TRATADO DE ENFERMERIA Fluidoterapia / Alteraciones hidro-elctricas

CAPTULO 3. FLUIDOTERAPIA. EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Introduccin 1. Composicin y distribucin de los lquidos orgnicos 2. Necesidades diarias bsicas 3. Modificacines de las necesidades por la ciruga 4. Patologas que presenta el paciente 5. Valoracin de las prdidas 6. Valoracin del estado de volmia 7. Composicin de las principales solucines 8. Manifestacines clnicas de las principales alteracines hidroelectrolticas Alteracines del equilibrio hdrico - Deshidratacin - Intoxicacin hdrica Alteracines del sodio - Hipernatremia - Hiponatremia Alteracines del potasio - Hiperpotasemia - Hipopotasemia (Bibliografa) 9. El balance hidroelectroltico en enfermera Definicin Objetivos Actuacin de enfermera Tipos de balances hdricos Registro Recomendacines Balance electroltico (Bibliografa)

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CAPTULO 3
FLUIDOTERAPIA POSTOPERATORIA. Autor: J.A. Sobrino del Riego INTRODUCCIN Definimos como fluidoterapia a la utilizacin de distintas soluciones intravenosas de diferente composicin, con la finalidad de obtener los siguientes objetivos: a)-Mantenimiento de la volemia. b)-Alcanzar y mantener la homeostasis hidroelectroltica. c)-Corregir las alteraciones que se presenten. d)-Aportar energa en forma de glucosa para cubrir las necesidades del S.N.C. Para poder alcanzar estos objetivos, debemos cumplir una serie de requisitos previos: a)-Conocer la normal composicin y distribucin de los lquidos del organismo. b)-Conocer las necesidades diarias de lquidos y electrolitos. c)-Conocer las modificaciones en las necesidades que se derivan de la ciruga. d)-Conocer las patologas que presente el paciente y como stas modifican las necesidades del mismo. e)-Presumir cuales van a ser las perdidas fisiolgicas o patolgicas que va a presentar el paciente. f)-Determinar el estado de volemia y el nivel srico de los principales iones. g)-Conocer la composicin de las principales soluciones utilizadas. h)-Conocer las manifestaciones clnicas de las principales alteraciones hidro-electrolticas. Una vez que hayamos cumplido estos requisitos estaremos en condiciones de establecer la pauta teraputica mas adecuada para cada paciente. Resumiendo, la fluidoterapia consiste en establecer las necesidades hidro-electrolticas que presenta y va a presentar un paciente determinado, con el fin de establecer una reposicin adecuada en funcin de las mismas.

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COMPOSICIN Y DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS ORGANICOS. El agua es, sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano, representando entre el 45 y 75% del peso corporal total (PCT). Esta gran variacin es debida sobre todo a las variaciones en el tejido adiposo (este tejido es el que presenta un menor porcentaje de agua en su composicin, solo el 10%) y as existen variaciones en funcin del sexo, la edad y el estado nutricional del sujeto segn esto vemos que los nios presentan un porcentaje mayor que los adultos, los varones que las mujeres y los delgados que los obesos. El agua se distribuye en el organismo en dos grandes compartimentos interrelacionados, pero que presentan composiciones diferentes (ver tabla I): el compartimento extracelular(CEC) y el compartimento intracelular (CIC). a.1-Compartimento extracelular. Representa el 20% del PCT y a su vez se divide en dos grandes compartimentos el plasma, que representa el 5-7.5% del PCT y el liquido intersticial que representa entre el 12.5 y el 15% del PCT. A efectos prcticos la composicin electroltica del CEC se puede considerar homognea y se caracteriza por que los principales electrlitos en su composicin son el sodio(NA+) el cloro(CL-) y el CO3H- aunque esto no es as debido a la riqueza de protenas existentes en el plasma y a la no difusin de estas a travs de la barrera endotelial, lo cual es de gran trascendencia en el movimiento de agua libre entre estos dos compartimentos. a.2-Compartimento intracelular. Representa el 30-40% del PCT y se caracteriza por que sus principales electrlitos son el potasio (K+), los fosfatos inorgnicos y las protenas. A pesar de las diferencias existentes se mantienen los principios de electroneutralidad y de isosmolaridad (290 mOsm/litro) entre los distintos compartimentos.

TABLA 1. Sodio Meq/l Potasio Meq/l Cloro Meq/l Fosfatos Meq/l Hidrogenion ng/l Proteinas gr/l CO3H- Meq/l Liquido intracelular 15 150 0 150 40 7 15 Liquido extracelular 145 4 105 0 30 4 25

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NECESIDADES DIARIAS BSICAS. 1-Necesidades diarias de agua. (Tabla 2). Las necesidades diarias de agua en un adulto joven sano de 70 Kg de peso dependen de las perdidas pero vienen a ser entre 1300 y 2300 en condiciones normales. TABLA 2. INGRESOS INGESTA AGUA ENDOGENA

CANTIDAD (ML) 1300-2300 300

PERDIDAS ORINA

CANTIDAD (ML) 800-1600

TOTAL

1600-2600

HECES 100 PERDIDAS INSENSIBLES PIEL 300-400 PULMON 400 SUDOR 100 TOTAL 1600-2600

2-Necesidades diarias de electrlitos. (Tabla 3) Las necesidades mnimas de electrlitos en un adulto joven sano son las mnimas precisas para cubrir las perdidas obligadas por el organismo. TABLA 3. ELECTROLITO SODI0 POTASIO CLORO

PERDIDA OBLIGADA 45 mEq/dia 50 mEq/dia 75 mEq/dia

MODIFICACIN DE LAS NECESIDADES POR LA CIRUGA. 1-Necesidades de agua. Durante el postoperatorio inmediato el paciente tiene unas necesidades de agua aumentadas debido a la respuesta metablica a la agresin, a las perdidas de la propia ciruga, al secuestro de lquidos en el tercer espacio todo lo cual determina una perdida de volumen circulante efectivo, que debe ser repuesta. Por tanto las necesidades de agua pasan a ser de unos 45-50 ml/kg de peso lo cual representa unos 3000 ml para un paciente de 70 Kg de peso. 2-Necesidades de electrlitos. a-Sodio. Durante el postoperatorio se produce una retencin de sodio por parte del rin, a pesar de la cual es preciso un aporte exgeno de 3-4 meq/kg debi-

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do al paso de sodio al tercer espacio y al interior celular. Esto supone unos 210-280 meq para un individuo de 70 Kg de peso. b-Potasio. Durante el postoperatorio se produce un aumento del potasio srico, as como una mayor excrecin urinaria del mismo, por ello aunque las cifras de potasio srico sean normales o incluso altas se produce una perdida global de potasio del organismo, por lo cual es recomendable aportar desde el primer da del postoperatorio de 0.7-0.8 meq/Kg. c-Glucosa. Para el correcto funcinamiento del SNC como para tratar de frenar el catabolismo proteico son precisos de 75 a 150 gramos de glucosa/da. d-Otros electrlitos.(ver tabla 4).

TABLA 4. ELECTROLITO MAGNESIO CALCIO CLORO ACETATO

NECESIDADES 0.24 mEq/Kg 0.16 mEq/kg 3.6 mEq/kg 1.5 mEq/kg

PATOLOGAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. Este punto es de gran importancia ya que las distintas patologas asociadas, las consecuencias del proceso que llev al sujeto a la ciruga as como los distintos medicamentos que este tomando el sujeto, podrn matizar nuestra actitud teraputica. Un ejemplo de lo anterior sera un paciente hipertenso y diabtico, en este caso debemos disminuir el aporte de Na y glucosa y si adems precisa insulina tendremos que incrementar el aporte de potasio. VALORACIN DE LAS PERDIDAS. (ver tabla 5). 1-Prdidas fisiolgicas u obligadas. Son aquellas que presenta el organismo por el mero hecho de estar vivo y realizando sus funciones biolgicas. a-Perdidas urinarias. Por esta va se pierden entre 900 y 1300 ml/da como mnimo de agua, 50-80 meq de Na/da, 40 meq de K/da y entre 90 y 120 meq de Cl-/da. b-Perdidas insensibles. Por esta via se pierden entre 800 y 1000 ml/da de agua libre. 2-Perdidas patolgicas. Son aquellas que presenta el sujeto en funcin de:

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a-Su enfermedad. b-El tratamiento quirrgico: -Drenajes. -Sonda naso-gstrica. -Tiempo de ciruga. -Lesin tisular (genera tercer espacio). c-La existencia de taquipnea. Por este mecanismo se pierden 100 ml por el aumento de 5 respiraciones/minuto durante 24 horas. Por el contrario en los pacientes con ventilacin mecnica disminuyen las perdidas insensibles. d-La presencia de fiebre. El aumento de 1C durante 24 horas produce una perdida aadida de 250 ml. e-La presencia de diarrea. f-El ileo postoperatorio. Acta como tercer espacio. TABLA 5.
LIQUIDO ORINA INSENSIBLE GASTRICO PH GASTRICO PH>4 I.DELGADO PANCREAS BILIS H20 ml/24 h 900-1500 800-1000 VOL MEDIDO VOL MEDIDO VOL MEDIDO VOL MEDIDO VOL MEDIDO Na mEq/l 50-80 ------50 100 110 140 140 K mEq/l 40 -------10 10 5-10 5 5 Cl mEq/l 90-120 -------100 100 100 100 70

VALORACIN DEL ESTADO DE VOLEMIA. La valoracin del estado de volemia del paciente es un dato de gran importancia a la hora de establecer el volumen de lquidos a reponer. El como valoraremos el estado de volemia del paciente depender en gran medida del estado de gravedad del mismo y de las medidas ms o menos agresivas que adoptemos. La valoracin la realizaremos en funcin de: El estado de turgencia tisular. La presin venosa yugular. La tensin arterial y el pulso. La presin venosa central si la tenemos monitorizada. La diuresis. El estudio de iones en sangre. Para determinar si las necesidades son de agua libre o volmenes isotnicos nos fijaremos en la osmolaridad plasmtica, la cual calcularemos segn la formula Osm=2*la concentracin de sodio en sangre + la glucemia/18 + urea en sangre/2.8.
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Una vez llegados a este punto estamos en condiciones de definir cuales van a ser los requerimientos de un paciente determinado para restablecer la homeostasis, cubrir los requerimientos bsicos y a priori cubrir las posibles perdidas. A continuacin pasamos a analizar la composicin de las distintas soluciones tilizadas con la finalidad de poder elegir la combinacin de las mismas que nos permita cubrir dichos requerimientos. COMPOSICIN DE LAS PRINCIPALES SOLUCIONES (Tabla 6) TABLA 6.
SOLUCION RINGER-LACTATO ISOLITE-E GLUCOSADO-5% GLUCOSALINO SALINO GLUCOPOTASICO NA 130 137 --51 154 --K 4 5 ------51 Cl 109 102 --51 154 51 CO3H ------------H.C --5 5 3.3 --3.5 Kcal/l ----200 200 132 ---132 LACTATO 2.81 147 -------------

Una vez analizados todos los puntos anteriores vamos a tratar de establecer una pauta bsica, a partir de la cual realizaremos las modificaciones necesarias en cada caso de forma que diseemos una fluidoterapia personalizada. Establecemos la pauta bsica a partir de las necesidades de un sujeto adulto sin patologas asociadas, de 70 Kg de peso y que ha sido sometido a un procedimiento quirrgico abdominal.
AGUA 3500 ml SODIO 280 mEqv POTASIO 60 mEqv CLORO 250 mEqv ACETATO 110 mEqv GLUCOSA 200 gr

Una vez determinadas las necesidades vamos a ver la combinacin de soluciones que nos permita cubrir dichas necesidades.
SOLUCION ISOLITE-E GLUCOSADO 5% H2O 2000 cc 1500 cc Na 274 ---K 10 --Cl 204 --ACETATO 94 -----GLUCOSA 100 gr 75 gr

A esta combinacin habra que aadirle 40 meq de ClK 2M, que aportara 40 meq de K y 40 meq de Cl, para terminar de cubrir las necesidades del sujeto, por lo menos a priori. Esta pauta que establecemos sera para el postoperatorio inmediato, teniendo que ser modificada en funcin de la respuesta del paciente, valorada sobre todo en funcin de la diuresis. En das sucesivos esta pauta se ira ajustando en funcin de los balances hdricos y las analticas.

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CONOCER LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS PRINCIPALES ALTERACIONES HIDRO-ELECTROLITICAS. Este punto es de gran trascendencia, ya que nos permitir detectar precozmente dichos trastornos para instaurar una terapia precoz y especifica. 1-Alteraciones del equilibrio hdrico. a-Deshidratacin: se define como la perdida de agua libre por parte del organismo. En funcin de la intensidad se habla de: - Leve. Perdida menor del 10% del PCT. - Moderada. Perdida del 10-20% del PCT. - Grave. Perdida mayor del 20% del PCT. a.1-Manifestaciones clnicas. -Sed. -Disminucin de la turgencia tisular. -Sequedad de mucosas. -Aumento de la temperatura y frecuencia cardaca. -Cada de la tensin arterial. -Estupor. -Coma. a.2-Manifestaciones analticas. -Aumento del sodio y cloro sricos. -Potasio srico normal o bajo. -Aumento del hematocrito. -Aumento de la osmolaridad plasmatica y en orina. Hay un punto que siempre debemos tener en cuenta en esta situacin y son los niveles de glucemia, ya que estos pueden falsearnos los datos de osmolaridad plasmatica. El tratamiento de esta situacin es la reposicin de lquidos, no debiendo reponerse mas de un 10% del PCT en 24 horas. El clculo del deficit de agua se realizar mediante la formula W=0.6*PCT*(Na srico(meq/l)/140 meq/l). b-Intoxicacin hdrica: Se define como un aumento del porcentaje de agua del PCT sin un incremento paralelo del contenido de electrlitos, produciendose una situacin de hipoosmolaridad. b.1 -Manifestaciones clnicas. -Edemas. -Calambres musculares.

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-Edema de pulmn. -Convulsiones. -Estupor. -Aumento de la diuresis. b.2-Manifestaciones analticas. -Valores bajos de sodio y cloro srico. -Aumento de la PVC. -Cada del hematocrito. -Disminucin de la osmolaridad. El tratamiento de esta situacin es la restriccin hdrica. 2-Alteraciones del sodio. a-Hipernatremia: Hablamos de hipernatremia cuando la concentracin de Na srico es mayor de 145 meq/l. Tres son los mecanismos que llevan a esta situacin. - Alteraciones en la secrecin o en la respuesta renal a la ADH. - Perdidas excesivas de agua libre(diabetes inspida). - Administracin de soluciones hipertonicas. a.1-Manifestaciones clnicas. -Hipotension arterial. -Agitacin. -Sed. -ICC. -Letarga. -Taquicardia. -Sequedad de mucosas. -Oliguria. a.2-Manifestaciones analticas. -Aumento del Na en la analtica. El tratamiento de la hipernatremia depende del estado de volemia del sujeto y as si el sujeto esta hipovolemico haremos la correccin a base de soluciones hiposmoticas o agua libre.El calculo del volumen a reponer lo haremos segn la formula Volumen a reponer=(Na en plasma/Na en plasma terico*Agua total)Agua total. b-Hiponatremia: Se define como hiponatremia la existencia de una concentracin de Na en plasma menor de 135 meq/l. Esta situacin se puede producir por un aporte excesivo de agua libre o por un insuficiente aclaramiento de agua libre por parte del rin, y en casos mas raros por una nefropatia pierde sal.

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Tenemos que resear aqu la importancia de diferenciar entre una hiponatremia real y una pseudo hiponatremia debida a hiperglucemia o hiper proteinemia. b.1-Manifestaciones clnicos. -Dolor de cabeza. -Nauseas y vmitos. -Fasciculaciones musculares. -Obnubilacin. -Convulsiones. -Visin borrosa. -Ceguera. -Edema de papila. b.2-Manifestaciones analticas. -Na plasmatico bajo. -Elevacin del hematocrito. -Cada de las protenas totales. Estos dos ltimos puntos estarn disminuidos en la hiponatremia dilucional. El tratamiento de esta situacin es la restriccin de lquidos, en casos extremos el uso juicioso de diurticos y la reposicin con soluciones hipertonicas. 3-Alteraciones del potasio. a-Hiperpotasemia: Se define como la existencia de un potasio plasmatico mayor de 5meq/l. Es una situacin que puede llegar a ser de extrema gravedad, dadas sus repercusiones cardacas. Esta situacin no es infrecuente en los enfermos en unidades de cuidados intensivos quirrgicos. Las principales causa son: -Intercambio por hidrogeniones en situaciones de alcalosis. -Por destruccin celular masiva. -Por hemolisis. -Iatrognica. -Por fallo renal. a.1-Manifestaciones clnicas: -Alteraciones en el E.C.G. -T picuda. -Ensanchamiento del QRS. -Prdida de la onda P. -Parada cardaca en asistolia. -Debilidad muscular. -Parlisis flcida. a.2-Manifestaciones analticas: -K mayor de 5 meq/l. -Acidosis hiperclormica.

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El tratamiento de esta situacin varia en funcin de si la hiperpotasemia es sintomtica o no. -Hiperpotasemia asintomtica. El primer paso es la correccin de la acidosis, si existiera. -Suprimir o disminuir el aporte oral de K. -Resinas de intercambio. -Hiperpotasemia sintomtica. -Gluconato clcico, 1 ampolla i.v lenta. -Bicarbonato sodico 45 meq i.v en 5 minutos. -50 ml de Glucosa al 50% + 10 UI de insulina en 30-60 minutos. -Resinas de intercambio. -Furosemida. Si todas estas medidas no fueran suficientes, sera preciso realizar hemodilisis. b-Hipopotasemia: Se define como la existencia de un potasio srico menor de 3.5 meq/l. Al igual que la situacin anterior esta, tambin puede tener serias repercusiones cardacas. Debemos tener en cuenta que esta situacin favorece la intoxicacin digitalica. Las principales causas de hipopotasemia en las unidades de cuidados intensivos quirrgicos son: - La aspiracin nasogstrica. - La tilizacin de glucosa. - La alcalosis. - La perdida renal. - El uso de diurticos. b.1-Manifestaciones clnicas: -Alteraciones en el E.C.G. -Depresin del segmento ST. -Alargamiento del QT. -Inversin de la onda T. -Parada cardaca en diastole. -Ileo paraltico. -Debilidad muscular. -Intolerancia a la glucosa. -Confusin mental. b.2-Manifestaciones analticas: -K menor de 3.5 meq/l. -Alcalosis metablica. El tratamiento de esta situacin es la administracin de potasio bien por via oral, bien por via endovenosa. Tenemos que hacer una serie de matizaciones: -Son precisos 100 meq de K para aumentar en 1 punto los valores en plasma. -No se deben infundir mas de 20 meq/h. -No se deben poner mas de 70 meq/500 cc de suero. -No debemos tilizar la via endovenosa directa.
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BIBLIOGRAFA. 1.-SHEILA M.WILLATS: <<Lecture notes on fluids and electrolites>> Balance.2nd edition. Blackwell scientific publication. 2.-SABISTON: <<tratado de patologa quirrgica>>. Davis-Christopher. Undcima edicin.Interamericana. 3.-DOUGLAS COLLINS: Interamericana. Lquidos y electrolitos. 1 edicin 1979.

4.-BEST Y TAYLOR: Bases fisiolgicas de la prctica mdica. John B.West.11 edicin. Panamericana. 5.-AMERICAN COLLGE OF SURGEONS: Atencin del paciente quirrgico. Scientific American Medicine. 6.-L. HAYAT INURRIETA Y M.J. PEREZ CONTIN: Bases del tratamiento en cuidados intensivos.Manual del residente. 1993. Artes grficas grefol S.A. 7.-BERNARDS WC: Fluid therapy in surgery, shock and trauma: An historical survey. Crit care updates.2: 1-9,1991.

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EL BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO EN ENFERMERA Autor: Isabel Bernal Gmez DEFINICIN Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de lquidos administrados o entradas y la cantidad de lquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener la homeostasis del organismo OBJETIVOS 1.- Conocer y controlar la relacin existente entre los aportes y perdidas de lquidos en el paciente durante un tiempo determinado, para contribuir al mantenimiento del equilibrio Hidro-Electroltico. 2.- Proporcinar al mdico los datos necesarios para que ajuste con precisin, el volumen de lquidos, la cantidad y el tipo de iones, (Na, K, Cl,...), a administrar con el fin de evitar o corregir las descompensaciones hidro-electrolticas. 3.- Unificar criterios en la valoracin, estimacin y registro de ingresos y perdidas Hidro-Electrolticas del paciente. ACTUACIN DE ENFERMERA Procedimiento El procedimiento para realizar un balance correcto consta de dos partes: A) La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los apartados que componen los bloques de las llamadas ENTRADAS, que se indicarn con signo (+) y las del bloque de SALIDAS que se indicarn con signo (-) B) la segunda es establecer la diferencia entre ambos bloques indicando el valor resultante

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BLOQUE DE ENTRADAS El bloque de entradas est constituido por todos los lquidos administrados, as A) POR VA ORAL - Dietas culinarias. - Preparados comerciales. - Aportes lquidos de agua, zumos y otras bebidas. POR VA ENTERAL: En este caso la administracin se hace a travs de sondas, (nasogstrica, naso-enteral o transpilrica, de gatrostoma, de yeyunostoma), directamente en estmago o intestino delgado evitando los tramos superiores del tubo digestivo, (ver captulo de nutricin enteral) VA PARENTERAL. LQUIDOS ENDOVENOSOS: Se contabiliza la pauta de: - Sueroterapia - Nutricin parenteral - Sueros tilizados para la dilucin medicamentosa - Sangre y derivados hemticos LQUIDOS PARA LA IRRIGACIN: -Administrados con fines teraputicos y/o para diagnsticos, por ejemplo; lavado gstrico, lavado S.N.G, enemas de limpieza o radiopacos, lavado peritoneal, lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de urteres. DE QU SE COMPONE EL BLOQUE DE SALIDAS? El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo, cuya eliminacin se efecta a travs de varios sistemas corporales. LA PIEL Mediante la sudoracin. Esta cifra variar dependiendo de factores tales como: - Temperatura corporal del paciente. - Temperatura medio ambiental. - Volumen corporal del paciente. - Diaforesis SISTEMA RESPIRATORIO. Por esta va las prdidas se realizan en forma de vapor de agua, es una prdida variable y dependiente de una serie de factores como son: - Grado de humedad relativa del medio ambiente. - Si el enfermo esta sometido o no a ventilacin mecnica. - Si su pauta de oxigenoterapia la recibe a travs de mascarilla o tienda de oxgeno. - Frecuencia respiratoria del paciente. (Taquipnea)
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AGUA ENDGENA Producto del metabolismo celular. SISTEMAS URINARIO Diuresis APARATO DIGESTIVO 1.- Aspirado gstrico 2.- Vmitos 3.- Heces DRENAJES QUIRRGICOS COMO REALIZAR LA MEDICIN, LA VALORACIN Y EL REGISTRO DEL BLOQUE DE ENTRADAS? POR VA ORAL: Seleccinaremos el instrumento de medida adecuado, la relacin de equivalencias debe estar protocolizada en todos los hospitales, en el nuestro es: - Vaso de cristal - Vaso de plstico. - Yoghurt - Boles (unidad) 200 150 100 250 ml. ml. ml. ml.

Tener en cuenta tambin la cantidad de lquido ingerido con la toma de medicamentos por va oral o enteral a travs de sondas. Registrar en la grfica, cantidad y calidad de los lquidos administrados por va oral y hora de la administracin POR VA ENTERAL Se administra al paciente las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento, por lo que se registra en su grfica, el producto administrado, cantidad, hora y va de administracin. POR VA PARENTERAL Sueroterapia.- Registrar en la grfica del paciente volumen aportado en ml. segn la prescripcin mdica, as como la hora de inicio y finalizacin de la perfusin y tipo de solucin administrada (glucosado, salino, etc...). Dilucin de medicamentos intravenosos.- Debemos tener presente la cantidad de lquido administrado al paciente, como consecuencia de la dilucin de determinados frmacos intravenosos. Registrar en la grfica, la cantidad de suero administrado con cada medicacin prescrita.

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N.T.P..- Segn las necesidades nutricinales y electrolticas del paciente, (ver captulo de nutricin parenteral) se administran por va endovenosa central, preparados comerciales tipo vitrimix bien preparados elaborados intrahospitalariamente, registrando en la grfica del paciente la cantidad y tipo de solucin administrada, as como su hora de inicio y finalizacin. Sangre y derivados hemticos.- Registrar en la grfica del paciente el volumen en ml que se administra en forma de unidades de sangre total , concentrados de hematies, plaquetas y plasma. Con el fin de conocer con exactitud la cantidad que contienen, debe existir en todos los hospitales una tabla de equivalencias, que en el nuestro es: - Unidades de sangre total - 450 ml. - Concentrado de hematies: - Bolsa grande - 450 ml. - Bolsa pequea - 250 ml. LQUIDOS PARA IRRIGACIN Lavado gstrico y/o lavado de S.N.G, .- Registrar cantidad, hora y tipo de solucin administrada. . Soluciones radiopacas para diagnstico en forma de enema.- Registrar tipo de solucin y volumen administrado de la misma Lavado peritoneal.- Lavado de la cavidad abdominal con fines teraputicos. Anotaremos la medicacin disuelta en el lquido de lavado, cantidad, tipo de solucin administrada y hora de administracin. Enemas de limpieza.- Anotaremos cantidad administrada, tipo de solucin y hora de administracin. Es muy importante observar tanto en el lavado peritoneal como en la irrigacin de enemas, si la cantidad administrada es superior, inferior o igual a la evacuada con el fin de detectar retenciones y posibles complicaciones. Esta cantidad evacuada, debe anotarse junto con sus caractersticas en el bloque correspondiente a salidas. Las pequeas cantidades de suero, habitualmente salino, tilizadas para comprobar la permeabilidad en el caso de: lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de urteres El suero glucosado tilizado en el caso de los lavados por yeyunocat previos a la administracin de nutricin enteral. En ambos casos anotaremos cantidad, hora, va y tipo de solucin administrada.

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COMO REALIZAR LA MEDICIN, LA VALORACIN Y EL REGISTRO DEL BLOQUE DE SALIDAS? PIEL Y SISTEMA RESPIRATORIO Las prdidas a travs de ambos sistemas se pueden incluir en las denominadas prdidas insensibles. En este apartado conviene destacar, que no existe mucho acuerdo entre los autores consultados con respecto a la cantidad en cc. de lquido perdido por esta va, ni sobre la cantidad que aumentan o disminuyen dichas prdidas, como consecuencia de los factores anteriormente citados,por lo que se hace necesario un consenso dentro del hospital para establecer las cantidades que se consideran en este apartado. Como ejemplo y orientacin expresamos las consideraciones estandarizadas en nuestra Unidad. Volumen estandard = 1.000 ml. En pacientes con pesos extremos: Si - de 50 Kg., valorar en 800 ml. Si + de 80 Kg. valorar en 1.200 ml. Taquipnea: Si + de 25 r.p.m., +10 ml. c/ h. Fiebre: Si + de 38 C., +20 ml. por cada hora y cada grado que aumente la temperatura Respirador: Si paciente conectado a ventilacin mecnica, 300 ml. menos C 24h. Agua endgena.- Supone unas prdidas aproximadas de 500 cc. En 24 horas. Sistema urinario.- Diuresis: 1.- Espontanea: se medir cada miccin en copa, registrando en la grfica del paciente la cantidad y hora a la que se produjo. 2.- Con sonda vesical: 2.1.- Horaria: con sistema de diuresis horaria. 2.2.- Por turno: al finalizar el turno se vaciar la bolsa colectora midiendo la orina en copa. 3.- Perdidas diurticas: se realizar un calculo aproximado en ml. Siempre se reflejar la diuresis total de 24 horas que recoge la suma de las diuresis parciales. APARATO DIGESTIVO 1.- Aspirado gstrico: mediremos y anotaremos en ml el contenido de la bolsa recolectora o aspirador gstrico. 2.- Vmitos: su clculo suele realizarse de forma aproximada (vmitos recogidos en empapador o similares), registrndolo en ml.. 3.- Heces: 3.1.- Lquidas: se medir en copa y se registrar en ml.. 3-2.- Blandas y normales: calculo aproximado establecido en protocolo (deposicin normal 100-200 ml aprox.).
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DRENAJES QUIRRGICOS 1.- Drenajes con sistemas colector: anotaremos la medida exacta contenida en la bolsa del drenaje o dispositivo recolector (drenajes tipo pleur-evac, buleau, penrousse, kher, ostomias, etc. ...). 2.- Drenajes sin sistema colector: Realizaremos un clculo aproximado en ml de dichas perdidas (drenajes tipo tejadillo, perdidas hemticas, ascticas, biliares, etc.., a travs de incisin y apsito quirrgico). Para el control de prdidas tilizar probetas y recipientes graduados as como sistemas colectores varios (botellas, cuas, bolsas drenado, etc. ...). Para medir las prdidas tilizaremos el cuarto sucio de la unidad. Seleccinaremos el instrumento de medida adecuado, unificando criterios en la valoracin, estimacin y registro de perdidas. Comprobaremos que los recipientes no contiene restos de medidas anteriores que falsearan los datos tanto cualitativos, como cuantitativos del drenado. Researemos en la grfica del paciente la va de eliminacin as como la hora, cantidad en ml. y caractersticas del drenado. TIPO DE BALANCES HIDRICOS. Determinaremos de acuerdo a la pauta prescrita, el periodo de duracin del balance y su frecuencia. Se pueden realizar tres tipos bsicos de balance hdrico: Balance parcial.- Recibe el nombre de balance parcial al realizado sobre periodos de tiempo inferiores a las 24 h., por ejemplo los que se hacen al final de cada turno. Balance total o de 24 h..- Se denomina balance de 24 h. al que se realiza cada 24 horas. Es el balance con el que se trabaja habitualmente. Este balance debe hallarse siempre a la misma hora para estar seguros de que se contempla un dia entero Balance acumulado.- Recibe el nombre de balance acumulado, en el segundo dia de estancia del paciente en la Unidad, al resultado de sumar el balance total del da anterior con el balance total del da presente. En los dias posteriores el balance acumulado es el resultado de sumar el balance acumulado del dia anterior con el balance de 24 horas del dia presente Este balance solo puede hallarse a partir del segundo dia de estancia del paciente en la Unidad Se halle el balance que se halle, si las ENTRADAS son superiores a las SALIDAS, el balance ser positivo y si las SALIDAS son superiores a las ENTRADAS, el balance ser negativo.
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REGISTRO Todo este proceso quedar reflejado en la grfica de balance del paciente, de la manera establecida por cada hospital y segn el protocolo de cumplimentacin de dicho registro. Dado el reducido espacio del que se dispone en las grficas de balance y con el fn de contar con la mayor cantidad de datos posibles, las caracteristicas de los productos evaluados, quedarn registradas en el bloque de salidas del balance, mediante siglas, signos,..., que deben estar protocolizadas, por ejemplo: SIGLAS
DRENADO Seroso = S Hemtico = H Serohemtico= SH Purulento = P Bilioso = B Asctico = A Fecaloideo = F DIURESIS Colrica = C Hemtica = H Concentrada = Cc Sedimento = Sd HECES Blandas = Bl Lquidas = L Semi-lquidas = SL Melnicas = M Hemorrgicas = H Biliosas = B Aclicas = Ac Mucosas = Mo ASP. GSTRICA Alimentecios = AL Biliosos = B Hemticas = H VMITOS Alimenticios = AL Biliosos = B Hemticas = H

Posos de caf = PC Posos de caf= PC Fecaloideo FC Fecaliodeo = FC Gstrico = G Gstrico = G

Es aconsejable tilizar bolgrafos de distintos colores al elaborar la grfica del paciente, pues con esto, facilitaremos la rpida localizacin de detrminados parmetros y cifras de inters, por ejemplo: Utilizar el color azul para anotar entradas y salidas. Utilizar el color rojo para anotar las entradas de sangre y derivados y las prdidas hemticas, Utilizar el color rojo para anotar el resultado final del balance. RECOMENDACIONES 1.- Elaborar, si no se dispone de l, un protocolo de balances con el fin de unificar criterios en la valoracin, cuantificacin y registro de los ingresos y prdidas hidro-electrolticas del paciente. 2.- Realizar las mediciones con exactitud. 3.- Emplear para las mediciones recipientes graduados. 4.- Adecuar las unidades de medida 5.- Pormenorizar los parmetros del balance y especificar en cada uno de ellos las cantidades y caractersticas.
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6.- Acoplar cada parmetro a su respectiva va de administracin o prdida. 7.- Realizar tanto la administracin de fluidos como la recogida de drenados, de forma asptica, para evitar infecciones. 8.- Tener presente que si la medicin de las SALIDAS no es correcta por la obstruccin y acodamiento en los drenajes o las sondas y el acodamiento y/o obstruccin las vas venosas, impiden la correcta administracin de las ENTRADAS, no se podr hallar un balance correcto, siendo imposible adecuar las ENTRADAS a las necesidades reales del paciente. BALANCE ELECTROLTICO Hasta ahora no hemos hablado de los electroltos, porque la enfermera no puede administrar estos sin una orden mdica y sin la constancia de las cifras reales que el paciente tiene en sangre, constancia que se obtiene por medio de anlisis de laboratorio. Pero lo que le enfermera puede hacer, y de hecho hace, es; conocer las cifras normales en sangre de los distintos electrolitos y observar los signos y sntomas que presenta el paciente, detectando cualquier anuncio de desequilibrio hidroelectroltico, avisando al mdico del mismo. Como recordatorio reflejamos a continuacin los signos y sntomas en los principales desequilibrios hidro-electrolticos DESHIDRATACIN: - Febrcula. - Rubor cutneo, mucosas secas - Mala turgencia de la piel. - Hipotensin, taquicardia.. - Sed. - Debilidad muscular. - Oliguria. - Letargo, desorientacin, coma. Avisar al mdico si estos signos aparecen SOBREHIDRATACIN: - Aumento de peso. - Debilidad muscular. - Estertores hmedos; disnea. - Elevacin de la tensin arterial. - Letargo, apata, desorientacin. - Calambres musculares. - Convulsiones. Avisar al mdico si estos signos aparecen
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HIPONATREMIA Cefaleas, ansiedad, confusin, apata. Nauseas, vmitos, diarreas, calambres. Debilidad y fasciculacin muscular. Convulsiones. Febrcula, hipotensin, taquicardia. Oliguria.

HIPERNATREMIA. Letargo, irritabilidad, temblores, convulsiones. Sed. Febrcula. Oliguria.

HIPOPOTASEMIA - Arritmias (pudiendo llegar a producir parada cardiaca en distole) - Anorexia, vmitos, ileo paraltico. - Debilidad muscular, fatiga, calambres. - Polidipsia. - Somnolencia, irritabilidad, coma; HIPERPOTASEMIA. - Bradicardia, arritmias , paro cardiaco. - Alteraciones electrocardiogrficas (T picuda, ensanchamiento del QRS, perdida de la onda P.). - Debilidad muscular, arreflexia. - Calambres abdominales, nauseas, diarreas-. - Oliguria.

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BIBLIOGRAFIA 1.- Katherine W. Carey Kathleen Soneki. Cuidados Intensivos en Enfermera. Barcelona. Doyma S.A. 1986. 2.- Maria Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid. Interamericana de Espaa. 1994. 3.- Lisa Anne Bove. Nursing. Desplazamientos de Lquidos y electrlitos despus de la ciruga. Barcelona. Doyma, S.A. 1995.33

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