(DIBERI PERCUMA)

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Tarikh : _______________________________
Pengarah
Bahagian Teknik,
Ibu Pejabat Jabatan Pengangkutan Jalan, Malaysia,
Aras 2, Blok D4, Parcel D,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62620 PUTRAJAYA.
Tuan,
Permohonan Ubahsuai/Tukar Badan /Bes Roda /Pacuan Roda/ Semi Trailer Kenderaan
No.Pendaftaran : ___________________
Buatan/Model : _______________________
Jenis Badan
: ___________________
No.Casis
: _______________________
B.D.M / B.G.K : ___________________
Jurutera Profesional : ___________________
Dengan segala hormatnya saya ingin memohon untuk menukar badan/Bes Roda/Pacuan Roda/Semi Trailer
kenderaan saya daripada ____________________ kepada jenis/Kod badan __________________________
a)
b)

Pengubahsuaian ini adalah mengikut pelan no.: _________________________________________

Pengubahsuaian ini akan dilakukan oleh Bengkel : ______________________________________
________________________________________________________________________________

2.

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen seperti berikut:a)

b)
c)
d)
e)
f)

3.

Kad Pendaftaran (Salinan)

Surat Pengesahan Bengkel (Asal)
Permit Pembawa LPKP/Daftar Perniagaan (Salinan)
Kelulusan Pelan (Salinan)
Surat Kebenaran Menggunakan Pelan (Asal)
Resit bayaran cukai Kastam daripada Kastam Bahagian Dalaman
(Khas Untuk Tukar Panel Van Kepada Window Van Sahaja)

Untuk pertimbangan dan kelulusan tuan.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan
Jawatan
No. Kad Pengenalan
Nama/Cop Syarikat

:
:
:
:

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

PEMBAWA DOKUMEN
NO.K/P
NO.TEL

:
:
:

______________________________________
______________________________________
______________________________________