NOTIFICACIN DE PELIGROS Y RIESGOS AL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres del Trabajador:

Cdula Identidad:

Cargo:

Fecha:

Descripcin del Cargo:

rea:

Fecha Ingreso:

Supervisor:

DESCRIPCIN DEL
RIESGO

FUENTE

ACTIVIDADES DONDE SE
PRESENTA

EFECTOS SOBRE LA SALUD

MEDIDAS DE ACCIN POR PARTE

DE LA PERSONA

ACEPTO Y DOY CONSTANCIA DE HACER RECIBIDO UN EJEMPLAR EN ORIGINAL FIEL, EXACTO E IDENTICO AL AQU PRESENTADO, EL CUAL HE FIRMADO EN SEAL DE
CONFORMIDAD.
HUELLA PULGAR IZQUIERDO

APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________________________________________________ CDULA DE IDENTIDAD: _______________________________,

CARGO: _______________________________________________________________________________________________, FECHA: _________________________

HUELLA PULGAR DERECHO