LAPORAN KASUS

Qowiyyu nurul qomar 08700201

Nama : Ny. Ratna Jenis kelamin : perempuan Umur : 40 tahun Status marital : menikah Suku : jawa Agama : islam Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : asrama kodim 0833 No. RM : 10.94.36 Tanggal MRS : 8 april 2013 Tgl priksaan : 12 april 2013

 A. KELUHAN UTAMA Nyeri kepala B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Penderita datang dengan keluhan nyeri kepala disebelah kanan, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu, disertai penurunan kesadaran. Pusingnya terasa seperti berputar-putar ketika duduk maupun berdiri, kalau berdir rasa ingin jatuh, lebih enakan ketika tidur dan tutup mata, dulunya seringkali merasa pusing dan terkadang pingsang. setahun yang lalu pernah jatuh karena pusing dan 6 bulan yang lalu juga pernah jatuh d kamar mandi dikarenakan pusing.

tangan dan kaki kanan pasien juga terasa tebal dan kesemutan, Tadi siang penderita mengendarai sepeda motor dan mengalami nyeri kepala, kemudian penderita bermaksud untuk istirahat, saat berdiri penderita jatuh dan tidak sadarkan diri. Saat bangun penderita sudah di IGD, tangan dan kaki kanan penderita terasa kesemutan dan tebal. Kedua telinga berdenging. Tidak ada kejang, ada mual tidak muntah, tidak panas, BAB terganggu, BAK normal. nyeri tekan pada daerah inguinal dextra

 C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah MRS waktu sekolah karena infeksi usus Dulu pernah di diagnosa appedicitis tapi blm d operasi Penderita sejak lama mengidap hypertensi tidak terkontrol DM disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibunya juga ada riwayat hipertensi

E. ALERGI
Tidak punya riwayat alergi

Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR

: pasien tampak sakit : compos mentis : 160/100 mmHg : 88 x/menit : 36,5 c : 20 x/menit

 B. KEPALA/LEHER
Bentuk : simetris a/i/c/d : -/-/-/ JVP : tidak ada bendungan (DBN) Tidak di dapakan pembesaran kelenjar

 C. THORAK Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : tidak teraba thrill : batas jantung normal : s1 s1 tunggal regular, murmur(-), galop(-) : bentuk dada simetris : gerakan thorax simetris : sonor pada kedua lapang paru : vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Aiskultasi

D. ABDOMEN Hepar : DBN Limpa : DBN Lain-lain : meteorismus (-) BU (+) Nyeri tekan pada daerah ingualis dextra pada titik mcburney

E. EKSTREMITAS Akral : Oedem :

+ + + + - - -

Emosi dan afek Proses berfikir Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

: DBN : rasional : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

 A. KEADAAN UMUM Kesadaran

Kwalitatif Kwantitatif : compos mentis : GCS 4-5-6

Pembicaraan
Disatria Monoton Scanning Afasia : TAA : TAA : TAA : DBN
: DBN : DBN : DBN

Motorik Sensorik Amnestik/anomik

Kaku kuduk Kerning sign Laseque Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV

:+ :-/:-/:::: TDE

 N I (olfaktorius) N II (optikus)
lapang pandang
melihat warna : DBN

: DBN
: DBN

N V (trigeminus) N VII ( facialis)

Mengerutkan dahi Menutup mata : + / + Smile line

:DBN
:+ /+ :+/+

N III (oculomotorius)
Medial, atas, bawah: DBN Refleks pupil : (+) isokor 3mm

N VIII (vestibulochoclearis) :
Vestibular
Vertigo Nistagmus ke Tinitus aureum Tes kalori :+ : TDE :+ : TDE

N IV (trochlearis),
Medial bawah : DBN

N VI (abdusen)
Lateral: DBN

N IX (glosofaringeus), N X (vagus) : DBN N XI (assesorius)

Mengangkat bahu Memalingkan kepala : DBN : DBN

N XII (hipoglossus)

: DBN

o REFLEK FISIOLOGIS Biceps reflek Triceps reflek Knee reflek Achiles reflek oReflek patologis Hoffmann Tronmer Oppenheim Gordon Chaddock Stransky Babinsky oMotorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah oSENSORIK Ekstremitas atas Ekstremitas bawah oANS

: : : :

+ + + +

/ / / /

+ + + +

: : : : : :

-/-/-/ -/ -/ -/ :-/-

:3 5 : 3 5 : hipoestesi N : hipoestesi N : DBN

 CEK LABORAT LENGKAP ECG FOTO THORAX CT SCAN EEG

Darah lengkap Hemoglobin : 13,9 mg/dl Lekosit : 9.200 ribu/cmm Trombosit : 352.000 ribu PCV : 40,8 % Diabetes (GOD PAP ) Gula darah sesaat/reduksi :130/Tk Faal ginjal Ureum : 29 mg/dl Kreatinin : 0,99 mg/dl Faal hati SGOT SGPT

Lemak Kolesterol HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserid : 293 mg/dl : 45 mg/dl : 219 mg/dl : 147 mg/dl

elektrolit Natrium : 146,0 mmol/L Kalium :4,21 mmol/L Cholrida : 107,3 mmol/L

: 15 U/L : 23 U/L

 Dx Klinis :Hemipharase dextra suspect CVA

bleeding + vertebro basiler insufisiensi +Appendixitis akut

Dx Topis : vertigo : brainstem Hemipharase : korteks Dx Etiologi : hipertensi, aterosklerosis

MEDIKA MENTOSA Bppv : fluranisin dimenhidrinat Suspect cva bledding

Antifibrinolitik : tranexamic acid Neuroprotektan : Citicoline Neurotropik : Neurobion Stress ulcer : ranitidine

Appendicitis
Pengobatan symtompatis Konsul bedah : tindakan operasi

NON MEDIKA MENTOSA KIE ( Konfirmasi, Informasi, Edukasi ) Bedrest Fisioterapi

 Dubia ad bonam