PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK I.

Latar Belakang Dalam Indonesia sehat 2010, pembangunana nasional diarahkan dengan berorientasikan pada kesehatan melalui peningkatan pelayanan dan pengadaan sarana-sarana penunjang kesehatan, perilaku hidup sehat, sejalan dengan meningkatnya pengetahuan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang profesional dan bermutu. Apotek merupakan salah satu sarana yang mendukung terlaksananya program pemerintah tersebut karena selain menyediakan obat , apotek juga dapat memberikan pelayanan informasi obat. Hal itu sesuai dengan pekerjaan kefarmasian yang telah bergeser dari orientasi pada produk product oriented! ke arah orientasi terhadap kepentingan pasien patient oriented!. Patient oriented atau yang dikenal dengan istilah asuhan kefarmasian merupakan suatu hubungan antara apoteker dengan pasien dimana adanya kepedulian terhadap pelayanan yang berkaitan dengan obat dan pengobatan yang langsung dan bertanggung ja"ab untuk men#apai hasil yang nyata dalam memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup si pasien. $ementara itu jika kita lihat keadaannya sekarang, apotek tidak lebih hanya tempat menebus resep dokter. %elum banyak apotek yang apotekernya memberikan konseling kepada konsumen.

II. Tujuan Pendirian Apotek &endirikan apotek yang menyediakan obat yang bermutu dan pelayanan informasi obat yang memadai. III. Perencanaan '.1. (eri)inan (endirian Apotek * I)in +empat ,saha (ermohonan -omor (okok .ajib (ajak I)in Apotek

'.2. (ersiapan $arana * %angunan di /l. /enderal $udirman -o. 20 %ukittinggi (erbekalan farmasi, perlengkapan teknis dan administrasi buku kopi resep, kop surat0amplop, form laporan narkotika0psikotropika, timbangan, buku-buku "ajib, lemari narkotika berkun#i dua, lemari es, alat pemadam api ! (erabotan kantor dan apotek '.'. (eren#anaan 1egiatan * Apotek buka dari jam 02.00 3 22.00 .I% Apotek buka tiap hari ke#uali hari &inggu dan hari libur nasional Apotek melayani resep dokter Apotek melayani permintaan obat bebas dan obat bebas terbatas Apotek melayani permintaan kosmetik dan alat kesehatan Apotek memberi pelayanan konsultasi obat

'.4. (eren#anaan +enaga 1erja +ahun I! * 1. Apotek dipimpin oleh 1 orang apoteker utama dan 1 orang apoteker pembantu 2. Asisten apoteker 2 orang '. +enaga administrasi0kasir 1 orang '.5. &odal +otal modal * 6p. perin#ian dapat dilihat pada anggaran biaya! IV. Studi Kela akan !"a#a 6umah sakit umum pusat 6$,(! %ukittinggi selain sebagai rumah sakit rujukan utama di kota %ukittinggi, juga sebagai pusat stroke nasional. +idak hanya pasien umum yang berobat kesana , tapi banyak penderita stoke yang menjadi pasien rumah sakit tersebut.

6$,( %ukittinggi terletak di jalan

/enderal $udirman yang merupakan

jantung kota %ukittinggi. Di sekitar 6$,( terdapat sekolah menengah atas, kantor polisi, sekolah dasar, klinik bersalin dan kantor "alikota. 7alu lintas di depan rumah sakit #ukup ramai sehingga mudah dijangkau. Di sekitar rumah sakit terdapat komplek perumahan polisi sehingga masyarakat yang tinggal di sekitarnya dapat digolongkan masyarakat yang #ukup mampu dan tingkat kesehatan yang baik (endirian apotek di lokasi yang telah dipilih #ukup menjanjikan karena terletak di dekat rumah sakit yang berada di pusat kota, transportasi lan#ar dan belum ada apotek di dekatnya. Atas dasar pertibangan tesebut, diperkirakan bah"a keberadaan apotek ini bisa merebut pasar. ,ntuk tahun pertama diharapkan apotek meraih keuntungan sebesar 108 dari penjualan. V. Anggaran Bia a %iaya I)in +empat ,saha %iaya I)in (endirian Apotek $arana 9isik * %iaya se"a gedung tahun pertama (erlengkapan * (eralatan reseptir (erabot apotek0kantor %uku "ajib farmasi :ash register &odal a"al pembelian obat! 6p 1.500.000,6p 10.000.000,6p 1.200.000,6p 2.000.000,6p1'.0;;.000,6p 42.4';.000,6p 12.000.000,6p 500.000,-

6p 2.500.000,-

II. Bia a Pengeluaran $ Ta#un 1eterangan * 1 tahun < 1' bulan

Tenaga Per"onalia Ta#un I Apoteker utama 1 orang Asisten apoteker 2 orang = 6p 1.200.000,= 6p >00.000,400.000,6p 15.>00.000,6p 11.?00.000,6p 15.>00.000,6p 5.200.000,6p 42.100.000,Bia a Opera"ional @aji pega"ai 1' bulan %iaya 7istrik0air Asuransi (ajak Administrasi kantor %iaya tak terduga 6p 42.100.000,6p 2.250.000,6p 4.200.000,6p 1.100.000,6p ?50.000,6p '.000.000,6p >0.000.000,Apoteker pembantu 1 orang = 6p ;00.000,Adminstrasi0kasir 1 orang = 6p

III. A"u%"i Pendapatan dan Penjualan Dengan menggunakan %reak ABent (oint bisa diperkirakan hubungan biaya tetap, biaya Bariabel dan data serta memperkirakan jumlah minimal penjualan berdasarkan perkiraan keuntungan. (erkiraan keuntungan * 108 %iaya tetap per tahun * 6p >0.000.000,%reak ABent (oint < 1 C %iaya tetap 1 3 C0y

C < biaya Bariable 8 Bolume penjualan - 8 Bolume a"al! y < 8 Bolume penjualan %reak ABent (oint < 1 C %iaya tetap 1 3 ?50100

< 4 C 6p >0.000.000,< 6p 240.000.000,+arget minimal sebulan < 6p 2'5.000.000,< 6p 1;.52'.''',-

12 +arget minimal per hari < 6p 1;.52'.''','0 Harga resep rata-rata daerah 6p 45.000,&inimal penerimaan resep per hari < 6p >52.???,- < 15 resep 6p 45.000,IV. O&at'o&atan ang Di&eli /enis obat-obatan yang dibeli pada tahun pertama adalah obat "ajib apotek yang didasarkan kepada penyakit-penyakit yang umum diderita masyarakat dan obat-obat yang berhubungan dengan penyakit stroke, yaitu obat-obatan untuk tujuan terapi analgetik0antipiretik, terapi penyakit infeksi dan jamur, penyakit gangguan saluran pen#ernaan, antiinflamasi, gangguan saluran pernafasan, antibioti, multiBitamin, antihipertensi, obat jantung, dan antiplatelet. Daftar obat-obat yang akan dibeli sebagai stok a"al ter#antum dalam lampiran daftar obat-obat yang akan dibeli pada tahun pertama. V. Ke"i%pulan Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bah"a pendirian apotek di jalan /enderal $udirman #ukup berprospek bila ditinjau dari segi lokasinya yang terletak didepan rumah sakit dan lalu lintas yang ramai. < 6p >52.???,-

VI. Da(tar O&at ang Akan Di&eli pada Ta#un Perta%a -o 1 -ama Dbat A#tifed ekspektoran /umlah 20 $atuan btl Harga = ;.200 +otal 124.000

2 ' 4 5 > ? 2 ; 10 11 12 1' 14 15 1> 1? 12 1; 20 21 22 2' 24 25 2> 2? 22 2; '0 '1 '2 '' '4 '5 '> '? '2 '; 40 41 42 4' 44

A#tifed Algut Alkohol ?08 200ml Amoksisilin tablet AmoCsan tab 500mg Antimo As#ardia tab 1>0mg Asmasolon Aspirin %alpirik %e#ombion tablet %enadryl D&( >0ml %etadine 5 ml %etadine 15 ml %etadine '0 ml %iogesi# %isolBon >0 ml %odreC :aladine :al#ium D redoCon :anesten ' g :aptensin :hlorameC 500mg :odein :ombantrin 250 :ur#uma :y#lofem DeCtamine Diapet DiabeC Dul#olaC $uppos Adult Dul#olaC $uppos :hlidren Dul#olaC +ablet Aksim salep AnerBon : Ankasari lo)enges Arlami#etine Atambutol 250 Atambutol 500 9amo#id 9atigon 9eldene 10 mg 9eldene 20 mg

1 1 15 2 2 2 2 2 2 100 1 10 5 10 10 1 10 ' 10 5 10 ' 1 1 1 2 10 1 5 1 5 5 1 10 2 5 20 2 2 2 2 1 1

%oC boC btl boC boC boC boC boC boC pot boC btl btl btl btl boC btl boC btl tube tube boC boC btl boC btl Bial boC boC boC boC boC boC tube btl boC btl boC boC boC boC boC tube

142.000 24.2>0 = 4000 = 22.1>2 = 2?2.250 = 2>2.124 = '2.000 = 2;.1>> = 21.'00 = 2.;'' '?.;50 = 15.02' = 1.;20 = 4.;50 = ?.?00 54.000 = 1>.>10 = '.>01 = >.'25 = 15.02> = 4.420 =1>5.000 115.500 21>.100 15>.250 1;.;>5 = 5.500 215.;50 = 4'.''' >0.000 = 51.'15 = 42.>20 1'?.>10 = 4.400 = 2;.500 = 4.200 = 1.;20 = 42.?;; = '2.2?4 = >;.000 = 22.000 212.00' 4'2.04?

142.000 24.2>0 >0.000 5>.'24 544.500 5'>.242 ?>.000 52.''2 42.>00 2;'.'00 '?.;50 150.2'0 ;.;00 4;.500 ??.000 54.000 1>>.100 10.20' >'.250 ?5.1'0 44.200 4;5.000 115.500 21>.100 15>.250 ';.;'0 55.000 215.;50 21>.>>5 >0.000 25>.5?5 24'.100 1'?.>10 44.000 5;.000 21.000 ';.>00 25.5;2 ??.?42 1'2.000 5>.000 212.00' 4'2.04?

45 4> 4? 42 4; 50 51 52 5' 54 55 5> 5? 52. 5; >0 >1 >2 >' >4 >5 >> >? >2 >; ?0 ?1 ?2 ?' ?4 ?5 ?> ?? ?2 ?; 20 21 22 2' 24 25 2> 2?

9eminaC 9ungiderm @astrinal @rioseofort HemaBiton a#tion Hero#yn ?5 g Hero#yn 150 g Hufalysin Hypofil Insto 10 ml Isorbid IsoBidon 1alpanaC 5 g 1lobitor 1omiC 7opamid &elanoC forte &inyak angin #ap kapak '0 ml &inyak 1ayu (utih :ap 7ang '0 ml &ultiBitapleC &ylanta 150 ml -atur-A -eo entrostop -eo napa#in -eo rheuma#yl -eurobion -orBask -ufa#ort D%H (lus Dralit Dspen 250 mg (anadol (ara#etamol (arameC (edi#utoC 15 ml (harmaton (iro#am 10 mg (onstan (romag (rote#al (erkamen (lester handyplast 6anitidin 19

' 10 2 1 1 10 10 10 1 10 4 10 10 ' 5 1 10 5 5 2 ' 1 1 '0 5 1 1 10 5 100 1 2 5 2 5 1 5 1 1 5 10.000 1 2

boC tube boC boC boC kaleng kaleng btl boC btl boC btl tube boC boC boC tube btl btl btl btl boC boC strip boC boC boC tube btl kantong boC boC boC boC btl boC boC boC boC tube lbr boC boC

102.''' = >.'25 = '0.000 ?2.200 ';.>;0 = >.02' = 2.''' = 14.'00 150.000 = >.4;0 = 2'.500 = 2.100 = 1.>>> =10?.000 = >.?50 '>.000 = 1;.;'2 = 5.400 = >.'42 = 21'.400 = 1'.500 114.000 1;;.;20 = ;?; = '.;?5 200.?50 1?2.;00 = 2.;?0 = 4.125 = 41> 101.000 = '1.'44 = 2.4;; = 12.540 = '.400 21.2;0 = ?.5?5 14?.;'0 '1.;00 = 12.100 =? 200.000 = 12.?00

'25.000 >'.250 >0.000 ?2.200 ';.>;0 >0.2'0 2'.''0 14'.000 150.000 >4.;00 ;4.000 21.000 1>.>>0 '21.000 ''.?50 '>.000 1;;.'20 2?.000 '1.?40 21'.400 40.500 114.000 1;;.;20 2;.'?0 1;.2?5 200.?50 1?2.;00 2;.?00 20.>25 41.>00 101.000 >2.>22 42.500 25.020 1?.000 21.2;0 '?.2?5 14?.;'0 '1.;00 >0.500 ?0.000 200.000 '?.400

22 2; ;0 ;1 ;2 ;' ;4 ;5 ;> ;? ;2 ;; 10 0 10 1 10 2 10 ' 10 4 10 5 10 > 10 ? 10 2 10 ; 11 0 11 1

6ifampi#in 450 mg 6ifampin 6iBanol 100 ml 6ohto 10 ml $akatonik 7iBer $anaflu $angobion $#ottEs emulsion $treptomy#in &eiji +etradeC 250 mg +hiamet 500 mg +i#uring +o#opherine Falisanbe 2 mg Fita#imin Fi#ks anak formula 44 '0 ml Fi#ks anak formula 44 >0 ml Fi#ks formula 44 '0 ml Fi#ks formula 44 >0 ml Fi#ks Baporub 10 g Fi#ks Baporub 40 g 1apas Atiket GeBit : +otal Harga

2 1 10 10 1 2 1 5 10 2 1 > 1 1 1 10 10 10 10 5 5 2 10.000 1

boC boC btl btl boC boC boC btl Bial boC boC boC boC boC boC btl btl btl btl pot pot ikat lbr boC

= ?0.52; 2'0.200 = 1.500 = 5.2'' 112.000 = 25.000 151.250 = 22.000 = 5.200 = 20.250 1>0.000 ;?.000 54.000 110.000 '5.;;; = >.?00 = 12.>00 = >.?00 = 12.>00 = 4.100 = 15.>00 = 1;.000 = 25 1'2.000 6p 1'.0;;.000,-

141.100 2'0.200 15.000 52.''0 112.000 50.000 151.250 110.000 52.000 40.500 1>0.000 522.000 54.000 110.000 '>.000 >?.000 12>.000 >?.000 12>.000 20.500 ?2.000 '2.000 250.000 1'2.000

$. S arat jadi Apoteker Pengelola Apotek )APA* ,ntuk menjadi Apoteker (engelola Apotek, persyaratan yang harus dilengkapi seorang apoteker adalah * a. 9otokopi surat ija)ah Apoteker yang dilegalisir b. 9otokopi surat sumpah Apoteker yang dilegalisir #. $urat I)in 1erja $I1! dan $urat (enugasan $(! d. $urat pernyataan tidak bekerja di perusahaan farmasi dan tidak menjadi A(A apotek lain e. $urat pernyataan tidak terlibat tindak pidana +. S arat Penguru"an No%or Pokok ,aji& Pajak )NP,P* dan -ara Penguru"ann a -omor (okok .ajib (ajak -(.(! diurus ke Dirjen (ajak bagian khusus -(.( dengan syrata-syarat berikut * 1. 9otokopi 1+( 2. 9otokopi 1artu 1eluarga 11! '. &engisi formulir surat permohonan -(.( seperti yang tertera pada lampiran .. S arat Penguru"an Surat I/in Te%pat !"a#a )SIT!* $I+, diurus oleh (emilik $arana Apotek ($A! ke %alai 1ota bagian (erekonomian dengan melampirkan syarat-syarat berikut * 1. 9ormulir surat permohonan $I+, yang telah diisi 2. $tatus +empat ,saha Hak &ilik! 0 Hak @una %angunan 0 I&% 0 1ontrak '. 9otokopi %ukti +anda 7unas (ajak %umi dan %angunan (%%! 4. 9otokopi 1artu +ada penduduk 1+(! 5. Denah lokasi +empat ,saha >. Akta -otaris kalau berbadan hukum! ?. (as foto hitam putih ukuran ' C 4 sebanyak 2 lembar 2. 9otokopi I&%

0. Pajak'pajak ang Ber#u&ungan dengan Apotek (ajak yang harus dibayar antara lain * 1. (ajak yang dipungut oleh pemerintah daerah a. (ajak reklame, iklan, dan papan nama apotek b. (ajak kendaraan dinas apotek #. (ajak parkir lokasi apotek 2. (ajak yang dipungut oleh pemerintah pusat a. (ajak %umi dan %angunan b. (ajak (enghasilan untuk orang atau badan ((h! #. (ajak (ertambahan -ilai 1. S arat Penguru"an Surat Penuga"an Apoteker dan Pro"edur

Penguru"ann a $urat (enugasan $(! diurus ke Dinas 1esehatan (roBinsi bagian kepega"aian dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut * masing-masing ' rangkap! a. $urat permohonan $( dan masa bakti Apoteker lihat lampiran! b. 9otokopi ija)ah apoteker yang telah dilegalisir #. Daftar 6i"ayat Hidup d. 9otokopi $urat 1eterangan %erkelakuan %aik $11%! yang dilegalisir e. 9otokopi $urat 1eterangan berbadan sehat dan tidak buta "arna f. $urat +anda (en#ari 1erja g. $urat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi dan apotek lain h. $urat pernyataan dari (emilik $arana Apotek ($A! i. 9otokopi 1+( 1 lembar j. (as foto 4 C > dan ' C 4 masing-masing ' lembar 2. S arat 3endirikan Apotek a. &engisi formulir surat permohonan i)in apotek dengan melampirkan * 1. 9otokopi $urat I)in +empat ,saha dari (emerintah 1ota 2. 9otokopi $I1, Ija)ah, $umpah Apoteker '. 9otokopi 1+( 4. Asli denah bangunan dan denah lokasi 5. 9otokopi status bangunan akte hak milik 0 se"a 0 kontrak!

>. Asli daftar asisten apoteker dengan men#antumkan nama, alamat, tanggal lulus, fotokopi ija)ah, fotokopi $I1 ?. Asli daftar terperin#i perlengkapan apotek 2. Asli surat pernyataan dari A(A bah"a tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi A(A di apotek lain materai 6p >000,-! ;. Asli surat i)in atasan bagi pemohon pega"ai negeri 0 pega"ai +-I 0 (olri dan pega"ai instansi pemerintah lainnya 10. 9otokopi Akte (erjanjian 1erjasama A(A dan ($A 11. Asli surat pernyataan ($A tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat materai 6p >000,-! 12. 9otokopi -omor (okok .ajib (ajak pemilik sarana 1'. 6ekomendasi I$9I 14. &aterai 6p >000,- sebanyak 1 lembar b. &engisi formulir surat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi #. &engisi formulir surat pernyataan tidak terlibat tindak pidana

Pro"edur * (ermohonan i)in apotek ini diurus di Dinas 1esehatan 1ota +k. II dengan melampirkan syarat-syarat di atas, kemudian setelah semua persyaratan dipenuhi maka 1epala D11 akan menugaskan tim dari D11 untuk melaksanakan pemeriksaan terhadap apotek, kemudian mengisi berita a#ara pemeriksaan apotek yang dikirimkan kepada 1epala D11, pemohon dan arsip. $etelah pemeriksaan selesai maka A(A membuat surat siap melaksanakan kegiatan kepada 1epala D11 dengan tembusan ke &enteri 1esehatan 6I. $etelah semua pemeriksaan selesai, D11 mengeluarkan $urat I)in Apotek.

4. S arat Sarana dan Pra"arana 3endirikan Apotek

%erdasarkan surat 1eputusan &enkes 6I -o. 2?20&enkes0$10F01;21 tentang persyaratan apotek yang kemudian diperbaharui dengan (ermenkes -o. 1''20&enkes0(er0H02002, tertulis bah"a * 1. %angunan apotek terdiri dari * a. 6uang tunggu b. 6uang pera#ikan dan pnyerahan obat #. 6uang administrasi d. 6uang laboratorium pengujian sederhana e. 6uang penyimpanan obat f. 6uang pen#u#uian alat g. +oilet .:! 2. %angunan apotek harus memenuhi syarat sebagai berikut * a. Atap dari genteng 0 sirap 0 bahan lain dan tidak boleh bo#or b. Dinding harus kuat dan tahan air, dan permukaan dalam harus rata, tidak mudah mengelupas dan mudah dibersihkan #. 7angit-langit plafon! terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak dan ber"arna terang d. 7antai dari ubin 0 semen 0 bahan lain dan tidak boleh lembab e. Harus berBentilasi dan mempunyai sistem sanitasi yang baik '. (erlengkapan yang harus ada pada bangunan sebuah apotek yaitu * a. $umber air yang memenuhi persyaratan kesehatan b. (enerangan yang #ukup #. Alat pemadam kebakaran minimal 2 buah yang masih berfungsi dengan baik d. (apan nama dari papan 0 seng 0 bahan lain pada bagian muka apotek minimal >0#m C 40#m dengan tinggi huruf 5#m dan tebal 5mm! serta harus memuat * -ama Apotek -ama A(A -omor $IA Alamat Apotek

 -o telpon 5. Pe%&erian I/in Apotek +ata #ara pemberian i)in apotek menurut $1 &enkes 6I -o. ;220&enkes0(er0H01;;' adalah sebagai berikut * 1. (ermohonan i)in apotek diajukan kepada 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota dengan menggunakan formulir permohonan i)in apotek 2. Dengan menggunakan surat penugasan 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota selambat-lambatnya > hari kerja setelah menrima permohonan, "ajib menugaskan 1epala %alai (D& 0 +im D11 untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan apotek untuk melakukan kegiatan '. +im Dinas 1esehatan 1abupaten01ota atau 1epala %alai (D& selambatlambatnya > hari kerja setelah diminta oleh 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota "ajib melaporkan hasil pemeriksaan dengan menggunakan berita a#ara pemeriksaan apotek 4. Dalam hal pemeriksaan yang dimaksud ayat 2 dan ', jika tidak dilaksanakan apoteker pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan kepada 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota dengan tembusan kepada 1epala Dinas 1esehatan (roBinsi dengan menggunakan surat pernyataan siap melakukan kegiatan 5. Dalam jangka "aktu 12 hari kerja setelah diterima laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud di atas dalam ayat ' atau pernyataan yang dimaksud dalam ayat 4, 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota mengeluarkan surat penundaan pemberian i)in apotek >. +erhadap permohonan i)in apotek yang ternyata tidak memenuhi persyaratan yang dimaksud dalam pasal 5, atau lokasi apotek yang tidak sesuai dengan permohonan, maka 1epala Dinas 1esehatan 1abupaten01ota setempat dalam jangka "aktu selambat-lambatnya 12 hari kerja "ajib mengeluarkan surat penolakan disertai dengan menggunakan lampiran penolakan i)in apotek La%piran $. $urat I)in +empat ,saha

(erihal * 1. (ermohonan $urat I)in +empat ,saha HD! 2. (ermohonan $urat I)in +empat ,saha non HD! 1epada Ith. %apak .alikota (adang :J. 1epala %agian (erekonomian di (adang Dengan hormat, $aya yang bertandatangan di ba"ah ini * -ama pimpinan Alamat (ekerjaan -ama perusahaan /enis usaha * * * * *

Alamat perusahaan * +empat bangunan tersebut terletak dalam bangunan 0 semi permanen 0 darurat, yang kami pakai untuk tempat usaha adalah seluas ............ m 2 memakai tenaga kerja laki-laki .......... orang, perempuan .......... orang

La%piran $. 7anjutan!

$ebagai bahan pertimbangan dari %apak bersama ini saya lampirkan * 1. 2. '. 4. 5. >. ?. $tatus +empat ,saha Hak &ilik! 0 Hak @una %angunan 0 I&% 0 1ontrak $e"a0Asli! 9otokopi bukti tanda lunas (ajak %umi dan %angunan (%%! 9otokopi 1artu +anda (enduduk 1+(! Denah 7okasi +empat ,saha Akta -otaris kalau berbadan hukum! (as foto hitam putih ukuran ' C 4 sebanyak 2 lembar 9otokopi I&%

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada bapak, segala peraturan yang berlaku untuk ini akan saya patuhi. Atas perhatian bapak saya u#apkan terima kasih. (adang, ... ... ... ... ... ... Hormat saya yang memohon

KKKKKKKKKKKKKKKKK !

La%piran $. 7anjutan!

S!RAT PERN6ATAAN $aya yang bertandatangan di ba"ah ini * -ama Alamat (ekerjaan -ama perusahaan /enis usaha Alamat perusahaan * * * * * *

Dengan ini menyatakan bah"a * 1. 7uas tempat usaha yang saya pakai untuk berusaha adalah sebagai berikut * a. 7uas tanah menurut (%% b. 7uas bangunan menurut I&% d. 7uas lain-lain * * * &2 &2 &2 &2

#. 7uas bangunan yang dipakai untuk tempat usaha *

2. Apabila di kemudian hari ternyata luas, alamat0lokasi i)in dan usaha yang tidak sesuai dengan permohonan yang saya ajukan, saya bersedia i)in di#abut, serta apabila lokasi tersebut diperlukan (emerintah 1ota (adang atau lokasi tersebut tidak sesuai dengan (lanning 1ota, maka saya bersedia usaha saya ditutup atau pindah alamat0lokasi lain yang sesuai dengan (lanning 1ota. '. $aya akan menyediakan ra#un api alat pemadam kebakaran! pada lokasi tempat usaha saya dalam jangka "aktu ' bulan terhitung dari tanggal pernyataan ini.

La%piran 1. 7anjutan!

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun 1alau saya menyimpang dari isi pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan yang berlaku. (adang, ... ... ... ... ... ... 200> $aya yang menyatakan &aterai 6p >000 KKKKKKKKKKKKKKK !

La%piran +. $urat (ermohonan I)in Apotek

LA3PIRAN PERAT!RAN 3ENTERI KESE7ATAN NO3OR 8 $.++93ENKES9SK9+::+ TENTAN; 8 KETENT!AN DAN TATA -ARA PE3BERIAN I<IN APOTEK

(adang, ... ... ... ... ... ... -omor 7ampiran (erihal 1epada Ith. %apak 1epala Dinas 1esehatan 1ota (adang Di (adang %ersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan i)in apotek dengan data sebagai berikut * 1. (emohon -ama (emohon -omor 1artu +anda (enduduk Alamat dan -omor +elepon (ekerjaan $ekarang -omor (okok .ajib (ajak -(.(! 2. Apotek -ama Apotek Alamat -omor +elepon 1e#amatan (roBinsi La%piran +. 7anjutan! * * * * * * * * * * -omor $urat I)in 1erja0$urat (enugasan * * * *

'.

Dengan menggunakan sarana -ama pemilik sarana Alamat -omor (okok .ajib (ajak -(.(!

* &ilik sendiri0milik pihak lain * * *

%ersama permohonan ini kami lampirkan * 1. 2. '. 4. 5. >. ?. 2. $alinan0fotokopi $urat I)in +empat ,saha $I+,! dari (emerintah 1ota $alinan0fotokopi $urat I)in 1erja Apoteker, Ija)ah, $umpah Apoteker $alinan0fotokopi 1artu +anda (enduduk Asli denah bangunan dan denah lokasi $alinan0fotokopi surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik0se"a0kontrak Asli daftar Asisten apoteker dengan men#antumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat I)in 1erja salinan0fotokopi dokumen ! Asli daftar terperin#i alat perlengkapan apotek Asli surat pernyataan dari Apoteker (engelola Apotek bah"a tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi Apoteker (engelola Apotek di apotek lain materai 6p >000 ! ;. 10. 11. 12. 1'. 14. Asli surat i)in atasan bagi pemohon pega"ai negeri0anggota +-I0(olri dan pega"ai instansi pemerintah lainnya $alinan0fotokopi Akte (erjanjian 1erjasama Apoteker (engelola Apotek dengan (emilik $arana Apotek Asli surat pernyataan (emilik $arana Apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat materai 6p >000 ! $alinan0fotokopi -omor (okok .ajib (ajak -(.(! (emilik $arana Asli rekomendasi Ikatan $arjana 9armasi Indonesia I$9I! &aterai 6p >000 sebanyak 1 lembar

La%piran +. 7anjutan!

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan %apak kami sampaikan terima kasih. Apoteker (engelola Apotek

KKKKKKKKKKKKKK !

7ampiran 2. 7anjutan!

S!RAT PERN6ATAAN Iang bertandatangan di ba"ah ini * -ama Alamat (ekerjaan * * *

&enyatakan dengan sesungguhnya bah"a saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi maupun sebagai Apoteker (engelola Apotek, Apoteker (engganti ataupun sebagai Apoteker (endamping pada apotek lain. Apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan saya ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung ja"ab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya. (adang, ... ... ... ... ... ... ... 200> $aya yang menyatakan &aterai 6p >000 KKKKKKKKKKKKKKK !

La%piran +. 7anjutan!

S!RAT PERN6ATAAN $aya yang bertandatangan di ba"ah ini * -ama Alamat * *

(emilik $arana Apotek ($A! * Dengan ini menyatakan saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat-obatan. Demikianlah pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (adang, ... ... ... ... ... ... ... Iang menyatakan, &aterai 6p >000 KKKKKKKKKKKKK !

La%piran .. $urat (ermohonan (enugasan

(adang, ... ... ... ... ... ... 200> Hal * (ermohonan $urat (enugasan $(! Dan &asa %akti Apoteker 1epada Ith. %apak 1epala %iro 1epega"aian $etjend Departemen 1esehatan 6I Di /akarta &elalui * %apak 1epala Dinas 1esehatan (roBinsi $umatera %arat Di (adang Dengan hormat, $aya yang bertandatangan di ba"ah ini * -ama +empat tanggal lahir (endidikan Alamat +elepon * * * * *

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh $urat (enugasan $(! dan &asa %akti Apoteker di Apotek .......................... yang berlamat di ................................................ %ersama permohonan ini saya lampirkan * 1. 2. '. 4. 5. >. ?. 9otokopi ija)ah apoteker yang telah dilegalisir 9otokopi $urat $umpah Apoteker yang telah dilegalisir Daftar 6i"ayat Hidup 9otokopi $urat 1eterangan %erkelakuan %aik $11%! dilegalisir Asli 1eterangan %erbadan $ehat dan +idak %uta .arna $urat +anda (en#ari 1erja $urat pernyataan tidak bekerja pada apotek dan perusahaan farmasi lain

La%piran .. 7anjutan!

2. ;. 10. 11.

$urat pernyataan (emilik sarana Apotek 9otokopi 1+( 1 lembar (as foto 4C> dan 'C4 masing-masing ' lembar 9otokopi registrasi

Demikianlah surat permohonan saya. Atas perhatian dan diterimanya permohonan ini saya u#apkan terima kasih. Hormat saya, &aterai 6p >000 ----------------------------

La%piran 0. (ermohonan I)in Apotek (emeriksaan Apotek!

KANTOR ,ILA6A7 DEPARTE3EN KESE7ATAN REP!BLIK INDONESIA PROVINSI ............................................

-omor 7ampiran (erihal 1epada Ith.

* * * (ermohonan I)in Apotek

1epala %alai (emeriksaan Dbat dan &akanan Di ---------------------$ehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker ............................... -o. .......................... tanggal ............................ perihal permohonan I)in Apotek, maka dengan ini kami tugaskan $audara segera melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan Apotek ........................ di alamat ......................................... Hasil pelaksanaan pemeriksaan tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk %erita A#ara (emeriksaan Apotek selambat-lambatnya dalam "aktu > hari kerja sejak surat diterima. Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. 1epala 1antor "ilayah Depkes 6I (roBinsi .........................

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ! -I(. La%piran 1. %erkas %erita A#ara (emeriksaan Apotek

BERITA A-ARA PE3ERIKSAAN APOTEK (ada hari ini .................. tanggal ....... bulan ..................... tahun ............. kami yang bertandatangan di ba"ah ini * 1. -ama (angkat /abatan -I( 2. -ama (angkat /abatan -I( * * * * * * * *

%erdasarkan $urat +ugas 1epala %alai (emeriksaan Dbat dan &akanan ................. -o. ....................... tanggal ........................ .ilayah Depkes 6I (roBinsi $urat (enugasan 1epala 1antor -o. .............................. ..............................

tanggal .........................! telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap * -ama Apotek Alamat 1e#amatan 1abupaten01otamadya (roBinsi * ................................................. * ................................................. * ................................................. * ................................................. * .................................................

La%piran 1. 7anjutan!

7ASIL PE3ERIKSAAN (erin#ian (ersyaratan 1enyataan (enilaian +idak &emenuhi memenuhi syarat syarat

I. %angunan 1. ..................... 2. ..................... II. (erlengkapan 1. ..................... 2. ..................... III. +enaga 1esehatan 1. ..................... 2. .....................

....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................

Demikianlah %erita a#ara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung ja"ab. %erita a#ara ini dibuat dalam rangkap tiga dan dikirimkan kepada * 1. 1epala 1antor "ilayah Departemen 1esehatan (roBinsi 2. (emohon 1 satu! rangkap '. 1 satu! rangkap sebagai arsip &engetahui 1epala %alai (emeriksaan Dbat dan &akanan .................................... Iang membuat berita a#ara ini

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK -I(.

1. KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK -I(.

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK -I(.

2. KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK -I(.

La%piran 2. $urat (ernyataan $iap melakukan 1egiatan -omor *

7ampiran (erihal 1epada

* * (ernyataan siap melakukan kegiatan

Ith. 1epala 1antor "ilayah Departemen kesehatan (roBinsi ..................... Di ......................... Dengan hormat, &enunjuk $urat (ermohonan kami nomor ................................... tanggal ........................ dan menunjuk ketentuan $1 &enteri 1esehatan -o. ;220&enkes0(er0H01;;' (asal ? yat 4!, dengan ini kami laporkan bah"a Apotek ................................. yang berlamat ...................................................... 1e#amatan ..................................... telah siap untuk melaksanakan kegiatan. Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diu#apkan terima kasih .................., ........................ 20... Apoteker (engelola Apotek KKKKKKKKKKKKKKKK! $I1 ........................... +embusan kepada Ith * 1. Direktur /enderal (enga"asan Dbat dan &akanan di /akarta 2. 1epala %alai (D& di ............................