BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG 1,2 Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2 untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi. Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita 13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar 3 17 %. Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui. Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.3 Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

I.1.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi Diskus Intervertebra, Radiks, dan Nervus Ischiadicus Anatomi diskus intervertebralis Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang

mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra.1

Gambar 1. Anatomi diskus intervertebralis Anatomi radiks

Radiks adalah serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis. Setiap segmen medula spinalis mempunyai serabut eferen (radiks ventralis) dan serabut aferen (radiks dorsalis). Kedua serabut tersebut bergabung dalam satu berkas yang dinamakan saraf spinal. Setiap saraf spinal mempersarafi otot dan kulit tertentu, sehingga didapatkan penataan dalam bentuk segmen-segmen. Hubungan yang dibentuk oleh saraf spinal dinamakan pleksus. Pleksus yang terdapat pada tingkat serviko-torakal dinamakan pleksus brakialis karena saraf perifer yang berasal dari pleksus tersebut mempersarafi bagian lengan. Sedangkan pleksus yang terdapat pada tingkat lumbo-sakral dinamakan pleksus lumbosakralis yang mempersarafi tungkai.2 Pleksus lumbosakralis terdiri dari pleksus lumbalis dan pleksus sakralis. Bagian pertama disusun oleh cabang anterior saraf spinal L1, L2, L3 dan sebagian dari L4. Saraf perifer yang berasal dari pleksus lumbalis adalah n. kutaneus femoralis lateralis, n. femoralis, n. genitofemoralis, dan n. obturatorius. Sedangkan pleksus sakralis disusun oleh cabang anterior saraf spinal L4 sampai dengan S3. Pleksus tersebut terletak di atas m. piriformis pada permukaan dalam tulang pelvis. Saraf perifer yang berasal dari pleksus sakralis adalah n. gluteus superior dan inferior, n. kutaneus femoralis posterior, dan n. ischiadicus.2

Anatomi nervus ischiadicus Nervus ischiadicus adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipat bokong. Nervus ischiadicus pada fosa poplitea bercabang menjadi dua, cabang pertama adalah n. tibialis dan cabang kedua adalah n. peroneus komunis. Nervus tibialis bercabang menjadi n. kutaneus surae medialis, n. plantaris, dan n. plantaris medialis. Sedangkan n. peroneus komunis becabang menjadi n. kutaneus surae lateralis, n. peroneus profundus dan superfisialis, n. kutaneus dorsalis pedis intermedius, dan n. kutaneus dorsalis pedis medialis.2

Gambar 2. Anatomi nervus ischiadicus

2.2.Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain/LBP) Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan. Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari :12,13,14 a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3.Epidemiologi Hampir dari 80 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya, 40% diantaranya juga disertai skiatika. Kebanyakan nyeri pinggang tidak mengakibatkan kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan. Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya pekerjaan dan kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri pinggang akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang. Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik. Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri yang sekunder terhadap trauma atau deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10% penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri pinggang non-mekanik/medik.

2.4.ETIOLOGI 2.41. Organ yang mendasari3,6 Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. b) LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. c) LBP neurogenik. o Stenosis kanalis spinalis: Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. d) LBP osteogenik o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial. e) LBP diskogenik o Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi
6

persendian

posterior.

Rasa

nyeri

disebabkan

oleh

terjadinya

osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger). o Hernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. f) LBP miogenik o Ketegangan otot sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
7

o Spasme otot atau kejang otot Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. 2.4.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi 3,6,8: a) Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. o Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. b) Infeksi Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
8

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. c) Neoplasma Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: o Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

e) Kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : o Spondilolisis dan spondilolistesis Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler. f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. 2.5.PATOFISIOLOGI 3,6,8 Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

10

penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut. 2.6.FAKTOR RISIKO3,6,8 Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : Usia Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

11

Faktor Indeks Massa Tubuh Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang

lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. Aktivitas atau Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. 2.7. DIAGNOSIS 3,6,8 1. Anamnesis Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu: a) Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

12

b) Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. c) Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. d) Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. f) Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

13

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.

14

2. Pemeriksaan fisik 2,3,7 Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. a) Inspeksi : o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). b) Palpasi : o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis. o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

15

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : Berjalan dengan menggunakan tumit. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru o Nyeri dalam otot. o Rasa gerak. e) Refleks o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui terjadinya lesi pada saraf spinal. Special Test o Tes Lasegue: Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis. lokasi

16

o Tes Patrick dan anti-patrick: Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia

o Tes kernig: Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri. o Tes Naffziger: Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis. o Tes valsava: Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

17

o Spasme m. psoas: Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas. o Tes Gaenselen: Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis. 3. Pemeriksaan Penunjang6 a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. b) Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. c) Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

18

 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

19

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta

penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

2.8. PENATALAKSANAAN 5,6,9 I. Obat Obat-obat analgesic Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar:

Analgetik narkotik Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll. Analgetik antipiretik Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :

20

a) Golongan salisilat Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehari

Sebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehari Kontraindikasi : Penderita tukak lambung

b) Golongan Paraaminofenol Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi. Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x sehari

c) Golongan pirazolon Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang. Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x sehari

d) Golongan asam organik yang lain Derivat asam fenamat Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Nameclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg. Derivat asam propionat

21

Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll. Derifat asam asetat Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari. Derifat Oksikam Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari. II. Fisioterapi Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat). 2.9. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN 2,3,7 HERNIA NUCLEUS PULPOSUS a) Definisi Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan diskus intervertebralis ke arah posterior dan/atau lateral dalam kanalis vertebralis yang radiks dapat saraf-saraf menimbulkan dan penekanan

a. Terapi Panas

penekanan/penyempitan neurologis.3

medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala

22

Gambar 5. Perbedaan diskus intervertebralis normal dan herniasi

Gambar 6. Perbedaan radiks saraf normal dan penekanan radiks karena herniasi diskus Klasifikasi HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas: A. Hernia lumbosakralis B. Hernia servikalis C. Hernia thorakalis Menurut gradasinya, HNP dibagi atas: A. Protrusi diskus intervertebralis Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus. B. Prolaps diskus intervertebralis Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus. C. Ekstrusi diskus intervertebralis Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior. D. Sequestrasi diskus intervertebralis Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.3
23

Gambar 7. Gradasi HNP Epidemiologi Hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.1 Patofisiologi Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika ada tekanan (trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat menggelembungkan annulus fibrosus. Annulus fibrosus dapat robek jika terjadi trauma sedang yang berulang kali mengenai diskus intervertebrais.3 Ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaane. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang (seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera.4

24

Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih besar dan radikal. Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat menyebabkan terjadinya penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan kearah lateral. Bila tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.3 Tempat penonjolan nukleus pulposus bervariasi, menyebabkan radiks posterior dapat tertekan dari arah lateral, medial, atau posterior. Manifestasi klinisnya juga bervariasi antara nyeri radikular dengan parestesia dan nyeri radikular dengan hipestesi. Penekanan terhadap radiks posterior mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika

penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior dan kerusakan struktural yang lebih berat, maka gejala yang timbul dapat berupa hipestesia atau anesthesia radikular. Nyeri radikular yang timbul akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal disebut brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai disebut ischialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya ke perifer.5

Manifestasi klinik Nyeri di pinggang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha. Rasa nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian, bahkan dapat beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan pinggul, disebut
25

lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut ischias. Rasa nyeri dapat seperti tertikam dan apabila digunakan akan terasa lebih nyeri. Batuk ataupun bersin dapat menambah rasa nyeri, demikian juga dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri.6

Gambaran radiologi Pada gambaran foto polos penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis. Pada gambaran CT mielogram atau MRI akan memperlihatkan kompresi kanalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Pada gambaran elektromiogram (EMG) dapat menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf. Pada gambaran CT Scan daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.1

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur yang keras dan datar, pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi, trankuilizer/ relaksan otot, dan pemakaian korset. Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tandatanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan konservatif, yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi.1 Ischialgia Definisi Ischialgia adalah nyeri radikular yang menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya ke perifer yang dirasakan sepanjang tungkai.5 Suatu kondisi dimana saraf ischiadicus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.7

26

Gambar 3. Ischialgia

Etiologi Lesi iritatif dapat berupa nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit pada spondilosis servikal, herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 maupun S1, tumor dalam kanalis vertebralis, dan sebagainya. Hasil anamnesis yang ditemukan adalah sakit pinggang bawah, kegiatan yang menimbulkan peningkatan tekanan di dalam ruang arahnoidal seperti batuk, bersin, dan mengejan, dapat memprovokasi ischialgia.8

Patofisiologi Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4 sampai S3. Hal ini dapat terjadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4 sampai S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus, sehingga radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Ischialgia timbul akibat lesi iritatif tersebut.8

Gambar 4. Patofisiologi ischialgia

Pemeriksaan
27

A. Tes lasegue Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi lurus. Tes lasegue positif jika iskialgia timbul sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat. B. Tes lasegue menyilang Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus. C. Tes naffziger Melakukan penekanan pada kedua vena jugularis dan meminta pasien untuk mengejan, tekanan intra kranial dan intratekal meningkat, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat, sehingga ischialgia dapat diprovokasi. D. Tes Patrick Tes Patrick dilakukan untuk memprovokasi nyeri di sendi panggul yang sakit. Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang sehat, dapat diprovokasi nyeri di sendi panggul jika diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan tersebut. E. Tes kontra Patrick Tes kontra Patrick dilakukan untuk menentukkan lokasi patologis di sendi sakroiliaka jika terjadi nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai, maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja. Tes ini dilakukan dengan melipat tungkai yang sakit dan endorotasi serta adduksi. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut. Nyeri yang timbul terasa di garis sendisakroiliaka jika terdapat suatu patologi. F. Tes gaenslen Tes ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi sakroiliaka seperti halnya tes kontra Patrick. Pasien dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai dilipat di sendi lutut, diletakkan di tepi tempat periksa. Untuk mempermudah pasien berbaring maka pasien diminta merangkul kedua lututnya, kemudian pasien diminta mengantungkan tungkai yang berada di dekat tepi tempat periksa. Nyeri akan terasa di sendi sakroiliaka ipsilateral pada saat tungkai dilepaskan untuk menggantung di tepi tempat periksa. Apabila terdapat patologi sendi sakroiliaka yang bersangkutan.8 G. Tes valsava Pembuangan napas (ekspirasi) pasa dengan menutup bibir dan menutup hidung menghasilkan peningkatan tekanan intracranial, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat, sehingga ischialgia dapat diprovokasi.

28

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress / strain otot punggung, tendo, ligament yang biasanya ada bila melakukan aktivitas sehari-hari berlebihan. Nyeri bersifat tumpul, intensitas bervariasi seringkali menjadi kronik, dapat terlokalisir atau dapat meluas ke sekitar glutea. Nyeri ini tidak disertai dengan parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke tungkai (Paliyama, 2003).

B. SARAN 1) bagi pasien Disarankan untuk melakukan terapi secara rutin, serta melakukan latihanlatihan yang telah diajarkan fisioterapis secara rutin di rumah. a) lifting da Eafrying Technik b) tidur alasnya jangan terlalu lunak c) Bila lelah muncul keluhan maka di kompres dengan air hangat 2) bagi fisioterapis hendaknya benar-benar melakukan tugasnya secara professional, yaitu melakukan pemeriksaan dengan teliti sehingga dapat menegakkan diagnosa, menentukan problematik, menentukan tujuan terapi yang tepat, untuk menentukan jenis modalitas fisioterapi yang tepat dan efektif buat penderita, fisioterapis hendaknya meningkatkan ilmu pengetahuan serta pemahaman terhadap hal-hal yang berhubungan dengan studi kasus karena tidak menutup kemungkinan adanya terobosan baru dalam suatu pengobatan yang membutuhkan pemahaman lebih lanjut. 3) bagi masyarakat umum untuk berhati-hati dalam melakukan aktivitas kerja yang mempunyai resiko untuk terjadinya trauma atau cidera. Disamping itu, jika telah terjadi cidera yang dicurigai terjadi patah tulang maka tindakan yang harus dilakukan adalah segera membawa pasien ke rumah sakit bukan ke alternatif misalnya sangkal putung karena dapat terjadi resiko cidera dan komplikasi yang lebih berat

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Ashari,

Irwan.

Protrusi

Diskus

Intervertebralis.

2009.

Dikutip

dari:

http://irwanashari.blogspot.com/2009/04/protrusi-diskus-intervertebralis.html 2. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat: Jakarta. Hal 76-79. 3. Widnyana, I Gusti Putu Victor. Herniasi Nukleus Pulposus. 2008. Dikutip dari: http://victorwidnyana.blogspot.com/2008/12/herniasi-nukleus-pulposus-hnp.html. 4. ASKEP_HNP 5. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat: Jakarta. Hal 94. 6. Suftini. Cedera Pada Axiale Dorsale - Prolaps Diskus. 2004. USU Digital Library: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 7. Pontianak Post Online. Nyeri Bokong yang Menjalar ke Kaki Kanan. 2008. Dikutip dari: http://jawabali.com/sehatbugar/ada/nyeri-bokong/ 8. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat: Jakarta. Hal 95-104.

30