BAB III TINJAUAN KASUS Tgl. MRS : 21 07 2003 Tgl. Pengkajian : 28 07 2003 No. Register : 07 96 88 Ruangan : t. !! ".

ot;. #a$ar 20% &'. Me(is : Post )*. Stru$a No(osa Non Toksik A. Pengkajian 1. +io(ata a. !(entitas *asien 1, Na$a : 2, 0$ur : 3, 2enis kela$in : %, "ga$a : 3, Status *erka4inan 6, Suku5+angsa : 7, Pen(i(ikan : 8, Pen(a*atan : 9, "la$at :

N-. .N/ 30 ta1un Pere$*uan !sla$ : #a4in +ugis5!n(onesia SM" 6 2l. &g. Regge No. 78 Makassar

7. !(entitas *enanggung 1, Na$a : Tn. .N/ 2, 0$ur : 33 ta1un 3, 2enis kela$in : aki6 aki %, "ga$a : !sla$ 3, Status *erka4inan : +ugis5!n(onesia 6, Pen(i(ikan : &2 7, Pekerjaan : PNS 8, Pen(a*atan : R*. 1.300.00086 9, "la$at : 2l. &g. Regge No. 78 Makassar 10, 9u7ungan (engan klien: Sua$i 2. Ri4a-at #ese1atan a. Ri4a-at kese1atan sekarang 1, #elu1an uta$a : N-eri. 2, Ri4a-at kelu1an uta$a : #elu1an ini (iala$i sejak klien $enjalani o*erasi stru$a no(osa non toksik *a(a tanggal 22 07 2003. a, :aktor *en;etus : Tin(akan *e$7e(a1an 7, Si<at kelu1an : 9ilang ti$7ul ;, okasi kelu1an5*en-e7aran : Pa(a (aera1 le1er. 3, 9al -ang $e$*er7erat kelu1an : #lien $engatakan n-eri 7erta$7a1 7ila le1er (igerakkan. 9al -ang $eringankan kelu1an : 2ika klien 7eristira1at. %, #elu1an lain -ang $en-ertai : Ti(ak a(a. 3, Pertolongan o7at6o7atan -ang *erna1 (i*erole1 : )7at alternati< se*erti ra$uan tu$7u16tu$7u1an (an ja$u. 1

7.

Ri4a-at kese1atan $asa lalu 1, #lien *erna1 (ira4at (i RS (an $enjalani o*erasi tonsilekto$i *a(a ta1un 1988 (i RS. &a(i Makassar. 2, #lien ti(ak $e$*un-ai ri4a-at alergi. 3, #lien ti(ak $e$*un-ai ke7iasaan $erokok8 $inu$6$inu$an 7eralko1ol8 $inu$ ko*i (an $engkonsu$si o7at6o7atan. Ri4a-at kese1atan keluarga =enogra$ 3 generasi ! !!
33 30

;.

!!!

30 10 3

33

#eterangan : : : : : : 1, 2, 3, %,

aki6laki Pere$*uan #lien Su(a1 $eninggal Tinggal seru$a1 =enerasi !1 !% $eninggal karena <aktor ketuaan. =enerasi !!%8 !!78 !!88 !!98 $eninggal karena <aktor ketuaan. Ti(ak a(a ri4a-at *en-akit keturunan (ala$ keluarga. Ti(ak a(a ri4a-at *en-akit $enular (ala$ keluarga.

3. Pe$eriksaan :isik a. #ea(aan u$u$ : #lien na$*ak sakit se(ang. 7. #esa(aran : >o$*os$entis. ;. Tan(a6tan(a ?ital : Tekanan (ara1 : 110570 $$9g Na(i : 80 '5$enit Su1u : 36880> Perna<asan : 16 '5$enit (. Tinggi 7a(an : 130 ;$ e. +erat 7a(an : 38 kg <. #ea(aan kulit !ns*eksi : 1, @arna kulit : sa4o $atang. 2, Ti(ak na$*ak a(an-a jaringan *arut (an lesi. 3, Turgor kulit 7aik. Pal*asi : 1, Tekstur kulit tera7a 1alus. 2, #ulit tera7a le$7a7. 3, Ti(ak a(a n-eri tekan. 2

g. #e*ala !ns*eksi : 1, +entuk ke*ala $eso;1e*al. 2, @arna ra$7ut 1ita$. 3, &istri7usi5*en-e7aran ra$7ut $erata. %, Ti(ak na$*ak 7ekas luka. 3, Ra$7ut na$*ak 7ersi1. Pal*asi : 1, Ti(ak tera7a a(an-a $assa. 2, Ti(ak a(a n-eri tekan. 1. Muka !ns*eksi : 1, Muka na$*ak si$etris. 2, +entuk 4aja1 o?al. 3, Aks*resi 4aja1 klien ta$*ak $eringis. Pal*asi : 1, Ti(ak a(a n-eri tekan 2, Ti(ak tera7a a(an-a $assa. i. Mata !ns*eksi : 1, Posisi $ata si$etris kiri (an kanan. 2, Pal*e7ra : a., Ti(ak na$*ak a(an-a oe(e$a. 7., Ti(ak na$*ak a(an-a *era(angan. 3, Sklera : ti(ak ta$*ak a(an-a i;terus. %, #onjungti?a : a, Ti(ak ta$*ak a(an-a *era(angan. 7, +er4arna $era1 $u(a. 3, Pu*il : 7entuk *u*il isokor Bsa$a 7esar,8 ukuran 3 $$. 6, =erakan 7ola $ata C $ata 7ergerak ke 8 ara1. 7, #etaja$an ?isus : 656 Pal*asi : 1, Ti(ak tera7a a(an-a *eningkatan tekanan intra okuler. 2, Ti(ak a(a n-eri tekan. j. 9i(ung (an sinus !ns*eksi : 1, Posisi 1i(ung si$etris. 2, Ti(ak na$*ak a(an-a *e$7engkakan (an ke$era1an. 3, Ti(ak na$*ak a(an-a *oli* 1i(ung. %, Ti(ak na$*ak a(an-a (e?iasi se*tu$. 3, Ti(ak na$*ak a(an-a sekret8 ;airan (an *er(ara1an (ari 1i(ung. Pal*asi : 1, Ti(ak a(a n-eri tekan *a(a sinus $a'illaris8 <rontalis8 eit$oi(alis (an s*enoi(alis. k. Telinga !ns*eksi : 1, Posisi telinga si$tris kiri (an kanan. 2, "urikel B(aun telinga, ti(ak ta$*ak a(an-a lesi5luka. 3, Ti(ak ta$*ak a(an-a seru$en *a(a (aun telinga. 3

%, #lien ti(ak $e$akai alat 7antu *en(engaran. Pal*asi : 1, Ti(ak a(a n-eri tekan *a(a tragus (an tulang $astoi(. Pe$eriksaan *en(engaran : klien (a*at $en(engar (engan 7aik (engan test 7er7isik. l. Mulut (an tenggorokan !ns*eksi : 1, +i7ir a, Ti(ak na$*ak a(an-a ;-anosis. 7, Ti(ak na$*ak a(an-a lesi. ;, Ti(ak na$*ak a(an-a kelainan kongenital. 2, =igi a, #ea(aan gigi ta$*ak 7ersi1. 7, 2u$la1 gigi 3% 7ua1. ;, Ti(ak a(a gigi -ang tanggal. (, Ti(ak na$*ak a(an-a ;aries gigi. e, Ti(ak na$*ak a(an-a karang gigi. <, Ti(ak $e$akai gigi *alsu. 3, =usi a, +er4arna $era1 $u(a. 7, Ti(ak na$*ak a(an-a *era(angan8 *er(ara1an. %, i(a1 a, Posisi li(a1 si$etris. 7, #ea(aan li(a1 ta$*ak 7ersi1. ;, Ti(ak na$*ak a(an-a lesi8 ulkus. 3, :1aring a, Posisi o?ula 7era(a (i tenga16tenga1. 7, Ti(ak na$*ak a(an-a *era(angan. $. e1er !ns*eksi : 1, Na$*ak luka ter7alut ?er7an( se*anjang 12 ;$. 2, Ti(ak a(a *e$7esaran kelenjar li$<e. 3, Ti(ak a(a 7en(ungan ?ena jugularis. %, #lien $engelu1 n-eri *a(a (aera1 le1er -aitu *a(a 7ekas luka o*erasi. Pal*asi : 1, Ti(ak a(a *e$7esaran kelenjar li$<e. 2, Ti(ak tera7a a(an-a 7en(ungan ?ena jugularis. 3, N-eri tekan *a(a le1er. %, e1er ti(ak (a*at (i$o7ilisasi. n. &a(a (an *aru6*aru !ns*eksi : 1, +entuk (a(a : nor$al ;1est (engan *er7an(ingan (ia$eter "P (engan trans?ersal 1 : 2 2, :rekuensi na<as : 16 '5$enit. 3, T-*e *erna<asan : T1ora;oa7(o$inal. %, !ra$a *erna<asan : Au*neu Bnor$al,. 3, Penge$7angan (a(a8 ikut gerak na<as. Pal*asi : 1, Aks*resi (a(a sei$7ang kanan (an kiri. 2, Dokal <re$itus : getaran tera7a sa$a (i seluru1 area *aru. 3, Ti(ak tera7a a(an-a $assa. %

o.

*. E.

r. s.

%, Ti(ak a(a n-eri tekan. Perkusi : 1, Ter(engar 7un-i resonan *a(a seluru1 area *aru6*aru. "uskultasi : 1, +un-i na<as ?esikuler Bins*irasi le7i1 7esar (ari*a(a eks*irasi,. 2, Ti(ak ter(engar 7un-i ta$7a1an $isaln-a : 7un-i ron;1i. 2antung !ns*eksi : Ti(ak na$*ak PM! B*oint o< $a'i$u$ i$*uls, Pal*asi : Ti(ak tera7a PM! Perkusi : Ter(engar 7un-i re(u* *a(a 7atas jantung -aitu !>S 2 !>S 3 $i(;la?i;ula kiri "uskultasi : 1, +un-i jantung ! $urni ter(engar .lu7/ *a(a !>S 3 line $i(kla?ikula kiri (an !>S % linea sternalis kiri. 2, +un-i jantung !! $urni ter(engar .(u7/ *a(a !>S 2 linea *arasternalis kanan (an !>S 2 linea *arasternalis kiri. 3, Ti(ak ter(engar 7un-i 7ising jantung. Pa-u(ara : Ti(ak (ilakukan *engkajian. #lien $engatakan ti(ak a(a kelu1an. "7(o$en !ns*eksi : 1, @arna kulit sa$a (engan kulit sekitarn-a. 2, Ti(ak na$*ak a(an-a *eni$7unan ;airan. 3, Perut na$*ak (atar8 ikut gerak na<as. %, Ti(ak na$*ak a(an-a jaringan *arut8 7ekas luka. "uskultasi : 1, +un-i *eristaltik usus : 10 '5$enit BNor$al : 3 23 '5$enit,. 2, Ti(ak ter(engar 7ising aorta a7(o$en. Perkusi : 1, Ter(engar 7un-i t-$*ani *a(a seluru1 area a7(o$en. 2, Ter(engar 7un-i *ekak *a(a (aera1 1e*ar. Pal*asi : 1, Ti(ak a(a n-eri tekan. 2, Ti(ak tera7a a(an-a $assa57enjolan. 3, Ti(ak tera7a a(an-a *e$7esaran 1e*ar (an lien. %, Ti(ak tera7a a(an-a (istensi kan(ung ke$i1. =enetalia (an anus Ti(ak (ilakukan *engkajian. Akstre$itas 1, Akstre$itas atas a, Motorik 6 Pergerakan lengan kanan (an kiri 7aik. 6 #ekuatan otot *enu1 (engan skala 353. 6 Tonus otot 7aik. 6 #oor(inasi gerakan 7aik. 7, Re<leks 6 Re<leks 7i;e*s F5F 6 Re<leks tri;e*s F5F 3

;, Sensori 6 6 $e$7e(akan su1u *anas (an (ingin.

N-eri (a*at (ii(enti<ikasi. Rangsang su1u : klien (a*at

2, Akstre$itas 7a4a1 a, Motorik 6 #lien $a$*u $engangkat ke(ua tungkain-a. 6 #lien $a$*u (u(uk. 6 #ekuatan otot *enu1 Bskala 3, 7, Re<leks 6 Re<leks *atella : F 5 F 6 Re<leks 7a7insk- : 6 5 6 6 Re<leks a;1illes : F 5 F ;, Sensori 6 #lien (a*at $engi(enti<ikasi ra7aan8 $e$7e(akan su1u *anas (an (ingin. t. Status neurologis 1, #esa(aran : >o$*os$entis 2, #oor(inasi : =erakan 7aik. 3, Me$or- : &a*at $engingat keja(ian $asa lalu. %, )rientasi : &a*at $engenal 4aktu8 te$*at (an orang sekitarn-a. 3, Motorik : +aik. u. Pe$eriksaan (iagnostik a7oratoriu$ Tgl. 13 06 2003 Nor$al A& : 103 Pr : 0 13 $$5 1 ja$ 9+ : 1%81 Pr : 12 1% gr G eukosit : 3%.%30 3000 10.0005$$3 &ara1 rutin &e<<erensiasi 1, Aosino<il : 0 2, +aso<il : 0 3, Melanosit : 0 %, +atang : 1 3, Seg$en : 72 6, i$<osit : 27 7, @aktu *e$7ekuan : 6 $enit 13 (etik 8, @aktu *er(ara1an : 3 $enit 10 (etik 9, =lukosa (ara1 se4aktu : 67 70 110 $g5(l Tgl. 26 06 2003 :T9 : 183 $g5(l 088 280 $g5(l TS9 : 083 iu5$l 08% %83 iu5$l #esan : Stru$a no(osa non toksik. %. Pola #egiatan Se1ari69ari a. Nutrisi 1, #e7iasaan : 6

a, 7, ;, (, e, <, 2, a, 7, 7. 1, a,

Pola $akan :rekuensi Na<su $akan Makanan -ang (isukani Makan *antang +an-akn-a $inu$51ari

: : : : : :

teratur8 nasi F sa-ur8 lauk F 7ua1. 3 ' se1ari. 7aik8 *orsi $akan 1 *iring. +akso. ti(ak a(a. 8 gelas B 2300 ;;,51ari.

7, 2, a,

7, ;. 1, a, 7, 2, a, (. 1, a, 7, ;, (, 2, a, 7, ;, (, e. 1, a,

Peru7a1an setela1 sakit : Pola $akan : 7aik Porsi $akan : 2 ' se1ari. Ali$inasi +"+ #e7iasaan 6 :rekuensi : 1 2 '51ari 6 @arna : kuning ke;oklatan. 6 #onsistensi : le$7ek Peru7a1an sela$a sakit Ti(ak a(a *eru7a1an +"# #e7iasaan 6 :rekuensi : 6 8 kali *er1ari 6 @arna : #uning $u(a 6 2u$la1 : 1300 ;;51ari 6 +au : Pesing Peru7a1an sela$a sakit : Ti(ak a(a *eru7a1an. )la1raga (an akti?itas #e7iasaan : #lien suka 7erola1raga -aitu tenis $eja. #lien 7erakti?itas se7agai i7u ru$a1 tangga. Peru7a1an sela$a sakit : #lien ti(ak 7isa 7erola1raga (an 7erakti?itas. !stira1at (an ti(ur #e7iasaan : Ti(ur $ala$ $ulai ja$ 22.00 03.00 B 7 ja$,. Ti(ur siang $ulai ja$ 16.00 17.00 B 1 ja$, #lien ti(ak $u(a1 ter7angun. Hang $enolong klien untuk terti(ur n-en-ak a(ala1 suasana -ang tenang8 $e$7a;a. Peru7a1an sela$a sakit : #lien $engatakan ja$ ti(ur $ala$ $ulai ja$ 2%.00 03.00 B 3 ja$,. #lien $engatakan ja$ ti(ur siang $ulai ja$ 13.30 16.00 B 1 I ja$,. #lien $engatakan sulit ti(ur. #lien $engatakan ti(ur ti(ak teratur. Personal 1-giene #e7iasaan : Man(i 2 ' se1ari8 $e$akai sa7un $an(i. 7

7, ;, 2, 3.

6.

7.

8.

9.

a, 7, Pola !nteraksi Sosial a. )rang -ang *aling (ekat (engan klien a(ala1 anak (an sua$i. 7. +ila a(a $asala1 klien $e$7i;arakan (engan sua$i. ;. #lien $en-elesaikan $asala1 (engan ;ara $us-a4ara1. (. !nteraksi (ala$ keluarga 7aik. #ese1atan Sosial a. #ea(aan ru$a1 7ersi1 (an ;uku* luas B$enurut klien,. 7. Status ru$a1 $ilik sen(iri. ;. 2u$la1 *eng1uni ru$a1 % orang. #ea(aan Psikologis Sela$a Sakit. a. #lien $engatakan *en-akit -ang (i(eritan-a a(ala1 *en-akit -ang 7erat. 7. 9ara*an klien ingin ;e*at se$7u1. ;. #lien $engatakan a*aka1 *en-akitn-a 7isa (ise$7u1kan. (. #lien sering $enan-akan tentang kea(aann-a. e. #lien ta$*ak gelisa1. <. !nteraksi klien (an keluarga8 lingkungan (an *era4at 7aik. #egiatan #eaga$aan a. #lien taat 7eri7a(a1. 7. #lien sering $elakukan *engajian (i ru$a1. ;. #lien selalu 7er(oa untuk kese$7u1ann-a. Pengo7atan (an Pera4atan a. Pengo7atan 1, "$o'-;illin 3 ' 300 $g 2, "ntrain 3 ' 300 $g 3, 0lsikur 3 ' 1 a$* %, >on?ita > 2 ' 1 ta7let 7. Pera4atan 1, =anti ?er7an(. 2, 0kur tan(a6tan(a ?ital. 3, Mo7ilisasi.

Men-ikat gigi : 3 ' se1ari. Men;u;i ra$7ut : 2 ' se$inggu. Peru7a1an sela$a sakit : Man(i : 1 kali se1ari (engan la* 7asa1. Men-ikat gigi : 1 ' se1ari.

KLASIFIKASI DATA Data Subyektif : 6 #lien $engelu1 n-eri *a(a (aera1 le1er -aitu *a(a 7ekas luka o*erasi. 6 #lien $engatakan n-eri 7erta$7a1 7ila le1er (igerakkan. 6 #lien $engatakan sulit ti(ur. 6 #lien $engatakan ja$ ti(ur $ala$ 3 ja$8 (an siang I ja$. 6 #lien $engatakan a*aka1 *en-akitn-a 7isa (ise$7u1kan. 6 #lien $engatakan *en-akit -ang (i(eritan-a a(ala1 *en-akit -ang 7erat. 6 #lien $engatakan ti(ur ti(ak teratur. Data Obyktif : 6 Ta$*ak luka ter7alut ?er7an( *a(a le1er8 se*anjang 12 ;$. 6 Aks*resi 4aja1 klien ta$*ak $eringis. 6 #lien sering $enan-akan tentang kea(aann-a. 6 #lien ta$*ak gelisa1. 6 Tan(a6tan(a ?ital : Tekanan (ara1 : 110570 $$9g Na(i : 80 '5$enit Su1u : 36880> Perna<asan : 16 '5$enit. ANALISA DATA No. DATA PEN EBAB 1. &S : Tin(akan *e$7e(a1an 6 #lien $engatakan n-eri *a(a le1er Bstru$a no(osa non toksik, -aitu *a(a luka 7ekas o*erasi. 6 #lien $engatakan n-eri 7er6ta$7a1 Ter*utusn-a kontinuitas jaringan 7ila le1er (igerakkan. &) : Merangsang *engeluaran Jat 6 Ta$*ak luka ter7alut ?er7an( *a(a 1ista$in (an 7ra(ikinin le1er se*anjang 12 ;$ 6 Aks*resi 4aja1 klien ta$*ak Merangsang no;i;e*tor $eringis. 6 Tan(a6tan(a ?ital : S*inot1ala$ik lateral T : 110570 $$9g N : 80 '5$enit Pons8 $e(ulla8 $eso;1e*alon S : 36880> 9

!ASALA" N-eri.

No.

DATA P : 16 '5$enit

PEN EBAB >orte' ;ere7ri N-eri (i*erse*sikan.

!ASALA"

2.

&S : 6 #lien $engelu1 sulit ti(ur. 6 #lien $engatakan ju$la1 ja$ ti(ur $ala$ 3 ja$ (an siang I ja$. 6 #lien $engatakan ti(ur ti(ak teratur. &) : 6

Tin(akan *e$7e(a1an BStru$a no(osa non toksik, N-eri *a(a (aera1 le1er Bluka 7ekas o*erasi, Peningkatan sti$ulus internal Peningkatan res*on *usat jaga (i otak =angguan *ola ti(ur.

=angguan *ola ti(ur

3.

&S : 6 #lien $enan-akan a*aka1 *en-akitn-a 7isa (ise$7u16kan. 6 #lien $engatakan *en-akit -ang (i(erita a(ala1 *en-akit -ang 7erat. &) : 6 #lien sering $enan-akan ten6tang kea(aann-a. 6 #lien ta$*ak gelisa1.

Peru7a1an status kese1atan #urangn-a in<or$asi tentang *en-akitn-a Stressor $eningkat #o*ing ti(ak a(ekuat #e;e$asan Tin(akan *e$7e(a1an BStru$a no(osa non toksik, uka o*erasi Me(ia $asukn-a ku$an Resiko in<eksi 10

#e;e$asan.

&S : 6 %. &) : 6 Ta$*ak luka ter7alut ?er7an( se*anjang 12 ;$ *a(a le1er.

Resiko in<eksi.

P#IO#ITAS !ASALA" 1. N-eri 7er1u7ungan (engan ter*utusn-a kontiunitas jaringan8 (itan(ai (engan : &S : 6 #lien $engatakan n-eri *a(a le1er -aitu *a(a luka 7ekas o*erasi. 6 #lien $engatakan n-eri 7erta$7a1 7ila 7ergerak. &) : 6 Ta$*ak luka ter7alut ?er7an( *a(a le1er se*anjang 12 ;$. 6 Aks*resi 4aja1 klien ta$*ak $eringis. 6 Tan(a6tan(a ?ital : T : 110570 $$9g N : 80 '5$enit S : 36880> P : 16 '5$enit 2. =angguan *ola ti(ur 7er1u7ungan (engan *eningkatan sti$ulus internal8 (itan(ai (engan : &S : 6 #lien $engatakan sulit ti(ur. 6 #lien $engatakan ju$la1 ja$ ti(ur $ala$ 3 ja$ (an siang I ja$. 6 #lien $engatakan ti(ur ti(ak teratur. &) : 6 3. #e;e$asan 7er1u7ungan (engan *eru7a1an status kese1atan (an kurangn-a in<or$asi tentang *en-akitn-a8 (itan(ai (engan : &S : 6 #lien $enan-akan a*aka1 *en-akitn-a 7ila (ise$7u1kan. 6 #lien $engatakan *en-akit -ang (i(eritan-a a(ala1 *en-akit -ang 7erat. &) : 6 #lien sering $enan-akan tentang kea(aann-a. 6 #lien ta$*ak gelisa1. %. Resiko in<eksi 7er1u7ungan (engan tin(akan *e$7e(a1an8 (itan(ai (engan : &S : 6 Ta$*ak luka ter7alut ?er7an( *a(a le1er se*anjang 12 ;$. 6 Post o*erasi stru$a no(osa non toksik 1ari D!. 6 Tan(a6tan(a ?ital : T : 110570 $$9g N : 80 '5$enit S : 36880> P : 16 '5$enit. 11