SURAT KETERANGAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : Nama Pekerjaan Umur Alamat Adalah Orang Tua dari : Nama Bp Jurusan : Andri Maizal : 0804101152611187 : Sistem Informasi Universitas Putra Indonesia (UPI) yptk Padang : Ramli Sanin : Pensiunan Negri : 69 tahun : Komplek kodam Blok E No 9 RT 01 / RW 22 Kelurahan Surau Gadang Kecamatan Naggalo Siteba Kota Padang

Menerangkan / Menyatakan Bahwa akibat gempa yang terjadi pada tanggal 30 September 2009 yang lalu , rumah saya tersebut diatas mengalami kerusakan yang cukup parah.dimana kerusakan nya meliputi : 1. 2. 3. 4. Tembok Pagar Beton setinggi 2,5 meter tiga penjuru Roboh Dapur seluas 5 X 4 meter Roboh Dinding dan lantai rumah Retak Retak Pondasi rumah turun

Demikianlah surat keterangan / pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Padang, 15 Desember 2009 Yang Menerangkan

( Ramli sanin Bsc ) Diketahui / Dibenarkan oleh :

KETUA RT 01

KETUA RW 22

( JONNY SULARSO )

( WARDIMU, S.SOS )