SAĞLIK HİZMETLERİ SINIFI ÇALIŞANLARI DERNEĞİ

ÜYELİK BAŞVURU BELGESİ

ÜYE NO:__ __ __ __ __ __ __

Sağlık Hizmetleri Sınıfı Çalışanları Derneği Yönetim Kurulu

Başkanlığı’na
Amaçlarını benimsediğim, bu amaçlara uygun davranmayı ilke edindiğim
ve tüzüğünde yazılı nitelikleri taşıdığım derneğinize üye olmak istiyorum.
RESİM Başvurumun kabulünü ve üyeliğe alınmamı dilerim.
Tüzük uyarınca 5.00(Beş) .TL üyelik ödentisi vermeyi kabul ediyorum

Adı, soyadı : Tarih:

İmzası :

BAŞVURAN KİŞİYLE İLGİLİ BİLGİLER

Adı, Soyadı :______________________ Öğrenim Durumu(Bitirdiği Okul):_______________
Mesleği/Unvanı :______________________ Çalıştığı Kurum/Yerler:_______________________
Uyruğu :______________________
Yaşadığı Kent :______________________ DÜZENLİ ÖDEME FORMU
Ev Adresi :______________________ ÖDEME YAPACAK OLANIN
_____________________________________
_________________________________ BANKA VE ŞUBE ADI:_______________________
İş Adresi : _____________________ HESAP NO : ________________________
_____________________________________
Telefon Ev :______________________ Yukarıda belirttiğim…………………………..Hesabımı kullanmak
Telefon İş :______________________ sureti ile…/…./20….tarihinden itibaren bir (1) yıl ilgili
Telefon Cep :______________________ kuruluşlara aşağıda belirttiğim tarih ve tutarda ödeme
E-posta :________@_____________ yapmak istiyor ve bu konuda bankayı yetkili kılıyorum

NÜFUS CÜZDANI BİLGİLERİ: Adı, soyadı :___________________________

TC Kimlik No :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ İmzası :___________________________
Baba adı :______________________
Ana Adı :______________________ ÖDEME YAPILACAK KURUM
Doğum Yeri :______________________ BANKA VE ŞUBE ADI:_______________________
Doğum Tarihi :______________________ HESAP NO : ________________________
Medeni Hali :______________________

Nüfus Cüz. No :______________________ Üyeliği önerilen ___________________________

İli/İlçesi :______________________ ‘nın başvurusu incelenmiş olup, üye olmasını
engelleyen bir durum yoktur.
Mahalle-Köyü :______________________
Değerlendirmenizse Saygı ile sunulur.
Cilt/Sayfa/Kütük S. No:________________ YK Genel Sekreteri
Verildiği Nüfus İdaresi:________________
Veriliş Nedeni :______________________ SAYIN
Cüz. Kayıt No :______________________ _________________________________’ IN DERNEĞİMİZE
ÜYELİĞİ, YÖNETİM KURULU’NUN
Veriliş Tarihi :______________________
______________________ TARİH VE _______________
NO’LU KARARI İLE UYGUN GÖRÜLMÜŞTÜR.

Başkan

Zincirli Mah. Uğur Sok. Somuncu oğlu Pasajı Kat:3 No:304-305 MERKEZ/AKSARAY
GSM:0505 237 67 22
WEB: http://www.saglikdernegi.org E-posta: info@saglikdernegi.org yada shscder@gmail.com
BU FORMU POSTA İLE ADRESİMİZE YOLLAYINIZ VEYA DOLDURUP İMZALAYIP TARAYIP E-POSTA ADRESİNE İLETİNİZ
SAĞLIK HİZMETLERİ SINIFI ÇALIŞANLARI DERNEĞİ