LUKA BAKAR

Astrid M Puteri

Prof. dr. Chaula L. Sukasah, Sp.B, Sp.BP(K)

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS
Nama Usia Alamat : : : Ny. NA 32 tahun Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang Islam Usaha warung Menikah Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

Agama Pekerjaan Pendidikan Status Masuk RSCM

: : : : :

ANAMNESIS
Keluhan utama Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

 Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.

Riwayat penyakit dahulu Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal. Riwayat penyakit keluarga Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran compos mentis, BB 55 kg Primary survey A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup C : Akral hangat, CRT < 2, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris D : GCS 15, E4M6V5

 Secondary survey Kepala&wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+) Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher : pembesaran KGB (-) THT : sekret (-) Dada : simetris dalam diam dan pergerakan Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb Ekstremitas : lihat status lokalis

Status lokalis
Kepala dan leher : 4 % Trunkus anterior : 0 % Trunkus posterior : 0 % Ext. atas kanan : 2 % Ext. atas kiri :3% Ext. bawah kanan : 0 % Ext. bawah kiri : 2 % Genitalia :0%+ Total : 11 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RUTIN Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Lactate

: 13,3 g/dL : 40 % : 16700/L : 343.000/L : 79 fl : 27 pg : 34 g/dL : 2,7 mmol/L

URINALISIS Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri

:+ : 1-2 : 10-11 :::-

PT/APTT: 10,8 (12) / 30,8 (33,5)

Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Esterase leukosit

: 1.015 :5 :::+ :+ :: 0,2 ::-

KIMIA DARAH Ur/Cr SGOT/SGPT Albumin GDS Na K Cl

: 23/0,8 : 21/17 : 3,6

: 105

: 144 : 4,3 : 108

 ANALISA GAS DARAH pH : 7,35 pCO2 : 35,2 mmHg pO2 : 103,8 mmHg SO2% : 97 BE ect : -6,1 mmol/L Beb : -4,6 SBC : 20,6 HCO3 : 19,7 mmol/L TCO2 : 20,7 mmol/L

DIAGNOSIS KERJA
Luka bakar grade II 11% ec. api

TATALAKSANA
Pro rawat ULB IVFD : Hes 6% 12 tts/menit Nacl 3% 500 ml/24 jam Vitamin C 2x1 gr Scott emulsion 3x1 C Peptamen 6x100 mL Oralit 2x200 mL Rawat luka dengan madu Pethidin 1 mg/kg/drip

PEMBAHASAN UMUM

DEFINISI
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.

ETIOLOGI
Paparan api
Flame Benda panas (kontak)

Scalds (air panas) Uap panas Gas panas

Aliran listrik Zat kimia Radiasi Sunburn

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Derajat I
Kerusakan terbatas pada bagian epidermis Kulit kering, eritema Nyeri Tidak ada bula

 Derajat II
Meliputi epidermis dan sebagian dermis Terdapat proses eksudasi Ada bula Dasar luka berwarna merah/pucat Nyeri

 Derajat III
Kerusakan meliputi seluruh dermis dan lapisan yg lebih dalam Tidak ada bula Kulit berwarna abu-abu dan pucat Kering Terdapat eskar Tidak nyeri

LUAS LUKA BAKAR

Beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar: Estimasi menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan = 1% luas permukaan tubuh.

 Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa

Luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Daerah genitalia = 1%.

 Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.
Rumus 10 untuk bayi Rumus 10-15-20 untuk anak.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR

Luka bakar berat (major burn)
Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar Luka bakar listrik tegangan tinggi Disertai trauma lainnya Pasien-pasien dengan resiko tinggi

 Luka bakar sedang (moderate burn)

Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

Luka bakar ringan

Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGI
PD yg terpajan suhu tinggi rusak& permeabilitas sel darah rusak anemia Permeabilitas edema bula yang mengandung banyak elektrolit volume cairan intravaskuler Kerusakan kulit akibat luka bakar cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.

Kontak dengan agen kausal

Edema mukosa orofaring & laring s/d membran alveoli

Obstruksi (jarang dijumpai, terjadi 8 jam pasca cedera)

Inflamasi mukosa, hipersekresi Terbentuk fibrin dan atau partikel karbon bereaksi dengan sekret membentuk cast (mucus plug)

Gejala berupa suara serak/stridor, sulit bernafas, gelisah (hipoksik)

Disrupsi, silia mukosa + nekrosis kemudian lepas (sloughing mucosa)

Obstruksi lumen (lebih sering dijumpai, terjadi pada hari ke-2 s/d 4 pasca cedera)

Clinical Lung Injury

Alveolar Epithelial Damage

Endothelial damage

Platelet agrgegation Type II pneumocyte damage Release of neutrophil chemotactic aggregation Neutrophil aggregation and release of mediator: - Oxygen Radicals - Proteolytic enzymes - Arachidonic Acid Metabolites - PAF Alveolocapilary membrane permeability

Complement (C5a) Activation Endotoxin Macrophage mobilization Release of cytokines (TNF, IL-1) Vasocontriction

Decrease surfactant production

Atelectasis and Impaaired lung compliance

Exudation of fluid protein. RBCs into interstitium Pulmonary edema and hemorrhage with severe impairment of alveolar ventilation Right to left shunt, hyaline membrane formation, and finally fibrosis Decreased flow to selected areas

V/Q Mismatching

Acute respiratory failure

Scheme of ARDS !!

Cedera Panas Edema Kehilangan Epitel Hipermetabolism

Syok Imunosupresi
Paru Ginjal Usus Malnutrisi

Kehilangan protein

Insuf. Paru

ARF

Ileus

Transl. Bakteri

Infeksi Luka

ARDS

ATN

Sepsis

MODS Kematian

FASE LUKA BAKAR

Fase awal, fase akut, fase syok
Gangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.

Fase setelah syok berakhir, fase sub akut

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis.

Fase lanjut
Berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain

Pembagian zona kerusakan jaringan

Zona koagulasi, zona nekrosis (Daerah yang lsg mgalami kerusakan) Zona statis
Daerah yang berada disekitar zona koagulasi Kerusakan endotel p. darah, trombosit, leukosit gangguan perfusi (no flow phenomena) --> perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal 12-24 jam pasca cedera

 Zona hiperemi
Daerah diluar zona statis Vasodilatasi, reaksi sellular (-)

Zona hiperemi
Daerah diluar zona statis Vasodilatasi, reaksi sellular (-)

Epidermis Dermis

Zona Koagulasi
Zona Statis Zona Hiperemi

Jaringan Sub-Kutis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah Urinalisis Pemeriksaan keseimbangan elektrolit Analisis gas darah Radiologi jika ada indikasi ARDS Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS

TATALAKSANA RESUSITASI
Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
Intubasi Krikotiroidotomi (terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi) Pemberian oksigen 100% Perawatan jalan nafas Penghisapan sekret (secara berkala) Pemberian terapi inhalasi Bilasan bronkoalveolar Perawatan rehabilitatif untuk respirasi Eskarotomi pada dinding toraks memperbaiki kompliansi paru

Tatalaksana resusitasi cairan

Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini: Cara Evans Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara Baxter Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Terapi pembedahan pada luka bakar

Eksisi dini tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu < 7 hari pasca cedera termis. Untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga skin grafting (dianjurkan split thickness skin grafting). Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial

Skin grafting
Tujuan dari metode ini:
Menghentikan evaporate heat loss Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu Melindungi jaringan yang terbuka

Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft

 Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin dermatome ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian.

 Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
Kulit donor setipis mungkin Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan) Drainase yang baik Gunakan kasa adsorben

PROGNOSIS
Prognosis dan penanganan luka bakar tergantung:
Dalam dan luasnya permukaan luka bakar Penanganan sejak awal hingga penyembuhan Letak daerah yang terbakar Usia dan keadaan kesehatan penderita Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien. Penyulit yang timbul pada luka bakar: gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS), dan Sepsis

PEMBAHASAN KHUSUS

8 jam SMRS Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena tersambar api. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), sesak nafas (-), pusing (-), mualbakar (-), muntah (-) Luka grade Dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep Dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (MEBO & kassa kering) dan obat suntik (antibiotik, ATS/TT) Dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.

Kesadaran CM, BB 55 kg Primary survey A: Bebas, bulu hidung tidak terbakar B: Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman II 11% cukup ec. api C: Akral hangat, CRT < 2, TD 100/80 mmHg, FN 112x/menit, suhu afebris D: GCS 15, E4M6V5 Secondary survey: dbN Status lokalis: edema di mata kiri dan bibir, terdapat bula berdiameter 5 cm di ext. atas kiri dan kanan, luka bakar di kepala dan leher: 4 %, ext. atas kanan 2%, ext. atas kiri 3 %, dan ext. bawah kiri 2 % total 11%

 Dari pemeriksaan lab

Leukosit , disebabkan oleh reaksi inflamasi pada fase akut luka bakar.

Pada pemeriksaan urin

Eritrosit , laktat pantau!! dapat menyebabkan kerusakan tubulus ginjal yang permanen.

 Resusitasi cairan cara Baxter

4 x BB x % luka bakar = 4 x 55kg x 11% = 2.420 mL / 24 jam

Hari pertama: 8 jam pertama 1.210 mL. 16 jam kemudian 1.210 mL. Hari ke-2: cairan hari pertama = 1.210 mL/24 jam. Hari ke-3 cairan hari kedua = 605 mL/24 jam.

Jumlah cairan dapat dikurangi bahkan dihentikan bila diuresis pasien memuaskan dan pasien dapat minum tanpa kesulitan

Perawatan luka bakar

Luka bakar dibersihkan dengan air hangat yang mengalir. Untuk menutup luka: kasa lembab steril dgn cairan RL atau salep Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam. Dapat dilakukan insisi pada bula yg luas utk mengeluarkan transudat tanpa membuang epidermis yang terlepas.
Epidermis yang terlepas ini dijadikan penutup luka. Lalu diletakkan tulle di atas graft bungkus dengan kasa lembab selama 2-3 hari, beri salep antibiotik sampai tjd epitelisasi.

Pada bula-bula yang kecil cukup dilakukan aspirasi menggunakan semprit

Prognosis
Prognosis ad vitam :bonam Prognosis ad functionam : bonam Prognosis ad sanactionam: bonam