Borang KA.

1/04 (pin 3/2006) BORANG PERCUMA - Sila isi dalam dua (2) salinan BORANG PERMOHONAN KURSUS AKUAKULTUR UNTUK PENTERNAK ANJURAN JABATAN PERIKANAN MALAYSIA

Sila tandakan pada petak yang berkaitan. Hanya borang yang lengkap sahaja akan diproses. Kod Kursus A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON (Diisi oleh pemohon) 1. Nama penuh (HURUF BESAR) seperti di dalam Kad Pengenalan

2. No. Kad Pengenalan Awam (Baru) No. Kad Pengenalan Tentera / Polis 3. Alamat Surat Menyurat Poskod Negeri Perempuan Bandar 5. Umur

4. 6. 7. 8. 10.

Jantina Lelaki No. Telefon (R) Bujang Taraf Perkahwinan Pekerjaan Taraf Pendidikan (Kelulusan Tertinggi)

Tahun H/P .

Kahwin 9. Pendapatan RM

B. MAKLUMAT AM (Diisi oleh pemohon) 1. Pernahkah anda mengikuti kursus anjuran Jabatan Perikanan? Jika Ya, nyatakan: Nama kursus Tempat 2. Adakah anda mempunyai projek akuakultur? Jika Ya, sila nyatakan di bawah: Projek Pembenihan / Asuhan Projek Ternakan Sistem Kolam Tangki Sangkar Lain-lain Sila nyatakan: Bil. / Unit Luas keseluruhan (ha/m)

Ya Tahun Ya

Tidak

Tidak

Spesies ikan / udang

3. Adakah anda mempunyai rancangan untuk membuat projek baru / tambahan dalam bidang akuakultur? Ya Tidak Jika Ya, sila nyatakan di bawah: Projek Pembenihan / Asuhan Projek Ternakan Sistem Kolam Tangki Sangkar Lain-lain Sila nyatakan: C. PENGAKUAN (Diisi oleh pemohon) 1. Saya mengaku bahawa segala butiran maklumat yang diberikan di atas adalah benar. 2. Saya memahami bahawa permohonan ini adalah permintaan saya dan penentuan pemilihan calon adalah keputusan Jabatan Perikanan Malaysia. Bil. / Unit Luas keseluruhan (ha/m) Spesies ikan / udang

3. Tandatangan ( )

Tarikh

D. KEGUNAAN PEJABAT (KETUA DAERAH PERIKANAN) 1. Permohonan diterima pada -

2. Saya mengesahkan bahawa pemohon adalah seorang: Penternak dan mempunyai projek seperti di para B(2). Peladang / Nelayan Lain-lain Sila nyatakan: 3. Saya mengesahkan bahawa pendapatan bulanan pemohon ini adalah: Kurang daripada RM 1,000.00 Melebihi RM 1,000.00 4. Ulasan Ketua Daerah Perikanan

5. Tandatangan dan Cop Ketua Daerah Perikanan

Tarikh

E. KEGUNAAN PEJABAT (KETUA INSTITUT/PUSAT LATIHAN) 1. Permohonan diterima pada 2. Permohonan 3. Pemohon Diluluskan Layak / Ditolak Tidak layak menerima elaun gantian pendapatan. -

4. Ulasan Ketua Institut / Pusat Latihan

5. Tandatangan dan Cop Ketua Institut / Pusat Latihan

Tarikh