Professional Documents
Culture Documents
Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu)
Ditransfer ke Rekening:
Jumlah :
Nama Pemilik Rekening * :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang/ Unit :
Kota :
Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar
* Sesuai ketentuan no. 6, 7, 8 yang tertera di balik halaman ini.
Digunakan untuk Pembayaran Premi:
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink yang
tertera di balik formulir pengajuan ini.