KLINIK KESIHATAN NILAI UNIT KESIHATAN SEKOLAH, NILAI SQUARE,

7180A NILAI, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS Tel:06-8504012

LAMPIRAN A

KEPADA, PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA, PASUKAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH, DAERAH SEREMBAN Tuan / Puan
,

PERSETUJUAN IBU BAPA SEKOLAI{

PENJAGA MENDAPATKAN IMUNISASI BAGI MURID

Adalah saya

.
bernama
..

bersetuju
..... untuk diberikan suntikan :-Tahun 1 - Tahun 1 / Tahun 6 - Tingkatan 3

I tidak bersetuju

anak saya yang

bersekolah di ..

,. 1, DA/OP/MEASLE 2. BCG (Jika perlu) 3. TETANUS TOXOTD (Afr) '/

2.

Saya tidak bersetuju adalah disebabkan seperti berikut:_

Sudah mendapat perlalian dari Doktor Keluarga (Family Doctor)- Sila Lampirkan. Anak saya menghidap penyakit di mana atas nasihat doctor tidak boleh mendapatkan/mengambil suntikan ini. Jenis penyakit. Lain-lain (Sila.nyatakan)
#''

'/ ,/ ./
i,..:aF--.7-::==-

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

(Tandatangan lbubapa/penjaga) No. Telefon

,-.

i.

i_:..}#&+r,

'..:x,