Nama Lengkap Umur Alamat

: Nn. S : 27 tahun

Jenis Kelamin Suku Bangsa

: Perempuan : Indonesia : Protestan

: Perumahan Gempa Permai, No Agama

27 RT 002/002 Tanjung Pura Karawang. Status Perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan No RM : Universitas : 033269

Tanggal Masuk RS : 24 November 2013

Jam Masuk RS : Pkl. 10.44 WIB

No. Registrasi
Ruang

: 201107003210
: Lukas 3/1

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 25 November 2013 Pkl. 17.20 WIB

Buang air besar berdarah sejak 1 hari SMRS

Dua tahun SMRS os mengaku tiba-tiba ada benjolan di sekitar anus. Benjolan sebesar biji kelereng, benjolan tidak berdarah, tidak gatal, tidak nyeri, dan os masih dapat BAB dan BAK dengan normal. os mengatakan bahwa ia ketila bekerja lebih banyak duduk, os jarang makan sayur dan jarang minum air putih sehingga BAB sering sulit dan os sering sekali mengejan supaya feses dapat keluar. Selama ini masih dapat beraktivitas dengan normal sehingga os tidak pernah memeriksa benjolan tersebut ke dokter. Benjolan tidak pernah masuk ke dalam lubang anus, dan selalu berada di luar sekitaran anus. Os mengatakan bahwa benjolan tidak dapat dimasukan dengan tangan, benjolan lunak padat dan tidak berpindah- pindah tempat. Nyeri dan demam disekitar benjolan disangkal os. Satu minggu SMRS os tiba-tiba merasa nyeri pada benjolan dan ketika BAB ada darah, darah menetes berwarna segar, darah menetes terutama setelah BAB. Dan ketika dilihat ternyata darah berasal dari benjolan disekitaran anus. Demam, penurunan berat badan disangkal os. Nyeri pada benjolan hilang timbul, sehingga os belum memeriksakannya ke dokter. Satu hari SMRS os merasa nyeri yang memberat dan darah yang menetes terus dari benjolan, sehingga os dibawah ke IGD Bayukarta untuk memeriksakan benjolan tersebut. Demam disangkal.

Ttdak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma dan alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

Os mengatakan bahwa belum pernah mempunyai riwayat penyakit akut atau kronik sebelumnya.

Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya (-)

Pemeriksaan jasmani Berat badan Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Suhu Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas

: 65 kg : Tampak sakit sedang : Compos Mentis

: 36.2 oC : 110/70 : 84 x / menit : 20 x / menit

Kepala Bentuk Rambut Mata

Hidung Mulut

Telinga

: normocephal : hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut, distribusi merata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-), penglihatan baik : simetris, tidak ada sekret, tidak ada deviasi, mukosa normal : bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor, gigi putih bersih, faring tidak hiperemis : bentuk normal, simetris, liang lapang

Leher Kelenjar tiroid Kelenjar Limfe Bentuk Pembuluh darah

: Tidak tampak membesar : Tidak tampak pembesaran : Simetris : Denyut teraba

Thorax
Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernapasan kanan dan kiri simetris Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), rhonki (-/-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Abdomen datar, distensi (-), peristaltik (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), distensi (-) Perkusi : timpani seluruh lapang paru Auskultasi : Bising usus +, normal

Ekstremitas

Akral hangat Edema umum :

+ + -

+ + -

Status Lokalis Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter + 3 cm yang keluar dari anus dilapisi mukosa. Pada rectal touch : benjolan berada pada arah jam 7, nyeri (+), tonus sfingter ani baik, ampula tidak collaps, pada sarung tangan tidak ada feses dan darah.

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit Hematokrit LED/BSE Trombosit Eritrosit Hitung jenis leukosit: Basofil Eosinofil Batang/ STAT Limfosit Monosit Segmen

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

12,8 6800 38 377 4,36

11-17 4600-10200 37-54 0-20 150000-400000 4-6,2

g/dl /L % Mm/jam K/L M/L

0 0 0 41 9 50

0-1 0-3 0,0-5,0 25-50 2-10 50-80

% % % % % %

Nilai eritrosit rata-rata: VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) 86,5 29,4 34,0 80,0-100,0 26,0-32,0 31,0-35,5 fL pg g/dl

Pasien termasuk golongan ASA I ( dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengaruh pada aktivitas, dan jenis operasi yang termaksud kecil-sedang)

Diagnosis Kerja Hemoroid eksterna Pada anamnesa dan pemeriksaan diketahui bahwa Hemoroidnya adalah hemoroid eksterna

Tindakan operasi : Hemoroidektomi Indikasi : Nyeri dan perdarahan pada benjolan.

Teknik anestesi : Anestesi Regional dengan teknik anestesi Spinal Pemberian obat anestesi Pre medikasi : Miloz Induksi : Regivell 0.5 % Fentanyl Maintenance : O2 Trovensis Tradosic Torasic 2 mg 7.5 mg 25 mcg 2 L/h 4 mg 100 mg 30 mg

Jam (waktu) 12.55

Tindakan

Tekanan (mmHg)

Darah

Nadi (x/menit)

- Pasien masuk ke kamar operasi dan dipindahkan ke meja operasi

178/97

162

Pemasangan

monitoring

nadi, saturasi oksigen,TD - Infus RL terpasang tangan kiri sisa dari ruangan 300cc

13.00

- Pemberian O2 2 liter - Pemberian Premedikasi

170/84

108

Miloz 2 mg
-Pemberian Induksi anestesi Bupivakain 7,5 mg Fentanyl 25 mcg

13.15

-Dilakukan asepsis dan

tindakan antisepsis

127/72

98

pada lapangan operasi

13.30

Operasi dimulai
Diberikan trovensis 4 mg

112/74

80

13.40

Cairan RL diganti RL lagi

13.45

Diberikan

torasic

30

mg,

128/80

67

tradosic 100 mg 14.00 Operasi selesai 129/79 82

14.05

Akhir anestesi, O2 dihentikan

128/80

84

Diketahui

:
: 65 kg : 50 cc : 6 jam : 1 jam 30 menit : Ringan

Berat badan Pendarahan Lama puasa Lama anestesi Stress operasi

 CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jika jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa = 2 cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB: 65 kg,

= (2 cc / kgBB / jam ) x (65 kgBB)

= 130 cc / jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit,

= (130 cc / jam) x (1,5 jam) = 195 cc

Jadi, total kebutuhan cairan pemeliharaan selama operasi adalah 195 cc.

 CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jika jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi, = 6 jam x (130 cc / jam) = 780 cc Sebelum operasi Os diberi infus dari 1 kolf RL (500 cc), saat masuk ok sisa infus 300 cc. Jadi yang terpakai sebanyak 200 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa, = input output = 200 cc 780 cc = (-580 cc) Jadi, jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa dapat diberikan secara bertahap tiap jam, JAM I : 50 % X 580 cc = 290 cc JAM II : 25 % X 580 cc = 145 cc JAM III : 25 % X 580 cc = 145 cc Jika operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit, maka JAM I berikan 290 cc 30 MENIT setelah nya berikan cairan berdasarkan JAM II, = 30 / 60 X 580 cc = 290 cc Jadi total defisit cairan yang harus diberikan selama 1 jam 30 menit adalah 580 cc.

 CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jika jumlah cairan pengganti akibat stress operasi ringan untuk dewasa = 4 cc/kgBB/jam Maka untuk pasien dengan BB: 60 kg, = (4 cc / kgBB / jam ) X (65 kgBB) = 260 cc / jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit, = (260 cc / jam) X (1,5 jam) = 390 cc
Jadi, total kebutuhan cairan pengganti akibat stress operasi adalah 390 cc.

 CAIRAN PENGGANTI DARAH

Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc / kgBB Maka untuk pasien dengan BB: 60 kg, = (70 cc / kgBB) X (65 kgBB) = 4550 cc Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 cc, Maka persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV X 100% = 50 cc / 4550 cc X 100% = 10,98 % 12% Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan Kristaloid sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahannya, yaitu 50 cc. Dalam kasus ini pasien diberikan cairan KRISTALOID, dengan demikian, jika perbandingan KOLOID : KRISTALOID = 3:1, maka Cairan KRISTALOID yang diberikan adalah: = 3 * 50 cc = 150 cc

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan = 195 cc + 580 cc + 399 cc + 150 cc = 1324 cc KRISTALOID Total kebutuhan cairan dalam tetes 1324 x 20 tetes (faktor tetesan 20 tetes= 1 cc)/ 1,5x60 = 294 tetes/menit

Untuk kebutuhan cairan selama operasi selama 1 jam pertama : 1 jam pertama : cairan maintanance + 0,5 cairan puasa+ stress operasi 195 + 0,5 (580)+ 399 = 884 (cairan terpenuhi)

 BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan Ringer Laktat yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 700 cc, Maka Balance cairan = Input Output = 700 cc 1324 cc = - 624 cc (KRISTALOID) BALANCE NEGATIF

Jadi, pasien masih membutuhkan pemberian cairan KRISTALOID sebanyak 624 cc untuk memenuhi kebutuhan cairan agar tercapai balance yang seimbang.