Traduccion, revision y comentarios Mercedes Ugalde Apalategui Assumpta Rigol i Cuadra MASSONDIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA Traduccion, revision y comentariosOTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL 845452644 844580051 844580166 843110666 843110703 844580104 844580179 843110450 844580049 843452114 043451919 848227000 843452269 844580181 844880077 844580092 843110056 844580146 848110630 844580110 843110897 844580035 Broe: Manual de enfertneria pediatrica (S) Brown: Enfermerfa pediatrica intensiva: Consulta rapida (M-S) (Cavaniagh: Modelo de enfermeria: Modelo de Orem. Aplicacion practica (M-S) ‘Cavellat: Asistencia de urgencia (M) Cervera: Alimentacién materoinfantil (M) Dainis: Estandares para la practica de enfermeria de urgencia {M-S) Fernfindez-Novel: Ei proceso de atencion de enfermeria. Estudio de casos (M-S) Gassler: Cuadernos de puericultura. Tomo 2: Psicopedagogia del nino (4) Gitte: Gestion de enfermeria, Una aproximacion als sistemas Hollwieh: Oftalmologia para enfermeras (8) Massachusetts General Hospital: Manual de procedimientos de enfermeria (S) ‘Massachusetts General Hospital: Procedimientos de cuidados intensivos postoperatorios del MGH (2.* ed.) (M-LB) ‘MoCaffery: Dolor, Manual clinico para la practica de enfermeria (S) Newton: Modelos de enfermeria, Modelo de Roper-Logan-Tierney: Aplicacion practica (M-S) Nightingale: Notas sobre enfermeria: Qué es y qué no es (M-S) Orem: Modelo de Orem: Conceptos de enfermeria practica (M-5) ‘Osenat: Manual de la ausiliar sanitaria (3." ed.) (M) Peplau: Relaciones interpersonales en enfermeria (M-S) ‘Quevauvilliers: Diccionario de enfermeria (M) Simpson: Modelo de Peplau: Aplicacién practica (M-S) Quevauvilliers-Perlemuter: Cuadernos de la enfermera (20 tomos) (M) Wong: Manual clinico de enfermeria pediatrica (M-S) Masson Masson-Little, Brown Masson-Salvat Salvat DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA Traducci6n, revisi6n y comentarios Mercedes Ugalde Apalategui be JOR & Assumpta Rigol i Cuadra i HED e Profesoras Titulares, Gs, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi Baycotona; Miembros de la NANDA: oa { (North American Nursing Diagnosis Associ ie Miembros de la AFED! (Association Francophone Européenne des Diagnosties infirmiers) MASSON, S.A. Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncién - Bogotd - Buenos Aires, ‘Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico - Santiago de ChileMASSON. S.A. Rotida General Mitre, 149 - 98022 Barcelona ‘MASSON, S.A. 120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON S.P.A., Via Statuto, 2 - 20121 Milano Direceiéon ctentifica: R. M, Blasco Profesora Titular de la Escuela de Enfermeria de la Universidad de Barcelona Primera edicién 1995, Reimpresion «1997 En esta obra se ha utilizado con autorizacién la Taxonomia de la NANDA de Diagnésticos en Enfermeria de la NAN.D.A., 1994 Mosby/Doyma Libros-Times Mirror de Espana, S.A. Reseryados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacion © transmitirse en forma alguna por medio de cualquier proceditmiento, sea éste mecanico, electronico, de fotocopia, grabacién o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 1995. MASSON, S.A. Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (Esparia) ISBN 84-458-0268-2 Depésito Legal: B. 45.392 - 1997 Disefio de la portada: STV Disseny ‘Composicién y compaginacién: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 Barcelona (1995) impresion: Grafiques 92. S.A., Avda. Can Sucarrats, 91 - 08191 Rubi (Barcelona) (1997) Printed in Spain COLABORADORES Salvador Albertos Martinez Profesor Asociado, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi- dad de Valencia. Victoria Ara Loriente Enfermera; Fisioterapeuta, Hospital Miguel Servet (Zaragoza), IN- SALUD. Rosario Fernandez Fontanillo Enfermera; Matrona, Residencia Sanitaria Nuestra Senora de Aranzazu (San Sebastian), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Xavier Garriga Rami Enfermero Psiquiatrico, R.M.N.; Terapeuta Familiar Marlborough Family Service (London); Profesor Colaborador, Escuela Universi- taria de Enfermeria, Universidad cle Barcelona. Fabiola Gastiain Séenz Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria, Centro de Salud Mental Arambizkarra Il (Alava), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Marta Gasull Jané Diplomada en Enfermeria; Profesora, Escuela Universitaria de En- fermeria, Hospital de San Juan de Dios, Barcelona. Marixa Larreina Cerain Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria; Directora de Enfermeria, Hospital Psiquidtrico de Vitoria (Vitoria-Gasteiz), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. M.* Isabel Leal Cercos Profesora ‘Titular, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi- dad de Valencia. Jordi Piqué Angordans Catedratico de inglés, Escuela Universitaria de Enfermeria, Uni- versidad de Valencia. “ Teresa Ramirez Rofastes Diplomada en Enfermeria. viVill Colaboradores Rafael Sales { Orts. - Profesor Titular, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universidad de Valencia. Rosa Santamaria Lain Diplomada en Enfermeria; Supervisora de Cardiologia y Especiali- dades Médicas, Hospital de Barcelona. ‘M." Rosario Serrano Sastre Diplomada en Enfermeria; Master in Nursing and Health Studies; Supervisora de Investigacion, Clinica Universitaria de Navarra; Di- Feetora de 1a Escuela Universitaria de Enfermeria, Universidad de javarra. Edurne Zurbano Saenz Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria, Centro de Salud Mental San Martin (Alava), Osakidetza-Servicio Vasco de ud. COLABORADORES EN LA TRADUCCION Centre de Normalitzacié Lingiiistica de Barcelona Maria das Dores Rei Teixeiro Licenciada en espafiol-galego/portugues por la Universidad de Santiago de Compostela. Unibertsitate-Zerbitzuetarako Euskal Ikastetxea (UZEI) PROLOGO Arte y Ciencia, estos dos términos aparecen regularmente en la historia de los Cuidados de Enfermeria. Mientras que en el siglo xx, el arte hacia referencia a las técnicas y a las medidas de comodidad que ensefiaban en las escuelas de enfermeria, las autoras modernas afirman que «el arte de enfermeria es la utilizacién imaginativa y creativa de conocimientos cientificos al servicio de Ja persona’. Cuando dispensa cuidados, la enfermera se convierte en un instru- mento de cambio, un catalizador, y utiliza su sensibilidad y su intui- cion para ayudar a la persona ctiidada. El producto de este arte es ante todo una experiencia a la vez interior y personal, un poco como el iceberg que no deja emerger mas que la décima parte de su masa. Indices tan sutiles como los cambios de percepciones, el manteni- miento o mejora del servicio permiten a veces apreciar una parte de los resultados. Preocupadas por comprender y tratar mejor los fené- menos que constituyen su rol propio, las enfermeras se interesan to- davia mas por el aspecto cientifico de los cuidados. Algunos modelos conceptuales generales han sido elaborados con el fin de clarificar el servicio unico que se rinde a la sociedad. Estos modelos estén constituidos por proposiciones abstractas y generales que establecen la union entre los conceptos. Estas proposiciones no pueden, por tanto, estar sujetas a unas observaciones empiricas di- rectas. Existe un segundo grupo de teorias, calificadas de intermediarias © «middle range theories», Segtin Fawcett, sla taxonomia de los diag- nésticos enfermeros es un ejemplo de teorfa descriptiva intermedia en la investigacién de su modelo conceptual parental. Desde el XI Congreso de la NANDA, en 1994, Jean Jenny ha subrayado la apor- tacion considerable de los diagnosticos de enfermeria en el desarrollo de las ciencias enfermeras. A pesar de que subsisten numerosas la- gunas, la identificacion de conceptos diagnésticos ha permitido ela- borar un lenguaje comtin a los cufdados de enfermeria, describir y clasificar un cierto ntimero de fenomenos observados por las enfer- meras asistenciales, orlentar las investigaciones teoricas y clinicas, y guiar la practica profesional. Es desde esta optica que las autoras de la presente obra han conce- bido el aprendizaje y la utilizacién de los diagnésticos de enfermeria. Su aproximacion es, a la vez, interesante y original. Cada categoria diagnostica ha sido sometida a una evaluacion sistematica; el lector * Parse, R. R. Nursing Science: Major paradigmes, theories and eritiques. Philadelphia. Saunders 1987,ede identificar los datos a recoger, los ‘diagnésticos emparejados, ‘lana estimacion de la precision de los componentes, asi come la utili- dad del diagnostico segtin él ambito clinico. Los comentarios sobre las caracteristicas mayores o menores faci- litan ia comprension del concepto, su origen, as{ como la pertinencia de los factores favorables para guiar las intervenciones de enferme- “fia Las numerosas referencias bibliograficas, que acompafian cada diagndstico de enfermeria, permiten comparar los puntos de vista de Humerosos autores, profundizar en los conocimientos y descubrir mejor los problemas encontrados en los enfermos 0 en sus familias. ‘A modo de conclusién, me gustaria felicitar a mis colegas espafio- las por su aportacion en cl enriquecimiento del Arte y de las Ciencias de enfermeria. Nombrando y describiendo el objeto de los cuidados de enfermeria contribuyen al desarrollo y al - de enfermeri lo y al reconocimiento de nues- CeciLe Boisverr, M.Sc.N. Presidenta de la Asociacién Francéfona Europea de Diagnésticos de Enfermeria (AFEDI); Miembro del Comité internacional de la Asociseion Norteanverieany de Diagnésticos de Enfermeria (NANDA) PREFACIO Escribir un libro sobre Diagnésticos de Enfermeria constituye a la vez un reto y un estimulo importante, dado que todo nuevo conoci- ‘miento que permita el desarrollo profesional es una aventura en si misma enriquecedora. El temor de traducir en palabras opinfones personales se reduce cuando entendemos que se trata de una trayec- toria de muchos aitos, fruto de la reflexion y el estudio, y que no es un avance a tientas, sino un proceso elaborado, siempre sujeto a cambios pero valido en si mismo, ya que la ciencia sélo avanza a tra- vés de aportaciones susceptibles de criticas y de cambios. La proliferacion de bibliografia sobre Diagnésticos de Enfermeria hace que en este momento resulte mas accesible Ja informacién s0- bre unos criterios profesionales, bastante distantes hasta ahora. Re- sulta de todas maneras un tanto desconocida la traduccion de todos Jos elementos que componen el Diagnéstico de Enfermeria. Ademas de este desconocimiento, muchas veces surge la dificultad sobreafia- dida en cuanto a la comprensién de los conceptos que se manejan, dadas su traslacin cultural y la no experimentacion en el ambito asistencial. Elestado incipiente de estas categorias diagnésticas, su desarrollo cada vez mayor y la relativa vaguedad e imprecision (factores relacio- nados inexistentes, excesivamente descriptivos, etc.) no facilitan real- mente la comunicacién clara de sus contenidos y, por tanto, su pro- yeccion empirica. Escribir un libro sobre diagndsticos ereemos que es, por tanto, una empresa necesaria y atrevida, expuesta a multiples dudas sobre su re- sultado final. Surge, sobre todo, de la necesidad de elaborar una docu- meniacién basica que ayude a comprenderlos desde nuestra realidad cultural y social, y a conocer el espacio que corresponde a cada diag- néstico. Partimos de que Jo fundamental es contar con la taxonomia traducida y comentada, para facilitar su comprensién. En este libro hemos intentado, a través del andllisis y la compara- cion, aplicar una metodologia precisa que permita su valoracién. Es- ta escrito desde un espiritu abierto, reconociendo sus carencias y la necesidad de incorporar nuevas aportaciones, y teniendo en cuenta que es un trabajo en desarrollo, en el que estén implicadas de mane- ra muy importante las propias profesionales, a través de su aplica- cién clinica. Una empresa de este tipo logicamente no puede ser una labor soli- taria y es en el equipo donde tiene su exponente maximo; es por esto que hemos contado con numerosas personas expertas en los diferen- tes ambitos a que hacen referencia los Diagnésticos de Enfermeria.‘ jue quisiéramos mostrar a pues, muchas Peituer fi ie 138 one standonos en el tiem- agradecimiento. En primer lugar, nos gustaria hacer una espécial referencia al grupo de trabajo que oe afio. 1990 consensué la traduccion del listado diagnéstico (Lidon Barrachina, Ramona Berniat, Inmaculada Besora, Assumpta Bohigas, Carmen Fernandez, Teresa Luis, Amalia Martinez, Cristina Ortega, As- Sumpta Rigol, Mercedes Ugalde y Esperanza Ballesteros, que coordiné ef grupo, bajo la direccién de L: J. Carpenito), ya que exigid la conti- nuacién de: trabajos posteriores. A ellas queremos expresar nuestro idecimiento y tener en cuenta él esfurerzo que represent6 aunar cri- terlos desde perspectivas distintas. Obligatorio es nombrar a M. Paz Mompart, que, como siempre, desde su buen hacer profesional y desde ia presidencia de la AED lider6, posibilité y promovi6, a raiz de las X Sesiones de Trabajo de la AEED en Madrid en diciembre de 1989, ia configuracién del grupo de trabajo Seminario Permanente de Diag- nésticos de Enfermeria». ‘Tampoco pedemos olvidar 1a colaboracién de ios alumnos, que, como siempre, nos ayudaron a valorar muchos diagnésticos con sus trabajos, su motivacion y su creatividad. También Jas profesionales de enfermeria, al proporctonamos cen- tros donde poder aplicarlos, nos aportaron sus criticas y sui experien- cia profesional. Nuestras compatieras de trabajo, a través de la discusi6n, las cri- teas y aportaciones, nos ayudaron a reformular nuestras apreciacio- nes. ‘Queremos también dar las gracias a Rosa Maria Blasco, que desde su capacidad de liderazgo y su proyeccién profesional ha hecho posi- ble este libro, al apoyamos y brindamos su confianza. Por ultimo, no queremos olvidar a quienes hacen posible este li- . los enfermos y sus familias, elemento imprescindible sin el cual no tendria sentido la realizacion de esta obra; a ellos sobre todo va dedicado. Nuestra maxima aspiracion es que este libro constituya una he- rramienta de trabajo util, que oriente la aplicacién de una terminolo- gia. Nuestros lectores tienen ahora la palabra en cuanto a decidir si hemos consegutido estos objetivos. Las AuToRAS INDICE DE CAPITULOS Capitulo 1 Introduccién a la taxonomia diagnéstica de la NANDA Capitulo Patrén 9: Sentir 9.1.1 Dolor .. 9.1.1.1 Dolor erénico 9.2.1.1 Duelo disfunc 9.2.1.2 Duelo anticipado 9.2.2 Alto riesgo de violencia: autolesiones, lesiones a otros (1980) .. 9.2.2.1 Alto riesgo de automutilacion 9.2.3 Respuesta post-traumatica 9.2.3.1 Sindrome traumatico de violacién (1980) 9.2.3.1.1 Sindrome traumatico de violacién: reaceién compues- ta (1980) .., . 9.2.3.1.2 Sindrome traumatico de violacion: reaccion silente (1980) . 9.3.1 Ansiedad (1973, 1982R) Capitulo I Patrén 8: Conocer .... 8.8 Alteracién en los prot i "pensamiento (1973) cay Capitulo 1V Patrén 7: Percibir .. 7.1.1 Trastorno de la imagen corporal (1973) 7.1.2 Trastorno de la autoestima (1978, 1988R) 7.1.2.1 Déficit de autoestima cronico 7.1.2.2 Déficit de autoestima situacional (1988) . 7.1.3 Trastorno de la identidad personal (1978) .. 7.2 Alteraciones sensoperceptivas (especificar) (visuales, auditivas, cinestésicas, gustativas, tactiles, olfatorias} (1978, 1980R) 13, 14 16 18 21 23 a7 29 82. 36 38. 40 45 a7 48 50 53 54 58 60 63 65 68 xuXIV. indice de capitulos 1.1, Desatencion unilateral (1986) . 7.3.1 Desesperanza (1986) Impotencia (1982) :... ve in G: Mover .. Pano noena (ig la movilidad fisica (1973) [1.1.1 Alto riesgo de la disfiuncién neurovascular periférica (1992) 6.1.1.2 Intolerancia a la actividad (1982) 2.1 Fatiga (1988) ..eecccee '3 Alto riesgo de intolerancia a la actividad (1982) . 1 Alteracién del patron del suevio (1980) 6.3.1.1 Déficit de actividades recreativas (1980) . 6.4.1.1 Dificultades para el mantenimiento del hogar (198 6.4.2 Alteracton en el mantenimiento de la salud (1982) 6.8.1 Déficit de autocuidado: alimentacién (1980) . 6.5.1.1 Deterioro de ta degiucion (1986) . 6.5.1.2 Lactancia matema ineficaz (1988) 6.5.1.2.1 Lactancta materna interrumpida (199: 6.5.1.3 Lactancia matema eficaz (1990) . 6.5.1.4 Patron de alimentacién infantil inefectivo (1992) . 6.5.2 Déficit de autocuidado: banto/higiene (1980) 6.5.3 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento (1980) 6.5.4 Déficit de autocuidado: uso del orinal/WC (1980) 6.6 Alteracion del crecimiento y desarrollo (1986) 6.7 Sindrome de estrés por traslado (1992) 5.1.1.1 Afrontamiento individual: ineficaz (1978) . 1.1 Trastorno de Ja adaptacion (1986) 1.2 Afrontamiente defensivo (1988) 1.3 Negaci6n ineficaz (1988) 1 Ls LL ane LL. : 1.2.1.1 Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante (1980) 2.1.2 Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido (1980) 2.2 Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo (1980) .. 1 Manejo inefectivo del régimen terapéutico (individual) (1992) .2.1.1 No seguimiento del tratamiento (especificar) (1973) .... 5.3.1.1 Conflicto en la toma de decisiones (especificar) (1988) 5.4 Conductas generadoras de salud (especificar) (1988) . 5.1 5.1, 5.1. 5.12. 5.1. 5.1.2: 5.2. 5, Capitulo vit Patron 4: Valorar 411 Suttimiento espiritual (sufrimiento del espiritu humano) Capitulo VIII Patrén 3: Relacionar 3.1.1 Deterioro de la interaccién social (1986) 7 73 7 100 102 104 106 109 113 116 118 120 122 125 127 128 131 133 135 138 140 142 145 147 150 152 155 156 159 160 indice de capitulos 3.1.2 Aislamiento social (1982) 3.2.1 Alteracion en el desempenio del rol -1 Alteracién parental 2 Alto riesgo de alteracién parental (1978) 2.1.2.1 Disfuncién sexual . 3.2.2 Alteracién de los procesos familiares (1982) 3.2.2.1 Sobreesfuerzo en el rol de cuidado (1992) 3.2.2.2 Aito riesgo al sobreesfuerzo en el rol de cuidador (1992) 3.2.3.1 Conflicto del rol parental (1988) 3.3 Alteracion de los patrones de sexualidad (1986) Capitulo IX Patrén 2: Comunicar ... 2.1.1.1 Trastorno de la comunicacién verbal (1973) Capitulo X Patrén 1: Intereambiar . 1.1.2.1 Alteracién de la nutricion por exceso (1975) 1.1.2.2 Alteracién de la nutricién por defecto (1975) 1.1.2.3 Alteracién potencial de la nutricion por exceso (1980) 1.2.1.1 Alto riesgo de infeccién (1986) 1.2.2.1 Alto riesgo de alteracién de la temperatura corporal (1986) .... .2.2.2 Hipotermia (1986, 1988R) .2.2.3 Hipertermia (1986) 2.2.4 Termorregulacion ineficaz 2.3.1 Disreflexia (1988) .3.1.1 Estrenimiento (1975) . .3.1.1.1 Estreimiento subjetivo (1988) . 3.1.1.2 Estrefiimiento crénico (1988) 3.1.2 Diarrea (1975) 4x. 3.1.8 Incontinencia fee: 3.2 Alteracién de la 3.2, 3.2, 3.2, 3.2. 3.2. : 2. Incontinenci: 1 1 1 1.4 Incontinencia’ funcional (1986) .. ..1.5 Incontinencia urinaria total (1986) .3.2.2 Retencién urinarla (1986) 4.1.1 Alteracién de la perfusion histica (especificar) (renal, cere- bral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica) (1980) . 1.4.1.2.1 Exceso de volumen de liquidos (1982) 1.4.1.2.2.1 Déficit de volumen de liquidos (1978) 1.4.1.2.2.2 Alto riesgo de déficit de volumen de liquidos (1978) 1.4.2.1 Disminucién del gasto cardiaco (1975) 1.5.1.1 Deterioro del intereambio gaseoso (1980) . 1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vias aéreas (1980) .. 1.5.1.3 Patron respiratorio ineficaz (1980) 1.5.1.3.1 Dificultad para mantener ventilacién espontanea (1992) xv 162 165 167 171 174 176 179 182 184 186 189 190 193 195 197 199 202 204 206 208 210 212 215 217 219 221 223 225 227 229 231 233 235 237 239 242 244 246 251 253 255 257XVI indice de capitutos 1.3.2 Respuesta disfuncional al destete respiratorio (1992) Alto riesgo de lesion (1978) - Relacion alfabética y codigos de las categorias diagndsticas aprobadas por la NANDA (taxonoinia I-revision 1994) Agrupaciones taxondmicas ... Patrones de respuesta humana (inglés, castellano, catalan, gallego, vasco} Diagnosticos de enfermeria clasificados segin: patrones funcionales de salud (Marjory Gordon) . Diagnésticos de enfermeria clasificados segan: fundamentaies (Virginia Henderson) .. Clasificacion diagnéstica de enfermeria comunitaria (Oma. ha classification system [OCS)) Clasificacién diagnéstica de enfermeria chyatric nursing diagnosis [PND-I)) .., Nuevos diagnésticos afiadidos en 1994 a la taxonomia NANDA Sistemas informaticos (software) . Bibliografia general Glosario psiquiatrica (psi- 287 289 291 295 295 312 315 318 320 322 324 325 329 @ MASSON, S.A, Falocopia sn autrizacién os un deo Capitulo | INTRODUCCION A LA TAXONOMIA DIAGNOSTICA DE LA NANDA El progresivo desarrollo social y tecnologico ha hecho que las en- fermeras tengan que elaborar respuestas profesionales de cualifica- clon creciente. Las constantes demandas de mas y mejores servicios de salud y los progresivos niveles de exigencia apuntan. con decision hacia una mayor profesionalizacién. En este sentido, ha aparecido un interés creciente por fundamentar la profesién en criterios que se sustenten en bases cientificas. En la linea de profesionalizar el ejercicio de la enfermeria y asen- tar sus bases cientificas, la Taxonomia NANDA resulta pionera, Tie ne ademés el significado primordial de ser resultado del trabajo de gran nimero de enfermeras, que, desde hace dos décadas, tratan de dar nombre y clasificar la practica de enfermeria. EI tmpacto que los diagnésticos enfermeros han tenido para la profesion es innegable: sin embargo, también se evidencian algunas carencias, que han creado un cierto grado de controversia en cuan- to a su utilidad. A nuestro entender, an surgido problemas princi- palmente debido a Ja propia dinamica que ha acompariado el desa- trollo histérico de los diagnésticos enfermeros. Los antecedentes historicos, segiin citan Stelzer y Becker (1982), se remontan a 1953, en que Vera Fry es la primera enfermera en uti- liar el término “Diagnéstico de Enfermeriay. Esta autora afirmaba que «... una vez las necesidades del paciente son identificadas, pasa- mos al siguiente apartado: formular un diagnéstico enfermeros. Afios mas tarde, Johnson, Abdellah y otras autoras escriben y definen el diagnéstico de enfermeria entendido como una funcién independten- te, Durante los afios 60, en Estados Unidos, se producen continuos debates sobre el uso del término «Diagnéstico de Enfermeria, Sin embargo, gran némero de enfermeras continuaban utilizandolo. Pa- ralelamente se desarrollaban numerosos trabajos de investigacién mullidisciplinaria, lo que representé un aumento de conocimientos con respecto al tema, que fundamentaron ¢ impulsaron de forma de- finitiva la expansion de los diagnésticos de enfermeria.2. Diagnésticos de entermeria. Taxonomia NANDA En la década de los anos 70, la Asociacion Norteamericana ae Bn Yeconoce oficiaimente los diagnésticos de e . fom Cnchiges ‘en los -ESTANDARES DB LA PRACTICA DE EN- FERMERIA» (1973). Este hecho trascendental configura el diagnéstt- co de enfermeria como una parte del proceso de atencién, da carta de legalidad a su utiizacion en las actividades independientes de en- fermeria y significa una referencia a la calidad de la practica. A la par, conileva la necesidad de estructurar y regular el tema de los diagnésticos enfermeros. Con este fin, deciden elaborar un sistema de clasificacion, que permita la identificacin, el acuerdo y el uso siste- matizado de los diagnésticos de enfermeria entre las enfermeras del pais. Esta decisién es el origen de que Gebbie y Lavin (1973) convo- quen la «Primera Conferencia Nacional para ta Clasificacién de los Diagnésticos de Enfermertay. A partir de esta conferencia, se estructura el «Grupo Nacional para la Clasificacién de los Diagnésticos.de Enfermeria». En 1982, durante la V Conferencia, se crea la North American Nursing Diag- nosis Association (NANDA) que proporciona la estructura organizati- va y establece los planes de trabajo, para el desarrollo y expansién de los diagnésticos de enfermeria. Las categorias diagnésticas, tal como actualmente las conocemos, surgen al inicio de la década de los afios 70, con una estructura in- suficiente, ya que, a pesar de las numerosas discustones, no se llega a acuerdos sobre la mejor forma de clasificar las etiquetas diagndésti- cas, por lo que se decide organizarlas en orden alfabético. La NANDA considera insuficiente el criterio alfabético: por ello ini- cia los trabajos para elaborar un marco de referencia, que proporcio- ne bases conceptuales, y asi establecer unos criterios de clasificacion taxonémica, titiles para agrupar los diagndsticos de enfermeria, En la Ill Conferencia Nacional de la NANDA (1977) se constituye el sGrupo de Enfermeras Tedricas», dirigido por Callista Roy, que retine a 14 tedricas de Enfermeria: Bircher, Ellis, Fitzpatrick, Gordon, Hardy, King, McKay, Newman, Orem, Parse, Rogers, Smith y Torres, y conforman el grupo de trabajo que posibilita desarrollar un siste- ma organizativo para agrupar los diagnésticos enfermeros, de acuer- do a una clasificacién estructurada, y asi poder crear una taxono- mia. Su maxco conceptual parte de un trabajo inductivo; estudian el listado diagnéstico y finalmente proponen como modelo de referencia el Hombre Unitario (Unitary Man}. El campo energético del ser hu- mano se manifesta por caracteristicas especificas 0 partes del Hom- bre Unitario (entendido como el todo) y se identifica por los nueve PA- ‘TRONES DEL HOMBRE UNITARIO. Definen el término «Hombre Unitarios como aun conjunto de fend- menos de unidad, continuidad, cambio creative y dindmico», que permite a la enfermera describir, explicar y predecir el proceso vital det hombre. La salud fue definida como «un patron ritmico de interaceion de energia, que mejora mutuamente y expresa ¢l potencial vital total. MASSON, S.A. Fotccopiar sn auorzackin os un desta, Introduccién a ta taxonomia diagnéstica dela NANDA 3 El objetivo de enfermeria «es promover la salud, y el servicio que proporciona es fa participacion, en la promocién de la salud sobre la-base del uso de si mismo y de un cuerpo de conocimientos pro- pio. La conceptualizacién de la persona como un ser unificado, inte- grado en el medio, sefala la configuracion de un sistema abierto en, interrelacion reciproca con el entorno (lo que supone desde una com- prensién enfocada a la salud la aparicion de multiples estimulos que pueden ser estresantes y el desarrollo de distintas formas de hacer- les frente, adapiativas 0 desadaptativas, dada Ia dependencia exis- tente entre los cambios de estado del campo humano y del campo del entorno). Implicitamente el proceso de salud o enfermedad puede darse en distintos momentos de la vida del ser humano, por lo que las intervenciones de enfermeria deben encaminarse a prevenir o ayudar a elaborar y resolver las situaciones que pueden surgir, {o- mentando las actitudes saludables, creativas o de crecimiento, lo que sitéa al ser humano en un equilibrio dinémico y en un proceso con- tinuo de cambio e innovacion. Durante la V Conferencia (1982), se configura un grupo de traba- Jo, dirigido por Kritek, que, baséndose en Jos criterios conceptuales gue habian sido elaborados por el grupo de teéricas, es el encargado de dar forma a la primera taxonomia. Este grupo taxonémico centra su trabajo en el analisis de las et- quetas diagnosticas y en los nueve Patrones del Hombre Unitario. Observan y describen los diferentes niveles de abstraccion de las eti- quetas diagnésticas (algunas son muy generales y otras son concre- tas y especificas) y modifican la terminologia, reemplazando 1a ex- presion Patrones del Hombre Unitario por PATRONES DE RESPUES- TA HUMANA. Asi pues, los sPatrones del Hombre Unitarios surgen en el aio 1978, como resultado de los trabajos del «Grupo de Enfermeras Ted- ricas:, Esta terminologia es modificada sobre la base de los trabajos del «Comité Taxonémico» reemplazandose por «Patrones de Respues- ta Humana». Sin embargo, el sistema alfabético de clasificacion de las etiquetas diagnésticas se mantiene hasta la VI Conferencia (1986), en que se presenta y aprueba la Taxonomia I NANDA, que clasifica las etiquetas diagnésticas agrupandolas en funcién de los nueve Patrones de Respuesta Humana. Los trabajos del «Comité Taxonémico: han tenido continuidad y se han publicado sucesivas revisiones de la Taxonomia I (1989, 1990, 1992). Por otro lado, durante la VIII Conferencia (1988) proponen presentar a la OMS una version especifica de la Taxonomia I NANDA, bajo el titulo «Condiciones que Necesitan Cuidados de Enfermeria>, para ser incluida en la revision de la CIE-10. En este mismo capitu- lo trataremos del tema con mas detalle, al igual que de la propuesta presentada por Hoskins, en la IX Conferencia (1990), de focalizar la ‘Taxonomia II desde el Concepto de Ejes. Actualmente el Comité Taxonémico de la NANDA continua traba- jando para desarrollar la Taxonomia II.4 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, ' OTROS GRUPOS DE TRABAJO DE LA NANDA La! ‘Nursing Association (ANA) publica en 1980 *ENFER- MERA. UNA DECLARACION DE POLITICA SOCIAL‘. Trata sobre el re- suiltado de‘los trabajos del Comité para la Clasificacién de los Fené- tnenos de la Practica Enfermera. En esta declaracion se describe la naturaleza y el alcance de la practica de la enfermeria, y se estable- ce claramente la necesidad de identificar diagnésticos e intervencio- nes de enfermeria. Se establecen programas de trabajo conjunto ANA/NANDA, lo cual conduce a que la Junta de Directores de la ANA, en diciembre de 1986, contando con Ja aprobacién del Gabinete de Ja Practica Enfer- mera, recomiende reconocer a la NANDA como la organizacion oficial para el desarrollo y aprobacion de los diagnostics de enfermeria. A partir de 1987, ANA y NANDA estructuran el «Collaborative Group on Taxonomies/Classifications of Nursing Diagnoses», para trabajar ambas asociaciones en colaboracion y alcanzar el consenso en la descripeién de la practica/ejercicio de la enfermeria. El plan de actividades propone una proyeccién muiltidisciplinaria que favorezca la aceptacion de sus conclusiones en un plano mas general; para ello, establecen contactos con la Organizacién Mundial de ta Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermeras (ICN). Presentan la version especifica de la Taxonomia I NANDA: «Condiciones que Nece- sitan Cuidados de Enfermeria». Proponen incluir esta version de los diagnésticos enfermeros en la décima revision de Ja Clasificacion In- ternacional de Enfermedades (CIE-10) que realizaba la OMS, como un sistema idéneo para clasificar también la prdctica enfermera. La propuesta que se presenta a la OMS también incorpora traba- Jos seleccionados de: — El proyecto de Omaha Classification System (OCS). — Las trabajos relacionados con el DSM-IIl del Consejo de En- fermeria Psiquiatrica y Salud Mental de la ANA. Esta propuesta no es aceptada por la OMS y en su respuesta in- dica que parece inadecuado incluir Ja (9.3.1). BIBLIOGRAFIA FROMM, E, Anatomia de la destructividad humana, Siglo XX. Madrid. 1975. NAVIS, E.S. Controle a las pacientes violentos antes de que ellos ie controlen a usted. Nursing 6, 3, 42-45. Marzo 1988, RIGOL, A. UGALDE, M. Enfermeria de salud mental y psiquidtrica. Salvat Bdi- tores. Barcelona. 1991. RUSCITTI, C. Pacientes agresivos: también ellos merecen su cuidado. Nursing 11, 6, 46-47. Junio-Julio 1993.26. Diagndsticos de enfermeria. Texonomia NANDA STORR, A. La agesividad humana. Alianza, Madrid. 1984. WBISINGER. H. Téenieas para el control del comportamiento agresivo, Martinez Roca: Barcelona. 1988. WYKA, G.T, Actuar en ta crisis: Antes de que finalice en agresién, detenga el proceso. Nursing 5, 5, 26-28. Mayo 1987. @ MASSON, S.A. Fotocopiar in aterizacién as un dete Patrén 9: Sentir 27 9.2.2.1 ALTO RIESGO DE AUTOMUTILACION ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona tiene alto riesgo de actuar sobre si misma para herirse, no matarse, lo cual le produciria per- fuicio histico y alivio de tensién FACTORES DE RIESGO (13); Grupos de riesgo: * Clientes con trastorno de personalidad limite, especialmente muje- res de 16 a 25 aftos Clientes en estado psicético —frecuentemente varones adultos jovenes Nifies emocionalmente alterados y/o maltratados Nifs retrasados mentaies y autistas Clientes con historia de autolesiones Historia de abuso fisico, emocional 0 sexual Dificultad para afrontar de forma saludable un aumento de tension psicolégica/fisiologica Sentimientos de depresién, rechazo, autoodto, ansiedad de separa- cin, culpabilidad, despersonalizacion Emociones fluctucntes Recibe érdenes por alucinaciones Necesidad de estimulos sensoriales Deprivacion afectiva parental Familia disfuncionatl COMENTARIO Es un diagnéstico recientemente aprobado, por lo cual tanto la validez de contenides como sus indices de utilidad estan en estudio.28 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA La etiqueta resulta chocante en su enunciado y no parece que se trate de um tipo de respuesta humana muy habitual. Entendemos que este diagnéstico puede en cierta manera desconcertar a los pro- fesionales, por tratarse de un tipo de situaciones poco frecuentes. Infligirse castigos fisicos o imponerse penitencias, para explar cul- pas o reparar dafios, son Uipos de conductas que todavia forman par- te de nuestro patrimonio cultural. El mecanismo psiquico es similar al que plantea el diagndstico, en que el alivio tensional se produce por medio del desplazamiento al perjuicio histico. En los grupos de riesgo que el diagnéstico sefala se tiene en cuenta sobre todo a sujetos con caracteristicas de personalidad in- madura, con una importante falta de control de los impulsos y un aprendizaje autopunitivo, para afrontar las situaciones conflictivas, y signos indicatives de trastornos de gravedad no s6lo por el riesgo fi- sico, sino psiquicamente. ‘Ademas de los grupos y factores de riesgo que resefia el diagnos- tico, pudiera tratarse también de sujetos dispuestos a cualquier tipo de autoagresion para conseguir un beneficio secundario, por ejemplo, en el ambito penitenciario, donde las personas consideran que en ocasiones es preferible la hospitalizacién a estar encarcelado. ‘Un aspecto que no deberiamos olvidar es que muchas veces, aun- que ia persona que se autolesiona en su fuero interno no tenia pre- visto el hecho de matarse, un error de célculo puede dar lugar a un desenlace fatal. Las denominadas neurosis de guerra describen casos de sujetos que s¢ producen autolesiones graves. Enfermos simuladores 0 ren- tistas también pueden presentar este cuadro. En otras ocasiones se trata de conductas que obedecen a modas o bien a grupos margina- les. ‘Aportaria claridad revisar el sindrome de Lesch-Nyhan (conducta automutilante) en cuanto al tipo de manifestaciones que pueden apa- recer. BIBLIOGRAFIA ‘Véase pagina 25. Patron 9: Sentir 20 MASSON, S.A. Fotoossiat sin auorizacta as un dele DEFINICION: El estado de una persona que experimenta una reaccibn protongada y dolorosa a un/os acontecimiénto/s traumatico/s y ‘abrumador /es CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (3): ‘Mayores (1): « Experimenta de nuevo el acontecimiento traumético, que puede ser identifieado en actividades cognitivas, afectivas y/o sensitivo-mo- toras (escenas retrospectivas, pensamientos intrusivos, suemos o pesadillas repetitivos, verbalizacién excesiva del acontecimiento traumdtico, verbalizacién de la culpabilidad por sobrevivir por ta conducta requerida para sobrevivir) Menores (2): * Embotaniento psiquico/emocional (alteracién en ta interpretacin de la realidad, confusion, disociacién o amnesia, vaguedad sobre el acontecimiento traumético, afectividad constrenida) © Estilo de vida alterado (autodestructivo, tal como abuso de sustancias, intento de suicidio u otras conductas impulsivas, dificultad en las re- laciones interpersonales, desarrollo de fobias respecto al trauma, dis- minucién del control de los impulsos/iritabilidad y explosividad) FACTORES RELACIONADOS: Desastres, guerras © Epidemias30. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Violacién “Asalto Tortura Enfermedad catastrofica 0 accidente COMENTARIO Es un diagnéstico bastante preciso para identificar una vivencia de malestar excesivo e intolerable, producide a consecuencia de una experiencia traumatica, que causaria malestar en cualquier persona y que resulta, por tanto, una consecuencia légica, Tanto la etiqueta como la definicién son adecuadas para identifi- car este tipo de respuesta. A pesar de la conerecion, seria interesan- te que se contemplara una valoracién de si este tipo de respuesta re- presenta una reaccién aguda y momentanea, cercana al aconteci- miento que la produce o si, por el contrario, aparece al cabo de un tiempo mas prolongado y de forma mas cronificada o permanente, lo que variarfa la gravedad del tipo de respuesta. En cuanto a las caracteriticas definitorias son excesivamente am- plias y recogen manifestaciones que se podrian diferenciar por sepa- rado, si bien resultan comprensibles y adecuadas para identificar las situaciones que comportan un nivel de estrés elevado y ia vivencia del acontecimiento como si se estuviera produciendo en aquel mo- mento. Entre los puntos que el diagnéstico tiene en cuenta en las ca- racteristicas menores, al hablar de estilo de vida alterado, especifica: “Desarrollo de fobias respecto al trauman, siendo mas preciso hablar de conductas evitativas ante hechos que recuerden el acontecimien- to traumatico. Este es un diagnéstico util en Psiquiatria/Salud Mental, dado que representa una vivencia psicologica especifica y requiere un tipo de tratamiento relacionado con este ambito terapéutico. También en las situaciones de urgencia, debidas a cualquier acontecimiento catas- tr6fico, hay que tener en cuenta la reaccion posterior, que puede apa- recer al poco de producirse el acontecimiento, tanto para valorar las necesidades de intervencién urgente como para su posterior asesora- miento de consulta especializada en salud mental. Finalmente, es de advertir que el contenido de este diagnéstico corresponde casi en su totalidad con el diagn6stico médico «Trastor- no por estrés post-traumaticor (308.30), incluido en el Manual diag- néstico y estadistico de los trastomos mentales de la Asociacién Psi- quidtrica Americana (DSM-II-R). BIBLIOGRAFIA AHEARN, F. RIZZO, $. Problemas de salud mental después de una sttuacién de desastre. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 85, 1-15, 1978. @MASSON, S.A. Fotecopir sin autorzacién 06 un dette, Patron 9: Sentir 31 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Manual diagndstico y estadistico de ies trastomios mentales, Masson. Bazcclona. 1988. JORNADAS SOBRE ASPECTOS SANITARIOS ANTE SITUACIONES CA- "TASTROFICAS. INUNDACIONES, Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1984. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE PLANI- FICACION SANITARIA. Guia para la elaboracion del programa de atencién al medio en atencién primaria de salud. Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991, NOTO, R. HUGUENARD, P, Larcan, A. Manual de medicina de catastrofe. Mas- son. Barcelona, 1989. OPS. Salud ambiental con posterioridad a los desastres naturales, Organiza- colon Panamericana de la Salud. 1982. VALDES, M. FLORES, J. El nitio ante su hospitalizacién. Principales agentes de estrés. Revista de Psiquiatria. Facultad de Medicina, Universidad de Bar- celona. XIX, 201-207. Septiembre/octubre 1992.32 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1. SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION (1980) ESQUEMA DE VALORACION AENTDE DEFINICION: Penet: voluntad y consen que se desarrolla gf le este ataque a intento de ataque in- aut iesorganizacion det estilo de vida de la victima’y un p VlePtargo plazo de reorganizacién de la misma’ exual forzada, violenta, en contra de ta CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (3): Fase aguda (2): * Reacciones emocionales (cdlera, vergiienza, temor a ta violencia ft sica, a la muerte, humillacién, venganza, autoculpabilizacion) * Sintomas fisicos milltiples (irritabilidad gastrointestinal, males- tar genitourinario, tensién muscular, alteracién del patron de suerio) Fase a largo plazo (1): * Cambios en el estilo de vida (cambio de residencia; afroniar pesa- diltas repetitivas y fobias; busqueda de apoyo familiar, bisqueda de apoyo de ta red social) “Este sindrome incluye los tres sigulentes subcomponentes: trauma de violacién, reaccién compuesta y reaccién silente. En este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado. : @ MASSON, S.A. Fotocopiar sn suorizacon os un dato. FSentir 33 COMENTARIO Bajo ti gre que resulta muy comprensible, apa- rece una efinicion que es igual para los tres diagnésticos referidos ai sindrome traumatico producido por la violacién, ya que la res- puesta humana que se define comprende también la reaccién com- puesta y la reaccién silente de los dos diagnésticos posteriores. Con respecto a este grupo de diagnésticos, debemos comenzar por advertir que tratan de hechos que guardan relacién no tan sélo con aspectos referidos a Ia salud de las personas, sino también con el sis» tema legislative y penal, lo cual les confiere una connotacion adicio- nal. En este sentido conviene clarificar, por un iado, lo que es la perspectiva puramente juridica, que a veces resulta muy dificil de desligar de los aspectos sanitarios. En primer lugar, el propio término violacién, que se incluye en la etiqueta diagnéstica, esta recogido en Ja legislacion vigente y corres- ponde a un delito contra la libertad sexual, articulo 429 del Cédigo Penal. Cabe afadir que esta misma perspectiva juridica influye en Ja de- finicion diagnostica. Por ello, para esie grupo de diagnésticos se hace necesario adecuar Ja terminologia y contenidos diagnésticos a la le- gislacién propia de cada pais. En nuestro pais, durante muchos afios, la ley ha considerado la violacion (coito vaginal y eyaculacién) entre Jos :Delitos contra la ho- nestidads. Actualmente, se han modificado algunos aspectos legisla- tivos (Ley organica 3/89), en que se utiliza una terminologia que pa- rece mAs acorde con el pensamiento social contemporaneo, y este tipo de delitos pasan a denominarse »Delitos contra la libertad se- xual y «Agresiones sexuales: (articulos 429 y 430 del Codigo Penal). Este cambio no significa una mera evolucién semantica, sino que obedece a criterios racionales de adecuacion a la necesidad y a los cambios sociales, Sin embargo, la ordenacién juridica con respecto a ja violacién no esta finalizada. Actualmente en nuestro pais, estamos inmersos en un amplio debate a fin de modificar estas leyes y hacer- Jas ms ajustadas a la demanda y realidades sociales; esto se puede reconocer a través del anteproyecto del Codigo Penal farticulos 178 y 179) de fecha 30-12-1991. Una vez advertido que estos aspectos juridicos han de tenerse en. cuenta a la hora de delimitar la definicién diagnéstica a la realidad legal de nuestro pais, irataremos de centrarnos en el enfoque sanita- rio. Desde esta perspectiva, se ha demostrado que psicolégicamente produce igual daiio en la victima cualquier forma de contacto sexual forzado. Aunque s6lo recientemente la atencién publica y profestonal ha co- menzado a ocuparse de las necesidades fisicas y psicoldgicas de las victimas de violacién, las enfermeras, estén en una situacién optima para facilitar la calidad y sensibilidad en el tratamiento a las victimas de violacion; para ello, se debe conocer la amplia variedad de conse- cuencias fisicas, sociales, emocionales y psicologicas del ultraje sexual.34 Diagndsticos ‘de entermeria: Taxonomia NANDA ‘Adem4s, yaque la violacin estA definida desde el punto de vista legal, mas que médico, las enfermeras deben estar familiarizadas con Jos aspectos legales ya mencionados. Para atender a este tipo de victimas, se deben conocer las penu- rias que han de padecer y que contribuyen a intensificar todo tipo de reacciones psicolégicas. Las caracteristicas definitorias del diagnésti- co se agrupan bajo dos epigrafes que describen la fase aguda y la fase a largo plazo. Creemos que es de interés presentar las fases y sus sintomas, descritos en la literatura, y de este modo acercarnos al patrén del llamado «Sindrome Traumatico de Violaciém. Durante el mismo ataque, la victima sufre shock grave, que muchas veces pa- raliza su capacidad de reaccionar con habilidad, haciéndole incapaz de gritar o correr y con frecuencia de Iuchar o pensar. El conjunto de sintomas puede ser dividido en cuatro fases: Primera fase. La victima se siente en shock, deseando negar lo que ha ocurrido, puede permanecer dias y semanas inmévil, miran- do al techo, sintiéndose sucia; no come, sufre nauseas y vomitos (principalmente cuando Ja victima ha sido obligada a un contacto orogenital), y teme estar embarazada o sufrir una enfermedad vené- rea. Es incapaz de tomar decisiones, muchas veces incluso de de- nunciar la violacién, por asco y vergitenza de contar a nadie Jo que le ha sucedido. La persona esta seriamente desorganizada y es inca- paz de funcionar, trabajar, tomar decisiones y cuidar de su propia salud 0 la de su familia, Segunda fase. Es una fase de dolor atin mas activo; hay acce- sos de Ianto stibito e incontenible: se siente dafiada. Siente, cada vez mas activamente, el miedo a un nuevo ataque del agresor, tiene miedo al ruido, a salir, a las personas de la calle, a abrir puertas o ventanas. Desea cambiar de casa, de barrio o de ciu- dad. Tiene pesadillas constantes, y teme o Ie repugna cualquier con- tacto sexual. Esta fase puede durar meses 0 incluso afios. ‘Tercera fase. La victima intenta suprimir la angustia, negando estar afectada; no habla de! tema; rechaza la ayuda y est aparente- mente muy tranquila, pero vive en un circulo mucho mas restringi- do; reduce sus actividades, presenta actitudes defensivas y de aisla- miento, evita a sus amistades, no sale y rechaza la sexualidad; sin embargo, finge ante si misma y ante los demas que est muy bien. Cuarta fase. En esta fase llamada de resohucion, admite lo que le ha ocurrido y los profundos efectos que ha tenido en su vida. Se en- frenta ai problema y busca ayuda, deja de huir de su angustia y acep- ta contar la violacién a personas capaces de ayudarle, A veces partici- pa en actividades grupales junto con otras victimas 0 esta dispuesta a plantar cara al miedo. Comienza a relacionarse de nuevo con la gente. Entendemos que se trata de un diagnéstico que hay que identifi- car de forma inmediata a la agresion sexual; por ello, la utilidad que- @ MASSON, S.A. Folocopiar sia auterieacién 65 un det. Patrén 9: Sentir 35 da circunscrita al Ambito de urgencias ginecologicas, lugar a donde probablemente se traslada a la victima de la violacion, a fin de pro- eeder @ su examen inicial. BIBLIOGRAFIA ‘Vease pagina 39,36 Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1.1 SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION: REACCION COMPUESTA (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Penetracién sexual forzada, violenta, en contra de ta vo- luntad y consenttmiento de la victima. El sindrome traumdtico que se desarrolla a partir de este ataque o intento de ataque incluye una fase aguda de desorganizacién del estilo de vida de la victima y un proceso a largo plazo de reorganizacion de la misma’ CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): fase aguda (4): * Reacciones emocionales (célera, vergienza, temor a la violencia ft sica, muerte, humillacién, venganza, autoculpabilizacion) + Sintomas fisicos miiltiples (irritabilidad gastrointestinal, malestar genitourinario, tension muscular, alteracién del patrén del sueno) * Reactivacin de sintomas de condiciones previas, por ejemplo, en- Jermedad fisica, enfermedad psiquittrica * Bitsqueda de apoyo en el alcohol y/o drogas Fase a largo plazo (1): * Cambio en el estilo de vida (cambios de residencia; afrontar pesa- dillas repetitvas y fobias; bisqueda de apoyo familiar; btisqueda de apoyo de ta red social) : : i i MASSON, 6.8. Folocosar sia ouloeacion os un dole. Patrén 9: Sentir 37 ‘apste sindrome incluye los tres siguientes subcomponentes: trauma de violacién, reaccién compuesta y reaccién silente. En este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado _— COMENTARIO ‘Al igual que en el diagnéstico anterior, ia, etiqueta resulta muy comprensible y la definicién diagndstica debe modificarse en funcién dé las directrices legislativas. Propone dos caracteristicas definitorias adicionales al diagnéstico anterior, que son indicativas de Ja reacclon compuesta, si bien pare- cen insuficientes para describir, de forma especifica, la mayor com- plejidad del cuadro. Reconocer las enfermedades previas puede resultar dificil si el cuadro enmascara la sintomatologia; en este caso, posiblemente se deberé recurrir a informacién de familiares 0 allegados. Resulta habitual que, en un intento de superar los efectos de la violacién, la victima recurra al uso de tranquilizantes, antidepresivos, somniferos o alcohol. Es probable encontrar este diagnéstico en sujetos que han pade- cido hace algtin tiempo una agresién sexual, mas que de forma in- mediata. Por ello centramos su utilidad en el seguimiento que re- quiere a nivel de atencién primaria de salud mental. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 39,38... Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1.2 _SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION: REACCION SILENTE (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Penetracién sexual forzada, violenta, en contra de ta voluntad y consentimiento de fa victima, El sindrome traumatico que se desarrolia a partir de este ataque 0 intento de ataque in- cluye una fase aguda de desorganizacin del estilo de vida de la victima'y un proceso a largo plazo de reorganizacién de la misma* CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): * Cambios bruscos en las relaciones con los hombres © Aumento de las pesadillas * Incremento de la ansiedad durante la entrevista, por ejemplo, blo- queo de asociaciones, largos periodos de silencio, tartamudeo lige- To, sufrimiento fistco * Cambios acentuados en ta conducta sexual * Inicio stibito de reacciones fobicas “Este sindrome incluye tos tres siguientes subcomponentes: trauma de violactén, reaccion compuesta y reaccién silente, en este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado eS MASSON, S.A. Fotocopiar sin avorzacon os un dao. Patrén 9: Sentir 39 COMENTARIO En este diagnéstico, con respecto a la etiqueta y definicién diag- nésticas corresponde un comentario similar a los dos diagnésticos anteriores. En cuanto a Jas caracteristicas definitorias, son especificas ¢ in- dicativas de las manifestaciones que podemos observar a mas largo plazo (no de forma inmediata a la agresién sexual). ‘Aunque no lo especifica, Ja reaccin silente puede aparecer con mayor probabilidad en los casos en que la agresién sexual no va acompafada de otras manifestaciones de violencia, en particular cuando el agresor es alguien conocido por la victima. Existe la creen- cia de que las secuelas, en estos casos, no son tan graves como si la violacién es producida de forma brutal y por un desconocido. Sin em- bargo, esta demostrado que las consecuencias para la victima pue- den ser incluso peores. Un ejemplo de estos casos serian las viola- ciones en la infancia, cuyas reacciones encubiertas influiran para un desarrollo saludable, incluso hasta Ja edad adulta. El hecho de que Ja violacién no sea violenta no significa que sea mas facil recuperar- se, ya que resulta mas dificil disociarla de la relacion carifiosa y tran- quila que se puede tener con la propia pareja. Con toda probabilidad, este diagnéstico es de utilidad en atencién primaria de salud mental, dado el tipo de secuelas a que se refiere. BIBLIOGRAFIA ALVAREZ-GAYOU, J.L. Sexoterapla integral. Manual Modemo. México. 1986. BELLAK, L. SIEGEL, H. Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia Manual Moderno. México, 1986. BERISTAIN, A. La mujer, la victima y la cdrcel. Mensajero. Bilbao. 1988. DOWDESWELL, J. Violacién. Grijalbo. Barcelona, 1987. FARRE, J.M. VALDES, M. MAIDEU, E. Comportamientos sexuales. Fontanella. Barcelona, 1980, HAWTON, K. Terapia sexual. Doyma, Barcelona. 1988. KAPLAN, H.S. Evaluacién de los trastomios sexuales. Grijalbo. Barcelona. 1985. KOLESOU, D.V, Charlas sobre educacion sexual, Cartago. Buenos Aires, 1985. KOLODNY, R.C. MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. Manual de sexualidad Hu- mana. Pirémide. Madrid, 1982, KOLODNY, RC. MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. BIGGS, M.A, Tratado de medicina sexual. Salvat Editores. Barcelona. 1985, MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. Respuesta sexual humana. Inter-Médica. Buenos Aires, 1976. MEYER, J-K. Tratamiento elinico de los trastornos sexuales. Espaxs. Barcelo na, 1979. MINISTERIO DEL INTERIOR E INSTITUTO DE LA MUJER. Violencia contra la muger, Ministerio dei Interior. Madrid. 1991. MUNOZ CONDE, F. Derecho Penal. Parte Especial. Tirant 1o Blanch. 9.° Ed. Valencia, 1993. TORDIMAN, G. La violencia, et sexo y el amor, Gedisa. Barcelona, (Cap. 10. La violacion, pag. 227.) 1981.40 Diagtiésticos de enfermeria. Taxoriornia NANDA 9.3.1 ANSIEDAD (1973, 1982R) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Vago sentimiento de inquietud cuyo origen es frecuente- mente inespecifico 0 desconocido por el sujeto CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (32): Subjetivas (17): Tension incrementada Aprensian Desvalimiento doloroso, persistente e incrementado Incertidumbre Temeroso Asustado Pesaroso Sobreexcitado Irritable Disgustado Inquieto + Sentimientos de inadecuacton Agitacion Miedo de consecuencias tnespecificas Expresién de preocupacién con referencia a tos cambios en los aconiecimientos vitales Preocupado ° Ansioso MASSON, S.A. Fateoopir ein autorzaclén 26 un eel, Patron 9: Sentir 41 objetivas (15): sEstimulacion del sistema nervioso simpético . Excitacion cardiovascular Vasoconstriccion superficial Dilatacién pupilar Inquietud Insomnio Mirada ausente Escaso contacto ocular Temblor/temblores de mano Movimientos extrarios (arrastrar los pies, movimientos mano/brazo} Tension facial Voz temblorosa Focalizado en st mismo Cautela incrementada Aumento de la sudoracion FACTORES RELACIONADOS (10): Conflicto inconsciente acerca de vaiores/metas esenciales de ta vida Amenaza al autoconcepto Amenaza de muerte ‘Amenaza 0 cambio en el estado de salud Amenaza 0 cambio en et desempeno det rol Amenaza 0 cambio en el entorno Amenaza 0 cambio en los patrones de interaccion Crisis situacionales 0 de maduracién Transmisién/contagto interpersonal Necesidades insatisfechas COMENTARIO Es éste un diagnéstico con el que estamos muy familiarizados, ya que, tanto a nivel social como a nivel clinico, la utilizacion de este concepto es bastante frecuente para describir estados afectivos en los que la sensacién de tensién ¢ incomodidad es la caracteristica mas frecuente. La vivencia de ansiedad suele acompafiar gran parte de los esta- dos patolégicos, por lo que resulta un dato importante a tener en cuenta en la valoracién del paciente y es una de las situaciones de intervencién de enfermeria. Quizas en un intento de clarificar, podriamos decir que, cuando hablamos de ansiedad, estamos refiriéndonos a un sentimiento sub- Jetivo de temor indefinido, que sittia el organismo en un estado de alerta ante una amenaza a su integridad. La definicién resulta sufi- * Decisorto42 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA clentemente clara y nos permite distinguir Ja ansiedad del miedo, a pesar de que en los trastornos de ansiedad existen temores. La an- siedad es, pues, una respuesta adaptativa, excepto cuando interfiere en las actuaciones del individuo. A pesar de parecer un término tan claro, al intentar analizarlo, vemos que la etiqueta diagndstica resulta engafosa, puesto que puede referirse a situaciones muy distintas, ya clasificadas desde otras disciplinas. Bajo este epigrafe unitario suelen agruparse dis- tintos eriterios que la medicina, en concreto la psiquiatria ha in- tentado clasificar (pueden referirse a un sintoma, a un sindrome, a una situacién aguda o bien tonificada, a un rasgo, a un estado, a un grupo de trastornos, etc.). El inconveniente viene dado por la necesidad de discernir, desde una perspectiva independiente, en qué situaciones de ansiediad las enfermeras intervenimos, Otra dificultad que ei diagnéstico presenta es la descripeion exce- sivamente generalizada; seria conveniente clasificar los distintos gra- dos de intensidad, que puede experimentar una persona en una si- tuacién ansiosa, para poder establecer objetives de intervencion de enfermeria, planificando acciones adecuadas, H, Peplau, que ha trabajado este concepto, tiene en cuenta las si- uientes caracteristicas para describir los «Niveles de Ansiedad Ausencia de ansiedad: ‘Tranquilo en posicién relajada. Conversacién apropiada. * Vor y volumen normal. Ansiedad leve: * Alerta. * Campo perceptivo aumentado, oye y capta su atencién mas que antes. © Temblor fino. ° Pequeiia dificultad para permanecer quieto. Ansiedad moderada: * Focalizado en sus preocupaciones inmediatas. © Campo perceptivo disminutdo. * Atencién selectiva, aunque es capaz de prestar atencién. Ansiedad severa: * Campo perceptive muy reducide. * ‘iende a focalizar su atencién sobre detalles especificos y no esta atento a otras cosas. * Toda su conducta esta dirigida a conseguir alivio. + Necesita ayuda para atender a otros estimulos. : MASSON, S.A. Fotocopiar ein autorzacion 66 un dol, Patron 9: Sentir 43 Pénico: + Los detalles estan desproporcionados. * Experimenta pérdida de control, es incapaz de hacer cosas sin ayuda. © Incapaz de funcionar de forma organizada. Incremento de la actividad motora. * Distorsién de la percepeién y pérdida del pensamiento racional. « La experiencia es atemorizante o paralizante, es incapaz de co- municarse 0 funcionar eficazmente, Las caracteristicas definitorias son un tanto desordenadas y ado- lecen, como deciamos, de la carencia de gradacién para saber con qué situacién nos estamos encontrando y qué tipo de intervencién. debemos realizar. Por lo que parece, la lista est midiendo rasgo y es- tado de ansiedad. La division entre aspectos objetivos y subjetivos se- ria adecuada si aportara una categorizacién que permitiera medir el nivel de ansiedad. Sefiala una caracteristica objetiva decisoria: *Es- timulacién del sistema nervioso simpatico» (sistema simpatico-adre- nal), que comprende las siguientes manifestaciones: ? Tension arterial. T Frecuencia cardiaca. ? Dilatacion bronquial. 4 Motilidad intestinal. Dilatacton vesical y contraccién del estinter. Vasoconstriccién cutanea, palidez. Vasodilatacion muscular. Dilatacion pupilar, midriasis. Las tres siguientes caracteristicas objetivas forman parte de las manifestaciones propias del cuadro de estimulacién simpatica, En cuanto a los factores relacionados, el segundo constituye una interpretacién, ya que el término de autoconcepto es poco operative {qued6 descartado como diagnéstico y desglosado en sus componen- tes), mientras que ‘la amenaza de muerte» es un término equivoco, tal como esta expresado, aunque podemos deducir que se refiere a una vivencia y no a una realidad objetiva. La utilidad de este diagnéstico es indiscutible; los indices de apa- ricién en todos los ambitos de la actividad enfermera son elevados; lo que no parece tan claro es si su utilizacion es ajustada. Por ejemplo, es habitual utilizarlo con personas pendientes de intervencién qui- rargica (Ansiedad r/c intervencién quirdrgica, que presenta insom- nio}. Este diagnéstico es confuso, dado que, por la propia definicion conceptual, el origen de la ansiedad debe ser inespecifico 0 descono- cido por el sujeto, y en este caso conocemos la causa del sentimien- to de inquietud; el origen identificable es la intervencién quirargica, * Decisorto,44 Diagnsticos de enfermeria. Texonomia NANDA Por ello seria mas correcto utilizar el diagnéstico: Ti : Temor, De siempre que se pueda identificar la razon del sentimiento de inne, ud, se debe identificar el dtagnéstico ‘Temor» (9.3.2) en ugar de An. BIBLIOGRAFIA AXUSO, JL. Trastoros de angustia, Martinez Roca. Barcelona, 1988, ECHEBURUA, E. tc HB ‘Trastornos de anstedad en ta infancia. Piramide. Madrid, FROHLICH, W.A. La angustia. Alhambra. Madrid. 1988. KIELHOLZ, P. BATTEGAY, R. POLAINO-LO: gus , RENTE, A. GUE! aspectos pstauions y sométicos. Morata. Madrid. 1986,” * Anustia: WATTS, A. FIBLA, J. La sabiduria de ta ins i: ‘ansiedad, Kairos, Barcelona. 1991, i 5 : Patrén 9: Sentir 45 9.3.2 TEMOR (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Sentimiento de miedo, cuyo origen es identificable por la persona CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (1): * Capacidad para. identificar el objeto det miedo FACTORES RELACIONADOS (0): * A desarrollar COMENTARIO La impresién que tenemos, al analizar este diagnéstico, es que est muy poco elaborado (tan sélo aparece una caracteristica defini- toria y no hay factores relacionados), 1o cual resulta coherente, ya que la respuesta psicofisiologica que experimenta el sujeto ante la ansiedad o el miedo (temor) es basicamente la misma; la inica dife- rencia reside en la postbilidad de identificar el objeto que lo produce. Por ello, se podrian utilizar los mismos elementos descriptivos del diagnéstico «Ansiedad» (9.3.1). En este diagnéstico podemos hacer las mismas objeciones que las que referiamos respecto a la Ansiedad. Lo importante es la respues- ta humana ante una situacion que desencadena esta vivencia y no la vivencia misma.46 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Muchos pacientes hospitalizados experimentan sensaciones de miedo ante la propia enfermedad o el entorno mismo. La discrimina- cion de si lo que se esta produciendo es uma reaccién de ansiedad o bien de miedo podria valorarse. Lo importante, ya que las reacciones son basicamente las mismas, como deciamos anteriormente. no es el hecho en si, sino el tener en cuenta si este mecanismo es 0 no adap- tativo, Logicamente, 1a Gnica caracteristica definitoria discriminante es la que tiene en cuenta: «Identificar el objeto del miedo», En cuanto a los factores relacionados, podriamos citar una am- plia gama de posibilidades en funcién de aspecios relacionados con el propio sujeto y con elementos externos. BIBLIOGRAFIA HAUCH, P. ¢Por qué tener miedo? Plaza} Janés. Barcelona. 1984. NEIL, K. HENNENHOFER, G. Vencer el miedo: entrenamiento para liberarse de complgjos. Mensajero. Bilbao. 1987. MANNONI, P. El miedo. Fondo de cultura ecenémica. México, 1984. SMITH, M. Libérese de sus mledos: uttice tos reflejos orientadiores para vencer sus foblas y ansiedades. Grijalbo. Barcelona. 1988. TROCH, A. El estrés y ia personalidad. Herder. Barcelona, 1982. VALDES, M. FLORES, '. Psicobiologia del estrés. Martinez Roca. Barcelona, 1985. ‘MASSON, 5.8, Fotocosar sin autrizacion es un dott. Capitulo ill PATRON 8: CONOCER tar fa- ‘Trata sobre reconocer o identificar una cosa o persona y est miliarizado con ella, bien por experiencia personal o a través de al- gin tipo de informacion. Se refiere al proceso ment tea Jas cidades cognitivas (razonamiento, inteligencia, mento.) para "comprender la naturaleza, cualidades 6 las cosas. También contempla el ser competente respect} ber o estar enterado a través de la observacion o pit perto en un cuerpo de conocimientos y entender k todos de accién. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (2): 8.1.1 Déficit de conocimientos (especificar) 8.3 Alteracién en los procesos de pensamiento a748 —_ Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Patron 8: Concer 49 8.1.1 DEFICIT DE CONOCIMIENTOS: ESPECIFICAR sados a nivel de salud y, por tanto, para poder evaluar una fuente de (1980) dificultad. Las caracteristicas definitorias permiten identificar la situacién problematica y, en general, resultan satisfactorias. En cuanto al item ue sefiala »Conductas inapropiadas o exageradas», resulta un tanto ESQUEMA DE VALORACION Gonfaso discernir si se reftere a conductas generadas por la no con secucién de resultados beneficiosos 0 bien a la agravacion de sinto- mas. El término ##listérico», que cita entre otros ejemplos, resulta vago ¢ impreciso para describir una conducta, asi como un tanto pe- yorativo para la persona, lo que, ademas de incurrir en aspectos éti- cos, puede Inducir a error, ya que esta terminologia corresponde @ un trastorno psiquico muy especifico, en que las manifestaciones que se dan son complejas y dignas de atencién terapéutica. Es un diagnéstico muy indicado para todo lo referente a educa- cién sanitaria, ya que permite detectar dificultades y modificar estra- tegias para los clientes en el seguimiento de un tratamiento o bien en las intervenciones de prevencién primaria, para adecuar las estrate- £ gias y recursos. Vale la pena mencionar las dudas que han surgido respecto a este diagnéstico entre algunos miembros de la NANDA, respecto a definir si representa un factor relacionado en si mismo o un diagnéstico de i enfermeria con entidad propia. Desde nuestra perspectiva, ya hemos : comentado su utilidad, aunque quizé se hacen necesarias investiga- i ciones especificas, que corroboren tales afirmaciones. DEFINICION: Estado en que la persona/familia no comprende, no aprende, ni demuestra conocimiento sobre las medidas de cuida- dos necesartas para mantener o mejorar la. salud SIBLIOGRAFIA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (4): | coon ace, 1aee” ® Pindimlea de grupos y educacién, Humanitas, * Verbalizacion del problema GREENE, W. SIMONS-MORTON, B. Educacion para la salud. Interamericana. * Seguimiento inexacto de las instrucciones i Madrid. 1988. * Realizacién inexacta de una prueba. HANAK, M, Educacién Sanitaria del paciente y su familia. Doyma. Barcelona. © Conductas tnapropiadas o exageradas, por ejemplo, histérico, hos- 1988. til, agitado, apatico JUNTA DE ANDALUCIA, CONSEJERIA DE SALUD. La evaluacién de progra- mas de educacion de pacientes: una experiencia clinico;pedagogica. Informes ‘Técnicos n.’ 13. Sevilla. 1993. LAGRANGE, G. Educacién psicomotriz, Martinez Roca. Barcelona. 1986. OMS. Nuevos métodos de educacién sanitaria en. los servicios de atenctén pri- maria de salud. Informe Técnico n.’ 690. Ginebra. 1983. POLAINO LORENTE, A. Educacién para la saiud. Herder. Barcelona. 1987. ROCHON, A. Educacién para la salud. Masson, Barcelona. 1992, SALLERAS, L. Educacién Sanitaria, Principios, métodos, aplicaciones, Diaz de Santos. Madrid. 1985. FACTORES RELACIONADOS (6): Falta de exposicion Falta de rememoracién Mala irterpretacton de ta informacton Limitacién cognitiva Falta de interés en aprender No esta famiiarizado con los recursos informativos COMENTARIO Este es un diagndstico muy util para identificar situaciones de enfermeria, en las que no se estdn consiguiendo los resultados espe- MASSON, S.A, Ftocopia ala avorizaién 26 un dete50 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 8.3 ALTERACION EN LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO (1973) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenia una desorgani- zacién en las operaciones y actividades cognitivas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): Interpretacién inexacta del entorno Disonancia cognitiva, distractibilidad Déficit/ problemas de memoria Egocentrismo Hiper o hipovigitancia OTRAS CARACTERISTICAS POSIBLES (1): * Pensamiento inapropiado, no basado en la realidad FACTORES RELACIONADOS (0): © A desarroliar COMENTARIO La etiqueta diagnéstica es clara en cuanto que entendemos que se centra en los problemas del proceso de pensamiento. f : : ' MASSON, S.A. Fotocopler sin auorzacién os un dete Patrén 8: Conocer 51 La definicion resulta un tanto abstracta y de dificil comprensién practica, realiza una aportacién més bien tedrica y no clarifica el tipo de respuesta humana que acontece. Teniendo en cuenta que cognicién es un término comin que se utiliza para designar todos los procesos 0 estructuras que se relacio- nan con la conciencia y l conocimiento, la amplitud de este concep- to ha permitido su utilizacién como constructo hipotético. Lo cogni- tivo relaciona sistemas de creencias, emociones, interaccién, lengua- je. aprendizaje, memoria, percepcién, habilidades, etc. y tiene en cuenta las reacciones 0 conductas que se derivan o se proyectan a causa de ello, que es lo que resulta comprensible y visible. La definicién no puede quedarse en este aspecto interno, dificil de valorar, y deberia ser mas precisa y hacer referencia a aspectos del mundo externo del sujeto, ya que este nivel de abstraccién va a difi- cultar todo el proceso posterior, a causa de la falta de operatividad. En cuanto a las caracteristicas definitorias, nos encontramos de nuevo con la falta de operatividad, ya que la valoracién de estas ca- racteristicas no es posible, sino a través de las conductas del sujeto y de sus manifestaciones verbales y no verbales. El item «Disonancia cognitiva, distractibilidad> significa la exis- tencia simultanea de elementos de conocimiento, que de una u otra manera no estan en concordancia, lo que sucede en gran parte de as tomas de decisiones. Mas que la disonancia en si misma, lo que cree- mos que seria importante valorar es el estado posterior que se pro- duce a causa de la disonancia. También resulta equivoca la distrac- tibilidad como factor afiadido en este mismo item, ya que puede en- tenderse como consecuencia légica del fenémerio anterior, pero también, de todas las demas caracteristicas definitorias, por lo que seria ms clarificador que ocupara otro apartado. En cuanto al término egocentrismo, si lo entendemos como «valo- racion exagerada de si mismo, considerar el propio punto de vista», resulta un tanto ambiguo. La shiper o htpovigilancta», como fenomeno de la estructura de la conciencia, podria ser mas una causa que una caracteristica en si misma. E] analisis de este diagndstico lleva a cuestionarse si se precisa una mayor elaboraci6n o si quizd Jo que pretende valorar estaria in- cluido en otros diagnésticos. La primera dificultad, o la mas impor- tante, creemos que viene dada por querer valorar excesivas conduc- tas bajo un mismo epigrafe, excesivamente abstracto, amplio y difi- cultoso, como es el pensamiento. BIBLIOGRAFIA BANDURA, A. Pensamiento y accién: fundamentos sociales. Martinez Roca. Barcelona, 1987. CHOMSKY, N. Reflexiones acerca del lenguaje. Adquisicion de las estructuras cognoscitivas. Trillas. México. 1981.52 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COLD, M. MEANS, B. Cognicién y pensamiento: como pensames. Paidés. Bue- nos Aires. 1986. LURIA, A.R. Lenguaje y pensamiento. Martinez, Roca. Barcelona. 1985. MAYER, R. Pensamiento, resolucion de problemas y cognicién. Paidés. Baree- Jona. 1986. RIGOL, A. UGALDE, M. Enfermeria de salud mental y psiquiatrica. Salvat Edi- tores. Barcelona, 1991, ‘TOUS, J.M. Psicologia de la personalidad. Diferencias individuales, biolégicas y cognitinas en el procesamiento de ta tformactén. PPU, Barcelona. 1986. VIGOCKIJ, L. Pensamiento y lenguaje: teoria del desarrollo cultural de tas fur- ciones psiquicas. La Pléyade. Buenos Aires. 1987. VIGOCKIJ, L. Bi desarrollo de los procesos psicolégicos superiores. Critica, Barcelona. 1989. WOLMAN, B.B. Manuat de psicologia general. Vol. Ill. Aprendizaje y lenguaje, pensamiento ¢ inteligencia. Martinez Roca. Barcelona. 1980, oa MASSON, S.A. Folacopar sin avtriacion es un esto, Capitulo IV PATRON 7: PERCIBIR Proceso mental por el cual se organizan logicamente y se hacen conscientes los datos (intelectuales, sensoriales y emocionales) que la persona recibe. Entrada en la conciencia de una impresi6n sensorial, que ha llegado previamente a jos centros nerviosos. Recepcién, por medio de aiguno de los sentidos, de las caracteristicas de un objeto. Aprehender 0 conocer una cosa, asimilarla plena 0 adecuadamente. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (9): ‘Trastomo de Ja imagen corporal ‘Trastorno de la autoestima Déficit de autoestima: crénico Déficit de autoestima: situacional ‘Trastorno de la identidad personal Alteraciones sensoperceptivas (especificar) (visuales, auditi- vas, cinestésicas, gustativas, tactiles, olfatorias) Desatencién unilateral Desesperanza Impotencia NNNNNN Ree re BeRBE BE 7.2.1.1 7.3.1 7.3.254. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL (1973) TAA ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Alteracién en la forma en que uno percibe su propia ima- gen corporal CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (20): * Deben estar presentes +A» 0 -B» para justificar el diagnéstico de trastorno de ia imagen corporal “A: Respuesta verbal al cambio (real o percibica) en la estructura y/o Juncionamiento *B: Respuesta no verbal al cambio (real 0 percibido) en la estructura y/o funcionamiento ° Las siguientes manifestaciones clinicas pueden ser usadas para validar la presencia de Ao B Objetivas (7): * Perder parte del cuerpo Cambio real en la estructura y/o funcionamierito No mirar hacia esa parte del cuerpo No tocar esa parte del cuerpo Ocultar 0 sobreexponer esa parte del cuerpo (ya sea de modo in- tencionado 0 no} + Decisorto, © MASSON, S.A. Foocapiar sin auoracién o¢ on dle Patron 7: Percibir 55 « Traumatismo en la parte que no funciona * Cambios en las relaciones sociales » Cambios en la capacidad para valorar ta relactén espacial del cuerpo con el entorno Subjetivas (1: Verbalizacién de cambios en el estilo de vida + Temor al rechazo 0 @ reacciones de los demas « Centrar la atencién en el aspecto, capacidades o funcionamiento pasado ‘Sentimientos negativos sobre el cuerpo Sentimientos de desesperarza, desesperaci6n o impotencia Preocupacién con et cambio o la pérdida Enfatiza las capacidades que le quedan, exalta tos logros Extension de los limites del cuerpo para incorporar objetos del entorno Personaliza la parte o ia pérdida con un nombre Despersonaliza la. parte del cuerpo con pronombres tmpersonales Rechaza verificar et cambio real FACTORES RELACIONADOS (4): * Biofisicos Cognitivo/perceptivos Psicosociales Culturales 0 espirituales COMENTARIO Resulta significativo que hasta 1988 (VII Conferencia de la NANDA), este diagnéstico estaba agrupado bajo la etiqueta y wDéficit de autoestima situacional, que identificaran mejor cada si- tuacién en particular. En todo caso, es indicative de uno u otro diag- néstico el tiempo de duracién de la autoevaluacion negativa. Muchas de las caracteristicas definitorias son comunes a los tres diagnésticos. No aporta factores relacionados; podrian incluirse los mismos que se proponen en los siguientes diagnésticos de déficit de autoestima, BIBLIOGRAFIA Véase pagina 64, DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos negativos sobre si mismo © las propias capacidadies, que pueden ser directa 0 indiectamen- te expresados CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): © Verbalizaciones autonegativas Expresa culpa/vergiienza * Se evalita a si mismo como incapaz de mangjar los acontecimien- tos * Racionaliza/rechaza ta retroalimentacion positiva, exagera la retro- alimentactén negativa acerca de si mismo Indeciso a intentar cosas/situaciones nuevas ‘Niega los problemas que son obvios para los demés Proyecia culpa/responsabilidad por los problemas Racionaliza los errores personales MASSON, S.A. Fotocopar sin autonizacisn 2s un dala,60. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 7A DEFICIT DE AUTOESTIMA CRONICO ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos sobre si mismo 0 tas pro- pias capacidades, negativos y prolongados CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (12): Mayores (5): de larga evolucién o crénicas * Verbalizaciones autonegativas ° Expresa culpa/vergitenza * Se evaliia a si mismo como incapaz de manejar los acontecimien- tos * Racionaliza/rechaza la retroalimentacion positiva, exagera la retro- alimentacién negativa acerca de si mismo + Indeciso para intentar cosas/situaciones nuevas Menores (7): * Falta de éxito en el trabajo u otros acontecimientos vitales, fre- cuente * Conforme/dependiente de las opiniones de los demas, en exceso © MASSON, S.A. Folooopir an storzncton ao un eto Patron 7: Percibir 61 Contacto ocular escaso No asertivo Pasivo Indeciso Busca en exceso que otros le tranquiticen COMENTARIO La definicién del «Déficit de autoestima crénicor no sefiala cuan- to tiempo se debe considerar. Para las alteraciones cronicas del esta- do de animo (en que se daria un déficit de autoestima crénico}, el DSM-HI-R estima, para su diagnéstico, que para los adultos se re- quieren dos anos de duracién, y para los nifios y adolescentes es su- ficiente un afio. Como ya hemos explicado en el diagnéstico «Trastorno de la ima- gen corporab, la autoestima forma parte del autoconcepto. Es el re- Sultado de la valoracién que realiza la persona de sus propias auto- percepciones y requiere un cierto acuerdo entre el yo-real y el yo- ideal. En la autoestima, también se hallan implicados la deseabilidad social, la satisfaccién/frustracién personal y los sentimientos de se- guridad («fuerza del yor). Las caracteristicas definitorias resultan algo desordenadas. Entre las mayores, posiblemente es fundamental la verbalizacién autone- gativa, ya que comprende el resto, Entre las menores, se encuentra el término asertivo (se reflere al estilo de relaciones interpersonales basadas en el respeto propio y ajeno, que resulta gratificante y sa- tisfactorio). Entre los diagnésticos a discriminar, hacemos referencia al due- Jo. gComo distinguirlo del proceso de duelo? Es fundamental insistir en la idea de que la autoestima forma parte del autoconcepto (per- cepeién que la persona tiene de si misma y de su propia identidad, aquello que estructura, configura, organiza, integra y dirige lo que somos y cémo nos comportamos). Estas son cuestiones intermas y esenciales en las vivencias y biografia del sujeto. La autoestima pue- de verse afectada por pérdidas significativas (duelo) que desequil bren ei conjunto integrado que es uno mismo. El duelo trata de la respuesta o mecanismo que se desencadena ante la pérdida y puede afectar la autoestima. El diagndstico no aporta factores relacionados; no es probable que sea una sola la causa del déficit de autoestima cronico. FACTORES RELACIONADOS QUE SE PROPONEN (10): Biolégicos: * Cualquier enfermedad significa una amenaza al autoconcepto 0 a alguno de sus componentes (autoimagen, autoestima, rol, identidad).62 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA Psicosociales: Valoracién irreal de si mismo. Refuerzos negativos repetidos. Distanciamiento emocional de personas significativas. Pérdidas de rol, siatus o estilos de vida. Incapacidad para el autocuidado. Falta de objetivos en Ja vida. ‘Apoyo social insuficiente, abandono, soledad. Evolutivos: * Separacién/pérdida de vinculos parentales. * Sobreproteccién, falta de independencia. Es habitual encontrar este diagnéstico.en personas que padecen » enfermedades de larga evolucién o crénicas 0 en casos en que las se- cuelas de la enfermedad son muy incapacitantes. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 64. © MASSON, S.A, Fotocopla sin autarzacién 08 un dalte, Patrén 7: Percibir 63 7.1.2.2 DEFICIT DE AUTOESTIMA SITUACIONAL (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos negativos sobre uno mis- mo, que se desarrollan (en una persona que previamente tenia una autoevaluacién positiva) como respuesta a una pérdida 0 cambio CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): Mayores (2): * Aparicién episédica de una qutovaloracién negativa (en una perso na. con una autoevaluacién previa positiva) como respuesta a acon: tecimientos vitales + Verbaliza sentimientos negativos acerca de st mismo (indefensién, inutilidad) Menores: * Verbalizaciones autonegativas © Expresa culpa/vergiienza64. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Se evalita asi mismo como incapaz de manejar sttuaciones/acon- tecimientos © Dificultad para tomar decisiones COMENTARIO La definicién del sDéficit de autoestima situacionals, sefiala que se produce en personas que previamente tenian una autoevaluacién po- sitiva, como respuesta a cambios 0 pérdidas actuales, tan importan- tes que afectan su estructura personal interna. (V. comentario del diagnéstico anterior, Déficit de autoestima cronico».) Las caracteristicas definitorias son, en parte, comunes al diag- néstico anterior; la diferencia principal estriba en Ia aparicion epi dica. No aporta factores relacionados; se pueden utilizar los propuestos en el diagnéstico anterior, teniendo en cuenta que los hechos han de- bido ocurrir en un pasado reciente, BIBLIOGRAFIA BRANDEN, N. Como mejorar su autoestima. Paid6s. Barcelona. 1989. CLEMES, H. BEAN, R. CLARK, A. Cémo desarrollar ta autoestima en nifos y adolescentes. Debate. Madrid. 1988. DANTZER, R. RIBA, C. Las emociones. Paidés. Barcelona. 1989. DAVIS, M. McKAY, M. ESHELMAN, E. Téentcas de autocontrol emocional. Mar- tinez Roca. Barcelona. 1987, ECHEBARRIA, A. Emociones, perspectivas psicosociales. Fundamentos. Ma- arid. 1989. GRINBERG, L. Culpa y depresion. Alianza Universal. Madrid. 1983. McKAY, M. FANNING, P. Autoestima: Evaluacién y mejora. Martinez Roca. Barcelona. 1991. SCHMIDT-ATZERT, L. Psteologia de las emoctones. Herder. Barcelona. 1985, YOUNG, P. RIVERA, P. Cémo comprender mejor nuestros sentimientos y emo- clones. Manual Moderno. México. 1979. MASSON, 8.8, Ftocoplar ain aterieacién os un dost. Patron 7: Percibir 68 713 TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL (1978) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: inhabilidad para distinguir entre uno mismo y lo que no. es uno mismo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: © Adesarrollar COMENTARIO Hemos comentado en el diagnostico «Trastorno de la imagen cor- poraly los elementos que configuran el autoconcepto. La identidad personal légicamente formaria parte de él. El empleo de distinta ter- minologia para referirse a este concepto podria resultar equvoca, por 1o que creemos conveniente clarificar los distintos términos, que se utilizan como sinénimos: — Yo. Es un concepio basico de la teoria psicoanalitica, que de- signa el conjunto de motivaciones y actos de la persona. — Conciencia. Se trata del reflejo activo de la realidad, el «darse cuenta» (awareness). Capacidad para reaccionar ante acontecimien- tos externos.66 _Diagndsticos de enfermerta. Taxonomia NANDA — Identidad personal. entido de si mismo». implica: imagen corporal, nombre, afectos, racionalidad, un esquema del entorno, de la realidad y de la relacion individual con este entorno. Organiza el esquema mental, proporciona unidad y consistencia a la persona, y es un factor de integracién, que le permite a uno mismo reconocerse y diferenciarse como ser humano Unico. Por resumir de forma operativa los conceptos explicados hasta este punto, podria valorarse de forma global este diagndstico, a tra- ves de la capacidad que tiene una persona de responderse a la pre- gunta: gquién soy yo?, en criterios de identidad y continutdad, El diagnéstico no aporta caracteristicas definitorias, ni factores relacionados, CARACTERISTICAS DEFINITORIAS QUE SE PROPONEN (14): Mayores (6): Verbalizaciones de «no ser uno mismo». Ansiedad difusa. Despersonalizacion, sensacion de extrafieza con uno mismo. Desrealizacién, sensacién de extrafieza con el entorno. © Limites corporales difusos, dificultades para distinguirse de Jos demas 0 del entorno. © Sentimientos de irrealidad, dificultad para distinguir los esti- mulos internos o externos. Experimenta los hechos como si fueran un suefio. Menores (8): Desorientacién temporoespacial. Perdidas de memoria. Incoherencia entre la conducta verbal y no verbal. Falta de relaciones sociales, aislamiento. Conducta desorganizada, defensiva, impulsiva o violenta. Cambios en la apariencia o rutinas normales. Confusion acerca del sentido y significado en Ja vida, Dificultad para tomar decisiones. FACTORES RELACIONADOS QUE SE PROPONEN (8): Consumo de sustancias psicoactivas. Ingesta 0 inhalacin de sustancias téxicas. ‘Trastorno sensoperceptivo. Desequilibrio bioquimico. Discriminacion, racismo, marginalidad. Conflictos familiares, sociales 0 morales. Crisis madurativas, adolescencia, vejez. Crisis situacionales, enfermedad 0 accidente grave. MASSON, S.A. Fotocopiar sin auorcacén os un di, Patron 7: Percibir 67 Por lo comin, este diagnéstico puede darse sobre todo en aque- los enfermos que presentan sindromes confusionales, tras una re- cuperacion posquirirgica o a causa de deprivacién sensorial, en Jas unidades de cuidados intensivos (Sindrome de la UCI). ‘También puede producirse en situaciones de enfermedades créni- cas graves, en que, aun sin la pérdida de una parte del cuerpo, el de- terioro 0 la dependencia de una situacion clinica (enfermedad renal crénica, la unién o la maquina en la hemodidlisis) puede crear si- tuaciones de despersonalizaci6n. También es un diagnéstico habitual en personas que sufren en- fermedades mentales (Esquizofrenia, Trastornos de personalidad) 0 en situaciones de ansiedad muy intensa (Agorafobia, cuando va acompafiada de ataques de panico) o ante acontecimientos muy es- tresantes. BIBLIOGRAFIA ALLPORT, G.W. La Personalidad. Herder. Barcelona. 1980. COLEMAN, J.C. Psicologia de la adolescencia. Morata. 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COATES, C. Sembrar la semilla de la esperanza, Nursing 11, 5, 42-43. Mayo 1993. LAIN ENTRALGO, P. La espera y la esperanza. Madrid. Alianza. 1984. LAZARUS, R. FOLKMAN, S, Zstrés y procesos cognitivos. Martinez Roca, Bar- celona. 1986, LILLIS, P. PROPHIT, P, Mantener viva la esperanza. Nursing 10, 9, 34-36. No- viembre 1992. NEUFELD, R. Psicopatotogia y stress. Toray. Barcelona. 1984. VALDES. M. FLORES, T. Psicobiologia del estrés. Martinez Roca, Barcelona. 1985. + @MASSON, S.A, Fotosopiar ain auorizacén ac un dela, Patron 7: Pereibir 75 7.3.2. IMPOTENCIA (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Percepcién de que una accién propia no afectara signif- cativamente el resultado. Percepcién de pérdida de control sobre la situactén actual o acontecimiento inmediato CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (16): Severas (5): + Expresiones verbales de carecer de control o influencia sobre la si- tuacton Expresiones verbales de faiter de control o influencia sobre et resultado Expresiones verbales de no tener control sobre el autocuidaclo Depresion por et deterioro fisico que se produce a pesar del segui- miento del tratamiento por parte del paciente *° Apatia Moderadas (9): * No participa en tos cuidados 0 en la toma de decisiones, cuando se ie da ta oportunidad de hacerlo * Expresa insatisfaceién y frustracion por dificultades para realizar tareas y/o actividades previas * Falta de continuidad en su progreso © Expresa dudas respecto al desempeno det rol * Reticente a expresar los verdaderos sentimientos, temor al distan- ciamiento por parte de los que te cuidan.76 —_ Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA ° Pasividad © Dificultades para buscar informacion respecio a los cuidados Dependencia de otros, que puede producir irritabilidad, resentt- miento, célera y culpa * No mantiene las practicas de autocuidado cuando son puestas a prueba Bajas (2): © Expresa incertidumbre acerca de los niveles de energia fluctuantes ° Pasividad FACTORES RELACIONADOS (4): * Eniorno de cuidado de salud * Interaction interpersonal » Regimen retacionado con la enfermedad * Estilo de vida desamparado Se COMENTARIO La etiqueta diagnéstica «Impotenciay puede crear confusion con el término impotencia referido a una disftmeton sexual masculina. En este caso se refiere a la percepcién que tiene una persona de que ha perdido el control sobre el medio, sin importar el tipo de con- ducta que desarrolle, ya que ésta no influye en modificar los aconte- cimientos, por lo que el sujeto realiza un aprendizaje que se ve xe- forzado por los resultados que obtiene de sus acciones. El sujeto aprende que lo que ocurre es incontrolable; las consecuencias de sus actos no influyen, pierde la hilazén légica entre lo que hace y lo que resulta; desaparece la congruencia y en definitiva queda interrumpt- da la retroalimentacién persona/entorno. Las caracteristicas definitorias estén distribuidas por niveles: se- vero, moderado, bajo, Las tres primeras, hacen referencia al “Locus de controb, Este concepto se reflere a una predisposicion por la cual el sujeto realiza atribuciones personales sobre si el control de una si- tuacion depende de uno mismo (Locus de control interno) 0 de facto- res ajenos (Locus de control extemo). La caracteristiea Depresién por el deterioro fisico.... no es muy acertada, ya que el término depresion se utiliza de forma coloquial para describir diferentes estados de 4nimo, en los que la tristeza, en- tre otros factores, esta presente. Es importante utilizarlo de una for- ma mas precisa, atendiendo a la entidad clinica concreta, para evitar confusiones. En este caso seria mas apropiado referirse a reaccion depresiva. Queremos destacar la importancia de la caracteristica definitoria moderada: ‘Reticente a expresar los verdaderos sentimientos, temor al distanciamiento por parte de los que Je ouidan». Se trata de un dato muy importante en la planificacién de cuidados. El hecho de que una persona tenga miedo de expresar sus sentimientos podria @ MASSON, S.A. Foocopler an avteriastén 06 un deo. Patrén 7: Perclbir © 77 ser indicative de que teme alguna «epresaliay por parte de algan. miembro del equipo de salud (distanciamiento, falta de implicacion en los cuidados, etc,), Se trata de una situacién grave, por lo que debe analizarse, fomentando la expresién de sentimientos y realizan- do las intervenciones que sean necesarias, para lograr que el pacien- te pereiba y exprese confianza en las personas que le cuidan. La pasividad es una caracteristica que se repite en las caracteris- ticas moderadas y bajas. Suponemos que las autoras han querido enfatizar su importancia, aunque seria conveniente referirse a dis- tintos grados de inactividad. En los factores relacionados, deberian concretarse més las causas individuales, que estan originando las percepciones de impotencia. Es habitual encontrar este diagnéstico en personas hospitaliza- das, ya que tienen todas sus actividades y rutinas cotidianas plani- ficadas y organizadas por la dindmica institucional, y también en su- jetos que padecen trastornos erénicos y no observan ninguna mejo- ria, a pesar de cumplir estrictamente las pautas terapéuticas. En enfermos con sindromes depresivos aparecerd este diagnéstico de forma muy marcada. BIBLIOGRAFIA. GUISADO, S. et al. Sindrome general de siress. ROL 116, 16-20. Abril 1986. SELIGMAN, M. La indefension. Debate. Madrid. 1986, SKINNER, BF. ‘Aprendizaje y comportamiento. Martinez Roca. Barcelona, 5.Capitulo V PATRON 6: MOVER Reaccion fisica, que implica algin tipo de actividad o accion. Cambiar el sitio 0 posicién de un cuerpo o un miembro del cuerpo. Poner y/o mantener en movimiento. Urgir a la accién 0 hacer que algo cambie de lugar. Provocar una descarga motriz. Persuadir, in- ‘ducir o incitar a alguien para conseguir alguna cosa. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (20): «1 Trastorno de la movilidad fisica Alto riesgo de disfuncién neurovascular periférica Intolerancia a la actividad Fatiga Alto riesgo de intolerancia a la actividad Alteracién del patron del suefio Déficit de actividades recreativas Dificultades para el mantenimiento del hogar Alteracién en el mantenimiento de la salud Déficit de autocufdado: alimentacion 1 Deterioro de la deghucién 2 Lactancia materna ineficaz .2.1 Lactancla materna interrumpida .3_Lactancia materna eficaz 6.5.1.4 Patron de alimentacién infantil inefectivo 6.5.2 Délicit de autocuidado: bafio/higiene 65.3 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento 6.5.4 Déficit de autocuidado: uso del orinal/WC 66 Alteracién del crecimiento y desarrollo ‘Sindrome de estrés por traslado be DAPHHOHHHHHO BOR ROBE ER EE Pree rrr me be MASSON, S.A. Fotocooiar cin autorzacion @s un da, 2 gq80 —_Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.1.1.1 TRASTORNO DE LA MOVILIDAD FISICA’ (1973) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenta una limitacién de la habilidad para el movimiento fisico independiente CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): © Dificultad para moverse voluntariamente en el entorno fisico, inctu- ye movilidad en la cama, traslados y deambulacién Reacio a intentar moverse Limitacton de la gama de movimientos Disminucion de ta fuerza, control y/o masa muscular ; Restricciones de la movilidad impuestas, incluye protocolos mecd- nicos 0 médicos * Alteracién de la coordinacion FACTORES RELACIONADOS: a Intolerancia a la actividad/disminucion de la fuerza y resistencia Dolor/malestar Alteracion cognitiva/percepttva Alteracién neuromuscular Alteracién musculoesquelética Depresion/anstedad severa ‘© MASSON, S.A. Fotocopar ain sutrissiin 9 un doo. Patron 6: Mover 81 “Codigo sugerido para clasificar los niveles funcionales ‘ompletamente independiente fequiere el uso de equipo material 0 dispositivo eequiere de otra persona para ayuda, supervisién o ensehanza 3 = Requiere ayuda de oira persona y de un equipo material o dispo- sitivo 4 = Dependiente, no participa en la actividad Cédigo adaptado de E. Jones et al. Patient classification for long-term care; User's manual. HEW. Publication N.° HRA-74-3107. Noviem- bre 1974. eee COMENTARIO La etiqueta diagnéstica, a pesar de que se trata de uno de los sie- te primeros diagndsticos (reconocidos en 1973) y, por ello, de los que podemos considerar un diagnéstico de enfermeria que identifica’ una respuesta humana preeminente, a nuestro entender adolece todavia de un cierto grado de imprecision y resulta excesivamente inconcre- ta. La definicion, sin embargo, describe con claridad la situacion. Algunas caracteristicas aparecen confusas. «Reacio a intentar mo- verse» puede tratarse propiamente de una manifestacion del proble- ma, pero, en los casos en que se produce por falta de voluntad del sujeto para moverse, también puede ser la causa o factor relaciona- do que precipita el trastorno. Con «Disminucién de la fuerza...» ocurre algo similar, ya que, ade- mas de ser una caracteristica diagnostica, en ciertos casos puede ser Ja catusa que Jo origine, como mas adelante se puede observar, ya que también esté sefialado entre los factores relacionados. En cuanto a las «Restricciones de la movilidad impuestas...», es seguro que se trata de un factor causal, pero en todo caso, ante un enfermo que esté inmovilizado por prescripcion médica, las activida- des de la enfermera deben ir encaminadas a realizar un programa de cuidados preventivos (movilizaciones parciales, protectores especifi- cos, extremar la higiene, etc.) para conservar la capacidad mévil y evitar secuelas. Los factores relacionados deberian ser mas precisos. E] primero, intolerancia a la actividad...», puede confundir, ya que una parte de él ha pasado a ser otro diagnéstico, y la continuacién, como hemos se- fialado anteriormente, aparece también como caracteristica definitoria. Uno de los rasgos de mayor interés, distintivo de este diagnésti- 0, és que proporciona un cédigo para clasificar los niveles de fun- clonamiento del sujeto. Esto ayuda sobremanera en el momento de planificar actividades especificas de cuidado. Se puede afiadir al final del diagnéstico (p. ej., Codigo 2). Es un diagnéstico importante y de gran utilidad para delimitar, a nivel hospitalario, la necesidad de ayuda requerida, ya que lo encon-82 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Patrén 6: Mover 83. traremos practicamente en todos los enfermos encamados. También, 6.1.1.1.1 ALTO RIESGO ALA DISFUNCION al planificar el alta o bien en asistencia primaria, nos ayudaré a re- conocer las previsibes dificultades que influiran en la recuperacion, ____NEUROVASCULAR PERIFERICA (1992) BIBLIOGRAFIA DANIELS, L. WORTHINGHAM, C. Pruebas funcionales musculares. Interame- rieana. Madrid. 1989. DOTTE, P. Métodos de moviltzacién de enfermos incapacitacios. Doyma. Bar- celona. 1992, LE VEAU, B. WILLIAMS, M, LISSNER, HLR. Blomectinica del movimiento hue mano. Trillas. México. 1991. LOZANO, C. CIGUENZA, R. GONZALEZ, J. Aparato locomotor. Luzan, Madrid, 1985, LUCIO, M.J. Enfermeria médico-quirirgica IV: Necesidad de movimiento. Salvat Bditores. Barcelona. 1992, PLAS, F. VIEL, E. BLANC, Y. La marcha humana, Masson. Barcelona. 1984. SALTER, R. Trastornos y lesiones det sistema musculoesquelético, 2." ed. Sal- vat Editores. Barcelona, 1990. - THOMAS, D.F. Puntde los indicadores para valorar la deambulacion. Nursing 5, 5, 36-37. Mayo 1987. . UROSEVICH, P.R. OBENRADER, M.H. Movilizacién, traslado y deambutacién del paciente en. enfermeria. Nursing Photobook. Doyma. Barcelona. 1988, ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona esta en riesgo de expert- mentar un trastorno en la circulacién, sensibilidad 0 movimiento de una extremidad. FACTORES DE RIESGO (7): * Practuras + Compresién mecéntea, por ejemplo, torniquete, escayol Compresi por ejempl wyola, vendafe, Ctrugia ortopedica Trauma Inmoviizacién Quemaduras Obstruccién vascular Sea COMENTARIO Se trata de un nuevo diagnéstico; por tanto, todavia ha de poner- se a prueba para conocer su validez y utilidad. La definicién concre- ta que los riesgos se ubican en alguna extremidad. Los factores de riesgo claramente reconocen todos aquellos esta- dos patologicos, traumatismos, heridas, cirugia, fracturas, etc, que pueden ocasionar complicaciones circulatorias. Posiblemente cual- quier situacion que comporte algtin tipo de comprestén mecanica del MASSON: S.A. Forccoalar ein auleizclén os un dette.84 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA miembro 0 bien su inmovilidad, aunque se trate de una recomenda- clon terapéutica, produce esta situacién de riesgo. No ha sido contemplada la contencién mecénica det enfermo (li- gar 0 sujetar) y entendemos que se trata de una situacién relativa- mente comin, que también conlleva este riesgo y debe ser tenida en cuenta. BILIOGRAFIA BOVE, J.A. El vendafe funcional, Doyma. Barcelona. 1989. NEIGER, H. Los vendajes funcionales. Masson. Barcelona. 1990. TTERURL, A. FERNANDEZ, B. Los vendajes de inmovilizacion parcial de la ex: tremicad inferior. Interamericana. Madrid. 1989. MASSON, 6.A. Fotecopar sin autoizacén 6 un delta Patron 6: Mover 85 6.1.1.2 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (1982) OSS ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que ta persona carece de la energia fisica 0 psiquica suficientes para soportar o acabar las actividades cotidia- nas que requiere o desea CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): *Manifestacién verbal de fatiga o debilidad * Frecuencia cardiaca anormat La presién sanguinea aumenta en respuesta a la actividad Malestar 0 disnea de esfuerzo Cambios electrocardiogréficos reflejando arritmias o isquemia FACTORES RELACIONADOS (4): * Reposo en cama/inmovilidad * Debilidad generalizaca * Estilo de vida sedentario * Desequilibrio entre la demanda/aporte de oxigeno See * Decisorio.86 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO La etiqueta diagnostica puede resultar algo equivoca; es dudoso que la palabra intolerancia identifique y sea comprendida en su sig- nificado de forma concordante con la descripcion que realiza el diag- néstico. Existe una disonancia entre la definicion diagnéstica y las carac- teristicas y factores relacionados. En la definicion se recoge la posi- bilidad de carencia de energia psiquica; posteriormente no hay dato alguno que dé soporte a esta afirmacién. O bien en la definicion so- bra Ia falta de energia psiquica, o estan por deseribir las caracteris- ticas que la identificarian. Ademas, el diagnéstico Fatiga» (6.1.1.2.1), que aparece con posterioridad, parece tener en cuenta de forma es- pecifica las manifestaciones psiquicas. En la mayor parte de los casos, este diagnéstico se identifica por las respuestas fisicas y, por ello, su mayor utilidad se cireunscribe al Ambito hospitalario, por ejemplo, en unidades coronarias, de cardio- logia o respiratorias, ante enfermos que presentan estados agudos de sobrecarga producida por algiin tipo de actividad 0 esfuerzo indebi- do. En asistencia primaria serviria para los casos en que observamos estilos de vida sedentarios. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 90. MASSON: S.A. Foloeapiar sin autorizacin 0 un dito, Patron 6: Mover 87 6.1.1.2.1 FATIGA (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Una sensacién abrumadora y sostenida de extenuacion y disminucién de la capacidad para el trabajo fisico y mental CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (11): Mayores (2): + Verbalizacién de una continuada y abrumadora falta de energia ° Dificultad para mantener las rutinas habituales Menores (9): * Percibe necesitar energia adicional para Uevar a cabo las tareas rv tinarias Aumento de las quejas fisicas Labilidad o irritabilidad. emocional Alteracion de la habitidad para concentrarse Disminucién del rendimiento Leiargo o apatia Desinterés por el entorno/introspeccion Disminucién de ta libido Tendencia a los aecidentes FACTORES RELACIONADOS (6): * Disminucién/aumento de la produecién de energia metabdlica * Demandas psicolégicas 0 emocionales abrumadoras88 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Requiere aumento de energia para realizar las actividades de la vida diaria * Demandas sociales y/o del rol excesivas ° Estados de malestar « Alteracton de la bioquimica corporal (p. ef., medicamentos, sindro- me de abstinencia a farmacos, quimtoterapia) Sanna COMENTARIO La etiqueta y definicion son claramente comprensibles; merece un comentario la afirmacin «abrumadora y sostenida extenuacion» que a nuestro parecer resulta excesiva como descripcién diagnéstica. Existen situaciones, no tan extremas, en que las personas presentan_ esta respuesta humana, y es conveniente identificar el diagnéstico y prestar los oportunos cuidados, precisamente para evitar que se e- gue a la extenuaci6n. ‘Se trata de un diagnéstico en cierta manera compiementario del anterior sIntolerancia a Ja actividad», ya que, en este caso, las carac- teristicas definitorias que sefiala se refieren a aquellos aspectos psi- quicos que echabamos de menos. Este diagnOstico aparece con asiduidad en enfermos crénicos, en los que la evolucion de la enfermedad es larga, poco favorable, y por jo comtin no se producen mejorias sustanciales, todo lo cual suele conducir al agotamiento del enfermo e incluso de Ia familia. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 90. MASSON, SA. Fotocepiay sin autorizacién as un dole, Patron 6: Mover 89 1.3 ALTO RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona esta en riesgo de experimen- tar insuficiente energia fisica o psiquica, para soportar 0 acabar las actividades cotidianas que requiere 0 desea CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo tales como (4): * Historia de intolerancia previa © Mala forma fisica ‘* Presencia de problemas respiratorios /circulatorios ‘+ Inexperiencia de la actividad FACTORES RELACIONADOS: Véase factores de riesgo COMENTARIO Se trata del diagnéstico preventive referido a las situaciones ya Gescritas en el diagnéstico real. Participa de similares comentarios. Como especificidad. en los factores de riesgo, se registran situaciones mas globales como +Mala forma fisicay o «nexperiencia..., lo cual re-90 _Diagnésticos de entermeria. Taxonomia NANDA sulta indicativo y permtite intervenciones en materia de educacién sa- nitaria, a pesar de que se trate de un diagnéstico mas habitual en enfermos hospitalizados. BIBLIOGRAFIA. ATENCION INTEGRAL Dis ENFERMERIA. Trastornos cardiovasculares. Doy- ma. Barcelona, 1989. CAAMANO, M. HERNANDO, A. Paclente coronario agudo. ROL 141, 72-76, 1990. CHAUCHARD, P. La fatiga, Oikos-Tau, Barcelona. 1971. NURSING PHOTOBOOK. Cutdados cardiacos en enfermeria. Doyma. Barcelo- na. 1987. FLEMING, JS. Atlas de electrocardiografia préctica. Doyma. Barcelona. 1985. HOLLAND, J.M. Enfermeria cardiovascular. Limusa. México, 1982. KLEIN, D.M. Angina. Fisiopatologia y signas y sintomas resultantes. Nursing 7, 8, 48-50. Marzo 1989. PEMBROOK, L. SORDO, E. Cémo vencer ta fatiga. Argos Vergara. Barcelona. 1979. SCHWEISGUTH, D. Conectar un monitor cardiaco. Nursing 7, 6, 33-38. Ju- nio/julio 1989. WIKENS, J.S. Reanimacion cardiopulmonar en adultos fuera del hosptial. Nux- sing 7, 8, 8-18. Octubre 1989. MASSON, S.A. Fotecople sn auerizacén os un deli. Patrén 6: Mover 91 6.2.1 ALTERACION DEL PATRON DEL SUENO (1980) ESQUEMA DE VALORACION CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): *Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueito *Despertarse antes o después de lo deseado *Suerio interrumpido *Quejas verbales de no sentirse bien descansado * Cambios en la conducia y actuacién (iritabilidad, agitacion, deso- riertacién, letargo, indiferencia creciente) * Signos fisicos fnistagmus leve, ligero temblor de manos, ptosis pal- ebral, expres vacia, gjeras, bostezos frecuentes, cambios pos- turales) * Difcultades del habla, mata. pronunciacién y palabras incorrec ‘as FACTORES RELACIONADOS (1): * Alteraciones sensoriales: internas (enfermedad, estrés psicolégico) externas (cambios ambientales, orientactones sociales) + Decisorio.92 Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA COMENTARIO Tanto la etiqueta como 1a definicién son claramente comprensi- bles; cabria destacar unicamente que en la definicién se especifica que Ja situacién debe causar malestar o interferir en la vida de la persona; por tanto, no se podria identificar el diagnéstico en los ca- S08 en que, por ejemplo, la persona tiene un patron de suefio redu- cido que no interfiere en sus actividades cotidianas, ni le causa ma- lestar. Para valorar el suefto, se debe considerar siempre el patron indi- vidual, subjetivo. Pero, de igual forma, se debe tener en cuenta la descripcion fisiolégica de la estructura normal del sueto. En este sentido, el suefo normal debe proporcionar Ja reparacién. energética necesaria al organismo, para evitar la fatiga. De forma cla- sica, se describe como un proceso en fases, que siguen un patrén de- terminado y bien conocido por medio de los denominados estudios poligraficos nocturnos: electrocardiograma (ECG); electromiograma (EMG) y electrooculograma (EOG)*. ‘A lo largo del proceso vital, el patron de suefio, ademas de las di- ferencias individuales, est& sujeto a cambios y disminuciones paula- tinas con Ia edad. Es normal un patron de suefio infantil de 12/14 horas; en los adultos la duracin habitual del suefio es de unas 7 ho- ras, y en los ancianos disminuye hasta aproximadamente las 6 horas. ‘Las caracteristicas definitorias del diagnéstico estan muy comple- tas, porque describen con detalle las posibles manifestaciones. El diagnéstico, tinicamente sefiala un factor relacionado, pero se observa que es muy amplio. Comprende causas internas o externas, que son faciles de desgiosar y ayudan a una identificacién etioldgica mas conereta. La utilidad es muy amplia. Dormir mal es una queja habitual; di- ferentes investigaciones han cuantificado que un tercio de la pobla- cién padece algun grado de insomnio. Si nos centramos en el ambi- to hospitalario, el uso de diagnéstico quedaria ubicado en el tiempo, concretamente en los turnos de noche. A nivel de asistencia prima- ria, las posibilidades de intervencién de enfermeria quizé son mas restringidas. “Fases del suefio (patron fisiolégico): + Transicion ~ progveso rapido entre vigilia y suefo (5/10 min). * Sueno real + progresiva relajacién y disminucién del tono muscular (10/20 min). * Suefio real -> de mayor profundidad; se comprueba el des- censo de la actividad fisiolégica (20/30 min). * Suefo profundo -> también llamado sueiio delta; las funcio- nes vitales son minimas y en esta fase se produce la mayor repara- cién fisica (30/40 min). + Suefo REM (rapid eyes movement) ~» durante esta fase son caracteristicas la activacién vegetativa y la produccion de los movi- MASSON, S.A. Fotocopiar sn autoizaién os un eslla Patrén 6: Mover 93, mientos oculares rapidos y también de la actividad onfrica (comien- za.a los 90 min de iniciade el suefio}. BIBLIOGRAFIA BENOIT, O. EI suefio, Fundamentos, Madrid. 1975. CORSL, M, Psicologia det suerte, Tillas. México, 1969, é |, M.A. MCCANN, B.S, Trastomos del sueno en ni cer Martinez Roca. Barcelona, 1991. eno en nites y adcescentes GONZALO, L. Dormir mejor, Causas y tratamiento del insomnio. 1991 HASLAM, D. ORDEIG, M.T. Trastomos del suero infantil. Martinez Roca. Bar- celona. 1985, NAHON, J.P. HEDOUIN, M. 1 suerte, Rhone-Poulenc Rorer. Corufia, 1991. OSWALD, L. Como dormir bien. Una guia para sus mejores suetios. 1802, RAICH, R CALZADA, M.D. EI sueno y sus trastortes. Martinez Roca. Barce- jona. 1992. SANCHEZ, M, Ritual de sucho ndwidualizado. Nursing 7, 9, 7-8. Novtembre ZIMMER, D.B. Dormir y softar: ta mitad noctuma de alvat Buitores, Barcelona. 1985. muertos vidas. 894 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS (1980) 6.3.1.4 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona experimenta una reduccii en los estimulos, interés 0 compromiso para. realizar actividades dicas o recreativas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (2): * Expresiones del paciente respecto a: aburrimiento, deseos de que hubiera algo que hacer, que leer, etc. ; ; * Los entretenimientos habituales no pueden realizarse en el hospi tal FACTORES RELACIONADOS (1): ; * Entorno desprovisto de actividades recreativas, como en hospitali- zacién larga y tratamientos largos y frecuentes Sn nn COMENTARIO La etiqueta y definicién diagnésticas son claras y ajustadas. De- nominan y describen una respuesta humana que interfiere con asi- duidad en el proceso de salud. Resulta frecuente que la inmediatez y severidad de los cuadros patolégicos enmascaren otros aspectos como los Idicos, que, de acuerdo a diferentes teorias, incluso de enfermeria, poseen un valor significative para el ser humano y consecuentemente deberian resul- tar primordiales en el Ambito de la salud. “@MASSON, S.A. Foocoptar cn atorzaion os un dl. Patton 6: Mover 95, La correcta identificacién de este diagnéstico debe ir precedida de una valoracién de jerarquias de prioridades. Pero no se trata, en modo alguno de una situacin banal. Las enfermedades 0 alteracio- nes de salud poseen intrinsecamente un significado de evidente preo- cupacién para el sujeto, y se convierte en cuestion prioritaria resol- ver, de la forma mas inmediata posible, el problema de salud. La per- sona centra todas sus energias en este sentido y conviene que el profesional lo reconozca y apoye. Pero la enfermera no debe olvidar ua perspectiva de salud integral y en este sentido debe proceder a intervenir en situaciones que, si no son primariamente patoldgicas (eburrimiento, desinterés, etc.), pueden conducir a la persona a un estado de mayor vulnerabilidad ¢ influir en su recuperacion. La situacién. de hospitalizacion signifiea, en. todos los casos, una ruptura con las rutinas y actividades habituales; las distracciones suelen ser minimas y la atencién a los aspectos hidicos no resulta habitual. En este sentido nos parece un diagnéstico expresivo y que se deberia potenciar. BIBLIOGRAFIA AXLINE, V, Terapia de juego. Diana, Mexico. 1979. CUENCA, M, Educacién para el octo. Cincel. Madrid, 1984, LEIF, J. BRUNELL, L, La verdadera naturaleza del juego. Kapelusz. Buenos Aires. 1980. LEIF, J. Tiempo libre y tiempo para uno mismo. Narcea. Madrid. 1992, MOOR, P. El juego en la educacion, Herder. Barcelona, 1972, MUNNE, F. Psicosoctologia det tiempo libre. Trillas. Mexico. 1980. 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Taxonomia NANDA DIFICULTADES PARA EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR (1980) 6.4.1.4 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Dificultad para mantener de forma independiente un en- torno inmediato seguro y que promueva el desarrollo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (12): Subjetivas (3): “Los miembros de la casa expresan dificultad para mantener su hogar de forma confortable “Los miembros de la casa solicitan ayuda para el mantentmiento de ta misma *Los miembros de la casa describen deudas pendientes 0 crisis eco- nomicas Objetivas (9): * Entorno desordenado *Falta de utensilios de cocina limpios, de ropas 0 ropa de cama, o bien lo que hay esta sucio *Acumulacion de suciedad, residuos de comida o desechos higténicos * Matos olores * Temperatura doméstica inadecuada *Miembros de la familia agobiados (p. ef., exhaustos, ansiosos) * Falta de utensilios 0 ayudas necesarios * Presencia de bichos o roedores *Alteraciones higiénicas repetidas, infestaciones o infecciones + Decisorto. ‘MASSON, S.A. Fotecoalar aia aulozacion e& vo deste, Patron 6: Mover 97 FACTORES RELACIONADOS (8) Enfermedad o lesion de una persona/miembro de ta familia Organtzacton o planificacton familiar insuficiente Recursos econémicos insuficientes Falta de familiaridad con los recursos del vecindario Funcién cognitiva 0 emoctonal alterada Falta de conoctmientos Falta de modelo de rol Sistemas de soporte inadecuados COMENTARIO Los componentes del diagnéstico, etiqueta, definicién, caracteri ticas y factores relacionados identifican y describen de forma ajusta- da una situacion que, con cierta asiduidad, afecta la recuperacin o mantenimiento de la salud. Se trata de un diagnéstico de significativo interés en el ambito co- munitarlo, principalmente para las enfermeras que trabajan en ate1 cién domiciliaria. Tras su identificacion, quedan enmarcadas mul ples actividades propias de un programa sanitario completo. Con- templa desde los aspectos higiénicos concretos, a la educacion sanitaria y hasta actividades preventivas, como la lucha contra in- fecciones 0 infestaciones. Por alguna caracteristica definitoria «...Deudas pendientes...» cabe la duda de si, en el contexto sanitario de nuestro pais, las acti- vidades derivadas del diagnéstico son mas propias de otros profesio- nales como los trabajadores sociales. A nuestro entender, se puede delimitar con facilidad el ambito de competencia para cada profesio- nal. Si la enfermera realiza visitas domiciliarias y detecta la proble- matica que el diagnéstico describe, debe intervenir, porque con toda evidencia existen riesgos para la salud, que son de su competencia. Esto no excluye que se puedan, y en ocasiones se deban, realizar consultas o derivaciones a los trabajadores sociales, cuando la reso- lucién del problema escapa a su exclusiva competencia, por ejemplo, cuando se trata de conseguir pensiones 0 ayudas. BIBLIOGRAFIA INSTITUTO DE SOCIOLOGIA Y PSICOLOGIA APLICADAS, ISPA. Los Servicios a domicilio para la tercera edad. Catedra de Gerontologia, Barcelona. 1982. LOPEZ PISA, R. MAYMO, N. Atencién domiciliaria, Doyma, Barcelona, 1991. SEDILES, A. et al. Atencién domiciliaria. P.A.E. y Diagndsticos de Enfermeria. ROL 161, 19-23, Enero 1992.98 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA 64.2 ALTERACION EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Dificultad para identificar, gesttonar y/o buscar ayuda para mantener la salud CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): © Demuestra falta de conocimientos respecto a las practicas sanita- rias bésteas Demuestra falta de conductas adaptativas a los cambios internos 0 externas Informacién u observacién de ineapacidad para tomar ta responsa- bilidad de cubrir las précticas de salud basicas en alguna o en to- das las areas de tos patrones funcionales Historia de falta de conductas generadoras de salud Expresién de interés en mejorar las conductas de salud Informacion u observacion de falta de utensilios, dinero y/o otros recursos Informacion u observacién de alteracién de los sistemas personales de apoyo FACTORES RELACIONADOS (9): Falta de habilidades 0 alteracién significativa para la comunicactén (escrita, verbal o gestual) Falta de habilidad para emitir juicios ponderados y completos Deterioro perceptual/cognitivo (falta total/parcial de habilidades motoras ordinarias y/o finas) © Afrontamiento individual ineficaz Patron 6: Mover 99 Duelo disfincional Tareas del desarrollo no conseguidas Afrontamiento familiar inefectivo ‘Sufrimiento espirttual incapacitante Falta de recursos materiales COMENTARIO Los componentes diagnésticos son muy comprensibles, si bien, en ~ gu conjunto, este diagndstico aparece como excesivamente global. Si seguimos de forma rigurosa su descripcién, se podria identificar siempre, ya que, cada vez que realizamos algin tipo de intervencién, estarfa comprendida, aunque se tratara de una actividad meramente - informativa. ‘A pesar de su comprensibilidad, en Ja practica surgen muchas dudas con respecto a su utilizacion, ya que o bien se puede utilizar a todos los casos o bien existen otros diagnésticos mas especificos que de alguna forma comprometen su utilidad. Se deberia delimitar y decidir su interés en cada servicio, para que los criterios fueran ho- mogéneos. Dada su propia inespecificidad, seria congruente incluso utilizar- to de entrada siempre que una persona toma contacto con los servi- Glos sanitarios. Esto nos parece poco conveniente y quiza fuera inte- resante circunscribir su utilizacién a programas especificos de edu- cacién sanitaria, bien en el ambito comunitario: escuelas, grupos especificos y programas particulares (diabetes, menopausia, enfer- medades de transmision sexual [ETS], etc.), o bien en el ambito hos- pitalario, para ta planificacién e informe de alta, especificando los tiesgos previsibles para la salud y orientando a los colegas que reci- ban al enferme en la comunidad. Entre los factores relacionados contiene otros diagnésticos, lo que sesulta orientativo de las afirmaciones que hemos realizado. BIBLIOGRAFIA APARICIO, V, et al. Promocionar la salud del anciano. ROL 147, 16-23. No- viembre 1990. HAWE, P. DEGELING, D. HALL, J. BRIERLEY, A. Boaluacién en promocion de ta salud: guia para trabajadores de la salud. Masson. Barcelona, 1993. HINCHLIF, S.M. NORMAN, SE. Enfermeria y cuidado de salud. Doyma. Bar- celona. 1993, SEGURA, A. Problemas de salud y prioridades sanitarias en Espafia. ROL 148, 30-35. Octubre 1990,100 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA 6.5.1 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION’ (1980) EE ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que ta persona experimenta una. habiliciad insu- “ficiente para realizar 0 completar por si misma actividades alimentarias CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (1): © Dificultad para Uevar la comida desde un recipiente hasta ia boca ‘ACTORES RELACIONADOS (6): : Intolerancia a ta actividad, disminucién de ta fuerza o resistencia Dolor, malestar Alteracion perceptual 0 cognitiva Alteracion neuromuscular Trastorno musculoesquelético Depresién, ansiedad severa *Véase clasificacion de niveles funcionales sugeridos en el diagnéstico 6.1.1.1 Trastorno de la movilidad fisica (pag. 83) COMENTARIO ‘Al analizar este diagnostico, parece conveniente adelantar que existe un grupo de 4 diagnésticos referidos al déficit de autocuidado. Patrén 6: Mover 101 Poseen similitudes en sus componentes, y cada uno nos remite a un aspecto concreto del déficit. Vamos @ referir el comentario al grupo de los 4 diagnésticos, ya que individualmente puede resultar excesivamente reducido por Su concrecion. La etiqueta diagnéstica resulta ciara, si bien da a entender as- pectos mds globales que los que posteriormente se sefialan, ya que, para todo el grupo de diagnésticos, las caracteristicas definitorias describen la situacién, centrandose casi de forma exclusiva en facto- fes de dificultad de movilidad, y, a nuestro entender, esta perspecti- ya reduce de forma considerable las postbilidades de utilizacion diag- néstica. Un déficit de autocuidado posee connotaciones genéricas, y se de~ berian reflejar, de forma mas amplia y especifica, las multiples si- ‘tuaciones en que la persona no es capaz de alcanzar un grado de in- dependencia suficiente para cada actividad (alimentacién, bafio, ves- tido, uso del WC), Las definiciones son claras y ajustadas en cada caso a la parti- cularidad del deficit. Para este diagnéstico encontramos que, ademas de las “Dificulta- des para Hevar la comida del recipiente a la boca», se podrian refle- Jar como caracteristicas: dificultades para prepararse la comida, uti- lizar los cubiertos 0 realizar una dieta especifica, 0 bien desconoci- miento de la forma de autoalimentarse con independencia, cosa que no ocurre tan sélo por dificultades de movilidad, Entre los factores relacionados, todos los diagnésticos de este grupo, mencionan «Depresién, ansiedad severas. Es preciso recordar que la depresién corresponde a una entidad clinica bien definida y que, con toda probabilidad, la causa estard mejor identificada si se reconocen aspectos mas concretos. Desde la perspectiva més amplia, la utilidad diagnéstica es ex- tensa, ya que se trata de una situacién conocida y comprobada por medio de estudios de niveles de dependencia: que los enfermos hos- pitalizados requieren, en un amplio porcentaje de casos, ayuda para su alimentaci6n. En él ambito extrahospitalario, la utilidad de este diagnéstico quedaria circunserita a los casos de personas ancianas que viven so- las y necesitan soporte asistencial adicional. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 121.102 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.5.1.1 DETERIORO DE LA DEGLUCION (1986) Patrén 6: Mover 103, Las caracteristicas definitorias son muy limitadas; es probable que esto sea debido a que se trata de identificar un problema muy concteto. A nuestro entender, se podria tener en cuenta, entre las menores, la correcta masticacion de los alimentos, ya que es el paso previo ¢ importante que afectaré sin duda la deglucion. ‘De contemplarse este ultimo aspecto, en los factores relacionados, deberia quedar reflejada la existencia de un deficiente estado de la dentadura. Es probable encontrar este diagnéstico entre enfermos con afec- taclones orofaringeas y en aquellos enfermos malnutridos, con evi- dente riesgo de aspiracién. El planteamiento de las intervenciones gin duda, afectara la programacién de 1a alimentacién; el enfermo puede requerir dietas blandas o trituradas o bien otros aportes nu- triclonales suplementarios. o ESQUEMA DE VALORACION BIBLIOGRAFIA AVELLANEDA, R. Otorrinolaringologia. Salvat Editores. Barcelona, 1989, NOGUSRAS, C. SATSENCH, J. Estudio de los movimientos mandibulares du ante la deglucién, Publicaciones de la Universidad de Barcelona. Barcelo- na. 1991 SEGOVIA, MLL. Interretaciones entre (a odontoestomatologia y ta fonoaudiolo- gia. Médica Panamericana. Madrid. 1988. DEFINICION: Estado en que la persona tiene una habilidad disminut da para levar voluntariamente los liquidos y/o sélidos de la boca all estémago 1 CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (2): Mayores (1): © Observacién evidente de dificultades para tragar, p. ¢., estasis de comida en la cavidadl bucal, toser/atragantarse Menores (1): + Boidencia de aspiracién FACTORES RELACIONADOS (5) * Deterioro neuromuscular (p. ej, reflefo nauseoso disminuido 0 aus sente, fuerza o excursion disminuidas, de los mtisculos implicados en la masticaci6n, alteracién perceptual por pardtisis facial) Obstruccién mectinica (p. ej., edema, tubo de traqueostomia, tumor) Fatiga Conciencia timitada Cavidad orefaringea enrajecida, irritada COMENTARIO La etiqueta diagnéstica identifica con conerecién el problema; la - definicion es clara y ajustada. |S MAGSON, S.A. Fotocopar sin autoaracin wo ut dito104 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.5.1.2 LACTANCIA MATERNA INEFICAZ (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que fa madre, el neonato o el nifio experi mentan insatisfaccién o dificultad en el proceso de lactancia ma- tera. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (13): Mayores (1): « Proceso de lactancia materna insatisfactorio Menores (12): * Inadecuado aporte de leche, real o percibido * Dificultad del neonato para «cogerse: al pecho materno correcta: mente No hay signos de tiberacién de oxitocina Signos observables de ingesta inadecuada por el neonato ‘No mantiene la suecién del pecho Vaciado insuficiente de cada pecho por tetada Persistencia de pezones doloridos mds alla de {a primera semana de lactancia Insuficiente oportunidad para succionar el pecho * El neonate muestra incomodidad y lanto en ta hora siguiente a ta tetada * No responde a otras medidas de confort + El neonate tiene arcadas y lora ante el pecho * Resistencia a engancharse a “MASSON, S.A: Folccoviae ein suloriacion 8 un dette. Patrén 6: Mover 105, FACTORES RELACIONADOS (11): Prematuridad Anomalias del nifio ‘Anomalias del pecho materno Cirugia previa de la mama Antecedentes de fallo en la lactancia materna Nifio que toma alimentos suplementarios con tetina Pobre reflejo de succién infantil Falta de apoyo de ta pareja/famitia Déficit de conocimientos Lactancia materna interrumpida Ansiedad 0 ambivalencia materna COMENTARIO Resulta mas facil comprender este diagndstico si se conoce pre- viamente el proceso de lactancia normal. Por ello es recomendable leer previamente «Lactancia materna eficaz». En algunos diagnésticos se utiliza la expresion «werbalizado u ob- sexvador, Afiadir esta frase a la caracteristica definitoria mayor («Pro- ceso de lactancia materna insatisfactorioy) ayudaria a identificar el diagnéstico, ya que podemos encontrarnos con situaciones en las que no s¢ observan datos coneretos de insatisfaccién y, sin embargo, la madre verbaliza expresiones de desagrado, inquietud o preocupacion. Las caracteristicas definitorias menores en este diagnéstico des- criben situaciones de alteracién o dificultad; se deben examinar (va- lorar las diferencias) de acuerdo a los parametros que para las mis- mas hemos descrito en el diagnéstico de ‘Lactancia materna eficaz. Las referidas a los pezones doloridos ¢ insuficiente oportunidad son mas probablemente factores relacionados, ya que sefalan causas de lactancia ineficaz. Los pezones doloridos estarian incluidos en el factor relacionado: « galactogénesis. La leche se encuentra en los al- veolos. 2. Poner el nirio al pecho para succionar el pezén. 3. Se transmiten impulsos sensitivos al hipotdlamo, que libera oxitocina y prolactina. 4. Oxitocina + contraccién celular para eyectar leche de los al- veolos a los conductos. 5. La formacion de leche materna es proporcional a la succién y vaciado de los pechos. MASSON, 6.8, Fotocopar sin sulorizacién 6s un dt. Patrén 6: Mover 111 Respecto a la primera caracteristica definitoria, «La madre es ca- paz de colocar correctamente...», podriamos recordar cual ¢s la mane- ta adecuada: estando acostada en decitbito lateral, ofrecer al neonato Ja mama contraria al decabito en que se encuentre. Mas adelante, la postura ideal es la de sentada, manteniendo al nifio semuiincorporado, el cuerpo del neonato frente a Ja madre y la boca frente al pezén. Las manifestaciones de satisfaccién del neonato que tiene en cuen- tael diagnéstico se refieren a que, después de la tetada, observaremos que Ja mayoria de niios maman con mayor o menor energia durante Jos primeros minutos de la colocacién al pecho. Después, los perfodos de descanso, incluso matizados de somnolencia, se van haciendo cada vez mAs prolongados y frecuentes, y los movimientos de succi6n, ca- da vez menos numerosos y enérgicos; el flujo es mas lento y la leche tie- ne un 50 % mAs de contenido graso; por esto es de gran importancia, que el lactante mame del primer pecho lo que quiera, para agotar y colmar sus necesidades de succidn, finalizando en un profundo y pla- cido suefo, con ios labios entreablertos y sonriendo ocasionatmente. ‘La base para valorar la infciativa contra remordi- milento. Una vez resuelta la etapa de la autonomia, el nifio pasa a la DEFINICION: Estado en que una persona demuestra desviaciones respecto a las normas de su grupo de edad CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): Mayores (3): ° Retraso 0 difcultad en realizar las habilidades (motoras, sociales 0 exprestvas) tipicas de su grupo de edad * Crecimiento fisico alterado * Incapacidad para realizar et autocuidado o las actividades de auc tocontrol apropiadas para su edad Menores (3): fase de descubrir su propia identidad, para lo cual normalmente se «Estado de dnimo apianado identifica con el progenitor del mismo sexo, a la par que fantasea con * Indiferencia el deseo de sustituirlo. Esto crea un conflicto en que ¢l padre rival es * Respuestas disminuidas tambien el objeto de amor y que se resuelve cuando el nino centra las energias y refuerza su identificacién con el progenitor del mismo sexo. FACTORES RELACIONADOS (6): ‘Cutdados inapropiados Indiferencia, respuestas inconsistentes, multiples cuidadores Separact6n de las personas significativas TV. Latencia (6/12 aiios) ~» industriosidad contra inferioridad. Vv. Pubertad y adolescencia (12-20 afios) ~> identidad contra confusién de papeles. VI. Principios de la edad adulta (20/30 afos) -> intimidad con- Deficiencias ambientales y de estimulacton Bfectos de incapacidad fisica Dependencia prescrita tra aislamiento. El temor a comprometerse, que entrafia la intimidad real con otra persona puede conllevar a la persona al aislamiento 0 al establecimiento de relaciones personales estereotipadas, superfi- ciales 0 poco «auténticas». {@ MASSON, S.A. Fowoopar sin autoczackén on delto.124 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA VI. Edad aclulta (30/65 afios) ~ generatividad contra autoab- sorcién 0 estancamiento. Consiste principalmente en el interés por guiar a la siguiente generacién y dirigir nuevas actividades creativas, en un sentido de continuo crecimiento ¢ interconexién generacional, VI. Madurez y muerte (65 y més afos) -> integridad del yo con- tra desesperacién. La finalidad en esta etapa es la busqueda de un sentido de sabiduria, para aceptar la totalidad del ciclo vital y po- seer Ja integridad suficiente para considerar la muerte como 1a cul- minacién acertada del ciclo de la vida. La evolucion es una constante en el ser humano. Los cambios 0 acontecimientos vitales que se suceden en el curriculum vital de cada persona a Jo largo de su biografia lo configuran como un todo individual y unico (entendido en su més profundo valor humano). ‘A nuestro entender podria contemplarse la utilidad del diagnéstt- co desde esta perspectiva més amplia. BIBLIOGRAFIA AGUILAR, MJ. Crecimiento y desarrollo del nifio, ROL 118, 68-70, Junio 1988, AJURIAGUERRA, J. Manual de psiquiatria infantil 4." ed. Masson. Barcelona. 1991. AUKAMP, V. Planes de cuidados de enfermeria materno-infanti. Doyma, Bar- celona. 1989. BARRERA, G. Psicopediatria. Salvat Editores. Barcelona, 1989. ERIKSON, E. Bl cicio vital completado, Paidos. Barcelona, 1985. HAMILTON, P.M. Enfermeria pedidtrica basica. 8." ed. Interamericana. Madrid, 1990. LOVAAS, I. Ensefanza de niftos con trastornos del desarrollo, Martinez Roca. Barcelona. 1989. MONEDERO, C. Psicologia evolutiva det ciclo vital. Biblioteca Nueva, Madrid, 1988. wo MASSON, S.A. Fotocopiar in atorzaidn a un Patrén 6: Mover 125 6.7 SiINDROME DE ESTRES POR TRASLADO (1992) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Trastorno fisiolégico 0 psicosocial como resultado de mo- verse de un entomo a otro CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (21): Mayores (6): ‘Cambio en entorno/situacién Ansiedad Aprension Aumento de la confusién (en gente mayor) Depreston Soledad ‘Menores (15): Verbatizacton de no querer el cambio Trastorno del suerio Cambio en los patrones de alimentacién Dependencia Trastornos gastrointestinales Aumento de la. verbalizacion de las necesidades Inseguridad Falia de confianza (en los demas) Inquietud Afectividad triste Comparacién desfavorable del personal anterior/posterior Verbalizacion de estar preocupado con respecto al trastado Estado de alerta126 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Cambio de peso © Apartado (aistado) FACTORES RELACIONADOS (8): Pérdidas pasadas, concurrentes y recientes Pérdidas asociadas a ta decision de mudarle Sentimiento de impotencia Falta de un sistema de apoyo adecuado Cambios de entomo tanto si son moderados como importantes Historia y tipos de traslados previos Estado de salud psicosocial alterado Estado de salud fisica disminutco COMENTARIO Se trata de un diagnéstico de reciente inclusién en Ja taxonomia (1992), del cual se puede adelantar que refleja la realidad de una pro- blematica destacable, la influencia de los traslados, desplazamientos de las personas de un entorno a otro. Si tomamos en consideracién a los entfermos hospitalizados, se trata de una situacién relativamen- te comin, que puede afectar al sujeto de forma diversa, pero que en todo caso coloca a la persona en riesgo de interrupeién o desajuste en su proceso curative normal. ‘Todo cambio requiere un periodo de adaptacién. Los cambios de ha- bitacién significan modificaciones del entorno conocido y también de las personas, de las que lo cuidan y de los compafieros; esto puede producir una mayor inseguridad y afectar, de forma desfavorable, la recuperacién. Si nos centramos en el 4mbito extrahospitalario, podemos econ- trammos con situaciones ciertamente complejas. Personas mayores, carentes de autonomia, que necesitan a la familia o personas allega- das para desarrollar sus actividades cotidianas, pero en nuestro me- dio social aparecen dificultades adicionales que imposibilitan el cui- dado permanente, viéndose los pacientes inmersos en ciclos de rota- cién y pasando por distintas viviendas de los diferentes hijos, lo que inerementa, de forma sustancial, los sentimientos de inseguridad y las dificultades de adaptacién, y en definitiva coloca a la persona ma- yor en un estado de mayor vuinerabilidad. En este sentido parece que el diagnéstico realiza una interesante aportacién para este 4mbito especifico del cuidado de la salud. BIBLIOGRAFIA ABADES, M. Reintegrar al anciano en sociedad. ROL 131/132, 68-71. Ju- lo/agosto 1989, BAULEO, D. Rfectos de la institucionalizacién del individuo, Rev. Esp. Gertatr, Gerontol. 27, Supl. 1, 49-51. 1992. MARDARAS, E. Preparacién psicolégica de las intervenciones quinirgicas. Rol Barcelona. 1980. @MASSON, S.A. Fotecoplar sn auorizsclén a5 un cette Capitulo Vi PATRON 5: ELEGIR Seleccionar entre alternativas. La accion de seleccionar o ejercer preferencia respecto a un asunto, en el que la persona es indepen- diente de determinarse en favor 0 en contra de una determinada ac- tividad, caso en que delimita la eleccion y establece la opcién. Deci- dir de acuerdo a as propias inclinaciones, con libertad para obrar en consecuencia. Escoger o preferir algo o a alguien para un fin. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (11): 5.1.1.1 Afrontamiento individual: ineficaz 5.11.11 ‘Trastorno de la adaptacion 5.1.1.1.2 Afrontamiento defensivo 5.11.13 Negacion ineficaz 5.1.2.1.1 Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante 5.1.2.1.2 Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido 5.1.2.2 Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo 5.21 Manejo inefectivo del régimen terapéutico (individual) 5.2.1.1 No seguimiento del tratamiento (especificar) 5.3.1.1 Conflicto en la toma de decisiones (especificar) 54 Conductas generadoras de salud {especificar) 127128 Diagnésticos de enfermeri 5.1.1.1 AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL: INEFICAZ (1978) . Taxonomfa NANDA ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Trastorno de las conductas adaptativas y de las habilt- dades de resolucién de problemas de una persona para afrontar las exigencias y roles de la vida CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Mayores: “Verbaliza dificultad para hacer frente a la situacion o dificultad para pedir ayuda * Dificultad para cubrir las expectativas det rol * Dificultad para cubrir las necesidades bésicas *Dificultad para resolucién de problemas * Alteracién en ta participacién social * Conducta destructiva hacia si mismo o hacia otros * Uso inapropiado de mecantsmos de defensa * Cambio en los patrones habiiuales de comunicacion * Decisorio. MASSON, S.A. Fotocoplar in aoizacin 8s un dette, Patron 6: Elegir 129 * Manipulacién verbal Enfermedades y accidentes frecuentes FACTORES RELACIONADOS (3): + Crisis situacionates © Crisis madurativas + Vulnerabilidad personal COMENTARIO La etiqueta diagnéstica es bastante clara, si entendemos por afrontamiento el responder a una situacién, responsabilidad 0 acon- tecimiento, en este caso catalogado de ineficaz. La definicién describe el diagnéstico como «un trastorno de las conductas adaptativas y de las habilidades de resolucién de proble- mas», aunque quizé seria mas adecuado centrarlo en las dificultades que la persona experimenta ante exigencias de la vida cotidiana (rol/necesidades basicas). A muchas personas les resulta dificil establecer relaciones satis- factorias consigo mismo y con el entorno, no logrando conductas sa- tisfactorias y desadaptandose del medio. A causa de que no son ca- paces de resolver conflictos, buscar alternativas ni tomar decisiones, 6 bien sélo reconocen los problemas cuando les preocupan, se blo- quean focalizando su interés y atencién en Ja preacupaci6n por su di- ficultad, lo que les lleva a un estado crénico de incapacitacion per- sonal y social. Seria éste un diagnéstico a identificar en primer término, antes de tener en cuenta otros relacionados, que precisaran una valoracion mas exhaustiva, tal como se refleja en las caracteristicas definitorias (dificultad de resolucién de problemas): «afrontamiento defensivor y enegacion ineficaz». Entre las caracteristicas definitorias se cita -Dificultad para reso- lucién de problemas» como factor primordial; ésta deberia ser mas operativa, indicando aquellas conductas que refiejan tal dificultad (no consigue resultados en lo que intenta, no selecciona objetivos adecuados, no tiene en cuenta respuestas alternativas), a menos que sea un primer diagnéstico aproximativo, cuando no poseemos mas elementos para discernir si se trata de «conflicto en la toma de deci- siones:. El tipo de respuesta catalogado como «Conducta destructiva ha- cia si mismo o hacia los demas» resulta un tanto confuso, Existe una gradacion que iria desde aquellas conductas que denotan una falta de habilidad social y afectan la autoestima del individuo (disculpar- se excesivamente) hasta aquellas conductas mas destructivas, como la ingesta de téxicos y descuido de uno mismo, que irian mas en de- trimento de la propia salud. Lo mismo tendriamos en cuenta respec- to a la destructividad hacia los demas, también relacionada con la130 _Diagnésticos de enfermerfa. Taxonomia NANDA falta de habilidades sociales (amenazas, hostilidad encubierla, res- puestas verbales agresivas), y las conductas que implican compo- nentes mas violentos. Estarian ineluidas en las conductas autodestructivas, indicativas de dificultad de manejo, las enfermedades (somatizacién) y acciden- tes frecuentes. Se trata de una forma de hacer frente a los aconteci- mientos con conductas desvalidas. Los factores relacionados Incluyen situaciones de cambio, tales como procesos de enfermedad, pérdida de empleo, divorcios, ete. (ert sis situacionales) 0 bien aquellas debidas al propio desarrollo (crisis madurativas), que precisan mayores recursos de afrontamiento, y tambien caracteristicas de personalidad (desvalimiento, indefension). BIBLIOGRAFIA Véase pagina 136. [SMASSON, S.A. Folocopia cn auton ob un dele Patron 5: Elegir 131 §.1.1.1.1. TRASTORNO DE LA ADAPTACION (1986) ee ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Jistado en el cual la persona es incapaz de modificar su S| vida/conducta, de mai i i Sees ide oaltal inera consistente, con un cambio en. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (4): Mayores (1): * Verbaliza no aceptar el cambio en su estado de sal ii ud: hetbilidad inexistente 0 fracaso para verse implicado en solucién de proble- mas 0 en el establecimiento de objetivos Menores (3): * Palta de movimiento hacia la independencia * Pertodo de shack ditatado, incredulidad 0 cd Pertodo de shock aitata © célera con respecto al * Falta de pensamiento orientado al, futuro FACTORES RELACIONADOS (7): * Incapacidad que requiere un cambio en el estilo de vida Sistemas de soporte inadecuados Alteracién de la cognicion Sobrecarga sensorial Ataque a la autoestima132 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Alteracién del dlocus de control Duelo incompleto COMENTARIO Este diagnéstico guarda relacién con el anterior, aunque desde una perspectiva mas general. Al revisar la definicion, observamos que la diferencia mas especifica es la que se refiere a la existencia de un «cambio de salud», que obligaria a poner en marcha formas de afron- tamiento distintas. En cierta manera, esta incluido en «Afrontamien- to individual ineficaz, tal como comentabamos, ya que uno de los factores relacionados contempla este «cambio de saludp (crisis situa- cional). Las caracteristicas definitorias resultan muy comprensibles y ade- cuadas. Los factores relacionados son indicativos de respuestas pro- ducidas por la enfermedad (incapacidad, autoestima, locus de con- trol, duelo) por a intervencién o por los cuidados, que dificultan la habilidad de resolucion de problemas. Tiene también en cuenta la va~ loracién del soporte social como un factor agravante. Es muy util para detectar situaciones en las cuales se prevé que el impacto de la enfermedad dificultara en si mismo el proceso de adaptacion famputaciones, cambio en la imagen corporal). Resultan excesivamente vagos factores como «Alteracion de la cogniciém 0 «So- ‘brecarga sensorial». . BIBLIOGRAFIA Véase pagina 136. © MASSON, 5.8, Folocopiar sin autortzacién a= un deta, Patron 5: Elegir 133, §.1.1.1.2 AFRONTAMIENTO DEFENSIVO (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estaclo en que una persona reitera falsas proyecciones de autoevaluacién positiva, basadas en un patron de autoprotec- cién, que le defiende de las amenazas subyacentes que percibe contra su autoconsideracién positiva CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Mayores (5): * Negacién de problemas/debitidades obvios Proyeccién de culpa/responsabitidad Racionaliza los fracasos Hipersensible at desdén/criticas Grandiosidad Menores (5): * Actitud de superioridad hacia los otros Dificultad en establecer/mantener relaciones Risa hostil 0 ridiculizar a los demas Dificultar en. contrastar las percepciones de ta realidad Falta de seguimiento o participacién en el tratamienio o terapia134 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. COMENTARIO Los criterios de que parte este diagndstico estan basados en las teorias psicoanaliticas y no resultan faciles de comprender. La eti- queta diagnéstica sefiala un patrén de conducta reactivo, caracteri- zado por una falta de control e influencia en Jos acontecimientos. La definicion hace referencia a la dificultad que tiene una perso- na en aceptar stis fracasos 0 problemas, por lo que necesita negarlos © hacer responsables a los demas, intentado preservar una imagen positiva de si mismo. Las caracteristicas definitorias tienen en cuenta mecanismos de defensa que pueden utilizarse para protegerse de la ansiedad (males- tar) que producen diversas situaciones, cuando no se es capaz de re- solverlas de forma satisfactoria. Este término acufado por A. Freud en 1936 se refiere una fuerza instintiva fundamental, en el enfren- tamiento con el mundo exterior, ante lo que se experimenta como amenaza, La negacién seria un. procedimiento por el cual el sujeto, a pesar de formular deseos/pensamientos/sentimientos hasta entonces re- primidos, sigue defendiéndose negando que le pertenecen. La proyeccion consiste en una operacién por medio de la cual el sujeto expulsa de si y localiza en el otro cualidades/sentimientos/de- seos que no reconoce o rechaza en si mismo. La racionalizacién es un procedimiento mediante el cual el sujeto intenta dar una explicacion coherente, desde el punto de vista logi- co, aceptable o moral, a una idea/sentimiento, cuyos efectos verda- deros no reconoce en si mismo. E] diagnéstico no tiene en cuenta factores relacionados; podria- mos citar multiples acontecimientos situados en la esfera social. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 136. Patron 5: Elegir 135, §.1.1.1.3 NEGACION INEFICAZ (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que, consciente o inconscientemente, la per- sona intenta negar el conocimiento o significado de un acontect- miento, para reducir la ansiedad/temor, en detrimento de su salud CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Mayores (2): + Retrasa o rechaza buscar cuidados de salud, en detrimento de ésta * No percibe ia relevancia personal de los sintomas o el peligro Menores (8): Usa remedios easeros (autotratamiento) para aliviar los sintomas No admite termor a ta muerte o invalidez Miniriza los sintomas Desplaza el origen de los sintomas a otros érganos Incapaz de admitir el tmpacto de la enfermedad. en el patron de vida * Hace gestos 0 comentarios de no considerar el tema cuando se ha- bla de acontecimientos penosos * Desplaza el temor al impacto del estado de salud © Muestra un tono afectivo inapropiado MASSON, S.A, Foteconiar sin autorzacién oe un dette136 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO Este diagnéstico, al igual que el anterior, parte de una perspecti- va dinamica en la configuracién de un tipo de respuesta humana. En realidad se trata de una forma de afrontamtento defensivo (incluido en las caracteristicas definitorias del diagnéstico que lleva el mismo nombre «Afrontamiento defensivor). El hecho de que se le haya dado una categoria independiente creemos que esta Justificado por la refe- rencia concreta a una situacién de enfermedad. Es decir, se trata de un tipo de condueta en relacién a un acontecimiento especifico, mas que de una forma de comportamiento shabitual: que estaria mejor re- flejado en «Afrontamiento defensivor. Algunas consideraciones incluidas en la definicién, como «cons- ciente 0 inconsciente», son atribuciones dificilmente medibles, que podrian tenerse en cuenta en toda respuesta humana. En este caso creemos que se trata de un comportamiento inconsciente, al ser un mecanismo de defensa para aliviar el miedo y la ansiedad. Entre las caracteristicas menores, tiene en cuenta dos criterios dificiles de en- tender y similares, ‘Desplaza el origen de los sintomas a otros érga- nos» y Desplaza el temor al impacto del estado de salud. «Desplazamiento», término introducido en psicologia por Freud, es poco comprensible. Como mecanismo de defensa del yo, es un proceso que hace aparecer, en lugar de un sintoma desaparecido, otro sintoma. Los factores relacionados, inexistentes, podrian ser cualquier tipo de enfermedad que, por sus caracteristicas traumatizantes, resultara dificil de afrontar. La negacién como mecanismo defensivo tiene su utilidad y es una respuesta légica en situaciones de este tipo, cuan- do ef impacto de la enfermedad es doloroso y cuestiona el propio au- toconcepto. Cuando este tipo de respuesta persiste en el tiempo mas de lo deseable, es cuando puede hablarse de una respuesta no salu- dable. BIBLIOGRAFIA BARDWICK, J.M. Psicologia de la mujer: un estudio de conflictos bio-cutturales. Alianza. Madrid, 1983. BECK, A. et al. Terapia cognitiva de la depresién. Desclée de Brouwer. Bilbao. 1983. ELUS, A. RIEGER, R. Manual de terapia racional emotiva, Desclée de Brou- ‘wer. Bilbao, 1983. FILLEY, A. Solucion de conflictos interpersonales. Trillas. México. 1985. FREUD. A. Elyo y ios mecanismos de defensa, Paidés, Buenos Aires. 1984. FREUD, S. Inhibicién, sintoma y angustia. Obras Completas. Tomo Il. Biblio- teca Nueva. Madrid. 1967. GOLDFRIED, M. DAVISON, G. Técnicas de terapéuticas conductistas. Paidés. Buenos Aires. 1981. HUGHES, J. Manual de Psiquiatria modema. Limusa. México. 1984. KLEIN, M. Sobre la teoria de la ansiedad y ta culpa. En Klein M, Heimam, P. Isacsias. S. Riviere J. eds, Desarrollos en Psicoanilisis. Buenos Aires. Hor- me. 1971 MASSON, S.A. Foteeopiar sin sutaizacion 88 un dele, Patron 5: Elegir 137 KLEIN, M, Obras completas. Tomo Ill. 8.* ed. Paidés, Buenos Aires. 1975. LURIA, AR. TSVETKOVA, LS. La resolucién de problemas y sus trastornos. Fonttanella. Barcelona, 1981. PAPALIA, D. WENDKOS, S. Psicologia. interamericana, México. 1988, PIAGET, J. Adaptacién vital y psicologia de la inteligencia. Siglo XXI. Madrid, 1978. SMITH, M. Cuando digo no, me siento culpable: Como estar a ta altura st guiendo las téenicas de la Terapia Asertiva Sistematica. Grijalbo. Barcelona. 1989.138 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO: INCAPACITANTE (1980) 5.1.2.4 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Conducta de una persona significativa (miembro de la familia u otra persona primaria}, que inhabilita sus propias capaci- dades y las del cliente, para afrontar eficazmente tareas esencia- les para la adaptacién de cualquiera de ellos, a los cambios de sa- lud CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (14): * Cuidado negligente del cliente, respecio a las necesidades huma- nas basicas y/o al tratamiento de las enfermedades * Disiorsion de la realidad respecto al problema de salud del cliente, incluyendo negactén extrema acerca de su existencia o severidad Intolerancia Rechazo Descuido Desercién. Desempeno de tas rutinas habituales, sin tener en cuenta las ne- cesidades del cliente Somatizacién * Apropiacién de signos de enfermedad del cliente : iE @ MASSON, S.A. Foocoplar sin autrzacin es un det. Patron 5: Elegir 139 * Decisiones y acciones por parte de la familia que van en detrimen- to del bienestar econémico 0 social © | Agitacién, depresién, agresion, hostilidad ° Deterioro de la reestructuracién del sentido de ta propia vida, alte- ractén de la individualizacton, excesiva y prolongada preocupacién por el cliente Descuido en las relaciones con otros miembros de ta familia Desarrollo por parte del cliente de dependencta inactiua o depen- dencia desvalida FACTORES RELACIONADOS (4): * Persona significativa con sentimientos habitualmente inexpresados de culpabilidad, anstedad, hostilidad, desespero, etc. * Discrepancia disonante en el estilo de afrontar las tareas adaptati- vas, por parte de la persona significativa y el cliente o entre las per sonas significativas Relaciones familiares muy ambivatentes * Manejo arbitrario de la resistencia de a familia, al tratamiento, to cual tiende a solidificar las defensas, ya que no se trata adecua- damente la ansiedad subyacente COMENTARIO La definicién que da este diagnéstico, ademas de resultar com- prensible, dota a enfermeria de una mayor definicién profesional, al tener en cuenta no sélo al cliente, sino a aquella/s persona/s que se hhacen cargo de su cuidado. Tiene, por tanto, en cuenta el entorno fa- miliar del individuo como un elemento importante en la mejora o di- ficultades del paciente. Las caracteristicas definitorias nos estan indicando aquellas si- tuaciones més frecuentes que pueden producirse cuando un miem- bro de la familia tiene una enfermedad y las reacciones que pueden desencadenar en la persona que esté mas implicada en los cuidados de salud y que van a repercutir en ella misma y en consecuencia en la persona enferma, desde la no implicacién adecuada en los cuida- dos, la negacion del problema o el aislamiento del propio entorno, con la consecuente disminucién de apoyo social. En cuanto a los factores relacionados, resultan también suficien- temente claros. El tiltimo item tiene en cuenta criterios poco operati- vos, que parten de tma perspectiva psicolgica muy especifica, y re- sulta un tanto complicado, respondiendo mas a una interpretacion que a una valoracién objetiva. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 143.140 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. 5.1.2.1.2 AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFECTIVO: COMPROMETIDO (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Una persona primaria {miembro de ia familia 0 compa: ero intimo) que da. soporte habitualmente, esté proporcionando apoyo, bienestar, ayuda o estimulo insuficiente, inejectivo 0 com prometido, a lo que puede necesitar el cliente para gestionar o per- Jeecionar las tareas adaptativas respecto a sus cambios de salud CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): Subjetivas (3): * Bl cliente expresa preocupacién 0 quejas sobre la respuesta de ia persona significativa a su problema de salud © La persona significativa demuestra preocupactén por la reaccién personal (p. ej. temor, duelo anticipado, culpabilidad, ansiedad ante la enfermedad o ineapacidad. del cliente o ante otras crisis st tuacionales o del desarrollo) © La persona significativa describe 0 confirma una comprensién 0 base de conocimiento inadecuado, que interfiere con conductas efectivas de soporte o ayuda Objetivas (3): * La persona significativa intenta conductas de apoyo 0 ayuda con resultados insatisfactorios MASSON, S.A. Ftocopia sn autorzacén ae un deo, Patron 5: Elegir 141 © La persona significativa se retira 0 entra en comuntcacton limitada 9 temporal con el cliente en momentos de necesidad * La persona significativa muestra una conducta protectora despro- porcionada (excesiva o insuficiente) a tas habilidades 0 necesida- des de autonomia del cliente FACTORES RELACIONADOS (6): * _Informacién o comprensién de la persona primaria, incorrecta * Preocupacién temporal de una persona significativa, que estd in- tentando manejar conflictos emocionales y suftimiento personal y que es incapaz de perctbir 0 actuar de forma efectiva con respecio @ las necesidades del cliente © Desorganizacion familiar temporal y cambios de rot * Qiras crisis situacionales o de desarrollo o situaciones que ta per- sona signfficativa puede estar afrontando * Poco apoyo dado a cambio por el cliente a la persona primaria * Enfermedad protongada o incapacidad progresiva que agota ta ca- pacidad de apoyo de ias personas significativas COMENTARIO En la valoracion de este diagnéstico, a diferencia del anterior, se tiene en cuenta tanto al cliente como al miembro de la familia, pero sin que se dé una inhabilitacién de la persona que aporta los cuidados. La diferencia principal estriba en que la persona estA intentando proporcionar ayuda al cliente, cumpliendo una de las funciones ba- sicas del sistema familiar, pero sin conseguir Jos resultados espera- dos. Esta situacion es mas frecuente en situaciones de larga enferme- dad en que las capacidades de ayuda van mermando y muchas ve- ces la pérdida es vivida con antelaci6n, lo que dificulta la implicacion efectiva. También incluye aquellas situaciones en que el propio clien- te a causa de lo estresante de la enfermedad hace demandas, sin te- ner en cuenta las necesidades del otro, no dando una retroalimenta- cién positiva. La utilidad de este diagnéstico permite, al planificar cutdados, in- cluir a la persona que esta ms implicada en el proceso de cuidados (programacién de tiempo de ocio, valoracién de recursos comunita- rios), permitiendo una inteivencién mas eficaz. Los factores relacionados resulian correctos y comprensibles, aunque un poco abstractos: seria necesario precisar con mas detalle. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 143.142 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 5.1.2.2 AFRONTAMIENTO FAMILIAR: POTENCIAL DE DESARROLLO (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Manejo efectivo de las tareas adaptativas, por un miem- bro de la familia implicado con los retos de salud del cliente, quien actuatmente demuestra deseo y dispontbilidad para mejorar la sa- lud y el desarrollo respecto a si mismo y al cliente CARACTER{STICAS DEFINITORIAS (3): * Un miembro de la familia intenta describir el impacto del creci- miento de la crisis en sus valores, prioridades, objetivos o rela- ciones * Un miembro de la familia se mueve hacia un estilo de vida que en- riquezca y promocione la salud y que dé apoyo y seguimienio a tos procesos de maduracién. Revisa y negocia los programas de tra- famiento y generalmenie elige experiencias que optimizan el bie- nestar * Expresiones individuales de interés en crear contactos «De tt a tir © sobre la base de un grupo de ayuda mutua con otra persona que ha experimentado una situacién similar FACTORES RELACIONADOS (1): ; * Necesita tareas suficientemente gratificudas y adaptativas, eficien- temente dirigidas a permitir que afloren los objetivos de autorreal- zacién @MASSON, S.A, Fotoeopiar an eutorzacén ae un dot, Patron 5: Elegir 143 COMENTARIO Resulta interesante la aportacién que realiza este diagnéstico, centrada en la promocién de ia salud y no en alteraciones del proce- 0 de bienestar. Las enfermeras en nuestro pais estamos mucho mas habituadas a trabajar tomando como punto de referencia la enfer- medad que no la salud. Las actuales directrices de organismos inter- nacionales como la OMS orientan a promover un cambio en este sen- tido, proponiendo un enfoque sanitario hacia aspectos de fomento, prevencién y promocién de la salud, Por ello, y aunque pueda resul- tamnos chocante que entre los diagnésticos de enfermeria se contem- plen «Respuestas humanas saludabless, nos parece de sumo interés destacar su pertinencia A pesar de que la etiqueta diagnéstica no nos es familiar por las, razones aducidas anteriormente, la definicién aporta datos que clari- fican la situacién a la que se refiere. Las tres caracteristicas definitorias realizan valoraciones bastan- te precisas, aunque amplias, respecto a la persona implicada en el cuidado y el interés por implicarse de manera efectiva. La primera de ellas nos va a permitir valorar de una forma realista la posibilidad de llevar a término cualquier accién y es, por tanto, prioritaria, A partir de esta valoracion realista de los conocimientos sobre sa- lud, que tiene la persona que quiere mejorar sus actitudes, y del im- pacto y la trascendencia que representa para ella la situacion, es po- sible valorar su percepeién y de qué manera esta repercutiendo en ella la enfermedad, como primer punto de conocimiento para poder planificar las intervenciones. Los factores relacionados tienen una implicacion importante para enfermeria en cuanto a la planificacion de cuidados con él paciente y con la familia, al incluir a aquellas personas que van a tener que implicarse y daries suficiente apoyo, valorando de manera objetiva la situacion que atravesaran. BIBLIOGRAFIA ALBERDI, R. La percepeion de! enfermar. ROL 118, 35-98. Enero 1986. BATESON, G, SLUZKI, C. Interaccién familiar: aportes funciamentales sobre teoria y técnica. Tiempos Contemporaneos. Buenos Aires. 1974. BLUHM, J. Ayude a las familias en crisis a soportarla. Nursing 6, 4, 32-37. Abril 1988, CONDE, F. Las relactones familiares y personales de los j6venes. Instituto de fa Juventud y Sociedad. Barcelona. 1985, FELGENHAUER, S. Ayuce a la familia a superar ta crisis, Nursing 6, 1, 42- 44, Enero 1988. FISHMAN, H.C. ROSMAN, B.L. MINUCHIN, 8. El cambio familiar, desarrollos de modelos. Gedisa. Buenos Aires. 1988. KORNBLIT. A. Somiitica familiar: enfermedad orgénica y familia. Gedisa. Bar- celona. 1984. MINUCHIN, S. FISHMAN, H. Técnicas de terapia familiar, Paidés. Barcelona, 1984,144 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA MINUCHIN, 8. Calidoscopto familiar: imagenes de violencia y curactén. Barce- lona. Paidés. 1985. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. indices estadisticos de la salud de la familia. informe Técnico n° 587. OMS. Ginebra, 1976, PAKES, R. La integracién de la familia en el equipo de cuidados geridtricos. Rev. Esp. Geriatr. Gerontoi. 2, 4, 209-210. Diciembre 1992. RUFFA, B. Violencia familiar. Intervencién de los profesionales de salud. ROL 173, 35-39. Enero 1993. SALEM, G. Abordaje terapéutico de la familia, Masson, Barcelona. 1990. SKYNNER, A.C. CLEESE, J. Relaciones familiares, eémo salir bien librado. Pax. México. 1989, SPECK, R, ATTNEAVE, C. Redes familiares. Amorrortu. Buenos Aires. 1990. STEINGLASS, P. MAZIA, F. La familia alcohética. Gedisa. Barcelona. 1989, 2UK, G. VALDES, C. BOSZORMENYI-NAGY, I. Terapia familiar y familias en conflicto. Fondo de Cultura Economica. México, 1985. © MASSON, S.A. Ftcoopir sin avtorzacin oo un dato, Patron 5: Elegir 145 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO (INDIVIDUAL) (1992) 5.2.1 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Un patron de regulacién e integracién en la vida diaria de un programa para el tratamiento de ta enfermedad y sus se- cuelas, que no es satisfactorio para conseguir tos objetivos de sa- lud especificos CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): Mayores (1): * Blecciones de ta vida diaria inefectivas para conseguir los objetivos de un tratamiento o programa de interuencién Menores (5): * Empeoramiento (esperacio o inesperado) de los sintomas de la en- fermedad * Verbaliza deseo de manejar el tratamiento de ta enfermedad y pre- vencién de secuelas * Verbaliza dificultad con ta regulacién/integracion de uno o mas re- gimenes prescritos para el tratamiento de ta enfermedad y sus efectos o la prevenci6n de las complicaciones * Verbaltza que no actub para incluir tos regimenes del tratamiento en las rutinas diarias © Verbaliza que no actus para reducir factores de riesgo de progre- sion de la enfermedad y secuelas FACTORES RELACIONADOS (16): * Complejidad del sistema de cutdadas de salud (sanitario) * Complejidad del régimen terapéutico © Conflicto en la toma de decisiones146 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Dificultades economicas Demandas excesivas sobre una persona o familia Congflicto familiar Patrones famitiares de cuidados de salud Numero y tipo de pistas inadecuados para la accién Déficit de conocimientos Desconfianza del régimen y/o personal de cuidados de satud Gravedad percibida Susceptibilidad percibida Barreras percibidas Beneficios percibicios Impotencia Déficit en el apoyo social Sanne COMENTARIO Es éste un diagnostico similar al que encontraremos a continua- cién. La principal diferencia es dada porque, en este caso, la perso- na quisiera participar en el tratamiento, pero tiene dificultades para conseguirlo. Muchas veces los tratamientos a causa de su complejidad son di- ficiles de integrar en Ja vida cotidiana, mas atin cuando se trata de una enfermedad crénica que requiere multiples estrategias, cuidados y cambios de vida para adaptarse a Ja nueva situacién durante un tempo prolongado, ya porque su amplitud dificulta el recuerdo 0 ya porque interfiere en las actividades rutinarias. Tanto la definicion como las caracteristicas definitorias: resultan claras. Los factores relacionados permiten adecuar intervenciones de educacién para modificar actitudes. BIBLIOGRAFIA BALINT, M. El médico, et paciente y la enfermedad. Libros Basicos. Buenos Ai- res, 1977. BALINT, M. BIXIO, A.L. La falta basica: aspectos terapéuticos de ta regrestén. Paidés. Buenos Aires. 1989. HILL, M.N. Cumplir las érdenes de medicacién. Conocimlento més motivactén. Nursing 5, 4, 24-25. Abril 1987. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Nuevos métodos de educacién sax nitaria en ta atencién primaria de ta salud. Informe ‘Técnico n.° 690. OMS, Ginebra, 1983. ‘TIZON, 3. Componentes psicoligtcos de la préctica médica. Doyma. Barcelona, 1988. .@ MASSON, S.A, Fotocopiar in avtorzacn os un deo, Patron 5: Elegit 147 5.2.1.1 NO SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO (ESPECIFICAR) (1973) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Una persona informada decide no colaborar en las re- comendaciones terapéuticas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): *Conducta indicativa de falta de adhesién (por observacién directa 0 por expresién del paciente u otras personas significativas) ° Pruebas objetivas (medidas fisiolégicas, deteccion de marcado- res} Evidencia de desarrotlo de complicaciones Evidencia de exacerbacién de sintomas No comparecencia a las visitas Falta de progreso FACTORES RELACIONADOS (5): * Sistema de valores del paciente Creencias de salud influencias culturates Valores espirituales Relaciones cliente-profesional de la salud * Decisorio,148 Diagnésticos de enfermerla. Taxonomia NANDA COMENTARIO La decisién consciente de una persona convenientemente infor- mada de no colaborar en el tratamiento, a pesar de ir en detrimento de su salud, entrafia cuestiones élicas y de respeto a la libertad in- dividual, que rebasan la propia practica de salud. Una primera aproximacion al diagndstico nos sittia frente a un di- Jemma importante, motivo de multiples discustones y tomas de postu- xa de los profesionales de salud, por las implicaciones éticas y lega- es que atafien a los cédigos deontologicos profestonales y a los dere- chos del enfermo. Cuando una persona decide rechazar un tratamiento, porque va en contra de sus propias convicciones (no aceptar una transfusion de sangre) o bien porque ante una enfermedad terminal o grave no de- sea someterse a ciertas pruebas 0 terapéuticas (quimioterapia, radio- terapla) o toma decisiones anticipadas antes de Iegar a una situa- cin de incapacidad, en estos casos la enfermera tiene ¢l deber mo- ral de beneficiar al paciente, pero también el de respetar sus decisiones y su libertad de eleccién, sin juzgar ni culpabilizar, ya que se trata de una confrontacién entre dos percepciones distintas, en que ambos estén convencidos de sus propios criterios. En algunos casos, los factores implicados en esta toma de deci- siones estén basados en creencias distintas de los criterios sanitarios vigentes, que podriamos etiquetar de erroneas desde un criterio et- nocenirista y que obligan a plantearse que Jo que es valido en una cultura no tiene por qué tener una validez universal. En nuestra cultura, juntamente con la medicina tradicional, coe- xisten diferentes tipos de explicacion y tratamiento de la enfermedad {el mal de ojo, un mal aire, las curas alternativas como imposicién de manos, etc.). Las migraciones, més frecuentes cada dia, habitual- mente agrupan, en un mismo barrio periférico, a personas de un mismo lugar de origen que mantienen relacién ¢ incluso ciertas cos- tumbres del lugar de donde proceden. En general, estos grupos casi nunca se integran totalmente en la cultura receptora, aportando una vision distinta respecto a la enfermedad y el tratamiento. La vision de la enfermedad, ademas de insertarse en tina comunidad, implica la red social de amigos y vecinos que sustentan y apoyan estas creencias. Para modificar las actitudes 0 creencias que no son beneficiosas para el enfermo, se precisa un acercamiento a su forma de entender y configurar esta realidad y el desarrollo de alianzas con miembros Significativos de su comunidad que faciliten 1a comprensién y cola~ boracién en el tratamiento. Otro de los factores relacionados que tiene en cuenta el diagnés- tico se refiere a la relacién cliente-profesional. Las caracteristicas del propio sistema sanitario (largas esperas, tiempo limitado, macroes- pacios) y la relacién en si misma (trato despersonalizado) representan muchas veces una interferencia importante en la participacién al tra- tamiento. Las concepciones, creencias y valores distintos entre las dos partes y el mantenimiento de distancias jerarquicas son un obs- ‘© MASSON, 8.8, Fotocopiar sin autorzacn €9 un deo, Patron 5: Elegir 149 taculos afiadidos. Como deciamos anteriormente, elementos clave son el acercamiento a la forma de entendimiento del paciente y el de- sarrollo de esirategias cercanas a partir de su propio grupo de refe- rencia que permitan la modificacién de actitudes. Es, pues, un diagnéstico muy claro y ‘til globalmente que permi- te valorar las situaciones que contiene. BIBLIOGRAFIA BERMAN BERNSTEIN, 8. Romper el cireulo victoso del no cumplimiento, Nur- sing 7, 8, 68-69. Octubre 1989. COMELLES. J.M. El papel de los no profesionales en los procesos asistencia: les. JANO XXIX, 660-H, 357-562. Septiembre 1985. GETINO, M. MARTINEZ, A. Nuevas tendencias en la antropologia de la medi- eina, ROL 172, 21-27. Diciembre 1992. MARTINEZ, A. Effcacia simbélica, eficacia biolégica. Hacia un nuevo modelo analitico de la asistencia sanitaria. RO\, 172, 61-67. Diciembre 1992. NOUVILLAS, . Cumplimiento terapéutico. ROL 153, 59-64. Mayo 1991. TREKAS, J. El cumplimiento terapéutico es cosa de dos. Nursing 3, 5, 44-48. Junio 1985,150 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. 5.3.1.1 CONFLICTO EN LA TOMA DE DECISIONES (ESPECIFICAR) (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: El estado de incertidumbre resp. a tomar, cuando ia eleccién entre acciones ait resgo, una pérdida o un desafio a los valore: CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (8): Mayores (: © Verbaliza incertidumbre acerca de las elecciones * Verbaliza las consecuencias no deseadas de acciones alternativas a considerar © Vacila entre elecciones alternativas * Retraso en la toma de decisiones Menores (4): + Verbaliza sentimiento de malestar cuando intenta tomar una decision Focalizacién en si mismo Signos fisicos de malestar o tension (frecuencia cardiaca aumenta- da, tensién muscular aumentada, agitacién. etc,) * Cuestiona valores y creencias personales al intentar tomar una de- cision FACTORES RELACIONADOS (6): * Valores/creencias personales no claros * Amenaza peretbida al sistema de valores MASSON, SA Fotocopiar sn autorizacin es un det, Patrén 5: Elegir 181 Falta de experiencia o interferencias en la toma de decisiones Falta de informacion retevante Déficit en el sistema de apoyo Fuentes de informaci6n mtiltiples 0 divergentes COMENTARIO Este diagnéstico describe un tipo de respuesta humana que im- plica sufrimiento/tensién a causa de la dificultad de realizar una eleceién adecuada. Aunque esté formulado de una forma independiente seria un ele- mento implicito en el diagnéstico «Afrontamiento individual ineficaz>, ya que la toma de decisiones forma parte de la capacidad de resolver problemas. Cuando las decisiones a tomar estan en contradiccion, esto constituye un problema importante, un bloqueo que provoca un, determinismo en el comportamiento. Las caracteristicas definitorias describen conductas indicativas de dificultad (verbalizacién de 1a incertidumbre acerca de las eleccio- nes/vacila entre alternativas). El término «Focalizacién en si mismo» resulta un tanto confuso y to entendemos como la situacion en que la persona a causa de la di- ficultad de eleccién permanece bloqueada, encerrada en si misma ¢ incapaz de prestar atencin a elementos externos, que podrian faci- litar su eleccién, Muchas veces, las dudas respecto a la toma de una decision son resultado de que el problema no est bien identificado y no es posi- ble priorizar. A veces no se ha elegido lo mejor, ni se han previsto las consecuencias; otras veces, algunas decisiones son poco viables 0 los planes no son realistas y eficaces, por lo que las dudas se cronifican. Los factores relacionados resultan comprensibles y faciles de comprobar. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 136.152. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 5.4 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUI (ESPECIFICAR) (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estacio en que la persona con salud estable busca acti- vamente formas para cambiar sus hdbitos personales de salud y/o el entome, afin de obtener un nivel més alto de salud’ CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): Mayores: ® Deseo expresado u observado de buscar un nivel mas alto de bie- nestar Menores: © Deseo expresado u observacio de mayor control sobre las practicas de salud * Expresion de preocupaci6n respecto a las condiciones ambientales actuales sobre el estado de salud © Falta de familiaridad expresada u observada respecto a los recur- sos de bienestar de la comunidad * Falta de conocimiento demostrada u observada respecto a conduc- tas promotoras de salud “Estado de salud estable se define como ta consecucion de medidas de prevencion de la enfermedad, apropiadas a la edad. El cliente in- ‘forma de su buena o excelente saiud, y los signos y sintomas de la enfermedad, si estén presentes, se hallan controlados @ MASSON, GA, Folocopiar cin atoinacién os un delta Patron 8: Elegir 153, COMENTARIO Es un diagnéstico muy claro enfocado a la promocién de la salud ¢ implicado en Ja educaci6n sanitaria individual y de la comunidad, Este diagnéstico resulta de todas formas medianamente comprensi- bie, dado que estamos poco familiarizados con diagnésticos positivos de promocién. Algunas de las caracteristicas definitorias menores, que tiene en cuenta, son dificiles de modificar y denotan ta preocupacion por el entorno ambiental y su influencia en el estado de bienestar. En este caso seria muy ttil para la orientacién de campatias enfocadas a la comunidad, en relacion con politicas sanitarias del medio ambiente y de concienciacion y educacién sanitaria. Creemos que fos factores relacionados guardan estrecha relacion con las caracteristicas definitorias. BIBLIOGRAFIA COSTA, M. LOPEZ, E, Salud comunitaria. Martinez Roca. Barcelona. 1987. HANAK, M. Bducactén Santtaria det paciente y su familia. Doyma, Barcelona. 1988. KESSELMAN, S. KESSELMAN, H. Bl pensamienio corporal. Paidés. Barcelona. 1980. LARREA, ©. PLANA, M. Antropologia y educacién para ta salud. ROL 179/80, 65-69. Julio/agosto 1998. LOPEZ LUNA, C. SANCHEZ OROZCO, J. Enfermeria sanitaria. Interamerica- na, Mexico, 1987. MARTIN ZURRO, A. CANO, J. Manual de atencién primaria, Organtzacton y pautas de atencién en la consulta. Barcelona. Doyma. 1989. OLMOS, A. et al. Educacién para ta salud en consultas de Enfermeria. ROL 178, 29-38, Junio 1993, ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Educacién para fa salud: manual sobre educacién sanitaria en atencion primaria de salud. OMS. Ginebra. 1989, POLAINO LORENTE, A. Educacién para la salud. Herder. Barcelona. 1987. ROCHON, A. Educacién para la salud: una guia practica para realizar un pro- yecto. Masson. Barcelona, 1991 SERRANO, 1. Edueactén para la salud y partictpacién comunitaria. Diaz de Santos. Madrid, 1990.Capitulo VII PATRON 4: VALORAR Estar interesado respecto al valor o valia de algo o alguien. Status : relativo de una cosa, o estimaci6n que se tiene respecto a su rol o su- & puesto valor, utilidad o importancia. Opinién de agrado respecto a una persona 0 cosa, Igualar en importancia. Sefialar el valor o esti- : maci6n correspondiente a un asunto o persona. DIAGNOSTICO QUE INCLUYE: 4.1.1 Sufrimiento espiritual (Sufrimiento del espiritu humano). @MASSON, S.A, Fotocopar sn ausxizacin as un cai, 155156 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 4.1.1 SUFRIMIENTO ESPIRITUAL (SUFRIMIENTO DEL ESPIRITU HUMANO) (1978) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Desorganizaci6n en el principio vital, v que impregna la to- talidad de la persona y que integra y trasciende la propia natura- leza biolagica y psicosocial CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (13): *Expresa preocupacién sobre el significado de la vida/muerte y/o sts- tema de creencias Célera hacia Dios Se cuestiona sobre et significacto del suftimiento Verbaliza conflicto interno sobre las creencias Verbaliza preocupacién sobre las relaciones con la deidad Se cuestiona sobre el significado de ta propia existencia Incapacidad para participar en las practicas religiosas habitua- s Busca ayuda espirituail Cuestiona tas implicaciones morales/éticas del régimen terapéu- ico ‘Humor macabro Desplaza la célera hacia los representantes religiosos Describe pesadillas/trastornos del suerto Alteracién en la conducta/humor evidenciado por la célera, Uanto, retraimiento, preocupacton, ansiedad, hostilidad, apatia, etc, * Decisorio c MASSON, S.A, Fotoopla sn autorzacion 95 un di, Patron 4: Valorer 157 FACTORES RELACIONADOS (2): © Separacion de los lazos religiosos/culturales * Sistema de valores y creencias, puesto a prueba, p. e., a causa de las tmplicaciones ‘morales/éticas de la terapia o debido a sufrt miento intenso COMENTARIO Bs éste un diagnostico importante, ya que la enfermedad, en ge- neral, comporta sufrimiento y puede cuestionar los valores persona- Jes. El sufrimiento humano invoca el mundo de la solidaridad. Tener en cuenta las creencias no s6lo es conveniente, sino plenamente hu- mano. La enfermera debe estar atenta para captar los signos externos con que las personas que sufren muestran sus valores. Aigunas per- sonas prefieren hacerlos patentes directamente; otras, por el contra- rio, desean expresar indirectamente, con gestos no verbales. el- deseo de que sus valores, convicciones, etc. sean tenidos en cuenta. El sufrimiento es una experiencia humana que brinda a la perso- na la oportunidad de vivir sus creencias y valores o cuestionarlos. El ser humano nacié para la felicidad y se ve desconcertado con fre- cuencia por la realidad del dolor, que se Je impone y contraria dra- méaticamente sus deseos de una existencia placentera. El sufrimien- to es una realidad misteriosa y desconcertante. La persona no puede responder a muchas cuestiones, pero es capaz de encontrar res- puestas al sufrimiento y, si las encuentra, es porque otros le han en- sefiado con su sufrimiento o porque él mismo ha sufrido y ha refle- xionado personalmente. La persona que sufre se encuentra en un momento en que, a la juz de esta experiencia, puede comprender su vida con perfiles nue- vos y distinguir lo verdaderamente importante de lo que no lo es. Se podria decir que también el sentido comtin mueve al hombre a acep- tar porciones razonables de sufrimiento en vistas de una convenien- cia superior. La enfermera debe asegurar que la persona que sufre puede re- currir a sus prdcticas religiosas y encontrar con ello sentido a su su- frimiento. Una actitud respetuosa ante la situacién de crisis que comporta el sufrimiento exige indagar sobre cuales son las convicciones reli- giosas 0 filoséficas del enfermo, pues sdlo conociéndolas podra la en- fermera respetarlas. Ese conocimiento y aceptaci6n facilitan una re- lacion con la persona sufriente y permiten a la enfermera la planifi- cacion de las acciones més acordes a la situacién que permitan al paciente encontrar una orientacién a su sufrimiento. Quienes encuentran sentido al suftimfento y lo transforman en un medio para revitalizar zonas olvidadas y oscuras de su interior lo convierten en un valor educativo. La aceptacién reflexiva y humana188 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomla NANDA. del swirimiento no solo es fecunda para el que sufre, sino que lo es también para los demas. Como toda crisis, el sufrimiento no debe te- ner s6lo connotaciones negativas, sino que puede servir para el de- sarrollo de la persona. Sufrir en una actitud trascendente puede re- portar un beneficio; por el contrario, suftir sin sentido puede llevar a no tener respuestas sobre uno mismo, el mundo, ete. «Cuanto mayores sean los conocimientos religiosos de la enferme- ra y su confianza en la influencta curativa de la religion, su forma- cién espiritual y su tolerancia para todos los credos, mejor servicio prestard a los pacientes: (V. Henderson). BIBLIOGRAFIA DIAZ, T. El sentido del sufrimiento. 1 Sympostum Internacional de Etica en En- fermeria. Conferencia IV. Pampiona. Septiembre 1989. FERRER, J. Dolor y eutanasia. Cuadernos de Actualidad, n.° 6, EUNSA, Pam- plona, 1976. FERSZT, G.G. Cuando el paciente necesita ser confortado espiritualmente, Nursing 6, 8-9. Noviembre 1988. FRANKL, VB. EU hombre doliente. Herder. Barcelona. 1987. HENDERSON, V. Principios béstcos de los cuidados de enfermeria. Consejo In- termacional de Enfermeras. Ginebra. 1971 KILLIAN, H. La iucha contra el dolor. Planeta. Barcelona. 1981. ‘THIEFFREY, J.H. Necesidades espirituates del enfermo terminal. Lab. Hosp. 225-226, 24, 222-236. Julio-diciembre 1992, ‘THOMPON, J. THOMPSON, H. Btica en enfermeria. Manual Moderno. México. 1984. @MASSON, S.A, Fotocopar sin sulrizacion 22 un doo, Capitulo VIII PATRON 3: RELACIONAR Establecer vinculos, conectar o establecer conexiones entre per- sonas 0 cosas. Trato o relacién de una persona con otra. Estar en asociacion con alguna cosa, persona o Jugar. Ser o estar introducido entre dos cosas. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (11): 8.1.1 Deterioro de Ja interaccion social 3.12 Aislamiento social 3.2.1 Alteracién en el desemperio del rol 8.2.1.1.1 Alteractén parental 3.2.1.1.2 Alto riesgo de alteracion parental 3.2.1.2.1 Disfuncién sexual 3.2.2 Alteracion de los procesos familiares 3.2.2.1 Sobreesfuerzo en el rol de cuidador 3.2.2.2 Alto riesgo al sobreesfuerzo en el rol de cuidador 3.2.8.1 Conflicto del rol parental 3.3 Alteracién de los patrones de sexualidad 459160 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 3.1.1 DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL (1986) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en el que una persona participa insuficiente o ineficazmente en el intercambio social, tanto en cantidad como en calidad CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): Mayores (4): Malestar en situaciones sociales, verbalizado u observado Dificultad para recibir 0 comunicar un sentimiento satisfactorio de pertenencia, carito, interés 0 historia compartida, verbalizada u ob- servada Observacion det uso de conductas de interaccion social no exitosas Interaccién disfuncional con companeros, familia y/u otros Menores (1): ° La familia informa acerea det cambio en el estilo personal o en el patrén de interaccion FACTORES RELACIONADOS (9): * Déficit de conoctmiento/habiliciad sobre ta forma de fomentar la in- teraccién Barreras de comunicacién. Autonconcepto alterado * Ausencia o dificultad de acceso a companeros u otras personas sig- nificativas @MASSON, S.A. Folocapia sin autodessiin es un dato, Patron 3: Relacionar 167 Movilidad fisica timitada Aislamiento terapéutico Disonancia sociocultural Barreras ambientales Procesos de pensamiento alterados COMENTARIO La definicion del diagnéstico esta centrada en las manifestaciones que la persona expresa, pero es interesante recordar que, segiin la “Teoria del aprendizaje social’, en la interaccién social influyen tanto ja conducta como la persona y el medio. Los tres aspectos estan en- trelazados y son reciprocos. Se refuerzan entre si. Respecto a las caracteristicas definitorias, seria clarificador dis- tinguir entre objetivas (facilmente observables) y subjetivas (depen- dientes de la subjetividad del paciente y/o de la familia y que no pue- den ser corroboradas por el enfermo/a y/o la familia). Para facilitar su identificacién, se podria afadir al grupo de ca- racteristicas subjetivas: la familia prefiere un cambio en el estilo de vida personal o patrén de interaccién, que el paciente no reconoce y el sujeto refiere aislamiento 0 falta de relacién que no son confirma- dos por la familia. En los factores relacionados se observa, como sefialabamos al principio, Ja importancia de la interaccién social, confirmando la causa externa como responsable del problema. En muchas situacio- nes de cuidados de salud encontramos que factores ambientales, ba- rreras, dificultad de acceso, lejanfa, atslamiento e incluso un idioma diferente crean dificultades adicionales en las relaciones. BIBLIOGRAFIA ALBERT, L. SIMON, P. Las relaciones tnterpersonales, Herder. Barcelona. i991. BANDURA, A. Teoria det aprendizaje social. Espasa-Calpe. Madrid. 1982. ‘CORRELL, W, Psicologia de las relaciones humanas. Herder. Barcelona. 1981 JOVER, G. Relacién educativa y relaciones humanas. Herder. Barcelona. 1991. RUIZ-JIMENEZ, J. Incomunicactén y conjlicto social. Asctes. Madrid. 1984. SATIR, V. Relactones humanas en el niicleo familiar. Pax. México. 1986. SIMON, P, ALBERT, L. Las relaciones interpersonales: gferctcios practicos y fundamentos teéricos. Herder. Barcelona. 1989. VALENTE, S. AOYAMA, D. Ayudar al paciente a vencer su soledad. Nursing 11, 7, 26-28, Agosto-septiembre 1993.162. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, 3.1.2 AISLAMIENTO SOCIAL (1982) ESQUEMA DE VALORACION i DEFINICION: La persona experimenta soledad y la percibe como un estado negative 0 amenazador, impuesto por los demas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (19): Objetivas (11): *Ausencia de atra/s persona/s significativa/s de soporte (familia, ami- gos, grupo) Prialdad afectiva, emocionat Intereses/actividades inadecuadas 0 inmaduras para la edad/pe- riodo det desarrollo No comunicativo Retraimiento, ausencia de contacto ocular Preocupacién con los propios pensamientos Acctones repetitivas sin sentido Proyecta hostilidad en la. voz, conducta ' Busca estar a solas 0 existe en una subcultura Evidencia de dificultades fisicas/mentales o estado de bienestar aiterado ° Muestra conducta no aceptada por el grupo cultural dominante * Devisorio, @MASSON, S.A, Fotocoplar sin autrizacion 4s un dest, Patron 3: Relacionar 163, Subjetivas (8): “Expresa sentimientos de soledad impuesta por otros *bxpresa sentimientos de rechazo Experimenta sentirse diferente a los demas Inadecuacién 0 ausencia de un propésito significativo en la vida Difcultad para. cubrir las espectativas de los demas Inseguridad en piblico Expresa valores aceplables a la subcultura, pero inaceptables al grupo cultural dominante Expresa intereses inapropiados para la edad/periodo det desarro- to FACTORES RELACIONADOS (9): * Faciores que contribuyen a la ausencia de retaciones personales sa- tisfactorias, tales como retraso en completar (areas det desarrollo Intereses inmaduros Alteracién en la apariencia fisica Alteracién en el estado mental Conducta social no aceptada Valores sociales no aceptados Estado de bienestar alterado Recursos personales inadecuados Dificultad para establecer retaciones sociales satisfactorias COMENTARIO Puede sorprender que califiquemos tan sélo de algo comprensible esta etiqueta diagnéstica; la razén es bien simple: es un error habi- tual que, al observar a un sujeto que no se relaciona, lo etiquetemos de aislamienio, sin tener en cuenta los demas componentes identifi- cadores. E] principal factor discriminador es la primera caracteristi- ca definitoria subjetiva «... impuesta por los demas». Este concepto es clave y resulta imprescindible para comprender y utilizar correcta mente el diagnéstico, Si la situacion de aislamiento es elegida por la persona, este diagnéstico no se puede utilizar, pues el sujeto se ais- a por propia voluntad. ‘Un equivoco de esta naturaleza puede conducir a una actitud in- tervencionista y de falta de respeto a los deseos de la persona que vo- juntariamente desea aislarse. Sin embargo, la defintcién es muy cla ra al especificar la situacién. Las caracteristicas definitorias son numerosas y describen con concrecion las manifestaciones habituales. Dos elementos similares aparecen reflejados en las caracteristicas objetivas y subjetivas, «In- tereses/actividades inadecuadas o inmaduras...». Dos palabras mar- can la diferencia: «expresar entre las subjetivas esta reflejando tuna * Decisorio.464 Diagndstices de enfermeria. Taxonomia NANDA vivencia y el afiadido entre las objetivas «actividades» nos esta indi- cando una conducta observable. «Busca estar a solas...» se comprende como retraimiento natural en funcién de las conductas de los demas, que le conducen.a la sub- cultura 0 marginalidad. Los factores relacionados son, hasta cierto punto, ambiguos, pero pueden orientar para hallar causas mas concretas. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 161. MASSON, SA Fotccoplar 2 aulotzacén os un deta Patron 3: Relacionar 165 ALTERACION EN EL DESEMPENO DEL ROL (1978) 3.2.1 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Desorganizacién en la manera como una persona perci- be el desemperio de su propio rot CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): Cambios en la autopercepcién de rot Negacién del rot Cambios en la percepeién del rol por parte de los demas Conflicto de roles Cambios en la capacidad fisica para desempeitar el rot Falta de conocimientos del rol Cambios en los patrones habituales de responsabilidad FACTORES RELACIONADOS (0): ° A desarrollar COMENTARIO Las palabra rol de la etiqueta diagndstica corresponde a un concep- to que da nombre a lo que se comprende comémmente por papel social,166 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA La definicién no resulta del todo comprensible, ya que no clarifi- ca este concepto. Por rol se entiende el conjunto de normas 0 pautas que rigen el comportamiento de una persona, de acuerdo con su sta- fus social 0 funcién en un grupo. Suele ser sindnimo de papel social. Las caracterfsticas definitorias, como «Cambios en la autopercep- . ci6n del role, resultan poco operativas. Seria interesante especificar conductas indicativas del cambio, lo que podria hacerse extensivo a la mayoria de las caracteristicas que tiene en cuenta, Algunas de ellas, como «Cambios en la capacidad fisica...» y los «Cambios en los patrones habituales de responsabilidad, serian mas bien factores ¢s- fresantes, que causarian dificultades en el desempefio del rol, que caracteristicas en si mismas. No aporta factores relacionados especificos. Se podrian considerar los siguientes: FACTORES RELACIONADOS QUE SE PROPONEN: * Problemas especificos que han iniciado o prectpitado ta dificul- tad de adaptacion o situaciones de estrés. * Crisis 0 transicion evolutiva. Cambio/conflicto socio-cultural, taboral, familiar. Recursos de apoyo insuficientes. Falta de modeto adecuado. Falta de retroalimentacion/refuerzo. BIBLIOGRAFIA CASTILLA DEL PINO, C, Teoria del personaje. Alianza. Madrid. 1989. WILLI, J. La pareja humana: relacién y conflicte. Morata. Madrid. 1985. GOFFMAN, E. La presentacién de la persona en la vida cotidtana, Murguia. Madrid. 1987, [@ MASSON, S.A, Fotecopiar sin autazacten os un dato Patrén 3: Relacionar 167 3.2.1.1.1 ALTERACION PARENTAL’ ESQUEMA DE VALORACION DEFENICION: Estado en que la/s figura/s nodriza/s experimenta/n una dificultad para crear un entorno que promueva el éptimo crect- miento y desarrollo de otro ser humano’ . CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (23): Abandono Bscapadas (0) Verbalizacion de que no puede controlar at nifio (S) Incidencia de trauma fisico o psicolégico (0) Falta de conductas de vinculacién parental Estimulacién tactil, auditiva o visual, inapropiadas (0) Identificacion. negativa de las caracteristicas del lactante/nifio Connotacin negativa de los significados de tas caracteristicas del lactante/nino * Verbalizacién constante de desilusién respecto al sexo o las carac- teristicas del lactante/nifio (S) * Verbalizactén de resentimiento hacia el tactante/nifio (S} * Verbattzacin de inadecuacion del rol (S} *Desatencién a las necesidades del lactante/ntito (0) + Expresién verbal de disgusto ante las funciones corporales det lac tante/nifo (S)168 _Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA * La madre y/o el lactanie/nifio no acuden a las visitas sanitarias de sequimiento (O} “Conductas de cuidado del nifio inapropiadas (educacion en el control de esfinteres, reposo/sueno, alimentacion) (0) Practicas disciplinarias inadecuadas o inconsistentes (O) Accidentes frecuentes (O} Enfermedad frecuente (O) Desajuste en el crecimiento y desarrollo del nitio (0) “Historia de abuso 0 abandono del nifio por la persona primaria, res- ponsable de su cuidado (O) * Verbatiza deseo de que el nifo le/la lame por su nombre de pila en contra de las tendencias culturales tradicionales (mamé-papa} * Elnifio recibe cuidados de miitiples personas sin consideracién a sus necesidades (O} * Busqueda compulsiva de aprobacién del rol por parte de tos demas FACTORES RELACIONADOS (15): * Falta de un modelo de rol asequible Modelacién de rol inefectiva Abuso fisico y psicosocial de la figura nodriza Falta de apoyo entre/de la/s persona/s significativa/s Falta de satisfacctén y maduracion de las necesidades sociales/emo- cionales, de las figuras parentales * Interrupcién en el proceso de vinculacién afectiva, es decir, pater- nal, maternal, otra * Expeciativas irreales respecto a uno mismo, et nifio, la pareja Percepcion de una amenaza a la propia supervivencia sca y emo- cional Enfermedad fisiea y/o mental Presencia de estrés (econémico, legal, crisis rectente, cambio cultural) Falta de conocimiento Funcionamiento cognitive limitaclo Falta de identidad del rol Respuesta ausenie 0 inapropiada del nifio a la retacton Mialtiples embarazos “Es importante decir, como prefacio a este diagnostico, que ta adapta- cién a la situacion de ser padres en general es un proceso normal de maduraci6n, que origina condtictas nodrizas de prevencion de problemas potenciales y promocion de la salud COMENTARIO Es éste un diagnéstico que reviste una gran importancia, ya que Ja implicacin en los cuidados del nifio, ademas de una de las fun- ciones principales del rol parental, es un aspecto de vital importan- cia para su desarrollo global. * Decisorio, MASSON, S.A, Fotcopiar sia aofzacién os un Goto. Patron 3: Relacionar 169 La dependencia del nifio hacia los progenitores lo convierte en un ser desvalido, en quien pueden proyectarse, bastante impunemente, Jas frustraciones e impotencias de los adultos, con riesgo para su sa- lud y a veces para su vida, El hecho de sentirse cuidado y de perci- bir interés en su consecucion, ademas de favorecer y ser imprescin- dible para su desarrolio, le dota de sentido de pertenencia y de se- guridad, siendo uno de los aspectos preventivos. Entendemos la etiqueta diagnéstica como bastante comprensible, ya que, a pesar de ser correcta, no se deduce de ella a qué tipo de alteracién se refiere. Las caracteristicas definitorias son muy completas a inchuyen fac- tores diversos para su valoracién. Seria quiza més clarificador ha- perlas dividido en objetivas (O) y subjetivas (S), o en mayores y me- nores, Algunas de ellas, como «Verbalizacién de inadecuacién de role, *Verbaliza deseo de que el nifio le/a Name por su nombre..., «Btis- queda compulsiva de aprobacion de rol...», pueden reafirmar el pro- pio diagnéstico o bien indicar una situacién de riesgo de que se pro- duzea. ‘De todas formas entre las caracteristicas estan sefialadas aque- llas que tienen mayor importancia, aunque seria conveniente que es- tuvieran agrupadas al principio. Es, pues, un diagnéstico muy completo, ya que se encuentran re- flejadas situaciones que hacen referencia a conductas problematicas de la persona encargada del nifio (abandono, escapada, falta de vin- culacién) y caracteristicas facilmente observables en ¢l nifio, resulta do de ellas. En cuanto a los factores relacionados, tienen en cuenta diversas situaciones que pueden interferir en la implicacién parental, lo que facilita las intervenciones. Cabria sefalar umo de los factores relacionados, que resulta un tanto confuso: «Abuso fisico y psicosocial de la figura nodrizas; pare- ce mas una caracteristica definitoria que un factor relacionado (a me- nos que se refiera a situaciones en que la figura nodriza haya sido objeto de abusos en su infancia, influyendo en el desarrollo de su pa- pel parental, o bien los abusos se den en la actualidad —malos tra- tos de pareja—, impidiendo su implicacién parental). Este factor guarda relacion también con dnterrupcién en el proceso de vineula- cién afectivas, también un tanto confuso, ya que de forma similar aparece en las caracteristicas definitorias: Falta de conductas de vinculacién parental.» (En ambos hay una ausencia de vinculacién, aunque uno existia anteriormente y esta en interrupcién, se observa que se da en ese momento y permite buscar la causa puntual que lo produce.) Realmente podrian ser tanto una caracteristica como un factor relacionado, ya que la observacién de esta ausencia es una ca- racteristica, aunque un tanto abstracta, que queda reflejada en otros items {verbaliza desilusion, verbaliza resentimiento, abandono, esca- pada, ete). ‘Tenerla en cuenta como factor relacionado permite fomentar el apego entre la madre y el nifio, lo que facilita el proceso de integra-470 Diagitésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA cién personal con él y que se provean los aportes necesarios en sus cuidados. BIBLIOGRAFIA CARLEY, L. La familia amaba a Santt, pero se odiaban unos a otros. Nursing 5, 4, 46-51. Abril 1987, CIRILO, S. Di BLASIO, P. Nittos mattratacos. Paidés. Barcelona, 1991. GALLARDO, J.A. Malos tratos a los nifios. Narcea. Madrid. 1988. GARCIA FERNANDEZ, J.L. El embarazo no deseado en adolescentes. Une pro- puesia de intervencién. ROL 158, 37-42. Octubre 1991. GOMEZ, C. HERNANDEZ, J. Nifios maltratados: sistemas de detecctén. ROL 98, 54-57. Septiembre 1986. GOSMAN, C, MASTERMAN, S. Violencia en Ia familia. Universidad. Buenos Ai- res. 1989. LLAMAS, C. Niles mattratados. Un problema de todos. ROL 118, 47-48. Mar- 20 1988. MOSTEN, P. Desarrollo psicolégico det nifio. Trillas. México. 1982, QUERALT, E, QUERALT, M.L. YAGUE, A. Educacién maternal. Teoria y prée- tiea. Toray. Barcelona. 1985. QUEROL, X. Elnito maltratado. Pediatrica. Barcelona. 1990. RIOS, A. El padre en la dinémica personal del hijo. Cientifico Médiea. Barcelo- na, 1980. RIGOL, A. UGALDE, M. Enjermeria de salud mental y psiquidtrica, Salvat Edl- tores, Barcelona. 1991. RUFFA, B. L. Violencia familiar. Intervencion de los profesionales de salud. ROL 173, 35-39. Enero 1992. STEVENSON, 0. La atencion al niio maltratado. Paidés. Barcelona, 1992, ‘STITH, S. WILLIAMS, M. B. ROSEN, K. Psicosociologia de la violencia en el ho- gar. Desclée de Brouwer. Bilbao. 1992, 8 un dato. ® MASSON, S.A, Fotocopiar sin atonal Patron 3: Relacionar = 171 3.2.1.1.2 ALTO RIESGO DE ALTERACION PARENTAL (1978)" ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: El estado en que la/s figura/s nodriza/s esta/n en ries- go de experimentar una dificultad para crear un entorno que pro- mueva el dptimo crecimiento y desarrollo de otro ser humano CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (19): Preseneia de factores de riesgo tales come: * Falta de conductas de vinculacién parental * Estimulacién tactil, auditiva o visual, inapropiadas - * Identificacién negativa de las caracteristicas del lactante/nifto * Connotacién negativa de los significados de las caracteristicas det lactante/nifio . Werbalizacon constante de desilusion respecto al sexo o las carac- risticas fisicas del lactante/ nifio _ . Verbatlencin de resentimiento hacia el lactante/nifio * Verbalizacion de inadecuacién del rol ‘*Desatencion a las necesidades del lactante/nifio * Declsorio,172° Diagnésticos de enfermerta. Taxonomia NANDA * Expresién verbal de disgusto ante las funciones corporales del tac tante/nifio ° Lamadre y/o el lactante nifo no acuden a las visitas sanitarias de seguimiento *Conductas de cuicacio del nino inapropiadas (educacién en el control de esfinteres, reposo/sueito, alimentacion) * Practicas disciplinarias inadecuadas 0 inconsistentes * Accidentes frecuentes ° Enfermedad frecuente ® _Desajuste en el crecimiento y desarrollo del nifio “Historia de abuso 0 abandono del nifio por la persona primaria, res- ponsable de su cuicado * Verbaliza deseo de que el nifio le/la lame por su nombre de pila en contra de las tendencias culturales tradicionales (mamd-papé) * El nifio recibe cuiclacios de miiltiples personas sin consideracion a sus necesidades * Biisqueda compulsiva de aprobacién del rol por parte de los demas FACTORES RELACIONADOS (15): * Falta de un modelo de rol asequible Modelacién de rol inefectiva Abuso fisico y psicosocial de ta figura nodriza Falta de apoyo entre/de ta/s persona/s significativa/s Falta de satisfaccion y maduracion de las necesidades sociales /emo- cionales de las figuras parentales * Interrupeion en el proceso de vinculacién afeciiva, es decir, pater- nal, maternal, otra * Expectativas irreales respecto a uno mismo, el nifio, la pareja Percepeién de una amenaza a la propia supervivencia, fisica y emo- cional Enfermedad fisica y/o mental Presencia de estrés (econémico, legal, crisis reciente, cambio cultural) Falta de conoctmiento Funcionamiento cognitivo limitado Falta de identidad det rot Respuesta ausente o inapropiada del nifo a la retacién Multiples embarazos bees “Es importante decir, como prefacio a este diagnéstico, que la adapta- cién a la situacin de ser padres en general es un proceso normal de maduracién, que origina conductas nodrizas de prevencién de problemas potenciales y promocién de la salud eee COMENTARIO. Es éste un diagnéstico muy similar al anterior; la diferencia es- pecifica es el factor de riesgo que sefala la definicion, * Decisorio, i 1 i £ } MASSON, SA. Fotocoptar sin autorzacin es un deo Patron 3: Relacionar 173 Dado este factor discriminatorio que sefialamos, las caracterist cas definitorias no deberian incluir aspectos que denotan en sf mis- mos la evidencia de que existe una alteracién parental: «... Abuso 0 abandono del nific...» «Conductas... de cuidado... inapropiadas sDesatencion a las necesidades...« ; Bn cuanto a los factores relacionados, llama la atencién que, tra- tandose de un diagnéstico de riesgo, se especifiquen. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 170.174 Diagnésticos de enifernierla. Taxonomia NANDA 3.2.1.2.4. DISFUNCION SEXUAL es enna ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experi 1 “fuuncion que se . experimenta un cambio en la fancion sera, que se contempla como insatisfactoria, no grat: CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (9): Verbalioa el problema rcibe alteraciones en et logro del rol sexual Limitacién Limitacon imuesta por la enfermedad ufo terapia (real o percibicla) Alteracién en conseguir satisfaccion sexual Dificultacl para conseguir la deseacla satisfaccion Busca confirmacion de ser sexualmente deseable Alteracién en ta relact6n con ta persona significativa Cambio de interés en uno mismo y en los demas FACTORES RELACIONADOS (10): Alteracién biopsicosocial de la sexuallid back Modelos de rol ausentes o inefectivos Abuso fisico Abuso psicosocial (p. ej., relaci Vulnerabiliclad 7 rones lesions) Conficto de valores Falta de intimidad Falta de la persona significative Estructura o funcién corporal alterada (embarazo, parto reciente, j MASSON, SA. Fotacoplar sin avtorzaeia es un dete. Patron 3; Relacionar 175 farmacos, ctrugia, anomalias, proceso patolégico, traumatismo, ra- diacién) © Mala informacion o falta de conocimientos COMENTARIO Calificamos de basiante comprensible esta etiqueta, porque re- sulta un tanto ambigua y puede confundirse con la denominacion médica: «Trastomos sexuales», que agrupa distintas alteraciones de esta indole. La definicién es bien comprensible ¢ indica que la persona expe- rimenta un cambio, es decir, anteriormente la funcién sexual era sa- tisfactoria y gratificante. Las caracteristicas definitorias y factores relacionados son claros y ajustados. ‘A nuestro entender, se trata de un diagnéstico que esta infrauti- Lwzado; es probable que muchas de las personas que padecen algin tipo de enfermedad aguda o crénica (tal como indica el factor relacio- nado «Estructura o funcién corporal alterada...] ¢ incluso las perso- nas que se someten a pruebas diagnésticas presenten algtin desa- juste 0 preocupacién por la implicacién que puede tener en su fun- cionamiento sexual. Si bien es cierto que no conviene dar mas importancia a la se- xualidad de la que pueda tener para cada persona, también lo es que factores culturales y un shal entendido pudor hacen que sean las propias enfermeras quienes eviten preguntar y valorar esta situacion, cuando es posible que, con una intervencién meramente informativa, se libere al sujeto de esta preocupacién sobreaadida. En este sentido, conviene poner en marcha ciertas dosis de sen- tido comin, Es necesaria la congruencia entre el estado del enfermo y la valoracion de la funcién sexual. Si nos hallamos ante un sujeto diagnosticado recientemente de una enfermedad de pronéstico in- cierto o grave, se ha de tener en cuenta que fa sexualidad, en esta si- tuacion, no es relevante y carece de interés prioritario para la perso- na. ‘También es interesante considerar la edad del enfermo; hay pe- riodos de la vida en los que la actividad sexual tiene mas importan- cia que en otros, aunque hay una mayor reserva a verbalizarlo de for- ma expresa. Por otro lado, es interesante recordar que algunos farmacos inhi- ben el deseo sexual, siendo este efecto secundario responsable de abandonos de tratamiento. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 187.176 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, 3.2.2 ALTERACION DE LOS PROCESOS FAMILIARES (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una familia que funciona normatmente de forma efectiva experimenta una disfunctn CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (20): * Sistema familiar incapaz de cubrir las necesidades fisicas de sus miembros * Sistema familiar incapaz de cubrir las necesidades emocionales de sus miembros * Sistema familiar incapaz de cubrir las nevesidades espirituales de sus miembros * Los padres no muestran respeto hacia tos puntos de vista del otro (conyuge), en cuanto a ta forma de criar a los hijos Diftcultad para expresar/aceptar una amplia gama de sentimientos Dificultad para expresar/aceptar los sentimientos de los miembros Familia poco habil para cubrir las necesidades de seguridad de sus miembros * Dificultad de los miembros de ta famitia para relacionarse entre si para el desarrollo y maduracion mutua * Familia no implicada en las actividades de ta comunidad © Difcultad para aceptar/recibir ayuda adecuadamente | | @ MASSON, S.A. Fotocopiar sin auedzaeén as un dtto Patrén 3: Relacionar 177: Rigidez en funciones y roles Familia que no demuestra respeto por la individualidad y autono- mia de sus miembros * Familia poco habil para adaptarse al cambio/afrontar las expe- riencias trauméticas de forma constructiva ° Familia que falla en tograr las tareas del desarrollo actuales/pa- sadas Proceso familiar en ta toma de decisiones no saludable Fallo en emitir y recibir mensajes claros Mantenimiento inaproptado de los limites Reglas, rituales y simbolos familiares, mal/inadecuadamente co- muntcados * Milos familiares no examinados * Mvel y direccion de la energia inapropiado FACTORES RELACIONADOS: e Situacién de transicién y/o crisis © Transicién y/o crisis de desarrollo COMENTARIO La valoracién de una familia, de los puntos fuertes y débiles que posee, es una tarea indispensable en enfermeria, en cualquier ambi- to de intervencién, para poder planificar cuidados, ya que general- mente el individuo esta inmerso en un grupo familiar con el que in- teractia, influyendo en su proceso de bienestar. Es por esto que el presente diagndstico de enfermeria tiene una gran trascendencia. Quiza seria importante matizar algunos aspectos relacionados con el diagnéstico. En primer lugar, partir de que no puede derivar- se de esta etiqueta diagnéstica la distincién entre familias normales 0 anormales, a través de la presencia/ausencia de problemas, ya que Ja estructura familiar es un sistema abierto que opera dentro de con- textos sociales especificos. Esto representa un proceso continuo de transformaci6n, con unas etapas de desarrollo, que obligan a rees- tructuraciones y adaptaciones a circunstancias cambiantes, mante- niendo su continuidad y fomentando el crecimiento de cada uno de sus componentes. La estructura familiar debe ser capaz de adaptarse, cuando las circunstancias cambian, y responder a los cambios intemnos y exter- nos, de manera que le permita hacer frente a los acontecimientos sin perder su marco de referencia. La definicién que nos aporta el diagnéstico permite incluir cual- quier situacién que crea una disfuncién. Las caracteristicas definitorias refuerzan este criterio, abarcando de forma indirecta distintas gradaciones de funcionamiento disfun- cional, ya que tienen en cuenta caracteristicas mas transitorias y otras que indicarian funcionamientos mas cristalizados (rigidez de478 —Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA roles, fallo en emitir y recibir mensajes...) a partir del anélisis del sistema familiar. Quiz4 el Gnico inconveniente es que la valoracién que nos ofrece requiere un conocimiento bastante profindo de los sistemas familiares. La caracteristica definitoria que se reflere a «Dificultad para ex- presar/aceptar... sentimientos» es similar a la siguiente: «Dificultad para expresar/aceptar los sentimientos de los miembros»; ia coletilla que se afiade tan solo seria una aclaracion, Los factores relacionados, aunque excesivamente amplios, permi- ten tener en cuenta multiples situaciones de cambio por las que pue- de atravesar la familia, a pesar de que ambos son similares. Para po- der planificar culdados a partir de estos factores, légicamente se de- beria deseribir Ja situacién conereta, que esta produciendo la alteracion, BIBLIOGRAFIA BELLIDO, C. Problemética en la comunicacién padres-hifos adolescentes. Nar- cea. Madrid. 1986. BOLIO, E. Relaciones entre padres e hijos: preferencias y rechazos, Trillas. Mé- xico. 1984. CONDE, F. Las relaciones personales y familiares de tos jovenes. Publicacio- nes Instituto de la Juventud. Ministerio de Cultura, Madrid, 1985. KORNBLIT, A. Semidtica de tas relaciones familiares. Paidés. Buenos Aires, 1984, MUSITU, G. ROMAN, J. GARCIA, E. Fumilia y educacién. Labor. Barcelona. 1988, PACKER, A. Educar a los padres: manual para adolescentes. Plaza y Janés. Barcelona. 1987. SKYNNER, A. CLEESE, J. Relaciones familiares, cémo salir bien ltbracio. Pax. México. 1989, | / MASSON, S.A. Foocopia sn autorzacién @s un det. Patrén’'3: Relacionar 179 3.2.2.1 SOBREESFUERZO EN EL ROL DE CUIDADOR (1992) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Diftcultad sentida por un cuidador en llevar a término el rol de cuidador familiar CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (8)°. Los cuidadores informan de: * No tener tos suficientes recursos para proveer tos cuidados nece- sarios Encontrar dificil realizar actividades de cuidado especificas Preocupacién acerea de cosas tales como el estado emocional y de salud del que recibe los cuidados, de tener que ingresarle en una institueion y de quien le cuidaria st algo le pasara al cuidador * Sentir que el cuidar interflere con otros roles importantes en sus vidas *° Sentimientos de pérdida debido a que quien recibe los cuidados es como una persona diferente comparado a como era antes de que los cuidados empezaran o, en el caso de un nifio, a que el que re- cibe los cuidados nunca fue el nirio que el cuidador esperaba © Sentir que hay conflicto familiar en torno a temas relacionados con la provision de cuidados * Sentir estrés 0 nerviosismo en su relacién con el que recibe los cut- dados © Sentirse deprimidos FACTORES RELACIONADOS (24): Fistopatolégicos/fisiolégicos (7): * Gravedad de ta enfermedad del que recibe los cuidados + Adiccion 0 codependencia180 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Nactmiento prematuro/defecto congénito Un miembro de la familia es dado de alta con significativas nece- sidades de cuidados en el hogar @ Alteracion de ta satud del cuidador * Curso de la enfermedad impredecible o inestabilidad en la salud del que recibe los cuidados * El cuidador es mujer Del desarrolio (2): * El cuidador no est preparado para el rot de cuidador, por ejemplo, un adult joven, que necesite proveer cuidados para un padre de edad mediana * Retraso en el desarrolio del que recibe los cuidados 0 del cuidador Psicosociales (6): + Problemas psicolégicos 0 cognitivos del que recibe los cuidados + Adaptacién familiar marginal o disfuncién anterior a la situacién de cutdados Patrones de afrontamiento det cuidador, marginales Historial pasado de relacién pobre entre el cuidador y el cuidado El cuidador es el cnyuge El que recibe los cuidados exhibe conducta extrania y bizarra Situacionales (9): ° Presencia de abuso o violencia * Presencia de estresores situacionales que normalmente afectan las famitias, tales como pérdica significativa, desastre o crisis, pobreza o vulnerabilidad econémica, y acontecimientos vitales mayores, por ejemplo, nacimiento, hospitalizacién, independencia del hogar, regreso al hogar, matrimonio, divorcio, empleo, jubila- cién y muerte * Duracién de los cuidados requeridos Entorno fisico inadecuado para prover tos cuidados, por ejemplo, vivienda, transporte, servicios comunitarios, equipamiento Aislamiento: familiar/del cuidador Falta de tiempo de respiro y ocio para el cuidador Inexperiencia en el cuidar El cuidador tiene compromiso de roles en. competencia Complejidad/cantidad de tareas de cuidados “El 80 % de los cuidadores informan sobre una o més de las caracte- risticas definitorias COMENTARIO Este diagnéstico, de reciente inclusién (1992), nos parece que rea- liza aportaciones muy interesantes, al valorar la importancia y Ja im- plicacién del rol de cuidador familiar. Ademas de reflejar una reali- dad social, permite la valoracién de elementos imprescindibles para la planificacién de cuidados. C i MASSON, S.A. Fotocopar sin autorizacién 2 un det. Patron 3: Relacionar 181 En nuestro contexto cultural, Ja familia y en. concrete las mujeres son la principal fuente de apoyo en las situaciones de enfermedad. Son un. hecho comtin las quejas de las familias en cuanto a las dificultades para poder hacerse cargo dé los culdados {falta de tiempo, exceso de trabajo, condiciones de la vivienda, falta de recursos econémicos, etc.). No es ex- trafia tampoco la demanda de muchas familias, sobre todo en periodos de vacaciones, de un lugar donde pueda quedarse la persona enferma. Otras veces es la situacién contraria: la preocupacién, la culpa, ante un ingreso necesario, pero no aceptado, la dificultad de aceptar los cambios que produce la enfermedad (dementias) 0 la preocupa- cin futura respecto a un miembro enfermo o con ineapacidades, en caso de no poder hacerse cargo de su cuidado. Se ha de tener en cuenta que es un diagnéstico recientemente aprobado, por lo cual tanto la validez de contenido, como sus indices de utilidad estan en estudio. La étiqueta diagndstica parece mucho mas comprensible, una vez lefdo el contenido, dada la connotacién que desde la perspectiva pro- fesional suele aplicarse a «cuidador. Las caracteristicas definitorias parecen muy claras, aunque podrian ser mas especificas y reflejar los aspectos que sefialamos al principio. Los factores relacionados se han estructurado teniendo en cuenta parametros distintos, Llama la atencién de forma positiva que se tenga en cuenta el hecho de ser mujer, como factor causante de 30/40. * Obesidad mérbida de grado III (IMC) -» T 40. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 200. @MASSON, S.A, Fotocoplar slo atcsinacdn as un dato, Patron 1: Intercambiar 197 1.1.2.2 ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO (1975) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir sus necesidades metabélicas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (20): * Pérdida de peso con un aporte alimentario adecuado Peso corporal 20 % 0 més, inferior al peso ideat Informa de ingesta alimentaria inadecuada, inferior al aporte dia- rio recomendado * Debilidad de los misculos requeridos para la deglucién 0 mastica- cién, Informa o hay evidencia de falta de alimentos Aversion a@ comer Informa de sensacién gustativa alterada Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos Doior abdominal con o sin patologia Cavidad bucal dolorida, inflamada Fragilidad capilar Espasmos abdominales Diarrea y/o esteatorrea Sonidos intestinales hiperactivos Falta de interés por la comida198 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. Membranas mucosas y conjuntivas pélidas Tono muscular pobre Pérdida de cabello excesiva Falta de informacién, informacion errénea Conceptos erréneos FACTORES RELACIONADOS: * Dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes a causa de Jfaciores biolégicos, psicolagicos 0 econémicos COMENTARIO Las manifestaciones que caracterizan, de forma definitoria, este diagnéstico podemos centrarlas en la pérdida de peso de acuerdo al porcentaje establecido y otras sefales indicativas de malnutricion (fragilidad capilar, palidez, pobre tono muscular, excesiva pérdida de cabello) y también otros signos que no han sido sefialades como: ugias quebradizas, alteraciones cuténeas 0 manifestaciones subjeti- vas de fatiga o debilidad. El resto de «Caracteristicas definitorias», como la debilidad mus- cular masticatoria o deglutoria, la falta de alimentos, los dolores, ¢s- pasmos, diarreas o incluso el mal estado de la cavidad bucal o de la dentadura, y los errores 0 falta de informacion parecen obedecer mas a «Factores relacionados», causantes de la deficiente nutricién. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 200. Patron 1: intercambiar 199 1.1.2.3 ALTERACION POTENCIAL DE LA NUTRICION POR EXCESO (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona estd en riesgo de experimen: tar una tngesta de nutrientes que excede sus necesidagles metabo licas tf CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Presencia de factores de riesgo tales como: *Transicién répida a través de los percentiles en A ifios «Informa del uso de alimentos sélidos como Prine mentacion antes de los 5 meses de edad * Observacion del uso de alimentos como recompensa 0 medida de confort «Informa o se observa aumento del peso de referencia al principio de cada embarazo Habiios alimentarios disfuncionales Emparejar ta comida con otras actividades Concenirar ta ingesta de alimentos al final del dia Comer en respuesta a cuestiones externas, tales como hora del dia © situacién social * Comer en respuesta a cuestiones internas distintas al hambre, ta- les como la ansiedad MASSON, S.A, Fotocapiat sin autrzecion 8 un dotto. * Decisorio,200 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA FACTORES RELACIONADOS: * Véanse factores de riesgo COMENTARIO Es éste un diagnéstico centrado en Ia prevencién. Alude a situa- ciones de riesgo provocadas por habitos alimentarios inadecuados, que, de no modificarse, pueden producir sobrepeso. ‘Tiene en cuenta indicadores de riesgo, que permiten valoraciones precisas y faciles de realizar a través de la observacion y Ja historia familiar (antecedentes familiares de obesidad, emparejar la comida con otras actividades). Permite realizar actividades preventivas de educacién sanitaria respecto a la higiene alimentaria, principalmente cuando las causas obedecen a dietas madecuadas, por desconocimiento o costumbres sociales o familiares inadecuadas. Algunas de las caracteristicas estén centradas en los lactantes, lo que resulta légico, ya que es la etapa del ciclo vital donde van a con- formarse los habitos alimentarios. Para reconocer los percentiles nor- males de ganancia de peso normal en lactantes, véanse los parame- tros descritos en el diagnéstico 6.5.1.3 Lactancia materna eficaz. Ademés de las caracteristicas que el diagnéstico sefiala, podria- mos afiadir que, en los programas de promocion de la salud, referi- dos a la alimentaci6én y nutricién, también se tienen en cuenta estos grupos de riesgo de sobrepeso: Mujeres embarazadas. Mujeres mayores de 45 atios. Hombres de 45 a 65 aiios. El item «labitos alimentarios disfuncionales resulta excesiva- mente global ¢ incluye los items siguientes de !as caracteristicas de- finitorias. “BIBLIOGRAFIA ALAIS, Ch. LINDEN, G. Manual de bioquimica de tos alimentos. Masson. Bar- celona. 1990. ALEMANY, M, Obesidad y nutricién. Alianza, Madrid. 1992. ANDRE, G. Manual de dietética del nifio. Masson. Barcelona. 1987. CAO, MuJ. Serie Manuales de Enfermeria. Nutricién y dietética. Masson-Saivat Medicina. Barcelona. 1992. CERVERA, P. Altmentacién materno-infantil. Eumo. Vic. 1987. CERVERA, P. CLAPES, J. RIGOLFES, R. Nutriciin y dietoterapia. 2.’ ed. Inie- yamericana-MeGraw-Hill. Madrid. 1993. GOODHART, R. SHILS, M. La nutricion en (a salud y te enfermedacl. Salvat Editores. Barcelona. 1987. | @ MASSON, S.A, Fotocopia sn autorzacin es un dai, Patron 1: Intercambiar 201 GRANDE COVIAN, F. Nutricién y salud. Temas de Hoy. Madrid, 1991. KELTS, D.G. JONES, B. Nutricién pediétrica. Doyma. Barcelona. 1987. KIRSCHENBAUM, D. JOHNSON, W. STALONAS, P. Tratamiento de la obesi- dad en niios y adolescents. Martinez Roca. Barcelona. 1989, ORGANIZACION RUNDIAL DE LA SALUD. Dieta, nutricton y prevencién de en- fermedades crénicas. OMS. Ginebra. 1890. ‘SAENZ, J. GONZALEZ, L. GOIRIENA, J.J. Problemas de ia nutricion en las $o- ciedades desarrolladas. Salvat Editores. Barcelona. 1988. SALDANA. C, ROSSELL, R. Obesidad. Martinez Roca. Barcelona. 1988. THOULON-PAGE, Ch. Cuadernos de dietética. Tomo 1: Nutrienies, alimentos y tecnologias altmentartas, Masson. Barcelona. 199), THOULON-PAGE, Ch. Cuadernos de dietética. Tomo de las personas sanas, Masson. Barcelona. 1991. VERA, N. FERNANDEZ, C. Prevencién y tratamiento de la obesidad. Martinez Roca. Barcelona. 1989, limentacién. cotidiana,202 _Diagnésticos de entermeria. Taxonomia NANDA 1.2.1.1 ALTO RIESGO DE INFECCION (1986) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona presenta riesgo elevado de ser invadido por organismos patégenos CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Presencia de factores de riesgo tales como: © Defensas primarias insuficientes (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminucién de la accion ciliar, estasis de los flutdos corporales, cambio en el pH de las secreciones, alteracién del pe~ ristaltismo) * Defensas secundarias insuficientes (p. ej., disminucién de la hemo- globina, leucopenia, respuesta inflamatoria disminuida) e inmuno- supresién Inmunidad adquirida insuficiente Destruccion histica y exposicion ambiental aumentada. Enferme- dad crénica Procedimientos invasivos Malnutrici6n Agentes farmacolégicos Traumatismo Rotura de la membrana amniética Conocimiento insuficiente para evitar la exposicién a los paté- genos i @UASSON, S.A, Folooopiar sia auteieaeén 26 un dito Patrén 4: Intercambiar 208 FACTORES RELACIONADOS: + Véanse factores de riesgo COMENTARIO El diagnéstico destaca las caracteristicas individuales que pueden ocasionar mayor riesgo de infeccién. Contiene un detallado grupo de manifestaciones clinicas y es de evidente utilidad en todas las areas de hospitalizacion. Deteciarlo permite realizar actividades preventivas 9, en cada caso, planificar las medidas de aislamiento infeccioso: ais- lamiento absoluto para prevencién de enfermedades muy contagio- sas, tanto por contacto como por via aérea; aislamiento respiratorio para prevenir infecciones por transmisién aérea; aislamiento entérico para prevencién de enfermedades transmisibles a través de materias fecales y aislamiento cutdneo: medidas preventivas ante heridas o posibilidad de transmistn por contacto. Por otro lado, también creemos que, con una perspectiva mas glo- bal, se puede utilizar en asistencia primaria, teniendo en cuenta que el factor de riesgo «Conocimiento insuficiente» permite incluir progra- mas de educacion sanitaria para la prevencién de enfermedades transmisibles, y la dnmunidad adquirida insuficiente» estaria indica- da para considerar todo un calendario de vacunaciones. En particular, podemos mencionar la utilidad de este diagnéstico para atender uno de los principales problemas de salud piiblica en la actualidad: el SIDA. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 211,204 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA ALTO RIESGO DE ALTERACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL (1986) 1.2.2.1 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona tiene riesgo de no mantener Ja temperatura corporal dentro de tos limites normales CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): Presencia de factores de riesgo tales como: ‘Edades extremas Extremos ponderales Exposicion a ambientes frios/ frescos 0 cdlidos/calientes Deshidratacion Inaetividad o actividad vigorosa Farmacos que causan vasoconstriceién/vasodilatacion Alteracién del ritmo metabético Sedacién Ropas inadecuadas para la temperatura ambiental Enfermedad o traumatismo que afecta la regulacion de ia temperatura FACTORES RELACIONADOS: Véanse factores de riesgo COMENTARIO Se trata de un diagnéstico poco frecuente. Probablemente no sea facil encontrarlo como problema prioritario; puede ser ttil para rea- i | ! i f @MASSON, S.A, Fatocopiar sin autorizalén es on dalto. Patrén 1: Intercambiar 205 lizar valoraciones del entorno ambiental y social, en situaciones de pobreza 0 falta de recursos. La situacion de riesgo es mas grave cuando se trata de edades ex- tremas, por lo que nos parece correcto que sea ésta la primera ca- racteristica que el diagnéstico tiene en cuenta. Las actividades que conileva muchas veces sobrepasan nuestro rol profesional y entran en el campo de «Bienestar social Desde una perspectiva elemental, se trataria de aplicar medidas correctoras, de comodidad, en orden a proporcionar al sujeto una temperatura ambiental adecuada, evitando el frio o el calor excesivos, y las ropas de abrigo que necesite. No reviste especial gravedad, sal- Yo en casos extremos 0 en los casos debidos a enfermedad o trata- miento, en que deberemos esmerar la vigilancia y control. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 211,206 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. 1.2.2.2 HIPOTERMIA (1986, 1988R) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la temperatura corporal de una persona estét reducida por debajo del limite normal CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (9): Mayores (4): © Reduccién de ta temperatura corporal por debajo del limite normal + Escalofrios (leves) © Piel fria * Palidiez (moderada) Menores (8): + Llenado capitar lento Taquicardia Cianosis de los lechos ungueales Hipertension Piloereccién: FACTORES RELACIONADOS (12): Exposicion a ambientes frescos o frios Enfermedad o traumatismo Lesion del hipotatamo Incapacidad 0 disminuctén de ta capacidad para tener escalofrios Desnutricion Ropa: inadecuada @ MASSON, S.A. Folocopiar cin autoszacton es un dete, , Patron 1: Intercambiar 207 Consumo de alcohot Farmacos que causan vasodilatacion Evaporacién por la piel, en un entomo fresco Disminucién del ritmo metabélico inactividad Envejecimiento COMENTARIO En relacién a este diagnéstico, estimamos que no se trata de un problema habitual, si bien, siempre que nos hallemos ante ambien- tes con temperaturas frias extremas, debe considerarse. Los parametros que se consideran normotermos, por regla gene- ral, oscilan entre 36 y 37°C. Se tendra que medir y valorar: Parametros indicadores de intensidad de la hipotermia (temperatu- ra rectal): © Ligera ~» 38/33 °C. Mediana > 32/26 °C. Profunda ~» inferior a 26 °C. El factor relacionado, «Evaporacién por la piel en un entorno fres- cor, puede resultar confuso. En este caso se refiere a la pérdida de calor, lo que puede ir acompafiado de transpiracion y de que ademas se encuentre en un ambiente frio, por lo que la conjuneién de estos factores puede producir pérdidas caléricas suficientes como para causar la hipotermia. ‘Aunque no se encuentra sefialado entre los factores relacionados, los bebés y prematuros presentan mayor riesgo de hipotermia, debi- do a falta de madurez del centro regulador (hipotalamo), lo que ies hace mas sensibles a la exposicidn al frio. Es importante sehalar que algunas manifestaciones clinicas que se describen en este diagnéstico como caracteristicas definitorias pueden ser de hemorragia interna (piel fria, palidez, taquicardia) BIBLIOGRAFIA Véase pagina 289.208° Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA. 1.2.2.3 HIPERTERMIA (1986) a a ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que ia temperatura corporal de una persona esta elevada por encima de los limites normales CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): Mayores (1): *° Aumento de la temperatura corporal por encima de los limites nor- Menores (4): * Piel enrojecida, cdlida al tacto * Frecuencia respiratoria aumentada * Taquicardia * Crisis convulsivas FACTORES RELACIONADOS (8): Exposicion a un ambiente caliente Actividad vigorosa Farmacos/anestesia Ropas inapropiadas Ritmo metabélico aumentado Enfermedad 0 traumatismo Deshidratacion Incapacidad 0 capacidad reducida para transpirar Se @MASEON, SA. Fotacopier sin autoricacin es un deo. Patron 1: Intercambiar 209 COMENTARIO La hipertermia (fiebre} suele ser un sintoma que acompaiia diver- sas enfermedades, principalmente infecciones. La valoracién de la intensidad de la hipertermia distingue los st- guientes pardmetros: — 37/38 °C ~ febricula. ~~ 38/39 °C — fiebre moderada. -— 39/40 °C ~ fiebre alta. —~ 1 40°C ~ hiperpirexia. Ante un pico febril importante, incomprensible y aislado, valorar si se trata de simulacién, Es recomendable recapacitar en cada caso para diferenciar si se trata de un diagnéstico enfermero, caso en que debemos resolver Ia situacion de forma independiente, o si se trata de un problema in- terdependiente para cuya solucién se requiere intervencion médica, BIBLIOGRAFIA ‘Véase pagina 211.210 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 1.2.2.4 TERMORREGULACION INEFICAZ (1986) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la temperatura de una persona fluctia entre la hipotermia y ta hipertermia CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (2): Mayores: ¢ Fluctuaciones de la temperatura corporal por encima o por debajo de las limites normales ° Véanse también caracteristicas mayores y menores presentes en hipotermia e hipertermia " FACTORES RELACIONADOS (4): © Traumatismo o enfermedad *° Inmadurez © Envejectmiento * Temperatura ambiental fluctuante COMENTARIO Por lo comtin, a las personas hospitalizadas se les realiza un re- gistro diario (manana y tarde) de Ja temperatura axilar. La observa- @ MASSON, S.A. Foteconia sn autorizacin os un deo, Patron 1: Intereambiar 211 cidn de las fluctuaciones que se producen en 24 horas permite dis- tinguir. distintos tipos de hipertermia: — Continua - oseiiacion no superior a 1°C. — Remitente -+ oscilacién superior a 1,5 °C. — Intermitente — oscila entre 39/40 °C y 36/37 °C (en agujas). — Recurrente — intervalos de varios dias con fiebre y otros dias sin fiebre, Para valorar la intensidad, véanse pardmetros descritos en el diagnéstico 1.2.2.3 Hipertermia. Entre los factores relacionados que tiene en cuenta, quicd seria conveniente clarificar el término inmadurez, que a nuestro entender se refiere a inmadurez biolégica (entre otros nifios prematuros cuyo centro termorregulador es inmaduro). BIBLIOGRAFIA BADA AINSA, J.L. Lo fundamental en parasitologia. Doyma. Barcelona. 1986, DALVARADE, J. FERNANDEZ, M. Seguridad higiene hospitalaria. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1988, GARDNER, P. PROVINE, H.T. infecciones agudas bacterianas. Salvat Editores. Barcelona. 1987. GATELL. Enfermedades infecciosas. Salvat Editores. Barcelona. 1990. GILSANZ, C. Fizbre. Idepsa. Madrid. 1989. GORBACH, S.L. Manual de infecciones quirtrgicas. Saivat Editores, Barcelo- na. 1987. HENDERSON, V. NITE, G. Papel de la enfermera en la atencién al paciente. 3,* ed. La Prensa Médica Mexicana. México. 1987. MEYER, R. Manual de infectologia clinica. Limusa. México. 1886. MORIN, M. VALLETEAU, M. La fiebre. En BASTIN, R. MORIN, M. FROTTER, J. VILDE, J.L. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Espaxs. Barcelona, 1973. PATERSON, P.Y. Fiebre. En YOUMANGS, G.P. PATERSON, P.Y. SOMMERS, HLM, Infectologia Clinica. 2.* ed. Interamericana. México. 182. REESE, RE. DOUGLAS, R.G. Un planteamiento préctico de las enfermedades infecciosas. Diaz de Santos. Madrid. 1987. REGNIER, B. BRUN-BUISSON, C.H. Infecciones en culdados intensivos. Mas- son. Barcelona. 1990. ROZMAN, C. GATELL, J.M. BLADE, J, Infecciones en el paciente inmunode- primido. Doyma, Barcelona. 1988, RYTEL, M.W. MOGABGAB, W.J. Manual de enfermedades infeceiosas. Intera- mericana. México, 1986. SUNE, B. Hipotermia. ROL 148, 27-32. Diciembre, 1990. ‘TANNER, F. HAXHE, J.J, ZUMOFEN, M. DUCEL, G. Blementos de higiene hos- piddlaria y téenicas de aislamiento en el hospital. 3." ed. EUNSA. Pamplona. 1982. UROSEVICH, P.R, STRAUCH, PJ. Control de las infeceiones en enfermeria, Doyma, Barcelona, 1988, ZUNZUNEGUL et al. Factores de riesgo para la transmision heterosextal del VIH de varén a mujer: Un estudio multicéntrico espanol. Med, Clin. (Barcelo- na) 98, 721/725. 1992.212 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 1.2.3.1 DISREFLEXIA (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona con una lesion medular a nivel D7 0 superior, ante un estimulo causal, experimenta una res- puesta del sistema nervioso simpatico desinhibida y amenazadora para su vida CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (14): Mayores (5): Persona con una lesién medular (nivel D7 0 superior) con: © Hipertension paroxistica (aumento periddico stibita de la presién ar- terial, en que (a presién sistélica esté por encima de los 140 mm Hg y la presion diastélica es superior a los 90 mm Hg) © Bradicardia o taquicardia (frecuencia del pulso menor de 60 0 su- perior a 100 latidos por minuto} Diaforesis (por encima de la tesiér) + Palidez (por debajo de ta lesién) * Cefalea (dolor difuso en diferentes partes de la cabeza y no deti- mitado @ ninguna area nerviosa) Menores (9): « Escalofrios © Congestion confuntival ; 2 Sindrome de Homer (contraccion pupilar; ptosis palpebral parcial enoftalmos y a veces pérdica de sudoracién sobre el taco afectado de la cara) ° = Parestesia @MASSON, S.A. Folovopar sn autorescin os un dei, Patrén 1: Intercambiar ~ o13 Reflejo piloerector (aparicion de piel de gallina al enfriarse la piey Visién borrosa Dolor toréicioo Sabor metdlico en ta boca Congestién nasal FACTORES RELACIONADOS (4): + Distension vesical * Disiension intestinal * Irritacién cutanea * Falta de conocimiento del paciente y del cuidador eee COMENTARIO La etiqueta diagnéstica «Disreflexias, desde una perspectiva neu- rolégica, identifica una complicacién asociada a las lesiones de mé- dula espinal. Esta justificado identificarla como diagnéstico de enfer- meria, dado que sé trata de una respuesta humana referida concre- tamente a respuestas reflejas. Las caracteristicas definitorias precisan, en primer lugar, que nos hallamos ante un sujeto lesionado medular (nivel D7 © superior). La gravedad del cuadro de «Hipertensién paroxistica: estaré en funcién de la elevacion de las cifras (se ha establecido que es posible tener elevaciones de la tensién arterial de hasta 180/120 mm Hg sin que resten secuelas de lesiones). Igualmente, la severidad de la alteracién en la funcion cardiaca estara ligada a la cantidad indicativa de «bra- dicardia/taquicardiay, Este tipo de manifestaciones requieren inter- vencién inmediata. EI cuadro tiene un interés especifico porque representa una si- tuacién detectable con cierta facilidad por parte de la enfermera y en la que es posible aplicar medidas preventivas, procurando evitar al sujeto estimulos nocivos, como pueden ser, por ejemplo, la atencién y euidado de Ja piel para evitar la aparicién de alceras por dectibito, abscesos, etc., de los que el enfermo no es consciente y que pueden ser el factor causal desencadenante de fa «Disreflexias. Se ba de tener en cuenta que nos referimos a un diagnéstico pre- sente exclusivamente en sujetos que padecen una lesion medular, por lo cual su utilidad queda circunscrita a este tipo de enfermos neurolégicas. BIBLIOGRAFIA ATENCION INTEGRAL EN ENFERMERIA. Trastornas neurolégicos. Doyma. Barcelona, 1988, BERMEJO, F. Neurologta clinica basica. Diaz de Santos. Madrid. 1991 BLESA, R.ILLA, 1. ROVIRA, A. Técnicas de expioracion y diagnéstico en new rologia. Salvat Editores, Barcelona, 1990.214 _ Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, MERRITT, H. ROWLAND, L.P. Tratado de neurologia. Salvat Editores. Barce- Jona. 1987. MOHR, J.P. Manual de problemas clinicos en neurologia. 2." ed, Salvat Edito- res. Barcelona. 1990. NURSING PHOTOBOOK. Problemas neurolégicos en enfermeria. Doyma. Bar- celona. 1986. OLIVE, J.M. MASANA, 1. Neurologic. Salvat Editores. Barcelona, 1989. PETERSON, T. Disreflexia autonoma. Nursing 6, 3, 7. Marzo 1988, © MASSON, S.A. Fotocopiar sn autorzacitn es un deo, Patron 1: Intercambiar 215. 1.3.4.1 ESTRENIMIENTO (1975) aaa aaa ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenta un cambio en sus habitos intestinales normates; se caracteriza por una disminu- cién en la frecuencia y/o eliminacin de heces secas y duras CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): * Disminucién det nivel de actividad ° Frecuencia inferior al patron habitual * Heces duras * Masa palpabie * Informa de sensacién de presion en el recto * Informa de sensacién de replecién rectal * Esfuerzo excesivo para defecar * Alteracién del apetito * Dolor de espalda * Cefaleas * _Interferencia con las actividades de la vida diarta © Uso de taxantes FACTORES RELACIONADOS (0): © A desarroliar216 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO ‘Tanto la etiqueta diagnéstica como Ja definicién son claramente comprensibles. La primera caracteristica definitoria, ‘DisminuciOn del nivel de ac- tividad», es mas probablemente un factor relacionado, causa del es~ trefiimiento en numerosas ocasiones. De hecho, en el diagnéstico posterior, « 75/100 mm Hg. Poo, > 35/45 mm Hg. pH ~ 7,35/7,42. Sao, -» 94/100 %. CO,H ~ 22/26 mEq/l. El factor relacionado que se menciona alude a criterlos médicos de valoracién de la funcién pulmonar y es poco especifico, Otros po- sibles factores relacionados estarian sefalados por situaciones de do- lor, que dificulten a movilizacion de los mitisculos respiratorios, acu- mulacién de secreciones o desconocimiento, por parte del enfermo, de Ja fisiologia respiratoria y la manera mas efectiva de realizar los tmovimientos ventilatorios, en su caso particular. Se puede encontrar este diagnéstico con cierta frecuencia en el postoperatorio inmediato, a causa de los efectos de la anestesia, si el enfermo no es capaz de movilizar los misculos adecuados para la ventilacién. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 261. | i | | I Patron 1: Intercambiar 253 1.5.1.2 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona es incapaz de eliminar las secreciones u obsirucciones del tracto respiratorio para mantener las vias aéreas permeables CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): * Sonidos respiratorios anormales: estertores (crepitancias), roncus (sibilancias) Cambios en el ritmo o profundidad de la respiracion Taquipnea Tos efectiva/inefectiva, con o sin esputo Cianosis Disnga FACTORES RELACIONADOS (4): Falta de fuerza/fatiga * Infeccién traqueobronquial, obstruccién, secrecion * Deterioro cognitivo/perceptual * Traumatismo @ MASSON, S.A, Fotocopiar sn auorzacén es un deli,254 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO Se trata de un diagnostico claramente comprensible y muy util en la hospitalizacién general, Guia muchas de las actividades de cuida- dos respiratorios que la enfermera realiza, por ejemplo, aspiracion de secreciones, drenajes posturales, fisioterapia respiratoria o limpieza de la traqueostomia. Es comin en enfermos respiratorios (neumologia), personas ma- yores encamadas, enfermos intubados en unidades de cuidados cri- ticos, en pediatria (nifios acatarrados, que presentan abundantes se- creciones) y también en recuperacién posquirtirgica. BIBLIOGRAFIA ‘Vease pagina 261. MASSON, S.A. Fotooopir in atorizetén 06 un delta. Patrén 1: Intercambiar 255 1.5.1.3 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que el patron de inspiracién y/o espiracién de una persona na le permite un adecuado Nenado 0 vaciado pulmonar CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (14): Disnea Falta de aliento Taguipnea. Fremitus: Gasometria arterial anormal Cianosis Tos Aleteo nasal Cambios de ta profundidad de la respiracién Asuncion de ta posicion en irtpode Respiracién con los labios fruncidos /fase espiratoria protongada Aumento del didmetro anteroposterior Uso de tos miisculos accesorios Alteracion de la expansién tordcica FACTORES RELACIONADOS (6): © Deterioro neuromuscular * Dolor256 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, Deterioro musculoesquelético Deterioro cognitive perceptual Ansiedad Disminucton de ta energia/fatiga COMENTARIO Los criterios que se utilizan para valorar un patron respiratorio eficaz tienen en cuenta: frecuencia, ritmo y profundidad de la respi- racién. La definicion en este diagnéstico resulta algo barroca y dificil de comprender. Las caracteristicas definitorias son bastante comprensibles; quiza vale la pena comentar «Falta de alientos, que se puede entender como disnea de menor intensidad; -Fremitus, que se puede comprender como vibracion que se pereibe a la palpacién (a veces también como sronroneo»), y «Gasometria arterial (recordar los parametros norma- les descritos en el diagnéstico (9.3.1), que muy claramente son causa de la aparicién del trastorno, por ejemplo, en enfermos con Iesiones 0 traumatismos dolorosos, que afectan la movilidad torécica; en los cuadros asméticos, que se desencadenan tras una situacién de tensién/ansiedad, o en el tipico caso del sindrome de hiperventi- lacion. Este diagnostico también resultard util para orientar el aprendi- zaje 0 reeducacién respiratoria de los enfermos cronicos de neumolo- gia. Pardmetros normales de frecuencia respiratoria (1): Reclén nacido -> 30/30 respiraciones /min. * 2/12 afios -» 20/30 respiraciones/min. * Adolescente/aduito > 12/20 respiraciones/min. BIBLIOGRAFIA ‘Véase pagina 261 MASSON, S.A. Foloopiar en atorzacén os un dot. Patrén 1: Intercambiar 257 1.5.1.3.1 DIFICULTAD PARA MANTENER VENTILACION ESPONTANEA (1992) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Esiado en que el patrén de respuesta de energia esti disminuido y dificuita que una persona mantenga la respiracién adecuada de soporte vital CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (11): Mayores (2): * Disnea * Riimo metabélico aumentado Menores (9): Inquietud aumentada Aprensién Incremento del uso de los miisculos accesorios Disminucién del volumen de ta oleada Aumento del ritmo cardiaco Disminucié de la Po, Aumento de ta Peo, Colaboracién disminuida Disminucion de Sao, FACTORES RELACIONADOS (2): * Factores metabélicos * Fatiga respiratoria muscular258 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO Se trata de un nuevo diagnéstico cuya experiencia clinica resulta insuficiente para extraer conclusiones, pero por el andlisis del conte- nido podemes reconocer sus posibilidades ¢ interés. La etiqueta aporta un nombre ajustado para la respuesta huma- na, que se define correctamente, y permite evocar mentalmente la si- tuacién clinica de dificultad respiratoria que la enfermera observa y atiende. . Las caracteristicas que se proponen, distribufdas en mayores y menores, describen las manifestaciones que habitualmente se pro- ducen. Algunas parecen faciimente reconocibles: inquietud, apren- sign, aumento de la utilizacion de los misculos accesories, colabo- racion. Para hallar otros datos, sera necesario recurrir a parametros biolégicos que la analitica nos proporcione. La caracteristica «Ritmo metabélico aumentador, incluida entre las dos mayores, parece muy imprecisa. En cuanto a los factores relacionados, aparecen a todas huces como muy genéricos y, a nuestro entender, insuficientes en nimero, ademas de poco especificos. Es posible que ia mayor utilidad de este diagnéstico se centre en enfermos respixatorios crénicos y, producido principalmente por el dolor, en personas que presenten traumatismos tordcicos. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 261. i | i | | | | | \ LOMASGON, S.A. Fotocopar en autrzacion os wn galt, Patrén 1: Intercambiar 259 1.5.1.3.2 RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE RESPIRATORIO (1992) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona no puede ajustarse a nive- les mas bajos de apoyo ventilatorio mecanico, lo cual interrumpe y protonga el proceso de «lestetex CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (30): Suave (RDDR) (5): Mayores (2): Responde a niveles més bajos de apoyo ventilatorio con: © Inquietud * Ligero aumento del ritmo respiratorio de ta linea base Menores (8): Responde a niveles mas bajos de apoyo ventilatorio con: * Expres sentimientos de aumento en la necesidad de O., incomo- didad al respirar, fatiga, calor * Preguntas respecto al posible mal funcionamiento de la maquina * Aumento en ta concentracton en respirar Moderada {RDDR) (12): Mayores (3): Responde a niveles mas bajos de apoyo ventilatorio con: + Ligero aumento de la presién sanguinea basal de < 20 mm Hg + Ligero aumento del ritmo cardiaco basal < de 20 pulsaciones/min * Aumento de la Iinea basal en el ritmo respiratorio < de 5 respira- ctones/min260 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, Menores (9): Hipervigilancia a tas actividades Dificultad para responder al entrenamiento Dificultad para cooperar Aprension Diaforesis desorbtado Ojos desorbitados «aspecto desor ; Disminucion de la entrada de aire @ la auscultacién. Cambios de color, palidez, ligera cianosis Ligero uso de los miisculos respiratorios accesorios Severa (RDDR) (13): Mayores (5): Responde a niveles més bajos de apoyo ventilatorio con: © Agitacion Deterioro actual en los gases de ta sangre arterial basal ‘Aumento de la presién sanguinea basal > 20 mm Hg _ ‘Aumento del ritmo cardiaco basal > 20 pulsaciones/min Significativo aumento de la linea basal del ritmo respiratorio Menores (8): vofsa Diaforesis pi Pleno uso de los miisculos respiratorios accesorios Respiracién superficial, bloqueos Respiracién abdominal paradéjica Respiracion descoordinada con el ventilador Disminucién det nivel de conciencia Sonidos respiratorios aiadlidos, secreciones audibles det tracto res- piratorio * Cianosis FACTORES RELACIONADOS (19): Fisicos (4): ; * Limpieza ineficaz de las vias aéreas * Alferacién del patron det suefio * Nutrieién inadecuada * Dolor 0 incomodidad incontrolacos Paicolégicos (9): . Danae de conocimientos del proceso de «desteter y del rol de pa- ciente El paciente percibe dificultades para el «destete Motivacién disminuida Autoestima disminuida Ansiedad: moderada, severa Temor Desesperanza Impotencia Insuficiente confianza en la enfermera Situacionales (6): * Demandas 0 problemas de energia episédicos y no controlados © Ritmo de apoyo ventilatorio disminuido, inapropiado @MASSON, S.A. Fotecopia sn atorzacién es un deo, Patron 1: intercambiar 261 Apoyo social inadecuado * Entorno adverso (ruidoso, entorno activo, situaciones negativas en la habitacion, ratio enfermera/paciente baja, protongada ausencia de la enfermera (ua pie de cama), personal de enfermeria no habi- tual) Historia de dependencia del ventilador > 1 semana Historia de miiltiples intentos de «destete: sin éxito COMENTARIO Nos hallamos, como en el anterior, con un diagnéstico nuevo, en el que, para los no expertos en clinica respiratoria, Io primero que llama la atencién es la propia etiqueta diagndstica, al utilizar Ia pa- labra «destete» (en inglés weaning). Sin embargo, tanto la palabra sdesteter como el proceso que el diagnéstico describe permiten iden- tificar una respuesta humana habitual en ambitos clinicos concretos, como son las unidades de cuidados o vigilancia intensivos, ante los enfermos que precisan desconexién del respirador mecanico. La descripcién que el diagnéstico realiza en toda su estructura es muy completa y se acerca, a nuestro entender, a las directrices que en un futuro deberan acompariar cada diagnéstico. Las caracteristicas definitorias han sido distribuidas de acuerdo a distintos niveles de RDDR y diferencian tres posibles situaciones cli- nicas de menor a mayor gravedad: suave, moderada y severa. Para cada uno de estos niveles se describen las distintas manifestaciones, lo que permite una observacion y seguimiento mucho mas ajustados al estado del enfermo. La presentacién de los factores relacionados también resulta bri- ante por su claridad. La distincion entre fisicos, psicolégicos y emo- cionales facilita su reconocimiento. BIBLIOGRAFIA ALARCON, A. et al. Percusién y drenale postural. Bfectos sobre el intercambio de gases. ROL 121, 55-59. Septiembre 1988. ALARCON, A. Administracién de oxigeno. Un estudio comparative. ROL 137, 25-28. Enero 1990. ARBOUR, R. Pautas para retirar el ventilador al paciente, Nursing 11, 9, 46- 51. Noviembre 1993. CARROLL, P.F. Disminuya tos riesgos de la aspiracion endotraqueal. Nursing 7, 1, 24-28, Enero 1989. MAPP, C.S. Culdado del paciente con traqueostornia. Nursing 7, 3, 34-41. Mar- z0 1989, McVAN, B. Manual de cuiclados respiratorios. Doyma. Barcelona. 1991. MIRACLE, V. ALLNUTT, D. Cémo restablecer la via aérea. Nursing 9, 2, 31-36. Febrero 1991. NETTER, F. DIVERTIE, M. BRASS, A. Sisterna respiratorio, Salvat Editores. Barcelona. 1990.262 —_Diagnéstices de entermeria. Taxonomia NANDA. RIPPE, JM. AVUNDUK, C. Manual de cuidados intensivos. 2.* ed. Salvat Edi- tores, Barcelona. 1991. WHITE, K.D. PEREZ, P.W. Su pactente con ventilacién aststida puede volver de nuevo a casa, Nursing 5, 5, 44-46, Mayo 1987. WINTERS, C. Control sobre los pacientes sometidos a ventilacién mecinica para evitar complicaciones. Nursing 7, 2, 46-49, Febrero 1989. MASSON, S.A. Fotzcapiar sin auelzacign es un dota Patron 1: Intercambiar 263 1.6.1 ALTO RIESGO DE LESION (1978) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona estd en riesgo de lesionarse debido a. ta interacctén entre las condiciones ambientales y sus re- cursos defensivos y adaptattvos CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo tales como (12): Internos (7): * Bioqutmicos: — Funcion reguladora: disfuncién sensorial, disfuncién integradora, disfuncién del efector: hipoxia tisular — Matrutricion — Inmune-autoinmune — Perfil hematico anormal (leucocitosis/leucopenia; factores de coa- gulacién alterados; trombocitopenia: depranocitosis; talasemia; he- mogtobina disminuica) Fisicos (rotura de la piel, movilidad alterada) Edad. del desarrotio {fisiolégicos, psicosociales} Psicolégicos (afectivos, orientactén)264 —_Diagnéstices de enfermeria. Taxonomia NANDA Externos (5): * Biolégicos (nivel de vacunaciones de la comunidad, microorganismo) * Quimicos (contaminantes, venenos, drogas, agentes farmacolégi- cos, alcohol, cafeina, nicotina, conservantes, cosméticos, tintes), ali- mentarios (vitaminas, tipos de comidas) * Fisicos (disefto, estructura y organizacion de la comunidad, edificio y/o materiales) Medios de transporte/trastado Personas/proveedor (agentes nosocomiales; ratio de personal; fac- tores cagnitivos, afectivos y psicomotores} FACTORES RELACIONADOS: + Veanse factores de riesgo COMENTARIO Se trata de un diagnéstico cuya etiqueta y definicién son claras y comprensibles. Las caracteristicas definitorias, en este caso factores de riesgo, es- tan agrupadas bajo los epigrafes de internos o externos; a pesar de ello, estan desordenadas. Esto se comprende porque los motivos por los cuales una persona estd en situaciones de riesgo de lesionarse pueden ser innumerables. Desde una practica deportiva hasta el uso de un cosmético en mal estado, la gama de posibilidades es muy nu- merosa y, a nuestro entender, dificilmente esquematizable. Puede ser de interés para los gestores de enfermeria mencionar que se alude a las ratio de personal, como uno de los factores de riesgo. La utilidad del diagnéstico es muy amplia, en el entorno hospita- lario, y comprende cualquier situacién o condicién que disminuya la seguridad fisica del enfermo y actite como poder lesivo. Y en el am- bito comunitario pudieran estar comprendidos todos los factores que condicionan la salud medioambiental, el habitat, la vialidad, ete. BIBLIOGRAFIA BARRET, J. Accidentes y wygencias. Alhambra. Madrid. 1986. CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE FORMACION Y EDUCACION AMBIEN- TALES. Educacion ambiental: Situacién espafiola y estrategia internacional. Ministerio de Obras Paiblicas y Urbanismo. Madrid. 1989. KONING, H.W. Establecimiento de normas ambientoles. Pautas para la adop- clin de decistones. Publicacién ocasional. OMS. Ginebra, 1988. OFT, OMS. Prevencion de aceidentes industriales mayores. Oficina Internacio- nal del Trabajo. Ginebra. 1991. OMS. Accidentes de tréfico en los paises en desarrollo. Informes Técnicos n° 703. OMS. Ginebra. 1984, OMS. La contaminacién atmosférica urbana, 1973-1980. Publicacién ocasio- nal, OMS. Ginebra. 1984. @ MASSON, S.A. Fotecopior in antorzacén es un doo Patrén 1: Intercamblar 265 1.6.1.1 ALTO RIESGO DE ASFIXIA (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Acentuado riesgo de asfixia accidental (aire disponible para. la inhalacién inadecuado) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (18): Presencia de factores de riesgo tales como: Internos (individuales) (6): * Sentido del offato reducido Habilidades motoras reducidas Falta de educacién sobre medidas de seguridad Falta de precauciones de seguridad Dificultades cognitivas 0 emoctonates Proceso de enfermedad o lesion Externos (ambientales) (12): Almohada situada en la cuna del lactante Biberén trabado en ta cuna del lactante Calentamiento de un vehiculo en un garage cerrado Nifos jugando con bolsas de plastico o insertando pequeiios obje- tos en su boca o nariz * Neveras o congeladores desechados 0 en desuso, a los que no se ha quitado ta puerta Niftos sin vigilancia en las barieras 0 piseinas Fugas de gas doméstico286 —_Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, Fumar en la cama Uso de calefacciones de fuel que no tienen ventilacion al exterior Tendedero con las cuerdas tensadas bajas Chupeie colgado alrededor de la cabeza det nifio Persona que ingiere grandes bocados de comida FACTORES RELACIONADOS: * Véanse factores de riesgo COMENTARIO Se trata de un diagnéstico cuya etiqueta resulta claramente iden- tificativa de la situacién de riesgo que se describe. En la definicién, que es muy escueta, se distinguen dos partes; la primera informa so- bre que el riesgo esta incrementado, y en la segunda se espectfica en qué consiste este riesgo: «Aire disponible... inadecuado». Los factores de riesgo estan agrupados bajo dos epfgrafes conere- tos, pero presentan cierto grado de complejidad. Los factores internos (individuales) serialan algunas situaciones muy concretas y que son posibles de reconocer con facilidad, como la disminucién de olfato o de la habilidad motora. Los otros factores que se describen en este apartado presentan més dificultades para su identificacion, y en concreto el «Proceso de enfermedad 0 lesion» es excesivamente ambiguo como para resultar identificativo. En cuanto a los factores externos (ambientales), aparecen desor- denados. Se podrian distinguir y agrupar situaciones, por ejemplo, seis de ellos son especificos para situaciones de riesgo infantil (in- cluidas las cuerdas de tendedero bajas). Cuatro se refieren a riesgos domésticos, y los dos restantes comprenden situaciones que, si bien no son internas, si son individuales; se trata de «Fumar en la cama» y de la «Persona que ingiere grandes bocados de comida». EI hecho de proponer esta reordenacién de los factores de riesgo obedece al convencimiento de que facilita su reconocimiento y, por tanto, la identificacién diagnéstica. ‘Su utilidad favorece principalmente, en casos de hospitalizacién, a enfermos que presentan un nivel de conciencia disminuido, por ejemplo, en recuperacién posquirargica, 0 a sujetos con funciones motrices muy deterioradas, que no son capaces de movilizarse por si mismos, ni de modificar su postura o entorno, y también, en asis- tencia primaria, a los padres para que tomen medidas de precaucién a fin, de evitar riesgos a los bebés. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 273. i | Patrén 1: Intercambiar 267 1.6.1.2 ALTO RIESGO DE INTOXICACION (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Riesgo acentuado de exposicién o ingestién accidental de drogas o productos peligrosos, en dosis suficientes para causar intondencte CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo tales como (15): Internos (individuales) (6): «Vision reducida * Verbalizacién de ambiente laboral sin las medidas de seguridad adecuadas Falta de educacion de las medidas de seguridad farmacolégica Falta de las precauciones adecuadas Dyficultades cognittvas 0 emocionales Recursos econémicos insuficientes Externos (ambientales) (9): * Grandes cantidades de medicamentos en el hogar * Medicinas almacenadas en armarios sin lave, accesibles a nifios 0 personas confusas * Disponibilidad de drogas ilegales potenctalmente contaminadas con aditivos venenosos * Pintura o enlucido de paredes que se desprende 0 descama en pre- sencia de nifios pequefios ° Contaminacién quimica de los alimentos y agua © Contacto, sin proteccién, con metales pesados 0 productos quimicos268 —_Diagnésticos de enfermerfa, Taxonomia NANDA © Pintura, bamiz, etc., en Greas mal ventiladas 0 sin la adecuada proteccion Presencia de vegetacién venenosa Presencia de cortaminantes atmosféricos FACTORES RELACIONADOS: © Véanse factores de riesgo ee COMENTARIO Etiqueta y definicion, en este diagnéstico, estan bien ajustadas. Los factores de riesgo estan agrupados en internos o individuales, de forma en cierta manera equivoca, ya que. por ejemplo, no parece tratarse de wn asunto individual la

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  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

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• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

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  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

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  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

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  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• Bad Feminist: Essays

  

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  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

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  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

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  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Outsider: A Novel

  

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  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1866)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

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  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

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  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

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  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Brooklyn: A Novel

  

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  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

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  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

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  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4770)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

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  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

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  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

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  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

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  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

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  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

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  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

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  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

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  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

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  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

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  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

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  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

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  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

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  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

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  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

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• The Light Between Oceans: A Novel

  

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  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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  Jennifer Egan

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  John le Carré

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  George Packer

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  Jay Sekulow

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