FOLLOW UP

Tanggal 02-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec post trauma + Hipertensi stage II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 200/110 mmHg HR: 100x/i RR: 18 x/I temp: 37,8 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam - Captopril 3 x50 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - B comp 3x 1 tab

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 02-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Hasil Laboratorium Darah Tanggal : 02 Desember 2013 (22:52:23) Hb : 11,1 g% N = 13,2-17,3 Eritrosit : 4,23 x 106 /mm3 Leukosit : 5,25 x 103 /mm3 Trombosit : 173 x 103 /mm3 Ht : 31,80 %

N = 4,23 4,67 N = 4,5-11,0 N = 150-450 N = 43-49

Neutrofil/Limfosit/Monosit/Eosinofil/Basofil : 63,3% / 19,7% / 16,10 % / 0,50 / 0,400 KGD ar Ureum Creatinin Natrium Kalium Chlorida : : : : : : 138 mg/dL 21,3 mg/dL 1,02 mg/dL 130 mEq/dL 3,8 mEq/dL 102 mEq/L N : < 200 N : < 50 N : 0,7 1,20 N : 135-155 N : 3,6-5,5 N : 96-106

Pembacaan EKG (02 Desember 2013)

Hasil EKG: Sinus Ritme + Left Axis Deviation

Foto Thoraks(02 Desember 2013)

Kesan : -Tidak tampak TB paru aktif -Kardiomegali tanpa bendungan paru

Foto Lumbal AP/LA (02 Desember 2013)

Kesan : Spondylolisthesis vertebra Lumbal 4 terhadap Lumbal 3 disertai penyempitan discus intervertebralis dan foramen intervertebralis 3-4 Osteofit vertebra lumbalis

Tanggal 03-12-2013

Vital Sign & PF S: nyeri punggung bawah O: Sens: CM TD: 200/110 mmHg HR: 100x/i RR: 18 x/I temp: 37,8 0C Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4 + spondilosis lumbalis + Hipertensi stg II

Penatalaksaan - IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam - Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam - Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam - Captopril 3 x50 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - B comp 3x 1 tab

NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 03-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Tanggal : 03 Desember 2013 (06:55:39) KGD puasa KGD 2jpp Kolesterol total Trigliserid Kolesterol HDL Kolesterol LDL : : : : : : 158 mg/dL N : 70-120 164 mg/dL N : < 200 158 mg/dL 156 mg/dL 10 mg/dL 98 mg/dL N : < 200 N : 40-200 N : > 65 N : < 150

Tanggal 04-12-2013

Vital Sign & PF S: nyeri punggung bawah O: Sens: CM TD: 200/90 mmHg HR: 108x/i RR: 28 x/I temp: 37,7 0C Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4 + spondilosis lumbalis + Hipertensi stg II

Penatalaksaan
-IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i (2: 1) - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam - Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam -Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Paracetamol 3 x 500 mg -B comp 3x 1tab RT : - nifedipine 3 x 5 mg

NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 04-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal 05-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4 + spondylosis lumbalis + Hipertensi stg II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 200/90 mmHg HR: 114x/i RR: 20 x/I temp: 37 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

-B comp 3x 1 tab
RT -Na diclofenac 2x50 mg

NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline 2x12,5 mg

Tanggal 05-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal 06-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4+ spondylosis lumbalis + susp. HNP lumbalis + Hipertensi stage II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 190/80 mmHg HR: 104x/i RR: 22 x/I temp: 38,1 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab R:

NVIII : pendengaran (+) normal

Cek HbA1c

Tanggal 06-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal : 06 Desember 2013 (10:29:05) HbA1c : 6,3 % N : 4,8-5,9

Tanggal 07-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4+ spondylosis lumbalis + susp. HNP lumbalis + Hipertensi stage II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 160/100 mmHg HR: 100x/i RR: 22 x/I temp: 37,5 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 07-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal 08-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec spondylolisthesis L3-L4+ spondylosis lumbalis + susp. HNP lumbalis + Hipertensi stage II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 160/100 mmHg HR: 104x/i RR: 24 x/I temp: 37,9 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 12 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 08-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal 09-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec spondilolithesis L3-L4 + spondilosis lumbalis + Hipertensi + susp. HNP Lumbalis+ Hipertensi stg II

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah

O: Sens: CM TD: 200/800 mmHg HR: 89x/i RR: 24 x/I temp: 37,9 0C Peningkatan TIK : -

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

NVIII : pendengaran (+) normal

Tanggal 09-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Refleks Patologis

Diagnosa

Penatalaksaan R: - CT-Scan vertebra lumbal (14-122013) - Darah rutin, elektrolit - EMG RT : - Bisoprolol 1 x 5 mg

H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri ESS : 55555/55555 EIS : sdn, oleh karena nyeri

Laseque : +/-

Tanggal 10-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec susp. HNP Lumbalis+ spondilolithesis L3-L4 + Hipertensi stg II + DM tipe2

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah,

kebas pada tungkai kanan

O: Sens: CM TD: 180/70 mmHg HR: 96x/i RR: 26 x/I temp: 37,9 0C

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

-Bisoprolol 1 x 5 mg

Tanggal 10-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+

Diagnosa

APR/KPR : +/+
Refleks Patologis H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri

Penatalaksaan R: - EMG - CT-Scan verterbra lumbal (14-12-13) - Darah rutin, elektrolit - Fisioterapi aktif

ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri Laseque : +/-

Tanggal 11-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec susp. HNP Lumbalis+ spondilolithesis L3-L4 + Hipertensi stg II + DM tipe2

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah,

kebas pada tungkai kanan

O: Sens: CM TD: 170/80 mmHg HR: 86x/i RR: 20 x/I temp: 37,7 0C

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

-Bisoprolol 1 x 5 mg

Tanggal 11-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+

Diagnosa

Penatalaksaan

APR/KPR : +/+
Refleks Patologis H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri

ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri Laseque : +/-

Tanggal 12-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec susp. HNP Lumbalis+ spondilolithesis L3-L4 + Hipertensi stg II + DM tipe2

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah,

kebas pada tungkai kanan

O: Sens: CM TD: 170/80 mmHg HR: 112x/i RR: 30 x/I temp: 37,7 0C

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

-Bisoprolol 1 x 5 mg

Tanggal 12-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+

Diagnosa

Penatalaksaan R:

APR/KPR : +/+
Refleks Patologis H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri

RT : - Diet DM 1900 kal - Metformin 2 x500 mg R: - Konsul interna divisi PTI - Konsul HOM

ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri Laseque : +/-

Tanggal 13-12-2013

Vital Sign & PF

Diagnosa LBP ec susp. HNP Lumbalis+ spondilolithesis L3-L4 + Hipertensi stg II + DM tipe2

Penatalaksaan
- IVFD R Sol 20 gtt/i s/s NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

S: nyeri punggung bawah,

kebas pada tungkai kanan

O: Sens: CM TD: 170/78 mmHg HR: 86x/i RR: 20 x/I temp: 37,7 0C

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

- Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam -Captopril 3 x50 mg -Nifedipime 3x10 mg - Paracetamol 3 x 500 mg

Peningkatan TIK : Perangsangan Meningeal : N. Cranialis NI : Normosmia NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3mm NIII,IV,VI : gerak bola mata (+) NV : buka tutup mulut (+) NVII : sudut mulut simetris NVIII : pendengaran (+) normal

-Amitriptiline 2x12,5 mg
- B comp 3x 1 tab

-Bisoprolol 1 x 5 mg

Tanggal 13-12-2013

Vital Sign & PF

NIX,X : uvula medial NXI : angkat bahu (+) NXII : lidah dijulurkan medial Refleks Fisiologis B/T : +/+

Diagnosa

Penatalaksaan

- Diet DM 1900 kkal

-Metformin 2 x500 mg

APR/KPR : +/+
Refleks Patologis H/T : -/Babinski :-/Kekuatan Motorik : ESD : 55555/55555 EID sdn, oleh karena nyeri

ESS : 55555/55555
EIS : sdn, oleh karena nyeri Laseque : +/-