Habilidades e Teraputica

Apuntes de ecografa: hgado (I)

Apuntes de ecografa: hgado (I)

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Dr. Vicente Fernndez Rodrguez

Mdico de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

Dra. Carmen Paz Martnez

MIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

Dra. Dolores Gomez-Ulla Astray

MIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Cad Aten Primaria Ao 2008 Volume 15 Pg. 227-232

Dra. Sabela Graa Fernndez

MIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

441. Los hipocondrios estn muy buenos cuando en ellos no hay dolor, y adems de esto se hallan blandos o iguales, tanto en la parte derecha como en la izquierda pero si estuviesen inflamados o doloridos, o tirantes, o disconformes, de modo que el derecho difernciese del izquierdo, o al contrario, entonces conviene mirarlos con recelo. HIPCRATES. Aforismos y sentencias.

FIGURA 1
Hgado cara anterior

El hgado es el rgano ms grande del cuerpo humano, alcanzando en el adulto un peso de 1500 gramos. Recibe el retorno venoso del tracto GI a travs de la vena porta y entre otras funciones contribuye al mantenimiento de la homeostasis metablica y a la depuracin de toxinas, por lo que puede afectarse en mltiples patologas sistmicas y locales. Son frecuentes en la consulta del mdico de familia el hallazgo de alteraciones analticas como la hipertransaminasemia, la palpacin de una hepatomegalia o la consulta por dolor en hipocondrio derecho. La ecografa supone una valiosa herramienta para la evaluacin morfolgica del rgano y la deteccin de alteraciones focales o difusas que nos ayuden en el proceso diagnstico. En la primera parte del artculo revisamos la tcnica y la anatoma ecogrficas, para abordar en una segunda parte los hallazgos patolgicos ms frecuentes. De manera inevitable (y por qu no gozosa) empezaremos por un breve repaso anatmico.

FIGURA 2
Hgado cara visceral

RECUERDO ANATMICO
El hgado se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen y ocupa el hipocondrio derecho, parte de la regin epigstrica y se extiende al hipocondrio izquierdo. Se encuentra protegido en su mayor parte por la caja torcica y fijado al diafragma y a la pared anterior del abdomen mediante el ligamento falciforme. Tiene una cara diafragmtica (anterior y superior) y una superficie visceral (inferior y posterior) en contacto con esfago, estmago, duodeno, colon transverso, rin y glndula suprarrenal derechos y vescula biliar.

En esta cara visceral se localiza el hilio heptico, que contiene la vena porta, la arteria heptica, los conductos hepticos, nervios y linfticos. Habilidades e Teraputica 227

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de atencin primaria

FIGURA 3
Hilio heptico

Est rodeado por una cpsula de tejido conjuntivo robusto (cpsula de Glisson) y se halla prcticamente recubierto por peritoneo, excepto en el rea desnuda donde apoya directamente sobre el diafragma y est en estrecho contacto con la vena cava inferior. Las reflexiones peritoneales conforman los recesos subfrnico y hepatorrenal y desde el hilio heptico se dirigen a la curvatura menor del estmago y al duodeno dando lugar al omento menor (con los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal) FIGURA 6
Omento menor

Recibe aporte sanguineo doble, a travs de la vena porta (70%), que transporta sangre venosa procedente de intestinos y bazo, y de la arteria heptica (30%), que se origina en el tronco celaco. Ambas se dividen sucesivamente y emiten ramificaciones para cada segmento heptico integrando junto con los conductos biliares la triada portal que contiene una rama de la vena porta, otra de la arteria heptica y el conducto biliar acompaante. El drenaje venoso se realiza mediante las venas hepticas derecha, media e izquierda que desembocan en la vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma. FIGURA 4
Triada portal

Funcionalmente el hgado se divide en tres lbulos: derecho, izquierdo y caudado. El lbulo derecho est separado del izquierdo por la fisura lobar principal, que pasa a travs de la fosa de la vescula biliar hasta la VCI, y se subdivide en los segmentos anterior y posterior por la fisura intersegmentaria derecha. La fisura intersegmentaria izquierda divide el lbulo izquierdo en los segmentos medial y lateral. El lbulo caudado est situado en la cara posterior del hgado y lo delimitan anteriormente la fisura del ligamento venoso y la VCI en su borde posterior. FIGURA 7
Lbulos hepticos (cara anterior)

FIGURA 5
Venas suprahepticas

La anatoma segmentaria de Couinaud se basa en segmentos portales y se est convirtiendo en la nomenclatura universal para la localizacin de la lesin heptica. Tiene una gran importancia funcional y patolgica ya que cada uno de los 8 segmentos resultantes disponen de vascularizacin, drenaje biliar y linfticos propios lo que posibilita la reseccin quirrgica de uno o varios sin afectar al resto. 228 Habilidades e Teraputica

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de atencin primaria

FIGURA 8
Lbulos hepticas (cara inferior)

FIGURA 11
Corte longitudinal

FIGURA 9
Anatoma segmentaria Couinaud

FIGURA 12
Corte transversal

Utilizaremos una sonda cnvex de 3.5 MHz, y de 5 MHz en personas delgadas y nios. Se recomienda ayuno previo de 6 horas para reducir el gas intestinal y poder evaluar adecuadamente el resto del abdomen, en especial vescula biliar, bazo y pncreas.

La correspondencia con la divisin tradicional se muestra en la tabla siguiente.

FIGURA 10
Correspondencia con la divisin tradicional

ANATOMA ECOGRFICA HGADO NORMAL: ECOESTRUCTURA

El hgado normal es homogneo, contiene ecos finos y es isoecoico o ligeramente hiperecoico en relacin al rin, FIGURA 13
Eco y diagrama: ecogenicidad hgado-rin

TCNICA DE LA EXPLORACIN
Se realiza la exploracin con el paciente en decbito supino, mediante cortes transversales, longitudinales y oblicuos, subcostales y en epigastrio, en inspiracin profunda mantenida. En pacientes obesos o poco colaboradores puede ser preciso realizar cortes intercostales.

y ligeramente hipoecoico en comparacin con el bazo. Habilidades e Teraputica 229

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FIGURA 14
Eco: ecogenicidad hgado-rin-bazo

FIGURA 16
Eco: porta extraheptica e hilio

FIGURA 17
Eco: Porta derecha

En el interior de este parnquima homogneo visualizaremos estructuras fisiolgicas anecoicas que corresponden a vasos (venas portales y venas suprahepticas, arteria heptica a nivel del hilio) y otras imgenes ecognicas producidas por los ligamentos y cisuras, que no debemos confundir con estructuras patolgicas. La vena porta, acompaada de la arteria heptica y del conducto biliar correspondiente en la trada portal mencionada, se encuentra dentro de una vaina de tejido conjuntivo que le confiere una pared ecgena en la ecografa y permite distinguirla de las venas hepticas, que tienen una pared casi imperceptible. FIGURA 15
Eco y diagrama: vena porta

FIGURA 18
Eco: Porta izquierda

La porta presenta su mayor calibre a nivel del hilio (<12 mm) y se ramifica fundamentalmente en un plano horizontal, en porta derecha (con una rama anterior en el centro del segmento anterior del lbulo derecho y otra posterior en el centro del segmento posterior del lbulo derecho) y porta izquierda (discurre por la fisura intersegmentaria izquierda hasta dividir los segmentos medial y lateral del lbulo izquierdo) Las venas hepticas o suprahepticas anterior, media y posterior tienen una orientacin predominantemente vertical, discurren entre lbulos y segmentos y aumentan de calibre a medida que se aproximan a su desembocadura en la VCI. 230 Habilidades e Teraputica La arteria heptica se origina en la aorta, de la bifurcacin del tronco celiaco, y se dirige hacia el hilio heptico. Posteriormente se ramifica en derecha e izquierda y acompaa a la porta y a la va biliar en la triada portal.

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FIGURA 19
Eco y diagrama: Venas suprahepticas

FIGURA 22
Eco y diagrama: ligamento redondo

FIGURA 20
Eco y diagrama: Arteria heptica (origen)

FIGURA 23
Eco: ligamento redondo (corte transversal)

La visualizacin intraheptica en condiciones normales es excepcional, excepto a nivel del hilio donde podemos observar la arteria heptica derecha como una estructura redondeada entre la porta (debajo) y la va biliar principal (encima) FIGURA 21
Eco: Arteria heptica (hilio)

El ligamento venoso lleva el conducto venoso obliterado, que hasta el nacimiento deriva la sangre de la vena umbilical hasta la vena cava inferior. Se visualiza en cortes longitudinales y transversales a nivel del epigastrio como una linea ecognica (flechas en fig 24) que separa el lbulo caudado del segmento medial del lbulo izquierdo. FIGURA 24
Ligamento venoso (corte longitudinal) LC: lbulo caudado

El ligamento falciforme conduce la vena umbilical hasta el hgado durante el desarrollo fetal. Tras el nacimiento la vena umbilical se atrofia y da lugar al ligamento redondo. Ecogrficamente se presenta como una imagen lineal hiperecoica que une la porta izquierda con la superficie heptica en cortes longitudinales; en cortes transversales adopta una morfologa redondeada o triangular entre los segmentos medial y lateral del LHI que conviene identificar correctamente y no confundir con lesiones ocupantes de espacio.

FIGURA 25
Eco y diagrama: ligamento venoso (corte transversal)

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La cisura mayor o fisura lobar principal se extiende desde la fosa de la vescula biliar hasta la vena cava inferior y constituye una referencia para separar los lbulos hepticos derecho e izquierdo

FIGURA 27
Eco y diagrama: lbulos hepticos

FIGURA 26
Eco: VB y cisura mayor

El lbulo caudado queda delimitado -como vimos en el apartado previo- entre la cisura del ligamento venoso que lo separa del lbulo heptico izquierdo anteriormente y la VCI por su cara posterior. FIGURA 28
Eco: lbulo caudado

HGADO NORMAL: LBULOS HEPTICOS

Tal como mencionbamos en la introduccin anatmica, las venas suprahepticas tienen una disposicin intersegmentaria y ello nos permitir subdividir el hgado de una manera sencilla durante el estudio ecogrfico. En un corte transversal-oblicuo obtendremos una imagen como la siguiente en la que la vena heptica media nos marca la lnea de divisin entre lbulo heptico derecho e izquierdo, y las venas hepticas derecha e izquierda las subdivisiones del LHD en segmentos anterior y posterior y del LHI en segmentos medial y lateral, respectivamente.

Cada uno de los segmentos mencionados, a excepcin del caudado y del segmento medial del LHI, pueden subdividirse a su vez en dos segn un plano tranversal que atraviesa los pedculos portales derecho e izquierdo, resultando los 8 segmentos descritos en la anatoma de Couinaud.

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