GANGGUAN HEMODINAMIK, HEMOSTATIS, TROMBOSIS, DAN SYOK

EDEMA
60% BB t.d. air : 2/3 intraseluler 1/3 ekstraseluler :

- interstitiel (15% BB) - intravaskuler (5% BB) Pergerakan cairan ruang intravaskuler & interstisiel keseimbangan antara tekanan hidrostatik vaskuler & tekanan koloid osmotik plasma.

Figure 4-1 Factors influencing fluid transit across capillary walls. Capillary hydrostatic and osmotic forces are normally balanced so that there is no net loss or gain of fluid across the capillary bed. However, increased hydrostatic pressure or diminished plasma osmotic pressure will cause extravascular fluid to accumulate. Tissue lymphatics remove much of the excess volume, eventually returning it to the circulation via the thoracic duct; however, if the capacity for lymphatic drainage is exceeded, tissue edema results.

EDEMA
Edema : peningkatan abnormal cairan interstisiel Edema di organ :
Hidrotoraks Hidroperikardium Hidroperitoneum (Ascites) Anasarca : edema berat dan menyeluruh disertai pembengkakan jaringan sub kutan

Terbagi 2 :
Transudat tek. hidrostatik / tek. Koloid osmotik Eksudat permeabilitas vaskuler (inflamasi)

TABLE 4-1 -- Pathophysiologic Categories of Edema INCREASED HYDROSTATIC PRESSURE Impaired venous return Congestive heart failure Constrictive pericarditis Ascites (liver cirrhosis) Venous obstruction or compression Thrombosis External pressure (e.g., mass) Lower extremity inactivity with prolonged dependency Arteriolar dilation Heat Neurohumoral dysregulation REDUCED PLASMA OSMOTIC PRESSURE (HYPOPROTEINEMIA) Protein-losing glomerulopathies (nephrotic syndrome) Liver cirrhosis (ascites) Malnutrition Protein-losing gastroenteropathy LYMPHATIC OBSTRUCTION Inflammatory Neoplastic Postsurgical Postirradiation SODIUM RETENTION Excessive salt intake with renal insufficiency Increased tubular reabsorption of sodium Renal hypoperfusion Increased renin-angiotensin-aldosterone secretion INFLAMMATION Acute inflammation Chronic inflammation Angiogenesis

Figure 4-2 Pathways leading to systemic edema from primary heart failure, primary renal failure, or reduced plasma osmotic pressure (e.g., from malnutrition, diminished hepatic synthesis, or protein loss from nephrotic syndrome).

EDEMA
MORFOLOGI
Makro : mudah dikenali Mikro : sedikit pembengkakan sel & pemisahan yg jelas dengan ECM Organ tersering : Subkutan + distribusinya tergantung gravitasi + awalnya terjadi pd bgn dgn jar. Ikat longgar spt kelopak mata + pitting udema Paru; menjadi berat, cairan berbusa bercampur darah Otak ; membengkak,sulcus menyempit dan gyrus menonjol

EDEMA SUBKUTAN (PITTING OEDEMA)

GAMBARAN MIKROSKOPIS EDEMA PADA PARU-PARU

NORMAL

EDEMA

KORELASI KLINIS EDEMA

Gangguan : - sedikit menganggu - berakibat fatal Edema subkutan :
Ditemukan pd : peny. kardiak/renal Mengganggu pnyembuhan luka/infeksi

Edema paru :
Ditemukan pada : LVF, renal failure, ARDS, infeksi paru Menghambat difusi O2 Lingkungan yg baik untuk infeksi bakteri

Edema otak:
Herniasi substansi otak Suplai darah brain stem menurun jejas pusat medulla kematian

HIPEREMI & KONGESTI

PERSAMAAN : volume darah setempat pd jaringan tertentu

PERBEDAAN : Hiperemi proses aktif Dilatasi arteriol aliran darah eritema Cth : - tempat inflamasi - otot skelet selama olahraga
Kongesti proses pasif aliran darah dr jaringan stasis eritrosit & akumulasi Hbdeoksigenasi sianosis Cth : gagal jantung dan obstruksi vena

KONGESTI DPT MENYEBABKAN : Udem volume & tekanan Kronis :

Hipoksia jejas iskemik Ruptur kapiler fokus perdarahan kecil katabolisme eritrosit yg ekstravasasi hemosiderin-laden macrophage

MORFOLOGI KONGESTI
KONGESTI PARU (Mikroskopik) Akut :
Pembesaran kapiler alveoli Udem septum alveolar Fokus perdarahan intra alveolar

Kronik :
Septum alveolar menebal & fibrotik Hemosiderin-laden macrophage (heart failure cells)

KONGESTI HEPAR Akut : - Vena sentral & sinusoid distensi berisi darah - Iskemik hepatosit sentrilobuler - Perlemakan hepatosit periportal (fatty change)

Kronik : Makroskopik nutmeg liver Mikroskopik - perdarahan sentrilobuler - hemosiderin-laden macrophage - degenerasi hepatosit

Figure 4-3 Liver with chronic passive congestion and hemorrhagic necrosis. A, Central areas are red and slightly depressed compared with the surrounding tan viable parenchyma, forming a "nutmeg liver" pattern (so-called because it resembles the cut surface of a nutmeg. B, Centrilobular necrosis with degenerating hepatocytes and hemorrhage. (Courtesy of Dr. James Crawford, Department of Pathology, University of Florida, Gainesville, FL.)

HEMORAGIK
= Ekstravasasi darah ke ruang ekstravaskular krn ruptur pemb. darah Capillary bleeding :
Kongesti kronik Diatesis hemoragik

Ruptur arteri/vena :
Trauma Aterosklerosis Inflamasi Erosi neoplastik pd dinding p.d.

Beberapa bentuk perdarahan : Hematom Peteki ( 1-2mm) Purpura ( 3mm) Ekimosis (> 1-2cm) Rongga tubuh : hemotoraks, hemoperikardium, hemoperitonium, hemarthrosis

Arti Klinis tergantung dr : Volume & kecepatan perdarahan Lokasi perdarahan

Figure 4-4 A, Punctate petechial hemorrhages of the colonic mucosa, a consequence of thrombocytopenia. B, Fatal intracerebral bleed.

HEMOSTASIS & TROMBOSIS

Hemostasis NORMAL suatu proses untuk mempertahankan darah dlm bentuk cairan dlm pemb.darah normal, sambil memungkinkan terjadinya pembentukan secara cepat suatu sumbat hemostatik pd tempat jejas vaskuler. Keadaan PATOLOGIS hemostasis trombosis Trombosis pembentukan bekuan darah (trombus) dlm pemb.darah intak

HEMOSTASIS NORMAL
1. Vasokonstriksi arteriol 2. Adhesi & aktivasi platelet melepaskan granul merekrut platelet agregasi (hemostasis primer) 3. Aktivasi tissue factor pembentukan trombin fibrinogen menjadi fibrin (hemostasis sekunder) 4. Mekanisme kontraregulasi (t-PA) membatasi pembekuan pd tempat jejas.

Hemostasis & trombosis melibatkan 3 komponen : 1. Dinding vaskuler (endotel) 2. Platelet 3. Kaskade koagulasi

1. ENDOTEL
Pemain kunci dlm regulasi hemostasis Mengatur keseimbangan antara aktivitas antitrombotik & protrombotik. Sel endotel Normal antitrombotik Jejas/aktivasi endotel protrombotik Penyebab jejas/aktivasi endotel :
Trauma Infeksi Ggn hemodinamik Mediator plasma Sitokin

SIFAT ANTITROMBOTIK ENDOTEL

1. Efek antiplatelet
Endotel intak Prostasiklin (PGI2) NO Adenosin diphospatase

2. Efek antikoagulan
Heparin-like molecule Trombomodulin Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

3. Efek fibrinolitik
Tissue-type plasminogen activator (t-PA)

SIFAT PROTROMBOTIK ENDOTEL

1. Efek platelet
Jejas endotel Von Willerbrand Factor (vWF) Tissue factor fungsi katalitik faktor IXa & Xa

2. Efek prokoagulan

3. Efek antifibrinolitik
Plasminogen activator inhibitors (PAIs)

2. PLATELET/TROMBOSIT
Bentuk cakram, tdk berinti, berasal dari megakariosit Berperan penting dlm hemostasis normal,krn:
Pembentukan sumbat hemostatik pd defek p.d. Menyediakan permukaan utk merekrut faktor koagulan yg aktif

Fungsinya bergantung kpd :

Glikoprotein reseptor Sitoskeleton kontraktil 2 jenis granul sitoplasmik

PLATELET
Granul sitoplasmik : -granule

molekul adhesi P-selectin Fibrinogen Fibronectin Faktor V Faktor VIII

ADP & ATP Ion Kalsium Histamin Serotonin epinefrin

- PDGF - TGF-

-granule

FASE PLATELET
1. Adhesi & perubahan bentuk
Interaksi dgn vWF jembatan reseptor platelet (GpIb) & kolagen.

2. Sekresi kedua jenis granule

Pelepasan -granule terpenting Ca & ADP

3. Agregasi platelet
ADP TxA2 Trombin Reseptor GIIb-IIIa

3. KASKADE KOAGULASI
Jalur intrinsik/ekstrinsik Pro-enzim enzim Protrombin trombin Fibrinogen fibrin Kofaktor :
Kalsium Phospolipid (membran platelet)

Pem. Lab utk menilai faktor koagulasi :

Protrombin time jalur ekstrinsik (VII, X, II, V, & fibrinogen) Partial tromboplatin time (PTT) jalur intrinsik (XII, XI, IX, VIII, X, IV, II, fibrinogen)

PEMBATASAN KASKADE KOAGULASI PADA TEMPAT JEJAS

Pembatasan aktifitas faktor koagulasi di tempat jejas 3 antikagulan endogen :

1. Antitrombin III 2. Protein C & S 3. Tissue Factor Pathway inhibitor (TFPI)

PEMBATASAN UKURAN BEKUAN AKHIR

Kaskade fibrinolitik t-PA/u-PA mengkonversi plasminogen menjadi plasmin memecah fibrin fibrin split product (FSP)

Figure 4-11 The fibrinolytic system, illustrating various plasminogen activators and inhibitors (see text).

TROMBOSIS
Pembentukan trombus (Virchows triad) : 1. Jejas Endotel 2. Aliran darah stasis/turbulen 3. Hiperkoagulabilitas darah

Figure 4-12 Virchow's triad in thrombosis. Endothelial integrity is the most important factor. Injury to endothelial cells can alter local blood flow and affect coagulability. Abnormal blood flow (stasis or turbulence), in turn, can cause endothelial injury. The factors promote thrombosis independently or in combination.

JEJAS ENDOTEL
1. Endotel rusak secara fisik
Penyebab : - jejas/trauma - ulserasi plak aterosklerosis - vaskulitis

2. Gangguan keseimbangan aktivitas protrombotik & antitrombotik endotel (disfungsi endotel)

Penyebab : - Hipertensi - aliran darah turbulen, - endotoksin bakteri, - radiasi, - abnormalitas metabolik (homosistein & hiperkolesterol), - toksin dr asap rokok

ALIRAN DARAH STASIS ATAU TURBULEN

1. Meningkatkan aktivitas endotel, & aktivitas prokoagulan, adhesi lekosit, dll 2. Mengganggu aliran laminar platelet kontak dgn endotel 3. Mencegah pengeluaran pengenceran faktor pembekuan yg teraktivasi 4. Menunda aliran masuk inhibitor faktor pembekuan

Penyebab aliran darah stasis/turbulen : Aneurisma Ulserasi plak aterosklerotik Infark miokard akut Stenosis katup mitral rematik Hiperviskositas (polisitemia vera) Sickle cell anemia

HIPERKOAGULABILITAS DARAH
= trombophilia Perubahan pd jalur koagulasi predisposisi trombosis Penyebab jarang trombosis Terbagi 2 :
Gangguan primer (genetik) Gangguan sekunder (didapat)

TABLE 4-2 -- Hypercoagulable States PRIMARY (GENETIC) Common Factor V mutation (G1691A mutation; factor V Leiden) Prothrombin mutation (G20210A variant) 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase (homozygous C677T mutation) Increased levels of factors VIII, IX, XI, or fibrinogen Rare Antithrombin III deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Very Rare Fibrinolysis defects Homozygous homocystinuria (deficiency of cystathione synthetase) SECONDARY (ACQUIRED) High Risk for Thrombosis Prolonged bedrest or immobilization Myocardial infarction Atrial fibrillation Tissue injury (surgery, fracture, burn) Cancer Prosthetic cardiac valves Disseminated intravascular coagulation Heparin-induced thrombocytopenia Antiphospholipid antibody syndrome Lower Risk for Thrombosis Cardiomyopathy Nephrotic syndrome Hyperestrogenic states (pregnancy and postpartum)

MORFOLOGI
Dapat berkembang di mana sj dl sistem KV (ruang jantung, katup, arteri, vena, atau kapiler) Ukuran & bentuk bergantung pd : Tempat asal
Daerah turbulensi/jejas endotel trombus arteri/kardiak Tempat stasis trombus vena

Penyebab :
Trombus arteri : tumbuh ke arah retrograd dr titik perlekatannya (ke arah jantung) Trombus vena : tumbuh searah aliran darah (ke arah jantung)

MORFOLOGI
Dasar trombus melekat kuat pd dinding p.d., bagian ujung trombus tdk melekat dgn baik mudah fragmentasi emboli Mikroskopik :
Lines of Zahn (lapisan2 platelet & fibrin yg pucat bergantian dgn eritrosit yg gelap)

Figure 4-13 Mural thrombi. A, Thrombus in the left and right ventricular apices, overlying white fibrous scar. B, Laminated thrombus in a dilated abdominal aortic aneurysm. Numerous friable mural thrombi are also superimposed on advanced atherosclerotic lesions of the more proximal aorta (left side of picture).

Trombus Arteri
Sering oklusif/menyumbat Tempat tersering : a. koroner, a. serebral, dan a. femoralis Terdiri dari anyaman kusut trombosit, fibrin, eritrosit, & leukosit yg degenerasi Terjadi pd : Post ruptur plak aterosklerotik Trauma Vaskulitis

Trombus Vena (Phlebotrombosis) Hampir selalu menyumbat Trombus terbentuk memanjang mengisi lumen vena Terdiri dari banyak eritrosit (relatif sedikit platelet) red trombi/ stasis trombi Tempat tersering :
Vena ekstremitas bawah (90% kasus)

NASIB TROMBUS
Propragasi Embolisasi Disolusi Organisasi & Rekanalisasi

Figure 4-14 Low-power view of a thrombosed artery stained for elastic tissue. The original lumen is delineated by the internal elastic lamina (arrows) and is totally filled with organized thrombus, now punctuated by several recanalized endothelium-lined channels (white spaces).

KORELASI KLINIS
Trombus Vena :
1. Vena superfisial v.saphena (varicositis/varises) - kongesti lokal, udem, nyeri - jarang emboli 2. Vena dalam (deep veins) v. poplitea, v. femoralis, v. iliaca - emboli paru infark paru - bisa jg : nyeri lokal, udem, obstruksi vena

Trombus Arteri & Jantung Penyebab :

Aterosklerosis (penyebab utama) Infark Miokard Akut (IMA) Peny. Jantung rematik

Akibat :
Obstruksi lokal Emboli perifer t.u. otak, jantung, & ginjal

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Penyebaran trombus dlm mikrosirkulasi onset tiba2 atau tersembunyi Makro : tdk jelas Mikros : trombus jelas terlihat Menyebabkan : insufisiensi sirkulasi difus, t.u. otak, paru, jantung, & ginjal. Penyebaran trombus mikrosirkulasi konsumsi/pemakaian platelet & faktor koagulasi (consumption coaglophaty) + mekanisme fibrinolitik diaktifkan bleeding Bukan penyakit primer, tetapi merupakan komplikasi potensial setiap kondisi yg disertai aktivasi trombin yg meluas.

EMBOLI
Massa padat, cair atau gas intra vaskular yg terlepas dan terbawa melalui aliran darah ke tempat yg jauh dari asalnya. Bentuk : (>>trombus yg lepas = tromboemboli), droplet lemak, gelembung nitrogen, debris atherosclerosis (cholesterol emboli), fragmen tumor, sumsum tulang, benda asing Dpt menyebabkan oklusi vaskular parsial atau komplit, nekrosis iskemik (infark) pada jaringan yg disuplai pemb. darah

EMBOLI PULMONAR
> 95 % berasal dari trombosis vena dalam pada tungkai Trombus akan terbawa melalui pembuluh darah besar dan jantung kanan Dapat menyumbat arteri pulmonar utama, bifurkasi arteri pulmonar (saddle embolus), arteri cabang yg lebih kecil Dapat melalui defek interatrial atau interventrikuler ke sirkulasi sistemik (paradoxical embolism)

EMBOLI PULMONAR
60-80% tdk bergejala, krn kecil, tetapi dpt berorganisasi dan melekat dgn pemb darah Emboli menyumbat >60% sirkulasi pulmonar mati mendadak, ggl jantung kanan (cor pulmonale), kolaps kardiovaskuler. Obstruksi emboli vaskular berukuran sedang + ruptur vascular hemoragik pulmoner. Obstruksi emboli pd ujung akhir cab. Arteri pulmoner tdk selamanya menybbkan hemoragik & infark Emboli multipel yg lama hipertensi pulmoner & ggl jantung kanan

SADDLE EMBOLUS PADA PARU-PARU

TROMBOEMBOLI SISTEMIK
= emboli di sirkulasi arterial 80% berasal dari trombus mural intracardiac 2/3 dari infark ddg ventrikel kiri 1/3 dari dilatasi, fibrilasi atrium kiri 10-15% tdk diketahui penybbnya sisanya; aneurisma aorta, plak ateroslerosis yg ruptur, fragmentasi dari vegetasi valvular

TROMBOEMBOLI SISTEMIK
Tempat tujuan utama : ekstremitas bawah (75%), otak (10%), dan jarang ke usus, ginjal, limpa dan ekstremitas atas.

Konsekuensinya tergantung : - kerentanan jaringan thd iskemia - diameter pemb darah yg tersumbat - ada tidaknya suplai darah kolateral

EMBOLI LEMAK & SUMSUM TULANG

Mikro : globulus lemak dgn/tanpa elemen sumsum tulang. Dapat ditemukan setelah fraktur tulang panjang (berisi sumsum lemak), lebih jarang setelah trauma jar. lunak dan luka bakar. Bila bergejala : fat embolism syndrome ex. Pulmonary insufficiency, gejala neurologik, anemia, trombositopenia, 5-15% menjadi fatal.

EMBOLUS SUMSUM TULANG PADA SIRKULASI PARUPARU

EMBOLI UDARA
Gelembung gas dlm pemb. darah dpt bergabung membentuk massa berbusa yg dpt menyumbat pemb. darah. Volume udara yg kecil dpt fatal bila menyumbat a. coronaria (post bedah bypass) dan sirkulasi cerebral (post bedah saraf) Lebih dari 100 cc udara gejala klinik pd sirkulasi pulmonal, ditemukan setelah tindakan obstetrik, laparaskopi atau akibat trauma dinding dada

DECOMPRESSION SICKNESS
= bentuk khusus emboli udara Tjd pd orang yg mengalami penurunan tek. udara yg tiba2, mis. penyelam, pekerja bawah laut, dlm penerbangan yg tdk bertekanan. Jika penyelam naik dgn tiba2, nitrogen berubah dari fase terlarut menjadi gas di dlm jaringan dan darah. Pembentukan gas dlm jar. otot skelet & jar. penyokong nyeri sendi (bends)

DECOMPRESSION SICKNESS
Paru : edema, hemoragik, atelektasis fokal, empisema respiratory distress (chokes) Bentuk kronik : Caisson disease Nekrosis iskemik di caput femoral, tibia, humerus Tx/ menempatkan penderita pd ruang tekanan tinggi (gel. gas larutan) dan dekompresi lambat utk resorbsi secara bertahap dan exhalasi shg gelembung tdk terbentuk kembali

EMBOLI CAIRAN AMNION

Komplikasi utama persalinan dan terjadi segera pd periode post partum. Penyebab ke-5 tersering kematian ibu di dunia Ditandai : dispnea berat & tiba-tiba, sianosis, dan shock, juga diikuti dgn ggn neurologik (sakit kepala, kejang, koma); edema paru dan DIC bila selamat

EMBOLI CAIRAN AMNION

Cause : masuknya cairan amnion & jaringan fetus ke dlm sirkulasi maternal akibat robekan membran plasenta & ruptur vena uterin. Mikro : sel squamosa dari kulit fetus, rambut lanugo, lemak vernikx kaseosa, musin dari sal. cerna dan napas fetus di dalam pemb. darah maternal. Terdapat pula edema paru, kerusakan alveolar difus, trombi fibrin dlm vascular (DIC)

Amniotic fluid embolism. Two small pulmonary arterioles are packed with laminated swirls of fetal squamous cells. There is marked edema and congestion, and elsewhere in the lung were small organizing thrombi consistent with disseminated intravascular coagulation.

INFARK
= daerah nekrosis iskemik disbbkan oklusi suplai arteri dan drainase vena 40% kematian di USA disbbkan peny. kardiovaskular (>> infark miokard atau cerebral)

Infark paru adl. komplikasi yg sering, infakr usus dan nekrosis iskemik pd extemitas (gangrene) ditemukan pd penderita diabetes

Morfologi infark
Infark merah ; (1) oklusi vena mis. ovarium, (2) pada jar. longgar mis. paru, (3) jaringan dgn sirkulasi ganda mis. paru & usus, (4) jaringan yg sblmnya mengalami kongesti vena, (5) jika aliran darah sudah diperbaiki kembali pd daerah oklusi arteri & nekrosis sebelumnya. Infark putih : tjd pada organ padat dgn end arteri circulation (jantung, limpa, ginjal) & pd daerah dgn densitas jaringan yg membatasi darah masuk ke daerah nekrosis

Red and white infarcts. A, Hemorrhagic, roughly wedge-shaped pulmonary red infarct. B, Sharply demarcated white infarct in the spleen.

Morfologi infark
Gambaran khas : nekrosis koagulatif iskemik. Kebanyakan akan terganti dgn pembentukan skar Otak ; nekrosis liquefactive Infark septik ; vegetasi katup jantung embolisasi atau pertumbuhan mikroba di daerah nekrotik (abses)

Remote kidney infarct, now replaced by a large fibrotic scar.

Perkembangan infark
Dipengaruhi oleh : 1. Sifat suplai vaskular; paru, hepar, tangan relatif resistant dibanding ginjal dan limpa. 2. Laju perkembangan oklusi; penyumbatan yg berkembang lambat, kecil kemungkinan menjadi infark. 3. Kerentanan thd hipoksia; neuron menjadi iskemik (3-4 mnt), sel miokard (20-30 min), fibroblast (jam) 4. Kandungan oksigen darah; obstruksi parsial tdk bergejala pd org normal dibanding penderita yg anemia atau sianosis

SYOK
Tergantung konteks

Proses patologi yang ditandai dengan kegagalan sirkulasi yang nyata, yang mengancam organ vital akibat hipoperfusi.
Ada 4 jenis syok
1. 2. 3. 4. Kardiogenik Hipovolemik Septik Neurogenik

Syok Kardiogenik
Contoh klinik
Infark myokardium Ruptura jantung Aritmia jantung Tamponade jantung Emboli paru

Mekanisme utama
Kegagalan pompa miokard , karena kerusakan miokard atau obstruksi keluar

Syok Hipovolemik
Contoh klinik
Perdarahan Kehilangan cairan Luka bakar

Mekanisme utama
Volume darah/plasma yang tidak adekuat, hipotensi-----gangguan perfusi jaringan dan hipoksia seluler.

Syok septik
Septikemia, bakteri gram negatif
Mekanisme utama
Vasodilatasi perifer Penimbunan darah Jejas membran sel/endotel

Syok neurogenik
Contoh klinis
Anestesi Trauma medulla spinalis

Mekanisme utama
Vasodilatasi perifer, arteriol melebar, tahanan perifer rendah, darah tertimbun.

Stadium Syok
Non progressif
Hipotensi terkompensasi

Progressif
Penurunan perfusi jaringan

Irreversible
Kegagalan sirkulasi, kematian sel

Syok hipovolemic
Kompensasi Perdarah an Banyak yg mendadak Berhasil

Sembuh

Tidak syok Tekanan darah dipertahankan

Kompensasi Tidak berhasil

Syok reversibel sembuh Tekanan darah turun

total

Kerusakan otak yang Irreversibel

Kerusakan sel menyeluruh Irreversibel

Sembuh dengan Kerusakan otak

Syok Irreversibel

mati

Major pathogenic pathways in septic shock. Microbial products activate endothelial cells and cellular and humoral elements of the innate immune system, initiating a cascade of events that lead to end-stage multiorgan failure. Additional details are given in the text. DIC, disseminated vascular coagulation; HMGB1, high mobility group box 1 protein; NO, nitric oxide; PAF, platelet activating factor; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; STNFR, soluble TNF receptor; TF, tissue factor; TFPI, tissue factor pathway inhibitor.

TERIMA KASIH