CAPTULO

M. R. rbez Mir, F. Gutirrez Larraya y F. Villagr Blanco

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OBJETIVOS

Demostrar si es necesario rehabilitar al paciente peditrico con cardiopata. Describir los programas de rehabilitacin cardaca infantil. Mostrar los resultados de los programas.

INTRODUCCIN Aunque la necesidad de la rehabilitacin cardaca ha quedado demostrada en el paciente adulto, como se ha visto en los captulos anteriores, no es as en el caso de los pacientes peditricos. La primera duda que surge es si es necesario rehabilitar a los nios con cardiopata. Clsicamente, se ha tendido a pensar que ellos mismos adquiriran su mxima independencia por s mismos, una vez incorporados a su vida normal. ES NECESARIO REHABILITAR A LOS NIOS? Actualmente, existe un aumento de la supervivencia de los pacientes con cardiopata infantil, de forma que cada vez cardiopatas ms complejas llegan a la edad adulta, alrededor del 85%. As se est hablando de una nueva enfermedad, la cardiopata congnita del adulto. Dentro de lo que se denomina Cardiopata Congnita del adulto, nos encontramos fundamentalmente con dos grupos de pacientes. Uno, que precis intervencin en edad peditrica y otro con supervivencia natural hasta edad adulta; y dentro de este ltimo nos encontramos con tres posibilidades futuras. Un grupo precisar intervencin teraputica primaria en edad adulta, otro no habr precisado intervencin, slo seguimiento y

vigilancia, y un tercer grupo sern inoperables o candidatos a trasplante. De forma que es de suma importancia el seguimiento de estos pacientes desde el diagnstico en la edad peditrica. Clsicamente, se ha pensado que los nios por s solos recuperan su capacidad normal, y nicamente se realizaban recomendaciones respecto de la prctica deportiva en relacin con su cardiopata (Tabla 17-1). Pero la realidad es que estos pacientes tienen restringida su actividad fsica, incluso tras tratamientos resolutivos de su enfermedad. Muy aclaratorio en este aspecto es el trabajo de Massin. Estudia los patrones de actividad fsica entre los pacientes que acuden a su centro de cardiologa peditrica. Estudia y compara tres grupos de pacientes. El primero, intervenido por transposicin de grandes vasos; el segundo, curado despus de la correccin de un defecto atrial o del septo ventricular, y el tercero, los sanos que acudieron al Centro para el estudio por un soplo inocente. Slo incluyen en el estudio aqullos con una prueba de esfuerzo normal, con ritmo sinusal tanto en reposo como en ejercicio, sin cambios en el S-T ni arritmias. A todos se les anima a realizar ejercicio fsico de forma regular y a participar en deportes competitivos. Al comparar la actividad fsica realizada por los distintos grupos, encuentra que para una actividad fsica de baja intensidad no hay diferencias, pero que para un nivel de actividad moderada o intensa haba diferencias estadsticamente significativas entre los dos primeros grupos frente al tercero. De forma que incluso cuando se corrige un defecto cardaco y se espera que los pacientes tengan una actividad fsica normal esto no es as. No se sabe por qu se produce, si por sobreproteccin

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Tabla 17-1. Recomendaciones respecto de la prctica deportiva en relacin con su cardiopata Gravedad Cardiopata benigna Cardiopata leve Ejercicio fsico Sin limitacin Sin limitacin Deporte o competicin Sin limitacin Permitidos los deportes de baja-moderada intensidad Para deportes de alta intensidad, se exige PE normal Permitidos los deportes de baja intensidad si PE normal Prohibido el deporte intenso Prohibido

Cardiopata moderada

Cardiopata grave

Permitido el ejercicio poco intenso Prohibido el ejercicio intenso Permitido el ejercicio poco intenso Prohibido el ejercicio intenso

PE: prueba de esfuerzo.

paterna, por alteracin del esfuerzo percibido, por restriccin por el propio paciente; la cuestin es que esta restriccin va a afectar a la salud fsica y mental del nio y puede favorecer el desarrollo de una enfermedad aterosclertica en un futuro. Como se ha desarrollado en anteriores captulos, la actividad fsica regular ha demostrado unos claros beneficios en la salud, y la inactividad conlleva un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 en adultos y algunos cnceres. Por lo tanto, es importante la educacin desde la infancia en estos hbitos de vida saludables. Por otro lado, se est produciendo un cambio en los factores de riesgo, con mayor nmero de jvenes con sobrepeso y empeoramiento del perfil lipdico en la poblacin general, por lo que debemos atender especialmente a la rehabilitacin del paciente cardaco peditrico. Un programa formal de rehabilitacin cardaca debera ser capaz de revertir parcialmente los efectos de esta inactividad y decondicionamiento y, en teora, mejorara la funcin. Asimismo, un programa de rehabilitacin permitir al nio realizar ejercicio en un ambiente seguro. OBJETIVOS Los objetivos de un programa de rehabilitacin cardaca infantil sern, a corto plazo, la prevencin de la discapacidad y obtener una capacidad funcional tal que permita al paciente la incorporacin a las actividades habituales propias de su edad y la

escolarizacin. A largo plazo, pretende evitar nuevos eventos cardiovasculares y reducir las hospitalizaciones, tratando de mejorar el pronstico de las enfermedades. CRITERIOS DE INCLUSIN Y DE EXCLUSIN Criterios de inclusin Aunque no existe una gua clara que determine cules han de ser los criterios de inclusin en un programa de rehabilitacin cardaca infantil, segn los centros con ms experiencia en estos programas, son los siguientes: Pacientes colaboradores de entre 7-17 aos. Defecto cardaco de gravedad suficiente como para restringir la actividad del nio, por l mismo, o por sus mdicos, padres, profesores, etctera. Con, al menos, una intervencin quirrgica o un cateterismo. Con defecto hemodinmico residual o una capacidad de ejercicio disminuida con un consumo de oxgeno inferior al 80%. Consentimiento informado de los padres. Actualmente se incluyen pacientes con miocardiopata y pre y post transplante cardaco. Criterios de exclusin Los criterios de exclusin que impiden que un paciente ingrese en un programa de rehabilitacin cardaca son los que se detallan en la tabla 17-2.

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Tabla 17-2. Contraindicaciones en la rehabilitacin cardaca peditrica Anomala en la ergometra: arritmia inducida por ejercicio, descenso ST, hipertensin arterial, hipotensin, desaturacin inferior al 80% Historia de arritmias no paliadas por desfibrilador implantado Disfuncin ventricular moderada o grave (inferior al 40%) Hipertensin pulmonar superior a 40 mm Hg o en tratamiento vasodilatador Enfermedad inflamatoria cardaca aguda Enfermedad coronaria arterial grave Insuficiencia cardaca no controlada Saturacin de oxgeno en reposo inferior al 90% Estenosis artica con gradiente sistlico en reposo superior a 50 mm Hg Estenosis pulmonar con gradiente sistlico en reposo superior a 50 mm Hg Regurgitacin grave auriculoventricular Hipertensin arterial sistmica (superior al percentil 95 por edad) Enfermedad renal aguda Hepatitis aguda

quico de los pacientes en relacin con su patologa. Adems, deber realizarse una optimizacin del tratamiento por parte del cardilogo peditrico antes de la inclusin en un programa de rehabilitacin. La valoracin inicial constar de: Debe realizarse una completa historia clnica peditrica, prestando especial atencin a patologa neurolgica que con frecuencia se encuentra asociada con la cardiopata congnita y que influir en el tipo de tratamiento rehabilitador. En la exploracin fsica, aparte de un completo examen del aparato cardiocirculatorio, se tendrn en cuenta las anomalas osteoarticulares (sndromes polimalformativos), con atencin a las anomalas del raquis y a las anomalas neurolgicas. Pruebas complementarias de saturacin de oxgeno, tensin arterial, electrocardiograma y ecocardiograma. Una vez terminada la valoracin inicial, se llevar a cabo una prueba de esfuerzo incremental, empleando para ello los distintos protocolos actualmente existen. PROTOCOLOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Aunque actualmente dichos criterios son muy amplios, conforme se implanten estos programas y se adquiera ms experiencia, es de esperar que se reduzcan, tal como ha sucedido en los programas de rehabilitacin de adultos. VALORACIN DEL PACIENTE La correcta planificacin de un programa de rehabilitacin exige la identificacin de los factores de riesgo individual y una estratificacin del riesgo, en relacin con el entrenamiento fsico que va a desarrollar cada paciente, pero el problema en la poblacin peditrica es que hoy da carecemos de una adecuada y contrastada clasificacin o estratificacin del riesgo. En cualquier caso, es imprescindible conocer unos instrumentos mnimos de evaluacin, como sucede en el paciente adulto. Estas pruebas tienen como finalidad la de conocer el estado fsico y ps-

Hay varios protocolos, segn se realice en tapiz, bicicleta o ergmetro de los miembros superiores. En los trabajos de Rhodes, se realiza una prueba de esfuerzo incremental limitada por sntomas con cicloergmetro con un trabajo incremental ajustado a cada paciente segn el mtodo de Wasserman. Se llevan a cabo tambin una monitorizacin electrocardiogrfica y un anlisis del consumo de gases. El cicloergmetro tiene la ventaja de necesitar menos espacio y es, generalmente, menos costoso. Como los movimientos del trax y de los brazos estn limitados, se facilita una mejor calidad en el registro del electrocardiograma y en la monitorizacin de la tensin arterial. El Protocolo de BalkeWare, que incrementa las demandas metablicas en 1 MET por etapa, ser el ms apropiado para los pacientes de alto riesgo con capacidad funcional inferior a 7 METS; para aqullos muy decondicionados o en fase aguda, ser ms adecuado el protocolo de Bruce modificado o el de Naughton.

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El test en tapiz muestra la forma ms comn de esfuerzo fisiolgico, la marcha, en el cual es ms fcil alcanzar un nivel de consumo de oxgeno mximo y una frecuencia cardaca ligeramente ms altos. Pero, en cualquier caso, el protocolo ms ampliamente utilizado es el de Bruce; cuando las demandas metablicas son de ms de 2 METS por etapa, ser ms apropiado para pacientes de riesgo intermedio con una capacidad funcional de ms de 7 METS. El protocolo de Bruce de 2-3 METS por etapa es muy til para pacientes estables con capacidad funcional de 10 METS. En general, los protocolos son: Submximos. Se realiza una prueba de esfuerzo limitada a la frecuencia cardaca submxima (hasta el 85% de la frecuencia cardaca mxima terica por edad) que se utiliza cuando la prueba de esfuerzo se realiza inmediatamente despus del episodio agudo (a partir del quinto da). Mximo (entre el 85- y el 100% de la frecuencia cardaca mxima por edad) o limitados por sntomas que nos permitirn la prescripcin del ejercicio de forma ms exacta. En general, en los nios se realizan pruebas de esfuerzo submximas por falta de un adecuado estmulo para conseguir el esfuerzo mximo. La historia clnica y la prueba de esfuerzo, realizada antes del alta hospitalaria o a los pocos das de la misma, nos van a permitir estratificar el riesgo, el pronstico y la capacidad funcional del sujeto. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Como ya hemos dicho, el gran avance en la medicina peditrica conlleva una dramtica mejora en los cuidados del paciente peditrico con enfermedad crnica, pero la simple supervivencia mayor no es suficiente, pues es fundamental saber con qu calidad de vida quedan estos pacientes, esto es, cmo es la calidad de esta supervivencia. La calidad de vida relacionada con la salud puede definirse como la evaluacin del impacto que produce la enfermedad en la vida del individuo analizado desde su propia perspectiva. Tiene un valor fundamental en nuestra especialidad, ms

an tratndose de enfermedades crnicas. Con esta medicin, podremos estimar la eficacia de los tratamientos, as como el coste-eficacia. Los cuestionarios validados a la lengua de la poblacin a la que se aplican pueden ser genricos de salud general o especficos para determinadas enfermedades, como se ha hablado en el captulo correspondiente. Para pacientes en edad peditrica, disponemos de los diversos cuestionarios de calidad de vida, que pueden ser genricos o especficos. Genricos En los cuestionarios genricos destacan los siguientes: Perfil de salud infantil (versin infantil) CHIP-CE/CRF. Consta de 44 tems, con cinco dimensiones; se incluye el grado de satisfaccin y de bienestar. Perfil de salud infantil (versin para padres) CHIP-CE/PRF. Consta de 75 tems, con una versin reducida de 44, y analiza cinco dimensiones. Cuestionario de salud infantil. Tiene 2550-75 tems, de salud general, fsica, mental emocional, cohesin familiar, cambio de salud, dolor, autoestima, limitacin actividad familiar. Child Health Questionnaire CHQPF-50. Valora nios de 5-18 aos y a los padres, versin de 50 tems y reducida de 25 tems. Especficos Entre stos, se puede citar el Pediatric Quality of Life Inventory (Peds QL-4). Se trata de un cuestionario que incluye la perspectiva tanto del nio como de los padres. Valora a nios de 2-15 aos, de forma que de 2-4 aos hay 21 tems y de 515 aos, 23 tems. Tiene un mdulo cardaco que actualmente est traducido al castellano, pero no validado, y un mdulo para adolescentes, que no est traducido al castellano. El mdulo cardaco tiene cinco escalas referidas a sntomas (7 tems), percepcin de apariencia fsica (3 tems), tratamiento de ansiedad (4 tems), problemas cognitivos (5 tems) y comunicacin (3 tems). En los pacientes peditricos se han realizado algunos trabajos analizando el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, pero siempre han sido estudios con muestras muy pequeas, focali-

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zados en la valoracin de los padres o limitados a la repercusin escolar sin analizar otros aspectos. El primer estudio con una muestra amplia de pacientes, desde los 2-18 aos de edad ha sido el de K. Uzark, en 2008. Se realiza una valoracin precisamente utilizando el Pediatric Quality of Life Inventory. Lo que destaca en este trabajo es que, para la funcin fsica y psicosocial, los nios con cardiopata congnita tienen una puntuacin inferior a la de los sanos de la misma edad; esta diferencia es marcada para la valoracin paterna en pacientes de 8-18 aos y no tan marcada en los de 5-7 aos. Tambin que en uno de cada cinco nios con cardiopata hay deterioro psicosocial, incluyendo cardiopatas leves o corregidas. Asimismo, afirma que la capacidad de ejercicio percibida por los padres es inferior a la real, y que el grado de deterioro fsico y psicosocial percibido por stos es ms importante en los nios mayores, puesto que a ms edad, ms deterioro es el percibido por ellos. En este estudio se destaca tambin que entre los pacientes con cardiopata grave hay un mayor grado de problemas cognitivos y de rendimiento escolar, relacionando un mayor riesgo de los problemas del neurodesarrollo con un mayor problema del control oromotor y del lenguaje expresivo, integracin visuomotora, aprendizaje y atencin en determinados casos, como en los pacientes con ventrculo nico, con circulacin biventricular y estancias en la Unidad de Cuidados Intensivos prolongadas, as como en pacientes con perodos largos de hipotermia por circulacin extracorprea. As que determinar la calidad de vida percibida por los pacientes y sus padres, identificando a los pacientes con un deterioro en la calidad de vida importante, puede ser un pilar fundamental para conseguir un mejor resultado en el tratamiento de los pacientes con cardiopata congnita. La identificacin de estos pacientes permitir un adecuado consejo y unas intervenciones adecuadas de estimulacin precoz o de apoyo escolar o mejora en la socializacin, segn el resultado que se haya obtenido. PROGRAMAS DE REHABILITACIN CARDACA INFANTIL Los objetivos de estos programas, como ya hablamos, sern los de aumentar la capacidad funcional en los nios, mejorar tanto la calidad de vida

como la composicin corporal, con aumento de masa magra y disminucin de masa grasa, incrementar la prctica de actividad fsica fuera ya del programa, educar al nio y a la familia para adoptar unos hbitos de vida cardiosaludables que reduzcan la progresin de la enfermedad cardiovascular y, por ltimo reducir, el riesgo de enfermedad cardiovascular futura, conllevando una menor necesidad de tratamiento mdico y reduccin de potenciales ingresos hospitalarios. Actualmente, existen programas de rehabilitacin que incluyen pacientes desde los ocho aos, durante 12 semanas, con una distribucin de las sesiones de tratamiento similar a los pacientes adultos, pero incluyendo actividades ldicas en el entrenamiento aerbico, como baile, salto a la cuerda, step, carreras de relevos, etc. Ms recientemente se estn incluyendo actividades con videojuegos. Los programas de rehabilitacin cardaca infantil precisan de una estricta supervisin. Siempre se incluir al paciente en situacin estable y con un tratamiento farmacolgico optimizado. Se aconseja que el equipo est dirigido por un cardilogo peditrico y coordinado con un mdico rehabilitador o un mdico experto en fisiologa del ejercicio y nutricin. El equipo debe integrar tambin personal sanitario, como enfermera, dietista, fisioterapeuta o licenciado en educacin fsica, trabajador social, etc., aunque dependiendo del centro se disponen de ms profesionales de la salud. Todo el personal debe estar entrenado para actuar en caso de emergencia y ha de disponerse del equipo adecuado para atender las posibles emergencias cardacas. En los programas que incluyen pacientes de ms riesgo, como las cardiomiopatas, se aconseja una ratio personal/paciente no superior a un cuarto por vez. Los programas deben pautarse de forma individualizada segn las pruebas de inicio. Se entrenar basndose en la prueba de esfuerzo inicial, trabajndose en los niveles de seguridad dados por sta y tambin basndose en las escalas de esfuerzo percibido. Los programas en poblacin peditrica clsicamente se dividen en dos fases. Una fase intensiva y otra de mantenimiento, que se corresponden a las fases II y III de adultos. En el caso de pacientes intervenidos, existira una fase de tratamiento previa, durante el ingreso hospitalario, encaminada a

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prevenir y a tratar los problemas derivados del encamamiento y las complicaciones respiratorias. Fase intensiva Esta fase se desarrollar durante 12 semanas. Lo ideal seran tres sesiones a la semana en el centro hospitalario, pero podran aceptarse dos. Se llevar a cabo un plan individualizado para cada nio, basado en la informacin de la prueba de esfuerzo. En principio, se instar a alcanzar la frecuencia cercana al umbral anaerbico, el examen fsico y los antecedentes del paciente. Siempre se realizar, como ya se ha dicho, la optimizacin del tratamiento farmacolgico antes de la prescripcin del programa de rehabilitacin. Se ha de hacer una valoracin de fuerza si vamos a aadir ejercicios de entrenamiento contra resistencia, para poder pautar la resistencia adecuada. Antes de valorarse la fuerza mxima, el paciente debe pasar un perodo de adaptacin y familiarizacin, que suele hacerse una semana antes de la prueba. Las sesiones de ejercicio durarn aproximadamente de media a una hora. El equipo de entrenamiento debe valorarse antes y adaptarlo a la talla del paciente, lo que permitir un entrenamiento seguro y evitar lesiones osteoarticulares. Durante las sesiones, se monitorizar peridicamente la frecuencia cardaca y la tensin arterial. Los pacientes se dividirn en dos grupos por edad: los de hasta 13 aos de edad, por un lado, y los mayores de 13 aos, por otro. La sesin de entrenamiento se dividir en: Estiramientos y calentamiento durante 510 minutos. Ejercicio aerbico y de fuerza con bajo peso (segn prueba previa) durante 45 minutos. En esta fase se incluirn actividades ldicas, tales como baile, aerbic, step, calistnicos, kick boxing y salto a la cuerda. Si se dispone de un lugar de entrenamiento al aire libre, se realizarn otro tipo de juegos con componente aerbico. Siempre se incluirn actividades de tipo ldico en los entrenamientos para conseguir la adherencia y el entusiasmo del nio a participar en el programa, pero con un estricto control cardaco en todo momento. Los ltimos 5-10 minutos de cada sesin se dedicarn al enfriamiento y estiramiento.

A los pacientes se les animar a realizar ejercicio en su domicilio en los otros dos das, pues as se reforzar cada sesin de rehabilitacin. El programa se revisar semanalmente, incrementndose de forma progresiva segn tolerancia y situacin del paciente. La educacin es una parte fundamental del tratamiento. Se debatirn una serie de tpicos relacionados con la salud en las sesiones semanales. Y antes de finalizar el programa de 12 semanas, se debe plantear un plan nutricional y de entrenamiento para permitir la transicin a la siguiente fase, y se ha de realizar una nueva prueba de esfuerzo. Fase de mantenimiento Consiste en mantener la actividad prescrita al finalizar la fase anterior y se realizar una supervisin y un estricto control de dicho ejercicio de forma mensual durante seis meses. Se ensear al nio cmo mantener ese nivel de ejercicio y el control nutricional; a su vez, stos se revisarn y se modificarn en esas sesiones si es necesario. Estas revisiones nos permitirn mejorar la adherencia a los programas una vez el paciente ya est en su domicilio. En cuanto al tipo de ejercicio, no nos vamos a extender, ya que se ha hablado de ello en otros captulos. S destacamos que incluir tanto ejercicio aerbico y de resistencia (anaerbico) como de flexibilidad: Aerbico. Se realizar al 60% de la frecuencia cardaca mxima en la prueba de esfuerzo. Teniendo en cuenta que la respuesta al entrenamiento aerbico en los nios es diferente a la de los adultos, no nos olvidemos de que la capacidad aerbica mxima de un individuo no se alcanza hasta terminada la pubertad, por inmadurez del sistema enzimtico mitocondrial. Anaerbico. Tanto los pacientes preadolescentes como los adolescentes pueden entrenarse en ejercicios resistidos, ya que se ha demostrado que pueden mejorar su masa muscular y fuerza sin riesgo aadido de lesin. Durante las primeras sesiones de entrenamiento, se recomiendan un nmero elevado de repeticiones ms que pocas con ms peso. Pero siempre se trabajar entre el 3040% de la 1RM.

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Flexibilidad. Los beneficios incluyen un aumento del balance articular, menos riesgo de lesin en los entrenamientos y menos fatiga muscular. En la literatura mdica peditrica, podemos encontrar otros programas de rehabilitacin en pacientes cardacos, como el publicado en el Deutsche Zeitschrift fr Sportmedizin, en 2002, que pueden resultar interesantes, ms en pacientes en los que conjuntamente con la cardiopata exista patologa neurolgica asociada. Se realizaba un entrenamiento en la piscina, bajo control telemtrico, basndose en una prueba de natacin con control electrocardiogrfico previo. Se incluyen nios de 7-16 aos de edad, y la sesin de entrenamiento constaba de calentamiento por marcha acutica, gimnasia en el agua, natacin, juegos con baln y enfriamiento con marcha y posterior estiramiento fuera del agua. Se comprob que este entrenamiento mejoraba el comportamiento social, las habilidades motoras y la coordinacin. RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN Los programas de educacin y apoyo psicosocial a los nios y a los padres han demostrado que son capaces de evitar las restricciones de actividad fsica que habitualmente se imponen a estos nios. Con esto, el nio se beneficiar de los efectos del ejer-

cicio y se evitar la limitacin en las relaciones sociales. Asimismo, estos programas aliviarn miedos en los padres y proporcionarn una seguridad en la actividad fsica, evitando el excesivo temor al fallo cardaco. Tambin las charlas educativas clarificarn errores conceptuales relacionados con el diagnstico cardaco. Por el seguimiento que se hace durante todo el programa, se van a detectar de forma precoz los problemas de neurodesarrollo, permitiendo un enfoque teraputico adecuado, se detectarn problemas emocionales y sociales permitiendo actuar con consejo psicolgico, entrenamiento social y enfocar hacia oportunidades de relacionarse con nios sanos de la misma edad. Adems, tanto nios como adolescentes se beneficiarn de compartir y expresar sus pensamientos y preocupaciones. En cuanto al programa de entrenamiento, se ha demostrado en nios que se mejora la capacidad de ejercicio, incrementa el pulso de oxgeno durante el ejercicio mejorando la fraccin de eyeccin y la extraccin de oxgeno, aumenta tanto el consumo de oxgeno pico y la fraccin de eyeccin como la masa y la fuerza del msculo perifrico al mejorar el retorno venoso y se reduce el tiempo de recuperacin de la frecuencia cardaca tras el ejercicio (lo que se considera un factor pronstico). Adems, gracias al ltimo trabajo de Rhodes, se ha demostrado que estos efectos se mantienen al menos siete meses despus de finalizar el programa.

PUNTOS CLAVE

Los Programas de Rehabilitacin Cardaca en el paciente peditrico han demostrado reducir factores de riesgo cardaco. Los Programas de Rehabilitacin Cardaca Infantil mejoran la capacidad funcional.

Permiten la deteccin precoz de los problemas de neurodesarrollo y de los problemas psicosociales. Para una mayor eficiencia, estos Programas debern estar ligados a hospitales en los que existan servicios de cardiologa peditrica y ciruga cardaca peditrica.

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