INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

Anatoma y Fisiologa del cuello uterino.

Cuerpo Uterino: 80%: musculo liso y 20% de tejido conectivo.
Cuello uterino: formado por tejido conectivo con 5 a 15% de musculo liso. Estas fibras musculares son dependientes de ambientes hormonales. Cambios del cuello al final de la gestacin:

Sufre degradacin y disgregacin de las fibras de colgeno

Aumento del contenido de agua convirtiendo al crvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del tero provocando el borramiento y dilatacin

Anatoma y Fisiologa del cuello uterino

Cuello uterino: tejido conectivo fibroso donde la colgeno, elastina y proteoglucanos se conjugan con una parte celular de clulas de musculo liso, fibroblastos epitelio y vasos sanguneo.

Colgeno Fundamental I: 70% Colgeno Fundamental III: 30%

DECORINA: aumenta al fin de gestacin, este causa la dispersin de la colgeno que lleva a su desorganizacin. Evita perdida de la gestacin.

Acido hialuronico: disminuye la produccin de la colgeno al final de la gestacin, reblandece el cuello

Elastina.

HISTORIA

En 1948, Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipfisis posterior, la oxitocina, por goteo intravenoso para la induccin del parto.

1953 la oxitocina fue sintetizada por du Vigneaud y colaboradores.

El objetivo de la induccion del trabajo de parto es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio espontaneo para tener como resultado un parto vaginal.
Conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello (borramiento y dilatacion) y provoquen la expulsin fetal despues de la semana 22 de gestacion

La induccion del parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, para conseguir un parto por via vaginal.

Protocolo: induccin del parto y mtodos de maduracin cervical. Hospital Clinic de barcelona

La maduracion cervical es un procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borramiento y dilatacion del cuello uterino.

Conduccin del trabajo de parto: Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal, su objetivo es lograr el parto de forma adecuada.

INDICACIONES

Se refieren a aquellas situaciones obstetricas en las cuales el modo mas conveniente de optimizar el desenlace maternofetal es la induccion del trabajo de parto.
Se emplea cuando los beneficios de la induccion son mas grandes que los riesgos de continuar el embarazo.

ABSOLUTAS
Trastornos hipertensivos del embarazo. HTA crnica ms Preeclampsia. Diabetes gestacional. Enfermedades crnicas. Isoinmunizacin. Embarazo de 41 sdg o ms. RCIU. bito fetal.

RELATIVAS
HTA crnica.

MATERNAS

FETALES

Macrosomia fetal. Malformaciones congnitas >.

OVULARES

RPM. Oligohidramnios inexplicable. Corioamnionitis.

Induccin del TdP

Indicada

Electiva

Patologa Materna.

Deseo de la paciente. Deseo del especialista.

Patologa Fetal.

Logistica

ABSOLUTAS MATERNAS
Herpes genital activo. DCP. Enfermedades crnicas severas.

RELATIVAS
Carcinoma cervical. Gran multpara. Sobredistensin uterina.

FETALES RELACIONADAS CON EL TERO O LA PLACENTA

Presentaciones distcicas SFA. Prolapso del cordn. Placenta previa. Insuficiencia uteroplacentaria. Cesrea previa con ndice de Bishop desfavorable.

Macrosomia fetal. Gastrosquisis. Placenta de insercin baja. Sangrado vaginal no explicado. Miomectomia.

RIESGOS DE LA INDUCCION:

Los riesgos potenciales de la induccion incluyen: aumento riesgo parto por cesarea, hiperdinamia e hipertono con o sin alteraciones de la FCF, aspiracion de meconio, rotura uterina, intoxicacion hdrica y prolapso de cordon post amniorrexis.

Mtodos y protocolo de induccin

La edad gestacional debe ser confirmada y documentada

Confirmarse la presentacion fetal,

Evaluar el estado del cuello (Bishop),

Confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el estado fetal (monitoria fetal sin estres)

Score de Bishop
Bishop (1964) Puntuacin total: 0 13 puntos.

BISHOP < 6.

Maduracion.

Probabilidad de xito (20%)

La maduracion cervical es el resultado del realineamiento del colageno y su degradacion por enzimas proteoliticas, y sumado a estos cambios, la presencia de contracciones uterinas ocasiona dilatacion y borramiento del cervix

Tcnicas de maduracin cervical

MECANICAS

Catter transcervical. Dilatadores cervicales. Despegamiento de membranas.

FARMACOLOGICAS
Prostaglandina E2. Prostaglandina E1. Oxitocina.

Los mtodos mecnicos

Dilatacin higroscpica, dilatadores osmticos

(organicos como laminaria japonicum o sinteticos como lamicel y Dilapan)

algas altamente hidrofilas,

Actualmente se trata de un compuesto sinttico que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse produce dilatacion mecanica del cervix. estar asociada con un aumento de infecciones periparto

Catteres o sondas de Foley (14-16 F)

infladas con un volumen hasta sentir la resistencia del balon de 30 a 80 ml (metodo de Krause). Baln es colocado en el canal endocervical por encima del orificio cervical interno, insuflado con agua secuencialmente a razon de 10 ml cada 30 minutos

Infusin extraamnitica de solucin salina con tasas de infusin de 30-40 ml/h.

Amniorrexis

se trata de desprender las membranas del segmento uterino inferior digitalmente, insertando un dedo a traves del OCI y rotandolo.

Mtodos farmacolgicos

oxitocina, prostagladinas (PGE2, dinoprostona, misoprostol), Mifepristone Estrogenos Relaxina

Oxitocina

Polipptido de 9 aminocidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Produccin: ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo.

Secrecin: hipfisis posterior, en forma pulstil hacia la circulacin sangunea.

Presentacin: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

Administracin de oxitocina

Vida media: 5 min; Respuesta uterina: 3 a 5 min.

Estado constante en plasma: 40 min.

La respuesta uterina a la oxitocina aumenta de las 20 a 30 SG.

Propiedades de Oxitocina

Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario.

Excrecin: hgado y rin. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para inducir maduracin cervical.

Debe usarse con crvix favorable: Score de Bishop de 6 ms.

Farmacocinetica de la Oxitocina
La concentracin plasmtica de esta hormona se mantiene durante todo el embarazo y durante la fase latente y activa del trabajo de parto. Se administra por cualquier via parenteral, una vez absorbida se distribuye en el liquido extracelular y no se une a proteinas, se necesitan de 20 a 30 min. Para que alcance su nivel estable en plasma. Vida media: 10 a 22 min.

Farmacodinamia de la Oxitocina
Oxitocina: estimula la contractilidad miometrial mediante el incremento de la concentracin del calcio intracelular provocado por su liberacin del retculo endoplasmico. Receptores miometriales de Oxitocina: No estn en el tero no gestante, y aparecen en las clulas miometriales aproximadamente en la semana 13 del embarazo y aumentan su concentracin hasta el termino, incrementandose hasta 5 veces.

SEMANAS

DOSIS OXITOCINA (MILIUNIDADES/ MINUTO) 64 128 32 64 16 32 2 - 16

12 - 20 20 - 30 30 - 36 36 EN ADELANTE

A. B. C.

Estimulacin Uterina. Expulsin de leche. Relajacin vascular directa del msculo liso.

Infusin rpida:
Hipotensin. Disminucin perfusin coronaria y paro cardiaco.

D.

Actividad antidiurtica.

ESQUEMA SUGERIDO DE ADMINISTRACIN BISHOP >6

Dosis inicial incrementos 0.5 mU/min. Al doble hasta 8 mU/min, luego hasta 4 mU/min (0.5, 1, ,2, 8, 12, 16, 20) 16 a 20 mU/min. Cada 40 a 60 min. Contracciones uterinas c/ 2 a 3 min, 60 a 90 seg. de duracin, Intensidadd de 40 a 80mmHg.

Dosis mxima Programa de incrementos Objetivo

Tono en reposo
Propsito

<20 mmHg
Evaluacin adecuada del trabajo de parto

Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas.

Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos.

Potencia el efecto vasopresor de los simpticomimticos.

Hiperestimulacin uterina. Parto precipitado. Rotura uterina. Abruptio de placenta.

Sufrimiento fetal.
Hipotensin. Intoxicacin hdrica.

Hiperbilirrubinemia neonatal

Misoprostol. PGE1 sinttico, anlogo, se puede administrar por va vaginal, oral o sublingual

25 mcg a 50 mcg

Prostaglandina E2
*Dinoprostona

2 presentaciones:

Gel de aplicacin intracervical- 0.5 mg. Dispositivo de aplicacin por insercin vaginal- 10 mg.

Alcanzan su actividad mxima en las primeras 4 horas. Efectos secundarios:

Taquisistolia uterina (1 a 5%).

Hipertona uterina. Hiperestimulacin que puede causar afeccin fetal.

Prostaglandina E1
*Misoprostol

FDA 2002

50 mcg c/4 hrs. (maduracin). 25 mcg c/4 hrs. intravaginal (induccin).

Su uso puede aminorar la necesidad de oxitocina. El antecedente de intervencin quirrgica uterina impide su uso.

SEMANAS

DOSIS MISOPROSTOL (MCG) CADA 6 HORAS 200 100 50

< DE 12 12 20 20 30

30 EN ADELANTE

25

Reacciones adversas

Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, nuseas, vmitos.

Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa Fiebre (por accin en los centros hipotalmico termorregulatorios) Alteraciones de la Presin Arterial

Mayor o igual 6 Oxitocina

Menor de 6 Misoprostol

Menor a 6 Induccin fallida Cesrea

Mayor / igual a 6 Oxitocina