SMF. Penyakit Dalam RSUD. Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto

LAPORAN KASUS
I entita! Pen erita " Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Alamat Tgl. masuk RS S Jam N&. . Autoaname!a #. Kelu$an Utama " Ma!ala$ " ). untah "arah ual asuk Tgl. Periksa : Nn.S : 72 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : enikah : Kalitinggar! Pa"amara! Purbalingga : 2# September 2$$% melalui P&li Pen'akit (alam RS S : )).*$ +I, : 2- September 2$$% : $/)/-#

2. N'eri ulu hati *. Na0su makan turun

%. Riwayat &enyakit !ekarang' riwayat &enyakit keluarga yang rele(an engan kelu$an utama. a. Riwayat Penyakit Sekarang Ri1a'at pen'akit sekarang ). Pasien mengeluh muntah "arah sejak ) hari sebelum masuk Rumah Sakit. untah "arah tersebut ber1arna kehitaman seperti k&pi "an ber2ampur "engan makanan. Pasien muntah seban'ak ) kali 'ang sebelumn'a "i"ahului "engan perasaan mual. ,an'ak muntahan kurang lebih satu bask&m ke2il. Keluhan "in'atakan mun2ul setelah pasien beberapa kali mengk&nsumsi &bat 3aspirin4 untuk meng&bati n'eri sen"i 'ang sebelumn'a sempat "irasakan &leh pasien. 2. Pasien juga mengeluhkan bah1a mual 'ang "irasakann'a sebelum muntah tetap a"a setelah pasien selesai muntah. Selain itu! pasien juga merasakan n'eri pa"a ulu hati seperti "itusuk5tusuk "an menjalar ke "in"ing "a"a. N'eri ulu hati "irasakan selama kurang lebih )#52$ menit "an bersi0at hilang timbul. Keluhan5keluhan tersebut "iperberat bila pasien makan "an berkurang "engan istirahat. Akibatn'a na0su makan pasien menja"i menurun "an lebih memilih beristirahat untuk menghin"ari mun2uln'a keluhan. Pasien belum berusaha mengk&nsumsi &bat apapun untuk mengurangi keluhann'a.

a$ulu'

an riwayat

Resume 6ematemesis

(ispepsia

). Riwayat Penyakit Da$ulu " Ri1a'at keluhan serupa "isangkal Ri1a'at sakit maag ti"ak "isangkal Ri1a'at pen'akit kuning! tekanan "arah tinggi! "an ken2ing manis "isangkal Ri1a'at sering minum &bat penghilang rasa n'eri ti"ak "isangkal 7untuk meng&bati n'eri pa"a persen"ian 'ang "irasakan pasien8 Ri1a'at minum jamu pabrik "alam jangka lama "isangkal Ri1a'at minum alk&h&l "isangkal Ri1a'at trans0usi "isangkal Ri1a'at &perasi saluran 2erna "isangkal

*. Riwayat Penyakit Keluarga " Ti"ak a"a angg&ta keluarga pasien 'ang men"erita sakit 'ang sama. Ti"ak a"a angg&ta keluarga 'ang men"erita pen'akit kuning! "arah tinggi! "an ken2ing manis. . Riwayat So!ial +konomi " Pasien tinggal bersama "engan salah satu anakn'a. Pasien mempun'ai 9 &rang anak "an * 2u2u 'ang masing5masing tinggal berbe"a rumah. Pasien ti"ak bekerja . Pasien berasal "ari kalangan s&sial ek&n&mi ren"ah! "an bia'a peng&batan "itanggung JA K:S AS. ,. -er a!arkan # an % )uat $i&ote!i! an )erikan ra!ionali!a!i )er a!arkan literatur .*antumkan/ 6ematemesis a"alah muntah "arah segar 7merah segar8 atau hematin 7ber1arna hitam seperti k&pi8 'ang merupakan in"ikasi a"an'a per"arahan saluran 2erna bagian atas 7"iatas ligamen Treit;8.) :ti&l&gi "ari per"arahan saluran 2erna bagian atas 'aitu

5 :s&0agus : <arises es&0agus! es&0agus k&r&si0! ulkus es&0agus! es&0agitis! .a es&0agus 5 =aster : gastritis er&si0! tukak gaster! .a gaster 5 (u&"enum : ulkus "&u"enum! .a "u&"enum (ata a1al tersebut "apat menja"i "iagn&sis ban"ing keluhan muntah "arah pasien. Akan tetapi! pasien mengeluhkan beberapa keluhan 'ang "apat menja"i kun2i p&k&k penegakan hip&tesis a1al! 'aitu a"an'a muntah 'ang "i"ahului mual "an memberat "engan makan! n'eri ulu hati! serta a"an'a in0&rmasi bah1a pasien sering mengk&nsumsi &bat penghilang rasa n'eri berupa 3aspirin4 untuk mengurangi keluhan n'eri sen"i 'ang "i"eritan'a. Selain itu! pasien juga memiliki ri1a'at sakit maag sebelumn'a. ,er"asarkan "ata anamnesis! maka hip&tesis 'ang paling men"ekati a"alah : a. 0a!triti! +ro!if =astritis a"alah pr&ses in0lamasi pa"a lapisan muk&sa "an submuk&sa lambung. =astritis er&si0 sering terja"i akibat k&nsumsi &bat g&l&ngan >AINS penghambat 2&?52 se2ara kr&nik. Sebagian besar e0ek samping &bat tersebut pa"a saluran 2erna bersi0at ringan "an re<ersible! "an han'a sebagian ke2il 'ang menja"i berat. Timbuln'a e0ek samping &bat 'ang berat "ipengaruhi &leh 0akt&r usia lanjut 7@-$ tahun8! ri1a'at pernah men"erita gastritisAtukak! "igunakan bersama "engan ster&i"! "&sis tinggi atau menggunakan 2 jenis >AINS! "an men"erita pen'akit sistemik 'ang berat. >AINS "apat merusak muk&sa lambung melalui "ua mekanisme! 'aitu t&pikal "an sistemik. Kerusakan muk&sa se2ara t&pikal terja"i karena >AINS bersi0at asam "an lip&0ilik! sehingga mempermu"ah trapping ion hydrogen masuk muk&sa "an menimbulkan kerusakan. Sementara itu! e0ek sistemikn'a akibat penekanan pr&"uksi pr&staglan"in &leh >AINS "engan 2ara menghambat akti<itas sikl&&ksigenase muk&sa. Sikl&&ksigenase merupakan en;im 'ang penting untuk pemebentukkan pr&staglan"in "ari asam araki"&nat. Pr&staglan"in muk&sa merupakan a"alah satu 0akt&r "e0ensi0 muk&sa lambung 'ang sangat penting! 'aitu sebagai substansi

sit&pr&tekti0. :0ek sit&pr&tekti0 itu "ilakukan "engan 2ara menjaga aliran "arah muk&sa! meningkatkan sekresi muk&sa "an i&n bikarb&nat! serta meningkatkan ephitelial defence. ,ila pr&"uksi pr&staglan"in turun &t&matis pertahanan lambung juga akan terganggu. Keluhan 'ang mun2ul pa"a kasus gastritis er&si0 "apat berupa n'eri ulu hati "an terja"i per"arahan saluran 2erna. Penegakan "iagn&sis "engan en"&sk&pi 7gastr&"u&"en&sk&pi8! 'ang "i"apatkan muk&sa 'ang sembab! merah! mu"ah ber"arah atau ter"apat per"arahan sp&ntan! er&si muk&sa 'ang ber<ariasi "ari 'ang men'embuh sampai tertutup bekuan "arah. ). 1ukak ga!ter (e0inisi tukak gaster a"alah terputusn'a k&ntinuitas atau integritas muk&sa lambung. Pen'ebab tersering "ari tukak gaster saat ini a"alah in0eksi kuman 6. P'l&ri. Selain itu! pen'ebab 'ang juga sering "itemukan a"alah pengaruh &bat >AINS. Pa"a "asarn'a sebagian besar kasus tukak gaster merupakan keja"ian "ari gastritis! sehingga gambaran klinisn'a hampir sama. =ambaran klinis tersebut berupa "ispepsia! 'ang merupakan suatu sin"r&ma klinik A kumpulan beberapa keluhan pen'akit saluran 2erna seperti mual! muntah! kembung! n'eri ulu hati! sen"a1a! rasa terbakar! rasa penuh ulu hati! "an 2epat ken'ang. >leh sebab itu! sulit untuk membe"akan ke"ua kelainan ini bila han'a "ilihat "ari anamnesis "an pemeriksaan 0isik saja. Penegakan "iagn&sisn'a a"alah "engan pemeriksaan en"&sk&pi "an bi&psi hist&pat&l&gi. 2. Pemerik!aan fi!ik yang i)utu$kan an kena&a 3 Pemeriksaan 0isik se2ara umum "iperlukan untuk menentukan penatalaksanaan a1al saat pasien "atang! baik itu "alam kasus kega1at"aruratan maupun n&n kega1at"aruratan. Kea"aan umum Kesa"aran : Tampak sakit se"ang! k&&perati0 : .&mp&s mentis

Tan"a <ital

: Tekanan "arah Na"i Respirasi Suhu

: )*$A%$ mm6g : -/ ?Amenit : 2$ ?Amenit : *-!# B.

Pemeriksaan Kepala Rambut : Ti"ak mu"ah "i2abut 7untuk mengetahui tan"a5tan"a kegagalan hati8 ata : Anemis : Ti"ak ikterik ulut : Ti"ak pu2at Cet&r hepatikum 758

Pemeriksaan K&njungti<a Sklera Pemeriksaan ,ibir

Pemeriksaan leher Trakhea Kel.t'r&i" : (e<iasi 7D8 ke kanan : Ti"ak teraba pembesaran

Pemeriksaan (a"a : Pulmo Inspeksi : (in"ing "a"a asimetris! "a"a kiri lebih 2embung! ketinggalan gerak kanan Palpasi : E&kal 0remitus l&bus superi&r paru kanan @ kiri E&kal 0remitus l&bus in0eri&r paru kanan @ kiri Perkusi : S&n&r "i ke"ua lapangan paru Kanan S&n&r S&n&r S&n&r Kiri S&n&r 5 S&n&r

Ape? F&bus e"ius F&bus In0eri&r

Auskutasi : Suara "asar <esikuler! 1hee;ing 75A58! rh&nki 75A58

,atas paru hepar SI. E F .( 4or Inspeksi : I2tus .&r"is tampak SI. E 2 jari me"ial F .S Palpasi : I2tus .&r"is teraba SI. E 2 jari me"ial F .S Perkusi : ,atas jantung kanan atas SI. II FPS( ,atas jantung kiri atas SI. II FPSS ,atas jantung kanan ba1ah SI. IE FPS( ,atas jantung kiri ba1ah SI. E 2 jari me"ial F .S Auskultasi : Inspeksi Auskultasi Palpasi )@ 2! reguler! murmur 758! gall&p 758 : Perut "atar! strie 758! <enektasi 758! 2aput me"usa 758 : ,ising usus 7D8 N : Supel! n'eri tekan regi& epigastri2 6epar : ti"ak teraba Fien Perkusi Turg&r kulit Akral Superi&r In0eri&r 5. Pemeriksaan ekstremitas : .ukup : 6angat : :"ema 75A58! sian&sis 75A58 : :"ema 75A58! sian&sis 75A58 : ti"ak teraba : Timpani! pekak sisi 758! pekak alih 758 Pemeriksaan ab"&men

-agaimana informa!i &a a 2 mem)antu untuk men ukung $i&ote!i! 3 6ip&tesis kami a"alah gastritis er&si0. Pa"a pemeriksaan 0isik "i"apatkan : 5 K&njungti<a anemis! "isebabkan karena e0ek per"arahan 'ang "ialami pasien! "an kurangn'a asupan makan pasien akibat na0su makann'a 'ang berkurang. 5 N'eri tekan regi& epigastri2! "isebabkan karena a"an'a perangsangan sara0 resept&r n'eri akibat in0lamasi pa"a lambung.

6.

Penunjang a&a yang i)utu$kan untuk men ukung $i&ote!i! 3 Pemeriksaan lab&rat&rium! tanggal 2# September 2$$% (arah lengkap - 6em&gl&bin - Feuk&sit - :ritr&sit - 6emat&krit - Tr&mb&sit .E .6 .6. )$!$ #.$)$ *!# *) 2-9.$$$ //!% 2/!% *2!# )#!$ $!2 )!9 $ ##!7 **!# %!2 #2 )) 7*!$ $!-# 2!# 72 )9#!% ))7JK 2$$ mgA"l8 7)* G )- gA"l8 7#$$$ G )$.$$$ AuF8 79 G # jutaAml8 7P : 9$ G 9/ HI + : *7 G 9*H8 7)#$.$$$ G 9$$.$$$ Aul8 7/$ G %7 0l8 72- G *2 pgr8 7*) G *- gA"l8 7))!#5)9!# H8 7) G *H8 7$ G )H8 72 G -H8 7#$ G 7$H8 72$ G 9$H8 72 G /H8 7 2# UIAF8 7 2% UIAF8 7)$ G #$ mgA"l8 7$!# G )!2 mgAmenit8

- R(+ 6itung jenis - ,as&0il - :&sin&0il - ,atang - Segmen - Fim0&sit &n&sit

Kimia Klinik 5 S=>T 5 S=PT 5 Ureum "arah 5 Kreatinin 5 Asam urat 5 =(S :lektr&lit 5 Natrium 5 Kalium 5 Kl&ri"a

5 Kalsium 7.

7!%

Ra!ionali!a!i &emerik!aan &enunjang 3 a. Pemeriksaan lab&rat&rium "arah )8. 6em&gl&bin! 6emat&krit! :ritr&sit Untuk mengetahui tingkat anemia pasien akibat per"arahann'a! untuk in"ikasi trans0usi "arah. 28. S=>T "an S=PT Untuk men'ingkirkan "iagn&sis per"arahan akibat <arises es&0agus sebagai e0ek hipertensi p&rtal. Pa"a pen'akit hati! ka"ar S=>T "an S=PT "alam serum 2en"erung berubah sejajar "engan kerusakan hati. ,ila sel hati mengalami kerusakan! en;im5en;im tersebut 'ang "alam kea"aan n&rmal ter"apat "i "alam sel akan masuk ke pere"aran "arah. *8. ,UN "an kreatinin Peningkatan ,UN akan terja"i pa"a per"arahan saluran 2erna akibat peme2ahan "arah &leh bakteri usus! se"angkan kreatinin biasan'a akan n&rmal. ,ila rasi& ,UN "an kreatinin lebih "ari *#! maka menunjukkan a"an'a per"arahan saluran 2erna bagian atas.

8.

A&a iagno!i! Sau ara 3 (K : hematemesis et 2ausa gastritis er&si0 (( : tukak lambung

9. Perta$ankan ra!ionali!a!i !au ara untuk men*a&ai iagno!i! yaitu engan literatur .*antumkan/ engan mekani!me a!ar ilmu. Sebenarn'a "ari "ata anamnesis! pemeriksaan 0isik "an lab&rat&rium 'ang telah "ilakukan pa"a kasus ini su"ah ban'ak member in0&rmasi untuk penegakan "iagn&sis gastritis er&si0. Akan tetapi! g&l" stan"ar penegakan "iagn&sis gastritis er&si0 sen"iri a"alah "engan pemeriksaan en"&sk&pi 7gastr&"u&"en&sk&pi8. #:. Pemili$an &engola$an engan literatur.

1era&i Farmakologi! In0us kristal&i" Pasang N=T : enggantikan 2airan plasma 'ang hilang akibat per"arahan. : Pemasangan N=T bertujuan untuk mengeluarkan "arah "ari saluran 2erna sehingga peme2ahan "arah menja"i ,UN "alam saluran 2erna menurun "an e0ek t&ksikn'a ti"ak terja"i. Selain itu! "apat membantu mengurangi per"arahan "engan "ilakukan juga bilas lambung menggunakan air suhu kamar. Antasi" Sukral0at : Untuk menetralisir k&n"isi asam "i lambung sehingga mengurangi iritasi pa"a lambung &leh asam : emberi e0ek sit&pr&tekti0 pa"a lambung. (igunakan "engan k&mbinasi bersama anta2i" agar hasil lebih maksimal Eitamin K (iet 2air : 2air engistirahatkan kerja lambung! karena "engan "iet maka lambung ti"ak terangsang untuk

mempr&"uksi asam lambung 'ang berlebihan "alam membantu men2erna makanan ##. Progno!i! Pr&gn&sis kasus ini bila "is&r&ti "ari per"arahann'a a"alah baik! karena per"arahan 'ang terja"i belum masi0! sehingga "engan penanganan terapi 2airan "an penghentian per"arahan akan mampu mengembalikan stabilitas hem&"inamik tubuh. Akan tetapi bila "is&r&ti "ari sisi kekambuhann'a akan kurang baik bila pasien ti"ak pan"ai mengatur ga'a hi"up! p&la makan! "an menghentikan kebiasaan mengk&nsumsi &bat >AINS 'ang memiliki e0ek samping merusak saluran 2erna.