Kostanamneseskjema

Hva spiser du?

Antall mltider
Nr spiser du vanligvis? Merk av p tidsaksen, klokken: 6 8 10 12 14 16 18 20 24 2

GRNN RESEPT

Brd og kornvarer
Hvor mange brdskiver eller knekkebrd spiser du daglig? Ta med alt, uavhengig av nr du spiser.
aldri 1 2 3 4 5 6 7 flere

Melk
Hva slags melk drikker du?

aldri 1

3 4

6 7

10 11

flere

Drikker ikke melk Ekstra lettmelk H-melk

0 1 2 3

Skummet melk Lettmelk

Hvor mange ganger i uken spiser du havregrt, havregryn eller kornblanding?

Hvor mye melk drikker du vanligvis pr.dag? Angi antall glass (1 glass = 1,5 dl)
4 5 6 7 8 9 10 flere

Hva slags brd spiser du vanligvis?

Fett p brd og i matlaging

Bruker du smr eller margarin p brdskivene daglig?

Grovt brd Mellomgrovt/kneip Fint brd Plegg

Hvor mange ganger bruker du disse pleggssortene i lpet av en uke?
sjelden 2-3 4-5 daglig

Ja Nei Av og til
Hvis du bruker noe, til hvor mange skiver vil du si at en porsjonspakning (=12 g) rekker?
Antall skiver: 1 2 3 4 5 6 flere

Mager el halvfet ost, gul/brun Helfet ost, gul/brun Leverpostei, salami, spekeplse Magert kjttplegg Makrell/sardin/sild/div.fiskeplegg Syltety Majones/majonessalater Annet plegg .

smr

hard margarin

myk margarin

lett margarin

olje

Hva slags fett pleier du vanligvis bruke?

P brdet I matlaging

Middag, frukt, snacks og stsaker

Hvor mange ganger i uken spiser du dette?
aldri 1 2 3 4 5 6 7 flere

Middag Fisk eller fiskemat til middag Opplaget kjttmat (f. eks. plser) Rent kjtt eller fjrkre Smeltet smr/margarin som saus Poteter Ris/pasta Grnnsaker/salat Annet Frukt Gjrbakst (boller og lignende) Kaker/vafler Sjokolade/godteri Salte snacks/potetgull Brus Tran Hvor ofte salter du maten? - Nr du lager den - Nr du spiser den Hvor ofte bruker du hel/halvfabrikata til middag?

aldri

av og til

alltid

Annen mat/drikke du inntar som ikke str oppfrt p skjemaet:

SNU -->

Aktivitetsanamneseskjema

Hvor aktiv er du?

Hvis du er i arbeid
Hvilket kommunikasjonsmiddel bruker du til og fra jobb?

GRNN RESEPT

Bil

Buss/trikk/tog

Sykkel

Annet:
Ant. km (en vei):

Hva er avstanden til og fra ditt bosted og arbeidsplass?

Fysisk aktivitet
Driver du med noen former for fysisk aktivitet, mosjons- og/eller treningsaktiviteter?

Ja

Nei

Av og til
Ant. ganger/mnd
ganger/mnd ganger/mnd ganger/mnd

Hvis ja eller av og til, hva gjr du, hvor mange ganger pr mned og hvor lenge gjr du denne(disse) aktiviteten(e)? Type aktivitet Ant. min/gang
min/gang min/gang min/gang

Bruker du trapper fremfor heis/rulletrapp?

Ja

Nei

Av og til

Annen aktivitet
Hvor mye tid bruker du til se p TV, lese, drive med hndarbeid, PC, etc. i gjennomsnitt per dag? Type aktivitet TV Lese Hndarbeid Antall min/dag
min/dag min/dag min/dag

Type aktivitet PC Annet Hva annet:

Antall min/dag
min/dag min/dag

Kommentarer
Hva kunne du nske deg gjre av ulike typer fysiske aktiviteter?

Er det noe som hindrer deg i vre mer fysisk aktiv?

Ryking
Ryker du?

Alkohol
Drikker du alkohol? Hvis ja, hvor mange om dagen?

Ja

Nei

Ja

Nei

Hvis ja, hvor mye?

Utgitt av Sosial- og helsedirektoratet 2003

SNU -->