RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference)
Nama Ruangan : .
Tanggal..

No
Aspek Yang Dinilai

Tim I

Tanggal

Tim II

Tim I

Ya Tdk Ya Tdk Ya

Tdk

Tim II
Ya

Keterangan

Tdk

1 Semua anggota tim

hadir dalam diskusi/
konferensi akhir
2 Ketua tim
mengevaluasi hasil
asuhan keperawatan
3 Ketua tim
memberikan
reinforcement positif
kepada perawat
pelaksana
4 Ketua tim
memberikan
masukan/arahan
untuk tindak lanjut
Total Score
Keterangan: - Ya (Dilakukan)
- Nilai
= Total Score x 100%
4

=1

- Tidak Dilakukan = 0

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Awal (Pre Conference)
Nama Ruangan : .
Tanggal
No

Aspek Yang Dinilai

Semua anggata tim

hadir dalam
diskusi/konferensi akhir
Ketua tim melakukan
pembagian tugas
Ketua tim menentukan
diagnosa yang akan
dikerjakan
Ketua tim
merencanakan tindakan
untuk mengatasi
diagnosa keperawatan
Menulis waktu dan
perawat yang akan
melakukan tindakan
Tindakan yang akan
disupervisi
Semua tim menyepakati
waktu konferensi akhir
Menyepakati waktu
istirahat
Total Score

2
3
4

5
6
7
8

Tim I
Ya Tdk

Keterangan: - Ya (Dilakukan)
- Nilai

Tim II
Ya Tdk

Tanggal
Tim I
Ya Tdk

Tim II
Ya Tdk

Keterangan

=1

- Tidak Dilakukan = 0

= Total Score x 100%

8
Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
Ruangan :.................................

Tanggal : ........................................

No

Aspek yang Dinilai

1
2

Kedua kelompok dinas sudah siap

Ketua kelompokyang akan menyerahkan/ mengoperkan
mempersiapkan hal-hal yang disampaikan
Ketua tim/penanggung jawab dinas menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan umum pasien.
b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan
(tindak lanjut keperawatan, menyebutkan pemeriksaan
penunjang beserta hasilnya, tindakan kolaborasi
lanjutan)

4
5
6
7

Ya

Tidak

Ket.

Operasi/serah terima tugas disampaikan dengan jelas,

singkat, akurat dan tidak buru-buru
Katim bersama semua anggota tim bersama-sama
langsung melihat keadaan klien
Tim yangmengoperkan dinas memberi kesempatan
kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk
bertanya/berdiskusi
Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan semua
berkas catatan perawatan kepada tim yang akan
menjalankan tugas
Total Score

Keterangan: - Ya (Dilakukan)
- Nilai

=1

- Tidak Dilakukan = 0

= Total Score x 100%

7

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
Form. Supervisi Pendidikan Kesehatan

No

Aspek Yang Dinilai

Sasaran: klien/keluaga

Ada SAP (Satuan Acara Pembelajaran)

Ada media/alat bantu (mis: leaflet, lembar

Ya

Tidak

Keterangan

balik)
4

Waktu yang dialokasikan sesuai

Langkah-langkah kegiatan sesuai dengan

standart pelaksanaan komunikasi terapeutik
(mulai dari fase orientasi, kerja, terminasi)

Melaksanakan pendidikan kesehatan ditempat

yang tepat (mendukung interaksi)
Total Score

Keterangan:
Tanda *
= coret yang tidak perlu
Ya
=1
Tidak
=0
Nilai = Total Score x 100%
6

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN HARIAN
PERAWAT ASSOSIET/PERAWAT PELAKSANA
Nama perawat : .......................
Nama Pasien :
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
WAKTU

Ruangan :................... Tanggal : ...................

4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................

KEGIATAN

KET

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN HARIAN
PERAWAT PRIMER / KETUA TIM
Nama Katim : .......................
Nama Pasien :
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
WAKTU

Ruangan :................... Tanggal : ...................

4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
KEGIATAN

KET

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN
Nama Karu
: ...................
Ruangan
: ........................
Jumlah Perawat : ...................
Jumlah Pasien : .......................
Hari/Tanggal
: ............./.....................
WAKTU

KEGIATAN

KET

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
REKAPITULASI RENCANA HARIAN PERAWAT
Bulan :
No

Perawat

Kepala Ruangan

Ketua Tim

Perawat Pelaksana

Jumlah

Yang
Membuat
Rencana
Harian

Yang Tidak
Membuat Rencana
Harian

Rencana Tindak Lanjut :

Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian

Keperawatan

S a h r u n, SKM

Nip.19731008 199403 1 005

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP
Bulan :
Senin

Ruang : ..
Selasa

Rabu

Kamis

Kepala Ruangan

_______________

Jumat

Sabtu

Minggu

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA KEGIATAN BULANAN KETUA TIM MPKP
Bulan : ..
Senin

Selasa

Ruangan :
Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Ketua Tim

Kepala Ruangan

(.......................... )

( ........................... )

Minggu

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
DAFTAR DINAS RUANGAN DISUSUN BERDASARKAN TIM
RUANGAN :
No

Nama

Karu

PERIODE : ... S/D .

Sn

Sl

Rb

Km

Jm

Sb

Mg

Sn

Tim I
2

Katim

PA. .

4.

PA. .

5.

PA. .

6.

PA. .

7.

PA. .
Tim II

8.

Katim

9.

PA. .

10.

PA. .

11.

PA. .

12.

PA. .

14.

PA. .
Jumlah Pagi
Jumlah Sore
Jumlah Mlm

Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab

Belopo, , 2012
Kepala Ruangan

( ........................... )

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
DAFTAR PASIEN RUANGAN..........

No

Nama
Pasien

Perawat
Dokter Primer PA/PP
/
Ketua
tim

Tanggal :
Pagi

Sore

Malam

TIM I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TIM II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Belopa, , 2012
Kepala Ruangan

( ........................... )

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN..................
BULAN ..................
No

Nama Perawat

Tanggal

Kasus / masalah
keperawatan

1
2
3
4
5.
6.
7.
8.
Rencana tindak lanjut :

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
SURVEY MASALAH KEPERAWATAN DI RUANGAN
BULAN .....
Keluhan utama / masalah
SAK
No Nama Pasien
keperawatan
Ada
Tidak
Ada
1
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Jumlah pasien baru pada bulan = . orang
Masalah keperawatan yang muncul :
1. .
5. .
2. .
6. .
3. .
7. .
4. .
8. .
Masalah yang sudah ada SAK
= ...............
Masalah yang tidak ada SAK
= ...............
Rencana tindak lanjut :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Belopa ,........,........, 20.....
Kepala Ruangan,
( ______________________ )

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
FORMAT SUPERVISI STANDAR PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
No

Aspek yang Dinilai

..

..

Nama
..

Ket
..

..

Proses Keperawatan
a. Kondisi klien (keluhan
utama, tanda dan gejala)
b. Diagnosa Keperawatan
c. TUK
d. Tindakan keperawatan
2 Strategi Komunikasi
A. Orientasi
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak (topik, waktu,
tempat)
B. Kerja (langkah-langkah
tindakan keperawatan)
C. Terminasi
1. Evaluasi Subyektif
2. Evaluasi Obyektif
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang
(Topik, waktu, tempat)
Keterangan:
a. Observer : Karu/Katim
b. Observee : PP/PA
c. Beri tanda jika dikerjakan
d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan
e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA
Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN
Nama :
Ruang :
No
A
1
2
B
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C
12
13
14
15
D
16
17
18

Jabatan:
Hari/Tanggal:
Aspek yang Dinilai

Dilakukan
Ya
Tidak

Perencanaan Supervisi
Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode:
harian, mingguan, bulanan, dan tahunan
Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang
telah dibuat untuk disepakati bersama
Pelaksanaan Supervisi
Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
Kepala ruangan melaksanakan pre-conference dengan perawat pelaksana
Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedoman
melaksanakan supervisi
Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan
Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan
disupervisi
Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab
masalah yang dihadapi
Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk
memecahkan masalah yang dihadapi
Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk
melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada
Kepala ruangan memberikan reinforcementkepada perawat pelaksana
sehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
Evaluasi
Kepala ruangan melaksanakan post conference bersama perawat pelaksana
Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada
perawat pelaksana
Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadap perawat
pelaksana
Pendokumentasian hasil supervisi
Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksana
dengan menggunakan format yang tersedia
Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tangani
oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan

Total SKOR
Keterangan: Dilakukan = nilai 1
Nilai: Jumlah total nilai/18 x 100

Tidak dilakukan = nilai 0

Belopa ,..............................
Yang disupervisi

Yang mensupervisi

(_________________)
Nama Jelas

(_________________)
Nama Jelas

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT
PELAKSANA
Nama disupervisi
Nama Supervisor

No
A
1
2
3
4
B
5
6
7
8
9
C
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
D
23
24
25
26

: ...............
: ..............

Ruangan
Hari/Tanggal

: ..............
: ..............

Aspek yang Dinilai

Pengkajian Keperawatan
Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
Melakukan pengkajian
Merumuskan masalah
Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
Perencanaan Tindakan
Melakukan pendidikan kesehatan
Menciptakan lingkungan terapeutik
Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
Melakukan tindakan kolaboratif
Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
Pelaksanaan
Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution
Peran serta pasien dalam rencana tindakan
Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
Selalu menjadi teladan yang baik
Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
Mendokumentasikan tindakan keperawatan
Evaluasi
Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
Memodifikasi rencana tindakan
Membuat kontrak yang akan datang
Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR

Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%

Dilakukan
Ya
Tidak

Aspek positif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Aspek negatif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Kesimpulan :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Tanggapan dari yang disupervisi :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Pengarahan Langsung :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Saran dan tindak lanjut :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Belopa ,..............................
Yang disupervisi

Yang mensupervisi

(_________________)

(_________________)

Nama Jelas

Nama Jelas

Mengetahui,
Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian
Keperawatan

S a h r u n, SKM
Nip.19731008 199403 1 005

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA
Nama disupervisi
Nama Supervisor

: ...............
: ..............

Ruangan
Hari/Tanggal

: ..............
: ..............

No

Aspek yang Dinilai

A
1
2
B
3

Pengkajian Keperawatan
Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
Diagnosa Keperawatan
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
Merumuskan masalah keperawatan aktual
Perencanaan Tindakan
Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
Disusun menurut urutan prioritas
Mempunyai rumusan tujuan
Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
Tindakan Keperawatan
Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
Evaluasi
Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
Hasil evaluasi dicatat
Catatan Askep
Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada format
yang baku
Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
TOTAL SKOR

4
C
5
6
7
8
9
D
10
11
12
13
E
14
15
F
16
17
18

Dilakukan
Ya
Tidak

Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/18 x 100%
Belopa ,..............................
Yang disupervisi
(_________________)
Nama Jelas

Yang mensupervisi
(_________________)
Nama Jelas

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIK

Unit Kerja

Jabatan

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai . pada :

Hari, tanggal :
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
beserta kewenangannya kepada :
Nama

NIK

Unit Kerja

Jabatan:
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh
Belopa,..2012
Yang mendelegasikan tugas

Penerima delegasi

(.)

()

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Alamat
:
Untuk
: ( ) Diri sendiri
( ) Anak
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Alamat
:
Ruang
:
No. Reg
:

( ) Istri
( ) Suami
( ) Orang tua ( ) Lainnya

Menyatakan (setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur /
dikoordinasi oleh perawat seseuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
- Pasien / keluarga mengisi surat persertujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi
obat.
- Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
- Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
- Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima.
- Obat akan disimpan di kantor perawatan.
- Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
- Bila pasien pulang dan obat masih ada atau habis sisa obat akan diberikan pada pasien /
keluarga.
Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas penyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntukan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Belopa, ...,.., 20.
Perawat Yang Menerangkan,
Yang Menyetujui,

(........................................)
(........................................)
Saksi 1 : ................................ (.............................................)
Saksi 2 : ................................ (.............................................)
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANING

Diagnosa MRS :

No. Reg
:
Nama / umur
:
Kamar
:
Diagnosa Medik :
Tgl MRS
:
Diagnosa KRS :

Aturan aturan diet :

Obat obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

Aktivitas dan istirahat :

Cara perawatan luka dirumah :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG)

Dipulangkan dari RSUD Batara Guru Belopa dengan keadaan :

Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan
Lain lain :
Belopa , .,. 200
Pasien / keluarga

Perawat,

RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN
DOKUMENTASI MPKP
A. Format Pengkajian Keperawatan
1. Diisi lengkap 24 jam pertama klien masuk
2. Diisi lengkap oleh PP, jika PP tidak ada, diisi oleh PA (identitas klien dan keluarga,
TTV, keluhan utama)
3. Isi dengan tanda () pada kotak yang dimaksud
4. Titik-titik kosong diisi dengan penjelasan sesuai info klien/keluarga
5. Hanya ditandatangani oleh PP
B. Format Standar Renpra
1. Saat klien baru masuk, PP segera menganalisa standar renpra berdasar diagnosa medis
saat klien masuk
2. Standar renpra berdasar diagnosa medis, dianalisa dan ditetapkan oleh PP sesuai hasil
pengkajian sertakan tanggal terjadinya pada kolom tanggal dibagian format paling kiri.
Jika diagnosis medik medik belum jelas, gunakan renpra berdasarkan sistem yang
terkait yang terganggu dan berdsar keluhan klien.
3. Bila PP tidak ada, PA menetapkan minimal satu diagnosa keperawatan utama
berdasarkan hasil pengkajian.
4. Diagnosa keperawatan yang ada minimal 2 dalam 24 jam pertama. Bila lebih dari satu
minggu jumlah diagnosa minimal empat.
5. PP memberi tanda () pada kotak etiologi, data subjektif dan objektif sesuai dengan
klien kemudian tanda () pada daftar tindakan keperawatan
6. Bila diagnosa keperawatan teratasi, tulis tanggal teratasi pada kolom keterangan
7. Relevansi renpra dan kondisi klien dievaluasi tiap hari oleh PP dan ini harus terlihat
pada catatan perkembangan.
C. Format Implementasi Tindakan Keperawatan
1. Diisi oleh PP dan PaA setelah melaksanakan tindakan berdasarkan renpra.
2. Kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PA.
3. Kolom pemasukan dan pengeluaran (I/O) ditulis jumlah dan jenis cairan yang masuk dan
keluar
4. Cairan parenteral: dituliskan jenis dan sisa cairan setiap penggantian dinas
5. Kolom tindakan keperawatan (selain observasi) diisi oleh paraf perawat yang
melaksanakan tinadakan tersebut
6. Tindakan keperawatan selain observasi dilakukan minimal 2 kali tiap dinas atau sesuai
indikasi, untuk tindakan yang tidak rutin diisi pada kolom jenis tindakan yang tersedia
(NG, WSD, klisma, BB, HE, dll)
7. Kolom hal-hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin (pemberian obat khusus, hasil
laboratorium)
D. KARDES
1. Identitas klien diisi oleh perawat
2. Grafik TTV sesuai hasil observasi klien, garis dibuat setelah selesai mengukur.
3. Kolom lab, diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan lab, pada hari tersebut
4. Pada kolom obat, untuk obat-obat baru diisi oleh dokter dan untuk selanjutnya dapat diisi
oleh perawat
5. Untuk obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi dimulai dari baris
bawah

E.

F.

G.

H.

6. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jam pemberian dan paraf
pada kolom yang tersedia
7. Jika obat tidak diberikan, cukup memberi tanda (-), pada kolom yang tersedia, kemudian
keterangan tentang obat yang tidak diberikan dituliskan pada format implementasi
tindakan keperawatan pada kolom hal-hal istimewa.
Format Catatan Perkembangan
1. Diisi oleh PP pada tiap akhir dinas
2. Dibuat untuk tiap diagnosa keperawatan yang ada pada klien, dengan metode SOAP.
3. Tuliskan tanggal evaluasi dan sertakan paraf dan nama jelas PP pada tiap SOAP yang
telah dibuat
4. Bila masalah telah teratasi tulis tanggal teratasi pada standar renpra dikolom keterangan.
Format Daftar Infus
1. Diisi oleh dokter dan harus dilengkapi dengan tanggal dan jam saat penulisan rencana
tindakan dokter
2. Nama dan cairan infus yang diberikan diisi oleh perawat dan dituliskan nama serta paraf
perawat yang memasang/mengganti cairan infus tersebut
Laporan Pergantian Dinas
1. Diisi oleh PA diakhir dinasnya dan diperiksa kembali oleh PP
2. Kolom pergantian dinas berisi:
a. KU klien (tenang, gelisah, lemah, payah)
b. Hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan memerlukan perhatian
pada shift berikut
c. Pesan untuk dinas berikutnya (hasil trombosit belum ada, ingatkan klien untuk
napas dalam, dll)
d. Ditandatangani oleh PA
Resume Keperawatan
1. Diisi oleh KARU pada MPKP pemula, dan diisi oleh PP pada MPKP tingkat I
2. Kolom nasehat diisi saat klien akan pulang, dan mengidentifikasi secara spesifik hal-hal
yang perlu dilakukan klien di rumah

Belopa, Mei 2012

Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian

Keperawatan

S a h r u n, SKM
Nip.19731008 199403 1 005