Emerg Med

EMERGENCY MEDICINE
D r. D . C ass, D r. I . D u b i n sky an d D r. M . T h o m p so n
M ark F re e d m an an d M i ch ae l K lo m p as, e d i to rs
D an a M
c
K ay, asso ci ate e d i to r
INITIAL PATIENT ASSESSMENT . . . . . . . . . . . . . 2
AND MANAGEMENT
Ap p ro ach
P ri o ri ti ze d P lan
R ap i d P ri m ary S u rve y
Ai rway
B re ath i n g
C i rcu lati o n
D i sab i li ty
E xp o su re /E n vi ro n m e n t
R e su sci tati o n
D e tai le d S e co n d ary S u rve y
D e fi n i ti ve C are
PRE-HOSPITAL CARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
L e ve l o f P ro vi d e rs
A PRACTICAL APPROACH TO. . . . . . . . . . . . . . . . 6
COMA AND STUPOR
G lasgo w C o m a S cale
C au se s o f C o m a
An E D Ap p ro ach to M an age m e n t o f th e
C o m ato se P ati e n t
B asi c Tre atm e n t o f H e rn i ati o n S yn d ro m e s
TRAUMATOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
E p i d e m i o lo gy
D o cu m e n tati o n o f Trau m ati c I n ju ri e s
S h o ck
C h e st Trau m a
I m m e d i ate ly L i fe -T h re ate n i n g C h e st I n ju ri e s
P o te n ti ally L i fe -T h re ate n i n g C h e st I n ju ri e s
Ab d o m i n al Trau m a
G e n i to u ri n ary Tract I n ju ri e s
H e ad Trau m a
S p i n e an d S p i n al C o rd Trau m a
Ap p ro ach to P ati e n t Wi th a S u sp e cte d C -S p i n e I n ju ry
P e li vc an d E xtre m i ty I n ju ri e s
S o ft Ti ssu e I n ju ri e s
E n vi ro n m e n tal I n ju ri e s
P e d i atri c Trau m a C o n si d e rati o n s
Trau m a i n P re gn an cy
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s E m e rge n cy M e d i ci n e 1
AN APPROACH TO SELECTED. . . . . . . . . . . 26
COMMON ER PRESENTATIONS
An alge si a
H e ad ach e
C h e st P ai n Atrau m ati c)
An ap h ylaxi s
Alco h o li c E m e rge n ci e s
Vi o le n t P ati e n ts
S u i ci d al P ati e n t
S e xu al Assau lt
TOXICOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Ap p ro ach to th e O ve rd o se P ati e n t
AB C s o f To xi co lo gy
D 1 - U n i ve rsal An ti d o te s
D 2 - D raw B lo o d s
D 3 - D e co n tam i n ati o n
E - E xam i n e th e P ati e n t
S p e ci fi c To xi d ro m e s
G - G i ve S p e ci fi c An ti d o te s an d Tre atm e n t
S p e ci fi c An ti d o te s an d Tre atm e n ts
S p e ci fi c Tre atm e n ts
p H Alte rati o n
E xtra-C o rp o re al D ru g R e m o val
D i sp o si ti o n fro m th e E m e rge n cy D e p artm e n t
ACLS ALGORITHMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Ve n tri cu lar F i b ri llati o n /Ve n tri cu lar Tach ycard i a
P u lse le ss E le ctri cal Acti vi ty
Asysto le
B rad ycard i a
Tach ycard i a
E m e rge n cy M e d i ci n e 2 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
N o te s
INITIAL PATIENT ASSESSMENT
AND MANAGEMENT
APPROACH
J p ati e n ts are tri age d as
e m e rge n t
u rge n t
n o n -u rge n t
PRIORITIZED PLAN
1 . R ap i d P ri m ary S u rve y R P S )
2. R e su sci tati o n o fte n o ccu rs at sam e ti m e as R P S )
3. D e tai le d S e co n d ary S u rve y
4. D e fi n i ti ve C are
RAPID PRIMARY SURVEY
Ai rway m ai n te n an ce wi th C -sp i n e co n tro l
Bre ath i n g an d ve n ti lati o n
Ci rcu lati o n p u lse s, h e m o rrh age co n tro l)
Di sab i li ty: n e u ro lo gi c statu s
Exp o su re co m p le te ) an d e n vi ro n m e n t te m p e ratu re co n tro l)
J re start se q u e n ce fro m b e gi n n i n g i f p ati e n t d e te ri o rate s
AIRWAY
J se cu re ai rway i s fi rst p ri o ri ty
J assu m e a C -sp i n e i n ju ry i n e ve ry trau m a p ati e n t > i m m o b i li ze
wi th co llar an d san d b ags
Caus e s of Airway Obs truction
J th i n k o f th re e are as
ai rway lu m e n : fo re i gn b o d y, vo m i t
ai rway wall: e d e m a, fractu re s
e xte rn al to wall: lax m u scle s to n gu e ) , d i re ct trau m a,
e xp an d i n g h e m ato m a
Airway As s e s s me nt
J co n si d e r ab i li ty to b re ath e an d sp e ak to asse ss ai r e n try
J n o i sy b re ath i n g i s o b stru cte d b re ath i n g u n ti l p ro ve n o th e rwi se
J si gn s o f o b stru cti o n
ap n e a
re sp i rato ry d i stre ss
fai lu re to sp e ak
d ysp h o n i a
ad ve n ti to u s so u n d s
cyan o si s
co n d u ct agi tati o n , co n fu si o n , u n i ve rsal ch o ki n g si gn )
J th i n k ab o u t i m m e d i ate p ate n cy an d ab i li ty to m ai n tai n p ate n cy
i n fu tu re d e cre asi n g L O C , i n cre asi n g e d e m a)
J always n e e d to re asse ss, can ch an ge rap i d ly
Airway Manage me nt
J go als
ach i e ve a re li ab ly p ate n t ai rway
p re ve n t asp i rati o n
p e rm i t ad e q u ate o xyge n ati o n an d ve n ti lati o n
faci li tate o n go i n g p ati e n t m an age m e n t
gi ve d ru gs vi a e n d o trach e al tu b e
N AVE L : n arcan , atro p i n e , ve n to li n , e p i n e p h ri n e , li d o cai n e
J start wi th b asi c m an age m e n t te ch n i q u e s th e n p ro gre ss to ad van ce d
Bas ic Manage me nt
J p ro te ct th e C -sp i n e i n th e i n ju re d p ati e n t
J ch i n li ft o r jaw th ru st to o p e n th e ai rway
J swe e p an d su cti o n to cle ar m o u th o f fo re i gn m ate ri al
J o ral/n aso p h aryn ge al ai rway
N o te s
AND MANAGEMENT . . . CONT.
Advance d Manage me nt
J e n d o trach e al i n tu b ati o n se e F i gu re 1 )
o ro trach e al +/ R ap i d S e q u e n ce I n tu b ati o n R S I )
n aso trach e al - m ay b e b e tte r to le rate d i n co n sci o u s p ati e n t
d o e s n o t p ro vi d e 1 00% p ro te cti o n agai n st asp i rati o n
J i n d i cati o n s fo r i n tu b ati o n
u n ab le to p ro te ct ai rway
i n ad e q u ate sp o n tan e o u s ve n ti lati o n
o xyge n satu rati o n < 90% wi th 1 00% o xyge n
p ro fo u n d sh o ck
G C S < o r = 8
J su rgi cal ai rway i f u n ab le to i n tu b ate u si n g o ral/n asal ro u te )
n e e d le re q u i re s je t ve n ti lato r
cri co th yro i d o to m y
trach e o to m y
trau m a re q u i ri n g i n tu b ati o n
n o i m m e d i ate n e e d i m m e d i ate n e e d
C -sp i n e x-ray ap n e i c b re ath i n g
p o si ti ve n e gati ve * faci al sm ash n o faci al sm ash
fi b e ro p ti c E T T o ral E T T o ral E T T o ral E T T n asal E T T
o r n asal E T T n o R S I ) o r R S I
o r R S I
u n ab le u n ab le u n ab le
cri co th yro i d o to m y cri co th yro i d o to m y cri co th yro i d o to m y
* n o te : cle arin g th e C -sp in e also re q u ire s clin ical asse ssm e n t can n o t re ly o n x-ray alo n e )
Figure 1. Approach to Endotrache al Intubation in an Injure d Patie nt
BREATHING
L O O K fo r m e n tal statu s, ch e st m o ve m e n t, re sp i rato ry rate /e ffo rt,
p ati e n t s co lo u r
L I S T E N fo r ai r e scap i n g d u ri n g e xh alati o n , so u n d s o f o b stru cti o n e .g. stri d o r ,
au scu ltate fo r b re ath so u n d s an d sym m e try o f ai r e n try
F E E L fo r th e flo w o f ai r, ch e st wall fo r cre p i tu s, flai l se gm e n ts
an d su cki n g ch e st wo u n d s
AS S E S S trach e al p o si ti o n , n e ck ve i n s, re sp i rato ry d i stre ss,
au scu ltati o n o f all lu n g fi e ld s
Oxyge nation and Ve ntilation
J m e asu re m e n t o f re sp i rato ry fu n cti o n : rate , p u lse o xi m e try, AB G s
J tre atm e n t m o d ali ti e s
n asal p ro n gs > si m p le face m ask > o xyge n re se rvo i r > C PAP /B i PAP
to i n cre ase o xyge n d e li ve ry
ve n tu ri m ask: u se d to p re ci se ly co n tro l o xyge n d e li ve ry
B ag-Valve m ask an d C PAP : to su p p le m e n t ve n ti lati o n
CIRCULATION se e S h o ck S e cti o n )
J ch e ck le ve l o f co n sci o u sn e ss, ski n co lo u r, te m p e ratu re , cap i llary re fi ll
J ch e ck th e p u lse fo r rate an d rh yth m
p ati e n t m ay b e u n ab le to i n cre ase h e art rate
e .g. u se o f -b lo cke rs, h e ad i n ju ry, e tc...)
N o te s
Table 1. Es timate d Sys tolic Blood Pre s s ure
Bas e d on Pos ition of Palpable Puls e
Radial Fe moral Carotid
S B P > 80 > 70 > 60
J sto p m ajo r e xte rn al b le e d i n g
ap p ly d i re ct p re ssu re
e le vate p ro fu se ly b le e d i n g e xtre m i ti e s i f n o o b vi o u s
u n stab le fractu re
co n si d e r p re ssu re p o i n ts b rach i al, axi llary, fe m o ral)
d o n o t re m o ve i m p ale d o b je cts as th e y tam p o n ad e b le e d i n g
u se to u rn i q u e t as last re so rt
DISABILITY
J asse ss le ve l o f co n sci o u sn e ss b y AVP U m e th o d q u i ck,
ru d i m e n tary asse ssm e n t)
A - AL E R T
V - re sp o n d s to VE R B AL stim u li
P - re sp o n d s to PAIN F U L stim u li
U - U N R E S P O N S IVE
J si ze an d re acti vi ty o f p u p i ls
J m o ve m e n t o f u p p e r an d lo we r e xtre m i ti e s
EXPOSURE / ENVIRONMENT
J u n d re ss p ati e n t co m p le te ly
J e sse n ti al to asse ss all are as fo r p o ssi b le i n ju ry
J ke e p p ati e n t warm wi th a b lan ke t; avo i d h yp o th e rm i a
RESUSCITATION
J re sto rati o n o f AB C s, o xyge n ati o n , ve n ti lati o n , vi tal si gn s
J o fte n d o n e si m u ltan e o u sly wi th p ri m ary su rve y
J o xyge n
J O 2 satu rati o n m o n i to r
J gai n I V acce ss
two large b o re p e ri p h e ral I V s fo r sh o ck 1 4-1 6 gu age )
b o lu s wi th R L o r N S 2 li tre s) an d th e n b lo o d as i n d i cate d
fo r h yp o vo le m i c sh o ck
i n o tro p e s fo r card i o ge n i c sh o ck
vaso p re sso rs fo r se p ti c sh o ck
J vi tal si gn s - q 5-1 5 m i n u te s
J E C G an d B P m o n i to rs
J F o le y an d N G tu b e i f i n d i cate d
F o le y co n trai n d i cate d i f b lo o d fro m u re th ral m e atu s o r
o th e r si gn s o f u re th ral te ar se e Trau m ato lo gy se cti o n )
N G tu b e co n trai n d i cate d i f si gn i fi can t m i d -face trau m a o r b asal sku ll fractu re
J o rd e r ap p ro p ri ate te sts an d i n ve sti gati o n s: m ay i n clu d e C B C , lyte s, B U N ,
C r, glu co se , am ylase , P T /P T T, -h C G , to xi c scre e n E tO H ) , C ro ss +Typ e
DETAILED SECONDARY SURVEY
J d o n e afte r R ap i d P ri m ary S u rve y p ro b le m s h ave b e e n co rre cte d
J d e si gn e d to i d e n ti fy m ajo r i n ju ri e s o r are as o f co n ce rn
J i n vo lve s
h i sto ry
fo cu se d n e u ro lo gi cal e xam
h e ad to to e p h ysi cal e xam
X-rays c-sp i n e , ch e st, p e lvi s re q u i re d i n b lu n t trau m a)
His tory
J AM P L E : Alle rgi e s, M e d i cati o n s, P ast m e d i cal h i sto ry, L ast m e al,
E ve n ts re late d to i n ju ry
Ne urological Examination
J u se G C S to d e te ct ch an ge s i n statu s se e C o m a se cti o n )
J b re ath i n g p atte rn s
alte rati o n s o f rate an d rh yth m are si gn s o f stru ctu ral o r
m e tab o li c ab n o rm ali ti e s
N o te s
p ro gre ssi ve d e te ri o rati o n o f b re ath i n g p atte rn i m p li e s a
fai li n g C N S
J p u p i ls
asse ss e q u ali ty, si ze , sym m e try, re acti vi ty to li gh t
i n e q u ali ty su gge sts lo cal e ye p ro b le m o r late rali zi n g C N S le si o n
re acti vi ty/le ve l o f co n sci o u sn e ss L O C )
re acti ve p u p i ls +d e cre ase d L O C > m e tab o li c o r
stru ctu ral cau se
n o n -re acti ve p u p i ls +d e cre ase d L O C > stru ctu ral cau se
e xtra o cu lar m o ve m e n ts an d n ystagm u s
fu n d o sco p y p ap i lle d e m a, h e m o rrh age s)
J cran i al n e rve e xam i n clu d i n g re fle xe s)
J asse ssm e n t o f sp i n al co rd i n te gri ty
co n sci o u s p ati e n t
asse ss d i stal se n sati o n an d m o to r ab i li ty
u n co n sci o u s p ati e n t
re sp o n se to p ai n fu l o r n o xi o u s sti m u lu s ap p li e d to e xtre m i ti e s
J si gn s o f i n cre ase d I C P
d e te ri o rati n g L O C h allm ark o f i n cre asi n g I C P )
d e te ri o rati n g re sp i rato ry p atte rn
C u sh i n g re fle x h i gh B P, slo w h e art rate )
late rali zi n g C N S si gn s e .g. cran i al n e rve p alsi e s, h e m i p are si s)
se i zu re s
p ap i lle d e m a o ccu rs late )
He ad To Toe Phys ical Exam
J tu b e s an d fi n ge rs i n e ve ry o ri fi ce i n i n ju re d p ati e n t
J re m e m b e r M e d i c-Ale rt tags, n e cklace s, b race le ts, walle t card
J lo o k fo r sp e ci fi c to xi d ro m e s se e To xi co lo gy S e cti o n )
J h e ad an d n e ck
e xam i n e fo r si gn s o f trau m a
i n sp e ct fo r C -sp i n e i n ju ri e s assu m e i n ju ry i n h e ad , face ,
an d n e ck trau m a)
J co m p le te e xam i n ati o n o f ch e st, ab d o m e n , p e lvi s, p e ri n e u m , an d
all fo u r e xtre m i ti e s
J lo g ro ll fo r T an d L sp i n e e xam i n i n ju re d p ati e n t
DEFINITIVE CARE
1 . co n ti n u e th e rap y
2. co n ti n u e p ati e n t e valu ati o n s sp e ci al i n ve sti gati o n s)
3. sp e ci alty co n su ltati o n s i n clu d i n g O .R .
4. d i sp o si ti o n : h o m e , ad m i ssi o n , o r an o th e r se tti n g
PRE-HOSPITAL CARE
LEVEL OF PROVIDERS
J n o te : le ve ls o f p ro vi d e rs n o t stan d ard i n e ve ry co m m u n i ty
J fi rst re sp o n d e rs u su ally n o n -m e d i cal i .e . fi re fi gh te rs, p o li ce )
ad m i n i ste r C P R , O 2, fi rst ai d , au to m ati c d e fi b ri llati o n
J b asi c E m e rge n cy M e d i cal Atte n d an t E M A)
b asi c ai rway m an age m e n t, O 2 b y m ask o r can n u la, C P R ,
se m i -au to m ati c e xte rn al d e fi b ri llati o n , b asi c trau m a care
J L e ve l I P aram e d i c
h ave sym p to m re li e f p ackage : b lo o d su gar le ve ls, I M
glu cago n , an d so m e d ru gs n i tro , S alb u tam o l, e p i n e p h ri n e , AS A)
J L e ve l I I P aram e d i c
start i n trave n o u s li n e s, b lo o d su gar le ve ls, i n te rp re t E C G s, m an u al d e fi b ri llati o n
J L e ve l I I I P aram e d i c
ad van ce d ai rway m an age m e n t, card i o ve rsi o n an d
d e fi b ri llati o n , e m e rge n cy d ru gs, AC L S , n e e d le th o raco sto m y
J b ase h o sp i tal p h ysi ci an s
p ro vi d e m e d i cal co n tro l an d ve rb al o rd e rs fo r P aram e d i cs th ro u gh li n e p atch
u lti m ate ly re sp o n si b le fo r d e le gate d m e d i cal act an d p ro n o u n ce m e n t
o f d e ath i n th e fi e ld
N o te s
A PRACTICAL APPROACH TO
COMA AND STUPOR
GLASGOW COMA SCALE (GCS)
J d e si gn e d fo r u se o n trau m a p ati e n ts wi th d e cre ase d L O C ; go o d
i n d i cato r o f se ve ri ty o f i n ju ry
J o fte n u se d fo r m e tab o li c cau se s as we ll, b u t le ss m e an i n gfu l
J m o st u se fu l i f re p e ate d
ch an ge s i n G C S wi th ti m e i s m o re re le van t th an th e
ab so lu te n u m b e r
p ati e n t wi th d e te ri o rati n g G C S n e e d s i m m e d i ate atte n ti o n
Eye s Ope n
sp o n tan e o u sly 4
o n co m m an d 3
to p ain 2
n o re sp o n se 1
Be s t Ve rbal Re s pons e
an swe rs q u e stio n s ap p ro p riate ly 5
co n fu se d , d iso rie n te d 4
in ap p ro p riate wo rd s 3
in co m p re h e n sib le n o ise 2
n o ve rb al re sp o n se 1
Be s t Motor Re s pons e
o b e ys co m m an d s 6
lo calize s p ain 5
with d raws to p ain 4
d e co rticate ab n o rm al fle xio n ) 3
d e ce re b rate ab n o rm al e xte n sio n ) 2
n o re sp o n se 1
J b e st re p o rte d as a 3 p art sco re : E ye s +Ve rb al +M o to r = to tal
J p ro vi d e s i n d i cati o n o f d e gre e o f i n ju ry
1 3-1 5 = m i ld i n ju ry
9-1 2 = m o d e rate i n ju ry
le ss th an o r e q u al to 8 = se ve re i n ju ry
J an yo n e wi th a se ve re i n ju ry n e e d s an E T T
J i f p ati e n t i n tu b ate d re p o rte d o u t o f 1 0 +T
T = tu b e d , i .e . n o ve rb al co m p o n e n t)
CAUSES OF COMA
De finitions
J C o m a - a sle e p -li ke state , u n aro u sab le to co n sci o u sn e ss
J S tu p o r - u n re sp o n si ve n e ss fro m wh i ch th e p ati e n t can b e aro u se d
J L e th argy - state o f d e cre ase d aware n e ss an d m e n tal statu s
p ati e n t m ay ap p e ar wake fu l)
Me chanis ms
J S tru ctu ral C au se s - 1 /3
b rai n ste m le si o n s th at affe ct th e R AS
co m p re ssi o n e .g. su p ra/i n frate n to ri al tu m o u r o r
su b d u ral/e p i d u ral h e m ato m a)
d i re ct d am age e .g. b rai n ste m i n farct, h e m o rrh age )
ce re b ral
d i ffu se ce re b ral co rti cal le si o n
d i ffu se trau m a o r i sch e m i a
J M e tab o li c/To xi c C au se s - 2/3
M - m ajo r o rgan failu re
E - e le ctro lyte /e n d o crin e ab n o rm alitie s
T - to xin s e .g. alco h o l, d ru gs, p o iso n s)
A - acid d iso rd e rs
B - b ase d iso rd e rs
O - d e cre ase d o xyge n le ve l
L - lactate
I - in su lin d iab e te s) , isch e m ia, in fe ctio n
C - h yp e rcalce m ia
N o te s
COMA AND STUPOR . . . CONT.
MANAGEMENT OF THE COMATOSE PATIENT
J AB C s
J ai rway m an age m e n t sh o u ld take i n to acco u n t
p ro b ab i li ty o f C -sp i n e i n ju ry, h i gh i f:
h e ad o r face trau m a
h i sto ry o f fall o r co llap se
li ke li h o o d o f asp i rati o n
ad e q u acy o f ve n ti lati o n
co rre ct h yp o xi a an d h yp e rcarb i a
re ve rsi b i li ty o f th e cau se o f th e co m a
h yp o glyce m i a o r n arco ti c O D rap i d ly re ve rsi b le
th e re fo re E T T m ay n o t b e n e e d e d co n tro ve rsi al)
n e e d fo r m axi m i zi n g o xyge n ati o n
C O p o i so n i n g
rai se d I C P u su ally re q u i re s E T T )
Re s us citation Should Include
J I V acce ss
J rap i d b lo o d su gar fi n ge r p ri ck)
J glu co se , C B C , lyte s, C r an d B U N , L F T, an d se ru m o sm o lali ty
J E C G
J arte ri al b lo o d gase s
J u n i ve rsal an ti d o te s
thiamine 1 00 m g I M b e fo re glu co se i f cach e cti c, alco h o li c,
m aln o u ri sh e d )
glucos e 50 cc o f 50% D 50W) i f glu co se < 4 m m o l/L o r
rap i d m e asu re m e n t n o t avai lab le
naloxone 0.4-2.0 m g I V o p i ate an tago n i st) i f n arco ti c to xi d ro m e
p re se n t ri sk o f wi th d rawal re acti o n i n ch ro n i c o p i ate u se rs)
J d ru g le ve ls o f sp e ci fi c to xi n s i f i n d i cate d
J rap i d asse ssm e n t an d co rre cti o n o f ab n o rm ali ti e s e sse n ti al to
p re ve n t b rai n i n ju ry
Se condary Surve y and De finitive Care
J fo cu se d h i sto ry fro m fam i ly, fri e n d s, p o li ce , E M A, e tc...)
ai m to i d e n ti fy
acu te o r i n si d i o u s o n se t
trau m a o r se i zu re acti vi ty
m e d i cati o n s, alco h o l, o r d ru gs
p ast m e d i cal h i sto ry e .g. I D D M , d e p re ssi o n )
J p h ysi cal e xam i n ati o n vi tal si gn s e sse n ti al) wi th se le cte d
lab o rato ry an d i m agi n g stu d i e s x-ray an d C T )
Five Ns fo r in sp e ctio n
No ggin e .g. R acco o n e ye s, B attle s sign
Ne ck C -sp in e , n e u ro ge n ic sh o ck, n u ch al rigid ity
e Nt o to rrh e a, rh in o rrh e a, to n gu e b itin g,
o d o r o n b re ath , an d h e m o tym p an u m
Ne e d le s track m arks o f IV d ru g ab u se
Ne u ro lo gical fu ll e xam in atio n e sse n tial b u t co n ce n trate o n
G C S - fo llo w o ve r ti m e
re sp i rati o n s rate an d p atte rn )
ap n e u sti c o r ataxi c b rai n ste m )
C h e yn e -S to ke s co rti cal)
p u p i ls - re acti vi ty an d sym m e try C N I I , I I I )
co rn e al re fle x C N V, VI I )
gag re fle x C N I X, X)
o cu lo ce p h ali c re fle x afte r C -sp i n e cle aran ce )
o cu lo calo ri c re fle x ru le o u t tym p an i c p e rfo rati o n fi rst)
d e e p te n d o n re fle xe s an d to n e
p lan tar re fle x p o si ti ve B ab i n ski i f u p go i n g)
J L P afte r n o rm al C T to ru le o u t m e n i n gi ti s, S AH
N o te s
Diagnos is
J fi n d i n gs su gge sti n g a to xi c-m e tab o li c cau se
d ysfu n cti o n at lo we r le ve ls o f th e b rai n ste m e .g. calo ri c
u n re sp o n si ve n e ss)
re sp i rato ry d e p re ssi o n i n asso ci ati o n wi th an i n tact u p p e r
b rai n ste m e .g. re acti ve p u p i ls)
se e Tab le s 2 an d 3
Table 2. Structural vs . Me tabolic Coma
Structural Toxic-Me tabolic
pupillary asym m e tric p u p ils e q u al, ro u n d , re gu lar
re action o r ab se n t re actio n to ligh t se e Tab le 3)
e xtraocular asym m e tric sym m e tric
move me nts o r ab se n t o r ab se n t
motor asym m e tric sym m e tric
findings o r ab se n t o r ab se n t
Table 3. Toxic - Me tabolic Caus e s of Fixe d Pupils
Caus e Pupils Characte ris tics Tre atme nt
anoxia d i late d an te ce d e n t h i sto ry o f 1 00% O 2,
sh o ck, card i ac e xp e ctan t m an age m e n t
o r re sp i rato ry arre st, e tc...
anticholine rgic d i late d tach ycard i a, p h yso sti gm i n e fo r Atro p i n e )
age nts warm , d ry skin sodium bicarbonate (for TCA)
(e .g. atropine ,
TCA's )
choline rgic age nts sm all, b are ly d i ap h o re si s, vo m i ti n g, atro p i n e
(e .g. organo- p e rce p ti b le re fle x i n co n ti n e n ce , i n cre ase d
phos phate s ) se cre ti o n s
opiate s p i n p o i n t, b are ly n e e d le m arks n alo xo n e
(e .g. he roin) p e rce p ti b le re fle x
e xce p ti o n :
m e p e ri d i n e )
hypothe rmia n o rm al h i sto ry o f e xp o su re warm p ati e n t
o r d i late d te m p e ratu re < 35C e .g. warm I V so lu ti o n s, b lan ke ts)
barbiturate s m i d si ze d h i sto ry o f e xp o su re AB C s
to d i late d p o si ti ve se ru m le ve ls n o sp e ci fi c an ti d o te
co n fu si o n , d ro wsi n e ss,
ataxi a sh allo w re sp i rati o n s
an d p u lse
me thanol (rare ) d i late d o p ti c n e u ri ti s e th an o l d i alysi s
i n cre ase d o sm o lal gap
m e tab o li c aci d o si s
N o te s
J i t i s e sse n ti al to re -e xam i n e co m ato se p ati e n ts fre q u e n tly - can
ch an ge rap i d ly
J d i agn o si s m ay o n ly b e co m e ap p are n t wi th th e p assage o f ti m e
d e laye d d e fi ci t afte r h e ad trau m a su gge sti ve o f e p i d u ral
h e m ato m a
He rniation Syndrome s se e N e u ro su rge ry N o te s)
BASIC TREATMENT OF HERNIATION SYNDROMES
J AB C s
J i n tu b ate an d h yp e rve n ti late to a P C O 2 o f 30-35 m m H g
J m an n i to l 0.25-1 g/kg o f 20% so lu ti o n o ve r 30 m i n u te s)
J su rgi cal d e co m p re ssi o n wh e re ap p ro p ri ate )
TRAUMATOLOGY
EPIDEMIOLOGY
J trau m a i s th e le ad i n g cau se o f d e ath i n p ati e n ts < 44 ye ars
J tri m o d al d i stri b u ti o n o f d e ath
m i n u te s - le th al i n ju ri e s - d e ath u su ally at th e sce n e
go ld e n h o u r - d e ath wi th i n 4-6 h o u rs - d e cre ase d m o rtali ty
wi th trau m a care
d ays-we e ks - d e ath fro m m u lti p le o rgan d ysfu n cti o n , se p si s, e tc...
J i n ju ri e s ge n e rally fall i n to two cate go ri e s
b lu n t - m o st co m m o n , d u e to M VC , falls, assau lt, sp o rts, e tc...
p e n e trati n g - i n cre asi n g i n i n ci d e n ce - o fte n d u e to
gu n sh o ts, stab b i n gs, i m p ale m e n ts
DOCUMENTATION OF TRAUMATIC INJURIES
J to an ti ci p ate an d su sp e ct trau m ati c i n ju ri e s i t i s i m p o rtan t to
kn o w th e m e ch an i sm o f i n ju ry
J always lo o k fo r an u n d e rlyi n g cau se se i zu re , su i ci d e , m e d i cal p ro b le m )
Motor Ve hicle Collis ions (MVC)
J typ e o f co lli si o n ? ve lo ci ty?
J wh e re was p ati e n t si tti n g? d ri ve r o r p asse n ge r? o th e r p asse n ge r
i n ju ri e s/fatali ti e s?
J p asse n ge r co m p artm e n t i n tact? wi n d sh i e ld ? ste e ri n g wh e e l?
J se atb e lt? ai rb ag?
J an y lo ss o f co n ci o u sn e ss? h o w lo n g? am n e si a?
J h e ad i n ju ry? vo m i ti n g? h e ad ach e ? se i zu re ?
J u se o f alco h o l? d ru gs?
Falls
J h o w far fe ll? h o w d i d p ati e n t lan d ?
J wh at su rface d i d p ati e n t lan d o n d i rt, ce m e n t) ?
SHOCK se e An e sth e si a N o te s)
De finition: Inade quate Organ and Tis s ue Pe rfus ion
J th i n k o f p e rfu si o n to b rai n , ki d n e y, e xtre m i ti e s
J lo o k fo r d e p re ssi o n i n m e n tal statu s, p allo r, co o l e xtre m i ti e s,
we ak p u lse
J C lassi fi cati o n
S - S p i n al N e u ro ge n i c) an d S e p ti c
H - H yp o vo le m i c an d H e m o rrh agi c
O - O b stru cti ve
C - C ard i o ge n i c
K - An ap h ylacti c K
N o te s
E m e rge n cy M e d i ci n e 1 0 M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s
TRAUMATOLOGY. . . CONT.
J h e m o rrh agi c sh o ck classi c) - se e Tab le 4
sh o ck i n th e trau m a p ati e n t i s h e m o rrh agi c u n ti l p ro ve n
o th e rwi se
Table 4. Clas s ification of He morrhagic Shock (for a 70kg male )
Clas s Blood los s (mL) BP Puls e Re s p rate Urine output
I < 1 5% < 750) n o rm al < 1 00 1 4-20 > 30 m L /h o u r
I I 1 5-30% 750-1 500) n o rm al > 1 00 20-30 0-30 m L /h o u r
I I I 30-40% 1 500-2000) 9 > 1 20 30-40 5-1 5 m L /h o u r
I V > 40% > 2000) 99 > 1 40 > 35 0 m L /h o u r
J card i o ge n i c sh o ck
m yo card i al co n tu si o n
J o b stru cti ve sh o ck i m p ai re d ve n o u s re tu rn )
te n si o n p n e u m o th o rax, card i ac tam o n ad e , p u lm o n ary e m b o li sm
J sp i n al/n e u ro ge n i c sh o ck warm sh o ck )
sp i n al co rd i n ju ri e s i so late d h e ad i n ju ri e s d o n o t cau se sh o ck)
J se p ti c sh o ck
su sp e ct i n fe b ri le p ati e n t wh o arri ve s se ve ral h o u rs afte r trau m a
lo o k fo r b acte re m i a o r n i d u s o f i n fe cti o n
J an ap h ylacti c se e An ap h ylaxi s S e cti o n )
Evaluation of Se ve rity of Shock
J vi tal si gn s
J C N S statu s
J ski n p e rfu si o n
J u ri n e o u tp u t
J ce n tral ve n o u s p re ssu re C VP ) li n e
Blood Re place me nt if Ne e de d
J p acke d R B C s
J cro ss-m atch e d i d e al b u t take s ti m e )
J typ e sp e ci fi c
J O -n e gati ve ch i ld re n an d wo m e n o f ch i ld -b e ari n g age ) o r
O -p o si ti ve e ve ryo n e e lse ) i f n o ti m e fo r cro ss an d m atch
J co n si d e r co m p li cati o n s wi th m assi ve tran sfu si o n s
Unprove n or Harmful Tre atme nts
J Tre n d e le n b e rg p o si ti o n
J ste ro i d s u se d o n ly i n sp i n al co rd i n ju ry)
J M AS T garm e n ts - e ffi cacy u n kn o wn
J vaso p re sso rs d u ri n g h e m o rrh agi c sh o ck
CHEST TRAUMA
J trau m a to th e ch e st acco u n ts fo r, o r co n tri b u te s to 50% o f trau m a d e ath s
J two typ e s
i m m e d i ate ly li fe -th re ate n i n g
p o te n ti ally li fe -th re ate n i n g
IMMEDIATELY LIFE-THREATENING CHEST INJURIES
J i d e n ti fi e d an d m an age d d u ri n g th e p ri m ary su rve y
ai rway o b stru cti o n
flai l ch e st
card i ac tam p o n ad e
h e m o th o rax
p n e u m o th o rax o p e n , te n si o n )
J 80% o f all ch e st i n ju ri e s can b e m an age d b y n o n -su rge o n s wi th
si m p le m e asu re s su ch as i n tu b ati o n , ch e st tu b e s, an d p ai n co n tro l
Te ns ion Pne umothorax
J a cli n i cal d i agn o si s
J o n e -way valve cau se s accu m u lati o n o f ai r i n th e p le u ral sp ace
M C C Q E 2000 R e vi e w N o te s an d L e ctu re S e ri e s E m e rge n cy M e d i ci n e 1 1
N o te s
J d e cre ase d ve n o u s re tu rn to rsi o n /co m p re ssi o n o f large ve n o u s
ve sse ls) +i m p ai re d fu n cti o n o f go o d lu n g = H YP O XI A
J i n sp e cti o n : re sp i rato ry d i stre ss, tach ycard i a, d i ste n d e d n e ck
ve i n s, cyan o si s, asym m e try o f ch e st wall m o ti o n
J p alp ati o n : trach e al d e vi ati o n away fro m p n e u m o th o rax
J p e rcu ssi o n : h yp e rre so n n an ce
J au scu ltati o n : u n i late ral ab se n ce o f b re ath so u n d s, h yp o te n si o n
J m an age m e n t
large b o re n e e d le , 2n d i n te rco stal sp ace , m i d -clavi cu lar li n e
fo llo we d b y ch e st tu b e i n 5th i n te rco stal sp ace , an te ri o r
axi llary li n e
Ope n Pne umothorax
J gu n sh o t o r o p e n wo u n d to ch e st, i f h o le i s > 2/3 trach e al
d i am e te r ai r wi ll p re fe re n ti ally e n te r ch e st fro m wo u n d rath e r
th an trach e a
J lu n g co llap se > i n e ffe cti ve ve n ti lati o n > H YP O XI A
J ch e ck p o ste ri o r wall fo r e xi t wo u n d
J m an age m e n t
co ve r wo u n d wi th ai r-ti gh t d re ssi n g se ale d o n 3 si d e s
i n se rt ch e st tu b e
d e fi n i ti ve care su rge ry)
Mas s ive He mothorax
J > 1 500 m L b lo o d lo ss i n ch e st cavi ty
J i n sp e cti o n : p allo r, flat n e ck ve i n s, sh o ck
J p e rcu ssi o n : u n i late ral d u lln e ss
J au scu ltati o n : ab se n t b re ath so u n d s, h yp o te n si o n
J m an age m e n t
re sto re b lo o d vo lu m e rap i d crystallo i d i n fu si o n )
d e co m p re ss wi th ch e st tu b e
i n d i cati o n s fo r th o raco to m y
> 1 500 cc to tal b lo o d d rai n e d fro m ch e st tu b e
> 200 cc/h o u r co n ti n u e d d rai n age
Flail Che s t
J fre e -flo ati n g se gm e n t o f ch e st wall
J m u lti p le ri b fractu re s > 4) , e ach fractu re d at two si te s
J u n d e rlyi n g lu n g co n tu si o n cau se s m o st o f th e p ro b le m , n o t fractu re s
J lu n g i n ju ry p o o r co m p li an ce > V/Q m i sm atch > H YP O XI A)
J i n cre ase d wo rk o f b re ath i n g > FAT I G U E
J i n sp e cti o n : re sp i rato ry d i stre ss, cyan o si s, p arad o xi cal m o ve m e n t
o f flai l se gm e n t
J p alp ati o n : cre p i tu s o f ri b s
J au scu ltati o n : d e cre ase d ai r e n try o n affe cte d si d e
J AB G s: d e cre ase d p O 2, i n cre ase d p C O 2
J C XR : ri b fractu re s, lu n g co n tu si o n
J m an age m e n t
O 2 +flu i d th e rap y +p ai n co n tro l
p o si ti ve p re ssu re ve n ti lati o n
i n tu b ati o n an d ve n ti lati o n m ay b e n e ce ssary
Cardiac Tamponade
J u su ally fro m p e n e trati n g i n ju ry
J 1 5-20 cc o f b lo o d i n p e ri card i u m su ffi ci e n t to i n te rfe re wi th
card i ac acti vi ty
J B e ck s classi c tri ad
h yp o te n si o n wi th p u lsu s p arad o xu s)
d i ste n d e d n e ck ve i n s
m u ffle d h e art so u n d s wi th tach ycard i a)
J i n ve sti gati o n : E ch o
J m an age m e n t
I V flu i d s
p e ri card i o ce n te si s
o p e n th o raco to m y
N o te s
POTENTIALLY LIFE-THREATENING CHEST INJURIES
J i d e n ti fi e d i n se co n d ary su rve y C XR )
C - Co n tu sio n : p u lm o n ary, m yo card ial, ao rtic
H - He rn ia: trau m atic d iap h ragm atic
ES - ESo p h age al p e rfo ratio n
T - Trach e o b ro n ch ial d isru p tio n /Te ar ao rtic)
J wi th th e se i n ju ri e s - n e e d to h ave h i gh i n d e x o f su sp i ci o n ,
u su ally d e p e n d e n t o n m e ch an i sm o f i n ju ry
Pulmonary Contus ion
J h i sto ry: b lu n t trau m a to ch e st
J i n te rsti ti al e d e m a i m p ai rs co m p li an ce an d gas e xch an ge
J C XR : are as o f o p aci fi cati o n o f lu n g wi th i n 6 h o u rs o f trau m a
J m an age m e n t
m ai n tai n ad e q u ate ve n ti lati o n
m o n i to r wi th AB G , p u lse o xi m e te r an d E C G
ch e st p h ysi o th e rap y
p o si ti ve p re ssu re ve n ti lati o n i f se ve re
Myocardial Contus ion
J h i sto ry: b lu n t trau m a to ch e st u su ally i n se tti n g o f m u lti -syste m
trau m a an d th e re fo re d i ffi cu lt to d i agn o se )
J p h ysi cal e xam i n ati o n : o ve rlyi n g i n ju ry, i .e . fractu re s, ch e st wall
co n tu si o n
J i n ve sti gati o n s
E C G : arrh yth m i as, S T ch an ge s
se ri al C K -M B
card i ac o u tp u t m o n i to ri n g
2D E C H O
rad i o n u cli d e M U G A) scan
J m an age m e n t
o xyge n
an ti arrh yth m i c age n ts
an alge si a
Rupture d Diaphragm
J m o re o fte n d i agn o se d o n le ft si d e si n ce li ve r co n ce als d e fe ct o n ri gh t
J h i sto ry: b lu n t trau m a to ch e st o r ab d o m e n h i gh lap b e lt i n M VC )
C XR - ab n o rm ali ty o f d i ap h ragm /lo we r lu n g fi e ld s/N G tu b e
p lace m e n t
J m an age m e n t
lap aro to m y b e cau se o f asso ci ate d i n tra-ab d o m i n al
i n ju ri e s
Es ophage al Injury
J h i sto ry: p e n e trati n g trau m a
C XR : m e d i asti n al ai r n o t always)
e so p h agram G astro graffi n )
fle xi b le e so p h ago sco p y
J m an age m e n t
re p ai r i f i n fi rst 24 h o u rs)
Trache obronchial Injurie s
J laryn x
h i sto ry: stran gu lati o n , clo th e s li n e , d i re ct b lo w,
b lu n t trau m a, an y p e n e trati n g i n ju ry i n vo lvi n g p latysm a
tri ad o f
h o arse n e ss
su b cu tan e o u s e m p h yse m a
p alp ab le fractu re , cre p i tu s
o th e r sym p to m s: h e m o p tysi s, d ysp n e a
N o te s
i n ve sti gati o n s
C XR
C T scan
arte ri o grap h y i f p e n e trati n g)
m an age m e n t
ai rway - m an age e arly b e cau se o f e d e m a
C -sp i n e : m ay also b e i n ju re d , co n si d e r m e ch an i sm o f i n ju ry
su rgi cal
trach e o to m y ve rsu s re p ai r
su rgi cal e xp lo rati o n i f d e e p to p latysm a
p e n e trati n g)
D O N T
clam p stru ctu re s can d am age n e rve s)
p ro b e
i n se rt N G tu b e le ad s to b le e d i n g)
re m o ve we ap o n /i m p ale d o b je ct
J trach e a/b ro n ch u s
fre q u e n tly m i sse d
h i sto ry: d e ce le rati o n , p e n e trati o n , i n cre ase d i n tra-th o raci c
p re ssu re
co m p lai n ts o f d ysp n e a, h e m o p tysi s
e xam i n ati o n : su b cu tan e o u s ai r, H am m an s si gn cru n ch i n g
so u n d syn ch ro n o u s wi th h e art b e at)
C XR : m e d i asti n al ai r, p e rsi ste n t p n e u m o th o rax
m an age m e n t
su rgi cal re p ai r i f > 1 /3 ci rcu m fe re n ce
Aortic Te ar
J 90% te ar at su b clavi an , m o st d i e at sce n e
J salvage ab le i f d i agn o si s m ad e rap i d ly i n E D
J h i sto ry
su d d e n h i gh sp e e d d e ce le rati o n e .g. M VC , falls, ai rp lan e crash )
co m p lai n ts o f ch e st p ai n , d ysp n e a, h o arse n e ss
J p h ysi cal e xam i n ati o n : d e cre ase d fe m o ral p u lse s, d i ffe re n ti al arm
B P arch te ar
J i n ve sti gati o n s: C XR , ao rto gram , C T scan
J x-ray fe atu re s i n clu d e
wi d e m e d i asti n u m m o st co n si ste n t)
p le u ral cap
m assi ve le ft h e m o th o rax
i n d i sti n ct ao rti c kn u ckle
trach e al d e vi ati o n to ri gh t si d e
d e p re sse d le ft m ai n ste m b ro n ch u s
e so p h agu s N G tu b e ) d e vi ate d to ri gh t si d e
J m an age m e n t
th o raco to m y m ay tre at o th e r se ve re i n ju ri e s fi rst)
Late Caus e s of De ath in Che s t Trauma
re sp i rato ry fai lu re
se p si s ad u lt re sp i rato ry d i stre ss syn d ro m e )
ABDOMINAL TRAUMA
J two m e ch an i sm s
b lu n t trau m a - u su ally cau se s so li d o rgan i n ju ry
p e n e trati n g trau m a - u su ally cau se s h o llo w o rgan i n ju ry
Blunt Trauma
J two typ e s
i n tra-ab d o m i n al b le e d
re tro p e ri to n e al b le e d
J h i gh cli n i cal su sp i ci o n i n m u lti -syste m trau m a
J p h ysi cal e xam u n re li ab le i n m u lti -syste m trau m a
slo w b lo o d lo ss n o t i m m e d i ate ly ap p are n t
o th e r i n ju ri e s m ay m ask sym p to m s
se ri al e xam i n ati o n s are re q u i re d
J i n sp e cti o n : co n tu si o n s, ab rasi o n s, d i ste n si o n , gu ard i n g
J p alp ati o n : te n d e rn e ss, p o i n t o f m axi m al te n d e rn e ss, re b o u n d
te n d e rn e ss, ri gi d i ty
N o te s
J d i agn o sti c te sts are i n d i cate d i n p ati e n ts wi th
u n e xp lai n e d sh o ck
e q u i vo cal si gn s o f ab d o m i n al i n ju ry
u n re li ab le p h ysi cal e xam p arap le gi a, h e ad i n ju ry,
su b stan ce u se )
h i gh li ke li h o o d o f i n ju ry p e lvi c/lu m b ar fractu re , e tc...)
i m p e n d i n g p e ri o d s o f n o n -o b se rvati o n e .g. su rge ry)
J d i agn o sti c te sts i n clu d e
flat p late fo r re tro p e ri to n e al ai r o r b lo o d
p so as sh ad o w o b li te rate d )
C XR
fre e ai r u n d e r d i ap h ragm
d i ap h ragm ati c h e rn i ati o n
u ltraso u n d : p e lvi s, sp le e n , li ve r
C T scan
I VP
d i agn o sti c p e ri to n e al lavage D P L )
te sts fo r i n tra-p e ri to n e al b le e d
can n o t te st fo r
re tro p e ri to n e al b le e d
d i sce rn i n g le th al fro m tri vi al b le e d
d i ap h ragm ati c ru p tu re
cri te ri a fo r p o si ti ve lavage :
> 1 0 cc gro ss b lo o d
b i le , b acte ri a, fo re i gn m ate ri al
R B C co u n t > 1 00 000 x 1 0
6
/L ,
WB C > 500 x 1 0
6
/L , am ylase > 1 75 I U
J m an age m e n t
ge n e ral: flu i d re su sci tati o n an d stab i li zati o n
su rgi cal: watch fu l wai t ve rsu s lap aro to m y
J n o te : se atb e lt i n ju ri e s m ay h ave
re tro p e ri to n e al d u o d e n al trau m a
i n trap e ri to n e al b o we l tran se cti o n
m e se n te ri c i n ju ry
L -sp i n e i n ju ry
Pe ne trating Trauma
J h i gh ri sk o f G I p e rfo rati o n an d se p si s
J h i sto ry: si ze o f b lad e , cali b re /d i stan ce fro m gu n , ro u te o f e n try
J lo cal wo u n d e xp lo rati o n wi th th e fo llo wi n g e xce p ti o n s:
th o raco ab d o m i n al re gi o n m ay cau se p n e u m o th o rax)
b ack o r flan ks m u scle s to o th i ck)
J m an age m e n t
gu n sh o t wo u n d s > always re q u i re lap aro to m y
stab wo u n d s - R u le o f th i rd s
1 /3 d o n o t p e n e trate p e ri to n e al cavi ty
1 /3 p e n e trate b u t are h arm le ss
1 /3 cau se i n ju ry re q u i ri n g su rge ry
m an d ato ry lap aro to m y i f
sh o ck
p e ri to n i ti s
e vi sce rati o n
fre e ai r i n ab d o m e n
b lo o d i n N G tu b e , F o le y cath e te r o r o n re ctal e xam
GENITOURINARY TRACT INJURIES
J d i agn o si s b ase d o n m e ch an i sm o f i n ju ry, h e m atu ri a gro ss o r
m i cro sco p i c, b u t m ay b e ab se n t) , an d ap p ro p ri ate rad i o lo gi cal
stu d i e s
Re nal Trauma
J e ti o lo gy
b lu n t trau m a
co n tu si o n s p are n ch ym al e cch ym o si s wi th i n tact
re n al cap su le )
p are n ch ym al te ars
n o n -co m m u n i cati n g h e m ato m a)
co m m u n i cati n g u ri n e e xtravasati o n , h e m atu ri a)
N o te s
p e n e trati n g i n ju ri e s
re n al p e d i cle i n ju ry d u e to acce le rati o n /d e ce le rati o n
J h i sto ry: m e ch an i sm o f i n ju ry, h e m atu ri a, flan k p ai n
J p h ysi cal e xam : C VA te n d e rn e ss, u p p e r q u ad ran t m ass, sh o ck
C T scan stu d y o f ch o i ce i f h e m o d yn am i cally stab le )
I VP d u ri n g lap aro to m y)
re n al arte ri o grap h y i f re n al arte ry i n ju ry su sp e cte d )
J m an age m e n t
90% co n se rvati ve b e d re st, an alge si a, an ti b i o ti cs)
1 0% su rgi cal fo r
h e m o d yn am i cally u n stab le o r co n ti n u i n g to b le e d
> 48 h o u rs
m ajo r u ri n e e xtravasati o n
re n al p e d i cle i n ju ry
all p e n e trati n g wo u n d s
m ajo r lace rati o n s
re n al arte ry th ro m b o si s
i n fe cti o n
Ure te r
J e ti o lo gy
b lu n t rare ) at u re te ro -p e lvi c ju n cti o n
p e n e trati n g rare )
i atro ge n i c m o st co m m o n )
J h i sto ry: m e ch an i sm o f i n ju ry, h e m atu ri a
J p h ysi cal e xam : fi n d i n gs re late d to i n tra-ab d o m i n al i n ju ri e s
J i n ve sti gati o n s: re tro grad e u re te ro gram
J m an age m e n t: u re te ro -u re to sto m y
Bladde r
J e ti o lo gy
b lu n t trau m a
e xtrap e ri to n e al ru p tu re fro m p e lvi c fractu re fragm e n ts
i n trap e ri to n e al ru p tu re fro m trau m a +fu ll b lad d e r
p e n e trati n g trau m a
J h i sto ry: gro ss h e m atu ri a, d ysu ri a, u ri n ary re te n ti o n , ab d o m i n al p ai n
J p h ysi cal e xam
e xtrap e ri to n e al ru p tu re : p e lvi c i n stab i li ty, su p rap u b i c
te n d e rn e ss fro m m ass o f u ri n e o r e xtravasate d b lo o d
i n trap e ri to n e al ru p tu re : acu te ab d o m e n
J i n ve sti gati o n s: u ri n alysi s, p lai n ab d o m i n al fi lm , C T scan ,
u re th ro gram , +/ re tro grad e cysto grap h y
J m an age m e n t
e xtrap e ri to n e al: m i n o r ru p tu re > F o le y d rai n age ,
m ajo r ru p tu re > su rgi cal re p ai r
i n trap e ri to n e al: d rai n ab d o m e n an d su rgi cal re p ai r
Ure thral
J e ti o lo gy
u su ally b lu n t trau m a i n m e n
an te ri o r b u lb o u s) u re th ra d am age wi th strad d le
i n ju ri e s
p o ste ri o r b u lb o -m e m b ran o u s) u re th ra wi th p e lvi c
fractu re s
J h i sto ry/p h ysi cal
an te ri o r: b lo o d at m e atu s, p e ri n e al/scro tal h e m ato m a, b lo o d
an d u ri n e e xte n d i n g fro m p e n i le sh aft an d p e ri n e u m to
ab d o m i n al wall
p o ste ri o r: i n ab i li ty to vo i d , b lo o d at m e atu s, su p rap u b i c
te n d e rn e ss, p e lvi c i n stab i li ty, su p e ri o r d i sp lace m e n t o f
p ro state , p e lvi c h e m ato m a o n re ctal e xam
J i n ve sti gati o n : re tro grad e u re th ro grap h y
J m an age m e n t
an te ri o r: i f F o le y d o e s n o t p ass, re q u i re s su p rap u b i c d rai n
p o ste ri o r: su p rap u b i c d rai n age , avo i d cath e te ri zati o n
N o te s
HEAD TRAUMA
J 60% o f trau m a ad m i ssi o n s h ave h e ad i n ju ri e s
J 60% o f M VC -re late d d e ath s are d u e to h e ad i n ju ry
J fi rst p h ysi ci an wh o se e s p ati e n t h as gre ate st i m p act o n th e o u tco m e
J alte rati o n o f co n sci o u sn e ss i s th e h allm ark o f b rai n i n ju ry
As s e s s me nt of Brain Injury
J h i sto ry
p re -h o sp i tal state , m e ch an i sm o f i n ju ry
J vi tal si gn s
sh o ck
C u sh i n g s re sp o n se to i n cre asi n g I C P b rad ycard i a
wi th h yp e rte n si o n )
h yp e rth e rm i a
J le ve l o f co n sci o u sn e ss
G lasgo w C o m a S cale
J p u p i ls: p ath o lo gy = an i so co ri a > 1 m m i n p ati e n t wi th alte re d L O C )
J n e u ro lo gi cal e xam : late rali zi n g si gn s - m o to r/se n so ry
Se ve re He ad Injury
J G C S < o r = 8
J d e te ri o rati n g G C S
J u n e q u al p u p i ls
J late rali zi n g si gn s
Inve s tigations
J C T scan
J sku ll x-rays
li ttle valu e i n th e e arly m an age m e n t o f o b vi o u s b lu n t
h e ad i n ju ry
fo r d i agn o si s o f calvari u m fractu re s n o t b rai n i n ju ry)
cli n i cal d i agn o si s su p e ri o r fo r b asal sku ll fractu re s
i .e . racco o n e ye s, B attle s S i gn , h e m o tym p an u m , C S F
o to rrh e a / rh i n o rrh e a)
m ay h e lp lo cali ze fo re i gn b o d y afte r p e n e trati n g h e ad
i n ju ry
Spe cific Injurie s
J sku ll fractu re s
li n e ar, n o n -d e p re sse d
li n e ar, d e p re sse d
o p e n
b asal sku ll
J d i ffu se b rai n i n ju ry
co n cu ssi o n b ri e f L O C th e n n o rm al)
d i ffu se axo n al i n ju ry
J fo cal i n ju ri e s
co n tu si o n s
i n tracran i al h e m o rrh age
e p i d u ral
acu te su b d u ral
i n trace re b ral
Manage me nt
J ge n e ral
AB C s
tre at o th e r i n ju ri e s i .e . sh o ck, h yp o xi a, sp i n al
J m e d i cal
se i zu re tre atm e n t/p ro p h ylaxi s
ste ro i d s are o f N O p ro ve n valu e
d i aze p am , p h e n yto i n , p h e n o b arb i tal
tre at su sp e cte d rai se d I C P
1 00% O 2
i n tu b ate an d h yp e rve n ti late to a p C O 2 o f 30-35 m m H g
m an n i to l 1 g/kg i n fu se d as rap i d ly as p o ssi b le
rai se h e ad o f stre tch e r 20 d e gre e s i f p ati e n t h e m o d yn am i cally stab le
co n si d e r p aralyzi n g m e d s i f agi tate d /h i gh ai rway p re ssu re s
J su rgi cal
n e u ro su rgi cal co n su ltati o n
N o te s
SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA
J sp i n al i m m o b i li zati o n ce rvi cal co llar, sp i n e b o ard ) m u st b e
m ai n tai n e d u n ti l sp i n al i n ju ry h as b e e n ru le d o u t
J ve rte b ral i n ju ri e s m ay b e p re se n t wi th o u t sp i n al co rd i n ju ry,
th e re fo re n o rm al n e u ro lo gi c e xam d o e s n o t e xclu d e sp i n al i n ju ry
J i f a fractu re i s fo u n d , b e su sp i ci o u s, lo o k fo r an o th e r fractu re
J sp i n e m ay b e u n stab le d e sp i te n o rm al C -sp i n e x-ray
J co llar e ve ryo n e e xce p t th o se th at m e e t AL L th e fo llo wi n g cri te ri a
n o p ai n
n o te n d e rn e ss
n o n e u ro lo gi cal sym p to m s o r fi n d i n gs
n o si gn i fi can t d i stracti n g i n ju ri e s
n o h e ad i n ju ry
n o i n to xi cati o n
J n o te : p ati e n ts wi th p e n e trati n g trau m a e sp e ci ally gu n sh o t an d
kn i fe wo u n d s) can also h ave sp i n al co rd i n ju ry
X-Rays
J fu ll sp i n e se ri e s fo r trau m a
AP, late ral, o d o n to i d
J late ral C -S p i n e
m u st b e o b tai n e d o n all b lu n t trau m a p ati e n ts e xce p t
th o se m e e ti n g ab o ve cri te ri a)
m u st vi su ali ze C 7-T 1 ju n cti o n S wi m m e rs vi e w o fte n
re q u i re d )
J th o raco lu m b ar
AP an d late ral vi e ws
i n d i cate d i n
p ati e n ts wi th C -sp i n e i n ju ry
u n co n sci o u s p ati e n ts
p ati e n ts wi th sym p to m s o r n e u ro lo gi cal fi n d i n gs
Manage me nt of Cord Injury
J i m m o b i li ze th e e n ti re sp i n e wi th th e p ati e n t i n th e su p i n e
p o si ti o n co llar, san d b ags, p ad d e d b o ard , strap s)
J i f p ati e n t m u st b e m o ve d , u se a lo g ro ll te ch n i q u e wi th assi stan ce
J i f ce rvi cal co rd le si o n , watch fo r re sp i rato ry i n su ffi ci e n cy
lo w ce rvi cal tran se cti o n C 5-T 1 ) p ro d u ce s ab d o m i n al
b re ath i n g p h re n i c i n n e rvati o n o f d i ap h ragm sti ll i n tact)
h i gh ce rvi cal co rd i n ju ry > n o b re ath i n g > i n tu b ati o n
J h yp o te n si o n n e u ro ge n i c sh o ck)
tre atm e n t: warm b lan ke t, Tre n d e le n b e rg p o si ti o n o ccasi o n ally) ,
vo lu m e i n fu si o n , co n si d e r vaso p re sso rs
J m e th ylp re d n i so lo n e wi th i n 8 h o u rs o f i n ju ry 30 m g/kg i n i ti ally
fo llo we d b y 5.4 m g/kg p e r h o u r fo r 23 h o u rs)
APPROACH TO PATIENT WITH SUSPECTED
C-SPINE INJURY
Cle aring the C-Spine
J n e gati ve cli n i cal e xam
J n o rm al x-rays
Indications for X-rays
J alte re d m e n tal statu s
J h i sto ry
m i d li n e n e ck p ai n : re ch e ck fo r p ai n o n m o ve m e n t afte r
p alp ati o n
p ast h i sto ry o f sp i n al m o b i li ty d i so rd e r an kylo si n g
sp o n d yli ti s, rh e u m ato i d arth ri ti s, o ste o arth ri ti s, ve rte b ral
fu si o n )
J p h ysi cal e xam
p o ste ri o r n e ck te n d e rn e ss, sp asm , o r cre p i tu s
an y n e u ro lo gi c si gn s o f d e fi ci ts: to n e , p o we r, re fle xe s, se n sati o n ,
au to n o m i c d ysfu n cti o n re ctal to n e , p ri ap i sm )
o th e r p ai n fu l d i stracti n g i n ju ri e s
J x-ray all u n co n sci o u s trau m a p ati e n ts
N o te s
C-Spine X-Rays
J T h e 3-vi e w C -sp i n e se ri e s i s th e scre e n i n g m o d ali ty o f ch o i ce
AP
late ral C 1 -T 1 swi m m e rs vi e w) - T 2 n o t i n vo lve d wi th
n e ck m o ve m e n ts
o d o n to i d o p e n m o u th o r o b li q u e su b m e n tal vi e w)
J su p i n e o b li q u e s can d e te ct so m e i n ju ri e s n o t se e n o n 3-vi e ws
b e tte r vi su ali zati o n o f p o ste ri o r e le m e n t fractu re s lam i n a,
p e d i cle , face t jo i n t)
can b e u se d to vi su ali ze th e ce rvi co th o raci c ju n cti o n
Late ral Vie w: The ABCS
A - Alignme nt and Ade quacy
J M u st se e C 1 to C 7-T 1 ju n cti o n - i f n o t - d o wn ward tracti o n o f
sh o u ld e rs, swi m m e rs vi e w, b i late ral su p i n e o b li q u e s, o r C T scan
J li n e s o f co n to u r se e F i gu re 2)
N B i n ch i ld re n < 8 ye ars o f age : p h ysi o lo gi c su b lu xati o n o f C 2 o n C 3, an d C 3
o n C 4, b u t th e sp i n o lam i n al li n e i s m ai n tai n e d )
J wi d e n i n g o f i n te rsp i n o u s sp ace fan n i n g o f sp i n o u s p ro ce sse s)
su gge sts p o ste ri o r li gam e n to u s d i sru p ti o n
J wi d e n i n g o f face t jo i n ts
J ch e ck atlan to -o cci p i tal jo i n t:
li n e e xte n d e d i n fe ri o rly fro m cli vu s sh o u ld tran se ct o d o n to i d
J atlan to -axi al arti cu lati o n - wi d e n i n g o f p re d e n tal sp ace
> 3 m m i n ad u lts, > 5 m m i n ch i ld re n )
B - Bone s
J h e i gh t, wi d th an d sh ap e o f e ach ve rte b ral b o d y
J p e d i cle s, face ts, an d lam i n ae sh o u ld ap p e ar as o n e - d o u b li n g
su gge sts ro tati o n
C - Cartilage s
J i n te rve te b ral d i sc sp ace s - wi d e n i n g an te ri o rly o r
p o ste ri o rly su gge sts ve rte b ral co m p re ssi o n
S - Soft Tis s ue s
J wi d e n i n g o f re tro p h aryn ge al > 7 m m at C 1 -4, m ay b e wi d e
i n ch i ld re n le ss th an 2yo o n e xp i rati o n ) o r re tro trach e al sp ace s
> 22 m m at C 6-T 1 , > 1 4 m m i n ch i ld re n < 1 5 ye ars o f age )
J p re ve rte b ral so ft ti ssu e swe lli n g: o n ly 49% se n si ti ve fo r i n ju ry
Odontoid Vie w
J ru le o u t ro tati o n an d fractu re
J o d o n to i d sh o u ld b e ce n tre d b e twe e n C 1 late ral m asse s
J late ral m asse s o f C 1 an d C 2 sh o u ld b e p e rfe ctly ali gn e d late rally
J late ral m asse s sh o u ld b e sym m e tri cal e q u al si ze )
Ante ropos te rior Vie w
J ali gn m e n t o f sp i n o u s p ro ce sse s i n th e m i d li n e
J sp aci n g o f sp i n o u s p ro ce sse s sh o u ld b e e q u al
J ch e ck ve rte b ral b o d i e s
Indications for CT Scan
J i n ad e q u ate p lai n fi lm su rve y
J su sp i ci o u s p lai n fi lm fi n d i n gs
J to b e tte r d e li n e ate i n ju ri e s se e n o n p lai n fi lm s
J an y cli n i cal su sp i ci o n o f atlan to -o cci p i tal d i slo cati o n
J h i gh cli n i cal su sp i ci o n o f i n ju ry d e sp i te n o rm al p lai n fi lm s
J i n clu d e C 1 -C 3 wh e n h e ad C T i s i n d i cate d i n h e ad trau m a case s
N o te s
1 . an te ri o r ve rte b ral li n e
2. p o ste ri o r ve rte b ral li n e an te ri o r m argi n o f sp i n al can al)
3. p o ste ri o r b o rd e r o f face ts
4. lam i n ar fu si o n li n e p o ste ri o r m argi n o f sp i n al can al)
5. p o ste ri o r sp i n o u s li n e alo n g ti p s o f sp i n o u s p ro ce sse s)
Figure 2. Line s of Contour on a Late ral C-Spine X-Ray
Drawingby KimAuchinachie
Manage me nt Cons ide rations
J i m m o b i li ze C -sp i n e wi th co llar an d san d b ags
co llar alo n e i s n o t e n o u gh )
J i n ju ri e s ab o ve C 4 m ay n e e d ve n ti lati o n
J co n ti n u ally re asse ss h i gh co rd i n ju ri e s - e d e m a can trave l u p co rd
J b e ware o f n e u ro ge n i c sh o ck
J ad m i n i ste r m e th ylp re d n i so lo n e wi th i n 8 h o u rs o f C -sp i n e i n ju ry
J tu rn p ati e n t q 2h to p re ve n t d e cu b i tu s u lce rs
J cle ar C -sp i n e an d re m o ve fro m b o ard AS AP to p re ve n t u lce rs
J b e fo re O .R . e n su re th o raci c an d lu m b ar x-rays are n o rm al, si n ce
20% o f p ati e n ts wi th C -sp i n e fractu re s h ave o th e r sp i n al fractu re s
Se que lae of C-s pine Fracture
J d e cre ase d d e sce n d i n g sym p ath e ti c to n e n e u ro ge n i c / sp i n al
sh o ck) re sp o n si b le fo r m o st se q u e lae
J card i ac
n o au to re gu lati o n , falli n g B P, d e cre asi n g H R , vaso d i lati o n
G I VE I V F L U I D S p re sso rs
J re sp i rato ry
n o co u gh re fle x ri sk o f asp i rati o n p n e u m o n i a)
n o i n te rco stal m u scle s +/ d i ap h ragm
i n tu b ate an d m ai n tai n vi tal cap aci ty
J G I
i le u s, vaso d i lati o n , b i le an d p an cre ati c se cre ti o n
co n ti n u e s > 1 L /d ay) , ri sk o f asp i rati o n , G I stre ss u lce rs
N G tu b e m ay b e re q u i re d fo r su cti o n i n g, fe e d i n g, e tc...
J re n al
h yp o p e rfu si o n > I V flu i d s
ki d n e y sti ll p ro d u ci n g u ri n e b lad d e r can ru p tu re i f
p ati e n t n o t u ri n ati n g
F o le y cath e te r m ay b e re q u i re d m e asu re u ri n e
o u tp u t/p e rfu si o n )
J ski n
vaso d i lati o n , h e at lo ss, n o th e rm o re gu lati o n , atro p h y ri sk o f ski n u lce rs)
J m u scle
flacci d i ty, atro p h y, d e cre ase d ve n o u s re tu rn
J p e n i s
p ri ap i sm
5
4
1
3
2
N o te s
PELVIC AND EXTREMITY INJURIES
J rare ly li fe th re ate n i n g, o fte n li m b th re ate n i n g
J e valu ati o n carri e d o u t i n se co n d ary su rve y
J p ati e n t m u st b e co m p le te ly u n d re sse d fo r e valu ati o n
Phys ical Exam
J L o o k: d e fo rm i ty, swe lli n g, b le e d i n g, b ru i si n g, sp asm , co lo u r
J F e e l: p u lse , warm th , te n d e rn e ss, cre p i tati o n , se n sati o n ,
cap i llary re fi ll
J M o ve m e n t: R O M asse sse d acti ve ly b e ware p assi ve R O M te sti n g)
Life Thre ate ning Injurie s
J m ajo r p e lvi c fractu re s
J trau m ati c am p u tati o n s
J m assi ve lo n g b o n e fractu re s e .g. fe m o ral)
J vascu lar i n ju ri e s p ro xi m al to kn e e /e lb o w
Limb Thre ate ning Injurie s
J fractu re /d i slo cati o n o f an kle
J cru sh i n ju ri e s
J co m p artm e n t syn d ro m e
J d i slo cati o n s o f kn e e /h i p
J fractu re s wi th vascu lar/n e rve i n ju ry
J o p e n fractu re s
J fractu re s ab o ve th e e lb o w o r kn e e
Blood Los s
J m ay b e m ajo r i n
p e lvi c fractu re s u p to 3.0 li tre s b lo o d lo st)
fe m u r fractu re s u p to 2.0 li tre s b lo o d lo st p e r fe m u r
o p e n fractu re s d o u b le b lo o d lo ss o f a clo se d fractu re )
As s e s s me nt of Ne urovas cular Injury
J asse ss p u lse s b e fo re an d afte r i m m o b i li zati o n
J d i m i n i sh e d p u lse s sh o u ld n o t b e attri b u te d to sp asm
J an gi o grap h y i s d e fi n i ti ve i f d i agn o si s i n d o u b t
Vas cular Injurie s Sugge s te d by 5 Ps
J p u lse d i scre p an ci e s
J p allo r
J p are sth e si a/h yp o e sth e si a lo ss o f se n sati o n fi rst si gn o f i sch e m i a)
J p are si s
J p ai n e sp e ci ally wh e n re fracto ry to u su al d o se s o f an alge si cs)
Tre atme nt of Vas cular Compromis e
J re ali gn li m b /ap p ly tracti o n
J re ch e ck p u lse s D o p p le rs)
J su rgi cal co n su lt
J co n si d e r m e asu ri n g co m p artm e n t p re ssu re s
J an gi o grap h y
Compartme nt Syndrome
J ri se i n i n te rsti ti al p re ssu re ab o ve th at o f cap i llary b e d 30-40 m m H g)
J u su ally i n le g o r fo re arm
J o fte n asso ci ate d wi th cru sh i n ju ri e s e xte n si ve so ft ti ssu e d am age )
J d i agn o se d b y m e asu re m e n t o f co m p artm e n t p re ssu re s
J su sp e ct wh e n yo u fi n d
e xce ssi ve p ai n wi th p assi ve stre tch i n g o f i n vo lve d m u scle s
d e cre ase d se n sati o n o f n e rve s i n th at co m p artm e n t
te n se swe lli n g
we akn e ss, p aralysi s
J p u lse m ay sti ll b e p re se n t u n ti l ve ry late
N o te s
Manage me nt of Extre mity Injurie s
J fractu re s
i m m o b i li ze /tracti o n
J o p e n wo u n d s
re m o ve gro ss co n tam i n ati o n , i rri gate
co ve r wi th ste ri le d re ssi n g
d e fi n i ti ve care wi th i n 6-8 h o u rs
co n tro l b le e d i n g wi th p re ssu re n o clam p i n g)
sp li n t fractu re
an ti b i o ti cs - ce fazo li n +/ ge n tam i ci n /m e tro n i d azo le i n
e xte n si ve /d i rty i n ju ry)
te tan u s p ro p h ylaxi s
J jo i n t i n ju ri e s
o rth o p e d i c co n su ltati o n
re d u ce d i slo cati o n s afte r x-ray
i m m o b i li ze
J co m p artm e n t syn d ro m e
re m o ve co n stri cti ve d re ssi n gs/casts
p ro m p t fasci o to m y
SOFT TISSUE INJURIES
Bruis e s
J te n d e r swe lli n g h e m ato m a) fo llo wi n g b lu n t trau m a
J i s p ati e n t o n an ti co agu lan ts? co agu lo p ath y?
J acu te tre atm e n t
R - re st
I - ice
C - co m p re ssio n
E - e le vatio n
Abras ions
J p arti al to fu ll th i ckn e ss b re ak i n ski n
J m an age m e n t
cle an th o ro u gh ly u n d e r lo cal an e sth e ti c i f n e ce ssary) wi th
b ru sh to p re ve n t fo re i gn b o d y i m p re gn ati o n tatto o i n g)
an ti se p ti c o i n tm e n t P o lysp o ri n ) o r vase li n e fo r 7 d ays fo r
faci al an d co m p le x ab rasi o n s
Lace rations
J always co n si d e r e ve ry stru ctu re d e e p to a lace rati o n se ve re d
u n ti l p ro ve n o th e rwi se
J n e ve r te st fu n cti o n agai n st re si stan ce
J p h ysi cal e xam
th i n k ab o u t u n d e rlyi n g an ato m y
e xam i n e te n d o n fu n cti o n an d n e u ro vascu lar statu s d i stally
x-ray wo u n d s i f a fo re i gn b o d y i s su sp e cte d e .g. sh atte re d
glass) an d n o t fo u n d wh e n e xp lo ri n g wo u n d
cle an an d e xp lo re u n d e r lo cal an e sth e ti c
J m an age m e n t
i rri gate co p i o u sly wi th n o rm al sali n e
e vacu ate h e m ato m as, d e b ri d e n o n -vi ab le ti ssu e , an d
re m o ve fo re i gn b o d i e s
se cu re h e m o stasi s
su tu re S te ri stri p , glu e , o r stap le fo r se le cte d wo u n d s)
u n le ss d e laye d p re se n tati o n , a p u n ctu re wo u n d , o r
an i m al b i te
i n ge n e ral, faci al su tu re s are re m o ve d i n 5 d ays, th o se
o ve r jo i n ts i n 1 0 d ays, an d e ve rywh e re e lse i n 7 d ays
i n ch i ld re n , to p i cal an e sth e ti cs su ch as TAC te tracai n e ,
ad re n ali n e an d co cai n e ) an d i n se le cte d case s a sh o rt
acti n g b e n zo d i aze p i n e m i d azo lam ) fo r se d ati o n an d
am n e si a are u se fu l
D O N O T u se lo cal an e sth e ti c wi th e p i n e p h ri n e o n fi n ge rs,
to e s, p e n i s, e ars, n o se
m axi m u m d o se o f li d o cai n e
7 m g /kg wi th e p i n e p h ri n e
5 m g /kg wi th o u t e p i n e p h ri n e
N o te s
Mammalian Bite s
J i m p o rtan t p o i n ts o n h i sto ry:
ti m e an d ci rcu m stan ce s o f b i te alle rgi e s
sym p to m s te tan u s
co m o rb i d co n d i ti o n s rab i e s ri sks
J o n e xam i n ati o n
asse ss typ e o f wo u n d : ab rasi o n , lace rati o n , p u n ctu re ,
cru sh i n ju ry
asse ss fo r d i re ct ti ssu e d am age - ski n , b o n e , te n d o n ,
n e u ro vascu lar
J x-rays
i f b o n y i n ju ry o r i n fe cti o n su sp e cte d ch e ck fo r gas i n ti ssu e
ALWAYS ge t sku ll fi lm s i n ch i ld re n wi th scalp b i te wo u n d s,
+/ C T to ru le o u t cran i al p e rfo rati o n
J tre atm e n t
wo u n d cle an si n g an d co p i o u s i rri gati o n as so o n as p o ssi b le
i rri gate /d e b ri d e p u n ctu re wo u n d s i f fe asi b le , b u t n o t i f
se ale d o r ve ry sm all o p e n i n gs - avo i d h yd ro d i sse cti o n
alo n g ti ssu e p lan e s
d e b ri d e m e n t i s i m p o rtan t i n cru sh i n ju ri e s to re d u ce
i n fe cti o n an d o p ti m i ze co sm e ti c an d fu n cti o n al re p ai r
cu ltu re wo u n d i f si gn s o f i n fe cti o n e ryth e m a, n e cro si s o r
p u s) - an ae ro b i c cu ltu re s i f fo u l sm e lli n g, n e cro ti zi n g, o r
ab sce ss
n o ti fy lab th at sam p le i s fro m b i te wo u n d
J m o st co m m o n co m p li cati o n o f m am m ali an b i te s i s i n fe cti o n
2 to 50% )
typ e s o f i n fe cti o n s re su lti n g fro m b i te s: ce llu li ti s, lym p h an gi ti s,
ab sce sse s, te n o syn o vi ti s, o ste o m ye li ti s, se p ti c arth ri ti s,
se p si s, e n d o card i ti s, m e n i n gi ti s
e arly wo u n d i rri gati o n an d d e b ri d e m e n t are th e m o st
i m p o rtan t facto rs i n d e cre asi n g i n fe cti o n
J to su tu re o r n o t to su tu re ?
th e ri sk o f wo u n d i n fe cti o n i s re late d to vascu lari ty o f ti ssu e
vascu lar stru ctu re s i .e . face an d scalp ) are le ss li ke ly to
ge t i n fe cte d , th e re fo re su tu re
avascu lar stru ctu re s i .e . p re ti b i al re gi o n s, h an d s an d fe e t)
b y se co n d ary re p ai r
J h i gh ri sk facto rs fo r i n fe cti o n
p u n ctu re wo u n d s
cru sh i n ju ri e s
wo u n d s gre ate r th an 1 2 h o u rs o ld
h an d o r fo o t wo u n d s, wo u n d s n e ar jo i n ts
i m m u n o co m p ro m i se d p ati e n t
p ati e n t age gre ate r th an 50 ye ars
p ro sth e ti c jo i n ts o r valve s
Te tanus Prophylaxis
J cle an wo u n d s
m an age m e n t
te tan u s statu s u n kn o wn o r n e ve r vacci n ate d
> fu ll co u rse te tan u s to xo i d
last te tan u s > 1 0 ye ars > b o o ste r
last te tan u s < 1 0 ye ars > n o th i n g
J d i rty wo u n d s
m an age m e n t
te tan u s statu s u n kn o wn o r n e ve r vacci n ate d :
> te tan u s I g h u m an ) +fu ll co u rse te tan u s to xo i d
last te tan u s > 1 0 ye ars > b o o ste r
last te tan u s < 1 0 ye ars > n o th i n g
Prophylactic antibiotics
J wi d e ly re co m m e n d e d fo r all b i te wo u n d s to th e h an d
J sh o u ld b e stro n gly co n si d e re d fo r all o th e r h i gh -ri sk b i te wo u n d s
J 3-5 d ays i s u su ally re co m m e n d e d fo r p ro p h ylacti c th e rap y
J d o g an d cat b i te s p ath o ge n s: Pasteurella multocide, S. aureus, S. viridans)
1 st li n e : C lavu li n
2n d li n e : te tracycli n e o r d o xycycli n e
3rd li n e : e ryth ro m yci n , clari th ro m yci n , azi th ro m yci n
N o te s
J h u m an b i te s p ath o ge n s: Eikenella carrodens, S. aureus, S. viridans,
o ral an ae ro b e s)
1 st li n e : C lavu li n
2n d li n e : e ryth ro m yci n , clari th ro m yci n , azi th ro m yci n
3rd li n e : cli n d am yci n
ENVIRONMENTAL INJURIES
Burns se e P lasti c S u rge ry N o te s)
J i m m e d i ate m an age m e n t
re m o ve n o xi o u s age n t
re su sci tati o n
R i n ge r's lactate : 4cc/kg/% B S A b u rn e d n o t i n clu d i n g
1 st d e gre e ) acco rd i n g to P arklan d fo rm u la 1 /2 i n
fi rst 8 h o u rs, 1 /2 i n se co n d 1 6 h o u rs)
at 8 h o u rs, fre sh fro ze n p lasm a o r 5% alb u m i n :
i f > 25% B S A gi ve 3-4 U /d ay fo r 48 h o u rs
se co n d 8 h o u rs, 2/3-1 /3 at 2cc/kg/% B S A
u ri n e o u tp u t sh o u ld b e 40-50 cc/h r o r 0.5 cc/kg/h r
avo i d d i u re ti cs
co n ti n u o u s m o rp h i n e i n fu si o n at 2 m g/h r wi th re scu e b o lu s
b u rn wo u n d care
e sch aro to m y o r fasci o to m y fo r ci rcu m fe re n ti al b u rn s
ch e st, e xtre m i ti e s)
co ve r ge n tly wi th ste ri le d re ssi n gs
syste m i c an ti b i o ti cs i n fre q u e n tly i n d i cate d
to p i cal - si lve r su lfad i aze n e ; face - p o lysp o ri n ; e ars -
su lfo m yalo n
J gu i d e li n e s fo r h o sp i tali zati o n
1 0-50 ye ars o ld wi th 2n d d e gre e b u rn s to > 1 5% T B S A o r
3rd d e gre e to gre ate r th an 5% T B S A
le ss th an 1 0 ye ars o ld o r > 50 ye ars o ld wi th 2n d d e gre e to
> 1 0% T B S A o r 3rd d e gre e to > 3% T B S A
2n d o r 3rd d e gre e o n face , h an d s, fe e t, p e ri n e u m o r acro ss
m ajo r jo i n ts
e le ctri cal o r ch e m i cal b u rn s
b u rn s wi th i n h alati o n i n ju ry
b u rn vi cti m s wi th u n d e rlyi n g m e d i cal p ro b le m s o r
i m m u n o su p p re sse d p ati e n ts e .g. D M , can ce r, AI D S , alco h o li sm )
Inhalation Injury
J C O p o i so n i n g
clo se d e n vi ro n m e n t
ch e rry re d ski n /b lo o d u su ally a p o st-m o rte m fi n d i n g)
h e ad ach e , n au se a, co n fu si o n
p O 2 n o rm al b u t O 2 sat lo w
m e asu re carb o xyh e m o glo b i n le ve ls
tre atm e n t: 1 00% O 2 +/ h yp e rb ari c O 2
J th e rm al ai rway i n ju ry
e ti o lo gy: i n ju ry to e n d o th e li al ce lls an d b ro n ch i al ci li a d u e
to fi re i n e n clo se d sp ace
sym p to m s an d si gn s: faci al b u rn s, i n trao ral b u rn s, si n ge d n asal h ai rs,
so o t i n m o u th /n o se , h o arse n e ss, carb o n ace o u s sp u tu m , wh e e zi n g
i n ve sti gati o n s: C XR +/ b ro n ch o sco p y
tre atm e n t: h u m i d i fi e d o xyge n , e arly i n tu b ati o n ,
p u lm o n ary to i le t, b ro n ch o d i lato rs
Hypothe rmia
J p re d i sp o si n g facto rs: o ld age , lack o f h o u si n g, d ru g o ve rd o se ,
E tO H i n ge sti o n , trau m a i n cap aci tati n g) , co ld wate r i m m e rsi o n ,
o u td o o r sp o rts
J d i agn o si s: m e n tal co n fu si o n , i m p ai re d gai t, le th argy,
co m b ati ve n e ss, sh i ve ri n g
J tre atm e n t o n sce n e
re m o ve we t clo th i n g; b lan ke ts +h o t wate r b o ttle s; h e ate d
O 2, warm e d I V flu i d s
n o E tO H d u e to p e ri p h e ral vaso d i lati n g e ffe ct
N o te s
vi tals take fo r > 1 m i n u te )
card i ac m o n i to ri n g; n o ch e st co m p re ssi o n s u n ti l ce rtai n
p ati e n t p u lse le ss > 1 m i n u te , si n ce can p re ci p i tate
ve n tri cu lar fi b ri llati o n
N S I V si n ce p ati e n t i s h yp o vo le m i c an d d e h yd rate d se co n d ary
to co ld wate r d i u re si s an d flu i d sh i fts
n o te : i f b o d y te m p e ratu re < 32.2C , yo u m ay se e
d e cre ase d h e art rate , re sp i rato ry rate , an d m u scle to n e ,
d i late d +fi xe d p u p i ls i .e . p ati e n t ap p e ars d e ad )
d u e to d e cre ase d O 2 d e m an d s, p ati e n t m ay re co ve r
wi th o u t se q u e lae
J tre atm e n t i n h o sp i tal
p ati e n t h yp o vo le m i c an d aci d o ti c
re warm slo wly wi th warm to p +b o tto m b lan ke ts ri sk o f
afte rd ro p i f co ld aci d o ti c b lo o d o f p e ri p h e ry re ci rcu late d
i n to co re )
at b o d y te m p e ratu re < 30C ri sk o f ve n tri cu lar fi b ri llati o n
th e re fo re warm vi a p e ri to n e al/h e m o d i alysi s o r
card i o p u lm o n ary b yp ass
J PAT I E N T I S N O T D E AD U N T I L T H E Y AR E WAR M AN D D E AD !
Fros tbite
J classi fi e d acco rd i n g to d e p th - si m i lar to b u rn s 1 st to 3rd d e gre e )
J 1 st d e gre e
sym p to m s: i n i ti al p are sth e si a, p ru ri ti s
si gn s: e ryth e m a, e d e m a, h yp e re m i a, N O b li ste rs
J 2n d d e gre e
sym p to m s: n u m b n e ss
si gn s: b li ste ri n g, e ryth e m a, e d e m a
J 3rd d e gre e
sym p to m s: p ai n , b u rn i n g, th ro b b i n g o n th awi n g)
si gn s: h e m o rrh agi c b li ste rs, ski n n e cro si s, e d e m a,
d e cre ase d ran ge o f m o ti o n
J m an age m e n t
re m o ve we t an d co n stri cti ve clo th i n g
i m m e rse i n 40-42C wate r fo r 1 0-30 m i n u te s
e le vate , wrap i n d i vi d u al ap p e n d age s i n d ry gau ze
AS A
lo cal an ti -i n fe cti ve
p ro p h ylacti c I V an ti b i o ti cs fo r d e e p fro stb i te
su rgi cal
am p u tati o n /d e b ri d e m e n t i n 3-6 we e ks i f n o
re co ve ry
n e ve r allo w a th awe d are a to re -fre e ze
PEDIATRIC TRAUMA CONSIDERATIONS
J p ri o ri ti e s re m ai n th e sam e
Airway
J sn i ffi n g p o si ti o n
J sh o rt trach e a 5 cm i n i n fan ts, 7.5 cm at 1 8 m o n th s)
J o ro trach e al tu b e d i am e te r = age /4 +4
J u n cu ffe d E T T u n d e r age 8
J su rgi cal cri co th yro i d o to m y N O T i n d i cate d
J n e e d le cri co th yro i d e cto m y wi th je t ve n ti lati o n i f u n ab le to i n tu b ate
Bre athing
J ste th o sco p e n o t as u se fu l fo r d i agn o si n g p ro b le m s - n o ti n g
tach yp n e a i s i m p o rtan t
Circulation
J n o rm al b lo o d vo lu m e = 80 m l/kg
J flu i d re su sci tati o n
b o lu s crystallo i d 20 m l/kg
re p e at x 1 i f n e ce ssary
b lo o d re p lace m e n t i f n o re sp o n se to 2n d b o lu s o f crystallo i d
N o te s
J ve n o u s acce ss
i n trao sse o u s i n fu si o n i f u n ab le to e stab li sh I V acce ss
i n < 30 se co n d s
ve n o u s cu td o wn m e d i al ce p h ali c, e xte rn al ju gu lar,
gre at sap h e n o u s)
The rmore gulation
J ch i ld re n p ro n e to h yp o th e rm i a
J b lan ke ts/e xte rn al warm i n g/co ve r scalp
Table 5. Normal Vitals in Pe diatric Patie nts
P s BP RR
infant <1 60 80 40
pre s chool <1 40 90 30
adole s ce nt <1 20 1 00 20
TRAUMA IN PREGNANCY
J tre atm e n t p ri o ri ti e s th e sam e
J th e b e st tre atm e n t fo r th e fe tu s i s to tre at th e m o th e r
He modynamic Cons ide rations
J n e ar te rm , i n fe ri o r ve n a caval co m p re ssi o n i n th e su p i n e
p o si ti o n can d e cre ase card i ac o u tp u t b y 30-40%
u se le ft late ral d e cu b i tu s p o si ti o n i n g to alle vi ate
co m p re ssi o n an d i n cre ase b lo o d re tu rn
J B P d ro p s 5-1 5 systo li c i n 2n d tri m e ste r, i n cre ase s to n o rm al b y te rm
J H R i n cre ase s 1 5-20 b e ats b y 3rd tri m e ste r
Blood Cons ide rations
J p h ysi o lo gi c m acro cyti c an e m i a o f p re gn an cy H b 1 00-1 20)
J WB C i n cre ase s to h i gh o f 20 000
Shock
J p re gn an t p ati e n ts m ay lo se 35% o f b lo o d vo lu m e wi th o u t u su al
si gn s o f sh o ck tach ycard i a, h yp o te n si o n )
J h o we ve r, th e fe tu s m ay b e i n sh o ck d u e to co n tracti o n o f th e
u te ro p lace n tal ci rcu lati o n
Manage me nt Diffe re nce s
J p lace b o lste r u n d e r ri gh t h i p to sto p i n fe ri o r ve n a cava
co m p re ssi o n
J fe tal m o n i to ri n g D o p p le r
J e arly o b ste tri cal i n vo lve m e n t
J d o n t avo i d x-rays C -sp i n e , C XR , p e lvi s)
N o te s
AN APPROACH TO SELECTED COMMON
ER PRESENTATIONS
ANALGESIA
Table 6. Analge s ics Indicate d for Spe cific Pre s e ntations (Adults )
Injury Drug Dos e Route Note s
s e ve re trauma, m o rp h i n e * 2-1 0 m g I V ti trate d o se s to e ffe ct
burns , vis ce ral d e m e ro l 1 2.5-25 m g I V
pain, pe rforation,
myocardial infaction,
biliary/re nal colic,
pancre atitis
re nal colic i n d o m e th aci n 1 00 m g P R m ay d e cre ase n arco ti c n e e d
gout i n d o m e th aci n 25-1 00 m g P O start h i gh d o se
T I D an d tap e r o ve r 5-7 d ays
s oft tis s ue injurie s , N S AI D P O
dys me norrhe a
e arache /s ore throat ace tam i n o p h e n 1 0-1 5 m g/kg P O an ti p yre ti c/
q 4h an alge si c
de ntal co d e i n e an d /o r 1 m g/kg P O
N S AI D
he rpe s zos te r, co d e i n e an d /o r 1 m g/kg P O
trige minal carb am aze p i n e 1 00 m g B I D P O ti trate u p
ne uralgia
* m ay n e e d G ravo l 25-50 m g I V fo r n au se a wh e n u si n g o p i o d an alge si cs
HEADACHE
J ke y p ri n ci p le s
b rai n i s an e sth e ti c m o st h e ad ach e s ari se fro m
su rro u n d i n g stru ctu re s su ch as b lo o d ve sse ls, p e ri o ste u m ,
m u scle )
e ve ry h e ad ach e i s se ri o u s u n ti l p ro ve n o th e rwi se
J se ri o u s cau se s
i n cre ase d I C P d u e to m ass le si o n s ab sce ss, su b d u ral,
b rai n tu m o u r
i n tracran i al b le e d i n g fro m su b arach n o i d o r i n trace re b ral
h e m o rrh age
m e n i n gi ti s b acte ri al o r vi ral)
te m p o ral arte ri ti s an d o th e r vascu li ti d e s
J co m m o n typ e s
co m m o n m i grai n e n o au ra)
classi c m i grai n e i n vo lve s au ra)
te n si o n h e ad ach e
clu ste r h e ad ach e
J cli n i cal d an ge r si gn s
wo rst h e ad ach e e ve r o r ch an ge i n q u ali ty o f p re vi o u s h e ad ach e
su d d e n o n se t
d e cre ase d le ve l o f co n sci o u sn e ss
h i sto ry o f trau m a
n e w o n se t i n p e rso n o ve r age 50 o r u n d e r age 1 0
p e rsi ste n t n au se a / vo m i ti n g
sym p to m s p e rsi sti n g o ve r d ays an d we e ks
m e n i n ge al i rri tati o n K e rn i g s S i gn , B ru d zi n ski s S i gn )
ab n o rm al vi tal si gn s i n clu d i n g fe ve r
fo cal n e u ro lo gi cal si gn s
p u p i llary ab n o rm ali ty
C T scan lo w se n si ti vi ty fo r m e n i n gi ti s b u t 95% se n si ti ve
fo r su b arach n o i d b le e d s)
L P to ru le o u t b le e d o r m e n i n gi ti s i f C T n e gati ve
N o te s
ER PRESENTATIONS . . . CONT.
CHEST PAIN (ATRAUMATIC)
Mus t Rule Out Life -Thre ate ning Caus e s
J u n stab le an gi n a/acu te M I
J th o raci c ao rti c d i sse cti o n
J p u lm o n ary e m b o li sm
J sp o n tan e o u s p n e u m o th o rax te n si o n )
J e so p h age al ru p tu re
J p e ri card i ti s / card i ac tam p o n ad e
Additional Diffe re ntial Diagnos is
J stab le an gi n a
J G I d i so rd e rs: P U D , p an cre ati ti s, ch o le cysti ti s, e so p h agi ti s, e tc
J p n e u m o n i a
J M S K
J p sych o ge n i c
His tory
J co m p are wi th p re vi o u s e p i so d e s
J d e scri p ti o n o f p ai n
J d e e p vi sce ral vs. su p e rfi ci al so m ati c
J classi c p re se n tati o n s re m e m b e r, p re se n tati o n s are se ld o m classi c)
ao rti c d i sse cti o n - su d d e n se ve re te ari n g p ai n , o fte n
rad i ati n g to b ack
p u lm o n ary e m b o li sm - p le u ri ti c ch e st p ai n 75% ) ,
d ysp n e a, an xi e ty
p e ri card i ti s - an te ri o r p re co rd i al p ai n , p le u ri ti c, re li e ve d
b y si tti n g u p an d le an i n g fo rward
acu te C AD - re tro ste rn al sq u e e zi n g/p re ssu re p ai n ,
rad i ati o n to arm /n e ck, d ysp n e a, n au se a/vo m i ti n g, syn co p e
J co n si d e r e so p h age al e ti o lo gy wi th th e fo llo wi n g:
fre q u e n t h e artb u rn
aci d re flu x
d ysp h agi a
re li e f wi th an taci d s
J asso ci ate d sym p to m s
J ri sk facto rs fo r C AD , P E
J m o re li ke ly to b e atyp i cal i n fe m ale s, an d p e o p le > 80-ye ars-o ld
Phys ical Exam
J vi tals
tach yp n e a m ay b e o n ly si gn o f P E )
B P i n B O T H arm s > 20 m m H g d i ffe re n ce su gge sts
th o raci c ao rti c d i sse cti o n
J p alp ate ch e st wall fo r te n d e r p o i n ts b u t n o t a go o d d i scri m i n ato r
si n ce 25% o f p ati e n ts wi th acu te M I h ave ch e st wall te n d e rn e ss
acce p t o n ly i f fu lly re p ro d u ce s p ai n sym p to m s, an d m o re
se ri o u s cau se s e xclu d e d
m ay re su lt fro m p le u ral i n flam m ati o n
J card i ac e xam
fri cti o n ru b
n e w m u rm u rs
m i tral re gu rgi tati o n m u rm u r i n acu te M I p ap i llary
m u scle d ysfu n cti o n )
ao rti c i n su ffi ci e n cy m u rm u r i n ao rti c d i sse cti o n
J re sp i rato ry e xam
p e rcu ss an d au scu ltate all th e lu n g fi e ld s
J p e ri p h e ral vascu lar e xam - ab d o m e n , e xtre m i ti e s
Inve s tigations
J E C G
card i ac +n o n -card i ac cau se s P E )
P E , acu te M I m ay h ave N O R M AL E C G !
always co m p are wi th p re vi o u s
N o te s
J C XR
p u lm o n ary e m b o li sm
o fte n co m p le te ly N O R M AL
ate le ctasi s, e le vate d h e m i d i ap h ragm ,
We ste rm ark s si gn , H am p to n s h u m p
ao rti c d i sse cti o n
m e d i asti n al wi d e n i n g, b u lgi n g ao rti c arch , p le u ral
e ffu si o n , se p arati o n o f i n ti m al calci fi cati o n fro m
e d ge o f ao rti c sh ad o w
J AB G s - N O R M AL i n 20% o f p ati e n ts wi th P E
J se ri al card i ac e n zym e s se e C ard i o lo gy S e cti o n )
n o rm al C K d o e s N O T ru le o u t M I
e le vate d C K i s M I u n ti l p ro ve n o th e rwi se
n e we r m arke rs e .g. tro p o n i n I ) i n cre ase accu racy
J V/Q scan i f su sp i ci o n o f P E
ANAPHYLAXIS
J an ap h ylacti c: I gE m e d i ate d , re q u i re s se n si ti zati o n , ti m e lag, an d
re e xp o su re e .g. fo o d , vacci n e s, an ti b i o ti cs)
J an ap h ylacto i d : n o n -I gE m e d i ate d , d i re ct tri gge r, m ay o ccu r wi th
fi rst e xp o su re e .g. rad i o co n trast d ye s, AS A, N S AI D S )
J sym p to m s an d si gn s
card i o vascu lar co llap se sh o ck)
m arke d an xi e ty an d ap p re h e n si o n
ge n e rali ze d u rti cari a, e d e m a, e ryth e m a, li gh t-h e ad e d n e ss
ch o ki n g se n sati o n , co u gh , b ro n ch o sp asm o r laryn ge al
e d e m a
ab d o m i n al p ai n , n au se a, vo m i ti n g, d i arrh e a
J alle rgi e s an d p ri o r e p i so d e s i m p o rtan t
J se ve re case s:
h yp o te n si o n an d lo ss o f co n sci o u sn e ss i n co n ti n e n ce
su d d e n d e ath
J tre atm e n t
sto p th e cau se
se cu re ai rway an d o b tai n I V acce ss
o n sce n e - e p i -p e n i n je ctab le e p i n e p h ri n e ) i f avai lab le
i f si gn s an d sym p to m s are M O D E R AT E m i n i m al ai rway
e d e m a, m i ld b ro n ch o sp asm , cu tan e o u s re acti o n s) tre at
wi th
ad u lt 0.3 -0.5 m l o f 1 :1 000 so lu ti o n I M o r
S C e p i n e p h ri n e
ch i ld 0.01 m l/kg/d o se u p to 0.4m L /d o se 1 :1 0 000
e p i n e p h ri n e
i f si gn s an d sym p to m s are S E VE R E laryn ge al e d e m a,
se ve re b ro n ch o sp asm an d sh o ck) th e n gi ve :
e p i n e p h ri n e vi a I V o r e n d o trach e al tu b e starti n g at
1 m l o f 1 :1 0 000
d i p h e n h yd ram i n e 50m g I M o r I V B e n ad ryl)
m e th ylp re d n i so lo n e 50-1 00 m g I V d o se d e p e n d i n g o n
se ve ri ty
salb u tam o l vi a n e b u li ze r i f b ro n ch o sp asm p re se n t
ALCOHOLIC EMERGENCIES
J acu te i n to xi cati o n - slu rre d sp e e ch , C N S d e p re ssi o n ,
d i si n h i b i te d b e h avi o r, p o o r co o rd i n ati o n
n ystagm u s, d i p lo p i a, d ysarth ri a, ataxi a > co m a
b lacko u ts
fran k h yp o te n si o n p e ri p h e ral vaso d i alti o n )
J o b tu n d ati o n - m ay b e d u e to alco h o l i n to xi cati o n , b u t m u st ru le o u t:
asso ci ate d h e ad trau m a
ce re b ral atro p h y +re p e ate d falls > i n cre ase d
su b d u ral ri sk
asso ci ate d d e p re ssan t/stre e t d ru gs
syn e rgi sti c wi th alco h o l > re sp i rato ry/card i ac
d e p re ssi o n
h yp o glyce m i a: m u st scre e n wi th b e d si d e glu co m e te r
N o te s
h e p ati c e n ce p h alo p ath y
p re ci p i tati n g facto rs: G I b le e d , i n fe cti o n , se d ati o n ,
e le ctro lyte ab n o rm ali ti e s, p ro te i n m e al
We rn i cke s e n ce p h alo p ath y
h o ri zo n tal o r ve rti cal n ystagm u s, C N VI p are si s,
co n fu si o n , ataxi a
o cu lar fi n d i n gs m ay b e ab se n t at ti m e o f p re se n tati o n
gi ve th i am i n e
o th e r n e u ro lo gi cal p ro b le m s
e .g. p o st-i ctal state fo llo wi n g se i zu re s i n d u ce d b y
alco h o l wi th d rawal
J syn d ro m e s o f wi th d rawal m ay o ccu r b e fo re b lo o d alco h o l le ve l
re ach e s ze ro )
1 ) M i ld wi th d rawal
6-8 h o u rs afte r last i n take
ge n e rali ze d tre m o r, an xi e ty, agi tati o n b u t n o d e le ri u m
au to n o m i c h yp e racti vi ty, i n so m n i a, n au se a, vo m i ti n g
2) Alco h o li c h allu ci n o si s
vi su al an d au d i to ry h allu ci n ati o n s
o n se t: 24-36 h o u rs afte r sto p p i n g i n take
vi tal si gn s o fte n n o rm al
3) Alco h o l wi th d rawal se i zu re s
u su ally b ri e f, ge n e rali ze d to n i c-clo n i c se i zu re s
fo cal fi n d i n gs o r p ro lo n ge d se i zu re > d o C T scan > L P
4) D e li ri u m Tre m e n s - 5% o f u n tre ate d wi th d rawal p ati e n ts)
h i gh rate o f m o rtali ty
3-5 d ays afte r sto p p i n g alco h o l
se ve re co n fu si o n al state
agi tati o n , i n so m n i a, h allu ci n ati o n s/d e lu si o n s, tre m o r,
tach ycard i a
h yp e rp yre xi a, d i ap h o re si s
J tre atm e n t o f alco h o l wi th d rawal
m an y p ro to co ls
1 0-20 m g d i aze p am Vali u m ) P O /I V q 1 h p rn fo r agi tati o n
n o u p p e r li m i t
1 00 m g th i am i n e I M th e n 1 00 m g P O x 3 d ays
p ati e n t wi th D T s m u st b e ad m i tte d
Me tabolic Abnormalitie s
J alco h o li c ke to aci d o si s
h i sto ry o f ch ro n i c alco h o l i n take , m aln o u ri sh e d ,
ab d o m i n al p ai n
lab fi n d i n gs o f m e tab o li c aci d o si s, p o si ti ve n i tro p ru ssi d e
te st, glu co se lo w an d o sm o lali ty n o rm al, e th an o l le ve l ze ro
tre atm e n t: d e xtro se , th i am i n e an d n o rm al sali n e
J ab n o rm al alco h o ls
e th yle n e glyco l > C N S ,C VS , re n al fi n d i n gs
m e th an o l
e arly: le th argy, co n fu si o n
late : h e ad ach e , vi su al ch an ge s, N & V, ab d o p ai n ,
tach yp n e a
b o th p ro d u ce se ve re m e tab o li c aci d o si s wi th an i o n gap
an d o sm o lal gap
e th an o l co -i n ge sti o n i s p ro te cti ve
tre atm e n t
I V 1 0% e th an o l b o lu s an d d ri p to ach i e ve b lo o d
le ve l o f 20 m m o l/L
alco h o l lo ad i n g m ay b e d o n e P O
fo m e p i zo le 4-m p ) i f avai lab le
u rge n t h e m o d i alysi s re q u i re d
J le sse r e le ctro lyte ab n o rm ali ti e s
h yp o m agn e se m i a
h yp o p h o sp h ate m i a
h yp o calce m i a
N o te s
GI Abnormalitie s
J gastri ti s
co m m o n cau se o f ab d o m i n al p ai n an d G I b le e d i n
ch ro n i c alco h o l u se rs
J p an cre ati ti s
se ru m am ylase ve ry u n re li ab le i n p ati e n ts wi th ch ro n i c
p an cre ati ti s
h e m o rrh agi c fo rm 1 5% ) asso ci ate d wi th i n cre ase d m o rtali ty
J h e p ati ti s
AS T /ALT rati o > 2 su gge sts alco h o l as th e cau se
J p e ri to n i ti s
o ccasi o n ally acco m p an i e s ci rrh o si s
le u ko cyto si s, fe ve r, ge n e rali ze d ab d o m i n al p ai n
p arace n te si s fo r d i agn o si s
J G I b le e d s
m o st co m m o n ly gastri ti s o r u lce rs, e ve n i f p ati e n t kn o wn
to h ave vari ce s
m u st co n si d e r M allo ry-We i ss te ar
o fte n co m p li cate d b y u n d e rlyi n g h e m ato lo gi c ab n o rm ali ti e s
Mis ce llane ous Proble ms
J d ysrh yth m i as h o li d ay h e art )
b i n gi n g p re ci p i tate s arrh yth m i as
atri al fi b , PAT, P VC s
tre atm e n t: ab sti n e n ce m e d i cati o n s d e p e n d i n g o n se ve ri ty
J rh ab d o m yo lysi s
p re se n ts as acu te we akn e ss asso ci ate d wi th m u scle te n d e rn e ss
u su ally o ccu rs afte r p ro lo n ge d i m m o b i li zati o n
i n cre ase d cre ati n i n e ki n ase , h yp e rkale m i a
m yo glo b i n u ri a - m ay le ad to acu te re n al fai lu re
tre atm e n t: I V flu i d s, fo rce d d i u re si s m an n i to l)
J fe ve r
lo o k fo r a so u rce o f fe ve r
atyp i cal p n e u m o n i as G ram n e gati ve s, an ae ro b e s, T B )
m e n i n gi ti s
p e ri to n i ti s
h e p ati ti s
n o t a b e n i gn fi n d i n g i n an alco h o li c
alco h o li cs are sli gh tly i m m u n o su p p re sse d
VIOLENT PATIENTS
J S AF E T Y F I R S T - yo u rse lf, p ati e n t, staff, o th e r p ati e n ts
J always co n si d e r an d ru le o u t o rgan i c cau se s as th e y can b e fatal)
J le ad i n g o rgan i c cau se s are E tO H , d ru gs, an d h e ad i n ju ri e s
Diffe re ntial Diagnos is
J o rgan i c
d ru gs/to xi n s/wi th d rawal
m e tab o li c e le ctro lyte ab n o rm ali ti e s, h yp o glyce m i a, h yp o xi a)
i n fe cti o n s se p si s, e n ce p h ali ti s, b rai n ab sce ss e tc...)
e n d o cri n e C u sh i n g s, th yro to xi co si s)
C N S h e ad i n ju ri e s, tu m o u r, se i zu re , d e li ri u m an d d e m e n ti a)
J fu n cti o n al/p sych i atri c
si tu ati o n al cri si s
sch i zo p h re n i a, b i p o lar d i so rd e r m an i c) , p e rso n ali ty d i so rd e r
Pre ve ntion
J b e aware an d lo o k fo r p ro d ro m al si gn s o f vi o le n ce
p ri o r h i sto ry o f vi o le n ce o r cri m i n al b e h avi o r
an xi e ty, re stle ss
d e fe n si ve n e ss, ve rb al attacks
J d e -e scalate th e si tu ati o n e arly - m ay n o t always wo rk
ad d re ss th e p ati e n t s an ge r
e m p ath i ze
N o te s
Re s traints
J p h ysi cal
p re se n t o p ti o n to p ati e n t i n fi rm b u t n o n -h o sti le m an n e r
d e m o n strate su ffi ci e n t p e o p le to carry i t o u t
re strai n su p i n e o r o n si d e
su cti o n an d ai rway su p p o rt avai lab le i n case o f vo m i ti n g
J p h arm aco lo gi c
o fte n n e ce ssary - m ay m ask cli n i cal fi n d i n gs an d i m p ai r e xam
h alo p e ri d o l 5-1 0 m g I M b e p re p are d fo r d ysto n i c
re acti o n s, e sp e ci ally wi th m u lti p le d o e s o f n e u ro le p ti cs
o ve r a sh o rt p e ri o d ) +lo raze p am 2 m g I M
lo o k fo r si gn s o f an ti ch o li n e rgi c O D fi rst se e To xi co lo gy S e cti o n )
J o n ce re strai n e d , se arch p e rso n /clo th i n g fo r d ru gs an d we ap o n s
His tory
J an te ce d e n t an d p re ci p i tati n g e ve n ts an d lo cale
J d ru gs
p re scri p ti o n
o ve r-th e -co u n te r an ti h i stam i n e s, an ti ch o li n e rgi cs, sti m u lan ts)
re cre ati o n /ab u se /ste ro i d s
wi th d rawal re acti o n
J p ast m e d i cal h i sto ry e sp e ci ally d i ab e te s m e lli tu s)
J p ast p sych i atri c h i sto ry an d p ast le gal h i sto ry
J p ati e n t s i n si gh t
J ask fam i ly/fri e n d s wh at th e y th i n k i s wro n g
Phys ical Exam
J vi tals
te m p e ratu re o fte n i n cre ase d i n d e li ri u m o r to xi c p sych o si s
h yp o th e rm i a m ay h ave alte re d m e n tal statu s
J si gn s o f trau m a - e sp e ci ally h e ad an d n e ck
J n e u ro lo gi c e xam , i n clu d i n g b ri e f m e n tal statu s
J si gn s o f d ru g to xi ci ty an d n e e d le m arks
J si gn s o f h yp o glyce m i a
Inve s tigations
J scre e n i n g b lo o d wo rk: C B C , lyte s, glu co se , cre ati n i n e , B U N , o sm o lali ty
J se le cti ve d ru g an d to xi n scre e n se e To xi co lo gy S e cti o n )
SUICIDAL PATIENT se e P sych i atry N o te s)
SEXUAL ASSAULT
J i n vo lve lo cal/re gi o n al S e xu al Assau lt Te am
Ge ne ral Manage me nt Principle s
J AB C s fi rst
J e n su re p ati e n t i s n o t le ft alo n e an d o n go i n g e m o ti o n al su p p o rt
p ro vi d e d
J se t asi d e ad e q u ate ti m e fo r e xam u su ally 1 1 /2 h o u rs)
J o b tai n co n se n t fo r:
m e d i cal e xam an d tre atm e n t
co lle cti o n o f e vi d e n ce
d i sclo su re to p o li ce > n o ti fy p o li ce as so o n as co n se n t o b tai n e d
J u se S e xu al Assau lt K i t to e n su re u n i fo rm i ty an d co m p le te n e ss
J sam p le s > lab e lle d i m m e d i ate ly > p asse d d i re ctly to p o li ce
J o ffe r co m m u n i ty cri si s re so u rce s e .g. sh e lte r, h o tli n e )
His tory
J wh o ? h o w m an y ? wh e n ?
J wh e re d i d p e n e trati o n o ccu r?
J wh at h ap p e n e d ? an y we ap o n s o r p h ysi cal assau lt?
J p o st-assau lt acti vi ti e s u ri n ati o n , d e fe cati o n , ch an ge o f clo th e s,
sh o we r, d o u ch e , e tc ...)
N o te s
J gyn e co lo gi c h i sto ry
gravi ty, p ari ty
last m e n stru al p e ri o d
co n trace p ti o n
last vo lu n tary i n te rco u rse sp e rm m o ti le 6-1 2 h o u rs i n
vagi n a, 5 d ays i n ce rvi x)
alle rgi e s an d p ast m e d i cal h i sto ry
Phys ical Exam
J e vi d e n ce co lle cti o n i s always se co n d ary to tre atm e n t o f se ri o u s
i n ju ri e s
J n e ve r re trau m ati ze a p ati e n t wi th th e e xam i n ati o n
J ge n e ral e xam i n ati o n
m e n tal statu s
se xu al m atu ri ty
p ati e n t sh o u ld re m o ve clo th e s an d p lace i n p ap e r b ag
d o cu m e n t ab rasi o n s, b ru i se s, lace rati o n s, to rn
fre n u lu m /b ro ke n te e th i n d i cate s o ral p e n e trati o n )
J p e lvi c e xam an d sp e ci m e n co lle cti o n
i d e ally b e fo re u ri n ati o n o r d e fe cati o n
e xam i n e fo r se m i n al stai n s, h ym e n , si gn s o f trau m a
co lle ct m o i ste n e d swab s o f d ri e d se m i n al stai n s
h ai r cli p p i n gs wi th d ri e d se m e n
p u b i c h ai r co m b i n gs an d cu tti n gs
p o ste ri o r fo rn i x se cre ti o n s i f p re se n t o r asp i rati o n o f sali n e
i rri gati o n
i m m e d i ate we t sm e ar fo r m o ti le sp e rm
ai r-d ri e d sli d e s fo r i m m o ti le sp e rm , aci d
p h o sp h atase , AB O gro u p
P ap sm e ar
e n d o ce rvi cal cu ltu re fo r go n o rrh e a an d ch lam yd i a
sp e cu lu m e xam
lu b ri cate wi th wate r o n ly
vagi n al lace rati o n s, fo re i gn b o d i e s
J o th e r sp e ci m e n s to b e o b tai n e d
fi n ge rn ai l scrap i n gs
an u s/m o u th cu ltu re s an d sm e ars i f ap p ro p ri ate
sali va sam p le fro m vi cti m
VD R L - re p e at i n 3 m o n th s i f n e gati ve
se ru m -H C G
b lo o d fo r AB O gro u p , R h typ e
b ase li n e se ro lo gy e .g. h e p ati ti s, H I V)
Tre atme nt
J m e d i cal
su tu re lace rati o n s
gyn e co lo gy co n su lt fo r fo re i gn b o d y, co m p le x lace rati o n s
tre at as p re su m e d p o si ti ve fo r go n o rrh e a an d ch lam yd i a
tri ch o m o n as
m ay start p ro p h ylaxi s fo r h e p ati ti s B an d H I V
p re an d p o st co u n se lli n g fo r H I V te sti n g
J p re gn an cy p ro p h ylaxi s o ffe re d
p ati e n t e xp o se d m i d cycle i s at h i gh e st ri sk
e th i n yl e strad i o l 1 00m g an d n o rge stre l 1 m g o r
e q u i vale n t M o rn i n g afte r p i lls ) stat wi th an ti e m e ti c p rn
re p e at i n 1 2 h o u rs
J p sych o lo gi cal
h i gh i n ci d e n ce o f p sych o lo gi cal se q u e lae
h ave vi cti m ch an ge an d sh o we r afte r e xam co m p le te d
fo llo w-u p wi th M D i n rap e cri si s ce n tre wi th i n 24 h o u rs
b e st i f p ati e n t d o e s n o t le ave E D o n o wn
Male Victims
J ap p ro ach i s th e sam e
J atte n ti o n to m o u th an d re ctu m
N o te s
TOXICOLOGY
APPROACH TO THE OVERDOSE PATIENT
Principle s of Toxicology
J All su b stan ce s are p o i so n s ... T h e ri gh t d o se se p arate s a p o i so n
fro m a re m e d y
J 5 q u e sti o n s to co n si d e r wi th all i n ge sti o n s
i s th i s a to xi c i n ge sti o n ?
can th e age n t b e re m o ve d ?
wh at i s alte rn ate tre atm e n t?
wo u ld d e co n tam i n ati o n b e d an ge ro u s?
wh at o p ti o n s are avai lab le ?
J su sp e ct o ve rd o se wh e n
alte re d le ve l o f co n sci o u sn e s /co m a
yo u n g p ati e n t wi th li fe -th re ate n i n g arrh yth m i a
trau m a p ati e n t
b i zarre o r p u zzli n g cli n i cal p re se n tati o n
ABCs OF TOXICOLOGY
J b asi c axi o m o f care i s sym p to m ati c an d su p p o rti ve tre atm e n t
J can o n ly ad d re ss u n d e rlyi n g p ro b le m o n ce p ati e n t i s stab le
A Airway
B B re ath in g
C C ircu latio n co n sid e r stab ilizin g th e C -sp in e )
D1 D ru gs
AC L S as n e ce ssary to re su scitate th e p atie n t
u n ive rsal an tid o te s
D2 D raw b lo o d s
D3 D e co n tam in ate p ro te ct yo u rse lf! )
E E xp o se lo o k fo r sp e cific to xid ro m e s) /E xam in e th e P atie n t
F F u ll vitals, E C G m o n ito r, F o le y, x-rays, e tc...
G G ive sp e cific an tid o te s, tre atm e n ts
GO BACK!! Re as s e s s
D1 - UNIVERSAL ANTIDOTES
J tre atm e n ts wh i ch wi ll n e ve r h u rt an y p ati e n t an d wh i ch m ay b e e sse n ti al
Oxyge n
J d o n o t d e p ri ve a h yp o xi c p ati e n t o f o xyge n n o m atte r wh at th e
an te ce d e n t m e d i cal h i sto ry i .e . e ve n C O P D an d C O 2 re te n ti o n )
J i f d e p re ssi o n o f h yp o xi c d ri ve > i n tu b ate an d ve n ti late
J o n ly e xce p ti o n : p araq u at o r d i q u at e xp o su re i n h alati o n o r
i n ge sti o n )
Thiamine (Vitamin B1)
J gi ve 1 00 m g I V/I M to all p ati e n ts p ri o r to I V/P O glu co se
J a n e ce ssary co facto r fo r glu co se m e tab o li sm , b u t d o n o t d e lay
glu co se i f th i am i n e u n avai lab le
J p u rp o se i s to p re ve n t We rn i cke -K o rsako ff syn d ro m e
We rn i cke s e n ce p h alo p ath y - o p h th alm o p le gi a, ataxi a,
glo b al co n fu si o n
u n tre ate d , m ay p ro gre ss to K o rsako ff s p sych o si s d i so rd e r
i n le arn i n g an d p ro ce ssi n g o f n e w i n fo rm ati o n )
tre atm e n t: h i gh d o se th i am i n e 1 000 m g/d ay x 3 d ays)
m o st fe atu re s u su ally i rre ve rsi b le
J p o p u lati o n s at ri sk fo r th i am i n e d e fi ci e n cy
alco h o li cs
an o re xi cs
h yp e re m e si s o f p re gn an cy
J i n E D , m u st assu m e all u n d i ffe re n ti ate d co m ato se p ati e n ts are
at ri sk
Glucos e
J gi ve to an y p ati e n t p re se n ti n g wi th alte re d L O C
J d o d e xtro sti x p ri o r to glu co se ad m i n i strati o n i f ti m e p e rm i ts)
J 0.5-1 .0 g/kg i m m e d i ate ly D 50W i n ad u lts, D 25W i n ch i ld re n )
N o te s
TOXICOLOGY. . . CONT.
Naloxone
J an ti d o te fo r o p i o i d s
J u se d i n th e se tti n g o f th e u n d i ffe re n ti ate d co m ato se p ati e n t
J lo ad i n g d o se
ad u lts
2 m g i n i ti al b o lu s I V/I M /S L /S C o r vi a E T T
8-1 0 m g 0.1 m g/kg) i f n o re sp o n se afte r 5 m i n u te s
an d n arco ti c u se sti ll su sp e cte d
kn o wn ch ro n i c u se r, su sp i ci o u s h i sto ry, o r e vi d e n ce o f tracks
0.01 m g/kg to p re ve n t acu te wi th d rawal)
ch i ld
0.01 m g/kg i n i ti al b o lu s
0.1 m g/kg i f n o re sp o n se an d sti ll su sp e ct n arco ti c
J m ai n te n an ce d o se
m ay b e re q u i re d b e cau se h alf-li fe o f n alo xo n e m u ch sh o rte r
th an m an y n arco ti cs h alf-li fe o f n alo xo n e i s 30-80 m i n u te s)
co n ti n u o u s i n fu si o n at 2/3 o f o ri gi n al e ffe cti ve d o se
p e r h o u r, ti trate to e ffe ct
D2 - DRAW BLOODS
J e sse n ti al b lo o d s
C B C , e le ctro lyte s, u re a, cre ati n i n e
glu co se an d d e xtro sti x) , P T /P T T
AB G s, m e asu re d O 2 sat
o sm o lali ty
AS A, ace tam i n o p h e n le ve ls
J p o te n ti ally u se fu l b lo o d s
d ru g le ve ls
C a
2+
, M g
2+
, P O 4
3
p ro te i n , alb u m i n , lactate , ke to n e s an d li ve r te sts
Se rum Drug Le ve ls
J tre at th e p ati e n t, n o t th e d ru g le ve l
J wh e re th e le ve ls m ake a d i ffe re n ce i f i n to xi c ran ge
m e th an o l e th yle n e glyco l
carb o xyh e m o glo b i n m e th e m o glo b i n
i ro n li th i u m
ace tam i n o p h e n AS A
th e o p h ylli n e p h e n o b arb i tal
d i go xi n
J avai lab le o n m o st ge n e ral se ru m scre e n s
alco h o ls e xce p t e th yle n e glyco l
se d ati ve /h yp n o ti cs i n clu d i n g b arb i tu rate s
AS A
ace tam i n o p h e n
J sp e ci fi c re q u e sts
e th yle n e glyco l
b e n zo d i aze p i n e s q u ali tati ve o n ly)
b ro m i d e
e th ch lo rvyn o l o b so le te sle e p d ru g)
J u ri n e scre e n s also avai lab le q u ali tati ve o n ly)
Important Conce pts
J an i o n gap AG )
N a
+
C l
+H C O
3
) , n o rm al ran ge ~ 1 0 ~ 1 4 m m o l/L
u n m e asu re d cati o n s: M g
2+
, C a
2+
u n m e asu re d an i o n s: p ro te i n s, o rgan i c aci d s, P O 4
3
, su lfate
N o te s
J m e tab o li c aci d o si s
i n cre ase d AG d i ffe re n ti al o f cau se s, to xi c cau se s ci rcle d )
Alco h o lic ke to acid o sis
Me th an o l
Ure m ia
Diab e tic ke to acid o sis
Ph e n fo rm in /p arald e h yd e
IN H /iro n
Lactate an y d ru g th at cau se s se izu re s o r sh o ck)
Eth yle n e glyco l
CO , C N
AS A
To lu e n e
d e cre ase d AG
e rro r
e le ctro lyte i m b alan ce i n cre ase d N a
+
/K
+
/M g
++
)
L i , B r e le vati o n
i n cre ase d se ru m p ro te i n
alb u m i n , I gG , m u lti p le m ye lo m a)
n o rm al AG
i n cre ase d K
+
: p ye lo n e p h ri ti s, o b stru cti ve
n e p h ro p ath y, R TA I V, T P N
d e cre ase d K
+
: sm all b o we l lo sse s, ace tazo lam i d e ,
R TA I , I I
J o sm o lal gap
m e asu re d - calcu late d ) o sm o le s
n o rm ally ab o u t 1 0 m O sm o l/L o r le ss
calcu late d o sm o lali ty = 2 N a
+
+B U N +b lo o d glu co se m m o l/L )
i n cre ase d o sm o lal gap
alco h o ls e th an o l, m e th an o l, e th yle n e glyco l)
glyce ro l, m an n i to l, so rb i to l
ace to n e
o th e rs
J o xyge n satu rati o n gap
m e asu re d - calcu late d ) O 2 satu rati o n
m e asu re d b y ab so rp ti o n sp e ctro p h o to m e try
calcu late d fro m H b /O 2 satu rati o n cu rve
i n cre ase d O 2 satu rati o n gap
carb o xyh e m o glo b i n
m e th e m o glo b i n
su lfh e m o glo b i n
N o te s
Table 7. Us e of the Clinical Laboratory in the Initial Diagnos is of Pois oning
Te s t Finding Se le cte d Caus e s
ABGs h yp o ve n tilatio n e le vate d P co 2) C N S d e p re ssan ts o p io id s, se d ative -h yp n o tic
age n ts, p h e n o th iazin e s, an d E tO H )
h yp e rve n tilatio n S alicylate s, C O , o th e r asp h yxian ts
e le ctrolyte s an io n -gap m e tab o lic acid o sis A M U D P IL E C AT
h yp e rkale m ia d igitalis glyco sid e s, flu o rid e , p o tassiu m
h yp o kale m ia th e o p h yllin e , caffe in e , b e ta-ad re n e rgic age n ts,
so lu b le b ariu m salts, d iu re tics
glucos e h yp o glyce m ia o ral h yp o glyce m ic age n ts, in su lin , E tO H
os molality e le vate d o sm o lar gap E tO H , m e th an o l, e th yle n e glyco l, iso p ro p yl
and os molar alco h o l, ace to n e
gap
ECG wid e Q R S co m p le x T C As, q u in id in e , o th e r class Ia an d Ic
an tiarrh yth m ic age n ts
p ro lo n gatio n o f Q T in te rval q u in id in e an d re late d an tiarrh yth m ics,
te rfe n ad in e ,aste m izo le
atrio ve n tricu lar b lo ck calciu m an tago n ists, d igitalis glyco sid e s,
p h e n ylp ro p an o lam in e
abdominal rad io p aq u e p ills o r o b je cts C H IP E S
x-ray Calciu m , Ch lo ral h yd rate , CC l4, He avy m e tals,
Iro n , Po tassiu m , En te ric co ate d , Salicylate s,
an d so m e fo re ign b o d ie s
s e rum e le vate d le ve l > 1 40 m g/l Ace tam in o p h e n m ay b e th e o n ly clu e to a re ce n t
ace taminophe n 4 h o u rs afte r in ge stio n ) in ge stio n )
D3 - DECONTAMINATION
J P R O T E C T YO U R S E L F F I R S T
Ocular De contamination
J sali n e i rri gati o n to n e u tral p H
J alkali e xp o su re re q u i re s o p th alm o lo gy co n su lt
De rmal De contamination
J re m o ve clo th i n g
J b ru sh o ff to xi c age n ts
J i rri gate all e xte rn al su rface s
Gas trointe s tinal De contamination
J acti vate d ch arco al AC )
ab so rp ti o n o f d ru g/to xi n to ch arco al p re ve n ts avai lab i li ty
an d p ro m o te s fe cal e li m i n ati o n
si n gle d o se wi ll p re ve n t si gn i fi can t ab so rp ti o n o f m an y
d ru gs an d to xi n s
e xce p ti o n s are aci d s, alkali s, cyan i d e s, alco h o ls, F e , L i
d o se = 1 g/kg b o d y we i gh t o r 1 0 g/g d ru g i n je ste d
cath arti cs p ro b ab ly n o lo n ge r h ave an y cli n i cal i n d i cati o n
m u lti d o se acti vate d ch arco al M D AC ) can i n cre ase d ru g
e li m i n ati o n
wi th o u t ch arco al, gu t co n ti n u o u sly ab so rb s to xi n s; M D AC
i n te rru p ts th e e n te ro h e p ati c ci rcu lati o n o f so m e to xi n s
an d b i n d s to xi n d i ffu si n g b ack i n to e n te ral m e m b ran e
fro m th e ci rcu lati o n
d o se
vari o u s re gi m e s
co n ti n u e u n ti l n o n to xi c o r ch arco al sto o l
N o te s
J wh o le b o we l i rri gati o n
500 cc ch i ld ) to 2000 cc ad u lt) o f b alan ce d e le ctro lyte
so lu ti o n /h o u r b y m o u th u n ti l cle ar e fflu e n t p e r re ctu m
i n d i cati o n s
awake , ale rt p ati e n t wh o can b e n u rse d u p ri gh t
d e laye d re le ase p ro d u ct
d ru g/to xi n n o t b o u n d to ch arco al
d ru g p ackage s - i f an y e vi d e n ce o f b re akage >
e m e rge n cy su rge ry
co n trai n d i cati o n s
e vi d e n ce o f i le u s, p e rfo rati o n , o r o b stru cti o n
J e n d o sco p i c re m o val
i n d i cate d fo r d ru gs
th at are to xi c
th at fo rm co n cre ti o n s
th at are n o t re m o ve d b y co n ve n ti o n al m e an s
J gastri c lavage : h i sto ri cal
E - EXAMINE THE PATIENT
J i m p o rtan t to e xam i n e fo r : vi tal si gn s i n clu d i n g te m p e ratu re ) ,
ski n n e e d le tracks, co lo u r , m u co u s m e m b ran e s, o d o u rs an d C N S
J h e ad -to -to e su rve y, i n clu d i n g
C -sp i n e
si gn s o f trau m a
si gn s o f se i zu re s i n co n ti n e n ce , to n gu e b i ti n g , e tc...)
si gn s o f i n fe cti o n m e n i n gi sm u s)
si gn s o f ch ro n i c alco h o l ab u se
si gn s o f d ru g ab u se track m arks, n asal se p tu m e ro si o n )
m e n tal statu s
SPECIFIC TOXIDROMES
Narcotics , Se dative s /Hypnotics , Alcohol Ove rdos e
J si gn s an d sym p to m s
h yp o th e rm i a
b rad ycard i a
h yp o te n si o n
re sp i rato ry d e p re ssi o n
d i late d /co n stri cte d p u p i ls
C N S d e p re ssi o n
Sympathomime tics
i n cre ase d te m p e ratu re C N S e xci tati o n i n clu d i n g se i zu re s)
tach ycard i a n au se a an d vo m i ti n g
h yp e rte n si o n d i ap h o re si s
d i late d p u p i ls
J d ru gs
am p h e tam i n e s caffe i n e
co cai n e e p h e d ri n e an d o th e r d e co n ge stan ts)
L S D P C P
th e o p h ylli n e th yro i d h o rm o n e
AS A to xi ci ty lo o ks li ke sym p ath o m i m e ti c o ve rd o se
se d ati ve /h yp n o ti c wi th d rawl i n clu d i n g alco h o l) also si m i lar
Drug / Subs tance Withdrawal
J wi th d rawal state ge n e rally o p p o si te to th e p h ysi o lo gi cal e ffe ct o f
th e d ru g
J si gn s an d sym p to m s o f se d ati ve wi th d rawal
i n cre ase d te m p e ratu re agi tati o n
tach ycard i a tre m o r
h yp e rte n si o n h allu ci n ati o n s
d i late d p u p i ls se i zu re s
d i ap h o re si s
J d ru gs
se d ati ve s/h yp n o ti cs
alco h o l
N o te s
Choline rgic
J si gn s an d sym p to m s D U M B E L S )
Di ap h o re si s, d i arrh e a, d e cre ase d b lo o d p re ssu re
Uri n ati o n
Mi o si s
Bro n ch o rrh e a, b ro n ch o sp asm , b rad ycard i a
Em e si s, e xci tati o n o f ske le tal m u scle
Lacri m ati o n
Sali vati o n , se i zu re s
J d ru gs
ch o li n e rgi cs n i co ti n e , m u sh ro o m s)
an ti ch o li n e ste rase s p h yso sti gm i n e , o rgan o p h o sp h ate s)
Anticholine rgics
h yp e rth e rm i a H o t as a H are
d i late d p u p i ls B li n d as a B at
d e cre ase d swe ati n g D ry as a B o n e
vaso d i latati o n R e d as a B e e t
agi tati o n M ad as a H atte r
tach ycard i a
h yp o /h yp e rte n si o n
i le u s
u ri n ary re te n ti o n
J d ru gs
an ti d e p re ssan ts
F le xe ri l
Te gre to l
an ti h i stam i n e s e .g. G ravo l, d i p h e n h yd ram i n e )
an ti p arki n so n i an s
an ti p sych o ti cs
an ti sp asm o ti cs
b e llad o n n a alkalo i d s e .g. atro p i n e , sco p o lam i n e )
Extrapyramidal
d ysp h o n i a ri gi d i ty an d tre m o r
d ysp h agi a to rti co lli s
laryn go sp asm tri sm u s
o cu lo gyri c cri si s
J d ru gs
m ajo r tran q u i li ze rs
He moglobin De range me nts
i n cre ase d re sp i rato ry rate
d e cre ase d le ve l o f co n sci o u sn e ss
se i zu re s
cyan o si s u n re sp o n si ve to O 2)
J cau se s
carb o n m o n o xi d e p o i so n i n g carb o xyh e m o glo b i n )
d ru g i n ge sti o n m e th e m o glo b i n , su lfh e m o glo b i n )
Me tal Fume Fe ve r
ab ru p t o n se t o f fe ve r, ch i lls, m yalgi as
m e talli c taste i n m o u th
n au se a an d vo m i ti n g
h e ad ach e
fati gu e d e laye d re sp i rato ry d i stre ss)
J cau se d b y fu m e s fro m h e avy m e tals we ld i n g, b razi n g, e tc...)
N o te s
G - GIVE SPECIFIC ANTIDOTES AND TREATMENTS
Table 8. Toxins and Antidote s
Toxin Antidote /Tre atme nt
Ace tam i n o p h e n N -ace tylcyste i n e
An ti ch o li n e rgi cs * P h yso sti gm i n e
B e n zo d i aze p i n e s F lu m aze n i l
B e ta-b lo cke rs G lu cago n
C alci u m C h an n e l b lo cke rs C alci u m ch lo ri d e o r glu co n ate , glu cago n
C arb o n M o n o xi d e 1 00% o xyge n , h yp e rb ari c O 2
C yan i d e L i lly ki t am yl n i tri te , th e n so d i u m n i tri te ) : N a th i o su lfate
D i gi tali s sto p d i g, u se FAB fragm e n ts, re sto re K
+
H e p ari n P ro tam i n e S u lfate
I ro n D e fe ro xam i n e
M e th an o l/E th yle n e glyco l E th an o l
N i tri te s M e th yle n e B lu e
O p i o i d s N alo xo n e
O rgan o p h o sp h ate s Atro p i n e , P rali d o xi m e
S ali cylate s alkali n i ze u ri n e , re sto re K
+
T C A s S o d i u m b i carb o n ate
Warfari n Vi tam i n K ; F F P i f n e ce ssary)
* N o lo n ge r avai lab le i n C an ad a
SPECIFIC TREATMENTS
ASA Ove rdos e
J acu te an d ch ro n i c e ld e rly wi th re n al i n su ffi ci e n cy)
J cli n i cal
h yp e rve n ti lati o n ce n tral sti m u lati o n o f re sp i rato ry d ri ve )
m e tab o li c aci d o si s
ti n n i tu s, co n fu si o n , le th argy
co m a, se i zu re s, h yp e rth e rm i a, n o n -card i o ge n i c p u lm o n ary
e d e m a, ci rcu lato ry co llap se
J b lo o d gase s: 1 . re sp i rato ry alkalo si s
2. m e tab o li c aci d o si s
3. re sp i rato ry aci d o si s
J tre atm e n t
d e co n tam i n ati o n
1 0:1 ch arco al:d ru g rati o
clo se o b se rvati o n - se ru m le ve l
alkali n i zati o n o f u ri n e as i n Tab le 1 0 to e n h an ce e li m i n ati o n
m ay re q u i re K
+
su p p le m e n ts fo r ad e q u ate alkali n i zati o n
co n si d e r h e m o d i alysi s wh e n
se ve re m e tab o li c aci d o si s i n tractab le )
i n cre ase d le ve ls
e n d o rgan d am age u n ab le to d i u re se )
Table 9. Urine Alkalinization in ASA Ove rdos e
Plas ma pH Urine pH Tre atme nt
alkalin e alkalin e D 5W - 1 /4 N S with 20 m E q K C l/L +
2 am p H C O 3/L at 2-3 cc/kg/h r
alkalin e acid D 5W - 1 /4 N S with 40 m E q K C l/L +
3 am p s H C O 3/L at 2-3 cc/kg/h r
acid acid D 5W with 80 m E q K C l/L +4 am p s H C O 3/L
N o te s
Be nztropine (Coge ntin)
J u se fu l fo r acu te d ysto n i c re acti o n /d ysto n i a
J h as e u p h o ri c e ffe ct an d p o te n ti al fo r ab u se
J fo r acu te d ysto n i c re acti o n
1 -2 m g I M /I V th e n 2m g P O b i d x 3 d ays
Calcium Gluconate
J fo r h yp o te n si o n wi th C a
++
an tago n i sts
J fo r h yd ro ge n flu o ri d e b u rn s
C a glu co n ate ge l to p i cal o r i n trad e rm al o r b o th
i n trave n o u sly fo r syste m i c h yp o calce m i a, h yp e rkale m i a
Choline rgic Ove rdos e
J atro p i n e
an ti ch o li n e rgi c / an ti m u scari n i c
fo r an ti ch o li n e ste rase p o i so n i n gs an d ch o li n e rgi c
p o i so n i n gs wi th m u scari n i c sym p to m s
0.03 m g/kg to m ax 2 m g/d o se m ay re p e at q 1 0-1 5 m i n
u n ti l se cre ti o n s d ry)
J p rali d o xi m e P ro to p am , 2-PAM )
ch o li n e ste rase re acti vati o n , n i co ti n i c sym p to m s
ti m e li m i te d to 24 h o u rs
o rgan o p h o sp h ate p o i so n i n gs o n ly
25-50 m g/kg o ve r 5 m i n I V q 6h u p to 1 -2 g fo r ad u lts
Diphe nhydramine
J fo r acu te d ysto n i c re acti o n s
1 -2 m g/kg I M /I V th e n 25 m g P O q i d x 3 d ays
Ethanol
J u se d to b lo ck th e m e tab o li sm o f m e th an o l an d e th yle n e glyco l
p re ve n ti n g to xi ci ty
J d i alysi s i f e th an o l tre atm e n t u n su cce ssfu l
FAB (Digibind)
J fo r acu te o ve rd o se o f d i go xi n
J u se i n co m b i n ati o n wi th acti vate d ch arco al
J i n d i cati o n s
li fe th re ate n i n g arrh yth m i as u n re sp o n si ve to co n ve n ti o n al
th e rap y ve n tri cu lar fi b ri llati o n , ve n tri cu lar tach ycard i a,
co n d u cti o n b lo ck)
6 h r se ru m d i go xi n > 1 9 n m o l/L th e rap e u ti c < 2.6)
i n i ti al se ru m K
+
> 6 m m o l/L
h i sto ry o f i n ge sti o n > 1 0 m g ad u lt, 6 m g ch i ld
J d o se
1 vi al = 40 m g D i gi b i n d n e u trali ze s 0.6 m g d i go xi n
co st o f o n e vi al = $200
e m p i ri cally: 20 vi als
o n se t o f acti o n 30 m i n u te s
re n al e li m i n ati o n h alf li fe 1 6-20 h o u rs
Flumaze nil
J sp e ci fi c b e n zo d i aze p i n e B Z ) an tago n i st
J i n d i cati o n s
i atro ge n i c B Z o ve rse d ati o n
to re ve rse B Z an e sth e si a
J co n trai n d i cati o n s
kn o wn se i zu re d i so rd e r
m i xe d O D e sp e ci ally i f T C A su sp e cte d )
B Z d e p e n d e n ce o r ch ro n i c u se
J d o se
ad u lt: 0.3 m g I V q 5m i n u te s to m axi m u m 1 .0 g)
ch i ld : 1 0 g/kg as ab o ve , m axi m u m 0.3 m g)
J C AU T I O N m o st B Z h ave p ro lo n ge d h alf li fe co m p are d to flu m aze n i l
i f re -se d ati o n o ccu rs, re p e at d o se s o r I V i n fu si o n m ay b e
i n d i cate d
N o te s
Fome pizole (4-mp)
J fo r e th yle n e glyco l o ve rd o se s
Glucagon
J fo r p ro p ran o lo l, C a
++
an tago n i st o ve rd o se s
wo rks as n o n -b e ta-ad re n e rgi c re ce p to r ago n i st to i n cre ase
p ro d u cti o n o f cAM P, th e re b y i n cre asi n g co n tracti li ty
50-1 00 m g/kg 5-1 0 m g fo r ad u lts) slo w I V p u sh , th e n I V at
70 g/kg/h o u r
J fo r i n su li n O D i f n o acce ss to glu co se )
1 -2 m g I M
Glucos e
J fo r o ral h yp o glyce m i cs, i n su li n , e th an o l, AS A, h e p ato to xi n s
J can b e gi ve n I V, P O o r vi a N G
N-ace tylcys te ine for Ace taminophe n Ove rdos e
J i n m e tab o li zi n g ace tam i n o p h e n , cyto ch ro m e P 450 cre ate s a to xi c
m e tab o li te th at i s scave n ge d b y an ti -o xi d an t glu tath i o n e , wh i ch
le ad s to e xh au sti o n o f glu tath i o n e sto re s. N -ace tylcyste i n e
su b sti tu te s fo r glu tath i o n e to p re ve n t li ve r d am age .
m i n i m u m to xi c d o se o f ace tam i n o p h e n : 1 50-200 m g/kg
i n cre ase d ri sk o f to xi ci ty i f: ch ro n i c E tO H an d /o r
an ti -co n vu lsan t d ru gs
J cli n i cal: n o sym p to m s
se ru m ace tam i n o p h e n le ve l, se e n o m o gram
e vi d e n ce o f li ve r/re n al d am age - d e laye d > 24 h o u rs
i n cre ase d AS T, P T
d e cre ase d glu co se , m e tab o li c aci d o si s, e n ce p h alo p ath y
i n d i cate s a p o o r p ro gn o si s
J tre atm e n t
d e co n tam i n ati o n
se ru m ace tam i n o p h e n le ve l 4 h o u rs p o st i n ge sti o n
m e asu re li ve r e n zym e s an d P T /P T T
u se th e R u m ack-M atth e w N o m o gram
N -ace tylcyste i n e acco rd i n g to d o si n g n o m o gram
Oxyge n
J cri ti cal fo r C O p o i so n i n g
J h yp e rb ari c O 2 e ffi cacy u n cle ar su gge ste d fo r p re gn an t an d
u n co n sci o u s p ati e n ts wi th C O p o i so n i n g
J h yp e rb ari c O 2 e ffi cacy u n cle ar su gge ste d fo r cyan i d e , h yd ro ge n
su lfi d e p o i so n i n g, e tc...
Sodium Bicarbonate (HCO
3
)
J fo r T C As
J i n d i cati o n s wi th T C As
p ro lo n gati o n o f Q R S > 0.1 6 m se c
ve n tri cu lar arrh yth m i as
co n d u cti o n d e lays
se i zu re s at p H ~ 7.55
J d o se : 1 m E q /kg q 1 0-1 5 m i n b o lu s slo wly n o i n d i cati o n fo r
co n ti n u o u s i n fu si o n )
Vitamin K1
J fo r co u m ad i n , rat p o i so n o ve rd o se
J d o sage p ro to co l ad ju st to I N R rati o s as n e e d e d )
P T 25-30 wi th h o ld d ru g
P T 30-40 K 1 2.5-5.0 m g P O
P T 40-50 ad m i t
Vi t K 1 1 0 m g I V o ve r 1 0 m i n
re q u i re 1 m g/m L to d ri ve co agu lati o n facto r syn th e si s
o n se t ~ 2 h o u rs
P T > 50, b le e d i n g gi ve sto re d p lasm a ~ 3000 m L p lasm a fo r 70 kg m ale )
n e e d 1 000 m l to re sto re 33% facto rs
i n cre ase d Vi t K d o si n g q 4h )
m ay re q u i re p h e n o b arb i tal, facto r I X
co n ce n trate , re p e ate d ch arco al, e xch an ge tran sfu si o n
N o te s
pH ALTERATION
J se e Tab le 1 0
J i f to xi n h as p o te n ti al fo r i o n -trap p i n g at p h ysi o lo gi cally
ach i e vab le p H
J u ri n e alkali n i zati o n
u ri n e p H 7.5-8.0
p o te n ti ally u se fu l fo r sali cylate s, p h e n o b arb i tal
e vi d e n ce o f u se fu ln e ss fo r p h e n o b arb i tal i s e q u i vo cal
EXTRA-CORPOREAL DRUG REMOVAL (ECDR)
Crite ria for He modialys is
J to xi n s th at h ave
wate r so lu b i li ty
lo w p ro te i n b i n d i n g
lo w m o le cu lar we i gh t
ad e q u ate co n ce n trati o n grad i e n t
sm all vo lu m e o f d i stri b u ti o n VD ) o r rap i d p lasm a
e q u i li b rati o n
J re m o val o f to xi n wi ll cau se cli n i cal i m p ro ve m e n t
J ad van tage i s sh o wn o ve r o th e r m o d e s o f th e rap y
J gre ate r m o rb i d i ty fro m p ro lo n ge d su p p o rti ve care
J p re d i cte d th at d ru g o r m e tab o li te wi ll h ave to xi c e ffe cts
J i m p ai rm e n t o f n o rm al ro u te s o f e li m i n ati o n card i ac, re n al, o r
h e p ati c)
J cli n i cal d e te ri o rati o n d e sp i te m axi m al m e d i cal su p p o rt
J u se fu l fo r to xi n s at th e fo llo wi n g b lo o d le ve ls:
alco h o ls
m e th an o l: > 1 5.6 m m o l/L
e th yle n e glyco l: > 8 m m o l/L
sali cylate s
acu te : > 7.28.7 m m o l/L wi th i n 6 h o u rs o f i n ge sti o n )
ch ro n i c: > 4.34.8 m m o l/L
li th i u m
acu te : > 4.0 m m o l/L wi th i n 6 h o u rs o f i n ge sti o n )
ch ro n i c: > 2.5-4.0 m m o l/L
b ro m i n e : > 1 5 m m o l/L
p h e n o b arb i tal: 430650 m m o l/L
ch lo ral h yd rate > tri ch lo ro e th an o l) : > 200 m g/kg
Crite ria for He mope rfus ion
J as fo r h e m o d i alysi s
J ab so rb e n t h as gre ate r d ru g b i n d i n g cap aci ty th an p ro te i n o r
ti ssu e
J u se fu l fo r
th e o p h ylli n e : > 330 m m o l/L ch ro n i c) , > 550 m m o l/L acu te )
sh o rt acti n g b arb i tu rate s se co b arb i tal)
n o n -b arb i tu rate se d ati ve -h yp n o ti cs
p h e n yto i n , carb e m aze p i n e , d i so p yram i d e , p araq u at,
m e th o tre xate , Am an i ta p h allo i d e s)
DISPOSITION FROM THE EMERGENCY
DEPARTMENT
J d i sch arge h o m e vs. p ro lo n ge d E D o b se rvati o n vs. ad m i ssi o n
J m e th an o l, e th yle n e glyco l
d e laye d o n se t
ad m i t an d watch cli n i cal an d b i o ch e m i cal m arke rs
J tri cycli cs
p ro lo n ge d /d e laye d card i o to xi ci ty warran ts ad m i ssi o n to
m o n i to re d I C U ) b e d
i f asym p to m ati c an d n o cli n i cal si gn s o f i n to xi cati o n
6 h o u r E m e rge n cy D e p artm e n t o b se rvati o n ad e q u ate wi th
p ro p e r d e co n tam i n ati o n
si n u s tach ycard i a alo n e m o st co m m o n fi n d i n g) wi th
h i sto ry o f O D warran ts o b se rvati o n i n E D
N o te s
J h yd ro carb o n s/sm o ke i n h alati o n
p n e u m o n i ti s m ay lag 6-8 h o u rs
co n si d e r o b se rvati o n fo r re p e ate d cli n i cal an d
rad i o grap h i c e xam i n ati o n
J AS A, ace tam i n o p h e n
i f b o rd e rli n e le ve l, ge t se co n d le ve l 2-4 h o u rs afte r fi rst
J o ral h yp o glyce m i cs
ad m i t all p ati e n ts fo r m i n i m u m 24 h o u rs i f h yp o glyce m i c
Ps ychiatric Cons ultation
J o n ce p ati e n t m e d i cally cle are d , arran ge p sych i atri c i n te rve n ti o n
i f re q u i re d )
J b e ware - su i ci d al i d e ati o n m ay n o t b e e xp re sse d
o ld e r, so li tary m ale , i n carce rate d i n d i vi d u al
ACLS ALGORITHMS
AB C s
C P R u n ti l d e fi b ri llato r attach e d
VF /VT o n d e fi b ri llato r m o n i to r
d e fi b ri llate u p to 3 ti m e s i f VF /VT p e rsi sts afte r sh o ck)
200J, 200-300J, 360J
p e rsi ste n t o r re cu rre n t VF /VT
co n ti n u e C P R
i n tu b ate
e stab li sh I V acce ss
Epine phrine 1 m g I V p u sh
re p e at e ve ry 3-5 m i n u te s
d e fi b ri llate 360 J
i f VF /VT p e rsi sts, ad m i n i ste r d ru gs o f p ro b ab le b e n e fi t:
Lidocaine 1 .0-1 .5 m g/kg I V p u sh . R e p e at i n 3-5 m i n u te s to m axi m u m to tal d o se o f 3m g/kg
Bre tylium 5 m g/kg I V p u sh . R e p e at i n 5 m i n u te s at 1 0m g/kg, m axi m u m to tal d o se 35 m g/kg
Amiodarone 1 50 m g I V o ve r 1 0 m i n u te s; can b e re p e ate d n o t i n clu d e d i n cu rre n t AH A AC L S gu i d e li n e s)
Magne s ium s ulfate 1 -2 g I V i n to rsad e s d e p o i n te s o r su sp e cte d h yp o m agn e se m i a o r se ve re re fracto ry VF
Procainamide 30 m g/m i n u te i n re fracto ry VF, m axi m u m to tal d o se 1 7 m g/kg
D e fi b ri llate 360J afte r e ach d o se o f m e d i cati o n
i .e . d ru g-sh o ck, d ru g-sh o ck, e tc...)
Figure 3. Algorithm for Ve ntricular Fibrillation and Puls e le s s Ve ntricular Tachycardia
Adapted fromAmerican Heart Association Advanced CardiacLifeSupport. JAMA 268:2217, 1992. Reproduced with permission.
N o te s
ACLS ALGORITHMS . . . CONT.
P u lse le ss E le ctri cal Acti vi ty i n clu d e s:
e le ctro m e ch an i cal d i sso ci ati o n
i d i o ve n tri cu lar rh yth m s
ve n tri cu lar e scap e rh yth m s
b rad yasysto li c rh yth m s
p o std e fi b ri llati o n i d i o ve n tri cu lar rh yth m s
co n ti n u e C P R , i n tu b ate , o b tai n I V acce ss
asse ss b lo o d flo w u si n g D o p p le r u ltraso u n d
i f b lo o d flo w p re se n t tre at fo r se ve re h yp o te n si o n
I V flu i d s, n o re p i n e p h ri n e , d o p am i n e )
i f b lo o d flo w ab se n t co n si d e r p o ssi b le cau se s an d tre at:
h yp o vo le m i a
h yp o xi a
card i ac tam p o n ad e
te n si o n p n e u m o th o rax
h yp o th e rm i a
m assi ve p u lm o n ary e m b o li sm
d ru g o ve rd o se tri cycli cs, d i gi tali s, -b lo cke rs, C a
++
ch an n e l b lo cke rs)
h yp e rkale m i a
aci d o si s
m assi ve acu te M I
Epine phrine 1 m g I V p u sh , re p e at e ve ry 3-5 m i n u te s
i f n o re sp o n se co n si d e r
one o f th e fo llo wi n g e p i n e p h ri n e p ro to co ls:
2-5 m g I V p u sh e ve ry 3-5 m i n u te s
1 m g - 3 m g - 5 m g I V p u sh 3 m i n u te s ap art)
0.1 m g/kg I V p u sh e ve ry 3-5 m i n u te s
i f b rad ycard i a p re se n t, ab so lu te < 60 b e ats/m i n u te ) o r re lati ve , gi ve
Atro p i n e 1 m g I V, re p e at e ve ry 3-5 m i n u te s u p to a to tal o f 0.04 m g/kg
Figure 4. Algorithm for Puls e le s s Ele ctrical Activity Algorithm
N o te s
C P R , i n tu b ate , o b tai n I V acce ss
co n fi rm asysto le i n m o re th an o n e le ad
co n si d e r p o ssi b le cau se s:
h yp o xi a
h yp e rkale m i a
h yp o kale m i a
p re e xi sti n g aci d o si s
d ru g o ve rd o se
h yp o th e rm i a
co n si d e r i m m e d i ate tran scu tan e o u s p aci n g
Epine phrine 1 m g I V p u sh , re p e at e ve ry 3-5 m i n u te s
Atropine 1 m g I V, re p e at e ve ry 3-5 m i n u te s u p to a to tal o f 0.04 m g/kg
i f u n su cce ssfu l, co n si d e r:
h i gh d o se e p i n e p h ri n e p ro to co l
so d i u m b i carb o n ate
te rm i n ati o n o f e ffo rts
Figure 5. Algorithm for As ys tole
AB C s, se cu re ai rway, o xyge n , I V acce ss, attach m o n i to r
h i sto ry, p h ysi cal e xam , 1 2-le ad E C G , p o rtab le ch e st X-ray
se ri o u s si gn s o r sym p to m s?
ch e st p ai n , sh o rtn e ss o f b re ath , d e cre ase d le ve l o f co n sci o u sn e ss
lo w B P, sh o ck, p u lm o n ary co n ge sti o n , C H F, acu te M I
N o Ye s
typ e I I 2 AV h e art b lo ck? Atropine 0.5-1 .0 m g
3 AV h e art b lo ck? tran scu tan e o u s p ace m ake r T C P )
N o Ye s Dopamine 5-20 g/kg/m i n u te
o b se rve p ace r i n se rti o n Epine phrine 2-1 0 g/m i n u te
T C P i n i n te ri m Is oprote re nol 2-1 0 g/m i n u te
Figure 6. Algorithm for Bradycardia
N o te s
AB C s, se cu re ai rway, o xyge n , start I V, attach m o n i to r
h i sto ry, p h ysi cal e xam , 1 2-le ad E C G , p o rtab le ch e st X-ray
p ati e n t u n stab le ? ch e st p ai n , S O B , d e cre ase d L O C , lo w B P, sh o ck, p u lm o n ary e d e m a, C H F, M I )
N o o r b o rd e rli n e Ye s i f ve n tri cu lar rate > 1 50 b e ats/m i n u te
p re p are fo r i m m e d i ate card i o ve rsi o n
atri al fi b ri llati o n p aro xsym al wi d e -co m p le x ve n tri cu lar
o r flu tte r su p rave n tri cu lar tach ycard i a o f tach ycard i a
tach ycard i a u n ce rtai n typ e
co n si d e r: co n si d e r vagal m an o e u vre Lidocaine Lidocaine
Diltiaze m 1 -1 .5 m g/kg p u sh 1 -1 .5 m g/kg p u sh
-blocke r Ade nos ine 6 m g I V p u sh , e ve ry 5-1 0 m i n u te s e ve ry 5-1 0 m i n u te s
Ve rapamil i f n o re sp o n se i n 1 -2
Digoxin m i n u te s, u se 1 2 m g I V Lidocaine 0.5-0.75 Lidocaine 0.5-0.75
p u sh m ay re p e at o n ce ) m g/kg I V p u sh , u p to m g/kg I V p u sh , u p to
to tal d o se 3 m g/kg to tal d o se 3 m g/kg
N arro w co m p le x wi d th ?
Ade nos ine 6 m g I V p u sh , Procainamide 20-30
B P n o rm al B P lo w Wi d e i f n o re sp o n se i n 1 -2 m g/m i n u te u p to
o r h i gh o r u n stab le m i n u te s, u se 1 2 m g to tal 1 7 m g/kg
Lidocaine 1 -1 .5 m g/kg p u sh m ay re p e at o n ce )
Ve rapamil I V p u sh Bre tyllium 5-1 0 m g/kg
2.5-5 m g I V th e n 5-1 0 o ve r 8-1 0 m i n u te s, u p to
m g I V afte r 1 5-30 m i n s Procainamide 20-30 to tal 30 m g/kg o ve r
m g/m i n u te u p to 24 h o u rs
co n si d e r to tal 1 7 m g/kg
Digoxin,
-blocke r
Diltiaze m syn ch ro n i ze d card i o ve rsi o n
Figure 7. Algorithm for Tachycardia

Emerg Med

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Emerg Med

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

EMERGENCY MEDICINE

You might also like