Manual de Protocolos y Actuacin

en

URGENCIAS

2 01 0
Coordinador Agustn Julin Jimnez

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS

Tercera Edicin (2010)

Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS

Tercera Edicin (2010) Coordinador Agustn Julin Jimnez
Secretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) Subdirector Revista EMERGENCIAS Coordinador de INFURG-SEMES (Grupo de estudio de infecciones de SEMES) Jefe de Estudios y Presidente de la Comisin de Docencia M.I.R del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT) Secretario de Formacin de SEMES-CASTILLA LA MANCHA Presidente de la Asociacin Cientfica de Medicina de Urgencias de Toledo Mdico Adjunto de Urgencia Hospitalaria Mdico Especialista en Medicina Interna Instructor SEMES-AHA (American Heart Association) Soporte Vital Bsico y Avanzado CME (Certificado de Medicina de Urgencias) Hospital Virgen de la Salud de Toledo (CHT)

Asociacin Cientfica MURGEMTOLEDO Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Servicio de Urgencias - Hospital Virgen de la Salud - Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: Agustn Julin Jimnez Edicin con la colaboracin de BAYER HEALTHCARE Nota Importante: Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los propios fabricantes de los productos. Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin existan varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmente recomendables y eficaces.

1 Edicin: 2002 2 Edicin: 2005 3 Edicin: 2010 Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores. Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador y del Editor. Depsito Legal: M-49576-2009 ISBN: 978-84-87450-50-1 Editor: A. Julin Jimnez Edicin patrocinada por BAYER HEALTHCARE Coordinacin Editorial e Impresin: Edicomplet - Grupo SANED.

Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS Tercera Edicin (2010)

Coordinador - Director de la obra Agustn Julin Jimnez

Comit Editorial Aguilar Florit, Jos (Coordinador del Servicio de Urgencias del CHT) Blanco Bravo, ngel (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT) Caldevilla Bernardo, David (Servicio de Urgencias-Hospital General Universitario de Albacete) Caete Palomo, Mara Luisa (Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia del CHT) Crespo Ruprez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT) Cuadra Garca-Tenorio, Fernando (Coordinador Unidad Corta Estancia del CHT) Estebarn Martn, Mara Josefa (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT) Fernndez Maseda, Mara ngeles (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT) Garca Almagro, Domingo (Jefe Servicio de Dermatologa del CHT) Garrido Robres, Jos Antonio (Servicio de Neurologa del CHT) Jurez Gonzlez, Ricardo A. (Presidente de SEMES Castilla La Mancha, Servicio de Urgencias-Hospital N Seora del Prado de Talavera) Julin Jimnez, Agustn (Servicio de Urgencias del CHT) Hernndez de Francisco, Luca (Servicio de Urgencias del CHT) Lan Ters, Natividad (Servicio de Urgencias del CHT) Leal Sanz, Pilar (Unidad de Cuidados Intensivos-Hospital Provincial de Toledo) Padilla Parrado, Manuel (Servicio de ORL del CHT) Palomo de los Reyes, Mara Jos (Servicio de Urgencias del CHT) Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterologa del CHT) Roca Muoz, Ana (Servicio de Nefrologa del CHT) Rodrguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiologa del CHT) Salcedo Martnez, Ramn (Servicio de Urgencias del CHT) Snchez Castao, ngel (Servicio de Medicina Interna del CHT) Sentenac Merchn, Jos Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT) CHT: Complejo Hospitalario de Toledo SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias

PRESENTACIN
La formacin continua y la investigacin son la mejor garanta para mejorar y adecuar la prestacin de servicios esenciales para los ciudadanos, como es el caso de la asistencia sanitaria, a las necesidades reales de la poblacin y desde parmetros de eficiencia y de calidad. Ms an si hablamos de la atencin sanitaria de Urgencias, cuyos protocolos y actuaciones van cambiando y ajustndose a las nuevas posibilidades que ofrecen los avances cientficos y tecnolgicos con el objetivo de prestar la mejor atencin y en el menor tiempo posible, porque de ello, a veces, depende la vida de una persona. Por eso quiero empezar por felicitaros por esta tercera edicin del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias que habis convertido ya en una til herramienta de consulta para el personal sanitario y no sanitario de Castilla-La Mancha, del resto de Espaa y de Iberoamrica, segn demuestran los datos recogidos va Internet dnde este documento ha suscitado innumerables descargas totales o parciales y ms de 800.000 entradas tanto en la pgina web del Complejo Hospitalario de Toledo como en otras que lo han incorporado como texto de inters. En Castilla-La Mancha, desde la asuncin de las competencias sanitarias, hemos dado un gran impulso a la ampliacin y modernizacin de nuestras estructuras sanitarias y de nuestros recursos en todos los mbitos y servicios, y ello ha sido posible gracias al excelente trabajo de los profesionales sanitarios y al compromiso permanente del Presidente Jos Mara Barreda con las polticas sociales y, en concreto, con la sanidad pblica de Castilla-La Mancha. Ello nos ha permitido, con la complicidad de los profesionales, salir en poco tiempo del furgn de cola de la sanidad espaola y situarnos a la vanguardia en muchos y diferentes aspectos de la asistencia sanitaria que se presta en el Sistema Nacional de Salud. En la tercera entrega de este Manual, concebido como soporte de conocimiento y actuaciones para los mdicos residentes del Complejo Hospitalario de Toledo, han colaborado unos 250 profesionales no slo de este centro sanitario sino tambin de otros de Castilla-La Mancha y de Comunidades como Castilla y Len, Murcia, Madrid, Galicia o Pas Vasco y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario que han aportado sus experiencias y han aadido un mayor rigor cientfico al documento. As el nuevo Manual de protocolos y actuacin en Urgencias plasma en 178 captulos y casi 1.500 pginas una descripcin clara y sinttica de los principales problemas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbito hospitalario o extrahospitalario. Asimismo, se ofrecen respuestas a los problemas ms comunes y se incluyen normas y recomendaciones de actuacin bsicas en urgencias, con la intencin de ser prcticas, claras y actualizadas a las ltimas publicaciones y consensos con el objetivo de poder convertirse en un complemento til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que pueden aportar los residentes mayores y los facultativos con aos de trabajo en la atencin a pacientes de Urgencias.

Tenis ante vosotros una herramienta de trabajo, fruto de muchos esfuerzos y de una voluntad firme de seguir contribuyendo entre todos a mejorar da a da la calidad asistencial de la sanidad pblica y a construir un sistema sanitario capaz de afrontar los nuevos retos que nos plantea un mundo globalizado, en el que hay que dar respuesta a los problemas presentes y futuros, muchos de las cuales entran por la puerta de los Servicios de Urgencias. Toledo, octubre 2009 Fernando Lamata Cotanda Consejero de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha

PRLOGO
Es un honor que el Dr. Agustn Julin me haya brindado la oportunidad de prologar su tercera edicin del "Manual de protocolos y actuacin en urgencias". Y es un honor por partida doble. En primer lugar, porque stos, sus humildemente llamados manuales, gozan de un enorme prestigio en el mundo de la urgencia, debido a la claridad de su exposicin, a su utilidad prctica y a la calidad que impregna todo su contenido. Y en segundo lugar, por poder prologar un libro del Secretario Cientfico de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias -SEMES-, que me honro en presidir, y que aprovecho la oportunidad para agradecerle pblicamente el que aceptara incorporarse a la nueva Junta Directiva de SEMES en un momento de grandes retos para la profesin, no exento de dificultades. La importancia y desarrollo que en los ltimos aos ha adquirido la medicina de urgencias, tanto en su nivel hospitalario, como en el extrahospitalario, y la confianza que en este mbito asistencial han depositado los pacientes, se demuestra con el hecho de que sea la estructura asistencial del SNS mejor valorada en todas las encuestas de satisfaccin. Todo esto, adems, con unos datos que llaman a la reflexin de su importancia estratgica en el conjunto del SNS. En 2007, ms del 56% de la poblacin espaola pas por los servicios de urgencia hospitalaria (SUH), y aunque solo ingres el 10,52%, signific una presin de urgencias del 52,7%. Y si solo tenemos en cuenta los SUH de los hospitales pblicos, que absorben el 76% de esta actividad, la presin de urgencias pasa del 62% Esta actividad, adems, mantiene una tendencia alcista; as, desde el 2001, ao en que vio la luz la primera edicin de este manual, al 2007, ltimo ao del que ofrece datos el Ministerio de Sanidad, la demanda ha crecido un 23,25%. Todo esto con unas plantillas que, aunque escasas en nmero y con grandes cargas de trabajo, significan ya el 9,75% de los mdicos hospitalarios pblicos. Y todo ello sin olvidarnos de la actividad extrahospitalaria de urgencias y emergencias que tambin ha crecido, en prestaciones y en la calidad, de forma exponencial en los ltimos aos. Y no solo ha sido en nmero en lo que han crecido las urgencias, tambin lo han hecho, y de manera destacada, en calidad asistencial. En esta calidad asistencial ha sido crucial el factor humano, los profesionales. Su compromiso con los pacientes, su formacin, su disponibilidad e independencia profesional; el estar en posesin de unas competencias profesionales, acordes a la funcin y responsabilidad que se les encomienda; competencias que, por cierto han conseguido motu propio, con un gran esfuerzo personal y profesional, ya que, en nuestro pas, ningn cuerpo doctrinal de cada una de las 48 especialidades existentes abarca en su totalidad los conocimientos, actitudes y competencias que debe reunir un mdico de urgencias. Por eso, en Espaa, dado que los mdicos que desarrollamos nuestro quehacer profesional en este sector tenemos una procedencia muy diversa, con predominio de la medicina de general/familia y la medicina interna, hemos tenido que recurrir, para solventar las carencias que segn nuestra formacin previa tenamos, a una autoformacin no reglada, autofinanciada, y realizada, adems, una vez que ya nos habamos incorporbamos a nuestro puesto de trabajo. Por eso SEMES desde hace varios aos, para asegurar y consolidar la calidad asistencial lograda, y por la seguridad clnica de los pacientes, viene exigiendo a las

autoridades sanitarias, con nulo resultado hasta ahora, la creacin de la especialidad de medicina de urgencias y emergencias como instrumento de formacin especializada reglada que garantice que, desde el mismo momento que un profesional se incorpora a un puesto de trabajo como mdico de urgencias/emergencias, tiene todas las competencias, actitudes y habilidades que esa responsabilidad profesional exige. Adems, la especializacin tambin es imprescindible para mejorar la competencia profesional de los facultativos que ahora ya estn en ese mbito asistencial, orientando su formacin continuada, estimulando la investigacin especfica en urgencias y emergencias, siendo el requisito necesario para garantizar su relevo generacional y la viabilidad y sostenibilidad de los distintos servicios de urgencias/emergencias, ya que numerosos compaeros con una valiossima experiencia profesional, y debido a las enormes cargas de trabajo que soportan, al estrs, a la falta de reconocimiento y a las negras expectativas profesionales, fundamentalmente por la falta de la especialidad de medicina de urgencias, estn abandonando sus puestos de trabajo, abocando al sector a una situacin crtica, lo mismo que a sus profesionales y a los propios pacientes. Por eso, no se puede perder ms tiempo sin dar una solucin a este gravsimo problema, porque, adems, el tiempo siempre corre en contra de los intereses de los pacientes, y en muchas ocasiones, tambin para esto, puede que no haya una segunda oportunidad. A conseguir la especializacin, la formacin continuada y la sostenibilidad de los servicios tambin contribuyen de manera decisiva "manuales" como el presente que, con rigor, y la mejor evidencia cientfica disponible, pone al da aspectos fundamentales del cuerpo doctrinal de urgencias, facilitndonos la mejor toma de decisiones en nuestro trabajo diario, con pacientes cada da mejor informados, disminuyendo la variabilidad clnica, la incertidumbre y el estrs en el ejercicio profesional y ayudando, por tanto, a combatir el agotamiento fsico y emocional que genera un entorno laboral muy mal regulado, permitiendo demostrar, en definitiva, que esta modalidad de ejercicio profesional puede ser tan atractiva, como mnimo, como la de cualquier otra especialidad, atrayendo y fidelizando profesionales a los distintos servicios y dispositivos de urgencia y emergencias. Tambin har ver y reflexionar a las autoridades sanitarias sobre como los profesionales de urgencias, con su trabajo diario, su entrega y compromiso social y profesional, son capaces de mitigar las grandes carencias de planificacin que tiene el SNS; que son los profesionales los garantes de mantener y mejorar la calidad asistencial; que sus recomendaciones no deben caer en saco roto, y que intereses de otros colectivos profesionales, en un mal entendido corporativismo, no deben impedir que los ciudadanos tengan unos servicios de urgencias eficaces, y de calidad, con independencia de su ubicacin geogrfica. Felicitar por ltimo, al Dr. Agustn Julin, que con este nuevo trabajo engrandece su larga y fructfera trayectoria profesional, siempre comprometida con las urgencias, sus profesionales y sus pacientes. A su capacidad de liderazgo cientfico y de coordinacin de profesionales. Felicitacin, y agradecimiento que hago extensivo a todos sus colaboradores por este magnfico manual que, sin duda, ser de gran utilidad a

todos los urgencilogos que, a diario, con gran entrega y profesionalidad, hacen que la urgencia siga creciendo en reconocimiento social y profesional, dando respuestas de calidad a las necesidades de los pacientes, porque, por obvio que parezca, y creo que conviene repetirlo para no olvidarlo: existimos como profesin porque hay pacientes que precisan de nuestros servicios. Este manual cumple sobradamente ese objetivo. Salamanca, octubre 2009. Toms Toranzo Cepeda Presidentes de SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias)

PREFACIO
Los servicios de Urgencias constituyen una pieza bsica de la atencin sanitaria. Su papel central en el enfoque de los problemas y enfermedades que requieren atencin urgente convierten su respuesta en un medidor clave de la excelencia hospitalaria. La perspectiva del ciudadano sobre los servicios sanitarios que recibe est tambin soportada sobre la calidad de la atencin en la urgencia. En el rea de Urgencias la calidad tcnico-asistencial debe estar garantizada sin duda en todo caso, pero tambin las expectativas y necesidades del ciudadano y de sus familias cuando acuden a los servicios de urgencias. Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia tiene en la dinmica de la atencin sanitaria. La necesidad de disponer de instrumentos y herramientas que posibiliten una atencin de excelencia basada en la protocolizacin de actuaciones y en un sistema de toma de decisiones soportado sobre el conocimiento y la evidencia clnica. Es por tanto absolutamente relevante esta nueva edicin del manual de protocolos y actuacin en urgencias. Su coordinador el Dr. Agustn Julin, impulsor de este manual entiende bien la importancia de disponer de un manual donde intervienen profesionales altamente capacitados y donde se recogen actualizados los conocimientos necesarios para un abordaje cientfico-tcnico de la urgencia. Su experiencia dilatada en el campo de la Urgencia y en la formacin y docencia MIR constituye un elemento que se aprecia de forma notable en el texto de este manual. Su enfoque operativo constituye sin duda uno de sus valores ms notables y de resoluciones de problemas. Por estas razones entre otras la nueva edicin del manual de protocolos y actuacin en urgencias representa para el Complejo Hospitalario de Toledo un motivo de reconocimiento y satisfaccin. Toledo, octubre 2009 Ramn Glvez Zaola Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo

INTRODUCCIN
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar, de nuevo, la introduccin de esta "tercera edicin del manual de protocolos y actuacin en Urgencias para residentes", que como han podido comprobar pas a denominarse, desde la segunda edicin, "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias", orientado para todos los que trabajamos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH), noveles y veteranos sin exclusin. Como cada ao el Hospital acoger con los brazos abiertos a una nueva generacin de residentes e ineludiblemente llegar la primera guardia sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde est el "box rpido". En cualquier caso todas las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma. Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos en formacin (y especialmente a los que se incorporan en su primer ao) y los que trabajan habitualmente en los SSUUHH, a quienes va orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrn llevar para consultar de forma rpida. Corra el ao 2000 cuando se editaron 500 ejemplares del Manual de protocolos y actuacin en Urgencias para residentes del CHT (Complejo Hospitalario de Toledo). En el ao 2001, se realiz una revisin de este trabajo, imprimindose finalmente 10.000 ejemplares de lo que consideraramos la primera edicin de la actual obra. Disponible desde entonces en la intranet del CHT, sta se edit con varias reimpresiones gracias a FISCAM (Fundacin para la Investigacin Sanitaria de Castilla La Mancha) y distintas empresas colaboradoras. Durante los aos 2004-2005 se present y distribuy la segunda edicin con el nombre de "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias", editado con la colaboracin de FISCAM y la empresa Bayer HealthCare. La edicin inicial y las dos reimpresiones posteriores sumaron un total de 50.000 ejemplares que se distribuyeron por Castilla La Mancha y seguidamente por todas las Comunidades Autnomas de Espaa. Adems, por va internet, se ha estimado que en todo el mundo (fundamentalmente en Espaa e Iberoamrica) se han "descargado" (captulos sueltos o el manual entero) de la pgina web del CHT y al menos de otras 7 donde se ha encontrado disponible, en unas 800.000 ocasiones. Esta tercera edicin, completa un ndice de captulos superior y ms aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias), incluyendo algunos captulos de mxima actualidad que el lector descubrir en el ndice (por ejemplo el ltimo captulo aadido: infecciones vricas respiratorias donde se trata la nueva gripe A H1N1). Este Manual ha nacido fruto del trabajo de casi 250 personas con el objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos de los problemas de salud que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes, pensada como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos de los SSUUHH, que en el quehacer diario,

nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto". A lo largo de sus 178 captulos y 3 apndices (casi 1.500 pginas), encontraremos la descripcin, conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc. de los distintos sndromes y enfermedades urgentes. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que han participado en el manual ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y actualizadas segn las ltimas publicaciones y consensos. Todas ellas ajustadas a la realidad de nuestros SSUUHH hoy en da. Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y urgencilogos con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las Urgencias. En esta edicin, muchos de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de Toledo (Hospital Virgen de la Salud y Hospital Virgen del Valle), pero tambin se han incorporado otros profesionales de distintos hospitales de Castilla La Mancha (la mayora del Hospital Nuestra Seora del Prado de Talavera y del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete) y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Adems, junto a todos nosotros han colaborado expertos de la Medicina de Urgencias y Emergencias de varias Comunidades como Madrid, Castilla y Len, Galicia, Pas Vasco, Murcia que han aadido al Manual, sin duda, un mayor rigor. Para asegurar la calidad cientfica y la utilidad para el Mdico de Urgencias y los residentes, la elaboracin de los captulos ha seguido el mismo sistema que las ediciones anteriores (primero un residente y un mdico adjunto elaboran el captulo asignado siendo asesorados por un mdico de Urgencias, tras ello un miembro del comit editorial supervisa el trabajo y, finalmente, el coordinador de la obra revisa todo el manual). Paralelamente otra persona ha ledo todos los captulos corrigiendo y revisando aspectos semnticos y sintcticos para dar uniformidad a todos los textos. Cada da nos enfrentamos a todo lo imprevisible, diverso y diferente que define nuestra especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. Si este libro contribuye, aunque sea mnimamente, a afrontar los retos diarios que se van a encontrar los primeros residentes de Medicina de Urgencias, el esfuerzo empleado en su elaboracin se ver completamente recompensado. Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y sufrimientos del Servicio de Urgencias y de la Comisin de Docencia M.I.R, por todo lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su lado. Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos, porque aunque siempre se puedan mejorar, no se pueden hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del mismo modo, a los miembros del comit editorial, supervisores (adjuntos y jefes de seccin o servicio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar, desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los captulos.

Me gustara sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y recibir la experiencia y consejos de cuatro personas importantes y a la vez amigos: Dr. Mill Santos, Dr. Jimnez Murillo, Dr. Toranzo Cepeda (Presidente de SEMES) y Dr. Jurez Gonzlez (Presidente de SEMES Castilla La Mancha). Mi reconocimiento a D. Ramn Glvez Zaola (Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo) as como a Da. Silvia Rodrguez Dapena (Directora Clnica del rea Quirrgica) y D. Eugenio Garca Daz (Director Clnico del rea Mdica) por creer y apoyar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital. Por tercera vez la empresa Bayer HealthCare ha contribuido a la edicin del Manual y prximamente realizar su difusin, distribucin y con ello participar en los objetivos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra traslado la gratitud de los autores a sus responsables. Finalmente, es obligado resaltar el inters y dedicacin mostrados desde el primer momento por parte de la Consejera de Salud y Bienestar Social de Castilla La Mancha con la Medicina de Urgencias y Emergencias y SEMES Castilla La Mancha. Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Sr. Consejero de Don Fernando Lamata Cotanda. Toledo, octubre 2009 Agustn Julin Jimnez Coordinador del Manual. Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias

Dedicatorias

A mi pequea Cristina por ser capaz de superar lo imposible y regalarnos todos los das al despertar, su sonrisa y su mirada. Con ellas, afrontar cada jornada es muy fcil. A mi preciosa Patricia, por haberse convertido en una mujercita y hermana mayor admirable. Con slo seis aos capaz de hablar, escribir y pensar con gracia, inteligencia y amor. A mi querida esposa Raquel, por su ayuda, respeto y cario en todo momento. Sin su voluntad y colaboracin, nada sera posible. A mis padres, por darme la vida y ayudarme a ser persona y mdico. Todo se lo debo a ellos. Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme a pesar del tiempo irremplazable que les robo dedicado a la Medicina de Urgencias y Emergencias. Cobisa (Toledo), octubre 2009 Agustn Julin Jimnez

Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias:

COMPOSICIN DEL COMIT EDITORIAL PRESENTACIN (D. Fernando Lamata Cotanda: Consejero de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha). PRLOGO (D. Toms Toranzo Cepeda: Presidente de SEMES). PREFACIO (D. Ramn Glvez Zaola: Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo) INTRODUCCIN Y DEDICATORIAS (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual). NDICE DE AUTORES Y COLABORADORES. NDICE DE CAPTULOS. AUTORES Acevedo Rib, M. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT) Adn Valero, M.P. (M.I.R de Anestesiologa CHT) Aguilar Agudo, P.M. (M.I.R de Radiodiagnstico CHT) Aguilar Blanco, E. M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Aguilar Florit, J. (Jefe del Servicio de Urgencias CHT) Alcal Lpez, J.E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Alcntara Torres, M. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Alonso Martn, L. (M.I.R de Oftalmologa CHT) lvarez Salgado, J.A. (M.I.R de Neurociruga CHT) Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT) Arce Casado, B. (Mdico adjunto de Urologa CHT) Arias Palomares, M.A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Arrese Cosculluela, M A. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT) Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Atienza Prez M.M. (M.I.R. de Rehabilitacin CHT) Ayuga Loro, F. (M.I.R de Neurologa CHT) Bez Montilla, J.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Bahillo Monn, C. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT) Barrero Raya, C. (Mdico adjunto de Geriatra CHT) Bartolom Mateos, S. (M.I.R de Cardiologa CHT) Benito Martnez, B. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias CHT) Blanco Jarava, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Bolufer Moragues, E. (M.I.R de Urologa CHT) Buenda Gonzlez, Elena (M.I.R de Urologa CHT) Buenda Gonzlez, Encarna (Mdico adjunto de Urologa CHT) Buitrago Sivianes, S. (Mdico adjunto de Urologa CHT) Bustos Molina, F. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT) Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Caldevilla Bernardo, D. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Calvo de Mora lvarez, J. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT)

 Canabal Berlanga, A. (Mdico adjunto de Medicina intensiva CHT) Candel Gonzlez, F.J. (Mdico adjunto de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid) Cano Llorente, V. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Cano Vargas-Machuca, E. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Caete Palomo, M. L. (Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa CHT) Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT) Carrobles Jimnez, J.M. (Jefe del servicio de Digestivo CHT) Casal Codesido, J.R. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada) Castellanos Martnez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Chacn Lpez-Muiz, J.I. (Mdico adjunto de Oncologa CHT) Chacn Martnez, J. (M.I.R de ORL CHT) Checa Lpez, M. (M.I.R de Geriatra CHT) Colchero Meniz, T. (M.I.R de Cardiologa CHT) Cordero Franco, N. (Mdico adjunto de Oncologa CHT) Corrionero Fradejas, M.I. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Crespillo Peralta, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria CHT) Crespo Moreno, R. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Crespo Ruprez, E. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador Unidad de Corta Estancia CHT) Cuesta, J. (Mdico adjunto de Hematologa CHT) Cuesta Rodrguez, M.J. (M.I.R de Bioqumica Clnica CHT) Cuevas del Pino, D. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT) De Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT) De Andrs-Luna Bureo, B. (M.I.R de Oftalmologa CHT) De la Cruz Prez, G. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) De la Rosa Leal, C. (M.I.R de Cardiologa CHT) De la Torre Muoz, A.M (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) De Miguel Madruga, R. (M.I.R de Dermatologa CHT) Del Castillo Gmez, M.C. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Del Valle Prez, R. (M.I.R de Pediatra CHT) Delgado Alcal, V. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Daz Conejo, R. (M.I.R de Pediatra CHT) Daz Sotero, M.A. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Domnguez Garca, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Domnguez Prez, L. (M.I.R de Cardiologa CHT) Egua Lpez, B. (Mdico adjunto de Hematologa) Escolante Melich, A. (M.I.R de Geriatra CHT) Espinosa Ramrez, S. (Director Mdico del Servicio de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM) Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto de Ciruga-Urgencias CHT) Estrada lvarez, T.P. (M.I.R de Geriatra CHT) Fernndez Agudelo, I.M. (M.I.R de ORL CHT) Fernndez Escobar, Y. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Fernndez Jimnez, M.C. (Mdico adjunto de Hematologa CHT) Fernndez Maseda, M.A. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Fernndez Prez, M.L (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)

Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del Servicio de Bioqumica CHT) Fernndez Rojo, M.A. (M.I.R de Nefrologa CHT) Fernndez Soria, J. (M.I.R de Geriatra CHT) Flores Herrero, A. (Mdico adjunto de Ciruga Vascular CHT) Flores Valderas, J. (M.I.R de Geriatra CHT) Fuentes Ventura, C.D. (M.I.R de Neurociruga CHT) Galn Snchez, C. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo) Gallardo Corral, E. (M.I.R de Neurologa CHT) Gallego Torrom, L.M. (M.I.R de Dermatologa CHT) Garcs Redondo, G. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Garca Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatologa CHT) Garca Arroyo, L. (M.I.R de Pediatra CHT) Garca vila, M. (M.I.R de Ciruga General CHT) Garca Butenegro, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Garca Campos, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Garca de Castro, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Garca Ortiz, C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de Toledo) Garca Redecillas, M.C. (M.I.R de Geriatra CHT) Garca Rubianes, M.A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT) Garca Snchez, A.M. (M.I.R de Pediatra CHT) Gargallo Quintero, A. B. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT) Garrido Robres, J.A. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Garrote Moreno, J.I. (Mdico adjunto de Emergencias. SACyL). Gil Ibez, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria) Gmez Bermejo, M.A. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Gmez Garca, I. (Mdico adjunto de Urologa CHT) Gmez Martnez, N. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Gmez Moreno, A. (M.I.R de Digestivo CHT) Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Gmez Roncero, M.I. (Mdico adjunto de Hematologa CHT) Gmez-Caro Marn, S. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Gonzlez del Castillo, J. (Jefe de Urgencias del Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid) Gonzlez Jimeno, A. (M.I.R de Pediatra CHT) Grande Martn, A. (M.I.R de Neurologa CHT) Guardiola Arvalo, A. (M.I.R de Digestivo CHT) Guerra Rodrguez, H. (M.I.R de Anestesiologa CHT) Gutirrez Gamarra, E. (M.I.R de Hematologa CHT) Gemes Hidalgo, M. (M.I.R de Pediatra CHT) Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto de Neurociruga CHT) Hernndez de Francisco, L. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Herrero Lpez, M. (Mdico adjunto de la UCI-Pediatra CHT) Hidalgo Carvajal, R. (Mdico adjunto de Neumologa CHT) Honorato Guerra, S. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT) igo Marn, G. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Jimnez Antoln, J.A. (Mdico adjunto de ORL CHT) Jimnez Lpez, J. (M.I.R de Cardiologa CHT)

 Jurez Gonzlez, R.A. (Mdico adjunto de Urgencias H. N Sra Del Prado de Talavera) Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Krasniqi, G. (M.I.R de Ciruga General CHT) Labra Gonzlez, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Lagua Almansa, L. (Mdico ajunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Lan Ters, N. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Laredo Ribero, R. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Largo Pau, J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Lzaro Fernndez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Lzaro Salvador, M. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Leal Lorenzo, J.I. (M.I.R de Ciruga Vascular CHT) Leal Sanz, P. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de Toledo) Lindo Gutarra, L.E. (M.I.R de Nefrologa CHT) Lobato Casado, P. (M.I.R de Neurologa CHT) Lombela Garca-Corona M.M (M.I.R de Digestivo CHT) Lpez Ariztegui, N. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Lpez Gabaldn, E. (Mdico adjunto de Neumologa CHT) Lpez Garca-Moreno, A.M. (M.I.R de Urologa CHT) Lpez Gmez, M. (M.I.R de Anestesiologa CHT) Lpez Gonzlez, C. (M.I.R de Ciruga General CHT) Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin de Endocrinologa CHT) Lpez Pardo, R. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT) Losada Pinedo, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Lucas Imbernn, F.J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Lucas Prez-Romero, J. (M.I.R MFyC. Hospital General U. de Albacete) Llamazares Iglesias, O. (M.I.R de Endocrinologa CHT) Madruga Sanz, J. M. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Maicas Bellido, C. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Maldonado del Valle, M.D. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT) Manzano Balsera, B. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo) Marco Schulke, C. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Marchn Martn, E. (Mdico adjunto de Alergologa CHT) Marn Bautista, M. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Marina Martnez, L.C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT) Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Martnez-Barbeito M.B. (M.I.R de Oncologa CHT) Martn Daz, C.M. (M.I.R de Ginecologa CHT) Martn Escobedo L.R. (M.I.R de Digestivo CHT) Martn Delgado, C.M. (M.I.R de Pediatra CHT) Martn-Sacristn Martn, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Martn-Toledano Lucas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Martnez Carrasco, B. (Mdico adjunto de Oncologa CHT) Martnez Gonzlez, C. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Martnez Mateo, V. (M.I.R de Cardiologa CHT)

 Martnez Ortiz de Zrate, M. (Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital de Basurto. Bilbao) Martnez Prez, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Martnez Yaez, L. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT) Mndez Garca, T. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Menndez Martnez, P. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Mingo Snchez, E.M. (M.I.R de ORL CHT) Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT) Mondejar Marn, B. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto de Alergologa CHT) Moreno Jimnez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT) Morn Martn, M.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Motilla Fraile, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Moya Mir, M.S. (Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid) Muoz Escudero, F. (M.I.R de Neurologa CHT) Muiz Nicols, G. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Muoz Platn, E. (Mdico adjunto de Medicina Preventiva CHT) Muoz Rosas, C. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Muoz Vlez, M. (M.I.R de Geriatra CHT) Murcia Carretero, S. (M.I.R de Neurologa CHT) Navajas Len F.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Navarro Corcuera, S. (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT) Navas Alonso, P.I. (M.I.R de Pediatra CHT) Nez Gmez-lvarez, T. (M.I.R de Medicina Interna) Ortiz Daz-Miguel, R. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Pacheco Jimnez, M. (M.I.R de Neurologa CHT) Pacheco Rodrguez, A. (Mdico de UVI-mvil. Consorcio Pblico SCIS-Emergencia Ciudad Real/Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM) Padilla Garca-Norro, L. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL CHT) Palacios Castaeda, D. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Palomo de los Reyes, M.J. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Pangua Mndez, C. (M.I.R de Oncologa CHT) Paniagua Montes, M.A. (M.I.R de Anestesiologa CHT) Pardias Prez R.M (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT) Parejo Miguez, R. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Bargas) Payas Berbegal, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Paz Maya, R. (M.I.R de Geriatra CHT) Pedrosa Guerrero, A. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Pea Corts, V. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT) Pealver Pardines, C. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete) Prez Molina, I. (M.I.R de Neurologa CHT) Prez Persona, E. (Mdico adjunto de Hematologa CHT) Prez Rodrguez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)

Prez Romero, T. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Prez-Grueso Macas, M.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Pias Carrillo, A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Piera Salmern, P. (Jefe Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofa de Murcia) Piero Hernndez, P. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Piqueras Moya, M.E. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete) Polo Martn, M. (M.I.R de Neurologa CHT) Polo Simn, F. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Ponce Garca, I. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete) Puche Paniagua, J.J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Puchol Caldern, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Pujol Romanya, R. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT) Ramos Corral, R. (M.I.R de Anlisis Clnicos CHT) Regidor Rodrguez, D. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT) Rentera Nez, V. (M.I.R de Geriatra CHT) Repiso Ortega, A. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Ros Germn, P.P. (M.I.R de Medicina Preventiva CHT) Roca Muoz, A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT) Rodrguez Blanco ML. (Mdico adjunto de Medicina intensiva. Hospital Provincial de Toledo) Rodrguez Martn, A.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Rodrguez Len, J.A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT) Rodrguez Lpez J.F. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Rodrguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiologa CHT) Rodrguez Villar, S. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT) Romero Gutirrez, M. (M.I.R de Digestivo CHT) Romero Molina, M. (M.I.R de Nefrologa CHT) Rubio Daz, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Urologa CHT) Ruiz Gonzlez, C. (M.I.R de Nefrologa CHT) Ruiz Yage, M.C. (Mdico adjunto de Radiodiagnstico CHT) Quiles Lapuerta, J. (Mdico adjunto de Neumologa CHT) Quintanar Verdguez, T. (M.I.R de Oncologa CHT) Sez Noguero, S. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de Toledo) Salas Cabaas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Sampietro Crespo, A. (Mdico adjunto de Urologa CHT) Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT) Snchez Castao, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Snchez Lpez, P. (M.I.R de Alergologa CHT) Snchez Maganto, E. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Snchez Matas, I. (Mdico adjunto de Alergologa CHT) Snchez Miranda, M. P. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Snchez Moya, A.I. (M.I.R de Dermatologa CHT) Snchez Oropesa, A. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Snchez Ruano, J.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT) Snchez Serrano, S. (Mdico adjunto de Medicina del Trabajo CHT)

Snchez-Redondo Snchez-Gabriel, M.D. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Snchez-Oro Gmez, R. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo) Santos Gonzlez, B. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT) Sastre Marcos, J. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT) Senent Snchez, C. (Jefe del Servicio de Alergologa CHT) Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Serrano Cuadrado, P.L (M.I.R de Geriatra CHT) Simn Jimnez, S. (M.I.R de MFYC. Hospital General U. de Albacete) Sousa Reviriego M.M (Mdico adjunto de Urgencias. H. N Sra del Prado de Talavera) Talavera Daz, F. (M.I.R de Rehabilitacin CHT) Tardguila Lobato, M.P. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria) Toledano Sierra, M P. (M.I.R de Medicina Interna CHT) Tom Bermejo, F. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT) Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna CHT) Vargas Lozano, M.F. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Vzquez Lima M.J. (Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital do Salnes. Pontevedra) Vela Valldecabres, C. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Velasco Bernardo, R. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) Velzquez Prez, J.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT) Vlez Prez, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Vicente Delgado, A. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT) Villalva Castao, C. (M.I.R de Pediatra CHT) Vivas Moresco, M.F. (M.I.R de Pediatra CHT) Yera Bergua, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT) Yusta Escudero, Z. (M.I.R de Geriatra CHT) Zafra Ocaa, E.M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT) Zamarrn Fuertes, P. (Mdico adjunto de Microbiologa CHT) Zamora Gmez, M. (Mdico adjunto de Pediatra CHT) COLABORADORES

Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT) Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT) De Frutos Salazar, C. (Secretara de Docencia MIR) Gil Ibez, M.P. (Ilustraciones y dibujos originales) Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico) Jurez Gonzlez, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha) Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material) Julin Parejo, C. (Correccin y maquetacin) Julin Parejo, P. (Correccin y maquetacin) Navarro Snchez, C. (Documentacin) Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin) Pea Jimnez, M.M. (Secretara de Docencia MIR) Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT) Toranzo Cepeda, T. (Presidente de SEMES)

NDICE DE CAPTULOS
Pgina

1.- INTRODUCCIN (R. A. Jurez Gonzlez y A. Julin Jimnez)

1.- La historia clnica en Urgencias ................................................................ 1 R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Tutor Martnez 2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, organizacin y triaje .......................... 9 R. Labra Gonzlez, R.A. Jurez Gonzlez, A. Julin Jimnez 3.- Centro coordinador de Urgencias ............................................................ 15 E. Snchez Maganto, S. Espinosa Ramrez, R.A. Jurez Gonzlez 4.- El Mdico Interno Residente en Urgencias ................................................ 19 R. Rubio Ruiz, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez 5.- Aspectos mdico-legales en Urgencias .................................................... 25 F. Talavera Daz, E. Carrascoso Snchez, R. Parejo Miguez, M.M. Atienza Prez, A. Julin Jimnez 6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados .......................................................................... 53 M.M. Atienza Prez, A. Pacheco Rodrguez, F. Talavera Daz, R.A. Jurez Gonzlez. 7.- Tcnicas invasivas en Urgencias (I) .......................................................... 73 M P. Toledano Sierra, M P. Gil Ibez, A. Julin Jimnez 8.- Tcnicas invasivas en Urgencias (II) .......................................................... 87 M T. Nez Gmez-lvarez, M Pilar Gil Ibez, A. Julin Jimnez 9.- Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias ................................ 103 V. Martnez Mateo, A. Julin Jimnez, L. Rodrguez Padial 10.- Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias .......................................................................................... 115 P.M. Aguilar Angulo, M C. Ruiz Yage, A. Julin Jimnez 11.- Interpretacin analtica en Urgencias ........................................................ 133 M. Martn-Toledano Lucas, M M. Sousa Reviriego, R. A. Jurez Gonzlez

2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (P. Leal Sanz)

12.- Soporte Vital. Actuacin en Urgencias ...................................................... A. M de la Torre Muoz, M A. Arrese Cosculluela, P. Leal Sanz 13.- Soporte Vital en situaciones especiales .................................................... C. Marco Schulke, M L. Rodrguez Blanco. P. Leal Sanz 14.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias .................................... S. Rodrguez Villar, A. Canabal Berlanga, P. Leal Sanz 15.- Shock ...................................................................................................... R. Ortiz Daz-Miguel, L. C. Marina Martnez, P. Leal Sanz 16.- Manejo del enfermo en coma .................................................................. D. Palacios Castaeda, C. Garca Ortiz, P. Leal Sanz 17.- Manejo del potencial donante de rganos ................................................ M. Martn Bautista, M.J. Snchez Carretero, P. Leal Sanz 18.- Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias .............. A. Pedrosa Guerrero, S. Sez Noguero, P. Leal Sanz 147 159 171 179 189 197 203

3.- CARDIOVASCULAR (J. Aguilar Florit y L. Rodrguez Padial)

19.- Dolor torcico .......................................................................................... T. Colchero Meniz, E. Lzaro Fernndez, L. Rodrguez Padial 20.- Sndrome Coronario Agudo .................................................................... V. Martnez Mateo, A. Garca De Castro, J. Aguilar Florit 21.- Insuficiencia Cardaca. Edema Agudo de Pulmn ...................................... L. Domnguez Prez, J.E Alcal Lpez, L. Rodrguez Padial 22.- Manejo de las arritmias en Urgencias ...................................................... S. Bartolom Mateos, E. Castellanos Martnez, J. Aguilar Florit 23.- Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica .............................................. S. Bartolom Mateos, A. Puchol Caldern, J. Aguilar Florit 24.- Sncope .................................................................................................. C. de la Rosa Leal, M.A. Arias Palomares, L. Rodrguez Padial 25.- Enfermedades del pericardio y miocardio ................................................ T. Colchero Meniz, B. Santos Gonzlez, L. Rodrguez Padial 26.- Valvulopatas agudas .............................................................................. J. Jimnez Lpez, C. Maicas Bellido, L. Rodrguez Padial 27.- Crisis hipertensiva en Urgencias .............................................................. D. Regidor Rodrguez, M A. Fernndez Rojo, A. Roca Muoz, L. Rodrguez Padial 28.- Sndrome Artico Agudo ........................................................................ V. Martnez Mateo, M. Lzaro Salvador, L. Rodrguez Padial 29.- Patologa vascular perifrica aguda ........................................................ J.I. Leal Lorenzo, A. Flores Herrero, J. Aguilar Florit 211 219 233 243 263 275 283 291 301

309 313

4.- NEUMOLOGA (A. Snchez Castao y A. Julin Jimnez)

30.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .............................. R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Snchez Castao 31.- Tos en Urgencias ...................................................................................... M T. Nez Gmez-lvarez, R. Hidalgo Carvajal, A. Snchez Castao 32.- Hipo ........................................................................................................ A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols 33.- Hemoptisis .............................................................................................. M. Martn-Toledano Lucas, E. Lpez Gabaldn, A. Snchez Castao 34.- Agudizacin de la EPOC .......................................................................... A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, M.S. Moya Mir, M. Martnez Ortiz de Zrate 35.- Crisis de asma ........................................................................................ P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, I. Snchez Matas, C. Senent Snchez, A. Snchez Castao 36.- Tromboembolismo pulmonar .................................................................... R. Labra Gonzlez, A. Snchez Castao, A. Julin Jimnez 37.- Sndrome de embolia grasa .................................................................... A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols 38.- Neumotrax. Neumomediastino .............................................................. P. Toledano Sierra, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao 39.- Derrame pleural ...................................................................................... V. Cano Llorente, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao 325 347 353 355 361

373

383 391 395 401

5.- APARATO DIGESTIVO (A. Repiso Ortega y A. Blanco Bravo)

40.- Dolor abdominal agudo .......................................................................... D. Cuevas del Pino, G. Krasniqi, A. Blanco Bravo 41.- Nuseas y vmitos .................................................................................. L. R. Martn Escobedo, C. Muoz Rosas, A. Repiso Ortega 42.- Diarrea aguda ........................................................................................ A. Guardiola Arvalo, M J. Prez-Grueso Macas, A. Repiso Ortega 43.- Hemorragia digestiva alta ...................................................................... M M. Lombela Garca-Corona, T. Artaza Varasa, A. Repiso Ortega 44.- Hemorragia digestiva baja ...................................................................... L.R. Martn Escobedo, F.J. Navajas Len, A. Repiso Ortega 45.- Pancreatitis aguda .................................................................................. A. Gmez Moreno, A. Repiso Ortega 46.- Ictericia .................................................................................................. A. Gmez Moreno, G. De la Cruz Prez, A. Repiso Ortega 47.- Patologa urgente de la va biliar ............................................................ M. Garca vila, A. Blanco Bravo 48.- Ascitis .................................................................................................... A. Guardiola Arvalo, J.J. Snchez Ruano, A. Repiso Ortega 49.- Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica ...................... M M. Lombera Garca-Corona, R. Gmez Rodrguez, A. Repiso Ortega 50.- Enfermedad Inflamatoria Intestinal .......................................................... M. Romero Gutirrez, M. Alcntara Torres, A. Repiso Ortega 51.- Cuerpos extraos en el aparato digestivo ................................................ M. Romero Gutirrez, J.M. Carrobles Jimnez, A. Repiso Ortega 52.- Obstruccin intestinal .............................................................................. C. Lpez Gonzlez, A. Mira Vzquez, A. Blanco Bravo 53.- Urgencias en Proctologa ........................................................................ M. Garca vila, E. M. Aguilar Blanco, A. Blanco Bravo 54.- Isquemia mesentrica aguda .................................................................... C. Lpez Gonzlez, R. Lpez Pardo, A. Blanco Bravo 55.- Perforacin de vscera hueca .................................................................. M. Garca vila, A. Blanco Bravo 56.- Hernias abdominales en Urgencias .......................................................... G. Krasniqi, A. Blanco Bravo 407 413 419 425 433 437 443 447 453 461

471 477 481 485 491 495 499

6.- NEUROLOGA (J.A. Garrido Robres)

57.- Sndrome Confusional Agudo. Delirium .................................................... F. Ayuga Loro, I. Prez Molina, J. A. Garrido Robres 58.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias ...................................... P. Lobato Casado, M.M Morn Martn, J.A Garrido Robres 59.- Cefalea .................................................................................................. F. Muoz Escudero, E. Cano Vargas-Machuca, J.A Garrido Robres 60.- Crisis comiciales y estatus epilptico ........................................................ E. Gallardo Corral, C. I. Cabeza lvarez, J.A Garrido Robres 61.- Mareos y vrtigos en Urgencias .............................................................. J. Chacn Martnez, J.A Jimnez Antoln, J. A. Garrido Robres 501 509 523 535 545

62.- Distonas agudas por frmacos ................................................................ A. Grande Martn, J.M. Velzquez Prez, J. A. Garrido Robres 63.- Neuralgia del trigmino .......................................................................... S. Murcia Carretero, C. Marsal Alonso, J.A. Garrido Robres 64.- Debilidad aguda simtrica ...................................................................... M. Pacheco Jimnez, B. Mondjar Marn, J. A. Garrido Robres 65.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ........................................................ M. Polo Martn, N. Lpez Ariztegui, J.A. Garrido Robres

553 557 563 577

7.- INFECCIOSAS (F. Cuadra Garca-Tenorio y A. Julin Jimnez)

66.- Sndrome febril en Urgencias .................................................................. A. Julin Jimnez, R. Parejo Miguez 67.- Fiebre y exantema .................................................................................. R. Labra Gonzlez, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio 68.- Fiebre y adenopatas .............................................................................. M.P. Toledano Sierra, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio 69.- Sepsis y shock sptico .............................................................................. A. Pedrosa Guerrero, A. Julin Jimnez 70.- Infecciones oftalmolgicas ........................................................................ L. Alonso Martn, R.M. Pardias, M.A Seplveda Berrocal, A. Julin Jimnez 71.- Infeccin de las vas respiratorias altas .................................................... I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado, A. Julin Jimnez 72.- Neumona adquirida en la comunidad .................................................... A. Julin Jimnez, F.J. Candel Gonzlez, J. Gonzlez del Castillo 73.- Neumonas en situaciones especiales ...................................................... A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, A. Snchez Castao 74.- Tuberculosis pulmonar ............................................................................ M.A. Daz Sotero, F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez 75.- Infecciones respiratorias vricas ................................................................ P.L. Serrano Cuadrado, J.J. Puche Paniagua, F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez 76.- Endocarditis infecciosa ............................................................................ M. Salas Cabaas, F. Cuadra Garca-Tenorio 77.- Infecciones del Sistema Nervioso Central .................................................. E. Snchez Maganto, A. Julin Jimnez 78.- Infecciones del tracto genitourinario ........................................................ A.M. Lpez Garca-Moreno, A. Samprieto Crespo, M. A. Seplveda Berrocal, F. Cuadra Garca-Tenorio 79.- Infecciones intraabdominales .................................................................. R. Rubio Daz, J. F. Rodrguez Lpez, F. Cuadra Garca-Tenorio 80.- Infecciones de la piel y tejidos blandos .................................................... M. Muoz Vlez, C. Yera Bergua, F. Cuadra Garca-Tenorio 81.- Infecciones ginecolgicas ........................................................................ C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo, F. Cuadra Garca-Tenorio 82.- Infeccin VIH y fiebre en Urgencias .......................................................... V. Cano Llorente, J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio 583 597 603 609 621

627 637

651 665 673

689 697 717

723 731 737 743

83.- Consumidor de drogas por va parenteral con fiebre en Urgencias ............................................................................ V. Cano Llorente, A. Blanco Jaraba, R. Crespo Moreno, F. Cuadra Garca-Tenorio 84.- Infecciones en el paciente trasplantado .................................................... M. Salas Cabaas, M. P. Garca Butenegro, F. Cuadra Garca-Tenorio 85.- Botulismo, ttanos y rabia ...................................................................... M. Martn-Toledano Lucas, M. A. Seplveda Berrocal, F. Cuadra Garca-Tenorio 86.- Enfermedades de Transmisin Sexual ...................................................... M.A. Daz Sotero, C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo, J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio 87.- Fiebre al regreso del trpico en Urgencias ................................................ R. Paz Maya, P. Zamarrn Fuertes, A. Julin Jimnez 88.- Profilaxis antimicrobiana en Urgencias .................................................... T. P. Estrada lvarez, A. Julin Jimnez

753

761

769

775

783 793

8.- HEMATO-ONCOLOGA (R. Salcedo Martnez)

89.- Urgencias oncolgicas ............................................................................ C. Pangua Mndez, M.B. Martnez-Barbeito, B. Martnez Carrasco, R. Salcedo Martnez 90.- Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en Oncologa ........ T. Quintanar Verdguez, J.I. Chacn Lpez-Muiz, N. Cordero Franco, R. Salcedo Martnez 91.- Sndrome anmico .................................................................................. G. Garcs Redondo, M C. Fernndez Jimnez, R. Salcedo Martnez 92.- Leucemias agudas .................................................................................. E. Gutirrez Gamarra, M I. Gmez Roncero, R. Salcedo Martnez 93.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia .................................................. J.M Bez Montilla, G. Prez Rodrguez, R. Salcedo Martnez 94.- Ditesis hemorrgicas .............................................................................. E. Gutirrez Gamarra, E. Prez Persona, R. Salcedo Martnez 95.- Antiagregacin y Anticoagulacin en Urgencias ...................................... M P. Tardguila Lobato, J. Cuesta, R. Salcedo Martnez 96.- Transfusin de componentes sanguneos en Urgencias .............................. Ana M. Rodrguez Martn, G. Moreno Jimnez, B. Egua Lpez, R. Salcedo Martnez 803

819

827 835 843 855 861 869

9.- NEFRO-UROLOGA (A. Roca Muoz)

97.- Insuficiencia renal aguda ........................................................................ C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, A. Roca Muoz 98.- Insuficiencia renal crnica en Urgencias .................................................. L. Lindo Gutarra, M.A Garca Rubianes, A. Roca Muoz 99.- Crisis renoureteral .................................................................................. A.M. Lpez Garca-Moreno, I. Gmez Garca, A. Roca Muoz 100.- Hematuria .............................................................................................. E. Bolufer Moragues, S. Buitrago Sivianes, A. Roca Muoz 879 891 895 901

101.- Uropata obstructiva ................................................................................ 905 E. Buenda Gonzlez, E. Buenda Gonzlez, A. Roca Muoz 102.- Escroto agudo ........................................................................................ 909 E. Rubio Hidalgo, B. Arce Casado, A. Roca Muoz

10.- ENDOCRINO-METABLICO (J. G. Sentenac Merchn)

103.- Alteraciones del equilibrio cido-base ...................................................... M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn 104.- Alteraciones del equilibrio del sodio ........................................................ C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, J. G. Sentenac Merchn 105.- Alteraciones del equilibrio del potasio ...................................................... M A. Fernndez Rojo, M A. Garca Rubianes, J.G. Sentenac Merchn 106.- Alteraciones del equilibrio del calcio ........................................................ M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn 107.- Rabdomiolisis. Sndrome de aplastamiento .............................................. L.E. Lindo Gutarra, M. Acevedo Rib, J.G. Sentenac Merchn 108.- Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis. Sndrome hiperosmolar ............................................................................ O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez, J.G. Sentenac Merchn 109.- Hipoglucemia .......................................................................................... O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez, J.G. Sentenac Merchn 110.- Urgencias tiroideas .................................................................................. T. Mndez Garca, J. Sastre Marcos, J.G. Sentenac Merchn 111.- Urgencias de la glndula suprarrenal ...................................................... T. Mndez Garca, A. Vicente Delgado, J.G. Sentenac Merchn 917 927 935

941 947

951

961

963 969

11.- TOXICOLOGA (N. Lan Ters)

112.- Actitud general en las intoxicaciones agudas ............................................ R. Snchez-Oro Gmez, N. Lan Ters 113.- Intoxicacin etlica. Sndrome de abstinencia. Delirium Tremens. .............. S. Gmez-Caro Marn, C. Yera Bergua, N. Lan Ters 114.- Intoxicaciones por humo. Txicos inhalados ............................................ A. M. Rodrguez Martn, R. Parejo Miguez, N. Lan Ters 115.- Intoxicaciones agudas por frmacos, drogas y setas ................................ B. Benito, N. Lan Ters 116.- Intoxicaciones agudas por agentes domsticos e industriales .................... M P. Tardguila Lobato, N. Lan Ters 971 981 989 1005 1029

12.- TRAUMATOLOGA y CIRUGA (D. Caldevilla Bernardo y M. J. Estebarn Martn)

117.- Fracturas, luxaciones y esguinces ............................................................ 1047 R. Laredo Rivero, F. Polo Simn, V. Delgado Alcal, D. Caldevilla Bernardo 118.- Sndrome compartimental ........................................................................ 1059 P. Menndez Martnez, F. Tom Bermejo, M.A. Gmez Bermejo, D. Caldevilla Bernardo

119.- Monoartritis aguda .................................................................................. J. Lucas Prez-Romero, C. Pealver Pardines, D. Caldevilla Bernardo 120.- Poliartritis aguda .................................................................................... S. Simn Jimnez, J. Pay Berbegal, D. Caldevilla Bernardo 121.- Hombro doloroso .................................................................................... J. Martnez Prez, I. Ponce Garca, D. Caldevilla Bernardo 122.- Cervicalgia .............................................................................................. C. Martnez Gonzlez, J.M. Madruga Sanz, F. Tom Bermejo, V. Delgado Alcal, D. Caldevilla Bernardo 123.- Lumbalgia .............................................................................................. M.E. Piqueras Moya, F.J. Lucas Imbernn, D. Caldevilla Bernardo 124.- Polimialgia reumtica y arteritis de clulas gigantes ................................ L. Lagua Almansa, J. Martnez Prez, D. Caldevilla Bernardo 125.- Traumatismo craneoenceflico .................................................................. C. D. Fuentes Ventura, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn 126.- Traumatismo torcico .............................................................................. G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M. J. Estebarn Martn 127.- Traumatismo abdominal .......................................................................... C. Lpez Gonzlez M. J. Estebaran Martn 128. Traumatismos urolgicos .......................................................................... E. Buenda Gonzlez, S. Buitrago Sivianes, M. J. Estebarn Martn 129.- Lesin medular aguda ............................................................................ J. A. lvarez Salgado, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn 130.- Tratamiento de las heridas ...................................................................... G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M.J. Estebarn Martn 131.- Drenaje de abscesos ................................................................................ A. Snchez Oropesa, M. J. Estebarn Martn

1063

1069 1075 1081

1087 1091 1095 1099 1107 1113 1117 1121 1127

13.- ORL-OFTALMOLOGA (M. Padilla Parrado y L. Hernndez de Francisco)

132.- Epistaxis .................................................................................................. J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado 133.- Otalgias .................................................................................................. I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado 134.- Disnea de causa larngea ........................................................................ E. M. Mingo Snchez, M. Padilla Parrado 135.- Cuerpos extraos en ORL ........................................................................ J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado 136.- Parlisis facial perifrica .......................................................................... M. Motilla Fraile, I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado 137.- Odinofagia y odontalgia ........................................................................ E. M. Mingo Snchez, R. Pujol Romanya, J. Calvo de Mora lvarez, M. Padilla Parrado 138.- Ojo rojo .................................................................................................. M.R. Pardias Prez, L. Alonso Martn, M.A. Seplveda Berrocal L. Hernndez de Francisco 139.- Traumatismo ocular ................................................................................ B. de Andrs-Luna Bureo, S. Navarro Corcuera, L. Hernndez de Francisco 1133 1139 1143 1147 1151 1157

1161

1167

140.- Prdida de visin de causa ocular ............................................................ 1171 S. Navarro Corcuera, B. de Andrs-Luna Bureo, L. Hernndez de Francisco

14.- DERMATOLOGA (D. Garca Almagro)

141.- Problemas dermatolgicos en Urgencias .................................................. R. de Miguel Madruga, A.B. Gargallo Quintero, D. Garca Almagro 142.- Quemaduras .......................................................................................... L.M. Gallego Torrom, S. Honorato Guerra, D. Garca Almagro 143.- Herpes zster .......................................................................................... A.I. Snchez Moya, C. Bahillo Monn, D. Garca Almagro 144.- Urticaria, angioedema y anafilaxia .......................................................... P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, A. Moral de Gregorio, D. Garca Almagro 1175 1191 1197 1201

15.- PEDIATRA (E. Crespo Ruprez y M. A. Fernndez Maseda)

145.- Historia clnica en Pediatra ...................................................................... O. Domnguez Garca, L. Garca Arroyo, E. Crespo Ruprez, M. A. Fernndez Maseda 146.- Reanimacin cardiopulmonar en Pediatra .............................................. R. Daz Conejo, M. Herrero Lpez, E. Crespo Ruprez 147.- Shock. Sepsis .......................................................................................... R. del Valle Prez, B. Losada Pinedo, E. Crespo Ruprez 148.- Fiebre en el nio ...................................................................................... A.M. Garca Snchez, M. Zamora Gmez, E. Crespo Ruprez 149.- Dolor abdominal .................................................................................... C. M. Martn Delgado, B. Martn-Sacristn Martn, E. Crespo Ruprez 150.- Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal. Hernia inguinal ...................................................................................... M. Gemes Hidalgo, B. Martn-Sacristn Martn, M A. Fernndez Maseda 151.- Vmitos .................................................................................................. A. Gonzlez Jimeno, M. Zamora Gmez, M A. Fernndez Maseda 152.- Diarrea aguda. Deshidratacin ................................................................ M. F. Vivas Moresco, M.P. Snchez Miranda, M A. Fernndez Maseda 153.- Exantemas y prpuras en la infancia ...................................................... C. Villalba Castao, C. Vela Valldecabres, E. Crespo Ruprez 154.- Infeccin del tracto urinario .................................................................... P. I. Navas Alonso, B. Losada Pinedo, M A. Fernndez Maseda 155.- Dificultad respiratoria en el nio .............................................................. M.F. Vivas Moresco, R. Velasco Bernardo, M A. Fernndez Maseda 156.- Sncope en Pediatra ................................................................................ R. del Valle Prez, G. Iigo Martn, M A. Fernndez Maseda 157.- Crisis epilpticas en la infancia ................................................................ A.M. Garca Snchez, O. Garca Campos, M A. Fernndez Maseda 158.- Ictericia .................................................................................................. P.I. Navas Alonso, M.D. Snchez-Redondo Snchez-Gabriel, E. Crespo Ruprez 1209

1211 1223 1233 1241

1245

1251 1255 1263 1273 1279 1287 1293 1299

159.- Analgesia y sedacin en Pediatra .......................................................... 1305 C. Villalba Castao, C. Vera Valldecabres, M A. Fernndez Maseda

16.- GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (M L. Caete Palomo)

160.- Historia clnica ginecolgica .................................................................... M L. Fernndez Prez, M L. Caete Palomo 161.- Asistencia urgente al parto ...................................................................... P. Piero Hernndez, M L. Caete Palomo, L. Martnez Yez 162.- Frmacos y vacunas usados en la mujer embarazada y lactante .............. J.A. Rodrguez Len, L. Padilla Garca-Norro, M L. Caete Palomo 163.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo ectpico .................................... M. L. Caete Palomo, A. Pias Carrillo, N. Gmez Martnez 164.- Urgencias ginecolgicas .......................................................................... M L. Caete Palomo, M. C. Castillo Gmez 165.- Otras urgencias en el embarazo y puerperio ............................................ M L. Caete Palomo, Y. Fernndez Escobar, M D. Maldonado del Valle 1315 1319 1329 1343 1347 1355

17.- MISCELNEA (M J. Palomo de los Reyes y A. Julin Jimnez)

166.- Urgencias psiquitricas ............................................................................ C. Galn Snchez, B. Manzano Balsera, M J. Palomo de los Reyes 167.- Picaduras y mordeduras .......................................................................... M C. Garca Redecillas, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez 168.- Ahogamiento y lesiones en el buceo ........................................................ R. Paz Maya, M.J. Vzquez Lima, M Jos Palomo de los Reyes 169.- Lesiones por electricidad. Electrocucin .................................................... J. Fernndez Soria, J. R. Casal Codesido, M J. Palomo de los Reyes 170.- Hipotermia y congelacin ........................................................................ Z. Yusta Escudero, M.I. Corrionero Fradejas, M J. Palomo de los Reyes 171.- Urgencias por calor ................................................................................ J. Flores Valderas, T. Prez Romero, M J. Palomo de los Reyes 172.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias .................................................. M P. Adn Valero, M A. Paniagua Montes, J. de Andrs Ares, M J. Palomo de los Reyes 173.- Sedacin en Urgencias ............................................................................ H. Guerra Rodrguez, M. Lpez Gmez, F. Bustos Molina, M J. Palomo de los Reyes 174.- Sueroterapia en Urgencias ...................................................................... V. Rentera Nez, M F. Vargas Lozano, M J. Palomo de los Reyes 175.- El paciente geritrico en Urgencias .......................................................... M. Checa Lpez, E.M Zafra Ocaa, M J. Palomo de los Reyes 176.- El paciente paliativo en Urgencias ............................................................ A. Escolante Melich, C. Barrero Raya, M J. Palomo de los Reyes 177.- Profilaxis postexposicin ante accidentes ocupacionales y no ocupacionales en Urgencias .................................................................... P. P. Ros Germn, M. Crespillo Peralta, E. Muoz Platn, S. Snchez Serrano, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez 1361 1369 1379 1383 1387

1393 1399

1411

1417 1427 1435

1441

178.- Manejo y actitud en situaciones de bioterrorismo (agentes qumicos y biolgicos) ................................................................ 1453 R. Labra Gonzlez, A. Pacheco Rodrguez, J. I. Garrote Moreno, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez

18.- APNDICES (L. Hernndez de Francisco y A. Julin Jimnez)

179.- Apndice 1: Valores de referencia ............................................................ 1463 M J. Cuesta Rodrguez, R. Ramos Corral, E. Fernndez Rodrguez, L. Hernndez de Francisco 180.- Apndice 2: Vademcum bsico para adultos .......................................... 1475 L. Hernndez de Francisco, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez 181.- Apndice 3: Vademcum de Pediatra ...................................................... 1493 E. Crespo Ruprez, M A. Fernndez Maseda

CAPTULO 1

Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez - Andrs Tutor Martnez INTRODUCCIN La historia clnica es un documento personal, mdico y legal y de gran importancia, siendo a veces el nico que refleja y certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfermo en Urgencias. Es por ello indispensable que se realice de forma sistemtica, y lo ms unificadamente posible, (aunque deber adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Son muchos los modelos propuestos, aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una historia clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
Tabla 1.1. Formato de la historia clnica
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiacin del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploracin fsica. Pruebas complementarias. Comentarios y evolucin en Urgencias. Juicio clnico o diagnstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del mdico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA SESCAM. Nombre del hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admisin. Ejemplo: SESCAM "Hospital Virgen de la Salud" Tfno: 925-269200. Avda. de Barber, 30. C.P:45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30 2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE N de registro. N de historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos. Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono. Nombre de un familiar de contacto. N registro: 99876548. N historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968. Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: mujer. Edad: 66 aos. Lugar y fecha de nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933. Direccin: c/ Peascales, 38 (Los Ybenes). Toledo. Telfono: 925 987 65 43. Familiar: Carmen Mata Lpez. Procedencia: peticin propia.

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

3. MOTIVO DE CONSULTA Sera el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente y/o acompaante nos contarn el motivo por el que solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto. Reflejaremos en unas ocasiones un sntoma principal ("dolor cabeza", "tos", "heces negras", etc.) y otras veces varios sntomas ("tos y expectoracin", "mareo y dolor torcico", etc.) o un hallazgo objetivo ("fiebre", "lesiones cutneas", etc.). 4. ANTECEDENTES PERSONALES Ingresos previos y cirugas (en orden cronolgico). Solicitar los informes que puedan facilitarte, sobre todo el del "ltimo ingreso". Enfermedades relevantes o problemas mdicos (en orden cronolgico). Traumatismos o accidentes. Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias. Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad y desde cundo), drogas (tipo, va y desde cundo lo consume). Alergias, transfusiones y vacunaciones. Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida sexual. Viajes recientes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado? Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y menopausia. Fecha de ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos. Antecedentes familiares de inters. Tratamientos habituales (nombre, dosis, especificando si se cumplimentan). Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): situacin socio-cultural. Con quin vive y dnde? Funciones cognitivas (Test de Pfeiffer). ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria. Situacin cardiovascular (grado NYHA, oxgeno domiciliario, ortopnea, etc.). 5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es similar para toda historia clnica, en cada captulo del manual se insistir en la entrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta. 1. En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras preguntarle: Qu es lo que le ocurre para acudir hoy a Urgencias?, desde cundo?, a qu cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos "narre sus sntomas y molestias" sin interrupcin alguna y sin sugerirle las repuestas. Hay que escuchar al enfermo. Muchas veces los pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden ser la clave para resolver su problema. 2. Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "examen iterativo de hiptesis" llegando a conclusiones as como a un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias). Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:

CAPTULO 1
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?, qu estaba haciendo en ese momento? Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes y acompaantes. Evolucin de los mismos. Caractersticas de las molestias en el momento de la entrevista. Sntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo. 3. En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracin y sus caractersticas, hemoptisis, disnea, etc.). 2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc.). 3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas, etc.). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueo, etc.). 5.- Endocrino-metablico (poliuria, polifagia, polidipsia, etc.) 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc.). 7. Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas, etc.). 11.- Ginecolgico (caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia, etc.). 4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse": Hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?

6. EXPLORACIN FSICA Los signos fsicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploracin fsica se realice de forma rigurosa y sistemtica "desde la cabeza a los pies" porque si no se pueden pasar por alto aspectos importantes. 1. Constantes-situacin hemodinmica: (obligatoria en toda historia) T.A: tensin arterial (mmHg). F.C: frecuencia cardiaca (lpm). F.R: frecuencia respiratoria (rpm). T: temperatura (C). Adems y segn el paciente se recoger: Sat O2: saturacin de oxgeno (%). Gluc: glucemia (mg/dl). 2. Aspecto general: Actitud y sensorio (consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situacin de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico, etc.). Situacin, impresin, datos objetivos (p. ej: nervioso; "impresiona de gravedad" o "buen estado general"). 3. Piel y faneras: Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello, etc. 4. Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas cervicales, occipitales, existencia de bocio. Movilidad cervical. Latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, arterias temporales. Exploracin boca y faringe. Exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo...Otoscopia. 5.Trax: Forma, simetra, lesiones cutneas. Mamas: aspecto piel, asimetras, lesiones pezn, secreciones, ndulos, etc. Adenopatas: axilares y supraclaviculares. Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, hematomas, contracturas musculares, etc.

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A.C (auscultacin cardiaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos, soplos (ver tabla 1.2), roce, etc. A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreaadidos (crepitantes, roncus, sibilancias inspiratorias y/o espiratorias), percusin, vibraciones, etc. 6. Abdomen: Inspeccin: forma, cicatrices, distensin, hematomas, estras, circulacin colateral. Auscultacin: caractersticas ruidos abdominales (ausentes, normales, aumentados, metlicos, soplos). Percusin: timpanismo, matidez. Palpacin: superficial y profunda. Comenzar a palpar por cuadrantes dejando la zona dolorosa para el final de la exploracin. Blando/duro, depresible, masas, hepatoesplenomegalia, defensa, signos de irritacin peritoneal, Blumberg (sensibilidad de rebote positiva), Rovsing, Murphy (positivo en colecistitis aguda), hernias, ascitis, adenopatas, puopercusin renal, columna-sacroiliacas. Pulsos femorales. 7. Ano-rectal: Inspeccin (fisuras, fstulas, hemorroides, etc.). Tacto: esfnter hipertnico, ampolla rectal con o sin heces, fecaloma, masas, prstata, caractersticas de las heces en dedo guante (heces color normal, melenas, rectorragia, etc.). 8. Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer. 9. Extremidades: Edemas con/sin fvea, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

Tabla 1.2. Cuantificacin de los soplos

Grado Grado Grado Grado Grado Grado I: Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial. II: Dbil o bajo, pero se detecta bien. III: Audible pero no muy alto. IV: Alto, suele acompaarse de frmito. V: Muy alto. VI: Podra escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el trax.

10. Neurolgica: 10.1. Valoracin del nivel de conciencia y estado mental: Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma. Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analizarn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje y los movimientos. FF.CC (funciones corticales): 1.- Orientacin temporal, personal y espacial. 2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu ha comido?, cundo ingres? Memoria remota: hechos histricos, informacin personal. 3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del vestir, ideatoria; gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias. 4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.

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10.2.- PPCC (pares craneales): I.- Olfatorio: cada ventana por separado. I.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO. III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactividad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus. V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Reflejo corneal. VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad facial global). VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio. Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas calricas. IX, X.- Glosofarngeo y vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibilidad y motilidad velopalatina. XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio (volver la cabeza y elevar el hombro contra resistencia). XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua (se desva al lado lesionado). 10.3. Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales: Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "en rueda dentada"). Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin (ver tabla 1.3). 10.4. Sensibilidad: Buscar asimetras o ausencias. 1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4.- Trmica. 10.5. Reflejos: Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT). Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquileo (ver tabla 1.4). Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin de la va piramidal. 10.6. Coordinacin y cerebelo: Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alternos (adiadococinesia). 10.7. Marcha y esttica: Normal, de puntillas, de talones, en tndem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas vestbulo-cerebelosas. 10.8. Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos: Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello. Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado.

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Tabla 1.3. Cuantificacin de la fuerza

0. 1. 2. 3. 4. 5. No hay ninguna actividad muscular. Se observa actividad pero no se consigue movimiento. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia. Se vence a la resistencia. Normal.

Tabla 1.4. Cuantificacin de los ROT

0. Abolido. + Hipoactivo. ++ Normal. +++ Exaltado. ++++ Exaltado con clonus.

Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la exploracin fsica tantas veces como la situacin clnica del paciente lo precise. 7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS La batera de pruebas que podremos solicitar depender del hospital donde trabajemos. Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas complementarias se deben solicitar una vez realizada la anamnesis y exploracin del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones y no teniendo una confianza exagerada en sus resultados. Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada: 1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, S. orina, etc. 2. ECG. 3 .Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN, etc. 4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc. 5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc. 8. COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS Durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias o en el rea de Observacin se dejarn reflejados todos los cambios que se produzcan en su sintomatologa, exploracin, y evolucin en general. As como nuevas pruebas complementarias, interconsultas con especialistas, tratamientos efectuados y sus consecuencias. 9. JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS Siempre "legibles", sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. Diagnstico diferencial si procede.

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10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR 1. Ingreso (en planta, UVI) o alta: derivacin (consultas, otro hospital, domicilio). 2. rdenes de tratamiento y normas. 11. DATOS DEL MDICO Y FIRMA Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma. 12. FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO
No olvides: 1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que escribes y cmo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado). 2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?). 3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente. 4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas despus puede haber "fallos de memoria." 5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas. 6. "Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella".

BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.1-6. - Sapira JD. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1990.p.33-47. - Lan Entralgo P. La historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela 1998. - Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de actuacin mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.

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Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS. CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJE
Raquel Labra Gonzlez - Ricardo A. Jurez Gonzlez - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha producido un incremento en la utilizacin de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH). Este hecho obedece no slo a los cambios demogrficos y epidemiolgicos: aumento de la poblacin por envejecimiento, cambios en los patrones de morbimortalidad, movimientos migratorios en la ltima dcada, sino tambin a otros factores asociados a la conducta ante la utilizacin de dichos servicios. La necesidad percibida de atencin inmediata y de calidad, la dificultad de acceso a otros recursos del sistema, la falta en algunos individuos de seguro pblico y de educacin sanitaria, el irregular desarrollo de la Atencin Primaria o el uso de los mismos para evitar listas de espera, han contribuido en gran manera a ello. En este contexto se produce una masificacin con la consiguiente prdida de calidad asistencial, la demora en la atencin a las urgencias verdaderas y la insatisfaccin de los profesionales, lo que conlleva aparte del riesgo intrnseco para el paciente, un mayor gasto sanitario as como repercusiones muy importantes sobre la gestin del resto del hospital. Por todo esto, en la ltima dcada se ha asistido a una transformacin profunda de los SSUUHH con el fin de estructurar la asistencia de una forma ms efectiva y eficiente. El triaje, las reas de visita rpida, los hospitales de da, las consultas control, las reas de observacin, de corta estancia son claro ejemplo de ello. CONCEPTOS Se define urgencia como aquella situacin clnica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencin mdica inmediata. Esta definicin engloba tanto aspectos objetivos como son la gravedad y agudeza del proceso, como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atencin) que genera en el usuario la expectativa de una rpida atencin y resolucin. Ejemplos de estas situaciones seran: Situaciones sin riesgo vital inmediato, pero que pueden llegar a presentarlo en un breve perodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz. Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el punto de vista epidemiolgico para evitar la diseminacin de una enfermedad en una colectividad. Situaciones en las que la asistencia mdica se limita a solventar problemas sociales o deficiencias de los niveles asistenciales previos. La emergencia se define como aquella situacin con riesgo vital inminente que obliga a poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento inmediato para salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnstico etiolgico con la mayor premura posible.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE URGENCIAS La atencin mdica de urgencias comprende: La evaluacin inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen. La realizacin de los procedimientos diagnsticos precisos y de los procedimientos teraputicos mdico-quirrgicos necesarios para atender adecuadamente cada situacin de urgencia sanitaria. La monitorizacin, observacin y reevaluacin de los pacientes cuando su situacin as lo requiera. La informacin y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompaantes, sobre la atencin prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atencin. El transporte sanitario, asistido o no asistido, segn lo requiera la situacin clnica de los pacientes. Una vez atendida la situacin de urgencia se proceder al alta de los pacientes o al internamiento hospitalario. El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el paciente consulta y tomar decisiones de forma rpida, ya que un retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La actitud ha de ser eminentemente teraputica. Asimismo se debe comunicar a las autoridades competentes aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de declaracin obligatoria, sospecha de violencia, accidentes, agresiones, violencia de gnero o malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad. Por todo ello, el Servicio de Urgencias (SU) debe contar con profesionales especializados, con los conocimientos y formacin adecuada para desarrollar su trabajo: responsable o coordinador, facultativos en las distintas reas del servicio, personal de enfermera (diplomados y auxiliares), celadores, tcnicos y personal administrativo. Estructura El SU debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Cada una de las reas de Urgencias debe estar dotada de un equipamiento mnimo que garantice una adecuada atencin urgente y de una persona encargada de la revisin y funcionamiento de todo este instrumental clnico. Distinguimos: Acceso/entrada. El acceso debe estar claramente sealizado y ser amplio. Constar de una doble va en una sola direccin, con aceras anchas, aparcamiento que permita un estacionamiento corto, para vehculos, con tomas de agua corriente y electricidad. Deber estar cubierto por una prgola que proporcione un acceso cmodo y seguro tanto para vehculos como para personas y facilite el transporte sanitario. Recepcin. La zona de recepcin y de descarga de pacientes tiene que estar suficientemente iluminada, con cierre de puertas automtico, para facilitar el acceso. Se encontrar cerca de la sala de espera de pacientes con patologa banal y de la sala de espera de familiares y contar con un estar de celadores, almacn de sillas de ruedas y camillas, un punto de informacin a usuarios y familiares, ventanilla de admisin, cuartos de aseo, mquinas expendedoras de bebidas y comida rpida y telfono pblico. Si fuera posible debera contar con un despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.

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Admisin. Deber estar ubicada en recepcin. Es el lugar donde se registrarn los datos de filiacin y otra serie de datos como la hora de llegada del paciente, el diagnstico al alta, el destino, el nmero de historia clnica. Desde la misma se dirige al usuario a la zona de triaje, donde se decidir el destino y orden de asistencia en funcin de la gravedad y el origen del problema (ver apartado de triaje ms adelante). Sala de crticos/emergencias. Est destinada a pacientes cuya situacin vital no permita demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital avanzado y tener capacidad mnima para atender a dos pacientes al mismo tiempo y estar ubicada en el centro del Servicio. Su acceso debe ser fcil tanto desde el exterior como desde cualquiera de las reas del Servicio: observacin, sala de rayos, consultas, clasificacin de pacientes, etc. Suelen estar infrautilizadas. rea de observacin de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacientes con diagnsticos inciertos o aqullos ya diagnosticados que precisan un control de su evolucin para decidir finalmente su ubicacin definitiva (alta o ingreso). rea de observacin prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su funcin fundamental es el poder proporcionar tratamientos ms prolongados que los que se aplican en la sala de observacin habitual y ahorrar ingresos innecesarios. rea de consultas. El Servicio deber tener identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de especialidades: Medicina Interna, Traumatologa, Pediatra, Ginecologa, Psiquiatra, Otorrinolaringologa y Oftalmologa, donde tras la evaluacin y tratamiento del paciente se decidir su destino. Consulta rpida. Es el lugar donde se atiende patologa leve o fcilmente protocolizable y que permite adems, descongestionar el Servicio de Urgencias. Sala de sillones. Tambin denominada de cuidados mnimos. Situada en la vecindad de las consultas, debiendo contar con la infraestructura necesaria para atender a pacientes que no precisan estar encamados (sillones reclinables y extensibles, tomas de oxgeno, bombas de vaco, bombas de infusin de medicamentos, etc.). Sala de yesos. Estar prxima a la sala de radiodiagnstico y traumatologa y contar con todo el equipamiento necesario. Sala de curas y ciruga menor, destinada a la realizacin de curas y suturas. "Sala de sucio", para drenaje de abscesos, cura de lceras y escaras, etc. Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquitrico/social (debidamente acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas para aireacin) y para pacientes debilitados o neutropnicos (aislamiento inverso). Sala de espera de pacientes. Deber haber una por cada rea especfica de consulta. Si es posible dotada con televisin y/o hilo musical. Otros: habitacin con ducha para limpieza y descontaminacin de personas y material de asistencia y transporte, sala de descanso del personal, sala de trabajo para facultativos, biblioteca, almacn, taquillas, aseos, duchas para el personal, servicio de limpieza. Adems, el SU debera contar con servicio de laboratorio y radiologa propios durante las 24 horas del da.

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Triaje Es el proceso de clasificacin de los pacientes por el grado de urgencia a su llegada al servicio. Permite la valoracin clnica preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin diagnstica y teraputica, de forma que los pacientes ms graves son tratados los primeros. El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clnico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el rea de triaje ha de ser la puerta de entrada del Servicio de Urgencias. Existen diferentes formas de triaje: Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas vlidas, tiles, relevantes y reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS (Australasian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency Severity Index) y el MAT (Model Andorr de Triatge). Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con protocolos especficos especialmente elaborados para enfermera, de realizar, antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias (analticas y radiologas simples), incluso acciones teraputicas (vas perifricas, administrar analgesia, etc.). Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un equipo en el que, como mnimo participa un mdico y una enfermera. Tambin pueden participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la valoracin inicial, que en este caso la realiza el mdico, consiste en la realizacin de pruebas bsicas (hemograma, bioqumica y radiologa simple) antes de que el paciente entre en la consulta de visita. Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son: Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro su vida. Determinar el rea de tratamiento ms adecuado para los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para los pacientes atendidos por los Servicios de Emergencias. Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los Servicios de Urgencias. Permitir la evaluacin continua de los pacientes. Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos de espera. Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica de los Servicios de Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patologas que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestin. Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias, independientemente del tamao, estructura o ubicacin de los centros asistenciales. La SEMES public durante el ao 2004 el "Sistema Espaol de Triaje" (SET), adoptado del MAT (Model Andorr de Triatge). Este sistema reconoce cinco niveles de priorizacin (tabla 2.1).

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Tabla 2.1. Niveles de priorizacin del SET (Sistema Espaol de Triaje)
Nivel I (resucitacin). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada cardiorrespiratoria o un coma. Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de miocardio, una fractura de fmur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo mximo calculado para ser visitado por un mdico es de 2 minutos. Nivel III (urgencia). El nivel III est destinado a las situaciones de urgencia de potencial riesgo vital: una fractura de cbito y radio, fiebre alta, etc. El mdico debe atender al paciente en menos de 45 minutos. Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser complejas, pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita mdica puede demorarse hasta dos horas (traumatismos menores, dolor ligero). Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la atencin o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de vas respiratorias altas o incluso la demanda de un trmite administrativo.

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"Los Servicios de Urgencias tienen un sistema magnfico para aplicar el principio biotico de justicia, que es el triaje" BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica y recomendaciones para la organizacin de un Servicio de Urgencias Hospitalario. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias. Madrid: Mdica Panamericana 2005.p.5-17. - Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Triaje (SET). SEMES. Madrid: Edicomplet 2004. - Gmez Jimnez J. Urgencia, gravedad y complejidad: Un constructor terico de la Urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164. - Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SEMES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned 2008.

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Captulo 3
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS
Elena Snchez Maganto - Salvador Espinosa Ramrez Ricardo A. Jurez Gonzlez INTRODUCCIN Los centros coordinadores de urgencias (CCCCUU) surgen ante la necesidad de una respuesta adecuada a la demanda de ayuda urgente. Se trata de dar la asistencia ms inmediata posible a las demandas de los ciudadanos de todo el pas que se encuentren en una situacin de riesgo personal o colectivo. El telfono nico de emergencias emana de la decisin de la Unin Europea que promueve la implantacin, en todos los estados miembros, de un nico nmero para todas la emergencias, el 112, tomando como referente las experiencias de gestin integrada desarrolladas en los pases escandinavos y los Estados Unidos. Decisin del Consejo de las Comunidades Europeas 91/396/CEE de 29 de julio que insta a los estados miembros a velar para que se introduzca el nmero 1-1-2 como nmero de llamada de urgencia nico europeo y a adoptar las medidas necesarias para garantizar que dichas llamadas reciban la respuesta y atencin apropiadas. El Real Decreto 903/1997 establece la necesidad de que los operadores de redes telefnicas pblicas realicen las adaptaciones tcnicas necesarias para permitir la implantacin del nmero telefnico 112 como nmero nico de acceso a los servicios de atencin de urgencias en todo el territorio nacional. Por otra parte, establece que los ciudadanos podrn utilizar de forma gratuita este nmero para pedir, en casos de urgente necesidad, la asistencia de los servicios pblicos que se requieran: urgencia sanitaria, extincin de incendios y salvamento, seguridad ciudadana y Proteccin Civil, cualquiera que sea la administracin pblica de que dependan. Decreto 125/2000, de 18 de julio, por el que se regula la implantacin del servicio de atencin a urgencias a travs del telfono nico europeo de urgencias 1-1-2 en Castilla-La Mancha. El objetivo es proporcionar a todas las personas del mbito nacional, un servicio gratuito y de fcil acceso que permita atender de forma personalizada y permanente, todas las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los incidentes en todas sus vertientes para proporcionar la respuesta ms adecuada en cada caso. Se encarga tambin de realizar un seguimiento y coordinacin integral de los incidentes hasta su completa resolucin. SERVICIOS Enviar ayuda a donde se necesite. Despus de valorar la situacin de urgencia por un profesional, se ponen en marcha los medios necesarios para resolver la situacin: personal sanitario, bomberos, ambulancias, helicpteros, equipos de rescate, etc., independientemente de donde procedan. Seguimiento permanente de la urgencia. Los diferentes sectores que integran el 1-1-2 (sanidad, seguridad, proteccin ciudadana, etc.), coordinan las actuaciones de los diferentes medios movilizados en el lugar, preparando la recep-

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

cin de las personas afectadas en los centros de destino (hospitales, albergues, etc.), apoyando sus intervenciones, de forma global y en todos los aspectos necesarios hasta la finalizacin del servicio. Apoyo profesional a las personas. Los profesionales del centro coordinador (no del 112) proporcionan los siguientes apoyos: Situaciones en las que existe movilizacin de medios al lugar de urgencia: hasta que llegan los medios al lugar accidentado el centro coordinador de urgencias (CCU) presta un servicio de atencin a la persona que llama indicndole que hacer en todo momento. Situaciones que no requieren movilizacin de medios al lugar: cmo actuar ante problemas de salud, indicaciones acerca de cmo tratar un problema de seguridad ciudadana, informacin acerca de cmo prevenir un incendio y cmo actuar en caso de incendio y su propagacin, consejos acerca de inclemencias climticas. Apoyo a otros profesionales. Informacin de inters ante situaciones relacionadas con la urgencia y la emergencia. Telfonos y direcciones de comisaras, servicios de atencin de malos tratos, farmacias de guardia, etc.

Estructura 1. Estructura fsica. El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un espacio tcnico donde est ubicada la plataforma tecnolgica y una sala de coordinacin. Esta ltima a su vez se divide en: 1.1. rea de recepcin de demanda: donde se encuentran los operadores de demanda, que reciben la llamada, recogen los datos de localizacin, clasifican las demandas en base a preguntas previamente protocolizadas y facilitan informaciones breves que no precisan conocimientos tcnicos especiales. 1.2. rea de coordinacin multisectorial: aqu est situado el jefe de sala que supervisa el funcionamiento global de la sala, en especial la operacin de demanda, coordina los sectores en los incidentes multisectoriales y dirige las respuestas en las situaciones extraordinarias. El operador de respuesta multisectorial est adscrito al jefe de sala y es responsable del pleno funcionamiento de la sala de coordinacin. 1.3. rea de coordinacin de respuesta: en sta estn localizados tres diferentes sectores: 1.3.1. Sector de extincin y salvamento: en l se encuentran los bomberos coordinadores, los tcnicos forestales y los operadores de respuesta del sector, encargados de gestionar los incidentes propios de su sector, y colaborar en aqullos denominados "multisectoriales". 1.3.2. Sector sanidad: est integrado por mdicos, enfermeras y operadores de respuesta. Cuando una demanda se tipifica como sanitaria, se deriva a uno de los profesionales mencionados, en funcin de si se trata de una movilizacin de un recurso, originado directamente por protocolo, o porque un profesional de la sanidad lo solicite, en estos casos la llamada es transferida al operador de respuesta, quien es monitorizado por el mdico, pudiendo ste hacer intrusin en la llamada, para ver s hay que modificar la respuesta automtica dada por el protocolo. En otras ocasiones, la demanda se transfiere al enfermero, el cual tiene las siguientes funciones:

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Apoyo logstico de las unidades mviles. Coordinacin de traslados interhospitalarios. Coordinacin de protocolos especiales: ictus, reperfusin, donacin a corazn parado, etc. Coordinacin dispositivos de riesgos previsibles. Prealerta hospitalaria. Gestin de alertas epidemiolgicas. Consejo de salud. Recursos especiales en accidentes con mltiples vctimas y grandes emergencias. El mdico tiene como misiones fundamentales: Determina el nivel de urgencia. Da respuesta a las demandas que no precisan movilizacin de recursos. Determina la respuesta ms adecuada en funcin de la gravedad, ubicacin geogrfica y disponibilidad de recursos. Comunica la informacin pertinente cuando se trata de profesionales sanitarios. El sector sanitario del CCU da las siguientes respuestas: Informacin sanitaria: n de telfono del centro de salud, etc. Consejo mdico: consultas sobre frmacos, consejos ante episodios gripales, intoxicaciones leves, etc. Interconsulta entre profesionales (primaria-especializada, especializadaespecializada): p.ej. interconsulta con psiquiatra de guardia ante situaciones complejas (paciente agresivo, autolisis, etc.). Derivacin del paciente al centro de salud, punto de atencin continuada, urgencias hospitalarias, etc. Visita domiciliaria: medicina y/o enfermera. Activacin de ambulancia de urgencias. Activacin de UVI-mvil o helicptero sanitario. Coordinacin de la derivacin a urgencias hospitalarias (preaviso). Coordinacin del transporte interhospitalario de pacientes. Respuesta coordinada en situaciones limtrofes. Cualquier combinacin de las anteriores. Un centro coordinador de urgencias bien dimensionado tiene la capacidad de absorber toda la demanda de atencin que accede a su puerta de entrada. No obstante, si est bien organizado debe ser capaz de priorizar las llamadas de forma adecuada, y agilizar las respuestas de forma coherente, con adecuacin de recursos, valorando el coste-oportunidad de las decisiones y tomando stas incluso antes de que el incidente se haya producido; esto es la protocolizacin de respuestas automatizadas. 1.3.3. Sector seguridad: compuesto por representantes de Polica Nacional, Polica Local y Guardia Civil que atienden consultas profesionales de su sector y asignan y movilizan recursos del mbito que compete a su cuerpo respectivo. 2. Estructura funcional. Todos los centros de atencin de urgencias mantienen un esquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso que genera una respuesta: ENTRADA PROCESO SALIDA

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2.1. Entrada: a todas las llamadas se les da la misma importancia, independientemente del sector al que vayan dirigidas, y es el CCU el que decide la respuesta. Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabn siguiente, el proceso. 2.2. Proceso: en funcin de la clasificacin de la demanda, sta puede corresponder solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier caso se genera un proceso que a su vez, segn siga un protocolo de actuacin previamente establecido (proceso automtico) o no (proceso no automtico) dar lugar a respuestas automticas (protocolizadas) o a respuesta no protocolizadas. 2.3. Salida: supone la respuesta a la demanda: 2.3.1. Respuesta automtica (protocolizada). Gestionada directamente por el operador de respuesta que activa el recurso asignado por dicho protocolo y su seguimiento. En funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el alertante. 2.3.2. Respuesta no automtica (no protocolizada). Debe ser valorada por el tcnico correspondiente que asignar una respuesta con o sin movilizacin de recursos, en funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el alertante. El sector sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestin exclusiva y directa (UVI-mviles, helicpteros sanitarios, vehculos de intervencin rpida, ambulancias asistenciales de urgencia), as como contacto preferente con recursos ajenos (equipos de urgencia de los puntos de atencin continuada de primaria, etc.). BENEFICIOS DEL 112 PARA EL CIUDADANO Los beneficios del Servicio de Atencin de Llamadas de Emergencias 112 son los siguientes: Atiende todo tipo de emergencias. Es gratuito. Igual para toda la Unin Europea. Fcil de memorizar. Funciona 24 horas al da y 365 das al ao. Permite la localizacin inmediata del llamante. Permite activar a todas las agencias de manera simultnea mejorando as los tiempos de respuesta. Est diseado con criterios de escalabilidad que permiten ir incorporando los avances de las nuevas tecnologas. BIBLIOGRAFA
- Berciano Martnez F, Canabal Berlanga R, Jurez Gonzlez R. Centro coordinador de urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.11-4. - Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SEMES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned 2008. - lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de asistencia sanitaria en las catstrofes. Madrid: Arn S.L 1992.

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Captulo 4
EL MDICO INTERNO RESIDENTE EN URGENCIAS
Rafael Rubio Daz - Raquel Parejo Miguez -Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del mdico interno residente (MIR) en el Servicio de Urgencias (SU), sus "derechos y obligaciones" y distintos aspectos en cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT). Los derechos y obligaciones del MIR, as como los aspectos del trabajo de un MIR en el hospital, se recogen en el Real Decreto 1146/2006 del 6 de octubre, en el que se regula la relacin laboral especial de residencia para la formacin de especialistas en ciencias de la salud. PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIA Las comisiones de docencia son los rganos colegiales a los que corresponde organizar la formacin, supervisar su aplicacin prctica y estn encargadas de velar por la mxima eficacia del programa de formacin de especialistas en el hospital. Tiene la responsabilidad de tomar las disposiciones que aseguren el desarrollo y calidad de los programas docentes, dentro de las normas establecidas por las comisiones nacionales y por el Consejo Nacional de Especialidades. Tambin garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos que regulan las relaciones docentes y laborales entre los residentes y la institucin. En estas comisiones estarn siempre representados los residentes mediante vocales elegidos libremente, as como los tutores de los distintos programas de formacin del hospital y el jefe de estudios. ste es el responsable de que se cumplan puntualmente las funciones encomendadas a este rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus acuerdos. PAPEL DE LOS MDICOS DE URGENCIAS Mdico adjunto Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a los enfermos que llegan al SU y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los MIR, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza el paso a Observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta. Los mdicos adjuntos visarn por escrito las altas, ingresos y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervenga el residente del primer ao. Por ello su labor con el MIR de primer ao ser por tanto de presencia fsica.

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Mdico tutor de residentes y coordinador El tutor es el profesional especialista que tiene la misin de planificar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones sern las siguientes: Supervisin directa o indirecta del MIR que ir variando de modo decreciente a lo largo de la residencia, aumentando as la responsabilidad que el MIR ir asumiendo de forma progresiva. La actuacin del tutor no implica el seguimiento fsico de todos los actos del MIR, sino bsicamente atender a sus consultas. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus programas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de los mismos. Mdico residente Generalidades Las palabras mdico interno residente (MIR) representan a un colectivo esencial dentro del mundo de la medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de responsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos desde el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo de mdico especialista, permanece en centros y unidades docentes acreditados un perodo limitado en el tiempo, llevando a cabo una prctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. El MIR ejerce durante su perodo de residencia una doble funcin, formndose como futuro especialista y a la vez, desempeando una labor asistencial esencial para el sistema nacional de salud. Para ello, comenzar su especialidad como residente de 1er ao y completar sucesivamente el programa de formacin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dos notas caractersticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada" y la adquisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carcter profesional de su relacin, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una disminucin de la intervencin tutorial, as la responsabilidad de un MIR de ltimos aos ser casi equiparable a la de un mdico especialista. Los MIR en formacin sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada ao o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente establecido, as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan rotado. Los derechos y obligaciones del residente estn regulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27 de junio de 1989 (BOE 29 junio 1989), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de julio de 1995 (BOE 30 junio 1995), el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 febrero 2008), el contrato de trabajo en prcticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el hospital y por la Gua de Formacin Mdica Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales:

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La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el hospital. El derecho y la obligacin de conocer y desarrollar correctamente su programa de formacin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial y docente en el grado adecuado a cada situacin. Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir a su mejor capacitacin. La dedicacin exclusiva y a tiempo completo de su actividad mdica a la institucin. El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida. Gozar de los beneficios de la Seguridad Social. La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de Docencia y la Comisin Nacional de su especialidad y a que sta se realice con la mxima objetividad. As como tambin la oportunidad de evaluar la funcin docente con garanta de confidencialidad de dicha informacin. La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas por el jefe del servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de Docencia, conociendo en todo momento, qu profesionales estn presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario.

Objetivos Los objetivos docentes de la actividad en el SU sern adquirir agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar la destreza y fluidez en la elaboracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones teraputicas y de modalidad de tratamientos en los enfermos. Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de prevencin y promocin de la salud, as como asegurarse una formacin continuada. La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el SU convierten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin embargo, es un error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar de aprendizaje y discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la elaboracin de los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que impone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamente stas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de especialidad y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin. Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los mdicos adjuntos de Urgencias, y responsables del servicio, lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas. Funciones Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad: a) Residente de 1er ao: 1. Realizar una correcta historia clnica y completa exploracin del paciente haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo. 2. Emitir un juicio clnico de presuncin.

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3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un adjunto. Al finalizar el 1er ao de residencia debern ser capaces de realizar estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico. 4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindoles una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn bajo la supervisin del mdico adjunto). 5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente). 6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin clnica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia"). b) Residente de 2 y 3er ao: 1. Se encargarn de la "supervisin compartida" con los adjuntos de los residentes menores asumiendo tambin todas sus funciones. 2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Urgencias (clasificacin o "triaje"). 3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar decisiones con el mdico adjunto de Urgencias. c) Residente de 4 y 5 ao: 1. Deberan llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin del mdico adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos. 2. Acompaarn y asesorarn a los residentes de primer ao. 3. Colaborar con los residentes de 2 y 3er ao en todas sus funciones. Se encargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros residentes, teniendo, por lo tanto, una funcin de "consultor". 4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn problema con implicaciones legales o partes al juez lo pondr en conocimiento del adjunto, coordinador o jefe de la guardia. Adems, los residentes deben participar en actividades de investigacin, congresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas. Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber participar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde realice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta formacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el ao. Su horario de trabajo ser el mismo del servicio al que est adscrito en cada momento, con independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisin de Docencia se estimen necesarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral. La titulacin de mdico especialista slo se puede obtener despus de haber adquirido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados en los programas de formacin de la especialidad.

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El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico, siendo su derecho recibir docencia y supervisin, pero su deber, prestar una labor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea. Responsabilidades La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general, no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el grado de responsabilidad segn el ao de residencia. Contrato del MIR El contrato del MIR (recogido en el Real Decreto 1146/2006) se caracteriza por: 1. Se trata de un contrato laboral, sujeto a las normas del derecho laboral comn (relacin prestada voluntariamente, retribuida, dependiente y por cuenta ajena) y, por tanto, ajeno a las relaciones estatutarias. 2. Nos encontramos ante un contrato tpico, en el sentido de que el mismo est expresamente configurado por la ley y normativa de desarrollo. 3. Es un contrato de formacin, por lo que el juez no podr tratar igual a un MIR que a un mdico ya formado. 4. Se trata de un contrato temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de la Comisin de Docencia. 5. Los MIR se someten a los servicios mnimos como cualquier otro trabajador, por lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando se declara una huelga.
MIR, recuerda: Se aprende mientras se trabaja. El MIR de primer ao debe de estar supervisado en todo momento por personal especializado. Posteriormente los mdicos en formacin irn adquiriendo progresivamente las habilidades, conocimientos y responsabilidad, mientras que, cada vez, la tutorizacin ser menor.

BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A. El mdico interno residente en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.15-8. - Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000. - Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos legales en medicina de Urgencias. Madrid: Drug Farma S.L 2002. - Real Decreto 1146/2006. BOE nm. 240 (7 octubre 2006) - Real Decreto 183/2008. BOE nm. 45 (21 febrero 2008). - Aparicio Ros JM. Apuntes sobre la naturaleza jurdica del mdico interno residente (MIR). Asesora Jurdica. Granada: SIMEG 2006.

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Captulo 5
ASPECTOS MDICO-LEGALES EN URGENCIAS
Francisco Talavera Daz - Elena Carrascoso Snchez - Raquel Parejo Miguez M. Mar Atienza Prez - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento inicial de Mara Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M. as como de Javier Snchez Caro, de la Consejera de la Comunidad de Madrid y la actualizacin de todos los contenidos del captulo por parte de Elena Carrascoso Snchez del Gabinete Jurdico del Complejo Hospitalario de Toledo. LEGISLACIN APLICABLE En la actualidad las relaciones clnico-asistenciales tienen como eje bsico los derechos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin relativa a la salud de las personas, deber de proteccin y deber de secreto respecto a dichos datos. La regulacin bsica de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que puede ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de las comunidades autnomas. En Castilla-La Mancha no existe regulacin de desarrollo, por lo que la norma aplicable es la citada Ley 41/2002. Esta Ley ha derogado el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, que regulaba en los aspectos relativos a la informacin y el consentimiento informado. Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas. DERECHO A LA INFORMACIN Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la informacin del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informacin disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. Aade la Ley 41/2002 que incluso ser informado el paciente en casos de incapacidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho (ver tabla 5.1). El mdico tiene

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que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma vlida.
Tabla 5.1. Derecho a la informacin
A QUIN INFORMAR: 1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, an en el caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la informacin de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin. 2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea fehaciente (preferible por escrito). 3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de hecho) y de menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para comprender el alcance de la intervencin. QUIN DEBE INFORMAR: 1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizar la informacin que se le debe dar. 2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.

Forma y contenido de la informacin La Ley 41/2002 contempla dichos extremos, en el sentido siguiente: Forma: Regla general: la informacin ser VERBAL, pero habr que dejar siempre constancia en la historia clnica. Excepciones: adems de la informacin verbal, la informacin se plasmar por ESCRITO en los casos en los que la Ley 42/2002 dispone la necesidad de que el consentimiento se preste por escrito (intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente). Contenido: comprender como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. Adems deber ser verdadera y se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole toda la informacin que necesite para tomar una decisin. De esta manera se construye la informacin "adecuada" de la que se habla en el convenio sobre derechos humanos y biomedicina. Esta informacin se debe facilitar en un lenguaje asequible y comprensible para el usuario. En los casos en los que haya que solicitar el consentimiento escrito del paciente, el facultativo adems proporcionar por escrito la informacin bsica siguiente: 1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. 2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

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3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. 4. Las contraindicaciones.

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Excepciones a la obligacin de informar Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Urgencia vital. Si no es posible informar al paciente a fin de que ste preste su consentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allegados. Si ello tampoco es posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente. Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso deber obtener su consentimiento para la intervencin. Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Necesidad de consentimiento: toda actuacin en el mbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el paciente tras la recepcin por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho. Validez: para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga validez, el mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin que previamente le ha dado. Forma: Regla general: el consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar constancia en la historia clnica. Excepciones: el consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en los casos de: 1. Intervencin quirrgica. 2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores. 3. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la ley dispone que sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Revocacin: no obstante, lo anterior, en cualquier momento, puede ser revocado el consentimiento por escrito, no pudiendo continuarse con su tratamiento. De ello se dejar constancia en la historia y en el documento correspondiente.

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Excepciones a la necesidad de obtener el consentimiento informado (CI) segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos comentados en la tabla 5.2.
Tabla 5.2. Excepciones a la necesidad de obtencin del consentimiento informado

Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. Situaciones de urgencia: cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.

En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la historia clnica de las circunstancias y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre que ello fuese posible.

Quin debe prestar el consentimiento 1. El paciente: la ley establece como norma general que el consentimiento prestado por el menor maduro tiene valor jurdico, y nicamente el consentimiento ser prestado por el representante legal del mismo si, despus de haber escuchado su opinin, si tiene ms de 12 aos cumplidos, el facultativo considera que el paciente no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento. Pero dentro de los menores de edad, existe una presuncin respecto a la madurez en cuanto a los menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los casos de: Interrupcin voluntaria del embarazo. Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril. Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida. Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. En caso de duda sobre la capacidad o madurez del paciente, nada impide solicitar la valoracin del paciente por parte de un psiquiatra. En el caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente para tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando emancipado sea legalmente capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, parece recomendable recabar de los familiares que asuman o no la decisin del paciente y, en caso de discordancia, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. Por ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con motivo de su asistencia debe definirse, en primer lugar, segn la necesidad asistencial. Siempre, a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se refiera a su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga y en la medida de que no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que se expo-

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ne a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y emocionalmente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consentimiento y ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga. En todo caso, a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la asistencia y no cabe prestar el consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente en los casos de actuaciones de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho en conocimiento de la autoridad judicial. Cualquier circunstancia irregular que pueda perjudicar al menor o que constituya un riesgo para su salud, debe ser comunicada a la Fiscala de Menores para la actuacin que corresponda. 2. Consentimiento por representacin: la Ley 41/2002 lo regula disponiendo que el consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes: 1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. 2. Cuando el paciente est incapacitado legalmente. 3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente. En el caso que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del representante legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bastar con el de uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el caso de que existiese discrepancia entre ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la Fiscala de Menores, quienes resolvern la cuestin teniendo siempre en cuenta los intereses del menor. Documento de consentimiento informado Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente documento de consentimiento informado debe ser especfico para cada supuesto, y debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley 41/2002: 1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. 2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. 3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. 4. Las contraindicaciones. En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste su consentimiento, se debe reflejar en la historia clnica, lo que ratificar el paciente por escrito en la misma. Hay que tener en cuenta que la historia clnica es el conjun-

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to de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro. Contiene adems la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la ley como contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento informado del paciente. En todo caso, la solicitud del consentimiento informado, previo el otorgamiento de la informacin necesaria, es un acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el mdico deber cumplimentar todos los datos necesarios como la fecha, la firma, nmero de colegiado, etc., ya que por parte de los tribunales se estn considerando invlidos los consentimientos no cumplimentados correctamente. Es importante adems hacer constar en la historia clnica del paciente no slo los datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se ha firmado o no el correspondiente consentimiento informado (en el caso de que sea necesario). La correcta cumplimentacin de la historia clnica del paciente no slo es un signo de calidad, sino que es prueba fundamental a efectos jurdicos, por ser el medio de prueba fundamental para demostrar que la actuacin mdica se ha ajustado a la "lex artis". Consentimientos prestados con limitaciones A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico, lo cual debe ser respetado salvo que nos encontremos ante pacientes menores de edad o incapacitados. Algunos ejemplos seran los siguientes casos: 1. Los testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin embargo ello no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento alternativo que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible existencia de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre. En todo caso, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente mayor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una transfusin. Por el contrario, si nos encontrsemos ante pacientes menores de edad, y ni stos ni sus padres o tutores acepten el tratamiento o la transfusin, se deber solicitar la autorizacin judicial. En el caso de que nos encontrsemos ante pacientes mayores de 16 aos con la suficiente madurez y stos aceptasen el tratamiento y la transfusin, aunque sus padres se nieguen, se deber proceder a realizarla. 2. Un paciente afecto de cualquier enfermedad, por grave que sea sta, puede consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que tienen por objeto prolongar la vida. RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIN EN URGENCIAS. ALTAS MDICAS, INTERCONSULTAS Y ALTAS VOLUNTARIAS A continuacin se reflejan algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta cuando es el MIR quien tiene participacin en una asistencia: Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta una asistencia al paciente, dejando constancia en la historia clnica.

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Si no consulta con el adjunto y emite un informe de alta, el adjunto adquiere una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actuaciones del MIR; pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma unilateral de decisiones y sin procurarse la supervisin de un MIR con experiencia (4 5 ao) o del adjunto responsable de la urgencia. Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el adjunto si habiendo sido supervisado el paciente por el mdico adjunto, hay algn problema con el paciente. La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, explorar, diagnosticar, etc.) que el mdico debe llevar a cabo. En la actualidad la obligatoriedad de la emisin de dicho informe, as como su contenido, est regulado en la Ley 41/2002, (artculo 20 en relacin con el artculo 3). A dicho informe tiene derecho todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del paciente, y que tendr como contenido bsico los datos relativos al paciente, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Independientemente de dicho contenido mnimo, las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las administraciones sanitarias autonmicas. El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a los MIR, en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en cuenta que deber contar con la aprobacin de su mdico adjunto en el destino final del paciente. Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, debe ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la historia del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por el especialista: "Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca por escrito su informe verbal, dejando constancia de ello en la historia clnica. Lo correcto sera que l mismo fuera el que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, establece en su artculo 15 como documentacin mnima de la historia clnica, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, disponiendo expresamente que la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Respecto al alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2002. Hay ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomendaciones del personal mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad

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para entender el alcance de su negativa, deber firmar los impresos de solicitud de "alta voluntaria" que existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deber informar y solicitar la firma de dicho documento a los representantes legales. Pero, siempre que la opinin de los padres suponga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo, se deber poner el caso en conocimiento del jefe de la guardia y de la autoridad judicial competente para que decida. DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD (ENTREGA DE INFORMACIN AL AGENTE POLICIAL) De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, "Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley". Esta ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que dispone como derecho del paciente "la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico". El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubrimiento y revelacin de secretos (artculos 197-201), as como a la infidelidad en la custodia de documentos y violacin de secretos (artculos 413-418). Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la vulneracin de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efectos personales, interceptando sus comunicaciones, etc.) y el apoderarse, utilizar o modificar datos personales registrados en ficheros. El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o cede a terceros, adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya tomado parte en su descubrimiento, realiza la conducta descrita. Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad superior y se castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos hechos es autoridad o funcionario pblico. El artculo 199.1 castiga la co n ducta de revelar secretos ajenos de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el 199.2 la vulneracin del secreto profesional cuando la revelacin de secretos se haga por un profesional sujeto a la obligacin de reserva o sigilo. En su artculo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder o permitir acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no tenga encomendada la custodia de documentos por razn de su cargo respecto de los que la autoridad competente no haya restringido el acceso, a sabiendas y sin la debida autorizacin, a documentos secretos cuya custodia le est confiada por razn de su cargo con multa de seis a doce meses, e inhabilitacin especial para el empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres aos. Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autoridad o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados.

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EXCEPCIONES A LA PROHIBICIN DE CESIN DE DATOS RELATIVOS A LA SALUD Y DEBER DE COLABORACIN CON LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la obligacin de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente (deber de "secreto") respecto de cualquier informacin proporcionada por su paciente en el mbito de la relacin mdico-paciente, no pudiendo revelrsela a un tercero sin su consentimiento especfico, o sin que se ampare en una causa legal expresa que le exima del deber de secreto. El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el derecho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico. No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la intimidad de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece una serie de excepciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en cuenta para el tema que nos ocupa: Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente. En el caso de la cesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consentimiento del interesado en los siguientes casos: Que la cesin est autorizada en una ley. Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo, el Ministerio Fiscal o a los jueces o tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio de las funciones que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el consentimiento del paciente cuando la comunicacin tenga por destinatario a instituciones autonmicas con funciones anlogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas. En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, realizadas por: Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado. Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado. Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad de procedimiento denominado "juicios rpidos", cuya tramitacin necesita de una mayor actuacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las funciones inicialmente encomendadas a los rganos judiciales. Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea sencilla, y en concreto por delitos flagrantes tipificados como: Amenazas Hurto Coacciones Robo Lesiones Hurto y robo de uso de vehculos Violencia fsica o psquica Delitos contra la seguridad del trfico

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La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del paciente y al deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto anterior. Haciendo uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos la Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de Seguridad para que de forma inmediata recabe de los centros sanitarios los informes mdicos existentes sobre los participantes en dichos delitos e incorporarlos al atestado policial que se incoa por las mismas. Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del juicio rpido, se recomienda que se solicite de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su peticin y el motivo de la misma, no debiendo hacerse entrega de los mismos si la finalidad de la solicitud no es la sealada. Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atienda la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejando constancia documental en el centro hospitalario de la entrega de los mismos (datos de identidad y firma de la persona que lo recibe y fecha de recepcin). Si el facultativo u otro personal del centro sanitario no atiende el requerimiento realizado por estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el artculo 412 del Cdigo Penal, que establece: "El funcionario pblico que, requerido por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa de tres a doce meses, y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos." Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que aunque su mbito de actuacin queda restringido a dicha comunidad autnoma, no deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de datos de una serie de personas atendidas en un centro de salud a la Unidad Central de Informacin Exterior de la Direccin General de la Polica? La respuesta de dicha agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la LOPD, apartados 2, 3 y 4, as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal, en relacin con el artculo 11.1 y 2 de la Ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuerpos de seguridad ciudadana, "la cesin de los datos solicitados por parte de la Direccin General de la Polica podran tener amparo legal y sera conforme con la LOPD, siempre y cuando quedara debidamente sealado que la obtencin de los datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la seguridad pblica para la represin de infracciones penales, y tratndose de datos especialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para fines de una investigacin concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmente genrica." Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del centro de salud o del hospital. ASISTENCIA EN CASO DE LESIONES, MALOS TRATOS Y ABUSO SEXUAL Lesiones Definicin: podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un menoscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier medio o procedimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de fuego,

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automvil, etc.), agentes fsicos (calor, fro, etc.), agentes qumicos (gases, hidrocarburos, etc.), agentes biolgicos (toxiinfecciones alimentarias, etc.), agentes psicolgicos (amenazas, agresiones), etc. mbito legal de las lesiones: el delito de lesiones se encuentra tipificado en el artculo 147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III "De las lesiones", que reconoce como reo de un delito de lesiones, al que "por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o mental...; siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad, adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La simple vigilancia o seguimiento del facultativo del curso de la lesin no se considerar tratamiento mdico". As, para que una lesin se considere delito (y no falta) deber existir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no bastar una segunda asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin. Adems, dicha norma tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutilaciones, detencin ilegal, amenazas y coacciones, torturas, agresiones sexuales, etc. Malos tratos en el mbito familiar Definicin: cuando las citadas lesiones se producen en el mbito domstico o familiar, nos encontramos ante lo que se denomina violencia domstica. Se entiende as por violencia domstica los ataques intencionales a la integridad fsica o psquica producidos en el mbito de las relaciones familiares y de pareja, independientemente de la edad y sexo de la vctima. Estos ataques vulneran no slo la dignidad de las personas y su libertad, sino tambin su integridad, tanto fsica como psquica, ya que pueden tener como resultado tanto lesiones como maltrato fsico o psquico. El Consejo de Europa define como violencia familiar "todo acto u omisin acaecido en el marco de la familia por obra de uno de sus miembros que atente contra la vida, la integridad corporal o psquica o contra la libertad de otro miembro de la misma o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad". Bsicamente las conductas que se enmarcan dentro del mbito de la violencia domstica son: Maltrato por accin: - Maltrato fsico: todo tipo de violencia fsica (golpes de distinta intensidad, tirones de pelo, agarrones, empujones, patadas, quemaduras, intento de estrangulamiento). - Maltrato psquico: insultos, amenazas de agresiones, humillaciones. - Abuso sexual: coaccin para mantener relaciones sexuales. - Sndrome de Mnchausen por poderes: se produce cuando una persona, normalmente los padres, provocan en el cnyuge o en los hijos, de las formas ms sofisticadas e incluso crueles, los sntomas y la patologa que padece el paciente. Las manifestaciones clnicas pueden ser tan complejas que no se corresponden con patologa reconocible y obligan al paciente a ser sometido a numerosas pruebas complementarias que normalmente no aclaran nada, y que obligan a mantener una hospitalizacin prolongada. El familiar provocador obtiene el beneficio o satisfaccin de demanda de atencin, y llegar al diagnstico correcto suele ser una autntica labor de investigacin. En ocasiones ni siquiera dicha labor surte sus efectos y culmina con el fallecimiento del paciente.

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Maltrato por omisin (negligencia fsica o psquica): se da sobre todo en el caso de nios y ancianos, y consisten en privarles de lo necesario para su desarrollo, negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no estimulacin al juego, etc., pudiendo llegar incluso al abandono.

mbito legal de los malos tratos: en relacin a los malos tratos y violencia domstica han sido dictadas mltiples normas, pero por ser el Derecho Penal el que tiene la finalidad de proteger el inters pblico y la sociedad de las personas que cometen conductas delictivas, es el Cdigo Penal el texto legal que recoge todas las conductas delictivas con su correspondiente sancin penal. Por ello, el reproche de las conductas anteriormente citadas se establece por la regulacin del Cdigo Penal, teniendo en cuenta que las condenas contenidas en el Cdigo Penal son aplicables a los mayores de 18 aos. Hay que tener en cuenta que la prevencin y represin de estos ataques (tipificados como delitos en los artculos 153 y 173 del Cdigo Penal) exigen la colaboracin de toda la sociedad y en especial de quienes ms directamente han de atender a la vctima. El art. 153 del Cdigo Penal, encuadrado tambin el Ttulo III "De las lesiones", en la redaccin dada por la LO 11/03 de Seguridad Ciudadana que entr en vigor el 1 de octubre de 2003, dispone que "El que por cualquier medio o procedimiento causara a otro menoscabo psquico o una lesin no definidos como delito en este Cdigo, o golpeara o maltratara de obra a otro sin causarle lesin, o amenazara a otro de modo leve con armas y otros instrumentos peligrosos", cuando en todos estos casos el ofendido fuera alguna de las personas a las que se refiere el artculo 173.2, ser castigado con la pena de prisin de tres meses a un ao o trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 80 das y, en todo caso, privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de uno a tres aos, as como, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de seis meses a tres aos. Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad de la misma naturaleza. El Cdigo Penal, en su artculo 23, regula la circunstancia mixta de parentesco, disponiendo que "Es circunstancia que puede atenuar o agravar la responsabilidad, segn su naturaleza, los motivos y los efectos del delito, ser el agraviado cnyuge a persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de afectividad, ascendiente, descendiente o hermano por naturaleza, por adopcin o afinidad en los mismos grados del ofensor." Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta el artculo 25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que padezca una enfermedad de carcter persistente que le impida gobernar su persona o bienes por s misma. Por su parte, el art. 173, encuadrado en el Ttulo VII "De las torturas y otros delitos contra la integridad moral", igualmente en la redaccin dada por la LO 11/2003 de Seguridad Ciudadana, dispone: 1. "El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a dos aos".

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2. "El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o haya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una anloga relacin de afectividad an sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, propios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con l convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su convivencia familiar, as como sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o privados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos, privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran concretado los actos de violencia fsica o psquica". Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma naturaleza. 3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atender al nmero de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la proximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este artculo, y de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuiciamiento en procesos anteriores." Estas conductas violentas estn tipificadas en el Cdigo Penal de mltiples formas (homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amenazas y coacciones, etc.). Faltas de agresiones en el seno de la familia. El artculo 617 del Cdigo Penal dice: 1. "El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no definida como delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses". 2. "El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cnyuge o convivente, pupilos, o ascendientes, siempre que con l convivan, la pena ser la de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses." El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipificada como delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos de golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra). Agresin y abuso sexual Definicin: se tipifica como agresin y abuso sexual cualquier acto de ndole sexual donde no medie el consentimiento pleno de una de las personas envueltas.

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mbito legal: el artculo 178 del Cdigo Penal dispone que "El que atentare contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidacin, ser castigado como culpable de agresin sexual ..." Conductas que el Cdigo Penal considera punibles: Artculo 179 del mismo cuerpo legal: castiga la agresin cuando sta "... consista en acceso carnal, introduccin de objetos o penetracin bucal o anal,..." Artculo 181 establece que: 1. "El que, sin violencia o intimidacin y sin que medie consentimiento, realizare actos que atenten contra la libertad sexual de otra persona, ser castigado como culpable de abuso sexual ...". 2. En todo caso, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecuten: 2.1. Sobre menores de doce aos. 2.2. Sobre personas que se hallen privadas de sentido o abusando de su trastorno mental. 3. "Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose el culpable de una situacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima se impondr la pena de " Artculo 183 castiga al que cometiere cualquier tipo de abuso sexual con mayor de doce aos y menor de diecisis, cuando interviniere engao. El artculo 184 castiga el acoso sexual, o solicitud de favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga, con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin. Artculos 185 y 186 castigan los delitos de exhibicionismo obsceno ante menores de edad o incapaces y la difusin, venta o exhibicin de material pornogrfico entre menores de edad o incapaces. Captulo V del Cdigo Penal: tipifican los delitos relativos a la prostitucin. Persecucin de los delitos y faltas de lesiones y malos tratos Lesiones: la clasificacin que hace el Cdigo Penal de estos delitos o faltas contra las personas es de naturaleza pblica, esto es, su persecucin y la incoacin del correspondiente procedimiento judicial no depende de la presentacin de denuncia por parte del ofendido, y as lo hace el Ministerio Fiscal, supliendo ese abstencionismo de los agredidos por motivos diversos como el entorno familiar y educativo, por circunstancias de ndole cultural, econmicas o sociales, de conformidad con el artculo 105 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El problema que surge en esta persecucin de oficio es que normalmente exige la cooperacin de la vctima o de las personas que convivan con ella, de algn vecino o amistad que los hubiere presenciado o tenga conocimiento de la comisin, lo que es muy dificultoso dado el mbito de intimidad familiar en el que se producen estas agresiones. Agresin sexual: para que se incoe el correspondiente procedimiento judicial para proceder por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa denuncia de la persona agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar ponderando los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal. Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal, esto es, el procedimiento contina tramitndose.

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Protocolos Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legislacin penal han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesionales sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dispensar a las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos precisos para que la vctima cuente cuanto antes con una proteccin integral, sanitaria, jurdica, policial y social, que d solucin a su caso y, cuando sea necesario, se inicien las medidas de proteccin procedentes.
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. De entre ellos, por el mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos: El Protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en el ao 2005. El Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos, redactado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos de nios y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto, siendo bastante completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del SNS. En todos los protocolos la actuacin deber pasar por:

Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima. Prestar asesoramiento a la vctima. Remitir al juez de guardia el correspondiente documento de informe o parte de lesiones.

Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de que contacte con los servicios sociales ms prximos, trabajador social del hospital o del equipo de Atencin Primaria, quien se encargar en los casos de urgencia, de facilitar una casa de acogida para la vctima e hijos menores y le informar sobre el proceso legal que se inicia. Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que el Estado, las comunidades autnomas u otros organismos o entidades ponen a su disposicin, y que igualmente se encuentran sealados en los protocolos (tabla 5.3). Entre ellos se pueden citar:
Tabla 5.3. Telfonos a disposicin de las vctimas

Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma gratuita, por la Comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha, al amparo de la Ley de Prevencin de Malos Tratos y Atencin a la Mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas. Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las Vctimas de Delitos en la provincia de Toledo, servicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con la Ley 35/1995 de 11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos violentos y contra la libertad sexual, y el tf. 925.25.78.24 para contactar con el psiclogo, situado en la Plaza de Montalbanes de Toledo. Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de forma gratuita. Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional. Tf. 062, del Equipo de mujer y menor de la Guardia Civil. Tf 112, del Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias.

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Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los diferentes protocolos, hay que hacer constar que el Centro Nacional de Informacin sobre la Salud de la Mujer ha creado una seccin especializada en el abuso y la agresin sexual con el fin de proporcionar recursos e informacin a las mujeres vctimas de abusos y a sus seres queridos. Desde los servicios sociales se informar a la persona maltratada de los recursos disponibles (oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales, casas de acogida y pisos tutelados, centros de la mujer, centros de Urgencia, ONG, programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el inicio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.). Parte judicial por lesiones En el campo de los delitos y faltas de lesiones, incluidos los infligidos a las vctimas de violencia domstica, la actuacin del mdico en el mbito legal consiste en: Dar parte de las lesiones a la justicia, ya que, de conformidad con los artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones. Asesorar a la justicia sobre los aspectos mdico legales que se precisaren de las lesiones, para determinar la gravedad del delito. Aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos: Cmo se produjeron las lesiones. Quin las produjo. Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil que se deriva del delito de lesiones. Cuando un facultativo atiende a un paciente con lesiones, ya hayan sido causadas o no en el mbito familiar, si existe sospecha de que se encuentra ante un hecho que puede ser sospechoso de criminalidad, tendr la obligacin de ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial mediante el parte judicial por lesiones, cuyo contenido mnimo desarrollamos ms adelante. As lo dispone la legislacin penal, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, esto es, cualquier hecho que sea sospechoso de criminalidad, independientemente del medio con el que haya sido causada la lesin. Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado "Parte Judicial". El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo Penal, que establece que "La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos.", o en un delito tipificado en el artculo 412 del mismo Cdigo, de denegacin de auxilio a la justicia. La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la cumplimentacin de la correspondiente historia clnica por la asistencia sanitaria prestada. En el caso que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito familiar, tambin deber ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. En este caso, la estructura bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada ante-

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riormente, pero no obstante, en estos casos existen unos documentos incluidos en los protocolos de actuacin en los casos de violencia domstica, que son especficos para su aplicacin a este tipo de lesiones y a los cuales nos remitimos. El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de los facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la misma, y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido calificada como de judicial. El destino final del parte judicial es el juzgado de guardia (tabla 5.4 y figura 5.1)
Tabla 5.4. Estructura bsica del parte judicial por lesiones

Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin, especialidad y de la institucin para la que presta sus servicios. Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida). Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado y presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible). Cmo se produjeron las lesiones. Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron. Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales, traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo. Descripcin de posibles intoxicaciones. Descripcin del tratamiento. Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista. A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar slo primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirrgico, para ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos: Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos. Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe. Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc.). Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil delictual que se deriva del delito de lesiones.

Fallecimiento de pacientes por lesiones que puedan ser constitutivas de delito o falta de lesiones En el caso de que el fallecimiento de un paciente a consecuencia de una lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, o en los casos en los que el paciente ya ha fallecido cuando se produce el ingreso en el Servicio de Urgencias, o cuando se produce una muerte inesperada y se desconoce el motivo, adems de realizar y enviar al juzgado de guardia el correspondiente parte judicial por lesiones, se deber comunicar dicho fallecimiento tambin al juzgado de guardia. En ESTOS CASOS NO SE DEBER REALIZAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, ya que por parte del mdico forense se realizar la autopsia judicial. PLDORA POSTCOITAL En el caso de que nos encontremos ante un supuesto de menor entre 16-18 aos, el mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin del frmaco, sin responsabilidad alguna de dicho facultativo, salvo que ste considere que dicho menor tiene su capacidad disminuida, en cuyo caso se deber prestar el consentimiento por representacin.

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Si un paciente menor de 16 aos solicita la pldora postcoital, sin conocimiento de sus padres o tutores, corresponde al facultativo la valoracin de la capacidad de la menor que pretende someterse al tratamiento. No existe ningn impedimento jurdico para que el facultativo pueda recabar ayuda de otros especialistas (psiclogo o psiquiatra), que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor. Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente aceptada, adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. El mdico dejar reflejado en la historia los comentarios acerca de aquello que hable con sus pacientes, tanto mayores como menores de edad. Si el mdico, por sus convicciones morales, se niega a administrar el frmaco, deber derivar a la paciente a otro centro sanitario donde se la puedan facilitar.
Paciente que acude a Urgencias - Ingresa cadver - PCR no recuperable o en estado agnico y fallece -Muerte sbita inesperada en Urgencias Hay lesiones con sospecha de origen delictivo o susceptibles de generar responsabilidad civil o penal? Agresin Violacin Ahogamiento Ahorcamiento Asfixia Malos tratos Electrocucin Intervencin de las Fuerzas de Seguridad Accidente de trfico Accidente areo Explosin Accidente con armas Autoagresin Precipitacin desde altura Catstrofe colectiva Vctimas de atentados o acciones terroristas Intoxicaciones voluntarias e involuntarias

No cumplimentar el certificado mdico de defuncin lo que implica la judicializacin del fallecimiento

EMITIR PARTE JUDICIAL

Segn criterio mdico individualizado: Ingestin voluntaria de cuerpo extrao? Accidentes escolares? Accidentes deportivos? Accidentes laborales? Accidentes casuales? Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o violenta transformara el caso en judicial. El cadver de un paciente que fallece cuando est siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial y entonces NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN En caso de duda: Consultar al jefe de la guardia o direccin mdica y solicitar asesoramiento del gabinete jurdico

Figura 5.1. Parte judicial y certificado mdico de defuncin

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INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS El mdico que atiende en Urgencias a una persona mentalmente incapacitada, entendindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de carcter psquico que le impidan gobernarse por s misma, o con un trastorno psquico de carcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede suponer peligro o riesgo para la vida e integridad fsica del propio paciente o de terceros. Por lo tanto, todo internamiento psiquitrico ser una medida slo justificada en los casos realmente necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de teraputica ambulatoria sin riesgo para la vida y la integridad fsica para el paciente o para terceros, debiendo realizarse dicha valoracin tras la exploracin y lectura de informes previos, si los hay, y realizadas las correspondientes interconsultas, si se estima necesario. Siempre ser una medida con una duracin lo ms corta posible y nunca como forma de vigilancia. Tipos de internamiento Voluntario: si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito, dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo presta su consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu consiste el ingreso, puesto que si ello no es as, y el ingreso se realiza con engao o por presin familiar, etc., dicho consentimiento no sera vlido, pudiendo incurrir el mdico en un delito ya que al paciente se le habra privado de libertad de forma ilegal. Si en el curso del internamiento el enfermo empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario. Involuntario: es aqul en el que no existe consentimiento del paciente para el mismo, ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber entendido la informacin, o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo caso, a pesar de que puedan prestar el consentimiento el correspondiente representante legal, se necesitar autorizacin judicial previa al internamiento, salvo que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la de terceras personas, en cuyo caso se proceder al internamiento y el mismo se comunicar al juez de guardia en el plazo de 24 horas. Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas: - De forma urgente: en el caso de que el paciente sufra una afeccin que justifique su ingreso inmediato en un centro sanitario por haber riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceras personas. En este caso hay que proceder al ingreso por parte del mdico, independientemente de que el mismo debe ser puesto en conocimiento del juez en el plazo de 24 horas desde que se adopt la medida del internamiento. Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario distinto del que prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento al mismo, dicho traslado se puede realizar por los medios habituales (contencin fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las aconsejadas por el centro al que se dirige el paciente, traslado en ambulancia adecuada, etc.) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un estado violento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por tratarse de una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas de Seguridad no debe servir para el traslado del mismo al no estar prepara

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do para este fin, pudiendo incluso ser realizado, si es posible, por la propia familia. - De forma no urgente: estamos ante los casos en los que, a pesar de que no hay riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe una patologa psiquitrica, y el paciente precisa asistencia en un centro sanitario, pero no permite su exploracin ni toma tratamiento alguno, no consintiendo su internamiento en ningn centro de salud mental. La solicitud se realizar al juez de guardia, indicando que a criterio mdico el ingreso es necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al mismo. Junto con la solicitud se enviar al juez un informe clnico en el que consten tanto los datos del paciente como los del facultativo que lo realiza, los antecedentes personales (si constan), el estado psquico o patologa del paciente, as como las consideraciones que el facultativo estime oportunas. El juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del mdico forense. INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO Y OTRAS SUSTANCIAS TXICAS El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfetaminas, LSD, xtasis, etc.) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios de Urgencias tanto de Atencin Primaria como de atencin especializada. As, ante un paciente con posible intoxicacin etlica, habr que determinar en primer lugar si se encuentra en alguna de las situaciones en las que dicha intoxicacin puede tener repercusiones legales. Tablas 5.5, 5.6 y figura 5.2.
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal
1. Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupefacientes. Aqu hay que distinguir la situacin en la que el conductor se encuentra ante un control rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un accidente de trfico. De cualquier modo, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe prestar por la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos a realizar, pruebas reguladas en el Reglamento de Circulacin. 1.1. Controles de alcoholemia realizados por los agentes de la autoridad encargados del trfico o cuerpos policiales. Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que "El conductor que, requerido por el agente de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas legalmente establecidas para la comprobacin de los hechos descritos en el artculo anterior, ser castigado como autor de un delito de desobediencia grave, previsto en el artculo 556 de este Cdigo." Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en aire espirado obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia, por lo que los agentes de la autoridad lo trasladarn al centro de salud ms prximo para la extraccin. La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y El Reglamento de Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de noviembre, establecen la obligada colaboracin del personal sanitario en la extraccin de muestras y su envo al centro donde deban ser realizados los anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo centro en el que se realiza la extraccin.

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Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal (Continuacin)
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los centros de salud como en los Servicios de Urgencia de los hospitales, siendo lo normal que sean realizados en los primeros al no tratarse de una asistencia sanitaria de urgencia. La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en sangre u otros txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consentimiento del afectado, no pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se trata de un derecho. 1.2. En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico, habr que distinguir que ste se encuentre o no consciente. En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo establecido anteriormente, podr ser requerido por los agentes de la autoridad encargados del trfico para que se someta a las pruebas de determinacin alcohlica en aire espirado, ya sea en el lugar del accidente o en un centro sanitario si ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo anteriormente sealado. Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada a un centro sanitario y se encuentra consciente pero su situacin clnica le impide realizar la prueba de deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr someterse a las pruebas de deteccin de alcohol en sangre u otras sustancias txicas de forma voluntaria, siendo preciso su previo consentimiento por escrito. Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea de sangre u otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior anlisis, no se podrn realizar sin la previa autorizacin del juez de guardia, aunque el paciente haya venido acompaado de la polica o Guardia Civil. El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las pruebas, con graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a nivel clnico, ya que el retraso de las pruebas puede ocasionar un empeoramiento o incluso, el fallecimiento del paciente. Ello puede suponer a veces la apertura de un procedimiento contra el facultativo por "mala praxis". Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medidas que garanticen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de dichas analticas a efectos judiciales (cadena de custodia). Para ello se deber anotar la hora exacta de la toma, recoger la sangre en tubos adecuados (tubo heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se llenarn completamente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en presencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con agua jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger al menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 g de fluoruro sdico por cada 5 ml para evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra entre 1-3C si no se va a realizar el anlisis de forma inmediata. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se enviarn las muestras a un centro donde se realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso entregar las muestras ni a la polica ni a la Guardia Civil para el envo a dicho centro que analiza un tubo, y usar el otro como contraanlisis. Junto a ellos deber existir un informe firmado por el facultativo donde quede constancia de la metodologa de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar donde se realiz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras. 2. Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba bajo los efectos del alcohol u otras sustancias txicas. 3. Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones, homicidios, etc.).

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Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal (Continuacin)
4. Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico. En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras y posterior analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por escrito del paciente, informndole del propsito del reconocimiento y de que los resultados sern comunicados a la polica o a la autoridad judicial. En los casos en que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la intoxicacin, o se encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento, estando en juego la vida del paciente el facultativo deber realizar el examen oportuno y recoger las muestras que considere necesarias para la determinacin de la patologa y la instauracin del tratamiento que el paciente precise para su curacin. Pero en este caso los resultados de dichas determinaciones analticas nicamente debern ser enviados a las autoridades competentes si el paciente previamente presta su consentimiento o es solicitado por el juez. En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes, estado del paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resultantes de la exploracin, recogida de muestras, diagnstico, resultado del reconocimiento respecto a la influencia del alcohol u otras sustancias txicas que le impidan o no continuar con la actividad que vena realizando (conducir, trabajar, etc.) y tratamiento, como a la relativa a las extracciones y determinaciones de alcohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la historia clnica, siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es avisado para prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.

Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo

En relacin a la realizacin de las pruebas de alcoholemia, de la reunin mantenida por los magistrados de los Juzgados de Primera Instancia e Instruccin de Toledo N 1, N 2, N 3, y N 4, los mdicos forenses de dichos Juzgados, representante del Complejo Hospitalario de Toledo, representante de Atencin Primaria, representante del 112, Guardia Civil y Polica Local, fue levantado acta, cuyo contenido al respecto es el siguiente: En aquellos casos que el paciente solicita de forma voluntaria la extraccin de sangre para llevar a cabo una prueba de determinacin alcohlica ser conducido por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad a los puntos de atencin continuada de los centros de salud, y en ningn caso al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud. En estos supuestos las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad no se harn cargo de las muestras, sino que stas sern derivadas directamente por el centro que hubiera realizado la extraccin al Centro Regional de Salud Pblica de Talavera de la Reina, ahora Instituto de Ciencias de la Salud, o cualquier otro organismo que realice la determinacin de alcoholemia. El agente que acompae a la persona que solicitase esta extraccin entregar los tres documentos (escrito dirigido al director del Centro Regional de Salud Pblica, ahora ICS, documento de consentimiento de la persona y obligacin de pago si la prueba es positiva, a cuyos efectos quedar reflejado su D.N.I y domicilio). El original se incorporar al atestado policial y una fotocopia a la historia clnica. Un cuarto documento recoger "el recib" de los tres anteriores.

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Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo (Continuacin)
Fuera de los casos de extraccin voluntaria y cuando el paciente ingrese en el centro hospitalario en situacin de inconsciencia, si se considera necesario, habr de ponerse en contacto telefnico con el juez de guardia y solicitar la autorizacin verbal para poder practicar la extraccin de sangre con el fin de realizar las pruebas de alcoholemia. Una vez obtenida, en su caso, la autorizacin judicial, se har constar en una diligencia creada al efecto para poner dicha autorizacin en conocimiento del mdico actuante. Una copia de dicho documento se entregar al centro hospitalario para proceder a la extraccin de sangre. Fuera de los casos de comunicacin de la autorizacin judicial no se proceder a realizar extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia sin consentimiento del afectado. En todos los supuestos de determinacin de alcohol, txicos y estupefacientes se debe referir no slo al anlisis de sangre (alcohol) sino que tambin al anlisis de orina u otras muestras que la deteccin requiera (txicos y estupefacientes). Se deber realizar y cumplimentar todos los pasos y documentos recogidos en "las instrucciones para extraccin sangunea, orina o anlogos, grado de alcoholemia y txicos en sangre" que se encuentran en el Servicio de Urgencias, as como los protocolos internos del centro hospitalario correspondiente, en el caso de que dichos documentos existan.

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RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y EXPLORACIN)

GRAVE ESTADO FSICO O PSQUICO

ASUNTO DE INTERS LEGAL (ACCIDENTE DE TRFICO O LABORAL, AGRESIN SEXUAL, ETC.)

TRATAMIENTO Y ANALTICA PERTINENTE

CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE FINES E IMPLICACIONES LEGALES

SOLICITUD DE RESULTADOS EXPLORATORIOS Y ANALTICOS

RECONOCIMIENTO BSICO

SLO POR ORDEN JUDICIAL

RECOGIDA DE MUESTRAS (CUSTODIA)

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

RESULTADO

Figura 5.2. Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico y otros txicos o estupefacientes

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CONTENCIN FSICA DE PACIENTES Definicin: la contencin fsica (CF) consiste en la inmovilizacin de un paciente en la cama con correas y cinturones de sujecin. Finalidad: es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas, para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno, cuando han fracasado otros medios de contencin (el verbal, distraccin, etc.). Quin lo realiza: la indicacin de sujecin lo har el mdico responsable del caso o el que est de guardia. En su ausencia, el ATS/DUE est autorizado para iniciarlo, pero debe comunicarlo al mdico inmediatamente. Indicacin: est indicado para prevenir lesiones al propio paciente, a otras personas, para evitar disrupciones graves del programa teraputico (arranques de sondas, vas, etc.), para evitar daos fsicos en el servicio, si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn criterio mdico. Historia clnica: cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el formulario de indicacin y confirmacin de la contencin mecnica de movimientos. Informacin: se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la necesidad de la CF. Si la CF es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el paciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr que firmar el formulario de solicitud voluntaria o de consentimiento de restriccin del paciente, que se incorporar a su historia clnica. Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su voluntad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comunicar al juez. En este caso se utilizar el formulario de solicitud de transformacin de ingreso voluntario en involuntario. LOS EXTRANJEROS Y LA ASISTENCIA SANITARIA La LO 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, dispone en su art. 12 que tendrn derecho a la asistencia sanitaria, en las mismas condiciones que los espaoles: Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio en el que residan habitualmente. Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sanitaria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de alta mdica. Los extra n jeros me n ores de dieciocho aos que se e n cue n tre n e n Espaa tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto. Dada la inmediatez y duracin temporal de este derecho, no se establece ningn procedimiento para su reconocimiento, salvo los documentos asistenciales establecidos en cada centro, que permitan el seguimiento mdico de la enfermedad o accidente. Si bien, se advertir a estos extranjeros del derecho que les asiste a la obtencin de la asistencia con carcter permanente, mediante su inscripcin en el Padrn Municipal.

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SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL SESCAM Y SU PERSONAL DEPENDIENTE Vigencia: con fecha 1 de marzo de 2003 entr en vigor la pliza de seguro que cubre la Responsabilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPENDIENTE, que fue contratada con la compaa "Zurich Espaa, Compaa de Seguros y Reaseguros S.A."nueva pliza con Zurich en el 2007, prorrogada hasta la fecha. El objeto del contrato es el aseguramiento de: centros hospitalarios, clnicas, centros de Atencin Primaria y cualquier instalacin o centro dependiente del SESCAM; los altos cargos, representantes, funcionarios, personal estatutario, personal laboral, personal en formacin o en prcticas, personal acogido a algn decreto de fomento al empleo, personal de empresas de trabajo temporal y, en general, personal dependiente en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM, cualquiera que fuera su situacin administrativa, en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM; y los herederos y familiares de cualquiera de los asegurados anteriores, respecto a las responsabilidades profesionales de stos que les pudieran ser exigibles en el caso de fallecimiento de los asegurados. Daos y perjuicios indemnizables: daos corporales, materiales, morales derivados de daos corporales, y perjuicios econmicos consecutivos a un previo dao cubierto. mbito geogrfico de la cobertura: daos sobrevenidos en el territorio nacional, declarados en Espaa, y que den lugar a responsabilidades reconocidas por tribunales espaoles o de cualquier otro estado de la Unin Europea. mbito temporal de la cobertura: daos y perjuicios derivados de actos u omisiones del asegurado que se produzcan durante la vigencia del contrato y que sean reclamados durante el mismo perodo y hasta doce meses despus de su vencimiento. Condiciones de cobertura/riesgos cubiertos: riesgos profesionales, riesgos generales de explotacin, riesgos de responsabilidad patronal o por accidente de trabajo, fianza y defensa, en las condiciones establecidas en la pliza. No obstante, es importante tener en cuenta que entre los riesgos excluidos de la pliza se encuentran "El pago de multas, penalizaciones o sanciones impuestas por los Tribunales y dems Autoridades". Por ello, en el caso de procedimientos penales existentes contra los profesionales del SESCAM, la pliza no cubrira las multas, penalizaciones o sanciones impuestas en dichos procedimientos, aunque s la defensa del asegurado, la constitucin de fianzas judiciales, incluso en causa criminal, en los trminos dispuestos en la pliza, al igual que la responsabilidad civil. El documento completo (copia fotogrfica del documento original) se puede consultar en la pgina web del SESCAM. QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN? Hoy en da no son infrecuentes las reclamaciones tanto judiciales como extrajudiciales presentadas contra los profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias. Tanto los mdicos de Urgencias como los MIR pueden verse implicados en cualquier tipo de reclamacin. Es importante comunicar la existencia de una reclamacin al resto de los implicados en la asistencia prestada. En caso de tener conocimiento de la existencia de cualquier reclamacin, deber ser comunicada de forma inmediata al resto de los profesionales afectados, as como al gerente del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin, ya sea directamente o a travs de su asesora jurdica.

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En el caso de que la reclamacin no haya sido realizada por va de denuncia penal, los profesionales que hayan participado en el proceso asistencial reclamado debern realizar un informe en el que se hagan constar los hechos y circunstancias de la asistencia prestada en relacin con la reclamacin en el plazo de 15 das. Igualmente, y en el mismo plazo, el Jefe de Servicio, Unidad, Coordinador del Equipo de Atencin Primaria, Director Mdico, Director de Enfermera y Director de Gestin del Centro de Gasto, segn corresponda, podrn elaborar los informes complementarios que sean pertinentes sobre la reclamacin. Es importante la realizacin de los citados informes puesto que hay que tener en cuenta que, de conformidad con el art. 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, "La Administracin correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigir de oficio de sus autoridades y dems personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia graves, previa instruccin del procedimiento que reglamentariamente se establezca." Por el contrario, en el caso de que el/los profesional/es sanitario/s reciban una demanda o citacin judicial de carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con su compaa de seguros, en el caso de que tengan suscrita una pliza individual o colectiva, y con la gerencia del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin (ya directamente o a travs de su asesora jurdica), donde le informarn de las opciones a adoptar en relacin con la asistencia letrada. VIOLENCIA EN EL MBITO SANITARIO PBLICO. PLAN PERSEO Segn la terminologa utilizada por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), se considera violencia "toda accin, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la misma". El Plan Director de Seguridad Corporativa y de Proteccin del Patrimonio del SESCAM, Plan PERSEO, pretende abordar de forma integral la violencia en el mbito sanitario pblico de Castilla-La Mancha; es pues un sistema de prevencin, proteccin y respuesta. Un eje fundamental de este abordaje es la formacin e informacin a los trabajadores sobre cmo identificar situaciones de riesgo que pueden derivar en incidentes de violencia y cmo actuar ante las mismas. El profesional que haya sido vctima de cualquier tipo de violencia, lo pondr en conocimiento de su superior jerrquico. Si presentase lesiones o precisare asistencia sanitaria, solicitar la pertinente asistencia sanitaria en el Servicio de Urgencias, donde se extender el correspondiente parte de lesiones. El trabajador notificar los hechos a la Direccin Gerencia, utilizando el documento Anexo II de la Circular 1/2007 y si lo estima oportuno, solicitar asesoramiento jurdico. BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A, Carrascoso Snchez E. Aspectos mdico-legales en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.19-43. - Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.

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- Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la prctica clnica. Madrid: Grupo MSD 1999. - Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (primera parte). Madrid: Fundacin Salud 2000;1998. - Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (segunda parte). Madrid: Fundacin Salud 2000;1999. - Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer 1998/2000. - Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Documentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001. - Orden de 07-03-2006 de la Consejera de Sanidad sobre la creacin del Registro de Evaluacin de Conflictos. - Circular 4/2006, de 13 de marzo, sobre asistencia jurdica a trabajadores del SESCAM. - Circular 1/2007, de 2 de febrero, acerca de las instrucciones sobre procedimiento ante situaciones de violencia. - Instruccin de 25-11-2008 de la Fiscala General del Estado acerca del presunto delito de atentado sobre personal sanitario pblico en el ejercicio de sus funciones.

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Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES DE CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
M. Mar Atienza Prez - Andrs Pacheco Rodrguez - Francisco Talavera Daz Ricardo A. Jurez Gonzlez INTRODUCCIN El presente captulo intenta dar una idea general y unas nociones bsicas de actuacin en situaciones de catstrofe en las que se encuentran implicadas numerosas vctimas. Vamos a comenzar definiendo y limitando los trminos que vamos a emplear a lo largo del captulo: Riesgo: producto entre la probabilidad de que se produzca un suceso accidental y la magnitud de sus consecuencias. Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. Herido: dao que produce herida o contusin. Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por causa fortuita. Accidente: suceso involuntario, de carcter localizado, que no produce interrupcin de la vida socioeconmica de la comunidad, ni requiere para su control el uso de recursos extraordinarios o ajenos a los servicios habituales de socorro. Accidente con mltiples vctimas: (tambin denominado Incidente con Mltiples Lesionados -Multiple Injury Incident, o Mass o Multiple Incident Casualty-) Se produce un nmero elevado de lesionados pero daos materiales limitados que no desborda la capacidad asistencial de esa zona, pero la somete a prueba durante un corto perodo de tiempo. Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presencia simultnea o encadenada de gran nmero de lesionados y/o muertos, con daos materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pueden mitigar el problema. Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada desproporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales. Desastre (definicin de la "Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organization", JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante, altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la organizacin. Se pueden clasificar en naturales, tecnolgicos y provocados por el hombre. En situaciones de catstrofe la clave para la planificacin es la rpida evacuacin de todos los lesionados de la zona de la catstrofe y reducir la mortalidad de los lesionados crticos, basndose en la relacin entre las necesidades de los lesionados y la capacidad de todo el sistema para atenderlas. Las guas de actuacin en situacin de catstrofe se basan en un cuidado apropiado en el tiempo adecuado para mejorar el pronstico del individuo, pero hay que brin-

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dar los mayores beneficios al mayor nmero de posibles supervivientes. Prima la asistencia colectiva a la individual, y sobre todo ello, observar las medidas de seguridad adecuadas para todo el personal interviniente. CADENA DE SUPERVIVENCIA La atencin planificada y estructurada desde el mismo lugar del accidente debe constituir una prioridad asistencial, por lo que es preciso el funcionamiento de una cadena asistencial que se inicia con la deteccin de la catstrofe y que finaliza con la reinsercin social del afectado. El primer eslabn lo constituyen los testigos que deben tomar medidas para proteger a los afectados y evitar que puedan implicarse otros. Debe valorar la ausencia de peligros para su persona y comunicar a los servicios de emergencias la naturaleza de la catstrofe, localizacin geogrfica, estado de las comunicaciones y acceso, posible nmero de vctimas y su probable gravedad. El segundo eslabn son los "primeros intervinientes" (bomberos, polica, Cruz Roja, Proteccin Civil, etc.) que sern los que optimicen las medidas de proteccin y eviten el empeoramiento de la situacin, soliciten ayuda especializada si no se ha hecho, faciliten el acceso a los implicados, mantengan las funciones vitales aplicando las tcnicas bsicas e instrumentales de reanimacin. El tercer eslabn es el personal de los servicios de emergencias (UVI mvil, helicpteros sanitarios, ambulancias medicalizadas) que deben: Evaluar la dimensin del incidente y solicitar las ayudas estimadas proporcionadas. Realizar la clasificacin de los lesionados (triaje) basndose en su gravedad y pronstico. Detectar las lesiones graves. Realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de las funciones vitales. Llevar a cabo la inmovilizacin y movilizacin. Puesta en estado de evacuacin, indicando prioridades para ello. Efectuar el transporte sanitario o en otro medio adecuado, en funcin de las demandas y los recursos operativos. Seleccionar los cuidados a administrar, ajustados en el tiempo. Elegir el centro hospitalario adecuado segn las lesiones que presente el afectado. Realizar la transferencia del paciente al equipo hospitalario junto con la informacin lo ms completa posible de todas las actuaciones previas. El cuarto escaln es la asistencia hospitalaria donde se realizar el tratamiento definitivo de las lesiones. El quinto escaln es la rehabilitacin para una mejor reinsercin social. ATENCIN PREHOSPITALARIA Soporte vital bsico al accidentado: seguridad y rescate. Seguridad: las medidas de seguridad deben de practicarse desde el conocimiento del suceso hasta la transferencia del herido al centro sanitario. Tienen como finalidad el preservar la integridad de los intervinientes y de los heridos. Aproximacin al lugar del accidente: la seguridad inicial debe correr a cargo del personal que acuda primero (polica, bomberos, sanitarios, etc.). Aislamiento y control: para que no se produzcan efectos diferidos del suceso. Se lleva a cabo con una serie de medidas:

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- Uniformidad del equipo: uniforme idntico, de vivos colores, con bandas reflectantes para ser vistos desde gran distancia, trabajar en las mejores condiciones de seguridad y permite localizar con rapidez a los integrantes del equipo. - Autoproteccin: la integridad del personal es prioritaria sobre cualquier otra consideracin. - Inspeccin, evaluacin y valoracin de riesgos: evaluar naturaleza del evento, permetro del escenario, peligros potenciales, el nmero aproximado de vctimas, necesidad de recursos adicionales sanitarios y no sanitarios, situaciones especiales que puedan modificar la respuesta del centro coordinador, recabar informacin de otros equipos que estn ya en el lugar del siniestro siempre que sea posible. - Estacionamiento: siempre en lugar seguro y con medidas de seguridad (luminosas, acsticas, etc.). - Balizamiento: es la delimitacin o acotamiento de un rea, procurando mantener parte de la va libre para permitir llegada de recursos y salidas de los heridos. - Permetro interno de intervencin o de rescate: es la zona de la catstrofe y las zonas limtrofes de riesgo. - Permetro medio de base, de socorro o asistencia: es donde se encuentra el puesto mdico avanzado. - Permetro externo o de seguridad: est instalada la estacin mdica de evacuacin donde los enfermos esperan las ambulancias para trasladarse. - Sealizacin: su funcin es evitar nuevos accidentes secundarios. - Despliegue del personal y material. - Sectorizacin: consiste en delimitar zonas de actuacin para cada equipo que intervenga segn vayan llegando, con el fin de evaluar ms rpido, de no solaparse en su intervencin y de no dejar zonas sin cubrir. Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. Igual de perjudicial es la sobrevaloracin como la infravaloracin, porque consumimos material escaso, saturamos los centros con pacientes menos graves, porque no aportamos los cuidados inmediatos que estabilicen al paciente para el traslado (este aspecto se expone ms adelante de forma ms detallada). Rescate: es primordial la colaboracin y coordinacin entre todos los equipos y cuerpos intervinientes con el objetivo de rescatar al lesionado donde se encuentre y trasladarlo a un centro sanitario til dependiendo de su gravedad y de sus lesiones. Soporte vital bsico: la valoracin y estabilizacin del paciente "in situ", antes de realizar el transporte, es uno de los principios estratgicos que definen la actuacin prehospitalaria. En esta etapa inicial, se aplicarn las siguientes maniobras de soporte vital bsico: Apertura de va area y uso de tubos oro o nasofarngeos, con control de columna cervical. Extraccin manual de cuerpos extraos. Control de hemorragias. Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si procede. Tcnicas de inmovilizacin de fracturas y columna vertebral. Movilizar al paciente slo en caso de peligro para la vctima y rescatadores. Aislamiento trmico bsico del lesionado.

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Inmovilizacin y movilizacin de lesionados No se pueden hacer protocolos rgidos porque depende del tipo de lesiones que podamos sospechar y de los equipos que tengamos (collarn cervical, fijador crneocervical -dama de Elche-, camilla de cuchara, chaleco o tablero espinal, colchn de vaco, frulas de traccin, frula de pelvis, etc.). El objetivo es no agravar lesiones ya existentes y no producir lesiones secundarias. Distinguiremos la inmovilizacin para la extraccin que es ms rgida y para el transporte que debe ser ms cmoda. Evaluacin primaria (estabilizacin prehospitalaria y monitorizacin) Empieza desde que se tiene conocimiento de la catstrofe. Se caracteriza por prestar atencin prioritaria a las vctimas que se encuentran en situacin de extrema urgencia y valorar sin demora la situacin de la va area, la ventilacin y la circulacin, incluyendo la existencia de hemorragias externas y el estado neurolgico. De forma simultnea la resolucin de las causas de muerte inmediatas, siguiendo un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior: 0. Nivel de conciencia bsico. A. Va area y fijacin cervical. B. Respiracin. C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias. D. Estado neurolgico (escala AVDN: paciente Alerta, respuesta a estmulos Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos, iNconsciente). Ms bsicamente, en funcin de la magnitud, se recomienda utilizar la evaluacin si camina, si se mueve, obedece rdenes o no. E. Exposicin y proteccin trmica. Evaluacin secundaria Es la exploracin fsica minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha la evaluacin primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y alteraciones en el funcionamiento de distintos rganos y sistemas. Esta evaluacin se suele realizar en la estacin mdica de evacuacin y en menos de 5 minutos sin retrasar otras medidas como la preparacin del transporte del paciente a un centro para el tratamiento definitivo. Debe recoger, siempre que sea posible: anamnesis, exploracin fsica y reevaluacin. Triaje Como hemos definido anteriormente no es exactamente una clasificacin simple, es una seleccin para poder hacer lo mejor para el mayor nmero posible de vctimas. Se realiza en funcin de la gravedad, posible pronstico, plazo mximo en que puede demorarse el tratamiento, valoracin del beneficio y del nmero de vctimas que se benefician de una decisin determinada y valoracin de los recursos disponibles. La vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico. Las caractersticas de todo modelo de triaje es que debe ser: Rpido: para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas: 30 segundos para clasificar a una vctima muerta, 2 minutos para una vctima leve y unos 3 minutos para una grave. Completo: antes de trasladar a una vctima deben haber sido clasificadas todas las vctimas.

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Antergrado: no debemos volver sobre una vctima hasta que se hayan evaluado a todas. Permanente: se debe reevaluar de manera continua a las vctimas. Preciso y seguro: si existen dudas sobre la categora en la cual incluir a un paciente, se debe hacer en la clasificacin superior.

Categoras de clasificacin de triaje Existen diferentes procedimientos o modelos (sistemas-escalas) de triaje que clasifican a los lesionados en categoras, y cada categora viene identificada con un color (tabla 6.1). Lo que vara un procedimiento de otro son los criterios de evaluacin para asignacin del color. Los colores se adjudican con tarjetas o pinzas que deben ir unidas al paciente NUNCA a la ropa y se relacionan con la situacin clnica y la posibilidad de espera teraputica del lesionado. A continuacin se muestra un ejemplo de tarjeta de triaje donde puede apreciarse en la parte inferior la clasificacin de los colores en tiras desgarrables (figura 6.1). El color que queda ms debajo de la tarjeta es el que indica el estado del lesionado. Si se observa el orden de las tiras es de menor a mayor gravedad dado que al ser el triaje un mtodo de valoracin continuo hasta la evacuacin, lo ms normal es que empeore el estado del lesionado.

Figura 6.1. Ejemplo de etiqueta de triaje

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Tabla 6.1. Clasificacin de lesionados segn etiquetado de colores

Color Rojo Lesionados incluidos Pacientes en estado crtico que por el tipo de lesiones o la situacin existe peligro inmediato para la vida y por lo tanto deben ser atendidos en el lugar en el que se identifican. Vctimas graves, con lesiones que requieren tratamiento pero es aceptable una demora inicial. Se trasladarn inmediatamente despus de la categora anterior. Lesiones leves cuya asistencia puede demorarse ms de 6 horas sin riesgo de muerte. Fallecidos. Lesionados con escasa probabilidad de supervivencia, y que requieren muchos recursos humanos y logsticos, de los que inicialmente no se disponen. Pueden volver a ser valorados cuando dispongamos de ms recursos y no se precisen para el resto de lesionados. No deberan mezclarse con los etiquetados con el color negro. Significado Prioridad UNO Extrema urgencia Inmediato Prioridad DOS Urgente Diferido Prioridad TRES No urgente Menor Prioridad NULA Sobrepasados Expectantes

Amarillo

Verde Negra Gris/Azul

Modelos de triaje La mayora buscan realizar una clasificacin rpida, y se basan en valorar los siguientes parmetros: Capacidad para la deambulacin. Obediencia a rdenes. Nivel de conciencia. Situacin respiratoria. Estado hemodinmico (monitorizacin de pulsos o relleno capilar). Mltiples lesiones e impresin clnica. Los modelos pueden ser funcionales o lesionales. Modelos funcionales bsicos: Se valora la situacin clnica en la que se encuentra el paciente y la repercusin sobre el ABCD, es el que ms se emplea para el triaje extrahospitalario. Dentro de este modelo, el sistema ms empleado es el START (figura 6.2). Tiene unas caractersticas propias, pero no es til para edad peditrica (para ello existe uno adaptado: Jump Start, Pediatric Multicasualty Triage System), es un algoritmo ms traumatolgico que mdico, no incluye enfermedades mdicas sbitas o reagudizaciones de previas; los moribundos se clasifican como rojos. Los parmetros valorados en el sistema START son: Deambulacin. Respiracin. Perfusin con el pulso radial. Nivel de conciencia.

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Pedir a los pacientes que se levanten y caminen

No pueden

Pueden

VERDE

1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje: 2. Ventilacin: Respira?

S: <30 rpm

S: >30 rpm

No Abrir va area Ventila No ventila

Prioridad inmediata ROJO 3. Perfusin: Pulso radial?

NEGRO

S: <120 lpm

S: >120 lpm

No o hemorragia

Prioridad inmediata ROJO 4. Conciencia: responde rdenes sencillas? S Prioridad demorada AMARILLO No Prioridad inmediata ROJO

Figura 6.2. rbol de decisiones en la evaluacin del modelo START (Simple Triage And Rapid Treatment)

Existe otro modelo, similar al STAR, pero algo ms sencillo y rpido, denominado Care Flight Triage (CFT). Posee similar sensibilidad, pero superior especificidad (figura 6.3). Otros modelos son el SHORT, el MRCC, Triage Sieve, etc. Aunque el modelo ideal es aquel que se conozca mejor y en el que se tenga mayor experiencia.

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Camina NO Pulso radial palpable S Urgente AMARILLO

Demorado VERDE

Obedece rdenes

NO

Respira tras apertura de la va erea NO NO salvable NEGRO

NO

Inmediato ROJO

Figura 6.3. Care Flight Triage (CFT)

Modelos lesionales: Estn basados en la gravedad de las lesiones segn el mecanismo de la agresin, o segn la localizacin anatmica y el grado de afectacin de los rganos y por supuesto en funcin tambin del nmero de rganos afectados. Debido a que requieren una gran experiencia y se consume mayor tiempo en el proceso de clasificacin, se suele usar en la evaluacin secundaria. Modelos lesionales segn el tipo de lesiones: aqu la adjudicacin del color se realiza segn las lesiones que presenta el lesionado previamente includas en un listado de categoras de colores. Modelos lesionales segn ndices o escalas de gravedad: emplean determinadas variables para la valoracin y triaje de los lesionados: por ejemplo la Escala de Coma de Glasgow (GCS), el Injury Severity Score (ISS), la Circulation Respiration Abdomen Motor Speech (CRAMS), Revised Trauma Score (RTS) (tabla 6.2), etc. De todos ellos los ms recomendables son el GCS y el RTS (ste adems tiene una escala de probabilidad de supervivencia segn su puntuacin) (tabla 6.3).

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Tabla 6.2. Escala de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS)
Variable Frecuencia respiratoria Valor 10-29 > 29 6-9 1-5 0 89 mmHg 76-89 50-75 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Puntos 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

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Tensin arterial sistlica

Escala del Coma de Glasgow

Tabla 6.3. Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)

Trauma Score revisado 7,84 7 6 5 4 3 2 1 0 Probabilidad de supervivencia 0,988 0,969 0,919 0,807 0,605 0,361 0,172 0,071 0,027

Transporte sanitario Existen mltiples clasificaciones segn la urgencia del enfermo, el medio empleado (helicpteros, ambulancias, autobuses, furgones, etc.), el equipamiento y la medicalizacin. Debemos proteger al paciente de las posibles repercusiones del traslado (aceleracin-desaceleracin, ruido, vibraciones, temperatura, turbulencias, etc.). El traslado debe realizarse una vez estabilizado al paciente, segn la gravedad de las lesiones, al centro sanitario que pueda proporcionar el tratamiento definitivo (los segundos traslados aumenta la morbi-mortalidad y consumen recursos humanos y logsticos) y si stas lo permiten derivarlo a hospitales prximos para no colapsar las urgencias para paciente crticos y para los que an no han sido evacuados.

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ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS Planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y catstrofes externas Si bien los planes de emergencia ante incidentes con mltiples lesionados pueden haber sido ms desarrollados y sistematizados en el rea extrahospitalaria, basados en las experiencias militares, no debemos olvidar la importancia que tienen los planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y catstrofes externas. De su planificacin y puesta en operatividad va a depender el xito global en la cadena asistencial a este tipo de incidentes. Muchos de los lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u otro medio, a centros hospitalarios. Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes Habitualmente se recomiendan las etapas de intervencin basadas en la teora o en hechos pasados. Sin embargo en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expectativa creada en los profesionales de Urgencias y dems servicios del hospital. Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios del hospital deben estar formados y preparados para hacer frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial y de otro tipo que se genere en estas situaciones. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones: Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, si esto ocurre, antes de que empiecen a llegar los lesionados a Urgencias, (situacin ideal) o con posterioridad, comunicar al jefe de la guardia, que evale activar el plan de emergencia hospitalario ante catstrofes externas, con la movilizacin de personal y recursos extraordinarios contemplados en el mismo (niveles I-II-III). El jefe de guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones, en tanto el Comit de Catstrofes se constituya, y con posterioridad a ello, sea este comit el que se encargue de realizarlo, o continuar con ello: Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera, auxiliares y celadores de Urgencias, que estn localizables, del turno siguiente al actual. Se recomienda confirmrselo al responsable de Urgencias. Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de Urgencias 1-1-2, Central de Bomberos (1006-080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091, Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener la mayor informacin disponible sobre el incidente. Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar de impacto, para recibir informacin ms precisa y colaborar tanto en el triaje in situ, como en recomendar la derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hospitalarios o no). En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especiales (incidente biolgico, qumico, radiactivo, etc.). Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de incidente para todos los profesionales de Urgencias y otros servicios con intervencin inicial prevista. Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Y establecer accesos de entrada y salida unidireccionales.

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Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin y Ciruga. En algunos incidentes concretos los Servicios de Traumatologa, Medicina Interna, Pediatra sern los ms implicados. Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc.). Alertar del plan de pre-altas de planta. Alertar al personal de los servicios centrales del hospital de la situacin. Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn, para el posible despliegue del puesto mdico avanzado (PUMEDA), en los terrenos del hospital y apertura del almacn de catstrofes (ALMACAT). Alertar a los servicios de documentacin y atencin al usuario. Alertar al servicio de personal. Alertar al gabinete de prensa. Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del jefe de la guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabinete de Crisis.

Recomendaciones en funcin del nmero previsto de lesionados: Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsica que posea o sobredimensin asistencial terica sobre la que se haya planificado, puede verse saturado y bloqueado si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiempo, es superior a su capacidad para prestar la mejor asistencia posible en condiciones ordinarias. Esto se agrava si no existe un plan previsto para ello. Y a la inversa, un centro hospitalario modesto, con un plan de emergencias ante mltiples lesionados, adecuado y proporcionado para un nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin de una asistencia sanitaria adecuada. Expansin interna del rea de Urgencias y expansin externa del rea de Urgencias y del hospital. Niveles de respuesta ante catstrofes externas: (1-2-3) Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de ser proporcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo de lesiones y gravedad. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se centran sobre todo en el nmero de lesionados. Nivel 1. Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los 25, se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radiologa, hospital de da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adyacentes a Urgencias (preparar mamparas de separacin). Se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes "etiquetados" como de sus especialidades. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso (restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a alta provisional. Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y no urgentes), indicando el plan de atencin y seguimiento. Esto podr suponer liberar espacio y recursos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos. Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese momento.

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Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera de Urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se recomienda acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con l al recinto hospitalario. Segn la gravedad de los lesionados activar a los profesionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reanimacin. Nivel 2. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50, se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes. En este caso hay que desplazar material y medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia esas reas. Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se cita en el punto 1. En esta situacin ellos y ellas se encargarn de activar a sus compaeros/as fuera de servicio para implementar su activacin. Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta que cada especialista haya realizado cada da, previendo esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfermos lesionados a un vestbulo alejado del Servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea. Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad de Cuidados Intensivos y la de Reanimacin. EVALUAR la expansin hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones. Nivel 3. Para situaciones en las que el nmero de afectados sea de 50-100 se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en los puntos 1 y 2, ms hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones (pabelln deportivo de colegio, polideportivo, etc.), u otros centros sanitarios (centros de salud, clnicas privadas, etc.). En este caso hay que desplazar a personal, material y medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia el edificio previsto (pabelln deportivo). El material mnimo imprescindible a trasladar, en contenedores o bolsas, estar preferentemente compuesto por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expansores de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansiolticos, material de antisepsia, curas, vendajes y frulas de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o cintas adhesivas. Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces de camilla, en caso contrario habr que trasladar las camillas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de catstrofes y las sillas plegables para lesionados, acompaantes (pueden hacer de ayudantes). Tambin habr que trasladar los productos de hostelera y avituallamiento para profesionales y familiares que acompaen a los lesionados. En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de los servicios policiales municipales, nacionales, Guardia Civil y seguridad privada, para el control de accesos al pabelln previsto y control de prensa.

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Proceder a la activacin de especialistas y personal de enfermera como en los puntos 1 y 2 ms el resto de lo citado en el mismo. Se activar a unos 10 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en Cuidados Intensivos y Reanimacin. Se activar a las empresas de ambulancias, a la central de Urgencias de la provincia o regin (1-1-2) y al centro coordinador de Urgencias sanitarias, donde coexista con el Centro 1-1-2 (habitualmente a travs del telfono 061, Proteccin Civil, Cruz Roja, que estn disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias, camillas y vehculos disponibles efecten los traslados desde la puerta preasignada del edificio del hospital hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y atender a los lesionados que se decida trasladar all. Comunicar situacin a autoridades civiles locales y sanitarias. Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio til de pasillos de los que dispone el hospital, en la planta baja y primera, en los que se pueda preservar mnimamente la intimidad de los lesionados. Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa sern los clasificados como de gravedad menor (etiquetas verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno puede ser reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o complicacin no previsible de sus lesiones no visibles. Por lo que, adems, con el equipo sanitario se desplazar un carro o contenedor con material, dispositivos y medicacin de emergencias. Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales del turno an operativo, continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos necesarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las situaciones "ideales".

Organizacin funcional del Servicio de Urgencias ante catstrofes externas Se recomienda que el Servicio de Urgencias del hospital receptor de mltiples lesionados de incidente externo, se organice en reas de intervencin. Estas reas no siempre implican que sean espacios fsicos concretos, que s es lo recomendable, sino que pueden coexistir con espacios funcionales. Las principales reas estructurales o fsicas son las siguientes: rea roja: salas de emergencia o reanimacin del propio servicio. Si procede el despliegue, en puesto mdico avanzado (PUMEDA) rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos, quirfano propio. rea verde: reas de expansin del Servicio de Urgencias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera interna. Si no son suficientes, a hospital de da, Fisioterapia-Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin externa (pabelln o polideportivo) rea negra: mortuorio, Anatoma Patolgica o rea alejada de Urgencias. En situaciones especiales trasladar a tanatonios cercanos o camiones frigorficos (concierto previsto). rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adaptarse a las caractersticas propias del centro hospitalario. rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siempre existir la posibilidad de que sea un rea fsica, sino como idea funcional, ya que depender de su situa-

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cin clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden encontrar en diferentes reas de las citadas. Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria (EVASAN), en la que conste su prioridad P-1, P-2, etc., y centro de destino, medio ms adecuado disponible para su evacuacin. Otros aspectos de inters en la organizacin del Servicio de Urgencias Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la espera ser prolongada. Determinar e informar al centro coordinador de Urgencias el nmero de vctimas posibles de atender segn la lista de camas vacas, reservas de sangre, quirfanos en uso, personal disponible.

Otros aspectos inters en la organizacin general hospitalaria Sealizar todas las reas. Asignar un rea de espera para los familiares de los lesionados provista de acceso a alimentos, bebidas, sanitarios, personal de salud mental y telfonos. Informar peridicamente. Asignar un rea de espera para los medios de comunicacin distinta de la anterior. Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas que se encargar de todo lo necesario para informar regularmente a los medios de comunicacin.

Asistencia mdica Las vctimas pueden llegar por diversos medios, tanto ambulancias como particulares, lo que hace que el flujo de pacientes no pueda ser controlado y que los primeros que suelen llegar son los heridos menos graves que pueden saturar el Servicio de Urgencias y demorar el trato de los ms graves. Para evitar esto, se establecen dos escalones asistenciales: una primera zona de recepcin y clasificacin segn gravedad y una segunda de tratamiento inicial. Recepcin y clasificacin Es donde se encuentra el equipo de triaje, el cual debe reevaluar y reclasificar a los lesionados en menos de 5 minutos, identificarlos y derivarlos al rea destinada a su gravedad (tabla 6.4). La funcin de este equipo es proporcionar atencin vital elemental, no para tratarlos definitivamente. Si existe duda sobre la clasificacin, se asignar el nivel superior.

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Tabla 6.4. Clasificacin de las reas
REA ROJA Sala de reanimacin Sala de box rpido y de ciruga Lesionados que requieren completar medidas de reanimacin y estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al quirfano o a la UCI: Paro cardiaco que se haya presenciado Prdida de sangre >1litro Prdida de conciencia Heridas penetrantes torcicas o abdominales Fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax) Quemaduras complicadas con compromiso de la va area por inhalacin Lesionados que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera: Quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada) Quemaduras de 3er grado (>10%) con otras lesiones (de tejidos blandos, fracturas menores) Quemaduras de 3er grado en pies, manos o cara Prdida de 500-1.000 cc de sangre Lesiones de columna dorsal TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental, hematoma subdural) Lesionados con lesiones menores sin riesgo para la vida: Fracturas menores Abrasiones, contusiones Quemaduras leves (2 grado <15%, 3er grado <2%, 1er grado <20%) Pacientes lesionados "irrecuperables", "sobrepasados" Quemaduras >40% TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes TCE con lesionado inconsciente y fracturas mayores asociadas Lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y movimientos >60 aos con lesiones mayores graves Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal

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REA AMARILLA Boxes, sala de espera de pacientes, "parking"

REA VERDE Sala de espera o derivacin a consultas externas REA GRIS / AZUL rea de observacin

MORGUE TEMPORAL Tmulos

Es raro que en un primer momento lleguen a los centros de Urgencias pacientes con identificacin gris o negra, dado que stos son los ltimos en evacuarse del lugar del accidente.

Tratamiento inicial Conceptos que no debemos olvidar: - No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en paro cardiaco no presenciado.

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- Las vctimas con problemas especiales (p.ej: quemaduras graves) sern transferidas directamente a las unidades especializadas. - Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible. - Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen para la obtencin de informacin decisiva. Siempre est indicado hacer radiografas de posibles fracturas de columna cervical, pelvis y fmur por la gravedad de las complicaciones potenciales. Medidas generales: aquellas destinadas a mantener las funciones vitales y a evitar aparicin de lesiones secundarias (inmovilizacin cervical, oxigenoterapia, intubacin, ventilacin mecnica, drenaje torcico si neumotrax, control de hemorragias externas con compresin o torniquetes, inmovilizacin de fracturas, proteccin de heridas). Se realizar segn un orden de prioridad: 1. Problemas de permeabilidad de la va area. 2. Problemas de ventilacin. 3. Problemas circulatorios (hipovolemia). 4. Problemas neurolgicos (GCS menor de 7). Estos lesionados, por estar inconscientes, generalmente asocian problemas de la va area. Analgesia: es muy importante su administracin precoz y no esperar a que el paciente la requiera, por el tiempo que transcurrira desde que la pide hasta que se le puede administrar. Los frmacos indicados son: - Ketamina intramuscular, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo efecto depresor respiratorio. - Morfina a dosis de 5 mg cada 5 minutos (5x5). Manejo de las heridas: la infeccin es algo inherente a las catstrofes, as que hay que irrigarlas abundantemente y, en general, no se debe intentar el cierre primario. Si est indicado administrar profilaxis antitetnica. Manejo especfico de las lesiones.
Tabla 6.5. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Control de la va area. Control externo de hemorragias. Control de neumotrax. Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado). Tratamiento avanzado de la va area. Manejo del trauma de extremidades. Tratamiento de quemaduras >25%. Traumas torcicos. Traumas espinales. Fasciotomas y amputaciones. Control de heridas abiertas. Cerrar heridas craneales. Traumas abdominales. Traumas craneales GCS 6-7. Quemaduras del 50%. Quemaduras del 75%. Cerrar TCE GCS=3.

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Salud mental La atencin psicolgica debe suministrarse a la mayor brevedad posible tras un desastre. Habr que valorar la posibilidad de poder asignar un rea para tratamiento psicolgico para las personas con crisis de ansiedad. Evaluacin Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en otros hospitales de la zona. Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asistenciales o dados de alta a su domicilio. Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan. Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad. Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.

Mantenimiento del estado de emergencia Adems de la llegada inmediata de los pacientes tras el accidente, el Servicio de Urgencias debe estar preparado para recibir en das, semanas e incluso meses siguientes mayor nmero de pacientes segn vayan apareciendo distintos problemas de salud relacionados con la catstrofe: Momento del desastre: heridos graves relacionados con el desastre. En los das siguientes: heridos en las tareas de limpieza. En las semanas o meses siguientes: pacientes con patologas secundarias a la situacin de estrs, a las condiciones de una vida precaria (fro, mordeduras de animales, enfermedades transmisibles, etc.). Por todo esto, hay que activar planes de prevencin y promocin de la salud en los campamentos u otros asentamientos provisionales. Manejo de situaciones especficas Amputaciones: las amputaciones que se derivan de una catstrofe pueden ser: traumticas o iatrognicas. Dentro de las iatrognicas nos encontramos las originadas porque el miembro est demasiado daado o sea necesario para poder liberar a la vctima. La decisin de amputar un miembro se basa en que la vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico. Cuando se tome esa decisin, se debe realizar lo antes posible para disminuir el riesgo de sepsis y muerte. Se har siempre que el dao vascular no sea reparable, no se pueda realizar reconstruccin sea, las partes blandas no son viables y no es posible la reinervacin. Asfixia traumtica: se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respiracin. Suele deberse a material de la construccin, en individuos atrapados. Debemos sospecharla cuando el paciente presente cianosis, equmosis y petequias a nivel de cabeza, cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea, distrs respiratorio, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia y coma. El tratamiento es la descompresin rpida, intubacin y soporte ventilatorio. Heridas en explosiones, sndrome por aplastamiento, sndrome compartimental, inhalaciones de gases o partculas, heridas originadas por agentes qumicos y biolgicos (ver los captulos especficos).

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PLAN DE ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES INTERNAS En todo hospital existe un plan de actuacin ante catstrofes internas con protocolos de actuacin especficos para cada seccin y miembro del personal hospitalario. En este hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendios y otro de evacuacin. Plan de actuacin ante incendios Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica. Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o por otros medios. No ponga en peligro su vida. No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el fuego se interponga entre usted y la salida. Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica. Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin. No utilice los ascensores. Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que aviven el fuego, no rompa las ventanas. No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si est caliente o hay humo, no la abra). A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocupantes de la zona. Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su zona de reunin si se hubiese salido del edificio.

En el Servicio de Urgencias Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros. Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado. Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompaante por enfermo y con l. Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc. Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves. En UVI y reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados, este servicio se considera "no evacuable". Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo. Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia. Preparar el material necesario para atender posibles pacientes. Cerrar todas las puertas. Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.

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Plan de evacuacin (tabla 6.6)
Tabla 6.6. Planes de evacuacin
Normas generales de evacuacin: La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del jefe de servicio o responsable y en su presencia. La orden de evacuacin ser dada por el jefe de servicio indicando: - Direccin de evacuacin. - Medios de transporte. - Zona elegida como escaln de evacuacin. El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad. El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona que dirija la evacuacin y slo de sta. Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas. Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin. Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones. No intentar recuperar ningn objeto que se caiga. Promover la ayuda mutua. Cerrar puertas y ventanas. Desconectar enchufes. Mantener libre la lnea telefnica. No volver a entrar en el rea despus de evacuada. La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a no ser que as lo indique el Comit de Catstrofes. Prioridades en la evacuacin: El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo. La evacuacin de los enfermos se efectuar en el siguiente orden: - Enfermos que puedan desplazarse por s mismos. - Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados de la salida. - Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida. Evacuacin del Servicio de Urgencias: Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de transporte sern enviados a otros centros hospitalarios. El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, autobuses, etc. El Servicio de Urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasionales, etc. Evacuacin de la UVI y reanimacin: El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible su evacuacin. Coordina el jefe de servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico, todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente. Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hospital o traslado a otros centros. Se establecern unidades sanitarias compuestas de mdico, DUE y auxiliar de enfermera; cada unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y tensimetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de masaje cardaco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada y pautada, mantas, botellas de oxgeno y conexiones.

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (I)
M Pilar Toledano Sierra - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez INTUBACIN OROTRAQUEAL Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
Criterios de intubacin

Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 rpm). Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO2<50) con medios no invasivos. Acidosis respiratoria progresiva (PCO2>50-60 y pH<7,2). Apertura de la va area en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o cervical, cuerpos extraos, infecciones, crup larngeo, epiglotitis aguda, etc.). Necesidad de acceso para aspiracin de secreciones traqueobronquiales. Proteccin de la va area en pacientes con GCS<9.

GCS: Escala del Coma de Glasgow

Material
Laringoscopio de pala recta empleado ms en nios) / curva (Macinton, varios tamaos). Tubo endotraqueal con adaptador universal en el extremo proximal y manguito de neumotaponamiento (*) en el distal, con fiador o gua. Dispositivo de aspiracin y sondas n 14. Jeringuilla de 5-10 cc (para inflado del manguito). Fiadores semirrgidos. Pinzas de Kocher. Pinzas curvas de Magill (para retirar cuerpos extraos o guiar la punta del tubo).

(Miller,

Mascarilla facial y sistema mascarillabaln autohinchable con vlvula y conexin estndar a tubo endotraqueal (Amb) Cnula orofarngea y/o nasofarngea. Lubricante anestsico hidrosoluble. Fuente de oxgeno (Fi O2 100%). Vendas de hilo, esparadrapo. Guantes de ltex. Medicacin especfica para la induccin: sedantes hipnticos (midazolam, propofol, etc.), relajantes musculares (rocuronio, etc.), atropina.

(*) En adultos varones se usa del n 8-9.5 y en mujeres se usa del n 7.5-8.5. Se coge el seleccionado junto a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.

Tcnica 1. Colocarse en la cabecera del enfermo: extraer prtesis o cuerpos extraos y aspirar secreciones, sangre o vmito. 2. Monitorizar al paciente. Canalizar accesos venosos. 3. Preparar medicacin. 4. Preoxigenar y premedicar. Previo al intento de intubacin se debe sedar (midazolam, propofol, etc.) y si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar

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siempre con 02 al 100% con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada al reservorio (Amb) y a la fuente de 02. Seleccionar y comprobar el material adecuado segn cada paciente. Lubrificar el tubo endotraqueal. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe). Si existe sospecha de traumatismo cervical o subluxacin atloaxoidea de cualquier etiologa se realizar traccin cervical controlada sin flexionar el cuello. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15-20 segundos para realizar la maniobra de intubacin, si no se consigue en este tiempo, volver a ventilar al paciente antes de intentar una nueva maniobra de intubacin. Durante todo el proceso se controlar la oxigenacin del paciente mediante pulsioximetra. Maniobra de intubacin orotraqueal (IOT): 9.1. Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acceso. 9.2. Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda. 9.3. Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso glosoepigltico). 9.4. Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90 respecto de la pala del laringoscopio (no hacer palanca para no lesionar los incisivos dentales superiores). Se est correctamente situado si se visualiza la glotis y las cuerdas vocales. 9.5. Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, se puede realizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala deslizndolo hasta atravesar las cuerdas vocales, quedando el neumotaponamiento distal a la glotis. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de 23-25 cm en el hombre y 21-23 cm en la mujer, de este modo, queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cm de la carina. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.

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12. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cm de aire en una jeringuilla y retirar el fiador o gua. 13. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio. 14. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal. 15. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador comercial. 16. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas

Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas. Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica (retirar y volver a intentar). Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo. Desplazamiento del tubo. Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos. Aspiracin de contenido gstrico con riesgo de neumona aspirativa. Aumento de la presin intracraneal; lesin medular en paciente con traumatismo cervical. HTA. Taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia.

MASCARILLA LARNGEA La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo que permite mantener una zona sellada alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y la ventilacin controlada con niveles moderados de presin positiva. Colocacin 1. Anestesiar al paciente (por lo que no puede utilizarse con el individuo consciente en Urgencias). 2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la apertura hacia la base de la lengua. 3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el manguito. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior. 4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por desplazamiento de la epiglotis hacia abajo.

Indicaciones Establecimiento de una va area en Urgencias en situaciones difciles para la intubacin orotraqueal.

Contraindicaciones La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de aspiracin.

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Complicaciones Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si existe enfermedad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la distensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse complicada la ventilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a las fugas que se producen. Una de las diferencias ms importantes entre la mascarilla larngea tradicional y la mascarilla larngea de intubacin LMA-Fastrach (de reciente aparicin) es que esta ltima permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo que se puede conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de laringoscopia. Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el sellado de la va area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el material aspirado por el rbol respiratorio. PULSIOXIMETRA El pulsioxmetro cuantifica la saturacin de oxihemoglobina mediante espectrofotmetros de longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxigenada de la reducida), los cuales absorben cantidades diferentes de luz emitida por la sonda del oxmetro. Funciona a travs de la colocacin de un lecho vascular arterial pulstil cutneo entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso.
Aspectos controvertidos

La interaccin con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medicin, como en el caso de presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina. Niveles poco fiables en anemias graves (Hb<5-7 g/dl). La presencia de azul de metileno, ndigo carmn, fluorescena y colorantes intravasculares interfieren en la exactitud de la medicin. No fiables en situaciones de hipotensin, hipotermia, paro cardiaco, bypass cardio-pulmonar e inestabilidad hemodinmica. Es relativamente insensible a las variaciones de 02 por encima de P02>60 mmHg, ya que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente plana por encima de ese nivel.

Principales problemas durante la realizacin

Son fuente de error los siguientes aspectos: Si el paciente tiene las uas largas, artificiales, o laca de uas. Colocacin inadecuada del sensor. Malformaciones en dedos o uas.

CRICOTIROIDOTOMA Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va respiratoria, permitiendo un acceso rpido a la va area inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa, cuando la IOT no es posible o est contraindicada, cuando no se pueda realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueostoma, o el paciente presente obstruccin grave

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de la va area que no pueda solucionarse de otro modo. Es preferible que se realice antes de la situacin de paro cardiaco y siempre con el paciente inconsciente. Tcnica 1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida. 2. Desinfectar la cara anterior del cuello. 3. Localizar el cartlago tiroides. Por debajo de ste se encuentra el cartlago cricoides. Entre ambos se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo, lugar de realizacin de la tcnica. 4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una incisin horizontal de 2 cm en la piel. 5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea, profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea. 6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del mismo, se puede utilizar el mango del bistur. 7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la trquea y fijar el tubo. 8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispositivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc.).
Complicaciones

Hemorragia por lesin de la arteria cricotiroidea. Perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino. Creacin de una falsa va.

DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA Las causas de obstruccin de la va area incluyen las infecciones, los procesos alrgicos y los cuerpos extraos. Es importante diferenciar unas causas de otras ya que las maniobras dirigidas a eliminar un cuerpo extrao de la va area pueden empeorar la obstruccin de causa alrgica o infecciosa. La aspiracin de un objeto, su alojamiento en la laringe, trquea, o bronquios constituye una situacin que puede ocasionar graves problemas y derivar en una amenaza seria de muerte, por lo que la extraccin debe realizarse lo antes posible para minimizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local. La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 aos, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de los episodios de atragantamiento durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio principal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, seguido de metlicos, plsticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao con una prevalencia de encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin muy elevada. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se expulsa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios, pero si la tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelectasias, neumonas y abscesos.

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Clnica Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin, el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. El perodo inmediato postaspiracin se caracteriza por la presencia de: tos sbita y violenta, asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si ste no es eficaz y no consigue eliminarlo, sern necesarias maniobras de actuacin mdica urgente. Cuerpo extrao larngeo: es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose, pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea. Cuerpo extrao traqueal: alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. La incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el resto. Cuerpo extrao bronquial: es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque pueden variar en funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evidenciarse alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor, producir enfisema al impedir la salida del aire. Si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, producir una atelectasia. Diagnstico Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea. Exploracin fsica: puede ser completamente normal entre un 5 y un 40% de los casos. En la mayora se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad. Radiologa: baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe realizar ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopacos (7-10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias. Los hallazgos radiolgicos suelen ser variables mostrando desde atrapamiento areo, lo ms frecuente, hasta atelectasias. Tambin puede apreciarse neumotrax y neumomediastino. En el 17-25% de los casos la radiografa es completamente normal. Tratamiento En general, el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica se ponga en marcha rpidamente, ya que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias. Inicialmente hay que mantener una actitud de vigilancia estrecha, sin intervenir salvo para animar al paciente a toser. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto

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es visible, se intentar su extraccin con mucho cuidado evitando que se desplace hacia abajo. La maniobra de gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la extraccin del cuerpo extrao. Si la tos y los esfuerzos respiratorios del paciente son ineficaces, con una cianosis progresiva y con escaso o nulo intercambio areo, se deben iniciar las maniobras de desobstruccin. stas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin de una de ellas depender de la edad del paciente. Desobstruccin en menores de 1 ao: colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. A continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en la misma zona e igual que en el masaje cardiaco pero ms fuertes y ms lentas. Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con pinzas de Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica alguna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin. Desobstruccin en mayores de 1 ao: aunque en los ms pequeos se pueden realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita de pie sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la presin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao. Obstruccin completa de la va area Se trata de una urgencia vital. Si el nio que se est atragantado se encuentra consciente, se realizar la maniobra de Heimlich, con las manos sobre el abdomen se efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente, colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda, seguidamente se realizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no respira espontneamente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin se realizar la broncoscopia. Obstruccin incompleta de la va area La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben realizar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquilizar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,

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se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura, permitiendo adems ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao. La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones. El retraso en su realizacin aumenta el riesgo de complicaciones. Asimismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o lobectomas. VA VENOSA PERIFRICA Definicin: puncin con canulacin de una vena perifrica de las extremidades.
Indicaciones

Administracin de frmacos y/o fluidos. Extraccin de muestras para el laboratorio. Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres tipo Drum).

Posibles contraindicaciones

Infeccin partes blandas zona de puncin. Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad. Fstula arteriovenosa. Infusin de medicamentos irritantes o nutricin parenteral.

Material

Gasas, guantes y apsitos estriles. Compresor venoso o torniquete ("cinta de Smarck"). Antisptico local (povidona yodada). Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero. Catteres (tipos): - Aguja metlica ("palomilla"). - Catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath). - Catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso tipo Drum).

Tcnica 1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, las venas del brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor (excepto en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal) son tambin de fcil acceso. Siempre que sea posible evitar el brazo dominante para favorecer el bienestar del paciente. 2. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin. 3. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.

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4. 5. 6. 7.

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Aplicar solucin antisptica sobre la piel. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre. Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y retirar la aguja. Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja. 8. Retirar torniquete o cinta elstica. 9. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.
Complicaciones

Hematoma por rotura de la vena. Extravasacin del lquido infundido. Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios). Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis). Para evitarlo cambiar acceso venoso cada 72-96 horas. Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.

VA VENOSA CENTRAL Definicin: puncin con canulacin de venas de grueso calibre que permiten un acceso directo a las venas cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a travs de las venas del antebrazo, yugular externa, yugular interna, subclavia y femoral. La eleccin del acceso venoso va a depender de la experiencia del mdico, material disponible, probabilidad de xito, posibles complicaciones, tiempo que va a necesitar, etc.
Va venosa perifrica Va venosa central

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Indicaciones

Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso perifrico adecuado. Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o irritantes. Nutricin parenteral. Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardiaco). Aporte urgente de gran volumen de fluidos. Colocacin de marcapasos endovenoso temporal. Hemodilisis. Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores). Radiologa vascular intervencionista.

Posibles contraindicaciones
Generales: - Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin. (T Quick <50-60%, plaquetas <50.000). - Infeccin local. - Trombosis del vaso elegido. - Agitacin psicomotriz. Particulares: Va yugular interna - Ciruga o radioterapia cervical. - Sndrome de vena cava superior. - Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). Va subclavia - Ciruga o radioterapia subclavicular. - Neumotrax contralateral. - Sndrome de vena cava superior. - Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). Va femoral - Ciruga inguinal previa. - Injerto protsico femoral.

Material

Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas, apsitos y gorro estriles. Antisptico local (povidona yodada). Anestsico local (mepivacana al 1%, lidocana). Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares, hoja de bistur n15 y seda 2/0 con aguja recta. Trocar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca), dilatador. Sistema de sueroterapia purgado.

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VA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) Es una alternativa excelente para personal con experiencia en el manejo de vas venosas centrales por sus ventajas: anatoma relativamente constante y a largo plazo mejor tolerancia y menor riesgo de infeccin que otros accesos venosos centrales. Su principal inconveniente es la aparicin con ms frecuencia de complicaciones graves, sobre todo, neumotrax. Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la vena. Tcnica 1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de puncin. 2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel, colocacin de paos estriles e infiltracin del anestsico local. 3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio medio con el tercio interno (se realiza la puncin a 1 cm debajo de la clavcula). 4. Tcnica de Seldinger: Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum. Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin. Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y taponando su salida. Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja. Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cm en el lado derecho o 17-20 cm en el lado izquierdo). Retirar gua metlica. Conectar con el sistema de infusin y comprobar. Fijar el catter con puntos de sutura a la piel. Apsito local. Solicitar control radiolgico. VA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI) Muchos autores la consideran la va de eleccin por su fcil canalizacin, elevada probabilidad de xito y menor incidencia y gravedad de complicaciones respecto a la subclavia. Adems posibilita la puncin de ambos lados del cuello dado el bajo riesgo de neumotrax. Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. Tcnica 1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral. 2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cm lateral al mismo se puncionar. La aguja se dirige y avanza 45-60 respecto al plano frontal, hacia la mamila homolateral hasta llegar a la vena. 3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.

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VA VENOSA FEMORAL (VVF) Alternativa til para personal sin experiencia por alta probabilidad de xito y baja tasa de complicaciones. Topografa: para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imaginaria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm medial a la palpacin de la arteria femoral. Tcnica 1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera. 2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cm medial a la arteria femoral y a unos 3 cm debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto al plano cutneo. 3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).
Complicaciones en las vas venosas centrales

Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompaante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado). Malposicin o trayecto anmalo del catter. Neumotrax, hemotrax. Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado. Lesin estructuras mediastnicas. Infeccin: local, sepsis asociada a catter. Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo pulmonar. Embolismos (areo, catter). Arritmias, perforacin ventricular. Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.

INFUSIN INTRASEA Es una va de abordaje que permite la administracin de frmacos y lquidos en el organismo y la obtencin de muestras para laboratorio, siendo una alternativa a la va intravenosa. Indicacin Nios 6 aos de edad en quienes es imposible establecer acceso venoso despus de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso venoso. Es excepcional su utilizacin en adultos, donde en caso de no ser posible la canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de frmacos por va endotraqueal. En resucitacin cardiopulmonar la va intrasea debe ser considerada de segunda eleccin.

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Contraindicaciones

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Fractura de la extremidad ipsilateral. Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin. Osteognesis imperfecta. Osteoporosis.

Lugar El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utilizarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo, anterior a la lnea media. Tcnica Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. 1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 y 3 cm por debajo de la tuberosidad en la superficie medial de la tibia. En este sitio la tibia se encuentra justo por debajo de la superficie de la piel. 2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpieza de la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la palma de la mano (de la mano no dominante). Con los dedos estabilizar la rodilla. Evitar que la mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna debe estar apoyada sobre una superficie firme. 7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo por debajo y medial a la tuberosidad tibial. 8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la tibia que ha sido ya previamente identificada. 9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigindola perpendicular (90) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los dedos), para evitar la placa epifisiaria, realizando un movimiento firme de rotacin. 10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia, lo cual indica la entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin medular debe ir seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja. 11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 ml de solucin salina normal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la circunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del tejido. 13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con cinta adhesiva y fijar con un apsito. 14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blandos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.

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15. La insercin ser satisfactoria y la aguja se encontrar sin duda en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs de la corteza hacia la mdula. La aguja permanece en posicin vertical sin soporte. Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre. Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea. Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral. Frmacos a administrar Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua, calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato sdico, fenitona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, hemoderivados. Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 ml de solucin salina para asegurar su llegada a la circulacin sistmica. Complicaciones Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de compartimiento, necrosis de la piel, osteomielitis, lesin del cartlago de crecimiento e infiltracin subcutnea o subperistica (la ms frecuente). BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.59-86. - Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008. - Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En: Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2 ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779. - Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.

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TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (II)
Teresa Nez Gmez-lvarez - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez TORACOCENTESIS Concepto: es un procedimiento que consiste en la introduccin de un catter o aguja percutnea en la cavidad torcica hasta el espacio pleural, para extraer lquido o aire con fines diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones
Diagnstica: a fin de obtener lquido para su posterior anlisis. Debe estar presente en cuanta significativa (al menos 10 milmetros en la radiografa en decbito lateral). Est indicada en los siguientes casos: - Derrame pleural de origen no filiado: hemotrax, rotura esofgica, derrame neoplsico. - Neumona con derrame, para descartar la existencia de empiema. - Cualquier derrame pleural que comprometa la situacin clnica del paciente debe ser examinado, y si es necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias. Teraputica: se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por compresin torcica como puede suceder en: - Derrame pleural que ocasione compromiso clnico o gasomtrico. - Neumotrax a tensin, como medida inicial de urgencia. Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC: Imposibilidad de localizar bordes costales. Bullas subyacentes. Pulmn nico. Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante. Derrames loculados.

Contraindicaciones relativas

Infecciones activas en la pared torcica (zoster, pioderma, etc.). Alteracin importante de la hemostasia: actividad de la protrombina <50%, trombopenia (<50.000 plaquetas). Pequeo volumen de derrame, as como neumotrax espontneo <20%, sin repercusin clnica. Ventilacin mecnica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotrax.

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Material

Guantes estriles. Pao fenestrado estril. Apsitos estriles. Apsito oclusivo. Solucin antisptica: povidona yodada. Frmacos: anestsico local (lidocana 1%), atropina 0,5 mg (por si el paciente desarrolla bradicardia durante el procedimiento) Jeringa de 10 ml (para anestsico local). Jeringa de 20 ml. Jeringa de gasometra. Aguja intramuscular. Catter venoso (Abocatch 16-18 G). Tubos estriles para estudio del material extrado. Frascos para cultivos.

Descripcin de la tcnica 1. Preparacin: coger va venosa perifrica, monitorizar la frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. 2. Localizacin del derrame: mediante radiografa de trax, percusin (matidez) y/o auscultacin (abolicin del murmullo vesicular). 3. Posicin: si la situacin clnica del paciente lo permite se situar sentado en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en una mesa. Al paciente grave se le colocar en decbito supino. 4. Lugar de la puncin: en el cuadrante delimitado: inferiormente por la lnea imaginaria que pasa por el octavo espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, coincide con el borde inferior de la escpula) para evitar pinchar hgado o bazo; lateralmente por la lnea axilar posterior; medialmente por la vertical que pasa por el vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm por debajo del lmite superior del derrame. Apoyando, siempre, sobre el borde superior de la costilla ms inferior del espacio intercostal elegido, para evitar pinchar el paquete vascular. El octavo espacio intercostal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin. 5. Preparar el campo estril: aplicar la solucin antisptica en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, por 3 veces, delimitando la zona con paos estriles. 6. Aplicar anestsico local: se debe infiltrar por planos, realizando microaspiraciones cada vez que se avanza para comprobar que la aguja no se encuentra en un vaso. Aspirar al atravesar la pleura parietal para demostrar la existencia de aire o lquido.

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7. Introducir la aguja de toracocentesis: (intramuscular o catter venoso, si fuera necesario realizar drenaje pleural) conectado a una jeringuilla de 2050 ml y aspirar lquido. 8. Distribuir lquido en los tubos de muestra necesarios. 9. Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compresivo. 10. Realizar radiografa para comprobar resultados y descartar complicaciones (neumotrax iatrognico).
Determinaciones

Bioqumica: recuento celular y frmula, protenas, glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH. Microbiologa: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, Lownstein, hongos (tubo sin heparina). Anatoma patolgica: citologa, Papanicolau.

Complicaciones

Hemotrax, hidroneumotrax. Hematoma parietal. Pleuritis. Edema agudo de pulmn unilateral, edema ex-vacuo. Cuadro vaso-vagal. Puncin de hgado o bazo. Embolia grasa. Rotura intrapleural del catter. Tos y dolor local.

PARACENTESIS Definicin: es la tcnica que permite, mediante puncin percutnea (ciega o con control de imagen), la obtencin de lquido asctico de la cavidad peritoneal, con fines diagnsticos o teraputicos.

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Indicaciones
Paracentesis diagnstica: En todo paciente con hipertensin portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clnico (fiebre, dolor abdominal, encefalopata, leo intestinal, hemorragia digestiva, hipotensin, etc.) o aparicin de signos de infeccin de laboratorio (leucocitosis perifrica, acidosis, alteracin de la funcin renal, etc.) ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria. Ascitis de nueva aparicin. Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH, neoplasia. Paracentesis teraputica: Ascitis a tensin. Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria. Ascitis refractaria a tratamiento mdico a dosis plena: furosemida 160 mg/da y espironolactona 400 mg/da. Paracentesis paliativa.

Contraindicaciones
Absolutas: Coagulopata intravascular diseminada clnicamente manifiesta. Fibrinolisis primaria reciente. Relativas: Coagulopata y/o trombopenia severa (actividad de protrombina <50%, <50.000 plaquetas). Infeccin de la pared abdominal. Aquellas situaciones que produzcan alteracin de la anatoma abdominal: dilatacin importante de las asas intestinales, cuadros obstructivos, ciruga previa, visceromegalias, embarazo, etc. (en estos casos para evitar complicaciones de la tcnica se recomienda la realizacin de la misma bajo control de imagen). Colecciones pequeas (guiada con tcnica de imagen). Gran hipertensin portal con varices peritoneales.

Material

Guantes, apsitos, paos fenestrados estriles. Apsito oclusivo. Anestsico local (mepivacana 1%). Solucin antisptica (povidona yodada). Jeringa de 10-20 ml. Aguja intramuscular. Tubos estriles para recogida de muestras, frascos de hemocultivos, contenedor para citologa. En paracentesis teraputicas precisaremos adems: angiocatter de 14-16 G, sistema de venoclisis de 3 pasos, frasco de vaco y sistema de conexin.

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Descripcin de la tcnica 1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda y con el cabecero elevado a 30-45 (posicin ms ptima para que el lquido se acumule en el punto de puncin). 2. Localizacin del lugar de puncin: el punto empleado ms habitualmente es el hemiabdomen inferior izquierdo: en la lnea imaginaria que va desde el ombligo hasta la espina iliaca antero-superior izquierda, en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. 3. Preparacin del campo estril: desinfectar la piel con solucin antisptica (aplicndola en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, tres veces), posteriormente delimitar el campo estril colocando paos fenestrados. 4. Puncin del punto elegido: perpendicular a la pared abdominal, utilizando la tcnica del trayecto en Z: traccionar la piel por encima o debajo del lugar de puncin durante la entrada de la aguja en el peritoneo, de esta forma al retirar la tensin de la piel sta vuelve a su posicin inicial, sella el camino de la aguja y evita fuga de lquido asctico. Realizar aspiraciones a medida que se avanza, notndose disminucin de resistencia al entrar en la cavidad peritoneal, viendo fluir a travs de la jeringa lquido asctico. En este momento se debe detener el avance de la aguja. 5. Paracentesis diagnstica: la tcnica se puede practicar con aguja intramuscular. No suele ser necesario ms de 50-60 ml para realizar las determinaciones necesarias en el lquido asctico. 6. Paracentesis teraputica: se realiza introduciendo un angiocatter conectado al frasco de vaco a travs del sistema de infusin. Normalmente no se har una evacuacin superior a 4.000-5.000 ml. Expandir la volemia con infusin de albmina endovenosa lentamente, a razn de 8 gramos por cada litro de lquido extrado, como alternativa se podr infundir poligenina al 3,5%, hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado. 7. Retirar la aguja de la pared abdominal, desinfectar la zona y cubrir con apsito el lugar de la puncin. 8. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante 60-90 minutos.
Determinaciones

Bioqumica: recuento celular y frmula, albmina (obligatorios). Opcionales: glucosa, protenas totales, LDH, amilasa, ADA, pH, etc. Inusuales: triglicridos, bilirrubina. Microbiologa: Obligatorio: cultivos (jeringa sin aire para anaerobios). Opcionales: Gram, Ziehl. Inusuales: Lownstein. Anatoma patolgica: citologa de forma electiva.

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Complicaciones

Neumoperitoneo. Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos). leo paraltico (perforacin intestinal). Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos). Perforacin vesical. Perforacin de tero gravdico. Peritonitis. Absceso parietal.

ARTROCENTESIS Definicin: tcnica invasiva que consiste en la puncin estril de la articulacin, con el fin de extraer lquido sinovial de la cavidad articular. La realizacin de la misma tiene doble utilidad: diagnstica y teraputica.
Indicaciones

Indicaciones diagnsticas: - Monoartritis aguda sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico de confirmacin de artritis por depsito de cristales. - Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico. - Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica. Indicaciones teraputicas: - Alivio del dolor en derrames a tensin. - Drenaje de una articulacin sptica. - Inyeccin de agentes teraputicos. - Drenaje de hemartros.

Contraindicaciones
Todas ellas son relativas. Infeccin de piel y/o partes blandas periarticular. Bacteriemia. Coagulopata grave (Quick <50%, plaquetas <50.000). En la medida de lo posible deben ser revertidos antes de la realizacin de la tcnica. Prtesis articulares. nicamente debe realizarse para el diagnstico de artritis sptica. Inaccesibilidad anatmica. Alteracin psicomotriz o falta de colaboracin del paciente.

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Material

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Guantes, gasas, paos fenestrados estriles. Solucin antisptica (povidona yodada). Anestsico local (lidocana 1 %). Jeringa desechable de 5-10 ml. Aguja intramuscular. Catter venoso de 16-18 G. Apsito para vendaje. 3 tubos estriles con heparina al 1%. Tubo estril con oxalato potsico (para glucosa). Frascos de hemocultivos.

Descripcin de la tcnica 1. Colocar al paciente en posicin cmoda que facilite el acceso a la articulacin que se va a drenar. (Ver postura de la articulacin). 2. Localizar anatmicamente el punto de puncin. 3. Desinfectar la piel con solucin antisptica. Aplicndola en espiral desde el punto de puncin hacia fuera por 3 veces. 4. Establecer el campo quirrgico alrededor de la articulacin. 5. Aplicar anestsico local por planos sin llegar a la cavidad articular. 6. Realizar la puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja realizando un efecto de aspiracin hasta obtener lquido, intentando fijar manualmente la aguja en la posicin donde se ha comenzado la aspiracin del fluido articular. 7. Extraer las muestras del lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea. 8. Retirar la aguja lentamente. 9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva. Posicin de las articulaciones Rodilla 1. Decbito supino. 2. Rodilla extendida. 3. Cudriceps relajado (sta ser adecuada si la rtula puede desplazarse lateralmente sin resistencias). 4. Delimitar a la palpacin el plano posterior de la rtula. 5. Sujetar la rtula, abordar en el punto medio del eje longitudinal de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por encima del polo proximal de la rtula. 6. Comprimir manualmente en el fondo de saco subcuadricipital.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tobillo 1. Decbito supino. 2. Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neutra del tobillo. 3. Palpa la lnea interarticular (lnea imaginaria que une los maleolos). Localizar el tendn del flexor largo del 1er dedo (identificado mediante la flexin dorsal del 1er dedo). 4. Una vez localizado dicho tendn, puncionar inmediatamente medial al mismo, y sobre la lnea que une ambos maleolos. 5. Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral hacia el taln. Hombro 1. Paciente sentado. 2. Mano colgante con el brazo en rotacin interna forzada. 3. Relajar el hombro. 4. Va anterior: delimitar con el dedo ndice la apfisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm debajo de la punta del acromion, en direccin a la coracoides, y medial a la cabeza del hmero. 5. Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-medialmente

hasta la coracoides, hasta tocar hueso. Codo 1. Paciente sentado. 2. Flexiona el codo 90 sobre su regazo, con el antebrazo en prono-supinacin intermedia. 3. Palpar el tringulo supraolecraneal (entre la punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza radial).

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4. Puncionar en el punto medio de la lnea entre la punta del olcranon y el epicndilo, introduciendo la aguja a 45 respecto al plano horizontal, y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.
Determinaciones

Bioqumica y hematologa: glucosa, recuento celular y frmula, protenas, LDH, ADA, mucina, cido lctico, complemento, lpidos, enzimas. Microbiologa: Gram, cultivo (valorar estudio para micobacterias, hongos, gonococo). Anatoma patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato, pirofosfato).

Complicaciones: artritis infecciosa yatrgena, hemartros. PUNCIN LUMBAR Procedimiento utilizado para la obtencin de LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espacio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones

"Siempre que se piense en ella". Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis). Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal). Otras: Guillain-Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, confirmacin de enfermedades desmielinizantes, etc.

Contraindicaciones

Absolutas: infeccin de la zona de puncin, aumento de la presin intracraneal (retrasar la puncin lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla). Relativas: alteraciones de la coagulacin (Quick<60%, <50.000 plaquetas), sospecha de compresin medular espinal, otras. Diferida: pacientes inestables o estado epilptico.

Indicaciones para la realizacin de TAC previo a puncin lumbar

Sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC, si existe: - Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma). - Crisis comiciales. - Focalidad neurolgica. - Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva. - Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetra, agitacin). Sospecha de meningitis subaguda-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficit neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral). Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Sospecha de carcinomatosis menngea.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Material

Paos fenestrados, guantes, apsitos estriles. Apsito oclusivo. Anestsico local (mepivacana 1%). Solucin antisptica (povidona yodada). Jeringa de 10 ml y aguja intramuscular. Trocar de PL estndar de 90 mm de largo y del 18-22 G. Existen otros de mayor longitud, ms gruesos) que pueden ser utilizados segn las caractersticas del paciente. Manmetro de presin intrarraqudea. Tubos estriles de muestras.

Descripcin de la tcnica Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado. 1. Posicin del enfermo. Podemos optar por: Posicin decbito lateral: derecho o izquierdo, la cama en horizontal, la lnea que une ambas cresta iliacas debe estar perpendicular a la cama. Flexin de las extremidades inferiores sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y el cuello (posicin fetal), el hombro y la cadera deben estar alineados. Posicin sentado: piernas colgando en el borde de la cama, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante, se pide al paciente que flexione la columna lumbar y la cabeza. 2. Lugar de la puncin: punto de interseccin de una lnea imaginaria entre ambas espinas iliacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral, que correspondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula sea. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 y L4-L5. 3. Desinfectar la piel con solucin antisptica, aplicndola en espiral desde el punto de puncin hacia fuera. Preparar el campo con paos estriles. 4. Infiltrar, por planos, el anestsico local. 5. Palpar la apfisis espinosa de la vrtebra superior y deslizar el dedo hasta palpar la apfisis espinosa inferior, introducir el trocar entre ambas apfisis, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador. Puede ocurrir: Que sale LCR: acoplar el manmetro y obtener las muestras necesarias. Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobstruccin de su entrada).

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Si no sale LCR o puncin sea: retirar el trocar hasta la zona subcutnea y elegir nueva direccin. Si se confirma presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del todo. Se obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Vigilancia estricta y si se produce deterioro (herniacin cerebral) solicitar ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos. 6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apsito estril. 7. Cuidados postpuncin: Reposo durante al menos 2 horas. Hidratacin adecuada. Vigilancia de complicaciones.

Determinaciones

Bioqumica-hematologa: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y frmula, glucosa (realizar glucemia capilar de forma simultnea), protenas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea solicitar especficamente xantocroma. Microbiologa: (2-8 cc). Segn sospecha clnica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. Antgenos capsulares de neumococo, meningococo, H. influenzae. Tinta china y antgeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobacterias. Rosa de Bengala, VDRL, etc. Anatoma patolgica: si se sospecha carcinomatosis menngea.

Complicaciones

Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingesta hdrica. Hematomas o hemorragias locales. Infeccin del trayecto de la aguja. Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII. Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayora de los casos, pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0,2-0,3%).

SONDAJE NASOGSTRICO
Indicaciones

Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica, leo. Alimentacin enteral. Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico (txicos). Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas deglutorios. Diagnstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.

Contraindicaciones: precaucin en enfermos con varices esofgicas.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Material

Sonda nasogstrica o nasoduodenal. Lubricante hidrosoluble. Guantes. Gasas estriles. Pao verde. Jeringa de 50 ml. Fonendoscopio. Esparadrapo de 3 cm. Bolsa colectora y/o aparato de aspiracin.

Descripcin de la tcnica 1. Posicin del paciente: sentado con el cuello ligeramente flexionado. 2. Calcular la longitud de la sonda: realizar una medicin especial del trayecto: nariz-oreja-epigastrio. 3. Preparar la sonda para la insercin: lubricar los 15 cm distales. 4. Introducir la sonda, hacindola avanzar suavemente hacia la parte posterior de la nasofaringe, pidiendo al paciente que trague peridicamente para que colabore en la progresin. 5. Posicin de la sonda en el estmago: auscultar sobre el estmago mientras se inyectan 50 cc de aire por la sonda para asegurarse de posicin intragstrica por el sonido de borboteo caracterstico. 6. Sujetar la sonda con esparadrapo a la nariz. 7. Conectar la sonda a la bolsa aparato de aspiracin o colocar el tapn segn la indicacin. 8. En caso de lavado gstrico introducir por la sonda agua y aspirar el contenido, repitiendo el procedimiento hasta que salga limpia.
Complicaciones

Intubacin nasotraqueal. Broncoaspiracin. Epistaxis. Erosin esofgica. Hemorragia gstrica. Erosin nasal.

SONDAJE VESICAL
Indicaciones

Retencin urinaria. Control de diuresis. Otras: vejiga neurgena, postoperatorio en ciruga de vas urinarias

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Contraindicaciones

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Infeccin uretral o prosttica agudas. Sospecha de rotura uretral postraumtica.

Material

Guantes, gasas, paos estriles. Solucin antisptica (povidona yodada). Lubricante urolgico. Jeringa de 5 ml, suero fisiolgico 5 ml. Sonda vesical (Foley, Sylastic). Bola de orina o tapn.

Descripcin de la tcnica Tcnica de sondaje en el hombre 1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas extendidas. 2. Retraer el prepucio. 3. Desinfectar la zona: lavar el meato con suero salino y solucin antisptica. 4. Preparar el campo estril sobre el pene. Utilizar guantes estriles. 5. Lubricar el tercio distal de la sonda y la uretra del paciente. 6. Introducir la sonda en el meato uretral: sujetar el pene con una mano y a la vez que se retrae el prepucio, se tracciona ligeramente del pene hacia arriba para eliminar el acodamiento uretral. 7. Avanzar la sonda, vencer la ligera obstruccin del esfnter aplicando una presin ligera, continuar la introduccin de la sonda hasta que salga orina. Nunca forzar. 8. Inflar el baln de la sonda con 5 cc de suero. 9. Retirar suavemente la sonda hasta que haga tope. 10. Conectar a la bolsa si no se ha hecho antes. Tcnica de sondaje en la mujer 1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas flexionadas. 2. Lavar los genitales externos y desinfectar la zona con antisptico. 3. Preparar el campo estril, utilizar guantes estriles. 4. Visualizar el meato uretral: separar los labios mayores e introducir la sonda, previamente lubricada en su extremo distal, hacindola avanzar hasta que salga orina. 5. A partir de este momento, proceder como en el sondaje del hombre. Complicaciones: falsa va, infeccin urinaria y/o sepsis, estenosis uretral, hematuria. PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA Utilizacin: drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las estenosis o las correcciones de hipospadia. Condiciones necesarias Vejiga con contenido mayor a 400 cc que permita su percusin y palpacin por encima del pubis.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando llena, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo. Contraindicaciones: intervenciones vesicales previas.

Descripcin de la tcnica Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda vesical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la misma. Utilizar anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de la snfisis, en la lnea media. Introducir un trocar, proceder al vaciamiento rpido del contenido, ocluyendo el trocar con el dedo para evitar el vaciado completo de la vejiga. Colocar la sonda elegida (Pezzer o Malecot) hacindola pasar a travs de la vaina del trocar. Retirar la vaina manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea con un punto de sutura anudado a la sonda. LAVADO PERITONEAL Descripcin de la tcnica 1. Descomprimir la vejiga introduciendo una sonda vesical. 2. Aplicar solucin antisptica sobre la zona del abdomen donde se va ha realizar la incisin. Delimitar el campo con paos estriles. 3. Localizar el punto de puncin: en lnea media abdominal, a un tercio de distancia de la lnea imaginaria que une el ombligo con la snfisis del pubis. Aplicar anestsico local (mepivacana 1%). 4. Realizar una incisin en la piel y planos profundos. Ejercer traccin ascendente con pinzas desde la aponeurosis. 5. Introducir una sonda de dilisis en la cavidad peritoneal y aspirar. Si se extraen ms de 20 ml de sangre no coagulada se finaliza el lavado. Si no se obtiene sangre libre, introducir 10 ml de solucin de Ringer lactato por kilo de peso en la cavidad peritoneal y balancear al paciente con cuidado. Esperar 10 minutos, extraer lquido y remitir una muestra para laboratorio. El resultado es positivo si hay: ms de 100.000 eritrocitos por mm, ms de 500 leucocitos por mm, bilis o material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de probabilidades de que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Un resultado negativo significara que no ha ocurrido una lesin importante con un 99% de probabilidad. Contraindicaciones Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales, por posibles adherencias, que hara la tcnica menos segura. Infeccin en la zona de puncin. Alteraciones de la coagulacin: Quick<50%, <50.000 plaquetas.

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CARDIOVERSIN ELCTRICA

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Definicin Procedimiento que restituye rpidamente una frecuencia cardiaca patolgica a una normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica al corazn. Existen dos tipos: externa e interna. Cardioversin externa: se realiza en situaciones de emergencias. Cuando el corazn late de una forma anormal y consecuentemente est bombeando sangre de forma inadecuada, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para restituir el ritmo cardiaco a la normalidad. En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el tratamiento de una arritmia que es reciente o que no ha respondido al tratamiento. Cardioversin interna: se realiza a travs de un dispositivo similar a un marcapasos. Tcnicamente, se llama cardioversor-desfibrilador implantable (DAI). Este aparato se utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de las arritmias ventriculares, las cuales pueden causar muerte sbita debido a frecuencias cardiacas peligrosamente altas. Con menor frecuencia, la cardioversin interna se utiliza para el tratamiento de las arritmias auriculares, en este caso el dispositivo se llama desfibrilador auricular. BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.59-86. - Moya Mir MS, Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008. - Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En: Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2 ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779. - Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.

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Captulo 9
INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS
Virgilio Martnez Mateo - Agustn Julin Jimnez - Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diagnstico y estudio cardiovascular. Su alta rentabilidad diagnstica, inocuidad y escaso coste la convierten en un instrumento diagnstico bsico en el Servicio de Urgencias. En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Padial. EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN Caractersticas elctricas del corazn La activacin de las clulas musculares cardiacas se realiza a travs de una seal elctrica, que en condiciones fisiolgicas, se origina en el nodo sinusal y se transmite de forma secuencial a travs del tejido de conduccin por la aurcula, el nodo auriculoventricular y el sstema de His-Purkinje, originando as la contraccin sincrnica de las aurculas y ventrculos. El estmulo transmitido genera un campo elctrico que esquemticamente se representa como un vector. El estmulo y activacin auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de izquierda a derecha y de delante a atrs, que se representa en el ECG como onda P. La activacin ventricular se simplifica con la representacin de 3 vectores consecutivos y se representa como el complejo QRS. (Ver figura 9.1). Vector 1 (septal, dirigido de izquierda a derecha). Vectores 2 (paredes libres ventriculares, en los que habitualmente predomina el del ventrculo izquierdo dirigido hacia la izquierda y hacia atrs). Vectores 3 (de la base de los ventrculos, dirigidos hacia arriba). Predomina el vector 2 izquierdo por ser de mayor voltaje. Sistema de registro del ECG Derivaciones Son puntos desde los que se detecta la actividad elctrica (potencial de accin) genera-

Figura 9.1

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

da en el corazn. Se consigue mediante la utilizacin de electrodos, que pueden ser bipolares si la detecta entre dos puntos, o monopolares si la detecta entre dos puntos pero uno de ellos es neutro. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones, que deben disponerse en dos planos para conseguir un registro bidimensional (figura 9.2): 1. Plano frontal (miembros) Monopolares: aVR, aVL, aVF. Bipolares: I, II, III. 2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares. V1- V6. V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn).

Figura 9.2

Registro El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria siempre debemos confirmar que la calibracin sea correcta tanto en velocidad de papel como en voltaje o amplitud (figura 9.3):

Velocidad de papel 25 mm/seg Cuadro pequeo 1 mm = 0,04 seg Cuadro grande 5 mm = 0,2 seg 5 cuadros grandes 25 mm = 1 seg Voltaje o amplitud (en sentido vertical) 1 mV 10 mm (2 cuadrados grandes)

La seal elctrica detectada se representar en el registro con una onda positiva respecto a la lnea de base cuando se acerque a un electrodo y con una onda negativa cuando se aleje de l.

Figura 9.3

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Para comprobar que el ECG se ha realizado correctamente, nos fijaremos en el QRS de las derivaciones I, II, III y en la onda P en II y AVR, de forma que: ECG (bien hecho): QRS II= I+III. Onda P: positiva en II y negtiva AVR

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO Figura 9.4. A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las caractersticas fsicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc.), podemos considerar un ECG normal cuando cumple: 1. Frecuencia cardiaca: nmero de latidos auriculares o ventriculares por minuto. normal entre 60-100 lpm. Para su clculo puede utilizarse "la regla de ECG"; o bien, si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, dividir 300 por el intervalo RR (n cuadrados grandes del papel de registro). Ver figura 9.5.

Figura 9.4. ECG normal

Figura 9.5. Clculo de la frecuencia cardiaca en el ECG

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 segundos (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10. 2. Onda P: representa la despolarizacin auricular. Su eje se dirige hacia abajo, izquierda y adelante, por lo que en personas sanas es positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR, con una duracin <0,12 seg y una amplitud <2,5 mm. 3. Intervalo PR: espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Debe ser isoelctrico y aunque vara con la edad y la frecuencia cardiaca, normalmente mide entre: 0,12- 0,20 seg (se suele medir en DII). 4. Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular. Con una duracin normal <0,12 seg). La primera deflexin negativa se denominar onda Q (normal <0,04 seg, <2 mm); toda onda positiva se denominar onda R (si existe una 2 onda positiva ser R); y la deflexin negativa que siga a una onda R ser la onda S. El "punto J" es aquel donde termina el complejo QRS y empieza el segmento ST. 5. Intervalo QT: mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su duracin est directamente relacionada con la frecuencia cardiaca, por lo que es ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia: QT medido (sg) QTc: --------------------------------- : <0,44 seg Intervalo RR previo (sg) 6. Segmento ST: espacio entre el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Debe ser isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado patolgico como en: Infradesnivelacin ligera (<0,5 mm) en taquicardias, simpaticotona, etc. Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2 mm) en vagotoma, deportistas, individuos de raza negra. 7. Onda T: representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular. Su altura suele ser inferior de 5 mm en derivaciones del plano frontal y de 10 mm en precordiales. Su morfologa habitual es: Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso. Positiva en I, II y precordiales izquierdas. Negativa en aVR y variable en el resto.

Figura 9.6. Ondas e intervalos del ECG

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8. Ritmo: el ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son: Onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR. Cada onda P ir seguida de un complejo QRS. Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 seg (figura 9.6). La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II. 9. Eje elctrico: representa la direccin en la que se despolariza el corazn (vector) y, por lo tanto, la disposicin del mismo en la caja torcica. En personas sanas se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (0 - 90), dada la mayor masa muscular del ventrculo izquierdo; puede alterarse en determinadas situaciones (tabla 9.1). Para calcularlo hay que fijarse en la derivacin en la que le complejo QRS sea isodifsico, ya que el eje ser perpendicular a ella.
Tabla 9.1. Alteraciones del eje elctrico
I Normal Derecho Izquierdo + + aVF + + Grados 0 a 90 +90 a +180 0 a - 90 EPOC, hipertrofia de VD, embolismo pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI HARI, obesidad, hipertrofia de VI, IAM inferior Situaciones clnicas asociadas

Recordemos que (figura 9.7): I es perpendicular a aVF. II es perpendicular a aVL. III es perpendicular a aVR. De forma aproximada puede calcularse fijndonos en I y aVF (si es positivo en I y aVF, se encontrar en plano inferior izquierdo, es decir, ser un "eje normal").

Figura 9.7. Eje elctrico

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Sistemtica de interpretacin del ECG A la hora de interpretar un ECG es importante seguir siempre una sistemtica de lectura para no olvidar una serie de "medidas bsicas". Existen diferentes "secuencias" de lectura.
La siguiente sistemtica de lectura es la que nosotros proponemos: 1. Frecuencia cardiaca. 2. Ritmo. 3. Eje elctrico. 4.Intervalos: PR, QT. 5. Onda P. 6. Complejo QRS. 7. Segmento ST. 8. Onda T.

DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES

Alteraciones de la frecuencia Si <60 lpm bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicardia sinusal (BS: ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a otras situaciones tales como paro sinusal (no existe actividad auricular antes de cada QRS), bloqueo A-V avanzados (ondas P a una frecuencia, y los complejos QRS a otra frecuencia independiente menor) (figura 9.8).

Figura 9.8. Bradicardia sinusal

Si >100 lpm taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV), mientras que si existe QRS ancho puede tratarse de una taquicardia de origen ventricular o de origen supraventricular con conduccin aberrante (figura 9.9).

Figura 9.9. Taquicardia sinusal

Alteraciones del ritmo Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auricular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho, no actividad auricular antes de cada QRS; en ocasiones pueden observarse "ondas P" despus de cada QRS, P retrgradas que son negativas en cara inferior), foco ventricular (QRS ancho con actividad auricular independiente de la ventricular: disociacin AV. (Ver captulo 22: Arritmias).

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Alteraciones de la onda P Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones del ritmo cardiaco, existen anomalas que se pueden observar mejor en las derivaciones II y V1, secundarias a crecimiento de alguna de las dos cavidades.
Tabla 9.2. Alteraciones de la onda P
Criterios ECG Aurcula derecha Aurcula izquierda P alta y picuda >2,5 mm (II,III, AVF) (p "pulmonale") P >0,12 seg P bifsica en V1 con porcin negativa >0,04 sg y >1 mm Significado clnico Sanos, EPOC, hipoxia, valvulopata tricspide, CIA Estenosis mitral Cardiopata hipertensiva

Alteraciones del intervalo PR Segn su medida podemos establecer: (ver captulo 22: Arritmias) Si <0,12 seg Preexcitacin (buscar "onda delta"), sndrome de PR corto congnito (sndrome de Lown-Ganong-Levine). Si >0,20 seg BLOQUEOS AV - 1er grado: PR >0,20 seg, todas las P se siguen de QRS. - 2 grado: alguna P bloqueada I (Wenckebach): alargamiento progresivo del PR. II (Mobitz): sin alargamiento. - 3er grado: ninguna P conduce (disociacin AV). Alteraciones del complejo QRS Se basan en posibles alteraciones de la amplitud, duracin y/o morfologa de las ondas que componen el complejo QRS. El crecimiento ventricular se manifiesta fundamentalmente como aumento del voltaje del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrficos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antiarrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural (tabla 9.3). Ondas Q patolgicas: la onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertrofia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP, etc. Duracin: mayor de 0,12 seg (3 cuadraditos) indica difusin anormal del impulso en los ventrculos. Se puede ver en los siguientes cuadros: BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH): - Morfologa rsR en V1. - S ancha y empastada en V5-V6. - Puede existir alteracin en la repolarizacin, T negativa en V1-V2. Puede verse en sujetos normales pero tambin en el IAM septal o inferior del VI o en casos de patologa ventricular derecha. Bloqueo DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH): - Complejos QS o rS en V1-V2. - Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.

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- Ausencia de Q en V5-V6. - Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las derivaciones con QRS positivo). Suele ser indicativo de cardiopata estructural del VI.
Tabla 9.3. Criterios de hipertrofia ventricular
Criterios de hipertrofia Ventrculo derecho Criterios ECG Onda R en V1 >7mm R/S >1 en V1 o <1 en V6 Sobrecarga: T(-) y asimtricas en V1-V3 Imagen de BRD en V1 Eje derecho R en I >13 mm R en AVL >11 mm Sokolow-Lyon: (R en V5 + S en V1 >35 mm) Cornell: (R en aVL + S en V3 >28 mm hombres y >20 mm mujeres) Sobrecarga: Sstlica (infradesnivelacin convexa del ST, T(-) y asimtrica V5-V6) Diastlica (onda Q + T picudas V5- V6) Eje izquierdo Significado clnico Cardiopatas congnitas (T. Fallot, estenosis pulmonar) EPOC Embolia pulmonar Hipertensin arterial Estenosis artica Miocardiopatas Coartacin aorta

Ventrculo izquierdo (signos con localizacin preferente en V5-6 y aVL)

Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular con duracin del QRS <0,12 seg: HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI): Desviacin izquierda del eje elctrico (entre -30 y 90). q R en I y AVL. r S en cara inferior (II, III, aVF). S presente en todas las precordiales. HEMIBLOQUEO POSTERIOR: Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120). Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y aVL. En caso de asociarse un BRD + un hemibloqueo (anterior o posterior) estaremos ante un bloqueo bifascicular; la asociacin de BRD + hemibloqueo anterior o posterior alternantes o de un bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado se denominar bloqueo trifascicular. Ver en figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama. ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el segmento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial

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papel dentro de los sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn existan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de onda Q. Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin se produzca por una secuencia anormal de despolarizacin. Segmento ST: se consideran cambios significativos del ST si son >1 mm (ascenso o descenso). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su morfologa y localizacin que nos ayudaran al diagnstico diferencial de las tres entidades fundamentales que cursan con elevacin del ST (lesin isqumica subepicrdica, pericarditis y repolarizacin precoz): - Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica, mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz. - Si es localizado en una determinada rea anatmica sugiere isquemia; si es generalizado sugiere pericarditis vs repolarizacin precoz. Onda T: existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, considerados variantes de la normalidad. Sin embargo, ms frecuentemente son cambios patolgicos, siendo de especial importancia identificar los secundarios a isquemia miocrdica: - Isquemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que registrn las reas isqumicas. - Isquemia subepicrdica T invertida y simtrica en las derivaciones que registran las reas isqumicas. Los cambios patlogicos no secundarios a isquemia (hipertrofia ventricular, trastornos hidroelectrolticos, etc.) suelen representarse con onda T asimtrica.
Normal QRS BRDHH Incompleto <0,12 seg Completo >0,12 seg Incompleto <0,12 seg BRIHH Completo >0,12 seg

Figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama

ALTERACIONES DE SEGMENTO QT Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares' Torsade de Points) en: - Hipokalemia, hipomagnesemia.

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- Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona). - ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina. Pueden verse QTc cortos en: hipercalcemia, efecto digitlico.
Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas
Patologa Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis artica Insuficiencia artica Miocardiopata Crecimiento hipertrfica AI Onda P Crecimiento AI Crecimiento AI Crecimiento AI Crecimiento VI (Volumen) Crecimiento VI (Presin) Crecimiento VI (volumen) Crecimiento VI Onda Q precordiales Alteraciones secundarias (descenso) Alteraciones secundarias (descenso) Alta y picuda Alterac. 2 (inversin) Alta y picuda Alterac. 2 (inversin) La variedad apical T (-) gigantes cara anterior Arritmias supra y ventriculares Arritmias auriculares Complejo QRS Segmento ST Onda T Otros Fibrilaci n auricular Fibrilacin auricular

Miocardiopata Crecimiento Crecimiento de dilatada AI VI BRIHH Pericarditis Descenso de PR

Alterac. 2

Alterac. 2

Elevacin generalizada (cncava) Bajo voltaje Alternancia elctrica

Inversin despus de normalizacin ST

Derrame pericrdico TEP

Alternancia elctrica (severo)

Dextrorrotacin: Lesin Alteraciones Fibrilacin (complejo r S subepicrdica inespecficas auricular en todas las (inferior o generaliza SI-QIII- T III precordiales) anterior) das BRDHH Pueden aparecer ondas Q Ancho Disminucin del voltaje Acortado Alargado Alta y picuda Aplanada Fibrilacin ventricular Asistolia Onda U QTc corto QTc alargado

Hiperpotasemia Ausencia P Bloqueo AV Hipopotasemia Hipercalcemia Hipocalcemia

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Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas (Continuacin)
Patologa Deporte Onda P Crecimiento AI Complejo QRS Crecimiento de VI RSRen VI con duracin normal ST elevado Segmento ST Onda T Otros

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Alteraciones Bradicardia en cara sinusal anterior Bloqueo (inversin AV muescas) Onda T invertida con base ancha Inversin en cara inferior y lateral Onda T invertida Arritmias

Alteraciones cerebrales

Neumotrax

Eje derecho Ondas Q en I y AVL

Bajo voltaje QT largo QT corto

Digital (efecto digitlico)

PR alargado

Descenso cncavo (I, AVL, V4-V6)

Fuente: Dibujos por cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo 1999

BIBLIOGRAFA
- Refoyo E, Julin A, Rodrguez L. Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.87-97. - Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Madrid: Ediciones Jarpyo 1999. - Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Barcelona: Cientfico mdica 1988. - Fuertes Garca, A. EKG. Gua prctica de interpretacin. 5 edicin. Madrid: AstraZeneca 2003. - Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Baltimore: Williams and Wilkins 1987.

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Captulo 10
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
Paul Martn Aguilar Angulo - M Carmen Ruiz Yage Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN A pesar de la incorporacin de otras tcnicas de imagen ms sofisticadas, la radiografa simple es la exploracin que ms frecuentemente se hace en el Servicio de Radiodiagnstico debido a su gran rentabilidad diagnstica (ahora ms que nunca con la digitalizacin de la imagen). Sus indicaciones son innumerables y para una correcta interpretacin es necesario tener conocimientos bsicos de anatoma, semiolgica y patologa; poseer una sistemtica de lectura adecuada y finalmente correlacionar los hallazgos en imagen con la clnica del paciente. A continuacin se dar un breve resumen de los conocimientos bsicos que un mdico debe tener para interpretar adecuadamente una radiografa de trax y abdomen. RADIOGRAFA DE TRAX Proyecciones radiolgicas La radiografa de trax se realiza bsicamente en dos proyecciones: posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin mxima. Cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin se realiza una proyeccin anteroposterior (AP) en decbito, caracterizndose porque magnifica en un 20% el ndice cardiotorcico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Existen proyecciones complementarias como PA en inspiracin y espiracin forzada indicado ante la sospecha de patologa diafragmtica, neumotrax o enfisema obstructivo producido por la aspiracin de cuerpos extraos; proyeccin lordtica donde se visualiza mejor los vrtices pulmonares y mejor definicin del lbulo medio y de la lngula o proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal utilizado para detectar pequeos derrames pleurales valorando su movilidad. Calidad tcnica de la radiografa Para que una radiografa de trax PA est correctamente realizada debe: Estar centrada, con las clavculas equidistantes del esternn, posicin media de apfisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambos pulmones a excepcin de la existencia a estos niveles de patologa. Tener adecuada penetracin. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta cardiaca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente. Estar realizada en inspiracin, donde la cpula diafragmtica derecha debe estar a la altura del 6 arco costal anterior o del 10 posterior.

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Densidades radiolgicas Existen cuatro densidades radiolgicas bsicas. As en una radiografa de trax puede observarse la densidad aire del pulmn, densidad agua de la silueta cardiaca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del trax y la densidad calcio correspondiente a parrilla costal, esternn y extremidad proximal del hmero. Sistemtica de lectura Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografa de trax y seguir una sistemtica que har que analicemos secuencialmente y por este orden: partes blandas, el hueso, el parnquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazn con la aorta. De este modo nunca se nos pasar por alto ningn detalle fundamental para el diagnstico de nuestro paciente. Partes blandas: 1. Msculos y tejido graso que configura la pared torcica (simetra de las mamas, axilas, probable enfisema subcutneo, cuerpos extraos, etc.). 2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior, donde la cpula derecha est a la altura del 6 arco costal anterior y el izquierdo, un espacio intercostal ms abajo (de ah que encontrarnos una cpula ms elevada que la otra nos har pensar en patologa a ese nivel). Son frecuentes las lobulaciones como variante anatmica de la normalidad. Recordemos que en la Rx lateral el diafragma izquierdo es el que pierde su continuidad en el tercio anterior por su contacto con el corazn y su relacin con la burbuja gstrica. Hueso: Observar los arcos costales, la cintura escpulohumeral, articulacin esternoclavicular, el esternn y la columna vertebral, valorando imgenes blsticas o lticas, signos degenerativos, lneas de fractura, etc. Parnquima pulmonar: En una radiografa normal, la densidad pulmonar es mayor en las bases que en los vrtices por la superposicin de partes blandas (sobre todo en las mujeres). La trquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha a la altura de la aorta. Observaremos los bronquios principales, siendo el derecho ms vertical y el izquierdo ms largo. Los tres lbulos pulmonares derechos y los dos izquierdos estn separados por cisuras que no se ven, sino existe patologa a ese nivel. La cisura mayor u oblicua se dibuja en la proyeccin lateral y Figura 10.1. Compartimentos la menor u horizontal en ambas proyecmediastnicos (en proyeccin lateral cio nes del pulmn derecho. del trax).

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Pleura: No es visible, a excepcin de las cisuras mayor y menor antes citadas. Mediastino: En l podemos distinguir: 1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arterias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente. 2. Compartimiento medio: contiene trquea, bronquios principales, hilio, cayado artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago. 3. Compartimento posterior: aparecen ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico. El pedculo vascular, en el mediastino de una radiografa PA, no debe sobrepasar los 53 mm. Hay que tener en cuenta que la anchura es muy variable dependiendo de la edad, obesidad, Rx en decbito o placas rotadas. De ello se deduce que no existe un valor exacto, slo orientativo (ver figura 10.1). Hilios y vasos pulmonares: La sombra hiliar est constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfticos son demasiado pequeos. Recordemos que el hilio derecho est aproximadamente 1 cm ms bajo que el izquierdo y que ambos deben tener una densidad simtrica. Los vasos sanguneos pulmonares son ms evidentes en las bases y pierden densidad segn se acercan a la perifera del pulmn. Los vasos linfticos slo se ven en condiciones patolgicas (lneas "A" y "B" de Kerley). Corazn: Valorar la morfologa de la silueta cardiaca y el ndice cardiotorcico (relacin entre el dimetro transversal del corazn, distancia que existe en lnea recta, entre los puntos ms distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del trax, el medido entre las cpulas diafragmticas). Un ndice normal es igual o menor del 50%. Aorta: Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de masas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatacin, elongacin y tortuosidad de la aorta estn en relacin con la edad, la aterosclerosis y la HTA. Anatoma Para poder identificar las alteraciones que afectan al trax es fundamental el adecuado conocimiento de la anatoma y variantes anatmicas de la normalidad (figuras 10.2 y 10.3).

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Unin costovertebral D-1 Vena cava superior Aorta ascendente Cayado de la cigos Arteria pulmonar derecha Aricula derecha Ventrculo derecho Seno cardiofrnico Seno costofrnico Cmara gstrica Clavcula izquierda Escpula Cayado artico Arteria pulmonar izquierda Carina Tronco salida pulmonar Aricula izquierda Ventrculo izquierdo Hemidiafragma izdo

Figura 10.2. Radiografa de trax PA normal

Hmero Esternn Espacio retroesternal Salida aortopulmonar Sombra de la mama Ventrculo derecho Hemidiafragma derecho

Trquea Escpulas Aricula izquierda Ventrculo izquierdo Vena cava inferior Cmara gstrica Hemidiafragma izdo Seno posterior

Figura 10.3. Radiografa de trax lateral normal

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Tipos de patrones radiolgicos

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Lesin del espacio areo (infiltrado alveolar): Puede ser provocada por acumulacin de edema, hemorragia, o elementos neoplsicos dentro de los espacios alveolares e incluso del intersticio. La lesin del espacio areo es de consistencia algodonosa, con mrgenes mal definidos, ms evidente al contactar con una cisura. El aire normal invisible dentro del rbol bronquial se vuelve visible debido a la consolidacin que lo rodea (broncograma areo). Puede ser unilateral (lobar o segmentaria) o difusa (habitualmente la distribucin es en alas de mariposa cuyo ejemplo ms tpico es el edema agudo de pulmn). A veces la afectacin es multifocal bilateral no segmentaria (vasculitis, neumonas, hemorragias, etc). (Figuras 10.4, 10.5 y 10.6)

Figura 10.4. Neumona LSD

Figura 10.5. Edema agudo de pulmn

Figura 10.6. Esquema represntando el signo de la silueta

Signo de la silueta: Nos es til para la localizacin de las lesiones. Si dos estructuras que poseen la misma densidad se ponen en contacto, ambos contornos se borran, dando origen a una sola sombra o silueta. Si se borra el borde cardiaco derecho, esto indicara que la lesin se halla en el segmento medial del LMD; el borramiento del lmite del hemidiafragma izquierdo sealara que la lesin se localiza en el pulmn inmediatamente adyacente (LII). (Figura 10.7).

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Infiltrado intersticial: Existen 2 patrones importantes de pequeas opacidades que pueden ser identificadas en la enfermedad intersticial: lineal o nodular. Las opacidades lineales o reticulares pueden ser finas o irregulares (a mayor irregularidad, ms severa la enfermedad subyacente). Son ms frecuentemente observados en enfermedades causantes de fibrosis difusa en el pulmn. La fibrosis severa puede resultar en un pulmn terminal (cambios irreversibles). En este caso, el pulmn se compone de espacios qustiFigura 10.7. Broncograma areo cos por ruptura de las paredes alveolares y dilatacin de los bronquiolos terminales. Estos espacios qusticos son de pared gruesa y remarcados por fibrosis. Generalmente los espacios son de 1 cm o menos de dimetro pero pueden ser ms grandes. Las enfermedades que producen panalizacin incluyen la fibrosis pulmonar idioptica, las relacionadas con enfermedades del colgeno, asbestosis y sarcoidosis en estados finales. Cabe destacar que el engrosamiento de los septos interlobulares producen las clsicas lneas cortas subpleurales que se localizan perpendiculares al espacio pleural (las llamadas lneas B de Kerley). Las lneas A son finas lneas no ramificadas que se irradian desde los hilios (septos ms profundos comprometidos). El patrn nodular consiste en opacidades pequeas, redondas de menos de 1 cm de dimetro. Ndulos de 1- 2 mm de dimetro son considerados millium o patrn micronodular (como los que se ve en la tuberculosis miliar). La combinacin de ambos tipos de patrones da como resultado el patrn retculo nodular. Ejemplos de enfermedades que provocan un patrn nodular difuso incluyen las neumoconiosis (silicosis) o enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis o tuberculosis miliar (ver figuras 10.8 y 10.9). Signos: Patrones (lineal o reticular, fino o irregular). Nodular (menos de 1 cm).

Figura 10.8. Afectacin intersticial (EAP)

Figura 10.9. Tuberculosis miliar

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Reticulonodular. Lneas septales. Panalizacin (fibrosis). Ndulos o masas: La definicin de ndulos o masas es algo arbitraria. Ambas son lesiones ms o menos esfricas, siendo el ndulo 3 cm y la masa 3 cm de dimetro. Desde el punto de vista radiolgico hay una serie de criterios que nos orientan hacia lesin benigna, maligna o indeterminada. Ciertos tipos de calcificaciones (nido central, en palomitas de maz, laminar) orientan a lesin benigna as como la duplicidad del tamao en menos de 1 mes o ms de 16 meses, o la no variabilidad por un perodo de 2 aos (figuras 10.10 y 10.11).

Figura 10.10. Metstasis pulmonar (Ca. Colon)

Figura 10.11. Hamartoma

Cavidades y quistes Espacios areos anormales pueden desarrollarse en una gran variedad de enfermedades pulmonares, los cuales incluyen infecciones, enfermedades emblicas, bronquiectasias, enfisema, fibrosis pulmonar, linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X. Un quiste pulmonar se caracteriza por tener paredes delgadas (menor de 3 mm) bien delimitado, circunscrito, con contenido areo y/o lquido de menos de 1 cm de dimetro. Una cavidad es un espacio ocupado por gas en el seno de una consolidacin, ndulo o masa como consecuencia de la expulsin de parte del contenido a travs de un bronquio de drenaje (Figuras 10.12 y 10.13).

Figura 10.12. Absceso pulmonar derecho (PA)

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Atelectasia: Prdida de volumen pulmonar que ocasiona distorsin de los puntos de referencia anatmicos. Tipos de atelectasia: Por absorcin: cuando se obstruyen las comunicaciones entre la trquea y los alvolos. La obstruccin puede estar situada en un bronquio principal o en mltiples pequeos bronquios o bronquiolos. Pasiva: prdida de volumen que acompaa a un proceso ocupador de espacio en el trax especialmente el neumotrax o hidrotrax. Por compresin: designa la forma localizada de colapso parenquimatoso que es adyacente a un proceso ocupador de espacio como una masa o bulla pulmonar. Adhesiva: colapso del espacio areo cuando los conductos areos son permeaFigura 10.13. Absceso pulmonar bles. Est relacionada con un grupo comderecho (L) plejo de fuerzas entre las cuales probablemente ocupa un lugar predominante una anormalidad del agente tensioactivo. Por cicatrizacin: resultado de una fibrosis pulmonar localizada o generalizada. Ver figuras 10.14 - 10.17.

Figura 10.14. Colapso pulmonar izquierdo

Figura 10.15. Atelectasia lbulo superior derecho

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Signos: Directos Incremento de la densidad. Desplazamiento de las cisuras interlobulares (el ms importante). Indirectos Desplazamiento de luminograma traqueal ipsilateral. Elevacin del hemidiafragma. Desplazamiento del mediastino. Hiperinsuflacin compensatoria. Desplazamiento de los hilios. Ausencia de broncograma areo (generalmente).

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Figura 10.16. Atelectasia del lbulo medio derecho

Figura 10.17. Atelectasia del lbulo superior izquierdo

Pleura: Derrame pleural Puede tener una serie de causas, todas ellas con traduccin radiolgica similar entre las que destacan un incremento en la presin intravascular (como es el caso de la insuficiencia cardiaca), prdida de presin osmtica y aumento de la permeabilidad capilar (como en el caso de los procesos inflamatorios). Signos: Opacidad homognea basal en la proyeccin PA que empieza en el ngulo costofrnico. Menisco (concavidad curvada hacia arriba) en bipedestacin. En decbito se observa un velamiento del campo pulmonar afectado a travs del cual se pueden ver los vasos pulmonares. Distribucin atpica como el derrame encapsulado (no infectado); colecciones que no se desplazan libremente en la cavidad pleural, a veces en el seno de las cisuras; o el empiema (loculacin pleural infectada). Subpulmonar: en el lado izquierdo se observa ms distancia entre el fundus/colon y diafragma. En el derecho es difcil de diagnosticar (valorar ecografa para el diagnstico diferencial).

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Figura 10.18. Derrame pleural derecho

Figura 10.19. Derrame pleural masivo derecho

Ante el diagnstico de derrame pleural deben buscarse causas posibles en mediastino y campos pulmonares (figuras 10.18-10.20).

Figura 10.20. Derrame pleural cisural derecho

Neumotrax: Aire en el espacio pleural. Entre las causas ms importantes destacan: origen espontneo, iatrognico, EPOC, infeccioso, fibrosis qustica, enfermedades del tejido conectivo, etc. Signos: Visualizacin de la lnea pleural visceral. El neumotrax a tensin es una urgencia quirrgica dado que colapsa el pulmn y provoca desplazamiento de estructura mediastnicas. (El hidroneumotrax consiste en la presencia de gas y lquido en el espacio pleural asociado un nivel hidroareo a los hallazgos previos. En cuanto al neumomediastino su apariencia radiolgica es de sombras lineales o burbujas de gas, visibles detrs del esternn o alrededor de la sombra mediastnica) (figuras 10.21 y 10.22).

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Figura 10.21. Representacin grfica del neumotrax

Figura 10.22. Neumotrax derecho

Mediastino Definido como el espacio extrapleural que queda entre los dos pulmones. Posee los siguientes lmites: lateral (hojas pleurales parietales de ambos pulmones), inferior (diafragma), anterior (esternn) y posterior (cara anterior de las vrtebras dorsales). Contiene el corazn, grandes vasos, trquea, esfago, timo, grasa y ganglios linfticos agrupados en distintas regiones. En cuanto a la semiologa mediastnica debemos destacar una serie de signos: Las masas mediastnicas poseen efecto ntimo sobre estructuras mediastnicas (caracterstica ms importante para determinar si una masa centralmente localizada es de este origen). Habr de realizarse un cuidadoso examen de la trquea y del esfago (en este caso lleno de bario) buscando signos de desplazamiento o compresin. Otras caractersticas de estas masas es poseer mrgenes lisos (al desplazar las capas pleurales adyacentes, si presenta mrgenes irregulares es ms probable su origen pulmonar) y de ngulos obtusos con el pulmn adyacente. Signo del hilio tapado: la visualizacin de una arteria pulmonar ms de 1 cm por dentro de lo que parece ser el borde cardiaco nos har sospechar la existencia de una masa en el mediastino anterior (figura 10.23). Signo cervicotorcico: el lmite del mediastino anterior es la clavcula, por lo que una lesin intratorcica que la sobrepase estar en el mediastino posterior. Una masa con borde superior que se desvanece al acercarse a las clavculas estar localizada en el mediastino anterior. Es otra variante del signo de la silueta (figura 10.24). Signo toracoabdominal: sirve para determinar el origen de las masas situadas en la encrucijada traco abdominal. En general las masas torcicas estn bien definidas por la interfase del aire pulmonar y tienen forma de parntesis, por el contrario las masas abdominales tienen bordes divergentes (figura 10.25). Signo de la convergencia hiliar: las arterias pulmonares se dirigen hacia el hilio, por tanto, cuando hay una masa hiliar no hay convergencia de los vasos hacia ella (figuras 10.26 y 10.27).

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Figura 10.23. Signo del hilio tapado

Figura 10.24. Signo cervicotorcico

Figura 10.25. Signo toracoabdominal

Figura 10.26. Signo de la convergencia hiliar

Figura 10.27. Ocupacin de la ventana aortopulmonar

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RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Es la primera exploracin a realizar en Urgencias ante la patologa abdominal, siendo imprescindible en el abdomen agudo (figura 10.28).
Cmara gstrica Sombra esplnica Silueta renal izda Apfisis transversa Silueta renal derecha Lnea psoas Cresta iliaca Articulacin sacroilaca Fmur Apfisis espinosas Hueso sacro Cxis Pelvis menor (gas distal) Rama iliopubiana

Costillas Sombra heptica Columna dorsal

Figura 10.28. Radiografa simple de abdomen

Proyecciones radiolgicas La proyeccin bsica consiste en Rx anteroposterior en decbito supino. Es la que aporta un mayor nmero de datos diagnsticos. Tras interpretarla nos orientar acerca de qu proyecciones o que otras tcnicas de imagen precisamos para llegar a un diagnstico correcto en Urgencias. Las proyecciones adicionales ms utilizadas son: Oblicuas izquierda y derecha. Son tiles para determinar si una lesin se localiza anterior o posterior. Anteroposterior en bipedestacin. Indicada cuando existe sospecha de obstruccin intestinal para detectar la presencia de niveles hidroareos. Tambin es til para ver la movilidad de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se desplazan mientras que las retroperitoneales son ms fijas). Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospecha obstruccin intestinal o perforacin de vscera hueca y el paciente no puede estar en bipedestacin. Densidades radiolgicas Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y calcificaciones, agua del hgado, bazo, msculos, riones y vejiga, grasa y aire que lo normal es que est dentro del tubo digestivo.

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Sistemtica de lectura Hueso: debemos buscar cambios en el tamao, densidad, fracturas o luxaciones que nos den datos para descubrir tanto enfermedades sistmicas como el mieloma, metstasis (blsticas o lticas) o espondilitis anquilopoytica como alteraciones seas. El reconocimiento de fracturas en los ltimos arcos costales es importante por su asociacin con lesiones de hgado y bazo tras un traumatismo. Calcificaciones abdominales: clculos biliares radiopacos, vescula en porcelana, calcificacin de la vescula biliar, calcificaciones pancreticas (tras pancreatitis crnica), calcificaciones hepticas (granulomas tuberculosos, quistes hidatdicos), calcificaciones genitourinarias (nefrolitiasis, miomas calcificados), calcificaciones vasculares (en el trayecto de la aorta, iliacos, o flebolitos), adenopatas calcificadas y otras calcificaciones (parsitos, cisticercosis), liponecrosis (oleomas), provocadas por inyecciones intramusculares (imgenes redondeadas en el rea gltea), y los apendicolitos (figuras 10.29 y 10.30).

Figura 10.29. Apendicolito

Figura 10.30. Teratoma calcificado

Lneas grasas y visceromegalias: formadas por la interfase que se produce entre la densidad agua de las vsceras o los msculos y la grasa que los rodea. Aportan informacin sobre la morfologa y tamao de algunas vsceras, as como de la existencia de masas abdominales. Distribucin del aire abdominal: el aire se observa dentro del tracto gastrointestinal desde el estmago hasta el recto y esto har que el mismo sea ms o menos visible. Semiologa Masas abdominales: son imgenes de densidad agua que producen desplazamiento o borramiento de las lneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que los procesos inflamatorios borran las lneas y los procesos tumorales las desplazan primero y luego las borran, siguiendo unos patrones caractersticos: las masas hepticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda, los tumores uterinos y ovricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan hacia atrs el gas rectal, o por ejemplo una masa pancretica desplaza el estmago hacia delante (figura 10.31).

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Figura 10.31. Masa ginecolgica

Figura 10.32. Ascitis

Lquido libre intraperitoneal: inicialmente el lquido se acumula en las zonas ms declives: pelvis, zonas parietoclicas y espacio subheptico. Se desplazan las asas intestinales y aumenta la densidad a ambos lados de la vejiga. Cuando existe ms lquido ste desplaza medialmente el colon ascendente y descendente; si hay gran cantidad de lquido, como en la ascitis, existe una opacificacin difusa de todo el abdomen, abombamiento de las lneas grasas de los flancos, adems las asas intestinales flotan en el lquido localizndose de manera central y anterior en el decbito supino (figura 10.32). Distribucin anmala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal): la cantidad de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse el calibre de las asas sin niveles hidroareos. Signos Obstruccin intestinal mecnica: En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de localizacin central, donde se ven las vlvulas conniventes. Si es el colon, la localizacin es perifrica, evidencindose las haustras en el marco clico. Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstruccin. Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas (si existe peristaltismo de lucha da lugar a imgenes escalonadas de niveles). No se ven en las placas en decbito. Los hallazgos radiolgicos de la obstruccin del colon dependen del estado de la vlvula ileocecal. Si la vlvula ileocecal es competente, existe una dilatacin de colon proximal a la obstruccin, sobre todo del ciego y si es incompetente, habr una mayor dilatacin del intestino delgado. En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatacin de todo el marco clico, de difcil diferenciacin del leo paraltico.

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Cuando la obstruccin es debida a un vlvulo de ciego o de sigma aparecen dos signos caractersticos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, esto configura el signo del "grano de caf" o de lquido llamado signo del "pseudotumor". (Ver figura 10.33). leo paraltico: Retencin de gran cantidad de gas y lquido en intestino delgado y colon. Todas las asas dilatadas se encuentran inclusive la cmara gstrica. En las placas en bipedestacin o en decbito lateral se observan niveles hidroareos alargados y simtricos. Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".

Figura 10.33. Obstruccin a nivel del intestino grueso (decbito y bipedestacin respectivamente)

Distribucin anmala del aire extraluminal: El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patolgico y es indicio de gravedad. El neumoperitoneo puede ser secundario a la perforacin de una vscera hueca (no tiene significacin patolgica en el postoperatorio inmediato de la ciruga abdominal o laparoscopia reciente) (figura 10.34). En la placa de trax en bipedestacin se ve una media luna de aire entre la cpula diafragmtica y el hgado o la cavidad gstrica. En el decbito lateral el aire est entre el hgado y la pared abdominal. Algunas veces es posible ver aire a ambos lados de la pared intestinal. Otros signos radiolgicos de neumoperitoneo incluyen: el signo del baln del rugby (gran coleccin ovalada de gas por debajo de la pared abdominal anterior), ligamento falciforme visible (densidad alargada sobre el hgado), gas en el espacio de Morison (de forma triangular y proyectada sobre el polo superior del rin derecho), gas periheptico y el signo de la V invertida (restos de las arterias umbilicales rodeadas de gas alrededor de la pared abdominal, cuyo vrtice apunta hacia el ombligo). La no visualizacin de aire libre intraperitoneal no implica la exclusin de una posible rotura de vscera hueca (hasta un 10 a 35% no cursan con aire libre). Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos: La presencia de aire en vescula biliar o vejiga urinaria, nos indica la existencia de un proceso inflamatorio productor de gas. A su vez, si existe densidad area en la

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Figura 10.34. Neumoperitoneo (aire bajo las cpulas diafragmticas)

silueta heptica, sta se reproducir como imgenes lineales si existe aire en los conductos biliares. Por otro lado la presencia de aire en el hgado o bazo puede ser secundaria a la formacin de abscesos. En las primeras fases se ve como una masa de densidad agua con patrn moteado en "miga de pan" para luego transformarse en la tpica cavidad con nivel hidroareo.

Anexo 1. Lbulos pulmonares (proyecciones)

BIBLIOGRAFA
- Callejas Prez S, Ruiz Yage MC, Julin Jimnez A. Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.97-113. - Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imgen. 2 Ed. Madrid: McGrawHill-Interamericana 1997. - Snchez R, Cano A, Gonzlez J. Radiologa del tubo digestivo. Atlas de hepatologa y gastroenterologa. Madrid: EMISA 1985. - Snchez lvarez-Pedrosa C, editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica. 1 ed., reimp. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill 1990.

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Captulo 11
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
Mara Martn-Toledano Lucas - M del Mar Sousa Reviriego Ricardo A. Jurez Gonzlez IINTRODUCCIN Las pruebas de laboratorio disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en la realizacin de un diagnstico correcto, sin olvidar que ninguna de ellas tiene una sensibilidad ni una especificidad del 100%, por lo que la seleccin de las mismas estar determinada siempre por la historia clnica, la exploracin fsica, la prevalencia de la enfermedad que se investiga y por los mtodos diagnsticos disponibles en el hospital en el que nos encontremos. Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos vlidos para el 95% de la poblacin. Podemos encontrar valores lmites, pero elevados respecto a los basales del paciente, por lo cual en algunas circunstancias se deben realizar determinaciones seriadas. Nunca debe pasarse por alto el efecto que algunos frmacos tienen sobre los valores de referencia, as como variaciones debidas a la edad (tabla 11.1). Debemos recordar que un resultado negativo en las pruebas diagnsticas no descarta un diagnstico clnico.
Tabla 11.1. Variacin de parmetros analticos bsicos segn la edad
Aumentan BUN Creatinina Fosfatasa alcalina cido rico Glucosa No se alteran Hemoglobina Recuento hemates Recuento de leucocitos VSG Disminuyen Calcio Hierro Aclaramiento de creatinina

SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA Hemates Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia). Anemia: descenso del nivel de Hb o del Hcto ms de dos desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta: edad, sexo y estado fisiolgico. Obliga a descartar: sangrado activo, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos. Policitemia o eritrocitosis: aumento del nmero de hemates que se acompaa de la elevacin correspondiente de la Hb y Hcto. Puede ser debida a: hipoxia (altitud, hipoventilacin, cardiopatas, etc.), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas, etc.), aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, Cushing, etc.), policitemia vera (PV). Signos de alarma: anemia con Hb < 7g/dl, en presencia de sntomas asociados (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.

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Leucocitos Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia). Leucocitosis: > 10.000 leucocitos/mm3. Leucocitosis fisiolgica: se caracteriza por tener un recuento de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos normal. Suele ser discreta. Siempre pensar en ella despus de excluir otras causas: leucocitosis del recin nacido y del nio, del parto y puerperio, del ejercicio intenso (puede tener neutrofilia), por calor externo intenso y por altura. Leucocitosis no infecciosa: posthemorragia, crisis hemolticas, por sntomas motores (crisis epilpticas, taquicardias, delirium tremens, etc.), quemaduras extensas, en el shock traumtico y postoperatorio, neoplasias, leucocitosis txica o medicamentosa, hemorragias cerebrales. Leucocitosis infecciosa: es la ms frecuente (en la que primero se debe pensar). Se caracteriza por neutrofilia o desviacin izquierda. Neutrofilia (desviacin a la izquierda): neutrfilos > 8.000/ mm3. Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrfilos segmentados y en bandas). Aparece en: infecciones, hemorragias, hemlisis agudas y en enfermedades mieloproliferativas. Linfocitosis: > 4.000 linfocitos/mm3 en adultos, > 7.200 linfocitos/mm3 en adolescentes, > 9.000 linfocitos/mm3 en nios pequeos. Existe la linfocitosis fisiolgica de la infancia y aparece de forma patolgica en infecciones (vricas, brucelosis y tuberculosis) as como en las enfermedades linfoproliferativas crnicas (LLC). Monocitosis: > 10% del recuento absoluto, > 500 monocitos/mm3. La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida (endocarditis subaguda, micobacterias), as como la fase de recuperacin de las neutropenias. Otras causas: leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis). Eosinofilia: > 250 eosinfilos/mm3. Aparece en enfermedades alrgicas, parasitarias, procesos dermatolgicos (eccema, pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis), frmacos (ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina, vancomicina, cido nalidxico, digital, sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene), sndrome hipereosinoflico, eosinofilia pulmonar, neoplasias. Leucopenia: < 4.000-4.500 leucocitos/mm3. Aparece en infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las enfermedades vricas (sarampin, varicela, viruela, rubola, gripe, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones bacterianas (brucelosis, tuberculosis miliar) y en las protozoosis (paludismo). Neutropenia: RAN < 1.800 neutrfilos/mm3. Leve: 1.000-2.000. Moderada: 500-1.000. Severa < 500. La causa ms frecuente son los frmacos: la quimioterapia antitumoral por efecto citotxico, reacciones idiosindrsicas por analgsicos (metamizol), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), etc. Otras causas son: radiaciones ionizantes, hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica. Linfopenia: < 1.500 linfocitos/mm3 en adultos, < 3.000 linfocitos/mm3 en nios. Causas importantes son: terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia y corticoides).

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Otras causas son: linfomas, aplasia medular, viriasis, inmunodeficiencias congnitas y adquiridas (SIDA). ESTUDIO DE COAGULACIN Y DETERMINACIONES HEMATOLGICAS Plaquetas: ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia). Trombocitosis: > 300 x 1.000 plaquetas/mm3. Aparece en enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomizados, traumas graves, hemorragias agudas, infecciones y enfermedades de mecanismo inmunolgico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal, etc. (30% de los hospitalizados). El 50% de los pacientes con aumento inesperado de plaquetas presentan una neoplasia. Trombocitopenia: < 100 x 1.000 plaquetas/mm3. Destruccin de plaquetas debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): prpura trombopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), frmacos como la heparina (sobre todo la de bajo peso molecular), sndrome hemoltico urmico (SHU), prpura trombtica trombocitopnica (PTT), coagulacin intravascular diseminada (CID), hiperesplenismo. Dmero D: < 0,5 mg/l. Se origina a partir de la fibrina al actuar sobre ella la plasmina durante la fibrinolisis. Cuando existe una trombosis se pone en marcha el proceso y por tanto aumenta el dmero D (DD). Elevado en estados de hipercoagulabildad, enfermedad tromboemblica venosa (ms en la proximal que en la distal), trombosis arterial y CID. Se utiliza para el diagnstico de la enfermedad tromboemblica (tanto para la trombosis venosa como para la embolia pulmonar). Tener en cuenta que puede estar elevado en otras situaciones: edad avanzada, insuficiencia renal, neoplasias, infarto agudo de miocardio (IAM), trombosis arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, crisis drepanoctica, isquemia mesentrica, hemorragia subaracnoidea, CID, neumona, sepsis, embarazo, presencia de factor reumatoide, ciruga por traumatismo reciente y hepatopata. Por ello, la normalidad del DD slo sirve para excluir la posibilidad de enfermedad tromboemblica venosa (TVP). En la prctica se utiliza en: Sospecha de TVP. Sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). Valoracin de dolor torcico no traumtico. Sospecha de CID. Sospecha de eclampsia y preeclampsia. Situaciones de estados de hipercoagulabilidad. Evolucin del tratamiento fibrinoltico. Diferenciacin entre hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica. La indicacin ms utilizada es en la sospecha de TVP. A la hora de evaluar la sensibilidad y especificidad hay que tener en cuenta que existen varios mtodos para hacer la determinacin, siendo el ms sensible el ELISA. Los valores normales de referencia son 500 mcg/l y se deberan subir en ancianos a 750 mcg/l. Tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad (alto valor predictivo negativo).

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Productos de degradacin de la fibrina (PDF): < 10 microg/ml. Aumentados en: CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos. Fibringeno (160-600 mg/dl). Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y enfermedades hemorrgicas. T. de protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %. Cifras inferiores al 30% provocan sntomas clnicos. Mide la coagulacin extrnseca (protrombina, factores V, X, XII y fibringeno). Su utilidad clnica principal es la monitorizacin y control de la terapia anticoagulante y como prueba funcional heptica. Para el control del tratamiento con anticoagulacin oral debe mantenerse entre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador de prtesis valvular mecnica. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa): 20-37 segundos. Mide la coagulacin intrnseca. Es el mejor test para detectar trastornos de la coagulacin de forma global. Sirve para el control del tratamiento con heparina. Debe mantenerse entre 1.5-2 veces el valor control. BIOQUMICA Glucosa: (basal: 76-110 mg/dl). Aumentada en: diabetes mellitus, aumento de adrenalina circulante (situaciones de estrs), pancreatitis aguda y crnica y en algunas lesiones del sistema nervioso central (SNC) como en hemorragia subaracnoidea. Disminuida en: tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico, hepatopatas, enfermedad de Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnutricin y alcoholismo. Valores crticos: < 40 mg/dl o > 450 mg/dl. Urea: 10-45 mg/dl. Hiperuremia: Leve: 45-80; moderada: 80-100; grave: 100-150, muy grave > 150. Puede presentarse en: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidratacin. Pedir creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal. Creatinina (0,7-1,3 mg/dl). Es proporcional a la prdida de masa muscular del cuerpo. Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin simultnea de urea elevada. Aumentada en: ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postrenal (aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal. Sus valores permanecen normales con urea aumentada en casos de hemorragia digestiva, IAM y estrs (por aumento del catabolismo proteico). Iones Sodio: Na+ (136-145 mEq/l). Aumentado en: deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes inspida o en su administracin alta (nutricin parenteral, dilisis, etc.). Disminuido en: prdidas renales y extrarrenales de Na+ (tratamiento con diurticos, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), polidipsia, hipotiroidismo).

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Potasio: K+ (3.5-5 mEq/l). Aumentado en aporte excesivo (suplementos orales de K+, sustitutivos de la sal, penicilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rabdomiolisis, hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes), acidosis, dficit de insulina, dficit de eliminacin renal, en la insuficiencia renal y en el hipoaldosteronismo. Disminuido por falta de aporte en la dieta, administracin de insulina, uso de diurticos, prdidas renales y extrarrenales (vmitos, diarreas, fstulas). Calcio: Ca2+ (8,5-10,5 mg/dl). El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas (ver tambin frmula del captulo correspondiente a alteraciones del calcio). CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO + 0,8 (4 - ALBMINA SRICA) Aumentado en: metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal y suprarrenal, frmacos, inmovilizacin, tuberculosis. Disminuido en: hipoalbuminemia, dficit de paratohormona o vitamina D. Cloro: Cl- (95-110 mEq/l). Generalmente se modifica en la misma direccin que el sodio excepto en la acidosis metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de bicarbonato, en cuyo caso los niveles de sodio pueden ser normales. Enzimas miocrdicas Creatininfosfoquinasa (CK total: 37-290 U/l). Marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico. Aumenta a las 3-6 horas del inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24 horas y se normaliza al tercer da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo de sustancias txicas y en la rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mioglobinuria con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor). Creatininfosfoquinasa (CK-MB): < 4% del CK total. Marcador precoz de mayor utilidad en lesin miocrdica. Ms especfica que la CK y se determina cuando sta se encuentra elevada. Aumentada en: IAM: empieza a detectarse a las 4-8 horas del inicio de los sntomas, con un pico mximo a las 15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas. Si aparece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM. Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reanimacin cardiopulmonar (RCP), miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio extremo, quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc. No aumenta en: procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares, convulsiones, infarto cerebral (la CPK total puede estar elevada). Troponina I (0,0- 0,4 ng/ml). Es el mejor marcador miocrdico disponible con la mayor sensibilidad y especificidad. Comienza a elevarse a las 4-6 horas. Su aumento indica necrosis aunque el ECG sea normal. Puede utilizarse para diagnstico de IAM sustituyendo a la CPKMB. Los valores pueden permanecer elevados hasta 6 das. Tiene mayor especificidad comparada con la CK-MB. Pueden aparecer falsos positivos en la insuficiencia renal, pacientes consumidores de cocana y existen elevaciones mnimas en el edema agudo de pulmn.

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Mioglobina Marcador que ms precozmente se eleva en presencia de dao miocrdico. Utilidad limitada por su falta de especificidad por este tejido. Aumentada a la 1-4 horas con un pico a las 6-7 horas normalizndose a las 24 horas. Amilasa (35-115 U/l). La solicitaremos en pacientes con dolor abdominal (sobre todo piso superior) en los que se sospecha pancreatitis aguda (PA) y/o como apoyo en el diagnstico diferencial de sta con otras causas de dolor abdominal. Existen dos isoenzimas la pancretica y la salival. Aumentada (> 200 U/l): Pancreatitis aguda (amilasa > 500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas y alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 3-5 das), reagudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico, traumatismo pancretico, enfermedades de las vas biliares. Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, perforacin esofgica, gstrica o intestinal, postoperatorio de ciruga abdominal. Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, litiasis, etc. Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas, mama, etc.). Macroamilasemia. Frmacos: codena, morfina, meperidina, azatioprina, corticoides, etc. Disminuida: (falsos negativos en caso de PA). Destruccin pancretica severa, pancreatitis evolucionada, fulminante. Lesin heptica importante. Hipertrigliceridemia. Fibrosis qustica. Lipasa (55-240 U/l). Aparecen cifras alteradas a las 4-6 horas del inicio de la pancreatitis con un pico a las 24 horas y persistiendo elevada de 7-14 das. Su determinacin nos ayuda en el diagnstico de PA, junto a la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de la misma por permanecer elevada hasta 14 das. Elevada en: insuficiencia renal, pancreatitis alcohlica, en el cncer de cabeza de pncreas (con amilasa normal). En sospecha de macroamilasemia, sarampin y enfermedades de las glndulas salivales tienen valores normales con amilasemia elevada. Disminuida en: pancreatitis crnica (PC), tuberculosis, enfermedades infecciosas, hiper-trigliceridemia y administracin de iones calcio. Es ms especfica que la amilasa. Sensibilidad: 85-95% segn el mtodo. Especificidad: 95% para valores tres veces mayores al de referencia y 99% si supera dicho valor en ms de 5 veces. Enzimas hepticas GOT (AST): 5-37 U/l; GPT (ALT): 5-40 U/l. Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas > 4.000: lesin txica (paracetamol, etc.) > 500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos). < 300 U/l: hepatitis alcohlica.

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Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico fulminante. Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que los de GOT (AST). En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con valores normales de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK. En el caso de hepatitis alcohlica aguda hay una mayor elevacin de GOT respecto a GPT. El cociente GOT/GPT>1 es sugestivo de hepatopata alcohlica y si supera 2 es diagnstico de esa etiologa y permite diferenciar la hepatopata alcohlica de otras etiologas. Bilirrubina total: (0,15-1 mg/dl). Conjugada o directa (coluria y acolia): 0-0,25 mg/dl. Elevada en colestasis intra o extraheptica, enfermedades que cursan con insuficiencia heptica (hepatitis, cirrosis, etc), sndrome de Rotor, sndrome de Dubin-Jonson. No conjugada o indirecta (orina y heces normales). Aparece en la hemlisis, defecto de conjugacin (sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najar). Osmolalidad plasmtica: (277-300 mOsm/kg) Osm plasmtica: 2( Na+K ) + glucosa/18 + urea/5,2 Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares y en la monitorizacin del equilibrio electroltico. Aumentada en: ingesta alcohlica, situacin o coma hiperosmolar, hiperglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico, estados hipernatrmicos y acumulacin de sustancias osmticamente activas (manitol, glicerol). Disminuida en: hiponatremia verdadera (prdidas gastrointestinales, quemados, creacin de un tercer espacio, prdidas por enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica, dficit de mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos). HIATO OSMOLAR: se define como la osmolalidad calculada la determinada por el laboratorio, difiere > 10mosm/L. Denota la presencia de osmoles no calculados que pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos, protenas o alcoholes txicos. Osmolalidad calculada= [2 x(Na+ + K+ )+ glu/18 + urea/5,2] > 10 mOsm/L. PRUEBA DE EMBARAZO ("TEST GALLI-MAININI"). Positivo (si HCG > 25 U/L) en: Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una fiabilidad del 95% a los 10-15 das. Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma. En varones pedir test de Galli ya que es positivo en tumores testiculares. GASOMETRA ARTERIAL (GA) pH: 7,35 -7,45; PaO2: 80-105 mmHg; pCO2 35-45 mmHg; HCO3: 22-26 mmol/l. Exceso de bases: (-2)-(-3); saturacin O2: 95-98%. La medicin de gases en una muestra de sangre respirando aire ambiente (FiO2 de 0,21) es lo que denominamos gasometra arterial basal (GAB). Analiza los gases disueltos en sangre procedente del lecho arterial y detecta alteraciones en el equilibrio cido-base. Imprescindible para estudiar el intercambio gase-

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oso (oxigenacin-ventilacin). Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sospeche hipoxemia (PaO2<80), insuficiencia respiratoria (PaO2<60) e hipercapnia. Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sospeche hipoxemia y/o hipercapnia. Acidosis: pH < 7.35. Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insuficiencia renal, prdidas de bicarbonato). Respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO2 > 45 mmHg (generalmente por hipoventilacin prolongada). Alcalosis: pH > 7.45. Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso de mineralocorticoides). Respiratoria si PCO2 < 35 mmHg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, anemia, hipoxemia, asma, etc.). GASOMETRA VENOSA (GV) pH: 7,33-7,43; pO2: 30-50 mm Hg; pCO2 38-50 mmHg, HCO3: 22-26 mmol/l. Analiza los gases disueltos en sangre procedentes del lecho venoso. Ofrece informacin del equilibrio cido-base, permite una estimacin de la ventilacin alveolar, pero no permite valorar la oxigenacin tisular. La solicitaremos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base y valoracin del pH plasmticos siempre que no se sospeche un trastorno respiratorio aadido. En las prdidas gastrointestinales de lquidos, como vmitos repetidos e incapacitantes y diarreas severas, insuficiencia renal, rabdomiolisis, sospecha de cetoacidosis diabtica, transfusiones masivas, control de tratamiento con bicarbonato. En general para monitorizar parmetros por ser la tcnica menos dolorosa que la gasometra arterial. LQUIDOS EXTRAVASCULARES Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia). Lquido cefalorraqudeo (LCR) Bioqumica-hematologa (10-20 gotas; 20 gotas=1 cc). Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana, fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas. Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea. Recuento celular: leucocitos (0-5 siempre < 10/mm3), el aumento de predominio polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las virales o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vricas, fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica. Si se sospecha hemorragia subararacnoidea se solicita xantocroma. Dmero D se debe realizar en LCR para diferenciacin de hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica. Microbiologa (2-8cc). Segn sospecha clnica se realizan: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, micobacterias y hongos, antgenos capsulares de neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, tinta china y antgeno criptoccico, PCR (virus, herpes, VIH, micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL. Anatoma patolgica (citologa) si se sospecha carcinomatosis menngea.

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Lquido sinovial Leucocitos: normal < 200/mm3. Si < 2.000/mm3: lquido mecnico; entre 2.00050.000/mm3: lquido inflamatorio; > 50.000/ mm3: lquido infeccioso, siendo sptico si > 100.000/ mm3. Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0 podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50% de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico. Estudios microbiolgicos: tinciones con los mtodos de Gram y Ziehl de forma sistemtica, y se debe cultivar para determinar el microorganismo casual. Lquido asctico Leucocitos: normal si < 300/mm3. Entre 300-500 (siendo > 50% linfocitos) sospecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si > 500/mm3 sospechar neoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si > 10.000/mm3 pensar en peritonitis bacteriana secundaria. Protenas: si < 2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o nefrosis; en el caso de > 2,5 g/dl en neoplasia, tuberculosis, peritonitis bacteriana espontnea (PBE), origen cardaco o pancretico. pH: igual al sanguneo, sospecharemos PBE si es inferior.

Lquido pleural Normal si leucocitos < 1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural < 30 mg/dl, pH > 7,20 y ADA < 40 U/l. Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light, que define un LP como exudado si cumple al menos UNO de los siguientes: Protenas en LP/protenas en suero > 0,5 Relacin LDH LP/LDH suero > 0,6 LDH LP > o = a 2/3 del lmite superior del valor normal de LDH en suero. Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasudados que pueden cumplir alguno de ellos (por ejemplo, los que han sido tratados con diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugiriendo la existencia de un exudado: Colesterol en LP >45 mg/dl; Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP <1,2; Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4. Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas totales en LP) <1,1.

SISTEMTICO DE ORINA Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia). Oliguria: diuresis < 400 ml/24 h. Oliguria hipodensa indica nefropata (insuficiencia renal aguda parenquimatosa). Hiperdensa en la deshidratacin, SIADH, etc. Anuria: diuresis < 40 ml/24 h. pH (4,5-8): vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cidobase. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de ureasa.

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Densidad (1.005-1.030): elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria. Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida. Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave. Protenas (< 100-150 mg/dl): cualquier enfermedad renal puede cursar con proteinuria, pero si es > 3,5 g/da nos orienta a sndrome nefrtico. Puede aparecer tambin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en individuos que presentan exceso de produccin proteica. Glucosa (< 20 mg/dl): su presencia obliga a descartar en primer lugar diabetes mellitus, si se descarta, pensar en tubulopatas. Iones: Na+(130-260 mmol/l); K+(35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolticas. Cuerpos cetnicos: aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades febriles, vmitos y diarrea. Bilirrubina (0,2 ng/cl): aparece cuando en sangre supera el lmite de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares. Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad hepatobiliar o ltica. Su ausencia se relaciona con enfermedad obstructiva de va biliar. Sangre: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis. Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existencia de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin). Leucocitos: aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana. Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico. Cilindros: Hialinos: pueden aparecer en condiciones normales. Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): en glomerulonefritis o en hemorragias intraparenquimatosas. Cristales: slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis). Amilasa en orina (< 460 U/l) La utilizaremos para el diagnstico de PA en pacientes con amilasemia normal (hipertrigliceridemia o pancreatitis de ms de 48 horas de evolucin) y elevada sospecha clnica. En Urgencias se determina en orina de una sola miccin, por lo que es muy til y debe calcularse el aclaramiento amilasa/creatinina (requiere muestras simultneas de sangre y orina). Aclaramiento de amilasa/creatinina%= Amilasa (orina) x Cr (sangre) x 100 > 5% Amilasa (sangre) x Cr (orina) En la PA se detecta un incremento de amilasuria a partir de las 4-8 horas y persiste hasta 7-14 das tras el inicio, lo que permite establecer el diagnstico de pancreatitis aguda tarda. Un aclaramiento amilasa/creatinina por encima del 5% apoya el diagnstico de PA, aunque tambin puede ocurrir en la cetoacidosis diabtica, grandes quemados, tumores pancreticos, insuficiencia renal, tumores ovricos y embarazo ectpico. Entre 1-5% se considera normal y por debajo del 1% sugiere macroamilasemia. Sensibilidad: ligeramente superior a la amilasemia (90-93%), ya que detecta pancreatitis agudas evolucionadas.

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PROTENA C REACTIVA. PROCALCITONINA La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) nos ayudan principalmente a distinguir entre infecciones bacterianas de otras causas de fiebre o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La PCR es una protena de fase aguda sintetizada en el hgado bajo el control del factor de necrosis tumoral y las interleucinas IL-1 e IL-6 que se producen no slo durante la infeccin sino tambin durante la respuesta inflamatoria. La PCT prehormona de la calcitonina es un pptido que en situaciones fisiolgicas normales se sintetiza en las clulas C del tiroides en respuesta a la hipercalcemia, siendo sus valores indetectables. Se comporta como un mediador proinflamatorio y amplificador de la inflamacin sistmica, lo que explicara su participacin en la patogenia de la sepsis. Hoy en da la PCT est considerada como el marcador ms especfico y precoz de infeccin bacteriana y sepsis. Las indicaciones de la PCR y PCT son, en general, superponibles: Diferenciar inflamacin sin infeccin de inflamacin con infeccin bacteriana. Diferenciar el origen etiolgico de una infeccin (vrica-bacteriana). Monitorizacin de la respuesta de los antibiticos utilizados. Evaluar la gravedad de la infeccin bacteriana. Establecer el pronstico. Deteccin de sobreinfeccin bacteriana en un proceso inflamatorio quirrgico o de etiologa vrica establecida. Interpretacin de los resultados PCR: Secrecin entre 4-6 horas postestimulacin con pico a las 6 horas. Valores entre 3-10 mg/l se consideran no relevantes, modesta estimulacin debida a procesos inflamatorios menores como: DM, obesidad, tabaquismo, fatiga, trastornos del sueo, consumo de alcohol, depresin, envejecimiento, enfermedad periodontal, uremia, hipertensin, sedentarismo, tratamiento hormonal sustitutivo. Valores >20 mg/l con clnica compatible y leucocitosis orientaran a una infeccin bacteriana. Valores > 100 mg/l indican en un 80-85% infeccin bacteriana. En nios valores de 49 mg/l son suficientes para sospechar infeccin bacteriana. Los lmites de PCR altos varan con la edad, raza y sexo. Existen frmulas que calculan valores de PCR en el percentil 95% para sujetos sin causas inflamatorias identificadas: Mujeres 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 7 mg/l. Varones 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 1 mg/l. En la actualidad se piensa en el valor predictivo de la PCR en la enfermedad cardiovascular y su posible uso en el screening de riesgo vascular. Utilizando mtodos ultrasensibles pueden detectarse valores de PCR < 3 mg/l. PCT: Secrecin aumenta antes de las 4 horas tras estimulacin con pico a las 8 horas. Niveles < 0,5 ng/ml: improbable sepsis. Las infecciones localizadas no pueden ser excluidas. Niveles 0,5-2 ng/ml: infeccin o sepsis posible. Niveles de 2-10 ng/ml: infeccin bacteriana complicada acompaada de reaccin sistmica.

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Niveles > 10 ng/ml: alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico y alto riesgo de desarrollo de fracaso multiorgnico. La sensibilidad de la PCT para infecciones bacterianas frente a causas no infecciosas de inflamacin es del 85% comparado con un 78% de la PCR.

PPTIDO NATRIURTICO ATRIAL (BNP) Es una neurohormona secretada y sintetizada por los cardiomiocitos ventriculares como respuesta a la expansin de volumen ventricular y la sobrecarga de presin. Se encuentran valores elevados en: situaciones de aumento de la presin de enclavamiento pulmonar, disfuncin ventricular sistlica y diastlica, hipertrofia ventricular izquierda y en el sndrome coronario agudo con disfuncin del ventrculo izquierdo. Es muy til en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva. En los Servicios de Urgencias se utiliza para diferenciar la insuficiencia cardiaca de otras causas de insuficiencia respiratoria. Test sensible y especfico con un valor predictivo negativo del 98%. Recientemente existen tcnicas de radioinmunoanlisis que permiten un anlisis rpido en un tiempo breve aproximadamente 15 minutos. Otras utilidades es la sensibilidad que tiene para detectar la disfuncin ventricular izquierda como mtodo de cribado en la poblacin general, monitorizacin teraputica de enfermedades cardiovasculares donde las determinaciones de BNP van disminuyendo si el tratamiento es efectivo. Los niveles elevados de BNP en pacientes con disnea que acuden a Urgencias son un predictor de eventos cardiolgicos en los siguientes seis meses. El BNP se puede utilizar como tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda debido a sus efectos de alivio rpido de la disnea, el descenso de la presin capilar pulmonar y disminucin de las presiones pulmonares slo a los 15 minutos de su administracin endovenosa. DIAGNSTICO ETIOLGICO RPIDO DE INFECCIN EN URGENCIAS La principal indicacin para la realizacin de estos test es la necesidad de un diagnstico rpido y de certeza con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado desde el inicio de la infeccin, y comenzar las medidas necesarias de prevencin de contagio o profilaxis. Adems en la mayora de los casos siguen detectando el antgeno a pesar de haber iniciado un tratamiento antibitico que poda negativizar los mtodos diagnsticos tradicionales (cultivo). Infecciones bacterianas Tincin de Gram: se trata de la visualizacin al microscopio ptico de grmenes. Se realiza en cualquier muestra excepto sangre. Infecciones respiratorias: Neumona por Legionella pneumophila: deteccin del antgeno mediante inmunocromatografa. Neumona por Streptococcus pneumoniae: deteccin del antgeno del neumococo mediante inmunocromatografa, en muestra de orina o lquido pleural. Meningitis bacterianas: deteccin de antgenos mediante aglutinacin con ltex frente a: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus grupo B, Escherichia coli K1, Neisseriae meningitidis A,B,C,WY135. En muestra de lquido cefalorraqudeo.

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Otras: Brucelosis: deteccin de anticuerpos especficos frente a Brucella spp. utilizando Rosa de Bengala, en muestra de suero. Infeccin neonatal por Streptococcus grupo B: deteccin de antgeno de Streptococcus grupo B mediante aglutinacin con ltex en muestra de orina. Infecciones vricas Bronquiolitis obliterante (virus respiratorio sincitial): deteccin de VRS mediante inmunocromatografa en muestra de aspirado nasofarngeo. Gripe (virus influenza): deteccin de virus influenza mediante enzimoinmunoanlisis, en muestra de aspirado nasofarngeo. Virus de Epstein Barr (EBV) (mononucleosis infecciosa): prueba Paul Bunnel, deteccin de anticuerpos heterfilos frente a EBV en muestra de suero. Enteritis por rotavirus/adenovirus en nios: aglutinacin mediante ltex frente a rotavirus/adenovirus en muestra de heces. Infecciones por parsitos Paludismo: prueba frotis/gota gruesa, visualizacin en microscopia ptica de protozoos de Plasmodium spp, en muestra de sangre. Leishmaniasis visceral: deteccin de antgenos frente a Leishmania mediante aglutinacin en ltex en muestra de orina. Infecciones por hongos Meningitis por Criptococcus neoformans: deteccin de antgeno de Criptococcus neoformans mediante aglutinacin en muestra de LCR. Otras infecciones fngicas: visualizacin de hifas mediante KOH en cualquier muestra excepto sangre. Otros Sfilis: prueba RPR, deteccin de anticuerpos reagnicos frente a Treponema pallidum en muestra de suero. Tuberculosis: prueba tincin de Ziehl, visualizacin mediante microscopa ptica de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Adalia farma, S.L: Madrid; 2007. - Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 7 edicin. Barcelona: Masson 2006. - Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005. - Julin Jimnez A, Palomo de los Reyes MP, Ortz Daz-Miguel R, Pedrosa Guerrero A, Parejo Miguez R, Salcedo Martnez R. Utilidad de la procalcitonina y la protena C reactiva en el paciente con sepsis en Urgencias. Emergencias 2009;21:23-27. - Amaro Len MI, Domnguez Rodrguez A, Burillo Putze G. Utilidad pptido natriurtico tipo b en los Servicios de Urgencias. Emergencias 2002;14:149-151.

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Captulo 12
SOPORTE VITAL. ACTUACIN EN URGENCIAS
Ana Mara de la Torre Muoz - M ngeles Arrese Cosculluela - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Toda persona que trabaje en un Servicio de Urgencias (SU) puede enfrentarse en algn momento a una parada cardiorrespiratoria (PCR). La Fibrilacin Ventricular (FV) es la responsable inicial de alrededor del 80% de las PCR y la desfibrilacin es su nico tratamiento. La eficacia de la desfibrilacin alcanza el 90% si se realiza en el primer minuto de la FV, disminuyendo un 3-5% por cada minuto que se retrase si se est realizando resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica y hasta un 10% si no se realiza. Sin embargo, la supervivencia de la asistolia y la disociacin electromecnica (DEM) es muy baja. Por ello, es tan importante el reconocimiento de la PCR y el acceso precoz a la desfibrilacin con inicio de las maniobras de RCP-bsica. Las nuevas recomendaciones en RCP publicadas en noviembre de 2005 por el European Resuscitation Council (ERC), basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, preconizan la implementacin de estrategias dirigidas a conseguir la desfibrilacin en el paro cardiaco extrahospitalario en menos de 5 minutos desde la llamada al Servicio de Emergencias y que en el medio hospitalario el tiempo entre el paro y la descarga sea inferior a 31 min.
Para conseguir estos objetivos en nuestro hospital se ha creado el Plan de RCP hospitalario, con el fin de formar a todo el personal sanitario que en l trabaja y dotar de todo el material necesario, estratgicamente distribuido y adecuadamente mantenido.

CONCEPTOS Parada cardiorrespiratoria (PCR): situacin clnica en la que cesa de forma brusca, inesperada y potencialmente reversible la circulacin y respiracin espontneas. Si esta situacin no se revierte en los primeros minutos desembocar en la muerte biolgica por hipoxia tisular. La causa ms frecuente en nios es de origen respiratorio; y en adultos de origen cardiaco, fundamentalmente por cardiopata isqumica. Resucitacin cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras que sustituyen la respiracin y circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Puede ser: RCP bsica: sustitucin de la circulacin y respiracin sin instrumental excepto mecanismos de barrera. RCP bsica instrumental: incorpora al anterior la utilizacin de dispositivos sencillos para optimizar la ventilacin y la oxigenacin. RCP bsica ms DESA: incluye la utilizacin de los desfibriladores semiautomticos (DESA). RCP avanzada: conjunto de maniobras y tcnicas para el tratamiento definitivo de la PCR para intentar restaurar la circulacin y respiracin espontneas. Soporte vital: son aquellas acciones encaminadas a la prevencin, al reconocimiento y a la actuacin ante una situacin de parada cardiorrespiratoria.

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Soporte vital bsico (SVB): incluye la prevencin de la PCR y si sta se instaura, la activacin del sistema de emergencias y el inicio de las maniobras de RCP bsica. Igualmente se puede completar con la utilizacin de dispositivos sencillos, para optimizar la ventilacin y oxigenacin, y de los desfibriladores semiautomticos, para conseguir la desfibrilacin temprana. Soporte vital avanzado (SVA): engloba el reconocimiento y tratamiento de situaciones de riesgo para el paciente que pueden derivar en una PCR, y si sta sucede, la realizacin de las medidas teraputicas necesarias para la resolucin de la situacin de PCR y tratamiento postresucitacin. Para ello es necesario un personal mdico debidamente entrenado y un material adecuado. Cadena de supervivencia: formada por las siguientes actuaciones, que deben realizarse de forma ordenada y en el menor tiempo posible para disminuir la mortalidad y las secuelas que origina la PCR (figura 12.1): 1. Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria y activacin del sistema de emergencias. 2. Inicio de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica. 3. Desfibrilacin precoz. 4. Inicio de soporte vital avanzado y cuidados postresucitacin.

Figura 12.1. Cadena de supervivencia

SOPORTE VITAL BSICO Objetivo: identificar la situacin de PCR y mantener una ventilacin y circulacin adecuadas hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado. Secuencia de actuacin 1. Reconocimiento de la PCR: hay que comprobar de forma ordenada: 1.1. Nivel de conciencia: para ello hay que gritar y sacudir enrgicamente a la persona. 1.2. Existencia de ventilacin adecuada: ver, or y sentir. Hay que realizar la maniobra frente-mentn para abrir la va area y ver los movimientos del trax, or la respiracin y sentir el aire exhalado. 1.3. Circulacin: palpando el pulso carotdeo < 10 segundos, signos vitales (movimiento, tos). No es necesario para iniciar las maniobras de RCP y no nos debe retrasar su comienzo.

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2. Activacin del sistema de emergencias 3. Algoritmo de SVB (figura 12.2) 3.1. Si la vctima est consciente, hay que evaluarla peridicamente y actuar sobre otros posibles problemas, como hemorragias u obstruccin de la va area. 3.2. Si la vctima est inconsciente y respira, hay que colocarla en posicin lateral de seguridad, teniendo cuidado de mantener la va area permeable y evaluar peridicamente la existencia de ventilacin adecuada. En el caso del politraumatizado, no se podr realizar esta maniobra, habr que intentar mantener la va area permeable con la inmovilizacin del cuello y elevacin mandibular. 3.3. Si la vctima no respira, hay que avisar de la situacin de PCR y solicitar un DESA, comenzar con las maniobras de RCP bsica, realizando series de 30 compresiones torcicas - 2 insuflaciones hasta que llegue personal ms especializado. Al ser personal sanitario, debemos intentar buscar signos de circulacin, siempre y cuando no nos retrase el inicio de las maniobras. 4. Actuaciones en el SVB Posicin lateral de seguridad: se pone el brazo ms prximo al reanimador formando un ngulo recto y manteniendo su columna alineada, se coge su brazo y pierna ms lejanas hacindole girar hacia el reanimador, posteriormente se pone esta pierna en ngulo recto y el brazo en contacto con el otro, dejando las manos debajo de su cara, manteniendo la va area permeable (figura 12.2).

Posicin lateral seguridad S No

Responde?

Abrir va area

Respira?

No RCP 30:2

Figura 12.2. Posicin lateral de seguridad

Maniobra frente-mentn: apoyar una mano en la frente del paciente y con la otra hacer traccin de la mandbula hacia arriba y hacia delante con los dedos ndice y medio, consiguiendo la hiperextensin de la cabeza y la apertura de la va area. En el caso del politraumatizado, hay que elevar la mandbula de la misma forma pero manteniendo la cabeza en posicin neutra. Si hay otro reanimador, ste debe fijar el cuello (figura 12.3).

Figura 12.3. Maniobra frente-mentn

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Ventilacin boca-boca: realizando la maniobra frente mentn, se tapona la nariz, sellamos nuestra boca con la boca del paciente y realizamos 2 insuflaciones de 1 segundo, dejando entre ellas salir el aire insuflado. Si stas no son efectivas, se realizar un mximo de 5 insuflaciones, hasta que 2 de ellas sean efectivas. Masaje cardiaco: hay que colocar las manos entrelazadas apoyando el taln de stas en el centro del trax sobre el tercio inferior del esternn y con los brazos estirados y perpendiculares al trax del paciente realizar 30 compresiones a un ritmo de 100 compresioFigura 12.4. Masaje cardiaco nes/minuto (figura 12.4). Desobstruccin de la va area: depender del estado de consciencia del paciente y el grado de obstruccin: Consciente y obstruccin parcial (tosiendo, con estridor): animar a que tosa. Consciente y obstruccin completa: dar 5 palmadas rpidas y fuertes en la espalda (regin interescapular), si contina la obstruccin realizar la maniobra de Heimlich: rodeando con nuestros brazos al paciente, poniendo las manos entrelazadas en el epigastrio, realizar 5 compresiones bruscas; as continuamente hasta desobstruir la va area o que el paciente pierda la conciencia. Inconsciente: activar el sistema de emergencias y realizar 30 compresiones torcicas / 2 insuflaciones, buscando previamente en la boca el objeto y si es visible, extraerlo mediante barrido digital. Control de hemorragias: mediante compresin del punto sangrante con gasas o compresas estriles. Si se encuentra en un miembro, hay que elevarlo mientras se comprime. El torniquete, de entrada, est contraindicado. SOPORTE VITAL INSTRUMENTAL MS DESA Objetivo: optimizar la ventilacin en las maniobras de SVB y el tratamiento elctrico en los casos indicados. Para ello ser necesario una adecuada formacin y entrenamiento del personal y la accesibilidad a los DESA. Material Va area: Paciente consciente: aportar oxigenoterapia. Paciente inconsciente: 1. Limpiar la va area mediante aspiracin con sonda. 2. Mejorar la permeabilidad de la va area con una cnula orofarngea (Guedel): existen diferentes tamaos de stas. Se elige la que tenga longitud similar a la distancia entre el ngulo de la mandbula y los incisivos. Realizando la maniobra frente-mentn, se abre la boca, se comprueba que no hay cuerpos extraos y se introduce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizndolo hasta introducir la mitad, entonces se gira 180 mientras se sigue avanzando suavemente hacia la faringe hasta hacer tope con los dientes. As separamos la lengua de la pared posterior de la faringe.

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3. Optimizar la ventilacin con mascarilla y baln autohinchable con bolsa reservorio conectado a una fuente de oxgeno a 15 litros/minuto: para ello sujetamos la mandbula con los 3 ltimos dedos de la mano, sellamos la mascarilla a la cara del paciente, poniendo la parte ms estrecha en la pirmide nasal y sujetando con los 2 primeros dedos la mascarilla; con la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln autohinchable. Circulacin: Desfibrilador externo semiautomtico (DESA): se trata de un desfibrilador que no necesita reconocimiento del ritmo cardiaco por parte del reanimador. En cuanto nos sea posible, se colocarn los electrodos en el trax del paciente (bajo la clavcula derecha y en el costado izquierdo), se enciende y el aparato reconoce si el ritmo es desfibrilable o no, dando instrucciones para cada caso (figuras 12.5-12.6). Secuencia: no responde abrir va area 30:2 encender DESA, colocar las palas. no respira alerta de parada RCP

Figura 12.5. DESA

Figura 12.6. Colocacin DESA

SOPORTE VITAL AVANZADO (figura 12.7) Objetivo: resolucin y tratamiento definitivo de la situacin de PCR. Algoritmo de actuacin: lo ms importante es la colocacin del monitor/desfibrilador y mientras ste se coloca se comienzan o se siguen, si se hubieran empezado ya, las maniobras de RCP optimizando la ventilacin y oxigenacin. Primero se monitorizar con las palas y segn el ritmo detectado: Fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP) Un choque monofsico de 360 Julios (J) o 150-200 J si es bifsico. Maniobras de RCP durante 2 minutos sin reevaluacin del pulso (secuencia 30/2) comenzando con compresiones torcicas. Valorar el ritmo en el monitor y comprobar el pulso si es un ritmo organizado. Si no es un ritmo desfibrilable, cambiar al otro bucle de tratamiento. Si vuelve a ser ritmo desfibrilable (FV/TVSP) se dar otro choque de 360 J si es monofsico o de 150-360 J si es bifsico. Seguir el mismo bucle (RCP 2 minutos, valorar ritmo, desfibrilar o no). Si tras el segundo choque persiste un ritmo desfibrilable, administrar 1 mg de adrenalina intravenoso justo antes del tercer choque.

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Si tras el tercer choque persiste la FV/TVSP, administrar un bolo de 300 mg de amiodarona intravenoso. Como alternativa se usa lidocana (bolo de 1-1,5 mg/kg). Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que: Canalizar una va venosa perifrica. Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal. Una vez aislada, no hace falta la sincronizacin 30/2 y se realizarn 100 compresiones/min y 10 insuflaciones/min. Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas. Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin. Evaluar las posibles causas reversibles "4H y HT": Hipoxia. Hipovolemia. Hipo/hiperpotasemia (alteraciones electrolticas). Hipotermia. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. Txicos o frmacos. Trombosis (coronaria/pulmonar). En estas situaciones clnicas es imprescindible el tratamiento adecuado de las mismas para obtener xito en las maniobras de SVA. Asistolia/disociacin electromecnica (DEM): ritmo no desfibrilable Comprobar asistolia en 2 derivaciones. Maniobras de RCP durante 2 minutos (secuencia 30/2). Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que: Canalizar una va venosa perifrica. Administrar 1 mg de adrenalina iv. Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal. Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas. Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin. Evaluar las posibles causas reversibles "4H y 4T". En asistolia y DEM con frecuencia < 60 latidos/minuto se recomienda administrar una dosis nica de 3 mg de atropina iv, que proporcionar un bloqueo vagal completo. Si se hace el diagnstico de asistolia buscar en el ECG ondas P, porque quizs pueden responder a la estimulacin con marcapasos. Si se duda entre asistolia o FV de grano fino no hay que intentar una desfibrilacin, que puede aumentar las lesiones miocrdicas, sino continuar con maniobras de RCP que pueden mejorar la amplitud y la frecuencia de la FV, aumentando las posibilidades de desfibrilacin exitosa. A los 2 minutos valorar el ritmo en el monitor y comprobar pulso si es un ritmo organizado. Si pasa a ser una FV/TVSP cambiar al otro bucle de tratamiento. Si sigue siendo un ritmo no desfibrilable, reiniciar las maniobras de RCP valorando el ritmo cada 2 minutos y administrando 1 mg de adrenalina iv cada 3-5 minutos. Si tiene un ritmo organizado y tiene pulso, pasar a los cuidados postresucitacin.

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PARADA CARDIACA Alarma de parada RCP 30:2 Conectar monitor-desfibrilador VALORAR RITMO EN EL MONITOR Desfibrilable Un choque Monofsico 360 J Bifsico 150-360 J RCP 2 min NO Desfibrilable

Durante la RCP Revisar la monitorizacin Minimizar las suspensiones de las compresiones Ventilacin con O2 al 100%

Canalizar una vena si es posible perifrica Aislar la va area Administrar adrenalina 1 mg cada 3-5 min

RCP 2 min

4H y 4T Detectar y tratar causas reversibles de PCR

Figura 12.7. Soporte vital avanzado

Va area y ventilacin Durante las maniobras de RCP hay que optimizar la oxigenacin como se ha expuesto anteriormente y en cuanto sea posible intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal. Se debe comenzar la laringoscopia sin suspender las compresiones torcicas, parando slo para introducir el tubo y si se tarda > 30 segundos, parar y ventilar con mascarilla y baln autohinchable antes de volver a intentarlo. Si no es posible y estamos entrenados para ello, colocar una mascarilla larngea, combitubo o realizar una cricotiroidotoma. Circulacin Monitorizacin-desfibrilacin: se colocan las palas en el pecho descubierto del paciente (la pala negativa infraclavicular derecha y la positiva en pex). Si es un ritmo desfibrilable se selecciona la energa en el monitor y se lubrifica con gel conductor las palas o si no hay con gasas empapadas en suero fisiolgico. Se carga la energa en el monitor o en las palas, se avisa al personal enrgicamente para que no estn en contacto con el paciente y se descarga presionando con fuerza las palas sobre el pecho. Posteriormente a la descarga se deben iniciar las compresiones torcicas sin comprobar pulso ni ritmo en el monitor hasta haber realizado un mnimo periodo de RCP. Marcapasos externo: se colocarn los parches-electrodos autoadhesivos en las mismas zonas que las palas del desfibrilador, seleccionando en el monitor-desfibrilador

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el umbral de energa necesario para ver una espcula seguida de un QRS y la frecuencia que deseemos, comprobando su eficacia mediante la palpacin del pulso. Si el paciente recupera consciencia hay que administrar una ligera sedacin para su bienestar. Puopercusin o golpe precordial: se realizar slo tras la confirmacin de una PCR presenciada y si no est disponible el desfibrilador, dando un golpe seco en la mitad inferior del esternn desde una altura aproximada de 20 cm con el borde externo de la mano y el puo cerrado. Se crea una energa que podra revertir una TV y, si es muy precoz, una FV. Frmacos y vas de administracin Vas de acceso Vas perifricas: son las vas de eleccin al ser ms fciles, rpidas y seguras, preferentemente las supradiafragmticas (antecubital y como alternativa yugular externa). Tras la administracin del frmaco hay que administrar un bolo de 20 ml de suero fisiolgico y elevar la extremidad para facilitar el paso del frmaco ms rpido a la circulacin. Va intrasea: es la 2 va de eleccin, ya que consigue alcanzar los mismos niveles plasmticos de frmacos que por va venosa, permitiendo tambin extraer analtica. El lugar de eleccin es la meseta tibial. Se puede administrar cualquier frmaco, administrando despus un bolo de al menos 5 ml de suero para que alcance la circulacin sistmica, e incluso infusiones de lquidos. Va traqueal: es la 3 va de eleccin. Slo se pueden administrar adrenalina, lidocana, atropina, naloxona y vasopresina. En este caso se administran las dosis 3 veces superiores diluidas en 10 ml de agua estril a ser posible o suero fisiolgico y tras su administracin se realizan 5 ventilaciones con el baln autohinchable para favorecer su absorcin. Frmacos Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR. Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000). Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos. Vasopresina: se usa como alternativa a la adrenalina. Presentacin: ampollas de 20 UI en 1 ml. Dosis: 40 UI (2 ampollas) en dosis nica. Atropina: recomendada en los casos de PCR en asistolia y DEM con frecuencia < 60 latidos/minuto. Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml. Dosis: 3 mg (3 ampollas) en dosis nica. Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 choques. Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml. Dosis: 300 mg (2 ampollas) en bolo diluido en 20 ml de suero glucosado 5%. Se pueden administrar una dosis extra de 150 mg (1 ampolla) si persiste FV/TVSP. Tras la reanimacin, considerar perfusin de 900 mg (6 ampollas) en 250 ml de suero glucosado 5% a pasar en 24 horas. Lidocana: antiarrtmico clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se dispone de sta. No administrar si ya ha recibido amiodarona.

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Presentacin: 1 ampolla de 40 mg en 2 ml (al 2%). Dosis: 1-1,5 mg/kg que se pueden repetir cada 5-10 minutos. Dosis mxima: 3 mg/kg. Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en las Torsades de Pointes y en la intoxicacin digitlica. Presentacin: vial de 1,5 g en 10 ml. Dosis: dosis inicial de 1,5-2 g iv en 1-2 min. Se puede repetir otra dosis en 10 minutos. Calcio: indicado en hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio. Presentacin: ampolla de 1 g en 10 ml (al 10%) de cloruro clcico. Dosis: 1 g (1 ampolla) de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos. Bicarbonato sdico: no se recomienda la administracin rutinaria durante la PCR ni tras su recuperacin. Debe considerarse su administracin en la hiperpotasemia grave, en los casos con acidosis metablica importante o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Presentacin: 1 ampolla 1 M de 10 ml = 10 mEq 1 vial 1/6 M de 250 ml = 41,5 mEq 1 vial 0,69 M de 250 ml = 172,5 mEq Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq. Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la intoxicacin por estas sustancias. Su vida media es ms corta que la mayora de opiceos, por lo que hay que vigilar una vez revertida la PCR la posibilidad de una nueva depresin respiratoria. Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml. Dosis: dosis inicial de 0,01 mg/kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces mximo.

Monitorizacin durante la RCP End-tidal de CO2: puede ser til en la PCR como indicador precoz no invasivo del gasto cardiaco y de la recuperacin de latido espontneo en los pacientes intubados. Gasometra arterial: no se considera un indicador fiable de la extensin de la acidosis tisular, pero su monitorizacin durante la PCR permite la estimacin del grado de hipoxemia y la adecuacin de la ventilacin. Cuidados postresucitacin Mantener estabilidad hemodinmica y del ritmo cardiaco: fluidos, drogas vasoactivas, antiarrtmicos, etc. Normocapnia: se debe evitar la hiperventilacin rutinaria ya que se han documentado los efectos perjudiciales de la hipocapnia despus de la PCR. Control de la temperatura: Hipotermia teraputica: se recomienda enfriar hasta 32-34C durante 12-24 horas en pacientes que permanecen inconscientes tras la recuperacin de la PCR extrahospitalaria cuando el ritmo inicial es FV. Tambin podra considerarse en los pacientes con ritmos no desfibrilables en la PCR extrahospitalaria e intrahospitalaria. El enfriamiento necesita una adecuada sedacin e incluso relajacin muscular.

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Prevencin y tratamiento de la hipertermia: se recomienda evitar la hipertermia ya que por cada grado que sobrepasa los 37C empeora el pronstico neurolgico. Sedacin: no hay datos que apoyen o rechacen el uso de sedacin o relajantes musculares tras la PCR. Control de las crisis: las crisis comiciales aumentan los requerimientos de oxgeno cerebral, pudiendo facilitar arritmias graves y el paro respiratorio. El tratamiento de las crisis tras una PCR hay que hacerlo de forma precoz y eficazmente, iniciando el tratamiento de mantenimiento tras excluir posibles causas como hemorragia intracraneal, alteraciones electrolticas, etc. No se recomienda la profilaxis de las crisis tras la PCR. Control de la glucemia: se recomienda la monitorizacin frecuente de la glucemia tras la PCR y tratar la hiperglucemia con insulina, pero evitando la hipoglucemia.

INDICACIONES DE INICIO DE LAS MANIOBRAS DE RCP Se iniciarn las maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los siguientes casos: 1. Si presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc.). 2. Si es consecuencia de la evolucin final de una enfermedad irreversible con mal pronstico a corto plazo. 3. Si el paciente ha expresado claramente su deseo de no RCP. 4. Si el paciente lleva > 10 minutos en PCR sin que se haya iniciado maniobras de SVB, salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia prolongada, como en intoxicacin por barbitricos, ahogamiento o hipotermia. 5. En caso de varios pacientes, no se realizar RCP si hay otro paciente en situacin crtica con mayor probabilidad de supervivencia. 6. Si supone un riesgo vital para el reanimador el inicio de las maniobras de RCP. SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RCP 1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue consecuencia de la evolucin terminal de una enfermedad incurable. 2. Si se nos informa que el paciente llevaba > 10 minutos en PCR antes de comenzar las maniobras de SVB excepto en las situaciones comentadas anteriormente. 3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es > 30 minutos. 4. Si presenta asistolia refractaria durante > 15 minutos sin latido cardiaco eficaz. 5. Si se recuperan la ventilacin y circulacin espontneas. 6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto. RIESGOS DE LA RCP Las maniobras de RCP no estn exentas de riesgos. Los efectos adversos ms frecuentes estn relacionados con el masaje cardiaco, como pueden ser fracturas y desinserciones costales y de forma menos frecuente fracturas esternales, neumotrax, hemotrax, contusiones cardiacas, contusiones pulmonares e incluso laceraciones de vsceras abdominales (hgado o bazo). Otros efectos adversos estn relacionados con la ventilacin boca-boca, como la broncoaspiracin, o con las tcnicas de RCP avanzada, como la perforacin esofgica o gstrica tras la intubacin o hemotrax o neumotrax tras la canalizacin de una va venosa central.

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De la misma forma, los reanimadores no estn exentos de peligro, describindose sobre todo casos de contagio de enfermedades infecciosas respiratorias mediante la realizacin del boca-boca (meningococo, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis, virus herpes simples, Salmonella spp., Shigella spp., etc.). Las recomendaciones para disminuir estos riesgos se basan en la utilizacin de mtodos de barrera, como las mascarillas con vlvula unidireccional o los protectores faciales, aunque su efectividad an no ha sido probada.

BIBLIOGRAFA
- Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de soporte vital avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007. - Raigal Cao A, Leal Sanz P, Cantalapiedra Santiago J.A. Soporte vital bsico. Soporte vital avanzado: actuacin en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.131-42. - Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67(S1):S7-S23. - Nolan J, Deakin CD, Soar J, Bottiger B.W, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67(S1):S39S86. - lvarez Fernndez JA, Perales Rodrguez de Viguri N. ILCOR 2005 International CoSTR Conference: Resucitacin basada en la evidencia. ILCOR 2005 International CoSTR Conference: Evidence-based Resuscitation. Med Intensiva 2006;29:342-8.

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Captulo 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES
Carlos Marco Schulke - Mara Luisa Rodrguez Blanco - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Como se refleja en el captulo anterior, cualquier situacin de parada cardiorrespiratoria debe manejarse segn el algoritmo universal habitual. Sin embargo, algunos de estos procesos, por sus propias caractersticas, pueden requerir acciones especficas. En este captulo, se explican pautas a seguir basndose en las recomendaciones internacionales que intentan prevenir y evitar el paro cardiaco. SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA En la parada cardiorrespiratoria de la mujer embarazada son dos vidas las que dependen de la rapidez de actuacin organizada de un equipo multidisciplinar. La PCR asociada al embarazo es rara, se estima en torno a 1:30.000, sealndose como factores de alto riesgo la edad materna avanzada, la raza negra, la multiparidad, la falta de control prenatal y la soltera. Etiologa Las causas de parada en la mujer embarazada, adems de las habituales en las mujeres de la misma edad, se asocian a enfermedad cardiaca previa, trastor nos hipertensivos del embarazo, tromboembolismo, intento autoltico, sepsis, embarazo ectpico, hemorragia y embolismo de lquido amnitico (figuras 13.1 y 13.2). Puntos clave en el soporte vital de la embarazada 1. Los cambios fisiolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el desarrollo de la RCP: Cardiovasculares: aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco, aumento de la presin venosa en miembros inferiores, disminucin de las resistencias vasculares perifricas y de la tensin arterial en los primeros meses de gestacin, compresin de la aorta y vena cava inferior por el tero grvido en decbito con disminucin de la luz y del retorno venoso (hasta en un 70%). Respiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen minuto, disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional, aumento del consumo de oxgeno. Gastrointestinales: disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, enlentecimiento del vaciado gstrico y alteracin mecnica por compresin uterina, con riesgo aumentado de reflujo y aspiracin. Renales: aumento del filtrado glomerular (30-40%). Hematolgicos: descenso de la hemoglobina y del hematocrito y tendencia a la hipercoagubilidad. 2. Posicin de la embarazada en la RCP: Aunque la posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una superficie

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dura, el compromiso que produce un tero grvido sobre el retorno venoso y la aorta limita su eficacia, por lo que se recomienda: Desplazamiento uterino manual a la izquierda por un reanimador (sobre todo si se sospecha trauma vertebral). Colocar a la paciente con un ngulo de 15 a 30 en posicin lateral izquierda. Se puede lograr colocando objetos que hagan de cua bajo el flanco abdominal y cadera derechos (la cua tipo Cardiff, con una angulacin de 27, consigue recuperar el 80% de perfusin) o con las rodillas y muslos del reanimador. 3. Modificaciones en el soporte vital bsico: Desobstruccin de la va area: la maniobra clsica de Heimlich no es factible en estado avanzado de gestacin, por lo que se realizarn 5-6 compresiones bruscas en la porcin media del esternn, abrazando el trax desde atrs o desde un lateral si la paciente est consciente. Va area y ventilacin: los cambios hormonales facilitan el reflujo gastroesofgico por lo se recomienda realizar presin continua del cricoides durante la ventilacin. La embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido, as el soporte ventilatorio ser rpido y enrgico con oxgeno al 100%. Masaje cardiaco externo: para el masaje puede ser necesaria una posicin de las manos algo ms alta de lo normal para ajustarse a la elevacin del diafragma y del contenido abdominal producido por el tero grvido, aunque no existe evidencia al respecto. Desfibrilacin: se realizar siguiendo las pautas habituales. No hay evidencia de que las descargas proporcionadas por el desfibrilador provoquen efectos adversos en el corazn del feto. 4. Modificaciones en el soporte vital avanzado: Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas, las femorales o las safenas se mostrarn ineficaces. Tambin es posible la va endotraqueal. Se usarn los mismos frmacos y algoritmos que en la mujer no embarazada, con las siguientes precauciones: Bicarbonato: puede provocar hipercapnia paradjica en el feto por paso de CO2 a travs de la barrera placentaria. Vasopresores: pueden provocar vasoconstriccin uterina, con disminucin del flujo sanguneo uterino y sufrimiento fetal. Efectos de distintos frmacos (tabla 13.1). 5. Indicacin de cesrea: Cuando las maniobras iniciales fracasan, la extraccin fetal puede mejorar las probabilidades de xito en la RCP de la madre y el feto. Pacientes con viabilidad fetal (24-25 semanas de gestacin; fondo uterino 2 traveses por encima del ombligo corresponden a la semana 24) se recomienda su realizacin en los primeros 5 minutos de RCP sin xito, para realizar descompresin aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el nio. Por debajo de las 20 semanas de gestacin (fondo uterino a la altura del ombligo) no se recomienda cesrea urgente, porque el tero no es lo suficientemente grande como para comprometer la hemodinmica materna. Entre las 20-23 semanas, la cesrea se indicara para la reanimacin materna, pero el feto es inviable.

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Tabla 13.1. Uso de frmacos antiarrtmicos en el embarazo
Frmacos Lidocana Procainamida Fenitona Flecainida Propafenona Propranolol Paso a placenta S S S S S S Efectos Teratogenicidad Leche adversos materna Bradicardia, efectos No S sobre SNC Ninguno No S Retraso mental S S y de crecimiento Ninguno No S Ninguno No No conocido conocido Bradicardia, apnea, No S retardo crecimiento, hipoglucemia Betabloqueo No S Hipotiroidismo, S (?) S retardo crecimiento, parto prematuro Bradicardia, No S bloqueos, hipotensin Desconocidos Desconocido S Bajo peso No S Ninguno No No conocido Riesgo Leve Leve Alto Leve Leve Leve

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Sotalol Amiodarona

S S

Leve Alto

Verapamilo

Medio

Diltiazem Digoxina Adenosina

No S No

Medio Leve Leve

Modificado de Richard L. Page. Treatment of arrhytmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130:871-6 y de Jordana Kron, Jamie B.Conti. Arrhytmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and management. J Interv Card Electrophysiol 2007;19:95-107.

Causas potencialmente reversibles: Durante las maniobras de SV se deben detectar causas potencialmente reversibles (regla de las 4H y 4T). Entre causas especficas del embarazo constan: Hemorragia antenatal o postnatal grave (embarazo ectpico, abruptio placentae, placenta previa, rotura uterina). El tratamiento se basa en el ABCDE, control del foco de sangrado, reposicin de fluidos, incluyendo hemoderivados. Corregir la coagulopata. Se recomienda disponer de un protocolo de hemorragia masiva. Toxicidad por frmacos. En la toxicidad por magnesio (tratamiento de la eclampsia) es til administrar calcio. Enfermedad cardiovascular. Entre las enfermedades congnitas la primera causa de muerte es la hipertensin pulmonar. En el caso de IAM la estrategia de reperfusin es la intervencin coronaria percutnea. Tromboembolismo pulmonar. En casos seleccionados de TEP masivo se recomienda la fibrinolisis. Embolismo de lquido amnitico. No hay tratamiento especfico, slo de soporte.

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Algoritmos de actuacin
SVB EN LA EMBARAZADA Responde consciente Comprobar consciencia Gritar y sacudir No responde Inconsciente Abrir va area - maniobra frente-mentn - retirar cuerpos extraos

Solicitar ayuda Oxgeno 100% Fluidos Desplazar el tero

Solicitar ayuda

Reevaluar Desplazamiento del tero: decbito lateral izquierdo Comprobar respiracin Ver, oir, sentir 10 seg No respira

Respira normal Posicin lateral de seguridad

30 compresiones torcicas Secuencias 30 comp: 2 respiraciones

Continuar hasta que llegue DEA, ayuda especializada o la vctima se recupere

Figura 13.1. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.

En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 435. Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del European Resuscitation Council. Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.

SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA Concepto Se define como disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 35C y se clasifica en leve (35-32C), moderada (32-30C) o grave (<30C). Para confirmar la sospecha diagnstica se necesita un termmetro especial de bajas temperaturas. El diagnstico de PCR y de muerte en la hipotermia puede ser muy difcil. El pulso puede ser difcil de detectar (por ser irregular, pequeo y lento). Por otro lado, la hipotermia protege al cerebro y rganos vitales, reduce el metabolismo basal y el consumo de oxgeno, aumentando la tolerancia a la hipoxia (10 veces ms por debajo de 18C) y mejorando el pronstico de la PCR. Por eso no se puede confirmar la muerte hasta que el paciente se haya calentado o hasta que hayan fracasado los intentos de aumentar la temperatura corporal.

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SVB EN LA EMBARAZADA No responde/ Inconsciente Abrir va area RCP 30:2 Hasta que el monitor desfibrilador est conectado
Desplazamiento uterino en decbito lateral izquierdo

Analizar ritmo Desfibrilable Dar un choque 150-360 J bifsico 360 J monofsico Reiniciar RCP 30:2 2 min o 5 ciclos Durante la RCP: - Corregir causas reversibles - Comprobar posicin de palas y electrodos - Conseguir va iv, IOT precoz y O2 - Compresiones ininterrumpidas 100 pm cuando se aisle va area - Si FV/TVSP: Adrenalina 1 mg/3-5 min o 40U.I Vasopresina (1 dosis) - Si no FV: Adrenalina 1 mg/3-5 min o 40 U.I Vasopresina (1 dosis). Considerar Atropina 3 mg No desfibrilable

Reiniciar RCP 30:2 2 min o 5 ciclos

Despus de 4 min de RCP sin xito valorar cesrea sin interrumpir RCP materna

Figura 13.2. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.

En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 436. Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.

Modificaciones en soporte vital bsico Abrir va area y si no hay respiracin espontnea ventilar con altas concentraciones de oxgeno (si es posible humidificado y caliente). Buscar pulso en arteria central u observar ECG durante 1 minuto, antes de dictaminar la falta de circulacin. Si no existe pulso, iniciar inmediatamente el masaje cardiaco. La frecuencia y relacin de las ventilaciones y compresiones es la misma que en el paciente normotrmico.

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Modificaciones en soporte vital avanzado No retrasar la IOT (con precaucin, ya que puede desencadenar FV) y canalizacin venosa. El corazn hipotrmico puede no responder a los frmacos ni a los choques elctricos o estimulaciones con marcapasos. Se recomienda no administrar adrenalina ni amiodarona hasta que se alcance una temperatura corporal de al menos 30C, ya que dada la irritabilidad del corazn hipotrmico se puede desencadenar fibrilacin ventricular. A partir de entonces, se administrar a las mismas dosis, pero con el doble de intervalo. Tratamiento de las arritmias Las arritmias, excepto la FV, tienden a revertir espontneamente a medida que la temperatura corporal aumenta y no suelen requerir tratamiento inmediato. En casos de hipotermia grave la bradicardia puede ser fisiolgica y el marcapasos no est indicado a menos que la bradicardia persista tras el recalentamiento. En el caso de FV/TV sin pulso se debe administrar un choque, pero si persiste despus de tres choques, hay que retrasar los intentos de desfibrilacin hasta conseguir una temperatura > 30C.

Recalentamiento Retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas de calor. Retirar prendas mojadas y fras y cubrir con mantas. Traslado rpido a un hospital. Calentamiento pasivo, en hipotermia leve. Colocacin del paciente en medio clido y cobertura con mantas. Calentamiento activo, en hipotermia grave o PCR. Mediante gases calientes humidificados, perfusin intravenosa de fluidos calientes, lavados gstricos, peritoneales o de vejiga con fluidos calientes y los sistemas extracorpreos (bypass cardiopulmonar). Durante el recalentamiento se necesita gran aporte de fluidos, debido a la vasodilatacin secundaria al aumento de temperatura. Se deben administrar calientes. Una vez recupera latido continuar con cuidados postresucitacin habituales.

SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPERTERMIA Concepto Se define como aumento de la T corporal por encima de 40,6C. puede ser por causa exgena (ambiental) o endgena (produccin endgena de calor). Si se produce PCR, las pautas a seguir son las habituales. La nica particularidad es la necesidad de enfriar al paciente. Golpe de calor Es una respuesta inflamatoria sistmica que puede simular un shock sptico que cursa con hipertermia, alteracin del nivel de conciencia y distintos grados de disfuncin multiorgnica. El tratamiento consiste en seguir la secuencia ABCDE y el enfriamiento, monitorizar hemodinmicamente, aporte de grandes cantidades de fluidos, corregir alteraciones electrolticas y enfriar.

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No son tiles los antipirticos habituales. Entre los sistemas de enfriamiento, los ms eficaces son los intravasculares (lquidos fros iv, catteres de enfriamiento, bypass cardiopulmonar). SOPORTE VITAL EN EL AHOGAMIENTO Concepto Diversos trminos han sido usados hasta el momento: ahogamiento seco y hmedo, el casi ahogado Para evitar futuras confusiones el ILCOR recomienda dejar de utilizarlos y define el ahogamiento como el deterioro respiratorio resultante de la sumersin/inmersin en un medio lquido. La consecuencia ms importante del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duracin de la misma el factor pronstico ms importante. Otros factores asociados a un peor pronstico son: nios y adolescentes con inmersin superior a 25 minutos, necesidad de RCP superior a 25 minutos, PCR sin pulso al llegar a urgencias, FV/TV en el ECG inicial, pupilas fijas en Urgencias, acidosis intensa y apnea. Modificaciones de soporte vital bsico Se debe retirar la vctima del agua lo ms rpido y lo ms segura posible e iniciar la resucitacin inmediatamente. A pesar de una potencial lesin cervical, las vctimas sin pulso y en apnea deben ser sacadas del agua rpidamente, intentando limitar la movilizacin del cuello. La inmovilizacin cervical no est indicada a menos que existan signos aparentes de traumatismo, zambullida previa, o signos de intoxicacin enlica. Ventilacin. El primer y ms importante tratamiento es la oxigenacin y ventilacin para disminuir la hipoxemia (boca-boca, boca-nariz). No es necesario aspirar la va area, pues la mayora de las vctimas slo aspiran una pequea cantidad de agua que es absorbida rpidamente. No se recomiendan las presiones bruscas en la zona abdominal ya que pueden provocar regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin. El masaje cardiaco puede ser ineficaz en el agua (salvo personal entrenado) por lo que se debe extraer lo antes posible a la vctima y realizarlo fuera. Si se dispone de DESA, aplicar el dispositivo, tras secar el trax y seguir sus instrucciones.

Modificaciones de soporte vital avanzado Si el paciente conserva ventilacin, administrar oxgeno a alto flujo y considerar ventilacin mecnica no invasiva. Se recomienda la intubacin endotraqueal precoz cuando fracasan las medidas iniciales o disminuye el nivel de conciencia. Si se asocia hipotermia grave (temperatura corporal < 30C) limitar la desfibrilacin a tres intentos y no administrar frmacos intravenosos hasta que la temperatura corporal supere estos niveles.

SOPORTE VITAL TRAS ELECTROCUCIN Concepto La lesin elctrica es una agresin multisistmica infrecuente pero potencialmente mortal. Las lesiones se producen por los efectos directos de la corriente elctrica sobre

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membranas celulares y el msculo liso vascular. La muerte puede ocurrir de manera inmediata por: Paro respiratorio por lesin directa e inhibicin de los centros respiratorios. FV cuando la corriente elctrica atraviesa el miocardio durante periodo vulnerable. Asistolia primaria o secundaria a la hipoxia por el paro respiratorio. Modificaciones de soporte vital Garantizar la seguridad del entorno y no aproximarse hasta que la corriente est cortada. Iniciar sin ms retraso el soporte vital. Inmovilizacin cervical hasta que pueda hacerse una valoracin especfica. Intubacin traqueal precoz si se observan quemaduras, ya que el edema de los tejidos blandos puede ocasionar obstruccin de la va area. Soporte ventilatorio sobre todo por la parlisis muscular. La FV es la arritmia ms frecuente, tratarla con desfibrilacin precoz. Infusin de fludos intravenosos para conseguir diuresis adecuada (para favorecer la excrecin de productos de dao tisular). Intervencin quirrgica precoz a los pacientes con lesiones trmicas graves (fasciotomas por sndrome compartimental). Excluir posibles lesiones traumticas.

SOPORTE VITAL EN EL STATUS ASMTICO Concepto La PCR en los asmticos puede ser sbita, aunque habitualmente suele ser secundaria a un periodo de hipoxemia unido a: Broncoespasmo grave. Arritmias cardiacas. Abuso de beta-agonistas. Reflejo vaso-vagal que induce hipotensin y bradicardia (secundario a la hiperinsuflacin dinmica o autoPEEP). Neumotrax a tensin. En las crisis graves de asma, la principal actuacin es el tratamiento mdico precoz y agresivo (ver captulo 34), antes de que el paciente se deteriore y se desencadene una parada cardiorrespiratoria. Soporte vital bsico ste debe realizarse segn las guas habituales, teniendo en cuenta que el aumento de resistencia de las vas respiratorias va a dificultar la ventilacin. Modificaciones de soporte vital avanzado Intubacin endotraqueal precoz si el paciente presenta: disminucin del nivel de conciencia, sudoracin profusa, signos clnicos de hipercapnia. Utilizar un tubo de mayor calibre posible (para evitar la hiperinsuflacin gstrica e hipoventilacin). Ventilar con O2 al 100%. Ventilacin protectora: con frecuencias respiratorias y volmenes tidal bajos (10 rpm y 5-7 ml/kg respectivamente), para evitar el atrapamiento areo. En la venti

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lacin de los asmticos graves se recomienda aumentar el tiempo espiratorio disminuyendo la relacin I/E y la frecuencia respiratoria. Utilizar descargas de mayor voltaje si los intentos iniciales de desfibrilacin fracasan. Considerar la posibilidad de neumotrax a tensin y el drenaje del mismo.

SOPORTE VITAL EN LA ANAFILAXIA Concepto La crisis anafilctica es un cuadro de reaccin alrgica sistmica grave, que puede conducir a PCR. Se debe sospechar cuando hay afectacin de 2 o ms sistemas, sobre todo si hay afectacin cardiovascular y compromiso de la va area. Ante un cuadro de anafilaxia hay una serie de medidas generales que pretenden evitar el paro: Oxgeno a flujos altos. Considerar IOT precoz, sobre todo en presencia de angioedema, para evitar la obstruccin de va area. Adrenalina precoz. Por va im 0,5 ml de adrenalina 1:1000; reservar la va iv cuando no responde o PCR inminente. Aporte de fluidos iv. Hidrocortisona, 100-200 mg iv. Antihistamnico H1 iv o im lento. Agonistas beta2 inhalados. Atropina si bradicardia. Glucagn si no responde a adrenalina, vasopresina en los hipotensos graves. Medidas en la PCR Adems de los algoritmos habituales: Reposicin enrgica de fluidos isotnicos. Canalizar al menos dos vas gruesas. Pueden ser necesarios hasta 4-8 litros. Adrenalina iv a dosis altas. Antihistamnicos H1, si no se ha hecho antes de la PCR. Esteroides, pueden ser tiles tras la recuperacin de la circulacin. Considerar RCP prolongada. SOPORTE VITAL EN LAS INTOXICACIONES Concepto Las intoxicaciones son una causa infrecuente de PCR, pero, dado que son potencialmente reversibles, es obligado tenerlas en cuenta, sobre todo en pacientes jvenes. Es frecuente la asociacin con intoxicacin etlica. Aspectos especficos del soporte vital El tratamiento, en general, se rige por los algoritmos generales para el soporte vital bsico y avanzado, junto con las medidas generales y especficas de eliminacin del txico: La obstruccin de va area y el paro respiratorio se debe a la disminucin del nivel de conciencia. Tras abrir la va area, comprobar la ventilacin. Ventilar al paciente con altos flujos de O2. Evitar boca-boca en casos de organofosforados, cianuro y corrosivos. Intubar precozmente si no se puede mantener va area permeable, por el alto riesgo de aspiracin.

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Inicialmente la hipotensin, suele responder a fludos; pero puede ser necesario soporte inotrpico. El manejo de la PCR se realizar segn algoritmos habituales. Es frecuente la asociacin de hipotermia o hipertermia (ver apartados correspondientes). Durante las maniobras de SV iniciar medidas para eliminar el txico. En general, en las intoxicaciones se debe prolongar la RCP y administrar medicacin en dosis mayores que en protocolos habituales.

SOPORTE VITAL EN LA PARADA TRAS LA CIRUGA CARDIACA Concepto La parada cardiaca es relativamente comn en la fase postoperatoria de una ciruga cardiaca con una incidencia del 0,7% en las primeras 24 h y del 1,4% en los primeros 8 das. La causa ms frecuente de PCR es el infarto de miocardio perioperatorio (frecuentemente secundario a la oclusin de un injerto). Otras causas son la isquemia miocrdica, la hemorragia (shock hipovolmico), el taponamiento cardiaco, la desconexin del marcapasos en aquellos pacientes dependientes del mismo, las alteraciones electrolticas (hipo/hiperkalemia) y el neumotrax a tensin. Soporte vital Descartar inmediatamente cualquier causa reversible de PCR: Revisar la conexin de los electrodos al generador en los casos dependientes de marcapasos. Corregir las posibles alteraciones electrolticas. El neumotrax a tensin y el taponamiento suelen provocar una hipotensin progresiva y aumento de la presin venosa. Evaluar la posibilidad de hemorragia (adecuada reposicin de la volemia). La isquemia miocrdica suele cursar con hipotensin e irritabilidad miocrdica. Cuidado al administrar adrenalina iv ya que la hipertensin resultante podra ocasionar el fracaso de la anastomosis. Tras el trasplante cardiaco, el corazn denervado presenta una gran sensibilidad de respuesta a los efectos de la adenosina, existe un riesgo muy elevado de bradiasistolia. Modificaciones respecto al soporte vital habitual Compresiones torcicas externas: pueden producir subluxacin esternal, fracturas costales y lesin de los injertos. La observacin continua de la curva de presin arterial invasiva ayuda a optimizar estas compresiones. Masaje cardiaco interno: la supervivencia al alta del masaje cardiaco interno oscila entre un 17 y un 25%. La reapertura en el seno de una parada debe realizarse cuando no se consiga pulso con las compresiones torcicas externas o cuando existan ritmos refractarios y debe realizarse durante los primeros 10 minutos de la PCR. Derivacin cardiopulmonar de emergencia: se realiza aproximadamente en el 0,8% de los operados. Se indica para poder corregir quirrgicamente un sangrado o una oclusin o bien para mantener en reposo un miocardio aturdido o dis

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funcionante. Debe reservarse a pacientes en las primeras 72 h de la ciruga y con problemas quirrgicos solucionables. Desfibrilacin interna: se realiza con palas aplicadas directamente a los ventrculos. Requiere una cantidad de energa mucho menor que la usada en la desfibrilacin externa. Si se administran descargas bifsicas se comienza con 5 J y se puede aumentar hasta 10-20 J. Si se usan descargas monofsicas, la energa empleada debe ser aproximadamente el doble.

BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Parejo Miguez R, Troya Garca J. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna. En: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Albacete: FISCAM 2007.p.425-438. - Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de soporte vital avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007. - Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005; 67(Suppl 1):S135-S70. - American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:121-155. - Page RL et al. Treatme n t of arrhythmias duri n g preg n a n cy. America n Heart Jour n al 1995;130:871-6. - Kron J, Conti JB. Arrhythmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and management 2007;19:95-107.

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Captulo 14
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO EN URGENCIAS
Sancho Rodrguez Villar - Alfonso Canabal Berlanga - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, denominndose polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Por ltimo, si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto. La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el American College of Surgeons y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo. El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es fundamental (figura 14.1). Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, en horas si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado. VALORACIN INICIAL Consiste en la identificacin rpida de aquellas lesiones que pueden suponer un riesgo vital inmediato al paciente. Requiere la actuacin reglada de un conjunto de maniobras de reconocimiento, no debiendo pasar al escaln siguiente hasta haber controlado la situacin previa. Inicialmente se realizar una valoracin reglada del nivel de conciencia y despistaje de paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especficas de soporte vital avanzado (tablas 14.1. y 14.2).

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Tabla 14.1. Reconocimiento primario

1. 2. 3. 4. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de neurociruga. Hacer Escala de Coma de Glasgow. 5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).

Tabla 14.2. Reconocimiento secundario

1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera detallada. 2. Tratamiento definitivo y consulta a los especialistas. 3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.

Paciente grave Dificultad respiratoria S No

Abrir la boca y mirar Va area obstruida o cuerpo extrao? SI Aspirar, limpiar y retirar SI Ventila bien espontneamente? NO Ventilacin asistida Oxgeno con mascarilla a alta concentracin NO Cnula orofarngea

Figura 14.1. Aproximacin inicial. Manejo de la va area

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Reconocimiento primario 1. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre: Paciente consciente: nos indica que su va area est permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (90-95%, mascarilla con bolsa de reservorio a 15 l/min). Paciente inconsciente: se debe abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorar la existencia de cuerpos extraos en la va area, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de laringe y trquea y posible lesin de la columna cervical. Si la va area est obstruida por sangre o lquido lo aspiramos; si son slidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el problema no se resuelve, se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma o traqueotoma. Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical. 2. Control de la respiracin Tras permeabilizar la va area, se proceder a desvestir el trax y visualizar los movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Se comprueba la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia de la respiracin. Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpidamente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicacin. Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar. 3. Control de la circulacin y de la hemorragia Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local directa. La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar (tabla 14.3): Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad. Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin. Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo. La tensin arterial en las primeras fases del shock puede ser normal ("fase de compensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipovolmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e infundir rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al 0,9%, en sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta hemodinmica del paciente y repetir si es preciso. En situaciones de difcil acceso venoso perifrico, se usarn introductores va venosa central, de calibre 8,5-10 French o inclusive accesos intraseos. Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y pruebas cruzadas. Se monitoriza ECG.

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Tabla 14.3. Clasificacin del shock, segn el American College Surgeon

Clase I Prdidas en ml Pulso T. arterial Presin pulso Relleno capilar F. respiratoria Diuresis ml/h Sensorio < 750 > 100 Normal Normal o aumentado Normal 14-20 > 30 Ansiedad Clase II 750-1.500 > 100 Normal Disminuido Retardado 20-30 20-30 Ansiedad Clase III 1.500-2.000 > 120 Baja Disminuido Retardado 30-40 5-15 Ansiedad, confusin Clase IV >2.000 > 140 Muy baja Disminuido Retardado > 35 Inapreciable Ansiedad, letargia

En determinados casos ser prioritario el control de la hemorragia ms que el control del shock, tolerando una hipotensin permisiva durante la fase de resucitacin, puesto que una reposicin agresiva de fludos puede favorecer el sangrado.

El trauma torcico penetrante es el caso ms claro en el cual lo importante es disminuir al mximo el tiempo de sangrado y/o de traslado a un centro quirrgico por encima de alcanzar objetivos de estabilizacin hemodinmica en el lugar del suceso. Cuando no se produce correccin de los parmetros hemodinmicos con la expansin de volumen (2.000 ml aproximadamente), administrar sangre compatible con el grupo sanguneo. Si no es posible se administrar sangre 0-Rh negativo. 4. Examen neurolgico Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar la necesidad de TAC. Se debe explorar Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel de conciencia (tabla 14.4).
Tabla 14.4. Escala de Coma de Glasgow
Puntos 6 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retira extremidades Decorticacin Descerebracin Nula Respuesta verbal Coherente Desorientada Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Nula Apertura ocular

Espontnea Con la voz Estmulos dolorosos Nula

5. Exposicin y maniobras anexas al reconocimiento primario (desnudar completamente al paciente, monitorizar muestras de sangre y colocar sondas) Nasogstrica: en traumatismos faciales extensos colocar siempre por la boca por el peligro de introducirla en la fosa craneal media. Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.

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Reconocimiento secundario Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin, realizando un balance global de las lesiones existentes por aparatos o sistemas orgnicos sin olvidar el orden secuencial utilizado en el reconocimiento primario, (A,B,C,D,E). Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y anteroposterior de pelvis. Se realizar inmunizacin antitetnica y se iniciar una anamnesis sobre las patologas previas del paciente y el mecanismo lesional del accidente, que nos permita sospechar posibles lesiones asociadas. 1. Cabeza y cara: inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara buscando fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en anteojos o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo. 2. Cuello: su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea debe estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin. Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obligado descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden. Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y en la nuca zonas de crepitacin y/o dolor. 3. Trax: inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de enfisema subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn (ver figura 14.2). 4. Valoracin secundaria del abdomen: trauma abdominal La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (ver figura 14.3 y tabla 14.5). Realizar tacto rectal en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, traumatismo plvico, y aqullos con sospecha de lesin medular, debiendo valorar la presencia de sangre dentro de la luz intestinal, prstata ascendida o flotante, fractura de pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfnter. La presencia de priapismo puede sugerir la presencia de lesin medular. El tacto vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales.
Tabla 14.5. Traumatismo y lesiones asociadas
Mecanismo del traumatismo Impacto frontal: Rotura del volante Estallido del parabrisas Golpe sobre el salpicadero Lesiones posibles asociadas Lesin medular: TCE Traumatismo torcico anterior Volet, contusin pulmonar o cardiaca Lesiones vasculares de grandes vasos Trauma abdominal de piso superior Luxaciones o fracturas de cadera Lesin cervical Lesin cervical Trauma torcico: volet, neumotrax Trauma abdominal, afectacin de rganos de ese lado Polifracturado TCE por choque con el parabrisas Trauma torcico por choque con el cap Trauma ortopdico por golpe frontal

Choque por alcance Impacto lateral

Salida del vehculo Atropello

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5. Extremidades y espalda: inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas. Fundamental palpar pulsos. Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heridas. La espalda es la gran olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cervical, colocar al paciente en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando zonas de crepitacin y dolor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar. La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un urlogo para su valoracin. Tratamiento especfico: de forma individualizada se valorar ingreso en UCI, ciruga reparadora urgente o ingreso en planta o traslado a centros de ciruga especializada si fuera necesario.
INSPECCIN PALPACIN AUSCULTACIN Enfisema subcutneo Hipove n tilaci n uni o bilateral

Drenaje Compromiso hemodinmico Tapo n amie n to pericrdico Contusin pulmonar

Valorar tubo de drenaje

Hemoneumotrax

Monitorizar ECG Rx de trax Trax inestable

Contusin cardiaca Tubo de drenaje Controlar arritmias

Oxigenoterapia alto flujo I n suficie n cia respiratoria aguda Intubacin. Ventilacin mecnica

Ms de 200 cc/h durante 6-7 h

Valorar toracotoma exploradora

Figura 14.2. Evaluacin secundaria del trax

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Traumatismo abdominal

ABIERTO Hemodinmicamente estable Exploracin clnica

CERRADO Hemodinmicamente inestable (segn recursos)

LAPAROTOMA LAPAROSCOPIA

Positiva

Negativa

ECO TAC Positiva Laparotoma Negativa

1- Fast-track ecografa 2- TAC 3- Puncin lavado peritoneal (en desuso) Positiva Laparotoma Negativa Valorar hematoma retroperitoneal y/o fractura de pelvis

Observacin

Figura 14.3. Evaluacin secundaria del abdomen

BIBLIOGRAFA
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Captulo 15
SHOCK
Ramn Ortiz Daz-Miguel - Luis Carlos Marina Martnez - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El shock es un sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales. Segn el ltimo consenso internacional, se define como una situacin de urgencia vital producida por una mala distribucin del flujo sanguneo, como resultado de un fallo en el aporte (p. ej. shock cardiognico) y/o una inadecuada utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos (p. ej. shock distributivo). Aunque la situacin clnica de shock suele ir acompaada de hipotensin arterial, ambos trminos no son sinnimos. La hipotensin puede cursar con perfusin tisular normal mediante la instauracin de mecanismos compensadores, mientras que el shock puede manifestarse con cifras de tensin normales. El shock se asocia con una mortalidad elevada, aumentando en funcin del nmero de rganos afectados (insuficiencia renal, distress respiratorio, insuficiencia heptica, etc.) desde el 21% con fallo de un rgano, hasta el 76% cuando se produce el fallo de cuatro rganos o ms; por lo que ser fundamental, al mismo tiempo que se llevan a cabo los procedimientos diagnsticos pertinentes para llegar a la etiologa que ha desencadenado esta situacin aguda, la instauracin de medidas teraputicas urgentes para evitar la progresin de la enfermedad. CLASIFICACIN Hipovolmico: caracterizado por una prdida del volumen intravascular adecuado. sta es la primera consideracin a tener en cuenta en la reanimacin del paciente con hipoperfusin, y frecuentemente es uno de los componentes que se pueden encontrar en otras formas de shock. Como respuesta compensadora, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca, adems de una vasoconstriccin arterial y venosa que a la exploracin fsica se traduce en sudoracin y frialdad de la piel, as como una disminucin de la excrecin de sodio y agua por parte del rin, para conseguir una perfusin adecuada de los rganos vitales. Cardiognico: este tipo de shock se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo sanguneo por parte del corazn por factores que afecten a la contractibilidad (infarto agudo de miocardio, miocardiopatas, etc.), alteraciones del llenado ventricular (hipertrofia ventricular, etc.) o alteraciones del ritmo cardiaco. Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo ya sea por una causa vascular extrnseca, intrnseca o por aumento de la presin intratorcica. Son caractersticos los signos clnicos de ingurgitacin yugular y el pulso paradjico. Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar que origina una redistribucin del flujo vascular. Asimismo, se producen alteraciones en los capilares que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que

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el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico. En la tabla 15.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de shock.
Tabla 15.1. Principales causas de shock

Hipovolmico: - Hemorrgicos: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc. - No hemorrgicos: - Quemaduras - Pancreatitis aguda - Prdidas digestivas: diarrea, vmitos - Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida Cardiognico: - Cardiopata isqumica: - Infarto agudo de miocardio - Angor - Miocardiopatas: - Miocarditis agudas - Miocardiopata dilatada - Valvulopatas - Estenosis artica - Estenosis mitral severa - Insuficiencias valvulares agudas - Arritmias: - Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada - Arritmias ventriculares - Bradiarritmias y bloqueos A-V Obstructivo: - Embolismo pulmonar (intrnseco) - Taponamiento cardiaco (intrnseco) - Obstruccin de la vena cava inferior por tumores (extrnseco) - Neumotrax a tensin (aumento de presin intratorcica) Distributivo: - Shock adrenal - Shock sptico - Shock neurognico (trauma medular) - Shock anafilctico

PATOGENIA DEL SHOCK La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la lesin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida la situacin, al mismo tiempo que se ponen en marcha las pruebas diagnsticas.

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SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (tabla 15.2).
Tabla 15.2. Signos y sntomas de shock

Sistema nervioso central - Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo) Sistema circulatorio - Taquicardia - Hipotensin - Presin venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.) - Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho.) - Ingurgitacin yugular - Pulso paradjico - Disminucin de ruidos cardiacos Sistema respiratorio - Taquipnea - Crepitantes pulmonares (shock cardiognico) Renal - Oligoanuria Piel - Frialdad - Palidez - Cianosis - Piloereccin - Sudoracin Otros - Fiebre (frecuente en el shock sptico pero no especfico)

APROXIMACIN DIAGNSTICA. EVALUACIN INICIAL Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsticas y teraputicas deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles. Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, etc.) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben ser solucionados antes de cualquier actuacin. Los pasos a seguir pueden ser los siguientes, teniendo en cuenta que el inicio del shock puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado (shock sptico): Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diagnstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos, foco infeccioso, etc. Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.

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Pruebas complementarias: analtica: hemograma completo, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, gasometra arterial, bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico, amilasa, CPK, CPKMB, aumento de lactato srico y dficit de bases: de gran importancia en el shock, ya que adems de ser los nicos biomarcadores recomendados con alto nivel de evidencia en esta situacin, la mejora de sus valores son datos inequvocos de la recuperacin de la hipoperfusin tisular. Radiografa de trax, electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas), otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC, pruebas microbiolgicas, etc.). Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la saturacin arterial de oxgeno). Monitorizacin hemodinmica: 1. Tensin arterial: se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales). El esfigmomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realizar en UCI. 2. Monitorizacin electrocardiogrfica. 3. Presin venosa central (PVC): muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen intravascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior fluidoterapia. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Es importante tener en cuenta que esta medicin debe considerarse como un signo clnico ms dentro del conjunto de manifestaciones clnicas tpicas del shock, ya que valores anormales de la presin venosa pueden darse dentro de un paciente sin encontrarse en situacin de shock. 4. Diuresis: se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/kg de peso/hora e indica un signo de mala perfusin renal. 5. Cateterismo cardaco derecho: catter de Swan-Ganz: su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, saturacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos. Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento. Actualmente hay mucha controversia acerca de su utilizacin, ya que algunos estudios parecen demostrar que no aumenta la supervivencia ni mejora el pronstico de los enfermos, adems de ser una tcnica no exenta de complicaciones. Se recomienda su uso en situaciones de shock cardiognico y de shock refractario persistente. ACTITUD TERAPUTICA Los objetivos del tratamiento van encaminados a: 1. Mantener una presin arterial media dentro de unos rangos determinados en funcin del mecanismo causante del

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shock. 2. Evitar la hipoperfusin tisular. 3. Frenar la progresin hacia el sndrome de disfuncin multiorgnica. 4. Aplicar lo ms precozmente posible el tratamiento especfico frente a la causa desencadenante de esta situacin (tabla 15.4). En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la reposicin de volumen? Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la situacin? Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte respiratorio?

Debemos adoptar las siguientes medidas: Va area: muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para evitar que gran parte del gasto cardiaco (que se encuentra ya en una situacin precaria) sea destinada a cubrir un aumento de las demandas de oxgeno por parte del sistema respiratorio. Hay que valorar la gravedad, la intensidad y la repercusin sistmica de datos clnicos como cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va area), y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia). Canalizacin de vas venosas: a la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores, bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central (a ser preferible tipo introductor o catter de Shaldon, debido a su mayor grosor). Reposicin de volemia: fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con precaucin en caso de shock cardiognico. Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores parmetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1.000-2.000 ml de un cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo del grado de hipotensin. Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados. Frmacos vasoactivos (tablas 15.3, 15.5 y 15.6). Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si las empleamos antes de reponer adecuadamente el volumen extravascular, su efecto inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.

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Dopamina: Dilucin: 1 gramo en 500 cc de glucsido 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas en 475 c/c de glucsido 5% o salino 0,9%. 2 miligramos/ml. Segn las dosis: 0,5-2 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico). 2-5 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementara dbilmente. 5-10 mcg/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la tensin arterial. > 10 mcg/kg/min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los receptores alfa y beta. > 20 mcg/kg/min: acta sobre los receptores alfa.
Tabla 15.3. Conversin mcg/kg/minuto segn los kilogramos del paciente en ml/hora (dopamina)
Kg.;g/kg/min 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 2 2 3 4 4 5 5 6 ml ml ml ml ml ml ml 4 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 10 ml 11 ml 12 ml 6 7 ml 9 ml 11 ml 13 ml 14 ml 16 ml 18 ml 8 10 12 14 17 19 22 24 ml ml ml ml ml ml ml 10 12 15 18 21 24 27 30 ml ml ml ml ml ml ml 12 14 18 22 25 29 32 36 ml ml ml ml ml ml ml 14 17 21 25 29 34 38 42 ml ml ml ml ml ml ml 16 19 24 29 34 38 43 48 ml ml ml ml ml ml ml 18 22 27 32 38 43 49 54 ml ml ml ml ml ml ml

* Es importante destacar que la dopamina en situacin de shock sptico slo debe ser utilizada en dosis alfa ya que en dosis inferiores no ha demostrado beneficio alguno. Dobutamina: Dilucin: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%. Efectos: incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraventricular. Efecto inotrpico positivo. Vasodilatacin perifrica (por aumento del estimulo beta). No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis por aumento del gasto cardiaco. Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt. Dosis: de 2-20 mcg/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mcg/kg/min.

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Tabla 15.4. Gua para el cuidado de pacientes con shock
Alteracin Hipotensin Actuacin Monitorizacin (UCI), expansin, vasopresores Objetivo teraputico PAM 40 mmHg, en hemorragias activas debido a un traumatismo, hasta que el sangrado sea controlado quirrgicamente. PAM 90 mmHg, en traumatismos craneoenceflicos sin hemorragias sistmicas asociadas. PAM 65 mmHg, para los restantes tipos de shock.

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Hipoperfusin tisular

Monitorizacin (UCI), expansin volumen, includos hemoderivados, inotropos y vasopresores Monitorizacin (UCI), expansin volumen, inotropos y vasopresores

Hb de 9 a 10 g/dl Sat O2 92% cido lctico 2,2 mMol/l Normalizacin o reversin de: SNC: estado mental normal Renal: urea, creatinina, volumen urinario > 0,5ml/kg/h Heptico: bilirrubina Pulmonar: gradiente alveoloarterial O2 normal

SDMO

Tto. especifico contra la causa

Antibioterapia apropiada, drenaje quirrgico (sepsis). Cateterismo cardiaco (infarto). Fibrinlisis (embolia pulmonar).

Erradicacin

UCI: unidad cuidados intensivos PAM: presin arterial media SNC: sistema venoso central SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modificado de Civetta JM. Guidelines for the care of patients in shock. Critical Car. pag. 373.

Tabla 15.5. Conversin mcg/kg/minuto segn los kilogramos del paciente en ml/hora (dobutamina)
Kg.;g/kg/min 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg 2 2 3 4 4 5 5 6 7 ml ml ml ml ml ml ml ml 4 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 10 ml 11 ml 12 ml 13 ml 6 7 ml 9 ml 11 ml 13 ml 14 ml 16 ml 18 ml 20 ml 8 10 12 14 17 19 22 24 26 ml ml ml ml ml ml ml ml 10 12 15 18 21 24 27 30 33 ml ml ml ml ml ml ml ml 12 14 18 22 25 29 32 36 40 ml ml ml ml ml ml ml ml 14 17 21 25 29 34 38 42 46 ml ml ml ml ml ml ml ml 16 19 24 29 34 38 43 48 53 ml ml ml ml ml ml ml ml 18 22 27 32 38 43 49 54 59 ml ml ml ml ml ml ml ml

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia sobre todo la primera al deplecionarse los depsitos de noradrenalina y puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de retirarse la perfusin. Noradrenalina: Dilucin: 40 mg en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 80 mcg/ml. Dosis: 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min. En el shock sptico se han llegado a dosis de 1,5 mcg/kg/minuto. La noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre los primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorar el gasto cardiaco si el corazn es capaz de mejorar el aumento de la postcarga. Produce vasoconstriccin arterial y venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin. Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.
Tabla 15.6. Conversin mcg/kg/minuto segn los kilogramos del paciente en ml/hora (noradrenalina)
Kg.;g/kg/min 0,1 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg 3 4 4 5 6 7 7 8 0,2 6 7 9 10 12 13 15 16 0,2 12 15 18 21 24 27 30 33 0,6 18 22 27 32 36 40 45 49 0,8 24 30 36 42 48 54 60 66 1,00 30 37 45 53 60 67 75 82 1,2 36 45 54 63 72 81 90 99 1,4 42 52 63 73 84 94 105 115 1,6 48 60 72 84 96 108 120 132

Correccin de alteraciones electrolticas: si el pH es menor de 7,15, se recomienda la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 meq/kg de peso, a pasar en 15-20 min. En esta situacin ms que centrarse en la reposicin mediante bicarbonato exgeno es fundamental la correccin de la causa desencadenante (deplecin de volumen, hipoventilacin, isquemia) ya que un excesivo aporte de bicarbonato puede ser nocivo. Hay que tener en cuenta que situaciones de acidosis mantenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas. Tratamiento especfico: Shock cardiognico: infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas.Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos. Shock sptico: antibioterapia emprica de amplio espectro. Shock obstructivo: taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Neumotrax: drenaje torcico. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos. Shock adrenal: puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Tratamiento: hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8 h iv. Suero salino iv si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia. Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.

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Otros frmacos: Esteroides: pueden ser tiles en los pacientes con sepsis, insuficiencia suprarrenal y/o sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides. Efectos beneficiosos: aumentan la contractilidad miocrdica y el flujo esplcnico, bloquea la sntesis de xido ntrico, regula la sntesis de los receptores adrenrgicos y actividad antiinflamatoria. Actualmente estn recomendados en situaciones de shock sptico refractarios al soporte vasoactivo. Levosimendan: sensibiliza la troponina C a la accin del calcio. Propiedades: mejora la contractilidad cardiaca sin causar incremento en la demanda de oxgeno del miocardio, vasodilatador y antiisqumico por sus efectos sobre los canales de potasio dependientes de ATP. Es un frmaco desarrollado para el tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada, til en insuficiencia ventricular izquierda tras IAM y en insuficiencia cardiaca severa con bajo volumen minuto. Protena C reactiva: podra disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis graves. Actualmente recomendado en el sndrome de disfuncin multiorgnica producido por la sepsis en situaciones de fallo de dos o ms rganos, o segn la escala de gravedad de APACHE 25. Mecanismos de accin: Antitrombtico, profibrinoltico y antiinflamatorio.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
Diego Palacios Castaeda - Concepcin Garca Ortiz - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia mdica, siendo as primordial un correcto diagnstico y tratamiento para poder, cuando sea posible, evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles, e incluso la muerte del paciente. Se define consciencia como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s mismo y su entorno. Su sustrato anatmico se encuentra en el sistema reticular activador ascendente (situado en el tronco enceflico y responsable fundamental de mantener el estado de alerta), en la corteza cerebral (responsable de las funciones cognitivas y afectivas) y en el tlamo, que conecta ambos. Los trastornos de la conciencia pueden clasificarse en: 1. Trastornos de los contenidos de la consciencia (funciones cognitivas y afectivas), por afectacin de la corteza. Pueden ser focales (agnosias, apraxias o afasias) o generalizados, siendo estos agudos (sndrome confusional) o crnicos (demencias). 2. Trastornos del nivel de consciencia. En funcin de su profundidad hablamos de: Obnubilacin: el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez, se altera la capacidad de atencin, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de perodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia. Se despierta con estmulos leves. Confusin: el paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, est desorientado, y pueden existir alteraciones de la percepcin (alucinaciones). Generalmente presenta incontinencia de esfnteres. Estupor: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas e incoherentes. Coma: falta de respuesta ante cualquier estmulo externo o necesidad interna. No hay estmulo capaz de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas primitivas ante estmulos dolorosos. Muerte cerebral: supone la prdida irreversible de todas las funciones corticales y troncoenceflicas, siendo el sujeto incapaz de mantener una respiracin autnoma. ETIOLOGA El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros. Para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco del encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco del encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (tabla 16.1):

Tabla 16.1. Etiologa del coma
LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales): Hemorragia cerebral. Infarto cerebral extenso. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares. Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. Tumor cerebral primario o metastsico. Procesos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis. LESIONES INFRATENTORIALES: Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo. Infartos cerebelosos o de tronco encfalo. Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular. Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. Tumores primarios o metastsicos. Procesos infecciosos: abscesos, focos de encefalitis, granulomas. Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina. Migraa basilar. PROCESOS SISTMICOS: Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock, enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6, C, B12 y flico). Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de Cushing, hipo-hipertiroidismo. Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos. Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipohiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y alcalosis. Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor. Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.

DIAGNSTICO Es primordial diferenciar entre coma estructural y coma metablico, siendo fundamental realizar una exhaustiva anamnesis a travs de testigos y acompaantes, y una buena exploracin fsica y neurolgica, en busca de cualquier focalidad que nos oriente hacia una lesin estructural. Ante la ausencia de testigos o acompaantes siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles (hipoglucemia, intoxicacin por benzodiacepinas, opiceos, etc.). El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de: Diagnstico sindrmico: es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos: Demencia terminal: progresin lenta de una demencia previa, signos de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.

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Pseudocoma psiquitrico: se descubren con la anamnesis y la exploracin; generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta" parcial o totalmente (psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas). Cuadros de hipersomnia: narcolepsia, sndromes apneicos, etc. Valorar la clnica que as lo sugiera. Sndrome del cautiverio: tambin denominado Locked-in syndrome o sndrome de desaferenciacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetrapleja y parlisis bulbar. Slo realizan movimientos verticales oculares, pero estn conscientes. Mutismo acintico: por lesin de las vas de integracin corticoreticulares respetando la va corticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan inmovilidad, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular. Estado vegetativo persistente: suele aparecer tras 2 3 semanas de coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas. Diagnstico topogrfico: basado en la exploracin neurolgica y observacin del patrn respiratorio propios del coma, pruebas de imagen y EEG. Diagnstico etiolgico: es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico correcto que intente revertir el estado de coma. La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable: Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas anxicas, txicas y metablicas. Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica. Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces hipoglucemia. En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en uno consciente, sino una "exploracin neurolgica del paciente en coma" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos. Habr que valorar: 1. Escala de Glasgow: que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considera coma a una puntuacin 8, siendo necesario intubar al paciente (tabla 16.2).

Tabla 16.2. Escala del Coma de Glasgow

Apertura ocular Nula Al dolor Al habla Espontnea 1 2 3 4 Respuesta verbal Nula Incomprensible Inapropiada Confusa Orientada 1 2 3 4 5 Respuesta motora Nula Extensin Flexin anmala Flexin Localiza el dolor Obedece rdenes 1 2 3 4 5 6

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2. Patrn respiratorio (tabla 16.3 y figura 16.1)

Tabla 16.3. Patrn respiratorio
Denominacin Cheyne-Stokes Hiperventilacin neurgena central (Kussmaull) Apnestica Atxica de Biot En cmulos Descripcin Oscilacin lenta y cclica entre hiper e hipoventilacin Respiracin profunda, rpida y mantenida Bradipnea, con largas apneas seguidas de inspiracin profunda mantenida Irregular Respiraciones en salvas separadas por apneas Localizacin Lesin supratentorial extensa Lesin dienceflica Intoxicaciones Lesin de tronco alto Comas metablicos Lesin de tronco bajo Comas metablicos Lesin bulbar extensa Lesin de tronco

CHEYNE-STOKES

KUSSMAULL

APNESTICA

ATXICA DE BIOT

EN CMULOS

Figura 16.1. Principales patrones respiratorios en el coma

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3. Tamao y reactividad pupilar (tabla 16.4)
Tabla 16.4. Tamao y reactividad pupilar
Anisocoria Midriasis Medias X X X X X X Miosis Hiporreactivas X X X X X Arreactivas Localizacin Supratentoriales Metablico Diencfalo Mesencfalo Lesin III par (hernia uncus) Mesenceflico Atropina Glutetimida Protuberancia Opiceos Barbitricos

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4. Movimientos oculares espontneos: Mirada conjugada neutra: movimie n tos errticos ( hemisfrico bilateral ). Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico). Mirada conjugada lateral: mira al lado no partico (destruccin hemisfrica ipsilateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada). Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (sndrome de Parinaud). Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales. 5. Reflejos oculoceflicos y oculovestibulares: R. oculoceflicos (ROC): se realizan con movimientos rpidos laterales de la cabeza (contraindicados si traumatismo cervical). Si el tronco del encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario al movimiento, es decir, no se movern. Si hay una afectacin del tronco puede aparecer una respuesta parcial o ausente (ojos de mueca). Puede as mismo existir una respuesta desconjugada ante una oftalmoparesia o una oftalmopleja internuclear con una lesin mesoprotuberancial asociada. R. oculovestibulares (ROV): previa comprobacin de la integridad del tmpano. 6. Respuesta motora al dolor: Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica. Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco enceflico, pseudocomas psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral. Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma metablico). Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin (afectacin del tronco del encfalo o comas metablicos graves).

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analtica: hemograma, coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, CK, amonio, calcio, gasometra arterial y si existe sospecha, txicos en orina. Si fiebre, hemocultivos y urocultivo. Radiografa de trax y ECG. TAC craneal: se debe hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas, encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior. RMN craneal: altamente sensible en el ictus isqumico agudo, edema cerebral, procesos inflamatorios y tumorales. Visualiza mejor la fosa posterior. Puncin lumbar: se debe hacer, SIEMPRE TRAS la TAC CRANEAL, si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados sndromes especficos de progresin topogrfica. Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor pronstico por afectacin del tronco del encfalo y que en ltima instancia lleva a la muerte cerebral (tabla 16.5).
Tabla 16.5. Deterioro rostrocaudal en la evolucin del coma
SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stockes. Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas. Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis. Reflejo oculoceflico: positivo. Respuesta motora: coordinada al dolor. Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral. Cierta hipertona bilateral de todos los miembros. SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO Respiracin de Cheyne-Stockes bien establecida. Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior. Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin). SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico. Hiperventilacin regular y mantenida. Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas. Reflejo cilioespinal negativo. Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados. Respuesta extensora de todas las extremidades. SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR Constituye el paso previo al diagnstico de muerte cerebral. No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida. Pupilas en midriasis media y arreactivas. Reflejos oculoceflicos ausentes. Reflejo cilioespinal negativo. No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras aisladas que indican liberacin espinal.

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ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN COMA El coma debe considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto, el tratamiento puede iniciarse incluso antes que el diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en: 1. Medidas iniciales de Urgencia: 1 Mantener libre la va area (usar guedel, aspirar secreciones). Una vez realizado esto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin cervical. 2 Estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco. Simultneamente se canaliza la va venosa y se obtienen muestras sanguneas para analtica. 3 Administrar: Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: 1 ampolla de tiamina (Benerva 1 amp=100 mg) y 50 cc de suero glucosado al 50%. Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benzodiazepinas. Administrar 2 ampollas iv de naloxona (Naloxone 1 amp=0,4 mg) y 2 ampollas de flumacenil respectivamente (Anexate 1 amp de 5 ml=0,5 mg). 4 Una vez estabilizado el paciente y llevado a cabo las primeras medidas teraputicas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible, sin olvidar una completa anamnesis (a la familia, y cuando sea posible al paciente) y exploracin fsica general completa. 2. Medidas generales: 1. Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la cabecera de la cama a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la sujecin mecnica). 2. Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. 3. Sondaje nasogstrico (evitar en fracturas de la base de crneo) y vesical. 4. Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular. 3. Medidas etiolgicas: En funcin de la causa subyacente (ver captulos especficos): Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico. En el caso de procesos neurolgicos, si existe hipertensin intracraneal habr que establecer medidas frente a ella: elevar el cabecero del paciente, adecuado control de la temperatura, hiperventilacin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas), corticoides (dexametasona 12 mg iv en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico. En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la administracin de carbn activado (50 g, siempre con el paciente intubado para evitar aspiraciones) y en su caso, la neutralizacin con antdotos. Si existe hipertensin intracraneal habr que establecer medidas frente a ella: elevar el cabecero del paciente, adecuado control de la temperatura, hiperventilacin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas), corticoides (dexametasona 12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

VALORACIN Y RESUCITACIN INICIAL *Va area permeable con control cervical *Estabilizacin hemodinmica: Valorar TA, FC, pulsos. Canalizacin de va venosa, obtencin de glucemia y analticas. Administrar fluidos +/- drogas vasoactivas, control emergencia hipertensiva. *Valoracin neurolgica inicial: GCS. Tratar Pupilas: tamao, simetra, reactividad. hernia Posibles signos de localidad motora (respuesta motora al dolor). cerebral

Tiamina 1 ampolla + 50 cc suero glucosado al 50% Naloxona 2 ampollas iv + Anexate (flumazenilo) 2 ampollas iv VALORACIN SECUNDARIA Focalidad o HTIC Negativos TC craneal No dxco Tratamiento No dxco Ampliar estudio metablico Estudio de txicos EEG Realizar/repetir TAC, RM, PL Puncin lumbar TC craneal Fiebre y/o meningismo

Tratamiento

Figura 16.2. Manejo del paciente en coma

HTIC: hipertensin intracraneal; TC: tomografa computarizada; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magntica; PL: puncin lumbar; Dxco:diagnstico

BIBLIOGRAFA
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Captulo 17
MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE DE RGANOS
Mara Martn Bautista - Mara Jos Snchez Carretero - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Espaa es en la actualidad el pas con mayor tasa de donacin del mundo. A pesar de ello la demanda de trasplantes sigue siendo superior a la disponibilidad de rganos. La demanda crece de manera exponencial por la mejora de los resultados en la supervivencia y, por tanto, la posibilidad de que se beneficie un nmero cada vez mayor de enfermos. Esto precisa de un aumento correlativo del nmero de donantes potenciales. Para hacer frente a esta situacin, se han diseado diferentes estrategias. Se ha aumentado la utilizacin de donantes de edad avanzada y con factores de riesgo cardiovascular (criterios expandidos) y se explora cada vez ms el campo del donante en asistolia y de vivo. Sin embargo, en la actualidad, la mayora de los rganos se obtienen del donante en muerte enceflica (95% de los trasplantes). Estos pacientes, aunque son habitualmente diagnosticados en los Servicios de Medicina Intensiva, deben ser rpidamente detectados en el Servicio de Urgencias, para evitar la prdida de potenciales donantes y, adems, asegurar el mantenimiento y preparacin del paciente mientras se activan los diferentes equipos que van a participar en el proceso de donacin. DIAGNSTICO DE LA MUERTE ENCEFLICA La muerte enceflica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco del encfalo. Esto se produce cuando procesos de diferente etiologa ocasionan un aumento de la presin intracraneal por encima de la tensin arterial media ocasionando un cese del flujo sanguneo cerebral. La etiologa ms frecuente son los ictus isqumico-hemorrgicos, la HSA y los TCE y, en menor medida, la encefalopata anxica tras parada cardiorrespiratoria y los tumores del SNC. En nuestro medio, la entidad ms frecuente es la hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva. DIAGNSTICO CLNICO: el diagnstico de muerte enceflica exige siempre la realizacin de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extremadamente rigurosa, detallndose la hora en la que se realiza. Se deben cumplir las siguientes condiciones: Existencia de coma estructural de causa conocida y carcter irreversible: Conocer la causa del coma mediante historia clnica y/o documentacin por neuroimagen (TAC). Descartar causas metablicas o txicas potencialmente reversibles. Condiciones clnicas previas: Estabilidad hemodinmica: es imprescindible una TA adecuada que garantice una adecuada perfusin cerebral.

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Oxigenacin y ventilacin adecuadas. Temperatura corporal superior a 32: la hipotermia puede ocasionar abolicin de los reflejos troncoenceflicos simulando un situacin neurolgica similar a la de la ME. Ausencia de frmacos depresores del SNC: los barbitricos, el propofol, los opiceos y las benzodiacepinas pueden alterar una exploracin neurolgica simulando un coma profundo. Los relajantes musculares inhiben las respuestas motoras al estmulo algsico y algunos reflejos de tronco. Ausencia de txicos. Ausencia de alteraciones metablicas: descartar fundamentalmente la encefalopata heptica, el coma hipoglucmico o hipotiroideo.

EXPLORACIN DE LA MUERTE ENCEFLICA. Se basa en: 1. EXPLORACIN ALGSICA: la estimulacin se debe realizar en el territorio del trigmino sobre la regin supraorbitaria o la articulacin temporomandibular. El paciente no debe presentar ningn tipo de respuesta motora o vegetativa, incluidas actitudes en descerebracin o decorticacin. 2. EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS: Reflejo fotomotor: nervio ptico (va aferente) y III par (va eferente). Se estimulan con un foco de luz. Las pupilas pueden tener diferentes formas, ser de tamao medio o midriticas pero siempre ARREACTIVAS a la luz. Realizar siempre antes del test de atropina ya que puede alterarse. Reflejo corneal: nervio trigmino (va aferente) y nervio facial (va eferente). Ausencia de respuesta (contraccin palpebral y/o lagrimeo) a la estimulacin de la crnea con torunda de algodn o una gasa. Reflejo oculoceflico: VIII par (va aferente) y III y VI par (va eferente). En condiciones normales, manteniendo abiertos los ojos del paciente, y tras realizacin de rpidos movimientos laterocervicales, se observara desviacin ocular conjugada opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a la posicin de reposo. En la ME no existe ningn movimiento. Reflejo oculovestibular: ausencia de movimiento ocular tras inyeccin de 50 ml de solucin fra en el conducto auditivo externo. La cabeza del paciente debe estar a 30 grados para que el conducto semicircular lateral se encuentre vertical. En condiciones normales, se provocara nistagmo con componente lento hacia el odo irrigado. Se exploran los mismos pares craneales que con el anterior. Reflejo nauseoso: nervio glosofarngeo (va aferente) y X par (eferente). No existe respuesta tras estimulacin del velo del paladar blando, vula y orofaringe. Reflejo tusgeno: nervio glosofarngeo y vago (aferente) y X par (va eferente). Introduccin de la sonda por el tubo endotraqueal. En condiciones normales se observara aparicin de tos. En lactantes y neonatos sera necesario explorar el reflejo de succin y bsqueda. 3. TEST DE LA ATROPINA: en realidad es una forma de explorar farmacolgicamente el nervio vago. Se administran 0,04 mg/kg de atropina iv, observndose la FC antes y despus de la inyeccin. La frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal. Es importante no administrar la atropina por la misma va que los agentes vasoactivos si el paciente los est recibiendo ya que podemos inducir taquicardia y, por tanto, un resultado falsamente positivo.

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4. TEST DE APNEA: el objetivo es demostrar la ausencia de respiracin espontnea: Oxigenacin del paciente con O2 al 100% durante 15 minutos y adecuar la ventilacin hasta obtener una PCO2 de unos 40 mmHg. Realizacin de una gasometra arterial inicial. Ventilar al paciente en modo CPAP con 10 cm de H20. Si no disponemos de respirador que nos los permita, se puede realizar desconexin del respirador, con un tubo en T a 6 litros, pero esta maniobra puede ocasionar colapso alveolar y actualmente se recomienda la primera opcin. Durante ese tiempo vigilar el trax y abdomen para comprobar que no existe ningn movimiento respiratorio. Por cada minuto de desconexin la PCO2 se eleva de 2-3 mmHg. El objetivo es demostrar que el sujeto no respira cuando el centro respiratorio est estimulado al mximo por la hipercapnia y la acidosis secundaria. Realizacin de gasometra arterial al finalizar el tiempo de desconexin (10-15 minutos). Conectar el paciente de nuevo a ventilacin mecnica y comprobar que la PCO2 final es superior a 60 mm Hg. DIAGNSTICO INSTRUMENTAL: adems del diagnstico clnico de ME, existe una serie de pruebas instrumentales que pueden complementar y en ocasiones ser imprescindibles si hay dificultad diagnstica. No obstante, se suelen realizar ya en la Unidad de Cuidados Intensivos y no son el objetivo de este captulo. Las pruebas aceptadas actualmente segn el RD 2070/99 son de dos tipos: pruebas que evalan la funcin neuronal: EEG y potenciales evocados. Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral: Eco doppler transcraneal, arteriografa cerebral y angiogammagrafa cerebral. VALORACIN Y SELECCIN DEL DONANTE DE RGANOS En el Servicio de Urgencias hay que tener presente que "todo paciente con posibilidad de desarrollar una muerte enceflica es un potencial donante de rganos". No obstante, hay que realizar una valoracin clnica completa para establecer la idoneidad del paciente como donante. Por un lado, se debe descartar toda enfermedad transmisible y, por otro lado, estudiar la viabilidad de cada uno de los rganos susceptibles de ser trasplantados. Entre un 15 y un 35% de los fallecidos en situacin ME se excluyen para donacin tras este proceso (ver tablas 17.1,17.2 y 17.3).
Tabla 17.1 Contraindicaciones absolutas

Infeccin por VIH, retrovirus (HTLV I-II) o priones. Hacer cribado de HTLV en aquellos donantes procedentes de zonas endmicas de alta incidencia (frica Central y Oeste, Caribe, norte de Amrica del Sur, Oriente Medio, India y Japn). Antecedentes de neoplasias malignas. Los tumores cutneos no metastatizantes como el carcinoma basocelular y algunos espinocelulares y el carcinoma in situ de crvix no contraindican formalmente la donacin. Tampoco se excluyen aquellos pacientes con tumores malignos localizados, como el de rin de un tamao < 4 cm, con mrgenes libres y un grado histopatolgico I-II de Fuhrman o el tumor de prstata. NUNCA se considerarn como donantes aquellos individuos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma, sarcoma, cncer de pulmn, mama (salvo el de mama in situ no extenso) o neoplasias hematolgicas. En cuanto a los tumores del SNC no excluyen al donante aquellos con grado histopatolgico I y II de la OMS. Tuberculosis no tratada correctamente. Sndrome de disfuncin multiorgnica. Enfermedades sistmicas (colagenosis o vasculitis) pueden contraindicar la donacin, aunque se debe individualizar cada caso y valorar la repercusin de la enfermedad en cada rgano.

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Tabla 17.2. Contraindicaciones relativas

Hipertensin arterial de larga evolucin Diabetes mellitus Tratamientos previos de larga evolucin. Suelen contraindicar la donacin de rganos concretos como es el corazn, el pncreas etc., pero no al donante de forma global.

Tabla 17.3. Hbitos que podran contraindicar la donacin

Alcoholismo crnico: puede contraindicar la donacin de corazn e hgado. Factores de riesgo VIH: valorar con cuidado si uso de drogas por va parenteral, promiscuidad sexual o estancia en rgimen penitenciario, tatuajes o "piercing". Donante extranjero o autctono con viaje al extranjero los ltimos cinco aos: realizar cribado de infecciones endmicas.

MANTENIMIENTO DEL DONANTE Una vez que existe la posibilidad de donacin de rganos y tejidos, la tarea del mdico es conseguir una adecuada perfusin y oxigenacin del paciente en ME, para mantener en condiciones ptimas los rganos viables para ser trasplantados. TRAMITACIN DEL PROCESO DE DONACIN El Servicio de Urgencias cumple una labor fundamental en cuanto a la deteccin de posibles donantes, debiendo avisar al coordinador de transplantes, que es el responsable del proceso de donacin en cada centro hospitalario, para que si as lo considera inicie los trmites. Sin embargo, el riesgo de muerte biolgica inmediata que sigue a la muerte enceflica hace que sea prioritaria la tramitacin inmediata de las pruebas complementarias necesarias cuando se identifica un posible donante. En Urgencias se iniciar la solicitud de: Analtica sangunea: hemograma, grupo sanguneo, estudio de coagulacin, bioqumica elemental con pruebas de funcin renal y heptica, CPK y su fraccin MB, gasometra arterial, serologa hepatitis B, C, VIH, toxoplasma, les y CMV. Cultivos: hemocultivos, urocultivo y cultivo de aspirado bronquial Radiografa de trax, abdomen, ecocardiografa y ecografa abdominal. El mdico responsable del paciente es el que debe comunicar a la familia de forma clara el diagnstico de muerte. En la mayora de los casos esta informacin se dar en la UCI tras confirmacin diagnstica; slo tras la misma y despus de un intervalo de tiempo prudencial que permita asimilar la situacin, se propondr la donacin salvo peticin directa por parte de los familiares. SOPORTE HEMODINMICO Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarn con betabloqueantes va parenteral, preferentemente de vida media corta como el esmolol. Bradicardias transitorias que pueden acompaarse de hiper o hipotensin severa e incluso asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina. Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la herniacin): se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona para el control de arritmias supraventriculares y lidocana para las ventriculares.

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Hipotensin: es una de las complicaciones ms frecuentes. Su causa es multifactorial: shock neurognico (la ms importante, se debe a disfuncin de centros vasomotores y disminucin o cese de liberacin de catecolaminas), hipovolemia secundaria a prdidas sanguneas, poliuria por diabetes inspida o diuresis osmtica (hiperglucemia, tercer espacio, tratamiento de HTIC...) o deterioro de la funcin cardiaca. Expansin de volumen mediante infusin de soluciones coloides y/o cristaloides y utilizando sangre si el hematocrito es inferior al 30%. El objetivo es mantener una TAS > 90-100 mmHg y/o presin venosa central de PVC 10-12 cm de H2O. Drogas vasoactivas: suelen ser necesarias. Usar la mnima dosis para mantener una perfusin adecuada de los rganos. Las opciones son: dopamina a dosis <10 mcg/kg/min, noradrenalina como alternativa o asociada a la anterior. Dobutamina: se asocia a dopamina en donantes con fallo cardiaco o disfuncin miocrdica. Adrenalina si no hubiera respuesta o como alternativa a los tratamientos anteriores.

SOPORTE RESPIRATORIO: el pulmn es el rgano slido que ms precozmente se deteriora en la ME. Mediante la ventilacin mecnica se intentarn lograr valores de PO2 en superiores a 100 mmHg y normoventilacin. Se utilizarn respiradores volumtricos con volumen tidal de 8-10 ml/kg, con la menor FIO2 posible (intentar que sea < 0.5 para evitar la toxicidad pulmonar del oxgeno), y teniendo como objetivo mantener una SatO2 > 95%. Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias. Si no se logran valores de PO2 o SatO2 correctos, se deber intentar aumentando la FIO2 y no la PEEP por la negativa repercusin de esta en la hemodinmica. La presin plateau ser < 30 cm H2O para evitar el barotrauma. Reducir aspiraciones endobronquiales al mnimo para evitar desreclutamiento alveolar y las infecciones. MANEJO DE LA HIPOTERMIA: es debida a la destruccin del centro termorregulador. Provoca una disminucin del filtrado glomerular o diuresis fra por falta de capacidad de concentracin tubular, disminucin del gasto cardiaco, hiperglucemia, alteraciones de la coagulacin y arritmias. Se debe mantener una temperatura superior a 35 C. Se utilizarn mtodos fsicos como mantas elctricas y aumento de la temperatura en la habitacin, as como calentamiento de los lquidos infundidos y los gases inspirados. Lo ms eficaz es la prevencin. MANEJO DEL MEDIO INTERNO: se intentar mantener un ritmo de diuresis entre 14 ml/kg/hora en adultos, utilizando diurticos si es preciso. La presencia de diuresis excesiva implica la realizacin de diagnstico diferencial entre diuresis osmtica y diabetes inspida neurognica instaurando tratamiento especfico. Diabetes inspida: secundaria al cese de produccin de hormona antidiurtica en los centros hipotalmicos, conlleva la aparicin de hipotensin severa por hipovolemia y el desarrollo de hipernatremia y requiere un tratamiento rpido. Se debe sospechar cuando aparece: Diuresis > de 4 ml/kg/hora. Densidad urinaria menor de 1005 en ausencia de tratamiento diurtico o dopamina. Osmolaridad en sangre superior a 300 mOsm/kg con osmolaridad en orina inferior a la del plasma.

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El tratamiento se fundamenta en la reposicin de las prdidas urinarias y asociacin de desmopresina subcutnea o IV. Control de las alteraciones metablicas: las alteraciones hidroelectrolticas en el posible donante pueden agravar la disfuncin cardiocirculatoria, por lo que se debe realizar un control analtico peridico (cada 4 horas). Las ms frecuentes son: 1. Hipernatremia: se corrige con lquidos hipotnicos y desmopresina. 2. Descenso de potasio, magnesio, calcio y fsforo: requerir reposicin lenta y monitorizada. 3. Hiperglucemia: su control es necesario para evitar la diuresis osmtica, manteniendo una glucemia entre 130-150 mg/dl, iniciando perfusin de insulina si es preciso. Manejo de las alteraciones hormonales: derivadas de la afectacin de la adenohipfisis. Requiere en alguna ocasin del uso sustitutivo de hormona tiroidea, hidrocortisona e insulina para mejorar la situacin hemodinmica y disminuir el uso de frmacos inotrpicos.

BIBLIOGRAFA
- Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y tejidos. - Documento de consenso: Criterios para prevenir la transmisin de enfermedades neoplsicas en la donacin de rganos. Organizacin Nacional de Trasplantes. Comisin de Trasplantes del Consejo Interterritorial. Mayo 2006

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PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA Y SU APLICACIN EN URGENCIAS
Ana Pedrosa Guerrero - Sergio Sez Noguero - Pilar Leal Sanz INTRODUCCIN Desde un punto de vista fisiopatolgico, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda se caracterizan por un deterioro progresivo del intercambio gaseoso y de la mecnica pulmonar. Dicho deterioro explica las manifestaciones clnicas: disnea, taquipnea, respiracin paradjica, requerimiento de la musculatura respiratoria accesoria, deterioro del nivel de conciencia, etc. En muchas ocasiones, el tratamiento farmacolgico, la oxigenoterapia y la fisioterapia respiratoria en el momento oportuno son suficientes para revertir esta situacin. Sin embargo, en otras ocasiones, la evolucin es progresiva y requiere apoyo ventilatorio mecnico. Hoy en da, la ventilacin mecnica no invasiva puede proporcionar un soporte suficiente para evitar la intubacin orotraqueal en grupos seleccionados de pacientes, mientras que en otros ser necesario el uso de ventilacin invasiva. Existen una serie de objetivos fisiolgicos al iniciar la ventilacin mecnica que son: Mantener y normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionar ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar: Mantener la va area abierta. Compensar el aumento de la PEEP. Aumentar la capacidad residual funcional aumentando el reclutamiento alveolar. Reducir el trabajo respiratorio. Tambin podemos valorar la utilidad de la ventilacin por una serie de mejoras clnicas a lograr: Revertir la hipoxemia. Correccin de la acidosis respiratoria. Alivio de la disnea. Prevencin de las atelectasias. Revertir la fatiga y el agotamiento de la musculatura respiratoria. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una forma de soporte que se aplica sin necesidad de aislar la va area. Si bien histricamente se han utilizado dispositivos de presin negativa (pulmn de acero), hoy en da, se usan mayoritariamente dispositivos de presin positiva aplicados en la va area. Aunque hay otros modos de VMNI, los 2 tipos ventilatorios bsicos ms usados en la clnica diaria son: CPAP: se define como un modo ventilatorio espontneo, que mantiene una presin positiva constante durante todo el ciclo respiratorio. Las variables que se manejan en estos sistemas son: el flujo y el nivel de CPAP.

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BIPAP: es un modo de asistencia ventilatoria, no invasivo, en el cual el ventilador potencia la inspiracin iniciada por el paciente manteniendo 2 niveles de presin durante el ciclo respiratorio, una en inspiracin y otro, ms bajo, en espiracin. Fisiopatologa Podemos hablar de dos tipos de fallo respiratorio segn sea el trastorno predominante en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda. Fallo respiratorio hipercpnico: cuando predomina el aumento de CO2, es decir, un fallo de la ventilacin alveolar. Suele reflejar un agotamiento de los msculos respiratorios en el intento de mantener la suficiente ventilacin alveolar para eliminar el CO2 que se est produciendo en los tejidos. Esta debilidad muscular puede suceder cuando la carga respiratoria es normal (enfermedades neuromusculares) o aumentada (EPOC, asma, sndrome de hipoventilacin-obesidad), y tambin en caso de un inadecuado aporte de oxgeno a los msculos respiratorios (EAP). Como consecuencia del aumento de la PaCO2 disminuye el nivel de consciencia, lo que obliga a la intubacin si una prueba de tiempo limitado de VMNI no revierte la situacin. Fallo respiratorio hipoxmico: es un problema de oxigenacin. El predominio de la hipoxemia se produce por otros mecanismos: la hipoventilacin alveolar (acompaada de un aumento de la PaCO2), como consecuencia de fenmenos de alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, y por efecto shunt. Indicaciones La VMNI se ha propuesto como alternativa a la IOT desde hace algunos aos en enfermos crticos con insuficiencia respiratoria. Los estudios publicados demuestran que la VMNI es superior frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia y tratamiento farmacolgico en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica (EPOC reagudizado) y en el EAP. En estos resultados se incluyen algunas formas de insuficiencia respiratoria hipoxmica (neumona, sndrome de inhalacin, etc.), aunque los resultados son ms escasos y controvertidos. En la tabla 18.1 se resumen las patologas ms frecuentes que se ven beneficiadas por el uso de la VMNI.
Tabla 18.1. Indicaciones de la VMNI

EPOC Neumona comunitaria Edema agudo de pulmn Asma bronquial Apneas obstructivas del sueo (indicacin de CPAP nocturna) Enfermedad neuromuscular Retirada del soporte ventilatorio Fibrosis qustica/bronquiectasias Traumatismo torcico Fallo respiratorio postoperatorio Sndrome de hipoventilacin-obesidad Orden de no intubacin (ltimo escaln teraputico en pacientes con insuficiencia respiratoria que no son candidatos a VMI)

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El primer paso en la VMNI es la adecuada seleccin de pacientes, en especial, la no instauracin en pacientes con necesidad de soporte ventilatorio invasivo de entrada o disminucin muy severa del nivel de conciencia (GCS<9). Otras contraindicaciones se resumen en la tabla 18.2. En todo caso, siempre se debe individualizar la indicacin/contraindicacin.
Tabla 18.2. Contraindicaciones de la VMNI

Apnea o paro respiratorio. Obstruccin de va area superior. Fallo orgnico no respiratorio grave de ms de 2 rganos, inestabilidad hemodinmica o arritmias. Lesin neurolgica: coma, fractura de base de crneo, epilepsia. Necesidad de proteccin de la va area (alto riesgo de aspiracin): HDA severa, etc. Ciruga facial o deformidad facial. Incapacidad para la expulsin de secreciones. Imposibilidad para obtener colaboracin. Ciruga gstrica o esofgica reciente.

Evaluacin inicial en Urgencias Al llegar un paciente con insuficiencia respiratoria a Urgencias lo ms importante es reconocer los casos de mayor gravedad para poder identificar a aquellos pacientes que son subsidiarios de iniciar medidas de soporte ventilatorio y lo que es ms importante, y se ver ms adelante, cules precisan IOT y en cules se pueden probar otras medidas antes. Tambin es muy importante recordar que la ventilacin es una medida de soporte y no sustituye al tratamiento de la etiologa que ha suscitado la insuficiencia respiratoria. Anamnesis: con especial hincapi en los antecedentes, en la situacin funcional basal y la historia actual para determinar la causa de la insuficiencia respiratoria. Exploracin fsica: es muy importante el control de los signos vitales como son la frecuencia cardiaca, la temperatura y la tensin, pero tambin es muy importante reflejar la saturacin de oxgeno del paciente en sus condiciones basales, segn tenga o no oxgeno domiciliario, y la frecuencia respiratoria. Se debe remarcar en la historia si el paciente se encuentra disneico, si tiene cianosis y referir el uso o no de musculatura accesoria, ya que uno de los parmetros que nos indicarn buena respuesta al tratamiento ser la desaparicin de estos sntomas.
Conviene recordar que nos encontramos ante un proceso dinmico, por lo que se debe realizar reevaluacin del estado del paciente y de sus constantes vitales peridicamente.

Estudios complementarios que incluirn: hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y estudio de bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina. Gasometra arterial, radiografa de trax, ECG y otras pruebas de imagen, segn la sospecha clnica. Tratamiento: lo primero que debemos recordar antes de iniciar la VMNI es que se trata de una medida de soporte ventilatorio mientras administramos el tratamiento adecuado segn la causa que haya provocado el fallo respiratorio (uso de broncodilatadores y corticoides en el broncoespasmo o diurticos y nitratos en el EAP, etc., que se explican convenientemente en sus propios captulos).

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Los criterios de inicio de la VMNI son los siguientes: Insuficiencia respiratoria aguda refractaria al tratamiento mdico y la oxigenoterapia. Disnea no controlada. Taquipnea. Hipercapnia progresiva acompaada o no de acidosis respiratoria. Aumento de la actividad de los msculos respiratorios. Una vez seleccionado el paciente debemos recordar que en la VMNI es muy importante la colaboracin del paciente y que se adapte bien a la ventilacin, por lo que dedicaremos algunos minutos a explicarle qu es lo que vamos a hacer y que debe colaborar aunque sea molesto. Para poder manejar el ventilador ser necesario familiarizarse con una serie de trminos y as poder ajustar los parmetros segn las necesidades de nuestro paciente. A partir de este momento nos referiremos a la VMNI con sistema BIPAP ya que en pacientes agudos es el ms usado, incluso en el EAP, ya que as reducimos el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios an sin hipercapnia. Modos ventilatorios S: espontneo, en el que el paciente activa el soporte con su impulso ventilatorio. S/T: es activado por el paciente pero si baja de una frecuencia respiratoria, que nosotros predeterminamos, lo activa el respirador. Estos dos primeros, son los modos ms usados en pacientes conscientes. T: controlado por el ventilador a una frecuencia fija predeterminada. Mascarilla (interface): es muy importante la eleccin de la mascarilla ms adecuada a nuestro paciente ya que su buena adaptacin a la cara y el confort son imprescindibles para que el paciente tolere la ventilacin y sta sea exitosa. Existen varios tipos: nasal, nasobucales, faciales y el Helmet que es un casco. En pacientes agudos las indicadas son las nasobucales que son ms confortables para los pacientes disneicos y evitan las fugas orales. Parmetros: existen una serie de ellos que son regulables en el respirador: IPAP: presin en cmH2O durante la inspiracin. Reduce la carga inspiratoria y la fatiga de los msculos respiratorios y ayuda a disminuir la hipercapnia. EPAP: presin en cmH2O durante la espiracin. Se encarga de mantener abierta la va area, evita la reinhalacin de CO2 ayudando a la renovacin del aire dentro de la mascarilla, contrarresta la autoPEEP, aumenta la complianza y recluta alveolos. Su aumento ayuda a una mejor oxigenacin. Frecuencia respiratoria: en BIPAP en modo S/T siempre las pondremos 3 4 respiraciones por debajo de las del paciente para que se mantenga en espontnea. Recordar revisar cuando el paciente va mejorando, ya que disminuye la frecuencia del paciente. Relacin I/E: la relacin entre la inspiracin y la espiracin ser muy til en patologas obstructivas donde tenderemos a una relacin < 1:2 o cuando existan fugas, ya que para compensarlas tenderemos a la relacin 1/1. En algunos ventiladores este parmetro se encuentra sustituido por el tiempo inspiratorio. Rampa: es la velocidad a la que se aplica el flujo de oxgeno. En pacientes con mucha disnea colocar rampas cortas ayuda a que se sincronicen mejor con el respirador. Flujo de oxgeno: se colocar oxgeno conectado al respirador a los litros necesarios para mantener las saturaciones deseadas.

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Vlvula antirreinhalacin: ya sea en la mascarilla o como pieza independiente en la tubuladura, tenemos que asegurarnos de que tiene un mecanismo para el lavado del aire dentro de la mascarilla en cada ciclo respiratorio. Filtro y humidificacin activa: es preciso poner filtro siempre, mientras que la humidificacin es todava controvertida.
Tabla 18.3. Protocolo de inicio de la VMNI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Monitorizar al paciente. Colocar al paciente a 30. Seleccionar y ajustar la interface. Aplicar la mascarilla seleccionada ajustndola para evitar fugas. Poner en marcha el respirador y aplicar la interface a las tubuladuras. Empezar con presiones bajas en modo espontneo: IPAP=8-12 cm H2O; EPAP=3-5 cm H2O. Aumentar gradualmente la IPAP entre 10 y 20 hasta conseguir mejora de la disnea, disminucin de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen corriente o buena sincrona paciente-ventilador. La EPAP se aumentar hasta un nivel de 10 para mejorar la oxigenacin. Administrar oxgeno para mantener saturaciones en torno a 90%. Comprobar fugas y ajustar tiras. Aadir un humidificador (opcional). Considerar en casos individualizados (mucha agitacin) la sedacin leve. Animar al paciente, comprobar y ajustar tantas veces como sea preciso. Realizar gasometras de control (sobre todo en las 2 primeras horas tras inicio de la terapia).

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Existen muchos problemas que nos pueden surgir al colocar una BIPAP, pero algunos de ellos son relativamente frecuentes y tienen una solucin factible: Mantenimiento de la hipercapnia: se puede deber a parmetros inadecuados. Debemos intentar aumentar la IPAP o confirmar inexistencia de fugas severas. Reinhalacin de CO2: puede condicionar la persistencia de la hipercapnia. Se evita manteniendo EPAP por encima de 4 cmH2O y asegurndonos de tener vlvula antirebreathing. Persistencia de la hipoxemia: podemos aumentar el flujo de oxgeno o aumentar la EPAP. Fugas: intentar ajustar correctamente la mascarilla, probar otra mascarilla. Como regla general (con sus excepciones, por supuesto), siempre que hay disfuncin, hay una fuga excesiva. Monitorizacin de la VMNI Para evaluar el xito de la VMNI nos vamos a fijar en dos parmetros fundamentales: Clnica del paciente: debemos observar mejora de la disnea con disminucin del trabajo respiratorio. Gasometra arterial: se debe realizar de forma seriada. La primera alrededor de 1 hora-hora y media desde el inicio de est tcnica. Lo primero que se observa es

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una mejora del pH, siendo ms precoz que la mejora de la PaCO2. La monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno es importante pero si es lo nico que mejora debemos reevaluar los parmetros de la BIPAP. Si tras 2-6 horas no se observa mejora debemos considerar ventilacin mecnica ya que uno de los riesgos que se corre al retrasar la intubacin es un empeoramiento del pronstico vital del paciente. En la tabla 18.4 se recogen los criterios e indicaciones de intubacin orotraqueal.
Tabla 18.4. Critrios e indicaciones de intubacin orotraqueal
Criterios de intubacin traqueal 1. Acidosis y aumento de la PaCO2. 2. Hipoxemia persistente. 3. Necesidad de proteccin de la va area. 4. Incapacidad para expulsin de las secreciones. 5. Inestabilidad hemodinmica o arritmias. 6. Disociacin toracoabdominal. 7. Incapacidad de correccin de la disnea. 8. Intolerancia a la mascarilla. Indicaciones de intubacin orotraqueal 1. Apnea o parada cardiorrespiratoria. 2. Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento como cambios en el estado mental o signos de fatiga de los msculos respiratorios. 3. Insuficiencia respiratoria grave definida por un pH < 7,10, una PaCO2 > 90 mmHg, una PaO2 < 60 mmHg pese a oxigenoterapia mxima con FiO2 > 80%. 4. Necesidad de aislamiento de la va area. 5. Sedacin profunda, anestesia.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA La ventilacin mecnica se refiere a cualquier mtodo de respiracin en el que un aparato se utiliza para aumentar o satisfacer por completo los requerimientos de flujo de la respiracin de un paciente. Indicada si la ventilacin espontnea de un paciente no es adecuada para mantener la vida o si es necesario controlar su ventilacin para prevenir el fallo de las funciones de otros rganos. Se han descrito multitud de tablas para intentar determinar qu pacientes no son subsidiarios de ventilacin mecnica pero no existe ningn baremo definitivo por lo que es preciso la individualizacin de cada caso y conocer al paciente en profundidad antes de tomar la decisin de intubar a un paciente. Para ello la consulta con los especialistas en medicina intensiva puede ser de ayuda cuando nos encontramos ante un paciente lmite. Una vez realizada la intubacin orotraqueal segn las pautas recomendadas en el captulo correspondiente debemos conectar al paciente al respirador porttil, para lo que vamos a realizar un rpido repaso de los parmetros bsicos que debemos ajustar: Volumen minuto: el volumen corriente debe ser entre 6 y 8 ml/kg. Para hallar el volumen minuto multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones. Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 1214 respiraciones por minuto que iremos ajustando segn gasometras y mecnica del paciente.

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PEEP: es la presin que se mantendr al final de la espiracin. Iniciaremos con PEEP bajas en torno a 4 cmH2O e iremos adecuando segn necesidades. El aumento de la PEEP mejora la oxigenacin. Presin pico mxima: para evitar barotrauma colocaremos una presin pico mxima en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar el nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente. FiO2: en pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda mantendremos FiO2 del 100% en un primer momento y tras gasometra reevaluaremos.

Criterios de ingreso Todo paciente en ventilacin mecnica invasiva debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con VMNI ingresarn en el hospital siendo el mejor sitio una unidad de cuidados intermedios respiratorios. Cuando esto no sea posible, ingresar en UCI o en planta de hospitalizacin segn sus necesidades o algoritmos teraputicos de cada hospital. BIBLIOGRAFA
- Belenguer Muncharaz A, Cubedo Bort M, Snchez Morn F. Modos ventilatorios utilizados en VNI. En: Gonzlez Daz G, Esquinas Rodrguez A, editores. Ventilacin no invasiva en UCI. Barcelona: Edika Med 2005.p.9-20. - Herrera Carranza M. Seleccin del paciente, indicaciones generales, criterios de inclusin y exclusin. En: Esquinas Rodrguez AM, editor. Tratado de ventilacin mecnica no invasiva. Madrid: Grupo Aula Mdica S.L 2006.p.215-222. - Esquinas A, Gonzlez G, Boussigac G. Fundamentos e indicaciones de la ventilacin no invasiva en urgencias hospitalarias. En: Esquinas A, Blasco J, Hatlestad D, editores. Salobrena: Alhulia 2003.p.35-60. - Evans T. International consensus conferences in acute intensive care medicine: noninvasive positive pressure ve n tilatio n i n acute respirator y failure. I n te n sive Care Medici n e 2001;27:166-178. - Hubmayr RD, Irwin RS. Ventilacin mecnica. Parte I: ventilacin mecnica invasiva. En: Irwin R.S, Rippe J.M, editores. Medicina Intensiva. Madrid: Marban S.L 2003:682-700.

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Captulo 19
DOLOR TORCICO
Teresa Colchero Meniz - Esther Lzaro Fernndez - Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN La evaluacin del paciente con dolor torcico es uno de los mayores retos para los mdicos que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Supone entre el 5 y el 20% del volumen total de las urgencias en un hospital general. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal, de molestias torcicas que no comprometen la vida del enfermo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torcico, aproximadamente el 50% se orienta como dolor torcico de origen isqumico, sin que se confirme posteriormente el diagnstico en la mitad de los casos; a su vez, entre un 2-10% de los pacientes dados de alta con el diagnstico de dolor torcico de origen no coronario presentan un infarto agudo de miocardio (IAM). El reto fundamental del SU es, por una parte, evitar ingresos innecesarios (50%) que sobrecargan econmicamente al sistema sanitario y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmente peligrosas (2-10%). Por todo esto, es necesario realizar una evaluacin inicial minuciosa y detallada, que permita orientar adecuadamente el diagnstico. Las causas de dolor torcico se recogen en la tabla 19.1.
Tabla 19.1. Causas de dolor torcico
Origen cardiaco: Enfermedad coronaria. Pericardirtis/miocarditis. Valvulopatas: estenosis artica (EAo). Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Causas vasculares: Tromboembolismo pulmonar. Diseccin artica. Hipertensin pulmonar.

Causas gastrointestinales: Reflujo gastroesofgico. Espasmo esofgico difuso. lcera pptica/ perforacin esofgica. Colecistitis/pancreatitis. Causas musculoesquelticas: Discopatas cervicales. Bursitis subacromial. Sndrome hombro doloroso.

Causas pulmonares: Neumona. Neumotrax. Mediastinitis/ tumores.

Otras: Causas emocionales/psicgenas. Lesiones por virus varicela zster. Traumatismos.

EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO La evaluacin inicial del dolor torcico se basa fundamentalmente en la clnica, la exploracin fsica y en algunas exploraciones complementarias bsicas. En un nmero reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A continuacin se resumen los aspectos fundamentales de cada una de ellas. Ms adelante se detalla el algoritmo de manejo del paciente con dolor torcico.

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Clnica Es fundamental la realizacin de una historia clnica cuidadosa: Antecedentes personales Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la menopausia. Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfermedad coronaria) y personales de cardiopata isqumica y enfermedad aterosclertica a otros niveles (claudicacin intermitente, enfermedad carotdea). Antecedentes de infeccin respiratoria: a favor de neumona o pericarditis. Uso de determinados frmacos: hidralazina, isoniacida, procainamida, que pueden provocar sntomas en el contexto de un lupus medicamentoso (pseudolupus). Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP). Caractersticas del dolor Comienzo: brusco, progresivo. Localizacin: retroesternal, precordial, costal, interescapular. Irradiacin: cuello, mandbula, brazos, espalda, etc. Duracin: segundos, minutos, horas o das. Desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta, respiracin, movimientos. Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual, anticidos, analgsicos. Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope. Exploracin fsica Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente: 1. Estado general: nivel de consciencia, coloracin, hidratacin, distrs. 2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Saturacin de oxgeno. 3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: aumento de presin venosa yugular que podra indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o taponamiento cardiaco. Soplos. 4. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de herpes zster o de contusiones. 5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor que orienta a patologa osteomuscular. 6. Auscultacin cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (se debe de auscultar en sedestacin, con el paciente inclinado hacia delante y en inspiracin profunda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM). 7. Auscultacin pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn (EAP). En presencia de derrame pleural existe hipoventilacin e hipofona. En el neumotrax existe hipoventilacin. 8. Exploracin abdominal: es muy importante y est encaminada a descartar causas de dolor que sean de origen infradiafragmtico (por ejemplo: pancreatitis, colecistitis). 9. Exploracin de extremidades inferiores: se deben palpar siempre los pulsos perifricos buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta (D. Ao). Se debe des-

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cartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un dolor torcico secundario a TEP. Pruebas complementarias 1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia extrema (que justificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara de proceso infeccioso). 2. Bioqumica: solicitando enzimas que se alteran en patologas especficas segn la sospecha clnica inicial, por ejemplo: CPK con fraccin MB y troponina en el sndrome coronario agudo o amilasa y lipasa en la pancreatitis aguda. La determinacin de enzimas cardiacas es esencial en todo paciente con dolor torcico de perfil isqumico, o si la causa no est clara y no se puede descartar isquemia. En estos pacientes se debe de realizar una determinacin en el momento de la admisin y una o dos ms, como mnimo, entre las 6-12 horas siguientes. Es importante tener en cuenta que las troponinas pueden estar elevadas en otras enfermedades distintas a la cardiopata isqumica (ver tabla 19.2).
Tabla 19.2. Elevacin de troponina de causa no isqumica
Trauma (contusin, implante marcapasos, DAI, cardioversin, ciruga cardiaca). Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crnica). Valvulopata artica. MCH con HVI significativa. Insuficiencia renal. Hipotiroidismo. Pacientes crticos especialmente con DM, insuficiencia respiratoria, sepsis, sangrado intestinal. Tromboembolismo pulmonar. Sepsis de cualquier origen. Enfermedad neurolgica aguda incluido ictus y hemorragia subaracnoidea. Rabdomiolisis con afectacin cardiaca. Quemaduras, especialmente si supera el 30% de la superficie corporal. Enfermedades inflamatorias (miocarditis, Parvovirus, Kawasaki, sarcoidosis, endocarditis con extensin miocrdica) Toxicidad por drogas (adriamicina, 5FU, intoxicacin por CO, veneno de serpiente).

DAI: desfibrilador automtico implantable; MCH: miocardiopata hipertrfica; HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo;

3. ECG: es una prueba complementaria fundamental en la evaluacin inicial del dolor torcico. Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos tras la llegada del paciente al SU, repitindolo posteriormente (15-20 min) para detectar posibles cambios. Es importante tener en cuenta que un ECG normal no excluye un proceso grave. 4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumotrax, cardiomegalia que haga sospechar la existencia de derrame pericrdico. 5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especfica pero puede orientar al diagnstico. As, por ejemplo, en el TEP es frecuente observar una alcalosis respiratoria con hipocapnia e hipoxemia.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante la sospecha de TEP, patologa artica aguda, aneurisma de aorta torcica o abdominal complicada. 7. Ecocardiograma (ETT: ecocardiograma transtorcico, ETE: ecocardiograma transesofgico): ante la sospecha de patologa artica aguda, TEP masivo y taponamiento cardiaco. 8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos, etc.). Las caractersticas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, que nos orientan a las posibles causas del mismo. Estos perfiles se indican a continuacin y se resumen en la tabla 19.3.
Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico
Perfiles ISQUMICO Localizacin/ irradiacin Retroesternal o precordial. Irradiado a brazo izquierdo, derecho o mandbula. Agravantes Angina: Ejercicio. Tras ingesta copiosa Atenuantes Angina: Reposo N.G. s.l. IAM: cloruro mrfico Sntomas asociados Sudoracin fra Nuseas Vmitos Otros IAM: ECG: Alteraciones de ST y onda T. Elevacin de CPK, MB y troponina. AC: Roce pericrdico. ECG: Elevacin difusa de ST. Rx trax: Cardiomegalia. Ecocardiograma: derrame. Neumotrax: Rx trax (lnea de neumotrax). AP: Hipoventilacin. Neumona: Rx trax (infiltrado pulmonar). AP: Crepitantes. Leucocitosis.

PERICRDICO Retroesternal o precordial. Irradiado a cuello o mandbula.

Respiracin

Sedestacin. Inclinndose hacia delante

Respiracin superficial. Fiebre.

PLEURTICO

Costal. Puede irradiarse al cuello

Respiracin

Respiracin superficial. Inmovilizacin

Neumotrax: Disnea. Neumona: Fiebre, tos con expectoracin

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Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico (Continuacin)
Perfiles ESOFGICO Localizacin/ irradiacin Subesternal o epigstrico. Irradiado a espalda, cuello o mandbula. Agravantes Decbito. Sntomas Atenuantes asociados Pirosis Anticidos. Espasmo eso- Disfagia fgico con NG s.l.

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Otros ECG: Alteraciones inespecficas de la repolarizacin Asimetra de pulsos. Rx trax: Ensanchamiento mediastnico. TAC. ECG: SI QIII TIII. TAC Arteriografa. Rx trax: Fracturas. GAB: PCO2 con PO2 normal.

DISECCIN ARTICA

Parte anterior No se modidel trax con fica con la irradiacin a respiracin. zona interescapular Agudo. Irradiacin a cuello y hombros Zona concreta. pex con irradiacin a brazo izquierdo Tos. Respiracin.

Sncope. Dficit neurolgico. I.Ao.

TEP

Disnea Tos. Hemoptisis. Contusiones Hiperventilacin con parestesias.

OSTEOMUSCULAR PSICGENO

Tos. Palpacin. Analgsicos Movilizacin

1. PERFIL ISQUMICO: 1. Angina de pecho: generalmente opresivo, retroesternal o precordial con irradiacin a brazo izquierdo, derecho y/o mandbula, con una duracin inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con el reposo, nitroglicerina sublingual (NTG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo (sudoracin fra, nuseas y vmitos). Se considera que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, cuando tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o viceversa. El dolor torcico de causa no isqumica no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo. Hay caractersticas que hacen poco probable que el dolor sea isqumico: dolor pleurtico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localizado "a punta de dedo", que permanece constante durante das, de pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de la mandbula. 2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor duracin, que no cede con el reposo ni NTG sl.

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2. PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, generalmente de localizacin costal. Puede irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios y en ocasiones impide la inspiracin profunda, que no debe ser interpretado como disnea. 1. Neumotrax: el paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de inicio brusco, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin superficial y a disnea. Existe hipoventilacin a la auscultacin. 2. Neumona: asociado a fiebre, tos y expectoracin purulenta. 3. TEP: antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones. 3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, localizado y sealado con frecuencia a punta de dedo. Duracin variable (incluso das o semanas). Exacerbado con la tos y los movimientos. Reproducible a la palpacin. Se suele asociar con un traumatismo previo. 4. OTROS: 1. Perfil de diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de inicio sbito. Localizado inicialmente en la regin anterior del trax o zona interescapular y se desplaza segn progresa la diseccin a cuello, espalda, abdomen y miembros inferiores. Puede asociarse a sncope, dficit neurolgico o insuficiencia artica en funcin de la localizacin y la progresin de la diseccin. 2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duracin variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos. 3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones. 4. Perfil pericrdico: antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal, IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante que se agrava con la inspiracin profunda y mejora con la sedestacin y con el paciente inclinado hacia delante. Unidades de dolor torcico Las unidades de dolor torcico (UDT) son unas nuevas reas dentro de los SU, formadas por un equipo multidisciplinario, bajo la direccin de un cardilogo o urgencilogo, y con el objetivo de realizar un diagnstico correcto y rpido de los pacientes con este sntoma. Persigue la deteccin temprana de dos grupos de pacientes: por un lado, aquellos con un sndrome coronario agudo o con otras patologas agudas potencialmente graves (TEP, diseccin Ao, neumotrax) y por otro, la identificacin precoz de los pacientes con bajo riesgo que pueden ser dados de alta (figura 19.1).

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Paciente con dolor torcico Anamnesis, exploracin fsica y ECG 10 minutos ECG patolgico ECG normal o no diagnstico

ST

ST o inversin onda T

Dolor tpico/atpico Repetir ECG

Dolor no coronario Valorar otros diagnsticos

Unidad Coronaria

CPK. CPK-MB. Troponina I 30 minutos INGRESO Variaciones ECG Nueva angina Elevacin enzimtica Marcadores elevados

Marcadores normales 6- 9 horas Seriacin enzimtica Repetir ECG

INGRESO

Normales Prueba de provocacin de isquemia (ergometra, ecocardiograma de estrs) 12-24 horas

INGRESO

Positiva

Negativa

ALTA

Figura 19.1. Manejo del paciente con dolor torcico

(Fuente modificada: Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Revista Espaola de Cardiologa).

BIBLIOGRAFA
- Lzaro Fernndez E, Rodrguez Padial L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005.p.18188. - Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders; 1999. p.3-7. - Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342:1187-95.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

- ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 231-236. - Bayn J, Alegra E, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143-154.

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Captulo 20
SNDROME CORONARIO AGUDO
Virgilio Martnez Mateo - Ana Garca de Castro - Jos Aguilar Florit INTRODUCCIN El Sndrome Coronario Agudo (SCA) incluye distintos sndromes clnicos que aparecen despus de la rotura o fisura de una placa de ateroesclerosis coronaria, complicada con trombosis, embolia y grados variables de reduccin de la perfusin miocrdica. Se pueden diferenciar los SCA con elevacin del ST (SCACEST), en los que se incluye los que se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparicin, debidos a la oclusin completa de la arteria responsable y los SCA sin elevacin del ST (SCASEST) que suelen deberse a una oclusin subtotal y reperfusin. Dentro de los SCASEST se diferencia el infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST) cuando esa obstruccin produce necrosis miocrdica y la angina inestable cuando no la produce. Los casos de elevacin transitoria del ST que se resuelven de forma espontnea o con vasodilatadores pueden ser secundarios a una lesin crtica coronaria que temporalmente ha sufrido una oclusin completa y posteriormente se ha recanalizado, o bien a vasoespasmo en una arteria coronaria sin lesiones significativas. La diferenciacin entre SCACEST o SCASEST es fundamental ya que su tratamiento inicial difiere significativamente. En el SCACEST el objetivo fundamental es la apertura urgente de la arteria ocluida, ya sea mecnica mediante angioplastia transluminal percutnea (ACTP) primaria, o farmacolgica mediante fibrinlisis (terapia de reperfusin miocrdica) (figura 20.1). En el SCASEST el objetivo es estabilizar la placa coronaria y controlar la isquemia secundaria (figura 20.2). IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO El primer paso a realizar ante cualquier paciente con dolor torcico de posible origen isqumico es la realizacin de un electrocardiograma (ECG) en el plazo de 5-10 minutos tras su llegada, dirigido a identificar si existe indicacin de revascularizacin urgente. Simultneamente debe realizarse una exploracin fsica y una historia clnica dirigida a antecedentes de cardiopata isqumica crnica, factores de riesgo cardiovascular y de sangrado-contraindicaciones para fibrinlisis o anticoagulacin. 1. Manifestaciones clnicas El principal sntoma de los pacientes con SCA es el dolor torcico que tpicamente es opresivo, retroesternal e irradiado a miembros superiores, especialmente al borde cubital del brazo izquierdo. Tambin puede irradiarse a cuello o espalda y localizarse en epigastrio. Como sntomas asociados son frecuentes la disnea y cortejo vegetativo como nuseas, vmitos o diaforesis. El dolor torcico asociado al IAM suele ser ms intenso y prolongado que en la angina de pecho (generalmente ms de 20 minutos), con sensacin de muerte inminente y no se alivia con el reposo ni con nitroglicerina. En pacientes ancianos, mujeres y diabticos, la sintomatologa puede ser atpica, manifestarse de forma silente o como insuficiencia cardiaca. En estos grupos de pacientes la sospecha clnica y pruebas complementarias son fundamentales para el diagnstico.

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2. Exploracin fsica Debe realizarse en todos los pacientes con SCA con el objetivo de evaluar la estabilidad hemodinmica y la presencia de complicaciones asociadas. La exploracin fsica puede ser completamente normal. Sin embargo, los pacientes con disfuncin ventricular izquierda significativa pueden presentar taquicardia, taquipnea, crepitantes y galope por tercer ruido a la auscultacin cardiaca. La presencia de un soplo sistlico en foco mitral debe hacer sospechar la presencia de insuficiencia mitral que puede ser secundario a disfuncin valvular isqumica o a ruptura de la vlvula mitral. Si el soplo es rudo, pansistlico y se localiza en el borde esternal izquierdo bajo, habr que sospechar rotura del tabique interventricular.
SCACEST Tratamiento general: 02 (especialmente si SatO2 < 90%) Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg) (precaucin si localizacin inferior o afectacin de VD) AAS 100-300 mg va oral + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si se desea rpido comienzo de accin) va oral. Morfina 3-5 mg iv o subcutneo segn severidad del dolor torcico (precaucin si localizacin inferior o afectacin de VD) Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC

< 12 HORAS DE EVOLUCIN Ingreso en UCI/U. Coronaria TERAPIA DE REPERFUSIN URGENTE

> 12 HORAS DE EVOLUCIN Ingreso en UCI/U. Coronaria

ACTP disponible en < 90 min NO FIBRINLISIS S

Shock cardiognico

Persistencia-recidiva dolor

Asintomticoestable

CORONARIOGRAFA URGENTE

CORONARIOGRAFA DIFERIDA

Contraindicacin Fibrinlisis fallida

Figura 20.1. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST).

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En los pacientes con infarto de ventrculo derecho (VD) puede existir elevacin de la presin venosa yugular, el signo de Kussmaul (elevacin de la presin venosa yugular con la inspiracin) y un tercer ruido derecho. Estos hallazgos tpicamente se presentan en el contexto de un infarto inferior, sin evidencia de insuficiencia cardiaca izquierda y con una respuesta hipotensiva exagerada a los nitratos y a la hipovolemia. En los pacientes con disfuncin ventricular masiva o con complicacin mecnica asociada, se puede llegar a una situacin de shock cardiognico que se manifiesta por hipotensin, oliguria, inadecuada perfusin perifrica y posible alteracin del sensorio. La estimacin del riesgo de muerte de un paciente con IAM puede facilitar la toma de decisiones teraputicas. Desde un punto vista clnico y en funcin de la exploraSCACEST Tratamiento general: 02 si saturacin < 90% Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg) AAS 100-300 mg vo + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si se desea rpido comienzo de accin) Anticoagulacin: - Fondaparinux 2.5 mg subcutneo al da o - Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o - Heparina Bolo iv 60-70 U/Kg (mx 5.000 U) seguido de infusin de 12-15 U/Kg (mx 1.000 U/h) para mantener TTP (1.5-2.0 veces el control). Morfina 3-5 mg iv o subcutnea segn severidad del dolor torcico Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC Seriacin ECG y de marcadores de lesin miocrdica

ALTO RIESGO Ingreso en U. Coronaria Inhibidores IIb-IIIa Coronariografa precoz (< 72 h) si estable. Coronariografa urgente si inestabilidad hemodinmica, ausencia de control de sntomas o arritmias que amenacen la vida

RIESGO INTERMEDIO Ingreso en planta-U.de dolor torcico Coronariografa electiva

BAJO RIESGO Test de isquemia si marcadores repetidos x 3 normales Coronariografa electiva si test de isquemia positivo Alta y revisin en consultas si test de isquemia negativo

Figura 20.2. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST).

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cin fsica, Killip y Kimball establecieron una clasificacin pronstica de los pacientes con IAM (tabla 20.1). La edad avanzada, un alto grado Killip, la presencia de taquicardia e hipotensin y la localizacin anterior del IAM, son los ms importantes predictores de mortalidad temprana en el IAM.
Tabla 20.1. Mortalidad a los 30 das basada en la clase hemodinmica de Killip
Clase Killip I II III IV Caractersticas Sin evidencia de ICC Crepitantes, aumento PVY, 3 R Edema pulmonar Shock cardiognico % Pacientes respecto al total Mortalidad (%) 85 13 1 1 5.1 13.6 32.2 57.8

ICC: Insuficiencia cardiaca. PVY: presin venosa yugular. 3 R: tercer ruido Modificado de Killip T, Kimall J. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457.

3. Electrocardiograma (ECG) Como ya se ha comentado, debe realizarse en los 10 primeros minutos de la llegada a la urgencia de cualquier paciente con dolor torcico, ya que es esencial para establecer la orientacin teraputica y el pronstico de estos pacientes. Pacientes con elevacin del segmento ST Se consideran criterios diagnsticos del SCACEST: Elevacin nueva del segmento ST 0.2 mV en varones o 0.15 mV en mujeres en V2-V3; y/o 0.1 mV en el resto de derivaciones en ambos sexos. o el desarrollo de un BRI nuevo. En los IAM inferiores debe obtenerse un ECG con derivaciones derechas para detectar afectacin del ventrculo derecho asociada que se caracteriza por elevacin del segmento ST en V1, V3R, V4R. En el IAM posterior, se produce descenso del ST y posteriormente ondas R>S en precordiales derechas. La elevacin del ST en la derivacin aVR es ms frecuente en pacientes con oclusin de tronco coronario izquierdo. Pacientes sin elevacin del segmento ST Descenso del segmento ST >1 mm en dos o ms derivaciones contiguas, en el contexto clnico apropiado (la magnitud de la infradesnivelacin del ST tiene informacin pronstica). Con menor especificidad, la presencia de ondas T invertidas simtricas (>1 mm) en derivaciones con onda R predominantes. 4. Marcadores de dao miocrdico Su determinacin debe realizarse de forma seriada en los pacientes con sospecha de SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento, especialmente de la terapia de reperfusin en pacientes con un SCACEST. La troponina es el marcador preferido por su elevada sensibilidad y especificidad. Existen dos isoformas: la troponina I y la troponina T. Sus niveles se correlacionan con el grado de necrosis miocrdica y son un indicador de riesgo en todos los sndromes coronarios agudos. Comienzan a elevarse en las primeras 3-4 horas del inicio del dolor, alcanzando el pico entre las 12-24 horas y pueden permanecer eleva-

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das hasta dos semanas despus. A pesar de ser el marcador ms especfico existen numerosas causas de elevacin no relacionadas con isquemia miocrdica (tabla 20.2).
Tabla 20.2. Causas de elevacin de troponina I no secundaria a isquemia miocrdica
1. Contusin miocrdica u otro trauma incluyendo ciruga, ablacin estimulacin cardiaca, etc. 2. Insuficiencia cardiaca aguda y crnica 3. Diseccin artica, enfermedad valvular artica 4. Miocardiopata hipertrfica 5. Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo cardiaco 6. Sndrome de Takotsubo o apical ballooning syndrome (discinesia anteroapical transitoria) 7. Rabdomiolisis con dao miocrdico 8. Embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar severa 9. Insuficiencia renal 10. Enfermedad neurolgica aguda incluyendo ictus y hemorragia subaracnoidea 11. Enfermedades infiltrativas por ejemplo amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o esclerodermia 12. Enfermedades inflamatorias: mio/pericarditis, extensin miocrdica de una endocarditis 13. Toxicidad por drogas o toxinas 14. Pacientes crticos, especialmente con fallo respiratorio o sepsis 15. Quemaduras, especialmente si afectan a ms del 30% de la superficie corporal 16. Ejercicio extenuante

La CK y la CK-MB siguen siendo de utilidad. La CK es un marcador poco especfico por encontrarse tambin en el msculo esqueltico. Comienza a elevarse entre las 46 horas del inicio, alcanza el pico entre las 12 y 24 horas y se normaliza en 48-72 horas. La CK-MB se encuentra en los miocitos cardiacos por lo que es ms sensible y especfica que la CK. Se eleva entre las 3-4 horas del inicio de la lesin miocrdica, alcanza el pico entre las 10 y 18 horas y se normaliza en 48-72 horas. La mioglobina carece de suficiente especificidad y no se utiliza en el diagnstico de IAM. 5. Otras tcnicas diagnsticas Ecocardiografa transtorcica. Es la tcnica de eleccin para descartar la existencia de complicaciones mecnicas y es de utilidad en pacientes con sospecha de SCA y ECG no diagnstico como el BRI o ritmo de marcapasos (la ausencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria excluye la presencia de isquemianecrosis miocrdica). Tambin es de utilidad en los casos que existe sospecha de IAM posterior (depresin del ST en precordiales) y en los casos con dudas diagnsticas (descartar diseccin artica, derrame pericrdico o embolismo pulmonar). TAC torcico o ecocardiograma transesofgico. Si se sospecha diseccin artica.

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MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO 1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia de personal sanitario formado. 2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua y pulsioximetra. 3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para mantener SatO2 > 90%. 4. Obtener va venosa perifrica. 5. Administrar 300 mg de aspirina va oral (si no tomaba previamente), salvo contraindicacin. 6. Administrar 300 mg de clopidogrel va oral (en pacientes con SCACEST y pacientes con SCASEST de alto-moderado riesgo). 7. Control de la sintomatologa vegetativa (nuseas y vmitos), con utilizacin de antiemticos. 8. Analgesia y sedacin ligera (es importante evitar la activacin simptica y aumento del trabajo cardiaco que produce el dolor). 9. Plan de actuacin especfico en funcin del tipo de SCA al que nos enfrentemos (figuras 20.1 y 20.2). MEDIDAS FARMACOLGICAS EN EL SNDROME CORONARIO AGUDO 1. Terapia anti-isqumica Nitratos: Nitroglicerina (NTG) inicialmente sublingual (4 mg cada 5 minutos, hasta un mximo de 3 dosis, para alivio del dolor); en caso de persistencia del dolor o existencia de isquemia persistente iniciar terapia iv. sta tambin est indicada para el control de la hipertensin arterial (HTA) y el tratamiento de la congestin pulmonar (dosis iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%); inicio a 5-10 ml/hora con incrementos paulatinos de 1 a 5 ml cada 5-10 minutos hasta alivio de los sntomas, a menos que la tensin arterial sistlica (TAS) caiga por debajo de 100 mmHg. Est contraindicada si TA < 90 mmHg, bradicardia (FC < 50 lpm) o uso de sildenafilo en las 24 horas previas y debe usarse con precaucin en IAM inferiores especialmente si se sospecha IAM del VD (respuesta hipotensiva exagerada en estos casos). Morfina: est indicada en los SCA cuando los sntomas no se alivian con NTG o cuando hay congestin pulmonar o agitacin del paciente. Dosis: 2-4 mg iv; puede repetirse a intervalos de 5-15 minutos, hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos secundarios (hipotensin, depresin respiratoria o vmitos intensos) o se llegue a una dosis mxima de 10-15 mg. En los casos con hipotensin o bradicardia basal una alternativa vlida es la meperidina (50-100 mg subcutnea o 20-50 mg iv). Betabloqueantes (BB): tienen efecto anti-isqumico al disminuir la frecuencia cardiaca, las cifras de TA y el consumo miocrdico de oxgeno; tambin disminuyen el tamao del IAM y ejercen una accin antiarrtmica. En los pacientes con SCA se aconseja su administracin en las primeras 24 horas en ausencia de hipotensin, bradicardia, insuficiencia cardiaca o shock cardiognico. Estn contraindicados en la hiperreactividad bronquial y en el bloqueo AV (PR > 0.24 s, bloqueo AV de 2-3 grado). Suelen administrarse inicialmente por va oral, en dosis bajas y tituladas, aunque en fase aguda (urgencias) pueden utilizarse por va iv en casos en los que el dolor no se controle con NTG, est asociado a HTA o exista taquiarritmias y siempre en ausencia de contraindicaciones. Por va iv puede emplearse metoprolol (5 mg en 1-2 minutos; repetir cada 5 minutos hasta dosis inicial total de 15 mg) o atenolol (5 mg, seguidos de otros 5 mg 5 minutos des-

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pus). Por va oral puede utilizarse metoprolol (desde 25 mg hasta 100 mg/12 horas), atenolol (25 mg hasta 100 mg/da) o bisoprolol (1,25 - 10 mg/da). No deben administrarse en pacientes con SCACEST precipitado por el uso de cocana porque favorecen el espasmo coronario, habitualmente presente en estos pacientes. Tras la fase aguda del IAM son parte de la prevencin secundaria de forma indefinida. Calcioantagonistas: estn indicados en el SCASEST para el tratamiento de la isquemia recurrente que no responda a nitratos y betabloqueantes. Debe evitarse el uso de verapamil y diltiazem en pacientes con disfuncin de VI o ICC. En el manejo de la fase aguda del SCACEST no han demostrado ser de utilidad. 2. Terapia antiplaquetaria (tabla 20.3) Aspirina: indicada en todos los pacientes con SCA de forma indefinida salvo contraindicaciones. Clopidogrel: inicialmente debe administrarse asociado a la aspirina en todos los pacientes con SCA. Inhibidores del receptor de la glicoprotena (GP) IIb-IIIa: eptifibatide, tirofiban y abciximab; actan mediante inhibicin reversible de la glucoprotena IIb-IIIa, receptor final de la activacin plaquetaria. Eptifibatide y tirofiban estn indicados en el SCASEST de alto y moderado riesgo, mientras que el uso de abciximab est bien establecido nicamente dentro del intervencionismo coronario.
Tabla 20.3. Dosis de antiplaquetarios
En la ACTP primaria AAS + Clopidogrel En la fibrinlisis AAS + Clopidogrel Sin terapia de repercusin AAS + Clopidogrel En el SCASEST AAS + Clopidogrel +/Inhibidores IIb-IIIa (SCASEST de alto riesgo con elevacin enzimtica, depresin del ST o diabetes, en las primeras 24 horas) Dosis vo de 300 mg o dosis iv 500 mg si la ingestin vo no es posible Dosis de carga vo de al menos 300 mg, preferiblemente 600 mg Dosis vo de 100-300 mg o dosis iv 250 mg si la ingestin vo no es posible Dosis de carga vo de 300 mg si edad 75 aos; 75 mg si edad > 75 aos Dosis vo de 100-300 mg Dosis vo de 75 mg Dosis vo de 100-300 mg Dosis de carga vo de 300 mg, (si se considera estrategia invasiva/ACTP dar 600 mg vo) Eptifibatide 180 /Kg en bolo iv seguido de infusin de 2.0 /Kg/min durante 72-96 h o tirofiban 0.4 /Kg/min iv durante 30 min seguido de infusin de 0.10 /Kg/min durante 48-96 h

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3. Terapia antitrombtica (tabla 20.4) Est indicada en el SCA asociada a la doble antiagregacin (AAS y clopidogrel).
Tabla 20.4. Dosis de antitrombnicos
En la ACTP primaria Heparina o Bivalirudina En la fibrinolsis Enoxaparina -Bolo iv inicial de 100 U/Kg (60 U/Kg si se utilizan inhibidores IIbIIIa) Si el procedimiento se realiza monitorizando el tiempo ATC, se debe ajustar la dosis para mantener un ATC de 250-300 s < (200300 si se utilizan inhibidores IIb-IIIa). -Bolo iv de 0.75 mg/kg seguido de una infusin de 1.75 mg/Kg/h que se suspende al final del procedimiento - En < 75 aos y creatinina 2.5 mg/dl en varones y 2 mg/dl en mujeres: 30 mg iv en bolo seguido a los 15 min de 1 mg/Kg/12h hasta el alta hospitalaria o un mximo de 8 das. Las primeras dos dosis no deben exceder los 100 mg. - En 75 aos o con insuficiencia renal ligera-moderada 0.75 mg/Kg/12h sin bolo iv con un mximo de 75 mg para las primeras dos dosis subcutneas. - Si aclaramiento de creatinina 30 ml/min (Cockroff-Gault) a cualquier edad: 1 mg/Kg/24 horas. Bolo iv inicial de 60 U/Kg con un mximo de 4.000 U seguido de perfusin continua de 12 U/Kg con un mximo de 1.000U/h durante 24-48 h. Mantener TTP de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control) que debe ser monitorizado a 3, 6, 12 y 24 h. Preferible en insuficiencia renal severa o alto riesgo de sangrado. 2.5 mg iv seguido por 2.5 mg subcutnea/da durante 8 das o hasta el alta hospitalaria si creatinina < 3mg/dl. Misma dosis que en la fibrinlisis Misma dosis que en la fibrinlisis Misma dosis que en la fibrinlisis Misma dosis que en la fibrinlisis Misma dosis que en la fibrinlisis Bolo iv 60-70 U/Kg con un mximo de 5.000 U seguido de perfusin continua de 12-15 U/Kg con un mximo de 1.000U/h. Mantener TTP de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control). Preferible en insuficiencia renal severa o alto riesgo de sangrado.

Heparina

Fondaparinux Sin reperfusin Fondaparinux o Enoxaparina o Heparina En el SCASEST Fondaparinux o Enoxaparina o Heparina

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MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO CON ELEVACIN DEL ST (SCACEST) El objetivo fundamental en pacientes diagnosticados de SCACEST es iniciar lo antes posible la terapia de reperfusin. Mientras sta se pone en marcha se deben realizar las medidas generales y tratamiento de estabilizacin ya descritas. Posteriormente est indicado el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)/Unidad coronaria (figura 20.1). La apertura de la arteria ocluida en el IAMEST disminuye el tamao del mismo, mejora la funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversa entre el tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la supervivencia. De hecho, el beneficio mximo se obtiene en las primeras tres horas, particularmente en la primera hora, aunque se ha demostrado beneficio en las primeras 12 horas de evolucin. Ms all de este tiempo de evolucin no estara indicada la terapia de reperfusin urgente. La reperfusin urgente se puede realizar mediante ACTP primaria o fibrinlisis. - ACTP primaria: se define como la intervencin de la arteria responsable de IAM (ARI) durante las primeras 12 horas de evolucin, sin terapia tromboltica previa u otro tratamiento para la disolucin de trombos. Las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa del 2008 establecen la ACTP primaria como la estrategia de reperfusin de eleccin en los hospitales que disponen de laboratorio de hemodinmica, siempre que se realice por un equipo con experiencia y que el tiempo puerta-baln (tiempo entre la recepcin en urgencias y la apertura de la arteria con el baln de angioplastia) sea inferior a 90 minutos, as como en casos de shock cardiognico o contraindicacin para realizar fibrinolsis, independientemente del tiempo de retraso puerta-baln. En hospitales sin hemodinamista de guardia, si se cumple el traslado a un centro con laboratorio de hemodinmica en menos de 90-120 minutos, la ACTP primaria tambin es la estrategia de revascularizacin de eleccin. - Fibrinlisis: consiste en administrar un frmaco (tabla 20.5) que mediante la activacin del plasmingeno consigue la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo. En la actualidad existen varios compuestos sintticos obtenidos por tecnologa recombinante del DNA del activador del plasmingeno humano (fibrinoespecficos: alteplasa, reteplasa y tecteplasa) ms eficaces que los antiguos no fibrinoespecficos (protena de origen no humano: estreptoquinasa). Se establece como objetivo un tiempo puerta-aguja < 30 min (tiempo entre la recepcin en urgencias y la administracin del fibrinoltico).
Tabla 20.5. Dosis de fibrinolticos
Estreptoquinasa (SK) Alteplasa (rt-PA) Tecnecteplasa (TNK) 1.5 millones de unidades en 30-60 min iv 0.75 mg/Kg en 30 minutos seguido de 0.5 mg/Kg en 60 min iv. La dosis total no debe exceder de 100 mg Bolo iv nico: 30 mg si < 60 Kg 35 mg si 60 a 70 Kg 40 mg si 70 a 80 Kg 45 mg si 80 a 90 Kg 50 mg si 90 Kg

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La fibrinlisis est indicada en el SCACEST de hasta 12 horas de evolucin, en ausencia de contraindicaciones, si la angioplastia primaria no pueda realizarse en el tiempo recomendado (tiempo puerta-baln menor de 90 minutos). El principal efecto secundario de la fibrinlisis es la hemorragia, siendo la intracraneal la que determinar la mortalidad asociada a su uso. Por este motivo las principales contraindicaciones (tabla 20.6) van dirigidas a intentar evitar esta grave complicacin.
Tabla 20.6. Contraindicaciones para el uso de fibrinlisis en el SCACEST
Contraindicaciones absolutas Ictus hemorrgico o ictus de origen desconocido en cualquier momento. Ictus isqumico en los 6 meses previos excepto ictus isqumico agudo de menos de 3 horas de evolucin. Traumatismo del sistema nervioso central o neoplasia intracraneal (primaria o metastsica). Traumatismo mayor reciente, ciruga o traumatismo craneal en las 3 semanas previas. Diseccin artica. Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin). Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes. Puncin no compresible (ej: biopsia heptica, puncin lumbar). Contraindicaciones relativas HTA severa refractaria (TA sistlica > 180 mmHg y/o TA diastlica > 110 mmHg). TIA en los 6 meses previos. Anticoagulacin oral. Embarazo o en la primera semana postparto. Enfermedad heptica avanzada. Endocarditis infecciosa. Ulcera pptica activa. Reanimacin cardiopulmonar prolongada. Para estreptoquinasa, exposicin en los 5 das previos o reaccin alrgica a este agente.

- ACTP de rescate. Se define como la angioplastia de una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar de la trombolisis. Est indicada en casos de fibrinlisis fallida tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, cuyos criterios diagnsticos: Persistencia del dolor y/o elevacin del ST o no reduccin del mismo al menos el 50% tras 90 min de la infusin del frmaco. Se reproducen nuevamente el dolor y re-ascenso del ST tras 90 min post-fibrinolisis hasta las 12 horas subsiguientes. - Pacientes con SCACEST evolucionado a su llegada a urgencias. En casos en los que el tiempo de evolucin del IAM sea mayor de 12 horas est indicado iniciar las medidas generales y farmacolgicas a realizar ante cualquier SCA e ingreso en UCI/U. Coronaria. Adems estara indicada la realizacin de coronariografa y revascularizacin si fuese preciso antes del alta hospitalaria en todos los pacientes (salvo importante comorbilidad). En caso de persistencia o reaparicin del dolor acompaado de nueva elevacin, o re-elevacin, del ST debe realizarse de forma urgente.

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MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO SIN ELEVACIN DEL ST (SCASEST) El SCASEST engloba los eventos coronarios agudos que se manifiestan por ausencia de elevacin persistente del ST en el ECG. En funcin de la presencia o no de necrosis asociada (elevacin de marcadores de dao miocrdico) se definir como IAMSEST (el cual implica peor pronstico) o como angina inestable. El manejo inicial es similar a cualquier SCA, adems de completar la seriacin ECG y enzimtica con vistas a la estratificacin del riesgo. Independientemente de sta, en el SCASEST la terapia de reperfusin urgente no est indicada y el principal objetivo del tratamiento ser aliviar el dolor (control de la isquemia), estabilizar la placa inestable (terapia antiagregante y antitrombtica) y tratar eventuales complicaciones asociadas al evento coronario como pueden ser fallo de bomba ventricular, arritmias o problemas mecnicos. Estratificacin precoz de riesgo La estratificacin de riesgo sirve para clasificar a los pacientes en funcin de la posibilidad de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o a largo plazo y, en base a ello (tabla 20.7), decidir una estrategia invasiva o conservadora (figura 20.2).
Tabla 20.7. Estratificacin de riesgo en el Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST (SCASEST)
Pacientes considerados de alto riesgo Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de esfuerzo a pesar de tratamiento mdico intensivo. Nuevo o presumible nuevo descenso persistente del ST (especialmente si es > 1 mm). Marcadores de dao miocrdico elevados (troponina elevada ms de 3-5 veces el umbral superior de la normalidad de cada laboratorio). Isquemia recurrente con signos de insuficiencia cardiaca. Nueva o empeoramiento de previa insuficiencia mitral. Signos de alto riesgo en test no invasivos. Inestabilidad hemodinmica. Taquicardia ventricular sostenida. Intervencionismo coronario percutneo en los 6 meses previos o ciruga de derivacin coronaria previa. Score de riesgo alto (TIMI, GRACE). FEVI < 40%. Pacientes considerados de riesgo moderado Angina de reposo > 10 minutos, resuelto. Inversin de onda T > 2 mm. Marcadores de dao miocrdico mnimamente elevados (troponina elevada menos de 3-5 veces el umbral superior de la normalidad de cada laboratorio). Pacientes considerados de bajo riesgo Ausencia de criterios de riesgo alto o moderado. Dolor en reposo < 10 minutos. Factores de riesgo para enfermedad coronaria arteriosclertica. ECG de 12 derivaciones no diagnstico. Marcadores de dao miocrdico no elevados. Edad < 70 aos.

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Los pacientes de muy alto riesgo (descenso de ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones de miembros y/o 3 o ms derivaciones precordiales consecutivas o elevacin de troponina) ingresarn en una UCI/U. Coronaria y sern candidatos a una estrategia invasiva precoz (coronariografa). Adems se beneficiarn ms del uso de inhibidores de la GP IIb-IIIa que aquellos pacientes de bajo riesgo. La coronariografa y revascularizacin, si procede, se realizar de forma preferente (primeras 24-72 horas) en caso de que los sntomas se controlen y el paciente est hemodinmicamente estable. En caso de que exista compromiso hemodinmico o persistencia de sntomas a pesar de tratamiento intensivo, est indicada la realizacin de la coronariografa de forma urgente. Los pacientes de riesgo moderado pueden ser ingresados en una unidad de dolor torcico/planta. En estos pacientes tambin est indicada una actitud intervencionista directa diferida. Los pacientes de bajo riesgo inicial pueden ser ingresados en una unidad de dolor torcico/observacin/planta bajo tratamiento convencional. Los pacientes que no presenten cambios en el ECG ni enzimticos de forma seriada, tras al menos 12 horas sin dolor, son candidatos a un test de deteccin de isquemia. Si resulta negativo pueden ser dados de alta y ser valorados peridicamente por un cardilogo. En caso de ser positivo o se detecten cambios elctricos o enzimticos, se recomienda ingreso hospitalario y completar estudio. OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS. PREVENCIN SECUNDARIA Indicada en todos los pacientes con SCA, una vez pasada la fase aguda. Incluye una serie de frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes a largo plazo. Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA). Se recomienda su inicio precoz en la fase aguda, especialmente en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. En caso de intolerancia, sustituir por antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II). Estn indicados a largo plazo en todos los pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) 40% y en los pacientes con diabetes mellitus, HTA, insuficiencia renal crnica, a menos que estn contraindicados y deben ser considerados en el resto de pacientes para prevenir la recurrencia de eventos isqumicos. ARAII: deben ser considerados en pacientes con intolerancia a IECA y/o que han tenido insuficiencia cardiaca (IC) o IAM con FEVI 40%. Inhibidores del receptor de la aldosterona (Eplerenona). Est indicada en pacientes despus de un IAM, que estn bajo tratamiento con IECA y betabloqueantes y que presentan una FEVI < 40% y DM o IC sin insuficiencia renal asociada ni hiperpotasemia. Estatinas. Se recomienda su uso en todos los pacientes salvo contraindicacin, de forma precoz (das 1-4 del ingreso) y de forma indefinida para conseguir un LDL objetivo al menos < 100 mg/dl (preferible < 70 mg/dl). BIBLIOGRAFA
- Marn Ruiz M.A, Lpez-Reina Torrijos P, Rodrguez Alonso M, Leal Sanz P. Sndrome Coronario Agudo. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005.p.189-203. - Hamm CW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Sndromes coronarios agudos: fisiopatologa, diagnstico y estratificacin del riesgo. Capitulo 12. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. European Society of Cardiology. 2008.

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- 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicia n s: 2007 Writi n g Group to Review New Evide n ce a n d Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117: 296329. - ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevatio n Myocardial I n farctio n . Jour n al of the America n College of Cardiology 2007;50:e1-e157. - Expert Consensus Document. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:2634-2653. - Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST elevation acute myocardial infarction of the Europea n Society of Cardiology. ESC Guideli n es. Europea n Hear t Jour n al 2008;29:2009-2945. - Antman E.M. and Braunwald E. ST- Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E. (editor). Saunders Elseiver. 8 Edicin, 2008. Pages 1207-1230. - Garca de Castro AM, Rodrguez Radial L. Sndromes Coronarios Agudos. Luis Rodriguez Padial. Cardiologa. Rodrguez Radial L (editor). Aula Mdica. 1 Edicin, 2008.

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Captulo 21
INSUFICIENCIA CARDIACA. EDEMA AGUDO DE PULMN
Laura Domnguez Prez - Juan Emilio Alcal Lpez - Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: Sntomas tpicos de IC: disnea de reposo o con el ejercicio, fatiga, astenia. Signos tpicos de IC: taquicardia, taquipnea, crepitantes pulmonares, derrame pleural, presin venosa yugular elevada, edemas perifricos, hepatomegalia. Evidencia objetiva en reposo de una anomala estructural o funcional del corazn: cardiomegalia, presencia de soplos a la auscultacin, tercer tono, anomalas en el ecocardiograma, concentracin elevada de pptido natriurtico. Una clasificacin til de la insuficiencia cardiaca sera aquella basada en la naturaleza de la presentacin clnica. As, haramos la distincin entre: IC de reciente comienzo, que hara referencia a la primera presentacin de IC, transitoria (limitada a un periodo de tiempo) y crnica (estable o descompensada). Otras clasificaciones habitualmente empleadas en la prctica clnica diaria seran: En funcin de la clnica predominante: IC izquierda (donde predominan los sntomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predominan son los de congestin sistmica). En funcin de la rapidez de instauracin: IC aguda (aparicin brusca secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin) e IC crnica (instauracin progresiva tras el fracaso de los mecanismos de compensacin). En funcin de la fisiopatologa: IC sistlica (donde predomina la disminucin de fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica. La IC diastlica es una entidad clnica caracterizada por la existencia de sntomas y signos de IC, con funcin sistlica conservada y evidencia de disfuncin diastlica (elevacin de las presiones de llenado o patrn de llenado del ventrculo izquierdo anormal). Su incidencia aumenta en los ancianos. Los objetivos del tratamiento de la IC diastlica incluyen disminuir la sintomatologa y la morbilidad, siendo difcil reducir la mortalidad. La estrategia teraputica se sustenta en tres pilares: reducir la congestin (mediante diurticos y nitratos), tratamiento de la causa subyacente (siendo el punto ms importante el tratamiento de la HTA) y mejorar la distole (se debe evitar la taquicardia, intentar mantener el ritmo sinusal, evitar cualquier tipo de restriccin al llenado etc.). Los IECA y ARA II son los frmacos de primera lnea, disminuyendo la fibrosis, mejorando la hipertrofia ventricular izquierda e incrementando la velocidad de relajacin. ETIOLOGA La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas que afectan al corazn. Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han llevado al paciente a la situacin de IC, debiendo siempre descartar el incumplimiento teraputico. Ver tabla 21.1.

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Los sntomas de la IC pueden verse agravados por comorbilidades no cardiovasculares tales como la anemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal, una infeccin activa, etc.
Tabla 21.1. Causas y factores precipitantes de la IC
- Cardiopata isqumica: disfuncin sistlica crnica por IAM antiguo, sndrome coronario agudo, complicaciones mecnicas del IAM, infarto de ventrculo derecho, etc. - Hipertensin: habitualmente asociada a hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de eyeccin conservada. - Valvulopatas: estenosis o insuficiencia valvular (de origen reumtico, degenerativo o secundario a endocarditis). - Miocardiopatas: miocarditis aguda, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada idioptica, miocardiopata restrictiva, miocardiopata postparto, displasia arritmognica de ventrculo derecho, etc. - IC con gasto cardaco elevado: sepsis, tirotoxicosis, anemia, shunts. - Frmacos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, etc. - Txicos: alcohol, cocana, etc. - Endocrina: diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma, etc. - Arritmias: FA rpida, flutter auricular, taquicardia auricular incesante, bradicardia, bloqueos AV. - Otras: taponamiento cardiaco, enfermedad de Chagas, VIH, insuficiencia renal terminal, etc.
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC aguda/crnica 2008.

APROXIMACIN DIAGNSTICA En una primera aproximacin al paciente con sospecha de IC en Urgencias, debemos objetivar: Tensin Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (T), Saturacin de O2 (Sat O2) y ritmo de diuresis. Debemos realizar un ECG, una analtica, una radiografa de trax PA y L y una gasometra arterial preferentemente basal, GAB (si la situacin clnica del paciente lo permite). Posteriormente, comenzaremos con la oxigenoterapia. Una vez comprobada la estabilidad clnica del paciente pasamos a realizar una anamnesis y exploracin fsica detenida. No es suficiente con hacer el diagnstico de insuficiencia cardiaca, es necesario establecer la causa, porque aunque el tratamiento general es comn en la mayora de los pacientes, algunas causas requieren tratamientos especficos y pueden ser corregibles. a) Antecedentes: Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardiopatas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual. Adems debemos recabar otros datos de inters, como sntomas de infeccin activa, enfermedades concomitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).

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Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamentalmente el grado funcional que presentaba previamente; para ello podemos utilizar la clasificacin funcional de la NYHA (New York Heart Association).
Tabla 21.2. Clasificacin funcional de la NYHA
GRADO I Actividad ordinaria sin sntomas. GRADO II Ligera limitacin a la actividad fsica. Actividad ordinaria con sntomas. GRADO III Limitacin marcada de la actividad fsica. Sntomas con actividad menor de la ordinaria. GRADO IV Sntomas en reposo.

b) Historia actual y clasificacin clnica: En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna), congestin sistmica (edemas, hepatomegalia dolorosa) o por bajo gasto (fatiga, astenia). El paciente con insuficiencia cardiaca se va a presentar generalmente en una de las categoras que expondremos a continuacin; sin embargo no es infrecuente que estas categoras se encuentren solapadas: Empeoramiento o descompensacin de una IC crnica preexistente: suelen presentar edemas perifricos y congestin pulmonar o sistmica. Existe una historia de empeoramiento progresivo en un paciente ya diagnosticado de IC crnica y que se encuentra bajo tratamiento. Cifras bajas de tensin arterial (TA) a la llegada del enfermo se asocian con un peor pronstico. Edema pulmonar: los pacientes se presentan con intenso trabajo respiratorio, taquipnea, ortopnea y crepitantes en los campos pulmonares. La saturacin de O2 basal suele ser inferior al 90%. Insuficiencia cardiaca secundaria a una emergencia hipertensiva: existen signos y sntomas de IC acompaados de cifras elevadas de TA y normalmente la funcin sistlica del ventrculo izquierdo est conservada. Hay evidencia de un aumento del tono adrenrgico con taquicardia y vasoconstriccin. Suelen presentar signos de congestin pulmonar sin signos de congestin sistmica. La respuesta al tratamiento adecuado es rpida y la mortalidad intrahospitalaria baja. Shock cardiognico: se define como la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por IC tras una adecuada correccin de la precarga. Se caracteriza por una reduccin de la TA sistlica por debajo de 90 mmHg o una cada de la TA media de ms de 30 mmHg y bajo ritmo de diuresis (< 0,5 ml/kg/h). Las alteraciones del ritmo son frecuentes. Se desarrolla con relativa rapidez hipoperfusin de distintos rganos y edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca derecha aislada: se caracteriza por un sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin pulmonar, con ingurgitacin yugular, edemas, hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca: aproximadamente el 15% de los pacientes con sndrome coronario agudo tienen signos y sntomas de IC. Los episodios de IC con frecuencia se asocian o estn precipitados por arritmias (FA, TV, bradicardia, etc). La clnica de la IC puede deberse a disfuncin ventricular por

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IAM extenso (especialmente en los de localizacin anterior), por complicacin mecnica (CIV, rotura papilar mitral, etc), o por disfuncin de ventrculo derecho. c) Exploracin fsica: En una primera aproximacin tenemos en cuenta el aspecto general: hidratacin (generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin, nutricin, coloracin de piel y mucosas (cianosis por IC izquierda, ictericia por IC derecha, palidez por anemia) y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al decbito). A continuacin realizamos una exploracin topogrfica: Cabeza y cuello: presin venosa yugular (ingurgitacin yugular a 45 y reflujo hepatoyugular son signos de IC derecha), cartidas (simetra y ritmo). Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido por disfuncin diastlica o un tercer ruido por disfuncin sistlica) y soplos (sistlicos o diastlicos en funcin de la valvulopata de base). Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fundamentalmente en la IC izquierda. La congestin pulmonar vendr determinada por la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases, siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems podemos encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que hacer un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin en bases pulmonares (por derrame pleural, especialmente derecho). Abdomen: en situacin de IC derecha podemos encontrar dolor y distensin abdominal, ascitis y hepatomegalia. Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar trombosis venosa profunda. d) Pruebas complementarias: ECG: da informacin esencial en cuanto a frecuencia cardiaca, ritmo, conduccin, e incluso en cuanto a la etiologa con frecuencia. El ECG puede mostrar cambios en el segmento ST sugestivos de isquemia, ondas Q indicativas de infarto transmural previo, evidencia de hipertrofia ventricular, miopericarditis, etc. Generalmente es patolgico, si fuese normal se debe dudar del diagnstico de IC. Rx trax PA y L: debe realizarse lo antes posible y as evaluar el grado de congestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hiliofugos, respeta bordes del trax, frecuentemente simtrico, en ancianos a veces en bases). Es muy importante tambin valorar la existencia o no de cardiomegalia, infiltrados neumnicos, signos de EPOC, etc. Gasometra arterial: permite evaluar la oxigenacin (PO2), la funcin respiratoria (PCO2), el balance cido-base, etc. La acidosis debida a la hipoperfusin tisular o a la retencin de CO2 est asociada con un peor pronstico. La medicin no invasiva mediante pulsioximetra no da informacin acerca de la PCO2, ni del equilibrio cido-base, y no es una medicin de la PO2 en estados de shock, de bajo gasto ni cuando existe importante vasoconstriccin. Analtica: sistemtico de sangre (la anemia puede ser la nica causa de IC si Hb < 7 mg/dl o Hcto < 25% o un factor agravante en otros casos); estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes); sistemtico de orina (iones en orina, insuficiencia renal prerrenal); bioqumica: glucosa, urea, creatinina, albmina, enzimas hepticos, iones (sodio, potasio), CPK, CPK-MB y troponina I (en caso de

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que se sospeche cardiopata isqumica aguda). Niveles de sodio bajos y niveles de urea y creatinina elevados se correlacionan con un peor pronstico. Una pequea elevacin de troponina puede objetivarse en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda sin sndrome coronario agudo. Pptidos natriurticos: El BNP y el NT-proBNP tienen en la fase aguda un valor predictivo negativo razonable para excluir IC. No existe consenso en los valores de referencia de estas sustancias en la IC aguda. Niveles elevados en el momento de llegada del paciente y antes del alta proporcionan importante informacin pronstica. TRATAMIENTO a) Tratamiento de los factores precipitantes: debe instaurarse de manera simultnea con el tratamiento especfico de la IC. Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos: Fibrilacin auricular: en este caso, fundamentalmente realizamos un control de la frecuencia y cardioversin elctrica si precisa. Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva). Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera el mismo, pero teniendo en cuenta: no disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg; tener especial precaucin con el uso de vasodilatadores; traslado cuanto antes a una unidad de crticos si situacin inestable; si hipotensin severa 2 al tratamiento, administrar metoxamina iv (0.25-0.5 mg). Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis. Infeccin a nivel respiratorio o sistmico. b) Medidas generales: posicin semisentada; va venosa (a ser posible canalizar 2) y sonda vesical; oxigenoterapia (el objetivo es conseguir una saturacin de O2 95% o > 90% en pacientes con EPOC). Debe tenerse especial cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa para evitar la hipercapnia; monitorizacin ECG, TA y saturacin de O2. c) Ventilacin no invasiva: la ventilacin no invasiva (VNI) con CPAP o con BiPAP debe ser considerada en los pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico y en IC hipertensiva. La VNI con PEEP mejora la funcin del VI disminuyendo la postcarga. Debe usarse con precaucin en el shock cardiognico y en el fallo del ventrculo derecho. Debe iniciarse la PEEP entre 5-7,5 cm H2O. Titular en funcin de la respuesta. Contraindicaciones: pacientes que no pueden cooperar (inconscientes, ansiosos, deterioro cognitivo severo, etc); necesidad inmediata de intubacin orotraqueal debido a hipoxia severa que amenaza la vida del paciente; precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa. Potenciales efectos adversos: empeoramiento del fallo ventricular derecho severo, sequedad de mucosas, hipercapnia, ansiedad o claustrofobia, neumotrax, aspiracin. d) Tratamiento farmacolgico: fundamentalmente disponemos de los siguientes grupos de frmacos: diurticos, vasodilatadores, inotrpicos y antagonistas de la vasopresina. Diurticos: el ms usado es la furosemida. Tiene un primer efecto vasodilatador venoso. Debe utilizarse en su forma i.v (ampollas de 20 mg) en aquellos pacientes con IC que presentan sntomas derivados de la congestin y de la sobrecarga de volumen.

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Comenzar con bolos de 20-40 mg. La dosis puede incrementarse en funcin de la diuresis, la funcin renal y la toma o no previa de diurticos. La dosis total de furosemida debe ser < de 100 mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras 24 horas. Habitualmente mejora su potencia diurtica cuando se usa en perfusin continua. Pueden utilizarse combinaciones con otros diurticos en caso de objetivarse resistencia a diurticos (combinacin con hidroclorotiazida, o con espironolactona o eplerenona). Vasodilatadores: recomendados en la fase ms temprana de la ICC en pacientes sin hipotensin sintomtica, con TAS > 90 mmHg y sin enfermedad valvular obstructiva severa. Cloruro mrfico: pacientes con disnea, ansiedad o dolor torcico. Las ampollas son de 10 mg, se diluye 1 ampolla en 9 cc de suero, en esta dilucin la equivalencia de mg/ml es de 1:1. Comenzar con bolos de 2.5-5 mg i.v (puede repetirse la dosis hasta un mximo de 15 mg). Debe monitorizarse la respiracin. Las nuseas son frecuentes y puede ser necesario el uso de antiemticos. Precaucin en pacientes con hipotensin, bradicardia, bloqueos A-V avanzados o que retienen CO2. Nitroglicerina: (ampollas de 50 mg): efecto predominantemente venoso a dosis bajas reduciendo las presiones de llenado ventriculares (reduce la PVC y la PCP). A dosis altas produce vasodilatacin arterial. Diluimos 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% comenzando a 5-10 ml/h. La dosificacin se debe ajustar segn la respuesta clnica (manteniendo TA sistlica por encima de 90 mmHg). La retirada de esta medicacin debe ser de forma paulatina. Efectivo en el tratamiento de la congestin pulmonar y la isquemia en pacientes con TA normal o elevada. Nitroprusiato: (ampollas de 50 mg): se utiliza fundamentalmente en edema agudo de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral severa aguda o insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5 mcg/Kg/min (para un hombre de 70 kg a 10 ml/h), con un mximo de 5 mcg/kg/min. La dilucin debe protegerse de la luz. Inotrpicos: los agentes inotrpicos administrados por va intravenosa estn indicados en pacientes con IC descompensada cuando hay hipoperfusin perifrica (hipotensin, funcin renal disminuida) con o sin congestin pulmonar. Dopamina (ampollas de 200 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de suero glucosado 5%): dosis entre 0.5-3 mcg/kg/min estimulan receptores dopaminrgicos produciendo vasodilatacin renal, cerebral, mesentrica, esplnica y aumento de diuresis. Dosis entre 3-7.5 mcg/kg/min estimulan receptores beta, incrementando la contractilidad miocrdica, el gasto cardiaco y la diuresis. Dosis entre 7.5-20 mcg/kg/min producen una activacin dosis dependiente de los receptores alfa en las circulaciones sistmica y pulmonar, provocando vasoconstriccin arteriolar, aumento de las resistencias sistmicas, aumento de la postcarga de VI, aumento de la PAP y de las RVP (puede administrarse a dosis elevadas como soporte vasopresor transitorio ante una reduccin acentuada de la TA). Debe utilizarse con precaucin en pacientes con frecuencia cardiaca > 100 lpm (proarritmognica). Dobutamina (ampollas de 250 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de suero glucosado al 5%): principalmente es un agonista de los receptores beta 1 (estimulacin cardiaca) pero posee tambin un ligero efecto beta 2 (vasodilata-

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cin). Dosis de inicio de 2 mcg/Kg/min y mximo de 20 mcg/kg/min. Se encuentra contraindicado en paciente hipotenso. No debe administrarse por la misma va que soluciones alcalinas (bicarbonato sdico). Levosimendn (SIMDAX) (viales de 12,5 mg en 5 ml): se trata de un agente sensibilizador del calcio, que aumenta la contractilidad miocrdica sin aumento de las demandas miocrdicas de O2, produce vasodilatacin coronaria y sistmica. Es un frmaco bien tolerado con pocas interacciones y sin poder arritmognico. Se comienza con un bolo de 6-12 mcg/Kg administrado en 10 minutos continuando con una infusin continua de 0,05-0,2 mcg/Kg/min. El bolo iv es opcional ya que puede favorecer una hipotensin significativa. Indicaciones: tratamiento a corto plazo de la IC aguda con disfuncin sistlica asociada al tratamiento estndar con IECA, diurticos, digoxina que precise soporte inotrpico y sin hipotensin severa. No se recomienda en pacientes con TAS < 85 mmHg. Puede administrarse conjuntamente con betabloqueantes y con otros inotrpicos con efecto aditivo aunque la experiencia es limitada. Contraindicaciones: obstrucciones mecnicas que afecten al llenado-vaciado ventricular. Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, dao heptico grave, hipotensin severa, taquicardias e historia de Torsades de Pointes. Milrinona y Enoximona: son dos tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa. Tienen efectos inotrpicos, incrementan el gasto cardiaco, provocan vasodilatacin perifrica, disminuyen la PAP y las resistencias tanto sistmicas como pulmonares. En el caso de la milrinona se comienza con un bolo iv de entre 25-75 mcg/kg en 1020 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis mxima de 1,13 mg/kg/da. En el caso de la enoximona se comienza con un bolo iv de entre 0.25-0.75 mg/kg, seguido de una infusin de 1.25-7.5 mcg/kg/min. Glucsidos cardiacos. Digoxina: produce un pequeo incremento en el gasto cardiaco y una reduccin de las presiones de llenado. Es til para control de la FC en caso de FA con respuesta ventricular rpida y est especialmente indicada si existe disfuncin sistlica. Antagonistas de la vasopresina: se han descrito varios receptores de la vasopresina: los receptores V1a median vasoconstriccin, mientras que la estimulacin de los receptores V2 que estn localizados en el rin, promueven la reabsorcin de agua. Los antagonistas de la vasopresina ms ampliamente estudiados son el conivaptan (antagonista dual de los receptores V1a y V2) en hiponatremia, y el tolvaptan (antagonista selectivo de los receptores V2) en IC. En algunos estudios el tolvaptan ha demostrado mejorar los sntomas relacionados con la IC y promover la prdida de peso en la fase aguda, pero no reducir la morbi-mortalidad a 1 ao. No obstante son frmacos que no estn disponibles para su uso en nuestro medio. EDEMA AGUDO DE PULMN a) Diagnstico de sospecha Episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopnea. A la exploracin se evidencia taquipnea con tiraje, sudoracin fra y cianosis, objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias en la auscultacin respiratoria. En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la radiografa de trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico, donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos de cardiopata estructural.

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b) Actitud Medidas generales: Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado, va venosa perifrica, oxigenoterapia (VM al 50% o mascarilla de alto flujo), monitorizacin ECG y TA, ECG de 12 derivaciones. Retrasar la radiografa de trax y sondaje vesical hasta mejora clnica. Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

TCNICA DIAGNSTICA HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA DIRIGIDAS INICIAR TRATAMIENTO MONITORIZACIN PROLONGADA

INFORMACIN PROPORCIONADA ANTECEDENTES: SNTOMAS ASOCIADOS: EXPLORACIN FSICA TA, PVY, frecuencia cardaca AC: soplos, galope AP: estertores, sibilancias Isquemia, necrosis previa Alteraciones del ritmo Crecimiento cavidades Edema intersticial / alveolar Cardiomegalia Hemoglobina y hematocrito Urea, creatinina Iones CPK, CPK-MB, troponina BNP Insuficiencia respiratoria Funcin de VI global y segmentaria. Valvulopatas Clculo de presin pulmonar sistlica (si existe insuficiencia tricspide) Descarta o informa acerca de otras patologas (taponamiento, tromboembolismo pulmonar, EPOC reagudizado)

ECG

RADIOGRAFA DE TRAX

ANALTICA

GASOMETRA

ECOCARDIOGRAMA

Figura 21.1. Algoritmo diagnstico

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Medidas especficas (ver dosis y preparados en pginas previas): TA normal o elevada: Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 o 2 comp) hasta obtener acceso iv. Furosemida 40 mg iv, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta. Morfina iv repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta. NTG iv en perfusin, ajustando segn respuesta de TA. Dopamina y dobutamina si no existe mejora y sospecha de bajo gasto. IECA si tolera v.o. TA baja (< 90 mmHg): Dopamina en perfusin hasta dosis mxima. Dobutamina en perfusin si no hay mejora, sobre todo si hay disfuncin sistlica y resistencias perifricas altas. Criterios de intubacin: hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PaO2 < 50 mmHg), acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.20, trabajo respiratorio excesivo con FR > 40 rpm. Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver tema de alteraciones del equilibrio cido-base). Traslado precoz a una unidad de crticos si: necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, EAP sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos de comenzar el mismo), IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos), IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica. BIBLIOGRAFA
- Lzaro Salvador M, Lpez Snchez A, lvarez Snchez M. Insuficiencia cardiaca. Definicin, etiologa y fisiopatologa. En: Cardiologa. L. Rodrguez Padial, editor. Madrid; Aula Mdica S,L: 2008. p. 327-337. - ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. - E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 7 edicin. Elsevier Espaa, S.A. - Olalla Antoln JJ. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garca-Monco (ed). Manual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.

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Captulo 22
MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS
Sonia Bartolom Mateos - Eduardo Castellanos Martnez Jos Aguilar Florit INTRODUCCIN Se entiende por arritmia la modificacin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo sinusal que sobrepasa los lmites normales, las variaciones en el origen del marcapasos dominante y las alteraciones en la propagacin del impulso. Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en los servicios de urgencias. Su diagnstico es uno de los desafos que ms inquietan a los mdicos de urgencias por la alta morbimortalidad asociada. Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias de un modo sencillo, ayudando a su manejo en Urgencias: La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm. La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms. La regularidad del intervalo entre los complejos. EVALUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1. Valorar situacin hemodinmica del paciente. En caso de taquiarritmia asociada a inestabilidad hemodinmica (TAS < 90 mmHg o 30 mmHg inferior a la previa y/o sintomatologa que conlleve riesgo vital inmediato, incluyendo angor severo, insuficiencia cardaca grave, hipoperfusin perifrica, disminucin del nivel de conciencia) est indicada la cardioversin elctrica (CVE) urgente. 2. Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo. 3. Anamnesis completa, incluyendo medicacin habitual (antiarrtmicos, frmacos proarrtmicos) y hbitos txicos. 4. Valorar la presencia de cardiopata estructural significativa (se excluye hipertrofia del ventrculo izquierdo ligera o moderada < 14 mm, y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular). En ausencia de un ecocardiograma, se puede estimar la ausencia de cardiopata estructural si no existe clnica cardiolgica previa y la exploracin fsica, ECG y radiografa de trax son normales. Anlisis del ECG Se deben valorar los siguientes datos: 1. La existencia o no de ondas p y la regularidad de las mismas. 2. La relacin entre las ondas p y los complejos QRS. 3. La morfologa, la duracin y el eje de las ondas p y del complejo QRS. 4. La longitud del ciclo (frecuencia del QRS). 5. El intervalo RR (regular o irregular). 6. El intervalo QT (antes de iniciar tratamiento con antiarrtmicos o en paciente con sncope). 7. La repolarizacin ventricular. 8. Los datos de preexcitacin. 9. Las espigas de marcapasos o resincronizadores.

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Se clasifican en: (ver tabla 22.1)

BRADIARRITMIAS

Tabla 22.1. Clasificacin de las bradiarritmias

Enfermedad del nodo sinusal: - Bradicardia sinusal inapropiada - Bloqueo sinoauricular - Paro sinusal - Sndrome bradicardia-taquicardia - Otras: flutter y fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta, incompetencia cronotrpica Bloqueos de la conduccin AV: - Bloqueo AV de primer grado - Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II - Bloqueo AV de tercer grado o completo

1. Enfermedad del nodo sinusal La enfermedad del nodo sinusal, tambin llamada sndrome del seno enfermo, designa un espectro de disfunciones sinoauriculares que abarca desde la bradicardia sinusal, generalmente benigna, a la parada sinusal o el llamado sndrome bradicardia-taquicardia. Este ltimo se caracteriza por el desarrollo de taquiarritmias auriculares paroxsticas en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. Otra manifestacin de la disfuncin del nodo sinusal es la incompetencia cronotrpica, que se caracteriza por una respuesta reducida de la frecuencia cardiaca al ejercicio, definida en general como el fracaso en alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca mxima esperada para la edad. Los sntomas ms graves de la enfermedad son el sncope o el presncope, producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular, que puede ser de naturaleza refleja. En algunas ocasiones, la pausa sinusal va seguida de taquiarritmias auriculares suficientemente rpidas como para prolongar la hipotensin y causar sncopes o mareos. Adems de stos, otros sntomas frecuentes de la enfermedad incluyen la fatiga o la disnea, capacidad reducida para el ejercicio y problemas cognitivos, como consecuencia de una bradicardia exagerada (< 40 lat/min) y de la incompetencia cronotrpica. El diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal se basa en la relacin de varios hallazgos electrocardiogrficos con los sntomas. 1.1. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60 lpm:

Figura 22.1. Bradicardia sinusal.

1.2. Bloqueo sinoauricular: pausa equivalente a dos P-P:

Figura 22.2. Bloqueo sinoauricular.

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1.3. Paro sinusal: pausa no equivalente a dos P-P:

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Figura 22.3. Paro sinusal.

1.4. Sndrome de bradicardia-taquicardia: alternancia de bradicardia (por enfermedad del nodo sinusal) y taquicardias supraventriculares (FA, Flutter). Etiologa: Proceso degenerativo del nodo sinusal. Hipertona vagal. Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipotiroidismo. Frmacos simpaticolticos (alfa y betabloqueantes), antiarrtmicos (verapamilo, diltiazem), psicofrmacos (litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas). Isquemia coronaria. Procesos infecciosos, inflamatorios, conectivopatas. Otros: traumatismo, hipoxia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea obstructiva del sueo, durante el cateterismo. 2. Bloqueo aurculoventricular (AV) Corresponde a un retraso o fallo en la conduccin del impulso de las aurculas a los ventrculos. Aparece de forma transitoria como respuesta exagerada a una estimulacin del sistema nervioso autnomo o permanente, si existe dao estructural establecido. Con base a criterios electrocardiogrficos el bloqueo AV se clasifica como bloqueo de primer, segundo o tercer grado y, dependiendo del punto anatmico en el que se produce el trastorno de la activacin del estmulo elctrico, se describe como suprahisiano, intrahisiano o infrahisiano. 2.1. Bloqueo AV de primer grado: todos los estmulos auriculares son conducidos a los ventrculos, pero el tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de 200 ms. Si el complejo QRS es estrecho el retraso en la conduccin se produce en el nodo AV y rara vez en la zona hisiana. Si el QRS es ancho, el retraso podra estar en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje.

Figura 22.4. Bloqueo AV primer grado.

2.2. Bloqueo AV de segundo grado: uno o ms estmulos auriculares no son conducidos a los ventrculos (no todas las ondas P van seguidas de QRS). Tipo I (Mobitz I o Wenckebach): alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un latido se bloquea. El PR del siguiente impulso conducido es ms corto que el PR del latido previo al bloqueo del impulso auricular. La pausa que sigue a la P bloqueada es menor que la suma de dos ciclos P-P. La evolucin a bloqueo AV completo es poco habitual.

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Figura 22.5. Bloqueo AV 2 grado Mobitz I

Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante antes y despus del bloqueo de la onda P. El bloqueo de la conduccin ocurre generalmente en el sistema HisPurkinje, especialmente en caso de QRS ancho, con mayor riesgo de progresin a bloqueo AV avanzado.

Figura 22.6. Bloqueo AV 2 grado Mobitz II.

2.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: ningn impulso auricular se conduce a los ventrculos, en los que la despolarizacin se produce por un ritmo de escape. Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la aparicin de los sntomas, el origen del mismo (supra, intra o infrahisiano) es la que tiene ms relevancia en la seguridad del paciente. La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localizacin de la zona de bloqueo: - 40-60 lpm y QRS estrecho: suprahisiano o intrahisiano. - 30 a 40lpm y QRS ancho: infrahisiano.

Figura 22.7. Bloqueo AV completo

3. Sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC) Bradicardia extrema secundaria a respuesta refleja exagerada tras estimulacin del seno carotdeo. Es una causa poco frecuente de sncope. Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias 1. La exploracin fsica y la anamnesis permiten valorar si la bradiarritmia es o no sintomtica (astenia, disnea, mareo, sncope, mala perfusin, insuficiencia cardaca). 2. Es imprescindible realizar un ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo (tabla 22.2) Debemos ver: Si existen ondas P: informa sobre la funcin del nodo sinusal. La relacin de las ondas P con los QRS: informa sobre la conduccin A-V. El tamao del QRS: si es ancho implica afectacin del sistema de conduccin.

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Tabla 22.2. Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias
Presencia de ondas P: Tantas ondas P como QRS - Bradicardia sinusal - Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado Ms ondas P que QRS: BAV Ver relacin P-QRS: - Variable: Bloqueo 2 grado tipo I - Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II - Ausente: Bloqueo AV 3 grado Ausencia de ondas P o menos P que QRS: Si QRS rtmico: - QRS estrecho: Escape nodal - QRS ancho: Escape ventricular Si QRS arrtmico: - Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape - Ausencia de ondas P: Fibrilacin auricular lenta

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Tratamiento de las bradiarritmias La presentacin clnica es fundamental para decidir la estrategia teraputica. Algunos pacientes no necesitan medida teraputica alguna, como los que presentan exclusivamente bradicardia sinusal o pausas asintomticas. En todos los casos el tratamiento debe comenzar por la estabilizacin clnica y hemodinmica del paciente y por la bsqueda y la eliminacin de causas de disfuncin sinusal o del nodo AV reversibles, como frmacos, isquemia miocrdica, alteraciones electrolticas, etc. En la figura 22.8 se presenta un algoritmo de actuacin ante una bradiarritmia. BRADICARDIAS CON INESTABILIDAD HEMODINMICA 1. Implantacin de marcapasos transitorio transcutneo: Se considera indicado en las bradicardias sintomticas cuando no respondan a atropina. Se colocan los electrodos en el trax del paciente en posicin anteroposterior (electrodo negativo en regin precordial y el positivo en regin infraescapular izquierda). Inicio de la estimulacin del marcapasos con baja corriente (menor de 35 m) y baja frecuencia (menor de 50 lpm), lo que nos permitir comprobar la deteccin de los estmulos del marcapasos en el monitor, y que se reflejar en la visualizacin de una onda cuadrada negativa. Aumentar gradualmente la intensidad de estimulacin hasta superar el umbral de captura del miocardio (60 m a 70 lpm), en el cual, el estmulo provocar una contraccin miocrdica y que se traducir en el monitor por una imagen de extrasstole ventricular (se palpa pulso carotdeo). Mantener el marcapasos a una intensidad que suponga un 10% superior al umbral de estimulacin encontrado. En caso necesario, utilizar sedantes y analgsicos. El marcapasos externo puede ser utilizado de forma transitoria hasta la colocacin de un marcapasos endocavitario de carcter provisional o definitivo si es preciso.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

BRADICARDIA o Bloqueo AV Valoracin clnica Administrar oxgeno, coger va, monitorizar ECG, medir TA y SatO2, realizar ECG de 12 derivaciones, si es posible identificar y tratar causas reversibles Signos adversos?: - TAS < 90 mm Hg - FC < 40 lpm - Arritmia ventricular - Insuficiencia cardiaca

SI ATROPINA 500 g. i.v

NO

Respuesta satisfactoria? NO

SI

Existe riesgo de asistolia? Asistolia reciente Bloqueo AV Mobitz II BAV completo con QRS ancho Pausa ventricular > de 3 segundos

MEDIDAS PROVISIONALES: Atropina 500 g i.v. Repetir hasta un mximo de 3 mg. Adrenalina 2-10 g/minuto 1. Otros frmacos: Dopamina 5-10 g/kg/min; Isoproterenol 2-10 g/min; Aminofilina; Glugagn.

NO

OBSERVACIN

Preparar MARCAPASOS ENDOCAVITARIO

Figura 22.8. Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos segn las recomendaciones del ERC 2005.

2. Tratamiento farmacolgico coadyuvante: Atropina: frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de la conduccin AV. Mejorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (QRS estrecho) y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la frecuencia sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV. Se presenta en viales de 1 mg en 1 ml. Se administra en dosis de 0,5 - 1 mg. i.v en bolo repitiendo la dosis cada 3-5 min. Hasta un mximo de 0,04 mg/kg. El efecto es inmediato y de breve duracin.

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Dopamina: tras alcanzar la dosis mxima de atropina, si persiste bradicardia, se iniciar perfusin de dopamina, a dosis de 5 g/kg/minuto, hasta un mximo de 20 g/kg/minuto. Concentracin estndar de 250 mg en 250 cc de glucosado al 5% o doble concentracin 500 mg en 250 de glucosado al 5%. Adrenalina: tratamiento de eleccin en situacin de bradicardia asociada a hipotensin severa, o en caso de inefectividad de la dopamina. Para iniciar la perfusin se diluir 1 miligramo en 500 de suero fisiolgico, obteniendo as una concentracin de 2 g/ml, infundindola a 1-5 ml/minuto. Isoprenalina (isoproterenol): es un betaestimulante que, en perfusin continua, puede mejorar la conduccin AV, y en los bloqueos infrahisianos con QRS ancho, aumentar la frecuencia del ritmo de escape. Se administra una dosis inicial de 2 g/min seguido de perfusin (diluir cinco ampollas de 0,2 mg cada una en 250 cc de glucosado al 5%: concentracin: 4 g/ml) inicindolo a 2 g/min y titular segn respuesta hasta 10 g/min. Con frecuencia es mal tolerada por hipotensin, ansiedad y dolor torcico. En dosis bajas se considera actualmente indicacin IIb. Actualmente su indicacin en dosis altas se considera clase III por sus efectos secundarios. 3. Marcapasos endocavitario: consiste en la colocacin de un electrocatter en el endocardio a travs de una va venosa central. Requiere equipo tcnico especial, habilidad y mayor tiempo en su implantacin por lo cual no se utiliza en situacin de urgencia de forma inicial implantndose en las unidades de cuidados intensivos. Indicaciones de marcapasos definitivo 1. Enfermedad del nodo sinusal Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos: 1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomtica asociada o no a taquicardia bradicardia-dependiente. La correlacin entre los sntomas y la bradicardia debe haber sido espontnea o inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC). 2. Sncope con enfermedad del nodo sinusal, espontneo o inducido en un estudio electrofisiolgico (nivel evidencia IC). 3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrpica sintomtica espontnea o inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC). 4. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica, espontnea o inducida por un frmaco cuando no hay tratamiento alternativo, sin correlacin documentada entre los sntomas y la bradicardia, habiendo registrado frecuencias cardiacas en reposo < 40 lat/min (nivel de evidencia IIaC). 5. Sncope sin explicacin, excepto por hallazgos electrofisiolgicos anormales (tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido > 800 milisegundos) (nivel de evidencia IIaC). 6. Pacientes mnimamente sintomticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia cardiaca en reposo < 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incompetencia cronotrpica (nivel de evidencia IIbC). No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos: 1. Enfermedad del nodo sinusal sin sntomas, incluyendo la debida al uso de frmacos bradicardizantes. 2. Hallazgos electrocardiogrficos de disfuncin del nodo sinusal con sntomas no relacionados directa o indirectamente con bradicardia.

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3. Disfuncin del nodo sinusal sintomtica, si los sntomas son claramente atribuibles a medicacin prescindible. 2. Bloqueo AV adquirido Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos: 1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico (nivel de evidencia IC). 2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.) con bloqueo AV de segundo o tercer grado (nivel de evidencia IB) o con bloqueo AV de primer grado (nivel de evidencia IIbB). 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II) (nivel de evidencia IC): a) Tras ablacin con catter de la unin AV. b) Tras ciruga valvular cuando no se espera que se resuelva el bloqueo. 4. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (Mobitz I o II) asintomtico (nivel de evidencia IIaC). 5. Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sintomtico (nivel de evidencia IIaC) No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos: 1. Bloqueo AV asintomtico de primer grado. 2. Bloqueo asintomtico de segundo grado (Mobitz I) con bloqueo de conduccin suprahisiana. 3. Bloqueo AV de resolucin previsible.

TAQUIARRITMIAS
Tabla 22.3. Clasificacin de las taquiarritmias
1. Taquicardias de QRS estrecho (< 120 ms) - Regulares (intervalo RR constante): - Taquicardia sinusal (fisiolgica, inapropiada) - Taquicardia por reentraada sinoauricular - Taquicardia auricular: unifocal, multifocal, macrorreentrante - Taquicardia por reentrada intranodal - Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria): Sin preexcitacin (va accesoria oculta) Sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White). - Flutter auricular: comn y no comn - Taquicardia incesante de la unin AV (tipo Coumel) - Irregulares: - Fibrilacin auricular (FA) - Taquicardia auricular multifocal - Flutter con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV) 2. Taquicardias de QRS ancho (> 120 ms) - Regulares: - Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia Bloqueo de rama preexistente (orgnico) Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia) - Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin - Taquicardia ventricular monomorfa sostenida - Taquicardia mediada por marcapasos - Irregulares: - Fibrilacin auricular conducida con aberrancia - Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin - Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes

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TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO Una taquicardia de QRS estrecho implica necesariamente un origen supraventricular (proximal a la bifurcacin del haz de His). Es menos frecuente que una taquicardia supraventricular muestre un QRS ancho. Existen dos mecanismos posibles: la conduccin aberrante por el sistema de conduccin, bien por bloqueo de rama fijo ya presente en ritmo sinusal, o dependiente de frecuencias rpidas; y la conduccin del impulso a los ventrculos a travs de una va accesoria extranodal (preexcitacin ventricular). La fibrilacin auricular y el flutter son las taquicardias supraventriculares (TSV) ms frecuentes. En el resto de las TSV el comportamiento ms habitual es el paroxstico, y el mecanismo dominante es la reentrada. La ms comn es la taquicardia por reentrada nodal (60%). 1. Taquicardia sinusal: Ondas P >100 lpm, relacin AV 1:1. Ondas p positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. Fisiolgica o por estados patolgicos (fiebre, estado adrenrgico aumentado, frmacos, alteracin cardiovascular, respiratoria u otras. La taquicardia sinusal inapropiada es una taquicardia desproporcionada ante mnimos esfuerzos. Sndrome de la taquicardia postural ortosttica (POTS): intolerancia ortosttica con taquicardia sinusal excesiva exclusivamente en posicin erecta, que puede originar mareo, fatiga o sncope. Confirmacin mediante tabla basculante. Tratamiento: tratar causa subyacente. Taquicardia inapropiada: betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos. 2. Taquicardia por reentrada sinoauricular: Taquicardia regular con ondas P idnticas o muy parecidas a las sinusales con frecuencia cardaca > 150 lpm. Se caracterizan por su inicio y fin bruscos. Tratamiento: maniobras vagales, adenosina, betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos. Si episodios frecuentes o mal tolerados est indicado realizar un estudio electrofisiolgico y ablacin con radiofrecuencia. 3. Taquicardia auricular focal: Taquicardia regular con ondas P de distinta morfologa de la P sinusal (la conduccin al ventrculo es variable, en funcin de la conduccin del nodo AV: 1:1, 2:1, 3:1) La provocacin de bloqueo AV mediante maniobras vagales, adenosina, etc., frenan pero no revierten la taquicardia. La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la variabilidad en la morfologa de la onda P (al menos 3 morfologas diferentes) con intervalos PP, PR y RR variables. Se asocia a patologa pulmonar en un 60% de los casos. Tratamiento: antiarrtmicos Ia (procainamida) y IC (flecainida, propafenona) si no hay cardiopata estructural; antiarrtmicos III (amiodarona, sotalol) si hay cardiopata estructural o contraindicacin de los previos. Si no hay respuesta, betabloqueantes o calcioantagonistas para el control de la frecuencia cardaca. 4. Taquicardia por reentrada intranodal: Taquicardia regular con ondas p dentro del QRS o al final de ste. Patrn tpico rSr' en V1 (r' corresponde a la onda p). Se manifiesta por palpitaciones en trax y cuello, de inicio y fin bruscos.

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Se produce por mecanismo de reentrada en el nodo AV debido a la existencia de dos vas de conduccin a travs del nodo AV. Tratamiento: maniobras vagales, ATP o adenosina (contraindicada en pacientes con asma bronquial) o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. En caso de episodios frecuentes o muy sintomticos, el tratamiento es la ablacin de la va lenta. 5. Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria): Taquicardia regular de QRS estrecho (o ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda p visible en el segmento ST, tpicamente a 140 ms el inicio del QRS. Apoyan el diagnstico el antecedente de WPW y signos ECG de preexcitacin al recuperar el ritmo sinusal. Tratamiento agudo: maniobras vagales, adenosina, verapamilo. En sndrome de WPW o mala tolerancia es preferible el tratamiento con frmacos IC (flecainida o propafenona) y evitar frmacos que retrasen la conduccin por el nodo AV (calcioantagonistas, adenosina). 6. Taquicardia incesante de la unin AV: Taquicardia regular con QRS estrecho y ondas p visibles con intervalo RP'>P'R. Es tpica la presencia de ondas p' negativas en II, III y aVF. Se trata de un tipo especial de taquicardia ortodrmica. Tratamiento agudo: adenosina y frmacos IC. El tratamiento de eleccin es la ablacin. 7. Flutter auricular: Taquicardia auricular con frecuencia auricular de 300 lpm y conduccin AV variable (lo ms frecuente 2:1, aunque puede ser variable). Presenta una activacin auricular caracterstica con ondas F en "dientes de sierra". El flutter auricular comn presenta ondas F con un componente positivo inicial y otro (el caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF y V6 y positivo en V1.

Figura 22.9. Flutter auricular

El bloqueo del nodo AV (maniobras vagales, calcioantagonistas) puede reducir la respuesta ventricular y facilitar su identificacin. Los antiarrtmicos del grupo I pueden favorecer el flutter con conduccin 1:1, llevando a situaciones potencialmente letales. Tratamiento agudo: si existe estabilidad hemodinmica y el tiempo de evolucin es menor de 48h est indicada la cardioversin elctrica o farmacolgica. Si el tiempo de evolucin es mayor de 48 h est indicada la anticoagulacin y control de frecuencia cardaca (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina) con cardioversin programada (o ablacin del istmo cavotricuspideo en caso de recurrencia de un flutter de morfologa comn).

CAPTULO 22
Diagnstico diferencial de la taquicardia de QRS estrecho
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO

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IRREGULAR

REGULAR

Fibrilacin auricular Taquicardia auricular multifocal Fluter de conduccin AV variable S

Frec auricular > Frec ventricular No Analizar intervalo RP

Fluter auricular Taquicardia auricular unifocal

RP<PR

RP>PR Taquicardia auricular focal Taquicardia intranodal no comn Taquicardia incesante de la unin

RP < 70 ms

RP > 70 ms

Taquicardia reentrada intranodal

Taquicardia reentrada intranodal Taquicardia por reentrada VA Taquicardia auricular focal

Figura 22.10. Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS estrecho

Manejo de la taquicardia regular de QRS estrecho en urgencias Medidas generales: oxgeno, coger una va i.v Valorar estabilidad hemodinmica. Si existen datos de inestabilidad hemodinmica hay que realizar una cardioversin elctrica bajo sedacin profunda. Son muy pocas las taquicardias regulares de QRS estrecho que requieren cardioversin inmediata. La mayora se deben a un circuito de reentrada en el que participa el nodo AV, y son sensibles a las maniobras vagales y los frmacos que enlentecen la conduccin a travs de l. Maniobras vagales: incluye la maniobra de Valsalva y el masaje de los senos coronarios, por compresin de la arteria cartida en el punto ms alto en que consiga palparse, alternativamente en cada lado durante 10 segundos. ste est contraindicado si existen soplos en las cartidas, ausencia de pulso o antecedentes de enfermedad carotdea o ACV.

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Adenosina o ATP. Son los frmacos de primera eleccin por su alta eficacia. Deprimen la conduccin por el nodo AV y la actividad del nodo sinusal. La dosis inicial habitual es de 6 mg iv de adenosina o 10 mg de ATP en forma de bolo intravenoso rpido seguido de un bolo de 10-20 ml de suero salino. Si no se produce efecto comprobado en la tira de ritmo, se administra un segundo bolo de 12 mg de adenosina o 20 mg de ATP (se puede valorar un tercer bolo con las ltimas dosis) Los efectos secundarios son comunes pero transitorios: rubefaccin facial, mareo, malestar, disnea o dolor torcico. Est contraindicado en caso de asma bronquial. Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem). Enlentecen la conduccin e incrementan la refractariedad en el nodo AV de una forma ms duradera que la adenosina y ATP. Son tiles para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias auriculares. Estn indicados en las taquicardias rtmicas de QRS estrecho estables si el ritmo sigue siendo incontrolado o no revertido tras maniobras vagales y adenosina. La dosis total de verapamilo no debe superar los 0.15 mg/kg. Se empieza con 2.5-5 mg iv en 2-5 minutos y, si persiste la taquicardia, se repiten las maniobras vagales antes de administrar nuevos bolos hasta una dosis total de 7.5-15 mg. La dosis de diltiazem es de 0.25 mg/kg, administrada en 2 minutos y si es necesaria, una segunda dosis de 0.35 mg/kg administrados en 15 minutos. Estn contraindicados en caso de insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular izquierda. Betabloqueantes. Son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin ventricular preservada. Se puede administrar un bolo de atenolol de 2,5 mg iv en 2-5 minutos y repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Tabla 22.3. Tratamiento agudo de la taquicardia rtmica de QRS estrecho estable.
Terapia Maniobras vagales Adenosina Verapamilo Diltiazem Betabloqueantes Dosis 6-12 mg iv 5-15 mg iv 0.25 mg/kg iv Contraindicaciones ACV, soplo carotideo Asma bronquial Disfuncin ventricular Disfuncin ventricular Asma bronquial Nivel evidencia I I I I IIb

Una vez el paciente est en ritmo sinusal, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones y completar la anamnesis y exploracin fsica. Hay que realizar una radiografa de trax en caso de sntomas graves o sospecha de cardiopata. Antes del alta es recomendable un periodo de vigilancia, derivando al paciente a la consulta de cardiologa. En pocos casos es necesario el ingreso, si se cumple alguno de los siguientes criterios: Complicaciones relacionadas con la taquicardia: embolia, insuficiencia cardaca, angina o sncope. Falta de control de la taquicardia y/o los sntomas. Inestabilidad hemodinmica durante la taquicardia que haya motivado el tratamiento con cardioversin elctrica inmediata. Indicacin de iniciar tratamiento antiarrtmico en un contexto de riesgo de proarritmia por cardiopata subyacente, arritmias ventriculares o bradiarritmias asociadas, o factores extracardacos (insuficiencia renal, alteracin electroltica).

VALORACIN INICIAL ANLISIS DEL ECG: ALGORITMO DIAGNSTICO DE TSV FA o Flutter Si FA o FLUTTER AURICULAR: Manejo especfico

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

CAPTULO 22

ESTABLE Paroxstico TRATAMIENTO < 48 h Cardioversin elctrica o farmacolgica - CVE: 100J bifsico o 200J monofsico - Frmacos: flecainida, propafenona, amiodarona S CVE Prevencin de recurrencias FA y embolismos Control de frecuencia cardaca Betabloqueantes, diltiazem, verapamil, digoxina (si disfuncin ventricular) > 48 h Control de frecuencia cardaca Betabloqueantes, diltiazem, verapamil, digoxina (si disfuncin ventricular) Permanente

Monitorizacin: ECG, Saturacin O2, TA no invasiva Va venosa perifrica Reposo en cama H Clnica y Exploracin Fsica ECG 12 derivaciones y tira de ritmo Informacin al paciente y a la familia

INESTABLE

DETERMINAR SI EL RITMO ES SINUSAL

No RS Dudas

RS

Masaje del Seno Carotdeo Tira continua de ECG Si no eficaz Adenosina iv Bolo rpido de 6 mg y 12 mg o ATP iv Bolo de 10 mg y 20 mg Si no eficaz Sospecha disfuncin VI No Verapamil iv 2,5-5 mg en 2-5 minutos Si no eficaz Masaje del Seno Carotdeo Tira continua de ECG Si no eficaz CVE

CVE

- Tratamiento causa subyacente: sepsis, hipovolemia, fiebre, ICC, C. Isqumica, etc. - Valorar betabloqueantes iv si C Isqumica o EAo

CVE previo ETE vs. ACO+CVE en 4 semanas

Prevencin de embolismos Comentarios adicionales: - Si taquicardia auricular y FEVI conservada: valorar flecainida iv - Adenosina iv puede provocar FA en 1-15% casos: OJO si WPW conocido por riesgo de FA preexcitada. Valorar en estos casos procainamida iv

Tras reversin a ritmo sinusal o control de la frecuencia ventricular - Analtica con marcadores de dao miocrdico - Rx trax - Ecocardio si sospecha de disfuncin VI - Valorar anticoagulacin - Consulta a Cardiologa - Unidad de arritmias si indicacin de ablacin - Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario

Figura 22.11. Manejo de taquicardia de QRS estrecho

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TAQUICARDIA DE QRS ANCHO La taquicardia de QRS ancho engloba mltiples alteraciones del ritmo cardaco con distinto mecanismo y sitio de origen. El manejo en Urgencias debe intentar una pronta resolucin de la arritmia de forma segura. Para ello, debe realizarse una valoracin clnica y hemodinmica inmediata del paciente, para estratificar su riesgo. Las taquicardias con QRS ancho se clasifican en: Taquicardias regulares de QRS ancho Taquicardias supraventriculares con QRS ancho: Taquicardia de QRS ancho en pacientes con bloqueo de rama preexistente. Taquicardia de QRS ancho por aberrancia. Taquicardia antidrmica (mecanismo de reentrada con conduccin antergrada por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV); flutter y fibrilacin auricular asociados al sndrome WPW. Taquicardias ventriculares (TV): son las ms frecuentes. En presencia de antecedente de cardiopata estructural, una taquicardia de QRS ancho es casi siempre una TV. Taquicardia mediada por marcapasos. Taquicardias irregulares de QRS ancho Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (asociada a un bloqueo establecido o funcional de una de las ramas principales del sistema especfico de conduccin durante la taquicardia). Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (presencia de una va accesoria con conduccin antergrada). Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes. La FA es la causa ms frecuente de las taquicardias irregulares de QRS ancho. El flutter auricular en ocasiones puede presentarse con conduccin AV variable y, despus de la FA, es la ms frecuente en este grupo de taquicardias. Con una prevalencia mucho menor se encuentra la taquicardia auricular multifocal, tpica en pacientes mayores de 50 aos con insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar aguda. Las taquicardias ventriculares polimrficas representan un cuadro grave y urgente. Se producen por la activacin simultnea de varios segmentos ventriculares y se presentan habitualmente como salvas de TV no sostenida; cuando son sostenidas se asocian a sncope y, con frecuencia, degeneran a fibrilacin ventricular. Las causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica aguda, la miocardiopata hipertrfica, el sndrome de Brugada, el sndrome de QT largo, la intoxicacin digitlica, el efecto proarrtmico de diversos frmacos, alteraciones electrolticas y, ms raramente, la TV dependiente de catecolaminas. La torsade de pointes se caracteriza por presentar complejos QRS de amplitud y morfologa que giran sobre su eje, cambiando latido a latido en forma sucesiva a ambos lados de la lnea de base a una frecuencia superior a 200 lpm. Se asocia a un sndrome de QT largo o al sndrome de Brugada. Diagnstico diferencial de una taquicardia de QRS ancho Existen diferentes criterios para discriminar entre una taquicardia de origen ventricular y supraventricular en las taquicardias de QRS ancho. Conduccin AV: la disociacin AV es el criterio aislado ms importante ya que su presencia es prcticamente diagnstica de TV.

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Latidos de fusin (QRS de morfologa intermedia entre los latidos ventrculares y los latidos sinusales) y de captura (latidos sinusales estrechos intercalados con los latidos de QRS ancho). Duracin del QRS: en los casos de aberrancia de conduccin el QRS suele ser menor de 140 ms mientras que en las TV el QRS hasta en un 88% de los casos es mayor de 140 ms. Complejos QRS con morfologa de bloqueo de rama izquierda (BRI) y duracin mayor de 160 ms o bloqueo de rama derecha (BRD) y duracin mayor de 140 ms son datos que sugieren una TV. Eje elctrico: un eje del QRS entre -90 y 180 o un eje desviado a la derecha con QRS con morfologa de BRI orientan a TV. Concordancia de complejos QRS: la presencia de complejos QRS con deflexiones uniformemente negativas o positivas en las derivaciones precordiales sugiere un origen ventricular. Comparacin con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o en la morfologa del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que puede presentarse con una morfologa de la TV similar a la del ECG en ritmo sinusal). En presencia de un ECG basal con preexcitacin manifiesta, hay que descartar que la taquicardia se deba a la activacin ventricular antergrada a travs de una va accesoria. Complejos RS en derivaciones precordiales: la ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales permite establecer el diagnstico de TV con una especificidad del 100%. Intervalo desde onda R a nadir de S: si es mayor de 100 ms en derivaciones precordiales se puede diagnosticar una TV con una especificidad del 98%. Morfologa del QRS durante la taquicardia: Aspecto de BRD: un complejo QRS monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en V1 y un cociente R/S <1 o un patrn QS, QR u onda R monofsica en V6 sugieren TV. Un QRS trifsico en V1 o V6 sugieren una TSV siempre que la amplitud de la R sea menor que la de la R'. Aspecto de BRI: una onda R >30 ms, una onda S profunda, un descenso lento del QS al nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente en V1 o V2 sugieren TV al igual que el patrn QR o QS en V6.

Figura 22.12. Diagnstico diferencial taquicardias QRS ancho (LBBB: bloqueo de rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).

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TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO Inestabilidad hemodinmica? - TAS < 90 mm Hg, - Hipoperfusin perifrica - Angor - Insuficiencia cardaca NO Adenosina 6 mg i.v en bolo (1-3 seg) Adenosina 12 mg IV en bolo (1-3 seg) Puede repetirse una vez en 1-2 min Evento isqumico agudo? NO Procainamida i.v 1 g en 20 min Si eficaz perfusin iv 1-4 mg/min SI Sotalol 10 mg i.v en 5 min SI CARDIOVERSION ELECTRICA - 100 J bifsico sincronizado - 150 J bifsico sincronizado

RECURRENCIA-TV INCESANTE Amiodarona i.v + Cardioversin bifsica 100 J VALORACIN - Asegurar va area - Oxgeno - Va i.v - Monitorizar ECG, pulsioxmetro, TA - Signos vitales - Revisar historia clnica (si infarto previo=TV) - Exploracin fsica - ECG 12 derivaciones - Rx porttil

Si no eficaz
CARDIOVERSIN ELCTRICA

Figura 22.13. Manejo de taquicardia de QRS ancho

Uno de los algoritmos ms utilizados es el de Brugada con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos: 1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales= TV 2. Intervalo RS >100 ms en una derivacin precordial= TV 3. Presencia de disociacin AV= TV 4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y V6= TV 5. La ausencia de todos ellos= TSV con conduccin aberrante Manejo de la taquicardia de QRS ancho en urgencias En presencia de datos de inestabilidad clnica o hemodinmica el tratamiento de eleccin es la CVE. Si el paciente se encuentra estable y se puede llegar a un diagnstico definitivo en funcin de criterios clnicos y ECG, se debe iniciar el tratamiento en funcin del mecanismo subyacente. El tratamiento de las TSV de QRS ancho no difiere de las de QRS estrecho. Ante la duda diagnstica toda arritmia de QRS ancho debe tratarse como TV.

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Se puede realizar una serie de maniobras que pueden ser diagnsticas y teraputicas: maniobras vagales, adenosina o ATP iv. Estas medidas no tienen efecto sobre las TV pero pueden terminar o desenmascarar una TSV. El tratamiento de eleccin de las TV con buena tolerancia hemodinmica depende del contexto clnico en el que se presenten. La procainamida y el sotalol son los frmacos recomendados por ser los que han demostrado una eficacia superior en la reversin de estas taquicardias. La amiodarona se reserva para casos de disfuncin ventricular izquierda o signos de insuficiencia cardaca, cuando no responden a otros tratamientos, o en los casos de TV incesante que no revierten con CVE. El verapamilo y diltiazem pueden precipitar un colapso hemodinmico en un paciente con TV y hay que evitarlos. Otra alternativa teraputica es la sobreestimulacin elctrica de la TV mediante un electrocatter transvenoso introducido en el ventrculo derecho o una CVE sincronizada. PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS Identificacin de los marcapasos Se realiza por las iniciales de tres letras. La primera indica la cmara estimulada (A: Aurcula, V: Ventrculo); la segunda letra indica dnde se encuentra la sonda detectora y la tercera indica la forma de regulacin (I: El marcapasos es inhibido por el latido, T: El marcapasos es activado por el latido tras un estado de tiempo preestablecido). Cuando los marcapasos son programables se aade una cuarta letra (P: Programable). Disfuncin del marcapasos En Urgencias debe hacerse la primera aproximacin diagnstica de una posible disfuncin del marcapasos. Los datos de la historia clnica son de gran inters; clnica de mareo o sncope, palpitaciones, IC o estimulacin frnica son relevantes. Podemos encontrar: Bloqueo de salida: la batera genera impulsos fuera del periodo refractario, que no son conducidos al miocardio. En estos casos hay que pensar que el electrodo est mal colocado o que se ha roto la sonda. Esto podra diagnosticarse por radiografa de trax (figura 22.14).

Figura 22.14. Fractura de electrodo de marcapasos (flecha)

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Bloqueo de entrada: la batera no registra los estmulos cardiacos debido a defecto de la sonda, sensibilidad disminuida del generador, cicatrices en el lugar de insercin. Agotamiento de la batera: normalmente suelen tener una vida media de 5-7 aos.

Figura 22.15. Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos por bloqueo AV completo y agotamiento de generador

Diagnstico del problema sobre el trazado del ECG Cuando aparecen impulsos procedentes del marcapasos precozmente tras un latido normal, deducimos que no se ha detectado el latido cardiognico. Se habla entonces de fallos de deteccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (deteccin de minipotenciales). Los problemas relacionados con fallos de deteccin se corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del marcapasos. En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del marcapasos sin captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos dicho, debidos a problemas con los electrodos (dislocacin o rotura). Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho siendo portador de marcapasos. La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la taquicardia, siendo esta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continuacin, una reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episodios de arritmia por este mecanismo. La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o directamente con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms frecuente en pacientes portadores de marcapasos con estimulacin biventricular para tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Este problema puede resolverse ajustando los voltajes de estimulacin del marcapasos. PACIENTES PORTADORES DE DAI Los pacientes portadores de DAI se han convertido en frecuentadores potenciales de los servicios de urgencias. Las principales urgencias en estos pacientes relacionadas con el dispositivo son las siguientes: Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clnica, ECG, analtica y radiografa de trax, y observacin durante 2-3 horas. Se remitir a su unidad de arritmias si es el primer episodio de descarga. Descargas mltiples: incidencia de tres o ms descargas en un perodo inferior o igual a 24 horas. Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los episodios de arritmias ventriculares o del nmero de choques necesario para finalizarlas; o inapropiadas, en general originadas por taquiarritmias supraventricula-

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res o por fallos de deteccin del dispositivo. La FA es la arritmia que con mayor frecuencia origina descargas mltiples inapropiadas. En estos casos se requiere la desactivacin precoz del DAI, sedacin, y control del episodio agudo mediante betabloqueantes, calcioantagonistas, como frmacos de eleccin (la digoxina presenta escasa eficacia y efecto tardo). La causa principal de las descargas mltiples es la "tormenta elctrica" (dos o ms episodios separados de arritmias ventriculares en un perodo de 24 horas, que requieren un choque elctrico para su terminacin) y constituye una urgencia absoluta. Es fundamental corregir las causas desencadenantes (revascularizacin en caso de isquemia, sulfato de magnesio y marcapasos transitorio con estimulacin a frecuencia rpida en caso de torsade de pointes, lactato o bicarbonato sdico en caso de proarritmia por frmacos del grupo I). El tratamiento de eleccin, adems de lo previo, es el control del tono adrenrgico mediante sedacin y betabloqueantes iv y, si no es suficiente, amiodarona iv. En casos rebeldes es preciso la sedacin profunda con soporte ventilatorio. Parada cardiaca y reanimacin cardiopulmonar: RCP bsica y avanzada similar a paciente no portador de DAI. Deben colocarse las palas del desfibrilador externo al menos a 15 cm del generador, con la mnima energa necesaria y espaciando los choques 5 minutos para permitir el enfriamiento de los diodos de proteccin. Se aconseja desactivar el DAI con un imn para evitar descargas durante las maniobras de reanimacin. Ausencia de intervencin durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es el mismo que en pacientes no portadores de DAI. Suele deberse a ausencia de deteccin de la arritmia o por agotamiento del nmero de terapias programadas para el episodio. Fallo de estimulacin: puede deberse a fallos en el electrodo, agotamiento de la batera, desprogramacin del DAI (RMN, imanes), sobresensado de ondas T o proarritmia del dispositivo. El manejo depende de la sintomatologa. Los pacientes dependientes de la estimulacin precisarn estimulacin transitoria mediante marcapasos. Sncope: es imprescindible la monitorizacin ECG de estos pacientes y se recomienda revisar el DAI. Infeccin del dispositivo: los grmenes ms frecuentes son los estafilococos. La mayora de las infecciones afectan a la bolsa del generador, con fiebre, signos inflamatorios, erosiones y decbitos en la zona. Hay que extraer hemocultivos y muestras del material de drenaje purulento si existe. Precisa tratamiento antibitico 4-6 semanas (vancomicina asociada a gentamicina y cefepime o ceftazidima), retirada completa del dispositivo y reimplantacin de un nuevo sistema en otra localizacin tras varios hemocultivos repetidos negativos.

FRMACOS ANTIARRTMICOS Los frmacos antiarrtmicos (FAA) juegan un importante papel en el manejo de las arritmias en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogneo con propiedades electrofisiolgicas y farmacodinmicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos. La clasificacin ms extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide segn su accin sobre los diferentes canales y receptores cardacos. Clase I: bloqueantes de los canales rpidos del sodio.

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IA: prolongan la duracin del potencial de accin. Procainamida, quinidina. IB: acortan el potencial de accin. Lidocana, fenitona. IC: reducen la velocidad de conduccin. Flecainida, propafenona. Clase II: disminuyen el automatismo. Betabloqueantes. Clase III: bloqueantes de los canales del potasio; prolongan la repolarizacin y la duracin del potencial de accin. Amiodarona, sotalol, ibutilide, dofetilide, dronedarona. Clase IV: bloqueantes de los canales lentos del calcio; deprimen la funcin de las clulas calciodependientes (nodo sinusal y AV). Diltiazem, verapamilo. Otros: Digitlicos: aumentan el tono vagal y disminuyen el automatismo y la velocidad de conduccin. Agonistas receptores A1 (cardacos) y A2 (vasculares). ATP y adenosina (efecto cronotrpico y dromotrpico negativos, de accin fugaz). BIBLIOGRAFA
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FIBRILACIN AURICULAR. INTOXICACIN DIGITLICA
Sonia Bartolom Mateos - Alberto Puchol Caldern - Jos Aguilar Florit FIBRILACIN AURICULAR Introduccin La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms prevalente en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y la causa de ms del 3% de las urgencias generales y de ms del 10% de los ingresos en el rea mdica. Adems, es una enfermedad grave, ya que duplica la mortalidad y conlleva una elevada morbilidad, relacionada fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y de tromboembolia arterial. La FA se asocia frecuentemente con una cardiopata estructural, aunque un porcentaje elevado de pacientes con FA no tienen cardiopatas detectables. La probabilidad de que termine esta arritmia y se recupere el ritmo sinusal es mayor cuanto ms temprana sea la actuacin teraputica. Por todo ello, es importante utilizar estrategias de manejo adecuadas y eficaces en los SUH, ya que es all donde acuden los pacientes en primera instancia. La fibrilacin auricular es una taquicardia supraventricular caracterizada por una activacin auricular desorganizada. En el ECG se detecta actividad auricular en forma de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibrilacin) asociado a una actividad ventricular irregular que puede ser rpida (100-160 lpm), si no existe trastorno de la conduccin aurculo-ventricular (AV). Se debe sospechar FA cuando el ECG muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas P manifiestas. Clasificacin Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. El esquema de clasificacin que proponemos representa una opinin consensuada, basada en el deseo de simplicidad y en la importancia clnica. FA paroxstica: episodios de menos de 7 das, en los cuales la arritmia termina espontneamente. FA persistente: episodios de 7 das o de ms das de duracin; incluye tambin los casos de FA de larga duracin (ms de 1 ao), que normalmente llevan a FA permanente. FA permanente: es aquella en la que la cardioversin ha fracasado o ha sido descartada. FA aislada: es un trmino que se aplica a individuos de menos de 60 aos de edad sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida la hipertensin. Estos pacientes tienen un pronstico favorable en cuanto a tromboembolias y mortalidad. Esta terminologa se refiere a los episodios que duran ms de 30 segundos y no tienen una causa reversible. La resolucin mediante tratamiento farmacolgico o car-

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dioversin elctrica directa no altera esta clasificacin. Tras 2 o ms episodios, la FA se considera recurrente. El mdico debe distinguir el primer episodio detectado de FA, ya sea sintomtico o asintomtico, autolimitado o no, y asumir la incertidumbre sobre la duracin real del episodio y de otros posibles episodios anteriores no detectados. Etiologa 1. FA asociada a enfermedad cardiovascular: enfermedad valvular cardiaca (especialmente la valvulopata mitral), la IC, la cardiopata isqumica y la hipertensin, especialmente en presencia de hipertrofia VI. Adems, la FA puede estar asociada a la miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada o cardiopata congnita, especialmente la comunicacin interauricular en adultos. Entre otras etiologas posibles tambin se incluyen las miocardiopatas restrictivas (como la amiloidosis, hemocromatosis y la fibrosis endomiocrdica), tumores cardiacos y pericarditis constrictiva. Otras cardiopatas, como el prolapso de la vlvula mitral con/sin regurgitacin mitral, calcificacin del anillo mitral, cor pulmonale, sndrome de apnea del sueo y la dilatacin idioptica de la aurcula derecha, se han asociado a una alta incidencia de FA. La obesidad constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de FA en relacin con la dilatacin de la aurcula izquierda asociada al incremento del ndice de masa corporal. 2. FA sin enfermedad cardiovascular: aproximadamente, un 30-45% de los casos de FA paroxstica y un 20-25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable (FA aislada). La FA se puede presentar como una arritmia aislada o familiar. 3. Causas agudas temporales de FA entre las que se incluyen la ingesta de alcohol ("sndrome cardiaco vacacional"), la ciruga, una fuerte descarga elctrica, IAM, pericarditis, miocarditis, embolia pulmonar u otras enfermedades pulmonares, hipertiroidismo y otras alteraciones metablicas. 4. FA neurognica: aparece en pacientes con hipertona vagal o adrenrgica. Clnica La FA puede causar palpitaciones, puede tener consecuencias hemodinmicas o tromboemblicas o puede presentarse con un perodo asintomtico de duracin desconocida. El ECG ambulatorio y los dispositivos de monitorizacin revelan que el paciente puede experimentar perodos de FA sintomtica o asintomtica. Cuando hay sntomas, stos varan dependiendo de la irregularidad y de la frecuencia de la respuesta ventricular, del estado funcional subyacente, de la duracin de la FA y de factores individuales del paciente. La presentacin inicial de la FA puede ser una complicacin emblica o la acentuacin de la IC, aunque la mayora de los pacientes se quejan de palpitaciones, dolor torcico, disnea, astenia, mareo o sncope. La poliuria puede estar asociada con la liberacin de pptidos natriurticos auriculares, particularmente al inicio o al trmino del episodio de FA. La FA asociada a una respuesta ventricular rpida mantenida puede llevar a miocardiopata mediada por taquicardia, especialmente en pacientes que no perciben la arritmia. El sncope es una complicacin poco frecuente que puede presentarse tras la conversin en pacientes con disfuncin del nodo sinusal o debida a una frecuencia ventricular rpida en pacientes con miocardiopata hipertrfica, estenosis valvular artica o una va accesoria.

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Evaluacin inicial La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias debe incluir: 1. Historia clnica y exploracin fsica: Presencia de sntomas. Frecuencia, duracin y factores precipitantes. Presencia de enfermedad cardiovascular asociada. Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hipertiroidismo...). 2. ECG: se requiere la confirmacin electrocardiogrfica para el diagnstico. Nos permite determinar la frecuencia cardiaca, as como datos de hipertrofia ventricular izquierda o derecha. 3. Radiografa de trax: para la evaluacin de la silueta cardiaca y de la vasculatura pulmonar. Pruebas complementarias Dentro de la valoracin ambulatoria de los pacientes con FA se incluye: 1. Ecocardiograma: para determinar las dimensiones de la aurcula y el ventrculo izquierdos, el grosor de la pared y la funcin del VI y descartar enfermedad valvular o pericrdica y miocardiopata hipertrfica. Los trombos en la aurcula izquierda o en el AAI son difcilmente detectables sin la ayuda del ecocardiograma transesofgico (ETE). 2. Determinacin de la funcin tiroidea, renal y heptica, electrolitos sricos y hemograma por lo menos una vez durante la evaluacin del paciente. 3. Estudio Holter: nos permite confirmar el buen control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA crnica, as como confirmar el diagnstico en pacientes con sospecha de FA paroxstica. Tratamiento Para el manejo de los pacientes con FA es preciso conocer el tipo de presentacin de la FA (paroxstica, persistente o permanente) y las posibles enfermedades subyacentes. El manejo de los pacientes con FA en el servicio de Urgencias incluye: Control de la frecuencia cardiaca versus control del ritmo cardaco. Prevencin de tromboembolias. 1. Control de la frecuencia cardiaca Es la primera opcin teraputica en los casos de alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda: FA de ms de 1 ao de duracin. 2 o ms cardioversiones elctricas previas o fracaso de al menos 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal. Recada precoz de la arritmia (antes de 1 mes) tras cardioversin. Aurcula izquierda muy dilatada (> 55 mm). Tambin se realiza inicialmente control de frecuencia en pacientes subsidiarias de reversin a ritmo sinusal con FA de una duracin superior a 48 h o de inicio indeterminado, excepto en aquellos casos en los que existan signos de inestabilidad hemodinmica. Los frmacos ms efectivos para el control de la frecuencia cardiaca son los betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridnicos; en pacientes con disfuncin de ventrculo izquierdo e insuficiencia cardiaca, el frmaco de eleccin es la digoxina (figura 23.1). Cuando sea preciso un rpido control de la respuesta ventricular o cuando no sea posible la administracin oral de la medicacin, se utilizar la va intravenosa. En pacientes hemodinmicamente estables la medicacin se administrar por va oral (tabla 23.1).

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No

Insuficiencia cardaca actual?

Bloqueadores beta o Antagonistas del calcio*

Tratamiento de la insuficiencia cardaca Digoxina intravenosa

Control?

Control?

No Asociar digoxina

No Asociar diltiazem**

Figura 23.1. Estrategia de control de frecuencia cardiaca en la FA.

Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.

Tabla 23.1. Frmacos para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA

Frmaco ESMOLOL ATENOLOL Dosis iv: 500 microg/kg durante 1 min 60-200 microg/kg/min iv iv: 1 mg/min (mximo 10 mg) va oral: 50-100 mg/da Efectos secundarios Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV, bradicardia, broncoespasmo. Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV, bradicardia, broncoespasmo. Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV, bradicardia, broncoespasmo. Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV, bradicardia, broncoespasmo. Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV. Insuficiencia cardiaca, hipotensin, BAV, interaccin con digoxina. Intoxicacin (funcin renal, hipopotasemia), hipotensin, BAV, bradicardia.

PROPRANOLOL iv: 0,15 mg/kg (mx 10 mg) va oral: 80-240 mg/d METOPROLOL DILTIAZEM VERAPAMILO DIGOXINA iv: 2,5-5 mg en 2 min (mx 3 dosis) va oral: 25-100 mg/12h iv: 0,25 mg/kg en 2 min va oral: 120-360 mg/d iv: 0,075-0,15 mg/kg en 2 min va oral: 120-360 mg/da iv: 0.25 mg cada 2h (mx 1,5 mg) va oral: 0,5 mg + 0.125-0,375 mg/d

AMIODARONA iv: 150 mg en 10 min + 0,5-1 mg/min Toxicidad pulmonar, tiroidea, ocular, va oral: 800 mg/da 1 sem; 600 mg/da heptica; bradicardia, hipotensin, 1 sem; 400 mg/da 4-6 sem; 200 mg/da prolongacin QT, torsade de pointes, malestar gastrointestinal, flebitis.

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2. Control del ritmo cardiaco Se considera como primera opcin la restauracin a ritmo sinusal en los siguientes casos: Primer episodio de FA. Historia previa de FA paroxstica, pero no persistente o permanente. FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible. FA que produce inestabilidad hemodinmica o sintomatologa grave o limitante (angor, insuficiencia cardaca, sncope, mala tolerancia). En este caso est indicado realizar una cardioversin elctrica de forma urgente, independientemente del tiempo de evolucin. En el Servicio de Urgencias se puede realizar la cardioversin a ritmo sinusal en los siguientes casos: FA de cualquier duracin asociada a inestabilidad hemodinmica (cardioversin elctrica). Pacientes no anticoagulados con FA de una duracin inferior a 48 h en ausencia de valvulopata mitral reumtica. FA de cualquier duracin si han estado adecuadamente anticoagulados en las ltimas 3-4 semanas (INR>2) o se ha descartado la presencia de trombos en la aurcula izquierda y orejuela mediante un ecocardiograma transesofgico (ETE). De no ser as, es preciso iniciar anticoagulacin y realizar cardioversin de forma electiva tras al menos 3-4 semanas de anticoagulacin. La reversin a ritmo sinusal se puede obtener mediante frmacos o mediante choques elctricos. La cardioversin farmacolgica es menos efectiva que la elctrica con choques bifsicos. La desventaja de la cardioversin elctrica es que requiere sedacin profunda. En un porcentaje alto de pacientes con FA de reciente aparicin, la FA revierte de forma espontnea durante las primeras 24-48 h. La cardioversin espontnea es menos frecuente en FA de ms de 7 das de duracin; en estos pacientes la eficacia de la cardioversin farmacolgica se reduce notablemente. La cardioversin elctrica consiste en la descarga de un choque elctrico sincronizado con el QRS. Se realizar bajo anestesia general y con el paciente en ayunas. Se prefieren los anestsicos de corta accin para favorecer la recuperacin rpida del paciente tras el procedimiento. Se recomienda realizar la cardioversin elctrica colocando las palas en situacin anteroposterior y con choques bifsicos de 200 a 360 J. En la tabla siguiente aparecen los frmacos y dosis recomendadas para la cardioversin farmacolgica de la FA (tabla 23.2).
Tabla 23.2. Frmacos para el control del ritmo cardiaco en pacientes con FA
Frmaco FLECAINIDA Dosis iv: 1,5-3 mg/kg en 10-20 min vo: 200-300 mg Efectos secundarios Flutter auricular con conduccin 1:1, taquicardia ventricular Flutter auricular con conduccin 1:1, taquicardia ventricular

PROPAFENONA iv: 1,5-2 mg/kg en 10-20 min vo: 600 mg AMIODARONA

5-7 mg/kg durante 30-60 min + Hipotensin, bradicardia, prolongacin QT, 1,2-1,8 g/d torsades de pointes, malestar gastrointestinal, iv continua o dosis orales flebitis. divididas, hasta un total de 10 g

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3. Mantenimiento del ritmo sinusal Tras la restauracin del ritmo sinusal, en el 50-70% de los pacientes la arritmia recurre en el plazo de un ao si no se prescribe tratamiento antiarrtmico. Los frmacos antiarrtmicos no estn exentos de efectos secundarios y, por ello, hay que realizar una valoracin individualizada antes de prescribirlos de forma crnica (tabla 23.3, figura 23.2).
Tabla 23.3. Frmacos para el mantenimiento del ritmo sinusal.
Frmaco FLECAINIDA PROPAFENONA AMIODARONA Dosis 100-150 mg/12h 150-300 mg/12h 100-400 mg/da Efectos secundarios Flutter auricular con conduccin 1:1, taquicardia ventricular, IC Flutter auricular con conduccin 1:1, taquicardia ventricular, IC Toxicidad pulmonar, tiroidea, ocular, heptica; bradicardia, hipotensin, prolongacin QT, torsade de pointes, malestar gastrointestinal, flebitis. Torsades de pointes, IC, bradicardia, hiperreactividad bronquial.

SOTALOL
IC: insuficiencia cardiaca

80-160 mg/12h

Enfermedad cardaca? No (HTA con mnima hipertrofia VI) Flecainida Propafenona Amiodarona (2 eleccin) HTA (hipertrofia VI > 14 mm) Amiodarona Insuficiencia cardaca Cardiopata isqumica

Amiodarona

Amiodarona Sotalol

Figura 23.2. Mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de FA.

Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.

Ante un primer episodio de FA o en pacientes con episodios infrecuentes y bien tolerados, es preferible no prescribir tratamiento para mantener el ritmo sinusal. En pacientes con FA aislada sin cardiopata estructural ni trastornos de conduccin en el ECG, una opcin viable es la administracin de propafenona o flecainida de forma ambulatoria, nicamente durante el episodio ("pill in the pocket"), precedido de un bloqueador beta o un antagonista del calcio no dihidropiridnico para prevenir la coduccin AV rpida en caso de flutter auricular.

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En pacientes con episodios frecuentes y prolongados, puede plantearse el tratamiento con frmacos antiarrtmicos, teniendo en cuenta el riesgo de proarritmia y evitando combinaciones de antiarrtmicos. Se utilizarn frmacos de clase IC (flecainida, propafenona) en pacientes sin cardiopata estructural, sotalol en pacientes con cardiopata isqumica sin disfuncin sistlica severa del ventrculo izquierdo, y amiodarona en el resto de los casos, o si fallan los frmacos anteriores. 4. Prevencin de tromboembolias La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus o embolia perifrica. Dada la elevada morbimortalidad que asocia, es necesario realizar profilaxis mediante tratamiento antitrombtico. Profilaxis en la restauracin del ritmo sinusal. FA de menos de 48 h de evolucin, en ausencia de valvulopata mitral o antecedentes de embolia previa: no existen ensayos randomizados sobre el uso de tratamiento antitrombtico en este grupo de pacientes, por lo que la necesidad de profilaxis no est clara. Dado que tras la cardioversin se ha demostrado un aturdimiento transitorio de la aurcula izquierda que puede favorecer la aparicin de fenmenos tromboemblicos fundamentalmente en los primeros 10-14 das, parece conveniente realizar profilaxis en ese periodo, bien mediante antiagregacin o anticoagulacin (sintrom o heparina de bajo peso molecular). FA de ms de 48 h de evolucin o inicio indeterminado: el riesgo de embolia es > 5%, por lo que se precisa anticoagulacin con dicumarnicos (INR 23) durante al menos 4 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin. Cardioversin urgente: si hay indicacin de cardioversin urgente, sta no debe retrasarse porque el paciente no est previamente anticoagulado. En los casos de cardiopata estructural es recomendable iniciar heparina sdica iv simultneamente con anticoagulacin oral durante al menos 4 semanas, o de forma crnica si estuviera indicado. Profilaxis en la valvulopata mitral. El riesgo embolgeno es del 22-32 % al ao, por lo que en todos estos pacientes est indicada la anticoagulacin crnica (INR 2-3). Los pacientes con prtesis valvulares mecnicas precisan una mayor anticoagulacin (INR > 2,5). Profilaxis en FA no valvular. Las guas de prctica clnica han seleccionado una serie de factores de riesgo embolgeno para determinar el perfil de riesgo emblico del paciente y tratamiento antitrombtico recomendable a largo plazo (tabla 23.4). Se indicar anticoagulacin (en ausencia de una contraindicacin absoluta) en todos los pacientes con un factor de riesgo elevado o 2 factores de riesgo moderados. Los pacientes con un factor de riesgo moderado (riesgo emblico anual del 3-5%) pueden ser subsidiarios de anticoagulacin o antiagregacin. En todo paciente cardipata con FA y sin factores de riesgo tromboemblicos est indicada la antiagregacin.

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Tabla 23.4. Tratamiento antitrombtico para pacientes con FA.

Categora de riesgo Sin factores de riesgo Un factor de riesgo moderado Tratamiento recomendado Aspirina 81-325 mg/da v.o Aspirina 81-325 mg/da o acenocumarol v.o (INR 2-3)* Cualquier factor de alto riesgo o ms Acenocumarol v.o (INR 2-3)* de un factor de riesgo moderado Factores de riesgo menos validados Sexo femenino Edad 65-74 aos Cardiopata isqumica Tirotoxicosis
*si vlvula protsica: INR > 2,5

Factores de riesgo moderado Edad > 75 aos HTA Insuficiencia cardiaca FEVI 35% Diabetes mellitus

Factores de alto riesgo ACV, AIT o embolia previa Estenosis mitral Vlvula cardiaca protsica

Criterios de hospitalizacin 1. FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP, etc). 2. Pacientes con cardiopata de base con inestabilidad hemodinmica secundaria a la FA o con riesgo de complicaciones en relacin con el tratamiento antiarrtmico. 3. Eventos isqumicos secundarios a FA (ictus). Criterios de alta desde el servicio de urgencias 1. Pacientes en FA de edad indeterminada o de menos de 48 horas de evolucin que no han revertido a ritmo sinusal, en quienes se ha conseguido un buen control de la frecuencia cardiaca, que no tengan criterios de ingreso: Tratamiento antitrombtico. Control de frecuencia cardiaca. Remitir a Consultas de Cardiologa para estudio y valoracin de CVE. 2. Pacientes que han revertido a ritmo sinusal: Anticoagulacin durante 4 semanas; posteriormente se valorar anticoagulacin o antiagregacin segn riesgo tromboemblico. Valorar uso de frmacos antiarrtmicos. Valorar cambio de frmaco antiarrtmico si el paciente los tomaba previamente. Valorar administracin de frmaco para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con episodios frecuentes de FA con mala tolerancia clnica.

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Algoritmo de manejo del paciente con FA en Urgencias
Estabilidad hemodinmica? S Control FC y Profilaxis TE (si FR) Evolucin < 48 h, anticoagulacin > 4 semanas o no trombos Al (eco-TE)? S S S Se persigue ritmo sinusal? No Buen control FC y sntomas: alta Mal control: ingreso Buen control FC y sntomas: alta Mal control: ingreso No CV elctrica Heparina Ingreso

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No

Ausencia cardiopata? No CV elctrica

Flecainida o propafenona (300 mg/600 mg va oral)** Observacin 4 h Revierte a ritmo sinusal? S Alta sin tratamiento (flecainida o propafenona si recurrente o muy sintomtica)

Valorar amiodarona (al ingreso/alta) No CV elctrica (en < 48 h)

Figura 23.3. Manejo del paciente con FA en el Servicio de Urgencias.

Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.

INTOXICACIN DIGITLICA Introduccin La intoxicacin por glucsidos cardiacos (especialmente por la digoxina) es frecuente por su amplia utilizacin y su estrecho rango teraputico. Se describen dos situaciones clnicas toxicolgicas distintas: la sobredosificacin de pacientes en tratamiento con digoxina (intoxicacin crnica ms frecuente), y la ingesta aguda masiva, mucho menos frecuente. La digoxina a dosis teraputicas disminuye el automatismo, prolonga el perodo refractario y disminuye la conduccin nodal. A dosis txicas aumenta la actividad simptica y es arritmognica. La digoxina presenta una absorcin oral eficaz y se ve disminuida por alimentos y anticidos. Tiene una baja unin a protenas (25%) y su eliminacin es renal en un 80% (semivida de eliminacin de 36-48 h). Los factores que favorecen la intoxica-

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cin digitlica son la insuficiencia renal, hipopotasemia (< 2,5 mEq/l), hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxia, cardiopata isqumica, hipotiroidismo y mltiples frmacos (propafenona, quinidina, calcioantagonistas, amiodarona, eritromicina, etc.). La dosis txica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg/Kg, siendo txica la digoxinemia > 2,5 mg/dl. Clnica En la intoxicacin aguda tras una fase inicial asintomtica, aparecen sntomas digestivos (nuseas, vmitos y diarreas), neurolgicos (mareos, cefalea, sncope, convulsiones, alucinaciones o visin alterada con halo amarillo). En las intoxicaciones agudas son ms frecuentes los sntomas digestivos mientras que en la crnica son ms frecuentes los neurolgicos. Las manifestaciones cardiacas son las ms graves, con alteraciones en el ECG, generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero tambin pueden producir arritmias auriculares y ventriculares. Las arritmias ms frecuentes son la extrasistolia ventricular y el bigeminismo. La arritmia ms caracterstica es la taquicardia auricular con bloqueo AV variable. Diagnstico Ante la sospecha clnica de intoxicacin por digoxina se solicitar: Una analtica bsica que incluir niveles iones y funcin renal y gasometra venosa (la acidosis favorece la intoxicacin por digital). Niveles de digoxina en sangre, sabiendo que una digoxinemia elevada no siempre indica toxicidad. Los niveles teraputicos oscilan entre 0,5 a 2,0 ng/ml y se consideran txicos niveles superiores a 2,5 ng/ml. ECG y monitorizacin continua, para valorar la existencia de arritmias asociadas. En funcin de la clnica neurolgica, puede ser necesario la realizacin de TC craneal para descartar patologa neurolgica. Tratamiento En el 95% de las intoxicaciones no se necesita tratamiento salvo la optimizacin de la funcin renal, pH y potasio, suspender la toma de digoxina y/o corregir el factor desencadenante. Slo un 5% precisa de tratamiento activo por bajo gasto cardiaco. Tratamiento de la intoxicacin digitlica aguda: 1. Lavado gstrico: en las primeras 2-3 horas tras la ingesta. El sondaje gstrico o los vmitos pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardiaca, por lo que su uso es controvertido. 2. Carbn activado: se puede administrar en las primeras 6-8 horas tras la ingesta. 3. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos: Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse con estrecha vigilancia (siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una elevacin plasmtica significativa puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora. Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse concentraciones altas de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato sdico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis.

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4. Tratamiento de las bradiarritmias: Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede administrarse por va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa). Beta agonistas: (tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de isoproterenol a dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% inicindose perfusin a 10 gotas/min. Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una respuesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio. 5. Tratamiento de las taquiarritmias: Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min. Difenilhidantonas: 3.5 a 5 mg/kg de peso, va intravenosa, administrado lentamente. Cardioversin elctrica: se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas que comprometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 10-15 Julios). 6. Anticuerpos antidigoxina: En la actualidad se emplean en situaciones en las que est comprometida la vida del paciente: Taquicardia/fibrilacin ventricular. Bradicardia sinusal/bloqueo AV refractario a atropina y marcapasos. Parada cardiaca. K > 5,5 mEq/l y/o digoxinemia > 10 ng/ml. Se administran 480 mg (6 viales) en 500 ml de SF por va intravenosa en unos 1530 minutos, a no ser que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso se puede administrar en bolo. La mejora es esperable al cabo de 1-2 horas. La misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de ineficacia o recidiva de la sintomatologa. El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las protenas de oveja. No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que es potencialmente peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir. La dilisis tampoco es til en estos casos. BIBLIOGRAFA
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Captulo 24
SNCOPE
Cristina de la Rosa Leal - Miguel ngel Arias Palomares - Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El sncope es una prdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono muscular con recuperacin espontnea y completa en segundos y sin secuelas. Se debe a una reduccin del flujo sanguneo del sistema activador reticular localizado en el tronco cerebral. En el presncope no existe prdida completa de la conciencia, pero s inestabilidad, y otros signos y sntomas que habitualmente acompaan a los episodios sincopales. Es un problema frecuente en la poblacin general (20% de la poblacin adulta) que aumenta con la edad y tiene una incidencia anual segn el estudio Framingham del 3% en hombres y del 3,5% en mujeres. Representa un 3% de todas las consultas en urgencias y tiene mltiples etiologas, de pronstico muy variado, por lo que es fundamental la estratificacin del riesgo. ETIOLOGA Las causas de sncope se pueden clasificar en varios grupos: neuromediado o reflejo, ortosttico, cardiognico, neurolgicas, metablicas, psiquitricas y sncope de origen desconocido (tabla 24.1). La divisin de sncope en "cardiognico" y "no cardiognico" tiene valor pronstico, ya que define a pacientes de alto y bajo riesgo y condicionar el tratamiento.
Tabla 24.1. Clasificacin de las causas de sncope
Neuromediado o reflejo Ortosttico Arritmias Sncope vasovagal (vasopresor, cardioinhibitorio, mixto), hipersensibilidad del seno carotdeo, situacional (tos, deglucin, defecacin, miccin, postpandrial, postejercicio), neuralgia del trigmino/glosofarngeo Disminucin del tono venoso, deplecin de volumen, frmacos vasodilatadores, disfuncin autonmica Alteraciones del ritmo cardiaco (disfuncin del nodo sinusal, trastornos de conduccin auriculoventricular, taquiarritmias supraventriculares, taquiarritmias ventriculares), trastornos hereditarios (S. de Brugada, displasia de ventrculo derecho, QT largo), disfuncin de marcapasos, efecto proarritmognico de distintos frmacos Valvulopatas, miocardiopata hipertrfica obstructiva, diseccin artica, cardiopata isqumica, taponamiento cardiaco, mixoma auricular, tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar Patologa cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, accidente isqumico transitorio, alteraciones esquelticas cervicales, Sndrome del robo de la subclavia), migraa, crisis epilptica. Drogas/frmacos/alcohol, hipoxia, hiperventilacin, hipoglucemia Histeria, trastorno por pnico/ansiedad, trastornos por somatizacin

Cardiopata estructural Neurolgico

Metablico Psiquitrico

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El sncope neuromediado o reflejo y la hipotensin ortosttica, habitualmente benignos, justifican un tercio de los episodios sincopales, por lo que constituyen las causas ms frecuentes. EVALUACIN CLNICA La anamnesis y la exploracin fsica son esenciales en la valoracin del paciente con sncope, pues nos indicar la causa ms probable hasta en un 50% de los casos, y tras las pruebas complementarias encontraremos la causa en otro 30%. En una primera aproximacin al paciente que consulta en Urgencias por un sncope, debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de conciencia y del aspecto general, un ECG y un anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras asegurarnos de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una intervencin inmediata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa (figura 24.1).
Sncope Anamnesis, exploracin fsica, ECG

Diagnstico establecido Tratamiento

Diagnstico desconocido

Diagnstico de sospecha

Cardiopata estructural. Arritmias Estudio cardiolgico

No enfermedad cardiaca nico / raro No evaluacin posterior

Pruebas especficas

Frecuente / grave Evaluacin mecanismo neurolgico

Figura 24.1. Manejo del paciente con sncope.

ANAMNESIS 1. Antecedentes personales: dentro de los antecedentes del paciente debemos indagar principalmente sobre: edad y situacin basal previa, historia de cardiopata previa, factores de riesgo cardiovascular, factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP), historia de muerte sbita familiar, sncopes o mareos previos (frecuencia, caractersticas y estudio sobre stos si los hubiera), otras patologas, tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos que pueden desencadenar un sncope como los diurticos, vasodilatadores, hipotensores y bloqueantes alfa-adrenrgicos). 2. Historia actual: en primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido un verdadero episodio de sncope, en lugar de un episodio de mareo, debilidad, confusin o alteracin transitoria del nivel de conciencia; y siempre consultar a la persona (si la hubiera) que haya presenciado el mismo.

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La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situaciones precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y recuperacin del sncope (tabla 24.2).
Tabla 24.2. Caractersticas clnicas orientativas-sugestivas
Sncope neuromediado Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras dolor Bipedestacin largo tiempo o en lugares abarrotados o mal ventilados Nuseas, vmitos asociados Nuseas, sudoracin, mareo, calor Palidez. Puede haber incontinencia Presin arterial baja Sntomas residuales (cansancio) Despus de ponerse de pie Frecuencia cardiaca normal Anemia, deshidratacin Taquicardia Durante el esfuerzo o en posicin supina Ausencia de sntomas premonitorios y residuales Presencia de cardiopata estructural Soplos cardiacos. Prolongado Acompaado de dolor torcico

Vasovagal

Sncope secundario a hipotensin ortosttica

Disminucin del tono venoso Deplecin de volumen Sncope cardiognico

Cardiopata estructural

Cardiopata isqumica, TEP, diseccin artica Alteraciones del ritmo

Precedido de palpitaciones Brusco. Menor duracin Historia familiar de muerte sbita Alteraciones electrocardiogrficas basales orientativas

S. de Brugada/Displasia VD Miocardiopata hipertrfica obstructiva Neurolgico Patologa cerebrovascular

Cefalea Focalidad neurolgica Soplos carotdeos Comienzo brusco o aura breve Prolongado Mordedura de lengua, desviacin mirada horizontal, movimientos, rigidez, incontinencia Sntomas residuales (desorientacin)

Crisis epilpticas

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1. Factores precipitantes Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (sobre todo los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe hacer sospechar una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica (aunque no excluye los sncopes vasovagales). A veces, el desencadenante es el cambio de la postura, como en el mixoma auricular. Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales. En el sndrome del robo de la subclavia se produce por los movimientos del miembro superior izquierdo. Circunstancias desencadenantes: que puede ser claramente diferenciada en el sncope vasovagal (calor, sangre, dolor, relacin con ingesta), situacional (tos, miccin) o por hipersensibilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse). En el ortosttico, a veces, se puede identificar una causa determinada como proceso infeccioso previo, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc. Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopata, fundamentalmente miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias tanto supraventriculares como taquicardias ventriculares (tpico de la displasia arritmognica de ventrculo derecho o taquicardias ventriculares idiopticas). 2. Prdromos En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como en los vasovagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico (taquicardia, diaforesis, sudoracin, nuseas, etc). Los sncopes neurolgicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes cardiognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar siempre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor torcico, disnea, cefalea o palpitaciones. 3. Actividad durante el sncope Debemos preguntar a las personas que han presenciado el episodio sobre la presencia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo, etc), liberacin de esfnteres, traumatismo y sobre la duracin del episodio. El sncope cardiognico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el caso de la estenosis artica que puede ser ms prolongado). 4. Recuperacin Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin debemos analizar los sntomas aadidos tras la recuperacin como nuseas, vmitos, disnea (TEP, insuficiencia cardaca), cefalea, focalidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (angor, IAM, diseccin artica...). EXPLORACIN FSICA Despus de una anamnesis detallada, la evaluacin del paciente debe continuar con una minuciosa exploracin fsica. 1. Inspeccin general: nivel de consciencia (descartar estado postcrtico o situacin de coma), hidratacin (sobre todo en anciano), perfusin y coloracin de piel y mucosas (atencin a los signos de anemia).

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2. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (T) y SatO2. Se debe prestar atencin a los datos de ortostatismo, obtencin de la FC y la TA en ambos brazos, en decbito y tras la bipedestacin (al menos 5 minutos). Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada de TA de 20 mm Hg o una TA sistlica < de 90 mm Hg, y si se acompaa de sntomas, confirma el diagnstico. 3. Cabeza y cuello: nos fijamos en la presin venosa yugular y en las cartidas (descartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha y en adultos (>55 aos), donde la hipersensibilidad del seno carotdeo es una causa frecuente de sncope, debe realizarse el masaje del seno carotdeo. Dicha maniobra debe evitarse en aquellos con soplo carotdeo o enfermedad cerebrovascular conocida. Se llevar a cabo con el paciente tumbado, bajo monitorizacin con ECG y de TA, y con una va venosa. Consiste en masajear la arteria cartida en la localizacin del seno carotdeo (cara anterior del esternocleidomastoideo a nivel del cartlago cricotiroideo) durante 5-10 segundos observando los cambios en ECG o TA. El masaje se har primero sobre el lado derecho, y si es negativo en el izquierdo (al cabo de 1-2 minutos). La prueba se considera positiva si hay una pausa del ritmo cardaco de 3 segundos o ms o se produce un descenso de la TA de 50 mmHg. Siempre tendremos que disponer de una ampolla de atropina preparada a la cabecera del enfermo. 4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo cardiaco, extratonos y soplos (estenosis artica, etc.). 5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar. 6. Abdomen: con especial atencin a megalias, masas pulstiles y soplos (aterosclerosis, diseccin artica). 7. Extremidades: pulsos (si son asimtricos pensar en diseccin artica, coartacin artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda. 8. Tacto rectal: si hay sospecha de hemorragia digestiva. 9. Exploracin neurolgica: deteccin de anomalas neurolgicas significativas sugestivas de disautonoma o enfermedad cerebrovascular. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Comprobando la estabilidad del paciente, pedimos una serie de pruebas diagnsticas de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica. 1. ECG: el ECG de 12 derivaciones y la tira de ritmo se debe realizar siempre. Establece el diagnstico en el 5% de los casos y puede sugerir la etiologa en otro 5-8% de los mismos. Un ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico. Algunas alteraciones sugieren sncope cardiolgico: bloqueo bifascicular, trastornos de conduccin intraventricular (duracin del QRS > 120 mseg), bradicardia sinusal sintomtica, bloqueo sinoauricular o pausas sinusales > 3 seg, preexcitacin, intervalo QT corto (< 330 ms) o prolongado (> de 440 ms), patrn de BRD con elevacin segmento ST en V1-V3 (S. de Brugada), ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares tardos sugestivos de displasia arritmognica del ventrculo derecho, ondas Q sugestivas de IAM o alteraciones del ST. 2. Analtica: sistemtico de sangre (anemia), estudio de coagulacin (opcional), gasometra arterial basal (si se precisa) y bioqumica donde se incluyen: iones (deshidratacin, alteraciones del potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal,

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hemorragia digestiva), CPK- Troponina (sospecha de cardiopata isqumica (con MB) o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importante), quedando como opcionales otras como el calcio o la creatinina. 3. Rx de trax: se debe realizar para descartar cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico) o ensanchamiento mediastnico (diseccin artica). 4. Otras: Opcionales segn sospecha: TAC craneal, EEG, Doppler carotdeo: presencia de sintomatologa neurolgica. TAC torcico helicoidal: sospecha de TEP. TAC torcico: sospecha de diseccin artica. Ecocardiograma: sospecha de cardiopata estructural. Holter (monitorizacin prolongada): sospecha de causa arritmognica. EEF: pacientes en los que se sospecha cardiopata estructural, pero la causa del sncope es desconocida. Test de mesa basculante: es el patrn diagnstico en el sncope vasovagal. Ergometra: recomendado en pacientes que presentan dolor torcico antes o despus del sncope. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Es fundamental estratificar a los pacientes en funcin del riesgo de sufrir episodios mortales, siendo el predictor ms importante la presencia de cardiopata estructural (tabla 24.3).
Tabla 24.3. Estratificacin del riesgo.
Riesgo alto Riesgo medio - Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa y sncope posiblemente relacionado con la misma. - Pacientes mayores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado. - Pacientes de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o farmacolgico. - Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata. - Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal situacional o indeterminado.

Riesgo bajo

CRITERIOS DE INGRESO El ingreso debe estar indicado para estudio completo y/o tratamiento especfico en los pacientes catalogados de riesgo alto. Adems es recomendable en pacientes con: sncope de esfuerzo o durante el decbito, historia familiar de muerte sbita, sncope que causa traumatismo grave, exploracin sugerente de focalidad neurolgica y mltiples episodios sincopales no explicados.

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TRATAMIENTO
Tabla 24.4. Tratamiento ambulatorio
Vasovagal Medidas generales: evitar desencadenantes, aumento de ingesta de lquidos y sal, ejercicios isomtricos de miembros, evitar situacin de riesgo. Medidas farmacolgicas (en sncopes incapacitantes, a la mnima dosis): betabloqueantes: propranolol (20 mg/8 h v.o) o metoprolol (50 mg/24 h v.o); expansores de volumen: fludrocortisona (0,1mg/da, subiendo 0,1 mg semanal hasta dosis mxima de 1mg/da); otros: anticolinrgicos, fluoxetina, metilxantinas, marcapasos. Medidas generales: elevar la cabecera de la cama, medias de compresin, evitar bipedestacin brusca o mantenida. Medidas farmacolgicas: fludrocortisona, alfaadrenrgicos (fenilefrina). Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes. Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos, marcapasos. Medidas generales: evitar precipitantes. Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.

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Ortosttico

E. del seno carotdeo

Situacionales

El enfoque teraputico de un paciente con sncope depende en gran medida de la etiologa (tratamiento especfico). Se deben considerar las siguientes medidas generales: terminal heparinizado, sueroterapia (en funcin de TA y glucemia capilar), oxigenoterapia si precisa y monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico. BIBLIOGRAFA
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Captulo 25
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Y MIOCARDIO
Teresa Colchero Meniz - Beln Santos Gonzlez - Luis Rodrguez Padial PATOLOGA DEL PERICARDIO Los sndromes pericrdicos incluyen la pericarditis aguda (PA), el derrame pericrdico (DP), el taponamiento cardiaco (TC) y la pericarditis constrictiva (PC). Nosotros nos vamos a centrar en la pericarditis aguda y el taponamiento cardiaco. PERICARDITIS AGUDA Es un sndrome clnico secundario a la inflamacin del pericardio que se manifiesta por dolor torcico, roce pericrdico y cambios evolutivos en el electrocardiograma (ECG). Etiologa: se han descrito numerosas causas de pericarditis aguda, sin embargo, las etiologas idioptica y viral representan ms del 90% de los casos de los pacientes que acuden al servicio de urgencias. En el paciente hospitalizado son relativamente frecuentes otros tipos de etiologas, como las pericarditis secundarias a infarto de miocardio, ciruga cardiaca, insuficiencia renal, enfermedades neoplsicas y enfermedades inflamatorias sistmicas. Diagnstico: se basa fundamentalmente en la clnica, la exploracin fsica y en los hallazgos del ECG. El diagnstico de pericarditis aguda exige al menos dos de estos tres criterios: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones tpicas en el ECG, aunque la presencia de un roce pericrdico permite por si slo establecer el diagnstico. Clnica: Dolor torcico: es el sntoma principal. De inicio brusco y duracin prolongada, en general varios das. Se localiza en regin precordial o retroesternal y puede irradiar hacia el cuello, hombro y brazo izquierdo. La irradiacin hacia el borde de los trapecios se considera muy especfica de este sndrome. Caractersticas importantes que le diferencian del dolor torcico de perfil isqumico son: que suele aumentar con la tos, la inspiracin profunda y los movimientos, mejorando con la sedestacin y con el paciente inclinado hacia delante. En ocasiones puede ser similar al dolor torcico presente en la cardiopata isqumica. Disnea: generalmente secundaria a la limitacin de la amplitud de la inspiracin causada por el dolor. En presencia de taquicardia, ingurgitacin yugular, signos de bajo gasto cardiaco y cardiomegalia en la radiografa de trax, es necesario descartar la existencia de derrame pericrdico severo. Fiebre, tos, diarrea: sntomas acompaantes frecuentes, que orientan hacia la etiologa vrica de este proceso. En ocasiones, estos sntomas preceden al cuadro de dolor torcico. Exploracin fsica: Roce pericrdico: signo patognomnico. Su presencia permite establecer el diagnstico de pericarditis aguda. Se ausculta en el 60-85% de los casos. Es un ruido rugoso, superficial, que se ausculta con mayor intensidad en el borde paraesternal izquierdo bajo, en inspiracin profunda y con el paciente inclinado hacia delante. El

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roce tpico posee tres componentes (presistlico, sistlico y diastlico) y es evanescente, por lo que su ausencia no excluye el diagnstico. Debe de auscultarse en repetidas ocasiones y al menos con el paciente en decbito y en sedestacin. Pruebas complementarias: Ante un paciente con sospecha de PA, se deben de pedir las siguientes pruebas con carcter urgente: ECG: est alterado en el 80% de los casos. En los casos ms tpicos, evoluciona en cuatro estadios (figura 25.1): 1. Elevacin difusa del segmento ST de concavidad superior, excepto en aVR y V1, con ondas T positivas en las mismas derivaciones. El segmento PR puede estar descendido (signo precoz). Suele durar horas o pocos das. 2. Posteriormente se produce normalizacin del segmento ST y aplanamiento de la onda T. 3. Inversin de la onda T. 4. Normalizacin de la onda T. Puede ocurrir en pocos das, semanas o incluso meses, lo cual no debe ser interpretado como persistencia de la enfermedad.

Figura 25.1. ECG de pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo. B: ECG al alta del paciente con aplanamiento o inversin de la onda T

Cuando existe derrame pericrdico importante, puede observarse alternancia elctrica que consiste en disminucin del voltaje del complejo QRS o cambios cclicos en la amplitud (ms frecuente en el taponamiento). Rx trax: generalmente inespecfica. Puede existir cardiomegalia cuando existe derrame pericrdico importante. Puede existir derrame pleural de predominio izquierdo. Analtica general: son frecuentes datos inespecficos de inflamacin como leucocitosis y aumento de la VSG. En algunos casos, se observa una ligera elevacin de los marcadores de lesin miocrdica si existe inflamacin miocrdica acompaante. La elevacin de la CK y su fraccin MB es poco frecuente, las troponinas pueden estar elevadas hasta en un 35-50% de los pacientes con PA. Ecocardiograma: est indicado realizarlo con carcter urgente cuando existan dudas diagnsticas, exista cardiomegalia o inestabilidad hemodinmica que haga sospechar taponamiento cardiaco.

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Diagnstico diferencial: Se debe realizar un diagnstico diferencial con todas las causas de dolor torcico agudo. En la tabla 25.1 se detallan los datos diferenciales entre la PA y el infarto agudo de miocardio.
Tabla 25.1. Diagnstico diferencial entre pericarditis aguda e IAM

Pericarditis aguda
- Regin precordial, hombros, zona supraclavicular y trapecios. - Instauracin relativamente rpida, pero no muy brusca. - No carcter opresivo - Se modifica con la respiracin y cambios posturales. - Dura varios das. - No se acompaa de sintomatologa vegetativa.

Infarto agudo de miocardio

- Retroesternal, hombro izquierdo, ambos brazos. - Suele ser de instauracin brusca. - Carcter opresivo. - No se modifica con estos factores. - Dura pocas horas. - Frecuentemente acompaado de sintomatologa vegetativa.

Dolor

ECG

- Elevacin difusa del ST de concavidad - Hay elevacin del ST en unas superior y con ondas T positivas. derivaciones, y depresin de ste, - No hay imagen especular. en otras (imagen especular). - A menudo depresin del segmento PR - Sin ondas Q - En general, aparecen ondas Q de necrosis Normales o poco elevadas. Francamente elevadas

CK-MB y troponina

Manejo en urgencias: Requieren ingreso hospitalario los pacientes inmunodeprimidos, que estn recibiendo tratamiento anticoagulante y aquellos que presenten curso subagudo, fiebre alta (>38C), afectacin miocrdica, derrame pericrdico o signos de taponamiento cardiaco. El resto de los pacientes diagnosticados de PA sern ingresados inicialmente en el rea de observacin del servicio de urgencias, al menos durante 24-48 horas, para tratamiento del dolor y comprobar la evolucin inicial. El tratamiento es sintomtico y se basa en: Reposo en cama hasta que persistan los sntomas inflamatorios (dolor torcico, fiebre) y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas. En pacientes que estn recibiendo tratamiento anticoagulante deber plantearse su retirada si es posible. El frmaco de primera eleccin es la aspirina. La dosis inicial es de 500 a 1.000 mg/6 horas v.o y debe de mantenerse hasta que persistan los sntomas. Posteriormente, ser retirada de forma progresiva en las siguientes 3-4 semanas. En caso de falta de respuesta al AAS o en pacientes con contraindicaciones para su uso, se debe de administrar otro AINE (por ejemplo: indometacina 25-50 mg/ 6-8 horas v.o, paracetamol 2-4 g/da v.o o ibuprofeno 1.600-3.200 mg/da v.o) aisladamente, en combinacin entre s o con el AAS.

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El uso de colchicina asociada a AAS en el primer episodio de PA se ha asociado a un menor nmero de recidivas y a un control precoz de los sntomas. La dosis inicial es de 1-2 mg/ da v.o el primer da, seguido de una dosis de mantenimiento de 0,5-1 mg/da v.o durante tres meses. Debe de evitarse el uso de corticoides ya que favorecen la aparicin de recidivas. Slo debe de considerarse su administracin, en casos de dolor intenso, fiebre alta o derrame importante de ms de 7-10 das de evolucin rebelde al tratamiento. La dosis inicial (1 -1,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente v.o) debe mantenerse mientras persistan los sntomas y se deber reducir de forma progresiva en un plazo de 4-6 semanas. La historia natural de las PA de etiologa vrica o idioptica es a la resolucin del cuadro en un plazo de 2-6 semanas. Sin embargo, el 15-20% de las PA presentan una o ms recidivas. En estos casos el tratamiento debe ser el mismo que el del brote inicial, plantendonos posibles errores en el diagnstico inicial (etiologa especfica), en las dosis de tratamiento antiinflamatorio empleado o si el paciente ha realizado correctamente el reposo indicado. TAPONAMIENTO CARDIACO Cuadro clnico provocado por la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pericrdico, que da lugar a una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricular y secundariamente a una disminucin del gasto cardiaco. Puede aparecer de forma aguda o crnica ante un derrame de cualquier etiologa. Etiologa: cualquier causa que produzca pericarditis puede provocar un derrame pericrdico y desarrollar un taponamiento cardiaco. La causa ms frecuente es la pericarditis viral por su elevada prevalencia; otras causas son las neoplsicas, urmica y traumtica. Diagnstico: el diagnstico se basa en la demostracin de compromiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico. Clnica: va a depender de la velocidad de instauracin del derrame (una acumulacin rpida de una pequea cantidad de lquido puede dar lugar a sntomas severos). La disnea es la manifestacin principal. Cuando la causa del taponamiento es infecciosa o inflamatoria, puede acompaarse de dolor torcico y fiebre. En los casos ms severos pueden presentar sntomas de bajo gasto cardiaco (debilidad muscular, frialdad y diaforesis) y shock. Exploracin fsica: los signos clnicos del TC son: Taquipnea, taquicardia, hipotensin arterial y oligoanuria son signos clnicos que nos tienen que poner en alerta, ya que hablan a favor de la existencia de un TC con compromiso hemodinmico clnico. Distensin venosa yugular: es el hallazgo ms frecuente, con un colapso "x" sistlico prominente y una ausencia de colapso "y" diastlico. Pulso paradjico: es un signo caracterstico pero no patognomnico. Se define como el descenso de la presin arterial sistlica mayor de 10 mmHg durante la inspiracin. Puede aparecer en otras patologas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la miocardiopata restrictiva, el TEP masivo e IAM con afectacin de VD. Los criterios diagnsticos del taponamiento cardiaco son: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin arterial.

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Pruebas complementarias: ECG: se puede observar disminucin del voltaje del complejo QRS y alternancia elctrica (cambios cclicos en la amplitud). Rx de trax: puede existir cardiomegalia en los casos en los que el lquido pericrdico se acumule lentamente. En los taponamientos agudos, la silueta cardiaca suele ser normal. Pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqumica con iones, urea, glucosa, CPK y troponinas. Ecocardiograma: siempre que se sospeche taponamiento. La presencia de derrame pericrdico con signos de compromiso hemodinmico ecocardiogrfico (colapso de cavidades derechas, cambios respiratorios en los flujos de llenado mitral y tricuspdeo, ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior) tiene un valor predictivo positivo muy alto para su diagnstico. Manejo en urgencias: El taponamiento clnico (hipotensin, bajo gasto o shock) es la manifestacin ms severa del TC. Es una situacin crtica que requiere tratamiento urgente: 1. Ante un TC severo (hipotensin, oligoanuria o shock) se debe de realizar evacuacin del lquido pericrdico de forma urgente, mediante una pericardiocentesis por va subxifoidea o ventana pericrdica, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos. Hasta el drenaje del lquido pericrdico es necesario: 2. Aumento de la precarga: mediante expansores de volumen (inicialmente 1.000 cc) tanto cristaloides como coloides, controlando la respuesta de la TA, FC y diuresis. Evitar el uso de diurticos ya que reducen la precarga y con ello el GC. 3. Mejorar la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas: mediante el uso de drogas inotropas como la dopamina (perfusin de 1 gr en 500 cc de dextrosa al 5%), se inicia a 10 ml/h y se debe de aumentar progresivamente en funcin de la respuesta. PATOLOGA DEL MIOCARDIO MIOCARDITIS Se define como un cuadro caracterizado por la inflamacin del miocardio. La etiologa es mltiple. Los virus son la causa ms frecuente (enterovirus). Tambin se ha asociado a efecto txico de frmacos, drogas y a enfermedades sistmicas autoinmunes. Diagnstico: 1) Clnica: La forma de presentacin puede variar desde alteraciones electrocardiogrficas asintomticas, a un cuadro de miocarditis fulminante con deterioro hemodinmico severo y shock cardiognico. En un 60% de los casos suelen existir sntomas prodrmicos como fiebre, mialgias y sntomas respiratorios o gastrointestinales compatibles con una infeccin viral y pueden evolucionar con datos de insuficiencia cardiaca. Son frecuentes las arritmias auriculares (fibrilacin auricular). La taquicardia ventricular suele aparecer como manifestacin inicial del cuadro en menos de un 5% de los casos. Ocasionalmente la enfermedad puede debutar con muerte sbita. 2) Exploracin fsica: es frecuente encontrar datos de descompensacin aguda de una insuficiencia cardiaca.

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3) Pruebas complementarias: ECG: puede mostrar alteraciones inespecficas de la repolarizacin en ocasiones generalizadas, trastornos de la conduccin intraventricular con bloqueos de rama y arritmias auriculares como fibrilacin auricular. Rx trax: puede aparecer aumento del tamao de la silueta cardiaca por dilatacin ventricular, derrame pericrdico o ambos, e infiltrados pulmonares intersticiales compatibles con insuficiencia cardiaca. Laboratorio: se debe solicitar gases arteriales, sistemtico de sangre, coagulacin y bioqumica. Es caracterstica la elevacin de marcadores de dao miocrdico. Ecocardiograma: debe de realizarse en la evaluacin inicial del paciente con sospecha de miocarditis. Puede observarse disfuncin sistlica global de VI con una cavidad de tamao normal o mnimamente dilatada. En ocasiones se observan alteraciones de la contractilidad regional. Diagnstico diferencial: se debe de realizar diagnostico diferencial con el SCA, ya que pueden observarse alteraciones electrocardiogrficas y enzimticas similares, as como alteraciones de la contractilidad segmentaria en el estudio ecocardiogrfico. Manejo en urgencias: Monitorizacin de todos los pacientes con sospecha de miocarditis. En pacientes con signos de IC izquierda se debe iniciar tratamiento urgente de la misma (ver captulo 21). En caso de dolor o fiebre, iniciar tratamiento con antipirticos iv como paracetamol (1 g/6-8 h) o metamizol magnsico (1 g/6-8 h). Evitar el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos. En casos de inestabilidad hemodinmica es necesario el uso de drogas inotrpicas para mejorar las resistencias vasculares y el inotropismo cardiaco (dopamina 1 g en 500 cc de dextrosa al 5% a 10 ml/h y dobutamina 1g en 500 cc de dextrosa al 5% a 10 ml/h i.v, modificar velocidad de infusin segn respuesta). Todos los pacientes con sospecha de miocarditis aguda requieren ingreso hospitalario en una unidad coronaria. MIOCARDIOPATA DILATADA (MCD) Es la miocardiopata ms frecuente, especialmente en jvenes (25%), y una de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca. Se caracteriza por dilatacin y alteracin de la contractilidad con disfuncin sistlica del VI o ambos ventrculos. En la mayora de los casos la causa no es conocida (MCD idioptica), puede ser secundaria a miocarditis, alcohol-txicos, enfermedad coronaria, HTA y enfermedades sistmicas. La clnica, exploracin fsica y el tratamiento se detallan en el captulo 21 dedicado a insuficiencia cardiaca. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA (MCH) Enfermedad gentica de herencia autonmica dominante que se caracteriza por una hipertrofia idioptica del VI y ocasionalmente del VD. La hipertrofia puede afectar a cualquier segmento de los ventrculos. La porcin basal del septo interventricular es la regin del VI que se afecta con mayor frecuencia, dando lugar al patrn clsico de hipertrofia asimtrica septal. Fisiopatologa: Esta enfermedad se caracteriza por:

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Disfuncin diastlica debido a la rigidez del miocardio hipertrfico, que provoca una elevacin de la presin telediastlica en el VI y en la AI responsable de los cuadros de IC. Obstruccin del tracto de salida del VI (TSVI) presente en el 30% de los pacientes, originada por la hipertrofia septal y el movimiento sistlico anterior (SAM) del velo anterior mitral, que condiciona grados variables de insuficiencia mitral. La obstruccin a nivel del TSVI, puede estar presente en reposo o ser provocable mediante maniobras o situaciones que disminuyan la precarga (diurticos, situaciones de hipovolemia) y la postcarga (vasodilatadores arteriales) o aumenten el inotropismo cardiaco (digoxina, -agonistas). Isquemia miocrdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria, debido al disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno. sta, junto a la fibrosis del miocardio, constituye el sustrato para la aparicin de arritmias cardiacas. Clnica: Disnea e intolerancia al ejercicio debido a la disfuncin diastlica. Angina, incluso en ausencia de enfermedad coronaria significativa. Presncope, sincope y muerte sbita. La MCHO es la causa ms frecuente de MS en individuos jvenes deportistas. Exploracin fsica: El hallazgo caracterstico en los pacientes con MCHO es un soplo sistlico, rudo, de morfologa ascendente-descendente, localizado en el borde esternal izquierdo bajo y no irradiado a cartidas. A diferencia del soplo de estenosis artica aumenta con la maniobras de Valsalva. Manejo en urgencias: Son frmacos de eleccin para el control de los sntomas (disnea, angina, palpitaciones y sncope) los betabloqueantes y el verapamilo. Es preferible iniciar tratamiento con betabloqueantes. Se debe evitar el uso de verapamilo en pacientes diagnosticados de MCHO con gradientes significativos y clnica de IC por su efecto vasodilatador. Los pacientes refractarios a betabloqueantes y verapamilo pueden beneficiarse del uso de disopiramida. Para el inicio del tratamiento se debe valorar individualmente el ingreso hospitalario para monitorizacin del intervalo QT. En pacientes con MCHO en situacin de insuficiencia cardiaca aguda hay que tener precaucin con el uso de diurticos (reducen precarga), vasodilatadores (reducen poscarga) y frmacos con efecto inotrpico positivo (aumentan la contractilidad) como la digital, la dopamina y la dobutamina. Estos frmacos generan un aumento del gradiente y de la obstruccin a travs del tracto de salida del VI, que puede provocar un mayor deterioro hemodinmico. En situaciones de compromiso hemodinmico asociado a hipotensin, se debe iniciar la infusin de suero salino fisiolgico 0,9% para mejorar la precarga y evitar o retirar los frmacos antes mencionados. Para el control de taquicardia supraventriculares y ventriculares es eficaz el uso de amiodarona. Si stas son mal toleradas, ser necesario realizar cardioversin elctrica urgente. BIBLIOGRAFA
- Santos Gonzlez B, Garca Vila B, Snchez Carretero MJ, Leal Sanz P. Enfermedades del pericardio. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid; Nilo Grfica: 2005. p. 251-56.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

- Shabetai R. Diseases of percardium. En: Lorell BH. The Heart, 8 ed, New York; 2007.p. 1467-1667. - Sagrist Sauleda J. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en patologa pericrdica. En Guas de prctica clnica de la SEC. 445-463. - Sagrist Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Orientacin diagnstica y manejo de los sndromes pericrdicos agudos. Rev Esp Cardiol 2005;58(7):830-41. - Michael A. Ma n ageme n t of symptoms i n Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulatio n 2008;117:429-439. - Nishimura RA, Holmes DR. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. N E n gl J Med 2004:350;1320-7.

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Captulo 26
VALVULOPATAS AGUDAS
Jess Jimnez Lpez - Carolina Maicas Bellido - Luis Rodrguez Padial INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA (IAo) La IAo supone una sobrecarga aguda de volumen. El ventrculo izquierdo (VI) carece de los medios para adaptarse a la nueva situacin hemodinmica, y es incapaz de albergar la sangre proveniente de la aurcula izquierda (AI) y la aorta. Se produce taquicardia sinusal como mecanismo compensador en un intento de mantener el gasto cardaco (GC). Etiologa: puede producirse por lesin de las valvas, dilatacin de la raz artica o ambas. Endocarditis, diseccin artica, disfuncin protsica o traumatismos torcicos se encuentran entre sus causas ms frecuentes. Motivo de consulta habitual en Urgencias: Edema agudo de pulmn (EAP): el VI no puede hacer frente a la sobrecarga de volumen, producindose un aumento de la presin telediastlica (PTD), que se transmite a la AI y venas pulmonares. Shock cardiognico: la taquicardia sinusal compensadora no es suficiente para mantener un GC adecuado, disminuye la tensin arterial y aparecen signos de inestabilidad hemodinmica (palidez, diaforesis profusa, frialdad en miembros, retraso en el relleno capilar, etc.). Exploracin fsica: En IAo AGUDA: no se observan los signos caractersticos de la IAo crnica. La presin arterial diferencial no est aumentada. Esto se debe a la elevada PTD del VI. SOPLO DIASTLICO: es muy breve y dbil, y, por tanto, difcil de auscultar. Suele auscultarse 3 tono (ritmo de galope). Se observan signos de la patologa responsable (diseccin, endocarditis, etc.).

R1

R2 R3

Soplo sistlico

Soplo diastlico

Figura 26.1. Soplo de IAo

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Pruebas complementarias: Electrocardiograma: taquicardia sinusal. Radiografa de trax: signos de congestin pulmonar en ausencia de cardiomegalia. ECOCARDIOGRAMA (transtorcico y/o transesofgico): prueba diagnstica fundamental. Ayuda a determinar la causa, cuantifica la severidad y revela informacin acerca del tamao y funcin del VI. Tomografa axial computarizada (TAC): estara indicado realizarlo ante la sospecha de diseccin artica. Tratamiento: Quirrgico: la IAo severa es una urgencia mdica cuyo tratamiento de eleccin es la ciruga correctora, especialmente en el seno de endocarditis. La diseccin artica requiere ciruga emergente. Tambin la reparacin de una prtesis disfuncionante requiere reintervencin quirrgica. Mdico: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente previamente a la ciruga. Vasodilatadores: Nitroprusiato intravenoso (iv): se realiza dilucin de 50 mg (ampollas de 50 mg) en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de 0.5 mcg/kg/min, hasta un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70 kg, comenzar a 10 ml/h). Inotrpicos: Dopamina iv, dobutamina iv (vase capitulo 15: shock). El baln de contrapulsacin artico est contraindicado. En pacientes con IAo aguda leve secundaria a endocarditis, hemodinmicamente estables, puede realizarse tratamiento antibitico, realizando siempre una estrecha vigilancia clnica. ESTENOSIS ARTICA (EAo) La EAo somete al VI a una sobrecarga de presin, a la que ste se adapta mediante el desarrollo de hipertrofia concntrica, que aumenta el grosor del VI, contrarrestando la elevada presin sistlica intracavitaria. Sin embargo, si el proceso hipertrfico es inadecuado y el aumento de grosor de VI no es proporcional al incremento de presin, se produce un importante aumento de la postcarga, disminuyendo la fraccin de eyeccin del VI. Etiologa: la ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava dcada de la vida), seguida por la congnita (bicspide), siendo rara la afectacin reumtica aislada. La presentacin aguda puede darse en prtesis disfuncionantes (trombo, endocarditis, etc.). Motivo de consulta habitual en Urgencias: Angina: desencadenada generalmente con el esfuerzo, se alivia con el reposo (hasta el 50% de los pacientes tiene enfermedad coronaria asociada), con una supervivencia media de 5 aos. Sncope: de esfuerzo, por disminucin de perfusin cerebral (el sncope de reposo suele ser debido a arritmias como fibrilacin auricular, bloqueo A-V, etc.), con supervivencia media de 3 aos.

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Disnea: secundaria a IC (disnea de esfuerzo, ortopnea, EAP), con supervivencia normalmente inferior a 1 ao. Muerte sbita: muy rara en ausencia de sntomas. La mayora de los pacientes, incluso con EA severa, suelen encontrarse asintomticos hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Exploracin fsica: PULSO PARVUS E TARDUS: ascenso y descenso lento y retrasado respecto al latido de la punta. LATIDO APICAL: sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico en foco Ao. TAs: suele ser normal, salvo en estadios avanzados, en los que puede estar descendida. SOPLO MESOSISTLICO: romboidal, rudo, irradiado a cartidas. La duracin del soplo se correlaciona con su severidad. Se distingue del soplo de la miocardiopata hipertrfica obstructiva porque disminuye con la maniobra de Valsalva. En EAo severas el 2 tono puede estar abolido. Es frecuente detectar un 4 ruido y, cuando aparece disfuncin sistlica, un 3 ruido.

R1

R2 R3

R4

Soplo sistlico
Figura 26.2. Soplo de EAo

Pruebas complementarias: ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica. Rx trax: ndice cardiotorcico (ICT) normal. A veces puede observarse cardiomegalia por hipertrofia concntrica del VI. Dilatacin de la porcin proximal de aorta ascendente. En IC, signos de congestin venosa. Calcificacin valvular artica, sobre todo, en pacientes de edad avanzada. ECOCARDIOGRAMA: fundamental en el diagnstico. Permite evaluar la anatoma, calcificacin, grado de apertura, rea valvular, y los gradientes medio y mximo. Tratamiento: Mdico: Debido a que los factores promotores de ateroesclerosis estn en ntima relacin con el desarrollo de calcificacin y degeneracin valvular, se est comenzando a estudiar el papel de las estatinas como reductores de la progresin de la enfermedad. Antianginosos: Betabloqueantes. Calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo). Evitar nitratos, que, al ser vasodilatadores, aumentan el gradiente artico. Insuficiencia cardaca: (ver captulo 21). Diurticos: Furosemida: se debe mantener una precarga adecuada para no disminuir bruscamente el GC. Utilizar, por tanto, con precaucin.

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-Vasodilatadores: se deben evitar en la medida de lo posible, ya que aumentan el gradiente artico (precaucin con nitroglicerina iv en situaciones de EAP). Quirrgico: La EAo es una valvulopata que no suele requerir intervencin quirrgica urgente. La aparicin de sntomas es indicacin para la ciruga. INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA (IM) En la IM se produce una sobrecarga aguda de volumen en aurcula y ventrculo izquierdos. Esta sobrecarga incrementa la precarga del VI, seguida de un modesto incremento del volumen sistlico (VS). Sin embargo, en ausencia de hipertrofia compensadora excntrica, se reducen progresivamente tanto el VS como el GC. Al mismo tiempo, en la aurcula y el ventrculo izquierdos, no preparados para la sobrecarga, se produce un incremento de las presiones de llenado, que se transmite retrgradamente a las venas pulmonares, desarrollndose congestin. Etiologa: la IM aguda puede ser secundaria a perforacin de velos mitrales (endocarditis), a rotura de cuerdas tendinosas (endocarditis, prolapso mitral) o ruptura o disfuncin de msculos papilares (IAM). Tambin la disfuncin protsica se encuentra entre sus causas. Motivo de consulta habitual en Urgencias: Edema agudo de pulmn: la sobrecarga aguda de volumen en la AI conlleva aumento de presin en sta y en las venas pulmonares, desarrollndose congestin. Shock cardiognico: parte del volumen sistlico es regurgitado a la aurcula izquierda, disminuyendo el gasto cardiaco. Exploracin fsica: AUSCULTACIN CARDIACA: 1 ruido algo aumentado. Soplo sistlico apical corto, a veces, incluso ausente. 4 tono, que puede ser en ocasiones, la nica manifestacin auscultatoria. El soplo tpico de la IM, holosistlico, tambin puede auscultarse en ocasiones. Pruebas complementarias: ECG: suele estar en ritmo sinusal. Signos subyacentes de la etiologa (IAM). Rx trax: ICT normal. Signos de congestin pulmonar. Ecocardiograma: mtodo diagnstico definitivo, puede establecer adems la etiologa/ gravedad. Tratamiento: Quirrgico: La IM aguda requiere tratamiento quirrgico urgente. Si hay sospecha fundada de enfermedad coronaria, se debe realizar coronariografa previamente. Mdico: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciruga. Vasodilatadores: Nitroprusiato iv. (vase IAo aguda). Se utiliza en pacientes con TA normal. Inotrpicos: Dopamina iv, Dobutamina iv (vase captulo 15: shock). Baln de contrapulsacin: se utiliza cuando estn contraindicados los vasodilatadores (situaciones de hipotensin y shock cardiognico), como puente a la ciruga. Disminuye la postcarga ventricular izquierda, aumentando flujo antergrado y presin arterial diastlica.

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA AGUDA (IT) La IT secundaria a trauma se produce por un aumento de las presiones en las cavidades derechas (Valsalva y compresin del trax) en el seno de una brusca deceleracin. Lo ms frecuente es una rotura de cuerdas tendinosas, la rotura del msculo papilar anterior y el desgarro o desinsercin de una valva (especialmente la anterior). Por la violencia del traumatismo suelen producirse con frecuencia otras lesiones asociadas como fstulas coronarias, repermeabilizacin del foramen oval, ruptura del pericardio, del septo membranoso o de los velos articos. Etiologa: La mayora de los casos de insuficiencia tricuspidea aguda es de causa postraumtica, sobre todo por accidentes de circulacin. La severidad de las lesiones craneales, torcicas o abdominales, que acompaan normalmente al cuadro dificulta el diagnstico inicial de la lesin valvular. Tambin la endocarditis y la disfuncin protsica son causas de IT aguda (aunque esta ltima es menos frecuente). Exploracin fsica: Datos fallo ventricular derecho (signos de congestin venosa, hipotensin, etc.). Auscultacin de un soplo no existente previamente: el soplo de IT aumenta con la inspiracin profunda (Signo de Rivero-Carvallo, caracterstico de las valvulopatas derechas). Se escucha mejor en borde esternal izquierdo bajo. Suele irradiarse hacia la parte derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no a la zona axilar. En caso de reapertura del foramen oval, puede aparecer cianosis. En los dems casos, el diagnstico puede retrasarse durante aos hasta el desarrollo de sntomas u otras alteraciones, como cardiomegalia o bloqueo de rama derecha. Si no se trata, se desarrolla progresivamente dilatacin del anillo tricuspdeo, fallo ventricular derecho y cada en fibrilacin auricular. Diagnstico: ante la sospecha de IT aguda, el ecocardiograma valora el grado y las posibles causas de la misma, la funcin del ventrculo derecho y, puede ayudar adems a descartar la existencia de otras complicaciones asociadas en casos de traumatismos graves. Tratamiento: Est indicada la ciruga urgente en situaciones de fallo ventricular derecho. VALVULOPATAS CRNICAS REAGUDIZADAS INSUFICIENCIA ARTICA (IAo) CRNICA: La sobrecarga de volumen crnica permite al VI desarrollar mecanismos compensatorios, incluyendo un aumento de la distensibilidad, que acomoda el incremento de volumen sin aumentar las presiones de llenado, as como una combinacin entre hipertrofia concntrica y excntrica, que le permiten mantener un GC adecuado durante la fase compensada. En la fase descompensada, aumenta la PTD del VI, resintindose la funcin sistlica del mismo. Etiologa: Cardiopata reumtica, vlvula bicspide, sndrome (Sd) de Marfan, Sd de EhlersDanlos, degeneracin mixoide, espondilitis anquilosante, Sd de Reiter, artritis reumatoide, etc. Motivo de consulta habitual en Urgencias: Sntomas de insuficiencia cardiaca (IC): disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna (DPN), EAP.

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Angina: muy caracterstica su aparicin por la noche (por aumento de la postcarga). Sncope: poco frecuente. Otros: dolor inflamatorio por la pulsatilidad del pex y EV sintomticas. Exploracin fsica: PULSO ARTERIAL CELER: caracterstico, con elevacin rpida y colapso brusco. PULSO BISFERIENS: doble impulso durante la sstole. LATIDO APICAL: hiperdinmico y desplazado a la izquierda. TENSIN ARTERIAL DIFERENCIAL (TAD) AUMENTADA: aumento de la diferencia entre la tensin arterial sistlica (TAs) y diastlica (TAd). TAD= TAs-TAd. AUSCULTACIN: SOPLO DIASTLICO aspirativo, a lo largo del borde esternal izquierdo, ms audible con el paciente en sedestacin e inclinado hacia delante, en apnea postespiracin. Se irradia hacia el pex, y su duracin se relaciona con la severidad de la IAo. Se puede escuchar un soplo sistlico en foco artico, por hiperaflujo, que no necesariamente implica la existencia de estenosis artica asociada. En vlvulas bicspides, puede auscultarse un clic sistlico eyectivo. SIGNOS CLSICOS: Corrigan (pulsacin exagerada de las cartidas), Musset (sacudidas de la cabeza). Pruebas complementarias: ECG: puede mostrar signos de crecimiento y sobrecarga de volumen de VI. En casos avanzados aparecen trastornos de la conduccin intraventricular. Rx trax: aumento del ICT, por aumento del ventrculo izquierdo. Frecuentemente se asocia a dilatacin de aorta ascendente. Signos de congestin pulmonar. ECOCARDIOGRAMA: prueba fundamental (ver IAo aguda). Tratamiento: Mdico: Profilaxis de endocarditis infecciosa. El tratamiento crnico con vasodilatadores (nitroprusiato sdico, hidralazina, nifedipino y con menor nivel de evidencia, IECA) se utiliza principalmente en pacientes con IAo severa sintomticos y/o con disfuncin VI no candidatos a ciruga, pacientes sintomticos con disfuncin ventricular severa previo a ciruga (evitando aquellos con efectos inotrpicos negativos). En pacientes asintomticos con VI dilatado sin disfuncin sistlica tambin puede ser considerado. El tratamiento con diurticos es til para disminuir los sntomas congestivos. Insuficiencia cardiaca aguda (vase captulo 21). Antianginosos: nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio (evitar bradicardizacin excesiva, que aumenta la distole, y, por tanto, el volumen regurgitante). INSUFICIENCIA MITRAL (IM) CRNICA El desarrollo de hipertrofia excntrica permite al VI hacer frente a la sobrecarga de volumen, as consigue incrementar el VS, manteniendo un GC normal o incluso elevado, durante la fase compensada. La dilatacin de la AI permite aceptar un mayor volumen sin incrementar la presin de sta ltima, mejorando la tolerancia a la regurgitacin de sangre del VI. Posteriormente se produce dilatacin y disfuncin progresiva del VI, lo que incrementa la regurgitacin mitral por cierre incompleto. (La IM genera ms IM). Etiologa: las causas ms frecuentes de IM son el prolapso de vlvula mitral, la cardiopata reumtica, isqumica, endocarditis, dilatacin de ventrculo izquierdo.

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Motivo de consulta habitual en Urgencias: Disnea: de esfuerzo. Evoluciona progresivamente con esfuerzos menores hasta hacerse de reposo, con ortopnea y DPN. Fatiga: por bajo gasto cardiaco. Fibrilacin auricular HTP con signos de ICC de predominio derecho. Exploracin fsica: PULSO ARTERIAL: pequeo y cler. LATIDO APICAL desplazado lateralmente e hiperdinmico. AUSCULTACIN CARDIACA: 1 ruido disminuido. Soplo holosistlico suave en pex (se correlaciona bastante bien con la severidad de la IM, salvo en IM muy excntricas), irradiado a axila; 2 tono desdoblado; 3 tono. PROLAPSO MITRAL: clic mesosistlico y/o soplo meso- telesistlico. Irradiacin a axila o a borde esternal izquierdo en el prolapso de la valva posterior.

R1

R2

R3

S. Sistlico
Figura 26.3. Soplo de IM

R1

Pruebas complementarias: ECG: crecimiento de cavidades izquierdas. Fibrilacin auricular. En prolapso mitral: ondas T bifsicas o invertidas en II, III, y aVF. Rx trax: crecimiento de cavidades izquierdas, signos de IC. ECOCARDIOGRAMA: Establece diagnstico, severidad, etiologa, tamao de cavidades y funcin ventricular, as como aproximacin a la presin sistlica de arteria pulmonar en caso de que exista insuficiencia tricspide (IT). Tratamiento: Mdico: Profilaxis de endocarditis infecciosa. En el paciente asintmatico con fraccin de eyeccin conservada no est indicado tratamiento mdico. En los pacientes con IM secundaria a valvulopata suele estar indicada la ciruga cuando aparecen sntomas. En pacientes con IM isqumica o funcional (resultado de miocardiopata dilatada o isqumica) y/o disfuncin sistlica: IECA y betabloqueantes (sobre todo carvedilol), se han utilizado de manera satisfactoria para reducir la severidad del cuadro.

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Tambin pueden utilizarse ARA II, nitratos y diurticos. Insuficiencia cardiaca aguda: (ver captulo 21). Fibrilacin auricular: est indicada la anticoagulacin (ver captulo "Fibrilacin auricular e intoxicacin digitlica"). ESTENOSIS MITRAL (EM) La reduccin del rea valvular mitral causa dificultad en el vaciado de la AI. Se crea un gradiente diastlico transmitral debido al aumento de la presin atrial, que se refleja en el circuito venoso pulmonar, provocando sntomas de congestin. Sin embargo, en situaciones crnicas, el aumento mantenido de las presiones pulmonares, es un estmulo tanto para el crecimiento de las capas ntima y media de las arterias pulmonares, como para el desarrollo de vasoconstriccin arterial. Esto supone cierto grado de proteccin frente a la congestin, pero conlleva la aparicin de HTP. Etiologa: su causa ms frecuente es la enfermedad reumtica, siendo menos frecuente la congnita, degenerativa o las enfermedades del tejido conectivo. Predomina en mujeres (2/3 de los casos). Motivo de consulta habitual en urgencias: Disnea: de esfuerzo, sntoma ms frecuente. Evoluciona hasta hacerse de reposo, con ortopnea y DPN. Viene determinada por el gradiente diastlico entre AI y VI, que depende del rea valvular mitral, aunque tambin puede verse aumentado por otros factores (taquicardizacin, cada en FA o sobrecarga de volumen). IC derecha: secundaria al desarrollo progresivo de hipertensin pulmonar (HTP) y posterior claudicacin del ventrculo derecho (VD). Fibrilacin auricular (FA): aparece hasta en el 50% de paciente con EM severa sintomtica y desencadena con frecuencia EAP. Embolia sistmica: complicacin relativamente frecuente (5% anual). Exploracin fsica: AUSCULTACIN CARDIACA: chasquido de apertura tras 2 tono, seguido de retumbo diastlico, arrastre presistlico (en ritmo sinusal), y 1 tono aumentado y retrasado. La distancia entre 2 tono y el chasquido de apertura es inversamente proporcional al grado de estenosis (a menor distancia, mayor estenosis). Si existe HTP asociada, puede auscultarse un soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea (aumenta con la inspiracin), a nivel de borde esternal bajo derecho. R2
Chasquido apertura

Soplo diastlico

R1
Figura 26.4. Soplo de EM

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Pruebas complementarias: ECG: signos de crecimiento AI, datos de crecimiento VD, fibrilacin auricular. Rx trax: signos de congestin venosa pulmonar. Aumento de tamao del tronco de la arteria pulmonar (AP) y aumento del VD. Crecimiento AI. ECOCARDIOGRAMA: mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM. El ecocardiograma transesofgico (ETE) permite identificar la presencia de trombos y valorar el grado de regurgitacin acompaante. PRUEBA DE ESFUERZO: evala la clase funcional en los casos en los que existe discordancia entre la clnica del paciente y el grado de severidad detectado en la ecocardiografa. Tratamiento: Mdico: Profilaxis de endocarditis infecciosa. Se pueden utilizar frmacos cronotropo-negativos (especialmente betabloqueantes, y, con menor evidencia, antagonistas del calcio) en pacientes con sntomas durante el ejercicio que mantengan un GC elevado (la bradicardia aumenta la distole, mejorando el llenado ventricular). Diurticos para mejorar la disnea y la congestin. La digoxina no ha demostrado beneficios en el paciente en ritmo sinusal, a no ser que asocie disfuncin ventricular derecha o izquierda. Fibrilacin auricular: control de la FC (digoxina, calcioantagonistas o betabloqueantes, teniendo precaucin con estos dos ltimos en situacin de ICC). Debe realizarse anticoagulacin. Para el mantenimiento del ritmo sinusal pueden usarse antiarrtmicos tipo flecainida, propafenona, sotalol o amiodarona. (ver captulo "Fibrilacin auricular e intoxicacin digitlica"). Insuficiencia cardaca: (ver captulo 21). -Quirrgico: La EM no suele requerir intervencin quirrgica urgente. BIBLIOGRAFA
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for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006;114:450527. - 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2008;118:e523-e661.

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Captulo 27
CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS
Dabaiba Regidor Rodrguez - M ngeles Fernndez Rojo - Ana Roca Muoz Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La crisis hipertensiva es una situacin clnica definida como elevacin de la TAS >180 mmHg y/o TAD > 120 mmHg. Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA) sistmica, independientemente del tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva. La crisis hipertensiva se clasifica en dos tipos con diferente pronstico y tratamiento: Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin de presin arterial (TA) en ausencia de lesin aguda de los rganos diana (cerebro, corazn y rin), asintomtica o con sntomas leves e inespecficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacin oral. Emergencia hipertensiva: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Requiere una reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la TA con tratamiento parenteral. Los cuadros clnicos se enumeran en la tabla 27.1.
Tabla 27.1. Emergencia hipertensiva
Cerebrovasculares: - Encefalopata hipertensiva. - Infarto cerebral aterotrombtico con HTA severa. - Hemorragia intracraneal. - Hemorragia subaracnoidea. - Trauma craneal. Cardacas: - Diseccin artica aguda. - Fallo ventricular izquierdo agudo. - Infarto agudo de miocardio. - Postoperatorio de ciruga de revascularizacin. Renales: - Hipertensin arterial acelerada-maligna con papiledema. - Glomerulonefritis aguda. - Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo. - Postoperatorio de trasplante renal Exceso catecolaminas circulantes: - Crisis de feocromocitoma. - Interaccin de alimentos o drogas con IMAO. - Uso de drogas simptico-mimticas. - HTA de rebote tras suspender tratamiento hipotensor. - Hiperrreflexia autonmica tras traumatismo medular. Eclampsia. Quirrgicas: - HTA severa en paciente que requiere ciruga inmediata. - Hipertensin en postoperatorio. - Sangrado postoperatorio de sutura vascular. Quemados severos. Epistaxis severa.

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EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. La gravedad de la situacin no se define por las cifras de presin arterial sino por la afectacin orgnica que ocasionen. Ver figura 27.1 Anamnesis: respondiendo a las siguientes preguntas: Es hipertenso?, desde cundo?, qu frmacos toma?, est bien controlado?, tiene repercusin visceral? Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta? Presenta otras enfermedades asociadas?, consume sustancias txicas? Cmo es su estado cardiovascular?, disnea, ortopnea o DPN?, edemas?, dolor torcico? Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos? Exploracin fsica: exploracin general valorando especialmente: la toma de presin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo, imprescindible en la exploracin fsica.
CRISIS HTA PAS >180 mmHg PAD > 110 mmHg
REPOSO 10

Verificar PA Valorar lesin de rgano diana SIGNOS DE ALARMA ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

Dolor precordial Disnea Focalidad neurolgica

FONDO DE OJO (exudado, hemorragia) Ritmo galope, 3er tono Estertores crepitantes Asimetra pulsos perifricos Focalidad neurolgica
Cardiacas Neurolgicas Renales Exceso catecolaminas HTA postquirrgica Eclampsia

NO Urgencia HTA HTA conocida HTA no conocida

SI Emergencia HTA SOLICITAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Figura 27.1. Evaluacin inicial en urgencias.

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Exploraciones complementarias: encaminadas al diagnstico y a valorar la repercusin visceral. En pacientes que presentan EMERGENCIA HIPERTENSIVA o URGENCIA sin HTA conocida: Hemograma. Bioqumica: glucosa, urea; creatinina, iones. Anlisis de orina con iones y sedimento urinario. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Exploraciones especficas del cuadro de emergencia HTA que presente el paciente (TAC, Ecocardiograma, Eco abdominal). En pacientes hipertensos conocidos con URGENCIA HTA no es necesario realizar exploraciones complementarias derivndose para estudio ambulatorio una vez controlada su TA. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 1.- Cerebrovascular: 1.1.- Encefalopata hipertensiva: el cuadro clnico consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal. 1.2.- Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Adems tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. En un paciente que est desarrollando un ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y se produce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para mantener el flujo y cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico. El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del grado de TA: 1.2.1. Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista: Fallo cardiaco o diseccin artica. TAD > 120 mmHg TAS > 220-200 mmHg Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA >185/110 mmHg. 1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamiento antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS >170 mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de hipoperfusin cerebral durante el tratamiento hipotensor. En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de presin intracraneal (PIC), no administrar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar labetalol, debiendo evitar vasodilatadores porque producen aumento de la PIC.

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2.- Cardiovascular: 2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn: la HTA en paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn. 2.2. Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TAD de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. 2.3. Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hipertensin de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC helicoidal. Objetivo: conseguir una TA sistlica de 100-120 mmHg si es tolerada y disminuir la contractilidad cardiaca. 3.- Renal: 3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la funcin renal agudo y progresivo. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100 mmHg en 2-6 horas. 3.2. Afectacin renal: la insuficiencia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, porque provoca insuficiencia renal microangioptica. 4.- Preeclampsia/Eclampsia: HTA severa en el embarazo; si se acompaa de crisis convulsiva hablamos de eclampsia. 5.- Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma, sndromes de disfuncin autonmica como el Guillain-Barr o tras lesin medular, el uso de drogas simptico-mimticas (fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes adrenrgicos de corta accin, como clonidina o propranolol, puede producirse hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. 6.- Quirrgicas: aquella hipertensin que aparece o empeora en el contexto de una intervencin quirrgica. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA Si se trata de una urgencia hipertensiva el objetivo teraputico es reducir la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg, o la TA media en un 20%, en un tiempo de 24-48 horas (evitar descensos bruscos o hipotensin por el riesgo de isquemia aguda). Descartar HTA maligna explorando el fondo de ojo (Figura 27.2). Tras control de PA dejar el tratamiento farmacolgico usado en urgencias y derivar a Atencin Primaria. Los pacientes se derivarn a consulta de Nefrologa cuando se asocie insuficiencia renal, si hay repercusin sistmica importante (retinopata, miocardiopata), en el embarazo, y si hay sospecha de HTA secundaria (historia clnica compatible, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, microhematuria, proteinuria, asimetra renal por ecografa, etc.). Si se trata de una emergencia hipertensiva el objetivo teraputico es la reduccin inmediata, pero gradual, de la TA media en un 25%, o disminuir la TAD a 100-110 mmHg en un tiempo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica: Diseccin artica y edema agudo de pulmn: reduccin de TA en 15-30 min.

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Crisis HTA (PAS 180 mmHg; PAD 120 mmHg

Reposo 5-10 Verificar PA

Valorar signos de alarma (Retinopata III-IV) Urgencia HTA Sin lesin orgnica
15 min +/- sedacin leve

Emergencia HTA Control HTA ALTA Estudio ambulatorio

No control HTA HTA previa con tratamiento Toma la medicacin NO SI

sin HTA previa o sin tratamiento farmacolgico previo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO vo
- Nifedipino - Captopril - Atenolol

5-10 mg vo 20-25 mg vo 50-100 mg vo

60 minutos

Tratamiento habitual ALTA y control ambulatorio PA <180/120 mmHg CONTROL

Reevaluar NO CONTROL o presencia sintomatolgica

Asociar otro frmaco

- Nifedipino - Captopril - Atenolol 60 minutos

CONTROL ALTA

NO CONTROL Observacin Avisar nefrlogo

Figura 27.2. Protocolo y tratamiento de la urgencia hipertensiva

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EMERGENCIA HTA

Control de PA en < 1h Tratamiento parenteral Evitar descenso brusco Objetivo PAD de 110 mmHg Preclampsia/Eclampsia Exceso catecolaminas circulantes

Cerebrovascular

Renal

Postquirrgico

Encefalopata hipertensiva Parenquimatosa

ACVA hemorrgico

HTA maligna

Hidralacina Nicardipino Metildopa Labetalol

Fentolamina Nitroprusiato B-bloqueo (SOLO tras alfa bloqueo)

Nicardipino B-bloqueantes Nitroglicerina Enalapril (Salvo CI)

Cardiovascular Cardiopata isqumica Aneurisma disecante Ao

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Nitroprusiato Diazsido Labetalol Nifedipino Enalapril

ICC

Nitroprusiato + Furosemida Nitroglicerina + Furosemida Enalapril

Nitroglicerina Nitroprusiato Labetalol

Nitroprusiato + B-bloqueante

Figura 27.3. Protocolo y tratamiento de las emergencias hipertensivas

Tabla 27.2. Frmacos por va parenteral para el tratamiento de las emergencias hipertensivas
INICIO/ DURACIN Inmediato/ 1-2 min

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FRMACOS Nitroprusiato sdico

B No

DOSIS

I 0,25-10 mcg/Kg/min

Nitroglicerina

No

Hidralazina No 5-10 min/ 1-4 h 5-10 min/ 3-8 h Inmediato/ 6h

5-100 mcg/min No

2-5 min/ 3-5min 10-20 min/ 3-8 h

E. ADVERSOS INDICACIONES Nuseas, vmitos, tirones musculares, La mayora de las EH; precaucin sudoracin, intoxicacin por sus en los casos con PIC elevada metabolitos (cianida) y retencin nitrogenada severa Cefalea, vmitos, metahemogloniemia Isquemia coronaria. tolerancia con el uso Angor. Taquicardia, rubor, Eclampsia. cefalea, vmitos, angina.

Enalaprilato

5-20 mg iv/20 min 10-40 mg im 1,25-5 mg/ 6h Cada severa de la TA si hay elevacin de renina plasmtica;respuesta variable Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis.

Nicardipina

No

5-15 mg/ hora

Labetalol

0,5-2 mg/ min

La mayora de los estados EH. Evitar en IAM La mayora de las EH salvo I. Cardiaca aguda; cuidado en la isquemia coronaria. La mayora de las EH salvo I. Cardiaca aguda.

* Esmolol

20-80 mg iv en 5-10 min cada 10 min 0,5-1 mg/Kg

Vmitos, nuseas, quemaduras orales, vrtigo, ortostatismo, bloqueo cardiaco, crneo-parestesias Hipotensin, nuseas. Taquicardia, rubor, cefalea. Deplecin de volumen. Hipocaliemia.

Fentolamina

50-300 mcg/ Kg/min 1-5 mg/min

Diseccin artica postoperatoria. Exceso de catecolaminas. Usualmente para mantener eficacia de otras drogas. TODAS. Especialmente en enfermedad CV o cardiaca previa

Furosemida 2-3 min/4-6 h

1-2min/ 10-20 min 1-2min/ 3-10 min 5-15 min/ 2-3 horas

Urapidil

5-15 mg/ 5-10 min iv 20-30 mg en 1-2 min. Dosis ms elevadas en I. Renal 12,5-25 mg/10 min

10-30 mg/h

Modificado de Chobanian, AV et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206. EH: emergencia hipertensivas. B: bolo intravenoso. I: infusin intravenosa continua. * Esmolol: B: 0,5 mg/Kg seguido de infusin a 50 mcg/kg/min. I: Puede administrarse nuevo bolo y aumentar perfusin a 100 mcg/kg/min cada 4 min hasta mximo de 300 mcg/Kg/min.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Encefalopata hipertensiva: 2-3 horas. Accidente cerebrovascular agudo isqumico en 12-24 horas. El tratamiento de la emergencia hipertensiva se efecta con medicacin por va parenteral (Ver tabla 27.2) segn el cuadro clnico del paciente (figura 27.3). Evitar descenso brusco de la TA que pueda provocar isquemia renal, cerebral o coronaria. Consideraciones importantes en el tratamiento de las crisis hipertensivas: En el tratamiento de la diseccin artica se utiliza nitroprusiato pero siempre asociado a un beta-bloqueante. En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes el tratamiento de eleccin es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empeorara la hipertensin arterial. En el embarazo estn contraindicados el nitroprusiato y los inhibidores de la ECA. Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede provocar descenso brusco e incontrolable de la PA, con riesgo de isquemia de rganos vitales. BIBLIOGRAFA

- Herrador Iradier P, Roca Muoz A, Rodrguez Padial L. Crisis hipertensivas en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid; Nilo Grfica: 2005. p. 265-71. - Laguna del Estal P. Crisis hipertensiva. En: Manuel S. Moya Mir: Normas de actuacin en urgencias. 3 ed. Buenos Aires; Madrid; Mdica Panamericana, 2005. p. 121-127. - Menassa A, Gutirrez H, Torres A, Varona JF. Hipertensin arterial. En: Blanco-Echevara A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica mdica Hospital Doce de Octubre. 5 ed. Madrid; 2003. p 183-98. - Kaplan NM, Rose, BD. Treatment of specific hypertensive emergencias. Up To Date 2008. - Kaplan, NM. Hypertensive Crises. En: Kaplan NM, editor. Clinical Hipertensin. 7 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 265-80. - Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, Wilcox CS, edidtors. Therapy in Nephrology and Hypertension A Companion to Brenner and Rectors The Kidney. 1 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 404-11. - Alczar JM. Tratamiento de la Hipertensin arterial. En: Luis Hernando Avendao, editor. Nefrologa Clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997. p. 193-97.

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Captulo 28
SNDROME ARTICO AGUDO
Virgilio Martnez Mateo - Mara Lzaro Salvador - Luis Rodrguez Padial INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El Sndrome Artico Agudo (SAA) es un proceso de la pared artica que cursa con debilitamiento de la capa media, lo que conlleva riesgo de rotura artica y otras complicaciones potencialmente mortales. Lo constituyen tres entidades: Diseccin artica: creacin de una falsa luz vascular entre un colgajo que incluye la ntima y parte de la media y la adventicia, que se extiende a lo largo del vaso, generalmente de forma antergrada pero en ocasiones retrgrada. Hematoma intramural: hemorragia contenida dentro de la capa media, pero sin desgarro de la ntima ni una comunicacin activa entre el hematoma y la luz artica. lcera penetrante: complicacin de una placa aterosclertica artica, que erosiona la capa ntima del vaso y pone en comunicacin la sangre con la capa media sin formacin de falsa luz. La incidencia del SAA es de 30 casos por milln de habitantes al ao, de los cuales el 80% son disecciones, el 15% hematomas intramurales y el 5% lceras penetrantes. El 70% ocurre en hombres, con una edad media de 60 aos. Clasificacin de la diseccin artica: con vistas al manejo teraputico, se clasifican en: Tipo A: afectacin de aorta ascendente o estructuras intrapericrdicas (60% de los casos). Tipo B: sin afectacin de aorta ascendente (se limita a la aorta descendente o el cayado) (40% de los casos).

Figura 28.1. Clasificacin de la diseccin artica

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

DIAGNSTICO El diagnstico precoz es fundamental para mejorar el pronstico, ya que sin tratamiento, la mortalidad en las primeras 24 horas es del 20% y a los 7 das, del 62%. Los antecedentes clnicos son importantes para sospechar un SAA, ya que el 75% de los pacientes son hipertensos, el 20% est previamente diagnosticado de otra enfermedad artica y cada vez se describen ms casos asociados con valvulopata artica y secundarios a iatrogenia. Clnica: es similar en los tres procesos. El dolor torcico es el principal sntoma del cuadro. Suele ser lacerante, interescapular (si afecta a aorta descendente) o retroesternal (si lo hace a la porcin ascendente), de inicio brusco y que alcanza rpidamente su mxima intensidad. Algunos pacientes pueden referir dolor abdominal si se afectan ramas viscerales abdominales y otros pueden debutar con manifestaciones neurolgicas o con signos de isquemia arterial aguda de miembros inferiores. En caso de afectacin de la aorta ascendente puede existir insuficiencia artica, con o sin fallo cardiaco, y signos de isquemia o infarto de miocardio por afectacin de alguna arteria coronaria. Exploracin fsica: debe realizarse una exploracin vascular y cardiolgica minuciosa ya que se observa dficit de pulsos en el 20% de los SAA y se ausculta soplo de regurgitacin artica hasta en el 40% de las disecciones tipo A. Puede evidenciarse hipotensin severa o shock en el 15% de los casos, siendo importante descartar taponamiento cardiaco en esta situacin. Pruebas complementarias: ECG: suele ser normal, pero puede haber signos de necrosis miocrdica o isquemia en caso de afectacin de alguna arteria coronaria. Tcnicas de imagen Radiografa de trax: el ensanchamiento mediastnico es el signo clsico radiolgico, encontrndose hasta en el 60% de los casos. El derrame pleural es frecuente (20% de los casos aproximadamente), sobre todo en el lado izquierdo, y se asocia con ms frecuencia a disecciones de la aorta descendente. Sin embargo, la radiografa de trax puede ser normal hasta en un 20% de los casos. Tomografa Axial Computarizada (TAC): es la tcnica de imagen actualmente ms utilizada, por su disponibilidad, exactitud y rapidez. Es superior a otras tcnicas porque permite visualizar toda la aorta, diagnosticar sangrado periartico y la afectacin de los troncos arteriales. Ecocardiografa Transtorcica (ETT): tiene una sensibilidad del 59%-85% y una especificidad del 63%-96%, lo que limita su utilidad, pero puede usarse como primer paso en caso de sospecha clnica (especialmente para visualizar la aorta ascendente) y exista retraso en la realizacin de otras tcnicas. Ecocardiografa Transesofgica (ETE): consigue un mejor detalle anatmico de la aorta que la ETT, con capacidad limitada para visualizar la porcin ms distal de la aorta ascendente y la proximal del cayado. Sus ventajas sobre la TAC son que permite identificar mejor la localizacin y el tamao de la puerta de entrada, establecer los mecanismos y la gravedad de la insuficiencia artica y valorar la presencia de taponamiento y la funcin ventricular. Resonancia Magntica (RM): es la tcnica ms exacta para el diagnstico del SAA, por su excelente definicin anatmica. Su uso est limitado en la fase aguda en pacientes con sntomas o con inestabilidad hemodinmica dada su complejidad tcnica y el tiempo que requiere para su realizacin. Aortografa: tcnica utilizada clsicamente, en la actualidad en desuso por su baja precisin diagnstica (20% de falsos negativos).

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La rentabilidad diagnstica es similar (95-100%) para la TAC, el ETE y la RM. Varan la disponibilidad, accesibilidad y rapidez de cada tcnica. Se recomienda la utilizacin de al menos dos tcnicas de imagen para confirmar el diagnstico, ya que por su gravedad, el tratamiento a implantar es muy agresivo. La mejor combinacin diagnstica es la realizacin de una TAC y una ETT, realizando una ETE inmediatamente antes de la ciruga (en los casos en que est indicada de forma urgente) para confirmar los hallazgos previos y localizar la puerta de entrada de la diseccin. Se podra usar el ETE inicialmente solo cuando hay dudas en la TAC o cuando la inestabilidad hemodinmica desaconseja trasladar al paciente. El uso de la RM est justificado en pacientes asintomticos y estables en los que el diagnstico de SAA no quede establecido por las otras tcnicas como, por ejemplo, en caso de hematoma intramural o lcera penetrante. TRATAMIENTO Diseccin artica tipo A Tiene mayor mortalidad precoz que la tipo B, alcanzando el 40%. Su tratamiento definitivo es el quirrgico, que tiene indicacin inmediata. Hasta su realizacin, se debe pautar tratamiento mdico y estrecha vigilancia en una unidad de agudos. Tratamiento quirrgico: la diseccin de aorta tipo A es una emergencia quirrgica, salvo que existan contraindicaciones formales como lesiones cerebrales o viscerales graves e irreversibles. Es el tratamiento definitivo de la diseccin y su objetivo es evitar la rotura artica o las complicaciones con riesgo vital, como el taponamiento o la regurgitacin artica masiva. La mortalidad quirrgica es elevada (15-35%). Tratamiento mdico: debe iniciarse de manera inmediata para controlar el dolor y disminuir la presin arterial sistlica a 100-120 mmHg. Los betabloqueantes (BB) intravenosos (metoprolol, propanolol o labetalol) son los frmacos de eleccin. Los BB deben usarse exista o no dolor o hipertensin sistlica. Si estn contraindicados se pueden usar antagonistas del calcio, como verapamilo o diltiazem intravenoso. Puede adems utilizarse vasodilatadores (nunca de forma aislada) como sulfato de morfina o nitroprusiato sdico. En caso de hipotensin y/o insuficiencia cardiaca debe plantearse la necesidad de aportar volumen y/o iniciar tratamiento vasoactivo. Si esta situacin es secundaria a taponamiento asociado, la pericardiocentesis est contraindicada, debiendo procederse a ciruga urgente. En pacientes con inestabilidad hemodinmica debera plantearse intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Diseccin artica tipo B El tratamiento de la diseccin de aorta tipo B no complicada es mdico (principalmente controlar la presin arterial). El tratamiento quirrgico est indicado en caso de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente: inestabilidad hemodinmica, dolor intratable, expansin rpida del dimetro artico, hematoma mediastnico o periartico con signos de rotura inminente de la aorta, o la aparicin de signos de mala perfusin de las ramas arteriales vitales. Tambin est indicada la ciruga en caso de Sndrome de Marfn. La mortalidad quirrgica en la diseccin de tipo B es muy alta (28-65%), y hasta un 30-35% de los pacientes tiene riesgo de paraplejia. Recientemente el tratamiento intravascular se ha desarrollado mucho. Consigue cerrar la puerta de entrada, excluir el flujo de la falsa luz y evitar la evolucin hacia la dilatacin aneurismtica y la posterior rotura de la aorta. Dada la elevada mortalidad quirrgica en pacientes con mala perfusin de las ramas arteriales, el tratamiento intravascular esta indicado cuando hay obstruccin de alguno de los troncos arteriales. El tratamiento intra-

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vascular ha disminuido la mortalidad de la diseccin de aorta tipo B complicada y ha cambiado su historia natural: la mortalidad es < del 10% y el riesgo de paraplejia < 3%. Hematoma intramural y lcera artica penetrante El tratamiento del hematoma intramural es bastante superponible al de la diseccin artica. En el hematoma de aorta ascendente el tratamiento es quirrgico con carcter inmediato, aunque si no hay complicaciones, como persistencia del dolor, sangrado periartico o lcera artica, puede operarse en mejores condiciones quirrgicas en las primeras 2472 h. En los pacientes mayores de 75 aos o con comorbilidad podra plantearse el seguimiento cercano con tcnicas de imagen hasta evidenciar la reabsorcin del hematoma. En los hematomas de aorta descendente, el tratamiento de eleccin es el mdico. Sin embargo, una dilatacin brusca de la aorta con signos de rotura inminente y sangrado periartico en un paciente con dolor persistente obliga a plantear el tratamiento intravascular. El tratamiento de la lcera arteriosclertica penetrante sintomtica o asociada a inestabilidad hemodinmica en la fase aguda es similar al de los otros SAA, dado el riesgo de rotura artica. Fuera de la fase aguda, si son asintomticas o un hallazgo causal en un estudio de imagen, el tratamiento depender del patrn de evolucin, los sntomas asociados, la dilatacin progresiva o el resangrado de la pared artica. En las lceras de un tamao considerable, sobre todo si se van dilatando o generan resangrados en la pared de la aorta est indicado el tratamiento intravascular. En caso de estabilidad en la evolucin el tratamiento es controvertido, ya que el manejo conservador con control de la TA ha demostrado similar beneficio que el intervencionista intravascular.
Sospecha clnica de sndrome artico agudo 1. Valoracin clnica urgente (box reanimacin) 2. Monitorizacin electrocardiogrfica, constantes vitales y SatO2 3. Canalizar 2 vas venosas prifricas (adminstracin fluidos y/o Tto mdico) Diagnstico no concluyente ETE Descarta el diagnstico DISECCIN TIPO A CIRUGIA INMEDIATA ETE preferentemente en el quirfano con el paciente anestesiado DISECCIN TIPO B TRATAMIENTO MDICO Vigilancia en U.V.I. de posibles complicaciones TAC con contraste iv ETT Confirma el diagnstico. Localizacin y extensin Descarta el diagnstico Otras causas de dolor torcico

Figura 28.2. Algoritmo en la sospecha clnica de SAA

BIBLIOGRAFA
- Eva n gelista Masip A. Progress i n the Acute Aor tic Sy n drome. Rev Esp Cardiol 2007;60(4):428-39.

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Captulo 29
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
Jos Ignacio Leal Lorenzo - ngel Flores Herrero - Jos Aguilar Florit ISQUEMIA CRNICA CRTICA La isquemia crnica crtica es una manifestacin de la enfermedad arterial perifrica (EAP) que engloba a aquellos pacientes que presentan dolor de reposo crnico tpico de etiologa isqumica y/o lesiones trficas en forma de lceras o gangrena. Se corresponde, por ello, con los estadios ms graves dentro de la clasificacin clnica de EAP.
Tabla 29.1. Clasificacin clnica de la enfermedad arterial perifrica

Clasificacin de FONTAINE Estado Clnica I Asintomtico IIa Claudicacin Leve IIb Claudicacin Moderada o Severa III Dolor de reposo isqumico IV Lesiones trficas (lcera, gangrena)

Grado 0 I I I II III III

Clasificacin de RUTHERFORD Categora Clnica 0 Asintomtico 1 Claudicacin Leve 2 Claudicacin Moderada 3 Claudicacin Severa 4 Dolor de reposo isqumico 5 Lesin trfica menor 6 Lesin trfica mayor

Clnica: Dolor de reposo: es importante tener en cuenta que el concepto de isquemia crtica indica cronicidad. Se trata de enfermos con EAP y en la mayora de los casos claudicacin previa que acudirn a urgencias por un empeoramiento en su sintomatologa. El dolor que antes slo experimentaban al caminar, sobre todo en la regin gemelar, aparece ahora cuando estn quietos y se hace ms intenso en el pie. Es tpico el empeoramiento de estos sntomas durante la noche, haciendo imposible conciliar el sueo. Es tambin frecuente que se alivie el dolor cuando el miembro se coloca en declive, obligando al paciente muchas veces a dormir sentado o con su pierna colgando de la cama (con la frecuente asociacin de edema por declive) Lesiones trficas: la aparicin de lceras o gangrena secundarias a EAP implica un estado ms grave de isquemia que impide la correcta regeneracin de los tejidos. Generalmente las lesiones isqumicas se localizan en la regin distal de los dedos o en el taln. Diagnstico diferencial de las lesiones trficas en los MMII: son muchos los procesos patolgicos que pueden dar lugar a la aparicin de lceras en los miembros inferiores, siendo muy importante el diagnstico diferencial entre los mismos, que en la mayora de los casos puede realizarse con una simple exploracin fsica.

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Tabla 29.2. Diagnstico diferencial de las lesiones trficas en miembros

Apariencia Lesiones irregulares, de diversas formas, fondo plido y secas Venosa Insuficiencia Maleolares Moderado Lesiones venosa (sobre todo irregulares, (hipertensin medial) de contorno venosa) geogrfico, fondo sonrosado y exudativas Mixtas Isquemia Frecuentemente Moderado Irregulares, + insuficiencia maleolares base venosa sonrosada NeuroGeneralmente Zonas de Ausente Generalmente pticas diabetes presin profundas y mellitus (DM) (planta del sobreinfectadas pie, cabeza de metatarsianos) NeuroDM + EAP Comn a EAP Moderado Semejante a isqumicas y neuropticas las arteriales

Etiologa Arterial (EAP)

Fisiopatologa Localizacin Isquemia Dedos, pie, tobillo

Dolor Intenso

Particularidades Pulsos distales ausentes

Signos de IVC (varices, edema, hiperpigmentacin)

Ausencia de pulsos distales ms signos IVC Suelen asociar deformidades en los pies Pulsos distales ausentes

ACTITUD EN URGENCIAS Los pacientes con isquemia crnica crtica requieren hospitalizacin puesto que son candidatos, en general, a revascularizacin. Analgesia: con vistas al tratamiento en planta, es siempre preferible mantener un nivel de analgesia basal constante, administrando analgsicos de manera pautada, asociando frmacos de rescate en caso de dolor irruptivo. Por ejemplo: Si el dolor no es muy intenso: paracetamol 1 g iv cada 6-8 h + metamizol 2 g cada 8 h, alternando ambos cada 4 horas y asociando meperidina 50-100 mg subc o i.v o cloruro mrfico 5-10 mg subc o iv, si necesidad. Para dolor ms intenso (lo que suele ser frecuente) se prefiere iniciar opioides como primera lnea de tratamiento. Es til la perfusin continua de tramadol (3 ampollas de 100 mg en 250 cc de suero salino fisiolgico (SSF) inicialmente a 6 ml/h, pudiendo incrementarse hasta 12-14 ml/h, teniendo especial atencin en la posible aparicin de efectos secundarios sobre todo en pacientes ancianos) o de cloruro mrfico (por ejemplo: 5 ampollas de 10 mg en 500 cc de SSF=0,1 mg/ml. Iniciar a 2-4 ml/h, aumentando en funcin de la clnica). En caso de existir lesiones trficas sobreinfectadas: antibioterapia. Suelen ser infecciones polimicrobianas, predominando cocos grampositivos asociados a

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enterobacterias, Pseudomonas y anaerobios (sobre todo en pacientes diabticos). Se prefiere el uso de antibioterapia intravenosa de amplio espectro, si existen signos claros de infeccin local y/o afectacin sistmica, emplendose imipenem, meropenem, ertapenem o piperacilina-tazobactam. Pueden emplearse tambin regmenes combinados asociando una quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino o moxifloxacino) a un anaerobicida (clindamicina o metronidazol) Puede aadirse al tratamiento para la planta: Hemorreolgicos: pentoxifilina (preferiblemente 2 amp de 300 mg cada 24 horas en perfusin iv. Prostaglandinas (alprostadilo: 2 amp de 20 mcg diluidas en 250 cc de SSF a pasar en 2-3 h cada 12 h). ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE LAS EXTREMIDADES Es toda aquella disminucin brusca de perfusin de la extremidad que causa una posible amenaza en la viabilidad de la misma. Etiologa Dos son los procesos que provocan ms del 70% de los eventos isqumicos agudos que tienen lugar en las extremidades: la embolia arterial y la trombosis arterial aguda. Dado el diferente manejo urgente y el diferente pronstico en cuanto a salvacin de miembro, resulta imprescindible el diagnstico diferencial entre estas dos grandes causas. En urgencias, la principal herramienta diagnstica es la historia clnica. Con ello es posible diferenciar o al menos intuir la causa que ha provocado la disminucin sbita de la perfusin en el miembro afectado. Trombosis arterial aguda: sobre una arteria previamente enferma (estentica) se induce un fenmeno trombtico que da lugar a una oclusin aguda del flujo. Esto se produce por ello en el contexto de un paciente con enfermedad arterial perifrica (EAP) previa y hasta en el 40 % de los casos con claudicacin tpica conocida. Dado que el territorio afectado estaba ya previamente sometido a isquemia, se han podido desarrollar a lo largo del tiempo mecanismos compensadores (arterias colaterales) que harn que la clnica aguda pueda ser menos florida. Embolia arterial: un mbolo es una masa no soluble que es transportada por el sistema vascular de un lugar a otro. Cuando se impacta en una arteria, generalmente en lugares de bifurcacin, provoca oclusin de la misma e isquemia del territorio irrigado por ella. La fuente ms frecuente de mbolos que provocan isquemia arterial aguda es con mucho el corazn: 80% por fibrilacin auricular crnica (FAC), 10% por IAM reciente, 10% por aneurismas u otras entidades (en prtesis valvulares mecnicas, y ms raramente tumores intracardacos y vegetaciones de endocarditis bacterianas) y su localizacin ms frecuente es la bifurcacin femoral o la trifurcacin popltea. Se trata en general de pacientes con un rbol arterial sano que sufren una oclusin brusca y repentina del flujo arterial que irriga un territorio con muy pocos mecanismos de compensacin ante la isquemia, provocando una sintomatologa brusca e intensa.

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Tabla 29.3. Diagnstico diferencial embolia vs trombosis

Ms probable embolia si: - Inicio sbito de clnica - Clnica muy intensa - Exploracin miembro contralateral normal (pulsos presentes) - Existencia de FAC o fuente embolgena conocida - La isquemia se produce en los miembros superiores Ms probable trombosis aguda si: - Paciente previamente claudicante que inicia de forma gradual (horas) dolor de reposo - Clnica menos florida - Existencia de Enfermedad Arterial exploracin anormal en Perifrica extremidad contralateral (ausencia de pulsos)

APROXIMACIN DIAGNSTICA Anamnesis: en general los sntomas referidos en el miembro afectado suelen presentarse de forma primaria como dolor e impotencia funcional. La rapidez e intensidad de los mismos, los cambios en su severidad a lo largo del tiempo, la duracin e intensidad del dolor as como la presencia de cambios en la motilidad o la sensibilidad son vitales a la hora de tomar decisiones. Antecedentes: es importante insistir en la historia previa de claudicacin, si ha habido o no intervenciones quirrgicas previas sobre "su circulacin" o si el paciente ha sido diagnosticado previamente de enfermedad cardiaca (buscando FA) o aneurismas (ambos fuentes embolgenas). El paciente debe ser interrogado tambin sobre sus factores de riesgo cardiovascular. Examen fsico: los hallazgos clnicos tpicos de la isquemia aguda se corresponden con "la regla de las 5 Ps": Dolor (Pain): muy intenso. Interrogar sobre tiempo de evolucin, localizacin, intensidad y cambios a lo largo del tiempo. Ausencia de Pulsos: aunque la palpacin de pulsos en un paciente con sospecha de isquemia aguda debe hacerse siempre, no debemos olvidar que su ausencia no es diagnstica y su palpacin en muchos casos es imprecisa. Por el contrario, debe evaluarse el flujo arterial mediante un Doppler continuo. Generalmente dicha seal doppler es muy dbil o se encuentra ausente en los pacientes con isquemia arterial aguda, pero slo su ausencia, realizada la exploracin correctamente, se correlaciona fuertemente con la existencia de isquemia en el territorio distal al explorado. Palidez: los cambios en el color y la disminucin de temperatura son hallazgos comunes, aunque se ven influenciados por las condiciones ambientales, si bien son significativos sobre todo al compararlos con el miembro contralateral. Parestesias: ocurren en ms de la mitad de los pacientes. Parlisis o impotencia funcional (signo de mal pronstico). Clasificacin clnica: la principal cuestin que debe ser dilucidada con la anamnesis y la exploracin fsica es la severidad de la isquemia aguda, que a su vez es el principal condicionante del manejo inmediato. Lo ms importante es decidir: Si existen cambios irreversibles que impidan la salvacin del miembro afectado. Si su viabilidad se encuentra amenazada de forma inmediata si la vascularizacin no se restablece. Las 3 caractersticas fundamentales que deben evaluarse para diferenciar un miembro amenazado de uno viable son: 1.- La existencia de dolor de reposo; 2.- Las alteraciones de la sensibilidad. 3.- Las alteraciones de la motilidad.

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Agrupando estos signos con la exploracin con Doppler continuo pueden establecerse las siguientes categoras clnicas (tabla 29.4).
Tabla 29.4. Categoras clnicas de la isquemia arterial aguda
Categora I: VIABLE II:AMENAZADA IIa: Marginal IIb: Inmediata Salvable si se trata rpidamente Salvable con revascularizacin inmediata Normal o disminuida Disminucin ms all de los dedos No A menudo + + Pronstico Sin amenaza inmediata Sensibilidad Normal Debilidad No Seal Doppler Arterial Venosa + +

Leve o Generalmente moderada Parlisis, rigidez

III: IRREVERSIBLE

Prdida de tejido Anestesia importante o lesin nerviosa permanente inevitable

La existencia de rigidez muscular, parlisis y anestesia cutnea son signos tardos que indican isquemia severa y probable prdida tisular.
Tabla 29.5. Diagnstico diferencial de la isquemia arterial aguda
Con otras entidades que imitan una isquemia arterial aguda Flegmasia cerlea dolens (ver TVP) Shock (sobre todo si se asocia enfermedad arterial perifrica) Neuropata compresiva aguda Con patologa arterial no aterosclertica que provoca isquemia aguda - Traumatismos arteriales - Diseccin artica - Arteritis (arteritis de clulas gigantes, enfermedad de Berger) - Arteriopata en el VIH - Trombosis espontneas asociadas a fenmenos de hipercoagulabilidad - Atrapamiento o quistes adventiciales poplteos asociados a trombosis arterial - Sndrome compartimental agudo - Ergotismo

ACTITUD EN URGENCIAS Los pacientes con isquemia arterial aguda son urgencias quirrgicas y por ello requieren ingreso hospitalario. El objetivo inicial del tratamiento es prevenir la propagacin del "trombo" y el agravamiento de la isquemia. Por ello, la primera medida a tomar es la anticoagulacin sistmica de todo paciente con isquemia arterial aguda. Dado que la

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mayora de ellos precisarn de procedimientos invasivos para su diagnstico y/o tratamiento, se prefiere la anticoagulacin con heparina iv (bolo inicial de 5.000 Unidades seguido de perfusin de 1.000 U/hora, con control de coagulacin). Analgesia: los fenmenos isqumicos son muy dolorosos, precisando por ello un tratamiento enrgico y siendo el control analgsico un objetivo teraputico por s mismo. Seguir los mismos principios comentados en lo referente al tratamiento de la isquemia arterial crnica crtica. Estudio preoperatorio completo: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica (incluyendo CPK, marcador pronstico), Rx de trax y ECG (que adems nos ayudar en el diagnstico diferencial). Es conveniente, en principio al menos, mantener en dieta absoluta e iniciar sueroterapia de manera inmediata. Medidas especficas: Debemos cuidar que el miembro afectado est en declive y colocar protecciones para evitar lesiones por presin. Puede aadirse al tratamiento en planta frmacos hemorreolgicos y/o prostaglandinas.
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (DIAGNSTICO CLNICO) INGRESO HOSPITALARIO ANTICOAGULACION SISTEMICA (HEPARINA IV) ANALGESIA ESTABLECER VIABILIDAD DEL MIEMBRO VALORAR: SENSIBILIDAD, MOVILIDAD, SEAL DOPPLER CLASIFICACIN CLNICA I: VIABLE IIa: AMENAZADO MARGINALMENTE IIa: AMENAZADO INMEDIATAMENTE III: CAMBIOS IRREVERSIBLES

No requiere Valorar: tratamiento - Fibrinolisis quirrgico - Embolectoma urgente - Revascularizacin primaria Considerar fasciotoma si ms de 6 h de isquemia y/o evidencia clnica de sndrome compartimental

Presentacin temprana

Presentacin tarda

REVASCULARIZACIN URGENTE

Amputacin primaria

Figura 29.1. Algoritmo en la isquemia arterial aguda

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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

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La Trombosis Venosa Profunda y el Embolismo Pulmonar han sido considerados hasta no hace poco tiempo entidades diferentes. Sin embargo, hoy en da se entienden como los extremos de un espectro de la misma enfermedad: la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV). TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Es la existencia o formacin de un trombo dentro del sistema venoso profundo. Su incidencia es de 1 caso por cada 1000 habitantes/ao. La importancia en su diagnstico radica en sus complicaciones: entre el 30-50% de los pacientes con TVP diagnosticada sufrirn un embolismo pulmonar, siendo la mortalidad de este evento de hasta el 10% en la primera hora. Adems, la mitad de los pacientes con TVP desarrollarn a lo largo del tiempo un sndrome post-trombtico (conjunto de manifestaciones clnicas en forma de dolor, edema, cambios cutneos y ulceracin que se desarrollan despus de un episodio de TVP). Factores de riesgo Su conocimiento es clave porque ser la llave que desencadenar todo el procedimiento diagnstico. Bsicamente se considera factor de riesgo toda aquella condicin que de lugar a estasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial (clsica trada de Virchow) (tabla 29.6).
Tabla 29.6. Factores de riesgo de ETEV
- Edad (aumento del riesgo relativo 1,9 veces por cada 10 aos cumplidos) - Ciruga: de ms a menos riesgo: ciruga traumatolgica (cadera y rodilla), neurociruga y ciruga general - Traumatismo - Coexistencia de tumor maligno - Historia previa de ETEV: existe recurrencia de ETEV en hasta el 10 % de pacientes - Estados primarios de hipercoagulabilidad: dficit de antitrombina, dficit de protena C-S, Factor V de Leyden, Protrombina 20210A, aumento de Factor VIII, hiperhomocistinemia Historia familiar de ETEV Toma de anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva estrognica Inmovilizacin Embarazo y puerperio Catteres femorales Anticuerpos antifosfolpido (Anticoagulante lpico y/o Anticuerpos anticardiolipina) Enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad Insuficiencia venosa crnica Infarto agudo de miocardio reciente Insuficiencia cardaca congestiva

Aproximacin diagnstica CLNICA: los signos y sntomas clsicos son edema, dolor, empastamiento, calor y coloracin eritemato-ciantica del miembro afectado, generalmente localizado sobre todo en la pantorrilla, y dolor sobre sta a la dorsiflexin pasiva del pie (signo de Homans). Sin embargo, estos sntomas slo estn presentes en un tercio de los pacientes, y an apareciendo esta clnica supuestamente tpica slo se confirma el diagnstico de TVP en menos de la mitad de los casos. Es por ello que se han desarrollado una serie de test diagnsticos que determinan la probabilidad

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pre-prueba diagnstica, dividiendo a los pacientes en grupos de alto, medio y bajo riesgo de TVP. Los ms extendidos son los Criterios de Wells que se detallan en la tabla 29.7.
Tabla 29.7. Criterios de Wells
Puntuacin Neoplasia activa (en tratamiento, diagnosticada en los ltimos 6 meses, o terminal) Parlisis, paresia o inmovilizacin mediante yeso de miembro afectado Reposo en cama > 3 das o ciruga mayor en las 12 semanas anteriores que requiri anestesia general o regional Dolor localizado a nivel del trayecto del sistema venoso profundo Tumefaccin de la extremidad; edema en la pantorrilla (con ms de 3 cm de asimetra en su permetro con respecto al miembro contralateral medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior) Edema con fvea en el miembro afectado Colaterales venosas superficiales (no varices) Diagnstico alternativo al menos tan probable como la TVP* Suma de puntos - > 2 : Alta probabilidad - 1-2 : Media Probabilidad - < 1 : Baja Probabilidad Wells S. J Thromb Thrombolysis 2006;21(1):31-40 * Diagnsticos diferenciales a tener en cuenta: - Hematomas post-traumtico o espontneos en pacientes con anticoagulantes orales. - Contusiones o rupturas musculares - Celulitis (placa eritematosa y dolorosa asociada a sntomas sistmicos y frecuentemente a una puerta de entrada objetivable) - Ruptura de quiste de Baker (diagnstico diferencial ecogrfico) - Insuficiencia venosa crnica y sndrome post-trombtico - Otras causas de edema en miembros inferiores (generalmente bilaterales): linfedema crnico, embarazo, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, etc.) 1 1 1 1 1

1 1 -2

Una forma de presentacin ms severa es la llamada flegmasia cerulea dolens, que supone menos del 1% de las TVP. Debido a una oclusin completa del drenaje venoso de la extremidad que afecta tambin al territorio microvascular se produce un dficit de perfusin tisular que puede dar lugar a fenmenos de necrosis en forma de la llamada gangrena venosa, convirtindose en una urgencia quirrgica. Suele aparecer en ancianos y hasta en un 90% de los casos se presenta como un sndrome paraneoplsico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dmero-D: es un producto de degradacin de la fibrina que se eleva en los pacientes con ETEV. Existen diferentes tipos de tcnicas para su determinacin en el laboratorio, siendo la ms extendida el ELISA cuantitativo (y su variante, el mtodo

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VIDAS), en el que se consideran valores anormalmente altos a partir de 500 mg/dl. Es un parmetro con una elevada sensibilidad (> 95%), aunque muy baja especificidad (< 50%); se eleva tambin en presencia de infeccin, inflamacin, edad avanzada, necrosis, hemorragia, traumatismos, ciruga mayor y neoplasia. Con esto posee un elevado Valor Predictivo Negativo, permitiendo por ello descartar con seguridad el diagnstico de TVP cuando no se encuentra elevado y la sospecha clnica no es alta. Pruebas de imagen: aunque el gold standard diagnstico es la flebografa, su uso actual en el diagnstico de TVP se encuentra relegado a la investigacin o como paso previo a la realizacin de procedimientos teraputicos endovasculares. El examen complementario de eleccin en el diagnstico y seguimiento de las TVP es el Eco-doppler. Cuenta con valores de sensibilidad y especificidad mayores del 95%, sobre todo en los sectores proximales, es rpido, barato, accesible y no comporta riesgos para el paciente. Adems, permite realizar el diagnstico diferencial con otras entidades que simulan la clnica de la TVP. Actitud en urgencias Dada la inespecificidad de la clnica de presentacin, se han desarrollado mltiples algoritmos diagnsticos que combinan la sospecha clnica con la determinacin de Dmero D y la realizacin de un Eco Doppler. A pesar de tener que realizarse prcticamente en todos los casos una exploracin alternativa, es fundamental para el ptimo rendimiento del protocolo diagnstico una anamnesis inicial que incida sobre los factores de riesgo detallados con anterioridad y una exploracin fsica que descarte los posibles diagnsticos alternativos. En cuanto al tratamiento se recomienda: La anticoagulacin con HBPM o Fondaparinux de manera ambulatoria si es posible (el tratamiento ambulatorio frente a la hospitalizacin ha demostrado menor recurrencia de ETEV, ser ms coste efectivo y preferido por los pacientes). Se recomienda el uso de heparina iv en caso de insuficiencia renal severa. En caso de no estar disponible el Eco doppler como confirmacin diagnstica, puede demorarse la exploracin con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 h, manteniendo al paciente anticoagulado (tratado) en base a la sospecha clnica. El inicio conjunto de las HBPM o Fondaparinux con la anticoagulacin oral para continuar despus el tratamiento a largo plazo manteniendo un INR objetivo de 2.5 (2-3). La deambulacin precoz en lugar del reposo. El uso de medias elsticas de compresin fuerte (presin en tobillo de 30-40 mmHg), tan pronto como sea posible tras haber iniciado la anticoagulacin, y durante al menos 2 aos, por ser la medida ms importante a la hora de prevenir el sndrome post-trombtico. En pacientes con TVP extensas y agudas (sobre todo TVP iliofemorales) con menos de 14 das de clnica, buen estado funcional y esperanza de vida mayor de 1 ao puede plantearse tratamiento fibrinoltico (fibrinolisis loco-regional), con buenos resultados en cuanto al alivio de la sintomatologa aguda y la reduccin del sndrome post-trombtico. En caso de flegmasia, ingreso urgente.

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SOSPECHA CLNICA DE TVP APLICAR CRITERIOS DE PROBABILIDAD (C. Wells)

< 1 punto

> 1 punto TVP PROBABLE D-DMERO +

TVP POCO PROBABLE D-DMERO

ECO DOPPLER + + ECO DOPPLER Repetir Eco Doppler en 1 semana

DIAGNSTICO DESCARTADO

TRATAR

TRATAR LA SOSPECHA HBPM (Ver tabla 29.8). Solicitar inicio de Sintrom de forma ambulatoria. Media elstica de compresin fuerte hasta la rodilla Solicitar cita en consultas exernas de ciruga vascular en 3 meses

Figura 29.2. Algoritmo en la trombosis venosa profunda

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS) Tambin conocida como Flebitis o Tromboflebitis Superficial (trminos que se deben evitar al hablar de Trombosis Venosa Profunda, puesto que llevan a confusin). Consiste en la inflamacin de una o ms venas del sistema venoso superficial que suele implicar adems la ocupacin de la luz del vaso por un proceso trombtico. Clnicamente se caracteriza por dolor local junto con la palpacin de un cordn duro, enrojecido, caliente y doloroso localizado en el recorrido natural de la vena. Generalmente es una entidad de curso benigno y autolimitado, si bien entre un 6 y un 44% de los casos de TVS se asocian o desarrollan una TVP, entre un 20 y un 33% con TEP asintomtico y un 2-13% con TEP sintomtico, sobre todo en el caso de flebitis del tronco principal de la safena interna. El diagnstico es inicialmente clnico ante la aparicin del tpico cordn indurado y doloroso en el trayecto de una vena superficial. Se recomienda posteriormente la realizacin de un Eco Doppler, que confirma el diagnstico y adems permite evaluar el sistema venoso profundo.

Tabla 29.8. Dosis equivalentes de HBPM para el tratamiento de la TVP

Enoxaparina 1,5 mg/Kg/24h (Clexane Forte) Clexane forte 90 mg/24h Clexane 40 mg/12h Clexane forte 120 mg/24h Clexane 60 mg/12h Fraxiparina 0,4 ml (3800 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,4 ml (7.600 UI)/24h 50-59 kg Fraxiparina 0,5 ml (4750 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,5 ml (9.500 UI)/24h 60-69 kg Fraxiparina 0,6 ml (5700 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,6 ml (11.400 UI)/24h 70-79 Kg Fraxiparina 0,7 ml (6650 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,7 ml (13.300 UI)/24h 80-89 Kg Fraxiparina 0,8 ml (7600 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,8 ml (15.200 UI)/24h Clexane 1,5 mg/kg/24h (*) Clexane 1 mg/Kg/12h (*) 90 kg Fraxiparina 0,8 ml (7600 UI)/12h Fraxiparina-Forte 0,9 ml (17.100 UI)/24h Nadroparina (Fraxiparina)

Dosificacin por peso (*)(**)

Fondaparinux (Aristra)

Bemiparina (Hibor)

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< 50 Kg

5 mg/24h

Hibor 5000/24h

50-70 kg

7,5 mg

Hibor 7500/24h

70-100 kg

Hibor 10000/24h

Clexane forte 150 mg/24h Clexane 80 mg/12h

> 100 Kg

10 mg

115 UI/Kg/24h

(*) En pacientes obesos, dosificar Clexane en funcin de PESO TOTAL hasta un peso mximo de 190 kg y seguimiento de los valores de factor anti-Xa si el peso > 160 kg. (**) Dosis usuales en pacientes con funcin renal normal.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

No existe uniformidad a la hora de tratar esta entidad, aunque se recomiendan en general dosis profilcticas o intermedias de HBPM durante al menos 4 semanas asociadas a analgsicos o antiinflamatorios de forma pautada para aliviar la sintomatologa. BIBLIOGRAFA
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45S:S5-S67. - Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, Caprini JA, Comerota AJ, Eklof B, Gillespie DL, Greenfield LJ, He AR, Henke PK, Hingorani A, Hull RD, Kessler CM, McBane RD, McLafferty R. Acute venous disease: venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:25S-53S. - Kearon K, Kahn S, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob E, Comerota J. Antithrombotic therapy for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideliness (8th Edition). Chest 2008;133:454-545.

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Captulo 30
DISNEA EN URGENCIAS. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez - ngel Snchez Castao INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o percepcin de la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una causa frecuente de demanda de los Servicios de Urgencias hospitalarios por parte de los pacientes. La disnea puede ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias, tanto la disnea aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de presentacin ms frecuentes. Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardacas, metablicas, psicgenas, etc.), por lo que es fundamental, adems de un soporte teraputico inmediato, una exploracin fsica detallada y una buena historia clnica que nos guen hacia la causa de dicho sntoma para un tratamiento adecuado y especfico. En el 66% de los casos tendr un origen cardiaco o pulmonar. La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y por lo tanto requerir una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe hacer una aproximacin inmediata para valorar los datos asociados que sugieran potencial gravedad como: la existencia de dolor torcico, sncope, taquipnea muy marcada, alteracin del nivel de consciencia, hipotensin, cianosis, mala perfusin perifrica, desaturacin lo que exigir una actuacin inmediata. La ausencia de estos datos permitir una historia detallada y encuadrar al paciente dentro de un perfil clnico y etiolgico. Recordad que la disnea es una sensacin subjetiva y su descripcin puede estar mediada por variaciones individuales. Se denomina insuficiencia respiratoria (I.R) cuando la PaO2 (presin arterial de oxgeno) es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de la hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mmHg y muy pendiente por debajo, por lo que, en esta zona de la curva, pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la SO2 (saturacin de oxgeno). El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico esencial, asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin, como la poliglobulia y el aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y la retencin renal de HCO3 para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o hipercapnia por fracaso ventilatorio. Aunque se suelen superponer los trminos disnea e insuficiencia respiratoria y a lo largo del captulo muchas veces nos referiremos a ambos y usaremos las mismas pautas de actuacin, queda claro que son conceptos distintos; disnea es una sensacin

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subjetiva al respirar e insuficiencia respiratoria implica la existencia objetiva de una PaO2 disminuida que se traduce en hipoxia (PaO2 < 60 mmHg). Ver conceptos relacionados en la tabla 30.1.
Tabla 30.1. Conceptos relacionados y clasificacin de la disnea
DISNEA: percepcin desagradable o dificultad para respirar que implica la sensacin subjetiva de "falta de aire". Distinguiremos entre: la disnea aguda o de reciente comienzo (horas o das), disnea crnica o progresiva (semanas o meses) y disnea crnica agudizada, en funcin del tiempo de aparicin. Adems se hablar de disnea inspiratoria o larngea cuando haya dificultad para que el aire entre en los pulmones y que aparecer como consecuencia de edema de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respiratorias altas acompandose de estridor y tiraje, y de disnea espiratoria cuando exista dificultad para expulsar el aire inspirado, que se produce por estenosis o compromiso de medianos y pequeos bronquios provocando una espiracin alargada. TAQUIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria normal, respiracin rpida, superficial y corta que puede o no acompaarse de disnea. HIPERNEA: ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, bsicamente hiperventilacin, y que no siempre se acompaa de disnea. POLIPNEA: inspiracin profunda y prolongada (p.ej: respiracin de Kussmaul en cetoacidosis y uremia). ORTOPNEA: disnea que se produce en decbito supino (se ve sobre todo en la insuficiencia cardiaca y en la EPOC). TREPOPNEA: disnea que se produce en decbito lateral (propio de enfermedades cardacas, parlisis unilateral diafragmtica, tras neumonectoma, etc.). PLATIPNEA: disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que se alivia en decbito (se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal y en la persistencia del agujero oval). DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): acceso intenso de disnea que despierta al paciente por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que desaparece (tpica de la insuficiencia cardiaca). GRADOS DE DISNEA: ver tablas 30.2 y 30.3 DATOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON DISNEA: ver tabla 30.4 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de intercambio gaseoso necesario para la actividad metablica del organismo. Se asume cuando, en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la PaO2 es < 60 mm Hg y si se acompaa de una elevacin de la PaCO2 (presin arterial de dixido de carbono) > 45 mm Hg se denominar I.R global o hipercpnica. HIPOXEMIA: disminucin por debajo de su nivel normal de la PaO2. sta variar con la edad y posicin del sujeto pero se admite como normal si es > 80 mm Hg. Se calcular con la frmula: PaO2 = 109 - (0.43 x edad) Edad en aos.

Tabla 30.2. Grados de disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
Clase Clase Clase Clase I: ausencia de sntomas con la actividad habitual II: sntomas con la actividad moderada III: sntomas con escasa actividad IV: sntomas en reposo

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Tabla 30.3. Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal (BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso. 1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al propio paso. 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en llano. 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
BMRC: British Medical Research Council.

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VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA AGUDA La disnea aguda es una situacin potencialmente grave por lo que en un primer momento el objetivo inicial es descubrir las causas de disnea que puedan poner en peligro la vida del enfermo e instaurar un tratamiento precoz. La disnea implica una dificultad respiratoria por falta de aporte de oxgeno al organismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardiovascular, en la mayora de los casos. Lo que se pretende con esta primera intervencin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
Tabla 30.4. Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope Dolor torcico Taquicardia o arritmias concomitantes Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa) Cianosis Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria Taquipnea > 30 rpm Desaturacin de oxgeno Silencio auscultatorio Alteracin del nivel de conciencia Hipotensin o hipertensin arterial Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco

En urgencias deberemos: 1.- Realizar anamnesis y exploracin fsica valorando la situacin hemodinmica del enfermo y la existencia de datos de alarma (tabla 30.4), siempre que la situacin clnica del enfermo lo permita, si no, se iniciarn las medidas oportunas desde aporte de oxgeno y tratamiento farmacolgico, hasta la intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM). Inicialmente se debe tener en cuenta si un paciente es un enfermo pulmonar crnico (Ver figura 30.1).

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1) - Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD) y solicitar informes mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa. - Valorar la situacin clnica del enfermo: OCD? SI 2) Administrar O2 con mascarilla Venturi 24% (1-2 lpm) 3) Realizar gasometra arterial NO 2) Realizar gasometra arterial

3) Preguntar por enfermedad pulmonar previa conocida SI Oxigenoterapia VM al 24-26% (1-2 lpm) NO Oxigenoterapia VM al 24-50% (2-8 lpm)

segn resultado, ajustar FiO2

4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar una exploracin fsica detallada y anamnesis que nos harn sospechar la causa de la disnea aguda y nos permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementarias nos confirmarn/descartarn el diagnstico de sospecha.
VM: Ventimask

Figura 30.1. Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea

2.- Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los "perfiles de disnea". Ver tablas 30.5 y 30.6. 3.- Realizacin de las pruebas complementarias que se estimen oportunas. Ver tabla 30.6. 4.- Tratamiento urgente del paciente con disnea. Tras contemplar los apartados anteriores utilizaremos el Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias (figura 30.2). Las patologas ms frecuentes que pueden producir disnea aguda e inestabilidad hemodinmica son: SDRA, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax (NTX) a tensin, asma bronquial, volet costal, edema agudo de pulmn (EAP), IAM, etc. 1.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA Para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico nos basaremos en: 1.1.- Los datos recogidos durante la ANAMNESIS que incluirn: Los antecedentes familiares y personales: ser fundamental conocer historia previa de EPOC, asma, cardiopatas, enfermedades restrictivas, enfermedades neuromusculares, posible inmunosupresin o enfermedad crnica debilitante (diabetes, hepatopata, insuficiencia renal) junto con la situacin basal del enfermo y sus ltimos datos gasomtricos, radiolgicos y funcionales.

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Solicitaremos informes previos e interrogaremos al enfermo por factores de riesgo para TEP y SDRA (ver en captulos correspondientes). Enfermedad actual: recogida cronolgicamente y distinguiendo si se trata de una situacin aguda, crnica o esta ltima reagudizada. Exponer la clnica, sntomas y signos asociados. Ver en la tabla 30.5 "los perfiles o patrones clnicos habituales" y tabla 30.6.
Tabla 30.5. Patrones clnicos o perfiles en la disnea aguda y etiologa relacionada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Condensacin pulmonar: neumona Obstruccin por cuerpo extrao: 2.1.- Va extratorcica; 2.2.- Va intratorcica Obstruccin de la va area intratorcica: asma, EPOC, inhalacin de gases Pleural: 4.1.- Neumotrax; 4.2.- Derrame pleural Edema pulmonar: 5.1.- Cardiognico: I.C - E.A.P; 5.2.- No cardiognico Obstruccin vascular pulmonar: tromboembolismo pulmonar (TEP) Mecnico: traumatismo, fractura costal nica o mltiple, volet costal Psicgeno: ansiedad - hiperventilacin

1.2.- EXPLORACIN FSICA: inicialmente se valorar la situacin hemodinmica y descartar un posible fallo inminente por hipoxia o por la situacin clnica desencadenante que nos obliguen a realizar RCP o IOT. Ver tabla 30.7. Analizaremos: tensin arterial (T.A), frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria (FR), temperatura (T), saturacin de oxgeno (SO2), glucemia capilar, nivel de consciencia y orientacin, utilizacin de musculatura accesoria, perfusin perifrica, cianosis. Realizar sistemticamente observacin-inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin en funcin de la sospecha y perfil clnico. Ver tabla 30.6.
Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias)
CAUSA Sospechada segn el perfil clnico NEUMONA CLNICA - Disnea progresiva - Tos, expectoracin purulenta (tpica) - Fiebre - Dolor torcico agudo (caractersticas pleurticas) - Hemoptisis EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

- Taquipnea, a veces - GAB: hipoxemia cianosis - S.S: leucocitosis o - Aumento vibraciones leucopenia vocales - R.T: condensacin con - Matidez broncograma areo o - AP: disminucin o patrn intersticial o abolicin m.v, estertores alveolointersticial; finos, soplo o roce en derrame pleural caso de derrame pleural metaneumnico

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Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias) (continuacin)
CAUSA Sospechada segn el perfil clnico OBSTRUCCIN EXTRATORCICA Cuerpo extrao (CE) CLNICA EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

- Disnea - Retraccin fosa - Laringoscopia - Tos supraclavicular, - R.T: sin hallazgos espasmdica descartar edema de - GAB: posible hipoxia, - Antecedente vula hipercapnia y acidosis ingesta CE - Disminucin vibraciones segn gravedad y - Clnica vocales tiempo de evolucin edema de - AP: estridor inspiratorio, glotis disminucin m.v. - Disnea - Tos irritativa - Taquipnea. Segn el - GAB: hipoxemia, grado de compromiso hipercapnia y acidosis respiratorio: cianosis, segn gravedad flapping, somnolencia - R.T: 1 fase: - Uso msculos accesorios hiperclaridad - AP: roncus y/o atrapamiento areo, sibilancias localizados, desviacin mediastino. disminucin m.v 2 fase: atelectasia/retraccin - Taquipnea - GAB: 1 fase: hipocapnia; - Uso de musculatura 2 fase: hipoxemia/ accesoria hipocapnia; 3 fase: - AP: sibilancias con la hipoxemia/ inspiracin y espiracin; normohipercapnia. silencio auscultatorio en 4 fase: hipoxemia/ casos graves hipercapnia, acidosis - S.S: normal/ leucocitosis si infeccin concomitante. - R.T: normal/ hiperinsuflacin o infiltrado si infeccin concomitante. Descartar NTX - Disminucin PEF progresivo

OBSTRUCCIN INTRATORCICA Cuerpo extrao

CRISIS ASMTICA

- Disnea - Tos paroxstica - Opresin torcica - "Pitos" en el pecho - Habla entrecortada

EPOC

- Disnea - GAB: hipoxemia - Taquipnea, segn el - Tos con/sin hipercapnia grado de compromiso - Aumento y/o acidosis y elevacin respiratorio: cianosis, expectoracin flapping, somnolencia del bicarbonato en - Aumento - Uso msculos accesorios funcin de la S.B y causa densidad - AP: roncus y/o - R.T: condensacin, moco y/o sibilancias dispersos o patrn de fibrosis,

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Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias) (continuacin)
CAUSA Sospechada segn el perfil clnico EPOC (continuacin) CLNICA esputo purulento - Clnica acompaante de la agudizacin - Disnea generalmente sbita - Dolor torcico y/o en hombro ipsilateral de aparicin brusca y en relacin con el esfuerzo o la tos - Tos irritativa EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin localizados, estertores, disminucin m.v, espiracin alargada PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

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atrapamiento, bullas, bronquiectasias, signos de COR pulmonale, etc. - S.S: leucocitosis/ leucopenia sin infeccin - R.T en inspiracin y espiracin forzada: lnea pleural, colapso pulmonar, aplanamiento hemidiafragma, desplazamiento del mediastino hacia lado contralateral - ECG: disminucin amplitud de QRS en cara anterior Desviacin anterior del eje - GAB : hipoxia, hipercapnia o hipocapnia segn gravedad

NEUMOTRAX

- Taquipnea, inmovilidad lado afecto - Abolicin vibraciones vocales - Timpanismo - AP: ruidos respiratorios muy disminuidos en lado afecto - Cianosis e hipotensin en caso de neumotrax a tensin

DERRAME PLEURAL

- Disnea - Dolor torcico con patrn pleural - Tos irritativa o productiva

- Taquipnea, inmovilidad - R.T: lnea de derrame cncava o pulmn lado afecto blanco segn gravedad - Abolicin vibraciones - GAB: hipoxia, vocales hipercapnia o hipocap- Matidez nia segn gravedad. - Disminucin o abolicin - S.S: leucocitosis, leucodel m.v penia anemia segn etiologa - GAB: normal o - Taquipnea hipoxemia con/sin - Mala perfusin, hipercapnia y acidosis cianosis segn gravedad - Ingurgitacin yugular, (IAM como hepatomegalia, edemas - CPK causa) en mm.ii - R.T: cardiomegalia, - AP: crepitantesinfiltrado bilateral en estertores finos y gruealas de mariposa, sos bilaterales. A veces

EDEMA PULMONAR Cardiognico I.C - E.A.P

- Disnea - Ortopnea - Disnea paroxstica nocturna - Tos con expectoracin espumosa y rosada

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Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias) (continuacin)
CAUSA Sospechada segn el perfil clnico EDEMA PULMONAR Cardiognico I.C - E.A.P (continuacin) EDEMA PULMONAR No Cardiognico CLNICA EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin sibilancias. AC: 3-4 ruidos, arritmia, soplos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS lneas B de Kerley, lquido en cisuras, redistribucin vascular - ECG: alteraciones de la repolarizacin, arritmia, etc. - R.T: 1 fase: infiltrados intersticiales de predominio en bases. 2 fase: infiltrados alveolares bilaterales. Puede haber derrame pleural bilateral - GAB: 1 fase: slo hipocapnia y alteracin del gradiente A-a. 2 fase: hipoxemia severa que responde parcialmente o no a la administracin de oxgeno PaO2/FiO2 200 - GAB: hipoxemia, con/sin hipocapnia y alcalosis, elevacin Gradiente A-a de O2 - R.T: normal habitualmente - ECG: taquicardia sinusal o supraventricular, F.A, onda S en I, Q en III e inversin de T en III, desviacin eje drcha, BRD - Elevacin Dmero D - Pruebas de imagen especficas - Parrilla costal: fractura/s costal/es - R.T: infiltrados localizados, en caso de contusin pulmonar

- Taquipnea - Disnea - La inicial de - Cianosis, sudoracin - Estertores finos y la causa de gruesos bilaterales la LAP y/o SDRA (sepsis, difusos aspiracin, intoxicacin, traumatismo, quemaduras, etc.)

EMBOLISMO PULMONAR (TEP)

- Disnea - Dolor torcico - Hemoptisis (sobre todo cuando hay infarto pulmonar asociado) - Sncope - Inestabilidad hemodinmica - Factores de riesgo

Taquipnea Taquicardia Intranquilidad Signos de TVP Cicatrices de cirugas recientes - Incapacidad para deambulacin

MECNICO Traumatismo Fractura costal

- Agitacin e - Disnea - Dolor torcico, intranquilidad aumenta con - AP: normal o los hipoventilacin movimientos - Hematoma o

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Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias) (continuacin)
CAUSA Sospechada segn el perfil clnico MECNICO Traumatismo Fractura costal (continuacin) PSICGENO Ansiedad CLNICA respiratorios - Hemoptisis, si contusin pulmonar - Situacin emocional especial - Parestesias en EESS y EEII y disestesias periorales - Mareo, dolor torcico EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin contusiones externas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

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Intranquilidad Taquipnea Tetania carpopedal Resto exploracin fsica sin hallazgos

- GAB: hipocapnia sin hipoxia (valores elevados de la PaO2) - R.T: normal

A.P: auscultacin pulmonar; m.v: murmullo vesicular; G.A.B: gasometra arterial basal; S.S: sistemtico de sangre (hemograma); R.T: radiografa de trax; C.E: cuerpo extrao; A.C: auscultacin cardiaca; L.A.P: lesin aguda pulmonar; SDRA: sndrome distrs respiratorio del adulto. T.V.P: trombosis venosa profunda. B.R.D: bloqueo de rama derecha. PEF: pico flujo espiratorio. S.B: situacin basal. NTX: neumotrax. NOTA: Se desarrollarn con detalle en captulos especficos el asma, la EPOC, la patologa pleural y la intoxicacin por humos.

2.- ETIOLOGA DE LA DISNEA Es importante distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para la actitud teraputica, como para el diagnstico diferencial de las posibles enfermedades causantes de la disnea. Una vez hecha la anamnesis y exploracin fsica dispondremos de un juicio diagnstico inicial que certificaremos con las pruebas complementarias oportunas. Ver tablas 30.5 y 30.6 para las causas de disnea aguda y tabla 30.8 causas de disnea crnica que se pueden reagudizar.
Tabla 30.7. Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente
Fracaso muscular respiratorio Taquipnea progresiva Disminucin de la amplitud de la respiracin Incoordinacin toracoabdominal Depresin abdominal durante la inspiracin

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 30.8. Causas de disnea crnica que pueden reagudizarse

Enfermedad respiratoria: - Enfermedad de la va area: obstruccin de la va area alta, asma, bronquitis crnica, enfisema, fibrosis qustica. - Enfermedad del parnquima pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar, neoplasia, neumona. - Enfermedad vascular pulmonar: malformaciones arteriovenosas, vasculitis, hipertensin pulmonar. - Enfermedad pleural: derrame pleural, fibrosis pleural, neoplasia. - Enfermedad de la pared torcica: por deformidades (cifoescoliosis), por "carga abdominal" (ascitis, obesidad, masa abdominal). - Enfermedad de los msculos respiratorios: patologas neuromusculares (miastenia gravis, polio), disfuncin del nervio frnico. Enfermedad cardiovascular: - Aumento de la presin venosa pulmonar - Fracaso ventricular izquierdo - Valvulopatas, estenosis mitral - Enfermedad coronaria - Enfermedad del pericardio Enfermedades metablicas: - Acidosis metablica - Hiper-hipotiroidismo Enfermedades hematolgicas: - Anemia - Hemoglobinopatas Psicosomticas: - Somatizacin - Ansiedad, depresin Otras: - Reflujo gastroesofgico con/sin microaspiraciones - Embarazo - Falta de entrenamiento - Mal de altura o exposicin a grandes altitudes

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Disnea aguda Estridor Tiraje

Laringoscopia urgente S

Datos o signos de alarma

No

Otros

C. extrao Edema glotis Absceso o neoplasia

Anamnesis Exploracin fsica G.A.B. Rx trax ECG

Valorar: IOT y RCP

Valorar: Extraccin Adrenalina/corticoides Traqueotoma

Valorar otras pruebas complementarias: ecocardiograma, TAC helicoidal, gammagrafa, broncoscopia, arteriografa, etc. Juicio diagnstico sindrmico

Condensacin pulmonar: neumona Obstruccin de la va area cuerpo extrao: extratorcica o intratorcica Obstruccin de la va area intratorcica: asma, EPOC, inhalacin de gases Pleural: neumotrax o derrame pleural Edema pulmonar: cardiognico: I.C. - E.A.P. o no cardiognico Obstruccin vascular pulmonar: tromboembolismo pulmonar (TEP) Mecnico: traumatismo, fractura costal nica o mltiple, volet costal Psicgeno: ansiedad - hiperventilacin

Tratamiento especfico

Figura 30.2. Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DISNEA AGUDA 3.1.Gasometra arterial. Es imprescindible y debe de realizarse en un inicio, preferiblemente de forma basal (en pacientes con O2 domiciliario con ste al flujo establecido) salvo que su extraccin interfiera con maniobras teraputicas, en cuyo caso, se realizar tan pronto como sea posible. Proporciona informacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base y permite monitorizar las medidas teraputicas establecidas. Para su interpretacin correcta es imprescindible conocer la FiO2 que recibe el paciente as como su situacin clnica (T.A, F.C, F.R, T) que pueden hacer que para una misma PaO2 la repercusin real de hipoxia sea muy variable en distintas situaciones. Los valores normales de la gasometra arterial se recogen en la tabla 30.9.
Tabla 30.9. Valores normales en la gasometra arterial
PaO2 > 80 mm Hg (disminuye con la edad) PaCO2: 35 - 45 mm Hg (no se modifica con la edad) pH: 7,35-7,45 SO2 > 90% (habitualmente 94-99 %)(disminuye con la edad) P(A-a)O2 < 10 - 15 mm Hg (aumenta con la edad) HCO3: 22-26 mEq/l EB (Exceso de bases) 2
Valores para un sujeto joven, en reposo, con una FiO2 = 0.21

La gasometra permite establecer el diagnstico de IR, si un proceso es agudo o crnico, distingue entre una IRA hipercpnica o no hipercpnica. Adems, nos caracteriza y define las alteraciones del equilibrio cido-base (ver figura 30.3) que se desarrollarn en un captulo propio. Calcular el gradiente alveolo arterial de O2 Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial [P(A-a)O2] que es la diferencia entre la PAO2 y la PaO2 (cantidad de oxgeno alveolar transferido de los pulmones a la circulacin), un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapulmonar. Frmula para calcular el [P(A-a)O2]: P(A-a)O2= [[(PB - PH2O) x FiO2] - PaCO2/R] - PaO2 PAO2= Presin alveolar de oxgeno. PB: Presin baromtrica o atmosfrica: 760 mm Hg a nivel del mar (en Toledo tiene un valor de 720 mmHg). PH2O: Presin desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg. FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno. En aire ambiente es de 0,21. R = 0.8 (cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno y la produccin de CO2). En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente el P(A-a)O2 es < 10 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se modifica con la edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos mayores de 65 aos.

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El P(A-a)O2 nos distinguir entre la I.R de origen pulmonar, donde estar elevado (en cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio gaseoso) y la I.R extrapulmonar donde se mantiene normal. El valor terico basal o "pronosticado" segn la edad, se puede calcular con la frmula: P(A-a)O2= 2.5 + (0.21 x edad)

Funcin cido-base pH pH normal pH

Acidosis

Alcalosis

CHO3

PaCO2 Alteracin inicial

CHO3

PaCO2

Acidosis metablica

Acidosis respiratoria Respuesta compensadora

Alcalosis metablica

Alcalosis respiratoria

PaCO2

CHO3

PaCO2

CHO3

Niveles de compensacin esperados En Acidosis metablica la PaCO2 es de 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO3 En Alcalosis metablica la PaCO2 es de 0.8 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO3 En Acidosis respiratoria aguda la CHO3 es de 1 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2 En Acidosis respiratoria crnica la CHO3 es de 3.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2 En Alcalosis respiratoria aguda la CHO3 es de 2.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2 En Alcalosis respiratoria crnica la CHO3 es de 5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2

Figura 30.3. Alteraciones del equilibrio cido-base y sus mecanismos compensadores

3.2. Pulsioximetra: mtodo til y muy rpido que usando la luz infrarroja, mide directamente de forma no invasiva la SO2 y permite su monitorizacin continua, pero no proporciona informacin sobre la PaCO2 o el pH. Su fiabilidad es menor en determinadas situaciones como: desaturaciones extremas (por debajo del 75% debido a las caractersticas de la curva de disociacin de la hemoglobina), as como en situaciones de ictericia, elevado grosor de la piel, hipoperfusin perifrica grave, hipoter-

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mia, carboxi-metahemoglobinas altas, anemia severa, uas pintadas donde habr que ser cautos con su interpretacin. En condiciones normales una SatO2 del 90% en el pulsioxmetro correspondera a una PaO2 de 60 mm Hg (aunque depende de muchos factores, en general, cuando una SO2 es > 94% podemos estimar que la PaO2 va a ser > 60 mm Hg). 3.3. Radiografa de trax: es imprescindible para orientar el diagnstico, valorar la severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras teraputicas. Se realizar una proyeccin PA y L y si no es posible por la situacin clnica del enfermo, una AP porttil. Distinguir entre campos pulmonares claros, infiltrados difusos y localizados y la patologa extrapulmonar orientando al diagnstico definitivo. 3.4. Electrocardiograma: es una prueba necesaria en el paciente con disnea ya que puede dar informacin sobre la etiologa de sta o las consecuencias del problema. 3.5. Sistemtico de sangre y bioqumica: nos ayudarn a establecer otras alteraciones asociadas (existencia de anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal, leucocitosis o leucopenia, etc.). 3.6. Otras pruebas: se solicitar ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, TAC torcica helicoidal, doppler de miembros inferiores, broncoscopia, etc, segn la sospecha clnica. 4.- TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA Constar de tres pilares: 4.1.- Estabilizacin hemodinmica de la situacin clnica. Para ello indicaremos: Reposo con elevacin de la cabecera del enfermo 45-90. Mantener la permeabilidad de las vas areas. Administracin de oxigenoterapia. Ventilacin mecnica no invasiva / invasiva. Monitorizacin de las constantes: TA, FC, FR, T as como de ECG y pulsioximetra. Obtencin de va venosa y fluidoterapia. Tratamiento especfico en funcin de la causa. 4.2.- Adems administraremos los frmacos necesarios para el tratamiento de la causa desencadenante de la disnea (ver captulos correspondientes). 4.3.- Soporte sintomtico. Es indudable que el tratamiento ms eficaz de la disnea radica en el correcto diagnstico y tratamiento de la enfermedad de base que la haya provocado. Este tratamiento especfico de cada una de las distintas causas de disnea se detalla en los captulos correspondientes. VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 1.- Valoracin de la funcin respiratoria La medida de la PaO2 y de PaCO2 permite una valoracin de la eficacia global del aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar la hipoxia tisular cuando estn afectando los mecanismos de transporte, liberacin o utilizacin del oxgeno por las clulas (p.ej. en: anemia severa, meta o carboxihemoglobina, bajo gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o intoxicacin por cianuro). Hipoxia no es lo mismo que hipoxemia o insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg).

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La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con la edad. Su aumento o hipercapnia, PaCO2 > 45 mm Hg, implica una ventilacin alveolar inadecuada. La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad. Para hallar la PaO2 de forma aproximada segn la edad en aos utilizaremos la frmula: PaO2 ideal = 109 - (0,43 x edad) La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Hablaremos de insuficiencia respiratoria cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente la PaO2 es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mm Hg y muy pendiente por debajo; por lo que pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la SO2 en esta zona de la curva. El carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez de instauracin (horas/das y semanas/meses respectivamente) e implica diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico esencial: asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin, como poliglobulia y aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retencin renal de HCO3 para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia. Consideraremos que una IR crnica se ha agudizado cuando existe una variacin 5 mmHg en los valores de PaO2 y/o PaCO2 sobre los previos en situacin estable. La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o fracaso ventilatorio cuando se asocia a hipercapnia. 2.- Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria. Tabla 30.10.
Tabla 30.10. Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria
1.- Insuficiencia respiratoria hipoxmica: normalmente es el resultado de la suma de varios mecanismos aunque suele predominar uno. Tambin puede contribuir a ella el descenso de la saturacin venosa mixta (anemia, gasto cardaco inadecuado). Se describen estos mecanismos (siendo los tres primeros los ms relevantes): MECANISMO PaO2 PaCO2 P(A-a) O2 Respuesta al O2 1.1 Hipoventilacin Baja Elevada Normal S 1.2 Alteracin de la Baja Variable Elevado S Ventilacin/perfusin (V/Q) 1.3 Shunt arteriovenoso Baja Baja Elevado No (si es >30%) 1.4 Disminucin de la FiO2 Baja Baja Normal S 1.5 Alteracin de la difusin Baja Baja Elevado S 2.- Insuficiencia respiratoria hipercpnica. Se describen: 2.1 Aumento del espacio muerto (enfermedades pulmonares, alteracin de la pared torcica) 2.2 Disminucin del volumen minuto (obstruccin respiratoria alta, intoxicaciones medicamentosas, alteraciones de la pared, neuromusculares o del SNC) 2.3 Aumento de la produccin de CO2 asociado a patologa pulmonar en pacientes con sepsis, fiebre, crisis comiciales

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3.- Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda. Tabla 30.11

Tabla 30.11. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
1.- IRA no hipercpnica 1.1 Con infiltrado pulmonar localizado: enfermedades con ocupacin alveolar, atelectasia o infarto pulmonar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt. - Aspiracin - Atelectasia - Neumona - Hemorragia pulmonar - Infarto pulmonar 1.2 Con infiltrado pulmonar difuso: incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa - E.A.P cardiognico - SDRA - Neumonas atpicas y/o multilobares - Aspiracin de lquidos - Inhalacin de gases txicos - Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas - Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica - Embolismo graso o por lquido amnitico 1.3. Con campos pulmonares claros: no se aprecia ocupacin alveolar - TEP - Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica como son en la EPOC, asma, broncoespasmo, bronquiolitis - Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal) - Shunt anatmico drcha-izqda en situaciones agudas (IAM, hipertensin pulmonar) - Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial) 1.4. Con patologa extraparenquimatosa pulmonar: - Derrame pleural importante o bilateral - Neumotrax - Obesidad mrbida - Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica) - Cifoescoliosis pronunciada 2.- IRA hipercpnica 2.1. IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O2 normal (origen no pulmonar): es poco frecuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar. - Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA, etc. - Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillain-Barr, Eaton-Lambert, miositis, bloqueantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas graves, etc. - Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso retrofarngeo, parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por custicos o postintubacin, etc.

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Tabla 30.11. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (continuacin)
2.2. IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O2 elevado (origen pulmonar): es la IRA ms frecuente. Se puede encontrar en EPOC descompensado y sus complicaciones, crisis asmticas, etc. - Toda causa inicial de IRA no hipercpnica que llega a ser tan intensa o prolongada en el tiempo como para producir fatiga muscular. - Cualquier causa de IRA hipercpnica a la que se asocian alteraciones pulmonares. La repercusin clnica de la hipercapnia vendr determinada por el nivel de la misma y la rapidez de instauracin; as: La elevacin brusca de la PaCO2 originar aumento de la presin intracraneal con cefalea, confusin, letargia, convulsiones y coma Una PaCO2 > 100 de forma brusca provocara colapso, mientras que PaCO2 > 80 en enfermos crnicos pueden ser bien tolerada. Si aumenta la PaCO2 de forma aguda, slo aumenta 1 mEq/L el HCO3 por cada 10 mm Hg que se eleve la PaCO2. Mientras que en los pacientes crnicos de forma compensatoria por cada 10 mm Hg que se eleva la PaCO2 se objetiva un incremento del HCO3 de 3.5 mEq/L.

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4.- Anamnesis y exploracin fsica La clnica debida a la IR es con frecuencia muy inespecfica pudiendo manifestarse con disnea, hiperventilacin, cefalea, somnolencia, sudoracin... y, en casos severos, alteracin del nivel de consciencia. En la aproximacin al paciente con IR es fundamental conocer su situacin basal, los antecedentes previos (asma, OCFA, cardiopata, enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin, adicciones, medicacin, etc.) y determinar la existencia de factores de riesgo para TEP y SDRA. Deberemos interrogar sobre circunstancias como exposicin a humos o gases, txicos ingeridos o inyectados, traumatismo torcico, aspiracin masiva. La clnica acompaante, as como la rapidez de instauracin, ser fundamental para la orientacin diagnstica. Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es la disnea, los esquemas de actuacin inicial son superponibles a los comentados en las figuras 30.1 y 30.2. Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (estridor, sibilancias, crepitantes focales/difusos, hipoventilacin, asimetra del murmullo vesicular) as como observar el patrn ventilatorio (lento y superficial en la hipoventilacin central, rpido y superficial en patologa con ocupacin alveolar). Como ya hemos dicho anteriormente, es fundamental reconocer los signos de parada respiratoria inminente. En muchos aspectos la valoracin inicial del paciente con IR es similar a la comentada en el punto "valoracin inicial del paciente con disnea". 5.- Orientacin diagnstica de la IRA. Ver tabla 30.11 y figura 30.4 6.- Tratamiento de la IRA Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones. Ver Figura 30. 4. Para ello:

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1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinmica aseguraremos la va area y un acceso venoso, iniciaremos, si precisa, maniobras de RCP y su tratamiento enrgico sin demora. 2. Una vez que el enfermo est estable habr que tener en cuenta: Medidas generales: Mantener permeable la va area (retirada de secreciones y cuerpos extraos, valorar uso de cnula orofarngea e IOT si fuera necesario). Mantener la v.i.v. Reducir consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre). Profilaxis de enfermedad tromboemblica y sangrado digestivo. Tratamiento especfico de la causa de IRA: Oxigenoterapia: Supone la administracin de oxgeno para aumentar la PAO2 y por tanto la PaO2. La respuesta a este incremento ya vimos que dependa del mecanismo de hipoxemia (mnima si el mecanismo es shunt arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la relacin V/Q, hipoventilacin, alteracin de la difusin o disminucin de la FiO2). El objetivo esencial es corregir la hipoxemia consiguiendo una PaO2 > 60 mm Hg y una SO2 > 90 %. Incluso en pacientes con hipercapnia crnica situaciones con PaO2 < 40-50 mm Hg traducen daos graves en los rganos diana (corazn, cerebro, rin, hgado), as, aun existiendo riesgo de depresin respiratoria debemos alcanzar el objetivo esencial. Por ello se establecen indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas: 1) Cualquier enfermo respiratorio agudo o crnico con PaO2 < 50 mmHg, 2) Paciente previamente sano, con PaO2 < 60 mmHg, 3) Enfermedades agudas con PaO2 > 60 mmHg, en las que puede haber cambios bruscos (asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc), 4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardaco y alteraciones en la hemoglobina (anemia con posible Hb < 10, intoxicacin por CO). Formas de administracin de oxigenoterapia: 1) Gafas nasales: son cmodas y permiten la alimentacin sin prescindir del oxgeno. Pero su inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en funcin del patrn respiratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel general, un flujo de 1-1.5 lpm equivale aproximadamente a una FiO2 de 0,24-0,26; 2 lpm a 0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40. 2) Mscara tipo Venturi. ("Ventimask"): proporciona una FiO2 constante independiente del patrn ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque no es posible proporcionar una FiO2 por encima de 0,5 o 0,6. sta es la forma de administracin de eleccin en situaciones de IRA. 3) Mscara con reservorio. Permiten llegar a FiO2 de 0,8. Ventilacin Mecnica (VM). Los objetivos de la VM son garantizar la ventilacin alveolar, una adecuada oxigenacin revirtiendo la hipoxemia y la acidosis y proporcionar descanso a los msculos respiratorios disminuyendo su trabajo. Ver captulo 18: principios de la VM en urgencias. Se basa en la sustitucin artificial de la funcin pulmonar a travs de los "respiradores". Puede administrarse hasta una FiO2 de 1 (100 %). Podemos distinguir entre: VM no invasiva (VMNI): mediante mscara nasal o facial puede tener un papel en algunas situaciones de IRA o de IR crnica agudizada, sobre todo si se espera una rpida mejora con las medidas teraputicas adecuadas. Requiere un paciente cola-

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Paciente con posible IRA Asegurar va area Obtener va venosa Realizar RCP si precisa Iniciar tratamiento

Datos o signos de alarma

No PaO2 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg Valorar PaCO2 Normal Elevada Valorar otros diagnsticos Insuficiencia respiratoria

Gasometra arterial Rx trax Pulsiometra

Rx Trax

Elevada

Valorar PA-aCO2

Normal

Patologa extrapulmonar Infiltrado difuso Infiltrado localizado Campos claros IRA no hipercpnica

IRA hipercpnica con PA-aO2 normal (origen no pulmonar)

IRA hipercpnica con PA-aO2 elevado (origen pulmonar)

Ver texto y explicacin en tabla 30.11

Figura 30.4. Algoritmo de actuacin en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda en Urgencias

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borador, sin inestabilidad hemodinmica y sin excesivas secreciones. En el paciente EPOC reduce la necesidad de IOT, la mortalidad y las complicaciones. Ver indicaciones y contraindicaciones de la VMNI en las tablas 30.12 y 30.13.
Tabla 30.12. Indicaciones de la VMNI en la IRA
- IRA no hipercpnica con: - FR > 35 rpm o - PaO2/FiO2 < 200 o - PaO2 < 60 mm Hg con una FiO2 > 0.4 - EPOC reagudizado con PaCO2 > 45 mm Hg y pH < 7.30 - Valorar en situaciones como ICC-EAP, SDRA, Sndrome Hipoventilacin-Obesidad, neumona, estatus asmtico.

Tabla 30.13. Contraindicaciones de la VMNI en la IRA

- Intolerancia a la mascarilla o falta de adaptacin a la misma - PCR - Inestabilidad hemodinmica - Arritmias inestables - Incapacidad para eliminar secreciones y/o alto riesgo de aspiracin - Incapacidad para colaborar - Traumatismo, quemadura, deformidad o ciruga facial - Obstruccin de la va area superior - Deterioro importante del nivel de conciencia (< 9 puntos en la escala del coma de Glasgow)

- VM invasiva (VMI): mediante traqueotoma o tubo traqueal (IOT) se conecta el enfermo a un respirador. Ver indicaciones en la tabla 30.14.
Tabla 30.14. Indicaciones de la VMI
En algunos casos de IRA como en la EPOC, neumonas, asma, enfermos en coma para garantizar la va area, enfermedades neuromusculares existen algunos datos o medidas que nos ayudan a la hora de proceder a la IOT y VMI como son: - En casos donde est contraindicada la VMNI - Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, falta de reflejo tusgeno) - FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea - Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio - PaO2 < 60 mm Hg con una FiO2 > 0.5 - 0.6 - PaCO2 > 50 mm Hg y pH < 7.20 a pesar de oxigenoterapia

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) estn causados por la alteracin de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar y se caracterizan por una insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados bilaterales difusos y disminucin extrema de la distensibilidad pulmonar en ausencia de fallo ventricular izquierdo. La lesin de la membrana alveolo-capilar origina edema intersticial y alveolar con abundantes protenas y neutrfilos que inacti-

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van el surfactante y colapsan los alveolos originando el edema pulmonar no cardiognico. Se conoce como LAP y SDRA cuando se objetivan los siguientes puntos: Un comienzo agudo una hipoxemia con PaO2 < 50-60 mm Hg a pesar de administrar unas FiO2 0.5 - 0.6. Si PaO2 / FiO2 300 mm Hg se denomina LAP. Si PaO2 / FiO2 200 mm Hg se denomina SDRA. Infiltrado bilateral difuso en la radiografa de trax. Ausencia clnica de fallo ventricular izquierdo (o PCP < 18). Las causas de este sndrome son mltiples y pueden tener un origen pulmonar o extrapulmonar, siendo la que constituye el paradigma de SDRA, la sepsis. Tambin es frecuente en el politraumatizado y en el aspirado gstrico. Causas del SDRA y la LAP: Tabla 30.15.
Tabla 30.15. Etiologa de SDRA
Origen sistmico o extrapulmonar Sepsis Politraumatismo Aspiracin de contenido gstrico Pancreatitis TBC miliar Intoxicaciones medicamentosas Reaccin transfusional por leucoaglutininas Origen pulmonar Contusin pulmonar Edema pulmonar de las grandes alturas Toxicidad por oxgeno Inhalacin de gases irritantes (NO2, CL2, SO2, NH3). Shock Embolia grasa Politransfusin Neumona Grandes quemados Hipersensibilidad a frmacos Hipertensin intracraneal Neumonitis por radiacin Edema pulmonar de repercusin Casi ahogamiento

Clnica: existen dos formas de presentacin. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, por ejemplo, despus de una aspiracin masiva de contenido gstrico, con aparicin inmediata de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados alveolares, difusos y bilaterales. La segunda forma de presentacin, es de carcter menos agudo. Existir un periodo de latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxigeno aumentado. Exploracin fsica: aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia y sudoracin. La auscultacin suele revelar estertores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos fsicos dependern de la enfermedad de base que haya llevado a la situacin de SDRA. Pruebas complementarias Rx de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predominio en bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveolares bilaterales. En alguna ocasin puede haber derrame pleural bilateral. GAB: En fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gradiente Aa de O2. Posteriormente, hipoxemia severa que responde parcialmente o no a la administracin de oxgeno.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tratamiento Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenante. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende adems de las medidas iniciales en el tratamiento de la IRA con datos de alarma, la aplicacin de VMI o VMNI en funcin de cada caso. BIBLIOGRAFA
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Captulo 31
TOS EN URGENCIAS
Mara Teresa Nez Gmez-lvarez - Ral Hidalgo Carvajal ngel Snchez Castao INTRODUCCIN La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a eliminar secreciones y material extrao de las vas respiratorias, pero tambin contribuye a la diseminacin de infecciones pudiendo adems producir mltiples complicaciones en quienes la padecen. Es una de las causas ms frecuentes de consulta ambulatoria as como en los servicios de urgencias. Su etiologa es muy diversa. APROXIMACIN AL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS Se debe aclarar si la tos es el nico sntoma o el reflejo de una patologa urgente pudiendo estar acompaado de otros signos y/o sntomas. Es fundamental pensar en las distintas complicaciones a las que puede dar lugar sta. Anamnesis La historia clnica debe ir dirigida a aclarar la duracin, caractersticas, factores desencadenantes y atenuantes, sntomas asociados, tratamientos realizados y antecedentes. La exploracin fsica debe incluir examen del odo y orofaringe. La realizacin de las pruebas complementarias se solicitar en funcin de los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica progresando en la complejidad de las mismas segn los resultados obtenidos en las previas (ver algoritmo 31.4. Diagnstico de tos). Ante un paciente con tos debemos intentar responder a las siguientes preguntas: Duracin de la tos: aguda, subaguda o crnica? Sntomas acompaantes: fiebre, disnea, dolor torcico, expectoracin, hemoptisis, ardor retroesternal, estornudos en salvas, etc. Cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos? Est inmunodeprimido? Qu frmacos toma? Comienzo de la tos: Aguda (menos de 3 semanas): probablemente el paciente relacione el inicio de la misma con algn desencadenante (interrogar sobre stos). Subaguda (de 3 a 8 semanas). Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual ser difcil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios recientes de la misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "cualquier cambio de una tos crnica en un fumador requiere una valoracin para descartar un carcinoma broncognico"). Tos de comienzo agudo: generalmente es transitoria y la causa ms frecuente es el catarro comn. Sin embargo, en algunas ocasiones es el sntoma de presentacin de enfermedades graves como el tromboembolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca o la neumona. La realizacin de exploraciones complementarias en esta situacin depender de los hallazgos de la anamnesis y de la exploracin fsica. Si no hay datos de gravedad se puede intentar simplemente tratamiento sintomtico; por el con-

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trario, si los datos sugieren afectacin grave realizaremos analtica bsica, radiografa de trax, gasometra, etc. Tos subaguda: en estos casos el primer paso es determinar si hay datos de infeccin respiratoria previa, en cuyo caso se considerar que es un cuadro postinfeccioso. Si no hay datos de infeccin previa, se abordar como una tos crnica. En los casos de tos prolongada se debe realizar bsqueda activa de tuberculosis con realizacin de Zielh y Lowenstein de esputo.
TOS AGUDA Datos clnicos y exploraciones

Datos de gravedad

Sin datos de gravedad

Infecciosa

Exarcebacin de enfermedad previa

Ambiental/ocupacional

IRVA Neumona Asma Insuficiencia cardiaca Embolismo pulmonar

IRVB

Asma

Bronquiectasias EPOC

Sndrome del goteo postnasal

Algoritmo 31.1. Aproximacin al paciente con tos aguda

TOS SUBAGUDA Postinfecciosa Neumona Anamnesis y exploracin Comienzo o exarcebacin de enfermedad pre-existente No postinfecciosa Abordaje como tos crnica

B. pertussis Asma Bronquitis Sndrome del goteo postnasal ERGE Bronquitis

Algoritmo 31.2. Aproximacin al paciente con tos subaguda

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Tos crnica: es un problema ms complejo. No es infrecuente que coexista ms de una etiologa. Las causas ms frecuentes de tos crnica, tras excluir EPOC, tabaquismo y tratamiento con IECA son: sndrome de goteo postnasal, asma y enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). El primer paso siempre ser la historia clnica, exploracin fsica y radiografa de trax. Es muy importante que optimicemos bien el tratamiento de cada una de las causas que se confirmen o se sospechen y asegurarnos de una buena cumplimentacin.
TOS CRNICA Anamnesis Exploracin fsica Exploracin ORL Rx de trax, senos paranasales Espirometra. Prueba BD Sd. del goteo postnatal Asma Bronquitis eosinoflica no asmtica Reflujo gastroesofgico Tabaco IECA

Tratar No mejora

Evitar

Considerar otras pruebas: Test de provocacin Evaluacin de la deglucin Esofagograma TAC torcico Broncoscopia

Algoritmo 31.3. Aproximacin al paciente con tos crnica

Complicaciones de las tos: aunque la tos es un sntoma muy frecuente y la aparicin de complicaciones derivadas de ella son realmente raras, s que debemos saber que pueden ocurrir y a veces son graves: Cardiovasculares: hipotensin, arritmias, ngor. Gastrointestinales: hernias, rotura de quistes, episodios de reflujo, vmitos. Genitourinarias: incontinencia. Musculoesquelticas: rotura de arcos costales, musculares, dehiscencia de sutura. Neurolgicas: sncope, cefaleas, insomnio. Pulmonares: exacerbacin de asma, herniacin del pulmn.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

FASE I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales Anamnesis Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia Radiografas trax posteroanteriores-perfil y senos nasales Espirometra (con prueba broncodilatadora) FEM diario domiciliario

Diagnstico probable

No diagnstico

Tratamiento no efectivo

Tratamiento efectivo

FASE II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales Recuento de eosinfilos en esputo Test de broncoprovocacin inhalado pHmetra esofgica (24 h)

Diagnstico probable

Tratamiento no efectivo No diagnstico Considerar otra causa asociada

Tratamiento efectivo

FASE II. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales TC torcia Fibrobroncoscopia Consulta psicolgo-psiquiatra Ecocardiografa-videofluoroscopia esofgica

Diagnstico

Algoritmo 31.4. Diagnstico de tos

TRATAMIENTO Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar sobre la enfermedad que est desencadenando la tos. Si la tos es productiva, no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante: Mucolticos (de eficacia controvertida) como la acetilcistena a dosis de 200 mg/8 horas (Acetilcistena, Flumil 200). Humidificacin ambiental. Correcta hidratacin. Nebulizacin de salino hipertnico. Fisioterapia respiratoria. Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con:

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Codena a dosis de 15 mg/ 4-6 horas v.o. Produce como efecto secundario estreimiento, nuseas, vmitos, palpitaciones y depresin del SNC a dosis altas. Por ello debemos tener cuidado en pacientes con EPOC, individuos con laparotoma reciente o individuos que toman alcohol, sedantes, hipnticos o antidepresivos. Dextrometorfano (15 mg/ 4 h o 30 mg/6-8 horas v.o). Tener cuidado en EPOC, ancianos, diabetes mellitus, pacientes con atopia, asma o bronquitis crnica y tos productiva. Contraindicados junto con la administracin de IMAO, en embarazo y en la lactancia. Los efectos secundarios son raros como molestias gastrointestinales, somnolencia, mareo, confusin Antihistamnicos de 1 generacin: presentan propiedades anticolinrgicas que hacen que eliminen secreciones en individuos con rinitis alrgicas, sinusitis, coriza o sndrome del goteo postnatal. El ms eficaz es la difenhidramina, a dosis antitusgena de 25 mg/4-6 horas v.o. Bromuro de ipratropio: el ms usado como broncodilatador en individuos con bronquitis crnica (2 inhalaciones cada 8 horas). Desclorfeniramina + Pseudoefedrina. Para resfriados comunes. No usarlo ms de durante ms de 3-4 das. BIBLIOGRAFA
- Irwin RS, Madison JM. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med 2000;343: 1715-21. - Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1Suppl):260S-283S. - Diego Dami A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, et al. Tos crnica. Arch Bronconeumol 2002;38:236-45. - Morice AH. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:48192.

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Captulo 32
HIPO
ngel Snchez Castao - Gemma Muiz Nicols INTRODUCCIN El hipo es habitualmente un problema benigno, pero en ocasiones puede tener consecuencias serias como insomnio o dehiscencia de una sutura, si su duracin es prolongada. Adems, en ocasiones es el reflejo de una enfermedad grave subyacente. Clasificacin: Segn su duracin: 1. Brote de hipo: duracin de menos de 48 horas. 2. Hipo persistente: duracin mayor de 48 horas, pero menor de un mes. 3. Hipo intratable: cuando dura ms de un mes. ETIOLOGA Los brotes de hipo de corta duracin suelen ser benignos y se producen por distensin gstrica o patologa esofgica (comidas copiosas, ingesta de comida fra o caliente, bebidas carbnicas, reflujo gastroesofgico, el consumo de alcohol, tabaco, algunos frmacos o situaciones de estrs). Se han descrito muchas causas de hipo persistente o intratable. Para recordarlas podemos agruparlas en funcin del mecanismo por el que se producen (tabla 32.1).
Tabla 32.1. Causas de hipo persistente o intratable
Origen o mecanismo de produccin Por irritacin del vago o del nervio frnico Causas Cuerpos extraos irritando el tmpano Faringitis, laringitis Bocio, tumores de cuello o del mediastino Patologa esofgica o diafragmtica Enfermedad cerebrovascular Infecciones Tumores Lesiones desmielinizantes Alcohol, tabaco Frmacos: benzodiacepinas, imipenem, corticoides Uremia, diabetes mellitus, alteraciones inicas Estrs, ansiedad

Trastornos del Sistema Nervioso Central

Frmacos, txicos y alteraciones metablicas

Causas psicgenas

ACTITUD EN URGENCIAS 1.- El brote agudo de hipo no requiere intervenciones mdicas especiales; una historia clnica y una exploracin fsica bsicas y tratamiento sintomtico.

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2.- En el hipo persistente o intratable debemos hacer una historia clnica y una exploracin fsica general y neurolgica completas dirigidas a identificar sntomas o signos que nos hagan sospechar alguna de las enfermedades de la tabla 32.1. Debemos solicitar un hemograma, un anlisis de bioqumica bsica, un ECG y una radiografa de trax. En funcin de los resultados puede ser necesario ampliar el estudio con TAC torcica, abdominal o craneal, exploraciones endoscpicas u otras. TRATAMIENTO Si es posible se har un tratamiento etiolgico si se identifica la causa. Si no se identifica o no es posible corregirla de inmediato podemos recurrir a maniobras no farmacolgicas o al uso de frmacos como tratamiento sintomtico. 1.- Medidas no farmacolgicas: se han descrito muchas: respirar dentro de una bolsa, maniobras de Valsalva, hiperextensin del cuello, compresin del epigastrio o del nervio frnico entre los cabos del msculo esternocleidomastoideo, provocacin del estornudo, estimulacin farngea con sonda nasogstrica, apnea forzada, beber agua repetidamente, tragar pan seco o hielo picado, gargarismos. 2.- Medidas farmacolgicas. Recomendamos en este orden usar alguno de estos frmacos: Clorpromazina a dosis de 25 mg/8h v.o durante 7 o 10 das. Se puede administrar tambin intramuscular o intravenosa; si se administra i.v., hay que tener cuidado con la hipotensin que puede producir. Metoclopramida a dosis de 10 mg/6-8 h v.o. Baclofen: inicio a dosis de 5 mg cada 8 horas y aumentar lentamente sin exceder 75 mg/da v.o. Gabapentina: 400 mg cada 8 horas v.o. Otros: anticonvulsivantes, antidepresivos, nefopam. BIBLIOGRAFA
- Garca S, Mart n ez C, Cer vera V. Hipo persiste n te. Guas Cl n icas 2007;7(39). http://www.fisterra.com/guias2/hipo.asp. Consulta: 14-enero-2009. - Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emerg Med 1991;20:565-73. - Friedman NL. Hiccups: a treatment review. Pharmacotherapy 1996;16(6):986-95.

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Captulo 33
HEMOPTISIS
Mara Martn-Toledano Lucas - Encarna Lpez Gabaldn ngel Snchez Castao INTRODUCCIN Se denomina hemoptisis a la expulsin por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subgltico. La hemoptisis es siempre un sntoma alarmante para el paciente. Sin embargo, puede ser la manifestacin de un problema leve y autolimitado; o ser la manifestacin de una hemorragia pulmonar que puede poner en peligro la vida del paciente y constituya, por lo tanto, una verdadera emergencia mdica que requiera atencin inmediata. Se puede clasificar la hemoptisis en funcin del volumen de sangrado y su repercusin clnica (tabla 33.1).
Tabla 33.1. Clasificacin de la hemoptisis en funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica
Tipo de hemoptisis Leve Moderada Grave Exanguinante Cantidad en 24 horas < 30 mL 30-150 mL 150-600 mL > 1000 mL o > 150 mL/h No Escasa S Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico Repercusin clnica

ETIOLOGA El primer paso es diferenciar otros focos de sangrado, en especial el rea rinofarngea y el aparato digestivo. Se realizar una descripcin exhaustiva del sangrado y de los sntomas acompaantes. Dentro de las diferentes etiologas de hemoptisis (tabla 33.2), la bronquitis y las bronquiectasias son responsables del 60-70% de los casos. APROXIMACIN AL PACIENTE CON HEMOPTISIS EN URGENCIAS 1.- Valoracin de la gravedad: que viene determinada por la posible obstruccin de las vas respiratorias (compromiso respiratorio) ms que por el compromiso hemodinmico. A nivel prctico diferenciamos dos tipos de hemoptisis: MASIVA Y NO MASIVA. Para catalogar una hemoptisis de masiva tenemos que tener en cuenta los siguientes criterios: 1. Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas. 2. Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/ hora. 3. Situacin basal del paciente: reserva funcional o patologa de base (insuficiencia respiratoria, ventilatoria, cardiaca, disminucin del nivel de consciencia). 4. Situacin secundaria a la hemoptisis (insuficiencia respiratoria, asfixia). 5. Repercusin hemodinmica. 6. Anemizacin, hipotensin.

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Tabla 33.2. Causas de hemoptisis

INFECCIOSAS Bronquitis crnica Bronquiectasias Neumona Tuberculosis Micetoma NEOPLASIAS Tumor primario pulmn Metstasis Tratamiento anticoagulante Discrasia sanguinea Cuerpo extrao Vasculitis ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Tromboembolismo Malformacin arteriovenosa Hipertensin pulmonar Sndrome de vena cava superior Fallo de ventrculo derecho Estenosis mitral TRAUMATISMOS Penetrante Cerrado OTRAS Hemosiderosis Postbiopsia pulmonar Endometriosis Amiloidosis

Definimos hemoptisis amenazante como la situacin en la que existe un riesgo inmediato para la vida del enfermo, en funcin del volumen total de sangrado, de la agudeza y velocidad de presentacin, as como tambin de la situacin cardiorrespiratoria previa del paciente. 2.- Aproximacin diagnstica inicial: antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado a travs de la historia clnica, ya que hay datos que nos orientarn (tabla 33.3). Siempre debe incluirse una valoracin otorrinolaringolgica para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral). Habr ocasiones en que haya dudas con los datos de la historia clnica y entonces tendremos que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la endoscopia para valorar el tracto digestivo. La anamnesis y la exploracin fsica orientan a la etiologa: consumo de tabaco y sndrome constitucional (cncer de pulmn), broncorrea e infecciones de repeticin (bronquiectasias), datos epidemiolgicos de tuberculosis, clnica sugerente de tromboembolismo pulmonar, soplo cardiaco de estenosis mitral, telangiectasias (Sd. de Rendu-Osler).
Tabla 33.3. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
HEMOPTISIS Expectorada Sangre roja, brillante y lquida; espumosa Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin pH alcalino Sntomas de asfixia Rara vez anemia Antecedentes de neumopata Confirmacin broncoscopia HEMATEMESIS Vomitada Sangre marrn o negra; restos de alimentos Dolor abdominal, nuseas, vmitos, melenas pH cido No sntoma de asfixia Frecuentemente anemizante Antecedentes digestivos/hepticos Confirmacin endoscopia

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1.- Radiografa de trax: en las dos proyecciones PA y Lateral. Puede orientar de la etiologa y la localizacin del sangrado. Una radiografa normal no descarta una patologa potencialmente grave. Cualquier alteracin radiolgica puede justificar la hemoptisis. No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmonares en segmentos posteriores. 2.- Gasometra arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el grado de repercusin cardiorrespiratoria de la hemoptisis. 3.- Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infeccin, trombopenia. Puede ser normal. 4.- Estudio de coagulacin: una coagulopata por s sola no suele producir hemoptisis, aunque si se confirma, sera necesario su correccin. 5.- Bioqumica: podemos encontrar una elevacin de la creatinina en los sndromes de de hemorragia alveolar. 6.- Anlisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropata. 7.- Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa. 8.- ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, Estenosis mitral, otra cardiopata, HTA, etc. 9.- Examen microbiolgico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo. Es imprescindible tomar tres muestras para evitar posibles prdidas o contaminaciones. 10.- Estudio ORL. Si el paciente precisa estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospitalario, se aconseja: PRUEBAS DIAGNSTICAS DIRIGIDAS 1.- Broncoscopia (FB): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva. De forma programada en situaciones de hemoptisis leve-moderada, estara indicada si el paciente tiene factores de riesgo o sospecha de carcinoma de pulmn: fumador, ms de 40 aos, radiografa anormal y/o hemoptisis de ms de una semana de duracin. 2.- TAC torcica: debe realizarse siempre cuando la FB no haya sido diagnstica. Es menos til en la fase aguda ya que la sangre aspirada puede dar imgenes errneas. Se har incluso antes que la broncoscopia en los pacientes con menos riesgo de cncer y sobre todo si hay sospecha de bronquiectasias. Si la hemoptisis persiste o es grave y con la FB no se ha llegado al diagnstico, se realizar una arteriografa. 3.- Arteriografa bronquial: sospecha de malformacin arterio-venosa o en caso de hemoptisis masiva localizada. TRATAMIENTO Medidas generales y especficas 1.- Si hemoptisis leve: en general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a domicilio, remitindole a la consulta externa del servicio de neumologa para valoracin diagnstica, tranquilizando al paciente (no estn indicados los frmacos tranquilizantes, porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria). Se valorar el ingreso, segn la situacin basal del paciente o la sospecha de enfermedad grave subyacente.

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Medidas especficas: 1.- Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: codena, a dosis de 15 mg/4-6h o dihidrocodena a dosis de 10 mg/4-6h. 2-.-Si se sospecha infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, se iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, como moxifloxacino 400 mg/24h (5 a 10 das), amoxicilina/cido clavulnico 875 mg/8h (7 das) o levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10 das) segn se indica en los captulos de agudizacin de la EPOC, neumonas e infecciones respiratorias. 2.- Si hemoptisis moderada: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un diagnstico etiolgico. Medidas generales: Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si se va a hacer broncoscopia. Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin. Control de las constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 horas, modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente. Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino, 1.500 cc/24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin hemodinmica y la patologa de base del paciente. Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria. La precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos llevara al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante Ventimask, ajustando su % en funcin del resultado gasomtrico u oximtrico. Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso. Peticin de reserva de dos concentrados de hemates. Tranquilizar al paciente, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin. Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos. Medidas farmacolgicas: Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior). Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comentado, sobre todo en pacientes con EPOC y bronquiectasias. Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia si existen: plasma fresco, transfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc. La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma: dosis de 4-20 mg de vit K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 segundos. En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los beta-adrenrgicos nebulizados y corticoides por va parenteral. (ver captulo de la agudizacin de la EPOC). 3.- Si hemoptisis masiva: se trata de una urgencia vital que precisa la colaboracin con el urgencilogo de un neumlogo-broncoscopista y un cirujano torcico. En ocasiones se avisar a un intensivista. Las necesidades teraputicas en esta situacin sern:

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HEMOPTISIS LEVE Historia clnica y exploracin

No hemoptisis

Hemoptisis no masiva confirmada

Patolgico Causa conocida Tratamiento y alta a domicilio Causa desconocida

Pruebas iniciales: - Radiografa de trax - Gasometra arterial basal - SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo

Normal

Ingreso hospitalario Alta a domicilio

Figura 33. 1. Manejo clnico de la hemoptisis leve

1.- Control de la va area y estabilizacin hemodinmica. 2.- Trasladar al paciente a sala de reanimacin. Cruzar sangre y solicitar dos Unidades de hemates, reservando otras dos ms (valorar UCI). 3.- Si el hematocrito es < 27% se realizar transfusin de hemates. 4.- Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamental mantener al paciente con oxigenoterapia continua para mantener una PaO2 de al menos 60 mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno con Ventimask al 50%, se realizar ventilacin asistida. 5.- Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia. 6.- Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga; radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-YAD a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neumotrax teraputico. Ver figura 33.2. CRITERIOS DE INGRESO En Observacin: el paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un tiempo prudencial, y una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir a consulta externa de Neumologa, para su estudio ambulatorio. En Planta: hemoptisis leve de causa desconocida en la que se sospeche patologa grave subyacente para estudio (como por ejemplo un carcinoma broncognico no conocido). Los casos con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada. Hemoptisis que no sea ocasional y que se pueda cuantificar en ml para realizar una broncoscopia precoz en las primeras 24-48 horas y localizar el punto sangrante.

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HEMOPTISIS MASIVA ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO Traslado a UCI o Unidad Quirrgica Pruebas iniciales: - Anmnesis - Rx trax - SS, BQ, EC, ECG, Ziehl-esputo - Rx trax PA y Lat, BQ, GAB BRONCOSCOPIA Sangrado difuso Localizacin del sangrado No localizacin

Hemorragia intraalveolar difusa Tratamiento especfico Ciruga

Tratamiento endoscpico

Arteriografa+Embolizacin arterial

Fracasa Fracasa

Figura 33.2. Manejo clnico de hemoptisis masiva

En UVI: los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente, como en los casos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar la va area, adecuado nivel de oxigenacin y estabilizacin hemodinmica.
- Garca Quero C, Cuadrado M, Nistal A. Tos y hemoptisis En: Carlavilla AB, Cas-

BIBLIOGRAFA

telbn FJ, Garca JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, el AL, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica, 6ed. Hospital "12 de Octubre". Madrid; MSD: 2007. p. 323-33. Caballero P, lvarez Sala JL. Hemoptisis ame n aza n te. Rev Cl n ica Espaola 2001;201:111-12. Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest 2000;118:1431-5. Hirshberg, B, Biran, I, Glazer, M, Kramer, MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:440-44. Weinberger SE, Braunwald E, Lipson DA. Tos y hemoptisis. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, ( eds ). Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 ed. Mexico; McGraw Hill- Interamericana Editores S.A:2009. p. 225-8.

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Captulo 34
AGUDIZACIN DE LA EPOC
Agustn Julin Jimnez - Pascual Piera Salmern Manuel S. Moya Mir - Mikel Martnez Ortiz de Zrate INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los episodios de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (AEPOC) pueden suponer para los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH) del 1-5% de todas las demandas de asistencia, en funcin del tipo de hospital y los meses del ao. Como el 75% de ellas tienen un origen infeccioso, sobre todo en invierno y pocas de epidemia vrica, pueden llegar a representar del 10-30% de las infecciones atendidas en los SSUUHH. Aproximadamente del 30-45% de las AEPOC requerirn ingreso en el hospital, y cada vez con ms frecuencia lo hacen en las reas de observacin o unidades de corta estancia (UCE), actualmente 5-10% de los pacientes con AEPOC. Conocemos que slo en el 75% de las ocasiones en la AEPOC la etiologa es infecciosa, y en stas las bacterias estn implicadas aproximadamente en el 70%. Sin embargo, en ms del 90% de las AEPOC en los SSUUHH se prescribe un tratamiento antimicrobiano y en menos del 5% se investiga su origen microbiolgico (esputo). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo poco reversible y se establece cuando el cociente FEV1/FVC es 70% (volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada). Agudizacin de la EPOC (AEPOC): evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoracin (volumen y purulencia del esputo) basales del paciente, ms all de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. La bronquitis crnica se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante 2 o ms aos consecutivos que no son debidas a otras causas conocidas. El enfisema pulmonar se define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquolos terminales con destruccin de pared alveolar y sin fibrosis manifiesta. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo (tabla 34.1). Para el manejo general en urgencias y tratamiento antimicrobiano, lo ms importante ser identificar la EPOC del paciente como leve o moderada (FEV1> 50%) o grave-muy grave (FEV1 50%). Si no disponemos de estos datos espiromtricos en Urgencias, podemos usar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin basal segn la escala que utilizamos con ms frecuencia (tabla 34.2).

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Tabla 34.1. Clasificacin de la gravedad de la EPOC segn GOLD

Viene dada por el grado de alteracin funcional del paciente en fase estable, el valor del FEV1, expresado como porcentaje respecto al valor de referencia. - EPOC leve: FEV1 superior al 80% del valor de referencia. - EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y el 80%. - EPOC grave: FEV1 entre el 30 y el 50%. - EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%. Corresponden a la medicin del FEV1 tras la prueba broncodilatadora y siempre en presencia de obstruccin bronquial definida por un cociente FEV1/FVC < 70%.
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: capacidad vital forzada.

Tabla 34.2. Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal (BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso. 1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al propio paso. 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en llano. 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
BMRC: British Medical Research Council.

ETIOLOGA DE LA AEPOC 1.- Infecciosa (65-75%): la infeccin respiratoria, principalmente bacteriana, es la causa ms habitual de la AEPOC. Las bacterias halladas con ms frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chlamydophila pneumoniae. En pacientes con EPOC grave-muy grave y en los que necesitan ventilacin mecnica existe ms probabilidad de originarse por bacilos gramnegativos (E. coli, K. pneumoniae, etc.) y Pseudomonas aeruginosa (ver tabla 34.3: factores de riesgo para P. aeruginosa). Las dems infecciones se deben a virus (gripe A y B, sincitial respiratorio y parainfluenza) y, ms raramente, a otros grmenes (Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc). 2.- Otras causas (25-35%): 2.1.- Pleuropulmonares: neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, derrame pleural, traumatismo torcico (contusiones y fracturas), etc. 2.2.- Otras: incumplimiento teraputico, contaminacin e irritantes, insuficiencia cardiaca, alcalosis metablica, ciruga, anemia, nutricin parenteral, hipotiroidismo, iatrgenos (exceso de oxigenoterapia, hipnticos, benzodiacepinas, morfina, -bloqueantes), etc.
Tabla 34.3. Factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa
- En los casos de hospitalizacin y/o tratamiento antibitico en los 3-4 meses previos. - Si ms de cuatro agudizaciones en el ao previo. - Si el paciente tiene obstruccin grave (FEV1<50%) o muy grave al flujo areo (FEV1<30%). - En pacientes con tratamiento prolongado con corticosteroides. - Cultivo previo de P. aeruginosa durante una AEPOC o paciente colonizado por P. aeruginosa.

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En relacin con el paciente anciano con EPOC en urgencias, se puede afirmar que la edad no es un condicionante en s misma, como si lo es el estado mental, el deterioro cognitivo y otros factores de comorbilidad (cardiovascular, diabetes, hepatopata, insuficiencia renal, etc). Hay que mencionar aparte a los pacientes ancianos que viven en residencias, que suelen ser de mayor edad, con ms enfermedades basales y peor estado funcional, y en ellos las infecciones respiratorias son muy frecuentes, con una etiologa ms amplia y una morbimortalidad mayor. CRITERIOS DE EVALUACIN HOSPITALARIA EN LA AEPOC La decisin de asistencia hospitalaria en el paciente con AEPOC siempre debe ser individualizada, en la tabla 34.4 se recogen las situaciones donde se debe remitir al paciente.
Tabla 34.4. Criterios de evaluacin hospitalaria en la AEPOC
1) EPOC grave- muy grave. 2) Cualquier gravedad de la EPOC con: - Comorbilidad asociada grave. - Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg. - Taquipnea (> 25-30 respiraciones por minuto). - Uso de msculos accesorios. - Cor pulmonale descompensado. - Cianosis. - Signos clnicos de encefalopata hipercpnica o hipercapnia aguda. - Disminucin del nivel de consciencia o confusin. - Fiebre > 38,5C. - Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio. - Mala evolucin en una visita de seguimiento de la agudizacin. - Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca izquierda, TEP, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la va area, etc.

PRONSTICO El marcador pronstico ms importante y que mejor se relaciona con la mortalidad es el FEV1 y su disminucin anual, siendo significativo si es < 50% del valor terico de referencia (tabla 34.1). En un estudio prospectivo realizado en pacientes con EPOC grave-muy grave se observaron como factores independientes de mortalidad: el uso prolongado de oxigenoterapia, la funcin pulmonar previa al tratamiento broncodilatador y el ndice de masa corporal. La persistencia del hbito tabquico, que se asocia a mayor colonizacin del rbol traqueobronquial, y el bajo peso corporal son factores de mal pronstico. Otros factores que se han asociado a mortalidad son: la edad avanzada, la gravedad de la hipoxemia, el grado de hipertensin pulmonar, la presencia de hipercapnia o de Cor pulmonale, las enfermedades asociadas y la aparicin de complicaciones. MANEJO INICIAL Y ENFOQUE DE LA AEPOC EN URGENCIAS Primero valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabilizacin si lo requiere. Si el enfermo se encuentra comprometido clnicamente se debe canalizar una va, extraer muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con oxgeno si es

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portador de oxigenoterapia domiciliaria, as como el resto de analtica necesaria. En general, de entrada se administra oxgeno con FiO2 = O.24-0.28. Si la situacin clnica lo permite o despus del paso primero, se realizar la Historia Clnica prestando especial atencin a: 1.- En la valoracin inicial hay que tener en cuenta: edad, situacin basal fsica, social y cognitiva, calidad de vida, gravedad de la EPOC (tabla 34.1), oxigenoterapia domiciliaria, historia de tabaquismo, episodios previos de AEPOC en el ltimo ao, existencia de comorbilidad, tratamientos y su cumplimentacin, lugar de residencia habitual (necesidad de cuidados sociosanitarios o institucionalizado). Debemos pedir el ltimo informe y comprobar la gasometra al alta y su situacin basal. Es importante descartar la existencia de signos de encefalopata hipercpnica, irritabilidad, cambio del ritmo del sueo, agitacin, deterioro agudo y rechazo del alimento. 2.- En la exploracin fsica incidiremos en: TA, FC, FR, T (fiebre o hipotermia), Saturacin de Oxgeno, nivel de consciencia, presencia de flapping, cianosis, hidratacin, nutricin, perfusin, aumento de PVY, diaforesis, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica o abdominal, auscultacin cardiopulmonar (taquicardia, arritmias, soplos, ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca izquierda, refuerzo del 2 tono en Cor pulmonale, sibilantes, roncus, crepitantes, disminucin del murmullo vesicular y alargamiento del tiempo espiratorio) y signos de trombosis venosa profunda. 3.- Clnica: el paciente suele referir un aumento de su disnea habitual, tos y expectoracin con incremento del volumen y purulencia del esputo (coloracin amarillenta o verdosa). Si la disnea es sbita o si hay dolor torcico, hay que pensar en la posibilidad de que alguna causa no infecciosa como el neumotrax, el tromboembolismo pulmonar o la patologa cardiaca, pueda ser la responsable. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son ms manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstruccin bronquial. En ocasiones podemos encontrar esputos hemoptoicos. En los estados avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y prdida de peso, sntomas indicativos de mal pronstico. Adems, en algunos pacientes y en el anciano hay que considerar la dificultad para expectorar, reconocer la purulencia del esputo y la posible sintomatologa inespecfica en la AEPOC con/sin fiebre. En la tabla 34.5 se detallan algunos datos clnicos que sugieren gravedad.
Tabla 34.5. Criterios clnicos de gravedad en la AEPOC
Cianosis intensa. Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos (alteracin nivel consciencia). Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto. Frecuencia cardaca > 110 latidos por minuto. Respiracin paradjica. Uso de la musculatura accesoria. Fracaso muscular ventilatorio. Presencia de arritmia y/o edemas.

4.- Exploraciones complementarias iniciales: Pulsioximetra: til para identificar la hipoxemia y evaluar la respuesta al tratamiento administrado, la saturacin de O2 debe ser >90%, lo que se relaciona con una PO2 > 60 mmHg.

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Electrocardiograma: permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, bloqueos, sobrecarga derecha (Cor pulmonale), etc. 5.- Estudios complementarios en el Servicio de Urgencias: Si asumimos que los pacientes con AEPOC que son valorados en los SSUUHH se corresponden con la gravedad y caractersticas enumeradas en la tabla 34.4, ser recomendable solicitar: A todos los enfermos: radiografa de trax PA y lateral, ECG, hemograma, bioqumica bsica y gasometra arterial (debemos conocer adems de Sat O2 y/o PaO2, el pH y PaCO2). La gasometra se realizar basal o con oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia crnica domiciliaria. Los criterios de descompensacin sern: disminucin de la PaO2 10-15 mmHg, disminucin del pH < 7,3 y aumento de la PaCO2 > 5-10 mmHg. El hemograma podr mostrar leucocitosis con neutrofilia, poliglobulia, etc. Individualmente valorar: estudio de coagulacin. A los que no necesitan ingreso no solicitar pruebas a microbiologa. Entre todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores seleccionar aqullos que pueden tener riesgo de infeccin por microorganismos poco habituales o resistentes a los antibiticos, especialmente P. aeruginosa (ver tabla 34.3). En estos pacientes es aconsejable obtener una muestra de secreciones respiratorias para su estudio microbiolgico. En ellos se solicitar cultivo y gram de esputo. Si ingreso en UCI o necesidad de ventilacin mecnica: es recomendable cultivo y gram en esputo o de muestra de aspirado traqueal o cepillo bronquial. Si mala evolucin tras tratamiento emprico (persistencia de sntomas tras tres das): gram y cultivo de esputo. Si cumple criterios de sepsis adems: solicitar estudio de coagulacin y hemocultivos y si estn disponibles Protena C reactiva y procalcitonina. Slo individualmente valorar: serologas y otras tcnicas como tincin de ZiehlNeelsen. Si derrame pleural, toracocentesis solicitando: ADA, pH, bioqumica, gram, cultivo y antgeno de neumococo. Otros estudios se realizarn para descartar otros procesos: TAC (TEP, derrames), ecocardiograma (ICC, taponamiento cardiaco), laringoscopia (disnea inspiratoria y estridor). TRATAMIENTO INICIAL DE LA AEPOC 1.- Medidas generales: mantener al paciente sentado (salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de consciencia), permeabilizacin de la va area y aspiracin de secreciones, monitorizacin con pulsioximetra, canalizar una va venosa perifrica y oxigenoterapia. Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi (preferible) con FiO2 0,24-0,28 o si no la tolera con gafas nasales a 1-3 lpm para mantener una Sat O2 > 90% o PaO2 > 60 mmHg sin que disminuya el pH arterial por debajo de 7,30 debido al aumento indeseable de PaCO2. En algunos casos de EPOC grave-muy grave el lmite de PaO2 se puede situar en 55 mmHg (despus segn evolucin y resultado de gasometra ajustar FiO2). Posteriormente para ajustar la FiO2 valoraremos la situacin clnica y si es necesario se repetir la gasometra tras 30-60 minutos. 2.- Broncodilatadores: estos frmacos se pueden administrar mediante nebulizacin, con flujos de 6-8 litros/minuto, o con inhalador en cartucho presurizado de dosis controlada (metered dose inhalers o MDI) con cmara espaciadora. Comenzar con un -2 agonista de accin rpida (salbutamol 1 ml: 0,5 mg) asociado a un anticoli-

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nrgico (bromuro de ipratropio 250-500 g) en 3-5 cc de suero fisiolgico. Se puede repetir a los 20-30 minutos segn respuesta y posteriormente cada 6-8 horas. Si el paciente no mejora o no se dispone de aerosolterapia o est muy taquicrdico, valorar el uso de salbutamol 0.5 mg subcutneo. En las agudizaciones de pacientes con EPOC grave que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial se puede asociar aminofilina intravenosa (i.v), con una dosis inicial de 2,5-5,0 mg/kg (no se administra si el paciente utiliza teofilinas en su tratamiento), administrada en 30 minutos seguida de una perfusin continua a 0,2-0,5 mg/kg/h. 3.- Corticoides: En caso de broncoespasmo o AEPOC grave-muy grave administrar hidrocortisona 100-300 mg o 1-2 mg/kg de metil-prednisolona i.v. Se puede repetir a los 20-30 minutos segn respuesta y despus dosis de 0.4-0.6 mg/kg de metilprednisolona/6-8 horas i.v. 4.- Otros tratamientos: especficos de problemas asociados (insuficiencia cardiaca, arritmias, diabetes, etc), monitorizacin balance de fluidos y nutricin, profilaxis de TVP con HBPM (p.ej: enoxaparina 20-40 mg subc/da). Valorar sangra siempre que el hematocrito est por encima del 65% y, considerarla en cifras entre 55-65%, protector gstrico (omeprazol 20 mg/24h o pantoprazol 40 mg/da), antipirticos si existe fiebre, etc. 5.- Antimicrobianos cuando estn indicados. 6.- Considerar soporte ventilatorio con ventilacin mecnica invasiva o no invasiva (VMI o VMNI). ANTIMICROBIANOS EN LA AEPOC Indicacin de uso de antimicrobianos en la AEPOC Clsicamente se utilizan los criterios de Anthonisen para clasificar los tipos de AEPOC y as indicar la administracin de antibiticos, aunque hay que tener en cuenta la dificultad para expectorar o simplemente la falta de apreciacin de la purulencia del esputo por parte del paciente (frecuentes en los pacientes ancianos), al valorar la necesidad de tratamiento antibitico. Por sto y por las ltimas recomendaciones de algunos autores, en la tabla 34.6 se enumeran las situaciones donde estaran indicados los antibiticos en la AEPOC, siempre tras una valoracin juiciosa de su riesgo-beneficio.
Tabla 34.6. Indicacin de uso de antibiticos en la AEPOC
Segn los 3 criterios clsicos de Anthonisen: 1.- Aumento de la disnea, 2.- Aumento del volumen de esputo, 3.- Esputo purulento*. Se indicar administrar antimicrobiano: - Si estn presentes los tres (Tipo I). - Si estn presentes dos (Tipo II), siendo uno de ellos la purulencia del esputo*. - Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria o una gravedad clnica que requiera ventilacin mecnica (VMI o VMNI). - Sera recomendable darlos, si con uno o dos de los criterios, adems presenta: Fiebre en ausencia de otro foco. AEPOC en paciente con obstruccin grave o muy grave (FEV1 < 50%). Edad > 65 aos. Existencia de comorbilidad significativa. Ms de 4 agudizaciones por ao.
*Se considera la purulencia del esputo como el dato ms indicativo de agudizacin bacteriana. AEPOC: agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; FEV1: Volumen forzado espiratorio en el primer segundo.

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El tratamiento antibitico de un episodio de una AEPOC tiene por objeto reducir la densidad de poblacin bacteriana en la secrecin bronquial al mximo (erradicacin o curacin microbiolgica). La indicacin de tratamiento antibitico est supeditada a la presencia de un esputo francamente purulento o a la aparicin de cambios de sus caractersticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia). La purulencia es el mejor indicador de inflamacin e infeccin. Condicionantes a tener en cuenta para valorar el tratamiento emprico en los pacientes con AEPOC (estratificacin del riesgo) Una vez indicado el uso de antimicrobianos, deberemos tener en cuenta varios condicionantes para valorar el tratamiento emprico antimicrobiano en los pacientes con AEPOC adems de la edad (> < 65 aos): 1.- Gravedad de la EPOC (tabla 34.1) segn FEV1, 2.- Existencia de comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal o cardiovascular). 3.- Riesgo de participacin de P. aeruginosa en la AEPOC (tabla 34.3). En funcin de estos criterios se estratifica y clasifica a los pacientes con AEPOC, recomendndose distintas pautas de tratamiento antibitico emprico (tabla 34.7). La estratificacin del riesgo de fracaso teraputico es sumamente importante para decidir el tratamiento adecuado; no podemos olvidar que en el 25% de las AEPOC, el tratamiento emprico fracasa, sobre todo en los pacientes con ms riesgo, por no prescribir el frmaco adecuado.
Tabla 34.7. Clasificacin de los pacientes con EPOC y pautas de tratamiento antibitico emprico recomendadas en las agudizaciones en funcin de los microorganismos ms probables
Grupo Definicin Factores de riesgo Grmenes Antibitico Amoxicilinaclavulnico Alternativa Moxifloxacino Cefditoreno Levofloxacino Azitromicina* Das 5-7

EPOC H. influenzae Sin LEVES. pneumoniae MODERADA comorbilidad M. catarrhalis Con FEV1 > 50% comorbilidad EPOC GRAVE O

AmoxicilinaH. influenzae clavulnico S. pneumoniae Moxifloxacino 5-7 Levofloxaci n o Cefalospori nas de Sin riesgo de Enterobacterias 3 generacin P. aeruginosa Betalactmico activo frente a P. aeruginosa 10-14 Aminoglucsido

II

MUY GRAVE Con riesgo de P. aeruginosa Los anteriores ms P. aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino

FEV1 50%

Ver texto para descripcin de comorbilidad y de riesgo de participacin por P. aeruginosa (tabla 34.3) (*) Durante 3-5 das y slo en caso de alergia a betalactmicos y contraindicacin de fluoroquinolonas. () Cefalosporinas de 3 Generacin: cefditoreno va oral y ceftriaxona y cefotaxima va endovenosa. () Betalactmicos activos frente a P. aeruginosa: cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.

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Clasificacin de los pacientes con EPOC y pautas de tratamiento antibitico emprico recomendadas en funcin de los microorganismos ms probables. En la tabla 34.7 se expone la clasificacin de los pacientes con AEPOC y las recomendaciones de tratamiento emprico antimicrobiano. Consideraciones en el tratamiento emprico de la AEPOC Los pacientes incluidos en el grupo I y que no tiene comorbilidad asociada no requeriran en la prctica estudios microbiolgicos complementarios. El tratamiento puede hacerse va oral con amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8 horas por 7 das), pero es preferible la formulacin de liberacin retardada (2.000/125 mg/12 horas durante 5 das). Otras opciones durante 5 das va oral seran: moxifloxacino 400 mg/da o cefditoren 400 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/12-24 horas. En los pacientes con alergia a la penicilina y cuando no sean recomendables las fluoroquinolonas, podra emplearse un macrlido (azitromicina 500 mg/da por 3-5 das). Los pacientes del grupo I con comorbilidad y los del grupo II sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa pueden tratarse con moxifloxacino 400 mg/24 horas durante 5 das o levofloxacino 500 mg/12-24 horas durante 5-7 das por va oral. En este grupo amoxicilina-clavulnico 2.000/125 mg/12 horas y cefditoren 400 mg/12 horas por va oral se consideran alternativas a las fluoroquinolonas. Si estos pacientes precisan ingreso hospitalario (en particular en reas de observacin o en UCE) debe considerarse la va oral con moxifloxacino que ha demostrado su eficacia al compararlo con otros antibiticos por va endovenosa o la opcin de tratamiento parenteral con levofloxacino (500 mg/12-24 horas), amoxicilina-clavulnico (1-2 g/6-8 horas), cefotaxima (1-2 g/8 horas) o ceftriaxona (1 g/12-24 horas). Los pacientes incluidos en el grupo II con riesgo de infeccin por P. aeruginosa pueden tratarse con dosis altas de ciprofloxacino (750 mg/12 horas va oral o 400 mg/8 horas va parenteral por 10-14 das) o levofloxacino (500 mg/12-24 horas por 10-14 das por va oral o intravenosa). Y dado que la tasa actual de resistencia de P. aeruginosa a ambas fluoroquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el tratamiento se debe solicitar el cultivo de una muestra de esputo. En casos graves es necesario iniciar el tratamiento por va parenteral con un antibitico betalactmico activo frente a P. aeruginosa durante 10-14 das (cefepima 2 g/8-12 horas, ceftazidima 2 g/8 horas, piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas, imipenem 0,5-1 g/6-8 horas o meropenem 0,5-1 g/6-8 horas), solo o preferiblemente asociado a un aminoglucsido tambin va parenteral (tobramicina 5 mg/kg/da o amikacina 1520 mg/kg/da durante los primeros 3-5 das). En estos ltimos casos levofloxacino o ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglucsido en caso de que existan contraindicaciones para el empleo de ste y la cepa sea sensible segn cultivo. En ocasiones la situacin del paciente necesita o recomienda que inicialmente una o varias dosis del antibitico se administren va parenteral (gravedad, intolerancia oral, alteracin nivel de consciencia) hasta que sea conveniente cambiar a la va oral (ver criterios de estabilidad clnica para la terapia secuencial en la tabla 34.8). As y segn sus caractersticas farmacocinticas-farmacodinmicas podemos continuar por va oral tras administrar por va parenteral los siguientes antibiticos: amoxicilinaclavulnico, ciprofloxacino y azitromicina. Y con seguridad y eficacia perteneciendo a una misma familia en el caso de moxifloxacino o levofloxacino tras levofloxacino y cefditoren tras ceftriaxona o cefotaxima.

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Tabla 34.8. Criterios de estabilidad clnica para terapia secuencial (Halm et al)
Frecuencia cardiaca < 100 lpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm Temperatura axilar < 37,2C Tensin arterial sistlica > 90 mmHg Saturacin O2 > 90% Buen nivel de conciencia Tolerancia a la va oral

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Lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

El objetivo a corto plazo ser la curacin clnica pero hay que perseguir la mxima reduccin de la carga bacteriana (erradicacin), porque sta ir asociada a un mayor tiempo libre de infeccin o nueva AEPOC (ya que sabemos que cada episodio disminuye la funcin pulmonar y expectativa de vida del paciente). Por eso debemos elegir, dentro de las indicadas, la pauta que consiga una mayor erradicacin bacteriana y prolongue el tiempo sin un nuevo episodio de AEPOC. En este sentido, el estudio MOSAIC nos refiere que con moxifloxacino durante 5 das se consigue mejores tasas de erradicacin bacteriana. Adems, moxifloxacino prolonga el tiempo entre agudizaciones ms que otros regmenes teraputicos habituales utilizados en la AEPOC (cefuroxima, claritromicina y amoxicilina). Para finalizar debemos recordar dos aspectos importantes: Para los pacientes sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa los antibiticos recomendables son: moxifloxacino, levofloxacino, cefditoren pivoxilo y la frmula retardada de amoxicilina-clavulnico, con tendencia a tratar con pautas cortas de 5 das. Slo cuando ninguno de ellos estuviese indicado, los macrlidos seran una alternativa (azitromicina). En la actualidad la decisin de la pauta antibitica a administrar debe tener en cuenta siempre los antimicrobianos administrados en los 3-4 meses previos para seleccionar preferentemente una clase de antimicrobianos diferente, lo que se conoce como rotacin de antibiticos. SOPORTE VENTILATORIO EL primer paso consiste en buscar los signos que indiquen extrema gravedad o RIESGO VITAL y que obligarn a contactar con la unidad de cuidados intensivos para valorar la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. En las tablas 34.9 y 34.10 se detallan los criterios para incluir o excluir soporte ventilatorio no invasivo (VMNI) o invasivo (VMI). INDICACIONES DE ALTA E INGRESO Criterios de alta Se considerar el alta hospitalaria en aquellos casos en que el paciente presente estabilidad clnica y gasomtrica, tolere la medicacin oral, y sea capaz de controlar su enfermedad en el domicilio. Criterios de oxigenoterapia continua domiciliaria Si PaO2 es menor de 55 mmHg. Si PaO2 entre 55-60 mmHg y existen datos de repercusin orgnica de la hipoxemia: cor pulmonale crnico, poliglobulia con Htco > 50%, trastornos del ritmo cardaco o repercusin sobre las funciones intelectuales.

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Tabla 34.9. Criterios de seleccin y exclusin de ventilacin mecnica no invasiva

CRITERIOS DE SELECCIN (al menos deben estar presentes 2 de ellos) Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal. Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO2> 45-60 mmHg). Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto. CRITERIOS DE EXCLUSIN (cualquiera puede estar presente) Parada respiratoria. Inestabilidad cardiovascular o hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio). Somnolencia, alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador. Alto riesgo de aspiracin (secreciones viscosas o copiosas). Ciruga facial o gastrointestinal reciente. Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas, quemados. Obesidad extrema.

Tabla 34.10. Indicaciones de ventilacin mecnica invasiva

Absolutas: - Parada respiratoria. - Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (o criterios de exclusin). - Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg o PaO2/FiO2 < 200 mmHg) y/o persistente a pesar del tratamiento - Acidosis grave (pH < 7,25) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) y/o a pesar de tratamiento. Relativas: - Disnea grave y/o de reposo con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal. - Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto. - Somnolencia, alteracin del estado de conciencia (estupor o coma), paciente no colaborador. - Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca). - Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona, tromboembolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo).

Ingreso en observacin en urgencias AEPOC en paciente con EPOC leve-moderada para ver respuesta al tratamiento. Hipoxemia con PaO2 > 50 mmHg en paciente sin oxgeno crnico domiciliario y con causa reversible en horas. Ingreso en planta del hospital AEPOC en paciente con EPOC leve-moderada que no mejora en observacin. AEPOC en paciente con EPOC grave-muy grave. AEPOC con criterios clnicos de gravedad (tabla 34.5). Fracaso de tratamiento ambulatorio o tras 12-24 horas sin mejora en urgencias. Incremento importante de su disnea basal (grado 3-4 en la tabla 34.2) o incapacidad para comer o dormir por sta. Agravamiento significativo de la hipoxia o hipercapnia o acidosis grave descompensada.

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Comorbilidad pulmonar concomitante (neumona, TEP, etc.) y no pulmonar agravante o de riesgo para la funcin respiratoria. Incapacidad del paciente para cuidarse o apoyo domiciliario inadecuado. Diagnstico incierto. Necesidad de procedimientos que requieran hospitalizacin. Indicaciones de ingreso en UCI en la AEPOC Los pacientes con criterios de gravedad y necesidad de VM ingresarn en UCI, siempre que sea posible la reversibilidad del proceso que origin la causa de la AEPOC Deterioro del nivel de consciencia. Fracaso de la musculatura respiratoria o parada respiratoria. Insuficiencia respiratoria severa pese a la oxigenoterapia a altas concentraciones (PaO2< 40 mmHg y/o PCO2 > 60 mmHg). pH < 7,25 a pesar de oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva. Complicaciones cardiovasculares o metablicas, sepsis, TEP, derrame pleural masivo. BIBLIOGRAFA
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Captulo 35
CRISIS DE ASMA
Paula Snchez Lpez - Eva Marchn Martn - Isabel Snchez Matas Carlos Senent Snchez - ngel Snchez Castao INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos. No es lo mismo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc. El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por disnea, tos y "pitos", auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible. Las exacerbaciones de asma son episodios de un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. Se caracterizan por la disminucin en el flujo areo espiratorio. Como factores de riesgo destacamos: exposicin a alergenos, irritantes ocupacionales, infecciones respiratorias, ejercicio, etc. TIPOS Y CLASIFICACIN Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: "extrnseca", en el que se incluye el asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e "intrnseca". El "asma extrnseca" predomina en varones y en jvenes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mientras que el "asma intrnseca" predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares. Hasta hace muy poco tiempo, el asma se clasificaba desde el punto de vista de la gravedad en 4 estadios: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderado, asma persistente grave (segn frecuencia de sntomas, nmero de exacerbaciones, uso de medicacin, PEF, etc.). - La clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el tratamiento del asma (tabla 35.1). ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con: Insuficiencia cardaca congestiva. Obstruccin vas areas superiores.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 35.1. Clasificacin del asma por el nivel de control

Caracterstica Controlada (todos los siguientes) Parcialmente Sin control controlada (cualquier medida en cualquier semana) Ms de 2 veces/ semana Alguna Alguno 3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Sntomas diurnos Limitacin de actividades

Ninguno (2 o menos veces/semana) Ninguna

Sntomas nocturnos/ Ninguno despiertan al paciente Necesidad de medicamento de alivio Funcin pulmonar (PEF o FEV1)c Exacerbaciones
aPosterior

Ninguno (2 o menos veces/semana) Normal

Ms de 2 veces/ semana < 80% valor predicho o del mejor personal (si se sabe) 1 o ms al aoa 1 en cualquier semanab

Ninguna

a cualquier exacerbacin: se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea el adecuado. bCualquier exacerbacin que se presente durante 1 semana hace que el asma no se considere controlado durante esa semana. cNo se contempla la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios < de 5 aos.

Aspiracin cuerpos extraos. Disfuncin cuerdas vocales. Crisis de ansiedad. 2.Ver si existe riesgo vital: Cianosis. Bradicardia. Hipotensin. Habla entrecortada y/o confuso, comatoso. Silencio auscultatorio. 3. Diagnstico de severidad (tabla 35.2). 4. Diagnstico etiolgico. 5. Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde se prestar especial atencin: a) Anamnesis: preguntaremos por: 1. Inicio de sntomas: cundo comenz? Tos que empeora por la noche, con opresin torcica recurrente 2. Desencadenante: relaciona su disnea con "algo"? Estacionalidad?: primavera (polen), invierno (hongos). Tiene mascotas en casa? Asocia eccema, rinitis alrgica, atopia? En qu trabaja?

Tabla 35.2. Valoracin de la gravedad de los episodios de asma

Moderada Hablando Frases cortas Generalmente nervioso Aumentada Generalmente Generalmente Habitualmente > 30/min Movimiento toracoabdominal paradjico Ausentes Generalmente nervioso Palabras sueltas Somnoliento o confuso En reposo Grave Paro respiratorio inminente

Parmetros

Leve

Disnea

Al andar Puede estar acostado

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Habla con

Oraciones

Estado de conciencia

Puede estar nervioso

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Empleo de msculos accesorios y retracciones supraesternales Fuertes Hbitualmente fuertes

Generalmente no

Sibilancias

Moderadas, a menudo slo al final de la espiracin 100-120 Puede estar presente 10-25 mmHg 60-80% (aprox.) A menudo presente < 25 mmHg < 60% del predicho o del mejor personal (< 100l/min) o respuesta < 2 h < 60 mmHg 45 mmHg posible insuficiencia respiratoria < 90% > 120

Pulsaciones/min

<100

Braquicardias Su ausencia sugiere fatiga de los msculos respiratorios

Pulso paradjico

Ausente < 10 mmHg

PEF despus del broncodilatador inicial. % del previsto o % del mejor personal > 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

> 80%

PaO2 (con aire ambiental)b Normal y/o PaCO2b < 45 mmHg

SaO2 % (con aire ambiental)

> 95%

aLa presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin. bTambin se utilizan internacionalmente kilopascales, precisando la conversin.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Ha cambiado de trabajo? Ha tomado aspirina (AAS) u otro antiinflamatorio o betabloqueantes? Tiene cuadro catarral? Duracin de sntomas catarrales > 20 das? Ha realizado ejercicio fsico? Se ha administrado hoy inmunoterapia? Ha dejado de realizar el tratamiento? 3. Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente. Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu? Broncodilatadores. Corticoides sistmicos. 4. Hay que preguntar tambin: Est diagnosticado de asma por algn especialista? Qu tipo de asma tiene? Si no est diagnosticado, le ha ocurrido esto antes? Ha sido ingresado anteriormente? Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UCI? b) Exploracin fsica: teniendo en cuenta los signos de gravedad (tabla 35.2) y riesgo vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardaca, respiratoria y saturacin de O2. c) Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del tratamiento. Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92% o Peak-flow < 50%. Hemograma, si se sospecha infeccin. Bioqumica. Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax, neumomediastino, neumona, etc. Peak-flow meter: Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y reproduce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas indicativas en funcin de la edad, sexo y talla. Sin retrasar el tratamiento se debe medir antes de iniciar el mismo y luego a intervalos hasta que exista una respuesta clara al tratamiento. TRATAMIENTO 1.- Oxgeno, en todos los pacientes con mascarilla Ventimask con FiO2 28-31%, para mantener una Sat O2 > 90% (ver pulsioxmetro). 2.- 2-adrenrgicos (frmacos broncodilatadores de primera lnea para el tratamiento del asma): a) Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administracin repetida de 2agonistas inhalados de accin rpida con cmara espaciadora (2-4 puffs cada 20 minutos en la primera hora) es actualmente el mejor mtodo para revertir la limitacin al flujo areo. Despus de una hora, la dosis de 2-agonista necesaria depender de la severidad de la exacerbacin. b) Nebulizado: salbutamol 0,5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).

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c) Subcutneo: salbutamol (1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada brazo cada 6 horas; y adrenalina (1 amp=1cc), a dosis de 0,3-0,5 cc, pudindose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo. d) Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), salbutamol (1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente. 3.- Corticoides sistmicos: su uso es an controvertido, aunque siguen siendo la base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. Aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras horas del tratamiento, pero en pacientes crticamente enfermos o que no toleren la va oral, se deben administrar por va intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo). Hidrocortisona (Actocortina ): amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas. Metilprednisolona (Urbason ): 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el equivalente a 1-2 mg/kg/da. 4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg nebulizado cada 4-6-8 horas. Es efectivo en el broncoespasmo agudo asociado a 2agonistas de accin corta o tras l. 5.- Metilxantinas: en el tratamiento del asma agudizada, la teofilina es menos eficaz que los 2-agonistas y debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a estos broncodilatadores (frmacos de tercera lnea). Para el tratamiento de mantenimiento, habitualmente se utiliza una pauta de dos veces al da, aproximadamente 8 mg/kg. Para el asma nocturna, una dosis de teofilina de liberacin sostenida por la noche suele ser eficaz. Por va intravenosa se utiliza en el asma agudizada aminofilina a la dosis de carga de 6 mg/kg, a pasar en 20-30 minutos, y de mantenimiento 0,5 mg/kg/h. Deben monitorizarse las concentraciones plasmticas. 6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con suero glucosado o salino, mientras recibe el resto del tratamiento. 7.- La sedacin debe estar prohibida durante las exacerbaciones de asma por el efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y de los medicamentos hipnticos. Se ha demostrado el efecto letal de estos medicamentos. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento. No mejora PEF o Sat O2. Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con riesgo vital). Algunos casos de asma por hongos y el desencadenado por AINE se comportan as. Riesgo de no cumplir el tratamiento. Tratamiento para la planta: 1) Oxgeno, bien en Ventimask 31% o gafas nasales 2-3 lpm. 2) Salbutamol nebulizado: 0,5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas. 3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas. 4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

5) 6) 7) 8) 9)

Reposo relativo. Elevacin de cabecera de la cama 30-45. Constantes cada 6 horas. Dieta, en principio, normal. Valorar profilaxis de TVP con enoxaparina (20-40 mg subc. al da).

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de observacin 6-12 horas. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Deterioro del nivel de conciencia. Parada cardiorrespiratoria. Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO2 > 50%). PEF < 33% o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador. CRITERIOS DE ALTA Si revierte la sintomatologa. Sat O2 > del 92%. PEF > 70%. Tratamiento ambulatorio: 1) 2-agonistas: a) corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y 5 das. b) larga duracin (salmeterol y formoterol), 1-2 puff cada 12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista. 2) Corticoides inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona, 1-4 inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 das. 3) Corticoides orales: a) Metilprednisolona (comp de 4, 16 y 40 mg) para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das. b) Prednisona (comp de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacort (comp de 6 y 30 mg) para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg e ir descendiendo de forma similar (no hay pauta establecida). 4) Gastroprotectores: omeprazol 20/da mg al da o pantoprazol 40 mg/da v.o. 5) Antibiticos si precisa. 6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o neumlogo). 7) Ensear tcnica de inhaladores. En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler, cpsulas para inhalacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cmara espaciadora. Cuando coincidan por la maana y por la noche 2-agonista y corticoide inhalado, primero administrarse 2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide. Cuando se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca (prevencin de candidiasis).

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TIPOS DE INHALADORES 1) Inhaladores con sistema MDI (dosificador presurizado) 2-agonistas de corta duracin: Salbutamol (100 mcg): Ventolin, Buto-asma Terbutalina (250 mcg): Terbasmn 2-agonista de larga duracin: Salmeterol (25 mcg): Inaspir, Serevent Formoterol (12 mcg): Foradil, Neblik, Oxis Corticoides: Beclometasona (50, 100, 200, 250 mcg): Becotide, Becloasma, Qvar, Becloforte, Betsuril, Broncivent Budesonida (50, 200 mcg): Pulmicort, Pulmictn, Olfex bucal y nasal, Ribujet Fluticasona (25, 50, 125, 250 mcg): Flixotide, Trialona, Flusonal, Inalacor, Bromuro de ipratropio (20 mcg): Atrovent Asociaciones: Bromuro de ipratropio/Fenoterol (20/55 mcg): Berodual Bromuro de ipratropio/Salbutamol (20/100 mcg): Combivent Salmeterol/fluticasona (25/50, 25/125, 25/250 mcg): Anasma, Plusvent, Seretide, Inaladuo 2) InhaIadores con sistema DPI (en polvo seco) Sistema turbuhaler: Terbutalina (500 mcg): Terbasmn Turbuhaler Budesonida (100, 200, 400 mcg): Pulmicort Turbuhaler Formoterol (4.5/9 mcg): Oxis Turbuhaler Formoterol/budesonida (80/4.5, 160/4.5, 320/9 mcg): Symbicort Turbuhaler Sistema accuhaler: Salmeterol (50 mcg): Begln, Betamicn, Inaspir, Serevent, Fluticasona (50, 100, 250, 500 mcg): Inalacor, Flusonal, Trialona Salmeterol/fluticasona (25/100, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250, 50/500 mcg): Anasma, Plusvent, Seretide, Inaladuo Cpsulas para inhalacin: Formoterol (12 mcg): Broncoral, Foradil, Neblik Fenoterol (200 mcg): Berotec inhaletas Bromuro de Ipratropio (42 mcg): Atrovent inhaletas Budesonida (200, 400 mcg): Miflonide aerolizer

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA (ALGORITMO)

Evaluacin inicial Interrogatorio, exploracin fsica, (aspecto general, nivel de consciencia, auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, Sat O2, gasometra arterial). Tratamiento inicial - Oxgeno para mantener una Sat O2 > 90%. - Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida cara 20 minutos durante 1 hora. - Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom recientemente glucocorticoides orales o si el episodio es grave. - Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una crisis. Reevaluacin en 1 hora Exploracin fsica, PEF, Sat O2 y otras pruebas si se necesitan
Criterios para episodios moderados: - PEF entre 60-80% del previsto/mejor personal. - Exploracin fsica: sntomas moderados, utilizacin de msculos accesorios - Tratamiento: Oxgeno 2 agonista inhalado y anticolinrgico inhalado cada 60 min Glucocorticoides orales Continuar el tratamiento por 1-3 horas, si hay mejora
Reevaluacin en 1 o 2 horas

Criterios para episodios graves: - Historia de factores de riesgo o asma casi fatal. - PEF < 60% del previsto/mejor personal. - Exploracin fsica: sntomas graves en reposo, retraccin torcica. - Sin mejora tras el tratamiento inicial. Tratamiento Oxgeno 2 agonista inhalado y anticolinrgico Glucocorticoides sistmicos Magnesio intravenoso

Buena respuesta en 1-2 horas: - Respuesta sostenida tras 60 min del inicio del tratamiento - Exploracin fsica normal: sin insuficiencia - PEF > 70% - Sat O2 > 90%

Respuesta incompleta en 12 horas: - Factores de riesgo para asma casi fatal - Exploracin fsica: signos leves a moderados - PEF < 60% - La Sat O2 no mejora - Admitir en urgencias - Oxgeno - 2 agonista inhalado +/anticolinrgico - Glucocorticoide sistmico - Magnesio intravenoso - Monitorizar PEF, Sat O2 y frecuencia cardiaca

Pobre respuesta en 1-2 horas: - Factores de riesgo para asma casi fatal - Exploracin fsica: sntomas graves, mareo, confusin - PEF < 30% - PCO2 > 45 mmHg - PO2 < 60 mmHg - Admitir en cuidados intensivos - Oxgeno - 2 agonista + anticolinrgico - Glucocorticoide intravenoso - Considerar 2 agonista - Considerar teofilina intravenosa - Posible intubacin y ventilacin mecnica

Mejora: criterios de regreso a casa - PEF > 60% del previsto/mejor personal - Se mantiene con medicamentos orales/inhalado - Tratamiento en casa: Continuar con el 2 agonista inhalado. Considerar, en la mayora de los casos, glucocorticoides orales. Considerar agregar una combinacin de inhaladores. -Educacin del paciente: Tomar la medicina correctamente. Revisar el plan de accin. Seguimiento mdico estrecho.

Reevaluar en intervalos

Respuesta

Pobre respuesta: - Admitir en UCI Respuesta incompleta en 6-12 horas: - Considerar admisin en UCI si no hay mejora en 6-12 horas

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BIBLIOGRAFA

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- Apter A. Advances in adult asthma diagnosis and treatment and health outcomes education, delivery and quality in 2008. J Allergy Clin Immunol 2009;123:35-40. - National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood I n stitute, 2007. (NIH publicatio n n o. 08-4051). Texto complete dispo n ible o n li n e: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Acceso 25 de febrero, 2009). - Nez Aceves AB, Cabaes Higuero N, Garca Villamuza Y, Snchez Castao A. Crisis de asma. En: Julin Jimnez, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 327-35.

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Captulo 36
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Raquel Labra Gonzlez - ngel Snchez Castao - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se entienden como los extremos de un espectro de la misma enfermedad: la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV). El TEP se produce como consecuencia de la migracin de un trombo venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. En el 95% de los casos el trombo procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, de modo, que aproximadamente en el 79% de los pacientes con TEP hay evidencia de TVP en miembros inferiores y el 50% de pacientes con TVP pueden desarrollar TEP. Aunque el TEP es una entidad potencialmente fatal, la mayora de los pacientes que reciben tratamiento adecuado sobreviven. FACTORES DE RIESGO Existen mltiples factores adquiridos y genticos que contribuyen al desarrollo de ETEV. Bsicamente se considera factor de riesgo toda aquella condicin que de lugar a estasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial, es decir, alteracin de algn elemento de la trada de Virchow. La inmovilizacin y la ciruga son los factores que ms predisponen a ETEV. Por otra parte, entre el 25 y 50% de los casos de ETEV presentan trombofilia, siendo el factor V de Leiden el factor hereditario implicado ms frecuentemente.
Tabla 36.1. Factores de riesgo de ETEV
FACTORES ADQUIRIDOS - Inmovilizacin - Edad (aumento del riesgo relativo 1,9 veces por cada 10 aos cumplidos) - Ciruga de ms a menos riesgo: ciruga traumatolgica (cadera y rodilla), neurociruga y ciruga general - Traumatismo - Cncer - Anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico y/o anticuerpos anticardiolipina) - Embarazo y puerperio - Obesidad - Catteres centrales - Enfermedades mdicas agudas: IAM reciente, ICC, EII. - Historia previa de ETEV: existe recurrencia de ETEV en hasta el 10 % de pacientes - Historia familiar de ETEV - Terapia hormonal sustitutiva estrognica - Insuficiencia venosa crnica - Quimioterapia - Policitemia vera
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa.

FACTORES HEREDITARIOS - Dficit de antitrombina - Dficit de Protena C - Dficit de Protena S - Factor V de Leyden - Resistencia a la Protena C activada sin factor V Leyden - Mutacin del gen de la protrombina - Disfibrinogenemia - Deficiencia de palsmingeno - Protrombina 20210A - Aumento de factor VIII - Hiperhomocisteinemia

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

APROXIMACIN DIAGNSTICA Cundo sospechamos un tromboembolismo pulmonar agudo? El TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad hemodinmica hasta una forma silente. El reconocimiento de los sntomas y signos de la ETEV por parte del mdico permite un diagnstico ms precoz y por lo tanto un manejo ms adecuado. Ante la sospecha de TEP es necesaria una cuidadosa valoracin del paciente basada en la historia clnica, la exploracin fsica y el reconocimiento de los factores de riesgo. Manifestaciones clnicas Dado que en la mayora de los casos el TEP se desarrolla a partir de un trombo procedente de las extremidades inferiores, es importante la valoracin de edema, dolor, calor o empastamiento en miembros inferiores que nos sugieran la presencia de TVP a ese nivel, si bien estos sntomas slo estn presentes en un tercio de los pacientes con TVP (ver captulo 29). En la mayora de los casos los pacientes presentan sntomas inespecficos como disnea o dolor torcico de forma brusca o como un aumento de la disnea habitual en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa. Ocasionalmente, la presentacin de la disnea puede ser progresiva incluso durante semanas (por episodios repetidos de TEP). La presencia de hemoptisis y de dolor torcico pleurtico aparece en pacientes con infarto pulmonar, producido generalmente por mbolos distales de pequeo tamao. Otros sntomas como tos, palpitaciones, mareo o fiebre tambin pueden estar presentes, bien como consecuencia del TEP o como consecuencia de enfermedades asociadas. En ocasiones puede aparecer broncoespasmo. La presencia de TEP masivo se debe tener en cuenta en pacientes que cursan con sncope, hipotensin, hipoxemia severa, disociacin electromecnica o incluso parada cardiorrespiratoria. La taquipnea y la taquicardia, aunque son muy inespecficas, representan los signos ms frecuentes. Otros signos que podemos encontrar en la exploracin fsica son la distensin de las venas del cuello y la intensificacin del componente pulmonar del segundo ruido (hipertensin pulmonar). La mayora de las veces el grado de sntomas depende de la magnitud del tromboembolismo, sin embargo, puede haber trombos muy extensos en la periferia que se manifiesten de forma silente, mientras que mbolos pequeos pueden asociarse a sntomas mayores, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Todos estos sntomas y signos pueden ser altamente sugestivos de TEP, pero tienen poca sensibilidad y especificidad. Por eso ante la sospecha de ETEV deben realizarse pruebas complementarias para su diagnstico. Pruebas complementarias iniciales en urgencias Los estudios bsicos ante la sospecha de TEP incluyen el ECG, la radiografa simple de trax y una gasometra arterial, que permiten, adems, descartar otras entidades. El electrocardiograma puede indicar datos de sobrecarga de ventrculo derecho, especialmente en TEP masivos (patrn S1Q3T3, inversin de la onda T de V1 a V3 o bloqueo de rama derecha). Sin embargo, aproximadamente la mitad de los casos muestran un electrocardiograma normal o nicamente con taquicardia sinusal. La radiografa de trax generalmente es inespecfica, aunque puede poner de manifiesto otra alternativa diagnstica. En casos de infarto pulmonar pueden aparecer alteraciones radiolgicas como consolidacin del espacio areo. La gasometra muestra habitualmente hipoxemia, aunque puede ser normal. La hipocapnia est presente en la mitad de los casos. Cuando el gradiente alveolo-arterial

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de oxgeno se eleva, el grado de alteracin se correlaciona con la gravedad del TEP. Dmero-D: la presencia de un dmero-D positivo indica que es posible la existencia de ETEV, aunque es una prueba inespecfica dado que puede ser positivo en otras situaciones como la infeccin, el cncer, traumatismos y estados inflamatorios. Actualmente su utilizan el ELISA cuantitativo (su variante, el mtodo VIDAS) o los mtodos turbidimtricos que son mtodos con alta sensibilidad. Cuando se utiliza el ELISA cuantitativo, tiene una sensibilidad mayor de 95% en el diagnstico de ETEV, poniendo el punto de corte en 500 mcg/L. Su valor predictivo negativo es muy alto, lo que permite que niveles por debajo de 500 mcg/L descarten con seguridad la existencia de ETEV, siempre que la sospecha clnica no sea alta (en caso de sospecha clnica alta no se recomienda su utilizacin). Esta prueba debe ser considerada junto con la valoracin clnica, a partir de una de las escalas de estratificacin del riesgo, basadas en los datos de la historia clnica y la exploracin fsica. En pacientes mayores de 80 aos, hospitalizados o con cncer y en mujeres embarazadas se puede omitir la realizacin de esta prueba ya que las concentraciones de dmero-D estn habitualmente elevadas. Otros biomarcadores: la troponina I (TrI) puede estar elevada, especialmente en pacientes con TEP masivo. La elevacin de la TrI se usa ms en la estratificacin del riesgo en pacientes con TEP establecido, pero no es sensible como instrumento diagnstico cuando se utiliza slo. El pptido cerebral natriurtico (PCN) aumenta con la dilatacin ventricular (estiramiento de las fibras musculares) pero puede estar elevado en otras muchas situaciones como insuficiencia cardiaca congestiva u otras situaciones que cursen con hipertensin pulmonar. Estratificacin Pretest de la sospecha de TEP Es fundamental, antes de cualquier otra prueba complementaria la estratificacin pretest de la sospecha de TEP. Las escalas que combinan los hallazgos clnicos y la exploracin fsica al ingreso con los factores predisponentes han demostrado ser tiles para determinar la probabilidad clnica o pretest de embolismo pulmonar. Se utilizan fundamentalmente dos escalas: la de Wells y la de Ginebra. En pacientes con probabilidad pretest baja o moderada y dmero-D negativo, la probabilidad de ETEV es baja y excluye la necesidad de realizar estudios de imagen especficos. En pacientes con una alta probabilidad pretest, se deberan realizar estudios de imagen especficos sin realizar dmero-D (figura 36.1). Estudios de imagen Se ha utilizado diferentes tipos de estudios de imagen en el diagnstico de TEP. Entre ellos la gammagrafa de ventilacin/perfusin, la angio-TAC, la RMN, la arteriografa pulmonar y diferentes pruebas para detectar la presencia de TVP (ecografa, angioTAC en fase venosa, venografa, RMN). La angio-TAC se considera hoy la tcnica de eleccin, y ha ido desplazando a la gammagrafa pulmonar, gracias a los nuevos aparatos de TAC multicorte que han mejorado la deteccin de TEP en ramas subsegmentarias. Adems, la angio-TAC es ms rpida que la gammagrafa, permite la caracterizacin de estructuras no vasculares y la deteccin de trombosis venosa. A pesar de que los nuevos modelos de TAC multicorte tienen una excelente sensibilidad y especificidad en la deteccin de TEP, parece prudente la realizacin de estudios de imagen adicionales en casos de sospecha clnica alta, incluso cuando la angio-TAC es negativa. La existencia de falsos positivos es muy rara por lo que ante un resultado positivo es mandatorio el inicio del tratamiento.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

La gammagrafa de ventilacin/perfusin constituye una alternativa al angio-TAC, especialmente en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal, y en los hospitales que no disponen de angio-TAC. Es una prueba con alta sensibilidad y baja especificidad. Una prueba normal descarta el TEP, sin embargo, slo un tercio de los pacientes con sospecha de TEP tendrn gammagrafa normal, mientras que lo habitual son los hallazgos inconcluyentes. Por lo tanto la gammagrafa no se recomienda como prueba diagnstica nica para confirmar la presencia de embolismo pulmonar. Un patrn de "alta probabilidad" combinado con probabilidad clnica alta confirma el TEP. El resto de los patrones gammagrficos "no diagnsticos" o combinaciones distintas con la probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas. La arteriografa pulmonar est actualmente en desuso y se reserva para los casos en los que se considere el tratamiento con fibrinolsis locorregional. La RMN no tiene una adecuada sensibilidad para la discriminacin de ramas subsegmentarias y por lo tanto no se recomienda actualmente como prueba diagnstica. El ecocardiograma puede ser una alternativa al angio-TAC que permita tomar decisiones teraputicas de forma rpida en la cabecera del paciente, en casos en los que ste no se pueda realizar de forma inmediata o cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinmica y supone un riesgo adicional el traslado a la sala de radioloEscala de probabilidad clnica Sntomas y signos de TVP FC > 100 l.p.m. Inmovilizacin o ciruga reciente (< 4 semanas) TVP o TEP previas Hemoptisis Cncer Es menos probable un diagnstico alternativo que el TEP

3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 3.0

Riesgo bajo (< 2) o intermedio (2.0-6.0)

Riesgo alto (> 6)

D-Dmero

Positivo

TC multicorte

Negativo

No TEP

Confirmacin TEP

No tratar

Tratamiento

* Modificado de Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52

Figura 36. 1. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP basado en la escala de Wells*

CAPTULO 36

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ga. Permite adems el diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con disnea aguda, dolor torcico y shock (IAM, taponamiento cardiaco). Aunque el ecocardiograma puede ser normal en un caso de TEP, si aparecen determinados hallazgos como datos de sobrecarga aguda de corazn derecho (dilatacin o hipoquinesia de ventrculo derecho, insuficiencia tricspide, desviacin del tabique interventricular haca ventrculo izquierdo) o incluso la visualizacin de un mbolo en aurcula o ventrculo derecho, refuerzan el diagnstico de TEP. Por otra parte los hallazgos ecocardiogrficos pueden ser tiles para decidir la indicacin de fibrinlisis (ver en tratamiento). TRATAMIENTO Las medidas generales iniciales deben mantener una adecuada oxigenacin y un buen control hemodinmico, con reposicin de volumen intravenoso o tratamiento con drogas vasoactivas en caso de objetivar hipotensin refractaria a la reposicin de fluidos. Se debe valorar la gravedad, la repercusin cardiaca y el riesgo hemorrgico para decidir el tratamiento ms adecuado. En todos los pacientes con confirmacin de TEP debe iniciarse sin retraso anticoagulacin con heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada), as como en aquellos con probabilidad clnica pretest intermedia o alta hasta que dispongamos de los resultados de la prueba diagnstica definitiva. En la actualidad se prefiere el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), ya que est demostrado que son, al menos, tan efectivas como la heparina no fraccionada (HNF). En Espaa estn comercializadas las siguientes: enoxaparina sdica, bemiparina sdica, dalteparina sdica, nadroparina y tizaparina sdica. Se han obtenido resultados similares con el uso del pentasacrico fondaparinux. Se administra en dosis ajustadas al peso del paciente, sin monitorizacin analtica de la actividad antifactor Xa, excepto en la insuficiencia renal, embarazadas y en la obesidad mrbida. Tanto las HBPM como las preparaciones de pentasacrido tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada: mayor biodisponibilidad, dosificacin ms fcil, administracin subcutnea sin necesidad de monitorizacin y bajo riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (tabla 36.2). El tratamiento con HNF requiere monitorizacin mediante el tiempo de cefalina o TTPA, manteniendo un rango de TTPA por encima de 1,5-2,5 veces el control. Su uso sera aconsejable en pacientes con riesgo hemorrgico o en pacientes con dificultad para administrar la va subcutnea. El tratamiento con heparina debe continuarse por lo menos durante 5 6 das en combinacin con anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) hasta que el International Normalized Ratio (INR) est en rango teraputico (2.0-3.0) durante 2 das consecutivos. El tratamiento con anticoagulantes orales puede iniciarse desde el primer da. La duracin del tratamiento es de 3 a 6 meses en pacientes con factores de riesgo transitorios, pero debe ser ms prolongado, incluso de por vida cuando persisten factores de riesgo significativos, en caso de tromboembolismo idioptico o cuando han existido episodios previos de ETEV. Estrategias de tratamiento segn la severidad (tabla 36.3): En pacientes con estabilidad hemodinmica al ingreso, con bajo riesgo de complicaciones, el tratamiento de eleccin es la heparina de bajo peso molecular subcutnea ajustada al peso.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 36.2. Tratamiento inicial con heparina o fondaparinux

TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA Heparina no fraccionada (intravenosa) Heparina de bajo peso molecular *(subcutnea). ENOXAPARINA 80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusin continua a 18 UI/Kg/h 1.0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al da (Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una vez al da. Considerar HNF en infusin como alternativa). 5 mg (peso < 50 kg); 7,5 mg (peso 50-100 kg); o 10 mg (peso > 100 kg), administrado una vez al da.

FONDAPARINUX (subcutneo)

CCl: aclaramiento de creatinina * Aparece slo la enoxaparina por ser la ms utilizada en nuestro hospital

En pacientes con riesgo intermedio (TEP submasivo), es decir, aquellos pacientes con estabilidad hemodinmica pero que presentan un riesgo elevado de complicaciones por disfuncin ventricular derecha o lesin miocrdica (objetivable por Ecocardiograma, TrI, PCN), el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos tambin es la heparina de bajo peso molecular ajustada al peso. Sin embargo, se debe considerar la trombolisis precoz en casos seleccionados siempre que no est contraindicada. El TEP de alto riesgo es aquel que viene definido por la presencia de hipotensin persistente y/o shock cardiognico. Se asocia con riesgo alto de muerte especialmente durante las primeras horas de ingreso. En estos casos se administra inmediatamente heparina no fraccionada, bolo intravenoso ajustado al peso, seguido sin demora de tratamiento tromboltico tras la confirmacin del TEP. Trombolisis Los agentes trombolticos (p.e. uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa) resuelven de forma rpida la obstruccin trombtica por lo que tienen efectos hemodinmicos favorables. El mayor beneficio se observa cuando se inicia el tratamiento dentro de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas, aunque puede ser efectiva en pacientes que han tenido sntomas durante varios das. Sin embargo, la terapia tromboltica conlleva un riesgo de sangrado significativo por lo que debe valorarse de forma rigurosa e individual. Est indicada en el caso de pacientes con hipotensin persistente o shock cardiognico. El beneficio de la trombolisis en pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinmica no est tan establecido, pero algunos estudios han demostrado que determinados pacientes con evidencia de disfuncin ventricular derecha y bajo riesgo de sangrado, pueden beneficiarse de una trombolisis precoz, an en ausencia de inestabilidad hemodinmica. Ciruga y tratamiento intervencionista en el TEP Se recomienda la embolectoma quirrgica en pacientes con hipotensin persistente o shock cardiognico en los que la trombolisis no ha sido efectiva o est totalmente contraindicada. Sin embargo, es una tcnica en desuso. De forma alternativa, en

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Tabla 36.3. Estratificacin del tratamiento en funcin del riesgo de muerte.*
Factor de riesgo Riesgo de muerte precoz Shock o hipotensin Disfuncin del ventrculo derecho (VD) Afectacin miocrdica (TrI elevada) Tratamiento recomendado

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Alto No alto

No necesario solicitar

Heparina no fraccionada + trombolisis o embolectoma HBPM o fondaparinux. En principio no trombolisis. Monitorizar clnica y funcin de VD HBPM o fondaparinux

No Intermedio No No Bajo No

S S No No

S No S No

* Adaptado de Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 2008;359:2804-13.

pacientes con hipotensin o shock que no han recibido terapia tromboltica se puede realizar una embolectoma percutnea. Tambin se puede plantear ciruga en los pacientes que tienen un trombo libre en la aurcula o ventrculo derecho objetivable por pruebas de imagen. El uso de filtros de vena cava inferior es controvertido. Las indicaciones primarias incluyen la contraindicacin de anticoagulacin, sangrado mayor durante la anticoagulacin y embolismo recurrente mientras el paciente reciba terapia correcta. Tambin se pueden colocar en el caso de embolismo pulmonar masivo, cuando se cree que un mbolo adicional puede ser letal, y si la trombolisis est contraindicada. Actualmente se colocan filtros retirables. La duracin ptima de los filtros es controvertida y debern retirarse tan pronto como desaparezca el factor de riesgo. BIBLIOGRAFA
- Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52. - Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;359:2804-13. - Lalueza Blanco A, Garca Garca R, Igarzabal Jorqui A. Enfermedad tromboemblica venosa. En Carlavilla AB, Castelbn FJ, Garca JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, Llenas J, Torres J, Yebra M, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. 6 edicin. 2007; 34763. - Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmo n ary Embolism of the Europea n Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.

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Captulo 37
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
ngel Snchez Castao - Gemma Muiz Nicols INTRODUCCIN En un paciente que comienza 24 horas despus de sufrir una fractura con hipoxemia, cuadro confusional y rash petequial, hay que sospechar un embolismo graso. Se trata de un sndrome clnico de gravedad muy variable, pero que puede alcanzar una mortalidad alrededor del 10%. Aunque puede aparecer en diferentes enfermedades, la causa ms frecuente son las fracturas de huesos largos y de la pelvis y sobre todo si son cerradas y mltiples. Puede aparecer en hasta un tercio de las fracturas bilaterales de fmur. El mecanismo por el que se produce no est definitivamente aclarado: algunos sntomas podran ser debidos directamente a la obstruccin de vasos por las gotas de grasa que penetran en la circulacin, y otros parecen ser debidos a la produccin de metabolitos txicos al degradarse dichas gotas de grasa. ETIOLOGA El sndrome de embolismo graso aparece sobre todo tras traumatismos y ms frecuentemente en fracturas cerradas, pero se ha descrito en otras muchas situaciones clnicas. En la tabla 37.1 enumeramos las ms frecuentes que tendremos que tener en consideracin cuando sospechemos esta complicacin.
Tabla 37.1. Enfermedades en las que puede aparecer un embolismo graso
Traumatismos Enfermedades no relacionadas con traumatismos Fracturas de huesos largos, fracturas de pelvis, otras fracturas, procedimientos ortopdicos, quemaduras, liposuccin. Pancreatitis, diabetes mellitus, osteomielitis y paniculitis, tratamiento con esteroides, esteatohepatitis alcohlica, infusin de lpidos.

CLNICA Y DIAGNSTICO Las manifestaciones clnicas suelen aparecer a las 24 a 72 horas de haberse producido la fractura. En raras ocasiones puede manifestarse ya a las 12 horas o tan tarde como a las dos semanas. La triada clsica consiste en: afectacin pulmonar, trastornos neurolgicos y rash cutneo. La afectacin pulmonar es la ms frecuente apareciendo en casi todos los casos y suele ser la ms precoz. El paciente tiene disnea, taquipnea e hipoxemia. Puede evolucionar a un sndrome de distrs respiratorio. Los trastornos neurolgicos aparecen en un 60% de los casos; se trata de un sndrome confusional agudo con disminucin del nivel de conciencia. Pueden aparecer convulsiones e incluso focalidad neurolgica. Estas alteraciones suelen ser reversibles. El rash cutneo aparece en la tercera parte de los casos y es la manifestacin ms tarda. Es un rash petequial en cabeza, cuello, axilas y tronco. Se resuelve en una semana.

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Con menos frecuencia puede aparecer fiebre, alteraciones de la coagulacin o disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. En la tabla 37.2 aparecen las pruebas recomendadas en esta situacin. Las exploraciones complementarias van dirigidas sobre todo a descartar otros trastornos que pueden aparecer en el mismo marco clnico produciendo manifestaciones clnicas similares. Entre ellas: tromboembolismo pulmonar, procesos infecciosos, vasculares cerebrales o lesiones traumticas en pulmn o cerebro relacionadas con el mismo traumatismo que ha producido la fractura.
Tabla 37.2. Pruebas recomendadas ante la sospecha de embolismo graso
Prueba solicitada Hemograma y bioqumica rutinaria Gasometra arterial Hemocultivos, cultivo de esputo ECG Rx de trax Hallazgos en el sndrome de embolismo graso Inespecficos Hipoxemia Negativos Taquicardia sinusal Lo ms frecuente es que sea normal. Puede aparecer consolidacin del espacio areo difuso o parcheado de predominio en bases y periferia Comentarios Comprobar repercusin Valorar compromiso respiratorio Investigar la posibilidad de proceso infeccioso Investigar la posibilidad de otros problemas cardiacos Investigar procesos infecciosos o traumticos

TAC torcico

Puede ser normal o aparecer Descartar tromboembolismo opacidades tipo ground glass pulmonar, contusin pulmonar u otras lesiones. Normales o pueden mostrar lesiones microvasculares Descartar patologa vascular o traumtica cerebral relacionada con el mismo traumatismo Aporta poco a las exploraciones previas Todava no est definitivamente aclarada la utilidad de la prueba

TAC craneal o RNM

Gammagrafa de ventilacin/perfusin Broncoscopia con lavado broncoalveolar

Defectos de perfusin con ventilacin normal. Puede ser normal Inclusiones de grasa en los macrfagos alveolares

TRATAMIENTO El tratamiento del sndrome de embolismo graso es de soporte: Mantener una buena oxigenacin y ventilacin. Mantener una situacin de estabilidad hemodinmica.

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Administrar antibiticos tras extraer hemocultivos si no se puede descartar un proceso infeccioso. Profilaxis de trombosis venosa profunda y de hemorragia gastrointestinal. En relacin a la prevencin, est demostrado que la estabilizacin quirrgica precoz de la fracturas disminuye el riesgo de que se produzca este sndrome. Esto es particularmente importante en las fracturas de huesos largos. Es ms eficaz la estabilizacin quirrgica que la inmovilizacin con una traccin. El uso de corticoides como profilaxis sigue siendo controvertido. Podra estar justificado su uso en aquellas situaciones de ms alto riesgo como son las fracturas de huesos largos o las de pelvis, sobre todo si son cerradas. Tampoco est aclarada la mejor pauta: varan las recomendaciones desde 1,5 mg/k de peso cada 8 horas por 6 dosis hasta 7,5 mg/k cada 6 horas por 12 dosis. BIBLIOGRAFA
- Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996;19:41-8. - Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-54. - Fulde GW, Harrison P. Fat embolism - a review. Arch Emerg Med 1991;8:233-9.

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Captulo 38
NEUMOTRAX. NEUMOMEDIASTINO
Pilar Toledano Sierra - Javier Quiles Lapuerta - ngel Snchez Castao

NEUMOTRAX
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Denominamos neumotrax (NMT) a la presencia de aire en la cavidad pleural, proveniente de la va area o del exterior, asociando colapso total o parcial del pulmn. En general, aproximadamente unos 20-25 casos por 100.000 habitantes ao en los varones y unos 8-10 casos por 100.000 habitantes ao en mujeres, siendo la recidiva frecuente. Podemos clasificarlos segn la forma de presentacin en: 1.- Espontneo Primario: el ms frecuente. Se presenta habitualmente en varones jvenes, fumadores y de hbito corporal leptosmico, tras algn tipo de esfuerzo fsico, tos, estornudo, etc. Generalmente debido a la ruptura de bullas subpleurales. Secundario: patologa pleural y/o parenquimatosa previa: p. ej. enfisema, secuelas de infecciones, neoplasias, asma bronquial, etc. Catamenial: en relacin con el ciclo menstrual. 2.- Adquirido Yatrgeno: debido a manipulacin mdica, p.ej: canalizacin de va central, broncoscopia, insercin de marcapasos, etc. Traumtico: tras traumatismos, habitualmente torcicos, abiertos o cerrados. Se puede asociar con hemotrax, siendo su presencia independiente de las lesiones externas. Por el grado de severidad, podemos dividirlo en: Parcial o parcelar: cuando se trata de un pequeo NMT que no supera el 20-30% del campo pulmonar afecto. En ocasiones debido a la existencia de bridas pleurales, ofreciendo imgenes atpicas. Completo o total: si el pulmn se encuentra totalmente colapsado, ofreciendo radiolgicamente aspecto de mun. A tensin: si, asociado a lo anterior, existe desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral y descenso del hemidiafragma homolateral. CLNICA Generalmente tiene una sintomatologa tpica, aunque en ocasiones, si no es extenso, o es antiguo puede ser asintomtico. Podemos encontrar: Dolor torcico: 96% de los casos, se presenta de forma aguda, pudiendo tener caractersticas pleuromecnicas y siendo frecuente la presencia de un cuadro vegetativo acompaante. Disnea: 80% casos, tambin de inicio sbito. Si el colapso es significativo, puede tener una evolucin progresiva (en el caso de los NMT a tensin) aunque lo ms habitual es que disminuya con el tiempo. Otros: tos seca, sensacin de tope inspiratorio, opresin torcica, etc.

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DIAGNSTICO Es fundamental realizar una buena historia clnica para poder clasificar el tipo de NMT, ya que en gran parte de los casos, encontraremos una clnica sugerente, as como una exploracin compatible. Por otro lado es muy importante recoger si se trata del primer episodio o ya han existido previos, lo que nos puede cambiar la actitud teraputica. 1.- Exploracin: La auscultacin cardiaca suele ser normal. La taquicardia sinusal es el hallazgo ms frecuente. En la auscultacin respiratoria, lo ms frecuente es una leve taquipnea, con disminucin/abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, as como timpanismo a la percusin torcica. Se puede objetivar disminucin de la movilidad del hemitrax ipsilateral. El resto de la exploracin por rganos y aparatos suele ser anodina. 2.- Pruebas complementarias: Rx de trax: en inspiracin y espiracin forzadas, as como una proyeccin lateral, donde se puede apreciar la lnea de NMT, correspondiente al borde del pulmn colapsado. Tambin descartaremos un pequeo neumomediastino, una leve cantidad de lquido pleural, o patologa pulmonar previa. Figura 38.1. Analtica general: que incluya estudio de coagulacin, siendo posible encontrar una leve leucocitosis. GAB: no es preciso realizarla si presenta una buena saturacin, pero los hallazgos ms frecuentes son una PaO2 normal o baja, con hipocapnia y alcalosis respiratoria.

Figura 38.1. Neumotrax a tensin

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TRATAMIENTO Los NMT habitualmente requieren de ingreso hospitalario. Administraremos: Oxigenoterapia: independientemente de la oxigenacin sangunea, ya que favorece la reabsorcin, por diferencia de presiones parciales de O2. Reposo: en el caso de los NMT espontneos primarios parciales, en los que se puede optar por un tratamiento conservador, con reposo absoluto, ya que en gran parte de las ocasiones se reabsorben de forma espontnea. Drenaje pleural: indicado en el resto de los NMT no especificados en el apartado anterior. Debemos comprobar si existe una alteracin de la coagulacin importante (actividad de protrombina < 50% y/o plaquetas < 50.000). La insercin del drenaje se puede realizar en diversas localizaciones, siendo las ms frecuentes el 2 espacio intercostal en la lnea clavicular media en plano anterior, o el 5-6 en la lnea axilar anterior. A continuacin, debemos proceder a conectar el drenaje a un sistema colector con sello bajo agua, para evitar la reentrada de aire del exterior, pudiendo asociar aspiracin suave con presin negativa. Existen varias tcnicas para la insercin de un drenaje, a continuacin procederemos a detallar una de ellas. Tcnica: con el paciente en decbito supino, a unos 30-45, desinfectamos la zona e infiltramos los diferentes planos en profundidad hasta llegar al espacio pleural, recordando siempre el avanzar aspirando con la jeringa, para tener constancia del momento en que se llega a pleura. Retiramos la jeringa y practicamos una pequea incisin que permita vencer la resistencia cutnea al drenaje. En funcin del tipo de drenaje, se deber o no disecar de manera roma, el tejido subcutneo, (hacerlo en los de mayor calibre) as como el plano muscular por encima del borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. Posteriormente, introduciremos el drenaje, en direccin perpendicular a las costillas y una vez alcanzada la cmara pleural, dirigindolo en sentido craneal, conectndolo a continuacin al sistema de sellado bajo agua. Una vez realizado esto, se asegura a la piel con puntos de seda. Es importante para minimizar la posibilidad de fuga de aire peritubo o enfisema subcutneo, realizar una incisin cutnea del mismo dimetro que el drenaje, as como asegurar el drenaje a la piel, de forma que cerremos a la vez el ojal practicado en la piel. Ciruga torcica: en el caso de neumotrax recidivantes homolaterales o de persistencia prolongada a pesar del drenaje pleural. Neumotrax a tensin Se trata de un caso particular de NMT, en el cual existe un mecanismo valvular de salida de aire a la pleura, pero no al exterior, por lo que genera una urgencia vital, dado que se produce un colapso de las estructuras intratorcicas por aumento de presin intratorcica. Clnica: cursa con disnea progresiva, taquicardia, hipotensin e ingurgitacin yugular por aumento de la presin venosa central. Se debe pensar en l en los traumatismos y heridas torcicas. Radiologa: existe un colapso pulmonar total, con desplazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma homolateral (ver figura 38.1). Tratamiento: se trata de una emergencia y, si se va a demorar la insercin de un drenaje pleural, se debe proceder a la colocacin de un catter venoso en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, o en el 5-6 espacio intercostal, en la lnea axilar media, salvando el pectoral mayor o la mama, para convertir el NMT cerrado en uno abierto.

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NEUMOMEDIASTINO
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se define como la presencia de aire libre en el mediastino. Suele ser secundario a un aumento de presin torcica (estornudo, tos, esfuerzos fsicos, vmitos, Valsalva, etc.), yatrgeno o a traumatismos torcicos. En determinadas patologas pulmonares (TBC, neuropatas, silicosis, asma, etc) existe predisposicin a desarrollar esta patologa, y tambin est descrita su aparicin tras el consumo de drogas. Suele asociarse a neumotrax, enfisema subcutneo y en algunos casos, neumorraquis. Incidencia: es difcil de cuantificar, dado que probablemente est infradiagnosticado, pero podra estar en torno a los 2-3 casos por 100.000 habitantes/ao. CLNICA Habitualmente suele ser asintomtico, aunque, los sntomas ms frecuentes son, dolor torcico intenso de caractersticas pleuromecnicas (que tambin se puede magnificar con los movimientos deglutorios), disfona, tos seca, opresin torcica y disnea. Debido a la inespecificidad de los sntomas en ocasiones se puede confundir con crisis de ansiedad. EXPLORACIN Podemos encontrar enfisema subcutneo cervical, en cintura escapular o trax. La auscultacin respiratoria es normal, si no se asocia a neumotrax. En la auscultacin cardiaca, es posible detectar la presencia del "signo de Hamman", que consiste en un crujido o chasquido sincrnico con el latido cardaco PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografa de trax y TAC torcica: es diagnstica la presencia de aire en mediastino (ver figura 38.1, la flecha seala el neumomediastino). Tambin se puede encontrar aire en otras localizaciones (subcutnea, pleural, pericardio, raqudeo, etc.). TRATAMIENTO Generalmente no precisa tratamiento especfico alguno aparte de la analgesia. Suele desaparecer con el reposo, por reabsorcin espontnea, aunque la oxigenoterapia aumenta la velocidad de reabsorcin. Sin embargo, en algunas raras ocasiones, si la cantidad de aire condiciona un compromiso vital que colapse las estructuras intratorcicas, se puede realizar una incisin en regin supraesternal, dirigindose hacia el mediastino, para evitar el aumento de presin intratorcica. BIBLIOGRAFA
- Rivas De Andrs JJ, Jimnez Lpez MF, Molins Lpez-Rod L, Prez Trulln A, Torres Lanzas J. Diag n stico y tratamie n to del n eumotrax espo n t n eo. Arch Bro n co n eumol 2008;44(8):437-48. - Berrocoso Martnez A, Mira Vzquez A, Snchez Castao A. Neumotrax y Neumomediastino. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid; Nilo Grficas: 2005. p. 347-50.

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- Light RW. Pleural Diseases, 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. pp. 284-319. - Fraser RS, Par JAP, Fraser RG, Par PD . Synopsis of diseases of the chest (2nd ed.). Saunders Company, Philadelphia, 1994. - Kaiser LR, Putnam JB Jr. Mediastino: descripcin global, anatoma y enfoque diagnstico. En: Fishman & Elias, Jack A. (Eds). Fishman Manual de enfermedades pulmonares. 3 ed. Mxico, D.F. Panamericana, Mxico; 2004. p. 567-84.

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Captulo 39
DERRAME PLEURAL
Vernica Cano Llorente - Javier Quiles Lapuerta - ngel Snchez Castao INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El derrame pleural es la acumulacin patolgica de lquido (LP) en la cavidad pleural, por un desequilibrio entre produccin y reabsorcin. Segn sus caractersticas, se diferencia el derrame pleural entre trasudado y exudado. El trasudado es de origen sistmico, por la alteracin del equilibrio de presiones. El exudado depende de una alteracin de la permeabilidad vascular, por lo que su etiologa es mltiple (tabla 39.1). La causa ms frecuente de trasudado es la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y, entre los exudados, el derrame paraneumnico, el neoplsico y el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP). ETIOLOGA
Tabla 39.1. Causas frecuentes de derrame pleural
Exudados Maligno - Primarios pulmonares - Tumores metastticos - Mesotelioma Infecciones - Neumonas bacterianas - TBC - Viriasis TEP Enfermedades digestivas - Pancreticas - Absceso subfrnico - Ciruga abdominal Enfermedades sistmicas - Artritis reumatoide - Lupus eritematoso sistmico - Sarcoidosis Drogas Miscelnea - Exposicin al asbesto - Post IAM o ciruga - Enf. endocrinas (hipotiroidismo, etc) - Uremia Trasudados Insuf. cardiaca congestiva Cirrosis con ascitis Sd. nefrtico Post-ciruga Sd. Vena cava superior Urinotrax TEP

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CLNICA La sintomatologa tpica del derrame pleural se caracteriza por la triada de disnea, dolor torcico y tos, secundarios a la ocupacin torcica, alteracin del intercambio gaseoso y la irritacin pleural, junto a los de la enfermedad de base. Puede aparecer dolor referido (ej. al hombro o abdominal). Otros sntomas son la expectoracin hemoptoica, astenia, fiebre, anorexia, etc o incluso la ausencia de sntomas. Cabe recordar que el grado de disnea no tiene que estar necesariamente relacionado con el volumen del derrame. APROXIMACIN DIAGNSTICA Y MANEJO DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL EN URGENCIAS 1.- En la anamnesis es importante recoger antecedentes de afectacin pleural previa, tuberculosis, cardiopatas, neoplasias, enfermedades autoinmunes y exposicin al amianto u otros txicos. 2.- Exploracin fsica: se caracteriza por disminucin o abolicin del murmullo vesicular con disminucin de la transmisin vocal, as como matidez a la percusin En la regin superior del derrame, puede escucharse un sonido bronquial con aumento de ruidos respiratorios. Si el derrame es pequeo, la exploracin puede ser anodina. 3.- Radiografa trax: se debe realizar en proyecciones PA y lateral. El signo ms comn es el borramiento del seno costofrnico lateral, en forma de menisco (lnea de Daimaseau-Ellis); ver figura 39.1. sto indica que el derrame es superior a 75 ml. Otra posibilidad es la de localizaciones atpicas (subpulmonar, lateral, anterior, posterior, intercisural), para lo que nos puede ayudar una proyeccin en decbito lateral.

Figura 39.1. Derrame pleural

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4.- Otras tcnicas: Ecografa torcica: ayuda a marcar el punto de mayor volumen para realizar la puncin y a detectar la presencia de septos (diagnstico de exudado). TAC torcica: en ocasiones es difcil saber si una imagen es pleural o pulmonar, adems de aportar informacin sobre el estado del mediastino y los pulmones. Tambin es til si detectamos un nivel hidroareo, para diferenciarlo de un absceso pulmonar. 5.- Toracocentesis diagnstica: en principio, se debe realizar siempre, excepto los casos donde la causa sea clara (ej. insuficiencia cardiaca). No es aconsejable realizarla en pacientes con menos de 50.000 plaquetas o actividad de la protrombina inferior al 50%, por riesgo de sangrado, aunque si es preciso, se pueden transfundir plaquetas o administrar plasma fresco previo a su realizacin. Sus complicaciones ms frecuentes son la reaccin vagal (10%) y el neumotrax (3-8%), aunque no es necesario hacer Rx de control posterior, con frecuencia se suele hacer. Hay que registrar las caractersticas visuales del lquido (seroso, purulento, hemtico, etc.). Las determinaciones a realizar en urgencias son las siguientes: Bioqumica del LP: Glucosa, Protenas totales y/o Albmina, LDH y pH, SIEMPRE Recuento celular y frmula leucocitaria (SIEMPRE). Hematocrito. ADA: Aunque no se suele realizar en Urgencias, se puede realizar la determinacin en la misma muestra, a posteriori. ANA, FR, colesterol, triglicridos, amilasa: si existen factores de riesgo concretos (traumatismo, pancreatitis, lupus eritematoso sistmico (LES) o artritis reumatoide). Son determinaciones secundarias. Microbiologa del LP: Gram de la muestra. Si es posible, urgente. Muestras para cultivos. Se pueden remitir en tubo seco o en frascos de hemocultivos. En caso de sospecha de hongos, se debe enviar en tubo seco. Tincin de Ziehl y cultivo de micobacterias: se recomienda realizarlo. El material a enviar debe ser abundante. Evitar frascos con heparina. Anatoma patolgica de LP (citologa), para descartar neoplasia. Clasificacin. Interpretacin de resultados: Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light, que definen un LP como exudado si cumple al menos UNO de los siguientes: Protenas en LP/Protenas en suero > 0.5 Relacin LDH LP/LDH suero > 0.6 LDH LP a 2/3 del lmite superior del valor normal de LDH en suero. Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasudados que pueden cumplir alguno de ellos, (por ejemplo, los que han sido tratados con diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugiriendo la existencia de un exudado: Colesterol en LP > 45 mg/dl; Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP < 1,2. Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4. Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas totales en LP) < 1,1. En la tabla 39.2 resumimos la interpretacin de los resultados del LP.

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Tabla 39.2. Interpretacin de los resultados de una toracocentesis diagnstica

Aspecto Hemtico: hemotrax, traumtico, TEP, neoplsico. Purulento: empiema. Lechoso: quilotrax. Exudado Si: - Prot LP /Prot suero > 0.5 - LDH LP / LDH suero > 0.6 - LDH LP > 2/3 del lmite superior del valor normal del suero. Recuento leucocitario: - Mayora de neutrfilos: agudo - Mayora de linfocitos: subagudo o ms tiempo de evolucin. P.D. < 7.2: paraneumnico, rotura esofgica, neoplsico etc. Glucosa < 60 mg/dl: paraneumnico complicado, neoplsico, TBC, artritis reumatoide. (Glc > 60mg en paraneumnico NO complicado) Amilasa: indica patologa pancretica o rotura esofgica. Hematocrito > 50% del sanguneo: hemotrax. Triglicridos > 110 mg/dl: quilotrax Citologa (No disponible en Urgencias, se realiza a posteriori).

Bioqumica

TRATAMIENTO El tratamiento del derrame pleural es el de la enfermedad de base. Debe plantearse la toracocentesis evacuadora urgente cuando el derrame pleural es masivo o si existe compromiso respiratorio importante y la cantidad de lquido pleural es suficiente, en cualquier etiologa. En la radiografa se puede objetivar un "pulmn blanco" u opacidad completa del hemitrax, con ausencia de broncograma areo y desviacin contralateral del mediastino (si la desviacin es homolateral, hay que descartar previamente una obstruccin bronquial proximal, no estando indicado el drenaje). Se debe colocar un tubo de drenaje torcico, segn la tcnica disponible en cada centro: guiada por Ecografa, TAC, quirrgico. No se recomienda extraer ms de 1.500 ml en cada toracocentesis. La aparicin de tos, disnea, dolor torcico o mareo tambin indica que se debe suspender la toracocentesis. Si se coloca un drenaje que no puede ser retirado, se mantendr cerrado de 2 a 4 horas, y siempre hasta la desaparicin de los sntomas, para evitar la aparicin de edema "ex-vacuo" o por reexpansin pulmonar. Resumen del tratamiento: A) Trasudado: causal, actitud expectante. B) Exudado: Hemotrax: DRENAJE con tubo endotorcico. Empiema: DRENAJE tan pronto como sea diagnosticado, porque evoluciona hacia la tabicacin. ANTIBITICOS: aunque existen distintas pautas podemos administrar: Cefotaxima 2 g iv/6 horas o Ceftriaxona 2 g iv/12 horas + Clindamicina 600900 mg iv/8 horas o Metronidazol 500 mg iv/12 horas. Otra opcin sera sustituir la asociacin anterior por monoterapia con: Amoxicilina-clavulnico 2 g iv/ 8 horas o Piperacilina-tazobactan 4 g iv/8 horas o Imipenem 500 mg-1g iv/6-8 horas.

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Paciente con sospecha de derrame pleural: anamnesis y exploracin

Confirmacin radiolgica y/o ecogrfica TORACOCENTESIS

No cumple ningn criterio Prot. LP / Prot. S < 0,5 LDH LP / LDH S > 0,6 LDH Lp 2/3 lmite sup LDH S Cumple al menos algn criterio

TRASUDADO

Tratamiento de la enfermedad de base

EXUDADO Ingreso en neumologa Resto Htco LP 50% Htco S Hb LP 25% HB S pH < 7,10 Pus o grmenes PMN > 50.000 EMPIEMA

HEMOTRAX Drenaje de grueso calibre

Figura 39.2. Algoritmo de actuacin

Paraneumnico: DRENAJE en caso de fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de la cuanta del derrame o del nmero de PMN pese al tratamiento. Se administrar tratamiento antibitico segn se describe en el captulo de neumona. Quilotrax: DRENAJE, reposo digestivo y alimentacin parenteral con triglicridos de cadena media. Posquirrgico: ANTIBITICOS: Se asocian cobertura para Staphylococcus aureus: Cloxacilina 2 g iv/6 horas o Teicoplanina 400-600 mg iv/ 24 horas o Vancomicina 1gr iv/ 12 horas junto con cobertura para gramnegativos y antiPseudomonas: Ceftazidima 1-2 g iv/8 horas o Cefepime 2 g iv/12 horas. BIBLIOGRAFA
- Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, et al. SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006;42(7):349-72. - Gonzlez Torralba F, Ibero Esparza C, Carrin Campos FJ, Patologa pleural. Manual de diagnstico y patologa mdica 6 ed. Madrid; MSD: 2007, p. 335-47. - Mndez Muoz P, Lpez Gabaldn E, Snchez Castao, A. Derrame pleural. En: Julin Jimnez A, coordinador, 2 ed. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Madrid; Nilo Grficas: 2005, p.351-54. - Light RW. Physiology of the pleural space. Pleural diseases. Fourth Edi Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:8-20.

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Captulo 40
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Delia Cuevas del Pino - Gazmend Krasniqi - ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE EN URGENCIAS En primer lugar, debemos establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso ser valorar la situacin hemodinmica y clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico Se cogern dos vas venosas perifricas para la reposicin hidroelctrica. Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar la presin venosa y valorar el tipo de shock, en caso de existir ste. Administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo. Realizar analtica bsica: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqumica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometra arterial y obtener muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pedirn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas hepticos, niveles de digoxina, CPK, etc.). ECG. Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina). Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa abdominal, TAC, etc.
Hay que destacar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccion artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al tratamiento quirrgico en la mayor brevedad posible.

HISTORIA CLNICA Debemos valorar: Edad: puede orientar hacia determinadas enfermedades que son ms frecuentes en los distintos grupos de edad y a su vez descartar otras. As los problemas ms frecuentes son: Recin nacidos: malformaciones congnitas del aparato digestivo (atresias intestinales, enfermedad de Hirshsprung, leo meconial, etc.). Lactantes: invaginacin intestinal, pueden darse tambin malformaciones hasta entonces asintomticas (malrotaciones intestinales, diverticulo de Meckel), obstrucciones herniarias.

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Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda y la adenitis mesentrica inespecfica. Adultos: apendicitis aguda (ms frecuente), perforaciones de lcus ppticos previos, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas. Edad avanzada: cncer de colon, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide, accidentes isqumicos intestinales. Sexo: en mujeres debe considerarse tambin la patologa ginecologa como responsable de un cuadro de dolor abdominal. Antecedentes personales: alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, ingesta alimentaria previa (por ejemplo, boquerones), viajes recientes. Caractersticas del dolor: a) Cronologa de los sntomas: Instauracin sbita: lcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin articos.
Tabla 40.1. Localizacin del dolor y enfermedades segn cuadrantes
CUADRANTE SUP. DCHO Patologa de vescula y vas biliares Pancreatitis Absceso subdiafragmtico Perforacin lcus pptico Apendicitis retrocecal Neumona y pleuritis Patologa rin dcho Patologa colon dcho EPIGASTRIO Ulcus gastroduodenal Pancreatitis Esofagitis IAM inferior Apendicitis CUADRANTE SUP. IZDO Perforacin lcus pptico Pancreatitis Patologa esplnica Aneurisma aorta

PERIUMBILICAL MESOGASTRIO Pancreatitis Obstruccin intestinal Ulcus pptico Aneurisma aorta abdominal Trombosis-isquemia intestinal CUADRANTE INF. DCHO Apendicitis aguda Adenitis mesentrica Divertculo Meckel Iletis. Crohn Patologa urinaria Torsin testicular Patologa rin dcho Perforacin y/o neoplasia ciego HIPOGASTRIO Apendicitis aguda Patologa ginecolgica Patologa renoureteral EII Patologa vesical CUADRANTE INF. IZDO Diverticulitis aguda Patologa ovrica EII Patologa rin izdo Patologa colon izdo Colitis isqumica Epididimitis-torsin testicular

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Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticulitis, etc. Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingitis, retencin urinaria, infarto intestinal, etc. b) Tipo de dolor: clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal. Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos. c) Intensidad y duracin: el dolor abdominal ms intenso que no calma con ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave, suele estar producido por una isquemia intestinal, una diseccin artica o una pancreatitis. d) Sntomas acompaantes: Digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, alteracin del ritmo intestinal, caractersticas de las heces (melenas u otras caractersticas). Extraabdominales: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico, mareo, sncope, etc. Exploracin fsica: Existen unos hallazgos que implican urgencia: palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada. Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal. Distensin abdominal intensa con silencio abdominal. a) Estado general: comprobar las constantes vitales (TA, FC, FR, T, Saturacin de O2), glucemia capilar, estado de perfusin, nutricin, hidratacin y coloracin mucocutnea. Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin peritoneal, agitado en el dolor clico). b) Auscultacin cardiopulmonar. c) Exploracin abdominal: Inspeccin: descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin abdominal, circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. Auscultacin: valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruccin intestinal y GEA, disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico. Detecta la existencia de soplos vasculares. Palpacin: superficial, comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular ("defensa"). La contractura muscular constituye un signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dar lugar al llamado "vientre en tabla". El rebote doloroso en fosa iliaca derecha (Blumberg) o hipocondrio derecho (Murphy) tambin indica irritacin peritoneal. La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. En todos los casos se explorarn los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con sntomas de obstruccin intestinal de delgado Percusin: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en localizaciones anmalas.

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d) Exploracin rectal: Inspeccin de la zona sacrococcgea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos, etc. Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas. Dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupacin de espacio de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces. e) Exploracin genital: tacto vaginal. Debe realizarse una palpacin bimanual, detectar masas, dolor, etc. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino en relacin con la clnica del paciente. PRUEBAS DE LABORATORIO: Hemograma. Estudio de coagulacin. Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, bilirrubina, CPKMB, etc. Gasometra. Anlisis de orina. ECG: cuando se sospecha origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga (preoperatorio). ESTUDIOS RADIOLGICOS: Rx trax: proyeccin PA y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastnico, etc. Rx abdomen: siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radioopacos, presencia de calcificaciones, etc. Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y vas biliares, patologa renoureteral y ginecolgica, aneurismas abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Suele estar fcilmente disponible, siendo indolora e inocua. TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras los estudios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser teraputica: drenaje percutneo). OTROS: Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: tiene valor ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, ascitis de aparicin brusca, traumatismo abdominal cerrado, etc. Laparoscopia y laparotoma exploradora: ante dudas diagnsticas en pacientes con peritonismo. En casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirrgico.

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ACTITUD Y TRATAMIENTO Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdico y aquellas que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica. El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin: 1. Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para evitar "enmascar" el dolor. En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica, buen estado general del paciente y de no encontrar hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolucin es desfavorable. 2. Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en ocasiones, otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico emprico y se mantendrn criterios de observacin. 3. Criterios de tratamiento quirrgico: Peritonitis localizada o difusa. Absceso no drenable percutneamente. Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal. Isquemia intestinal. Aneurisma artico complicado. Neumoperitoneo. Masa inflamatoria o sepsis. Obstruccin intestinal completa en la radiografa. Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin). Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico: Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Diverticulitis aguda. Megacolon txico. Rotura de quiste ovrico. Salpingitis aguda. Estas patologas indican la necesidad de ingreso con criterios de observacin o en planta. DOLOR ABDOMINAL EN EMBARAZADAS El manejo inicial es igual que el de otros pacientes. Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la presencia de complicaciones relacionadas con l. Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal. Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo. El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo trimestre. Los problemas quirrgicos ms frecuentes son:

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Apendicitis aguda: es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada. Rotura espontnea visceral (rotura heptica, renal, esplnica, esofgica). Oclusin intestinal. Perforacin de vscera hueca.
Hemodinmicamente inestable - Taquicardia - Hipotensin - Fiebre Medidas generales de sostn Hemodinmicamente estable

Valoracin: historia clnica, exploracin fsica

Valorar por el cirujano la necesidad de tto. quirrgico

Pruebas complementarias Analtica: SS, EC, BQ, GAB Rx trax y abdomen ECO, TAC, ENDOSCOPIA, etc.

Patologa que puede requerir tratamiento quirrgico en funcin de la evolucin

Patologa quirrgica urgente

Patologa no quirrgica

No diagnstico etiolgico

Preparacin preoperatoria

Medidas generales

Medidas generales

Consentimiento

Tto. mdico

Tto. mdico hospitalario Tto. quirrgico

Tratamiento quirrgico

Observacin hospitalaria o en domcicilio

Figura 40.1. Algoritmo en el dolor abdominal agudo

BIBLIOGRAFA
- Cuevas del Pino D, Palomares Rabadn D, Blanco Bravo A. Dolor Abdominal Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2003.p. 207-212. - Fadel Boumahi M, Cuevas del Pino D, Aranzana Gmez A, Blanco Bravo A. Dolor Abdominal Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p. 361-6.

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Captulo 41
NUSEAS Y VMITOS
Luis Roberto Martn Escobedo, Concepcin Muoz Rosas Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Nusea: entendida como primera fase del vmito, sensacin desagradable de inminente devolucin del contenido gstrico a la boca. Se puede acompaar de sialorrea, sudoracin y mareo. Vmito: expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la boca. Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo frecuente de consulta en el servicio de urgencias. Debido a que pueden ser causados por mltiples patologas, es importante conocer su etiologa para valorar gravedad y poder actuar de manera inmediata. Las causas ms frecuentes de nuseas y vmitos son la gastroenteritis aguda, las enfermedades sistmicas que cursan con fiebre y el efecto de los frmacos. Los vmitos tambin pueden dar lugar a complicaciones graves como la neumona por aspiracin, sndrome de Mallory Weiss, rotura esofgica, hipovolemia y alteraciones metablicas entre otras. Un elevado porcentaje de los frmacos de uso habitual incluyen las nuseas y vmitos dentro de los posibles efectos secundarios que pueden producir (tabla 41.1). Por otro lado numerosas enfermedades digestivas y extradigestivas pueden ser causa de nuseas y vmitos (tabla 41.2).
Tabla 41.1. Frmacos productores de vmitos
Citostsicos: cisplatino, ciclofosfamida, etc. Analgsicos: aspirina, AINE, opiceos Cardiovasculares: antiarrtmicos y antihipertensivos Antibiticos: eritromicina, aminoglucsidos, Trimetoprim-Sulfametoxazol, etc. Antiasmticos Tuberculostticos (isoniacida) Antiparkinsonianos: L-Dopa, bromocriptina Teofilina Corticoides Antidiabticos orales (metformina) Terapia hormonal/anticonceptivos orales

MANEJO DEL PACIENTE CON NUSEAS Y VMITOS EM URGENCIAS 1.- Valoracin rpida y estabilizacin El objetivo de la evaluacin inicial consiste en valorar el estado hemodinmico (constantes vitales) del paciente e identificar sntomas que orienten a una posible causa y complicaciones del vmito. La anamnesis inicial debe descartar la presencia de sangre en los vmitos. Debe realizarse una exploracin general por aparatos, incluyndose una evaluacin neurolgica para buscar signos de focalidad (rigidez de nuca, signos menngeos). En la estabilizacin inicial del paciente debe establecerse una va venosa perifrica para reposicin de lquidos en caso de signos de hipovolemia.

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Tabla 41.2. Etiologa de los vmitos

Cerebrovasculares: hemorragia cerebral o cerebelosa, infarto, infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos), tumores cerebrales, migraa, sndrome vertiginoso, traumatismos, hidrocefalia, pseudotumor cerebral. Cardiolgicas: sndrome coronario agudo, HTA, insuficiencia cardaca. Digestivas: Inflamacin visceral: gastroduodenitis, lcera pptica, hepatitis aguda, clico biliar, colecistitis, colangitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad inflamatoria plvica, salpingitis, inflamacin peritoneal de origen metablico. Obstruccin mecnica: estenosis pilrica, adherencias intraperitoneales, hernias, neoplasias, vlvulo, invaginacin. Obstruccin funcional: gastroparesia, pseudoobstruccin intestinal crnica, dispepsia funcional, dismotilidad secundaria a transtornos sistmicos: amiloidosis, esclerodermia. Isquemia intestinal: aguda, crnica, colitis isqumica. Perforacin a peritoneo libre.

Endocrinometablicas: hipo/hiperparatiroidismo, hipo/hipertiroidismo, cetoacidosis diabtica, alteraciones inicas, insuficiencia suprarrenal. Renales: clico nefrtico, insuficiencia renal, pielonefritis. Psiquitricas: ansiedad, depresin, anorexia, bulimia, vmitos psicgenos. Infecciosas: gastroenteritis, hepatitis vrica, otitis media, sinusitis, septicemia. Otras: embarazo, anestesia general, radioterapia, reaccin vaso-vagal, sndrome de vmitos cclicos, nuseas y vmitos postoperatorios.

2.- Anamnesis El vmito es un sntoma presente en mltiples enfermedades por lo que un diagnstico correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada. Se le preguntar al paciente por antecedentes mdicos quirrgicos, ginecolgicos y fecha de la ltima regla en mujeres, ingesta de frmacos, consumo de alcohol u otros txicos. Igualmente es importante realizar una lista de los medicamentos que toma el paciente y el tiempo que lleva consumindolos. La anamnesis debe contener informacin sobre: 2.1.- Contenido del vmito: La presencia de alimentos no digeridos en el vmito orienta a stasis del alimento en la luz del esfago (obstruccin mecnica, inflamatoria o neoplsica, divertculo de Zenker, acalasia). Si el contenido del vmito es fecaloideo, debe sospecharse leo, oclusin mecnica intestinal o fstula gastroclica. La presencia de bilis excluye obstruccin de la salida gstrica. El hallazgo de sangre fresca o digerida (posos de caf) orienta a hemorragia digestiva alta. 2.2.- Relacin de los sntomas con las comidas: Las nuseas y vmitos matutinos se observan en entidades como el embarazo, el alcoholismo, la uremia y la hipertensin intracraneal. Si aparecen durante o inmediatamente despus de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o la presencia de una lcera cercana al canal pilrico. Los vmitos que aparecen en un intervalo superior a 12 horas (retencionistas) sugieren una obstruccin del ploro o dismotilidad.

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2.3.- Sntomas asociados: La presencia de sintomatologa diversa acompaante puede aportarnos claves sobre el origen de los vmitos debiendo interrogar sobre la coexistencia de sntomas tales como el dolor abdominal, sintomatologa neurolgica, fiebre, ictericia, dolor precordial, prdida de peso, etc. 3.- Pruebas complementarias Se debe solicitar: Sistemtico de sangre y bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubina, GOT, GPT, amilasa (sospecha de pancreatitis), calcio (descartar hipo/hiperparatiroidismo) y CPK (descartar cardiopata isqumica). Sistemtico de orina y test de embarazo en todas las mujeres en edad frtil. Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base. Radiografa de trax y abdomen segn la sospecha. ECG. 4.- Complicaciones Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de otras posibles complicaciones: Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea de esfago: se manifiesta como dolor brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica. Sndrome de Mallory-Weiss: desgarros de la mucosa esofagocardial provocados casi siempre por nuseas o vmitos fuertes (ms frecuente en pacientes con hernia de hiato). La hemorragia aunque suele ser leve y autolimitada puede llegar a ser importante en algunos casos. Broncoaspiracin: ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, fiebre o evidencia de condensacin en la radiografa de trax. TRATAMIENTO El tratamiento de las nuseas y los vmitos debe cumplir tres objetivos fundamentales: 1) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y el estado de malnutricin si se presentan. 2) Identificar y tratar la causa que provoca los vmitos. 3) Aliviar los sntomas. En relacin a esto ltimo, en la tabla 41.3 se presentan los frmacos antiemticos segn el proceso. La hospitalizacin est indicada ante la sospecha de una causa grave, en casos tributarios de tratamiento quirrgico, la existencia de signos de deshidratacin y desnutricin, obtencin de una respuesta insatisfactoria al tratamiento con reposicin de lquidos y antiemticos, edad extrema o presencia de complicaciones. El alta est indicada cuando no hay evidencia de patologa de base importante, la respuesta al tratamiento con antiemticos y reposicin de lquidos es buena, el paciente puede tolerar lquidos en el servicio de urgencias y hay posibilidades razonables de realizar un seguimiento y estudio de manera ambulatoria. Antes de que el paciente abandone el servicio se debe explicar como debe volver a la dieta normal de forma paulatina y que dosis de medicamento debe tomar, en caso de haberlo prescrito.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 41.3. Medicamentos utilizados en el tratamiento de las nuseas y vmitos

FARMACOS ANTIDOPAMINRGICOS Metoclopramida Domperidona Cleboprida Cinitaprida DOSIS INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS

vo, im, iv disuelto 10 mg/8 h vo 10-20 mg/6-8 h vo 0.5 mg antes de las comidas 1 mg vo cada 8 h (antes de las comidas)

Gastroparesia Dispepsia funcional

Distonas Hiperprolactinemia Somnolencia, sedacin

ANTAGONISTAS 5H3 Ondasetrn 0.15 mg/Kg (8 mg) en 100 cc de salino 30 min antes de quimioterapia Granisetrn 3 mg en 20-50 ml de salino en 5 min, mximo 9 mg/24 h ANTIHISTAMNICOS Difenhidramina Doxilamina + piridoxina(B6) FENOTIACINAS Clorpromazina Prometazina Tietilperazina CORTICOIDES Dexametasona Metilprednisolona BUTIROFENONAS Haloperidol 25-50 mg/8h (mx 200 mg/da) 2 cpsulas antes de acostarse.1 im/iv 25-150 mg/da repartidos en 3 dosis2 im/iv 25-50 mg/da mximo 100mg/da3 6.5 mg 2-3 veces al da 4 mg iv/8h 0.5-1 mg/Kg vo o iv Individualizar

Vmitos inducidos por quimioterapia

Cefalea, dolor abdominal, estreimiento o diarrea

Trastornos labernticos Sequedad de boca Nuseas matutinas (embarazo)

Vmitos inducidos por frmacos y anestsicos Transtornos labernticos Hipertensin intracraneal

Reacciones distnicas Cambios de humor Sedacin

Euforia Hipertensin Hiperglucemia Sedacin

Vmitos postanestesia Trastornos psiquitricos

Vo: (1) (2) (3)

va oral; iv: va intravenosa; im: va intramuscular. Puede aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde. La dosis oral de clorpromazina es 15-75 mg repartidos en 3 dosis. La dosis oral de prometazina es de 50-100 mg/da repartidos en 2-4 tomas

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BIBLIOGRAFA

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- Garca Mas P, Barba Romero MA. Protocolo diagnstico y teraputico del paciente con vmitos en urgencias. Medicine 2007;9:5697-702. - Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting. Gastroenterology 2003;125:1860-1867. - Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician 2004;69:1169-74. - Montoro MA, Blesa E, Muoz del Campo I. Nuseas y vmitos. En: Montoro MA, editor. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores, SA; 2006:17-36.

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Captulo 42
DIARREA AGUDA
Antonio Guardiola Arvalo - M Jos Prez-Grueso Macas Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se define como diarrea el aumento del nmero de deposiciones o la disminucin de su consistencia (generalmente 3 al da o 1 si es lquida) respecto al ritmo habitual del individuo. Se considera aguda si no se prolonga ms de 14 das, diarrea persistente cuando la clnica dura de 2 a 4 semanas, y crnica cuando excede de este tiempo. La diarrea es uno de los procesos ms frecuentes a nivel mundial. En los pases desarrollados la incidencia se estima en 1 episodio por persona y ao, siendo esta cifra mucho mayor en pases en vas de desarrollo. La morbilidad en nuestro medio es baja, pero hay que tener especial cuidado con los nios, ancianos e inmunodeprimidos. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN La causa ms frecuente de diarrea aguda es la infecciosa (90%), siendo el origen vrico el ms frecuente (hasta un 40%). La va de contagio principal es la fecal-oral. Las etiologas no infecciosas slo suponen un 10%, siendo la ms frecuente la diarrea secundaria a medicamentos. Clasificacin: Diarrea acuosa: no presenta dolor abdominal intenso, fiebre elevada ni productos patolgicos en heces. Si suele asociar vmitos. Suele ser infecciosa y las causas ms frecuentes son la gastroenteritis aguda vrica y las intoxicaciones alimentarias. Si no asocia vmitos suele ser de causa infecciosa bacteriana. Diarrea inflamatoria: con dolor abdominal importante, fiebre alta y persistente y tenesmo rectal. Heces con moco, pus y/o sangre. Suele ser infecciosa por organismos enteroinvasivos. Otras causas son la enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EIIC) o procesos intrabdominales agudos. APROXIMACIN DIAGNSTICA Ante un paciente en urgencias con diarrea aguda es muy importante realizar una buena anamnesis, para distinguir entre diarrea acuosa o inflamatoria, y una correcta exploracin fsica, que nos permita valorar el grado de deshidratacin y gravedad. 1. Anamnesis: Se debe preguntar sobre: Nmero de deposiciones y consistencia, hbito intestinal previo, productos patolgicos, tiempo de evolucin, sntomas asociados (sed, vmitos, dolor abdominal, sntomas neurolgicos, fiebre). Antecedentes de uso de antibiticos (hasta un mes previo), hospitalizacin reciente, frmacos, viajes recientes. Si hay ms familiares o personas cercanas con la

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Tabla 42.1. Etiologa de las diarreas agudas

INFECCIOSAS: 1. VIRUS: Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos, astrovirus. 2. BACTERIAS: Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, E.coli enteroinvasivo Enterotoxignico: Vibrio cholerae, C.perfringens, C.difficile, etc. Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus. 3. PARSITOS: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, etc. 4. HONGOS: Cndida albicans, Histoplasma. 5. Segn epidemiologa: Viajeros: E.coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V.cholerae, Giardia. Consumiciones especiales: arroz (B.cereus), mayonesas o natas (Salmonella, S.aureus), huevos (Salmonella), mariscos crudos (Vibrio o Salmonella), pollo (Salmonella, Campylobacter o Shigella), hamburguesas poco hechas (E.coli). Inmunodeprimidos: Mycobacterium, CMV, VHS, Adenovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis). Pacientes institucionalizados y/o toma de antibiticos: Clostridium difficile. Guarderas: Rotavirus, Shigela, Giardia, Cryptosporidium. NO INFECCIOSAS: 1) MEDICAMENTOS: analgsicos, anticidos que contienen magnesio, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos, laxantes, lactulosa, colchicina, tiroxina, sales de potasio, quimioterpicos, quinidina, colinrgicos, teofilinas. 2) METALES PESADOS: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb. 3) TXICOS: alcohol, venenos, aditivos alimentarios. 4) ENDOCRINOMETABLICAS: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo, etc. 5) ALERGIA ALIMENTARIA. 6) POSTCIRUGA: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, Sd de intestino corto, 7) EXPRESIN AGUDA DE UNA DIARREA CRNICA: sndrome de malabsorcin, celiaqua, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome del asa ciega, etc. 8) MISCELNEA: abdomen agudo (fases iniciales), impactacin fecal y obstruccin intestinal parcial (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, diverticulosis, colitis actnica, isquemia intestinal.

misma sintomatologa, investigar los alimentos consumidos y tiempo transcurrido, para descartar una posible toxiinfeccin alimentaria (ver tabla 42.1). Edad del paciente, patologa de base, hbitos txicos y sexuales, para establecer grupos de especial riesgo: nios, ancianos, gastrectomizados, inmunodeprimidos, enfermedades crnicas de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica), o patologa vascular asociada (prtesis, injertos). 2. Exploracin fsica: valorar datos de inestabilidad hemodinmica y grado de deshidratacin: realizar toma de constantes vitales (TA, FC, FR, T). La taquicardia (FC > 90) puede ser un signo de deshidratacin importante. La hipotensin ortosttica (disminucin de la TA al menos en 10 mmHg en bipedestacin respecto el decbito) y el aumento de la frecuencia cardaca con la bipedestacin son signos ms objetivos de deshidratacin, que el signo del pliegue, el tono ocular o la sequedad de mucosas.

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Debemos realizar una exploracin fsica completa, incluyendo exploracin neurolgica, y tacto rectal (explorando masas, abscesos, fstulas, y tono del esfnter). Generalmente suele existir dolor abdominal clico, difuso (si es intenso es un dato de gravedad) y con aumento de los ruidos hidroareos. Descartar signos de peritonitis o defensa abdominal. As podemos valorar la gravedad de la diarrea (tabla 42.2).
Tabla 42.2. Valoracin del grado de severidad
Grupo de riesgo Leve Moderada Grave Muy grave NO S+Diarrea leve S+Diarrea moderada S+Diarrea grave Deshidratacin Alt. hidroelectr. NO S S S D. inflamatoria, fiebre NO NO S S Inestabilidad hemodinmica NO NO NO S

3. Pruebas complementarias: 1. Diarrea leve: no necesarias, a no ser que lleve > 48 horas de evolucin. 2. Diarrea moderada y severa: Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria: hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin izquierda en las diarreas inflamatorias. Bioqumica con iones, urea, glucosa y creatinina. Nos permite valorar el grado de deshidratacin y presencia de fallo renal agudo (aumento de urea y creatinina respecto a valores previos), hipernatremia e hipopotasemia. Gasometra venosa: para descartar acidosis metablica, si vmitos importantes o gran nmero de deposiciones. Examen de heces (leucocitos) y coprocultivos: en diarrea inflamatoria, diarrea acuosa moderada o severa o no mejora en unos das, hospitalizados o uso de antibiticos reciente. Toxina de Clostridium en pacientes con uso de antibiticos u hospitalizacin reciente. Huevos y parsitos: slo si alta sospecha epidemiolgica o diarrea persistente. Dos hemocultivos en pacientes graves con indicacion de ingreso. Serologas (tiles en caso de sospecha de amebiasis, Campylobacter o Yersinia). Radiografa simple de abdomen: en aquellos casos en los que existan dudas diagnsticas con otros procesos. Otras pruebas: ecografa abdominal y/o TAC, si existen dudas diagnosticas en casos graves. El estudio mediante endoscopia digestiva deber valorarse en funcin de la sospecha diagnstica, el resultado de las pruebas anteriores y la evolucin. TRATAMIENTO Medidas generales: Rehidratacin: preferiblemente y siempre que sea posible: ORAL. Con bebidas isotnicas, zumos o bebidas carbonatadas, en casos leves, o con la solucin de rehidratacin oral (SRO) de la OMS (cloruro sdico 3.5 g, glucosa 20 g, bicarbonato sdico 2.5 g, cloruro potsico 1.5 g, en 1 litro de agua).

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Analgsicos y antitrmicos: espasmolticos (bromuro de hioscina, Buscapina); paracetamol o nolotil cada 8 horas vo. Antiemticos: metoclopramida (Primperan 15 ml/8 h vo). Antidiarreicos: En general no deben administrarse, controvertidos. En los casos donde se decida podra utilizarse: loperamida (Fortasec, 4 mg seguidos de 2 mg tras cada deposicin, mximo de 8 mg/d) y el racecadotrilo (Thiorfan, 100 mg/8 h), son frmacos seguros y eficaces. No administrar en: EIIC, sospecha de megacolon, sospecha de colitis pseudomembranosa, inmunodeprimidos y en diarreas inflamatorias con sospecha de grmenes enteroinvasivos si no es asociado a antibiticos. Otros antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto (antisecretor) pueden disminuir las deposiciones en nios o los sntomas de diarrea, nuseas, y dolor abdominal en la diarrea del viajero. Actuacin en funcin del grado de severidad de la diarrea: 1) DIARREA LEVE: tratamiento domiciliario y desde atencin primaria. Tratamiento sintomtico. Se puede aconsejar realizar unas horas de reposo intestinal, para comenzar posteriormente con la SRO para evitar la deshidratacin. Si es bien tolerada, comenzar con dieta pobre en residuos, rica en hidratos de carbono. Evitar la lactosa hasta pasados 2 o 3 das desde que el paciente est casi asintomtico, por el dficit transitorio de lactasa que se suele producir. Evitar la cafena. Reintroducir la dieta normal de forma progresiva. La antibioterapia no suele ser necesaria en la diarrea leve, por el carcter autolimitado del cuadro en 4872h. 2) DIARREA MODERADA: tratamiento sintomtico. Se puede comenzar la SRO bajo observacin domiciliaria o mantener unas horas en observacin de urgencias, para probar tolerancia y ver evolucin. Si el paciente no tolera, se debe dejar en dieta absoluta, comenzar sueroterapia i.v., y mantener en observacin para probar de nuevo tolerancia con SRO en unas horas; si contina sin tolerancia oral, ingreso hospitalario. 3) DIARREA SEVERA: ingreso hospitalario con dieta absoluta, sueroterapia i.v., (control de PVC en los casos ms severos). Antibioterapia: Indicada en: Diarrea acuosa leve en > 65 aos, inmunodeprimidos o situaciones de riesgo de septicemia. Pacientes con diarrea acuosa moderada y grave, asociada con sntomas sistmicos o en grupos de riesgo, y en diarrea inflamatoria infecciosa (si no hay sospecha de E. coli EH) y en diarrea del viajero. Tratamiento emprico de eleccin: Quinolonas: ciprofloxacino (500 mg/12 h vo), levofloxacino (500 mg/24 h vo) o norfloxacino (400 mg/12 h vo), de 3-5 das. De segunda eleccin, trimetoprimsulfametoxazol (160 mg/800 mg v.o/12 h) durante 5 das. Diarrea del viajero: quinolonas o TMP-SMX. Sospecha de diarrea secundaria a C. difficile: suspender el tratamiento antibitico si se puede, y comenzar tratamiento con metronidazol (500 mg/8 h v.o durante 7-14 das) o vancomicina v.o para los casos resistentes o con intolerancia a metronidazol. Diarrea persistente/sospecha de giardiasis: metronidazol 250-750 mg/8 h v.o. 57 das. Tinidazol 2 g en dosis nica.

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Sospecha de infeccin parasitaria, slo indicado tratamiento en casos severos. Amebiasis: metronidazol 500-750 mg/8 h por 5-10 das, seguido de paramomicina 500 mg/8 h. durante 7 das o yodoquinol 650 mg/8 h. durante 20 das para eliminar los quistes. La rifaximina es un agente antimicrobiano no absorbible y de amplio espectro, de utilidad en casos de diarreas no severas asociadas a diverticulosis (500 mg/8 h x 7 das vo).
Tabla 42.3. Criterios de ingreso hospitalario

Deshidratacin severa. Inestabilidad hemodinmica (valorar UCI). Deshidratacin moderada (perteneciente a grupo de riesgo). Diarrea inflamatoria.

Vmitos incoercibles. Diarrea con riesgo vital (botulismo, clera). Etiologa no infecciosa. Sospecha de abdomen agudo. Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.

BIBLIOGRAFA
- Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. - Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004;53:296305. - Farthing M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS, Goh K, et al. Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Diarrea Aguda. Marzo 2008. http://www.worldgastroenterology.org/acute-diarrhea-in-adults.htm

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mara del Mar Lombela Garca-Corona - T. Artaza Varasa Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Hemorragia digestiva (HD) es toda prdida de sangre que proceda del aparato digestivo. Es una enfermedad muy frecuente en Urgencias, cuya mortalidad oscila entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuanta del sangrado y etiologa. Segn su localizacin puede ser: alta (HDA), hasta el ngulo de Treitz, media hasta la vlvula ileocecal, o baja (HDB). Aunque tiende a simplificarse inicialmente diferenciando en alta o baja en relacin al ngulo de Treitz. Formas de presentacin: Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratndose de sangre deglutida. Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como "petrleo". Sugiere HDA o HDB con trnsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tien las heces. Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con trnsito rpido, en este caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar prdida importante de sangre de ms de 1 litro en menos de 1 hora. Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon, sin descartar que pueda provenir de tramos ms proximales si el sangrado es intenso y trnsito muy rpido. En la tabla 43.1 se muestran las causas ms frecuentes de HDA.
Tabla 43.1. Causas ms frecuentes de HDA
lcus gastroduodenal 30-70% Tumores gstricos/esofgicos Varices esofgicas 12-30% Lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG) 10-15% Causas vasculares: Dieulafoy 0.6%, Rendu Osler 0.9% Sndrome de Mallory Weiss 5-8% Esofagitis pptica 4% Prtesis valvulares articas Hernia de hiato Aneurismas articos con fstulas Coagulopatas Fstulas aorto-entricas, etc.

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MANEJO EN URGENCIAS DE LA HDA 1.- Valoracin del estado hemodinmico. 2.- Comprobar sangrado digestivo, localizacin, etiologa, probable. 3.- Tratamiento de urgencia y valoracin de ingreso. 1.- Valoracin del estado hemodinmico Lo primero (previo a la anamnesis) y fundamental es tomar las constantes: tensin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, saturacin de O2 y signos de perfusin perifrica, hidratacin y coloracin mucocutnea. Coger una o dos vas venosas perifricas para reponer volumen si fuera necesario. Vigilar peridicamente la situacin hemodinmica durante su estancia en urgencias, para reponer lquidos si necesario y ajustar tratamiento. Debe mantenerse vigilancia estrecha, dado que cualquier hemorragia de la que se desconoce la causa puede evolucionar a shock hipovolmico en cualquier momento, por lo que no debe pasar a observacin en situacin de inestabilidad. Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope. Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas: 1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de grueso calibre. Si el paciente es cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir la Presin Venosa Central (PVC).
Tabla 43.2. Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad
Gravedad Leve Moderada Clnica Asintomtico TAS > 100, FC < 100 Frialdad ligera de piel Test de ortostatismo (-) TAS < 100, FC 100 - 120 Pulso dbil, sudor, palidez Test de ortostatismo (+) TAS < 80, FC > 120, Shock Prdidas de volemia 500 ml (10%) 500 - 1.250 ml (10 - 25%)

Grave

1.250 - 1.750 ml (25 - 35%)

Masiva

> 1.750 ml (> 35%)

2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%, suero glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (poligenina al 3,5% o hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la TAS > 100 mmHg y presin venosa central (PVC) > 5. 3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado): Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo slo si se trata de una hemorragia masiva. No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables hemodinmicamente si Hb < 8 g/dL o Htco < 25%. Si Hb 8-10 d/dL o Htco 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc.) y las posibilidades de resangrado.

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Si Hb > 10 o Htco > 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente). Cunto transfundir? El objetivo es mantener al menos una hemoglobina (Hb) de 10 y un hematocrito (Htco) de 30%, sabiendo que "1 unidad de concentrados de hemates eleva la Hb 1 punto y el Htco 3-4%" aproximadamente. Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagulacin (o se requieren ms de 10 unidades de hemates), o hay trombopenia severa, respectivamente. 4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones. 5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin. 6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO, ste mejor a travs de gafas nasales porque la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar si existe hematemesis. Intubacin si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones. 2. Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa 2.1. Historia clnica: Antecedentes personales: Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. Etilismo, cirrosis, hbitos txicos. Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes. Sndrome constitucional, neoplasias. Historia actual: Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs, etc.) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, sndrome constitucional o sntomas de hipovolemia). Es importante saber si existe ingesta de AINE, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas. Exploracin: Debemos prestar atencin a las cifras de TA, FC, FR, T, SatO2, nivel de consciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica. Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema palmar, ginecomastia, etc. Asimismo nos fijaremos en posibles manchas melnicas, prpuras palpables, etc. El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados. Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. Sonda nasogstrica (siempre, valorando si existen varices gastroesofgicas): lavados con suero salino fisiolgico y aspirar. No emplear lavados con suero fro, puesto que no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el shock. 1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado: Sanguinolento: confirma HDA activa. Posos de caf: confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo en puntos ms bajos.

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Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en duodeno; incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica. 2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado. 3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior. 4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin. Qu hacemos con la SNG? Segn cmo sea el aspirado: Limpio retirarla. Posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente lavados y retirar. Sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la endoscopia urgente mantenerla realizando lavados y con aspiracin continua hasta la realizacin de la endoscopia. 2.2.- Pruebas complementarias: Sistemtico de sangre: la Hb y el Htco orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h). El Htco comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas. Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las siguientes horas o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA. Estudio de coagulacin: para descartar coagulopatas. Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorcin intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre. Normal en HDB. Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea/creatinina > 100. ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica. Radiografa de trax y abdomen: para descartar perforacin (neumoperitoneo). ENDOSCOPIA ORAL: indicacin de gastroscopia urgente (preferiblemente antes de las 6 horas siguientes a su llegada a urgencias): Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG. Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE). Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. En el resto de casos se solicitar para el da siguiente. Contraindicaciones: negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes (< 15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes. Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de realizar la endoscopia. El paciente debe firmar el consentimiento informado. La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubacin y realizacin en quirfano. La endoscopia es diagnstica, pronstica y teraputica. Permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificacin de Forrest (tabla 43.3). Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica): puede localizar el lugar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0,5 ml/min).

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Tabla 43.3. Clasificacin de Forrest
Hemorragia Activa Reciente Tipo Ia Ib IIa IIb IIc III Visin endoscpica Sangrado a chorro Sangrado babeante Vaso visible no sangrante Cogulo rojo no adherido Fondo ulceroso pigmentado Lesin limpia sin estigmas Posibilidad de resangrado 55-80% 35-55% 15-30% 5-10% < 5%

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Inactiva

Laparotoma: se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin. 3. Tratamiento de urgencia: 3.1. Tratamiento mdico urgente: HDA NO VARICOSA (LAMG, lcera pptica, Sd. Mallory-Weiss, esofagitis, hernia hiatal, lceras de estrs): Reposo absoluto. Dieta absoluta salvo medicacin hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia. Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina. SNG. Slo en aspiracin continua cuando el endoscopista lo recomiende por inestabilidad hemosttica o si el paciente est estuporoso. Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente (2.500 - 3.000 ml), alternando suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico al 0.9% con un promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los niveles de potasio son normales. Antiemticos: metoclopramida 1 ampolla (100 mg) i.v/ 8 h. Anticidos: la recomendacin actual para los pacientes con lcera pptica sangrante, al menos para los que han precisado teraputica endoscpica, es la administracin de un IBP (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) en perfusin intravenosa continua a dosis altas durante un periodo de 72 horas. En nuestro hospital se tiende a emplear pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de SSF 0.9% cada 24 horas (bomba de perfusin). Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en lcera duodenal y > 85% en la gstrica (pero con alta frecuencia de falsos negativos en la hemorragia aguda y tratamiento antisecretor). Se ha demostrado que su erradicacin previene la recidiva ulcerosa y hemorrgica a largo plazo, por lo que resulta recomendable el tratamiento erradicador una vez superado el episodio hemorrgico y en aquellos que con el antecedente de HDA vayan a comenzar tratamiento crnico con AINE o Aspirina. En pacientes en tratamiento anticoagulante que presentan sangrado digestivo, inicialmente se valorar suspender este tratamiento y la correccin de las alteraciones en la coagulacin segn la severidad de la hemorragia, riesgo de recidiva, desangrado y trombtico al finalizar el tratamiento anticoagulante.

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3.2. Tratamiento endoscpico urgente. Indicaciones: En todas las HDA clasificadas como Forrest I (a y b), IIa y IIb. 3.3. Tratamiento quirrgico urgente. Indicaciones: Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500 ml de sangre en 24 horas. Hemorragia persistente (cuando en las primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia). Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscpicos. Existencia de perforacin u obstruccin. HDA secundaria a neoplasia. PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINE Y AAS Hay que valorar las situaciones y pacientes donde estara indicada la profilaxis Factores de riesgo: Edad superior a 60 aos. Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo. Tratamiento concomitante con esteroides. Tratamiento concomitante con anticoagulantes dicumarnicos. Uso de dosis altas de AINE o combinacin de varios de stos (incluido AAS a dosis bajas). Enfermedad grave concomitante. Tipo de AINE y riesgo relativo: Ibuprofeno < Naproxeno < Sulindaco < Diclofenaco < Indometacina < AAS < Ketoprofeno < Piroxicam. Profilaxis farmacolgica: nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo. El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duodenales como en el tratamiento de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tratamiento con AINE, y con buena tolerancia, es un IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg). Nuevos AINE: inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib) Menos gastrolesivos (no exentos totalmente). Mantienen potencial antiedematoso y antilgico. Son ineficaces como antiagregantes Nuevos antiagregantes (clopidogrel) Menor incidencia de ulcus gastroduodenal que con AAS (0.7 vs 1.2 %). HDA EN EL CIRRTICO (PARTICULARIDADES) HDA SECUNDARIA A VARICES ESFAGO-GSTRICAS Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica. En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 7580% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas. La mortalidad del primer episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.

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Tratamiento hemosttico inicial: 1.- MEDIDAS DE SOSTN COMO PARA CUALQUIER HDA GRAVE, PERO TENIENDO EN CUENTA: Dificultades en canalizar va central por coagulopata. Si encefalopata III-IV: intubacin. Transfusin: Reservar 2-4 concentrados de hemates. Tened cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favorecer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hb en torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor). Correccin de hipoprotrombinemia: Vitamina K (1 amp = 10 mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo: 1 ampolla iv. Plasma fresco congelado (vida media limitada) si alteracin severa de la coagulacin: 2 - 4 U (240 ml / U) 1 U/6 horas hasta que cese la hemorragia. Correccin de trombopenia (previa consulta con Hematologa): cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3. 2.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO: SOMATOSTATINA (viales de 0.25 y 3 mg): produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita). Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrgica. Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg / h) durante 2-5 das; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 horas sin hemorragia. Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica. El otro frmaco vasoactivo comnmente empleado es la terlipresina, en bolos de 2 mg/4 horas hasta lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y despus 1 mg/4 horas hasta completar 5 das de tratamiento. Ojo, porque no debe emplearse en pacientes con enfermedad isqumica o cardiovascular severa. 3.- TRATAMIENTO ENDOSCPICO (ligadura endoscpica, escleroterapia): El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza: Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante. Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de fibrina o clavo plaquetario. Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes. El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE, sino secundarias a gastropata de la hipertensin portal (HTP), lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss. 4.- TAPONAMIENTO ESOFGICO: Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tratamiento de rescate): Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.

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Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas. Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes. Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%. Debe permanecer insuflado < 36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la unin esofagogstrica. Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, asfixia, etc. VARICES GSTRICAS: el tratamiento de urgencias es similar al del sangrado por varices esofgicas. El tratamiento endoscpico es ms complejo y con peores resultados. 5.-`TIPS (DPPI, Derivacin Porto-Sistmica Percutnea Intraheptica): Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (10-20%). Conlleva un mayor riesgo de encefalopata heptica y no est contraindicado en pacientes candidatos a trasplante heptico. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES Peritonitis bacteriana espontnea y otras infecciones bacterianas: La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de infeccin se asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un peor control de la hemorragia (cercano al 50%). Iniciar antibioterapia en Urgencias (antes incluso de la endoscopia). Norfloxacino: 400 mg / 12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o vo). Aunque la ceftriaxona (1 g iv/24 horas) parece ser ms eficaz al menos en paciente con peor funcin heptica, segn estudios recientes. Encefalopata heptica: (ver captulo 49). Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si ascitis a tensin, evitar paracentesis evacuadora (pueden evacuarse 2-3 litros). Alcoholismo activo: tiamina y tiapride (tiaprizal) 400-1.200 mg iv.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 44
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Luis Roberto Martn Escobedo - Francisco Jos Navajas Len Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como aqulla que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ngulo de Treitz. Esta entidad supone aproximadamente el 20-25% de todas las hemorragias digestivas. Clnicamente se puede manifestar en forma de melenas (heces negras, pastosas, malolientes) o ms frecuentemente, en forma de hematoquecia (sangre roja o parduzca mezclada con heces). La mayor parte de los pacientes con hematoquecia tiene realmente una HDB, aunque tenemos que tener en cuenta que hasta en un 10% de estos pacientes el origen del sangrado se encuentra proximal al ngulo de Treitz (HDA). ETIOLOGA En la gran mayora de los casos, la HDB tiene su origen a nivel colorrectal, mientras que la hemorragia de intestino delgado (ltimamente denominada hemorragia digestiva media), es mucho menos comn (10%). Las causas ms frecuentes de HDB de origen clico se resumen en la tabla 44.1. Excluida la patologa anorrectal, (causa ms frecuente de HDB en menores de 60 aos), en adultos y pacientes de edad avanzada los divertculos, las angiodisplasias y la colitis isqumica son las causas ms comunes de HDB. En adolescentes y adultos jvenes debemos pensar en otras etiologas de HDB como el divertculo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal o la patologa por plipos (tabla 44.1).
Tabla 44.1. Causas frecuentes de hemorragia de colon
Lesin - Divertculos de colon - Angiodisplasia y otras lesiones vasculares (lesin de Dielafoy, varices) - Colitis (isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, rdica, y lceras por antiinflamatorios no esteroideos o idiopticas) - Plipos/tumores (y postpolipectoma)
*Excluida la patologa anorrectal.

Incidencia 17-40% 6-30% 9-21% 7-33%

MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA EN URGENCIAS 1.- ESTABILIZACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE Y VALORACIN DE LA GRAVEDAD DEL SANGRADO Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento del paciente con HDB aguda es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica con reposicin de la volemia y correccin de la anemia mediante transfusin sangunea si fuera necesario.

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La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales (TA, FC, FR, T y Sat O2) y el aspecto del enfermo (palidez, sudoracin, obnubilacin). La hemorragia grave se define como aquella que cursa con TA sistlica < 100 mmHg y/o FC > 100-120 lpm. Ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la volemia. Ante una hemorragia digestiva grave debemos actuar de la siguiente manera: Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra para transfundir en caso de necesidad. Ante la presencia de shock, grandes requerimientos de volumen, en pacientes con cardiopata o nefropata colocaremos va central para ajustar perfusin segn PVC. Extraccin de sangre para pruebas cruzadas y analtica: (hemograma, estudio de coagulacin, glucosa, iones, creatinina y urea). Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis. 2.- DESCARTAR POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA Hasta un 11% de las supuestas HDB tienen realmente un origen alto, en relacin a un trnsito acelerado debido a una hemorragia profusa. Deberemos descartar HDA en casos de inestabilidad hemodinmica, urea elevada con creatinina normal, antecedentes de lcus o HDA previa, hepatopata crnica o ingesta de AINE. En estos casos, la colocacin de una SNG descartar razonablemente un origen alto tan solo si el aspirado es claro (no hemtico) y con bilis. Un aspirado claro sin bilis no permite excluir un origen alto de la hemorragia, dado que puede existir un espasmo pilrico asociado. Por ello, ante la duda de un posible origen alto y obviamente ante un aspirado hemtico debe realizarse una endoscopia digestiva alta, pues es el nico procedimiento que excluye totalmente un origen alto del sangrado. Ver figura 44.1 (Manejo de la hemorragia digestiva baja). 3.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA TRAS LA ESTABILIZACIN Una adecuada anamnesis junto a la edad del paciente puede orientarnos hacia la causa ms probable del sangrado. Se debe preguntar por: Enfermedades importantes asociadas (hepatopata, EIIC, insuficiencia renal, cardiopata isqumica, cirugas intestinales o vasculares previas y antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos). Episodios previos de sangrado. Antecedentes de tratamiento endoscpico (polipectoma). Tratamientos farmacolgicos, con especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINE. Sntomas acompaantes: la hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia o hemorroides, la presencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica o EII. La asociacin de diarrea debe hacernos pensar en EII o causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. Los cambios en el ritmo intestinal junto a un sndrome constitucional orientan la posibilidad de neoplasia colnica. A continuacin se realizar una exploracin fsica para descartar patologa anorrectal u orientar el diagnstico. Se debe hacer hincapi en: Exploracin abdominal: buscar la presencia de masas o megalias, signos de peritonismo (orienta a patologa vascular isqumica), asimetras, cicatrices de intervenciones previas, as como la presencia de estigmas de hepatopata crnica. Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo o presencia de masas.

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Finalmente, en algunos pacientes, deben realizarse (tras la extraccin inicial de analtica), pruebas complementarias como radiografa de abdomen o TAC abdominal dependiendo de la sospecha clnica: colitis isqumica, fstula aortoentrica, perforacin, obstruccin intestinal, masas, etc. 4.- ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA Una vez descartada una patologa anorrectal benigna, la colonoscopia es la exploracin inicial de eleccin (previa realizacin de gastroscopia, si no es posible excluir con seguridad el origen alto). En general, el sangrado leve, crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin clnica, analtica o hemodinmica, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de exploraciones complementarias (colonoscopia ambulatoria) lo antes posible. En el resto de casos el paciente debe ingresar.
EVALUAR HEMODINMICA Y RESUCITACIN DESCARTAR PATOLOGA ANORRECTAL SOSPECHA DE HDA?

NO SNG ASPIRADO CLARO CON BILIS

ASPIRADO HEMTICO ASPIRADO CLARO SIN BILIS (+)

COLONOSCOPIA

(-)

GASTROSCOPIA

TTO. ESPECFICO

DIAGNSTICA

NO DIAGNSTICA

NO POSIBLE POR LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

TTO. APROPIADO S ESTUDIO DE I. DELGADO (Cpsula endoscpica o enteroscopia de doble baln) HA CEDIDO EL SANGRADO? NO S ESTABILIDAD HEMODINMICA? NO ARTERIOGRAFA+/VALORACIN QUIRRGICA

Figura 44.1. Manejo de la hemorragia digestiva baja.

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La colonoscopia se considera la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico de HDB, por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico (hemostasia). Esta tcnica debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Su realizacin de manera precoz (primeras 24-48 horas), previa preparacin con solucin evacuante antergrada para una correcta visualizacin, aumenta el rendimiento diagnstico consiguiendo una mayor proporcin de diagnsticos definitivos (visualiza lesiones sangrantes o potencialmente sangrantes). De esta manera se reduce la estancia hospitalaria, aunque no se ha observado una reduccin significativa del riesgo de recidiva hemorrgica o de la mortalidad. Por todo ello, actualmente no existe consenso en cuanto al momento ideal de la realizacin de la misma. La arteriografa mesentrica selectiva debe reservarse para aquellos pacientes en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad hemodinmica) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Esta tcnica permite adems de diagnstica puede ser teraputica. Debemos tener en cuenta que la arteriografa nicamente es positiva con dbitos hemticos significativos (superiores a 0.5-1 ml/min) y no est exenta de complicaciones potencialmente graves (hasta en el 11% de los casos, en relacin a la puncin arterial y la administracin intravenosa de contraste). La tomografa computerizada helicoidal del abdomen con administracin intravenosa de contraste, puede identificar sangrado activo y lesiones potencialmente sangrantes como tumores, plipos, divertculos o angiodisplasias. Sin embargo, esta tcnica no ha sido totalmente validada y no se ha comparado directamente con la arteriografa. La laparotoma urgente con endoscopia intraoperatoria si fuera necesaria, estara indicada en aquellos casos de hemorragia masiva persistente o recurrente en la que no se consigue filiar y/o controlar el sangrado tras la colonoscopia o arteriografa. BIBLIOGRAFA
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Captulo 45
PANCREATITIS AGUDA
Ana Gmez Moreno - Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas, debida a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un carcter recurrente. Presenta una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada. La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre: Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico. Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico persistente, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peripancretica e intrapancretica. Etiologa: la litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables del 80% de las PA. Un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en la tabla 45.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
Tabla 45.1. Causas de pancreatitis aguda
Obstruccin Coledocolitiasis Tumores ampulares o pancreticos Cuerpos extraos en la papila Pncreas divisum Coledococele Divertculo duodenal periampular Hipertensin del esfnter de Oddi Txicos o frmacos Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno de escorpin, organofosforados Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, valproato, metronidazol, pentamidina, nitrofurantona, furosemida, metildopa, cimetidina, ranitidina, actaminofen, eritromicina, salicilatos, etc. Infeccin Parsitos: scaris, clonorchis Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C, coxackie B, echo virus, adenovirus, CMV, VIH, varicela, VEB Bacterias: Mycoplasma, Campylobarcter, M. tuberculosis, M. avium complex, Legionella, leptospirosis Metablicas Hipertrigliceridemia, hipercalcemia Vascular Isquemia: hipoperfusin mbolo: ateriosclerosis Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna Traumatismo Accidental: trauma abdominal Yatrognica: postoperatoria, CPRE, esfinterotoma endoscpica, manometra del esfnter de Oddi Hereditaria Miscelnea lcera pptica penetrada Enfermedad de Crohn Sndrome de Reye Hipotermia Idioptica

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MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de PA se debern seguir los siguientes pasos: 1.- Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y Sat O2. 2.- Valorar la clnica: Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipocondrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser desencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente con el vmito. Nuseas y vmitos: frecuentemente asociados al dolor abdominal. Shock: como forma de presentacin en el 2% de las PA, pudiendo no aparecer dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe descartar una PA. 3.- Exploracin fsica: 3.1. Constantes vitales: taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad. An as se sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.) cuando la temperatura sea superior a 39 C o existan picos febriles. 3.2. Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. Inspeccin: es frecuente la distensin abdominal. Los "signos de Cullen y GreyTurner" (equimosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente), son excepcionales y orientan hacia mal pronstico. Palpacin: dolor a la palpacin en epigastrio, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. Auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos intestinales. Percusin: puede existir timpanismo. 3.3. Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural). 3.4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: pueden encontrarse signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible obstruccin de la va biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico). 4.- Pruebas complementarias: En Urgencias, ante un paciente con sospecha de PA, se solicitar: bioqumica srica (que incluya glucosa, iones, urea, bilirrubina, amilasa y lipasa), GAB si la Sat O2 95% o cuando la clnica sugiera hipoxemia, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ECG y radiografa de trax y simple de abdomen. 4.1. Laboratorio: Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia

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puede ser falsamente normal (10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existen otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son caractersticos de la PA y no suelen ocurrir en otras condiciones (tabla 45.2) donde existirn pequeos incrementos en la amilasa srica. Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das). Glucosa: puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor produccin de insulina, al aumento de la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecolaminas. Iones: en ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio. En caso de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos cardiacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos y al tercer espacio.
Tabla 45.2. Causas de hiperamilasemia
- Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas. - Patologa gastrointestinal: lcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc. - Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis, etc. - Cncer de mama y prstata. - Patologa ovrica y de la trompa de Falopio. - Acidosis metablica. - Distrs respiratorio. - Administracin de opiceos. - Adenitis salivar, parotiditis. - Neumona y tumores pulmonares. - Insuficiencia renal. - Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.

Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT) superior a tres veces el valor normal (especifico, poco sensible), cociente GPT/GOT >1 y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA. Otros parmetros bioqumicos: puede existir hiperbilirrubinemia que puede deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbuminemia (< 3 g/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortalidad. Gasometra arterial: aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiol-

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gicas). La hipoxemia tiene un efecto semejante a la hipovolemia en el tejido pancretico e intestinal, por lo tanto sera de vital importancia evitarla. La gasometra tambin aportar informacin sobre las alteraciones del equilibrio cido-base (acidosis o alcalosis metablica). Sistemtico de sangre: puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada). Es importante valorar si existe hemoconcentracin como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio. Un hematocrito 44% al ingreso y la imposibilidad para disminuirlo en 24 horas son buenos indicadores de necrosis pancretica y predictores de fallo orgnico. Tambin puede ocurrir una disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas. Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID. 4.2. Electrocardiograma: es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA. 4.3. Pruebas de imagen: 4.3.1. Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico). 4.3.2. Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin en Urgencias si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico. 4.3.3. TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de PA y slo estar indicada en Urgencias en situaciones de duda diagnstica. CRITERIOS PRONSTICOS Suele cursar de una forma benigna (sin complicaciones), si bien un 10% desarrollan formas severas con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin del pronstico disponemos de: 1.- Valoracin de la insuficiencia orgnica: Shock- TA sistlica < 90 mmHg Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dL Hemorragia digestiva > 500 ml/24h 2.- Criterios pronsticos tempranos: existen varios factores clnicos que son indicadores de severidad al ingreso: edad (>55), obesidad (IMC >30), fallo orgnico y derrame pleural. Los parmetros bioqumicos que ms orientan hacia pancreatitis aguda severa son: el hematocrito (> 44% al ingreso) y la PCR (> 150 mg/L mantenida durante las primeras 72 h). Los criterios de Ranson presentan la limitacin de necesitar 48 horas para obtener los datos (tabla 45.3). Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios.

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Tabla 45.3. Criterios de Ranson
Al ingreso Edad > 55 aos Leucocitos > 16.000/mm3 Glucosa > 200 mg/dl LDH > 350 UI/L GOT > 250 U/L A las 48 horas Descenso del Htco > 10 puntos Aumento de la urea > 10 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mEq/L Secuestro lquido > 6 L

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TRATAMIENTO En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales, pues la PA suele ceder de modo espontneo. 1. Monitorizacin de constantes. TA, FC, FR, temperatura, diuresis cada 8 horas. 2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal. 3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: no ser necesaria en la PA leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos que no ceden con el tratamiento mdico habitual. 4. Tratamiento sintomtico En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa. Tratamiento con IBP: slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva. Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 g cada 6 horas i.v. Si no cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% iv cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 100 mg iv cada 6 horas. Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues aumentan el tono del esfnter de Oddi. 5. Fluidoterapia: una correcta reposicin de volumen es de vital importancia para prevenir complicaciones sistmicas. Debe iniciarse en Urgencias una vez realizado el diagnstico. Ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata, etc.). Si existe afectacin hemodinmica (TAS < 90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 500-1.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb sea < 7 g/dl y/o el Htco < 27%. 6. Correccin de alteraciones metablicas: administracin de potasio en forma de ClK diluido en suero an con cifras normales en sangre, pues existen numerosas prdidas (nunca se administrar a una concentracin mayor de 60 mEq/L ni a un ritmo superior a 20 mEq/hora). Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin iv de solucin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgicas.

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7. Tratamiento antibitico: la recomendacin de utilizar profilaxis antibitica para prevenir la infeccin de la necrosis pancretica sigue siendo motivo de controversia. Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso pancretico, de colangitis o de sepsis biliar. Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 2 hemocultivos. Entre los tratamientos antibiticos recomendados estn: Carbapenems: lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mg cada 6 horas iv o meropenem, a dosis de 1 g cada 8 horas iv. Piperacilina-tazobactam, a dosis de 4/0.5 g cada 8 h iv. Amoxicilina-clavulnico, a dosis de 2 g cada 8 h iv. La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es severa con evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso directo en UCI. BIBLIOGRAFA
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ICTERICIA
Ana Gmez Moreno - Gema de la Cruz Prez Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concentracin elevada de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es mayor de 2-2.5 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica. Diariamente se producen 250-300 mg de bilirrubina, de los cuales un 70-80% proviene de la degradacin de hemates viejos y el 20-30% restante de hemoprotenas localizadas en el hgado y la mdula sea. La bilirrubina indirecta no puede atravesar la membrana glomerular, por lo que no se elimina en la orina. La causa ms importante de aumento de la bilirrubina indirecta es la hemlisis. La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por accin del enzima glucoroniltransferasa. La bilirrubina conjugada ("directa") es hidrosoluble y se secreta en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de las heces. Parte de la bilirrubina es reabsorbida para ser de nuevo eliminada por el hgado con la bilis (circulacin enteroheptica) y en pequea proporcin se excreta por la orina. CLASIFICACIN La ictericia se debe a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina: 1.- Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: BI > 85% del total. No aparece coluria, acolia ni hipocolia. Aumento de la produccin: hemlisis, reabsorcin de grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz, infarto tisular masivo. Alteracin del transporte y la captacin: sulfamidas, cido flavaspdico, contrastes radiolgicos, sndrome de Gilbert, ayuno, sepsis, posthepatitis viral. Alteracin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, novobiocina, cloranfenicol, etinil-estradiol, etc. 2.- Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: BI > 50% del total. Aparece coluria, acolia o hipocolia. Alteracin de la excrecin: INTRAHEPTICA: puede ser hereditaria (Sd. Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o adquirida (hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiologa, cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embarazo, colestasis recurrente benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis, etc.). EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia de vas biliares) o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca).

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APROXIMACIN AL PACIENTE CON ICTERICIA EN URGENCIAS ACTITUD DIAGNSTICA 1.- Anamnesis: es importante hacer una buena historia clnica para orientar adecuadamente la etiologa de la ictericia. Debe interrogarse sobre los siguientes sntomas: Coluria, hipocolia, acolia y prurito. Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, etc.). Dolor en piso abdominal superior (sugiere ictericia obstructiva). Fiebre, escalofros y dolor (apuntan hacia colangitis). Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas, drogas, etc. Sndrome constitucional (sugiere proceso neoplsico). Factores de riesgo epidemiolgico para hepatitis vrica. 2.- Exploracin fsica Se deben buscar los siguientes datos: Exploracin general: estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, hipertrofia parotdea, ginecomastia, asterixis), que en algunos casos pueden orientar hacia una etiologa especfica (hiperpigmentacin en la hemocromatosis, xantomas en la cirrosis biliar primaria, los anillos de Kayser-Fleischer pueden indicar enfermedad de Wilson, etc.). Exploracin abdominal: Presencia de ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren fuertemente una hepatopata crnica. Dolor a la palpacin abdominal y fiebre sugieren colangitis. La presencia de masa palpable en hipocondrio derecho orienta hacia una posible neoplasia como causa de ictericia obstructiva. 3.- Pruebas complementarias En urgencias se deben solicitar las siguientes pruebas complementarias: Sistemtico de sangre. Bioqumica: bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, FA (si est disponible) y amilasa. Estudio de coagulacin. Sistemtico de orina. Ecografa abdominal: la distincin entre colestasis de origen intraheptico o extraheptico resulta especialmente importante para orientar el diagnstico. La tcnica de eleccin para ello es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems la ecografa es muy til para el diagnstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para colelitiasis y del 50% para coledocolitiasis). Por ello siempre que existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa abdominal en Urgencias. Otras tcnicas de imagen tiles para el diagnstico etiolgico son: TAC, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiografa transheptica percutnea (PTC), colangio-RMN y ecoendoscopia. TAC: permite medir con precisin el calibre de las vas biliares y tiene especial inters en la deteccin de patologa pancretica como causa de obstruccin extraheptica. La CPRE y la PTC permiten visualizar directamente la va biliar y permiten realizar teraputica. Colangio-RMN y ecoendoscopia: son menos invasivas y obtienen excelentes im-

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genes de la va biliar. Se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que no sea necesaria la intervencin teraputica. Biopsia heptica: se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara.
ICTERICIA

Hiperbilirrubinemia de predominio INDIRECTO

Hiperbilirrubinemia de predominio DIRECTO O MIXTA

Pruebas hepticas anormales

Pruebas hepticas normales

Pruebas hepticas normales

Pruebas hepticas anormales

Insuficiencia cardaca Cirrosis heptica Hepatitis crnica Hipertiroidismo

Sd. Rotor Sd.DubinJohnson

Patrn hepatocelular (GOT/GPT elevadas)

Patrn colestsico (FA elevada)

Exceso de produccin de bilirrubina

Alteracin de la captacin de bilirrubina

Disminucin de la conjugacin de bilirrubina

Hepatitis virales, alcohol, frmacos, cirrosis, hepatitis ECO ABDOMINAL autoinmune

Frmacos: rifampicina, probenecid, cido flavispdico, contrastes radiolgicos Sd. Gilbert Anemias hemolticas Eritropoyesis ineficaz Reabsorcin de hematomas Infarto tisular masivo

Frmacos: etinilestradiol, novobiociona, gentamicina Hipertiroidismo Ictericia fisiolgica del R.N Sd. Gilbert Sd. de CriglerNajjar II

Va biliar dilatada

Va biliar no dilatada

Si clnica orienta a causa extraheptica Causa extraheptica USE/TAC Causa intraheptica

Figura 46.1. Algoritmo del manejo de la ictericia en urgencias

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

TRATAMIENTO En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captulo de insuficiencia heptica). Si por el contrario no hay datos de insuficiencia heptica se puede hacer el estudio etiolgico completo de forma ambulatoria. En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colestiramina (4-16 g/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve tras dar vitamina K: 5-10 mg/24 horas iv durante 2-3 das. En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. Si existen signos de colangitis (triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal) puede representar una emergencia mdica. En este caso se debe tratar de descomprimir la va biliar de forma urgente, bien mediante PTC + drenaje biliar externo o bien mediante CPRE + esfinterotoma endoscpica. Desde el momento del diagnstico debe iniciarse tratamiento antibitico de amplio espectro (piperazilina-tazobactam 4/0.5 g iv /8 horas o imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8h), vitamina K (1 ampolla iv/24 h) y mantener al paciente en dieta absoluta y con reposicin hidroelectroltica adecuada. BIBLIOGRAFA
- Lidofsky S. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds, Enfermedades gastrointestinales y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 7 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2006. p.269-284. - Pastor IJ, Prez Arellano JL, Laso FJ. Ictericia. En: Diagnstico diferencial en medicina interna, 2 edicin. Madrid: Elsevier Espaa; 2006. p.201-206. - Cabrera Pajarn M, Amengual Occi M, Valle Muoz J, Artaza Varasa T. Ictericia. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.393-97. - Rods J. Ictericia y colestasis. En: Montoro M.A, problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 161-172. - Castro del Pozo, S. Ictericia. Trastronos de otras funciones hepticas: fisiopatologa y manifestaciones. Manual de patologa general, 5 edicin. Barcelona: Masson; 1993. p 251255.

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PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
Mara Garca vila, ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Epidemiologa: afecta al 10% de los hombres y al 20% de las mujeres en pases occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de los 65 aos. Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30% presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida. 1.- CLICO BILIAR Causa. El paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, determina en la mayora de las ocasiones la obstruccin brusca al flujo de la bilis, desencadenando el cuadro de clico biliar, caracterizndose por un dolor de intensidad creciente en 1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar. Clnica: dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin interescapular y hombro derecho, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos en el 25% de los casos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas. Sus complicaciones son la colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis (estos tres ltimos si el clculo se enclava en el coldoco). A la exploracin fsica el enfermo est afebril, sin ictericia (la cual est presente en la coledocolitiasis), coluria o acolia. El abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel. Pruebas complementarias: ECG: ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para descartar patologa isqumica, principalmente en mayores de 40 aos. Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con bilirrubina, amilasa y lipasa, que no suelen estar alteradas. Rx trax PA y lateral: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria. Rx abdomen simple: slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse como mtodo de exclusin de otros diagnsticos. Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no respondan a analgsicos habituales. Tiene alta sensibilidad y especificidad. Diagnstico diferencial: Patologa biliar: colecistitis aguda. Patologa gastrointestinal: gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato. Pancreatitis aguda. Patologa isqumica.

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Tratamiento: Medidas generales: reposo en cama, dieta absoluta, sueroterapia. En Urgencias: analgesia intravenosa: metimazol magnsico/bromuro de hioscina 1 amp diluida en 100 cc de fisiolgico cada 8 h. Si no responde a analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin, pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con ranitidina 1 amp iv cada 8 h. De eleccin: colecistectoma laparoscpica diferida. 2.- COLECISTITIS AGUDA Incidencia: 5-10% de los cuadros de abdomen agudo. Etiologa: Litisica: 90%. Inflamacin de la pared de la vescula por obstruccin por un clculo en el cstico que provoca inflamacin mecnica por aumento de la presin intramural, inflamacin qumica por accin de isolecitina e inflamacin por infeccin bacteriana. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella spp y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium spp). Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP. Alitisica: 10% multifactorial, pacientes crticos como quemados, politraumatizados. Frecuentemente en ancianos, por lo que requieren un diagnstico y tratamiento precoz por su mayor morbilidad y mortalidad. El 50% son colecistitis gangrenosas, ms graves que las litisicas. Clnica: el paciente, en un 75% de los casos, nos refiere antecedentes de clico biliar. La sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acompaar de nuseas o vmitos. A la exploracin fsica el enfermo est febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sndrome de Mirizzi). En el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con defensa y peritonismo localizado con signo de Murphy positivo. En el 20% de los casos se puede palpar la vescula biliar dilatada. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos. Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y abdomen. Los resultados esperables son: Analtica: 12.000-15.000 leucocitos con desviacin a la izquierda. Si el nmero de leucocitos fuera mayor de 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis). Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT, GPT (10%), y de forma inconstante tambin aumento de fosfatasas alcalinas y amilasa. Rx de trax: solicitar en cuadros de patologa cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como lcus pptico perforado, adems de prueba prequirrgica. Rx de abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que apoyen la existencia de una pancreatitis y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP. Ecografa: tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibida la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo

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excluido otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los criterios ecogrficos de colecistitis aguda son: dilatacin vesicular con engrosamiento de sus paredes, Murphy ecogrfico positivo y posibles colecciones perivesiculares. TAC: si se sospecha colecistitis enfisematosa en la ecografa. ECG: (evaluacin del riesgo quirrgico y descartar patologa cardiaca). El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los casos. Diagnsticos diferenciales: Patologa biliar, clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica. Patologa heptica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal. Pancreatitis aguda. Otros: IAM (para lo cual realizaremos ECG sobre todo en personas mayores o con antecedentes), neumona de lbulo inferior derecho, etc. Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos: Colecistitis enfisematosas: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas (Clostridium welchii o perfringens). Se caracteriza por su instauracin brusca, de curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra o perivesicular. Colecistitis gangrenosa o perforada: 10% de las colecistitis. La perforacin puede ser: Local: absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn. Presenta fiebre mayor de 38.5 C y leucocitosis mayor de 20.000. Sepsis graves por grmenes gram negativos. Libre: (1%) peritonitis. Entrica: a colon o estmago presentando "mejora" clnica brusca y se puede observar aerobilia. Empiema vesicular 1-5% de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular. Produce sepsis grave por grmenes gram negativos. Tratamiento: siempre comenzaremos por tratamiento mdico y seguiremos con el tratamiento quirrgico si procede. El 75% remiten con tratamiento mdico. El 25% restante recidivan. Tratamiento mdico: Dieta absoluta y sueroterapia. SNG si vmitos. Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en el esfnter de Oddi). Proteccin gstrica: ranitidina u omeprazol. Antibiticos: amoxicilina-clavulnico 1-2 g iv/8 h, ertapanem 1 g iv/24h o piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h.En los casos graves se puede aadir metronidazol 500 g iv/8h (1,5 g/24h) o cambiar a imipenem 500 mg/6 h. Tratamiento quirrgico: URGENTE, indicaciones: Colecistitis complicadas. Colecistitis alitisica (10% de las colecistectomas por colecistitis). URGENCIA DIFERIDA: todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de 4872 horas desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.

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COLECISTECTOMA DIFERIDA: debe reservarse para las colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin. A realizar a partir de 3 meses del episodio. COLECISTOSTOMA PERCUTNEA: drenaje percutneo de la vescula guiado por ecografa/TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga (edad, enfermedades, etc.).

3.- COLEDOCOLITIASIS Epidemiologa: aparece en el 15% de pacientes con colelitiasis. Aumenta en frecuencia con la edad. Los clculos se forman en la vescula y emigran al coldoco. Clnica: dan cuadro tpico de clico biliar (aunque tambin pueden ser asintomticos) cursando con ictericia y dolor sin sepsis. Diagnstico: Analtica: aumento de bilirrubina, transaminasas y amilasa. Rx trax y abdomen: buscando mismos hallazgos que en clico biliar y colelitiasis. Ecografa: visualiza clculo en coldoco. De eleccin en la urgencia. ColangioRMN: ms sensible que la ecografa. Ecoendoscopia: lo ms sensible, detecta clculos de hasta 2 mm. Actitud: siempre ingreso para confirmacin y descartar neoplasia. Tratamiento: Sintomtico. Ciruga: colecistectoma ms coledocolitotoma. Si el coldoco est muy dilatado, se practica coledoco-duodenostoma o coledoco-yeyunostoma. CPRE con esfinterotoma endoscpica seguida de la extraccin del clculo. Actualmente es de primera eleccin en todos los pacientes por ser menos agresiva que la ciruga. La colecistectoma se debe realizar posteriormente. Tambin es de primera eleccin en colecistectomizados con coledocolitiasis residual y en pancreatitis agudas litisicas graves. 4.- COLANGITIS Etiologa: coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC. Grmenes: Gram negativos: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Pseudomonas spp o Bacterioides spp. Clnica. TRIADA DE CHARCOT: Fiebre en picos (85%) mayor de 38C con tiritona. Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias. Dolor abdominal (60%). Pentada de Reynolds: triada de Charcot + shock + confusin mental. Pruebas complementarias: Analtica: solicitar hemograma con frmula y estudio de coagulacin, bioqumica con amilasa, bilirrubina, FA, GGT y transaminasas. Encontraremos leucocitosis mayor de 10.000 con neutrofilia o en los casos graves leucopenia. Elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Si persiste ms de 48 horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica. Sacar hemocultivos, que sern positivos en el 30% de los casos.

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Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y colelitiasis. Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontrar una dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis, coledocolitiasis, etc.). Tratamiento: comenzar siempre con tratamiento mdico y valorar el drenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica. Tratamiento mdico: dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar). Antibiticos: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h. En los casos graves se puede aadir metronidazol 500 g iv/8 h (o 1.5 g /24 h) o cambiar a imipenem 500 mg/6 h. Tratamiento quirrgico. Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va biliar de forma urgente en el 15% de los casos (shock). Indicado en enfermos que no mejoran en 12-24 h con tratamiento mdico. Tcnicas: PTC (colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan stas.
Tabla 47.1. Diagnstico diferencial de la patologa biliar
Clico Sntomas Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio irradiado a espalda y hombro derecho. Dura horas y calma SIN ictericia Colecistitis Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro. De modo progresivo y no calma Colangitis Triada de Charcot: ictericia, dolor y fiebre. Pentada de Reynolds: Charcot + shock + confusin mental Ictericia y fiebre alta Igual a colecistitis pero con mayor aumento de bilirrubina, GGT y FA. Hemocultivos positivos Ingreso Coledocolitasis Sintomtico: igual a clico biliar. Asintomtico (no frecuente)

Signos

SIN ictericia. Fiebre, defensa y Murphy+ Leucocitosis. Aumento leve de bilirrubina, transaminasas, amilasa, GGT y FA

Ictericia

Laboratorio

Normal

Aumento de bilirrubina y FA

Tratamiento

Ambulatorio

Ingreso

Ingreso

BIBLIOGRAFA
- Lavelle-Jones M, Cuschieri A. Acute. Colecistitis. Blumgart LH ed. Sugery on de liver and bilary tract. 2nd ED Edinburg Churchill Livinstone, 1994.p. 589 599.

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- Schwartz SI. Evaluacin de la ictericia. Schwartz SI, Ellis H editores Maingot Operaciones abdominales 8 edicin Buenos Aires: Panamericana 1985. P.1703- 1713. - Hawes RH, Sheman S. Choledocholithiasis. En Haubrich WS, Schalffiner F, Berck JE (editors). - Bockus Gastroenterology 5 ed Saunders Philadelphia: 1995; p.2745-2780. - Muoz Forner E, Sabater Ort L. Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2008. p.161-165.

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ASCITIS
Antonio Guardiola Arvalo - Juan Jos Snchez Ruano Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Ascitis: acumulacin patolgica de lquido libre en la cavidad peritoneal. La etiologa es variada, siendo las causas que cursan con hipertensin portal (7585%) las ms frecuentes. Dentro de este grupo hay enfermedades intrahepticas, donde se encuentra la cirrosis, que es sin duda la causa ms frecuente de ascitis, y enfermedades extrahepticas. El 15-25% restante es producida por enfermedades sin hipertensin portal, como procesos que afectan al peritoneo, ginecolgicos, hipoalbuminmicos, y miscelneas. APROXIMACIN AL PACIENTE CON ASCITIS EN URGENCIAS El diagnstico de la ascitis se puede sospechar con la anamnesis y la exploracin fsica. Si con stas quedaran dudas la realizacin de una ecografa abdominal confirmar o descartar su presencia. Anamnesis: volmenes pequeos de ascitis suelen ser asintomticos, detectndose el aumento del permetro abdominal a medida que aumenta la cantidad de lquido libre, pudiendo acompaarse de otros sntomas (pirosis, saciedad precoz, disnea, etc.) cuando sta es muy importante. Todo paciente con sospecha de ascitis debe ser preguntado por antecedentes familiares, personales (hepatopatas, cardiopatas, nefropatas, intervenciones quirrgicas, antecedentes oncolgicos, etc.) y factores de riesgo, principalmente de hepatopatas. Se debe interrogar sobre la existencia de dolor abdominal, fiebre, disnea, ortopnea, edemas o sndrome constitucional. Exploracin fsica: en la valoracin de un paciente con aumento del permetro abdominal hay que tener en cuenta que no siempre la causa es la ascitis, y hay que descartar otros procesos que lo pueden producir (obstruccin-pseudobstruccin intestinal, embarazo, masas u organomegalias gigantes). Por ello, es muy importante hacer una buena exploracin fsica. A la inspeccin abdominal se puede objetivar desde un pequeo aumento del dimetro abdominal hasta un abdomen a tensin, flancos distendidos, incluso con el ombligo evertido. Se debe hacer percusin abdominal en todo paciente con sospecha de ascitis para ver si presenta matidez cambiante, que slo es posible objetivar cuando la cantidad de lquido es superior a 1-1,5 l. Con el enfermo en decbito supino se objetiva matidez a la percusin en flancos e hipogastrio, y un sonido timpnico en epimesogastrio, y al colocar al paciente en decbito lateral la matidez cambia, pasando a ser mate en el flanco de apoyo del cuerpo y timpnico en el flanco ms superior. La ausencia del signo de matidez cambiante deja slo un 10% de posibilidades de que haya ascitis. Otro signo que se debe investigar sera el de la oleada asctica, pero slo es visible con cantidades importantes de lquido asctico. Colocando cada mano en un

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flanco al percutir uno de los flancos se nota el movimiento del lquido asctico en la mano que est en el flanco contralateral. Valorar el estado nutricional, estigmas de hepatopata crnica, signos de peritonitis, insuficiencia cardiaca, neoplasia subyacente, mixedema, o sepsis. Pruebas complementarias: 1.- Laboratorio: debe incluir hemograma, estudio de coagulacin, y bioqumica con sodio y potasio sricos, funcin renal (urea o BUN y creatinina), perfil heptico. Necesitaremos iones en orina para el adecuado manejo del tratamiento. Se realizar gasometra arterial basal si presenta disnea, hipotensin o derrame pleural. 2.- Pruebas de imagen: Radiografa de trax: puede darnos informacin que nos apoye la sospecha de ascitis como la elevacin de ambos hemidiafragmas o derrame pleural. A su vez nos puede orientar sobre la etiologa de la ascitis, objetivando calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico, signos de tuberculosis, de insuficiencia cardiaca u otros signos. Radiografa de abdomen: se pueden observar signos de ascitis incluso si sta es de pequea cuanta. Observndose una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menos (en bipedestacin), o con cantidades ms importantes de ascitis, donde podemos encontrar: borramiento del ngulo inferolateral del hgado, de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, con asas intestinales de localizacin central, y aspecto general en "vidrio deslustrado". Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin, pues puede detectar lquido libre intraperitoneal desde cantidades mnimas (desde 100 ml). Est indicada su realizacin: cuando quedan dudas del diagnstico de ascitis con la exploracin fsica, origen no evidente de la ascitis, y para localizar un punto seguro para realizar la paracentesis (cuando hay poco lquido asctico, pacientes muy obesos, o con mltiples cicatrices de cirugas previas). TAC Abdominal: se usa principalmente como ayuda al diagnstico etiolgico de la ascitis, no siendo necesaria generalmente para su manejo en urgencias. 3.- Paracentesis diagnstica: Indicada: ante una primera descompensacin asctica, ingreso, ante una hemorragia digestiva en un paciente ya diagnosticado de ascitis, por el riesgo de peritonitis bacteriana espontnea (PBE), y de modo urgente ante un deterioro clnico en un paciente que acude a urgencias con ascitis ya diagnosticada, y cuando aparezcan alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin (leucocitosis con neutrofilia, acidosis o alteracin de la funcin renal). Las pruebas bsicas que hay que analizar del lquido asctico son: recuento celular total y diferencial de leucocitos, protenas totales, y albmina. Si existe sospecha de PBE se deben remitir muestras para cultivo. Restando a la albmina srica la obtenida en el lquido asctico obtenemos el gradiente sero-asctico de albmina (GSAA), que nos permite clasificar la ascitis, con una certeza de alrededor del 97%, en causas de ascitis con hipertensin portal (HTP) si GSAA >1,1 g/dl, y causas sin HTP si GSAA < 1,1g/dl. Con estos tres parmetros podemos llegar al diagnstico de las causas ms frecuentes de ascitis como se observa en la tabla 48.1. Como pruebas de segunda lnea estaran: Cultivos en frascos de hemocultivos: en dos frascos, uno para anaerobios y otro para aerobios (aunque se hace casi de rutina).

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Glucosa: normalmente es similar a la del suero, pero desciende cuando es consumida por leucocitos o bacterias, como en la PBE o perforacin intestinal. LDH: en cirrosis no complicada suele equivaler a menos de la mitad de su valor en sangre. En paciente con PBE esto se invierte, siendo su valor mayor que en el suero, pudiendo tener valores mucho mayores en la PB secundaria. Amilasa: en cirrosis no complicada es la mitad de lo normal en suero (unas 50U/l). En pancreatitis aguda o perforacin intestinal aumenta hasta ms de 2.000U/l (unas 5 veces el valor en suero). Tincin de Gram: las bacterias slo estn presentes cuando hay infeccin, como en la PBE avanzada o la sepsis neumoccica anesplnica. Es muy til para el diagnstico de perforacin intestinal, en la que es posible ver cepas de diferentes bacterias. Otras pruebas de menor inters y que slo se pedirn en funcin de la sospecha diagnstica seran: extendido y cultivo para tuberculosis, examen citolgico, triglicridos, y bilirrubina.
Tabla 48.1. Paracentesis diagnstica
Etiologa Cirrosis PBE Cardiaca Neoplasia TBC PB. Secundaria Pancretica Nefrosis Aspecto macroscpico Pajizo Turbio Pajizo Pajizo o hemtico Variable Turbio o purulento Variable Pajizo GSAA > > > < < < < < 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 Protenas (g/dl) < < > > > > > < 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Leucocitos/mm3 <500 (> 50% linfocitos) >500 (> 50% PMN) <500 (> 50% linfocitos) > 500 (> 70% linfocitos) > 500 (> 70% linfocitos) > 10.000 (> 50% PMN) Variable < 500 (> 50% linfocitos)

4.- Paracentesis teraputica: En Urgencias se realizar una paracentesis evacuadora en los casos de ascitis "a tensin" o compromiso respiratorio del paciente. CRITERIOS DE INGRESO El manejo de la ascitis en general puede realizarse de forma ambulatoria, aunque en ocasiones puede requerir el ingreso hospitalario desde el Servicio de Urgencias: Ascitis de reciente comienzo para estudio. Ascitis acompaada de otras complicaciones como insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas severas, encefalopata heptica. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: independientemente de la etiologa se debe realizar reposo relativo, dieta hiposdica (siendo sta una de las medidas ms importantes del tratamiento), restriccin hdrica si hiponatremia grave, y tratamiento diurtico. TRATAMIENTO ESPECFICO EN FUNCIN DE LA CAUSA: Tuberculosa: con las mismas pautas de tratamiento que en la pulmonar. Neoplsica: el tratamiento especfico del tumor, pudiendo requerir paracentesis evacuadoras de repeticin.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Pancretica: en la pancreatitis aguda el tratamiento general de sta, junto con paracentesis evacuadora si se precisa. Biliar: ciruga urgente. TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA ASCITIS CIRRTICA: Dependiendo de la cantidad de ascitis se distinguen 3 grados: Grado I: ascitis mnima que slo se detecta por ecografa, asintomtica. Grado II: ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal, pero que no interfiere con las actividades de la vida diaria. Grado III: ascitis severa que presenta distensin abdominal importante o a tensin, y que se caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a disnea, pirosis, anorexia, nuseas, saciedad precoz, ortopnea y/o taquipnea y que interfiere de forma importante las actividades diarias del paciente. Cada uno de estos grados se puede acompaar de edemas en las extremidades inferiores, pudiendo aparecer incluso antes que la ascitis. ASCITIS MNIMA (Grado I): suelen ser suficiente las medidas generales expuestas. ASCITIS MODERADA (Grado II): no precisa ingreso en general. El objetivo ser eliminar el lquido intraabdominal mediante la creacin de un balance negativo de sodio (que la excrecin urinaria de sodio sea superior a la cantidad de ste en la dieta). As se debe conseguir una prdida de peso de 500 g/da, y de hasta 1.000 g/da si existen edemas perifricos. 1. Reposo: en el momento actual no se dispone de datos objetivos que permitan recomendar el reposo como mtodo teraputico eficaz. 2. Restriccin de sodio: se recomiendan dietas hiposdicas de 50-90 mEq de sodio o 1-2 g de cloruro sdico al da. Aunque sta es la medida ms importante del tratamiento (requieren menor cantidad de diurticos, y tienen menor nmero de ingresos), se ha visto que restricciones ms estrictas de sodio son mal aceptadas por los pacientes y puede afectar a su estado nutricional. 3. Diurticos: los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) se consideran los diurticos de eleccin. Generalmente se dan asociados a furosemida. En caso de complicaciones con espironolactona (ginecomastia), la amilorida puede ser una alternativa, aunque menos eficaz. Los paciente deben ser reevaluados cada 3-7 das y se debe ajustar la dosis de diurticos segn respuesta (tabla 48.2). ASCITIS TENSA (Grado III): el tratamiento de eleccin es la paracentesis evacuadora. sta debe hacerse en una nica sesin (3-4 horas) en la que se extraer la mayor cantidad posible de lquido asctico. Tras la paracentesis debe realizarse una expansin del volumen plasmtico: Extraccin de < 5 litros: expansores sintticos (dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis extrada. Extraccin de > 5 litros: albmina a dosis de 8 g/l de ascitis extrada. La realizacin de la paracentesis no precisa de ingreso hospitalario y puede practicarse en rgimen de hospital de da o en un servicio de urgencias. Tras la extraccin de la ascitis los pacientes deben seguir las recomendaciones explicadas en la ascitis moderada, con el fin de evitar la reacumulacin de la ascitis. No hay contraindicaciones absolutas para la prctica de paracentesis evacuadoras, pero s existen contraindicaciones relativas: 1. Trastornos graves de la coagulacin (plaquetas < 40.000/cc) y/o tiempo de protrombina < 40%. 2. Ascitis tabicada.

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Tabla 48.2. Manejo del tratamiento de la ascitis moderada
Paciente SIN edemas Prdidas de peso < 500 g/da Escasa retencin de sodio Intensa retencin de sodio (Na+ en orina entre (Na+ en orina <10 mEq/l) 10-20 mEq/l) 100 mg espirolactona (esp) 200 mg esp 200 mg esp + 40 mg furosemida (furo) 300 mg esp + 80 mg furo 400 mg esp + 160 mg furo 400 mg esp + 120 mg furo 400 mg esp + 160 mg furo 400 mg esp + 160 mg furo 400 mg esp + 160 mg furo 200 mg esp 200 mg esp + 40 mg furo 300 mg esp + 80 mg furo 400 mg esp + 120 mg furo 200 mg esp + 80 mg furo 300 mg esp + 120 mg furo 300 mg esp + 80 mg furo 400 mg esp + 120 mg furo Paciente CON edemas Prdidas de peso < 1.000 g/da Escasa retencin de sodio Intensa retencin de sodio

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100 mg esp + 40 mg furo

200 mg esp + 40 mg furo

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS CIRRTICA 1) ASCITIS REFRACTARIA: aparece en un 5-10% de los pacientes con ascitis e indica mal pronstico. Es la que no puede ser eliminada o prevenida con un tratamiento mdico adecuado, incluyendo dos conceptos: Ascitis resistente a tratamiento diurtico: que es la que no se consigue eliminar o la ascitis tensa reaparece en menos de 4 semanas, a pesar de que el paciente est recibiendo dieta hiposdica y tratamiento diurtico a dosis mximas. Ascitis intratable con diurticos: que no pueden recibir la dosis necesaria de diurticos debido a que desarrollan complicaciones (encefalopata heptica en ausencia de otros factores desencadenantes, empeoramiento de la funcin renal, hiponatremia o hiperpotasemia) que obligan a interrumpir el tratamiento. Antes de decir que es una ascitis refractaria se debe descartar: incumplimiento de dieta hiposdica, infeccin (PBE), progresin de la hepatopata, hepatocarcinoma, trombosis portal, y el abandono del tratamiento. TRATAMIENTO: De eleccin paracentesis evacuadora asociada a albmina iv. Los pacientes deben continuar con dieta hiposdica. El tratamiento diurtico debe mantenerse siempre que la natriuresis sea clnicamente significativa (> 30 mEq/da). Los pacientes con ascitis refractaria deben ser incluidos en lista de espera de transplante si no hay contraindicaciones que lo desaconseje. En pacientes no candidatos a trasplante heptico o en los que la espera en lista sea previsiblemente larga y que precisen paracentesis muy frecuentes o tengan dificultad para evacuar la ascitis (ascitis tabicada), los TIPS podran constituir un tratamiento alternativo. 2) HIPONATREMIA EN LA CIRROSIS HEPTICA: es una hiponatremia dilucional con concentracin srica de sodio < 130 mEq/l. Prevalencia del 30%, apareciendo cro-

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nolgicamente despus de la retencin de sodio y la aparicin de la ascitis. Es un factor de mal pronstico en los pacientes con cirrosis, especialmente si se asocia a deterioro de la funcin renal. TRATAMIENTO: Restringir la administracin de lquidos (1 l/da) en pacientes con sodio srico < 130mEq/l. Es aconsejable la suspensin del tratamiento diurtico cuando la hiponatremia es marcada (< 120 mEq/l).La eficacia de los diurticos en estos pacientes debe valorarse mediante la determinacin de la natriuresis. En la actualidad se estn ensayando frmacos acuarticos (vaptanes) con resultados esperanzadores. 3) PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: se define como la infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. En general monomicrobiana, de bacterias entricas gram negativas, principalmente E. coli. Es excepcional en ascitis de origen no cirrtico. La mortalidad llega a ser de hasta el 30%, y la supervivencia al ao tras el primer episodio muy baja, por lo que se debe indicar el trasplante heptico. DIAGNSTICO: > 250 PMN/cc en lquido asctico (teniendo en cuenta que si el lquido asctico es hemtico se debe sustraer un leucocito/750 eritrocitos, y un neutrfilo/ 250 eritrocitos). Se sacarn dos hemocultivos, y cultivo del lquido asctico. Se debe realizar paracentesis para descartar PBE en: 1. Todo paciente con ascitis que ingresa en un hospital. 2. Siempre que: haya sntomas o signos de peritonitis o infeccin sistmica, presente hemorragia digestiva, encefalopata heptica o deterioro heptico o renal. 3. Repentina mala respuesta a tratamiento diurtico. TRATAMIENTO: cuando hay sospecha clnica de PBE, aun cuando presenta < 250 PMN/cc en el lquido asctico, es prudente comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera de los resultados de los cultivos. Se debe tratar un mnimo de 5 das. Los antibiticos ms empleados son: Cefotaxima 2 g/ 8 h iv (la que presenta mayor experiencia de uso). Ceftriaxona 2 g/ 24 h iv. Amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv 2 das, y posteriormente 500 mg/8 h vo 612 das, en paciente que han tomado quinolonas de forma profilctica. En alrgicos a beta-lactmicos: ofloxacino (400/12 vo h) o ciprofloxacino (500 mg/ 12 h vo) en pacientes con PBE no complicada que no hayan realizado previamente profilaxis con quinolonas. PROFILAXIS en: Pacientes cirrticos con hemorragia digestiva alta, quinolonas o cefalosporinas de 3 generacin iv. Tras el primer episodio de PBE, con norfloxacino 400 mg va oral cada 24 h, de forma permanente, excepto que el paciente permanezca sin ascitis durante un largo periodo de tiempo. 4) SINDROME HEPATORRENAL (SHR): insuficiencia renal funcional, que aparece en pacientes con cirrosis e insuficiencia heptica avanzada, teniendo muy mal pronstico. Presenta hipotensin arterial, aumento del gasto cardiaco, oliguria, retencin de sodio de < 10 mEq/l e hiponatremia dilucional. Existen dos tipos: Tipo 1. Aumento de la creatinina srica hasta un valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas. Tipo 2.

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Aumento moderado de la creatinina srica, de 1,5 a 2,5 mg/dl. TRATAMIENTO: SHR tipo 1: de eleccin terlipresina (si no existen contraindicaciones (principalmente cardiopata isqumica o vasculopata perifrica) junto con albmina. Los TIPS pueden usarse como tratamiento de segunda eleccin. Hemodilisis posible en pacientes candidatos a trasplante que no responden con vasoconstrictores o TIPS. Se recomienda usar vasoconstrictores previo al trasplante. SHR tipo 2: deben ser evaluados como candidatos a trasplante.
- Gins P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del rbol L, Sol R et al. Docu-

BIBLIOGRAFA

mento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el s n drome hepatorre n al e n la cirrosis heptica. Gastroe n terol Hepatol 2004;27(9):535-44. - Gins P, Crdenas A, Arroyo V, Rods J. Management of Cirrhosis and Ascites. New Eng J Med 2004;350:1646-54. - Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55:vi1-vi12.

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Captulo 49
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE. ENCEFALOPATA HEPTICA
Mara del Mar Lombera Garca-Corona - Rafael Gmez Rodrguez Alejandro Repiso Ortega

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El fallo heptico fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se caracteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva o submasiva de los hepatocitos que conlleva la aparicin de encefalopata heptica y coagulopata con T.Quick < 40% en las primeras ocho semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una mortalidad elevada (60-90%). Lo nico que consigue aumentar la supervivencia es el transplante heptico ortotpico (TOH) hasta el 50-75% segn la causa. El intervalo entre la aparicin de los primeros signos de enfermedad heptica, ictericia, y la encefalopata tiene valor pronstico y permite distinguir la insuficiencia heptica en: Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata. Fulminante o aguda: 8-28 das. Subaguda: 29-72 das. Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses. La evolucin rpida tiende a producir edema cerebral, constituyendo la principal causa de muerte. Aquellos que evolucionan ms lentamente tienden a presentar colestasis intensa con atrofia heptica y ascitis, insuficiencia renal e infecciones frecuentes.
Tabla 49.1. Causas ms frecuentes de la IHAG
- Hepatitis aguda vrica. Lo ms frecuente. VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG. Ojo, en inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19, etc. - Frmacos: paracetamol, halotano, rifampicina, isoniazida, fenitona, IMAO, AINE, etc. - Txicos: Amanita phalloides, disolventes industriales (tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico, etc.) - Patologa vascular: S. Budd-Chiari agudo, hepatitis isqumica (hgado de shock, insuficiencia cardiaca), enfermedad veno-oclusiva, hipertermia. - Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, S.de Reye, enf. de Wilson, etc. - Infecciones: tuberculosis, brucelosis, etc. - Infiltracin tumoral del hgado (leucemias, linfomas), hepatitis autoinmune, IHAG idioptica, etc.

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MANEJO DEL PACIENTE Se trata de una emergencia mdica en la que la actitud en las 12 primeras horas del ingreso resulta crucial. 1.- Confirmar que se trata de una IHAG. Deben coexistir 3 factores: Ausencia de enfermedad heptica previa. TQ < 50% o INR > 1.8 (descartar otras causas de coagulopata). Encefalopata heptica. Aunque no se debe esperar a su aparicin para actuar y derivar al paciente a un centro de referencia con programa activo de transplante heptico, pues la evolucin es muchas veces imprevisible y puede requerir su inclusin en un cdigo urgente de transplante. 2.- Diagnstico etiolgico Anamnesis: preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos, antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis aguda (nuseas, astenia, ictericia), etc. Exploracin fsica: A. Descartar estigmas de hepatopata crnica. B. Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica. Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV. Ictericia. Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es indicativo de necrosis heptica importante. Signos de sangrado, equimosis, hematomas: indican coagulopata. Exploraciones complementarias: Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia. Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia. Descenso de la antitrombina III y de los factores de coagulacin. Primero disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID) aadida. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, calcio (insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia), transaminasas y bilirrubina que confirman la insuficiencia heptica. Adems la hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica: < 300 U/l sospechar Sd Reye, Sd Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del embarazo > 1.000 U/l sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono, isquemia. GAB, ECG, Rx trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de complicaciones (ver ms adelante). Niveles de paracetamol, de anticomiciales (valproato, carbamazepina, etc.) Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular. 3.- Diagnstico de las complicaciones: Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas, hipertona o rigidez deben hacernos sospechar edema cerebral (responsable de la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG). Edema cerebral. Sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona, rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsiones, fallo respiratorio y apnea.

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Cardiovasculares. Hipotensin, arritmias (bradi-taquiarritmias). Respiratorias. Hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs respiratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar. Renales. Insuficiencia renal prerrenal o necrosis tubular aguda. Ms frecuentes en las IHAG secundarias a intoxicacin por paracetamol. Hidroelectrolticas. Hiponatremia (menos frecuente hipernatremia), hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Hipoglucemia (40%). Alteraciones del equilibrio cido-base. Alcalosis respiratoria (por hiperventilacin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio), acidosis metablica (lactato, intoxicacin por paracetamol). Hemorragia digestiva. Lesin aguda de la mucosa gstrica (LAMG), lceras de estrs (favorecido por coagulopata). Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias, lquido asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram negativos y hongos. Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se realiza un trasplante heptico, por lo que se debe ingresar siempre al paciente en una unidad de cuidados intensivos a la espera de ser trasladado, lo antes posible, a un hospital con unidad de trasplante heptico. No hay marcadores precoces de evolucin que ayuden a diferenciar la mayor o menor probabilidad de supervivencia de un paciente, pero nos pueden orientar el grado de encefalopata, la edad, tiempo protrombina y los factores precipitantes. 1.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Control estrecho de TA, FC, diuresis (sonda vesical), temperatura, nivel de conciencia, glucemia (cada 1-2 horas). Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabecera semiflexionada y evitar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral. Va central para medicin de la PVC. En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagulopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica. Sueroterapia para 24 horas 3 litros: 1.500 cc de glucosa hipertnica al 10% y 1.500 cc de glucosalino). 2.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: Encefalopata heptica. Ver segunda parte del captulo. Edema cerebral. Monitorizacin invasiva de la PIC, Manitol (en UCI). Insuficiencia renal. Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la creatinina > 4.5 mg/dl, dializar (hemodilisis o hemofiltracin). Ditesis hemorrgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si existe hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable mantener un T.Quick > 15% y plaquetas > 30.000. Administrar vitamina K, 2 ampollas/24 horas iv. Profilaxis de la HDA: ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv. Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.

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Hipoglucemia: mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesario la nutricin parenteral. Infecciones: Profilaxis: descontaminacin intestinal; quinolonas y antifngicos: norfloxacino 400 mg/12h y fluconazol 100 mg/24h, ambos por SNG. Si existe sospecha de infeccin, iniciar tratamiento con cefotaxima 2 g/6 h iv de manera emprica y ajustar segn antibiograma. Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar vasoconstrictores), catter de Swan-Ganz, tratamientos de soporte (en UCI). Sistemas de soporte heptico como "puente" al transplante: aunque no han demostrado an un aumento de la supervivencia. Tcnicas de hemodilisis y hemofiltracin sin o con componentes biolgicos (hepatocitos humanos o porcinos). De los no celulares, destaca el MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) se basa en el uso de la albmina; y de los celulares, el BAL (Bioartificial liver) que si ha mostrado utilidad en los casos fulminantes debidos a paracetamol. Otros como el ELAD (Extracorporeal Liver Assit Device) no han demostrado beneficio. 3.- TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PRECIPITANTES: Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una intoxicacin y antdotos especficos si es posible (ver captulos de intoxicaciones). Administrar siempre 1 mg de flumazenil por si es secundaria a BZD. Los secundarios a paracetamol, usar NAC (N-Acetil-cistena) precozmente para aumentar la supervivencia. Dentro de las 15 horas tras ingesta, administrar infusin iv de NAC 150 mg/kg en 500 cc SSF durante 4 horas, seguido de 100 mg/kg en 1.000 cc SSF en 16 horas. Intoxicacin por setas, Amanita Phalloides: penicilina G 300.000-1.000.000 U/Kg/d perfusin iv continua, y silimarina 20-50 mg/kg/d iv cada 6 horas. Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos.
Tabla 49.2. Indicaciones de trasplante
Es el nico tratamiento que ha mostrado eficacia en aumentar la supervivencia, rondando 60-70%. La decisin depende de la probabilidad de recuperacin espontnea de cada paciente, excluyendo tambin a aquellos que por su extrema gravedad lo contraindican (dao cerebral irreversible, fallo multiorgnico y sepsis o infeccin no controlada). Criterios del Kings College Hospital IHA por otras causas distintas a paracetamol 1.tiempo protrombina > 100 seg, o al menos 3 de entre: a) edad < 10 o > 40 aos b) causa indeterminada o txica c) intervalo ictericia-encefalopata > 7 das d) BR > 15 mg/dl e) tiempo protrombina > 50 seg IHA por paracetamol 1.pH < 7.30 tras reposicin hidroelectroltica, o los 3: a) tiempo protrombina > 100 seg b) creatinina > 3.4 mg/dl c) encefalopata grado III-IV

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Tabla 49.3. Predictores de mal pronstico
Un solo factor se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%) - Edad < 10 o > 40 aos - IHAG secundaria a frmacos (no paracetamol), vrica (no A) o Wilson - Encefalopata grado IV - Complicaciones - Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das - T.Quick < 20% - Bilirrubina > 18 mg/dl - Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das - En intoxicacin por paracetamol: pH < 7.3, independientemente del grado de encefalopata. INR > 7 y creatinina > 3.4 en encefalopata III-IV

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Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea. Hepatitis autoinmune: corticoides a altas dosis. Enf. de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha establecido. Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente. Herptica: aciclovir 5-10 mg/kg iv cada 8 horas durante 8-10 das.

ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La encefalopata heptica (EH) es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas (ciruga o TIPS). Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, crnica permanente o subclnica. Sustancias neurotxicas implicadas: amoniaco, manganeso, endorfinas, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA, etc. CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA: ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o episdico ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis. ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis. ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis. En encefalopatas grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de descerebracin. La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas.

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Tabla 49. 4. Factores precipitantes de encefalopata heptica

Estreimiento Insuficiencia renal (prerrenal o establecida) Hemorragia gastrointestinal Infeciones: neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes) Dietas hiperproteicas Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...) Diurticos. Producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa) Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas) - Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia - Anemia, hipoxia, hipotensin - Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
*Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conlleva peor pronstico.

ACTITUD DIAGNSTICA 1. SOSPECHAR ENCEFALOPATA HEPTICA en todo hepatpata (o paciente con sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia. 2. RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata, etc. 3. LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico. Adems de las alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, estigmas de hepatopata crnica, ictericia, esplenomegalia, ascitis. No olvidar realizar siempre TACTO RECTAL para descartar sangrado digestivo, y EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA para valorar focalidad.
Tabla 49.5. Diagnstico diferencial de encefalopata heptica
Encefalopatas de causa: - urmica - hipoxmica - hipercpnica - hipoglucmica Trastornos hidroelectrolticos Intoxicaciones Tumores/abscesos/ hemorragias cerebrales Hematomas subdurales, meningitis Sndrome de abstinencia alcohlica Sndrome de Wernicke-Korsakoff Histeria

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en demostrar la coexistencia de insuficiencia heptica y la exclusin de otras enfermedades que puedan ocasionar los mismos sntomas neurolgicos, sin que existan pruebas diagnsticas patognomnicas. 4.1.- Solicitar siempre: Sistemtico de sangre: podemos encontrar datos que orienten a una cirrosis heptica subyacente. Pancitopenias (anemia + trombopenia + leucopenia) por hiperesplenismo. Leucocitosis nos har pensar en un posible proceso infeccioso.

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Estudio de coagulacin: trastornos suelen ir asociados a cirrosis Bioqumica: valorar funcin renal: urea y creatinina; alteraciones hidroelectrolticas: iones en sangre. Ante la sospecha de insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) solicitar: transaminasas y bilirrubina. Rx trax y Rx abdomen: descartar neumonas, ascitis, etc. 4.2.- Valorar en cada paciente segn el contexto clnico: Amoniaco: cualquier paciente cirrtico puede tener sus niveles elevados independientemente de la causa principal de su coma. No merece la pena realizar seriacin de sus niveles puesto que no tienen correlacin con el grado de encefalopata. Determinarlo puede resultar til en una encefalopata de un paciente sin hepatopata conocida, pues puede ayudarnos a diagnosticar el debut de la misma. Gasometra arterial basal: si refiere disnea, signos de insuficiencia respiratoria y/o hemodinmica. Sistemtico de orina: descartar infeccin. Paracentesis diagnstica: si ascitis, para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Obligada en todo paciente cirrtico que ingresa con ascitis. TAC craneal: ante la sospecha de patologa neurolgica, traumatismo craneal y sobre todo, disminucin del nivel de consciencia. Puncin lumbar: si fiebre o leucocitosis inexplicada u otro sntoma que sugiera irritacin menngea. 5. TRATAMIENTO: Se basa en el tratamiento de las causas desencadenantes y en una serie de medidas generales cuya eficacia se basa fundamentalmente en los resultados que se obtienen de la prctica clnica habitual ms que en evidencias cientficas, por lo que precisan de mayores estudios clnicos en el futuro. 5.1.- Medidas generales: Si agitacin: mejor medidas de sujecin fsica, si es posible, antes que los sedantes, ya que stos pueden empeorar la encefalopata En caso de coma: valorar la intubacin orotraqueal para prevenir complicaciones respiratorias. Sonda nasogstrica (SNG): en encefalopatas grado III-IV. Dieta absoluta y sueroterapia: si existe disminucin del nivel de consciencia. Buen nivel de conciencia y/o una vez recuperada la encefalopata, es importante la reintroduccin de una dieta normoproteica (0.8-1 g/kg/d), puesto que la restriccin que antes se empleaba no slo no mejora sino que incluso empeora la encefalopata y disminuye la supervivencia En situaciones de alteracin de la funcin heptica, los msculos y el rin contribuyen en la detoxificacin del amoniaco, por lo que la ganancia o al menos el mantenimiento de la masa muscular podra mejorar la encefalopata. En cuanto a la composicin de la dieta, se han observado mejores resultados en aquellas con predominio de protenas de origen vegetal y ricas en aminocidos ramificados. Mejor por va oral y repartir la ingesta en cantidades pequeas, 4-6 veces/da para evitar ayunos prolongados. En caso de intolerancia pasar a nutricin artificial enteral. 5.2.- Tratamiento de la causa desencadenante (tabla 49.6) 5.3.- Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados: Disacridos no absorbibles: lactulosa o lactitol: 20 gramos = 30 ml (2 sobres o 2 cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir 23 deposiciones diarias. Se metabolizan en el colon, aumentando los cidos grasos

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de cadena corta que disminuyen el pH local que dificulta la absorcin del amoniaco al pasar a amonio. A su vez favorecen el crecimiento de una flora intestinal ms favorable. Efectos secundarios: flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia, hipokaliemia... se inactivan parcialmente por los anticidos. OJO con su uso en diabticos, en los que se procurar evitar. Falta realizar ms ensayos para conseguir evidencias a favor o en contra de su uso en el tratamiento de la EH. Enemas de limpieza con lactulosa (200 g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas, especialmente indicados en encefalopata grado iv o si existe leo. Moduladores del metabolismo del amoniaco: LOLA (L-ornitina L-aspartato) iv, un frmaco an en estudios de eficacia, que incrementa el metabolismo del amoniaco por parte del hgado y msculo, adems de ser factor nutricional. Antibiticos no absorbibles: se tiende a reservar su uso a aquellos pacientes resistentes a los disacridos no absorbibles. Paromomicina 1/2 frasco (< 15 cc) cada 6 horas, va oral o por SNG. Slo la rifaximina se ha mostrado tan eficaz como la lactulosa sobre EH. Neomicina, vancomicina, metronidazol se han empleado, pero faltan estudios de eficacia. Terapias de detoxificacin. Dilisis con albmina (MARS) en los casos de insuficiencia heptica aguda grave y en las agudizaciones severas de una hepatopata crnica. Parece que mejora la encefalopata, pero queda por definir su efecto sobre la supervivencia. Se plantea como terapia "puente" hacia el transplante heptico. 5.4.- Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata (tabla 49.7)
Tabla 49.6. Tratamiento de la causa desencadenante
Factores precipitantes Hemorragia gastrointestinal Estreimiento Dieta hiperproteica Psicofrmaco Insuficiencia renal Alteracin de electrolitos Infeccin Lesin heptica sobreaadida Diurticos Tratamiento Tratar la hemorragia y enemas de limpieza Enemas de limpieza Enemas de limpieza Antdotos (flumazenil, naltrexona) Suspender diurticos y frmacos nefrotxicos. Tratar la causa Suspender diurticos y corregir alteraciones hidroelectrolticas Antibioterapia emprica de amplio espectro, en espera de los cultivos Medidas especficas Suspenderlos temporalmente si EH grado II-IV

Tabla 49.7. Indicaciones de ingreso segn grado de encefalopata

Encefalopata grado III- IV SIEMPRE ingresar. Dieta absoluta + sueroterapia. Medicacin por SNG (lactulosa, paramomicina). Medidas mecnicas de sujecin. DEPENDE del estado basal del paciente y de la causa de la encefalopata, porque podra realizarse el tratamiento de forma ambulatoria o ingresado Ingresar si no existe causa clara o es el primer episodio.

Encefalopata grado I- II

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BIBLIOGRAFA

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Captulo 50
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Marta Romero Gutirrez - Mariano Alcntara Torres - Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (EIIC) es un trastorno inflamatorio crnico de etiologa desconocida que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos. Clasificacin: La EIIC comprende tres entidades: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Inclasificable, refirindonos a esta ltima cuando el diagnstico definitivo no ha podido establecerse tras el estudio diagnstico completo.
Tabla 50.1. Diferencias entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
ENFERMEDAD DE CROHN Clnica - Predominan los sntomas sistmicos (malestar, adelgazamiento, fiebre) - Dolor abdominal+/-masa palpable - Diarrea voluminosa - Enfermedad perianal - Cuadro suboclusivo, si existe estenosis ileal Recto con frecuencia afectado Mucosa sana entre lesiones Aftas lceras Estenosis frecuente Afectacin ileal frecuente COLITIS ULCEROSA - Predomina la rectorragia - Retortijones - Sntomas generales slo en casos graves - Deposiciones pequeas, numerosas - Tenesmo Recto casi siempre afectado Afectacin casi siempre continua Superficie mucosa granujienta Pseudoplipos en formas crnicas lceras slo en casos graves Afectacin ileal rara Afectacin difusa Limitada a la mucosa Abscesos crpticos Distorsin de la arquitectura Deplecin de mucina y de caliciformes

Endoscopia

Histologa

- Afectacin parcheada - La afectacin se extiende ms all de la mucosa - Agregados linfoides - Granulomas (40%)

MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS 1. HISTORIA CLNICA: 1.1. ANAMNESIS: recoger antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales, consumo de tabaco y hbito intestinal previo. Buscar datos de organicidad, cronici-

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dad y recurrencia (recordar su curso clnico habitual en brotes). Interrogar sobre toma de frmacos, principalmente AINE y antibiticos, uso de txicos y exposicin a patgenos (viajes, casos de convivientes de intoxicaciones alimentarias). 1.2. VALORACIN CLNICA: Nmero, aspecto, consistencia de las deposiciones y presencia de productos patolgicos. Existencia y caractersticas del dolor abdominal, que suele ser de tipo clico. Existencia de clnica rectal: tenesmo, urgencia, esputo rectal. Presencia de enfermedad perianal: fisuras, fstulas, abscesos. Sntomas sistmicos: fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso. Descartar manifestaciones extrantestinales (tabla 50.2) y complicaciones agudas.
Tabla 50.2. Manifestaciones extraintestinales ms frecuentes
Articulares - Artritis centrales: espondilitis anquilosante y sacroiletis - Artritis perifricas: Tipo I: pauciarticular, asimtrica, de grandes articulaciones, se asocia a la actividad de la enfermedad, no destruccin articular Tipo II: poliarticular, simtrica, grandes articulaciones, no se asocia a la actividad. Aparece destruccin articular - Osteopatas hipertrficas: periostitis dolorosas, acropaquias Oculares - Epiescleritis y escleritis - Uvetis Mucocutneas Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Estomatitis aftosa Dermatomiositis neutroflica Pericolangitis y colangitis esclerosante Esteatosis Cirrosis biliar primaria Litiasis biliar

Hepatobiliares

Otras - Enfermedad tromboemblica - Amiloidosis - Litiasis renal

Complicaciones agudas de la EIIC: MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm, junto con estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, obnubilacin, presentando a la exploracin distensin y dolor abdominal. Son factores precipitantes el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos u opiceos, la hipopotasemia o la colonoscopia en

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la fase aguda grave de la enfermedad. Mayor riesgo en la pancolitis ulcerosa y al inicio de la enfermedad. PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis. HEMORRAGIA MASIVA. OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica. ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS. FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enteroureterales, enterocutneas. 1.3. EXPLORACIN FSICA: Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin con especial atencin a la exploracin abdominal, observando si existe masa palpable (probable plastrn inflamatorio en EC) o distensin abdominal con alteracin de los ruidos hidroareos (aumentados y metlicos al inicio de un cuadro suboclusivo y disminuidos en caso de megacolon txico). Incluir siempre regin perianal y tacto rectal, ya que pacientes con enfermedad de Crohn, presentan con frecuencia lesiones en estas zonas. 1.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica: Hemograma: Leucocitosis y trombocitosis, como indicadores de inflamacin. Anemia: por dficit de hierro, anemia de trastornos crnicos o por dficit de B12 si existe afectacin ileal. Solicitar estudio de anemia. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones. Gases venosos: deshidratacin, acidosis metablica en casos severos. Reactantes de fase aguda: VSG, fibringeno, PCR. La PCR es el marcador serolgico ms sensible para la deteccin de EIIC activa, con una mayor sensibilidad en la EC (70-100%), que en la CU (50-60%). Debido a su corta vida media (19 horas) se eleva muy temprano tras el estmulo inflamatorio y disminuye rpidamente tras la resolucin de la inflamacin, por lo tanto es til para valorar la actividad inflamatoria de la EIIC. Coprocultivos y toxina de Clostridium difficile: indispensables. Siempre debe realizarse diagnstico diferencial con diarrea infecciosa y pseudomembranosa. Hemocultivos: si existe fiebre. Radiografa de abdomen: descarta megacolon txico, perforacin y obstruccin. Ecografa y/o TAC abdominales: indicados si se sospechan complicaciones locales. Colonoscopia (con ileoscopia y toma de biopsias): es el mtodo diagnstico de eleccin ante la sospecha de EIIC. til para valorar grado de afectacin y extensin y como cribado de cncer colorrectal. No es necesario realizarla de forma urgente. Se recomienda emplear preparaciones con polietilenglicol, porque las que son a base de fosfatos pueden causar lesiones aftoides, similares a las de la EC. Contraindicada si existe megacolon txico. Cuando el brote es grave o debe descartarse sobreinfeccin por CMV o Clostridium difficile, es suficiente una rectosigmoidoscopia. 2.- CRITERIOS DE INGRESO: Brote de actividad clnica severa (ver criterios de severidad). Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento ambulatorio. Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemorragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.

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3.- CRITERIOS DE SEVERIDAD: Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cuadro y la actitud teraputica a tomar en cada momento. Los ms empleados en la prctica clnica por su fcil aplicacin y de validez demostrada son los reflejados a continuacin, aunque en la E.Crohn el ndice de Best o CDAI sigue siendo el ms utilizado en los ensayos clnicos.
Tabla 50.3. Colitis ulcerosa: ndice de Truelove modificado (Truelove-Wits)
PUNTUACIN N deposiciones Sangre en deposicin Hemoglobina (g/l) - Hombres - Mujeres Albmina (g/l) Fiebre (C) Taquicardia VSG Leucocitos (x1.000) Potasio < 10 < 10 < 30 > 38 > 100 > 30 > 13 <3 10-14 10-12 30-32 37-38 80-100 15-30 10-13 3-3,8 > 14 > 12 > 33 < 37 < 80 < 15 < 10 > 3,8 3 puntos >6 +/+++ 2 puntos 4-6 1 punto <4 -

Puntuacin: Inactivo: < 11. Leve: 11-15. Moderado: 16-21. Severo: 22-27.

TRATAMIENTO 1.- Medidas dietticas: En brotes leves-moderados: dieta astringente, si las deposiciones son lquidas, sin exclusin de lcteos, salvo que refiera intolerancia a la leche, en cuyo caso se aconseja leche pobre en lactosa. En brotes severos: sueroterapia inicialmente un mximo de 3 das. Si no existe mejora, nutricin artificial mediante nutricin enteral (ya sea con suplementos orales o con nutricin enteral total con SNG, a valorar conjuntamente con endocrinologa) a menos que exista alguna de las siguientes contraindicaciones, que obliga a nutricin parenteral: Intolerancia oral (vmitos) leo paraltico Hemorragia intestinal masiva Obstruccin intestinal completa Megacolon txico Perforacin intestinal Fstulas entricas proximales (duodenales o medioyeyunales) 2.- Medidas generales: Anticoagulacin profilctica: debido al aumento del riesgo tromboemblico que supone un brote de EIIC, al menos en los severos y en los leves-moderados si se

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Tabla 50.4. Enfermedad de Crohn: ndice de Harvey Bradshaw
VARIABLE 1. Estado general Muy bueno Regular Malo Muy malo Malsimo No Ligero Moderado Intenso No Dudosa Definida Definida y dolorosa Artralgia Uvetis Eritema nodoso Aftas Pioderma gangrenoso Fstula anal Otras fstulas Abscesos PUNTOS 0 1 2 3 4 1 2 3 4 (N PUNTOS) 0 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1

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2. Dolor abdominal

3. Nmero de deposiciones lquidas diarias 4. Masa abdominal

5. Complicaciones

Puntacin: Inactivo: 0. Leve: < 6. Moderado: 6-12. Severo: > 12

asocian a otros factores de riego para trombosis venosa (inmovilizacin, obesidad). Antibioterapia: en caso de infecciones intestinales. Adems se aconseja cobertura con ciprofloxacino 200 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas v.o en brotes con fiebre y hemograma sptico sin otra focalidad infecciosa. Suplementos: potasio si existe dficit secundario a la diarrea y calcio+vitamina D, si se pauta tratamiento con corticoides. Evitar AINE: algunos estudios han encontrado asociacin entre AINE y aparicin o brote de la enfermedad (susceptibilidad individual). 3.- Pautas de tratamiento segn la severidad del brote: ENFERMEDAD DE CROHN: LEVE: 5-ASA (mesalazina) va oral (vo) (4 g/da) budesonida 9 mg/da si la afectacin es ileocecal. MODERADO: corticoesteroides vo (6-metilprednisolona, 0,5-0,75 mg/Kg/da) en pauta descendente semanal. Si la afectacin es ileal y/o en colon derecho, puede optarse inicialmente por budesonida (9 mg/da) vo y si no es eficaz emplear prednisona. SEVERO: corticoesteroides intravenosos (iv), como la 6-metilprednisolona a dosis de 1 mg/Kg/da. Se puede considerar el tratamiento con biolgicos (infliximab o

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adalimumab) en casos de corticorrefracteriedad, reservndose la ciruga para casos sin respuesta a tratamiento mdico. COLITIS ULCEROSA: LEVE-MODERADO: Colitis ulcerosa distal: 5-ASA va tpica (1-4 g/da) o sistmica (2-4 g/da vo) Colitis extensa: 5-ASA (4 g/da) vo va tpica (cese de hemorragia ms precoz) SEVERO: corticoesteroides sistmicos iv (6-metilprednisolona 1 mg/kg/da). Si no responde se puede considerar el tratamiento con ciclosporina o Infliximab y si no responde a este tratamiento, colectoma. 4.- Tratamiento de las complicaciones agudas: MEGACOLON TXICO: Dieta absoluta con nutricin parenteral total + sonda nasogstrica en aspiracin + 6metil prednisolona a dosis de 1 mg/kg/da iv + analgesia (metamizol: 2 mg/6-8 horas iv) + metronidazol 500 mg/8 h + gentamicina 240 mg/da + ampicilina 1 g/6 h iv. Seguimiento con radiografa abdominal y analtica diaria. Si fracasa este tratamiento en 48-72 horas, valorar realizar colectoma urgente. PERFORACIN INTESTINAL: Requieren valoracin quirrgica para plantearse tratamiento conservador con dieta absoluta + antibioterapia versus intervencin quirrgica urgente. HEMORRAGIA SEVERA: Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sostn y transfusionales necesarias. Si la hemorragia es masiva est indicada la ciruga urgente. ABSCESO INTRAABDOMINAL: Dieta absoluta con nutricin parenteral total + metronidazol 500 mg/8 h iv junto con uno de los siguientes antibiticos: cefotaxima 1-2 g/6 h iv o ciprofloxacino 200 mg/12 h iv o amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv. Al ser una complicacin del proceso inflamatorio, si no existen datos de infeccin severa, los corticoides, administrados junto con la antibioterapia, pueden ayudar a controlar el proceso. Valorar drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica. FSTULAS INTESTINALES: Segn la localizacin, el dbito que produzcan y la sintomatologa, pueden requerir desde control evolutivo a dieta absoluta con nutricin parenteral + antibioterapia (metronidazol 500 mg/8 horas iv) + tratamiento de la enfermedad activa (infliximab/antiTNF), o ciruga si no responde al tratamiento mdico. BIBLIOGRAFA
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Captulo 51
CUERPOS EXTRAOS EN EL APARATO DIGESTIVO
Marta Romero Gutirrez - Jos Mara Carrobles Jimnez Alejandro Repiso Ortega INTRODUCCIN Los cuerpos extraos gastrointestinales representan la segunda indicacin de endoscopia urgente. Bajo la denominacin de cuerpo extrao, podemos encontrar dos tipos de objetos: impactacin de bolos de alimento (causa ms frecuente), que pueden contener fragmentos seos, o de verdaderos cuerpos extraos (monedas, imperdibles, prtesis dentales, pilas, etc). Los principales grupos de riesgo para la ingesta de cuerpos extraos son los nios (pico de incidencia entre 6 meses y 6 aos), pacientes psiquitricos, pacientes de edad avanzada, sujetos desdentados o con piezas dentales protsicas, sujetos con trastornos de la deglucin y sujetos con beneficio secundario (presos). La retencin de un cuerpo extrao puede deberse a estrechamientos anatmicos fisiolgicos o patolgicos, siendo en este ltimo caso lo ms frecuente la patologa pptica a nivel esofgico, y con menor frecuencia estenosis neoplsicas, membranas, anillos o trastornos funcionales como la acalasia o las discinesias esofgicas. EVALUACIN INICIAL Resulta esencial diferenciar entre los cuerpos extraos que deben ser extrados inmediatamente, de aquellos que requieren observacin. Para ello debemos realizar la siguiente evaluacin: 1. Existencia de compromiso de la va area. Es el primer aspecto a valorar, por su importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada ventilacin, siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaringlogo. 2. Anamnesis. Deberemos interrogar sobre las caractersticas del objeto ingerido (tamao, consistencia, potencial lesivo), los sntomas que puedan orientar hacia la localizacin del cuerpo extrao (sialorrea, disfagia, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao), la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o torcico, fiebre, signos de sangrado digestivo o de broncoaspiracin). As mismo, es importante investigar sobre posibles episodios previos, que nos hara sospechar sobre patologa asociada y preguntar la hora de la ltima ingesta de alimento, ya que segn la urgencia de la extraccin, puede ser recomendable cumplir ayuno de 6 horas, para permitir el vaciado gstrico, importante principalmente en caso de necesitar sedacin para la exploracin, para evitar el riesgo de broncoaspiracin. 3. Exploracin fsica. Suele ser anodina, pero es importante para descartar complicaciones (enfisema subcutneo, fiebre). 4. Estudios radiolgicos. De utilidad para descartar la presencia de una perforacin y en ocasiones para localizar y confirmar la existencia del cuerpo extrao, teniendo en cuenta que no detectarlo en las radiografas no permite descartar su presencia. Radiografa simple cervical. Resulta de eleccin en caso de que el paciente presente dolor cervical o sensacin de cuerpo extrao a nivel farngeo.

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Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Debe realizarse ante la sospecha de cuerpo extrao esofgico teniendo en cuenta que se aprecia mejor en las proyecciones laterales. As mismo, se buscarn signos de neumoperitoneo o enfisema subcutneo. Radiografa simple de abdomen. Se realizar si sospechamos que el objeto ingerido puede estar localizado ms all del esfago; tambin para descartar cuerpos extraos mltiples y siempre en el caso de nios, pacientes psiquitricos y presidiarios. Estudios radiolgicos con contraste. Su uso rutinario se desaconseja por su baja rentabilidad diagnstica, el riesgo de broncoaspiracin y la dificultad que supone para la realizacin posterior de la endoscopia. Tomografa axial computerizada. Cuando se sospecha la existencia de una perforacin esta tcnica puede diagnosticarla y localizarla. Una vez realizada esta evaluacin preliminar, debemos decidir si es necesaria una actuacin, el grado de urgencia y el modo en que se debe operar. Para ello tendremos en cuenta varios factores: sintomatologa, localizacin, dimensiones, composicin de cuerpo extrao y sospecha de complicaciones, segn lo cual solicitaremos: Valoracin quirrgica urgente cuando la clnica y/o los estudios radiolgicos sugieren la existencia de perforacin. Valoracin otorrinolaringolgica si se sospecha la localizacin en hipofaringe o esfnter esofgico superior, accesible a su extraccin mediante laringoscopia. Valoracin por endoscopista, en funcin de las caractersticas del cuerpo extrao y localizacin accesible a su extraccin endoscpica, una vez descartada la localizacin en hipofaringe y la existencia de complicaciones. En ocasiones es necesario la colaboracin de un anestesista para realizar la exploracin bajo sedacin profunda, precisando a veces intubacin, principalmente en pacientes psquicos o nios, que no colaboran. CUERPO EXTRAO ESOFGICO Bolo alimentario sin contenido seo aparente. Representa el cuerpo extrao ms frecuente en pacientes adultos. Siempre que sea posible se proceder a la extraccin endoscpica antes de 12 horas y si el paciente presenta sialorrea es recomendable su extraccin dentro de las primeras 6 horas. Se ha propuesto el uso de glucagn para facilitar el paso espontneo del bolo, pero su utilidad es dudosa y aumenta el riesgo de perforacin esofgica. El uso combinado de glucagn (1 mg intravenoso administrado lentamente), junto con insuflacin cuidadosa con el endoscopio, ha demostrado ser eficaz, slo debindose realizar si la mucosa esofgica perifrica al cuerpo extrao es de aspecto endoscpico normal y no conocemos la existencia de estenosis benignas o malignas, para evitar el riesgo de perforacin. Objetos punzantes o cortantes. Se asocian con ms frecuencia a complicaciones graves. Los ms habituales son huesos de animales y espinas de pescado. Su sospecha requiere una endoscopia urgente. Monedas y otros objetos romos. Se retirarn tan pronto como sea posible cuando se localicen en esfago medio o cervical y si el objeto se encuentra en esfago distal y el paciente est asintomtico, puede esperarse 12 horas antes de intentar la extraccin endoscpica, pues la mayora pasan a cavidad gstrica de forma espontnea.

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Pilas tipo botn enclavadas en el esfago Es una indicacin de endoscopia urgente por el riesgo que existe de perforacin debido su efecto custico local. CUERPO EXTRAO GSTRICO Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2-2,5 cm habitualmente no consiguen pasar el ploro, por lo que la extraccin endoscpica debe considerarse inicialmente. Sin embargo, los cuerpos romos de pequeo tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen espontneamente, realizando controles radiolgicos semanales y procediendo a la extraccin endoscpica si a las 3-4 semanas permanece an en el estmago. Objetos cortantes o punzantes. Deben ser extrados endoscpicamente de forma urgente debido al riesgo de perforacin al progresar hacia el intestino delgado. Una vez tomada la decisin de realizar teraputica endoscpica es recomendable que el paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta el momento de realizar la exploracin, a fin de evitar, en la medida de lo posible, su paso a travs del ploro. Pilas tipo botn. Una vez pasan al estmago, con gran probabilidad atravesarn el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Por lo tanto se puede adoptar una postura ms conservadora, y proceder a la extraccin endoscpica si se trata de pilas de botn mayores de 2 cm, el paciente se encuentra sintomtico o en caso de no existir progresin radiolgica en 48 horas. CUERPO EXTRAO EN INTESTINO DELGADO Los objetos que pasan el ploro habitualmente pueden atravesar sin dificultad el intestino delgado. Requieren seguimiento clnico y radiolgico, precisando control diario en caso de objetos peligrosos como cortantes o puntiagudos. Los objetos que sobrepasan la segunda rodilla duodenal quedan fuera del alcance de los endoscopios convencionales, hasta que llegan a la vlvula ileocecal. En aquellos centros que disponen de enteroscopio de doble baln, existe la posibilidad de extraccin endoscpica de cuerpos extraos retenidos en el intestino delgado. Pero si esta prueba no esta disponible o no permite una extraccin adecuada, valoraremos la necesidad de ciruga, aconsejable si no existe progresin durante tres das consecutivos e imprescindible ante la sospecha de complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin). CUERPO EXTRAO COLORRECTAL Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se expulsan sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en ciego, ngulo rectosigmoideo o recto, en cuyo caso ser preciso valorar su extraccin endoscpica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que precisan para su extraccin tratamiento instrumental han sido introducidos por va anal y generalmente ser el cirujano quien se ocupe de ellos, ya que difcilmente consiguen ser extrados endoscpicamente. CASOS ESPECIALES Los traficantes de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana u otra droga envueltos en material plstico o ltex en cuyo caso la endoscopia queda contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. Puede proponerse seguimiento radiolgico (en el 70-90% de los casos es visible) y en aquellos casos en que se

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aprecie rotura de algn paquete, el paciente desarrolle sntomas o no exista falta de progresin en 48 horas, intervenir quirrgicamente. MANEJO POSTEXTRACCIN Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se hallan producido incidencias durante la endoscopia. Remisin a consultas de digestivo, si en lugar de tratarse de un cuadro accidental o provocado, consideramos que por la existencia de episodios previos de repeticin o por la imagen endoscpica, la causa pueda ser una patologa digestiva que requiera ser estudiada. Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpica haya sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclavados con lesiones mucosas importantes asociadas. Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de complicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan producir complicaciones de las que se derive una intervencin quirrgica. BIBLIOGRAFA
- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:802-806. - Cosentino F. Cuerpos extraos. En: Vzquez-Iglesias JL. Endoscopia digestiva diagnstica y teraputica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2008:789-797. - Llompart A, Reyes J, Ginard D, Barranco L, Riera J, Gay J, et al. Abordaje endoscpico de los cuerpos extraos esofgicos. Resultados de una serie retrospectiva de 501 casos. Gastroenterologa y Hepatologa 2002;25(7):448:51. - Rodrguez Ramos C, Martn Herrera L. Extraccin de cuerpos extraos. En: Abreu L. Gastroenterologa: Endoscopia diagnstica y teraputica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2 edicin. 2007:141-146.

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Captulo 52
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Cristina Lpez Gonzlez - Anglica Mira Vzquez - ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Obstruccin intestinal: oclusin total o parcial de la luz intestinal que impide el trnsito normal a travs del mismo. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusin intestinal. La obstruccin intestinal la podremos clasificar segn el nivel en el que est presente la misma: de intestino delgado, o de intestino grueso; o segn su patogenia: leo paraltico u obstruccin mecnica. La causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado en pacientes previamente intervenidos son las bridas (60%), en ausencia de ciruga previa, habr que descartar la presencia de hernias, leo biliar o causa inflamatoria (enteritis, enfermedad inflamatoria). Una vez excluidas las causas anteriores se debe considerar la posibilidad de neoplasia. En pacientes con obstruccin de intestino grueso, la causa ms frecuente es el cncer de colon, seguido del vlvulo de sigma y de la diverticulitis aguda complicada. leo paraltico: Adinmico: postquirrgico, peritonitis, alteraciones metablicas (uremia, coma diabtico, mixedema, hipocalcemia, etc.) traumatismos, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis, pancreatitis, etc.) compromiso medular, frmacos, retencin aguda de orina, procesos retroperitoneales (pielonefritis, litiasis ureteral). Espstico: intoxicacin por metales pesados, porfirias. Vascular: embolia arterial, trombosis venosa.
Obstruccin intestinal

de la presin intraluminal

dificulta retorno venoso

Edema de pared intestinal Creacin de tercer espacio

Distensin de asas

Defecto de vascularizacin del peristaltismo de la absorcin

Deshidratacin prdida de electrolitos (principalmente potasio)

Necrosis Perforacin

Trombosis Isquemia Sepsis

Traslocacin bacteriana

Figura 52.1. Mecanismos en la obstruccin intestinal

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Obstruccin mecnica: Extraluminal: torsin, bridas, hernia, vlvulo, invaginacin, compresin extrnseca. Parietal: neoplasia, alteracin congnita, hematoma parietal, proceso inflamatorio. Intraluminal: cuerpo extrao, bezoar, parasitosis (anisakis), impactacin fecal. CLNICA El paciente suele acudir con un cuadro de dolor abdominal difuso, de tipo clico, aunque puede ser brusco e intenso si existe compromiso vascular, acompaado en su mayora de nuseas y vmitos (ms tempranos y biliosos en caso de obstrucciones altas, y ms tardos y fecaloideos en caso de obstrucciones colnicas). Cuando el dolor se hace ms intenso y continuo, deberemos sospechar la existencia de complicaciones. Suelen referir ausencia de deposicin y ventoseo de duracin variable, aunque no siempre es constante si hay presencia de contenido intestinal distal a la obstruccin. Pueden presentar distensin abdominal. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN Es fundamental la realizacin de una buena anamnesis, haciendo hincapi en los antecedentes personales del paciente, cirugas previas, el hbito intestinal del paciente e ingesta de medicamentos. En la exploracin abdominal prestaremos especial inters a la bsqueda de orificios herniarios, para descartar la existencia de hernias estranguladas o incarceradas, y la presencia de cicatrices de intervenciones quirrgicas previas. En la auscultacin podremos observar ruidos metlicos de lucha al inicio del cuadro, que se irn apagando segn evoluciona el mismo. A la percusin nos encontramos un abdomen timpnico. A la palpacin el abdomen suele estar distendido, ser doloroso de forma difusa, pudiendo presentar signos de irritacin peritoneal en casos avanzados en los que haya necrosis y/o perforacin intestinal. Se deber realizar tacto rectal para descartar presencia de tumores a ese nivel, fecalomas, restos hemticos en las heces. 2.- PRUEBAS COMPLEMETARIAS Analtica completa que incluya sistemtico de sangre, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, amilasa) estudio de coagulacin, gases venosos, y gases arteriales si el paciente presenta disnea. Alteraciones que podemos encontrar son: hemoconcentracin por deshidratacin, as como alteraciones inicas y elevacin de la urea. Acidosis metablica por disminucin del bicarbonato. Puede existir leucocitosis en casos evolucionados en los que haya necrosis intestinal o peritonitis secundaria a perforacin intestinal. Radiologa: Trax (PA y lateral): descartar la presencia de neumoperitoneo, o de infiltrados pulmonares principalmente en campos pulmonares inferiores que pueden ser causa de leo paraltico. Abdomen (decbito y bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal): Obstruccin de intestino delgado: presencia de dilatacin de asas con presencia de niveles hidroareos. Las asas suelen presentar una agrupacin central. Se puede observar la presencia de las vlvulas conniventes, que atravie-

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san todo el dimetro de la luz intestinal, que dan lugar a la imagen tpica en "pila de monedas". Obstruccin de colon: se suele observar dilatacin de la luz colnica hasta el punto de la obstruccin. Las haustras del colon no atraviesan totalmente las asas. La presencia de dilatacin de la luz del ciego mayor de 10 cm supone un alto riesgo de perforacin. En casos de vlvula ileocecal incompetente, la dilatacin se puede extender tambin a asas de intestino delgado, lo que disminuye la probabilidad de perforacin. Situaciones especiales que cursan con imgenes especficas son: vlvulos: que presentan una imagen en "grano de caf"; leo biliar: triada de aerobilia + obstruccin de intestino delgado +imagen del clculo emigrado generalmente a fosa ilaca derecha. Ecografa abdominal: indicada en caso de sospecha de masa abdominal o de patologa biliar como causa de la obstruccin. Colonoscopia: puede resolver el cuadro de vlvulo de sigma. Tomografa axial: en casos de sospecha de masa, perforacin, cncer de colon obstructivo. TRATAMIENTO Tratamiento mdico: Rehidratacin y reposicin hidroelectroltica. Colocacin de sonda nasogstrica en aspiracin intermitente, y sonda vesical. Dieta absoluta. En aquellos casos en los que se asocie sepsis, habr que aadir antibiticos al tratamiento: metronidazol 1.500 mg iv cada 24 horas + cefotaxima 1 g iv cada 8 horas (en alrgicos a penicilina se puede sustituir la cefotaxima por gentamicina 5 mg/kg de peso iv cada 24 horas). Indicaciones de tratamiento quirrgico urgente: hernias estranguladas o incarceradas, peritonitis, neumoperitoneo, sospecha de estrangulacin intestinal por hernia interna, obstruccin en asa cerrada, vlvulo de localizacin diferente a sigma, vlvulo de sigma asociado a toxicidad o signos de peritonitis, obstruccin intestinal completa, dilatacin de marco clico importante (ciego de 10 cm). Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal, enema opaco, o rectosigmoidoscopia. BIBLIOGRAFA
- Perea lvarez MD, Ruz Rabelo JF, Gmez lvarez M. Obstruccin intestinal. En: Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid: Editores Mdicos 2008: 147-152. - Moreno Montes I, Menda Conde E, Lpez Buenadicha A, Lpez Quinds P, Cabaas Montero J, Barrasa Shaw A et al. Obstruccin intestinal. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: Egraf S.A; 2005: 235-240. - Mark Evers B. Intestino delgado. En: Townsend, Beauchamp, Evers, Mettox. Sabinston Tratado de ciruga. Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna. Madrid: Eselvier 2005: 1334-1342. - Fortuny Tasias A, Mira Vzquez A, Blanco Bravo A. Obstruccin intestinal. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.427-430.

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Captulo 53
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
Mara Garca vila - Eva Mara Aguilar Blanco - ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN La patologa proctolgica es una de las ms frecuentemente atendidas en el Servicio de Urgencias. Supone el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato digestivo. Los procesos benignos ms frecuentes son: abscesos, fstulas, fisuras, la enfermedad hemorroidal, complicaciones del sinus pilonidal, traumatismos. No hay que olvidar descartar neoplasia como causa de la clnica proctolgica. APROXIMACIN AL PACIENTE EN URGENCIAS 1.- ANAMNESIS: un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental para un correcto diagnstico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes con este tipo de problemas suelen consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin, fundamentalmente. Qu le ocurre? Desde cundo? Con qu se relaciona? Presenta algn otro sntoma? Le haba ocurrido otras veces? Es importante evaluar la relacin del dolor y la hemorragia con la defecacin. De tal modo que si el dolor es desencadenado con la defecacin, pensaremos en fisura anal y una rectorragia no asociada con las defecaciones nos orienta a patologa maligna.
Tabla 53.1. Sintomatologa de la patologa anorrectal
Dolor anal Relacionado con la defecacin Fisura Espontneo-permanente Sangrado poco copioso Mancha la ropa interior Si presenta dolor asociado Otros sntomas Secrecin Sanguinolenta Seropurulenta Hemorroide complicada Absceso Ca. anorrectal Fisura Hemorroide complicada Hemorroide complicada Ca. anorrectal Fstula

2.- EXPLORACIN FSICA: la posicin del paciente durante la exploracin ser la posicin genupectoral o posicin mahometana. Inspeccin: el paciente se coloca encima de la camilla sobre las rodillas y una vez as apoyar los codos quedando colocado como vemos (figura 53.1). Se separan los glteos de tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente la zona para una buena inspeccin. Prestaremos atencin a zonas inflamadas o enrojecidas, a signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas. Tacto rectal: es fundamental para la localizacin y diagnstico diferencial en este tipo de patologas.

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Se introducir el dedo ndice adecuadamente lubricado suave y gradualmente para evitar la contraccin del esfnter anal, que provoca dolor, estimulacin del reflejo vasovagal, pudiendo provocar bradicardia, lo que dificulta la exploracin. Se debe deslizar el dedo en 360 por la mucosa anal, estando atento a zonas aumentadas de tamao o de temperatura o a la provocacin de dolor a la palpacin, a heridas en Figura 53.1. Posicin genupectoral trayecto, etc. Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica: anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, para que resulte ms fcil su control posterior (figura 53.2). Rectoscopia, si la hubiese.

Posterior

Lateral Izquierdo

Lateral Derecho

Anterior

Figura 53.2. Localizacin de los hallazgos en exploracin

ABSCESO PERIANAL Se define absceso como coleccin de pus recubierta de piel. Es una infeccin del fondo de una cripta o de una fstula preexistente. Sobre todo en varones y diabticos. Se manifiesta con dolor anal ms fiebre. El dolor anal es permanente, aumenta al sentarse y no se modifica con la defecacin. A la exploracin vamos a encontrarnos con: Tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y fluctuante. Tacto rectal: colecciones de pus que no se vean en la inspeccin por localizarse en el canal anal como tumoracin de caractersticas inflamatorias. Indicar localizacin anatmica (perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal o submucoso). El tratamiento: DRENAJE QUIRRGICO SIEMPRE con una puesta a plano (dejar herida abierta), normalmente bajo anestesia general:

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Perianal e isquiorrectal: drenaje externo (incisin en piel perianal en la zona de mayor fluctuacin). Submucoso: drenaje interno a travs del recto. Pelvirrectal: drenaje interno a travs del recto en la zona de mayor fluctuacin. Interesfinteriano: drenaje interno + esfinterotoma interna. El tratamiento antibitico estar indicado slo en los abscesos no estructurados o FLEMONES, en los que el drenaje quirrgico no es eficaz y como intento de resolucin del cuadro. Se administrar: metronidazol 250 mg/6 h vo ms un antiinflamatorio. La complicacin ms grave que debemos descartar y prevenir es la Gangrena de Fournier, infeccin extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar. FSTULA ANAL Se cree que la evolucin natural de un absceso despus de varios episodios ya resueltos con drenaje, espontneo o teraputico, es la fistulizacin. Fstula anal se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel perianal y por la que emerger material purulento.
Tabla 53.2. Clasificacin de Parks de los tipos de abscesos y fstulas relacionadas
ESPACIOS ANORRECTALES Interesfinterianos Fosa isquiorrectal Supraelevador Submucoso Perianal Marginal TIPO DE ABSCESO Interesfinteriano Isquiorrectal Supraelevadores Superficiales Submucosos Perianales En herradura Subcutneo-mucosa Transesfinteriano En herradura TIPO DE FSTULA Interesfinteriano (la ms frecuente) Extraesfinteriano Supraesfinteriano

Se diagnostica mediante inspeccin: observamos un orificio en zona perianal con supuracin activa. En el tacto rectal notamos un pequeo granuloma en el canal anal o en el recto, debiendo indicarse la localizacin anatmica donde lo encontramos (figura 53.2). Suele cumplirse la Ley de Goodsall en cuanto al trayecto de la fstula: no cruzan la lnea media. Tratamiento: Medidas higinico-dietticas Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn). Baos de asiento de agua templada para disminuir el dolor. NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.

Figura 53.3. Ley de Goodsall

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Se administrar antibitico si presenta cuadro de dolor o fiebre: metronidazol 250 mg /6 h vo ms un antiinflamatorio. Se remitir a Consulta Externa de Ciruga General para estudio y tratamiento quirrgico definitivo consistente en una fistulotoma y cierre por segunda intencin. Existe riesgo de incontinencia si se lesiona el aparato esfinteriano. FISURA ANAL Desgarro longitudinal de la piel del canal por debajo de la lnea pectnea que no cicatriza por la hipertona de los esfnteres anales. Es la causa ms frecuente de dolor anal. La localizacin ms frecuente es en el rafe medio posterior. En otras localizaciones o si hay fisuras mltiples hemos de pensar en una enfermedad de Crohn. Para el diagnstico no se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil por la contraccin de los esfnteres y por tanto muy dolorosa. Se realizar si se sospecha otra patologa y se realizar una exploracin bajo anestesia. Tratamiento: Medidas higinico-dietticas: Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn 1-3 sobres al da). Baos de asiento de agua templada. NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin. Mdico: Analgesia: paracetamol, metamizol magnsico, etc. Relajante muscular: p.ej: diacepam 5 mg. Nitroglicerina tpica. Uso de toxina botulnica. Si fracasa el tratamiento mdico, es decir, si en unos das no desaparece el dolor, o si ste es muy intenso se realizar tratamiento quirrgico bajo anestesia general: esfinterotoma lateral interna. ENFERMEDAD HEMORROIDAL Afecta a la cuarta parte de la poblacin adulta en algn momento de su vida. Se definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal, situado a nivel del canal anal. Estn diseadas junto con los msculos de la zona y el tejido epitelial como "almohadillas" que facilitan la funcin defecatoria. Vulgarmente se habla de ellas cuando se convierten en varicosidades recubiertas de epitelio modificado. Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden ulcerarse (provocando sangrado), es decir, que la clnica aparece cuando se complican. Etiologa: bipedestacin, sedestacin, estreimiento. Clnica: rectorragia (ms frecuente), en forma de sangre roja brillante, prolapso hemorroidal (picor, escozor, ano hmedo), y trombosis hemorroidal (gran dolor anal, hemorroide indurada y azulada). A la exploracin podemos encontrarnos hemorroides prolapsadas o no. Se realiza tacto rectal donde quiz palpamos hemorroides, recordando que otra causa de sangrado indoloro es la neoplasia colo-rectal y vemos si se mancha el guante de sangre. El tratamiento es conservador mediante medidas higinico-dietticas (ver tratamiento de fisura anal) salvo si el sangrado est provocando repercusin sobre el estado

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Tabla 53.3. Clasificacin de las hemorroides
Grado I Grado II Grado III Grado IV Prolapsan a la luz del canal anal al defecar Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y regresan espontneamente Prolapsan de forma permanente y son irreductibles

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general del paciente. En el caso de que provoque hemorragias importantes ser necesario tratamiento quirrgico urgente. Trombosis hemorroidal: cuadro de dolor anal continuo que va en aumento. A la exploracin encontramos un ndulo azulado, a veces negruzco, duro y muy doloroso a la palpacin en una hemorroide. Se realizar, si se puede, tacto rectal para delimitar el trombo y descartar otros procesos. El tratamiento es quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o hemorroidectoma. En el rea de Urgencias si el trombo es pequeo se realiza trombectoma: evacuacin del cogulo bajo anestesia local, recomendando posteriormente medidas higinico dietticas (ver tratamiento de fisura anal) y vigilancia del sangrado que debe ser escaso y limitado en el tiempo (< 24 h). Edema hemorroidal: ocurre por prolapso grado IV prolongado. Las hemorroides se inflaman provocando dolor. Se observa aumento de tamao de las hemorroides por retencin de lquido. Tratamiento: reduccin del prolapso mediante empuje suave con abundante lubricante urolgico hasta su introduccin en el canal anal. Posteriormente se recomendarn medidas higinico- dietticas. SINUS PILONIDAL Quiste que aparece en regin sacrococcigea y que a veces se complica dando lugar a un absceso en la zona. El paciente acude por dolor en la regin intergltea y a la exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura, dolorosa a la palpacin y fluctuante. El tratamiento es DRENAJE bajo anestesia local (ver captulo de drenajes). Una vez drenado el absceso el paciente acudir a consultas externas de ciruga general para tratamiento definitivo del sinus pilonidal mediante extirpacin quirrgica. NEOPLASIAS Es evidente que lo primero que hace posible el diagnstico de cncer colo-rectal es la sospecha clnica. Ante casi cualquier cuadro clnico proctolgico debe plantearse el diagnstico diferencial, o de exclusin de neoplasia. Puede cursar con un amplio cuadro de sntomas aunque frecuentemente se presenta como sangrado escaso, no doloroso, que el paciente cuenta como "manchas de sangre en la ropa interior" sin ms. Exploracin y diagnstico: Sntomas: rectorragia, hematoquecia, tenesmo, dolor, incontinencia fecal, etc. Inspeccin: sospechar en lceras atpica en cuanto a localizacin o de evolucin trpida o mal aspecto.

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Tacto: Se puede palpar una tumoracin de caractersticas vegetantes, mamelonada que puede confundirse con heces en ampolla, que probablemente manche el guante de sangre o un lecho ulceroso. Describiremos la localizacin anatmica, el tamao de lo que palpamos y su relacin respecto a la pared rectal: mvil, fija o trabada. Ante la sospecha de neoplasia colo-rectal enviar preferente a consulta de coloproctologa para estudio y tratamiento definitivo. BIBLIOGRAFA
- Aguilar Blanco E.M, Palomares Rabadn D, Rubio Hidalgo E, Blanco Bravo A. Urgencias en proctologa. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid; Nilo Grficas: 2005.p.431-36. - Lled Matoses S. Ciruga Colorrectal. Gua clnica de la Asociacin espaola de cirujanos. Ediciones Arn. S.A. 2000. - Lobo Martnez E. Manual de Urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid. Ed. SmithKline Beecham. 1999. - Goligher J. Ciruga del ano, recto y colon. Ed. Masson-Salvat. 1989. - Lpez-Ros F. Enfermedades anorrectales. Diagnstico y Tratamiento. Ed. Harcourt Brace. 2001.

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ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
Cristina Lpez Gonzlez - Rafael Lpez Pardo - ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN, CONCEPTO Y ETIOLOGA Podemos definir la isquemia mesentrica aguda (IMA) como un descenso brusco del flujo del riego esplcnico que produce lesiones intestinales y viscerales. La vascularizacin intestinal depende fundamentalmente del tronco celiaco, la arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior. Existen comunicaciones entre las ramas de estas arterias, con el fin de suplir la vascularizacin en caso de oclusin de alguna de ellas, como son: arcadas pancreatoduodenales, arcada de Riolano, arcada de Drummond. Las principales causas de isquemia mesentrica aguda son cuatro (tabla 54.1).
Tabla 54.1. Causas de isquemia mesentrica aguda
Embolismo arteria mesentrica superior: es el grupo ms frecuente, responsable de alrededor del 50% de los casos de IMA. El mbolo suele tener origen cardiaco (fibrilacin auricular, valvulopatas, etc.). En la mayor parte de los casos el mbolo se localiza distal al origen de la clica media, por lo que la isquemia afecta a la prctica totalidad del intestino delgado a excepcin del yeyuno proximal, irrigado por ramas pancreaticoduodenales. La clnica se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco, acompaado frecuentemente de vmitos y diarrea, que puede ser sanguinolenta. Trombosis arteria mesentrica superior: suponen un 25%. Ms frecuente en pacientes con enfermedad arterioesclertica avanzada. El trombo se suele localizar en el inicio de la arteria mesentrica superior, por lo que la extensin de la isquemia suele ser mayor, extendindose la afectacin desde el duodeno hasta el colon transverso. Isquemia mesentrica no oclusiva: (20%) secundaria a cuadro de bajo gasto asociado a vasoconstriccin mesentrica difusa. Su incidencia aumenta entre pacientes sometidos a ciruga cardiaca o hemodilisis y en pacientes crticos. Es el tipo de IMA que presenta una mortalidad ms elevada (70-100%). El comienzo del cuadro puede ser insidioso, con dolor abdominal periumbilical tipo clico que va progresando. En algunos casos el dolor est ausente (25%). Trombosis venosa no oclusiva: causa ms rara de IMA (5%). Suele ser secundaria a estados de hipercoagulabilidad (coagulopatas, procesos tumorales, policitemia, deshidratacin), infecciones intraabdominales, postoperatorio o flujo portal enlentecido debido a cirrosis heptica. La toma de anticonceptivos orales presenta tambin un factor de riesgo. La supervivencia a los cinco aos en estos pacientes vara entre un 70% y un 80%.

CLNICA Y DIAGNSTICO Se caracteriza por presentar dolor abdominal de inicio normalmente a nivel de mesogastrio, de tipo clico, que posteriormente se hace continuo y generalizado. El dolor no cede con analgesia y no se correlaciona con la exploracin abdominal, que suele ser anodina. Los pacientes que presentan embolismo o trombosis de la arteria mesen-

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trica superior, presentan un cuadro de inicio brusco de rpido deterioro en cuestin de horas. En cambio, el cuadro que presentan los pacientes con trombosis venosa mesentrica o isquemia mesentrica no oclusiva, es ms gradual, y se puede desarrollar en el plazo de das. La clnica suele presentar las siguientes fases evolutivas: 1. Dolor y aumento del peristaltismo. 2. leo y atenuacin transitoria del dolor. 3. Signos de irritacin peritoneal por progresin de la necrosis. 4. Sepsis por traslocacin bacteriana y shock sptico. El dolor abdominal postprandial crnico que precede al comienzo de un cuadro abdominal agudo debe despertar sospecha de trombosis mesentrica. En pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar enmascarado por un estado de confusin mental. DIAGNSTICO: el diagnstico se basa principalmente en la sospecha clnica por lo que es muy importante una buena exploracin fsica y una anamnesis completa haciendo hincapi en los factores de riesgo anteriormente descritos. La valoracin por parte del equipo quirrgico debe solicitarse lo antes posible ante la sospecha de esta patologa, dada la rpida evolucin del cuadro y teniendo en cuenta que en la IMA "todos los minutos cuentan". Analtica completa: Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda, hemoconcentracin. Estudio de coagulacin. Bioqumica bsica que adems incluya amilasa, LDH, fosfatasa alcalina. Gasometra venosa: acidosis metablica con dficit de base. Pruebas de imagen: Radiografa simple de trax PA y lateral. Radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin, o decbito lateral con rayo horizontal si el paciente no puede ponerse de pie. En ellas podremos observar alteraciones inespecficas tales como leo, distensin de asas de intestino delgado, o en casos muy avanzados gas portal o neumatosis intestinal. Aunque en ms del 25% de los casos las radiografas son normales. Tomografa axial computerizada (TAC): es la prueba de eleccin para el diagnstico de trombosis venosa mesentrica. Angiografa: se trata de la prueba de eleccin para la IAM de origen arterial, ya que adems de confirmar diagnstico, permite establecer su etiologa, diferenciar entre formas oclusivas y no oclusivas, establecer una aplicacin teraputica. Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una arteriografa abdominal, y en caso de ser negativa o no estar disponible, se solicitar una TAC. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: se establecer con patologas como pancreatitis aguda, perforacin de vscera hueca u obstruccin intestinal. TRATAMIENTO Debe instaurarse lo antes posible e incluye: Tratamiento mdico: Control de tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. Reposicin de volumen con cristaloides y/o coloides. Administracin de antibioterapia precoz: metronidazol 1,5 g iv cada 24 horas ms cefotaxima 1 g iv cada 8 horas. En alrgicos a -lactmicos se podr reemplazar la cefalosporina por gentamicina 5 mg/kg iv cada 24 horas. Administracin de analgesia. Control de la acidosis. Colocacin de sonda vesical para control de diuresis y de sonda nasogstrica.

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Se debe evitar la administracin de agentes vasoconstrictores ya que stos pueden empeorar el cuadro. En caso de requerir el uso de vasopresores, se recomienda emplear dobutamina o dopamina a bajas dosis, ya que stas presentan una actividad menor en la regulacin del flujo mesentrico. Tratamiento endovascular: cada vez ms empleado, principalmente en aquellos pacientes con cuadros de corta evolucin (menos de 8-12 horas de evolucin desde el inicio del cuadro) y que no presentan signos de irritacin peritoneal. Entre ellos cabe destacar la angioplastia con baln y colocacin posterior de stent, la inyeccin de agentes vasodilatadores y/o trombolticos (estreptoquinasa y uroquinasa). Tratamiento quirrgico: realizacin de laparotoma exploradora, inspeccin del contenido abdominal y posterior reseccin de los segmentos intestinales afectos.

BIBLIOGRAFA
- Sanz Snchez M, Turgano Fuentes F. Isquemia mesentrica aguda. En: Guirao Garriga X, Arias Daz J. Infecciones quirrgicas. Madrid: Arn; 2006: 249-258. - Medina Chozas ME, Lpez Pardo R, Estebarn Martn MJ, Blanco Bravo A. Isquemia mesentrica aguda. En: Julin Jimnez A, coord.. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.437-439.

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Captulo 55
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
Mara Garca vila, ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las perforaciones viscerales han aumentado en frecuencia y en su espectro etiolgico en los ltimos aos. La perforacin no traumtica del tubo digestivo es rara cuando su pared es normal. Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis. La mayor parte de las perforaciones del tubo digestivo se comunican con el peritoneo, aunque tambin pueden estar localizadas y englobadas por las vsceras o el epipln circundantes. La evolucin rpida del cuadro puede comprometer en horas la vida del enfermo, por tanto, precisa una respuesta rpida y resolutiva, ya que el pronstico va a depender de la rapidez en su diagnstico y el tratamiento quirrgico precoz de la misma. Dividiremos el tema dependiendo en que zona del tubo digestivo se encuentre la perforacin. 1.- PERFORACIN ESOFGICA Hay distintos tipos: a) Iatrognica: es la causa ms habitual. Dentro de ella el examen endoscpico es la causa ms frecuente, despus estaran las dilataciones y la ciruga esofgica. b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia. c) Ingestin de cuerpo extrao. d) Postraumtica: por traumatismo abierto o por traumatismo abdominal contuso. e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma, etc. CLNICA: en la lesin postemtica el paciente se queja de dolor lancinante o urente subesternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece, generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del mediastino, apareciendo diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin. En el 50% aparece enfisema subcutneo. Hipoventilacin del pulmn izquierdo y datos de derrame pleural a la auscultacin. En la lesin iatrognica aparece dolor intenso, fiebre y taquicardia poco despus del procedimiento. La disfagia y la odinofagia aparecen con ms frecuencia en las primeras 24-48 horas. Tambin aparecen enfisema subcutneo y dolor a la palpacin. DIAGNSTICO: radiografa de trax: enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o sin neumotrax (dependiendo si rompe la pleura mediastnica o no). NUNCA ENDOSCOPIA. TRATAMIENTO: Reposicin del equilibrio hidroelectroltico si fuera necesario. Ingreso urgente y exploracin quirrgica.

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2. PERFORACIN GASTRODUODENAL Es la zona ms frecuente de perforacin de todo el tracto gastrointestinal, y sobre todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el lcus pptico, siendo ms frecuente en hombres; pero slo la mitad de los pacientes refieren historia de lcus pptico previo. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior. Si la perforacin ocurre en la cara posterior, dependiendo del lugar pueden penetrar en: retroperitoneo (produciendo un absceso), pncreas (dando lugar a lceras penetradas). Por el contrario las lceras anteriores se perforan, sobre todo, a la cavidad peritoneal. CLNICA: ms de la mitad de los pacientes presentan historia de lcus pptico previo o dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin. Cursa con: dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se extiende a todo el abdomen. En general, es un dolor abdominal generalizado, de predominio en hemiabdomen superior. El paciente impresiona de gravedad. Progresivamente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial). Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando lugar a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente, aparecer el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp y E. coli. DIAGNSTICO: debe ser lo ms precoz posible. La radiografa abdominal revela neumoperitoneo (figura 55.1), en la mayora de los casos. Se debe realizar en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Tambin debe realizarse radiografa de trax pstero-anterior. Si no se observase, se puede realizar tomografa computerizada, administrar gastrografn (contraste oral) o realizar una neumogastrografa.

Figura 55.1. Neumoperitoneo

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TRATAMIENTO: es quirrgico. Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico. Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical. Estudio preoperatorio: sistemtico de sangre, perfil heptico, amilasa srica, estudio de coagulacin, electrocardiograma. Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios. Debe iniciarse antes de la ciruga: 1. ertapenem 1 g/24 h iv. 2. cefotaxima 1 g iv/8 h o ceftriaxona 1 g iv/12-24 h (uno de los dos) + metronidazol 1.500 mg iv/24 h o gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h. 3. PERFORACIN DE INTESTINO DELGADO Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas. Puede producirse en: Pacientes con patologa subyacente: pacientes con isquemia crnica o entertis bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos extraos y por dilatacin secundaria a procesos obstructivos, adherencias, hernias incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin. Traumatismos abdominales, las ms frecuentes. latrognicos: dehiscencias de suturas, sondas alimenticias, postquirrgicas. El neumoperitoneo, slo presente en el 50%, va a ser muy escaso. La prueba diagnstica de eleccin es el TAC abdominal, que identifica colecciones lquidas intraabdominales y fugas de contraste oral. 4. PERFORACIN DE LA VESCULA BILIAR Tiene una mortalidad importante. La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por clculos y la posterior distensin de la vescula biliar, produce una disminucin del riego sanguneo, necrosis y perforacin de su pared. Lo normal es la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo, aunque en alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal. El mayor riesgo lo tienen: ancianos, diabticos, ateroesclerticos, nefrolitisicos o pacientes con colecistitis de repeticin. Aparece una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin, con fiebre, leucocitosis, deterioro clnico y signos de peritonitis. Tienen bilirrubina aumentada y leve aumento de la amilasa. 5. PERFORACIN DE INTESTINO GRUESO Las causas ms frecuentes de perforacin son: Estados patolgicos: diverticulitis, carcinoma, isquemia, radioterapia, obstruccin intestinal, infecciones, cuerpos extraos. Traumticas. Iatrognicas: colonoscopia, enema de bario. Espontneo. La apendicitis y la diverticulitis perforada son las dos causas ms frecuentes. Es caracterstico su rpida progresin a sepsis por la contaminacin peritoneal masiva y que condicionar desde una peritonitis purulenta a una fecaloidea. Existe neumoperitoneo en un 30-60% de los casos. El diagnstico se realiza principalmente por TAC. Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin. El paciente se encuentra en un estado grave.

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CLNICA 1. DOLOR ABDOMINAL. Su intensidad, localizacin y carcter repentino nos informan de donde ocurri la perforacin. En un principio prefieren estar sentados o mecindose, pero cuando se desarrolla la peritonitis tienden a permanecer inmviles. 2. HIPOVOLEMIA Y SEPSIS. Fiebre, taquicardia, oliguria. 3. EXPLORACIN. Dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el rea de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa. DIAGNSTICO 1. LABORATORIO. Leucocitosis con desviacin izquierda, desequilibrios electrolticos y alcalosis respiratoria, que si no se corrige da lugar a acidosis metablica. Puede existir amilasa con valores elevados en cualquier perforacin visceral. 2. RADIOGRAFA. Deben realizarse: de abdomen simple, en bipedestacin y, la ms importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Tambin una radiografa de trax en bipedestacin. Aparecern niveles hidroareos, neumoperitoneo. 3. ECOGRAFA. Lquido libre en la cavidad peritoneal. 4. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA: si no se observa en radiografa tradicional y existe sospecha clnica. 5. NEUMOGASTROGRAFA: si no se aprecia en tomografa. Consiste en la insuflacin de la sonda nasogstrica con 400-500 ml de aire. 6. ESTUDIO PREOPERATORIO, compuesto por bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, electrocardiograma y radiografa de trax. TRATAMIENTO 1. FLUIDOTERAPIA INTENSIVA. 2. SONDA NASOGSTRICA. 3. ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO POR VA INTRAVENOSA: es una ciruga sucia, por tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro. Piperacilina-tazobactam: 4/0.5 g iv/6 h, durante 5 das o ertapenem 1 g/24 h iv. Si alergia se cambiar por: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h o tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg/12 h. 4. SONDA VESICAL. 5. CIRUGA. BIBLIOGRAFA
- Oliva Daz. C, Bujalance Cabrera F, Herrera Merino N. Manual de Urgencias Quirrgicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2008. p. 181-185. - Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F, Calvo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ, Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital Universitario 12 de Octubre; 1998. p. 279-287.

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HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS
Gazmend Krasniqi - ngel Blanco Bravo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias y las complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida del paciente. Se define como la protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de defectos de la pared abdominal, que son las denominadas zonas dbiles de la pared y que pueden ser congnitos o adquiridos. El contenido protuido se acompaa del saco herniario que es el peritoneo parietal. El material que conforma la hernia suele ser, lo ms frecuente, intestino delgado, epipln y colon. CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Segn localizacin (tabla 56.1)
Tabla 56.1. Clasificacin de las hernias segn localizacin
a) H. inguinales (H.I): las ms frecuentes. El saco herniario discurre por el conducto inguinal, por encima del ligamento inguinal. Se subdividen en: - H.I indirectas o laterales: las ms frecuentes. Van por dentro del cordn inguinal, por fuera de los vasos epigstricos. Pueden llegar hasta el escroto. - H.I directas o mediales: cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a nivel del Tringulo de Hesselbach. b) H. umbilicales: por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en aumentos del permetro abdominal (obesos, ascitis, embarazadas, etc.). c) H. crurales: son ms frecuentes en mujeres. Por debajo del ligamento inguinal, por el anillo crural o femoral, en el Tringulo de Scarpa. Como este anillo es muy rgido, son las que ms frecuentemente se complican. d) H. epigstricas: en la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al ombligo. e) H. de Spieghel o anterolaterales: a travs de la lnea entre el borde externo del recto anterior del abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno y transverso. f) H. incisionales o eventraciones: son las que se producen por dehiscencia de suturas o debilidad en la pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas ms frecuentes.

Por la clnica: 1. H. reductibles: se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas, depresibles, que aparecen con la tos, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva. 2. H. incarceradas: son todas las hernias que no pueden ser reducidas. 3. H. "con prdida de derecho a domicilio": el contenido no puede ser reintroducido, debido a su gran tamao o al desarrollo de adherencias.

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4. H. estrangulada: son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Se acompaan de riesgo de necrosis del contenido herniario por compromiso vascular. DIAGNSTICO Las hernias suelen producir poca clnica. Lo ms frecuente es la tumoracin. En otras ocasiones puede producir dolor. En el caso de aparecer sintomatologa se debera descartar patologa quirrgica urgente. Lo principal es realizar una buena historia clnica, detallada y haciendo hincapi en el tiempo de aparicin de la hernia, el tiempo de evolucin desde que apareci el dolor, antecedentes herniarios y sintomatologa acompaante local y/o general. Tambin es necesaria una buena exploracin abdominal (terminar dndonos la certeza sobre la hernia y/o sus complicaciones). Durante la exploracin se puede comprobar si es reductible o no. Se debe explorar, si es posible, al paciente en decbito supino y en bipedestacin, incluso se le puede pedir que haga maniobras de Valsalva. Lo ms importante es descartar la estrangulacin herniaria, que nos puede llevar a la necrosis, gangrena y posterior perforacin del elemento constituyente de la hernia. Los sntomas de la estrangulacin son: tumoracin dura, dolorosa, aumentada de tamao, empastamiento de la piel, equimosis, flemn e incluso fistulizacin en estados avanzados. Se suele acompaar de sintomatologa general: vmitos, oclusin intestinal, dolor, distensin abdominal, afectacin del estado general, e incluso, shock. Es imprescindible el diagnstico precoz, ya que pasadas diez horas del inicio de la estrangulacin el pronstico se ensombrece radicalmente. TRATAMIENTO La reduccin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible, inicindose una maniobra suave, lenta y moderada; con una mano en la tumoracin y la otra presionando suavemente y de forma constante. NUNCA DEBE REALIZARSE ESTA MANIOBRA EN LAS HERNIAS CRURALES, deben ingresarse para valorar actitud quirrgica. Si se realiza la reduccin, al paciente se deja un pequeo periodo de tiempo hasta que se le pase la sintomatologa para darle el alta. Si no se reduce se puede intentar de nuevo dejando al paciente en reposo y tranquilo durante un periodo de tiempo (1-2 horas). En este momento se le realizan pruebas complementarias (bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, radiografa de trax y abdomen simple y en bipedestacin o en decbito lateral y ECG) que seran necesarias para la valoracin, as como para la posterior intervencin quirrgica. Tras este periodo se intenta la reduccin: Si se consigue reducir y las pruebas complementarias son normales: alta. Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente, o existen datos clnicos de estrangulacin o sufrimiento del contenido herniario (leucocitosis con desviacin izquierda, hiperamilasemia, niveles hidroareos en la radiografa abdominal): el paciente debe ser ingresado y valorar la intervencin quirrgica. A los pacientes dados de alta se les debe informar sobre las complicaciones as como sobre la necesidad de ciruga diferida. Cuando se le ingresa para intervencin quirrgica se le debe colocar sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica. BIBLIOGRAFA
- Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Manual de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000.

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SNDROME CONFUSIONAL AGUDO. DELIRIUM
Fernando Ayuga Loro - Inmaculada Prez Molina - Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El sndrome confusional agudo (SCA) puede traducir slo una agitacin banal, ser el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patologa grave de base. Puede ocurrir en cualquier poca de la vida, pero su incidencia aumenta progresivamente con la edad. Entre el 15 y el 20% de los ancianos en el momento del ingreso tiene delirium, con una prevalencia durante la hospitalizacin entre el 6 y el 54%. El sndrome confusional agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y potencialmente reversible en el que se produce una alteracin en las funciones cognitivas, el comportamiento psicomotor, la emocin y el ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones cognitivas que caracteriza a este cuadro es la inatencin o falta de concentracin del paciente. Se considera sinnimo de delirium (no confundir con el delirium tremens etlico), aunque algunos autores relacionan este trmino con un tipo concreto de estado confusional, caracterizado por un aumento de alerta con hiperactividad psicomotora y autonmica. Los criterios diagnsticos establecidos, segn el DSM IV, se encuentran recogidos en la tabla 57.1.
Tabla 57.1. Criterios diagnsticos de delirium (DSM-IV)
A. Alteracin de la conciencia (p. ej, disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o consumo de una sustancia, o bien se presenta poco despus de un sndrome de abstinencia (si los sntomas cognoscitivos exceden los propios del sndrome de abstinencia).

El sustrato bsico del delirium consiste en un desorden generalizado del metabolismo cerebral y la neurotransmisin, que afecta a estructuras encargadas de mantener el nivel de consciencia y la atencin. Se puede dar por trastornos neurolgicos locales que afecten al sistema reticular ascendente, lesiones difusas de ambos hemisferios, o por lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la atencin, localizada en dicho hemisferio). Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que produzcan una alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos suele deberse a ms de una causa.

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ETIOLOGA Prcticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede ser responsable de un SCA; bien sea una infeccin, una alteracin inica, una alteracin endocrina, patologa cardiaca, pulmonar, neurolgica, neoplsica, toma de frmacos (incluso a dosis apropiadas), abstinencia de los mismos, (especialmente opioides y benzodiacepinas), consumo de txicos, etc. La causa ms frecuente y reversible son los txicos y dentro de stos la abstinencia alcohlica. En ancianos una causa muy frecuente es la infeccin urinaria, que siempre ha de estar presente en el diagnstico diferencial del SCA en este rango de edad.
Tabla 57.2. Procesos etiolgicos del SCA
Enfermedades sistmicas Fiebre e infecciones (sobre todo en nios y ancianos): infeccin urinaria, neumona, endocarditis, bacteriemia. Alteraciones metablicas: - Hipoxia e hipercapnia. - Endocrinopatas: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis addisoniana. - Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, renal o pancretica. - Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, hipo/hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis. - Deficiencia de vitaminas: tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3), cianocobalamina (vitamina B12). - Alteraciones metablicas congnitas: porfiria, enfermedad de Wilson. Trastornos vasculares no neurolgicos: sndromes coronarios agudos, shock, tromboembolsmo pulmonar. Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocucin. Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad. Enfermedades neurolgicas Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidurales. Epilepsia: SCA ictal (status de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones). SCA postictal (despus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada). SCA interictal (irritabilidad, agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes). Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, encefalopata hipertensiva, migraa basilar (sobre todo en nios), vasculitis del SNC. Tumores y abscesos cerebrales. Traumatismo craneoenceflico. Hidrocefalia aguda. Trastornos psiquitricos: mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica. Frmacos o txicos Abstinencia alcohlica. Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos. Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos. Intoxicacin por monxido de carbono. Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolpticos, analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrtmicos, anticoagulantes, antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos, propranolol, digoxina, teofilinas, AINE, etc.

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Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las intervenciones cardacas y de cadera (que adems son problemas frecuentes en pacientes ancianos), y dentro de los procesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrededor del 80% de los pacientes terminales lo desarrollan. Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en la tabla 57.2. Tambin se han establecido factores predisponentes para desarrollar SCA (tabla 57.3).
Tabla 57.3. Factores predisponentes para desarrollar SCA
Deterioro cognitivo previo Edad avanzada Antecedentes de SCA Dao cerebral previo Enfermedad mdico-quirrgica grave Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol) Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social) Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin) Privacin de sueo Cambios de habitacin Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas Dolor

APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1.- Anamnesis: se debe realizar una anamnesis detallada recogiendo la informacin de los acompaantes del paciente. Es importante conocer los factores predisponentes, especialmente la existencia de deterioro cognitivo previo. Estos factores son aditivos, y cada uno de ellos aumenta el riesgo de manera considerable de presentar un SCA. Se deben conocer los antecedentes mdico-quirrgicos del paciente, frmacos o drogas que consume, antecedentes personales de traumatismo craneoenceflico reciente, fiebre, etc. El tiempo de evolucin es un dato importante, ya que un episodio agudo (horas/das) orienta a un SCA, mientras que si es crnico habla a favor de demencia. El SCA no siempre se presenta con el cuadro tpico de agitacin, alucinaciones y trastornos psicomotores, en pacientes ancianos puede presentarse como un cuadro de letargia e hipoactividad. 2.- Exploracin fsica: 2.1.- Exploracin general: debe incluir las constantes vitales. Una minuciosa exploracin puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta como causa del SCA (hepatopata, cardiopata, alteracin endocrina, meningismo, seales de venopuncin, etc.). Un temblor prominente aparece en el sndrome de deprivacin por alcohol, barbitricos o benzodiacepinas. La presencia de mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica, urmica o hipercpnica). 2.2.- Exploracin neurolgica: debe ir enfocada a descartar signos de focalidad neurolgica, un sndrome menngeo, hipertensin intracraneal o mioclonas focales. Es esencial realizar un minucioso examen del estado mental del paciente valorando los siguientes puntos:

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Consciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. El contenido se altera siempre en el SCA. El grado de alerta vara desde la somnolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo del cuadro. Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Est siempre alterada y es la base del diagnstico. Existen varios mtodos para explorarla: a. Repetir dgitos, uno por segundo (normal hasta 5). b. Hacer que el paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona normal puede nombrar hacia atrs los meses del ao en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se le pide que haga lo mismo con los das de la semana. c. Prueba de la A: repetir series de letras con la A intercalada y que cuando la oiga de una palmada.(p ej: L, T, P, E, A, O, A, I, C, T, D, A, L, A, A, N, I, A, B, F, S, A, M, R, A, E, O, Z, D, P, A, K, A, L, U, C, J, T, A, E, O). La lista se debe leer en un tono normal con una frecuencia de una letra por segundo. Se cuentan errores y omisiones: ms de 2 fallos se considera anormal. Orientacin: por orden se afecta la esfera temporal, espacial y personal. Memoria: se afecta principalmente la memoria reciente y antergrada. Se puede explorar dicindole 3 palabras y pidindole que las repita pasados 3 minutos (memoria reciente). Pensamiento: muestra incoherencia y reiteratividad, por alteracin del contenido y de la organizacin del mismo. El discurso presenta perseveracin, repeticin y fuga de ideas. Percepcin: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir alucinaciones e ilusiones, generalmente visuales. Alteraciones de funciones no intelectivas: se altera el estado afectivo (ansiedad, depresin, euforia, apata, etc.), la conducta o el comportamiento (hipo o hiperactividad), el sistema neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia, etc.) y el ciclo sueo-vigilia. 3.- Exploraciones complementarias: 1. A la llegada del enfermo: glucemia capilar junto con la toma de signos vitales. 2. Analtica: hemograma, urea, creatinina, iones, calcio, perfil heptico y gasometra arterial. Es importante solicitar un sistemtico de orina para descartar infeccin urinaria, sobre todo en ancianos. 3. Rx trax y electrocardiograma. 4. Si se contina sin un diagnstico etiolgico, hay que valorar la realizacin de otras determinaciones y exploraciones complementarias segn las principales sospechas diagnsticas: niveles de frmacos, txicos en orina, CPK o amoniemia en el caso de patologa heptica. 5. Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante o etiologa clara se debe realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis. 6. Ya en planta se podrn solicitar determinaciones de hormonas tiroideas, estudios serolgicos, porfirinas, vitaminas, cido flico, etc. 7. El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso de un estatus no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlentecimiento global en la mayora de los SCA (puede mostrar hallazgos ms espe-

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cficos en algunos casos como la presencia de ondas trifsicas en la encefalopata heptica). 4.- Diagnstico diferencial (tabla 57.4): El diagnstico diferencial se establece principalmente con la demencia y enfermedades psiquitricas como la depresin, ansiedad, trastornos conversivos y cuadros psicticos. La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes para diferenciarlo de la demencia. En sta existen alteraciones cognitivas y fallos de memoria, pero el paciente se encuentra alerta y sin alteracin de la consciencia. Un SCA hipoactivo puede confundirse con una depresin con inhibicin importante. Sin embargo, la disminucin del nivel de conciencia y la variabilidad de sntomas no estn presentes en la depresin. En los cuadros conversivos suele haber un conflicto emocional relacionado con la aparicin de los sntomas. Un cuadro psictico se diferencia de un SCA en que predomina la ideacin delirante, mantiene un curso estable, sin alteracin de la conciencia, y con una alteracin parcial de la atencin, ms en la lnea de la hipervigilancia. Finalmente, es importante tambin hacer diagnstico diferencial con una patologa habitualmente infra-diagnosticada como la afasia de Wernicke. En sta la atencin y percepcin son normales; predomina un lenguaje con neologismos y parafasias. TRATAMIENTO A) Medidas generales: 1. Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones bronquiales en caso de ser necesario y se asegurar una ventilacin apropiada, administrando oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no hay respiracin espontnea se valorar la posibilidad de intubacin endotraqueal. 2. Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de va endovenosa y control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin seriada de tensin arterial y frecuencia cardiaca. 3. Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica. 4. Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical. 5. Proporcionar un ambiente relajado y acompaado de familiares. El paciente debe recibir soporte emocional y ser reorientado en espacio y tiempo. Se debe promover un ambiente familiar, con radio, televisin, fotos, calendario y objetos personales, y facilitar al paciente sus gafas y prtesis auditivas. Hay que evitar ruidos y cambios de habitacin, dejando una luz tenue por la noche. Finalmente, no olvidar la proteccin de camilla con barras laterales, evitando en lo posible la contencin fsica, que contribuye a la agitacin. 6. Medidas mdicas bsicas: hidratacin, aporte calrico suficiente y suero glucosado al 5%, administracin de vitamina B12 (1 ampolla al da im o vo), vitamina B1 (1 2 ampollas al da im), vitamina B6 (1 2 ampollas al da iv o im) y vitamina C (1 sobre cada 12 horas vo). El aporte vitamnico del grupo B se administrar antes que el suero glucosado como prevencin de la encefalopata de Wernicke.

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Tabla 57.4. Diagnstico diferencial del Sndrome Confusional Agudo

Caractersticas Comienzo Evolucin Duracin Nivel de conciencia Ciclo vigilia-sueo Atencin Orientacin Lenguaje SCA Agudo Fluctuante Transitorio Disminuido Alterado Alterada Alterada Incoherente Demencia Insidioso Estable Persistente Normal Normal Normal Alterada Afasia frecuente Psicosis Agudo Estable Variable Normal Alterado Puede alterarse Variable Normal, lento, rpido Afasia de Wernicke Insidioso Estable Variable Generalmente disminuido Alterado Normal Alterada Parafasia prominente, comprensin normal Ausentes

Ilusiones

Transitorias, poco sistematizadas Visuales Frecuentes S

Infrecuentes

Persistentes y sistematizadas Auditivas frecuentemente No No

Alucinaciones Movimientos involuntarios Enfermedad orgnica

Infrecuentes Infrecuentes No

Ausentes No S

B) Tratamiento sintomtico: Generalmente es preferible evitar el uso de frmacos, ya que pueden empeorar el SCA. Se debe revisar el tratamiento del paciente, retirar los medicamentos que no son necesarios y dar la mnima dosis de los imprescindibles. El tratamiento con neurolpticos es necesario si el comportamiento es potencialmente peligroso, interfiere con el cuidado mdico, o causa mucha ansiedad al paciente. Usar preferiblemente la va oral y a la dosis mnima requerida. Vigilar la funcin respiratoria, constantes vitales y nivel de consciencia. Neurolpticos: No existe evidencia cientfica que apoye el uso de neurolpticos como tratamiento profilctico del SCA. Por lo tanto el tratamiento farmacolgico es sintomtico, no preventivo. * Haloperidol (amp. de 5 mg; comp. 0,5 y 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1 ml). Es el ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinrgicos, cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria, y la disponibilidad por va parenteral. Puede ser administrado por vo, im, iv, e incluso subcutnea.

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En un meta-anlisis de tres estudios que comparaban haloperidol con risperidona y olanzapina se observ que los tres frmacos eran igual de efectivos. Sin embargo, los efectos adversos extrapiramidales eran mayores en pacientes con dosis altas de haloperidol (> 4,5 mg/da), pero eran similares entre los pacientes tratados con dosis bajas de haloperidol, olanzapina y risperidona. Todos los antipsicticos estn asociados a un mayor riesgo de mortalidad, y posiblemente de ictus, cuando se emplean en pacientes con demencia. Dosis recomendadas: SCA leve-moderado: haloperidol 1-5 mg vo como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24 h, en dos tomas, la mayor por la noche, o 1-5 mg/2 h hasta conseguir el control y despus distribuir la dosis durante las 24 h en 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En ancianos ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das e iniciar el descenso hasta suspender. Alteracin conductual grave: haloperidol parenteral (im, iv, sc). Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min (hasta control de los sntomas). Adulto: 2,5-5 mg hasta 10-20 mg/30 min (hasta control de los sntomas). Dosis media: 30 mg/da. Dosis mxima: 100 mg o 60 mg si se combina con benzodiacepinas. Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad. Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca ya que puede prolongar el intervalo QT. Los efectos secundarios ms frecuentes son: extrapiramidales (discinesia, distona, acatisia o parkinsonismo), que pueden contrarrestarse con biperideno; cardiovasculares (alteraciones de la conduccin cardiaca y taquiarritmias ventriculares), ms frecuentes en va iv; y el Sndrome Neurolptico Maligno (empeoramiento tras el tratamiento, fiebre, sntomas extrapiramidales, CPK elevada en plasma, leucocitosis alta, mioglobina en orina). * Tiapride (comp. y amp. 100 mg, Tiaprizal): neurolptico con potencia antipsictica dbil. Se recomienda en casos de hepatopata grave o insuficiencia respiratoria: 1-2 amp. iv o im cada 6-8 horas. Neurolpticos atpicos: Los neurolpticos atpicos, quetiapina, risperidona y olanzapina, presentan menos efectos adversos extrapiramidales, y en series de casos, igual eficacia que el haloperidol. Su coste es mayor que el de los neurolpticos clsicos. * Risperidona (comp. de 1, 2, 3 y 6 mg; comp. bucodispersables de 0,5, 1, 2, 3 y 4 mg; y sol. oral 1 mg/ml, Risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el nico aceptado en el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos. Destaca por su rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas. La ausencia de preparados parenterales limita su utilizacin en pacientes agitados. Dosis de 0,25-0,5 mg 2 veces al da, o 0,25- 0,50 mg cada 4 h vo. * Olanzapina (comp. de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg; vial 10 mg, Zyprexa): podra utilizarse en el delirium de pacientes neoplsicos por sus efectos sobre el apetito con incremento del peso y sobre el estado de nimo. Presenta peor respuesta en > 70 aos, con antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5 mg. principalmente por la noche, pudiendo incrementarse hasta 20 mg. * Quetiapina (comp. 25, 100, 200 y 300 mg, Seroquel): indicado en los cuadros de delirium y agitacin asociados a enfermedades subcorticales (enfermedad de parkinson y demencia por VIH), por sus escasos sntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25 mg/12 h vo y subir de forma progresiva 25 mg cada 12 horas hasta dosis media 200 mg/12 h vo si hiciese falta.

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Benzodiacepinas (BZD): Las benzodiacepinas actan antes que los antipsicticos, pero empeoran la confusin y sedacin. Son de eleccin en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes. * Diacepan (Valium) 10-20 mg v.o o clorazepato dipotsico (Tranxilium) 15-30 mg v.o, que se puede repetir segn los sntomas. Tambin indicado cuando interese elevar el umbral convulsivo o como adyuvantes de los neurolpticos cuando sea recomendable usar dosis bajas o se busque incrementar la accin ansioltica o sedativa. * Loracepam (Orfidal): en ansiedad intensa puede asociarse a los neurolpticos a dosis iniciales bajas de 0,5-1 mg v.o, teniendo en cuenta que pueden agravar el deterioro cognitivo en personas con demencia y producir agitacin paradjica y desinhibicin. * Midazolan (Dormicum): de accin rpida (4-20 min), vida media 2,5 h. Eficaz para el control de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos. Debe administrarse durante un corto perodo de tiempo. Se ha asociado con alto riesgo de deprivacin cuando se suspende y con agitacin paradjica cuando se usa en pacientes con deprivacin por sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en hepatopata y causar toxicidad. Dosis de 2,5 -5 mg (im o iv), repetir a la hora si se precisa. Vigilar depresin respiratoria. * Clonacepn (Rivotril): indicado en posible etiologa neurolgica del SCA o riesgo de crisis epilpticas, tambin en abstinencia por alcohol o benzodiacepinas. 1-2 mg. v.o como dosis inicial, pautando 2-6 mg/da, en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitacin 1-2 mg im repitiendo a la hora. Otros frmacos * Clometiazol (Distraneurine): en delirium tremens 1-3 caps. vo como dosis inicial y pautar 3-8 caps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la noche. C) Tratamiento segn etiologa. BIBLIOGRAFA
- Garca-Morato Abengozar R, Jimnez Caballero PE, Marsal Alonso C. Sndrome confusional Agudo. Delirum. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. P.447-454. - Joseph Francis Jr, G Bryan Young. Diagnosis of delirium and confusional status. www. Uptodate.com. - Blanco Lpez B, Cruz Niesvaara D, Ibero Villa JL, Sard Pascual E. Delirium: diagnstico y tratamiento. Revista de la SEMG 2004;67:491-496. - Formiga F, Marcos E, Sole A, Valencia E, Lora-Tamayo, Puyol R. Sndrome confusional agudo e n pacie n tes a n cia n os i n gresados por patologa mdica. Rev Cl n Esp 2005; 205(10):484-8. - Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2):CD005594. - Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for deme n tia: meta-a n alysis of ra n domized placebo-co n trolled trials. JAMA 2005; 294(15):1934-43.

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO EN URGENCIAS
Paula Lobato Casado - Mara del Mar Morn Martn - Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN El ictus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Existen diferencias geogrficas en su incidencia, prevalencia y mortalidad, que se han atribuido a la variabilidad en los factores de riesgo. El ictus es la causa ms importante de morbilidad y de discapacidad a largo plazo en Europa, y los cambios demogrficos derivarn en un aumento tanto de su incidencia como de su prevalencia. Es adems la segunda causa ms frecuente de demencia, la causa ms frecuente de epilepsia en el anciano, y una causa frecuente de depresin. Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos la HTA, accidentes isqumicos transitorios previos, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad y la vida sedentaria. El ictus es una urgencia neurolgica. El desarrollo de tratamientos con estrecho margen teraputico y la evidencia de que los resultados dependen del momento en que se inicie el tratamiento obligan a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mnimo tiempo de respuesta que permita la evaluacin y el tratamiento del paciente en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado til la implantacin del llamado "cdigo ictus" para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte urgente con los servicios hospitalarios. CONCEPTOS, ETIOLOGA Y CLASIFICACIONES Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Existen diversos tipos de ictus, segn la naturaleza de la lesin producida, la isquemia cerebral (85%) o la hemorragia cerebral (15%). Sin embargo, debido a la presencia de diferentes enfermedades o subtipos de ictus, el perfil evolutivo, las caractersticas de la neuroimagen, la naturaleza, el tamao y la topografa de la lesin, el mecanismo de produccin y la etiologa, se utilizan numerosos trminos para describir las enfermedades cerebrovasculares. Existen varias clasificaciones, una de las cuales y elegida por basarse en varios criterios, sera la de la figura 58.1. ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL Ataque isqumico transitorio (AIT). Se defina clsicamente como un episodio de disfuncin cerebral focal o monocular de duracin inferior a 24 horas, causado por una insuficiencia vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematolgica. Plantea varias objeciones: la primera es la duracin, que resulta arbitraria y probablemente excesiva; la segunda es que sigue teniendo connotaciones de benignidad; y la tercera es que un porcentaje importante de estos pacientes presentan lesiones cere-

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ISQUEMIA

HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA AIT HEMORRAGIA INTRACEREBRAL VENTRICULAR

GLOBAL

FOCAL

INFARTO CEREBRAL

PARENQUIMATOSA

ATEROTROMBTICO CARDIOEMBLICO LACUNAR DE CAUSA INDETERMINADA DE CAUSA RARA

LOBULAR PROFUNDA TRONCOENCEFLICA CEREBELOSA

Figura 58.1. Clasificacin del ictus (adaptada de la gua para el diagnstico y tratamiento del ictus de la Sociedad Espaola de Neurologa, 2004).

brales establecidas en los estudios de neuroimagen. A partir de dicha evidencia, el TIA Working Group redefine el AIT como un episodio breve de disfuncin neurolgica, con sntomas clnicos que tpicamente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen. Segn el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotdeo, vertebrobasilar e indeterminado, y en funcin de sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano (amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisfrico cortical, lacunar o atpico. Los pacientes con AIT se consideran un grupo de alto riesgo de ictus y de otros acontecimientos vasculares, principalmente coronarios. Infarto cerebral o ictus isqumico. Est ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo cual produce un dficit neurolgico durante ms de 24 horas y, consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular. Los distintos subtipos de infarto cerebral segn su etiologa son: 1. Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande: infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis del 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiologa. B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en

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presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad > 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia. 2. Infarto cardioemblico. Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: trombo o tumor cardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia. 3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar: infarto de pequeo tamao (< 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa. 4. Infarto cerebral de causa rara. Infarto de cualquier tamao y localizacin en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc. 5. Infarto cerebral de origen indeterminado. Infarto de tamao medio o grande, de cualquier localizacin, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien coexista ms de una posible etiologa. ICTUS HEMORRGICO Se incluyen las hemorragias intracraneales espontneas (no traumticas). Conceptualmente, se trata de una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos. Hemorragia intracerebral. La etiologa ms frecuente es la hipertensin arterial. Las otras causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia de ancianos) son similares en los nios y los adultos. Pueden resumirse en: malformaciones vasculares (aneurismticas, malformaciones arteriovenosas), uso de frmacos (anticoagulantes, estimulantes adrenrgicos) o txicos (alcohol, cocana, venenos), enfermedades hematolgicas (discrasias sanguneas, coagulopatas), vasculopatas cerebrales o tumores primarios o metastsicos. Dentro de la hemorragia intracerebral distinguimos: 1. Hemorragia o hematoma profundo. Subcortical, sobre todo en los ganglios basales y el tlamo. El 50% se abren al sistema ventricular. Su principal factor de riesgo es la hipertensin arterial. 2. Hemorragia o hematoma lobular. Cortical o subcortical. La etiologa es ms variada que las hemorragias profundas. Cabe considerar las malformaciones vasculares, los tumores, las discrasias sanguneas y anticoagulantes. En ancianos no hipertensos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo previo, hay que considerar la angiopata amiloide.

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3. Hemorragia o hematoma cerebeloso. La presentacin clnica usual es la cefalea sbita occipital o frontal, sndrome vestibular agudo y ataxia. Existirn diversos hallazgos exploratorios segn el volumen, la localizacin, extensin o la compresin del troncoencfalo y la obstruccin del cuarto ventrculo. La etiologa hipertensiva vuelve a ser la ms frecuente (hematoma del dentado). 4. Hemorragia o hematoma del tronco cerebral. La localizacin ms comn es la protuberancia. Suelen ser de extrema gravedad. Hemorragia intraventricular. Se considera secundaria si se debe a la irrupcin de una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casi siempre por hematomas hipertensivos de los ganglios de la base o del tlamo. Hablamos de hemorragia intraventricular primaria cuando, mediante las tcnicas de neuroimagen, la sangre se muestra confinada en el interior de las paredes ventriculares, sin evidencia de lesin parenquimatosa periventricular que la pudiera originar. Suele deberse a la rotura de una pequea malformacin arteriovenosa o a la hipertensin arterial. La presentacin ms habitual es clnicamente indistinguible de una hemorragia subaracnoidea. Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) primaria se debe a la extravasacin de sangre primaria y directamente en el espacio subaracnoideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la cual el sangrado procede de otra localizacin, como el parnquima cerebral o el sistema ventricular. Aqu nos referiremos a la HSA primaria. La causa ms frecuente (85%) es la rotura de un aneurisma, seguida de la HSA perimesenceflica no aneurismtica. La presentacin clsica incluye cefalea brusca e intensa, meningismo y presencia de signos neurolgicos focales. El paciente con HSA suele ser ms joven (menos de 60 aos). Se ha relacionado con el tabaquismo, la hipertensin arterial, el consumo de alcohol, antecedentes de HSA, la enfermedad poliqustica renal, conectivopatas hereditarias (sndrome de EhlersDanlos tipo IV, pseudoxantoma elstico, displasia fibromuscular), la anemia de clulas falciformes y el dficit de alfa1-antitripsina, entre otros. El pronstico funcional y vital depender de la situacin clnica al inicio de la enfermedad, as como de las complicaciones (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia) y de su etiologa. La HSA que se confina a las cisternas peritruncales o perimesenceflica, de etiologa no aneurismtica, tiene un pronstico favorable. La TAC craneal est indicada de urgencia. Se observa la presencia de sangre, hiperdensa, en el espacio subaracnoideo, en la convexidad o en las cisternas de la base, y permitir detectar ciertas complicaciones (edema cerebral, hidrocefalia, infarto cerebral). Si resulta negativa, equvoca o tcnicamente inadecuada, y la sospecha diagnstica es alta, deber confirmarse mediante puncin lumbar. La existencia de lquido cefalorraqudeo hemorrgico (que no aclara al recogerlo en sucesivos tubos) es un indicador diagnstico. En caso de duda habr que solicitar xantocroma en LCR. TROMBOSIS SENOS VENOSOS Es una entidad infrecuente. La causa ms frecuente en nuestro medio es la hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales: embarazo, puerperio y sobre todo a la toma de anticonceptivos orales. El sntoma predominante suele ser la cefalea de caractersticas inespecficas, dficit focal, crisis, alteracin del nivel de consciencia y papiledema. El inicio es brusco o progresivo. El diagnstico, aunque con frecuencia

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puede sospecharse por TAC, se basa en el hallazgo de hiperseal tanto en T1 como en T2 en RMN y en angiografa por RMN. Suelen existir hemorragias secundarias a la hiperpresin venosa. El tratamiento se realiza con heparinas no fraccionadas o HBPM, aunque exista hemorragia. Existen otras posibilidades como la perfusin local dentro del trombo de agentes trombolticos junto con heparina intravenosa, aunque no existen datos concluyentes. No existen estudios que se refieran al tiempo que debe mantenerse la anticoagulacin, salvo que exista evidencia de estado de hipercoagulabilidad. CLASIFICACIN SEGN EL PERFIL EVOLUTIVO DEL ICTUS Ictus progresivo o en evolucin: cuando las manifestaciones clnicas iniciales evolucionan hacia el empeoramiento, ya sea por el incremento de la focalidad neurolgica, por la adicin de nuevos sntomas y signos neurolgicos o por ambas circunstancias. Ictus con tendencia a la mejora o con secuelas mnimas: cuando sigue un curso regresivo y a las tres semanas del inicio de los sntomas la recuperacin de la focalidad neurolgica es igual o superior al 80% del total. Ictus estable: cuando el dficit neurolgico inicial no se modifica. En los infartos referidos al territorio vascular carotdeo deben transcurrir un mnimo de 24 horas sin modificacin del cuadro clnico para considerar que es estable; si se ha producido en territorio vertebrobasilar, tienen que haber pasado como mnimo 72 horas. DIAGNSTICO El ictus es una URGENCIA NEUROLGICA que precisa un diagnstico precoz para llevar a cabo un tratamiento especfico que minimice el dao neuronal. La aprobacin del tratamiento fibrinoltico en el ictus en las tres primeras horas del inicio de los sntomas nos exige una atencin protocolizada para disminuir el tiempo empleado en diagnosticar el ictus subsidiario de dicho tratamiento. La identificacin rpida del ictus, su diagnstico etiopatognico y su adecuado tratamiento, con la aplicacin de terapias especficas (fibrinolticos) en la fase aguda, cuidados generales en unidades de ictus y tratamiento preventivo especfico para cada subtipo de ictus, es vital para disminuir el dao cerebral irreversible, evitar recurrencias y, as, conseguir una mejor recuperacin funcional del paciente. El proceso diagnstico incluye los siguientes apartados: 1. Historia clnica: se debe prestar atencin a los antecedentes vasculares personales y familiares, la instauracin ictal o sbita de la focalidad neurolgica y, especialmente, la hora de inicio para valorar si el paciente puede ser subsidiario de tratamiento fibrinoltico urgente. 2. Exploracin general y exploracin neurolgica que confirme la sospecha de focalidad neurolgica y permita realizar una orientacin acerca de la topografa del ictus (tabla 58.1). 3. Estudios complementarios: conjuntamente con la exploracin general, los datos de la analtica, el ECG y la radiografa de trax, nos permitirn realizar una aproximacin diagnstica sobre la posible etiologa del ictus (soplo carotdeo, fibrilacin auricular en el ECG, cardiomegalia en la radiografa de trax, etc.) (tabla 58.2). 4. TAC craneal urgente para descartar la hemorragia cerebral, otras causas de focalidad neurolgica y confirmar la naturaleza isqumica del proceso. En las pri-

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meras horas de un infarto cerebral, el TAC puede ser normal o mostrar signos precoces de infarto que nos sern de gran ayuda para valorar la extensin del infarto e instaurar un tratamiento fibrinoltico. Esta manera de actuar nos permitir diferenciar un ictus de otros procesos con los que a veces se puede confundir como: sncope, vrtigo perifrico, parlisis de Bell, hipoglucemia, encefalopata hipertensiva, crisis de ansiedad, crisis comicial, brote de esclerosis mltiple, migraa con aura, intoxicacin por drogas, etc.
Tabla 58.1. Diagnstico de enfermedad cerebrovascular
1.- ANAMNESIS: antecedentes vasculares, factores de riesgo, forma de instauracin, hora de inicio. 2.- EXPLORACIN FSICA: - EXPLORACIN GENERAL: constantes vitales, auscultacin cardiopulmonar, presencia de soplos carotdeos o cardiacos, signos de arteriopata perifrica. Fondo de ojo: papiledema y/o hemorragias retinianas indicativas de hipertensin intracraneal. - EXPLORACIN NEUROLGICA: confirmar sospecha de focalidad neurolgica, orientacin topogrfica: territorio carotideo o vertebro-basilar. Incluir la puntuacin en la escala NIHSS en caso de cdigo ictus.
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.

Tabla 58.2. Pruebas complementarias en Urgencias

1.- Analtica bsica: sistemtico de sangre, E. coagulacin y bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina e iones. 2.- Electrocardiograma: buscando la presencia de signos de isquemia, hipertrofia de cavidades cardiacas, arritmias embolgenas (fibrilacin auricular como la presentacin ms frecuente) o arritmias secundarias a afectacin neurolgica. 3.- Radiografa de trax: valoracin de cardiopata y complicaciones del ictus como neumona aspirativa. 4.- TAC craneal: con carcter urgente. Si tuviera criterios de fibrinolisis es prioritario y hay que comunicarlo al radilogo de guardia.

Otras pruebas complementarias se realizarn durante el ingreso o en determinadas situaciones (tabla 58.3). TRATAMIENTO DEL ICTUS EN FASE AGUDA MEDIDAS GENERALES: Estabilizacin del paciente: va area, respiracin y circulacin. Colocacin de va perifrica para la administracin de medicacin y obtencin de analtica. Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura. "Permitir cifras tensionales elevadas", ya que constituye un mecanismo compensador del dao vascular: 1. En ictus isqumicos debemos tratar si cifras de TA sistlica por encima de 220 mmHg y/o TA diastlica por encima de 120 mmHg.

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Tabla 58.3. Otras pruebas complementarias
- Estudio dplex/doppler de troncos supraarticos (DTSA) y transcraneal (DTC). El estudio carotdeo nos permitir diagnosticar la etiologa aterotrombtica del ictus isqumico y valorar tratamientos preventivos especficos como la endarterectoma carotdea. El doppler/dplex transcraneal nos permite diagnosticar estenosis intracraneales, valorar la circulacin colateral, confirmar la recanalizacin arterial despus de administrar un tratamiento fibrinoltico e incluso detectar una comunicacin derecha-izquierda (shunt) por un foramen oval permeable (FOP) mediante el test de microburbujas. - Ecocardiograma: se debe valorar la presencia de cardiopatas potencialmente embolgenas sobre la base de la anamnesis, la exploracin fsica, la radiografa de trax y el ECG, y as poder instaurar un tratamiento preventivo anticoagulante. Se recomienda realizar un ecocardiograma transtorcico cuando en las exploraciones previas no se haya detectado una enfermedad, cuando se sospecha una etiologa cardioemblica y en los ictus en pacientes jvenes. - La resonancia magntica craneal: ayuda a confirmar y localizar topogrficamente los infartos. Est adquiriendo un papel importante en el manejo del ictus agudo. Se dispone de secuencias de difusin (DWI) que nos muestran el tejido infartado en la fase aguda, y mediante secuencias de perfusin (PWI) podemos cuantificar la extensin del tejido hipoperfundido; la diferencia entre ambas zonas nos identificar el tejido en penumbra o mismatch y, por lo tanto, potencialmente recuperable con tratamientos recanalizadores. Se recomienda la RMN para localizar y confirmar infartos lacunares y para valorar el ictus de territorio vertebrobasilar. Se recomienda completar el estudio con angio-RMN o, excepcionalmente, con arteriografa cerebral, cuando se detecte por doppler de los troncos supraarticos/TAC una estenosis en la arteria cartida interna > 50% o cuando se sospeche una estenosis intracraneal.

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2. En ictus hemorrgicos o ictus isqumico subsidiario de fibrinolisis debemos tratar en caso de TA sistlica por encima de 180 mmHg y/o TA diastlica por encima de 110. La hipotensin es poco frecuente. Su causa suele ser la hipovolemia. Si se presenta, deben descartarse complicaciones como infarto de miocardio, diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse mediante reposicin de la volemia y, ocasionalmente, frmacos vasopresores. Hipertermia: tiene un efecto negativo sobre el pronstico del infarto cerebral o puede ser un marcador de dao cerebral extenso. La presencia de fiebre e ictus requiere medidas correctoras y estudio de su etiologa: origen central, infeccin urinaria concomitante, broncoaspiracin, endocarditis bacteriana con embolismo cerebral, meningitis asociada a vasculopata cerebral, etc. Pautar paracetamol si la T es > 37,5 C. Colocacin del paciente en decbito supino con la cabecera elevada a 30. Evitar la administracin de soluciones hipotnicas (glucosadas), excepto en diabticos en tratamiento con insulina. Mantener una adecuada oxigenacin del paciente: la saturacin de O2 debe encontrarse por encima del 95%. Mantener cifras de glucemia por debajo de 150 mg/dl.

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FIBRINLISIS INTRAVENOSA. CDIGO ICTUS Segn los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de la isquemia cerebral, pueden plantearse dos tipos de intervenciones para reducir el dao cerebral: mejorar o restablecer el flujo sanguneo cerebral en la zona isqumica y aplicar medidas farmacolgicas citoprotectoras especficas dirigidas a inhibir los trastornos celulares y moleculares causantes del desarrollo del dao por isquemia-reperfusin. Ambas estrategias teraputicas deben llevarse a cabo de manera precoz, ya que el concepto de penumbra isqumica es crucial en los modernos enfoques teraputicos de la isquemia. En la zona isqumica, el flujo sanguneo cerebral puede mejorarse, en primer lugar, asegurando una adecuada presin de perfusin. Sin embargo, la eliminacin del trombo mediante trombolticos o el control de su progresin con agentes antitrombticos es lo que mejor permite la restitucin del flujo sanguneo cerebral. El tratamiento tromboltico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA est aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para ser utilizado por mdicos expertos. Se administra por va intravenosa o intrarterial (esta ltima en centros capacitados para ello). Se recomienda tratamiento tromboltico por va intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un mximo de 90 mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de tres horas de evolucin que cumplan criterios de seleccin estrictos. La ventana teraputica ser ampliada a 4 horas y media prximamente, segn los ltimos estudios publicados (ECASS-III). Dicho tratamiento mejora la evolucin clnica y funcional a los tres meses. Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la hemorragia cerebral sintomtica, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA. Para poder realizar el tratamiento tromboltico el paciente debe cumplir las siguientes condiciones o criterios de inclusin: 1. Edad comprendida entre 18 y 80 aos (ambos incluidos) 2. Diagnstico clnico de ictus isqumico que provoca un dficit neurolgico medible, definido por una afectacin del lenguaje, de la funcin motora, de la capacidad cognitiva, de la visin y/o falta de atencin. NIHSS > 4 y < 25 (National Institute of Health Stroke Scale). 3. Comienzo de los sntomas dentro de las tres primeras horas previas al inicio del tratamiento tromboltico. Si se inicia durante el sueo, se considerar como hora de inicio la ltima en la que al paciente se le reconoci despierto y asintomtico. 4. Sntomas de ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los sntomas deben ser distinguibles de los de un sncope, una crisis epilptica con parlisis postictal o un trastorno migraoso. Adems se debe comprobar que no exista ninguna de las contraindicaciones recogidas en la siguiente tabla (extrada del ltimo consenso para cdigo ictus de Castilla La Mancha, tabla 58.4). Los pasos a seguir a la llegada del paciente a Urgencias son: 1. CONFIRMAR LA SOSPECHA DE ICTUS: Historia clnica. Exploracin neurolgica y escala NIHSS. Constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia capilar, temperatura y SatO2. 2. CONFIRMAR LOS CRITERIOS DE INCLUSIN PARA TRATAMIENTO DE FIBRINLISIS. Si se cumplen los supuestos previos se proceder a las siguientes actuaciones:

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Tabla 58.4. Contraindicaciones de la fibrinlisis intravenosa
- Cualquier sntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en el momento actual. - Cualquiera de los tres siguientes antecedentes mdicos: 1. Hemorragia digestiva en los ltimos tres meses. 2. Retinopata hemorrgica (por ejemplo en la diabetes). 3. Hepatopata grave (incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, varices esofgicas, pancreatitis aguda y hepatitis activa). - Cualquiera de los tres siguientes antecedentes neurolgicos: 1. Ictus en los tres meses previos. 2. Hemorragia intracraneal, independientemente del tiempo. 3. Patologa del SNC potencialmente generadora de sangrado (p. ejemplo aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores intracraneales). - Cualquiera de los tres siguientes procedimientos: 1. Intervencin quirrgica mayor en los ltimos tres meses. 2. Puncin reciente de un vaso sanguneo no compresible (p. ej. vena subclavia o yugular), o bien puncin lumbar en los 7 das previos. 3. Masaje cardiaco externo traumtico o parto recientes (en los 10 das previos). - Hemorragia intracraneal en TAC. - Evolucin de los sntomas superior a 3 horas o desconocimiento de la hora de inicio. - Sntomas menores (NIHSS menor de 4) o en mejora franca antes del inicio de la infusin - Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen. - Sntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TAC sea normal. - Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y/o TTPA elevado. - Recuento de plaquetas por debajo de 100.000. - Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. - PAS > 185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas drsticas para bajar la PA a estos lmites. - Ditesis hemorrgica conocida. - Tratamiento con anticoagulantes orales. Podra considerarse tratamiento con rtPA si INR < 1,7. - Endocarditis bacteriana y pericarditis. - Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragia.

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Monitorizacin del paciente: ECG, FC, pulsioximetra y TA (cada 15 minutos durante las dos primeras horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta cumplir las 24 horas). Colocar la cama a 30. Colocacin de una va perifrica, evitando punciones arteriales. Se obtendrn muestras para hemograma, coagulacin y bioqumica. ECG con tira de ritmo. Debe evitarse el sondaje vesical, salvo retencin urinaria o monitorizacin de diuresis. Contacto con el radilogo para realizacin de TAC urgente que debe ser prioritario. Se puede realizar TAC de perfusin, difusin y angio-TAC, que otorga una imagen ms certera del rea infartada y el rea de penumbra isqumica, as como la identificacin de una probable estenosis arterial intra o extracra-

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neal. Contraindicaran la fibrinolsis una hemorragia o un borramiento extenso del parnquima cerebral. Completar la historia clnica: antecedentes, tratamientos concomitantes. Realizar de nuevo la escala NIHSS que debe permanecer por encima de 4 y por debajo de 25. No debe administrarse antiagregantes, heparina o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas. Debe comunicarse a la UCI la decisin de fibrinolsis. Antes de la decisin teraputica deben tomarse las siguientes medidas: * Oxgeno si la saturacin es inferior al 95%. * Insulina rpida si la glucemia es superior a 150 mg/mL. * Si TA es mayor o igual a 180/110 se pautar labetalol 10-20 mg iv a pasar en 1-2 minutos. Si se precisan 2 o ms dosis no se recomienda realizar fibrinlisis. El tratamiento con rt-PA se inicia a dosis de 0.9 mg/Kg de peso; el 10% del total se pone en bolo en un minuto y, tras esperar 3-5 minutos, el resto en bomba en una hora. El mximo siempre es de 90 mg. Segn el registro del SITS-MOST se realiza la escala NIHSS: antes de la infusin, a las dos horas, a las 24 horas y a los 7 das (tabla 58.5).
Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa
1a. Nivel de conciencia: 0 = alerta, respuestas normales. 1 = no alerta pero responde a mnimos estmulos verbales para obedecer o responder. 2 = slo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta. 1b. Nivel de conciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos. Puntuar slo la primera respuesta. Si el paciente no puede emitir sonidos y no est afsico (intubado, muy disrtrico) puntuar 1. Si est afsico o estuporoso puntuar 2. 0 = ambas respuestas son correctas. 1 = una respuesta es correcta. 2 = ninguna respuesta es correcta. 1c. Nivel de conciencia: rdenes motoras: "cierre los ojos" "abra y cierre la mano" (mano no partica). Si no hay respuesta hacer el gesto para que el paciente imite. Slo puntuar la primera accin. 0 = ambas respuestas son correctas. 1 = una respuesta es correcta. 2 = ninguna respuesta es correcta. 2. Mirada conjugada: slo valorar la mirada horizontal de manera voluntaria o con los reflejos oculoceflicos. La paresia perifrica de un nervio oculomotor punta 1. 0 = normal. 1 = paresia parcial de la mirada. 2 = paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada. 3. Visual: campos visuales por confrontacin. Si ceguera unilateral, explorar slo el ojo no ciego. Si es bilateral, de cualquier causa, puntuar 3. La extincin punta 1. 0 = no alteracin visual. 1 = hemianopsia parcial. 2 = hemianopsia completa. 3 = ceguera total.

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Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa (continuacin)
4. Paresia facial: 0 = movimiento normal y simtrico. 1 = borramiento del surco nasogeniano o mnima asimetra al sonreir. 2 = parlisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara. 5. Paresia del brazo: explorar el lado no partico en primer lugar. Ordenar levantar y extender el brazo. LADO DERECHO: 0 = mantiene la posicin durante 10 segundos. 1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 10 segundos. 3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global. LADO IZQUIERDO: 0 = mantiene la posicin durante 10 segundos. 1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos. 3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global. 6. Paresia de la pierna: Levantar la pierna extendida y mantenerla a 30. Explorar la pierna no partica en primer lugar y despus el lado partico. LADO DERECHO: 0 = mantiene la posicin durante 5 segundos. 1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 5 segundos. 3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global. LADO IZQUIERDO: 0 = mantiene la posicin durante 5 segundos. 1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 5 segundos. 3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global. 7. Dismetra: explorar dedo-nariz y taln-rodilla con los ojos abiertos. Si existe un dficit motor que impida valorar la dismetra puntuar como 0. 0 = ausente. 1 = presente en una extremidad. 2 = presente en dos extremidades.

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Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa (continuacin)

8. Sensibilidad: con aguja, o ver la retirada ante estmulo doloroso en paciente obnubilado. Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos y pies). Si alteracin bilateral o coma, puntuar 2. 0 = normal. 1 = leve o moderada hipoestesia, (posible anestesia algsica pero el paciente nota que se le toca). 2 = anestesia severa o total. 9. Lenguaje: tener en cuenta la respuesta a los tems previos realizados hasta el momento. Si intubacin traqueal hacer escribir. Si en coma puntuar 3, 0 = normal. 1 = afasia leve o moderada. 2 = afasia severa (imposible entenderse con l). 3 = mudo, comprensin nula. 10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar slo la articulacin del lenguaje. Si afasia 3, puntuar como disartria 0. 0 = normal. 1 = leve o moderada, puede se entendido aunque con dificultad. 2 = severa, ininteligible o mudo/ anrtrico. 3 = intubado u otras medidas fsicas. No sumar en la puntuacin global. 11. Extincin-negligencia-inatencin: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la presencia del dficit) o negligencia visuoespacial (con la lectura de palabras largas). En pacientes en coma, puntuar 2. 0 = sin alteraciones. 1 = inatencin o extincin en una de las modalidades visual, tctil, espacial o corporal. 2 = hemi-inatencin o negligencia severa, o a ms de una modalidad.
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.

Tratamiento de las complicaciones en la fibrinlisis 1. Tratamiento de la hemorragia intracerebral tras trombolisis: Debe sospecharse hemorragia cerebral cuando aparece deterioro neurolgico, cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la TA. Puede producirse hemorragia sistmica visible u oculta (alteracin hemodinmica). Detener la infusin de rt-PA. Realizar TAC craneal urgente. Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno y recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas. Administrar inmediatamente Haemocomplementan P para reponer fibringeno: 1-2 viales de 1 g. La dosis mxima es de 2-3 g/da. Los crioprecipitados ricos en factor VIII y plaquetas, plasma fresco o sangre fresca no se recomiendan, dado que no son tiles, pues en estos casos no se consumen estos factores sino fibringeno. Los antifibrinolticos (cido tranexmico: Amchafibrin) pueden producir fenmenos trombticos.

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Paciente con un dficit neurolgico sugestivo de ictus: determinar la hora de inicio de los sntomas. SI EL TIEMPO TRANSCURRIDO ES INFERIOR A 3 HORAS: 1. 2. 3. 4. 5. Actuacin de los mdicos de Urgencias. Actuacin del equipo de enfermera. Avisar al neurlogo de guardia. Localizar a un familiar del paciente. Realizar el TAC craneal urgente. ACTUACIN MDICA 1. Exploracin general y neurolgica (NIHSS). 2. No administrar antiagregantes, heparinas o dicumarnicos. 3. Revisar criterios de inclusin y exclusin. 4. Revisar analticas. 5. Administrar rt-PA segn protocolo: - 10% dosis en bolo. - 90% dosis en infusin en una hora. 6. Exploracin neurolgica: NIHSS 2 horas tras el inicio del tratamiento.

ACTUACIN DE ENFERMERA 1. Paciente en reposo y en dieta absoluta. 2. Evitar tcnicas agresivas. 3. Canalizar va perifrica. 4. Obtener sangre para analtica. 5. Monitorizacin de constantes. 6. Evaluacin peridica del estado neurolgico y de restos hemticos. 7. Avisar al mdico ante el deterioro clnico y/o alteracin de constantes.

Figura 58.2. Protocolo de actuacin en el CDIGO ICTUS

PREVENCIN SECUNDARIA Tan importante como las medidas farmacolgicas son el control de los factores de riesgo cardiovascular y el cambio en los hbitos de vida. Hay que destacar que el inicio precoz de terapia rehabilitadora, es en la actualidad uno de los pilares del tratamiento de la enfermedad cerebrovascular. 1. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN EL ICTUS ISQUMICO. Se ha demostrado un efecto beneficioso del AAS a dosis de 300 mg/da v.o. En la fase aguda, se podr administrar va parenteral acetilsalicilato de lisina (viales de 900 mg), 1/2 amp. iv/24 h. El pronstico a los seis meses mejora y existe una reduccin de recidivas precoces. El incremento de hemorragias es slo del 2. No debe iniciarse hasta descartar la indicacin de trombolisis y, en el caso de que se administre, comenzar 24 horas despus del tratamiento. 2. TRATAMIENTO NEUROPROTECTOR: La citicolina en las primeras 24 horas del infarto cerebral moderado-grave se asocia con una probabilidad significativamente mayor de recuperacin completa a los tres meses. El tratamiento se mantiene durante dos meses tras el ictus, a dosis de 1g cada 12 horas v.o.

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3. ANTICOAGULACIN: La utilizacin de agentes anticoagulantes es un tema controvertido en patologa cerebrovascular. No se ha demostrado claramente su eficacia en el ictus aterotrombtico. Estara indicada dosis plenas de heparina en pacientes seleccionados, como los que tienen una fuente emblica cardiaca con alto riesgo de re-embolismo, en casos de diseccin arterial, en estenosis arteriales de alto grado antes de la ciruga, ictus progresivos y AIT de repeticin. Suele comenzarse con heparina sdica en perfusin continua en caso de ictus leves-moderados. Las contraindicaciones para el tratamiento con heparina incluyen infartos extensos (por ejemplo ms del 50% del territorio de la ACM), la hipertensin arterial incontrolada y la patologa de pequeo vaso extensa en el cerebro. BIBLIOGRAFA
- Dez Tejedor E, Soler R. Concepto y clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares. En: Castillo J, Alvarez-Sabin J, Mart-Vilalta JL, Martines Vila E, Matas-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales (2 edicin). Barcelona: Prous Science; 1999. - Jimnez Caballero PE, Morn Martn MM, Marsal Alonso C. Protocolos en patologa cerebrovascular aguda. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Edicin 2006. - Werner Hacke et al. Guas Clnicas para el Tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente Isqumico Transitorio 2008. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO Writing Committee. Cerebrovascular Diseases Agosto, 2008. - Werner Hacke et al. ECASS Investigators. Trombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359(13):1317-29. - Dez-Tejedor E et al. Gua para el tratamie n to y preve n ci n del ictus. Neurologa 2004;13(supl 3):1-52. - lvarez Sabn J, Molina C, Rovira A. Proceso diagnstico y tcnicas complementarias en el paciente con ictus. En: Dez Tejedor E, (ed.). Ictus. Una cadena asistencial. Barcelona: Ediciones Mayo;2004:109-130. - National Institute of Neurological Disorders and Stroke Ad Hoc Committee. Classification of Cerebrovascular Diseases III. Stroke 1990;21:637-676. - Hacke W, Donan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled anlisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768774.

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Captulo 59
CEFALEA
Francisco Muoz Escudero - Enrique Cano Vargas-Machuca Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La cefalea representa el sntoma principal del 2-5% de los pacientes atendidos en un Servicio de Urgencias. Aunque en un 90-95% de los casos el origen es una cefalea primaria sin riesgo vital para el paciente, la gravedad, repercusin social e incapacidad del 5% restante, junto con las consecuencias pronsticas en el retraso de su diagnstico, determina la importancia de una correcta y detallada valoracin. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente. Para ello es crucial la realizacin de una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y an ms en el rea de Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de cada tipo de cefalea para poner en prctica el tratamiento oportuno. La cefalea o dolor de cabeza es un sntoma que aparece en diversas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo ms complejo (migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, neoplasia, meningitis, etc.). CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS En funcin de la existencia o no de alteracin cerebral subyacente, las cefaleas se pueden clasificar en dos grupos (tabla 59.1).
Tabla 59.1. Clasificacin de las cefaleas
PRIMARIAS Migraa Cefalea de tensin Cefalea en acmulos Hemicrnea paroxstica Cefalea primaria punzante Cefalea primaria de la tos Cefalea primaria por esfuerzo fsico Cefalea primaria asociada a actividad sexual - Cefalea crnica diaria SECUNDARIAS - Traumatismo craneoenceflico - Trastornos vasculares - Enfermedad intracraneal de origen no vascular - Infeccin - Ingesta o supresin de sustancias - Trastornos metablicos o homeostasis - Alteracin de estructuras faciales o craneales - Trastorno psiquitrico

Primarias: no alteracin estructural cerebral subyacente. Secundarias: evidencia de alteracin estructural, txica o metablica.

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APROXIMACIN DIAGNSTICA Y MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA 1.- Anamnesis (tabla 59.2): si en alguna patologa neurolgica la anamnesis cobra un protagonismo especial es en el abordaje del paciente con cefalea. La inmensa mayora de ellas se diagnostican, simplemente, mediante la elaboracin de una detallada historia clnica. Ello implica escuchar detenidamente el relato que el paciente nos haga de "su dolor de cabeza" para despus complementar este relato con una entrevista estructurada que nos permita recabar datos no aportados espontneamente y/o matizar algunos de sus comentarios.
Tabla 59.2. Anamnesis de una cefalea
Edad de inicio (en los casos recurrentes-crnicos) Historia personal y familiar de cefalea Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico) Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante) Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante) Localizacin (periocular, hemicraneal, occipucio, etc.) Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das, etc.) Factores precipitantes o agravantes (estrs, hormonales, etc.) Sntomas asociados (nuseas, foto-fonobia, crisis, fiebre, etc.) Experiencias teraputicas previas (positivas, negativas) Automedicacin (frmacos y dosis) Estudios diagnsticos previos (neuroimagen, etc.) Situacin anmica del paciente Motivo por el que consulta "en ese momento concreto"

2.- Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas, siendo signos fsicos importantes en la valoracin de una cefalea los recogidos en la tabla 59.3.
Tabla 59.3. Exploracin de una cefalea
Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana. Signos focales neurolgicos (agudos, subagudos o crnicos). Rigidez de nuca y/o signos menngeos. Engrosamiento doloroso de la arteria temporal. Zona gatillo. Soplo craneal y/o carotdeo. Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales. Articulacin tmporomandibular. Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio. Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad.

Criterios de gravedad o manifestaciones clnicas de alarma en una cefalea. Ver tabla 59.4: su aparicin implica la mayora de las veces la realizacin de prueba de neuroimagen.

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Tabla 59.4. Criterios de gravedad de una cefalea
Cefalea intensa, de comienzo sbito Empeoramiento reciente de una cefalea crnica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales) Cefalea con manifestaciones acompaantes: - Trastornos de conducta o del comportamiento - Crisis epilpticas - Alteracin neurolgica focal - Papiledema - Fiebre Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una enfermedad sistmica Presencia de signos menngeos Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto Cefalea en edades extremas de la vida Cefalea de presentacin predominantemente nocturna Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunocomprometidos

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Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las cefaleas: ver tabla 59.5

Tabla 59.5. Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial
Tipo Migraa Instauracin Localizacin AgudaSuabguda Hemicraneal alternante Duracin 4-72 horas Intensidad Moderada Severa Cualidad Pulstil Otros sntomas Nuseas Vmitos Sonofotofobia Cervicalgia Lagrimeo Rinorrea Inyeccin conjuntival Vmitos Rigidez nuca Focalidad Alt. nivel conciencia Nuseas Arterias doloridas Alt. visual

Tensional Cefalea racimos

Insidiosa Aguda

Holocraneal

30 min7 das

Leve Moderada Muy intensa

Pesadez Penetrante

Unilateral 15-180 min Retroorbitaria/ Hemicraneal Variable Variable

Orgnica

Progresiva

Moderada

Constante sorda Explosiva

HSA

Brusca

Occipitonucal

Variable

Muy aguda

Arteritis de la temporal

Aguda

Temporal

Intermitente

Variable

Variable

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TRATAMIENTO VALORACIN INICIAL: ante todo paciente que acuda a Urgencias con cefalea, se deber realizar una rpida evaluacin inicial que determine la prioridad asistencial. En el caso del paciente con cefalea podemos establecer dos claras categoras: Paciente con cefalea y alteracin del nivel de conciencia: la valoracin inicial se destinar a la identificacin de las causas: Valorar posible alteracin txico-nutricional: glucemia capilar, oxigenacin, tensin arterial, frecuencia cardiaca, txicos, etc. Instaurando las medidas especficas para el tratamiento del posible edema cerebral, masa intracraneal o toxinas endgenas-exgenas. Paciente con cefalea y estado neurolgico normal: el inicio precoz del control de la cefalea debe ser prioritario, sin tener efecto sobre el estudio correcto del paciente: Iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente. Utilizar la dosis adecuada, evitando la combinacin de frmacos. Llegados a este punto estar realizada una correcta historia clnica, basada en una correcta anamnesis, una adecuada exploracin fsica y unas pruebas complementarias si as se requieren. Una vez diagnosticado el tipo de cefalea, estaremos dispuestos a iniciar el tratamiento especfico. TRATAMIENTO ESPECFICO A.- MIGRAA El 60% de las cefaleas asistidas en un Servicio de Urgencias son dadas de alta con el diagnstico de migraa, requiriendo ingreso un 5 %. Los motivos por los que un paciente acude a Urgencias son varios e incluyen principalmente cambios en las caractersticas, frecuencia o intensidad, as como refractariedad al tratamiento habitual. 1. Tratamiento sintomtico de la crisis de migraa. 1.1. Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes. 1.2. Frmacos recomendados: 1.2.1 Analgsicos/AINE (tabla 59.6):
Tabla 59.6. Analgsicos/AINE
FRMACO IBUPROFENO NAPROXENO NAPROXENO SDICO AAS PARACETAMOL DICLOFENACO DEXKETOPROFENO METAMIZOL MAGNSICO DOSIS 600-1.200 mg vo 500-1.000 mg vo 550-1.100 mg vo 500-1.000 mg vo 1.000 mg vo 50-100 mg vo o rectal 25-50 mg vo 0,575 g vo, amp 2 g iv

1.2.2 Antiemticos (tabla 59.7):

Tabla 59.7. Antiemticos
FRMACO METOCLOPRAMIDA DOMPERIDONA DOSIS 10 mg vo o iv 10-30 mg vo, 60 mg rectal

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1.2.3 Agonistas serotoninrgicos 5 HT 1B - 1 D (tabla 59.8):
Tabla 59.8. Agonistas serotoninrgicos (triptanes)
FRMACO SUMATRIPTAN DOSIS 50-100 mg vo 10-20 mg nasal 6 mg subcutneo 2,5-5 mg vo 2,5-5 mg vo 5 mg nasal 10 mg vo 12,5 mg vo 2,5 mg vo 40-80 mg vo PRESENTACIN Imigran intranasal 10 y 20 mg Imigran neo 50 mg Imigran subcutneo 6 mg Naramig 2,5 mg Zomig 2,5 mg Zomig Flas 2,5 y 5 mg Zomig intranasal 5 mg Maxalt , Maxalt Max Almogran Forvey Relpax 20 y 40 mg

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NARATRIPTAN ZOLMITRIPTAN

RIZATRIPTAN ALMOTRIPTAN FROVATRIPTAN ELETRIPTAN

1.3. Tratamiento sintomtico de la migraa (figura 59.1). No administrar ergticos ni IMAO.

ANALGSICOS/AINE +/- ANTIEMTICOS RESPONDE NO RESPONDE TRIPTANES CONSIDERAR MISMO TRATAMIENTO PARA FUTUROS ATAQUES RESPONDE NO RESPONDE TRATAMIENTO STATUS MIGRAOSO

Figura 59.1. Tratamiento sintomtico de la migraa.

Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.

2. Estatus migraoso Se denomina estatus migraoso a la crisis de migraa con una duracin de ms de 72 horas a pesar de un correcto tratamiento mdico. Puede no interferir con el sueo o existir intervalos sin cefalea menores de 4 horas (sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos.

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Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no hay respuesta al mismo. Es importante considerar tambin, si la sintomatologa es muy intensa, el uso de tratamiento parenteral y reposicin hdrica importante (figura 59.2).
AINE IV o SUMATRIPTAN + ANTIEMTICOS + SC. 6 mg IV REPOSICIN HIDROSALINA + SEDACIN IV

KETOROLACO 30 mg/8h mx. 2-3 das ENANTYUM 50 mg/8h

METOCLOPRAMIDA 10 mg/8h

CLORPROMAZINA 25 mg/12h DIACEPAM 10 mg/8h

MEJORA CONSIDERAR MISMO TRATAMIENTO PARA FUTUROS ATAQUES

NO MEJORA DEXAMETASONA 4 - 20 mg/iv/da METILPREDNISOLONA 60 - 120 mg/iv/da (*Pauta descendente en 2-4 das)

MEJORA

NO MEJORA Replantear diagnstico

Figura 59.2. Tratamiento del estatus migraoso.

Adaptado de Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.

3. Tratamiento preventivo de la migraa El tratamiento preventivo se recomienda en funcin de la frecuencia, duracin, intensidad y respuesta al tratamiento sintomtico de las crisis (tabla 59.9). Como norma general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses. Para poder decir que un frmaco no es eficaz, ste debe haber sido utilizado, al menos, durante 2 meses; si es eficaz se debe mantener como mnimo tres-seis meses y despus, segn sea necesario, un ao o ms. Los frmacos que se utilizan en la prevencin de la migraa estn recogidos en la tabla 59.10. El uso de terapia preventiva, conjuntamente con una terapia sintomtica adecuada, puede evitar el desarrollo de muchas de las complicaciones evolutivas de la migraa (estatus migraoso, la transformacin de una migraa episdica en crnica, ictus asociado a migraa.) Es especialmente importante la prevencin para evitar el abuso de frmacos sintomticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medicacin.

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Tabla 59.9. Criterios de utilizacin de tratamiento preventivo en migraa
Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas Frecuencia de crisis superior a 3-4/mes Pacientes con contraindicacin para el tratamiento sintomtico Por efectos adversos de los tratamientos sintomticos Preferencia del paciente. Por razones de coste (tratamientos sintomticos caros) Episodios de migraa atpicos (p.ej., migraa hemipljica.,...) Cuando existe riesgo de abuso de frmacos o est ya presente Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado.

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Tabla 59.10. Tratamientos preventivos para la migraa

(*En subrayado principales opciones iniciales)

Betabloqueantes. (1 opcin) Propranolol 40-160 mg/da Nadolol 40-120 mg/da Metoprolol 100-200 mg/da Atenolol 50-100 mg/da Neuromoduladores (1 opcin) Valproato 300-1.500 mg/da Topiramato 75-150 mg/da Lamotrigina 50-100 mg/da Gabapentina 1.800-2.400 mg/da Calcioantagonistas (1 opcin) Flunaricina 2,5-5 mg/da Antiserotonnicos (3opcin) Metisergida 2-6 mg/da Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da

Antidepresivos (2 opcin) Amitriptilina 10-75 mg/da Imipramina 25-75 mg/da Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) (3 opcin) Fluoxetina 20-40 mg/da Paroxetina 20-40 mg/da Sertralina 50-100 mg/da Venlafaxina Otros (4 opcin) Lisinopril Riboflavina 400 mg/da Magnesio 500 mg/da Toxina botulnica pericraneal cada 3-6 meses

B. CEFALEA TENSIONAL No administrar ergticos, IMAOS ni triptanes (figura 59.3). C. CEFALEA EN RACIMOS Existen dos formas clnicas: episdica (dos o ms perodos de crisis de duracin entre 7-365 das, separados por remisiones sin dolor de un mes por lo menos); y crnica (ausencia de fases remisin durante un ao o ms, o con remisiones que duran menos de un mes). El tratamiento es combinado. Se pauta el tratamiento de la crisis de dolor con oxgeno y/o sumatriptn sc. Adems se inicia el tratamiento de transicin con prednisona (pauta descendente en 3-4 semanas) y tratamiento preventivo con verapamilo y/o topiramato) (figura 59.4).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

EPISDICA INFRECUENTE <12 eventos/ao SINTOMTICO

AINE Analgsicos: Paracetamol 1g Metamizol cps.

FRECUENTE < 15 das/mes durante 3 meses

CRNICA > 15 das/mes durante 3 meses o ms

PREVENTIVO
1 Opcin: Amitriptilina: 25-75 mg noche

SINTOMTICO
AINE Analgsicos 6 meses Optimizar dosis Acupuntura Toxina botulnica

NO RESPONDE
2 Opcin: Sertralina 50 mg/da Otras: mirtazapina 15-30 mg/noche

RESPONDE NO RESPONDE

Figura 59.3. Tratamiento sintomtico y preventivo de la cefalea tensional

Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006

PREVENTIVO

SINTOMTICO Oxgeno-mascarilla 100% a 8-10 litros/minuto 15 minutos Si dolor Sumatriptan sc. 6 mg hasta dosis 12 mg/da Prednisona (Dacortin): 1-1,5 mg/kg/da pauta descendente Valproato (500-1.000 mg/da) Combinacin verapamilo+topiramato Clorpromacina Ergticos va rectal (Ergotamina 1-2 mg)

Verapamilo (Manidon) 240-720 mg/da

Topiramato (Topamax) 200-400 mg/da

TRANSICIN NO RESPONDE Litio (Plenur) (formas crnicas 400-1.200 mg/da)

NO RESPONDE

Figura 59.4. Tratamiento de la cefalea en racimos

Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y terapetica en la cefalea. Recomendaciones 2006

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D. OTRAS CEFALEAS TRIGMINO-AUTONMICAS (tabla 59.11)
Tabla 59.11. Cefaleas trigmino-autonmicas
HEMICRNEA CONTINUA Sexo V:H Edad inicio Localizacin Tipo 1:2 10-60 rbita Lancinante sobre dolor sordo continuado de ms de tres meses de evolucin Varias Minutos S Alcohol Indometacina 25-250 mg/da HEMICRNEA PAROXSTICA 1:2 10-30 rbita-frontal Perforante SUNCT 10:1 30-70 rbita Lancinante

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Nmero crisis da Duracin Signos autonmicos Desencadenantes Tratamiento

1-40 2-25 minutos S, floridos Alcohol Indometacina 25-250 mg/da

3-200 5-240 segundos S, muy floridos Movimientos cuello Rebelde (probar antiepilpticos)

ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON CEFALEA EN URGENCIAS. Figura 59.5 CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN (tablas 59.12 y 59.13)
Tabla 59.12. Criterios de ingreso hospitalario
Estatus migraoso Infarto migraoso Aura prolongada (ms 60 minutos) Cefalea crnica diaria refractaria a tratamiento ambulatorio Sospecha cefalea secundaria

Tabla 59.13. Criterios de derivacin a consulta especializada

Incertidumbre diagnstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin. Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino. Hemicrnea paroxstica crnica. Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.

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EXPLORACIN NORMAL RIGIDEZ NUCA SIGNOS MENINGEOS OTRAS SNDROME FEBRIL SOSPECHA ARTERITIS

PAPILEDEMA HTIC

Cefalea primaria tpica

Cefalea sbita de esfuerzo

Sndrome infeccioso

No sndrome meningeos

Analgesia Observacin Cefalea 2 a proceso febril

Mejora NORMAL

No mejora

TAC CEREBRAL VSG

PRUEBAS ESPECFICAS

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

PUNCIN LUMBAR

NORMAL

ALTA

CEFALEA PRIMARIA NORMAL PATOLGICA Reevaluar HTIC BENIGNA MENINGITIS HSA

Biopsias temporales

LOE SANGRADO ABSCESO

ARTERITIS TEMPORAL

SINUSITIS OTITIS

Figura 59.5. Paciente que acude a Urgencias con cefalea

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BIBLIOGRAFA

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- Fbrega C, Garrido Robres, JA. Cefalea. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p. 467-76. - Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y terapetica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid. 2006. - Leal Sanz P. Cefalea en Urgencias. En: Cano Vargas-Machuca EF, Garrido Robres JA, Marsal Alonso C, editores. Actualizacin en Cefalea para Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica Ediciones; 2007: 301-330. - Lanez JM, Pascual J, Velasco F, Zarranz JJ. Cefaleas y algias craneo-faciales. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. Madrid: Elsevier Espaa, SA; 2008: 145-175.

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Captulo 60
CRISIS COMICIALES Y ESTATUS EPILPTICO
Esther Gallardo Corral - Clara Isabel Cabeza lvarez Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las crisis comiciales suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las consultas mdicas en los Servicios de Urgencias hospitalarios. En torno a la cuarta parte de los pacientes que son atendidos por este motivo presentan una crisis epilptica por primera vez y requieren una evaluacin detallada para determinar la causa desencadenante en un corto plazo de tiempo. Deben distinguirse los trminos crisis epilptica y epilepsia. Se define crisis epilptica como el resultado clnico de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de un agregado neuronal del cerebro; mientras que la epilepsia es un trastorno caracterizado por crisis epilpticas de repeticin. CLASIFICACIN A.- Segn el tipo de crisis: 1. Crisis parciales (CP): se originan en un rea limitada de la corteza. C. P. Simples: preservacin del nivel de conciencia. Con sntomas motores. Con sntomas sensoriales. Con sntomas autonmicos. Con sntomas psquicos. C. P. Complejas: con afectacin del nivel de consciencia. C. P que evolucionan a generalizadas. 2. Crisis generalizadas: inicio simultneo en ambos hemisferios. Ausencias: tpicas o atpicas. Mioclnicas. Tnicas. Clnicas. Tnico-clnicas. Atnicas. 3. Crisis inclasificables. B.- Segn la etiologa: Idiopticas: causa desconocida. Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del SNC. Criptogenticas: de etiologa no aclarada. CLNICA Crisis generalizadas: en las que no existe evidencia de comienzo focal. Ausencias tpicas (pequeo mal): se caracterizan por breves y repentinos lapsos de prdida de conciencia sin prdida de control postural, de segundos de duracin y

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

sin confusin postictal. Ocurren generalmente en la infancia, y de forma excepcional en adultos. C. tnico-clnicas (gran mal): tienen un comienzo brusco. La fase inicial es una contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluida la musculatura larngea con emisin de un grito tpico, y encajamiento mandibular con posibilidad de mordedura lingual. Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se vuelve ciantico. Existe un aumento del tono simptico con aumento del ritmo cardiaco, TA y midriasis. A los 20-30 segundos comienza la fase clnica de aproximadamente un minuto de duracin que se produce al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente. La fase postictal se caracteriza por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, salivacin excesiva, incontinencia vesical-intestinal, cefalea, dolores musculares, etc. Atnicas: prdida repentina del tono muscular postural de 2-3 segundos de duracin con alteracin breve de la conciencia. Puede limitarse a cuello, miembros inferiores o ser total (drops attack). No se acompaa de confusin postictal. Tnicas: breves; en flexin o extensin, con cada al suelo. Mioclnicas: sacudidas musculares breves, generalmente en flexin de las cuatro extremidades, aunque pueden darse a cualquier nivel. Son ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Es frecuente que lancen los objetos que tienen en las manos. Parciales: Simples: los sntomas dependen del rea de la corteza donde se origine la descarga. Pueden ser motores (lo ms frecuente), sensitivos, autonmicos o psquicos. En las CPS motoras los movimientos anormales pueden comenzar en una zona restringida y progresar gradualmente hasta afectar a gran parte de la extremidad dando lugar a la llamada "marcha Jacksoniana". Algunos pacientes despus de la crisis pueden sufrir una paresia focal de la zona afectada conocida como "parlisis de Todd". Complejas: cursan con alteracin del nivel de conciencia. Pueden manifestarse como afectacin aislada de la misma o bien, como es ms frecuente, comenzar con aura (CPS sobre todo vegetativa o psquica) y posteriormente disminucin de conciencia. Son frecuentes los automatismos. Existe un periodo de confusin postcrtica. Dentro de este grupo se encuentran las ausencias complejas, generalmente de origen temporal. CP secundariamente generalizadas: son CPS o CPC que dan lugar a crisis tnicoclnicas generalizadas. DIAGNSTICO Anamnesis: Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilptica se basa en datos clnicos (la exploracin y los datos de laboratorio son con frecuencia normales o inespecficos y sirven sobre todo para el diagnstico etiolgico y para diferenciar otras enfermedades asociadas). Por tanto, es de gran importancia interrogar tanto al paciente como a los testigos del episodio ya que con frecuencia el paciente no recuerda lo acontecido o confabula sobre ello. En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una crisis epilptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas que hayan ocurrido antes, durante y despus de la crisis.

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Una vez confirmado que se trata de una crisis epilptica debemos indagar sobre su etiologa estudiando los antecedentes personales: edad, TCE, ACV, tumores, malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor o crisis febriles. Para una evaluacin completa hay que analizar tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo y realizar en los nios algn tipo de test psicomtrico para cuantificar su rendimiento intelectual. En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenantes de crisis como: irregularidad en el cumplimento del tratamiento (causa ms frecuente de crisis o status epilptico), privacin del sueo, interacciones medicamentosas, consumo de alcohol o drogas, infecciones agudas, trastornos electrolticos o metablicos, emociones fuertes, estrs, luces centelleantes, msica alta, menstruacin, etc. Exploracin fsica general y neurolgica Todos los pacientes requieren una exploracin general buscando datos que nos orienten sobre la etiologa, factores desencadenantes, descartar otras patologas, y una exploracin neurolgica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad (no olvidar estudiar el fondo de ojo). Pruebas complementarias DATOS DE LABORATORIO Hemograma y bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, CPK, funcin renal y heptica. Txicos en orina (en pacientes no epilpticos y sin clara etiologa o en pacientes epilpticos que pueden ser consumidores de sustancias txicas). GAB: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas. Niveles de anticomiciales en pacientes tratados (niveles infrateraputicos y txicos de algunos frmacos pueden desencadenar crisis). Tener en cuenta la hora de la ltima toma (pico-valle). TCNICAS DE IMAGEN Radiografa de trax. Neuroimagen (TAC o RMN): permite determinar si existe alguna anomala estructural subyacente responsable de la crisis. La RMN es ms sensible que la TAC aunque su coste es mayor y su disponibilidad es menor, por lo que de urgencia se suele hacer TAC (tabla 60.1).
Tabla 60.1. Indicaciones de TAC urgente
1. Paciente no epilptico conocido. SIEMPRE 2. Paciente epilptico ya estudiado TCE severo Focalidad neurolgica no conocida previamente Sospecha de infeccin del SNC Sospecha de HSA

PUNCIN LUMBAR Siempre debe realizarse previamente una TAC. Est indicada en: Sospecha de infeccin del SNC.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Sospecha de HSA. Paciente que sigue confuso tras una crisis. Diagnstico etiolgico dudoso. ELECTROENCEFALOGRAMA: ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la clasificacin de la crisis y de los sndromes epilpticos. Generalmente no se realiza de forma urgente salvo en sospecha de status epilptico convulsivo, no convulsivo (ste puede cursar como un sndrome confusional), sndrome confusional o encefalitis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse fundamentalmente con las siguientes entidades: Presncope-sncope: la transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con debilidad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de actividad motora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente puede presentar cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin. Crisis psicgena: suelen darse en pacientes con trastornos de conversin y estar precipitados por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de ms larga evolucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Existen dos tipos: Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe la ropa, contorsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza, etc. Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipntico, no responde a estmulos ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la exploracin ocular (puede resistirse al abrir los prpados). Migraa: las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales visuales o somatosensoriales, sobre todo cuando no se acompaan de cefalea. Los sntomas visuales o sensitivos aparecen lenta y progresivamente durante varios minutos antes de la cefalea. Las parestesias afectan parcheadamente a mano, boca, lengua y a veces a pie. En la migraa basilar tras los prdromos de vrtigo, fosfenos, escotoma y ataxia aparece cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilacin. AIT: suele producir un cuadro de focalidad neurolgica breve y autolimitado. RGE (reflujo gastroesofgico): puede presentar dudas de diagnstico con crisis parciales con sntomas vegetativos abdominales. En nios hay que distinguir el sndrome de Sandifer que asocia RGE, opisttonos y alteraciones posturales de la cabeza. En nios plantearse diagnstico diferencial con espasmos de sollozo (durante el llanto del nio queda en apnea en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que rompe a respirar y llorar de nuevo). TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Mantener permeable la va area. Administracin de oxgeno si existen convulsiones o hipoxia. Canalizacin de va venosa. Administrar Tiamina y suero glucosado. Administracin de frmacos anticomiciales si fuese necesario: convulsin en el momento actual de ms de 1 minuto de duracin que no cede sola (administrar clonacepam o diacepam iv, slo para cortar la crisis) o status epilptico. No dar antiepilpticos en pacientes postcrticos. Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos).

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MEDIDAS ESPECFICAS: Tratamiento de la patologa de base si existe. Tratamiento antiepilptico: INDICACIONES (tabla 60.2): En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento. Tampoco est indicado tratar a pacientes con crisis sintomticas agudas si se pueden solucionar las causas desencadenantes. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON ANTICOMICIALES: *Usar un nico frmaco comenzando a dosis bajas y aumentarla progresivamente hasta la dosis habitual recomendada. *La impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse ms crisis hasta pasadas varias semanas (los efectos secundarios y la toxicidad aumentan notablemente al administrar dosis de carga). Se puede usar cuando se han producido varias crisis seguidas o existe alta probabilidad de recurrencia en breve periodo de tiempo. *El rango teraputico es nicamente una gua; algunos pacientes consiguen el control con niveles de sangre por debajo o por encima del rango sin la aparicin de toxicidad. Slo es til para valorar la ineficacia o incumplimiento del tratamiento. *Es preciso ajustar el tratamiento teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al metabolismo de los frmacos en el paciente joven, anciano, embarazada y enfermos crnicos (insuficiencia heptica y renal).
Tabla 60.2. Indicaciones de tratamiento antiepilptico tras 1 crisis
Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia

Existencia de lesin estructural subyacente. Crisis que se presenta como status epilptico. Crisis parcial en paciente adulto. EEG claramente anormal. Paciente con primera crisis generalizada y antecedentes de CPS o ausencias.

Primera crisis si el paciente va a realizar trabajos de riesgo Crisis recidivantes excepto si se han identificado factores desencadenantes.

FRMACOS INDICADOS SEGN EL TIPO DE CRISIS (tabla 60.3) y CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS ANTIEPILPTICOS (tabla 60.4).
Tabla 60.3. Frmacos recomendados en Urgencias segn el tipo de crisis
Crisis generalizadas tnico- clnicas: cido valproico, lamotrigina, levetiracetam Crisis parciales: carbamacepina, cido valproico, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina Ausencias: cido valproico Crisis mioclnicas: cido valproico, levetiracetam, lamotrigina, clonazepam

ESTATUS EPILPTICO (SE) DEFINICIN: actividad epilptica, continua o intermitente, sin recuperacin del estado neurolgico inicial, de una duracin superior a 10 minutos. Es una emergencia

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

mdica, ya que comporta una alta tasa de mortalidad y morbilidad, y su pronstico se establece en trminos de supervivencia. CLASIFICACIN: SE convulsivo Generalizado: a) Crisis tnico-clnicas b) Crisis tnicas c) Crisis mioclnicas Crisis parciales motoras SE no convulsivo Generalizado: a) Crisis de ausencia (tpicas o atpicas) b) Estados epilpticos sutiles. Crisis parciales simples o complejas. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO Aunque en las definiciones clsicas se considera que el paciente est en estatus cuando presenta una crisis continua o varias sin recuperacin entre ellas durante ms de 30 minutos, actualmente se considera que ya se puede hablar de estatus pasados 10 minutos, y que un paciente que lleva convulsionando ms de 5 min debe ponernos en marcha para iniciar el tratamiento lo antes posible ("tiempo es cerebro"). 1.- Primeros 20 minutos: 1 garantizar va area. Evitar broncoaspiracin. Monitorizar constantes vitales (TA, T, FC, FR, Sat O2, BMTest). Obtener va venosa (para muestra de bioqumica con niveles de calcio incluidos, hemograma, niveles toxicolgicos y de frmacos). Gasometra arterial basal. Administrar 100 mg iv de tiamina, despus 50 ml de suero glucosado al 50% (siempre administrar tiamina antes del suero). Para cortar las crisis: Diazepam: 10-20 mg (ritmo de infusin 2-5 mg/min iv), mximo 20 mg. Clonacepam: 1 mg/2 min y repetir cada 5 min hasta un mximo de 4 mg. 2.- A los 20-30 minutos: Para tratar las crisis: 1.- Utilizar uno de los siguientes frmacos: Fenitona: dosis inicial de 18 mg/kg (aprox. 1.000 mg), a un ritmo de 50 mg/min i.v y una carga mxima de 20 mg/kg. Valproato sdico: bolo inicial de 15 mg/kg en 5 minutos, y seguir con perfusin continua de 1 mg/kg/h (mximo 25 mg/kg/da). Levetiracetam: 1.000 mg en 200 cc de suero salino a pasar en 30 minutos iv. (Dosis habitual 500-1.500 mg/12 horas iv). 2.- Si no cede, aadir otro de los anteriores. 3.- Si no cede: Aadir el tercer frmaco de los citados, o bien Si persiste avisar a UCI para sedacin con pentotal o propofol ms midazolam y monitorizacin electroencefalogrfica.

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MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO Estado de ausencia y SE parcial complejo: similar al SE convulsivo. SE parcial simple: Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere ingreso en UVI pero s ingreso hospitalario.
Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos
Frmaco Fenitona DHP Nombre Comercial Epanutin Sinergina (100 mg) (vo, iv) Indicacin CGTC Dosis DI: 200 mg/da DM: 200-400 mg/da Interacciones farmacolgicas Desciende niveles de CBZ, VPA Efectos secundarios Hiperplasia gingival, hirsutismo, anemia megaloblstica, rash cutneo, ataxia, mareo, diplopa, etc. Ataxia, mareo, diplopia, anemia aplsica, rash, leucopenia

Carbamacepina CBZ

Tegretol (200-400 mg) (vo)

CP DI: 200 CGTC mg/da (No en DM: ausencias 600-1.200 ni en mg/da mioclnicas) CGTC DI: Ausencias 400 Mioclnicas mg/da CP DM: SD de 500-2000 WEST mg/da EMJ

Aumenta niveles de DPH

cido Valproico VPA

Depakine (200-500 mg) Depakine crono (300-500 mg) Depakine Solucin Milzone (150-300500 mg) (vo, iv) Luminal (100 mg) Luminaletas (15 mg) Gardenal (50 mg) (vo, im) (iv en status refractario)

Aumenta el PB y disminuye DPH

Nuseas, vmitos, toxicidad heptica, pancreatitis, encefalopata, temblor

Fenobarbital PB

CGTC CP STATUS Prevencin de crisis febriles

DI: 50-100 mg/da DM: 100-200 mg/da

Disminuye DPH y CBZ

Sedacin, depresin, deterioro cognitivo, irritabilidad

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Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos (continuacin)

Frmaco Primidona PRM Nombre Comercial Mysoline (250 mg) (vo) Indicacin CGTC CP Dosis Interacciones farmacolgicas Efectos secundarios Somnolencia ataxia, impotencia, fatiga, etc. Sedacin, fatiga, ataxia, agresividad, trombocitopenia Nuseas, vmitos, cefalea, sedacin, agitacin

DI: 125 Aumenta los mg/da efectos de otros DM: depresores del 500-1.000 SNC. Se mg/da metaboliza a PB Disminuye DPH

Clonacepam Rivotril CLZ (0,5-2 mg) (vo, iv) Etosuximida Etosuximida ETX (250 mg) Zarotin (250 mg) (vo) Lamotrigina LMG Labilieno Lamictal Crisomet (25-50100-200 mg) (vo) Sabrilex (500 mg) (vo) Uso restringido

Ausencias Dl: 0,5 Mioclnicas mg/da CGTC DM: 1,5-6 Status mg/da Ausencias Dl: 500 mg/da DM: 500-1.500 mg/d

Aumenta si se asocia a VPA y disminuye con PB, DPH y CBZ

Sd LennoxGastaut CGTC CP EMJ

Dl: 25 Aumenta con mg/da VPA (descender DM: a la mitad de la 200-400 dosis) mg/da Disminuye DPH en 20%

La aparicin de rash cutneo es indicativa de suspensin del tratamiento (escalada lenta) Somnolencia, psicosis, defectos del campo visual

Vigabatrina VGB

CPC DI: 1 g/da refractarias DM: 1-3 g/da

Gabapentina Neurontin GBP Gabatur (300-400600-800) (vo) Felbamato FBM Taloxa 400 y 600 y suspensin oral (600 mg/5 ml) Uso restringido Topamax (25-50100-200 mg) (vo)

CP

DI: 300 No interacciones Somnolencia, mg/8h con otros fatiga, agresividad, DM: anticomiciales ataxia 900-3600 mg/da 3600 mg/da 2 tomas Aumenta los Discrasias hemticas niveles de (anemia aplsica), CBZ, DPH, VPA. toxicidad heptica La CBZ disminuye los niveles DPH, CBZ disminuyen sus niveles Cefalea, lentitud mental, parestesias, encefalopata con VPA

Sd LennoxGastaut CGTC CPCSG EMJ

Topiramato TPM

Sd LennoxDI: 25 Gastaut mg/da CGTC DM: 200/400 CPCSG mg/d EMJ 2 tomas

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Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos (continuacin)
Frmaco Tiagabina TGB Nombre Comercial Gabitril (5-10-15 mg) (vo) Trileptal Epilexter (300-600) (vo) Indicacin CP Dosis DI:5 mg/da DM:30-45 mg/da DI: 300 mg/da DM: 600-2.400 mg/da Interacciones farmacolgicas Disminuye los niveles de DPH, CBZ FB y PRM Disminuye los niveles de DPH, CBZ FB y PRM Efectos secundarios Somnolencia, mareo, cansancio, nerviosismo, status no convulsivo Mareo, sedacin ataxia, hiponatremia.

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Oxcarbazepina OCBZ

CP CGTC

Levetiracetam

Keppra CPC con Dl: 500 No interaccin (250-500o sin mg/da medicamentosa generalizacin DM: 1.000) (vo, iv) secundaria 1000-3.000 mg/da Zonegran CPC DI: 50 (25-50con o sin mg/da DM: 100 mg) generalizacin (v.o.) secundaria 300-500 Uso mg/da restringido Inovelon (100-200400 mg) (vo) SLO en Sd Lennox -Gastaut DI: 200-400 mg/da DM: Segn evolucin Disminuye los niveles de PB, DPH, VPA, CBZ y PRM

Mareo, alteracin de la conducta, somnolencia.

Zonisamida

Mareo, anorexia, irritabilidad, alteracin cognitiva

Rufinamida

Aumenta los niveles de DPH y VPA

Cefalea, vrtigo, somnolencia, nuseas, vmitos

CP: crisis parciales; CGTC: crisis generalizada tnico-clnica; CPCSG: crisis parcial compleja secundariamente generalizada; EMJ: Epilepsia mioclnica juvenil. DI: dosis de inicio; DM: dosis de mantenimiento.

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN Epilptico conocido que ha sufrido dos o ms crisis hasta ajuste del tratamiento. Vigilancia hasta confirmar que se ha producido una recuperacin completa. Dudas acerca de la etiologa o de patologa asociada. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA Estatus epilptico: ingreso en UCI. Varias crisis en 24 horas de difcil control. Sospecha de patologa subyacente. No recuperacin completa tras la crisis. Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo del paciente, etc.).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
- Forcadas I, Zarranz JJ, Garamendi I, Prats-Vias JM, Valle E. Epilepsias. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa 4 ed. Madrid: Elsevier; 2008:411-469. - Serrano PJ, Snchez JC. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las crisis epilpticas y la epilepsia en situaciones de urgencia. Sociedad andaluza de epilepsia. 2007. - Cruz GA, Vadillo FJ. Nuevos frmacos en epilepsia. 2007. - Parra J, et al. Classification of Epileptic Seizures: A comparison of two systems. Epilepsia 2001;42(4):476-482.

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Captulo 61
MAREOS Y VRTIGOS EN URGENCIAS
Javier Chacn Martnez - Jorge Alberto Jimnez Antoln Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El vrtigo es un sntoma frecuente en un servicio de urgencias, cuyo diagnstico en ocasiones es complejo, debido a que la anamnesis al paciente no es fcil, la intensidad de la clnica no est asociada a la gravedad del cuadro y por la gran ansiedad asociada al episodio. El sistema vestibular est formado por tres componentes: un aparato sensorial perifrico, un procesador central y un mecanismo de respuesta motora. El aparato perifrico consiste en un conjunto de sensores de movimiento que envan la informacin hacia protuberancia y cerebelo, donde se procesa junto con informacin visual y propioceptiva para estimar la posicin del paciente. Con esta informacin se elabora una respuesta dirigida hacia los msculos oculares y a la mdula espinal para controlar dos reflejos, el vestbulo-ocular (VOR) y vestbulo-espinal (VSR), encargados de los movimientos oculares y corporales compensatorios para mantener la estabilidad de la cabeza y la postura, adems de mantener una visin clara ante los movimientos en el espacio. El vrtigo es la sintomatologa producida por la asimetra de las informaciones vestibulares de un lado respecto al otro, creando una sensacin ilusoria de movimiento rotatorio, acompaado de sntomas vegetativos y que empeora con los movimientos. Su expresin en la exploracin es la existencia de nistagmo y asimetras posturales. Definimos vrtigo perifrico, al ocasionado por alteraciones en el laberinto posterior y el octavo par craneal hasta su entrada en los ncleos vestibulares, mientras que el vrtigo central, es el debido a lesiones nucleares o de sus conexiones centrales. Consideraciones previas: la anamnesis va a ser un factor decisivo para el diagnstico y vamos a tener problemas con los trminos que el paciente va a utilizar para relatarnos la sintomatologa que presenta. As la mayora de pacientes relacionarn cualquier clnica de sensacin de movimiento con la palabra "mareo", por tanto debemos tener claras unas definiciones previas y dirigir el interrogatorio para diferenciar estos conceptos (figura 61.1): Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento rotatorio con sntomas vegetativos, nistagmo y empeoramiento con el movimiento. Si hay vrtigo tiene que aparecer un nistagmo espontneo, pero puede haber nistagmo sin vrtigo. Desequilibrio: sensacin de incapacidad para mantener en bipedestacin el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin (sensacin de cada inminente). Presncope: por dficit de los requerimientos esenciales cerebrales (hipoglucemia, hipoxia, anemia, presin de perfusin). Provoca visin borrosa, acaloramiento, molestias abdominales, sensacin de falta de aire, sudoracin fra, debilidad, sensacin de ir a perder la conciencia, lo que a veces ocurre (sncope). Mareo: alteracin de la orientacin espacial sin ilusin de movimiento. Sintomatologa que no se adapta a ninguna de las definiciones anteriores.

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DIAGNSTICO EN URGENCIAS Anamnesis. Al acudir un paciente al servicio de urgencias refiriendo giro de objetos, cortejo vegetativo y empeoramiento con los movimientos, debemos empezar a realizar una anamnesis exhaustiva, poniendo especial nfasis en la duracin de la crisis, dato que nos va a orientar al diagnstico (tabla 61.1): Otros datos a tener en cuenta son: Toma previa de sustancias: anticomiciales, alcohol, aminoglucsidos, furosemida, salicilatos. Infeccin local reciente: neuronitis vestibular, laberintitis. Antecedente de traumatismo: VPPB, fstula perilinftica. Enfermedades neurolgicas. Factores de riesgo cardiovascular. Forma de instauracin: brusca, insidiosa. Patrn temporal. Intensidad. Recurrencia. Desencadenado por movimientos nos indica posible origen en un VPPB. Desencadenado por la maniobra de Valsalva indica la posibilidad de una fstula perilinftica o una enfermedad cardiovascular. Sntomas ticos (hipoacusia, plenitud tica, acfenos) orientan a enfermedad de Mnire. Las nuseas y vmitos acompaan a casi todos los vrtigos, migraa y presncope.
MAREO MAREO VRTIGO DESEQUILIBIRO

Fisiolgico Presncope Hipoglucemia Frmacos y txicos Psicgeno Ocular Neuritis vestibular Infarto/hemorragia cerebelosa Mnire (1 crisis) Laberintitis Exclerosis mltiple

Episodio nico

Episodios recurrentes

Vestibulopata bilateral Degeneracin cerebelosa Sndrome extrapiramidal Ataxias sensoriales

Espontneo Mnire Migraa AITVB Fstula perilaberntica E. autoinmune E. mltiple

Posicional

VPPB E. mltiple Atrofia cerebelosa Arnold-Chiari

Sndrome aprxico Desequilibrio multisensorial

Figura 61.1. Algoritmo diagnstico general del sntoma mareo

AITVB: accidente isqumico transitorio vertebro basilar; VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno. Extrado de: Espinosa Snchez JM, Cervera Paz J. "El paciente con vrtigo en urgencias".

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Sudoracin, palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias indican un ataque de pnico, siempre descartada antes una enfermedad cardiovascular. Sntomas neurolgicos: disartria, diplopa, parestesias.
Tabla 61.1. Duracin de las crisis de vrtigo
Segundos Minutos Horas VPPB. Fstula perilinftica. Presncope Migraa. Isquemia laberntica transitoria. Insuficiencia vertebro basilar Con hipoacusia: Mnire Con o sin hipoacusia: alteracin autoinmune Sin hipoacusia: vestibulopata recurrente Con hipoacusia: laberintitis Sin hipoacusia: neuronitis vestibular Vrtigo asociado a migraa. Ansiedad.

Das Duracin variable

Exploracin. Es compleja, abarcando varios rganos y sistemas. Exploracin neurolgica. Nivel de conciencia; pares craneales (estudio importante para descartar origen central; se deben explorar en su totalidad); motilidad (debilidad focal o difusa, hiperreflexia); sensibilidad (neuropata perifrica, dficit de vitamina B); funcin cerebelosa (dismetras, hipotona y disdiadococinesias); marcha; Romberg, RCP bilateral, ROT. Exploracin cardiovascular. Tensin arterial; pulsos (carotdeos y craneales); auscultacin cardiaca. Pruebas complementarias. ECG (arritmias, bloqueos, etc.). Analtica completa (sistemtico, bioqumica y estudio de coagulacin para estudiar posibles infecciones, hipoglucemias, anemias y sndrome de hipercoagulabilidad fundamentalmente). Exploracin ORL. Otoscopia bilateral. Se busca posible otitis, colesteatoma, otorragia, vesculas en odo externo, tapones de cerumen. Exploracin del nistagmo. Es la oscilacin rtmica e involuntaria de los ojos. Tiene un componente rpido, que define la direccin del nistagmo y otro lento. En los sndromes perifricos la fase lenta nos va a sealar el lado hipofuncionante del vestbulo, de tal forma que la fase lenta del nistagmo, la desviacin de los miembros y la tendencia a caerse van hacia el vestbulo enfermo. Adems, en el sndrome perifrico, el nistagmo es congruente, es decir, los dos ojos se desplazan en la misma direccin, con igual amplitud y frecuencia. La intensidad del nistagmo se mide en tres grados: Grado I: el nistagmo aparece slo cuando se dirige la mirada hacia el componente rpido. Grado II: aparece el nistagmo cuando se mira al frente y hacia el componente rpido. Grado III: el nistagmo aparece al mirar hacia el componente rpido, al frente y hacia el componente lento.

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Puede ser espontneo, sin estimulacin externa, de mirada, inducido por los cambios en la posicin de la mirada, o de posicin, inducido por un cambio en la posicin de la cabeza o del cuerpo del paciente. Hay varios sndromes centrales que conllevan varios tipos de nistagmo, pero a efectos prcticos en urgencias la diferenciacin que ms nos interesa es entre el nistagmo del vrtigo perifrico y el central, que lo esquematizamos as (tabla 61.2).
Tabla 61.2. Nistagmo perifrico y central
PERIFRICO Horizonto-rotatorio Latencia de 2-10 segundos Se inhibe con la fijacin de la mirada Duracin < 1 min Desaparece con la repeticin Episdico Congruente o conjugado Unidireccional Armnico Aumenta en la mirada lateral al mirar al odo sano (fase rpida) CENTRAL Horizontal, vertical, rotatorio No tiene latencia No se inhibe con la fijacin de la mirada Duracin > 1 min No cambia con la repeticin Persistente Incongruente Bidireccional No armnico Aumenta en la elevacin de la mirada

Exploracin vestibular. Es la exploracin especfica del cuadro vertiginoso perifrico junto con el nistagmo e incluye las siguientes pruebas: Prueba de Romberg. Mide la estabilidad en bipedestacin con ojos abiertos y posteriormente con ojos cerrados. En los sndromes perifricos existe lateralizacin del tronco hacia el lado enfermo con latencia, siendo armnico con el nistagmo en su fase lenta. Esto va a ser una constante en las pruebas de estabilidad. Prueba de ndices. Lateralizacin de los MMSS al tener los brazos extendidos. Prueba de indicacin de Barany. Mide la lateralizacin de los MMSS del paciente de pie o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexionados excepto los ndices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con los ojos cerrados. En alteraciones labernticas se produce una desviacin de ambos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado. Prueba de marcha de Babinski-Weil. Se hace caminar al paciente 6 pasos adelante y 6 atrs repetidamente al menos en cinco ocasiones con ojos cerrados y se mide la lateralizacin: la marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la marcha en estrella Prueba de marcha en tndem. Dar 10 pasos en tndem con ojos cerrados y brazos en el pecho y se cuentan los pasos sin lateralizacin en tres pruebas seguidas. Con ojos abiertos es un test de funcin cerebelosa. Prueba de marcha de Utemberger. Dar pasos parado en el sitio con ojos cerrados mirando la lateralizacin (positivo si > 90 en 60-100 pasos).

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Prueba de Halmayi o Head-Thrust o impulso ceflico. Valora la posicin ocular al generar un impulso ceflico nico pero brusco. Se mide la aparicin de sacadas correctoras que nos indica el lado hipofuncionante hacia el lado en el que se realiza el giro. Provocacin por Head-Shaking o agitacin ceflica. Se mueve la cabeza del paciente de un lado al otro, inclinada hacia delante 30 y de forma vigorosa y se mira la aparicin del nistagmo y sus caractersticas. Provocacin por Valsalva. Si intensifica la clnica nos muestra una fstula perilinftica, alteraciones crneo-cervicales o enfermedades cardiovasculares. Test de provocacin de la fstula. Se desencadena el vrtigo al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el conducto auditivo externo. Provocacin por hiperventilacin. Durante 3 minutos puede aclarar un origen ansioso o presincopal. SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS Las caractersticas del vrtigo perifrico son: Completo: aparecen la mayora de los sntomas. Proporcionado: con la intensidad del vrtigo. Armnico: desviaciones corporales hacia el lado afecto y el nistagmo (fase rpida) hacia el lado contrario. Entre los ms frecuentes estudiaremos: Vrtigo posicional paroxstico benigno. El ms frecuente. La mayora de origen desconocido. Breves episodios de vrtigo (< 30-60 seg) originados por cambios de posicin (tpico al levantarse de la cama). Es especial ya que es el nico con exploracin normal salvo por test posturales de provocacin (Dix-Hallpike) y tratamiento con maniobras de recolocacin (Epley, Semond). Vrtigo asociado a migraa. El vrtigo se presenta como aura de una migraa, dura < 60 min con clara fotofobia y sonofobia. Importante completar bien los antecedentes. Es el tpico y casi exclusivo vrtigo de la infancia. Enfermedad de Mnire. Vrtigo espontneo y recurrente acompaado de acfenos, plenitud tica e hipoacusia fluctuante. Duracin de horas, siempre < 48h. Fstula perilinftica. Cuadros de vrtigo, hipoacusia y acfenos con desencadenantes tpicos como la maniobra de Valsalva. Test de la fstula positivo. Laberintitis. Infeccin del laberinto desde el odo medio. Vrtigo > 48 h, con hipoacusia y posible test de la fstula positivo. Neuritis vestibular. Infeccin vrica que afecta al nervio vestibular. Comienzo brusco con duracin > 48 h y muy sintomtico. Posible antecedente catarral. Vrtigo psicgeno-ansiedad. Sntomas de mareo muy variables acompaados de sntomas somticos y gran ansiedad. Test de hiperventilacin positivo. SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES Es el vrtigo que tiene su origen en el SNC y, como norma, debe ser valorado por el neurlogo, siendo obligatorio realizar estudio de neuroimagen de modo urgente. Es bastante menos frecuente que el vrtigo perifrico, pero con mayor gravedad. Suele ser ms frecuente en personas mayores con factores de riego cardiovascular. El sntoma vrtigo no es predominante, ms bien, la sensacin de inestabilidad e imposibilidad para la bipedestacin.

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Se presenta como un sndrome vestibular prolongado en el tiempo con signos y sntomas de disfuncin del tronco cerebral o cerebelo. Los sntomas auditivos son poco frecuentes. El nistagmo es uni o bidireccional. El vertical puro indica siempre origen central, casi siempre en mesencfalo. El nistagmo vertical hacia arriba indica lesin en vermis cerebeloso, y hacia abajo lesin en las conexiones crvicomedulares (lesiones expansivas en el agujero occipital). El nistagmo rotatorio puro puede indicar lesin en bulbo raqudeo. No se agota con la fijacin de la mirada. En general es incongruente. Alteraciones vasculares: son la causa de vrtigo central ms frecuente. Se produce isquemia o infarto del troncoencfalo por alteracin de la circulacin posterior. El vrtigo es poco intenso y hay alteracin severa de la esttica. Insuficiencia vertebro-basilar (AIT VB). Cursa con vrtigo, sntomas visuales (disminucin de agudeza visual, hemianopsia, diplopa), disartria y alteraciones motoras y cerebelosas. Sndrome de Wallemberg (infarto de la arteria cerebelosa psteroinferior-PICA). Cursa con sndrome cerebeloso, afectacin de pares V, IX, X y hemianestesia contralateral. Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la a. basilar, PICA o arteria cerebelosa nteroinferior. Cursa con nuseas, vmitos y ataxia. Es quizs el ms difcil de diferenciar de la vestibulopata perifrica en Urgencias porque puede cursar al inicio del cuadro de una forma silente y larvada, no as en estadios ms avanzados (tabla 61.3).
Tabla 61.3. Diagnstico diferencial infarto cerebeloso vs vestibulopata perifrica
INFARTO CEREBELOSO - Nistagmo cambiante en direccin al dirigir la mirada hacia uno u otro lado. La fase rpida del nistagmo se produce en la direccin de la mirada (cambiante). - Nistagmo que bate hacia arriba o hacia abajo o desconjugado. - El nistagmo no se inhibe con la fijacin de la mirada. - Balanceo o cada hacia el lado de la lesin. - Pacientes > 50 aos con factores de riesgo cardiovascular. - Desequilibrio, no pueden caminar. - Sndrome de la PICA. VESTIBULOPATA PERIFRICA - Nistagmo unidireccional, horizonto-rotatorio con fase rpida en direccin contraria a la lesin o se aleja del agua fra. - El nistagmo aumenta cuando se mira a la misma direccin de la fase rpida (contralateral a la vestibulopata). - El nistagmo se inhibe con la fijacin de la mirada. - El balanceo o cada se produce hacia el lado de la lesin (contrario a la fase rpida del nistagmo). - El nistagmo permanece horizontal en la mirada hacia arriba. - Predomina el vrtigo sobre el desequilibrio.

Enfermedad desmielinizante. La ms frecuente es la esclerosis mltiple. El vrtigo es el sntoma inicial en el 5% de los pacientes, y aparece en el 50% de los casos a lo largo de la enfermedad. Se asocia a nistagmo, diplopa, oftalmopleja internuclear, ataxia, signos cerebelosos. Se presenta como inestabilidad crnica o episodios recurrentes de inestabilidad.

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Tumores del ngulo pontocerebeloso. La mayora se forman en la porcin vestibular del VIII par craneal, siendo los sntomas ms frecuentes prdida progresiva de audicin y tinnitus. Son de lento crecimiento, produciendo posteriormente sntomas progresivos por compresin del tronco encfalo (VII y V pares) y del cerebelo. Hay ms desequilibrio (50%), que autntico vrtigo (20%). Otros tumores son meningioma, metstasis y gliomas. Vrtigo asociado a migraa. Ocurre en el 25% de los pacientes migraosos. Son crisis de vrtigo de minutos a una hora de duracin acompaadas de otros sntomas de afectacin de troncoencfalo: disartria, tinnitus, diplopa, ataxia, alteraciones visuales, alteracin del nivel de conciencia, sin dficit motor. Precede o acompaa a una cefalea de caractersticas migraosas. Posteriormente hay reversibilidad completa. Es un diagnstico de exclusin, con prueba de neuroimagen normal. Suele haber historia familiar de migraa. Epilepsia. Tambin llamada epilepsia vestibular, es una entidad rara. Forma parte de las crisis focales simples. Son breves crisis de vrtigo, de segundos-minutos de duracin, a veces con nistagmo. Se acompaa de movimientos ceflicos y de tronco hacia el lado afectado. Los sntomas vestibulares pueden aparecer como aura de crisis parciales complejas y generalizadas. Se precisa electroencefalograma y prueba de neuroimagen para su diagnstico. Lesiones intrnsecas de tronco encfalo. Tumor, malformaciones vasculares. Defectos de la unin crvico-occipital. Impresin basilar, Klippel-Feil, Arnold-Chiari cursan con trastornos de la marcha y a veces vrtigo. VRTIGO. INDICACIN DE NEUROIMAGEN Crisis nica de comienzo sbito en paciente mayor de 50 aos con factores de riesgo cardiovascular. Desequilibrio desproporcionado a la intensidad del vrtigo. Nistagmo de caractersticas centrales. Focalidad neurolgica. Cefalea intensa de inicio reciente. Disminucin del nivel de conciencia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente se har entre el vrtigo de origen central y perifrico (tabla 61.4), aunque tambin habr de hacerse con causas sistmicas de mareo y vrtigo: Frmacos: anticomiciales, hipnticos, antihipertensivos, alcohol, analgsicos y AINE, tranquilizantes. Hipotensin, presncope. Enfermedades infecciosas: lues, meningitis, infeccin sistmica. Enfermedades endocrinas: diabetes, hipotiroidismo. Vasculitis: colagenosis, arteritis de clulas gigantes. Otros: policitemia, anemia, granulomatosis. TRATAMIENTO DEL VRTIGO Comprende un tratamiento sintomtico de urgencia y un tratamiento especfico segn la causa desencadenante a instaurar de forma diferida. En el momento agudo realizaremos: Reposo: es relativo, ahora se intenta movilizar cuanto antes al paciente lo que tiene mejor pronstico a la hora de recuperar la hipofuncin vestibular.

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Tabla 61.4. Diagnstico diferencial vrtigo perifrico y vrtigo central

PERIFRICO Inicio Curso Duracin Sntomas vegetativos Nistagmo Clnica otolgica Focalidad neurolgica Pares craneales Cerebelo Pruebas vestibulares (Romberg, Barany, etc.) Brusco En crisis recurrentes Segundos-semanas Presentes Caracteres perifricos Posible Ausente No alterados Normal Lateralizadas al lado de la lesin vestibular CENTRAL Variable, insidioso Suele ser constante Prolongada, > 1 mes Variable, pueden fallar Caracteres centrales Sin relacin Presente Posiblemente alterados Posiblemente alterado Variable

Reponer lquidos (fluidoterapia iv) y mantener un ambiente adecuado (eliminar ruidos y exceso de luz). Anular el vestbulo en el momento agudo mediante sedantes vestibulares. Sulpirida (Dogmatil), tietilperazina (Torecn): 1 comp/8h/3d vo, o sedantes centrales: diazepn (Valium 10 mg iv diluido en perfusin lenta o Valium 5 mg, 1 comp/8 h/3 d vo). La sedacin no debe pasar de los tres das para acelerar la recuperacin del sistema vestibular. Antiemticos para el tratamiento sintomtico del cortejo vegetativo. metoclopramida (Primperan), ondansetrn (Zofrn). Analgsicos y AINE, si existe un componente migraoso asociado. Corticoides: su utilizacin va en aumento por disminuir el posible componente inflamatorio del origen del vrtigo (neuronitis, laberintitis, autoinmune, etc.) Intercrisis: tratamiento estabilizador con frmacos como la betahistina (Serc). BIBLIOGRAFA
- Garca AM, Sans J, Quesada JL. Mareo y Vrtigo. En: Manual de urgencias en ORL. Grupo Faes. Barcelona. Cap. 4:51-70. - Sauvage JP, Enaux M, Bories F. Diagnostic tiologique des vertiges. Encycl Md Chir, Otorhino-laryngologie, 20-200-A10, 1994, 14p. - Espinosa Snchez JM, Cervera Paz J. El paciente con vrtigo en urgencias. Rev Med Univ Navarra 2003;47(4):77-81. - Gonzlez Lpez E. Vrtigo. JANO 2001;LX(1.371):39-73. - Oliv JM, Zarranz JJ. Mareo y vrtigo. Sordera y acfenos. En: Zarranz JJ. Neurologa. Madrid: Elsevier Espaa SA; 2008:123-134.

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DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
Alberto Grande Martn - Jos Miguel Velzquez Prez Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El trmino distona hace referencia al trastorno del movimiento consistente en la contraccin muscular involuntaria y sostenida que frecuentemente causa movimientos repetitivos y de torsin (movimientos distnicos) o posturas anmalas (posturas distnicas) como resultado de la accin simultnea y excesiva de msculos agonistas y antagonistas. La distona no se acompaa de debilidad muscular, atrofia ni alteraciones electromiogrficas as como tampoco de trastornos esfinterianos o sensitivos. Si bien los movimientos distnicos pueden ser continuos al igual que el resto de movimientos extrapiramidales, suelen desaparecer, durante el sueo. A menudo tienen considerables variaciones durante el da y pueden ser influidos por estados emocionales, aumentar con la fatiga, estrs y disminuir con la relajacin. Otro punto importante es que estos movimientos anormales pueden ser suprimidos por ciertas maniobras o "trucos sensitivos" (tctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios). La distona puede causar dolor y aparecer tanto en reposo como durante una accin voluntaria (distona de accin -ej: "el espasmo del escribiente"-). En ocasiones se acompaa de temblor postural o de reposo. La distona aguda es un efecto secundario relativamente frecuente de ciertos frmacos con actividad bloqueante dopaminrgica, sobre todo neurolpticos y derivados. El carcter agudo se define por su desarrollo dentro de los siete das posteriores al inicio del medicamento o posterior a una elevacin rpida de dosis previa. Es el tipo de trastorno del movimiento ms frecuentemente visto en el servicio de Urgencias y representa una seria complicacin, dado su impacto, en la imagen corporal del enfermo, concomitante a estados de ansiedad y dolor desencadenados, y a su interferencia con la motivacin para continuar el tratamiento farmacolgico. En cuanto al mecanismo fisiopatolgico se hipotetiza que se trata de un desequilibrio nigroestriatal producido por el bloqueo de receptores dopaminrgicos inducidos por el frmaco responsable. Esto ocasionara un predominio colinrgico que es, en ltima estancia, el factor causal de la distona. Son de aparicin sbita y precoz tras la exposicin a los frmacos en cuestin (el 95% tienen lugar dentro de las 96 horas ulteriores al acto teraputico y el 50% en las primeras 48 horas), por una reaccin idiosincrsica en la mayor parte de las veces, aunque tambin se han descrito reacciones de tipo dosis-dependientes. Este tipo de reacciones han ido aumentando notablemente en los ltimos aos, sobre todo con la introduccin de nuevos compuestos de accin retardada (15-25%). La incidencia en personas de alto riesgo puede llegar a alcanzar el 90%. Generalmente la distona aguda por frmacos constituye un cuadro benigno con respuesta rpida y espectacular al tratamiento.

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FACTORES DE RIESGO El riesgo de sufrir distona aguda es mayor en hombres jvenes, disminuyendo proporcionalmente con la edad (es extremadamente bajo despus de la quinta dcada). Son relevantes los antecedentes de consumo de cocana y el haber presentado una distona previamente (aumentan el riesgo notablemente). En cuanto a los frmacos involucrados, los de mayor riesgo son aquellos que presentan ms desequilibrio entre su fuerte accin bloqueante dopaminrgica y su menor efecto anticolinrgico. La va parenteral, con independencia de la dosis, as como las presentaciones "depot" causan el sndrome con mayor facilidad. La distona tambin puede ocurrir durante la disminucin de los niveles sanguneos del medicamento. Cualquier neurolptico puede causar el cuadro; entre ellos, la tioridacina y la clozapina poseen un menor riesgo debido a su potente accin anticolinrgica. Entre los frmacos antiemticos, la intensidad de su potencia antiemtica va ligada de forma paralela al riesgo de producir la distona. La domperidona, en cambio, tiene muy poco riesgo ya que apenas atraviesa la barrera hematoenceflica. Existe fenmeno de tolerancia con la administracin continuada del frmaco causal. Aumentan el riesgo de padecer distona aguda, de forma adicional, ciertas patologas como la deshidratacin, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, la disfuncin heptica o la infeccin VIH.
Tabla 62.1. Frmacos responsables de distona
Neurolpticos: Clorpromacina (Largactil) Levomepromazina (Sinogan) Tioridazina (Meleril) Flufenazina (Modecate) Trifluorperacina (Eskazine) Perfenazina (Mutabase) Tietilperacina (Torecan) Haloperidol (Haloperidol) Zuclopentixol (Cisordinol) Sulpiride (Dogmatil) Risperidona (Risperdal) Clotiamina (Etumina) Olanzapina (Zyprexa) Tiapride (Tiaprizal) Cisaprida (Prepulsid) Metoclopramida (Primperan) Clebopride (Cleboril, Flatoril) Dopaminrgicos: Levodopa (Sinemet, Madopar) Bromocriptina (Parlodel) Pergolide (Pharken) Pramipexol (Mirapexin) Lisuride (Dopergin) Ropinirol (Requip) Antiepilpticos: Fenitona (Epanutin), CBZ (Tegretol) Gabapentina (Neurontin) Antidepresivos: Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron) Trazodona (Deprax) Sertralina (Aremis, Besitran) Otros: Litio (Plenur), metilfenidato (Rubifen), amiodarona (Trangorex), metadona, alcohol, anfetaminas, esteroides anabolizantes, metisergida, anticonceptivos orales, veraliprida (Agreal)

ACTITUD DIAGNSTICA El diagnstico de la distona aguda por frmacos se fundamenta, una vez ms, en la historia clnica y la exploracin fsico-neurolgica, siendo de vital importancia ambas para comprobar la ausencia de sntomas o signos que pudieran sugerir la existencia de otro tipo de patologa subyacente.

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En la anamnesis tendremos en cuenta como punto principal el antecedente de exposicin farmacolgica. En ocasiones habr que insistir en l, ya que algunas sustancias no son consideradas, a menudo, por los pacientes como frmacos; tal es el caso de antiemticos, antivertiginosos o de medicamentos que se presentan en solucin oral (jarabes). Tambin es esencial valorar los factores de riesgo expuestos en el punto anterior as como la evolucin clnica. Las distonas agudas por frmacos suelen afectar de forma predominante a la musculatura craneocervical. La ms caracterstica es la distona oromandibulolingual. Dicha entidad generalmente se inicia con sntomas sensitivos a modo de parestesias en la lengua (descrita por el paciente frecuentemente como gruesa y torpe), dificultando el habla. Puede haber trismus por hipertona de los maseteros, as como disfagia y disfona por afectacin de los msculos farngeos y larngeos, respectivamente. Esta ltima situacin sera la nica que constituye un potencial peligro vital, siendo primordial asegurar la va area ante el riesgo de fallo respiratorio. La distona del cuello da lugar a tortcolis o retro-latero-antecolis. Son frecuentes las crisis oculogiras hacia arriba y laterales; podran estar precipitadas por el alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin. La afectacin de las extremidades, sobre todo superiores, provoca movimientos de pronacin y aduccin. Se han descrito posturas en opisttonos como consecuencia de la afectacin de la musculatura del tronco. Existen causas no yatrognicas de distona aguda, pudiendo sta ser la forma de presentacin de infecciones (encefalitis, ttanos), enfermedades degenerativas (degeneracin espinocerebelosa), distonas focales idiopticas (blefaroespasmo o el ya citado espasmo del escribiente), distona por alteracin gentica (distona con fluctuaciones diurnas sensible a L-Dopa-distona plus-), enfermedades metablicas (tirotoxicosis, enfermedad de Wilson), lesiones estructurales (neoplasias, ictus, malformaciones arteriovenosas, calcificaciones), hipoxia, enfermedades desmielinizantes y traumatismo craneoenceflico. Cuando no exista el antecedente de exposicin a frmacos, debemos pensar en un origen somtico del cuadro si se da alguna de las siguientes circunstancias: Inicio en la infancia o adolescencia. Presentacin como hemidistona. Aparicin en reposo. Clnica progresiva. Mayor afectacin de miembros inferiores.

TRATAMIENTO Lo primero que debemos hacer es informar al paciente sobre la naturaleza benigna del proceso que sufre para evitar, al menos en parte, la acentuacin de la sintomatologa. Son de eleccin en el tratamiento los frmacos anticolinrgicos como el biperideno (Akineton, ampollas de 1 cc con 5 mg) a dosis de 5 mg va iv diluyendo 1 ampolla del preparado en 4 cc de suero fisiolgico y administrndolo lentamente en caso de distona grave o dolorosa. En la distona moderada se puede utilizar la va im y en la leve 1 comp. de 2 mg vo. La respuesta suele ser espectacular y casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, si es necesario, a intervalos de 30 minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg (nios: 0,04 mg/kg y mximo tres

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dosis). Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secundarios, sobre todo en ancianos. En este caso podran aparecer alucinaciones, alteracin del nivel de conciencia, visin borrosa y sequedad de boca. Otras alternativas teraputicas son las benzodiacepinas como el clonacepam (2 mg iv) o el diacepam (dosis de 5-10 mg iv), diluidos y administrados lentamente (recordar que el midazolam puede provocar la aparicin de distonas) que son tiles sobre todo para los espasmos musculares, y la difenhidramina, antihistamnico H1 con accin anticolinrgica, especialmente para distonas agudas inducidas por fenitona y por neurolpticos (dosis de 50 mg iv). Una vez resuelta la distona aguda se indicar la retirada del frmaco que la desencaden. Si esto no fuera posible o se ha administrado un neurolptico de accin prolongada se hace necesaria la asociacin de anticolinrgicos v.o (Akineton tab 2 mg, Akineton Retard grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/da durante una semana, remitiendo el paciente a su mdico para control del tratamiento. Si el frmaco responsable del cuadro se empleaba como antiemtico, se debe sustituir por domperidona (Motilium). BIBLIOGRAFA
- Anomalas del movimiento y la postura secundarias a enfermedades de los ganglios basales. En: Adams R, Victor M, Ropper A, editores. Principios de Neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill Internacional; 1999:54-77. - Martnez-Menndez B. Movimientos anormales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez B, editores. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: ERGON; 1993:87-88. - Burguera Hernndez JA, Ferrer Casanova JM, Tembl Ferrair JL. Distonas secundarias. En: Jimnez-Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento. Barcelona: IM&C; 1998:695-722. - Linazasoro G. Tratamiento de la distona. En: Teraputica de los trastornos del movimiento. 2 ed. Madrid: Grupo Aula Mdica;1997:107-135.

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NEURALGIA DEL TRIGMINO
Sandra Murcia Carretero - Carlos Marsal Alonso - Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Se denomina neuralgia del trigmino a los episodios de dolor de carcter intenso, paroxstico y cclico en el territorio de inervacin sensitiva del nervio trigmino. Es la ms frecuente de las neuralgias con una incidencia anual de 4-5 casos por cada 100.000 habitantes con predominio en el sexo femenino (3:2). La edad de presentacin generalmente est por encima de los 50 aos y se duplica en cada dcada. En edades inferiores, se debe sospechar una neuralgia secundaria o sintomtica. Est descrita una neuralgia del trigmino clsica, generalmente de origen desconocido, aunque hoy en da hay estudios que han objetivado en un alto porcentaje de los casos, una compresin del nervio por un bucle arterial (sobre todo por la arteria cerebelosa superior) o venoso; y una neuralgia sintomtica o secundaria a malformaciones vasculares y tumores de la fosa posterior (ngulo pontocerebeloso), infartos del tronco del encfalo, traumatismo craneoenceflico, siringobulbia, esclerosis mltiple (entre un 2-4% de las neuralgias del trigmino se deben a esta patologa, pero no suele ser el sntoma inicial de la enfermedad), alcohol, colagenopatas y yatrogenia (tras lesin con aguja dental o tras extraccin dental) entre otras. CLNICA Se caracteriza por episodios paroxsticos de dolor facial, unilateral, no sobrepasando nunca la lnea media, de gran intensidad, que el paciente suele describir como una descarga elctrica seguida de un dolor quemante profundo en la zona de inervacin de una o varias ramas del nervio trigmino. A veces, es tan intenso que ocasiona un espasmo facial, gesto tpico denominado "tic doloroso". La duracin de los episodios varan desde fracciones de segundo hasta dos minutos y la frecuencia es variable, desde uno a centenares de episodios al da. Tras las crisis dolorosas existe un perodo refractario en el que ningn estmulo puede desencadenar de nuevo otra crisis, de forma que entre los paroxismos el paciente est asintomtico, si bien en algunas ocasiones puede referir una alteracin de la zona afecta en forma de dolor sordo, disestesia o hiperestesia. Es muy frecuente hallar desencadenantes y zonas "gatillo", aunque tambin puede aparecer de forma espontnea. Las zonas "gatillo" se localizan fundamentalmente en los labios o el ala nasal y ante un estmulo tctil o vibratorio se precipita la crisis dolorosa. Los desencadenantes tpicos son masticar, sonarse la nariz, lavarse los dientes, afeitarse, maquillarse, hablar e incluso ciertas muecas, siendo muy indicativo de esta patologa que los pacientes presenten conductas de evitacin para tratar de no reproducir las crisis. La distribucin del dolor es muy variable, afectando predominantemente a las ramas maxilar y mandibular y raramente a la oftlmica, obligando en este caso a descartar patologa orgnica secundaria. Es infrecuente que se presente de forma bilateral; si es as no suele aparecer de forma simultnea en ambos lados y se debe en la mayora de los casos a esclerosis mltiple.

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En ocasiones se asocia a otras entidades patolgicas como el espasmo hemifacial (ms frecuente en esclerosis mltiple), la neuralgia del nervio glosofarngeo o la cefalea en racimos. Aunque la neuralgia del trigmino no se acompae de alteraciones autonmicas, en alguna ocasin puede observarse un discreto lagrimeo y enrojecimiento ocular. Los episodios sintomticos suelen ser autolimitados, a veces nicos (29%) o bien se alternan con remisiones que pueden durar meses o aos. Con el tiempo, los paroxismos son ms severos, con peor respuesta al tratamiento y las remisiones ms cortas. DIAGNSTICO Su diagnstico es fundamentalmente clnico (tabla 63.1), no obstante es recomendable realizar una RMN convencional ante un primer episodio de neuralgia para descartar una posible lesin estructural subyacente. La rentabilidad de la RMN es mayor si el paciente presenta ciertas caractersticas (tabla 63.2) ya que la precisin de esta prueba es limitada. Ms especfica y sensible es la angio-RMN y an ms las tcnicas tridimensionales con reconstruccin de imagen. Tcnicas como las de potenciales evocados son menos tiles aunque sirven en algunos casos.
Tabla 63.1. Neuralgia del trigmino clsica. Criterios diagnsticos IHS (International Headache Society)
A) Ataques de dolor paroxstico que duran desde una fraccin de segundo a 2 minutos, en el territorio de una o ms divisiones del nervio trigmino y que cumple los criterios B y C. B) El dolor tiene por lo menos una de las siguientes caractersticas: 1. Intenso, cortante, superficial o punzante. 2. Precipitado desde zonas gatillo o por factores desencadenantes. C) Los ataques son estereotipados en un mismo paciente. D) No hay evidencia clnica de dficit neurolgico. E) No atribuible a otros trastornos.

Tabla 63.2. Caractersticas de la neuralgia del trigmino secundaria

1) 2) 3) 4) 5) Pacientes jvenes (edad inferior a 50 aos) Curso progresivo y dolor entre crisis Pacientes con sntomas bilaterales Exploracin neurolgica anormal Signos de afectacin de otros pares craneales

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se realiza con otras neuralgias y cefaleas de corta duracin (tabla 63.3). TRATAMIENTO El tratamiento de primera opcin en la neuralgia del trigmino es farmacolgico, siempre que no exista una lesin estructural secundaria que requiera ciruga. El tratamiento quirrgico se reserva para aquellos casos en los que el tratamiento farmacolgico ha fracasado.

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Tabla 63.3. Diagnstico diferencial de la neuralgia del trigmino

Dolor quemante/lancinante/punzante/descarga elctrica Con alteraciones autonmicas Cefalea en racimos: dolor rbito-temporal, quemosis, lagrimeo, rinorrea. Entre 15-180 min. Hemicrnea paroxstica episdica o crnica: igual que cefalea en racimos pero dura 1-45 min y mejora con indometacina. SUNCT: dolor rbito temporal, entre 5-250 s. Frecuencia 1-30/da Sin alteraciones autonmicas (duracin de segundos a 2 minutos) Neuralgia trigmino: en el territorio de inervacin del V par. Neuralgia glosofarngeo: en faringe y amgdala. Sncopes. Neuralgia postherptica: dolor recurrente o persistente durante ms de 3 meses tras episodio de herpes zster. Cefalea punzante idioptica: en diferentes reas del crneo y puede responder a indometacina. Dolor facial idioptico persistente (algia facial atpica): persistente, no existen zonas "gatillo" y suelen responder a analgsicos habituales. Dolor de origen dentario, sinusal y patologa de origen temporomandibular (SD de Costen). SD de dolor miofascial.

Tratamiento farmacolgico: Como terapia de urgencia, en caso de dolor severo agudo, puede utilizarse la fenitona, de forma semejante al estatus epilptico. Se administra va intravenosa, 250 mg en 5 minutos hasta 1.000 mg (no ms de 50 mg/min), lo que consigue el control rpido del dolor que puede persistir tres das hasta que empiece a hacer efecto la medicacin oral. Requiere monitorizacin ECG por el riesgo de arritmias. El tratamiento crnico de la neuralgia del trigmino (tabla 63.4) se basa fundamentalmente en frmacos antiepilpticos. Puede ser til tambin la amitriptilina.
Tabla 63.4. Esquema de tratamiento de la neuralgia del trigmino
Primera opcin Segunda opcin Tercera opcin Ciruga Carbamazepina/oxcarbamacepina, si existe buena respuesta continuar tratamiento a dosis mnima eficaz Carbamacepina/oxcarbamacepina ms gabapentina o pregabalina o baclofeno o lamotrigina o fenitona Topiramato/ valproato/ clonazepam (asociado a lo anterior) Ante el fracaso del tratamiento mdico y en circunstancias especficas

Carbamacepina (Tegretol, comp. 200 y 400 mg): de primera eleccin por su eficacia en hasta un 75 a 80% de los casos. Se comienza con dosis de 100 mg/ 8h con elevacin progresiva de 100 mg/ da cada tres das hasta un mximo de 1.200 mg/ da. Se suspende de forma gradual cuando el paciente lleva entre 4 y 6 semanas asintomtico. Se han de realizar controles peridicos de los niveles plasmticos y hematolgicos; durante los tres primeros meses se recomienda cada dos semanas.

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Generalmente los efectos secundarios son leves aunque otros son indicacin de retirada del medicamento como hipersensibilidad cutnea, ataxia y pancitopenia. Oxcarbamacepina (Trileptal, comp. 300 y 600 mg): alternativa al anterior con mejor tolerancia y absorcin ms rpida. An hay pocos ensayos clnicos que avalen su eficacia. No requiere controles hematolgicos ni de niveles plasmticos. Hay que vigilar los niveles de sodio por el riesgo de hiponatremia. La dosis inicial es de 300 mg/da, e ir incrementando 300 mg. cada 1-2 semanas hasta un mximo de 1.200 mg/da. Se administra en dos dosis. Gabapentina (Neurontin, cps 300 y 400 mg y comp. de 600 y 800 mg): tiene pocos efectos secundarios y apenas interacciona con otros anticomiciales. Parece que se obtiene buena respuesta en neuralgias del trigmino secundarias a esclerosis mltiple que no responden a carbamacepina. Se comienza con dosis de 300 mg/8 h aumentando paulatinamente hasta un mximo de 2.400 mg/da. Pregabalina (Lyrica, cps. 25, 75, 150 y 300 mg): indicado para el dolor neuroptico tanto de origen perifrico como central. Dosis de inicio: 75 mg/12 h. Se puede hacer incrementos semanales a 150 mg/12 h y 300 mg/12 h. (dosis mxima). Baclofeno (Lioresal, comp. 10 y 25 mg): puede ser eficaz en la modulacin del dolor a dosis que oscilan entre 5 y 25 mg/ 8-12 h hasta un mximo de 75 mg/da. Hay que tener precaucin con la retirada y realizarse a lo largo de dos semanas. Lamotrigina (Lamictal, Labileno, comp. 25, 50, 100 y 200 mg): limita su uso en casos severos por la necesidad de escalada de dosis a lo largo de varias semanas. Dosis mxima de 100 a 200 mg/da, comenzando con 25 mg/ da y aumentando 25 mg cada 1-2 semanas. Fenitona (Epanutn, cps. 100 mg): primer anticomicial usado para tratar la neuralgia, actualmente ha cado en desuso. Dosis de 100 a 300 mg/da, administrado cada 8 h. Efectos secundarios similares a carbamacepina y requiere igualmente realizar niveles plasmticos peridicos. Topiramato (Topamax, comp. 25, 50, 100 y 200 mg): se ha mostrado eficaz en pacientes con esclerosis mltiple. A dosis inicial de 25-50 mg/da hasta un mximo de 400 mg/da. Se administra en dos tomas. Valproato (Depakine, comp 200 y 500 mg, Depakine crono, comp. 300 y 500 mg): eficaz en el 50-80 % de los casos a dosis de 800-1.200 mg/da. Se han de realizar controles peridicos de niveles plasmticos, hematolgicos y bioqumica heptica. Clonacepam (Rivotril, comp. 0,5 y 2 mg): uso limitado por sus efectos sedativos. Dosis de 0,5 a 3 mg/da (mximo 20 mg/da). Tratamiento quirrgico En la actualidad, los dos tratamientos quirrgicos ms utilizados son las terapias percutneas y la craniectoma suboccipital (descompresin vascular), tcnica ms invasiva que la previa, pero sin embargo, es la que mayor tasa de curacin tiene y menor incidencia de alteraciones sensitivas faciales. Las primeras son tcnicas ablativas cuyo objetivo es lesionar el nervio, las ms utilizadas son la rizotoma con glicerol, la microcompresin con baln percutneo, y con la que mejores resultados se obtienen es la electrocoagulacin mediante radiofrecuencia. Otra tcnica ms novedosa y no tan ampliamente empleada es la radiociruga con Gamma Knife con resultados similares a la descompresin vascular sin ser tan invasiva.

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En casos especiales, sobre todo en pacientes jvenes y cuando se demuestra la presencia de un vaso aberrante, puede realizarse una descompresin vascular como primera opcin teraputica. BIBLIOGRAFA
- Martnez-Matos JA. Neuralgia del nervio trigmino. 1 ed. Barcelona. Grupo Ars XXI de Comunicacin: 2007. - Mondjar Marn B. Cefaleas trigmino-autonmicas y otras cefaleas primarias. Neuralgia del trigmino. En: Cano Vargas-Machuca EF, Garrido Robres JA, Marsal Alonso C, editores. Actualizacin en cefalea para atencin primaria. Madrid: Aula Mdica 2007;184190. - Zahid H Bajwa, Charles C Ho, Sajid A Khan. Trigeminal neuralgia. Shefner JM. In: UpToDate. 2008. - Yusta Izquierdo A, Snchez Artero MJ. Protocolo diagnstico de los dolores faciales. Medicine 2007;9(71):4566-69. - Watson CPN. Trigeminal neuropatic and neuralgia. En: Noseworthy JH, editor. Neurological therapeutics principles and practice. London: Informa Healthcare; 2006;2093-99.

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DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
Marta Pacheco Jimnez - Beatriz Mondjar Marn - Jos Antonio Garrido Robres INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El trmino debilidad muscular hace referencia a la imposibilidad de uno o ms msculos para ejercer una fuerza normal. En este caso existir un dficit motor que puede presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida total de la misma (plejia) y que puede acompaarse o no de alteracin sensitiva y/o alteracin del tono muscular. Se produce por una lesin a nivel de la va corticoespinal (desde la corteza cerebral hasta la mdula espinal) o por una alteracin de la unidad motora (asta anterior de la mdula, nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo). Dependiendo del patrn de distribucin se pueden clasificar en: Monoparesia o monoplejia. Dficit motor que afecta a todos los msculos de un brazo o una pierna. Hemiparesia o hemiplejia. Afectacin del brazo y pierna del mismo lado (con o sin afectacin de la musculatura facial). Paraparesia o paraplejia. Debilidad o parlisis de ambas piernas. Tetraparesia o tetraplejia. Dficit que afecta a las cuatro extremidades. Las mono y hemiparesias producen un dficit motor con distribucin asimtrica, mientras que las para y tetraparesias producen una debilidad que afecta de forma simtrica a miembros inferiores o a las cuatro extremidades. Este captulo est destinado a la debilidad muscular de instauracin aguda o subaguda y simtrica, cuyas causas ms frecuentes se desarrollarn a lo largo del mismo. APROXIMACIN AL PACIENTE CON DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtrica aguda-subaguda no difieren a los de cualquier otro proceso. Deben incluir: anamnesis detallada, exploracin fsica general y neurolgica, exmenes complementarios que confirmen nuestra impresin diagnstica y comenzar el tratamiento que garantice la funcionalidad y mejor pronstico al paciente. La anamnesis debe incluir: Forma de instauracin (aguda, subaguda, etc.). Antecedente traumtico o heridas recientes. Evolucin de los sntomas. Fluctuacin de la clnica. Otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados (sntomas sensitivos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre, etc.). Exposicin o consumo de txicos. Tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, etc.). Enfermedades sistmicas del paciente. Antecedentes familiares. La exploracin neurolgica est destinada a responder la siguiente cuestin: dnde est la lesin? Es importante tener en cuenta que la presentacin de la debi-

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lidad como paraparesia o tetraparesia agudas nos obligan a descartar en primer lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una prdida de fuerza generalizada simtrica pero sin nivel sensitivo-motor en la exploracin deberemos pensar en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo. El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa de la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad aguda-subaguda (tabla 64.1), nos centraremos en el manejo diagnstico y teraputico de la lesin medular aguda, el Sndrome de Guillain-Barr y la miastenia gravis.
Tabla 64.1. Causas de debilidad aguda-subaguda
Mdula - Traumatismo - Vascular - Mielitis inflamatorias: enfermedad desmielinizante, sistmica, paraneoplsica - Mielitis infecciosa - Compresiva: neoplasia, absceso, hematoma espinal Nervio perifrico - Sndrome Guillain-Barr - Porfiria aguda intermitente - Polineuropata aguda por txicos Unin neuromuscular - Miastenia gravis - Botulismo - Intoxicacin por organofosforados

Msculo - Polimiositis aguda - Parlisis peridica - Rabdomiolisis

LESIN MEDULAR AGUDA 1.- CLNICA: Sndrome del shock medular. Este trastorno clnico sigue a una lesin aguda grave de la mdula espinal. Se caracteriza por: Parlisis flccida e hipo-arreflexia infralesional (tetrapleja en lesin cervical y parapleja en lesiones torcicas y lumbares). OJO!, una lesin cervical puede comenzar como paraparesia que progresar hacia tetraparesia. La presencia del shock medular puede determinarse mediante la evaluacin de la actividad del reflejo del esfnter anal: la abolicin de este reflejo indica la presencia de shock medular. Anestesia infralesional. Prdida de la funcin vesical. Abolicin de los reflejos genitales. leo paraltico. Pulmn neurgeno. Disrregulacin de la temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono vasomotor y piloereccin. El shock dura menos de 24 horas en la mayora de los pacientes. A medida que el shock disminuye, las neuronas recuperan su excitabilidad y aparecen los efectos de la prdida de neuronas motoras superiores sobre los segmentos medulares ubicados por debajo de la lesin (como la espasticidad y la hiperreflexia). Cuando se identifica deterioro neurolgico tras la desaparicin del shock medular, a menudo se puede catalogar en uno de los siguientes sndromes: Sndrome de seccin medular transversa completa. Produce la prdida completa de toda sensibilidad y de todo movimiento voluntario por debajo del nivel de la

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lesin. Pueden verse las siguientes caractersticas clnicas tpicas despus de concluido el periodo de shock medular: Parlisis espstica bilateral infralesional. Hay signo de Babinski bilateral y, segn el nivel del segmento de la mdula espinal daado, prdida bilateral de los reflejos cutneoabdominales y cremastricos. Hiperreflexia. Prdida bilateral de toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. Las funciones vesical e intestinal ya no estn bajo control voluntario. Se produce una prdida de la funcin vesical e leo paraltico. Sndromes medulares incompletos. Sndrome de Brown-Squard o de hemiseccin medular, sndrome medular anterior, sndrome cordonal posterior y sndrome medular central. Sus principales caractersticas se describen en la tabla 64.2.
Tabla 64.2. Sndromes medulares incompletos
Hemiseccin medular (Brown-Squard) Motor Sensibilidad Parlisis ipsilateral Afectacin de sensibilidad propioceptiva ipsilateral y termoalgsica contralateral Sndrome medular anterior Parlisis bilateral Alteracin termoalgsica. Propiocepcin conservada Sndrome cordonal posterior Debilidad ausente Alteracin de sensibilidad propioceptiva Sndrome centromedular Ms afectados MMSS Nivel termoalgsico suspendido

2.- ANAMNESIS. Se deben recoger datos sobre antecedentes traumticos, procesos tumorales conocidos o cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor en regin cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms frecuentemente relacionado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural). 3.- EXPLORACIN. Ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar la existencia de un nivel sensitivo (exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de los dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos osteomusculares) (tabla 64.3). 4.- EXMENES COMPLEMENTARIOS. En primer lugar, hay que descartar la existencia de una lesin medular compresiva (tabla 64.4), para lo cual solicitaremos una RMN medular urgente indicando el nivel (en caso de que esta exploracin est contraindicada o no se disponga de ella de forma urgente, se solicitar una TAC de columna o una mielografa), teniendo siempre mucho cuidado con la movilizacin del paciente. Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (tabla 64.5), se iniciar el estudio para un diagnstico precoz. Puncin lumbar para estudio de LCR. Urgente: determinaciones habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas.

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Tabla 64.3. Localizacin del nivel medular

Nivel C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2-T9 T4 T6 T9-T10 T10 T11-T12 L2 L3 L4 L5 S1 S4-S5 Abdominales bajos Flexin cadera (ileopsoas) Extensin rodilla (cuadriceps) Dorsiflexin del pie (tibial anterior) Peroneos Flexin plantar Rtula Maleolo interno 1 dedo pie Maleolo externo Perianal Abdominales altos Ombligo Cutneo abdominal alto Cutneo abdominal bajo Rotuliano Rotuliano Rotuliano Aquleo Aquleo Motor Diafragma Deltoides. Flexin codo Extensin mueca Triceps Flexores de los dedos Intrnsecos de la mano Intercostales Mamila Apndice xifoides Hombro Dedo pulgar Tercer dedo mano 5 dedo mano Bicipital Bicipital, tricipital Tricipital Tricipital Sensitivo Reflejo

Tabla 64.4. Lesin medular compresiva

No neoplsica Traumatismo Espondilosis Herniacin disco Estenosis Infeccin: absceso, TBC Hematoma espinal Siringomielia Alteracin congnita Quiste aracnoideo Paget Neoplsica Epidural Intradural extramedular: metstasis, meningioma, neurofibroma Intramedular

Tabla 64.5. Etiologa de la mielopata no compresiva

Enfermedad sistmica Metstasis intramedular Mielopata paraneoplsica Mielopata por radiacin Sarcoidosis Enfermedad autoinmune No enfermedad sistmica Mielopata desmielinizante (esclerosis mltiple) Mielitis infecciosa o postinfecciosa Mielopata vascular Mielitis transversa idioptica Mielopata txica y metablica

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No urgente: 1. Bioqumica: bandas oligoclonales e IgG. 2. Serologa: les, Borrelia, virus neurotropos. 3. Microbiologa: cultivos habituales (incluido para micobacterias), Ziehl. 4. Anatoma patolgica: si se sospecha un proceso neoplsico o paraneoplsico debemos enviar muestras para citologa. Analtica de sangre con hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de coagulacin, vitamina B12, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa para les, virus neurotropos, VIH. Tambin se solicitar gasometra arterial, sistemtico de orina, radiologa de trax y estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica. 5.- TRATAMIENTO Medidas generales en la lesin medular aguda

Tabla 64.6. Tratamiento mdico y cuidados en el shock medular

Metilprednisolona Funcin respiratoria 30 mg/kg iv en bolo durante 15 minutos. Tras 45 minutos iniciar perfusin iv a 5,4 mg/kg/h durante 23 h. Es la causa ms frecuente de muerte en la fase aguda. Oxigenoterapia con/sin intubacin. Prevenir y tratar infecciones. Evitar TA < 80 mmHg. Control de PVC. Usar inotropos si es preciso. Diurticos si < 40 cc/h Evitar prdida de calor. Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos. leo paraltico: dieta absoluta al menos 48 h. Alimentacin parenteral despus si es necesario. Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso. Anti-H2: ranitidina (evitar ulcus de estrs). Enoxiparina 40 mg/da subcutneo. AINE como primera eleccin.

Hipotensin arterial

Diuresis Disrregulacin temperatura Disfuncin vesical Problemas digestivos

Profilaxis TVP-TEP Dolor

En el trauma espinal: Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neutra evitando desplazamientos laterales de la misma (muy importante en lesiones cervicales!!). Medidas generales de paciente politraumatizado. Tratamiento medico del shock medular (tabla 64.6). Ciruga urgente en caso de: 1. Necesidad de reduccin abierta. 2. Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos. 3. Trauma cervical con lesin medular por compresin discal. 4. Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos.

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5. Fracturas conminutas. 6. Lesin medular parcial con deterioro progresivo. En las lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse tratamiento quirrgico (urgente en el caso de abscesos o hematomas epidurales); en las metstasis de tumor primario conocido, est indicada en primer lugar la radioterapia urgente. En las lesiones medulares no compresivas de etiologa no traumtica, se comenzar en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: dexametasona en bolo inicial de 12 mg iv seguido de 4 mg iv. Una vez conocida la etiologa, se iniciar el tratamiento especfico.
MIELOPATA AGUDA

Causa compresiva Valoracin quirrgica urgente - Trauma: metilprednisolona iv. Ciruga. - Infeccin: Ciruga. Antibioterapia (cubrir siempre Staphylococcus aureus). - Causa mecnica: medidas conservadoras. Ciruga. - Tumor: ciruga. Radioterapia. - Malformacin vascular: ciruga.

RMN TAC columna Mielografa

Lesin intramedular o normal

Puncin lumbar (estudio de LCR)

Dexametasona iv

Continuar estudio diagnstico descrito (hemograma, bioqumica, microbiologa, etc.)

Figura 64.1. Alagoritmo de manejo en la mielopata aguda

SNDROME DE GUILLAIN-BARR 1.- CONCEPTO. Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Es la neuropata aguda ms comn en nuestro medio con una incidencia de 1-2/100.000. Aparece a cualquier edad, aunque se reconocen dos picos de mayor incidencia: uno entre los jvenes y otro entre los 50 y 80 aos. Hasta en un 70% se reconoce un desencadenante en las semanas previas a la aparicin del cuadro: los ms habituales son las infecciones virales respiratorias o gastrointestinales (Campylobacter jejuni, CMV, Mycoplasma pneumoniae y VIH son los agentes infecciosos ms frecuentemente involucrados, entre otros), as como las vacunaciones (contra gripe, ttanos, difteria, rabia, polio oral y fiebre amarilla), ciruga, traumatismos, LES, pacientes inmunocomprometidos por linfoma de Hodgkin o despus de trasplantes de rganos slidos o de mdula sea. 2.- CLNICA. El cuadro clnico tpico consiste en la trada de parestesias ligeras en pies y manos, debilidad ascendente y arreflexia. El dficit mximo se alcanza en un

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plazo de 2-3 semanas en el 90% de los pacientes. Despus se estabiliza durante un tiempo variable y empieza la recuperacin de modo que el 80% se ha recuperado totalmente a los 6 meses. Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a los msculos proximales. Aumenta de forma progresiva en unos das, aunque puede haber formas fulminantes con progresin en unas horas a una tetraparesia con parlisis respiratoria. Reflejos musculares: hipo-arreflexia. Sntomas sensitivos: son parestesias (acorchamiento y hormigueos), y sensacin disestsica de quemazn y/o dolor (sobre todo interescapular o lumbar irradiado a piernas). En la exploracin se detectan trastornos de la sensibilidad vibratoria y artrocintica en manos y pies. Trastornos vegetativos. son frecuentes tanto por hiper como por hipofuncin simpticas. As, pueden detectarse taquicardia de reposo, arritmias, alteraciones diversas en el EKG, hipotensin ortosttica, hipertensin arterial lbil, secrecin inapropiada de ADH, paresia bronquial con acmulo de secreciones, alteracin de la termorregulacin, paresia intestinal, iridoplejia, etc. No hay afectacin del control esfinteriano, aunque puede haber retencin de orina. La ms grave de las consecuencias del trastorno autonmico es la posibilidad de inducir paro sinusal por maniobras como el masaje carotdeo, la compresin ocular, la protrusin de la lengua o la aspiracin bronquial. 3.- VARIANTES CLNICAS Forma clsica o desmielinizante inflamatoria aguda. La ms frecuente en Europa. Sndrome de Miller-Fisher: oftalmoplejia, ataxia y arreflexia. Axonal aguda motora o sensitivo-motora. Formas atpicas con afectacin aislada sensitiva o autonmica o con afectacin aislada de territorios faringo-crvico-braquial. 4.- DIAGNSTICO En los primeros das, el diagnstico es bsicamente clnico, pues los exmenes de LCR y el EMG-ENG pueden ser an normales o inespecficos. La tabla 64.7 recoge los criterios diagnsticos. Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a: Estudio de LCR: disociacin albmina-citolgica (hiperproteinorraquia hasta en el 80% de los casos y menos de 50 leucocitos mononucleares). EMG-ENG: Aparece enlentecimiento de las velocidades de conduccin con latencias distales alargadas y bloqueos de la conduccin, tpico de los procesos desmielinizantes. Ms precoces son la ausencia del reflejo H y el alargamiento o ausencia de las latencias de las ondas F. Biopsia de nervio. Generalmente no es necesaria. RM con gadolinio. Aunque no es de aplicacin ordinaria, permite ver el realce de las races inflamadas de la cola de caballo, lo que puede ser de inters en casos atpicos o dudosos. 5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URGENCIA Debe hacerse con otros cuadros de debilidad aguda, especialmente cuando produce parlisis respiratoria. Entre ellos: lesin medular aguda, miastenia, botulismo, porfiria aguda intermitente, polineuropata aguda secundaria a txicos, etc. Se deben plantear dudas en el diagnstico de SGB en caso de fiebre alta al inicio del cuadro, asimetra a lo largo de toda la evolucin, disfuncin vesical-intestinal persis-

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Tabla 64.7. Criterios diagnsticos del sndrome de Guillain-Barr

Necesarios: - Debilidad motora progresiva en ms de un miembro. - Hipo-arreflexia. De apoyo diagnstico: - Progresin rpida de sntomas y signos. - Relativa simetra. - Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemente bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la deglucin, disartria y alteracin de la musculatura extraocular. - Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular. - Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre debe excluirse TEP). - Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas. De apoyo (exmenes complementarios): - LCR: disociacin albmina-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera semana de evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (tpico < 10 clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia. - EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz de la onda F.

tente, claro nivel sensitivo o presencia en el LCR de ms de 50 clulas o polimorfonucleares. 6.- TRATAMIENTO Siempre se debe ingresar al paciente, ya que el cuadro clnico puede progresar dentro de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en ocasiones puede requerir ingreso en UVI, sobre todo por compromiso respiratorio secundario. Medidas especficas. Dos opciones: Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 g/kg/da durante 5-7 das. Plasmafresis: utilizada en casos con marcada debilidad (imposibilidad para levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulbares (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200-300 ml/kg. En ocasiones aparecen recadas tras la suspensin de los ciclos. La decisin de iniciar o no tratamiento depende de la gravedad y rapidez de progresin de los sntomas. Ambos mejoran el pronstico administrados en las primeras 2 semanas. La utilizacin de uno u otro tratamiento depende de la disponibilidad del mismo. El uso combinado de inmunoglobulina y plasmafresis no mejora el resultado. Tratamiento de las complicaciones: Profilaxis de la trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular (enoxiparina) mediante administracin subcutnea diaria. Cuidados respiratorios. Se debe monitorizar la funcin respiratoria mediante la medicin de la capacidad vital al menos una vez al da. La gasometra no sirve como seguimiento dada la repercusin en la misma cuando existe ya un compromiso respiratorio grave (tabla 64.8. Indicaciones de ventilacin mecnica). Asimismo, habr que vigilar la aparicin de complicaciones tales como neumona y atelectasias. Se indicar la realizacin de fisioterapia respiratoria.

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Vigilar sintomatologa bulbar. Para evitar la broncoaspiracin, se pondr sonda nasogstrica si es preciso. Disfuncin autonmica. Las alteraciones en el EKG o la imposibilidad de controlar la presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI. Laxantes y enemas si es preciso. Profilaxis de edemas, lceras por decbito y contracturas musculares por inmovilizacin. Se debe comenzar cuanto antes el tratamiento rehabilitador.
Tabla 64.8. Indicaciones de ventilacin mecnica en SGB
- Capacidad vital < 25 ml/kg en varones, de 20 ml/kg en mujeres y de 200 ml x edad en los nios. - Frecuencia respiratoria > 30 rpm. - Agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar.

7.- PRONSTICO Generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de los pacientes se recuperan sin secuelas significativas, el 80% puede deambular de forma autnoma en 6 meses y hasta el 10-15% queda con secuelas definitivas. La mortalidad oscila entre el 3 y el 5%. Son datos de mal pronstico: Edad > 60 aos. Tetraparesia aguda en menos de 7 das. Necesidad de ventilacin asistida. Disminucin de amplitud de los potenciales motores en el ENG por debajo del 20% indicativa de una degeneracin axonal grave. MIASTENIA GRAVIS (MG) 1.- CONCEPTO. Se trata de una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos frente a los receptores nicotnicos postsinpticos de acetilcolina de la unin neuromuscular. 2.- PRESENTACIN CLNICA. El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante y la fatigabilidad. Predomina la afectacin de msculos extraoculares condicionando ptosis y/o diplopa, frecuentemente asimtrica. Con menor frecuencia aparece afectacin bulbar con disfagia y disfona. Pueden afectarse tambin musculatura facial y cervical. En tercer lugar de frecuencia la debilidad aparece en extremidades, con predominio de la musculatura proximal. La afectacin respiratoria ocurre en un tercio de los pacientes con MG generalizada. Todos los sntomas empeoran con el ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin de la clnica, se clasifican en 5 grupos (tabla 64.9).
Tabla 64.9. Clasificacin de Osserman de la miastenia gravis
- I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos existe bajo riesgo de progresin. - IIA: Generalizada leve. Sin alteracin respiratoria. Sin crisis y con respuesta al tratamiento. Pocos pacientes tienen deterioro rpido. - IIB: Generalizada moderada. Con afectacin bulbar. No afectacin respiratoria. Peor respuesta al tratamiento. Se deterioran con procesos intercurrentes. - III: Aguda fulminante. Generalizada grave, con afectacin bulbar y respiratoria. Progresin rpida. Incidencia elevada de timoma. Mala respuesta al tratamiento. - IV: Grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Por progresin desde los tipos I y II.

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3.- PRUEBAS DIAGNSTICAS Test del Edrofonio (Tensilon, 1 ampolla = 10 mg; Anticude, 1 ampolla = 25 mg). La mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edrofonio confirma el diagnstico. Es un mtodo disponible en Urgencias y que permite realizar un diagnstico rpido. Para realizarlo es preciso que existan sntomas visibles cuya mejora o remisin podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona). Puede haber falsos positivos en caso de enfermedades de las motoneuronas, sndrome de Guillain-Barr, tumores hipofisarios, miopata ocular, sndrome de Eaton-Lambert y neuropatas oculares diabticas. Debe realizarse con monitorizacin del paciente y disponiendo de Atropina iv para contrarrestar los sntomas colinrgicos. Se administran primero 2 mg iv; al minuto (si no aparecen efectos secundarios importantes) se administran 3 mg y 5 mg a intervalos de 1 minuto (en nios la dosis es de 0,2 mg/kg). La mejora de los sntomas es transitoria (2-20 minutos). EMG. El convencional es normal. En la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%). El EMG de fibra nica es ms sensible aprecindose un aumento del jitter o variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad motora. Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas generalizadas. Otros: TC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede asociarse a hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos). 4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL (tabla 64.10)
Tabla 64.10. Diagnstico diferencial de la miastenia gravis
Diplopa o ptosis - Lesiones de tronco cerebral - Miopata mitocondrial - Masa orbitaria - Botulismo - Oftalmopata de Graves - Enf. de Wernicke Diplopa y sntomas bulbares - Lesiones de tronco cerebral - Sndrome de Miller-Fisher - Distrofia muscular orofarngea Sntomas bulbares - Lesiones de tronco cerebral - Esclerosis lateral amiotrfica (ELA) - Siringobulbia Debilidad en extremidades - Sndrome miastnico de Eaton-Lambert - Sndrome miastnico congnito - Miopatas - Atrofia muscular espinal

5.- TRATAMIENTO (figura 64.2: algoritmo teraputico de MG). Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6 h. Si es necesaria la administracin iv, se usar neostigmina a dosis de 0,5 mg/4h. Corticoides: indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinestersicos. Normalmente se comienza por dosis altas (prednisona 1 mg/kg/da en dosis nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnima eficaz. Siempre que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca al pacien-

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te (ya sea ambulatoriamente o ingresado), ya que en las primeras 2 semanas puede existir un empeoramiento clnico. Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no respondan a corticoides o cuando stos no son recomendables. El ms utilizado es la azatioprina a dosis inicial de 50 mg/kg/da controlando hemograma y funcin heptica. Otras opciones son micofenolato mofetilo o ciclosporina. Plasmafresis: se usa en la crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso respiratorio y en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos son de 10 sesiones. Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 mg/kg/da iv durante 5 das. Tiene las mismas indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reacciones anafilcticas en pacientes con dficit de IgA.
FORMA OCULAR Anticolinestersico (piridostigmina) FORMA GENERALIZADA Anticolinestersico (piridostigmina) CRISIS MIASTNICA Tratamiento de soporte

No mejora Valorar indicacin de timectoma

Plasmafresis o inmunoglobulinas Mejora

Timectoma indicada Timectoma

Timectoma contraindicada o alto riesgo quirrgico Plasmafresis o inmunoglobulinas

No mejora

Inmunosupresin: prednisona. Si no respuesta, aadir azatioprina o ciclosporina

Figura 64.2. Algoritmo teraputico de miastenia gravis

Timectoma: indicada en caso de timoma y en pacientes menores de 60 aos con MG generalizada (incluso sin timoma). Debe realizarse preferiblemente dentro de los 2 primeros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones clnicas, sobre todo desde el punto de vista respiratorio (para ello se realiza previamente tratamiento con corticoides o en casos severos plasmafresis inmunoglobulinas). Si el paciente recibe tratamiento con anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24 horas antes y se reanudarn pasadas 24-48 horas de la intervencin.

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6.- URGENCIAS EN LA MIASTENIA GRAVIS El paciente miastnico puede ir a Urgencias por la clnica descrita de debilidad y fatigabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar diagnosticado, pero lo habitual es que veamos a pacientes con MG conocida que consultan por empeoramiento de su situacin basal. Las principales causas de deterioro se recogen en la tabla 64.11 y, dentro de dichas causas, se encuentran algunos frmacos (tabla 64.12).
Tabla 64.11. Causas de empeoramiento en la miastenia gravis
Infecciones Hiper-hipotiroidismo Trastornos emocionales Embarazo Menstruacin Hipertermia, golpe de calor Vacunacin Ciruga Frmacos

Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y tratamiento urgente: Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin caracterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin orotraqueal (si capacidad vital < 15 ml/kg). Se trata mediante Ig o plasmafresis. Crisis colinrgica. Se manifiesta como un aumento de los sntomas miastnicos junto con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradicardia, broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la intoxicacin por organofosforados). La confirmacin diagnstica se puede hacer siempre que dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente y administrando Edrofonio (2-10 mg iv) lo que har empeorar la sintomatologa. En ese caso, suspenderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efectos de la acetilcolina se antagonizarn con atropina. Asimismo, es preciso una vigilancia estrecha (No se debe olvidar monitorizar la funcin respiratoria). 7.- MIASTENIA GRAVIS Y EMBARAZO La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo. El primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos crticos. El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% empeoran, el 33% mejoran y en el otro 33% no se modifica. No existe correlacin entre la severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los sntomas durante la gestacin. Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto. Por s misma, la MG no constituye una indicacin de aborto. La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad, pero s es posible que la medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina, lo que est relacionado con un aumento de abortos espontneos o partos prematuros y por este motivo no se recomienda la administracin iv o en dosis altas de stos frmacos durante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis pueden utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.

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Tabla 64.12. Frmacos de riesgo en la miastenia gravis
Relajantes musculares Baclofeno Benzodiacepinas Dantroleno Decametonio Doxacurio D-tubocuranina Galamina Meprobamato Mivacurio Pancuronio Piperonio Succinilcolina Suxametonio Toxina botulnica A Vecuronio Antibiticos* Aminoglucsidos Ciprofloxacino Clindamicina Lincomicina Polipptidos Tetraciclinas Telitromicina Antirreumticos Cloroquina Colchicina D-penicilamina Cardiovasculares** Ajmalina Betabloqueantes Gangliopljicos Guanetidina Hidantona Lidocana Procainamida Propafenona Quinina Reserpina Sulfato de magnesio Verapamilo Anticomiciales Barbitricos Benzodiacepinas Etoxusimida Hidantonas Trimetediona Psicotropos, hipnticos Amitriptilina Anfetaminas Benzodiacepinas y derivados Carbonato de litio Clorpromacina Clozapina Droperidol Haloperidol Imipramina IMAO Anestsicos generales Ciclopropano ter y cloroformo Fluotano Halotano Ketamina Metoxifluirano Propanidid Anestsicos locales Lidocana Procana Laxantes y enemas Evitar preparados de magnesio. Los laxantes disminuyen la absorcin de los anticolinestersicos orales. Anticolinestersicos Inhibidores reversibles de la AchE (malatin, paratin y derivados del carbamato). Inhibidores reversibles de AchE (Neostigmina, Piridostigminia y Edrofonio) Agentes hormonales ACTH y corticoides (slo usarlos bajo indicacin y seguimiento por neurlogo). Hormonas tiroideas Anticonceptivos Oxitocina Antipaldicos Cloroquina Quinina Analgsicos Dipirona magnsica Ketoprofeno Morfina Antihistamnicos Difenhidramina Diurticos Evitar los deplectores de potasio Anticolinrgicos Pueden enmascarar una crisis colinrgica en pacientes tratados con anticolinestersicos

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* Pueden usarse sin problemas penicilina, cloranfenicol, vancomicina y cefalosporinas. Si el antibiograma lo aconseja y no hay otra eleccin, pueden administrarse los antibiticos contraindicados valorando el riesgo y vigilando todo signo de alarma. ** En caso de necesidad y si son insustituibles pueden usarse con mucha precaucin.

Durante el parto, el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La debilidad marcada puede prolongar el periodo expulsivo y aumentar la necesidad de frceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para contrarrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural. La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los recin nacidos puede presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona,

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llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cuadro se produce por el paso de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina a travs de la placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la madre y la afectacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del nacimiento y generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcurrida la primera semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que el recin nacido desarrolle miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin tratamiento especfico, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolinestersicos (piridostigmina, 1-2 mg/kg cada 4 horas) de forma transitoria, teniendo mucho cuidado en no prolongar su uso innecesariamente. BIBLIOGRAFA.
- Mondejar Marn B, Vidal Daz B, Cabeza lvarez CI. Debilidad aguda simtrica. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p. 509-522. - Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology 2000;3(1):1-15. - Mrquez Infante C, Bautista Lorite J. El cansancio: Miopatas con intolerancia al ejercicio, miastenia y sndromes miastnicos. Continua Neurolgica 2000;3(1):1-15. - Surez GA. Miaste n ia Gravis: diag n stico y tratamie n to. Rev Neurologa 1999;29 (82):162-165. - Serrano Munuera C, Illa. Avances teraputicos en enfermedades neuromusculares. Neurologa 1999;14(supl 6):36-45. - Vaquero Ruiprez JA. Enfermedades agudas de la medula espinal. En: Moreno Martnez JM, ed. Urgencias en neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. P 417-435. - Vriesendorp FJ. Treatment and prognosis of Guillain-Barr syndrome in adults. In: UpToDate, Jeremy M Shefner, MD, PhD (Ed), UpToDate, Waltham MA, 2008. - Bird SJ. Treatment of myasthenia gravis. In: UpToDate, Jeremy M Shefner, MD, PhD Ira N Targoff, MD (Ed), UpToDate, Waltham MA, 2008.

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Captulo 65
DIPLOPA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
Marina Polo Martn - Nuria Lpez Ariztegui - Jos Antonio Garrido Robres DIPLOPIA La diplopa es la sensacin subjetiva de visin doble. Se clasifica como monocular o binocular. La diferencia entre ambas es que la primera no se corrige al tapar uno de los ojos, mientras la segunda s. En este captulo nos referiremos a la diplopa binocular, pues es aquella que tiene su origen en la lesin de los pares craneales oculomotores (motor ocular comn o III par, pattico o IV par y motor ocular externo o VI par), mientras que la monocular suele deberse a causas oftalmolgicas. Tras esta distincin debemos realizar una exploracin que incluya la alineacin ocular, las pupilas, los movimientos de cada ojo por separado y de coordinacin entre ambos y maniobras oculoceflicas; hay que describir si existen movimientos sacdicos, de persecucin, ptosis o una postura anmala de la cabeza. Para definir la direccin de la diplopa es de gran ayuda que el paciente nos describa hacia donde se desdobla la imagen, pues esto nos ayudar a localizar el msculo ocular extrnseco afecto y, conociendo su inervacin, cual es el nervio oculomotor lesionado. Si el ojo no se encuentra desviado porque la lesin el leve, puede ayudarnos a identificar el msculo afectado saber que la direccin en que las imgenes estn ms separadas es aquella en la que acta dicho msculo; en caso de que corresponda a dos msculos podemos diferenciar el msculo con disfuncin porque en la posicin de separacin mxima de la imagen, aquella que se encuentra ms distante del centro es atribuible al msculo partico (Ver figura 65.1).

ACCIN INERVACIN - III par: RS, RInf, RInt, y OI. - IV par: OS - VI par: RE OS: oblicuo superior; OI: oblicuo inferior; RS: recto superior; RInf: recto inferior; RE: recto externo; RInt: recto interno.

Figura 65.1. Accin e inervacin de los msculos oculares extrnsecos

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Clnica: III par: en las lesiones de este nervio existe diplopa en todas las direcciones de la mirada. Si la lesin es completa encontramos el ojo desviado hacia abajo y hacia fuera, y adems se asocia ptosis, pupila midritica arreactiva y parlisis de la acomodacin (estos dos ltimos signos por afectacin de las vas parasimpticas). IV par: la diplopa es vertical, ms acentuada en la mirada hacia el cuadrante inferior del rea nasal, hacia donde la motilidad del ojo est disminuida. En estos casos encontramos el signo de Bielchowsky, que consiste en una inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto a la lesin, pues en esta posicin mejora la diplopa, mientras que al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado de la lesin sta aumenta. Si el ojo se encuentra desviado est ms alto que el otro en la posicin primaria de la mirada. VI par: la diplopa es horizontal y empeora en la visin lejana. En ocasiones el paciente gira la cabeza hacia el lado afectado, pues esta maniobra mejora la diplopa. El ojo se desva medialmente. Etiologa: III par: si la motilidad pupilar es normal la causa ms frecuente es la oftalmopleja diabtica y la arteritis de clulas gigantes. Si por el contrario la pupila no reacciona hemos de descartar como ms probable una compresin externa (aneurisma de la comunicante posterior, tumor de la base del crneo, etc.). IV par: es el oculomotor que ms se afecta en los traumatismos, que suponen la primera causa de lesin de este nervio. Otras causas a descartar son la vascular (sobre todo en pacientes con factores de riesgo vascular), tumores (sobre todo a nivel del seno cavernoso y clivus), enfermedad desmielinizante, foria descompensada, etc. VI par: la causa ms frecuente es la isquemia, seguida de tumores y traumatismos. Este nervio tambin se afecta en los casos de hipertensin intracraneal y en las enfermedades desmielinizantes. Diagnstico diferencial: Miastenia gravis: suele existir afectacin bilateral con ptosis y variabilidad de la diplopa en asociacin con fatigabilidad muscular. Oftalmopata tiroidea: causa tanto diplopa vertical como horizontal por afectacin, de mayor a menor frecuencia, de los rectos inferior, medial o superior. Su curso suele ser crnico y con afectacin bilateral. Migraa oftalmopljica: poco frecuente, suele afectar a nios y adultos jvenes. Afecta con mayor frecuencia al III par, aunque puede afectar tambin al IV o VI. Miositis orbitaria: es la inflamacin de los msculos extraoculares. Debemos sospecharla en afectaciones aisladas de un solo msculo, especialmente entre los inervados por el III par; suele asociar dolor. Otras patologas que hemos de tener en cuenta son el sndrome de Wernicke, el sndrome de Guillain-Barr, lesiones estructurales, botulismo, etc. Tratamiento: Oclusin ocular alterna. Tratar la causa de la paresia. Oftalmopleja dolorosa o sndrome de Tolosa-Hunt: se trata de la paresia de varios nervios oculomotores asociada a dolor. Su etiologa es idioptica y, ocasionalmente, se describe la aparicin de un tejido inflamatorio granulomatoso en seno cavernoso o en la fisura esfenoidal. Su diagnstico es por exclusin y por la respuesta al tratamiento con corticoides. Ha de realizarse diagnstico diferencial con otras pato-

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logas que cursan con esta clnica como aneurismas, trombosis del seno cavernoso, tumores, infecciones locales y enfermedades sistmicas como la sarcoidosis. Oftalmopleja internuclear: esta patologa es la consecuencia de la lesin del fascculo longitudinal medial, y se traduce clnicamente por un dficit en la adducin en el ojo del lado de la lesin con nistagmus en el ojo contralateral. En jvenes o cuando es bilateral, la etiologa ms frecuente es desmielinizante; aunque puede deberse a cualquier lesin del tronco (vascular, tumoral, infecciosa, etc.). Su tratamiento es el de la causa que la produce. NISTAGMUS El nistagmus es un movimiento rtmico involuntario de los ojos. Puede ser en sacudida (el ms frecuente), con un movimiento lento y otro corrector rpido o sacudida que es el que marca la direccin, o pendular, en el que hay oscilaciones en ambas direcciones casi a igual velocidad. Debemos anotar si es igual en ambos ojos, su direccin, sus variaciones con los movimientos oculares y de la cabeza, y si asocia otra clnica; y describir si se trata de un nistagmo perifrico o central (ver tabla 65.1).
Tabla 65.1. Diferencias entre nistagmo perifrico y central
PERIFRICO Direccin del nistagmo Inhibicin Clnica vertiginosa Otros sntomas Horizontal o de torsin Con la fijacin visual Asociada, puede ser severa Disminucin de la audicin CENTRAL Vertical, torsional puro o asociacin de ambos No se inhibe Normalmente leve o moderada Movimientos sacdicos oculares. Afectacin de otros pares craneales o de vas largas

Clasificacin, clnica y etiologa: Nistagmo de posicin extrema: provocado al desviar y mantener los ojos en la posicin extrema de la mirada. Es fisiolgico. Nistagmo optocintico: provocado al fijar la mirada en un objeto que se mueve a travs del campo visual. Es fisiolgico. Nistagmo vestibular: asociado a clnica vertiginosa o secundario a las pruebas calricas. Nistagmo congnito: es irregular, conjugado y horizontal y se acenta al fijar la mirada, no suele asociar clnica. Nistagmo central: suele ser vertical o puramente torsional, es desencadenado al fijar la mirada en una direccin concreta, no hay extincin y suele asociarse a otros sntomas y signos neurolgicos. Se debe a lesiones a nivel del tronco del encfalo o del cerebelo. Diagnstico diferencial: Dismetra ocular o movimientos sacdicos: normalmente indican lesiones cerebelosas. Incluyen el opsoclonus y el flutter ocular. Bobbing ocular: son movimientos ms irregulares que el nistagmus que suele presentarse en pacientes comatosos.

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Crisis oculogiras: son movimientos irregulares, tnicos y prolongados durante segundos o minutos de desviacin de los ojos, generalmente hacia arriba y hacia un lado. Suelen acompaarse de distonas de otros msculos. Se producen como efecto secundario de frmacos antidopaminrgicos. Tratamiento: Se trata de un tratamiento sintomtico de la clnica acompaante del nistagmo: Medicacin: existe medicacin preventiva slo para algunas formas especficas de nistagmo como el nistagmo peridico alternante (baclofeno) y para el nistagmo pendular (gabapentina). Toxina botulnica: se utiliza para disminuir la amplitud del nistagmo. Prismas y otras soluciones pticas. Ciruga: se usa en el nistagmo congnito y existen descripciones de mejora de la agudeza visual. PRDIDA VISUAL Ante un paciente que consulta por prdida de visin hemos de hacer una anamnesis detallada en la que recojamos informacin sobre la afectacin de uno o ambos ojos, tiempo de instauracin, si la prdida es completa o incompleta y si existen otros episodios similares o clnica acompaante.
Tabla 65.2. Cuadros de prdida visual transitoria
Mecanismo Amaurosis fugax Arteritis clulas gigantes Papiledema Embolismo retina Isquemia nervio ptico Aumento presin intracraneal Vasoespasmo Duracin Patrn prdida visual Sntomas/signos asociados Sntomas hemisfricos Cefalea, claudicacin mandibular Cefalea, diplopa Cefalea, estrechamiento arteria retina transitoria Generalmente seguido de cefalea Aislado u otros dficits de tronco Alteracin conciencia, sntomas motores Crisis previa

1-10 minutos Monocular, rpido. Inicio actitudinal Variable. Puede ser permanente Segundos. Puede ser permanente 5-60 minutos Monocular

Visin borrosa monocular Sntomas monoculares positivos o negativos

Vasoespasmo retina idioptico

Migraa

Depresin cortical, 10-30 minutos Binocular, posible sntomas positivos vasoespasmo visuales retina Emblico Descarga epilptica Inhibicin cortical 1-10 minutos 3-5 minutos Hemianopsia homnima Binocular, fenmenos positivos Prdida de campo binocular

AIT vertebrobasilar Crisis ictal

Postictal

20 minutos o ms

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Hay que realizar una exploracin neurolgica completa, prestando especial atencin al fondo de ojo y a la valoracin de ambos ojos en conjunto y por separado. Adems de las prdidas transitorias (ver tabla 65.2) existen mltiples causas de prdida permanente de visin clasificadas segn la regin anatmica afectada en patologas del globo ocular, patologas retinianas y lesiones de la va visual. Nos encargaremos en este captulo de las ltimas, por ser aquellas que se consideran de causa neurolgica (ver tabla 65.3).
Tabla 65.3. Cuadros de prdida de visin persistente de inicio agudo en neurologa
Mecanismo Neuritis ptica Inflamacin del nervio ptico (una causa frecuente es la esclerosis mltiple) Infarto del nervio ptico (anterior/ posterior; artertico/ no artertico) Patrn prdida visual Visin borrosa Sntomas/ signos asociados Dolor con los movimientos oculares. Defecto pupilar aferente Defecto pupilar aferente. Cuando es anterior hay edema papilar y hemorragias puntiformes Dficit neurolgico segn rea de lesin

Neuropata isqumica ptica

Defecto superior o inferior del campo visual o disminucin difusa de visin

Lesin del nervio Isquemia, hemorragia Segn lugar de lesin ptico (ver figura 65.2) o compresin

A. Lesin papilar. Escotoma central ipsilateral. B. Lesin completa nervio ptico. Anopsia ojo ipsilateral. C. Lesin quiasma. Hemianopsia bitemporal. D. Lesin periquiasmtica. Hemianopsia nasal ipsilateral. E. Lesin cintilla ptica. Hemianopsia homnima contralateral. F. Lesin radiaciones pticas inferiores/temporales. Cuadrantapnosia homnima superior contralateral. G. Lesin radiaciones pticas superiores/parietales. Cuadrantapnosia homnima inferior contralateral. H. Lesin completa radiaciones pticas. Hemianopsia homnima contralateral. I. Lesin corteza occipital. Hemianopsia homnima contralateral con respeto de la mcula.

Figura 65.2. Va visual y defecto campimtrico segn lesin

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Las lesiones de la va visual a nivel quiasmtico o retroquiasmtico (figura 65.2 C-I) tienen una serie de peculiaridades que se detallan a continuacin: Lesiones quiasmticas: en estas lesiones se suele asociar la existencia de una hemianopsia monocular (figura 65.2.D) o bitemporal (figura 65.2.C) con disminucin de la agudeza visual o sntomas de disfuncin hipofisaria. Las lesiones compresivas a este nivel suelen causar una prdida de la visin perifrica que pasa inadvertida hasta que la agudeza visual se ve comprometida; las prdidas de visin repentinas a este nivel suelen producirse por una masa con crecimiento rpido, una infeccin, una alteracin vascular o una patologa inflamatoria. Si a estas prdidas de visin se asocian alteraciones de la motilidad ocular hemos de sospechar la afectacin del seno cavernoso. Hemos de actuar con rapidez cuando una prdida visual aguda a este nivel se acompaa de cefalea, oftalmopleja y alteracin del nivel de conciencia, pues debemos sospechar una apopleja hipofisaria, que es una situacin de emergencia. Lesiones retroquiasmticas: las prdidas de visin aisladas de causa retroquiasmtica suelen producirse en el contexto de un ictus o una hemorragia dentro de un tumor cerebral que envuelve la va ptica. Las lesiones extensas bilaterales que afectan a las vas visuales pueden llegar a producir una ceguera cortical completa que no se acompaa de otras alteraciones en el examen oftalmolgico. Consideraciones diagnsticas y tratamiento: En los casos de prdida visual secundarios a patologa vascular, comicial, migraa o desmielinizante el abordaje diagnstico y teraputico es el de la causa subyacente. Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes (prdida visual, cefalea temporal, claudicacin mandibular, fiebre, prdida de peso, fatiga y sudoracin nocturna en pacientes mayores de 50 aos) se solicitar una velocidad de sedimentacin y una PCR. Su tratamiento son los corticoides. Apopleja hipofisaria: su sospecha obliga a la realizacin de una RMN. Se trata de una emergencia, por lo que se debe instaurar tratamiento urgente con esteroides y terapia hormonal sustitutoria y, en la mayora de los casos, la ciruga transesfenoidal est indicada. BIBLIOGRAFA
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Captulo 66
SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
Agustn Julin Jimnez - Raquel Parejo Miguez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La gran demanda de consulta por "fiebre" en los Servicios de Urgencias (SU), unida a la enorme cantidad de procesos que pueden originarla, hace imprescindible esquematizar la actuacin en los mismos y consensuar los trminos que se usan habitualmente para referirse a las situaciones donde la temperatura (T) corporal "normal" est elevada. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Se considera que la T "normal del organismo en un adulto" puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo, su actividad fsica, el momento y el lugar de la determinacin. Pero, teniendo en cuenta estas variables, la T corporal debera oscilar entre 36,3 y 37,8C, ya que: Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 0,5C. Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mnimos de T sobre las 6:00 horas y mximos en torno a las 18:00 horas. En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el recto, T central, suele ser 0,4C ms que la bucal y 0,6C mayor que la axilar. En ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42C o < 35C medir T central. La "fiebre" es una consulta frecuente en urgencias de adultos (5%), siendo originada la mayora de las veces (90%) por procesos autolimitados, banales y de origen viral sin representar una urgencia mdica. En nios incluso puede llegar al 10-30% de las consultas. Aunque, en los SU deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo, y as, es frecuente encontrarlo en pacientes con otras enfermedades (tabla 66.1). Pero, hay que recordar que otras veces encontraremos enfermedades infecciosas que cursen sin fiebre o sta est atenuada, e incluso se manifiesten con hipotermia en pacientes graves o con shock sptico (p.ej: recin nacidos, ancianos, diabticos, cirrticos, nefrpatas, alcohlicos, inmunodeprimidos, etc.). En general, identificaremos el sndrome febril, con su cortejo sintomtico acompaante, con el trmino fiebre, aunque son entidades diferentes. Tambin trataremos de aunar y simplificar el motivo por el que el paciente acude al SU, de forma que sea ms fcil su manejo y diagnstico partiendo del cuadro sindrmico (fiebre y exantema, fiebre y adenopatas, etc.). Las peculiaridades en determinados pacientes segn su origen, epidemiologa y situacin basal harn afrontar el reto del paciente con fiebre de forma distinta. Todas estas situaciones se detallarn en los captulos siguientes de este bloque. Conceptos Fiebre: elevacin de la T corporal 37,9C (en la prctica 38C) como respuesta fisiolgica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores,

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etc.) donde los pirgenos endgenos actan sobre el centro termorregulador. Y segn lo expuesto anteriormente "una T matutina de > 37,2C o una T vespertina de > 37,8C". Sndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o sntomas acompaantes como escalofros, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc. Febrcula: intervalo donde la T est entre 37-37,8C. Habr que valorar su significado en cada situacin y en cada paciente de forma individualizada. Hay que distinguir fiebre de: Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39C, como consecuencia de un aumento excesivo en la produccin del calor corporal o de una disminucin en la eliminacin del mismo. Hiperpirexia: situacin donde la T es mayor de 41-41,5C o ha subido de forma rpida aumentando en ms de 1C por hora durante dos o ms horas. El centro termorregulador est a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir de 43C. En funcin del tiempo de evolucin, segn la mayora de los autores con un inters prctico para sospechar posibles etiologas y pronstico distinto, distinguimos: Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas. Fiebre aguda o de corta duracin: si est presente menos de una semana. Fiebre de duracin intermedia: desde el inicio de la misma hasta su consulta han pasado de 7 a 14 das. Fiebre de larga evolucin o prolongada: evolucin de ms de 2-3 semanas. La mayora de los valorados en el SU sern de breve, corta o duracin intermedia. En cuanto al trmino Fiebre de Origen Desconocido (FOD), para definirlo como tal tras la revisin de Durack & Street en 1991, se requiere la existencia de T de ms de 38,3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms de 3 semanas y donde no se haya llegado a un diagnstico tras tres visitas ambulatorias con un estudio "adecuado" o tres das en un hospital sin descubrir la causa de la fiebre (FOD clsica). Hoy en da se diferencia entre: FOD clsica, FOD nosocomial, FOD en neutropnicos, FOD en pacientes con VIH y FOD intermitente. No est claramente establecido en qu consiste el "estudio adecuado". Por todo lo dicho, tiene poca aplicacin prctica en los SU ya que estos enfermos se evalan en otros niveles asistenciales. ETIOLOGA La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn el tiempo de evolucin y la magnitud de la elevacin trmica. Cuando es de breve o corta duracin, casi el 90% de los casos ser de origen vrico. Mltiples causas pueden originar fiebre (tabla 66.1). EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS En primer lugar, se evaluar la situacin general del paciente con fiebre atendiendo a su estado general y los signos ("constantes") vitales (TA, FC, FR, T), si lo precisa se le estabilizar y mantendr permeable la va area. Despus se realizar interrogatorio y exploracin para: Buscar la causa o foco de la fiebre. Conocer el patrn y caractersticas de la fiebre.

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Tabla 66.1. Etiologa del sndrome febril en los Servicios de Urgencias
INFECCIONES Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, procesos supurativos del tracto biliar, hgado, rin o pleura, sinusitis, neumona, osteomielitis, gonococemia, meningococemia, psitacosis, rickettsias: fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre botonosa. Micobacterias: tuberculosis Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vrica Parsitos - Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis Hongos: candidiasis, criptococosis ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLGICAMENTE Alergia o hipersensibilidad: drogas, txicos, protenas extraas, enfermedad del suero, rechazo de injertos y trasplantes, productos bacterianos Enfermedades colgeno-vasculares: lupus eritematoso sistmico, fiebre reumtica, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de Wegener, esclerodermia, enfermedad de Still del adulto, etc. Hiperinmunoglobulinemia D NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA: infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas o acmulos de sangre en cavidades, gangrena de una extremidad FRMACOS: en teora cualquiera, pero sobre todo: antimicrobianos (betalactmicos), tuberculostticos, cardiovasculares (antiarrtmicos, hipotensores, -metildopa), anticomiciales (fenitona), inmunomoduladores (interfern) y antineoplsicos, salicilatos, antiinflamatorios ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS: tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota NEOPLASIAS Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular. Metastticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc. Hematolgicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis HEMATOLGICAS: aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemoltica (AHA), crisis drepanoctica, prpura trombtica trombocitopnica, linfadenopata angioinmunoblstica, neutropenia cclica ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN: hipertermia, golpe de calor, sndrome neurolptico maligno, delirium tremens, estado epilptico, ttanos generalizado FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA FIEBRE FICTICIA O SIMULADA OTRAS: sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohlica, transfusiones, pericarditis, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de Whipple, sndrome de Sweet

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Evaluar la gravedad de la situacin y establecer si la fiebre se ha convertido en una urgencia mdica. Hacer una delimitacin sindrmica. Tres herramientas bsicas e imprescindibles nos aproximarn al problema del enfermo:

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A. Historia clnica exhaustiva. B. Exploracin fsica cuidadosa. C. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas. Despus de esta toma de contacto inicial y con los datos aportados, se deben adoptar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso as como, determinar si existen criterios clnicos o analticos de gravedad, si debemos disminuir la T en el SU, qu tratamientos precisa de forma inmediata y decidir el destino, ingreso o alta, del paciente. A. Historia clnica exhaustiva 1. Anamnesis. El sndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde la historia clnica necesita individualizarse y ser "ms meticulosa y policial" que nunca, siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atencin: 1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos: es obligado investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el desarrollo y pronstico del enfermo con fiebre: Enfermedades crnicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc. Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS, etc. o contacto con personas que puedan padecerlas. Ingresos hospitalarios. Alguno reciente? Cirugas anteriores. Alguna reciente? Esplenectoma? Vacunaciones, transfusiones, trasplantes. Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas. Portador de algn tipo de prtesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, catter, etc. Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Preguntar especficamente por la toma de antimicrobianos, antitrmicos y antiinflamatorios. Toma productos de herbolarios? Hipersensibilidad o alergia a frmacos. Hbitos txicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Cundo fue la ltima dosis? Cules son las vas de administracin? Hbitos y conducta sexual. Incluyendo precauciones tomadas y omitidas. Posibilidad de embarazo? Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental. Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche no pasteurizada o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos, conservas caseras, etc. Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro? Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel. Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases y zonas visitadas en los ltimos meses-aos. Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras. Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos. Inmigrantes: lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que lleva en nuestro pas.

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1.2. Caractersticas de la fiebre: Tiempo de evolucin: cundo empez? Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sensacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco? Patrn: Es continua o sostenida?: Oscilacin diaria de menos de un grado. Remitente?: Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal. Intermitente?: Cada da hay oscilaciones mayores de 1C, con temperatura normal, generalmente por la maana. Un subtipo de stas sera la fiebre "hctica o en agujas" donde existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bacteriemias, abscesos. Recurrente? Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen otros con T normal. (Ejemplos: Recurrente regular: fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella. O en la fiebre paldica donde hay recurrencias cada 72-96 horas ("tercianacuartana"). Recurrente irregular: cuando est causada por linfomas, frmacos. Recurrente ondulante: en el caso de la brucelosis. Cclica: en el caso de las neutropenias cclicas cada 21 das). A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube? Relacin temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber taquicardia. La existencia de una "bradicardia relativa" se encuentra en fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por frmacos o facticia. 1.3. Sntomas acompaantes: despus dirigiremos el interrogatorio por apartados. Todo esto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y a intentar localizar el foco causante del sndrome febril. Generales: malestar, diaforesis, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia, prdida de peso, etc. Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la consciencia, prdida de fuerza. Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones. Digestivos: disfagia u odinofagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces. Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria. Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas. Tan importantes son los datos positivos como los negativos (todos tienen que quedar reflejados en la historia). B. Exploracin fsica Tras confirmar la existencia de fiebre, deber seguir la misma sistemtica que se realiza en cualquier enfermo pero con especial atencin trataremos de identificar: 1. Signos vitales: tensin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura. 2. Estado e inspeccin general. Nivel de consciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas. Nutricin. Hidratacin. Perfusin. Diaforesis. 3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describiendo las caractersticas de las mismas. 4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos), hemorragias subungueales, ndulos.

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5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos). Examen ORL (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca y otros signos menngeos. 6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: ritmo, roce, soplos. Auscultacin pulmonar: describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos. 7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales, soplos. Zona lumbar: puo-percusin renal. 8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios y signos de flogosis, puntos dolorosos. 9. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal. 10. Exploracin ginecolgica completa. Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de los signos menngeos, tanto su presencia como su ausencia. En diversos pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin) hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma. C. Pruebas complementarias Las pruebas a realizar en el SU dependern de la sospecha diagnstica basada en: la historia clnica, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin inmunolgica del enfermo. Si hay una orientacin diagnstica y no hay datos de gravedad no ser necesario hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnstica la indique. Si no hay orientacin diagnstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioqumica bsica, estudio y sedimento de orina y radiologa de trax. Si no hay orientacin diagnstica y s datos de gravedad: aadiremos a los anteriores, hemocultivos y urocultivo. As, las pruebas bsicas y "consideradas obligatorias" en todo enfermo que se decide ingresar para estudio de un sndrome febril o que tiene afectacin evidente, son las siguientes: hemograma, bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento, radiografa de trax posteroanterior y lateral, y hemocultivos. Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviacin izquierda, formas jvenes y granulaciones txicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); linfocitos activados o atpicos (mononucleosis); tambin comprobaremos una trombopenia o anemia acompaante. Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CPK (si sospecha rabdomiolisis). Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria. Radiografas de trax PA y lateral, imprescindible para descartar patologa pleuropulmonar y valorar silueta cardiovascular, mediastino, adenopatas, etc. La radiologa de abdomen simple se indicar de forma individualizada para cada paciente.

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Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha o predisposicin para bacteriemia, portadores de prtesis, datos clnicos y analticos de gravedad o en sospecha de infecciones graves como meningitis, endocarditis, osteomielitis, etc. As como en pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o si se sospecha brucelosis o fiebre tifoidea. Se tomarn antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con los antimicrobianos. Se realizarn otras pruebas si se considera que pueden aportar algn dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias: Estudio de extensin, frotis, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos con sospecha para visualizar patgenos como en paludismo o babesiosis en pacientes procedentes del trpico con fiebre y sntomas compatibles. Gasometra arterial (infeccin y disnea) o venosa en otras situaciones. Radiografas de abdomen en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas, etc. sern solicitadas si se sospecha una focalidad del sndrome febril. Estudio de coagulacin, PDF, dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo. VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal. Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc. (segn sospecha clnica). ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis). Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis. TAC craneal, torcico o abdominal si son precisos. Anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico gram, Ziehl, etc. de lquidos estriles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis). En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas, etc. Pacientes de regreso del trpico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa. En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra (Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando el origen de la fiebre es "inexplicado". En el caso de los nios, el uso de la Protena C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT) en los SU est ampliamente generalizado y estandarizado de forma que niveles altos de estos "reactantes de fase aguda" orientan hacia la existencia de una infeccin sistmica, grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflamatoria. Por lo que son de utilidad para el manejo, indicacin de antimicrobianos y para valorar la evolucin de dichos cuadros. En los adultos y en nuestro entorno, en algunos centros se determinan en pacientes como marcadores de gravedad e infeccin bacteriana, y as, pueden ayudar a la hora de la toma de decisiones en determinados pacientes; como iniciar tratamiento con antimicrobianos o dejar al enfermo ingresado o en observacin. Dada su gran sensibilidad pero menor especificidad pueden ser tiles en pacientes con prtesis, sospecha de meningitis o infecciones bacterianas graves y sepsis cuando los niveles de PCR son 20 mg/L y PCT > 2 ng/mL, en pacientes con cuadro compatible

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y leucocitosis y/o leucopenia. De esta forma en pacientes comprometidos nos orientara a un origen bacteriano en vez de viral. Si PCR < 8 mg/L y procalcitonina < 0,5 ng/mL la probabilidad de bacteriemia desciende por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopata). En la actualidad, la utilidad y uso de la PCT como marcador de infeccin grave es un hecho generalizado que en breve se complementar con la determinacin de otros "biomarcadores" como p.ej: IL-6, IL-8, factor TREM-1, etc. ACTITUD Y MANEJO DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS Para establecer nuestra actuacin ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los datos, signos y sntomas que vamos a encuadrar como los "Criterios de gravedad clnicos" (tabla 66.2) ya que su presencia servir para saber que la situacin del enfermo es, o puede hacerse, en poco tiempo problemtica, y su pronstico y evolucin pueden ser desfavorables. Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analticas relevantes conocidas como "Criterios de gravedad analticos" (tabla 66.3). En el caso de enfermos crnicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrn ms relevancia. Adems debemos tener presentes los factores de riesgo para presentar bacteriemia: Edades extremas de la vida. Hbitos txicos (consumidor drogas va parenteral, etilismo, etc.). Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o heptica, neoplasias, sida, inmunosupresin, etc.). Medicamentos inmunosupresores y corticoides. Esplenectoma. Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
Tabla 66.2. Criterios de gravedad clnicos
- Alteracin nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma - Fiebre > 39C o hipotermia < 35C - Hipotensin (TAS < 90 mmHg o PAM < 70 o descenso de la PAS > 40 mmHg) o signos de hipoperfusin perifrica - Taquicardia > 100 lpm - Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso musculatura accesoria) - Crisis convulsivas - Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes - Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada - Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico - Sospecha de "infecciones graves": meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal - Rpido e intenso deterioro del estado general

Con frecuencia tenemos tendencia a dejar al paciente con fiebre "en los ltimos puestos" a la hora de clasificar o hacer el triaje, sobre todo, cuando el SU se encuentra en "hora punta". Pero debemos reconocer a aquellos "enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios o en los que descubrimos la existencia de ciertos factores de riesgo que hacen que la situacin sea delicada para el paciente". Es decir, cuando el sndrome febril se convierte en una urgencia mdica (tabla 66.4).

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Tabla 66.3. Criterios de gravedad analticos
Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L o 24 mg/dl Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis Insuficiencia respiratoria. Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/hora durante al menos 2 horas) Alteracin de la funcin heptica, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dl) Leucocitos > 12.000 o < 4.000 con desviacin izquierda (> 10% cayados) Coagulopata (INR > 1,5 o PTTa < 60 s), trombopenia (< 100.000/mm3) Anemia (Hb < 10, Htco < 30) Neutropenia (< 1.000 Ne) Elevacin niveles de PCR > 60 mg/L y PCT > 2 mg/mL Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes

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Tabla 66.4. Situaciones donde el sndrome febril es una urgencia mdica

- Cuando existe la necesidad de bajar rpidamente la T corporal, si existe hiperpirexia porque la termorregulacin est condenada a fracasar y pueden surgir complicaciones. - Sospecha de una enfermedad grave que requiera "per se" tratamiento urgente. - Sospecha o evidencia de enfermedad infectocontagiosa. - Cuando hay que iniciar inmediatamente procesos diagnsticos o teraputicos en funcin de la patologa urgente sospechada. - Edades extremas de la vida (ancianos y bebs). - Embarazada. - Existencia de algn tipo de inmunodepresin. Congnita o adquirida por esteroides o citostticos o por enfermedades o situaciones debilitantes como: hemopatas, diabetes, alcoholismo, cirrosis, neuropatas, esplenectomizado, transplantado, etc. - Cuando existen factores predisponentes o de riesgo para bacteriemia. - Alta hospitalaria en los das previos (posibilidad de infeccin nosocomial). - Existencia de complicaciones por la fiebre que hay que tratar: hiperpirexia, convulsiones, alteraciones del nivel y contenido de la consciencia, insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria o heptica, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, o grave afectacin del estado general del paciente. - Cuando hay enfermedades de base que pueden complicarse con la elevacin de la T o insuficiencia o deterioro funcional (cardiaca, renal, respiratoria, heptica, neurolgica) o fallo multiorgnico que pudieran empeorar con la presencia de fiebre.

POSIBLES COMPLICACIONES DEL SNDROME FEBRIL Prdidas hidroelectrolticas y deshidratacin por las prdidas insensibles y derivadas del aumento de T, sobre todo en pacientes donde se reduce la ingesta, con vmitos o diarrea. Hipercatabolismo. Alteraciones hemodinmicas. Hiperpirexia. Insuficiencia cardiaca, renal, respiratoria o heptica. Alteracin del nivel o contenido de la consciencia. Convulsiones febriles.

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INDICACIONES DE INGRESO Y MEDIDAS TERAPUTICAS Tras analizar cada caso tomaremos las decisiones en cuanto al alta o ingreso y medidas teraputicas, que dependern de: La existencia o no de foco clnico de la fiebre (y su naturaleza). La duracin del cuadro (corta, intermedia o prolongada duracin). Presencia de criterios clnicos y analticos de gravedad. 1. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, sin foco clnico y sin criterios de gravedad. Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologa viral y autolimitado. Actitud a seguir: Remitir a su mdico de Atencin Primaria, observacin domiciliaria. No pautar antibiticos, salvo si es un anciano donde se valorar individualmente. Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo paracetamol 500-1.000 mg/6-8 horas vo o cido acetilsaliclico u otros antiinflamatorios no esteroideos en algunos casos seleccionados. 2. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, sin foco clnico y con criterios de gravedad. Estos enfermos precisan ingresar en observacin y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir: Si continuamos sin conocer el foco, obtener hemocultivos y urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro viv. El antibitico se escoger en funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las caractersticas del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa. Si descubrimos el foco, el tratamiento se administrar segn la entidad causante. En funcin de la evolucin a las 24 horas, se remitir a su mdico de AP o se ingresar. 3. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, con foco clnico y sin criterios de gravedad. El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir: Tratamiento especfico segn la patologa causante. Remitir a su mdico de AP para seguimiento. 4. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, con foco clnico y con criterios de gravedad. Se precisar su ingreso en planta (algunos en UVI). Actitud a seguir: Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, lquido cefalorraqudeo -LCR, etc.). Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico viv adecuado al foco o patologa segn las recomendaciones (ver captulos correspondientes). 5. Paciente con fiebre de intermedia duracin, sin foco clnico y sin criterios de gravedad. Actitud a seguir: Remitir a la consulta de infecciosas o medicina interna, observacin domiciliaria. No pautar antibiticos. Recomendar medidas fsicas y antipirticos tipo paracetamol 500-1.000 mg/6-8 horas vo. 6. Paciente con fiebre de intermedia duracin, sin foco clnico y con criterios de gravedad. Estos enfermos precisan ingresar y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir: Obtener hemocultivos y urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro viv. El antibitico se escoger en funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las caractersticas del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa.

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7. Paciente con fiebre de intermedia duracin, con foco clnico y sin criterios de gravedad. El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir: Tratamiento especfico segn la patologa causante (ver captulos correspondientes). Remitir a su mdico de AP o consultas externas segn la patologa causante para seguimiento. 8. Paciente con fiebre de intermedia duracin, con foco clnico y con criterios de gravedad. Se precisar su ingreso en planta (algunos en UVI). Actitud a seguir: Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, LCR, etc.). Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico viv adecuado al foco o patologa segn las recomendaciones (ver captulos correspondientes). 9. Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y sin criterios de gravedad. El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Por eso la mayora de los autores indican el ingreso del enfermo para estudio, solicitando en el SU: hemocultivos, urocultivo y "Suero Archivo". Segn el estado clnico del enfermo se comenzar con tratamiento o no. 10. Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y con criterios de gravedad. El paciente quedar ingresado en planta o en la UVI en funcin de su estado. Actitud a seguir: Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar "Suero Archivo". Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro viv as como de soporte en funcin de sus necesidades (ver captulo correspondiente). 11. Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y sin criterios de gravedad. Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresar o no. Actitud a seguir: Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de AP para seguimiento. Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o reevaluacin rpida de la evolucin o de la respuesta al tratamiento, se sacarn hemocultivos y el enfermo quedar ingresado. 12. Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y con criterios de gravedad. Se precisar su ingreso en planta (o segn valoracin en UVI). Actitud a seguir: Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, LCR, etc.). Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico iv adecuado al foco o patologa segn las recomendaciones (ver captulos correspondientes). TRATAMIENTO Sndromes febriles con sospecha de enfermedad infectocontagiosa Si se sospechan procesos potencialmente contagiosos que requieran aislamiento se deben especificar las medidas de aislamiento a adoptar: entrico, parenteral o respiratorio. Indicaciones de tratamiento sintomtico en Urgencias La fiebre es un mecanismo que optimiza la respuesta del organismo a la agresin y su monitorizacin nos ayuda a conocer la respuesta teraputica por lo que se tratar slo cuando est indicado: urgencia, diagnstico, etc. Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten en; primero, bajar el punto de fijacin hipotalmico alto, y, segundo, facilitar la prdida de calor.

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Aunque tanto el paracetamol, AAS, AINE como indometacina e ibuprofeno son buenos antipirticos, resulta preferible el paracetamol. Se indicar reducir la T en los enfermos donde la fiebre se convierta en una urgencia mdica y determinadas situaciones. Emplearemos: Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao en agua tibia o helada (en hiperpirexia), disminucin de la temperatura ambiental, mantas hipotrmicas. Medidas generales: reposicin hidroelectroltica. Calcular dficit de lquidos y aadir 300-500 ml/m2/da por cada grado de elevacin de la T por encima de 37,9C. Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del enfermo se puede optar por paracetamol (0,5-1 g/6-8 horas va oral o iv) o metamizol (0,5-2 g/6-8 horas va oral o iv) y en casos seleccionados se podrn usar AAS (500 mg/6-8 horas va oral), otros antiinflamatorios no esteroideos va oral (ibuprofeno 400-600 mg/8 horas; indometacina 25-50 mg/8 horas) o esteroides. En funcin de la gravedad administracin de sueros fros iv, por SNG y/o vesical, peritoneales. En circunstancias extremas hemodilisis enfriando la sangre. En la hiperpirexia e hipertermia asegurar va area, soporte hemodinmico, enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposicin hidroelectroltica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina, por su vasoconstriccin que impide el enfriamiento). En la Hipertermia Maligna (HM) o Sndrome Neurolptico Maligno (SNM), que son cuadros de hipertermia y no de fiebre, suspender agente causal y adems de las medidas fsicas y generales, se utilizar dantroleno sdico viv a dosis de 2 mg/kg, que se puede repetir cada 5 min hasta remitir sntomas o se llegue a la dosis mxima de 10 mg/Kg peso cada 6 horas durante 24-48 horas hasta que pueda iniciarse su administracin oral (4-8 mg/Kg cada 6 horas durante 3 das). INDICACIONES DE INGRESO EN OBSERVACIN DE URGENCIAS Pacientes con fiebre de corta duracin sin orientacin diagnstica con criterios de gravedad. Patologa que requiere tratamiento urgente y segn su evolucin precisar ingreso o no. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento. Diagnstico de enfermedad o patologa causante de la fiebre que requiere ingreso "per se". Mala evolucin despus de estancia en observacin. Pacientes con datos clnicos y/o analticos de gravedad en situaciones de fiebre de corta, intermedia o larga evolucin con o sin foco clnico. Pacientes con fiebre de larga e intermedia duracin sin foco. Fiebre con foco siempre que ste lo requiera. Fiebre con descompensacin de enfermedades previas que requieran ingreso.

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Sndrome febril Valoracin estado general y constantes vitales Estabilizacin hemodinmica y permeabilidad va area Anamnesis y exploracin fsica Hiperpirexia No No Datos clnicos de gravedad S Situacin de urgencia mdica Tratamiento especfico inmediato S Bajar temperatura

Valorar pruebas complementarias segn: Duracin fiebre Existencia foco o diagnstico

Pruebas complementarias

Actitud a seguir Fiebre corta duracin, sin diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Remitir a su mdico, medidas fsicas y antipirticos. Fiebre corta duracin, sin diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos: Observacin o ingreso, pruebas complementarias, valorar antibiticos. Fiebre corta duracin, con diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Tratamiento e ingreso o alta segn foco. Fiebre corta duracin, con diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos: Observacin o ingreso, pruebas complementarias, tratamiento antimicrobiano. Fiebre intermedia duracin, sin foco y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Remitir a consultas infecciosas o Medicina Interna, medidas fsicas y antipirticos. Fiebre intermedia duracin, sin foco y con criterios de gravedad clnico-analticos: Ingreso, pruebas complementarias, tratamiento antimicrobiano. Fiebre intermedia duracin, con foco y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Tratamiento e ingreso o alta segn foco, remitir a su mdico o especialista. Fiebre intermedia duracin, con foco y con criterios de gravedad clnico-analticos: Ingreso, pruebas complementarias adecuadas, tratamiento antimicrobiano especfico. Fiebre larga duracin, sin diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Ingreso para estudio, pruebas complementarias. Fiebre larga duracin, sin diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos: Ingreso para estudio, pruebas complementarias, tratamiento inmediato. Fiebre larga duracin, con diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos: Tratamiento e ingreso o alta segn foco y su naturaleza, pruebas complementarias. Fiebre larga duracin, con diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos: Ingreso, pruebas complementarias adecuadas, tratamiento antimicrobiano especfico y de soporte inmediatos.

Figura 66.1. Algoritmo de actuacin en Urgencias ante el sndrome febril

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BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Julin Jimnez A, Jurez Gonzlez R.A. Sndrome febril. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.4558. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Barbado Cano A, Julin Jimnez A. Sndrome febril en Urgencias. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.529-39. - Dinarello CA, Genfand JA. Fiebre e hipertermia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A.S, Hauser S.L, Longo Dan L, Larrry Jameson J. Harrison: Principios de medicina interna, 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2005.p.120-4. - Mackowiak PA. Concepts of fever. Ach Intern Med 1998;158:1870-81. - Mackowiak PA. Regulacin de la temperatura y patogenia de la fiebre. En: Mandell, Douglas y Bennett, enfermedades infecciosas principios y Prctica, 5 ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires; 2002.p.732-53. - Moya Mir MS. Sndrome febril agudo. En: Moya Mir MS. Normas de actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Panamericana; 2005.p.7-12. - Van Laar PJ, Cohen J. A prospective study of fever in the accident and emergency departament. Clin Microbiol Infect 2003;9:878-80.

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Captulo 67
FIEBRE Y EXANTEMA
Raquel Labra Gonzlez - Cristina Vlez Prez - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se distribuye simtricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Fiebre y exantema es una agrupacin de sntomas comn en los pacientes en Urgencias. El diagnstico diferencial es muy extenso, incluyendo procesos infecciosos y enfermedades no infecciosas. APROXIMACIN DIAGNSTICA La aproximacin diagnstica al paciente con fiebre y exantema debe tener en cuenta el aspecto de la lesin y una detallada historia clnica que contenga los siguientes datos: Edad (ej: exantemas vricos en la infancia). Estacin del ao (infecciones por enterovirus ocurren en el verano y meses otoales; sarampin y rubola son ms frecuentes en la primavera). Historia de viajes realizados y localizacin geogrfica (Dengue en pases tropicales, fiebre botonosa en el rea mediterrnea, etc.). Vacunaciones (una historia de vacunacin inadecuada en la infancia es susceptible de exantemas infantiles en la edad adulta). Enfermedades de transmisin sexual (sfilis, VIH). Exposicin a insectos, otros animales o personas enfermas. Medicamentos tomados el mes anterior (antibiticos, fenitona, etc.). Alergias medicamentosas. Estado inmune del paciente (toma de frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas). Existencia de anomalas y prtesis cardiacas (endocarditis bacteriana). Asimismo en la historia debe registrarse la existencia de signos o prdromos acompaantes (artritis o artralgias, descamacin, signos de irritacin menngea, estomatitis, afectacin de palmas y plantas, infiltrado pulmonar, adenopatas, etc.), dnde y cundo comenz el exantema (relacin temporal fiebre-exantema), cmo progres anatmicamente, si ha tenido cambios en su apariencia, afectacin o no de mucosas, o si se ha instaurado algn tratamiento para el mismo. A la hora de examinar el exantema es fundamental caracterizar las lesiones, tanto individualmente como colectivamente, de acuerdo con su morfologa y agrupacin (anular, lineal, serpiginosa, ocupando un dermatoma, etc), distribucin (aislada o generalizada, unilateral o bilateral, simtrica, en reas expuestas) y evolucin (centrifuga, centrpeta). CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CON FIEBRE Y EXANTEMA De forma prctica se pueden agrupar las enfermedades que producen fiebre y exantema segn la clase de erupcin, en cuatro grupos: maculopapulosas de distribucin central o perifrica, vesculoampollosas, confluente con descamacin y purpricas. Tablas 67.1, 67.2, 67.3 y 67.4.

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Tabla 67.1. Enfermedades con fiebre y exantema maculopapular

ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA MACULOPAPULAR Dermatomiositis, LES, exantema por frmacos, sarcoidosis, eritema multiforme, sndrome de hipersensibilidad a frmacos (p.ej: fenitona), sndrome de Sweet, enfermedad de Still, enfermedad de Kikuchi, enfermedad de Kawasaki. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA MACULOPAPULAR Comienzo y extensin Etiologa Enfermedades Sarampin Rubola Eritema infeccioso Exantema sbito Infecciones por Echovirus Infecciones por virus Coxsackie Mononucleosis Citomegalovirus Dengue Primoinfeccin por VIH Foliculitis eosinoflica Escarlatina Sndrome del shock txico Fiebre entrica Brucelosis Leptospirosis Ehrlichiosis Enfermedad de Lyme Psitacosis Sfilis secundaria Meningococemia diseminada Gonococemia diseminada Fiebre por mordedura de rata Fiebre de las Montaas Rocosas Fiebre botonosa Tifus murino Tifus epidmico

Virus

Central y progresin centrfuga

Bacterias

Borrelia Chlamydia Mycoplasma Bacterias

Perifrica y progresin centrpeta

Rickettsias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dado que el diagnstico diferencial de fiebre y exantema es muy extenso y es una agrupacin de sntomas que se ven comnmente en los Servicios de Urgencias, resulta til clasificar las diferentes entidades de forma que se facilite su manejo (tabla 67.5). EXANTEMAS QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA MDICA Varias infecciones asociadas con fiebre y exantemas constituyen una emergencia que deberan reconocerse precozmente por el mdico de urgencias:

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Tabla 67.2. Enfermedades con fiebre y exantema vesicular y ampolloso
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA VESICULAR Y AMPOLLOSO Sndrome de hipersensibilidad a frmacos, dermatitis por plantas, pioderma gangrenoso, necrolisis epidrmica txica, Sd. Stevens-Johnson, psoriasis pustulosa, Sd. Reiter, Sd. Sweet, Sd. Behet, acn fulminante. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA VESICULAR Y AMPOLLOSO Comienzo y extensin Central y progresin centrfuga Etiologa Virus Enfermedades Herpes simple Varicela Herpes zster Sndrome mano-pie-boca Imptigo Ectima gangrenoso Sndrome de la piel escaldada

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Perifrica de progresin centrpeta

Virus Bacterias

Tabla 67.3. Exantemas confluentes con descamacin

ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS Necrolisis epidrmica txica, Sndrome de eritrodermia exfoliativa, enfermedad de Kawasaki. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Escarlatina, Sndrome del shock txico, Sndrome estafiloccico de la piel escaldada

Tabla 67.4. Enfermedades con fiebre y exantema purprico

ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA PURPRICO Vasculitis alrgica, prpura trombtica trombocitopnica, prpura de Schnlein-Henoch, embolismo graso, embolismo de colesterol, CID, prpura de Waldenstrom, granulomatosis de Wegener, hipersensibilidad a frmacos. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA PURPRICO Sepsis, meningococemia aguda y crnica, gonococemia, endocarditis bacteriana subaguda, fiebre por mordedura de rata, infeccin por Capnocytophaga canimorsus, sarampin atpico, fiebres vricas hemorrgicas, otras infecciones vricas (Epstein-Barr, Echovirus, Parvovirus B19, Coxsakievirus), paludismo por Plasmodium falciparum, infeccin por Rickettsia spp.

Meningococemia: afecta ms frecuentemente a nios, pacientes sin bazo o con deficiencia del componente terminal del complemento (C5-C8). Clnicamente se caracteriza por fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, nuseas y exantema maculopapuloso que evoluciona rpidamente a exantema petequial y purprico afectando a tronco y extremidades aunque tambin puede afectar a manos y pies. La meningococemia puede ser rpidamente fatal si no se reconoce y se trata de forma precoz. Endocarditis bacteriana: diferentes lesiones cutneas pueden aportar una pista sobre el diagnstico de endocarditis bacteriana como petequias en el 30-50% de

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Tabla 67.5. Clasificacin til para el manejo en urgencias

Entidades amenazantes para la vida Meningococemia Fiebre manchada de las Montaas Rocosas Sepsis bacteriana o fngica Endocarditis infecciosa Sndrome del shock txico Sndrome txico estreptoccico Sndrome estafiloccico de la piel escaldada Sndrome de Stevens-Johnson Infecciones tratables Infeccin gonoccica diseminada Sfilis Enfermedad de Lyme Tifus epidmico Fiebre por morderdura de rata Mycoplasma Ehrlichiosis humana Varicela zster Herpes simple Infeccin VIH aguda Infecciones fngicas diseminadas Causas no infecciosas Reacciones adversas a frmacos Enfermedades reumatolgicas (vasculitis, LES, Dermatomiositis, Enfermedad de Behet, Sndrome de Reiter, Enfermedad de Still, etc.). Prpura trombtica trombocitopnica Prpura de Schnlein-Henoch

Infecciones no tratables Infecciones por Enterovirus Exantemas clsicos de la infancia Virus Epstein-Barr Citomegalovirus Dengue Fiebres vricas hemorrgicas

los casos (en extremidades, conjuntiva, mucosa bucal o paladar), hemorragias en astilla (petequias subungueales con disposicin lineal), lesiones de Janeway (mculas purpricas en palmas y plantas), ndulos de Osler (lesiones violceas dolorosas a la presin localizadas en los pulpejos de los dedos) y manchas de Roth (lesiones hemorrgicas en la retina). Fiebre botonosa: transmitida por garrapatas. Su picadura produce una lesin tpica que puede resultar til en el diagnstico, la "mancha negra". Cursa con exantema maculopapular, que en ocasiones se vuelve purprico, no pruriginoso, inicialmente en tobillos y muecas, con extensin a tronco y cara, afectando a palmas y plantas. Sndrome del shock txico: se ha asociado a menstruacin en mujeres jvenes, uso de tampones, heridas quirrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y catteres. Cursa con fiebre, diarrea, mialgias, vmitos y disfuncin de mltiples rganos. Aparece un eritema difuso que abarca palmas y superficies mucosas con descamacin en los primeros das de la enfermedad. Eritema exudativo multiforme: es una enfermedad inflamatoria cutnea aguda que se observa mayoritariamente en adultos jvenes. Clnicamente se manifiesta como mculas eritematosas, que evolucionan a ppulas con formacin de vesculas o ampollas en el centro. Afectan a manos, antebrazos, palmas, cuello, cara y tronco, pudiendo existir afectacin de mucosas. Son tpicas las lesiones en diana. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los exmenes de laboratorio pueden ser tiles, aunque generalmente el resultado de los mismos no est disponible de forma inmediata. Sistemtico de sangre y orina. Bioqumica bsica. Estudio de coagulacin. Frotis de sangre perifrica (linfomonocitosis atpica en caso de mononucleosis infecciosa).

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Toma de 2 hemocultivos (bacterias, micobacterias y hongos en funcin de la sospecha clnica) antes de comenzar tratamiento antimicrobiano. En las lesiones pustulosas, purpricas y petequiales, se puede realizar aspiracin o raspado de las mismas, y hacer un cultivo y anlisis del lquido en el microscopio (por ejemplo identificacin de bacilos gramnegativos en meningococemia). En las lesiones vesiculares se puede analizar el contenido de las mismas, utilizando tinciones con Wright o Giemsa e identificar por ejemplo clulas gigantes multinucleadas o cuerpos de inclusin caractersticos de la infeccin por herpes (test de Tzanck). En el caso de que existan sntomas genitourinarios, articulares o neurolgicos asociados es mandatorio el examen del exudado uretral (si existe), del lquido sinovial y del lquido cefalorraqudeo respectivamente. La utilidad de las serologas es limitada, ya que no permite un diagnstico precoz, aunque s puede confirmar el diagnstico posteriormente (enfermedad de Lyme, infeccin VIH). La biopsia de piel puede ser particularmente til para establecer el diagnstico de lesiones nodulares, pero se puede hacer en otro tipo de lesiones. La radiografa de trax puede detectar infiltrados pulmonares asociados. TRATAMIENTO En la evaluacin inicial debemos ser capaces de establecer si existe riesgo vital para el enfermo y precisa tratamiento inmediato, si necesita tratamiento antibitico urgente y si es obligatorio el aislamiento respiratorio o de contacto. El inicio del tratamiento no se debe demorar a la espera de confirmar el diagnstico, especialmente en aquellos casos que lo requieran de forma urgente (sndrome del shock txico, meningococemia). Se debe poner atencin a los problemas asociados del paciente (correccin de las alteraciones hidroelectrolticas, prevencin de fenmenos trombticos, etc.). Cuando no pueda descartarse proceso infeccioso, tras la toma de las muestras antes sealadas, se iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro, con las pautas que se indican a continuacin: Enfermedad adquirida en la comunidad: ceftriaxona 2 g iv/24 horas + doxiciclina 100 mg iv/12 horas. Si alergia a penicilina: ciprofloxacino 500 mg iv/12 horas + doxiciclina 100 mg iv/12 horas. Enfermedad nosocomial: ceftazidima 2 g iv/8 horas + aminoglucsidos antipseudomnicos + vancomicina 1 g iv/12 horas. Si alergia a penicilina: ciprofloxacino 500 mg iv/12 horas + aminoglucsidos antipseudomnicos + vancomicina 1 g iv/12 horas. Aminoglucsidos antipseudomnicos: tobramicina 5-7 mg/kg/da o amikacina 15-20 mg/kg/da. CRITERIOS DE INGRESO El ingreso hospitalario est indicado en aquellos pacientes en edades extremas, con alteraciones analticas relevantes, afectacin del estado general, evolucin desfavorable, desnutricin o comorbilidades asociadas (pacientes oncolgicos, inmunodeprimidos como los esplenectomizados o pacientes bajo tratamiento inmunosupresor, etc.) y siempre que con el conjunto de los datos se sospeche enfermedad infecciosa o no infecciosa grave.

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El aislamiento es recomendado en casos de sospecha de meningococemia y virus varicela zster. BIBLIOGRAFA

- Llamas Sereno C, Gonzlez del Castillo J. Fiebre y exantema. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.59-65. - Prez Hortet C, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y Exantema. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p. 539-544. - Rivas P. Protocolo diagnstico diferencial del paciente febril con exantema cutneo. Medicine 2006;9(59):3853-3856. - Lindenauer PK, Sande MA. Fever and rash. En: Wilson WR, Sande MA, Drew WL, Henry NK, Relman DA, Steckelberg JM and Gerberding JL editores. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases. Mc Graw-Hill. 2001:247-254. - Kaster DL, Braunwald E, Fauci, AS, Hauser SL, Longo Dan L, Larry Jameson J. Harrison: Principios de Medicina Interna, 17 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2005.

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Captulo 68
FIEBRE Y ADENOPATAS
Mara Pilar Toledano Sierra - Cristina Vlez Prez Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA Una adenopata es cualquier aumento en la consistencia, tamao o nmero de los ganglios linfticos, los cuales son, por su capacidad de reaccin y por la frecuencia de afectacin, los rganos ms importantes del sistema linfoide. Su tamao normal oscila entre los 2 mm y los 10 mm y se distribuyen por todo el cuerpo, quedando especialmente localizados en la regin cervical, axilar, inguinal y sistema linftico profundo (mediastnicos, retroperitoneales y mesentricos). Su aumento puede deberse a: Incremento del nmero de macrfagos y linfocitos benignos cuando se necesite una respuesta contra los antgenos. Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afecten a los ganglios linfticos (linfadenitis). Proliferacin in situ de macrfagos o linfocitos malignos. Infiltracin de los ganglios por nidos metastticos de clulas malignas. Infiltracin de los ganglios por macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades por depsito de lpidos. La asociacin de fiebre y adenopatas responde por tanto a etiologa muy variada, desde reacciones inflamatorias banales hasta procesos que pueden comprometer la vida del paciente por su carcter maligno (tabla 68.1). De ah la importancia de su adecuado manejo desde los Servicios de Urgencias.
Tabla 68.1. Etiologa de las adenopatas
INFECCIOSAS Virales (Epstein-Barr, CMV, Varicela, Hepatitis, Gripe, VIH.) Bacterianas (Estafilococo, Estreptococo, Brucella, Tuberculosis, Lepra, Les) Hongos (Coccidioidomicosis, Histoplasmosis) Parsitos (Toxoplasma) INFLAMATORIAS A. Reumatoide. Lupus Eritematoso. Dermatomiositis. S. Sjgren. Cirrosis biliar 1. Enf. del suero. Reaccin frmacos (antipaldicos, cefalosporinas, penicilinas, carbamacepina) TUMORALES Hematolgicas (Linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin, leucemias) Melanoma. Metastsicas (Pulmn, mama, prstata) MISCELNEA Depsito (Gaucher, Niemann-Pick) Endocrinas (Hipertiroidismo) Otras: Sarcoidosis. Amiloidosis. E. Kawasaki. Fiebre mediterrnea. Histiocitosis. Kikuchi

ACTITUD DIAGNSTICA Para el enfoque inicial de un sndrome febril con adenopatas es muy importante realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica.

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1.- ANTECEDENTES PERSONALES Y EPIDEMIOLGICOS: Edad. A mayor edad del paciente existe mayor probabilidad de que se trate de un proceso maligno. En mayores de 50 aos en un 60% las adenopatas sern malignas (carcinoma), mientras que en menores de 30 en un 80% de los casos sern benignas (infecciones virales, bacterianas). Enfermedades crnicas o infecciosas previas (VIH, tuberculosis, lupus). Prcticas sexuales de riesgo (sfilis, VIH, gonorrea). Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiosos. Contacto con animales o insectos. Tratamiento farmacolgico: difenilhidantona, ms frecuentemente, hidralacina, carbamacepina, sales de oro, alopurinol, indometacina, sulfonamidas, etc. Viajes a zonas con enfermedades endmicas tales como Dengue, Leishmaniasis, Filarias, etc. Exposicin laboral a sustancias txicas. 2.- CLNICA Y FORMA DE APARICIN: Tiempo de evolucin. Adenopatas de pocos das de evolucin suelen ser inflamatorias; de varios meses, suelen ser caractersticas de procesos linfoproliferativos o infecciones crnicas tales como TBC o VIH. Dolor. Tpico de procesos inflamatorios e infecciosos agudos. Los procesos tumorales no suelen cursar con dolor. Sntomas acompaantes. Propios de cuadros infecciosos tales como faringitis o linfangitis; o constitucionales como sudoracin nocturna o prdida de peso, sugerentes de malignidad. 3.- EXPLORACIN: Tamao de las adenopatas: adenopatas mayores de 2 cm suelen ser patolgicas, teniendo alto riesgo tumoral las mayores de 4 cm. Adenopatas de 0,5-2 cm de localizacin inguinal no suelen ser patolgicas. Caractersticas: en las infecciones agudas la consistencia de las adenopatas suele ser blanda y la distribucin asimtrica, mientras que en los linfomas la consistencia es media, tendiendo a la agrupacin. En los casos metastsicos encontramos adenopatas ms duras, leosas, con arquitectura borrada y frecuentemente adheridas a tejidos circundantes. Localizacin: las principales cadenas ganglionares son las cervicales, axilares, inguinales y sistema linftico profundo. Tabla 68.2. Cadenas ganglionares a estudio: Adenopatas cervicales: adenopatas submentonianas, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre-postauriculares. Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sentado. Adenopatas axilares: adenopatas axilares centrales y laterales, subescapulares. El paciente permanecer sentado con el brazo en ngulo de 45. Adenopatas inguinales: adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo longitudinal. Sistema linftico profundo: adenopatas hiliares, mediastnicas, retroperitoneales y plvicas. Requieren de tcnicas de imagen para su estudio. Variables predictoras de malignidad en la linfadenopata perifrica: Edad mayor de 40 aos. Localizacin supraclavicular. Tamao ganglionar mayor de 2,25 cm.

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Tabla 68.2. Localizacin de las adenopatas
LOCALIZACIN CERVICAL SUPRACLAVICULAR TIPO DE PATOLOGA Mononucleosis, estreptococos, rubeola, linfoma, carcinomas de cabeza y cuello. Neoplasias (mama, pulmn, gastrointestinales, germinales, linfoma). Enfermedades bacterianas o micticas, torcicas o retroperitoneales. Infecciones pigenas localizadas, enfermedad por araazo de gato, tularemia, neoplasias (mama, linfoma, melanoma). Infecciones en extremidades inferiores, enfermedades de transmisin sexual, linfomas, tumores malignos de pelvis. VIH, mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, micosis, brucelosis, endocarditis, enfermedades del colgeno, leucemias y linfomas. Sarcoidosis, tuberculosis, cncer de pulmn, linfomas. Linfomas, tumores germinales y de prstata, tuberculosis.

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AXILAR INGUINAL GENERALIZADAS HILIAR/ MEDIASTNICA ABDOMEN/ RETROPERITONEO

LINFADENOPATA GENERALIZADA
Historia clnica y exploracin Valorar riesgo de VIH e ingesta farmacolgica

Ingesta farmacolgica Asintomtico, exploracin normal Disminucin medicacin y ver evolucin

Sndrome txico o sospecha de neoplasia Estudios de extensin

Regresin

No regresin No diagnstica

Hemograma VSG Medula sea Funcin heptica, renal, tiroidea - Mantoux, Rx Trax - Serologas - ANA - TAC hepatoesplnico Diagnstica Tratamiento etiolgico

No diagnstica BIOPSIA

PAAF

No

Regresin

Figura 68.1. Algoritmo diagnstico de adenopatas generalizadas

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ADENOPATAS CERVICALES Sin foco Foco ORL o dental Foco farngeo Cultivo: - Estreptococo - Gonococo No diagnstico Diagnstico Tratamiento AB No regresin Citopenia Todo negativo Regresin

- Hemograma, - Frotis Ambulatoriamente/planta: - Serologas (ASLO, VIH)

Repetir en 1 semana: - Hemograma, frotis, VSG - Serologa Sd mononuclesico

No regresin Mdula sea Biopsia ganglionar

Regresin

Biopsia ganglionar Microbiologa Histologa

Vigilancia hasta desaparicin

Figura 68.2. Algoritmo diagnstico de adenopatas cervicales

Textura dura. Ausencia de dolor o sensibilidad. En las figuras 68.1, 68.2 y 68.3 se muestran los algoritmos de actuacin en determinadas situaciones. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Deben solicitarse en funcin de la sospecha clnica y la disponibilidad de cada laboratorio. En Urgencias se realizarn: Estudios hematolgicos: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin. Estudios bioqumicos: iones, creatinina, urea, sistemtico de orina.

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ADENOPATA AXILAR Masa en mama Lesiones focales

ADENOPATA INGUINAL Sin sospecha clnica Compatible con: - Herpes genital - Linfogranuloma venreo - Sfilis

Mamografa y biopsia

Heridas, infecciones Tratamiento AB

Sospecha malignidad Biopsia

Investigacin etiolgica No diagnstico Diagnstico

Regresin

No regresin

Vigilancia hasta desaparicin

Hemograma, VSG Frotis Mantoux, Rx Trax Serologas Eco abdominal, TAC

Tratamiento AB o antiviral

Citopenia

Todo negativo

Mdula sea Biopsia ganglionar

Biopsia ganglionar

Figura 68.3. Algoritmo diagnstico de adenopatas axilares e inguinales

Estudios microbiolgicos: Rosa de Bengala, Monotest, Ziehl, urocultivo, hemocultivos. Pruebas de imagen: Radiografa de Trax: para el estudio de adenopatas hiliomediastnicas. Ecografa abdominal: considerar su solicitud en caso de adenopatas inguinales de tamao significativo Toma de muestras: Puncin con aguja fina (PAAF): primer paso en el diagnstico de una adenopata de origen incierto con sospecha de malignidad. Aspiracin de material: indicada en adenopatas fluctuantes (TBC, infeccin pigena). CRITERIOS DE INGRESO A la hora de valorar el ingreso de un paciente ser necesario individualizar cada caso, teniendo en cuenta la presencia o no de datos clnicos o analticos de gravedad. Si el paciente no es ingresado debe ser remitido a una consulta para su estudio.

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TRATAMIENTO La actitud a seguir ser similar a la adoptada en los Servicios de Urgencias frente a todo paciente con sndrome febril. Ante la existencia de adenopatas dolorosas se debe pautar tratamiento sintomtico con AINE. En trminos generales, no se aconseja la administracin de antibiticos salvo en caso de que haya datos a favor de infeccin bacteriana. Tampoco deben ser empleados glucocorticoides, ya que estos podran enmascarar el diagnstico, retrasar la curacin, e incluso reactivar alguna enfermedad subyacente. BIBLIOGRAFA
- Troya Garca J, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y adenopatas. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.545-50. - Snchez Prez E, Gonzlez del Castillo J. Fiebre y adenopatas En: Julin Jimnez A, editor. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.67-70. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Moya Mir M.S. Sndrome Febril. En: Normas de actuacin en urgencias. Ed 2000. Madrid: SmithKline Beecham; 2000. p. 45-50 - Plaisa n ce KI, Mackowiak PA. A n typiretic therapy: physiologic ratio n ale. I n ter Med 2000;160:449-456.

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Captulo 69
SEPSIS Y SHOCK SPTICO
Ana Pedrosa Guerrero - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Desde que se produce la invasin de un territorio: tejido, sangre u otros fluidos corporales por un microorganismo, se desencadena en el husped una completa secuencia de acontecimientos destinados a resolver dicha agresin (lo que no siempre se logra), y que en ocasiones, conducir a un empeoramiento de la situacin clnica con el consiguiente agravamiento del pronstico del mismo e incremento de la morbimortalidad de este proceso. Se ha estimado en nuestro pas que la asistencia a los Servicios de Urgencias (SU) por enfermedades infecciosas se cifra en el 10% (5-15%) de los pacientes, de stos, un 5-10% cumplen "criterios de sepsis", lo que supone alrededor de 85.000 pacientes/ao atendidos en los SU con este diagnstico. Si tenemos en cuenta que la mortalidad ronda el 10-20% de ellos y se eleva ms del 40% en el "shock sptico" confirmaremos la magnitud e importancia del problema. Adems, la incidencia est aumentando por diversos factores de forma que ha sido calificada como una enfermedad "emergente". El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped, con prdida de la autorregulacin e hiperproduccin de sustancias proinflamatorias o mediadores, activadores de la coagulacin y fibrinolisis, que interrelacionan originando el control de la sepsis o su evolucin a shock sptico e incluso aparicin de coagulopata de consumo. Todo ello origina un dao multiorgnico, desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. La bacteriemia es la expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin ms grave, en la que los mecanismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre circulacin en la sangre de los microorganismos. Se produce un cuadro de sepsis grave en el 25% de las bacteriemias y se documenta una bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis severa. La evolucin de los acontecimientos clnicos nos llevara desde una respuesta inflamatoria sistmica a situaciones de sepsis, "sepsis grave", "hipotensin por sepsis", "shock sptico" y el "sndrome de disfuncin multiorgnica", como punto final de este proceso con distintos estados de gravedad. As, bajo los auspicios del American College of Chest Physicians & Society of Critical Care Medicine, se celebr en Chicago, en agosto de 1991, una conferencia de consenso encaminada a establecer unas definiciones que pudieran aplicarse a los pacientes con infeccin grave o sepsis. Posteriormente, en el ao 2001, tuvo lugar otra conferencia de consenso con distintas sociedades americanas y europeas donde se revisaron estas definiciones y se incluyeron los denominados "criterios diagnsticos de sepsis". Otro hecho importante tuvo lugar en el 2002, cuando se inici la "Surviving Sepsis Campaign" (SSC) o

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"Campaa para sobrevivir a la sepsis" como un esfuerzo conjunto en el que participan varias sociedades cientficas, entre ellas el "International Sepsis Forum", teniendo su principal objetivo en conseguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los siguientes cinco aos. Para ello es vital establecer la sospecha e inmediato tratamiento, durante los 60 primeros minutos de asistencia del paciente en el SU, ya que, segn evolucionan los acontecimientos lo hace su mortalidad y empeora el pronstico. En el SU la clave ser la deteccin precoz del paciente con sepsis que permita una toma de muestras y confirmacin diagnstica adecuada junto con el inicio de tratamiento antimicrobiano e infusin de lquidos de forma inmediata. stas y otras recomendaciones las encontramos en el Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios publicado en el 2007. Conceptos Infeccin: fenmeno microbiano que conlleva una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estriles, que puede o no, estar acompaado de manifestaciones clnicas. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describe viremia, fungemia y parasitemia ante la existencia de virus, hongos o parsitos en sangre. Se distinguen tres situaciones: B. transitoria (minutos a horas, en casos de manipulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin, p.ej: extraccin dental, sondaje vesical, etc.); B. intermitente (p.ej: absceso no drenado, obstruccin va biliar o urinaria); y B. continua (p.ej: infecciones endovasculares severas o endocarditis). Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o ms de los siguientes criterios: Fiebre con T > 38C o hipotermia, T < 36C (temperatura central). Frecuencia Cardiaca (FC) > 90 lpm (taquicardia). Frecuencia Respiratoria (FR) > 20 rpm (taquipnea) y/o una PaCO2 < 32 mmHg. Recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3, o presencia de > 10% cayados. Sepsis: existencia de un SRIS desencadenado como respuesta ante una infeccin (documentada clnica y/o microbiolgicamente). Sepsis severa o grave: situacin clnica de sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin que se traduce en la aparicin de acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado mental entre otras. Segn el sistema S.O.F.A ("Sequential Organ Failure Assessment") se evalan alteraciones en los siguientes rganos: respiratorio, renal, heptico, cardiovascular, hematolgico y neurolgico. Esta situacin "es recuperable con la reposicin de fluidos". Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin de 40 mmHg respecto a sus valores basales sin otras causas de hipotensin. Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de lquidos (al menos 500-1.000 ml suero salino 0.9%) y que se presenta con hipoperfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia) y/o disfuncin de rganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparicin de hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.

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Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO): presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica. Suele ser secuencial implicando a rganos/sistemas: Respiratorio: aparicin de SDRA. PaO2/FiO2 < 200. Hallazgos en radiografa de trax (infiltrados bilaterales difusos). Ausencia fallo ventricular izquierdo (presin capilar pulmonar < 18 mmHg.) Renal: insuficiencia renal aguda. Creatinina > 2 mg/dl. Oliguria (< 0.5 ml/kg/hora en al menos 1-2 horas). Cardiovascular: acidosis lctica (lactato > 2 mmol / l). Hematolgico: trombopenia < 100.000/ml o descenso del 50% de las mismas, Tiempo de protrombina aumentado 25%. Heptico: elevacin transaminasas. Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl. Neurolgico: alteracin del estado mental. ECG < 14 (escala del coma de Glasgow). Los criterios diagnsticos de sepsis (tabla 69.1) constituyen una agregacin arbitraria de signos, datos y sntomas sugestivos de infeccin grave, respuesta inflamatoria del husped y disfuncin de rganos elaborados para el mejor reconocimiento de los pacientes con sepsis con grados de sensibilidad y especificidad desconocidos.
Tabla 69.1. Criterios diagnsticos de sepsis
Infeccin, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes: Parmetros generales: Fiebre (T > 38,3C), Hipotermia (T < 36C), Frecuencia cardiaca > 90 lpm o > 2 desviaciones estandar (SD) sobre el valor normal para la edad, Taquipnea > 30 rpm, Alteracin del estado mental (disminucin de consciencia), Aparicin de edemas o balance hdrico positivo > 20 ml/kg en 24 horas, Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. Parmetros inflamatorios: Leucocitosis > 12.000 /mm3, Leucopenia < 4.000 /mm3, desviacin izquierda con > 10% de formas inmaduras, Protena C Reactiva (PCR) plasmtica > 2 SD sobre el valor normal, Procalcitonina plasmtica > 2 SD sobre el valor normal. Parmetros hemodinmicos: Hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70, o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o < 2 SD debajo del normal para la edad), desaturacin venosa mixta (SO2v > 70%), ndice cardaco (IC) elevado > 3.5 L/min/m2. Parmetros de disfuncin de rganos: Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300), Oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas), Incremento de creatinina > 0.5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl, Alteraciones de la coagulacin (INR > 1.5 o TTPa > 60 seg), Trombocitopenia < 100.000 /mm3, leo (ausencia de ruidos hidroareos), Hiperbilirrubinemia (Br > 2 mg/dl). Parmetros de perfusin tisular: Hiperlactatemia (> 2 mmol/L), Disminucin del relleno capilar, livideces.
SD: Desviacin estndar

ETIOLOGA Aunque la situacin de sepsis puede deberse a cualquier microorganismo, las bacterias son en ms del 80-90% de los casos las responsables de la misma. Otras causas sern hongos, polimicrobianas, virales, parasitarias. Las infecciones por grampositivos suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se favorece por la existencia

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de factores predisponentes y situaciones como son: uso de catteres endovasculares, dispositivos mecnicos permanentes, quemaduras, consumidores de drogas va parenteral (CDVP), aparicin de resistencias (incluidas las adquiridas en la comunidad) y profilaxis frente a gramnegativos en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica, entre otras razones. Las infecciones por gramnegativos a menudo proceden de focos internos (tracto gastrointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia y Pseudomonas) son causantes de sepsis severas donde se sealan como factores favorecedores la diabetes mellitus, cirrosis, procesos oncohematolgicos, neutropenia, procedimientos invasivos, insuficiencia renal, etc. Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse como sndromes spticos graves. En la actualidad cabe destacar dos circunstancias importantes para la prctica clnica: el mayor nmero de casos por bacterias grampositivas frente a las gramnegativas y el incremento de bacterias resistentes (sobre todo Pseudomonas y S. aureus). En el 30% casos no se identifica un foco de la sepsis y cuando se logra, la mayora de las veces se trata de un origen pulmonar, intraabdominal, urinario, de piel o partes blandas. Por otro lado, los hemocultivos slo son positivos en el 25-50% de los casos. Actualmente se sealan como microorganismos causales ms frecuentes de sepsis (tablas 69.2 y 69.3) las bacterias grampositivas (30-50%), bacterias gramnegativas (25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%) y parsitos (1-3%).
Tabla 69.2. Microorganismos causales de sepsis
Frecuentes "Origen extrahospitalario": E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina (7-20%), S. pneumoniae (7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa. "Origen intrahospitalario", alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%, con porcentaje variable de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-28%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-25%), Candida spp. (2-3%). Otros Otros BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo clamidias, rickettsias y micobacterias adems de virus, hongos y protozoos.

EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS Ante la sospecha de sepsis es necesario realizar una valoracin inicial del paciente encaminada a detectar los enfermos con peor situacin clnica y as, en riesgo de evolucionar a hipotensin, sepsis grave o shock sptico. Esto conlleva, al inicio, la estabilizacin hemodinmica y global del paciente. La anamnesis y exploracin fsica se orientarn a la bsqueda de un posible foco y para analizar la situacin clnica, inmunolgica, edad y factores debilitantes o predisponentes del propio paciente que determinarn el manejo en el SU en las primeras horas, lo que ser clave para su pronstico. La sospecha inicial y el diagnstico deben ir unidos al tratamiento con antibiticos e infusin de lquidos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras

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Tabla 69.3. Focos de sepsis y factores predisponentes
Foco primario Respiratorio (47-50%) Factores predisponentes EPOC, intubacin, alteraciones de deglucin, etilismo, bajo nivel de consciencia Ancianos, diabetes, litiasis renoureteral, sondaje vesical Cirrosis, patologa biliar, antecedente de ciruga abdominal o enfermedad diverticular Hickman; Port -a- cath lceras de decbito, Quemaduras, CDVP Microorganismos habituales S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo y S. aureus E.coli (95 %), otros gramnegativos: (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomonas), Enterococo y S.aureus Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo y S. aureus) S. aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia Grampositivos y Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana

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Urinario (22-25%) Abdominal (12-16%)

Dispositivos intravasculares Partes blandas

muestras para estudio microbiolgico. Se deben descartar otras causas de SRIS como traumas, intoxicaciones, quemaduras, etc. Tras la valoracin de la gravedad del paciente y posterior diagnstico clnico de sepsis se realizar la bsqueda del foco que permita sospechar los microorganismos causales y la obtencin de muestras (adems de los obligados hemocultivos) segn la sospecha. Ante un paciente con sospecha de sepsis realizar: Anamnesis: con especial hincapi en condiciones predisponentes (portadores de prtesis, sondajes, derivaciones, etc.); enfermedades crnicas o debilitantes; infecciones previas o contactos con pacientes infectocontagiosos; cirugas e ingresos hospitalarios; uso de antibiticos o frmacos; realizacin de exploraciones o manipulaciones instrumentales y alergias previas. Por lo dems, ser superponible a la realizada en los pacientes con "fiebre" recogiendo las caractersticas de la misma y sntomas acompaantes (ver captulo 66). Exploracin fsica: de la misma manera que se expone en captulo 66, remarcando la situacin general del paciente con TA, FC, FR, T y SatO2 y los datos clnicos que puedan sugerir sepsis (tablas 69.1 y 69.4). Se debe sospechar sepsis en aquellos pacientes que presenten signos clnicos de un posible foco, o no, junto con sntomas como taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, disminucin del nivel de consciencia o agitacin, oliguria e incluso shock. En pacientes que presenten alguno de los sntomas referidos sin otra causa que los justifique deberamos descartar un proceso infeccioso o sepsis. Es importante sealar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haberse identificado un foco deben ser reevaluados y vigilados peridicamente con objeto de descubrir datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desapercibidos inicialmente.

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Tabla 69.4. Sntomas, signos y exploracin fsica en pacientes con sepsis

- Fiebre y escalofros o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronstico. Puede existir ausencia de fiebre (ancianos, tratados con antitrmicos o corticoides, uremia, inmunodepresin, etc.). - Hiperventilacin-taquipnea, debe hacernos suponer un dato de sospecha de sepsis incipiente. - Cambios hemodinmicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y posteriormente hipotensin. - Alteracin del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitacin (especialmente en ancianos). - Signos de disfuncin orgnica como cianosis, respiracin superficial, oliguria, ictericia o datos de insuficiencia cardiaca. - Lesiones cutneas asociadas a la sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, eritrodermia (infecciones por grampositivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). - En ancianos (institucionalizados y dependientes): cuadros confusionales, deterioro inexplicable del estado general o descompensacin de patologas crnicas hacen sospechar una infeccin en curso. - En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos debemos recordar que la respuesta inflamatoria y los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes. - En CDVP deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis o abscesos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se realizarn con el objetivo de orientar el grado de afectacin del paciente por el proceso sptico y descubrir su origen (foco y microorganismo causal). Por ello, incluirn: Hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y estudio de coagulacin (con dmero D y fibringeno - PDF). Bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST, ALT, bilirrubina y lactato. Es importante la repeticin de la determinacin del lactato tras la resucitacin ya que es uno de los marcadores del pronstico. Hemocultivos (siempre, con/sin fiebre) y recogida de muestras segn sospecha (urocultivo, gram y cultivos de muestras, de catter o dispositivos, de heridas quirrgicas, de lesiones cutneas, antgenos neumococo y legionella en orina, etc). Recordar siempre que sean al menos 2 tandas de hemocultivos previas al antibitico. Gasometra arterial o venosa (segn estado y posibles diagnsticos). Protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Niveles altos orientan hacia la existencia de una infeccin sistmica, grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflamatoria, por lo que son de utilidad para el manejo, indicacin de antimicrobianos y valorar la evolucin de dichos cuadros. En muchos centros se determinan en pacientes como marcadores de gravedad. Pueden ser tiles en pacientes con prtesis, sospecha de meningitis o infecciones bacterianas graves y sepsis cuando los niveles de PCR son 60 mg/L y PCT > 2 ng/mL en pacientes con cuadro compatible y leucocitosis y/o leucopenia, lo que nos orientara a un origen bacteriano en vez de viral. Si PCR < 8 mg/L y Procalcitonina < 0.5 ng/mL la probabilidad de bacteriemia-sepsis desciende por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopata). Hoy en da la PCT es considerada como el marcador ms especfico y precoz, pero en un futuro prximo se le aadirn otros "biomarcadores" tiles en los servicios de urgencias como la IL-6, IL-8, proANP, proADM, etc.

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Radiografa de trax, S. orina y ECG. Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografa o TAC segn la sospecha clnica (para diagnstico y con fines teraputicos p.ej: el drenaje de colecciones o abscesos). Dependiendo de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas oportunas (puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, ecocardiograma, etc.). TRATAMIENTO El tratamiento enrgico e inmediato de la sepsis (en las primeras 3-6 horas de su llegada al SU) se basar en: Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte. (Tabla 69.5). Medidas antimicrobianas con antibioterapia emprica. (Tablas 69.6 y 69.7). Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin y evitar progresin del cuadro. (Tablas 69.8 y 69.9).
Tabla 69.5. Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte
1. Control de constantes con monitorizacin de TA, FC, FR, T y SatO2. Ubicar al enfermo en lugar controlado, asegurar va area y accesos venosos. Conseguir una va central para medida de presin venosa central (PVC); colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar oxigenoterapia mediante mascarilla con Fi O2 0.35. 2. Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular: - Fluidoterapia: Dado que en estos pacientes existe una situacin de hipoperfusin se deber tratar de forma agresiva y precoz valorando la respuesta (diuresis conseguida de 0.5 ml/Kg/hora) y su tolerancia (que no se produzca edema agudo de pulmn). Para ello se administrar perfusin de fluidos, en forma de coloides o cristaloides (S. Salino al 0,9 % o ringer lactato) para mantener una TA media 65 mmHg, una FC 110 lpm y la PVC en 8-12 cm H2O. As se infundirn 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos valorando la respuesta. Si se mantiene hipotensin a pesar de la administracin de 2-3 litros (entre 1-3 horas del inicio del tratamiento) usar: - Agentes vasopresores: tras reposicin adecuada de volumen, una vez conseguida una PVC de 12 cm H2O. Son de eleccin la dopamina a dosis de 5 g/Kg/min iv incrementndose 5 g cada 5-10 minutos hasta 25 g/Kg/min y la noradrenalina a dosis de 0,050,1 g/Kg/min iv pudindose aumentar hasta 4 g/Kg/min. La administracin conjunta tiene el efecto diurtico de la dopamina (no se recomienda el uso de dopamina a dosis renales porque no ha demostrado aumento de supervivencia) y vasopresor general de la noradrenalina mantenindose un efecto inotrpico positivo. En caso de depresin miocrdica valorar dobutamina (2-30 g/Kg/min) si el ndice cardiaco < 2.5/L/min/m2. 3. Medida de soporte de los rganos insuficientes: - Valorar intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno con FiO2 mxima la PaO2 es < 60 mmHg o hay encefalopata. - Correccin del equilibrio cido-base cuando el pH es < 7.15 y/o bicarbonato < 12 mEq/L, administrando bicarbonato sdico. - Si apareciera ditesis hemorrgicas en relacin con CID se iniciar tratamiento sustitutivo con plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000) o crioprecipitados, segn se precise y haya o no sangrado. - Control de la diuresis; si oliguria con parmetros hemodinmicos adecuados tras la reposicin de volumen y drogas vasopresoras se administrar furosemida 1mg /kg vigilando la diuresis 1-2 horas. - Mantener glucemia < 150 mg/dl con infusin de insulina. - Transfusin de hemates en caso de anemia (Hb < 7-9 g/dl, Hto < 25-30%) o sangrado activo. - Sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de consciencia o leo. Prevencin de las lceras de estrs con inhibidores de la bomba de protones.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 69.6. Tratamientos antimicrobianos empricos en sepsis o shock sptico con "foco desconocido"
Foco desconocido de "origen extrahospitalario" Imipenem 1g/6 h o Meropenem 1-2 g/8 h iv (o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h) + Amikacina 15-20 mg/kg/da iv (o Gentamicina o Tobramicina)* vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h iv. Meropenem 1-2 g/8 h iv + Amikacina 15-20 mg/kg/da iv + Vancomicina 1 g/8-12 horas iv o Linezolid 600 mg/12 h iv

Foco desconocido de"origen intrahospitalario" o dados de alta recientemente

En alrgicos a -lactmicos una alternativa para foco desconocido "extrahospitalario" sera: Aztreonam 2 g/8 h iv. En alrgicos a -lactmicos la alternativa para foco desconocido "intrahospitalario" sera: Tigeciclina 100 mg seguido de 50-100 mg/12 h + Amikacina 15-20 mg/kg/da iv o Aztreonam 2 g/8 h iv. En la actualidad se considera posible la utilizacin de Carbapenems en alrgicos a betalactmicos. Una alternativa al aminoglucsido seria Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv. Comentarios tabla 69.6: - *En lugar de la Amikacina puede usarse Gentamicina o Tobramicina a dosis de 5-7 mg/Kg/da. Esta asociacin del aminoglucsido al -lactmico origina sinergia y disminucin de la liberacin de endotoxinas por estos ltimos. - ** Vancomicina, Teicoplanina o Linezolid se emplearn si existe riesgo de infeccin por S. aureus o estafilococo coagulasa-negativa resistente a meticilina (valorar en cada entorno). - Podra usarse Aztreonam o Quinolonas en sustitucin del aminoglucsido en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, salvo sospecha de endocarditis. - Imipenen posee la ventaja de aumentar relativamente poco la liberacin de endotoxinas. - La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en caso de foco desconocido intrahospitalario, en las neumonas nosocomiales, neutropnicos y grandes quemados. Eficaces son la Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas. - En la sepsis en paciente esplenectomizado: Cefotaxim 2 g/4-6 horas iv o Ceftriaxona 2 g/12 horas iv. - Sepsis en neutropenia febril sin foco: Cefepima o Ceftazidima o Meropenem o Imipenem + Amikacina (mismas dosis que las sealadas en tabla). - En la sepsis en paciente CDVP: Cloxacilina 2 g/4 horas iv (o Vancomicina 1 g/12 horas iv) + Gentamicina o Tobramicina. - Si se sospecha por las caractersticas del paciente, tratamientos previos y/o ingresos recientes o cuadro clnico la posibilidad de fungemia (habitualmente por Candida spp) se valorar aadir Anfotericina B al tratamiento a dosis de 0.7-1 mg/kg/da iv administrndose en 500 ml de S. glucosado 5% en perfusin durante 2-4 horas. Si existe insuficiencia renal: Anfotericina B complejo lipdico a dosis de 5 mg/kg/da iv. (Alternativas: Fluconazol 6 mg/kg/da o Voriconazol 200 mg/12 horas iv o vo). - En el caso de administracin de algunos antibiticos (p.ej: aminoglucsidos o teicoplanina) las dosis iniciales deben ser altas ajustndose posteriormente.

El tratamiento antibitico debe iniciarse de forma precoz (en la "hora de oro o primera hora de asistencia"), idealmente tras la toma de hemocultivos y muestras. Inicialmente ser emprico y se administrar en monoterapia (amplio espectro) o con

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combinaciones sinrgicas en funcin de la edad, estado, existencia o no de inmunodepresin y alergias, as como de posible insuficiencia renal y/o heptica. Si el foco es conocido o fundamentado se utilizar el tratamiento antibitico adecuado segn el sndrome (ver captulos correspondientes). En este captulo nos referiremos slo a pacientes sin foco conocido. Aunque existen mltiples pautas empricas para los pacientes adultos, spticos y sin foco conocido (en funcin de las resistencias y aislamientos del medio), recogemos algunas de las propuestas para nuestro entorno en la tabla 69.6. En la tabla 69.7 se recogen las recomendaciones para tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis severa y el shock sptico del consenso SEMES-SEMICYUC.
Tabla 69.7. Adaptado de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis severa y el shock sptico del consenso SEMES-SEMICYUC 2007
Foco respiratorio: cefalosporina de 3 o 4 generacin + quinolona respiratoria Foco abdominal: carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam, o cefalosporina de 3-4 generacin + metronidazol o aztreonam + metronidazol. Foco urolgico: cefalosporina de 3-4 generacin o penicilina antipseudomnica o carbapenem aminoglucsido. Foco piel y partes blandas: - Imptigo y celulitis: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina-clavulnico o clindamicina. - Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem o piperacilina-tazobactam + clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1 generacin (cefazolina), cloxacilina). - Infeccin documentada por SAMR: glucopptido, linezolid, cotrimoxazol. - Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ciprofloxacino).
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin-resistente.

Tabla 69.8. Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin
- Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles focos spticos (abscesos, tejido necrtico, perforacin de vscera hueca) cuando sea posible. Intervencin sobre una obstruccin de la va urinaria o biliar si existiera. - En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la retirada inmediata de stos siempre que se pueda asegurar otros accesos venosos. Est indicada la retirada del catter sobre todo en tromboflebitis, bacteriemia, absceso metastsico, sepsis grave no controlada en 48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca, etc.

INDICACIONES DE INGRESO Todos los pacientes con sospecha o confirmacin de sepsis deben quedar ingresados en el hospital. En caso de sepsis grave y/o shock sptico valorar ingreso en UCI. Es muy importante la reevaluacin clnica y analtica del paciente tras las medidas iniciales de antibioterapia y fluidoterapia a la hora, hora y media del ingreso en urgencias que permitir determinar la gravedad del paciente y la respuesta al tratamiento.

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Tabla 69.9. Otras medidas teraputicas que de forma individualizada se pueden contemplar
- Hidrocortisona 50-100 mg/6-8 h iv, en los casos de hipotensin refractaria a fluidoterapia y drogas vasoactivas por si existiese insuficiencia suprarrenal aguda, a la que se aadir fludrocortisona 50 g/24 horas v.o. - Si hipotensin refractaria tras tratar con agentes vasopresores se puede valorar la administracin de vasopresina 0,01-0,04 UI/min iv. - Protena C activada recombinante (Drotrecogn alfa activado) a dosis de 24 mg/kg/h iv en infusin continua durante 4 das, iniciando su administracin en las primeras 48 horas. Ha demostrado su utilidad en situaciones de SDMO y pacientes crticos, normalmente se realiza su infusin en una UCI.

INDICACIONES DE INGRESO EN OBSERVACIN Cuadros de SRIS sin origen claro pueden quedar en observacin para reevaluacin y tratamiento inicial. Casos seleccionados de sepsis de origen urinario o pulmonar sin otros criterios de gravedad clnicos.
SRIS Hipoperfusin? S Administracin lquidos (primeros 60 minutos) No No Existe foco u origen? S Recoger hemocultivos y muestras adecuadas SEPSIS Infeccin-bacteriemia

Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias

Tratamiento antibitico especfico (primera hora)

Reevaluacin clnica Hemocultivos - urocultivo Otras muestras Tratamiento antibitico especfico (primera hora)

Medidas para resolucin de focos Medidas para mantenimiento perfusin tisular Soporte rganos insuficientes Ingreso Valorar UCI

Figura 69.1. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sepsis

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BIBLIOGRAFA

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- Len Gil C, Garca-Castrillo Riesgo L, Moya Mir M.S, Artigas Ravents A, Borges Sa M, Candel Gonzlez F.J, Chanovas Borras M, Ferrer Roca R, Julin Jimnez A, Loza Vzquez A, Snchez Garca M. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;19:260-272. - Julin Jimnez A, Garca Daz E. Bacteriemia, sepsis y shock sptico. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.99-107. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874. - Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference". Intensive Care Med 2003;29:530-538. - Calandra T, Cohen J. The International Sepsis Forum Consensus Conference on Definition of Infection in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2005;33:1538-1548 - Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3):858-873. - Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennetts Principle and practice of infectious diseases. 6 ed. Vol 2. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. - Puyol Rojo M, Len Gil C. Sepsis, sepsis grave y shock sptico. En: Ausina Ruiz V, Moreno Guilln S, editores. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Panamericana; 2006. p. 1339-42 - Martnez Ortz de Zrate M. Aspectos epidemiolgicos de las infecciones en las reas de urgencias. Emergencias 2001;13:S44-S50. - Grupo para el estudio de la infeccin en urgencias. SEMES. Estudio epidemiolgico de las infecciones en el rea de urgencias. Emergencias 2000;12:80-89. - Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis Campaign: International guidelinas for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. - Ferrer R, Artigas A, Levy M.M, et al. Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain. JAMA 2008;299(19):2294-2303.

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INFECCIONES OFTALMOLGICAS
Laura Alonso Martn - Rosa M. Pardias - Mara Antonia Seplveda Berrocal Agustn Julin Jimnez ORZUELO Abscesos estafiloccicos agudos de las glndulas sebceas palpebrales, muy frecuentes en la poblacin general y sobre todo en personas afectadas de blefaritis. Se distinguen 2 tipos: Orzuelos externos: localizados en el borde anterior del prpado, en el folculo de una pestaa y su glndula de Zeis o Moll asociada. Orzuelo internos: aparecen en la zona posterior del prpado, en las glndulas de Meibomio (se manifiestan en la superficie tarsal y son ms dolorosos). Clnica: se presentan como masas nodulares, dolorosas, sensibles y rojas, cerca del borde palpebral, pudindose romper produciendo un drenaje purulento. Normalmente autolimitadas (mejoran espontneamente en 1-2 semanas), aunque en ocasiones cronifican y evolucionan a un chalazion. Tratamiento: 1) Compresas calientes + masaje local/4 veces/da. 2) Considerar antibiticos tpico (ungento de bacitracina o de hidrocortisona + oxitetraciclina (terracortril pomada oftlmica) 4 veces/da 15 das. 3) Si no desaparece tras 3-4 semanas bajo un tratamiento adecuado puede requerir tratamiento quirrgico (incisin y desbridamiento). CHALAZION Lesin inflamatoria lipogranulomatosa crnica estril que afecta a las glndulas de Meibomio o de Zeis. Ms frecuente en pacientes que presentan roscea, blefaritis crnica y dermatitis seborreica. Clnica: son tpicamente indoloros, aparecen como una lesin firme redondeada e indolora en la lmina tarsal, pueden ser mltiples o bilaterales, la piel de la zona est eritematosa, en ocasiones pueden causar visin borrosa al inducir un astigmatismo por la presin en el globo ocular. Tratamiento: 1) El tratamiento tpico antibitico tiene muy poco valor. 2) Compresas calientes + masaje local. 3) Normalmente requieren ciruga o inyeccin de corticoides en el interior de la lesin o una combinacin de ambas. 4) Tetraciclinas sistmicas, como profilaxis en chalaziones recurrentes. BLEFARITIS Es una inflamacin del prpado (pestaas y borde libre palpebral) siendo una de las causas ms frecuentes de irritacin ocular externa. Podemos diferenciar: 1) Blefaritis anterior: la ms frecuente. Segn su etiologa podemos distinguir: Bacteriana o estafiloccica: caracterizada por la presencia de "collaretes" (escamas que rodean y se sitan entre las pestaas a nivel de la base, al retirarse dejan una pequea lcera sangrante).

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Seborreica: se observa "caspa" grasienta distribuida aleatoriamente sobre las pestaas las cuales tienen un brillo creo, asociada a dermatitis seborreica. 2) Blefaritis posterior (meibomitis) ocasionada por trastornos de las glndulas de Meibomio. Clnica: quemazn, sensacin de arenilla, fotofobia, aparicin de costras y enrojecimiento en los bordes palpebrales. Suelen empeorar por las maanas y se caracterizan por remisiones y reagudizaciones. Debemos descartar la existencia de defectos de refraccin. Tratamiento: es posible no conseguir la curacin pero s el control de los sntomas. 1) Higiene palpebral (champ infantil al 25%, toallitas palpebrales, 2 veces/da). 2) Compresas calientes 2-3 veces /da. 3) Pomada antibitica de eritromicina o bacitracina 3-4 veces/da. 4) Lgrimas artificiales 4-5 veces/da. 5) Meibomitis recurrente, doxiciclina 100 mg va oral, 2 veces/da 3 meses. 6) En casos de aparicin de infiltrados o ulceraciones marginales estriles est indicada la asociacin de un corticoide tpico. CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS Es una inflamacin de la mucosa conjuntival. Son una de las afecciones ms frecuentes de los ojos. Suelen presentarse como un ojo rojo, con secrecin, disconfort ocular y sin dolor ni disminucin de agudeza visual franca. Segn su etiologa podemos clasificarlas en: 1.- INFECCIONES BACTERIANAS: Conjuntivitis bacteriana aguda: normalmente unilateral, sus agentes causales ms frecuentes son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Se caracteriza por una reaccin papilar junto a una secrecin mucopurulenta (encontrndose los prpados pegados al despertarse por la maana). Es un proceso autolimitado, contagioso y normalmente sin complicaciones graves. Tratamiento: 1) Antibitico tpico de amplio espectro (ofloxacino, tobramicina colirio/4 veces al da/7 das). 2) AINE tpico (diclofenaco colirio/3 veces al da/ 7 das). 3) Lavados con suero fisiolgico. Conjuntivitis bacteriana hiperaguda: agente causal fundamental Neisseria gonorrhoeae. Es infrecuente, debiendo realizarse pruebas diagnsticas de otras enfermedades de transmisin sexual. Se presenta de forma abrupta y rpidamente progresiva con secrecin abundante purulenta verdosa, edema palpebral severo, quemosis y linfadenopata preauricular evidente. Tratamiento: 1) Antibioterapia sistmica (ceftriaxona 1 g im en dosis nica o 1 g cada 12 h si hospitalizacin). 2) Antibioterapia tpica (bacitracina o eritromicina/4 veces al da). 3) Irrigacin copiosa con suero. Revisar diariamente al enfermo hasta lograr una mejora estable. 2.- INFECCIONES VRICAS: Queratoconjuntivitis por adenovirus: suelen ser cuadros epidmicos autolimitados y altamente contagiosos (durante 2 semanas). Es frecuente la afectacin de varios miembros de una misma familia y antecedentes de episodio gripal. De forma caracterstica se observa presencia de folculos y petequias en conjuntiva tarsal, secrecin acuosa y adenopata preauricular dolorosa. Es posible el desarrollo de infiltrados cornales que provocan cierta disminucin de la agudeza visual (AV) que suelen desaparecer gradualmente.

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Tratamiento: fundamentalmente sintomtico. 1) Medidas de higiene para evitar el contagio. 2) Compresas fras + lavados con suero fisiolgico. 3) Lgrimas artificiales. 4) Colirio antibitico (tobramicina 1 gota 4 veces/da/ 7 das). 5) Colirio de antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco 3 veces/da/5 das). Evitar el uso de corticoides tpicos. Conjuntivitis por herpes simple: conjuntivitis folicular aguda acompaada de vesculas herpticas en prpados o piel periocular. Pueden asociar lesiones dendrticas en conjuntiva o crnea que tien con fluorescena. Requieren vigilancia estrecha. Tratamiento: 1) Pomada oftlmica de aciclovir, 5 veces al da al menos 7 das. 2) Lavados con suero fisiolgico abundante. 3.- CONJUNTIVITIS NEONATAL, OFTALMIA NEONATORUM: Conjuntivitis que aparecen en el primer mes de vida. El microorganismo causal suele contaminar al lactante por contacto directo al pasar el canal del parto. Conjuntivitis de inclusin del recin nacido (Chlamydia). Causa ms frecuente. Se presenta entre 5-15 das despus del nacimiento con secrecin mucopurulenta abundante y ausencia de folculos. Tratamiento: Tpico (pomada de eritromicina 4 veces al da) + sistmico (eritromicina 25 mg/kg/12 horas iv 2 semanas). Conjuntivitis Gonoccica (N. gonorrhoeae). Es la forma ms grave pero es infrecuente. Tiene una presentacin hiperaguda en los primeros 5 das de vida, con secrecin purulenta e intensa quemosis. Tratamiento: antibioterapia sistmica (cefotaxima 50 mg/Kg/12 horas 7 das) + pomada de eritromicina tpica 4 veces/da + irrigacin abundante con suero fisiolgico. QUERATITIS INFECCIOSA (ABSCESO CORNEAL) Es un proceso severo con alto riesgo de prdida de visin. Los microorganismos implicados en la queratitis suelen afectar a ojos con factores de riesgo previos (portadores de lentes de contacto, traumatismos, enfermedad corneal subyacente, alteraciones palpebrales, uso de corticoides tpicos e inmunosupresin). En funcin de su etiologa se dividen en: Bacterianas: representan el 65-90% de todas las infecciones cornales. Ocurre tpicamente en ojos con uno o ms factores de riesgo. Existen cuatro grupos principales de bacterias responsables de las mismas: Estafilococos (los ms frecuentes en pases desarrollados, ocurre en crneas comprometidas), neumococos (asociado con la dacriocistitis crnica), Pseudomonas (su incidencia se ha incrementado debido a su asociacin con el uso prolongado de lentes de contacto blandas) y enterobacterias (con el uso de soluciones oftlmicas y lentes de contacto contaminadas). Otras bacterias implicadas son las micobacterias atpicas, en relacin con antecedentes de heridas penetrantes. Fngicas: representan menos del 6%, especialmente frecuente en regiones tropicales. Producidas por hongos filamentosos (Fusarium y Aspergillus, en relacin con la existencia de un traumatismo corneal con vegetales) y levaduras (Candida, afectan a pacientes inmunocomprometidos, a crneas con ulceracin crnica y a pacientes que usan de forma prolongada esteroides tpicos). Parasitarias (Acanthamoeba): asociada su aparicin al uso de lentes de contacto o a la exposicin de agua o tierra contaminada (bao con lentes de contacto puestas).

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Vricas: los ms frecuentes son el virus del herpes simple y el varicela zster. Traumticas: se producen con la entrada de un cuerpo extrao en la crnea. Clnica: el paciente presenta ojo rojo, dolor, fotofobia, blefaroespasmo, disminucin de la agudeza visual y en la exploracin fsica se aprecia un infiltrado blanquecinoamarillento en el lecho de la lcera que no permite visualizacin del iris, acompaado de reaccin uveal, incluso hipopion. Debemos destacar: 1) Q. Fngicas: existencia de menos signos y sntomas inflamatorios y la forma anillada del infiltrado que se asocia a mltiples y pequeos focos satlites. 2) Q. Acanthamoeba: presencia de un dolor desproporcionado para los signos que presenta, con evolucin progresiva y trpida. 3) Q. Herptica: Causada por virus herpes simple: suele ser recurrente, tpicamente unilateral, manifestndose con una o ms lceras epiteliales, de forma arborescente, con bordes sobreelevados, que contienen virus vivos, que tien de forma positiva ante la aplicacin de fluorescena (lcera dendrtica). Si sta va progresando, ensanchndose y perdiendo su forma originaria, se denomina entonces lcera geogrfica. La existencia en estos pacientes de vesculas cutneas dolorosas, de predominio palpebral, es importante para el diagnstico. Causada por virus herpes zoster: la alteracin ocular se produce en el 70% de los pacientes con afectacin de la rama oftlmica y consiste en una queratitis epitelial puntiforme o existencia de microdendritas perifricas, que no tien adecuadamente con fluorescena, asociado a una dermatitis vesicular, dolorosa, localizada normalmente en un solo dermatoma del trax o la cara (sobre todo el inervado por el quinto par craneal, en el cual la rama preferentemente afectada es la oftlmica). El paciente refiere fiebre, malestar general, calor y dolor, que puede llegar a ser incapacitante. Diagnstico: la historia clnica es de gran importancia. Ante un cuadro sospechoso de queratitis infecciosa lo primero que debemos realizar es un raspado corneal, para obtener muestras para tinciones y cultivos e inmediatamente iniciar tratamiento antibitico tpico intenso. Tratamiento: la evolucin depende del inicio precoz del tratamiento. Las queratitis infecciosas se consideran bacterianas hasta que se demuestre lo contrario, por lo que el tratamiento inicial ser el adecuado para stas. 1.- No se debe realizar oclusin ocular. 2.- Colirios antibiticos reforzados (colirio de cefalosporinas + colirio aminoglucsido/hora) o (colirio de quinolona no reforzado). 3.- Colirio ciclopljico. 4.- No utilizar lentes de contacto. 5.- Medicacin oral analgsica. 6.- En casos graves podran utilizarse antibiticos subconjuntivales. Casos especiales: Queratitis fngicas (colirio antibitico de natamicina al 5% cada hora o colirio anfotericina B cada hora). Queratitis por herpes simple (pomada oftlmica de aciclovir, 5 veces al da + colirio ciclopljico). Queratitis por herpes zster: aciclovir 800 mg, 5 veces al da, va oral durante 10 das + colirio tpico antibitico, por ejemplo tobramicina 4 veces al da, una semana + ungento de bacitracina o eritromicina sobre las lesiones cutneas 2 veces al da. Traumticas: colirio antibitico tpico (tobramicina 4 veces/da, 7 das + colirio ciclopljico 2-3 veces/da, 2 das).

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ENDOFTALMITIS Infeccin interna del ojo que respeta la esclera, de especial gravedad que requiere un tratamiento de inmediato para salvar el ojo. El origen del germen causante puede ser: 1. Exgeno (forma ms frecuente), a travs de heridas perforantes (postraumticas: estreptococos, anaerobios), durante una ciruga o a posteriori (posquirrgicas, estafilococos). 2. Endgenas, el germen alcanza el ojo por va hemtica (estafilococos, estreptococos, candida). La clnica depende de la virulencia del germen y se caracteriza por un cuadro de rpida instauracin de prdida de visin dolorosa, hipopion, vitritis e hiperemia conjuntival, (la turbidez en la cmara anterior y el vtreo suelen impedir la visualizacin del fondo del ojo). El diagnstico ser clnico y se confirmar mediante cultivos perioculares. Tratamiento: 1) Hospitalizacin. 2) Antibioterapia intravtrea: inyectar lentamente con el bisel de la aguja hacia arriba: vancomicina 1 mg/0,1 ml y ceftazidima 2,2 mg/0,1 ml. 3) Antibioterapia tpica con colirio reforzado: vancomicina o ceftazidima. 4) Ciclopljico tpico. 5) Antibiticos sistmicos de amplio espectro, en el caso de que el origen sea traumtico y endgeno, (segn la sospecha de la fuente de infeccin), por ejemplo vancomicina 1 g/12 h y ceftazidima 1-2 g/8 h, aadiendo clindamicina 600 mg/ 8 h). 6) Se valorar tratamiento quirrgico (vitrectoma). DACRIOCISTITIS AGUDA Inflamacin aguda del saco lagrimal y del tejido conectivo circundante como consecuencia de una infeccin bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son S. pneumomiae, S. aureus, S. pyogenes, en adultos y H. influenzae en nios. Clnica: cursa con dolor local, tumefaccin (por debajo del tendn cantal medial), eritema, distensin del saco lagrimal, puede haber un reflujo mucopurulento por los puntos lagrimales, y fistulizar hacia la piel. Excepcionalmente puede producir celulitis orbitaria, tromboflebitis del seno cavernoso y septicemia. Tratamiento: 1) Antibiticos sistmicos (amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 horas va oral, 15 das). 2) Antibiticos tpicos (tobramicina 1 gota/ 4 veces al da). 3) Compresas calientes y masaje local 4 veces al da. 4) Analgsicos. 5) Protector gstrico. 6) En caso de fluctuacin, incisin y drenaje del saco (la ciruga est contraindicada mientras exista infeccin aguda). CELULITIS PRESEPTAL Inflamacin e infeccin limitada a los prpados y las estructuras periorbitarias anteriores al tabique orbitario. Clnica: no hay afectacin del globo ocular. La reactividad pupilar, la agudeza visual (AV) y la motilidad ocular son normales, no hay dolor con los movimientos oculares ni quemosis encontrndose en la exploracin edema y eritema palpebral. En adultos suele relacionarse con la existencia de sinusitis, un traumatismo penetrante o un origen cutneo. En nios la causa ms frecuente es la sinusitis. Estudios radiolgicos si trauma previo o sospecha de sinusitis. Tratamiento: 1) Antibioterapia sistmica (amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h/7 das vo). 2) Compresas tibias locales. 3) Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 400-600 mg/8 h).

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CELULITIS ORBITARIA Infeccin de los tejidos blandos por detrs del tabique orbitario que implica un riesgo vital. Un 90% de los casos es secundaria a la extensin de una sinusitis bacteriana. Clnica: incluye fiebre, proptosis, quemosis, restriccin de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, disminucin de (AV) y alteraciones pupilares (defecto pupilar aferente). Debemos realizar estudios inmediatamente e iniciar un tratamiento agresivo, valorar senos paranasales, y descartar mucormicosis en diabticos e inmunodeprimidos. Tratamiento: 1) Hospitalizacin urgente y extraccin de hemocultivos y cultivos de nasofaringe. 2) Antibiticos sistmicos (ceftriaxona 1 g/12 h iv + vancomicina 1 g/12 h iv) y asociaremos metronidazol 750 mg/8 h si hay sospecha de anaerobios. 3) Si alergia anafilctica a penicilina: aztreonam 2 g/8 h con vancomicina o realizar monoterapia con tigeciclina 100 mg iv seguidos de 50 mg/ 12 h. 4) Interconsulta otorrinolaringologa. 5) Ungento tpico de eritromicina si proptosis intensa. BIBLIOGRAFA
- Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Kanki JJ. Oftalmologa clnica, 5 ed. Madrid: Elsevier; 2005. - Teus MA, Pareja E, Vleming E, editores. Gua prctica de la oftalmologa. Madrid: Lan Entralgo; 2007. - Honrubia FM, editor. Oftalmologa general. Zaragoza: Pharmacia; 2005. - Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer, editors. The Wills Eye Manual.3 ed. Philadelphia: Lippincott; 2001.

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Captulo 71
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
Isabel Mara Fernndez Agudelo - Manuel Padilla Parrado Agustn Julin Jimnez

RINOSINUSITIS
CONCEPTO Enfermedad resultante de la inflamacin de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de 1 o ms senos paranasales, o la presencia de derrame en su interior debido a infecciones bacterianas, virales, fngicas o reacciones alrgicas. Ocurre de manera simultnea o estrechamente relacionado con procesos inflamatorios de la mucosa nasal por lo que se denomina rinosinusitis (RS). CLASIFICACIN DE LAS RS Rinosinusitis aguda (RSA): los sntomas persisten unos 10-15 das (nunca ms de doce semanas). Esta a su vez se divide en: RSA viral o resfriado comn con una duracin menor de 10 das. RSA bacteriana cuando hay incremento de los sntomas a partir de los 5 das o prolongacin de los mismos ms de 10 das y menos de 2 semanas. Rinosinusitis aguda recurrente: cuadros repetidos de RSA que se resuelven y cursan con periodos libres de enfermedad clnica y radiolgica. Rinosinusitis crnica (RSC): los sntomas persisten ms de doce semanas y es demostrable por TAC despus de cuatro semanas tras finalizar un tratamiento mdico. Se clasifica en RSC sin plipos, polipoidea y fngica alrgica clsica. Rinosinusitis complicada: aquella que se propaga a estructuras vecinas: ostetis maxilar o del frontal (con formacin de un absceso subperistico), afectacin de los tejidos de la rbita con aparicin de celulitis o de un absceso o afeccin del SNC en forma de absceso epidural o cerebral, empiema subdural, meningitis o trombosis de los senos cavernosos. EPIDEMIOLOGA Localizacin: senos etmoidales en nios y senos maxilares en adultos. Factores predisponentes: mucoviscidosis, deformidad del septum nasal, poliposis nasal, patologa tiroidea, hipertrofia de cornetes, crestas y espolones del tabique, deficiencias inmunolgicas, alergias, hbitos txicos, txicos ambientales, etc. ETIOLOGA: Tabla 71.1. CONSIDERACIONES ESPECIALES Inmunodeficiencia grave: mucoviscidosis, diabetes mellitus descompensadas, grandes quemados, hemopatas malignas, neutropenias, tratamiento corticoterpico prolongado, en tratamiento por citostticos, reciente transplante de mdula

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 71.1. Etiologa de la rinosinusitis

RSA EXTRAHOSPITALARIA Ms frecuentes S. pneumoniae H. influenzae Rinovirus RSA INTRAHOSPITALARIA O EN INMUNODEPRIMIDOS Ms frecuentes S. aureus P. aeruginosa Enterobacterias RS CRNICA Ms frecuentes Microorganismos aerobios y anaerobios de la flora orofarngea S. aureus Aspergillus fumigatus Menos frecuentes Enterobacterias C. pneumoniae Nocardia Hongos

Menos frecuentes M. catarrhalis S. grupo A S. aureus Anaerobios y microaerfilas de la boca Virus influenza, parainfluenza y adenovirus

Menos frecuentes S. pneumoniae H. influenzae Hongos

sea, enfermedad granulomatosa, insuficiencia renal. Merecen especial atencin por posible etiologa fngica como Aspergillus, Candida, Mucor (este ltimo puede producir necrosis de tejidos por trombosis vascular y tener una evolucin fatal). Portadores de sonda nasogstrica sufren con ms frecuencia RSA o episodios de agudizacin causados por S. aureus, gram negativos y hongos. Sinusitis maxilar aguda de origen dental participan microorganismos mixtos y anaerobios de la flora orofarngea. Tener especial atencin a estado buco-dental. DIAGNSTICO CLNICO: cefalea, dolor facial unilateral que se modifica con cambios de posicin, rinorrea mucopurulenta e insuficiencia respiratoria nasal. Los sntomas de la RSA bacteriana se hacen patente a partir del 5 da, persisten al menos 10 das y son ms intensos. Se acompaan de fiebre alta o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno. En la RSC presentan sntomas menos especficos como cefalea persistente e insuficiencia respiratoria nasal permanente. Se le pueden asociar otros sntomas como: hiposmia/anosmia (muy frecuentes en casos de poliposis), epstaxis, alteraciones dentales, etc. EXPLORACIN: en la rinoscopia anterior se suele apreciar claramente intensa hiperemia de mucosa nasal y a veces, mucosidad purulenta procedente del meato medio. En la orofaringe, a veces, se suele observar estela de mucosidad procedente del cavum. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de imagen: Radiografa de senos paranasales: permite visualizar los senos frontales y maxilares. Suele apreciarse nivel hidroareo o velado todo el seno. Proyeccin de Waters (naso-mentn-placa): para evaluar senos maxilares, frontales y a veces etmoidales. Es la proyeccin ms usada ya que son los

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senos ms frecuentemente afectados. Cuando no es determinante o sospecha de complicacin, se suele recurrir a la TAC. Resto de proyecciones: Cadwell (fronto-naso-placa) evala senos frontales y etmoidales, Hirtz (submento-occipital) para seno esfenoidal y lateral para senos etmoidal, esfenoidal y frontal. TAC sinusal: en sinusitis crnica, sospecha de complicaciones supuradas intracraneales, evolucin trpida. TAC craneal: si sospecha de complicacin intracraneal. Ortopantografa: si sospecha de infeccin de origen odontgeno. En la actualidad el valor de la radiologa simple en la RSA es muy controvertido, recomendndose la TAC si hay duda diagnstica o indicacin de prueba de imagen. Analtica general y hemograma: si infeccin grave o complicada. Microbiologa: slo ser necesario en casos de sinusitis grave o nosocomial, en pacientes inmunodeprimidos, complicaciones loco-regionales y cuando hay una mala respuesta al antibitico. La muestra para el cultivo se tomar mediante aspiracin de la secrecin en el meato medio. Otras pruebas: endoscopia rinosinusal, biopsia de mucosa. TRATAMIENTO Corticoides: la administracin sistmica no est indicada pero s de forma tpica en casos de RSA y RSC (ver indicaciones en tabla 71.2). Descongestionantes: los tpicos se prefieren los de accin prolongada como la oximetazolina dos veces al da. En los casos de administracin sistmica o si se necesitan por tiempo prolongado se recomienda pseudoefedrina y fenilpropanolamida. Antihistamnicos: en pacientes con rinitis alrgica o en aquellos sin etiologa bacteriana. Antibiticos: ver indicaciones en tabla 71.2. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO 1. Infeccin grave. 2. Sospecha de existencia de una complicacin supurada local. 3. Infeccin aguda en pacientes inmunodeprimidos. 4. Falta de respuesta al tratamiento antibitico emprico.

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Tabla 71.2. Tratamiento antibitico de las rinosinusitis (adaptado de segundo consenso diagnstico y tratamiento de RSA: Rev Esp Quimioter 2008;21:45-59).
ENTIDAD CLNICA TRATAMIENTO DE ELECCIN TRATAMIENTO ALTERNATIVO Azitromizina 500 mg/da vo o claritromicina 500 mg/12 h vo por 5-7 das RSA maxilar leve en paciente Tratamiento sintomtico1 + sin tratamiento antibitico en amoxicilina-clavulnico los ltimos 3 meses 875/125 mg/8 h vo 2.000/125 mg accin retardada cada 12 h vo o ceftditoren 400 mg/12 h vo por 5-7 das RSA maxilar moderada o leve con tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses y RS frontal o esfenoidal Rinosinusitis grave o complicada2 Tratamiento sintomtico1+ moxifloxacino 400 mg/24 h vo o levofloxacino 500 mg/24 h vo por 7-10 das Tratamiento sintomtico1 + ceftriaxona 1 g/12-24 h iv o cefotaxima 1-2 g/ 8 h iv o amoxicilina-clavulnico 2.000/200 mg /8 h iv al menos 10 das. Ingreso. Posibilidad de ciruga naso-sinusal. Tratamiento sintomtico1 + moxifloxacino 400 mg/24 h vo o amoxacilina-clavulnico 2.000/125 mg accin retardada cada 12 h vo al menos 10 das. Tratamiento dental. Invasora: anfotericina B 1 mg/kg/24 h i.v. + exeresis quirrgica Alergica: prednisona 0.5 mg/kg/24 h 2 semanas + pauta descendente 1-3 meses + tratamiento a largo plazo con corticoides intranasales

Amoxacilina-clavulnico 2.000/125 mg accin retardada cada 12 h vo o ceftditoren 400 mg/12 h vo por 7-10 das Ertapenem 1 g/24 h iv al menos 10 das. Ingreso. Posibilidad de ciruga naso-sinusal.

Sinusitis maxilar de origen dental y sinusitis crnica

Ertapenem 1 g/24 h iv o clindamicina 300 mg/8 h + amoxicilina 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/24 h vo. Al menos 10 das. Tratamiento dental. Itraconazol 8-10 mg/kg/24 h.

Sinusitis fngica

Sinusitis alrgica

(1). Tratamiento sintomtico: corticoides tpicos (mometasona o fluticasona 1-2 veces da) + descongestionantes nasales (pseudoefredina o fenilpropanolamina no ms de tres das + calor local con inhalacin de vahos) + lavados nasales (solucin salina isotnica o hipertnica). (2). Intrahospitalario, inmunodeprimidos o extensin de la infeccin a reas vecinas.

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CONCEPTO Inflamacin aguda habitualmente de origen infeccioso, viral o bacteriano, de las formaciones linfoides de la orofaringe y principalmente de las amgdalas palatinas. Epidemiologa: representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del resfriado comn y la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 315 aos. Factores de riesgo epidemiolgicos: Antecedentes familiares, hacinamiento, contaminacin ambiental (tabaco), etc. CLASIFICACIN CLNICA Faringitis agudas (FA): Inespecficas: FA vrica en cerca del 50% de los casos y FA bacteriana en la que predomina el estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Especficas: herpangina, angina herptica, mononucleosis, difteria, fusoespirilar, sfilis, pasteurella, candidisica. Manifestaciones de procesos sistmicos: agranulocitosis y leucemias. Faringitis crnica (FC): Hiperplasia de amgdala farngea. Amigdalitis de repeticin. DIAGNSTICO Examen fsico: dolor farngeo como sntoma principal, odinofagia, otalgia refleja, fiebre de intensidad variable acompaado de malestar general. Pueden presentarse sntomas digestivos que constituyen un signo de alarma en especial en nios. En la orofaringe se visualiza una mucosa eritematosa, con amgdalas edematosas. Puede presentarse un exudado blanquecino puntiforme o confluente. Se acompaa frecuentemente de adenopatas cervicales. Analtica general: no suele ser necesaria. nicamente si hay complicaciones supurativas loco-regionales, amgdalas con pseudomembrana, lesiones en las amgdalas ulcero-necrticas bilaterales. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia (faringitis estreptoccica), leucocitosis con linfocitosis (mononucleosis infecciosa). Transaminasas elevadas (mononucleosis infecciosas). VSG > 30 mm/1 hora. Estudios microbiolgicos: cultivo de exudado farngeo que se usa slo en amigdalitis insidiosa, amigdalitis en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o glomerulonefritis, sospecha de escarlatina, amigdalitis peudomembranosa, angina lcero-necrtica. Cultivo de exudado farngeo: si negativo descarta infeccin Deteccin de antgeno de estreptococo grupo A en frotis farngeo: si negativo no excluye. Serologa antiestreptolisina (ASLO) til para el diagnstico retrospectivo. Prueba de Paul-Bunnell cuando hay sospecha de mononucleosis y existe duda diagnostica o en nios muy pequeos.

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Tabla 71.3. Caractersticas diferenciales de FA vricas y FA bacterianas

FA VRICA ETIOLOGA + FRECUENTE Rinovirus Adenovirus Coronavirus Gradual Menos de 3 aos Poco elevada Leve Hipermica No exudado o escaso No Raro Diarrea S No FA BACTERIANA Estreptococo grupo A (S. pyogenes)* M. pneumoniae C. pneumoniae/ C. trachomatis Brusco Entre 6 y 50 aos Elevada (ms de 38.5) Intensa Amgdalas muy congestivas Exudado blanquecino S Frecuentemente y dolorosas Nuseas y vmitos No S Fiebre reumtica Glomerulonefritis aguda difusa Absceso periamigdalino/ retrofarngeo Linfadenitis cervical

COMIENZO EDAD FIEBRE ODINOFAGIA FARINGE PETEQUIAS EN PALADAR ADENOPATAS CERVICALES SNTOMAS DIGESTIVOS RINORREA/CONJUNTIVITIS/ TOS LEUCOCITOSIS COMPLICACIONES

* Tema enfocado bsicamente a FA estreptoccica por su elevada frecuencia.

TRATAMIENTO Tratamiento sintomtico en la FA vrica: reposo, analgsico-antitrmico-antiinflamatorios. Se debe evitar cido acetilsaliclico en especial en nios. Alimentacin ligera e ingesta de lquidos abundantes. Tratamiento combinado sintomtico-antibioterapia indicado en: FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: fiebre > 38C, adenopatas cervicales, exudado amigdalino, ausencia de tos. FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica. FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. betahemoltico del grupo A. FA confirmada por microbiologa. Tratamiento antibitico: penicilina V (125 mg = 200.000 UI) 100.000 UI/Kg/da en nios y 3.000.000 UI/kg/da en adultos en tres tomas vo durante 10 das. En nios menores de 3 aos amoxicilina segn peso. Alternativas: amoxicilina-clavulnico 500-875/125 mg/8 h vo durante 7-10 das o cefditoren pivoxilo 200 mg/12 h durante 7-10 das o clindamicina 150-300 mg/8 h. Tratamiento de la infeccin recurrente (recurren en < 3 meses): clindamicina 150300 mg/8 h vo o amoxicilina-clavulnico 1.000/62,5 mg/12 h accin retardada vo durante 7-10 das.

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Indicaciones de amigdalectoma: amigdalitis recurrente ( 4 recidivas estreptoccicas al ao), nefropata por IgA, absceso periamigdalino 2 ocasiones, hipertrofia amigdalar obstructiva, amigdalitis causante de convulsiones febriles, biopsia (sospecha de proceso neoplsico). CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 1. Fiebre alta, deshidratacin y nuseas o vmitos que impidan la hidratacin y el tratamiento por va oral. 2. Hipertrofia amigdalar severa que provoque obstruccin respiratoria alta y que haga preciso tratamiento con corticoides. 3. Etiologa secundaria a una enfermedad sistmica grave. 4. Existencia de complicaciones supuradas: absceso periamigdalar y retroamigdalar, absceso retrofarngeo y farngeo lateral. 5. Sospecha de difteria o angina de Lemirre.
Tabla 71.4. FA especficas
ANGINAS ESPECIALES Angina de Ludwig ETIOLOGA CARACTERSTICAS TRATAMIENTO Penicilina iv Ceftriaxona iv Penicilina

Streptococcus Afectacin del suelo hemoltico y viridans, de la boca. Posible S. aureus, Espiroqueta mediastinitis F. necrophorum Coxsackie A lcera unilateral en boca sptica

Angina de Plaut-Vincent Herpangina

Vesiculas en pilar Sintomtico. anterior que se ulceran Autolimitado en 4-5 (ms en nios) das Vesculas generalizadas Sintomtico en cavidad bucal: Curacin en 1-2 gingivoestomatitis semanas Exudado amigdalar con Sintomtico membranas blancas. Hipertrofia ganglios linfticos cervicales Pseudomembranas Penicilina grisceas que sangran al desprenderse Exudado mucoide blancuzco sobre amgdalas y cavidad bucal Anfotericina B

Angina herptica

VHS Y VVZ

Mononucleosis infecciosa

VEB

Angina diftrica

C. diphteriae

Candidiasis farngea

C. albicans

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ABSCESO PERIAMIGDALINO
Acumulacin de pus alrededor de las amgdalas palatinas, por lo general, sobre su polo superior. Se encuentra implicada flora mixta aerobia y anaerobia, siendo el germen ms frecuentemente aislado el Streptococcus -hemoltico del grupo A. La infeccin en su evolucin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al tejido adyacente. Puede permanecer localizado, o al disecar dicha musculatura progresar hacia el espacio retrofarngeo vecino. CLNICA Sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia intensa e irradiada al odo homolateral, fiebre, malestar general, fonacin difcil. Existe tendencia a la deshidratacin, con sialorrea, halitosis y trismus debido a la extensin de la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo que nos va a dificultar la exploracin bucal. Debido a la tumefaccin cervical y a las adenopatas regionales dolorosas, el enfermo tiende a inclinar la cabeza hacia adelante y al lado de la infeccin. DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico. La exploracin resulta a menudo difcil por el dolor y el trismus. Se aprecia edema en grado variable de los tejidos periamigdalinos y enrojecimiento de las mucosas. El polo superior amigdalino se suele presentar abombado, con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media y del pilar anterior hacia adelante. As como desplazamiento de la vula hacia el lado sano, y la lengua saburral y seca. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior del pilar farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento. El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia. En casos excepcionales es necesario hacer una TAC si sospecha de complicacin. TRATAMIENTO Localizar y drenar la coleccin de pus. Si no colabora (nios, disminuidos psquicos, etc), se necesitar anestesia general. Se realizar con el paciente sentado con la cabeza apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus suele localizarse por el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin superior. Se realiza puncin-aspiracin, si se ha localizado, a continuacin se incide con bistur sobre el lugar donde hemos puncionado. Posteriormente, se abre dicha incisin para facilitar la salida espontnea de pus. Si se logra el vaciado de la coleccin o la infeccin an est en fase de flemn pero el paciente puede comer y beber se iniciar tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico 2.000/125 mg/12 h vo accin retardada o clindamicina 600 mg/8 h vo. durante 7-10 das y analgesia con ibuprofeno 600 mg/6-8 h o paracetamol 1 g/6-8 h y antisptico bucal como clorhexidina. En caso de trismus muy acentuado o que no se drene completamente la coleccin est indicado la hospitalizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De eleccin penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas. En caso de alergia a -lactmicos, clindamicina 600 mg/8 h asociando analgesia como paracetamol 1 g/6-8 h segn dolor. Junto con una adecuada hidratacin y vigilancia.

CAPTULO 71 ABSCESOS DEL SUELO DE LA BOCA

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Inflamacin del suelo de la boca de etiologa infecciosa con inflamacin a nivel de la musculatura lingual y del tejido celular subcutneo. La supuracin del suelo de la boca se conoce como Angina de Ludwig. ETIOLOGA Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos destacan Streptococcus -hemolticos y Staphylococcus spp, y entre anaerobios los Peptococcus, Peptostreptococcus y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin bacteriana provoca una rpida progresin de la infeccin, con necrosis tisular, tromboflebitis local, fetidez y formacin de gas. En su origen suelen estar involucrados: Origen dentarios la gran mayora de las veces, post-extraccin de molar infectado. Lesiones traumticas del suelo de la boca. Secundario a fractura de la mandbula. CLNICA Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar ("voz de patata caliente"), dolor, trismus, fiebre y tumefaccin oral y cervical progresivas. En su evolucin se produce edema e induracin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmente a ser bilateral, desplazndose en direccin pstero-superior, empujando la lengua en direccin posterior y hacia el paladar blando. Debido a sto se debe tener especial precaucin en su evolucin. DIAGNSTICO Se basa principalmente en los datos clnicos. La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos suprahioideos, con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que indican contenido de gas dentro de ese tejido inflamado. La TAC cervical sera la prueba de imagen de eleccin para detallar el proceso y nos va delimitar su extensin. TRATAMIENTO Se deber hospitalizar al paciente. En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente un tratamiento antibitico intravenoso con penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades/4 h iv, en caso de alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg/8 h iv y vigilar evolucin ya que probablemente requiera incisin del absceso y desbridamiento. COMPLICACIONES Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruccin de las vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de disnea. A veces puede llegar a requerir traqueotoma. Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofarngeo y la diseminacin al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy complicado pronstico.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

EDEMA DE VULA
Suele estar relacionado con patologa alrgica inmunolgica. Puede ser un caso aislado o bien ser recidivante. Tambin puede formar parte de otros cuadros menos frecuentes como el edema angioneurtico. CLNICA Sensacin de disnea y dificultad para hablar y tragar. Al examen fsico la vula est edematizada y en ocasiones puede acompaarse de urticaria o de edema a otros niveles. DIAGNSTICO Se realiza por la historia clnica y la exploracin fsica. TRATAMIENTO Corticoides a dosis altas (2-3 mg/kg de peso de 6-metilprednisolona) por va parenteral y/o antihistamnicos. En caso de shock se debe administrar adrenalina subcutnea 0.3-0.5 ml/15-20 min. BIBLIOGRAFA
- De Mora Muoz P, Garca Manrquez A, Padilla Parrado M, Julin Jimnez A. Infeccin de las vas respiratorias altas. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.559-66. - Barbern T, Ortega del lamo P, Mensa Pueyo J, Garca Rodrguez J, Barbern J. Diagnostico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso. Rev. Esp Quimioterapia 2008;21:45-59. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Cenjor C, Garca Rodrguez A, Ramos J, Cerbera J, Toms M, Asensi F, Caada JL, Gobernado M, Isasia T, Lpez-Madroero C, Martnez M, Prez-Escanilla F, Picazo J, Prieto J, Sampelayo T. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;54:369-383.

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Captulo 72
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Agustn Julin Jimnez - Francisco Javier Candel Gonzlez Juan Gonzlez del Castillo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) atienden un gran nmero de pacientes con procesos infecciosos, el 10,4% del total (5-17% segn variaciones estacionales y tipo de hospital). Las infecciones de vas respiratorias (IVR) constituyen el motivo de consulta mdica ms frecuente a todos los niveles (14%), representando en los SUH el 3,2-9,6% de las asistencias (32,7% de todas las infecciones). Por su impacto mdico y social, tasa de ingresos, morbilidad y mortalidad, destacan las agudizaciones de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) y la neumona adquirida en la comunidad (NAC). Durante el ao 2008, el Grupo INFURG-SEMES (Grupo Infecciones en Urgencias de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) ha liderado la elaboracin del documento de consenso "Manejo de la neumona adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias", fruto del trabajo del grupo creado por INFURG-SEMES y TIR-SEPAR (rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). Este captulo se basar en dicho documento. En el caso de la NAC, la administracin del tratamiento antimicrobiano adecuado en las primeras cuatro horas desde el diagnstico disminuye la mortalidad y va asociada a una menor estancia hospitalaria, mayor diagnstico microbiolgico y mejor adecuacin de los ingresos y altas. Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar y representan la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en nuestro entorno, ocupando el sexto lugar de las causas de muerte en general. En Espaa la incidencia de NAC est en torno a los 2-11 casos por 1.000 habitantes al ao (2 casos/1.000 hab/ao, aumentando a 5-15/1.000 hab/ao en pocas de epidemia vrica y de invierno). Adems, es superior en: los menores de 5 aos, mayores de 65 aos (incluso 25-35/1.000 hab/ao), enfermos crnicos o con enfermedades debilitantes, fumadores y alcohlicos. Por ello, segn las caractersticas de la poblacin atendida y la poca del ao, pueden existir variaciones significativas en su incidencia. La NAC, junto con las infecciones de origen abdominal y urolgicas, son las causas ms frecuentes de sepsis, sepsis grave y shock sptico diagnosticadas en los SUH. Se le atribuye una mortalidad global del 10-14% segn la edad y factores de riesgo asociados; menor del 1-2% en jvenes sin comorbilidad, 14% en hospitalizados y alrededor del 25-50% en los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una realidad llamativa es que sobre el 75-80% de todas las NAC son atendidas en los SUH como demuestran estudios locales e internacionales. De stas requerirn ingreso hospitalario, incluyendo las reas de observacin, el 30-40% (con rangos muy variables, 22-61%, segn centros, poca del ao y caractersticas de los pacientes), y de ellos el 9% ser en la UCI (8-14%). Por tanto, se puede decir que el 50-80%

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de las NAC sern tratadas ambulatoriamente tras ser valoradas en los SUH. Estos datos confirman la trascendencia del manejo de la NAC en los SUH y su papel esencial al elegir las pautas de tratamiento emprico o dirigido. En la actualidad no se confiere tanto valor a la diferenciacin clsica entre "NAC tpica y atpica", pero s se mantiene el trmino de "grmenes atpicos" para denominar a los intracelulares y "tpicos" a las bacterias que originan NAC pigena. Neumona adquirida en la comunidad (NAC): lesin inflamatoria del parnquima pulmonar que aparece como respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal que se produce en aquellas personas inmunocompetentes y que no han estado ingresadas en ninguna institucin. En la prctica clnica se asume cuando existe "una presentacin clnica infecciosa aguda compatible y su demostracin radiolgica". ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES En la NAC slo se alcanzar el diagnstico microbiolgico en el 40-60% de los casos, cifra que ser bastante inferior en los SUH. De forma global, el agente ms frecuente es Streptococcus pneumoniae (20-65%), incluso se estima que hasta en el 30-40% de casos no diagnosticados por mtodos convencionales la etiologa es neumoccica. Por ello y por su morbimortalidad se considera al S. pneumoniae como el "patgeno clave". En una revisin, que inclua 41 publicaciones en pases europeos (12 espaolas), la etiologa se relacion segn el paciente requiriera o no hospitalizacin (tabla 72.1).
Tabla 72.1. Etiologa de la NAC
Microorganismo No identificados S. pneumoniae Atpicos* Legionella spp H. influenzae S. aureus Enterobacterias Virus Mixtas Total 40-60% 19-26% 3-22% 2-8% 3-5% 0,2-8% 0,4-7% 5-18% 8-14% Tratamiento domicilio 60% 19% 22% 2% 3% 0,2% 0,4% 12-18% Hospitalizados 44% 26% 18% 4% 4% 1% 3% 11% Ingresados en UCI 42% 22% 3% 8% 5% 8% 7% 5% -

NAC: neumona adquirida en la comunidad; UCI: unidad de cuidados intensivos *Considerando a M. pneumoniae (el ms frecuente), C. pneumoniae, C. psittaci y C. burnetii, ya que separamos a Legionella spp por sus caractersticas clnico-epidemiolgicas particulares. Asociaciones ms habituales: S. pneumoniae ms C. pneumoniae o M. pneumoniae

Las series espaolas confirman estos datos y reflejan que la estratificacin pronstica de la NAC se correlaciona con la etiologa. sta suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas, producidas por mltiples microorganismos de la orofaringe. Aunque hay que tener en cuenta que en el 12-18% de los casos, los virus aparecen implicados, y que en un 8-14% se encuentran asociaciones de varios pat-

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genos ("etiologa mixta", la mayora S. pneumoniae ms M. pneumoniae o C. pneumoniae). Esto ltimo, junto con la frecuencia de M. pneumoniae (similar o mayor que el propio S. pneumoniae) en los pacientes donde se decide tratamiento domiciliario, har necesario que el tratamiento emprico oral tenga cobertura y actividad adecuada para ambos. Por otro lado debemos recordar que existen una serie de condicionantes epidemiolgicos que predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados agentes (tabla 72.2).
Tabla 72.2. Condiciones clnico-epidemiolgicas relacionadas con patgenos especficos
Pacientes ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos, L. pneumophila, anaerobios, virus influenza A y B, M. catarrhalis S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos, P. aeruginosa, C. pneumoniae, anaerobios S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, L. pneumophila S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobios, S. aureus S. pneumoniae, M. tuberculosis Chlamydophila psittaci

Pacientes ancianos e institucionalizados EPOC, tabaquismo Etilsmo Internos en prisiones Contacto con pjaros, aves y animales de granja Contacto con conejos Epidemia de gripe Boca sptica, aspiracin Infeccin VIH avanzada Tratamiento esteroideo

Bronquiectasias, fibrosis qustica P. aeruginosa, S. aureus

Contacto con caballos o ganado Coxiella burnetii Francisella tularensis Virus influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Polimicrobiana, anaerobios S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci, M. tuberculosis S. aureus, Aspergillus spp, L. pneumophila

Usuarios de drogas va parenteral S. aureus, anaerobios Comorbilidad S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos (diabetes, hepatopata, I. renal) Uso reciente de antibiticos Mediterrneo: Levante y Catalua S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa L. pneumophila

Exposicin aire acondicionado, L. pneumophila torres de refrigeracin, agua caliente Zona norte: Pas Vasco, Coxiella burnetii Cantabria, norte de Castilla-Len y Aragn
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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CRITERIOS DE EVALUACIN HOSPITALARIA DE LA NAC La tabla 72.3 recoge algunos de los criterios de derivacin al hospital y probable ingreso en l.
Tabla 72.3. Criterios de derivacin al hospital y probable ingreso en la NAC
Descompensacin de enfermedad de base Inmunosupresin Sospecha de NAC por aspiracin Signos clnicos de NAC grave Intolerancia oral Situaciones o problemas para cumplimentar el tratamiento domiciliario Complicaciones radiolgicas Valoracin de escalas pronsticas: cuando PSI III; CRB-65 1; CURB-65 2 Valoracin individual de alto riesgo de morbi-mortalidad
NAC: neumona adquirida en la comunidad.

EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS Pasos en el Servicio de Urgencias a seguir ante la sospecha o confirmacin de una NAC: 1.- Sospecha tras la anamnesis. 2.- Exploracin fsica: valoracin hemodinmica y respiratoria: TA (tensin arterial), FC (frecuencia cardiaca), FR (frecuencia respiratoria), T (temperatura) y Saturacin de oxigeno (Sat O2) por pulsioximetra. 3.- Confirmacin diagnstica y estudios complementarios. 4.- Valoracin pronstica y decisin del destino del paciente (alta o ingreso en observacin, planta o UCI). 5.- Eleccin y administracin del tratamiento adecuado (siempre en las 4 primeras horas en el SUH). SOSPECHA TRAS LA ANAMNESIS Anamnesis: siempre que la situacin clnica lo permita, comprobando los signos vitales (TA, FC, FR, T y Sat O2) se realizar la anamnesis, pero si lo precisa, se mantendr la va area permeable y se dar el soporte ventilatorio y hemodinmico necesario e incluso se iniciar RCP en situaciones crticas trasladando al enfermo a la sala de reanimacin. Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una anamnesis detallada que adems de acercarnos a la sospecha de la misma, permita poner de manifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especficos (tabla 72.2) y as clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos, de riesgo y enfermedades asociadas de base. Se har especial nfasis en: edad, situacin basal, tratamientos antibiticos recientes, enfermedades asociadas, fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, sospecha de aspiracin y comorbilidad que precise tratamiento teniendo en cuenta los frmacos que toma en ese momento el paciente. El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa. Ante la dispar presentacin clnica de la NAC se necesita conocer la epidemiologa del rea geogrfica en la que se trabaja.

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Con relacin a las manifestaciones clnicas del cuadro, suelen considerarse clsicamente tres sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica (tabla 72.4). Esta diferenciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es aceptada por todos los autores ni es clnicamente evidente, sobre todo en ancianos y enfermos con comorbilidades, por lo que cada vez es menos determinante en el manejo global del proceso y su "utilidad se reduce a adultos jvenes sin enfermedades asociadas".
Tabla 72.4. Sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica
Sndrome tpico Presentacin aguda, fiebre alta, escalofros, tos productiva, expectoracin purulenta (herrumbrosa) y dolor pleurtico. En la auscultacin crepitantes y/o soplo tubrico y en la radiografa de trax condensacin bien delimitada y homognea. Suele corresponder con infeccin por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis aunque no es exclusivo ni definitivo. Inicio subagudo o insidioso y predominio de los sntomas extrapulmonares, sobre todo al principio (fiebre, artromialgias, cefalea, alteracin de la consciencia, vmitos o diarrea) junto con tos seca o escasamente productiva, por lo que puede conducir a diagnsticos errneos en SUH. La radiologa es variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales. As, se habla de: "NAC atpicas zoonticas" (psitacosis, fiebre Q y tularemia), "NAC atpicas no zoonticas"(M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella spp.),"neumonas causadas por distintos virus respiratorios" (virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincital).

Sndrome atpico

Sndrome mixto o De inicio "atpico" que evoluciona hacia uno "tpico" (no infrecuente, indeterminado por ejemplo, en casos de infeccin por Legionella spp.) o sin orientacin clara a ninguno de los dos sndromes o con datos compatibles con ambos.

EXPLORACIN FSICA: debe valorar el estado general del paciente y su nivel de consciencia, comprobando si existen criterios de sepsis y reflejando inmediatamente la TA, FC, FR, T y Sat O2. Adems se valorar su hidratacin, perfusin perifrica y nutricin realizando una exploracin fsica completa y sistemtica incidiendo en la auscultacin cardiopulmonar. Debemos buscar signos de gravedad y anotar la existencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica y edemas. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Las exploraciones diagnsticas que deben practicarse a un paciente con sospecha o confirmacin de NAC dependen en gran medida de la gravedad estimada, y por tanto, de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. Asimismo podrn variar de acuerdo a: la dificultad en orientar cada caso, la presencia o ausencia de complicaciones, la existencia de circunstancias individuales y las caractersticas clnicoepidemiolgicas. Se debe apelar tambin al juicio del mdico de urgencias para tomar la decisin de cules realizar. "Se deben emplear ms tcnicas diagnsticas

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cuanto ms grave es la neumona". Con objeto de unificar el manejo de la NAC en los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar: A todos los enfermos: radiografa de trax PA y lateral, hemograma y bioqumica bsica (que incluya GOT, GPT) y gasometra arterial (si Sat O2 93% o la FR > 20 rpm). A todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores: cultivo de esputo, dos hemocultivos y antgenos en orina para neumococo y Legionella spp. Si cumple criterios de sepsis (ver captulo 69), adems: PCR (protena C reactiva), PCT (procalcitonina) y estudio de coagulacin. Si existe derrame pleural significativo, se har toracocentesis solicitando: pH, bioqumica, clulas, gram, cultivo, antgeno de neumococo y ADA (adenosindesaminasa). Los hemocultivos extrados en urgencias sern muy importantes para la evolucin del paciente, especialmente en los pacientes que cumplen criterios de sepsis, al confirmar la existencia de bacteriemia y ofrecernos las sensibilidades del patgeno aislado. Individualmente y segn disponibilidad valorar: PCR, PCT, as como antgeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologas y otras tcnicas como tincin de Ziehl-Neelsen. Ver tabla 72.5. Aunque no son especficos de la NAC neumoccica, cuando se presentan dos o ms de los siguientes criterios aumentan las probabilidades de que el germen causal sea S. pneumoniae: fiebre de comienzo sbito y escalofros, dolor pleurtico, expectoracin purulenta o herrumbrosa, herpes labial, auscultacin de soplo tubrico, imagen de condensacin lobar con broncograma areo en la radiografa de trax, leucocitosis (> 10.000 leucocitos/mm3) o leucopenia (< 4.000 leucocitos/ mm3). VALORACIN PRONSTICA Y DECISIN DEL DESTINO DEL PACIENTE (ALTA O INGRESO EN OBSERVACIN, PLANTA O UCI) Valoracin pronstica y de gravedad del paciente con NAC: Una vez establecido el diagnstico de NAC debe realizarse una valoracin pronstica que incluya si el paciente ha de ser hospitalizado o no (y en dnde), y la decisin de administrar cuanto antes un tratamiento antibitico emprico, orientado en lo posible al agente causal ms probable o dirigido si se confirma el germen causal en el SUH. Para ello debemos considerar los factores pronsticos relacionados con la morbi-mortalidad en la NAC, que sern: Dependientes del paciente: edad, enfermedades asociadas y datos epidemiolgicos. Dependientes del proceso: hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos. Las "escalas pronsticas y de gravedad" tienen la funcin de estimar la probabilidad de muerte en los pacientes con NAC, de forma que se identifiquen los pacientes con bajo riesgo de muerte, que podrn tratarse ambulatoriamente y reconocer a los pacientes con alto riesgo que debern ingresar. Entre ellas las ms utilizadas y probablemente ms universales son: Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de severidad de la neumona elaborada por Fine et al que combina 20 variables demogrficas, clnicas y analticas para predecir la mortalidad a los 30 das, de forma que asigna puntos segn stas y as estratifica los pacientes en cinco grupos, las "clases de riesgo de Fine" (Las clases I-II recibirn tratamiento ambulatorio, la clase II puede tener una vigilancia breve 24 horas en el SUH con reevaluacin), la clase III precisar una vigilancia

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Tabla 72.5. Estudios complementarios habituales en el abordaje inicial en Urgencias
Marcadores de respuesta inflamatoria como la Protena C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT). La PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms especfico que la PCR. Los ttulos de PCT aumentan a las 4 horas de una infeccin y no en la inflamacin. As puede ser til para el diagnstico de infeccin bacteriana en la NAC. Adems en las NAC causadas por agentes extracelulares o tpicos alcanzan niveles mayores que en las originadas por patgenos intracelulares. Valores muy altos nos sugieren sepsis y bacteriemia. Cuando la PCR es > 60 mg/L obliga a descartar sepsis. Por otro lado, si la PCT es > 2 ng/ml obliga a descartar sepsis, si es > 5 ng/ml indica que la probabilidad de sepsis y/o shock sptico es > 94% y se asocia, sobre todo si es > 10 ng/ml, con una mayor tasa de bacteriemia y mortalidad, lo que cambia el pronstico, manejo y eleccin del tratamiento y predicen una mayor estancia hospitalaria y mortalidad. Si la PCR es > 90 mg/L y la PCT es > 2 ng/ml obligan a considerar sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarn la necesidad de ingreso (al menos en una sala de observacin). Hemocultivos: 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y siempre antes del inicio del tratamiento antibitico; resultan tiles para ajustar el tratamiento e identificar a un subgrupo de pacientes de alto riesgo ya que la bacteriemia se asocia con una mayor mortalidad. Anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo): en casos seleccionados puede resultar til (la presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante es diagnstica de neumona neumoccica). La mayor rentabilidad se obtiene cuando la muestra es de buena calidad (grados IV y V de Murray, con < de 10 clulas escamosas y > 25 PMN/campo a 100 aumentos). En pacientes graves o con sospecha de microorganismos no habituales es conveniente su realizacin. Antgeno de neumococo en orina es un mtodo rpido y puede ser til sobre todo en casos graves. Su sensibilidad en orina directa est en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bacteriemia, mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiempo (15 minutos) y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor pero es ms cara y tarda 1-3 horas. Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en casos de colonizacin por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp. Antgeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiolgicamente posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antgeno de neumococo. El resultado es menos rpido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse tratamiento trmico para que la sensibilidad sea adecuada; debe tenerse en cuenta que slo detecta serogrupos del tipo 1 (responsable de > 90% de casos en humanos). Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o meses tras una neumona (por lo que habr que valorar esta cuestin si surge un nuevo episodio en un paciente previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella serotipo 1).
NAC: neumona adquirida en la comunidad; PMN: clulas polimorfo nucleares

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en observacin durante 24-48 horas con reevaluacin para ingreso o alta, las clases IV-V precisarn ingreso hospitalario (valorando la necesidad de UCI o no). Ver figura 72.1. Es importante sealar sus limitaciones: Confiere mucho peso en la puntuacin a la edad para los mayores de 65 aos y puede infravalorar la gravedad en sujetos jvenes (p. ej: si presentan insuficiencia respiratoria grave). De las 20 variables para su clculo, algunas de ellas son obtenidas de anlisis disponibles slo en hospitales. No tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora de decidir el ingre-

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SISTEMA DE PUNTUACIN Caractersticas del paciente Factores demogrficos Edad hombres Edad mujeres Interno residencia de ancianos Comorbilidad Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos exploratorios Alteracin nivel de consciencia Frecuencia respiratoria 30 rpm TA Sistlica < 90 mmHg T axilar < 35C o > 40C Frecuencia cardiaca 125 lpm Estudios complementarios pH arterial < 7,35 Urea > 64 mg/dl o Cr > 1,5 mg/dl Na < 130 mEq/l Glucosa > 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% Derrame pleural Puntos asignados Edad > 50 aos? n aos n aos - 10 n aos + 10 + + + + + + + + + + + + + + + + + 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10 Asignar a los grupos II-V. Calcular segn SISTEMA DE PUNTUACIN S NO

Enfermedad de base

NO

Alteraciones en la exploracin fsica NO Asignar al paciente al grupo I de riesgo

Clase de riesgo I* II* III*

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Mortalidad a Puntuacin los 30 das (% ) No predictores de riesgo (algoritmo) < 51 70 71 - 90 0,1 0,6 0,9-2,8

Destino probable Domicilio

Domicilio (algunos casos observacin 24 horas y reevaluacin) Observacin hospitalaria o Unidad de Corta Estancia 24-48 horas y nueva valoracin individualizada Ingreso hospitalario Ingreso hospitalario

IV V

91 - 130 > 130

8,2-9,3 27-29

* La "Escala de Fine modificada o ajustada" considera a los pacientes de las clases I-III del Fine clsico que tienen desaturacin de oxgeno o insuficiencia respiratoria como pacientes de mayor riesgo de mortalidad y peor pronstico considerando el ingreso hospitalario.

Figura 72.1. Pneumonia Severity Index (PSI). ndice de severidad de la neumona- Escala de Fine

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so en el hospital, sobre todo en pacientes con clases I-III. (En stas, los pacientes que ingresan lo hacen por necesidades sociales el 43%, por intolerancia oral el 18%, por fracaso teraputico previo el 14% y por cumplir criterios de sepsis el 9%). La British Thoracic Society (BTS) confeccion con cuatro variables y la edad la escala CURB-65 (acrnimo de confusin, urea > 44 mg/dl, frecuencia respiratoria 30 rpm, tensin arterial sistlica < 90 mmHg o diastlica 60 mmHg y edad 65 aos). La valoracin de la "confusin" se puede realizar con un cuestionario de diez preguntas o de forma sencilla valorando la aparicin de desorientacin en tiempo, espacio o persona. El clculo se hace sumando 1 punto por cada variable presente con un rango entre 0-5 puntos. Ver tabla 72.6. En general se considera que: la escala PSI de Fine et al es ms til para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y as decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo ms elevado (y as decidir su ingreso hospitalario). Adems, debe hacerse una valoracin individual en cada caso por el MU, y es por ello por lo que la mayora de las guas recomiendan seguir 3 pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de la NAC: 1.- Valorar posibles condicionantes que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria (problemas sociales o psiquitricos que hagan sospechar mala cumplimentacin del tratamiento o intolerancia al tratamiento oral o la insuficiencia respiratoria). 2.- Una vez descartado lo anterior valorar riesgo en las escalas pronsticas PSI o CURB-65. 3.- Por ltimo se debe aplicar una juiciosa valoracin clnica con todos los elementos disponibles incluyendo las caractersticas y posibilidades de cada hospital (existencia o no de observacin, UCE, consultas, hospital de da, etc), optando en casos dudosos por la decisin ms segura para el paciente. Importante: los casos de pacientes con NAC que cumplan criterios de sepsis deberan, al menos, permanecer en observacin para ver su evolucin inmediata.
Tabla 72.6. Escala CURB-65
C U R B 65 Puntuacin 0 1 2 3 4-5 Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona* Urea plasmtica > 44 mg/dl (BUN > 19,4 mg/dl) Frecuencia Respiratoria 30 rpm TA Sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg Edad 65 aos Estratificacin Posible tratamiento ambulatorio Posible tratamiento ambulatorio Ingreso hospitalario (observacin-UCE-planta) Ingreso hospitalario en planta Ingreso hospitalario (considerar UCI) Mortalidad 0,7% 2,1% 9,2% 14,5% > 40%

*En el Cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Direccin (repetir al final del test), 4. Ao, 5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (mdico, enfermera), 7. Da del cumpleaos, 8. Ao de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente del gobierno, 10. Contar desde 20 a 1. (Por cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de 6 puntos se determina que padece "confusin").

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Pero estas dos escalas no son las ms indicadas para establecer los criterios de gravedad e indicacin de ingreso en UCI. Aunque ste, se puede indicar con una puntuacin mayor de 3 en la escala CURB-65, para ello recomendamos los criterios ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) de 2007 de ingreso del paciente en UCI en la NAC grave. Tabla 72.7. Adems, la existencia de valores de lactato > 3 mmol/l o 24 mg/dl nos obligara en un paciente con NAC a presumir una hipoperfusin tisular y la condicin de sepsis grave o shock sptico que podemos interpretar como otro criterio de gravedad.
Tabla 72.7. Criterios ATS/IDSA 2007
Criterios mayores Necesidad de ventilacin mecnica Criterios menores TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia) Afectacin multilobar ( 2 lbulos) Frecuencia respiratoria 30 rpm Confusin/desorientacin Urea 45 mg/dl Shock sptico PaO2 / FiO2 250 Leucopenia < 4.000/mm3 Trombocitopenia < 100.000/mm3 Hipotermia (T < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI. ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America)

Destino del paciente y recomendaciones teraputicas segn clasificacin del PSI: Independientemente de la pauta y antimicrobiano indicados, la primera dosis de antibitico deber administrarse siempre en las primeras 4 horas de permanencia del paciente en el SUH, lo que disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad tanto en pacientes leves como en los que se presentan con sepsis grave o con shock sptico. La tabla 72.8 muestra las recomendaciones de tratamiento emprico va oral (vo) o intravenoso (viv) segn grupo del PSI. Esta tabla ser aplicable para la mayora de los casos de NAC que atendamos en los SUH. Existen otras situaciones donde recomendamos: Si el paciente ingresa en UCI se recomienda tratamiento durante 14 das con: ceftriaxona viv (2 g/24 h) o cefotaxima viv (2 g/8 h) + levofloxacino viv (500 mg/12 h) o azitromicina (7 das) viv (500 mg/24 h). Si la antigenuria es positiva frente a Legionella spp. se recomienda tratamiento, segn evolucin clnica y caractersticas del paciente, entre 10-14 das con: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o viv (500 mg/12 h) o azitromicina (7 das) vo o viv (500 mg/24 h). Las pautas recomendadas en monoterapia (fluoroquinolonas) en la tabla 72.8 son adecuadas para una cobertura eficaz en caso de sospecha de NAC por Streptococcus pneumoniae y para la NAC de etiologa indeterminada en los grupos I-III. Con las ventajas de una mayor actividad frente a Streptococcus pneumoniae y

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Tabla 72.8. Recomendaciones de tratamiento emprico segn grupo del PSI
Grupos I y II: Tratamiento en Domicilio Se recomienda tratamiento ambulatorio 7-10 das con una de estas pautas: - Monoterapia: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo (500 mg/12 h*) - Terapia combinada: amoxicilina** vo (1 g/8 h) + azitromicina vo (500 mg/24 h por 5 das). Grupo III. Observacin o UCE Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con una de estas pautas: - Monoterapia: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o viv (500 mg/12 h*) o - Terapia combinada: ceftriaxona viv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico viv (1 g/8 h) + azitromicina vo o viv (500 mg/24 h 7 das). Grupos IV y V. Planta de hospitalizacin Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con una de estas pautas: - Monoterapia: levofloxacino viv (500 mg/12 h*) o - Terapia combinada: ceftriaxona viv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico viv (1 g/8 h) + azitromicina viv (500 mg/24 h 7 das).
vo: va oral; g: gramo; mg: miligramo; viv: va intravenosa; h: horas; UCE: unidad de corta estancia. * Se aconseja 500 mg cada 12 horas al menos las primeras 24-72 horas. **Amoxicilina puede sustituirse en la asociacin con el macrlido por amoxicilina-clavulnico de accin prolongada v.o (2.000/125 mg/12 h) o cefditoren pivoxilo v.o 400 mg/12 horas.

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sus caractersticas farmacocinticas-farmacodinmicas (FC-FD), moxifloxacino se sita en los pacientes con tratamiento va oral como la opcin ms adecuada. Cuando la antigenuria es positiva para neumococo y existe sospecha de bacteriemia la opcin ms recomendable sera combinar un betalactmico y un macrlido (y entre ellos azitromicina) va endovenosa en los pacientes que ingresan en planta con datos clnicos de gravedad, ya que esta opcin reduce la morbi-mortalidad del proceso. La decisin de la pauta antibitica (monoterapia o terapia combinada) debe tener en cuenta los antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para seleccionar una clase de antimicrobianos diferente. Consideraciones importantes en la eleccin de la pauta antimicrobiana En relacin a los "antibiticos concentracin dependientes": dentro de este grupo, buscando la opcin ms adecuada, debemos sealar que moxifloxacino (400 mg/24 horas) es 4-8 veces ms activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae. Si bien la concentracin srica de levofloxacino (Cmax) es superior a la de moxifloxacino, para obtener un valor del rea bajo la curva similar a la de ste, levofloxacino debera administrarse a dosis de 500 mg/12 horas. El tiempo de exposicin durante las 24 horas del da o rea bajo la curva inhibitoria conseguida (ABC24/CMI), es trascendental para estimar la eficacia clnica, ya que, cuanto mayor sea sta (para Streptococcus pneumoniae debe ser siempre 30 mg/h/l), aumentar el xito clnico y disminuir la posibilidad de desarrollo de mutantes y aparicin de resistencias, hecho crucial que ocurre con moxifloxacino va oral (segn las CMIs su ABC24/CMI se sita entre 96-384 mg/h/l), mientras que para levofloxacino o azitromicina (por va oral) son de 35 y 3 mg/h/l, respectivamente. En relacin a los "antibiticos tiempo dependientes": para las aminopenicilinas y cefalospororinas es preciso que al menos el T > CMI (tiempo sobre la CMI) sea del

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40-50% del tiempo entre dos dosis del frmaco para que sean eficaces. Dentro de este grupo y frente a S. pneumoniae, cefditoren es varias veces ms activo que amoxicilina-clavulnico, aunque en la prctica los parmetros FC-FD de ambos son superponibles con dosis de 400 mg/12 horas de cefditoren y dosis de 2.000/125 mg/12 horas de la formulacin retardada de amoxicilina-clavulnico durante 10 para una NAC. As segn sus CMIs, la actividad in vitro previsible de cefditoren es de 94% con dosis de 200 mg/12 horas y de 99,8% a dosis de 400 mg/12 horas, lo que le convierte con esta ltima pauta en la mejor opcin entre las cefalosporinas va oral. En ocasiones, cuando el paciente permanece en el hospital, aplicamos la terapia secuencial en funcin de los criterios de estabilidad clnica de Halm et al (tabla 72.9).
Tabla 72.9. Criterios de estabilidad clnica para terapia secuencial
Frecuencia cardiaca < 100 lpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm Temperatura axilar < 37,2C Tensin arterial sistlica > 90 mmHg Saturacin O2 > 90% Buen nivel de conciencia Tolerancia a la va oral

Lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

Para finalizar, debemos tener en cuenta otras medidas teraputicas necesarias que han de acompaar al correcto tratamiento antimicrobiano: el cuidado de los problemas asociados (descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc.), oxigenoterapia adecuada, balance cuidadoso de lquidos, correccin de las alteraciones electrolticas, prevencin de procesos tromboemblicos mediante la utilizacin de heparina de bajo peso molecular y en los pacientes con EPOC y NAC grave considerar inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva antes de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica invasiva. Todo enfermo con NAC debe ser revisado y comprobarse la resolucin clnica (en una semana) y radiolgica (al mes) del cuadro. BIBLIOGRAFA
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Captulo 73
NEUMONAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Agustn Julin Jimnez - Pascual Piera Salmern - ngel Snchez Castao

NEUMONA NOSOCOMIAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La Neumona Nosocomial (NN) es el proceso infeccioso "de adquisicin hospitalaria" ms frecuente (15-21%) tras la infeccin urinaria. Entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados en un hospital desarrollan una NN y la probabilidad en la UCI ser de 6 a 21 veces mayor que en la NAC. Tambin hay que tener en cuenta que la NN es la segunda causa de infeccin en pacientes sometidos a cuidados mdicos crnicos, suponiendo un 13-48% de las infecciones presentes en estos pacientes. Ms de la mitad de los casos de NN ocurren fuera de la UCI, en planta de hospitalizacin mdica o quirrgica, pero el factor de riesgo ms importante de NN es la intubacin orotraqueal (IOT) con ventilacin mecnica invasiva (VMI) en pacientes ingresados en dichas unidades. Neumona intrahospitalaria o Nosocomial (NN): neumona que aparece despus de 48 horas o ms del ingreso del paciente en el hospital. Por lo tanto "se adquiere durante la estancia en el hospital" y se incluyen a aqullas que se presentan durante los 10 das despus del alta hospitalaria, aunque algunos autores consideran hasta 14 das tras el alta. Dentro del concepto actual de NN distinguimos tres entidades diferentes: Neumona nosocomial es la neumona que aparece tras 48 horas o ms del ingreso en el hospital. Se divide en NN precoz si se produce 5 das o NN tarda 5 das. Neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal (NVM): aparece en el paciente que lleva ms de 48-72 horas intubado. Neumona en paciente sometido a cuidados mdicos (NPSCM): es la neumona que aparece en un paciente que ha permanecido por dos o ms das hospitalizado en los 90 das previos a su inicio o ha estado ingresado en una unidad de cuidados crnicos o ha recibido antibiticos por va intravenosa, quimioterapia, o curas de heridas en los 30 das previos al inicio de la infeccin o acude a una clnica de hemodilisis. Los pacientes que atenderemos en Urgencias con NN sern los dados de alta de hospitalizacin en planta (NN) y los incluidos en la definicin de NPSCM. ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO Y GRAVEDAD El mecanismo ms frecuente por el que los grmenes llegan al parnquima pulmonar es a travs de la aspiracin de secreciones contaminadas que previamente han colonizado la zona orofarngea. La mayora de los pacientes graves hospitalizados estn colonizados por grmenes de la flora hospitalaria a las 48 horas de su ingreso. Otros mecanismos menos probables en la NN son la inhalacin de aerosoles, la siembra hematgena y la translocacin bacteriana. El factor de riesgo ms importante para padecer una NN es la VMI. Existen otros factores de riesgo a considerar (tabla 73.1).

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Tabla 73.1. Factores de riesgo para padecer una NN (excepto NVM)

Relacionados con el paciente: edad > 70 aos, presencia de enfermedad subyacente (EPOC o neoplasia), gravedad de la enfermedad de base, malnutricin, disminucin del nivel de consciencia, ACVA y aspiracin, sexo femenino. Relacionados con el hospital y con las maniobras teraputicas: ciruga torcica, digestiva y vascular, presencia de un monitor de presin intracraneal o de una sonda nasogstrica, inhibicin de la secrecin cida gstrica o neutralizacin con anticidos, traslado del paciente desde UCI, uso de corticoides o inmunosupresin, tratamiento previo con antibiticos, sobre todo cefalosporinas de tercera generacin en los ltimos 90 das, tiempo de ingreso > 14 das, hospitalizacin durante otoo o invierno.

Generalmente, los bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp) son los grmenes aislados con mayor frecuencia en las NN (20-60%), sin hacer distincin entre sus distintas clases, con una escasa presencia excepto en VMI de Acinetobacter spp. En la NVM, Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar en la escala de frecuencias, tras los gram negativos. Los grmenes que ms frecuentemente producen NAC tambin pueden aparecer como causantes, sobre todo en las neumonas ms precoces (< 5 das de hospitalizacin), dado que es posible que en ausencia de VMI los grmenes comunitarios persistan durante mas das colonizando la orofaringe y estructuras prximas. En algunos hospitales o servicios, facilitado por el uso extensivo de cefalosporinas de tercera generacin, es preciso tener en cuenta la elevada prevalencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) como p.ej: en Klebsiella pneumoniae y en otros por su elevada prevalencia en el centro es necesario tener en cuenta la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Podemos resumir que los grmenes asociados a NN dependiendo del momento en que se presenta la neumona son: Principales grmenes implicados en la NN precoz sin factores de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticiln-sensible, enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli, S. marcescens y Enterobacter spp). Principales grmenes implicados en la NN tarda o con factores de riesgo: BGN (E. coli K. pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, BLEES), SAMR, Citrobacter spp y L. pneumophila (segn las zonas). Los virus y los hongos se aslan con menos frecuencia, pero deberemos tenerlos en cuenta en determinadas situaciones y especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Determinados factores de riesgo (tabla 73.2) favorecen la presencia de determinados grmenes. Desde un punto de vista prctico, nos referiremos a las categoras de la NN en el paciente no sometido a VMI (tabla 73.3) en funcin de: la gravedad, la existencia de distintos factores de riesgo para la presencia de determinados patgenos y del momento de aparicin de la neumona. Esta clasificacin de la NN nos ayudar tambin a realizar un planteamiento, un pronstico y a elegir el rgimen de tratamiento

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Tabla 73.2. Factores de riesgo asociados a la infeccin por determinados grmenes
Microorganismo Bacilos gram negativos Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes (BLEES) Factor de riesgo Enfermedad subyacente crnica - Procedencia de una UCI - Tratamiento previo y prolongado con antibiticos de amplio espectro - NN de aparicin tarda ( 5 das) en rea de hospitalizacin general con aislados multirresistentes - Red de agua sanitaria caliente contaminada por Legionella - Casos previos de NN por Legionella - Boca sptica - Cualquier situacin en la que haya disminucin del nivel de consciencia - Manipulacin sobre las vas areas, instrumental o quirrgica - Procedencia de UCI - Gripe previa en inmunodeprimido - Colonizacin previa por cepas meticiln-resistentes o alta prevalencia de meticiln-resistencia en un rea - Corticoterapia previa

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Legionella spp.

Anaerobios

Staphylococcus aureus

Aspergillus spp

antibitico emprico. De todas las variables que han sido tenidas en consideracin para establecer las categoras definidas en la tabla 73.3 la ms importante es la gravedad. En este caso adems de los grmenes comentados en la tabla anterior, debe considerarse tambin Streptococcus pneumoniae como factor de gravedad junto con L. pneumophila, P. aeruginosa y enterobacterias.
Tabla 73.3. Categoras de la NN en paciente no sometido a VMI
Gravedad No grave Factores de riesgo Sin factores de riesgo Con factores de riesgo Grave Criterios de gravedad Cronologa Precoz Tarda Categora NN precoz NN tarda NN de riesgo NN grave

MANEJO EN URGENCIAS Anamnesis y exploracin fsica: cuando un paciente acude al SUH refiriendo un ingreso reciente y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de NN y procederse con una historia clnica completa, exploracin detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la NAC. Es necesario, sin embargo, recordar que las manifestaciones clnicas iniciales tpicas de neumona son menos fiables en la NN que en NAC. Por otra parte, el retraso en el inicio de un tratamien-

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to antibitico correcto, empeora considerablemente el pronstico. Debemos, por lo tanto, tener un alto ndice de sospecha ante cualquier signo de NN y solicitar exploraciones complementarias que permitan su confirmacin o exclusin. No se debe retrasar el inicio de tratamiento emprico por esperar la realizacin de algunas de las pruebas complementarias o sus resultados. En la anamnesis intentaremos obtener datos que nos permitan sospechar el agente ms probable. La exploracin fsica ser igual que en cualquier otra enfermedad grave y la comentada en el captulo de la NAC vigilando especialmente los signos de deterioro hemodinmico y respiratorio. Pruebas complementarias: Solicitaremos inicialmente en el SUH: 1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnstico de NN y a evaluar su gravedad: Hemograma con recuento diferencial de leucocitos, bioqumica bsica y gasometra arterial basal o con la FiO2 que est recibiendo junto con radiografa posteroanterior (PA) y lateral de trax, si es posible por la situacin clnica, o con tcnica porttil. En algunas ocasiones puede ser de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para aclarar mejor las caractersticas de un infiltrado o guiar una toracocentesis si hay derrame paraneumnico asociado o sospecha de empiema. 2. Pruebas dirigidas a identificar el germen o grmenes responsables, inicialmente debemos solicitar pruebas no invasivas: tincin de gram y cultivo de esputo, hemocultivos, antgenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. En pacientes que estn bajo tratamiento con corticosteroides se investigar la presencia de Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes inmunodeprimidos se solicitarn estudios, como se comenta posteriormente. Otras tcnicas invasivas se considerarn a su llegada en planta. TRATAMIENTO El paciente necesitar tratamiento de soporte y antimicrobiano. Tratamiento de soporte: reposicin de lquidos y uso de aminas vasopresoras si es necesario para mantener la situacin hemodinmica, administracin de oxgeno, broncodilatadores, analgesia si se precisa. Tratamiento antibitico emprico: depender de "la categora de la NN", la sospecha etiolgica en base a la presencia o no de determinados factores de riesgo, el uso previo de antibiticos y el patrn de resistencias en una determinada rea y cada hospital. Es decir, si se trata de: NN precoz, NN tarda, NN "de riesgo" o NN grave. La NN precoz puede ser tratada en principio como una NAC una vez valorado cada caso de forma individual. En el resto de los casos, sugerimos los siguientes regmenes (tablas 73.4 y 73.5). En cualquier caso de los comentados, el tratamiento de la NN ser parenteral y lo ms precoz posible, lo que mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad.
Tabla 73.4. Tratamiento emprico NN tarda no grave en pacientes sin factores de riesgo para gramnegativos multirresistentes. Elegir uno de los siguientes regmenes
Ceftriaxona: 2 g/da iv o cefotaxima 2 g cada 6-8 h Levofloxacino: 500 mg cada 12 h o 750 mg/da o ciprofloxacino: 400 mg cada 8 h iv Piperacilina-tazobactam: 4,5 g/cada 6-8 h iv Ertapenem: 1 g/da iv
Dosis para pacientes con funcin renal y heptica no alteradas.

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Duracin del tratamiento: depender de la respuesta clnica. En general suele oscilar entre 10 y 14 das. Es recomendable tratar durante 14-21 das si el germen es Pseudomonas aeruginosa o Legionella spp o si el paciente est muy inmunocomprometido.
Tabla 73.5. Tratamiento emprico de la NN grave o en pacientes con factores de riesgo para estar infectados por grmenes gramnegativos multirresistentes o por Pseudomonas aeruginosa
Elegir uno de la columna A ms uno de la columna B ms uno de la columna C* Columna A Columna B Columna C*: Vancomicina: 15 mg/kg cada 12 h iv Cefalosporina antipseudomonas iv: Fluoroquinolona Cefepime: 2 g cada 8-12 h o antipseudomonas iv: ceftazidima: 2 g cada 8 h Levofloxacino: 500 mg/12 h** o ciprofloxacino: 400 mg/8 h Carbapenem iv: Imipenem: 1 g cada 6-8 h o meropenem: 1 g cada 6-8 h o Aminoglicsido iv: ertapenem: 1 g/da Tobramicina: 6-7 mg/kg/da o amikacina: 15-20 mg/kg/da Piperacilina-tazobactam iv: (ajustar dosis a niveles en valle) 4/0,5 g cada 6-8 h
*Si se sospecha o hay alto riesgo de SAMR ** Se recomienda iniciar con dosis de 500 mg cada 12 h

Linezolid: 600 mg cada 12 h iv

Teicoplanina: 400 mg/da iv

Indicaciones de ingreso hospitalario: todos los enfermos diagnosticados de NN deben ser ingresados en el hospital. Ser necesario valorar el ingreso en UCI si la NN se acompaa de deterioro del nivel de consciencia o neurolgico y/o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico, CID.

NEUMONA ASPIRATIVA Y ABSCESO DE PULMN

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Entre el 5% y 15% de las NAC corresponden a una neumona por aspiracin (NAP). La aspiracin se define como la inhalacin del contenido orofarngeo o gstrico hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. Puede producir infeccin del tracto respiratorio inferior, como neumona o neumonitis aspirativa. El trmino neumona por aspiracin (NAP) debe estar reservado para las neumonitis que resultan de la alteracin de los mecanismos de defensa usuales que protegen las vas respiratorias bajas e incluye las neumonitis qumicas ("por aspiracin de contenido gstrico") y la obstruccin mecnica de la va area. Por conveniencia, el trmino NAP, queda reservado para las neumonas por aspiracin causadas por bacterias poco virulentas, principalmente anaerobios, que forman parte de la flora comensal de la cavidad bucal y las vas respiratorias superiores, en huspedes susceptibles predispuestos a aspiracin. Muchos pacientes con NAP no se presentan con

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

la infeccin aguda, si no ms tarde con complicaciones caracterizadas por supuracin y necrosis. El absceso pulmonar (AP) se define como infeccin del parnquima pulmonar que provoca una destruccin y necrosis del mismo, que da lugar generalmente, a una lesin cavitada de ms de 2 cm, y "resulta de la evolucin en el tiempo de una NAP no tratada". La formacin de mltiples pequeos abscesos (< 2 cm) en un infiltrado se define por algunos autores como neumona necrotizante o necrosante. Desde un punto de vista prctico para los SUH, distinguiremos entre NAP y AP, aunque los mecanismos etiopatognicos y los grmenes implicados de stos y la neumona necrosante sean compartidos en la mayora de los casos, pudindose relacionar como "distintos estados y afectaciones de un proceso similar". ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES Muchos pacientes con NAP adquirida en la comunidad presentan como grmenes causantes una flora mixta que incluye bacterias aerobias y anaerobias. Las bacterias anaerobias (65-85%) son los organismos predominantes. El esputo no es una muestra vlida para el aislamiento de anaerobios en cultivo debido a la contaminacin por la flora normal de la boca (en los estudios que demostraron el papel de los anaerobios en la NAP y AP se utilizaron tcnicas de aspiracin transtraqueal). Otro problema aadido es la dificultad para cultivar anaerobios una vez que se ha iniciado tratamiento antibitico. Los anaerobios aislados con ms frecuencia son: cocos gram positivos anaerobios (Peptoestreptococcus spp, Fusobacterium y BGN pigmentados como Prevotella, Bacteroides y Porphyromonas). Los pacientes con "NAP nosocomial" tienen una mezcla de anaerobios y bacterias gram negativas o S. aureus. En el 90% de los AP se aslan anaerobios (Peptostreptococcus spp, Prevotella melaninogenica y Fusobacterium nucleatum fundamentalmente). En el mecanismo de la aspiracin son muy importantes las condiciones o factores predisponentes: Alteracin del nivel de consciencia, que provoca un compromiso del reflejo de la tos y el cierre gltico, se origina en relacin con: alcoholismo, consumo de drogas, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, crisis epilpticas, anestesia reciente. Alteracin de la va digestiva o area superior: disfagia debida a dficits neurolgicos, enfermedades del tracto gastrointestinal superior incluyendo enfermedad esofgica, ciruga afectando vas areas superiores o al esfago y existencia de reflujo gastroesofgico, disrupcin mecnica del cierre gltico o esfnter del cardias debido a traqueostoma, intubacin endotraqueal, broncoscopia, endoscopia alta y/o alimentacin nasogstrica, anestesia farngea, vmitos masivos, alimentacin por gastrostoma en grandes cantidades, posicin del paciente en decbito, existencia de "boca sptica" o mala higiene bucal. En nuestro medio, una gran proporcin de casos se presentarn en varones con alcoholismo crnico y escasa higiene bucal o en ancianos con depresin de la consciencia. En el caso de pacientes con etilismo crnico los grmenes ms frecuentes sern: S. pneumoniae y los BGN (especialmente K. pneumoniae) teniendo en cuenta la posibilidad de M. tuberculosis y anaerobios. En caso de AP mltiples o sospecha de diseminacin va hematgena, como p.ej. en endocarditis, incluiremos S. aureus entre los posibles microorganismos causantes.

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MANEJO EN URGENCIAS 1.- Anamnesis y exploracin fsica: cuando un paciente acude al SUH refiriendo sntomas pulmonares o fiebre y presenta condiciones o factores predisponentes que favorezcan el mecanismo de aspiracin, debe plantearse la posibilidad de NAP o AP y procederse con una historia clnica completa, exploracin detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la NAC. En la NAP muchos pacientes se presentan con las manifestaciones comunes de neumona incluyendo tos, fiebre, esputo purulento y disnea, que han estado presentes durante varios das o semanas en vez de horas como sera el caso de una neumona pigena por neumococo. Hay pacientes que se acompaan de prdida de peso o anemia como consecuencia de un proceso ms crnico. Los datos clnicos, que son caractersticos de la NAP causada por bacterias anaerobias incluyen: sntomas indolentes, una condicin predisponente para aspiracin, ausencia de escalofros, incapacidad para identificar patgenos pulmonares frecuentes en el esputo, esputo que es frecuentemente ptrido, evidencia concurrente de enfermedad periodontal, radiografa o TAC mostrando evidencia de necrosis pulmonar. En los AP los sntomas pueden estar presentes durante semanas o meses hasta que se realiza un diagnstico. Los ms frecuentes son fiebre, astenia y tos productiva. Puede acompaarse de hemoptisis, dolor pleurtico o prdida de peso. El esputo generalmente es purulento y en aproximadamente un 60% de los pacientes tiene "un olor ftido". Importante ser sealar que hasta en 1/3 de los pacientes se acompaan de empiema. En funcin de la duracin de los sntomas y de si existe patologa subyacente se clasifican en agudos o crnicos (aquellos con sntomas > 4-6 semanas) y primarios o secundarios. Se consideran primarios en pacientes sin patologa conocida y con factores de riesgo para aspiraciones (prdida de consciencia o disfagia). Se consideran secundarios los que complican otra patologa pulmonar como el carcinoma broncognico. Una caracterstica comn para ambos tipos es la presencia de infeccin periodontal con piorrea o gingivitis. En un 10-15% de los casos no hay datos o factores que sugieran aspiracin o evidencia de enfermedad periodontal o "boca sptica". 2.- Pruebas complementarias: ante un paciente con la clnica referida se debe solicitar analtica bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y radiografa de trax PA y lateral. Adems hemocultivos y tincin de gram y Ziehl del esputo con cultivo aerobio y para micobacterias. En la radiografa de trax: En caso de NAP muestran afectacin habitualmente de los segmentos pulmonares declives, ya que su posicin anatmica favorece la aspiracin. As se afectarn los lbulos inferiores cuando la aspiracin ocurre en posicin erguida o los segmentos superiores de los lbulos inferiores o los segmentos posteriores de los lbulos superiores cuando la aspiracin ocurre en decbito. Los AP habitualmente se presentan como infiltrados con cavitacin y nivel hidroareo localizados en un lbulo o segmento pulmonar (segmento superior del lbulo inferior y los segmentos posteriores del lbulo superior, sobre todo en lado derecho), sin adenopatas asociadas. Pueden acompaarse de derrame pleural (con caractersticas de empiema en casi 1/3 de los casos). La TAC puede ser til para distinguir un nivel hidroareo en la cavidad pleural de los niveles en parnquima pulmonar. El diagnstico diferencial de una lesin cavitada en las radiografas es muy amplio, muchos procesos pueden confundirse con AP.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Establecer un diagnstico microbiolgico es difcil y no es posible realizarlo en la mayora de los casos ya que requiere tcnicas invasivas que no se realizan de rutina a excepcin de la toracocentesis en caso de derrame pleural asociado. No obstante, ante una lesin cavitada debe solicitarse gram y cultivo de esputo, investigacin de hongos y Ziehl para identificacin de micobacterias. "La presencia de un esputo o lquido pleural ptrido es considerado diagnstico de infeccin por anaerobios". TRATAMIENTO En la inmensa mayora de los casos de NAP y AP el tratamiento se realiza de forma emprica. Histricamente el tratamiento de referencia ha sido la penicilina a altas dosis iv. Posteriormente se ha descrito que un 40% de las cepas de Fusobacterium y un 60% de las cepas de Bacteroides son productoras de penicilinasa. La clindamicina se ha mostrado en diversos estudios superior al tratamiento con penicilinas para lograr la erradicacin microbiolgica y la curacin del sujeto. Un rgimen alternativo es la amoxicilina-clavulnico o las penicilinas combinadas con metronidazol. Este ltimo nunca debe ser usado en monoterapia porque de esta manera tiene una tasa de fracaso mayor del 50% debido a su ausencia de actividad frente a anaerobios gram positivos. Entre las fluorquinolonas el moxifloxacino es de eleccin al mostrar actividad in vitro contra los grmenes anaerobios. No obstante, no existen estudios clnicos que demuestren in vivo esta actividad. El imipenem es tambin activo frente a anaerobios y debe ser efectivo en las infecciones pleuropulmonares provocadas por estos. Antibiticos con escasa actividad incluyen trimetropin-sulfametoxazol, ciprofloxacino, ceftazidima y aminoglucsidos. Las pautas de tratamiento recomendadas se encuentran en las tablas 73.6, 73.7 y 73.8.
Tabla 73.6. Tratamiento emprico para la NAP y AP nico
- Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g cada 8 horas iv por dos semanas para luego pasar a la va oral o - Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas iv Cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 2 g/da iv o cefotaxima 2 g/ cada 8 h iv) o - Ertapenem 1 g/da iv Otras alternativas menos utilizadas en la prctica seran: - Penicilina 2 x 106 U.I cada 4 horas iv metronidazol 500 mg cada 8 horas vo o iv - En caso alergia a betalactmicos: moxifloxacino 400 mg/da vo o macrlido (dosis como en NAC) ms metronidazol 500 mg cada 8 horas. La duracin del tratamiento se prolongar al menos 14-21 das y en AP o si existe cavitacin hasta la resolucin radiolgica de sta (incluso por 6-8 semanas).

Tabla 73.7. Tratamiento emprico para el AP mltiple

Cloxacilina (1-2 g cada 4-6 horas iv) o linezolid (600 mg cada 12 horas iv) o vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas iv) ms un aminoglicsido iv: tobramicina o gentamicina: 5-7 mg/kg/da.

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Tabla 73.8. Tratamiento emprico de neumona necrosante

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(infiltrado con mltiples cavidades de menos de 2 cm) Se elegir de eleccin: - Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms ceftriaxona 2 g da iv o cefotaxima 2 g cada 8 h iv o - Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h amikacina 15 mg/kg/da iv. Otras alternativas menos utilizadas en la prctica seran: Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms (aztreonam 2 g cada 8 h iv o ciprofloxacino 400 mg cada 8-12 h iv) amikacina 15 mg/kg/da iv

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los enfermos diagnosticados de NA y AP deben ser ingresados en el hospital. Se debe valorar el ingreso en UCI si presentan deterioro de nivel de conciencia o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico o necesidad de VMI o VMNI.

NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se conoce como paciente inmunodeprimido a aquel cuyos mecanismos defensivos frente a la infeccin estn alterados, ya sea de forma definitiva o temporal, bien como consecuencia de una enfermedad del sistema inmune propiamente dicho (inmunodeficiencias primarias o secundarias), como afectacin secundaria de dicho sistema (neutropenia en el curso de tratamiento quimioterpico, esplenectoma, enfermedades inflamatorias sistmicas, cncer), o por el uso de frmacos que afectan la capacidad del individuo de hacer frente a agentes externos (corticoides, inmunosupresores). Un nmero no desdeable de estos pacientes, acuden al servicio de urgencias con fiebre y sntomas de infeccin respiratoria, con posible diagnstico de NAC, que se denominar como neumona en inmunodeprimido (NID). A pesar de los avances en el manejo clnico de este cuadro y en los tratamientos antibacterianos, antifngicos y antivirales, la infeccin pulmonar sigue siendo la primera causa de enfermedad invasiva en el inmunodeprimido y la gravedad e incidencia de este tipo de infecciones ha aumentado. Debemos tener en cuenta que el espectro etiolgico se ampla de forma importante, incluyendo grmenes oportunistas (no producen infeccin en personas sanas), los grmenes pueden ser ms virulentos y presentar mayores tasas de resistencia antibitica. Por otra parte, el diagnstico puede plantear an ms dificultades que en un paciente inmunocompetente. Por ltimo hay que tener en cuenta que pueden concurrir varios procesos o agentes etiolgicos de manera simultnea. Adems, la presentacin ms frecuente suele ser atpica (condicionada por el propio agente etiolgico y por el deterioro inmunitario del paciente), muchas veces sin expresin radiolgica, al menos inicialmente, y con escasa expresin en las pruebas analticas de deteccin microbiolgica habituales. Por otra parte, existen tambin una gran cantidad de situaciones no infecciosas que pueden producir afectacin pulmonar y con las que hay que hacer el diagnstico diferencial. ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES El espectro etiolgico es muy amplio, y se distribuye de la siguiente manera: 1.Bacterias: 37%; 2.- Micosis 14% (Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp, Zygomycetos, etc); 3.- Virus 15% (virus respiratorios, citomegalovirus); 4.-

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Pneumocystis jiroveci 8%; 5.- Nocardia asteroides 7%; 6.- Mycobacterium tuberculosis 1%; 7.- Infecciones mixtas 20% Como vemos, a los grmenes habituales productores de infeccin en la poblacin general, hay que aadir una larga lista de agentes oportunistas. Por diversas razones (presin antibitica, ingresos hospitalarios frecuentes, cambios en la flora habitual) los microorganismos pueden haber adquirido resistencias antibiticas, que tendremos en cuenta a la hora de elegir el tratamiento emprico ms adecuado. Presentan mayor riesgo de infeccin durante su evolucin, aquellos pacientes con: 1.Tumores hematolgicos o neoplasias con metstasis a distancia; 2.- Trasplante de mdula sea; 3.- Neutropenia de < 500 (sobre todo menor de 100); 4.- Corticoides a altas dosis; 5.- Esplenectomizado; 6.- Historia reciente de infeccin (sobre todo por Pseudomonas spp o Stenotrophomonas maltophilia, CMV); 7.- Lesiones anatmicas que predisponen a infeccin (bronquiectasias) Los agentes etiolgicos que pueden producir neumona en estos pacientes dependen del tipo de inmunodeficiencia que padezcan, lo que nos servir para establecer la probabilidad de tratar los agentes etiolgicos ms frecuentes de forma inicial (tabla 73.9).
Tabla 73.9. Etiologa ms frecuente segn el tipo de inmunodepresin
Causa inmunodepresin Neutropenia Quimioterapia, leucemia, SIDA, infecciones virales Alteracin de la quimiotaxis de los neutrfilos Diabetes mellitus, hepatopatas, enolismo, uremia, linfoma (Enf de Hodking), S. del leucocito perezoso, politraumatismos, grandes quemados Dficit inmunidad celular (linfocitos T) Infeccin por HIV (SIDA), linfomas, quimioterapia, trasplante, corticoides, frmacos antiTNF, infecciones virales Grmenes implicados Bacterias: BGN, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus spp. Hongos: Aspergillus spp., Candida spp. Bacterias: S. aureus, Streptococcus spp. Hongos: Candida spp., Mucor (Zygomicetous fungi)

Virus: herpes, respiratorios Bacterias intracelulares (Legionella spp), Micobacterias, Nocardia spp, Hongos: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Histoplasma Parsitos (Toxoplasma) Bacterias: encapsuladas (Neumococo, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), Salmonella spp., Campylobacter, Giardia. Bacterias: encapsuladas (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), Capnocytophaga Bacterias: encapsuladas (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), S. aureus, Virus: Citomegalovirus

Dficit inmunidad celular (linfocitos B) Mieloma mltiple, leucosis agudas, quemados, dficit congnitos, enteropatas, yatrogenia (azatioprina, plasmafresis, corticoides) Alteraciones esplnicas Esplenectomizados, enfermedad de clulas falciformes, cirrosis Dficit del complemento (deficiencias congnitas)

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MANEJO EN URGENCIAS 1.- Anamnesis y exploracin fsica: los sntomas y signos pueden estar modificados por la enfermedad o los tratamientos de base (corticoides, inmunosupresores), por lo que es preciso una alta sospecha clnica. Algunos pacientes presentarn una sintomatologa ms florida cuando empieza a mejorar el trastorno inmunosupresor que padecen, y son capaces de producir la tpica respuesta inflamatoria sistmica en respuesta al proceso infeccioso, siendo muy pobre la expresin clnica esperada en las fases iniciales del proceso. En los pacientes neutropnicos, por ejemplo, un 30% de los procesos infecciosos se presentan inicialmente en forma de fiebre de origen desconocido y en otro 30-40% ni siquiera se documenta microbiolgicamente la infeccin. En los cuadros donde se descubre un foco respiratorio de origen, la sensibilidad de los sntomas y hallazgos exploratorios tpicos para establecer la sospecha clnica de neumona desciende de forma importante. La tos est presente slo en el 57% de los pacientes, la expectoracin en otro 58%, se auscultan crepitantes en 59% y hay expectoracin purulenta en tan slo el 8%. Es importante obtener algn dato que pueda ponernos en la pista en algunos casos del posible agente etiolgico; contacto con personas con determinadas infecciones como micobacteriosis o infecciones vricas, viajes a zonas con micosis endmicas, prueba positiva de la tuberculina previa a la inmunosupresin ( 5 mm en inmunodeprimidos), uso frecuente de antibiticos que predispone a infecciones por grmenes multirresistentes, posibilidad de aspiracin broncopulmonar. Son importantes los datos de la enfermedad de base como por ejemplo, tipo de frmaco inmunosupresor (algunos predisponen a enfermedades concretas, como los antiTNF utilizados en la artritis reumatoide o la EII y la tuberculosis), la toma de corticoides (evaluar la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal yatrgena coexistente y tratarla de entrada), tiempo transcurrido desde el trasplante (modifica el espectro etiolgico) o desde la neutropenia (la gravedad y la duracin de la misma inciden en la gravedad del proceso infeccioso), el tiempo y el motivo de la esplenectoma (mayor riesgo de infeccin en los primeros meses), etc. Recoger los ingresos previos recientes y los tratamientos antibiticos administrados puede servirnos de gua para establecer el riesgo de aparicin de grmenes multirresistentes. Valorar la situacin respiratoria en cuanto a objetivar el trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria, musculatura accesoria, mecnica pulmonar), medicin de la saturacin de oxgeno, y administrar oxigenoterapia, o en casos de grave inestabilidad someter al paciente a ventilacin mecnica. Determinar la presencia de shock, valorando la situacin hemodinmica. Medir y monitorizar la tensin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis en las ltimas horas y el relleno capilar. 2.- Pruebas complementarias: en principio deben utilizarse aquellas que se utilizan para la NAC en los pacientes inmunocompetentes. Hemograma: determinacin del nmero absoluto de neutrfilos, presencia de anemia o trombopenia. Bioqumica rutinaria con glucosa, urea, creatinina, iones, albmina, funcin heptica. Gasometra arterial si se observa compromiso respiratorio en la exploracin fsica. Hemocultivos: siempre se extraern si se sospecha o confirma la existencia de una neumona aunque el paciente no tenga fiebre. Si el paciente expectora se recoger muestra de esputo para cultivo en medios habituales, tincin de Gram e investigacin de hongos y micobacterias si se sospecha infeccin por estos grmenes. Si no consigue expectorar espontneamente, valorar la recogida de esputo inducido, nebulizando suero salino hipertnico (escaso valor en el SUH). Determinacin del antgeno de Legionella y neumococo en orina. Otras pruebas de laboratorio (serologas) tienen escaso valor

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en pacientes inmunodeprimidos. Radiografa de trax PA y L: hay una gran cantidad de falsos negativos debido a la incapacidad de determinados pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, neutropnicos) para producir una respuesta inflamatoria local (condensacin). La aparicin de un determinado patrn radiolgico puede orientar la etiologa (tabla 73.10). Si hay una alta sospecha y la radiografa de trax es normal o dudosa se solicitar una TAC torcica, que a pesar de no haber estudios comparando con un patrn oro, parece mostrar mayor sensibilidad en estos pacientes. La presentacin clnico radiolgica, nos puede orientar hacia procesos y etiologas concretas, incluyendo aquellas de naturaleza no infecciosa, por lo que desde un punto de vista didctico, puede ser til la clasificacin expuesta en la tabla 73.10.
Tabla 73.10. Clasificacin clnico-radiolgica ante sntomas respiratorios e infiltrado pulmonar en ID
Patrn radiolgico Patrn alveolar Clnica < de 24-48 horas Patrn alveolar Clnica > de 24-48 horas Patrn intersticial Clnica < de 24-48 horas Patrn intersticial Clnica > de 24-48 horas Etiologa infecciosa Bacteriana, Legionella Etiologa no infecciosa TEP, hemorragia pulmonar, edema pulmonar

Bacteriana, Micosis, Nocardia, Neumonitis por drogas Micobacterias, Viriasis, Neumonitis por radiacin Pneumocystis jiroveci Bacteriana, Pneumocystis jiroveci Edema pulmonar Rechazo en pulmn trasplantado

Virus (Citomegalovirus, otros), Neumonitis por radiacin, P jiroveci, Nocardia, Micosis, neumonitis por drogas, Micobacterias tumor, trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) Bacteriana, Virus (CMV, Varicela-Zoster), Micosis (Aspergillus spp) Micosis, Nocardia, Tuberculosis, P. jiroveci Edema pulmonar

Patrn nodular Clnica < de 24-48 horas Patrn nodular Clnica > de 24-48 horas

Tumor

Durante el ingreso hospitalario deben ponerse en marcha la realizacin de otras pruebas invasivas (broncoscopia con lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, etc.). TRATAMIENTO Tratamiento de soporte desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico: 1.Mantener va area permeable, 2.- Aporte de oxgeno a altos flujos con mascarilla facial, 3.-Valorar ventilacin mecnica (incluida VMNI), 4.- Aporte de fluidos o frmacos inotropos. Tratamiento antimicrobiano que debe realizarse de forma inmediata y lo antes posible desde que el paciente est en el SUH una vez tomadas las muestras oportunas. El pronstico est directamente relacionado con el inicio precoz del tratamiento. En este momento se debe decidir qu pruebas diagnsticas se deben soli-

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citar y si el paciente est en condiciones de soportarlas o esperar 48-72 horas para ver la respuesta al tratamiento emprico. Dicho tratamiento va a depender de la etiologa ms probable (patrn clnico radiolgico, tipo de inmunosupresin). Se recomienda seguir las pautas indicadas en la tabla 73.11. Consideraciones acerca del tratamiento emprico: No todos los autores estn de acuerdo en la necesidad de aadir aminoglucsidos al tratamiento emprico. La adiccin de estos frmacos puede tener una actividad sinrgica frente a algunos bacilos gramnegativos y disminuir el riesgo de que aparezcan grmenes multirresistentes durante el tratamiento, pero tambin aumentan el riesgo de efectos secundarios. La utilizacin de monobactmicos como aztreonam puede estar indicada en alrgicos a betalactmicos. Tiene muy buena cobertura frente a gramnegativos, por lo que requiere asociar otro antibitico con cobertura para gram positivo como vancomicina. En pacientes neutropnicos, a la vez que el tratamiento antibitico emprico, indicar las medidas de aislamiento respiratorio y de contacto, e iniciar terapia con factores estimulantes de colonias. Si se administra cotrimoxazol para cubrir la posibilidad de neumona por Pneumocystis jiroveci no es necesario administrar corticoides en las situaciones de inmunodepresin diferentes de la infeccin por el VIH.
Tabla 73.11. Tratamiento emprico de la neumona en el paciente inmunodeprimido
Patrn clnico-radiolgico Comienzo agudo de menos de 24 horas ms condensacin localizada en la radiografa de trax * Tratamiento Pauta 1: Uno de los siguientes: Cefepima 2 g cada 8-12 h iv, o piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 8 h iv, o imipenem 1 g cada 8 h iv, o meropenem 1 g cada 8 h iv, o En alrgicos a betalactmicos: aztreonam 2 g cada 6-8 h iv Ms uno de los siguientes: Gentamicina 5-7 mg/kg/24 h iv, o tobramicina 5-7 mg/kg/24 h iv, o amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv o ciprofloxacino 400 mg cada 8-12 h iv A la pauta 1, aadir Cotrimoxazol iv: 20 mg/kg/ cada 24 h (de trimetropin). A la pauta 1 aadir Vancomicina 1 g cada 12 h iv, o teicoplanina 400 mg cada 12 h iv, 3 dosis, luego 400 mg/da

Comienzo agudo de menos de 24 horas ms infiltrado bilateral y difuso ** Si sepsis o shock sptico o infeccin relacionada con catter o neumococo resistente o SAMR

* Valorar la posibilidad de aadir a los dos antimicrobianos el Voriconazol si sospecha de infeccin por hongos (el infiltrado aparece durante el tratamiento antibitico, la imagen de la TAC es sugestiva de infeccin de un hongo invasivo o el Ag Galactomanano es positivo). Voriconazol: 6 mg/kg cada 12 horas el primer da, seguidos de 4 mg/kg cada 12 horas. ** Valorar cuando exista riesgo de infeccin por CMV (p. ej: receptor seronegativo que recibe trasplante de donante seropositivo) o la deteccin del Ag es positiva aadir Ganciclovir a dosis de inicio de 5-10 mg/kg/da iv en dos dosis.

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INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Las escalas generalmente usadas para establecer el pronstico y la indicacin de ingreso en planta o UCI usadas en la poblacin sana, no pueden extrapolarse a pacientes inmunodeprimidos, pues no estn ideadas para este grupo de poblacin. Todos los enfermos inmunodeprimidos diagnosticados de neumona deben ser ingresados en el hospital valorando las necesidades de aislamiento y particulares segn tipo de inmunosupresin. Valorar ingreso en UCI: si deterioro de la funcin respiratoria grave, del nivel de consciencia o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico. BIBLIOGRAFA
- Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias L, et al. Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR-SEPAR). Arch Bronconeumol 2005;41:272-289. - Snchez A, Julin A. Neumonas Nosocomiales. En: Julin Jimnez A., coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias Madrid: Edicomplet 2007;273-279. - Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using Local Microbiologic Data To Develop Institution-Specific Guidelines for the Treatment of HospitalAcquired Pneumonia. Chest 2006;130:787-793. - Seplveda MA, Julin A. Neumona por aspiracin. Absceso de pulmn. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet 2007;281-5. - Snchez A, Julin A. Neumona en Inmunodeprimidos. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid. Edicomplet; 2007:287-93. - Donnelli JP, De Pauw BE. Infections in the immunocompromised host: general principles, in Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases, 6th ed, GL Mandell et al (eds). Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone; 2005:3421-3432. - Goicoechea X, Ormazabal O. Manejo clnico de la neumona adquirida en la comunidad en el paciente inmunodeprimido en urgencias. En: Julin Jimnez A. Actualizacin en infecciones en Urgencias. Madrid. Ars XXI; 2007:125-136. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.

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TUBERCULOSIS PULMONAR
Mara ngeles Daz Sotero - Fernando Cuadra Garca-Tenorio Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar) se define como la enfermedad del parnquima pulmonar producida por la llegada e infeccin del mismo de especies del complejo Mycobacterium tuberculosis. Constituye la forma de presentacin ms frecuente (ms del 75%) de TBC en general y de las diagnosticadas en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Dicha enfermedad pulmonar representa un problema de salud pblica mundial, ya que aproximadamente cada ao se contagian unos 8 millones de personas en el mundo. Este enorme impacto mundial se traduce en ms de 20 millones de enfermos/ao. Cada da la TBC provoca 5.000 muertes y 20.000 personas desarrollan TBC activa en el mundo. Espaa es el 2 pas en Europa despus de Portugal con mayor nmero de afectados, de manera que, segn los ltimos datos aportados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, en el ao 2007 se declararon de forma numrica 6.677 casos de tuberculosis respiratoria (tasa de 15,10 casos por 100.000 habitantes), lo que supone un aumento del 14% respecto al ao 2006. La distribucin de las tasas de incidencia oscila entre los 55,5 casos/100.000 habitantes de Ceuta y los 9,7 de Castilla-La Mancha, si bien por nmero de casos destacan Catalua (1.477), Andaluca (916) y Madrid (804). No hay que olvidar, adems, que en los ltimos aos se est asistiendo a un incremento de TBC muy significativo en la poblacin inmigrante en nuestro pas; se estima que ms del 20% de casos de TBC se originan en personas nacidas en el extranjero, generalmente en pases subdesarrollados; en dicha poblacin se observan con frecuencia casos de TBC resistente, lo que dificulta el manejo de los casos, ya que, adems, se da la circunstancia de una mayor dificultad para el seguimiento y para una buena cumplimentacin del tratamiento. A esta problemtica no son ajenos los SUH donde, adems del aumento de la incidencia de casos en los ltimos aos, existe la posibilidad de transmisin al personal y a otros pacientes en zonas comunes, muchas veces masificadas, si no se toman las medidas preventivas adecuadas. Por ello debemos procurar identificar rpidamente a aquellos pacientes con un posible proceso tuberculoso para evitar el contagio a otros y hacer un correcto diagnstico y tratamiento de los mismos, iniciando las medidas oportunas de aislamiento y prevencin cuando surge la sospecha (lo que idealmente debera realizarse en la admisin o triaje del paciente). Siempre tendremos que estar alerta ante las poblaciones de riesgo para TBC: pacientes con etilismo crnico, malnutricin, inmigrantes de pases subdesarrollados (Marruecos representa para Espaa el pas de procedencia con mayor nmero absoluto de casos de TBC en inmigrantes, seguido posiblemente de Ecuador y Rumana), personas sin hogar, toxicmanos, pacientes con infeccin por VIH e inmunodeprimidos en general.

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La TBC pulmonar se transmite de persona a persona a travs de las pequeas partculas de secreciones respiratorias que contiene M. tuberculosis expelidas con la tos. Dicha transmisin es ms probable cuando hay lesiones pulmonares extensas y cavitadas, el contacto con el enfermo es prolongado o en ambientes poco ventilados y si la situacin inmune del contacto est comprometida. Se habla de resistencia primaria cuando el paciente no ha sido previamente tratado con frmacos antituberculosos, y por lo tanto, representa un contagio a travs de un paciente con TBC resistente; la resistencia secundaria es consecuencia de tratamientos incorrectos que seleccionan mutantes preexistentes. EVALUACIN INICIAL Y MANEJO EN URGENCIAS Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en los SUH con sntomas muy variados y generalmente comunes a otros procesos respiratorios por lo que ser fundamental que el grado de sospecha sea ms alto ante las poblaciones de riesgo para TBC pulmonar. Los cuadros clnicos ante los que tenemos que poner especial atencin son: Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula. Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin ocasionalmente hemoptoica. Sntomas respiratorios prolongados que no han mejorado con antibioterapia convencional. Hemoptisis franca. Insuficiencia respiratoria aguda. Sndrome febril y cuadro constitucional y/o fiebre prolongada sin foco. Aunque tpicamente se considera la TBC como una enfermedad crnica, tambin debemos tener en cuenta una serie de formas agudas, poco frecuentes, pero de muy alta mortalidad, que debemos sospechar siempre para el inicio precoz del tratamiento dada la gravedad del cuadro clnico. Las formas agudas de TBC pulmonar en el adulto son: a) TBC miliar (sntomas inespecficos: anorexia, fiebre, prdida de peso, de evolucin rpida y muy grave); b) Cuadro similar a un sndrome de distrs respiratorio con sepsis grave. Ante un paciente con una anamnesis y sintomatologa sospechosa de TBC (incluso antes de contar con la radiografa) se deben tomar rpidamente una serie de medidas para evitar el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. Si se dispone de habitacin independiente o de aislamiento se le colocar en ella al paciente y si ello no es posible se le pondr una mascarilla adecuada en el lugar de Urgencias donde no tenga que movilizarse ni exista flujo de personas o pacientes (tabla 74.1). Iniciaremos una anamnesis dirigida a los sntomas ms comunes, la duracin de los mismos, situacin social y familiar y posibles tratamientos antibiticos recibidos. Debe preguntarse sobre sintomatologa de afectacin larngea ya que dichos casos junto con las formas pulmonares cavitarias sern los de mayor capacidad de contagio. En la exploracin buscaremos datos auscultatorios de afectacin pulmonar extensa (crepitantes bilaterales de predominio en campos superiores o semiologa de condensacin) ya que la posibilidad de contagio es mayor en dichos casos. Otros datos de inters son la presencia de adenopatas o signos de inmunodepresin como candidiasis orofarngea, ya que pueden ir a favor de patologas asociadas (neoplasias, infeccin por VIH, etc.).

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Tabla 74.1. Medidas preventivas en los Servicios de Urgencias
- Se evitar la proximidad de pacientes VIH e inmunodeprimidos junto a pacientes con sospecha de tuberculosis. - Toda sospecha se ubicar en box de aislamiento. - Una vez confirmado el diagnstico se procurar el alta o el ingreso del paciente lo ms rpido posible. - Aislamiento respiratorio incluye: habitacin individual con puerta cerrada donde el aire no recircule y que se sealice visiblemente en la puerta, mnima circulacin de personas en la habitacin, utilizacin de mascarillas adecuadas para el enfermo y personal siendo stas las "quirrgicas" o "de pato" (mascarillas FFP2). - Los traslados sern los imprescindibles, llevando puesta la mascarilla el paciente y el personal que le acompae. - Notificar el caso a Medicina Preventiva, Sanidad o Salud Pblica segn la normativa del centro y comunidad.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En caso de sospecha de TBC pulmonar las primeras y principales pruebas que se deben poner en marcha una vez situado el paciente en una zona con bajo riesgo de contagio son la radiografa de trax y la tincin de esputo para micobacterias. Por lo general, ante una posible TBC pulmonar, se solicitar en el SUH: Hemograma, estudio de coagulacin (si hay hemoptisis y en casos seleccionados), bioqumica elemental con funcin renal y heptica (si se plantea el inicio de tratamiento), gasometra basal o saturacin de O2 segn situacin respiratoria y la propia Sat O2, y las mencionadas radiografa de trax PA y lateral y baciloscopia en esputo (tincin de Ziehl-Neelsen urgente segn disponibilidad de Microbiologa) y cultivo para micobacterias (Lwenstein). El resto de pruebas complementarias ayudarn poco al diagnstico y servirn ms bien para valorar la situacin general del paciente, su repercusin sistmica o detectar patologas no conocidas previamente, lo que influir en la decisin sobre la necesidad de ingreso en el hospital. A continuacin se comentan algunos aspectos de las pruebas ms habituales en Urgencias: Radiografa de trax en proyecciones PA y L: es fundamental en el diagnstico de enfermedad tuberculosa aunque no existe ningn signo patognomnico de la misma. Una radiografa de trax normal descarta TBC pulmonar en ms del 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba sensible pero poco especfica. Los patrones radiolgicos que apoyaran la sospecha (y que deberan ser comentados con el radilogo siempre que fuera posible) se encuentran en la tabla 74.2. En pacientes con patologa pulmonar previa (bronquiectasias, cirugas) o lesiones fibrticas puede ser difcil distinguir qu tipo de lesiones son producidas por el proceso tuberculoso actual y deber recurrirse a estudios previos para comparar. Baciloscopia en esputo: se debe enviar lo antes posible una muestra adecuada de esputo al laboratorio de Microbiologa, indicando claramente en la peticin la sospecha de TBC e idealmente contactando directamente con el microbilogo para pedirle prioridad en la realizacin de la prueba. Actualmente es el procedimiento ms simple, barato y rpido para proporcionar una orientacin diagnstica preliminar. Ms del 95% de los casos sospechosos de TBC con baciloscopia positiva se corresponden con esta enfermedad, por lo que ante la positividad de la prue-

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Tabla 74.2. Imgenes radiolgicas que hacen sospechar TBC pulmonar

- Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales y/o cavitados. - Imgenes de condensacin con cavitacin en otras localizaciones. - Infiltrados pulmonares con adenopatas hiliares y/o mediastnicas (frecuente en las formas primarias de TBC y en pacientes con infeccin por VIH). - Adenopatas hiliares o paratraqueales que a veces provocan atelectasias. - Derrame pleural: es unilateral en el 95% de casos y no suelen ocupar ms de la mitad del hemitrax. Puede observarse afectacin parenquimatosa pulmonar en aproximadamente la mitad de los casos. - Patrn micronodular o miliar de predominio en lbulos inferiores (forma ms grave como consecuencia de diseminacin hematgena; ms frecuente en nios e inmunodeprimidos). - Cuadro radiolgico similar al distrs respiratorio. - Otros patrones en pacientes con sospecha clnica.

ba se recomienda iniciar tratamiento. Sin embargo, tiene una moderada sensibilidad (entre 22-80% segn la localizacin), por lo que no se puede descartar la enfermedad en el caso de que el resultado sea negativo. Se debe tener en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin de Ziehl positiva: micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y R. equi, aunque todos ellos son poco frecuentes. Existen varios mtodos para la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes: tincin de Ziehl-Neelsen (basada en la utilizacin de fucsina fenicada como colorante primario) en la que los microorganismos aparecen de color rojo sobre fondo azul o verde; y tincin de auramina rodamina (basada en fluorocromos) en la que los bacilos aparecen de color amarillo o naranja; esta ltima tcnica requiere menor tiempo para la lectura y supone menor cansancio para el examinador por lo que es recomendada en los laboratorios que examinan gran nmero de muestras; no obstante cada laboratorio suele tener preferencia por una u otra tcnica sin claros motivos. Cultivo de esputo para micobacterias: debe indicarse en la peticin al laboratorio que se solicita el procesamiento para cultivo adems de la tincin urgente, independientemente del resultado de sta. El cultivo puede tardar hasta 8 semanas y en caso de positividad servir para la identificacin de la cepa y la realizacin de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Hemograma: es de utilidad para valorar la posible repercusin general en forma de anemia severa o valores extremos de la cifra de leucocitos. Coagulacin elemental: en casos seleccionados como pacientes con hemoptisis o situacin sugerente de sepsis pueden contribuir a valorar la situacin general. Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden significar un peor pronstico y servir para detectar patologas previas no conocidas. Si vamos a comenzar tratamiento es recomendable conocer la funcin renal y heptica de base del enfermo. Saturacin de O2 mediante pulsioximetra o gasometra arterial: debe realizarse cuando haya datos de insuficiencia respiratoria y en pacientes con patologas cardiopulmonares de base. Anlisis del lquido pleural: en ocasiones cuando existe un compromiso respiratorio por un derrame importante o la duda diagnstica de un empiema se debe hacer en Urgencias una toracocentesis. El derrame pleural tuberculoso es el resultado de la ruptura de un foco caseoso pulmonar subpleural en el espacio pleural, generalmen-

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te 6 a 12 semanas despus de una infeccin primaria. El derrame habitual de etiologa tuberculosa consiste en un exudado de aspecto claro, con LDH elevada, protenas siempre por encima de 3 g/dl, glucosa normal, pH por debajo de 7,40 y clulas entre 1.000 y 6.000/mm3 con predominio de linfocitos (en fases agudas puede haber predominio de neutrfilos). Aunque no vamos a disponer del resultado en Urgencias se debe solicitar la determinacin de adenosindeaminasa (ADA), ya que valores por encima de 60 U/L tendrn una especificidad de ms del 95% y ser til en los pacientes en los que la biopsia pleural y los cultivos resulten negativos. TRATAMIENTO El tratamiento incluir: soporte respiratorio y medidas necesarias segn la presentacin con hemoptisis e insuficiencia respiratoria; medidas coadyuvantes; medidas de prevencin para el contagio y tratamiento con al menos tres frmacos de primera lnea. El inicio del tratamiento de la TBC pulmonar no es urgente y por lo tanto no es obligado hacerlo en el SU. No obstante, si se dispone de una tincin de esputo positiva puede iniciarse el mismo. Ocasionalmente, el cuadro clnico y radiolgico es tan sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos microbiolgicos; en casos dudosos es preferible confirmar el diagnstico. Los frmacos utilizados en el tratamiento de la TBC se clasifican en dos grupos. Los de primera lnea, bactericidas y de eleccin para el tratamiento de casos nuevos son: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S). Tambin se incluye etambutol (E), aunque slo es bacteriosttico, pero se usa junto a los de primera lnea por su propiedad de prevenir la resistencia a dichos frmacos, especialmente si se sospecha la posibilidad de que haya una resistencia primaria. Los frmacos de segunda lnea tienen una menor actividad antituberculosa y ms efectos secundarios por lo que su manejo es ms difcil y se aconseja que slo sean utilizados por personal especializado. Los ms empleados son: protionamida (PT), capreomicina (CM), kanamicina (K), cicloserina (CS), PAS, tioacetazona y quinolonas (moxifloxacino y levofloxacino). El tratamiento estndar para los casos nuevos (recomendado por el "Plan para la prevencin y control de la tuberculosis en Espaa" editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008) consiste en una primera fase con 4 frmacos de primera lnea administrados simultneamente y en dosis nica, a la que seguir una segunda fase con 2 frmacos hasta completar 6 meses: 2 meses R, H, Z y E seguidos de 4 meses con H y R. No obstante, el mismo esquema sin E es posible que siga siendo vlido en las CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea < 4%. Las dosis habituales de los frmacos de primera lnea para adultos se muestran en la tabla 74.3.
Tabla 74.3. Frmacos antituberculosos de primera lnea
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina 5 mg/kg/da (mximo 300 mg) 10 mg/kg/da (mximo 600 mg) 30 mg/kg/da (mximo 2 g) 15-25 mg/kg /da (mximo 1,6 g) 15 mg/kg/da (mximo 1 g)

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Los frmacos deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favorecer la absorcin. Con objeto de disminuir el nmero de comprimidos, y as favorecer la cumplimentacin del tratamiento es preferible administrar la medicacin en formulaciones integradas con lo que adems evitamos la toma de frmacos aislados y el riesgo de aparicin de resistencias secundarias. Estn comercializadas varias formulaciones de este tipo: Rifater contiene 50 mg de H, 120 mg de R y 300 mg de Z por comprimido. Rimstar contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z y 275 mg de E por comprimido. Rimcure contiene 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg de Z. En pacientes con peso entre 50 y 70 kg se administran 5 comprimidos de Rifater y 4 comprimidos en el caso de Rimstar y Rimcure (estos 2 ltimos tienen una formulacin ms conveniente). Por lo dicho anteriormente, cuando se plantee la posibilidad de TBC resistente (poblacin inmigrante procedente de reas con alta prevalencia de la misma, internos en prisiones o pacientes procedentes de zonas donde la tasa de resistencia primaria a isoniazida sea superior al 4%) siempre debe iniciarse el tratamiento con H, R, Z y E hasta disponer del antibiograma y estudio de sensibilidades. En situaciones especiales como enfermedad heptica, renal, embarazo o infeccin por VIH, puede ser necesaria una modificacin de la pauta de tratamiento; concretamente en el embarazo hay guas que recomiendan evitar la pirazinamida mientras que otras sugieren el tratamiento sin modificaciones. En situaciones en las que no pueda utilizarse la va oral pueden emplearse H y R por va iv y sustituir Z por S tambin iv hasta que sta pueda utilizarse. Se debe tener en cuenta que las quinolonas son frmacos antituberculosos de segunda lnea y que, en ocasiones, habr que recurrir a ellas en esquemas de tratamiento para casos resistentes. Dado que dichos medicamentos son de uso extendido en el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas y neumonas comunitarias, se podra estar enmascarando un caso de TBC tratada con monoterapia si no se sospecha su existencia y se cree estar tratando otro proceso respiratorio. En tal caso se podra ver una mejora transitoria para observar despus una recada de la supuesta neumona. Por lo tanto, si existe la posibilidad de que un proceso respiratorio con infiltrado pulmonar sea de origen tuberculoso se evitar usar en el tratamiento quinolonas y se perseguir dicho diagnstico. CRITERIOS DE INGRESO Y ACTITUD La necesidad de hospitalizacin para aislar a los pacientes con TBC pulmonar es un concepto errneo. Ha sido demostrado que la mayora de las veces la infeccin de los contactos ya se ha producido antes del diagnstico del caso ndice y que la incidencia de TBC entre los mismos no se influenciaba si el tratamiento se haca en el domicilio o tras un ingreso en el hospital. As pues, la decisin de ingreso se har valorando los aspectos clnicos, radiolgicos y sociales, debiendo optarse en casos dudosos por la opcin ms segura para el paciente y la comunidad. Se detallan en la siguiente tabla los criterios generales de ingreso (tabla 74.4). El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio, idealmente en habitacin con presin negativa con respecto al pasillo y reas prximas; dicha indicacin de aislamiento debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamiento. El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva lo antes posible para su posterior declaracin.

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Tabla 74.4. Criterios de ingreso en TBC pulmonar
Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias especiales. Cuadro clnico complicado: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria, TBC miliar. Intolerancia a la medicacin oral. Patologas asociadas (hepatopata, diabetes, VIH) subsidiarias de sufrir descompensacin por la infeccin u obligar a cambios en el tratamiento. Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con otros (anticoagulantes, fenitona, etc.). Sospecha de posible mala cumplimentacin del tratamiento. Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de contagio. Sospecha de TBC resistente. Enfermos con patologa psiquitrica, ADVP, personas sin domicilio fijo o malas condiciones en el mismo que no permitan su correcto aislamiento en una habitacin individual o cumplimentacin del tratamiento. Pacientes embarazadas hasta ver evolucin clnica y tolerancia a la medicacin.

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Si el enfermo no va a ser ingresado debe indicrsele claramente las medidas para evitar el contagio durante las 2 primeras semanas sobre todo (taparse la boca al toser o estornudar, utilizar pauelos desechables, ventilar bien las habitaciones de la vivienda). Suele ser til la entrega de hojas informativas con explicaciones sencillas sobre la enfermedad y las formas de contagio. El caso debe notificarse a la delegacin de Sanidad de forma rpida, con la correspondiente declaracin nominal. Si el paciente es enviado a su domicilio con tratamiento debe ser remitido en el plazo de pocos das a una consulta especializada de Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin y programacin de las revisiones y controles del tratamiento. BIBLIOGRAFA
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Captulo 75
INFECCIONES RESPIRATORIAS VRICAS
Pedro Luis Serrano Cuadrado - Juan Jos Puche Paniagua Fernando Cuadra Garca-Tenorio - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS En los pases desarrollados ms de la mitad de las infecciones agudas producidas por virus son de tipo respiratorio, siendo las ms frecuentes el resfriado comn y la gripe. Casi todos tienen una distribucin mundial y una marcada estacionalidad circunscrita a los meses fros del ao (otoo - inicio primavera). Todos los virus respiratorios se eliminan en concentraciones altas por la nasofaringe durante varios das, lo que facilita su transmisin por gotitas de Pflgge al hablar, toser y estornudar. Se mantienen viables en el aire favorecidos por las condiciones de humedad relativa y temperaturas fras. Tambin se pueden propagar mediante fmites y superficies recientemente contaminadas por secreciones respiratorias. El periodo de incubacin suele ser entre dos y cinco das. La enfermedad suele curar espontneamente entre una y dos semanas. La mayora son procesos benignos, salvo en pacientes en edades extremas de la vida (lactantes y ancianos) o inmunodeprimidos que pueden evolucionar a cuadros graves. Aunque en el caso de la nueva gripe A (H1N1) existen variaciones epidemiolgicas que se comentarn ms adelante. ETIOLOGA Los sndromes principales se muestran en la tabla 75.1.
Tabla 75.1. Etiologa de los sndromes respiratorios vricos
Sndrome Catarro. Rinitis. Faringitis Faringoamigdalitis Bronquitis Neumona Sndrome gripal Etiologa frecuente Rinovirus Coronavirus Adenovirus 3, 4, 7, 14 y 21 Rinovirus Virus de la gripe A y B Virus de la gripe A y B Etiologa ocasional Parainfluenza 1 y 3 VRS A y B VHS Parainfluenza 1 y 3 VRS A y B Adenovirus 4 y 7

VRS: virus respiratorio sincitial. VHS: virus herpes simple.

MANEJO EN URGENCIAS Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfermo y realizar una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas para saber si estamos ante un proceso banal o por el contrario ante un proceso potencialmente grave.

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1.- ANAMNESIS: Antecedentes personales del paciente, factores de riesgo para presentar mala evolucin clnica y/o complicaciones. Clnica sistmica: fiebre, presencia de mialgias, cefalea, malestar general, etc. Clnica respiratoria: tipo de tos (seca o irritativa, productiva), caractersticas de la expectoracin (habitualmente blanquecina), presencia o no de dolor torcico (caractersticas pleurticas o secundario a los accesos de tos), presencia o no de disnea. 2.- EXPLORACIN FSICA: Se debe valorar inicialmente para descartar gravedad y/o presencia de inestabilidad hemodinmica: TA, FC, FR, T, Sat. O2. A continuacin se realizar una exploracin general, prestando especial atencin a la exploracin ORL y tracto respiratorio. La auscultacin pulmonar es generalmente normal; la presencia de ruidos sobreaadidos nos puede orientar sobre la localizacin anatmica afectada o la posibilidad de complicacin, como estridor inspiratorio (afectacin va respiratoria alta), roncus o sibilancias (afectacin va respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (afectacin parenquimatosa pulmonar), etc. 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias quedan limitadas para descartar otros procesos infecciosos, fundamentalmente bacterianos, si la evolucin no es la habitual, o casos con alto riesgo de complicaciones (ancianos, comorbilidad asociada, inmunodeprimidos). Analtica: el hemograma y la bioqumica bsica son totalmente inespecficos, observndose con relativa frecuencia una leucopenia leve y, en algunos casos, elevacin de la CPK y GOT como consecuencia de la afectacin muscular. Rx trax: habitualmente sin hallazgos significativos. Presencia de atelectasias o infiltrados en un 5 a 10% de los pacientes con mala evolucin clnica. Gasometra arterial: debe solicitarse en casos con desaturacin de O2 y clnica respiratoria grave. ECG: no suele mostrar alteraciones, salvo en aquellos casos que cursen con miopericarditis (echovirus, adenovirus, virus coxsackie). Test de diagnstico rpido de secreciones nasales o farngeas, del influenzavirus y otros virus respiratorios (VRS). Sensibilidades del 57-90% y especificidades entre el 65-99%. 4.- TRATAMIENTO: Es fundamentalmente sintomtico. Hidratacin, con recomendacin de ingerir abundantes lquidos. Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios: paracetamol 500-1.000 mg/6-8 h vo y/o AINE (ibuprofeno 400-600 mg/8 h vo). Debe evitarse AAS en nios por el riesgo de sndrome de Reye. Antitusgenos: codena 15-30 mg/6 h vo, en casos de tos muy molesta e irritativa y si se descarta infeccin bacteriana. Los antibiticos deben utilizarse nicamente en los casos de sospecha de infeccin bacteriana o factores de riesgo para adquirirla. Debern cubrir adecuadamente S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, siendo los utilizados las fluorquinolonas respiratorias (moxifloxacino, levofloxacino) y betalactmicos (amoxicilina/clavulnico, cefalosporinas) tal y como se describe en el captulo de la NAC hasta que sta se descarte o confirme.

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1.- INTRODUCCIN Se distinguen tres tipos (A, B y C), siendo los virus influenza A y B los que producen patologa en los seres humanos. Son virus RNA monocatenarios. El gnero influenzavirus A incluye mltiples subtipos, siendo el causante de las epidemias y pandemias ms importantes. Los influenzavirus B no tienen subtipos y son slo responsables de brotes estacionales. La epidemia anual de gripe se presenta entre los meses de noviembre a febrero. Actualmente slo circulan variantes menores de los subtipos A (H3N2) y A (H1N1), junto con el virus B. Las mutaciones puntuales del subtipo circulante son las causantes de las epidemias estacionales anuales de gripe, mientras que los cambios de subtipos dan lugar a las grandes pandemias. 2.- CLNICA Comienzo brusco tras un perodo de incubacin de 24-48 horas que permite a menudo "identificar" la fuente de contagio entre los contactos. Sntomas generales: fiebre elevada, sensacin distrmica, malestar, escalofros, artralgias, mialgias (de predominio en espalda y miembros) que normalmente obligan a permanecer en la cama, cefalea, que suele ir acompaando a la fiebre. Sntomas respiratorios: tos, suele ser no productiva, se acompaa de odinofagia intensa, rinorrea, obstruccin y congestin nasal, a veces disfona y dolor retroesternal tipo quemazn. Otros sntomas: lagrimeo, fotofobia, dolor retroocular, sensacin de quemazn ocular. La afectacin digestiva es poco frecuente y aparece en forma de vmitos, dolores abdominales, diarrea o estreimiento. En ancianos la fiebre puede ser menos intensa, con sntomas respiratorios menos evidentes y predominar sntomas de postracin, confusin e intensa astenia. Las complicaciones pulmonares son ms frecuentes en este grupo. En la exploracin destaca quebrantamiento general, cara enrojecida, piel caliente y hmeda, ojos rojos y acuosos, rinorrea, congestin nasal. La mucosa nasofarngea est enrojecida pero no hay exudados. Hay adenopatas cervicales, dolorosas y pequeas (sobre todo en nios y jvenes). La afectacin de vas respiratorias bajas se evidencia en el 10% de los pacientes, con roncus, crepitantes y sibilancias. El cuadro es generalmente autolimitado y dura entre 3 y 5 das, aunque la astenia y la tos pueden persistir varias semanas. 3.- COMPLICACIONES Se presentan en todas las edades, pero son ms frecuentes en personas con patologas crnicas subyacentes y se asocia a un aumento de la mortalidad. Neumona: es la complicacin respiratoria ms grave y puede presentarse como neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o neumona mixta (vrica y bacteriana). Neumona primaria vrica: ms frecuente con influenzavirus A. Es la menos frecuente pero la ms grave. Se presenta como una gripe aguda que no se resuelve y se agrava rpidamente, con fiebre elevada, disnea, cianosis. La expectoracin puede ser escasa, en ocasiones hemoptoica y en la auscultacin pode-

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mos encontrar crepitantes difusos. La radiografa de trax muestra infiltrados bilaterales difusos de localizacin peribronquial sin consolidacin o imagen de sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). El deterioro de la funcin pulmonar y del enfermo son rpidos y la mortalidad muy elevada, con una media de supervivencia inferior a la semana. Especial predisposicin a presentar esta complicacin tienen los pacientes con estenosis mitral, EPOC, adultos jvenes sanos y embarazadas. Neumona secundaria bacteriana: es una complicacin importante y representa aproximadamente el 25% de la mortalidad asociada a la gripe. Se debe a la sobreinfeccin por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, fundamentalmente. Se suele manifestar a los 10 a 12 das, tras una aparente remisin de los sntomas de gripe, con fiebre, tos, expectoracin purulenta y signos exploratorios y radiolgicos de consolidacin. Afecta sobre todo a cardipatas, patologa pulmonar crnica y ancianos. Precisar tratamiento como se describe en los captulos de neumonas. Neumona mixta (vrica y bacteriana): probablemente la ms frecuente de las complicaciones neumnicas que aparecen en los brotes de gripe. Los pacientes pueden experimentar un empeoramiento progresivo del proceso agudo o bien una mejora inicial seguida de un empeoramiento clnico. La radiografa puede mostrar infiltrados dispersos y/o zonas de consolidacin. Afecta sobre todo a pacientes con patologa cardiaca y pulmonar crnica. Precisar tratamiento como se describe en los captulos de neumonas. Otras complicaciones pulmonares: agudizacin de la EPOC y el asma. Complicaciones cardacas: suelen ser transitorias (24 horas) como alteraciones en el ECG (inversin onda T, elevacin ST o ritmo nodal) y arritmias. En pacientes con patologa cardiaca aumenta el riesgo de isquemia, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. Otras complicaciones como la miocarditis y pericarditis son poco frecuentes. Complicaciones raras: sndrome de Reye (su incidencia ha disminuido al no recomendarse la administracin de AAS en < 18 aos en infecciones vricas), encefalitis, mielitis transversa, sndrome de Guillain-Barr, miositis, rabdomiolisis, mioglobinuria, fracaso renal agudo, sndrome hemofagoctico y CID. 4.- DIAGNSTICO Es esencialmente clnico. Tan slo en determinadas circunstancias como brotes epidmicos, pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda severa y en inmunodeprimidos puede ser necesario establecer un diagnstico de certeza. Las muestras deben recogerse, lo antes posible, en las primeras 48 horas tras el inicio de los sntomas, que es cuando es mxima la replicacin viral, disminuyendo rpidamente tras este periodo. Los lavados y frotis nasofarngeos son ms rentables que los frotis farngeos. Test diagnstico rpido: deteccin de antgenos mediante inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis e inmunocromatografa. Son las ms utilizadas actualmente. El diagnstico se establece en pocos minutos con una sensibilidad 70-90% en nios pero en adultos no suele superar el 60% y especificidad del 76-84%. La PCR es ms sensible y especfica pero es muy costosa y no est disponible en todos los centros. Cultivo celular clsico, cultivo rpido por centrifugacin, cultivo mixto de clulas: permite el crecimiento de varios virus respiratorios; aunque el cultivo es la prueba "gold standard" se requieren 48-72 horas para establecer el diagnstico.

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Serologa: (diagnstico indirecto, retrospectivo). ELISA o fijacin de complemento. Escasa utilidad para el diagnstico y manejo de casos clnicos en el SUH. Se considera diagnstico un aumento de 4 veces el ttulo entre el suero al inicio de los sntomas y la fase de convalecencia, 10-12 das despus (seroconversin). 5.- TRATAMIENTO El tratamiento de la gripe clsica no complicada es sintomtico, similar al de otras infecciones vricas (ver en el apartado anterior). Terapia antivrica especfica: Indicada en las siguientes situaciones: En grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones (tabla 75.2), tanto en casos confirmados como altamente sospechosos de gripe, independientemente de su situacin vacunal y de la gravedad clnica. Pacientes con sospecha o casos confirmados de gripe que requieran hospitalizacin por su gravedad clnica, independientemente su situacin vacunal.
Tabla 75.2. Grupos de alto riesgo de desarrollo de complicaciones por infeccin por gripe. Considerar tratamiento
- Nios de entre 12 y 24 meses no vacunados. - Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas (incluido asma, fibrosis qustica, EPOC). - Pacientes con enfermedades cardiacas hemodinmicamente significativas. - Inmunodeprimidos (causa farmacolgica, infeccin VIH). - Anemias y otras hemoglobinopatas. - Insuficiencia renal crnica. - Neoplasias. - Pacientes con tratamientos prolongados con AAS (artritis reumatoide, E. Kawasaki). - Enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus). - Enfermedades neuromusculares, deterioro cognitivo, con dificultad en el manejo de las secreciones respiratorias. - Adultos > 65 aos. - Residentes en residencias de ancianos o instituciones de cuidados prolongados.

Su uso en cuadros respiratorios virales de origen no gripal est contraindicado puesto que pueden inducir la aparicin de resistencias del virus influenza. Reduce de forma significativa la duracin (2- 3 das) y la severidad de los sntomas. La mayor efectividad se consigue si se administra en las primeras 24 horas del inicio de los sntomas y en general se debe administrar en las primeras 48 horas para que sea efectivo. Tambin ha demostrado un descenso de complicaciones asociadas como neumona vrica, bacteriana o agudizacin de la EPOC. En principio no est indicado en el embarazo (Categora C) en pacientes con gripe estacional, sin embargo, en embarazadas con sospecha o confirmacin de nueva gripe A (H1N1) est indicado su tratamiento por ser grupo de riesgo de complicaciones. Inhibidores de la Protena M2: amantadina y rimantadina. Slo son activas frente a la gripe A. Debido al gran nmero de cepas resistentes, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomendaron la no utilizacin de los mismos para tratamiento ni profilaxis desde 2006, en espera de recuperar la sensibilidad. Actualmente se mantiene dicha recomendacin.

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Inhibidores de de la Neuraminidasa: activos frente a la gripe A y B, incluidos virus aviares (H5N1) y porcinos. Administracin precoz en las primeras 30 horas. Oseltamivir (Tamifl): 75 mg/12 h, durante 5 das va oral (ajustar la dosis en casos de insuficiencia renal). Son frecuentes las nuseas y vmitos que se reducen administrndolo con comidas. En Europa, en marzo de 2008, se han encontrado en torno al 20% de resistencias en 1.757 aislamientos H1N1 (siendo previas al 2007 del 1-5%). La respuesta del virus B es inferior a la del A. Zanamivir (Relenza): 10 mg (2 inh)/12h, durante 5 das. No hay necesidad de reducir la dosis en enfermos renales. Puede exacerbar el broncoespasmo en asmticos y EPOC, por lo que se recomienda precaucin en estos enfermos. Profilaxis: La profilaxis de exposicin es poco eficaz. No obstante, se pueden tomar ciertas medidas en instituciones cerradas (mascarillas, aislamiento areo de casos, restriccin de la circulacin de personas, limpieza de manos, etc.) durante las epidemias de gripe y otras viriasis respiratorias graves. Vacunacin (tabla 75.3): la tendencia actual es hacia la vacunacin universal. Quimioprofilaxis (tabla 75.4): puede administrarse de forma simultnea con la vacuna inactivada, puesto que los frmacos no interfieren con la respuesta inmunolgica de la vacuna, incluso los efectos protectores de ambos pueden ser aditivos. La duraTabla 75.3. Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe
Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones - Adultos y nios con enfermedades crnicas (incluido nios con asma), inmunodeprimidos (causa farmacolgica, infeccin VIH). - Residentes en centros geritricos o internados en instituciones cerradas. - Colectivos socialmente importantes: personal sanitario, polica, bomberos, proteccin civil. - Embarazadas. - Nios y jvenes (6 meses a 18 aos) con tratamiento prolongado con AAS (riesgo de desarrollar sndrome de Reye tras proceso gripal). - Mayores de 65 aos. - Nios (6-24 meses) recomendado en EEUU y Canad. Personas que pueden transmitir la gripe a personas con alto riesgo - Mdicos y personal sanitario. - Empleados que atiendan a pacientes o residentes de instituciones geritricas o de crnicos o cualquier persona que cuide a personas de alto riesgo.

Tabla 75.4. Indicaciones de quimioprofilaxis

- Pacientes de alto riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, con comorbilidad, sanitarios) que no han recibido la vacuna contra la gripe, o vacunados recientemente a la exposicin (durante 2 semanas) o brote de cepa no incluida en la vacuna. - Pacientes que pueden responder inadecuadamente a la vacuna (VIH avanzados). - Control de brotes nosocomiales de gripe (hospitales, instituciones cerradas). - Cuidadores, familiares o sanitarios en contacto con pacientes de alto riesgo no vacunados o brote causado por una cepa no cubierta por la vacuna. Frmacos Virus de la gripe A y B - Oseltamivir 75 mg/24h - Zanamivir 10 mg 2 inh/24h Eficacia 84%-89%

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cin es variable: en contactos individuales iniciar en las primeras 48 horas del contacto hasta 7-10 das. En recin vacunados mantener 2 semanas hasta que sea efectiva la vacuna; en brotes epidmicos comunitarios, en no vacunados, mantener durante el periodo de mxima actividad de la gripe (pico) o durante toda la estacin de gripe 6-8 semanas.

NUEVA GRIPE A (H1N1)

INTRODUCCIN A finales de marzo de 2009 un brote de virus de gripe A H1N1 fue detectado en Mjico, se disemin rpidamente a Estados Unidos, Canad y posteriormente al resto del mundo como consecuencia del transporte areo. El da 24 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) emite el siguiente comunicado: "la actual gripe est causada por un nuevo virus A (H1N1) que no haba circulado nunca en la especie humana y que no tiene ninguna relacin con otros virus gripales estacionales que hayan afectado anteriormente o estn afectando al hombre". El 11 de junio de 2009 elev el nivel de alerta de la pandemia al mximo nivel, fase 6. A finales de agosto de 2009, 200.000 casos se haban confirmado en ms de 170 pases, hasta el punto que eran ms los casos sin confirmar, por lo que la OMS decidi slo realizar pruebas de confirmacin en pacientes graves. A da 4 de octubre de 2009 se han confirmado ms de 375.000 casos y ms de 4.500 fallecidos por la gripe pandmica A (H1N1) notificados por la OMS. En Espaa la vigilancia de gripe pandmica A (H1N1) se realiza a partir de la informacin remitida por la Red de Mdicos Centinelas del Sistema de Vigilancia de Gripe en Espaa. La tasa estimada de gripe clnica en atencin primaria en la semana del 27 de septiembre al 3 de octubre fue de 94,72 casos por 100.000 habitantes. Esto permite calcular que en Espaa se podran haber producido en la semana mencionada 42.327 casos de gripe clnica. De los casos analizados, el 95,8% ha resultado positivo para el nuevo virus de la gripe A (H1N1), por lo que se estima que el nmero de casos de nueva gripe pandmica A (H1N1) que podran haber ocurrido esta semana sera de unos 40.564. La prctica totalidad de los casos cursan con un cuadro leve y responden a los tratamientos convencionales. A fecha 8 de octubre se han producido 43 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1). La tasa de letalidad es de 0,17 fallecidos por cada mil afectados de gripe A (H1N1). Este nuevo virus es el resultado del ensamblaje de 4 serotipos diferentes, dos procedentes del cerdo, uno humano y otro aviar, siendo la mayor carga gentica la procedente de los virus del cerdo. Se estn realizando grandes esfuerzos para conocer cada da ms sobre las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de esta nueva forma de presentacin de gripe A. Con seguridad, cuando este manual termine de editarse y est en manos del lector, muchos aspectos sobre esta nueva gripe y su situacin epidemiolgica y manejo mdico (incluyendo la esperada vacuna) habrn cambiado, y lo que aqu se escriba, ser historia. Estas razones nos obligarn a estar informados peridicamente de las recomendaciones diagnstico-teraputicas y epidemiolgicas. Citaremos slo los aspectos clave y ms importantes para la actuacin con los casos de esta enfermedad.

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TRANSMISIN El virus se encuentra en las secreciones respiratorias de las personas infectadas. Se transmite persona a persona por va area, a travs de gotitas respiratorias infectadas al toser o estornudar, o por contacto con superficies contaminadas. La capacidad de transmisin parece ser superior y afecta en mayor medida a los grupos de poblacin que no estn en los extremos de edad (menores de 5 aos y mayores de 65 aos) comparado con la gripe estacional. No hay riesgo de contagio por exposicin o comer carne de cerdo u otros animales. El perodo de incubacin vara de 1-7 das, siendo en la mayora de los casos de 14 das. El perodo de contagio no es bien conocido, en general hasta 7 das del inicio de los sntomas. Mayores perodos pueden ocurrir en nios, ancianos, enfermos con patologas crnicas e inmunodeprimidos. CLNICA Los sntomas son similares que en la gripe estacional, si bien, las manifestaciones gastrointestinales (vmitos y diarrea) de la nueva gripe A son ms frecuentes y la severidad parece ser menor que en la estacional, salvo en pacientes con determinados factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que los nios, ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar manifestaciones atpicas. Los sntomas y signos ms frecuentes son: fiebre o febrcula, malestar general, cefalea, escalofros, mialgias, artralgias, rinorrea, tos, dolor de garganta, disnea, vmitos y diarrea. POBLACIN DE ALTO RIESGO Se consideran personas con alto riesgo de sufrir complicaciones (en especial neumona) en caso de tener infeccin por el nuevo virus de la gripe A(H1N1) a los siguientes grupos: Personas de cualquier edad con una condicin clnica especial que le predisponga a tener una gripe complicada: Enfermedades cardiovasculares crnicas (excepto la hipertensin). Enfermedades respiratorias crnicas, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis qustica y asma moderada-grave persistente (particularmente si ha requerido corticoides sistmicos en el ltimo ao). Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 con tratamiento farmacolgico. Otras enfermedades metablicas. Insuficiencia renal crnica moderada-grave. Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves. Asplenia o esplenectoma. Enfermedad heptica crnica avanzada. Obesidad mrbida (ndice masa corporal 40). Enfermedades neuromusculares graves. Inmunosupresin, incluido pacientes VIH (particularmente si CD4 < 350), por frmacos inmunosupresores (incluido tratamiento con corticoides) y receptores de trasplantes tanto de rgano slido como hematopoytico. Artritis reumatoide u otra enfermedad inflamatoria o sistmica. Tumor slido o neoplasia hematolgica activa. Residentes en residencias o centros de crnicos. Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido acetil saliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye tras la gripe.

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Adultos de 65 aos o ms. Los ancianos tradicionalmente son grupo de riesgo de complicaciones por la gripe, sin embargo, la nueva pandemia hasta la fecha no ha afectado con severidad a esta poblacin, probablemente porque posean cierta inmunidad al haber estado expuestos a un virus de la gripe antignicamente similar en 1957. Embarazadas. Es posible que ms adelante, con los datos del seguimiento de la pandemia, se identifiquen otros grupos de poblacin con ms probabilidad de desarrollar complicaciones. COMPLICACIONES Aproximadamente < 1% de los pacientes requieren hospitalizacin, siendo las causas ms frecuentes, generalmente en poblacin de riesgo, insuficiencia respiratoria, neumona y deshidratacin. Un pequeo porcentaje requiere ingreso en UVI por insuficiencia respiratoria aguda. Las complicaciones son similares a las de la gripe estacional: Exacerbacin de patologa crnica subyacente. Infecciones respiratorias de vas altas: sinusitis, otitis media, croup. Infecciones respiratorias de vas bajas: neumona, bronquiolitis, estatus asmtico. Cardiacas: miocarditis, pericarditis. Neurolgicas: encefalitis, crisis comiciales. Sndrome de shock txico. Neumona. Puede ser viral en origen, apareciendo como bronconeumona bilateral o bien como una sobreinfeccin bacteriana (neumona bacteriana secundaria) comportndose entonces como neumona lobar (valorar escala de Fine y CURB65 en captulo 72). Empiema. Neumona asociada a ventilador. Sndrome de distrs respiratorio. Es el cuadro clnico ms grave con edema bilateral y mala o nula respuesta a la ventilacin cuyo origen no ha quedado claramente establecido. Embarazo: tanto en la gripe estacional como en pandemias anteriores, se ha demostrado un aumento de la morbi-mortalidad en este grupo de poblacin, siendo el perodo de mayor riesgo en 2 y 3 trimestre. Tambin durante esta pandemia ha habido un aumento de mortalidad debida a complicaciones como neumonas y sndrome de distrs respiratorio agudo requiriendo ventilacin mecnica. Otras complicaciones: abortos espontneos (especialmente en aquellas que desarrollan neumona) y recin nacidos pretrmino. Mortalidad: al igual que en la gripe estacional, es mayor en pacientes con ciertas patologas crnicas, embarazo y ancianos, aunque la pandemia por gripe A (H1N1) ha afectado menos a ancianos. MANEJO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS La funcin de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) en relacin con los pacientes con sospecha de gripe A (H1N1), en principio, ser la misma que con el resto de pacientes: recepcin, valoracin de la gravedad o triaje, valoracin diagnstica, tratamiento necesario y, finalmente, segn su situacin clnica y la existencia o no de complicaciones (p.ej: neumona), decidir alta o ingreso (observacin, planta o UCI). La confirmacin diagnstica de una sospecha o la realizacin de "pruebas para descartar" gripe A(H1N1) no es un objetivo ni en la actualidad est indicada

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de forma rutinaria en los SUH. Por ello, slo se remitirn a los SUH los pacientes que por su situacin clnica lo precisen. Los pacientes que acuden al hospital por cualquier cuadro son valorados inicialmente en el box de triaje. En este box se identifica el motivo de consulta con sospecha de gripe y se le otorga una prioridad de atencin en funcin de la situacin en la que acude (ver tabla 2.1 del captulo 2). En la actualidad en nuestro pas, la mayora de los Servicios de Urgencias utilizan el SET (Sistema Espaol de Triaje) o el MTS (Manchester Triage Scale o Sistema de Clasificacin de Manchester). Si tras la realizacin del mismo hay sospecha de sndrome gripal, neumona o un cuadro respiratorio de vas altas, la primera medida a seguir sera la de proveer una mascarilla quirrgica al enfermo, en espera de ser valorado por el personal facultativo correspondiente. Ante la sospecha de un probable caso, el personal que atienda al paciente utilizar exclusivamente mascarilla quirrgica. En caso de que requiera intubacin o maniobras invasivas, se utilizarn guantes, bata estril y gafas dependiendo del tipo de intervencin. Si el paciente necesita tratamiento con nebulizadores, es recomendable ubicarlo en un box individual. La primera cuestin a resolver es si consulta por fiebre o por otro motivo, para distinguir ya en la entrada dos grupos de pacientes que en condiciones ideales deberan mantenerse separados. Proveer de mascarilla quirrgica a la persona que consulta por fiebre y a sus acompaantes es un buen procedimiento inicial. Si posteriormente la causa de la fiebre se relaciona con otro origen se retirar la mascarilla. Debera incluirse en este grupo a aquellos pacientes que llegan sin fiebre por haber tomado ya una medicacin antipirtica. Para establecer la prioridad de atencin se calcula el riesgo personal en funcin de dos aspectos: 1.- Los factores de riesgo que presenta el paciente (grupos de riesgo que hemos detallado con anterioridad). 2.- Los criterios de gravedad clnicos y analticos referidos (tabla 75.5). En funcin de estos criterios obtenemos la clasificacin del triaje dependiendo del sistema empleado (ver tabla 2.1).
Tabla 75.5. Sntomas y signos de sospecha de gripe A (H1N1) Adaptado de Criterios Clnicos de sospecha de Gripe adoptados del ECDC por el Comit de Vigilancia Epidemiolgica
1. Inicio sbito 2. Y, al menos uno de estos sntomas generales: - Fiebre superior a 38 C o febrcula. - Malestar general. - Cefalea. - Mialgias. 3. Y, adems, al menos uno de estos sntomas respiratorios: - Tos. - Dolor de garganta. - Dificultad para respirar. Y siempre que no exista sospecha fundamentada de otro proceso o diagnstico alternativo. Adems, se puede asociar diarrea y vmitos (aunque no hay que considerar estos sntomas si aparecen en exclusiva) y se debe prestar especial atencin a los pacientes con neumona.

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En situacin de moderada afluencia de pacientes con fiebre, una vez clasificados sern provistos de mascarilla y situados en una sala de espera, unos boxes y una zona de camillas (segn requiera) especiales para evitar el contacto con otros pacientes o familiares de pacientes. Cuando la afluencia de pacientes con fiebre sea muy elevada ya no es factible mantener un rea separada para ellos. Cada hospital establecer sus propios circuitos en funcin de la disposicin arquitectnica y capacidades estructurales. Cada Centro debe elaborar un protocolo y algoritmo de actuacin para los pacientes con sospecha y/o confirmacin de gripe A desde su llegada al servicio y desde el triaje, donde se le proporcionar una mascarilla y se le ubicar en un espacio predeterminado (todo ello adecuado a las caractersticas y posibilidades de cada hospital). Del mismo modo cada centro debe contar con un plan de contingencia. DIAGNSTICO Cundo sospechar gripe A (H1N1)?: Ante todo paciente que presente sntomas agudos y se descarte otro diagnstico alternativo, que acuda con sntomas generales: fiebre o febrcula, cefalea, mialgias o malestar general y sntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, rinorrea, congestin nasal o disnea. Debe incluirse los pacientes con neumonas graves que deban ingresar en UCI o en ausencia de causa conocida. Definicin de caso (Esta definicin est sujeta a actualizacin segn se disponga de nueva informacin y dependiendo de cmo evolucione la pandemia) El diagnstico de sospecha gripe por influenza A (H1N1) se basa en la existencia de sntomas y signos clnicos de sospecha de gripe enunciados en la tabla 75.5. Anamnesis y exploracin Se debe recoger una adecuada historia clnica donde hacer constar: Antecedentes personales (preguntando expresamente por los posibles factores de riesgo si no han quedado ya reflejados en el triaje); es importante incluir el estado vacunal (virus gripe A, virus gripe estacional, neumococo) y preguntar por la posibilidad de embarazo. Tratamiento habitual. Anamnesis. Exploracin fsica general, auscultacin cardio-pulmonar, palpacin abdominal, exploracin neurolgica bsica. Siempre reflejando los signos vitales: T, FR, FC, TA, Saturacin de O2. Valorar IMC (ndice de masa corporal). En cualquier momento se debe detectar el empeoramiento o recada de la situacin clnica. Es importante anotar la FiO2 con la que ha llegado el paciente al hospital para poder objetivar el empeoramiento respiratorio de producirse. Descartar otro foco u origen. Cundo se debe realizar un diagnstico de certeza? En la mayora de los casos no es necesario la realizacin de pruebas diagnsticas, tan slo en aquellos con criterios de gravedad e ingreso hospitalario (tabla 75.6) y, salvo casos excepcionales, se realizar en planta.

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Tabla 75.6. Criterios de gravedad e ingreso hospitalario en pacientes con gripe A

TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o reduccin de 40 mmHg respecto a la basal. Frecuencia respiratoria > 25 rpm. Frecuencia cardiaca > 125 lpm. T > 40C. Cuadro confusional o deterioro del nivel de consciencia. Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L o 24 mg/dl. Alteraciones metablicas: Na+ < 130 mEq/L. Hiperglucemia > 250 mg/dl. Rabdomiolisis (CPK y/o LDH > 2-3 veces los valores normales. Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) o Sat O2< 92%. PaO2/FiO2 < 300. Neumona, si PaO2 < 70 mmHg o criterios de sepsis. Neumona con criterio de UCI. Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/hora durante al menos 2 horas). Alteracin de la funcin heptica, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dl). Leucocitos > 15.000/mm3. Neutropenia < 1.000/mm3. Hemoglobina < 10 g/dl o Hcto < 30%. Coagulopata (INR > 1,5 o TPTa < 60 %). Trombopenia (< 100.000/mm3).

Pruebas complementarias En funcin de la situacin del paciente y la disponibilidad de las determinaciones especiales en los centros, se decidir la realizacin de las diferentes pruebas complementarias: Hemograma y estudio de coagulacin (generalmente inespecficos): nos podemos encontrar tanto leucocitosis como leucopenia. Bioqumica: (glucosa, iones, urea, creatinina, Br, transaminasas, CPK, LDH, protenas C reactiva, procalcitonina, etc.) con el objeto de valorar respuesta inflamatoria general, posibilidad de afectacin heptica, renal o rabdomiolisis. Gasometra arterial: si Sat O2 < 94%, valorar individualmente. Rx de trax PA y lateral: siempre que exista disnea de reposo, auscultacin pulmonar patolgica, mala evolucin, empeoramiento repentino o persistencia de la fiebre tras 5-7 das. ECG: para descartar comorbilidades y/o descompensaciones de patologas previas. Si se detecta neumona: adems se solicitar esputo o aspirado de muestras respiratorias para tincin de gram urgente y cultivo, dos tandas de hemocultivos y determinacin urgente de antgenos de Neumococo y Legionella en orina. Pruebas diagnsticas especficas gripe A (H1N1). Tabla 75.7
Tabla 75.7. Diagnstico de certeza
Toma de muestras: es muy importante obtener las muestras de forma adecuada; el objetivo es conseguir el mayor nmero posible de clulas epiteliales que es donde se replica el virus. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: - El frotis de nasofarngeo y el lavado o aspirado nasofarngeo tienen mayor rentabilidad que el nasal o farngeo, aunque si se efectan los dos el rendimiento es mayor. No son vlidas muestras de moco o saliva. En pacientes intubados realizar aspirado endotraqueal. - Utilizar una torunda flexible (actualmente en kit comercial con torunda y medio de transporte lquido), con la punta de dacrn o polmero con alta capacidad de absorcin y mango de plstico o aluminio.

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Tabla 75.7. Diagnstico de certeza (continuacin)
- Introducir la torunda por el orificio nasal hasta la pared de la nasofaringe, rotarla 2 o 3 veces y dejarla dentro, ms de 5 segundos, luego el mismo procedimiento por el otro orificio nasal. Posteriormente introducir la torunda en el preparado comercial (medio lquido) agitndolo varias veces. - La muestra se puede guardar en un medio refrigerado a 4C, como mximo 48-72 horas o congelada a -70 para perodos superiores. El transporte de las muestras a los centros de referencia tambin ser refrigerado o en congelacin dependiendo de cmo se halla guardado y bajo condiciones de nivel de bioseguridad 2. Deteccin de antgenos virales: detecta antgenos de superficie (hemaglutinina y neuraminidasa), pueden detectar virus A y B. En 15-20 minutos puede estar el resultado. La sensibilidad de la prueba es variable, dependiendo del fabricante, tipo y calidad de la muestra, y experiencia del laboratorio. Para la gripe estacional la sensibilidad no suele superar el 50% y aunque no se conocen los datos para la nueva gripe pandmica A, se cree que puede ser similar o inferior. Un resultado negativo no excluye el diagnstico. La positividad para virus influenza B descarta razonablemente una infeccin por virus A (H1N1). Un resultado positivo para virus de la gripe A, debe ser confirmado con posterioridad (no distingue entre gripe A (H1N1) estacional la nueva gripe pandmica A (H1N1). No se recomienda su uso generalizado, se puede emplear para casos de alto riesgo, pero un resultado negativo no excluye el diagnstico. RT-PCR: detecta cidos nucleicos del virus, puede estar en 3-4 horas. Gran sensibilidad y especificidad, superior al cultivo. Es la prueba que se utiliza habitualmente para el diagnstico de certeza, es la de eleccin. Cultivo viral: cultivo en lneas celulares tipo Madin-Darby (MDCK). El virus puede crecer en 24-48 horas. La sensibilidad va a depender del tipo de paciente y la calidad de la muestra, en casos graves con alta carga vrica la sensibilidad es casi 100%. En casos menos graves la sensibilidad no es mayor 70% (un resultado negativo no excluye el diagnstico). La especificidad es cercana al 100%. Serologa (Inmunofluorescencia directa o indirecta): deteccin de anticuerpos frente a la hemaglutinina del virus. Escasa utilidad clnica, requiere dos muestras de suero, en fase aguda y en fase de convalescencia (a los 14 das) para demostrar seroconversin (elevacin de 4 veces el ttulo de anticuerpos).

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TRATAMIENTO - RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DOMICILIARIO Si no estn presentes ninguno de los criterios de ingreso y tras valoracin individual de cada paciente se realizar tratamiento domiciliario con control de su mdico de atencin primaria. 1.- MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS EN CASO DE GRIPE: Reposo en cama mientras dure el cuadro gripal. Beber abundantes lquidos (ms de 2 litros al da) para evitar la deshidratacin. Es aconsejable incrementar el aporte de vitamina C mediante la ingesta de zumos. Si hay falta de apetito se pueden sustituir los alimentos slidos por la toma de zumos, agua y caldos.

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La inhalacin de vapor de agua facilita la respiracin nasal y el drenaje de las flemas y secreciones. El zumo de limn y las infusiones de eucalipto, tomillo y menta ayudan a combatir al virus. Evite o reduzca el consumo de alcohol y tabaco. 2.- CONTROL DE LA FIEBRE EN LA GRIPE: Para el control de la fiebre se recomienda la toma pautada de antitrmicos (paracetamol 1 g cada 8 horas, siempre en embarazadas). Si la fiebre es muy alta (entre 39 C y 40 C) y no cede, puede ser til frotar el cuerpo con una esponja mojada con agua tibia. Se recomienda no abrigarse en exceso. 3.- MEDIDAS PARA EVITAR LA PROPAGACIN DEL VIRUS: El enfermo debe usar pauelos de un solo uso para taparse la boca y nariz si estor nuda o tose. Los pauelos usados deben tirarse en recipientes con cierre. El paciente con gripe no debe de tener contacto con embarazadas ni personas con asma o con otras enfermedades pulmonares crnicas, en los cuales existe un mayor riesgo de complicaciones. Los cuidadores deben utilizar mascarillas. Lavado cuidadoso de las manos con agua y jabn despus de cualquier contacto con el enfermo. La habitacin del enfermo debe ventilarse varias veces al da. Se deben restringir las visitas. 4.- SNTOMAS QUE SE DEBEN VIGILAR DE FORMA ESPECIAL: Aparicin de dificultad respiratoria. Dolor costal tipo pleurtico. Confusin/desorientacin. Palpitaciones. Si el paciente NO orina en 24 horas o la orina es muy oscura. Diarreas acuosas. Si padece alguno de estos sntomas, comunquelo al personal sanitario lo antes posible contactando con su centro de salud o 112 o con los telfonos especiales que estn disponibles en las CCAA para "la gripe A", como en el caso de Castilla La Mancha 900232323. - INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL El tratamiento con antivirales disminuye la duracin de la enfermedad en unos 2 das y tambin disminuye la tasa de complicaciones y hospitalizacin. Es importante iniciar el tratamiento en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas para que sean efectivos. El virus de la gripe A (H1N1) presenta sensibilidad in vitro a los inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) y es resistente a las amantadinas. Est indicada la utilizacin de estos frmacos en todos los grupos que hemos definido que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe (independientemente de que precisen ingreso o no) y en todos los pacientes que requieran hospitalizacin por este motivo. (Estas indicaciones pueden ir cambiando a lo largo del tiempo).

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Tratamiento en adultos: Oseltamivir (Tamiflu): inhibidor selectivo de la neuraminidasa. Comercializado por Roche. Se encuentra en 4 presentaciones, como cpsula dura de 75 mg, 45 mg, 30 mg y como suspensin, conteniendo 12 mg/dl. Indicado para el tratamiento de la gripe en adultos y en nios 1 ao de edad. La dosis indicada para el tratamiento en adultos es 1 comprimido de 75 mg 2 veces al da durante 5 das (tambin en adolescentes de 13 a 17 aos). Ajuste de dosis en la Insuficiencia renal: Aclaramiento de Creatinina > 30: 2 comprimidos al da. Aclaramiento de Creatinina 10 - 30: 1 comprimido al da. Aclaramiento de Creatinina < 10: no recomendado. Zanamivir (Relenza): Inhibidor selectivo de la neuraminidasa. Comercializado por GSK. Polvo para inhalacin pre-dispensado. Cada medida para inhalacin (1 alveolo) contiene 5 mg de Zanamivir. Indicado para el tratamiento y prevencin de la gripe en adultos y nios 5 aos. La dosis indicada para el tratamiento son 2 inhalaciones (2 x 5 mg) 2 veces al da durante 5 das (dosis de 20 mg/da). Precaucin en pacientes con asma y EPOC porque puede desencadenar broncoespasmo. Aunque ninguno de estos frmacos se recomienda durante el embarazo y lactancia (categora C) dado que las mujeres embarazadas estn incluidas dentro de los grupos de alto riesgo de complicaciones deberan utilizarse estos frmacos ante la sospecha de cuadro gripal. VACUNACIN La vacunacin en Espaa comenzar en la primera quincena de noviembre de 2009. Puede que en algunos casos se necesiten dos dosis separadas de 21 das, puesto que la mayora de las personas no tienen nada de inmunidad frente a esta nueva cepa. Al no disponer de ella en el momento actual, se est vacunando de la gripe estacional y posteriormente se vacunar de la gripe pandmica A (H1N1). En un futuro cuando se disponga de ambas se podrn poner simultneamente, las de virus inactivos, en localizaciones diferentes. Una vez vacunados los principales grupos de riesgo (ver tabla 75.8), en funcin de la disponibilidad de la vacuna se podra vacunar el resto de la poblacin y no se descarta que se ample a otros grupos en funcin de la evolucin de la pandemia en nuestro pas.
Tabla 75.8. Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe A
Segn las indicaciones del Ministerio de Sanidad, se incluir a: - Personal sanitario. - Enfermos crnicos mayores de seis meses de edad. - Embarazadas. - Trabajadores de los servicios esenciales: cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, bomberos y proteccin civil, entre otros.

Tabla 75.9. Indicaciones de quimioprofilaxis

En la actualidad no est indicado realizar tratamiento profilctico de los pacientes con gripe A (H1N1).

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CRITERIOS DE INGRESO Los criterios de ingreso hospitalarios se definirn segn existan criterios clnicos o analticos de gravedad (ver tabla 75.5) como en el resto de enfermedades respiratorias y en funcin de la existencia de insuficiencia respiratoria. En el caso de existencia de neumona se decidir ingreso segn valoracin individual, los criterios de Fine y los criterios de ingreso en UCI segn figura 72.1 y tabla 72.6 y 72.7. En estos casos es conveniente consultar los captulos de neumona (72 y siguientes) y la "Gua de del manejo clnico de la neumona adquirida en la comunidad en el adulto durante la pandemia por el nuevo virus influenza A (H1N1)" que se puede consultar en: http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtocolosInf/pdf/ne umonia.pdf Los criterios enunciados en las tablas referidas han de servir para tomar decisiones sobre la conducta a seguir pero en ningn caso han de sustituir la decisin de un profesional experimentado sobre la necesidad de ingresar a un paciente determinado. BIBLIOGRAFA
- Chanovas Borrs MR. Gripe. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p.315-22. - Or tiz de Lejarazu R, Eiros JM, et al. Gripe y viriasis respiratorias. Medici n e. 2006;9(59):3820-3829. - Dolin, R. Clinical manifestations and diagnosis of influenza in adults. Up to date, Mayo, 6, 2008. - Kimon C Zachary, Martin S Hirsch. Antiviral drugs for the prevention of influenza in adults. Up to date, Mayo 31, 2008. - Up to Date. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of pandemic H1N1 influenza ("swine influenza"). Anna R Thorner. Agosto 27, 2009. - Up to Date. Prevention of pandemic H1N1 influenza ("swine influenza"). Anna R Thorner. Agosto 27, 2009 - http://pagina.jccm.es/sanidad/salud/epidemiologia/viggrip.htm (consultado 8-10-2009) - http://www.who.int/csr/disease/swineflu/es/index.html (consultado 8-10-2009). - http://www.msc.es/servCiudadanos/alertas/gripeAH1N1.htm. (consultado 8-10-2009). - http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtocolosInf/pdf/neumonia.pdf. (consultado 8-10-2009).

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Captulo 76
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Marta Salas Cabaas - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin del endocardio valvular, mural y de cualquier material protsico intracardiaco. Es una infeccin infrecuente pero grave y a pesar de la disminucin de la fiebre reumtica, el mejor tratamiento de las infecciones locales o el empleo sistemtico de profilaxis antibitica, su incidencia no ha disminuido en los ltimos 30 aos y la mortalidad sigue siendo elevada. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de Urgencias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiagnosticar e iniciar correctamente los primeros pasos diagnsticos para la toma de decisiones posteriores. Epidemiologa y factores de riesgo: en los ltimos aos la EI ha experimentado cambios importantes como resultado del incremento de la edad, nuevos factores de riesgo y la exposicin a bacteriemia nosocomial. En la actualidad los grupos de riesgo estn constituidos por UDVP (usuarios de drogas por va parenteral) y pacientes con cardiopata predisponente sustituyendo la valvulopata reumtica por valvulopatas degenerativas como el prolapso de la mitral o la valvulopata artica e incluso en pacientes sin cardiopata predisponente. Aumentan los casos de endocarditis sobre prtesis y marcapasos debido al cada vez mayor nmero de personas portadoras y la endocarditis de adquisicin nosocomial. Se consideran otros factores de riesgo como hemodilisis, historia de EI previa, infeccin VIH y diabetes mellitus. Como agentes causales los microorganismos que producen enfermedad son aquellos que poseen mayor capacidad de adherencia. En una reciente serie S. aureus ha superado a S. viridans como causa ms comn de endocarditis infecciosa y S. coagulasa negativo que es una causa comn de endocarditis sobre vlvula protsica tambin se ha documentado como causa de endocarditis sobre vlvula nativa. La endocarditis infecciosa se clasifica en 4 categoras: nativa, sobre prtesis valvular, en UDVP y nosocomiales. En las siguientes tablas se muestran los microorganismos ms frecuentes y los cambios producidos.
Tabla 76.1. Microorganismos causantes de endocarditis
Microorganismo (%) Estreptococos Enterococos S. aureus S. coagulasa-negativo Gram negativos Hongos Cultivo negativo Difteroides EI en vlvula nativa 15 - 60 > 60 aos aos 45-65% 30-45% 5-8% 14-17% 30-40% 25-30% 4-8% 3-5% 4-10% 5% 1-3% 1-2% 3-10% 5% < 1% < 1% EI sobre vlvula protsica < 2 meses 2 -12 > 12 meses meses meses 1% 7-10% 30-33% 5-10% 10-15% 8-12% 20-24% 10-15% 15-20% 30-35% 30-35% 10-12% 10-15% 2-4% 4-7% 5-10% 10-15% 1% 3-7% 3-7% 3-8% 5-7% 2-5% 2-3%

Adaptado de N Engl J Med, Vol 345, No 18. November 2001.

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Tabla 76.2. Microbiologa en 1.779 pacientes con endocarditis infecciosa

Microorganismo Staphylococcus S. aureus S. coagulasa negativo Streptococcus S. viridans S. bovis Enterococo Otros estreptococos HACEK Gram negativos Hongos Polimicrobiano Otros Cultivo negativo
JAMA 2005;293:3012-3021

% 558 (31.6 ) 186 (10.5 ) 319 (18) 114 (6.5) 188 (10.6) 91 (5.1) 30 (1.7) 38 (2.1) 32 (1.8) 23 (1.3) 56 (3.1) 144 (8.1)

CLNICA Los sntomas y signos de la EI son muy variables y pueden afectar a cualquier rgano o presentarse inicialmente como una complicacin. A causa de esta variedad el diagnstico se puede retrasar por lo que se requiere un alto ndice de sospecha. Las manifestaciones clnicas son el resultado del proceso infeccioso intracardiaco, de los embolismos spticos y de la bacteriemia persistente con aparicin de focos a distancia y el desarrollo de enfermedad por complejos inmunolgicos. La clnica tambin ser variable segn la localizacin de la lesin (izquierda o derecha), la naturaleza de la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u otro). El intervalo entre el desarrollo de la clnica y el procedimiento invasivo con alto riesgo de bacteriemia es bastante corto, siendo inferior a las dos semanas. La fiebre es la manifestacin clnica ms frecuente (95%) y en ocasiones nica, aunque puede estar ausente en pacientes mayores, con insuficiencia renal o cardiaca y con tratamiento antibitico previo. La existencia de soplo cardiaco, presente en un 85% de casos, es un dato muy inespecfico y a veces difcil de apreciar en las condiciones poco favorables de un Servicio de Urgencias. En la endocarditis subaguda la fiebre se acompaa de sntomas inespecficos como dolores msculoesqueleticos, sudoracin nocturna, anorexia y astenia. Las manifestaciones perifricas tales como petequias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales, manchas de Janeway, manchas de Roth y ndulos de Osler aunque son inespecficas hay que buscarlas en el diagnstico de sospecha de EI. La esplenomegalia es ms comn en los pacientes de diagnstico tardo. Si los microorganismos son muy virulentos (S. aureus) el comienzo suele ser agudo y los signos tpicos de endocarditis no aparecen y el paciente presentar fiebre elevada, taquicardia, taquipnea que en casos severos podra evolucionar a shock sptico con fracaso multiorgnico por lo que es importante incluir la EI en el diagnstico diferencial de shock sptico, especialmente en los pacientes con factores de riesgo.

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Con frecuencia la EI se manifiesta inicialmente como una complicacin con diversas manifestaciones segn la vlvula afectada. En la EI izquierda la insuficiencia cardiaca es la complicacin ms comn y ocurre en ms del 50% de los pacientes por estenosis de la vlvula artica o mitral. La destruccin de las valvas o rotura de las cuerdas tendinosas cursa con insuficiencia valvular aguda, y edema de pulmn que puede evolucionar a shock cardiognico. Los embolismos spticos pueden afectar a cualquier rgano. Los embolismos cerebrales pueden dar lugar a una gran variedad de manifestaciones neurolgicas que incluye hemipleja, amaurosis fugax, alteraciones del estado mental, meningitis, encefalitis o abscesos cerebrales. Los aneurismas micticos pueden desarrollarse en cualquier territorio dando lugar a signos y sntomas secundarios a compresin de estructuras adyacentes o por rotura del mismo. Una osteomielitis o absceso epidural en columna puede desarrollarse como consecuencia de embolismos spticos. La artritis sptica, el infarto renal o esplnico son manifestaciones menos frecuentes. Puede existir afectacin renal por dao glomerular manifestado por proteinuria y hematuria. En la EI sobre vlvulas derechas, propia de pacientes UDVP, la complicacin ms frecuente es el embolismo pulmonar sptico mltiple que se manifiesta con tos, dolor pleurtico, hemoptisis e infiltrados pulmonares, algunos de ellos cavitados, con escasas alteraciones hemodinmicas. La estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide dar lugar a un cuadro de insuficiencia cardiaca derecha. Debemos tener presente que ante un paciente con prtesis valvular y fiebre de origen no aclarado siempre hay que descartar endocarditis. DIAGNSTICO Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS El diagnstico definitivo de endocarditis infecciosa slo podremos realizarlo con absoluta seguridad mediante el examen histolgico y microbiolgico de las vegetaciones o del material emblico. Actualmente se utilizan los criterios de Duke que combina datos microbiolgicos y ecocardiogrficos y que se consideran de referencia para el diagnstico de EI (tablas 76.3 y 76.4). En Urgencias no vamos a disponer de datos patolgicos ni microbiolgicos por lo que el primer paso sigue siendo un alto nivel de sospecha para lo que realizaremos una historia clnica detallada y exploracin fsica en las siguientes situaciones: Fiebre sin foco aparente con cardiopata predisponente (tabla 76.5). Fiebre sin foco aparente en paciente UDVP. Episodios repetidos de fiebre y tiritona en paciente con prtesis o portador de marcapasos. Presentacin clnica neurolgica y signos de infeccin. Fiebre, procedimiento previo que cause bacteriemia y factores de riesgo para EI. Embolismos perifricos y signos de infeccin. Sndrome constitucional y cardiopata predisponerte. En el Servicio de Urgencias debemos solicitar: hemograma, bioqumica rutinaria, estudio de coagulacin, sistemtico de orina, Rx trax, ECG y hemocultivos. Estudios analticos: pueden aparecer alteraciones inespecficas como anemia, elevacin de PCR o VSG, leucocitosis moderada con desviacin izquierda o trombopenia, aunque en la forma subaguda el recuento leucocitario no es caracterstico. Otras anormalidades que pueden aparecer son hematuria, proteinuria o insuficiencia renal. ECG: generalmente es normal, aunque a veces aparecen alteraciones del complejo QRS y de la repolarizacin por isquemia o necrosis miocrdica en la miopericardi-

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Tabla 76.3. Criterios modificados de Duke para el diagnstico de endocarditis infecciosa

Criterios mayores: 1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa a. 2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de foco primario b. Bacteriemia persistente: > 2 cultivos separados por al menos 12 h o > 3 cultivos con al menos 1 hora de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se realizan al menos 4) c. 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase 1 IgG a titulo mayor de 1:800 2. Evidencia de afectacin endocrdica a. Ecocardiograma positivo: vegetacin oscilante, absceso, perforacin valvular, nueva dehiscencia de la vlvula protsica b. Nueva regurgitacin valvular Criterios menores: 1. Condicin cardiaca predisponente: prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enfermedad cardiaca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas 2. Fiebre igual o mayor de 38 C 3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway 4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 5. Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores (cuando la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni persistentes) o evidencia serolgica de infeccin activa

tis. Un dato que es muy especfico de absceso miocrdico es la aparicin de un trastorno de la conduccin cardiaca sobre todo el bloqueo auriculoventricular. Radiografa de trax: buscaremos signos de insuficiencia cardiaca y en caso de sospecha de endocarditis de vlvula derecha en UDVP embolismos spticos pulmonares (ndulos mltiples con tendencia a la cavitacin). Hemocultivos: son imprescindibles para el diagnstico definitivo. Dado que las verrugas estn en ntimo contacto con la sangre circulante, la bacteriemia es continua y el rendimiento de los hemocultivos no es mayor en los picos febriles que fuera de stos. Las recomendaciones ms habituales incluyen: Si el paciente est hemodinmicamente estable y no ha recibido antibiticos previamente: se extraern tres hemocultivos al menos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora (nunca de los catteres endovasculares por el riesgo de contaminacin de las muestras). Si el paciente no esta gravemente enfermo esperar unas 48 horas los resultados antes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y existe una fuerte sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento emprico. Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente y ha recibido tratamiento antibitico: se recomienda retirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemo-

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Tabla 76.4. Definicin de endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios modificados de Duke
Definitiva: Criterios patolgicos: a) Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en mbolos perifricos o en un absceso intracardiaco b) Vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa Criterios clnicos: a) 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores Posible: a) Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en ninguna de las otras dos categoras Descartada: a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de tratamiento antibitico c) Sin evidencia histolgica de endocarditis en ciruga o autopsia tras 4 o menos das de tratamiento antibitico

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cultivos pasado este tiempo. Si ha recibido tratamiento antibitico de forma prolongada los cultivos pueden no ser positivos hasta pasados 6-7das. Si el paciente est grave, extraer tres hemocultivos y avisad al laboratorio para que los incube de forma prolongada. Si el paciente est hemodinmicamente inestable se extraern tres hemocultivos en un espacio de tiempo de 45 minutos y posteriormente se iniciar tratamiento antibitico emprico. Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar contaminantes. Se utilizarn guantes estriles y se esperarn tres minutos entre la aplicacin del yodo y la extraccin. La cantidad de sangre a extraer debe ser al menos de 10 ml en cada frasco y si es posible 20 ml. No se deben obtener muestras a travs de los catteres vasculares. Ecocardiograma: es una prueba fundamental para el diagnstico de endocarditis pero que generalmente no es necesaria hacerla en el Servicio de Urgencias salvo que se sospeche una complicacin que requiera ciruga como insuficiencia valvular
Tabla 76.5. Riesgo de desarrollo de endocarditis segn la cardiopata
Alto riesgo - Endocarditis infecciosa previa - Prtesis valvular mecnica o bioprtesis - Cardiopata congnita ciantica compleja - Shunt sistmico/pulmonar construido quirrgicamente - Trasplante cardiaco con desarrollo de valvulopata Riesgo moderado - La mayora de las otras cardiopatas congnitas (excepto CIA tipo ostium secundum) - Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular o engrosamiento - Miocardiopata hipertrfica

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aguda, absceso paravalvular o dehiscencia de una vlvula protsica. La sensibilidad del ETT (ecocardiograma transtorcico) es del 65%, mientras que la del ETE (ecocardiograma transesofgico) es del 85-90%.La especificidad es del 90% en el ETT y del 98% en el ETE. Si las imgenes en el ETT son negativas y la sospecha de endocarditis es elevada, se debe realizar un ETE lo antes posible. Si se trata de un paciente con vlvulas protsicas se aconseja inicialmente realizar un ETE. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los que habitualmente no disponemos en los Servicios de Urgencias. Cuando decidamos iniciar un tratamiento tendremos en cuenta una serie de principios: Utilizacin de antibiticos parenterales y con actividad bactericida Puede ser necesario utilizar combinaciones con efecto sinrgico Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados en un hospital con Servicio de Ciruga Cardiaca Si el paciente no est grave se recomienda no iniciar tratamiento y esperar 24 o 48 horas para tener el resultado de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre todo si se trata de una EI sobre vlvula protsica se recomienda como tratamiento emprico: a) EI sobre vlvula nativa: cloxacilina 2 g/4 h iv + gentamicina 3-5 mg/kg/da i.v en 3 dosis. Si hay alergia a betalactmicos se sustituir la cloxacilina por vancomicina 1 g/12 h iv. b) EI sobre vlvula protsica: vancomicina 1 g/12 h iv + gentamicina 3-5 mg/kg/da iv en 3 dosis; a veces es necesario aadir rifampicina (300 mg/8 h por va oral) pero no se recomienda al principio. c) En pacientes UDVP: cloxacilina 2 g/4 h iv asociada a gentamicina 3-5 mg/kg/da iv en 3 dosis. Si la prevalencia de S. aureus resistente a cloxacilina en el rea es elevada debe utilizarse vancomicina hasta disponer de los resultados microbiolgicos. Todos los pacientes con sospecha de endocarditis deben ser ingresados en el hospital para vigilancia y diagnstico definitivo. PROFILAXIS DE EI La profilaxis para endocarditis infecciosa ha sido recomendada por diferentes pases en base a la fisiopatologa que produce la enfermedad (bacteriemia y enfermedad cardiaca predisponente). No obstante no existen estudios randomizados que confirmen su eficacia. La tendencia actual y las ltimas recomendaciones se limitan a la realizacin de profilaxis para procedimientos y poblacin con alto riesgo. As, las guas de la AHA de 2007 limitan las profilaxis a pacientes con cardiopata de alto riesgo que van a ser sometidos a procedimiento dental con manipulacin de la mucosa oral; esto supone un cambio radical en las pautas previas ya que quedan excludas de la profilaxis el resto de los procedimientos dentales, los pacientes con riesgo moderado y aquellos con alto riesgo cardiaco y procedimientos como colonoscopia o gastroscopia. En las siguientes tablas se muestran el riesgo de bacteriemia tras diversos procedimientos y los cambios en las recomendaciones de profilaxis. Los principales antibiticos que han demostrado ser efectivos para profilaxis son amoxicilina, vancomicina, teicoplanina, clindamicina, azitromicina y claritromicina. Cuando la profilaxis est recomendada antes de un procedimiento dental, la amoxicilina es el antibitico ms usado a dosis de 2 a 3 g en dosis nica, una hora antes del pro-

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Tabla 76.6. Incidencia de bacteriemia en procedimientos diagnsticos y teraputicos
Procedimiento Dental Extraccin dental Ciruga periodontal Cepillado dental Masticacin Tracto respiratorio superior Broncoscopia Amigdalectoma Intubacin orotraqueal Gastrointestinal Endoscopia alta Sigmoidoscopia/colonoscopia Enema opaco Urolgico Dilatacin uretral Sondaje uretral Cistoscopia Reseccin transuretral de prstata Obsttrico/ginecolgico Parto normal Insercin/retirada de DIU Biopsia de crvix Porcentaje de hemocultivos positivos 18-85% 32-88% 0-26% 17-51% 15% 28-38% 16% 8-12% 0-9.5% 11% 18-33% 8% 0-17% 12-46% 0-11% 0% 0%

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Tabla 76.7. Comparacin de guas clnicas en las recomendaciones de profilaxis en endocarditis infecciosa
Procedimiento Alto Riesgo Procedimiento dental French Procedimiento (2002) dental severo: extraccin BSCA Todo procedimiento (2006) dental AHA Procedimiento dental (2007) con manipulacin de mucosa oral Procedimiento extradental French Colonoscopia (2002) BSCA (2006) Gastroscopia AHA (2007) Profilaxis recomendada u opcional (segn procedimiento) Profilaxis recomendada Profilaxis no recomendada Profilaxis recomendada u opcional (segn procedimiento) Profilaxis recomendada Profilaxis no recomendada Profilaxis recomendada Profilaxis recomendada Profilaxis recomendada Profilaxis opcional Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Riesgo de desarrollo de EI Riesgo moderado

BSCA: British Society of Antimicrobial Chemoterapy. AHA: American Heart Association

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cedimiento. Si el paciente es alrgico a betalactmicos podemos usar clindamicina 600 mg o claritromicina 0.5 gramos vo o vancomicina 1 g iv. BIBLIOGRAFA
- Gonzlez Martnez F, Mora Baales F. Endocarditis infecciosa. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p 339-355. - Yera Bergua C, Snchez Castao A. Endocarditis infecciosa En: En Julin Jimnez A, coordinador. Madrid: Nilo Grficas;2005.p.579-586 - Fowler VG Jr, Scheld Michael W, Bayer Arnold S.Endocarditis and Intravascular Infections. En Mandell Gl, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. Sixth edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005.p. 975-1022. - Eleftherios Mylonakis MD, Stephen B Calderwood MD. Infective Endocarditis in Adults. NEJM 2001;345:1318-1330 - Lazuela Blanco A, Yebra Yebra M, Melgar V. Endocarditis Infecciosa. En: Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JL, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lazuela Blanco A, Laluela Blanco J, Llenas Garca J, Torres Macho J, Yebra Yebra M, editores. Ma n ual de Diag n stico y Teraputica Mdica. Madrid, Merck Sharp &Dohme; 2007:401-415. - Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005;293:3012 - Duval X, Leport C. Profilaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. The Lancet 2008;8:225-232.

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Captulo 77
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Elena Snchez Maganto - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Aunque en el presente tema vamos a referirnos sobre todo a la meningitis aguda en Urgencias, es inevitable e imprescindible encuadrar el sndrome menngeo en un contexto ms amplio y una perspectiva ms genrica hablando de infecciones del sistema nervioso central (SNC) en Urgencias, ya que esa ser nuestra sospecha inicial y en funcin de la historia, exploracin, pruebas complementarias y estudio del lquido cefalorraqudeo acotaremos el diagnstico o no. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clnico, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin. Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son: Definir un sndrome clnico genrico (menngeo, encefalomieltico, etc.) que nos encuadre inicialmente la sospecha clnica. Considerar distintas posibilidades etiolgicas, al menos inicialmente. Tener siempre presente factores como: la edad, enfermedades de base, traumatismos previos, antecedentes epidemiolgicos (considerando como casos especiales el inmunodeprimido y el enfermo VIH que se comentarn en sus respectivos captulos). Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son: 1.- Meningitis agudas: vricas y bacterianas. 2.- Meningitis subagudas-crnicas. 3.- EncefalitisMeningoencefalitis. 4.- Abscesos cerebrales. Tambin encontraremos, aunque en los ltimos aos han disminuido, problemas neurolgicos en relacin con el enfermo VIH. Las principales variables que nos ayudan a definir un cuadro clnico en urgencias sern: La localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es importante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente varias localizaciones dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis, meningoencefalitis, etc. Duracin o curso evolutivo: agudo (menos de 48-72 horas); subagudo (ms de 37 das); crnico (ms de 3-4 semanas). En la mayora de las infecciones del SNC existe afectacin menngea. Clnicamente el SNDROME MENNGEO se define ante la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, los conocidos "signos menngeos" y rigidez de nuca. El hallazgo de un sndrome menngeo puede ser el reflejo de procesos infecciosos o no. La interpretacin de los datos encontrados en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es fundamental en el estudio de las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores

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es necesario enviar previamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis, detallando adems correctamente las peticiones que hacemos a los distintos laboratorios. Las alteraciones del LCR y la historia clnica del enfermo nos ayudarn a: orientar la posible etiologa del cuadro; saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy importante conocer los perfiles del LCR que, frecuentemente, se asocian a cada patologa (ver tabla 77.1). El LCR normal es claro, transparente ("como agua de roca"); tiene una presin de apertura de 5-20 cm H2O; contiene un mximo de 5 clulas/mm3 que habitualmente son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm3 obliga a considerar que el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucorraquia respecto a la glucemia capilar es del 60-80 % y hay de 15-45 mg/dl de protenas (ver tablas 77.1 y 77.2). Cuando la puncin lumbar (PL) es traumtica o hay problemas de interpretacin de la celularidad debemos saber: Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el LCR deberemos restar 1 leucocito del recuento en el LCR para conocer "el nmero real" de leucocitos presentes en el LCR. Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
Leucocitos reales(LCR)= Leucocitos
(LCR)-

[Leucocitos

(SG)

x hemates(LCR)]

Hemates(SG))
LCR: Lquido cefalorraqudeo; SG: sangre perifrica. Los valores se expresan en estas unidades: leucocitos y hemates en LCR en unidades/mm3; leucocitos y hemates en SG en unidades de millar/mm3.

SINDROME MENNGEO (SM): as se define clnicamente la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, rigidez de nuca y los conocidos "signos menngeos" de Kernig y Brudzinski. MENINGITIS AGUDA (MA): existencia de inflamacin en las meninges y el espacio subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen, que se desarrolla clnicamente por un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas. En ella se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR. Puede ser de etiologa viral o asptica (MAV) o bacteriana (MAB). MENINGITIS SUBAGUDA (MSA) o CRNICA (MC): proceso de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el espacio subaracnoideo causadas por algn germen que se desarrolla clnicamente durante ms de 3-7 das (MSA) o ms de 3-4 semanas (MC). En ellas se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR. ENCEFALITIS INFECCIOSA: se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus. ABSCESO CEREBRAL (AC): es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada.

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Tabla 77.1. Perfiles patolgicos del LCR
Caractersticas Perfil purulento o bacteriano Pleocitosis con aumento de clulas de predominio polimorfonuclear (PMN). Glucorraquia disminuida. Aumento de protenas Etiologa Lo ms probable es una Meningitis aguda bacteriana Otras: M. viral aguda (fase precoz); M. tuberculosa (precoz); M. por Brucella (precoz); Sfilis, Leptospira, M. fngicas, M. por amebas La mayora corresponden a una Meningitis aguda viral pero siempre hay que considerar la posibilidad de una meningitis decapitada bacteriana. Valorar tambin otras etiologas como M. tuberculosa (precoz), Brucella, Toxoplasma, malaria, M. bacteriana (precoz) La ms caracterstica es la Meningitis tuberculosa, sin olvidar la posibilidad de una meningitis bacteriana decapitada y meningitis o meningoencefalitis viral. Adems consideraremos Listeria monocytogenes, Brucella, M. carcinomatosa, M. fngica (Cryptococcus neoformans, Candida spp) Peticiones laboratorio Gram, cultivo, antgenos capsulares. (Segn la sospecha Ziehl, cultivo para micobacterias, ADA anaerobios)

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Perfil linfocitario Aumento de clulas con con glucorraquia predominio de mononucleares (M.N); normal Glucorraquia normal y aumento de protenas

Gram, cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, estudio virus neurotropos - P.C.R para virus familia Herpes, VIH, etc. ADA

Perfil linfocitario Aumento de clulas con con glucorraquia predominio M.N; Glucorraquia baja disminuida y aumento de protenas

Gram, cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, antgenos capsulares bacterianos, "tinta china", antgeno criptoccico, aglutinaciones para Brucella, PCR para virus neurotropos, ADA

Perfil mixto o indeterminado

Perfil de LCR que no se puede encuadrar en ninguno de los apartados anteriores, por ej: aumento de clulas sin claro predominio mononuclear o linfocitario, glucorraquia normal o baja y protenas variables. En esas ocasiones, tanto la actitud diagnstica como la teraputica deben ser cautas y probablemente deben englobar todas las posibilidades consideradas, incluyendo adems, estrecha vigilancia clnica y nueva PL.

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Tabla 77.2. Interpretacin del LCR

LCR LCR normal Presin 5-20 cm H2O Aspecto Claro Cl/mm3 < 5 MN Protenas (mg/dl) 15-45 Glucorraquia (mg/dl) > 50 mg/dl (60-80% de la glucemia) Muy baja (< 40% de glucemia) Normal Baja Baja Baja Normal o baja

Meningitis bacteriana Meningitis vrica Meningitis tuberculosa Meningitis fngica Meningitis carcinomatosa Hemorragia subaracnoidea

Alta

Turbio

100-10.000 PMN < 300 MN 50-300 MN 50-500 MN 20-300 MN y atpicas Hemates

100-1.000

Normal o alta Alta Alta Alta Alta

Claro Opalescente Opalescente Claro o turbio Hemtico xantocrmico

40-100 60-700 100-700 60-200 50-1.000

VALORACIN Y ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON POSIBLE MENINGITIS AGUDA La actuacin inicial ante una posible MAB, MAV y MSA deber ser la misma hasta conocer el perfil del LCR y poder llegar al diagnstico definitivo. Por lo tanto siempre trataremos los siguientes puntos: Aproximacin diagnstica: anamnesis y exploracin fsica. Etiologa de la meningitis. Pruebas complementarias en Urgencias. Tratamiento de la meningitis aguda. Ante la sospecha de un cuadro compatible con MA en Urgencias, junto con la aplicacin de las medidas teraputicas inmediatas, nuestros esfuerzos se dirigirn a confirmar y/o descartar la existencia de una MAB, distinguindola de las dems MA. Definimos MA ante la existencia de una infeccin en las meninges, el espacio subaracnoideo y LCR causada por algn germen que se desarrolla clnicamente en menos de 48-72 horas. Distinguiremos entre MAB y MAV aunque en numerosas ocasiones puede haber confusin a la hora de definir una MSA de distintas etiologas, por lo que tambin hablaremos de ellas como cuadros que se pueden presentar como agudos en la sala de Urgencias o as lo referirn los enfermos. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada por bacterias. Representa una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad. Se diagnostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/ ao. Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que deberemos hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (MAB) y otras

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meningitis. As, clsicamente se dice que "si existe la posibilidad de que pudiramos estar ante una MAB habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos haber iniciado el tratamiento emprico". 1.- Aproximacin diagnstica: Habr que plantear una sospecha clnica ante todo paciente con sndrome menngeo caracterizado por fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos: "Signo de Kernig" (la progresiva elevacin de los miembros inferiores determina una flexin invencible de las piernas por las rodillas); "Signo de Brudzinski" (flexin de las rodillas por la flexin pasiva del cuello o nuca). Algunos pacientes pueden presentarse con clnica insidiosa o atpica y sin meningismo: En recin nacidos y nios aparecer irritabilidad y rechazo de alimentos. Los ancianos pueden estar afebriles y obnubilados. Los pacientes neutropnicos pueden tener manifestaciones sutiles dada la escasa reaccin inflamatoria. En ocasiones aparecen otros sntomas como: alteracin del nivel de conciencia, fotofobia, afectacin de pares craneales (sobre todo III, IV, VI, VII), crisis convulsivas (ms frecuentes en nios) y dficits focales neurolgicos. En fases avanzadas de MAB puede haber signos de hipertensin intracraneal o incluso un cuadro completo de herniacin transtentorial. Habr que preguntar al enfermo o la familia por: 1. Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico). 2. Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epidemiolgicos). 3. Antecedentes remotos (TCE, Ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC). Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos primarios o secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis) y se vigilar la estabilidad hemodinmica (TA, FC, FR, T). Se har adems una exploracin neurolgica completa donde nos fijaremos especialmente en la presencia de "rigidez de nuca" y "signos menngeos", alteracin de pares craneales, signos neurolgicos focales... y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal (HTiC) (fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de consciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de "los signos menngeos" NO descarta el diagnstico de meningitis aguda. La presencia de petequias, zonas purpreas o equimticas presagia meningococmia, aunque las petequias tambin las pueden ocasionar septicemias por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, entre otros. Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel. 2.- Exploraciones complementarias: Se solicitar: Hemograma: valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias, eosinofilia. Comprobar siempre el nmero de plaquetas. Estudio de coagulacin: descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T. Quick > 50 - 60%. Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): en ocasiones hay hiponatremia en relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC. Niveles altos de procalcitonina > 2 ng/ml y/o PCR > 40 mg/dl orientan a una infeccin bacteriana en lugar de viral, lo que puede ser til en la toma de decisiones empricas.

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Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico. Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones. Radiografa de trax: valorar adems realizacin de radiografa de senos paranasales, columna vertebral. TAC craneal previo a la PL siempre que est indicado (ver tabla 77.3). Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo. En una MAB (ver tablas 77.1 y 77.2) obtendremos habitualmente un LCR con un perfil purulento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de protenas e hipoglucorraquia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico. sto no debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado, inmediatamente, en todo caso.
Tabla 77.3. Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista: - Deterioro moderado-severo del nivel de conciencia (siempre si Glasgow 11). - Crisis comiciales. - Focalidad neurolgica en la exploracin. - Foco paramenngeo o sospecha de otitis, sinusitis, otomastoiditis. - Datos que sugieran hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papiledema, paresia del III o VI par. - Ante un fondo de ojo "dificultoso" o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asimetras) se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC. En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. Sospecha de HTiC y/o LOE que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales. Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Sospecha de carcinomatosis menngea.

En situaciones compatibles con una MAB decapitada (es decir, aquella que ha recibido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe ser la misma que para una MAB. En funcin de la sospecha clnica y/o tras realizar gram en el LCR podra ser de utilidad, en determinados casos, solicitar antigenuria en orina para neumococo. 3.- Tratamiento en el Servicio de Urgencias: A) TRATAMIENTO ANTIBITICO La clave es el uso adecuado e inmediato de los antibiticos. El tratamiento debe aplicarse bajo estas premisas: 1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La posible bacteria debe ser sensible al antibitico (AB); 3.- El AB debe cruzar la barrera hematoenceflica (BHE) y alcanzar la concentracin suficiente para ser bactericida. Como habitualmente no es posible identificar el germen en Urgencias, deberemos guiarnos por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiolgicas para iniciar un tratamiento emprico. Nos ayudaremos por las determinaciones de urgencia que podamos conocer (gram, antgenos capsulares) y el patrn de resistencias existente en nuestro medio (ver tablas 77.4, 77.5 y 77.6). El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata (en los primeros 60 minutos de estancia en el SU) ante la sospecha clnica de MAB. La primera dosis de

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antimicrobianos se debe administrar junto con la extraccin de hemocultivos y sin demora por esperar pruebas de imagen. En la eleccin del antimicrobiano habr que tener en cuenta: La edad del paciente, as como otras caractersticas del enfermo. Las recomendaciones se amplan para cubrir a otros grmenes que antes se consideraban slo para pacientes mayores de 65-75 aos o personas inmunodeprimidas. Ver tabla 77.4 Los microorganismos ms probables; en relacin con la edad. Distintas alternativas ante la posibilidad de alergias y resistencias en nuestro medio. Habr que tener en cuenta tambin que el antibitico debe cruzar la barrera hematoenceflica y alcanzar concentracin suficiente para ser bactericida.
Tabla 77.4. Tratamiento emprico de las MAB
Edad < 1 mes Microorganismos ms frecuentes Tratamiento emprico

Estreptococo grupo B, Ampicilina (100 mg/kg/8 h) + cefotaxima (50 E. coli, mg/kg/6 h) o ceftriaxona (50-100 mg/kg/12 h) L. monocytogenes N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B N. meningitidis, H. influenzae tipo B, S. pneumoniae N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, H. influenzae, Bacilos gram negativos Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona (mismas dosis- intervalos que en < 1 mes) Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) o ceftriaxona (50100 mg/kg/12 h) Ceftriaxona (2 g/12 h) o cefotaxima (2 g/4-6 h) + vancomicina (1 g/12 h)* (y/o rifampicina 15 mg/kg/24 h, adultos 600 mg/12 h) + Si alergia a penicilina: (vancomicina + rifampicina) Ceftriaxona o cefotaxima vancomicina y/o rifampicina (mismas dosis-intervalo y comentarios que en el apartado anterior)* + ampicilina (2 g/4 h) con/sin gentamicina (5-7 mg/kg/24 h repartidos en tres dosis) o TMP-SMX (5 mg TMP/kg/6 h) Si alergia a penicilina: vancomicina + rifampicina + TMP-SMX o levofloxacino (500 mg/12 h) + TMP-SMX

1-3 meses

3 meses- 5 aos

Jvenes y adultos < 50 aos

Adultos > 50 aos

Las dosis de frmacos referidos se administrarn con funcin heptica y renal normal, por va intravenosa. *En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generacin se aadir vancomicina 1 g/12 h y/o rifampicina 600 mg/12 h hasta conocer antibiograma y la concentracin mnima inhibitoria (CMI). Si CMI<1 para cefalosporinas de tercera generacin, se retirar la vancomicina. Hoy en da se recomienda aadir de forma habitual vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin hasta conocer los resultados de sensibilidad del laboratorio. Si se administran corticoides, estara indicado aadir rifampicina a la vancomicina. **Aadir aztreonam en nios no vacunados frente a H. influenzae y si no se puede descartar infeccin meningoccica a dosis de 2 g/8 h.

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En pacientes previamente sanos y con menos de 50 aos la mayora de las ocasiones se aslan S. pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae. Aunque sin llegar a ser tan frecuente, hay que tener en cuenta que L. monocytogenes ha incrementado mucho sus aislamientos (ver tabla 77.4). En pacientes previamente sanos y con ms de 50 aos hay que instaurar un tratamiento emprico que cubra, adems de los tres grmenes anteriores, los gram negativos y sobre todo, L. monocytogenes (ver tabla 77.4). En el caso de pacientes o situaciones especiales la pauta de tratamiento emprico antimicrobiano puede cambiar al tener que ampliar la cobertura (ver tabla 77.5). As por ejemplo: En el caso de los pacientes neutropnicos, independientemente del origen de la neutropenia, hay que ampliar la cobertura habitual a los gram negativos y L. monocytogenes. Adems, eligiendo cefalosporinas con actividad anti-pseudomonas y aadiendo a stas un aminoglucsido. En los esplenectomizados no debe faltar la ceftriaxona, como frmaco de eleccin ante el neumococo y grmenes encapsulados, y la cobertura para L. monocytogenes. En los pacientes considerados como "de alto riesgo" o "debilitados crnicamente", es decir: diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, con insuficiencia renal, neoplasia o tratamiento esteroideo los grmenes ms probables sern enterobacterias, Pseudomonas spp, L. monocytogenes, N. meningitidis, S. pneumoniae, M. tuberculosis y H. influenzae. En los pacientes con neurocirugas, traumas o fstulas craneales tendremos que asegurar un tratamiento frente a S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas spp, gram negativos, S. pneumoniae y Propionibacterium (ver tabla 77.5). En ocasiones, podremos conocer la primera valoracin del laboratorio de microbiologa respecto al gram y los antgenos capsulares de las muestras de LCR enviadas, por lo que es posible que podamos hacer un tratamiento emprico ms seleccionado en funcin del microorganismo y la sensibilidad de los grmenes (ver tabla 77.6).
Tabla 77.5. Tratamiento emprico de las MAB en situaciones especiales
Neutropnicos Cefepime 2 g/8 h + amikacina 5 mg/kg/8 h + ampicilina 2 g/4 h o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h vancomicina* Alternativa: meropenem 2 g/8 h + ampicilina-gentamicina o TMP-SMX Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX Ceftriaxona 2 g/12 h + ampicilina con/sin gentamicina o TMP-SMX (dosis como apartado anterior) vancomicina* Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX Vancomicina 1 g/12 h + cefepime 2 g/8 h Alternativa: vancomicina + meropenem 2 g/8 h

Esplenectomizados Enfermos debilitados crnicamente Tras neurociruga o trauma craneoenceflico

La dosis de frmacos referidos se administrarn por va intravenosa.

*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generacin se seguirn las mismas recomendaciones que en pacientes sin caractersticas especiales (ver tabla 77.4)

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Tabla 77.6. Tratamiento antimicrobiano especfico segn microbiologa
Microorganismo Cocos gram negativos N. meningitidis Cocos gram positivos S. pneumoniae Frmaco de eleccin Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h hasta conocer sensibilidad a penicilina. Si sensible (CMI < 0,1): penicilina G 4.000.000 UI/4 h Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h + vancomicina 1 g/12 h (y/o rifampicina 600 mg/12 h) Si se asocia dexametasona aadir rifampicina Si CMI: 0,1-1: ceftriaxona o cefotaxima y si CMI > 1: vancomicina Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h Si sospecha de Pseudomonas: cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h con amikacina 5 mg/kg/8 h Ampicilina 2 g/4 h gentamicina 5 mg/kg/da o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h Vancomicina 1 g/12 h Si se sospecha S. epidermidis aadir rifampicina 600 mg/ 12-24 h

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Bacilos gram negativo H. influenzae Coco bacilos gram positivo L. monocytogenes Staphylococcus spp.

La dosis de frmacos referidos se administrarn por va intravenosa.

*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generacin se seguirn las recomendaciones descritas en la tabla 77.4.

B) TRATAMIENTO DE SOPORTE con estrecha vigilancia hemodinmica y respiratoria (si se presentara deterioro clnico, avisad a UCI), proporcionar adecuado aporte hidroelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa y antiemticos tipo metoclopramida. C) ESTEROIDES: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las meninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos (clsico ejemplo de este hecho es la vancomicina). Cuando se utilizan, deben comenzar a administrarse durante el primer da de tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto da. Si no estn contraindicados, administrar dexametasona en un primer bolo iv de 8-12 mg antes o concomitantemente con la primera dosis de antibitico y despus 4 mg/6-8 h. Estn indicados sobre todo si se sospecha Neumococo o H. influenzae. Cuanto mayor son la pleocitosis del LCR (sobre todo si >1.000 clulas/mm3) y el deterioro del nivel de conciencia (E.C. Glasgow < 11) mayor beneficio se obtiene con la administracin de dexametasona reduciendo las secuelas y la mortalidad. No est indicada la dexametasona si el paciente ya estaba recibiendo antibitico por va parenteral, hipersensibilidad a esteroides, patologa cerebral reciente o existencia de "derivacin-shunt" de LCR. Actualmente tambin se acepta su uso en la meningitis tuberculosa. Un curso breve de tratamiento con corticoides no modifica el pronstico de la meningitis vrica. En caso de shock sptico e insuficiencia suprarrenal se administrara hidrocortisona 50 mg/6 h ms fludrocortisona 50 g/da. D) El tratamiento de la HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC) incluye: cabecera elevada 30 por encima de la horizontal, diurticos o agentes hiperosmolares como el manitol al 20% a dosis de 1g/Kg iv en 15-20 minutos seguido si es necesario de 0,25-0,5 g/kg cada 4 horas pudindose repetir hasta dos veces. Valores superiores a 16-20 mmHg requieren tratamiento y esteroides a las dosis descritas previamente.

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E) En los casos donde se presentan CRISIS EPILPTICAS (y de forma profilctica en algunas ocasiones) se valorar el uso de anticomiciales, p.ej: en casos de meningitis neumoccicas. Se utilizar difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido de 2 mg/kg cada 8 horas iv diluidos en suero salino al 0.9% a razn de 50 mg/minuto (ms lentamente en el anciano). F) Es necesario monitorizar la TA, FC, FR, T y saturacin de oxgeno. G) Si DETERIORO DEL NIVEL DE CONSCIENCIA con necesidad de intubacin y ventilacin mecnica o shock sptico precisar vigilancia en UCI. 4.- Profilaxis de los contactos: 4.1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso y tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guarderas, escuelas, resto de la familia). 4.2. En Urgencias las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de MAB: 4.2.a) Sospecha de meningitis meningoccicas. Indicada la profilaxis en: Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente. Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo de M. preventiva y/o Sanidad). No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4 h/da, haber dormido en la misma habitacin en los 10 das antes, contactos con secreciones nasofarngeas). Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o con el LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin. Disponemos de varias posibilidades: Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 h vo durante 2 das, (contraindicada en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo, porfiria, hipersensibilidad a rifampicina o toma de anticonceptivos orales). Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo. No indicada esta opcin en embarazadas ni en nios. Ceftriaxona: dosis nica 250 mg im en dosis nica, (en nios de < 15 aos 125 mg). De eleccin en embarazadas. Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible, en las primeras 24 horas desde la exposicin. 4.2.b) Sospecha de meningitis por H. influenzae B: se har profilaxis en: Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios < 5 aos no vacunados (familiar o guardera). En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no vacunados frente a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad. En principio, no indicado en personal sanitario tras valoracin individualizada del caso. El tratamiento se har con rifampicina. Adultos: 600 mg/da en una toma va oral durante 4 das (20 mg/kg/da en una toma durante 4 das) En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que: En nios < 1 mes 10 mg/kg/24 h vo. En nios > 1 mes 20 mg/kg/24 h vo. Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae b, deben ingresar bajo medidas de aislamiento respiratorio las primeras 24 h de instaurado el tratamiento.

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Cuando se detecta un caso de MAB se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad. En el caso de Toledo en el telfono 925-267396 ("horas de oficina") y en fines de semana en el siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de Preventiva. MENINGITIS AGUDA VRICA Existencia de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el espacio subaracnoideo causadas por algn virus y que se desarrolla clnicamente por un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas. De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes. Los virus ms habituales son los enterovirus (Coxsackie, Echo), VHS-I, VHS-II, VVZ, EBV, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH. Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica, analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa. No son tan graves ni tan prolongadas como las bacterianas. Su evolucin es generalmente benigna con curacin en pocas semanas siendo raras las secuelas y complicaciones. Si la sintomatologa del paciente y los datos del LCR (un perfil linfocitario con glucosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda vrica (MAV), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la posibilidad de una MAB decapitada u otras etiologas (ver descripcin del perfil linfocitario en tablas 77.1 y 77.2). En M. Virales (especialmente por enterovirus) puede haber una erupcin maculopapular. Recuerda: Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar. En caso de duda entre MAV y MAB se extraern hemocultivos y se comenzar el tratamiento antimicrobiano de forma inmediata. En el caso de duda entre una MAV o la posibilidad de estar ante una meningoencefalitis viral, sobre todo por VHS, al tratamiento de soporte y sintomtico se aadir aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8 h diluido en 250 ml de suero a pasar en 60 minutos hasta establecer un diagnstico definitivo. MENINGITIS SUBAGUDAS-CRNICAS As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que se presentan como subagudas. Muchas veces no se puede definir clnicamente si, en la sospecha de una meningitis, se trata de un problema "agudo o subagudo" por lo que nos obligar a actuar de la misma forma que en los casos de MAB y MAV. En caso de duda y cuando el cuadro sea claramente "subagudo o crnico" siempre haremos una prueba de imagen (TAC o RMN) antes de realizar la puncin lumbar. En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las causas ms frecuentes y que deberemos descartar sern: Tuberculosis (40%). MAB decapitada. Brucelosis. B. burgdorferi (enfermedad de Lyme), criptococosis, sfilis, leptospirosis y otras. Descartar si procede, procesos no infecciosos como: la meningitis carcinomatosa;

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diseminacin menngea de una neoplasia (linfoma, leucemia, carcinoma o neoplasia primaria del SNC), enfermedad de posible origen inmunolgico (LES, vasculitis o Behet) y la meningitis linfocitaria benigna o meningitis crnica idioptica. Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos cuadros. La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern similares a las que se especifican en los apartados de perfiles del LCR de meningitis agudas linfocitarias (ver tablas 77.1 y 77.2). Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes recomendaciones: 1) MAB decapitada: igual que en una MAB. 2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por: A. Doxiciclina 100 mg cada 12 h vo o iv con rifampicina 600 mg/da vo o iv con/sin estreptomicina 1 g im/da o gentamicina 5 mg/kg/da iv. B. Doxiciclina 100 mg cada 12 h vo o iv con cotrimoxazol (TMP-SMX) 5 mg TMP/kg/6 h iv con/sin rifampicina 600 mg/da vo o iv. 3) Enfermedad de Lyme: ceftriaxona 2 g iv cada 12 horas. 4) Por su frecuencia, la MENINGITIS TUBERCULOSA merece un especial comentario: Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de posible tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo, tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos, diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera encontrar un LCR con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de 50-500 clulas con predominio de MN, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo, en fases precoces encontremos otros perfiles. El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que habitualmente se asociar un cuarto: Etambutol (ETB) o Estreptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. No es excepcional que al principio el tratamiento deba administrarse por va parenteral, por intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en este caso se administrara INH, RIF y ES iv y posteriormente v.o: INH + RIF + PZN +/ETB o ES). Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas en las MAB. La dosificacin del tratamiento se realizar de esta forma: Isoniazida: 5 mg/kg/da. Dosis mxima 300 mg vo en ayunas o viv. Rifampicina: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg vo en ayunas o viv. Pirazinamida: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg vo en ayunas. Etambutol: 25 mg/kg/da, mximo 1500 mg da vo. Estreptomicina: 15 mg/kg/da, mximo 1 gr da vim o iv. Y para evitar neuropatas se administrar piridoxina (vit B6) 25-50 mg vo al da. ENCEFALITIS De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y as calificar un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo, en los primeros momentos de la enfermedad, no podremos sealar al principio nada ms que se trata de una infeccin del sistema nervioso central. Y as, adems de exis-

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tir infeccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras estructuras. Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que se define como afectacin clnica y/o patolgica de las meninges, el espacio subaracnoideo y el encfalo de causa infecciosa que puede presentarse como un cuadro agudo, subagudo o crnico en la sala de Urgencias. Generalmente est producida por virus. Mencin especial se har en este captulo a la encefalitis herptica ya que tambin se convierte en una urgencia mdica y se debe actuar inmediatamente como hemos descrito en las MAB. Se la considera la ms relevante ya que el virus herpes simplex tipo 1 (VHS-I) es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio. Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales y sin tratamiento tiene una mortalidad del 40-80%. Es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible (muchas veces de forma emprica) ya que la evolucin y el pronstico de la enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento. La mayora de las infecciones vricas del SNC son el resultado de una viremia que permite al virus alcanzar el parnquima cerebral. La infeccin del cerebro por los VHS puede presentarse desde el nacimiento hasta las edades ms avanzadas. Este tipo de infeccin puede dividirse en dos tipos: encefalitis neonatal, generalmente producida por el VHS-II, y la encefalitis herptica que se presenta a partir de los 3 meses de vida y que es prcticamente siempre producida por el VHS-I. Diversos factores influyen en la epidemiologa de las encefalitis vricas, como la edad, la inmunocompetencia del paciente, la localizacin geogrfica, las condiciones climticas y la poca estacional del ao. Destacaremos los aspectos ms importantes a tener en cuenta en Urgencias. La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agentes causales similares a los comentados en las MAV. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas, etc. En pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum, togavirus y arbovirus. En inmunodeprimidos aadiremos sospecha de L. monocytogenes, M. tuberculosis, toxoplasma (en VIH), Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Nocardia y citomegalovirus (CMV). El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de conciencia, cefalea, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares craneales, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso de existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alteracin de la sensibilidad con un "nivel sensitivo" y disfuncin esfinteriana. Si se afecta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia. En otras ocasiones (3-20%) la aparicin del cuadro es ms insidiosa manifestndose como una encefalopata subaguda febril o incluso afebril con alteraciones del nivel de consciencia o del comportamiento, confundindose con "verdaderos casos psiquitricos", en ausencia de signos de focalidad neurolgica y crisis comiciales. Habr que realizar en el menor tiempo posible: 1.- Aproximacin diagnstica: Rpida historia clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales, TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como historia de viajes o contacto con animales.

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Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares craneales, signos de focalidad neurolgica, etc. 2.- Exploraciones complementarias: Ante la sospecha de una encefalitis, siempre y de forma inmediata, haremos TAC craneal o RMN craneal (de eleccin, ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones, urea), Rx trax, hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara RMN medular para descartar procesos que requieran ciruga. Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har PL: el perfil esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o baja (aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad, podramos obtener un LCR normal). Lo ms caracterstico es encontrar un LCR con presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predominio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la PL no fue traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja. Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los virus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos o anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habituales ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver descripciones en tablas 77.1 y 77.2). Actualmente se acepta que la realizacin precoz de RMN y PCR del DNA de VHS en LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100% incluso en fases iniciales. 3.- Tratamiento en el rea de Urgencias Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inaceptable de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del aciclovir. Se administrar ACICLOVIR a dosis es de 10 mg/kg/8 horas (diluir en 250 ml de S. Salino y pasar en 60 min). Si hay edema cerebral importante aadir dexametasona comenzando con un bolo inicial de 8-12 mg iv y posteriormente 4-6 mg/6-8 horas. As mismo habr que tener en cuenta el tratamiento de otras posibles complicaciones (hipertensin intracraneal, crisis epilpticas, etc.) ABSCESO CEREBRAL (AC) Es un proceso supurativo focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis (durante unos 4-7 das) y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada (tras 7-10 das). Es el absceso ms frecuente del SNC, seguido del empiema subdural, absceso epidural y, con menor frecuencia, la flebitis sptica de los senos venosos. Siempre deberemos buscar el origen ya que slo en el 20% de los casos no se llega a conocer. Habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales (sinusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endocarditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas. Los AC nicos suelen deberse a la extensin desde un foco contiguo y, a menudo, son de etiologa polimicrobiana; mientras que los AC mltiples suelen originarse tras propagacin hematgena y, frecuentemente, son de etiologa monomicrobiana.

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1.- Aproximacin diagnstica: Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente subagudo, de cefalea, signos de focalidad neurolgica, fiebre, alteracin del nivel de conciencia, crisis comiciales, edema de papila, etc. Hay que tener en cuenta que hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar fiebre y/o leucocitos. En realidad, la triada clsica del AC, compuesta por fiebre, datos de hipertensin intracraneal y signos focales est presente en menos de la mitad de los casos. En nios, inmunodeprimidos y ancianos puede debutar como un sndrome confusional sin otros datos. Ante un cuadro as, deberemos hacer el diagnstico diferencial con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y crnicas y hematomas subdurales. Se realizar: historia clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a distancia) y neurolgica detallada (captulo 1). 2.- Exploraciones complementarias Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o RMN craneal (ms sensible). Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y otras zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, otoscopia, exploracin de senos paranasales, fondo de ojo, examen por ORL, etc.) segn las posibilidades etiolgicas. La puncin lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente y puede existir riesgo de herniacin. 3.- Tratamiento en el Servicio de urgencias Antibiticos: segn los microorganismos y el foco ms probable. Deben administrarse por va parenteral a altas dosis (ver tabla 77.7). Neuroquirrgico: necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos. Siempre hay que comentar el caso con neurociruga aunque no se intervenga de forma inmediata como puede ocurrir en los casos de abscesos mltiples, abscesos menores de 2 cm de dimetro, cerebritis o localizacin inaccesible, donde se iniciar slo tratamiento antibitico. Otras medidas: Si edema importante, esteroides; anticomiciales, etc. INFECCIONES PARAMENNGEAS (TROMBOFLEBITIS DE LOS SENOS DURALES, EMPIEMA Y ABSCESOS DURALES INTRACRANEALES Y ESPINALES) Suelen ser complicaciones de procesos infecciosos previos. Sospecharemos tromboflebitis de los senos laterales, empiema subdural o absceso epidural intracraneal en caso de: mastoiditis, sinusitis nasal o esfenoidal, otitis media, infeccin orbitofacial, herida craneal traumtica o quirrgica y complicacin de una meningitis (en neonatos o lactantes). Sospecharemos empiema subdural o absceso epidural o espinal en pacientes con: osteomielitis vertebral, discitis, metstasis hematgena (especialmente en ADVP), inoculacin directa (por puncin lumbar, colocacin de catter epidural, infeccin de una herida traumtica o quirrgica, extensin de un absceso paraespinal o de una lcera por decbito). 1.- Aproximacin diagnstica Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin basal.

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Tabla 77.7. Tratamiento emprico de los AC

Origen/situacin predisponente Si complicacin de meningitis Foco Foco Foco Foco Foco desconocido sinusal (1) dental tico (2) pulmonar (3)(4) Tratamiento emprico* Ver tratamiento en tablas 77.4, 77.5 y 77.6 Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h + metronidazol 10 mg/kg/ 8 h (5) Meropenem 2 g/8 h o cefepima 2 g/8 h + cloxacilina 2 g/4 h o vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h Alternativa: meropenem 2 g/8 h con/sin vancomicina 1 g/12 h

Endocarditis Traumatismo o neurociruga (6)

Alternativa: vancomicina 1g/12h o linezolid 600 mg/12 h + aztreonam 2 g/8 h o ciprofloxacino 400 mg/8-12 h

*Administracin iv durante tiempo largo (6-8 semanas) y con funcin heptica y renal normales. (1) Se recomienda aadir de forma habitual vancomicina (1g/12 h) a la cefalosporina de tercera generacin hasta conocer los resultados de sensibilidad del laboratorio. (2) En el caso de absceso secundario a otitis media crnica considerar la sustitucin de la cefotaxima o ceftriaxona por otra cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima). (3) En caso de sospecha de P. aeruginosa considerar la sustitucin de cefotaxima o ceftriaxona por otra cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima) (4) En caso de absceso pulmonar en pacientes inmunodeprimidos valorar el aadir cotrimoxazol 5 mg TMP/kg/6 h para cobertura de Nocardia. (5) Si alergia a metronidazol: cloranfenicol 1 g/6 h. (6) En el caso de sospecha de SAMR o neurociruga se asociara o sustituira la cloxacilina por vancomicina o linezolid. En los pacientes con SIDA o con serologa de T. gondii positiva, el tratamiento emprico inicial debe incluir: sulfadiacina 1-1,5 g/6 h vo asociada a pirimetamina 10 mg/24 h (dosis inicial) seguido de 50 mg/24 h vo 4-8 semanas ms cido folnico 15-50 mg/da. En estos pacientes como alternativa: clindamicina 600 mg/6 h vo o iv junto con pirimetamina 50 mg/24 h vo 4-8 semanas y cido folnico.

Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y estudio ORL. 2.- Pruebas complementarias Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea. Estudios microbiolgicos: hemocultivos, tincin de gram, cultivo de material del foco infeccioso. Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, senos paranasales, mastoides, columna vertebral, etc). RMN (ms sensible para detectar afeccin de la duramadre. La distincin entre infeccin epidural y subdural en ocasiones es difcil de establecer). TAC (ms sensible para valorar afectacin sea. Debe incluir el estudio de senos paranasales, odo medio y mastoides). Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Est contraindicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de enclavamiento. 3.- Tratamiento en el rea de urgencias Tratamiento antibitico: segn microorganismos (ver tabla 77.8). Neuroquirrgico. Las colecciones epidurales y subdurales deben drenarse lo ms pronto posible. Las intracraneales mediante trepanacin mltiple o craneotoma abierta y las espinales mediante laminectoma. Otras medidas: tratamiento de soporte, disminucin del edema cerebral o medular, tratamiento de la HTIc (ver meningitis).

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Tabla 77.8. Tratamiento antibitico emprico de las infecciones paramenngeas
Entidad Tromboflebitis de los senos durales1, empiema subdural o absceso epidural intracraneal Microorganismos Estreptococo del grupo viridans. Bacteroides y anaerobios. S. aureus. Proteus y otros BGN. H. influenzae. Hongos Tratamiento de eleccin iv Cloxacilina* 2 g/4 h + cefotaxima 2 g/4 h o ceftriaxona 2 g/12h** metronizadol 10 mg/kg/8 h*** o bien monoterapia: meropenem 1 g/6 h Alternativa Vancomicina 1 g/8-12 h o teicoplanina 600 mg/24 h o linezolid 600 mg/12 h + aztreonam 2 g/8 h o ciprofloxacino 400 mg/12h Clindamicina 600 mg/8h Vancomicina 1 g/812 h o teicoplanina 600 mg/24 h o Linezolid 600 mg/ 12 h + aztreonam 2 g/8 h o ciprofloxacino 400 mg/12 h Clindamicina 600 mg/8 h

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Empiema subdural o absceso epidural espinales

S. aureus. BGN (E. coli, P. aeruginosa). M. tuberculosis. Otros (Estreptococo del grupo viridans, Brucella, Salmonella, etc.)

Cloxacilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 1-2 g/ 12-24 h o Cefotaxima 2 g/6-8 h

1En

caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con heparina iv. *Se administrar vancomicina 1 g/12 h si se sospecha SAMR en lugar de cloxacilina. **Sustituir cefotaxima o ceftriaxona por cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h en el caso de infeccin postquirrgica para cubrir P. aeruginosa. ***Se aadir metronidazol si infeccin odontolgica, sinusal, otitis media y mastoiditis.

MIELITIS TRANSVERSA (MT) La inflamacin de la mdula espinal constituye una entidad muy grave que requiere un diagnstico rpido y tratamiento inmediato, ya que de ello dependern tanto la mortalidad como las secuelas funcionales. Se trata de un transtorno inflamatorio agudo o subagudo no compresivo y bilateral de uno o ms segmentos medulares. Hasta un 40% de los casos tiene antecedentes de infeccin o vacunacin recientes. Se ha implicado a muchos agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los virus. Entre las causas no infecciosas considerar la esclerosis mltiple, la radioterapia, el LES, la encefalomielitis postvacunal, la isquemia medular aguda, paraparesia espstica tropical producida por el HTLV-1 y la mielopata producida por el VIH. 1.- Aproximacin diagnstica Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda, seguido de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, prdida de fuerza y alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas o das. Pueden producir nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin transversa devastadora de la mdula espinal. Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunaciones), exploracin fsica general y neurolgica detallada.

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2.- Pruebas complementarias Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea. RMN espinal. Puncin lumbar y examen del LCR. En la MT, el LCR puede ser normal pero lo ms frecuente es que haya pleocitosis llegando a tener hasta varios cientos de clulas MN por microlitro, en los casos graves o de rpida evolucin las clulas pueden ser PMN. El contenido en protenas del LCR es normal o ligeramente elevado, la presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo variable, pero cuando est presente, se asocia con una futura evolucin a esclerosis mltiple. Se deber solicitar al laboratorio de microbiologa: serologa para virus del grupo herpes, VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, Parvovirus B19, virus influenza, enfermedad de Lyme y sfilis. RCP en muestra de lquido cefalorraquideo para deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae. 3.- Tratamiento en el Servicio de Urgencias Tratamiento antimicrobiano emprico. Se administrar aciclovir 10 mg/kg/8 h doxiciclina 100 mg/12 h iv o vo. Como alternativa se usar foscarnet 60 mg/kg/8 h fluorquinolona (moxifloxacino o levofloxacino) o macrlido (claritromicina o azitromicina). En casos con sntomas moderados o graves estn indicados los corticoides: metilprednisolona 250 mg en 250 ml de dextrosa al 5% en agua administrados 12 h iv cada 6 h durante 3 das seguidos de prednisona oral (1 mg/kg en dosis nica por la maana). INFECCIONES EN ENFERMOS CON DERIVACIONES DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO Se trata de una inflamacin en las leptomeninges y el espacio subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen que se desarrolla clnicamente como un sndrome menngeo o ms insidiosamente en paciente portador de un dispositivo de derivacin del LCR. Es una emergencia mdica ya que las infecciones derivadas de estos dispositivos conllevan una alta morbilidad, y sobre todo, una alta mortalidad, que se ha estimado entre 15-20%. Las derivaciones de LCR suelen dividirse en dos grupos: derivaciones internas o shunts y derivaciones externas para drenaje ventricular o lumbar externo. En la mayora de las ocasiones los microorganismos implicados son los propios de la piel y el cuero cabelludo: en ms del 50% de los casos por S. epidermidis. 1.- Aproximacin diagnstica La mayora de las veces donde est involucrada una infeccin de una derivacin ventrculo-peritoneal o lumbo-peritoneal, las manifestaciones iniciales consistirn en dolor abdominal, febrcula o fiebre, con evolucin insidiosa y trpida. En el resto de derivaciones la manifestacin principal ser la fiebre. La anamnesis ir dirigida a obtener informacin sobre el tipo de derivacin, tiempo de evolucin clnica y antecedentes infecciosos recientes. La exploracin fsica debe ser completa y exhaustiva, con exploracin abdominal cuidadosa descartando cualquier signo de irritacin peritoneal, defensa y/o dolor sobre todo en FID y flanco derecho, as como exploracin neurolgica completa. Comprobar las inserciones de los dispositivos as como sus posibles trayectos bajo la piel.

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2.- Pruebas complementarias Solicitaremos hemograma, coagulacin, bioqumica bsica con funcin renal y radiografa de trax. Importante la obtencin de hemocultivos as como cultivo del exudado y la punta del catter. Se puede hacer eco abdominal y otras pruebas en funcin del caso. La TAC craneal tiene bajo rendimiento en el diagnstico de infecciones de derivaciones. En la puncin lumbar, el LCR suele ser claro, con ligera pleocitosis (en torno a 100 cl/mm3), con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia de carcter leve-moderado. En ocasiones el LCR tiene muy pocas alteraciones. Se solicitar gram, cultivo, antgenos capsulares bacterianos y segn perfil y paciente valorar otras peticiones (ver tabla 77.1). 3.- Tratamiento en servicio de urgencias Tratamiento antibitico emprico iv: (cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h o meropenem 2 g/8 h) + (vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h). Como alternativa se usa (levofloxacino 500 mg/12 h o aztreonam 2 g/6-8 h) + (vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h). La retirada del drenaje se realizar normalmente una vez pasados 2-5 das de tratamiento antibitico. Habr que comentar el caso con neurociruga. Tratamiento de soporte y complementario similar al de meningitis, pero no dar esteroides. CONCLUSIONES Todas las infecciones del SNC (incluyendo las meningitis virales) deben ser ingresadas en un Hospital. Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del SNC es conveniente comenzar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente causal (p.e: ceftriaxona + ampicilina + aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa). Ante la sospecha de una infeccin del SNC es inadmisible no tratar de forma inmediata y sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos. En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento antibitico de forma emprica antes de hacer la PL si se va a demorar esta prueba por cualquier motivo. Si no hay contraindicaciones para hacerla, poner la primera dosis simultnea a su realizacin. En caso incierto entre MAV y MAB se tratar con antibiticos inicialmente. Cuando se realice una PL en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si precisa, durante al menos 4-8 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 primeras en decbito). En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar el incluir en el tratamiento inicial: ceftriaxona, aciclovir, antituberculosos y ampicilina o cotrimoxazol. En cualquier caso es necesario individualizar cada paciente y siempre ser mejor administrar frmacos "de ms que de menos". En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que existe afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la PL. Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del LCR sean definitorios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar tratamiento adems de con antibiticos, con aciclovir y/u otros frmacos que cubran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso.

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 78
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Antonio M. Lpez Garca-Moreno - Antonio Samprieto Crespo Mara Antonia Seplveda Berrocal - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El trmino "infeccin del tracto urinario (ITU)" engloba una serie de patologas que afectan a diversas partes del tracto urinario, con caractersticas y enfoques teraputicos distintos. Consiste en una respuesta inflamatoria del epitelio urinario, secundaria a la invasin por microorganismos, que se acompaa de piuria y bacteriuria. Clasificacin de la ITU: Se pueden clasificar de varias formas: 1. NO COMPLICADAS (mujeres jvenes sin anomalas estructurales ni funcionales de la va urinaria) vs COMPLICADAS (pacientes de ambos sexos con anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario o con patologa de base predisponente). 2. INFECCIONES URINARIAS BAJAS (uretritis, prostatitis, cistitis) vs INFECCIONES URINARIAS ALTAS (pielonefritis). En Urgencias nos centraremos en las ms frecuentes: CISTITIS, PIELONEFRITIS AGUDA y PROSTATITIS AGUDA. ETIOLOGA Los microorganismos ms frecuentes en las infecciones adquiridas en la comunidad son los bacilos gram negativos, siendo Escherichia coli el ms implicado (80% casos ITU no complicadas), en segundo lugar aparecen los cocos gram positivos (Staphylococcus saprophyticus) y otras enterobacterias como Klebsiella spp y Proteus mirabilis. En el medio hospitalario es ms frecuente la infeccin polimicrobiana, predominando las siguientes bacterias: Enterobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, hongos (hasta en un 5% son los patgenos implicados) siendo Candida spp la ms frecuente. APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. ANAMNESIS: Se deben identificar factores de riesgo que ocasionen ITU complicadas: ITU del varn. ITU en embarazadas. ITU del tracto urinario superior (pielonefritis). ITU producidas por microorganismos inusuales o resistentes (Proteus spp, Pseudomonas, hongos, etc. ITU en situacin de anomalas genitourinarias (litiasis, obstruccin, derivaciones, reflujo vsico-ureteral, vejiga neurgena y sonda vesical). ITU en pacientes con enfermedades de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica e inmunodeficiencias.

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Es importante la localizacin de sntomas que nos orienten a si se trata de una infeccin del tracto urinario superior (PIELONEFRITIS, que cursan con fiebre y dolor en fosa lumbar) o inferior (CISTITIS, con sintomatologa miccional inespecfica en la que puede aparecer disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico no irradiado y en ocasiones hematuria). Los casos de PROSTATITIS AGUDA suelen cursar con escalofros, fiebre elevada, dolor perineal y pueden acompaarse de disuria y polaquiuria, y en algunas ocasiones producen una retencin aguda de orina (RAO). 2. EXPLORACIN FSICA: Adems de la toma de signos vitales (TA, FC, FR, T), habr determinadas exploraciones que orienten al diagnstico, como por ejemplo, el examen vaginal, ante la sospecha de vulvovaginitis, la exploracin de genitales externos en el varn, para descartar orquiepididimitis y la realizacin de tacto rectal donde una prstata dolorosa a la palpacin, con aumento de temperatura, nos orientar hacia el diagnstico de prostatitis aguda. La presencia de puopercusin renal positiva puede sugerir la existencia de pielonefritis aguda. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 3.1. Sistemtico de orina: la presencia de leucocitos en la orina orienta hacia el diagnstico. Tambin puede aparecer bacteriuria, pero es menos sensible que la leucocituria. Puede acompaarse de micro o macrohematuria o de la presencia de nitritos (junto con leucocituria tiene un elevado valor predictivo positivo para ITU). La existencia de cilindros leucocitarios sugiere diagnstico de ITU superior. 3.2. Analtica: cuando se sospeche sepsis o ITU superior debe realizarse un hemograma para valoracin de la frmula leucocitaria, estudio de coagulacin, bioqumica bsica con urea y creatinina para valorar la funcin renal. Adems en situacin de sepsis o sospecha de gravedad los valores elevados de procalcitonina y protena C reactiva pueden orientarnos y ayudarnos en la toma de decisiones. 3.3. Cultivo de orina (urocultivo): deber solicitarse en pacientes con ITU complicada y en infecciones recidivantes. 3.4. Hemocultivos: se deben extraer en caso de sepsis, ITU superior o ITU complicada, preferiblemente durante un pico febril. 3.5. Pruebas de imagen: A) Radiografa simple de abdomen: permite descartar la presencia de litiasis y la existencia de gas en aquellos pacientes con sospecha de pielonefritis enfisematosa (diabticos con pielonefritis aguda). B) Ecografa abdomen: se solicitar en Urgencias ante la presencia de cuadro sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, infecciones recurrentes, hematuria franca o persistencia de fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo, embarazo, anomalas estructurales o sospecha de litiasis. En caso de sospecha de absceso prosttico, en el contexto de prostatitis aguda, se debe valorar la realizacin de ecografa transrrectal para confirmacin diagnstica y tratamiento oportuno. TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES Abundante ingesta hdrica (2-3 litros al da), higiene adecuada evitando contacto de los microorganismos perineales y regin anal con el aparato urinario, prevenir estreimiento, orinar frecuentemente, antes y sobre todo despus del coito, toma de pro-

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antocianidinas (extracto de arndano rojo que evita la adhesin de Escherichia coli al epitelio vesical; recomendado en el caso de infeccin recurrente). En las pacientes con infecciones urinarias de repeticin se debe recomendar valoracin en consulta especializada. 2. TRATAMIENTO ANTIBITICO Debe iniciarse un tratamiento antibitico emprico en funcin del perfil de susceptibilidad en nuestro medio de los microorganismos a los antibiticos disponibles. Por ello las recomendaciones deben revisarse segn nuestro servicio de microbiologa y ajustarse al patrn de sensibilidades y resistencias propio. En las pielonefritis agudas se debe iniciar tratamiento parenteral y valorar la respuesta al cabo de 12-24 horas. Si la evolucin es favorable y el paciente no presenta comorbilidad se puede continuar el tratamiento por va oral de forma ambulatoria.
Tabla 78.1. Recomendaciones de tratamiento emprico en las ITU
TIPO DE INFECCIN ITU NO COMPLICADA "Cistitis simple" PARENTERAL ORAL - Fosfomicina trometamol 3 g en dosis nica o - Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg cada 8 h durante 5 das o - Cefuroxima 250-500 mg cada 12 h durante 5 das o - Norfloxacino 400 mg cada 12 h durante 5 das o - Ciprofloxacino 250-500 mg cada 12 h durante 5 das o - Levofloxacino 250-500 mg cada 24 h durante 5 das o - Nitrofurantoina 50 mg cada 6 h durante 7 das - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 h durante 14 das o - Levofloxacino 250-500 mg cada 24 h durante 7 das o - Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h durante 7 das - Fosfomicina trometamol 3 g en una dosis por dos das o - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 h durante 7-10 das

ITU COMPLICADA "Cistitis complicada"

ITU EN EMBARAZADAS

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Tabla 78.1. Recomendaciones de tratamiento emprico en las ITU (continuacin)

TIPO DE INFECCIN PIELONEFRITIS AGUDA Tratamiento secuencial: duracin total 10-14 das PARENTERAL - Cefuroxima axetilo 750 mg cada 8 horas o ceftriaxona 1-2 g cada da o - Amoxicilina -clavulnico 1 g cada 8 horas o - Ciprofloxacino 400 mg cada 12 h o - Levofloxacino 500 mg cada 24 h o - Ofloxacino 400 mg cada 12 h *Gentamicina o tobramicina 5-7 mg/kg/da *Aztreonam 1-2 g cada 8 h **Ertapenem 1 g cada 24 h SEPSIS O SHOCK SPTICO - Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 8 h + Gentamicina 5-7 mg/kg/da o Meropenem 1 g cada 8 h - Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h o - Ciprofloxacino 400 mg cada 12 h - Cefuroxima 500 mg cada 12 h - Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h ORAL - Cefuroxima 500 mg cada 12 h - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 horas - Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h - Levofloxacino 500 mg cada 24 h - Ofloxacino 400 mg cada 12 h

PROSTATITIS AGUDA (2-4 semanas)

La administracin o no de quinolonas depender de la tasa de resistencias de E. coli y microorganismos ms probables a stas. *Alergia a betalactmicos y sospecha de resistencia a quinolonas ** En pacientes con ITU recurrente y posibilidad de microorganismo productor de betalactamasas

Si se inicia el tratamiento por va parenteral, se debe pasar a va oral (tratamiento secuencial) cuando se considere que la situacin del paciente es estable (ver criterios en captulo 34 o 72). Si se dispone de aislamiento de un microorganismo en el urocultivo se debe proceder a ajustar el tratamiento (desescalando) en funcin del resultado del antibiograma. INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL Adems de los microorganismos habituales (E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp) tambin son frecuentes Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. Y tambin aunque con menos frecuencia: otras enterobacterias, S. aureus, C. urealyticum, Candida, etc. En estos casos si el paciente est con fiebre y criterios de sepsis ser aconsejable tratamiento con imipenem 1 g cada 6-8 horas iv y en caso de shock sptico debe considerarse aadir amikacina 15 mg/kg/da iv y/o vancomicina 1 g cada 12 horas o linezolid 600 mg cada 12 horas.

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En funcin de la evolucin clnica y aislamientos en urocultivo y hemocultivos se ajustar el tratamiento. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LAS ITU Imposibilidad de tomar lquidos o medicacin por va oral por lo que es necesario tratamiento intravenoso. Si no se pueda asegurar la cumplimentacin teraputica. Si existen criterios de sepsis. Existencia de obstruccin del tracto urinario. ITU no complicada que no responde al tratamiento. En pacientes embarazadas. Si se acompaa de insuficiencia renal aguda. Existencia de comorbilidades que predispongan a evolucin complicada. BIBLIOGRAFA
- Cano Martn LM, Seplveda Berrocal MA, Cuadra Garca-Tenorio F. Infecciones tracto urinario. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.607-10. - Garrido Abad P, Rabadn Ruiz M, Pereira Sanz I. Infecciones del tracto urinario. En Castieiras Fernndez J, editor Libro del Residente de Urologa. 1 ed Grficas Marte; 2007 p 615-20. - Laguna lvarez E, Ramrez Zambrana A, Asuar Aydillo S. Infecciones urinarias no complicadas. En Castieiras Fernndez J, editor Libro del Residente de Urologa. 1 ed Grficas Marte; 2007 p 625-35. - Osuna Ortega A, Gracia Guindo MC. Infecciones urinarias. En Gomez Gomez J, Gobernado M. Enfoque clnico de los grandes sndromes infecciosos. 3 ed. Ergon; 2008 p 239256. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.

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Captulo 79
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Rafael Rubio Daz - Juan Francisco Rodrguez Lpez Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Al hablar de infeccin intraabdominal nos referimos a un espectro de afecciones que tienen como denominador comn tanto su localizacin como su patognesis, pudiendo afectar a la cavidad abdominal tanto en su compartimento intraperitoneal como extraperitoneal, y que puede manifestarse como una infeccin contenida o generalizada. Se suelen producir por contaminacin bacteriana secundaria al paso de microorganismos desde los tractos gastrointestinal y genitourinario, como consecuencia de alteraciones inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. No obstante, hay otros mecanismos posibles, como la siembra bacterimica de microorganismos situados en otras localizaciones (ej: algunos casos de peritonitis primaria por Streptococcus pneumoniae en pacientes con sndrome nefrtico) o la contaminacin por bacterias de la flora cutnea de dispositivos invasivos (ej: catteres de dilisis peritoneal). La infeccin puede ser inicialmente localizada, afectando a un rgano (ej: colecistitis aguda) pudiendo resolverse, contenerse sin resolverse (dando lugar a la formacin de abscesos intrargano como los abscesos hepticos) o bien pueden generalizarse con aparicin de peritonitis o sepsis. La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria se define como la infeccin de la cavidad peritoneal en ausencia de una fuente intraabdominal quirrgicamente tratable; incluira por ejemplo la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico, la peritonitis primaria por neumococo del paciente con sndrome nefrtico o la de aquellos sometidos a dilisis peritoneal. Suelen ser monobacterianas. La peritonitis secundaria es consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos procedentes del tubo digestivo (menos frecuentemente el tracto genitourinario) en el seno de una solucin de continuidad del mismo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). La peritonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin para el control de la fuente de la infeccin, en situaciones de fallo multiorgnico despus de ciruga abdominal (probablemente debida a translocacin bacteriana). Las causas ms frecuentes de infeccin intraabdominal son: perforacin de lcus gastroduodenal, perforacin yeyuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anastomosis (sepsis postoperatorias), pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad inflamatoria plvica (EIP), colecistitis aguda, embarazo ectpico y torsin ovrica, entre otras. Los microorganismos ms comnmente implicados son aerobios y facultativos (Escherichia coli, Enterococcus spp y Klebsiella spp) y anaerobios (Bacteroides fragilis). No obstante, en la mayora de los casos la infeccin es polimicrobiana. Muchos de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondientes.

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VALORACIN EN URGENCIAS CLNICA El diagnstico de infeccin intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad que se puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden aparecer mostrando datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de establecerse el diagnstico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos que cursan con shock sptico y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada. No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son: Dolor abdominal: la localizacin variar segn la vscera afecta, de su localizacin intra o retroperitoneal, de la afectacin o no del peritoneo parietal y del tiempo de evolucin del proceso, pudiendo abarcar un espectro de manifestaciones que van desde un dolor visceral, sordo, mal localizado, sin defensa, a un dolor generalizado de irritacin peritoneal agravado por el movimiento y la respiracin, con defensa, rebote y postura antilgica en el caso de abdomen agudo por peritonitis generalizada. Puede incluso aparecer un dolor referido en otra localizacin, sin que exista dolor abdominal; ocurre en algunos casos de abscesos subfrnicos que pueden dar dolor localizado exclusivamente en el hombro por irritacin diafragmtica. Podemos diferenciar algunos procesos concretos en cuanto a las caratersticas del dolor (tabla 79.1). Fiebre: es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es un signo de gravedad y mal pronstico. Escalofros: ms frecuente en peritonitis y colangitis. Nuseas y vmitos: en colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia mesentrica. Diarrea: en isquemia mesentrica y enfermedad inflamatoria intestinal. Prdida de peso: frecuente en la trombosis mesentrica que aparece sobre una isquemia mesentrica crnica con angina intestinal. Cuadro confusional: en colecistitis y colangitis. Sntomas miccionales: en pielonefritis. Flujo vaginal: en enfermedad inflamatoria plvica.
Tabla 79.1. Cuadros clnicos y caractersticas del dolor
CAUSA Apendicitis Colecistitis FORMA LOCALIZACIN CARCTER Gradual Periumbilical Difuso FID Rpida HCD Localizado Flanco y FII Epigastrio Periumbilical Periumbilical HCD Epigastrio Periumbilical Hipogastrio Pelvis TIPO Dolor Presin IRRADIACIN INTENSIDAD FII Moderada Escpula derecha Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna En cinturn y a espalda Ninguna Caderas Moderada Moderada Severa Moderada Severa Moderada Severa Moderada Moderada

Diverticulitis Rpida Ulcus pptico Brusco perforado Obstruccin Gradual I. delgado Isquemia Brusco mesentrica Pancreatitis Rpido Gastroenteritis Gradual EII Gradual

Localizado Dolor Localizado Quemazn al inicio Difuso Retortijn Difuso Localizado Difuso Localizado Intenso Sordo Clico Dolor

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DIAGNSTICO Se basa en la historia clnica, exploracin fsica, datos de laboratorio y estudios radiolgicos. Deber incluir el diagnstico del proceso propiamente dicho, as como la determinacin de la estabilidad clnica del paciente, buscando signos de posible gravedad. As, son criterios de gravedad los recogidos en los captulos de fiebre y sepsis, entre los que aqu destacamos: Frecuencia respiratoria > 30 o < 10 rpm. Taquicardia > 120 lpm. Hipotensin arterial. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Signos de hipoperfusin de piel y mucosas. Distensin abdominal. Hematoma o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. ANAMNESIS.- Se deben recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la existencia de cirugas previas, episodios similares previos, factores de riesgo cardiovascular, existencia de fibrilacin auricular, hernias, lcus, colelitiasis, ingesta de frmacos o alcohol, hbitos sexuales, contactos con animales, tipo de alimentacin, diabetes, ciclo menstrual, fecha de ltima regla o posibilidad de embarazo. Asimismo se preguntar por los familiares buscando otras personas con sintomatologa parecida. Es importante precisar las caractersticas del dolor (intermitente, continuo, carcter, localizacin, irradiacin, maniobras que lo alivian, evolucin, etc.) y sntomas acompaantes tales como vmitos, diarrea o estreimiento. EXPLORACIN FSICA: 1.- Estado general: a) Determinar signos vitales (TA, FC, FR, T) para valorar la estabilidad hemodinmica. Si el paciente estuviera inestable, la actuacin ir dirigida siempre en primer lugar a la estabilizacin orientando el diagnstico hacia la hemorragia intraperitoneal, perforacin de vscera hueca, IAM, sepsis grave de origen intraabdominal, neumona o endocarditis infecciosa. b) Nivel de conciencia y respuesta a estmulos. c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso). 2.- Exploracin abdominal: a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial (tpicos del abdomen agudo), presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre todo si son recientes, existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas o hematomas, as como lesiones drmicas. Si existe o no distensin abdominal que nos orientara hacia ascitis, obstruccin intestinal o peritonitis bacteriana espontnea. Presencia de peristaltismo visible o de lucha que indicara una posible obstruccin intestinal. Existencia de asimetras, tumores abdominales o lesiones equimticas. b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar: Peristaltismo ausente: peritonitis, leo adinmico, pancreatitis. Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.

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Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal. Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada. c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin peritoneal), contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritonitis generalizada), signos de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de McBurney y Rovsing (apendicitis aguda). Asimismo tambin se debe explorar los orificios herniarios y la palpacin de ambos pulsos femorales. La percusin a la hora de determinar signos de peritonismo es preferible a la palpacin profunda, ya que es menos traumtica para el paciente. Asimismo la distraccin del paciente es importante, sobre todo si hay sospecha de dolor psicgeno. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y menor contractura muscular en presencia de irritacin peritoneal, lo cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis aguda, diverticulitis o absceso periclico. d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin renal bilateral y bsqueda de lquido asctico percutiendo el abdomen en decbito supino y lateral para objetivar cambios en la matidez. e) Tacto rectal y vaginal: es importante la inspeccin de la zona sacrococcgea anal y perianal en pacientes con dolor abdominal agudo en busca de abscesos, presencia de masas, zonas ulceradas y fecalomas. En toda mujer con dolor abdominal bajo se debe realizar tacto vaginal en busca de existencia de dolor a la movilizacin de crvix o ambas fosas ilacas, as como la ocupacin del espacio de Douglas. Siempre se debe observar el dedo del guante en busca de sangre, moco o pus. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: 1.- Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a la izquierda, as como la leucopenia y plaquetopenia que pueden aparecer en los cuadros de sepsis. 2.- Bioqumica: glucemia (cetoacidosis diabtica), urea y creatinina (valoracin de la funcin renal), electrolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (pancreatitis, isquemia mesentrica, perforacin visceral) LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (colangitis). Si hay datos de sepsis o el paciente impresiona de gravedad valorar procalcitonina y protena C reactiva. 3.- Coagulacin con dmero D y PDF: recomendable si el enfermo va a ser intervenido y adems para aportar datos en casos de sepsis con CID. 4.- Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancreatitis). 5.- Gasometra arterial: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isquemia mesentrica. 6.- Hemocultivos: al inicio del cuadro y antes del tratamiento antibitico. 7.- ECG: sobre todo en ancianos y diabticos donde las presentaciones atpicas de cardiopata isqumica son ms frecuentes pudiendo presentarse como dolor abdominal/epigstrico. 8.- Si an as no hay orientacin diagnstica se deber recoger una muestra de orina para urocultivo y si hay diarrea heces para coprocultivo. Segn los casos puede plantearse la recogida de una muestra de suero (suero archivo) para un estudio posterior en busca de infecciones.

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PRUEBAS RADIOLGICAS: 1.- Rx trax PA y lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y elevacin diafragmtica (absceso subfrnico y pancreatitis). 2.- Rx abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de la lnea del psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), presencia de aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruccin). En la peritonitis difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con distensin de asas, niveles hidroareos intraluminales y separacin de asas por lquido peritoneal. 3.- Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis y colecistopancreatitis). Las colecciones lquidas infectadas no presentan signos ecogrficos especficos, aunque las que presentan material ecognico en su interior y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas. 4.- TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones, aunque se reserva para aquellos casos en los que, despus de la ecografa, tenemos an dudas diagnsticas. Es muy especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas, deteccin de plastrones inflamatorios y apendicitis. OTRAS: Lavado peritoneal: mtodo seguro y fiel. La presencia de 500 leucocitos/mm3 tras lavado con 1 litro de solucin salina se considera positivo, aunque se pueden obtener cifras superiores a 10.000 leucocitos/mm3. Debe ser guiada por ECO o TAC. Permite el cultivo de exudado peritoneal o pus obtenidos con la puncin (cultivo en medio aerobio y anaerobio). TRATAMIENTO El tratamiento de la sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones: 1.- SOPORTE GENERAL Si PACIENTE ESTABLE: 1. Canalizar va venosa perifrica. 2. Control de signos vitales y estabilizacin hemodinmica si es preciso. 3. Dieta absoluta y lquidos intravenosos hasta que se decida si es preciso intervencin urgente o no. 4. Colocacin de sonda nasogstrica (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin). 5. Si el dolor es intenso debe aliviarse, ya que con ello no se enmascaran los signos de irritacin peritoneal y por tanto podr valorarse adecuadamente la indicacin de ciruga urgente. Se puede usar tramadol 50-100 mg iv si no se quiere enmascarar la curva trmica o bien si es necesario bajar la temperatura paracetamol 1 g iv, metamizol 2 g iv o ketorolaco 30 mg iv. 6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mantener y restaurar la funcin tisular, atendiendo lgicamente a la situacin hemodinmia del paciente y las patologas previas. Si PACIENTE INESTABLE: 1. Canalizar 2 vas venosas perifricas. 2. Monitorizacin y oxigenoterapia. 3. Dieta absoluta. 4. Colocacin de SNG y sonda vesical.

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5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso). 6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin llegar a la sedacin profunda. Como alternativas podemos usar ketorolaco, meperidina, petidina , metamizol, etc. 7. Hidratacin iv a base de cristaloides. 8. Correccin de trastornos metablicos. 2.- ANTIBIOTERAPIA La eleccin del rgimen teraputico estar condicionado por: la gravedad del cuadro, la edad del enfermo, la existencia o no de un foco o diagnstico concreto como origen de la sepsis o peritonitis secundaria, la existencia de factores o enfermedades debilitantes en el enfermo (diabetes, insuficiencia renal y/o dilisis, neutropenia, hepatopata, neoplasia o enfermedad hematolgica, etc.) y circunstancias afines (tablas 79.2, 79.3 y 79.4), siempre debiendo ser activo frente a enterobacterias y bacterias anaerobias intestinales.
Tabla 79.2. Factores a considerar antes de iniciar un tratamiento antibitico emprico en infeccin intraabdominal
- Alergia a antibiticos - Funcin renal - Origen y gravedad de la infeccin - Circunstancias por las que se puede alterar la flora: tratamiento anticido, oclusin intestinal. - Enfermos con ms posibilidades de estar infectados o colonizados por grmenes nosocomiales o resistentes: - Haber recibido tratamiento antibitico durante las 72 horas previas. - Lugar de adquisicin de la infeccin: comunitaria o nosocomial o asociada a cuidados de salud (pacientes provenientes de dilisis, hospital de da, hospitalizacin a domicilio, ingresados en los cuatro meses previos o residentes de centros sociosanitarios o residencias medicalizadas.

En pacientes neutropnicos y en los que exista la sospecha de infeccin por P. aeruginosa se utilizar piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem junto con amikacina a las dosis comentadas en tabla 79.4. 3.- TRATAMIENTO QUIRRGICO: Se reserva para: colecistitis complicada, colecistitis alitisica, obstruccin intestinal cuando no se resuelve en 48-72h, neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de dilatacin del marco clico y/o sepsis, isquemia mesentrica, diverticulitis o perforacin de vscera hueca. Los abscesos deben drenarse quirrgicamente o con control de TAC si son de localizacin perirrectal, si se trata de necrosis pancreticas infectadas, los de tamao mayor de 5 cm, si tienen mala evolucin con tratamiento conservador o hay signos de sepsis grave. Las pruebas de imagen deben mostrar abscesos bien definidos y las pruebas de coagulacin deben ser normales o estar en rango para poder realizar la puncin. CRITERIOS DE INGRESO Como norma general los pacientes que presenten signos y datos clnicos de sepsis abdominal, en los que se sospeche la necesidad de tratamiento quirrgico (vientre en tabla, marcada leucocitosis, niveles hidroareos, etc.), o tengan mala evolucin en el

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Tabla 79.3. Tratamiento antibitico emprico en situaciones clnicas
TIPO DE INFECCIN Infeccin comunitaria leve o moderada en paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos Sin factores de riesgo Infeccin comunitaria leve o moderada en paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos Con factores de riesgo (> 65 aos, desnutricin, insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica). Infeccin comunitaria grave, infeccin nosocomial o infeccin en paciente inmunodeprimido o que ha recibido tratamiento antibitico previo. Grave: sepsis o puntuacin APACHE II 15 Peritonitis terciaria RGIMEN ANTIBITICO Amoxicilina/clavulnico iv Si alergia a betalactmicos*: meropenem o ertapenem o (aztreonam o gentamicina) + metronidazol Imipenem, meropenem o ertapenem o Ciprofloxacino + metronidazol

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Piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem Si alergia a betalactmicos*: evitar imipenem y piperacilina Piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem + glucopptido o linezolid fluconazol Si alergia a betalactmicos*: evitar imipenem y piperacilina

(*) En caso de evidencia o sospecha de alergia a betalactmicos se pueden utilizar los carbapenems ya que no poseen en su estructura el anillo betalactmico, con excepcin de imipenem, al haber posibilidad de reacciones cruzadas (si bien se cree que ello es debido al efecto de la cilastatina con la que va formulada).

Tabla 79.4. Dosis recomendadas de los principales antibiticos usados para infecciones intraabdominales
Amoxicilina/clavulnico: 2/0.2 g/ 6-8 horas iv Cefotaxima: 1 - 2 g/ 8 h iv Ceftriaxona: 2 g/24 h iv Clindamicina: 600 mg/ 8 h iv Ertapenem: 1 g/ 24 horas iv Gentamicina: 5 - 7 mg/kg/24 h iv Imipenem: 500 mg - 1 g/ 6 horas iv Meropenem: 1 g/ 8 horas iv Metronidazol: 500 mg/ 8 h iv o 1.500 mg iv (dosis nica diaria) Piperacilina/tazobactam: 4/0.5 g/ 8 horas iv

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rea de Observacin de Urgencias durante 24 horas debern ser ingresados. Si adems, se objetivan criterios de gravedad se valorar ingreso en UCI. Pueden permanecer en observacin de Urgencias aquellos pacientes sin diagnstico, pendientes de realizar una prueba complementaria que no est disponible en ese momento y los enfermos sin criterios de ingreso y con persistencia de dolor hasta comprobar que no aparecen signos de peritonismo ni otros sntomas que puedan llevar al enfermo a un estado de urgencia mdica. BIBLIOGRAFA
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INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Marta Muoz Vlez - Carmen Yera Bergua - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las infecciones de la piel y tejidos blandos son la que afectan a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre ellas las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.). Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio. Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blandas debemos plantearnos las siguientes preguntas, ya que nos ayudarn a determinar tanto la gravedad del proceso como la necesidad de actuacin mdica y/o quirrgica inmediata: Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos? Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin? Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas? Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica? Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda? Ha realizado ya el paciente algn tratamiento? Hay unos grupos de mayor riesgo: edades extremas, tumores cutneos, consumo de drogas parenterales, ciruga mayor reciente, diabetes, neoplasias hematolgicas e infeccin por VIH. Asimismo hay una serie de condiciones predisponentes: traumatismos cutneos y musculares, problema de drenaje linftico, insuficiencia arterial perifrica y estasis venoso, colonizacin cutnea por S. aureus y contacto con aguas contaminadas. Estas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo (virus, bacterias, hongos y parsitos), pero las bacterianas son la causa ms frecuente en adultos. Los agentes pigenos ms frecuentemente implicados son S. aureus y S. pyogenes. El tratamiento se ha complicado como consecuencia del aumento de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SAMR). Como factores de riesgo de colonizacin por SAMR encontramos: antibioterapia previa, el ingreso en centros (hospital o residencia de crnicos) con alta prevalencia de este microorganismo ( 15%) y la infeccin reciente por el mismo. Un hecho novedoso es la reciente deteccin de cepas de SAMR de origen comunitario capaces de producir infecciones necrotizantes de piel y partes blandas que, a diferencia de las cepas nosocomiales, no codifican resistencia a otros antibiticos como clindamicina, cotrimoxazol y tetraciclinas. CUADROS CLNICOS Segn el nivel de afectacin, describimos los principales tipos de infeccin (no se mencionan las infecciones asociadas a mordeduras humanas o de animales que se tratarn en un captulo independiente). Ver tabla 80.1. 1.- IMPTIGO: frecuente en nios. Se trata de una pstula subcrnea que se rompe y forma una costra "melicrica". Las lesiones se propagan con rapidez por autoinoculacin. Se suelen localizar en la cara, brazos y parte distal de las piernas.

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Tabla 80.1. Localizacin y etiologa de las infecciones

LOCALIZACIN Epidermis Epidermis - dermis Epidermis - dermis Dermis Tejido subcutneo Tejido subcutneo Msculo Msculo Folculo Glndula apocrina INFECCIN Imptigo Ectima Ectima gangrenoso Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante Piomiositis Gangrena gaseosa Hidrosadenitis ETIOLOGA Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Flora mixta (anaerobios y enterobacterias) o monomicrobiana (Streptococcus) Staphylococcus aureus Streptococcus Clostridium Staphylococcus aureus

Foliculitis, fornculo, ntrax Staphylococcus aureus

2.- ECTIMA: ampollas o pstulas en nmero escaso que evolucionan a fase costrosa y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual; pueden cronificarse, especialmente en pacientes con problemas circulatorios de base. Una variedad producida por Pseudomonas aeruginosa, denominado ectima gangrenoso, afecta sobre todo a pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas) y suele tener extensin drmica. 3.- ERISIPELA: placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; localizacin preferente en miembros pero tambin en cara; puede ir asociada a fiebre elevada y moderada afectacin del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa de base (compromiso linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.). 4.- CELULITIS: se manifiesta como eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin generalmente a nivel de miembros, ocasionalmente con linfangitis y adenopatas regionales; puede asociar fiebre, escalofros y malestar general. En ocasiones puede cursar con complicaciones locales (tromboflebitis en miembros inferiores, alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Son relativamente frecuentes en pacientes que han sufrido mastectomas con vaciamiento ganglionar axilar por neoplasias y aparecen en el miembro superior homolateral. Pueden ser recurrentes por lo que es importante recordar a las pacientes la importancia de la higiene extrema en dichos miembros y el reconocimiento precoz de los sntomas. No es infrecuente que la puerta de entrada de los microorganismos sea una erosin mnima en la piel, a veces inadvertida por el paciente. 5.- FASCITIS NECROTIZANTE: se clasifica en fascitis tipo 1, producida por flora mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras procedimientos quirrgicos), y fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del grupo A (puede afectar a sujetos previamente sanos). Las localizaciones ms frecuentes son: miembros

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inferiores, pared abdominal, zona perineal y heridas quirrgicas. Son cuadros muy graves, con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales. Los cambios en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales por lo que el intenso dolor junto con escasez de signos locales debe elevar nuestra sospecha. Cuando aparecen bullas hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado y las zonas que se hacen anestsicas son la expresin de trombosis de los pequeos vasos del tejido profundo. La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. El desbridamiento quirrgico inmediato es fundamental para reducir la mortalidad (hasta un 70% cuando no se realiza en las primeras 24-36 horas). 6.- PIOMISITIS: suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La mayora de los casos afectan a grupos musculares de las extremidades y cuando el paciente consulta suele ser en la fase intermedia o supurativa, con fiebre, dolor y a veces fluctuacin. Los traumatismos sobre los msculos o el apoyo prolongado sobre los mismos son datos importantes sobre los que preguntar ya que son factores predisponentes. 7.- GANGRENA GASEOSA: tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos. La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general. Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intestinal. 8.- FOLICULITIS, FORNCULO Y NTRAX: ppula inflamatoria con pstula central donde pueden quedar restos del pelo. Ocurren especialmente en zonas de roce y en relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la inflamacin se hace ms profunda y se destruye el folculo aparece un ndulo rojo, edematoso, doloroso, que puede abscesificarse y acompaarse de fiebre, denominndose fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por varios orificios, se conoce como ntrax. 9.- HIDROSADENITIS: ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con uso de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas. APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada posible y poniendo especial atencin a los factores de riesgo del enfermo y las condiciones favorecedoras ya sealadas. Una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de infeccin de que se trata. Es importante saber si afecta a capas profundas y si hay repercusin general grave (datos como fiebre muy elevada, hipotermia o estado confusional son de mal pronstico). Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un contexto adecuado, un dolor desproporcionado ante leves cambios en la piel deben ponernos sobre la pista de una fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms graves con los que nos vamos a enfrentar. Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible repercusin sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis o trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagulacin son indica-

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tivos de ello y tienen valor pronstico). Otros datos como la hiperglucemia o la elevacin de las cifras de urea o creatinina pueden servir para detectar patologas no conocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el manejo del paciente. Puede observarse hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK ( 10 veces) en casos de miositis o fascitis necrotizante. Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para tincin de GRAM y cultivo aerobio y anaerobio. Si hay sintomatologa sistmica deben obtenerse hemocultivos, an en ausencia de fiebre, antes de iniciar el tratamiento antibitico. Las pruebas de imagen pueden ser tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos profundos (as, por ejemplo, una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnstico como para realizar punciones-aspiraciones con fines diagnsticos o teraputicos). Se debe establecer con el conjunto de estos datos la necesidad o no de abordaje urgente mediante puncin y drenaje percutneos o desbridamiento quirrgico del tejido desvitalizado. No est justificado el retraso de una exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante an cuando las tcnicas de imagen no sean concluyentes ya que el pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la intervencin. TRATAMIENTO Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis se debe iniciar de inmediato el tratamiento antibitico con lquidos intravenosos abundantes, prestando atencin al resto de los problemas mdicos del enfermo. Se debe dirigir la pauta antibitica a los microorganismos ms frecuentemente implicados (pensar, por tanto, en cocos grampositivos solos o en combinacin con otras bacterias). La clindamicina es superior a los betalactmicos en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por el tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxinas y/o componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria). En pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utilizacin de macrlidos, clindamicina, carbapenems (especialmente meropenem y ertapenem) o glicopptidos segn los casos. Se sealan en la tabla 80.2 las pautas antibiticas recomendadas. CRITERIOS DE INGRESO Las infecciones superficiales y algunos casos seleccionados de celulitis en personas jvenes e inmunocompetentes pueden ser tratadas en rgimen domiciliario con seguimiento por parte de Atencin Primaria y si se considera oportuna revisin en consulta hospitalaria. Los casos de celulitis en ancianos o pacientes con algn tipo de comorbilidad significativa deben ser ingresados hasta comprobar que la evolucin es satisfactoria. En las situaciones en las que haya datos a favor de infeccin de tejidos profundos (piomiositis o fascitis) se debe indicar el ingreso para vigilancia estrecha y realizacin de las exploraciones diagnsticas de forma rpida.

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Tabla 80.2. Tratamiento de las infecciones de partes blandas
INFECCIN IMPTIGO TRATAMIENTO RECOMENDADO Leve: higiene local con jabones antispticos, descostrado con fomentos con sulfato de zinc o de cobre al 1/1.000 y antibitico tpico (mupirocina o cido fusdico 2 aplicaciones/da) Moderado: Lo anterior ms antibiticos va oral: cloxacilina 500 mg1g/6-8 h o cefalexina 250 mg/6 h o clindamicina 300 mg/8 h. Igual que el imptigo. Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico. Antibiticos orales: cloxacilina 500 mg-1 g/6-8 h o cefalexina 500 mg/6 h o clindamicina 300 mg/8 h. Aguda: NDULO: triamcinolona intralesional 3-5 mg/ml diluidos en suero fisiolgico; ABSCESO: Igual ms drenaje y antibitico vo (ver forma crnica) Crnica: Antibiticos vo: minociclina 100 mg/12 h o claritromicina 500 mg/12 h o azitromicina 250 mg/da (14 das). En casos severos: isotretinona vo 0,5 mg/Kg/da durante 16 semanas Igual que el Imptigo. Leve: amoxicilina 500-750 mg/h vo o amoxicilina-clavulnico 500-875 mg/8-12 h vo o clindamicina 300 mg/8 h vo Severa: amoxicilina-clavulnico 1 g /8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv En caso de sntomas atpicos: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefazolina 1g/8 h iv Leve: tratamiento domiciliario: cloxacilina 500 mg/6 h vo o amoxicilinaclavulnico 500-875 mg/8-12 h vo Severa: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h iv o amoxicilinaclavulnico 1 g/8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h Si alergia a betalactmicos: clindamicina 600 mg/8 h o ertapenem 1 g/da iv o vancomicina 1 g/12 h iv Si riesgo de colonizacin por SARM o infeccin grave: vancomicina 1 g/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h vo o iv Tipo 1: ceftriaxona 2 g iv/24 h + clindamicina 600-900 mg/8 h iv (o metronidazol 500 mg iv/8 h) o imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8 h Tipo 2: clindamicina 600-900 mg/8 h iv En caso de alergia a betalactmicos puede utilizarse meropenem (debe evitarse imipenem por la posibilidad de reaccin cruzada con la cilastatina que le acompaa) Cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h iv Riesgo de infeccin por SARM: vancomicina 1 g/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h

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FOLICULITIS FORNCULO Y NTRAX HIDROSADENITIS

ECTIMA ERISIPELA

CELULITIS

FASCITIS NECROTIZANTE

PIOMIOSITIS

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BIBLIOGRAFA
- Lpez-Barrantes O, Cuadra Garca-Tenorio F. Infecciones de la piel y tejidos blandos. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.617-621. - Teri A. Reynolds, Bradley W. Frazee. Bacterial Skin and Soft-Tissue Infections. Emergency Management of Infectious Diseases. Cambridge University Press. First published 2008; p 257-262. - Barbern Lpez J. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Protocolos de enfermedades infecciosas. SEMI, 2008;p. 227-240. - Cunha BA. Antibiotic Selection in the Penicillin-Allergic Patient. The Medical Clinics of North America 2006;90:1257-1264.

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Captulo 81
INFECCIONES GINECOLGICAS
Clara Mara Martn Daz - Mara Luisa Caete Palomo Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las infecciones ginecolgicas son importantes por su elevada frecuencia, por sus posibles complicaciones y secuelas a largo plazo. Se clasifican segn la ubicacin primaria de los sntomas en vulvitis, vaginitis y cervicitis, aunque en la mayora de los casos la infeccin no se limita a una sola localizacin. Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales), prurito, escozor o flujo vaginal excesivo o molesto. Este ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del grupo de las vulvovaginitis (VV). En alrededor del 90 % de los casos la sintomatologa est causada por Candida, Trichomonas o son vaginosis bacterianas. Se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms agentes. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Y ABSCESO TUBOOVRICO Se denomina as a la infeccin del tracto genital superior de la mujer, que afecta de forma aislada o en asociacin al tero, trompas, ovarios y estructuras intraperitoneales contenidas en la pelvis, originando endometritis, salpingitis, salpingooforitis, absceso tuboovrico (ATO) y pelviperitonitis. Se considera una enfermedad infecciosa, de transmisin sexual comunitaria. La incidencia real de la enfermedad es desconocida en nuestro pas. Se estima un total de 3.000 ingresos anuales por este diagnstico. La mortalidad en formas graves con ATO ronda el 3 por mil. La importancia clnica de la enfermedad radica en las secuelas que produce en el aparato genital superior (sobre todo trompas): infertilidad y predisposicin a padecer nuevos episodios. La alteracin del ecosistema vaginal (menstruacin, anticonceptivos) hace que microorganismos potencialmente patgenos presentes en la vagina tomen predominancia sobre las colonias protectoras de lactobacilos, producindose el ascenso de aquellos al tracto superior. Factores de riesgo para enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Mujer o pareja sexual portadora de Chlamydia o gonococo Mltiples parejas sexuales ( en los ltimos 6 meses: riesgo aumentado x 3) Edad joven (15-35 aos mayor prevalencia de Chlamydia) EIP previa (recurrencia del 25%) El DIU no es factor de riesgo. Se considera que los anticonceptivos no disminuyen el riesgo para la enfermedad pero si protegen de las formas graves. CLNICA: muy variable, desde pacientes casi asintomticas a otras con gran afectacin del estado general. La trada clsica de dolor abdominal inferior, fiebre y leucorrea en una mujer en edad frtil es casi patognomnica de EIP.

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Tabla 81.1. Vulvovaginitis

MICOSIS VULVOVAGINAL C. albicans (80%) C. glabrata C. krusei C. pseudotropicalis Gestacin, diabetes, antibiticos, ACO DIU, corticoides, depresin, estrs Prurito, escozor, flujo abundante, dispareunia, exacerbacin previa a menstruacin y mejoracon ella. Leucorrea blanquecina, densa y adherente (requesn). Eritema, edema o fisuras vulvares 4.0-4.5 Pseudohifas (70%) PMN: EC <1 Pseudohifas 40% Medio de Sabouraud VAGINOSIS TRICOMONIASIS BACTERIANA Gardnerella vaginalis Trichomona vaginalis Bacteroides Asocia Chlamydia y Mobiluncus Gonococo en 10-20% Mycoplasma Mltiples compaeros ETS sexuales, inicio temprano relaciones, duchas vaginales, fumadoras, DIU Flujo maloliente, 50% asintomticas escozor, Prurito, flujo no dispareunia maloliente, dispareunia, escozor, disuria Leucorrea blancogriscea con olor a pescado Leucorrea amarilloverdosa con aspecto espumoso. Eritema vaginal: colpitis puntiforme y crvix en fresa. 5.0-6.0 En ocasiones positivo PMN +++, flora mixta Trichomonas mviles (60%) Medio de Diamond

AGENTE ETIOLGICO

FACTORES DE RIESGO

SNTOMAS

SIGNOS

pH TEST KOH AL 10% (Test de Whiff) MICROSCOPIA SUERO SALINO CULTIVO

> 4.5 Positivo: olor a pescado (70-80%) PMN: EC < 1 Aumento cocobacilos Clue cells > 90%

PMN: polimorfonucleares. EC: clulas vaginales epiteliales. Fuente: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia; FISCAM: 2007.

Tabla 81.2. Tratamiento de las vulvovaginitis

MICOSIS VULVOVAGINAL Fluconazol 150 mg vo dosis nica (DU) Itraconazol 100 mg vo 2 comprimidos / 24 h / 3 das Ketoconazol 200 mg vo / 12 h / 5 das Fenticonazol vulos: 600 mg DU o 200 mg/ 24 h / 3 das Clotrimazol vaginal (vulos) / 24 h / 5 das Fenticonazol o clotrimazol crema: 2 aplicaciones al da

VAGINOSIS BACTERIANA

- Metronidazol 500 mg cada 12 h vo durante 7 das. - Metronidazol vaginal gel al 0.75% (5 g cada 12 h x 5 das) - Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da x 7 das) - Metronidazol 2 g DU vo o igual que vaginosis bacteriana - En 1er trimestre gestacin: clotrimazol vaginal durante 6 das

TRICOMONIASIS

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El dolor suele ser de aparicin reciente, menor de 2 semanas de evolucin. La fiebre est presente slo en el 50% de los casos. El dolor en hipocondrio derecho (10% de casos graves) traduce un cuadro de perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Puede haber sangrado intermenstrual, disuria, diarrea y tenesmo si existe proctitis, nuseas y vmitos en casos de peritonitis. Estado de pre-shock o shock en casos de sepsis por rotura de ATO. EXPLORACIN: hay leucorrea desde el canal endocervical en 50% de los casos. El tacto abdominoplvico revela una movilizacin dolorosa del crvix uterino, defensa y dolor en la delimitacin del tero, uno o ambos anejos, rebote peritoneal positivo localizado o signos de peritonitis generalizada. Estadios de la EIP: Estadio I: Slo salpingitis sin pelviperitonitis Estadio II: Salpingitis con pelviperitonitis Estadio III: Salpingitis con formacin de complejo o absceso tuboovrico Estadio IV: Rotura del ATO y extensin de la infeccin a la cavidad abdominal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma (leucocitosis, plaquetopenia en caso de sepsis). Procalcitonina, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin (sirve para monitorizar la evolucin y respuesta al tratamiento). Estudio de coagulacin (alterado en caso de sepsis). Test de gestacin para descartar embarazo. Otros: tincin de Gram de exudado (visualizacin de diplococos gramnegativos), pruebas de deteccin rpida para Chlamydia y gonococo, ecografa transvaginal-abdominal (en casos graves el doppler color permite diferenciar complejo tuboovrico (CTO) y ATO y valorar la extensin de la enfermedad). La laparoscopia considerada como el estndar de oro del diagnstico no debe ser utilizada de entrada para la confirmacin diagnstica, slo en casos de duda o fallo del tratamiento tras 48-72 horas desde su inicio. La TAC y la RNM no aportan ms informacin que la ecografa (slo ante duda diagnstica). DIAGNSTICO: Los criterios diagnsticos de EIP de Hager de 1983 han sido sustituidos por los del CDC del ao 2002 con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnstica y tratar a mujeres con signos y sntomas escasos, pero que se van a beneficiar del tratamiento. En la tabla 81.3 figuran dichos criterios diagnsticos. El diagnstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con embarazo ectpico, rotura de teratoma, torsin anexial, folculo hemorrgico, degeneracin de mioma, apendicitis, enfermedad de Crohn, divertculo de Meckel, colitis ulcerosa y serositis lpica. TRATAMIENTO: Debe hacerse an en caso de duda de la seguridad del diagnstico por las ventajas que pudiera obtener la paciente en cuanto a su porvenir reproductivo y la reduccin de las secuelas ginecolgicas. El objetivo es eliminar microorganismos grampositivos, enterobacterias y anaerobios causantes de la infeccin; por ello utilizaremos antimicrobianos de amplio espectro. Tratamiento ambulatorio o con ingreso en planta? El nico ensayo randomizado disponible para evaluar las diferencias entre el tratamiento ambulatorio y el hospitalario se public en el ao 2002 (estudio PEACH), no encontrando diferencia entre ambos para los estadios I y II. (Evidencia II). El ingreso est indicado en pacientes con estadio III. En pacientes portadoras de DIU su retirada mejora la respuesta al tratamiento en estadios I y II (Evidencia II), pero no en casos graves (estadio III-IV). Tratamiento antibitico ambulante (Estadios I y II). Pautas de recomendacin de los CDC, Royal College y "Medical Letter":

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Tabla 81.3. Criterios diagnsticos de EIP

Criterios diagnsticos de la EIP de Hager (1983) Criterios mayores: se precisa al menos uno - Dolor abdominal con o sin signos de irritacin peritoneal - Dolor a la movilizacin cervical - Dolor a la palpacin anexial (puede ser unilateral) Criterios menores: 1 de los siguientes - Fiebre > 38 C - Leucocitosis > 10.500 / mm3 - Lquido purulento en culdocentesis (con leucocitos y bacterias) - VSG > 15 mm (1 hora) - Masa inflamatoria por palpacin y/o ecografa - Presencia de Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis en endocrvix Criterios CDC (2002) Criterios mnimos - Dolor uterino o anexial o - Dolor a la movilizacin cervical

Criterios adicionales para aumentar la especificidad - Leucocitosis en el frotis en fresco vaginal - Leucorrea anormal vaginal y/o cervical - Fiebre > 38,3 C - Aumento VSG o protena C reactiva - Deteccin en laboratorio de Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis en endocrvix

Se precisa 1 criterio mayor de Hager y al menos otro menor para el diagnstico y solo 1 criterio mnimo del CDC que podra apoyarse en algn criterio adicional.

A) Ofloxacino 400 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas vo asociado o no a metronidazol 500 mg/12 horas oral durante 14 das. B) Ceftriaxona 250 mg/dosis nica im o cefoxitina 2 g / dosis nica im ms 1 g de probenecid oral asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas oral 14 das. Opcional aadir tambin metronidazol 500 mg/12 horas oral 14 das. (Evidencia I) C) Azitromicina 1 g en dosis nica junto con amoxicilina/clavulnico 875 mg oral en dosis nica seguida de amoxicilina/clavulnico 875 mg cada 12 horas 7-10 das. Es necesario revisar a la paciente a las 48-72 horas siguientes al inicio del tratamiento para ver la evolucin y el grado de cumplimiento del mismo. Tratamiento antibitico intrahospitalario (Evidencia I) A) Cefoxitina 2 g/6-8 horas iv asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas iv u oral si hay mala tolerancia por dolor a la infusin. B) Clindamicina 900 mg/8 horas iv + gentamicina 2 mg/kg (dosis inicial) seguido de 1.5 mg/kg/ 8 horas iv (de eleccin en caso de ATO). Tras 48 horas de mejora continuar tratamiento hasta completar 14 das con: A: Doxiciclina 100 mg/12 horas oral metronidazol 500 mg/12 horas oral. B: Clindamicina 450 mg/6 horas oral (de eleccin en casos de ATO). En todas las anteriores se puede administrar 1 g de azitromicina oral (dosis nica) cuando tolere la paciente y no administrar terapia oral tras el alta. Tratamiento del ATO. El tratamiento clsico consista en el drenaje por va vaginal o abdominal. Actualmente el tratamiento es mdico con las pautas sealadas previamente y slo se debe recurrir a la ciruga en caso de fracaso del tratamiento tras 48-72 horas de haberlo iniciado (puncin y drenaje ecoguiado o por lapa-

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roscopia). La ciruga convencional se reserva en caso de rotura de abscesos y peritonitis generalizada. SECUELAS.- Esterilidad (40-55%, ms frecuente en estadios III-IV), embarazo ectpico (aumento del riesgo de 6-10 veces) y dolor plvico crnico (16-18%). PREVENCIN.- Conducta sexual adecuada, mtodos anticonceptivos de barrera, consulta y tratamiento precoces ante sospecha de EIP.
Tabla 81.4. Criterios de ingreso hospitalario (CDC 2002. Royal College 2003)
Diagnstico incierto Sospecha de ATO o signos de irritacin peritoneal Posibilidad de otros cuadros quirrgicos Embarazo Paciente adolescente Enfermedades graves preexistentes Infeccin VIH Incumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio

BIBLIOGRAFA
- De Miguel JR. Diagnstico de la vulvovaginitis. Protocolos asistenciales de la SEGO. - De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la vagina. En Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Barcelona: Masson; 2000.p. 147-58. - Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291(11): S1368-79. - Livengood CH. Pathogenesis of and risk factors for pelvic inflammatory disease in adults. Up To Date 2006. - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease. Guideline No 32,2003:1-9.

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Captulo 82
INFECCIN VIH Y FIEBRE EN URGENCIAS
Vernica Cano Llorente - Jos Largo Pau - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) destruye lenta y progresivamente los linfocitos (en concreto los CD4+) del husped, lo que conlleva una inmunodepresin progresiva a lo largo de los aos que, sin un control, acaba produciendo la muerte del paciente por aparicin de infecciones oportunistas (IO). A partir de 1996 disponemos del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), con lo que se han reducido drsticamente las complicaciones y la mortalidad de estos pacientes, de forma que actualmente la infeccin por VIH se considera una enfermedad crnica que con un buen control y tratamiento, se mantiene estable durante aos. Cundo sospechar la infeccin por VIH? En Espaa, un tercio de los nuevos diagnsticos de VIH se realizan con un grado de inmunodepresin avanzado (nmero de linfocitos CD4 inferior a 200 por mL) o concomitantemente a una infeccin oportunista. En muchas ocasiones es en el Servicio de Urgencias donde se inicia el proceso diagnstico. Existen pruebas serolgicas rpidas que permiten un diagnstico de VIH fiable, si bien no estn disponibles en la mayora de los Servicios de Urgencias, pero se debe recomendar la realizacin de la serologa diagnstica a los pacientes en riesgo o si hay sospecha clnica. Hay que mantener un elevado ndice de sospecha ante determinados datos epidemiolgicos (consumo de drogas va parenteral -CDVP- actual o en el pasado, relaciones sexuales sin proteccin), clnicos (sndrome mononuclesico, meningitis asptica aguda, herpes zster en joven, dermatitis seborreica intensa, sarcoma de Kaposi cutneo, enfermedades de transmisin sexual, candidiasis oral, diarrea crnica, neumonas bacterianas de repeticin, infiltrados pulmonares extensos bilaterales) y analticos (leucopenia, linfopenia). En concreto, la primoinfeccin por VIH puede presentarse como un sndrome mononuclesico o viriasis a las 2-6 semanas del contagio en hasta un 50% de los pacientes. La clnica ms frecuente es sndrome febril, mialgias, artralgias, puede aparecer un rash indistinguible de otras viriasis, disfagia, diarrea, adenopatas, lceras cutneas o mucosas, e incluso clnica neurolgica aguda en forma de meningitis o meningo-encefalitis. Puede aparecer leucopenia, trombopenia, linfocitosis o monocitosis, a menudo con aumento de las transaminasas. La determinacin de anticuerpos puede ser negativa, por lo que si existe la sospecha, se debe realizar una determinacin de carga viral en sangre. ETIOLOGA DEL SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE VIH 1. Causas comunes a la poblacin general. Una persona con VIH puede padecer, en cualquier momento de su evolucin, cualquier proceso febril de los que afectan a la poblacin general. 2. Causas asociadas a prcticas de riesgo. Procesos febriles relacionados con prcticas de riesgo para el VIH: la adiccin a drogas (por va parenteral) se asocia con

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flebitis spticas, endocarditis derecha, endoftalmitis y candidiasis mucocutnea. Las relaciones sexuales promiscuas se asocian a enfermedades de transmisin sexual (ETS) y hepatitis vricas (hepatitis A y B). 3. Causas relacionadas con frmacos. No son causa frecuente de sndrome febril, pero deben ser reconocidas: Fiebre por hipersensibilidad a alguno de los antirretrovirales: nevirapina, abacavir o antimicrobianos como cotrimoxazol, rifampicina, ganciclovir o anfotericina B. Suelen acompaarse de exantema. Si ocurre deben suspenderse y no reintroducirse, porque se han descrito consecuencias fatales. Acidosis lctica por antirretrovirales: cuadro grave con presentacin muy variada, generalmente sntomas inespecficos gastrointestinales. Relacionado sobre todo con los anlogos de los nuclesidos (zidovudina, estavudina, didanosina, abacavir, lamivudina, tenofovir). Interfern en pacientes coinfectados por el VHC: la fiebre es muy frecuente acompaada de sntomas pseudogripales, las primeras 24-48 h tras la inyeccin. Durante el tratamiento adems existe una mayor predisposicin a presentar infecciones bacterianas. Tratamiento sintomtico si precisa. Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (SIRI): en algunos casos, al iniciar el TAR (sobre todo en pacientes con importante inmunodepresin) se produce un deterioro clnico paradjico, cuyo origen parece explicarse por la reactivacin de infecciones oportunistas que cursan de forma silente o subclnica, y que al recuperarse la "memoria" inmunolgica especfica se "despiertan", manifestndose como enfermedades oportunistas. Son tpicas la micobacteriosis atpica diseminada, la infeccin por CMV diseminada, o la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). El SIRI se debe sospechar en pacientes que han iniciado recientemente el TAR (primeras 12 semanas), especialmente si se comprueba elevacin importante de la cifra de CD4+. 4. Causas relacionadas con el VIH: la mayora son dependientes del grado de inmunosupresin, aunque determinadas enfermedades son ms frecuentes (leishmania, tuberculosis, enfermedad de Hodgkin). MANEJO GENERAL DEL SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS Como en cualquier caso, lo primero es evaluar la situacin general del paciente, descartando situaciones de compromiso vital, de origen infeccioso o no, que puedan cursar con fiebre (sepsis, crisis addisoniana, TEP). 1. Anamnesis y exploracin fsica: en general no difiere de la evaluacin realizada a cualquier paciente con fiebre. En concreto, debemos preguntar la profesin (ganaderos), contacto con animales (cazadores, criadores de aves, conejos), para considerar las infecciones endmicas en nuestra zona (centro peninsular, rea rural: brucelosis, leishmaniasis, fiebre botonosa, fiebre Q). Tambin debemos preguntar sobre la realizacin de viajes o si es originario de un rea geogrfica diferente a la nuestra, por la posibilidad de infecciones larvadas o crnicas por patgenos no habituales en nuestro medio, pero endmicas en otras regiones, como la malaria, infecciones por algunas amebas, hongos, etc. El consumo de sustancias y la va de consumo tambin deben ser considerados. Es importante conocer la situacin inmunolgica del paciente (n de CD4+ y fecha aproximada de la determinacin), si el paciente los recuerda o si estn disponibles en informes mdicos que aporte (esta determinacin no se realiza en Urgencias).

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Debemos recoger el tratamiento actual, si realiza o no profilaxis primaria y si han existido cambios recientes en el rgimen de frmacos, y entre los antecedentes personales, hay que registrar infecciones previas (tuberculosis, neumonas bacterianas, neumona por P. jirovecii, candidiasis esofgica, etc.) y estado de vacunacin (neumococo, hepatitis B y A). En la exploracin fsica hay que prestar atencin a lesiones cutneas, presencia de adenopatas, siempre evaluar la cavidad oral (la presencia de leucoplasia oral vellosa o candidiasis oral es indicativa de inmunodepresin avanzada), y si es preciso, realizar un fondo de ojo.
Tabla 82.1. Cmo interpretar la situacin "basal" de un paciente con infeccin por VIH?
En el seguimiento de los pacientes con VIH+ se utilizan dos parmetros: la cifra de CD4+ (en nmero absoluto y en porcentaje) y la carga viral. Con el nmero absoluto de CD4 podemos hacer una aproximacin del grado de inmunodepresin del paciente. As podemos considerar: - Por encima de 400 - 350 CD4 +: no inmunodeprimido. Las causas de fiebre que se presentan son las de la poblacin general, salvo que es ms frecuente la tuberculosis. - Entre 400 y 200 CD4+: inmunodepresin moderada. Pueden aparecer algunas enfermedades oportunistas, aunque son excepcionales. La tuberculosis es ms frecuente; es tpica la aparicin de infecciones menores que no causan fiebre (muguet, herpes zster monometamrico, leucoplasia oral). Linfoma de Hodgkin. - Por debajo de 200 CD4+: inmunodepresin severa. En este punto aparecen las infecciones oportunistas (IO) clsicas o definitorias de SIDA (neumona por Pneumocystis, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis diseminada). Linfoma no Hodgkin. - Por debajo de 50 CD4+: inmunodepresin muy severa (extrema). Cualquier patgeno puede producir una infeccin. Son ms frecuentes las infecciones por virus (reactivaciones) diseminadas, infeccin por micobacterias atpicas, etc. - Cuando no disponemos de cifra de CD4+, podemos considerar como indicadores indirectos de inmunosupresin la presencia de candidiasis oral, linfocitos absolutos < 1.000 o la toma de Septrin profilctico.

2. Pruebas complementarias: Hemograma y bioqumica: la leucopenia o la linfopenia pueden ser indicativas del nivel de inmunodepresin, ya que unos linfocitos totales inferiores a 1.000 suelen relacionarse con un recuento de CD4 inferior a 200, lo que implica inmunodepresin severa. Algunas alteraciones del hemograma, como la macrocitosis, pueden ser secundarias a frmacos (zidovudina o AZT). Si existe coinfeccin por VHC o VHB, se debe realizar un perfil heptico y un examen de coagulacin. Radiografa de trax: imprescindible, ya que la infeccin respiratoria es la principal complicacin de los VIH+, an en ausencia de clnica respiratoria. Las lesiones ms frecuentes suelen ser consolidaciones lobares. En fases avanzadas pueden presentarse infiltrados pulmonares bilaterales, que pueden indicar igualmente neumona bacteriana, infeccin por P. jirovecii, o incluso tuberculosis. Hemocultivos: deberan realizarse de forma rutinaria, e incluir cultivo para micobacterias, si es posible. Si el paciente no tiene fiebre en Urgencias pero se va a iniciar tratamiento antimicrobiano se deben realizar igualmente, antes de la primera administracin del mismo (y si presenta fiebre posteriormente, se pueden repetir).

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Se deben tomar cultivos de otras muestras biolgicas si existe la posibilidad de infeccin a ese nivel y es accesible (orina, abscesos, lesiones cutneas, cavidad oral); as como realizar las pruebas precisas en funcin de la focalidad particular de cada caso. ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y SNTOMAS RESPIRATORIOS La sintomatologa respiratoria es la causa ms frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias de los pacientes con VIH. El diagnstico diferencial es excesivamente amplio, e incluye causas infecciosas, tumorales, y cardiovasculares. Ciertas entidades son mucho ms frecuentes en estos pacientes que en la poblacin general: neumona bacteriana (NB), neumona por Pneumocystis jirovecii (PJN) y tuberculosis (TBC), por lo que la evaluacin diagnstica inicial y el tratamiento emprico deben dirigirse a ellas. Utilizamos las siguientes claves para estrechar el diagnstico diferencial y dirigir el tratamiento emprico: Patrn clnico de presentacin: las NB tienen sntomas agudos (< 7 das) con fiebre y escalofros; a veces expectoracin purulenta y dolor pleurtico. Al contrario, la PJN tiene una presentacin subaguda de semanas, con fiebre y disnea. El grado de inmunodepresin: la cifra a recordar son 200 CD4; por encima es muy improbable la PJN. En cuanto a la NB y a la TBC, pueden aparecer con cualquier grado, pero son ms frecuentes cuanto ms inmunodeprimido est. El patrn radiolgico pulmonar: no es patognomnico pero s puede sugerir el diagnstico. La consolidacin focal es ms frecuente en la NB (S. pneumoniae y H. influenzae). Los infiltrados intersticiales difusos se observan con ms frecuencia en la PJN, y la presencia de adenopatas hiliares sugiere TBC. La cavitacin puede observarse tanto en la neumona bacteriana como en la tuberculosis. Los ndulos son ms tpicos de TBC, y si aparece neumotrax espontneo, se debe valorar la PJN y la TBC. La radiografa puede incluso ser normal en un 10% de casos de TBC y PJN. "Otras pistas": los CDVP tienen mayor riesgo de desarrollar NB invasivas. La toma de Septrin como profilaxis indica un recuento (actual) de CD4 inferior a 200; estos pacientes, si toman bien el frmaco, rara vez padecen PJN. El antecedente de neumonas bacterianas u otras infecciones bacterianas suele indicar la presencia de una mayor deficiencia de inmunidad humoral y mayor riesgo de recidiva. La tuberculosis hay que sospecharla en casos de hacinamiento (albergues, prisiones, centros de acogida), inmigrantes de pases con alta prevalencia y personas que viven en condiciones precarias. Pruebas diagnsticas: Hemograma, bioqumica, coagulacin si existen factores de riesgo como hepatopata o coagulopata conocida, saturacin de O2. Es recomendable realizar una gasometra arterial. La radiografa de trax es imprescindible. El ECG se debe realizar, pues existen patologas cardiacas que pueden cursar con sintomatologa respiratoria. Se deben recoger dos hemocultivos, antes de la primera dosis de antibitico si se va a iniciar. La recogida de esputos para el estudio microbiolgico precoz resulta de gran importancia: cuanto antes se inicie la recogida, mejor, siempre que ste sea de buena calidad (para lo cual, se debe explicar correctamente al paciente cmo debe ser realizada, sin contaminacin de saliva, asegurando que proceda de vas bajas). La muestra puede recogerse en el propio Servicio de Urgencias, o se debe indicar su recogida precoz en las primeras horas de su llegada a planta, si ingresa. Se puede solicitar tincin de Gram y Ziehl urgentes, cultivo en medio aerobio y en medio de

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Lwenstein, y si la clnica es compatible, inmunofluorescencia para Legionella y Pneumocystis. Se recomienda solicitar una antigenuria para neumococo y Legionella si est disponible. Tratamiento emprico: Sospecha de NB sin criterios de ingreso: amoxicilina/clavulnico 2.000/125 mg de accin retardada durante 10 das + azitromicina 500 mg/da vo durante los primeros 5 das. Puede utilizarse levofloxacino 500 mg/d vo como alternativa a la combinacin anterior. Sospecha de NB con criterios de gravedad, comorbilidad o factores coadyuvantes que indiquen ingreso hospitalario: ceftriaxona 2 g/iv/24 h + azitromicina 500 mg/da iv/vo. Como alternativa a la azitromicina se puede utilizar levofloxacino 500 mg/12-24 h iv (se recomienda 500 mg/12 h las 24-72 primeras horas). Si existe riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (CD4< 50, ingreso en los 3 meses previos, bronquiectasias, tratamiento esteroideo crnico, neutropenia, malnutricin severa, hemodilisis, residencia en centros de acogida): se debe utilizar un betalactmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima, meropenem) asociado a levofloxacino. Si hay posibilidad de infeccin por S. aureus (gripe reciente, CDVP activa, neumona necrotizante bilateral): iniciar vancomicina o linezolid, pues se debe cubrir la posibilidad de S. aureus meticilin resistente (SAMR). Neumona por P. jirovecii (PJN): de eleccin cotrimoxazol (COT) por va intravenosa (iv) (Soltrim) 2 ampollas (1.600 mg) iv cada 6 h si peso superior a 60 kg o cada 8 h si peso inferior a 60 kg, durante 21 das. Si presenta PO2 basal < 70, se deben aadir corticoides (metilprednisolona 40 mg/12 h, das 1-5; luego descenso rpido) como coadyuvante para mejorar la funcin respiratoria. Si no se tolera COT, pentamidina iv (3-4 mg/kg/d) o clindamicina iv 600 mg/8 h ms primaquina 30 mg/da va oral. Se debe mantener tratamiento con ceftriaxona 2 g iv/d para cubrir la posibilidad de una neumona bacteriana con comportamiento inusual, hasta confirmacin microbiolgica. Sospecha de TBC: hay que intentar confirmar el diagnstico microbiolgico, pero si la sospecha es alta puede tratarse empricamente con 4 frmacos (isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) (ver captulo de tuberculosis). Ante cualquier duda sobre la etiologa (y siempre que sospechemos PJN o TBC) se debe mantener aislamiento respiratorio. Cuando la sospecha inicial es de una infeccin oportunista distinta de Pneumocystis o TBC, lo ms eficaz ser disponer precozmente de muestra tisular para cultivo y estudio patolgico, mediante fibrobroncoscopia o PAAF guiada con TAC; en Urgencias podemos iniciar esta orientacin. ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y CLNICA NEUROLGICA En el paciente VIH la fiebre asociada a sntomas neurolgicos de SNC (alteracin del estado mental, de la conducta o del lenguaje, cefalea inhabitual, meningismo, convulsiones, dficit en la exploracin neurolgica) supone un reto clnico por la dificultad del diagnstico y porque puede indicar la presencia de un cuadro grave cuyo pronstico mejora con un manejo apropiado. El abordaje de estos pacientes lo haremos en funcin de la forma de presentacin de la sintomatologa neurolgica, el grado de inmunodepresin (cifra de CD4) y de los

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hallazgos de la TAC craneal, que debe ser obligada en estos casos; intentaremos encuadrar al paciente en uno de los siguientes grupos: 1) Sndrome menngeo con TAC normal: realizar puncin lumbar (PL) para precisar el diagnstico diferencial. La sintomatologa tpica se presenta con menor frecuencia que en los pacientes VIH negativos: malestar, fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia; tambin puede cursar con disminucin del nivel de consciencia, confusin o alteraciones de la conducta. Los pacientes VIH tienen ms probabilidades que la poblacin general de padecer meningitis vricas o bacterianas de adquisicin comunitaria (meningococo, neumococo, Listeria, tuberculosis, virus Herpes simple). Por lo tanto, hay que tenerlos siempre en cuenta, junto con otros relacionados con: el estado avanzado de inmunosupresin reflejado por cifra de CD 4 < 100 (criptococo y CMV), las prcticas de riesgo (sfilis), la primoinfeccin VIH (meningitis asptica), el sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune tras el inicio reciente del tratamiento antirretroviral, o algn frmaco (AINE, trimetoprim-sulfametoxazol, gammaglobulina iv). La meningitis criptoccica puede presentarse de forma aguda, similar a una meningitis bacteriana, o bien de forma subaguda con malestar y cefalea sin rigidez de nuca de varias semanas de evolucin. En el LCR suele haber una pleocitosis mononuclear de grado variable con glucosa baja y protenas elevadas; pero una cuarta parte de los pacientes tienen todos los parmetros normales. La presin de salida del LCR est elevada. La rentabilidad del antgeno criptoccico en suero y en LCR es alta, al igual que el cultivo. El tratamiento consiste en anfotericina B liposomal y manejo de la hipertensin intracraneal. 2) Alteracin del estado mental o dficit neurolgico y lesiones con efecto masa en la TAC: los sntomas pueden ser por hipertensin intracraneal (cefalea, nuseas, vmitos, letargo). El efecto masa en la TAC se refiere a la presencia de edema, compresin de estructuras vecinas desplazamiento de lnea media. Est contraindicado realizar PL. Encefalitis por Toxoplasma: es la patologa ms frecuente con esta presentacin, aunque su incidencia ha disminuido con el TARGA. Se presenta de forma subaguda (varios das hasta un mes) en pacientes con menos de 100 CD4, combinando datos de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia, crisis comiciales) con dficits neurolgicos focales (hemiparesia, ataxia, pares craneales). En la TAC suelen aparecer mltiples lesiones ocupantes de espacio (LOES), con efecto masa, que captan contraste en anillo, (tpicas aunque no patognomnicas); la mayora de los pacientes tienen Ig G positiva (previa) frente a Toxoplasma, por lo que su negatividad hace necesario considerar otros diagnsticos. Ante hallazgos clnicos y radiolgicos compatibles est indicado iniciar tratamiento emprico: sulfadiacina (1,5 g/6 h) ms pirimetamina (200 mg el primer da seguido de 75 mg/da) y cido folnico 10 mg/da, por va oral (puede ser necesario colocar sonda nasogstrica para asegurar su toma), durante 6-8 semanas. Si existe hipertensin intracraneal grave se deben administrar corticoides (dexametasona 10 mg de entrada, seguidos de 4 mg/6 h). En caso de crisis comicial se aadirn frmacos anticomiciales, considerando las interacciones de casi todos ellos con los frmacos antirretrovirales, salvo cido valproico y leviteracetam. Para pacientes con alergia a sulfamidas, la alternativa es la asociacin de clindamicina (600 mg/6 h) y pirimetamina (aadiendo cido folnico). Linfoma primario del SNC: supone el 10% de las LOES cerebrales asociadas al VIH y desde el punto de vista radiolgico es la principal entidad a considerar en

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el diagnstico diferencial de la toxoplasmosis del SNC. La clnica es subaguda (semanas a meses), con sntomas de confusin y letargo; la fiebre tambin suele estar presente. Los linfocitos CD4 en el momento del diagnstico son muy bajos, < 50/mm. En la TAC aparecen con igual frecuencia lesiones nicas o mltiples, ocupantes de espacio, con captacin de contraste, en ocasiones en anillo. Puede ser necesaria la biopsia para el diagnstico. Si hay riesgo de herniacin, se debe iniciar tratamiento con dexametasona iv. Otras infecciones: muchas otras infecciones oportunistas pueden dar LOES con o sin efecto masa, pero debemos tener en cuenta que son mucho menos frecuentes que las anteriores y que habitualmente se acompaan de otros datos de infeccin diseminada, que orientan: Abscesos cerebrales pigenos (Esfafilococo, Estreptococo, Salmonella), Nocardia, Rhodococcus, Listeria, goma sifiltico, Aspergillus y Criptococcus. En nuestro medio debemos tener en cuenta la tuberculosis con presentacin como LOE nica o mltiple y en inmigrantes de pases subdesarrollados la posibilidad de neurocisticercosis. 3) Sntomas neurolgicos y lesiones sin efecto masa en la TAC: no suele haber captacin de contraste. La mayora son LMP y encefalopata por VIH. Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP): enfermedad desmielinizante por reactivacin del virus JC; se presenta con defectos neurolgicos focales que progresan rpidamente (hemiparesia, dficits visuales, afasia) y deterioro cognitivo. La TAC muestra reas de afectacin de la sustancia blanca bilaterales, asimtricas y que no captan contraste. Encefalopata VIH: lo tpico es la presentacin como demencia subcortical: defectos de la memoria, trastornos del movimiento y sntomas depresivos. Suele entrar en el diagnstico diferencial de la LMP por sus lesiones de la sustancia blanca, pero suelen estar peor delimitadas y ser simtricas. Ventrculoencefalitis por CMV: se produce por reactivacin del CMV en pacientes muy inmunodeprimidos (CD4 < 50). Se presentan con cuadro confusional o delirio franco y defectos neurolgicos focales, en ocasiones con fiebre. La RNM muestra ventriculoencefalitis con crecimiento ventricular progresivo y realce periventricular; encefalitis con microndulos diseminados; rara vez LOES con captacin en anillo. En el LCR: pleocitosis generalmente por polimorfonucleares, glucosa normal o baja y protenas normales o bajas. Se trata con ganciclovir y TARGA. ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y DIARREA Aunque la diarrea es una patologa bastante frecuente en el curso de la enfermedad, no suele acompaarse de fiebre, a pesar de deberse en un 90% de los casos a agentes infecciosos. En la mayora de las ocasiones la diarrea es de perfil crnico o subagudo. Hay que considerar que la diarrea es uno de los efectos secundarios ms frecuentes de los antirretrovirales, si bien suele existir una relacin temporal entre el inicio del tratamiento y la clnica, y no cursa con fiebre. Describimos los cuadros y agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados. Diarrea aguda en pacientes con inmunodepresin leve-moderada: suele ser de causa bacteriana (si excluimos la medicamentosa al inicio del tratamiento). Cuando la situacin inmune se sita entre los 100 y 300 CD4, los patgenos ms frecuentemente implicados son Salmonella no typhi, Campylobacter jejuni y Shigella spp,

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que tienen una incidencia en los pacientes con infeccin por VIH ms elevada que en la poblacin general (sobre todo en varones homosexuales). La bacteriemia y las recidivas son tambin mucho ms frecuentes. Pueden causar enfermedad invasiva (con fiebre y bacteriemia) o slo diarrea, con o sin complicaciones locales. Si se acompaa de tenesmo, rectorragia o hematoquecia, orienta a colitis de origen bacteriano. Si ha existido consumo de antibiticos previo u hospitalizaciones previas recientes, se debe descartar siempre como causa el Clostridium difficile, que puede verse en cualquier rango de inmunodepresin. Se debe realizar tratamiento de soporte con sueroterapia, aporte hidroelectroltico y medidas generales (analgesia y antiemticos), evitando los antidiarreicos. Si el cuadro es severo, con fiebre o afectacin del estado general, se debe iniciar tratamiento emprico, con una quinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) aadiendo metronidazol si hay sospecha de C. difficile (ingresos hospitalarios previos, uso de antibiticos). A diferencia de los cuadros autolimitados del inmunocompetente, en el paciente VIH la infeccin por Salmonella debe tratarse siempre por el riesgo de bacteriemia sobre todo si los CD4 estn por debajo de 200/L. Son de eleccin las quinolonas, en duracin variable segn la gravedad del cuadro. Diarrea en pacientes muy inmunodeprimidos (< 100 CD4): resulta til reconocer el patrn clnico de la diarrea. La afectacin predominante de intestino delgado cursa con deposiciones poco frecuentes y muy abundantes, con dolor clico y flatulencia; los agentes ms frecuentes son los protozoos Cryptosporidium y Microsporidium (si se sospechan hay que solicitar tincin especial en las heces). La afectacin del colon provoca diarrea con deposiciones muy frecuentes pero poco abundantes; el agente ms frecuente es CMV que suele cursar con rectorragia y puede complicarse con megacolon txico y perforacin. No obstante, a veces los cuadros se solapan y algunos grmenes producen panenteritis. En uno de cada tres pacientes no llega a identificarse el agente etiolgico, atribuyndose al propio VIH. ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE SIN FOCALIDAD Aqu se incluye tambin la Fiebre de Origen Desconocido (temperatura superior a 38,3C durante 4 semanas en los no hospitalizados y 3 das en los hospitalizados, sin un origen definido tras 3 das de estudio completo). 1.- Infeccin diseminada por micobacterias: relacionadas con ms del 75% de los casos de FOD. La infeccin por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas (Mycobacterium avium complex o MAC) puede producir, en los pacientes profundamente inmunodeprimidos, cuadros febriles subagudos, asociados a prdida de peso, malestar general, sudores nocturnos y aparicin de adenopatas. No es infrecuente la clnica digestiva abigarrada o la piuria crnica estril. Las adenopatas hiliares, mediastnicas o retroperitoneales deben hacernos sospechar esta posibilidad diagnstica. En el 74-100% de los casos de tuberculosis extrapulmonar tambin existe afectacin pulmonar, por lo que el estudio mediante tincin y cultivo de muestras respiratorias es obligado an en ausencia de clnica. Es frecuente en la infeccin por MAC que las tinciones directas de las muestras sean negativas, apareciendo el microorganismo en cultivo, por lo que el Ziehl negativo no excluye el diagnstico. Especialmente importantes son los hemocultivos (en el caso de MAC, indica infeccin diseminada), y la PCR de Mycobacterium tuberculosis en sangre y muestras biolgicas. 2.- Leishmaniasis visceral o kala-azar: endmica en nuestra zona (centro peninsular, cuencas geogrficas de los ros Tajo y Jcar), se transmite por vectores (mosqui-

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to), siendo el reservorio perros y roedores. La clnica ms frecuente consiste en fiebre en picos, con alteraciones hematolgicas (la ms tpica, pancitopenia). La clnica de hepatoesplenomegalia, fiebre y pancitopenia en un paciente VIH+ de nuestra rea geogrfica y que no haya viajado (no expuesto a malaria) es fuertemente sugestivo de leishmaniasis visceral. Hasta un 45% de los casos cursan con serologa (Ig G) negativa. Su diagnstico se hace en base a la sospecha clnica, el antgeno de Leishmania en orina y con frecuencia estudio de la mdula sea o ganglios. 3.- Infeccin por P. jirovecii sin neumona: en un 5-13% de los pacientes con inmunosupresin severa y que no toman profilaxis, se puede presentar la infeccin por P. jirovecii como fiebre de das-semanas de evolucin, antes de desarrollar clnica respiratoria. Se debe realizar por tanto bsqueda de este microorganismo en las muestras biolgicas (tincin de esputo, BAS, PCR en sangre y esputo). 4.- Otras enfermedades endmicas de nuestra zona, como pueden ser Brucella, Toxoplasma, Leptospira, Bartonella, zoonosis endmicas de reas rurales. 5.- Endocarditis infecciosa: debe sospecharse en pacientes CDVP (ver captulo correspondiente). 6.- Infeccin diseminada por CMV: puede producir afectacin de un solo rgano (retinitis, afectacin SNC, enterocolitis, hepatitis, neumona, etc), o bien un cuadro sistmico con fiebre y sntomas constitucionales que puede evolucionar hacia las formas localizadas. Se diagnostica por sospecha clnica, realizando una carga viral (DNA) de Citomegalovirus, que se puede solicitar en muestras de sangre y LCR. 7.- Linfomas: los pacientes VIH presentan una frecuencia aumentada de procesos linfoproliferativos respecto a la poblacin general que se atribuye a la disrregulacin del sistema inmune. Producen cuadros febriles con afectacin del estado general y sintomatologa inespecfica, generalmente se diagnostican tras descartar otras enfermedades oportunistas. Entre los Linfomas no Hodgkin (LNH), el linfoma de Burkitt es ms habitual en pacientes en estadios precoces de la infeccin (> 200 CD4), de localizacin ganglionar. Los linfomas inmunoblsticos se relacionan con inmunodepresin avanzada (< 100 CD4) y son de localizacin extraganglionar (digestivo, SNC). La enfermedad de Hodgkin tiene una frecuencia de 5 a 20 veces superior en los VIH sobre la poblacin general, aunque es menos frecuente que los LNH. 8.- FOD en el inmigrante con infeccin VIH: se debe evaluar la posibilidad de infecciones endmicas con alta prevalencia en su regin de origen (por ejemplo criptococosis en este asitico, enfermedad de Chagas en Centroamrica, malaria en frica Subsahariana, etc.). En el Complejo Hospitalario de Toledo la consulta monogrfica de VIH, a cargo del Servicio de Medicina Interna, horario L-V de 8 a 15 h, dispone de los datos de seguimiento de los pacientes y puede contribuir a resolver dudas en el manejo de estos pacientes en URGENCIAS. Interfono 49557. BIBLIOGRAFA
- Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and practice of Infectious Diseases. 6 ed. 2005. Acquired Immunodeficiency Syndrome pp 1465 y siguientes. - Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua Prctica del SIDA. Clnica, diagnstico y tratamiento, 9 edicin. Ed. Elsevier Masson, 2007. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.

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Captulo 83
CONSUMIDOR DE DROGAS POR VA PARENTERAL CON FIEBRE EN URGENCIAS
Vernica Cano Llorente - Adolfo Blanco Jaraba - Ricardo Crespo Moreno Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El nmero de UDVP (usuarios de drogas por va parenteral) y por tanto sus complicaciones mdicas contina siendo motivo de preocupacin mundial, ms acusado en Europa, Amrica del norte y Australia con cifras entre 2 a 5 casos por 100.000 habitantes en edades comprendidas entre 15 y 64 aos. La mayora de los casos de fiebre en pacientes UDVP son secundarios a pirgenos endgenos. Estos pirgenos son molculas polipeptdicas producidas por el husped en respuesta a multitud de situaciones: inflamacin, infeccin, traumatismo o estimulacin antignica, entre otros. Los pirgenos endgenos mejor conocidos son los interferones, la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral. Los pirgenos exgenos son productos microbianos (toxinas o el propio microorganismo), as como productos que se utilizan para adulterar las drogas, pudiendo ser responsables de episodios febriles de corta duracin, relacionados con el acto del consumo. El origen de los microorganismos implicados en las infecciones puede ser: Local: flora de la piel (S. aureus), de la cavidad oral (por microaspiraciones, mala higiene dental, uso de saliva como lubrificante del material de puncin). Disolventes y sustancias usadas para elaborar la mezcla: Candida albicans contamina el limn, Pseudomonas aeruginosa las mezclas de tripelenamina (antihistamnico) y pentazocina (mrfico) (conocidas como T's & blues) y junto a E. faecalis contamina el agua no higienizada; Eikenella corrodens se relaciona con el metilfenidato (Ritalin) y con el uso de saliva. A raz del conocimiento de la infeccin por VIH se ha producido un cambio en las formas de su administracin, disminuyendo el consumo de herona intravenosa, con un aumento del consumo de cocana y herona inhaladas o fumadas, junto con las llamadas "drogas de diseo". El uso de drogas por va parenteral desempea un papel primordial en la transmisin del VIH, hepatitis virales y otras enfermedades asociadas a circunstancias que con frecuencia coinciden con la drogadiccin: situacin social precaria (marginacin e indigencia, falta de higiene, hacinamiento), malnutricin, otras adicciones (alcohol, tabaco) y promiscuidad sexual. Esto hace que presenten un riesgo aumentado de infecciones bacterianas, como las de piel y partes blandas, musculoesquelticas, endocarditis infecciosa (EI), neumonas y tuberculosis, adems de por los virus ya mencionados. Dado que an hoy en da sigue existiendo un colectivo de UDVP es importante tener un esquema prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita en poco tiempo valorar la situacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso o no su ingreso hospitalario. La causa ms habitual de acudir a Urgencias es la fiebre, a cuyo diagnstico diferencial dedicamos el captulo. No debe olvidarse que, adems de los cuadros clnicos asociados al consumo de drogas, estos pacientes pueden padecer los procesos de la poblacin general por lo que el espectro de diagnsticos ser muy amplio.

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ABORDAJE DIAGNSTICO 1. Anamnesis: es importante recoger: Historia de hbitos txicos: si existe consumo activo, tipo de drogas (la herona parenteral se asocia con candidemia; la cocana iv con EI), frecuencia y va de administracin, lugares de venopuncin, material de inyeccin y disolventes utilizados. Tiempo de abandono del consumo. Preguntar si comparte tiles de inyeccin, si consume herona turca (o marrn, cristalizada para ser utilizada por inhalacin) o blanca, y si ha utilizado algn compuesto para disolverla o adulterarla (limn, ctricos, metadona, mrficos, antidepresivos, benzodiacepinas o cualquier otro). Antecedentes de enfermedades agudas o crnicas relacionadas con el consumo: episodios de sobredosis, endocarditis infecciosas, hepatitis virales, neumonas, tuberculosis, infeccin por VIH, y si se ha realizado las pruebas para diagnstico de estas enfermedades y sus resultados, as como tratamientos seguidos. Domicilio actual, nmero de convivientes, contacto con TBC, viajes, animales. Hbitos sexuales y antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. 2. Exploracin fsica: debe ser exhaustiva. Valoracin de estado general, descartar signos de bacteriemia o shock, como la presencia de hipotensin, sudoracin, escalofros o fiebre. Exploracin sistemtica: Cutnea: lugares de venopuncin, habituales y no habituales (venas del cuello, tringulo femoral). Se conocen como "huecos de disparo". lceras, heridas, abscesos locales, signos de flebitis en vas perifricas, celulitis, cuero cabelludo y barba (foliculitis); se pueden originar fascitis necrotizante, miositis y tromboflebitis sptica. Trax: soplos que puedan sugerir endocarditis infecciosa (ms frecuente en vlvula tricspide). Auscultacin pulmonar en busca de foco respiratorio (neumonas, abscesos, empiemas). Abdomen: para valorar visceromegalias. Neurolgica, aunque puede estar interferida por los efectos de los txicos consumidos, o su abstinencia, se debe evaluar la posibilidad de afectacin, como abscesos cerebrales o embolias spticas. Fondo de ojo para descartar coriorretinitis, endoftalmitis o epiescleritis. Adenopatas en todas las regiones, incluyendo retroauricular y retrocervical, epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales. Lesiones que pueden hacernos sospechar infeccin por VIH (muguet, dermatitis seborreica extensa, adenopatas generalizadas). 3. Pruebas complementarias: Hemograma y bioqumica elemental: se debe realizar siempre. La solicitud de otras pruebas (funcin heptica, CPK), debe estar justificada por sospecha de sndromes concretos (rabdomiolisis, hepatopata, etc.). Un anlisis de orina puede ser til en algunos casos. Coagulacin si hay hepatopata conocida o sospechada. Radiografa de trax: se debera realizar siempre para descartar un foco respiratorio oculto, lesiones sugestivas de TBC latente o activa, embolismos pulmonares spticos u otras lesiones. Otras pruebas radiolgicas se valorarn en funcin de la clnica. Hemocultivos: si el paciente presenta fiebre, al menos dos tandas separadas por 1015 minutos, con tcnica estril, de lugares distintos y nunca de la va perifrica. Tincin de GRAM y cultivo de todo material sptico localizado.

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SNDROMES CLNICOS 1.- INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (CELULITIS, ABSCESOS, MIOSITIS): Representan el 4,5% de las infecciones en el UDVP, con una mortalidad del 1%. La celulitis y los abscesos superficiales o profundos son los procesos ms comunes. Las zonas de venopuncin son puerta de entrada de los microorganismos que colonizan habitualmente la piel: estafilococos (30% -S. aureus 28%-), estreptococos (10%) y polimicrobianas (8%). Otros agentes frecuentemente implicados son los bacilos gramnegativos (BGN) como Pseudomonas aeruginosa biotipo 011 (relacionado con el consumo de tripenelamina y pentazocina como disolvente). Candida albicans contamina la droga en su proceso de elaboracin, manipulacin y consumo (se encuentra en el zumo de limn que se usa para disolver la herona turca o marrn). Por lo general, una exploracin cuidadosa revelar en las infecciones superficiales signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin, cordn venoso palpable). Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia hara sospechar embolismo arterial sptico en el seno de una endocarditis izquierda) y buscar masas pulstiles (sugestivas de aneurismas). Los abscesos son ms frecuentes en pacientes que utilizan mezclas de cocana y herona (speedball), o que se inyectan por va subcutnea (skin popping). En ocasiones pueden pasar desapercibidos por la presencia de celulitis en la regin. Especial importancia tienen los abscesos del cuello (3%) y del tringulo femoral, ante el riesgo de extensin al mediastino y al espacio retroperitoneal respectivamente. La presencia de foliculitis extensa en cuero cabelludo y en la zona de la barba debe hacernos sospechar la presencia de candidemia. Debe tomarse material para tincin y cultivo de las zonas accesibles. Dentro de las infecciones de partes blandas, la fascitis necrotizante y la miositis son las ms graves. Su clnica consiste en importante toxemia, afectacin del estado general, crepitacin de la zona, necrosis y dolor desproporcionado al aspecto de la lesin. Requieren diagnstico mediante tcnicas de imagen (ecografa o TAC), durante las cuales se pueden tomar muestras de material de los tejidos afectados mediante puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). No debe olvidarse la posibilidad de ttanos y botulismo de las heridas en estos pacientes. 2.- ARTRITIS SPTICA Y OSTEOMIELITIS: Suelen ser secundarias a bacteriemias transitorias y, con menor frecuencia, metstasis spticas de una endocarditis. En ocasiones el origen de la infeccin es la inoculacin directa del microorganismo o una infeccin contigua de partes blandas (por ejemplo, abscesos epidurales). Puede manifestarse como dolores articulares o en espalda, en ocasiones sin fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis de grandes articulaciones, la rodilla (12%) y la cadera (23%) son las afectadas con mayor frecuencia. No hay que olvidar la infeccin de las articulaciones del esqueleto axial, la esternoclavicular y condrocostal (estas ltimas bastante frecuentes en el seno de una candidemia diseminada, 8%), as como la afectacin de la columna cervical (a veces por contigidad desde tejidos blandos del cuello, 8%). Otro cuadro caracterstico aunque infrecuente es la artritis de la snfisis pbica (la inyeccin en la ingle o venas del pene puede conducir a obstruccin de venas plvicas, favoreciendo el estasis venoso y consecuentemente la infeccin). La rapidez de sospecha diagnstica de osteomielitis es importante pues permite iniciar precozmente el tratamiento, evitando cronicidad y necesidad de ciruga y mejorando su pronstico. Los microorganismos ms frecuentes son de nuevo los cocos grampositivos (S. aureus 54%), Pseudomonas (5%), gonococo (3%) y polimicrobianas junto con la tuberculosas (23%).

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3.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI): Una de las complicaciones infecciosas ms graves. La frecuencia de EI en UDVP no es muy elevada (1,5-2.0 por 1.000 UDVP/ao), pero es importante sospecharla. El consumo de cocana iv es un factor predisponerte para la EI, por vasoespasmo y dao tisular que produce. Cuando un paciente UDVP acuda a Urgencias con fiebre y no haya una clara focalidad infecciosa que la explique, la EI debe estar siempre en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con celeridad, obteniendo 3 hemocultivos, adems de hemograma, bioqumica bsica y Rx de trax e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa. Debe realizarse un ecocardiograma transtorcico lo antes posible. La endocarditis derecha representa el 5-10% de las infecciones en este colectivo con una mortalidad del 9% siendo la infeccin bacteriana ms grave. El agente etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50-60%). Las manifestaciones clnicas pueden ser fiebre, tos seca, disnea, dolor torcico pleurtico y afectacin del estado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an no son audibles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia cardaca derecha como consecuencia de dao valvular. Como complicacin tambin pueden aparecer embolismos spticos pulmonares. La endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin y tratar de identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pulpejos de los dedos, hemorragias retinianas, afectacin multiorgnica). La mortalidad de la EI izquierda es muy elevada, sobre todo cuando el agente causal es P. aeruginosa u hongos, apareciendo signos de fallo cardaco por destruccin valvular (como ocurre en pacientes no UDVP) que puede requerir ciruga urgente. 4.- FIEBRE Y CLNICA RESPIRATORIA: Infecciones respiratorias bajas: las neumonas bacterianas son 10 veces ms frecuentes en UDVP que en la poblacin general. Los agentes causales son los mismos (S. pneumoniae, H. influenzae, microorganismos atpicos). Tienen ms riesgo de neumonas por aspiracin por los frecuentes episodios de disminucin del nivel de conciencia como consecuencia de la toxicomana. Tambin existen las neumonitis qumicas por efecto directo de las drogas inhaladas y del tabaco. Embolismos pulmonares spticos: se producen en casos de bacteriemia con o sin endocarditis derecha y/o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infiltrados (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin perifrica que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos. Tuberculosis pulmonar: las condiciones sociosanitarias en las que se desenvuelven estos pacientes los hacen especialmente susceptibles a esta infeccin. Un infiltrado apical con signos de cavitacin supone una fuerte sospecha, por lo que debemos actuar de inmediato para evitar el contagio a otros pacientes o al personal sanitario. Se recomienda realizar siempre bsqueda de M. tuberculosis en muestras respiratorias de estos pacientes aunque el cuadro no sea del todo tpico. 5.- FIEBRE Y CLNICA NEUROLGICA: Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en UDVP son de etiologa no infecciosa debidas a intoxicaciones agudas por drogas o secundarias a traumatismos. No obstante, hay una serie de causas infecciosas, por lo general producidas por S. aureus, que tambin debemos considerar, como pueden ser sepsis grave, meningoencefalitis aguda, microabscesos cerebrales o epidurales (complicaciones de EI izquierdas), abscesos fngicos o toxoplasmosis (si existe infeccin por

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VIH). La actitud a seguir es la misma que para los pacientes no UDVP, valorando la realizacin de TAC y/o puncin lumbar segn los casos. Debe sospecharse un absceso epidural en presencia de fiebre y dolor de espalda o signos incipientes de dficit en miembros ya que un retraso en el diagnstico puede conducir a un dao neurolgico irreversible. 6.- CANDIDIASIS DISEMINADA: Es una entidad que consideramos aparte, ya que a pesar de su escasa frecuencia, es lo suficientemente caracterstica como para ser reconocida con facilidad en el contexto apropiado. La funguemia se produce como consecuencia de la contaminacin con Candida albicans de la droga (por ejemplo, a travs del limn que se usa para disolver la herona turca o marrn). A las 48-72 horas de la inyeccin el paciente presenta fiebre y a continuacin (en el plazo de das o semanas) y con frecuencia variable, puede aparecer foliculitis del cuero cabelludo y la zona de la barba, artritis sptica (osteocondritis costal) y/o afectacin visual por coriorretinitis. Debe sospecharse ante la presencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, prdida de visin (suele acompaarse de exudados blanquecinos en el examen de fondo de ojo) o dolor en zonas condrocostales. Se solicitarn hemocultivos especficos para hongos (debe indicarse en la peticin) e iniciar tratamiento especifico. Hay que sealar que en consumidores de herona marrn diluida con limn, la foliculitis estafiloccica es menos frecuente ya que el limn tiene propiedades antibacterianas. Destacamos que esta infeccin es clnicamente muy diferente a la que presentan los pacientes con enfermedades hematolgicas en tratamiento con quimioterapia. 7.- INFECCIONES UROLGICAS Y ETS: E. coli es el microorganismo que se asla con ms frecuencia (48%), seguido de S. aureus, Proteus y Klebsiella. Entre las ETS clsicas las ms frecuentes son la sfilis (56%), tricomoniasis (16%) y gonorrea (12%). Las mujeres UDVP son especialmente susceptibles a este tipo de patologas por una especial vulnerabilidad en sus hbitos. 8.- INFECCIONES VIRALES Y MISCELNEA: Ante la aparicin de fiebre, sintomatologa digestiva con nuseas, vmitos, diarrea, ictericia y dolor abdominal debemos sospechar la posibilidad de una primoinfeccin por hepatitis viral (fundamentalmente, VHA o VHB) o la descompensacin de una hepatitis crnica subyacente (VHC o VHB). Se deben realizar serologas para otros virus (fundamentalmente VIH). Debe tenerse en cuenta que por su situacin social precaria estos pacientes son ms proclives a las zoonosis de cada regin (brucelosis, leishmaniasis). 9.- FIEBRE SIN FOCALIDAD: Fiebre bien tolerada de menos de 24 horas de duracin: lo ms probable es que se trate de una fiebre por pirgenos, relacionado con cuerpos extraos (como la fibra de algodn), adulterantes de la droga o el material contaminado por bacterias y endotoxinas que se inyectan, por lo que puede mantenerse una conducta expectante, ya que la fiebre se autolimitar en unas horas. Fiebre de ms de 24 horas de evolucin: es probable que se deba a una bacteriemia, con o sin colonizacin endocrdica. Es un criterio de ingreso para vigilancia e inicio de tratamiento antibitico emprico si est indicado. 10.- FIEBRE DE CAUSA NO INFECCIOSA: Estimulantes como cocana y anfetaminas pueden producir hipertermia por efecto directo sobre el SNC a nivel del hipotlamo. Adems, las sustancias que se utilizan para preparar la droga, el material de inyeccin o los adulterantes con que se mezclan contienen pirgenos que producen reacciones febriles sin causa infecciosa subyacente.

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MEDIDAS TERAPUTICAS 1.- Medidas generales: Son las mismas que en los no UDVP, con administracin de lquidos iv si precisan y tratamiento antibitico tras la obtencin de cultivos. Realizar prevencin del sndrome de abstinencia. Vacunacin antitetnica si est indicada. 2.- Actitud y antibioterapia emprica: Fiebre de menos de 12 horas de evolucin, paciente hemodinmicamente estable, sin foco: conducta expectante durante 24 horas. Evitar antipirticos que puedan alterar la fiebre. Fiebre de ms de 12 horas, o inestabilidad hemodinmica: cloxacilina 2 g/4 h iv + gentamicina 3-5 mg/kg/24 h im o iv (una sola dosis diaria). Si hay riesgo de infeccin por P. aeruginosa (mltiples ingresos, bronquiectasias o lesiones pulmonares conocidas), sustituir la cloxacilina por piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem o imipenem. En caso de posibilidad de S. aureus meticilin resistente (SAMR) por ingresos previos o tasa elevada del mismo en la comunidad se debe administrar vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 3-5 mg/kg/d. Si hay alergia a la penicilina se puede utilizar glucopptidos (vancomicina o teicoplanina), cotrimoxazol, quinolonas, o incluso linezolid en caso de neumona o infeccin cutnea grave por SAMR. A continuacin se resume la antibioterapia recomendada segn los sndromes infecciosos:
Tabla 83.1. Antibioterapia recomendada segn sndrome infeccioso
Cuadro clnico Fiebre de menos de 24 horas sin criterios de sepsis Fiebre de ms de 24 horas o con signos de sepsis Celulitis sin ingreso Celulitis con ingreso Tratamiento recomendado Actitud expectante Se requiere prevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia Alternativas Comentarios

Cloxacilina + Gentamicina Amoxic/clavulnico 875/125 mg /8 h vo Amoxic/clavulnico 2 g/8 h iv o Ceftriaxona iv + Clindamicina iv Monoterapia con Carbapenem

Cefazolina o Vancomicina + Aztreonam o Ciprofloxacino Clindamicina 300 mg/6 h vo A la Ceftriaxona: Ciprofloxacino o Aztreonam

Si hay supuracin se debe drenar quirrgicamente Desbridamiento de partes necrticas Vacunacin antitetnica

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Tabla 83.1. Antibioterapia recomendada segn sndrome infeccioso (continuacin)
Cuadro clnico Osteomielitis (OM) Tratamiento recomendado Cloxacilina o Cefepime + Gentamicina Ceftazidima + Ciprofloxacino Neumona tpica sin criterio de gravedad Levofloxacino 500 mg/12-24 h* o Moxifloxacino 400 mg/da Amoxic/clavulnico 2 g/8 h iv o Ertapenem 1 g/24 h Alternativas Vancomicina o Teicoplanina iv o Clindamicina + Amikacina Amoxic/clavulnico 2 g/12 h vo + Macrlido Clindamicina 600-900 mg/8 h iv + Ceftriaxona 2 g/24h Comentarios Si hay absceso se debe drenar. Ante la sospecha de osteomielitis se debe ingresar al paciente Si existe sospecha de tuberculosis se deben evitar las quinolonas Se puede usar Ertapenem si alergia a penicilina

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Neumona por aspiracin

Neumona con criterios de gravedad

Cefalosporina antipseudomonas o Carbapenem o Piperacilina-Tazobactam + Levofloxacino o Aminoglucsido (Amikacina o Tobramicina) Cloxacilina + Gentamicina

Vancomicina 15 mg/kg/12 h iv o Linezolid 600 mg/12 h si riesgo de SAMR Ajustar tratamiento segn patgeno aislado en los hemocultivos

Endocarditis derecha

Endocarditis izquierda/ Cloxacilina + Gentamicina o mixta Vancomicina + Gentamicina

En Espaa el 95% de S. aureus de la comunidad son sensibles a meticilina Dosis habituales: Cloxacilina 2 g/4h iv. Cefazolina 1-2 g/8h iv. Ceftriaxona 1-2 g/24h iv, Ceftazidima 2 g/8h iv. Cefepime 2 g/12h iv. Vancomicina 1 g/12h iv. Teicoplanina 400 mg/12h iv. Amikacina 15 mg/kg/24h iv. Gentamicina 3-5 mg/kg/d. Ciprofloxacino 400 mg/12h iv, 750 mg/12h vo. Imipenem 1g/8h iv. Clindamicina 600 mg/8h iv. Aztreonam 1g/8h iv *Se recomienda 500 mg/12 h las primeras 24-72 h.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 84
INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
Marta Salas Cabaas - M. Paz Garca Butenegro Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN El empleo de la terapia inmunosupresora como medio de control y tratamiento del rechazo en los pacientes trasplantados tiene como consecuencia el desarrollo de numerosas infecciones de difcil diagnstico dado que en estos pacientes el tratamiento modifica la respuesta inflamatoria y la clnica puede ser inexpresiva o atpica ante procesos que pueden llegar a ser potencialmente graves. En estos pacientes tampoco hay que olvidar que la fiebre puede ser de origen no infeccioso ya que infeccin y rechazo son entidades ntimamente unidas y que se potencian mutuamente. En este captulo aunque existen diferencias vamos a tratar tanto el trasplante de rgano slido como el trasplante de mdula sea. INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE RGANO SLIDO Es fundamental conocer el tiempo desde el trasplante, dado que existe un claro patrn cronolgico. Clsicamente se han considerado 3 periodos: 1) Precoz (primer mes): los efectos de la inmunosupresin todava no son evidentes y existe un predominio de infecciones por bacterias y hongos de origen nosocomial y por tanto habr que tener en cuenta complicaciones quirrgicas y de la hospitalizacin que varan en funcin del rgano trasplantado. 2) Intermedio (2-6 meses): predomina la infeccin oportunista (generalmente microorganismos intracelulares). Destaca aqu sobre todo la infeccin por citomegalovirus (CMV) de la que hablaremos ms adelante. 3) Tardo (ms de 6 meses): la progresiva disminucin de la inmunosupresin deriva en una disminucin del riesgo de algunas infecciones, aunque tambin pueden reactivarse ciertos virus latentes (virus BK, CMV). La infeccin crnica por VHC, VHB, CMV y VEB conlleva dao de rgano diana y desarrollo de neoplasias. Recientemente se ha descrito una proporcin de pacientes que presenta infecciones oportunistas de manera tarda en relacin con diversos factores como incremento en la edad del receptor, sobreinmunodepresin y uso de profilaxis prolongadas que pueden provocar resistencias. En la tabla 84.1 se muestran los microorganismos ms frecuentemente implicados segn el periodo transcurrido. Clnica y diagnstico Puede presentarse como un sndrome febril sin foco o con sntomas que sugieren una infeccin localizada. El diagnstico es ms difcil porque las manifestaciones clnicas pueden estar atenuadas ya que los corticoides enmascaran la fiebre, los inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) la leucocitosis y la neutropenia los infiltrados pulmonares. La denervacin del rgano trasplantado reduce la tos en el trasplante pulmonar y el dolor local del injerto en el trasplante renal y heptico. As, una infec-

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Tabla 84.1. Microorganismos implicados segn el periodo de tiempo transcurrido en pacientes trasplantados
PERIODO Precoz (1er mes) Bacterias S. epidermidis S. aureus Enterobacterias Pseudomonas Acinetobacter BGN Enterococcus Legionella Listeria Nocardia Legionella Micobacterias Salmonella Enterobacterias S. aureus P. aeruginosa S. pneumoniae H. influenzae E. coli K. pneumoniae M. tuberculosis CMV Herpesvirus (VVZ, VHS, VEB) Adenovirus Virus influenza, parainfluenza y VRS VHB VHC, VIH Poliomavirus, BK Infecciones virales latentes: CMV Epstein Barr Papilomavirus Virus JC Poliomavirus BK Hepatitis (VHB, VHC) Virus Hongos Candida no albicans Parsitos

Intermedio (1-6 meses)

Aspergillus Candida P. jirovecii Crytococcus

Toxoplasma Leishmania Strongyloides stercoralis

Tardo (> 6 meses)

Candida Aspergillus Cryptococcus P. jirovecii

cin urinaria se manifiesta con bacteriuria asintomtica y la pielonefritis slo en ocasiones se acompaa de dolor a nivel del injerto. La colangitis en el trasplante heptico se manifiesta por fiebre e ictericia pero sin dolor en hipocondrio derecho por lo que puede pasar inadvertida. Es importante resaltar que los signos menngeos pueden estar ausentes en caso de meningitis por lo que ante cualquier sntoma neurolgico no explicado (cefalea persistente, disminucin del nivel de conciencia) se debe sospechar y realizar puncin lumbar. La infeccin por CMV es la ms frecuente en el paciente trasplantado. El 60-90% de los receptores de trasplante de rgano slido se infectan por CMV pero tan slo en ausencia de profilaxis el 25-50% presentarn enfermedad. Caractersticamente se manifiesta con fiebre, sntomas constitucionales como artralgias, mialgias y leucopenia con trombopenia; tambin es frecuente una linfocitosis atpica y aumento de transaminasas. Si afecta rganos diana puede dar lugar a enterocolitis, neumonitis, meningitis, etc. aunque frecuentemente afecta al rgano trasplantado. La infeccin suele producirse entre el primero y el cuarto mes, aunque en la actualidad se describen cada vez con ms frecuencia episodios de enfermedad por CMV ms all de este periodo (enfermedad tarda por CMV).

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La mediastinitis es una complicacin principalmente bacteriana que se manifiesta en las primeras semanas postrasplante fundamentalmente cardiaco y pulmonar como un cuadro de infeccin con drenaje de lquido purulento a travs de la herida y dehiscencia esternal. Es til realizar TAC de trax para su diagnstico. Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones ms graves por su alta mortalidad, y como ya hemos comentado no es infrecuente que presenten infiltrados de escasa cuanta o incluso estn ausentes. Siempre valoraremos las posibles etiologas en estos pacientes: bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocardia, CMV, Pneumocystis jirovecii y Aspergillus en nuestro diagnstico diferencial entre otros y segn la clnica, exposicin y periodo de tiempo. La principal causa de meningitis aguda es Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es la principal causa de meningitis subaguda crnica. En estos casos tambin la sintomatologa puede no ser muy florida y faltan a menudo los signos caractersticos de meningitis. En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma. Ante todo proceso diarreico hay que descartar infeccin por CMV, Clostridium difficile, Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos. La infeccin por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mononucleosis infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero tambin tiene un papel en los sndromes proliferativos postrasplante. La infeccin por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y conjuntivitis y es ms frecuente a partir de 6 mes postrasplante. En la tabla 84.2 se muestra la clnica ms frecuente segn el periodo y el rgano trasplantado. INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE MDULA SEA Este tipo de trasplantes tiene una serie de caractersticas diferenciales con respecto a los de rganos slidos ya que resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transitoria del paciente. En relacin con la progresin del sistema inmune se distinguen tres periodos: 1.- Primeras 3-4 semanas postrasplante: en este periodo los factores de riesgo para la aparicin de infecciones son la neutropenia prolongada. 2.- Desde el da 30 al 100 postrasplante: en este periodo la neutropenia desaparece y comienza la reconstitucin inmune, predominando el dficit de inmunidad celular siendo las infecciones ms frecuentes en los receptores de trasplante alognico donde tambin aparece la enfermedad de injerto contra husped (EICH). Destacan por su frecuencia la infeccin por citomegalovirus (CMV), cistitis hemorrgica por adenovirus o virus BK, neumona por Pneumocystis jirovecii y finalmente candidiasis diseminada y aspergilosis 3.- A partir de 100 das postrasplante: esta fase es slo propia de los receptores de trasplantes alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosupresores para ello. Estas infecciones tardas suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas. En la tabla 84.3 se resumen los tres periodos con los diferentes microorganismos. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS Evaluacin inicial en Urgencias El riesgo de infeccin en estos pacientes es elevado. Nuestro objetivo en un paciente trasplantado con sospecha de infeccin es el diagnstico precoz e inicio de tratamiento emprico.

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Tabla 84.2. Cronologa de la clnica predominante segn el rgano trasplantado

rgano trasplantado Rin Periodo precoz Foco quirrgico (fstulas, estenosis, hematoma perinefrtico) Infecciones urinarias bajas y pielonefritis Mediastinitis Neumona Periodo intermedio Infecciones pulmonares Sndrome por CMV Periodo tardo Lesiones orogenitales por virus Herpes Lesiones cutneas diseminadas por VVZ Infecciones por virus Epstein Barr

Corazn

Neumonas Esofagitis, gastritis Sndrome CMV Toxoplasmosis Neumona Colangitis (estenosis biliares posquirrgicas) Neumonas

Pulmn Hgado

Mediastinitis Neumona Infeccin de foco quirrgico: - Absceso heptico - Absceso intraabdominal - Peritonitis - Colangitis Infeccin de la herida quirrgica - Infeccin de lecho quirrgico - Infeccin herida quirrgica - Abscesos peripancreticos - Absceso intraabdominal - Peritonitis

Infecciones por P. jirovecii y VEB Infecciones crnicas virales (VHB, VHC) VEB, VVZ

Pncreas

Infecciones urinarias (por drenaje pancretico a vejiga)

Enfermedad por CMV

A su llegada a Urgencias se realizar una historia clnica detallada (tipo de trasplante, tiempo transcurrido desde el mismo, tratamientos de base e inmunosupresores, infecciones virales crnicas, vacunaciones, viajes recientes, hospitalizaciones previas, portadores de catteres o prtesis y si realiza alguna profilaxis antiinfecciosa como ganciclovir, aciclovir, fluconazol o cotrimoxazol). Se realizar una exploracin fsica meticulosa valorando en primer lugar el estado hemodinmico del paciente, descartando la presencia de datos de inestabilidad. Pruebas complementarias Solicitaremos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica y sedimento de orina). Deben obtenerse 2 hemocultivos, urocultivo y si procede toma de exu-

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Tabla 84.3. Cronologa de la infeccin en el trasplante de mdula sea
Periodo Perodo neutropnico (das 0-30) Agentes infecciosos Bacterias: bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos. Hongos: Candida spp, Aspergillus, Fusarium spp. Vrus: VHS, VRS. Protozoo: Toxoplasma gondii Bacterias intracelulares (Listeria, Nocardia) Vrus: CMV, VVZ, HVV-6, VRS, adenovirus, BK virus. Hongos: Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii. Protozoo: Toxoplasma gondii Bacterias encapsuladas: S. pneumoniae, H. influenzae. Vrus: VVZ, CMV, VRS, Hongos: Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii Protozoo: Toxoplasma gondii

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Perodo intermedio (despus del implante medular, das 30-100)

Perodo tardo (> 100 das post PTH) Fase propia de receptores de trasplantes alognicos

dados sospechosos de infeccin para tincin de GRAM. Si hay clnica respiratoria intentaremos recoger muestras de esputo para tinciones y cultivos de bacterias pigenas y micobacterias, deteccin de P. jirovecii, as como de antgeno de Legionella y neumococo en orina. Los cultivos son importantes antes de iniciar el tratamiento sin que ello suponga una demora en el inicio del mismo. En cuanto a las pruebas de imagen estar indicada la realizacin urgente de una ecografa abdominal ante la sospecha de pielonefritis y en la valoracin inicial del paciente trasplantado renal y heptico con fiebre. Como ya hemos comentado es frecuente que la radiografa de trax muestre infiltrados de escasa o nula expresin por lo que ante la sospecha clnica y semiolgica de neumona es preciso tratarla en Urgencias dejando la TAC torcica y la broncoscopia como pruebas complementarias en paciente ingresado en planta de hospitalizacin. Si se sospecha infeccin intraabdominal se valorar la realizacin de ecografa abdominal e incluso la realizacin de TAC abdominal para el diagnstico de posibles colecciones subsidiarias de drenaje percutneo o quirrgico. Tratamiento El diagnstico precoz y el tratamiento especfico es el objetivo principal. Consultaremos con el especialista segn el rgano trasplantado tan pronto como sea posible. Es necesario conocer la toxicidad de los antimicrobianos en los receptores de trasplante que se produce fundamentalmente por dos mecanismos: interaccin farmacolgica y suma de toxicidades. La interaccin farmacolgica sucede con los antimicrobianos que utilizan el sistema del citocromo P450 que es la principal ruta metablica de la ciclosporina y tacrlimus. Los antimicrobianos que inhiben este sistema (macrlidos) aumentan las concentraciones en suero de ambos inmunosupresores por

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lo que se precisa una monitorizacin de los niveles de ambos. Por otro lado aumentan la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad. Por el contrario, los antimicrobianos inductores del citocromo P450 (rifampicina) aumentan el metabolismo de la ciclosporina/tacrlimus, reducen sus niveles en suero y aumentan el riesgo de rechazo agudo, por lo que se debe evitar su uso. Si es imprescindible su utilizacin es preciso aumentar la dosis basal de inmunosupresores hasta conseguir niveles adecuados siendo esto ltimo muy difcil, por lo tanto si es posible es mejor evitar el uso de rifampicina. Los aminoglucsidos no interfieren en el metabolismo de la ciclosporina/tacrlimus pero el tratamiento combinado es muy nefrotxico por lo que es preciso monitorizar la funcin renal y aplicar el aminoglucsido en dosis nica diaria y suspendindolo lo antes posible. Cotrimoxazol tambin aumenta la toxicidad de ciclosporina y tacrlimus. No se han descrito interacciones significativas entre los antimicrobianos y los restantes inmunosupresores (azatioprina, micofenolato y prednisona). Los betalactmicos son los antimicrobianos ms seguros en los receptores de trasplante pero se debe evitar el uso de imipenem en pacientes con patologa neurolgica. En Urgencias se iniciar un tratamiento antiinfeccioso en la mayora de los casos de forma emprica ya que ser difcil el diagnstico etiolgico en los primeros momentos. Si el enfermo est hemodinmicamente estable se tomarn siempre muestras microbiolgicas previas al inicio del tratamiento antibitico. En la tabla 84.4 se recogen las recomendaciones para el tratamiento emprico de los principales sndromes clnicos. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ser valorado concienzudamente realizando una evaluacin completa. Cuando se trate de
Tabla 84.4. Tratamiento antibitico emprico en funcin de la sintomatologa infecciosa
Sndrome clnico Fiebre sin foco 1 - Sin mucositis ni datos de sepsis grave 2 - Datos de sepsis grave Tratamiento emprico 1- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv o Meropenem o Imipenem 1g/8 h + Amikacina 15 mg/kg/da en dosis nica. 2- Aadir al betalactmico un glucopptido (Vancomicina 1 g/12 h o Teiclopanina 400 mg/da iv) Piperazilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h iv o Meropenem o Imipenem 1 g/8 h + Amikacina 15 mg/kg/da en dosis nica diaria + Glucopptido. Cefepime 2 g/12 h iv o Piperacilina/ tazobactam 4/0.5 g/8 h iv o Imipenem 500 mg/6 h o Meropenem 1 g/8h iv + Levofloxacino* 500 mg/12 h iv las primeras 48-72 horas y luego 500 mg/24 h + Vancomicina 1 g/12 h iv

Fiebre con foco quirrgico

Neumona nosocomial S. aureus, S. pneumoniae Pseudomonas, Enterobacter Acinetobacter, Legionella

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Tabla 84.4. Tratamiento antibitico emprico en funcin de la sintomatologa infecciosa (continuacin)

Sndrome clnico Neumona comunitaria Tratamiento emprico No grave: Moxifloxacino 400 mg/24 h vo o Levofloxacino* 500 mg/12-24 h o Amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h iv o 2.000/125 mg/12 h de liberacin prolongada vo. Grave: Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Levofloxacino 500 mg/12 h iv las primeras 48-72 horas y luego 500 mg/da Trimetoprim 15-20 mg/Kg/da + sulfametoxazol 75 a 100 mg/kg/da oral o iv en 3-4 dosis + prednisona 40 mg/12 h si PO2 < 70 mmHg 1- Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv 2- Cefepime 1 g/8-12 h iv o Ceftazidima 1 g/8 h iv o Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h iv 1- Amoxicilina/clavulnico 1-2 g/8 h iv o Piperazilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h o Ertapenem 1 g/24 h iv 2- Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h iv o Meropenem 1 g/8 h o Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Metronidazol 500 mg/8 h 1- Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Ceftriaxona 2 g/12 h iv 2- Ceftriaxona 2 g/12 h iv 3- Ampicilina 2 g/4 h iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/da 4- Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Ceftriaxona 2 g/12 h iv + Ampicilina 2 g/4 h iv Vancomicina 1 g/12 h iv o Teicoplanina 400 mg /24 h (+ retirada de catter si es posible) Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv Aciclovir oral 200 mg /5 veces diarias

Infeccin pulmonar por Pneumocystis jirovecii (hipoxemia grave, infiltrado radiolgico difuso intersticial o alveolar) Pielonefritis aguda 1 - Comunitaria 2 - Nosocomial Infeccin intrabdominal 1 - Comunitaria 2 - Nosocomial

Meningitis aguda (segn GRAM) 1- Neumoccica 2- Meningoccica 3- Listeria Monocytogenes 4- No diagnstico

Infeccin asociada a catter

Enfermedad por CMV Infeccin por virus Herpes simple (VHS) Lesiones vesiculosas y dolorosas en piel y orofaringe. En ocasiones cuadros diseminados Infeccin por el virus Varicela Zster (con frecuencia se afecta ms de un dermatoma) 1- Dermatoma localizado 2- Diseminado

1- Aciclovir oral 800 mg/5 veces diarias/7 das 2- Aciclovir iv 10 mg/kg/8 h/10-14 das

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Tabla 84.4. Tratamiento antibitico emprico en funcin de la sintomatologa infecciosa (continuacin)

Sndrome clnico Infeccin por el virus Epstein Barr Mononucleosis no complicada Candidiasis mucosa orofarngea Candidiasis mucosa esofgica Tratamiento emprico Aciclovir 10 mg/kg/8 h (21 das) Nistatina 4-6 ml/6 h o Fluconazol 100 mg/24 h Fluconazol 100-200 mg/24 h 7-14 das Si no respuesta: Itraconazol 200-400 mg/24 h 14-21 das o Anfotericina B 0.3 mg/kg/24 h iv o Anf. liposomal 1-3 mg/kg/24 h iv, 7 das. Tpico: Clotrimazol, Miconazol, Nistatina Fluconazol 150 mg 1 dosis Itraconazol 400 mg 1 dosis o 200 mg/da, 3 das Fluconazol 200 mg/24 h, 7-14 das.

Candidiasis mucosa vaginal

Candidiasis urinaria
*Se recomienda 500 mg/12 h las primeras 24-72 h.

infecciones leves y localizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria para una nueva valoracin en un breve periodo de tiempo en consulta especializada. Todo paciente trasplantado con fiebre e inestabilidad clnica o hemodinmica debe ser ingresado para diagnstico definitivo y tratamiento. BIBLIOGRAFA
- Goicoechea Iraola X, Orzamabal Mgica O. Infecciones en el paciente trasplantado. En: Julin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p.565-572. - Fishman JA. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med 2007;357: 26012614. - Infectious Disease Community of Practice, American Society of Transplantation, Infectious Disease Guidelines for Transplantation. Am J Transplant 2004;4 (Suppl 10):5. - Finberg R, Fingeroth J. Infections in Transplant Recipents. En Kasper DL, Branwald E, Fauci AS editors. Harriso n s Pri nciples of i n ter n al Medici n e. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill, 2005:781-789. - Troya Garca J, Muiz Nicols G, Cuadra Garca Tenorio F. Infecciones en el paciente trasplantado: Actitud en Urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.639-643. - Martinez Prieto M, Yebra Yebra M, Maseda Fernndez DA. Infecciones en el paciente inmunocomprometido. En: Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JL, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C. Lazuela Blanco A, Laluela Blanco J, Llenas Garca J, Torres Macho J, Yebra M, editores. Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 2007. p. 533-543.

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Captulo 85
BOTULISMO, TTANOS Y RABIA
Mara Martn-Toledano Lucas - Mara Antonia Seplveda Berrocal Fernando Cuadra Garca-Tenorio El botulismo es una enfermedad neuroparaltica, causada por la exotoxina del Clostridium botulinum, que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de la liberacin de acetilcolina a nivel de la placa motora. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. Para el diagnstico de botulismo es preciso: Criterios clnicos: cuadro compatible con antecedente epidemiolgico, y Criterio microbiolgico: evidenciando la toxina en suero, heces, vmitos o muestras de tejido si fallece o demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso. CUADROS CLNICOS Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y parlisis de pares craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pupilar, fotofobia, disfagia, y disartria en pacientes con sntomas gastrointestinales agudos (vmitos, diarrea). El paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro puede progresar con parlisis descendente y simtrica y de los msculos respiratorios. Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede haber fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes. Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favorecidos por la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la antibioterapia. Se han descrito casos de botulismo de las heridas en pacientes consumidores de cocana y UDVP. ANTECEDENTES PERSONALES Y EPIDEMIOLGICOS Investigar consumo de alimentos enlatados, precocinados o conservas caseras elaboradas en malas condiciones de asepsia, o consumo de alimentos en mal estado y preguntar por otros casos en el entorno. Antecedentes de herida traumtica, antecedentes de ciruga abdominal, tratamientos con antibioterapia prolongada (colonizacin intestinal por Clostridium), consumo de txicos, sobre todo administracin intramuscular y subcutnea de un tipo de herona llamada "alquitrn negro" o "goma negra". La infeccin por inhalacin no ocurre en la naturaleza; se han descrito casos en laboratorio intentando aerosolizar la toxina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ante esta sintomatologa deberamos considerar otros diagnsticos alternativos como sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, ACVA, tumores o infecciones del SNC,

BOTULISMO

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poliomielitis, miopata inflamatoria e intoxicacin con depresores del SNC. Datos que apoyan el botulismo son el comienzo por los nervios craneales, ser descendente y simtrico y por la ausencia de sntomas sensitivos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones (con calcio y magnesio), urea, glucosa, estudio de coagulacin y gasometra arterial. La magnesemia sirve para descartar la intoxicacin por magnesio que puede simular un botulismo. Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces y de alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida. Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen. Otras pruebas: el electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico de botulismo. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital preferiblemente en UCI dado que la insuficiencia ventilatoria puede aparecer de forma sbita. TRATAMIENTO Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin ha ocurrido unas horas antes o enemas que no contengan magnesio si han pasado das y el paciente no presenta leo paraltico). Si el botulismo se origina en una herida, eliminacin del microorganismo mediante desbridamiento quirrgico preferentemente despus de la administracin de la antitoxina. Antibitico: slo est indicado en el botulismo originado en heridas; no dar en nios ni adultos con botulismo alimentario. De eleccin: penicilina G sdica 2-4 millones UI/ 4 horas iv. Alternativa: metronidazol 500 mg/ 8 horas iv. El uso de aminoglucsidos y clindamicina est contraindicado. Administracin de antitoxina trivalente (A, B, E) equina (Liosiero): indicada en el botulismo alimentario y en el originado en las heridas, no en el botulismo neonatal (en el que se utiliza antitoxina humana). No revierte la parlisis pero evita su progresin. Antes de administrarse deben extraerse muestras de suero y heces para deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hipersensibilidad (que puede aparecer hasta en un 20% de los pacientes). Se administra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 (se toman 5 ml y se diluyen en 500 de SSF al 9%) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urticariforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la aparicin de enfermedad del suero. El frasco de antitoxina se diluye en 250 cm3 de dextrosa en agua al 5% agregndosele 1 cm3 de dexametasona ms 1 cm3 de difenhidramina y se gotea para pasar la totalidad en una hora, en forma iv. Un vial de 10 ml de antitoxina trivalente por va endovenosa brinda niveles sricos de anticuerpos A, B, y E, capaces de neutralizar las concentraciones de toxina en suero, y no se requiere repeticin, ya que las antitoxinas circulantes tienen una vida media de 5 a 8 das. Algunas fuentes recomiendan la administracin cada cuatro horas en los casos severos.

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El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un aumento del tono muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel de la glndula suprarrenal. Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin hipodrmica (especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. CUADRO CLNICO Ttanos generalizado: contraccin tnica de los msculos esquelticos y espasmos musculares intensos intermitentes y dolorosos, hiperreflexia y clonus. Ms del 50% manifiestan contractura dolorosa de los msculos maseteros (trismus) y de la musculatura cervical. Disfuncin autonmica: hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis, hipertermia, vasoconstriccin perifrica. Nivel de consciencia normal. Ttanos localizado: Ceflico: en lesiones a nivel de la cabeza o cuello. Paresia o parlisis de la musculatura facial y ms raramente de la lengua, faringe y ocular externa. Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor, paresia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura afecta. Puede evolucionar hacia la forma generalizada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debemos descartar otras posibles causas de rigidez o espasmos musculares como son: distona por drogas, infeccin odontgena o farngea, tetania por hipocalcemia, sndrome de hiperventilacin, intoxicacin por estricnina, trastorno conversivo y sndrome neurolptico maligno. Datos tiles que apoyaran la sospecha de ttanos seran la rigidez muscular generalizada y espasmos precipitados por estmulos externos como luz o ruidos, as como historia de herida o puerta de entrada, desarrollo de trismus o risa sardnica. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, CPK, magnesemia y determinacin de txicos en sangre y orina (hay intoxicaciones por anfetaminas y estricnina que pueden simular un ttanos, tambin una distona por toma de frmacos dopaminrgicos o una infeccin odontgena o farngea complicada). Microbiologa: aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede realizar: tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado de la eventual puerta de entrada. La determinacin del ttulo de anticuerpos de antitoxina tetnica en suero suele ser negativa en la mayora de los casos. Hemocultivos. Pruebas de imagen: radiografa de trax y de partes blandas del cuello. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar en UCI. Todo paciente con sospecha de ttanos debe quedar ingresado en una unidad de observacin.

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TRATAMIENTO Medidas de soporte: asegurar una va area, procediendo a la intubacin endotraqueal si es necesario, bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede dificultar la ventilacin del paciente. En caso de trismus severo es preferible la traqueotoma a la intubacin orotraqueal. Profilaxis de complicaciones infecciosas y tromboemblicas. Desbridamiento y limpieza de la herida para eliminar las esporas de C. tetani. Administracin de benzodiacepinas por va iv, midazolam (Dormicum) 0.020.08 mg/Kg, se puede repetir en 5 minutos. Gammaglobulina humana antitetnica: dosis de 500-1.000 UI im. Antibiticos: De eleccin: metronidazol 500 mg/8 horas iv. Alternativa: doxiciclina 100 mg/12 horas iv o clindamicina 600 mg/8 horas iv. PROFILAXIS: tabla 85.1
Tabla 85.1. Profilaxis de ttanos
ESTADO VACUNAL Completo (ms de tres dosis) Desconocido o incompleto HERIDA PEQUEA Y LIMPIA Vacunar si han pasado > 10 aos de la ltima dosis Iniciar vacunacin HERIDA PROFUNDA O SUCIA Vacunar si han pasado > 5 aos de la ltima dosis. Iniciar vacunacin y gammaglobulina

Vacuna antitetnica toxoide tetnico Leti): dosis de 0.5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses ms inmunoglobulina especfica im (250 UI en nios y 500 en adultos). La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares separados. Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convalecencia de la enfermedad.

RABIA
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras penetrar por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no inmunizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos; en teora cualquier mamfero puede ser contagiado) aunque tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas no intactas. Otros mecanismos de transmisin ms excepcionales que se han descrito son a travs del trasplante de tejidos infectados (crnea) y por va inhalatoria a partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en cuevas a partir de secreciones de murcilagos. CUADRO CLNICO Se reconocen cuatro fases o perodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y paraltico.

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Perodo de incubacin es inferior al ao, oscilando por lo general entre 1 y 3 meses. Este periodo es el de mayor indicacin de las medidas profilcticas de contagio ya que cuando comienza la clnica pierden gran parte de su eficacia. Perodo prodrmico. Suele durar menos de una semana. Fiebre, cefalea, y sobre todo alteraciones psquicas, parestesias y/o fasciculaciones, trastornos de la respiracin, de la fonacin y de la musculatura farngea. Sndrome neurolgico agudo: dura entre 2 y 7 das. Encefalitis: hiperactividad, fiebre, alteracin del nivel de conciencia, espasmos farngeos, hidrofobia, cefalea con signos menngeos, arritmias cardiacas y miocarditis. La forma paraltica suele afectar a las cuatro extremidades, cursa con alteraciones esfinterianas. Formas atpicas producidas por mordedura de murcilago: afectacin sensitiva y movimientos coreiformes del miembro afecto por la mordedura, crisis mioclnicas y afectacin de pares craneales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debemos realizarlo con encefalitis de otra etiologa, meningitis, poliomielitis, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa, lesin o absceso intracraneal, ttanos. Apoyaran la rabia el antecedente de mordedura, las parestesias o fasciculaciones en el lugar de la mordedura, hidrofobia o aerofobia con alteraciones del nivel de consciencia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Identificacin del virus en saliva o biopsia cutnea a nivel del cuello (debe contener al menos diez folculos pilosos y terminaciones cutneas). Anticuerpos en suero y en LCR: si no ha habido vacunacin la presencia de Ac es diagnstica de infeccin. Si se ha vacunado hay que tener una segunda determinacin para valorar seroconversin. En LCR sugiere infeccin en cualquier caso. Anlisis de rutina de LCR: hallazgos compatibles con encefalitis (5-30 clulas con predominio linfoctico) glucosa normal, leve hiperproteinorraquia. Biopsia de tejido nervioso central. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el hospital (preferiblemente en UCI). Todos los pacientes que han sido mordidos por un animal que puede estar contagiado deben permanecer en observacin. TRATAMIENTO Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales. La profilaxis post-exposicin incluye las siguientes medidas: El tratamiento local de la herida debe ser rpido, mediante lavado con agua y jabn y aplicacin posterior de antispticos especficos como alcohol, tintura de yodo o compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetnica y tratamiento antibitico (amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 horas una semana o, en alrgicos a penicilina, levofloxacino 500 mg va oral cada 24 horas una semana) y evitar la sutura quirrgica de la herida. Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia). Se puede administrar dentro de la primera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI/ Kg. (la mitad de la dosis im

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y la otra mitad infiltrada alrededor de la herida). Se administra solamente a pacientes que no han sido vacunados frente a la rabia. Vacuna antirrbica Merieux 1 ml im el primer da y 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 (administrada en el deltoides). La infusin de ketamina a altas concentraciones inhibe la replicacin del virus de la rabia in vitro. No hay un tratamiento mdico establecido aunque los ltimos estudios apuntan a la posible utilidad de ribavirina intravenosa o intratecal y el interfern alfa por va intravenosa o intratecal. BIBLIOGRAFA
- Cea Soria JL, Seplveda Berrocal MA, Cuadra Garca-Tenorio F. Botulismo, Ttanos y Rabia. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.645-48. - Julin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Rupprecht C. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of rabies. Up to Date (Consultado 14.7.08). - Pegram PS, Bartlett G. Botulism. Up to Date (Consultado 23.4.08). - Sexton DJ. Tetanus. Up to Date. (Consultado 11.6.08).

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Captulo 86
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Mara ngeles Daz Sotero - Clara Mara Martn Daz Mara Luisa Caete Palomo - Jos Largo Pau - Fernando Cuadra Garca-Tenorio INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son infecciones que se adquieren al mantener relaciones sexuales con alguien que est infectado; se llaman tambin enfermedades venreas (del latn venus o venereus, proveniente del amor sexual). Hay ms de 30 infecciones de transmisin preferentemente sexual o que se transmiten con frecuencia por esa va. Un grupo de ellas se concentra en poblaciones que cambian con frecuencia de pareja, prostitutas, algunos varones homosexuales: sfilis, gonorrea, infeccin por VIH y hepatitis B. El segundo grupo tiene distribucin ms uniforme en la sociedad: clamidiosis, virus herpes genital y virus del papiloma humano. Tanto en nuestro pas como a nivel mundial constituyen un problema importante de Salud Pblica. El Servicio de Urgencias es uno de los lugares donde acuden en busca de cuidados sanitarios los pacientes con ETS donde, para que la actuacin sea adecuada, deberemos abordar todos y cada uno de los siguientes aspectos: 1) No conformarse con el diagnstico de la ETS concreta; es obligado descartar la frecuente coinfeccin de otras, considerando siempre la posible infeccin oculta por VIH y la sfilis. 2) En mujeres en edad frtil debe descartarse la presencia de embarazo. 3) Intentar extender la labor diagnstica y teraputica a la pareja/s sexuales del caso. 4) Realizar educacin sanitaria, especialmente en lo concerniente al sexo seguro. 5) Aplicar el tratamiento segn los criterios actuales recogidos en este captulo. Lo primero ser evaluar el riesgo de ETS ante cualquiera de los sndromes clnicos considerados en el captulo (bsicamente evaluando los hbitos sexuales), continuando con la evaluacin clnica sobre los signos y sntomas actuales. Las pruebas microbiolgicas (Gram de exudados, cultivo, serologa o pruebas de amplificacin) pueden hacerse en Urgencias (en nuestro centro hay microbilogo de presencia en los turnos de maana y tarde) si bien la mayora de las veces no dispondremos del resultado final, para lo cual habr que remitir al paciente a las consultas correspondientes (Dermatologa, Ginecologa o Medicina Interna-consulta de revisin precoz). En muchos casos podr instaurarse tratamiento emprico. Por ltimo, aplicar "las 4 C" del control de ETS: rastreo de los Contactos, asegurar Cumplimiento teraputico, Consejos sobre sexo seguro y promocionar el uso del Condn. ETS QUE PRODUCEN LCERA Y ADENOPATA REGIONAL La mayora de las lesiones genitales son debidas a ETS. Sin embargo, hay que considerar otras causas de lesiones genitales no venreas como: traumatismos mecnicos y qumicos, tumores, enfermedad de Behcet, psoriasis, erupcin fija medicamentosa, enfermedad inflamatoria intestinal, lquen plano, hidrosadenitis supurada. Tambin hay infecciones no transmitidas sexualmente que hay que considerar: foliculitis, tuberculosis y candidiasis.

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El herpes genital es la causa ms frecuente de lcera genital, seguida de la sfilis y menos frecuentemente del chancroide. El linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal apenas se diagnostican en nuestro medio. En la tabla 86.1 aparecen las caractersticas clnicas, as como los mtodos diagnsticos y el tratamiento de las diferentes ETS ulcerosas.
Tabla 86.1. Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de las ETS ulcerosas
Herpes Lesin Borde Profundidad Base Secrecin N lesiones Vescula, lcera, ppula Eritematoso Superficial Lisa y roja Serosa Mltiple Sfilis lcera, ppula Engrosado Superficial Lisa, roja y brillante Serosa nica y ocasionalmente mltiple Vulva, pene, anal, perianal y oral Firme Raro Raro Bilaterales e indoloras Chancroide lcera, ppula Violceo indeterminado Excavado con eritema Amarilla y sangrante Purulenta nica y raramente mltiple Pene, vulva Linfogranuloma venreo Ppula, lcera, pstula Variable Superficial Variable Variable nica

Distribucin

Uretra, recto, pene, labios y cervix Ninguna Comn Comn Bilaterales y dolorosas

Uretra, pene, recto Ninguna Variable Raro Unilaterales o bilaterales, dolorosas y supurativas. 3-21 das 1-2 semanas Cultivo C. trachomatis Doxiciclina Eritromicina

Induracin Dolor Picor Adenopatas

Rara Frecuente Raro Unilaterales y dolorosas, pueden supurar. 1-14 das 2-3 semanas Cultivo H. ducreyi, Gram del aspirado de adenopatas Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Eritromicina

Incubacin Tiempo evolucin Diagnstico

2-7 das 21 das Cultivo y fluorescencia Aciclovir Valaciclovir Famciclovir

10-90 das 2-3 semanas Campo oscuro, FTA-ABS, VDRL, RPR Penicilina Doxiciclina Tetraciclina

Tratamiento

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HERPES GENITAL Hay 2 tipos de virus que pueden causar herpes genital: virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2; los estudios demuestran un incremento en la prevalencia de la infeccin por virus tipo 1, hasta en un 40% del total de casos. La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infecciones asintomticas. Se ha estimado que la seroprevalencia en pases desarrollados es del 20% y del 60% en pases en vas de desarrollo, llegando al 70-80% en grupos de riesgo como prostitutas y homosexuales. El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas daadas o erosiones superficiales, siendo rara la transmisin por otros medios. Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia. Infeccin primaria: incubacin 3-9 das. Alto porcentaje (70%) asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en 2 das (parestesias, quemazn, prurito, edema y eritema). Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, en labios mayores, menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas pueden confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen ser sensibles y dolorosas. Tambin puede cursar con disuria y exudado uretral. Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer. Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin del sistema nervioso autnomo (hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. Recurrencias: pueden ser factores desencadenantes un cuadro febril, infecciones, tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs. La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y ms severas en pacientes inmunocomprometidos (Evidencia III) y si el episodio primario tuvo una clnica severa. La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como los sntomas pero en menor duracin e intensidad. En Urgencias el diagnstico ser clnico, si bien se deben tomar muestras para el cultivo tisular del lquido vesicular. El raspado de los bordes lesionales muestra clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares. El tratamiento se recomienda en todos los pacientes sintomticos con herpes genital inicial, sobre todo en los que presenten sntomas sistmicos y en los inmunodeprimidos. Los frmacos utilizados (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) se consideran equivalentes en cuanto a eficacia teraputica y toxicidad. Valaciclovir 1.000 mg 2 veces al da durante 10 das presenta la dosificacin ms cmoda. El tratamiento de los episodios recurrentes se aconseja nicamente en los pacientes muy sintomticos, siendo el valaciclovir 500 mg dos veces al da vo, durante 5 das, el frmaco ms recomendable.

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En cuanto a la profilaxis, se debe tratar a los pacientes con ms de seis recurrencias al ao y se aconseja suspenderla al ao para valorar si es necesario continuar con ella, ya que la frecuencia y severidad de las recurrencias suele disminuir con el tiempo. Se emplea valaciclovir 500 mg 1 vez al da. SFILIS Est causada por la espiroqueta Treponema pallidum que infecta a travs de las mucosas y lesiones de la piel por va sexual (excepcionalmente por otras vas: congnita, transfusiones, fmites). La incidencia de sfilis ha disminudo de forma considerable en el siglo XX, hasta los ltimos aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a la asociacin con la infeccin VIH. Clnicamente se puede presentar en cualquiera de sus tres estadios evolutivos: Fase primaria: chancro en la zona de inoculacin. Periodo incubacin: 21 das. Ppula que se erosiona para evolucionar a lcera de bordes sobreelevados indurados en labios menores, ano, perin, labios mayores o mucosa bucal. No dolorosa. Se acompaa de una adenopata indolora y no supurativa. Fase secundaria (entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria). Erupcin cutnea papular difusa que afecta al tronco y las extremidades includas palmas y plantas. Otras: mculas, siflides, condilomas planos, alopecia o linfadenopata generalizada. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta fase tambin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, cefalea y odinofagia, simulando un proceso gripal. Fase terciaria: afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen los gomas sifilticos que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas. La sfilis temprana incluye la primaria, secundaria y latente temprana (primer ao despus de la infeccin) mientras que la sfilis tarda incluye la latente tarda posterior al primer ao postinfeccin y la sfilis terciaria. Debe tenerse presente que tras el inicio del tratamiento puede aparecer un cuadro de fiebre, taquicardia, mialgias, cefalea y vasodilatacin. Se conoce como reaccin de Jarish-Herxheimer. El diagnstico de la sfilis se realiza mediante mtodos directos o indirectos. Los primeros incluyen el examen de una muestra del fondo de la lcera con microscopio de campo oscuro y tinciones especiales (inmunofluorescencia directa o de inmunoperoxidasas) y tcnicas de deteccin genmica con mtodo de PCR. El diagnstico indirecto se basa en la deteccin de anticuerpos en el suero de los pacientes. Existen anticuerpos inespecficos (RPR y VDRL) que poseen alta sensibilidad, pero baja especificidad por lo que se utilizan en el despistaje de enfermos con sfilis y en el seguimiento tras el tratamiento. Los resultados se dan de forma cuantitativa ya que los ttulos suelen relacionarse con la actividad de la enfermedad, aunque estas pruebas no confirman la presencia de infeccin ya que son frecuentes los falsos positivos. La especificidad de las pruebas treponmicas (FTA-ABS) es mayor aunque tambin pueden darse falsos positivos. La penicilina G por va parenteral es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la sfilis, variando el tipo de penicilina, la dosis y la duracin del tratamiento segn el estadio de la enfermedad.

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Tabla 86.2. Tratamiento de la sfilis en funcin del estadio
Periodo Sfilis primaria y secundaria Sfilis latente precoz Sfilis latente tarda Sfilis terciaria Frmaco Penicilina G benzatina Doxiciclina Tetraciclina Penicilina G benzatina Doxiciclina Tetraciclina Neurosfilis Penicilina G sdica Penicilina procana + probenecid Dosis 2,4 millones UI, im, dosis nica 100 mg, vo, dos veces al da durante 2 semanas 500 mg, vo, 4 veces al da durante 2 semanas 2,4 millones UI, im, cada semana durante 3 semanas consecutivas 100 mg, vo, dos veces al da durante 4 semanas 500 mg, vo, 4 veces al da durante 4 semanas 3-4 millones UI, iv, cada 4 horas durante 10-14 das 2,4 millones UI, im, diaria + 500 mg, vo, 4 veces al da durante 10-12 das

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CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO El chancroide es una patologa poco frecuente en nuestro medio, si bien es muy prevalente en frica subsahariana y sureste asitico y en menor grado en los pases caribeos; por este motivo el contacto sexual con personas procedentes de estas zonas geogrficas debe alertar sobre la posibilidad de exposicin al Haemophilus ducreyi. Se caracteriza por la presencia de una o ms lceras genitales dolorosas y blandas con adenopatas inguinales que pueden supurar. El diagnstico se realiza por cultivo o Gram del pus aspirado de las adenopatas. El tratamiento indicado es ciprofloxacino (500 mg/12 horas vo durante 3 das), azitromicina (1 g vo en monodosis), ceftriaxona (250 mg im en monodosis) o eritromicina (500 mg/8 horas vo durante 7 das). Los pacientes deben ser reevaluados a los 3-7 das de iniciarse el tratamiento. ETS QUE PRODUCEN URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS Y/O FARINGITIS Estas son patologas que se caracterizan por la presencia de secrecin mucosa o mucopurulenta en el rea afectada; excepto en el caso de las uretritis, el resto de las localizaciones suelen cursar asintomticas o paucisintomticas, por lo cual tanto el cribado habitual de las personas en riesgo como el seguimiento de contactos es esencial para el control de estas ETS. Infecciones por Chlamydia La infeccin por C. trachomatis es la ETS bacteriana ms frecuente en el mundo occidental. Suele cursar de forma asintomtica tanto en mujeres como en hombres; sin embargo, cuando la localizacin es uretral, al menos en los primeros das tras el periodo de incubacin de 2-3 semanas, habitualmente el paciente refiere sintomatologa uretral y se puede apreciar secrecin mucosa, especialmente tras varias horas sin orinar.

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Gonococia o gonorrea La infeccin por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es la segunda ETS bacteriana en incidencia en el mundo occidental. Habitualmente sintomtica cuando su localizacin es uretral. Su diagnstico en crvix, recto u orofarnge como en el caso de las infecciones por Chlamydia, suele realizarse en las parejas de varones con uretritis o en cribado de poblacin posiblemente expuesta. Dada la alta sensibilidad diagnstica de la identificacin de diplococos gram negativos intracelulares en tomas uretrales, esta premisa es suficiente para iniciar tratamiento sin necesidad de esperar a la confirmacin diagnstica mediante mtodos especficos. Tratamiento emprico de la secrecin uretral en el varn: si no disponemos de Gram de la secrecin uretral o bien ste objetiva gonococos: ceftriaxona (250 mg im en monodosis) + azitromicina (1 g monodosis va oral) o doxiciclina (100 mg va oral cada 12 horas, durante 7 das). Si el Gram no objetiva gonococos: azitromicina o doxiciclina. Es importante buscar gonorrea o infeccin por Chlamydia en las parejas sexuales, las cuales debern recibir el mismo tratamiento del caso ndice masculino. En la mujer con sndrome uretral aparte de C. trachomatis y N. gonorrhoeae hay que considerar adems en el diagnstico diferencial la infeccin urinaria (cistitis y pielonefritis) y la vulvovaginitis por Candida o Herpes. PATOLOGAS QUE PRODUCEN SECRECIN VAGINAL Son el motivo ms frecuente por el cual una mujer acude a consulta, debido a la sintomatologa subjetiva que suele acompaarlas. De las tres patologas que producen secrecin vaginal slo una de ellas, la trichomoniasis, es una ETS; las otras dos, tanto la vaginosis bacteriana como la vulvovaginitis candidisica, no son ms que desequilibrios en la flora del ecosistema vaginal. Trichomoniasis Su incidencia ha disminudo en nuestro medio hasta casi convertirse en causa de diagnstico extraordinario. No obstante, tambin es cierto que al menos el 50% de las infecciones en la mujer y ms del 90% en el hombre cursan asintomticas, motivo por el cual podramos infravalorar su incidencia. Es tpica la leucorrea maloliente verde-amarillenta con olor a aminas. Las pautas recomendadas para la vaginitis por T. vaginalis son tinidazol va oral (2 g en monodosis) o metronidazol va oral (2 g en monodosis o 500 mg cada 12 horas, durante 7 das). Vaginosis bacteriana Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor. Sin embargo, no se considera una ETS. El objetivo del tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres no embarazadas es eliminar la sintomatologa subjetiva que refiere la paciente. El tratamiento es con metronidazol intravaginal, en gel 0.75%, 5 g cada 24 h durante 5 das. Vulvovaginitis candidisica Es una patologa muy frecuente en la mujer. Producida en al menos un 90% de los casos por C. albicans. El objetivo del tratamiento es la curacin de la sintomatologa que produce, ya que la erradicacin microbiolgica no es planteable ya que Candida spp puede estar como comensal formando parte de la flora vaginal normal; por lo tanto slo se debe prescribir tratamiento a las mujeres con vulvovaginitis candidisica sintomtica.

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Los casos no complicados responden bien a los tratamientos tpicos de corta duracin o monodosis con azoles. Cualquier pauta de azoles tpicos es correcta, siendo estos ms efectivos que la nistatina, que tambin tiene indicacin para este uso. Fluconazol (150 mg en dosis nica) e itraconazol (200 mg 2 veces al da o 200 mg al da durante 3 das) son opciones por va oral con la misma eficacia que los tratamientos tpicos. INFECCIN POR VPH Y VERRUGAS ANOGENITALES La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV) es la ETS ms prevalente, siendo especialmente importante por su papel en el desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas genitales. La prevalencia actual es de un 10% en pases desarrollados y de un 15% en los subdesarrollados, aunque hasta un 70% de personas sexualmente activas han estado expuestas al virus en algn momento. En la mayora de las mujeres el virus se elimina, regresando las lesiones. El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatismos durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de transformacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Tambin es posible la transmisin por fmites y la autoinoculacin. Los serotipos del HPV implicados en la formacin de condilomas son el 6, 11 y 42; la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan ms frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina. El principal signo clnico es el condiloma acuminado o verruga anogenital (tumor blanco-rosceo con varias proyecciones, blando y sesil) de tamao muy variable; tambin puede haber prurito, dolor, leucorrea y coitorragia. El diagnstico se basa en la exploracin fsica minuciosa, vulvoscopia-colposcopia. La citologa (Tincin de Papanicolau) no ser diagnstica, sino como cribado de lesiones preneoplsicas. Es recomendable biopsiar las lesiones cervicales, condilomas gigantes y lesiones papulares-maculares por la asociacin con procesos neoplsicos y paraneoplsicos. Las opciones de tratamiento son: extirpacin quirrgica, ciruga lser CO2, crioterapia con nitrgeno lquido. Resina de Podofilino al 10-20% aplicado en consulta 1-2 veces por semana con un mximo de 10 aplicaciones. Imiquimod crema al 5 %, 3 veces por semana un mximo de 16 semanas. Vacunacin: actualmente existen en el mercado 2 vacunas que protegen frente a los serotipos patognicos principales (6, 11, 16 y 18), aunque an est en estudio su eficacia a largo plazo. BIBLIOGRAFA
- Ballesteros J. Enfermedades de transmisin sexual: actualizacin de su abordaje. IT del Sistema Nacional de Salud 2007;31(2):39-54. - Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009. - Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.

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FIEBRE AL REGRESO DEL TRPICO EN URGENCIAS
Ruth Paz Maya - Pilar Zamarrn Fuertes - Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN Segn datos de la Organizacin Mundial del Turismo, durante el ao 2008 el sector turstico super los 900 millones de viajeros en todo el mundo, y sus previsiones para el ao 2020 son que este nmero ascienda a 1.600 millones. Segn estos pronsticos, frica, Asa y el Pacfico, son las zonas que registrarn un mayor crecimiento. Entre los viajeros espaoles, en 2007 hubo ms de 11 millones de desplazamientos fuera de nuestras fronteras, de los cuales, aproximadamente el 10% fueron a zonas tropicales y subtropicales, segn datos del Instituto Espaol de Turismo. Adems, nuestro pas constituye un escenario excepcional para la medicina del viajero por distintas caractersticas, el alto nmero de turistas extranjeros que lo visitan anualmente, es una zona de paso obligado para migraciones humanas, de aves y de mercancas, y el aumento de la inmigracin. Por todo esto una gran cantidad de patologa infecciosa propia de otras zonas geogrficas, es vista en las consultas, Servicios de Urgencias u hospitales de nuestro pas. Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso de un viaje al trpico y un 2-3% de la mortalidad, adems, hasta un 6% de estas infecciones son prevenibles mediante vacunacin. Despus de la diarrea, la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en la mayora de las series de viajeros que regresan del trpico, afectando entre un 15-20% de los viajeros. En el 70% de los casos sta aparece durante el viaje o antes de 2 semanas tras la vuelta del mismo. La fiebre puede ser un marcador de enfermedad potencialmente letal o indicar la existencia de una infeccin trivial y autolimitada. Lo verdaderamente importante es identificar las enfermedades graves, las potencialmente transmisibles, as como las tratables. Es importante recordar que la fiebre no es un sntoma exclusivo de las enfermedades infecciosas, pudiendo presentarse tambin en enfermedades tumorales, inflamatorias o endocrinolgicas. APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE 1.- ANAMNESIS Es muy importante realizar una historia detallada del viaje, ya que los riesgos epidemiolgicos varan en funcin de distintas caractersticas del viaje. Siempre se deber recoger la siguiente informacin. Tabla 87.1. 1.1.- Destino, duracin y tipo de viaje. Se debe evaluar, no slo el pas, sino la zona y recorrido del viaje, si ha visitado una zona rural o urbana, estacin del ao en que se viaja, etc. Es importante el tipo de viaje, aventura, turismo organizado, cooperacin o negocios.

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Tabla 87.1. Cuestionario bsico en la anamnesis de viajeros procedentes del trpico

- Dnde viaj: pas, regin, zona urbana o rural. - Cundo viaj: fecha de salida y fecha de regreso. - Tipo de viaje: turismo, negocios, cooperacin, Visiting Friends and Relatives (VFR). - Actividades realizadas durante el viaje: visita de cuevas, baos en lagos, etc. - Riesgos especiales: relaciones sexuales, picaduras de insectos, consumo de agua o alimentos. - Vacunas recibidas o en vigencia antes del viaje. - Profilaxis antipaldica: frmaco recibido, fecha de inicio, cumplimiento, fecha de finalizacin.

La duracin del viaje es otro punto a tener en cuenta, si el viajero ha permanecido durante meses en la zona de viaje, en contacto con la poblacin local, o ha realizado un viaje corto sin apenas contactos de riesgo. 1.2.- Vacunaciones, profilaxis antipaldica y medidas de barrera Es necesario saber las vacunaciones en vigor en el momento del viaje, as como si recibi profilaxis antipaldica y todo lo referente a la misma (frmaco empleado, fecha de inicio, dosis, duracin, fecha de finalizacin y cumplimiento). Adems es necesario saber si ha llevado a cabo medidas barrera para la proteccin frente a las picaduras de mosquitos. 1.3.- Exposiciones y actividades de riesgo Es un factor fundamental conocerlas, ya que incrementan de forma muy significativa el riesgo de padecer determinadas enfermedades. Tabla 87.2.
Tabla 87.2. Exposiciones de riesgo e infecciones asociadas
Exposicin Consumo de alimentos crudos (carnes, pescados, ensaladas, salsas) o poco cocinados Consumo de lcteos no pasteurizados Consumo de agua no tratada Contacto con animales Contacto con enfermos Contacto con agua dulce Contacto de la piel desnuda con la arena Relaciones sexuales de riesgo Picaduras de artrpodos (mosquitos, garrapatas, moscas) Visita a cuevas, ruinas, o edificios con suelos hmedos o con excrementos de pjaros y murcilagos Infeccin Hepatitis A, enterobacterias, toxoplasmosis, triquinosis, amebiasis, fascioliasis Brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, shigelosis Fiebre tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis, giardiasis, ciclosporiasis, shigelosis, Rabia, fiebre Q, brucelosis, peste, tularemia, carbunco Tuberculosis, meningitis, viriasis comunes, fiebres virales hemorrgicas Esquistosomiasis aguda, leptospirosis, amebiasis de vida libre Larva migrans cutnea, estrongiloidiasis, uncinarias, tungiasis VIH, VHB, VHC, sfilis, gonorrea, Chlamydia Malaria, dengue, fiebre amarilla, arboviriasis, rickettsiosis, Histoplasmosis, rabia

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1.4.- Toma de frmacos Algunas veces los pacientes se automedican, lo cual puede modificar la forma y curso de la enfermedad y dificultar el diagnstico. En concreto, la toma de azitromicina, doxiciclina, quinolonas o clindamicina interfiere con el diagnstico de malaria. 1.5.- Enfermedad actual Conocer los periodos de incubacin de las distintas enfermedades es fundamental. Se deben establecer en base al inicio de la fiebre u otros sntomas acompaantes y en relacin con las posibles actividades de riesgo. Tabla 87.3. 1.6.- Patrn de la fiebre: slo es un dato orientativo y determinados factores como el uso de medicamentos puede modificarlo. Fiebre continua: aparece en la fiebre tifoidea y rickettsiosis. Fiebre alterna: con intervalos afebriles es tpica de la fiebre recurrente por Borrelia recurrentis. La aparicin en intervalos de 48 o 72 horas es caracterstica de la malaria y la fiebre bifsica suele presentarse en el Dengue o fiebres hemorrgicas virales. Fiebre prolongada: es aquella que presenta una duracin mayor de 3 semanas. Generalmente se corresponde con enfermedades que presentan largos periodos de incubacin, pero se deben tener en cuenta tambin las infecciones no tropicales o no infecciosas. Algunas enfermedades pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y sufrir reactivaciones o recrudescencias aos despus. Por ello, el antecedente de visita a zonas tropicales puede ser relevante incluso aos despus, por ejemplo en el caso de enfermedades como: tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, leishmaniasis visceral, melioidiosis o estrongiloidiasis. Son de especial importancia las reactivaciones de determinadas infecciones tropicales en pacientes inmunodeprimidos, como la enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis y estrogiloidiasis, que puede producir un cuadro muy grave denominado sndrome de hiperinfestacin por Strongyloides stercolaris.
Tabla 87.3. Periodos de incubacin de los principales microorganismos causantes de fiebre
Breve (< 2 semanas) Bacterias: - Enteritis bacteriana - Fiebre tifoidea - Meningitis bacteriana - Fiebre Q - Leptospirosis - Brucelosis - Psitacosis - Fiebre recurrente - Rickettsiosis - Neumona bacteriana Virus: - Dengue - Otras arboviriasis - Fiebres virales hemorrgicas - Enteritis viral - Neumona viral Parsitos: - Malaria Intermedio (2-4 semanas) Bacterias: - Fiebre tifoidea - Brucelosis - Borreliosis Virus: - CMV - VIH - Hepatitis virales - Fiebres virales hemorrgicas (< 21 das) Parsitos: - Malaria - Tripanosomiasis - Esquistosomiasis - Absceso heptico amebiano Largo (> 1 mes) Bacterias: - Brucelosis - Sfilis - Tuberculosis Virus: - Hepatitis virales - VIH Parsitos: - Malaria (P. vivax, P. ovale, P. malariae) - Absceso heptico amebiano - Esquistosomiasis - Leishmaniasis visceral - Tripanosomiasis - Larva migrans visceral Hongos: - Histoplasmosis

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2.- EXPLORACIN FSICA Debe ser exhaustiva; en primer lugar se deben identificar signos de gravedad que requieran ingreso y actuacin inmediata. Estos son: manifestaciones neurolgicas, distrs respiratorio, hipotensin arterial, hemorragias mucocutneas o de otra localizacin e insuficiencia renal o heptica. Se deben instaurar medidas de aislamiento en aquellos pacientes con signos hemorrgicos dentro de los primeros 21 das tras el regreso de zonas donde haya habido casos de fiebre hemorrgica viral en los ltimos 5 aos o hayan estado en contacto con personas o animales potencialmente infectados con estas enfermedades. Existen algunas manifestaciones clnicas estrechamente relacionadas con determinados patgenos. Tabla 87.4.
Tabla 87.4. Manifestaciones clnicas y enfermedades probables
Hallazgos fsicos Rash cutneo Escara Manifestaciones hemorrgicas Alteraciones neurolgicas Hepato/esplenomegalia Enfermedades probables Dengue y otros arbovirus, Enfermedades exantemticas, Fiebre tifoidea, Rickettsiosis, VIH. Rickettsiosis, Tripanosomiasis africana, Tularemia. Sepsis meningoccica, Dengue hemorrgico, Fiebre virales hemorrgicas, Leptospirosis. Malaria por P. falciparum, Meningitis bacteriana, Fiebre tifoidea, Encefalitis virales, Neurocisticercosis, Neuroesquistosomiasis, Tripanosomiasis africana. Absceso heptico amebiano, Brucelosis, Esquistosomiasis, Hepatitis virales, Malaria, Leishmaniasis visceral, Mononucleosis infecciosa, Tripanosomiasis, Leptospirosis, Fiebre tifoidea. Bartonelosis, Piodermitis, Escrfula, Tularemia, Tripanosomiasis africana y americana, Toxoplasmosis. Hepatitis virales, Leptospirosis, Malaria, Colangitis, Fiebre amarilla, Tifus epidmico. Sndrome de Loeffler, Fiebre de Katayama, Eosinofilia pulmonar tropical. Enteropatgenos, Dengue, Fiebres virales hemorrgicas, Malaria, Tifus, Protozoos intestinales. Amebiasis, Coccidioidomicosis, Fiebre Q, Hidatidosis, Histoplasmosis, Legionellosis, Leptospirosis, Malaria, Neumona bacteriana, Neumona eosinoflica, Paragonimiasis, Peste, Tifus de los matorrales, Tuberculosis.

Adenopatas Ictericia Broncoespasmo Diarrea Sntomas respiratorios

3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En la evaluacin inicial del paciente se debe solicitar: hemograma y bioqumica sangunea con pruebas de funcin heptica, coagulacin, sistemtico de orina, frotis y gota gruesa de sangre perifrica, as como deteccin rpida de antgeno de Plasmodium spp, hemocultivos, urocultivo si piuria, coprocultivo si diarrea y suero de archivo para la realizacin de serologas de forma retrospectiva.

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Se deben solicitar test adicionales especficos basndose en la sospecha clnica. Tabla 87.5.
Tabla 87.5. Pruebas complementarias especficas en funcin de los sntomas/signos
Respiratorio: radiografa de trax, cultivo de esputo para hongos, bacterias y micobacterias. Examen en fresco en busca de huevos (Paragonimus westermanii) o larvas (Strongyloides stercoralis). Diarrea: coprocultivo, parsitos en heces y tincin de kinyoun (Criptosporidium parvum, Microsporidium spp y Cyclospora cayetanensis). Lesin cutnea: biopsia, raspado o aspirado para estudio de bacterias, hongos, micobacterias y leishmania. Hematuria: bsqueda de huevos de Schistosoma haematobium. Neurolgico: puncin lumbar y cultivo/serologa en LCR. Eosinofilia: parsitos en heces, cultivo de larvas de Strongyloides stercoralis, estudio de microfilarias en sangre.

PATOLOGA TROPICAL MS FRECUENTE Malaria Debido a la frecuencia y gravedad de la malaria, ante todo cuadro febril a la vuelta de un viaje al trpico es la primera patologa que debemos descartar siguiendo el consejo clsico "toda fiebre al regreso del trpico es malaria hasta que se demuestre lo contrario", aunque el paciente haya realizado correctamente la profilaxis, ya que ningn antipaldico garantiza una proteccin total. Est causada por cuatro especies: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale y se transmite por la picadura del mosquito Anopheles. P. falciparum es la especie ms frecuente y grave, se adquiere fundamentalmente en frica subsahariana y presenta sntomas entre 7 das y 1 mes. P. vivax est presente en Asia y Amrica Latina y puede tardar 3-6 meses en debutar, hasta un 2% de los pacientes con P. vivax pueden presentar fiebre despus de un ao. La fiebre es el sntoma principal. Aparecen otros sntomas inespecficos como escalofros, cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal y mialgias. La trombocitopenia sin leucocitosis asociada es un rasgo caracterstico y puede aparecer esplenomegalia. La malaria por P. falciparum es un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el paciente no recibe tratamiento en 24-28 horas, sobre todo en nios pequeos. La malaria grave se presenta con cuadros de: malaria cerebral (P. falciparum), distrs respiratorio, fallo renal, hipotensin, anemia grave, hipoglucemia y parasitemia mayor del 5%. La malaria cerebral cursa con alteracin del estado mental, convulsiones o coma. A pesar de que la sospecha clnica es el punto clave para el diagnstico, al ser sntomas inespecficos es fundamental el estudio sangre perifrica en busca de parsitos. Para ello se deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente est febril y antes del inicio del tratamiento. Estos permiten realizar el diagnstico de especie y cuantificar el grado de parasitemia. Adems existen tests rpidos que detectan antgenos del parsito con una especificidad del 90% y una sensibilidad que vara en funcin de la parasitemia. Si los estudios son negativos, pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12 horas. En el caso de que no se pueda realizar el diagnstico o ste se retrase ms de

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3 horas y con una alta sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipaldico emprico. El tratamiento debe administrarse lo ms precozmente posible y en funcin de la especie infectante. Administraremos tratamiento va parenteral en aquellos casos que cumplan criterios de gravedad o si el ndice de parasitacin supera el 4% de los hemates visibles en personas no inmunes (o el 20% en inmunes). El tratamiento de la malaria no complicada se puede ver en la tabla 87.6. En el tratamiento de la malaria grave se debe de valorar el ingreso en UCI y se realiza con sal de quinina iv 20 mg sal/kg a pasar en 4 horas (dosis de carga), seguido de: 10 mg sal/kg/8 horas asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o clindamicina 10 mg/kg/12 horas (en nios o embarazadas).
Tabla 87.6. Tratamiento de la malaria no complicada
Especie S a cloroquina R a cloroquina P. falcipanum R a cloroquina Frmaco Cloroquina Atovacuona con Proguanil Meloquina + Artesunato Quinina + Doxicilina Cloroquina + Primaquina Atovacuona con Proguanil + Primaquina Cloroquina P. ovale P. malariae
S: sensible, R: Resistente

Dosis 600 mg/24h en 1 toma x 3 das 4 compr/da x 3 das 25 mg/kg (repartidos en 3 dosis) + 4 mg/kg/da x 3 das 500 mg/8h 100 mg/12 h x 7 das 600 mg/24h en 1 toma x 3 das + 30 mg/da x 15 das 4 compr/da x 3 das + 30 mg/da x 15 das 600 mg/24h en 1 toma x 3 das + 30 mg/da x 15 das 600 mg/24h en 1 toma x 3 das

S a cloroquina P. vivax R a cloroquina

+ Primaquina Cloroquina

FIEBRE ENTRICA Cuadro causado por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoidea). Se transmite por va oral- fecal. Se calcula que existen aproximadamente 16 millones de casos al ao, causando unas 600.000 muertes. El subcontinente indio es la zona que presenta una mayor prevalencia, siendo aqu el riesgo 18 veces mayor que en otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son Amrica de Sur y Central, frica, resto de Asia y Europa del Este. Las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente tras un periodo de incubacin

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de 7-14 das. Comienza con fiebre de aparicin gradual y afectacin progresiva del estado general. Otros sntomas tpicos son cefalea frontal, anorexia y bradicardia relativa. Caractersticamente existe estreimiento persistente que alterna con episodios de diarrea. Los pacientes pueden presentar hepatoesplenomegalia. A medida que avanza la enfermedad la fiebre aparece de forma continua alcanzando los 3940C. Un 50% de los casos presentan un exantema maculo- papular en tronco. Posteriormente las heces se transforman en diarreicas. Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran trombopenia, leucopenia y ligera elevacin de las transaminasas. Un 15% de los casos desarrollan graves complicaciones como hemorragia intestinal, perforacin, miocarditis, encefalopata e incluso la muerte. El diagnstico se basa en el aislamiento del agente etiolgico, en sangre desde el inicio de la enfermedad y en heces y orina tras la primera semana. Las pruebas serolgicas (test de Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre sensibilidad y especificidad. Las fluorquinolonas, levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/12 h 10 das vo son el tratamiento de eleccin, pero dada la creciente aparicin de resistencias deben utilizarse en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En pacientes hospitalizados el tratamiento ms apropiado es ceftriaxona 2 g/da iv o im 10-14 das. Otras alternativas teraputicas son azitromicina 1 g vo 5 das o cefixima 400 mg/da vo. DENGUE Se trata de un arbovirus transmitido por mosquitos del gnero Aedes que produce anualmente 50 millones de casos y al menos 12.000 muertes. El virus presenta 4 serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere inmunidad frente a ese serotipo concreto, pero ante una segunda infeccin por otro serotipo diferente aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrgico. Tiene un periodo de incubacin corto, 4-7 das, tras el cual aparece un cuadro pseudogripal con fiebre, artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los casos, adenopatas y exantema eritematoso macular o petequial. En ocasiones, presenta un curso bifsico con mejora los das 3-5, coincidiendo con la aparicin del exantema, para empeorar despus. Son caractersticas la leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e hipertransaminasemia. Las formas ms graves son el sndrome de shock por dengue y el dengue hemorrgico, ambos poco frecuentes en viajeros. El diagnstico inicial es clnico, pero se debe confirmar con serologa, tanto en la fase aguda, como en la convalecencia, siendo diagnstico el aumento de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos. El tratamiento es sintomtico, debiendo de considerar el ingreso si aparecen manifestaciones hemorrgicas, trombopenia, hemoconcentracin, derrame pleural e hipotensin. En estos casos, la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de convalecencia puede ser muy larga cursando con astenia intensa. ABSCESO HEPTICO AMEBIANO (AHA) El AHA es la manifestacin extraintestinal de la infeccin por Entamoeba histolytica. Las manifestaciones clnicas aparecen tras un tiempo de evolucin muy largo y el antecedente de viaje puede ser hace meses o incluso aos.

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Las manifestaciones clnicas caractersticas son fiebre, dolor abdominal, (habitualmente en hipocondrio derecho) y hepatomegalia dolorosa, aunque en ocasiones la fiebre puede ser el nico hallazgo clnico. Slo un pequeo porcentaje de pacientes presenta diarrea acompaante. El diagnstico inicial se realiza mediante ecografa abdominal y debe confirmarse con pruebas serolgicas frente a Entamoeba histolytica. El tratamiento se realiza con metronidazol 750 mg/8 h oral o iv durante 10 das junto con amebicidas intraluminales como paramomicina 30 mg/kg/da en 3 dosis vo, 7 das. En ciertas ocasiones, cuando el absceso es de gran tamao, presenta una localizacin perifrica o no hay respuesta al tratamiento mdico es necesario el drenaje percutneo del absceso. RICKETTSIOSIS Son zoonosis que habitualmente afectan a mamferos y se transmiten mediante la picadura de un vector que suele ser garrapatas y pulgas. El periodo de incubacin oscila entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los cuadros ms importantes son la fiebre botonosa del mediterrneo, fiebre botonosa africana, tifus murino y fiebre de las montaas rocosas. Generalmente cursan con fiebre, cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y en ocasiones se observa una escara de inoculacin que es muy caracterstica. El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas que detectan anticuerpos especficos. El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la enfermedad y previene la aparicin de complicaciones y secuelas. Los frmacos de eleccin son doxiciclina (100 mg/12 h durante 5-7 das vo) o, para la fiebre botonosa del mediterrneo la alternativa es (500 mg/12 h 2 das vo). El tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol est contraindicado porque aumenta la patogenicidad del microorganismo y la gravedad de la infeccin. SCHISTOSOMIASIS Se denomina Fiebre de Katayama a la infeccin aguda por S. haematobium, S. japonicum y S. mansoni. Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con el antecedente de baos en agua dulce en zonas endmicas. Los sntomas aparecen en las 2-6 semanas tras la exposicin. La fiebre es el principal sntoma, acompaada de sntomas respiratorios, rash cutneo y urticaria (aunque slo el 9.5% de los pacientes presentan el cuadro completo). La mayora de los pacientes se recuperan espontneamente al cabo de 2-10 semanas. Posteriormente, se pueden producir complicaciones secundarias a la afectacin crnica por el parsito. Estas varan en funcin de la especie infectante. En el caso de S. haematobium el sntoma ms precoz y frecuente es la hematuria. Ms tardamente causa fibrosis del tracto urinario produciendo uropata obstructiva, pielonefritis y sndrome nefrtico. S. mansoni produce lesiones en el intestino grueso y recto, con sntomas de disconfort abdominal y diarrea sanguinolenta causando tambin afectacin heptica con hipertensin portal con funcin heptica normal.

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S. japonicum produce diarrea y hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afectacin del SNC con encefalopata difusa. El diagnstico consiste en la visualizacin de huevos del parsito en orina (S. haematobium) o heces (S. japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serolgicas especficas. El tratamiento se realiza con praziquantel: Sndrome de Katayama: 60 mg/kg/da en 3 dosis durante 3 das y repetir a los 3 meses. S. haematobium: 60 mg/kg /da durante en 3 dosis durante 3 das. S mansoni y S. japonicum: 20 mg/kg/da en 3 dosis durante 1 da. INFECCIONES RESPIRATORIAS Las infecciones respiratorias agudas representan un 10-20% de los problemas de salud que sufren los viajeros durante el viaje. Los cuadros de vas respiratorias altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin etiologa especfica son los ms frecuentes, seguidos de infecciones de vas respiratorias bajas, fundamentalmente bronquitis y neumona (sobre todo por S. pneumoniae). En su mayora los agentes etiolgicos son microorganismos cosmopolitas (S. pneumoniae, VRS, Legionella, fiebre Q, etc.) y slo en una pequea parte se trata de otros grmenes ms desconocidos, como hongos regionales (Histoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis), Bordetella pertusis, etc. Es muy importante tener en cuenta la tuberculosis, fundamentalmente debido al importante problema de salud pblica que supone por su alta transmisibilidad. Por otro lado, hay muchas enfermedades importadas que pueden simular al inicio una infeccin respiratoria. Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres hemorrgicas y dengue. BIBLIOGRAFA
- Lpez-Vlez R, et al. Gua de aproximacin del viajero con fiebre al regreso del trpico. En Guas clnicas SEIMC 2006. - D' Acremont V, et al. Practice guidelines for evaluation of Fever in returning travelers and migrants. J Travel Med 2003;10(Suppl 2):S25-52. - Leggat PA. Assessme n t of febrile ill n ess i n the retur n ed traveller. Aust Fam Physicia n 2007;36(5):328-32. - Gmez Moreno J. Fiebre en el viajero: Actuacin en urgencias. Emergencias 2004;16:152161. - Wilson ME, Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin Infect Dis 2007; 20(5):449-53. - Wilson ME, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44(12):1560-8. - Ashley E, et al. Malaria. Travel Med Infect Dis 2006;4(3-4):159-73.

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Captulo 88
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN URGENCIAS
Tyrone Paul Estrada lvarez, Agustn Julin Jimnez PROFILAXIS EN PATOLOGA MDICA Se denomina profilaxis a la administracin de un medicamento, con la finalidad de prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso. A travs de ella pretendemos evitar infecciones que provienen de microorganismos exgenos o de la propia flora del individuo as como reactivaciones de infecciones latentes (ej: tuberculosis). Aunque el abordaje y tratamiento de los principales procesos infecciosos que son atendidos en Urgencias estn desarrollados en sus respectivos captulos, existen situaciones puntuales desde el punto de vista epidemiolgico y clnico, que seran importantes de resaltar debido a su fcil forma de transmisin, gravedad y secuelas que puede ocasionar en la poblacin. Las recomendaciones reseadas en nuestro capitulo deben ser confirmadas con las propias de cada comisin de infecciosas de los centros o directrices de las distintas comunidades autnomas. En este captulo no se han incluido las situaciones que no son urgentes y que creemos que deben ser valoradas por Sanidad, Medicina Preventiva o un determinado especialista tras la realizacin de pruebas, valoracin de circunstancias epidemiolgicas, inicios de tratamientos, etc. Como ocurre con la profilaxis de la tuberculosis, donde debemos demostrar previamente que no hay enfermedad activa. En los Servicios de Urgencias, la profilaxis de la tuberculosis debe orientarse hacia el uso de medidas que impidan la transmisin al personal y dems personas que se encuentren dentro del Servicio de Urgencias. Para su mejor comprensin del capitulo, lo clasificaremos segn el tipo de microorganismo en bacterias, virus, hongos y parsitos. En cualquier caso en este captulo slo se exponen detalles resumidos de cada enfermedad, por lo que para establecer una pauta de profilaxis deber consultarse el captulo adecuado. PROFILAXIS DE ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS
ntrax
Microorganismo: Bacillus anthracis. Gram positivo esporulado. Profilaxis: en casos que exista inhalacin de esporas de B. anthracis de forma accidental o intencional (terrorismo). Pauta de profilaxis: se podr optar junto con la vacunacin, por ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da o doxiciclina 100 mg/12 h vo. En funcin de la comprobacin del B. anthracis y de si se realiza vacunacin, la profilaxis se retirar en la tercera dosis de vacuna o se mantendr por 60 das.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Brucelosis
Microorganismo: gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 especies patgenas para el ser humano: B. suis, B. abortus, B. canis y B. melitensis. Profilaxis: en los casos de inoculacin accidental manipulando la propia vacuna que se administra al ganado o en el laboratorio con un cultivo de Brucella. Pauta de profilaxis: plantear la administracin de rifampicina 600 mg/da ms doxiciclina 100 mg/12 horas va oral durante 21 das.

Clera
Microorganismo: bacilo gran negativo perteneciente a la familia Vibrionaceae. Existe 206 serogrupos, pero slo los serogrupos O1 y O 139 se han asociado con el cuadro clnico del clera. Profilaxis: en los casos que exista contacto con un enfermo que padezca esta enfermedad, Pauta de profilaxis: se administrar doxiciclina 100 mg/12 horas durante 5 das. Tener cuidado en nios donde se preferir el uso de furazolidona y trimetropin-sulfametoxazol como medicamento de segunda eleccin.

Difteria
Microorganismo: bacilo gram positivo perteneciente a la familia Corinebacteriae. Profilaxis: en los casos de personas no vacunadas que hayan tenido una exposicin con un contacto ntimo con un caso de difteria respiratoria con convivientes, familiares, compaeros de guardera, cuartel, etc. Pauta de profilaxis: se puede optar: eritromicina 500 mg/8 h o claritromicina 500 mg/12 h o rifampicina 600 mg/da o clindamicina 300 mg/da, todos ellos por 7 das vo. Adems las personas no vacunadas en la infancia deben recibir un ciclo completo de vacunacin y las que se encuentran correctamente vacunadas podran recibir una dosis de recuerdo si hubiera transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.

Endocarditis bacteriana
La profilaxis se realiza para que el antibitico est presente en la sangre del paciente antes de que se produzca la bacteriemia. Se indica la profilaxis a los pacientes que tienen riesgo moderado y elevado de realizarla los cuales se describen a continuacin: - Riesgo elevado de endocarditis infecciosa: Prtesis valvulares. Endocarditis bacteriana previa. Cardiopatas cianticas complejas como en el caso de la tetraloga de Fallot, transposicin de grandes vasos o existencia de ventrculo nico. Corto circuitos quirrgicos sistmicos pulmonares. - Riesgo moderado de endocarditis infecciosa: Valvulopata adquirida (reumtica). Trasplante cardiaco. Miocardiopata hipertrfica. Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia de la misma o engrosamiento valvular. Malformaciones congnitas como: persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauricular tipo ostium primun, coartacin de aorta, defectos del tabique auricular aorta bicspide.

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Endocarditis bacteriana (continuacin)
Procedimientos en los que se realizara profilaxis para prevenir una endocarditis infecciosa: - Odontolgicos: procedimientos bucales que originan sangrado como extraccin de piezas dentales, endodoncias, implantes o ciruga periodontal. - Respiratorios: amigdalectoma o adenoidectoma o procedimientos en la mucosa oral. Broncoscopia con tubo rgido y toma de biopsias. - Esofgicos: endoscopia oral con esclerosis de varices o dilatacin de estenosis esofgica. - Biliar/Intestinal: colonoscopia con toma de muestras o sangrado. Ciruga biliar. Ciruga que afecte la mucosa intestinal a cualquier nivel. - Genitourinarios: Realizacin de cistoscopias. Dilatacin uretral. Manipulacin genitourinaria. Ciruga prosttica. Litotricia en pacientes con infeccin urinaria. - Ginecolgicos: en las manipulaciones o retiradas de dispositivos intrauterinos (DIU) si existe la posibilidad de enfermedad inflamatoria plvica. - Otras: drenaje de un absceso. Ecocardiograma transesofgico, broncoscopias o endoscopias orales sin toma de biopsias en caso de cardiopatas de elevado riesgo. Pauta de profilaxis: - Si el origen fuera desde la mucosa orofarngea, esofgica o respiratoria: amoxicilina 2 g va oral unos 30-60 minutos antes del procedimiento. Alternativas: alergia a betalactmicos: clindamicina 600 mg o claritromicina 500 mg o azitromicina 500 mg unos 60 minutos antes del procedimiento. Si no es posible va oral: amoxicilina o ampicilina 2 g o clindamicina 600 mg va intravenosa unos 30 minutos antes del procedimiento. Otras opciones: vancomicina 1 g o teicoplanina 400 mg intravenoso previas a las tcnicas. - Si el origen fuera desde la mucosa genitourinaria o gastrointestinal: ampicilina 2 g ms gentamicina 2-3 mg/kg peso va intravenosa 30 minutos antes del procedimiento, despus ampicilina 1 g a las 6 horas. Si existe alergia a betalactmicos: vancomicina 1 g o teicoplanina 400 va intravenosa unos 90 a 120 minutos antes del procedimiento. - En los casos de otros procedimientos o drenajes de abscesos: la pauta de profilaxis debe dirigirse a los microorganismos ms probables que produzcan la bacteriemia.

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Gonorrea
Microorganismos: Neisseria gonorrhoeae. Profilaxis: inmediatamente despus de mantener relaciones sexuales (sin preservativo) con una persona infectada o con riesgo de estarlo y en personas que han mantenido contacto sexual con individuos infectados en los dos meses previos al comienzo de los sntomas. No es aconsejable realizar terapia profilctica de forma rutinaria. Es conveniente realizar las pruebas diagnsticas apropiadas a los contactos. Aconsejar al paciente la prctica (a las 610 semanas) de pruebas serolgicas para sfilis y VIH. Pauta de profilaxis: ceftriaxona 250 mg im (dosis nica) o cefixima 400 mg vo (dosis nica). Es aconsejable aadir azitromicina 1 g vo (dosis nica) por la posibilidad de Chlamydia trachomatis. En lugar de azitromicina se podra dar doxiciclina 100 mg/12 h por 7 das vo.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Herida por mordedura de animal o humana

Microorganismo: mordedura humana: microorganismos anaerobios de la cavidad oral, S. aureus, Estreptococcus del grupo viridans y E. corrodens. Mordedura animal: los mismos microorganismos que en el caso de mordedura humana, pero en lugar de E. corrodens, Pasteurella multocida, Neisseria weaveri y Capnocytophaga entre otros. Profilaxis: est indicada en la heridas consideradas de alto riesgo: heridas de la mano, heridas de la cara, heridas punzantes, heridas profundas con posible compromiso de tendones, huesos o articulaciones, heridas que presentan prdida importante de tejido o que requieren un desbridamiento amplio, herida en una extremidad que presenta compromiso del drenaje linftico venoso, pacientes con material protsico, heridas por mordedura de gato o humana, heridas en pacientes inmunodeprimidos o esplenectomizados, heridas de ms de 8-12 horas de evolucin. Pauta de profilaxis: amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 horas vo, de 3 a 5 das. En pacientes alrgicos a penicilina puede emplearse moxifloxacino 400 mg/24 horas vo, de 3 a 5 das.

Leptospirosis
Microorganismo: Leptospira interrogans (diversos serotipos). Profilaxis: en los casos de contactos o inmersin en aguas que puedas estar potencialmente contaminadas, como en algunos casos de ros con gran poblacin de roedores. Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg vo dosis nica.

Les
Microorganismo: Treponema pallidum. Profilaxis: contacto sexual (sin preservativo) con un paciente afecto de les activa o con riesgo elevado de padecerla. Pauta de profilaxis: penicilina G benzatina 2,4 millones UI im o azitromicina 1 g vo (dosis nica). Alternativa: doxiciclina 200 mg/da vo por 15 das.

Meningitis
Microorganismos: N. meningitidis, H. influenzae. En casos de fistulas de LCR: S. pneumoniae. Profilaxis: se debe avisar a Sanidad y al servicio de medicina preventiva quienes estudiarn el caso y tomarn las medidas oportunas. En urgencias las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de meningitis agudas bacterianas (MAB). Habitualmente no se sabe en urgencias cual es el agente responsable de la meningitis. Sospecha o confirmacin de meningitis meningoccicas (N. meningitidis). Indicada en: - Contacto ntimos o diarios estrechos del paciente. - Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo del servicio de medicina y/o sanidad). - No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4 horas/da. Haber dormido en la misma habitacin durante los 10 das antes de la hospitalizacin, contactos con secreciones nasofarngeas del paciente). - Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o con el LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin, resucitacin boca a boca, contacto no protegido durante la intubacin orotraqueal.

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Meningitis (continuacin)
Pauta de profilaxis: - Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 horas durante 2 das (no utilizar en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo, porfiria hipersensibilidad a rifampicina o toma de anticonceptivo orales). - Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo (no indicada esta opcin en embarazadas, ni en nios ni en caso de hipersensibilidad). - Ceftriaxona: 250 mg im dosis nica (en nios de < 15 aos: 125 mg). De eleccin en embarazadas. Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible. Sospecha o confirmacin de meningitis por H. influenzae. Indicada la profilaxis en: - Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios de < 5 aos no vacunados (familiar o guardera). - En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no vacunados frente a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad. - En principio no indicada en personal sanitario tras valoracin individualizada del caso. Pauta de profilaxis: - Adultos: rifampicina 600 mg/da en dosis nica vo por 4 das (20 mg/kg/da dosis nica durante 4 das). - En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que: Nios < 1 mes: 10 mg/kg 24 h vo Nios > 1 mes: 20 mg/kg 24 h vo Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae B deben ingresar bajo medidas de aislamiento respiratorio. Sospecha o confirmacin en paciente con meningitis con fistula de lquido cefalorraqudeo (S. pneumoniae). Indicada profilaxis en: - Pacientes con un traumatismo craneal reciente y rinorrea de LCR. Considerar medidas quirrgica si la rinorrea se prolonga ms de 1-2 semanas. Si un paciente que ha recibido profilaxis desarrolla meningitis, debe sospecharse la posibilidad de infeccin por neumococo resistente a meticilina. Pauta de profilaxis: ceftriaxona 1g/da im/iv o moxifloxacino 400 mg vo o levofloxacino 500 mg vo/iv.

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Picaduras por garrapata

Microorganismos: Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelli, Borrelia garinii, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia phagocytophila, Ricktetsi ricktetsii, R. coronii, R. akari, R. prowazekii, R. typhi, R. felis. Profilaxis: aunque es un tema controvertido y existen distintas enfermedades transmisibles por la garrapata en funcin de las distintas reas que pueden ser endmicas (enfermedad de Lyme, fiebres exantemticas, erliquiosis, etc.), algunos autores la recomiendan en zonas endmicas mientras que no hayan pasado ms de 48-72 horas antes de extraer la garrapata, otros si la garrapata estuvo 72 o ms horas sin extraerse, e incluso otros segn fuera la extraccin. Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg/12 horas de 1 a 3 das vo.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

PROFILAXIS DE ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS

Gripe
Microorganismo: Familia: Orthomixoviridae. Agrupa 4 gneros de virus: influenza A, B y C, y thogotovirus. Profilaxis: en paciente no vacunado en situacin epidmica o vacunado en los 15 das previos al contagio, especialmente pacientes ancianos, con comorbilidad, inmunodepresin y personal sanitario. Pauta de profilaxis: zanamivir 10 mg/12h (2 inhalaciones al da), mientras dure el periodo de riesgo (en general 4 a 6 semanas) u oseltamivir 75 mg/da 5-10 das vo.

Rabia
Microorganismo: gnero Lyssavirus. Familia Rhabdoviridae. Profilaxis: se indicar en caso de mordedura o contacto de mucosas o heridas abiertas con la saliva de un posible animal infectado en zona endmica (sera ideal capturar al animal para confirmar en el tejido cerebral el diagnstico o en los casos de animales vacunados con conducta normal, poder observarlo durante 10 das). Las vctimas de mordedura de perro y gato as como la de otros animales salvajes (murcilagos, zorros, lobos, monos, etc.) debern ser vacunados dependiendo de si se tiene conocimiento de la existencia de vacunacin en el animal atacante y fundamentalmente del conocimiento de casos en la comunidad. En caso de mordedura de animales salvajes se deber contemplar la vacunacin siempre. En cualquier caso, se debe solicitar de inmediato asesoramiento a la autoridad sanitaria en todos los casos en que se desconozca el estado vacunal del animal agresor o cuando la citada enfermedad se considere endmica en la zona o haya habido algn caso previo. Adems, lavado rpido de la herida con agua y jabn, antispticos especficos como tintura de yodo o compuestos de amonio cuaternario. Adems en estas mordeduras, se deber efectuar la profilaxis antitetnica, tratamiento antibitico antes descrito y no suturar la herida. Pauta de profilaxis: se administrar inmunoglobulina antirrbica especifica a dosis de 20 UI/kg (la mitad de la dosis total se administrara alrededor de la herida y la otra mitad por va im distante del lugar de inyeccin de la vacuna. Se iniciar la vacunacin con 1 ml/im el primer da y a los 3, 7, 14 y 28 (0, 3, 7, 14 y 28) en el deltoides en personas no vacunadas. En personas vacunadas se administrar 1 ml de vacuna el primer da y 1 ml el tercer da (0 y 3). Todos los pacientes con sospecha de transmisin de rabia deben ingresar en un hospital, preferiblemente con UCI. Considerar ingreso si aparecen signos de compromiso hemodinmico, de toxicidad sistmica, de lesin vsculo-nerviosa u osteoarticular y prdida importante de sustancia en el resto de casos.

Rubeola
Microorganismo: virus de la Rubeola, Gnero Rubivirus. Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada con exposicin a un caso desde una semana antes hasta otra semana despus de la aparicin del exantema. Existira mucho mayor riesgo durante el primer trimestre que en el segundo y tercero. Pauta de profilaxis: con muy dudosa eficacia, si no se decide el aborto, podra administrarse dosis altas de gammaglobulinas.

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Sarampin
Microorganismo: virus del Sarampin, Gnero Morbilivirus. Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, nios menores de un ao o pacientes con inmunodepresin con exposicin a un caso desde cuatro das antes hasta cuatro das despus de la aparicin del exantema. Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar 0.25 ml/Kg de peso, im de inmunoglobulina especfica (doble de dosis si paciente inmunodeprimido) durante los cinco das siguientes tras la exposicin.

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Varicela
Microorganismo: virus de la Varicela-zster, Gnero Varicellovirus. Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, recin nacidos o pacientes con inmunodepresin con exposicin a un caso de varicela o de herpes zster desde dos das antes hasta 4-6 das despus de la aparicin del exantema. Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar en los primeros cuatro das de la exposicin 125 UI/cada 10 Kg si el paciente pesa menos de 50 Kg o 625 UI si ms de 50 Kg de peso. Tras el cuarto da postexposicin se puede optar por valaciclovir 1 g/8 h o fanciclovir 500 mg/8 h vo.

Virus de la hepatitis B
Microorganismo: Genero Orthohepadnavirus. Profilaxis y pauta de profilaxis: aunque esta situacin se contempla ante situaciones de accidentes con material biolgico junto con la profilaxis frente al VIH, existen unas situaciones donde debemos plantear que hay que hacer profilaxis frente al VHB al conocer o sospechar de forma clara que la fuente de la exposicin sea VHB positiva: en los casos donde exista un contacto sexual con un paciente o portador durante las dos semanas previas, exposicin a sangre de paciente con VHB con mucosa en la semana previa a la consulta, exposicin accidental percutneas en las 24-48 horas previas. Considerarla en salpicaduras en mucosa o en piel no intacta o intacta si el contacto es muy prolongado, en pinchazos si lquido visible (inyecciones im o sc o con aguja pinchando en goma sin tener la seguridad de no presencia de sangre). Existen distintas posibilidades en funcin de la situacin vacunal del paciente: - Si vacunado con buena respuesta conocida con ttulos > de 10 mUI/ml de anti-VHBs en los ltimos 3-5 aos, no se precisa profilaxis. - Si vacunado pero sin respuesta adecuada o vacunacin incompleta o la persona no est vacunada se administrar una dosis de vacuna junto con inmunoglobulina especfica 0,06 ml/kg im. Esta pauta se repetir al mes (vacuna e inmunoglobulina) al sexto mes la tercera dosis de vacuna. - Si la respuesta es desconocida o no se sabe el estado vacunal o si pasaron ms de 5 aos desde una vacunacin con respuesta adecuada, se administrar inmunoglobulina especfica 0,06 ml/kg y se determinar el ttulo de anti-VHBs de forma que si: - Ttulo de anti-VHBs menos de 10 mUI/ml se continuar con la pauta recomendada para la persona no vacunada. - Ttulo mayor de 10 mUI/ml se administrar slo una dosis de vacuna. Tras extraccin analtica con perfil heptico y muestras a serologa se enviar al servicio de medicina preventiva a riesgos laborarles si se trata de un trabajador. Es importante conseguir muestras de la fuente para analtica o serologa (sobre todo si se desconoce su situacin frente al VHB). En los casos de accidente con material biolgico o de violacin en las muestras serologas se investigar VIH, VHB, VHC y sfilis.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

VIH
Microorganismo: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. En general, la necesidad de profilaxis se establece en funcin del nivel de la exposicin y del "estado" de la fuente en relacin con el VIH. Siempre es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la misma y deberamos solicitar su consentimiento informado por escrito. Situacin de la fuente conocida como VIH Se indicar profilaxis en: - Si lesin o exposicin percutnea con un instrumento contaminado con sangre, lquido sanguinolento u otro material potencialmente infectado (OMPI) como seran semen, secreciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, sinovial y pleural, tejidos o lquido amnitico. En estos casos con OMPI, aunque el riesgo es bajo se debe contemplar individualmente. - Exposicin de mucosas o piel no integra (herida, grietas, dermatitis) a sangre u otros fluidos contaminados en gran volumen (ms de unas gotas) o por tiempo importante (ms de unos minutos). - En los recin nacidos de madre infectada. Se valorar profilaxis en: - Exposicin de mucosas o piel no integras a sangre u otros fluidos contaminados en un pequeo volumen pero se conoce o presupone una elevada carga viral (primoinfeccin, estadio C3, CD4 menor de 200). - Violacin de la paciente. - Relacin sexual no protegida de la fuente VIH positiva con una persona no infectada. Situacin de la fuente desconocida en relacin con VIH Se valorar la profilaxis en los casos de: - Si lesin o exposicin percutnea con un instrumento contaminado con sangre, lquido sanguinolento u otro material potencialmente infectado (OMPI) como sera semen, secreciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, sinovial y pleural, tejidos o lquido amnitico. En estos casos con OMPI, aunque el riesgo es bajo se debe contemplar individualmente. - Exposicin de mucosas o piel no ntegra (heridas, grietas, dermatitis) a sangre u otros fluidos contaminados en gran volumen (ms de unas gotas) o por tiempo importante (ms de unos minutos). - Violacin de la paciente. Pautas de profilaxis: una vez establecida la indicacin y tras la aceptacin de la profilaxis por el paciente, se comenzar su administracin lo ms rpido posible tras el contacto o exposicin (ideal en las dos primeras horas) y sta se prolongar por cuatro semanas con la supervisin del servicio de medicina preventiva, riesgos laborales o especialista apropiado segn las normas y organizacin de cada centro. Si no se hizo, limpiar con agua y jabn inmediatamente y en el caso de las mucosas, con agua. Extraccin analtica bsica con hemograma, coagulacin y bioqumica con perfil heptico y serologas del paciente y de la fuente, sobre todo si no se conoce su estado frente al VIH. En los casos de accidente con material biolgico o de violacin, en las muestras serolgicas se investigar VIH, VHB, VHC y sfilis. Inicialmente se administrarn lamivudina 150 mg/12 horas ms zidovudina 300 mg/12 horas +/- nelfinavir 750 mg/8 horas vo. Otras pautas triples pueden emplearse con la misma eficacia y su eleccin depender de la existencia o sospecha de resistencias en la fuente de la disponibilidad en el Servicio de Urgencias. Aunque en situaciones se indica "el rgimen bsico" que slo incluye los dos inhibidores de la transcriptasa, ante la duda y tras la aceptacin del paciente se suele indicar "el rgimen expandido" que aade un inhibidor de la proteasa.

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Virus hepatitis C
Microorganismo: gnero hepacivirus. Pauta de profilaxis: no se dispone de medidas de profilaxis post exposicin. Se deber realizar extraccin de analtica y derivar a medicina preventiva.

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PROFILAXIS EN PATOLOGA QUIRRGICA La administracin de antibiticos de acuerdo con los principios expuestos es siempre una medida eficaz para la profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Sin embargo esto no significa que est siempre indicado. Cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infeccin son bajos, la profilaxis no est justificada. La profilaxis antibitica no est indicada si se cumplen los siguientes criterios (todos): Paciente menos de 65 aos. Ha sido intervenido de ciruga limpia. Se prev una duracin inferior a 2 horas. No se ha de colocar material protsico. No se prev la necesidad de transfusin. No existe factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin, o enfermedad de base). No existe infeccin activa en otro lugar distante. De producirse una infeccin en los sitios quirrgico, no ser previsiblemente grave.
Cesrea
Profilaxis: cefazolina o cefonicida 2 g iv e la induccin anestsica o despus de pinzar el cordn umbilical. Alternativa: clindamicina 600 mg iv +/- gentamicina 3 mg/kg iv despus de pinzar el cordn umbilical.

Ciruga urgente de va biliar

Profilaxis: cefazolina o cefonicida 2 g iv o amoxicilina clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv.

Fractura abierta
Profilaxis: amoxicilina clavulnico 2-0,2 g iv al llegar al servicios de urgencias seguidos de 1-0,2 g cada 6 horas iv Cefazolina 2 g seguido de 1 g/8 horas iv, 1 da o ertapenem 1 g iv dosis nica. Alternativa: clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv al llegar al servicio de urgencias seguido de clindamicina 600 mg cada 8 horas y gentamicina 2 mg/kg cada 8 horas iv.

Neurociruga
Profilaxis: metronidazol 500 mg iv + una cefotaxima o ceftriaxona 2 g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg iv + cotrimoxazol 1 g iv.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Perforacin de vscera hueca, herida abdominal penetrante, apendicitis gangrenosa y ciruga urgente de colon
Profilaxis: amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg iv o metronidazol 500 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv o cefazolina 2 g iv. Si hubiera signos de peritonitis se aconseja prolongar la profilaxis entre 3 y 5 das.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 89
URGENCIAS ONCOLGICAS
Cristina Pangua Mndez - Mara Blanca Martnez-Barbeito Begoa Martnez Carrasco - Ramn Salcedo Martnez NEUTROPENIA FEBRIL INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin general debido a su inmunosupresin secundaria tanto a los tratamientos como al propio tumor. La fiebre neutropnica aparece en el 10-50% de los pacientes con tumores slidos y en ms del 80% con neoplasias hematolgicas. Definicin (Infectious Disease Society of America, IDSA): presencia clnica de fiebre ( 38.3C en una toma nica o de 38C en dos tomas separadas al menos una hora) en pacientes con 500 neutrfilos o < 1.000 si se espera un descenso rpido en las siguientes 24-48 horas. Segn los criterios de toxicidad del NCI (CTC v3.0) se definen cuatro grados de neutropenia (tabla 89.1).
Tabla 89.1. Grados de neutropenia y riesgo de infeccin (gua NCCN)
Recuento absoluto neutrfilos > 1.500/mm3 1.000-1.500/mm3 500-1.000/mm3 < 500/mm3 Tratamiento del riesgo de infeccin Riesgo de infeccin no significativo. Tratamiento ambulatorio del sndrome febril. Riesgo de infeccin bajo. El sndrome febril puede tratarse ambulatoriamente. Riesgo de infeccin significativo. El sndrome febril debe tratarse siempre en el hospital con antibiticos parenterales. Signos clnicos de infeccin escasos. Riesgo de infeccin muy significativo. El sndrome febril debe tratarse siempre en el hospital con antibiticos parenterales. Signos clnicos de infeccin escasos.

< 200/mm3

DIAGNSTICO 1. Historia Clnica: Tipo de tumor: slido o hematolgico. Situacin de la enfermedad oncolgica (activa, en remisin). Quimioterapia recibida y fecha del ltimo ciclo. Episodios previos de neutropenia. Tiempo de evolucin de la clnica. Otras causas de inmunosupresin: corticoides, diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, etc. Portador de catter central o exposicin a alguna infeccin concreta.

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2. Exploracin fsica: debe ser exhaustiva, ya que debido a la inmunosupresin que presentan estos pacientes, los signos y sntomas de infeccin (incluso la fiebre) pueden faltar: Inspeccin cavidad oral, senos paranasales y orofaringe (buscar lesiones de mucositis). Inspeccin anal y perineal. NO hacer tacto rectal ni exploracin plvica. Exploracin oftalmolgica que incluya fondo de ojo. Piel: reas de aspirado medular, uas, heridas quirrgicas. Toda lesin cutnea de aparicin reciente debe considerarse infecciosa. Inspeccin de los accesos vasculares permanentes. Exploracin cardiopulmonar, abdominal y neurolgica. 3. Pruebas complementarias: Analtica: sistemtico de sangre, funcin renal y heptica, iones, calcio, estudio de coagulacin, sistemtico de orina. Hemocultivos de sangre perifrica y, si es portador de catter, uno de cada luz. Se repetirn cada 48 horas si se mantiene la fiebre y no se ha identificado patgeno. Slo en el 20% de las neutropenias febriles se identificar el agente causal. Exudado del catter y de las lesiones cutneas (gram, cultivo, citologa). Recoger esputo si existe clnica pulmonar o signos radiolgicos. Urocultivo si hay sntomas urinarios, es portador de sonda o hay alteraciones en el sedimento. Coprocultivo y toxina C. difficile si el paciente tiene diarrea. Radiografa de trax. Radiografa de senos paranasales en portadores de sonda nasogstrica, dolor facial u obstruccin nasal. TAC abdomen si se sospecha infeccin abdominal. TAC cerebral si focalidad neurolgica, convulsiones, alteraciones del estado mental. VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL La fiebre en el paciente oncolgico debe considerarse siempre una urgencia. Desde el punto de vista prctico dividiremos las neutropenias en bajo y alto riesgo (tabla 89.2).
Tabla 89.2. Criterios de neutropenia febril de bajo riesgo (gua IDSA)
Neutropenia febril de bajo riesgo - Recuento absoluto de neutrfilos 100 cel/mm3 - Recuento absoluto de monocitos 100 cel/mm3 - Radiografa de trax normal - Funcin renal y heptica normal o casi normal - Duracin de la neutropenia menor de 7 das - Resolucin esperada de la neutropenia en menos de 10 das - No infeccin en la zona de insercin del catter - Evidencia de recuperacin medular precoz - Tumor en remisin - Pico febril 39C - No alteraciones neurolgicas o del estado mental - No sntomas aparentes de enfermedad - No dolor abdominal - No complicaciones (shock, hipoxia, neumona, infeccin de rganos internos, vmitos o diarrea)

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TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO INICIAL La mortalidad de la neutropenia febril oscila entre el 4 y el 30%, pudiendo alcanzar hasta un 70% si no se inicia precozmente tratamiento antibitico emprico. Algoritmo teraputico en figura 89.1 1.- MONOTERAPIA (Nivel de evidencia A-I) Cefepime 2 g iv/8 horas Ceftazidima 2 g iv/8 horas. Mayor tasa de resistencias y mayor necesidad de aadir vancomicina Meropenem 1 g iv/8 horas Imipenem 1 g iv/8 horas Piperacilina-tazobactam 4-0.5 g iv/6-8 horas En alrgicos a betalactmico se puede utilizar aztreonam (2 g/8 h) y vancomicina (1 g/12 h). No obstante, muchos de estos pacientes toleran carbapenemes y cefalosporinas de 3 generacin. 2.- ASOCIACIN DE AMINOGLUCSIDOS La asociacin de betalactmicos con aminoglucsidos ha sido el tratamiento clsico de la neutropenia febril en los aos 70. Los estudios de los aos 90 demostraron que no existan diferencias en cuanto a mortalidad ni fracaso teraputico al utilizar monoterapia frente al tratamiento combinado, mientras que era mayor la toxicidad con el tratamiento combinado. No obstante, se recomienda aadir aminoglucsido ante: Sospecha de sepsis por gram negativos. Neutropenias muy severas (< 100) sobre todo si es esperable que sean prolongadas. Bacteriemia por gram negativos documentada.
NEUTROPENIA FEBRIL

BAJO RIESGO NO NECESIDAD VANCOMICINA

ALTO RIESGO NECESIDAD VANCOMICINA

ORAL

IV

CIPROFLOXACINO + AMOXI/CLAVUL

MONOTERAPIA CEFEPIME CEFTACIDIMA o CARBAPENEM

COMBINACIN AMINOGLUCSIDO + CEFEPIME CEFTACIDIMA o CARBAPENEM

VANCOMICINA + CEFEPIME CEFTACIDIMA o CARBAPENEM AMINOGLUCSIDO

REEVALUAR A LOS 3-5 DAS

Figura 89.1. Manejo de antimicrobianos en pacientes oncolgicos en la neutropenia febril (Gua IDSA 2002)

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3.- TERAPIA COMBINADA CON GLUCOPPTIDOS En las ltimas dcadas se ha producido un aumento de las infecciones por grmenes gran positivos. Se aconseja asociar vancomicina (1 g/12 horas) al tratamiento emprico inicial si: Se sospecha infeccin del catter (bacteriemia, celulitis, etc.). Hay datos de infeccin-colonizacin por S. aureus meticiln resistente o S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporina. Con cultivo positivo para gram positivo hasta que se identifique el germen y se disponga del antibiograma. Si hay mucositis severa. Cuando se ha empleado profilaxis previa con quinolonas trimetoprin-sulfametoxazol. En hipotensin u otros parmetros de afeccin hemodinmica o cardiovascular. En instituciones con alta frecuencia de infecciones por gram positivos (retirar a las 24-48 horas si no se identifica ningn germen gram positivo). En alrgicos a vancomicina, se utilizar teicoplanina 400 mg/12 h (3 dosis) y posteriormente 400 mg/24 horas. 4.- UTILIZACIN DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS La asociacin de factores estimulantes reduce la duracin de la neutropenia y la estancia hospitalaria de forma significativa. La Gua ASCO 2005 recomienda no utilizarlos de manera generalizada sino en pacientes con alto riesgo de complicaciones (recuento absoluto de neutrfilos < 100, neutropenia prolongada, edad > 65 aos, neoplasia avanzada, neumona, infeccin fngica invasiva, hipotensin, fracaso multiorgnico, etc.). Son Filgastrim (Neupogen 5 mg/kg/da/sc), Lenograstin (Granocyte, Euprotin 5 mg/kg/da/sc) y Pegfilgrastin (Neulasta 6 mg/sc dosis nica). 5.- TRATAMIENTO PROFILCTICO EN NEUTROPENIA AFEBRIL De forma general no se aconseja la utilizacin de antibiticos ni antivirales de forma profilctica ya que aumentan las resistencias sin disminuir la mortalidad. El uso de factores estimulante de colonias no ha demostrado que disminuya el nmero de neutropenias febriles ni su morbimortalidad.

VMITOS
CLNICA En la anamnesis se deben preguntar caractersticas del sndrome emtico: CUALITATIVAS: a) Cronologa: relacin con la ingesta. Los vmitos inmediatos tras la ingesta pueden sugerir un origen digestivo alto, relacin con un tratamiento (quimioterapia, opiceos, etc). b) Sntomas asociados: nuseas, dolor abdominal, orofarngeo o cervical, diarrea, etc. Los vmitos precedidos de nuseas suelen ser de origen digestivo, y en ausencia de ellas indican la posibilidad de un sndrome de hipertensin intracraneal. La asociacin con diarrea sugiere causa funcional, aunque a veces la diarrea se puede producir por rebosamiento. El sndrome de obstruccin intestinal alto se diferencia del bajo en que la distensin abdominal y el dolor suelen ser ms precoces y predominan los vmitos (ver captulo correspondiente); en ambos hay ausencia de defecacin y ventoseo.

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c) Factores de riesgo: el tipo de quimioterapia, el sexo femenino y la edad joven aumentan el riesgo de vmitos inducidos por quimioterapia (QT). CUANTITATIVAS: nmero de episodios (valoran la gravedad). Niveles de gravedad vmitos: grado 1: 1 episodio/da. grado 2: 2-5 episodios/da. grado 3: 6 episodios/da. Requiere fluidos iv grado 4: complicaciones potencialmente mortales. Niveles de gravedad nuseas: grado 1: prdida del apetito. grado 2: disminucin de la ingesta sin repercusin. grado 3: ingesta inadecuada. Requiere fluidos iv y alimentacin enteral/parenteral. grado 4: complicaciones potencialmente mortales.
Tabla 89.3. Causas ms frecuentes de vmitos en el paciente oncolgico
FUNCIONAL EMESIS POSQUIMIOTERAPIA (QT): QT riesgo alto (5): carmustina (> 250 mg/m2), cisplatino (> 50 mg/m2), ciclofosfamida (> 1.500 mg/m2), dacarbazina. QT riesgo moderado (4-3): amifostina, busulfn, carmustina, carboplatino, cisplatino, oxaliplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina, epirrubicina, idarubicina, ifosfamida, irinotecn, lomustina, metotrexate, melfaln, temozolamida, vinorelbina. QT riesgo bajo (2-1): citarabina, capecitabina, 5-fluorouracilo, docetaxel, paclitaxel, doxorrubicina liposomal, etopsido, gemcitabina, IFN-alfa, bleomicina, clorambucil, cladribina, fludarabina, topotecn, mitoxantrone, anticuerpos monoclonales, nuevos frmacos contra dianas moleculares. OTRAS: - Emesis por RT. - Origen gastrointestinal: mucositis por QT o RT, leo adinmico por alteraciones hidroelectrolticas (hipercalcemia), leo biliar, etc. - Origen central: tumor SNC (fosa posterior), meningitis carcinomatosa, etc. - Yatrognica: frmacos opiceos menores y mayores. MECNICA (obstruccin o estenosis tubo digestivo) INTRNSECA: - Infiltracin tumoral de pared visceral (esfago, antro gstrico, intestino delgado, colon) - Bridas o adherencias postquirrgicas - Fibrosis por radioterapia - Otras: vlvulos, hernias, divertculos, etc.

EXTRNSECA: - Neoplasia visceral primaria o secundaria cercana (carcinomatosis peritoneal) - Adenopatas (tronco celaco, linfoma de alto grado)

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DIAGNSTICO Es primordial la sospecha clnica en funcin de la anamnesis y la exploracin fsica para el enfoque diagnstico. Exploracin fsica: signos de inestabilidad hemodinmica (TA, FC, FR, T); buscar signos de deshidratacin/desnutricin aguda o crnica; realizar una exploracin abdominal exhaustiva para localizar el origen del problema y descartar peritonitis, incluyendo maniobras de Murphy, Blumberg, etc. Si presenta algn signo de gravedad, se solicitarn pruebes complementarias: Analtica con hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con funcin renal e iones, gasometra venosa. Radiografa de trax y abdomen completo (caractersticas explicadas en el apartado correspondiente de Abdomen Agudo). TRATAMIENTO Vmitos de causa funcional: 1) POR QUIMIOTERAPIA (Tabla 89.4): Ms del 75% de los pacientes que reciben quimioterapia (QT) experimentan nuseas o vmitos. Emesis anticipatoria (aparece antes de administrarse la QT) como reflejo condicionado de acontecimientos adversos previos. Tratamiento: ansioltico va oral (vo) 24-48 h antes del ciclo de QT (benzodiacepinas de vida media corta, lorazepam o alprazolam). Emesis aguda (primeras 24 h postQT) y tarda (despus de las 24 h postQT): se pueden combinar frmacos de grupos distintos: a) Antidopaminrgicos: metoclopramida (10-20 mg vo/iv) y neurolpticos (haloperidol 2,5-5 mg vo/sc, clopromazina 25-50 mg vo/im/iv, tietilperazina 6,5 mg vo/vr). b) Antagonistas de receptores serotoninrgicos (5-HT3): ondansetrn (8 mg vo/iv), granisetrn (1 mg vo/ 3 mg iv), palonosetrn (0,25 mg iv), tropisetrn (5 mg vo/iv). tiles en el tratamiento de la emesis aguda y poco efectivos en la emesis tarda. c) Antagonistas de receptores neurocinina-1 (NK-1): aprepitant (80-125 mg vo). Indicado en quimioterapia moderada y altamente emetgena que incluye antraciclinas o cisplatino. d) Corticosteroides: dexametasona (8-20 mg vo/iv), metilprednisolona (40-125 mg vo/iv). 2) OTRAS CAUSAS: tratar la etiologa si es posible. Para el tratamiento de los vmitos se suelen usar antagonistas dopaminrgicos y si se precisa se asocian corticoides. Los neurolpticos (haloperidol) son eficaces frente a los vmitos por opiceos. Vmitos de causa mecnica: 1) Descartar patologa quirrgica. Existen indicaciones de desobstruccin quirrgica que de forma general debemos plantear en todo paciente oncolgico que no se encuentre en tratamiento paliativo con una esperanza de vida corta. En este caso, los criterios de ciruga urgente o programada son los mismos que se aplican a la poblacin general. La perforacin visceral, as como el sangrado agudo, son complicaciones poco frecuentes en paciente oncolgicos y se presentan sobretodo en carcinomas primarios gstricos, colorrectales y en linfomas digestivos de alto grado.

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Tabla 89.4. Profilaxis y tratamiento de los vmitos inducidos por quimioterapia
VMITOS POR QT EMESIS AGUDA (< 24 h) 1) QT riesgo alto y moderado 2) QT riesgo bajo PROFILAXIS Y RESCATE 1) AntiHT3 da 1+corticoides da 1-4. 2) Corticoides da 1 Rescate: - GRADO 1-2:antiHT3 o corticoides vo. - GRADO 3-4:antiHT3 y/o corticoides iv + soporte 1) AntiNK da 1-3+corticoides da 1-4. 2) Nada Rescate: - GRADO 1-2: antiNK o corticoides o antidopaminrgicos vo. - GRADO 3-4: corticoides y/o antidopaminrgicos iv + soporte. BZD vida corta (lorazepam o alprazolam) 24-48 h antes de QT.

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EMESIS TARDA (> 24 h) 1) QT riesgo alto y moderado 2) QT riesgo bajo

EMESIS ANTICIPATORIA (antes)

2) Tratamiento mdico: Dieta absoluta. Sondaje nasogstrico. Reposicin hidrolectroltica. Antiemesis parenteral: si la obstruccin es parcial se puede utilizar metoclopramida, si es completa se deben evitar los procinticos y se pueden utilizar neurolpticos (haloperidol, clorpromazina, etc.). Analgesia parenteral: para el dolor continuo son de eleccin los analgsicos no opioides (paracetamol, AINE) y opioides, segn la escala analgsica de la OMS; para el dolor clico estn indicados los espasmolticos con precaucin (bromuro de butilescopolamina 20 mg). Antisecretores (octetride 100 mcg iv/sc), individualizar. Corticoides (dexametasona), en obstruccin reciente potencialmente reversible o por carcinomatosis peritoneal.

DIARREA
CAUSAS MS FRECUENTES QUIMIOTERAPIA (QT). Por lesin directa de la mucosa intestinal. Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antimetabolitos (5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur, metotrexate, citarabina), irinotecn, idarrubicina, taxanos, interfern e interleucina. RADIOTERAPIA (RT). Por lesin directa de la mucosa intestinal. La enteritis aguda es muy frecuente y su correcto manejo es crucial para evitar interrupciones del tratamiento que puedan reducir su eficacia. La enteritis crnica tiene un espectro clnico amplio desde un cuadro similar al colon irritable hasta una forma severa con crisis suboclusivas y malnutricin que suele requerir ciruga.

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TIFLITIS NEUTROPNICA. Tambin llamada enterocolitis necrotizante, se trata de una inflamacin necrotizante del ciego y colon proximal con sobre-infeccin en pacientes con neutropenia grado 4. Es una complicacin de pacientes con neoplasias hematolgicas, slidas u otras enfermedades en tratamiento inmunosupresor. Los grmenes ms implicados son bacterias gramnegativas entricas (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp), grampositivas (Staphylococcus spp) y anaerobios (Clostridium spp); tambin hongos en menor grado (Candida spp). El cuadro aparece entre 10 y 14 das postquimioterapia y se caracteriza por fiebre, nuseas y vmitos, dolor abdominal en fosa ilaca derecha con distensin y diarrea sanguinolenta. Tumores secretores (cncer de pncreas, tumor carcinoide, etc.). El sndrome carcinoide por secrecin tumoral de serotonina y calicrena se caracteriza principalmente por crisis con sofocos y diarrea. Infecciosa. Las bacterias gramnegativas son los grmenes ms frecuentes. Colitis pseudomembranosa por sobrecrecimiento bacteriano por antibiticos. Yatrognica por laxantes, anticidos con magnesio, etc. Pseudodiarrea por impactacin fecal. CLNICA Deben evaluarse la duracin, el nmero de deposiciones, el aspecto de las heces, su consistencia, la presencia de productos patolgicos (sangre, moco, pus) y los sntomas asociados como fiebre o dolor abdominal. Niveles de gravedad diarrea: grado 1: < 2 das; 3-4 deposiciones/da. grado 2: > 2 das; 5-7 deposiciones/da. grado 3: > 7 deposiciones/da. Requiere fluidos iv. grado 4: gravedad clnica, hemorragia, deshidratacin o desequilibrio hidrolectroltico. DIAGNSTICO Exploracin fsica: prestar atencin a los signos de gravedad e inestabilidad hemodinmica; signos de deshidratacin/desnutricin aguda o crnica; realizar una exploracin abdominal exhaustiva. Si presenta algn signo de gravedad, se solicitarn pruebes complementarias: Analtica con hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con funcin renal e iones, gasometra venosa. Radiografa de trax y abdomen. Coprocultivo y deteccin de toxina C. difficile. TAC: prueba de eleccin para el diagnstico de tiflitis neutropnica. TRATAMIENTO Explicamos el manejo de los sndromes diarreicos especficos en Oncologa, para el resto de sndromes consultar en el captulo correspondiente. DIARREA AGUDA POR QT O RT: a) Grado 1-2: * Dieta astringente con reposicin hidrolectroltica. * Antidiarreicos: loperamida vo (dosis inicial 4 mg seguida de 2 mg tras cada deposicin lquida, mximo 2 mg/2 h) o racecadotrilo (100 mg/vo/8 h). Suspender tras 12 h sin diarrea y reintroducir dieta slida.

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* Contraindicacin relativa de continuar QT. * Rectitis rdica: supositorios de antihemorroidales (Ruscus) o de hialuronato, orgotena im, enemas de corticoides o corticoides vo. * Reevaluacin tras 24-48 h. Si persiste sin criterios de gravedad, valorar: pruebas complementarias, sustituir antidiarreico por antisecretor (octetrido 100 mcg/sc/8 h) e inicio de antibitico vo (quinolona). b) Grado 3-4: * Dieta absoluta con reposicin hidrolectroltica iv. * Antibitico iv (quinolona). * Suspender QT hasta resolucin. * Valorar antisecretor (octetrido 100 mcg/sc/8h o 25-50 mcg/iv/h). TIFLITIS NEUTROPNICA: El tratamiento de eleccin mientras no aparezcan complicaciones es mdico: * Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica iv y soporte nutricional (nutricin enteral o parenteral). Valorar descompresin con sonda nasogstrica. * Antibitico iv de amplio espectro con cobertura frente a gramnegativos resistentes: carbapenem, o cefalosporina de cuarta generacin (cefepime) asociada a metronidazol. * Factores estimulantes de colonias granulocticas (filgrastim 300-480 mcg/sc/24 h) hasta recuperar un recuento de neutrfilos normal. * Suspender QT hasta resolucin. Contraindicados los antidiarreicos. * Otros: glutamina, descontaminacin intestinal selectiva con quinolonas. La ciruga est indicada en casos complicados con peritonitis, perforacin, rectorragia persistente o deterioro clnico, realizndose reseccin completa de todo el tejido necrtico y hemicolectoma derecha. SINDROME CARCINOIDE: Si los sntomas son leves se pueden tratar con opiceos o anticolinrgicos (bromuro de butilescopolamina). Si los sntomas son ms graves se usan comnmente los anlogos de somatostatina (ocetrido o lanretido).

MUCOSITIS
Es una complicacin habitual en los pacientes oncolgicos que reciben tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia; aproximadamente el 60% de pacientes la padecen en algn momento del tratamiento. La frecuencia y la gravedad de la mucositis aumentan si se asocian QT y RT sobre cabeza y cuello. Es una alteracin de la barrera mucosa que reviste el tracto gastrointestinal y supone un mayor riesgo de infecciones. Puede afectar a cualquier mucosa corporal, siendo las ms frecuentes: oral y labial, superficie lingual, paladar blando y orofaringe. Factores predisponentes: Edad joven. Estado nutricional deficiente. Estado previo y cuidados de la cavidad oral deficientes. Tipo y dosis de citosttico (mayor frecuencia con alquilantes, antraciclinas, antimetabolitos y taxanos). Consumo de alcohol y tabaco. CLNICA Cursa con intenso dolor, odinofagia, alteracin del gusto, disminucin del apetito y la ingesta, prdida de peso. La mucositis intestinal cursa con diarrea e incluso recto-

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rragia. Suele aparecer a los 7-10 das del inicio de la quimioterapia. Si no se complica con infecciones se resuelve en 2-4 semanas. Existen 4 grados: 1: Leve eritema. 2: Eritema, edema, lceras, puede comer. 3: Eritema, lceras muy dolorosas que requieren hidratacin iv. 4: lceras muy dolorosas que requieren nutricin parenteral. DIAGNSTICO 1. Anamnesis: debe constar el tipo de tumor, sintomatologa, da del ciclo, el esquema de quimioterapia, si recibe radioterapia concomitante, etc. Es importante preguntar si el paciente es capaz de ingerir lquidos y/o slidos, as como intensidad de dolor (mediante escala visual analgica o EVA). 2. Exploracin fsica: imprescindible examinar cavidad oral. Valorar el estado de hidratacin y nutricin del paciente. 3. Pruebas complementarias: toma de cultivos de exudado bucal si se sospecha sobreinfeccin. Realizar un sistemtico de sangre para comprobar la cifra de neutrfilos, porque la asociacin de neutropenia y mucositis es una complicacin grave que requiere ingreso hospitalario. Funcin renal e iones. TRATAMIENTO Analgesia adecuada: 1. Local: compuestos que forman una pelcula protectora (sucralfato en enjuagues), anticidos (almagato) o anestsicos locales (enjuagues con lidocana, resorborina previos a la ingesta) 2. Sistmica: suele ser necesario el tratamiento con opiodes mayores en caso de dolor intenso que impida la deglucin. Cuidado de la higiene oral: cepillado con cepillo suave tanto dientes como lengua. Tambin con una torunda o el dedo ndice protegido con guante o gasa (ms inefectivo para eliminar la placa bacteriana, pero ms cmodo para la humidificacin y ante signos de sangrado). Enjugues con antispticos para evitar la formacin de placa. Dieta blanda, libre de especias y comidas saladas o cidas. Evitar comidas calientes porque aumentan la maceracin y esfcelo de la mucosa orofarngea. Asegurar la ingesta y la reposicin hdrica usando si es necesario gelatinas o sueroterapia y nutricin enteral-parenteral (grado 3-4). Antimicrobianos si se sospecha infeccin: 1. Candida spp: enjuagues con nistatina despus de cada comida y despus tragar. Mantener 7-14 das (hasta 48 horas despus de la remisin de los sntomas). Se puede asociar fluconazol oral. 2. Herpes virus o herpes zster: aciclovir o valaciclovir. 3. Bacteriana: tratamiento emprico con cefalosporina de tercera generacin ms aminoglucsido (si sospechan gramnegativos) o glucopptido (si sospechan grampositivos).

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Actualmente el 95% de los casos son de causa tumoral. Se produce por compresin, invasin o trombosis de la vena cava. Al obstruirse, la sangre refluye y los sntomas

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que se producen son debidos a la congestin de los territorios que drena. La gravedad depende de la afectacin de las vas respiratorias por edema larngeo o bronquial.
Tabla 89.5. Causas de sndrome de vena cava superior
Tumoral 95% Carcinoma pulmn no microctico 50% Carcinoma pulmn microctico 22% Linfoma 12% Ca metasttico 9% (2/3 de ellos son Ca mama) Carcinoma clulas germinales 3% Timoma 2% Mesotelioma 1% Otros 1% No tumoral 5% Cardiaca Fibrosis mediastnica Sarcoidosis, silicosis Pulmonar Traumatismo torcico Infeccin Arteritis Trombosis Otros Pacemakers Catter Hickman Catter dilisis Catter Schwan-Ganz

Clasificacin venogrfica de Stanford: I: hasta 90 % estenosis cava superior con vena cigos permeable. II: 90-100% de estenosis cava superior siendo patente que fluye sangre de la vena cigos a aurcula derecha. III: 90-100% de obstruccin cava superior con reflujo de la vena cigos. IV: obstruccin completa de la cava superior y de al menos uno de sus vasos tributarios, siendo uno de ellos el sistema de la cigos. CLNICA (tabla 89.6) Los sntomas suelen aparecer de forma progresiva, generalmente se consulta a las 23 semanas y empeoran al inclinarse hacia delante o al tumbarse.
Tabla 89.6. Sntomas y signos del sndrome de vena cava superior
Edema palpebral y facial 82% Ingurgitacin yugular 63% Tos 54% Disnea 54% Circulacin colateral en el trax 53% Edema miembros superior 46% Edema en esclavina o de Stokes Pltora facial 20%. Cianosis Sncope 10% Cefalea 9% Zumbido de odos 6% Confusin 4% Estridor 4% Otros: disfagia, hemoptisis, alteraciones visuales, etc.

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DIAGNSTICO 1. Exploracin fsica: el paciente debe estar sentado. Signo de Botermann: aumento de la cianosis, el edema facial y la congestin ceflica cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza. 2. Pruebas complementarias: Gasometra arterial. Rx trax: ensanchamiento mediastnico. Derrame pleural, generalmente derecho, en un 25% de los pacientes. Cardiomegalia. No hay que olvidar que puede ser normal. TAC torcico con contraste. La cavografa es la prueba gold standard. Es la prueba de eleccin para documentar la gravedad y localizacin de la obstruccin. TRATAMIENTO Cabecero elevado a 30-45. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria. Clsicamente corticoides sistmicos (dexametasona 4 mg iv /6-8 horas), con el fin de disminuir la inflamacin y el edema creado por el tumor, y diurticos (con el fin de disminuir el volumen circulante). Actualmente se duda de la eficacia de estas medidas. Si el tumor es un linfoma mejorar con corticoides, aunque si no hay diagnstico histolgico puede entorpecerlo. Tratamiento de la causa: Trombolticos: si existe trombosis asociada a catter central. Se utiliza estreptoquinasa, uroquinasa o activador tisular del plasmingeno va intracatter. Muchos autores recomiendan la retirada del catter tras administracin de heparina. Tratamiento del tumor: quimioterapia y/o radioterapia segn la estirpe tumoral. No irradiar sin tener confirmacin histolgica porque se puede producir necrosis tisular y entorpecer el diagnstico. ENDOPRTESIS VASCULAR: de eleccin. Produce alivio sintomtico inmediato. Una vez colocada la endoprotsis se debe anticoagular al paciente durante 1 semana, con heparina sdica o de bajo peso molecular, con el fin de evitar la trombosis. Despus se antiagrega de forma indefinida (persantn 100 mg cada 8 horas). Est contraindicada en caso de oclusin completa crnica, coagulopata grave y enfermedad cardiaca crnica.

COMPRESIN MEDULAR
Su incidencia real no se conoce con exactitud ya que puede cursar de modo asintomtico y no ser diagnosticada. Se estima que aproximadamente el 6% de los pacientes oncolgicos pueden presentarla, siendo ms frecuente en pacientes con cncer de pulmn (16%), de mama (12%), de prstata (7%) y mieloma (9%). Se produce por invasin del espacio epidural por una masa tumoral o por destruccin y aplastamiento de los cuerpos vertebrales. CLNICA El dolor es generalmente el primer sntoma de la compresin medular y suele estar presente en el 90% de los pacientes en el momento del diagnstico. Caractersticamente aumenta en decbito y mejora cuando el paciente se sienta o se pone de pie y con el tiempo puede presentar caractersticas radiculares. Posteriormente (incluso

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semanas despus) aparecen los sntomas neurolgicos: debilidad muscular simtrica, abolicin de reflejos osteotendinosos, Babinsky bilateral, parestesias y prdida de sensibilidad, nivel sensitivo 1-5 niveles por debajo de la lesin, relajacin de esfnteres y finalmente paraplejia o tetraplejia. DIAGNSTICO La resonancia magntica nuclear es la prueba de eleccin. La radiologa simple puede mostrar lesiones seas caractersticas (erosiones de los pedculos, osteolisis, aplastamientos vertebrales) o ser completamente normal. TRATAMIENTO Debido a que la evolucin del paciente depende del estado neurolgico que presente al iniciar el tratamiento, el objetivo es diagnosticarla antes de que se haya producido dao en la mdula espinal e iniciar tratamiento precozmente. 1. Tratamiento sintomtico: controlar el dolor, prevenir el estreimiento (favorecido por las lesiones espinales, la movilidad limitada y el uso de opiceos) y valorar profilaxis de trombosis venosa. 2. Corticoides: la administracin de dexametasona a altas dosis forma parte del tratamiento estndar de la compresin medular a pesar de la limitada evidencia documentada de su beneficio clnico. Se utiliza un bolo inicial de dexametasona 100 mg iv seguido de 24 mg/6 horas iv durante 3 das. Posteriormente se realiza una pauta descendente durante 10 das. Varios estudios no randomizados han sugerido que dosis menores de corticoides pueden tener la misma efectividad (bolo inicial de 10 mg seguido de 16 mg/da). Por todo ello, hay autores que aconsejan reservar la dexametasona a altas dosis para pacientes con paresia o plejia, mientras que en pacientes sin alteraciones neurolgicas o mnimas se podran utilizar las dosis inferiores. 3. Ciruga: indicada en pacientes que presentan inestabilidad de la columna, lesin nica, progresin neurolgica durante la radioterapia y en los que la compresin medular es el primer sntoma de su tumor. 4. Radioterapia: se utilizar en pacientes no candidatos a ciruga as como en aquellos sometidos a descompresin quirrgica.

METSTASIS CEREBRALES
Son la complicacin neurolgica ms frecuente de los pacientes con cncer y la lesin tumoral del sistema nervioso central ms frecuente en adultos. No se conoce su incidencia real pero es una causa importante de morbimortalidad, ya que aproximadamente el 10-40% de los pacientes desarrollan metstasis cerebrales en el curso de su enfermedad. CLNICA En la mayora de los pacientes las metstasis son mltiples y van a producir sntomas derivados de la afectacin de las distintas estructuras anatmicas por el propio tumor as como por el edema perilesional y la hipertensin intracraneal secundaria. Los principales sntomas y su incidencia son: a) Cefalea (40-50%): suele ser constante y hasta en el 40% de los casos se acompaa de nuseas y vmitos.

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b) Crisis comiciales (10%): pueden ser focales o generalizadas y su presentacin depende de la localizacin de la lesin. c) Nuseas y vmitos d) Sncope: al aumentar la presin intracraneal disminuye la perfusin cerebral lo que puede ocasionar episodios sbitos de prdida de conocimiento. e) Alteraciones cognitivas y del comportamiento: suelen ser sutiles y muchas veces infravalorados y confundidas con sntomas depresivos. f) Otros: afasia, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones visuales, etc. DIAGNSTICO Ante un paciente que comienza con clnica neurolgica, se debe descartar la existencia de metstasis cerebrales. Adems se debe realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (tumores primarios del SNC, abscesos, vasculitis, meningoencefalitis, enfermedades desmielinizantes, etc.) a) TAC cerebral: es la prueba de eleccin en el servicio de urgencias. b) RM cerebral: es ms sensible que la TAC para valorar lesiones de la fosa posterior, de pequeo tamao y para descartar afectacin menngea. Se debe realizar en aquellos pacientes candidatos a ciruga o radiociruga o si el resultado de la TAC no es concluyente. c) Biopsia cerebral: se debe realizar si existen dudas en el diagnstico diferencial o si no existe un tumor primario conocido. TRATAMIENTO La barrera hematoenceflica limita la adecuada concentracin de los frmacos en el interior del SNC, lo que hace que los tratamientos seas menos efectivos. El pronstico depende del tumor primario, el estado funcional del paciente, la edad, el intervalo transcurrido entre el diagnstico inicial y el desarrollo de las metstasis y el nmero de lesiones. Los corticoides y la radioterapia han demostrado aumentar la supervivencia. a) Corticoides: son esenciales en el manejo inicial de los sntomas derivados del edema cerebral. Se suele utilizar dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas, aunque es probable que dosis inferiores sean igual de eficaces. b) Radioterapia holocraneal. c) Radiociruga. d) Quimioterapia: los citostticos atraviesan mal la barrera hematoenceflica, por lo que la respuesta de las metstasis cerebrales es escasa. e) Reseccin quirrgica: casos seleccionados que presenten 1-3 lesiones. Tras la reseccin se administrar radioterapia holocraneal. f) Tratamiento de las complicaciones: - Hipertensin intracraneal: corticoides, manitol 20% (0.25-1g/kg/3-6 horas), derivacin ventricular. - Hidrocefalia: derivacin ventriculoperitoneal. - Crisis comiciales: suelen ser de difcil control. No existe un consenso sobre cul es el frmaco de eleccin, siendo el cido valproico uno de los ms utilizados. NO se aconseja la administracin profilctica de anticomiciales en los pacientes con metstasis cerebrales que no han presentado crisis.

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Son principalmente hipercalcemia, hiperpotasemia, hiponatremia y sndrome de lisis tumoral. Su manejo se desarrolla en los captulos correspondientes de Endocrinologa y Nefrologa. Como tratamientos especficos oncolgicos destacamos la indicacin de cido zoledrnico iv en la hipercalcemia tumoral y la enzima rasburicasa iv en la prevencin y tratamiento de la hiperuricemia que induce el fracaso renal agudo del sndrome de lisis tumoral. BIBLIOGRAFA
- De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 7 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and Wilkins. 2008. - Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and Wilkins. 2008. - Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. Oncologa Clnica. 3 ed. Madrid: Ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005. - Cli n ical practice guideli n es o n a n tiemetics i n o n cology. Expert Rev A n tica n cer Ther 2005;5(6):963-972.

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Captulo 90
TOXICIDADES ESPECFICAS DE FRMACOS Y PROCEDIMIENTOS EN ONCOLOGA
Teresa Quintanar Verdguez - Jos Ignacio Chacn Lpez-Muiz Nazareth Cordero Franco - Ramn Salcedo Martnez MANEJO DEL CATTER PARA ACCESO VENOSO PERMANENTE Existen varios tipos de catteres permanentes: 1. Para uso a medio plazo (3 a 12 meses). Existen los Midline catheters (son vas perifricas, con una duracin estimada de 2-3 meses) y los Peripheral Inserted Central Catheters (PICCs) (Catteres centrales de implantacin perifrica) (duracin estimada de 3-12 meses). Los PICCs son catteres centrales no tunelizados que se implantan por va perifrica, generalmente en el brazo, en la vena ceflica o baslica. 2. Para uso prolongado (meses-aos): se emplean los catteres tunelizados (Hickman, Groshong, Broviac) y los reservorios, que son de implantacin total subcutnea y poseen una membrana que se encuentra en contacto con la cara interna de la piel, accediendo a la luz mediante la puncin a travs de la piel. PICCS. Indicaciones: Soluciones con pH < 5 o pH > 9. Drogas con osmolaridad > 500 mOsm/ml. Nutricin parenteral que contenga > 10% glucosa o el 5% aminocidos. Necesidad de acceso venoso en repetidas ocasiones, o durante al menos 3 meses Necesidad de monitorizar presin venosa central Pacientes con traqueostoma o anormalidades anatmicas cuello y trax Comparados con los catteres venosos centrales, los PICCs se asocian a menor tasa de infecciones, probablemente debido a su colocacin en el brazo, Para su colocacin no se precisa ciruga y el riesgo de hemorragias es menor. CATTER VENOSO CENTRAL: Los catteres venosos centrales (CVC) se suelen implantar en la vena subclavia, yugular o femoral. Los implantados en la subclavia tienen menor tasa de infeccin y los femorales mayor tasa de trombosis. Los tunelizados tienen menor riesgo de infeccin que los no tunelizados. Complicaciones agudas al implantar CVC: neumotrax, hemotrax, hemorragias, puncin en arteria, malposicin. Otras complicaciones: mecnicas, desplazamiento del catter, estenosis, reflujo, etc. INFECCIN ASOCIADA AL CATTER Prevencin: se recomienda lavado antisptico con clorhexidina al 2% o povidona yodada y cura del punto de insercin del catter cada 72 horas, con vigilancia de la zona y prestando atencin a los signos de infeccin. La infeccin del catter suele ser por colonizacin de los grmenes de la piel, por bacteriemia por infeccin en otras localizaciones, por contaminacin de las conexiones o de los lquidos infundidos. Los grmenes ms frecuentemente aislados son: S. epidermis, S. coagulasa negativo, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, S. aureus y Candida spp.

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Actitud ante paciente portador de acceso central con fiebre: buscar foco infeccioso. Inspeccionar la zona de insercin, con frecuencia existe celulitis. Sacar hemocultivos de sangre perifrica y de la luz o las luces del catter. El catter estar infectado si: 1. Se obtienen al menos 5 veces ms colonias en cultivos de catter que en sangre. 2. Cultivo diferencial: de la punta del catter y sangre perifrica. Han de crecer grmenes en ambos, los del catter positivos al menos 2 horas antes. Si se confirma que el foco es el catter: Sellado con antibitico del mismo. Se administran dosis altas de antibitico, generalmente vancomicina, linezolid, amikacina o ciprofloxacino (ajustar a antibiograma si es posible) con 1.000-2.000 UI de heparina sdica en cada dosis, alternando la luz y manteniendo esa luz sin usar durante horas (hasta la siguiente dosis, que se administrar por la otra). Antibioterapia emprica: cubrir cocos grampositivos y bacilos gramnegativos resistentes (Pseudomonas spp). Utilizar glucopptido (vancomicina, teicoplanina, Linezolid, Quino-dalfopristina) asociado a aminoglucsido. Si se sospecha infeccin por candida, asociar anfotericina B, fluconazol o caspofungina. Indicaciones de retirada del catter 1. Colonizacin por Candida spp. o S. aureus meticilin resistente (por riesgo de endocarditis y de embolismos spticos). Mantener tratamiento antibitico durante al menos 6 semanas y realizar ecocardiograma transesofgico. 2. Sepsis y signos de inestabilidad hemodinmica 3. Persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibitico correcto. 4. Infeccin del bolsillo o reservorio del catter. 5. Infeccin del tnel u orificio de salida. 6. Valorar retirada en caso de hemocultivos persistentes con crecimiento de grmenes SCN. 7. Valorar retirada en pacientes de riesgo: neutropnicos, valvulpatas 8. Valorar retirada ante infeccin por Pseudomonas aeruginosa, gran negativos multirresistentes, enterococo, aspergillus y micobacterias. TROMBOSIS ASOCIADA AL CATTER Si se trata de un CVC se debe anticoagular con heparina sdica y vigilar la funcin respiratoria, ya que existe alto riesgo de TEP. Algunos autores administran fibrinolticos si se detecta la trombosis de forma temprana (< 24 horas) y no existen contraindicaciones. Retirar el catter si se produce sndrome de vena cava superior o existen datos de compromiso hemodinmico. La trombosis es ms frecuente en los accesos femorales. Si se trata de un catter con acceso perifrico no existe acuerdo sobre la anticoagulacin. Si se sospecha tromboflebitis sptica realizar eco-doppler, retirar el catter y probablemente sea necesaria la intervencin quirrgica. EXTRAVASACIN DE QUIMIOTERAPIA La extravasacin de agentes quimioterpicos es una complicacin relativamente frecuente, con una incidencia aproximada del 0,1-6,5% segn las series. La gravedad del dao tisular va a depender del tipo, la cantidad y la concentracin del quimioterpico, del lugar de la infusin y de las medidas teraputicas adoptadas. Segn la capacidad ulcerognica, los agentes quimioterpicos se clasifican en vesicantes e irritantes (tabla 90.1).

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Tabla 90.1. Potencial de dao vascular de los agentes quimioterpicos

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Alto potencial
Actinomicina D Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Mitomicina C Vimblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina

VESICANTES

Bajo potencial

IRRITANTES
Bleomicina Carboplatino Ciclofosfamida Carmustina Gemcitabina Ifosfamida Irinotecan Melfalan Estreptozocina Topotecan

Cisplatino Dacarbacina Docetaxel Etopsido Fluorouracilo Doxorrubicina liposomal Mitoxantrone Oxaliplatino Paclitaxel

El tratamiento ms importante es la prevencin: emplear vas perifricas nuevas, comprobar su permeabilidad (mediante extraccin de sangre), vigilar con frecuencia su correcto funcionamiento y el ritmo de infusin, as como explicar al paciente los posibles sntomas de una extravasacin (dolor, enrojecimiento o tumefaccin en el lugar de la infusin, alteracin del ritmo de infusin) para que avise ante su aparicin. Anta cualquier mnima molestia de la va durante la infusin de quimioterapia, sta debe ser revisada inmediatamente por personal de enfermera experimentado. Aunque es excepcional, existen casos descritos de extravasacin de los agentes quimioterpicos al mediastino como consecuencia de un funcionamiento incorrecto del catter permanente. Tratamiento Es imprescindible que el personal sanitario que maneja estas complicaciones est perfectamente entrenado en su tratamiento. a) Medidas generales: interrumpir la infusin del frmaco sin retirar la aguja, ya que previamente hay que intentar aspirar a travs de la misma la mayor cantidad posible del citosttico. b) Antraciclinas: aplicar fro local durante varias horas elevando el miembro afecto. Los corticoides subcutneos no han demostrado su eficacia aunque se emplean de manera habitual. c) Alcaloides de la vinca: administrar hialuronidasa sc en la zona (2-4 ml). Aplicar calor local para aumentar la absorcin del frmaco. No se debe utilizar fro local porque empeora las lesiones. d) Otros frmacos: emplear las medidas generales ya que no existen antdotos especficos. e) Si el tejido se ulcera, se debe hacer desbridamiento quirrgico de la zona y en la mayora de los casos ser necesario realizar un injerto en la zona para que la lcera epitelice adecuadamente.

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TOXICIDAD DEL FACTOR ESTIMULANTE DE PROGENITORES GRANULOCTICOS (G-CSF) Los G-CSF son frmacos en general muy seguros, con pocos efectos txicos. Sin embargo, presentan algunos muy especficos que es necesario conocer para orientar adecuadamente el diagnstico y el tratamiento en el Servicio de Urgencias. Los enumeraremos por orden de mayor a menor frecuencia. a) Dolor seo. Es con gran diferencia el efecto secundario ms frecuente, tanto que se debe avisar a los pacientes de su posible aparicin. Su frecuencia aproximada es de un 25%. Se inicia generalmente a los 4-8 das de la administracin del G-CSF, coincidiendo el momento de mxima estimulacin de la mdula sea por el factor de crecimiento. Aparece como dolor seo de intensidad leve a moderada, y con mucha frecuencia como un cuadro pseudogripal, con dolor seo poco delimitable y mialgias de predominio dorsolumbar y en los huesos largos, y sensacin de malestar general. Responde bien a los analgsicos convencionales, y no es necesario suspender el G-CSF slo por este motivo. Es necesario tranquilizar a los pacientes sobre la ausencia de gravedad de este sntoma. Con mucha frecuencia se asocia con una elevacin de la fosfatasa alcalina (FA) en suero. b) Es frecuente ( 1/100 y < 1/10) la esplenomegalia asintomtica, que no necesita tratamiento. En casos muy raros (< 1/10.000) se ha descrito roturas de bazo, que pueden ser mortales. Es imprescindible pensar en ella en cualquier paciente en tratamiento con G-CSF que presente de forma aguda dolor en hipocondrio izquierdo, que puede o no irradiarse al hombro homolateral. La ecografa abdominal proporciona el diagnstico. Esta indicado realizar una esplenectoma urgente si se confirma el diagnstico y existe compromiso hemodinmico. c) Tras la administracin de G-CSF, se han notificado raramente ( 1/10.000 y < 1/1.000) efectos adversos pulmonares, en particular neumona intersticial. Los pacientes con historial reciente de infiltrados pulmonares o neumona pueden presentar un mayor riesgo. La aparicin de sntomas respiratorios tales como tos, fiebre y disnea, en asociacin con signos radiolgicos de infiltracin pulmonar y deterioro de la funcin pulmonar, junto con un aumento del recuento de neutrfilos pueden ser los sntomas preliminares del sndrome de distrs respiratorio en el adulto. En estos casos, se deber suspender la administracin del G-CSF, a discrecin del mdico, y administrar el tratamiento de soporte. TOXICIDAD CUTNEA DE LA QUIMIOTERAPIA SNDROME MANO-PIE O ERITRODISTESIA PALMOPLANTAR Se caracteriza por lesiones eritematosas y edematosas simtricas y dolorosas en las palmas y plantas. Ocurre con frmacos como 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina, doxorrubicina, sunitinib, sorafenib, etc. Clnica Parestesias, entumecimiento. Dolor al contacto con los objetos calientes, incluso hipoestesia con cada de objetos de las manos (tabla 90.2). Tratamiento: Emolientes y adecuada hidratacin. Pedicura. Evitar temperaturas extremas, presin y friccin. Usar ropa holgada, calzado ancho. Lavar manos y pies con agua tibia y secar con suavidad.

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Tabla 90.2. Grados de eritrodistesia palmo-plantar por QT
Grado 1 Entumecimiento, eritema, no doloroso Grado 2 Dolor, edema, sequedad, lesiones ampollosas, no interfiere vida diaria Grado 3 Dermatitis ulcerativa, lesiones ampollosas abiertas, dolor intenso, hipoestesia. Interfiere vida diaria

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Cremas de proteccin solar. Control del dolor. Advertir a los pacientes que la sensacin de entumecimiento y las parestesias en muchas ocasiones no desaparece o lo hace al cabo de aos. Asegurarse de la correcta dosificacin de quimioterapia. En ocasiones es preciso reducir dosis e incluso suspenderla. TOXICIDAD CUTNEA DE LOS INHIBIDORES DEL EGFR Los inhibidores de EGFR (Cetuximab, Erlotinib, Panitumumab, etc.) se utilizan en el tratamiento de distintos tumores slidos. En la piel tambin existen clulas que expresan EGFR, por lo que la toxicidad principal de estos frmacos es cutnea (tablas 90.3 y 90.4).
Tabla 90.3. Tipos de lesiones cutneas por inhibidores de EGFR
Erupcin cutnea (ppulo-postulosa) Peionixis y paroniquia Cambios en el pelo Piel seca Mucositis Ppulas y postulas, base 60-80% eritematosa. reas seborreicas. Prurito. Sobreinfeccin Eritema con descamacin alrededorde los dedos. Dolor y fisuras Alopecia. Pelo ms corto y fino. Tricomegalia Sobre todo zonas afectas por erupcin cutnea 6-12% Inicio 1-3 semanas. Mximo: 3-5 semanas Inicio 2-4 meses

5-6% 4-35% 2-36%

Inicio variable. 7 semanas-meses Despus de la erupcin Inicio durante el tratamiento

Tratamiento Gel de bao con avena y glicerina, evitar crema con alcohol. Proteccin solar. Tratamiento farmacolgico segn gravedad: Grado 1: corticoides tpicos de potencia intermedia, prednicarbato (1-2 aplic/ da) y gel con eritromicina. Grado 2: asociar tetraciclinas orales, valorar antihistamnico por prurito. Grado 3-4: asociar corticoides orales. Si hay lesiones sobreinfectadas aadir amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h 8-10 das y aplicacin tpica de detergente lquido (sato detergente) seguido de mupirocina cada 12 h.

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Tabla 90.4. Grados de toxicidad cutnea por inhibidores del EGFR

Lesin Erupcin (ppulopostulosa) Grado 1 Erupcin cutnea macular-papular o eritema sin sntomas asociados Grado 2 Pruriginoso y afecta menos del 50% de la superficie corporal Grado 3 >50% superficie corporal o desarrollo de lesiones dolorosas, mcula, ppulas vesculas Interfiere vida diaria Interfiere vida diaria Interfiere vida diaria Grado 4 Dermatitis exfoliativa generalizada y/o presencia de lceras

Piel seca

Asintomtico

Sintomtico, no interfiere vida diaria Intenso o generalizado Prdida parcial o completa, dolor

Prurito Uas

Leve o generalizado Decoloracin punteado

NEUROTOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA La neurotoxicidad por la QT es relativamente frecuente. En general no produce situaciones de urgencia mdica, con algunas excepciones. La mayora de las veces afecta a terminaciones sensitivas perifricas, y muy raramente a nervios motores, aunque puede aparecer como efecto acumulativo. No obstante, en general una neuropata motora no debe atribuirse a la QT como primera posibilidad, excepto si existe un cuadro de neuropata sensitiva evolutiva evidente (neuropata motora por acumulacin de frmaco). Los frmacos que la producen con mayor frecuencia son el oxaliplatino, los alcaloides de la vinca (especialmente la vincristina, y con menos frecuencia la vinblastina) y la capecitabina. El oxaliplatino produce de forma casi invariable (> 90% de los casos) una neuropata sensitiva leve en puntas de dedos de pies y manos, que aparece hacia las 2 horas de la infusin y suele desaparecer en unos 7 das. Tpicamente empeora con el fro (en invierno, al coger algo de la nevera, etc.). Las bebidas fras pueden producir una disestesia farngea, que a veces se acompaa de disfagia y dificultad respiratoria, y que resulta muy alarmante para los pacientes. El tratamiento en el servicio de urgencias es conservador: exploracin fsica, tranquilizar al paciente y su familia, los corticoides iv (metilprednisolona 60 mg iv en bolo) pueden ayudar, pero su efecto no est claro. En general desaparece de forma espontnea al cabo de algunos minutos. En muchos casos la neuropata puede ser acumulativa. La glutamina (Glutamina NM, 10 g vo/8 horas de forma indefinida) puede resultar til como tratamiento crnico, ya que la neuropata establecida puede tardar meses aos en restablecerse. Algunos pacientes presentan secuelas sensitivas permanentes. La vincristina produce una neuropata sensitiva, generalmente leve, limitada a las yemas de los dedos de las manos y los pies. A veces se extiende para afectar a las extremidades en forma de guante y/o calcetn. Con frecuencia hace que se pierdan los reflejos osteotendinosos. La capecitabina produce disestesia palmoplantar exclusivamente, sin afectar a otros nervios perifricos.

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BIBLIOGRAFA

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- Vescia S, Baumgrtner AK. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Annals of Oncology 2008;19:9-15. - Boersma RS, Jie KSG. Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with haematological malignancies Annals of Oncology 2008;19:433-442. - Lynch TJ, Kim ES. Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities: An evolving paradigm in clinical management. The Oncologist 2007;12:610-2. - De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 7 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and Wilkins. 2008. - Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot, Williams and Wilkins. 2008.

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Captulo 91
SNDROME ANMICO
Guillermo Garcs Redondo - M Cristina Fernndez Jimnez Ramn Salcedo Martnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del 10-35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia. No es frecuente encontrarla como primer diagnstico, sin embargo, como segundo diagnstico ocupa el tercer lugar, tras la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno subyacente, y no como una entidad en s. Nunca deberemos interpretar un dato analtico aisladamente, sino en el contexto clnico del paciente. La anemia se define como el descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo insuficiente para aportar el oxigeno necesario a las clulas sin que acten mecanismos compensadores. En la prctica sera una hemoglobina inferior a 13 g/dl en el caso de los varones, 12 g/dl en el caso de las mujeres y 11 g/dl en caso de embarazadas. Deben tambin valorarse ciertas circunstancias en las que existe un aumento del volumen plasmtico que puede producir una pseudoanemia dilucional (insuficiencia cardiaca congestiva, macroglobulinemia, etc.). APROXIMACIN DIAGNSTICA EN EL PACIENTE ANMICO Basaremos nuestro estudio en 4 puntos: 1.- ANAMNESIS: es importante indagar sobre la sintomatologa anmica y su duracin, as como buscar datos de cualquier trastorno sistmico subyacente. Por este motivo haremos especial hincapi en antecedentes familiares de anemia (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias) y antecedentes personales como enfermedades crnicas de base, ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, hbitos txicos, etc. 2.- SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA: las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia tisular y dependen de diversos factores: Magnitud de la anemia. Ritmo de instauracin de la anemia. Edad del paciente. Rgimen de vida y tolerancia al esfuerzo. Presencia de vasculopata subyacente. Los sntomas ms comunes incluyen: Generales: astenia e intolerancia al fro. Cardiovasculares: disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicacin, palpitaciones, sncope. Neurolgicos: cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin y memoria, aturdimiento, alteracin del sueo. Gastrointestinales: anorexia, nuseas, estreimiento, diarrea.

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Los signos ms frecuentes son: palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea, aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico. 3.- EXPLORACIN FSICA: el objetivo de la exploracin fsica es detectar signos de enfermedad sistmica de base (hepatopata, hipotiroidismo, etc.), as como evaluar la repercusin orgnica de la anemia. Para ello se realizar un examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y el tacto rectal. La presencia de marcha anormal o el deterioro de funciones sensoriales apuntan a anemia por dficit de vitamina B12, la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas, y la fragilidad ungueal, coiloniquia, cada y fragilidad del cabello, queilitis y glositis son manifestaciones secundarias a la ferropenia. 4.- DATOS DE LABORATORIO: donde incluiremos siempre: Hemograma completo. Un parmetro de inters es el RDW (red cell distribution width), cuyo valor se encuentra elevado (> 15%) en situaciones en que existe una poblacin heterognea de hemates, como en las anemias carenciales y hemolticas. Estudio de coagulacin. Frotis sanguneo: til para detectar rasgos displsicos o datos de megaloblastosis. Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina, bilirrubina fraccionada y LDH. Sedimento de orina. Rx de trax y abdomen. Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recuento de reticulocitos que nos indicarn la respuesta medular a la anemia: el recuento de reticulocitos corregido se obtiene con la frmula: Reticulocitos medidos x Hematocrito/45 Un recuento inferior al 2% indicara una anemia hipoproliferativa y un valor superior al 2% una anemia hiperproliferativa. Hierro y ferroprotenas. B12 y cido flico. Velocidad de sedimentacin globular (VSG). Haptoglobina. Test de Coombs. Hormonas tiroideas. En muchos centros estas ltimas determinaciones constituyen el "primer escaln de estudio de anemia". Recordad siempre la necesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfusin sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (hierro oral, vitamina B12, etc.). CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS Clasificaremos las anemias segn el volumen corpuscular medio (VCM): Microctica (VCM < 80) Normoctica (VCM 80-100) Macroctica (VCM > 100) Hay que tener en cuenta que el mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas y que en un gran porcentaje de casos (> 50% en algunas series) el origen de la anemia es multifactorial.

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Tabla 91.1. Clasificacin de las anemias
MICROCTICAS Anemia ferropnica Talasemia Ocasionalmente anemia de enfermedades crnicas Algunos casos de anemia sideroblstica Intoxicacin por plomo (en ocasiones) Intoxicacin por aluminio (infrecuente) Dficit de cobre (muy infrecuente) Anemias megaloblsticas Hepatopata Sndrome mielodisplsicos Reticulocitosis (anemia hemoltica, hemorragia aguda) Hipotiroidismo Casos de anemia aplsica Pseudomacrocitosis (hiperglucemia, aglutinacin, etc.) Enfermedades crnicas Hemolticas (salvo reticulocitosis) Anemia aplsica Sndromes mielodisplsicos Prdidas agudas (salvo reticulocitosis) Invasin medular (neoplasias, enfermedades de depsito, fibrosis, etc.)

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MACROCTICAS

NORMOCTICAS

ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS 1.- ANEMIAS MICROCTICAS Anemia ferropnica por prdidas hemticas crnicas: es la anemia ms frecuente en el Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM < 80, hierro y ferroprotenas muy disminuidas, o incluso en niveles indetectables. En el varn y en la mujer postmenopusica, las prdidas ms frecuentes son las gastrointestinales, por lo que habr que preguntar acerca de la toma de antiinflamatorios y sobre alteraciones del ritmo intestinal para solicitar ms adelante si fuera preciso, hemorragia oculta en heces, estudio gastrointestinal, enema opaco, y por ltimo, endoscopia-biopsia. En las mujeres postmenopusicas es importante la exploracin ginecolgica y la ecografa plvica. No olvidar la celiaqua como causa de este tipo de anemia. Talasemias. Anemia de los trastornos crnicos. 2.- ANEMIAS NORMOCTICAS Anemia de los trastornos crnicos: suele ser normoctica y normocrmica asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante, se puede encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la asociacin de ferropenia. Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn insuficiencia renal, conectivopatas, neoplasias, endocrinopatas, lesiones tisulares extensas e infecciones de curso subagudo y crnico. Trastornos medulares: anemia aplsica, invasin medular, etc.

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3.- ANEMIAS MACROCTICAS Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico (A. megaloblstica): asociada frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es importante el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin (clnica dispptica en el caso de la gastritis crnica atrfica asociada frecuentemente a dficit de B12, diarrea en los cuadros de malabsorcin); asimismo deberemos realizar una exploracin neurolgica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el dficit de vitamina B12. Descartar siempre la deficiencia de esta vitamina en personas con demencia. Tambin recordar que medicamentos como el metotrexate y otros quimioterpicos pueden producir anemia megaloblstica. Anemia de las hepatopatas: el etilismo es la causa ms frecuente. Se solicitar la determinacin de GGT, AST y ALT, as como de fosfatasa alcalina. La AST se eleva en mayor grado que la ALT en hepatopatas alcohlicas, a la inversa de lo que ocurre en las virales. Trastornos medulares primarios: sndromes mielodisplsicos, casos de anemia aplsica, etc. Anemias hemolticas: pueden ser congnitas o adquiridas. Son diversos los mecanismos de produccin de estas anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes tipo IgG. Cabe destacar la existencia de frmacos inductores de hemlisis (alfametildopa, procainamida, penicilina y cefalosporinas entre otros). Se caracterizan por VCM alto, recuento reticulocitario incrementado (> 2%), bilirrubina (a expensas de bilirrubina no conjugada) y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemlisis deberemos solicitar el test de Coombs con el fin de determinar la autoinmunidad o no del proceso, aunque hay que tener en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye totalmente el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune. Anemia por hemorragia aguda (macroctica cuando cursa con reticulocitosis): se puede presentar: Con expresin clnica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja, epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, ditesis hemorrgica, rotura de una variz, hemorragia externa postraumtica y rara vez, hematuria. Sin expresin clnica de la hemorragia: rotura de vscera abdominal (bazo, hgado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc. MANEJO DE UNA ANEMIA EN URGENCIAS Ante un paciente anmico deberemos: Estimar y vigilar la situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T). Determinar el tipo de anemia en base a los datos clnicos y analticos, para una correcta filiacin y aproximacin diagnstica. Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr ocasiones en que esto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin de pruebas diagnsticas. Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia. Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras alternativas teraputicas (tratamiento de anemias carenciales, esteroides en anemias hemolticas autoinmunes, etc.). Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras:

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1.- Paciente hemodinmicamente inestable: La principal causa es el shock hemorrgico en paciente con sangrado agudo de cualquier origen, deberemos tomar las siguientes medidas: Dos accesos venosos perifricos de calibre grueso, uno en cada brazo (ej: abocath n 14). Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen (poligenina, hidroxietilalmidn, ringer, suero salino 0,9%, etc.) con el fin de recupera la volemia en el menor tiempo posible. Oxigenoterapia a flujos altos. Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.) Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente al estado de la coagulacin. Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hemates y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata grave asociada. 2.- Paciente hemodinmicamente estable: Vigilancia. Evaluar la necesidad o no de ingreso. Evaluar la necesidad de transfusin o tratamiento sustitutivo. INDICACIONES DE INGRESO 1.- Anemia aguda (posthemorragia y hemlisis). 2.- Anemia grave sintomtica y/o con patologa concomitante (angor, Insuficiencia cardiaca, etc.). 3.- Cifra de Hb inferior a 8-10 g/dl o hematocrito inferior a 25-30% no explicables. 4.- Dificultad importante en el acceso del paciente al hospital si es necesario un estudio extenso. Siempre teniendo en cuenta que en determinadas anemias crnicas y sintomticas (ej: sndromes mielodisplsicos), el paciente puede ser transfundido en el Servicio de Urgencias y posteriormente ser dado de alta. Y que una anemia crnica y estable puede ser estudiada de forma ambulatoria. TRATAMIENTO 1.- TRATAMIENTO DE ANEMIAS CARENCIALES A. Ferropnica: incluye el tratamiento de la causa subyacente y la correccin del dficit de hierro, que salvo excepciones, se realizar con un preparado de sales ferrosas por va oral. La dosis ser de unos 100 mg de hierro elemental al da en ayunas (el alimento disminuye la absorcin). Se realizar un control analtico con reticulocitos a los 10-15 das del inicio del tratamiento para valorar la respuesta. A. por dficit de B12 o flico: se administra vitamina B12 a dosis de 1 ampolla im (1.000 g) al da durante una semana, seguida de 1 ampolla im a la semana durante tres semanas y posteriormente 1 ampolla al mes. La eficacia del tratamiento se controla mediante la cifra reticulocitaria que alcanza su mximo valor hacia el dcimo da. En el caso del dficit de flico el tratamiento se realiza con cido flico a dosis de 5 mg vo al da o por va parenteral en casos de malabsorcin. Si se recibe tratamiento con antifolatos (metotrexate) se utiliza cido folnico. Hay que tener en cuenta que en la prctica generalmente no se dispone de forma inmediata de los resultados de B12 y flico, por lo que ante una anemia megaloblstica grave es recomendable iniciar el tratamiento con vitamina B12 y cido flico simultneos para evitar el empeoramiento neurolgico que existira al tratar un eventual dficit de B12 slo con folatos.

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TRANSFUSIN DE HEMATES (TH) Consideraciones previas: La evaluacin clnica debe ser el principal factor determinante de la necesidad de la TH: "no se transfunde a un anlisis sino a un paciente". Tampoco se transfunde para mantener un determinado hematocrito o hemoglobina sino para mantener unas determinadas necesidades de aporte de oxigeno, que pueden variar, segn las circunstancias, incluso para un mismo individuo. Por esto, la indicacin de la transfusin debe ser siempre INDIVIDUALIZADA, teniendo en cuenta la etiologa de la anemia, los signos y sntomas clnicos y las circunstancias del paciente. La TH es siempre una medida de soporte, nunca el tratamiento definitivo de la anemia. No se debe transfundir si existe una alternativa satisfactoria, como por ejemplo la administracin de cido flico o vitamina B12 o hierro en una anemia carencial. En caso de ser precisa la transfusin, debe administrarse la mnima cantidad necesaria para alcanzar el objetivo establecido. En cada caso hay que dejar constancia en la historia clnica de los motivos de la transfusin. Recordar siempre que antes de la transfusin se deben obtener muestras para la determinacin de hierro, transferrina, ferritina, vitamina B12 y cido flico. En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los siguientes casos: Signos de shock de cualquier causa. Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml. Hemorragia gastrointestinal franca. Enfermos con hemoglobina < 10 g/dl o hematocrito < 30%. Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven prdida de sangre. Actualmente, se considera aceptable un mnimo preoperatorio de 8 g/dl para aquellas cirugas en las que se prevea prdidas de sangre de hasta 500 ml. INDICACIONES DE TRANSFUSIN Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pueden usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en cuenta: Causa subyacente y rapidez de instauracin de la anemia. Tasa de prdida hemtica: en general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden reponer con cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no requerir transfusin sangunea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre requieren habitualmente transfusin. Situacin hemodinmica del paciente. Reversibilidad de la anemia a corto y largo plazo. Reserva cardiopulmonar. Grado de actividad del paciente. En anemia aguda: en situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del paciente. Lo absolutamente prioritario es corregir la volemia con soluciones cristaloides y coloides para conseguir la estabilizacin hemodinmica y despus valorar adecuadamente la necesidad de transfusin. Tener en cuenta que inicialmente (1-2 horas), la hemoglobina y el hematocrito son poco fiables, siendo lo ms importante la cuanta del sangrado y el estado del paciente.

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En un adulto previamente sano, prdidas de hasta un 25% de la volemia (Hematocrito 30%) son toleradas y no precisan de transfusin; un neonato o un nio no debe soportar prdidas ms all del 15% de su volumen sanguneo total sin ser transfundido. Una vez restablecida la volemia, cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl son suficientes para mantener a un adulto con una buena situacin hstica y solamente se transfundir si existen sntomas de hipoxia tisular. Cuando haya riesgo aadido de isquemia cerebral o miocrdica, enfermedad cardiorrespiratoria, etc., an estando el enfermo asintomtico, puede ser recomendable alcanzar una cifra entre 9 y 10 g/dl. En neonatos de menos de 24 horas o con distrs respiratorio, son necesarias concentraciones en torno a los 13 g/dl de hemoglobina. En anemia subaguda: transfundiremos concentrados de hemates si: Hematocrito > 30% cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 puntos en 50 horas. Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o existan datos clnicos en el EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria agua. Hematocrito < 24%. En anemia crnica: se recomienda transfusin en los siguientes casos: Anemia sintomtica (disnea, angor, etc.). Anemia refractaria al tratamiento etiolgico. Enfermedad cardiopulmonar de base asociada. Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gastroscopia, colonoscopia, etc.). En pacientes asintomticos en ausencia de factores de riesgo, la transfusin no es necesaria si Hb > 7-8 g/dl. Cuando la cifra de Hb es > 8 g/dl la transfusin casi nunca estar indicada. En toda anemia crnica la transfusin supone un riesgo de sobrecarga circulatoria muy importante sobre todo en personas de edad avanzada o con insuficiencia cardaca y el riesgo es mayor cuanto ms severa es la anemia. Por ello, en estos pacientes la transfusin debe realizarse lentamente y precedida y/o seguida de la administracin de diurticos tipo furosemida. NOTAS DE INTERS Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente. Gran importancia de la anamnesis y la exploracin fsica para filiar el origen de la anemia. La situacin clnica, ms que valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin. En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales. La mayora de las anemias que vemos en Urgencias sern carenciales. Recordad que cada unidad de concentrado de hemates (CH) transfundida debe elevar el hematocrito en un 3% y la hemoglobina en 1 g/dl a las 24 horas de la transfusin en condiciones normales en el adulto medio. BIBLIOGRAFA
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LEUCEMIAS AGUDAS
Elena Gutirrez Gamarra - M Isabel Gmez Roncero Ramn Salcedo Martnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las leucemias son un grupo heterogneo de enfermedades de diversa etiologa, patogenia, clnica, diagnstico, pronstico y tratamiento para las que no existe una definicin real y definitiva, sino meramente descriptiva: "proliferacin neoplsica de clulas de origen hematopoytico que surge de la mutacin de una nica clula madre, de una clula progenitora hematopyetica cuya descendencia da origen a una clona de clulas leucmicas". Las leucemias clsicamente se clasifican en dos grupos: Leucemia aguda (LA): las clulas que proliferan son clulas pobremente diferenciadas o inmaduras (blastos). Leucemia crnica (LC): en la mdula sea encontramos clulas con mayor grado de diferenciacin. LEUCEMIA AGUDA (LA) Es una enfermedad maligna clonal, que se caracteriza por la proliferacin y acumulacin en mdula sea de clulas hematopoyticas inmaduras (blastos). Los blastos gradualmente reemplazan e inhiben el crecimiento y la maduracin de los precursores mieloides, eritroides o megacariocticos normales; suelen invadir la sangre perifrica y otros rganos. La evolucin sin tratamiento, es invariablemente mortal en un plazo corto de tiempo. Aunque la etiologa, todava, es desconocida, existen factores de riesgo adquiridos, como la exposicin a radiaciones ionizantes, a derivados del benceno, toma de ciertos frmacos (cloranfenicol, fenilbutazona), el haber recibido quimioterapia, sobre todo con agentes alquilantes o inhibidores de las topoisomerasas, y la infeccin por retrovirus (relacin entre la leucemia/linfoma T del adulto de Japn y el virus HTLV1). Adems de estos factores adquiridos, existen tambin factores hereditarios y genticos en la gnesis de las leucemias, as son ms frecuentes entre gemelos univitelinos o en sndromes de inestabilidad gentica hereditaria como el sndrome de Bloom y la anemia de Fanconi, otros sndrome hereditarios con insuficiencia medular como el Diamond Blackfand o el Kostman, o en el sndrome de Down. Tambin hay mayor incidencia tras otras hemopatas clonales: SMD (sndrome mielodisplsico), SMP (sndrome mieloproliferativo) o AA (anemia aplsica). Segn la lnea celular de origen se clasifican en: Leucemia aguda linfoblstica (LAL): es la neoplasia ms frecuente en el nio, representando el 80% de las LA en esta edad, con un pico de mxima incidencia entre los 3 y 5 aos. Es ms frecuente en el caso del adulto en el joven y sexo masculino. Leucemia aguda mieloblstica (LAM): es la LA ms frecuente en el adulto (80% de los casos). Mediana de 64 aos con incremento progresivo hasta los 75 aos.

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El diagnstico de la LA se fundamenta en la observacin de una cifra de blastos igual o superior al 20% de la totalidad celular de la mdula sea o infiltracin de cualquier otro tejido extramedular. Una vez hecho el diagnstico, la enfermedad debe encajar en alguno de los grupos establecidos para determinar el pronstico y el tratamiento ms adecuado. Para ello contamos con la anatoma patolgica, citomorfologa, histoinmunoqumica, citometra de flujo, citogentica y estudios moleculares. La clasificacin de las LA que se est imponiendo hoy es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que a su vez, se basa en otras anteriores, principalmente en la del grupo FAB. Esta clasificacin tiene como misin fundamental definir entidades biolgicamente homogneas y establecer el pronstico que permita determinar el tratamiento ms adecuado, tanto de primera lnea como en casos de resistencia o recada. CLNICA Los pacientes con LA debutan, la mayora de las veces, con signos y sntomas que reflejan el incontrolado crecimiento de las clulas leucmicas en la mdula sea y en otras localizaciones extramedulares. 1.- Manifestaciones clnicas de insuficiencia medular: se expresa como pancitopenia en sangre perifrica con o sin leucocitosis. Anemia: astenia, palpitaciones, disnea de pequeos esfuerzos, mareo, acfenos, cefalea, palidez. Neutropenia: predispone a infecciones. Intervienen otros factores, como los defectos en la funcin fagoctica, las alteraciones del sistema inmunolgico o la destruccin de las barreras cutneo-mucosas a consecuencia del propio proceso leucmico o de su tratamiento. Entre las localizaciones ms frecuentes de las infecciones se encuentran la orofaringe, pulmones, piel, vas urinarias y rea perirrectal. Como la respuesta inflamatoria est alterada en muchas ocasiones la fiebre es el nico signo de infeccin. El 30-50% de los pacientes presentan fiebre al diagnstico. Trombopenia: se manifiesta como ditesis hemorrgica. Es habitual la presencia de petequias y equmosis, gingivorragias, epistaxis, sangrado excesivo ante pequeos traumatismos y hemorragias retinianas. La hemorragia cerebral es rara y suele asociarse a otros factores como hipertensin, edad avanzada, leucocitosis intensa y coagulacin intravascular diseminada (CID). 2.- Manifestaciones clnicas de la infiltracin extramedular: las ms habituales son: Ganglios linfticos: la presencia de adenopatas es frecuente en la LAL (30-60%), con presencia de masa mediastnica en el 10% de los casos y un 1/3 de estos debuta con sndrome de vena cava superior. En LAM su presencia es ocasional. Hgado y bazo: la hepatoesplenomegalia moderada es un hallazgo frecuente al diagnstico en las LAL (40-60%) y menos frecuente en la LAM (sobre todo LAM monocitoides). Pero, incluso en el caso de una importante hepatomegalia, la disfuncin heptica, si est presente, es muy leve. Sarcomas granulocticos o cloromas: son colecciones locales de clulas blsticas extramedulares. Pueden ocurrir en diferentes localizaciones (piel, huesos, senos paranasales, rbitas y otros tejidos blandos) y se asocian frecuentemente con la LAM con t(8;21) (LAM-M2 de la FAB). Piel: se manifiesta como infiltracin cutnea (leucemia cutis en el 10% de los casos) con lesiones violceas sobreelevadas o ndulos (ms frecuente en las LAM con componente monoctico), como cloromas o como sndrome de Sweet o pioderma gangrenoso que pueden preceder al diagnstico de LAM.

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Sistema nervioso central (SNC): la afectacin del SNC al diagnstico es poco frecuente (5-10%), presente sobre todo en las LAL, LAM con componente monoctico y en las LA con alto porcentaje de blastos. Frecuentemente es asintomtica. La afectacin menngea es la ms frecuente y se expresa como hipertensin endocraneal (vmitos, cefalea, papiledema, somnolencia). Los nervios intracraneales, bsicamente el II, IV, VI y VII par craneal, pueden verse afectados, ocasionando su clnica correspondiente. Puede ocurrir en ausencia de leucemia menngea y con LCR normal (realizar TC o RM cerebral). En la LAL se realiza profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal de forma estandarizada. Testculos: la afectacin testicular aparece principalmente en nios con LAL como fenmeno de recada. La clnica se manifiesta por un aumento indoloro del teste, generalmente unilateral (si se realiza biopsia debe ser bilateral). Debemos tener en cuenta en cuanto al pronstico, que la recada testicular, al igual que en la afectacin del sistema nervioso central, frecuentemente va seguida de recada sistmica. Hipertrofia gingival: tpica de las LAM con componente monoctico. La LA puede infiltrar otros rganos, como el pulmn, ojos (la infiltracin del nervio ptico puede causar ceguera), nasofaringe, riones (es comn encontrar unos riones aumentados de tamao debido a la infiltracin por clulas blsticas en la LAL, aunque la disfuncin renal es un fenmeno raro). La afectacin del tracto digestivo alto es rara; la zona perirrectal, generalmente, se ve afectada como consecuencia de infecciones y la tiflitis puede aparecer tras iniciarse la quimioterapia. La afectacin del corazn es excepcional. 3.- Manifestaciones clnicas por hipercelularidad o liberacin de sustancias: Leucostasis e hiperviscosidad. Se manifiesta cuando las cifras de blastos circulantes es muy alta (> de 50-100x109/litro) y suele ser ms frecuente en la LAM. Aumenta la viscosidad de la sangre, se produce obstruccin de la microcirculacin, que puede ir seguido de lesin endotelial y causar hemorragia. Se ven afectados particularmente los capilares cerebrales (cefalea intensa, confusin y coma) y pulmonares (disnea, hipoxia y en la radiografa de trax infiltrados intersticiales). Su diagnstico requiere tratamiento inmediato. Por liberacin de sustancias intracelulares. Podemos encontrar un cuadro de CID (liberacin de sustancias tromboplsticas) que se asocia con mayor frecuencia a la LAM promieloctica M3 y en menor frecuencia a las LAM con componente monoctico (LAM M4-M5). Su presencia es un factor de mxima importancia debido a su mal pronstico, as es la responsable del 60% de las muertes en induccin en la LAM-M3. Alteraciones metablicas: ocasionadas por los productos de las clulas leucmicas o la destruccin de las mismas: hiperuricemia, acidosis lctica, alteracin del metabolismo del potasio (hiperpotasemia y frecuentemente hipopotasemia en las LAM con componente monoctico por la liberacin de la lisozima muramidasa, txico del tbulo renal), etc. Una urgencia es el sndrome de lisis tumoral que se caracteriza por hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y fracaso renal. 4.- Sntomas inespecficos: anorexia, astenia, dolores seos (en huesos largos, costillas y esternn) que son frecuentes en el nio. No suele existir prdida de peso debido a su curso agudo. En la tabla 92.1 se resaltan las caractersticas clnicas, de forma esquematizada, en la leucemia aguda.

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Tabla 92.1. Caractersticas clnicas de la leucemia aguda

Insuficiencia medular - Anemia (80%) - Granulocitopenia: fiebre (50%), tendencia a infecciones (75%) - Ditesis hemorrgica (50%) Infiltracin de rganos - Hepatomegalia (40%), esplenomegalia (60%), linfadenopatas generalizadas (especialmente en la LAL). Masa mediastnica. - Sarcomas granulocticos o cloromas - Leucemia cutis, lceras anorrectales (LAM M4-M5), sndrome de Sweet - Afectacin del SNC (LAL, LAM M4-M5) - Inflamacin testicular - Hipertrofia gingival Otras manifestaciones - Sndrome de leucostasis - Coagulacin intravascular diseminada (M3-M4-M5) - Trastornos metablicos. Sndrome de lisis tumoral. - Sntomas inespecficos (25%)

APROXIMACIN AL PACIENTE EN URGENCIAS 1.- Anamnesis: efectuaremos una anamnesis completa y detallada, haciendo hincapi en sus antecedentes familiares y laborales, exposicin a txicos, historial mdico completo: enfermedades diagnosticadas, tratamientos recibidos y los actuales, sntomas por los que acude a urgencias. 2.- Exploracin fsica completa: Signos vitales Presencia de adenopatas, visceromegalias, hipertrofia gingival, aumento del tamao testicular, puntos dolorosos. Exploracin del SNC: datos menngeos, fondo de ojo, pares craneales. Detallado examen de piel y mucosas en busca de lesiones cutneas (infiltracin leucmica), mucositis o signos de sangrado (petequias, gingivorragias). Potenciales sitios de infeccin: piel, pulmones, orofaringe, reas perirrectales y en caso de paciente portador de va central permanente no olvidar revisar el orificio de entrada y trayecto subcutneo en busca de signos inflamatorios. Muy importante en pacientes neutropnicos hacer hincapi en las zonas de dolor. 3.- Pruebas complementarias: Hemograma con recuento diferencial manual y reticulocitos. Es esencial para el diagnstico. La mayora de los pacientes presentan anemia, trombopenia, neutropenia y un recuento variable de leucocitos y la mayora de las veces presencia de clulas blsticas (puede haber leucemias aleucmicas). La anemia suele ser normoctica, normocrmica y arregenerativa. La trombopenia puede deberse solo a la infiltracin medular por el proceso leucmico o tambin a la CID. La neutropenia es un dato muy frecuente y es ms acentuada en las variantes monocticas de las LAM. En las LAL el recuento de leucocitos es elevado en el 30% de los pacientes.

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Estudio de coagulacin completo con Dmero D. Imprescindible para descartar la presencia de coagulopata de consumo asociada. Los datos caractersticos de este proceso son unos tiempos de coagulacin alargados, hipofibrinogenemia, aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y dmero D altos, unidos a trombopenia. Bioqumica. Debe comprender, al menos, iones con calcio y fosforo, glucosa, cido rico, LDH, urea y creatinina. Frecuentemente encontramos hiperuricemia por el aumento del recambio celular; los cristales de urato pueden precipitar en los tbulos renales y originar fracaso renal. Aumento de la LDH por la ruptura celular. Podemos tambin encontrar, adems, hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia presentes en caso de sndrome de lisis tumoral espontneo, aunque este sndrome, si ocurre suele ser en los primeros das tras el inicio de la quimioterapia. En caso de recuento de blastos alto y retraso en el procesamiento de la muestra puede haber hipoglucemia y disminucin de la PO2 arterial de forma falsa. Sistemtico de orina. Valorar la presencia de datos de infeccin urinaria. Cultivo microbiolgico de posibles focos infecciosos. Hemocultivos (sangre perifrica y de las luces del catter central), urocultivo, cultivo de esputo o de cualquier otro fluido. Radiografa de trax. Para valorar la presencia de masa mediastnica, especialmente frecuente en la LAL tipo T. Descartar proceso neumnico en pacientes que acuden con clnica infecciosa o fiebre. Puede no existir infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Radiografa de abdomen. Para descartar foco infeccioso intraabdominal, ante sospecha clnica. Mdula sea. Generalmente no es necesaria y no est indicada hacerla de urgencia (como hemos indicado anteriormente el estudio citomorfolgico se debe completar con otras tcnicas complementarias imprescindibles hoy en da para el correcto tipaje y para planear el tratamiento). Normalmente es hipercelular y mostrando una infiltracin masiva por elementos blsticos monomorfos, acompaada de una marcada disminucin de precursores hematopoyticos. La presencia de ms de 20% de blastos, como hemos indicado antes, se admite como criterio diagnstico de LA. Puncin lumbar. Es preferible realizarla cuando el paciente este ingresado en planta. Se realizar ante sospecha clnica de afectacin del SNC y de forma profilctica, siempre, en la LAL. El lquido cefalorraqudeo mostrar aumento de protenas, descenso de glucosa y, en general, la presencia de clulas de estirpe blstica. Otras exploraciones: bioqumica completa con pruebas de funcin heptica, inmunoqumica, serologas vricas: hepatitis, VEB, CMV, VIH, ECG, ecografa abdominal, TAC trax-abdomen si se sospecha presencia de masas, TAC cerebral, ecocardiograma, etc, se realizarn posteriormente cuando el paciente est ingresado. Siempre ante un paciente con una LA, bien como un diagnstico nuevo en urgencias o en seguimiento ya conocida, se debe consultar con el hematlogo. TRATAMIENTO En este apartado nos dedicaremos a especificar el tratamiento de soporte que va a requerir nuestro paciente con LA, ya que el tratamiento especfico quimioterpico corre a cargo de los especialistas en hematologa y se realizar en planta.

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1.- Medidas generales de soporte: ante el diagnstico de una LA debemos iniciar: Una hidratacin intensa (3-5 l/m2) procurando una buena diuresis, si es preciso con el uso de diurticos (la furosemida aumenta la precipitacin de cido rico y de fsforo en el tbulo proximal). Alcalinizacin de la orina con bicarbonato oral o iv (pH urinario > 7). Administracin de alopurinol 10 mg/Kg/da hasta la obtencin de la aplasia, para prevenir la nefropata rica. En caso de gran masa tumoral utilizar rasburicasa (Fasturtec), enzima urato oxidasa recombinante, a dosis de 0.2 mg/Kg diluida en 50 cc de salino en infusin de 30 minutos, una vez al da durante 5-7 das. Contraindicado en pacientes con deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Es aconsejable iniciar estas medidas 12 horas antes de iniciar la quimioterapia y es necesario, siempre, tener un buen acceso venoso, preferiblemente catter venoso central de larga duracin tipo Hickmann. Si se instaura el sndrome de lisis tumoral, el objetivo ser la correccin de las alteraciones electrolticas especficas (ver captulos correspondientes) y si es necesario hemodilisis. Recordar que el pH urinario alcalino favorece la precipitacin de los cristales de fosfato clcico (valorar suspender bicarbonato si P > 5 mg/dl). Prevencin de nuseas y vmitos: generalmente se utiliza ondansetrn (Zofrn), granisetrn o tropisetrn que actan bloqueando los receptores 5-HT3, asociados o no a dexametasona o metilprednisolona. Se deben iniciar 30 minutos antes de iniciar quimioterapia. Tambin eficaz es la metoclopramida a dosis alta de 2-3 mg/Kg a la que se puede asociar antihistamnicos (difenhidramina, maleato de dextroclorfefeniramina) ya que disminuyen la incidencia de efectos extrapiramidales. Las benzodiacepinas como el lorazepam se emplean como coadyuvantes, reducen la ansiedad y algunos efectos indeseables de la metoclopramida. Si dolor se emplean pautas analgsicas convencionales. Se debe emplear la escala analgsica de la OMS avanzando un escaln si el dolor persiste o no se controla. Los analgsicos opioides son la base del tratamiento del dolor en el paciente oncolgico. 2.- Terapia transfusional: De hemates: no existe cifra exacta de hemoglobina (Hb) indicativa de transfusin. La tolerancia a la anemia depende del estado clnico del paciente y en la decisin de transfundir se considerara tambin la reversibilidad de la anemia a corto plazo. En general se recomienda mantener la Hb por encima de 8 g/dl mediante la transfusin de concentrados de hemates. La dosis habitual es de dos concentrados de hemates por acto transfusional en un da. De plaquetas: para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin profilctica de un pool de plaquetas (obtenidas de varios donantes o de donante nico mediante tcnicas de afresis) cuando la cifra de plaquetas es inferior a 10x109/l. Si se asocia otros factores que provoquen un mayor consumo de plaquetas (infeccin, fiebre, uremia, coagulopata, etc.) o presenta hemorragia leve debemos transfundir para mantener cifras de plaquetas por encima de 20x109/l. En los casos en que se va a realizar procedimientos quirrgicos, maniobras invasivas (catter central, biopsias), en las LAM promielocticas con CID o hemorragia ms grave debemos mantener unas cifras por encima de 50x109/l . 3.- CID/Coagulopata: esta complicacin siempre hay que tenerla en cuenta en caso de diagnstico de LAM M3 en la que la incidencia de hemorragias es hasta de un

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75%. Aparte de la terapia de le enfermedad de base, precisaremos transfundir plasma fresco congelado para reponer los factores de la coagulacin consumidos, fibringeno y plaquetas. En el caso de LAM M3 se debe instaurar de forma precoz tratamiento con cido all-trans-retinoico: ATRA (Vesanoid) que induce la diferenciacin de los blastos. 4.- Profilaxis de las infecciones: la primera y una de las principales medidas frente a la infeccin consiste en minimizar la posibilidad de contagio mediada por el personal sanitario y el ambiente hospitalario. El paciente en tratamiento en la fase de neutropenia severa es aconsejable que est en una habitacin individual con algn mtodo de filtrado del aire (filtros HEPA, aire filtrado a presin positiva) y emplear mascarillas (FPP3, N95) al salir fuera de este ambiente. Debe usar mascarilla y buen lavado de manos con soluciones antispticas el personal en contacto directo con el paciente. Higiene corporal y oral estricta por parte del paciente, realizar enjuagues con solucin antisptica y nistatina (Mycostatn). Es recomendable evitar la ingesta de crudos, marisco y embutidos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo por enterobacterias. Cuidado minucioso de los catteres intravenosos. Actualmente no se recomienda de forma generalizada el uso profilctico de quinolonas tanto por el riesgo de desarrollar resistencias, como por el aumento secundario de infecciones fngicas y la ausencia de impacto en la mortalidad. Las infecciones fngicas sistmicas son ms frecuentes en enfermos con LAM en tratamiento de induccin y hay marcadamente una menor incidencia en la LAL. Esta diferencia est claramente relacionada con la profundidad y duracin de la neutropenia y el grado de inmunosupresin diferente. Actualmente realizamos quimioprofilaxis antifngica en la LAM con posaconazol 200 mg/8 horas vo; tambin utilizado fluconazol 400 mg/da o itraconazol 200 mg/12 horas vo. No est indicado, en general, usar antivirales de forma profilctica. En algunas guas se recomienda el uso de aciclovir (800 mg/12 horas vo o 250 mg/12 h iv) en la fase de aplasia postquimioterapia en seropositivos para virus herpes simple tipo 1 (VHS1) ya que reduce la mortalidad por mucositis severa, reduce la fiebre neutropnica de origen desconocido y elimina el riesgo de neumona por VHS-1. Indicado en caso de mucositis severa. El uso de factores de crecimiento hematopoyticos como G-CSF (Neupogen), se puede administrar con seguridad en las LA, excepto en las LAM tipo M3, acelerando la recuperacin, acortando el periodo de neutropenia y la incidencia de infecciones graves. 5.- Tratamiento de las infecciones: la instauracin temprana de una terapia antimicrobiana emprica de amplio espectro en el momento de inicio de un sndrome febril es, como en el resto de pacientes neutropnicos, fundamental en el tratamiento de la infeccin del enfermo con LA. En el captulo 89 se explica el manejo y pautas a emplear en estos pacientes (neutropenia febril). Realizar las exploraciones complementarias recomendadas: TACAR... Durante el tratamiento quimioterpico en fase de neutropenia en las LA se hace determinaciones seriadas de los niveles del antgeno galactomanano de la pared del Aspergillus que se considera criterio microbiolgico para el diagnstico probable segn la clasificacin EORTC/MSG. En el caso que el paciente no presente neutropenia, se considere de bajo riesgo y no tenga profilaxis con quinolonas puede ser tratado con antibioterapia oral de forma ambulatoria, bien con levofloxacino o asociado a cefalosporinas.

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6.- Tratamiento de la hiperleucosis: en pacientes con gran nmero de blastos circulantes y datos de leucostasis debe ser tratado de forma precoz con el fin de una citorreducin rpida. Hiperhidratacin y restos de medidas de prevencin de nefropata rica, sndrome de lisis tumoral; hidroxiurea como citorreductor, inicio precoz de quimioterapia y leucafresis (no indicada como medida nica). Puede ser conveniente restringir las transfusiones de hemates para no contribuir al aumento de la viscosidad sangunea. BIBLIOGRAFA
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Captulo 93
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
Julia M Bez Montilla - Guillermo Prez Rodrguez - Ramn Salcedo Martnez

LEUCOPENIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Leucopenia: descenso en la cifra de leucocitos totales a menos de 4.000/mm3. De forma aislada no tiene ningn valor y tendremos que fijarnos en el tipo de leucocitos que estn descendidos y hablaremos de: Neutropenia si el recuento es menor de 1.500/mm3 en personas mayores de 1 ao, en la raza negra si es menor de 1.200/mm3. Linfopenia recuento de linfocitos menores de 1.000/mm3. Monocitopenia: recuento menor de 200/mm3. La neutropenia produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fngicas, en funcin del grado, la duracin y la reserva medular de neutrfilos. Es la entidad de mayor transcendencia clnica. En el captulo 89 se comentan muchos aspectos en relacin a la neutropenia. Las clasificamos en: LEVE: con > 1.000/mm3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se puede manejar de forma extrahospitalaria. MODERADA: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor frecuencia de infecciones y requiere un seguimiento clnico y analtico. GRAVE: con < 500/mm3, requiere habitualmente ingreso. NEUTROPENIA Etiologa 1.- Adquiridas Frmacos: pueden causar neutropenia leve o agranulocitosis (ver tabla 93.1); son la causa ms frecuente. Neutropenia postinfecciosa: por virus, son poco intensas y en general de corta duracin. Pero la neutropenia por VEB, HIV y hepatitis pueden ser ms severas y prolongadas. Otros virus pueden producirla: varicela, sarampin, rubeola, gripe, CMV, parvovirus, HHV-6, dengue, fiebre amarilla. Por bacterias: tuberculosis, brucelosis, salmonelosis, neumococo. Infecciones severas por gramnegativos sobre todo en neonatos, ancianos y en situaciones de inmunosupresin crnica. Rickttesias y ehrliquiosis. Por protozoos: paludismo, leishmaniosis. Neutropenia e hiperesplenismo: cualquier proceso que produzca esplenomegalia y asociado habitualmente a trombopenia y anemia. Neutropenia crnica idioptica benigna: curso benigno por una baja incidencia de infecciones. La neutropenia es leve, solo menos de un 5% tiene menos de 500 neutrfilos. Puede tener una mnima anemia y trombopenia (10-15%). Ms frecuente en mujeres. No hay transformacin a leucemia aguda o displasia. Leucemia de linfocitos grandes granulares T (T-LGL). La neutropenia es por apoptosis (ms frecuentemente) o por mecanismo autoinmune; muy raramente por

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esplenomegalia (pues no es masiva ya que es una enfermedad con escasa acumulacin de clulas). No es necesario el tratamiento a no ser que haya infecciones recurrentes o anemia. Pese a tener en ocasiones neutropenias severas las infecciones no son frecuentes. Neutropenia autoinmune: aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes (LES, AR, etc.). Presencia de anticuerpos antineutrfilos. Neutropenia crnica autoinmune (de la infancia): se ve en nios de hasta 4 aos; puede ocurrir en adultos. El grado de neutropenia es variable. Cursa con infecciones recurrentes leves y la remisin espontnea es lo habitual. Neutropenia aloinmune: severa a moderada y producida por el paso de anticuerpos maternos por lo que dura pocas semanas o meses. Asociada a riesgo de infecciones. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la neutropenia de madres con eclampsia. Dficit nutricional: vitamina B12, flico, alcoholismo. Se ve hipersegmentacin de neutrfilos: > 5% de neutrfilos con > de 5 lbulos o > 1% con ms de 6. Postquimioterapia: por efecto txico medular directo y asociado al descenso de otras series. Enfermedades de la mdula sea: en general asociada al descenso de otras series. Anemia aplsica, leucemias agudas, mielodisplasias. 2.- Congnitas Neutropenia congnita severa o agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman): es una neutropenia severa, en general menor de 200/mm3 con monocitosis compensatoria. Infecciones bacterianas a los 2-3 meses del nacimiento. Neutropenia cclica: neutrfilos que oscilan entre valores normales e inexistentes de forma cclica (21 das) y con cifras de neutropenia de corta duracin (3-6 das). Fiebre, malestar general, adenopatas, estomatitis aftosa e infecciones en general leves. Sndrome de Shwachman-Diamond-Oski: nios de menos de 10 aos con infecciones recurrentes y esteatorrea por insuficiencia pancretica. Neutropenia en general menor de 500 y asociado a anemia y trombopenia. Los frmacos son probablemente la causa ms comn de neutropenia aislada y pueden producir una neutropenia leve o una agranulocitosis (neutrfilos de 0-500/mm3). El mecanismo pude ser inmune o por toxicidad directa medular. En el primer caso ocurre de forma rpida, en los primeros 7 das o antes si ya se haba usado el frmaco. En los otros el desarrollo es a partir de las dos primeras semanas y en los meses siguientes. Los criterios para asociar a un frmaco como causa de agranulocitosis son: 1.- La aparicin despus de 7 das de dar el frmaco y la recuperacin al mes de su retirada, en general entre 1-3 semanas. 2.- Recurrencia si se vuelve a administrar el frmaco 3.- No antecedente de infeccin reciente, neutropenia, quimioterapia o enfermedad hematolgica. Cualquier frmaco puede estar implicado y en general el riesgo es pequeo. Con los antitiroideos, ticlopidina, metamizol, dipirona, clozapina, captopril, fenilbutazona, sales de oro, penicilamina, sulfasalazina y TMP el riesgo es algo mayor por lo que se debe realizar hemogramas de control al inicio del tratamiento. La mortalidad est en torno a un 5% y aumenta en mayores de 65 aos, neutropenia muy grave (< 100/mm3), sepsis, enfermedades debilitantes asociadas.

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Tabla 93.1. Frmacos frecuentemente implicados en neutropenias
Anticonvulsivantes Antitiroideos Antibiticos Antipsicticos Cardiovasculares Analgsicos y antiinflamatorios Diurticos Hipoglucemiantes Carbamazepina, valproico, difenilhidantoina Carbamizol, tiamazol, propiltiouacilo Penicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas, cloranfenicol, vancomicina, trimetropin-sulfametoxazol Clozapina, fenotiazinas Procainamida, propranolol, disopiramida, aprindina Captopril, enalapril. Ticlopidina, clopidrogel Sales de oro, hidroxicloroquina, penicilamina, metamizol (Nolotil) Fenilbutazona, Antiinflamatorios no esteroideos Acetazolamida, furosemida, tiazidas, espironolactona Biguanidas, clorpropamida, tolbutamida

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APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA 1.- ANAMNESIS: debemos preguntar por enfermedades crnicas, hematolgicas, neoplsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre todo en el ltimo mes). Tratamientos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda, crnica o peridica en el tiempo. Factores de riesgo de infeccin por HIV. 2.- EXPLORACIN FSICA: reflejar los signos vitales, siendo muy importante la presencia o ausencia de fiebre ("Neutropenia febril" ver captulo 89). Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de organomegalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son los sitios ms frecuentes de infeccin en estos pacientes. 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitaremos en Urgencias: Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn a un posible origen central. Frotis o extensin de sangre perifrica: existencia de formas atpicas o blastos en sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis, anemia o trombopenia. Estudio de mdula sea (MO): especialmente si hay afectacin de las otras series y no se encuentra una causa aparente. Estudio de coagulacin y bioqumica bsica con B12 y flico: estudio de autoinmunidad (Ac antinucleares, factor reumatoide, test de Coombs) y niveles de inmunoglobulinas. Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres: segn focos clnicos. Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica. CRITERIOS DE INGRESO 1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos. 2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm3). 3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de forma ambulatoria (neutropenia de reciente diagnstico o desconocida).

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TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Con especial atencin a las complicaciones infecciosas a veces poco expresivas clnicamente. Se interrumpen los frmacos que podran causar neutropenia si se sospecha esta etiologa. Valoracin del riesgo: neutropenia menor o mayor de 500/mm3, duracin esperable de la recuperacin mayor o menor de 7 das, edad, enfermedades asociadas (EPOC), hipotensin, deshidratacin, enfermedad de base, no sntomas o sntomas moderados. Medidas: 1.- Higiene corporal y oral estricta: enjuagues orales con clorhexidina o hexeditina, 5-10 cc de solucin cada 8 horas. Hidratacin y vigilancia estricta de constantes y diuresis. Aislamiento en funcin de la severidad de la neutropenia y su duracin. 2.- En presencia de fiebre iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espectro frente a gramnegativos, con carcter urgente. Aadiendo cobertura para grampositivos si la fiebre se prolonga o desde el principio hay sospecha de infeccin por estos grmenes (accesos venosos, mucositis). Si la fiebre persiste se aade tratamiento antifngico. Segn esquemas de neutropenia febril del captulo 89. En las neutropenias de bajo riesgo se puede dar tratamiento antibitico oral con una quinolona (levofloxacino) y/o amoxicilina-clavulnico; en funcin si reciba profilaxis antibitica o no. Los antibiticos se mantendrn hasta que la neutropenia se recupere. 3.- La profilaxis antibitica ha sido un tema debatido. El levofloxacino reduce los episodios febriles y probables infecciones en neutropenias de bajo riesgo, y tambin en pacientes de alto riesgo con neutropenias prolongadas. En neutropenias prolongadas se usa profilaxis antifngica: fluconazol 100-200 mg vo, itraconazol 100-200 mg vo, posaconazol. 4.- Uso de factores de crecimiento. G-CSF 5 mcg/k/da sbc y pegfilgastrim 6 mg sbc dosis nica (Neulasta): G-CSF debe ser administrado en presencia de neutropenia prolongada e infecciones recurrentes, mala respuesta al tratamiento antibitico y en la neutropenia congnita severa. Tambin se puede usar en la neutropenia cclica para acortar los periodos de neutropenia. Recientemente para acortar los periodos de neutropenia postquimioterapia se est usando pegfilgastrim (profilaxis primaria), en estos casos no hay que volver a administrar de nuevo factores estimulantes pues la vida media es muy prolongada. 5.- El tratamiento con corticoides se considera en neutropenias con componente inmune, as como las dosis altas de inmunoglobulinas. 6.- Inmunosupresin con ciclosporina (1-1.5 mg/kg vo cada 12 h y para mantener unos niveles de 250 ng/ml), metotrexate a dosis bajas (10 mg/m2 vo semanal) con/sin corticoides en la T-LGL si sta es sintomtica. LINFOPENIA Se define por tener menos de 1.000 linfocitos/mm3. Suele ser un hallazgo secundario. Distinguimos: Congnitas: inmunodeficiencias, la ms frecuente la inmunodeficiencia comn variable: pensar en ello si infecciones respiratorias crnicas/recurrentes, fallo crecimiento, diarrea, candidiasis, neumonitis intersticial, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, fenmenos autoinmunes, etc. Adquiridas: infeccin por HIV, Esteroides. Cushing. Anemia aplsica, quimioterapia y globulina antitimoctica, Anticuerpos monoclonales (Rituximab, alemtuzu-

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mab), tuberculosis, tifoidea, neumona, sepsis, hepatitis, enfermedad de Hodgkin, tricoleucemia. Enfermedades autoinmunes Otras: sarcoidosis, insuficiencia renal. MONOCITOPENIA Es la cifra de monocitos menor de 200/mm3. Se ve en enfermedades autoinmunes, tricoleucemia, en tratamientos con corticoides y con quimioterapia.

TROMBOPENIA
Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 130.000/mm3. Clnicamente se considera relevante si son menores de 100.000/mm3. Una cifra de plaquetas de 80.000 a 100.000 es adecuada para la hemostasia en procedimientos invasivos incluso en la ciruga. La cifras entre 100.000 y 130.000 no tienen significado clnico y a los 10 aos la probabilidad de desarrollar una PTI u otra enfermedad autoinmune es de un 7-12%, en un 1% es el comienzo de una displasia. Al ser las responsables de la hemostasia primaria, su principal manifestacin clnica es el sndrome hemorrgico. Este se presenta inmediatamente despus del traumatismo, son hemorragias de pequeos vasos en que las petequias son caractersticas, el sangrado mucoso es frecuente y las equimosis suelen ser pequeas y mltiples. En ciertas entidades la trombopenia se asocia a trombosis: sndrome antifosfolipido, trombopenia inducida por heparina, PTT y CID. Es bsico para orientar el estudio contar con un estudio bsico de coagulacin y un hemograma con frotis. ETIOLOGA, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tabla 93.2. Clasificacin de las trombopenias
CENTRALES (produccin deficiente) Aplasia / Hipoplasia de la MO: Anemia de Fanconi Anemia aplsica Frmacos mielosupresores Radiaciones Infecciones vricas Hemoglobinuria paroxstica nocturna Trastornos de la maduracin Sndromes mielodisplsicos Dficits nutricionales Procesos malignos Leucemias agudas Linfomas Metstasis POR SECUESTRO Hiperesplenismo Hepatopata Hipotermia PERIFRICAS (destruccin acelerada) Inmune Prpura trombopnica idioptica (PTI) Lupus eritematoso sistmico (LES) VIH Linfomas Infecciones (bacterianas, virales, hongos) Sndrome antifosfolpido. Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas, AINE, rifampicina, hidantona, valproico, tiazidas, herona, ranitidina, alfametildopa, clorpropamida, sales de oro, estrgenos, mielosupresores, carbamacepina Prpura postransfusional Sndrome de Evans (con anemia hemoltica) No inmune Coagulacin intravascular diseminada Prpura trombopnica trombtica (PTT) Sndrome hemoltico urmico (SHU) Preeclampsia- eclampsia Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin de enzimas hepticas y trombopenia)

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El primer paso es determinar si es una autntica trombopenia, una mala extraccin o una pseudotrombopenia por EDTA (1/1.000 individuos), en este caso se ven agregados en el frotis y si se realiza el recuento con citrato o heparina la cifra es normal, no tiene trascendencia clnica. Otra causa frecuente es la trombopenia gestacional, es moderada y frecuente (5% de las gestantes) en general cifras mayores de 70.000 plaquetas, sin antecedente de trombopenia y en las fases finales del embarazo sin complicaciones y con pruebas de funcin heptica normales, no se asocia a trombopenia fetal y se normaliza tras el parto, no necesita ms estudios. Otras trombopenias moderadas durante la gestacin son las que ocurren en el sndrome de HELLP (con alteracin de la funcin heptica, anemia microangioptica con aumento de LDH) y la eclampsia. La CID presenta una trombopenia ms severa. Lo siguiente es solicitar un estudio de coagulacin bsico con fibringeno y DDmero que si estn alteradas nos deben hacer sospechar una coagulacin intravascular diseminada (CID) o hepatopata. En la hepatopata el D-Dmero puede ser negativo y el Factor VIII suele estar elevado. Si hay alteracin de la hemostasia ver el captulo correspondiente. El siguiente diagnstico a considerar es son la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico (SHU) pues aunque no son frecuentes precisan tratamiento urgente. Son microangiopatias trombticas y se caracterizan por fiebre, anemia hemoltica microangioptica (descenso de haptoglobina y aumento de LDH, esquistocitos en el frotis), alteraciones neurolgicas fluctuantes sin focalidad, trombopenia (constante y severa) e insuficiencia renal. En el SHU predomina la insuficiencia renal y es ms frecuente en nios. La hemostasia es normal, este dato es muy til para diferenciarlo de la CID. No hay ninguna prueba de laboratorio patognomnica. La causa es la presencia de multmeros del factor de von Willebrand de alto peso molecular, que producen agregacin plaquetaria en la microcirculacin, y ocurre por disminucin o ausencia de la proteasa ADAMTS13. La mayora es por la accin de un autoanticuerpo, aunque hay casos familiares por dficit constitucional de esta enzima. La causa es desconocida, pero puede ser secundario a frmacos, infecciones, asociado a la gestacin (diagnostico diferencial con preclampsia y sndrome de HELLP en estos la trombopenia es leve, cursan con HTA, edemas), neoplasias diseminadas, conectivopatas, trasplante alognico, infecciones (HIV). El tratamiento debe comenzarse lo antes posible con recambio plasmtico, la plasmaferesis es la medida ms eficaz; y el nmero de recambios ser guiado por la cifra de plaquetas y la LDH. Los corticoides pueden emplearse pero no se ha evaluado su eficacia. Recientemente el antiCD20 (rituximab) ha demostrado su utilidad. El siguiente paso es excluir la presencia de hiperesplenismo y frmacos. Los frmacos ms habituales son: heparina, sulfonamidas, tiazidas, fenitona, sales de oro, quinidina, procainamida, antagonistas de la Gp IIb/IIIa, la lista de frmacos con casos descritos es muy amplia. La trombopenia inducida por frmacos puede ser producida por un descenso en la produccin de plaquetas o por una destruccin acelerada de estas. Las plaquetas caen rpidamente tras 2 o 3 das de tomar el medicamento (si ya se us antes) o 7 das en caso de que sea un frmaco nuevo. Cuando el frmaco se interrumpe las plaquetas aumentan rpidamente en 1 a 10 das. El diagnstico es habitualmente emprico, en los enfer-

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El

mos que reciben un solo frmaco, la retirada de ste y el aumento de las plaquetas, proporciona una evidencia que la trombopenia fue la causa. Algunos frmacos que se eliminan ms lentamente, como la fenitona, pueden provocar trombopenias ms prolongadas, pero no es caracterstica de la trombopenia por frmacos su cronicidad. La heparina, tanto la convencional como la de bajo peso molecular, produce trombopenia por un mecanismo inmune y otro no inmune (sin trascendencia clnica, con leve descenso y que no obliga a suspender la heparina). El primero es muy importante diagnosticarlo pues la trombopenia es severa y se producen trombosis. Para ello hay un ELISA para anticuerpos anti-heparina/factor plaquetario 4 que confirma el diagnstico. Si se diagnostica una trombopenia inducida por heparina hay que eliminarla incluso de los sellados de los catteres. Si se precisa anticoagulacin hay que usar otras alternativas. Los anticoagulantes orales no deben usarse solos en ese momento; pueden usarse una vez resuelta la trombopenia por heparina. La alternativa teraputica ms usada es la lepirudina (Refludin) 0.4 mg/k (ajustar dosis en insuficiencia renal) en bolo iv lento seguido de una perfusin de 0.15 mg/k/h y ajustando la dosis a la prolongacin del APTT (1.5-2.5 sobre el control), la primera determinacin se har a las 4 horas. Se contina hasta que las plaquetas se recuperan, que suele ser en unos das. Si ha ocurrido trombosis debe continuarse con anticoagulantes orales. Finalmente por ser un diagnstico de exclusin, la causa ms frecuente de trombopenia aislada es la prpura trombopnica idioptica (PTI). Para llegar a ella deberemos descartar otras causas de trombopenia inmune: conectivopatias, enfermedades linfoproliferativas, infecciones virales (HIV, VEB, hepatitis, CMV), sndrome antifosfolpido. Es una enfermedad autoinmune por anticuerpos dirigidos frente a las plaquetas que acortan la supervivencia de stas. Existe una forma aguda, que es ms frecuente en nios, donde suelen tener el antecedente de una infeccin viral, y se resuelven en un 75% de los casos. Pero si las plaquetas son menores de 20000 se suele indicar tratamiento. Una entidad que cursa con trombopenia leve asociada a trombosis venosas, arteriales y en localizaciones poco frecuentes y a complicaciones obsttricas (abortos sobre todo) es el sndrome antifosfolipido (SAF). Se debe sospechar ante un APTT alargado que no se corrige con plasma normal, la presencia del anticoagulante lpico se detecta mediante pruebas especficas (test del veneno de vbora de Rusell, KCT). Presenta anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM. El SAF catastrfico produce fenmenos trombticos en diversos territorios y un fracaso multiorgnico que se desarrolla en pocos das o semanas. El tratamiento de las trombosis es con anticoagulantes (heparina a dosis teraputicas seguido de anticoagulantes orales) y si la trombopenia es menor de 50.000/mm3 se asocian esteroides (1-2 mg/k/d). En el SAF catastrfico se pueden usar adems Inmunoglobulinas intravenosas (Ig iv) 400 mg/k/d durante 5 das y plasmafresis en los casos ms graves con riesgo vital. La prpura postransfusional por un mecanismo aloinmune con el antecedente de una transfusin en las dos semanas previas, dura unas 2-3 semanas y es una trombopenia muy severa. El tratamiento es con Ig iv 1 g/k/d durante 2 das, lo antes posible. Se debe evitar la transfusin de plaquetas. estudio inicial de una trombopenia debe incluir lo comentado en la tabla 93.3.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 93.3. Estudio inicial de la trombopenia

Anamnesis Antecedente de hemorragia. Duracin, localizacin y gravedad de las hemorragias. Historia familiar, administracin de quimioterapia o frmacos, alcohol, transfusiones recientes (1 o 2 semanas antes), uso de heparina, factores de riesgo de HIV, antecedentes trombticos, historia obsttrica, sntomas sistmicos. Valorar las lesiones hemorrgicas, esplenomegalia, adenopatas, estigmas de hepatopata, signos de infeccin, fenmenos trombticos, telangiectasias. Si es aislada o asociada a otras citopenias y si hay agregados plaquetarios, alteraciones morfolgicas de las plaquetas y en otras series, linfocitos atpicos por infecciones virales, parsitos. CID, Hepatopata, Anticoagulante lpico. Colagenosis (ANA), Coombs directo (sndrome de Evans) LDH, haptoglobina, pruebas de funcin heptica. B12 y flico. Pruebas de funcin tiroidea. HIV, hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19 Trombopenia inducida por heparina Hiperesplenismo Si existen dudas diagnsticas o sospecha de otra enfermedad por tener otras citopenias o no respuesta al tratamiento. Estudio de trombopatas hereditarias y adquiridas que pueden presentar trombopenia o no. Solicitarlo en caso de ditesis hemorrgica tpico de la trombopenias con hemostasia y plaquetas normales.

Exploracin fsica

Hemograma y frotis

Hemostasia Otros

Serologa viral Antic anti heparina/FP4 Ecografa o TAC Estudio de mdula sea Funcin plaquetaria: -Tiempo de obturacin (PFA100) -Agregacin plaquetaria

CRITERIOS DE INGRESO Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm3, valorando la causa subyacente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado). Si el recuento es mayor de 20.000/mm3 se valorar cada caso individualmente (consultar con el hematlogo). Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas. Anemias hemolticas microangiopticas (PTT/SHU, Sd. HELLP). Asociada a coagulacin intravascular diseminada. TRATAMIENTO Siempre que sea una trombopenia aislada y no asociada a defectos de la hemostasia el sangrado espontneo no suele ocurrir mientras las plaquetas sean mayores de 10.000/mm3. Entre 10.000 y 30.000 suelen estar asintomticos o con sangrados espontneos y leves. Las cifras entre 30.000 y 50.000 permiten realizar una extraccin dentaria o un parto vaginal. Una cifra mayor de 50.000 no presenta sangrado excesivo incluso durante la ciruga. La causa ms frecuente de trombopenia en la prctica es la PTI y se debe tratar con cifras de plaquetas inferiores a 30.000/mm3.

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Con cifras mayores no suelen precisar tratamiento a no ser que presenten riesgo hemorrgico elevado (HTA, enfermedad ulcerosa, ciruga reciente). El tratamiento inicial de una PTI se hace con corticoides (1-2 mg/kg de prednisona al da o un equivalente) con pauta de descenso gradual a partir de la 4 semana (si hay respuesta) y/o inmunoglobulinas intravenosas (Ig iv) a dosis altas (400 mg/kg/d durante 5 das, o 2 g/kg dosis total administrados entre 1-5 das). Como alternativa a la prednisona se puede usar dexametasona a dosis altas (40 mg al da durante 4 das) dada en 3 ciclos cada 14 das. En los adultos las Ig iv se dan en situaciones urgentes, con hemorragias graves, trombopenia menor de 5.000/mm3, y previo a cirugas. Si la hemorragia es grave se pueden usar otras medidas: dosis altas de esteroides iv (15 mg/kg/d en adultos de metilprednisolona durante 3 das) que producen una respuesta ms rpida. Como alternativa a las Ig iv se puede usar anti D (Rh) en pacientes Rh positivos a una dosis nica de 50-75 mcg/kg. En la gestacin se usan Ig i.v para mantener una cifra superior a 30.000 plaquetas intentando elevarla antes del parto en torno a 50.000. Las Ig iv se usan a las dosis convencionales o de 1 g/kg/d cada 15 das o cada mes, en funcin de los recuentos. La PTI refractaria se trata a largo plazo con otras medidas: esplenectoma o rituximab, u otros frmacos. En todos los pacientes se deben tomar medidas generales para reducir el riesgo de sangrado durante la trombopenia: no dar frmacos con actividad antiagregante (aspirina y antiinflamatorios); hemostticos locales (trombina local y antifibrinolticos); uso de antifibrinolticos sistmicos (psilon aminocaproico 75-100 mg/k/d cada 4-6 h; cido tranexmico 10 mg/kg da cada 8 h) en caso de hemorragias en mucosas; tratamiento hormonal para la metrorragia. Las transfusiones de plaquetas estn indicadas para la prevencin o el tratamiento de las hemorragias en pacientes con trombopenia o defectos de la funcin plaquetaria. Pero no estn indicadas en todas las causas de trombopenia y pueden estar contraindicadas. Una transfusin eficaz debe aumentar la cifra de plaquetas > 30% a la hora y > 20% a las 24 h. En casos de fallo medular por quimioterapia, aplasia, leucemia aguda se indican si son menores de 10.000/mm3 y no tiene otros factores de riesgo (sepsis, anomalas en la hemostasia) e incluso el limite puede ponerse en 5.000/mm3 en los pacientes con trombopenia crnica y estable (AAS, mielodisplasia) para disminuir el riesgo de aloinmunizacin y posterior refractariedad. En presencia de sepsis, HTA mal controlada, hemorragias en mucosas, el lmite de transfusin es de 20.000/mm3. En la leucemia promieloctica que se asocia a CID se debe transfundir para mantener unas plaquetas mayores de 50.000/mm3. En las trombopenias inmunes solo usarlas en casos de hemorragia grave con riesgo vital y asociadas a Ig iv y esteroides. Estn contraindicadas en la PTT a no ser que haya una hemorragia con riesgo vital, en la trombopenia postransfusional y en la trombopenia inducida por heparina pues puede producir trombosis arteriales. Antes de procedimientos invasivos deben conseguirse una cifra mayor de 50.000 para punciones lumbares, gastroscopia con biopsia, anestesia epidural, biopsia transbroquial, biopsia heptica, laparotoma. En la CID y transfusiones masivas se recomienda tener una cifra mayor de 50.000 plaquetas/mm3.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pancitopenia de reciente aparicin obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico. ETIOLOGA La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la mdula sea.
Tabla 93.4. Etiologa de una pancitopenia
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Neoplsicas Mielodisplasias Leucemias agudas Linfomas Sndromes linfoproliferativos Anemia aplsica No Neoplsicas Anemia megaloblstica Hemoglobinuria paroxstica nocturna Anemia aplsica congnita (A. Fanconi) Mielofibrosis ENFERMEDADES NO HEMATOLGICAS 1 Hiperesplenismo (hipertensin portal y cirrosis) 2 Frmacos: AINE, Antihistamnicos, Anticomiciales y Antineoplsicos, etc. (Ver Tabla 93.5) 3 Txicos: radiaciones, benceno, tolueno, insecticidas, conservantes textiles, etc. 4 Infecciones: virus, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, fiebre Q y Legionella y Leishmania. 5 Infiltracin medular por tumores slidos.

Tabla 93.5. Frmacos que producen pancitopenia

Carbamazepina Fenitona Sales de Oro Mefinitona Sulfamidas Carbimazol Citotxicos Mecaprina Ticlopindina Cloranfenicol Oxifenbutazona Tiouracilos Felbamato Perclorato potsico Trimetadiona Fenilbutazona Quinacrina Zidovudina

APROXIMACIN DIAGNSTICA 1.- ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos y contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitu-

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cional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer infecciones, hematomas o sangrado fcil. 2.- EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, sospecha de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc. 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia. Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de los neutrfilos, as como la determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn descendidos indican hipoplasia o aplasia medular. Estudio de coagulacin y bioqumica bsica: con funcin heptica y renal, LDH y bilirrubina indirecta Ecografa abdominal: que permite demostrar la presencia de hipertensin portal, hepatopata e hiperesplenismo. Estudio de mdula sea: se comentar con el hematlogo de guardia para realizar de forma urgente o programada. Revela la desaparicin total o parcial del tejido hematopoytico. El aspirado de la mdula nos confirma la citomorfologa. La biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo esta ltima obligada en el estudio de aplasia. CRITERIOS DE INGRESO Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente no pueda ser manejado de forma ambulatoria. TRATAMIENTO Tratamiento etiolgico especfico. Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo hematopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemates si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 g/dl. Tambin se puede realizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pronstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas. BIBLIOGRAFA
- Snchez Matas I, Muiz Nicols G, Carmona Lamboy S, Julin Jmnez A. leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.685-92. - Rodgers GP, Young NS. Bethesda Handbook of Clincal Hematology. Lippincott Williams Wilkins; 2005 - Hoffbrand V, Catovsky D. Postgraduate Haematology. Blackwell Publishing, Fifth edition. 2005 - Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Ed Antares, 3 edicin; 2008 - Watts R. Captulo 73. En Lee R, Foester J, Lukens J, Paraskeves R, Greer J, Rodgers GM. Wintrobe's Clinical Hematology. 10 edicin. 1999. 1862-1888.

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Captulo 94
DITESIS HEMORRGICAS
Elena Gutirrez Gamarra, Ernesto Prez Persona, Ramn Salcedo Martnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La ditesis hemorrgica es un estado en el que el organismo tiene una tendencia anormal al sangrado. La hemostasia permite limitar la prdida sangunea tras una lesin vascular y asegurar la disolucin del tapn hemosttico para permitir la reparacin del tejido. Fisiologa de la hemostasia: podemos considerar que la hemostasia se desarrolla en varias etapas que suceden de manera simultnea: la hemostasia primaria, la secundaria y el sistema fibrinoltico. La alteracin en cualquiera de estas etapas tiene como resultado un trastorno en el sistema hemosttico. Hemostasia primaria: comprende la respuesta inicial a la ruptura vascular. Incluye la contraccin vascular, la adhesin, activacin y agregacin plaquetarias. La alteracin de alguna de las fases (ya sea de manera congnita o adquirida) puede manifestarse como una ditesis hemorrgica. Algunos ejemplos de cada una de ellas se aprecian en la tabla 94.1.
Tabla 94.1. Alteraciones en las fases de la hemostasia primaria
- Contraccin vascular: Trastornos Congnitos: Enfermedad de Rendu-Osler, Sndrome de Marfn. Adquiridos: (la mayor parte de origen inmune) Enfermedad de Schlein-Henoch, etc. - Adhesin plaquetaria: se produce mediante la glucoprotena de membrana plaquetaria Ib y mediado por el factor Von Willebrand. Trastornos Congnitos: Sd de Bernard-Soulier, Enfermedad de Von Willebrand. Adquiridos: hiperazoemia en la insuficiencia renal. - Activacin plaquetaria: la liberacin de cido araquidnico induce vasoconstriccin, agregacin y secrecin plaquetaria. Trastornos Congnitos: Sd de la plaqueta Gris, Sd de Chediak-Higashi. Adquiridos: uso de aspirina. - Agregacin plaquetaria: expresin en la superficie de la glicoprotena IIb/IIIa. Trastornos congnitos: Tromboastenia de Glanzmann. Adquiridos: ticlopidina, inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa.

Hemostasia secundaria: clsicamente se distinguen dos vas (va extrnseca e intrnseca) que convergen en una va comn, que permite establecer una estructura estable de fibrina (figura 94.1). Aunque se estudian por separado, ambas vas estn interrelacionadas entre s. El factor de Von Willebrand (vW) juega un papel importante en la hemostasia. Es producido por las clulas endoteliales y los megacariocitos. Las funciones incluyen: la adhesin y agregacin plaquetaria en la hemostasia primaria, y la unin con el factor VIII, en la hemostasia secundaria, por lo que un dficit de factor VW se acompaa de una disminucin dicho factor. Fibrinlisis: como escaln final, es el responsable de la disolucin del cogulo de fibrina. Necesario para la regeneracin del endotelio.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

APROXIMACIN DIAGNSTICA 1.- Anamnesis: antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas orientar a naturaleza hereditaria (Hemofilia, Enfermedad de Von Willebrand). Antecedentes personales de fenmenos hemorrgicos: relacionados con intervenciones quirrgicas, extracciones dentarias, partos, etc. Edad de presentacin del trastorno. Relacin con otras enfermedades (hepatopata, insuficiencia renal, otra hemopata asociada, etc.). Ingesta de frmacos que favorecen el sangrado: aspirina, dicumarnicos, etc. Caractersticas de la ditesis: tipo, cuanta, localizacin de la hemorragia, tiempo de latencia y relacin con traumatismo previo. 2.- Exploracin: en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata, en los primeros minutos, y su localizacin ms frecuente es en piel y mucosas: prpura, equimosis, epistaxis, gingivorragias y hematuria. Cuando se trata de coagulopatas, la hemorragia es ms tarda, pudiendo demorarse horas e incluso das en aparecer. Suele afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y, en casos graves, causar hemorragias intraperitoneales e intracraneales. Son en general de mayor cuanta y duracin (tabla 94.2).
Tabla 94.2. Diferencias entre defectos de la hemostasia primaria y secundaria
Manifestaciones Comienzo Localizacin Exploracin Tratamiento Defectos hemostasia primaria (plaquetaria) Inmediato Superficiales: piel y mucosas Petequias y equimosis Eficaces medidas locales Defectos hemostasia secundaria Tardo (horas, das) Profundos: articulaciones, msculos Hematomas y hemartrosis Precisa tratamiento sistmico

3.- Pruebas complementarias Pruebas bsicas en Urgencias: Hemograma: valora el recuento celular y la frmula hematolgica. La visualizacin del frotis permite detectar la presencia de esquistocitos (fragmentos de hemates que orienta hacia una microangiopata) y/o agregados plaquetarios (pseudotrombopenia). La hemoglobina permite cuantificar el sangrado, sin embargo, en el momento agudo puede no reflejar la severidad del mismo. Recuento plaquetario y extensin de sangre perifrica: el nmero normal oscila entre 150-400 x 109/l; recuentos mayores de 50 x 109/l no suelen plantear problemas hemorrgicos. La extensin de sangre perifrica informa tanto sobre la morfologa plaquetaria: tamao (aumentado en Sd de Bernard-Soulier), agregacin plaquetaria (pseudotrombopenia), cantidad (prpura trombtica trombocitopnica-PTI); como de los hemates (esquistocitos en la prpura trombtica trombocitopnica-PTT). Bioqumica: podemos obtener datos acerca de la etiologa o la repercusin de la hemorragia (hepatopata, insuficiencia renal, etc.). Test especficos de la hemostasia secundaria (figura 94.1): Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o tiempo de cefalina: entre 2530 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y comn (factores XII, XI, IX,

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VIII). El TTPa se emplea para monitorizar la anticoagulacin con heparina sdica i.v. Ante un TTPa alargado injustificado valorar artefacto (mala extraccin, escaso volumen sanguneo en el tubo de extraccin). Tiempo de protrombina (TP) o de Quick: normal > 70%. Valora la integridad de la va extrnseca y comn. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales dicumarnicos (antagonistas de la vitamina K). El INR es un ndice normalizado internacional para la determinacin del tiempo de protrombina. Tiempo de trombina (TT): valora la conversin de fibringeno en fibrina en presencia de trombina. Oscila entre 20-30 segundos. Test especficos de la fibrinlisis: Productos de degradacin de fibringeno (PDF): son fragmentos de fibringeno y/o fibrina que se producen por accin de la plasmina. Pueden estar aumentados en caso de hiperfibrinolisis primaria. Dmero D: refleja la actividad fibrinoltica. Se produce como degradacin de la fibrina mediada por plasmina.

Figura 94.1. Hemostasia secundaria. Vas extrnseca e intrnseca

Una vez obtenidas la historia clnica y exploracin fsica, podemos orientar la mayora de los trastornos hemorrgicos analizando los resultados de las pruebas bsicas de cribado (tabla 94.3).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 94.3. Pruebas bsicas de cribado en trastornos hemorrgicos

Plaquetas TP N: 150INR: 400x109/L 0,8-1,2 Normal Normal TTPa N: 25-30 sg Normal TT N: 20-30 sg Normal Orientacin diagnstica

Hemostasia secundaria normal. Si hemorragia: Enf.de Von Willebrand o alteraciones de la hemostasia primaria. Trombocitopenia (PTI, PTT) Descartar artefacto. Dficit de factores VIII (Hemofilia A), IX (Hemofilia B), XI, XII, Precalicrena. Anticoagulante lpico. Enfermedad de Von Willebrand. Inhibidor contra alguno de los factores anteriores Dficit o inhibidor de factor VII. Anticoagulacin oral. Dficit de factores vitamina K dependientes o excesiva anticoagulacin oral. Anticoagulante lpico Alteracin del fibringeno (hipo/ disfibrinogenemia). Hepatopata. Hiperfibrinolisis.

Normal Normal Normal

Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal

Normal Normal

Normal

N/

CID, transfusin masiva, hepatopatafallo heptico.

TRATAMIENTO 1.- Consideraciones generales: las indicaciones de trasfusin de hemates, plaquetas y plasma y el manejo de la sobredosificacin con anticoagulantes orales se discute en los captulos correspondientes. En caso de sangrado leve de mucosas o como profilaxis en casos de extracciones dentarias, puede usarse un antifibrinoltico como el cido tranexmico (Amchafibrn). En algunos colectivos (ancianos con dficits nutricionales, jvenes sin frutas o verduras en la dieta, pacientes con necesidad de dieta absoluta) puede observarse un discreto alargamiento del TP. Ello es debido a que el dficit de de vitamina K, causado por la dieta, disminuye la sntesis de los factores vitamina-K dependientes, entre los cuales el factor VII posee la vida media ms corta (7 horas). El DDAVP o desmopresina (Minurn) puede ser utilizado en el tratamiento de hemorragias menores o como profilaxis para extracciones dentales en las siguientes patologas: Formas leves y moderadas de hemofilia A. Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 y 2 N. Trombopatas hereditarias y adquiridas. En enfermedades hepticas que cursen con hemorragia severa, administraremos plasma fresco que aportar los factores deficitarios (Plasma fresco congelado: 10-20 ml/kg).

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2.- Tratamiento de problemas especficos: Prpura trombopnica idioptica (PTI) y Prpura trombtica trombocitopnica (PTT). El manejo de la PTI y PTT se desarrolla en el captulo correspondiente. Enfermedad de Von Willebrand: es el trastorno hemorrgico hereditario ms frecuente. Est producido por una alteracin cuali y/o cuantitativa en el factor de Von Willebrand (vW). Se clasifican en tipo 1 (dficit cuantitativo parcial y la forma ms comn), tipo 2 (dficit cualitativo se divide en 2A, 2B, 2M, 2N), y tipo 3 (deficiencia completa de FvW). Diagnstico: gran diversidad clnica. Hemorragias cutneo-mucosas (menorragias: frecuente en mujeres, epistaxis, gingivorragias, etc.). Hemorragia post-extraccin dental (frecuente primera manifestacin clnica). Las hemorragias importantes son raras y en relacin con el tipo 2 y 3. Como se mencion anteriormente, el factor VIII, precisa la unin con el FvW para circular, por lo tanto en la enfermedad de Von Willebrand se puede observar descenso de factor VIII que contribuir al sangrado. Es preciso, pues, el diagnstico diferencial con la Hemofilia A. En la analtica podemos observar, desde normalidad en caso de trastornos leves, hasta un TTPa alargado. Tratamiento: Hemostticos locales. Antifibrinolticos: cido tranexmico (Amchafibrn): 10 mg/kg/6 h iv o 500 mg/8 horas vo. DDAVP o desmopresina (Minurin 0,3 g/kg en 100 cc de SF en 20 min, Octostim intranasal: 300 mg): til en el tipo 1 y el 2N. Dosis repetidas pueden provocar taquifilaxia. No administrar en nios < 3 aos, cardiopatas congestivas, convulsiones y polidipsia. Concentrados comerciales de factor VIII de pureza intermedia o alta ricos de FvW. (Haemate P, Fandhi ) entre 20-50 UI/kg dependiendo del grado de hemorragia. Estos preparados se restringen para situaciones de sangrado importante. Coagulacin intravascular diseminada (CID): trastorno en el que existe una activacin excesiva de la coagulacin y de la fibrinlisis de manera reactiva, que conduce a un consumo de plaquetas y de los factores de la coagulacin. Diagnstico: hemorragia en cualquier localizacin. No es una entidad patolgica independiente, ya que siempre es secundaria a otra etiologa precipitante que orientar al diagnstico: cncer, sepsis, traumas severos (destruccin importante de tejidos), trastornos obsttricos. Finalmente puede desarrollarse como complicacin de una PTT o microangiopata. Analticamente se observa una alteracin de la hemostasia primaria y secundaria: disminucin plaquetaria (no tan marcada como en la PTT), alargamiento de PT y TTPA; alteracin del sistema fibrinoltico: disminucin del fibringeno (por consumo) e incremento de dmeros-D (por la fibrinolisis). Tratamiento: debe ser individualizado y orientado a la patologa subyacente o el factor precipitante. En caso de anemia se deben trasfundir hemates. En funcin de que la clnica predominante sea hemorrgica o trombtica: Hemorrgica: Trasfusin de plaquetas en caso de trombopenia. Plasma fresco congelado: 10-20 ml/kg Haemocomplettan (fibringeno): 1-2 g. Trombtica: Heparina sdica 300-500U/hora en perfusin contnua. Antitrombina (Kybernin): acta en unin con la heparina.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Hiperfibrinolisis: en ocasiones se observa un predominio intenso de la fibrinlisis sobre los de la CID. Especialmente en trastornos vasculares, obsttricos o neoplasias. Diagnstico: similar a la CID, hemorragia excesiva en cualquier localizacin. Al igual que la CID existe un factor precipitante: cirugas (especialmente de prstata, ovario), tumores que liberan factores activadores de la fibrinlisis (ovario, pncreas, intestino, leucemia promieloctica). El estudio de coagulacin revela una disminucin importante del fibringeno, Dmero-D y PDF elevados y TT alargado. Tratamiento: slo hay indicacin de tratamiento si existen hemorragias localizadas o generalizadas. Haemocomplettan (fibringeno): 1-2 g. Antifibrinolticos: cido tranexmico (Amchafibrn): 10 mg/kg/6 h iv o 500 mg/8 horas vo. BIBLIOGRAFA
- Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual prctico de Hematologa Clnica. 2 edicin. Barcelona. Ediciones Antares; 2005. - Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo DL, Kasper DL, Jameson JL. Harrison: Principios de Medicina Interna. 15 edicin. Madrid. Editorial Mc Graw Hill; 2002. - Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A, Llenas Garca J, Torres Macho J, Yebra Yebra M. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 Edicin. Madrid. Editorial MSD; 2007. - Moreno Rodrguez A, Snchez Castao A. Ditesis hemorrgicas. En: Julin Jimnez A, 2 ed. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.699704.

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Captulo 95
ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN EN URGENCIAS
M del Pilar Tardguila Lobato, Jorge Cuesta, Ramn Salcedo Martnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La hemostasia normal depende de la interaccin entre las clulas del endotelio, las protenas coagulantes y sus inhibidores, plaquetas y el sistema fibrinoltico. Ver introduccin y conceptos del captulo de ditesis hemorrgicas. Parmetros de la funcin hemosttica: TIEMPO DE PROTROMBINA (TP o Tiempo de Quick): mide la actividad de la va extrnseca. Puede ser utilizado para el control de la anticoagulacin oral. Valor normal: hasta el 70% de actividad, control +/- 2 segundos. INR: es el ratio del tiempo de protrombina en segundos del paciente dividido por el tiempo de protrombina del control elevado al ISI que es el ndice de la sensibilidad de la tromboplastina utilizada para la determinacin. Valor normal hasta 1.25-1.30. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTPa): mide la actividad de la va intrnseca. Puede ser utilizado para monitorizar el tratamiento con heparina. Cuando se utiliza de forma teraputica en bomba de perfusin debe mantenerse entre 1,52,5 veces el valor del control Valor normal control +/- 8 segundos. FIBRINGENO: Valor normal: 150-600 mg/dL RECUENTO PLAQUETARIO: 150.000-400.000 /mm3. Representa una determinacin cuantitativa de la hemostasia primaria. ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA Los antiagregantes plaquetarios son frmacos que actan sobre la capacidad de agregacin de las plaquetas. Esta accin sobre la agregacin, que se expresa por una inhibicin de la misma, se utiliza como un recurso teraputico de naturaleza antitrombtica en las enfermedades vasculares arteriales. Los principales antiagregantes plaquetarios son: AAS, clopidogrel, dipiridamol y ticlopidina.
Tabla 95.1. Indicaciones y contraindicaciones de la antiagregacin
INDICACIONES Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular Enfermedad arterial oclusiva Ciruga valvular cardiaca Preeclampsia Glomerulonefritis Angiopata diabtica Sndromes Mieloproliferativos Crnicos CONTRANDICACIONES Antecedentes de hipersensibilidad lcera activa, o asociada a factores de riesgo: edad >60, tto con esteroides, asociacin de TAO Insuficiencia renal avanzada Problemas hemodinmicos subyacentes Hepatopata crnica Alteracin de la coagulacin Primer trimestre del embarazo Ciruga prxima Interacciones con otros frmacos

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Tabla 95.2. Dosificacin de los antiagregantes plaquetarios

Enfermedad CARDIOVASCULAR Sndrome Coronario Agudo con Elevacin del ST (SCACEST): AAS: 300 mg/d como dosis de carga y 300 mg de clopidogrel. En caso de angioplastia se aumenta la dosis de clopidogrel a 600 mg va oral. Posteriormente dosis diaria de 100 mg de AAS y 75 mg de clopidogrel. Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST (SCASEST): AAS: 300 mg va oral + 300 mg clopidogrel Si datos de alto riesgo: se aaden otros antiagregantes iv como el eptifibatide o el tirofiban. Si no hay datos de alto riesgo se pasa a dosis de 100 mg/d de AAS y 75 mg/d de clopidogrel FA: < 65 aos y sin alteracin estructural cardaca: AAS: 125300 mg/d Enfermedad CEREBROVASCULAR Enfermedad ARTERIAL oclusiva perifrica AAS: 300 mg/d o clopidogrel: 75 mg/d ACV isqumico o TIA: AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d

HEPARINAS Hay dos tipos: heparinas no fraccionadas y heparinas de bajo peso molecular. HEPARINA NO FRACCIONADA: su efecto es inmediato tras la administracin intravenosa. Vida media dosis dependiente. Hay dos tipos: heparina clcica, su uso ha sido desplazado por la Heparina de Bajo peso Molecular, de administracin subcutnea y que se usa en la profilaxis y tratamiento de TVP y TEP. Y la heparina sdica, que se administra por va intravenosa y se usa en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica (TVP y TEP), en la profilaxis tromboemblica de la fibrilacin auricular y cardiopatas, la angina inestable y el IAM sin onda Q, trombosis arterial perifrica y circulacin extracorprea. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: No alargan el TTP, y no requieren monitorizacin, de forma rutinaria. De administracin subcutnea. Est indicada en la profilaxis y tratamiento de la TVP, el TEP y el tratamiento de la angina inestable y el infarto sin onda Q. Debe valorarse cuidadosamente su uso en caso de insuficiencia renal. Las principales HBPM son: enoxaparina sdica (Clexane), dalteparina sdica (Fragmin), nadroparina sdica (Fraxiparina), tinzaparina (Innohep) y bemiparina (Hibor). DOSIFICACIN HEPARINA SDICA Para tratamiento del tromboembolismo venoso, se administrar inicialmente un bolo intravenoso de 80 UI/kg de heparina sdica (o 5.000 UI independientemente del peso), pudiendo aumentar hasta 120 UI/kg (o 7.500 UI independientemente del peso) en casos de embolismo pulmonar grave. La dosis posterior es en perfusin contnua de 15-18 U/kg/hora. Realizar control a las 6 horas del inicio de la perfusin (es fundamental para su correcta administracin y evitar riesgos hemorrgicos y trombticos).

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Tabla 95.3. Contraindicaciones y complicaciones
Contraindicaciones Hemorragia activa Ditesis hemorrgica HTA severa, no controlable Ciruga o procedimientos invasivos inmediatos Pericarditis o derrame pericrdico Falta de colaboracin del paciente Traumatismo grave Tendencia a traumatismo por inestabilidad Dificultad para la supervisin por el laboratorio Complicaciones Sangrado por exceso dosis Trombopenia Trombosis asociada a trombopenia (trombopenia inducida por heparina) Osteoporosis Hipersensibilidad Necrosis cutnea Alopecia Hipoaldosteronismo por disminucin de la sntesis suprarrenal de aldosterona

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Tabla 95.4. Indicaciones de la anticoagulacin en Urgencias

TVP Y TEP PROFILAXIS Bajo riesgo Heparina Na Alto riesgo Bolo 5.000 UI Dosis 15-18 UI/kg/hora con control a las 6 horas del inicio de la perfusin 5.000 UI /12 h 40 mg /d 2.500 UI/d 0.3 ml / d 5.000 UI /8 h o segn TTP 40 mg / d 5.000 UI/ d > 70 kg 0,4 ml/d < 70 kg 0,3 ml/d 3.500 UI 4.500 UI 1 mg/kg/12 h Sbc 120 UI/kg/12h 90 UI/kg/12 h 1 mg/kg/12 h Sbc 120 UI/kg/12h 90 UI/kg/12 h TVP y TEP Tratamiento SCASEST Y SCACEST TRATAMIENTO Bolo inicial iv de 5.000 UI y perfusin continua de 1.000 UI / h con control a las 6 horas del inicio de la perfusin

Heparina clcica Enoxaparina Dalteparina Nadroparina

Bemiparina Tinzaparina

2.500 UI 3.500UI

115 UI/kg/24 h 175 UI/Kg/24 h

Tabla 95.5. Ajuste de dosis segn resultados

TTPa > 90 sg 70-90 sg 50-70 sg 35-50 sg CONTROL Suspender perfusin 2 h Ajustar la dosis segn el control con disminucin de 4 U/kg/h Bajar la dosis de heparina en 2 U/kg/h Mantener la perfusin a la misma dosis Aumentar dosis de heparina en 2 U/kg/h. Valorar la posibilidad de nuevo bolo iv

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CONTROL DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR No sirve el estudio de coagulacin basal para valorar su efecto. En condiciones normales no es preciso realizar ajuste de dosis de la heparina de bajo peso molecular, nicamente se realizar en casos de insuficiencia renal, obesidad mrbida, o embarazo cuando se utilicen dosis teraputicas en que su efecto no es predecible. No se realiza control para la dosis profilctica a no ser que presente clnica hemorrgica. Se realiza mediante la medicin de la actividad anti-Xa (no est disponible en todos los Servicios de Urgencias). En caso de precisarse, el control se hace a las 4 h de la administracin subcutnea a la 3-4 dosis recibida, el nivel de factor antiXa debe estar entre 0,2-0,3 UI/ml en la profilaxis y 0,5 -1UI/ml en uso teraputico, si se administra cada 12 h. COMPLICACIONES DEL USO DE HEPARINA Hemorragia. Trombopenia inducida por heparina: la forma ms grave es de mecanismo inmune y aparece a los 5-15 das del inicio del tratamiento, o en horas si el paciente ha estado expuesto previamente. Es necesario realizar recuentos de plaquetas al inicio del tratamiento y al menos a los 7-10 das del mismo. Sospechar si la cifra de plaquetas desciende un 50% del valor inicial o por debajo de 100000/mm3 sin otra causa que lo justifique. Sobredosis heparina: cuando por error se administra una alta dosis de heparina, el paciente presenta claros datos de acumulacin de heparina, o presenta a clnica hemorrgica asociada, es necesario valorar el tiempo transcurrido desde su administracin, se recomienda la reversin de su efecto con SULFATO DE PROTAMINA: viales de 50 mg/5 ml, a dosis de 100 UI de heparina/1 mg de protamina si el tiempo transcurrido desde la administracin es menor de 15 minutos. El tratamiento con protamina debe ser cuidadoso, administrndose lentamente por el riesgo de reaccin anafilactoide que puede presentar. Se recomienda valoracin por el servicio de Hematologa cuando se requiera su utilizacin; pasados 30-60 minutos, reducir la dosis a la mitad. Si han pasado ms de dos horas reducir la dosis a . Heparina de bajo peso molecular (HBPM): 1 dosis en infusin lenta: 1 mg de protamina por cada 100 U o 1 mg de HBPM; puede realizarse una segunda administracin de protamina a las 8-16 h: 0,5mg de protamina, por cada 100 U o 1 mg de HBPM. La protamina neutraliza el 60% de la actividad del factor X-a. En determinados casos tambin puede ser recomendable la administracin de Plasma Fresco Congelado a dosis de 15 ml/kg peso del paciente. ANTICOAGULANTES ORALES Inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X). Sus efectos una vez administrados no son inmediatos, precisando 24 h para valorar su efecto anticoagulante, pero al suspenderlo, tardan hasta tres das en alcanzar niveles normales. El control de la dosificacin de la anticoagulacin se realiza mediante el INR, que debe mantenerse entre 2-3 en la mayora de los casos, excepto en los portadores de prtesis mecnicas y en aquellos sin prtesis pero que a pesar de la anticoagulacin

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han presentado embolismo sistmico, en los que el INR deber situarse entre 2.5-3.5. Cuando el inicio de la anticoagulacin precisa administracin de heparina y anticoagulantes orales, se realiza suspendiendo la heparina cuando el INR est en niveles adecuados en dos controles consecutivos. Cuando se inicia la anticoagulacin nicamente con anticoagulantes orales, se realizan controles frecuentes, con ajustes de dosis (al menos 2-3 veces por semana durante la 1-2 semanas), hasta que se alcanza el INR deseado.
Tabla 95.6. Indicaciones de los anticoagulantes orales
INDICACIN TVP, TEP INR 2-3 DURACIN 3 meses secundario a factor transitorio (ciruga) 6 meses si es esencial valorando su continuacin Indefinida de forma individualizada Indefinido 2 a causas persistentes/ recidivas Indefinido

Valvulopata mitral FA crnica, embolismo Prolapso mitral si TIA a pesar tto/embolismo/FA FA sin valvulopata Embolismos/HTA/DM/IC FA + Cardioversin Valvulopata artica Embolismo/ FA Mocardiopata dilatada FE < 25% Prtesis valvulares mecnicas Si embolismo sistmico durante tto ACO con niveles adecuados Bioprtesis cardiacas Sndrome Antifosfolpido

2-3

2-3 2-3

Indefinido Indefinido 3 semanas previo al procedimiento y 4 semanas posteriores si es efectivo

2-3 2-3 2.5-3.5 Aadir AAS o subir INR a 2,5-3,5 2-3 2.5-3.5

Indefinido Indefinido Indefinido Indefinido

3 meses y suspender si no factores de riesgo Indefinido

ACTITUD Y MODIFICACIONES DE DOSIS FUERA DEL RANGO TERAPUTICO La complicacin ms grave del uso de los anticoagulantes orales es la hemorragia. El riesgo de sangrado aumenta con el INR, las patologas asociadas, la edad del paciente, o la asociacin a determinados medicamentos. Siempre que introduzcamos un nuevo frmaco, revisar complicaciones e interacciones con los anticoagulantes orales.

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Siempre que estemos frente a un resultado inesperado del INR de un paciente hay que buscar la causa que lo justifique (mala administracin del anticoagulante, procesos intercurrentes (infecciones), administracin de frmacos que interaccionan con los anticoagulantes orales). Si aparece hemorragia con un INR dentro del rango teraputico, se deben buscar causas locales que la justifiquen. Diferenciamos: 1.- Situaciones no urgentes, de sobredosificacin sin sangrado o con sangrado mnimo. 2.- Situaciones urgentes (sangrado grave, necesidad de intervencin quirrgica, realizacin de procedimientos invasivos). En todos los casos se debe pedir un estudio de coagulacin urgente (no slo INR), para valorar otros trastornos hemorrgicos relacionados con trombopenia o hipofibrinogenemia, y valorar la posible trombopata, que aunque no es valorable en el estudio de coagulacin basal, debe sospecharse si existe uremia o ingesta de salicilatos o AINE.
Tabla 95.7. Manejo del INR fuera de los rangos normales
INR 5-7 Sin sangrado Suspensin anticoagulacin 1-2 das. Evitar riesgos No aportar Vit. K Ajustar dosificacin. Con sangrado SANGRADO LEVE: Omitir dosis ACO Administracin de 2-4 mg Konakin oral en una dosis. Antifibrinolticos locales Control 24 h SANGRADO SEVERO: Vitamina K iv 10 mg + valorar Plasma Fresco Congelado /Complejo de Factores Protrombnicos (CFP) Sin sangrado Omitir dosis ACO Administracin de 2-4 mg Konakin oral Control en 24 h. Evitar riesgos. >7 Con sangrado Omitir dosis ACO Vitamina K iv 10 mg + valorar Plasma Fresco Congelado//Complejo de Factores Protrombnicos (CFP)

ACTUACIN PRCTICA ANTE LAS MODIFICACIONES DEL INR Y SANGRADO En caso de INR entre 3-3,5 y 5 se recomienda el ajuste de la dosificacin semanal, con suspensin de una dosis en determinados casos (tabla 95.7). Sangrado con INR dentro del rango normal: depender de la gravedad de la hemorragia, del efecto anticoagulante y del diagnstico de base por el que se mantiene la anticoagulacin. Se debe valorar a cada apaciente de forma individual. Debern buscarse causas locales que justifiquen el sangrado. Si la hemorragia es escasa, se deber evitar el uso de Vitamina K (Konakin). En caso de que se precise la reversin de la anticoagulacin, se administrar vitamina K, y/o transfusin de factores de coagulacin aportando plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de factores protrombnicos.

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Frmacos utilizados para la reversin de la anticoagulacin: VITAMINA K (Konakion): Tarda de 6-8 h en hacer efecto. Se puede administrar por va oral y endovenosa (de forma diluida en 100 cc de SSF a pasar en 30 minutos) PLASMA FRESCO CONGELADO: a dosificar segn el peso del paciente y el INR: 10-15 ml/kg. Su efecto se observa de forma inmediata a su administracin. Presenta como problema la sobrecarga de volumen y el tiempo de latencia hasta su total infusin. CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBNICO: son productos derivados del plasma humano, que contienen los factores de la coagulacin: II, VII, IX, y X asociados o no con heparina y complejo protena C-S. Hay que valorar la relacin riesgo beneficio, por la incidencia de fenmenos trombticos. Se debe considerar su utilizacin: se utilizar en pacientes anticoagulados con riesgo de hemorragia vital (afectacin del SNC, sangrado tracto digestivo, otras complicaciones hemorrgicas severas) Su utilizacin debe ir acompaada de la administracin concomitante de vitamina K ya que la vida media de los complejos de factores protrombnicos es inferior a la de los anticoagulantes orales. Debe ser consultada su utilizacin al servicio de hematologa. OTROS FRMACOS ANTICOAGULANTES ETEXILATO DE DABIGATRN (PRADAXA): acta bloqueando a la trombina. Frmaco va oral. Es un inhibidor directo de la trombina. Autorizado su uso como profilaxis de enfermedad tromboemblica en ciruga de prtesis de cadera y rodilla durante 30 y 10 das respectivamente. FONDAPARINUX (ARIXTRA): anticoagulante pentasacrido de administracin subcutnea. Se utiliza para la profilaxis de ciruga ortopdica traumatolgica. Si se produce un sangrado en pacientes con alguno de estos 2 frmacos, se recomienda consultar con el Servicio de Hematologa ya que no existe un frmaco especfico para la reversin de su efecto. BIBLIOGRAFA
- Grande Taurina J, Salcedo Martnez R, Snchez Castao A. Antiagregacin y anticoagulacin en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.711-18. - Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American Collage of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8th Edition). Chest 2008;133:160198. - Duran Parrondo C, Rodrguez Moreno C, Tato Herrero F, Alonso Vence N, Lado Lado FL. Anticoagulacin oral. An Med Interna (Madrid) 2003;20:377-384. - Hemorragias por anticoagulantes orales y tratamiento con complejos protrombnicos. Intensivos (2008):27.01] http://intensivoos.unite.edu. Mayo 2008. - Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS, Harper PL, Salem HH, Wood EM. Warfarin reversal: Consensus Guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis; the Warfarin Reversal Consensus Group. MJA 2004;181(9):492-497 - Dentali F, Crowther MA. Management of Excessive Anticoagulant Effect Due to Vitamine K Antagonists. Hematology 2008;266-270.

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Captulo 96
TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS EN URGENCIAS
Ana M. Rodrguez Martn - G. Moreno Jimnez - B. Egua Lpez Ramn Salcedo Martnez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La transfusin de componentes sanguneos tiene como objeto el tratamiento de procesos especficos en pacientes que requieren esta terapia y en los que sta no puede ser sustituida por otras alternativas. No es pretensin de este captulo explicar detenidamente el mtodo de obtencin y las caractersticas de los distintos componentes sanguneos de los que disponemos actualmente, sino establecer una gua, que pueda ser til a los facultativos en el servicio de urgencias para el uso ms adecuado de estos productos tan necesarios y escasos. PRINCIPALES COMPONENTES SANGUNEOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR EN URGENCIAS La terapia transfusional actual se basa en la reposicin del componente deficitario, de tal modo que la transfusin de Sangre Total (ST) se restringe a escasas situaciones (ej: exanguinotransfusin). Si se requiere este producto, se avisar al Servicio de Transfusin dnde se puede llevar a cabo mediante conexiones estriles, una reconstitucin de concentrado de hemates (CH) con plasma fresco congelado (PFC) en las diluciones adecuadas consiguiendo un producto de caractersticas prcticamente similares para esta indicacin. INDICACIONES Y USO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS (CS) EN URGENCIAS Dado que la transfusin es un acto mdico con efectos secundarios significativos, con un coste econmico y social importante, su indicacin en cada paciente determinado debe ser cuidadosamente valorada cuando los beneficios superen a los riesgos. A) TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS DE HEMATES (CH): es el CS de eleccin para la correccin de los sntomas y signos derivados de la hipoxia tisular ocasionada en las anemias de diferente etiologa. En general, debe ser la clnica la que nos indique la necesidad de la transfusin. Los niveles de hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hcto) son valores indirectos de la capacidad de transferencia de oxgeno a los tejidos. El transporte adecuado de oxgeno por parte de los hemates no se ve alterado hasta que la Hb no desciende por debajo de 7 g/dl, en condiciones de euvolemia. Por cada CH transfundido, la Hb asciende aproximadamente 1-1,5 g/dl y el Hcto un 3%. La vida media aproximada de los hemates transfundidos es de 57 das. Indicaciones: clsicamente las necesidades de transfusin de CH se dividen segn el tipo de anemia: Anemia Aguda: generalmente de origen hemorrgico. Hay que diferenciar dos objetivos fundamentales en estos casos, en primer lugar mantenimiento de la volemia, para lo que se iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides y coloides, transfundiendo sobre todo en aquellos casos en los que se produce una prdida de ms del 20-25% de la volemia total en un paciente adulto y del 15% en un nio,

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Tabla 96.1. Principales componentes sanguneos disponibles en Urgencias

COMPONENTE Sangre total CARACTERSTICAS Hemates, leucocitos, plaquetas, plasma, ausencia de factores V y VIII - Dosis Adulto= Anemia 1-2 CH (segn sintomtica sintomatologa) - Dosis Nio= 10-20 ml/kg. - Vol= 250-300 ml/ud - Ritmo de infusin= 30-60 gotas/min. Duracin de 60-120 minutos DOSIS Y ADMINISTRACIN* INDICACIN

CONCENTRADO - Hemates concentrados DE HEMATES desleucocitados procedentes de una FILTRADOS donacin de sangre total tras la (CH) separacin mediante centrifugacin y filtracin. - Conservacin a 1-6C durante 42 das en solucin aditiva (SAG-manitol). - Hto: 55-65%, con Hb mnima de 43 g/unidad. - 1 CH eleva la Hb1 g/dl PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

- Dosis= 10-20 mL/kg Alteraciones de - Obtenido tras: el fraccionamiento de una donacin de ST o mediante - Vol= 250 ml (ST) la coagulacin afresis. o 600 ml (afresis) - Como mtodo de securizacin del - Ritmo de infusin= PFC puede haberse inactivado con 125-175 azul de metileno o haberse gotas/min. cuarentenado. Duracin de 20-30 - Conservacin a T menor a -25C min (si Vol 250 ml) con caducidad de 24-36 meses. o 40-60 min - Previo a la infusin se debe (si Vol 600 ml) descongelar a 30-37C. - Fuente de protenas y factores de la coagulacin, incluyendo los ms lbiles (V y VIII). - Dosis Adulto= Sangrado por 1 PDM o 1 afresis trombopenia o - Dosis Nio= trombopata 10 ml /kg - Vol= 250-300 ml/ud - Ritmo de infusin= 125-225 gotas/min. Duracin de 20-30 minutos

CONCENTRADO - Disponemos de: DE PLAQUETAS Pool de Plaquetas de donante (CP) mltiple (PDM): mezcla de 5 unidades, cada una de ellas obtenida del fraccionamiento de una donacin de ST Afresis plaquetaria de donante nico. - Conservacin a 22 C en agitacin continua, con caducidad de 5 das. - 1 PDM o 1 Afresis aumenta el rto. plaquetario en 25-40x109/l.

*El inicio de la transfusin siempre ser lenta a ritmo de 10 gotas/min durante los primeros 5-10 minutos; si no existe reaccin en el paciente, se continuar al ritmo que se indica en cada componente (ver detalle en texto)

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y tambin si despus del tratamiento con soluciones coloides el paciente persiste sintomtico o est asintomtico, pero presenta factores de riesgo (ver nota al final del prrafo ). El segundo objetivo es asegurar el transporte adecuado de oxgeno, unas cifras de Hb 7-9 g/dl son suficientes para mantener una adecuada oxigenacin de los tejidos en adultos con buen estado general y situacin estable. Si se asocia patologa cardiorrespiratoria previa o isquemia cerebral ser necesario mantener una Hb por encima de 10 g/dl. En recin nacidos de menos de 24 h o distrs respiratorio se debe mantener en torno a 13 gr/dl. Si existe anemia hemoltica inmune evitar la transfusin, salvo riesgo vital en que se transfundir lo menos posible. Por tanto ante una anemizacin aguda realizaremos transfusin de CH si: Hb < 7 g/dl en paciente previamente sano. Hb < 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptacin a la anemia (diabetes, >65 aos, enfermedad vascular, respiratoria) Hb < 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. Anemia Crnica: lo ms importante es diagnosticar y tratar su causa (corregir ferropenia, dficit de vitamina B12, cido flico, etc.). La situacin clnica indicar la necesidad transfusional. No est indicado transfundir a pacientes con anemia crnica asintomtica y sin factores de riesgo. El umbral razonable para indicar una transfusin sera una cifra de 7-8 g/dl de Hb, es decir si tiene ms de 8 g/dl, salvo factores de riesgo, en principio no estara indicada, y si tiene menos de 7 g/dl, prcticamente siempre lo estara, incluso los pacientes asintomticos. NOTA: Se consideran pacientes sintomticos aquellos que presentan disnea, taquicardia, hipotensin ortosttica, sncope, angor o isquemia cerebral y pacientes de riesgo aquellos que tiene antecedentes de: cardiopata isqumica, valvulopatas, insuficiencia cardaca, patologa respiratoria, isquemia o infarto cerebral. Dosis recomendada: en principio la dosis se debe individualizar en cada paciente de tal modo que se administrar la dosis mnima necesaria para eliminar la sintomatologa (hemos de huir del concepto clsico: en el que una dosis eran dos unidades). En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir ms de una unidad de manera sucesiva. En nios variar segn la edad y la situacin clnica, pero en general la dosis es de 10-20 ml/kg. Administracin: el inicio de la transfusin ser lento a ritmo de 10 gotas/minuto, de tal modo que se vigile la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5-10 minutos. Posteriormente la velocidad se debe mantener en funcin de la situacin cardiovascular del paciente. En un adulto habitualmente cada unidad de CH se transfundir en 1-2 horas lo que significa un ritmo de infusin de 30-60 gotas/minuto. En caso de paciente con Insuficiencia Cardiaca, riesgo de padecerlo, cardiopata, edad avanzada, anemia severa, etc., se alargar el tiempo de transfusin sin exceder las 4 horas. B) TRANSFUSIN DE PLAQUETAS: la transfusin de plaquetas se utiliza para prevenir o tratar las hemorragias en pacientes trombopnicos o con anomalas en el funcionamiento plaquetario. Debe tenerse en cuenta que el rendimiento de las transfusiones de plaquetas suele disminuir por consumo perifrico de las mismas en caso de sepsis, CID, hepatopatas, esplenomegalias, hemorragia activa, etc. Indicaciones: 1.- Transfusin teraputica, cuando existen datos de hemorragia activa: Hemorragia leve y plaquetas < 20.000/mm3. Hemorragia severa y plaquetas < 50.000/mm3.

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Hemorragia en pacientes con alteracin de la funcin plaquetaria independientemente de la cifra de plaquetas. 2.- Transfusin profilctica: Si plaquetas < 10.000/mm3 y no existen factores de riesgo asociados. En aplasia medular severa, de larga duracin y clnicamente estable se puede disminuir el umbral a < 5.000/mm3. Si plaquetas < 20.000/mm3 y factores de riesgo o hiperconsumo asociado (fiebre, CID, antifngicos, etc.) Si plaquetas < 50.000/mm3 y previsin de tcnicas invasivas o intervenciones quirrgicas. Si plaquetas < 100.000/mm3 y previsin de maniobra intervencionista sobre SNC o retina. Contraindicaciones: existen algunas enfermedades que cursan con trombopenia pero en las que no se recomienda el uso de transfusiones de plaquetas o incluso dichas transfusiones pueden considerarse relativamente contraindicadas debido al riesgo potencial de contribuir a la aparicin de fenmenos trombticos: Prpura Trombtica Trombocitopenica (PTT). Sndrome Hemoltico-Urmico (SHU). Trombopenia inducida por Heparina. Prpura postransfusional. En pacientes con Prpura Trombopnica Idioptica o Autoinmune (PTI), slo est indicado la transfusin de plaquetas en el caso de que existan hemorragias graves intracraneales, retinianas o digestivas y siempre acompaadas de un tratamiento inmunosupresor (corticoides o inmunoglobulinas). Dosis recomendada: en los adultos se recomienda la transfusin de un concentrado de plaquetas por cada acto transfusional, bien en forma de pool (PDM de 5 donantes) o afresis de donante nico. En los nios la dosis es de 10 ml/Kg de peso. En condiciones normales, la transfusin de una dosis teraputica causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109/l de plaquetas. Si fuera necesario valorar el rendimiento, el recuento plaquetario debe ser realizado entre los 30-60 minutos de haber finalizado la transfusin. Es recomendable que los pacientes con trombocitopenia y datos de sangrado activo, mantengan tambin una cifra de Hcto superior al 30% ya que mejora el funcionamiento plaquetario. Administracin: la transfusin de un concentrado de plaquetas se debe realizar en un tiempo entre 20 y 30 minutos, lo que supone un ritmo de infusin de 125-225 gotas/minuto. Si hay que enlentecer el ritmo de infusin por riesgo de sobrecarga, nunca debe sobrepasarse las dos horas por riesgo de contaminacin bacteriana. C) TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO: las indicaciones de utilizacin del PFC son muy limitadas y perfectamente establecidas, lo que permite evitar a los pacientes la exposicin de riesgos innecesarios, siempre que sea posible se utilizarn otras alternativas teraputicas (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos, etc.). Nunca estar indicado como expansor plasmtico ni como aporte nutricional o para la correccin de hipoproteinemia; tampoco debe usarse como aporte de inmunoglobulinas. Indicaciones: 1- Indicaciones absolutas con eficacia demostrada: a) PTT. b) Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C o de la protena S, siempre que no se disponga de estos preparados.

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c) Exanguinotransfusin en neonatos cuando no se disponga de sangre total para reconstituir el CH. 2- Si existencia de hemorragia grave y alteracin de las pruebas de coagulacin (TP o TTPA 1,5 veces el tiempo control normal): a) En pacientes que reciben transfusin masiva (volumen transfundido > a la volemia en < de 24 h). b) Reposicin de factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no hay concentrados de factores especficos. c) Situaciones clnicas en las que existe dficit de vitamina K y no se puede esperar a la respuesta al tratamiento con vitamina K intravenosa d) Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes. e) Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolticos. f) Coagulacin intravascular diseminada aguda. g) En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. 3- Sin hemorragia y alteraciones de las pruebas de la coagulacin: Como profilaxis de hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas y crnicas y trastornos de la coagulacin, incluyendo a pacientes con anticoagulacin oral, que deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas y/o procedimientos invasivos. Dosis recomendada: la dosis habitual para la restauracin de factores de la coagulacin es de 10-20 ml/kg, aumentando la tasa de los mismos aproximadamente un 20% inmediatamente despus de la transfusin. Administracin: previo a su transfusin, el plasma debe ser descongelado y se har en el Servicio de Transfusin a una temperatura controlada entre 30-37C, tras la descongelacin es recomendable su transfusin en las siguientes 6 horas y nunca ms all de 24 horas. Dependiendo del volumen de la unidad, variar la duracin de la transfusin, el ritmo de infusin debe oscilar entre 125-175 gotas/minuto, lo que supone que una unidad de 250 ml (obtenida del fraccionamiento de una donacin de ST) se infundir en 20-30 minutos, mientras que una unidad de 600 ml (obtenida de plasmafresis) se infundir en 40-60 minutos, nunca deben superarse las dos horas. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL Como cualquier otra decisin teraputica, las transfusiones pueden tener una serie de complicaciones secundarias que se conocen como reacciones transfusionales (RT), stas deben ser conocidas para poder valorar mejor la relacin riesgo-beneficio en la indicacin de la transfusin, para poder prevenir dichas reacciones, detectarlas y tratarlas de una manera adecuada, y poder evitar su repeticin. La mayor parte de las reacciones son leves. Las causas ms frecuentes son las reacciones alrgicas y las reacciones febriles no hemolticas, aunque la recomendada desleucocitacin universal de todos los componentes sanguneos ha hecho disminuir la incidencia de estas ltimas. Las reacciones postransfusionales se dividen en agudas (< 24 h) y retardadas o diferidas (das, semanas, meses o aos despus); por su etiologa pueden dividirse en reacciones inmunolgicas o no inmunolgicas, dependiendo de si su origen est o no relacionado con una reaccin antgeno-anticuerpo. Nos centraremos en las RT agudas, es decir en aquellas que pueden aparecer en el transcurso de una transfusin en Urgencias y que se describen en la tabla 96.2. Las RT pueden presentarse con una gran variedad de sntomas (fiebre, rash cutneo, hipotensin, disnea, etc.), y algunos de stos aparecen en varios tipos de reacciones

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Tabla 96.2. Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas

Tipo Hemoltica Etiologa Sintomatologa INMUNOLGICAS Fiebre, escalofros, Grupo sanguneo dolor torcico, ABO incompatible* Tras infundir escasos lumbar o en el punto de puncin, ml de sangre hipotensin, Presencia de un taquicardia, oliguria, anticuerpo irregular en el receptor contra CID. Riesgo de necrosis un antgeno en los hemates del donante. tubular aguda Tratamiento Emergencia mdica. Sueroterapia y diurticos (furosemida 1 amp 40 mg) para mantener un flujo renal > 100 ml/h. Alcalinizar la orina (bicarbonato iv o vo), Se indicar el uso de dopamina a dosis vasodilatadoras renales cuando sea necesario. Corticoides a dosis elevadas, antihistaminicos. Beta2-agonistas. Adrenalina: 0,3-0,5 ml 1:1000 sc/im. Repetir cada 3-5 min. Antihistamnicos. Se puede reiniciar la transfusin una vez desaparecidos los sntomas Antitrmicos (no se recomienda el uso de AAS)

Anafilctica

Alrgica

Anticuerpos del receptor frente a protenas del plasma del donante. Ms frecuente en pacientes con dficit de IgA Anticuerpos del receptor frente a protenas del plasma del donante. Anticuerpos del receptor dirigidos contra los leucocitos o plaquetas del donante. Citocinas presentes en el CS almacenado. Hasta dos horas despus De probable origen inmunolgico, secundario a ac antileucocitarios en el plasma del donante. Tambin por lpidos activadores de neutrfilos existentes en el donante. Ocurre de una a seis horas despus de la transfusin

Urticaria, eritema, disnea, hipotensin, broncoespasmo, dolor abdominal, nauseas o vmitos.

Rash, prurito, exantema

Febril no hemoltica

Escalofros, fiebre, vmitos, cefalea. TA mantenida

Lesin pulmonar asociada a transfusin (LPAT)

Cuadro grave de insuficiencia respiratoria aguda por edema pulmonar de origen no cardiaco. Hipoxemia severa, hipotensin, fiebre.

Soporte intensivo Mortalidad del 10% En la mayor parte de los casos el cuadro remite en 24-48 h simplemente con soporte. No existe tratamiento especifico

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Tabla 96.2. Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas (continuacin)
Tipo Sepsis Etiologa NO INMUNOLGICAS Componente sanguneo con contaminacin bacteriana, habitualmente Bacilos gram negativos Hipervolemia debida a transfusin rpida Principalmente en ancianos y nios, o enfermedad cardiopulmonar previa Liberacin de bradiquinina, sobre todo en pacientes con IECA Infusin rpida de productos sanguneos fros Hipocalcemia Sintomatologa Fiebre, hipotensin, shock, CID, Insuficiencia renal. Tratamiento Soporte intensivo Extraer hemocultivos y cultivo de la bolsa. ATB de amplio espectro de forma inmediata Tratamiento especifico de la IC Suspender o enlentecer la transfusin. Administrar diurticos Expansin de volumen

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Sobrecarga de volumen

Signos y sntomas de insuficiencia cardiaca (IC)

Reacciones hipotensivas

Hipotensin aislada, sin fiebre, disnea, o datos de hemlisis Arritmias

Hipotermia

Calentamiento corporal Infusin lenta de calcio iv. monitorizacin Si se requiere tratamiento: suero glucosado al 10% iv en 30 min

Alteraciones metablicas, tras transfusiones masivas

Hiperpotasemia, en unidades prximas a su caducidad

Parestesias, alteraciones ECG (prolongacin QT), tetania No suele tener repercusin salvo en pacientes peditricos o con insuficiencia renal

diferentes. Un mismo sntoma puede presentarse en una reaccin relativamente inocua (reaccin alrgica o febril), pero tambin puede ser el signo de una reaccin con riesgo vital como la reaccin hemoltica aguda. Por ello en caso de sospecha de reaccin transfusional aguda deberamos: 1) Interrumpir la transfusin inmediatamente. 2) Mantener una va canalizada con suero fisiolgico 0,9%. 3) Verificar la identidad del paciente y las etiquetas de la unidad transfundida, revisar los datos de la solicitud y de la Hoja Transfusional recibida del Servicio de Transfusin. 4) Realizar examen fsico al paciente: signos vitales, diuresis, signos de distrs respiratorio, insuficiencia cardiaca, lesiones cutneas etc. Valorar si con los signos y sntomas objetivados es suficiente para descartar que se trate de una reaccin transfusional grave (reaccin hemoltica intravascular aguda, anafilaxia, sepsis por contaminacin bacteriana y LPAT) que requiera atencin mdica intensiva.

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5) Para descartar hemlisis intravascular tambin se debe solicitar hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica sangunea con urea y creatinina, test de Coombs Directo, LDH, bilirrubina y niveles de haptoglobina. Buscar hemoglobinuria en orina postransfusional. 6) Realizar la "Notificacin Inicial de Reaccin Transfusional" al Servicio de Transfusin cumplimentando la hoja que existe para tal fin (disponible en la Intranet del hospital). 7) En caso de reaccin grave, junto con este formulario, se enviarn nuevas muestras del paciente (dos tubos de EDTA de 5 cc), as como el contenido restante de la unidad implicada para llevar a cabo el estudio pertinente. Si la reaccin se etiqueta como Urticarial o Sobrecarga Circulatoria, no es preciso adjuntar muestras para estudio.
Tabla 96.3. Compatibilidad sangunea
Grupo A B AB 0 Glbulos rojos del paciente A B AB 0 Plasma del paciente (anticuerpo) Anti-B Anti-A Anti-A, Anti-B Sangre compatible A, 0 B,0 AB,A,B,0 0 Plasma compatible A, AB B, AB AB 0,A,B,AB

Antes de realizar una transfusin se debe realizar un estudio pretransfusional que contempla la realizacin de "pruebas cruzadas", que bsicamente consiste en mzclale enfrentamiento de los glbulos rojos del donante con el plasma del receptor, asegurndose su compatibilidad. En caso de urgencia se puede transfundir, sangre isogrupo, sangre ABO y RH compatible sin cruzar.

Las reacciones transfusionales diferidas exceden a los objetivos del captulo nicamente saber que nos podemos encontrar con reacciones hemolticas retardadas, prpura postransfusional, reaccin de injerto contra husped, hemosiderosis, transmisin de enfermedades infecciosas, etc. NOTAS DE INTERES PRCTICO Son de especial importancia ciertos aspectos pretransfusionales como: Correcta cumplimentacin de la solicitud y de la muestra con los datos que identifican al receptor. El estudio pretransfusional llevado a cabo para la transfusin de CH implica un tiempo mnimo de realizacin de 40-60 minutos, para el resto de hemocomponentes slo se requiere la realizacin del grupo sanguneo y la preparacin final del componente (por ej. descongelacin en el caso del PFC). Dada el riesgo vital que implica en el paciente una reaccin hemoltica aguda por incompatibilidad ABO, previo a la transfusin el personal de enfermera del Servicio de Transfusin realizar una comprobacin del ABO del paciente a pie de cama, colocando una pulsera identificativa con el grupo correspondiente, que no se deber retirar mientras dure el ingreso del paciente. Durante la transfusin no se pueden aadir medicamentos ni otros fluidos por la misma va. El suero salino isotnico 0,9% es la nica solucin adecuada para su uso junto con la sangre, las soluciones hipotnicas y las que contienen dextrosa

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pueden provocar hemlisis, el calcio pueden producir cogulos al revertir el efecto anticoagulante del citrato. Si la transfusin no se inicia en los 30 minutos siguientes a su dispensacin el componente sanguneo deber devolverse al servicio de transfusin, para su adecuada conservacin respetando las condiciones de temperatura de cada producto. Es innecesario el calentamiento rutinario de la sangre a excepcin de los casos en los que hay que transfundir grandes volmenes en poco tiempo, para lo cual existen diversos dispositivos. El calentamiento ptimo se obtiene dejando la sangre a temperatura ambiente durante media hora antes de transfundirla o solicitarla con esta condicin en el Servicio de Transfusin. El uso de agua caliente puede producir hemlisis. Si el paciente tiene indicacin de transfusin de un componente sanguneo con caractersticas especiales (irradiado, lavado, con fenotipo complejo etc) el mdico responsable se pondr en contacto con el hematlogo del Servicio de Transfusin. En algunos pacientes que han presentado reacciones transfusionales previamente (reacciones febriles, alrgicas) pueden precisar tratamiento previo con antitrmicos, antihistamnicos y/o corticoides 30 minutos antes de la transfusin. Ante la negativa de un adulto a ser transfundido (Testigos de Jehov) el facultativo tiene la obligacin de intervenir en situaciones de riesgo y urgencia vital aunque sea en contra de la voluntad del paciente. (Si ello no se realiza puede existir el riesgo de que se le imputen responsabilidades de colaboracin en un suicidio u homicidio imprudente). Es imprescindible que el responsable mdico previo al acto transfusional entregue el Consentimiento Informado al paciente (disponible en la intranet) y registre en la historia clnica todas las incidencias, informacin proporcionada, actitud teraputica utilizada, sus motivos y el porqu de las decisiones.

BIBLIOGRAFA
- Gonzlez Barboteo J, Salcedo Martnez R, Snchez Castao A. Transfusin de productos sanguneos en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias.2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.719-724. - Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS). 2006, 3 ed. (www.sets.es). - Gonzlez Fernndez ML, Penacho Lzaro C, Covelo Lpez M, Rodrguez Garca JA. Teraputica con sangre y hemoderivados. En: Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR, editores. Gua de actuacin en urgencias. 3 ed. Hospital El Bierzo: Ofelmaga; 2007:289-91. - Gonzlez Fernndez ML, Penacho Lzaro C, Rodrguez Garca JA. Reacciones transfusionales agudas. En: Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR, editores. Gua de actuacin en urgencias. 3 ed. Hospital El Bierzo: Ofelmaga; 2007:292-93. - Marian Petrides MD. Efectos adversos de la transfusin. En: Marian Petrides, Gary Snack. Gua prctica de Medicina Transfusional. Edicin espaola: SETS/AABB Press; 2005:138174.

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Captulo 97
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cristina Ruiz Gonzlez - Mercedes Acevedo Rib - Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El fracaso renal agudo es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se caracteriza por un rpido descenso del filtrado glomerular (horas o semanas) y retencin de los productos nitrogenados como la urea y la creatinina, pudiendo tambin producir alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, etc.) y del equilibrio cido-base. Un 60% de los casos cursan con oliguria. Se observa con ms frecuencia en varones (66%) y sobre todo personas mayores de 60 aos. Segn un estudio realizado en la Comunidad de Madrid se estima una incidencia de alrededor de 200 casos por milln de habitantes/ao, 57 casos por milln de habitantes/ao precisan dilisis. Las formas clnicas ms frecuentes son: necrosis tubular aguda, FRA prerrenal, insuficiencia renal crnica reagudizada y fracaso renal obstructivo. ETIOPATOGENIA 1-. FRA PRERRENAL: parnquima renal ntegro pero inadecuada perfusin. Por su carcter funcional, el FRA prerrenal mejora cuando lo hace la causa que lo condiciona, o se trasforma en FRA parenquimatoso cuando la causa persiste. Las causas que pueden condicionarlo se ven en la tabla 97.1.
Tabla 97.1. Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIN DEL VOLMEN CIRCULANTE EFECTIVO - Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarrea, quemaduras, diurticos, sonda nasogstrica, drenajes, fstulas, hipertermia, diabetes inspida, diuresis osmtica, nefropata "pierde sal". - Por redistribucin: hepatopata, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin. DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco. VASODILATACIN SISTMICA Hipotensores, sepsis, hipoxia, shock anafilctico, tratamiento con IL-2 o interfern, sndrome de hiperestimulacin ovrica VASOCONSTRICCIN RENAL Inhibicin de sntesis de prostaglandinas, sustancias -adrenrgicas, sepsis, sndrome hepatorrenal, hipercalcemia FRMACOS QUE INHIBEN LA AUTORREGULACIN Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

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2.- FRA PARENQUIMATOSO: lesin renal estructural, con afectacin de tbulos, intersticio, glomrulo o vasos, dando lugar a diferentes sndromes clnicos (tabla 97.2). A) Tbulo: es la zona del parnquima ms frecuentemente daada. Se afecta por mecanismos isqumicos o txicos produciendo la necrosis tubular aguda (NTA). En la gran mayora de los casos puede ser reversible, aunque si la isquemia es muy grave se producir necrosis cortical irreversible. La edad avanzada, la presencia de amiloidosis o mieloma, la disminucin del volumen circulante, la diabetes, la insuficiencia renal previa y la concurrencia de varios nefrotxicos son factores predisponentes para la aparicin de NTA. La NTA secundaria al uso de antibiticos aminoglucsidos y contrastes yodados es muy frecuente en el paciente hospitalizado. B) Intersticio: la nefritis intersticial aguda representa el 1-3% de los FRA, condicionada por reaccin de hipersensibilidad a determinados frmacos, procesos inmunolgicos o infecciones. La clnica consistir en fiebre, artralgias, rash cutneo y eosinofilia, siendo muchas veces incompleta. C) Glomrulo: las glomerulonefritis suponen un 5-15% de los FRA, bien directamente por lesiones glomerulares, bien en el seno de un sndrome nefrtico o secundarios a episodios de hematuria macroscpica. D) Vasos: tanto la afectacin de arterias como de arteriolas producir disminucin del flujo renal y FRA. La trombosis de la vena renal produce un FRA asociado a hematuria, dolor lumbar y elevacin de LDH. 3.- FRA OBSTRUCTIVO: aumento de presin retrgrada secundaria a la obstruccin al flujo renal (intrnseco o extrnseco) comprometiendo as el filtrado glomerular. Se manifestar con oliguria cuando sea obstruccin bilateral y completa, aunque cursar con diuresis mantenida cuando sea incompleta, pudiendo en este caso pasar desapercibida. Es frecuente la presencia de obstruccin intermitente con fases de oliguTabla 97.2. Causas de IRA parenquimatosa
NECROSIS TUBULAR AGUDA CAUSA HEMODINMICA: las mismas de origen prerrenal. CAUSA TXICA: - Antibiticos: aminoglucsidos, cefalosporinas, aztreonam, cotrimoxazol, sulfadiacina, vancomicina, tetraciclinas, aciclovir, anfotericina, foscarnet, pentamidina. - Contrastes yodados. - Anestsico. - Inmunosupresores o quimioterpicos: ciclosporina, FK506, IL-2, Interfern, gammaglobulinas, D-penicilamina, nitrosureas, cisplatino, metotrexato, mitomicina. - Otros: drogas de adiccin, solventes orgnicos, venenos (picaduras de abeja o avispa, herbicidas), metales pesados, manitol, EDTA. DEPSITO INTRATUBULAR: - Protenas, cadenas ligeras (mieloma). - Hipercalcemia grave, hiperoxaliurias, hiperuricemia. - Frmacos: anestsicos fluorados, indanavir. - Mioglobina: dermatopolimiositis, metabolopatas, traumatismos o actividad muscular excesiva, txicos, infecciones (mononucleosis infecciosa), drogas (fibratos, opiceos, anfetaminas) - Hemoglobina: reacciones transfusionales y otras hemlisis, prtesis metlicas, circulacin extracorprea, hemoglobinuria paroxstica nocturna.

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Tabla 97.2. Causas de IRA parenquimatosa (continuacin)
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA FRMACOS - Antibiticos: penicilinas, cefalosporinas, antituberculosos, vancomicina, sulfamidas, cotrimoxazol, macrlidos, tetraciclinas, ciprofloxacina, norfloxacina, cloranfenicol, espiramicina, N-acetilmidecamicina. - Antivirales y antifngicos. - Diurticos: tiacidas, furosemida, clortalidona, triamterene. - AINE: fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, tolmetino, indometacina, fenilbutazona, diflunisal, amidopirina, glafenina, AAS, piroxicam, rofecoxib. - Anticonvulsivantes: fenitona, difenilhidantona, fenobarbital, carbamacepina, cido valproico, diacepam. - Otros: cimetidina, IBP, alopurinol, azatioprina, clofibrato, captopril, anfetaminas, D-penicilamina, interfern, warfarina, -metildopa. INMUNOLGICAS: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, crioglobulinemia, nefropata IgA, sndrome de Goodpasture, rechazo de trasplante renal. INFECCIONES: leptospirosis, fiebres hemorrgicas, difteria, escarlatina, infecciones por neumococos, estafilococos o estreptococos, toxoplasmosis, brucelosis, sfilis, leishmaniasis, salmonelosis, parotiditis, rubeola, yersinia pseudotuberculosis, VIH, legionelosis. NEOPLASIAS: mieloma, linfoma y leucemia aguda. IDIOPTICAS ENFERMEDADES GLOMERULARES GN. aguda postinfecciosa, postestreptoccica, asociada a absceso visceral, endocarditis o shunt; prpura de Shnlein-Henoch; crioglobulinemia mixta esencial; lupus eritematoso sistmico; GN. IgA; GN. membranoproliferativa; GN. con depsitos lineales de anticuerpos antimembrana basal glomerular con afectacin pulmonar (Sndrome de Good-Pasture) o sin ella; glomerulonefritis rpidamente progresiva con o sin depsitos inmunes. ENFERMEDADES VASCULARES DE PEQUEO VASO Enfermedad ateroemblica, microangiopata trombtica vasoconstrictora, sndrome urmico hemoltico-prpura TT, fracaso renal agudo postparto, sndrome antifosfolipdico, hipertensin arterial maligna. DE GRAN VASO - Trombosis o embolia bilateral de arterias renales o unilateral en rin nico funcionante. - Trombosis venosa bilateral (hipercoagulabilidad, sndrome nefrtico, embarazo, anticonceptivos orales, carcinoma renal, compresiones extrnsecas de la cava o venas renales.

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ria alternando con poliuria en patologa prosttica o litiasis. Tambin podemos ver obstruccin sin dilatacin pielocalicial en los casos de deplecin importante de volumen o cualquier patologa que atrape a los urteres como la fibrosis retroperitoneal. Ver causas en tabla 97.3.

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Tabla 97.3. Causas de IRA obstructiva

- OBSTRUCCIN A NIVEL URETERAL: INTRAURETERAL: litiasis, necrosis papilar, cogulos, amiloidosis, edema ureteral, anomalas congnitas (ureteroceles), nefropata por cristales (rica, sulfamidas, indinavir). EXTRAURETERAL: patologa retroperitoneal tumoral (ginecolgica, vesical, prosttica), fibrosis retroperitoneal (idioptica, postradioterapia, traumtica, postquirrgica, farmacolgica, tumoral), iatrogenia (ligadura de urteres), aneurisma de aorta u otras anomalas anatmicas a nivel de vasos en retroperitoneo. - OBSTRUCCIN A NIVEL VESICAL O URETRAL: Patologa prosttica (hipertrofia benigna, tumor o infecciones), patologa ginecolgica (endometriosis, prolapso uterino, asociada al embarazo, tumores), patologa vesical (divertculos vesicales, vejiga neurgena, infecciones como cistitis bacteriana) estenosis uretrales, (valvas uretrales posteriores). Patologa infecciosa urinaria (tuberculosis, candidiasis, aspergilosis).

VALORACIN CLNICA INICIAL DEL FRA Ver figura 97.1. 1.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE FRA, IRC O IRC REAGUDIZADA Tras establecer el diagnstico de insuficiencia renal, lo primero a tener en cuenta es diferenciar un FRA de una Insuficiencia Renal Crnica (IRC). Aunque el nico modo de establecerlo con certeza sea la confirmacin analtica de valores previos de creatinina normales, nos podemos ayudar de datos indirectos como historia de nefropata previa, diabetes o hipertensin de larga evolucin, buena tolerancia clnica al sndrome urmico (poliuria, polidipsia, nicturia, prurito y calambres de aos de evolucin), anemia bien tolerada o ecografa con riones de tamao disminuido o hiperecognicos, nos orientarn a IRC. Hay entidades que cursan con IRC donde encontramos riones de tamao conservado o incluso aumentado en ecografa como la diabetes mellitus, amiloidosis o poliquistosis. 2.- VOLUMEN DE ORINA Oliguria: diuresis < 400-500 ml/24 h o mnima necesaria para eliminar los productos nitrogenados del organismo. Oligoanuria: diuresis < 100 ml/24 h. Anuria: sin diuresis. El FRA con diuresis mantenida tendr mejor pronstico, y nos puede orientar a patologas como NTA por txicos especialmente por aminoglucsidos o NTIA. La secuencia de instauracin de la oligoanuria es de gran importancia, as una anuria brusca obliga a pensar en una causa arterial (embolia o trombosis de la arteria renal bilateral/ unilateral en monorrenos), uropata obstructiva o en raras ocasiones necrosis cortical o GN necrotizante. La diuresis fluctuante es tpica de la uropata obstructiva, aunque sta no puede excluirse en presencia de diuresis mantenida o poliuria (por rebosamiento). 3.- ANAMNESIS Antecedentes personales de nefropata, patologa concomitante (diabetes mellitus, hipertensin arterial, arteriosclerosis), funcin renal previa, litiasis renal, edad. Toma de frmacos recientes (potencialmente nefrotxicos como IECA, AINE o ARA-II, o que se asocien a nefritis intersticial por hipersensibilidad), exposicin a txicos o exploraciones con contraste yodado.

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Enfermedades infecciosas recientes o procesos sistmicos asociados. Cirugas previas o episodios de hipotensin recientes. Sintomatologa asociada, ritmo de diuresis, ingesta de lquidos y posibles prdidas digestivas, hemorragias, situaciones de tercer espacio (cirrosis, pancreatitis, leo intestinal, etc.) o datos que sugieran disminucin del volumen circulante eficaz (clnica de insuficiencia cardiaca, edemas, etc.). 4.- EXPLORACIN FSICA Estado de hidratacin y sistema circulatorio: signos de deplecin de volumen como hipotensin, taquicardia o sequedad de piel y mucosas (FRA prerrenal). Signos de insuficiencia cardiaca: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, edema y congestin pulmonar. HTA: puede llegar a asociar importante repercusin visceral (insuficiencia cardiaca, retinopata severa y fracaso renal en el seno de hipertensin arterial maligna con afectacin parenquimatosa de origen vascular y edema de papila). Estigmas de enfermedad heptica: edemas, hepatomegalia, circulacin colateral abdominal, ascitis. Examen cutneo y de mucosas: prpura, rash cutneo, vasculitis, livedo reticularis, infartos distales (enfermedades sistmicas, nefritis tubulointersticial aguda). Fondo de ojo: retinopata hipertensiva o diabtica, cristales de colesterol. Exploracin abdominal: descartar globo vesical, hipertrofia prosttica. Completar exploracin organizada por aparatos en busca de focos infecciosos. 5.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS HEMOGRAMA: hematocrito bajo: prdidas sanguneas, si bien tolerado, sugiere cronicidad. Hematocrito elevado: hemoconcentracin en estados de depleccin. Leucocitosis: proceso sptico. Eosinofilia: NTIA, enfermedad ateroemblica y ciertas vasculitis (Sd. Churg-Strauss). Plaquetopenia y anemia sugestivas de microangiopata trombtica. COAGULACIN: coagulopata incipiente y datos de CID: pensar en sepsis, necrosis cortical y FRA de origen obsttrico. TTPa alargado puede sugerir LES. UREA Y CREATININA EN SANGRE: la proporcin habitual urea/creatinina en sangre es 40:1. Una ratio superior es indicativa de FRA prerrenal, hemorragias y estados catablicos (toma de esteroides). Tambin se puede ver en pacientes aosos con prdida de masa muscular, sin cambio en la dinmica renal. Saber que en la enfermedad heptica, el descenso de urea puede falsear esta ratio. IONOGRAMA EN SANGRE: valoracin de hiperpotasemia. Calcio: si es desproporcionadamente alto para el grado de insuficiencia renal har pensar en paraproteinemia o en fase de resolucin de una rabdomiolisis (al inicio de la misma hay hipocalcemia); hipocalcemia tambin en pancreatitis. GASOMETRA VENOSA: valoracin del estado del equilibrio acido-base: estimar la gravedad de la acidosis por FRA y trastornos asociados (acidosis en la diarrea, alcalosis por contraccin en la hipovolemia, etc.) OTRAS DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE: Albmina y protenas totales: disminuidas en sndrome nefrtico como evaluacin preliminar ante sospecha de glomerulopata. Perfil heptico: para valoracin de hapatopata subyacente. GOT elevadas: pensar en infarto renal o IAM. LDH elevada: pensar en infarto renal, IAM o rabdomiolisis. CPK: elevada en rabdomiolisis o FRA en el seno de IAM.

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Aumento de creatinina srica No FRA Crnico? - Historia de nefropata. - Riones pequeos e hiperecognicos. - Valores de Crs previos. - Sndrome urmico. - Hiperparatiroidismo. - Hiperpotasemia bien tolerada clnica y en ECG. - Anemia bien tolerada.

OBSTRUCTIVO - Clnica urolgica: anuria mantenida o intermitente, prostatismo, clico nefrtico, s. v. permanente. - Neoplasia intestinal, urolgica o ginecolgica. - Ciruga previa. - Frmacos: opiceos, anticolinrgicos. - Ecografa abdominal con dilatacin a excepcin de fibrosis ureteral. - Puede mejorar tras sonda vesical (infravesical)

PRERRENAL - Clnica de deplecin de volumen, estado edematoso (ICC, sndrome nefrtico, hepatopata) - ndices de orina/plasma orientativos: Na u , Osm u U o , Cr o - Respuesta diurtica y/o de la funcin renal a la correccin hemodinmica.

PARENQUIMATOSO - Tbulos: causa hemodinmica prolongada, txicos, infecciosa., con Na u , Osm u , Cr o y nula respuesta de la funcin renal a la correccin de volumen. - Intersticio: frmacos, rash cutneo, fiebre, artralgias, diuresis mantenida, eosinofilia, microhematuria, leucocituria. - Glomrulos y vasos: clnica de enfermedad sistmica, sedimento activo, proteinuria, LDH, HTA.

Cr: Creatinina, s.v.: sonda vesical. Na u: Sodio urinario, Osm u: Osmolaridad urinaria, U o: Urea en orina. Cr o: Creatinina en orina.

Figura 97.1. Valoracin diagnstica en Urgencias

SISTEMTICO DE ORINA: obtener muestra antes de sondar al paciente. El sistemtico de orina suele ser normal en el FRA prerrenal. Hemates: origen urolgico, ITU. Pueden aparecer en la NTIA y en obstruccin de vena o arteria renal. La presencia de "orina color coca-cola" as como hemates dismrficos sugiere patologa glomerular. Descartar siempre en mujer premenopusica que no tenga la menstruacin. Puede detectarse sangre en la orina con la tira reactiva y no existir hemates en el sedimento: mioglobinuria.

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Proteinuria: su presencia sugiere patologa glomerular pero tambin puede aparecer incluso en cantidad considerable, en insuficiencia cardiaca congestiva, presencia de fiebre, embarazo, ejercicio extremo e ITU. La presencia de proteinuria y clnica de edemas, har pensar en sndrome nefrtico. Leucocituria: presente en ITU. En NTIA y enfermedad ateroemblica es eosinofiluria. Cilindros: en la NTA aparecen cilindros granulosos y clulas tubulares de descamacin. Una cilindruria ms abigarrada sugiere patologa glomerular y/o vasculitis. Cristales: de oxalato clcico se observan en el FRA por metrotrexate o etilenglicol. Acido rico en la lisis tumoral. 6.- NDICES URINARIOS EN URGENCIAS: ver tabla 97.4. Tienen especial utilidad en el diagnstico diferencial entre FRA prerrenal y NTA, as como en FRA por oclusin de arteria renal bilateral o nica en monorrenos (p ej: trasplante renal), muy similar a los hallazgos encontrados en la necrosis cortical. Concentracin de sodio urinario: < 20 mEq/l en el FRA prerrenal y > 40 mEq/l en la NTA. El valor aislado puede tener poco valor, por ello se utiliza la excrecin fraccional de sodio (EFNa). EFNa: evala la excrecin de sodio en la orina, independientemente de la reabsorcin de agua. Su clculo es fcil mediante la siguiente frmula:
EFNa%: (Na orina x Cr plasma)/(Cr Orina x Na plasma )/100

Un valor inferior al 1% es indicativo de FRA prerrenal. Un valor superior al 2% es indicativo de NTA. Existen excepciones: puede existir una EFNa > 1% en FRA prerrenales cuando existe bicarbonaturia, insuficiencia suprarrenal, glucosuria o uso de diurticos. Asimismo, existen NTA secundarias a mioglobina, contrastes y glomerulonefritis, o en las fases incipientes del FRA obstructivo donde encontramos una EFNa inferior al 1%. Osmolalidad urinaria. NTA: incapacidad para concentrar la orina: osmolalidad urinaria < 350 mosm/Kg. FRA prerrenal: > 350 mosm/kg. Cociente creatinina orina/creatinina plasma: capacidad de reabsorcin de agua por el tbulo, preservando la excrecin de creatinina en orina. FRA prerrenal: la ratio creatinina orina/creatinina plasma ser superior a 20 e inferior en la NTA. En la NTIA, en la IRA glomerular y en la IRA obstructiva, los ndices pueden ser muy variables, y es lo comentado previamente en historia clnica y en el resto de pruebas complementarias, lo que ms nos va ayudar al diagnstico. Nuevos marcadores emergentes de cara al futuro: marcadores precoces de FRA: enzimas del epitelio tubular (permiten el diagnstico entre 12 horas-4 das antes de la elevacin de la creatinina plasmtica) y protenas de bajo peso molecular de origen urinario. La sustancia ms prometedora es la gelatinasa neutroflica plasmtica asociada a lipocalina (NGAL). 7.- ACLARAMIENTO DE CREATININA Evala la severidad del FRA y permite calcular la dosificacin de frmacos. Al carecer en urgencias del volumen urinario de 24 horas, una estimacin del aclaramiento, vlido fundamentalmente para pacientes sin enfermedad renal crnica previa, es la frmula de Cockcroft y Gault:
Aclaramiento de creatinina: (140-edad) x peso/(creatinina en plasma x 72) (x 0,82 en mujeres)

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Tabla 97.4. ndices urinarios

NDICES URINARIOS Densidad Osmolalidad urinaria (mOsm/Kg) Na orina (mEq/l) Uo/Upl Cro/Crpl EFNa % Sedimento IRA PRERRENAL > 1020 > 500 < 20 > 10 > 20 <1 Anodino NTA > 1010 < 350 > 40 < 10 < 15 >2 Cilindros granulosos, hialinos y clulas epiteliales de descamacin OCLUSIN ARTERIAL < 1020 300 > 100 1 <2 > 80 Variable

NTA: necrosis tubular aguda, Na: sodio. Uo: urea en orina. Upl: Urea en plasma. Cro: creatinina en orina. Crpl: creatinina en plasma. EFNa: excrecin fraccional de sodio.

8.- PRUEBAS DE IMAGEN EN URGENCIAS Radiografa de trax: evaluar el estado de volemia, condesaciones o datos de patologa sistmica (alveolitis en ciertas vasculitis). Radiografa simple de abdomen: informacin indirecta de morfologa renal, posibles litiasis radiopacas y la existencia de calcificaciones vasculares (arterioesclerosis). Ecografa renal: identificacin inicial de dos riones o rin nico. Tamao renal: el tamao ecogrfico normal es de unos 11 cm (algo menor el derecho, siempre diferencia inferior a 1 cm). El tamao renal disminuido hace pensar en IRC. La asimetra renal obliga a pensar en nefropata isqumica crnica. El aumento de la ecogenicidad cortical sugiere afectacin parenquimatosa pero es muy inespecfico. Va urinaria: dilatada en el fracaso renal agudo obstructivo. Eco-doppler: aportar informacin sobre las venas y arterias renales. En caso de oclusin arterial detectar disminucin del flujo y aumento de la resistencia vascular. TAC abdominal: aporta mayor informacin que la ecografa renal en la patologa obstructiva, sobre todo en tramos distales ureterales. Evala las litiasis sean radioopacas o no, en ausencia de contraste iv. Precaucin con la nefrotoxicidad por contraste si el aclaramiento de creatinina es < 60 ml/min. ECG: valoracin de cardiopata isqumica que condicione bajo gasto y FRA prerrenal secundario y arritmias que puedan justificar una enfermedad tromboemblica renal. Ecografa cardiaca: diagnstico de valvulopatas y valoracin de fraccin de eyeccin que condicionen bajo gasto y FRA prerrenal. Otros estudios de imagen: urografa intravenosa, estudios angiogrficos, o isotpicos de menor utilidad en urgencias. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO El fracaso renal agudo lleva asociada una elevada mortalidad sin el tratamiento adecuado. En el manejo teraputico del mismo haremos varias consideraciones:

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1) TRATAMIENTO ETIOLGICO 2) RECONOCIMIENTO Y ACTUACIN PRECOZ SOBRE LAS POSIBLES URGENCIAS VITALES 3) TRATAMIENTO DEL FRA ESTABLECIDO 1) TRATAMIENTO ETIOLGICO DEL FRA FRA PRERRENAL. Estrategias encaminadas a evitar la progresin a FRA parenquimatoso, de mucho peor pronstico. A) Suspensin de frmacos potencialmente nefrotxicos: como AINE, diurticos, IECA o ARAII, as como ajuste de dosis de antibiticos si son precisos B) Evaluacin horaria de parmetros de respuesta ante las acciones teraputicas: Diuresis horaria, con sondaje vesical si fuera preciso (no necesario en pacientes conscientes que recogen bien la diuresis). Urea, creatinina, iones y equilibrio cido-base. Presin de llenado auricular: en ocasiones es precisa la medida de presin venosa central. Valoracin ventilacin pulmonar: clnica y radiolgica. C) Mantenimiento de perfusin renal adecuada: mantener un gasto cardiaco adecuado, evitando la sobrecarga hdrica. Para ello garantizaremos: Adecuada volemia. Fluidoterapia: en el FRA por prdidas de volumen extracelular, y en el FRA con disminucin de volumen circulante efectivo por shock sptico ser fundamental garantizar un estado de euvolemia. El ritmo de infusin ha de ser suficiente para compensar las prdidas por diuresis (si FRA no oligoanrico) + prdidas por otros sistemas (diarrea, drenajes) + prdidas insensibles (en caso se shock sptico calcular 1 litro/da). Una aproximacin inicial es comenzar la reposicin a un ritmo de 100 ml/hora (2.400 ml/da). Objetivo: lograr PVC + 8-12 cm de agua. Se prefiere la solucin cristaloide de SSF al 0,9%. Las soluciones coloides como albmina iv quedan reservadas para algunos casos con hipoalbuminemia plasmtica, no han demostrado su superioridad frente al SSF 0,9 % y algunos estudios incluso describen aumento de mortalidad. El uso de bicarbonato iv 1M 1/6 M se reserva para casos de acidosis severa (pH < 7,20) o para aquellos FRA en que es preciso alcalinizar la orina (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral o mieloma mltiple). Salvo en casos de hipopotasemia grave, no se debe administrar cloruro potsico en el FRA. En el FRA de los estados edematosos (ICC, Sd. Nefrtico, hepatopata) se restringirn los lquidos y la sal y se iniciar tratamiento diurtico, si es preciso infundir volumen habr que ser cautelosos. Normalizacin de la funcin ventricular. Diagnosticar precozmente las arritmias que puedan condicionar bajo gasto y tratarlas adecuadamente. Control de HTA. D) Tratamiento farmacolgico en el FRA. Diurticos: tradicionalmente empleados en la prevencin del FRA. Considerarlos en el FRA ya establecido, cuando PREVIAMENTE YA SE HAYA CONSEGUIDO UNA ADECUADA VOLEMIA Y CONTROL TENSIONAL. No tienen influencia en la duracin, recuperacin ni supervivencia en el FRA. En el FRA de los estados edematosos (ICC, Sd. nefrtico o hepatopata), el diurtico de eleccin es la furosemida. La dosis inicial requerida suele ser mnima de 100 mg/da, incluso en perfusin continua hasta 250 mg/da. Evitar diurticos ahorradores de potasio.

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Aminas: la dopamina a dosis bajas (0,5-2 mcg/Kg/minuto), tambin tradicionalmente utilizada en la prevencin del FRA, aumenta la diuresis y la natriuresis en pacientes crticos, pero NO PREVIENE NI MEJORA EL FRA. Incluso puede agravarlo si se administra a sujetos normo o hipovolmicos. Por tanto SU USO DEBE SER ABANDONADO Y NO DEBE RETRASAR LA CONSULTA AL NEFRLOGO. Fenoldopam: amina selectiva de receptores dopaminrgicos. Est cobrando importancia en el FRA secundario a Ciruga Cardiovascular. La noradrenalina es la droga de eleccin en el FRA del shock sptico, tras adecuada reposicin de volumen, sin que se demuestren efectos deletreos sobre la perfusin mesentrica o renal. Su manejo corresponde a unidades especiales. E) Tratamiento renal sustitutivo. Una vez lograda y garantizada una adecuada reposicin hdrica, procederemos a evaluar respuesta con tratamiento diurtico a dosis crecientes. De no lograr una diuresis efectiva con tales medidas valoraremos el iniciar tratamiento renal sustitutivo. Las indicaciones de tratamiento renal sustitutivo con dilisis son las siguientes: Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva, HTA de difcil control y/o necesidad de infusin de grandes volmenes. Trastornos electrolticos con grave repercusin (acidosis metablica severa, hiperpotasemia txica). Retencin nitrogenada severa. Encefalopata urmica. Pericarditis urmica. Complicaciones hemorrgicas secundarias a la uremia. FRA OBSTRUCTIVO En caso de obstruccin infravesical, habr que colocar una sonda de Foley realizando drenajes intermitentes para evitar la hematuria ex-vacuo. En obstrucciones supravesicales se debe avisar al urlogo. Salvada la obstruccin aparece una caracterstica poliuria postobstructiva y hay que garantizar una adecuada reposicin hidroelectroltica. FRA PARENQUIMATOSO Si se trata de una NTA consecuencia de un FRA prerrenal previo, pasaremos al captulo de tratamiento de FRA establecido. Para los FRA de otras etiologas, adems del tratamiento de soporte de FRA establecido, nos dirigiremos al tratamiento directo de la causa: suspensin del frmaco y esteroides si precisa en NTIA, protocolos farmacolgicos establecidos para patologa glomerular, vasculitis y otras entidades sistmicas. 2) RECONOCIMIENTO Y ACTUACIN PRECOZ SOBRE LAS URGENCIAS VITALES Pueden conducir a la muerte del paciente. Es preciso un diagnstico precoz EDEMA AGUDO DE PULMON: intentar tratamiento habitual con furosemida a dosis altas, vasodilatadores y oxigenoterapia. Si no hay respuesta: indicacin de ultrafiltracin urgente. HIPERPOTASEMIA TXICA: cifras de potasio superiores a 6.5 mEq/l con repercusin electrocardiogrfica grave (bloqueos), son indicacin de hemodilisis urgente. Cifras inferiores slo con elevacin de onda T, pueden tratarse de forma conservadora con monitorizacin estrecha del paciente. ACIDOSIS GRAVE: indicacin de hemodilisis urgente en caso de acidosis grave con sobrecarga de volumen o que no responde al tratamiento conservador.

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Tabla 97.5. Manejo prctico del FRA prerrenal en Urgencias
SUSPENSIN DE FRMACOS NEFROTXICOS DIURESIS Y PVC HORARIA CONTROL ANALTICO: RENAL Y CIDO-BASE CONTROL VENTILACIN PULMONAR SOBRECARGA DE VOLUMEN

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DEPLECIN DE VOLUMEN

FLUIDOTERAPIA. SSF 0,9% PVC 8-12 cm H2O

RESTRICCIN DE AGUA Y SAL FUROSEMIDA: 80-120 mg/da

DIURESIS ADECUADA

DIURESIS INADECUADA

S OBSERVACIN

No

FUROSEMIDA: 80-120 mg/da TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

DIURESIS INADECUADA

3) TRATAMIENTO DEL FRA ESTABLECIDO El objetivo ser mantener la normalidad de las funciones biolgicas del rin hasta que el parnquima se recupere. 1) Uso correcto de frmacos: evitar en lo posible, AINE, IECA, ARAII, contrastes iodados iv y antibiticos nefrotxicos. Siempre ajustar la dosis a la funcin renal. 2) Ajuste de aporte hidrosalino a las prdidas diarias. Evitar deplecin de volumen. Ajustar la dieta, pobre en sal y agua. Sumar prdidas insensibles 3) Diurticos: nos remitimos a lo comentado anteriormente. Pueden permitir as mismo un aporte ms libre de lquidos iv (nutricin parenteral, frmacos, etc.) 4) Evitar las soluciones hipotnicas: pueden producir hiponatremia. Ajustar la ingesta de agua (restringir). 5) Restringir el potasio en la dieta: suspender suplementos de potasio (salvo en FRA con hipopotasemia severa). 6) Minimizar estado hipercatablico, aportando una dieta con adecuada ingesta calrica y proteica: si es posible, siempre mejor oral, y enteral mejor que parenteral. 7) Metabolismo calcio-fsforo: tratar la hipocalcemia antes de corregir la acidosis metablica por el riesgo de precipitar crisis de tetania. Puede ser necesaria la

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administracin de gluconato clcico iv, en casos graves. La hiperfosforemia se trata con quelantes del fsforo como carbonato clcico, hidrxido de aluminio o sevelamer. 8) Evitar disfunciones secundarias de otros rganos: a. Anemia: eritropoyetina y si es preciso transfusin de concentrados de hemates. b. Disfuncin inmunolgica: son pacientes inmunodeprimidos. Diagnosticar y tratar las infecciones precozmente. c. Alteraciones de la mucosa gstrica: profilaxis con antiH2 o inhibidores de la bomba de protones. 9) Tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis segn se ha comentado previamente. BIBLIOGRAFA
- Regidor Rodrguez D, Roca Muoz A. Insuficiencia Renal Aguda. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual y protocolos de actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 771-777. - Brady HR, Brenner BM. Insuficiencia renal Aguda. En: Kasper DE, Fauci AS, Braund-Wald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson LL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2005: 1814-1823. - Snchez Sobrino B, Acevedo Rib M, Rubio Gonzlez E. Insuficiencia Renal Aguda. En: Moya Mir M., editor. Normas de actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Panamericana; 2005: 209-217. - Ponte B, Candela A, Santo JP, Liao Garca F. Fracaso Renal Agudo. Diagnstico diferencial. Biomarcadores e indicadores de riesgo. En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 3 Ed. Madrid: Panamericana; 2008: 748-761. - Torres de Rueda A, Martnez Martnez A, Gutirrez Martnez E. Fracaso Renal Agudo. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 Ed. Madrid: Daz de Santos; 2004: 639-650. - Diagnosis of acute tubular necrosis and prerrenal disease. Up to Date. 2008. - Liao F, Pascual J. Prlogo. En: Fracaso renal agudo. Editores: Liao F, Pascual J. Masson, Barcelona, 2000: 9. - Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Up to Date. 2008.

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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN URGENCIAS
Luis Lindo Gutarra - Mara Antonia Garca Rubiales - Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irreversible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la capacidad excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y disminucin de la actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome urmico (tabla 98.1). Los trastornos comienzan a aparecer cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 30-40 ml/min. Las causas ms frecuentes de IRC en Espaa son la nefropata diabtica y las vasculares.
Tabla 98.1. Trastornos en la insuficiencia renal crnica
Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica, hiper-hiponatremia, hiperpotasemia, etc.) Alteraciones cardiovasculares: - Hipertensin arterial - Arteriosclerosis - Insuficiencia cardaca - Pericarditis Alteraciones seas y del metabolismo calcio-fsforo: - Ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario) - Osteomalacia (intoxicacin alumnica) - Enfermedad sea adinmica - Calificaciones vasculares Alteraciones hematolgicas: - Anemia normoctica normocrmica - Trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica) Alteraciones neurolgicas: - Polineuropata urmica - Sndrome de "las piernas inquietas" - Calambres musculares - Encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma) Alteraciones gastrointestinales: - Anorexia, nuseas y vmitos - Hemorragia digestiva - Pancreatitis aguda - Estreimiento Alteraciones sexuales Alteraciones cutneas

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El tratamiento habitual del paciente con insuficiencia renal es el siguiente: a) Intentar enlentecer la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica, control de la hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y frmacos), control de la hipertensin arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son renoprotectores, pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se debe tener especial cuidado en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glomerular (nefropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos, etc.) y pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia. b) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajusta la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es necesario (los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de furosemida 40-80 mg/da o torasemida 10-20 mg/da). Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acidosis metablica y resinas de intercambio inico (poliestireno sulfonato clcico, 10-80 g/da). Se corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato srico es inferior a 20 mEq/l (se administrar bicarbonato sdico oral en dosis de 1 a 8 g/da). c) Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y administrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (dosis desde 400 mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo. El Ca srico no debe exceder de 9,5 mg/dl y el producto Ca x P debe ser < 55 para reducir el riesgo de calcificaciones. Si no se corrige la hiperfosforemia a veces hay que administrar quelantes, se desaconseja el uso prolongado del hidrxido de aluminio por el riesgo de sobrecarga de aluminio y se debe evitar el uso de otros frmacos que contengan magnesio. Se puede utilizar sevelamer que es un polmero que no se absorbe en el tubo digestivo (800 mg cada 8 horas como dosis inicial) o carbonato de lantano (500-1.000 mg en cada comida). El tratamiento de eleccin para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (calcitriol 0,25-0,50 mcg a das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, o el anlogo de la vitamina D paricalcitol (1-2 mcg cada 24-48 horas) con menor incidencia de hipercalcemia y el calcimimtico cinacalcet (30 mg al da) que se une al receptor del calcio en la glndula paratiroidea hacindolo ms sensible a la accin del calcio extracelular reduciendo la PTH, por el riesgo de hipocalcemia debe utilizarse slo si el Ca es > 8,5 mg/dl. En las situaciones de hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante el tratamiento farmacolgico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica. d) Tratamiento de la anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia, dficit de vitamina B12 y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar eritropoyetina, por ejemplo darbepoetina alfa (dosis de inicio de 0.45 mcg/Kg en inyeccin subcutnea semanal). El objetivo es mantener la cifra de hemoglobina entre 11-12,5 g/dl. Se ha limitado el uso de eritropoyetina alfa por va subcutnea por el riesgo de anemia aplsica severa de origen inmunolgico. e) Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de proteccin de la funcin renal y del tratamiento, dicha funcin va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina, decidiendo, tras una evaluacin individualizada del paciente, incluirlo en un programa de dilisis cuando ste es 10-15 ml/min e incluso antes, si su situacin clnica lo precisa. Los mtodos

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utilizados son: hemodilisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracin, en sus diferentes tcnicas) y dilisis peritoneal, que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o automtica (DPA). EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS 1- El paciente con insuficiencia renal puede acudir a urgencias por varias patologas: a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la de un paciente no renal pero SIEMPRE ajustando el tratamiento a su funcin renal (sueroterapia, dosis de frmacos, etc.) y evitando la administracin de nefrotxicos en la medida de lo posible (frmacos, contraste iodado, etc.). b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que se derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo: fiebre, dolor articular y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es un sndrome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes, etc. c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal: Sndrome urmico: nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipotermia, alteracin del estado mental (incluso coma), y signos como palidez terrosa, prurito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis urmica, pie o mano pndulos en neuropata motora urmica, etc. Anemia: astenia, fatigabilidad, palpitaciones (en muchas ocasiones con la correccin de la anemia disminuyen los sntomas "urmicos", mejora la tolerancia al ejercicio, e incluso hay mejora de la funcin cognitiva). Otras como: hiperpotasemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen en forma de insuficiencia cardaca-edema agudo de pulmn, hipertensin arterial (HTA), hiper-hiponatremia, hiperuricemia, intoxicacin farmacolgica, etc. 2- En su valoracin, cuando realizamos la historia clnica hay que tener en cuenta lo siguiente: a) Anamnesis: Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata y antecedentes personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin, litiasis renal y tratamiento actual. Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos analticos ms recientes). Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustitutivo, y si es as, que tipo de tratamiento recibe, si ste es hemodilisis cundo ha recibido su ltima sesin. Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consulta, hay que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nicturia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de litiasis o de ITU, etc.) b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (sobrecarga o deplecin), y si presenta soplos vasculares. Puede presentar deterioro nutricional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, tendencia a ditesis hemorrgica, etc. Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula arteriovenosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar que est en buen estado y evitar su manipulacin.

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c) Exploraciones complementarias: Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucosa, calcio, gasometra (venosa o arterial, segn la clnica del paciente). Orina: sedimento, iones. ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica). Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal (valorar tamao renal, descartar patologa obstructiva, etc.), Rx abdomen en ocasiones. ACTUACIN EN URGENCIAS 1- Avisar siempre a NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un CCr 20 ml/min, y ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardiacaedema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica). 2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores que hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir (ver captulo del fracaso renal agudo): Obstruccin de las vas urinarias: es la causa ms frecuente de deterioro agudo de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como los ancianos, diabticos o enfermos neurolgicos (vejiga neurgena). Se debe realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical. Infeccin urinaria o sistmica. Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca, etc. Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin arterial). Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o inhibidores de las prostaglandinas (AINE). Hipercalcemia e hiperuricemia. Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arteria renal, enfermedad ateroemblica, etc. Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el consumo de drogas, el empleo de contrastes, etc. Otros (ciruga, traumatismo, etc.) 3- Ajustar meticulosamente la dosis del frmaco a tomar y evitar dentro de lo posible la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la funcin renal y los iones en pacientes en los que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y AINE. BIBLIOGRAFA
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CRISIS RENOURETERAL
Antonio Miguel Lpez Garca-Moreno - Ignacio Gmez Garca - Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La crisis renoureteral supone el 30-40% de las urgencias urolgicas hospitalarias, siendo la causa ms frecuente de dolor de origen urolgico. Su aparicin brusca, la intensidad de la misma y la consiguiente afectacin del paciente, hacen de dicha entidad una urgencia mdica per se, por tanto su conocimiento y manejo debe ser responsabilidad de cualquier mdico, no exclusiva del urlogo, ya que la mayora de los casos, no requieren una formacin especializada. Los mecanismos que la producen, pueden ser varios (distensin, extravasacin, inflamacin e impactacin del clculo), siendo el ms aceptado la hiperpresin ocasionada en el tracto urinario, como consecuencia de una obstruccin en el paso de la orina. ETIOLOGA La causa ms frecuente de crisis renoureteral es la litiasis urinaria (90% de los casos) aunque cualquier entidad que ocasione obstruccin de la va urinaria puede producirla. La clasificacin, en funcin de la localizacin de la causa de obstruccin, se recoge en la tabla 99.1.
Tabla 99.1. Etiologa de la crisis renoureteral
OBSTRUCCIN INTRNSECA Litiasis Cogulos Material purulento Procesos inflamatorios Necrosis papilar Tuberculosis Ureterocele Tumores uroteliales Iatrogenia Estenosis unin pieloureteral Estenosis ureterales OBSTRUCCIN EXTRNSECA Lesiones vasculares (sndrome vena ovrica, urter retrocavo, aneurisma) Procesos benignos y malignos del aparato genital femenino (gestacin, tumores ovario) Procesos benignos y malignos del retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal) Enfermedades del tracto gastrointestinal (apendicitis, diverticulitis) Iatrogenia quirrgica Traumatismos

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Desde un punto de vista prctico, desde ahora haremos referencia al clico nefrtico secundario a litiasis. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) HISTORIA CLNICA A.1) Anamnesis: se caracteriza por un episodio de dolor tipo clico, intenso, de aparicin brusca, sin alivio independientemente de la postura que se adopte, de inicio en regin lumbar que se irradia tpicamente hacia fosa ilaca, regin inguinal y genitales, atendiendo al nivel de obstruccin. Se puede acompaar de nuseas, vmitos (estmago y rin tienen inervacin comn del ganglio celaco) y en obstrucciones distales suele aparecer clnica miccional (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo y hematuria). La presencia de fiebre, alertar de la posibilidad de un cuadro sptico asociado. La clnica puede orientarnos sobre la localizacin de la causa obstructiva: Si la misma se ubica en los clices renales, ser asintomtica salvo que el infundbulo se encuentre obstruido, en cuyo caso se presentara con dolor lumbar, hematuria e infecciones recurrentes. Si se localizara en la pelvis renal producira dolor a nivel del flanco homolateral, al verse afectada la unin ureteropilica (primera estrechez anatmica de la va urinaria). Si la obstruccin se halla en urter superior aparece dolor tipo clico de gran intensidad irradiado hacia ingle y testculo ipsilateral (labio mayor en la mujer) con presencia habitual de hematuria. En el caso de obstruccin del urter medio, el dolor irradia hacia flanco y mesogastrio (cruce vasos iliacos: segunda estrechez anatmica). Si se encuentra en el urter distal (tercera estrechez anatmica, localizacin ms frecuente de impactacin de clculos) la clnica ms frecuente es la miccional (disuria, urgencia, polaquiuria). A.2) Exploracin fsica: es habitual la presencia de agitacin psicomotriz, taquicardia, sudoracin profusa e hipertensin arterial. El abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, encontrarse distendido (secundariamente al leo reflejo que puede ocasionarse) y presentar dolor en flanco, fosa iliaca, mesogastrio e hipogastrio, en funcin del nivel de obstruccin; pero lo caracterstico es la existencia de puo percusin renal positiva. B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS B.1) Sedimento urinario: lo ms habitual ser la presencia de micro o macrohematuria (ausente hasta en un tercio de los casos), tambin puede aparecer leucocituria (secundaria a reaccin inflamatoria, pero si es abundante habr que descartar infeccin concomitante), cristaluria (no indica necesariamente enfermedad litisica pero orienta hacia el tipo de litiasis), tambin el pH urinario es orientativo del tipo de clculo. B.2) Radiografa de abdomen: es el primer estudio de imagen a realizar ya que el 90% de los clculos son radiopacos, aunque hay factores que van a dificultar su visualizacin (litiasis menores de 2 mm, aquellas que sean radiotransparentes, la superposicin intestinal, la interposicin sea como ocurre en el caso de la articulacin sacroilaca, calcificaciones extraurinarias como los flebolitos pelvianos que se diferencian por ser mltiples, redondeados y con un halo claro en su interior). B.3) Anlisis sanguneo: no es necesario en caso de clico nefrtico simple, aunque ante la sospecha de complicado, debe solicitarse:

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Anlisis bioqumico (valoracin funcin renal y alteraciones metablicas secundarias a vmitos y deplecin de lquidos). Hemograma (recuento leucocitario, frmula leucocitaria, presencia de desviacin izquierda). Estudio de coagulacin (alteracin en caso de sepsis). B.4) Ecografa abdominal: debe solicitarse en crisis renoureterales refractarias a tratamiento mdico o ante la sospecha de cuadro sptico, para valorar la necesidad de derivacin de la va urinaria. El hallazgo ecogrfico ms frecuente en los clicos renales, en mayor o menor grado, es la hidronefrosis, por lo tanto no debe considerarse signo de complicacin per se. Tambin nos ofrece la posibilidad de valorar otros rganos de cara al diagnstico diferencial (apndice o vescula biliar), de identificar entidades que compriman la va urinaria y de visualizar clculos radiotransparentes. B.5) Otras pruebas de imagen: tambin ser de utilidad la urografa intravenosa, que nos aportar informacin no slo de la morfologa de la va urinaria, sino tambin de su funcionalidad, as en caso de obstruccin aguda se apreciar persistencia del nefrograma del lado afecto y retraso en la eliminacin del contraste por la va urinaria). Otra prueba que puede ayudarnos en el diagnstico es la tomografa axial computerizada helicoidal. Para el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres criterios siguientes: 1. Clnica compatible. 2. Exploracin fsica. 3. Alteraciones en el sedimento urinario. COMPLICACIONES Aunque en la mayora de los casos, el manejo es sencillo, con buena respuesta al tratamiento, no debemos olvidar las siguientes complicaciones de la crisis renoureteral: Anuria. En casos de obstruccin bilateral de la va urinaria o pacientes monorrenos (funcional u orgnicamente). Infeccin. La obstruccin de la va urinaria puede ocasionarla y sta ser origen de un cuadro sptico, lo cual obliga a maniobras de derivacin va urinaria inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea) y tratamiento antibitico. Uropata obstructiva. Debido a la obstruccin completa (2-6 semanas) se puede ocasionar atrofia progresiva y falta de funcionamiento del parnquima renal. CRITERIOS DE INGRESO Como en todo proceso, habr que individualizar la decisin en funcin del paciente, pero unos criterios bsicos pueden ser los siguientes: Sospecha de sepsis. Dolor refractario al tratamiento mdico. Sospecha de uropata obstructiva, fundamentalmente en pacientes monorrenos. Insuficiencia renal moderada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las principales entidades con las que establecer el mismo se resumen en la tabla 99.2.

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Tabla 99.2. Diagnstico diferencial

Patologa urolgica Patologa osteomuscular Patologa vascular Patologa digestiva Patologa cutnea Patologa ginecolgica Otras patologas Pielonefritis aguda, embolismo renal Lumbalgia aguda, hernia discal Aneurisma de aorta, isquemia mesentrica Apendicitis, diverticulitis aguda, ulcus pptico, colecistitis, clico biliar Herpes zoster Embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico Infarto agudo de miocardio, sndrome de Munchausen

TRATAMIENTO Ante la sospecha diagnstica de una crisis renoureteral, hay que realizar diversos pasos teraputicos, as en primer lugar se abordar la fase aguda y posteriormente se plantear un tratamiento, ya domiciliario, de mantenimiento, tanto sintomtico como expulsivo (en funcin del tamao de la litiasis). 1.- Tratamiento durante la fase aguda (dolor y sntomas vegetativos acompaantes): Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son de primera eleccin debido a su efecto analgsico y antiinflamatorio, a lo que hay que aadir su efecto inhibitorio de las prostaglandinas (implicadas en la fisiopatologa del proceso). Entre ellos diclofenaco sdico 75 mg im, dexketoprofeno trometamol 50 mg im o iv, o ketorolaco trometamol 30 mg iv, ste ltimo no ms de dos das Otros analgsicos: metamizol 2 g iv puede ser til para el control del dolor en estos pacientes. Tambin puede utilizarse paracetamol 1 g iv (mayor aplicacin en embarazadas). Espasmolticos. Fundamentalmente se utiliza bromuro de hioscina, debido a la implicacin de los espasmos ureterales en la fisiopatologa del cuadro, aunque parece que es un mecanismo de menor importancia y por tanto tambin lo ser la eficacia del tratamiento con dicho frmaco. Antiemticos. Como la metoclopramida, de utilidad para el control de nuseas y vmitos secundarios a la irritacin ocasionada sobre el plexo celaco Ansiolticos. Benzodiacepinas, utilizndose habitualmente diazepam 10 mg im, que nos servir para controlar la agitacin y la taquicardia ocasionadas por el dolor Opiceos. Van a proporcionan una franca mejora del dolor pero no actan sobre el origen fisiopatolgico del cuadro, por tanto aunque son muy eficaces para el control de la clnica, se utilizarn cuando est contraindicado el uso de AINE y otros analgsicos o no obtengamos el adecuado control analgsico con ellos (segunda eleccin). Un opiceo de uso habitual ante la presencia de una crisis renoureteral es el clorhidrato de petidina 50 mg va subcutnea. En caso de no mejora con dichos frmacos, habr que plantearse la realizacin de estudio ecogrfico y la posterior valoracin por el especialista para valorar la derivacin de la va urinaria (catter doble J o nefrostoma percutnea) y/o ingreso del paciente. 2.- Tratamiento durante la fase de mantenimiento, dirigido a los siguientes dos objetivos: a) Tratamiento sintomtico: tras un control adecuado de los sntomas en la fase aguda, debe continuarse con un tratamiento domiciliario va oral (4-7 das), siendo

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los frmacos utilizados en la fase aguda vlidos para dicho tratamiento, salvo el ketorolaco trometamol (uso hospitalario). Adems habr que plantearse el tratamiento antibitico en aquellos pacientes con riesgo de infeccin y una serie de medidas generales, podramos seguir el siguiente esquema: Ingesta de 2-3 litros de agua al da, salvo en fase aguda. Calor seco local. Analgsicos orales: diclofenaco 50 mg/8 horas, metamizol 575 mg/8 horas (solamente uno o ambos de forma alterna si persistencia del dolor) Antibioterapia si riesgo de infeccin: amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas o quinolonas durante 7 das. b) Tratamiento expulsivo: la eliminacin espontnea de los clculos va a depender de diversos factores pero fundamentalmente de su tamao y localizacin, as menores de 4 mm, sern expulsados hasta en un 80% de los casos, pero mayores de 6 mm, solamente lo sern en un 20%. En los ltimos aos, se han realizado diversos estudios en los que se sugiere la utilizacin de un tratamiento combinado de corticosteroides para el edema y calcioantagonista o alfabloqueante para facilitar la expulsin del clculo. Siendo la pauta ms recomendada: Dezacort 30 mg va oral/24 horas durante 10 das Tamsulosina 0.4 mg va oral/24 horas durante 20 das o nifedipino 30 mg va oral/24 horas durante 20 das Por ltimo, a modo de resumen y con intencin prctica, incluimos el siguiente algoritmo teraputico (siempre atendiendo a las caractersticas de cada paciente) que consideramos adecuado para un enfoque teraputico ante un cuadro de crisis renoureteral.
Crisis renoureteral Simple AINE parenteral Mejora No mejora Mrfico parenteral Mejora Alta con tratamiento: sintomtico +/expulsivo No mejora Dilatacin va excretora SI Derivacin va urinaria (Catter doble J o nefrostoma percutnea) NO Pielonefritis aguda (Otras causas) Ecografa urgente Complicado AINE + antibitico parenteral

Figura 99.1. Manejo teraputico

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BIBLIOGRAFA
- Cea Soria JL, Buitrago Sivianes S, Buenda Gonzlez. Crisis renoureteral. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 743-746. - Vicens Vicens A, Ruiz Plazas X, Burgus Gasin JP, Ozonas Moragues M. Litiasis urinaria: clnica y diagnstico. En Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa. 1 ed. Madrid: Grficas Marte; 2007:771-782. - Romero Roncel G, Reina Ruiz C, Garca Prez M. Tratamiento conservador de la litiasis urinaria. En Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa. 1 ed. Madrid: Grficas Marte; 2007:787-798.

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HEMATURIA
Eduardo Bolufer Moragues - Soledad Buitrago Sivianes - Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias, ya que es un sntoma que suele alarmar mucho. Lo primero que hay que hacer es tranquilizar al paciente. Lo segundo es descartar la repercusin general del sangrado y orientar la etiologa. Posteriormente se ha de hacer un estudio completo, puesto que aunque la hematuria responde a mltiples etiologas, puede ser debida a un proceso tumoral del tracto urinario, sobre todo en varones mayores de cincuenta aos. Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de los vesicales. Hematuria: emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin. Microhematuria: se considera patolgica la presencia de ms de 2-3 eritrocitos por campo de 400 aumentos en el sedimento. Macrohematuria: a partir de 100 hemates por campo se comienza a distinguir la hematuria a simple vista. Uretrorragia: sangrado a travs de la uretra, independientemente de la miccin. Sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra. Pseudohematuria o falsa hematuria: caractersticas organolpticas de la orina que le dan un color rojizo que nos puede llevar a confusin. Se deben a pigmentos endgenos, alimentos, frmacos, etc. y tambin la mezcla de la orina con sangre procedente del aparato genital femenino. En este captulo hablaremos de la hematuria macroscpica no traumtica, quedando fuera la microhematuria, que ha de ser objeto de los mismos estudios que la macroscpica. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo y presente hematuria, hay que determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado y la actuacin teraputica a seguir. ETIOLOGA En el Servicio de Urgencias es muy importante descartar que la hematuria repercuta en el estado general del individuo y tambin hacer una buena orientacin al diagnstico etiolgico. Para ello contamos con la historia clnica, una buena anamnesis y exploracin fsica que nos aportarn mucha informacin. Urolgica: es la ms frecuente en Urgencias. Suele ser una hematuria con cogulos, y se acompaa de la clnica del proceso subyacente. Las causas ms frecuentes son: litiasis, neoplasias, ITU e hiperplasia benigna de prstata. Ante toda hematuria monosintomtica, caprichosa, con cogulos, intensa, debemos sospechar un proceso tumoral. Hematurias por nefropata mdica: habr que sospechar hematuria de origen glomerular cuando se acompae de proteinuria y alteraciones del sedimento, es caracterstica la presencia de cilindros hemticos y hemates dismrficos, y puede asociarse insuficiencia renal, edemas, hipertensin arterial, etc.

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Tabla 100.1. Causas de hematuria de origen urolgico

1. Hematurias secundarias a tumores: - Tumor renal. - Tumores del tracto urinario superior. - Tumores vesicales. - Cncer de prstata. 2. Patologa prosttica: prostatitis, HBP, etc. 3. Hematuria por litiasis urinaria. 4. Hematuria por infecciones urinarias. 5. Hematuria por procesos qusticos, quistes renales, riones poliqusticos e hidronefrosis, suelen ser poco frecuentes. 6. Hematuria por traumatismos urolgicos. 7. Hematuria por administracin de frmacos y radiaciones. 8. Hematuria por alteraciones metablicas, descartar hipercalciuria e hiperuricosuria. 9. Hematuria por discrasias sanguneas, hemofilia, prpuras trombocitopnicas, leucemias agudas y crnicas, anemia de clulas falciformes, etc. 10. Hematurias de origen vascular. 11. Hematuria de estrs. Hematuria postesfuerzo. 12. Hematuria ex vacuo.

Falsa hematuria: hemorragia vaginal, ficticia, por alimentos, frmacos, pigmentos endgenos, etc. EVALUACIN EN URGENCIAS Se debe determinar la gravedad del cuadro y guiar hacia un diagnstico etiolgico, mediante un estudio bsico. 1.- HISTORIA CLNICA Ha de ser lo ms detallada posible, puesto que nos dar gran informacin. En la anamnesis hemos de ser exhaustivos al preguntar sobre: 1.1. Caractersticas de la hematuria: inicial sugiere origen uretral, prosttica o del cuello vesical. Terminal sugiere origen vesical. Total sugiere hemorragia supravesical o nefropata. Pero cuando la hematuria es franca su origen puede ser cualquier punto del tracto urinario. 1.2. Sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante: sndrome miccional, dolor clico, edemas, etc. 1.3. Medicamentos, factores de riesgo y antecedentes familiares. En la exploracin se incluye la toma de signos vitales (T, TA, FC, FR), inspeccin de genitales externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condiloma, sangrado vaginal), palpacin abdominal (globo vesical, masas), bsqueda de otros signos (edemas, petequias) y el tacto rectal, obligatorio en todo paciente que acude a Urgencias por hematuria, evaluando masas rectales, patologa prosttica o en la pared vesical posterior. 2.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina, que confirme o descarte la presencia de sangre. Aunque a veces la simple inspeccin macroscpica es suficiente. Sistemtico de sangre, para descartar anemia.

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Estudio de coagulacin, sobre todo si toma anticoagulantes. Rx simple de abdomen, es la prueba de imagen de mayor rentabilidad en urgencias, ya que permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas (globo vesical), signos indirectos de patologa retroperitoneal, etc. Otras exploraciones como la ecografa, UIV, la TAC o la arteriografa renal, tendrn indicaciones muy precisas en Urgencias. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y de la intensidad de la misma. 1.- CONSIDERACIONES GENERALES: Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, ste deber ser sustituido por otro de efecto similar. Las hematurias de causa nefrolgica no suelen ser muy copiosas y lo importante es orientarlas adecuadamente. En las hematurias de origen urolgico: Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional (lo ms frecuente), nicamente debemos tranquilizar al paciente, indicar una ingesta abundante de lquidos, reposo relativo, advertirle que ser necesario realizar un estudio urolgico completo ambulatoriamente y no sondar. Si se acompaa de otros sntomas se realizar el tratamiento especfico del proceso. La retencin de grandes cogulos en la vejiga origina una "vejiga coagulada", con distensin de las paredes vesicales que impiden la retraccin de los vasos sangrantes, alterando los mecanismos de la hemostasia y condicionando la persistencia de la hemorragia. Esto obliga a realizar una evacuacin vesical completa, que en principio se puede realizar con una sonda uretrovesical semirrgida de 3 vas de grueso calibre (nmeros 22-24 French), aunque a veces es preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores. Si no se controla y persiste la inestabilidad hemodinmica, tendremos que plantearnos otras medidas ms radicales como RTU hemosttica (en la hematuria de origen vesical), instilacin vesical de sustancias, embolizacin o ligadura de las arterias hipogstricas, y la derivacin urinaria con o sin cistectoma asociada. 2.- CRITERIOS DE INGRESO 1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas. 2. Retencin urinaria por cogulos. 3. Hematuria recidivante.

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DIAGRAMA DE ACTUACIN
Clnica Exploracin Tira reactiva y/o sedimento Bacteriuria Leucocituria (-) Falsa Hematuria

(+)

Microhematuria ITU

Macrohematuria

- Hemograma - Presin arterial - Rx de abdomen - Hemograma No obstructiva

(-)

(+)

Leve/Moderada: - No anemizante - Estabilidad hemodinmica

Grave: - Anemizante - Estabilidad hemodinmica

Estudio de hemates

Obstructiva

NEFROPATA

CAUSA UROLGICA INGESTA HDRICA+++ TRATAMIENTO ETIOLGICO ESTUDIO AMBULATORIO

- COLOCAR SONDA VESICAL DE TRES VAS CON SISTEMA DE LAVADO CONTINUO - INGRESO HOSPITALARIO

Figura 100.1. Algoritmo de actuacin en la hematuria

BIBLIOGRAFA
- Castieiras Fernndez-Carballido J, Franco A. Libro del residente. 2 ed. Madrid. AEU; 2007:107-120. - Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz F. Microhematuria. Pautas diagnsticas. Actas Urol Esp 1998;22:83-93. - Bhayani SB. Evaluation of the urologic patient. Campbell-Walsh Urology. Ninth edition. Saunders Elsevier; 2007

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Captulo 101
UROPATA OBSTRUCTIVA
Elena Buenda Gonzlez - Encarna Buenda Gonzlez Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La uropata obstructiva (UO) se define como el cese del flujo de orina en algn punto del tracto urinario (desde el rea cribosa del rin al exterior) por un obstculo mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida. Si la presin dentro del tracto urinario aumenta y es transmitida hasta la papila renal, se produce disminucin del filtrado glomerular (baja diuresis), afectacin de la capacidad de concentracin tubular (orina hipotnica) y de la acidificacin (orina alcalina). Anatmicamente estos pacientes presentan dilatacin de los clices renales y en estadios finales disminucin de la cortical renal. Existe una gran variedad de causas (tabla 101.1). CLNICA Uropata obstructiva aguda de tracto urinario superior: Dolor: crisis renoureteral o clico nefrtico: ver captulo correspondiente. Contractura muscular: de los msculos relacionados directa o indirectamente con la inervacin renal causando escoliosis contralateral. Sndrome miccional: disuria, urgencia, polaquiuria (por ejemplo en el caso de las litiasis yuxtavesicales). Sntomas gastrointestinales y cortejo vegetativo: nuseas, vmitos, leo reflejo. Anuria: se presenta en caso de afectacin bilateral o unilateral en monorrenos, ya sean orgnicos o funcionales. Sin deseo miccional por estar la vejiga vaca. Pueden presentar sntomas de insuficiencia renal. Hay que hacer diagnstico diferencial con otras causas, de origen renal y prerrenal. - Hematuria macro o microscpica - Alteraciones hidroelectrolticas (poliuria postobstructiva). Uropata obstructiva crnica de tracto urinario superior: Lo ms frecuente es que el paciente est asintomtico y se trate de un hallazgo casual. Dolor sordo en fosa renal. Es el caso de las estenosis de la unin pieloureteral. El motivo de consulta suele ser una complicacin tipo hematuria, infeccin del tracto urinario (ITU), fiebre, expulsin de clculos y arenillas e insuficiencia renal crnica si es bilateral. El megaurter primario (segmento ureteral distal adinmico) suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en el lado izquierdo, se considera una causa rara de UO. Masa palpable: en caso de hidronefrosis severas o tumor renal. Sntomas derivados de alteraciones endocrinometablicas e hidroelectrolticas de la insuficiencia renal. Hipertensin arterial. Hematuria: microscpica o macroscpica.

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Tabla 101.1. Etiologa de uropata obstructiva

CAUSAS INTRNSECAS A. Uretral Fimosis Epispadias-hipospadias Estenosis de uretra/ de meato Vlvulas uretrales Traumatismos Divertculo uretral Neoplasia uretral Litiasis uretral Cuerpo extrao B. Vejiga Neoplasia vesical Divertculo vesical Litiasis vesical Cuerpo extrao Bilharziasis C. Cuello vesical/ Uretra posterior HBP Ca. de prstata Verumontanitis Quistes de veru montanum Prostatitis Absceso prosttico o isquirrectal Traumatismos Esclerosis de cuello postRTU D. Urter Clculos, cogulos Ca. ureteral, plipo ureteral Traumatismos Postoperatoria Estenosis de la unin ureterovesical Alteraciones congnitas Estenosis de la unin pieloureteral Ureterocele Vlvulas ureterales Megaurter Ureteritis qustica E. Pielocalicial Neoplasia renal Ptosis renal Clculo pilico Micosis (Fungus Ball) CAUSAS EXTRNSECAS A. Gastrointestinales Estreimiento pertinaz Tumores intestinales Apendicitis, diverticulitis Pseudoquistes pancreticos Enfermedad de Crohn B. Vasculares Aneurisma de aorta abdominal Aneurisma ilaco Vasos aberrantes Urter retrocavo Urter retroilaco Post by-pass vascular Sndrome de vena ovrica Tromboflebitis de vena ovrica C. Ginecolgicas Embarazo Prolapso uterino Abscesos tuboovricos Endometriosis Tumores de tero y ovario Hidro-hematocolpos Inflamacin periuretral tras contraceptivos D. Retroperitoneales Fibrosis retroperitoneal Idioptica Secundaria a radiacin Yatrgena Tumores primarios o secundarios Infecciones (abscesos) Hematomas Linfoceles Urinomas Lipomatosis CAUSAS FUNCIONALES Disfuncin pieloureteral o ureterovesical Vejiga neurgena: - Diabetes - Alteracin neural congnita - Traumatismos medulares - Tumor del conos medullaris Psicgena Refleja postciruga Anticolinrgicos, simpaticomimticos

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Uropata obstructiva aguda de tracto urinario inferior: retencin aguda de orina (RAO) La sobredistensin vesical causa intenso dolor hipogstrico con necesidad imperiosa de orinar, agitacin, y a veces cortejo vegetativo. En ocasiones el paciente refiere sndrome miccional (polaquiuria, disuria y tenesmo) con presencia de globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin y que despierta el deseo miccional). En los pacientes con alteracin de la sensibilidad por lesin medular, lesiones de S2S4, son predominantes los sntomas vegetativos, cefalea, etc. Uropata obstructiva crnica de tracto urinario inferior: Retencin crnica de orina: ms grave e insidiosa que la aguda, causa lesin irreversible la funcin renal. Cursa con miccin urinaria por rebosamiento (incontinencia paradjica, sobre todo nocturna), globo vesical bien tolerado y sntomas de insuficiencia renal. Obstruccin uretral: clnica de dolor intenso en el pene, sndrome irritativo miccional, dispersin del chorro o anuria. Se produce por la salida de un clculo, estenosis de uretra sobreinfectada, cuerpo extrao endouretral, divertculos uretrales, etc. COMPLICACIONES Infeccin y sepsis. Fracaso renal: suele acompaarse de oligoanuria. Formacin de litiasis. Poliuria desobstructiva: precisa vigilancia por riesgo de deshidratacin o deplecin hidrosalina. Hematuria ex vacuo. DIAGNSTICO 1.- Historia clnica: una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen de la UO: antecedentes, dolor, ritmo de diuresis, sntomas de tracto urinario inferior (STUI). Anuria: es preciso conocer la funcin renal, sistemtico de sangre, Rx simple de abdomen y ecografa para confirmar dilatacin del sistema excretor. Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orienta a etiologa uretral. Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal, sugiere proceso infeccioso: prostatitis aguda. Exudado uretral y antecedente de enfermedad de transmisin sexual, sugiere estenosis uretral inflamatoria. La uretrorragia sugiere manipulacin previa traumatismo. STUI o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada, orienta a procesos prostticos, malignos o benignos. Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obstructiva alta, crisis renoureteral. 2.- Exploracin: palpacin abdominal, buscando masas o globo vesical, puo percusin renal, auscultacin en busca de soplos abdominales, tacto rectal (posible adenoma carcinoma), exploracin de la uretra buscando anomalas (abscesos, hipospadias, fibrosis periuretral, clculos), constantes vitales, etc. 3.- Datos analticos: En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea). Coagulacin y gases venosos dependiendo del estado del paciente. En orina: sedimento (signos de infeccin, cristales...) e iones.

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4.- ECG: si aparece hiperpotasemia. 5.- Estudios de imagen: Radiografa simple de abdomen (valoracin de estructuras seas, lneas renopsoas, siluetas renales, masas abdominales e imgenes clcicas) Ecografa abdominal: mtodo de eleccin. Valora fundamentalmente la dilatacin del tracto urinario y la distensin vesical. Otras: UIV, pielografa antergrada y retrgrada, etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Aneurisma de aorta abdominal: dolor lumbar bilateral bajo con irradiacin a abdomen, TA normal o hipotensin acompaada de signos vegetativos, asimetra de pulsos en miembros inferiores y masa pulstil abdominal. Es preciso diagnosticar de forma urgente mediante TAC abdominoplvico. Lumbalgia: de caractersticas mecnicas. Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. TRATAMIENTO Mdico: del dolor y de las complicaciones. Derivacin urinaria del tracto urinario superior: Cateterismo ureteral retrgrado (catter doble-J-pig tail): mediante cistoscopia se coloca un catter que salva la obstruccin en caso de anuria en rin nico funcional, en caso de sepsis, o si el dolor no cede con analgesia. Nefrostoma percutnea: con ecografa o escopia se introduce un catter en pelvis renal. Indicada en caso de fracaso de colocacin de doble J o hidronefrosis de etiologa no filiada (litiasis de cido rico, tumores uroteliales de vas altas, etc.). Ciruga abierta. Derivacin urinaria del tracto urinario inferior: Sonda uretral: contraindicada en presencia de prostatitis o uretritis aguda o en caso de uretrorragia tras trauma plvico por alta sospecha de lesin uretral, en cuyo caso se colocar cistostoma suprapbica (talla vesical). BIBLIOGRAFA
- Castieiras J, Carballido J, Franco de Castro A. Uropata Obstructiva. Libro del residente en Urologa. 2 ed. Madrid: ENE; 2007: 175-197. - Garca Matilla F, Medina Lpez R. Retencin aguda de orina. En: Garca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998: 193-203. - Martnez Rodrguez J, Garca Matilla F. Fracaso renal agudo. Anuria obstructiva. En: Garca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE publicidad SA; 1998: 157-67. - Jimnez Leiro JF, Sampietro Crespo A. Uropata Obstructiva. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2002. p. 499-502. - Martn Muoz M, Villacampa Aub F, Duarte Ojeda JM. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas del Hospital 12 de Octubre. Madrid ENE; 1998: 375-383.

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Captulo 102
ESCROTO AGUDO
Emilio Rubio Hidalgo, Blanca Arce Casado, Ana Roca Muoz INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El escroto agudo es una urgencia que se caracteriza por la aparicin brusca de dolor escrotal, acompaado o no de otros sntomas. La edad del paciente puede orientarnos al diagnstico etiolgico pero ser la exploracin clnica lo que nos de la clave para realizar un diagnstico diferencial correcto. Este hecho va a ser fundamental tanto para conservar la viabilidad testicular, con las repercusiones que esto conlleva tanto psicolgicas y de la fertilidad futura del paciente, como mdico-legales, para el mdico. ETIOLOGA Las causas del escroto agudo varan segn la edad de presentacin y los antecedentes: En la edad peditrica debe ser considerado una urgencia urolgica. Por orden de frecuencia en su presentacin nos encontramos: Torsin de testculo (ms correcto torsin del cordn espermtico). Torsin de los apndices testiculares (la ms frecuente es la de Hidtide de Morgagni). Orquiepididimitis. En la edad adulta debemos distinguir entre los adolescentes, donde la torsin testicular comparte frecuencia con la orquiepididimitis y segn se acercan a la edad adulta es esta ltima entidad la principal responsable.

Cordn espermtico Vaginal Epididimo

Apndice epididimario Apndice testicular Testculo

Figura 102.1. Escroto normal

Figura 102.2. Torsin intravaginal

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Figura 102.3. Torsin extravaginal

Figura 102.4. Torsin interepiddimo-testicular

TORSIN TESTICULAR Causa ms frecuente de escroto agudo en nios. Existen dos picos de incidencia, neonatos y pberes entre 8 y 15 aos. El defecto predisponente es una fijacin inadecuada del testculo a la pared escrotal. Hay dos formas de torsin de cordn espermtico: T. Extravaginal: frecuente en el perodo neonatal. Testculo, epiddimo y tnica vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo (figura 102.3). T. Intravaginal: ocurre en nios y adolescentes. El cordn se torsiona sobre su eje vertical, siendo completa cuando supera los 360. Las anomalas anatmicas que predisponen a este tipo de torsin suelen ser bilaterales (figura 102.2). Existen factores desencadenantes: Ejercicio fsico. Sedestacin. Tos. Sueo (el 50% se producen por la noche). Coito. Traumatismo. Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio. Testes en ascensor/criptorquidia (cursan con dolor abdominal). La clnica habitual es la de un paciente entre 8 y 15 aos trado a urgencias por un dolor sbito e intenso escrotal, con gran agitacin, a veces acompaado de dolor abdominal, nuseas y vmitos. Frecuentemente estos sntomas despiertan al nio en la noche. Puede haber antecedente de episodios previos similares autolimitados, relacionados con torsiones incompletas resueltas espontneamente. Exploracin: depende de la duracin de la torsin. El testculo afecto suele encontrarse elevado y horizontalizado respecto al contralateral, con el epiddimo en posicin anterior y puede palparse el cordn retorcido encima del teste. Si el proceso ya lleva

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tiempo de evolucin podemos encontrar una masa intraescrotal con transiluminacin negativa (diagnstico diferencial con un hidrocele) y tumefaccin por el estasis vascular. Hay ausencia del reflejo cremastrico del lado afecto. El signo de Prehn es positivo (aumento del dolor, o al menos no se modifica, al elevar el testculo al canal inguinal; lo cual lo diferencia de la orquiepididimitis, en la que esta maniobra disminuye el dolor). El diagnstico rpido es esencial para asegurar la recuperacin del testculo. Aquellos testes que permanecen isqumicos ms de 4-6 h es improbable que se recuperen tras la detorsin. Sin embargo dado que el nivel de isquemia puede ser variable se debe tratar aunque haya pasado ms tiempo (entre 6-12 h se recuperan el 70%, ms de 12 h, el 20% y tras 24 h, todos son irrecuperables). Las pruebas complementarias que se pueden usar en caso de duda, cuando el cuadro est muy evolucionado, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reactivo impiden identificar las estructuras intraescrotales, son: Sedimento urinario: habitualmente normal. Eco-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico ya que valora el flujo sanguneo testicular. Precisa personal con experiencia. Gammagrafa testicular: disminucin en captacin del teste afecto, pero generalmente no disponible de urgencia. El tratamiento en los casos de duda razonable o certeza diagnstica por edad, clnica y exploracin fsica, es el abordaje quirrgico de urgencia. Primero se puede intentar una detorsin manual de los testculos con el paciente sedado, teniendo en cuenta que el testculo derecho suele torsionarse en sentido de las agujas del reloj y el izquierdo en el sentido contrario (el mdico mirando al enfermo desde los pies de la cama). Estas maniobras no sustituyen a la fijacin quirrgica posterior y deben ser realizadas por el urlogo (figuras 102.5 y 102.6).

Figura 102.5. Giro habitual de torsin

Figura 102.6. Maniobra habitual para detorsionar

TORSIN DE APNDICES TESTICULARES Existen pequeos apndices rudimentarios, pediculados, no constantes, adheridos al testculo, epiddimo y cordn espermtico, que pueden torsionarse espontneamente con el consiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto. Es ms frecuente

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entre los 3-13 aos. El ms habitual es el apndice testicular de Morgagni, situado en el polo superior del testculo (95% de las torsiones de apndices). Clnica: dolor escrotal e inflamacin, no suele acompaarse de dolor abdominal, nuseas o vmitos. Inmediatamente despus de la torsin el nio es capaz de localizarse el dolor en la parte superior y anterior del testculo. El resto no suele ser doloroso precozmente. El grado de reaccin escrotal es significativamente menor que en la torsin testicular. Sin embargo, si acude despus de largo tiempo de iniciados los sntomas, el grado de enrojecimiento y edema escrotal puede hacer imposible distinguirlo de la torsin. Exploracin: debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si es muy doloroso es ms probable que sea debido a torsin testicular; si el dolor est ms localizado en el polo superior nos har sospechar torsin del apndice, siendo definitivo si la piel, sostenida tensa sobre la masa, aparece de color violceo ("mancha azul", patognomnica). Diagnostico: clnico. El nio continuar con sntomas durante 48-72 horas e irn desapareciendo gradualmente. La exploracin quirrgica ser necesaria si los sntomas son intensos o si no se puede descartar la torsin testicular. Tratamiento: antiinflamatorios y analgsicos. ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA Es la causa de escroto agudo ms frecuente en los mayores de 18 aos. En los menores de 35 aos se relacionan con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y en los mayores con problemas miccionales u obstructivos. En los nios y prepberes suelen acompaarse de infeccin del tracto urinario (ITU) o anomala anorrectal (hipospadias, vlvulas uretrales o estenosis congnitas) por lo que la orquiepididimitis justifica una evaluacin urolgica que incluya cistouretrografa miccional y ecografa renal. Clnica: el dolor e induracin estn limitados al epiddimo, al inicio del proceso. Segn progresa el cuadro la respuesta inflamatoria se extiende al testculo y resto del escroto, haciendo difcil el diagnstico diferencial. Puede acompaarse de malestar general, fiebre alta y sntomas miccionales irritativos. stos pueden, a veces, preceder a la sintomatologa testicular. Es muy importante fijarse en el desarrollo insidioso de la patologa, clave para el diagnstico diferencial con las torsiones, que son de aparicin brusca. Exploracin: aumento del volumen del hemiescroto afecto, con signos inflamatorios locales, gran dolor que se intensifica con el roce e impide una correcta exploracin fsica. Frecuentemente disminuye el dolor con la elevacin del escroto (signo de Prehn negativo). Diagnstico: clnico. Pruebas complementarias: Piuria en el sedimento urinario. Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma. La ecografa escrotal muestra aumento de las cubiertas y del testculo, aumento de la vascularizacin y zonas hipoecoicas si existe pus. Urocultivo y hemocultivos si hay fiebre. Tratamiento: depende de la edad de presentacin. Medidas generales: reposo, suspensorio (elevacin escrotal), fro local, analgsicos y antiinflamatorios.

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Antibioterapia emprica: en casos leves se tratar por va oral, pero cuando la infeccin es grave ser necesario el ingreso y el tratamiento parenteral, por lo menos durante los primeros das. Tabla 102.1.
Tabla 102.1. Tratamiento antibitico emprico de las orquiepididimitis
Etiologa Nios ITU Antibitico - Trimetoprim/sulfametoxazol vo 8/40 mg/k/da cada 12 horas - Amoxicilina vo 25-50 mg/k/da cada 8 horas - Ceftriaxona im, dosis nica 250 mg y doxiciclina vo 100 mg/12 horas. - Quinolonas: ciprofloxacino vo 500 mg/12 horas (200-400 mg iv/12 horas), ofloxacino 400 mg vo/12 horas, levofloxacino 500 mg vo o iv/24 horas. Aminoglucsidos (tobramicina im o iv 100-200 mg/24 horas, gentamicina iv180-240 mg/24 horas). - Amoxicilina/clavulnico vo 875/125 mg/8 horas o 1-2 g iv/8 horas. - Quinolonas: ciprofloxacino vo 500 mg/ 12 horas (200-400 mg iv/12 horas), ofloxacino 400 mg vo/12 horas, levofloxacino 500 mg vo o iv/ 24 horas. - Trimetoprim/sulfametoxazol vo 160/800 mg/12 horas Aminoglucsidos (tobramicina im o iv 100-200 mg/24 horas, gentamicina iv 180-240 mg/24 horas). Duracin 7-10 das

Adulto < 35 aos

ETS

10-14 das

Adulto > 35 aos

E. coli

10-14 das (hasta 4 semanas)

vo: va oral; iv: intravenoso; im: intramuscular

OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO MENOS FRECUENTES Absceso de pared escrotal: se desarrollan a partir de infecciones de los folculos pilosos o glndulas sebceas, abrasiones de la piel o quistes sebceos infectados en escroto. Otras causas ms importantes son la extensin de infecciones periuretrales, abscesos anorrectales y abscesos del epiddimo o testculo. El diagnstico es clnico, aprecindose a la exploracin una zona fluctuante con signos inflamatorios. Se puede acompaar de fiebre y dolor intenso. El tratamiento es la incisin y drenaje quirrgico. Orquitis aguda sin epididimitis: la inflamacin testicular puede ocurrir por diseminacin hematgena de diversas infecciones sistmicas (brucelosis, parotiditis, tuberculosis). La causa ms frecuente de orquitis unilateral en postpberes es la parotiditis. Suele presentarse a los 7-10 das del inicio de la infeccin, se acompaa de fiebre alta (39-40C). El edema y el dolor testicular persisten 3-7 das y ceden gradualmente, as como la fiebre. Puede asociar un hidrocele inflamatorio que dificulta la exploracin. Su complicacin ms temida es la esterilidad.

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En general el tratamiento de estas orquitis ser el de la infeccin sistmica de base y medidas generales. Gangrena escrotal: las causas ms frecuentes son lesiones uretrales (extravasado de orina dentro del escroto), alteraciones trficas de la piel (abrasiones o lesiones producidas por las uas) y enfermedades sistmicas (diabetes o alcoholismo). Un cuadro extremadamente grave es la gangrena de Fournier, gangrena genitoperineal necrosante, de rpido desarrollo. La puerta de entrada puede ser genitourinaria o anorrectal. El origen es multibacteriano (aerobios y anaerobios). Clnicamente aparece edema de la piel escrotal, seguido del inicio del dolor y el eritema. El escroto se torna tenso y el proceso infeccioso se puede extender a la parte baja del abdomen. La piel adquiere un color negro y se necrosa, pudiendo extenderse de forma fulminante en el curso de horas. Puede palparse crepitacin en la piel, secundaria a la formacin de gas. Suele asociarse a una grave afectacin del estado general, con escalofros, fiebre alta, nuseas y vmitos.
Tabla 102.2. Diagnstico diferencial del escroto agudo
Torsin testicular Edad - Neonatos (1 ao) - Pubertad (8-15 aos) - Intenso - Agudo - Referido a ingle y abdomen - Antecedente de episodios previos No S (a veces) No - Testculo elevado, horizontalizado, con epiddimo en anterior. - Signo de Prehn + (dolor aumenta o no disminuye con elevacin del teste al canal inguinal). - Reflejo cremastrico abolido. - Hidrocele reactivo frecuente Doppler ( Ciruga flujo) Orquiepididimitis Adultos Torsin de apndices 3-13 aos

Dolor

- Intensidad progresiva - Comienzo insidioso - Localizado en testculo y epiddimo - Referido a ingle y flanco S (a veces) No S (a veces) - Inflamacin testicular y epididimaria con borramiento de sus lmites. - Prehn (dolor disminuye). - Reflejo cremastrico puede estar presente. - Hidrocele reactivo frecuente.

- Menor intensidad - Agudo - Polo superior del testculo (muy localizado, en comienzo) No No No - Palpacin de masa, dolorosa, muy localizada, frecuente en polo superior teste o epiddimo. - Reflejo cremastrico puede estar presente. - Hidrocele reactivo raro - Mancha azul, patognomnica. Antiinflamatorios

Fiebre Nuseas/ vmitos Clnica miccional Exploracin

Pruebas complementarias Tratamiento

Doppler ( flujo) SO: piuria, a veces Antibitico, antiinflamatorios

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El tratamiento es el desbridamiento y drenaje amplio de la piel y tejido subcutneo necrtico, as como la administracin de antibiticos de amplio espectro hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma. Edema escrotal idioptico: edema de origen desconocido, para cuyo diagnstico hay que descartar otras causas, incluyendo la insuficiencia cardiaca con edema de partes blandas. BIBLIOGRAFA
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ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Marta Romero Molina - Dabaiba Regidor Rodrguez Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El metabolismo normal del organismo produce continuamente radicales cidos. Sin embargo, la concentracin de protones (H+) en el organismo se mantiene muy baja y dentro de un lmite muy estrecho (pH 7.35-7.45). Los mecanismos de defensa inmediatos para evitar cambios en el pH como respuesta a modificaciones en la acidez de los lquidos corporales son realizados por los sistemas amortiguadores, tampones o buffer. Ante cualquier trastorno del equilibrio cido-base existen dos vas de compensacin: 1. Sistema respiratorio: de rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de claudicacin temprana. Regulan el nivel de CO2 variando la ventilacin alveolar. 2. Sistema renal: instauracin tarda (24-48 horas) y de accin ms duradera. Los riones regulan el bicarbonato (HCO3-) plasmtico mediante: a) Reabsorcin del HCO3- filtrado, junto con excrecin neta de H+. b) Regeneracin de HCO3- en tbulo proximal por la anhidrasa carbnica: 1/3 formando acidez titulable (combinado con fosfato) 2/3 con la formacin y excrecin urinaria del ion amonio. La relacin HCO3-/PCO2 se mantiene constante segn la ecuacin de HendersonHasselbach. Los trminos acidosis y alcalosis, respectivamente, se refieren a los procesos fisiopatolgicos que dan lugar al aumento o disminucin de la concentracin de H+ en el plasma. Hablamos de trastornos metablicos cuando se modifica primariamente HCO3- y de respiratorios si lo inicial es la alteracin en la pCO2.
Tabla 103.1. Caractersticas de los trastornos del equilibrio cido-base
Alteracin inicial ACIDOSIS METABLICA ALCALOSIS METABLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA Disminuye HCO3Aumenta HCO3Aumenta pCO2 Disminuye pCO2 Respuesta compensadora Disminuye pCO2 Aumenta pCO2 Aumenta HCO3Disminuye HCO3Relacin final HCO3- pCO2 pH HCO3- pCO2 pH HCO3HCO3pCO2 pH pCO2 pH

ACIDOSIS METABLICA DEFINICIN Descenso del pH (< 7,35) como consecuencia de la disminucin de HCO3- , que genera una respuesta respiratoria compensadora (hiperventilacin) para disminuir la pCO2.

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CLASIFICACIN Los dos mecanismos fundamentales por los que se produce son el acmulo de cidos por aporte exgeno, aumento de produccin o dficit de eliminacin, y la prdida de HCO3- (renal o digestiva). Se clasifican segn el valor del anin gap (AG) o hiato aninico, que representa los aniones plasmticos que no son medidos habitualmente y dependen de las protenas plasmticas. AG = Na - (Cl + HCO)= 122 mEq/l 1.- ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO O NORMOCLORMICA Son el tipo ms frecuente y se deben a ganancia de cidos o disminucin de su eliminacin. 1) Aumento de la produccin endgena de cidos Acidosis lctica: lactato > 4 mEq/l. Existen tres tipos: Tipo A: por hipoxia tisular severa, con aumento del metabolismo anaerobio, como en hipotensin, sepsis, shock, anemia severa, intoxicacin por CO, cianuro, etc. Tipo B: en ausencia de hipoperfusin sistmica. Tratamiento con metformina, cetoacidosis diabtica, neoplasias (ms hematolgicas), etanol, convulsiones, insuficiencia heptica, depsito de glucgeno, isoniacida, etc. Acidosis por D-lactato: by pass yeyuno-ileal. Cetoacidosis: en situaciones en las que hay aumento de la gluconeognesis y de la lipolisis, con la consecuente generacin de cuerpos cetnicos. Las principales causas son diabetes mellitus, generalmente tipo I, con mal control, etilismo y ayuno prolongado. Rabdomiolisis: liberacin de cidos procedente de la rotura celular muscular tras una agresin (traumatismo, toxicidad, infeccin, etc.). 2) Aumento de aporte exgeno de cidos Intoxicaciones: por salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, etc. Es til calcular el hiato osmolar u osmol gap (0-10), que cuantifica la diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada, y nos orientar segn el valor (figura 103.1). Osmol gap = Osm. Medida - Osm. Calculada [2 x (Na) + Glu/18 + Urea/6] 3) Disminucin de eliminacin de cidos Insuficiencia renal: incapacidad para eliminar los cidos que se producen en el organismo. Suele aparecer con valores de filtrado glomerular inferiores a 20 ml/min. 2.- ACIDOSIS METABLICA CON AG NORMAL O HIPERCLORMICA Se deben a prdidas de HCO3-, que se compensan con aumento de Cl. La carga neta urinaria puede orientar a un origen digestivo o renal (figura 103.1). Prdidas digestivas: la acidosis suele acompaarse de hipopotasemia y deplecin de volumen. Acontece en diarreas, fstulas pancreticas e intestinales, drenajes, ureterosigmoidostoma, etc.

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Prdidas renales: Acidosis tubulares renales, que suelen cursar con hipopotasemia, (excepto la tipo IV) y pH urinario > 5,3. Tipo I o distal: defecto en la secrecin distal de H+. Tipo II o proximal: disminucin de reabsorcin proximal de HCO3 Tipo IV o hiperpotasmica: la ms frecuente. Dficit en la excrecin de K por hipoaldosteronismo hiporreninmico. Otros: acetazolamida, diurticos distales *Cloroacidosis: suele aparecer en pacientes con aporte exgeno de cidos y Cl a la vez (nutricin parenteral, cido clorhdrico, etc.). Generalmente hay insuficiencia renal.

ACIDOSIS METABLICA Cmo est el Anin GAP (AG)? AG normal (AG= 122 mEq/l) Cmo est la Carga Neta Urinaria? [Cl-(Na-K)] orina Negativa Cl < (Na +K) Prdidas renales Positiva Cl > (Na +K) Prdidas GI AG elevado (AG > 122 mEq/l) Cuerpos cetnicos? S No

Cetoacidosis Etanol Ayuno

Hipoxia? No S Acidosis lctica A

K plasma

K plasma Diarrea Ileo Adenoma velloso Sonda nasogstrica Fstula intestinal

Insuficiencia renal? S Insuficiencia renal No

OSMOL GAP?

Acidosis tubular I, II Defecto de Uropata obstructiva aldosterona Acidosis tubular IV Nefritis intersticial Acetazolamida Diurticos ahorradores de K

> 10 mOsm/l Metanol Etanol Etilenglicol

< 10 mOsm/l L-Lactocidosis (B) D-Lactocidosis Salicilatos Paraldehido

Figura 103.1. Algoritmo diagnstico de la acidosis metablica

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CLNICA Depende de la causa desencadenante, aunque la acidosis, por s misma, puede repercutir a distintos niveles y causar sntomas como taquipnea, diaforesis, dolor abdominal, confusin, etc. En acidosis severas pueden aparecer complicaciones graves, como arritmias ventriculares, hipotensin, respiracin de Kussmaul o coma, que pueden causar la muerte del paciente. DIAGNSTICO La gasometra es fundamental para determinar la existencia de un trastorno del equilibrio cido-base. Una analtica que incluya Na, K, Cl, glucosa, urea, creatinina y osmolaridad nos permitir valorar posibles factores etiolgicos (insuficiencia renal, hiperglucemia, etc.), as como calcular anin gap y osmol gap. Adems, se puede solicitar cetonemia/cetonuria, lactato, CPK, hemograma, orina con sedimento (incluyendo iones), mioglobinuria, ECG y Rx de trax. Siempre se debe individualizar, segn la sospecha etiolgica basada en la anamnesis y exploracin fsica. TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES Valorar si el paciente precisa soporte vital avanzado: en funcin de la situacin hemodinmica, respiratoria y neurolgica. En funcin de situacin clnica y severidad de la acidosis: Canalizar va perifrica (una o dos). Monitorizacin de signos vitales (TA, FC, FR, SatO2) y medida de diuresis Sondaje vesical: si hay dudas de que exista oliguria o no se puede medir diuresis de forma fiable. Reposicin hdrica intravenosa: si hay datos o sospecha de deplecin de volumen o para remontar TA. En pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (IC), valorar va central para medida de PVC. Como norma general para un paciente adulto administraremos 500 cc de suero salino fisiolgico en la primera media hora y otros 500 cc en la hora siguiente e iremos modificando en funcin de la situacin del paciente (diuresis, datos de IC, etc.). 2. REPOSICIN DEL DFICIT DE BICARBONATO Se debe aportar bicarbonato sdico iv en los casos de acidosis con pH < 7,20. El objetivo es reponer hasta pH > 7,20 y/o HCO3- prximo a 15 mEq/l. Es fundamental conocer y tratar la causa, porque en ocasiones es suficiente para corregir la acidosis. Para conocer el dficit de HCO3- se utiliza la siguiente frmula: Dficit de HCO3- = 0.5 x Peso en k x [(HCO3- deseado) - (HCO3- medido)] Es recomendable reponer la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas, segn la severidad de la acidosis y la situacin del paciente. Habitualmente se administra en perfusin continua, utilizando, en funcin de la severidad y la situacin de volumen: Bicarbonato sdico 1M: 1 cc =1 mEq. En situaciones graves. Envases de 10 y 250 cc.

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Bicarbonato sdico 1/6 M: 1 cc = 0,166 mEq. Uso ms frecuente. Se utiliza como parte del ciclo de sueros, para reposicin de volumen. Envases de 250 y 500 cc. A los 30 minutos de finalizar la perfusin, extraer una nueva gasometra y recalcular el dficit. Precaucin ante las posibles complicaciones del aporte de HCO3-: sobrecarga de volumen, alcalosis postratamiento, hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si la perfusin pasa rpidamente o no est bien diluida. Una vez controlada la situacin aguda, evidencindose mejora clnica y gasomtrica, se puede valorar el aporte de bicarbonato va oral, si sigue precisando reposicin. 3. MEDIDAS ESPECFICAS Tratar el trastorno subyacente. Cetoacidosis diabtica: sern fundamentales tanto el aporte de volumen como una correcta insulinoterapia. La administracin de bicarbonato se reservar para casos extremos. Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas transfusiones, expansores de volumen e inicio de antibioterapia previa toma de hemocultivos. Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causa ms frecuente. *Hemodilisis: se puede valorar en situaciones concretas de insuficiencia renal severa, oliguria, determinadas intoxicaciones (etilenglicol), etc., siempre que el paciente est hemodinmicamente estable.

ACIDOSIS RESPIRATORIA DEFINICIN Se produce en situaciones clnicas con pH < 7.35 que tienen como trastorno primario un aumento de la pCO2 > 45 mmHg. El desencadenante es la hipoventilacin prolongada, generalmente en pacientes broncpatas crnicos. Otras causas de hipoventilacin seran: TCE, traumatismos torcicos, sedacin excesiva, enfermedades neuromusculares, EAP, crisis asmticas, etc. CLNICA a) Pacientes crnicos: escasa repercusin, ya que la hipercapnia es bien tolerada gracias al mecanismo compensador renal, que mantiene el pH en niveles aceptables. Pueden presentar flapping, hipersomnia, disminucin del nivel de conciencia, etc., generalmente en fases de reagudizacin de su patologa, que cursan con aumento de sus niveles habituales de pCO2. b) Pacientes agudos: las causas ms frecuentes son la crisis asmtica y el EAP, que cursan con disnea intensa, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, taquicardia, sudoracin, etc. La terapia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por lo que se debe intentar mejorar la ventilacin alveolar con rapidez, para aumentar la oxigenacin y el intercambio gaseoso. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gasometra, hemograma, glucosa, urea, iones, Rx de Trax y ECG. TRATAMIENTO Mejorar ventilacin alveolar. Para ello, es fundamental asegurar una buena va area y la oxigenoterapia prudente (no a dosis mximas, para no empeorar la hipercapnia).

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1. En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en situaciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y aumento de PCO2), alteracin del nivel de conciencia o signos evidentes de claudicacin respiratoria (disminucin de la frecuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia). 2. En pacientes crnicos reagudizados (EPOC), la insuficiencia respiratoria mejora al tratar el broncoespasmo (broncodilatadores, simpaticomimticos y esteroides) junto con la administracin cuidadosa de pequeos volmenes de oxgeno (evitar excesiva retencin de pCO2). 3. En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO2 debe hacerse lentamente, no mayor de 5 mEq/hora y hasta niveles de estabilidad clnica. La correccin rpida puede dar lugar a alcalosis y acidosis graves, arritmias o convulsiones debido al descenso brusco del calcio ionizado. ALCALOSIS METABLICA DEFINICIN Situacin por la que aumenta el pH plasmtico (pH> 7,45) por un aumento primario de la concentracin de bicarbonato. Para que se produzca es necesario: a) un proceso generador (prdida de cidos va digestiva o renal, o aporte exgeno de lcalis; b) un proceso perpetuador de la alcalosis al impedir la eliminacin de bicarbonato a nivel renal (deplecin de volumen, dficit de Cl y/o K, hiperaldosteronismo o hipercapnia). ETIOLOGA El factor etiolgico ms frecuente es la contraccin de volumen extracelular (por vmitos, uso de diurticos, aspiracin gstrica, etc). Otras causas se recogen en la figura 103.2. CLNICA Se debe sospechar ante cualquier trastorno del nivel de conciencia que curse sin focalidad neurolgica y con disminucin -no siempre evidente- de la frecuencia respiratoria. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con la deplecin de volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipocalcemia (taquiarritmias, tetania), etc. DIAGNSTICO Solicitaremos gasometra, urea, creatinina, iones, glucosa, s. orina con iones (Cl orina), Rx trax, ECG. Debe descartarse, ante todo, insuficiencia renal. Asimismo la realizacin de una buena anamnesis nos orientar hacia las causas de exceso de lcalis exgenos. Ser de utilidad el algoritmo diagnstico de la figura 103.2. TRATAMIENTO El objetivo es mantener pH < 7,55 y HCO3- < 40 mEq/l, reponer el volumen perdido (en caso de disminucin del VEC) con suero salino y corregir las alteraciones de cloro y potasio acompaantes, adems de tratar la causa subyacente. Alcalosis salinosensibles: cloro urinario < 10 mEq/l. Se generan por prdidas digestivas o renales de Cl y se mantienen por deplecin de volumen. Se tratar la deplecin de volumen con suero salino fisiolgico (ClNa 0,9%).

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Es fundamental tratar la causa. Hipopotasemia severa: se tratar con suplementos de potasio, siempre en forma de cloruro potsico. Se debe reponer la mitad del dficit a un ritmo no superior a 20 mEq/hora diluido en suero salino (una disminucin de 1 mEq/l de K plasmtico equivale a un dficit de aproximadamente 200-400 mEq). Toma de diurticos: suspender diurticos. Alcalosis salinoresistentes: cloro urinario > 20 mEq/l. La mayora ocurre en estados edematosos y se generan y mantienen con la toma de diurticos y el hiperaldosteronismo acompaante o por hipopotasemia severa. Trataremos la enfermedad subyacente; suplementos de ClK y evitaremos diurticos en lo posible; si se precisan, podemos utilizar ahorradores de potasio (espironolactona). Si insuficiencia renal o alcalosis graves que no respondan al tratamiento habitual, recurriremos a la hemodilisis o a la administracin de clorhidrato iv. ALCALOSIS RESPIRATORIA DEFINICIN Situacin por la que aumenta el pH plasmtico (pH > 7,45) debido a un descenso de la pCO2 (pCO2 < 35 mmHg) secundario a hiperventilacin. Es el trastorno ms frecuente. ETIOLOGA Situaciones en que se estimula el centro respiratorio: ansiedad e histeria (causas principales). Encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis, estados hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del sistema nervioso central. Situaciones en que se estimulan quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia grave. Situaciones en que se estimulan quimiorreceptores pulmonares: neumona, asma, tromboembolismo pulmonar (TEP), edema pulmonar, enfermedades intersticiales. Ventilacin mecnica excesiva. CLNICA La sintomatologa aparece en situaciones agudas en las que el rin no ha tenido tiempo de compensar el pH. Puede haber parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de conciencia y sncopes en ocasiones. Es de vital importancia el diagnstico diferencial con TEP y sepsis. Los datos clnicos son los principales indicadores. DIAGNSTICO Solicitaremos gasometra, hemograma, bioqumica, Rx trax, ECG. En general la causa subyacente suele ser de fcil diagnstico con los datos analticos, la exploracin fsica y la anamnesis. TRATAMIENTO Encaminado a la correccin de la causa subyacente.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ALCALOSIS METABLICA Sin insuficiencia renal Ccr > 25 ml/min Ganancia de lcali Cl en orina < 10 mEq/l Prdida de hidrogeniones Cl en orina > 20 mEq/l Con insuficiencia renal Ccr < 25 ml/min Ganancia de lcali o prdida de hidrogeniones

Vmito Aspirado nasogstrico Diurticos (uso previo) Posthipercapnia Laxantes (abuso crnico) Diarrea crnica Adenoma velloso

Ingesta de Bicarbonato Resinas+ Quelantes de Al Sndrome de leche y alcalinos Vmito Aspirado nasogstrico Acetato (pacientes en dilisis)

HIPOVOLEMIA Sd. Bartter Deplecin de Mg Diurticos (uso actual) NaHCO3 Citrato (transfusiones) lcalis (anticidos) Frmacos (penicilamina)

NORMOTENSIN Diurticos (uso actual) Sd. Bartter Hipokalemia grave Hipercalcemia Hipoparatiroidismmo

HPERTENSIN

Aldosterona baja o normal Renina

Aldosterona alta Renina

Mineralocorticoides exgenos Sd. Cushing Sd. Liddle

Sd. Conn

HTA vasculorenal HTA maligna Hemangiopericitoma

Figura 103.2. Algoritmo diagnstico de la alcalosis metablica

En la ansiedad e hiperventilacin los sntomas se alivian mediante sedacin suave con benzodiacepinas y haciendo respirar al paciente en una bolsa cerrada. En la exposicin a grandes alturas, el tratamiento con acetazolamida los das previos puede inducir una discreta acidosis metablica que contrarreste la alcalosis metablica.

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BIBLIOGRAFA

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- Len Martn MT, Salcedo Martnez R, Sentenac Merchn JG. Trastornos del equilibrio del cido-base. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 763-770. - Espejo Merchante B, Valentn Muoz MO, Cea-Calvo L. Trastornos del equilibrio cido-base. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003. p. 661675. - Ayus JC, Caramelo C, Tejedor A, editores. Agua, electrolitos y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid: Panamericana; 2007. p. 142-270. - Up to Date, editado por Rose BD, Up to Date, Waltham, MA 2008. - Tejedor A. Trastornos del equilibrio cido-base. En Manejo de las alteraciones hidroelectrolticas y cido-bsicas en la prctica hospitalaria. Claves diagnsticas y teraputicas. Madrid: Ed. Ergon 1999. p. 97-136.

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Captulo 104
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
Cristina Ruiz Gonzlez - Mercedes Acevedo Rib Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El sodio es principal catin del espacio extracelular, constituido a su vez por el espacio intravascular y el compartimento intersticial. Es el principal contribuyente a la osmolalidad plasmtica. Su regulacin depende de los osmorreceptores hipotalmicos, la sed y los mecanismos de depuracin renal mediados por la hormona antidiurtica (ADH). HIPONATREMIA CONCEPTO Concentracin de in sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l. Al ser el principal in extracelular, generalmente la hiponatremia ser indicativa de hipoosmolalidad plasmtica, definiendo este concepto como hiponatremia verdadera (la ms frecuente). Existe una minora de casos en los que la hiponatremia no asocia hipoosmolalidad, denominndose entonces pseudohiponatremia. Es por tanto importante en urgencias el clculo de la osmolalidad plasmtica (Osmp): Osmp.= 2(Na) + Glucemia/18 + Urea/6= 280-295 mOsm/k FISIOPATOLOGA Debemos distinguir entre la causa primera que genera la hiponatremia, y el mecanismo que la perpeta. As, el descenso verdadero de natremia plasmtica, entendido como hipoosmolalidad (ejemplo: ingesta hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipotalmicos la supresin de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos colectores, emitiendo una orina diluida con osmolalidad urinaria (Osmu) < 100 mOsm/k, y restaurando la osmolalidad plasmtica. La alteracin de este mecanismo de excrecin de agua libre perpeta la hiponatremia generada ante cualquier causa, encontrando en tal caso, secrecin aumentada de ADH, bien apropiada o incluso inapropiadamente. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA PSEUDOHIPONATREMIA: 1) Hiponatremia con osmolalidad plasmtica normal (isotnica). Reduccin de la fraccin de plasma compuesta por agua. Se da en 3 situaciones: Aumento de lpidos en plasma: dislipemia, DM incontrolada Aumento de protenas en plasma: paraproteinemias. Tras irrigacin intensiva de soluciones ricas en manitol, glicina o sorbitol. 2) Hiponatremia con osmolalidad plasmtica elevada (hipertnica). Sustancias osmticamente activas en el plasma. Hiponatremia dilucional. Por cada 100 mg/dl de sustancia, descenso de Na: 1,6-1,8 mEq/L.

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Glucosa: en situacin de diabetes incontroladas. Manitol o gammaglobulina iv (vehiculada en maltosa). HIPONATREMIA VERDADERA: (hipotnica) Es fundamental la evaluacin clnica del estado del volumen extracelular (VEC) del paciente. La disminucin del volumen circulante efectivo se da tanto en estados de deplecin del VEC como en estados edematosos (aumento del VEC) con apropiado aumento de secrecin de ADH. 1) VEC disminuido (estados de deplecin): Prdidas extrarrenales: (Na (u): < 20 mEq/l) Gastrointestinales: diarrea, vmitos, drenaje digestivo, hemorragia digestiva, prdidas de tercer espacio: pancreatitis, oclusin intestinal. Cutneas: quemados, sudoracin excesiva, corredores de maratn. Prdidas renales: (Na (u): > 20 mEq/l) Diurticos: tiazidas en la mayora de los casos. Tambin de asa. Diuresis osmtica: por glucosa o manitol (ms frecuentemente asociada a hipernatremia). Nefropatas tubulointersticiales crnicas ("pierde sal"): acidosis tubulares. Insuficiencia suprarrenal. 2) VEC aumentado (estados edematosos): Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, (Na (u): < 20 mEq/l); insuficiencia renal oligoanrica (Na (u): > 20 mEq/l). 3) VEC normal: Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH): Aumento de produccin hipotalmica: Patologa neuropsiquatrica: infecciones, vascular, neoplsica, psicosis, encefalopata HIV, enfermedades con depsito hipotalmico. Frmacos: ciclosfosfamida, carbamacepina, vincristina, vinblastina, haloperidol, amitriptilina, fluoxetina, sertralina. Patologa pulmonar: neumona, tuberculosis, insuficiencia respiratoria. Enfermo postquirrgico Produccin ectpica ADH: tumor pulmonar clulas pequeas, broncognico, duodeno, pncreas. Administracin exgena: vasopresina y oxitocina. CLNICA Traduccin fisiopatolgica de la sobrehidratacin de las clulas cerebrales ante el exceso de agua y el tiempo con el que cuentan para poner en marcha mecanismos de adaptacin ante la hipoosmolalidad. Tanto por la repercusin clnica como el diferente manejo teraputico hemos de distinguir entre: Hiponatremia aguda: se produce en menos de 48 horas. Instauracin clnica abrupta y grave en su presentacin: nuseas y mal estado general en estados tempranos. Cefalea, letargia, obnubilacin, coma y paro respiratorio cuando la natremia es inferior a 115-120 mEq/l. Tambin descrito el edema pulmonar no cardiognico. Especial susceptibilidad mujeres premenopusicas. Hiponatremia crnica: se produce en un periodo superior a 48 horas, y no suele producir sntomas tan floridos, incluso asintomtico con valores inferiores a 115-

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- ANAMNESIS DETALLADA: antecedentes personales, frmacos, cirugas previas. - EXPLORACIN FSICA: evaluacin exhaustiva del VEC. - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: OSMOLALIDAD PLASMTICA

NORMAL - Hiperlipemia - Hiperproteinemia - Irrigacin con sorbitol

BAJA Osm(u) < 100 mOsm/k: Polidipsia primaria

Osm(u) > 100 mOsm/k: VALORACIN VEC

AUMENTADA - Glucosa - Manitol - Globulina

VALORACIN DEL VEC AUMENTADO Na (u) > 20: I. renal oligoanrica Na (u) < 20: - ICC - S. nefrtico - Cirrosis NORMAL: - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal - SIADH

DISMINUIDO Prdidas extrarrenales: Na (u) < 20 - Gastrointestinales - Cutneas Prdidas renales: Na(u) > 20 - Diurticos - Nefropatas pierde sal - Insuficiencia suprarrenal

VEC: volumen extracelular. Osm: osmolalidad. mOsm/k: miliosmoles por kilogramo. Na(u): sodio en orina. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. SIADH: Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. ADH: Hormona antidiurtica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SIADH: 1) Hiponatremia hipotnica 2) Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/k 3) Na(u) > 40 mEq/l 4) Normovolemia 5) Funcin renal, adrenal, tiroidea, y acido-base normales 6) Hipouricemia (criterio menor)

CASOS ESPECIALES: Polidipsia primaria: cursa con poliuria, normonatremia o hiponatremia leve, Osm(u) < 100, salvo sobresaturacin de agua por el tbulo renal. Insuficiencia renal crnica: natremia mantenida hasta estadios avanzados

Figura 104.1. Aproximacin diagnstica en Urgencias

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

120 mEq/l. Sntomas ms inespecficos: nuseas, mareo, astenia, alteraciones de la marcha, confusin y calambres. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sistemtico de sangre y bioqumica: sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, creatinina, calcio y osmolalidad plasmtica. Gasometra venosa: valoracin equilibrio cido-base. Sistemtico de orina, sodio y potasio en orina, osmolalidad en orina. ECG, radiografa trax y radiografa abdomen. TRATAMIENTO Depende de la causa y de la velocidad de instauracin. Hiponatremia aguda y/o sintomtica. Na plasmtico < 115 mEq/l. Requiere actuacin rpida y enrgica por los daos cerebrales irreversibles que pueden llegar a producirse. Independientemente de la causa, se trata con salino hipertnico. (1 l de salino hipertnico al 3%, contiene 513 mEq/l de Na). Clculo dficit sodio: 0,6 x peso x (Na deseado-Na actual). Margen seguro: 125 mEq/l. Velocidad correccin: importante para evitar el sndrome de mielinolisis pontina. No ms de 1,5-2 mEq/l/ hora en las primeras 3-4 horas con estrecha monitorizacin, no ms de 10 mEq/l en las primeras 24 horas, ni ms de 18 mEq/l en las primeras 48 horas. Como regla prctica: administrar la mitad en las primeras 12 horas. Hiponatremia crnica y/o asintomtica A) CORRECCIN DEL DFICIT DE SODIO: 0,5 mEq/l hora, 10 mEq/l en las primeras 24 horas. B) ADECUACIN DEL ESTADO DE VOLUMEN: Si VEC SSF al 0,9% y si VEC restriccin hdrica y diurticos de asa. C) TRATAMIENTO DE LA CAUSA: 1) SIADH: abordaje inicial con restriccin hdrica y dieta rica en sal y protenas. Si escasa respuesta, aadir diurticos de asa. Demeclociclina es una alternativa, pero muy txica. Aplicaciones futuras: antagonistas del receptor de vasopresina V2. Indicacin fundamental en hiponatremia crnica. Frmacos: va oral: tolvaptan, satavaptan y lixivaptan. Iv: conivaptan. An no comercializados en Europa. 2) HIPOTIROIDISMO: hormonas tiroideas. 3) INSUFICIENCIA SUPRARENAL: gluco y mineralocorticoides. HIPERNATREMIA CONCEPTO La hipernatremia se define por una concentracin del sodio plasmtico > 145 mEq/l, dando lugar a una situacin de hiperosmolalidad. La sed es el mecanismo fundamental que evita la aparicin de hipernatremia, por lo que en situaciones normales ser rara. Tenemos que prestar especial atencin en aquella poblacin con falta de acceso al agua. CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA Dependiendo del volumen extracelular se pueden clasificar en tres grupos:

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1) Hipovolemia (VEC ): Prdidas de agua y sodio. Causa ms frecuente: Prdidas extrarrenales (Na (u) < 20 mEq/l y Osmu ). Digestivas: vmitos o diarrea osmtica (origen viral, bacteriano, lactulosa o malabsorcin de carbohidratos). Cutneas: Sudoracin excesiva, grandes quemados. Prdidas renales (Na (u) >20 mEq/l y Osmu Osmp). Recuperacin de FRA (fracaso renal agudo). Diuresis postobstructiva. Post-trasplante renal. Diuresis osmtica con poliuria secundaria (glucosa, urea, manitol) Diurticos: tiazidas, furosemida: ms frecuente asociado a hiponatremia. 2) Hipervolmica (VEC ): por ganancia de Na y agua. Ingesta de agua salada. Exceso de mineralcorticoides. Soluciones hipertnicas: maniobras de reanimacin, nutricin parenteral, preparados alimenticios infantiles. Dilisis con bao hipertnico. 3) Euvolemia (VEC normal): por dficit de agua pura. Prdidas insensibles de agua: fiebre, ejercicio fsico, exposicin solar. Hipodipsia primaria: por lesin hipotalmica y que suele acompaarse de regulacin osmtica anormal de la secrecin de ADH (tumores, enfermedades granulomatosas, enfermedad vascular). Falta de acceso al agua: ancianos, nios, adultos con disminucin del nivel de conciencia. Hipernatremia esencial o "Reset osmostat": defectos especficos de los osmorreceptores. sta no mejora con la ingesta forzada de agua. Diabetes inspida (Osmu baja): alteracin de la capacidad de concentracin de orina, por un dficit de ADH por afectacin hipotlamo-hipofisaria (diabetes inspida central) o resistencia de su accin a nivel tubular (diabetes inspida nefrognica). Causas: Diabetes inspida central: ciruga hipotlamo-hipofisaria, traumatismo craneal, neoplasias, granulomas y encefalitis que afectan al eje hipotlamo-hipofisario, encefalopata anxica o idioptica. Diabetes inspida nefrognica: hereditaria, hipopotasemia, hipercalcemia, frmacos (litio, demeclociclina y fenilhidantona), nefropata intersticial, postobstruccin o recuperacin de un FRA, mieloma, amiloidosis. CLNICA Principalmente neurolgica, consistiendo en alteracin del nivel de conciencia, debilidad, irritabilidad, dficit neurolgico focal o incluso convulsiones, coma y muerte en los casos ms graves. Existe el riesgo de hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Tambin puede haber poliuria, sed, polidipsia y sntomas y signos de hipovolemia. La gravedad de las manifestaciones depender de la rapidez de instauracin (> o < 48 horas) y magnitud. APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS ANAMNESIS DETALLADA: falta de acceso a agua, sudoracin importante, sntomas especficos de sed, poliuria o polidipsia, diarrea, clnica neurolgica, otras enfermedades concomitantes, frmacos recientes, traumatismos y cirugas previas.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

EXPLORACIN FSICA: Signos de deplecin de volumen: hipotensin, disminucin de PVC, taquicardia, oligoanuria, signos de deshidratacin, disminucin de peso. Evaluacin del estado neurolgico y nivel de conciencia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Solicitaremos las mismas pruebas complementarias que en la hiponatremia. DIAGNSTICO ETIOLGICO. Ver figura 104.2. La causa de la hipernatremia suele ser fcilmente deducible de la historia clnica y del estado de hidratacin. Si a pesar de ello resulta confuso hay que evaluar la integridad del eje ADH-rin midiendo la osmolaridad urinaria. A. Osmu > 700-800 mOsm/k: respetados hipotlamo y funcin renal. Na (u) < 25 mEq/l: deplecin hdrica por prdidas o falta de aporte. Na (u) > 100 mEq/l: aportes de lquidos hipertnicos. B. Osmu < 300 mOsm/k: diabetes inspida: DI Central: tras administrar DDAVP (desmopresina) intranasal o vasopresina acuosa subcutnea aumentara la Osmu en al menos 50 mOsm/k. DI Nefrognica: nulo efecto. C. Osmu 300-700 mOsm/k: Diuresis osmtica con poliuria secundaria. Formas parciales de diabetes inspida (nefrognica o central). TRATAMIENTO A) CORRECCIN DEL DFICIT DE AGUA: Dficit de agua (litros)= 0,6 x peso corporal (k)x[Na (p) actual/Na (p) deseado] -1 Hay que tener en cuenta las prdidas insensibles (de 800 a 1.000 cc/da). La mejor va de administracin es la oral. La velocidad de hidratacin es muy importante para evitar la mielinolisis central pontina. El dficit calculado podra reponerse en 48-72 horas, nunca ms de 0,5 mEq/l por hora. B) ADECUACIN DEL ESTADO DE VOLUMEN: 1) VEC bajo: inicialmente debe emplearse suero fisiolgico 0,9% hasta corregir la inestabilidad hemodinmica. Posteriormente se repondr con S. glucosado 5%, S. salino hipotnico (0,45%) o S. glucosalino. 2) VEC alto: diurticos y reposicin de agua libre con S. glucosado 5%. Si existe insuficiencia renal avanzada debe valorarse tratamiento con hemodilisis, siempre con adecuacin del bao de Na+. C) TRATAMIENTO DE LA CAUSA: 1) Hipodipsia: forzar ingesta de agua. 2) Diabetes inspida central: a. Aguda: desmopresina va sc, iv o im, dosis: 0,5-2 mcg/12-24 h. b. Crnica: desmopresina intranasal a dosis de 10-20 mcg/12horas. Tambin en crnicos carbamazepina a 200 mg/12-24 h. Clofibrato 500 mg/da o clorpropamida. c. En enfermos crticos es preferible usar la hormona natural (Pitresin soluble) a la dosis de 0,5-2 mcg/12-24 horas.

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3) Diabetes inspida nefrognica: a. Corregir trastornos metablicos subyacentes. b. Dieta pobre en sal. c. Diurticos: tiazidas, amiloride.
VALORACIN DEL VEC AUMENTADO Soluciones hipertnicas Nutricin parenteral Ahogamiento en agua salada NORMAL O DISMINUIDO Osmolaridad urinaria

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> 700-800 mOsm/k Deplecin hdrica Falta de aporte Hipodipsia primaria Aumento de prdidas insensibles

300-700 mOsm/k Diuresis osmtica Formas parciales de diabetes inspida Diurticos Diuresis postobstrutiva

< 300 mOsm/k Diabetes inspida

Respuesta renal a la desmopresina S Diabetes inspida central No Diabetes inspida nefrognica

Figura 104.2. Diagnstico etiolgico

BIBLIOGRAFA
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Captulo 105
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO
M ngeles Fernndez Rojo - M Antonia Garca Rubianes Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El potasio (K) es el principal catin intracelular del organismo. El mantenimiento del balance de potasio es esencial para una variedad de funciones celulares y neuromusculares, y resulta del equilibrio entre la cantidad del catin ingerida o aportada y la excretada. El nivel plasmtico de K depende, adems, de su distribucin intra-extracelular o balance interno. La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de potasio en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular favorecen la salida de potasio de la clula. HIPOPOTASEMIA DEFINICIN Concentracin de K plasmtico inferior a 3,5 mEq/L. sta puede deberse a una prdida absoluta de K (prdida por va digestiva o renal), falta de aporte, o bien, redistribucin de ste por su paso al interior de las clulas. En adultos, la causa ms frecuente es el uso de diurticos. ETIOLOGA 1) Por falta de aporte: Anorexia nerviosa. Alcoholismo. Sueroterapia sin potasio. 2) Por redistribucin (extracelular intracelular): Alcalosis (provoca salida de H+ de las clulas y entrada de K+). Aporte de insulina. Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs. Frmacos betaadrenrgicos (tratamiento del asma o EPOC). Hipotermia. Parlisis peridica hipopotasmica. Tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico. 3) Por prdidas extrarrenales (K+ en orina < 15-20 mEq/l): Si acidosis metablica: diarrea, laxantes y fstulas digestivas. Si alcalosis metablica: aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso de colon. 4) Por prdidas renales (K+ en orina > 20-25 mEq/l): Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-(Cl+ CO3H)]. Normal (10-14): acidosis tubular renal. Alto (> 14): cetoacidosis diabtica.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Si alcalosis metablica, prestar atencin a la TA: TA elevada: hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis arterial renal, corticoides, regaliz, sndrome de Cushing. TA normal: diurticos, sndrome de Bartter. Si equilibrio cido-base variable: otras causas como poliuria postnecrosis tubular aguda o postobstructiva, hipomagnesemia, leucemias (pseudohiponatremia). MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la hipopotasemia es grave (2-2,5 mEq/l), y aunque los casos leves son frecuentemente asintomticos, los efectos no slo dependen de la cifra de potasio sino que existen situaciones especialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, hipocalcemia e hipomagnesemia, o la velocidad de instauracin de la hipopotasemia. a) Neuromusculares: debilidad muscular, parlisis respiratoria, arreflexia, irritabilidad, rabdomiolisis e incluso sintomatologa psictica. b) Cardiacas: trastornos electrocardiogrficos como aplanamiento e inversin de onda T, ondas U prominentes (falso QT alargado), alargamiento del espacio QT o del PR. Adems se potencia la toxicidad digitlica y predispone al desarrollo de arritmias, incluso mortales. c) Renales: por alteracin de la funcin tubular. Induce diabetes inspida nefrognica por poliuria y polidipsia. En pacientes con hepatopata, favorece la aparicin de encefalopata (en hipopotasemia grave crnica). d) Gastrointestinal: nuseas, vmitos, leo paraltico. e) Metablico: hiperglucemias por inhibicin de la secrecin de insulina. Inhibicin de la secrecin de aldosterona. Estimulacin de renina y PG. APROXIMACIN DIAGNSTICA La actitud diagnstica en el paciente con hipopotasemia debe ser la siguiente: 1.- Bsqueda de sintomatologa en el paciente con K+ plasmtico < 3 mEq/L. 2.- Determinacin de factores de riesgo y antecedentes familiares. 3.- Descartar abuso de laxantes, enemas o diurticos. 4.- Realizacin de electrocardiograma en el paciente con K+< 2,5 mEq/L y/o en pacientes de riesgo. 5.- Determinacin de electrolitos, urea, creatinina, gasometra y glucemia. 6.- Realizacin de una historia clnica cuidadosa que pueda identificar factores que favorecen la redistribucin (ver apartado de etiologa). Una vez se han descartado o corregido estos factores, el diagnstico diferencial se puede simplificar mediante: 7.- Cuantificacin del K+ urinario que discrimina el origen renal o extrarrenal del cuadro (ver figura 105.1): Si K+ urinario < 10-15 mEq/l, excluye la prdida urinaria; por tanto, hay que descartar aporte insuficiente o prdida digestiva. Si K+ urinario > 20-25 mEq/l confirman la prdida urinaria y la alteracin en la compensacin renal. 8.- Una vez determinada la cifra de K+ en orina, es importante el estudio del equilibrio acidobsico ya que puede servir de orientacin en el diagnstico: Prdidas extrarrenales: en casi todos los casos de prdidas digestivas bajas (diarrea, fstulas) suele aparecer asociada una acidosis metablica por prdidas de bicarbonato. Si aparece alcalosis metablica, indagar uso conjunto de diurticos y laxantes (si estos ltimos solos, a menudo pH normal).

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Prdidas renales: muy importante el estudio del equilibrio cido-base para un correcto diagnstico (ver figura 105.1). TRATAMIENTO En general, el dficit de potasio rara vez representa una emergencia. El dficit de K+ suele suplirse con aportes orales, junto con las comidas. Siempre que la hipopotasemia se acompae de alcalosis metablica (tpicamente prdidas digestivas altas con ClH: vmitos), se recomienda utilizar cloruro potsico (KCl), para corregir el dficit de Cl. En los pacientes con acidosis metablica, se prescribe en forma de bicarbonato o citrato potsico. El K+ intravenoso se limita a la hipopotasemia severa, con compromiso cardaco o neuromuscular. En situaciones de hipomagnesemia, es imprescindible aportar Mg para que la hipopotasemia responda a los suplementos de potasio. En funcin de la gravedad de la hipopotasemia: A) Hipopotasemia leve (K+ 3-3,5 mEq/l): suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio (naranja, pltano, tomate, frutos secos).
HIPOPOTASEMIA

Presin arterial normal Determinar potasio en orina

Presin arterial elevada Estudio de hipertensin renovascular y/o mineralocorticoide (en planta)

< 15-20 mEql/l

> 20-25 mEq/l

- Prdidas digestivas (diarrea, abuso de laxantes, adenoma velloso) - Ingesta inadecuada - Sudoracin excesiva

Acidosis

Alcalosis o pH normal

Acidosis tubular renal Cetoacidosis diabtica Acetazolamida Ureterosigmoidostoma

Vmitos Diurticos Tubulopatas Hipomagnesemia Sndrome de Bartter Aminoglicsidos Anfotericina B

Figura 105.1. Hipopotasemia

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B) Hipopotasemia moderada (K+ 2,5-3 mE/l): aporte oral de potasio (se recomienda su administracin con la comida) a. Ascorbato potsico: 2 a 8 comprimidos/da, en 2-3 tomas. b. Ascorbato-aspartato potsico: 2 a 4 comprimidos/da en 2-3 tomas. c. Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da. d. Cloruro de potasio: 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas. C) Hipopotasemia grave (K+ < 2,5 mEq/l) o intolerancia oral: Aporte intravenoso de cloruro potsico: La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da. La concentracin de potasio no debe superar 30 mEq por cada 500 cc de suero (por riesgo de flebitis). Se utilizar suero salino, pues el glucosado estimula la liberacin de insulina, pudiendo agravar la hipopotasemia. El ritmo de infusin no debe superar a 20 mEq/hora. HIPERPOTASEMIA DEFINICIN Concentracin de K+ plasmtico superior a 5 mEq/l. Puede ser leve (5-6 mEq/l); moderada (6-7,5 mEq/l); o severa (> 7,5 mEq/l). La hiperpotasemia amenazante es la situacin de emergencia en la que la elevacin de K provoca alteraciones cardacas potencialmente mortales. Es una situacin infrecuente cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele existir redistribucin del potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hipoaldosteronismo.
Tabla 105.1. Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia Aumento del aporte exgeno de potasio Muestra hemolizada Leucocitosis o trombocitosis Exgeno: frmacos, transfusiones con hemoderivados irradiados o sangre almacenada Endgeno por destruccin tisular: hemlisis, rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral en ciclos de radio o quimioterapia, hipotermia irreversible a) Patologa intrnseca renal (descenso del flujo tubular renal distal, disminucin del filtrado glomerular): - Insuficiencia renal aguda y crnica b) Dficit mineralcorticoide o hipoaldosteronismo: - Frmacos: diurticos ahorradores de K: IECA, ARA II, AINE, ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim - Nefropata diabtica / nefropata intersticial - Insuficiencia suprarrenal Dficit de insulina (diabetes insulino-dependiente) Acidosis respiratoria /metablica Parlisis peridica hiperpotasmica familiar Frmacos: betabloqueantes, digoxina, succinilcolina, relajantes musculares, arginina

Excrecin reducida de potasio

Distribucin alterada de potasio

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ETIOLOGA En la mayora de los pacientes existe ms de un factor contribuyente, los ms importantes, la insuficiencia renal y los frmacos. MANIFESTACIONES CLNICAS La hiperpotasemia puede presentarse como una disfuncin cardiaca severa.
Tabla 105.2. Manifestaciones clnicas
Cardiacas Alteraciones en la conduccin - ondas T elevadas y picudas - aumento del intervalo PR - ensanchamiento complejo QRS - aplanamiento de la onda P Fibrilacin ventricular Debilidad muscular Parestesias Parlisis ascendente flcida Nuseas/ vmitos Dolor abdominal leo paraltico Reducida excrecin urinaria de amonio Acidosis metablica Natriuresis aumentada Reduccin de la renina Secrecin aumentada de prostaglandinas F2-a Secrecin aumentada de la kalicrena Elevacin de la insulina y el glucagn Disminucin de la presin arterial

Musculares

Gastrointestinales

Alteraciones hidroelectrolticas

Endocrinas

Hemodinmicas

APROXIMACIN DIAGNSTICA 1.- Descartar falsa hiperpotasemia. 2.- Realizar un ECG para valorar la indicacin del tratamiento inmediato. El procedimiento bsico para orientar el diagnstico diferencial es el siguiente: a.- Buscar sintomatologa frente a un paciente con K+ plasmtico > 5.5 mEq/L. b.- Siempre repetir analtica si muestra hemolizada. c.- Identificar pacientes de riesgo (insuficiencia renal, nefropata diabtica, ingesta de IECA, ARA II; espironolactona), etc. d.- Determinar electrolitos, urea y creatinina en la sangre, gasometra, glucemia. Si sospecha de rabdomiolisis, solicitar CPK. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la severidad de la hiperpotasemia y de la etiologa. Las maniobras teraputicas segn el mecanismo de accin que se pueden utilizar son: Favorecer la entrada de potasio a la clula: Dextrosa + insulina.

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Bicarbonato. Infusin de bicarbonato sdico, slo limitada a casos de hiperpotasemia con acidosis metablica severa. Agonistas b-adrenrgicos (salbutamol nebulizado o va iv). La pauta combinada de insulina+glucosa y salbutamol incrementa la entrada de potasio en la clula, evitando la posible hipoglucemia gracias al efectos estimulador sobre la gluconeognesis. Estabilizar la membrana celular: Calcio: gluconato clcico al 10%. El gluconato clcico se indica de inmediato frente a cualquier alteracin del ECG. Aumentar la eliminacin de potasio: Resinas de intercambio catinico. Diurticos de asa (furosemida). Dilisis. El tratamiento de la hiperpotasemia aguda debe efectuarse con varios frmacos de forma simultnea. Los primeros en utilizarse deben ser gluconato clcico, insulina con suero glucosado y beta-adrenrgicos, ya que son los de accin ms rpida y mayor eficacia. Lo habitual es que se precise repetir las pautas, por su mecanismo de accin redistributivo, hasta que pueda producirse una eliminacin real de potasio. Esto ocurre especialmente en los casos de uso de IECA/ARA II, y diurticos ahorradores de potasio, pudiendo tardar 2-3 das en normalizar o reducir las cifras, en mayor medida si se trata de pacientes con insuficiencia renal.
Tabla 105.3. Tratamiento de hiperpotasemia aguda
AGENTE Beta-agonistas (salbutamol) DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIN 0,5-1 ml en nebulizacin 0,5 mg s.c. o va intravenosa INICIO/DURACIN 5-8 min/2-3 horas 5-10 min/30-60 min 15-30 min/3-6 horas 30-60 min/6-8 horas 1 hora/12 horas 30 min/horas Min/horas, depende liberacin endgena

Sales de calcio: 10 ml en 2-3 minutos. Gluconato clcico al 10% Repetir cada 5-10 min. Insulina+Glucosado Bicarbonato sdico Quelantes intestinales: Resincalcio Furosemida Torasemida Dilisis Perfusin: 10 UI Insulina rpida en 50 g de Glu (500 ml 10%) Bicarbonato 1/6M 250-500 ml o 50 cc de 1M Oral: 20-50 g/4-6 horas Enema:100 g/4-6 horas 40-200 mg va intravenosa. Segn funcin renal Hemodilisis Dilisis peritoneal

SG: Suero glucosado; SSF: Suero fisiolgico.

BIBLIOGRAFA
- Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-base, Marbn, 2007: p 372-405. - Martnez JL, Borrallo JM, Silva, JA. Alteraciones hidroelectrolticas. Moya Mir M, 3 Ed Mdica Panamericana, 2005. p 228-235.

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Captulo 106
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
Marta Romero Molina - Dabaiba Regidor Rodrguez Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El calcio (Ca) tiene mltiples acciones fisiolgicas. El Ca srico (Cas) es el 1% del Ca corporal total, y se distribuye en tres fracciones: 47% Ca libre o inico (Cai), la fraccin activa; 40% unido a protenas (albmina) y 13% a aniones. La concentracin srica de Ca se mantiene entre 8,8 y 10,4 mg/dl. Si las protenas estn alteradas, se debe contemplar el Cai (4,7 - 5,1 mg/dl) o corregir el valor plasmtico medido segn una de las siguientes frmulas:
Ca real= Ca medido-(Pt x 0.676)+4.87 *Pt= protenas totales Ca real= Ca medido-albmina + 4 Ca real= 4 - albmina x 0,8 + Ca medido

El control de la calcemia se realiza principalmente a travs de la paratohormona (PTH) y la vitamina D (vit.D). HIPERCALCEMIA Cas > 10,5 mg/dl; Cainico > 5,1 mg/dl DEFINICIN Se debe confirmar su existencia repitiendo la determinacin y corrigiendo el valor segn las protenas totales, ya que casi la mitad son "falsas hipercalcemias", por extraccin sangunea incorrecta, o "pseudohipercalcemias", por hiperalbuminemia. ETIOLOGA Existen mltiples causas. El 90% de las hipercalcemias estn en relacin con hiperparatiroidismo y neoplasias malignas. Tumorales Metstasis seas. Neoplasias primarias: pulmn, mama, prstata, rin, mieloma, linfoma, etc. Produccin de sustancias PTH-like y/o produccin ectpica de vit.D. Hormonales: hiperparatiroidismo (primario o secundario), sndromes MEN, hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, etc. Insuficiencia renal crnica. Farmacolgicas: intoxicaciones (vit.D, vit.A, teofilinas, AAS), tratamiento con tiazidas o litio, sndrome leche-alcalinos, etc. Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sarcoidosis, etc.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Otras: inmovilizacin prolongada, rabdomiolisis (en fase de recuperacin), hipercalcemia hipocalcirica familiar, etc. CLNICA La repercusin vara segn la severidad de la hipercalcemia y la velocidad de instauracin. Puede afectar a mltiples niveles, siendo los sntomas ms frecuentes: Neuropsiquitricos: obnubilacin, ansiedad, miopata, cefalea, crisis convulsivas, coma. Gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, dolor abdominal, lcera, pancreatitis. Renales: poliuria y polidipsia, nicturia, insuficiencia renal, litiasis, etc. Cardiovasculares: acortamiento del QT, bradicardia, bloqueos, asistolia, etc. DIAGNSTICO Anamnesis y exploracin fsica: imprescindible TA, FC, FR y exploracin neurolgica. Bioqumica: sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, creatinina, protenas totales, albmina, CPK, amilasa, gasometra, fsforo (P) y magnesio (Mg). Hemograma y estudio de coagulacin ECG, radiografa de trax. MANEJO EN URGENCIAS Las medidas siguientes debern aplicarse siempre y de forma urgente si Cas > 14 mg/dl y, segn la repercusin clnica, si est entre 12 y 14 mg/dl. a) MEDIDAS GENERALES Sondaje vesical y control de diuresis. Ritmo deseable: 100-150 ml/h. Si Cas > 15 mg/dl: monitorizacin ECG, TA horaria y determinacin de presin venosa central (PVC) mediante canalizacin de va central. b) TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Hidratacin intensiva: aporte iv de suero salino fisiolgico al 0.9% (S.S.F.), a ritmo de 200-400 cc/h o 2.500-6.000 cc en 24 h. Si cardiopata o riesgo de insuficiencia cardiaca hay que valorar la PVC. Individualizar la reposicin de otros electrolitos (K, Mg). 2. Diurticos de asa: siempre tras la hidratacin y slo si hay datos de sobrecarga de volumen. Dosis de furosemida: 20-40 mg iv, cada 6-12 h. 3. Calcitonina: accin rpida, pero poco potente y de corta duracin. Se recomienda un test de hipersensibilidad previo (0.1 ml de una solucin de 10 UI por ml, va sc). Dosis: 4-8 UI/kg cada 6-12 h va im o sc. 4. Bifosfonatos: su accin comienza a las 48 h de la administracin y el efecto se mantiene durante varias semanas. Son nefrotxicos y necesitan ajuste en la insuficiencia renal. Existen varios tipos: Pamidronato: 60-90 mg en 500 cc de S.S.F. por va iv durante 2-4 h. Zoledronato: 4 mg iv en 50-100 cc de S.S.F. durante 15 minutos. Es el ms potente y rpido, y de eleccin en hipercalcemia asociada al cncer. Clodronato: a dosis de 5 mg/kg/da, disuelto en 500 cc. de S.S.F. en 4-6 h. Menos potente que los anteriores. 5. Glucocorticoides: efecto mximo tras varios das de iniciar la administracin. Dosis inicial: hidrocortisona 100-300 mg cada 8-12 h o metilprednisolona 40-

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HIPERCALCEMIA

Leve Ca < 12 mg/dl asintomtica o escasos sntomas

Moderada Ca 12-14 mg/dl crnica y/o asintomtica agudo Cas y/o sintomtica

Severa Ca > 14 mg/dl

No tto inmediato

Hidratacin diurtico: SOLO si sobrecarga de volumen + Bifosfonatos

Calcitonina: si sintomtica + Corticoides: si

S Hemodilisis

insuficiencia renal severa o IC que contraindica hidratacin o Ca 18-20 muy sintomtica + estabilidad hemodinmica

Exceso vit. D

mieloma linfoma

enf. granulomatosa

Figura 106.1. Algoritmo teraputico de la hipercalcemia

80 mg cada 8-12 h por va iv. Dosis de mantenimiento: Prednisona 40-80 mg/da vo. 6. Hemodilisis: en pacientes en los que est contraindicada la sobrecarga de volumen o con deterioro de funcin renal. Se puede plantear en pacientes hemodinmicamente estables con hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl). Existen otros frmacos, como mitramicina y nitrato de galio, que son menos utilizados actualmente, a los que se podra recurrir en casos concretos. HIPOCALCEMIA Cas < 8 mg/dl; Cainico < 4,75 mg/dl DEFINICIN Es fundamental determinar el Ca corregido, ya que lo ms frecuente son las falsas hipocalcemias en relacin con hipoalbuminemia, con Ca inico normal.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ETIOLOGA Hipoparatiroidismo: secrecin de PTH disminuida, generalmente por destruccin glandular quirrgica (paratiroidectoma, ciruga de cuello), autoinmune o infiltracin (hemocromatosis). Hiperfosfatemia: insuficiencia renal, aporte excesivo de fosfato (oral o en enemas), rotura celular (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, etc). Dficit o resistencia a la vitamina D: escasa ingesta, malabsorcin, etc. Alteraciones del magnesio: hipomagnesemia, hipermagnesemia severa. Frmacos: quelantes (citrato, EDTA atencin en transfusiones masivas), bifosfonatos, cinacalcet, cisplatino, foscarnet, fenitona, etc. Otros: pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis respiratoria aguda, sndrome del hueso hambriento (tras paratiroidectoma), metstasis osteoblsticas, resistencia a PTH, etc. CLNICA Dependiendo de la cifra de Ca y la velocidad de instauracin, las manifestaciones sern agudas o crnicas: Tetania: por hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede ser leve, (parestesias periorales y acras o calambres musculares), o severa (espasmo carpo-pedal, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, etc). En la exploracin se evidencia mediante dos maniobras: signo de Chvostek (contraccin de msculos faciales al percutir el nervio facial en la regin preauricular prxima al trago) y signo de Trousseau (induccin del espasmo carpo-pedal tras comprimir con el manguito del esfingomanmetro por encima de la TA sistlica durante tres minutos). Convulsiones: pueden aparecer con y sin tetania. Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, disfuncin miocrdica, prolongacin del QT, arritmias, etc. Papiledema: si hipocalcemia severa. Alteraciones psiquitricas: irritabilidad, ansiedad, depresin, alucinaciones, etc. DIAGNSTICO Se basa en las manifestaciones clnicas, los hallazgos ECG y la determinacin de la calcemia. Las exploraciones a solicitar en urgencias son prcticamente superponibles a las de la hipercalcemia. MANEJO EN URGENCIAS El tratamiento de la hipocalcemia vara dependiendo de la severidad y de la causa subyacente. 1. Calcio a. Intravenoso: en la fase aguda si sntomas graves (convulsiones, espasmo carpopedal, alteraciones cardiacas, etc.) o Ca < 7,5 mg/dl. Objetivo: mantener Ca srico en el lmite bajo de la normalidad. Preparados:
Preparado
Gluconato clcico 10% Cloruro clcico 10%

Ampollas
10 ml 10 ml

Contenido Ca elemento
90 mg 270 mg

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Dosis: Inicial: 100-300 mg en 50-100 cc de S. glucosado al 5% en 20 minutos. Si infusin ms rpida, riesgo de arritmias. Efecto durante 2-3 h. Mantenimiento: 0,5-1,5 mg de Ca elemento/kg/h. (Ej: paciente de 70 kg a dosis de 1mg/kg/h 560 mg en 500 cc de S. Glucosado 5% cada 8 h). Precauciones: No administrar por la misma va que bicarbonato o fosfato, y siempre diluido, ya que es muy irritante en los tejidos. b. Oral: si Ca > 7,5 mg/dl y paciente asintomtico o con sntomas leves de irritabilidad neuromuscular (parestesias) dar 1,5-3 g/da de Ca elemento, cada 8-12 h, como acetato o carbonato clcico. * Correccin de hipomagnesemia: sospechar ante hipocalcemia refractaria que no se corrige tras 24 h de tratamiento. Si hay diagnstico analtico, corregir Mg antes de administrar Ca. Precaucin si hay insuficiencia renal. Mantener aporte hasta Mg srico 0,8 mEq/l. Inicial: infusin iv de 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc de S. glucosado al 5% o S.S.F. en 20 minutos. Mantenimiento: segn severidad, 1 g iv (8 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc por hora o Mg oral 300-400 mg/da divididos en tres dosis. * Si existe acidosis metablica a la vez que hipocalcemia, corregir primero el Ca y posteriormente el pH. 2. Vitamina D: si sospecha de hipoparatiroidismo o dficit de vitamina D. Calcitriol 0,25-0,50 mcg/da va oral. BIBLIOGRAFA
- Garca Butenegro MP, Garca Gil ME, Gutirrez Martnez E. Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003. p. 699-712. - Up to Date, editado por Rose BD, Up to Date, Waltham, MA 2008. - Fisterra.com Atencin primaria en la Red [sede web]. La Corua 1990; Fisterra.com-[actualizada 01/03/2005; acceso 20/12/2008] De Cinza Sanjurjo S, Nieto Pol E. Hipercalcemia. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipercalcemia.asp

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Captulo 107
RABDOMIOLISIS. SNDROME DE APLASTAMIENTO
Luis Enrique Lindo Gutarra - Mercedes Acevedo Rib Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Descrito por primera vez como "sndrome aplastamiento" durante la segunda guerra mundial en Londres. Rabdomiolisis es un sndrome clnico caracterizado por lesin del msculo estriado, reversible o no, que altera la integridad de la membrana celular y permite la liberacin al torrente sanguneo de constituyentes del interior celular. El dao es causado por cualquier deplecin de energa y muerte celular, o ms comnmente, por compromiso de la perfusin muscular causando isquemia en msculo esqueltico, provocando cambios en el metabolismo hidroelectroltico y cido base y generando un tercer espacio con secuestro de volemia en el interior del compartimento muscular. ETIOLOGA Diferenciamos entra causas traumticas y/o compresivas y/o isqumicas, directas de la fibra muscular y causas no traumticas, existiendo en muchos casos, combinaciones de varios factores. CLNICA General: puede ser muy inespecfica y pasar desapercibida. La triada clsica: "mialgias, pigmenturia, y elevacin de enzimas musculares", se da en un porcentaje muy reducido de los casos. La clnica ms universal suele ser debilidad, calambres, y en ocasiones parestesias. Dependiendo de la causa puede aparecer fiebre (hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, infecciones), malestar general, nuseas o vmitos; estatus epilptico, shock, coma o parada cardiaca (sepsis, trauma, diabetes mellitus). Hipovolemia: el paciente suele presentarse con deplecin de volumen, incluso en shock hipovolmico, bien por ausencia de ingesta (estados comatosos, inmovilizacin prolongada), y sobre todo por secuestro de agua en el compartimiento muscular, con creacin de un tercer espacio y en ocasiones sndrome compartimental. Pigmenturia: tpica coloracin de la orina "marrn oscuro", debido a la eliminacin de mioglobina en la orina. Para que se manifieste macroscpicamente el valor de mioglobina en sangre debe exceder los 100 mg/dl, ya que su bajo peso molecular hace que se filtre rpidamente por el rin y el sntoma pase desapercibido Fracaso renal agudo: complicacin grave del cuadro, ocasionada por depsito intratubular de mioglobina, con toxicidad tubular y posible cuadro de Necrosis Tubular Aguda (NTA) establecido. No se ha establecido correlacin de la elevacin de CPK con la severidad del Fracaso Renal Agudo (FRA). Factores de riesgo: edad avanzada, deshidratacin previa, hiperuricemia, estado hiperosmolar. Segn estudio de la Comunidad de Madrid en 1995, el 14,9% de los FRA fueron secundarios a rabdomiolisis.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 107.1. Etiologa de la rabdomiolisis

CAUSAS TRAUMTICAS/ ISQUEMICAS/COMPRESIVAS DIRECTAS: - Politraumatizado: sndrome de aplastamiento. - Quemaduras, congelaciones, electrocucin. - Estados comatosos. - Prolongada inmovilizacin. - Ciruga vascular: isquemia por compresin de venas. - Ciruga ortopdica: isquemia por creacin de torniquetes, sndrome compartimental. CAUSAS NO TRAUMTICAS: - CON ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA: - MSCULO SANO: - Ejercicio extremo: corredores no entrenados - Estatus convulsivo/ Estatus asmtico - Delirium tremens - Agitacin psictica - MSCULO PATOLGICO - Miopatas metablicas - Miopatas mitocondriales - Hipertermia maligna - Sndrome neurolptico maligno - SIN ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA: - DROGAS Y TXICOS: alcohol, herona, metadona, anfetaminas, cocana, LSD, estatinas y fibratos. Colchicina. Etilenglicol. Zidovudina. Neurolpticos. Anfotericina. Mordedura de serpiente. - INFECCIONES: sepsis, polimiositis bacteriana. Virus: influenza A y B, coxackie, VHB, VHS, parainfluenza, adenovirus, HIV, CMV. Malaria. - ENDOCRINO-METABLICO: hiper e hiponatremia, estados hiperosmolares (hiperglucemia cetsica), hipopotasemia, hipofosforemia, hipocalcemia. Hipotiroidismo. Feocromocitoma (vasoconstriccin por catecolaminas) - MIOPATAS INFLAMATORIAS: polimiositis. - MISCELNEA: hipo e hipertermia, idioptico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENZIMAS MUSCULARES: liberadas del interior de la clula al torrente sanguneo CPK plasmtica: comienza a elevarse entre 2-12 horas del dao muscular, pico a las 48-72 horas y descenso al 3-5 da. No hay un ttulo exacto para definir rabdomiolisis, pero se asumen un aumento 5 veces por encima del lmite superior (1.000 U/l). La mayora isoforma MM, pero puede encontrarse mnima cantidad de MB, sin significar dao miocrdico. Mioglobina: no suele emplearse la mioglobina plasmtica, por requerir tcnicas ms sofisticadas, y al filtrarse rpidamente por el rin, un valor normal no excluye el diagnstico. Se emplea la medida de mioglobina en orina: una tira reactiva positiva, no diferenciar la mioglobinuria de la hemoglobinuria: una tira reactiva positiva con un sedimento urinario sin hemates, nos dar el diagnstico. Como pista, la hemoglobina tie las muestras plasmticas y la mioglobina no. ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO CIDO BASE: Hiperpotasemia e hiperfosforemia, por liberacin directa de la clula muscular. Calcemia: en las fases iniciales del cuadro, exis-

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tir hipocalcemia, raramente sintomtica, debido a depsito de calcio en el tejido necrtico (favorecido por hiperfosforemia). En la fase de recuperacin del cuadro, aparecer hipercalcemia, por liberacin del msculo daado al plasma y elevacin de niveles de PTH y vitamina D. Por este motivo, la hipocalcemia inicial no se tratar salvo sntomas asociados. Acidosis metablica con GAP aumentado: agravara la hiperpotasemia. FUNCIN RENAL: en caso de producirse insuficiencia renal asociada al cuadro, caracterstica disminucin de ratio urea/creatinina, por liberacin de creatinina muscular. Sodio en orina: < 20 mEq/l; Excrecin Fraccional de Sodio en orina (EF Na orina): < 1% (a pesar de haber dao tubular, los ndices urinarios son bajos). Sistemtico de orina: cilindros hialinos y granulosos, tubulares. OTROS VALORES BIOQUMICOS: Elevacin de GOT, LDH, aldolasa (enzima muscular especfica) e hiperuricemia. TRATAMIENTO DE LA RABDOMIOLISIS 1) TRATAMIENTO DE LA CAUSA Tratamiento dirigido del enfermo politraumatizado, suspensin del frmaco desencadenante, tratamiento del estatus convulsivo y asmtico, identificacin y tratamiento precoz de las infecciones, fasciotoma urgente en el sndrome compartimental. 2) PREVENCIN DEL FRACASO RENAL AGUDO Correccin de la hipovolemia: aumentar el volumen plasmtico garantizar el aumento de la diuresis, con disminucin de la toxicidad de la mioglobina y de la formacin de cilindros tubulares. Inicio precoz: en rabdomiolisis traumticas empezar en el mismo lugar del accidente. Menor eficacia si se comienza 6-12 horas despus del origen del proceso. SSF 0,9% a ritmo de infusin 1-2 l/hora en las primeras horas. Pueden llegar a requerirse hasta 12 l/da. Mantener hasta descenso de CPK inferior a 5.00010.000 UI/l Mantener ritmo diurtico en torno 200-300 ml/hora. Alcalinizacin de la orina: evidencia nefroprotectora de pH urinario > 6,5, evitando toxicidad de mioglobina y formacin de cilindros. Bicarbonato iv: ritmo primer da: 200-300 mEq. Puede prepararse un litro de suero salino 0,45% al que se aaden 50 mEq/litro de bicarbonato iv. Un litro de bicarbonato 1 Molar, contiene 1000 mEq/litro. Un litro de bicarbonato 1/6 Molar contiene 160 mEq/litro. Puede agravar hipocalcemia preexistente y precipitacin de fosfato tisular: monitorizar pH urinario y suspender si pH venoso 7,50. Diurticos: no utilizar hasta que no se ha logrado adecuada volemia. Manitol: ha mostrado beneficio en aquellos pacientes con CPK superior a 30.000 U/l. Dosis: aadir 50 ml de manitol al 20% a cada litro de solucin de SSF. Puede producir expansin de volumen e hiperosmolalidad: mantener gap osmolar < 55 mOsm/k. Furosemida: si mala respuesta con manitol. Dosis variable segn funcin renal. Tambin alcaliniza la orina. Acetazolamida: en casos de alcalosis metablica secundaria a administracin de bicarbonato. Dilisis: indicacin en caso de FRA establecido con hiperpotasemia o acidosis refractaria al tratamiento conservador: NO EST INDICADA COMO TERAPIA PARA ELIMINAR LA MIOGLOBINA.

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3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLTICAS Hiperpotasemia: las medidas de redistribucin (glucosa con insulina, bicarbonato iv), pueden resultan ineficaces por prdida de integridad de membrana celular muscular. Tratar con resinas de intercambio inico (Resincalcio) oral: 15 gramos/8 horas. Si potasio > 7 mEq/l y gravedad electrocardiogrfica puede requerir dilisis. Hipocalcemia: slo tratar con gluconato clcico iv 10% (1 ampolla en 2 minutos), si hiperpotasemia grave, ya que en la fase de resolucin existir hipercalcemia y puede agravarse la precipitacin tisular de fosfato clcico.
ANAMNESIS: traumatismos, inmovilizacin prolongada, toma de frmacos, sntomas infecciosos, txicos, cirugas vasculares/traumatolgicas recientes, orinas oscuras, mialgias, debilidad, calambres. Oliguria

EXPLORACIN FSICA: traumatismos, fiebre, datos de focalidad infecciosa, ciruga vascular/traumatolgica reciente; datos deplecin de volumen: pliegue cutneo +. EXPLORACIN MUSCULAR: empastamiento, msculos blandos, dolor a la palpacin. ANALTICA: Hemograma: datos de infeccin: leucocitosis, leucopenia. Coagulacin: coagulopata en sepsis, datos de CID. Bioqumica sangre: CPK (MM), glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, GAB, GOT, aldolasa, LDH. SO: tira reactiva positiva, sin hemates en sedimento. Si Insuficiencia renal: EFNa orina < 1 %. Na(u) < 20 mEq/l. TRATAMIENTO INTEGRAL - TRATAMIENTO DE LA CAUSA - PREVENCIN DEL FRA - TRATAMIENTO ALTERACIONES ELECTROLTICAS.
EF Na orina: excrecin fraccional de sodio en orina; Na(u): sodio en orina

Figura 107.1. Manejo prctico de rabdomiolisis en Urgencias

BIBLIOGRAFA
- Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Rhabdomyolysis. Oxford Handbook of Nephrology and hypertension. Oxford University Press. 2006:128-131. - Rhabdomyolysis: a review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care 2008;24(4):262-8. - Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007;2(3):210-8. Epub 2007 Oct 1. - Gonzlez Parra E. Prevencin de FRA asociado a depsitos intratubulares de origen endge n o: rabdomilisis, mieloma mltiple y s n drome de lisis tumoral. Nefrologa 2007; 27(supl.3):72-79.

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Captulo 108
URGENCIAS EN EL DIABTICO. HIPERGLUCEMIA. CETOACIDOSIS. SNDROME HIPEROSMOLAR
Ofelia Llamazares Iglesias - Virginia Pea Corts - Jos Lpez Lpez Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que se caracteriza por un dficit absoluto o relativo de insulina, por un grado variable de resistencia a su accin, o por ambos, lo que condiciona una alteracin del metabolismo hidrocarbonado con hiperglucemia mantenida. Sin tratamiento la hiperglucemia origina un aumento del catabolismo graso y de las protenas lo que desencadena las complicaciones que se desarrollan a continuacin. Las complicaciones agudas de la diabetes que nos podemos encontrar en urgencias son: Hiperglucemia aislada. Cetoacidosis diabtica (CAD). Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH). Hipoglucemia. HIPERGLUCEMIA AISLADA DEFINICIN Se entiende por hiperglucemia aislada cifras de glucemia en sangre mayores de 200 mg/dl en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas metablicos agudos asociados. CAUSAS Si el paciente es diabtico conocido hay que descartar la existencia de una complicacin aguda (CAD, SHH) e investigar las posibles causas desencadenantes como infecciones, tratamiento con corticoides, abandono del tratamiento, evento cardiovascular, etc. Si no es diabtico, interrogar sobre posibles determinaciones anteriores de glucemia para precisar el diagnstico, pensando en la DM tipo 2 si se asocian otros factores de riesgo cardiovascular, edad mayor de 40 aos y ausencia de cetosis y en la DM tipo 1 si no se dan esas condiciones y la presentacin es ms aguda. En ambos casos tambin habra que investigar factores desencadenantes. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicitarn de forma individualizada, siendo necesarias si hay sospecha de descompensacin aguda, proceso grave intercurrente, glucemia mantenida mayor de 300 mg/dl o cetonuria sin otra causa justificable. Se extraern los parmetros analticos de las descompensaciones agudas.

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TRATAMIENTO 1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se ajustar el tratamiento para el alta. 2. Si el paciente se va de alta: 2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con insulina, se corregir la hiperglucemia con insulina rpida o anlogos de insulina rpida a razn de 1 unidad por cada 50 mg/dl que la glucemia est por encima de 150 mg/dl antes del desayuno, comida y cena, y se aumentar en un 10-20% la dosis habitual de insulina que se inyectaba segn la intensidad del proceso desencadenante. Si el paciente no es insulin-dependiente se darn recomendaciones dietticas, se pautarn o ajustarn los antidiabticos orales (ADO) o se insulinizar, comenzando por aadir a los ADO previos insulina de accin prolongada a razn de 0,2-0,3 UI/k/da sobre las 23 horas. 2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas y se pautarn, si procede, dosis bajas de ADO (si no hay contraindicacin el de eleccin es metformina). Si el paciente no es obeso, se recomendar dieta, ADO o se insulinizar segn la intensidad de la hiperglucemia inicial. Si se inicia insulina, se comenzar con dosis bajas (0,3 UI /k de peso) en dos dosis: 2/3 del total calculado en el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina intermedia y 1/3 de rpida o anlogo rpido (premezcla 30:70). 1/3 del total en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de rpida. Valoracin en breve por el endocrinlogo y/o el mdico de Atencin Primaria. CRITERIOS DE INGRESO 1. Si aparecen complicaciones metablicas agudas (CAD, SHH). 2. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo para realizar tratamiento intensivo y educacin diabetolgica. 3. Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl acompaada de deshidratacin sin situacin hiperosmolar. 4. Problemas psicolgicos graves que condicionan un control metablico deficiente y que no es posible tratar de forma ambulatoria. CETOACIDOSIS DIABTICA. SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR DEFINICIN Y CONCEPTOS Son dos entidades clnicas producidas por un dficit absoluto o relativo de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH y glucagn). Presentan una mortalidad de un 5% para la CAD y un 15% para el SHH. La CAD suele aparecer en situaciones con dficit absoluto de insulina (ms frecuente en DM insulin-dependientes) mientras que el SHH se produce en los pacientes que tienen cierta reserva insulnica, lo cual evita tanto la formacin de cuerpos cetnicos por el hgado producida cuando existe dficit total de insulina, como la acidosis secundaria. Por este motivo es ms frecuente en DM tipo 2 no insulin-dependientes.

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CAUSAS
Tabla 108.1. Causas desencadenantes de CAD y SHH
CAD SHH Procesos intercurrentes: - Infecciones - Pancreatitis aguda - IAM*, ACVA* - Tratamiento farmacolgico: corticoides, etc. Dficit insulnico: - Errores u omisin del tratamiento insulnico - Debut - Transgresiones dietticas Causas que originen deshidratacin - Diarrea y vmitos - Diurticos Causas aumentan osmolaridad: - Nutricin enteral o parenteral - Bebidas azucaradas, etc.

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*IAM: infarto agudo de miocardio, ACVA: accidente cerebrovascular agudo

CLNICA
Tabla 108.2. Manifestaciones clnicas de la CAD y SHH
CAD Inicio agudo y progresivo en horas Por acidosis metablica: - Dolor abdominal, nuseas, vmitos - Respiracin rpida y profunda (Kussmaul), aliento afrutado SHH Inicio insidioso Por hiperosmolaridad: - Predomina la clnica neurolgica, desde obnubilacin hasta coma Clnica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia, con o sin prdida de peso

Si deshidratacin grave: hipotensin, taquicardia, bajo nivel de conciencia/coma

DIAGNSTICO
Tabla 108.3. Criterios diagnsticos de CAD y SHH
CAD Glucemia > 300 mg/dl Cetonuria positiva(o -hidroxibutirato en sangre capilar > 3 mmol/l) pH < 7,3 y/ o HCO3-* < 15 mmol/l Anin GAP >16 SHH Glucemia > 600 mg/dl Ausencia o presencia dbil de cetonuria Osmp* >320 mOsm*/k Deshidratacin grave

* Osmp: osmolaridad plasmtica, mOsm: miliosmoles, HCO3-: bicarbonato.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicitar: Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas). Tambin existen tiras para determinar cetonemia (-hidroxibutirato). Se debe realizar de forma inmediata mientras se obtiene analtica para iniciar el tratamiento rpidamente: Bioqumica en sangre: glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa (si se sospecha pancreatitis) Glucosa > 250 mg/dl, en el SHH, la glucosa estar generalmente muy elevada, pudiendo alcanzar cifras superiores a 1.000 mg/dl. Sodio: generalmente estar disminuido (salida intracelular de agua por hipertonicidad plasmtica), aunque en situaciones de prdida excesiva de agua por la orina podr estar aumentado, lo que es ms frecuente en SHH. No hay que olvidar corregir el sodio con la glucemia. Potasio: se encontrar falsamente elevado ya que la falta de insulina impide que entre en el interior de las clulas, encontrndose realmente la concentracin de potasio corporal total disminuida, situacin que se desenmascarar con la aportacin de suero e insulina. Creatinina y urea en sangre: pueden elevarse por deshidratacin. Gasometra arterial (si no es posible, venosa): el pH < 7.3 y/o el bicarbonato < 15 mEq/l sern indicadores de acidosis metablica con anin GAP elevado.
Tabla 108.4. Resultados analticos esperables segn gravedad del proceso
CAD Leve Glucosa plasmtica (mg/dl) Osmolaridad plasmtica (mOsm/k) Natremia (mEq/l) pH Bicarbonato srico (mEq/l) Anin GAP (mEq/l) Cuerpos cetnicos en orina > 250 Variable Normal/baja 7,25-7,30 15-18 > 10 +++ Moderada > 250 Variable Normal/baja 7,00-7,24 10-15 > 12 +++ Grave > 250 Variable Normal/baja < 7,00 < 10 > 12 +++ > 600 > 320 Normal/alta > 7,30 > 15 Variable -+ SHH

Hemograma: existir hemoconcentracin con el correspondiente aumento del hematocrito. Podr existir leucocitosis con desviacin izquierda no estando siempre en relacin con infeccin subyacente (pensar en ella si existe fiebre). Sistemtico de orina y sedimento: habr glucosuria y cetonuria positiva (pudiendo existir falsos negativos con la utilizacin de tiras reactivas). A veces protenas en sedimento por infeccin subyacente, lo ms frecuente por descompensacin glucmica o infeccin urinaria concomitante. Radiografa de trax: si se sospecha infeccin respiratoria. Electrocardiograma: si cardiopata isqumica aguda, arritmias o alteraciones a nivel del ionograma.

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Tabla 108.5. Frmulas tiles
Sodio corregido con glucemia = Na* medido + 1,6 x glucemia (mg/dl)/100 Dficit de agua libre = 0,6 x peso (k) x [(Na actual/Na deseado) -1] Osmolaridad plasmtica = 2 (Na) + (glucemia/18) + (urea/6) Normal: 280-295 mOsm*/k Anin GAP = Na - (Cl-* + HCO3-*) Normal: 12 2 mEq*/l
* Na: sodio, Cl-: cloro, HCO3-: bicarbonato, mOsm: miliosmol, mEq: miliequivalente.

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TRATAMIENTO 1. Medidas generales: Tomar constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria) y valoracin clnica inicial de signos gravedad (hipotensin, respiracin de Kussmaul). Canalizar va perifrica. En cardipatas o ancianos canalizar va central para monitorizacin de la presin venosa central. Monitorizacin clnica y analtica estricta (ver tabla 108.11). Balance hdrico estricto (sondaje urinario si no es posible cuantificar diuresis). 2. Tratamiento especfico: 2.1. Fluidoterapia Es fundamental la reposicin de lquidos pues los pacientes presentan una prdida entre el 5-10% de su peso, siendo casi siempre mayor en SHH. Para un mejor manejo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigiendo la mitad del mismo en 1224 horas y la otra mitad en 24 horas, teniendo en cuenta el balance hdrico. El ritmo de infusin depender de la edad del paciente, la existencia de cardiopata asociada, la diuresis y su situacin hemodinmica. En caso de shock se administrar todo el volumen necesario segn la diuresis, y si no hubiese respuesta, se utilizarn expansores del plasma. Se comienza con suero salino fisiolgico al 0,9%. Aunque este suero es isotnico, es relativamente hipotnico respecto a la osmolaridad que presenta el paciente. Slo utilizar suero hipotnico (0,45%) si persiste hipernatremia cuando se ha repuesto la mayor parte del dficit del volumen inicial o al principio el sodio corregido en plasma mayor o igual a 155 mEq. No olvidar corregir el sodio con la glucemia (ver tabla 108.5). Cuando la glucemia sea igual o menor a 250 mg/dl, iniciar sueros glucosados al 5%, junto con los salinos (la mitad del total calculado ser en salinos y la otra mitad en glucosados).
Tabla 108.6. Ritmo de infusin de fluidoterapia
Tiempo de infusin Primeras 2 horas Siguientes 4 horas Siguientes 6 horas Siguientes 8 horas Siguientes 24 horas Cantidad de suero 1.000 cc 1.000 cc 1.000 cc 1.000 cc 3.000 cc Ritmo de infusin 500 cc/ hora 500 cc/2 horas 500 cc/3 horas 500 cc/4 horas 500 cc/4 horas

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2.2. Insulinoterapia intravenosa Se utiliza insulina rpida regular, administrando un bolo inicial intravenoso (iv) de 0,15 UI/k de peso (aproximadamente unas 10 UI iv). Se contina despus con 0,1 UI/k/h al principio, que se administra en sueros a cada libre o en bomba, segn la experiencia, disponibilidad del centro y/o gravedad del paciente (ver pautas en tablas 108.7 y 108.8). La glucemia descender a un ritmo mximo de 100 mg/dl/h, si no disminuye a ms de 50 mg/dl/h se podr duplicar el ritmo de infusin de la insulina y si desciende ms de 150 mg/dl/h, bajar 1/3 la dosis administrada. Las causas ms frecuentes si no hay una respuesta son el empeoramiento de la acidosis y/o una hidratacin insuficiente. Cuando la glucemia llegue a 250 mg/dl se bajar el ritmo de infusin de la insulina a la mitad (0,05 UI/k/h) y se utilizarn la mitad de los sueros calculados en forma de sueros glucosados al 5%. El objetivo inicial es mantener la glucemia entre 150-200 mg/dl en la CAD y entre 200-250 mg/dl en el SHH.
Tabla 108.7. Pauta de administracin de insulina en sueros
1- Bolo de 0,15 UI/k de insulina rpida iv continuando despus con insulina en sueros segn cifras de glucemia. Glucemia > 250 mg/dl 250-221 mg/dl 220-191 mg/dl 190-161 mg/dl 160-131 mg/dl 130-101 mg/dl 100-71 mg/dl < 70 mg/dl Tipo de suero/dosis de insulina 500 cc de S. Salino + 6 UI / hora 500 cc de S. Glucosado 5% + 12 UI/ tres horas (4 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% + 9 UI / tres horas (3 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% + 6 UI / tres horas (2 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% + 4 UI / tres horas (1,3 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% + 2 UI / tres horas (0,7 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% + 1 UI / tres horas (0,3 UI/ h) 500 cc de S. Glucosado 5% sin insulina. Repetir glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia con 1-2 unidades menos de insulina en cada suero glucosado.

2.3. Potasio Administrar una vez comprobada la diuresis y segn los resultados del laboratorio, habitualmente comenzar con 20 mEq/hora. No administrar si anuria u oligoanuria o signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia. Tras los controles iniciales sealados en la tabla 108.9 y una vez estabilizados, se deben monitorizar los niveles de potasio en sangre a las 6 horas despus de iniciar el tratamiento y despus cada 8 horas.

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Tabla 108.8. Pauta de insulinoterapia en bomba
1- Bolo de 0,15 UI/k de insulina rpida i.v. continuando despus con insulina en bomba segn cifras de glucemia. 2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0,9% (1 ml=1 UI) Glucemia > 250 mg/dl 250-221 mg/dl 220-191 mg/dl 190-161 mg/dl 160-131 mg/dl 130-101 mg/dl 100-71 mg/dl < 70 mg/dl Ritmo de infusin de la bomba 6 ml/h ( 6 UI / h) 4 ml/h (4 UI/ h) 3 ml/h (3 UI/ h) 2 ml/h (2 UI/ h) 1,5 ml/h (1,5 UI/ h) 1 ml/h (1 UI/ h) 0,5 ml/h (0,5 UI/ h) Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia bajando 0,5-1 ml/h.

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Nota: en el SHH se suele precisar menos dosis de insulina, por lo que se puede poner 0,5-1 UI menos por hora con respecto a las escalas de las tablas 108.7 y 108.8.

Tabla 108.9. Pauta de administracin de potasio

Cifra de potasio (mEq/l) <3 3-4 4-5 > 5 u oligoanuria Dosis para administrar (mEq/h) 40-60 y control en una hora 30-40 y control en una hora 10-20 y control en dos horas No administrar. Control en 1 hora

2.4. Bicarbonato La insulinoterapia pautada suele frenar la lipolisis y corregir la cetognesis, resolviendo las anomalas del equilibrio cido-base. La administracin de bicarbonato no ha demostrado cambiar la evolucin de la CAD, ni siquiera cuando el pH est entre 6,9 y 7,1, pues aumenta el riesgo de hiperpotasemia, puede producir acidosis paradjica del sistema nervioso central y tras correccin de la cetosis, una alcalosis metablica. Est indicado por todo esto si el pH < 7 y/o el bicarbonato es < 5 mEq/l o si existen signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardaco, o presencia de acidosis lctica (ms frecuente en el SHH) con pH < 7,2.
Tabla 108.10. Pauta de administracin de bicarbonato
pH > 7 pH 7 a 6,9 pH < 6,9
* M: molar

No se administra 40 mEq (250cc de Bicarbonato 1/6 M* +10 mEq de K) 80 mEq (500cc de Bicarbonato 1/6 M* + 20 mEq de K)

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La dosis recomendada es de 1 mEq/k en 45-60 minutos, con una nueva extraccin de gases a los 30-60 minutos de su administracin. La correccin no debe ir ms all de lo que permita alcanzar un pH de 7. 2.5. Heparina de bajo peso molecular Se puede administrar para prevenir trombosis vasculares favorecidas por la deshidratacin, hiperagregabilidad plaquetaria y aumento de factores de la coagulacin y productos degradacin de la fibrina. Dosis habitual 40 mg subcutneos/da sobre todo en SHH. MONITORIZACIN CLNICA Y ANALTICA Se realizar segn la gravedad del paciente.
Tabla 108.11. Monitorizacin analtica
Constantes y nivel de conciencia Balance hdrico y PVC* Glucemia capilar Equilibrio cido-base Potasio Funcin renal, Na, Cl y osmolaridad Cetonuria/cetonemia
*PVC: presin venosa central.

Cada hora al inicio y luego cada 4-6 h Si compromiso hemodinmica horaria, si no cada 4-6 h. PVC* si riesgo de sobrecarga ventricular Horaria y si estable cada 2-4 horas Cada 1-2 horas hasta estabilizacin del pH Cada 2 horas hasta normalizacin Cada 4-6 horas Hasta resolucin de cetosis

EVOLUCIN Y TRANSICIN A INSULINOTERAPIA SUBCUTNEA Cuando se haya corregido la acidosis y alteraciones electrolticas y el paciente se encuentre bien hidratado, se iniciar tolerancia va oral, dejando los sueros unas horas ms de apoyo hasta confirmar la estabilidad del paciente. Cuando la tolerancia sea adecuada se iniciar dieta de diabtico e insulina subcutnea. La vida media de la insulina regular por va intravenosa es de 4-5 minutos, su accin dura 20 minutos y a los 30-60 minutos son indetectables. Por este motivo debe mantenerse la infusin de insulina intravenosa al menos 1-2 horas despus de haberse administrado la insulina subcutnea de accin rpida (regular o anlogos de accin rpida) o 2-4 horas despus si es insulina de accin intermedia o prolongada (NPH, detemir o glargina). La estimacin de la dosis inicial de insulina subcutnea se hace en base a las necesidades en las 8 horas previas de infusin iv de insulina. Clculo y reparto: Dosis en las ltimas 8 horas: dividir el total entre 8 para conocer las unidades que ha necesitado en cada hora de media. Multiplicar las unidades horarias por 24 para conocer la dosis diaria total. Distribuir el total en 50% para insulina basal (NPH, detemir o glargina). Para NPH 2/3 en desayuno y 1/3 en cena, para glargina una dosis en preferiblemente sobre las 23 h y para detemir una dosis como glargina o dos dosis repartida 1/2 en desayuno y 1/2 en cena. El otro 50% ir para insulina preprandial (bolo) en forma de insulina regular o anlogo de insulina rpida (lispro, aspart o glulisina), y repartida en 1/3 antes de desayuno, 1/3 en comida y 1/3 en cena.

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Dejaremos pauta correctora con la misma insulina prandial elegida, aadiendo una unidad extra por cada 50 mg/dl que supere los 150 mg/dl de glucemia capilar. Se realizarn controles de glucemia capilar antes y dos horas despus de comidas principales y al inicio de madrugada (3-4 horas) hasta realizar un ajuste preciso del tratamiento insulnico. BIBLIOGRAFA
- American Diabetes Association. Estndares para la asistencia mdica de la diabetes 2008. Diabetes Care 2008;30(1):24-28. - Estopian Garca V. Algoritmo diagnstico y teraputico de la cetoacidosis diabtica en el paciente adulto. Endocrinologa y Nutricin 2003;50(1):11-13. - Hardern RD, Quinn ND. Emergency management of diabetic ketoacidosis in adults. Emerg Med J 2003;20(3):210-213. - Kitabchi AE, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises i n diabetes. Diabetes Care. 2004;27(1):94-102. - Lpez Lpez J. Cetosis y cetoacidosis diabtica. Educ Diabetol 1991;1(3):36-39. - Wagner AM, Rigla M, Mauricio D. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar hiperglucmico no cetsico. En: Gomis R, Rovira A, Felu JE, Oyarzbal M, (editores). Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clnicas y tratamiento. 1 edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A., Madrid, 2007. Cap 49: 523-532. - Wyckoff J, Abrahamson MJ. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar non ketotic syndrome. En: Kahn CR, Weir CG, King GL, Jacobson AM, et al (editores). Joslins Diabetes Mellitus. 14 edicin. Lippincott Williams and Wilkins, Boston, 2005. Cap 53: 887-900.

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Captulo 109
HIPOGLUCEMIA
Ofelia Llamazares Iglesias - Virginia Pea Corts - Jos Lpez Lpez Jos Guillermo Sentenac Merchn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Es un sndrome clnico que se caracteriza por glucemia plasmtica inferior a 50 mg/dl, cortejo sintomtico en relacin con la misma y desaparicin de los sntomas tras la administracin de glucosa. Puede haber sntomas con cifras normales de glucemia si existe un descenso muy brusco de los niveles en sangre. CLASIFICACIN Leve: el paciente percibe los sntomas (normalmente adrenrgicos) y es capaz de tomar medidas. Moderada: existe clnica neuroglucopnica, y normalmente el paciente necesita ayuda para el tratamiento, pero se soluciona utilizando la va oral. Grave: el paciente est inconsciente o con bajo nivel de conciencia que impide la utilizacin de la va oral por riesgo de broncoaspiracin. Precisa siempre de ayuda para su resolucin. CAUSAS
Tabla 109.1. Causas de hipoglucemia
Paciente diabtico Dosis excesiva de insulina o sulfonilureas Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin de tomas). Horario de ingesta alterado Exceso de ejercicio fsico Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes por insuficiencia renal Paciente no diabtico Hiperinsulinismo endgeno (frmacos, insulinoma) Comidas poco frecuentes. Hipoglucemia postprandial: post-ciruga gstrica

CLNICA Fase adrenrgica: temblor, sudoracin, palpitaciones, sensacin de hambre, etc. Pueden pasar desapercibidos si existe neuropata o tratamiento con -bloqueantes. Fase neuroglucopnica: debilidad, confusin, cambios en el comportamiento, labilidad emocional y en casos ms graves prdida de conciencia, convulsiones y si se prolonga en el tiempo lesiones cerebrales y muerte por arritmias. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicitarn si se sospecha insuficiencia renal, heptica u otra alteracin orgnica responsable del episodio. Si la causa es por error en la administracin de insu-

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lina, exceso de ejercicio o baja ingesta y el paciente no tiene otros riesgos aadidos, no hara falta obtener analtica. En caso que fuese necesario se pedir bioqumica urgente con glucosa, creatinina, urea, iones, funcin heptica y sistemtico de sangre. TRATAMIENTO 1. Tratamiento urgente 1.1. Hipoglucemia leve o moderada: Aportar 15-20 g de hidratos de carbono de absorcin rpida (1,5-2 raciones): 1/2-3/4 de vaso de zumo, 1 sobre de azcar, 3 caramelos, 3 comprimidos de glucosa, etc. Repetir cada 15 minutos si persiste la hipoglucemia. 1.2. Hipoglucemia grave: Administrar una o dos ampollas de glucosa al 50% intravenosas o glucagn 1 mg subcutneo o intramuscular (1 ampolla) en ausencia de va venosa. Repetir cada 15 minutos si persiste la hipoglucemia. Nota: si se sospecha alcoholismo, no olvidar administrar previamente a los sueros glucosados, tiamina 100 mg intravenosa o intramuscular. 2. Tratamiento de mantenimiento Se recomienda realizar control glucmico horario mediante glucemia capilar hasta lograr alrededor de 100-120 mg/dl. Posteriormente se determina cada 4-6 horas hasta 24 horas. Tras corregir la hipoglucemia se contina el tratamiento con sueros glucosados al 5-10% hasta que el paciente tolere la va oral. Tras tolerar va oral, puede ser necesaria la administracin de 20 g de hidratos de carbono de absorcin lenta para prevenir recurrencias (1-2 piezas de fruta, un vaso de leche, 6 galletas "tipo Mara", etc.) Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas es recomendable mantener al paciente en observacin al menos las 24 horas siguientes al episodio con sueros glucosados de mantenimiento, si fuesen precisos. En pacientes en tratamiento con inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales, emplear monosacridos (no disacridos) para su correccin. CRITERIOS DE INGRESO Si se sospecha enfermedad orgnica no diagnosticada. Si el paciente no recupera el nivel de conciencia completamente o hay secuelas neurolgicas. Si se sospecha hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno. BIBLIOGRAFA
- Domnguez Escribano J. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hipoglucemia. Endocrinologa y Nutricin 2003;50(1):14-15. - Jimnez L, Durn M. Coma hiperosmolar. Cetoacidosis diabtica. Actitud de urgencia ante una hipoglucemia. En: Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Mosby / Doyma Libros; 1994. p. 87-97. - Pesquera C. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Garca-Monc JC, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p. 243-61.

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URGENCIAS TIROIDEAS
Teresa Mndez Garca - Julia Sastre Marcos Jos Guillermo Sentenac Merchn

COMA MIXEDEMATOSO
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El coma mixedematoso o hipotiroideo es una urgencia mdica vital, resultante del dficit severo de hormonas tiroideas. Se caracteriza por un cuadro de disfuncin cerebral, que va desde la letargia progresiva al coma, y que se acompaa habitualmente de descompensacin cardiovascular e hipotermia. Su pronstico es muy grave, con una mortalidad de hasta el 60% en algunas series, principalmente por fracaso respiratorio. ETIOLOGA Puede aparecer en las siguientes circunstancias: Primera manifestacin de un hipotiroidismo de larga evolucin, larvado y no tratado, siendo esta situacin rara en nuestro medio. Pacientes diagnosticados de hipotiroidismo, generalmente mujeres de edad avanzada que han abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o que padecen un proceso precipitante (tabla 110.1), que al aumentar las necesidades metablicas del organismo, incrementan el dficit hormonal ya existente.
Tabla 110.1. Factores precipitantes del coma mixedematoso*
FACTORES PRECIPITANTES Intervenciones quirrgicas Traumatismos Infecciones Accidente cerebrovascular agudo Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca Hipoglucemia Hemorragia digestiva FACTORES COADYUVANTES Exposicin al fro extremo (invierno) Opioides Barbitricos Litio Amiodarona Betabloqueantes Antihistamnicos

*Modificada de Rodrguez Rodrguez O. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid;2005:809-810.

DIAGNSTICO 1.- De sospecha: clnico El diagnstico de coma mixedematoso puede pasar inadvertido si no se sospecha, ya que se trata de un proceso raro, de aparicin insidiosa, que en muchos casos se solapa con los trastornos propios de la edad. El cuadro clnico se caracteriza por la existencia de los sntomas de hipotiroidismo en su mayor expresin:

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Alteraciones generales: piel fra, plida y edematosa, pelo seco y quebradizo con cada de la cola de las cejas y alopecia en axilas y otros puntos, intolerancia al fro, ronquera, macroglosia, aumento de peso. Sistema nervioso: enlentecimiento de las funciones intelectuales, fatiga mental, disminucin de la memoria, depresin resistente al tratamiento, alteraciones psiquitricas, sndrome del tnel carpiano, disminucin de los reflejos osteotendinosos. Sistema cardiovascular: cardiomegalia, bradicardia sinusal y derrame pericrdico. Aparato respiratorio: derrame pleural en formas severas. Siendo criterios de gravedad: Hipotermia: es comn en el coma mixedematoso una temperatura rectal inferior a 35 C. Si la temperatura es normal hay que sospechar infeccin o sepsis. Hipoglucemia severa: poco frecuente, cuando aparece suele estar producida por una insuficiencia suprarrenal en el contexto de un hipotiroidismo hipofisario o en la asociacin de enfermedad autoinmune tiroidea y suprarrenal (sndrome de Schmidt o sndrome poliglandular autoinmune tipo 2). Hiponatremia dilucional: bastante frecuente en estos pacientes, puede ser factor coadyuvante en el deterioro mental del paciente. A veces se asocia a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) que obliga a una correccin gradual de la natremia. Hipoventilacin: generalmente por depresin del centro respiratorio. Conduce a hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Es causa frecuente de muerte en estos pacientes. Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia e hipotensin arterial, La insuficiencia cardiaca es rara si no exista previamente patologa cardiaca. 2.- De confirmacin: determinacin hormonal En urgencias, antes de iniciar el tratamiento se deben recoger muestras de sangre en tubo de Gelosa, para su posterior procesamiento en laboratorio y determinacin de hormonas tiroideas y de cortisol (si sospecha de insuficiencia suprarrenal asociada). El resultado que nos confirmar el diagnstico de presuncin ser: T4 libre disminuida o indetectable. TSH elevada si es un hipotiroidismo primario o disminuida en el secundario y terciario. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Niveles de TSH y T4 libre en tubo de gelosa antes de iniciar el tratamiento. Niveles de cortisol. Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones (Na ), LDH ( ), CPK ( ), GOT ( ), GPT ( ) y GGT. Hemograma: anemia normoctica y normocrmica. Estudio de coagulacin. Gasometra arterial: hipoxemia con hipercapnia, acidosis respiratoria. Electrocardiograma: bradicardia sinusal, prolongacin del PR, voltaje disminuido, aplanamiento onda T. Radiografa de trax: cardiomegalia, derrame pleural. Sistemtico de orina con iones y sedimento si sospecha de ITU. Hemocultivo y urocultivo: en el contexto de una sepsis.

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TRATAMIENTO El coma mixedematoso es una urgencia vital que debe ser tratada tras el diagnstico de sospecha en una unidad de cuidados intensivos. Las medidas teraputicas van a ir encaminadas a corregir las numerosas alteraciones de repercusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo (tratamiento hormonal sustitutivo) y al manejo de los factores desencadenantes. 1.- Medidas generales: Monitorizacin del paciente y vas perifricas Hipoventilacin: El fracaso respiratorio es una de las principales causas de muerte en estos pacientes. Se proceder a la administracin de oxgeno o a la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica cuando est indicado. Hipotermia: Calentamiento pasivo (manta trmica) para conseguir un incremento de medio grado por hora de temperatura rectal. Slo si la temperatura rectal fuese inferior a 30 C se proceder a calentamiento activo interno, pues esta situacin favorece la hipotensin y la aparicin de arritmias cardiacas. Hipotensin: Generalmente responde en horas a la administracin de tiroxina. Si se sospecha la existencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante administrar Hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 6-8 horas, hasta que sta pueda ser descartada. Hiponatremia dilucional: Responde a la restriccin de lquidos y a dosis baja de diurticos: Furosemida 40-60 mg iv. Posteriormente se puede administrar suero salino hipertnico al 3% iv. Hipoglucemia: si es severa correccin con glucosa al 50%. 2.- Tratamiento hormonal sustitutivo: Corticoterapia sustitutiva: La administracin de hormona tiroidea aumenta las necesidades de corticoides, por lo que se debe comenzar siempre el tratamiento con hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 8 horas en las primeras 24 horas, con el fin de evitar una crisis addisoniana Administracin de tiroxina: No existe un acuerdo sobre la mejor forma de administrar tiroxina en pacientes con coma mixedematoso, aunque parece que las dosis muy altas o muy bajas son menos efectivas que las dosis intermedias. El riesgo de incrementar rpidamente las concentraciones de hormona tiroidea reside en la posible aparicin de arritmias cardiacas y de cardiopata isqumica, por lo que el paciente debe estar monitorizado. El manejo ms recomendado consiste en la administracin de levotiroxina sdica (T4) dosis nica de carga inicial de 300-500 microgramos intravenosos en bolo lento (cada vial tiene 500 mcg), para posteriormente pasar a 50-100 mcg iv al da hasta que el estado general del paciente permita pasar a la va oral. En ancianos se recomienda utilizar la dosis ms baja del rango (200 mcg de inicio y 50 mcg de mantenimiento). Como va alternativa de administracin, cuando no hay disponibilidad de viales con T4, se puede utilizar la sonda nasogstrica, pero es preferible la va intravenosa ya que la absorcin intestinal est disminuida en el coma mixedematoso. Algunos autores prefieren utilizar triiodotironina (T3) porque su efecto biolgico es ms rpido, pero no est disponible en Espaa.

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3.- Manejo de los factores precipitantes: Antibioterapia de amplio espectro si sospecha de infeccin concomitante o suspensin de frmacos que hayan podido precipitar el cuadro.

CRISIS TIROTXICA
INTRODUCCIN La crisis tirotxica o tormenta tiroidea es una urgencia mdica, resultante de una respuesta exagerada del organismo a una elevacin aguda de hormonas tiroideas, que condiciona una situacin hipermetablica y de hiperactividad simptica. Se caracteriza por un cuadro de sntomas sugestivos de hipertiroidismo florido que puede ser causa de coma y muerte en hasta el 20% de los casos. ETIOLOGA Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa, siendo la ms frecuente la enfermedad de Graves-Basedow, en el contexto de un proceso desencadenante: administracin de contraste yodado, tratamiento con radioyodo (I131), ciruga, tanto tiroidea como extratiroidea, retirada de frmacos antitiroideos, traumatismos, postparto o enfermedad aguda precipitante como infecciones, cetoacidosis diabtica, IAM, quemaduras, estatus epilptico, etc. DIAGNSTICO 1.- De sospecha: clnico Paciente hipertiroideo que comienza sbitamente con fiebre alta sin foco, hipersudoracin, temblor fino, vmitos y/o diarrea, taquicardia extrema con fibrilacin auricular o sin sta, disminucin del nivel de conciencia o agitacin psicomotriz, postracin progresiva, hasta llegar al coma y a la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado. Existe un sistema de puntuacin para aproximarnos al diagnstico de la tormenta tiroidea (Burch and Wartofsky 1993). Tabla 110.2. 2.- De confirmacin: determinacin hormonal Obtencin en urgencias de muestra de sangre en tubo de Gelosa para posterior determinacin en laboratorio de niveles de T4 y TSH, nos darn el diagnstico una T4 muy elevada, con TSH disminuida o si el hipotiroidismo es central, normal o aumentada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Niveles de TSH y T4 libre en tubo de gelosa. Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones, calcio ( ), transaminasas ( ). Hemograma: linfocitosis. Estudio de coagulacin. Gasometra arterial basal. Electrocardiograma: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia. Radiografa de trax. Sistemtico de orina con iones y sedimento si sospecha de ITU. Hemocultivo y urocultivo: en el contexto de una sepsis. TRATAMIENTO La crisis tirotxica es una urgencia mdica que requiere inicio de tratamiento ante la sospecha clnica de la misma, preferentemente en una unidad de cuidados intensivos.

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Tabla 110.2. Criterios diagnsticos de la tormenta tiroidea
PARAMETRO DIAGNSTICO EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO Ausentes Leves (agitacin) Moderados (delirium, psicosis, letargia) Severos (convulsiones, coma) Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura (C) (C) (C) (C) (C) (C) 37,2-37,7 37,8-38,2 38,3-38,8 38,9-39,3 39,4-39,9 > 40 PUNTUACIN 00 10 20 30 05 10 15 20 25 30 00 10 20 05 10 15 20 25 00 10 15 20 00 10 00 10

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DISFUNCIN TERMORREGULADORA

DISFUNCIN GASTROINTESTINALHEPTICA DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

Ausentes Moderados (diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal). Severos (ictericia inexplicada) FRECUENCIA CARDIACA 90-109 lpm 110-119 lpm 120-129 lpm 130-139 lpm > 140 lpm FALLO CARDIACO CONGESTIVO Ausente Leve (edemas pedios) Moderado (crepitantes bibasales) Severo (edema pulmonar) FIBRILACIN AURICULAR Ausente Presente Ausente Presente

EVENTO PRECIPITANTE

Puntuacin 45: Altamente sugestivo de tormenta tiroidea. 25-44: alto riesgo de tormenta tiroidea inminente. < 25: diagnstico de tormenta tiroidea improbable.

El tratamiento consiste en una combinacin de frmacos con acciones complementarias que intentan inhibir la sntesis de hormonas tiroideas (antitiroideos), inhibir la liberacin de hormonas tiroideas ya preformadas (yodo, contrastes yodados, corticoides), inhibir la conversin perifrica de T4 a T3 (propiltiouracilo, contrastes yodados, propanolol, corticoides) y controlar los sntomas adrenrgicos (betabloqueantes), 1.- Medidas generales: Control de los sntomas generales asociados con especial atencin a las complicaciones cardiovasculares y a la hipertermia, que ser corregida con medidas fsicas y farmacolgicas, evitando los salicilatos pues aumentan la fraccin libre de hormonas tiroideas al desplazarlas de su protena transportadora: paracetamol (Perfalgan) 1 ampolla cada 8 horas iv, clorpromacina (Largactil) 25 mg cada 6 horas iv o meperidina (Dolantina) 50 mg cada 6 horas iv.

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2.- Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas: mediante la administracin de frmacos antitiroideos va oral por sonda nasogstrica o va rectal, al no existir preparados parenterales. Presentan una latencia en el inicio de su efecto clnico de al menos 48 horas. Propiltiouracilo (PTU): de eleccin para la mayora de autores, porque adems de bloquear la organificacin del yoduro y en consecuencia reducir la sntesis hormonal tiroidea como los otros antitiroideos, es capaz de inhibir la conversin perifrica de T4 en T3 (de mayor actividad en tejido perifrico). Administracin oral: dosis inicial de 200-400 mg cada 6 horas vo, pasando posteriormente a 100 mg cada 8 horas hasta alcanzar el eutiroidismo Preparacin rectal: 9 comprimidos de PTU (50 mg) en 90 cc de agua estril. Metimazol (MMZ) o carbimazol (CBZ): dosis inicial 20-40 mg cada 6 horas vo. Dosis de mantenimiento 10-20 mg cada 8 horas. Se puede preparar una solucin para administracin iv de MMZ: 50 mg de MMZ en SSF con un volumen final de 50 cc. Solucin de 10 mg/ml que se pasa por un filtro de 0,22 m. 3.- Yodo y contrastes yodados: Yodo: el yodo bloquea la liberacin de hormonas tiroideas ya preformadas desde el tiroides, consiguindose un descenso drstico de los niveles circulantes de hormonas tiroideas. Se debe iniciar la administracin de yodo de 1 a 3 horas despus del inicio del tratamiento antitiroideo para evitar que sea utilizado en la biosntesis de nueva hormona tiroidea. Se puede administrar en diferentes formulaciones: yoduro potsico (5 gotas/6 horas vo), lugol (10 gotas/8 horas vo o va rectal) o yoduro sdico (0,5 g/12 horas iv lentamente). Contrastes yodados: como ipodato sdico (Oragrafn 1-3 g/12 horas) o cido iopanoico (Colegraf 1 g/8 horas las primeras 24 horas, seguido de 0,5 g cada 12 horas vo). Los contrastes yodados adems de bloquear la liberacin de hormonas tiroideas son inhibidores muy potentes de la conversin perifrica de T4 a T3. En caso de intolerancia o hipersensibilidad al yodo se puede administrar litio 600 mg vo de inicio, pasando luego a 300 mg/6 horas vo. 4.- Control de los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas: Mediante betabloqueantes, siendo de eleccin el propanolol 60-80 mg/4-6 horas vo, que adems bloquea la conversin perifrica de T4 en T3. Otras alternativas son atenolol 50-100 mg/da vo y metoprolol 100 mg/12 horas vo. Si los betabloqueantes estn contraindicados (en insuficiencia cardiaca y asma) pueden utilizarse calcioantagonistas o digoxina. 5.- Corticoides: Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 y proporcionan soporte suprarrenal: dexametasona 2 mg/6 horas iv o hidrocortisona 100 mg/8 horas iv. 6.- Manejo de los factores desencadenantes: Identificar el foco infeccioso y tratarlo, tratamiento con insulina en caso de cetoacidosis, antiepilpticos, etc. BIBLIOGRAFA
- Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J 2007;83:79-86. - Ross DS. Myxedema coma and Thyroid storm. UpToDate 2008. Disponible en: www.uptodate.com

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URGENCIAS DE LA GLNDULA SUPRARRENAL
Teresa Mndez Garca - Almudena Vicente Delgado Jos Guillermo Sentenac Merchn

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL)

INTRODUCCIN La insuficiencia suprarrenal aparece como consecuencia de una funcin inadecuada de la corteza suprarrenal y supone una secrecin insuficiente de los esteroides que en ella se producen (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos). Puede producirse en dos situaciones: Procesos que afecten a la corteza suprarrenal: Insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, que cursa con hipofuncin corticosuprarrenal global. Secrecin inadecuada de ACTH por la hipfisis o de CRH por el hipotlamo (Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria respectivamente), que cursan con hipofuncin de la secrecin de glucocorticoides y andrgenos. ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Primaria: 75% adrenalitis atrfica autoinmune (aislada o sndrome pluriglandular autoinmune), infecciones (20% tuberculosis suprarrenal, micosis diseminadas, sfilis, VIH), frmacos (ketoconazol, itraconazol, rifampicina, fenitona, acetato de megestrol), metstasis y tumores (pulmn, mama, gstrico, colon y linfoma), hemorragia suprarrenal, causa gentica (adrenoleucodistrofia, hipoplasia suprarrenal congnita, hipoplasia suprarrenal lipoidea) o falta de respuesta a ACTH por insensibilidad del receptor. Secundaria: supresin del eje hipotlamo-hipofisario (interrupcin brusca de tratamiento prolongado con glucocorticoides o despus del tratamiento de un sndrome de Cushing endgeno) o afectacin hipotlamo-hipofisaria (tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, traumatismos, yatrogenia quirrgica o post-radioterapia, hemorragia en el sndrome de Sheehan o dficit hipofisario aislado de ACTH). INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL) La insuficiencia suprarrenal aguda se trata de una urgencia mdica caracterizada por el fracaso sbito y global de la corteza suprarrenal, que supone su incapacidad para secretar la cantidad suficiente de esteroides necesarios para los requerimientos metablicos del organismo. Diagnstico de sospecha en urgencias: Ante un paciente con las siguientes manifestaciones clnicas: Postracin profunda (estado desproporcionadamente grave). Deshidratacin. Nuseas y vmitos que agravan la deshidratacin. Hipotensin arterial y shock hipovolmico grave que responde mal a la reposicin de lquidos.

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Dolor abdominal que simula un cuadro de abdomen agudo (ante un dolor sbito en flancos sospechar hemorragia adrenal). Hipoglucemia intensa. Antecedentes previos de prdida de peso, debilidad progresiva, anorexia, vmitos e hiperpigmentacin en piel y mucosas (puede faltar en formas secundarias y terciarias y en instauracin brusca). Ante un paciente con los siguientes antecedentes personales: Paciente con insuficiencia suprarrenal crnica que presenta como factor precipitante una infeccin, traumatismo, vmitos, diarrea o intervencin quirrgica y no ha incrementado adecuadamente la dosis de corticoides. Paciente con insuficiencia suprarrenal crnica que ha interrumpido bruscamente su tratamiento esteroideo sustitutivo. Paciente que ha seguido tratamiento esteroideo prolongado por otra patologa y que lo ha suspendido bruscamente. Paciente tratado previamente de Cushing endgeno. Exploraciones complementarias en urgencias: Hemograma y estudio de coagulacin, en busca de linfocitosis y eosinofilia. Bioqumica (glucosa, creatinina, urea e iones) en busca de hipoglucemia, hiperpotasemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia. Gasometra arterial basal, en busca de acidosis metablica. Niveles de cortisol y ACTH plasmticos, previos al inicio del tratamiento. Hemocultivo y urocultivo en el contexto de una sepsis. Electrocardiograma, porque hablamos de pacientes con hiperpotasemia. Pruebas de imagen: radiografa de trax. TAC craneal o RMN si sospecha de apopleja hipofisaria. Tratamiento en urgencias: Al tratarse de una urgencia mdica, el tratamiento no debe demorarse. Medidas generales de sostn y canalizacin de va perifrica. Reposicin de volumen: SSF 0,9% a ritmo de infusin rpido dependiendo del estado cardiovascular del paciente, hasta recuperar la hipotensin y luego continuar con un ritmo de infusin menor. Administracin de corticoides: hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 6-8 horas (la hidrocortisona a dosis elevada tiene accin mineralocorticoide por lo que no se necesita reponerlos aunque el paciente tenga una insuficiencia suprarrenal primaria). Proteccin gstrica: pantoprazol 1 ampolla iv. Manejo de la hipoglucemia si existiese (glucosa hipertnica al 50% iv diluida en SSF) y del posible factor desencadenante de la crisis adrenal. Ingreso en planta o en UCI segn el estado general del paciente. BIBLIOGRAFA
- Requejo Salinas H, Castelbn Fernndez FJ. Patologa Suprarrenal. En: Carcavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparaza C, Lalueza Blanco A et al, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 de Octubre. 6 ed. Madrid. 2007. 840-846. - Rodrguez Rodrguez O, Vicente Delgado A, Sentenac Merchn JG. Urgencias de la glndula suprarrenal. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Toledo. 2005. 809-811.

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Captulo 112
ACTITUD GENERAL EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Raquel Snchez-Oro Gmez - Natividad Lan Ters INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Intoxicacin es el fenmeno por el cual una sustancia produce efectos nocivos en el individuo. Constituye una de las urgencias mdicas ms frecuentes (15%) y los txicos ms comnmente implicados suelen ser los psicofrmacos, las drogas de abuso y el alcohol. Ante un paciente que presente un cuadro de intoxicacin aguda debe realizarse en primer lugar y con urgencia una rpida valoracin de las constantes vitales y, si es preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP en caso necesario. Los objetivos fundamentales del tratamiento incluyen mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorcin del txico, favorecer su eliminacin, administrar antdotos especficos y evitar una nueva exposicin. Mientras se procede a lo anterior, debemos tener en cuenta la informacin que pueda aportarnos cualquier testigo. El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los productos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos: Madrid: 915620420 Barcelona: 933174400 Telfono de uso exclusivo para facultativos: 914112676 HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, debemos realizar una Historia Clnica lo ms completa posible. 1.- Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o estamos ante un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso recoger informacin sobre: - Nombre del txico y cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. - Va de exposicin y tiempo transcurrido desde la exposicin. - Sntomas presentes antes de acudir al hospital, inicio y forma de instauracin de la clnica, as como de vmitos, que nos puede orientar sobre la eliminacin del txico o riesgo de aspiracin. - Enfermedades y tratamientos previos; indagar sobre patologa psiquitrica previa, intoxicaciones o intentos autolticos. - Existencia de otras personas con los mismos sntomas. En ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fiable por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. 2.- Exploracin fsica: debe ser completa, poniendo especial cuidado en: - Signos vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y Sat O2). - Nivel de consciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como las posibles variaciones que experimenta durante su estancia en el Servicio. - Exploracin neurolgica detallada.

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3.- Exploraciones complementarias: Hemograma, glucemia, creatinina, urea, iones, transaminasas, estudio de coagulacin, GAB, ECG y monitorizacin cardaca. Txicos en orina: permite la determinacin de benzodiacepinas, barbitricos, cannabis, cocana, opiceos, antidrepesivos tricclicos, anfetaminas. Pruebas de imagen: radiografa trax o abdomen en txicos opacos y valorar TAC craneal en pacientes en coma. Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias: - Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad. - Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique. - Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes. - Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas. - Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.). - Alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas). Determinadas intoxicaciones presentan un signo-gua inicial que nos puede ayudar en el diagnstico y tratamiento de la misma (tabla 112.1).
Tabla 112.1. Signos clnicos
SIGNO GUA Sistema Nervioso Coma y miosis Coma y midriasis Coma y pupilas normales Midriasis Delirio, alucinaciones Distona Acfenos Ceguera Nistagmo Convulsiones Hipotona Cardiovascular Taquicardia Bradicardia Arritmias Respiratorio Hiperventilacin Hipoventilacin Digestivo Sialorrea lceras bucales TXICO Opiceos, organofosforados, barbitricos Anticolinrgicos, antidepresivos Benzodiazepinas Anfetaminas, cocana, drogas diseo Anticolinrgicos, LSD, drogas diseo Haloperidol, metoclopramida Salicilatos Metanol, quinidina Psicotrpos, hidantona Anticolinrgicos, IMAO Barbitricos, fenotiacinas Teofilina, salicilatos, anticolinrgicos Digital, betabloqueantes Antidepresivos, anfetaminas, drogas de diseo Salicilatos, anfetaminas, cianuro, CO Opiceos, benzodiacepinas Organofosforados, clormetiazol Casticos

FUENTE: Vzquez Lima MJ, Casal Codesino JR. Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. 2007.

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MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA

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1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una rpida valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de descontaminacin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, pero su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas. Las prioridades son: A. VA AREA: VENTILACIN Y OXIGENACIN En primer lugar, debe comprobarse que la va area es permeable retirando restos de vmitos, prtesis y evitando el desplazamiento de la lengua hacia atrs. Una vez asegurada la va area, hay que conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin. La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por la accin de psicofrmacos, etanol, opiceos o disolventes clorados. Otras causas seran la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin; al igual que ciertas complicaciones como la broncoaspiracin, atelectasias o edema agudo de pulmn. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con baln autohinchable acoplado a una mascarilla. B. CIRCULACIN Debemos asegurar la estabilidad hemodinmica y aportar el soporte necesario para mantener la diuresis y la TA, ya que la hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas. Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina) siendo preciso, controlar la presin venosa central, monitorizacin electrocardiogrfica, etc. En caso de parada cardiorespiratoria, est indicada la RCP durante tiempo prolongado (ver captulo 13). C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en forma de coma y/o convulsiones. Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que recomendamos seguir, de forma sucesiva son: - Medidas generales de estabilizacin del paciente. - Va venosa perifrica y administracin de O2 al 50%. - Extraer analtica y muestra de orina (txicos). - Administrar: 1.- Naloxona iv: 1 ampolla de 0,4 mg, repitiendo a intervalos de 5 minutos si no hay respuesta hasta un total de 2 mg). Si el narctico es de vida media larga se instaurar perfusin de naloxona con al menos 0,4 mg/hora durante 12-24 horas. 2.- Flumazenilo iv (Anexate) ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0,3 (3 cc), repetido cada 5 minutos si no hay respuesta hasta un total de 2 mg. Si reaparece la sedacin administraremos perfusin con 4 mg de flumazenilo en 500 cc de suero glucosado en 4 horas.

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El flumacenilo est contraindicado si se sospecha la existencia de una intoxicacin por txicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto (ADT, cocana, litio, teofilina, isoniacida y otros). 3.- Glucosa iv (Glucosmon): 50 ml de suero glucosado al 50%. 4.- Tiamina im (Benerva): 1 ampolla de 100 mg. 5.- Piridoxina iv (Benadon): 1 ampolla de 300 mg. Posteriormente tendramos que descartar patologa orgnica mediante la realizacin de TAC craneal y si es preciso realizacin de puncin lumbar tras la TAC. Si aparecen convulsiones se tratarn sintomticamente con diacepam iv (Valium) (ampollas de 10 mg) a dosis de 10 mg lentamente o clonacepam (Rivotril) (ampollas de 1 mg) a dosis de 2 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos. Se suspender la perfusin cuando ceda la convulsin. A los pacientes agitados, con riesgo de auto o heteroagresin, se les sedar con benzodiacepinas (Valium) a dosis de 5-10 mg iv lentamente como frmaco de primera eleccin. 2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO Los txicos pueden absorverse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su absorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva. A. VACIADO GSTRICO: Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. A.1. Emtico: El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado en Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia. Su administracin requiere que el paciente est consciente y est, por lo tanto, contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos, aguarrs u otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con ditesis hemorrgica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma. La emesis forzada, en general, es una tcnica prcticamente en desuso en el medio hospitalario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios. A.2. Lavado gstrico: Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galnicos, puede realizarse hasta 12 horas ms tarde. Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe. Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la broncoaspiracin. Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones mecnicas sobre la garganta, esfago y estmago y los trastornos hidroelectrolticos. Las contraindicaciones son: coma sin proteccin de la va area, lesiones esofgicas conocidas, ingesta de casticos, ingesta de derivados del petrleo.

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A.3. Carbn activado: Es una sustancia con gran capacidad absorvente para muchos txicos, constituyendo una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 4 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral o, ms comnmente por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago. Preparado (carbn activado Lainco) 50 g de polvo para preparar solucin. La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100 g diluidos en unos 250 ml de agua. En los nios menores de 12 aos, la dosis es de 50 g. Dosis de lactantes: 1 g/Kg. En caso de ingestin de preparaciones farmacuticas de tipo "retard" o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se pueden administrar dosis repetidas de 30 g cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas. El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del nivel de conciencia. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que han de asociarse algn catrtico (sulfato sdico o magnsico, 30 g en una solucin acuosa al 30% en dosis nica, esta solucin se prepara de forma magistral en la farmacia del hospital). Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por custicos, cido brico, cianuro, hierro, litio, etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petrleo. A.4 Lavado Intestinal Total (LIT): Consiste en instilar grandes volmenes de lquido, mediante sonda nasogstrica, con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo. Se utiliza la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm) que se prepara diluyendo 1 sobre de solucin (17,5 g) en 250 cc de agua a pasar, por sonda nasogstrica a velocidad de 2 litros/hora hasta que sale lquido claro por el orificio anal. Habitualmente se requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h. Indicacin: 1. En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indicado el uso de carbn activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberacin retardada a dosis masiva). 2. "Body packers", que son personas que transportan en su intestino grandes cantidades de drogas habitualmente de abuso. Por las implicaciones legales que puede tener este tema, lo trataremos de forma ms extensa en el captulo posterior de drogas de abuso. El LIT no est indicado en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforacin u obstruccin intestinal. Hay riesgo de vmitos, evitables con ondansetrn (Zofrn) ampollas de 4 y 8 mg a dosis de 4-8 mg/6-8 h iv. A.5 Endoscopia y ciruga: La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body packers" y "body stuffer" (pacientes que esconden drogas de abuso en orificios naturales), cuando estn sintomticos, es decir, cuando se les rompe alguno de los paquetes que portan. En algunos casos se ha practicado gastrostoma para extraer "masas" de txicos radiopacos como hierro o arsnico, que no se pudieron extraer por otros mtodos, y cuya absorcin habra sido fatal para el paciente. La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de txicos.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN: Si se produce contacto cutneo con custicos, disolventes o plaguicidas es esencial realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida con frecuencia. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere la irrigacin contnua de agua durante 15 min. En caso de contacto ocular con irritantes o custicos se debe proceder a la irrigacin ocular continua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua de grifo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se debe remitir a un oftalmlogo. La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmsfera txica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin. 3. ANTDOTOS Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones. Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente y los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono). En la tabla 112.2 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio. 4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta eliminacin, pero slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los mtodos de los que disponemos son: 4.1. Diuresis forzada: La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente va renal, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a protenas. La tabla 112.3 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser individualizada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobrecarga de volumen, la diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h), de los cambios en los iones y en el pH. La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Hay que medir la presin venosa central, diuresis horaria, controlar el balance hdrico, los iones y el pH. Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroelectrolticos y el edema pulmonar. Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones hidroelectrolticas y del cido-base. Contraindicaciones relativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensin o hipertensin arterial. La diuresis forzada cida se considera obsoleta. 4.2. Depuracin extrarrenal (hemoperfusin y hemodilisis): Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin: - Que el txico sea dializable.

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Tabla 112.2. Antdotos
ANTDOTO Adrenalina Ampollas 1 mg/ml Acs. antidigitlicos INDICACIONES ADT, cloroquina, cocana, calcioantagonistas, reacciones hipersensibilidad, B-bloqueantes Digoxina, digitoxina y derivados de digoxina PAUTA INICIAL EN EL ADULTO 0,1-0,5 mg/Kg/min. Aumentar segn respuesta y tolerancia 50 mg de Fab neutraliza 1 mg de digoxina. Si no conozco dosis: 480 mg de Fab 1mg (iv) y repetir 1 mg/Kg (iv) 2,5 gr en solucin acuosa 15 mg/Kg (iv)

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Atropina (Atropina) amp 1 mg Azul de metileno Carbonato calcio (vo) Desferroxamina (Desfern) amp 500 mg Diacepam amp 10 mg/2 ml

Insecticidas, carbamatos y organofosforados Metahemoglobinemia Intoxicacin por fluoruros Hierro

Cloroquina, sndrome neurolptico maligno, hipertermia maligna por frmacos Arsnico, bismuto, mercurio, plomo. Cloroquina, calcio-antagonistas y distintos frmacos que producen cardiotoxicidad con hipotensin arterial o shock Plomo, cobalto, zinc Cianuro

1 mg/Kg iv y posteriormente: 0,25-0,40 mg/Kg/h por 48 h 3 mg/Kg (im) 5-20 mcg/Kg/min segn respuesta. 1 g (iv) 600 mg (iv)

Dimercaprol (BAL) Dopamina amp. 200 mg/50 ml EDTA Ca disdico EDTA dicobltico (Ketocyanor), en desuso amp. 300 mg Fisostigmina (Anticholium) amp 2 mg Fitomenadiona (Konaquin) amp 10 mg

Anticolinrgicos

1 mg (iv)

Cumarnicos

10 mg (im)

Flumacenilo Benzodiacepinas, coma de origen (Anexate) amp 1 mg desconocido Glucagn Gluconato clcico Bloqueadores beta cido oxlico, magnesio, fluoruros, cido fluorhdrico, calcio-antagonistas y etilenglicol. Parlisis neuromuscular debida a hipocalcemia o hipermagnesemia

0, 25-1 mg (iv) 0,1 mg/Kg (iv) vo: 10-20 g en 25 ml de agua. iv durante 5 minutos: 10 ml de solucin al 10% de gluconato.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 112.2. Antdotos (continuacin)

ANTDOTO Glucosa Haloperidol amp: 5 mg/ml Heparina sdica INDICACIONES Antidiabticos orales, coma desconocido, insulina Agitacin, delirio, alucinaciones, sndrome confusional por frmacos Hipercoagulabilidad debida a sobredosis de cido aminocaproico o tranexmico Cianuro Paracetamol, tetracloruro de carbono PAUTA INICIAL EN EL ADULTO 25 g (iv) im: 3-5 mg, repetir a los 20-30 min. iv: 30. 000 - 50. 000 UI/da. 5 g (iv) 150 mg/Kg (iv)

Hidroxocobalamina N-Acetil-Cistena (Fluimucil antdoto) amp. 2 g Naloxona (Naloxona Abell) amp 0,4 mg Oxgeno

Coma de origen desconocido opiceos.

0,4-1, 6 mg (iv)

Cianuro, sulfhdrico, monxido de carbono, metahemoglobinemia

Fi O2 > 0, 5 5 g (iv) 1 g (iv)

Piridoxina (Benadon) Isoniacida amp 100 mg Pralidoxima (Contrathion) amp 200 mg Organofosforados

Protamina 50 mg Intoxicacin por heparina Protamina sulfato/5 ml

Depender de la dosis de heparina, nunca > 50 mg de protamina de una vez. Dosis inicial: 500 ml

Suero antibotulnico Frasco 250 ml de antitoxina botulnica equina Tiamina (Benerva) amp: 100 mg/1 ml

Intoxicacin por toxina botulnica

Enolismo agudo y crnico, caquexia, desnutricin, intoxicacin por etilenglicol

iv / im: 100 mg en 5 min

FUENTES: Boletn n 4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa clnica. CD-Rom Toxicologa.Net. Universidad Autnoma de Barcelona.

- El estado del paciente: slo sern candidatos los pacientes muy graves (coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal). - El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico.

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Tabla 112.3. Diuresis forzada
A n tes de empezar hay que restablecer u n a volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hipovolmicos): a ttulo orientativo: 500 ml de suero glucosado al 5% + 500 ml de suero salino al 0, 9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1 h. Alcalina (fenobarbital, salicilatos, metotrexate, isoniacida) Neutra (litio, amanita) Pauta a pasar en 4 h: 500 ml de bicarbonato 1/6M en Y con 500 ml de suero glucosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfusin contnua. Repetir este ciclo cada 4 horas hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico. Pauta a pasar en 2 h: 500 ml de suero glucosalino + 10 mEq ClK. Proseguir hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico.

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FUENTE: corregido del Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de toxicologa clnica.

5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por un psiquiatra, por tanto: - Si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatologa somtica, debern ser vistos por el psiquiatra del hospital previamente al alta o trasladados con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con psiquiatra de guardia, (en nuestro centro, al psiquiatra de guardia del Hospital Provincial). - Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo ventana, evitar que salga de la habitacin, sujetar o sedar si es preciso, etc.) y se deber consultar al psiquiatra para que evale el caso. BIBLIOGRAFA
- Gonzlez Hernndez J, Lan Ters N. Actitud general en las intoxicaciones agudas. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 813-20. - Macas Garca S, Garca lvarez R, Pieiro Fernndez C, lvarez Martnez B. Intoxicaciones agudas. Manejo general. En: M. J. Vzquez Lima, J.R Casal Codesido. Gua de actuacin en urgencias. 3 Edicin. 2007. Hospital del Bierzo. 497-502. - Blanco-Echevarra A, Cea- Calvo L, Garca Gil ME, Menasa A, Moreno-Cuerda VJ, MuozDelgado G, Olalla J, Varona JF. Intoxicaciones. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Madrid, Hospital Universitario 12 Octubre. 6 Edicin 2007. p. 973-984. - Lpez Gonzlez JI. Intoxicaciones. Esquemas prcticos en medicina de urgencias y emergencias. Madrid, 2 Edicin. 2006. p. 392-395.

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Captulo 113
INTOXICACIN ETLICA. SNDROME DE ABSTINENCIA. DELIRIUM TREMENS
Samuel Gmez-Caro Marn - Carmen Yera Bergua - Natividad Lan Ters INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Actualmente el consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin. Hasta el 90% de las personas consume alcohol de forma espordica y de ellos el 10% sufren problemas de alcoholismo. En este captulo se revisarn los problemas ms frecuentes en relacin con este hbito tanto en los Servicios de Urgencias como en los primeros das de ingreso hospitalario. El alcohol puede causar problemas tanto por un consumo excesivo como por abstinencia en una persona que bebe de forma habitual y suspende el consumo de forma brusca. Ambos grupos se abordarn en el presente captulo.

INTOXICACIN ETLICA
CLNICA Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan de forma aproximada con las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (tabla siguiente), que traducen los niveles de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la rapidez con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido desde el consumo.
Tabla 113.1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin etlica segn niveles sanguneos de alcohol
Niveles sanguneos de etanol (mg/dL) 50 - 100 Sntomas Bebedor espordico Euforia Incoordinacin Locuacidad Disartria Ataxia Somnolencia Nistagmus, diplopia Letargia Agresividad Vmitos Lenguaje incoherente Coma Depresin respiratoria Muerte Bebedor crnico Poco efecto

100 - 200

Cierta incoordinacin Euforia

200 - 300

Alteraciones emocionales y motoras leves

300 - 400 > 500

Somnolencia Letargo Estupor Coma

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

El etanol acta disminuyendo la actividad de las neuronas e induciendo depresin del SNC, si bien concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin del comportamiento. Recordemos que el etanol tiene tolerancia cruzada con otros depresores cerebrales, como benzodiacepinas, barbitricos, etc.

MANEJO DE LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin etlica aguda, debemos hacernos varias preguntas: 1) Tiene realmente una intoxicacin etlica aguda? Aunque las manifestaciones clnicas suelen ser evidentes, con frecuencia la informacin clnica es incompleta, sobre todo en situaciones de estupor o coma, y ser necesario plantear diagnstico diferencial con el resto de las causas de coma (ver captulo correspondiente). 2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin etlica, puede tener una complicacin u otro trastorno concomitante? Tener en cuenta siempre: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico (TCE) o a otros niveles, infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en la intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas. 3) Qu pruebas complementarias solicitar? a. Intoxicacin leve: no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales salvo VIGILANCIA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA hasta que disminuyan los niveles de alcohol. b. Intoxicacin moderada-severa: - Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia. - Hemograma para detectar manifestaciones hematolgicas del alcoholismo o de la afectacin de otros rganos. - Estudio de coagulacin, alterado en afectacin heptica o infeccin severa. - Bioqumica bsica para investigar alteraciones inicas, de la funcin renal y sobre todo niveles de glucosa. - Gasometra arterial basal para evaluar complicaciones respiratorias y del equilibrio cido-base. - ECG: presencia de arritmias. - Radiografa de trax: infiltrados en caso de aspiracin broncopulmonar o neumona concomitante. Secuelas de traumatismo torcico. - TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de TCE (heridas, hematomas, etc), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin atpica del cuadro. - Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio. - Txicos en orina si hay sospecha de consumo de otras sustancias. TRATAMIENTO La intoxicacin etlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas teraputicas iniciales se deben tomar al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica y siempre antes de las exploraciones complementarias. Estrecha observacin del paciente, con evaluaciones peridicas de nivel de consciencia. Es recomendable realizar monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones moderadas y graves. Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acumulo de secreciones, se proceder a aspirado e intubacin. Colocar en posicin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.

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El lavado gstrico slo se realizar si la ingestin es muy reciente o se sospecha ingesta de otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico. Si el paciente est estuporoso y se decide hacerla, previamente habr que intubar para proteger la va area. Tiamina (vitamina B1 Benerva) 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado (ya que la glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina). Piridoxina (vitamina B6: Benadon) 1 ampolla (300 mg) iv, es una prctica habitual, si bien es cierto que no se ha demostrado la utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda. Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con naloxona 1 ampolla (0,4 mg) o flumazenil 1 ampolla (1 mg) (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente. Suero glucosado 5% para mantenimiento, aadiendo suero salino 0,9% si hay hipotensin. Corregir alteraciones inicas. Oxgeno en caso de hipoxemia. Si existe agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es necesario se utilizar haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im. En el captulo "Aspectos Mdico-Legales en Urgencias" encontraremos las pautas de actuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.

CRITERIOS DE INGRESO En planta: - Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en Urgencias. - Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad hemodinmica y respiratoria. En UVI: - Estupor o coma. - Inestabilidad hemodinmica. - Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin. IMPORTANTE: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar siempre la ausencia de heridas/hematomas que indiquen TCE, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales en estos pacientes.

MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

INTRODUCCIN En los alcohlicos crnicos, el SNC se adapta a la exposicin habitual al etanol, depresor del mismo, incrementando la actividad neuronal, que ante un abandono o supresin brusca de la ingesta queda liberada, provocando hiperexcitabilidad, y evidenciando la dependencia fsica del alcohol. El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin, debindose hacer el diagnstico diferencial con otras situaciones que puedan simularlo: infecciones, traumas, trastornos metablicos, encefalopata heptica, sobredosis de frmacos o drogas, etc.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CLNICA La abstinencia alcohlica puede manifestarse de mltiples formas clnicas. En la tabla 113.2 se muestran las manifestaciones que suelen aparecer respecto al tiempo de abstinencia.
Tabla 113.2. Sndromes de abstinencia alcohlica, formas clnicas y cronologa
SNDROME Abstinencia menor HALLAZGOS CLNICOS Temblores Ansiedad leve Cefalea Sudoracin Palpitaciones Insomnio Tnico-clnicas Estatus epilepticus (raro) Alucinaciones visuales Auditivas o tactiles (raro) Delirio Taquicardia Hipertensin Agitacin Fiebre Sudoracin COMIENZO TRAS LTIMA INGESTA 6 - 36 horas

Convulsiones Alucinosis alcohlica Delirium Tremens

6 - 48 horas 12 - 48 horas 48 - 96 horas

DIAGNSTICO Sintomatologa previamente descrita. Signos fsicos de alcoholismo crnico Datos analticos: GGT, GOT, VCM. Arritmias inexplicables. Diagnstico diferencial de patologas causantes de un cuadro clnico similar.

TRATAMIENTO - Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo tiamina (B1) (100 mg/da), que durante el ingreso se prolongar mnimo una semana, junto con cido flico. - En la mayora de los pacientes (salvo delirium tremens) no es necesario administrar lquidos intravenosos ya que suelen iniciar la abstinencia con cantidades normales de agua corporal o cierto grado de sobrehidratacin. - El tratamiento se dirige al control de sntomas y a identificar y corregir los trastornos metablicos. El delirium tremens debe tratarse en UCI por norma general, aunque a veces puede hacerse en planta bajo estrecha vigilancia. En la tabla 113.3 sugerimos recomendaciones para ingreso en UCI de un paciente con sndrome de abstinencia alcohlica.

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Tabla 113.3. Recomendaciones de ingreso en UCI de un paciente con sndrome de abstinencia

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Edad > 40 aos Enfermedad cardaca Inestabilidad hemodinmica Trastornos hidroelectrolticos severos o del equilibrio cido-base Insuficiencia respiratoria Infecciones potencialmente severas Signos de patologa gastrointestinal grave Historia previa de complicaciones por deprivacin Hipertermia persistente (T > 39 C) Evidencia de rabdomiolisis Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos

SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos sntomas dos tipos de frmacos: A. Benzodiacepinas, actualmente usadas con ms frecuencia por su capacidad de disminuir el riesgo de convulsiones y el delirium tremens. a. Lorazepam a dosis de 1 mg cada 4-6 horas vo o b. Clorazepato dipotsico 25-50 mg cada 6-8 horas vo o c. Diazepam 10 mg cada 6 horas vo. Se aumentar o disminuir la dosis en funcin de los sntomas y el grado de sedacin. B. Betabloqueantes, alternativa usada con menor frecuencia. Controlan la hiperactividad noradrenrgica central. a. Propranolol comenzando con 10 mg cada 6 horas y aumentando la dosis en funcin de los sntomas, con control estricto de la T.A y la F.C. o b. Clometiazol (Distraneurine) en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o c. Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h (o bien Tiaprizal comprimidos 100 mg, hasta 2 comprimidos cada 6 horas mximo) CONVULSIONES: gran parte de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica son autolimitadas y no requieren tratamiento, si bien se ha demostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias, por lo que recomendamos su uso en los pacientes con sntomas de abstinencia menor, en aquellos que ya han presentado una convulsin y en pacientes con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se utilizan lorazepam, diazepam o clorazepato dipotsico orales a las dosis descritas, utilizndolos va intravenosa en el caso de que ya se haya producido una convulsin. En el Estatus Epilepticus utilizamos difenilhidantona iv: a. Impregnacin: 18 mg/Kg de peso en suero salino al 0,9% a una velocidad mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Se puede repetir dosis a los 30 minutos. b. Posteriormente va oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h). Otra opcin es el uso de diazepam iv, con ingreso en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

En caso de usar tratamiento anticonvulsivante previo se debe interrumpir en el plazo de 5-7 das. Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas: a. Estatus epilepticus b. Crisis focales Buscar una causa c. Ms de 6 crisis subyacente o sobreaadida d. Estado postcrtico prolongado

DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia en su grado mximo, hasta en el 5% de los alcohlicos. Son factores de riesgo: historia previa, enfermedades concurrentes, antecedentes de convulsiones por abstinencia, y mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la bebida, y remitir en 3-5 das. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15%. TRATAMIENTO - Habitacin tranquila, iluminada. Si est muy agitado, contencin mecnica. - Vitaminas del grupo B (tiamina y piridoxina a dosis descritas previo sueros) - Reposicin hdrica adecuada (4-8 litros de suero al da). Comenzar con suero glucosado al 5% 2.000 ml. Continuar con suero salino al 0,9% 2.000 ml con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo. - Sedacin: - Se recomienda benzodiacepinas por va oral: Diazepam 10-20 mg/4-6 h o Lorazepam 2 mg/4-6 h o Clorazepato dipotsico 50-100 mg/6 h o Clometiazol 3 cpsulas/6 h La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin valorando la situacin del paciente con frecuencia. - Si no se tolera la medicacin oral: Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas. - Otra opcin es clometiazol iv en infusin continua (envase 500 ml): Iniciar con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despierta fcilmente el paciente. Posteriormente mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. En extrema necesidad se utilizar con vigilancia estrecha del paciente, por el riesgo de parada cardiorrespiratoria. - Los antipsicticos no estn recomendados por disminuir el umbral convulsivo. De ser necesario el haloperidol (5-10 mg im o iv) ha demostrado ser el ms seguro. BIBLIOGRAFA
- Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L, Caputo F, Capristo E, Colombo G, Gessa GL, Gasbarrini G. Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs diazepam. Am J Med 2006;119(3):276:e13-8.

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- Hecksel KA, Bostwick JM, Jaeger TM, Cha SS. Inappropiate use of symptom-triggered therapy for alcohol withdrawal in the general hospital. Mayo Clin Proc 2008;83(3):274-9. - Holbrook AM, Crowthe R, Lotter A, Cheng C, King D. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999;160(5):675-80. - Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997;278(2):144-51.

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Captulo 114
INTOXICACIONES POR HUMO. TXICOS INHALADOS
Ana Mara Rodrguez Martn - Raquel Parejo Miguez Natividad Lan Ters

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS En la sociedad actual, es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen en la mayor parte de las veces los incendios y los accidentes laborales o domsticos. Hablaremos de intoxicaciones por gases, las producidas por sustancias que en condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentren en estado gaseoso. Segn el mecanismo de accin por el que produzcan su toxicidad se hablar de gases txicos irritantes y no irritantes: 1.- Irritantes: frecuentes en determinadas industrias e incluso en el hogar si se mezclan ciertos tipos de limpiadores. Se dividen en dos grandes grupos: - Gases hidrosolubles: amoniaco (NH3), formaldehdo (formol) y otros aldehdos, cloro y derivados clorados (CL2H, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitrosos (NO2, N2O4, etc), cido sulfhdrico (H2S), acrolena, benceno, etc. - Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL2), ozono (O3), bromuro (CH3Br), y cloruro de metilo (CH3CL). Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de las vas respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante tambin se produce sobre el resto de las mucosas con las que entran en contacto produciendo: irritacin ocular, rinitis, odinofagia, tos, ronquera, disnea, traqueobronquitis, edema de glotis, broncoespasmo, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria aguda y edema agudo de pulmn no cardiognico (EAPNC). El nivel que afectan en la va area va a depender no slo del tiempo de exposicin y de la concentracin del gas en el aire ambiente, sino tambin de su solubilidad acuosa. Los gases poco hidrosolubles apenas ejercen efecto sobre la va area superior pero s penetran fcilmente hasta alcanzar los alvolos, originando un cuadro de tos, broncoespasmo, dolor torcico, EAPNC en el plazo de 12-24 h, mientras que los ms hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto respiratorio superior y en las mucosas externas, pudiendo llegar a producir edema agudo de pulmn no cardiognico en pocas horas (8-10 h). 2.- No irritantes o asfixiantes: monxido-dixido de carbono (CO, CO2), metano (CH4), nitrgeno (N2), cianuro (CNH). Provocan lesin a nivel sistmico, interfiriendo con la cadena respiratoria tisular, provocando hipoxia tisular de ah su denominacin. Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por la frecuencia con que se dan (ver tablas 114.1 y 114.2).

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Tabla 114.1. Clasificacin por mecanismo de accin

Gases asfixiantes Gases Irritantes Ejemplos Amoniaco, cloro, azufre, dixido de formaldehdo. Fsicos Pozos, minas, alcantarillas, CO2, H2, butano, propano, gas natural Qumicos Monxido de carbono, cido cianhdrico, sulfuro de hidrgeno. Inhalacin de humo Partculas en gas caliente liberadas en combustin: CO, CO2, benceno, amonaco, acido cianhdrico. Combinacin de los mecanismos anteriores; dao del epitelio respiratorio, permeabilidad vascular, edema y obstruccin de va area, sndrome de distres respiratorio del adulto. La clnica ms frecuente consiste en tos, expectoracin negruzca, estridor disnea, broncoespasmo y edema. Aspiracin frecuente de secreciones. O2 humificado. Broncodilatador. Observacin 6-12 h, y si grupo de riesgo, durante 24 h.

Mecanismo Efecto oxidante en Toxicidad sistmica una vez de accin- pulmn produciendo inhalado y absorbido el gas clnica quemadura qumica, a la circulacin. Desplazan el O2 del aire inspirado e inflamacin de la interfieren en su transporte mucosa, a los tejidos (hipoxia). broncoespasmo, Los gases qumicos producen edema pulmonar o cefalea, prdida de neumona. conciencia, incoordinacin motora, taquipnea, estupor, coma y muerte.

Tratamiento Permeabilidad de la va area. Oxigenoterapia. Broncodilatador (broncoespasmo) Observacin 6-12h si Rx y gases normales y asintomtico.

Retirar al paciente de la fuente Oxigenoterapia a altas concentraciones (100%).

Tabla 114.2. Clasificacin segn la frecuencia

Monxido de carbono Endgeno. Exgeno: motores de combustin, estufa de carbn, calentador de agua, horno, humo de tabaco, fundiciones de acero, fbricas de papel. Productos domsticos cidos: Salfumn (HCl), desincrustantes de WC, cafeteras, planchas. Antioxidantes. lcalis: leja, amoniaco, desatascadores, etc. Otros irritantes: aguarrs. Productos industriales Ac sulfhdrico, cloro, cianuro (platera, damasquinado y fines industriales), bromuro, arsina, etc.

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El humo o "gas mixto", se trata de una mezcla visible de gases, vapores, y partculas slidas de carbn (holln) producidas durante la combustin incompleta de materiales orgnicos. El humo es la principal causa de morbimortalidad en un incendio. El 70-80% de las vctimas presentan lesiones por inhalacin de humo, siendo sta, adems, la causa ms frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe nicamente a la intoxicacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por calor, a quemaduras extensas o a fracaso multiorgnico. La composicin del humo de un incendio vara en funcin del material que se queme. Los productos liberados de la combustin son principalmente: - Gases irritantes (acrolena, formaldehdo, acetaldehdo, amoniaco, etc.). - Gases asfixiantes: el CO siempre est presente pudiendo existir en ocasiones tambin el CNH, sobre todo cuando hay combustin de lana, seda, vinilo, poliuretano ya que estos productos contienen polmeros del nitrgeno. Estos dos gases son considerados como los ms peligrosos de todos los que podemos encontrar en el humo. En diversos estudios se ha visto que la actuacin sinrgica del calor, la falta de oxigeno y la presencia de CO y CNH hace que las intoxicaciones de estos gases sean ms graves que si ocurrieran por separado. - Se aade la presencia de los hollines del carbn, partculas no txicas pero que por su pequeo tamao pueden llegar a los bronquios terminales, donde producen una reaccin inflamatoria con broncoespasmo y edema. Las manifestaciones clnicas van a estar relacionadas no slo con la composicin del humo, sino adems con la presencia de un ambiente pobre en oxgeno, altas temperaturas y estados de bajo nivel de conciencia: - Los gases irritantes son txicos irritantes para la va respiratoria superior e inferior. - Los gases no irritantes como el CO y CNH producen una intoxicacin aguda al generarse carboxihemoglobina y cianohemoglobina. - Cuando la concentracin de oxgeno en el aire ambiente desciende del 21% al 1518% el paciente presentar disnea de esfuerzo, entre el 10-14% la disnea se hace de reposo y entre el 6-8% se produce prdida de conciencia y muerte a los pocos minutos. - Adems las altas temperaturas de los gases que se inhalan provocan lesiones trmicas limitadas a la va area superior (inflamacin, ulceracin, necrosis, etc.) ya que los gases inhalados se enfran muy rpidamente, por lo que el parnquima pulmonar no se suele afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de exposicin se producen lesiones ms graves. - A todo ello se puede asociar una situacin de bajo nivel de conciencia como ocurre en las intoxicaciones etlicas, traumatismos craneoenceflicos pudiendo agravarse las lesiones. CLNICA Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por humo pueden ser muy variados, englobando la clnica ya expuesta de los gases irritantes y asfixiantes. Aunque puede producirse broncoespasmo en las primeras horas, el edema de las vas respiratorias inferiores se suele producir despus de las primeras 24 h, sin embargo el edema de las vas altas se produce rpidamente.

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Las complicaciones respiratorias (neumonas, EAPNC) pueden producirse hasta pasados varios das, debiendo sospecharlo en unos grupos de riesgo: - Exposicin intensa y duradera en lugares cerrados. - Quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados. - Han sufrido lesiones graves en el incendio. - Acompaantes de otros que han muerto o estn graves. Adems se pueden producir complicaciones ms tardas, das o semanas despus: bronquiectasias, atelectasias, lesiones cerebrales postanoxia, estenosis subglticas, etc. VALORACIN INICIAL Y DIAGNSTICA 1.- Anamnesis: Obtenerla del paciente cuando la situacin as lo permita, o de sus acompaantes. Tener en cuenta que todo paciente que proceda de un incendio est intoxicado por CO hasta que se demuestre lo contrario. Le preguntaremos: - Antecedentes quirrgicos y mdicos de inters, alergias medicamentosas, tratamiento habitual, consumo de drogas, tabaco. - Las caractersticas del incendio: material combustible, si ha tenido lugar en un espacio abierto o cerrado, tiempo de exposicin, lesiones por quemaduras, prdida de conciencia, traumatismos, etc. - Se investigar la clnica que presenta: tos, odinofagia, esputo negruzco, estridor larngeo, disnea, dolor torcico, etc. 2.- Exploracin fsica: hay que realizar una exploracin fsica general. - Constantes (TA, FC, FR, T, Sat O2) - Auscultacin cardiopulmonar y exploracin neurolgica completa. - Buscar quemaduras corporales, pelo nasal chamuscado, holln en boca y nariz, esputo carbonceo, abrasiones corneales, etc. 3.- Pruebas complementarias: - Electrocardiograma (la hipoxia tisular puede precipitar isquemia, arritmias, etc.) - Hemograma, bioqumica (el aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis. Ante su sospecha debe solicitarse creatinfosfoquinasa plasmtica). Estudio de coagulacin. - Gasometra arterial basal (buscar acidosis metablica secundaria a hipoxia tisular), Carboxihemoglobina. - Rx de trax, aunque en un principio ser normal se solicita para poder compararla con Rx posteriores, cuando sea necesario realizarlas. - La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhalacin de humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y diagnosticar el grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis por lo que ayudar a tomar decisiones teraputicas. TRATAMIENTO A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejndolas del proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). Se debern iniciar las primeras medidas de descontaminacin. A continuacin administrar a todos los pacientes oxigeno humidificado al 100% en mascarilla con reservorio o intubado, segn la situacin del paciente. Siempre se dar oxigeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia e

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intoxicacin por CO y CNH y se administrar humidificado pues sto disminuye las lesiones. En determinadas situaciones ser necesario intubar al paciente. Se suele aconsejar de forma temprana ya que las vas respiratorias pueden inflamarse rpidamente por lo que la intubacin puede hacerse muy difcil. La intubacin profilctica se aconseja sobre todo en quemaduras faciales. Se har con tubos endotraqueales anchos para poder introducir despus un broncoscopio y extraer los tejidos desvitalizados as como aspirar secreciones. En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas 2 adrenrgicos en aerosol (1cc salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico, repetir dosis si fuera necesario).Inicialmente no se recomienda utilizar corticoides en los pacientes con lesiones por inhalacin, pues segn algunos estudios, aumentan la mortalidad, por infecciones. Slo se utilizaran en caso de broncoespasmo resistentes al tratamiento con broncodilatadores y para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante tpica de los xidos nitrosos. Resto del tratamiento ser sintomtico. No se debe olvidar que se pueden asociar intoxicaciones especficas por CO o por cianuro que requerirn las medidas teraputicas especficas. El papel del oxgeno hiperbrico en el manejo de la intoxicacin por inhalacin de humo no est muy estudiado. Algunos autores consideran que disminuye el edema de las mucosas, independientemente de la intoxicacin por CO.

INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Se caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante de la va area pues su mecanismo de accin es asfixiante. Dadas sus caractersticas, su exposicin puede pasar completamente desapercibida. El cuerpo humano produce de forma continua pequeas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo. Por ello es normal que exista una saturacin de COHb del 0,40,7%, o que en situacin de anemia hemoltica aumente la produccin endgena, con COHb del 4-6%, siendo raro que pueda provocar sntomas en un sujeto normal. Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio, por orden de frecuencia son: A) Combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventilacin) de calentadores de agua alimentados por propano, gas ciudad, hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas de queroseno, carbn, lea, etc. B) Maquinaria de combustin interna: motores de automviles. C) Humo de incendio: causa frecuente de muerte por intoxicacin. D) Otros procesos industriales. E) Aerosoles domsticos industriales, quitamanchas, disolventes de pinturas y barnices que contienen diclorometano (sustancia disolvente que tras ser inhalada o absorbida va cutnea se metaboliza de forma lenta hacia CO por lo que la sintomatologa de intoxicacin puede aparecer de forma tarda y, adems los niveles de COHb se mantienen durante ms tiempo ya que la vida media de CO producido en el organismo es mayor que la del inhalado). F) Tabaco: un fumador de un paquete de cigarrillos diario alcanza unos niveles de COHb 5-6%, lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado consumo de tabaco.

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La existencia de mala ventilacin, material defectuoso o la deficiente evacuacin de los gases aumenta el riesgo de intoxicacin. Adems de ser un gas txico muy frecuente en el medio industrial, es una forma de intoxicacin habitual en el mbito domstico, aunque se ha conseguido disminuir el nmero de intoxicaciones con el uso de otras energas. Se ha sustituido el gas ciudad con un contenido de CO del 9% por el gas natural que carece de CO en su composicin pero su combustin incompleta es capaz de generarlo. CLNICA Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO depende de: - Concentracin de CO inhalada as como tiempo de exposicin. - Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar. - Edades extremas: nios, ancianos. Embarazadas. - Grado de actividad del paciente. Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de COHb en sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones). Otros autores consideran que la gravedad de la intoxicacin parece estar ms relacionada con la unin del CO con los citocromos, lo cual explicara los sntomas que presentan cuando los niveles de COHb se consideran no txicos. Los principales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los rganos con mayor demanda de O2 (SNC y cardiorrespiratorio). En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan slo la sospecha clnica o el contexto en el que se encuentra el paciente (incendios, casas con estufas, etc.) nos van a hacer sospechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta intoxicacin se confunde con intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA, migraa, etc. El sntoma ms frecuente es la cefalea. Los episodios de IAM y arritmias son debidos a la unin del CO a la mioglobina. Tabla 114.3. Nos vamos a encontrar con los siguientes sntomas: - SNC: en intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (por vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), siendo ste el sntoma ms frecuente de todos, fotofobia, vrtigo, nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves aparecen alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones tonicoclnicas generalizadas, reflejos osteotendinosos aumentados, rigidez muscular generalizada. La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de conciencia si la hipoxia es severa. Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lcido que oscila entre varios das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es lo que se conoce como "Sndrome neuropsiquitrico tardo o sndrome diferido" (por oxidacin del SNC) que se caracteriza por alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas como son irritabilidad, cambios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteraciones de la memoria, de la marcha, afasia, alucinaciones, etc. No se han encontrado indicadores clnicos sobre el riesgo de aparicin del sndrome, por lo que se recomienda, tras la recuperacin del paciente y unas tres semanas despus, realizar una exploracin neuropsiquitrica, con el fin de detectar secuelas tardas. - Cardiovascular: el CO produce un efecto txico directo sobre el miocrdico pudiendo producir arritmias cardiacas, que constituyen la causa ms frecuente de muerte

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Tabla 114.3. Clnica segn nivel de COHb
Niveles de COHb 0-5% 5-10% 10-20% Sntomas y signos Ninguno (individuos normales pueden tener 1,5% y en reas urbanas contaminadas hasta 2,5%) Fumadores. Disminucin de la tolerancia al ejercicio en personas con coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica Cefaleas, nuseas, vmitos, vrtigos, alteraciones de la visin (hemorragias retinianas en llama, sensibilidad a la luz y AV disminuidas), a veces diarrea en nios, clnica de angor en coronariopatas previas, disnea con el ejercicio Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio A lo anterior se suma: confusin, desorientacin, irritabilidad, obnubilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones en ECG con anomalas del ST y onda T Adems: diferentes grados de depresin del nivel de conciencia, hiperreflexia, hipertona muscular, clonus, babinski, temblor, crisis convulsivas, hipertermia, sincope, edema y hemorragia pulmonar, color rojo cereza de la piel, epidermiolsis y rabdomiolisis, fracaso renal, CID, purpura trombocitopnica, hipotensin, IAM incluso en ausencia de coronariopata previa, arritmias cardiacas Potencialmente letal

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20-30% 30-40%

> 40-45%

> 60%

precoz en esta intoxicacin. Dado que el CO se une a la mioglobina pueden aparecer episodios de isquemia miocrdica. En pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica la intoxicacin leve puede provocar angina y disminucin del umbral de esfuerzo para el desarrollo de un cuadro agudo de isquemia miocrdica. Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia, depresin de la funcin miocrdica. - Pulmonar: en las intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal. Lo ms frecuente es encontrar taquipnea, respiracin superficial, y disnea. En casos graves edema agudo de pulmn no cardiognico, hemorragia pulmonar, etc. - Renal: la lesin ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. El CO por accin directa sobre el rin puede provocar necrosis tubular y fallo renal. - Otros sntomas: el tpico color "rojo cereza" a nivel mucocutneo es muy poco frecuente y aparece de forma tarda en aquellos pacientes con niveles de COHb superiores al 40%. Su presencia es un signo de mal pronstico. Hoy en da las alteraciones ms frecuentemente encontradas son la cianosis y las lesiones ampollosas sobre todo en las zonas de presin. Defectos visuales, ceguera, hemorragias retinianas, hipoacusia, ataxia, nistagmus, acfenos, etc. La intoxicacin en la edad peditrica difiere clnicamente poco con respecto a la del adulto. Los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) son ms tpicos a estas edades y aparecen con niveles muy bajos de COHb (niveles con los que los adultos pueden estar totalmente asintomticos) por lo que el tratamiento debe iniciarse con niveles muy bajos de COHb.

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En la mujer embarazada la intoxicacin supone una situacin muy grave, sobre todo para el feto. El CO en sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusin simple. La Hb fetal tiene an mayor afinidad por el CO que la materna, pudiendo alcanzar niveles mayores de COHb en el feto que en la madre. Por ello el tratamiento debe ser ms agresivo, precoz, y prolongado (incluso ms all de la normalizacin de los niveles de COHb maternos). EXPLORACIN FSICA - Hay que realizar una exploracin fsica completa: constantes TA (hipotensin), FC (taquicardia), FR (taquipnea), T (hipertermia), Sat O2; aspecto general: nivel de conciencia, actitud del paciente a su llegada a urgencias (irritabilidad, labilidad emocional, agresividad, etc). - Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color "cereza"(poco frecuente), pelos nasales chamuscados, etc. - Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas retinianas. El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO). - A. Cardaca: Tonos arrtmicos. A. Pulmonar: estertores, etc. - Abdomen: incluido un tacto rectal (melenas). - Extremidades. - Exploracin neurolgica completa. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3. - Bioqumica: La amilasa y la creatinina pueden estar alteradas (poca utilidad clnica).El aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis; ante su sospecha deben solicitarse CPK seriadas. - Estudio de coagulacin: alteracin de los parmetros si hay CID. - Gasometra arterial basal: PaO2 y PaCO2 normales o algo bajas. Acidosis metablica tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al acmulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin gap elevado. Saturacin de oxigeno disminuida. Niveles de carboxihemoglobina elevados (en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo se consideran niveles patolgicos por encima del 5%, en fumadores varan entre 5-10% hasta un 20%). Una COHb alta establece el diagnstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el intervalo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin es grande y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de COHb subestiman la real gravedad de la intoxicacin. Existe una frecuente disparidad entre la clnica, pronstico y nivel de COHb. - Sistemtico de orina: proteinuria (mioglobinuria). - ECG: lo ms frecuente taquicardia sinusal y alteraciones del ST. - Rx de trax: muchas veces es normal al principio. La aparicin de edema prehiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico. - TAC craneal: en intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurolgicas hay que realizar una TAC craneal. Puede encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones hipodensas localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguneo como son hipocampo y globo plido. Estos hallazgos se correlacionan ms con el grado de hipotensin que con el de hipoxemia. Los enfer-

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mos en coma con alguna de estas imgenes en la TAC se asocian a un peor pronstico. CONDUCTA A SEGUIR - Dado lo inespecfico del cuadro clnico, sobre todo en intoxicaciones leves, hace falta tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo. El tratamiento debe ser lo ms precoz posible as como la determinacin de COHb, por ello la atencin al paciente debe iniciarse a nivel extrahospitalario. - Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la va area para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin administrar oxgeno a la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de conciencia es bajo habr que intubar al paciente. En caso de parada cardiorrespiratoria o de politraumatismo iniciar protocolos de soporte vital avanzado. - Coger va/s venosa/s. - El tratamiento fundamental es el oxgeno a altas concentraciones (100%) con mascarilla de alto flujo, con reservorio, a 8-10 lpm, con la que se pretende reducir la vida media de la COHb de 4-5 h a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero, severidad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean < 5%. Se repetir la gasometra con niveles de COHb cada 4 h hasta su normalizacin. Por ello ante la sospecha de intoxicacin por CO no se debe retrasar el inicio del tratamiento con oxgeno. - La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar con mayor rapidez (ya que disminuye an ms la vida media del CO) sino tambin para prevenir secuelas neurolgicas tardas. Principalmente se derivan las intoxicaciones severas con COHb > 40% y las embarazadas con nivel de COHb >15%. En general sera ideal utilizar estas cmaras para administrar oxgeno al 100% al menos 35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM) pero el escaso nmero de las mismas hace que se deriven pocos casos a ellas. En Espaa hay cmaras instaladas en centros mdicos hospitalarios de Alicante, Barcelona, Castelln (Hospital General), Baleares (Nuestra Seora del Rosario), Mlaga (Clnica el ngel), Santander (Hospital Marqus de Valdecilla) con capacidad para tratar todo tipo de enfermos, incluido los que se encuentran en situacin crtica. Telfonos de inters en www.CCCMH.com. Hasta la fecha no existen guas basadas en evidencia, las indicaciones ms utilizadas son las de Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems (tabla 114.4).
Tabla 114.4. Indicacin de O2 hiperbrico
1. 2. 3. 4. Coma o cualquier alteracin neurolgica. Acidosis metablica severa. Edema agudo de pulmn. Arritmias ventriculares con independencia del nivel de COHb, tiempo de exposicin o intervalo asistencial. 5. Niveles de COHb > 40%, aun estando asintomticos. 6. Isquemia miocrdica. 7. Cardiopata previa y COHb > 20%. 8. Mujeres embarazadas y COHb > 15%. 9. Sntomas que no se resuelven despus de 6 horas de administrar oxigeno al 100% normobrico o que recurren despus de 3 semanas de aplicar este tratamiento.

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Tabla 114.5. Criterios de observacin/ingreso hospitalario

- Aquellos pacientes con intoxicacin leve y que tras la administracin de oxigeno al 100% se encuentren asintomticos y con COHb < 5%, debern estar en observacin 6-8 h, y despus ser dados de alta, sin olvidar que en tres semanas deberan ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neuropsiquitricas tardas. - Son criterios de ingreso hospitalario: Alteraciones neurolgicas. Evidencia clinica o electrocardiogrfica de isquemia o arritmias. Acidosis metablica. Radiografa de trax anormal. Niveles de COHb > 40%, ingreso en UCI. Niveles de COHb > 25-39% segn juicio clnico. Gestantes con algn sntoma o con COHb >10%. Intoxicacin de CO como intento de suicidio.

- Se debe mantener al paciente en reposo absoluto y en normotermia para reducir las necesidades de oxgeno de los tejidos. Es conveniente realizar monitorizacin ECG continua para la deteccin rpida de arritmias cardiacas. - Realizar tratamiento sintomtico de: - Acidosis, suele responder al corregir la hipoxia. No se indica inicialmente el tratamiento de la misma pues la acidosis provoca un desplazamiento de la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha, contrarrestando la desviacin a la izquierda que provoca el CO. Adems el bicarbonato provocara un desplazamiento mayor hacia la izquierda. Por esto la acidosis slo debe tratarse con el aporte de oxgeno y mejorando el estado hemodinmico. - Edema cerebral: manitol al 20% (250 ml para 60 minutos) y elevar la cabecera de la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido. - Crisis convulsivas

INTOXICACIN POR CIANHDRICO

Se trata de un gas incoloro y con olor caracterstico a almendras amargas. Se utiliza como fumigante (insecticida y raticida), en la produccin sinttica de caucho, humo del tabaco, se desprende como producto de combustin de determinadas sustancias como plsticos, materiales que contengan lana, seda, nylon, poliuretano. Otras fuentes industriales son las refineras petrolferas, la minera, la industria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos. La absorcin por va respiratoria es muy rpida (segundos) y por tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos. Una vez absorbido el transporte se realiza en un 60% unido a protenas plasmticas. La eliminacin se realiza en un 80% en forma de tiocianato (va renal) y el resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado. El cianuro se une al hierro de la citocromo-oxidasa mitocondrial inhibiendo la accin de esta enzima, llegando a la anaerobiosis y dando lugar a una produccin excesiva de acido lctico. De esta manera se produce hipoxia, acidosis metablica, e hiperventilacin refleja que puede ser mal interpretada como ansiedad.

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CLNICA No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tanto la clave para llegar al diagnstico est en la sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicacin. Existen varios hallazgos que pueden orientarnos hacia el diagnstico: - El olor a almendras amargas, aunque su ausencia no excluye el diagnstico. - La acidosis metablica con anin gap elevado. - La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al disminuir la extraccin tisular de oxgeno. Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque va a depender tambin de la gravedad de la intoxicacin. Inicialmente aparece cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, hipertensin, nuseas y vmitos. En caso de intoxicaciones ms graves hay disminucin de conciencia, convulsiones, trismus y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin. Puede provocar secuelas tardas al igual que el CO, fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria. Las dosis letales para el cido cianhdrico son de 50 mg. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Sistemtico de sangre y bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, mediciones seriadas de CPK (MB). - GAB: PaO2 normal, Sat O2 normal, Gradiente alveolo-arterial de O2 disminuido (tambin se encuentra disminuido en shunt A-V y en intoxicaciones por sulfuros). Acidosis metablica con GAP aumentado debido al acmulo de cido lctico. En las fases finales de una intoxicacin grave: acidosis respiratoria. - Rx de trax . - ECG: pueden aparecer arritmias. TRATAMIENTO Las medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de absorcin. - Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin, soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a concentracin elevada, y si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin artificial. - Mantener la estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complicaciones. - Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con antdotos, junto con oxgeno a altas dosis en los pacientes con alteracin del nivel de conciencia, signos vitales alterados o acidosis metablica. El fundamento del tratamiento con el antdoto consiste en la produccin de forma iatrognica de metahemoglobina, con mayor afinidad por el cianuro que la citocromooxidasa, promoviendo asi la disociacin de esta enzima. Existen tres grupos de agentes antdotos del cianuro: los agentes metahemoglobinizantes, los donantes de azufre (tiosulfato sdico) y agentes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina).El tiosulfato reacciona con el cianuro que se va liberando lentamente de la cianometahemoglobina, formando tiocianato que es relativamente inocuo y que se excreta por

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Tabla 114.6. Dosis de hidroxocobalamina segn grado de intoxicacin

Intoxicacin leve 2.5 g iv Intoxicacin moderada 5 g iv Intoxicacin grave 10 g iv Se debe diluir en 100 ml de SG al 5% a pasar en 15 minutos

la orina. El oxgeno a su vez revierte la unin del cianuro con la citocromooxidasa y facilita la eficacia del nitrito sdico y del tiosulfato sdico, adems de actuar como sustrato para el metabolismo. - Actualmente, la hidroxocobalamina (vitamina B12) es el antdoto de eleccin, ya que su comienzo de accin es muy rpido, con una margen terapetico muy amplio. No est comercializada en Espaa por lo que se debe pedir como medicamento extranjero. La B12 tiene mayor afinidad por el cianuro que la que presenta por la citocromooxidasa, formando cianocobalamina que es eliminada va renal, con la ventaja de escasos efectos adversos (los ms frecuentes y reversibles la coloracin rojo-naranja de la piel y la coloracin rojo burdeos de la orina), por lo que puede administrarse de forma segura a pacientes crticos (tabla 114.6). El EDTA de cobalto es muy efectivo a nivel experimental, pero se acompaa de una muy mala tolerancia hemodinmica, por lo que actualmente se desaconseja su utilizacin. Si no hay respuesta aadir como tratamiento complementario a la hidroxocobalamina, tiosulfato sdico como dador de grupos sulfuros que facilite la conversin del cianuro en tiocianato a nivel heptico. La dosis a infundir va iv: 1 ampolla de tiosulfato sdico al 25%: 12,5 g en 50 ml, en 10 minutos. Se pondr media ampolla a los 30 minutos. La oxigenoterapia hiperbrica slo estara indicada en el caso de coexistir una intoxicacin por CO. No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa inmediatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede ser dado de alta tras un breve perodo de observacin. Si la sintomatologa es leve no es preciso el tratamiento si rpidamente es evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin del txico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin txico. El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicacin por cianuro es elevado, pero la sintomatologa al ser tan inespecfica podra justificarse por otros txicos, la administracin de nitritos provocara una alteracin mayor del transporte de oxgeno, con el consiguiente empeoramiento de la hipoxemia, por ello es preferible utilizar tiosulfato y B12.

INTOXICACIN POR CIDO SULFHDRICO

El cido sulfhdrico (SH2) es un gas de accin rpida, muy txico, incoloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un caracterstico olor a huevos podridos, que slo es posible detectar a bajas concentraciones. Por encima de 50 ppm en el aire respirado se produce una parlisis del nervio olfatorio que produce anosmia. Las principales fuentes de exposicin son a partir de la descomposicin de la materia orgnica. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposicin laboral en la industria petroqumica durante el refinado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fbricas de viscosa y rayn, de papel, en la fabricacin de pegamento, en la produccin de agua pesada para los reactores nucleares, en cloacas, fosas spticas y pozos negros.

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CLNICA Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, a bajas concentraciones en exposiciones prolongadas produce una accin local irritante, y a dosis elevadas efectos sistmicos muy graves que aparecen rpidamente (tabla 114.7).
Tabla 114.7. Clnica segn concentracin de SH2
0-25 100-150 250-500 500-1.000 > 1.000 ppm: ppm: ppm: ppm: ppm: intenso olor nauseabundo. irritacin mucosa ocular y nasal. tos, queratoconjuntivitis, dolor torcico, edema pulmonar. cefalea, desorientacin, cianosis, coma y convulsiones. dosis letal.

Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad neurolgica, cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75% de los casos, brusco y que se suele acompaar de recuperacin espontnea sobre todo si se retira rpidamente al intoxicado de la fuente de exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar. Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por lo que si no es rpidamente atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte. La cianosis que aparece en estos pacientes se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por la unin del SH2 a la hemoglobina. Por la hipoxia que se produce pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocrdica e hipotensin. Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnstico viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que no se dispone de forma general de determinacin del txico en sangre. - Sistemtico de sangre y bioqumica general. - GAB: la PO2 puede ser normal, sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria. - Rx trax: edema pulmonar. - TAC craneal: lesiones a nivel de los ganglios basales. TRATAMIENTO - Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado. El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea. - Administrar siempre oxgeno al 100%, aunque por si solo no afecta a la evolucin de la intoxicacin por SH2.La hipotensin se trata con volumen. - Dada la similitud de accin del SH2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto los nitritos, sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la oxidacin del sulfuro).

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INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL FLOR

- El cido fluorhdrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel industrial y por tanto el que ms veces se ve envuelto en intoxicaciones. Es un gas incoloro, cuya caracterstica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de sus formas de presentacin. Las fuentes de intoxicacin ms importantes son la industria del plstico, la purificacin del aluminio, la fabricacin de la gasolina, el deslustrado de cristales, la industria del vidrio, en la minera, etc. - Las sales de fluoruro sdico se han utilizado como pesticidas, siendo txicas aquellas cuya concentracin es superior a 30%. No son muy utilizadas ya que no han demostrado ser muy efectivas. - Los fluorocarbonos (compuestos orgnicos fluorados) son compuestos en cuya composicin intervienen no slo la porcin orgnica y el fluor sino tambin otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en estado gaseoso y lquido a temperatura ambiente. Se emplean en los sistemas de refrigeracin, como propelentes en aerosoles, y en los extintores para el fuego. CLNICA - Al ser inhalados provocan necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin bronquial y edema pulmonar no cardiognico. Una vez que el flor ha producido lesiones locales se absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular. - La alteracin ms importante en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las alteraciones electrolticas: hipomagnesemia e hipocalcemia severas (por la formacin de complejos insolubles de flor con calcio y magnesio) que se manifiesta clnicamente como tetania, alargamiento de QT del ECG y arritmias as como hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular. - Arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva en parte debida a las alteraciones electrolticas y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocrdica hipereosinoflica. - Afectacin renal (proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal), y neurolgica (cefalea, nistagmus, convulsiones y coma). - El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como enfermedad pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y deterioro intelectual. - Los fluorocarbonos producen a concentraciones bajas afectacin del SNC ejerciendo un efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma. A altas concentraciones, secundario a la hipoxia aparecen convulsiones y edema cerebral a nivel neurolgico y sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes, pudiendo aparecer arritmias que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por estos compuestos. Tambin van a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Sistemtico de sangre, bioqumica bsica con iones (solicitar calcio y magnesio), sistemtico de orina, estudio de coagulacin, GAB. - Rx trax y ECG.

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- Para el diagnstico de intoxicacin por HF es necesario tener una alta sospecha clnica dado que el diagnstico de certeza se realiza de forma tarda y no se debe esperar su resultado para iniciar el tratamiento. El diagnstico de confirmacin se obtiene con la determinacin de fluoruro. En sangre pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque posteriormente se deposita en hueso o es eliminado va renal. Valores normales son 0.01-0.20 mg/l. La determinacin en orina es positiva durante varios das tras la exposicin. TRATAMIENTO - Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxgeno humidificado. - Actuar sobre los principales problemas que puedan surgir: hipoxia, alteraciones del SNC y las arritmias cardiacas. - No administrar nunca frmacos adrenrgicos en el caso de fluorocarbonos, debiendo mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad.

INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS

AMONIACO Es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor e inflamable. Es muy peligroso al mezclarse con leja. Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes por su contenido en nitrgeno, en la industria textil, en la de plsticos, en la fabricacin de explosivos, productos farmacuticos, como solvente en la manufactura del cuero. Clnica Produce cefalea, lagrimeo, visin borrosa. A nivel pulmonar produce laringitis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia. Se han descrito fallecimientos por edema de glotis. Pruebas complementarias: - Sistemtico sangre, bioqumica. - GAB: insuficiencia respiratoria. - ECG y Rx trax. - Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. Tratamiento - Retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie con agua abundante. - Administrar oxgeno humidificado a flujos elevados. Si fuera necesario ventilacin mecnica. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma inmediata en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y el edema existente en la va area superior. - Administrar lquidos iv. XIDOS DE NITRGENO Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan por ser poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos, limpieza de monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de

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maquinaria, con el humo de tabaco. Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy conocida en la toxicologa laboral que es "la enfermedad del silo" provocada por vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares cerrados en los que se acumulan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y que se mantienen durantes das. Clnica Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va area superior son poco frecuentes, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos donde se combina con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. Se lesionan sobre todo las clulas tipo I de los alvolos, las cuales son reemplazadas por clulas con caractersticas de tipo II. La clnica se desarrolla en tres fases: 1. Disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia, leucocitosis y fiebre. 2. Tras un perodo libre de sntomas de unas horas, (a veces pueden ser varios das) se produce un edema pulmonar no cardiognico y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas. 3. En la fase ms tarda nuevamente, tras varias semanas desde la exposicin: tos, disnea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden ver infiltrados micronodulares difusos debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante. Tratamiento - Sintomtico. La nica posibilidad teraputica para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es usar corticoides, aunque no hay un acuerdo unnime. Lo ms importante para evitar esta intoxicacin en el mbito agrcola es tomar unas medidas de precaucin: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo. BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Arribas Blanco S, Julin Jimnez A. Intoxicaciones por Humo. Txicos inhalados. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas: 2005. p. 861-878. - Peralta H. Lesiones por inhalacin de humo. Rev Hosp Ital B Aires 2005;25(2):43-49. - Morales Conejo M, Garca Butenegro MP, Mohedano Gmez A, Carcavilla Martnez AB. Intoxicaciones ambientales. En: Blanco Echevarra A, Cea Calvo L, Garca Gil ME, Menassa A, Moreno Cuerda VJ, Muoz Delgado G, et al. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed. Egraf; 2003: 997-1010. - Corullon Fernndez MJ, Gonzlez Merayo M, Garca lvarez R, lvarez Martnez B. Intoxicacin por Monxido de Carbono. En:Vazquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de Actuacin en Urgencias. 3 ed. Ofelmaga; 2007;514-515. - Santiago I. Intoxicacin por gases. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003;26(1): 173-180.

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INTOXICACIN AGUDA POR FRMACOS, DROGAS Y SETAS
Beatriz Benito - Natividad Lan Ters

1.- SALICILATOS En este grupo se incluyen el cido acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que producen un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms frecuente, nos centraremos en el AAS.
Tabla 115.1. Dosis txica de AAS
- Leve: hasta 150 mg/kg de peso - Moderada: de 150-300 mg/kg de peso - Grave: de 300-500 mg/kg de peso

ANALGSICOS

Presenta absorcin rpida por va oral con valor pico mximo en plasma a las 2 horas de la ingesta. Atraviesa la placenta y pasa a la leche materna. CLNICA: Intoxicaciones leves - moderadas o primeras fases de las graves: Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA. Dolor abdominal y vmitos. Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia (con alteraciones en el ECG y neuromusculares), alteraciones del equilibrio del sodio (hipo o hipernatremia), a veces hipoglucemia, prpura o perforacin gstrica. Intoxicaciones graves: Acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato producido en las fases iniciales de la intoxicacin). Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral. Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar. DIAGNSTICO: Historia Clnica y exploracin fsica con tacto rectal (hemorragia digestiva). Analtica completa que incluya hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, gasometra arterial basal, bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin heptica, renal y CPK (rabdomiolisis). Para el control evolutivo del paciente repetir el pH, bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta que se normalicen. ECG (por las alteraciones electrolticas), Rx de trax Niveles plasmticos de AAS: son muy tiles, ya que gracias al nomograma de DONE (figura 115.1) se puede establecer una correlacin entre los niveles sanguneos, tiempo transcurrido desde la ingesta, y gravedad de la intoxicacin (el nomograma no es til si la ingesta ha sido fraccionada a lo largo de ms de 6 horas).

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Figura 115.1. Nomograma de DONE

Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clnica, son 30 mg/dl, considerando intoxicacin grave aquella mayor de 70 mg/dl. La mortalidad global es realmente baja, asocindose a mayor edad del paciente, aparicin de coma, hipertermia y edema pulmonar. TRATAMIENTO: Medidas de soporte vital. Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta, o incluso hasta 8 horas tras la ingesta si se trata de preparados con proteccin entrica) y carbn activado (100 g) introducido por SNG. En medio extrahospitalario se puede emplear el jarabe de ipecacuana. Anti-H2: ranitidina 1 ampolla de 50 mg/ cada 8 horas iv. Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino. Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (0,45 %) en "Y". Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglucemia, ya que puede haber hipoglucemia cerebral (no poner en diabticos). Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidratacin, siempre que mantenga una buena diuresis y no haya contraindicaciones. Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico. Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirla tener siempre presente la funcin renal (creatinina) y mantener una buena diuresis. Ritmo de infusin: 10 mEq /hora diluidos en 500 cc de suero. Se usar una va diferente a la del bicarbonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato.

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Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la hipopotasemia. Si el pH > 7,30 basta con la dosis de bicarbonato inicial. Si el pH < 7,20 aadir una nueva dosis de bicarbonato 1M de 1 mEq/Kg en 15 min, y volver a controlar el pH. Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente. Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomendamos debido a sus numerosas contraindicaciones, ya que no tienen ningn beneficio y pueden agravar notablemente los trastornos electrolticos. Hemodilisis:
Tabla 115.2. Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por AAS

Intoxicaciones graves: ingesta superior a 300 mg/kg o niveles mayores de 100 mg/100 ml. Intoxicaciones menos graves, pero en insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable. Enfermos con sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc.

Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas severos.

2.- PARACETAMOL O ACETAMINOFENO Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por ingesta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepatpatas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica.
Tabla 115.3. Dosis txica de paracetamol
- 7.5 g en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc. - 10 g en pacientes sanos. - 140 mg/kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24 h.

CLNICA: 1 Fase, 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteraciones del SNC. Puede haber aumento de los niveles de gammaglutamiltranspeptidasa. 2 Fase, 24-96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insuficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata). Puede aparecer tambin fallo renal, aunque suele ser posterior al fallo heptico. 3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la insuficiencia heptica fulminante con coma, hemorragias por coagulopata y a veces sndrome hepatorrenal. Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura heptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis por esta causa. DIAGNSTICO: Historia Clnica y exploracin fsica. Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica completa con pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal (creatinina).

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Figura 115.2. Nomograma de Rumack-Matthews (toxicidad heptica)

Niveles de paracetamol, a partir de 4 horas tras la ingesta, ya que el nomograma de RUMACK-MATTHEWS (figura 115.2), nos permite establecer una correlacin entre los niveles en sangre, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el riesgo de hepatotoxicidad. TRATAMIENTO: Medidas de soporte adecuado. Lavado gstrico y carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfiere gran cosa con la absorcin del antdoto. Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es Flumil antdoto comercializado en ampollas de 10 ml al 20% (2.000 mg). En caso de disponer de niveles, administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se dispone de ellos, cuando la ingesta supere los 7,5 g o 140 mg/kg en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los niveles, iniciar la administracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados. DOSIS de NAC: Por VO o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidas en agua, seguidos de 70 mg/kg cada 4 horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg). Por va IV: 1 dosis de 150 mg/kg diluido en 250 ml de SG al 5% en 15 min. 2 dosis de 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas. 3 dosis de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5% en 16 horas. Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia heptica debe prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150 mg/kg/da durante 80 - 96 horas ms.

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El paciente debe ingresar en el hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es recomendable que sea UVI.

ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE

Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con ingestas importantes, en cuyo caso son graves. DIAGNSTICO: En toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es preciso: Hemograma, Gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transaminasas y CPK y niveles en sangre de los frmacos sospechosos. ECG, Rx de trax. La clnica y las medidas teraputicas se comentan especficamente en el apartado de cada frmaco.
Tabla 115.4. Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20 Valproato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 100 Carbamacepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 - 12 Fenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 40 microgr/ml microgr/ml microgr/ml microgr/ml

1.- FENITONA La absorcin tras ingesta oral es lenta y variable, especialmente a dosis txicas, por ello es necesario determinar niveles plasmticos seriados tras la sobredosis. La gravedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va de administracin:
Tabla 115.5. Clnica de la intoxicacin va oral (depende del nivel plasmtico)
Nivel plasmtico(mcg/ml) 10-20 20-30 30-40 40-50 > 50 Signos y sntomas Rango teraputico Nistagmus horizontal en la mirada lateral, ataxia, somnolencia Nistagmus vertical, dificultad para hablar, ataxia, temblor, nuseas, vmitos, sacudidas Letargia, confusin Coma, convulsiones

Va intravenosa: hipotensin, depresin de la conduccin cardiaca que puede progresar al bloqueo cardiaco, taquicardia y fibrilacin ventricular, sobre todo en administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardaca del enfermo en caso de "impregnacin iv", as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora. TRATAMIENTO: Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia, y si es preciso drogas vasoactivas).

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Lavado gstrico y carbn activado a dosis repetidas (50 g/4 h durante 24 h). Si hay disminucin del nivel de consciencia: SG al 50%, tiamina y naloxona. Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera. Recomendamos: Ingreso hospitalario. Si existen arritmias cardiacas, depresin severa de la conciencia, o niveles sanguneos altos, valorar ingreso en UVI. 2.- VALPROATO Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas, con picos tardos en plasma de hasta 18 horas, por lo que se recomienda determinaciones seriadas. Domina la clnica neurolgica: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonas, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicacin por opiceos. Tambin aparecen: - Convulsiones paradjicas, edema cerebral (tanto en sobredosis como en terapias crnicas con dosis suprateraputicas). - Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica con anin gap elevado. - Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin. Hipertransaminasemia, (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara). TRATAMIENTO: Medidas de soporte bsico. Lavado gstrico y carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h). Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 min. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo, si hay duda sobre la ingesta de opiceos. Si convulsiones: diacepam 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario. Si edema cerebral: manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg iv y posteriormente 4 mg /6 horas iv. La 1-carnitina ha sido incluida como suplemento por va oral, en caso de tratamiento crnico, hasta un mximo de 2 g/da, o por va intravenosa, en caso de intoxicacin o hiperamonemia, a razn de 150-500 mg/Kg/da (hasta 3 g/da). Si acidosis: Bicarbonato pasando 1 mEq/ Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar dosis segn controles. Hemoperfusin o dilisis si niveles > 1.500 microg/ml. Recomendamos ingreso hospitalario. Valorar UVI si intoxicacin grave.

3.- CARBAMACEPINA Es importante valorar modificaciones recientes de la dosificacin habitual en tomadores crnicos, o su interaccin con medicamentos que inhiban su metabolismo (eritromicina, isoniazida, cimetidina, bloqueantes de los canales de calcio, etc.). Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica por lo que la clnica ms destacable suele ser: vrtigos, mareos, somnolencia, fotofobia, inestabilidad, ataxia, nistagmus, midriasis, nuseas, vmitos e leo paraltico. Asimismo se han descrito: descompensaciones de cardiopata isqumica estable previa, fallo cardiaco congestivo, arritmias, bloqueo cardiaco, prolongacin del QT y QRS e hiponatremia.

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TRATAMIENTO: Medidas de soporte cardiocirculatorio. Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h). Las convulsiones responden a benzodiacepinas y fenobarbital, con dudosa respuesta a fenitona. Si cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis. Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca si signos de cardiotoxicidad y valorar ingreso en UVI. 4.- FENOBARBITAL Se clasifica como barbitrico de accin prolongada. Es excretado fundamentalmente por la orina. Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia, a veces con focalidad, hasta coma profundo con hipotermia, hiporreflexia, depresin respitatoria. En casos severos hipotensin severa, disminucin del gasto cardaco, leo paraltico y epidermolisis bullosa en zonas de pliegues y de presin. El coma es proporcional a la dosis ingerida y se potencia por el alcohol. TRATAMIENTO: Medidas de soporte cardiorrespiratorio. Lavado gstrico y carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h). La induccin del vmito con jarabe de ipecacuana est contraindicada. Mantener cifras de TA superiores a 90 mmHg vigilando la diuresis, mediante fluidoterapia y/o drogas vasoactivas si se precisan. Valorar hemoperfusin o dilisis en intoxicaciones severas (fallo renal o heptico, shock o coma prolongado refractario a tratamiento). Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.

PSICOFRMACOS
1.- ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso impredecible por su toxicidad cardiovascular. Tienen una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico. - Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos). - Dosis letal: ms de 25 mg/kg. Los antidepresivos ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimipramina (Anafranil) y amitriptilina (Tryptizol). CLNICA: Sntomas del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin, mioclonas y convulsiones tipo "Gran mal" (son excepcionales, aparecen en nios y adultos jvenes). Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca, estreimiento y retencin urinaria. Sntomas cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueos de rama, bloqueo AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico.

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DIAGNSTICO: Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK y Gasometra, Rx de Trax, ECG y tira de ritmo: el elemento diagnstico con ms valor es el electrocardiograma: - QRS menor de 0.1 seg, no implica riesgo txico. - Onda R en aVR mayor de 3 mm, es un buen predictor de arritmias y convulsiones. - Mayor gravedad del cuadro con la aparicin del Sndrome de Brugada. TRATAMIENTO: Monitorizacin. Soporte vital: canalizar una va venosa, monitorizacin ECG; soporte respiratorio. En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce depresin del SNC y respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica. Lavado gstrico y Carbn activado, especialmente indicado, aunque hayan pasado ms de 4 horas tras la ingesta. Es recomendable mantener un pH por encima de 7.40, con bicarbonato 1M a dosis de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre. Este mejora la hipotensin, disminuye el ensanchamiento del QRS, y la aparicin de convulsiones. Tratamiento de las complicaciones: - Convulsiones: diacepam a dosis de 10 mg iv, repitiendo a los 15 min y si no ceden se aade fenitona (ampollas de 250 mg) a dosis de 4 ampollas diluidas en 500 ml de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al paciente (no es til para las mioclonas). Se puede optar o asociar si con lo anterior no ceden: fenobarbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 100 cc de SG al 5% a pasar en 1 min. - Arritmias: bicarbonato 1 M a dosis 1 mEq/Kg en 15 minutos y repetir si fuera necesario e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: lidocana a dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg. Contraindicado: quinidina, flecainida, procainamida, digital, propranolol. Tambin est contraindicado el uso de flumacenilo en caso de intoxicacin mixta con benzodiacepinas, por el riesgo de convulsiones. Valorar ingresar en UVI para monitorizacin cardaca y vigilancia aunque no presente sintomatologa a su llegada a Urgencias. 2.- BENZODIACEPINAS Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos casos resulta letal si se toma de forma aislada. En un porcentaje alto, la intoxicacin es mixta, asociada sobre todo a alcohol y/o antidepresivos. CLNICA: Sintomatologa neurolgica: ataxia, disartria, obnubilacin, hiporreflexia, hipotona, disminucin de las funciones intelectivas. Disminucin del nivel de conciencia. Depresin respiratoria, en intoxicaciones graves. Hipotensin ocasional. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: Habitualmente el diagnstico se realiza por la Historia Clnica, siendo minucioso a la hora de recoger datos a los familiares y acompaantes. Tener en cuenta siempre la posibilidad de intoxicacin mixta fundamentalmente con alcohol y antidepresivos. Canalizar una va y solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqumica bsica.

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Administrar O2 con Ventimask. Lavado gstrico y carbn activado (50 mg). Si hay disminucin del nivel de conciencia, utilizar un antdoto: flumacenil (Anexate ampollas de 0.5 mg =5 ml o 1 mg =10 ml): - Dosis 0,3 mg/min (3 ml) esperar un minuto a la respuesta deseada, y en caso negativo, se repite hasta un mximo de 2 mg (2 ampollas). - En caso de reaparecer la somnolencia o coma, de tratarse de la ingesta de BZD de vida media larga, de un paciente hepatpata o anciano, se recomienda poner una perfusin de 4 mg (4 amp) en 500 cc de SG al 5% en 4 h o 0,1 mgr/kg/min. El uso de flumacenil puede dar lugar al sndrome de abstinencia, sobre todo en pacientes consumidores crnicos. Recomendamos mantener al enfermo en observacin hospitalaria hasta 6 horas despus de que haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin perfusin de flumacenil. Se realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.

3.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS) Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de la serotonina a nivel presinptico. Son ms utilizados porque son ms selectivos que los IMAO y que los tricclicos y con menos efectos txicos. CLNICA: Asintomticos, casi siempre con dosis inferiores a 1.500 mg. A dosis ms altas: Sintomatologa cardiaca: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y en la onda T, no en el QT, PR o en el QRS. Somnolencia, temblores, nuseas, vmitos e HTA leve. A veces se produce el "Sndrome Serotonnico". Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos. Sndrome Serotonnico (SS): Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otro serotoninrgico. Los sntomas que se producen son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hiperreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonas, contracturas. Raramente hay convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipotensin. - El diagnstico del SS es clnico, por exclusin.
Tabla 115.6. Relacin con ISRS en la produccin de SS
Producen SS al asociarse - Litio - Cocana - Clorimipramina - Levodopa - Buspirona - Bromocriptina - Dextrometrofan - Codena NO producen SS al asociarse - AINE - AAS - Paracetamol - Morfina - Fentanilo a dosis bajas

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: Antecedentes, Historia Clnica y exploracin fsica. Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK.

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Si es sobredosis de un nico frmaco, hay buen pronstico. Lavado con SNG + carbn activado. Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas, posteriormente: - Si dosis < 1.000 mg y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria. - Si dosis > 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 horas de observacin el paciente est asintomtico, se puede dar de alta. Si Sndrome Serotoninrgico: - Ingreso hospitalario. - Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis. - Benzodiacepinas: diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando luego a va oral 5-10 mg/8 h. Son antagonistas inespecficos. - Valorar el uso de antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los sntomas o si persisten a pesar del diacepam. Suele haber mejora a las 24 h de aparicin de los sntomas.
Tabla 115.7. Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina D. Teraputica D. Txica 5-80 mg 1000-1500 mg Adofen Prozac Reneurn Aremis Besitran Carbol Frosinor Motivan Seroxat Prisdal Seropram Dumirox Sertralina Paroxetina Citalopram 20-60 mg Fluvoxamina 50-200 mg 50-200 mg 10-50 ng

4.- LITIO El carbamato de litio se utiliza en psiquiatra en el tratamiento de los trastornos bipolares, como estabilizadores del estado de nimo. Por su estrecho ndice teraputico, es mnima la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas, por lo que para el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre. Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mg. - Dosis txica aguda: > 40 mg/kg. Las intoxicaciones durante el tratamiento crnico con Litio son las ms frecuentes. Por ejemplo: al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la dieta disminuye el aclaramiento renal del litio y aumenta el riesgo de toxicidad.
Tabla 115.8. Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del litio
Disminuyen la excrecin renal Tiacidas Triamtereno Ibuprofeno Indometacina Aumentan los efectos sobre el SNC Haloperidol Otros neurolpticos

CLNICA: Intoxicacin leve: apata, letargia, debilidad, temblor fino y sntomas gastrointestinales.

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Intoxicacin moderada: temblor grueso, ataxia, lenguaje lento, confusin, hiperreflexia, clonus y cambios electrocardiogrficos inespecficos. Intoxicacin grave: convulsiones, coma, shock, fasciculaciones generalizadas, alteraciones del ECG, arritmias y muerte. DIAGNSTICO: - Historia Clnica, antecedentes de ingesta de litio y exploracin fsica. Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal, S. Orina, Bioqumica, ECG. Calcular el Anin-gap que se encuentra disminuido en los pacientes que toman litio. - Niveles de litio en sangre, se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta, pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.

Tabla 115.9. Niveles de litio en sangre

0.8-1.2 mEq/l 1.6-2.5 mEq/l 2.5-3.5 mEq/l > 3.5 mEq/l Nivel teraputico Intoxicacin leve Intoxicacin moderada-grave Intoxicacin grave-muy grave

TRATAMIENTO: Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mg/kg y el tiempo transcurrido desde la ingesta es inferior a 4 h. NO estn indicados el carbn activado ni los catrticos, salvo que se trate de ingesta asociada de otros frmacos. Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente SF para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precoz posible si est indicada (mayor riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso, a mayor tiempo de litemia elevada) y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta redistribucin del Litio, con controles posteriores de litemia.

Tabla 115.10. Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por litio

- Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia > 2.5 mEq/l) - Intoxicacin con litemia > 1.2 mEq/l si existe insuficiencia renal previa o aguda - Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias > 3.5 mEq/l

Si el paciente presenta niveles en sangre > 2.5 mEq/l o presenta sntomas de intoxicacin grave (an con niveles < 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitorizados, y si es posible en la UVI. Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingestas de dosis txicas, deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 horas y repetir litemia. 5.- NEUROLPTICOS Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados no slo como tratamiento en enfermedades psiquitricas.

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CLNICA: El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiquitricos nos encontramos con intoxicaciones, fundamentalmente de etiologa autoltica. La sobredosis puede producir: Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, delirio y agitacin, en raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones. Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, alteraciones en la conduccin (prolongacin del QT, inversin de la T, ensanchamiento del QRS, sobre todo con la tioridacina). El haloperidol no tiene efectos cardiovasculares. Efectos anticolinrgicos como midriasis, sequedad de boca, leo, retencin urinaria. A veces rabdomiolisis. Sin relacin con la dosis nos encontramos con: Cuadros extrapiramidales: son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de frmacos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos. Son de muy variada ndole: distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculogiras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc. Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado. DIAGNSTICO: - Historia clnica y exploracin fsica. Hacer analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial, ECG y monitorizacin. - Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden ver en la misma. TRATAMIENTO: Lavado gstrico, til hasta 6-12 horas despus de la ingesta, ya que el efecto colinrgico retrasa el vaciamiento gstrico. Carbn activado, dosis inicial de 50 g y se recomienda repetir dosis de 30 g cada 4-6 horas. Si sntomas extrapiramidales: biperidn (Akinetn ampollas de 5 mg) - Dosis de 5 mg im o iv, diluido en 100 cc SG a pasar en 30 min. - Repetir dosis hasta un mximo de 20 mg/da. Se puede continuar con preparados orales, tras la primera dosis parenteral. Si existe acatisia, aadir por vo: loracepam 2 g/8 h y valorar propranolol 10-20 mg/8h. Si hipotensin: perfundir critaloides (suero fisiolgico) y coloides (poligenina o Hidroxietilalmidn), y si no responde, usar noradrenalina. No utilizar dopamina. Si aparecen convulsiones: diacepam, fenobarbital, difenilhidantona a las dosis habituales (ver apartado A. tricclicos de este captulo). Si aparecen arritmias: bicarbonato sdico 1-2 mEq/Kg diludos, lidocana, difenilhidantona. Contraindicada: quinidina, procainamida, disopiramida. Recomendaciones: Si slo hay sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se mantendr en observacin hospitalaria al paciente hasta que desaparezcan y posteriormente se pautar tratamiento va oral ambulatoriamente.

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Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin cardiovascular o del SNC, se recomienda observacin hospitalaria y monitorizacin 6-12 horas. Si hay afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI.

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM)

El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por hipertermia, trastornos de la consciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica. Es impredecible, y puede aparecer incluso con la primera dosis. Se produce en un 0,1-2,5 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos. Todos los neurolpticos pueden producirlo, incluido el grupo de las Benzamidas sustituidas, aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos "clsicos" sobre todo con los preparados depot. Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados otros frmacos, como el litio y otros antidepresivos tricclicos, bien es cierto que a veces usados en combinacin con neurolpticos. CLNICA: El cuadro clnico suele desarrollarse en tres das y se caracteriza por: Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista, palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo. Hipertermia, con temperatura > 38C. Rigidez de carcter plstico, a veces opisttonos, trismo y postura con miembros superiores en flexin. Trastornos disautonmicos. Suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la tensin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria. Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria, por la rigidez, neumonas por aspiracin, tromboflebitis y TEP, y edema agudo de pulmn. DIAGNSTICO: - Historia Clnica y antecedentes de ingesta de neurolpticos. - Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG. - Los hallazgos de laboratorio ms comunes: leucocitosis (> 20.000) y elevacin de CPK. - Rx de trax, TAC craneal y puncin lumbar para descartar otras causas orgnicas. En resumen, el diagnstico se realiza por exclusin: la clnica clsica, junto con el antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leucocitosis y aumento de CPK, es diagnstico de SNM, siempre que se haya descartado infeccin del SNC (TAC craneal y puncin lumbar negativas). TRATAMIENTO: - El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor. - Medidas de soporte vital, valorar ingreso en UVI - Aplicar medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin. - Benzodiacepinas para el tratamiento de la rigidez: diacepam (Valium ampollas de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la mayora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas. Clsicamente se ha utilizado bromocriptina y dantroleno (dosis de inicio: 1-2,5 mg/Kg/6 h) pero actualmente este asunto es controvertido, ya que en algunos estudios, la recuperacin de los enfermos se prolong y las secuelas fueron ms frecuentes con estos tratamientos que con los tratados slo con medidas de apoyo.

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Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato del SNM en el Servicio de Urgencias. Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar neurolpticos en estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo, si no hay otra posibilidad se utilizar un neurolptico "atpico".

OTROS FRMACOS
1.- TEOFILINAS La teofilina es una metilxantina que es ampliamente utilizada como tratamiento de algunas patologas respiratorias. Su absorcin oral es completa, y se alcanzan niveles a la 1-2 h de la ingesta de los productos de liberacin rpida, y a las 4-6 h de los de liberacin retard. - Dosis txica: 10 mg/Kg de peso. - Niveles teraputicos: 10 - 20 microg/ml. - Niveles txicos: > 20 microg/ml siendo grave si > 100 microg/ml. CLNICA: Con dosis teraputicas ya puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia, diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia. Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los siguientes antecedentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de liberacin retardada, Hipopotasemia, acidosis metablica. Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular. Arritmias ventriculares. Toxicidad neurolgica: descenso del umbral convulsivo, con difcil control de las mismas. Toxicidad metablica: hipopotasemia, acidosis lctica, cetosis. Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: Solicitar analtica habitual, ECG y niveles de teofilina en sangre. Ranitidina 50 mg iv, antes de iniciar el lavado, ya que todos los enfermos tienen importante sintomatologa digestiva. Lavado gstrico y Carbn activado a dosis inicial de 50 g, repitiendo dosis de 30 g cada 4 h, hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (sulfato de magnesio o S. sdico 30 g en solucin acuosa) en una sola dosis, para evitar el estreimiento. Convulsiones: diacepam iv, fenobarbital y fenitona a las dosis descritas en el apartado de intoxicacin por A. tricclicos de este captulo. Si se produce estatus epilepticus habitualmente se requiere anestesia general. Arritmias: lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hay arritmias ventriculares. Resto de arritmias con su tratamiento habitual. Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos de carbn activado. - Indicada si cifras superiores a 60 mcg/ml - Dudosa con cifras de 30 - 60 mcg/ml - No indicada con cifras menores de 30 mcg/ml. Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.

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Recomendaciones: Monitorizacin cardaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de riesgo y niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h, hasta que stos se normalicen, aunque no tengan sintomatologa inicial. Monitorizar todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve repitiendo niveles cada 6 h. Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles > 60 mcg/ml, aunque estn asintomticos. Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 mcg/ml, slo requieren observacin hospitalaria, repetir niveles cada 6 h, hasta su normalizacin. Si durante el tiempo de observacin, aparecen sntomas o se elevan niveles, actuar como en apartados anteriores.

INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO

A. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consumidas en la actualidad con nimo recreativo. El consumo de estas sustancias es muy inferior al de cannabis, algo inferior al de cocana y superior al de herona. Los compuestos ms utilizados son: - MDA: droga del Amor. - MDEA: eva. - MDMA: xtasis. - Metanfetamina cristalina: se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema pulmonar. Tambin se utiliza iv. Son las llamadas "drogas de diseo" o "nuevas drogas de sntesis". Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que sta. Generalmente son de produccin "casera" y clandestina, en forma de comprimidos con algn tipo de dibujo popular grabado. Se toman va oral de forma discontinua, ya que si no, puede tener importante efecto rebote. Muchas veces se asocian a otras drogas y a alcohol. CLNICA (xtasis): Las pastillas de xtasis suelen contener MDMA, MDA y/o MDEA con gran variabilidad en el contenido cualitativo y cuantitativo. Se absorbe rpidamente por v.o. iniciando su accin a los 30 min., pico mximo a los 60 min con una duracin de los efectos de entre 2 y 6 horas. Euforizante, empatgeno, gran energa y autoestima personal, no claramente afrodisaco. Menos txico que el resto de las anfetaminas. Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes. Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de tolerancia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de establecer un pronstico individual. Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden dependiendo de la gravedad del cuadro: Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones. Hiperactividad. Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy frecuentemente.

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Midriasis, piloereccin, diaforesis. Ansiedad, cuadros psicticos. Hipertermia (golpe de calor, que puede conducir a fallo multiorgnico). Hipertensin, taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V. Convulsiones, hemorragia cerebral, edema pulmonar. Presenta sndrome de abstinencia. Slo provoca dependencia psquica. DIAGNSTICO: - Historia Clnica y exploracin fsica. Analtica completa (Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK), ECG, Rx de trax. - Detectar la presencia de anfetaminas en orina. TRATAMIENTO: Se basa en controlar las funciones vitales, valorando repercusiones sobre SNC, aparato cardiovascular, hgado, rin y msculo aplicando medidas sintomticas. - Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + carbn Activado (50 g en dosis nica). El jarabe de ipecacuana est contraindicado, por riesgo de convulsiones. - Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es preciso) y paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv. Evitar el uso de aspirina, por el riesgo de exacerbar la ditesis hemorrgica en caso de golpe de calor. - Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo diacepam (Valium ampollas de 10 mg), a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o 30 min. Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: midazolam (Dormicum ampollas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial de 5 mg iv e ir repitiendo, de acuerdo a la respuesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos. - Si convulsiones: diacepam iv, a las dosis anteriores. - Si taquicardia o hipertensin arterial: suele ceder al sedar al paciente. - Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos. - No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til.

B. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS xtasis lquido (gamma hidroxi butrico). No es una anfetamina. Globos de la risa (protrxido nitroso). "Gas hilarante" utilizado en anestesia. XTASIS LQUIDO Es un polvo blanco, soluble en agua, sintetizado en 1960 y utilizado inicialmente con fines anestsicos. Retirado del mercado farmacutico hace 18 aos debido a su escaso efecto anestsico y elevada capacidad epileptgena. Es considerado actualmente como un neurotransmisor fisiolgico, implicado probablemente en el control del sueo, la regulacin de la temperatura, el metabolismo de la glucosa cerebral, el flujo sanguneo, la memoria y el control emocional. En Espaa su uso recreativo se inicia aproximadamente en 1995 tardando poco en aparecer el primer caso de intoxicacin. El efecto mximo es a los 15-30 minutos de ingerirlo y dura 2 horas. Atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria. Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta. Se vende en botellas de 10 ml con contenido variable de GHB de 0,75-1,5 mg y se aconseja tomarlo con leche o zumo, nunca con alcohol. Es de muy fcil fabricacin, incluso casera.

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Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos. Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto. No deja resaca. La toxicidad es dosis-dependiente: 10 mg/kg inducen sueo, 30 mg/kg disminucin del nivel de conciencia y 50 mg/kg producen anestesia general. Son potenciados por el alcohol, marihuana, benzodiacepinas, herona. Afectacin neurolgica: somnolencia, sedacin profunda y coma de corta duracin, 2-3 horas con recuperacin completa. Raramente muerte. Otros: vmitos, bradicardia, mioclonas, hipopotasemia moderada, rabdomiolisis, HTA, delirio y a veces convulsiones. Sndrome de abstinencia en consumidores crnicos de inicio a las 3-6 horas de la ltima dosis. Tambin se ha descrito un Sd. de Wernicke-Korsakoff inducido por GHB. TRATAMIENTO: Individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomatologa. No es til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min). Tampoco es til el anexate o la naloxona, aunque no estn contraindicadas y deberan utilizarse en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no aclarada. El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere completamente el nivel de conciencia. En caso de presentar Sd. de abstinencia se recomienda el tratamiento con diazepam (10 mg iv a pasar en 1 min).

C. COCANA La cocana es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta. Como droga de abuso puede encontrarse en forma slida o "crack" que puede fumarse, absorbindose va pulmonar con un efecto muy rpido, o administrarse por va endovenosa, y en forma de polvo o clorohidrato de cocana que se puede ingerir o esnifar y si se disuelve con el solvente adecuado se puede consumir va iv. En Espaa el consumo de cocana ha aumentado de forma importante, tanto en adultos como en escolares. CLNICA: Cualquier dosis es potencialmente txica, debido a la variabilidad en el grado de pureza, la presencia de adulterantes y la diferente tolerancia individual.
Tabla 115.11. Farmacocintica de la cocana
Va Intravenosa Intranasal Gastrointestinal Fumada

Absorcin mxima (minutos) 0.5-2.0 30 60-90 0.5-1

Duracin (horas) 0.25-0.5 1-2 >3 0.25-0.5

Anestesia. Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45C). Hipertensin por vasoconstriccin, midriasis, taquicardia, diaforesis, etc. Alteraciones en el ECG: alargamiento del PR, QRS y QT.

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Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma. Manifestaciones clnicas tardas debido a la asociacin con alcohol. COMPLICACIONES: Cardacas: infarto agudo de miocardio, arritmias supraventriculares y ventriculares, Torsades de Pointes y miocardiopata dilatada. SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurismas, cefalea, convulsiones. Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide. Respiratorias: neumotrax, neumomediastino, edema agudo de pulmn (EAP), hemorragia pulmonar. Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la retina, etc. DIAGNSTICO: Historia Clnica, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG, Gasometra arterial basal. Anlisis urinario para la deteccin precoz de rabdomiolisis. Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores no habituales y hasta 7 das en habituales). TRATAMIENTO: Soporte respiratorio, monitorizacin ECG. Descender la temperatura con hielo generalmente y mantenerlo en un ambiente fro. Reposicin hidroelectroltica va iv con SG (existe hipoglucemia y deplecin de volumen) y SF. Sedacin: benzodiacepinas si agitacin: diacepam iv o im 10 mg de inicio y repetir tantas dosis como se precise cada 30 min. Evitar neurolpticos (haloperidol). Si con lo anterior no se logra controlar la tensin arterial, es preciso poner nitroprusiato en perfusin. Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no administrar: - Antagonistas del calcio: aumentan el riesgo de crisis y la mortalidad. - Betabloqueante: Al bloquear los receptores beta, se hiperestimulan los alfa, aumentando el riesgo de hipertensin. - Bicarbonato: ms riesgo de arritmias. - Haloperidol: sube la T, arritmias, rabdomiolisis, aumenta la mortalidad. Si el enfermo tiene temperatura mayor o igual a 41C o hipertensin arterial rebelde al tratamiento, se recomienda el empleo de alfa-bloqueantes e ingreso en UVI.

D. OPICEOS Los opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta "amapola del opio". Se han utilizado a lo largo de siglos en medicina por sus efectos analgsico, antitusgeno, astringente, somnfero, euforizante y sedante. Los principales compuestos de esta familia los enumeramos en la tabla 115.12. La dependencia a opiceos es la toxicomana por drogas ilegales ms importante y de efectos ms devastadores en el mundo occidental. La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la "sobredosis de herona" intravenosa o inhalada. Las tendencias de los ltimos aos apuntan a un cambio en el patrn del consumo de hero-

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Tabla 115.12. Tipos de opiceos
Naturales Opio Morfina Codena Papaverina Semisintticos Herona Oxicodona Hidroximorfona Oximorfona Sintticos Metadona Meperidina Fentanilo Defenoxilato

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na, disminuyendo la va de la inyeccin y aumentando la prctica de fumar e inhalar esta droga, as como la utilizacin conjunta de herona y cocana, generalmente fumada o esnifada. Cualquiera de las sustancias anteriores puede producir la intoxicacin y adems puede producirla casi por cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, subcutnea, im, iv y rectal. CLNICA: Trada clsica de coma, miosis y depresin respiratoria. HIPOVENTILACIN, que puede convertirse en parada respiratoria. Miosis, hipotermia, somnolencia, estupor, coma, arritmias cardiacas, leo paraltico, retencin urinaria. Alteraciones de laboratorio: rabdomiolisis, hipopotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal. Edema pulmonar no cardiognico con gasometra con acidosis mixta e hipoxia. Ms prevalente con herona y metadona. DIAGNSTICO: Historia Clnica y Exploracin fsica: alteracin del nivel de conciencia con ms de uno de los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas miticas, evidencia circunstancial (signos de venopuncin) o historia de abuso. Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, Gasometra arterial. Determinar la presencia de herona en orina. TRATAMIENTO: Soporte ventilatorio, a veces intubacin. Antdoto: naloxona (Naloxona Abell amp. de 1 ml con 0,4 mg) que se puede administrar IV, SC, o a travs del tubo endotraqueal. Inicia su accin en 1-2 min. y tiene una duracin de 30-60 min. - Dosis: 0.2-0,4 mg iv en bolo si se produce parada respiratoria o coma. Repetir dosis de 0.2 mg iv si no hay respuesta en 5-7 min. - Si la situacin no es tan crtica, se administrar diluida en SG al 5% a pasar en 15-20 min. - Administrarla varias veces seguidas para evitar la reaparicin de los sntomas en la siguiente hora, al ser la vida media de los opiceos ms larga que la de la naloxona. Se pondr perfusin de 5 ampollas de naloxona en 500 de SG al 5% a pasar en 5 horas, aunque con precaucin por el incremento de intoxicaciones mixtas (herona + cocana) observado en los consumidores, porque al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana, que en ocasiones son ms severos y difciles de controlar. - En los pacientes adictos a opiceos la naloxona produce un sndrome de abstinencia que tarda en resolverse de 20 a 45 min. y slo requiere tratamiento sintomtico.

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- Si no hay respuesta a la naloxona considerar la asociacin de los opiceos a otros txicos depresores del SNC como benzodiacepinas. - El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. NO son tiles los diurticos ni los esteroides. - Naltrexona: potente antagonista de larga duracin que se administra por vo til como tratamiento coadyuvante de desintoxicacin. No se recomienda su uso en los Servicios de Urgencias, ya que puede dar un sndrome de abstinencia de hasta 72 horas. "BODY PACKERS" Y "BODY STUFFERS" Se llama as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo hacen para ocultar su presencia a la polica. La cocana y la herona son las drogas ms frecuentemente transportadas as. - Los body packers tambin llamados "mulas" o "culeros", transportan grandes cantidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones de ltex. - Los body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el temor de ser descubiertos con ella por la polica. Pueden acudir al hospital de forma voluntaria por la presencia de sntomas tras romperse una bolsa o de forma involuntaria y asintomtica acompaados por la polica, detenidos por sospecha de trfico de drogas. En este ltimo caso acudirn al Servicio de Urgencias acompaados de una orden judicial en la que se especificar que el paciente debe someterse a las exploraciones precisas de diagnstico de cuerpos extraos y a la extraccin de los mismos. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: Habitualmente una radiografa simple de abdomen detecta los "paquetes". Body packers asintomticos: - Realizar Lavado Intestinal Total (LIT), hasta que salgan todas las bolsas (el paciente suele saber cuntas porta). Se realiza con la solucin evacuante Bohm o Golytely, diluyendo cada sobre en 250 ml de SF a pasar por SNG a un ritmo de 2 litros/hora. Body packers sintomticos: - Si la droga es herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si precisa), naloxona en perfusin mientras se realiza el LIT y el enfermo se recupera. - Si la droga es cocana: presentar complicaciones graves, por lo que el tratamiento debe ser rpido y agresivo. No puede realizarse tratamiento conservador ya que no hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una LAPAROTOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas. Body stuffers asintomticos: - No es aconsejable realizar ninguna maniobra instrumental para su extraccin, aunque est accesible, ya que existe riesgo de romper el paquete. - Es preferible esperar a su eliminacin de forma natural o favorecer la eliminacin de la misma administrando 2 sobres de solucin de Bohm en 250 ml de agua, manteniendo en observacin hospitalaria hasta la eliminacin de la misma, por si desarrollan sntomas. Body stuffers sintomticos: - La cantidad que portan estos pacientes suelen ser pequeas, generalmente una o dos dosis para autoconsumo, peor envueltas y protegidas por lo que existe mayor riesgo de rotura, aunque menor peligro para la salud.

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- Es preciso tratamiento de soporte, con naloxona en el caso de herona, benzodiacepinas o enfriar al paciente en el caso de cocana. - Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser que se sospeche o confirme la ingesta de cantidades importantes de droga.

SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucingenos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el manejo de la intoxicacin por setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos, dependiendo del tiempo de latencia en la aparicin de sntomas. A. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA (MS DE 6 HORAS) El ms grave de todos ellos es el Sndrome Feloidiano que produce la Amanita phalloides y otras especies de amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (amatoxinas) capaces de producir la muerte slo con la cantidad existente en 1 seta. CLNICA: Sndrome Feloidiano (Amanita phalloides y otras amanitas): La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta hasta los 3 o 4 das de la ingesta. - Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren tras un periodo libre de sntomas o de latencia de 6-24 h, desde la ingesta. Consiste en vmitos intensos y diarrea coleriforme. - Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior, a las 24-48 h de la ingesta, aparece mejora clnica. - Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, asterixis, hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, elevacin de transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede producirse el inicio de la mejora lentamente o producirse la muerte. Sndrome Orelaniano (Cortenarius orellanus u otros): Un periodo de latencia de 1 a 14 das, producindose dolor abdominal, vmitos, diarrea, mialgias y mioclonas y ms tardamente insuficiencia renal. Sndrome Giromitriano (setas Gyromitras): - Su toxina es termolbil, por lo que perdera su toxicidad con la coccin. Slo se producira intoxicacin al ingerirlas crudas o poco cocinadas. - Poco frecuentes en Espaa. - Su periodo de latencia es de 6-12 h. Produce dolor abdominal, vmitos, diarrea, cefalea, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, crisis hemolticas. B. SNDROMES DE LATENCIA CORTA: (menos de 6 horas) Suelen ser cuadros ms leves. CLNICA: Sndrome gastrointestinal puro (Setas en mal estado y algunas especies, como el llamado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min-3 h) con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24-72 h. Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico (setas con efecto anticolinrgico, ej: Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas, "como las setas

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Tabla 115.13. Intoxicacin por setas. Sndrome de latencia corta

P de latencia Gastrointestinal puro 30 min. a 3 h (cede en 24-72 h) Cuadro clnico Dolor abdominal, vmitos y diarrea Midriasis, sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e leo Miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoespasmo, diarrea, etc. Ejemplo - Setas en mal estado - Falso nscalo - Amanita muscaria "como las setas de los enanitos" - Gnero Clytocybe con efecto colinrgico

Micoatropnico 30 min. a 3 h o anticolinrgico (cede en 24 h)

Muscarnico o colinrgico

15 min. 2 h (cede en 24 h)

Alucingenos

30 min. a 3 h

Alucinaciones - Setas con deriv. ndoles desagradables, ataque que se cultivan y de pnico, agitacin consumen con fines psicomotriz y agresividad recreativos

de los enanitos"). Tiempo de latencia de 30 min.- 3 h. producindose midriasis, sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e leo. Suele ceder espontneamente en 24 h. Sndrome Muscarnico o Colinrgico (setas del gnero Clytocybe con efecto colinrgico, y no por la A. Muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia de 15 min-2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoespasmo, diarrea. Suele ceder en 24 h. Sndromes Alucingenos: setas con derivados de ndoles, que se suelen cultivar y consumir con fines recreacionales, como sustitutos de otras drogas. Tiempo de latencia de 30 min-3 h. Pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ataque de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede ser muy grave, en adultos raramente lo es. DIAGNSTICO: Historia Clnica y exploracin completa, indagando sobre el antecedente de la ingesta de setas, si se ha producido sobre el origen de las mismas y si eran de un slo tipo o de varios. El nmero de personas que las han ingerido. Se anotar siempre la hora de la supuesta ingesta, ya que el tiempo de latencia hasta el inicio de los sntomas nos puede ayudar en el diagnstico y en el pronstico del proceso. Se resear tambin el nivel de conciencia a su llegada a Urgencias y los posteriores cambios si los hubiera. Recoger muestras: restos sin ingerir, restos de vmito... Conservarlos en papel, no en plstico, llamar al telfono de Toxicologa (ver captulo anterior) e informarnos del centro con expertos en micologa ms cercano y, si es posible, enviar all las muestras. - Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica con creatinina y transaminasas, S. Orina. Rx de trax y de abdomen. Dejar una va perifrica. TRATAMIENTO: 1. Medidas generales: Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fueran precisas.

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Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico. Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo posteriormente la SNG en aspiracin. Carbn activado: a dosis de 50 g y repetir 50 g/4 h, durante 48 h, y tras cada dosis de carbn activado pinzar la SNG durante 1 hora, luego, continuar con la aspiracin. Si no hay diarrea, junto con el carbn activado se debe administrar un laxante, por ejemplo lactulosa (30 cc por SNG) o sulfato magnsico (30 gr por sonda). Hidratacin, con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 cc de SG al 5% o al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con SF. Diuresis forzada neutra, iniciarla cuando se haya repuesto la volemia, no antes. 2. Medidas especficas: si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto al tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico. Sibilina (Legaln): acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica. Dosis: 25 mg/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana. Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis: 12.500 U/Kg/h en perfusin continua. Ejemplo para 70 Kg de peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc en S. Fisiolgico, a pasar en 24 h con bomba. No se usar Ranitidina, se emplear cimetidina iv: (Tagamet, ampolla de 200 mg) en infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (max. 2 g/da). Piridoxina iv (Benadn) a dosis de 25 mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg). cido flico 50-200 mg/da vo. Si existen signos de insuficiencia heptica: - N-acetilcistena (Flumil antdoto) 150 mg/kg/da en perfusin continua. - Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion, amp. de 10 mg) a dosis de 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta y plasma fresco (inicialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin). Si hay convulsiones: Diacepam iv: 10 mg en un min, repetir cada 15 min. En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si insuficiencia renal hacer hemodilisis. En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico. Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de Amanita phalloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa especfica de un determinado grupo sndrmico el tratamiento es el siguiente: Si Sndrome Muscarnico: atropina 0.5-1 mg iv repitiendo cada 15 min hasta dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin. Si Sndrome Micoatropnico: fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mg iv lenta, pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina puede producir bradicardia, asistolia y convulsiones.

BIBLIOGRAFA
- Aguilar Blanco EM, Lan Ters N. Intoxicaciones. Medidas Especficas. Agentes domsticos e industriales. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuaciones en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 821-856.

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- Morales Conejo M, Garca Butenegro MP, Mohedano Gmez A, Carcavilla Martnez AB. Intoxicaciones ambientales. Sustancias industriales y derivados. Manual de diagnstico y Terapetica Mdica. Hospital 12 de Octubre. 5 Edicin Madrid 2003. - Traub SJ. Aspirin poisoning in adults. Revisin de enero de 2009. Impreso el 13 de abril de 2009. www.uptodate.com - Ochoa Mangado E. Drogas de diseo. Med Clin (Barcelona) 2002;119:375-376.

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Captulo 116
INTOXICACIN AGUDA POR AGENTES DOMSTICOS E INDUSTRIALES
Mara del Pilar Tardguila Lobato - Natividad Lan Ters ALCOHOLES Cuadro clnico caracterizado por embriaguez sin olor, que puede llegar a convertirse en coma y muerte. Destaca la presencia de acidosis metablica. Vas de intoxicacin: la ms frecuente la oral, pero tambin puede ser por va inhalatoria y cutnea. 1.- METANOL Dosis txica mnima: 30 ml (Nios 0.4 ml/kg) Dosis letal: 60 ml (Nios 0.8ml/kg) Es una sustancia que se utiliza como disolvente de pinturas, como fuente de calor, como alcohol de quemar y como sustituto del etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La intoxicacin suele ser accidental, la toxicidad se suele deber a sus metabolitos, entre los que se encuentra el ac. frmico (6 veces ms txicos que el metanol). CLNICA: Inicio entre 12-24 horas, aunque pueden presentarse desde los 40 minutos de la ingesta a las 72 horas, si se asocia a etanol o se han ingerido alimentos.
Tabla 116.1. Clnica de la intoxicacin por metanol
SNTOMAS INICIALES Borrachera Sensacin vertiginosa TARDOS Vmitos y vrtigos Epigastralgia Disnea Visin borrosa Hiperemia del disco ptico Ceguera LABORATORIO Niveles plasmticos de etanol y metanol

Acidosis metablica Acidosis lctica y frmica Aumento del hematocrito Hiperamilasemia Metanol > 30 mg/dl Aumento del anin gap

Se puede producir: Afectacin del SNC: desde un estado de embriaguez, con cefalea, mareo, letargia hasta convulsiones, coma, edema cerebral, etc. Afectacin metablica: con disminucin del bicabonato y aumento del cido lctico y del anin gap. El grado de acidosis se correlaciona con los sntomas visuales, los niveles de cido frmico y la mortalidad.

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Sntomas digestivos: dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos. Afectacin ocular: disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, midriasis hiporreactiva, edema de papila y finalmente ceguera por atrofia del nervio ptico. Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias. Alteraciones hematolgicas: aumento del hematocrito y de VCM. Aumento de la osmolalidad plasmtica, Hiperglucemia e hiperamilasemia por la deshidratacin. DIAGNSTICO: Historia clnica: conocer la probabilidad de contacto. Analtica completa: Hemograma, Bioqumica, E. coagulacin, S. orina, Gasometra arterial basal (valorar grado de acidosis) y ECG. Confirmar intoxicacin: niveles de metanol y etanol, pues las intoxicaciones suelen ser mixtas.
Tabla 116.2. Factores pronsticos de la intoxicacin por metanol
GRAVEDAD Y MAL PRONSTICO Ingesta superior a 30 ml Niveles sricos > 50 ml/l Aumento del VCM y hematocrito Coma, convulsiones, bradicardia, y/o hipotensin Instauracin rpida del tratamiento especfico BUEN PRONSTICO Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo Ingestin conjunta con etanol

TRATAMIENTO: Es una intoxicacin muy grave. Su tratamiento debe ser precoz. Se iniciar la administracin del antdoto si hay sospecha, acidosis, o coma. Pautas: Medidas generales de soporte bsico. Lavado gstrico, eficaz hasta 12 h postingesta. No est indicado el carbn activado ni los catrticos. Alcalinizacin: Para corregir la acidosis. Bicarbonato 1M (1meq=1ml), se administrar siempre que el bicarbonato en sangre sea menor de 18. Se calcula el dficit total y se inicia una perfusin en 24 h. Antdotos: FOMEPIZOL O 4 METIL-PIRAZOL (Antizol: 1 vial: 1,5 ml=1.500 mg) Dosis de ataque: 15 mg/kg diluidos en 100 ml de SSF en 30 minutos. Mantenimiento: 10 mg/kg diluidos cada 12 h durante dos das. 15 mg/kg diluidos cada 12 h hasta la normalizacin. ETANOL: Es otro antdoto. (Determinar cada 6 h y mantener en sangre en 1g/l) DOSIS INICIAL DE ATAQUE: (Ampollas de 10 ml al 100%).1ml alcohol etlico absoluto por kg de peso. *VO(SNG): Solucin en agua al 20%. Para 70kg de peso diluir 70 ml de etanol puro en 280 ml de agua. * IV (va central): Solucin al 10%: Para una adulto de 70 kg aadir 630 ml de suero glucosado a 70 ml de etanol puro, a pasar en 15-30 minutos.

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DOSIS DE MANTENIMIENTO: 0,16 ml/ kg/ h de etanol puro. * VO: 0.16 X 70= 11,2ml de etanol puro diluidos en 56 ml de agua/ cada hora. * IV: 11,2ml de etanol puro diluidos en 100 ml de SG al 5% / hora, o perfusin de 100ml de etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 4,5 h a ritmo de 112 ml/h.

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Se debe mantener la perfusin de etanol hasta que los niveles de metanol sean inferiores a 20 mg/ 100 ml, o hasta que el pH se mantenga por encima de 7.30, sin bicarbonato. Determinar glucemia cada 3h. Medir etanol cada 6 horas. Hemodilisis en intoxicacin por metanol: Metanol > 50 mg/ 100 ml Acidosis metablica con pH < 7,25 Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia. Insuficiencia renal. Mantener hasta que el metanol < 20 mg/100 ml Recordar que: Durante la hemodilisis administrar etanol a doble concentracin. La diuresis forzada no es eficaz. Recomendaciones: Observacin hospitalaria de 24-28 h, si existe antecedente de ingesta de metanol, aunque est asintomtico. Valorar ingreso en UCI. 2.- INTOXICACIONES POR ETILENGLICOL: DOSIS LETAL: 100-200 g Es una sustancia inodora, incolora y de sabor dulce, que est presente e pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes de coches. CLNICA:
Tabla 116.3. Clnica de la intoxicacin por etilenglicol
INICIALES (12 h) Nuseas Vmitos Disminucin del nivel de conciencia POSTERIORES (12-24 h) Taquicardia Taquipnea Insuficiencia cardiaca Shock TARDIOS Insuficiencia renal necrosis tubular Hipocalcemia (tetania alargamiento de QT)

En la analtica se detecta acidosis metablica con anin gap elevado, alteracin de enzimas musculares y hepticas e hipocalcemia. En 12-24 h. aparece insuficiencia cardiaca por depresin miocrdica y distrs respiratorio y en 48 h fracaso renal oligrico por necrosis tubular aguda. DIAGNSTICO: Historia clnica y exploracin. Analtica completa con GAB (valora el grado de acidosis), Hemograma, S. Orina(presencia de cristales de oxalato clcico), E. coagulacin, Bioqumica con CPK que suele aumentar, calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina. Niveles de etilenglicol en sangre confirman el diagnstico.

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TRATAMIENTO: Medidas generales: ABC Lavado gstrico: eficaz hasta 4 h postingesta. Alcalinizacin para corregir la acidosis. Antdoto: FOMEPIZOL: se iniciar si existe alteracin del nivel de conciencia y/o acidosis y si ha ingerido ms de 50 ml de etilenglicol. (Usaremos la misma pauta que en la intoxicacin por metanol) Otro antdoto: ETANOL: vo o iv, con la misma pauta y dosis utilizadas en la intoxicacin por metanol. Vitamina B1 o Tiamina (Benerva ampollas de 100 mg) a dosis de 100 mg/6 h im y Vitamina B6 o Piridoxina (Benadon, ampollas de 300 mg) a dosis de 300 mg im cada 24 h. Gluconato clcico, si existe hipocalcemia (ampollas de 5 ml con 45 mg) a dosis de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero a pasar iv en 15 minutos. Hemodilisis: Si ingesta superior a 50 ml. Acidosis metablica grave, pH < 7,25, que no se corrige con bicarbonato. Disminucin del nivel de conciencia. Niveles plasmticos de etilenglicol > 0,5 g/l. RECOMENDACIONES: Valorar ingreso en UVI en pacientes sintomticos. Observacin hospitalaria de todos los pacientes con antecedentes de ingesta, aunque sta haya sido mnima y estn asintomticos. INTOXICACIONES POR CASTICOS La causticidad de las sustancias viene determinada por su pH y su concentracin. Los casticos ms frecuentes forman parte de la mayora de los productos que se emplean en la limpieza del hogar y de los productos industriales. La caracterstica principal es su accin corrosiva, generalmente por contacto, su composicin no conocida, la destruccin tisular inmediata al contacto con el txico, que el tratamiento inadecuado puede incrementar las lesiones y que se pueden producir secuelas tardas. Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y respiratorio dada su capacidad para emitir vapores, llegando a producir neumonitis qumica y sndrome de distrs respiratorio (SDRA). Causas principales de ingesta: autolisis, equivocacin o envenenamiento.
Tabla 116.4. Agentes custicos ms frecuentes
ALCALI: pH > 12 Sosa castica Amoniaco Cal viva Cemento Desatascadores Lavavajillas a mquina Leja y afines Detergentes de lavadora Limpiasuelos con amoniaco CIDO: pH < 2 Limpiadores sanitarios cido clorhdrico (Salfuman) cido ntrico (agua fuerte) Agua oxigenada Abrillantador de lavavajillas Limpiametales (c. fluorhdrico, c. oxlico) Lquido de bateras

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CLNICA: Los custicos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y faringe y daar menos el esfago, en cambio lo lquidos suelen causar lesiones ms importantes en tractos inferiores, esfago y estmago. Sntomas orales-digestivos: dolor, disfagia, odinofagia, y a veces incapacidad para deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves, hemorragia digestiva, perforacin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock. Si existe afectacin larngea, se produce estridor. En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que contengan cido-lcali (leja + amoniaco) se suele producir lagrimeo, tos seca, e irritativa, y en casos severos, traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qumica.
Tabla 116.5. Clnica de la ingesta de casticos
FASE AGUDA Dolor, quemazn intensa de labios, lengua, cavidad oral, faringe, retroesternal y epigstrico. Riesgo de shock Riesgo de aspiracin e insuficiencia respiratoria COMPLICACIONES Infecciones Rotura esofgica: mediastinitis Rotura gstrica: peritonitis Cicatrizacin: estenosis esofgicas

DIAGNSTICO: Interrogar al paciente y acompaantes, para averiguar qu ha ingerido, hace cunto tiempo, en qu cantidad y averiguar la composicin. Se realizar el pH al producto ingerido (obtener una muestra). Exploracin fsica: Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye lesiones distales). Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va area. Palpacin abdominal buscando signos de perforacin. Exploraciones complementarias: ECG, Hemograma, coagulacin, Bioqumica (con iones, amilasa, calcio, y CPK), gasometra basal arterial (si pH < 7,2 es indicativo de necrosis tisular severa). Rx-trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por perforacin de vsceras. Endoscopia: debe realizarse entre las 4-24 h postingesta. Aunque lo ideal sera no ms tarde de 12 h. En caso de ingesta de Salfumn se realizar precozmente, para extraer el cido del estmago. Podra evitarse en caso de ingestas accidentales de lquidos con pH > 3 y < 11 comprobado (no casticos). Cotraindicaciones: enfermos con shock y en sospecha clnica de perforacin. TRATAMIENTO: Medidas generales: lavar con agua abundante las superficies expuestas incluida la boca. Est contraindicado: lavado con SNG, Carbn activado, induccin al vmito. Soporte vital si existe importante afectacin del estado general.

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Tabla 116.6. Tratamiento de una causticacin segn hallazgos endoscpicos

Ausencia de lesiones Sulcrafato(Urbal):1/2 h antes de las comidas y antes de acostarse Alta hospitalaria Lesiones Grado I: Hiperemia, eritema, edema. No lceras Sulcrafato 1 sobre hora antes de cada comida. Inhibidores de la bomba de protones 20 mg cada 24 h, o ranitina 150 mg cada 12 h vo. Antiemticos Iniciar tolerancia gstrica en 24 h. Observacin hospitalaria 24-48 h y alta con posterior control ambulatorio. Dieta absoluta y sueroterapia. Inhibidores de la bomba de protones IV: 80 mg diluidos en 100 de sf. En 30 minutos, posteriormente 3 ampollas en 500 cc de SSF en 12 h. con bomba de perfusin Valorar iniciar corticoides. Ingreso hospitalario Dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol como grado II Valorar corticoides. Valorar ingreso en UCI. Dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol, como grado II Antibioterapia Ciruga, lo ms precoz posible, sobre todo si es por cido

Lesiones Grado II: lceras superficiales, localizadas o circunferenciales.

Lesiones Grado III: lceras profundas, escaras, necrosis Lesiones Grado IV. Perforaciones

Dilucin: controvertido. Slo es til en los primeros 30 minutos. Se justifica su uso en caso de ingesta de slidos para arrastrar stos e intentar reducir al mnimo el tiempo de contacto con la mucosa oral, farngea y esofgica. Antiemticos: siempre, mejor IV: Ondansetrn (Zofrn, ampollas de 8 mg): 1 ampolla/8 h diluda, Metoclopramida (Primpern ampollas de 100 mg): 1 ampolla/8 h. Analgsicos: Metamizol magnsico (Nolotil): 1 ampoll 2 g iv diluida cada 6-8 h Morfina (cloruro mrfico) ampollas de 10 mg: 5-10 mg, iv o sc/4 h si persiste el dolor. Inhibidores de la bomba de protones iv (omeprazol o pantoprazol) Anti-H2 iv: ranitidina 1 ampolla /8 h Antibiticos: indicados. Si infeccin constatada, perforacin visceral y siempre que se paute terapia corticoidea, o si hay fiebre. Ampicilina: 8-12 g/d Si hay coagulopata: reposicin de factores (plasma: 20 ml/kg; plaquetas: 1U/7 kg de peso y fibringeno: 4-6 g). Corticoides: uso discutido. Parece que su uso precoz disminuye la fibrosis esofgica.
Tabla 116.7. Corticoides en causticaciones
INDICACIONES - Siempre que exista afectacin de la va area - Lesiones esofgicas por LCALI GRADO II y III CONTRAINDICACIONES Hemorragia digestiva Perforacin Lesiones gstricas en ausencia de lesiones esofgicas importantes. DOSIS: 1-2 mg /kg/ da METILPREDNISOLONA en 3 dosis. Inicindose despus de la endoscopia y mantenindose 1-2 semanas, con pauta descendente.

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RECORDAR: cidos y lcalis: nunca administrar neutralizantes, emticos o realizar lavados gstricos ni carbn activado. Administrar: omeprazol 1 amp. iv INTOXICACIN POR PILAS DE BOTN Pueden estar compuestas de hidrxido sdico o potsico, xido de zinc, cadmio, plata o mercurio. Aparecen dolores abdominales, vmitos, malestar general, disminucin de la tensin arterial y colapso. A veces sntomas renales y hepticos. Rx para localizarla. Si est en esfago: extraccin por endoscopia. Si est ms all de la unin gastroesofgica: vigilancia estrecha y catrticos. Si aparecen signos de obstruccin o perforacin: reseccin quirrgica urgente. CIANURO Son sales derivadas del cido cianhdrico, ms otros compuestos. Presente en ciertas nueces, plantas y frutas. Se utiliza en la produccin de plsticos, solventes, esmaltes, pinturas, pesticidas, fertilizantes, pulidores de metales (espadas y damasquinados) o productos para quitar el pelo (curtidores).
Tabla 116.8. Vas de intoxicacin
INHALATORIA Incendios con combustin de materiales sintticos y plsticos. Se absorbe rpidamente. Sntomas inmediatos DIGESTIVA Cianuro potsico. Tras la ingesta de raticidas, insecticidas, esmaltes uas. Fines autolticos, homicidas o accidentales. CUTNEA Rara pero incluso a travs de piel intacta YATROGNICA Por perfusin de nitroprusiato iv durante tiempo prolongado

En este captulo nos encargaremos fundamentalmente de las intoxicaciones por va digestiva.

CLNICA: Produce un cuadro similar al de hipoxia pero sin cianosis, con afectacin del metabolismo cardiaco y del SNC.
Tabla 116.9. Clnica de la intoxicacin por cianuro
FASE INICIAL Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad (sensacin de muerte) FASE TARDA: 30-60 minutos despus Afectacin SNC: cefalea, agitacin estupor convulsiones, y coma. Afectacin CARDIACA: taquicardia, hipotensin, extrasstoles ventriculares, shock, bradicardia, Asistolia.

Acidosis METABLICA(clave)

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DIAGNSTICO: Historia clnica: profesin y circunstancias que rodean el hecho. Exploracin fsica: debe explorarse la cavidad oral ya que puede provocar lesiones en la mucosa, quemaduras, como las casticas, e irritacin gastrointestinal. Puede producirse: Rpido deterioro del nivel de conciencia. Alteraciones del ritmo respiratorio y cardiaco 20-40% de pacientes olor almendras amargas. Gasometra arteria: ACIDOSIS METABLICA con aumento de cido lctico y carboxi-hemoglobina normal. Cianuro en sangre: Si no se realiza la cuantificacin en nuestro Hospital, valorar la remisin de la muestra la Instituto Nacional de Toxicologa. Iniciar tratamiento sin esperar resultados. TAC craneal: si no existe clara exposicin a txico, se debe descartar causa orgnica. TRATAMIENTO: Medidas de soporte vital y vigilancia por la posibilidad de parada cardiorrespiratoria y traslado UCI, lo antes posible. Oxigenoterapia: mascarilla alto flujo, 15l/min. Correccin de la acidosis: bicarbonato 1M: 1 mEq /kg en 15-30 min. Repetir dosis si es necesario ms lentamente Lavado gstrico. Siempre que hayan pasado 4h. Proteger va area si el paciente est en coma. Carbn activado: 50 g por SNG. Contraindicado el jarabe de ipecacuana. Antdoto: HIDROXOCOBALAMINA O VIT. B12: (No est comercializado en Espaa). Recomendado en incendios, cuando se objetiva disminucin del nivel de conciencia y hay holln en la cavidad bucal.
Tabla 116.10. Dosis de hidroxicobalamina segn el grado de intoxicacin
Intoxicacin leve Intoxicacin moderada Intoxicacin grave 2,5 g IV 5 g IV 10 g IV

DILUIDOS EN 100 ml DE SG AL 5% a pasar en 15 minutos.

Tiosulfato sdico al 25%, si no hay respuesta, como tratamiento complementario. Tiosulfato sdico al 25% en ampollas de 50 ml con 12,5 g: 1 ampolla a pasar en 10 minutos por una va central. Se puede poner ampolla ms a los 30 minutos. NO EST INDICADO: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica. Se consideran obsoletos: kit Anticianuro (nitrito de amilo, nitrito sdico), aunque todava se usan en Amrica. HIDROCARBUROS Son sustancias voltiles y liposolubles. Atraviesan la barrera hematoenceflica. Constituido por una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes son derivadas del petrleo, y entre ellas: la gasolina.

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Otros hidrocarburos frecuentes en toxicologa: aguarrs, benceno, fueloil, gasoil, nafta, parafina, queroseno, tolueno, xileno. CLNICA (Tabla 116.11)
Tabla 116.11. Clnica
SNTOMAS DIGESTIVOS Precoces. Escasa importancia. Nauseas, vmitos, diarrea SNTOMAS DEL SNC Irritabilidad, euforia, letargia, estupor y coma. Aparecen con: benceno, tolueno, xileno y gasolina S. RESPIRATORIOS Por aspiracin. Irritacin-tos irritativa Neumonitis qumica: Disnea, cianosis, hipoxia severa. AP: roncus, sibilancias, estertores (A veces mnima)

DIAGNSTICO: Historia clnica y exploracin fsica. Analtica: Hemograma y Bioqumica con transaminasas. E. Coagulacin. Gasometra arterial. ECG. RX trax: Las alteraciones tardan en aparecer entre 30 minutos y 8 horas. Son muy variables. Lo ms frecuentes "infiltrados intersticiales"o "alveolares mltiples", pero a veces, slo existe un ligero "infiltrado perihiliar". TRATAMIENTO: Retirar de la exposicin del txico. Quitar las ropas. Antiemtico: ondasetrn 8 mg IV diludos, o metoclopramida 1 ampolla IV diluida/8h. Insuficiencia respiratoria: O2 con ventimask al 35-50%. Intubacin. Respiracin mecnica (si es preciso). Salbutamol en cmara: 0,5 ml diluidos en 5 ml SFF con un flujo de 6 l/min. Se puede repetir a la 4h. Si la situacin lo requiere ampolla subcutnea. Glucocorticoides: metil-prednisolona: 1-2 mg/kg /24 h repartidos en 3 dosis/da. No est demostrado que mejore el pronstico de la neumonitis de estos enfermos, pero hay autores que lo defienden. Antibiticos: Si se sospecha infeccin o hay progresin de los infiltrados. Amoxicilina-Clavulnico: 1g/8 h IV. Cefalosporinas de 3 G. Piperacilina-Tazobactam. CONTRAINDICADO: lavado gstrico y la induccin al vmito por riesgo de aspiracin. Indicado slo en ingesta masiva, que se realizar con proteccin de la va area. No est indicada la ENDOSCOPIA No es til el CARBN ACTIVADO.

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INSECTICIDAS (PESTICIDAS)
Tabla 116.12
ORGANOFOSFORADOS (OPP) Azinfometil, Carbofenotin, Cianofenfos, Clorpirifos Coumafos, Crotixifos, Crufomate, DCNP, DEF, Desbromoleptofos, Diazinn, Dclorvos, Dimetoato, Dioxatin, Disulfotn, DFP, DMPA, EPBP, EPN, Etin, ETPP, Fenitrotin, Fentin, Forato, Haloxn, Leptofos, Malatin, MEDP, Menazn, Merfos, Metamidofos, Hipafox, OCSP, Omeato, Oaratin, Paratin-metil, PCS, Ronel, SD-7438, Temefos, TO-CF, Triclorfn, Triclornato ORGANOCLORADOS Aldrn, Clordano, Clordecona, Dieldrn, Endosulfn, Endrn, Hexaclorocicloexano, Heptaclor, Metoxicloro, Peruano, Toxafn

1. ORGANOFOSFORADOS Los ms usados son paratin y malatin. Se utilizan tanto en agricultura como en uso domstico como insecticidas. En medicina (fisostigmina, neostigmina), con fines blicos, los llamados "gases nerviosos": Tabun, Sarn, Somn, DTF, VX. Debemos sospechar la intoxicacin en agricultores, nios, depresivo, etc. Su mecanismo de accin es inhibir la colinesterasa, produciendo una acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas centrales y perifricas. VAS DE INTOXICACIN: Enteral: accidental o intento autoltico. Respiratorio: guerra qumica, o por incorrecta manipulacin del producto. Cutnea: accidental o por mala manipulacin. Son liposolubles, distribuyndose por todos los tejidos, especialmente por el graso. Se metabolizan en el hgado, y se excretan por el rin, y por va fecal en un periodo corto. CLNICA: La clnica es variada dependiendo que predominen los sntomas muscarnicos o nicotnicos. Los OPP se unen de forma irreversible a la acetlcolinesterasa (ACHE) produciendo como consecuencia una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores muscarnicos o nicotnicos, responsable de la sintomatologa y del sndrome colinrgico. Las primeras manifestaciones son muscarnicas en las 3 primeras horas: miosis, salivacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial y broncoespasmo, bradicardia, bloqueo A-V, y confusin. Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen a las 4h, y es lo que marca el pronstico porque puede producir una parada respiratoria. COMPLICACIONES: RESPIRATORIAS: Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecnica, la atropinizacin. Es responsable de la mayora de las muertes.

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Tabla 116.13. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por OPP
MUSCARNICAS OFTLMICAS: Miosis, epfora, dolor ocular Visin borrosa, lagrimeo GASTROINTESTINALES: Nauseas-vmitos-dolorDiarrea, tenesmo, incontinencia fecal Salivacin RESPIRATORIAS: Rinorrea, estridor, disnea, cianosis, Hipersecrecin bronquial, apnea CARDIOLGICAS: Bradicardia, Bloqueo AV, hipotensin DERMATOLGICAS: Diaforesis, Flush, sudoracin GENITOURINARIAS: Incontinencia urinaria Frecuencia y urgencia urinaria NICOTNICAS MSCULO ESTRIADO: Fasciculaciones musculares Calambres Debilidad muscular Parlisis del msculo estriado CARDIOVASCULARES: Hipertensin Taquicardia METABLICAS: Hiperglucemia Acidosis metablica Cetosis Leucocitosis Hipocaliemia DERMATOLGICA Palidez OFTALMOLGICA: Midriasis SNC Ansiedad Insomnio Depresin Confusin Ataxia Disartria Convulsiones Depresin respiratoria Prdida de conciencia Psicosis Fatiga Coma

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NEUROLGICAS: Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremidades y a veces espaticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico. Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la memoria, psicosis. Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria, que se manifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial. Obliga a ventilacin mecnica. DIAGNSTICO: De sospecha: por la clnica y el entorno. Solicitar: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica con CPK. ECG y Rx trax. Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad intraeritrocitaria de la ACHE: Son muy bajas. La actividad plasmtica de la ACHE disminuye en: hepatopatas, desnutricin, embarazo, infecciones, uso de anticonceptivos. Las variaciones de la ACHE intraeritrocitaria dependen de la vida media del eritrocito y de las variaciones que pueden sufrir por diferentes patologas.

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RECORDAR que nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de ACHE, ante la sospecha de intoxicacin por OPP. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: Proteccin del personal con guantes, mascarillas y gafas. Absorcin cutnea: Retirar la ropa y lavar con agua y jabn abundante toda la superficie, as como los ojos (suero fisiolgico). Ingestin: Lavado gstrico y carbn activado (1 g/kg). "Nunca administrar jarabe de ipecacuana". Medidas de soporte vital, con ventilacin mecnica si es preciso. Reposicin de la volemia. Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral. En BRONCOESPASMO: "Contraindicada LAS TEOFILINAS". Si precisa IOT: No relajar con SUCCINILCOLINA. Utilizar un relajante no despolarizante: ROCURIO (Esmeron 1 mg/kg), o CISATRACURIO (Nimbex: ampollas de 10 ml/20 mg y 5 ml/10 mg). Dosis: 0,15 mg/kg TRATAMIENTO ESPECFICO: ATROPINA: Ampollas 1mg. Oxigenar bien al paciente, para evitar casos de fibrilacin ventricular con el uso de la atropina, secundario a la hipoxia. 1 DOSIS: 1-2 mg iv. Deben aparecer signos de atropinizacin rpida (midriasis, sequedad de boca, taquicardia y rash). Si aparecen probablemente se trate de una intoxicacin leve. Si no, seguir. 2 DOSIS: 2-4 mg iv. Repitiendo cada 5-10 minutos hasta que se objetiven signos de atropinizacin (fundamentalmente la desaparicin de la hipersecrecin bronquial). 3 DOSIS: Perfusin contnua (si persisten los sntomas): 0,02-008 mg/kg/h. OXIMAS: Iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin. Nunca solas. PRALIDOXIMA (Contrathin): 1g iv diluido en 100 cc de SF. Repetir cada 6 h si la intoxicacin es grave o cada 12 h si es moderada. Dosis mxima: 0,5 g/h. Especialmente indicada en la intoxicacin por Parathin en las primeras 24 h. Reduce las necesidades de atropina. Contraindicadas en intoxicaciones por carbamatos. OBIDOXIMA (Toxogodin): 200- 400 mg im o IV. Repetir si es necesario. Dosis mxima: 15 mg /kg. INGRESO EN UVI SIEMPRE que sea necesario el tratamiento con ATROPINA Y PRALIDOXINA. 2. CARBAMATOS Son insecticidas que inhiben de forma reversible la ACHE. La intoxicacin es similar a la producida por OPP, pero ms benigna y de menor duracin. La afectacin del SNC es menos frecuente, dado que no atraviesan la barrera hematoenceflica.

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DIAGNSTICO: similar a los OPP, pero la determinacin de ACHE tiene escaso valor diagnstico, pues se normaliza a las pocas horas. TRATAMIENTO: Lavado gstrico y de la piel. Medidas de soporte vital. ANTDOTO: Atropina: misma dosis y pauta que en intoxicacin por OPP. No son tiles las oximas. 3. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS Pertenecen a este grupo: Aldrin, Dieldrin, Clrodrano y DDT (cuya dosis letal: 0.4 g/Kg). Actan: Alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC, dada la gran lipofilia, donde facilita el impulso nervioso. Se utilizan en agricultura y para el tratamiento de la pediculosis. CLNICA: aparece a los 30-60 minutos, de la intoxicacin, y puede durar varios das. Sntoma principal: "las convulsiones", acompaadas de agitacin y coma. Sintomatologa abdominal: nuseas, vmitos. Arritmias y SDRA (sndrome de distrs respiratorio del adulto) TRATAMIENTO: Eliminacin del txico: lavado cutneo y gstrico. Administrar carbn activado (dosis nica). Tratamiento sintomtico. Precaucin con la ATROPINA, produce hiperexcitabilidad miocrdica. No usar adrenalina. HERBICIDAS Se utilizan para destruir la maleza. Tipos: Paraquat y Diquat. Presentacin: Paraquat lquido al 20% Son extremadamente txicos, aunque su toxicidad es escasa por va cutnea o inhalada, por lo que los casos de intoxicacin han utilizado la va oral, con intencin suicida. Por va digestiva: 10-15 ml de PARAQUAT al 20% pueden ser mortales CLNICA: intoxicacin muy grave. Mortalidad entre el 35-80%, en relacin con los niveles plasmticos. SNTOMAS: INICIALES: DIGESTIVOS: por su efecto corrosivo sobre las mucosas: vmitos, dolor abdominal, diarrea, ulceraciones, hematemesis, etc. POSTERIORES: insuficiencia renal por NTA, insuficiencia heptica y fallo multisistmico. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: progresiva por fibrosis, que se manifiesta radiolgicamente por un patrn de infiltracin difusa micronodular bilateral.

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TRATAMIENTO: Medidas de soporte vital. Medidas para evitar la absorcin del txico: Lavado gstrico: slo en la 1 hora, y si no existen lesiones importantes en la mucosa. Tierra de Fuller: 60 g disueltos en 200 ml de agua vo cada 2 h durante 2 das Carbn activado en dosis repetida (en ausencia de Tierra de Fuller). CATRTICOS: siempre despus de cada dosis de absorbente. Sulfato sdico: 30 g en 200 ml de agua. Manitol al 20%. NO EXISTE ANTDOTO, se ha propuesto la utilizacin conjunta de: Ciclofosfamina (Genoxal: viales 200 mg y 1 g): 15 mg/kg iv. Dexametasona (Fortecortin: viales 4 mg): 8 mg/8 h iv. Si aparece insuficiencia renal: diuresis forzada o hemodilisis. CONTRAINDICADA: LA OXIGENOTERAPIA. La toxicidad del PARAQUAT aumenta en relacin con la concentracin de oxgeno alveolar. ROENTICIDAS Se utilizan para destruir roedores. Se clasifican en tres grupos: Gaseosos: cido cianhdrico y bromuro de metilo. Minerales: arsnico, fsforo, talio, bario, flor. Orgnicos: estricnina o sintticos como los cumarnicos. PIRETRINAS Y PIRETROIDES Son compuestos naturales que tienen propiedades insecticidas y que encuentran en el extracto del piretro. En las formulaciones lleva como disolvente derivados del petrleo. Se aplican en cosechas, plantas de jardn, champs para animales domsticos, y directamente sobre los seres humanos para el tratamiento sobre los piojos, y repelente contra los mosquitos. Vas de absorcin: digestiva, respiratoria y drmica. Va de eliminacin: renal. CLNICA. El cuadro clnico podra estar enmascarado por los sntomas de intoxicacin por OPP y solventes. INTOXICACIN POR PIRETRINAS. Dermatitis de contacto, reaccin respiratoria alrgica (rinitis, hiperreactividad bronquial). Si se expone a grandes cantidades: Dificultad respiratoria, sialorrea, temblor, ataxia. INTOXICACIN POR PIRETROIDES. Prurito, rinitis, temblor, parestesias en reas expuestas, neumonitis, alergia, cefalea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, sialorrea, vmitos, hipotensin, diarrea, bradicardia. TRATAMIENTO: Descontaminacin. Tratamiento sintomtico. Atropina para la sialorrea.

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Diazepam y fenobarbital parar las convulsiones. Antihistamnico para los cuadros alrgicos. Las parestesias no requieren tratamiento.

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METALES 1. ARSNICO Utilizado como herbicida y fungicida (sales inorgnicas), tambin se utiliza en la industria del vidrio. Es altamente txico. La arsina es la forma gaseosa y es la ms txica. Se produce en los galvanizados, fundidos y refinados del metal. La intoxicacin se produce por la ingesta accidental de las sales inorgnicas, utilizadas como herbicidas para los viedos, por confusin con el agua, ya que no tiene olor ni color. DOSIS TXICA arsnico inorgnico: 0.5 mg/kg DOSIS MORTAL: 2 mg/kg SALES INORGNICAS: ingeridas en gran cantidad provocan sntomas en pocos minutos. Si la ingesta es moderada pueden presentarse en varias horas. Sntomas digestivos: nuseas, vmitos muy intensos, con tpico olor a ajos, diarrea coleriforme, y dolor abdominal importante. Sntomas cardiovasculares: taquicardia, trastornos inespecficos de la repolarizacin, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema de pulmn, hipotensin, insuficiencia renal y muerte. Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debilidad muscular, coma y convulsiones. Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, e incluso necrosis masiva heptica INTOXICACIN SUBAGUDA O CRNICA: Neuropata perifrica: parestesias en guante o en calcetn, y posteriormente sntomas motores. Manifestaciones cutneas: hiperpigmentacin, lneas transversales en las uas (lneas de Mess-Aldrish), cada del pelo, etc. ARSINA: ES LA FORMA GASEOSA. Produce una hemlisis muy severa, con cefaleas, debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria, e insuficiencia renal. DIAGNSTICO: Historia clnica y exploracin. Hemograma, E. coagulacin, Bioqumica (amilasa, CPK, transaminasas, bilirrubina y creatinina). Monitorizacin cardiaca y ECG. Rx trax y abdomen: Al ser radiopaco se detecta en Rx. TRATAMIENTO: INTOXICACIN POR SALES INORGNICAS: grave y potencialmente letal. INICIAR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL HIDRATACIN: para evitar la rabdomiolisis.

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LAVADO GSTRICO Y CARBN ACTIVADO. ANTDOTO: dimercaprol (BAL) (Sulfacin Homburg). DOSIS: 3-5 mg/kg cada 4 h im. Durante 48 h Posteriormente: 3 mg/kg im cada 6 h, durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h, durante 7-10 das, o hasta que desaparezcan los sntomas DMSA: es otro antdoto (dimercapto succnico), es eficaz y menos txico. PENICILAMINA (Cupripn): en intoxicaciones masivas. Dosis: 250 mg/6 h vo. Durante 5 das. GASTROSTOMA URGENTE: en caso de objetivar la presencia de arsnico en el estmago como una masa radiopaca, que no sale con el lavado. INTOXICACIN POR ARSINA: Transfundir hemates para tratar la hemlisis Valorar exanguinotransfusin si es preciso. No son tiles los antdotos Se recomienda ingreso hospitalario de todos los pacientes intoxicados con sospecha de intoxicacin an sin sntomas. Se valorar ingreso en UVI.

2. INTOXICACIN POR HIERRO DOSIS TXICA DEL HIERRO: > 20 mg/kg hierro Elemento: Toxicidad gastrointestinal > 60 mg/kg hierro elemento: Toxicidad sistmica 180-300 mg/kg hierro elemento: Dosis mortal CLNICA: FASE 1 Las 2 primeras horas Nuseas, vmitos, Diarrea, hematemsis, melenas El hierro a altas dosis es corrosivo FASE 2 2-12 horas Falsa mejora Desaparicin de los sntomas de la fase 1 FASE 3 2-12 horas Reaparece hemorragia digestiva Acidosis metablica. Shock Insuficiencia hepatorrenal. Convulsiones, letargia, coma

Si supera estas fases: tras das o semanas, pueden aparecer estenosis y obstrucciones intestinales secundarias a cicatrices o por la accin corrosiva del hierro. DIAGNSTICO: Historia clnica y exploracin SIDEREMIA: normal: hasta 150 /100 ml. Debe hacerse en las primeras 4h, ms tarde no es fiable, pues el hierro desaparece del plasma al fijarse en los tejidos. Rx trax y abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el estmago.

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TRATAMIENTO: Medidas de soporte vital Lavado gstrico: aadir al lquido del lavado bicarbonato sdico 1M a dosis de 50 mEq por cada 1.000 ml de lquido., dejando tras el lavado 100ml de suero con 5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml). No est indicado el carbn activado, pues no absorbe el hierro, ni el lavado con deferoxamina. Rx abdomen: tras el lavado, para comprobar que no quedan pelotas de pastillas. Si no han salido todas por la sonda est indicada la laparotoma urgente para extraerlas. Hidratacin correcta: para garantizar la diuresis. Tratamiento de la acidosis: bicarbonato 1M: 1 mEq/kg, repitiendo si es necesario. Antdoto: DESFEROXAMINA (Desfern: viales de 0,5 g): se inicia iv. Precozmente en casos de intoxicaciones graves, si tienen buena funcin renal. Niveles de hierro > 500 /100 ml. Si sntomas graves: shock-letargia-coma En pacientes con niveles < 500 /100ml o asintomticos, pero con una ingesta supuesta de hierro elemento > 50 mg/kg se recomienda realizar la prueba de la deferoxamina. Inyectar deferoxamina im 40 mg/kg, sin superar 1 g y recoge orina durante 6 h: Si la orina aparece de color rosado-vinoso los niveles de hierro en orina de 6 h son de 1- 1,5 mg. Interpretamos que existe acumulacin patolgica de hierro, que se est eliminando unido a la deferoxamina por la orina y es preciso continuar la administracin de deferoxamina iv. 3. PLOMO Se absorbe por va respiratoria y digestiva. Se elimina por va renal y heces. Se une a los glbulos rojos y se acumula en tejidos blandos y hueso. CLNICA: Digestiva: clico saturnino: asemeja un abdomen agudo, con dolor y vmitos, pero sin fiebre ni peritonismo. Alteraciones hematolgicas: anemia, con punteado basfilo de los hemates. SNC: encefalopata, alteraciones psicolgicas, y a nivel perifrico neuropata de predominio motor. S. renal: NTA y de forma crnica nefropata intersticial. DIAGNSTICO: Determinar metabolitos de las protoporfirinas: niveles de protoporfirina libre y niveles bajos de ALA-D eritrocitaria y altos de ALA-D urinaria. TRATAMIENTO: Separacin de la fuente Medidas sintomticas.

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En casos agudos: dimercaprol (BAL): 4 mg/kg im, y tras 4 h, EDTA-CaNa2: 2 g en 1.000 cc de SG al 5% en 24 h durante 5 das. Tambin puede usarse D-penicilamina y los nuevos derivados del BAL. El clico saturnino: gluconato clcico. BIBLIOGRAFA
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FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES
Rafael Laredo Ribero - Fernando Polo Simn - Vctor Delgado Alcal David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN La patologa traumtica constituye el 15-20% de todos los motivos de consulta urgente de un hospital general. Es fundamental conocer el mecanismo de la lesin (traumatismo, torceduras, sobrecarga, etc.) para establecer un correcto diagnstico. 1.- FRACTURAS DEFINICIN Solucin de continuidad anatmica, ya sea completa o incompleta, del tejido seo y/o cartilaginoso del esqueleto. CLASIFICACIN Segn la causa: Traumatismo directo: fuerza de intensidad suficiente para provocar lesin en el lugar del impacto. Traumatismo indirecto: fuerza que excede los lmites de resistencia del tejido seo, provocando una lesin a distancia de su punto de aplicacin. Traumatismos de repeticin: fuerzas repetidas de baja intensidad que conducen a la fractura sea por estrs o por su reiteracin. Fractura patolgica: aquella que se produce sobre un hueso debilitado por una enfermedad previa (tumores, osteoporosis, etc.). Segn las caractersticas generales de la fractura: Trazo capilar o fisura (sin desplazamiento de fragmentos seos), simple (transversas, oblicuas o espiroideas), o multifragmentaria (conminutas) que provocan la aparicin de ms de dos fragmentos seos. Fracturas por compresin (o aplastamiento). Fracturas por arrancamiento: traccin muscular en insercin sea. Fracturas impactadas: un fragmento penetra en el otro. Fracturas intra/extraarticulares: si se afecta la superficie articular. Fracturas en el nio: Diafisarias o metafisarias. Debido a las caractersticas del periostio infantil aparecen fracturas en rodete o en tallo verde. Epifisiolisis. Desprendimientos epifisarios traumticos con lesin total o parcial del cartlago de crecimiento. Segn la exposicin sea: Fracturas abiertas: el foco de fractura comunica con el exterior por lesin de las partes blandas que lo recubren. Fracturas cerradas: no existen exposicin sea.

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DIAGNSTICO Historia clnica: conocer la localizacin y la intensidad del traumatismo, mecanismo de accin y asociacin con otros sntomas (irradiacin, neuropata, fiebre, etc.). Inspeccin: valorar el aspecto general del paciente (postura, marcha, movilidad), la zona del traumatismo (deformidad, asimetras, inflamacin, equimosis, abrasin, etc), comparndolas con la contralateral. Palpacin: localizar los puntos dolorosos. Movilidad: evaluamos la movilidad activa y pasiva. Exploracin neurovascular: exploracin de tono, fuerza, reflejos, pulsos, etc. Radiologa: El examen radiolgico general comprende proyecciones AP y lateral. En ocasiones se solicitarn en posicin forzada o especiales como oblicuas, axiales (rtula, hombro, cadera). La radiografa debe incluir las articulaciones adyacentes al foco de fractura. En nios resulta til la radiografa contralateral para comparar los ncleos de osificacin. Ante la sospecha de fractura que no se observe en las exploraciones iniciales, pueden repetirse las radiografas pasados 7-15 das. TAC o RMN pueden ser de ayuda sobre todo en lesiones de la columna vertebral, intraarticulares o de las partes blandas. TRATAMIENTO Analgesia, tratamiento antiinflamatorio y gastroproteccin si procede. Inmovilizacin transitoria: hasta completar el estudio. Reduccin: consiste en la restitucin anatmica normal. Inmovilizacin definitiva: Sistemas no rgidos (vendas, cabestrillo, tiras de esparadrapo). Enyesado (frula o vendaje circular). Incluirn el foco de fractura y la articulacin proximal y distal. De urgencias se colocarn preferiblemente frulas en posicin dorsal recubiertas con venda elstica, sobre todo, si se prev edema importante para evitar la aparicin de un sndrome compartimental. La inmovilizacin ser: Hombro en posicin neutra. Codo 100 flexin y rotacin neutra. Mueca: rotacin y flexin neutra Interfalngicas: 5-10 flexin. Metacarpofalngicas: 60-90 flexin. Rodilla: 10-30 flexin. Tobillo y antepie: dorsiflexin 90. Por norma general, se utilizarn 10-12 capas de escayola para la inmovilizacin del miembro superior y 12-14 capas para la inmovilizacin del miembro inferior. Las morfologas ms habituales para la confeccin de frulas en el miembro superior se expresan en la figura 117.1.

Antilgica-Colles

Escafoides

5 metacarpiano

Figura 117.1. Confeccin de frulas ms habituales del miembro superior

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Otras: Traccin continua: cutnea o transesqueltica. Fijacin externa: en fracturas abiertas, infeccin o con lesin de partes blandas asociadas. Fijacin interna: en fracturas en que no se consigue reduccin cerrada satisfactoria, en fracturas inestables por definicin o en aquellas que se necesita una fijacin y reduccin ms precisa que con mtodos cerrados. Profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular, en pacientes que vayan a estar inmovilizados. COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS Sndrome compartimental: el principal factor patognico es el aumento en la presin intracompartimental dentro de las fascias. Es importante su diagnstico precoz para evitar deformidades por contractura isqumica o la necrosis tisular. Contractura isqumica de Volkman: es el resultado final de una lesin isqumica en los msculos y nervios de una extremidad. Osteomielitis: proceso supurativo que tiene lugar en el hueso, originado por organismos piognicos. De especial importancia en fracturas abiertas. Gangrena gaseosa: las heridas pueden infectarse y desarrollar celulitis anaerbica por Clostridium. Sndrome de dolor regional complejo: es dolorosa con cambios trficos en fases evolutivas. Puede aparecer despus de un traumatismo, infeccin, inmovilizacin prolongada, etc. Embolismo graso: secundario a traumatismos graves, en especial fracturas de huesos largos. FRACTURAS MS FRECUENTES DEL MIEMBRO SUPERIOR FRACTURAS DE LA CLAVCULA Son muy frecuentes, y generalmente producidas por mecanismo indirecto: cada sobre el hombro o la mano en extensin. Se caracterizan por impotencia funcional en el hombro y deformidad a la palpacin clavicular. En general, a excepcin de las fracturas del tercio distal o en grandes desplazamientos, el tratamiento consiste en inmovilizacin en cabestrillo o con un vendaje en ocho durante 3 semanas (figuras 117.2 y 117.3).

Figuras 117.2 y 117.3. Inmovilizacin de clavcula.

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FRACTURA SUPRACONDLEA DEL HMERO EN NIOS Fractura del tercio distal del hmero inmediatamente proximal al cndilo y la trclea humerales. Suelen ser consecuencia de una cada sobre la mano con el codo extendido y se caracteriza por dolor e impotencia funcional en el codo y gran tumefaccin. En la exploracin mantiene el tringulo formado por epitrclea, epicndilo y olcranon (a diferencia de la luxacin de codo). La fractura supracondlea desplazada debe reducirse siempre en quirfano con anestesia para evitar incrementar una posible lesin neurovascular. FRACTURAS DE LA MUECA La Fractura de Colles es la ms conocida: se trata de una fractura de radio distal con angulacin dorsal e inclinacin radial, que produce la tpica deformidad en dorso de tenedor. Son muy frecuentes en personas de edad avanzada y que presentan osteoporosis (figuras 117.4 y 117.5).

Figura 117.4. Fractura Colles

Figura 117.5. Fx. reducida

Son criterios de inestabilidad la presencia de fractura intraarticular, la conminucin metafisaria, la prdida de altura de la estiloides radial >10mm y una angulacin dorsal de > 20. La reduccin se realiza mediante desimpactacin por contratraccin, manipulacin del foco de la fractura y reduccin mediante flexin volar y cubital (figura 117.6). Se realiza inmovilizacin mediante yeso antebraquial colocado en ligera flexin y Figura 117.6. Reduccin desviacin cubital y se realiza radiografa de control postreduccin. En caso de no conseguirse una reduccin aceptable estara indicada la reduccin quirrgica mediante un fijador externo o reduccin abierta y fijacin interna. FRACTURA DE ESCAFOIDES Es una fractura relativamente frecuente en la que siempre hay que pensar cuando hay dolor en la tabaquera anatmica tras una cada sobre la palma de la mano.

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Las radiografas forzadas a menudo son indispensables para su diagnstico (proyecciones oblicuas y con la mano cerrada). Muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en la exploracin inicial, y ser evidentes a los 10-15 das. Ante la sospecha de una fractura clnica (o radiolgica) de escafoides en urgencias, el paciente debe ser inmovilizado mediante un yeso antebraquiopalmar incluyendo el primer dedo, siendo citado a consultas externas de Trauma para seguimiento. Si la fractura estuviera desplazada debe procederse a su tratamiento quirrgico. Son fracturas potencialmente graves, dada la frecuencia de complicaciones (pseudoartrosis o necrosis del fragmento proximal de la fractura). FRACTURAS MS FRECUENTES DEL MIEMBRO INFERIOR FRACTURAS DE LA CADERA Se trata de la patologa con ms relevancia clnica debido a su elevada frecuencia y morbimortalidad, generalmente mujeres de edad avanzada con osteoporosis elevada, tras un traumatismo de baja energa. Se diagnostica por una clnica de dolor en la zona de la cadera asociada a impotencia funcional, y deformidad caracterstica con acortamiento y rotacin externa de la pierna afecta. La radiologa nos dar el diagnstico definitivo. Se clasifican en: Intracapsulares: fractura en el cuello femoral (figura 117.7): subcapital, trans o basicervical, que supone una interrupcin de la vascularizacin de la cabeza femoral con el consiguiente riesgo de necrosis avascular, por lo Figura 117.7. Fractura intracapsular que el tratamiento consistir en una artroplastia de substitucin total o parcial. Extracapsulares: fractura por debajo del cuello (figura 117.8): per y subtrocantreas, zona en donde la insercin muscular proporciona una rica vascularizacin que facilitar la cicatrizacin de la fractura. En este tipo de fracturas se realiza una sntesis mediante clavos intramedulares bloqueados (Gamma), tornillo-placa deslizante (DHS) o fijacin elstica intramedular (Ender). Su tratamiento inicial en urgencias incluye analgesia iv, traccin cutnea y tratamiento basal y de las posibles complicaciones (hidratacin, control glucmico, de la agitacin en pacientes con deterioro cognitivo, etc.). FRACTURAS DE LA RTULA Habitualmente se producen por traumatismo Figura 117.8. Fractura extracapsular directo. Tambin se pueden producir por trau-

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matismo indirecto, por contraccin brusca de la musculatura, pudiendo producir rotura del tendn del cudriceps, ligamento rotuliano o arrancamiento de la tuberosidad tibial. Las fracturas verticales y las horizontales no desplazadas son subsidiarias de tratamiento conservador (yeso cilndrico 6 semanas con la rodilla en extensin). El tratamiento quirrgico se reserva a fracturas horizontales desplazadas. FRACTURAS DEL TOBILLO Se producen generalmente por un mecanismo de traumatismo indirecto con pronaciones, supinaciones, rotaciones, hiperextensiones o dorsiflexiones bruscas. Clsicamente, las lesiones del tobillo se han clasificado en (figura 117.9): A. Fractura unimaleolar (de tibia o peron). B. Fractura bimaleolar. C. Fractura equivalente bimaleolar. D. Fractura trimaleolar. Radiografas: para la valoracin de las lesiones del tobillo son esenciales las proyecciones AP, lateral y oblicua. Una proyeccin adicional con el pie en rotacin interna de 45 proporciona una imagen ms clara del malolo tibial. Tratamiento: el xito depende de la prontitud y estabilidad de la reduccin de la fractura. Son fracturas que provocan gran dolor e inflamacin, por lo que se debe vigilar el estado neurovascular y evitar la aparicin de un sndrome compartimental. Figura 117.9. Clasificacin de las El tratamiento puede ser: fracturas de tobillo 1. Ortopdico: en lesiones de un solo complejo y fracturas no desplazadas. Se realizar una inmovilizacin inicial mediante un vendaje compresivo, frula posterior o yeso cerrado. Sern citados a consultas externas de Trauma. 2. Quirrgico: en lesiones de dos complejos, fracturas inestables o desplazadas. FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR En general son fracturas por traumatismos de alta energa o en el caso de pacientes ancianos por compresin de una columna vertebral osteoportica. Suelen producirse por un mecanismo de hiperflexin y rotacin. El 15-20% de las fracturas toracolumbares asocian lesiones neurolgicas. Evaluacin clnica: Protocolo politraumatizado en su caso. Evaluacin neurolgica completa: pares craneales, exploracin motora y sensitiva, reflejos osteotendinosos, tacto rectal (sensibilidad perianal y tono rectal) y reflejo bulbocavernoso. En presencia de afectacin neurolgica aguda: metilprednisolona 30 mg/kg en bolo lento (15 minutos). Despus de una hora: 5,4 mg/kg/hora en las siguientes 24 horas. Evaluacin radiolgica: Proyecciones AP y lateral columna toracolumbar.

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Puede necesitarse de la TAC o RMN para valorar los elementos posteriores y la estabilidad de la fractura o en el caso de compresin neurolgica. Criterios de inestabilidad (especifico para fractura-aplastamiento) Afectacin neurolgica progresiva. Compromiso del canal > 50%. Prdida de altura del cuerpo vertebral > 50%. Angulacin de > 20. Escoliosis > 10. Tratamiento: 1. Ambulatorio: En el caso de fracturas estables, reposo en cama con analgesia y deambulacin precoz cuando ceda el dolor. Citar a consultas externas de trauma para valorar empleo de ortesis en hiperextensin como el cors de Jewett. 2. Criterios de ingreso: El desarrollo de un leo paraltico como complicacin exigir dejar al paciente en dieta absoluta siendo necesaria su hidratacin iv. En el caso de que exista alguno de los criterios de inestabilidad, valorar tratamiento quirrgico para estabilizar y descomprimir la lesin medular. FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas se definen como aqullas en las que el foco de fractura se comunica con el exterior a travs de una herida. Generalmente son fracturas por traumatismo de alta energa con afectacin partes blandas, neurovascular y con alto riesgo de infeccin. CLASIFICACIN (GUSTILO Y ANDERSON) TIPO 1: profusin de dentro-afuera de la fractura que produce la herida < 1 cm. Bajo riesgo de infeccin. TIPO 2: herida de 1 a 10 cm de fuera-adentro. Riesgo moderado de infeccin. TIPO 3: herida > 10 cm. Riesgo alto infeccin y complicaciones. IIIA: puede cubrirse el hueso con las partes blandas. IIIB: necesidad de colgajo/ injerto para cubrirlo. IIIC: afectacin vascular asociada. TRATAMIENTO 1.- Exploracin inicial de la herida y evaluacin del estado neurovascular. 2.- Lavado profuso de la herida, cobertura estril e inmovilizacin transitoria. 3.- Antibioterapia: cefazolina 2 g/8 h iv, una alternativa aceptable en caso de alergia es la vancomicina 1 g inicialmente, seguido de 500 mg/6 h 4.- Asociar gentamicina 240 mg/24 h para heridas abiertas tipo III. 5.- Profilaxis antitetnica. 6.- Estudio radiolgico. 7.- En quirfano se realiza desbridamiento y limpieza exhaustivos, as como estabilizacin de la fractura. 2.- LUXACIONES Una luxacin es toda lesin cpsulo-ligamentosa con prdida permanente del contacto de las superficies articulares, que puede ser total (luxacin) o parcial (subluxacin). Una luxacin puede ser reducible (espontneamente, especialmente si es recidivante; o con maniobras) o irreducible, precisando reduccin abierta.

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Las luxaciones agudas suponen una urgencia, por lo que deben reducirse lo antes posible para evitar alteraciones patolgicas, que puedan ser irreversibles. Cuando la articulacin se luxa se pueden lesionar estructuras neurovasculares y producirse un bloqueo vascular o neurolgico. Cualquier lesin nerviosa o vascular debe detectarse y registrarse con detalle en la historia del paciente antes de proceder a su reduccin abierta o cerrada. En la mayora de las luxaciones debe intentarse primero su reduccin cerrada con analgesia, sedacin iv o anestesia general. En ocasiones, los tejidos blandos u seos pueden interponerse entre las superficies articulares, lo que imposibilita la reduccin cerrada, precisando entonces de reduccin abierta. El empleo de una fuerza excesiva durante su manipulacin cerrada puede provocar lesin neurovascular, fracturas o un traumatismo articular adicional. INDICACIONES DE LA REDUCCIN ABIERTA 1. Cuando no es posible su reduccin anatmica cerrada. 2. Cuando no puede mantenerse una reduccin estable. 3. Al aparecer un dficit neurolgico motor y sensitivo completo tras la reduccin que no existiera previamente. 4. Al presentar un dficit vascular distal a la luxacin que persistiera tras su reduccin anatmica. LUXACIONES MS FRECUENTES EN EL MIEMBRO SUPERIOR LUXACIN DE LA ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR Las luxaciones de la articulacin acromioclavicular se presentan con frecuencia en el servicio de urgencias. Suelen ser consecuencia de una cada con el brazo en aduccin, o por mecanismo indirecto por una cada con el brazo extendido. El tratamiento ser ortopdico para las subluxaciones y luxaciones leves mediante analgesia e inmovilizacin con cabestrillo durante 2-3 semanas. En los casos de luxaciones moderadas o graves se valorar tratamiento quirrgico. LUXACIN GLENOHUMERAL ANTERIOR Las luxaciones anteriores del hombro representan aproximadamente el 50% de todas las luxaciones. La cabeza humeral se coloca delante de la cavidad glenoidea. El mecanismo que provoca estas lesiones suele ser una abduccin forzada acompaada de una rotacin externa del brazo. En pacientes ancianos, esta luxacin suele estar acompaada por la avulsin del troquter (figuras 117.10 y 117.11). El paciente se presenta con el brazo pegado al costado y en actitud de ser sujetado por el brazo contralateral. El hombro presenta deformidad en charretera. La incidencia de lesin neurolgica, en especial del nervio axilar, es del 8-10%, por lo que se debe explorar la sensibilidad de la cara lateral del brazo. Antes de intentar la reduccin se deben obtener radiografas AP y transtorcica del hombro, para descartar la presencia de fracturas acompaantes. Son mltiples las maniobras de reduccin descritas. Las ms utilizadas son la hipocrtica (traccin-contratraccin empleando como punto de apoyo el pie del mdico); de Milch (hiperabduccin progresiva asociada a leves rotaciones interna/externa) o de Kocher: mecanismo combinado que comienza con traccin del hombro con el codo flexionado asociado a abduccin y rotacin externa progresiva. Al alcanzar los 90 de rotacin externa se realiza hiperadduccion y rotacin interna (figura 117.12). Tras la reduccin, el hombro debe quedar inmovilizado de 1 a 3 semanas en funcin de las demandas funcionales del paciente, para comenzar despus con ejercicios de

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Figuras 117.10-11. F-luxacin hombro y reduccin

movilizacin controlada (evitar rotacin externa). LUXACIN GLENOHUMERAL POSTERIOR Son mucho menos frecuentes que las anteriores, y en ocasiones pueden pasar inadvertidas. Se asocian a cadas sobre brazo extendido, electrocuciones o crisis comiciales. El paciente presenta dolor en el hombro junto con bloqueo de la abduccin y rotacin externa. El signo cardinal es la aparicin de una prominencia en la cara posteFigura 117.12. Reduccin de hombro rior del hombro y un aplanamiento anterior. La maniobra de reduccin ms utilizada es la traccin a 90 grados de anteversin del hombro ms rotacin interna final. La inmovilizacin en rotacin neutra y ligera extensin es la posicin ideal. PRONACIN DOLOROSA Se trata de una patologa muy frecuente 1 en nios de entre 1 a 7 aos (codo de niera) debido a una traccin en pronacin del miembro superior, que provoca un deslizamiento de la cpula del radio fuera de su ligamento anular. El diagnstico viene dado por el antecedente de traccin del antebrazo o mano. 2 El nio presenta impotencia funcional y 3 rehsa la extensin activa del codo. No existe alteracin radiolgica. Figura 117.13. Reduccin de pronacin El mecanismo de reduccin consiste en dolorosa supinacin progresiva junto con traccin y flexin del codo hasta conseguir la reduccin con sensacin de "chasquido" en la fosa antecubital, con mejora inmediata (figura 117.13).

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LUXACIN ARTICULACIN INTERFALNGICA Y METACARPOFALNGICA Se producen por mecanismos en hiperextensin generalmente y deben ser reducidas mediante, traccin y flexin. Tras comprobar su estabilidad se inmovilizan con una sindactilia durante 2-3 semanas. LUXACIONES MS FRECUENTES DEL MIEMBRO INFERIOR LUXACIN DE CADERA Son consecuencia de traumatismos de alta energa (accidentes de trfico o cadas de gran altura). El 85% de los casos se produce luxacin POSTERIOR (traumatismo sobre rodilla flexionada contra el salpicadero en los que la cadera se encuentra ligeramente acortada, flexionada, en aduccin y ligera rotacin interna), el resto suponen luxacin ANTERIOR que puede ser superior/pbica o inferior/obturatrz (el miembro se encuentra en abduccin y rotacin externa). Las luxaciones de cadera suelen estar asociadas con fracturas del acetbulo o de la extremidad ipsilateral. Es muy importante la evaluacin neurovascular, sobre todo en las luxaciones posteriores que pueden comprimir el nervio citico. TRATAMIENTO Se debe realizar una reduccin precoz de la cadera (< 6-12 horas) por el elevado riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral (hasta un 40% casos). La reduccin puede realizarse de forma cerrada mediante diferentes maniobras (contratraccin de Allis, mtodo gravitatorio de Stimson, etc.) o mediante reduccin abierta (si existen fragmentos interpuestos). Luxacin de la cadera protsica: mucho ms frecuente que la no protsica, se asocia a mecanismos de hiperflexin y rotacin de la cadera protsica. Tambin requiere de su reduccin urgente. LUXACIN DE RTULA Es ms frecuente en mujeres jvenes que tras un mecanismo de rotacin interna y flexin de la rodilla se luxa lateralmente. El tratamiento consiste en reduccin cerrada e inmovilizacin mediante frula dorsal o calza de Bhler, que bloquea la flexin y permite la deambulacin. Posteriormente se comienza la flexin progresiva y fortalecimiento cuadricipital. En el caso de luxacin recidivante es susceptible de ciruga de realineamiento. 3.- ESGUINCES Un esguince es la distensin o estiramiento excesivo de algn ligamento, que se produce debido a un movimiento brusco, cada, golpe o una fuerte torsin articular, que hace superar su amplitud normal. Grados: Leve o grado 1: elongacin del ligamento sin rotura que produce dolor con leve hematoma sin prdida de estabilidad del mismo. Moderado o grado 2: rotura parcial del ligamento que produce dolor intenso, hematoma y edema articular con inestabilidad leve articular. Grave o grado 3: rotura completa del ligamento que supone gran dolor y hematoma con prdida de la funcin e inestabilidad total del mismo. Diagnstico: palpacin dolorosa del ligamento, edema y equimosis difusa junto con maniobras forzadas para comprobar la estabilidad articular (bostezo).

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Diagnstico: palpacin dolorosa del ligamento, edema y equimosis difusa junto con maniobras forzadas para comprobar la estabilidad articular (bostezo). Tratamiento general: supone la inmovilizacin de la articulacin, reposo, elevacin del miembro, fro local y terapia antiinflamatoria. En caso de inestabilidad articular significativa puede ser necesario la intervencin quirrgica. ESGUINCE DE RODILLA Se produce por un mecanismo forzado de valgo (lesin del ligamento lateral interno) o varo (lesin del ligamento lateral externo) de la rodilla. La exploracin especfica incluye maniobras en estrs de valgo-varo en extensin y a 25 de flexin para comprobar la estabilidad de dichos ligamentos. En ocasiones asocia lesiones de los ligamentos cruzados y/o complejo meniscal. El tratamiento consiste en inmovilizacin en descarga mediante vendaje o frula durante 2-3 semanas. ESGUINCE DE TOBILLO Se producen por un mecanismo forzados de inversin (ligamento lateral externo) o de eversin (ligamento lateral interno o deltoideo). Aparecen impotencia funcional, dolor difuso sobre la regin maleolar, edema, tumefaccin y equimosis en grado variable en relacin con el grado de distensin o rotura ligamentosa. Debemos explorar la estabilidad de los mismos. El tratamiento consiste en inmovilizacin mediante vendaje funcional y deambulacin precoz (2-3 das) en los casos leves, frula dorsal y reposo articular al menos 3 semanas en lesiones moderadas, e incluso tratamiento quirrgico en roturas completas e inestablilidad demostrada del tobillo. BIBLIOGRAFA
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SNDROME COMPARTIMENTAL
Pablo Menndez Martnez- Flix Tom Bermejo Mara de los ngeles Gmez Bermejo - David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Es el conjunto de signos y sntomas derivados del incremento de la presin intersticial en un compartimento osteofascial cerrado por encima de la presin de perfusin. Constituye una emergencia quirrgica. Sin tratamiento, dicho incremento de presin provocar un compromiso microvascular con la consiguiente isquemia del msculo y los nervios que causarn contracturas discapacitantes y alteraciones sensitivas irreversibles. Adems, como consecuencia de la anoxia celular e isquemia muscular, se libera al torrente sanguneo mioglobina y otros metabolitos txicos, que podran llegar a producir una acidosis metablica, hiperpotasemia, insuficiencia renal y finalmente arritmias y/o fallo cardiaco. Los compartimentos ms frecuentemente afectados son los de las piernas (la incidencia de sndrome compartimental tras fractura de tibia es de 1-29%) y antebrazos. En los nios tambin es frecuente la afectacin del brazo por las fracturas supracondleas del hmero distal. Cualquier compartimento osteofascial es susceptible de sufrir un Sndrome Compartimental (SC). ETIOLOGA Por disminucin del tamao del compartimento: Vendajes, yesos o frulas excesivamente compresivas. Cierre quirrgico a tensin de los defectos en la fascia. Traumatismo trmico: quemaduras profundas y circulares. Por incremento del contenido del compartimento: Hematoma muscular y laceraciones vasculares. Quemadura elctrica: gran dao en capas profundas. Alteraciones de la coagulacin. Fracturas seas. Edema postraumtico. Heridas por mordedura y venenos de animales. Reperfusin postisquemia. Infiltracin de lquidos (extravasacin de fluidoterapia iv). Infecciones y rabdomiolisis (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, etc.). Situaciones de edema en la resucitacin del gran quemado. CLNICA SC agudo: cuadro clnico compatible con los sntomas derivados de un incremento de la presin intracompartimental que no se resuelve por s misma. Representa un riesgo inmediato de prdida del miembro. SC subagudo: no cursa con la clnica caracterstica del agudo, pero desemboca, igualmente, en las secuelas tpicas.

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SC recurrente: frecuente en deportistas durante la actividad fsica repetida, cursa con debilidad muscular y dolor durante el ejercicio. Asintomtico entre episodios, no presenta progresin hacia un sndrome compartimental agudo. La presin intracompartimental en reposo suele encontrarse elevada, entre 7-8 mmHg (presin normal: 2-7 mmHg). DIAGNSTICO a) Clnico: las 6 p 1.- "Paresthesias": es el primer sntoma, y traduce isquemia nerviosa. 2.- "Pain" Dolor progresivo y exagerado: Mayor con extensin pasiva (prueba de elongacin muscular). La inmovilizacin y la analgesia habitual no calman el dolor. 3.- "Pressure" Presin: compartimento tenso, caliente, piel brillante, etc. 4.- "Pallor" Palidez: tardo. Piel fra y acartonada, relleno capilar > 3 seg. 5.- "Paralysis": tardo; lesin muscular y nerviosa. 6.- "Pulselessness": ausencia de pulsos. Signo tardo. Slo en los casos avanzados llega a ocluir el eje arterial principal. Si causa es isqumica ausencia pulsos inicialmente. b) Medicin de la presin intracompartimental: Colocacin de un catter en el compartimento a explorar, conectado a un transductor comercial, o a un manmetro, que monitoriza la presin intracompartimental. P > 30 mmHg requiere estrecha vigilancia en funcin de la clnica P > 35-40 mmHg supone una indicacin quirrgica absoluta. La presin diferencial (Pr diastlica - Pr intracompartimental) resulta ms precisa que la intracompartimental. Si la presin diferencial < de 30 mmHg representa una indicacin de ciruga absoluta.
Sospecha Sd. compartimental Diagnstico clnico NO concluyente S Medida de la presin del compartimento > 30 mm Hg Diagnstico de certeza clnica

Fasciotoma

< 30 mm Hg

Control evolutivo - Clnica - Presin

No

Clnica sugerente y/o presin > 30 mm Hg

Figura 118.1. Algoritmo de actuacin

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL S. Compartimental Aumento de presin + Dolor a la extensin + Parestesias + Paresia + Pulsos presentes +/-

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Oclusin arterial + + + -

Lesin neurolgica + + +

TRATAMIENTO QUIRRGICO Ante la sospecha, la primera medida a tomar es retirar vendajes, yesos o frulas de manera inmediata. Si lo anterior no fuera suficiente el tratamiento quirrgico no debera demorarse, practicando escarotomas o fasciotomas descompresivas segn el caso. 1. SC de origen subcutneo (quemaduras): escarotomas. 2. SC de origen subfascial: fasciotomas descompresivas. Las incisiones de la piel deben dejarse inicialmente abiertas para su posterior cierre gradual a medida que ceda el edema tisular. COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL SNDROME COMPARTIMENTAL 1.- Sndrome de isquemia-reperfusin: tras la revascularizacin del compartimento isqumico se produce liberacin masiva de toxinas intracelulares que provocan gran dao y destruccin tisular. 2.- Insuficiencia renal: la destruccin muscular provoca un pico de mioglobinemia a las 3 horas de restablecer el flujo arterial. Prevencin: Determinaciones de la mioglobinuria, CPK. Hidratacin adecuada, diuresis forzada. Alcalinizacin de la orina: bicarbonato 1-1.5 mEq/Kg. Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida). 3.- Contractura isqumica de Volkmann: deformidad producida por un periodo de isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de la necrosis muscular y nerviosa. 4.- Alteraciones de la sensiblidad: hipoestesias y distestesias persistentes. 5.- Infecciones: sobre todo en MMII, osteomielitis e infecciones de partes blandas. 6.- Amputacin: casi el 50% terminan en amputacin diferida debido a las secuelas funcionales residuales. 7.- Arritmias y xitus: como consecuencia de la acidosis metablica, hiperpotasemia e insuficiencia renal. BIBLIOGRAFA
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Captulo 119
MONOARTRITIS AGUDA
Javier Lucas Prez-Romero - Claudio Pealver Pardines David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se define como la presencia de signos inflamatorios (rubor, calor, dolor, tumefaccin e impotencia funcional) de una sola articulacin. Hablamos de oligoartritis si afecta a 2-3 articulaciones y poliartritis si afecta a ms de 3. Segn el tiempo de evolucin puede ser aguda: menos de 6 semanas y crnica: ms de 6 semanas. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de monoartritis son infecciosas, microcristalinas (gota y pseudogota) y las traumticas, si bien, en algunas ocasiones, no llega a filiarse la causa. 1. Artritis sptica: son consideradas una autntica emergencia mdica ya que, el pronstico de sta patologa depende en gran medida de la instauracin precoz y correcta del tratamiento. Por ello una monoartritis aguda deber considerarse como artritis sptica, aun en ausencia de fiebre, hasta que no se demuestre lo contrario. Su incidencia es de 3-6 casos/100.000 habitantes/ao. La frecuencia de ingreso por artritis sptica es de 0,5-0,9% y tienen una mortalidad de 7-15%. Son ms frecuentes en nios (2-6 aos) y en varones (2:1). Las artritis spticas son producidas por grmenes (bacterias, micobacterias, virus y hongos) y clsicamente se han dividido en gonoccicas (ms frecuentes en mujeres) y no gonoccicas. Staphylococcus aureus es el agente ms frecuentemente implicado sobre todo en pacientes con artritis reumatoide (AR) y diabticos (80%). El segundo germen en frecuencia es el Streptococcus. Los bacilos gram negativos son ms frecuentes en adictos a drogas por va parenteral, ancianos e inmunodeprimidos. Micobacterias y hongos son ms frecuentes en pacientes con VIH. Las articulaciones ms frecuentemente implicadas son las rodillas en los adultos y las caderas en los nios. 2. Artritis microcristalinas: Artritis gotosa: producida por el depsito de cristales de urato monosdico. Suele afectar a varones (90%) mayores de 40 aos con inflamacin aguda de la primera articulacin metatarsofalngica, si bien puede afectar a tobillo, rodilla, mueca, tarso, etc. o varias articulaciones simultneamente. El diagnstico se establece por la presencia de cristales de urato en el lquido sinovial, tofos en los que se haya demostrado la existencia de cristales de urato o patrn clnico tpico (dolor intenso y tumefaccin rpida). Condrocalcinosis o pseudogota: debida al depsito de pirofosfato clcico hidratado en la articulacin, sobre todo en rodillas y muecas. Suele afectar a mayores de 50 aos. 3. Traumticas: pueden verse implicadas en la presencia de monoartritis. Pueden condicionar la existencia de hemartros en la articulacin. 4. Otras: artritis reactivas, en el contexto de infecciones gastrointestinales, o genitourinarias. Ciertas poliartritis crnicas pueden debutar como monoartritis como la espondilitis anquilopoytica (EA), enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

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ETIOLOGA MS FRECUENTE SEGN LA EDAD DE PRESENTACIN A) Nio y adolescente (< de 18 aos): Infecciosa. Procesos no reumatolgicos: artritis postraumtica, necrosis asptica y condromalacia. Artritis crnica juvenil. Neoplasias: leucemia, linfoma y neuroblastoma. Lupus eritematoso sistmico (LES). B) Adulto joven (18-50 aos): Infecciosa. Trastornos mecnicos intraarticulares: lesiones meniscales, osteocondritis disecante, tumores benignos y malignos. Artritis microcristalinas. Espondiloartropatas. Enfermedades del tejido conectivo: AR, LES o sarcoidosis. C) Adulto (> 50 aos): Artritis microcristalinas. Infecciosas. Osteoartritis. Enfermedades del tejido conectivo. Neoplasias. DIAGNSTICO A) ANAMNESIS: Los varones padecen con ms frecuencia gota, espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter y espondiloartropatas y las mujeres artritis gonoccica, AR y LES. La forma de comienzo sugiere un proceso traumtico si el dolor aparece de forma sbita (segundos-minutos), mientras que la monoartritis de origen infeccioso o por microcristales suelen tener un curso de horas o das. B) EXPLORACIN FSICA: Debe realizarse una correcta exploracin del aparato locomotor y sistmica. Se debe evaluar la articulacin afectada, intentando descartar otros procesos periarticulares como tendinitis, bursitis, celulitis, esguinces y lesiones meniscales. Se explorar el resto de articulaciones para descartar una poliartritis. La exploracin general se iniciar con la medida de las constantes vitales: temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca. La presencia de fiebre debe hacernos pensar en una artritis infecciosa o en un proceso sistmico, si bien, la crisis de gota ocasionalmente puede cursar con fiebre. Se realizar una exploracin sistemtica por rganos y aparatos que ir encaminada a la localizacin de aftas bucales (Behet, LES y Reiter), placas de psoriasis, paniculitis (LES, sarcoidosis y enfermedades inflamatorias intestinales), hemorragias subungueales en astilla (endocarditis bacteriana), lceras o erosiones prximas a la articulacin (fuente de infeccin bacteriana), erupcin maculo-vesculo-pustulosa (septicemia gonoccica). C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Laboratorio: hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y orina. Si se dispone, se valorar tambin solicitar: cido rico, VSG, protena C reactiva (PCR), serologa, hemocultivos, urocultivo, estudios microbiolgicos (cultivo del foco infeccioso) o inmunolgicos.

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Pruebas de imagen: a. Radiografa: no es til en el diagnstico de monoartritis aunque permite descartar otras causas como tumores o fracturas. Tambin son tiles a posteriori para comparar. Si se sospecha pseudogota pediremos proyeccin de rodillas (es diagnstica la calcificacin de los meniscos), snfisis de pubis y manos en proyeccin palmar. b. Otras: ecografa: permite identificar la presencia de lquido o abscesos en articulaciones profundas o para guiar la artrocentesis. RNM en casos seleccionados: valora partes blandas (tendones, ligamentos, meniscos), osteonecrosis, enfermedad de Perthes, osteomielitis, tumores, etc. Gammagrafa sea: si se sospecha infeccin de una prtesis. Artrocentesis y estudio del lquido sinovial. Incluir: aspecto macroscpico, recuento celular y frmula, estudio bioqumico, tincin de Gram, cultivo, antibiograma y bsqueda de cristales (tabla 119.1).
Tabla 119.1. Caractersticas del lquido sinovial
LQUIDO SINOVIAL ASPECTO VISCOSIDAD LEUCOCITOS GLUCOSA PMN (%) GRMENES ETIOLOGA NO INFLAMATORIO Transparente Alta Normal < 25 No Artrosis, trauma, osteocondritis, artropata neuroptica, degenerativa, etc. INFLAMATORIO Traslucido Baja < 20% glucemia > 50 No AR, LES, EA, A.reumatoide, A. microcristalina, Reiter, neoplasias, etc. SPTICO Opaco, amarillo Variable > 50.000/mm3 < 50% glucemia > 75 Frecuentes Artritis sptica No Trauma, coagulopata, a. neuroptica, puncin traumtica Normal HEMORRGICO Hemtico Baja

200-2.000/mm3 5.000-75.000/mm3

AR: Artritis reumatoide. LES: Lupus eritematoso sistmico. EA: Espondilitis anquilopoytica. A: artritis

TRATAMIENTO A) ARTRITIS MICROCRISTALINAS Los frmacos ms frecuentemente utilizados son: Colchicina: actualmente su uso est en declive por sus efectos secundarios (dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos). Se recomienda de inicio 0,5-1 mg/2 horas hasta un mximo de 6 mg/da. Luego 0,5-1 mg/8 horas 3 das. Aintiinflamatorios no esteroideos (AINE): son el tratamiento de eleccin. Entre ellos se incluye la indometacina (50 mg/6-8 horas), ibuprofeno (600 mg/8 horas), naproxeno (500 mg/12 horas), diclofenaco (50 mg/8 horas), etc. Se utilizan hasta conseguir la mejora (2-3 das) y luego reducir la dosis hasta suspender. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (etoricoxib) podran ser una alternativa en pacientes con intolerancia a AINE clsicos. Glucocorticoides: se usan cuando el tratamiento con colchicina o AINE est contraindicado o el paciente no lo ha tolerado, y siempre despus de haber descartado ple-

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namente una artritis sptica. Se usa prednisona 20 mg/8 horas que se reduce progresivamente en 8-10 das. No se puede instaurar un tratamiento con alopurinol durante el episodio agudo de dolor ni retirar el ya existente ya que las fluctuaciones bruscas de la uricemia son un desencadenante de crisis. Los hipouricemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas despus de haberse resuelto la artritis aguda. B) ARTRITIS SPTICAS Todos los pacientes con sospecha de artritis sptica deben de ingresar. 1) Medidas generales: valoracin inmediata por traumatologa a fin de realizar drenaje articular y/o ciruga, manteniendo al paciente en reposo e inmovilizacin en posicin funcional de la articulacin afectada. 2) Antibioterapia por va parenteral: debe instaurarse de manera inmediata ya que el pronstico depende en gran medida de la precocidad y del establecimiento urgente del correcto tratamiento antibitico. 2a) Si se dispone de tincin GRAM: se administrarn los antibiticos segn se exponen en la tabla 119.2 (va endovenosa). 2b) Si no se dispone de tincin GRAM: se iniciar tratamiento antibitico emprico como indica la tabla 119.3.
Tabla 119.2. Tratamiento antibitico segn el GRAM
GERMEN Coco GRAM + ELECCIN Cloxacilina 2 g/4-6 h o Cefazolina 2 g/8h +/Gentamicina 3-5 mg/k/d Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 1 g/8 h Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 1 g/8 h +/Amikacina 15 mg/k/d Cloxacilina 2 g/4-6 h+ Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 1 g/8 h ALTERNATIVA Vancomicina 1 g/12 h o Teicoplanina 600 mg/d o Linezolid 600 mg/12 h +/Gentamicina 3-5 mg/k/d Levofloxacino 500 mg/24 h Aztreonam 1 g/8 h o Ciprofloxacino 750 mg/12 h+/Amikacina 15 mg/k/d Vancomicina 1 g/12 h o Teicoplanina 600 mg/d o Linezolid 600 mg/12 h + Aztreonam 1 g/8 h o Amikacina 15 mg/k/d o Ciprofloxacino 750 mg/12 h

Coco GRAM Bacilo GRAM -

GRAM - o imposibilidad para realizarla o flora mixta

g: gramo; mg: miligramo; h: hora; d: da; k: kilogramo

C) ARTRITIS TRAUMTICAS Se deben inmovilizar en posicin funcional y asociar AINE. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Monoartritis sptica confirmada (tincin de Gram del lquido sinovial). Sospecha de monoartritis sptica: > 50.000 leucos/mm3 en lquido sinovial sin microcristales. Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias con fiebre.

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Tabla 119.3. Antibiticos empricos si no se dispone de GRAM
EDAD Y FACTORES DEL PACIENTE < 3 meses GERMEN PROBABLE S. aureus Enterobacterias Streptococcus tipo B Neisseria gonorrhoeae H. influenzae S. pneumoniae S. aureus S. aureus Streptococcus tipo A H. influenzae S. aureus Streptococcus tipo A Enterobacterias Neisseria gonorrhoeae TRATAMIENTO ANTIBITICO (iv eleccin)

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3 meses-2 aos

2-15 aos

Cloxacilina 50-100 mg/k/d repartidos cada 6 h + Ceftriaxona 50-75 mg/k/d o Cefotaxima 100-150 mg/k/d repartidos/12 h Alternativa: Vancomicina

Adulto sano

Cloxacilina 1 g/6 h + Ceftriaxona 2 g/ 24 h o Cefotaxima 1 g/8 h iv Alternativa: Vancomicina 1 g/12 h Ceftriaxona 2 g/24 h. Alternativa: Ciprofloxacino 400 mg/12h o Levofloxacino 500 mg/24 h Vancomicina 1 g/12 h iv + Gentamicina 3-5 mg/k/d. Alternativa: Imipenem 1 g/6-8 h + Rifampicina 10 mg/k/d (max 600 mg) Cloxacilina 1 g/ 6 h

Contacto sexual

Ciruga o intervencin articular

S. epidermidis S. aureus Pseudomonas spp S. aureus

Prtesis valvular Artritis reumatoide CDVP Etilismo

Enterobacterias

Cefepime 2 g/12 h + Gentamicina 3-5 mg/k/d

g: gramo; mg: miligramo; h: hora; d: da; k: kilogramo; iv: intravenoso.

Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias y antecedentes de contacto sexual de riesgo (gonococia). Monoartritis aguda con sospecha de enfermedad grave de base: Neoplasia, vasculitis o conectivopatas. Lquido sinovial hemtico con trastorno demostrado de la coagulacin sangunea. Necesidad de tcnicas diagnsticas que requieran su ingreso hospitalario, garantizar el cumplimiento teraputico. Deterioro funcional que dificulte su estudio ambulatorio.

BIBLIOGRAFA
- Belmonte Gmez R, Romn Sastre MM, Torres Macho J. Monoartritis y poliartritis. En: Carcavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A et al. Eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 ed. Madrid: MSD; 2007:107-118.

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- Heras Garca L, Medina lvarez JC, Daz-Guijarro Hayes J. Artritis infecciosa. En: Julin Jimnez A. Manejo de infecciones en urgencias. Edicomplet: Madrid; 2007. p. 419-424. - Lpez Jimnez M, Garca Puig J. Gota rica. Med Clin (Barc) 2004;123(4):138-42. - Muoz Medina L, Vinuesa Garca D, Parejo Snchez MI, Parra Ruiz J. Protocolo diagnstico y tratamiento de la artritis aguda. Medicine 2006;9(54):3555-3558. - Riaza Arcos A, Snchez Alegre J, Jdez Navarro E, Ballester Ramos M. Monoartritis Aguda. En: Cabrera Sol R, Pealver Pardines C, Editores. Tratado de Urgencias en Medicina, Diagnstico y Tratamiento. Editorial Aula Mdica SA. Madrid, 2009. 422-427.

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POLIARTRITIS AGUDA
Soledad Simn Jimnez - Joaqun Pay Berbegal David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se define como la presencia de signos inflamatorios en 4 o ms articulaciones, con una duracin inferior a 6 semanas. Muchas poliartritis debutan como monoartritis. Segn el patrn evolutivo, hablamos de: Aditivo: se produce por el efecto sumatorio de articulaciones. Migratorio: afectacin de nuevas articulaciones al tiempo que se mejoran las previas. Palindrmico: ataques repetidos de ciertas articulaciones, con cierta periodicidad que desaparecen sin secuelas. ETIOLOGA 1.- Infecciosa: Spticas o bacterianas: los grmenes ms frecuentemente implicados son: S. aureus (60-70% casos), Streptococcus, S. epidermidis, bacilos gram negativos y enterobacterias (ancianos), N. gonorrhoeae (su incidencia ha disminuido en los ltimos aos), N. meningitidis (en el contexto de una meningococemia), brucelosis, etc. Vricas: rubeola y su vacuna, hepatitis B y C, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, etc. La artritis suele ser simtrica, aditiva o migratoria. Artritis reactivas: secundarias a infecciones entricas (Yersinia, Shigella, Salmonella, Campilobacter y Chlamydia) o urogenitales asociadas preferentemente a pacientes HLA B27 (+) Enfermedad de Lyme: causada por Borrelia burgdorferi, producida por la picadura de una garrapata. Se inicia con un eritema crnico migratorio. Endocarditis infecciosa: se asocian a artralgias, mialgias y fiebre. Pueden aparecer lesiones cutneas petequiales, ppulas hemorrgicas (lesiones de Janeway), ndulos dolorosos (de Osler) o lesiones necrticas por embolismos spticos. Fiebre reumtica: afecta sobre todo a nios por infeccin farngea por estreptococo del grupo A produciendo poliartritis migratoria de grandes articulaciones. 2.- Por microcristales: Gota: inicialmente se suelen presentar con afectacin monoarticular, pero a lo largo de la evolucin, pueden tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se establece por la visualizacin de cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial. Los trastornos linfoproliferativos pueden cursar con brotes de gota debido al recambio celular acelerado. Condrocalcinosis: calcificacin de cartlago articular con la presencia de cristales de pirofosfato clcico en el lquido sinovial.

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3.- Artritis reumatoide (AR): En algunas ocasiones puede tener formas de debut agudas, para continuar con su forma de evolucin crnica. La poliartritis suele ser aditiva, bilateral y simtrica. Deben aparecer al menos 4 de los siguientes criterios para su diagnstico: Afectacin simtrica de 3 o ms articulaciones. Afectacin de articulaciones de las manos y pies. Rigidez matutina > de 1 hora. Afectacin radiolgica, ndulos reumatoides. Factor reumatoide +. 4.- Espondiloartropatas seronegativas: Espondilitis anquilosante: afecta predominantemente a hombres jvenes, cursando con sacroiletis bilateral y limitacin de la movilidad lumbar. Se asocia al antgeno HLA B27+. Artropata psorisica: puede manifestarse como monoartritis, oligoartritis o poliartritis. Suele ser asimtrica, erosiva, deformante y afectar a pequeas articulaciones, aunque en ocasiones cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espondilitis). Artropata enteroptica: se relaciona con afectacin de grandes articulaciones asociadas a periodos de actividad intestinal: diarrea crnica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o sndrome de malabsorcin. Sndrome de Reiter: la combinacin de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en pocos casos. La artritis puede aparecer despus de 1 o 2 semanas de una uretritis o gastroenteritis. Es una poliartritis simtrica y aditiva de grandes articulaciones. 5.- Enfermedades colgeno-vasculares: Lupus Eritematoso Sistmico (LES), esclerodermia, vasculitis, sndrome de Sjgren, polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo y la polimialgia reumtica. 6.- Otros: Enfermedad paraneoplsica, enfermedad del suero, amiloidosis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, enfermedades hematolgicas, alcohol y frmacos: diurticos, pirazinamida, etambutol, cido acetil saliclico (AAS), citostticos. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON POLIARTRITIS La historia clnica y la exploracin fsica son las herramientas diagnsticas ms importantes en la evaluacin de la enfermedad poliarticular. Otras pruebas complementarias como el estudio del lquido sinovial pueden aportar datos determinantes para establecer el diagnstico. 1.- ANAMNESIS: Edad y sexo: en una mujer joven con poliartritis hay que considerar la posibilidad de enfermedades autoinmunes (LES) o infecciones (artritis gonoccica, artritis por parvovirus B19). En un varn joven habr que pensar en espondiloartropatas (EA). En personas de edad media o avanzada considerar la AR, la polimialgia reumtica (PMR) o la enfermedad por depsito de cristales. Antecedentes personales y familiares: presencia de enfermedades debilitantes (diabetes, inmunodeficiencias o neoplasias) que predispongan a artritis infecciosas; contactos de riesgo para las enfermedades de transmisin sexual (gonococo); diarrea (artritis reactiva); picaduras (E. de Lyme); historia familiar de patologa que presente componente hereditario (espondiloartropatias).

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Forma de inicio: agudo (orienta a artritis microcristalinas y viral) o progresivo (AR). Factores desencadenantes: la artritis por depsito de microcristales puede ser desencadenada por abusos dietticos, de alcohol, traumatismos, consumo de frmacos (diurticos, pirazinamida, AAS, etc.) que pueden provocar hiperuricemia aguda y poliartritis gotosa. - Caractersticas del dolor: diferenciar el dolor inflamatorio (no calma en reposo, rigidez matutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (disminuye en reposo y aumenta con la movilizacin). Curso clnico: Rigidez matutina: Mayor de 30 min: AR. Menor de 30 min: artrosis. Sndrome general: AR. Lesiones cutneas: artritis psorisica, LES, vasculitis. Diarrea: EII, enfermedad de Whipple. Disfagia, reflujo gastroesofgico: esclerodermia. Sndrome miccional: artritis gonoccica, S. de Reiter. Simetra: AR. Asimetra: artrosis, artritis psorisica, S. de Reiter. Edad de comienzo: Menos de 20 aos: artritis crnica juvenil, fiebre reumtica. 20-45 aos: AR, EA (en varones), gota. Sntomas acompaantes: En la tabla 120.1 se resumen las manifestaciones extraarticulares de las poliartritis.
Tabla 120.1. Manifestaciones extraarticulares de las poliartritis
Fiebre A. sptica, A. microcristalina, E. Reiter, LES, fiebre reumtica, E. de Still, fiebre mediterrnea familiar, A. reactiva, E. Lyme, sarcoidosis, vasculitis, E. de Whipple. AR, LES, E. Still, sarcoidosis, vasculitis, esclerosis sistmica, fiebre reumtica, Sjgren, E. de Whipple. A. microcritalinas (gota), LES, vasculitis, fiebre mediterrnea familiar, amiloidosis, Sjgren. AR, LES (polineuritis), E. Behet, E. Lyme A. reactivas, EII, E. Reiter, E. de Whipple (diarrea), LES, esclerodermia (disfagia), brucelosis, endocarditis, E. Still (hepatoesplenomegalia). Otras: espondiloartritis, esclerosis sistmica, vasculitis. A. microcristalinas, AR, LES, fiebre reumtica (ndulos), psoriasis, Reiter (queratosis), LES, Still, E. Lyme (exantema), vasculitis, hepatitis B (urticaria), E. Lyme (eritema crnico migratorio), E. Behet, E. Reiter, A. enteropticas (lceras orales), artritis enteropticas, sarcoidosis (eritema nodoso), esclerodermia (Raynaud). Otras: dermatomiositis, sarcoidosis, esclerosis sistmica, endocarditis bacte-riana, gonococia, E. de Whipple. AR, E. Reiter (conjuntivitis), E. Behet, espondiloartropatas, sarcoidosis (uveitis). Otras: S. Sjgren, LES, vasculitis, A. reactivas. E. Reiter (balanitis), E. Behet (lceras). Otras: panarteritis nodosa, A. reactivas. Endocarditis bacteriana, esclerosis sistmica, fiebre reumtica, AR, E. Still, LES, vasculitis, E. de Whipple.

Respiratorio (insuficiencia) Renal (insuficiencia) Neurolgicas Digestivas

Drmicas

Oculares Genito-urinarias Cardiovascular

A: Artritis; AR: Artritis reumatoide; LES: Lupus eritematosos sistmico; E: Enfermedad. EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.

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2.- EXPLORACIN FSICA: Exploracin general del paciente: signos vitales, auscultacin cardiopulmonar, bsqueda de adenopatas a todos los niveles, inspeccin orofaringea, palpacin del tiroides, exploracin abdominal y especial atencin en la presencia de lesiones cutneas, genitales o afectacin ocular. Exploracin articular: Inspeccin: datos de inflamacin, ndulos, tofos gotosos, etc. Palpacin: presencia de derrame articular, sinovitis. Localizacin de la afectacin y valorar deformidad articular. Exploracin de la movilidad articular: pasiva, activa y contra resistencia. 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica: Hemograma completo (recuento leucocitario, frmula y plaquetas). Bioqumica (funcin renal, heptica y niveles de acido rico). VSG y/o PCR. Coagulacin. Sistemtico de orina. Hemocultivos si fiebre (valorar tambin cultivo de orina y heces si se sospecha etiologa infecciosa). Radiologa: no es obligatorio hacer estudio radiolgico articular de urgencias en las poliartritis, aunque permiten descartar algunas causas como ciertos tumores o fracturas. Tambin son tiles a posteriori para comparar. La ecografa puede realizarse en casos seleccionados. La radiografa de trax se incluir en el estudio de poliartritis. Artrocentesis: est indicada tanto con fines diagnsticos como teraputicos. Estar contraindicada si existe infeccin del rea de puncin, trastorno grave de la coagulacin, tratamiento con anticoagulantes orales, bacteriemia, prtesis articular o en pacientes no colaboradores. Sus posibles complicaciones son la infeccin o la hemorragia. Se puede realizar en las poliartritis que presentan derrame articular para descartar etiologa sptica y diferenciar inflamatorias de no inflamatorias. La interpretacin de los resultados del lquido sinovial se resume en la tabla 119.1 del captulo 119 (Monoartritis). TRATAMIENTO 1.- Medidas generales: Reposo relativo de las articulaciones en posicin funcional, reincorporndose lo antes posible a la vida diaria. Ejercicio regular. 2.- Segn etiologa. Sptica: si sospechamos etiologa sptica debemos emplear codena (dosis de 30 mg/6-8 horas) o tramadol (dosis 50 mg/6-8 horas) para no enmascarar la fiebre. Se iniciar tratamiento antibitico endovenoso inmediato. El tratamiento antibitico se elegir segn las tablas 119.2 y 3 del captulo 119 (Monoartritis). Microcristales: para la crisis aguda podemos emplear indometacina 50 mg/6 horas el primer da continuando con 50 mg/8 horas hasta remisin total o colchicina que es muy eficaz si se administra en las primeras 12-24 horas, se comienza con una dosis inicial de 1 mg, seguido de 0,5 mg/2 horas hasta que se produce

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la remisin clnica o aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos o diarrea); la dosis mxima permitida es de 6 mg/da. No se puede instaurar un tratamiento con alopurinol durante el episodio agudo de dolor ni retirar el ya existente ya que las fluctuaciones bruscas de la uricemia son un desencadenante de crisis. Los hipouricemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas despus de que se haya resuelto la artritis aguda. Resto de procesos: AINE, indometacina 25-50 mg/8horas, diclofenaco 50 mg/8 horas o naproxeno 500 mg/12 horas asociados a omeprazol en caso de indicacin. Adems puede ser necesario instaurar tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Sospecha de etiologa sptica. Afectacin importante del estado general y funcional que impida estudio ambulatorio. Sospecha de proceso grave subyacente: neoplasia, vasculitis, etc. Hemartros con trastorno de la circulacin confirmado. BIBLIOGRAFA
- Belmonte Gmez R, Romn Sastre MM, Torres Macho J. Monoartritis y poliartritis. En: Carcavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garcia Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A et al. Eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 6 ed. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: MSD; 2007. p. 107-118. - Cush JJ, Lipsky PE. Estudio de las enfermedades articulares y musculoesquel-ticas. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Eds. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2005. p. 2231-2238. - Mulero Mendoza J. Poliartritis. En: Blanco Garca FJ, Carreira Delgado P. Ma-nual SER de las Enfermedades Reumticas. Panamericana. Madrid; 2004. p. 90-93. - Molina H. Artritis y enfermedades reumatolgicas. En: Cooper DH, Krainik AJ, Lubner SJ, Reno HE, Eds. Manual Washington de Teraputica Mdica. 32 edi-cin. Wolters Kluwer. Barcelona; 2007. p. 525-548. - Prieto Formoso F, Zamora Casal A. Mono y poliartritis. Fisterra. Guas Clnicas 2004;4(35). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/artritis.asp.

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HOMBRO DOLOROSO
Josefa Martnez Prez - Isabel Ponce Garca - David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El hombro doloroso es una patologa frecuente con una prevalencia variable segn las series entre el 5-50%, ms frecuente en el varn y aumenta con la edad, hasta un 20% en mayores de 70 aos. En su movilidad intervienen tres articulaciones: acromio-clavicular, esterno-clavicular y gleno-humeral y dos complejos anatmicos: escpulo-torcico y subacromial, confirindole la mayor movilidad e inestabilidad del organismo. En su estabilidad contribuyen bursas, tendones, ligamentos, etc., destacando el manguito de los rotadores formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. ETIOLOGA Las causas de hombro doloroso son mltiples (tabla 121.1). Hemos de plantearnos si se trata de una patologa propia del hombro (intrnseca) o un dolor referido.
Tabla 121.1. Causas de hombro doloroso
INTRNSECAS Periarticulares: - Lesin del manguito de rotadores: tendinitis +/- rotura. - Tendinitis calcificante. - Tendinitis y/o rotura del tendn largo del bceps. - Bursitis subacromial. - Artrosis/artritis: acromioclavicular y esternoclavicular. Articulares: - Capsulitis adhesiva. - Artritis glenohumeral: - Inflamatoria. - Infecciosa. - Degenerativa. - Artrosis/artritis acromioclavicular. - Artropata manguito. - Necrosis avascular. - Traumtica: fracturas-luxaciones. EXTRNSECAS (dolor referido) - Afectacin radicular: - Crvico-braquialgias. - Sndrome del desfiladero torcico. - Distrofia simptica refleja. - Fibromialgia. - Polimialgia reumtica. - Neoplasias primarias y metstasis (por ej. tumor de Pancoast). - Cardiopata isqumica, pericarditis. - Enfermedades pulmonares: neumotrax, embolismo pulmonar, pleuritis. - Patologa abdominal: pncreas (pancreatitis), diafragma (absceso subfrnico), vescula (clico biliar).

HISTORIA CLNICA Se evaluar la patologa propia del hombro ya que la actitud a seguir en el caso de las causas extrnsecas es completamente diferente y no es objetivo de este captulo. La historia clnica incluir:

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Anamnesis Edad. Los pacientes menores de 30 aos suelen presentar lesiones mecnicas o inflamatorias (tendinitis), mientras que, en pacientes mayores de 45 aos es ms frecuente la rotura tendinosa y las artropatas. Actividades habituales. Profesin y actividades de ocio. Traumatismos previos. Forma de inicio de la clnica: agudo o crnico. El dolor gradual en regin anterolateral de hombro que aumenta con la anteversin sugiere tendinitis del manguito. Patologa asociada: diabetes, alcoholismo, artritis reumatoide, alteraciones tiroideas. Caractersticas del dolor: intensidad, localizacin irradiacin, etc. Un dolor muy agudo y quemante suele ser neuroptico; el dolor originado en cuello e irradiado a codo, suele sugerir cervicopata; el dolor atribuible a movimientos repetitivos se relaciona con lesin del manguito de rotadores. Exploracin fsica Inspeccin: Posicin adoptada por el paciente (posicin antilgica). Signos inflamatorios locales (artritis). Asimetras o atrofias secundarias a plexopatas o por desuso del manguito. Equimosis. En la cara anterior y proximal del hombro, se pueden deber a roturas de la porcin larga del bceps. Deformidades de la articulacin (luxacin o fracturas). Palpacin. Hay que buscar puntos dolorosos en: Articulacin esternoclavicular Articulacin acromioclavicular Tuberosidad menor del humero Tuberosidad mayor del humero Corredera bicipital Columna cervical Movilidad. La exploracin de la movilidad es la parte ms importante de la exploracin del hombro. Se debe valorar la movilidad activa, pasiva y contra resistencia. El hombro realiza los movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa y rotacin interna, todos estos movimientos se exploran con el paciente en bipedestacin. MANIOBRAS DE EXPLORACIN DEL HOMBRO 1) Movilidad activa: maniobra de Apley. El paciente se toca con la mano la escpula contralateral por encima de la cabeza (se explora abduccin y rotacin externa) y despus por detrs de la espalda (aduccin y rotacin interna) (figura 121.1). Si la maniobra de Apley es negativa (no produce dolor ni limitacin) la causa del dolor no esta originada en la articulacin del hombro. 2) Exploracin de la bursa subacromial: maniobra de Impingement. Signo de colisin de Neer: flexin forzada del brazo en pronacin mientras se fija la escpula con la otra mano (figura 121.2).

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Figura 121.1. Maniobra de Apley

Maniobra de Hawkins-Kennedy: se realiza rotacin interna mxima de hombro, partiendo de hombro y codo en flexin de 90 (figura 121.3). La maniobra es positiva cuando se desencadena el dolor. 3) Exploracin del msculo supraespinoso: maniobra de Jobe. Elevacin contra resistencia de los brazos colocados en abduccin antergrada de 90, con los pulgares hacia abajo. Figura 121.4. El dolor desencadenado por la abduccin activa del brazo entre los 60-120, tambin es sugerente de afectacin del supraespinoso. 4) Exploracin del msculo infraespinoso: maniobra de Patte. Consiste en realizar una rotacin externa del hombro contra resistencia, es positiva si se desencadena el dolor (figura 121.5).

Figura 121.2. Signo de Neer

Figura 121.3. Maniobra de HawkinsKennedy

Figura 121.4. Maniobra de Jobe

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5) Exploracin del msculo bceps: maniobra de Yergason. Se pide al paciente que realice una supinacin del antebrazo y flexin del codo contra resistencia, colocando el codo en flexin de 90 (figura 121.6). La maniobra es positiva si se desencadena el dolor al realizarla. 6) Exploracin del msculo subescapular: maniobra de Gerber. Consiste en colocar la mano homolateral en la regin lumbar e intentar separarlo del cuerpo contra resistencia. La maniobra es positiva si desencadena dolor (figura 121.7). 7) Exploracin de la articulacin acromioclavicular: maniobra de aduccin horizontal. Consiste en forzar la aduccin hasta tocar el hombro contralateral con el brazo en flexin de 90. Es positiva si desencadena el dolor. Figura 121.8.
Figura 121.6. Maniobra de Yergason

Figura 121.5. Maniobra de Patte

Figura 121.7. Maniobra de Gerber

Figura 121.8. Maniobra de aduccin horizontal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Radiografa simple: es la primera prueba a realizar y generalmente la nica realizada en los servicios de urgencias. Permiten valorar cambios inflamatorios, degenerativos, tendinitis calcificada, osteonecrosis y tumores. Se debe realizar al menos dos proyecciones:

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Antero posterior: valoraremos el espacio subacromial, la presencia de subluxaciones y luxaciones del hombro as como la presencia de signos degenerativos. Axial: valora la glena y las luxaciones posteriores. Otras exploraciones complementarias (habitualmente no tienen indicacin urgente): Ecografa de partes blandas del hombro: tcnica no invasiva que permite identificar roturas parciales y totales del manguito de los rotadores. Resonancia magntica: de eleccin ante sospecha de patologa intraarticular. Permite valorar el estado del manguito de los rotadores. Se utiliza para una confirmacin diagnstica previo a una exploracin quirrgica. ENTIDADES CLNICAS MS FRECUENTES Y TRATAMIENTO 1. Tendinitis-rotura del manguito de los rotadores La tendinitis del supraespinoso es la lesin ms habitual. Se relaciona con un exceso de carga de forma repetitiva. Suelen presentar dolor antero lateral del hombro, con exacerbacin nocturna, principalmente cuando se apoyan sobre ese lado. Su forma de presentacin puede ser: Agudo: aparece sobre los 25 aos con dolor cervical y a lo largo del brazo ms intenso a la abduccin entre 60 y 120. Insidiosa: aparece entre los 30-40 aos sin limitacin funcional tan brusca aunque ms intensa. Rotura tendinosa: puede ser el estadio final de este cuadro, bien por traumatismo o espontneamente. En roturas severas, en la radiografa se ve el ascenso de la cabeza humeral. El tratamiento de eleccin es reposo en fase aguda (no ms de 3-4 das) y AINE. Se ha de acompaar de ejercicios de movilidad activa y pasiva. Si no mejora, valorar infiltracin subacromial de mepivacana 1 ml + acetato parametasona 1-2 ml (mximo de tres en un ao, con separacin de 2 meses entre cada una de ellas). El tratamiento quirrgico se reserva a casos refractarios de ms de 6 meses de evolucin o a deportistas jvenes. 2. Tendinitis-rotura del tendn largo del bceps Se presenta como dolor en cara anterior del hombro que a veces se irradia a codo, de forma aguda (por traumatismo) o crnica (por movimientos repetitivos). Si palpamos la corredera bicipital se incrementa el dolor. Si existe rotura del tendn, vemos una deformidad en bceps (signo de Popeye) y equimosis en cara proximal antero lateral del brazo. El tratamiento en casos agudos es reposo, crioterapia y AINE. En casos crnicos se basa en cuidados posturales, AINE, fisioterapia e infiltraciones en la vaina (no en tendn). La ciruga se reserva a pacientes activos y deportistas. 3. Tendinitis calcificante Su prevalencia es mayor en mujeres sedentarias mayores de 40 aos. Aparece como un hallazgo casual en la radiografa o dolor agudo/crnico asociado a alteracin del movimiento. El tratamiento es principalmente mdico. En fases agudas se utiliza con AINE, crioterapia y reposo, si no cede valorar infiltracin. En fase crnica: ejercicio, fisioterapia, AINE e infiltracin. Para casos refractarios puede plantearse la ciruga. 4. Sndrome de compresin o "impingement" Se produce por disminucin del espacio interseo, principalmente subacromial, relacionado con tendinitis del manguito y bursitis crnicas. La radiografa nos da el diagnstico: disminucin entre la cabeza del hmero y el acromion.

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El tratamiento es inicialmente conservador con AINE y reposo. Si no cede, valorar descompresin quirrgica. 5. Capsulitis retrctil u hombro congelado Predomina entre los 40-60 aos, con un dolor espontneo progresivo y con limitacin de la movilidad activa y pasiva. Relacionado con la diabetes, de aos de evolucin (por alteracin de la microcirculacin). Las tendinitis y artritis pueden desembocar en un hombro congelado. La fase de resolucin se suele prolongar 1-3 aos, con adquisicin gradual de rangos de movimiento. Antes de su tratamiento se ha de mencionar su prevencin, con la movilizacin precoz. El tratamiento incluye: fisioterapia, analgsicos e infiltracin de corticoides en etapas tempranas. ACTITUD Y MANEJO En la mayora de los casos, sobre todo en la fase aguda, es preferible el control evolutivo y seguimiento por su mdico de familia. Sern candidatos a remitir a consultas externas cuando sospechemos rotura del manguito de los rotadores o situaciones refractarias al tratamiento habitual. Ingresarn los hombros dolorosos secundarios a artritis sptica. Cuando el dolor sea de etiologa extrnseca, ser evaluado segn su causa. BIBLIOGRAFA
Chamizo E. Protocolo diagnstico del hombro doloroso. Medicine 2005;9(32):2128-2132. Gagliardi SA, Surez MA. Hombro doloroso. Reumatologa 2002;18:169-79. Moreno F, Bordas JM, Forcada J. Hombro doloroso. FMC 2007;14(10):605-9. Puchol Enrquez R. Jimnez Murillo L. Hombro doloroso. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Eds. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 4 Ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 549-550. - Rodrguez PJ, Castro L, Serrano P, Serrano JA, Lpez U, Garca EI, et al. Patologa dolorosa del hombro en Atencin Primaria. SEMERGEN 2004;30(3):120-7.

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CERVICALGIA
Carmen Martnez Gonzlez - Jos Mara Madruga Sanz - Flix Tom Bermejo Vctor Delgado Alcal - David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se define como el dolor localizado en la parte posterior del cuello y constituye una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. El dolor cervical afecta a un 10% de la poblacin. El 30-40% de sujetos tendr algn episodio de cervicalgia a lo largo de su vida y su prevalencia aumenta con la edad. La etiologa mecnica constituye el 90% de casos. El raquis cervical es una estructura compleja formada por 7 vrtebras unidas entre s por articulaciones seas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos intervertebrales. Se relaciona estrechamente con estructuras vasculares, neurolgicas, musculares y orgnicas. Su funcin consiste en conectar la cabeza al tronco, soportar y dotar de movilidad a crneo y cara y proteger parte del SNC. En el Servicio de Urgencias se intentarn detectar precozmente signos de alarma (focalidad neurolgica, datos de infeccin, etc.) con la intencin de iniciar un tratamiento precoz. Tan slo se llega a un diagnstico especfico en un 10% de casos. En el resto de situaciones, una vez descartada la urgencia, se prescribir un tratamiento sintomtico y control evolutivo. CLASIFICACIN Son muy diversos los cuadros que asientan en la columna cervical (tabla 122.1), pero podramos sistematizarlos en: 1.- Cuadros sistmicos: Infecciosos: el diagnstico es difcil, puesto que el 50% de los pacientes no presentan fiebre ni leucocitosis y la radiologa es normal en la mayora de los casos. Es importante resear los antecedentes personales como CDVP o la posibilidad de un foco a distancia (amgdalas, tracto urinario). Para el diagnstico es fundamental la TAC o RNM. Tumorales: son poco frecuentes los primarios vertebrales, siendo sobre todo metstasis, tumores benignos o tumores medulares. Suele haber dolor de predominio nocturno. En la radiologa se observarn cambios en la consistencia de la vrtebra, ltica o blstica o en sus lmites. Tambin se recomienda TAC o RNM. Reumatolgicos: es caracterstico la rigidez matutina. Generalmente el paciente refiere algn antecedente como poliartralgias o cuadro sistmico. Radiolgicamente podremos observar calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal (sindesmofitos), subluxacin o luxacin atlantoaxoidea en artritis reumatoide. Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, osteoporosis y cordoma. Produce dolor localizado intenso. Enfermedades viscerales: de etiologa digestiva, cardiovascular o neurolgica.

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Tabla 122.1. Clasificacin de las cervicalgias

Segn las caractersticas Mecnica: aumenta con la actividad y mejora con el reposo. Rigidez matutina < 30 minutos. Inflamatoria-reumatolgica: empeora por la noche. Rigidez matutina > 30 minutos.

Segn la duracin Aguda (< 7 das), subaguda (> 7 das < 7 semanas), crnica (> 12 semanas) Segn la etiologa Infecciosa Neoplsica Espondilodiscitis, osteomielitis, faringitis, meningitis, herpes zoster, enfermedad de Lyme. Primarias benignas (osteoma osteoide, hemangioma), primarias medulares (meningioma, neurofibroma, glioma), metstasis (pulmn, mama, rin, melanoma, mieloma mltiple). Artrosis, espondilitis anquilosante, entesopatas, discopatas, artritis psorisica, artritis reactiva, artritis reumatoide, polimialgia reumtica, hiperostosis, fibromialgia, E. Paget, sarcoidosis. Luxacin occipitoatloidea, luxacin atloaxoidea, fractura del Atlas, fractura del Axis, lesin en latigazo (Whiplash), esguince cervical, sndrome de Barr-Lieou (tras latigazo cervical, por afectacin simptica C3-C4), luxacin cervical, fractura-acuamiento de cuerpo vertebral, fractura-estallido de cuerpo vertebral, fractura de apfisis espinosas, hernia discal, mielopata. Siringomielia, neuropatas, algodistrofia, malformacin de Arnold-Chiari, enfermedad de Klippel-Feil (fusin vertebral congnita), plexitis. Tumor de Pancoast, cardiopata isqumica, diseccin artica, esofagitis, faringitis, tiroiditis, ganglios cervicales, irritacin de cpulas pleurales.

Reumatolgica

Mecnica Traumtica

Neurolgica Referida

2.- Cuadros locales: Degenerativos: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc. La radiologa presenta frecuentemente crecimiento exoftico, osteoporosis, esclerosis subcondral, pinzamiento articular, etc. Postraumticos: generalmente traumatismos con radiologa normal que afectan a partes blandas sin alteracin sea visible (esguince cervical). Es definido como un mecanismo de aceleracin-deceleracin transferido al cuello y es una de las causas de cervicalgia que ms se ven en Urgencias, la mayora, en el contexto de un accidente de automvil. Es importante explicar que los sntomas pueden durar ms de 6 meses. 3.- Sndromes cervicales: Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica debido generalmente a que el paciente no reconoce el factor desencadenante (traumatismo antiguo directo o indirecto ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin al fro o humedad, alteraciones rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas, etc.) o a que el sustrato etiolgico sea una patologa degenerativa no evidente en la radiologa a una edad temprana que no hace sospecharla. En todos los cuadros la radiologa simple es normal.

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Cervicalgia simple: dolor localizado a nivel del raquis seo o de estructuras blandas afines, sin irradiacin a otras zonas ni sntomas aadidos. Sndrome cervicoceflico: dolor cervical, generalmente crnico, irradiado a regin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de naturaleza imprecisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal pero sin alteracin neurolgica objetiva (cefalea, mareo, nuseas, dolor retroorbitario, inestabilidad de la marcha, etc.). Causas: probable afectacin del simptico vertebral, arteria vertebral, neurtico-psicolgica, etc. Sndrome cervicobraquial: dolor cervical irradiado a miembros superiores producido generalmente por irritacin de las races a su paso por los agujeros de conjuncin debido a causas no evidentes en la Rx (patologa ligamentosa, sinovitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin, protrusin o hernia discal, etc.). 4.- Cuadros con irradiacin a raquis cervical: En el diagnstico de descarte de la cervicalgia en el Servicio de Urgencias es importante tener en cuenta una serie de cuadros clnicos graves que pueden dar sntomas en la zona (tabla 122.2). CLNICA
Tabla 122.2. Manifestaciones clnicas
CUADROS SISTMICOS (infeccin, tumor, reumatismo) - Dolor y rigidez generalizada. - Contractura bilateral, afectando todos los grupos musculares. - Limitacin funcional global afectando a la mayora de movimientos cervicales. - Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba). - Valorar antecedentes: CDVP, focos infecciosos, neoplasias, psicolgicos, etc. - Cualquier tipo de irradiacin de sntomas. CUADROS LOCALES (degenerativos, postraumticos) - Dolor y rigidez ms localizada. - Contractura asimtrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares. - Limitacin funcional parcial, afectando slo algunos movimientos cervicales. - Ritmo doloroso mecnico (disminuye en reposo). - Valorar antecedentes: edad, ocupacin, traumatismo antiguo, etc. - Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.

EXPLORACIN Anamnesis: debemos intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infeccin, tumor), inicio, duracin de los sntomas, ritmo y tipo de dolor (hiperalgesia, disestesia), prdida de peso, astenia, depresin, estrs, alteraciones del sueo, etc. Inspeccin: presencia de tortcolis como postura antilgica, proyeccin anterior de la cabeza, cifoescoliosis, tumoracin visible, deformidades, asimetras (hombros, escpulas). Es importante observar al paciente mientras se desviste. Palpacin: De las apfisis espinosas: intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda la columna cervical. De las partes blandas: contracturas musculares focalizadas o generalizadas, pulso carotdeo, ganglios, glndulas salivares

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Movilidad: activa y pasiva: flexo-extensin (70), rotaciones (90), lateralidad (45) del cuello. Deberemos completarlo con la exploracin de la movilidad y funcionalidad de los hombros. Exploracin neurolgica: Exploracin de la fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros. Es importante explorar los 4 miembros. Determinar el dficit neurolgico asociado a una raz concreta (tabla 122.3).
Tabla 122.3. Races nerviosas comnmente afectadas de la columna cervical
Raz C5 C6 C7 C8 Debilidad motora Deltoides Bceps Braquiorradial Triceps Extensores 1 dedo; musculatura intrnseca mano Disminucin reflejos Deltoideo Bicipital Tricipital Digitales Afectacin sensitiva Hombro Lateral antebrazo 1-2 dedos mano Central antebrazo 3 dedo mano Borde cubital antebrazo 4-5 dedos mano.

Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos, Romberg, reflejos mielopticos (Babinsky, reflejo de Hoffman, reflejo estilorradial invertido, prueba de prehensin-liberacin, signo de escape de los dedos) Exploracin de la marcha: punta-taln y tndem. Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel del carpo, canal de Guyon, canal epitrocleo-olecraniano). Exploracin vascular: descartar alteraciones vasculares en miembros superiores: Raynaud, alteraciones trficas o del pulso. Exploracin de las articulaciones prximas: Hombro: las afecciones del manguito rotador remedan dolor cervical agudo y/o radiculopata C4 o C5. Articulacin temporomandibular: Sndrome de Costen que provoca tensin y dolor cervical anterior y en el vrtex. RADIOLOGA Bsicamente 2 proyecciones: AP y lateral. Deben incluirse las 7 vrtebras. En ellas debemos valorar: Alineacin del muro posterior. Rectificacin de curvas cervicales. Prdida de consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales. Pinzamiento de los espacios discales. Signos degenerativos: osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis. Signos de patologa reumtica: sindesmofitos, luxacin atloaxoidea. Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas. Valorar partes blandas: esfago, glotis, calcificaciones, etc. Otras proyecciones: Oblicuas: visin de agujeros de conjuncin y de su posible compromiso por los osteofitos.

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Transoral: visin de la posicin de la odontoides respecto a las masas del atlas. Dinmicas: se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No se realizarn en traumatismo agudo sin haber visto antes la Rx AP y lateral y descartar fractura o luxacin vertebral. Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o hay patologa medular se solicitar TAC urgente. TRATAMIENTO Imovilizacin: con collarn cervical flexible no ms de 72 horas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueo, cuando la relajacin muscular es mxima y por tanto, se condiciona mayor movilidad cervical incontrolada. Su mantenimiento prolongado puede aumentar la rigidez y la ansiedad. Tratamiento farmacolgico: Analgesia: inicialmente con analgsicos tipo paracetamol a dosis de 1 g cada 6-8 h, metamizol magnsico a dosis de 575 mg cada 6-8 h alternando con el primero, o tramadol 50 mg cada 12 h. Se prescribirn pautados y no "si dolor". Antiinflamatorios: inicialmente cualquier tipo de AINE pautado como ibuprofeno 600 mg cada 8 h o dexketoprofeno 25 mg cada 8 h. En casos rebeldes o intensos puede administrarse una pauta de corticoides. Miorrelajantes: como el tetracepam 50 mg cada 12-24 h o diacepam 5 mg cada 12 h. Rompen el ciclo contractura-dolor. Neurolpticos: amitriptilina 25 mg cada 12-24 h para mejorar los sntomas de ansiedad asociados al dolor. Tratamiento farmacolgico de sntomas asociados: Antivertiginosos: sulpiride 50 mg cada 6-8 h, piracetam 4 ml cada 8 h, trimetazidina 20 mg 8-12 h. Medidas fsicas: calor local, fisioterapia manual, tracciones. CRITERIOS DE INGRESO Sospecha de infeccin: se realizar gram, se recogern hemocultivos y se pautar antibioterapia emprica: cloxacilina 2 g/4 horas ms cefotaxima 2 g/8 horas o ceftriaxona 2 g/24 horas por va endovenosa. Los grmenes ms habitualmente implicados son: S. aureus, estafilococo coagulasa-negativa, Estreptococos del grupo B, Enterococcus, P. acnes, Eikenella, Kingella y hongos. Sospecha de tumor no filiado. Tras traumatismo con radiologa negativa, pero con signos neurolgicos centrales o perifricos positivos: se realizar TAC urgente y RMN urgente si es posible, inmovilizacin e ingreso en Traumatologa o Neurociruga segn el caso. Mielopata no filiada: se realizar TAC urgente o RMN si fuera posible. Cuadro clnico muy florido que precise tratamiento sintomtico intrahospitalario. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA DE TRAUMATOLOGA O NEUROCIRUGA Esguince cervical con clnica severa. Cervicalgia crnica no filiada. Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin. Sospecha de hernia discal.

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Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho de su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios en su sintomatologa. BIBLIOGRAFA
- Cabral R, Clemente E, Vicente F, Cabanillas A, Ibez MI, Serrablo S. Dolor y rigidez cervical. A propsito de un caso. Semergen 2008;34(7):366-368. - Garnelo AP, Gebhard C. Esguince cervical. En: Gua de actuacin en ciruga ortopdica y traumatologa para el especialista en Atencin Primaria. 1 Edicin. Madrid 2007:169171. - Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta JT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana, 17 ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2007. - Mulero Mendoza J. Protocolo diagnstico de cervicalgia. Medicine 2005;9(32):2125-2127.

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Captulo 123
LUMBALGIA
Mara Elena Piqueras Moya - Francisco Javier Lucas Imbernn David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Hablamos de lumbalgia ante un dolor o tensin muscular localizado en la zona comprendida entre el reborde inferior del ltimo arco costal y los pliegues glteos inferiores. Se puede irradiar a miembros inferiores (ciatalgia) o no. El dolor lumbar es un proceso de gran prevalencia en nuestro medio, entre un 6080%, y una causa frecuente de absentismo laboral. Presenta un pico de incidencia entre los 35-55 aos de edad. Tiene buen pronstico en la mayora de los casos, un 80-90% de los pacientes se recupera en 6-12 semanas, aunque un 70-90% de stos padecern nuevos episodios de dolor lumbar. A pesar de tratarse, en la mayora de los casos, de patologa banal hay un pequeo porcentaje de lumbalgias secundarias a patologa sistmica grave, con tendencia a la cronicidad e incluso con desenlace fatal. CLASIFICACIN Segn su duracin: aguda (menos de 6 semanas de evolucin), subaguda (entre 612 semanas) y crnica (ms de 12 semanas). Tres o ms episodios de lumbalgia aguda al ao definen una lumbalgia crnica. Segn las caractersticas del dolor: Lumbalgia mecnica: es la ms frecuente (90% de todas las lumbalgias), se debe a disfuncin osteomuscular en la columna lumbo-sacra, por alteracin estructural (espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales, etc.) o una sobrecarga funcional y/o postural (dismetras plvicas, sedentarismo, sobrecarga articular, hipertona de la musculatura paravertebral, etc.). Se trata de un dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo, generalmente de instauracin aguda y sin que existan sntomas sistmicos que nos puedan hacer sospechar una lumbalgia secundaria. Lumbalgia no mecnica: presenta instauracin gradual y progresiva. No mejora, incluso empeora, con el reposo y se acompaa de otros sntomas sistmicos. Puede ser de etiologa: inflamatoria (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, Sd. Reiter, artropata psorisica, etc.), infecciosa: espondilodiscitis (TBC, osteomielitis), tumoral, visceral (EII, patologa vascular aneurismtica, patologa retroperitoneal o genitourinaria). DIAGNSTICO Anamnesis: debe de ser exhaustiva y dirigida principalmente a diferenciar lumbalgia mecnica de no mecnica. Datos sociodemogrficos: edad (nios: escoliosis, osteocondritis; 15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas; 3050 aos: mecnica-inespecfica; > 50 aos: espondiloartrosis, E. Paget, fracturas, neoplasias, etc.), sexo (varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis,

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discitis infecciosas; mujeres: osteoporosis, fibromialgia, condrocalcinosis) , tipo de trabajo, baja laboral o procesos legales, factores psicosociales que puedan entorpecer la recuperacin. Antecedentes personales: traumatismos o sobreesfuerzos, infecciones sistmicas, artritis, artrosis, enfermedades reumatolgicas, osteoporosis o toma de corticoides, inmunodepresin, consumo de txicos o drogas, tumores, tratamiento anticoagulante (riesgo de hematoma retroperitoneal), ciruga previa, consumo de lcteos no pasteurizados, tratamientos recibidos y resultado. Antecedentes familiares: enfermedades reumatolgicas, tumores. Sntomas asociados: fiebre, clnica miccional o abdominal, sntomas neurolgicos (parestesias, prdida de fuerza, prdida de control de esfnteres), etc. Caractersticas del dolor: Localizacin: central, unilateral o bilateral (signo de alarma); localizado o irradiado a miembros inferiores. En caso de radiculopata se irradiar siguiendo el dermatoma, por debajo del hueco poplteo e ir acompaado de sntomas neurolgicos: prdida de fuerza, parestesias y alteracin de los reflejos osteotendinosos (ROT). Duracin: aguda, subaguda o crnica. Forma de comienzo: aguda (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta abdominal) o gradual (degenerativo, infeccioso o tumoral). Tipo de dolor: mecnico: (90%) empeora con la actividad y mejora con reposo; no mecnico o inflamatorio: no mejora con reposo, empeoramiento nocturno, rigidez matutina, limitacin funcional en los movimientos de la columna y sntomas sistmicos asociados. Exploracin fsica: General: estado nutricional, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca, exploracin abdominal, pulsos femorales, masas testiculares. De la espalda: INSPECCIN: asimetras, escoliosis, posturas antilgicas, marcha. PALPACIN: de apfisis espinosas, podemos percutir con martillo de reflejos, si desencadena dolor intenso es sugestivo de fractura o enfermedad orgnica. Palpar musculatura en busca de puntos gatillo miofasciales, indicativos de contractura muscular. MOVILIDAD de la columna vertebral: flexo-extensin, lateralizacin y rotacin. Explorar articulaciones sacroilacas (maniobra de Ericksen: en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia dentro, positiva si dolor). Para diferenciar entre ciatalgia y dolor articular en cadera realizar el test de Fabere: con el paciente en decbito supino flexin, abduccin y rotacin externa de extremidad afecta, cuando es positivo desencadena el dolor e indica patologa de cadera. Exploracin neurolgica: fuerza, sensibilidad y ROT en miembros inferiores. Marcha de puntillas explora soleo y gemelos (S1-S2) y de talones el tibial anterior y extensor comn de los dedos (L4-L5). Tabla 123.1. Maniobras de provocacin radicular: LASGUE: con el paciente en decbito supino elevamos en extensin la extremidad afecta hasta que aparezca el dolor irradiado (negativo si slo aparece dolor lumbar no irradiado a pierna). Si el dolor aparece < 70 es indicativo de compresin discal, por encima de 70 indicara dolor lumbar articular y si aparece antes de los 35 de elevacin es sugestivo de compresin del nervio citico extradural. BRAGARD: si Lasgue es positivo se desciende la extremidad hasta el punto dnde apareci el dolor y entonces se realiza flexin dorsal del pie, es positivo si se desencadena el dolor. Lasgue + Bragard positivos: sensibilidad y especificidad del 90% de radiculopata.

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Tabla 123.1. Clnica segn raz nerviosa afectada
Raz afectada Dficit sensitivo L2 L3 L4 L5 Cara ant-sup muslo (ingle) Cara ant-lat del muslo Rodilla y regin tibial anterior Dorso del pie y 1 dedo Dficit motor Flexin y adduccin de cadera Extensin rodilla Extensin rodilla y dorsiflexin pie Dorsiflexin dedo gordo e inversin pie, claudica marcha talones Flexin plantar pie. Claudica marcha de puntillas ROTS Conservados

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Rotuliano abolido Rotuliano abolido Conservados

S1

Cara post hasta taln y borde ext. del pie

Aquileo abolido

Si afectacin de S2-S4: sndrome de cola de caballo.

SIGNOS DE ALARMA Edad < 20 o > 55 aos, trauma previo, antecedente de cncer o inmunodeficiencia, sndrome constitucional, infeccin urinaria, consumo prologado de corticoides, consumo de drogas por va parenteral, dolor de tipo inflamatorio, incontinencia o anestesia de esfnteres y dficit neurolgico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx lumbar AP y lateral: raramente tiles para el diagnstico, excluyen otras causas: fracturas, infecciones, neoplasias, etc. Analtica (hemograma y VSG): slo si sospechamos infeccin o tumor. TAC lumbar: permite el diagnstico del 95% de casos de hernia discal. RMN: de eleccin para diagnstico de hernia discal. CRITERIOS DE INGRESO Dolor lumbar radicular: sndrome de cola de caballo, dficits neurolgicos, patologa del canal medular. Lumbalgia no mecnica que por s misma es criterio de ingreso: osteomielitis, tumor, enfermedad sea metablica, absceso, aneurisma aorta, etc. Lumbalgia que no responde a tratamiento mdico correcto: progresin, dficits neurolgicos, etc. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: reposo en cama no ms de 2-3 das, ejercicio fsico suave en cuanto sea posible, calor local y perder peso (obesos). TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Analgsicos: paracetamol (1 g vo o iv cada 6-8 h), metamizol (575 mg/8 h vo o 1-2 g im o iv cada 8 h), tramadol (50 mg/8 h vo, im o iv), dexketoprofeno (25 mg/8 h vo o 50 mg/8 h im o iv). Antiinflamatorios: diclofenaco (50 mg/8 h vo o 75 mg/24 h im), ibuprofeno (600 mg/8 h vo), dexibuprofeno (400 mg/12 h vo), indometacina (50 mg/8 h vo).

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Relajantes musculares: diazepam (5 mg/12 h), tetrazepam (50 mg/12 h). Corticoides: en lumbalgias no mecnicas, en casos seleccionados: dexametasona 4 mg/12 im 3 das y luego descenso progresivo cada 3 das: 4 mg/24 h im, 2 mg/24 h vo y 1 mg/24 h vo. Gastroproteccin: omeprazol (20 mg/24 h), ranitidina (150 mg/12 h). TRATAMIENTO QUIRRGICO: estenosis de canal lumbar, hernia discal paralizante, lumbociatalgia con dficits neurolgicos progresivos o muy incapacitante que no responde a tratamiento mdico. El sndrome de cola de caballo es una urgencia quirrgica. BIBLIOGRAFA
- Caracuel MA. Protocolo diagnstico de la lumbalgia mecnica. Medicine 2005;9(31): 1928-30. - Donnay Brisa G, Garca Luque R, Roig Garca JJ, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Lumbalgia aguda. Lumbocitica. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Ed. Medicina de Urgencias y Emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3 Ed. Elsevier. Madrid 2004. p. 551-556. - Rodrguez Alonso JJ, Gmez Gmez B. Dolor de espalda, un enfoque diferente. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria GTAP. Ed. Dispublic, s.l. 2007. p. 57-95. - Snchez Santos L, Fuertes Garca F, Grnewald Ortiz J. Lumbalgia aguda. Lumbociatalgia. En: Callado Moro FJ, Richard Espiga F. Urgencias en medicina. 4 edicin. Ed. Librera Berceo. Burgos 2004. p. 422-429.

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Captulo 124
POLIMIALGIA REUMTICA Y ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
Lorenzo Lagua Almansa - Josefa Martnez Prez - David Caldevilla Bernardo INTRODUCCIN Es bien conocida la estrecha relacin entre la Polimialgia Reumtica y la Arteritis de Clulas Gigantes, de manera que se ha sugerido que son manifestaciones distintas de la misma enfermedad. Esto tambin incluye que se puedan expresar clnicamente a la vez. De hecho algunos estudios han mostrado que aproximadamente el 30% de los pacientes con polimialgia reumtica tiene arteritis de clulas gigantes y entre un 40 y un 60% de los paciente con arteritis de clulas gigantes presentan polimialgia reumtica.

POLIMIALGIA REUMTICA
La polimialgia reumtica (PMR) es una enfermedad de etiologa no totalmente aclarada (influyen factores genticos, infecciosos, etc) que se caracteriza por dolor y rigidez generalmente simtrica y matutina de la musculatura de la cintura escapular y pelviana. Es mucho ms frecuente en mujeres (75%) y en personas de raza blanca y se da caractersticamente en personas mayores de 50 aos, con un pico de incidencia entre 70-80. Su prevalencia aumenta con la edad y su incidencia en personas mayores de 50 aos oscila entre 50 y 100 de cada 100.000. APROXIMACIN DIAGNSTICA Los pacientes refieren dolor y rigidez matutina sobre todo en la cintura escapular (tambin pelviana y cuello) lo que les dificulta algunas actividades de la vida diaria como el aseo personal. Tambin se puede acompaar de sntomas generales como astenia, prdida de apetito, prdida de peso, fiebre, depresin, fatiga, etc. y normalmente se da en mayores de 65 aos. En cuanto a la exploracin del paciente no suele existir dficit motor a excepcin de casos prolongados en los que existe cierto grado de atrofia muscular por desuso. Encontraremos dolor e impotencial funcional. En algunas ocasiones el curso clnico se puede acompaar de poliartralgias sobre todo en manos e incluso poliartritis. En cuanto a los hallazgos de laboratorio es muy caracterstico de esta patologa el aumento de la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG) (> 40 mm/h) y de la Protena C Reactiva (PCR). El diagnstico se basa en los criterios de la tabla 124.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Artritis reumatoide (afecta a articulaciones distales, factor reumatoide +, alteraciones en la radiografa, etc.) Espondiloartropatas (afecta fundamentalmente a cintura pelviana y columna, anquilosis de la columna en la radiografa, psoriasis, etc.). Lupus, esclerodermia, vasculitis (enfermedades multisistmicas) Dermatomiositis, polimiositis (afectacin musculatura proximal, rash, elevacin de CK, etc.).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 124.1. Criterios diagnsticos de polimialgia reumtica

Criterios Edad > 50 aos Dolor-debilidad cintura escapular, pelviana o cuello. Rigidez matutina > 1 h Duracin de sntomas VSG > 40 mm/h Exclusin de otros diagnsticos Respuesta rpida a baja dosis corticoides DIAGNSTICO Hunder (Mayo Clinic) 1982 S Al menos 2 Healey (Masson Clinic) 1984 S Al menos 2 Sociedad Espaola de Reumatologa S Al menos 2

S > 1 mes S S No

S > 1 mes S S S Todos los criterios

> 30 minutos > 1 mes S No S

VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular

Tendinitis, bursitis (dolor articular con limitacin funcional) Infecciones: vricas, tuberculosis, endocarditis, etc. (fiebre, cultivos) Neoplasias (sndrome constitucional, edad, sexo) Parkinsonismo (rigidez en rueda dentada) Fibromialgia, depresin (fatiga, criterios diagnsticos, etc) Endocrinopatas y metabolopatas (metabolismo del calcio).

TRATAMIENTO Una vez tenemos claro el diagnstico podremos iniciar el tratamiento desde Urgencias, que se basa en la administracin de corticoides por va oral y a dosis bajas. El seguimiento puede ser realizado por su mdico de familia o en consultas externas de Reumatologa o Medicina Interna. Comenzaremos con prednisona a dosis de 15 mg (10-20 mg) al da en una sola toma y evaluaremos la evolucin, mantenindolo hasta que se normalice la VSG o el paciente quede asintomtico. Si esto ocurre bajaremos la dosis a un ritmo no superior a 1-1,5 mg a la semana hasta llegar a la mitad de la dosis inicial y a partir de ah lo haremos de forma ms paulatina a razn de 1 mg al mes de manera que mantendremos al paciente con el tratamiento al menos un mnimo de 9-12 meses. La elevacin de la VSG, la PCR o la presencia de nuevo de sntomas son indicativos de aumentar la dosis de corticoides. Debido a que estos pacientes suelen estar durante bastante tiempo en tratamiento con corticoides debemos valorar la necesidad de instaurar tratamiento con calcio, Vit. D, bifosfonatos. En los ltimos aos y con el objetivo de disminuir la dosis de corticoides y as sus efectos indeseables se est investigando en el tratamiento con metrotexate, infliximab, etc, sin que an se haya llegado a ningn resultado concluyente.

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

Tambin llamada arteritis de la temporal o de Horton, es una vasculitis granulomatosa que afecta a arterias de mediano y gran calibre, especialmente a ramas extracraneales de la

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arteria cartida (sobre todo la arteria temporal). Su etiologa es desconocida aunque se asocia a factores genticos y autoinmunes. Afecta fundamentalmente a mujeres y personas mayores de 50 aos con una incidencia estimada en este grupo de edad de 6 por 100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 60 casos por 100.000 en nuestro pas. APROXIMACIN DIAGNSTICA Clnica: el sntoma que con ms frecuencia se presenta es la cefalea de reciente aparicin as como la hipersensibilidad del cuero cabelludo. Se suele encontrar un cuadro constitucional con astenia, anorexia y prdida de peso. Tambin es frecuente la claudicacin mandibular por isquemia a nivel de los msculos de la masticacin (unilateral) as como sntomas visuales que pueden ser fluctuantes y transitorios al principio, para hacerse irreversibles si no se trata a tiempo el cuadro (diplopia, ptosis, disminucin de agudeza visual e incluso ceguera). Puede aparecer hipersensibilidad o dolor a la palpacin arterial, disminucin de los pulsos, palpacin de arterias inflamadas y nodulares, en el cuero cabelludo, soplos de grandes arterias, fenmeno de Raynaud, etc. La sintomatologa neurolgica es infrecuente y suele darse por afectacin de las cartidas y/o arterias vertebrales (neuropatas, ictus, etc.). Una de las manifestaciones clnicas ms graves de la ACG es la presencia de aneurismas (17 veces ms frecuente) y/o disecciones de la aorta torcica, as como afectacin de las arterias coronarias (angina, IAM). Aproximadamente un 15% de los pacientes con ACG presentan fiebre de origen desconocido. Laboratorio: podemos encontrar aumento de la VSG (incluso > 100 mm/h), aumento de la PCR, anemia normoctica normocrmica (en fases de actividad), trombocitosis, hipoalbuminemia, aumento de 2-globulina, de fosfatasa alcalina (30%), aumento del factor VIII/Von Wilebrand, aumento de Interleukina-6. Tcnicas de imagen: ultrasonografa con doppler color: observando un halo hipoecognico alrededor de la arteria temporal (signo del halo): muy sensible y especfico para establecer el diagnstico de ACG por ultrasonidos y de gran utilidad en urgencias para establecer este diagnstico. Biopsia: establece el diagnstico de certeza. En la tabla 124.2 se resumen los criterios diagnsticos de la ACG.
Tabla 124.2. Criterios de clasificacin de la ACG de la American College of Reumatology de 1990. (Diagnstico: 3 de 5)
CRITERIO Edad de comienzo > 50 aos Cefalea Anormalidad en la arteria temporal DEFINICIN De nueva aparicin o de caractersticas distintas si tena cefaleas previamente Dolor a la palpacin de la arteria temporal o disminucin de su pulso, no debido a la arterioesclerosis o trastornos de las arterias cervicales VSG > 50 mm/h Vasculitis caracterizada por un infiltrado inflamatorio mononuclear, o infiltrado granulomatoso con clulas gigantes mononucleadas

Aumento de la VSG Biopsia de la arteria temporal anormal

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Para el diagnstico diferencial tendremos en cuenta las mismas consideraciones que para la PMR. TRATAMIENTO Y ACTITUD EN URGENCIAS El tratamiento de eleccin son los glucocorticoides a una dosis de 1 mg/kg/da de prednisona o equivalente en dosis nica o repartido en dos o tres dosis, el cual se iniciar ante la sospecha clnica de ACG an en ausencia de biopsia de la arteria temporal (su realizacin puede posponerse al inicio del tratamiento esteroideo sin comprometer su sensibilidad). Las dosis de corticoides deben ser reducidas de forma gradual. Se acepta realizar una disminucin rpida hasta alcanzar una dosis de 20 mg al da en un plazo de 2 a 3 meses y despus iremos bajando ms lentamente la cantidad hasta llegar a una dosis de mantenimiento de unos 10 mg/da hacia el sexto mes. Podemos mantener la misma dosis hasta completar aproximadamente dos aos o bien disminuir paulatinamente esta dosis durante los dos aos. Se est investigando en el uso de tratamientos concomitantes, encontrando resultados esperanzadores con el metotrexato. Tambin se investiga con azatioprina, infliximab, etc. Se ha postulado que debido a los efectos isqumicos producidos por las lesiones arteriales de esta enfermedad podra ser beneficioso el empleo de dosis bajas de AAS. Tanto la PMR como la ACG son dos patologas relativamente prevalentes en la tercera edad por lo que tendremos que iniciar el tratamiento ambulatorio adecuado ante su sospecha. Los pacientes sern remitidos para su confirmacin y seguimiento a consultas externas de Reumatologa o Medicina Interna de forma preferente. Tan slo ingresarn, para tratamiento corticoideo endovenoso si hay gran afectacin clnica o si hay repercusin visual, que sern valorados tambin por Oftalmologa. BIBLIOGRAFA
- Garca Garca J, Ayo Martn O, Segura Martn T. Dplex color y arteritis de clulas gigantes. Neurologa 2008;23(9):602-3. - Loza Santamara E, Jover Jover JA. Vasculitis de grandes vasos. Medicine 2005;9(31): 2034-2042. - Michet CJ, Matteson EL. Polymyalgia rheumatica. BMJ 2008;336(7647):765-9 - Saiz Ladera GM, Martn MM, Pejenaute Labari ME. Polimialgia reumtica en el varn. Semergen 2007;33(1):37-9. - Salvarini C, Cantina F, Hunter GG. Polymyalgia reumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008;372(9634):234-45. - Solans-Laqu R, Prez-Lpez J, Bosch Gil JA. Arteritis de clulas gigantes. Med Clin (Barc) 2006;126(16):624-7.

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Captulo 125
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Carlos David Fuentes Ventura - Mara Jos Herguido Bveda Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN Aunque no se disponen de estudios epidemiolgicos actuales se estima que la incidencia del TCE en Espaa es de 200 casos por 100 000 habitantes/ao, de los cuales el 90% recibe atencin mdica. La incidencia es mayor en hombres con una relacin de 3:1 y sobre todo entre los 15 y 25 aos. Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico seguido de las cadas. FISIOPATOLOGA Cuando nos enfrentamos a un paciente con TCE, este desarrolla dos tipos lesin: la primaria y la secundaria. La lesin primaria es aquella que se produce por el impacto directo, desencadenando fenmenos bioqumicos que terminan en muerte celular inmediata. Este tipo de lesin incluye el dao axonal difuso, la contusin; y sobre esta no se puede actuar. La lesin secundaria es aquella que se produce posteriormente por fenmenos de hipoxia tisular, que pueden ser secundarios a aumento de la PIC, hipoxemia y/o hipovolemia. Este tipo de lesin incluye hematomas intracraneales (epidurales, subdurales, intraparenquimatosos) y edema cerebral; y sobre sta si se puede actuar. Por lo tanto el propsito del manejo del paciente con TCE es prevenir y detectar este tipo de lesiones para realizar el tratamiento oportuno. VALORACIN EN URGENCIAS DE LA SEVERIDAD DEL TCE La escala ms usada y con valor pronstico es la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Se valoran 3 parmetros, la respuesta ocular, motora y verbal.
Tabla 125.1. Escala del coma de Glasgow
APERTURA OCULAR Nula Al dolor Al habla Espontnea 1 2 3 4 RESPUESTA VERBAL Nula Incomprensible Inapropiada Confusa Orientada 1 2 3 4 5 RESPUESTA MOTORA Nula Extensin Flexin anmala Retirada al dolor Localiza el dolor Obedece rdenes 1 2 3 4 5 6

Segn esta escala de valoracin, se establecen tres grados de severidad del TCE: TCE leve ECG 15-14, moderado ECG 13-9 y severo ECG menor o igual 8.

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Tabla 125.2. Escala del coma de Glasgow modificada para nios

APERTURA OCULAR Nula Al dolor 1 2 RESPUESTA VERBAL Nula 1 Sonidos incomprensibles, agitado, no conecta con el medio 2 Llanto persistente, palabras inapropiadas, grito al dolor Llanto consolable RESPUESTA MOTORA Nula (flccido) Extensin al dolor (descerebracin) Flexin anmala (decorticacin) Retirada al dolor Localiza el dolor 1

2 3 4 5

Al habla

3 4

Espontnea y bsqueda

Se orienta al sonido, sonrisa social, sigue con la mirada, balbuceo 5

Espontnea

GUAS DE MANEJO El manejo del paciente con TCE debe realizarse en el contexto del paciente politraumatizado, por lo tanto debe utilizarse el Esquema del ABCD para su valoracin. Este incluye una valoracin primaria comprobando la permeabilidad de la va area (A) con proteccin cervical, la ventilacin (B) manteniendo niveles adecuados de oxigenacin y la circulacin (C) con control de hemorragias. Adems se debe realizar una valoracin neurolgica (D) primaria determinando el nivel de conciencia de forma rpida utilizando la GCS. Es importante destacar que es en este periodo donde se debe valorar la posibilidad de intubacin en un paciente con GCS igual o menor a 8. Tras haber estabilizado al paciente se proceder a realizar una valoracin neurolgica mas precisa. En este caso se buscaran signos y/o sntomas que nos hagan sospechar la existencia de lesin intracraneal. 1. Inspeccin del crneo buscando lesiones que nos hagan sospechar una fractura (equimosis periorbitaria, mastoidea, rinorrea, hemotimpano). 2. Auscultacin de soplos carotideos y/o oculares (diseccin cartida, fstula carotido cavernosa). 3. Valoracin de pares craneales (simetra y reactividad de pupilas), fuerza muscular (movilidad 4 extremidades), sensibilidad (dolor) y reflejos (bicipital, patelar). Es importante destacar el papel de la anamnesis en el proceso de recogida de datos, para determinar el mecanismo de traumatismo, as como la existencia de posibles factores de riesgo previos que pudieran predisponer a la aparicin de una lesin intracraneal. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Trastornos de coagulacin (anticoagulados y antiagregados). Etilismo crnico. Antecedentes de epilepsia. Anciano con discapacidad. Patologa neuroquirrgica previa. De acuerdo con los hallazgos obtenidos en las valoraciones previas podemos clasificar a los pacientes en tres grupos, considerando el riesgo que tienen de tener una lesin intracraneal:

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RIESGO BAJO DE LESIN INTRACRANEAL GCS 15 o 14 que pase a 15 en las primeras 6 horas tras el traumatismo. Resto de exploracin neurolgica normal. Lesiones en cuero cabelludo. Dolor en zona del impacto y/o cefalea leve. Mareo y/o vrtigo. Sin factores de riesgo asociados.

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Recomendaciones Observacin domiciliaria durante un periodo mnimo de 24 horas, bajo supervisin de un adulto responsable. Se entregaran por escrito los parmetros que deben valorarse, as como los signos de alarma. Si presentara uno o ms signos de alarma deber volver a urgencias. Signos de alarma Disminucin del nivel de conciencia. Trastornos de conducta. Cefalea progresiva que no cede con analgesia. Dificultades para el lenguaje. Dificultad para movilizar las extremidades. Vmitos persistentes. Alteraciones pupilares. En caso de traumatismo de alta energa aunque cumplan los criterios anteriores, as como en los nios en los que se sospeche traumatismo craneal de cierta intensidad o exista algn otro indicio de malos tratos se solicitara radiografa simple de crneo AP y lateral, as como estudio cervical. Si se detecta alguna fractura craneal pasa a ser manejado como TCE de riesgo moderado. RIESGO MODERADO DE LESIN INTRACRANEAL ECG 13 o 14 que no mejora tras 6 horas de observacin. Prdida conciencia de ms de 5 minutos de duracin. Amnesia pos-traumtica. Cefalea intensa y/o progresiva. Vmitos persistentes. Crisis comiciales pos traumticas. Menores de 2 aos. Signos de fractura de base de crneo. Traumatismo facial importante. Intoxicacin etlica o por otras drogas. Con factores de riesgo asociados. Recomendaciones 1. TAC de crneo urgente. 2. Si el TAC es normal, observacin hospitalaria de 24 horas. Si transcurrido este periodo la exploracin neurolgica es normal el paciente puede completar la vigilancia durante 24 horas mas en su domicilio segn las indicaciones dadas en el apartado anterior. Si persisten los sntomas iniciales repetir TAC craneal. 3. Si en el TAC craneal existen hallazgos patolgicos llamar al neurocirujano.

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RIESGO ALTO DE LESIN INTRACRANEAL GCS menor de 13. Signos de focalidad neurolgica. Fractura craneal deprimida y/o lesin penetrante. Crisis comiciales postraumticas. Recomendaciones 1. Si GCS al ingreso menor de 10 llamar al intensivista y/o neurocirujano. 2. TAC de crneo urgente. 3. Si en el TAC craneal existen hallazgos patolgicos llamar al neurocirujano. 4. Ingreso hospitalario. En caso de GCS < 10 o segn los hallazgos del TAC valorar ingreso en UCI. BIBLIOGRAFA
- Prez Almenares G, Herguido Bveda MJ, Blanco Bravo A. Traumatismo craneoenceflico. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 919-924. - Ingebrigtsen R, Romer B. Routine Early Ct-Scan is Cost Saving After Minor Head Injury. Acta Neurol Scand 1996;93:207-10. - Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X-Ray Examination after Head Trauma. N Engl J Med 1987;316:84-91. - Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 4th Ed, Vol 2: 690-99.

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Captulo 126
TRAUMATISMO TORCICO
Gazmend Krasniqi - Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN El traumatismo torcico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (costillas, esternn), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn. Puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la va area, as como la funcin respiratoria y hemodinmica. La mortalidad del traumatismo torcico aislado es baja, pero en 2/3 de las ocasiones se asocia a lesiones craneoenceflicas, abdominales y/o ortopdicas, lo que aumenta explonencialmente su mortalidad (el trauma torcico es la causa directa de la muerte en el 25% de los traumatizados graves). Hay que tener en cuenta que el hecho de que no haya lesin externa y/o fractura costal, no excluye la existencia de lesin intratorcica grave. VALORACIN INICIAL Ante un paciente con traumatismo torcico grave, que ponga en peligro su vida, hay que llevar a cabo rpidamente una serie de actuaciones: 1. Asegurar la permeabilidad de la va area y mantener adecuada ventilacin. La obstruccin de la va area y el fallo respiratorio se tratan extrayendo posibles cuerpos extraos, con intubacin endotraqueal, aspiracin traqueobronquial y ventilacin mecnica. Criterios para intubacin endotraqueal: PaO2 < 50 mmHg o FIO2 > 0'5 (50%), PaCO2 > 55 mmHg pH < 7,25 Coma Hemorragia no controlada en la va area Apnea Estridor progresivo 2. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresin. 3. Mantener hemodinmica estable. Si es necesario, hay que canalizar una va venosa central para asegurar una volemia adecuada. La funcin ventricular debe ser mantenida. 4. Evaluacin clnica: Tensin arterial, frecuencia y ritmo cardacos, frecuencia respiratoria, Sat O2 Evidencia de dificultad respiratoria. Ruidos pulmonares asimtricos. Venas cervicales distendidas o colapsadas. Heridas en la pared torcica o en el cuello. Dolor a la palpacin en la pared torcica.

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Movimiento paradjico de la pared torcica. Enfisema subcutneo. Hematoma cervical. Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos. Establecer desde el principio si hay fractura cervical (si se sospecha, manejar como si la tuviera). 5. Pruebas complementarias en el momento del ingreso: Hematocrito/Hemoglobina. Rx trax, ECG. Gasometra de sangre arterial. Pruebas cruzadas. 6. Valorar lesiones con compromiso vital agudo: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Hemotrax masivo. Taponamiento cardiaco/Rotura cardiaca. 7. Valorar lesiones con compromiso vital potencial: Volet costal. Rotura de va area. Traumatismo/rotura esofgica. Hemotrax. Contusin cardaca. Traumatismo de grandes vasos. Lesin diafragmtica. Neumotrax simple. Contusin pulmonar. Fracturas costales. Fractura esternal. LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO

1- NEUMOTRAX A TENSIN La causa ms frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas pueden ser la yatrogenia (ventilacin mecnica, va central) o una herida penetrante. Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no salir, con la consiguiente inestabilidad hemodinmica. Se llega a colapsar totalmente el pulmn afecto. La tensin que produce el aire en el trax provoca tambin la desviacin del mediastino al lado contralateral, aumentando la insuficiencia respiratoria. Adems, la compresin mediastnica produce una disminucin del retorno venoso, con un bajo gasto cardaco como consecuencia final. Clnicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situacin de shock, con riesgo vital inmediato. En la exploracin puede aparecer enfisema subcutneo, abolicin del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del mismo lado. En el cuello puede verse una desviacin traqueal al lado contrario de la lesin y una ingurgitacin yugular. Tambin puede aparecer taquicardia, hipotensin y cianosis tarda.

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El tratamiento debe ser inmediato descomprimiendo el neumotrax mediante la insercin de un catter intravenoso grueso o de un catter de drenaje pleural en el 2 espacio intercostal, plano anterior y lnea medioclavicular siempre por encima del borde superior de la 3 costilla del hemitrax afecto. El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax (en el 5 espacio intercostal, anterior a la lnea axilar media). 2- NEUMOTRAX ABIERTO Consecuencia de una herida penetrante en trax de un dimetro superior a 2/3 del dimetro de la trquea (comunicacin del espacio pleural con el exterior). El aire entra en el trax con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espiracin, lo que provoca colapso pulmonar progresivo, desviacin mediastnica (incluso bamboleo mediastnico) y compresin del pulmn contralateral. La clnica y la exploracin son similares al del neumotrax a tensin, aunque el paciente est menos grave. El tratamiento inicial es similar al del neumotrax simple, con la salvedad de que aqu se debe colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspiracin mediante la aplicacin de un apsito estril sobre la herida, sellado con esparadrapo por tres lados, dejando el otro lado libre. El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax, distante de la lesin y en el cierre quirrgico de la herida. 3- HEMOTRAX MASIVO Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1.500 mI. Se suele producir por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria interna, subclavia, etc) rotura cardaca o estallido pulmonar. Clnicamente el paciente estar en shock (sobre todo, hipovolmico) y con insuficiencia respiratoria. A parece disminucin o ausencia del murmullo vesicular en la zona afectada, con matidez a la percusin (a diferencia del neumotrax a tensin). El tratamiento ser la reposicin de volumen de forma agresiva y la descompresin del hemitrax en el 5 espacio intercostal (lnea media axilar), del lado afecto. El drenaje del hemotrax no se debe realizar de forma sbita para evitar la aparicin del fenmeno de "bamboleo" mediastnico. Ser necesaria la toracotoma si: Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado). 4- TAPONAMIENTO CARDACO Y ROTURA CARDIACA Son lesiones de gran riesgo vital inmediato, dado el compromiso hemodinmico que producen. Se dan en grandes traumatismos torcicos (traumatismos torcicos abiertos y heridas por arma de fuego o arma blanca). Rotura cardaca: produce un taponamiento cardaco masivo al llenarse el saco pericrdico con la sangre procedente de las cavidades cardacas. Si es una rotura abierta, origina un shock hipovolmico con hemotrax masivo, sin taponamiento cardaco. El pronstico suele ser fatal. Taponamiento cardaco: el pericardio tiene poca elasticidad, por lo que pequeas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Clnicamente se manifiesta

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por la "triada de Beck": a) aumento de presin venosa central (puede no manifestarse por la hipovolemia), b) disminucin de la presin arterial y c) apagamiento de los ruidos cardacos. La aparicin de ingurgitacin yugular en la inspiracin (si el paciente ventila espontneamente) es el llamado signo de Kussmaul (tpico de taponamiento). Adems, hay disminucin de los complejos en el ECG. Tratamiento: aportar volumen mientras se prepara la pericardiocentesis. En casos menos urgentes y si hay dudas, se realiza ecocardiografa urgente (en este caso la pericardiocentesis se puede hacer guiada por la ecocardiografa). Si la pericardiocentesis es positiva se debe realizar una toracotoma abierta. LESIONES CON COMPROMISO VITAL POTENCIAL 1- VOLET COSTAL Se produce por la fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo hemitrax, lo que origina una porcin en la pared torcica "flotante", que oscila con la respiracin de un modo inverso (se deprime en inspiracin y protruye en espiracin). Es lo que se llama "movimiento paradjico". Clnicamente aparece inestabilidad de una zona del trax y una insuficiencia respiratoria de grado variable (depende del dolor producido por las fracturas costales, de la probable contusin pulmonar subyacente y del grado de desestructuracin del trax). El tratamiento se basa en una buena ventilacin, eventualmente mecnica con presin positiva, y analgesia agresiva. Si el paciente no est en shock hay que tener cuidado con la administracin de fluidos, para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. 2- ROTURA DE VA AREA Laringe. Triada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin local. Traqueobronquial. Clnicamente es muy variable (enfisema subcutneo, neumotrax cerrado o a tensin y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotrax es unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las roturas traqueales. El diagnstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubacin orotraqueal o traqueostoma. Hay que tener cuidado con la intubacin de estos pacientes, ya que si la lesin est en la porcin distal de la trquea, carina o grandes bronquios, la intubacin va a agravar el escape de aire hacia el mediastino. La reparacin suele ser quirrgica. 3- TRAUMATISMO Y ROTURA ESOFGICA Se sospecha cuando hay neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales, traumatismo directo a esternn o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, salida de contenido digestivo por tubo de trax y enfisema mediastnico. Clnicamente produce dolor torcico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirrgico. 4- HEMOTRAX Es el acumulo de sangre en el espacio pleural < 1.500 cc. Con mucha menos repercusin y riesgo vital que el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en la colocacin de un tubo de drenaje endotorcico en el 4-5 espacio intercostal (lnea media axilar).

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5- CONTUSIN CARDIACA Es una lesin bastante frecuente en los traumatismos torcicos, y bastante difcil de diagnosticar clnicamente. En muchas ocasiones pasa desapercibida. Casi siempre se asocia a fracturas de esternn y a traumatismos importantes en la cara anterior de trax (impacto del automvil contra el pecho). Si tenemos la sospecha de contusin cardiaca, debemos mantener al paciente en observacin realizando ECG y enzimas cardiacas seriadas. Pericarditis traumtica. El diagnstico se basa en el antecedente traumtico y en la existencia de voltajes bajos en el ECG, alternancia elctrica del eje y alteraciones del segmento ST. Suele generar derrame pericrdico (100-150 ml) que no produce alteraciones hemodinmicas. Suele evolucionar de forma favorable con tratamiento conservador. Contusin miocrdica. Puede cursar asintomtica o con dolor tipo anginoso y cuadro de bajo gasto cardaco (que en principio se achaca en el politraumatizado a hipovolemia). Aparecen alteraciones en el electrocardiograma (pueden ser similares a las del infarto, con trastornos del ritmo y de la conduccin aadidos). Tambin produce elevacin de CPK-Mb y troponina. 6- TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS Tienen alta mortalidad, aunque en algunas ocasiones las vainas periarteriales contienen la hemorragia y se origina un pseudoaneurisma. Deben sospecharse ante una Rx de trax que evidencie ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y esofgica hacia la derecha, fractura de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico. Ninguno de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografa en todo paciente con antecedente de trauma torcico y mediastino ensanchado en la Rx de trax debera ser la regla. El tratamiento es quirrgico. 7 - LESIN DIAFRAGMTICA La localizacin ms frecuente es el hemidiafragma izquierdo (en el lado derecho est el hgado que oblitera el defecto). Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo el 6 espacio intercostal. Si la lesin diafragmtica es pequea puede pasar desapercibida. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin que existe a travs del diafragma origina una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavidad torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis. Diagnstico: suele existir elevacin diafragmtica. Tambin puede aparecer nivel hidroareo en relacin con la vscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lbulo inferior o desviacin mediastnica contralateral en la Rx. El tratamiento es la reparacin quirrgica. 8- NEUMOTRAX SIMPLE O CERRADO Es el ms frecuente. El espacio pleural no es ocupado totalmente por aire, por lo que el colapso pulmonar es parcial. La causa suele ser una lesin pleural provocada por una fractura costal. La clnica vara desde ser asintomtico hasta grados variables de insuficiencia respiratoria. La auscultacin puede ser normal o presentar disminucin variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torcico en el lado afecto. Puede haber enfisema subcutneo. El tratamiento depende de la clnica del paciente. Vara desde actitud conservadora en neumotrax pequeos hasta drenar con tubo de trax en el 4-5 espacio inter-

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costal (en lnea axilar media) si nos enfrentamos a un neumotrax > 20%, siempre en funcin de la repercusin clnica del neumotrax en el paciente. 9- CONTUSIN PULMONAR Lesin muy frecuente en traumatismos torcicos de mediana y gran intensidad, generalmente en relacin con fracturas costales o trax inestables (aunque en pacientes jvenes puede existir contusin pulmonar sin lesiones esquelticas, dada su elasticidad sea). Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de trax inicial. Produce una desestructuracin de la arquitectura alveolar con extravasacin de sangre lo que genera una alteracin del intercambio gaseoso. La clnica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, disnea, taquipnea, febrcula y en la exploracin disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importante, se intubar y se realizar ventilacin mecnica. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin con el desarrollo de neumona. 10- FRACTURAS COSTALES Son las lesiones ms frecuentes en el traumatismo torcico. En general, el diagnstico suele ser clnico, pero la radiografa de trax es una ayuda (hay que tener en cuenta que el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de trax inicial, aprecindose la fractura tardamente). El estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar lesiones internas asociadas (neumotrax, hemotrax) que por la fractura costal en s. Fractura costal simple: existe dolor torcico espontneo o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torcica. El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventilacin pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes. Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas: Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotrax o hemotrax, o contusin pulmonar. Tardas: atelectasia, neumona por mala sedacin del dolor (fundamentalmente en grupos de riesgo). Fracturas de la 1, 2 y/o 3 costilla: son infrecuentes. Indican traumatismo intenso, ya que estas costillas estn protegidas por el hombro y la clavcula. Se asocian frecuentemente a fractura de clavcula o del omplato. En este tipo de fracturas, hay que estar alerta por la posibilidad de la existencia de una ruptura traqueal o bronquial, una seccin transversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica. Tambin se pueden lesionar vasos prximos como los subclavios o la yugular interna. El callo de fractura puede dar como resultado en el futuro una interferencia del flujo de sangre a travs de los vasos subclavios. Fracturas de 4-7 costilla: se pueden asociar a neumo/hemotrax pequeos con posible enfisema subcutneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy violento, pueden originar hemo/neumotrax masivo. Fracturas de 8 -10 costilla: pueden originar lesiones de vsceras abdominales. En general, la decisin sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas costales depende de la clnica del paciente y de su situacin basal.

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11- FRACTURA DE ESTERNN Precisa de gran energa para producirse, por lo que se puede asociar a otras lesiones (contusin miocrdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha por dolor esternal a la palpacin. Tambin puede existir deformidad palpable. El diagnstico se confirma con Rx lateral del trax. Si no hay desplazamiento se trata slo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Solicitar CPK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusin miocrdica. BIBLIOGRAFA
- Webb WR, Besson A. Thoracic Surgery: surgical management of chest injures. International trends in General Thoracic Surgery. Editorial Mosbi Year Book, 1991. - McNevin M, Buchman T, Lippincot W. Washington (Departament of Surgery Washington University. School of Medicine St. Louis, Missouri). 2001.

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TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN Todos estos pacientes deben ser tratados como pacientes politraumatizados, y por lo tanto deberemos seguir las pautas bsicas del ATLS dando prioridad al esquema "ABC". A: va area con control de la columna cervical, B: ventilacin efectiva, C: control del sistema circulatorio y de las posibles hemorragias, D: dficit neurolgico, E: exposicin: desvestir completamente al paciente y prevenir la hipotermia. Una vez realizada la evaluacin primaria, nos detendremos en la exploracin y tratamiento de las lesiones localizadas en el abdomen. EXPLORACIN FSICA Inspeccin fsica: visualizacin directa del abdomen, incluyendo la espalda, trax y perin, observando la existencia de heridas penetrantes en la pared abdominal, contusiones, abrasiones, laceraciones, cuerpos extraos incrustados y evisceraciones. Auscultacin: determinar la presencia de ruidos hidroareos. Causas de leo en estos pacientes pueden ser: presencia de hemoperitoneo, peritonitis, fracturas costales, plvicas o lesiones vertebrales. Percusin: matidez o timpanismo. Palpacin: para valorar la presencia de dolor, masas, existencia de signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal: La presencia de sangre nos puede indicar perforacin intestinal o presencia de herida penetrante. DIAGNSTICO Pruebas de laboratorio: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, pruebas cruzadas, gasometra arterial, sedimento de orina. Pruebas de imagen: Radiografa simple: nos puede indicar la presencia de neumoperitoneo que indica lesin de vscera hueca a no ser que exista lesin penetrante. El borramiento de la lnea del psoas sugiere lesin retroperitoneal. El desplazamiento medial de la burbuja gstrica o aumento de densidad en hipocondrio izquierdo puede indicar lesin esplnica. En lesiones abiertas, deben solicitarse proyecciones anteroposteriores y laterales para localizar la zona de proyeccin. Ecografa: indicada para detectar la presencia de lquido libre como indicador de lesin intraabdominal. Es importante la valoracin de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, pelvis y rea pericrdica. En pacientes con traumatismo abierto la rentabilidad de la ecografa es menor que en los cerrados. La nica indicacin especfica seran aquellos traumatismos en la regin traco-abdominal, para descartar la presencia de hemopericardio.

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Puncin lavado peritoneal: actualmente en desuso. Indicada en pacientes hemodinmicamente inestables, con bajo nivel de conciencia, con dudosa exploracin y en aquellos pacientes que se encuentran en estado crtico con descenso inexplicable del hematocrito. En muchos centros sustituido por la ecografa y la TAC. Tomografa axial computerizada (TAC): permite de forma no invasiva, valorar el abdomen, incluyendo las regiones intra y retroperitoneal, partes blandas y huesos. Indicada en aquellos pacientes con sospecha de lesin abdominal hemodinmicamente estables, hematuria importante, fractura de pelvis, atencin diferida del politraumatismo (>12 horas) La clasificacin ms aceptada para los traumatismos abdominales los divide en abiertos o cerrados, segn impliquen heridas abiertas o contusiones de distinta intensidad. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO Los traumatismos abdominales cerrados representan el 80-90% del total, siendo la causa ms frecuente los accidentes de trfico (68%). En ellos la piel no presenta prdida de solucin de continuidad, por lo que las lesiones son producidas principalmente por tres mecanismos: Aumento de la presin abdominal: produce lesiones por estallido. Es el mecanismo tpico del cinturn de seguridad. Compresin: se producen lesiones por aplastamiento. Desaceleracin: la desaceleracin brusca puede producir desgarros vasculares, del mesenterio y de los distintos puntos de anclaje de los rganos intraabdominales. Los rganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados son el hgado, el bazo y los riones. El seguimiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalizado. Se debe hacer seguimiento con monitorizacin de constantes vitales, analtica seriada y reexploracin. Indicaciones de laparotoma urgente en traumatismo abdominal cerrado: Criterios clnicos: Hipotensin y evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal. Signos de irritacin peritoneal. Anemizacin progresiva e inestabilidad hemodinmica. Cambios sustanciales en la exploracin fsica a lo largo del seguimiento. Lavado peritoneal diagnstico positivo: presencia de bilis, sangre evidente, contenido entrico o ms de 100.000 eritrocitos/ml, 500 leucocitos/ml, o tincin de Gram positiva para bacterias. Criterios radiolgicos: Presencia de lquido libre en la ecografa. Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo o evidencia de rotura diafragmtica TAC abdomino-plvico positivo. TRAUMATISMO HEPTICO La forma clnica de presentacin de estos traumatismos depender de si se trata de una lesin abdominal aislada, en cuyo caso encontraremos dolor en hipocondrio derecho y signos clnicos secundarios a hipovolemia, o bien si se presenta en el contexto de un trauma mltiple, en los que la clnica ser ms larvada.

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La clasificacin ms utilizada para correlacionar el grado de lesin en el traumatismo heptico es la descrita por Ernest Moore, modificada por la Sociedad Americana de Ciruga de Trauma: Grado I: hematoma subcapsular, no expansivo, que afecta menos del 10% de la superficie o laceracin capsular, no sangrante de menos de 1 cm de profundidad. Grado II: hematoma intraparenquimatoso, subcapsular, no expansivo, que afecta entre el 10-50% de la superficie y menos de 2 cm de dimetro, o herida capsular con hemorragia activa de 1-3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud. Grado III: hematoma subcapsular, superior al 50% de superficie o expansivo. Ruptura de hematoma subcapsular con hemorragia activa. Hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm expansivo. Laceracin mayor de 3 cm de profundidad. Grado IV: rotura parenquimatosa que afecta al 25-75% del lbulo heptico. Ruptura de hematoma intraparenquimatoso con hemorragia activa. Grado V: destruccin parenquimatosa que afecta a ms del 75% del lbulo heptico o ms de 3 segmentos en un nico lbulo. Lesin venosa yuxtaheptica. Lesin retroheptica, o de una vena heptica mayor. Grado VI: avulsin heptica. El tratamiento conservador se aconseja en aquellos casos en los que el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, ausencia de indicacin clara para laparotoma como son signos de irritacin peritoneal, lesiones hepticas grado bajo (grado I-III) y necesidad de transfusin menor de 2 concentrados de hemates. TRAUMATISMO ESPLNICO El bazo es el rgano que se daa con ms frecuencia en un traumatismo abdominal cerrado. En muchas ocasiones estas lesiones estn en relacin con fracturas costales izquierdas. No existe una sintomatologa especfica del traumatismo esplnico. Salvo el dolor en hipocondrio izquierdo o, en algunos pacientes, dolor en hombro izquierdo. El resto de sntomas estn en relacin con la hipovolemia y la presencia de sangre en el interior de la cavidad abdominal. Existen tres formas de ruptura: traumtica aguda, diferida y espontnea. El tratamiento quirrgico se indicar de acuerdo a la presencia de inestabilidad hemodinmica, gravedad del trauma, existencia de otras lesiones intraabdominales, edad y caractersticas del paciente. En caso de tratamiento conservador, se mantendr al paciente en una unidad de cuidados intensivos, donde se le vigilar su situacin hemodinmica y se repetirn estudios analticos y de imagen. TRAUMATISMO PANCRETICO Se produce por compresin contra la columna vertebral. Los niveles normales de amilasa en sangre no descartan la lesin. Es necesaria la realizacin de una TAC o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en caso de que el primero no sea concluyente. TRAUMATISMO GASTROINTESTINAL Las lesiones duodenales se suelen producir tras impacto frontal. Su diagnstico es difcil, por ser un rgano de localizacin parcial intraabdominal. El intestino delgado y el mesenterio se suelen afectar con facilidad tanto en el trauma cerrado por desaceleracin brusca, como en el penetrante. Las lesiones en el

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colon sin embargo, suelen producirse por aumento de la presin o por traumatismos penetrantes. TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA La lesin ms tpica es aquella que se localiza en la cara posterior del hemidiafragma izquierdo. Los hallazgos en radiografa simple son en ocasiones inespecficos, en otros casos puede visualizarse la presencia de rganos intraabdominales en el interior de la cavidad torcica. TRAUMATISMO RENAL La mayor parte de los casos de afectacin renal en traumatismos abdominales, se producen por contusin. La presencia de hematuria tras un traumatismo abdominal, implica la realizacin de estudio de imagen del sistema genitourinario, para descartar posibles lesiones a dicho nivel. Los hallazgos clnicos que nos deben hacer pensar en la presencia de traumatismo renal son: masa palpable y dolor en flanco, fracturas costales bajas, fracturas costales bajas, fractura vertebral y/o hipotensin. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO En los traumatismos abdominales abiertos existe una prdida de la solucin de continuidad de la piel abdominal. Las heridas que afecten a la aponeurosis anterior de la pared abdominal se deben considerar como penetrantes. Tambin hay que tener
Traumatismo abdominal cerrado

Paciente inestable Valoracin inicial Reanimacin Valoracin secundaria

Paciente estable Valoracin inicial Reanimacin Valoracin secundaria Eco, TAC

Paciente inestable Signos irritacin peritoneal Ciruga urgente

Paciente inestable No signos de irritacin peritoneal PLP + PLP

Ciruga

Observacin
PLP: puncin lavado peritoneal.

Figura 127.1. Manejo de traumatismo abdominal cerrado

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en cuenta aquellas heridas en pared torcica que se localicen por debajo de las mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, as como las heridas perineales y glteas. Pueden ser producidos por: Arma blanca Arma de fuego Otros (heridas por asta de toro, empalamientos, etc.) Tipos especiales de lesiones a tener en cuenta son las heridas por asta de toro, ya que pueden existir varios trayectos de la herida, de diversa intensidad, con desgarro de los tejidos adyacentes y rotura de grandes vasos, as como el empalamiento, que puede provocar lesiones en rganos macizos, desgarros en distintos puntos y rotura de grandes vasos al mismo tiempo. Son signos clnicos sugestivos de lesin de rganos intraabdominales, la irritacin peritoneal generalizada y la inestabilidad hemodinmica, defensa abdominal, hematuria, hematemesis, sangre en tacto rectal, disminucin o ausencia de pulsos perifricos.
Traumatismo abdominal abierto

Paciente inestable Evisceracin

Arma de fuego

Paciente estable Exploracin herida quirrgica

Penetrante TAC abdominal Laparoscopia Afectacin de vscera hueca

No penetrante

Liquido libre

Ciruga urgente

No

Seguimiento

Figura 127.2. Manejo del traumatismo abdominal abierto

Indicaciones de laparotoma urgente en pacientes con traumatismo abdominal abierto: Hipotensin asociada a herida abdominal penetrante. Herida por arma de fuego que afecta a la cavidad abdominal y/o a cualquiera de sus rganos. Evisceracin. Peritonitis. Hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria secundaria a traumatismo abdominal penetrante. Perforacin gastrointestinal, lesin vesical, del pedculo renal o parenquimatosa visceral grave demostrada con TAC.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Lesin diafragmtica. Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. BIBLIOGRAFA

- Cuevas del Pino D, Estebarn Martn MJ. Traumatismo abdominal. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 931-936. - Balibrea del Castillo JM, Ferrigni Gonzlez C, Dez Vallardes LI. Traumatismo abdominal cerrado. En: Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid: Editores Mdicos; 2008: 135-139. - Bernabeu Miralles M, Paredes Aracil E, Picn Prez G. Traumatismo abdominal abierto. En: Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid: Editores Mdicos; 2008:141-145. - Traumatismos heptico y esplnico. En: Jover Navalln JM, Lpez Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado. Madrid: Arn; 2001:197-218. - Hematoma retroperitoneal. Lesiones vasculares retroperitoneales. Traumatismo renal y de la va urinaria. En: Jover Navalln JM, Lpez Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado. Madrid: Arn; 2001:261-283.

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Captulo 128
TRAUMATISMOS UROLGICOS
Elena Buenda Gonzlez - Soledad Buitrago Sivianes Mara Josefa Estebarn Martn 1. TRAUMATISMO RENAL Los traumatismos cerrados son los ms frecuentes. Tambin podemos encontrar heridas en estallido y traumas penetrantes.
Tabla 128.1. Escala de gravedad de la lesin renal
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Contusin o hematoma subcapsular Hematoma perirrenal o laceracin cortical < 1 cm Laceracin cortical > 1 cm Estallido renal, lesin o avulsin del pedculo Estallido renal, lesin y avulsin del pedculo

Diagnstico: informacin acerca de momento y modo del accidente, antecedentes de cirugas anomalas renales. Explorar trax, abdomen, flancos y dorso: hematomas, dolor lumbar, excoriaciones/equimosis lumbares, costillas fracturadas, dolor a la palpacin abdominal, masas y abultamientos indican posible traumatismo renal. Pruebas complementarias: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, sedimento de orina. Estudio radiolgico (TAC): hematuria macro o microscpica (> 5 hpc), hipotensin y trauma por desaceleracin rpida y/o lesiones importantes asociadas. La ecografa puede ser til en la valoracin inicial y el seguimiento. En caso de lesiones vasculares sangrantes realizaremos arteriografa ms embolizacin. Tratamiento QX: inestabilidad hemodinmica, exploracin de lesiones asociadas, hematoma perineal expansivo o pulstil, estallido renal o lesin del pedculo y hallazgo accidental de patologa renal preexistente que precisa ciruga exploradora. 2. TRAUMATISMO VESICAL Los traumatismos cerrados representan el 67-86% y estn causados principalmente por accidentes de trfico. Pueden ser extraperitoneales e intraperitoneales. Diagnstico: hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin, incapacidad de orinar, equmosis en regin suprapbica y distensin abdominal. Exploracin fsica: la extravasacin de orina puede producir distensin perineal, escrotal y/o en pared abdominal anterior. Cuando se combina una fractura plvica con hematuria macroscpica es preciso realizar cistografa. Si se acompaa de microhematuria realizaremos cistografa en los casos de fractura de rama anterior del pubis (fractura en horcajadas) o fractura grave de tipo Malgaigne del anillo plvico. Diagnstico: cistografa retrgrada con 350 cc de contraste. Alternativa TAC-cistografa.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Determinar estabilidad hemodinmica Estable Hematuria macroscpica Hematuria microscpica Inestable

Tcnicas de imagen renal**

Traumatismos con desaceleracin rpida o lesiones asociadas importantes

Laparotoma urgente PIV con inyeccin nica

Grados 3-4 Grados 1-2 Observacin, descanso en cama, Htos. seriados, antibiticos Grados 5 Observacin Estable PIV normal Hematoma retroperitoneal Pulstil o en expulsin Exploracin renal***

Lesiones asociadas que requieren laparotoma

PIV anormal

* Sospecha de traumatismo renal a la raz del evento traumtico referido y del resultado de la exploracin fsica. ** Tcnicas de imagen renal: la tcnica de referencia para valorar los traumatismos renales cerrados y penetrantes en los pacientes estables es la TC. Cuando esta tcnica no est disponible, el urlogo deber utilizar otros procedimientos (como la PVI, la angiografa y la resonancia magntica). *** Exploracin renal: aunque el primer objetivo del urlogo es salvar el rin, las decisiones respecto a la viabilidad del rgano y a su reconstruccin se adoptan durante la intervencin.

Figura 128.1. Sospecha de traumatismo renal cerrado en adultos* Tabla 128.2. Escala de gravedad de la lesin vesical
Grado 1 2 3 4 5 Descripcin Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Laceracin Laceracin Contusin, hematoma intramural Adelgazamiento de la pared sin ruptura Laceracin < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared intraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal Compromiso del cuello vesical o de los orificios ureterales (trgono)

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Tratamiento: Lesiones extraperitoneales: sonda vesical. Lesiones del cuello, fragmentos seos en la pared o compresin de la pared: ciruga. Desgarros intraperitoneales: ciruga. 3. TRAUMATISMO DE URETRA Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas en su mayora en relacin con accidentes de trfico. El principal riesgo se produce cuando se combinan fracturas en horcajadas con distasis de la unin sacroilaca. Las lesiones de la uretra prostatomembranosa pueden ser por elongacin, ruptura parcial o completa. En la mujer las lesiones uretrales son poco frecuentes. Las lesiones de uretra anterior se relacionan con fractura de pene durante la relacin sexual, traumatismo durante la penetracin. Diagnstico: por la exploracin fsica; sangre en el meato uretral, hematuria. Disuria o incapacidad para la miccin. En las rupturas de pene se produce un gran hematoma. Uretrografa retrgrada. Tratamiento: ciruga endoscpica. BIBLIOGRAFA
- European Association of Urology Guide. p. 231-157 - Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez JF. Urologa prctica 2004. p. 49-67.

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Captulo 129
LESIN MEDULAR AGUDA
Juan Antonio lvarez Salgado - Mara Jos Herguido Bveda Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La mdula espinal es la porcin del SNC situada caudalmente al bulbo raqudeo y protegida por la columna vertebral. Finaliza en el cono medular que habitualmente se localiza a nivel de la vrtebra L1 (en el adulto), a partir del cual comienza la cola de caballo. Presenta dos engrosamientos, uno a nivel cervical y otro a nivel lumbar correspondiendo con los plexos braquial y lumbosacro respectivamente. La vascularizacin de la medula espinal es segmentaria, de forma que la porcin anterior est irrigada por las llamadas arterias radiculomedulares procedentes, a nivel cervical en sentido crneo-caudal, de la arteria vertebral, arteria cervical profunda y tronco costocervical, a nivel torcico hasta T7 de las arterias intercostales, y desde T8 hasta el cono medular por la arteria de Adamkiewicz (localizada en el lado izquierdo en el 80% casos), mientras que la vascularizacin de la porcin posterior es ms variable. ETIOLOGA La causa ms frecuente de lesin medular aguda (LMA) es la traumtica, y dentro de sta, los accidentes de trfico, seguidos de los accidentes laborales, deportivos, cadas o agresiones. Otras posibles causas de LMA son los tumores (primarios o metastsicos), procesos inflamatorios-infecciosos intra o extramedulares, de carcter agudo (mielitis, abscesos bacterianos, etc), o crnicos (TBC) y hematomas (traumticos, espontneos, secundarios a malformaciones vasculares o a alteraciones de la coagulacin). Existen factores predisponentes que favorecen la lesin medular incluso en ausencia de un traumatismo, tales como las lesiones congnitas o adquiridas de tipo degenerativo o inflamatorio (Ej: artritis reumatoide). En la LMA traumtica la localizacin de la lesin por orden de frecuencia es la siguiente: cervical (55%), torcica (15%), toracolumbar (15%) y lumbosacra (15%). MANIFESTACIONES CLNICAS Se deber descartar una lesin vertebral ante cualquier paciente que es trado a Urgencias tras sufrir un traumatismo y refiera dolor de espalda. Se sospechar lesin vertebral con o sin lesin medular asociada ante cualquier paciente con traumatismo craneoenceflico, torcico y/o abdominal de alta de energa, y LMA en pacientes con dficit motor o sensitivo en MMII y/o MMSS tras un traumatismo, o sin historia de traumatismo previo que presenten clnica infecciosa actual o previa, o un proceso tumoral conocido. 1. Sndrome medular completo: se caracteriza por una fase de shock medular inmediata con parlisis flccida, anestesia bajo el nivel de la lesin y arreflexia de 3 a 6 semanas de duracin. Posteriormente aparece exaltacin de la actividad refleja, dolor y disautonoma (hipotensin con HTA paroxstica, hipertermia, distensin vesical o rectal).

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2. Sndrome medular incompleto: 2.1.- Sd. Hemiseccin medular (Brown-Sequard): parlisis y prdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral y de la sensibilidad termoalgsica contralateral. 2.2.- Sd. Medular central (Schneider): prdida bilateral de funcin motora y sensibilidad termoalgsica en miembros superiores, conservadas en miembros inferiores y compromiso esfinteriano. 2.3.- Sd. Compresin anterior: prdida bilateral de funcin motora y sensibilidad termoalgsica por debajo de la lesin con sensibilidad propioceptiva intacta. 2.4.- Sd. Cordn posterior: prdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva con sensibilidad termoalgsica y funcin motora intactas. 2.5.- Sd. Cauda equina: trastornos esfinterianos, anestesia en silla de montar en regin perineal, dficit motor, dolor lumbar bajo o ciatalgia, ausencia bilateral de reflejo aquleo y disfuncin sexual. DIAGNSTICO 1.- Exploracin fsica: cuantificacin de la fuerza muscular, diferentes tipos de sensibilidades y reflejos osteo-tendinosos, que permiten hacer un diagnstico clnico de la intensidad y nivel de la lesin, y orientar las exploraciones radiolgicas complementarias.
Tabla 129.1. Cuantificacin de la fuerza muscular
0 1 2 3 4 5 No hay actividad muscular Hay actividad muscular pero no hay movimiento Movimiento horizontal. No se vence la gravedad Se vence la gravedad pero no la resistencia Se vence la resistencia Normal

Tabla 129.2. Grado de lesin medular (ASIA)

A B C D E No hay funcin sensitiva ni motora en segmentos sacros S4-S5 No hay funcin motora ms all del nivel neurolgico y se extiende a travs de los segmentos sacros S4-S5. Funcin sensitiva intacta Funcin motora preservada ms all del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave por debajo de la lesin tienen una fuerza < 3 Funcin motora preservada ms all del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave por debajo de la lesin tienen una fuerza 3 Funcin motora y sensitiva intactas

Tabla 129.3. Msculos clave

Miembro Superior Flexin codo (bceps) C5 Flexin mueca C5 Extensin codo (trceps) C6 Flexor profundo dedos C7 Abduccin dedos C8 C6 (C7) C6 (C7) C8 T1 T1 Miembro Inferior Flexin cadera (ileopsoas) Flexin rodilla (cudriceps) Dorsiflexin tobillo Extensin dedo gordo Flexin plantar (gastrocnemius) L2 - L3 L3 - L4 L4 - L5 ( S1) L5 - S1 (L5) S1 - S2

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2.- Radiologa simple: a nivel cervical se recomienda la realizacin de 3 proyecciones (AP, lateral y odontoidea) desde la unin craneocervical hasta el espacio C7 - T1 en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, dolor cervical, dficit neurolgico y/o sospecha de traumatismo de alta energa. A nivel torcico y lumbosacro se recomienda realizar 2 proyecciones (AP y lateral) en pacientes que han sufrido un accidente de trfico o una cada desde una altura considerable y refieren dolor de espalda, estn inconscientes o se desconoce el mecanismo de lesin. 3.- Radiografas dinmicas de columna cervical: permiten detectar lesiones puramente ligamentosas sin fractura sea asociada, y evaluar el grado de inestabilidad de las lesiones visualizadas en otras exploraciones radiolgicas. Estn contraindicadas en pacientes no colaboradores, con alteracin del nivel de conciencia, con evidencia radiolgica de subluxacin > 3,5 mm o con algn dficit neurolgico. 4.- TAC: indicado en caso de hallazgos patolgicos o dudosos en radiografa. cervical, tanto de carcter seo como ligamentoso (inestabilidad), si no se visualizan todos los segmentos en la radiografa simple (C6-C7-T1) o en caso de dficit neurolgico. 5.- RMN: est indicada de forma urgente en pacientes con: Lesin medular incompleta con o sin alteracin de la alineacin. Deterioro neurolgico progresivo. Dficit neurolgico en pacientes sin hallazgos patolgicos en las exploraciones radiolgicas realizadas para descartar hematomas, procesos inflamatorios-infecciosos, tumorales o compresiones por partes blandas como discos, ligamentos, etc. Discrepancias entre las anomalas detectadas en las pruebas complementarias y el nivel clnico de la lesin. TRATAMIENTO El manejo de un paciente con LMA comienza en el lugar del traumatismo con la aplicacin por parte de los servicios de emergencia del protocolo A (va area permeable), B (ventilacin) y C (circulacin). 1.- Si hay sospecha de lesin cervical se colocar un collarn cervical en el lugar del accidente. Si se sospecha lesin torcica y/o lumbar, se movilizar al paciente en bloque para su traslado. 2.- Evitar la hipotensin arterial con dopamina y/o reponiendo las prdidas con lquidos y/o sangre. 3.- Mantener la oxigenacin de la sangre y en caso necesario proceder a intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, ya que las lesiones medulares por encima de C4 cursan con parlisis diafragmtica. 4.- Aplicacin del protocolo NASCIS II: administracin IV de dosis masiva de metilprednisolona (30 mg/kg) en 15 min. Transcurridos 45 min de lo anterior, 5.4 mg/kg/h durante las 23 h siguientes. Este protocolo debe ser administrado en las 8 primeras horas tras el traumatismo, si bien actualmente la aplicacin de este protocolo es controvertida. 5.- Va perifrica para la administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado al 5% que no deber sobrepasar los 3.000 cc/24 h. 6.- Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia. 7.- Dieta absoluta al menos 48 h. Si es necesario administrar nutricin parenteral. 8.- Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias. 9.- Analgesia. 10.- Ranitidina 50 mg/8 h iv para evitar las lceras gstricas de estrs.

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11.- Enoxaparina 40 mg/24 h para evitar la trombosis venosa profunda. 12.- En caso de luxacin cervical con o sin compromiso neurolgico est indicada la traccin cervical, incluso previamente a la ciruga, asociada a relajantes musculares. 13.- Los pacientes con lesiones medulares cervicales deben ser manejados en UCI, bien por compromiso respiratorio que requiera ventilacin mecnica en fase aguda, o bien, por el riesgo de edema medular y lesin ascendente que pudiera comprometer la funcin respiratoria en las horas siguientes. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DESCOMPRESIVO URGENTE En pacientes con lesin medular completa traumtica ningn estudio ha demostrado que la ciruga descompresiva urgente aporte beneficio alguno frente a la ciruga diferida, cuyo nico objetivo es la estabilizacin de la columna. Por tanto, la ciruga urgente queda reservada para los siguientes casos: 1. Lesin medular incompleta 2. Lesin medular progresiva 3. Hallazgos en TAC o RMN de fragmentos seos, partes blandas o colecciones lquidas (hematomas, abscesos...) en el canal medular causantes de la compresin. 4. Traumatismo medular penetrante. 5. Fractura-luxacin no-reductible de forma conservadora en caso de lesin medular incompleta o progresiva. 6. Lesin medular completa de menos de 24 h de evolucin de causa compresiva tumoral. La ciruga urgente est contraindicada en pacientes inestables hemodinmicamente o con alteraciones no corregidas de la coagulacin. BIBLIOGRAFA
- Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 6th Ed., 2006. - Sekhon LHS, Fehlings MG. Epidemiology, Demographics, and Pathophysiology of Acute Spinal Cord Injury. Spine 2001;26(24S):S2-S12. - Gunnarsson T, Fehlings MG. Acute neurosurgical management of traumatic brain injury and spinal cord injury. Current Opinion in Neurology 2003;16(6):717-723. - Geisler FH, Coleman WP, Grieco G, Poonian D; the Sygen Study Group. Measurements a n d Recover y Patter n s i n a Multice n ter Study of Acute Spi n al Cord I n jur y. Spi n e 2001;26(24S):S68-S86. - Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine 1988;13:731-736.

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TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Gazmend Krasniqi - Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Podemos definir herida como una solucin de continuidad del tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica que la ha ocasionado. Cuando el tejido que ha sido daado no puede ser reparado de forma natural, debe hacerse manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos hasta que ste haya cicatrizado, y sea capaz de resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. Entendemos por Ciruga Menor al conjunto de procedimientos quirrgicos sencillos y de corta duracin, realizados bajo anestesia local, sobre lesiones cutneas o de los tejidos blandos subcutneos, con mnimo riesgo de complicaciones y que no precisan cuidados postoperatorios. ETIOLOGA Es mltiple. Las ms frecuentes son las ocasionadas por cada casual o accidentes de trfico, pero tambin: laboral, deportivo, arma blanca, arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que las han ocasionado nos pueden orientan acerca de si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraos. Las heridas por mordeduras humanas y de animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales de los tejidos afectos, bordes contundidos, contaminacin polimicrobiana aerobia y anaerobia, y necesitad con frecuencia, de reconstruccin posterior. Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes irregulares, imprecisos y tatuados, gran atricin y prdida de tejidos, presencia de cuerpos extraos y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si ste se realiza a corta distancia. CLASIFICACIN Existen mltiples clasificaciones: 1. Segn el espesor de los tejidos afectados: epidrmicas o araazos; erosin: prdida de sustancia o desprendimiento de epidermis; superficiales: hasta tejido celular subcutneo; profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos; penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, trax, articulaciones, etc.); perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades; por empalamiento: por orificio anal o vaginal. 2. Segn su direccin: longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas. 3. Segn su forma: simples, angulares, estrelladas, avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan scalp. 4. Segn el agente que las provoca: incisas: por instrumentos cortantes, se caracterizan por bordes limpios y netos. Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados. Penetrantes: producidas por agentes punzantes.

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CLNICA 1.- General: sncope o lipotimia (secundarios al dolor o estado emocional), shock hipovolmico (si la hemorragia es importante), cuadros clnicos por afectacin de rganos. 2.- Local: dolor, hemorragia (arterial: sangre roja con latido; venosa: sangre oscura y sin presin; capilar: sangre roja en sbana), separacin de bordes. DIAGNSTICO Se basa en la exploracin clnica y la anamnesis del paciente. Ser importante la interrogacin al paciente sobre el mecanismo de accin y el tiempo transcurrido desde el mismo. En la exploracin, observaremos la presencia de cuerpos extraos, existencia de necrosis o signos de desvitalizacin, estado de vascularizacin de la zona afecta, presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor, etc.) y comprobacin de las estructuras adyacentes como son nervios, tendones, msculos y huesos. En caso de ser heridas penetrantes, se deber descartar la afectacin de rganos. TRATAMIENTO La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacin de la misma. Su tratamiento bsico consistir en la limpieza de la herida y posterior sutura de la misma El cierre de las heridas se podr realizar: Por primera intencin: forma ms frecuentemente utilizada. Es aquella que se realiza de forma inmediata, en las primeras 24. Si han pasado menos de tres horas, se proceder al cierre primario, si pasaron entre tres y doce horas, se puede realizar cierre primario aunque la tasa de infeccin es mucho mayor. Por segunda intencin o diferida: se produce cuando el cierre se ha demorado ms de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien no realizar la misma. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda ms tiempo en curar. Material de sutura: Los materiales de sutura se pueden clasificar en reabsorbibles o no reabsorbibles y en monofilamento o trenzado. Los materiales reabsorbibles son aquellos que desaparecen de los tejidos en un tiempo variable. Se utilizan fundamentalmente para suturas en profundidad, que van a quedar dentro de los tejidos. Los no reabsorbibles permanecen en el tiempo y se utilizan fundamentalmente para suturar la piel, aunque pueden utilizarse tambin para suturas profundas, quedando abandonados en los tejidos. Los materiales monofilamentos producen menos reaccin tisular y es ms difcil su colonizacin por grmenes que en los trenzados, pero son ms difciles de manejar por su memoria (tendencia a recuperar su forma inicial) y adems, son ms caros. En las urgencias de ciruga menor, los materiales de sutura ms utilizados son: Seda: material trenzado no reabsorbible. Requiere 3 nudos. Poliproplileno (Prolene, Surgilene, etc): material monofilamento no reabsorbible. Requiere 7 nudos. Nylon: material monofilamento no reabsorbible, ms barato que el polipropileno. Requiere 7 nudos.

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Poligliclico (Vicryl, Dexon, etc): material trenzado reabsorbible, de reabsorcin normal o rpida. Requiere 5 nudos. En general, se debe utilizar el hilo ms fino posible. Cuanto ms fina sea la piel, ms fino podr ser el hilo, pero utilizar un hilo demasiado fino supone un riesgo de rotura del hilo o de la aguja. En heridas cutneas utilizaremos seda o nylon, en tejido celular subcutneo y para ligar vasos se puede utilizar una sutura sinttica absorbible. Para suturar mucosas utilizaremos Vycril. El calibre del hilo y el tiempo de permanencia de las suturas son, aproximadamente: Cara y cuello: 3/0 o 4/0, pudiendo retirarse los puntos a los 5-7 das. En los prpados pueden utilizarse hilos ms finos (5/0 0 6/0). Cuero cabelludo: 2/0 o 3/0, pudiendo retirarse los puntos a los 7 das. Trax y miembro superior: 2/0 o 3/0, pudiendo retirarse los puntos a los 8-10 das. Espalda y miembro inferior: 0 o 2/0, pudiendo retirarse los puntos a los 10-12 das. Instrumental: Necesitaremos: guantes y pao fenestrado estriles, material de sutura (previamente descrito), anestsicos locales, jeringa y aguja, para aplicar la anestesia, portaagujas (en caso de coser con aguja curva), pinza de diseccin, tijeras de Mayo, mosquito, gasas. Anestesia local: Nuestra actuacin ser primero la infiltracin con anestesia local de los bordes, usando mepivacana (Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales), o lidocana (Xylocana) al 1% (que no produce reacciones alrgicas y su uso es ms seguro) o con bupivacana (Svedocana) al 0,25%.
Tabla 130.1. Anestsicos ms utilizados
ANESTSICO Lidocana 1% INICIO DURACIN DE ACCIN DE LA ACCIN Rpido 1 minuto Corta 30-60 minutos DOSIS MXIMA Sin adrenalina Con adrenalina Mepivacana 1% Rpido Media 3-5 minutos 45-90 minutos Sin adrenalina Con adrenalina Bupivacana 0,25% Lento 5 minutos Larga 2-4 horas Sin adrenalina Con adrenalina 4,5 mg/kg max. 300 mg (30 ml) 7 mg/Kg max. 500 mg (50 ml) 5 mg/Kg max. 300 mg (30 ml) 5 mg/Kg max. 500 mg (50 ml) 3 mg/Kg max. 175 mg (70 ml) 3 mg/Kg max. 225 mg (90 ml)

La utilizacin de concentraciones mayores no mejora la potencia anestsica y reduce la dosis mxima en relacin inversamente proporcional al aumento de la concentracin.

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TCNICA DE LA SUTURA: Una vez anestesiada la herida, se proceder a su limpieza y exploracin, con extraccin de cuerpos extraos y realizacin de una buena hemostasia. Se valorarn daos a otros tejidos y se realizar un lavado enrgico tanto de la herida como de las regiones adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con solucin salina. Ser necesario un rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto las cejas, que no deben rasurarse. La hemostasia se realizar mediante compresin digital, ligaduras o incluso con bistur elctrico. Las suturas discontinuas o de puntos sueltos son en general ms permeables que las continuas, a no ser que los puntos estn muy juntos; son de ejecucin ms lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se afloja o se suelta, no influye en el resto; existe adems menor aporte de cuerpo extrao dentro de la herida. Nunca debe usarse una sutura que es ms fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritacin sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles Con el punto de sutura pretendemos unir las superficies de los tejidos para que cicatricen por primera intencin. Aunque se trata de una tcnica sencilla, requiere una correcta realizacin para evitar complicaciones y mejorar los resultados funcionales y estticos. Existen mltiples tipos de puntos de sutura, pero en la prctica diaria solo se utilizan 2 o 3 de ellos: punto simple, punto en "U" o de colchonero horizontal, punto hemosttico. 1. PUNTO SIMPLE: El punto simple es el ms utilizado. Para su correcta realizacin es necesario utilizar pinza de diseccin y portaagujas: Sujetar el borde de la piel con la pinza de diseccin. Clavar la aguja perpendicular a la piel, teniendo en cuenta que la aguja es curva, a 5-10 mm del borde libre de la herida. Girar la mueca para sacar la aguja por la herida, cogiendo todo el espesor de la misma para no dejar cavidades que pudieran generar seromas, hematomas o abscesos. Dar la otra parte del punto en la otra parte de la herida con las mismas precauciones: cogiendo todo el espesor, girando la mueca para sacar la aguja a 5-10 mm del borde libre de la herida. Dar todos los puntos espacindolos 510 mm uno de otro: cuanto ms fino Figura 130.1. sea el hilo, ms cerca del borde libre y Realizacin de punto simple ms prximos entre s (nunca menos de 5 mm) deben ir los puntos. El anudado de los puntos puede hacerse de diversas maneras: con el portaagujas, con una mano, con las dos manos. Es indiferente como se haga, el caso es que queden los bordes apuestos y sin que se invaginen.

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2. PUNTO EN U: El punto en "U" o de colchonero horizontal es til para casos en los que os bordes tiendan a invaginarse o para cuando se requiere cuidar la hemostasia (heridas con bordes sangrantes). Son puntos ms hemostticos pero dejar ms marca. La tcnica es similar a la del punto simple: se da un punto simple como se ha Figura 130.2. descrito y se vuelve con otro punto simple Realizacin de punto en U o colchonero superficial (a 2-3 mm del borde libre de la herida y de 2-3 mm de profundidad). El sangrado de los bordes cutneos de la herida se controlar con la sutura de la piel. Si se ve un vaso sanguneo sangrando, puede cogerse con una pinza de mosquito y ligarlo (anudar un hilo por debajo de la pinza para sellar el vaso). 3. PUNTO HEMOSTTICO: El punto hemosttico se utiliza para controlar puntos sangrantes en la profundidad de la herida, especialmente para sangrados en los que no se aprecia vaso sanguneo, solo un punto por el que sangra. Se utiliza material reabsorbible con aguja de crculo cilndrica. Se trata de un punto doble que rodea Figura 130.3. el punto sangrante: el punto entra y Realizacin de punto hemosttico sale 2-3 mm por fuera del punto sangrante, a 4-5 mm de profundidad, dibujando una "U" o una "X". Al anudar el punto, la zona incluida entre los puntos de entrada y salida del hilo queda isqumica y dejar de sangrar. Profilaxis antibitica: Heridas contaminadas: Amoxicilina clavulnico o cefalosporina de primera generacin. Clindamicina + ciprofloxacino. MORDEDURAS El tratamiento general de las mordeduras incluye la limpieza y desbridamiento de la herida, la profilaxis antibitica, la profilaxis antitetnica y el cierre de la herida en mordeduras por animales no infectadas y de poco tiempo de evolucin. Las heridas por mordedura humana no deben suturarse, sobre todo si se trata de heridas de ms de 6 horas de evolucin y se localizan en las extremidades. Ver captulo de picaduras y mordeduras. BIBLIOGRAFA
- Zorrilla Ortzar J, Salcedo Cabaas G, Rodrguez Martn M. Heridas. Suturas. Cierre de la pared abdominal. Picaduras y mordeduras. Complicaciones de la herida quirrgica. En:

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Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid: Editores Mdicos; 2008:19-23. - Garca Pardo L, Mazarrasa Marazuela B, Marn Gutzke. Tratamiento general de las heridas. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: Egraf S.A; 2005: 329-333.

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DRENAJE DE ABSCESOS
Arancha Snchez Oropesa - Mara Josefa Estebarn Martn INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los abscesos son acumulaciones de pus que pueden aparecer en cavidades ya establecidas o en cavidades producidas por la destruccin infecciosa de los tejidos. La expresin clnica del cuadro consiste en signos inflamatorios locales (calor, dolor, rubor, tumor) con un rea de induracin ms extensa que la acumulacin estricta del material purulento. La zona de fluctuacin es el signo ms caracterstico y nos indica la localizacin correcta para el drenaje. El tratamiento de eleccin es la evacuacin del material purulento, aunque en algunas ocasiones se emplea tratamiento conservador con antibiticos orales (pequeos abscesos faciales). Actualmente, se acepta que el tratamiento emprico con antibiticos estara indicado en pacientes inmunosuprimidos, con grandes abscesos y zonas extensas de celulitis. ETIOLOGA Polimicrobiana, con bacterias de la flora normal de la piel y organismos procedentes de mucosas adyacentes. El germen implicado con ms frecuencia es el Staphylococcus aureus, si bien en inmunodeprimidos y situaciones especiales (tumores, DM, localizaciones determinadas), el absceso puede estar colonizado por otro microorganismo. ACTUACIN ANTE UN ABSCESO ANAMNESIS. Ante la presencia de un absceso es importante hacer una historia clnica centrada en antecedentes personales, factores de riesgo, cirugas previas, tratamiento habitual (antiagregantes, anticoagulantes) que puedan interferir con el tratamiento. Se preguntar por localizacin, tiempo de evolucin, sntomas acompaantes, toma de medicacin. EXPLORACIN FSICA. Toma de constantes (T, FR, FC, TA, SatO2), palpacin de la tumoracin dolorosa y fluctuante, para centrar cual es la situacin del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. De entrada no estaran indicadas en la mayora de los casos. Se solicitarn: Analtica (hemograma, bioqumica, coagulacin) ante la presencia de fiebre, inestabilidad hemodinmica, o cualquier alteracin relevante en la anamnesis y exploracin fsica que haga pensar que estamos ante una complicacin. Puncin de la lesin, toma de cultivo. El cultivo de material no se recomienda en individuos con un sistema inmunitario normal y sin otros factores de riesgo. Radiografa, ecografa o TAC ante la presencia de abscesos en determinadas localizaciones. Por ejemplo, en el cuello es importante ver la afectacin de estructuras vecinas (cartida, yugulares).

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EVACUACIN DEL ABSCESO 1. Preparacin del campo: Lavado de la zona con povidona yodada que debe extenderse de dentro a fuera de la lesin, en lneas concntricas y esperando unos minutos para que se seque y sea efectiva. Material estril (povidona yodada, gasas y guantes estriles, anestesia local, bistur n11, pinza de kocher o tijera, pinza de diseccin, mosquito, suero fisiolgico o agua oxigenada, drenaje: tira de gasa o Penrose, aguja sbc o im, jeringa). Uso de paos fenestrados. 2. Infiltracin con anestsico local: A 1 cm del borde del absceso sobre tejido sano. Se imagina una figura geomtrica (en general, un rombo) que incluya el absceso. Hay que infiltrar el anestsico local a lo largo del permetro del rombo, se pincha en uno de los vrtices, infiltrando hacia ambos lados y despus se hace lo mismo en el vrtice contrario. Lesin Antes de infiltrar, hay que aspirar para evitar liberarlo directamente al torrente sanguneo. En pequeos abscesos muy superficiales, Habn se utiliza cloruro de etilo a chorro. Tambin inicial en lesiones muy superficiales la anestesia no es necesaria para la incisin de la piel, pero si para el desbridamiento posterior. Slo en alrgicos a anestesia no se infiltra. rea infiltrada 3. Incisin: Figura 131.1 Debe ser amplia y en la zona de mxima fluctuacin para permitir el adecuado drenaje de la coleccin y posterior desbridamiento. Se entra con el bistur pinchando para salir cortando, siguiendo el sentido de las lneas de tensin cutnea (lneas de Langer) para dejar la mnima cicatriz en la zona en cuestin. 4. Desbridar: Se van a utilizar el mosquito o las pinzas de kocher, se abren en el interior en todas las direcciones, e incluso si la localizacin lo permite se utilizara el dedo para explorar la cavidad y as eliminar todo el contenido de la cavidad. 5. Compresin perifrica. 6. Lavado de la cavidad: Se realizar con suero fisiolgico a chorro, povidona yodada y agua oxigenada al 50%, hasta obtener un lquido de lavado claro. 7. Colocacin de drenaje: Tiene por objeto impedir el cierre precoz de la incisin cutnea y facilitar la salida del contenido de la cavidad. En abscesos pequeos se introduce una pequea gasa empapada con antisptico. En abscesos mayores o cuando se piensa que la cavidad no ha sido drenada totalmente se coloca un drenaje del tipo "Penrose". No se debe de rellenar toda la cavidad con gasa ya que podra actuar como tapn y conseguir un efecto contrario al que se pretende. 8. Cura oclusiva.

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CUIDADOS TRAS EVACUACIN DEL ABSCESO. Las curas deben realizarse cada 24 horas con abundante lavado y cambio de drenaje. Se pretende la cicatrizacin de dentro hacia fuera sin que se forman nuevas acumulaciones de pus. El dolor puede ser muy intenso y para ello se utilizan analgsicos del tipo de paracetamol o metamizol. En general, no est indicada la administracin de antibiticos orales de forma sistemtica tras el drenaje de un absceso, slo se indicara en determinadas situaciones: Cuando hay signos de infeccin sistmica. Abscesos con importante celulitis a su alrededor. Inmunodeprimidos. Se puede utilizar cloxaciclina 500 mg/6 horas vo, amoxi-clavulnico 500/125 mg o 875/125 mg cada 8 horas vo o de accin retardada 2.000/125 mg cada 12 horas vo. A veces las lesiones son tan importantes que requieren desbridamiento con anestesia local o regional y antibiticos de amplio espectro como imipenem 1 g/8 horas iv. SITUACIONES ESPECIALES Abscesos situados entre la comisura de la boca y la base de la nariz tienen un riesgo alto de producir tromboflebitis sptica de los senos venosos intracraneales, por lo que est indicado el drenaje dentro del mbito hospitalario y antibitico sistmico. Abscesos anorrectales: su origen podra radicar en glndulas anales esfinterianas con formacin de un pequeo absceso secundario a la obstruccin glandular. Si la infeccin persiste podra dar lugar a la formacin de una fstula anal que una de las complicaciones ms frecuentes de los abscesos, en el caso de abscesos perianales se dan en el 50% de los casos. En ocasiones son secundarios a procesos concretos, tales como, cncer anorrectal, fisuras o traumatismos. En general, el sntoma fundamental es el dolor anal, que puede ir acompaado o no de tumoracin y malestar general (fiebre). Segn el espacio anorrectal afectado, se clasifican en: Perianales (60%). Se caracterizan por tumefaccin roja y dolorosa prxima al ano, con fluctuacin o pus. Piel circundante no dolorosa. El tacto rectal puede ser ms o menos doloroso. Isquiorrectales (25%). Tumoracin parduzca ms difusa que no flucta hasta fases ms avanzadas. En canal anal hay una induracin dolorosa similar. A veces es bilateral. Su diagnstico se puede realizar en la exploracin quirrgica. Submucoso e interesfinteriano. Se presenta como dolor sordo, continuo en recto, sin signos inflamatorios externos. En tacto rectal se palpa una tumefaccin lisa en recto inferior y parte superior del canal muy doloroso. Pelvirrectal. Su forma de presentacin es insidiosa. Presenta sintomatologa sistmica sin signos perianales externos, que pueden aparecer ms tarde. En el tacto rectal se ve una induracin dolorosa en parte alta de la pelvis, puede aparecer irritacin peritoneal y ante su presencia hay que descartar patologa abdominal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn). El tratamiento de estos abscesos consiste en drenaje bajo anestesia local, regional o general segn cada caso.

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Abscesos en herida quirrgica. Son una complicacin postoperatoria importante. Hemos de sospecharlo ante un paciente que haya sido operado recientemente, que presenta fiebre (abscesos son la causa ms importante de fiebre postoperatoria), fluctuacin cerca de la herida quirrgica, con signos inflamatorios alrededor (eritema, dolor, hinchazn) e incluso a veces supuracin. La aparicin de un absceso tras una ciruga se ve favorecida por una serie de factores que dependen: Paciente: edad, enfermedad de base (oncolgicas, obesidad, cualquier causa de inmunodepresin, etc.). Ciruga: das de ingreso previos a la ciruga, cuidados previos a ciruga (rasurado), tipo de ciruga (contaminada, limpia), tiempo de hospitalizacin posterior a ciruga, si ha sido de urgencia o programada, uso de antibiticos adecuados o no. Germen: ya que algunos producen abscesos tras una infeccin con ms frecuencia que otros. Ante la presencia de un absceso hay que drenarlo, tal como se ha explicado con anterioridad, tras el drenaje, se deja abierta la herida para que cierre por segunda intencin. Algunos factores no pueden modificarse como es el caso de la edad, patologa de base, pero hay que incidir en aquellos modificables (rasurado, uso de antibiticos profilcticos, desinfectar adecuadamente la zona quirrgica, etc.) para evitar aparicin de infecciones. Ante la presencia de un absceso de este tipo, cuando existen an puntos de sutura, se quitan dos puntos de sutura a cada lado de la zona ms fluctuante. Se lava bien introduciendo una sonda vesical femenina con suero ms Betadine y se deja un drenaje de Penrose que se retirar cuando no se produzca supuracin. Abscesos intraabdominales. Son colecciones de pus circunscritas y aisladas del resto de la cavidad peritoneal por adherencias inflamatorias, epipln, asas intestinales, mesenterio u otras vsceras. Pueden ser solitarias o mltiples. Por su localizacin pueden ser intraperitoneales, viscerales o retroperitoneales. Etiologa polimicrobiana. El germen ms frecuente dentro de los aerobios es E. coli y, dentro de los anaerobios, Bacteroides fragilis. Clnica es insidiosa. Cursa con dolor abdominal, fiebre alta, generalmente en picos diarios vespertinos, precedidos de escalofros, anorexia, astenia, vmitos, leo, distensin abdominal, incluso puede evolucionar a shock sptico. Diagnstico. La radiografa rara vez es diagnstica. Ecografa, TAC que se considera la tcnica no invasiva electiva en el diagnstico de abscesos intraabdominales. Tratamiento. Es el drenaje percutneo o quirrgico. El drenaje quirrgico est indicado cuando al absceso se aada la necesidad de un gesto quirrgico asociado, no sea posible hacer una puncin, falle la misma. En la actualidad, la mayora de los abscesos intraabdominales se drenan mediante puncin percutnea previa localizacin mediante TAC o ecografa. Se deben tomar muestras, sin antisptico previo de la zona profunda. Absceso en mama. En una mujer en periodo de lactancia se suspende la lactancia, se pautan antibiticos y si no cede de esta manera se procede al drenaje del absceso, generalmente bajo anestesia general. Cuando la paciente no est en dicho periodo, se pueden producir infecciones crnicas por lo que si hay un fracaso del tratamiento conservador se recurre al tratamiento quirrgico.

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Absceso en quiste sebceo epidrmico. Se drena el absceso y se pauta tratamiento antibitico. Cuando ya est curado se extirpa el quiste. Sinus pilonidal. Es una infeccin crnica, localizada en la mayor parte de los casos en la regin sacrocoxgea que a veces se complica dando lugar a un absceso en la zona. El paciente acude a urgencias por dolor en regin intergltea y a la exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida con aumento de temperatura, dolorosa a la palpacin y fluctuante. Una vez drenado el absceso en urgencias y habiendo cesado el cuadro agudo el paciente acudir a consultas externas de ciruga general para el tratamiento definitivo del sinus mediante extirpacin quirrgica. Hidrosadenitis. Es una infeccin aguda, subaguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas de la piel, que cursa con ndulos inflamatorios, dolorosos que se pueden abscesificar y drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Se dan en zona axilar, mamaria, inguinal, genital, perianal y cuero cabelludo. Se forman debido a obstruccin de las glndulas por tapones de queratina, lo que evita drenar su secrecin que se contaminan por bacterias de la zona. El tratamiento cuando hay formacin de abscesos es el drenaje quirrgico + antibiticos. BIBLIOGRAFA
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EPISTAXIS
Javier Chacn Martnez - Manuel Padilla Parrado INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Proceso hemorrgico cuyo origen se encuentra en las fosas nasales o senos paranasales, y se exterioriza a travs de las narinas (epistaxis anterior) o de la boca (posterior). La mayora de los casos ceden de manera espontnea o con maniobras sencillas. En caso contrario, requieren asistencia mdica y en ocasiones, ingreso hospitalario. En casos extremos puede ser urgencia vital. ETIOLOGA De manera diferida al episodio agudo. Puede tratarse de una manifestacin de otra enfermedad ya conocida. En otras ocasiones es la primera manifestacin de una enfermedad por descubrir. 1. Traumticas: microtraumatismos (2 a rascado digital). Traumatismos maxilofaciales. 2. Neoplasia naso-sinusal. 3. Infecciosas e inflamatorias: rinitis cualquiera que sea su origen. 4. Cuerpos extraos nasales: asociada a rinorrea ftida. 5. Deformidades septales: por alteracin del flujo de aire generando erosiones. 6. Enfermedades granulomatosas: stas generan perforaciones septales. 7. Causas sistmicas: Alteraciones de la hemostasia: la hemorragia es difusa. El tratamiento local no ser efectivo mientras no se corrija el problema que la ha desencadenado. stas se pueden producir en cualquiera de sus tres tiempos (vascular, plaquetario y/o coagulacin). Hipertensin arterial: no est clara su implicacin. La hemorragia tiene tendencia a la recidiva, y la repercusin hemodinmica puede originar graves complicaciones. La remisin del sangrado es difcil, a pesar del taponamiento, si no se normalizan las cifras tensionales. Factores hormonales: menstruacin (epistaxis vicariantes), pubertad o el embarazo (aumento de la vascularizacin por estrgenos) y por tumores hormonosecretores como el feocromocitoma. Epistaxis esencial: diagnstico de exclusin. La ms frecuente. CLASIFICACIN Segn el rea de localizacin del sangrado. 1. ANTERIORES: las ms frecuentes. Proceden del rea de Kiesselbach. rea muy vascularizada por una red anastomtica de vasos. Sangrado por narinas. 2. SUPERIORES: sangrado por narinas y orofaringe. rea tpica de sangrado de cornete medio. Su origen son arterias de mayor grosor que las anteriores, como son las etmoidales y esfenopalatina. 3. POSTERIORES: expulsin de sangre por orofaringe. Suelen proceder de la arteria esfenopalatina. Son difciles de tratar y peligrosas para el paciente.

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TRATAMIENTO Depende del origen, localizacin y cuanta de la epistaxis. Se debe hacer una valoracin del estado general y la repercusin del sangrado, recogiendo en la anamnesis los datos ms relevantes en cuanto a antecedentes y circunstancias de aparicin. La actitud ms adecuada en un Servicio de Urgencias sera la siguiente: 1- Evaluar la situacin clnica del paciente y si en cualquier momento el paciente est inestable hemodinmicamente, la correccin de la misma ser prioritario. Siempre valorar tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de conciencia. Si la situacin no es estable se deben canalizar dos vas perifricas y solicitar una analtica urgente con hemograma y estudio de coagulacin as como solicitar pruebas cruzadas de sangre. 2- Colocar al paciente sentado o semi-sentado con una buena fuente de luz. Realizar una exploracin exhaustiva de orofaringe y fosas nasales tras evacuacin de los posibles cogulos existentes. 3- Tras la limpieza de las fosas se colocan mechas de algodn con anestesia tpica con adrenalina o con agua oxigenada lo que en ocasiones nos mostrar el punto sangrante, con lo que se podr taponar ese rea vestibular. Si el vaso se ve, se puede realizar una cauterizacin con nitrato de plata previa al taponamiento. 4- Si no se aprecia la zona sangrante se proceder al taponamiento completo de la fosa. Se comienza con taponamiento anterior de la fosa nasal y en caso de persistir por orofaringe procederemos a la realizacin de un taponamiento posterior, y en este ltimo caso se proceder al ingreso hospitalario tras el control del sangrado. En ocasiones es aconsejable administrar algn sedante oral (diacepam 5 mg) para tranquilizar al paciente previo al taponamiento. 5- Tras un taponamiento se debe instaurar una cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg/8 h o claritomicina 250 mg/12 h si alergia a betalactmicos) durante el tiempo que permanezca taponado, tambin se debe pautar analgesia ya que el taponamiento es un proceso doloroso y molesto para el paciente. 6- Tratar toda alteracin de la hemostasia que pudiese ser el origen del sangrado: por heparina usaremos sulfato de protamina, acido aminocaproico en caso de fibrinlisis, plasma fresco en caso de anticoagulantes orales, concentrado de plaquetas en caso de dficit plaquetario y plasma fresco concentrado si existe dficit de factores de coagulacin. TAPONAMIENTO Taponamiento vestibular: en las anteriores. Se introduce una mecha de gasa en el vestbulo nasal sangrante. Taponamiento anterior: aquel que se realiza a travs de las narinas. Consigue una compresin de los 3/4 anteriores de las cavidades nasales. La duracin del taponamiento no debe superar 72 horas, evitando as isquemia y necrosis mucosa. Se puede realizar de distintas formas: 1- Mechas de algodn, impregnadas en anestesia tpica con adrenalina. Son eficaces gracias a la compresin realizada y al efecto vasoconstrictor. stas se colocan en posicin horizontal, a modo de empalizada, hasta taponar toda la fosa. Esta maniobra puede ser teraputica en si misma o servir como paso previo a un posterior taponamiento, que se ver facilitado por la disminucin del sangrado y la retraccin de la mucosa que produce la adrenalina.

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2- Gasa de borde de 1 o 2 centmetros de anchura (figura 132.1), lubricada con pomada antibitica, colocada en capas, de detrs hacia delante o de abajo a arriba, hasta taponar la fosa nasal sangrante. 3- Materiales hemostticos reabsorbibles: Espongostan, Surgicel. Permite una correccin de la hemostasia mientras esto sucede. A su vez, la ausencia de manipulaciones permite disminuir los traumatismos sobre la mucosa. No son adecuados en los sangrados abundantes. 4- Material autoexpandible: Merocel (figura 132.2). Se expande tras humidificarla. Poco traumticas. No absorben el sangrado una vez que se satura. Slo en epistaxis poco abundantes. 5- Neumotaponamientos anteriores: Rhino-rapid (figura 132.3). En la actualidad estn saliendo al mercado taponamientos fciles de colocar y recubiertos de materiales hemostticos. Se hinchan con aire a demanda segn la cuanta de la epistaxis. Son de gran utilidad 6- Taponamiento posterior: indicado en las epistaxis altas y posteriores (cavum y 2/3 posteriores de las fosas nasales). Es un procedimiento doloroso y traumtico. Taponamiento posterior clsico (figuras 132.4 y 132.5): con gasas, de tamao adecuado al cavum, mantenido por hilo. De este paquete sobresalen cuatro hilos, agrupados por parejas y en lados opuestos. Por va nasal se introduce una sonda delgada y blanda que se recupera por va bucal. Dos de los hilos se fijan a la sonda que a continuacin se retira progresivamente, mientras que con la otra mano se gua el tapn en la cavidad bucal y luego tras el velo del paladar, hasta que quede acoplado en el cavum. Se realiza a continuacin un taponamiento anterior clsico y los dos hilos anteriores se fijan sobre una compresa enrollada situada por delante del orificio de las narinas, mientras que los hilos posteriores se exteriorizan por la comisura labial y se fijan, lo que permitir extraer el tapn. Mantenerlo 3-4 das. Neumotaponamiento (figura 132.6): mayor divulgacin ante la facilidad de manejo y prcticamente tan efectivo como el posterior clsico. Consta de una sonda, con un baln para la regin anterior y otro para la posterior que van conectados a dos vlvulas por fuera de las narinas, desde donde se transmitir la presin necesaria a cada baln. Tienen la limitacin de grandes desviaciones septales.

Figura 132.1

Figura 132.2

Figura 132.3

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Figura 132.4

Figura 132.5

Figura 132.6

Valorar estado general del paciente

Estable

Inestable

Colocacin del paciente. Exploracin. Limpieza de fosas nasales

Corregir situacin hemodinmica

Se ve el punto sangrante Taponamiento vestibular +/- cauterizacin de punto sangrante

No se ve el punto sangrante

Taponamiento anterior

Cede sangrado

No cede sangrado

Cede sangrado

No cede sangrado

Alta. Cobertura ATB y analgsica. Retirar taponamiento en 72 h

Taponamiento posterior. Ingreso hospitalario

Figura 132.7. Algoritmo del manejo de la epistaxis

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BIBLIOGRAFA

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Captulo 133
OTALGIAS
Isabel Mara Fernndez Agudelo - Manuel Padilla Parrado INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Dolor referido en odo de cualquier causa. CLASIFICACIN 1.- DE ODO EXTERNO 1.1.- PATOLOGA NO INFLAMATORIA: TRAUMATISMOS: las lesiones que pueden presentar el pabelln auricular (PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE) pueden ser: a. Heridas: deben ser suturadas sin atravesar el cartlago, y cubriendo a ste completamente con la piel para evitar necrosis del mismo. A veces se requerirn colgajos cutneos para cubrirlos. Cuando ocurre en CAE se tapona con gasa orillada con pomada antibitica (terramicina), apoyando la piel en las paredes del CAE y cambiando diariamente durante 7 das, tiempo aproximado en cicatrizar. b. Otohematoma: hematoma subpericndrico del PA sin solucin de continuidad en la piel adyacente. Tratamiento: se incide el borde anterior del mismo, drenaje, vendaje compresivo 1 semana y proteccin antibitica con amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h o clindamicina 300 mg/8 h, si alergia, durante 7 das. c. Congelacin, sabaones o perniosis, etc.: se tratarn como en cualquier zona de la piel. d. Cuerpos extraos: ver captulo 135. TUMORES: dentro de su evolucin pueden presentar dolor unilateral de intensidad variable segn extensin. Los ms frecuentes son basocelulares y epidermoides por orden de frecuencia. A valorar por otorrinolaringlogo. 1.2.- PATOLOGA INFLAMATORIA: PERICONDRITIS DEL PABELLN: es la infeccin del pabelln auditivo con afectacin del pericondrio que puede evolucionar a condritis cuando se extiende y necrosa el cartlago auricular. Las causas ms frecuentes son ciruga, quemaduras, pircing, otohematomas, congelacin y otitis externa difusa. Los grmenes ms habituales son la Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El paciente presenta otalgia y tumefaccin del pabelln auricular. Puede evolucionar a la necrosis del cartlago y posterior deformidad del PA. El tratamiento es corticoterapia empezando con 6-metil-prednisolona 1 mg/Kg/24 h en dosis nica matutina durante 3 das, disminuyendo gradualmente la dosis, acompaado de antibioticoterapia con ciprofloxacino oral (750 mg/12 h) durante 7 das o ceftazidima iv en casos graves. Si tiene coleccin localizada, se drenar, aplicndose apsito compresivo posteriormente para evitar la recidiva. ERISIPELA: infeccin causada por Streptococcus pyogenes en pacientes con patologa de base (nefropata, diabetes, hepatopata), que afecta al tejido celu-

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lar subcutneo del pabelln y regin periauricular. Se aprecia un rea enrojecida y dolorosa, de bordes prominentes; malestar general, fiebre alta, adenopatas regionales y leucocitosis. Tratamiento: amoxicilina-clavulnico retardada 2.000/125 mg/12 h por 7 das y clindamicina 300 mg/8 h si alergia. IMPTIGO: infeccin de la piel por Streptococcus -hemoltico grupo A o Staphylococcus aureus. Presenta placas eritematosas y pstulas que al romperse dejan costras, son pruriginosas y el rascado favorece su extensin. Afectan meato y concha. Tratamiento: cloxacilina 500 mg/6 h o amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h; y clindamicina 300 mg/8 h si alergia. Antispticos locales (clorhexidina, povidona yodada) y aplicacin de crema antibitica con mupirocina. FORNCULO DEL ODO: dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso sobre todo al comprimir sobre el trago o al traccionar del PA. Causado por Staphylococcus aureus. Tratamiento: drenaje si hay fluctuacin, analgsicos (paracetamol 500 mg/8 h) y antibiticos como cloxacilina 500 mg/6 h o amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h, o clindamicina 300 mg/8 h si alergia; y tratamiento tpico en gasa orillada con pomada antibitica (mupirocina) introducida en CAE a cambiar diariamente durante 7 das. OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA: inflamacin del CAE. Infeccin por Pseudomonas aeruginosa secundario a maceracin de piel por entrada de agua. Existe dolor intenso espontneo, a la traccin del pabelln o a la presin sobre el trago (signo del trago +). Hay otoscopia dolorosa por el edema del CAE. Puede llegar a ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin serosa. Tratamiento 8-9 gotas/12 h 7 das (ciprofloxacino + mometasona). Gasa orillada en CAE, cambiando diariamente. Con el tratamiento tpico suele ser suficiente. Se recurrir al tratamiento sistmico en casos especiales (ver ms adelante). OTOMICOSIS: micosis del CAE por Aspergillus o por Candida. Se encuentra un exudado blanquecino o negruzco dependiendo del hongo, a veces se distinguen las hifas. En estadios iniciales slo da prurito, pero evoluciona taponando el CAE y produciendo otalgia e hipoacusia. El tratamiento es aspirado de secreciones y aplicacin tpica de antimictico en solucin por 3 semanas. Tambin se pueden usar gotas de solucin preparadas que determinen un medio cido (en odos no perforados) como cido brico y acetilsaliclico. OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRGICA O MIRINGITIS BULLOSA: Coincide con un proceso gripal. Manifiestan otalgia intensa. En la otoscopia presentan formacin de ampollas de contenido hemorrgico en tmpano y piel del CAE. Su tratamiento es sintomtico. Se aadir antibiticos tpicos (gentamicina-dexametasona 3-4 gotas/12 h) si otorrea. OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE: otitis externa aguda complicada con necrosis seo-cartilaginosa grave, causada por Pseudomonas aeruginosa en inmunodeprimidos o en diabticos descompensados (S. aureus ms raramente). Tratamiento: ingreso hospitalario y tratamiento con ceftazidima o ciprofloxacino iv y vigilancia, puesto que a veces necesitan limpieza quirrgica de tejidos necrticos. SNDROME DE RAMSAY-HUNT: reactivacin del virus varicela zoster que afecta sobre todo a los pares craneales VII y VIII. Se observan vesculas en

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el pabelln auricular, cara, cuello y paladar, acompaado de dolor periauricular, con una parlisis facial de peor pronstico que la idioptica. Pueden presentarse tambin vrtigos, acfenos o hipoacusia. Ver tratamiento en captulo de herpes zoster. 2.- DE ODO MEDIO: 2.1.- TRAUMATISMOS: DIRECTOS: por la introduccin de un instrumento punzante, lesionando directamente la piel del CAE slo, o perforando el tmpano con o sin lesin de la cadena osicular. En la clnica hay otalgia con o sin otorragia e hipoacusia. Tratamiento: no mojar odo, analgsico y control en consultas externas para evaluar perforacin timpnica y posible dao en cadena osicular. INDIRECTOS: secundario a fracturas de peascos por traumatismos craneales. Aparecer hemotmpano con o sin parlisis facial perifrica, y a veces otorragia. El tratamiento es tratar el traumatismo craneal primero, valoracin por el ORL y posteriormente valorar en consultas externas problemas de hipoacusia resultante del mismo. Si otorragia, gasa orillada en CAE con ciprofloxacino + dexametasona 3-4 gotas/12 h, a cambiar cada 24 h. 2.2.- OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura (antecedente de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A veces se llega a producir rotura timpnica con otorragia. En la otoscopia se encuentra tmpano retrado pudiendo evolucionar a nivel hidro-areo. El tratamiento: permeabilizar la trompa con corticoides tpicos nasales (mometasona) y analgesia. Control posterior en consultas externas. 2.3.- OTITIS SEROMUCOSA: coleccin en la cavidad del odo medio, con ausencia de sntomas y signos de infeccin aguda. Es bilateral en casi el 80% de los casos, ms frecuente en meses fros y en menores de 7 aos. Al examen fsico se visualiza un tmpano con nivel lquido con burbujas, membrana engrosada y coloracin azulada. El tratamiento est basado en descongestionantes nasales, antihistamnicos orales y fluidificante en aerosoles y quirrgicamente con miringotoma simple o inserccin de drenajes transtimpnicos. 2.4.- PATOLOGA INFLAMATORIA: OTITIS MEDIA AGUDA: causada por S. pneumoniae y H. influenzae. Suele coincidir con catarro y evoluciona en fases pudiendo faltar alguna de ellas: a. Catarral: otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la otoscopia aparece tmpano abombado. b. Supurativa: el cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea, persistiendo la autofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica puntiforme autolimitada y secrecin por la misma. c. Resolutiva: cede la otorrea. En la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y puede quedar la autofona que desaparecer espontneamente. El tratamiento amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h o 2.000/125 de accin retardada durante 7-10 das o moxifloxacino 400 mg/da. Otra alternativa sera clindamicina 300/8 h si alergia. Se aade analgesia, calor local. Puede ayudar a su evolucin los descongestionantes como los compuestos de pseudoefedrina-difenhidramina/12 h. MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Consiste en una infeccin extendida desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides.

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Se manifiesta por el empeoramiento de la sintomatologa de una otitis media aguda con idntica otoscopia pero con la diferencia de que el pabelln auricular suele encontrarse desplazado hacia delante, como consecuencia de edema en la regin mastoidea, acompandose de dolor intenso al palpar en sta. Tratamiento: valoracin por el ORL y tratamiento antibitico iv (en funcin de la gravedad amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g cada 8 horas, piperacilinatazobactam 4/0,5 g cada 8 horas o meropenem 1 g/ 8 h). 3.- OTALGIAS REFERIDAS: Dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su estudio requiere una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias, problemas articulares, neuralgias, etc. NEURALGIA DEL TRIGMINO: dolor lacinante en la 2 y 3 porcin del quinto par craneal, no acompaado de dficit motor ni sensitivo. La forma idioptica es la causa mas frecuente de neuralgia. NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO (SINDROME DE SICARD) Y DEL NEUMOGSTRICO: dolor recurrente en la amgdala farngea, paladar y parte posterior de la lengua que aumenta con la deglucin. Se debe descartar la presencia de un tumor o de una compresin vascular. A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: causado por lesiones de columna. PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: puede deberse a un problema centrado en la articulacin o en los grupos musculares relacionados. El dolor aumenta con la masticacin y con frecuencia el paciente esta diagnosticado de ansiedad, bruxismo, maloclusin o fibromialgia. PATOLOGA DENTARIA: causada por impactacin de un molar. PATOLOGA FARINGOLARNGEA: otalgia por estimulacin del nervio glosofarngeo, causado por infecciones y patologa tumoral de rinofaringe, base lingual, fosa amigdalina, hipofaringe, faringe y esfago. BIBLIOGRAFA
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Captulo 134
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
Eva Mara Mingo Snchez - Manuel Padilla Parrado INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Se entiende como disnea de causa larngea a la dificultad para la respiracin normal procedente de la laringe (vas respiratorias altas). Se traduce en una sensacin subjetiva de aumento del trabajo respiratorio. ETIOLOGA 1. Presentacin progresiva: Neoplasias larngeas o de la vecindad. Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubaciones prolongadas. Enfermedades de depsito: amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis. 2. Presentacin aguda: Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso. Parlisis de msculos larngeos abductores: origen perifrico o central. Cuerpos extraos larngeos. Traumatismos crvico-faciales. CLNICA Paciente consciente: disnea, estridor, tos dbil, dificultad para hablar y tiraje. El paciente inconsciente, confirma la obstruccin al no ventilar cuando se aplica la tcnica de mascarilla-vlvula-bolsa o la respiracin boca a boca. MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA 1. HISTORIA CLNICA: muy importante la forma de inicio y su evolucin. Si estridor inspiratorio, sospechar orgenes gltico o supragltico. Si estridor espiratorio o bifsico, sospechar origen subgltico o traqueal. Ayudar a una planificacin del tratamiento mdico, intubacin o traqueotoma. 2. EXPLORACIN: Inspeccin: especial cuidado en nios. Muy sensibles a maniobras invasivas. Valorar voz, babeo, tipo de tos y la temperatura. Signos de alarma por hipoventilacin: diaforesis, taquicardia, hipertensin arterial, hipercapnea, cianosis y palidez. Orofaringe: examinarla cuidadosamente y descartar cuerpo extrao. Hipofaringe: mediante laringoscopia indirecta, en adultos y nios que colaboren. Puede ser diagnstico y teraputica. Especial precaucin al realizarla, por poder agravar el cuadro clnico. Fibrolaringoscopia: rpida y bien tolerada. Diagnstica y teraputica. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Radiografa lateral/ant-post de cuello: informa del estado de los tejidos blandos (epiglotis y retrofaringe). Descarta presencia de cuerpos extraos.

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Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica. TAC: posteriormente. Explora los tejidos blandos endolarngeos, sus cartlagos, las reas ganglionares y espacio tiroideo. TRATAMIENTO DISNEA SEVERA: Existe compromiso vital. Actuar con rapidez y seguir los siguientes pasos: 1. Maniobra de Heimlich (figura 134.1): slo en caso de sospecha de cuerpo extrao en va area. Si resulta intil pasar al punto 2. 2. Paciente decbito supino y cuello hiperextensin: aspiracin de secreciones farngeas. Con laringoscopio, si se localiza el cuerpo extrao, se puede intentar extraer con pinzas Magill. Si persiste la disnea o no se hubiera localizado el cuerpo extrao, se pasar a lo siguiente: 3. Cricotirotoma o coniotoma: en la misma posicin, en la regin prelarngea incisin cutnea, a continuacin incisin en la membrana crico-tiroidea que se palpa fcilmente, se comprueba como se ha entrado en la luz larngea. Se mantiene introducido un trocar con la luz suficiente para poder ventilar a travs del mismo. Despus de haber logrado una ventilacin Figura 134.1. del paciente pasamos a llevar a cabo una traqueotoma. 4. Traqueotoma: realizar si disnea progresiva provocada por un agente obstructivo de las vas areas superiores, cuya evolucin desencadena la imposibilidad de intubacin; y en situaciones de disnea de instauracin aguda resistente al tratamiento mdico y cuando exista compromiso vital. Niveles de traqueotoma: Superior tiroidea: superior al istmo tiroideo. Ms indicada en traqueotomas de emergencia. Media tiroidea: a travs del istmo tiroideo, previa ligadura de ste. Inferior tiroidea: inferior al istmo. De eleccin en nios. DISNEA MODERADA: se proceder segn la causa: 1. Epiglotitis: corticoides a altas dosis (6-metilprednisolona 4-5 mg/Kg en bolo iv); hospitalizacin con corticoides iv de mantenimiento, e ir disminuyendo dosis segn la evolucin + amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv o ceftriaxona 1 g/12 h. Si alergia, claritomicina 500 mg/12 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv. Dieta absoluta. Vigilancia estrecha, por posibilidad de recurrir a traqueotoma. 2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + mucolticos + antibitico emprico y humedad ambiental (budesonida 0,5 mg + ambroxol 2 cc/12 h + amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv o claritomicina 500 mg/12 h iv si alergia). 3. Cuerpos extraos: extraccin por personal especializado. DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO Explorar el traqueostoma ya que existe la posibilidad de presentar:

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Tapn de moco: eliminarlo mediante irrigacin con suero en la traquea y aspirados continuos, hasta la extraccin o expulsin del mismo. Descolocacin accidental de la cnula: 1 retirarla, 2 explorar traqueostoma por la posibilidad de descolocacin de la misma, y 3 volver a colocarla, verificando la correcta permeabilidad y funcionalidad de sta. Estenosis del traqueostoma: se realizarn dilataciones progresivas mediante fiadores de dimetros ascendentes, hasta lograr introducir la cnula. Una vez confirmada la perfecta permeabilidad del traqueostoma, si persiste la disnea, valorar causas cardiovascular, pulmonar, cerebral, etc.

BIBLIOGRAFA
- Convert C, Houliat T. Diagnstico de las disneas larngeas del adulto. Elsevier Masson; E 46100; 2007. - Lescanne E, Pondaven S. Diagnstico de las disneas larngeas del nio. Elsevier Masson; E 45120; 2004. - http://es.wikipedia.org/wiki/Maniobra_de_Heimlich. - Pantoja Hernndez CG. Libro virtual de la SEORL. Captulo 110, Traqueotoma: Indicacion es, tc n ica y complicacio n es. I n tubaci n . SEORL; 2007. Dispo n ible e n : http://www.seorl.net

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Captulo 135
CUERPOS EXTRAOS EN ORL
Javier Chacn Martnez - Manuel Padilla Parrado INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Una parte importante de la anatoma de la que se ocupa la otorrinolaringologa son cavidades abiertas al exterior y de muy fcil acceso, con lo que forman zonas importantes donde se pueden alojar cuerpos extraos. Es un problema frecuente en Urgencias y en ocasiones muy graves. En muchas ocasiones se da en pacientes en edad peditrica con lo que en todas las ocasiones tendremos como prioridad a la hora del tratamiento la correcta inmovilizacin del paciente para evitar daos iatrognicos. Su estudio se divide en funcin de la zona donde se alojen. OTOLGICOS Patologa frecuente en nios. La mayora se encuentran en conducto auditivo externo y alguno excepcionalmente en odo medio perforando la membrana timpnica. Se dividen por su naturaleza en: Inanimados. Animados (insectos). En los nios lo ms habitual es encontrar objetos con disponibilidad en el colegio, mientras que en adultos no psiquitricos el cuerpo extrao ms frecuente es el algodn Los accidentales, por lo general, son bien tolerados y en ocasiones son hallazgos ocasionales en exploraciones otolgicas. Clnica posible: slo en algunos casos pueden dar: Hipoacusia: en caso de haber lesionado la membrana timpnica y/o cadena osicular, o por ocluir el CAE, si se manifiesta de manera inmediata. O por acumulacin de cerumen alrededor del cuerpo extrao si se produce de manera diferida. Otalgia: por heridas en el CAE generalmente. Si el dolor es muy intenso debemos pensar en lesin de la membrana timpnica. Pueden predisponer a la aparicin de otitis externas con aumento de la otalgia y supuracin acuosa, con o sin aparicin de granulomas. Acfenos: frecuente en caso de cuerpos extraos animados. Diagnstico: es fcil mediante una anamnesis correcta y la otoscopia. Diagnstico diferencial: con tapones de cerumen en primer lugar y otras tumoraciones del conducto auditivo externo como plipos en menor medida. Tratamiento: se puede resumir en la figura 135.1. Debemos tener en cuenta que ante la sospecha o antecedente de perforacin timpnica est siempre contraindicado el lavado. Si se sospecha lesin en CAE comenzaremos tratamiento tpico con gotas ticas de ciprofloxacino o gentamicina ms corticoide. Si la sospecha de lesin es el odo medio se aadir tratamiento antibitico va oral (amoxicilina o eritromicina si alergia).

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Inanimado Impactado No impactado

Animado

Vegetal

Matar insecto con: ter, alcohol, aceite

Existe inflamacin del CAE

Lavado con agua tibia

No existe inflamacin del CAE

Extraccin bajo visin microscpica y anestesia local

Figura 135.1.

NASALES Es patologa casi exclusivamente peditrica y slo un pequeo porcentaje corresponden a pacientes adultos psiquitricos. La introduccin en la prctica totalidad de ocasiones es de forma voluntaria. Localizacin: suelen ser nicos y se sitan en los 2/3 anteriores de la fosa nasal. Tipos: tremendamente variados. Merecen especial atencin las pilas de botn ya que sus componentes provocan necrosis septal. Los rinolitos que, aunque su origen todava es controvertido, se acepta la formacin clcica alrededor de un cuerpo extrao nasal que pas desapercibido. Clnica: 1. Asintomticos al principio en la mayora de los casos. 2. Obstruccin nasal: los muy grandes. 3. Dolor: los cuerpos extraos animados. Son muy mal tolerados desde el primer momento. 4. Rinorrea purulenta, cacosmia, halitosis, epistaxis: cuando el cuerpo extrao lleva varios das y no se ha extrado. Diagnstico: 1. Anamnesis y exploracin mediante rinoscopia anterior. 2. Nasofibroscopia, estudio radiolgico: se tendr que recurrir a estas tcnicas en aquellas ocasiones de dudas diagnsticas. Diagnstico diferencial: fundamental con una sinusitis y en menor medida con plipos calcificados, les terciaria, osteomas u osteomielitis. Tratamiento: evitar siempre que el objeto vaya hacia las vas respiratorias inferiores. Por ello, se evitarn los lavados en un primer momento. As como el uso de objetos romos como escobillas que empujen al cuerpo extrao. 1. Sonarse de forma vigorosa. 2. La extraccin se realiza a travs de la narina mediante la utilizacin de un ganchito (figura 135.2) que se pasa por detrs del cuerpo extrao, se gira de manera que la parte acodada del ganchito abrace al cuerpo extrao y se extrae con un movimiento de traccin. A veces es de utilidad la colocacin de mechas de algodn con anestesia tpica con adrenalina que nos minimice el dolor y provoque una retraccin turbinal mejorndonos la visualizacin del cuerpo

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Figura 135.2.

extrao. Otros autores abogan por el uso de imanes o de sondas de Foley para la extraccin del cuerpo extrao. Es excepcional la necesidad de ciruga abierta para la extraccin. OROFARNGEOS Los objetos ms frecuentes son los derivados de la deglucin como espinas de pescado o pequeos huesos. Localizaciones: las amgdalas palatinas (edad peditrica), base de lengua y seno piriforme. Clnica: disfagia variable, odinofagia, a veces hipersalivacin y en casos alojados en hipofaringe tienen cambios de voz y disnea. Diagnstico: 1- Anamnesis. 2- Exploracin fsica. Se precisa colaboracin por parte del paciente. A veces hay que instilar anestesia tpica para poder explorar: Orofaringe: visin directa ayudado por depresores. Hipofaringe-base de lengua: mediante espejos larngeos. En ocasiones se recurrir a nasofibroscopia. 3- Radiologa: a veces para cuerpos extraos radiopacos. Tratamiento: una vez localizado, se proceder a la extraccin del mismo con pinzas adecuadas en funcin de la localizacin, as pues, con una pinza recta o de bayoneta se podr extraer un objeto alojado en cavidad oral y amgdalas, mientras que se usarn pinzas curvas de laringe o pinzas de Magill para los localizados en base de lengua e hipofaringe. CUERPOS EXTRAOS LARNGEOS Son ms frecuentes en nios menores de cuatro aos, y constituyen una urgencia con riesgo vital. Suelen ser alimentos que quedan impactados en la laringe y que por el gran tamao no progresan hacia la trquea. Clnica: el paciente acude muy agitado y con un estado de gravedad evidente.Lo ms habitual es que el paciente lo movilice con la tos y luego lo degluta pero en ocasiones puede llegar al xitus por asfixia. Hay autores que creen que un gran nmero de muertes sbitas en el nio son por esta causa. Vara en funcin de la localizacin: Vestbulo larngeo: disnea inspiratoria, estridor, disfagia, estasis salivar. Glotis-subglotis: tiraje, bradipnea, estridor, alteraciones de la voz. Diagnstico: antecedente de la ingesta, la clnica y los exmenes complementarios como la endoscopia y la radiologa. Diagnstico diferencial: con otras causas de disnea aguda.

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Tratamiento: urgencia vital. Si hay buen estado general y la obstruccin no es completa, se debe instaurar tratamiento corticoideo y derivacin para la extraccin por personal y material especializado. En caso de mal estado general y oclusin completa se debe actuar rpidamente de forma: 1. Paciente en prono sobre el antebrazo, con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo. Se dan golpes interescapulares. En caso de no ser efectivo se puede intentar la colocacin en supino y dar masajes como en la maniobra de resucitacin cardiopulmonar (ver captulo 146). 2. Maniobra de Heimlich por detrs del paciente con los brazos del mdico por debajo de los del paciente apretando los dos puos por debajo del apndice xifoides mediante una maniobra brusca y breve en direccin ascendente. 3. En casos en los que las actuaciones de hiperpresin no son eficaces, se debe intentar colocar al paciente en decbito supino, aspirar las secreciones de orofaringe y con un laringoscopio y unas pinzas de Magill extraer el cuerpo extrao. 4. En caso de imposibilidad o de urgencia vital recurriremos a la apertura de la va area por debajo de la obstruccin, es decir a la realizacin de una traqueotoma de urgencia. Lo ms efectivo, ya que se gana tiempo y se minimizan los riesgos de la tcnica, es la realizacin de una coniotoma colocando la cabeza en hiperextensin e incidiendo la piel, plano subepidrmico y la membrana cricotiroidea hasta la luz larngea, suficiente para ventilar al paciente y extraer el cuerpo extrao en quirfano as como realizar una traqueotoma reglada. CUERPOS EXTRAOS TRQUEO-BRONQUIALES Variante del caso anterior en los que el cuerpo extrao es de menor tamao y puede progresar a travs de la laringe hacia el rbol traqueo-bronquial. La localizacin ms frecuente suele ser el bronquio principal derecho ya que es menos angulado que el izquierdo. Son procesos graves y de difcil extraccin, adems de poder producir complicaciones importantes como atelectasias, neumotrax, enfisemas, etc. Clnica: disminucin de movimientos respiratorios del lado afecto, disminucin o abolicin del murmullo vesicular, disnea al cambio de posicin y tos paroxstica. Diagnstico: indispensable el estudio radiolgico, visualizando el objeto si ste es radio-opaco y viendo imgenes indirectas de obstruccin traqueo-bronquial si el cuerpo extrao es radio-transparente. Si duda, realizar obligatoriamente una broncoscopia. Tratamiento: mediante broncoscopia y bajo anestesia general, hay autores que aconsejan en menores de 2 aos realizar previamente una traqueotoma para acortar la distancia e introducir un tubo de mayor grosor. BIBLIOGRAFA
- Mateu F, Lorente J, Asarta I. Cuerpos extraos en ORL. En: Manual de urgencias en ORL. Grupo Faes. Barcelona. Cap 11; pag 145-156. - Chacn J, Morales JM, Padilla M. Epistaxis y Cuerpos extraos nasales. En: Libro Virtual de ORL de la SEORL-PCF. Cap 50; pag 1-16. - Merol J.C, Schmidt P, Legros M. Cuerpos extraos de las fosas nasales. Rinolitiasis. Encycl Med Chir. Elsevier. Paris. Otorrinolaringologa, 20-390-A-10 2004, 5p.

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Captulo 136
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
Miriam Motilla Fraile - Isabel Mara Fernndez Agudelo Manuel Padilla Parrado INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con debilidad de la musculatura facial. Es debida a lesiones del VII par craneal desde su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructuras que inerva. La parlisis facial central o parlisis supranuclear se diferencia de la perifrica por no estar nicamente involucrado el nervio facial, sino tambin otras estructuras del SNC. Se caracteriza clnicamente porque la musculatura facial no pierde todo su tono muscular (preservacin de msculos frontal y orbicular de los prpados por su inervacin bilateral). Es debida a daos de la corteza cerebral, de las vas corticovestibulares y /o corticorreticulares. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN La clasificacin de la parlisis facial est estrechamente ligada a las causas que la producen. stas a su vez, se sospechan segn a qu nivel (figura 136.1) se encuentre la afectacin del VII par (tabla 136.1). Existe gran variedad de patologas que pueden causar parlisis facial. De ellas las ms frecuentes (en orden de aparicin) son: 1. PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA O PRIMARIA: PARLISIS DE BELL O PARLISIS A FRIGORE (50-75%) Es la ms comn. Una incidencia alrededor de 23 por 100.000 personas ao. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de incidencia entre los 15 y los 45 aos y no tiene predominio estacional. Se habla de mayor incidencia en mujeres embarazadas o purperas, en diabticos e hipertensos. No es rara la agregacin familiar. Se postulan como factores etiopatognicos diferentes mecanismos: gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus herpes simple tipo I) y autoinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su posterior compresin a nivel del conducto seo. Tiene una presentacin aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48 horas) y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tienen alteracin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia. 2. PARLISIS FACIAL SECUNDARIA O SINTOMTICA Traumtica (17-25%): barotrauma, lesin penetrante de odo medio, fracturas de hueso temporal, obsttrica, iatrognica. Infecciosa: otitis, herpes zster tico (Sd. Ramsay-Hunt), mastoiditis, meningitis, parotiditis, encefalitis, poliomielitis, mononucleosis, lepra, VIH, sfilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, ttanos y sarampin. Neoplsica: neurinoma facial, neurinoma acstico, colesteatoma, meningioma, gliomas, metstasis, tumores partida, y del hueso temporal.

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Enfermedades sistmicas o metablicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, embarazo, porfiria aguda, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, amiloidosis. Txicos: talidomida, ttanos, difteria, monxido de carbono, plomo. Neurolgicas: Sd. Melckersson-Rosenthal, Sd. Guillain-Barr, esclerosis mltiple, Sd. Mebius, accidentes cerebrovasculares. 3. PARLISIS FACIAL PERIFRICA BILATERAL Simultnea (diplejia facial): Guillain-Barr, Enfermedad de Lyme, esclerosis lateral amiotrfica (ELA), Sd. Mebius (diplejia facial con estrabismo convergente). Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sd. Heerfordt. Sd. Melkersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, edema facial (sobre todo labial) y lengua plicata. Infecciones: VEB, neuroles, sarampin, ttanos, parotiditis, poliomielitis, meningitis.

Figura 136.1. Diagnstico topogrfico de parlisis facial perifrica (Fuente modificada de Medicina Interna. Farreras Rozman 12 ed)

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS El diagnstico de la parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares bsicos sern la anamnesis y la exploracin fsica, ayudado en ocasiones por las exploraciones complementarias, y ha de ir encaminado a distinguir entre la parlisis facial perifrica y la central. En la parlisis facial central la hemicara superior (msculos frontal y orbicular del ojo) se afecta con menos intensidad que los msculos de la parte inferior de la cara debido a que los msculos faciales superiores estn inervados nicamente por el hemisferio opuesto. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de otros signos en la exploracin neurolgica y suelen ser normales los movimientos faciales reactivos a emociones. Entre las causas ms frecuentes destacan los accidentes cerebrovasculares, los tumores y las infecciones. 1.- Anamnesis: investigar antecedentes de traumatismo craneofacial, infeccin tica o de otro origen, patologas asociadas, cirugas previas, recurrencias. Se debe reflejar el tratamiento de base, instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y signos asociados. 2.- Exploracin: realizar siempre una exploracin fsica, neurolgica y otorrinolaringolgica completa. Se evala la movilidad de los msculos de la hemicara afectada

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(distorsin o asimetra), existe dificultad para cerrar el ojo y cuando el paciente intenta hacerlo, el globo ocular gira hacia arriba dejando a la vista la esclertica (signo de Bell). Para la evaluacin de la movilidad voluntaria se utilizan varios mtodos, como el de May (tabla 136.2).
Tabla 136.1. Localizacin, sntomas y etiologa segn la topografa de la parlisis facial
Localizacin (1) Agujero estilomastoideo y trayecto extracraneal Acueducto de Falopio (canal facial) (2) Proximal a la cuerda del tmpano (1) + Ageusia (dos tercios anteriores de la hemilengua ipsilateral) y disminucin de salivacin (2) + Hiperacusia (no oir su propia masticacin) (3) + Disminucin secrecin lagrimal Signos y sntomas Parlisis de la musculatura facial Etiologa Sarcoidosis, tumores de partida, Lepra, Ciruga, Traumatismos. Parlisis de Bell, Sd. Ramsay-Hunt, Borreliosis, fractura del peasco

(3) Afectacin del msculo estapedio (4) Afectacin del ganglio geniculado o la raz motora proximal a ste (nervio petroso superficial mayor)

(5) En meato auditivo interno (4) + Hipoacusia, tinnitus, (por afectacin del VIII par) mareo ngulo pontocerebeloso (5) + afectacin de otros pares (V), estructuras vecinas Afectacin ipsilateral del VI par y de los fascculos corticoespinales y sensitivos (hemiparesia contralateral, nistagmus, hipoestesia termoanalgsica contralateral) Meningiomas, neurinoma del acstico, tumor del glomus, dolicomegabasilar Ictus, tumor, Esclerosis Mltiple, encefalitis, congnita (E. Mebius), Esclerosis lateral amiotrfica

Lesiones intrapontinas o nucleares

Tabla 136.2
FACIAL SUPERIOR Tono Elevar ceja Cerrar ojos Parpadeo Arrugar nariz PUNTUACIN 0 = Nada 50 = Algo 100 = Total FACIAL INFERIOR Ensear dientes Silbar Hinchar carrillos Ensear labio inferior Tensar cuello CONTROL EVOLUTIVO Total puntos = X% 10

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Se encuentran otros sntomas como algiacusia (disconfort sonoro), ageusia, alteracin de la secrecin lacrimal y salival por exceso o defecto: xeroftalmia, sialorrea, epfora. Se evala sensibilidad tctil, trmica y dolorosa no alterada excepto en el Sd de Ramsay-Hunt, puede haber parestesia facial durante das o semanas. Tambin debe palparse la glndula partida. En la otoscopia buscar lesiones vesiculares, hemotimpano o perforacin timpnica con otorrea en pacientes con antecedentes de traumatismo craneal. 3.- Exmenes complementarios: en caso de signos de alarma o parlisis facial bilateral, se debe realizar hemograma (infeccin, hemopata), velocidad de sedimentacin (vasculitis), bioqumica que se incluya glucemia, VDRL (sfilis), test de inmunodeficiencia, puncin lumbar (esclerosis mltiple, enfermedad de Lyme, Guillan Barr). Si se sospecha origen central o existan antecedentes de traumatismo craneoenceflico es obligatorio realizar TAC craneal urgente. SNTOMAS DE ALARMA Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas), recurrente ipsilateral o larga evolucin sugestivos de enfermedad tumoral o autoinmune. Sordera, paresia del VI par. Trauma craneal previo. Fiebre elevada y otitis externa severa en especial en diabticos e inmunodeprimidos. Lesiones dermatolgicas previas (eritema migrans) patognomnico de Enfermedad de Lyme. Vesculas en orofaringe, conducto auditivo externo o en odo externo sugerentes de herpes zster. Mayor paresia de la musculatura facial inferior o hallazgos de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica indicativo de patologa central. CRITERIOS DE INGRESO Parlisis facial bilateral y secundaria debe ingresar en neurologa. Parlisis facial por herpes zster se valora ingreso si hay afectacin de otro par craneal (V, VII). Parlisis facial secundaria a otitis media aguda y a otitis externa maligna requieren antibitico iv. Parlisis facial progresiva o recidivante que sugieran lesin tumoral. Parlisis facial inmediata postraumtica que requiera tratamiento quirrgico o progresiva que requiere tratamiento iv. PRONSTICO Signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin del gusto en la primera semana (precede a la funcin motora), inicio de la funcin motora normal en los 5-7 primeros das. Signos de peor pronstico: mayores de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa. 1. Parlisis de Bell: el 80% evolucionan favorablemente de forma espontnea y se recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas. 2. Parlisis facial sintomtica: adems de las consideraciones anteriores hay que tener en cuenta la etiologa.

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TRATAMIENTO Es muy importante haber diferenciado si estamos ante una parlisis facial central, en cuyo caso precisa ser valorada por un neurlogo; o si por el contrario, nos encontramos ante una parlisis facial perifrica. En cuanto al tratamiento de la parlisis perifrica no existe consenso acerca del manejo ms adecuado. Lo habitual es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial perifrica idioptica y a la secundaria), y por otro lado el tratamiento etiolgico cuando es conocida la causa. Las medidas generales son las siguientes: Ocluir el ojo por la noche y usar pomada protectora. Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da. El tratamiento etiolgico se resume en la tabla 136.3.
Tabla 136.3. Tratamiento de la Parlisis Facial Perifrica segn las etiologas ms frecuentes
ETIOLOGA DE BELL TRATAMIENTO 80% recuperacin autnoma Mdico: prednisolona 1 mg/kg/d vo 10d y 15 d (1) Rehabilitacin Ciruga Mdico: famciclovir 750 mg/d vo 10 d (2) Rehabilitacin Ciruga Ingreso para estudio Mdico (progresiva): metilprednisolona 3 mg/kg/d iv, vasodilatador iv Ciruga (inmediata) OMA Y OMC: DTT (3)+ Frotis, cefalosporina 3 iv, prednisolona 1 mg/kg/d vo 15 d OE MALIGNA Frotis Quinolona + cefalosporina 3 iv Ciruga

SD RAMSAY-HUNT

TUMORAL TRAUMTICA TICA

(1) Prednisolona 1 mg/kg/d en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la parlisis es incompleta, posteriormente se disminuye diariamente la dosis hasta suspender en otros 5 das. Si es una parlisis con criterios de mal pronstico, mantendremos la dosis total hasta completar 10 das. Despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das (en total 15 das). En los nios no es necesario el tratamiento corticoideo (resolucin de la parlisis de Bell de forma espontnea). En casos de parlisis de Bell asociada al embarazo (tercer trimestre y puerprio) pueden utilizarse corticoides aunque parece que su uso no influye en el pronstico de la misma. En casos con enfermedad de base (diabetes, hepatitis, etc.) evaluar riesgo-beneficio. (2) En el Sd Ramsay-Hunt no deben usarse corticoides dado su origen viral. (3) Drenaje transtimpnico.

SEGUIMIENTO Ambulatorio, donde se evaluar transcurrido el tiempo de tratamiento, la evolucin clnica mediante el mtodo de May, p.ej. (partiendo de puntuacin asignada el da de la primera evaluacin). Si se confirma el origen perifrico, debe remitirse a Otorrinolaringologa. La recurrencia se estima en un 10%.

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COMPLICACIONES Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la ausencia de funcin, flaccidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de la reinervacin aberrante como son las sincinesias y las lagrimas de cocodrilo (aquellas lgrimas que se producen durante la masticacin por rebosamiento). Las complicaciones ms frecuentes, as como sus tratamientos, se recogen en la tabla 136.4.
Tabla 136.4. Complicaciones de la Parlisis Facial Perifrica y su tratamiento
COMPLICACIN Queratitis Paresia permanente Contractura muscular Sincinesias Lgrimas de cocodrilo Espasmo hemifacial (postparaltico) TRATAMIENTO Lgrimas artificiales Rehabilitacin facial Antipsicticos, ansiolticos, anticonvulsivantes Toxina botulnica Parasimpaticomimticos Antipsicticos, ansiolticos, anticonvulsivantes

BIBLIOGRAFA
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Captulo 137
ODINOFAGIA Y ODONTALGIA
Eva Mara Mingo Snchez - Roser Pujol Romanya Jorge Calvo de Mora lvarez - Manuel Padilla Parrado

ODINOFAGIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La irritacin de garganta es la causa de hasta un 12% de las consultas mdicas y puede estar ocasionada por diversas dolencias. Para el diagnstico diferencial de la odinofagia (dolor al tragar) hay que establecer el tiempo de evolucin (inferior o superior a 2 semanas) y evaluar la presencia de traumatismo, cuerpo extrao, fiebre, malestar, halitosis, rinorrea, tos, congestin, sntomas de reflujo gastroesofgico, disfagia, disnea, estridor, disfona y factores de riesgo tumorales como el alcohol y el tabaco. EXPLORACIN FSICA Orofaringoscopia: mostrar su estado, entre ellos, congestiva, pultcea, membranosa, con lceras, lesin unilateral, inflamacin del suelo de la boca, abombamiento y desplazamiento del paladar blando, denticin, mucosa seca, presencia de masa, etc. Laringoscopia indirecta: permite observar signos de reflujo gastroesofgico como la paquidermia interaritenoidea (edema y eritema de aritenoides), tumor o cuerpo extrao. Hay que evitar esta prueba si se sospecha epiglotitis. Palpacin cervical: permitir detectar adenopatas, que en caso de ser mviles y dolorosas son indicativas de alteracin benigna, y si la adenopata es ptrea y no dolorosa se sospechar patologa maligna. La palpacin de las glndulas salivares posibilita el diagnstico de sialoadenitis. Otoscopia: descartar la presencia de otitis media aguda, teniendo en cuenta que odinofagias intensas pueden cursar con otalgias reflejas. Rinoscopia anterior: es importante para detectar la necesidad de respiracin bucal y la consecuente sequedad farngea. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma: puede mostrar leucocitosis con neutrofilia en la faringoamigdalitis bacteriana; la mononucleosis infecciosa se presenta con linfocitosis y monocitosis con aumento de enzimas hepticas. Serologa: Paul-Bunnel (mononucleosis infecciosa), sfilis, herpesvirus, etc. Radiografa cervical anteroposterior y lateral permitir la identificacin de un cuerpo extrao radiopaco, epiglotitis o abcesos retrofarngeos. La ecografa es til en caso de inflamacin de glndulas salivares o presencia de masas cervicales. La tomografa computarizada (TAC) cervical se realiza ante la sospecha de abceso cervical (parafarngeo o retrofarngeo) o patologa maligna. Biopsia si se sospecha malignidad.

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La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en caso de adenopatas, masas cervicales o patologa salival. TRATAMIENTO La faringoamigdalitis vrica precisa tratamiento sintomtico, mientras que en la bacteriana se administra amoxicilina-clavulnico, clindamicina (si se sospecha anaerobios), macrlidos (en caso de alergia) y tratamiento sintomtico. La difteria se trata con antitoxina diftrica y eritromicina, 20-25 mg/kg cada 12 horas iv durante 7-10 das. En la mononucleosis infecciosa el tratamiento es sintomtico, reposo y antibioterapia para paliar la sobreinfeccin, evitando los betalactmicos ya que pueden ocasionar exantema cutneo. En caso de sintomatologa y hepatoesplenomegalia graves se administrarn glucocorticoides. El abceso periamigdalino precisa drenaje y antibioterapia con amoxicilina-c. clavulnico, clindamicina o metronidazol. A veces es necesario realizar amigdalectoma diferida. En los abcesos retrofarngeos o parafarngeos se trata mediante drenaje por va externa, antibioterapia por va intravenosa con cefalosporinas de tercera generacin y tratamiento anaerobicida con clindamicina o metronidazol. En la epiglotitis se administra cefuroxima, 50 mg/kg/8 h. por va endovenosa; cefotaxima, 50 mg/kg/8 h. por va endovenosa, o ceftriaxona, 50 mg/kg/8 h por va endovenosa. En las micosis se administra fluconazol, 100-200 mg/24 h vo durante 5-14 das y nistatina. En el caso de neuralgia se administra carbamacepina. En la tiroiditis se administra cido acetilsaliclico. En las sialoadenitis se administra antibioterapia (amoxicilina-clavulnico) y sialogogos. El tratamiento del reflujo gastroesofgico precisa la administracin de protectores gstricos, como omeprazol 20 mg/24 h. Los traumatismos larngeos pueden tratarse con glucocorticoides e intubacin, as como observacin de la evolucin del cuadro. Los tumores precisan estudio completo y exresis.

ODONTALGIA
DEFINICIN Es el dolor de dientes o de muelas. La causa ms frecuente es la patologa infecciosa de las estructuras del complejo diente-periodonto, aunque tambin existen otras causas. BACTERIOLOGA La cavidad oral presenta una flora polimicrobiana compleja en equilibrio con el husped. El 75% de los grmenes son anaerobios (cocos gram positivos como Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; bacilos gram positivos y bacilos gram negativos como Fusobacterium, Bacterioides). Dentro de los aerobios los ms frecuentes son los cocos gram positivos como los Streptococcus spp o los Staphylococus spp. sta flora se puede alterar por muchos factores de tipo higinicos, dietticos, nutricionales, tabaquismo, tratamientos antimicrobianos, trastornos hormonales, edad, embarazo, etc.

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ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN ODONTOGNICA Los factores que participan en la infeccin odontognica son: 1. Caries: es la causa ms frecuente de penetracin de grmenes hacia la regin periapical. Su progresin natural es: caries de esmalte, dentina, pulpitis, necrosis pulpar, granuloma periapical, osteitis, periostitis y celulitis (infeccin de los tejidos blandos de la cara). En ocasiones, si no se repara, la infeccin periapical se puede cronificar y reactivar episdicamente. 2. Periodonto: gingivitis y periodontitis pueden ser causa de odontalgia. En el adulto suele ir ligado a enfermedad periodontal avanzada. En nios o adultos jvenes es frecuente la aparicin de pericoronaritis por trastornos de erupcin dentaria (primeros molares en nios y terceros molares en adultos jvenes). 3. Traumatismos: microtraumatismo de repeticin y traumatismos agudos con fractura dentaria o no. Como consecuencia de stos, se afecta el paquete vsculo-nervioso dentario, que puede sufrir necrosis e infeccin secundaria. 4. Causa iatrognica: cualquier intervencin en la cavidad oral o sobre algn diente puede dar lugar a una infeccin posterior. 5. Va retrgrada: se ha descrito algn caso de infeccin por contigidad con un seno maxilar infectado aunque es una va rara. CLNICA Y DIAGNSTICO El dolor de origen dentario puede presentar cuadros muy variados, siendo en ocasiones de difcil diagnstico. Anamnesis, detallando la cronologa, caractersticas, intensidad, factores que lo modifican. Exploracin fsica: buscar la presencia de piezas cariadas, restos radiculares, terceros molares semierupcionados, higiene oral del paciente, enfermedad periodontal. Es importante realizar la palpacin y percusin de los dientes de forma sistemtica. Radiologa convencional: orienta y confirma el diagnstico. La radiografa periapical de la pieza es de eleccin. Si no disponemos de sta, nos puede ser de utilidad una ortopantomografa. TAC facial en casos de complicaciones como celulitis o abscesos extensos, con riesgo de afectacin de va area. ODONTALGIA DE CAUSA INFECCIOSA 1. Pulpitis aguda: causa ms frecuente de odontalgia. Es la inflamacin del tejido pulpar secundaria a caries, traumatismo o bien una gran reconstruccin dentaria. Es un dolor de sensacin urente, de intensidad variable, espontneo o provocado. La percusin del diente suele ser negativa y en la radiologa pueden no apreciarse alteraciones. 2. Pulpitis aguda con periodontitis apical: dolor localizado. El paciente refiere una sensacin de "diente alto". Este dolor aumenta con la percusin, y en la radiografa suele aparecer ensanchamiento del ligamiento periodontal. 3. Necrosis pulpar: no suele ser una causa de urgencia ya que es indolora por s misma. Puede conllevar infeccin secundaria con flemn posterior. 4. Absceso apical agudo: la infeccin se extiende a tejidos periapicales. Casi siempre es consecuencia de una necrosis pulpar. La percusin en este caso es muy positiva, y en la radiografa aparecen signos de osteomielitis.

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TRAUMATISMOS DENTARIOS 1. Fractura de los tejidos duros: de esmalte, de esmalte y dentina o esmalte, dentina y pulpa. 2. Fractura del tejido periodontal: en estos casos hablamos de: Contusin: odontalgia sin movilidad ni desplazamiento del diente. Subluxacin: existe movilidad sin desplazamiento. Puede haber hemorragia en margen gingival. Luxacin: desplazamiento del diente. Es extrusiva cuando existe desplazamiento hacia la boca, lateral si el desplazamiento es en sentido lateral, e intrusiva si el diente se ha desplazado hacia el interior del alveolo. Avulsin: el diente se encuentra totalmente fuera del alveolo. Odontalgia de otras causas: intervenciones recientes en la cavidad oral, traumatismo oclusal por bruxismo. TRATAMIENTO Depender de la causa de la odontalgia. 1. Tratamiento odontolgico: apertura cameral en casos de pulpitis aguda y pulpitis aguda con periodontitis apical. Exodoncia en dientes no recuperables. 2. Tratamiento mdico: Antibioterapia emprica: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/12 h. Si alergia, clindamicina 600 mg/8 h. Como 2 eleccin: clindamicina 600 mg/12 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h. En ciclos de 7-10 das vo. Analgsicos-antiinflamatorios: paracetamol, dexketoprofeno. Corticoides: en casos de inflamacin importante con compromiso de va area o que produzcan trismus. 6-metil-prednisolona 2-3 mg/Kg/da, en pauta descendente segn evolucin; con ingreso hospitalario para vigilancia. Tratamiento quirrgico: si abscesos fluctuantes se realizar drenaje bajo anestesia local. Higiene: oral estricta con cepillado dental frecuente (cepillo suave) y enjuagues con clorhexidina 0.12%. BIBLIOGRAFA
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OJO ROJO
Mara Rosa Pardias Prez - Laura Alonso Martn Mara Antonia Seplveda Berrocal - Luca Hernndez de Francisco OJO ROJO El ojo rojo es uno de los sntomas ms comunes en la urgencia oftalmolgica. Engloba mltiples patologas aunque las conjuntivitis son la causa ms frecuente.
Tabla 138.1.
CON SECRECIN Ms frecuentes: Menos frecuentes - Conjuntivitis: - Dacriocistitis Vricas - Canalicultis Bacterianas Alrgicas Txicas - Oftalma neonatorum - Blefaritis SIN SECRECIN (Con dolor) (Sin dolor) Leve: - Sndrome ojo seco - Blefaritis - Epiescleritis - Cuerpo extrao corneal, conjuntival - Queratitis Intenso: - lcera corneal, abrasin, infiltrado - Uvetis anterior - Escleritis - Glaucoma agudo de ngulo cerrado Ms frecuentes: - Hemorragia subconjutival - Pterigion/pingucula hipermicos - Blefaritis - Sndrome ojo seco Menos frecuentes: - Tumor conjuntival

Fstula cartido cavernosa Directa: cartida interna a seno cavernoso - Traumtica - Espontnea (rotura aneurisma carotideo intracavernoso en postmenopusica con HTA) Indirecta: de rama menngea de cartida interna o externa a seno cavernoso - Malformacin congnita: Inicio de los sntomas precipitado por una trombosis vascular intracraneal . - Rotura espontnea: precipitada por trauma menor, especialmente en HTA

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CONJUNTIVITIS 1.- Inyeccin conjuntival. 2.- Secrecin: acuosa (inflamaciones virales e inflamaciones alrgicas agudas); mucoides (conjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis sicca); purulenta (infecciones bacterianas agudas graves); mucopurulenta (infecciones bacterianas leves y Chlamydias). 3.- Hemorragias subconjuntivales: por S. pneumoniae y H. aegyptius. 4.- Cicatrizacin: Tracoma, penfigoide cicatricial ocular, conjuntivitis atpica y uso prolongado de medicamentos tpicos. 5.- Membranas: adheridas al epitelio conjuntival, sangran al desprenderlas (S. pyogenes y Difteria); pseudomembranas, se retiran fcilmente dejando epitelio intacto (adenovirus, gonococia, conjuntivitis leosa, Sd. de Stevens-Johnson). 6.- Linfoadenopata preFigura 138.1. Conjuntivitis auricular (vricas, Chlamydias, gonococo y Sd. Oculoglandular de Parinaud). Pruebas complementarias: - Cultivo: conjuntivitis purulenta grave y en neonatales. - Tincin qumica e inmunolgica. - Deteccin de Ag. Virales o de Chlamydias. - Citologa de impresin. - RCP. *Tratamiento de conjuntivitis infecciosa, remitirse a captulo de infecciones oculares. CONJUNTIVITIS ALRGICAS Se caracterizan por picor, (sin picor no hay alergia), escozor, ojo rojo y lagrimeo. RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA: por hipersensibilidad a antgenos areos. 1.- Forma estacional: plenes. 2.- Forma perenne: polvo y hongos. Signos: inyeccin conjuntival, conjuntiva rosada de aspecto lechoso, edema palpebral, pequeas papilas en conjuntiva tarsal superior. Tratamiento: - Estabilizador de mastocitos tpico: nedocromil, lodoxamida 1 gota/12 h. - Antihistamnicos: levocabastina, azelastina 1 gota/12 h, olopatadina al 0.1% 1 gota/8-12 h (estabilizador de mastocitos y anti H1). QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL: inflamacin recurrente, en nios y jvenes atpicos (asma, eczema, etc). Estacional. Puede resolverse en la pubertad; asocian queratocono, queratoglobo, degeneracin marginal pelcida. Tipos: 1.- Hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal superior (empedrado). 2.- Ndulos mucoides alrededor del limbo (puntos de Tranta). 3.- Queratopata: erosiones epiteliales puntiformes, lcera en escudo, formacin de placas, cicatrices, vascularizacin corneal, pseudogerontoxon (arco de cupido en un segmento previamente inflamado del limbo). Tratamiento: - Corticoides a corto plazo (fluorometolona, metilprednisolona 0.5-1% sin conservantes). - Estabilizadores de membrana de mastocitos. - Antihistamnico. - Ciclopljico 1% (cada 8 h si hay lcera en escudo). En ocasiones: queratectoma superficial y/o transplante de membrana amnitica.

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QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA: jvenes con prpados engrosados, blefaritis estafiloccica crnica, conjuntivitis tarsal y fondo de saco inferior; queratopata epitelial puntiforme, defectos epiteliales corneales persistentes que conducen a cicatrizacin estromal en escudo y vascularizacin perifrica comprometiendo la agudeza visual. Tratamiento: - Antibitico (azitromicina 500 mg x 3 das vo) e higiene palpebral para la blefaritis estafiloccica asociada. - Lubricantes sin conservantes. - Corticoides tpicos en agudizaciones y queratopata. - Estabilizadores de mastocitos todo el ao. - Ciclosporina al 2%. - Antihistamnicos sistmicos. CONJUNTIVITIS TXICA El abuso de descongestivos oculares, vasoconstrictores con o sin antihistamnico dan irritacin, quemazn y sensacin de cuerpo extrao con hiperemia conjuntival difusa y en fondo de saco inferior. Tratamiento: suspender los colirios y aplicar lubricantes sin conservantes.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Sangre debajo de la conjuntiva, a menudo en un solo sector del ojo. Causas: Maniobra de Valsalva, HTA, trastorno de coagulacin, idioptica. Cura espontneamente, no precisa tratamiento oftalmolgico, slo control de los factores sistmicos (TA) y estudio de coagulacin. SNDROME DE OJO SECO O DISFUNCIN LAGRIMAL Por dficit de produccin o exceso de Figura 138.2. Hemorragia subconjuntival evaporacin, especialmente en postmenopusicas y en asociacin con enfermedades autoinmunes (S. Sjgren, AR) y DM. Sntomas: malestar, quemazn, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, etc. Exploracin: 1: Historia clnica. 2: Instilacin de la cornea con fluorescena para medir el tiempo de rotura de la pelcula lagrimal (anormal si es inferior a 10 seg). 3: Test de Schirmer. Tratamiento: - Lubricantes y lgrimas artificiales a demanda. - Tapones en los puntos lagrimales. - Ciclosporina en colirio al 2% (en casos severos). PINGUCULA/PTERIGIUM Degeneraciones conjuntivales: Pingueculitis: mancha amarillenta sobreelevada e inflamada en conjuntiva. Tratamiento: lgrimas artificiales, AINE en colirio o esteroide tpico en casos ms severos. "Pterigium": proliferacin conjuntival carnosa que invade la crnea. Si amenaza el eje visual est indicada la ciruga.

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Figura 138.3. Pingueculitis

Figura 138.4. Pterigium

LCERA CORNEAL TRAUMTICA Dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, hiperemia severa. Se identifica por la tincin con fluorescena. Descartar cuerpo extrao tarsal superior evertiendo el prpado. Tratamiento: ciclopjico 1% 1 g/8 h + ungento antibitico tpico + oclusin. (Las infecciosas no se ocluyen, se explican en el captulo de infecciones).
Figura 138.5. lcera corneal

Figura 138.6. Epiescleritis

EPIESCLERITIS Simple: ojo rojo de forma difusa o en sector, dolor moderado. Nodular: ndulo rojo doloroso en conjuntiva, sobre la esclera. Idioptica: la ms frecuente, en enfermedad vascular del colgeno (A.R., PAN, LES, Wegener), gota, Virus HerpesZoster, Lyme, Sfilis, Otros (Enfermedad inflamatoria intestinal, Roscea, Atopa). "Aplicar una gota de fenilefrina 2,5% y observar a los 10 min; los vasos epiesclerales deben blanquearse". Tratamiento: - Lgrimas artificiales, 4 veces al da. - Fluorometolona, 4 veces/ da. - Ibuprofeno 200-600 mg/8 h.

ESCLERITIS Dolor intenso muy molesto, ojo rojo, puede haber prdida de agudeza visual, inflamacin de vasos esclerales que no blanquean con fenilefrina, la esclera tiene color azulado.

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98% Anteriores: - Difusas o nodulares no necrosantes. - Necrosantes. 2% Posteriores: Sin padecimiento sistmico. 50% asociadas a: enfermedad del tejido conectivo, sfilis, gota, herpes zoster. Diagnstico diferencial: epiescleritis: inicio ms agudo. Tratamiento: a) No necrosantes: ibuprofeno, esteroides sistmicos, inmunosupresores. Figura 138.7. Escleritis b) Necrosante: esteroides sistmicos asociados o no a inmunosupresores. En escleromalacia perforante de la AR: lubricacin. c) En la escleritis posterior: AINE si no hay enfermedad sistmica asociada.

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UVEITIS ANTERIORES AGUDAS Inflamacin del tracto uveal anterior: iritis, iridociclitis. Dolor, fotofobia, prdida de agudeza visual, lagrimeo, presentacin aguda (ms de 3 meses, crnica). Inyeccin ciliar, color violceo, precipitados corneales finos (no granulomatosos) o gruesos (granulomatosos), miosis, sinequias al cristalino, PIO (presin intraocular) baja (ocasionalmente alta, en herpes simple y zoster), hipopion en casos graves, edema macular qustico en casos Figura 138.8. Uveitis anterior crnicos y a veces, catarata. Etiologa: Idioptica, postraumtica, relacionada con la HLA B27, en la Espondilitis Anquilosante, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Sd. de Reiter, Artritis psorisica, Crisis glaucomatociclticas, enfermedad de Behet, enfermedad de Lyme, isquemia del segmento anterior por insuficiencia carotdea. Causas raras: virus, medicamentos, enfermedad de Kawasaki, etc. Formas crnicas: ARJ, iridociclitis crnica en nios, iridociclitis heterocrmica de Fusch, sarcoidosis, herpes, sfilis, TBC, etc. Tratamiento: ciclopljico 1 gota/8 h o atropina al 1% 1 gota/12-24 h + Esteroides tpicos 1 gota/1-6 h + Hipotensores tpicos ( bloqueantes tpicos) si lo precisa. Seguimiento semanal en la fase aguda, cada 1-3 meses en la crnica. GLAUCOMA AGUDO DE BLOQUEO ANGULAR Dolor, visin borrosa, percepcin de halos coloreados, cefalea, nuseas y vmitos, aumento PIO sbita, edema de crnea, cmara anterior estrecha en ambos ojos, inyeccin conjuntival, pupila fija en midriasis media. Causas: Bloqueo pupilar (predisposicin anatmica, hipermtropes, uso de colinrgicos sistmicos -antiH1, antipsicticos- acomodacin, lectura, iluminacin deficien-

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te), ngulo ocupado, configuracin anormal del iris. Exploracin: antecedentes, biomicroscopia, medir PIO, gonioscopia, FO. Tratamiento: bloqueantes + esteroides tpicos + Inhibidores de anhidrasa carbnica, iridectoma. FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA Fstula arteriovenosa, comunicacin vascular anormal entre seno cavernoso y el sistema arterial carotdeo que puede conFigura 138.9. Glaucoma agudo ducir a prdida de visin. Tipos: a) de flujo alto (cartido cavernosa), b) de flujo bajo (dural cavernosa). Sntomas: quemosis, vasos epiesclerales y conjuntivales dilatados. Puede estar alta la PIO, proptosis pulstil, soplo audible en la regin temporal. Ecodoppler de rbita: arterializacin del flujo en la vena oftlmica superior. TAC: se ve aumentada de tamao. La angiografa arterial selectiva permite su localizacin. Causas: (Flujo Alto): inicio agudo tras un traumatismo o rotura de aneurisma intraFigura 138.10. Fistula cartida cavernosa cavernoso. (Flujo Bajo): espontneas, insidiosas y ms frecuente en HTA. Tratamiento: Oclusin arterias nutricias con Rx intervencionista. BIBLIOGRAFA
- Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: Asystematic Approach 5th ed.Elsevier; 2005. - Rhee-Pyfer. Mc Graw Hill. The Wills Eye Hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas 3 edicin; 2001. - Ali y Sanz J. Ojo rojo. En: Ali y Sanz J, Fernndez Vigo J, Garca Campos J, Garca Sanchez J, Miralles de Imperial J, Pastor Jimeno J., et al, editors Guiones de oftalmologa. Valladolid: secretariado de publicaciones. Universidad de Valladolid; 2004. - Teus Guezala MA, Pareja Esteban J, Vleming Pimilla E. Gua prctica de oftalmologa. Agencia Lan Entralgo; 2007.

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TRAUMATISMO OCULAR
Beatriz de Andrs-Luna Bureo - Sofa Navarro Corcuera Luca Hernndez de Francisco QUEMADURAS QUMICAS OCULARES Urgencia oftalmolgica "por excelencia". Precisa tratamiento inmediato. El dao depende de la potencia, concentracin, volumen y tiempo de exposicin sobre la superficie ocular del agente. Sntomas: dolor (excepto las graves), lagrimeo y blefaroespasmo. Signos: hiperemia, alteracin epitelial y en ocasiones, estromal e incluso perforacin. Las quemaduras por lcalis son ms graves por su capacidad de penetracin, pudiendo alcanzar la cmara anterior en pocos minutos, los ms agresivos son el amoniaco y la sosa custica. Otros: cemento, hidrxido magnsico (bujas), leja, etc. TRATAMIENTO FASE AGUDA (TODAS LAS QUEMADURAS) Irrigacin: la rapidez del lavado ocular ser el factor pronstico ms importante. Se realizar con agua en el lugar del accidente y con suero fisiolgico, Ringer Lactato o una sustancia tamponadora como Previn a su llegada al hospital, bajo anestesia tpica y con ayuda de un blefarostato. Excepcin: xido de calcio (en contacto con agua produce cal viva causando una reaccin exotrmica sobre la superficie ocular, por lo que lavaremos con aceite). En las quemaduras por cemento el uso de EDTA 0,01M facilita despegar las partculas. No usar bases para quemaduras por cidos ni viceversa. Valoracin por oftalmlogo. Revisin de fondos de saco con maniobra de doble eversin palpebral. Retiraremos partculas retenidas con pinzas o hemostetas hmedas. Medir el pH en el frnix mediante tiras reactivas tras dejar de irrigar unos minutos, continuaremos el lavado hasta alcanzar un pH prximo a 7. Repetir medicin pasada media hora. Teir con colorantes (fluorescena o verde de lisamina) para valorar el epitelio afectado. Asignar el grado de la quemadura (debiendo ser revisado en los prximos das ya que puede cambiar la actitud teraputica). En la clasificacin, la lesin limbar prevalece sobre la conjuntival.
Tabla 139.1. Clasificacin de DUA
GRADO I II III IV V VI TINCIN + LIMBAR (HORAS) O 3 > 3-6 > 6-9 > 9 - < 12 12 TINCIN + CONJUNTIVAL (%) 0% 30% > 30-50% > 50-75% > 75 - < 100% 100% PRONSTICO MUY BUENO BUENO BUENO BUENO A RESERVADO RESERVADO A MALO MUY MALO

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Medir la PIO (presin intraocular). La observacin de la cmara anterior y pupila nos dar idea de la posible penetracin del custico en ella. Analgesia. De forma inmediata se instilarn los primeros colirios (prefirindolos sin conservantes). Grados I-II: Corticoides tpicos: precaucin por su relacin con melting y perforacin (uso por oftalmlogo). Metil-prednisolona 1% sin conservantes o Pred-Forte cada 6 horas. Son eficaces para reducir la inflamacin durante la primera semana. Antibiticos tpicos de amplio espectro: tetraciclinas (Aureomicina colirio o pomada) o quinolonas cada 6 horas. No utilizar tetraciclinas ni quinolonas en embarazadas ni nios (usar pomada de eritromicina oftlmica 3 veces al da). Si hay mayor afectacin conjuntival preferiremos pomadas a colirios. Colirio ciclopljico cada 8 horas para reducir el dolor por espasmo ciliar. Se evitar la Fenilefrina por su efecto vasoconstrictor. Hipotensores: si hay hipertensin ocular usaremos hipotensores tpicos, por ejemplo bloqueantes; evitaremos las prostaglandinas por su efecto pro-inflamatorio y la brimonidina por su efecto vasoconstrictor; en ocasiones se precisa acetazolamida oral. Lgrimas artificiales sin conservantes, evitan el trauma del parpadeo, facilitando la reepitelizacin. Grado III: adems de lo anterior podremos utilizar cido ascrbico oral (500 mg cada 6 horas), suero autlogo al 20% tpico cada 2-3 horas, tetraciclinas orales (inicialmente doxiciclina 100 mg cada 12 horas), citrato y ascorbato tpico, trasplante de membrana amnitica, etc. Grados IV, V y VI: ingreso (depender no solo del grado sino tambin de la bilateralidad). Durante las primeras 12-24 horas se realizarn instilaciones de suero fisiolgico cada 1-2 horas. CUERPO EXTRAO CORNEAL Sntomas: sensacin de cuerpo extrao, blefaroespasmo, lagrimeo, antecedente de traumatismo. Signos: hiperemia conjuntival, edema palpebral, reaccin leve en cmara anterior, queratitis punteada superficial. Las erosiones corneales lineales orientadas verticalmente pueden indicar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal superior. Anamnesis: uso de proteccin ocular, actividad en el momento de la lesin, material implicado (metal, vidrio, madera, tierra), intentos de eliminar o lavar el cuerpo extrao, etc. Actitud: Instilar colirio anestsico tpico (slo utilizarlo en la exploracin) para contrarrestar el blefaroespasmo y el dolor. Comprobar agudeza visual y pupilas. Exploracin con lmpara de hendidura: localizamos y verificamos la profundidad del cuerpo extrao corneal o conjuntival, presencia o no de anillo de xido alrededor, evaluamos defectos epiteliales instilando colirio de fluorescena, buscamos infiltrados corneales y reaccin en cmara anterior, descartamos laceraciones autosellables, desgarros en iris, opacidades en cristalino, aplanamiento de cma-

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ra anterior. Buscar laceraciones conjuntivales para descartar afectacin escleral. Realizar maniobra de doble eversin palpebral para buscar restos siempre que hayamos descartado antes la ruptura de globo, en cuyo caso est contraindicada. Si existen partculas, retirarlas con hemostetas hmedas. Medir PIO (presin intraocular). Puede estar indicada la oftalmoscopia con dilatacin y el estudio radiolgico si se sospecha cuerpo extrao intraocular. Tratamiento: Aplicar anestsico tpico. Los cuerpos extraos mltiples superficiales se extraen ms fcilmente mediante irrigacin. Para los cuerpos extraos conjuntivales se pueden usar pinzas finas o hemostetas hmedas. Los impactados en la superficie pueden extraerse con esptula para cuerpos extraos o la punta de una aguja de calibre 25 con lmpara de hendidura. Desprender el anillo de xido puede requerir broca corneal. Una vez extrado, tratar con ciclopljico y pomadas, o colirios antibiticos de amplio espectro. Por ejemplo, Fucithalmic gel oftlmico 4 veces al da 4 das y posteriormente 2 veces al da otros 4 das. Durante los primeros 4 das podemos asociar diclofenaco colirio 4 veces al da. Remitir con urgencia si: Desgarro corneal. Seidel positivo (prdida de lquido intraocular). lcera o infiltrado corneal. Cuerpo extrao incrustado en profundidad. Hipopion o reaccin significativa de cmara anterior. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR Sntomas: dolor y disminucin de visin puede ser asintomtico. Historia detallada: actividad en el momento de la lesin (martillear metal, cavar, accidente de caza), composicin del probable cuerpo extrao (hierro, madera, vidrio), antecedente de vacunacin antitetnica, tiempo que ha pasado desde la ltima ingesta. Exploracin ocular completa: comprobar agudeza visual, examen de pupilas buscando defecto pupilar aferente, estudio de motilidad ocular (puede haber restriccin), evaluar la integridad del globo en lmpara de hendidura: desgarros palpebrales y/o conjuntivales, pupila irregular, edema corneal, perforacin corneal o escleral (la hemorragia subconjuntival ampollosa extensa o la presin intraocular muy baja sugieren ruptura de la esclera), inflamacin del segmento anterior o posterior, cmara anterior profunda o estrecha en comparacin con el ojo contralateral, hipema, catarata, luxacin del cristalino, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, etc. Es posible que se haya producido una lesin ocular penetrante sin una lesin aparente en crnea o conjuntiva. Es necesaria la oftalmoscopia con dilatacin. Actitud: Evitar maniobras que puedan ejercer presin y provoquen extrusin del contenido intraocular. Cubrir el ojo con proteccin metlica o de plstico que evite la presin sobre el globo. No colocar parches que compriman el ojo. Ayunas por posibilidad de ciruga.

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Profilaxis antitetnica si fuera necesaria. Antiemticos para evitar el aumento de la presin intraocular causada por la maniobra de Valsalva. Antibiticos de amplio espectro sistmicos: vancomicina 1 g iv cada 12 horas y ceftazidima 1 g iv cada 8 horas. Transporte en decbito supino con la cabecera elevada. Estudio de imagen: TAC de rbitas y crneo (puede ser difcil visualizar madera, vidrio o plstico). RMN contraindicada cuando se sospecha cuerpo extrao metlico. Las lesiones abiertas del globo requieren atencin oftalmolgica inmediata e Ingreso. BIBLIOGRAFA
- Kunimoto DY, Kanitkar KD, Maker MS, editors. The Wills eye manual, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. - Kanski JJ, editor. Oftalmologa Clnica, 5 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005. - Etxebarra Escenarro J, Durn de la Colina JA. Causticaciones oculares. Revisiones prcticas en Oftalmologa. Badalona: Editorial Euromedice; 2008. - Celis Snchez J. Quemaduras oculares. Superficie Ocular N:14. Barcelona: Laboratorios Thea Innovacin; 2005.

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Captulo 140
PRDIDA DE VISIN DE CAUSA OCULAR
Sofa Navarro Corcuera - Beatriz de Andrs-Luna Bureo Luca Hernndez de Francisco INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La prdida de visin es un sntoma frecuente en urgencias. Es necesario establecer inicialmente sus principales caractersticas a travs de una correcta anamnesis, lo que nos ayudar a orientar de forma aproximada el diagnstico y el correcto manejo del paciente en la urgencia. ANAMNESIS: Antecedentes personales: diabetes, hipertensin u otra enfermedad cardiovascular, enfermedad del colgeno, enfermedad neurolgica, historia de migraas, traumatismos, cirugas oculares, ingesta de frmacos o hbitos txicos. Prdida unilateral o bilateral. Intermitente o constante. Tiempo de evolucin: es importante preguntar cmo not la prdida, a veces es un hallazgo casual al tapar el ojo sano, por lo que el tiempo de evolucin es desconocido. Sntomas acompaantes: dolor, ojo rojo, cefalea y otros sntomas neurolgicos. El carcter urgente de la prdida de visin generalmente viene dado por su presentacin brusca, de horas o das de evolucin, constante y generalmente unilateral. Debe por tanto descartarse la visin borrosa intermitente que acompaa al ojo seco y desaparece o mejora con el parpadeo, como efecto secundario de frmacos o como sntoma acompaante de otras enfermedades generales (hipoglucemia, mareo, cefalea, hiper/hipotensin, etc.). La presencia de dolor y/o ojo rojo orienta a una causa propiamente ocular. EXPLORACIN: Agudeza visual: se puede realizar en urgencias con optotipos tipo E de Snellen, midiendo cada ojo por separado, con la ayuda de un oclusor con agujero estenopeico que descarta defectos de refraccin. Debe hacerse hincapi en el estado visual previo o diferencias en la visin entre ambos ojos que pongan de relieve ambliopas o enfermedades previas. La agudeza visual normal es de 6/6. Reflejos pupilares: aparte de los reflejos fotomotor directo y consensuado, es de especial inters en oftalmologa la medida del Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR) que consiste en medir de forma alternante el reflejo fotomotor de cada ojo, para comparar entre s ambas vas visuales aferentes. La asimetra en la respuesta (menor contraccin pupilar o dilatacin) pone de manifiesto lesiones en el nervio ptico ipsilateral, el quiasma o con menor frecuencia lesiones del tracto ptico contralateral. Motilidad Ocular Extrnseca. Examen del segmento anterior (biomicroscopa): en casos de ojo rojo, la exploracin servir de diagnstico. Asimismo valora la transparencia de los medios pticos (cornea y cristalino).

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Presin intraocular y campimetra por confrontacin. Fondo de ojo (FO) bajo dilatacin pupilar (generalmente con colirio de tropicamida 1 gota cada 10 min, 2-3 veces). DIAGNSTICO: 1.- Prdida brusca, monocular y transitoria (minutos): Amaurosis fugax: se trata de un AIT retiniano generalmente por un mbolo a nivel de arteria central de la retina o por hipoperfusin. Se describe como una cortina o sombra negra, total o parcial. Puede ser bilateral. Habitualmente dura menos de 5 min. En el fondo de ojo a veces pueden observarse mbolos. Requiere evaluacin por neurologa. Debe descartarse enfermedad carotdea y cardiaca embolgena, as como vasculitis, especialmente Arteritis de Clulas Gigantes (ACG) en mayores de 50 aos. Migraa clsica con aura visual: el aura tpica es el clsico "espectro de fortificacin" referido por el paciente como luces brillantes que se expanden hacia la periferia. Tambin es frecuente la visin "como entre agua". El primer episodio, as como la presencia de una cefalea atpica en su presentacin, debe ser valorada por neurologa. Migraa retiniana (migraa complicada): prdida de visin con duracin entre minutos y horas. Puede no relacionarse temporalmente con la cefalea. Suelen ser pacientes jvenes con historia previa de migraas. En algunos casos puede complicarse con dficit permanente. Insuficiencia de la Arteria Vertebrobasilar: habitualmente se acompaa de otros sntomas como vrtigos, ataxia, disartria o cuadros de cadas. Papiledema: son obscurecimientos visuales transitorios, a veces bilaterales posiblemente relacionados con deficiente perfusin de la cabeza edematosa del nervio ptico. Neuropata ptica isqumica inminente. Glaucoma terminal. 2.- Prdida brusca, monocular y permanente NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO ARTERTICA (NOIA-NA): es debida a hipoperfusin en la cabeza del nervio ptico. Se postula como principal factor de riesgo la hipotensin nocturna secundaria a tratamiento hipotensor. Sntomas: prdida de visin variable, pero generalmente profunda e indolora. FO: papila edematosa con hemorragias. CV: Escotoma altitudinal (el paciente refiere no ver por la mitad superior o inferior) o central. Tratamiento: los corticoides orales podran ser beneficiosos en la recuperacin visual sin que se haya demostrado de forma definitiva su beneficio. La aspirina no tiene utilidad en la prevencin de NOIA en el otro ojo al no ser un fenmeno tromboemblico. Debe descartarse siempre una NOIA artertica en pacientes mayores de 50 aos. NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR ARTERTICA (NOIA-A): debido a Arteritis de Clulas Gigantes (ACG) y menos habitualmente a otras vasculitis (LES, PAN, etc.). La causa radica en una oclusin trombtica de las arterias ciliares posteriores. Sntomas: prdida visual grave (incluso de no percepcin de luz) que de forma tpica se descubre al despertarse por la maana. Puede acompaarse de sntomas previos como amaurosis fugax, diplopia y dolor ocular. Existe DPAR. FO: El aspecto de la papila es sugerente por mostrar una gran palidez y edema ("aspecto de yeso"), pudiendo ir acompaada de oclusiones arteriales retinianas. Los criterios clnicos de la enfermedad son: Claudicacin mandibular, PCR > 2,45 mg/dl (siendo ste el test

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que de forma aislada tiene mayor sensibilidad), dolor cervical y VSG> 47mm/h. El hemograma puede mostrar anemia y trombocitosis. Tratamiento: altas dosis de corticoides orales (80-100 mg/da) de forma urgente. No debe demorarse al resultado de la biopsia de la arteria temporal por el alto riesgo de bilateralizacin. Debe iniciarse el tratamiento an cuando slo exista sospecha clnica. NEURITIS PTICA: de etiologa idioptica, desmielinizante, infecciosa o autoinmune. Sntomas: prdida de visin uni o bilateral que progresa en una semana, acompaada de dolor, prdida de visin cromtica y alteracin en la percepcin del brillo y el contraste. DPAR. FO: Aspecto edematoso de la papila con o sin hemorragias (papilitis) o aspecto normal (neuritis retrobulbar). CV: escotoma central o cecocentral. Requiere evaluacin por neurologa. NEUROPATA PTICA HEREDITARIA DE LEBER: debida a mutacin en el DNA mitocondrial, afecta a varones en la segunda o tercera dcada de la vida. FO: Edema de disco con vasos telangiectsicos. Afecta a ambos ojos en un intervalo de semanas. OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA: Las causas ms frecuentes son arteriosclerosis, HTA, enfermedades hematolgicas (policitemia, linfoma, trastornos de la coagulacin), vasculitis, frmacos o compresin retrobulbar. Sntomas: Disminucin profunda de agudeza visual. DPAR. FO: hemorragias y exudados en los 4 cuadrantes de la retina con edema de papila. Tratamiento: el de la enfermedad sistmica subyacente. Requiere control oftalmolgico frecuente por el riesgo de desarrollar glaucoma neovascular en la forma" isqumica" de la enfermedad. OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA: su principal factor de riesgo es la HTA. Sntomas: prdida de campo visual y a veces de visin central, segn el rea retiniano afectado. OBSTRUCCIN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA: Causado generalmente por mbolo carotdeo o cardiognico, ACG, enfermedades del colgeno, enfermedades hematolgicas, displasia fibromuscular o diseccin carotdea. Sntomas: prdida completa de visin (incluso no percepcin de luz). Ausencia de reflejo fotomotor. FO: retina de aspecto lechoso por el edema. Mcula rojiza ("mancha rojo cereza") Tratamiento: practicar de forma inmediata masaje ocular, acetazolamida 500 mg iv y paracentesis de cmara anterior. No existe an evidencia del beneficio del tratamiento fibrinoltico. DESPRENDIMIENTO DE RETINA: la prdida de visin suele estar precedida de visin de "moscas" o cuerpos flotantes (miodesopsias) con o sin fotopsias. Generalmente es referido como la visin de una cortina que afecta a parte o todo el campo de visin. La exploracin de FO es diagnstica. MACULOPATAS: diagnstico fundoscpico. HEMOVTREO: fulgor rojo que impide visualizar retina. Las causas ms frecuente son retinopata diabtica proliferativa, obstrucciones venosas retinianas y traumatismos. 3.- Prdida subaguda con ojo rojo y dolor: (ver captulo de Ojo rojo) 4.- Prdida indolora, progresiva y generalmente bilateral: Defecto de refraccin. Cataratas. Papiledema crnico.

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Neuropata ptica txica-metablica: abuso de alcohol-tabaco, desnutricin, anemia perniciosa, frmacos (etambutol, cloranfenicol, isoniacida, digital, cloroquina, estreptomicina, disulfirn), alcohol metlico o metales (plomo). FO: papila de aspecto normal o hipermica. Neuropata compresiva: Causado por tumores de nervio ptico (glioma, meningioma, etc.) o cualquier masa orbitaria (tumor, pseudotumor inflamatorio, exoftalmos tiroideo, fstula cartido-cavernosa) FO: papila de aspecto normal, edematosa o atrfica en casos evolucionados Retinopata diabtica y otras retinopatas. Degeneracin macular asociada a la edad. BIBLIOGRAFA
- Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. 5 ed. Windsor. Elsevier; 2005. - Rhee DJ, Pyfer MF. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.

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Captulo 141
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN URGENCIAS
Rebeca de Miguel Madruga - Ana Beln Gargallo Quintero Domingo Garca Almagro URGENCIAS DERMATOLGICAS Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son poco frecuentes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente graves, producen gran ansiedad al paciente y/o familiares, debido a la aparatosidad de la clnica cutnea. Siempre que la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diagnstico certero (valoracin por un dermatlogo) a un tratamiento emprico. HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA Anamnesis: Filiacin. Motivo de consulta: lesiones cutneas, sntomas cutneos, otros. AP, AF, tratamientos realizados. Enfermedad actual: Lesiones cutneas: cundo aparecen, cmo es su aspecto, dnde se localizan, a qu las atribuye, cul es su evolucin. Sntomas cutneos. Sntomas generales. Exploracin fsica: Lesiones elementales. Descripcin: forma, contorno, lmite, color, superficie, consistencia, infiltracin, tamao, agrupamiento y distribucin. Localizacin. CLASIFICACIN 1. Dermatosis infecciosas 1.1. Bacterianas: imptigo, erisipela, celulitis, SSSS (Sd estafiloccico de la piel escaldada), foliculitis, fornculo, ntrax 1.2. Mictica: tia, candida 1.3. Vrica: herpes simple, herpes zster, varicela, exantema vricos, eritema exudativo multiforme 2. Enfermedades de transmisin sexual 2.1. Balanopostitis 2.2. Uretritis 2.3. lceras genitales 2.4. Vulvovaginitis

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3. Eccemas 3.1. Dermatitis atpica 3.2. Eccema dishidrtico 3.3. Eccema de contacto 3.4. Fotodermatosis: erupcin polimorfa lumnica, quemadura solar 4. Urticaria. Angioedema adquirido. Anafilaxia 5. Picaduras 5.1. Abejas y avispas 5.2. Araa viuda negra 5.3. Enfermedad de Lyme 5.4. Pulga 5.5. Sarna 5.6. Araas de mar, medusas y afines 6. Dermatosis eritemoescamosas 6.1. Psoriasis pustulosa generalizada 6.2. Eritrodermia 6.3. Pitiriasis rosada 7. Erupciones medicamentosas 7.1. Toxicodermia 7.2. Sndrome de Stevens Johnson 7.3. Necrolisis epidrmica txica 8. Tumorales: 8.1. Tumores y pseudotumores sangrantes 9. Sistmicas: 9.1. Paniculitis: eritema nodoso 9.2. Vasculitis: leucocitoclsticas y Schnlein-Henoch 9.3. Sndrome de Sweet 10. Ampollosas 1. DERMATOSIS INFECCIOSAS 1.1. BACTERIANAS (tabla 141.1) TRATAMIENTO IMPTIGO Lavar, retirar costras, fomentos con sulfato de cobre al 1/1.000 en solucin acuosa. Si lesiones aisladas mupirocina 2% tpica cada 12 horas 7-10 das. Si extenso: cefalexima 250 mg/6 horas 10 das, amoxicilina-clavulnico 20 mg/kg/da en tres tomas durante 10 das vo. Si imptigos de repeticin: frotis nasal para descartar portador de S. aureus y en cuyo caso tratarlo con mupirocina intranasal 1 apl/12 horas durante 5 das. FOLICULITIS SUPERFICIAL Aplicacin de un antisptico y eliminacin de factores predisponentes si los hubiera. Mupirocina tpica/12 horas 5 das, descartar estado de portador. Si no existiera mejora se realizar tratamiento antibitico oral: cloxacilina 500 mg/6 horas 10 das o cefuroxima 250 mg/12 h 7 das. FORNCULOS, ANTRAX y ABSCESOS Apsitos hmedos templados varias veces al da. Si flucta, drenaje. Antibiticos antiestafiloccicos: cloxacilina 500 mg/6 h 10 das, amoxi-clavulnico 875/125 mg 10 da, celalexina 500 mg/6 h 10 das.

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Tabla 141.1
PIODERMITIS EDAD ETIOLOGA IMPTIGO Nios S. aureus S. pyogenes ECTIMA Ancianos FOLICULITIS ERISIPELA FORNCULO ANTRAX Cualquiera Nios y ancianos CELULITIS

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Cualquiera S. pyogenes H. influenza en nio EEII

S. pyogenes S. aureus S. pyogenes Pseudomonas EE y cuero Cara, EEII

LOCALIZACIN

Cara (sobre todo EEII perioral cabelludo y perinasal). Extremidades (sobre todo distal) Pstulas, costras melicricas,no dolorosas, no cicatriz. Prurito. I. ampolloso: ampollas frgiles lcera necrtica cubierta por costra gruesa. Cicatriz

CLNICA

Infeccin folculo piloso. Coalescen

Placa eritematoedematosa, margen activo, bien definido, fiebre

Placa eritematoedematosa, mal delimitada, fiebre, puerta de entrada

COMPLICACIONES Glomerulonefritis aguda postestreptoccica. NO fiebre reumtica

Spticas

Glomerulone- Spticas fritis aguda postestreptoccica. NO fiebre reumtica

ERISIPELA Penicilina V oral 250-500 mg/6 h 2 semanas. Amoxi-clavulnico 875/125 mg/8 h 10 das. Como complemento es importante la aplicacin de compresas calientes y la elevacin del miembro afecto. CELULITIS El tratamiento cuando el paciente tiene un buen estado general se realiza con antibiticos como en la erisipela a nivel ambulatorio; en casos severos o cuando existe celulitis facial se ingresar al paciente para tratamiento intravenoso. En nios menores de 4 aos o con celulitis facial habr que cubrir H. influenzae. Se recomiendan las mismas medidas generales que en la erisipela: reposo, elevacin de miembro afecto y compresas hmedas para mejorar la sintomatologa. SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA (SSSS) Es un cuadro eritrodrmico agudo con exfoliacin extensa de la epidermis debido a una toxina epidermoltica del S. aureus que afecta principalmente a lactantes y nios pequeos. El nio presenta mal estado general, fiebre, con la piel de apariencia escaldada, dolorosa al tacto, brillante, hmeda, con ampollas y despegamiento epidrmico superficial. No afectacin de mucosas.

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Se deber ingresar al paciente iniciando antibioterapia con cloxacilina, control de temperatura y equilibrio hidroelectroltico. La limpieza local y antibiticos tpicos son importantes para evitar la sobreinfeccin. Analgesia. Estn contraindicados los corticoides porque retrasan la curacin del proceso. 1.2.- MICTICAS Los hongos dermatofitos son la principal causa. Slo sobreviven en la queratina, es decir, estrato crneo, pelo y uas. Existen diversos patrones de inflamacin segn la regin corporal: tia del pie, de la ingle, del cuerpo, de la cara, de la mano, del cuero cabelludo, de la barba o de las uas (onicomicosis). Clnica: mancha/placa anular generalmente, con borde de avance bien definido, descamativo y a veces vesiculoso. En cuero cabelludo: tipo dermatitis seborreica con descamacin fina y adherida a cuero cabelludo y la tia inflamatoria (querion) con placas inflamadas y tumefactas que pueden acabar en alopecia cicatricial. Para su diagnstico lo ms importante es la visualizacin directa de las hifas con el microscopio. Slo se cultivan en infecciones de pelo y uas. Tratamiento: si lesiones hmedas: apsitos con solucin de Burrow (acetato de aluminio 1:10) varias veces al da. Antimicticos tpicos: econazol, oxiconazol, miconazol, clotrimoxazol o clotrimazol/12 h 10 das. Inicialmente puede parecer que empeora la lesin (reaccin epidermoftica). En infecciones resistentes: Itraconazol 200 mg (100 mg/12 h) durante 15 das, terbinafina 250 mg/24 h 4-6 semanas o griseofulvina (de primera eleccin en tia capitis en los nios) 10 mg/kg/da 4-6 semanas. 1.3.- VRICAS Herpes simple, herpes zster, varicela, exantema vricos (ver captulos correspondientes). ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME MINOR (ERITEMA POLIMORFO MINOR) Sndrome eruptivo agudo, con frecuencia recurrente y definido por la morfologa de las lesiones que presenta. Es una dermatosis reactiva, de patogenia inmunitaria, que aparece a la 1-3 semana de exposicin al agente causal. La forma minor se asocia a infeccin por herpes simple, aunque a veces est desencadenada por otros procesos infecciosos (Mycoplasma pneumoniae) o por frmacos. Clnica: Prdromo: fiebre, MEG. Descripcin: lesiones que debutan como ppulas eritematoedematosas brillantes y que evolucionan presentando modificaciones concntricas de color (lesin en diana o escarapela). El centro es oscuro (en lesiones severas hay una ampolla y un circulo marginal de vesculas: herpes iris de Bateman) y est rodeado por una franja clara y un borde perifrico eritematoso. Localizacin: simtrica en manos y miembros superiores. Otras localizaciones son menos frecuentes. En la forma minor no suelen afectarse las mucosas. Las lesiones brotan durante 3-5 das y se resuelven en 2-4 semanas. Pruebas complementarias: SS, BQ, Rx trax (si se sospecha neumona por M. pneumoniae). Tratamiento: Lesiones denudadas: fomentos con sulfato de zinc 1/1.000 en solucin acuosa. Sobreinfeccin bacteriana: ATB tpicos.

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Prurito: antihistamnicos. Consulta a Dermatologa. Criterios de ingreso: afectacin importante que pueda evolucionar a la forma mayor del sndrome (urgencia absoluta). 2. ENFERMEDADES DE TRANSIMISIN SEXUAL Ver captulo 86. 2.1. BALANOPOSTITIS 2.2. URETRITIS 2.3. LCERAS GENITALES 2.4. VULVOVAGINITIS 3. ECCEMAS GENERALIDADES (tabla 141.2)
Tabla 141.2
Fases Fase aguda Fase subaguda Fase crnica Presentacin clnica Lesiones eritematoedematosas muy pruriginosas sobre las que aparecen vesculas. Muy exudativo Eritema y comienza a haber descamacin. Disminucin del componente vesiculoexudativo Existe descamacin y engrosamiento de la piel con fisuracin Ausencia de exudado

TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES Evitar el uso de irritantes y sustancias alergnicas es imprescindible para la recuperacin. Hay que eliminar la mayor parte de los productos aplicados por el paciente. Si necesita hidratacin aplicando vaselina estril. La hidrocortisona puede producir alergia de contacto por lo que sera aconsejable evitar en este tipo de patologa 2. TRATAMIENTO TPICO (DEPENDIENDO DE LAS FASES DEL ECCEMA). Tabla 141.3 3. TRATAMIENTO SISTMICO Antihistamnicos, sobre todo los de primera generacin por su valor sedante por la noche y los ms modernos no sedantes durante el da. Antibiticos. Siempre que exista la sospecha de sobreinfeccin, se emplean penicilinas resistentes a penicilinasas (cloxacilina). Glucocorticoides orales. Son muy efectivos pero debido a sus efectos secundarios slo se emplean en casos muy intensos y extensos. Slo se utiliza en ciclos cortos o medios y en pauta descendente. 3.1. DERMATITIS ATPICA Enfermedad inflamatoria que cursa en brotes de lesiones eccematosas muy pruriginosas, que suele comenzar en pocas tempranas de la vida. La distribucin de las

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Tabla 141.3
FASES DE ECCEMA Fase aguda CLNICA Eritema y edema con vesculas, muy exudativo TRATAMIENTO INICIAL TPICO Soluciones astringentes Sulfato de zinc al 1 Sulfato de cobre 1 Permanganato potsico al 1 por 32.000 Fomentos 10 minutos 3 veces al da Si persiste algo de exudacin utilizar pastas astringentes del tipo de la pasta Lassar CORTICOTERAPIA En forma de cremas (no polvos ni pomadas o unguentos) Dependiendo de la localizacin la potencia de corticoide vara

Fase subaguda Eritema y descamacin

En forma de crema o pomada

Fase crnica

Fisuracin y descamacin

La asociacin con cido En forma de crema y saliclico mejora la pomada, de alta potencia accin del corticoide si existe engrosamiento de la piel

lesiones vara con la edad. Se acompaa de lesiones por rascado, con o sin sobreinfeccin y cronifican hacia la liquenificacin. Etiologa e incidencia. Multifactorial (factores genticos, inmunolgicos, fisiolgicos y ambientales que se asocian con frecuencia con antecedentes familiares. Existen factores agravantes, como la sudoracin, la sequedad y el polvo ambiental, la ropa sinttica, el uso de jabones, el estrs, etc. Un 70% de los pacientes presenta historia familiar de uno o ms procesos relacionados con la atopia (asma y o rinoconjuntivitis alrgica, dermatitis atpica). Manifestaciones clnicas Inflamacin de la piel con presentacin como manchas rojizas y descamacin con prurito intenso. Las lesiones pueden evolucionar a los distintos tipos de eccema agudo, subagudo o crnico (ver tabla 141.1). La distribucin depende de la edad de 0-2 aos mejillas y zonas de extensin, de 2 a 12 aos: flexuras, cuello y tobillos. Ms de 12 aos en las manos, prpados superiores y distribucin difusa. Los signos asociados pueden comprender piel seca y queratosis pilar. Diagnstico: clnico Tratamiento Dependiendo de las fases del eccema (ver tabla 141.2). Lo ms importante es la hidratacin y control el prurito con antihistamnicos. Adems pueden utilizarse los inhibidores de la calcineurina (ms lentos en respuesta y menos potentes, pero no producen los efectos secundarios de los corticoides) o la fototerapia: luz ultravioleta B de banda ancha o psoraleno ms luz ultravioleta A. En casos severos: ciclosporina, mofetil micofenolato o inmunomoduladores. Debe evitarse la corticoterapia sistmica reservndose para casos concretos (pautado por dermatlogo).

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3.2. ECCEMA DISHIDRTICO Dermatitis eccematosa vesicular recidivante crnica y peculiar de etiologa desconocida. Clnica: erupcin sbita de vesculas simtricas, usualmente muy pruriginosas, en las palmas de las manos y caras laterales de los dedos de la mano y/o plantas de los pies. Los pacientes afectos tienen una base atpica. Las vesculas se resuelven a lo largo de 3 semanas. Tratamiento: apsitos hmedos fros dos veces al da con solucin de Burrow seguidos por la aplicacin de crema corticoide de potencia media. 3.3. ECCEMA DE CONTACTO Dermatitis por contacto a irritantes o dermatitis irritativa (DCI): mecanismo no inmunolgico por accin nociva directa del agente qumico sobre la piel. La intensidad de la reaccin es proporcional a la dosis aplicada. Ejemplos son la dermatitis del paal donde el irritante principal sera el amoniaco liberado por la urea de la orina, o la dermatitis del ama de casa, por el contacto con detergentes, agentes tensoactivos y lcalis de los productos de limpieza. Dermatitis por contacto alrgica (DCA): reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV. Puede aparecer con una mnima cantidad del contactante, y precisa que el individuo se sensibilice al alergeno. Las causas comunes de dermatitis alrgica de contacto comprenden metales, como nquel y cromo (existente en el cemento), aditivos del caucho presentes en los guantes y los zapatos (carbamatos, tiuranos, mercaptobenzatiazol), parabenos (utilizados como conservantes en cosmticos y medicamentos tpicos incluso alimentos) y aditivos en lociones cutneas o protectores solares, perfumes, tintes, aditivos de lacas de uas y medicamentos tpicos (neomicina, quinolonas, sulfadiacidas) Blsamo del Per (contenido en gasas vaselinizadas para quemaduras). La alergia a determinados productos puede ocurrir incluso en los casos con historia de uso prolongado previo. La erupcin es recurrente si la exposicin se repite. Eritema y vesculas (eccema agudo), eritema y descamacin (eccema subagudo), fisuracin y descamacin (eccema crnico). La distribucin de las lesiones con frecuencia sugiere la causa. Frecuentemente se afectan la cara y las manos. El tronco y las piernas y el rea anogenital son infrecuentes. La diferenciacin clnica entre eccema irritativo y eccema alrgico en ocasiones es casi imposible. El prurito es ms intenso en el eccema alrgico de contacto siendo el dolor y escozor ms intenso en los eccemas irritativos. En los eccemas alrgicos las lesiones pueden aparecer a distancia de la zona donde se aplica el producto (Ejemplos: laca de uas -lesiones en prpados, alergenos aerotransportados- lesiones en zona de pliegues y expuestas). En los casos de sospecha han de realizarse pruebas epicutneas o del parche. Esta prueba trata de demostrar la posible sensibilizacin del paciente a un nmero de sustancias. 3.4. FOTODERMATOSIS: ERUPCIN POLIMORFA LUMNICA ERUPCIN POLIMORFA LUMINCA: fotodermatitis recurrente idioptica aguda con la primera exposicin al sol (entre las 2 horas y los 5 primeros das). Clnica: ardor, prurito, eritema en zona expuestas. Suele respetar la cara. Las lesiones persisten 7-10 das. La sensibilidad al sol va disminuyendo con exposiciones progresivas.

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Tratamiento: filtros solares de amplio espectro, exposicin gradual y cuando existen lesiones corticoides tpicos de moderada a alta potencia hasta resolucin cuadro (315 das). QUEMADURA SOLAR: eritema en reas fotoexpuestas que aparece tras la exposicin intensa y/o prolongada a la luz solar. Clnica: Eritema limitado a reas fotoexpuestas que se acompaa de calor local, edema y sensacin de quemazn. Si es intenso aparece vesiculacin y sintomatologa general: fiebre, MEG. Fototoxicidad: cuadro similar a quemadura solar pero de mayor intensidad, ms edema y ms vesiculacin. Suele dejar hiperpigmentacin residual. Se debe a sustancias fotosensibilizantes (plantas, perfumes, tetraciclinas, sulfamidas, tiacidas, furosemida, AINE, etc.) que disminuyen el umbral de proteccin frente al sol. Tratamiento: Cuadros leves: emolientes, antispticos, corticoides tpicos. Cuadros moderados: Vesiculacin: fomentos con sulfato de Zn o Cu 1/1.000 Fiebre, MEG: AINE. - Cuadros severos: prednisona 0,5-1 mg/kg peso/ 24 h vo en pauta descendente. Criterios de ingreso: Quemadura grave. 4. URTICARIA. ANGIOEDEMA ADQUIRIDO. ANAFILAXIA Ver captulo 144. 5. PICADURAS Completar informacin en captulo 168. 5.1. ABEJAS Y AVISPAS Las abejas de la miel son la causa ms frecuente de picaduras pudiendo provocar reacciones alrgicas graves (ocurren entre minutos y una hora despus de la picadura). Los sntomas alrgicos tardos (hasta una semana tras picadura) oscilan entre la anafilaxia y la enfermedad del suero. El aguijn debe extraerse lo antes posible. Las reacciones localizadas no alrgicas se tratan con hielo y apsitos fros. Las reacciones alrgicas pueden requerir antihistamnicos, corticoides, adrenalina, etc. 5.2. ARAA VIUDA NEGRA Se encuentra bajo troncos de lea, debajo de maderos o dentro del zapato. Los sntomas ms comunes son dolor abdominal (100%), hipertensin, molestias musculares, una lesin en diana, irritabilidad o agitacin. Hay que diferenciar el dolor clico abdominal de un abdomen quirrgico. Los sntomas disminuyen poco a poco al cabo de 2-7 das. 5.3. ENFERMEDAD DE LYME Transmitida por garrapatas, est causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. A los 3-28 das comienzan los sntomas. Existen tres fases: Fase 1: mcula en diana que crece progresivamente (eritema crnico migrans) y sntomas gripales.

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Fase 2: alteraciones del sistema cardiaco y neurolgico. Fase 3: artritis y problemas neurolgicos crnicos. Tratamiento: Fase 1: doxiciclina 100 mg dos veces al da. Otras alternativas: amoxicilina 500 mg/8 h o cefuroxima 500 /12 h, todo durante 21 das. En fase 2 y 3 el tratamiento debe ser ms intenso. 5.4. PULGA Erupcin papulosa pruriginosa especialmente en las piernas; muchas veces agrupadas alrededor de los tobillos. Lo habitual es ver tres ppulas alineadas. Tratamiento: antihistamnicos vo, corticoides tpicos. Erradicar las pulgas de camas, alfombras u otros lugares infestados. 5.5. SARNA O ESCABIOSIS Infestacin contagiosa intensamente pruriginosa causada por el caro Sarcoptes scabiei, que generalmente afecta a varios miembros de la familia. Clnicamente encontramos surcos especialmente en los espacios interdigitales, muecas, cara lateral de la mano, pene, nalgas y escroto y las palmas y plantas de los pies de los lactantes. Las lesiones generalmente estn excoriadas. Una variante es la sarna noruega donde los pacientes afectos (inmunosuprimidos, Sd Down o con demencia) presentan costras gruesas con gran cantidad de caros y dermatitis eccematosa sobre todo en manos y pies. La erupcin de la sarna aparece a las 2-6 semanas del contagio. Tratamiento: permetrina gel 5% o lindano 1% (no en < 6 aos ni embarazadas), desde el cuello hacia abajo, incluyendo debajo de las uas y ombligo. El paciente debe aplicarse la crema tras el bao nocturno dejando actuar hasta la noche siguiente, durante uno o dos das consecutivos. Se podra repetir a la semana para asegurarnos mayor eficacia. La ropa se debe lavar en agua muy caliente (preferentemente tras la 3 noche de tratamiento y tras la 5) o guardar en una bolsa de plstico cerrada durante 10 das. Este tratamiento deben realizarlo todos los convivientes. Si mucho prurito se puede aadir antihistamnicos orales. 5.6. MEDUSAS, ARAAS DE MAR Y AFINES ARAAS DE MAR: PEZ ESCORPIN, PEZ ARAA Y ERIZOS. La mayora se encuentran semienterrados en los fondos arenosos y, al pisarlos o manipularlos, puncionan e inoculan una toxina. Tambin pueden ocasionar accidentes domsticos al encontrarse en las pescaderas. Provocan edema y dolor intenso y duradero. Tratamiento: Limpieza con agua salada y antispticos. Inactivar toxina (termolbil) mediante inmersin del rea afectada en agua a 50 C al menos durante 30 minutos. Analgesia sistmica o infiltrativa local si el dolor persiste. Extraccin de fragmentos. Profilaxis antitetnica. MEDUSAS: slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies. Disponen de tentculos con diminutos orgnulos a modo de arpn enrollado, que se proyecta e inocula el txico ante cualquier cambio de presin u osmolaridad (nemastocitos). Lesin dolorosa, urente, pruriginosa. A veces ppulas o vesculas. Puede dejar cicatriz lineal durante meses.

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Tratamiento: Limpieza con agua salada y antispticos. Inactivar nemastocitos con solucin de alcohol o vinagre. Eliminar nemastocitos mediante afeitado de la piel. Fro local, corticoides tpicos. Profilaxis antitetnica. 6. DERMATOSIS ERITEMATOESCAMOSAS 6.1. PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica, eritematoescamosa, de etiologa desconocida aunque con una alteracin en los linfocitos T. Existen diversas formas clnicas como la psoriasis en placas, en gotas, invertida, etc. que no precisan tratamiento de urgencia. La psoriasis pustulosa generalizada es una forma poco frecuente pero que requiere asistencia mdica inmediata. Se puede asociar con fiebre y sensacin dolorosa de la piel. Puede guardar relacin con frmacos. Las pstulas estriles son localizadas o generalizadas y a menudo ocurren en ondas. Tratamiento: Es necesario el ingreso del paciente y valoracin por el servicio de dermatologa. 6.2. ERITRODERMIA Procesos inflamatorios extensos o generalizados que se caracterizan por la presencia de enrojecimiento y descamacin cutnea. Entre sus causas encontramos eccemas, psoriasis, frmacos (sulfamidas, difenilhidantonas, penicilinas, etc.), micosis fungoide, neoplasias hematolgicas, etc. En > 20% son idiopticas. Clnica: Eritema generalizado rojo violceo que evoluciona a una descamacin fina o exfoliativa. Presencia variable de lesiones inflamatorias: edema, vesculas, pstulas, etc. Afectacin de mucosas y faneras variables. Sensacin de prurito y tirantez. Sensacin distrmica (fiebre, hipotermia), MEG, taquicardia, adenopatas, visceromegalia. Riesgo de complicaciones: Alteraciones hidroelectrolticas. ICC, shock cardiognico. Infeccin cutnea, neumona (1 causa de mortalidad). Escaras, tromboflebitis, TEP. Ansiedad, depresin. Criterios de gravedad: Grado y extensin importante. Afectacin del estado general. Edad avanzada, patologa de base. Leucopenia. Complicaciones.

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Pruebas complementarias: Hemograma, coagulacin, bioqumica, S. Orina, ECG, Rx trax. Cultivos sistemticos de piel, sangre y orina. Tratamiento: T ambiental >30-32 C. Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia. Correccin hidroelectroltica. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Omeprazol 20 mg/24 h vo. Tratamiento tpico: hidratacin intensa (crema de prematuros, vaselina lquida), fomentos, SSF para mucosas. Antihistamnicos para prurito. Antibiticos sistmicos de amplio espectro ante la sospecha de sobreinfeccin. Evitar vas centrales y sondaje. Consulta a dermatologa. Biopsia cutnea. Criterios de ingreso: Siempre se ingresa. 6.3. PITIRIASIS ROSADA Dermatosis inflamatoria aguda, benigna y autolimitada. Tpica de adultos jvenes en otoo y primavera. Su etiologa se desconoce, aunque probablemente sea viral. Clnica: Medalln herldico: una o varias placas ovaladas, de 2-3 cm de dimetro, con halo eritematoso, zona intermedia con collarete descamativo y centro amarillento con fina descamacin. Aparece en tronco y es indistinguible de una tia. Erupcin: a los das brotan multitud de lesiones similares al medalln herldico pero de menor tamao, distribuidas por las lneas de tensin de la piel (en rbol de navidad) y localizados en tronco y raz de los miembros. Puede haber prurito leve. Hay que hacer diagnstico diferencial con psoriasis guttata y con rosela de sfilis secundaria. Resolucin sin secuelas en 4-6 semanas. Pruebas complementarias. No son necesarias. Tratamiento: Antihistamnicos si prurito. Criterios de ingreso: No requiere ingreso. 7. ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS 7.1. TOXICODERMIAS Los frmacos pueden causar clnica dermatolgica muy diversa (prcticamente cualquier manifestacin cutnea): Lo ms frecuente es que produzcan exantemas maculo-papulosos. Los frmacos son la principal causa de Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica (urgencias absolutas). Los frmacos ms frecuentemente implicados son: penicilinas, sulfamidas, nitrofurantona, AINE, carbamacepinas, fenilhidantonas, alopurinol, sales de oro, fenilbutazona, etc.

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Es fundamental una buena historia clnica para valorar la relacin entre la erupcin y la toma del medicamento. Clnica: Exantema maculo-papuloso morbiliforme, similar a los exantemas vricos. A veces prurito y fiebre. Pruebas complementarias: Hemograma (eosinofilia). Tratamiento: Suspender el frmaco. Antihistamnicos. Consulta a Dermatologa. Criterios de ingreso Afectacin severa. 7.2. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON Forma mayor del Eritema exudativo multiforme. Habitualmente desencadenado por neumona por Mycoplasma pneumoniae o frmacos. Hay lesiones tpicas en escarapela, afectacin de mucosas y afectacin del estado general. Se maneja igual que la necrolisis epidrmica txica. 7.3. SNDROME DE LYELL (NECROLISIS EPIDRMICA TXICA) Grave entidad clnica (mortalidad 5-50%) caracterizada por un eritema generalizado con posterior despegamiento cutneo, recordando una quemadura extensa. Es tpica de adultos. Aparece 1-3 semanas despus del contacto con el frmaco desencadenante. Los medicamentos que suelen estar implicados son difenilhidantonas, carbamacepinas, barbitricos, alopurinol, pirazolonas, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas y penicilinas. Clnica: Prdromo: hipersensibilidad cutnea, sensacin de quemazn y escozor, fiebre, artralgias, MEG. Descripcin: Inicio como exantema morbiliforme que rpidamente se extiende y se hace confluente (eritema difuso generalizado). Lesiones en diana que se transforman en ampollas, confluyen y se rompen dejando al descubierto zonas erosivas. Despegamiento epidrmico en reas de presin (Nikolsky +), remedando grandes quemaduras. Localizacin: Generalizada. Despegamiento en reas de presin. Afectacin variable de mucosas. Fiebre, MEG. Afectacin sistmica: pulmonar, heptica, renal, hematolgica (pancitopenia). Criterios de gravedad: Grado y extensin importante. Edad avanzada, patologa de base. Mltiples frmacos. Afectacin sistmica.

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Pruebas complementarias: Hemograma, coagulacin, bioqumica, S. Orina, Rx trax, ECG, hemocultivos si picos febriles. Tratamiento: Aislamiento de contacto. T ambiental > 30-32 C. Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia. Correccin hidroelectroltica. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Omeprazol 20 mg/24 h vo. Evitar antagonistas H2. Tratamiento tpico: evitar friccin y desbridamiento, fomentos, SSF para mucosas y lavado ocular. Abstenerse de dar ATB y corticoides tpicos (barrera cutnea alterada). Tratamiento sistmico: ATB sistmicos si se sospecha sobreinfeccin. Ciclosporina 3-4 mg/kg peso/24 h. El uso de corticoides es controvertido. Pueden disminuir la supervivencia. Evitar vas centrales y sondas. Vas perifricas en reas no afectadas. Consulta a dermatologa y oftalmologa. Biopsia cutnea. Criterios de ingreso: Siempre se ingresa. Valorar ingreso en UCI. 8. TUMORES Y PSEDOTUMORES SANGRANTES El grado de urgencia vara segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve. Se har hemostasia (compresin local, toques con barritas de nitrato de plata) y se derivar a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico. 9. SISTMICAS 9.1. PANICULITIS: ERITEMA NODOSO Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis septal aguda. Sus causas son variadas: faringitis estreptoccica, tuberculosis, sarcoidosis, frmacos (sulfamidas, anticonceptivos orales, etc.). El 50% de las veces es idioptico. Clnica: Puede precederse o acompaarse de fiebre y MEG. Aparicin brusca de ndulos eritematosos, redondeados, que se palpan ms que se ven y miden varios centmetros de dimetro. Estn calientes y son dolorosos a la palpacin. No confluyen ni se ulceran. Se localizan en la cara anterior de las piernas, de forma bilateral y simtrica. Curso autolimitado en 1-2 meses. Recidivas frecuentes. Pruebas complementarias: SS (leucocitosis). Rx trax para valorar tuberculosis y sarcoidosis. Tratamiento: Etiolgico. Sintomtico: Reposo de las piernas. AINE: cido acetil saliclico 500-1.500 mg/6 h vo o indometacina 25-50 mg/8 h vo + omeprazol 20 mg/24 h vo.

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Yoduro potsico (625 mg por ml de solucin acuosa): 10 gotas/8 h vo. Consulta a Dermatologa. Criterios de ingreso: Cuadro extenso o muy sintomtico. Tuberculosis, sarcoidosis. 9.2. VASCULITIS: VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA Vasculitis necrotizante con afectacin de vasos de pequeo calibre. Es la forma ms frecuente de vasculitis necrotizante y se caracteriza por lesiones de prpura palpable. Suele deberse a agentes precipitantes: infecciones, frmacos, colagenosis, etc. Clnica: Mculas y ppulas de color rojo vivo que no desaparecen a la presin. Se localizan en zonas declives y de presin. Segn evolucionan adquieren tonalidades marrones y amarillentas. A veces hay afectacin del estado general y de rganos internos, pero de forma leve y autolimitada. Prpura de Schnlein-Henoch: sndrome caracterizado por la aparicin de prpura palpable, artralgias y/o artritis, dolor abdominal clico y glomerulonefritis leve. Es ms frecuente en varones y suele afectar a nios y jvenes durante la primavera, 1-3 semanas despus de haber padecido una infeccin ORL, generalmente estreptoccica. En ocasiones se ven formas incompletas del sndrome. Pruebas complementarias: Hemograma (leucocitosis leve con eosinofilia), coagulacin, bioqumica, S. Orina (microhematuria, proteinuria), Rx trax. Tratamiento: Eliminar o tratar agente desencadenante. Sintomtico: Reposo. cido acetil saliclico 500 mg/8 h vo. En casos severos o recidivantes: prednisona 1-2 mg/kg peso/24 h vo en pauta descendente. Consulta a Dermatologa: es necesaria la biopsia cutnea para el diagnstico de certeza de una vasculitis. Criterios de ingreso: Afectacin del estado general y clnica sistmica importante. 9.3. SNDROME SWEET (dermatosis neutroflica febril) Dermatosis inflamatoria reactiva. Suele afectar a mujeres de edad media. Muchas veces es idioptico, pero puede asociarse a cuadros infecciosos y a trastornos linfoproliferativos. Clnica: Fiebre elevada de inicio brusco. MEG importante. Mltiples placas eritematoedematosas de lmites netos, superficie irregular (en montaa rusa) y aspecto pseudovesiculoso (slidas a la palpacin). Son muy dolorosas. Se localizan en cara, cuello y extremidades, de forma bilateral y asimtrica. Sin tratamiento regresan en 1-2 meses sin secuelas. Recidivas frecuentes. Pruebas complementarias: Hemograma (leucocitosis con neutrofilia), bioqumica.

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Tratamiento: Los antibiticos son ineficaces. Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24 h vo en pauta descendente o yoduro potsico (625 mg por ml de solucin acuosa) 10 gotas/8 h vo durante 2-4 semanas o colchicina 0,5 mg/12 h vo. Consulta a Dermatologa. Criterios de ingreso: Afectacin importante del estado general. 10. AMPOLLOSAS Su espectro abarca desde una dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar, pnfigo foliceo, penfigoide ampolloso. Mltiples causas: infecciosas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, metablicas, autoinmunes, etc. En cuadros leves se pautarn medidas tpicas con fomentos y se remitir a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico. BIBLIOGRAFA
- Cervign Gonzlez I, Gargallo Quintero A.B, Garca Almagro D. Problemas dermatolgicos en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 987-1.000. - Rasmussen JE. Erythema multiforme: A practical approach to recent advances. Pediatric Dermatology 2002;19(1):82-4. - Kokelj F, Plozzer C. Irritant contact dermatitis from the jellyfish Rhizostoma pulmo. Contact Dermatitis 2002;46(3):179-180. - Scharf MJ. Cutaneous injuries and envenomations from the fish, sharks and rays. Dermatologic Therapy 2002;15(1):47-57. - Sez de Ocariz M, Duran Mckinster C, Orozco-Cavarrubias L, Tamayo-Snchez L, RuzMaldonado R. Treatment of 18 children with scabies or cutaneous larva migrans using ivermectin. Clinical and Experimental Dermatology 2002;27:264-7. - Garca Fernndez D, Garca-Patos Briones V, Castells Rodellas A. Sndrome de StevensJohnson/necrlisis epidrmica txica. Piel 2001;16:444-57. - Castao-Molina C, Cockerell CJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas en huspedes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En: Sadick NS, editor. Clnicas Dermatolgicas. Mxico: McGraw-Hill, Interamericana. 1997. vol. 2: p. 276-77.

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Captulo 142
QUEMADURAS
Luis Miguel Gallego Torrom - Silvia Honorato Guerra - Domingo Garca Almagro EVALUACIN INICIAL Valoracin de la gravedad y estabilizacin respiratoria y cardiovascular, con intubacin si precisa. ANAMNESIS COMPLETA: hora del accidente, tipo de accidente (domstico, laboral, agresin), mecanismo [trmicas (85%), qumicas, elctricas, por radiacin], posibilidad de inhalacin de gases, edad, enfermedades intercurrentes, etc. EXPLORACIN GENERAL: estado de consciencia, permeabilidad va area, signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, afona, etc.), pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible shock por quemaduras (hipovolmico). Valoracin de lesiones traumticas asociadas. DE LA QUEMADURA: extensin, profundidad y localizacin. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronstico. a) Extensin:
Tabla 142.1. "Regla de los 9"
Cabeza Extremidades superiores Tronco anterior Tronco posterior Extremidades inferiores Genitales Adultos 9 9 18 18 18 1 Nios (< 10 aos) 19 9 18 18 13 1

Figura 142.1.

Figura 142.2. Nios

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Tabla 142.2. Superficie de cabeza, muslo y pierna en nios

< 1 ao (A) cabeza (B) muslo (C) pierna 19 5,5 5 1-4 aos 17 6,5 5 5-9 aos 13 8 5,5 10-14 aos 11 8,5 6 15-18 aos 9 9 6,5

Regla de la palma de la mano (del paciente) = 1% superficie corporal. b) Profundidad:

Tabla 142.3. Clasificacin de la quemadura segn la profundidad
Clasificacin 1 Grado Q. epidrmica 2 Grado superficial Q. dermis superficial 2 Grado profundas Q. dermis profunda Aspecto clnico - Piel eritematosa - No exudativa - No ampollas - Eritema - Exudacin - Ampollas - Variable, zonas de color violceo a blanquecino - Ampollas friables - Blanco nacarado o carbonceo Sntomas - Dolor - Hipersensibilidad - Dolor intenso al pinchazo - Hipersensibilidad - Poco dolorosas - No blanquea a la presin -Traccin de pelos sin resistencia -Anestesia Tiempo de curacin - En 1 semana - Sin cicatriz - En 7 a 20 das - Sin cicatriz - Ms de 20 das - Cicatriz

3 Grado Q. subdrmica

- Precisa tratamiento quirrgico

Tener en cuenta que puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas con distintos grados. c) Localizacin: Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin. Hay que tener en cuenta tambin que las quemaduras tienen peor pronstico en edades extremas (nios y mayores de 60 aos). ("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital) Tambin hay que considerar el ingreso si el paciente tiene enfermedades graves asociadas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ante una quemadura moderada o grave se debe solicitar: Hemograma; Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometra arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin y Sistemtico de Orina. Monitorizacin cardaca en quemaduras elctricas. Si se aprecia eritema farngeo est indicada una laringoscopia (si se confirman quemaduras, se intubar al paciente).

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Tabla 142.4. Clasificacin segn gravedad y criterios de ingreso
Q. Leves < 10% de superficie afecta en adultos < 5% en nios (menos de 10 aos) o mayores de 50 aos < 2% de quemaduras de 3er grado Q. Moderadas 10-20% en adultos 5-10% en nios o mayores de 50 aos 2 a 5% de 3er grado Sospecha lesiones por inhalacin Quemaduras circulares Quemaduras elctricas Q. Severas > 20% en adultos > 10% en nios y mayores de 50 aos > 5% de 3er grado Quemaduras elctricas por alto voltaje Evidencias de lesiones por inhalacin Afectacin importante en cara, ojos, genitales, manos, pies o flexuras Fracturas o traumatismo importante asociado Derivacin a centro de referencia

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Control ambulatorio

Ingreso hospitalario

TRATAMIENTO AMBULATORIO: 1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol 575 mg /6-8 horas. Un AINE pautado durante los dos primeros das. 2. Profilaxis antitetnica. 3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local). 4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos). HOSPITALARIO: a) Medidas generales: 1- Va area permeable. O2 40% con flujos altos. Intubacin endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalacin . 2- Va perifrica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500 cc Ringer Lactato perfusin en 30 minutos y calcular lquido a administrar ("Frmula Parkland" o "Regla de Evans"). 3- Sondaje vesical y medicin diuresis horaria. 4- Sondaje naso-gstrico si vmitos. 5- Analgesia: Morfina: 10 mg iv en 5 minutos cada 4-6 horas (de eleccin). Meperidina: 100 mg im / 3-4 horas si agitacin. 6- Proteccin gstrica: ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas (especialmente en quemaduras elctricas). 7- Profilaxis antitetnica. 8- No pautar antibiticos profilcticos. 9- Vigilar equilibrio cido-base: si aumento del lactato o anin GAP, sospechar intoxicacin por cianuros procedentes del humo.

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Tabla 142.5. "Frmula de Parkland"

% Superficie quemada* x Kg peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar (Si % de superficie quemada es > 50%: se calcula como si fuera 50) - La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50% de lo calculado para el 1 da

Tabla 142.6. "Regla de Evans"

1 da 1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso 1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso 1.000 a 2.000 cc destroxa al 5 % 2 da Mitad de dosis de coloides y cristaloides 1.000 a 2.000 cc dextrosa al 5% Das sucesivos Reduccin progresiva de estas cantidades. Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas

Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de: > 100 cc/hora en Q. elctricas. 50 cc/h en adultos. 25 cc/h en > 2 aos y 1 cc/kg peso/da en los < 2 aos. La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lquido por 2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora. b) Medidas especficas o tratamiento local: Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de Suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras, etc.). Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente, no con hielo. Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmascaramiento); preferible clorhexidina (clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada por Servicio de Farmacia del Hospital). Desbridamiento de flictenas rotas o que provoquen mucha tensin y/o dolor, pero no extirpar ampollas pequeas. En quemaduras de 3 grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico. Aunque se debe realizar escarectoma (incisin sobre la escara hasta tejido celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulacin distal de un miembro. Como antiinflamatorios locales se recomiendan: fomentos con sulfato de cobre o zinc al 1 por 1.000 o permanganato potsico 1/10.000: 1-2 veces /da (durante 5 minutos) durante 2-3 das. Los antibiticos tpicos ms recomendables son la mupirocina tpica o el cido fusdico; que se deben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da durante los das necesarios, segn evolucin. (La ms usada clsicamente ha sido la sulfadiazina argntica, pero no es desdeable el riesgo de sensibilizacin tpica a las sulfamidas y, por tanto, del desarrollo de un eczema alrgico de contacto, nada deseable en un quemado. Por el mismo motivo se desaconsejan los preparados tpicos con neomicina o nitrofurantona). Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados y si es posible del tejido.

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En quemaduras qumicas: 1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol, etc.) pueden neutralizarse con bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol). 2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva, etc.) pueden neutralizarse con soluciones avinagradas (cido actico al 5%) o cloruro de amonio al 5% (que permite lavar incluso ojos). 3. Por fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de aire (ya que la produccin de calor contina mientras exista exposicin al mismo): inicialmente con aceite y seguido con sulfato de cobre al 2 % (para inactivar al fsforo). Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la zona quemada, durante unos 5 minutos.
Tabla 142.7. Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa
A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981-28 74 77) Alicante: Hospital General (Tlf: 96-24 42 00) Barcelona : Hospital Vall d'Hebron (Tlf: 93-358 33 11) Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00) Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947-22 18 00) Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927-22 03 50) Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957-29 11 33) Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958- 27 64 00) Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928-23 11 99 Madrid: Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00) Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91-683 93 60) Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05) Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91-460 54 34) Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91-462 40 00) Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952-39 04 00) Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968- 84 15 00) Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98-23 04 54) Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948-25 22 00) Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923-23 32 00) San Sebastin: Hospital Ntra Sra de Arnzazu (Tlf: 943-45 38 00) Sevilla: Hospital Virgen del Roco (95-61 00 00) Valencia: Hospital La Fe (Tlf: 96-340 07 50) Valladolid: Hospital del Ro Hortega (983-35 76 00) Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976-35 57 00)

Normas previas al traslado: 1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar (Ver Relacin de Centros). 2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de compromiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo, etc.) siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario).

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3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad; horamecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la medicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan. BIBLIOGRAFA
- Prez Hortet C, Honorato Guerra S, Garca Almagro D. Quemaduras. En: Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1001-6. - Braun-Falco et al.Quemaduras y Escaldaduras en Dermatologa. Springer-Verlag Ibrica, S.A. Barcelona.1995. 379-382 - Camacho F. Quemaduras en Tratado de Dermatologa. Grupo Aula Mdica. Madrid 1998. (Vol 2) 629-638.

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Captulo 143
HERPES ZSTER
Ana Isabel Snchez Moya - Constanza Bahillo Monn - Domingo Garca Almagro INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El Herpes Zster (HZ) es una enfermedad producida por el virus Varicela-zster (VVZ) de la familia herpesviridae, virus de doble cadena de DNA capaz de producir dos manifestaciones clnicas: la varicela, que resulta de la infeccin primaria por el virus y el herpes zster que se produce por su reactivacin. Prcticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida, en el rea urbana el 90% de los mayores de 30 aos tendrn anticuerpos frente a VVZ. Pasada esta infeccin de la varicela, el virus migra por las terminaciones nerviosas desde la piel hacia los ganglios de las races dorsales o la parte sensitiva de los ncleos de los pares craneales y all queda latente, reapareciendo en la piel en determinadas situaciones dando lugar al herpes zster. Puede aparecer en cualquier persona que haya padecido la varicela, siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada y la inmunodepresin. Varicela: primoinfeccin por VVZ. Comienza con el perodo de incubacin que dura de 12 a 20 das y es asintomtico. Le sigue el perodo prodrmico, con fiebre poco elevada, cefalea, anorexia y vmitos. El perodo de estado se caracteriza por la aparicin de una erupcin cutneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo-eritematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. A los 2 a 4 das se convierten en costras que en 4 o 6 das ms se desprenden. Es caracterstico ver lesiones en distinto estado evolutivo. La erupcin de esta enfermedad es centrpeta. El paciente inmunocompetente a los 5 das del comienzo de la erupcin ya no presenta lesiones nuevas. La duracin total de la enfermedad es de 2 a 4 semanas. Herpes Zster (HZ): reactivacin de infeccin por VVZ. Se presenta principalmente en ancianos (75% mayores de 75 aos). La frecuencia de presentacin de esta enfermedad y su gravedad son mayores en individuos inmunodeprimidos (VIH, procesos linfoproliferativos, inmunosupresin farmacolgica), sin embargo es frecuente observar HZ en personas inmunocompetentes en situaciones de debilidad o cansancio. El paciente nota una sensacin de picor o dolor en un territorio cutneo correspondiente a un dermatomo (preferentemente el tronco) y 4 o 5 das despus presenta un enrojecimiento de la piel en dicha zona sobre el que brotan unas vesculas que se disponen agrupadas. Durante esta fase las lesiones son altamente contagiosas. Al cabo de 4 das las lesiones se umbilican y rompen y a los 10 das las lesiones se secan, formando unas costras pardo-amarillentas que se eliminan, dejando, a veces, una cicatriz residual. El virus se multiplica produciendo una necrosis neuronal (neuralgia aguda) y viaja centrfugamente por los nervios hasta la piel (lesiones cutneas en el dermatomo correspondiente). Pueden aparecer lesiones aisladas a distancia. Los territorios que ms frecuentemente se afectan, siguiendo una o varias metmeras nerviosas, son el tronco, el muslo o la regin ocular. En pacientes ancianos o debilitados puede tener un curso prolongado siendo la erupcin ms extensa e inflamatoria y originando, en ocasiones, vesculas hemorrgicas con reas de necrosis cutnea y cicatrizacin extensa.

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Neuralgia postherptica (NPH): dolor que persiste ms de 30 das despus de la curacin de las lesiones cutneas. Es la complicacin ms frecuente en ancianos (afectando a un 30% de los pacientes mayores de 60 aos) y pacientes inmunocomprometidos. Es un dolor agudo (punzante, lancinante) con parestesias y quemazn, entumecimiento, hormigueo o prurito y alteraciones de la sensibilidad. La mxima incidencia de NPH es en el zster oftlmico. Los factores de riesgo asociados y que predicen un mayor riesgo de presentar NPH son edad > de 50 aos, intensidad de la neuralgia aguda e intensidad de las lesiones cutneas y grado de inmunosupresin. Zoster oftlmico: afectacin de cualquier rama del nervio oftlmico (rama V). El exantema se extiende desde el nivel del ojo hasta el vrtex craneal, sin cruzar la lnea media. Las vesculas en la punta o en el lateral de la nariz (signo de Hutchinson) se asocian a complicaciones oculares ms serias. Un 50% de los no tratados con antivricos orales desarrollan complicaciones oculares (queratopata, epiescleritis, iritis). Los pacientes con HZ oftlmico deben derivarse a un oftalmlogo. Sndrome de Ramsay-Hunt: infeccin del ganglio geniculado que cursa con lesiones en concavidad del pabelln auricular y conducto auditivo externo y con afectacin del VII par (parlisis ipsilateral del facial, prdida de sentido del gusto en 2/3 anteriores de la lengua) y del VIII par (disminucin de la audicin, acfenos, vrtigos). DIAGNSTICO El diagnstico es fundamentalmente clnico. Los prdromos seguidos de la aparicin de las lesiones cutneas de distribucin dermatomrica son suficientemente distintivos para el diagnstico del proceso. No son rutinarias en un Servicio de Urgencias pruebas como el citodiagnstico de Tzanck, inmunofluorescencia directa, serologa o cultivo viral de las lesiones. Se debe solicitar consulta oftalmolgica a todo paciente con sospecha de zster oftlmico. Dependiendo de los diagnsticos diferenciales o de las complicaciones viscerales o neurolgicas, se solicitarn pruebas complementarias como hemograma, bioqumica con CK y transaminasas, estudio de coagulacin, puncin lumbar y Rx trax. EVOLUCIN Y PRONSTICO En inmunocompetentes, el proceso suele resolverse en 2 o 3 semanas. Las complicaciones ms frecuentes son locales: lesiones hemorrgicas, sobreinfeccin bacteriana y neuralgia postherptica en el dermatomo afectado. Adems puede ocurrir, parlisis motora (en el 5% de los pacientes), mielitis transversa, neumonitis, hepatitis, meningoencefalitis, esofagitis, enterocolitis y diseminacin cutnea (aparicin de ms de 20 lesiones satlites fuera del dermatomo afectado). La diseminacin aparece a los 6-10 das despus del comienzo de las lesiones cutneas pudiendo llegar a ser visceral. En inmunosuprimidos las complicaciones ms frecuentes son: neuralgia postherptica, HZ con diseminacin cutnea y/o visceral o HZ con infeccin dermatmica persistente. TRATAMIENTO Fase aguda Reposo en cama y analgesia: AINE pautados.

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Tratamiento local: aplicacin de apsitos hmedos (suero salino, sulfato de zinc 1/1.000 o permanganato potsico 1/10.000) 10 minutos 3 veces al da en las lesiones (alivian el dolor y evitan la sobreinfeccin). Terapia antiviral sistmica (Ver indicaciones): los antivricos inhiben la replicacin del DNA viral, acelerando la curacin de las lesiones y reduciendo la intensidad y duracin de la neuralgia aguda y postherptica: Famciclovir (profrmaco transformado en penciclovir): Virosttico. Biodisponibilidad del 75%. Categora B de la FDA Valaciclovir (profrmaco del aciclovir): Virosttico. Biodisponibilidad del 65% Aciclovir: Inhibicin competitiva de la sntesis de ADN viral. Biodisponibilidad del 20% en la toma oral. Categora C de la FDA. Puede usarse durante la lactancia. En insuficiencia renal precisa ajuste de dosis: Aclaramiento de creatinina < 10 mil/min administrar aciclovir 800 mg/12 h Aclaramiento de creatinina 25 mil/min-10 mil/min administrar 800 mg/6-8 h Brivudina: no debe administrarse en pacientes inmunodeprimidos ni en pacientes que reciban tratamiento con 5 Fluorouracilo, incluido tpico.
Tabla 143.1. Terapia oral recomendada para herpes zster en adultos inmunocompetentes con funcin renal normal
Frmaco Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Brivudina Dosis 800 mg/4 horas 1.000 mg/8 horas 750 mg/24 horas 125 mg/24 horas Duracin 7-10 das 7 das 7 das 7 das

Indicaciones de tratamiento antivrico sistmico en herpes zster El tratamiento especfico antiviral sistmico slo est indicado en: Pacientes mayores de 50 aos. Pacientes que presenten afectacin trigeminal. Inmunosuprimidos. Pacientes que tras las 72 horas de inicio persiste la aparicin de vesculas. En inmunocompetentes menores de 50 aos y sin complicaciones es recomendable dado que disminuye el riesgo de neuralgia y reduce la duracin de las lesiones, siendo sus efectos secundarios mnimos. El tratamiento debe de iniciase antes de las 72 horas, y despus de las 72 horas de aparicin de las lesiones, slo si todava persiste la aparicin de vesculas nuevas (signo de replicacin viral). En pacientes con inmuosupresin: HZ no grave: tratamiento oral, y vigilancia estrecha. Si hay progresin cambiar a tratamiento endovenoso HZ grave (HZ multimetamrico, afeccin del trigmino, zoster diseminado): Aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg de peso/8 horas durante 14 das. En ancianos 7,5 mg/kg de peso /8 horas. La infusin ha de hacerse en ms de una hora. Si existe insuficiencia renal, 5 mg/kg/da a administrar en 3 veces. Pueden existir resistencias a aciclovir por lo que se pautar Foscarnet 40 mg/kg peso /8 h hasta la resolucin de las lesiones.

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El uso de corticoides orales es controvertido, no se deben usar sin antivirales asociados, en algunos casos y en el brote agudo se puede administrar prednisona oral a dosis de 60 mg/24 h una semana y descenso a 30 mg/24 una semana, 15 mg/h una semana y suspender. En el herpes zster no se deben utilizar antivricos ni antihistamnicos tpicos. Fase crnica Tratamiento de la neuralgia post herptica (NPH). El dolor se debe a la distrofia simptica refleja. Un dolor intenso en la fase prodrmica o durante el primer da de la erupcin cutnea, tiene valor predictivo en la aparicin de NPH grave. El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifactorial. Los opiceos, antidepresivos tricclicos y anticonvulsionantes, como agentes nicos o en combinacin, reducen la severidad y duracin del proceso, se puede llegar a requerir un bloqueo nervioso de la zona Anticonvulsionantes: Gabapentina Iniciar 300 mg/8 h, y si no se controla subir hasta 800 mg/8 h. puede asociarse antidepresivos tricclicos Carbamacepina de 100-200 mg/da hasta 600 mg/da. Eficaz para el dolor lacinante Oxcarbazepina 300 mg/12 h y aumentar hasta respuesta, mximo 1.200 mg/da. Los andipepesivos tricclicos: La amitriptilina es eficaz pero su uso est limitado por los efectos adversos sobre todo en ancianos. Se debe comenzar con dosis bajas de amitriptilina de 10-25 mg/noche y se va aumentando semanalmente 10-25 mg hasta llegar a dosis de 150 mg. Opiceos: Tramadol en cpsulas o solucin 30 ml, 3-4 veces al da (50-100 mg). Fentanilo en parches (25, 50, 75,100) Se debe iniciar a dosis de 25 mg un parche que se cambia cada 3 das, si no control del dolor se aumenta gradualmente la dosis 25 microgramos. Tpicos: Capsaicina tpica al 0,025%-0,075% cada 4 horas puede ser eficaz pero produce una sensacin urente como efecto secundario frecuente. Esta sensacin puede minimizarse con la aplicacin de parches de lidocana al 5% EMLA, (aunque no en mucha superficie cutnea ya que sta puede producir metahemoglobinemia). El herpes zster es una enfermedad contagiosa y como tal debe avisarse al paciente que durante su duracin debe evitar el contacto con personas que no hayan estado en contacto con el virus previamente, especialmente si son inmunosuprimidos o mujeres embarazadas, ya que se puede contagiar del Virus Varicela Zster y desarrollar la varicela. BIBLIOGRAFA
- Cervign Gonzlez I, Martn Prez I, Garca Almagro D. Herpes zster. En: Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.1007-10.

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URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
Paula Snchez Lpez - Eva Marchn Martn - ngel Moral de Gregorio Domingo Garca Almagro INTRODUCCIN Y CONCEPTOS URTICARIA. Se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica que palidecen a la presin, de carcter fugaz y cambiante, con duracin menor de 24 horas y sin dejar lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y la vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial. El sntoma fundamental es el prurito. Se pueden clasificar segn su evolucin en: Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas. Urticaria crnica: mayor de 6 semanas. ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE. Es una tumefaccin edematosa de la piel, de carcter localizado, asimtrico y sin signos inflamatorios. Se produce en la dermis profunda y en el tejido celular subcutneo. La localizacin es variable, siendo ms frecuente en zonas de tejido laxo, como la cara (periorbitaria y labial), genitales y extremidades. Alrededor del 40% de los pacientes con urticaria crnica tienen angioedema asociado. ANGIOEDEMA POR DEFICIT DE C1 INHIBIDOR. Es una forma poco frecuente de angioedema sin urticaria acompaante. En pacientes con antecedentes familiares, debe hacernos pensar en el angioedema hereditario por dficit de C1 inhibidor. Existe otra forma an ms rara de angioedema por dficit de C1 inhibidor no familiar, en pacientes con neoplasias y trastornos linfoproliferativos, denominado angioedema adquirido por dficit de C1 inhibidor. Se caracterizan por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en cara y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo (clicos abdominales). En ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema marginado. La duracin del brote es autolimitada, entre 48 y 72 horas y generalmente viene desencadenado por estmulos como traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones, estrs y con menos frecuencia por fro o cambios bruscos de temperatura. En algunos casos no se evidencia desencadenante. Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad. ANAFILAXIA. Constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y de sistema nervioso central). Segn su patogenia se clasifica en anafilaxia propiamente dicha, cuando se debe a una reaccin inmunolgica tipo I (mediada por IgE), y reaccin anafilactoide, clni-

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camente similar a la anterior pero sin poderse demostrar un mecanismo inmunolgico (liberacin de histamina y otros mediadores de mastocitos y basfilos). Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo la obstruccin de las vas areas superiores (edema larngeo), y/o inferiores (broncoconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms severas de presentacin. El comienzo es brusco, a veces en segundos. El cuadro clnico suele completarse en 30 minutos. Se caracteriza por: Prdromos: prurito que caractersticamente afecta a palmas y plantas y zona perineal. Tambin refieren parestesias periorales, sensacin de calor, opresin torcica y malestar general. Cutneos (90%): prurito generalizado asociado a eritema, lesiones habonosas y angioedema. Respiratorios (70%): tos, disnea, sibilancias y opresin torcica, sern consecuencia de la afectacin de vas areas inferiores y conducen a una situacin de hipoxemia y cianosis. Si se afecta la va area superior existe sensacin de ocupacin farngea, disfagia, disfona o estridor. Dos tercios de las muertes por anafilaxia se producen por edema larngeo. Gastrointestinales (40%): nuseas, vmitos, dolor abdominal clico e incluso diarrea, a veces sanguinolenta. Cardiovasculares (35%): pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones debido a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad, hipotensin y colapso debido a la vasodilatacin y al aumento de la permeabilidad vascular, que incrementan la taquicardia y reducen la perfusin coronaria. Como consecuencia se reduce la oxigenacin miocrdica, dando lugar a arritmias y necrosis miocrdica, pudiendo conducir a parada cardiaca. Otros sntomas: desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin profusa. Tambin se puede manifestar como sncope o incluso como muerte sbita. Podemos hablar de cuadros "leves" como aquellos con sintomatologa cutnea y mucosa, cuadros "moderados" los que incluyen adems afectacin de vas respiratorias altas y/o bajas y "severos" los que suman afectacin cardiovascular y de otros rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso vascular (shock). FACTORES ETIOLGICOS Medicamentos: son la principal causa de urticaria-angioedema-anafilaxia, siendo los ms frecuentes los antibiticos (penicilinas y derivados) y los AINE, aunque cualquier frmaco puede producir un cuadro urticarial. Alimentos: son la segunda causa ms frecuente, destacando en adultos frutos secos y mariscos, y en los nios, leche, huevos y pescado. No hay que olvidarse de los alimentos que se comportan como histamino-liberadores (fresa, chocolate, mariscos, conservas) y de la existencia de alergenos ocultos (Anisakis simples, caros de almacenamiento que contaminan las harinas de repostera, conservantes, etc.). Ltex: se ve cada vez con ms frecuencia, especialmente en personal sanitario. Deben tener especial precaucin en intervenciones quirrgicas y en manipulaciones con sondas, catteres, etc. Infecciones y parasitosis: mononucleosis, virus Coxsackie, oxiuros, scaris, equinococus, anisakis.

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Himenpteros: las picaduras de abeja y avispas constituyen una causa importante de anafilaxia. Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio. Por contactantes: alimentos, telas, productos animales, medicamentos, etc. Por inhalantes: plenes, hongos, epitelios animales, etc. Secundarias a otras enfermedades: LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, trastornos tiroideos, trastornos gastrointestinales, urticaria vasculitis. Por ejercicio fsico: "per se" o dependiente de alimento. Angioedema por dficit de C1 inhibidor. Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico). Idioptica. DIAGNSTICO Se basa fundamentalmente en la historia clnica, por lo cual sta ha de ser detallada y dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del cuadro, as como signos y sntomas caractersticos. En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urticaria-angiodema con afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal, electrocardiograma y radiografa de trax. Puede ser de utilidad la determinacin de triptasa srica (mediador que se libera casi exclusivamente de los mastocitos) sus niveles comienzan a elevarse inmediatamente y descienden a partir de las 4-6 horas, siendo indetectables a las 24 horas. Si es posible, y se sospecha la existencia de angioedema por dficit de C1 inhibidor deberamos determinar los niveles de C4, C1q, C1 inhibidor y su actividad, que se encuentran disminuidos. Debemos tener en cuenta el diagnstico diferencial con otras patologas: Reaccin vagal manifestada por alteracin del nivel de conciencia, hemograma sin alteraciones y bradicardia. Hipoglucemia que cursa con taquicardia y posible focalidad neurolgica. Infarto agudo de miocardio. Crisis de ansiedad cuya manifestacin ms caracterstica son las parestesias. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINE), los que contengan gran cantidad de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: A. URTICARIA-ANGIOEDEMA: Episodio agudo: la base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de los receptores H1 (utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones en el caso de urticaria aguda). Pueden usarse los de primera generacin, ms potentes, con capacidad sedativa y efectos anticolinrgicos; o los de segunda generacin (no sedativos). En aquellas urticarias agudas ms persistentes y refractarias y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser necesaria la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, entre ellos prednisona, prednisolona o metilprednisolona. Nunca deben administrarse en dosis nica ya que se favorece el efecto rebote, sino en pauta corta descendente (prednisona dosis inicial 30-20 mg e ir reduciendo 5 mg cada 3 das).

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Otras drogas o tratamientos especficos: ketotifeno (urticaria fsica), inhibidores de los leucotrienos (urticaria autoinmune), antiIgE (urticaria idioptica y fra), tiroxina (pacientes con alteraciones tiroideas), bloqueantes de canales de calcio (urticaria refractaria). Es importante tener presente: Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo. Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico. Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico.
Tabla 144.1. Antihistamnicos de 1 generacin
mg/da Clorhidrato de hidroxicina (Atarax, comp. 25 mg) Dexclorfeniramina (Polaramine, comp. 2 y 6 mg) Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl, comp. 25 y 50 mg) Ciproheptadina (Periactin, comp. 4 mg) Bifumarato de clemastina (Tavegil, comp. 1 mg) 75-200 4-16 50-200 4-20 1-2

Tabla 144.2. Antihistamnicos de 2 generacin*

mg/da Loratadina (Clarityne, comp. 10 mg) Desloratadina (Aerius, comp. 5 mg) Cetirizina (Zyrtec, comp. 10 mg) Levocetiricina (Muntel, comp. 5 mg) Fexofenadina (Telfast, comp. 180 mg) Ebastina (Ebastel, comp. 10 mg) Rupatadina (Rupafin, comp. 10 mg) 10-30 5 10-30 5 180 10-20 10-20

*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y urticaria crnica.

Urticaria crnica idioptica: muchas veces se realiza una combinacin de antihistamnicos H1. Los antihistamnicos anti-H2 (cimetidina 200 mg/8 horas) se han usado en asociacin con los H1, siendo su eficacia dudosa. Los corticoides sistmicos pueden precisarse de forma puntual (urticaria crnica que se controla mal con antihistamnicos, o son muy intensas), siempre administrndose durante periodos limitados de tiempo, a la mnima dosis eficaz. Otros frmacos utilizados ocasionalmente son la doxepina (antidepresivo tricclico con potente accin antihistamnica, a dosis de 75 mg al acostarse) y sulfasalazina (como ahorradores de corticoides). La colchicina, dapsona, ciclosporina A y plasmafresis, se han usado como solucin temporal en cuadros severos, de forma experimental.

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B. TRATAMIENTO EN SITUACIONES SEVERAS. EDEMA ANGIONEURTICO DE LOCALIZACIN OROFARNGEA O LARINGE Y/O URTICARIA AGUDA GENERALIZADA CON GRAN COMPONENTE EDEMATOSO: Asegurar va area. Vigilar TA y pulso. Adrenalina (Altellus) entre 0.3-0.5 ml de una solucin 1/1.000. Va subcutnea o im. En nios la dosis es de 0.01 ml/kg. Puede repetirse cada 15-20 min 2 o 3 veces. Anti H1 intravenoso, p.e. clorfeniramina 5-10 mg iv. Corticoide intravenoso, p.e. hidrocortisona 200-400 mg iv. C. ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DFICIT DE C1 INHIBIDOR: 1. Edema perifrico. No precisa tratamiento, pero se acorta con andrgenos: danazol (Danatrol)1 gramo/da, estanazolol (Winstrol) 12 gramos/da. 2. Edema vas altas: C1 inhibidor (Berhinert). Si no mejora en 4 horas repetir dosis. Intravenoso. Dosis: < 10 aos 500 U; > 10 aos 1.000-1.500 U. Comienzo accin 30 minutos, mxima eficacia 2-3 horas y dura 33 horas. Actualmente existe C1 inhibidor recombinante. Plasma fresco congelado 2 unidades (mejor plasma fresco tratado con detergente para inactivar virus (Octaplas) Acido tranexmico (Anchafibrin )1 gramo/ 2-4 horas si no hay otro medicamento iv. Traqueotoma o intubacin. Analgsicos opiceos. Antiemticos. Nuevos tratamientos inhibidores del sistema fibrinoltico: + Inhibidores de calicrena (ecalantida o DX 88) + Antagonistas de receptor 2 de bradiquinina (icatibant) D. ANAFILAXIA: El reconocimiento rpido del cuadro y un tratamiento inmediato son de mxima importancia. Comprobar permeabilidad de la va area. O2 en mascarilla de tipo Venturi a 6 litros por minuto. Intubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad (edema larngeo, shock). Comprobar el nivel de conciencia. Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR, SatO2). Monitorizacin si cuadro severo (shock). Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera. En caso de anafilaxia por inyeccin de antgeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos. Canalizacin de una va venosa perifrica. Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock). Si se presenta parada cardiaca, iniciar maniobras de resucitacin. Debido a la posibilidad de recurrencia de los sntomas se debe mantener al paciente en observacin 12-48 horas segn la severidad del cuadro. Recordad que el angioedema por dficit de C1 inhibidor no responde al tratamiento habitual de la anafilaxia. Tratamiento farmacolgico: Adrenalina al 1/1.000 por va sc o im (de eleccin por mayor absorcin), 0.30.5 ml, y en nios 0.01 ml/kg, pudindose repetir cada 15-20 minutos, hasta

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2-3 dosis. En caso de picadura de insecto administrar una dosis adicional de Adrenalina sc en la zona de inoculacin. La Adrenalina no tiene contraindicaciones absolutas, ya que estamos ante una urgencia vital. Las contraindicaciones relativas son hipertensin arterial importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopata isqumica. Antihistamnicos: dexclorferinamina (Polaramine) 5-10 mg (1-2 ampollas im o iv lento). Corticoides: aunque no son frmacos a utilizar de primera lnea en el tratamiento de la anafilaxia (inician su accin a las 3-4 horas), estn indicados, ya que adems de su efecto sobre la reaccin inmediata, previene el desarrollo de la fase tarda. El corticoide de eleccin es la hidrocortisona (Actocortina) que es el de ms rpido comienzo de accin, administrando 5 mg/kg (aproximadamente 250 mg iv diluido en 100 ml SSF en 10 minutos). Tambin se puede usar metilprednisolona (Urbason) a dosis de 80-120 mg iv (1-2 mg/kg/da es suficiente). Broncodilatadores: 2 agonistas: Salbutamol 0.5-1 cc en 3 cc SSF/4-6 horas nebulizado (Ventolin soluc. Nebulizacin 5 mg/cc) o 0.25-0.5 cc subcutneo (Ventolin inyectable amp. 0.5 mg) cada 30 min. Droga de eleccin, til para el broncoespasmo que no responde a la adrenalina. Aminofilinas (Eufilina por ampolla de 10 cc 175.7 mg) 6 mg/kg en 250 cc de suero glucusado en 20 minutos. Luego seguir con perfusin iv 0.3-0.9 mg/kg/hora. Si tomaba teofilinas poned la mitad de dosis. De segunda eleccin, en broncoespasmos refractarios o pacientes betabloqueados. Expansores de volumen: Coloides: poligenina (Hemoc) o hidroxietilalmidn (ELHOES, HISTERIL) 500 cc rpidos seguidos de perfusin lenta (adultos). Cristaloides (SSF o Ringer) 1-2 litros rpidamente (100 cc/minuto). Si la hipotensin o los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la adrenalina. Vasopresores: dopamina 5-20 microgramos/kg/min, dobutamina, noradrenalina 0,5-30 microgramos/minuto. Si la infusin de lquidos iv junto al resto de medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa. Pacientes betabloqueados: La respuesta a la adrenalina est disminuida, siendo til el glucagn, 1-5 mg iv en bolo lento y seguir con perfusin de 1 mg en un litro de suero glucosado al 5% a 10 ml/min; estimula el ionotropismo y cronotropismo cardiaco sin afectarse por el bloqueo adrenrgico. Atropina: 0.5 mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2 mg).

CRITERIOS DE INGRESO En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular grave debe ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuidados intensivos. En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y laringea, y en la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, se debe mantener en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24 horas. Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado, presente una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben

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permanecer en observacin al menos 6-12 horas en casos moderados y 48 horas en casos ms severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corticoides en el tratamiento del paciente. CRITERIOS DE ALTA Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn estudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden llegar a afectar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En estos casos se debe proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de atencin primaria. Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (alimento, medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de presentacin intermitente derivar al servicio de Alergologa. Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/Dermatologa. BIBLIOGRAFA
- Hernndez F. de Rojas MD, Moral de Gregorio A, Senent Snchez C. Anafilaxia. Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa. Tomo VII. Ediciones Luzn 5 S.A. 1986. Pag. 385-408. - Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. Allergy Principles and Practice. Mosby edition. Fith edition. 1998. Pag. 1585-1606. - Senent Snchez C. Urgencias en Alergia. Pregrado de Alergologa. Ediciones Luzan 5 S.A. 1985. Pag. 512-527. - Bras Aznar J, Jorro Martnez G. Manual de Alergia Clnica. Editorial Masson. 2003. Pag. 433-447 y 605-619. - Tang AW. A practical guide to anaphylaxis. American Family Physician 2003;1325-1332.

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HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA
Olga Domnguez Garca - Laura Garca Arroyo - Esther Crespo Ruprez M ngeles Fernndez Maseda La historia clnica es el documento fundamental y base de la actuacin mdica sobre un paciente concreto. A pesar de que los avances tecnolgicos han proporcionado un gran beneficio en el proceso diagnstico, una historia y una exploracin fsica bien realizadas constituyen las herramientas ms importantes del clnico. 1.- ANAMNESIS La informacin depende casi completamente de los familiares del paciente; salvo en nios de 5 a 14 aos, donde el clnico deber prestar atencin a los comentarios relevantes y, a menudo, honestos realizados por el paciente. Los elementos clave en la realizacin de una historia adecuada son establecer una atmsfera clida, preguntar de manera que no se cree incomodidad y hablar de acuerdo al nivel educacional del paciente y familiares. ENFERMEDAD ACTUAL: Descripcin sencilla y gradual, ordenada cronolgicamente de los signos y sntomas fundamentales, secundarios y negativos, as como su curso. Es importante considerar si el paciente tiene algn tratamiento en el momento actual y en que dosis lo est recibiendo, por posibles actuaciones en el manejo posterior. ANTECEDENTES: Personales: prenatales (estado de salud materna, infecciones, edad gestacional), parto (eutcico/distcico, riesgo infeccioso), periodo neonatal (peso, longitud, ictericia, convulsiones, etc.), alimentacin (lactancia materna/artificial, posibles intolerancias, introduccin de alimentacin complementaria, dieta especial con soja o exenta de lactosa). Enfermedades previas que hayan requerido ingreso o intervenciones quirrgicas anteriores. Enfermedades en el momento actual (con/sin tratamiento). Familiares: salud y enfermedades previas importantes en familiares de primer y segundo grado. 2.- EXPLORACIN FSICA Antes de realizar la exploracin hay que tener en cuenta una serie de pautas: Seguir una secuencia fija, pudiendo variar en funcin de cada nio. Es importante establecer una buena relacin con el nio, explicndole lo que se le va a hacer. Podemos ensearle algn juguete y hablarles para ganarnos su confianza. Mejor explorar en presencia de los padres (individualizar en caso de adolescentes). El explorador ha de lavarse las manos antes de la exploracin, con agua caliente para no incomodar al nio, y por higiene. La postura del nio ha de ser la ms cmoda para l, ofrecindonos la mxima informacin.

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Los nios pequeos en brazos de sus padres lloran menos y se les ausculta mejor. Se explora en ltimo lugar aquello que creamos que puede molestar o doler al nio (ej: otoscopia). 1.- Signos vitales: temperatura, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial. En ocasiones puntuales: saturacin de oxgeno, glucemia. 2.- Aspecto general: informacin de la repercusin de la enfermedad sobre el estado de salud del nio, impresin de gravedad, caractersticas del llanto (fuerte, quejumbroso, a gritos, etc.), dismorfias o malformaciones externas evidentes, alteraciones cutneas llamativas (hematomas, petequias, exantemas), postura espontnea durante la exploracin, expresin facial, relacin con sus padres, perfusin, hidratacin, coloracin, nutricin. 3.- Cabeza y cuello: forma. Asimetras. Desproporciones (crneo-facial, crneo-corporal), palpacin de fontanelas y suturas, presencia de craneotabes y tumoraciones (delimitacin, consistencia y movilidad). Tamao y deformidad del cuello, adenopatas o tumoraciones, movilidad, rigidez de nuca, palpacin de clavculas. 4.- Cardiovascular: valorar cianosis, relleno capilar, pulsos perifricos y simetra, soplos (caractersticas e intensidad), ritmo, tonos. 5.- Respiratorio: forma y circunferencia torcica. Asimetras. Movimientos costales, tos (seca, hmeda, irritativa, crupal). Tipo, frecuencia y profundidad de la respiracin. Caractersticas de los ruidos pulmonares, resonancia vocal y presencia o ausencia de otros ruidos. Signos de distrs. 6.- Abdomen: distensin abdominal generalizada o localizada, aspecto de la piel (lisa, brillante), cicatrices, estras; tumoraciones y hernias; peristaltismo de lucha. Puntos dolorosos, masas, organomegalias. reas de timpanismo y matidez. 7.- Aparato locomotor: postura, marcha y actitud. Cojera en la marcha. Asimetra de extremidades, puntos dolorosos. Color, temperatura, movilidad activa y pasiva de articulaciones. 8.- Columna vertebral: deformidades (cifosis, lordosis, escolisosis), mechones de pelo, fositas, alteraciones del color y masas. 9.- Sistema Nervioso: funcin enceflica: comportamiento general. Nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma). Inteligencia. Estado emocional. Compresin visual-verbal. Pares craneales. Funcin cerebelosa: coordinacin, prueba dedonariz, taln-mentn. Ataxia. Nistagmus y signo de Romberg. Funcin motora: valorar bilateralmente la masa muscular, fuerza y tono pasivo y activo. Reflejos tendinosos profundos y superficiales. 10.- ORL: labios, encas y mucosa yugal (coloracin, muguet, manchas de KopliK, enantemas). Dientes. Lengua (macroglosia, lengua geogrfica (usualmente normal). Paladar (integridad, hendido, petequias). Cara posterior de la faringe (caractersticas y coloracin). Amgdalas (hipertrofia, eritema, aspecto crptico, exudados). Olor bucal especial. Odo (secreciones en conducto, cuerpos extraos, imagen del tmpano). 11.- Ano y genitales: ano (posicin, signos irritativos, fisuras, abscesos y fstulas, prolapso, parsitos). Genitales: en el nio determinar la existencia de hipospadias, fimosis, criptorquidia, hidrocele, hernias. En las nias reconocer una imperforacin de himen, fusin de labio, atresia vaginal, secrecin vaginal y sus caractersticas. 12.- Ganglios linfticos: cervicales, axilares, inguinales, occipitales, cervicales posteriores, pre y retroauriculares, submentonianos, supraclaviculares y epitrocleares. Tamao, consistencia, movimiento y signos inflamatorios.

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Captulo 146
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA
Raquel Daz Conejo - Mara Herrero Lpez Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. La etiologa de la PCR en pediatra es fundamentalmente respiratoria por obstruccin de la va area con partes blandas anatmicas, inflamaciones, infecciones respiratorias. Las causas de origen cardiaco se dan de forma casi exclusiva en nios con cardiopatas congnitas. Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categoras, segn afecten a: a) Nios sanos: el sndrome de la muerte sbita del lactante en < 1 ao y los accidentes en los > 1 ao. b) Nios con enfermedades: respiratorias o circulatorias. El porcentaje de nios que sobreviven a una PCR es muy variable (0%-23%). La supervivencia y la calidad de vida posterior a la parada dependen de: el estado clnico previo del paciente; la causa y mecanismo; el tiempo de inicio de reanimacin cardiopulmonar (RCP), la duracin y la calidad de las maniobras de reanimacin y los cuidados postreanimacin. Por todo ello la prevencin de la PCR es la intervencin que ms vidas puede salvar. Las normas de RCP expuestas en este captulo estn basadas en las ltimas recomendaciones internacionales de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del ao 2005, propuestas por la ILCOR (Reunin Internacional de Comits de Resucitacin) y adaptadas por el Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA La Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB) es el conjunto de maniobras que permiten identificar al paciente en una situacin de PCR y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria sin equipamiento especfico, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms especializado (RCP avanzada). Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del cerebro y otros rganos vitales. Caractersticas de la RCP bsica: No precisa equipamiento especfico y puede ser realizada por cualquier persona entrenada. Requiere rapidez y eficacia en su actuacin. Se debe iniciar dentro de los 4 primeros minutos tras la PCR. Cada una de las maniobras ha de ser efectiva y antes de iniciar la siguiente, debemos asegurar que la maniobra anterior est bien realizada. Es prioritario recordar el orden secuencial de los pasos ya que un error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimacin.

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SECUENCIA DE LA RCP BSICA 1. SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR Movilizar al nio si se encuentra en un lugar peligroso o si su situacin o posicin impiden el inicio de las maniobras de RCP. 2. COMPROBAR LA INCONSCIENCIA Mediante la aplicacin de estmulos: sacudirle, hablarle, pellizcarle, llamarle por su nombre Si se sospecha lesin de la columna cervical se les debe estimular asegurando la inmovilizacin cervical. Si el nio responde: se le dejar, siempre que no corra peligro, en la posicin en que se encuentre. Comprobando peridicamente su situacin clnica y pidiendo ayuda si fuera preciso. Si el nio no responde: se continuar con la RCP. 3. PEDIR AYUDA Y COLOCAR A LA VCTIMA Se solicitar a las personas del entorno, gritando AYUDA! Movilizar al nio siempre que su posicin inicial no permita iniciar la RCP, colocndole sobre una superficie dura y plana, en decbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades alineadas. Ante la sospecha de lesin cervical, se debe proteger la columna cervical y si es posible la movilizacin se debe realizar por al menos dos reanimadores. 4. APERTURA DE LA VIA AREA El nio inconsciente es incapaz de mantener permeable la va area, por lo que sta es la medida bsica inicial en la RCP peditrica. a) MANIOBRA FRENTE-MENTN: Es la maniobra de eleccin en todos los nios, salvo en los que se sospeche lesin cervical. Colocar una mano sobre la frente manteniendo ligera extensin del cuello en nios pequeos y posicin neutra en lactantes. Levantar el mentn con la otra mano y colocar la punta de los dedos por debajo del mismo, evitando el cierre de la boca. b) MANIOBRAS EN NIOS CON RIESGO DE LESIN CERVICAL: Se debe evitar la movilizacin cerviFigura 146.1. Maniobra frente-mentn (*) cal durante las maniobras de RCP. SUBLUXACIN MANDIBULAR: El reanimador se posicionar a la cabecera del nio, colocando sus manos en el ngulo de la mandbula y desplazndola hacia arriba y adelante. Para realizar esta maniobra es imprescindible la presencia de 2 reanimadores. TRACCIN MANDIBULAR: Se coloca una mano en la frente evitando la extensin cervical, y se introduce el dedo pulgar de la otra mano en la boca, colocndolo detrs de los incisivos

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centrales, mientras que los dedos ndice y medio sujetan el mentn y traccionan de la mandbula hacia arriba. 5. COMPROBAR LA RESPIRACIN Manteniendo la va area abierta, el reanimador aproxima su odo y mejilla a la boca del nio durante 10 segundos, para VER si realiza movimientos torcicos y/o abdominales, OIR si existen ruidos respiratorios y SENTIR el aire exhalado en la mejilla. Si respira, salvo sospecha de lesin cervical, se le colocar al nio en posicin de seguridad de la siguiente manera: El brazo ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo, con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba. El otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta. Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y girarla hacia el reanimador unos 90. Si no respira, deber iniciarse la ventilacin. 6. VENTILACIN Ventilacin boca- nariz en lactantes y neonatos. Ventilacin boca-boca del nio, tapando los orificios nasales con los dedos. Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (al menos 2 efectivas), durante las cuales se observar el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones deben ser adecuadas al tamao y la edad del paciente, lentas y con pausa entre ellas para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. Si tras las 5 insuflaciones no se consigue una adecuada expansin torcica hay que sospechar que existe una obstruccin por cuerpo extrao. 7. COMPROBAR SIGNOS DE CIRCULACIN Tras ventilacin de rescate se debe comprobar la existencia de signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o palpacin de pulso arterial central durante 10 segundos: Pulso braquial en lactantes: con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa, en la zona interna del brazo. Pulso carotdeo en nios: a partir de la lnea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la cartida. Si hay signos de circulacin, continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces por minuto (mayor frecuencia en lactantes y menor en nios mayores) hasta que el paciente respire de forma eficaz. Si el nio respira pero permanece inconsciente, colocar en posicin de seguridad. Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto a cualquier edad y se acompaa de prdida de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se debe iniciar masaje cardiaco. 8. MASAJE CARDIACO Para iniciar el masaje, colocar al nio sobre un plano duro. El punto de compresin ser en el tercio inferior del esternn por encima del apndice xifoides. Recin nacidos y lactantes: Se colocarn los pulgares sobre el tercio inferior del esternn mientras se abarca el trax con el resto de los dedos y se comprimir el esternn con los dos pulgares.

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Figura 146.2. Masaje cardiaco recin nacidos y lactantes (*)

Figura 146.3. Masaje cardiaco en nios > 1 ao (*)

Est indicada cuando hay dos reanimadores. Con los dedos medio y anular, colocados en el tercio inferior del esternn se realizarn las compresiones. Nios (desde el ao hasta la pubertad): con el taln de una mano o si el nio es muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza fsica, con las dos manos entrelazadas. Se debe colocar el/los brazo/s en posicin vertical sobre el trax del nio para presionar con ms facilidad y levantar la punta de los dedos para asegurar que la presin no se aplica sobre las costillas. Se debe deprimir 1/3 de la profundidad del trax para que el masaje sea eficaz. La compresin debe ser rtmica y debe durar el 50% del ciclo. La frecuencia del masaje cardiaco ser aproximadamente de 100 veces por minuto. El personal sanitario utilizar una relacin masaje/ventilacin de 15 compresiones cardiacas/ 2 ventilaciones, tanto en el lactante como en el nio independientemente de que sean uno o dos reanimadores. Cuando slo hay un reanimador se puede utilizar una relacin 30/2 para evitar la fatiga.

9. ACTIVAR EL SISTEMA DE EMERGENCIAS Si solamente hay un reanimador, ste efectuar RCP durante 1 minuto antes de abandonar momentneamente al paciente para solicitar ayuda. Si hay ms de un reanimador: uno iniciar la RCP, mientras el otro pide ayuda. 10. COMPROBAR LA EFICACIA DE LA REANIMACIN Cada dos minutos se debe comprobar si se ha recuperado el pulso o los signos de circulacin y la respiracin espontneas. DURACIN DE LA RCP La reanimacin debe cesar cuando: el nio recupere la circulacin y respiracin espontnea; llegue un equipo cualificado que contine con la reanimacin; el reanimador est agotado o exista peligro para su integridad fsica; tras 30 minutos de reanimacin sin respuesta (salvo en pacientes ahogados en agua helada, intoxicados por drogas depresoras del SNC o pacientes hipodrmicos); si se informa al reanimador que el paciente padece una enfermedad terminal e irreversible.

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Comprobar inconsciencia

Responde

Observar

Apertura de la va area: frente-mentn/traccin mandibular Comprobar la respiracin Ventilar: 5 insuflacciones Valorar signos vitales y pulso (mximo 10 segundos) Masaje cardiaco (15:2) Activar el sistema de Emergencias Respira No eleva el trax Posicin de seguridad Recolocar la va area: mximo de 5 insuflaciones Seguir ventilando: 12-20 insuflaciones por minuto Abrir va area, comprobar respiracin y signos vitales

Figura 146.4. Algoritmo de RCPB en lactantes y nios (*)

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao si no se resuelve acabar produciendo una parada respiratoria, por ello es preciso iniciar las maniobras de forma precoz. Se pueden distinguir tres situaciones: a) Lactante o nio consciente con tos y respiracin efectivas: La tos y el llanto son mecanismos fisiolgicos para desobstruccin de va area. Se colocar al nio en posicin incorporada, animndole a que siga tosiendo. Se vigilar si expulsa el cuerpo extrao y mejora la respiracin o si la tos se hace inefectiva o disminuye el nivel de conciencia. b) Lactante o nio consciente con tos no efectiva: La tos y el llanto son muy dbiles y apagados, el nio no es capaz de vocalizar ni de respirar normalmente. Solicitar rpidamente AYUDA e iniciar maniobras de desobstruccin de la va area. EXAMINAR LA BOCA Y ELIMINAR CUERPO EXTRAO: Slo se llevar a cabo la extraccin del cuerpo extrao si es fcilmente visible. Para ello se introduce el dedo en forma de gancho por un lateral de la boca. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN EL LACTANTE: 1 Sujetar al lactante en decbito prono colocndolo sobre el antebrazo, manteniendo la cabeza ms baja que el tronco. Se golpear 5 veces con el taln de la mano contralateral en la zona interescapular. Los golpes deben ser rpidos y fuertes. 2 Sujetando la cabeza, se colocar al lactante en decbito supino, apoyndolo sobre el antebrazo. Se darn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en el tercio inferior del esternn y en direccin a la cabeza. 3 Tras realizar 5 compresiones interescapulares y 5 compresiones torcicas, se debe reevaluar al paciente y valorar la boca para ver si el objeto est accesible. Si

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no se desobstruye la va area, el paciente contina consciente y la tos no es eficaz se reiniciarn las maniobras. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN EL NIO: Las compresiones torcicas se sustituyen por compresiones abdominales (maniobra de Heimlich). 1 Con el nio en bipedestacin e inclinado hacia delante se le darn 5 golpes en la regin interescapular. 2 Posteriormente se realizarn 5 compresiones abdominales. El reanimador se situar detrs del nio y lo sujetar por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas. Se colocar la mano derecha en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo y realizar un movimiento de presin dirigido hacia atrs y arriba. 3 Despus de cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y abdominales, se debe reevaluar el estado del nio y ver si el objeto est accesible. Si no se resuelve la obstruccin y permanece consciente, reiniciar compresiones. c) Lactante o nio inconsciente: Se iniciarn maniobras de RCP como si el nio estuviera en PCR. El objetivo es desobstruir la va area para conseguir una respiracin eficaz, no la expulsin del cuerpo extrao.
ATRAGANTAMIENTO Nio consciente tos ineficaz 5 compresiones torcicas 5 golpes en la espalda MIRAR LA BOCA (extraer el objeto si est accesible) < 1 ao > 1 ao 5 compresiones abdominales 5 golpes en la espalda

Figura 146.5. Desobstruccin de la va area en lactantes y nios conscientes con tos no efectiva (*)

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN PEDIATRA (RCPA) Aplicacin del conjunto de tcnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar definitivamente la circulacin y la respiracin espontneas, en el paciente que ha sufrido una PCR. Se requiere un material adecuado y personal bien entrenado. La RCPA debe iniciarse antes de los 8 minutos tras la PCR. PASOS EN LA RCPA 1. Control instrumental de la va area y ventilacin con oxgeno al 100%. 2. Acceso vascular y administracin de frmacos y fludos. 3. Monitorizacin, diagnstico y tratamiento inmediato de arritmias. Estos pasos deben realizarse, de forma simultnea y sin interrumpir la RCPB. A) CONTROL DE LA VA AREA Asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz es fundamental. 1 Apertura de la va area. Las mismas maniobras que en la RCPB.

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2 Introduccin de una cnula orofarngea si el nio est inconsciente, ya que evita obstruccin de la va area por la cada de la lengua en la faringe. Permite abandonar la traccin del mentn. Para la eleccin del tamao de la cnula se debe colocar sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre el ngulo de la mandbula y los incisivos superiores. En lactantes se introduce directamente con la convexidad hacia arriba utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua. En nios la tcnica es similar a la del adulto, introduciendo la cnula con la concavidad hacia arriba deslizndola hasta que la punta alcance el paladar blando, a continuacin se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. 3 Aspirar secreciones con sondas de succin (80-120 mmHg de presin). 4 Ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla. Se utilizarn mascarillas faciales preferiblemente transparentes, con manguito con cmara de aire para que se ajuste mejor a la cara del nio. Existen diferentes tamaos y formas. Redondas o triangulares para < 6-12 meses y triangulares para los mayores de esa edad. La mascarilla correcta es la que proporciona un sellado hermtico en la cara, cubriendo nariz y boca. Su colocacin se realiza sujetando con los dos primeros dedos cerca de la conexin a la bolsa autoinflable, el 3 dedo en el mentn traccionando del maxilar inferior hacia arriba y adelante y el 4 y 5 dedo detrs del ngulo mandibular. Con la otra mano se debe manejar la bolsa autoinflable. La bolsa de reanimacin consta de una bolsa autoinflable y una vlvula que impide la reinspiracin del aire espirado. Existen 3 tamaos diferentes: 250 ml (neonatal), > 450 ml (infantil) y de 1.600-2.000 ml (adulto). Las bolsas de resucitacin deben tener acoplada una bolsa o tubo reservorio que al conectarlas a un caudalmetro con un flujo a 15 litros por minutos nos permita administrar al paciente una concentracin de oxgeno > 90%. En cada ventilacin debemos insuflar el volumen suficiente para movilizar el trax, con una frecuencia entre 12-20 respiraciones por minuto. Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubacin y no es posible utilizar otra alternativa, se puede mantener al nio con ventilacin con bolsa y mascarilla. 5 Intubacin endotraqueal. Constituye el mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va area. Garantiza una ventilacin y un aporte de oxgeno adecuados. Elimina la necesidad de sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardaco. En la RCP la intubacin ser siempre orotraqueal. Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio y lactante, usaremos distintas palas del laringoscopio para la intubacin: recta en recin nacidos y lactantes y curva en nios mayores. Elegiremos el tubo endotraqueal (TET) en funcin de la edad del paciente: en recin nacidos a trmino y lactantes hasta los 6 meses utilizaremos un TET del n 3,5; en pacientes entre 6 meses y 1 ao, TET n 4 y en nios > 1 ao para calcular el n de TET que le corresponde utilizaremos la siguiente frmula 4 + edad (aos)/4. Se deben tener preparados un TET de tamao superior y otro inferior al elegido. En nios menores de 8 aos se recomienda TET sin baln. Tcnica de intubacin: Es preferible la monitorizacin del paciente y ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable previa a la intubacin.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

1. Alinear al paciente y colocar la cabeza en extensin moderada (posicin neutra si se trata de un lactante). Ante la sospecha de lesin cervical, se inmovilizar la cabeza durante la intubacin. Abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha. 2. Introducir con la mano izquierda y por el lado derecho de la boca, la pala del laringoscopio, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la pala hasta la base de la lengua (vallcula) en caso de usar pala curva o hasta deprimir ("calzar") la epiglotis si se usa pala recta. 3. Traccionar verticalmente del mango hasta ver la glotis e introducir el TET hasta rebasar 1-2 cm las cuerdas vocales. En casos de intubacin difcil utilizaremos un fiador semirrgido. La longitud a introducir desde la comisura bucal (en centmetros) se calcula con la frmula: n de tubo x 3 o en nios mayores de 2 aos= 12 + (edad/2). 4. Fijar el tubo tras comprobar su correcta posicin, observando el desplazamiento simtrico de ambos hemotrax, la ausencia de distensin gstrica y la entrada de aire con la auscultacin anterior y axilar. Si la maniobra de intubacin se prolonga (> 30 segundos) colocar la cnula orofarngea y ventilar con bolsa y mascarilla antes de realizar un nuevo intento. Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descartar: intubacin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del TET, neumotrax o fallo del equipo de ventilacin. 6 Alternativas a la intubacin endotraqueal: 1. Mascarilla larngea: Muy til en casos de intubacin difcil, traumatismo facial o cervical, quemaduras en cara, anomalas anatmicas o inexperiencia del reanimador. Desventaja: el aislamiento de la va area no es completo. Ventajas: rapidez y facilidad de colocacin. 2. Cricotiroidotoma: ltima alternativa cuando sea imposible intubar y ventilar al paciente por las complicaciones frecuentes que presenta. B) APOYO CIRCULATORIO Para realizar el masaje cardiaco, se colocar al nio sobre un plano duro y se realizarn 100 compresiones por minuto con una relacin 15:2. C) ACCESO VASCULAR En la RCPA es importante conseguir un acceso vascular lo ms precoz posible, para la administracin de frmacos y lquidos. El colapso vascular secundario a la PCR, puede dificultar la canalizacin de un acceso venoso. 1.- VENAS PERIFRICAS De eleccin en la PCR. Debemos elegir una vena perifrica que no interfiera con las maniobras de RCP, accesible y de calibre grueso. Las venas de las extremidades superiores localizadas en la fosa antecubital son las de eleccin. Disponemos de 3 intentos o de 90 segundos para canalizar una va perifrica, si no se consigue debemos usar otras vas alternativas. 2.- VAS ALTERNATIVAS VA ENDOTRAQUEAL Indicada en pacientes intubados en los que no se dispone de acceso venoso o intraseo. Permite la administracin rpida de frmacos como: adrenalina, atropina, lidocana y naloxona; aunque los niveles plasmticos obtenidos por esta va son ms

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Tabla 146.1. Material para optimizacin de la va area y ventilacin (*)
Edad Cnula orofarngea Mascarilla facial Bolsa autoinflable TET Cm a introducir Laringoscopio Sonda aspiracin Mascarilla larngea <6m 0 Redonda 500 ml 3,5 10-12 Pala recta n1 6-8 N 1 > 6 m-1a 1 1-2 aos 2 2-5 aos 3 Triangular 1,6-2 L 4+aos/4 16 Pala curva n2 10-12 N 2- 2,5 5-8 aos 4 Triangular 1,6-2 L 4+aos/4 18 Pala curva n 2-3 12-14 N 3 > 8 aos 4-5 Triangular 1,6-2 L 4+aos/4 20-22

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Redonda o Triangular triangular 500 ml 4 12 Pala recta n1 8-10 N 1,5 500 ml 4-4,5 14 Pala curva n1-2 8-10 N 2

Pala curva n 2-3 12-14 N 3

bajos que por va intravenosa. La medicacin debe ir disuelta en 5-10 ml de suero salino fisiolgico y cargada en una jeringa de 20 ml para que al colocarla en posicin vertical, los frmacos se siten en la parte inferior y en la parte superior quede una cmara de aire. Tras introducir la medicacin por el TET efectuar 5 insuflaciones con la bolsa de reanimacin para impulsar el frmaco hasta los alvolos pulmonares. VA INTRASEA Si no se consigue canalizacin de acceso venoso est indicada la colocacin de va intrasea. Permite la administracin de grandes cantidades de lquidos y cualquier tipo de frmaco con escasas complicaciones. Es una tcnica muy eficaz, rpida y sencilla. Lugar de puncin: en nios < 8 aos se recomienda en la extremidad proximal de la tibia y en nios mayores a 1-2 cm por encima del malolo tibial interno. Se evitar esta va en huesos fracturados, previamente puncionados o en extremidades inferiores tras traumatismo abdominal grave. Tras superar la situacin de emergencia, se intentar de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intrasea. VENAS CENTRALES La canalizacin de vas centrales slo est indicada cuando han fracasado los intentos de conseguir las anteriores o tras la recuperacin de la circulacin espontnea, en la fase de estabilizacin del paciente. La vena femoral sera la va central de eleccin en situacin PCR. D) ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS ADRENALINA Es el principal medicamento de la reanimacin cardiopulmonar. Indicacin: en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. Dosificacin: va intrasea e intravenosa: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000). Preparacin: en una jeringa de 10 ml, cargar 1 ampolla de adrenalina (1ml) y 9 ml de suero salino fisiolgico.

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Va intratraqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/1.000). La misma dosis se repetir cada 3-5 minutos si persiste la PCR. No debe administrarse con soluciones alcalinas. Recin nacidos y neonatos: siempre diluida, cualquiera que sea la va de administracin. BICARBONATO SDICO Indicacin: PCR de ms de 10 minutos de duracin, acidosis metablica documentada (pH < 7,10), hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Se debe repetir la dosis cada 10 minutos mientras persista la situacin de parada. Dosificacin: 1 mEq/kg diluido al con suero salino fisiolgico, por va intrasea o intravenosa. CLORURO CLCICO AL 10% Indicacin: hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales de calcio. Dosificacin: 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido al medio con suero fisiolgico e inyectada en 10-20 segundos por va intravenosa o intrasea. No se infundirn por la misma va cloruro clcico y bicarbonato sdico porque precipita. GLUCOSA Indicacin: hipoglucemia documentada. Dosis: 0,5-1g/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25%). Tras cada dosis de frmaco se deber administrar un bolo intravenoso de 5-10 ml de suero salino, para favorecer su transporte al sistema cardiocirculatorio. LQUIDOS La parada cardiaca secundaria a shock hipovolmico es ms frecuente en nios que en adultos. Indicacin: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompaada de hipovolemia. Lo ms frecuente es iniciar tratamiento con soluciones cristaloides (suero salino fisiolgico, Ringer) en bolos intravenosos a dosis de carga de 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Si persisten los signos de shock se pueden repetir los bolos de cristaloides. Las soluciones coloides (dextranos, gelatinas, albmina 5%), se emplean si fracasan 2 bolos consecutivos de cristaloides. En nios con hemorragia aguda severa que persisten en shock hipovolmico tras la administracin de 40 ml/kg de cristaloides est indicada la transfusin de sangre. Las soluciones glucosadas en hipoglucemia documentada y reanimacin neonatal. ARRITMIAS CARDIACAS. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO El anlisis del ritmo cardiaco durante una PCR se puede realizar mediante la monitorizacin del electrocardiograma (ECG) con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos conectados a un monitor. Debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el tipo de ritmo, desfibrilable o no y determinar si es efectivo. Las ms frecuentes en la PCR en la infancia son: 1. Asistolia: ausencia de complejos QRS. Ms frecuente y de peor pronstico. 2. Bradicardia severa: ritmo < 60 lpm con ausencia o disminucin del pulso. 3. Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica (AESP): es un ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Se excluye la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso. Las causas son la hipovolemia severa o relativa (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco), hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones.

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4. Fibrilacin ventricular (FV): fundamentalmente en portadores de cardiopata congnita y adolescentes. 5. Taquicardia ventricular sin pulso (TV): ritmo ventricular rpido organizado. 6. Bloqueo aurculo-ventricular completo (BAV): suele ser secundario a ciruga cardiaca, congnito o tras intoxicacin por digital.
Paciente que no responde Iniciar RCP bsica. Solicitar equipo de RCPA Continuar RCP (15:2) hasta monitor-desfibrilador diponible Analizar ritmo DESFIBRILABLE FV o TV sin pulsos Desfibrilar 4J/Kg o DSEA RCP (15:2) durante 2 minutos
Durante la RCP: Comprobar la posicin de los electrodos. Ventilar con oxgeno al 100%. Intubar o usar mascarilla larngea. Canalizar va venosa o intrasea. Administrar adrenalina cada 3-5 minutos. Comprobar vitalidad cada 2 minutos. Corregir causas reversibles: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipokalemia, acidosis, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, txicos, tromboembolismo.

NO DESFIBRILABLE Asistolia o AESP

Figura 146.6. Algoritmo unificado de la RCPA en nios (*)

RCPB Oxigenar, ventilar, intubar. Va venosa o intrasea. Adrenalina 0,01 mg/Kg cada 3-5 minutos RCP 2 minutos Descartar causa reversibles

Valorar: bicarbonato, lquidos, atropina, marcapasos

Figura 146.7. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas, BAV completo, AESP (*)

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Desfibrilacin 4 J/Kg RCP 2 minutos. Ventilar, oxigenar, intubar. Canalizar una va Desfibrilacin 4 J/Kg RCP 2 minutos. Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 minutos Desfibrilacin 4 J/Kg RCP 2 minutos. Amiodarona 5 mg/kg

Figura 146.8. Tratamiento de la FV y TV sin pulso (*)

(*) Figuras y esquemas extrados del Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5ed. Madrid: Publimed; 2006.

BIBLIOGRAFA
- Lpez-Herce J, Carrillo A. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5ed. Madrid: Publimed; 2006. - Calvo C, Manrique I, Rodrguez A, Lpez-Herce J. Reanimacin cardiopulmonar bsica en Pediatra. An Esp Pediatr 2006; 65(3):241-51. - Castellanos A, Rey C, Carrillo A, Lpez-Herce J, Delgado M.A. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en Pediatra. An Esp Pediatr 2006;65(4):342-63. - American Heart Association. Part 11. Pediatric basic life support. Circulation 2005;112: 156-66. - European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:97-133. - International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric basic and advanced life support. Resuscitation 2005;67:271-91.

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Captulo 147
SHOCK. SEPSIS
Ruth del Valle Prez - Begoa Losada Pinedo - Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El shock es una situacin que se caracteriza por una incapacidad del sistema circulatorio para mantener una perfusin celular adecuada, lo que determina una reduccin progresiva del aporte de oxgeno a los tejidos, que si no se corrige de inmediato, conducir al fallo multiorgnico y a la muerte tisular. CLASIFICACIN ETIOLGICA Hipovolmico: por disminucin del volumen sanguneo circulante, de los volmenes y de las presiones telediastlicas ventriculares. Es la causa ms frecuente de shock en pediatra (hemorragia; prdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea, fstulas; prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo; prdidas renales: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida). Cardiognico: consecuencia de un fallo cardiaco. El shunt izquierda-derecha es la causa ms frecuente en el nio (dao miocrdico, arritmias graves, ICC, etc.). Obstructivo: por gasto cardiaco inadecuado, a pesar de un volumen intravascular y funcin cardiaca normal (taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, hipertensin pulmonar severa, embolia pulmonar, tumores, etc.). Distributivo: por fallo en la regulacin del tono vascular (debido a una vasodilatacin perifrica profunda). Como ejemplo: shock sptico, shock anafilctico, shock neurognico, medicamentoso, etc. FISIOPATOLOGA Y SIGNOS CLNICOS Pueden diferenciarse varias fases: Shock compensado: la funcin de los rganos se mantiene por mecanismos de compensacin (descarga de catecolaminas), hay un aumento de la contractilidad, de la frecuencia cardiaca y una redistribucin del flujo hacia el corazn y cerebro. Clnica: palidez, relleno capilar enlentecido, taquicardia, taquipnea, oliguria, agitacin leve, cursa con TA normal o levemente elevada. Shock descompensado: la falta de perfusin condiciona una situacin de acidosis, disminucin de contractilidad cardiaca e inhibicin de la respuesta a catecolaminas. Clnica: cianosis, piel fra, relleno capilar > 3 seg, taquicardia, oligoanuria, hipotensin, obnubilacin, coma. Shock irreversible: refractario al tratamiento, se produce dao irreparable de rganos vitales y conduce a una muerte inevitable. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS El diagnstico est basado en un alto ndice de sospecha gracias a sntomas y signos de alarma. Es fundamental un diagnstico precoz para iniciar un tratamiento lo ms inmediatamente posible. Datos clnicos: mencionados previamente en fisiopatologa y signos clnicos.

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Exploraciones complementarias: hay que realizar siempre un sistemtico de sangre (en infecciones bacterianas suele haber leucocitosis con desviacin izquierda, > 10.000/mm3 con > 500 cayados/mm3; en fases avanzadas puede haber leucopenia y trombopenia) con PCR (buen indicador de sepsis, aunque tarda en aumentar 24 horas) y procalcitonina (ms sensible que la PCR, se relaciona con la severidad de la respuesta inflamatoria/infecciosa), gasometra arterial (frecuente acidosis metablica por hipoperfusin tisular y respiratoria por hipoventilacin), estudio bioqumico (con glucemia, estudio electroltico, funcin renal, heptica y cido lctico). Plantearse realizar: estudio de coagulacin (en caso de coagulopata se alargarn los tiempos de cefalina y protrombina, aumento de fibringeno, se puede pedir dmero D y productos de degradacin del fibringeno) y pruebas cruzadas, cultivos de muestras biolgicas (si sospecha de shock sptico: hemocultivo y cultivos de otras localizaciones), estudio de LCR (tincin Gram, estudio bioqumico y cultivo; en caso de paciente inestable se demorar la realizacin de la puncin lumbar), radiografa de trax y abdomen (si paciente estable), ecocardiografa, TAC, etc.
Tabla 147.1. Valores normales de FC y FR en nios
Edad < 1 ao 2-5 aos 5-12 aos > 12 aos Frecuencia respiratoria (FR) 30-40 rpm 25-35 20-25 15-20 Frecuencia cardiaca (FC) 110-160 lpm 95-140 80-120 60-100

SHOCK HIPOVOLMICO
La causa ms frecuente de prdida de lquidos es la hemorragia (tras ciruga, traumatismos, fracturas), otras causas: prdida de plasma (quemaduras), prdida de fludos y electrolitos en deshidrataciones (gastroenteritis agudas, cetoacidosis diabtica). MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO Debe de ser lo ms rpido y agresivo posible, porque una vez en fallo multiorgnico es muy difcil de revertir. 1. MEDIDAS GENERALES Medidas de soporte vital para estabilizar la va area y mantener la circulacin (ABC). De forma simultnea: Mantener ambiente trmico neutro. Posicin horizontal. Monitorizacin contnua de FC, FR, TA y ECG, saturacin de oxgeno y el estado de conciencia (Glasgow horario). Estabilizar la va area: administrar oxgeno al 100% (mantener Saturaciones de O2 > 95%), valorar intubacin y ventilacin mecnica (si: aumento severo del trabajo respiratorio, hipoxemia o hipercapnia: PO2 < 60 con FiO2 del 50%), shock establecido o disminucin de consciencia (Glasgow < 8). Canalizacin de vas: intentar disponer de al menos dos vas perifricas, si no es posible se intentar una intrasea y si tampoco es posible una central (de eleccin

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la vena femoral). Si es posible se canalizar va arterial para monitorizacin contnua de la presin arterial y medicin de los gases arteriales. Sonda nasogstrica si hay alteracin de la conciencia o vmitos. Sondaje vesical para control de la diuresis (hipoperfusin renal si < 1 ml/kg/h). Monitorizacin invasiva en UCIP: medir presin venosa central, presin arterial invasiva y con menos frecuencia otros parmetros (gasto cardiaco, presin capilar pulmonar). 2. TRATAMIENTO ESPECFICO 2.1. Reposicin de volemia. Se pueden emplear dos tipos de soluciones: cristaloides (suero salino fisiolgico, Ringer, lactato, bicarbonato 1/6M) o coloides (dextranos, seroalbmina 5%, plasma fresco congelado). Se suele iniciar el tratamiento con cristaloides y luego segn la causa valorar el uso de coloides, en bolos iv. 2.1.1. Shock por prdida de fluidos y electrolitos Iniciar reposicin con cristaloides (suero salino o Ringer lactato en bolo a 20 cc/kg, pasar en 10-20 min). Si es refractario, perfundir coloides (seroalbmina al 5% 20 cc/kg en 20 min y valuar la respuesta). Si persiste el shock, monitorizar la PVC (si es < 10 mmHg: expansiones de volumen y valorar usar inotropos). Si hay acidosis metablica importante (pH < 7.20) seguir con un bolo iv de bicarbonato 1/6 molar (20 cc/kg). 2.1.2. Shock hemorrgico Una prdida de volumen inferior al 15% suele ser bien tolerada (clnica: Tabla 147.2). El abordaje inicial tiene que ser lo ms rpido posible, realizando expansin con cristaloides o coloides (bolo de 20 cc/kg, en 10-20 minutos), en funcin de la prdida: Si es por prdida aguda de volumen (25-40% prdida del volumen sanguneo): administrar concentrado de hemates a 10-15 cc/kg. Si no se ha podido transfundir, comenzar con un bolo de seroalbmina al 5% a 10-20 cc/kg, suero salino o un expansor de volemia. Prdida > del 50%: reponer el 50% del volumen perdido con transfusin de sangre ORh negativo y la otra mitad con suero salino o Ringer a 3 ml por cada ml de sangre perdida o con concentrado de hemates. Si hay una alteracin importante de la coagulacin se emplear plasma fresco congelado a 10-20 cc/kg.
Tabla 147.2. Clnica de la hemorragia
PRDIDA TA FC PULSO PIEL < 15% Normal Lleno Fra 15-25% 25-40% Taquicardia Filiforme Cianosis Mala respuesta al dolor > 40% Muy disminuido Taqui/bradicardia Filiforme Fra/plida Coma Normal/disminuido Disminuido Poco lleno Palidez/sudoracin Letargia Disminuida

Taquicardia Taquicardia

NEUROLGICO Irritable DIURESIS Normal

Muy disminuida Anuria

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Valorar respuesta a la expansin inicial: Si no hay respuesta o slo es transitoria, evaluar al paciente (posible sangrado oculto) y la necesidad de una nueva expansin. Si el shock se mantiene a pesar de expansin a 40 cc/kg iniciar soporte inotrpico. Valorar ciruga urgente en caso de persistir hipotensin a pesar de estas medidas y en hemorragias masivas. 2.2. Valorar la necesidad de frmacos vasoactivos Si a pesar de una adecuada reposicin de volumen hay signos de bajo gasto cardiaco (sobre todo si las resistencias vasculares perifricas estn disminuidas), se utilizar dopamina 1-20 microgramos/kg/min. 2.3. Correccin de la acidosis metablica y alteraciones hidroelectrolticas La acidosis es secundaria a hipoperfusin (acidosis lctica). Si el pH < 7,2 valorar el tratamiento con bicarbonato 1 molar (1-2 mEq/kg) diluido en agua destilada al medio, Si la acidosis es refractaria, puede necesitarse perfusin continua de bicarbonato a 1 mEq/kg/h.

Bolo de CRISTALOIDES 20 cc/kg PRDIDA DE VOLUMEN

25% TA normal

25-40%, TA baja

> 40%. hipotensin

CRISTALOIDES 5-10 ml/kg/hd

CONCENTRADO DE HEMATES + SEROALBMINA 5% + SSF Si persiste el shock

SANGRE O+ SSF

EXPANSORES DE VOLEMIA O CONCENTRADO DE HEMATES

Si hipotensin refractaria

SOPORTE INOTRPICO

Figura 147.1. Manejo del shock hemorrgico

CAPTULO 147 SHOCK SPTICO

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Es importante hacer una distincin entre los diferentes trminos: INFECCIN: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a su invasin de tejidos estriles. BACTERIEMIA: presencia de bacterias viables en sangre. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS): respuesta sistmica a diferentes agresiones, caracterizada por 2 o ms de los siguientes: T > 38C o < 36C; FC > 2DS de los valores normales para su edad; FR > 2DS para su edad; leucocitosis > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 o > 10% de formas inmaduras. SEPSIS: SRIS junto con infeccin. SEPSIS SEVERA: sepsis con disfuncin orgnica (signos de hipoperfusin o hipotensin, acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia). SHOCK SPTICO: persistencia de hipotensin (presin arterial sistlica <DS para su edad) y signos clnicos de hipoperfusin, a pesar de una expansin adecuada de lquidos. SNDROME DE FRACASO MULTISISTMICO: fracaso de 2 o ms de los siguientes sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurolgico, renal, hematolgico, gastrointestinal y heptico. En un nio la evolucin al sndrome se establece ms rpidamente que en un adulto. ETIOLOGA El establecimiento de una sospecha etiolgica segn la edad, es fundamental para instaurar un tratamiento antibitico lo ms precoz posible (tabla 147.3). CLNICA En fases iniciales la clnica puede ser muy inespecfica. El shock inicial es un shock caliente, con relleno capilar normal, extremidades calientes, pulso taquicrdico y saltn, oliguria, irritabilidad y TA normal o baja. El shock establecido es fro, con cianosis, piel fra, relleno capilar enlentecido (> 3 segundos), oligoanuria, pulso taquicrdico y filiforme, hipotensin, obnubilacin y coma. COMPLICACIONES Es frecuente encontrar alteraciones de la coagulacin, puede evolucionar a coagulacin intravascular diseminada, isquemia/necrosis de territorios distales, sndrome del distrs respiratorio, insuficiencia hepatocelular o renal, etc. Manejo del shock sptico (figura 147.2) Para el adecuado manejo del shock sptico debemos considerar: Medidas de soporte vital con asistencia ventilatoria mecnica temprana y soporte hemodinmico (ver apartado de medidas generales del shock hipovolmico). Drenaje del foco e inicio de antibioterapia emprica de forma precoz, segn los grmenes ms frecuentes teniendo en cuenta la edad y el foco infeccioso (tabla 147.3). Modulacin de la respuesta inflamatoria. El tratamiento se iniciar con las medidas ABC, teniendo en cuenta que en el nio el inicio de la ventilacin mecnica debe ser lo ms temprana posible porque es lo que va a mejorar la funcin cardiovascular al disminuir el trabajo miocrdiaco y el consumo de oxgeno. Debemos intentar mantener valores normales de glucemia, natremia, calcemia y mantener hemoglobina > 10 g.

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Tabla 147.3. Etiologa ms frecuente de sepsis segn la edad y antibioterapia recomendada

EDAD Neonatos MICROORGANISMO (PROBABLE) Enterobacterias, Estreptococo grupo B, Enterococo, Listeria monocytogenes Enterobacterias, S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae, L. monocytogenes N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, Estafilococo ANTIBIOTERAPIA (RECOMENDADA) Ampicilina + Cefotaxima (sospecha meningitis) o Gentamicina (+ Vancomicina si infeccin nosocomial) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona (+ Vancomicina si se sospecha neumococo) Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si es portador de catter o si se sospecha neumococo) Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si catter o sospecha de neumococo) Ceftazidima + Aminoglucsidos + Vancomicina (si catter)

Lactantes (< 3 meses)

3 meses-5 aos

> 5 aos

N. meningitidis, S. pneumoniae, estafilococo, estreptococo. S. epidermidis, S. aureus, gram negativos, hongos

Inmunodeprimido, neutropenia febril

1. MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Expansin del volumen circulante, obtencin de una va perifrica para iniciar lo ms precozmente la reposicin de fluidos (bolo iv de SSF a 20 cc/kg a pasar en 10-20 minutos), cuando ya se haya iniciado la reposicin se canalizar una segunda va venosa de buen calibre. 2. MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Si tras tres cargas con volumen persisten signos de insuficiencia circulatoria, oliguria acidosis metablica, se considera un shock refractario a fluidos y se inicia tratamiento con dopamina a dosis bajas y en perfusin contnua (5-12 mcg/kg/min, dosis > 10 mcg/kg/min tienen efecto alfa-adrenrgico, con compromiso de resistencias vasculares perifricas y de la perfusin tisular). Obtener va venosa central con el objetivo de monitorizar la presin venosa central, saturacin de oxgeno e infundir los frmacos. Si es posible una va arterial para monitorizacin de la presin arterial invasiva y realizar un ecocardiograma para valorar la funcin cardiovascular. De persistir el estado de shock estaramos ante un shock resistente a dopamina y pasaramos a: 3. MEDIDAS DE TERCER NIVEL Se puede diferenciar entre Shock fro (cianosis y vasoconstriccin perifrica: iniciar carga de volumen y tratamiento con adrenalina a dosis de 0,05-0,1 mcg/ kg/min) o caliente (con rubicundez, tiempo de recoloracin inmediato; carga de volumen y noradrenalina a dosis de 0,05-0,1 mcg/kg/min asociada a dobutamina, 5-10 mcg/kg/min para potenciar el efecto inotrpico y mejorar la circulacin esplcnicorenal). Si persiste es un shock resistente a catecolaminas y pasamos al siguiente nivel de actuacin.

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4. MEDIDAS DE CUARTO NIVVEL Hemisuccinato de hidrocortisona a dosis bajas (1 mg/kg/6 h, iv). Con la TA normal, saturacin venosa central de O2 < 70% y shock fro, se expandir volumen con SSF, junto con adrenalina y milrinona (0,2-0,75 mcg/kg/min). Con hipotensin y shock caliente se realizarn carga de volumen con SSF y noradrenalina. Shock resistente a catecolaminas persistente. 5. MEDIDAS DE QUINTO NIVEL Si el nio persiste en shock se trata de un shock refractario y requerir otras medidas de rescate: tcnicas de depuracin extrarrenal contnua, plasmafresis, asistencia ventricular o empleo de membrana de oxigenacin extracorprea.

SHOCK ANAFILCTICO
Se produce por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad hacia determinadas sustancias, siendo las causas ms frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras de insectos, medicamentos, vacunas, parsitos, etc. CLNICA Pueden afectarse varios sistemas: piel (eritema, urticaria, angioedema), respiratorio (rinitis, disfona, estridor, disnea, sibilancias), gastrointestinal (dolor abdominal, vmitos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, palpitaciones, hipotensin, shock), neurolgicos (convulsiones, desorientacin, prdida de conciencia), etc. MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO 1. MEDIDAS GENERALES: si presenta hipotensin se pondr al paciente en decbito supino con las piernas levantadas, si existe compromiso respiratorio se pondr en situacin erguida para facilitar la ventilacin. 2. ABC: asegurar la va area (intubar si hay obstruccin), administrar oxgeno (si hay compromiso respiratorio o cardiovascular), conseguir 2 vas venosas. 3. ADRENALINA: dosis a 0,01 mg/kg im/iv, se puede repetir cada 5-15 minutos. Se utiliza preferentemente la va intramuscular, reservando la intravenosa en caso de parada cardiorrespiratoria o gran compromiso hemodinmica, la va inhalada puede ser til si hay edema de glotis. 4. LQUIDOS: SSF a 20 cc/kg en 5-20 minutos y coloides (seroalbmina 5%: 10-20 cc/kg). 5. VASOPRESORES: dopamina (5-20 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min), noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min). 6. ANTIHISTAMNICOS: dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/d en 3-4 dosis), ranitidina (0,75-1,5 mg/kg/d). 7. CORTICOIDES: metilprednisolona (1.2 mg/kg/d cada 6-8 horas), hidrocortisona (1-15 mg/kg/d en 4 dosis). 8. BRONCODILATADORES: salbutamol nebulizado (0,03 cc/kg, mximo 1cc) si hay broncoespasmo.

SHOCK CARDIOGNICO
Se produce fracaso cardiaco por aumento de los requerimientos metablicos o funcin cardiaca anormal. La disminucin del gasto cardiaco (producto de la frecuencia cardia-

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ca por volumen minuto) puede deberse a una disminucin de la precarga, disminucin de la contractilidad (taponamiento, arritmias, miocarditis) o aumento de la postcarga. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes en pediatra son: postoperatorios de ciruga cardiaca, infecciones (miocarditis, pericarditis, sepsis), cardiopatas congnitas (shunt izquierda-derecha) y arritmias. CLNICA Los sntomas ms llamativos son la taquicardia y la hipotensin, junto con signos secundarios al fallo cardiaco (edema de pulmn, hepatomegalia). MANEJO DEL SHOCK CARDIOGNICO 1. ABC: va area, oxgeno, va venosa. Si es posible manejo en UCIP. 2. MONITORIZACIN: FC, FR, TA, ECG, pulsioximetra. Clnica: disnea, hepatomegalia. Hemodinmica: PVC, presin capilar pulmonar, GC, resistencias vasculares. 3. LQUIDOS: SSF (5 cc/kg), comprobar respuesta.

Bolos de lquidos (20 cc/kg) Corregir hipoglucemia, hipocalcemia RESPUESTA A LA EXPANSIN SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS Va venosa central/canalizar arteria Dopamina/dobutamina Valorar intubacin S. RESISTENTE A CATECOLAMINAS Shock fro adrenalina S. caliente noradrenalina TA normal, shock fro Sat < 70% Hipotensin, shock fro Sat > 70% Hipotensin, shock caliente Sat < 70% SHOCK RESISTENTE A DOPAMINA

Riesgo de insuf. suprarrenal. Niveles de cortisol y ACTH. Hidrocortisona

Vasodilatadores, expandir

SHOCK REFRACTARIO

Adrenalina, expandir

Noradrenalina, expandir

Figura 147.2. Manejo de la sepsis en Pediatra

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4. POSICIN SEMISENTADO. 5. CONTROL DE TENSIN ARTERIAL: si hay hipotensin expandir con lquidos, adrenalina y dopamina; si hipertensin: amrinona o milrinona (0,375 mcg/kg/min), dobutamina (5.10 mcg/kg/min), captopril, nitroprusiato (0,5 mcg/kg/min). 6. DIURTICOS: furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis). 7. ANTIARRTMICOS: en shock refractario a frmacos vasoactivos valorar (segn la causa, edad, estado del paciente) la disponibilidad de otras tcnicas. 8. SOPORTE CIRCULATORIO: ECMO, derivacin ventricular externa, baln de contrapulsin intraartico. BIBLIOGRAFA
- Grela C, Menchaca A, Alberti A. Protocolo de tratamiento del shock sptico en pediatra. Arch Pediatr Urug 2006;77(4):373-375. - Pomerantz WJ. Septic Shock: inicial evaluation and management in children. Up to date. 2008. - Mrquez Moreno MD, Cobas Pazos J, Crespo Ruprez E. Shock. Sepsis. En: Julin A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1103-1112. - Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, et al. Shock.Sepsis.Manual de cuidados intensivos peditricos. 2 ed. Madrid. Publimed. 2004;215-225, 273-279.

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FIEBRE EN EL NIO
Ana Mara Garca Snchez - Marcos Zamora Gmez Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en pediatra. No existen diferencias significativas entre sexos y la edad ms frecuente de consulta es entre los 3 y los 36 meses. Su etiologa es muy variada. La mayora de estos episodios son debidos a infecciones vricas autolimitadas. Por tanto, nuestro objetivo debe ser diferenciar aquellos nios que presentan patologa bacteriana grave. Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a 38,5C. La temperatura corporal est regulada por el hipotlamo. La temperatura normal vara durante el da, siendo ms alta por la tarde que por la maana temprano. La variabilidad de los nios entre la medicin matutina y la vespertina puede ser de 1C. La fiebre no constituye una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del organismo a la enfermedad o a la invasin por patgenos. La fiebre elevada no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la frecuencia de hemocultivos positivos. La fiebre por s misma no siempre indica un proceso infeccioso; puede ser el comienzo de un cuadro de otra etiologa: colagenosis, tumores, etc. Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, tratamiento inmunosupresor, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolongados con corticiodes, etc.) deben ser valorados con especial atencin. Hay que sospechar infecciones por grmenes oportunistas. Generalmente sern necesarias pruebas de laboratorio e incluso la hospitalizacin. APROXIMACIN AL PACIENTE FEBRIL a) Anamnesis: La fiebre genera gran ansiedad en la mayora de los padres ocasionando a veces sucesivas consultas en el Servicio de Urgencias para recoger distintas opiniones. La edad del nio/a diferenciar los grupos de pacientes y la futura actuacin. La historia clnica debe reflejar informacin acerca de: Los antecedentes personales de inters. En los lactantes < de 3 meses resulta muy importante conocer la historia perinatal. Tienen ms riesgo de infeccin bacteriana grave (IBG): prematuros, < de 3 meses, nios con patologa de base. El tiempo de evolucin, caractersticas de la fiebre y los sntomas acompaantes: tos, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otalgia, etc. Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas. La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos). Antecedentes de contacto con otros nios con enfermedad anloga. Vacunaciones recientes. La vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede producir fiebre durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10 das despus.

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b) Exploracin: La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica. En primer lugar y desde que el nio ha entrado en la consulta, debemos fijarnos en la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de dolor localizado o compromiso de la va area y en la situacin general del paciente (decado, ojeroso, irritable, activo, sonriente, etc.). Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria y observar si realiza algn tipo de trabajo respiratorio extraordinario. Buscaremos la presencia de exantemas (exantema petequial) y/u otros tipos de lesiones cutneas, por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo. La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio con fiebre aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lactantes, muy difcil de realizar correctamente. La experiencia nos proporcionar estrategias para combatir los llantos de los pacientes. Una vez auscultado el paciente, si es > 18 meses, exploraremos los signos menngeos (rigidez de nuca y los signos clsicos de Kernig y Brudzinsky), en los lactantes debe palparse la fontanela anterior para comprobar si se encuentra abombada. Palpacin: debemos palpar las cadenas ganglionares, el abdomen, realizar la puopercusin en las fosas renales. La exploracin ORL es bsica en pediatra; nos va a proporcionar en muchas ocasiones la causa de la fiebre. Hacer especial hincapi en la presencia de erosiones o aftas en la cavidad oral, amgdalas hipertrficas y/o enrojecidas, imgenes timpnicas compatibles con otitis media, etc. SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON FIEBRE En la valoracin inicial de un nio con fiebre lo primero es descartar signos de alarma: Signos de hipoperfusin tisular. Alteracin del nivel de conciencia. Presencia de un exantema petequial. Fiebre > 40.5C Rechazo de tomas e irritabilidad paradjica en un lactante. Signos menngeos positivos. Apariencia de enfermo en periodos afebriles. Signos de dificultad respiratoria. FIEBRE EN LACTANTE MENOR DE TRES MESES a) Caractersticas de esta edad: El sistema inmune, en este grupo de edad, es todava inmaduro por lo que no localizan la infeccin existiendo una mayor incidencia de sepsis. Hay que considerar siempre la posibilidad de un proceso grave aunque el nio presente buen estado general. Existe una incidencia del 17% de infeccin bacteriana grave (IBG) en nios con aspecto sptico pero sigue existiendo un porcentaje de 8,6% en lactantes que son considerados sin aspecto de sepsis. La normalidad de las pruebas complementarias no excluye la posibilidad de una infeccin grave. En este grupo de edad los signos y sntomas de enfermedad son muy inespecficos y sutiles. Durante el primer mes de vida una infeccin grave no suele producir una elevacin importante de la temperatura o incluso se puede presentar con hipotermia por lo que el grado de

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fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad. En este grupo de edad las alteraciones del comportamiento son signos de gran valor: rechazo de tomas, irritabilidad, etc. En la anamnesis del grupo de edad menor de tres meses hay que otorgar especial importancia a los antecedentes perinatales de riesgo infeccioso. b) Valoracin: Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin clnica (YIOS). Estas escalas no deben suplantar el criterio del mdico que evala, sino servir de apoyo. c) Algoritmo de decisiones: figura 148.1
LACTANTE < 3 MESES ESTADO GENERAL ALTERADO O YIOS > 7 NO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma. PCR. Tira reactiva de orina. Urocultivo. Hemocultivo (opcional en > 1 mes de bajo riesgo). Valorar: Rx torax. Puncin lumbar (sobre todo en < 1 mes). Si diarrea: coprocultivo. > 1 MES SI CUMPLE CRITERIOS DE ROCHESTER*: SEGUIMIENTO AMBULATORIO; si no los cumple: considerar ingreso.
* Criterios de bajo riesgo de Rochester: Buen aspecto general. Previamente sano: nacido a trmino. No antibioterapia neonatal ni est recibiendo antibiticos No hiperbilirrubinemia no explicada. No hospitalizacin previa. No enfermedad crnica. No evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, hueso ,articulaciones u odo. Valores de laboratorio Leucocitos: 5.000-15.000/mm3 Sedimento urinario: < 10 leucocitos/campo.

SI ALTERADAS: INGRESO INGRESO

NORMALES

< 1 MES: INGRESO PARA OBSERVACIN

Figura 148.1. Algoritmo de decisiones

FIEBRE ENTRE TRES MESES Y TRES AOS a) Caractersticas de este grupo de edad: En este grupo hay una mayor capacidad para localizar la infeccin pero todava existe un dficit en la actividad opsonizante en la actividad de los neutrfilos.

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Tabla 148.1. YIOS (Young Infant Observation Scale)

Esfuerzo respiratorio Vigoroso Taquipnea, retraccin o quejido Distrs respiratorio (apnea, fallo respiratorio) Perfusin perifrica Rosado, extremidades calientes Moteado extremidades fras Plido,shock Afectividad Tranquilo y /o sonre Irritable consolable Irritable no consolable
Puntuacin en la escala mayor de 7 indica alto riesgo de infeccin bacteriana grave.

1 3 5 1 3 5 1 3 5

Adems, la produccin de IgG especfica frente a bacterias encapsuladas est disminuida durante este periodo. Hay mejor correlacin entre el estado general y la gravedad del proceso pero hay que tener en consideracin: 1. Las infecciones del tracto urinario pueden no alterar el estado general. 2. Los nios con buen estado general es raro que presenten infecciones bacterianas invasivas, pero es en este grupo de edad donde se presenta la tasa ms alta de bacteriemia oculta (hemocultivo positivo en nios con buen estado general). La frecuencia de bacteriemia oculta es del 8% cuando la temperatura es > 39C y el recuento de neutrfilos es >10.000/mm3 (en este grupo de edad el grado de fiebre si es un factor de riesgo). La causa en el 80% de los casos es el Neumococo aunque tambin pueden producirla: meningococo, salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado). b) Valoracin:
Tabla 148.2. La escala de valoracin ms utilizada en estos nios es la de Yale Observation Scale (YOS)
Datos de observacin 1 punto Llanto Fuerte o no llora Reaccin a los padres Llora brevemente despus contento Respuesta estmulos Sonrisa o alerta Estado de conciencia Despierto Coloracin Rosada Hidratacin de piel y mucosas Piel y ojos normales y mucosas hmedas 5 puntos Dbil Llanto continuo o no responde Alerta o sonrisa breve Rostro ansioso Le cuesta despertar No se despierta Extremidades plidas Plido, ciantico o o cianosis acra moteado Piel y ojos normales Piel pastosa, mucosa y boca algo seca secas y ojos hundidos 3 puntos Gemido o llanto Llora a intervalos

Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana grave. Incidencia de IBG: 2,7%. Puntuacin entre 11-15: incidencia de IBG. 26%. Puntuacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia: 92,3%.

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c) Manejo: Si sospecha de cuadro vrico: observacin, antitrmicos y medidas generales. Si tiene foco bacteriano iniciaremos tratamiento especfico valorando la necesidad de ingreso segn el estado general del nio y la necesidad de tratamiento antibitico iv. Si presenta fiebre sin foco: FIEBRE SIN FOCO (3 MESES-3 AOS): Valorar estado general (escala de YALE): 1. Buen estado general YALE < 10: si no presenta factores de riesgo (patologa de base petequias, etc.) realizar tira de orina en nios menores de 12 meses y nias menores de 24 meses. Si la tira es normal: alta y seguimiento por su pediatra. Si est alterada: sospecha de ITU. 2. Buen estado general YALE < 10 pero presenta factores de riesgo: debemos realizar pruebas complementarias: Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivos, Tira de orina. S signos meningeos positivos, puncin lumbar. Si sntomas respiratorios o leucocitosis > 15.000 realizaremos radiografa de trax. 3. Regular estado general YALE 11-16: Se debe realizar pruebas complementarias: Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivos, tira de orina. S signos menngeos positivos puncin lumbar. S sntomas respiratorios o leucocitosis > 15.000 radiografa trax. 4. Mal estado general YALE > 16: sospecha de sepsis o meningitis. Estabilizar e ingresar (valorar ingreso en UCIP). FIEBRE EN NIOS MAYORES DE 3 AOS a) Caractersticas de este grupo: A esta edad el desarrollo inmunolgico ya es completo y se considera que la posibilidad de infeccin bacteriana grave subyacente es baja. Solemos encontrar signos localizadores de foco. Adems la exploracin de los pacientes suele ser ms concluyente y fcil. b) Manejo: Siguen predominando los cuadros vricos benignos. Cuadro vrico evidente: tratamiento sintomtico. Foco bacteriano: tratamiento especfico.
DURACIN < DE 72 HORAS ESTADO GENERAL ALTERADO > 3-4 DAS INICIAR ESTUDIO COMO FIEBRE INDETERMINADA

NO OBSERVACIN Y ANTITRMICOS

SI PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - HEMOGRAMA - PCR - TIRA DE ORINA - VALORAR HEMOCULTIVOS RX DE TRAX Y LCR

Figura 148.2. Fiebre sin foco (en > de 3 aos)

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SINDROME FEBRIL < 1 MES 1-3 MESES YIOS < 7 YALE < 10 YALE 11-16 YALE > 16 3 MESES-3 AOS > 3 AOS SIGNOS DE ALARMA PATOLOGA

YIOS > 7

EC ALTERADOS NORMALES INGRESO OBSERVACIN

EC ALTERADOS INGRESO

SI

NO

OBSERVACIN

Figura 148.3. Algoritmo resumen de actuacin

En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos intravenosos considera ingreso. Fiebre sin foco: CRITERIOS DE INGRESO (en todos los grupos de edad) Absolutos: Menores de 1 mes. Entre 1-3 meses con escala de YIOS > 7 Entre 3-36 meses con escala de Yale > 16 Enfermedad crnica descompensada Fiebre prolongada > 10 das. Relativos (observacin) Menores de 3 meses. Entre 3-36 meses con escala de YALE entre 11-16. Convulsin febril (atpica) Fiebre mayor de 40C que no responde a antitrmicos Repercusin sobre estado general en estado afebril. ACTITUD TERAPUTICA: 1. Hidratacin: la fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra conducir a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas tomas, a los lactantes y, en funcin de la sed, a los nios mayores. La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas. 2. Ubicacin: el lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su casa. S el nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo pero no tiene porqu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o la guardera hasta que la temperatura permanezca normal durante 24 horas. 3. Medidas fsicas: se debe mantener al nio febril en un ambiente trmico de unos 20-22C con muy poca ropa o casi desnudos. El abrigo excesivo puede agravar la fiebre. Cuando la temperatura es alrededor de 40C se puede baar al nio. El

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Tabla 148.3. Antitrmicos en pediatra
FRMACO PARACETAMOL 10-20 mg/kg/dosis Oral (gotas, solucin, comprimidos) DOSIS VA DE ADMINISTRACIN REACCIONES ADVERSAS

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Dosis txica: 140 mg/kg/da

Rectal (pero absorcin ms errtica)

Frmaco muy seguro. Aumento de transaminasas reversible. Raramente ha producido discrasias sanguneas. Precaucin: la sobredosis puede provocar necrosis heptica. No utilizar en menores de 6 meses. Bien tolerado a dosis analgsicas. A dosis antiinflamatorias se ha descrito: irritacin gstrica, hemorragia digestiva, edemas, agranulocitosis, anemia aplsica e insuficiencia renal aguda. Discrasias sanguneas (agranulocitosis). La inyeccin iv rpida puede provocar hipotensin, taquicardia, rubor facial y nuseas.

IBUPROFENO

Analg: 20-40 mg/kg/da cada 6-8 h Antiinf: 30-70 mg/kg/da Dosis txica: 100 mg/kg

Oral (solucin y comprimidos) No hay preparados rectales

METAMIZOL Analg: 20-25 mg/Kg/dosis cada 6 horas

Oral, iv, im. Indicar siempre que la inyeccin iv debe ser lenta, diluida y bajo control de la tensin arterial

agua debe estar 5C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede ser de 30 min. No se debe utilizar agua fra ya que puede producir escalofros. No usar otros mtodos fsicos. 4. Antitrmicos: los 3 frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento de la fiebre en el nio son el paracetamol, el ibuprofeno, y el metamizol. Todos ellos actan a travs de la inhibicin que ejercen sobre la sntesis de las prostaglandinas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos principales frmacos disponibles: ibuprofeno y paracetamol. Estos dos frmacos poseen unos niveles de seguridad y eficacia muy similares, no obstante existen, en el momento actual ms datos disponibles en cuanto a la seguridad de la administracin del paracetamol.

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El paracetamol es de eleccin para el tratamiento de la fiebre y del dolor levemoderado, mientras que el ibuprofeno debe reservarse para reducir la inflamacin de un foco infeccioso conocido, ya que supone una desventaja cuando no conocemos el origen de la fiebre y su administracin puede retrasar la aparicin de signos precoces de localizacin. CONSEJOS PRCTICOS Al indicar a los padres observacin domiciliaria hay que valorar: Que haya posibilidad de realizar un seguimiento estrecho. Que la vivienda est situada a menos de 30 minutos del hospital y si tienen vehculo de transporte y telfono. Madurez de los padres. Debemos tener siempre presente la posibilidad de una bacteriemia oculta. Es de especial importancia definir con precisin la cronologa del proceso porque se tiende a unir episodios febriles padecidos en cortos periodos de tiempo dando lugar a errores y catalogar la fiebre como prolongada cuando realmente es debida a procesos febriles recidivantes. Es un error frecuente pensar que una buena respuesta a antitrmicos descarta infeccin bacteriana. Numerosos autores desaconsejan recomendar el uso combinado de antipirticos. Es ms eficaz el uso de un solo antitrmico ya que se mantienen ms constantes los niveles sanguneos del frmaco y su eficacia aumenta, existe la posibilidad de un sinergismo en la toxicidad renal de ambos frmacos, con la alternancia de antitrmicos reforzamos la idea errnea de que la fiebre es siempre peligrosa y tambin esta prctica puede llevar a una confusin en los padres y sobredosificacin. Es muy conveniente que consigamos un clima de dilogo con los padres informndoles de la naturaleza, evolucin y tratamiento del proceso febril. BIBLIOGRAFA
- Soult Rubio JA, Lpez Castilla JD. Sndrome febril sin focalidad. Pediatr Integral 2006;X(4): 255-262. - Pratt A, Attia MW. Duration of fever and markers of serius bacterial infection in younge febrile children. Pediatrics International 2007;49:31-35. - Ramos JT, Ruiz J. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. - Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. El nio febril. Resultados de un estudio multicentrico. An Esp Pediatr 2001;55:5-10.

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DOLOR ABDOMINAL
Carmen Mara Martn Delgado - Beatriz Martn-Sacristn Martn Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El dolor abdominal es uno de los motivos que con ms frecuencia origina consultas en el Servicio de Urgencias de Pediatra. Es de vital importancia distinguir los cuadros que van a precisar tratamiento quirrgico o tratamiento hospitalario, de aqullos que pueden ser manejados de forma ambulatoria. Dolor abdominal agudo: se trata de un cuadro sindrmico, generalmente grave, de comienzo rpido, cuyo sntoma principal es el dolor abdominal. Precisa diagnstico precoz y tratamiento urgente. Dolor abdominal crnico: aquel dolor abdominal que se repite de forma recurrente y donde, generalmente, no encontramos patologa orgnica. ETIOLOGA POR EDADES Son numerosas las causas que pueden provocar dolor abdominal. Recin nacidos: malrotacin, vlvulo, atresia, leo meconial, enfermedad de Hirschprung, obstruccin funcional, extradigestivas (onfalocele, extrofia vesical, hernia diafragmtica). Lactantes: clicos del lactante, gastroenteritis aguda, estreimiento, traumatismos, invaginacin, apendicitis, tumores. Edad preescolar: gastroenteritis aguda, estreimiento, traumatismos, invaginacin, apendicitis, tumores. Edad escolar: gastroenteritis, estreimiento, traumatismo, apendicitis, infeccin orina, neumona, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo, dolor menstrual, fiebre reumtica, clculos, tumores, torsin testicular u ovrica, etc. ETIOLOGA POR CUADRANTES Es otra de las formas de abordar el dolor abdominal, teniendo presente que una de las caractersticas tpicas del abdomen agudo es que no siempre se siente dolor donde se origina. Epigastrio: esofagitis, gastritis, pancreatitis, lcera pptica, etc. Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumona, patologa renal, etc. Hipocondrio izquierdo: patologa renal, rotura esplnica (rarsimo), etc. Suprapbico: cistitis, dismenorrea, EPI, etc. FID: apendicitis, iletis, adenitis mesentrica, enfermedad de Crohn, torsin ovrica/ testicular, etc. FII: estreimiento, patologa ovrica/ testicular, etc. DOLOR ABDOMINAL CRNICO Se trata de un dolor abdominal de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del nio, con tres o ms episodios en los ltimos tres meses, en nios mayo-

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res de cuatro aos. En el 90% se trata en un trastorno funcional. Se caracteriza por ser periumbilical, de intensidad y duracin variables y no altera el sueo del nio. La actitud en Urgencias consiste en descartar patologa quirrgica y derivar para estudio a Consultas Externas. ANAMNESIS 1. Es necesario preguntar por: Edad: sospecha diagnstica en funcin de sta. Tiempo de evolucin: dolor abdominal inespecfico de corta evolucin necesita ser reevaluado. Localizacin e irradiacin. Modo de presentacin: clico o continuo. Caractersticas del dolor: fijo, quemante, opresivo, irradiado, etc. Situaciones que alivian o empeoran el dolor. 2. Sntomas asociados: Digestivos: Vmitos, orientan hacia patologa quirrgica. Diarrea y estreimiento. Anorexia: sugiere patologa quirrgica. Extradigestivos: Febrcula y fiebre: relacionada con procesos infecciosos e inflamatorios. Si T > 38,5C es ms probable peritonitis, salpingitis o pielonefritis. Sntomas respiratorios: descartar neumona. Sntomas urinarios: sugieren infeccin de orina. Sntomas ginecolgicos en adolescentes: EIP, embarazo, aborto o dismenorrea. Sntomas hepticos: ictericia, acolia, coluria. 3. Valorar medicaciones, antecedentes traumticos, alergias o enfermedades de base. 4. En nias pberes preguntar por historia ginecolgica: menarquia, fecha de ltima regla, caractersticas menstruales, relaciones sexuales. EXPLORACIN 1. General: constantes, aspecto txico, exantemas, ictericia, etc. 2. Abdominal: Inspeccin: cicatrices, hernias, color de piel, distensin (una distensin severa se asocia a leo reflejo, obstruccin o peritonitis generalizada), hematomas, rash, petequias o prpura (signos de Cullen, signo de Grey-Turner). Auscultacin: RHA pueden ser de gran valor. Debe registrarse la intensidad, la frecuencia y el tono. Aumentados en gastroenteritis y en fases iniciales de obstruccin; ruidos metlicos ante obstruccin; disminuidos en leo paraltico y en fases evolucionadas de obstruccin; ausentes en peritonitis. Percusin: timpanismo, matidez... Permite averiguar si la distensin abdominal es debido a la presencia de lquido o de gas. Con la percusin de las vsceras slidas, puede establecerse clnicamente el tamao de stas. El hecho de que la percusin despierte un intenso dolor en un rea determinada, puede interpretarse como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Realizar puopercusin de ambas fosas renales.

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Palpacin: imprescindible. Debe realizarse de forma sistematizada. El nio ha de estar lo ms cmodo posible, en decbito supino, evitando que eleve la cabeza. El mdico ha de ganarse su confianza. La presin ha de ser rtmica, aprovechando los movimientos respiratorios. Ser suave y siguiendo un sentido ascendente, desde polos inferiores a flancos, sin olvidar ninguna zona. Si el nio colabora, se puede preguntar por el punto ms doloroso, comenzando la palpacin por la zona ms alejada. Si el nio es pequeo, nos orientaremos por la expresin facial. La defensa localizada en un rea concreta, hace pensar en un proceso irritativo local. No se debe olvidar la exploracin de los orificios inguinales, ni de testculos. Las maniobras dolorosas (Blumberg...) deben realizarse en ltimo lugar. 3. General: ORL, auscultacin cardiopulmonar, adenopatas, etc. 4. Signos especiales: Blumberg: dolor a la palpacin profunda en FID que se intensifica con la descompresin brusca. Psoas: nio en decbito supino y extremidades inferiores (EEII) extendidas, se le pide que eleve la EI derecha mientras el examinador opone resistencia. Si la maniobra despierta dolor, es indicativo de un proceso irritativo sobre el msculo Psoas. Rovsing: caracterstico de apendicitis aguda. Consiste en la aparicin de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII. Murphy: mientras se palpa el punto cstico, se le pide al nio que haga una inspiracin profunda. Caracterstico de colecistitis aguda. Tambin puede presentarse en otros procesos inflamatorios relacionados con el hgado, procesos pleuropulmonares basales derechos y en apendicitis con apndice largo. Kehr: dolor referido a los hombros, especialmente izquierdo cuando se palpa la regin superior del abdomen. Caracterstico de rotura esplnica. 5. Tacto rectal: no debe realizarse de forma rutinaria, pero ofrece informacin importante en algunos cuadros. Dado el disconfort y la desconfianza que produce en nios, debe realizarse al final de la exploracin. Se debe realizar en caso de sospecha de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de patologa anexial, apendicitis retrovesical o sangrado rectal. Podemos observar: abultamiento en saco de Douglas en abscesos, sangre al retirar el dedo o presencia de melenas, localizacin de masas en ovarios, aumento de tono del esfnter anal. Siempre se debe realizar tras Rx abdomen, si sta fuera necesaria, porque puede falsear el resultado. 6. Signos de alarma en la exploracin: mal estado general, signos de deshidratacin, antecedente de trauma, vmitos biliosos, ruidos de lucha, sangrado digestivo (no valorable si diarrea), dolor muy localizado y persistente lejos de lnea media, signos de peritonismo, llanto intenso, palidez y sudoracin, prdida de peso, dolor que despierta por la noche. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Antes de pedir alguna prueba, se debe de tener en cuenta el juicio clnico. Nunca se deben de pedir de rutina, sino que siempre deben estar basadas en la clnica, la exploracin fsica y el diagnstico de sospecha. 1. Hemograma: disminucin de Hto y Hb (en sangrado intraperitoneal, divertculo de Meckel). Recuento y frmula: no discriminan entre procesos infecciosos e inflamatorios. 2. Sistemtico de orina y urocultivo si sospecha de patologa urinaria.

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3. BQ bsica: glucosa, urea, creatinina, iones. 4. BQ selectiva: amilasa, lipasa, bilirrubina, pruebas de funcin hepticas, CPK. 5. Gases: ante prdidas importantes de lquidos. 6. Coagulacin: ante sospecha de sangrado o paciente quirrgico. 7. PCR: constituye un reactante de fase aguda, por lo tanto es un marcador tanto de infeccin, como de inflamacin. No es capaz de distinguir entre ambas, por lo que no es fiable para descartar apendicitis aguda, aunque se ha visto que niveles preoperatorios elevados, se asocian con mayor frecuencia a una apendicitis complicada. 8. Pruebas de imagen: Radiografa: Trax: til para descartar procesos pleuropulmonares. La presencia de aire libre diafragmtico indica la rotura de alguna vscera hueca. Abdomen: Nos puede resultar til ante la presencia de: Obstruccin: distensin de asas proximales, niveles hidroareos y ausencia de aire distal. Distensin gaseosa del intestino: (neumoperitoneo, aire en pared intestinal, en la vena porta y en el tracto biliar). Clculos: tan slo un 10% de los clculos son radiopacos. Tambin puede valorarse la presencia de masas o colecciones que desplacen las asas intestinales. Ecografa abdominal: de eleccin ante sospecha de patologa biliar y pancretica, apendicitis aguda, abdomen agudo de origen ginecolgico, invaginacin intestinal, patologa nefrourolgica, traumatismos abdominales, colecciones intraperitoneales, etc. TAC abdominal: ante sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal y complicaciones postquirrgicas. TRATAMIENTO Es muy importante distinguir aqullas patologas que van a necesitar tratamiento mdico, de aqullas otras que precisarn tratamiento quirrgico. Actitud: Ante sospecha de patologa quirrgica, el nio debe ser valorado por el cirujano y realizar tratamiento quirrgico si fuera preciso. Ante la presencia de patologa no quirrgica, se proceder a actuar segn protocolo. Ante la presencia de patologa inespecfica, se debe mantener al nio en observacin y valoracin de forma individualizada. Si presenta buen estado general, sin signos de irritacin peritoneal, puede realizarse observacin domiciliaria, aconsejndose volver a Urgencias ante una mala evolucin. En caso contrario, debe realizarse observacin hospitalaria. Existe una escasa tendencia a administrar analgsicos por miedo a un posible retraso diagnstico. Diversos estudios han demostrado que una analgesia juiciosa alivia el dolor y no retrasa el posible diagnstico. Por lo tanto, es conveniente tratar con analgsicos el dolor abdominal (ibuprofeno, paracetamol, metamizol, incluso opioides intravenosos). BIBLIOGRAFA
- Garca Aparicio J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos de la AEPED. - Klein-Kramer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department. Journal of Opiod Management 2007;3:11-4.

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ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO. INVAGINACIN INTESTINAL. HERNIA INGUINAL
Mara Gemes Hidalgo - Beatriz Martn-Sacristn Martn M ngeles Fernndez Maseda

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

Consiste en un engrosamiento de la muscular circular a nivel del ploro, lo que produce una obstruccin de la evacuacin gstrica. En su etiologa se piensa que influyen factores genticos (inervacin muscular anormal, hipergastrinemia) y ambientales (estrs perinatal materno, uso de eritromicina), teniendo una incidencia de 2-3,5/ 1.000 recin nacidos. Los varones estn afectados de 4 a 6 veces ms que las nias y es ms frecuente en primognitos. En un 5-15% de los casos existe antecedente en la familia de estenosis pilrica. Se ha asociado a gastroenteritis eosinoflica, S. Apert y a defectos congnitos tales como hipoplasia del frenillo labial inferior. CLNICA 1. Anamnesis. Lo ms caracterstico son los vmitos no biliosos, que suelen comenzar entre la 3 y la 6 semana de vida. En un principio los vmitos son intermitentes, pueden ser o no "en escopetazo" y aparecen inmediatamente despus de la toma. Ms tarde van aumentando en frecuencia y cantidad hasta ocurrir despus de cada toma "a chorro". En algunos casos pueden contener sangre "en posos de caf". El nio permanece hambriento tras la toma con facies malhumorada y, si se le ofrece alimento, lo vuelve a tomar ansiosamente. Aparece estreimiento por no retener el alimento y el volumen de orina va disminuyendo hasta hacerse ms concentrada. Puede aparecer ictericia que se resuelve una vez liberada la obstruccin. Esta clnica, de prolongarse, conduce a prdida de peso, retraso de crecimiento, aspecto distrfico y deshidratacin con alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica. 2. Exploracin fsica. El abdomen suele ser blando y no distendido, aunque a veces puede observarse distensin epigstrica y, tras la toma, en muy raras ocasiones, se pueden ver unas ondas peristlticas gstricas preemticas desde el cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho. Es excepcional poder palpar el ploro engrosado en epigastrio o hipocondrio derecho subheptico tras el vmito, "la oliva pilrica". DIAGNSTICO Tras una anamnesis y exploracin compatibles, las siguientes pruebas nos pueden ayudar a confirmar dicho diagnstico: Radiografa de abdomen: muestra un estmago distendido y escaso gas distal intestinal, o puede ser normal. Ecografa abdominal: prueba a realizar en primer lugar. Confirma el diagnstico la presentacin de los siguientes criterios:

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Engrosamiento del msculo pilrico > 3-4 mm Longitud del ploro: transversal > 14 mm, longitudinal > 16 mm Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica. En caso de duda diagnstica se puede recurrir al trnsito baritado, a la endoscopia, o indicar su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reflujo gastroesofgico, suele cursar con regurgitaciones o vmitos no proyectivos y ganancia ponderal adecuada. Gastroenteritis, se acompaa de deposiciones diarreicas, fiebre, dolor abdominal intermitente. Membrana o atresia antral, ocasiona obstruccin a la salida gstrica, apareciendo los sntomas en una etapa ms temprana de la vida. La radiografa puede ser til en el diagnstico diferencial. Otras causas de obstruccin como estenosis duodenal, pncreas anular, malrotacin intestinal, diagnosticables por ecografa, trnsito gastrointestinal, etc. Patologas con vmitos recurrentes: sepsis (estado general, analtica), infeccin urinaria (sistemtico de orina), crisis de insuficiencia adrenal primaria (acidosis hiperkalimica), enfermedades metablicas (letargia, convulsiones). TRATAMIENTO El paciente debe ingresar con dieta absoluta. 1 Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas (ver tema "Diarrea. Deshidratacin") manteniendo la fluidoterapia 1-2 das hasta su completa rehidratacin y correccin de la alcalosis, lo que implica un HCO3 < 30 mEq/100 ml en sangre, antes de proceder a la ciruga. 2 Tratamiento quirrgico. La tcnica de eleccin es la pilorotoma de Ramsted que escinde la musculatura pilrica sin cortar la mucosa. La tcnica laparoscpica es igual de exitosa. En el 50-80% de los casos persistirn vmitos en el postoperatorio, lo que no debe postponer el inicio de la alimentacin oral ms all de 12-24 h tras la intervencin. La dilatacin endoscpica con baln puede ser efectiva tras una pilorotoma incompleta.

INVAGINACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN. DEFINICIN Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal a l. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los 6 aos de edad. El 70% se presenta en el primer ao de vida, sobre todo entre los 4 y los 10 meses. Tiene una incidencia de 1-4/1.000 recin nacidos vivos. Es ms habitual en los varones. La invaginacin ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de ella la ileocecal. ETIOLOGA. TIPOS Primaria o idioptica (95%): con frecuencia aparece tras infecciones vricas de tipo intestinales o respiratorias altas, que estimularan el tejido linfoide intestinal hipertrofiando las placas de Peyer abundantes en el leo. Ocurre en el primer ao de vida.

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Secundaria: a lesiones anatmicas o afecciones linfoides del intestino como divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas, hematomas en la pared abdominal (prpura de Schnlein-Henoch), lesiones postquirrgicas, que sirven de punto de inicio para la telescopizacin intestinal. La fibrosis qustica es otro factor de riesgo. Se da en nios mayores. CLNICA 1. Anamnesis. Lo ms tpico es un lactante, previamente sano, que comienza sbitamente con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos minutos de duracin, que se repite cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos el nio est irritable, encoje los miembros inferiores y presenta sintomatologa vagal (palidez, sudoracin fra, decaimiento). Al principio se encuentra asintomtico entre los episodios pero al cabo de unas horas se mantiene decado y plido de forma continua. Progresivamente se eliminan escasas o nulas heces. Pueden aparecer vmitos (50% de los casos) en ocasiones biliosos y, en 1/3 de los casos, se presentan las patognomnicas heces sanguinolentas con moco en "jalea de grosellas"; otros pueden presentar sangre oculta en heces. Aparece rectorragia en el 25% de los casos. 2. Exploracin fsica. Inicialmente presentar ruidos hidroareos aumentados y asintomtico entre los episodios. A la palpacin abdominal presenta dolor y defensa muscular en hemiabdomen derecho, pudiendo estar blando el resto del abdomen al inicio del cuadro. En el 70-85% de los casos se palpa una masa en forma de salchicha en hemiabdomen derecho (la cabeza de la invaginacin). En el tacto rectal (NO debe hacerse antes de la radiografa) raramente se aprecia moco sanguinolento. DIAGNSTICO Una vez orientados por la historia y exploracin, pueden ser tiles en el diagnstico: Radiografa simple de abdomen: alterada en ms del 90% de los casos: imgenes de efecto masa en fosa iliaca derecha, distribucin anormal del aire intestinal, ausencia de aire distal a la obstruccin, distensin de asas del intestino delgado y niveles (casos evolucionados) entre otros. Ecografa abdominal: siempre debe realizarse ante la sospecha clnica, an con radiografa normal. Confirma el diagnstico de invaginacin. Casi en el 100% de los casos se observan imgenes de la cabeza de la invaginacin en "donut" o "diana" en cortes transversales y de "sndwich " o "pseudorrin" en los longitudinales. El ECO-Doppler indicar si existe compromiso de perfusin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Malrotacin intestinal con vlvulo da un cuadro de abdomen agudo o sepsis, diagnosticable por ecografa. Divertculo de Meckel que suele ser indoloro y en ocasiones presenta hemorragia intestinal Prpura de Schnlein-Henoch que puede cursar con dolor abdominal clico similar y hemorragia intestinal aunque los sntomas articulares y la prpura cutnea (no siempre presentes al inicio del cuadro) ayudan a su diagnstico Sepsis. En nios siempre considerar la invaginacin ante un estado letrgico inexplicable y alteracin de la conciencia a pesar de carecer de clnica abdominal.

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TRATAMIENTO Ingreso y tratamiento urgente mediante dos posibilidades: 1. Reduccin con presin hidrosttica: para aquellos pacientes estables con alta sospecha clnica y/o evidencia de imagen sin perforacin. Se utiliza un enema de suero salino fisiolgico, aire o bario, bajo control ecogrfico. Es exitosa en el 80-95% de los casos. Riesgo de perforacin del 1%. Contraindicaciones de la reduccin hidrosttica: Sospecha de invaginacin leo-ileal; invaginacin evolucionada (36-48h); distensin abdominal importante; sospecha de perforacin, peritonitis, necrosis intestinal; hemorragia rectal; signos de shock. Tras la reduccin, dejar a dieta absoluta al menos 12 h y en observacin 24 h con el fin de detectar una posible reinvaginacin. Frecuentemente se detectar una temperatura mayor de 38C por la traslocacin bacteriana y liberacin de citoquinas y endotoxinas. 2. Tratamiento quirrgico: se usar si ha fracasado la reduccin hidrosttica, si sta est contraindicada o si existe una lesin anatmica causante, procedindose a la desinvaginacin manual o bien reseccin y anastmosis de dicho segmento. PRONSTICO La recuperabilidad del intestino depende de la duracin de la invaginacin antes de la reduccin. La tasa de recidiva es de 5-10% con tratamiento conservador y de 12% con ciruga. Actualmente se est valorando el empleo de corticoides en la disminucin de la frecuencia de recidivas. Cada recidiva debe ser manejada como si fuese un primer episodio. Ante recidivas mltiples, o invaginacin en el nio mayor debe descartarse patologa orgnica subyacente.

HERNIA INGUINAL
INTRODUCCIN. DEFINICIN Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdomen y la salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o labios mayores. En la lactancia e infancia el 99% corresponden a hernias congnitas indirectas, secundarias a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias inguinales femorales y directas son raras en los nios. A continuacin nos referiremos nicamente a la hernia inguinal indirecta. La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (6:1) y en los nios prematuros. Tiene una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproximadamente la mitad se manifiestan antes del primer ao, la mayora en el primer semestre. Son ms frecuentes unilaterales, sobre todo derechas. Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles. El ovario es el rgano que se hernia al canal inguinal. CLNICA Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse hacia delante o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o no de molestia o dolor inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escrotal sin que se abulte previamente la regin inguinal. La mayora de las veces se pone de manifiesto al llorar o hacer esfuerzos, reducindose espontneamente con la relajacin.

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En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y sntomas de obstruccin intestinal (vmitos, dolor clico y distensin abdominal, estreimiento y niveles hidroareos en la radiografa de abdomen) hablndose entonces de hernia inguinal incarcerada. El intestino es el rgano que con ms frecuencia se incarcera, aunque en las nias pequeas es el ovario. En el conducto inguinal o en el escroto habr una masa dolorosa y firme, con la piel que la recubre edematosa y con un ligero cambio de color; el nio llora desconsoladamente. La incarceracin es ms frecuente en nios menores de un ao, sobre todo en el primer semestre de vida, en las nias y en los prematuros de ambos sexos. Los nios con una hernia estrangulada, (compromiso vascular con riesgo de necrosis), muestran afectacin del estado general, signos sistmicos de alteracin vascular como taquicardia y fiebre y masa inguinal eritematosa y muy dolorosa a la palpacin. DIAGNSTICO Se hace con la historia y la exploracin. Si no est presente la hernia, se puede inducir el llanto en el nio pequeo para su observacin. Al nio con ms edad se le pone de pie o comprime el abdomen, que al aumentar la presin intraabdominal protuir la hernia. En el escroto se pueden escuchar ruidos intestinales. A la palpacin se puede apreciar el "signo del guante de seda" que describe esta sensacin al frotarse las capas de proceso vaginal deslizndose sobre la cuerda espermtica palpable sobre el tubrculo pubiano. En la transiluminacin se halla contenido opaco dentro del escroto. Puede llevar a error dado que la pared intestinal infantil es tan fina como la del hidrocele pudiendo transiluminar. En caso de producirse obstruccin intestinal, en la radiografa de abdomen se pueden observar asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos y un asa intestinal en el escroto. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hidrocele, cambia de tamao con la maniobra de Valsalva, con contenido lquido a la transiluminacin. Quistes de cordn. Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal. Adenopatas inguinales, suele haber varias, de menor tamao que las hernias, no mviles y no dependientes del canal inguinal. TRATAMIENTO 1. Reduccin manual de la hernia. Una hernia inguinal siempre debe ser reducida. En ocasiones cuando el nio llega a urgencias ya se ha reducido de forma espontnea; si no ha sido as, se intentar reducir, precisando a veces la colaboracin del cirujano. Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se explica a los padres lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar reducirla ellos mismos, acudir a su centro de salud) y que soliciten valoracin en consultas de Ciruga Peditrica. No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una ciruga de urgencia. Se pueden emplear relajantes musculares y la colocacin en posicin de Trendelenburg para poder reducir manualmente la hernia en 20-30 minutos.

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Tras la reduccin de sta, en un plazo de 24-48 h y una vez disminuido el edema, se debe proceder a la ciruga electiva. 2. Tratamiento quirrgico. Es el tratamiento definitivo corrector. Se lleva a cabo una herniorrafia con el fin de evitar complicaciones como isquemia intestinal, gangrena del segmento intestinal incarcerado o el infarto venoso del testculo por compresin del cordn espermtico. Es preferible realizarlo de forma programada ya que el ndice de complicaciones de la ciruga de urgencia de la hernia incarcerada o estrangulada es aproximadamente 20 veces mayor que el de la ciruga programada. Se realizar ciruga urgente cuando fracase la reduccin manual, cuando hay alteracin de la perfusin sangunea del rgano comprometido y ante signos de obstruccin intestinal. Los resultados de la reparacin quirrgica son excelentes siendo las recurrencias tras esta menores del 1% y el nmero de complicaciones bajo. BIBLIOGRAFA
- Oliv AP, Endom EE. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Uptodate. 2007. http://uptodateonline.com - Kitagawa S, Miqdady M. Intussusception in children. Uptodate. 2008. http://uptodateonline.com - Ramsook C, E n dom EE. Overview of i n gui n al her n ia i n childre n . Uptodate. 2007. http://uptodateonline.com - Escribano Santos P, Falero Gallego P, Fernndez-Maseda MA. Estenosis hipertrfica de ploro. Invaginacin intestinal. Hernia inguinal. En: Julin A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1043-9.

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VMITOS
Alicia Gonzlez Jimeno - Marcos Zamora Gmez M ngeles Fernndez Maseda INTRODUCCIN El vmito es la expulsin brusca del contenido gastrointestinal por la boca. Debe diferenciarse de la regurgitacin, que consiste en el reflujo de pequeas cantidades de alimento ya deglutido, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal. La rumiacin es la regurgitacin repetida, seguida de masticacin y deglucin del material refluido. El vmito constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en Urgencias y puede ser el sntoma de un proceso banal y autolimitado o constituir la primera manifestacin de una enfermedad grave. DIAGNSTICO Cuando un mdico atiende a un nio con vmitos tiene 2 objetivos principales: Valorar el estado general, la repercusin sobre el metabolismo hidroelectroltico y el grado de hidratacin. Establecer un diagnstico etiolgico basado en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. 1. Anamnesis (tabla 151.1): se debe realizar una buena historia clnica. Los datos ms significativos son: edad, historia alimenticia, evolucin, contenido, relacin con las comidas, historia familiar, signos de alarma, enfermedad de base. 2. Exploracin fsica: Debe ser sistematizada y dirigida, buscando signos o sntomas asociados al cuadro de vmitos y que nos orienten sobre su etiologa. Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia. Tipo y grado de deshidratacin y de nutricin. Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares. Distensin abdominal, palpacin (masas, visceromegalias, "oliva pilrica" en lactantes), ruidos hidroareos, puntos dolorosos en abdomen y defensa abdominal y examen regin anogenital. Signos y sntomas de patologa extradigestiva. Signos y sntomas de afectacin del estado general. 3. Pruebas complementarias: La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados sin necesidad de ninguna prueba complementaria. Pero si se sospecha patologa asociada o se objetiva alteracin del estado general del nio, nos debemos ayudar de ellas. Alteracin en la exploracin neurolgica: fondo de ojo, tomografa axial computerizada, anlisis lquido cefalorraqudeo, resonancia nuclear magntica, electroencefalograma. Exploracin sugestiva de patologa abdominal: radiografa de abdomen, ecografa abdominal, trnsito esofgico, enema de bario, lipasa, amilasa, transaminasas, endoscopia.

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Tabla 151.1. Anamnesis

Edad Historia alimenticia Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (tabla 151.2) Cantidad/frecuencia (sobrealimentacin). Tcnica (errores en la preparacin). Posicin/comportamiento durante la alimentacin. Atragantamiento, tos, rechazo de la toma. Cuanto ms frecuentes y abundantes existe mayor riesgo de deshidratacin e indica mayor grado de intolerancia. - Progresivos: si empeoran en horas o das se asocian con mayor frecuencia a alteraciones graves: debut diabtico, obstruccin intestinal, hipertensin intracraneal. - No progresivos: no suelen asociarse a patologa grave (reflujo gastroesofgico) - Recidivantes: vmitos cclicos, metabolopatas o malabsorcin intestinal. - Sangre: suele estar originado en vas respiratorias superiores, aunque otras veces es secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis. - Bilis: descartar obstruccin intestinal distal al ngulo de Treitz. - Heces: obstruccin intestinal distal, de intestino grueso. - Vmitos inmediatamente despus de comer en un lactante de 15 das indican estenosis hipertrfica de ploro. - Vmitos postpandriales al introducir alimentos nuevos sugieren intolerancia o alergia a alimentos. - Antecedentes enfermedad gastrointestinal, metabolopatas o alergias. - Vmito bilioso, proyectivo, asociacin con hemorragia gastrointestinal, hepatoesplenomegalia, meningismo, crisis comiciales, macro/microcefalia, fallo de medro. - Fiebre o datos de infeccin: las infecciones son la causa de vmitos ms frecuentes en los nios. En la mayora de los casos se trata de procesos no graves (infecciones respiratorias de vas altas, gastroenteritis aguda, infeccin urinaria) pero en ocasiones puede tratarse de un proceso sptico de pronstico grave. En los nios con fiebre y vmitos no hay que olvidar una infeccin del SNC. - Sntomas urinarios: las infecciones urinarias son una causa frecuente de vmitos y rechazo de tomas en lactantes; existen otros cuadros menos frecuentes que se asocian a vmitos como las uropatas obstructivas, litiasis y glomerulonefritis. - Signos neurolgicos: cuando existen vmitos intensos, progresivos que asocian signos neurolgicos puede tratarse de un cuadro de hipertensin intracraneal. - Signos digestivos: el proceso digestivo ms frecuente que cursa con vmitos es la gastroenteritis aguda, pero no debemos olvidar procesos ms graves que tambin cursan con vmitos (abdomen agudo, pancreatitis, gastritis o hepatopatas). - Intoxicaciones: cido acetilsaliclico, paracetamol, hierro. - - Signos metablicos: sospechar si los vmitos de repeticin se acompaan de rechazo persistente de la alimentacin, mala ganancia ponderal y signos neurolgicos tras un perodo de comportamiento y alimentacin normales. Las metabolopatas que cursan con vmitos son las acidurias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y defectos del metabolismo de los principios inmediatos.

Evolucin

Contenido

Relacin con las comidas

Historia familiar Signos de alarma Enfermedad de base

Infecciosa asociado fiebre: hemograma con frmula y recuento leucocitario, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, procalcitonina, cultivos (orina, sangre, lquido cefalorraqudeo), radiografa de trax.

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Sospecha metabolopata: glucemia, cetonemia, pH, gases, bicarbonato, iones, amonio, piruvato, lactato, cido lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras en orina, cortisol, ACTH, transaminasas, suero, orina y lquido cefalorraqudeo de la fase aguda (para realizar estudios especficos). Sospecha intoxicacin: determinacin txicos sospechosos (sangre/orina). TRATAMIENTO El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que los vmitos no cesarn si no se trata la enfermedad de base. 1. Estabilizacin de pacientes graves: la mayora de los pacientes peditricos estn hemodinmicamente estables, aunque existen situaciones graves donde se necesita valorar y estabilizar rpidamente al nio, mediante monitorizacin de constantes vitales, valoracin estado de hidratacin, canalizacin de una va venosa perifrica para poder extraer muestras sanguneas y reponer los electrolitos perdidos; se debe colocar una sonda nasogstrica en las obstrucciones intestinales o en la disminucin del nivel de conciencia. Se deben ingresar y vigilar los nios con intolerancia oral, afectacin del estado general y los neonatos con vmitos persistentes. 2. Tratamiento de los pacientes con buen estado general: Los nios con buena hidratacin y tolerancia pueden tratarse de forma ambulatoria con la siguiente pauta: Ofrecer lquidos azucarados y frescos (si no tienen diarrea) o solucin de rehidratacin por boca, fraccionada en pequeas cantidades, con cuchara o jeringuilla, cada pocos minutos y en dosis e intervalos crecientes. Si los vmitos continan esperar 15-30 minutos y reiniciar de nuevo. Desde 2002 la Organizacin Mundial de la Salud recomienda soluciones de rehidratacin oral hipoosmolares, sobre todo en los casos asociados con diarrea. No se recomiendan soluciones caseras (limonada alcalina), bebidas isotnicas o carbonatadas. Si el nio tolera va oral, con buen estado de hidratacin, puede continuar con dieta normal e irse de alta a casa. 3. Frmacos antiemticos: No es aconsejable el uso de antiemticos sin haber indagado antes en la etiologa de los vmitos. Normalmente son innecesarios en los vmitos agudos, siendo potencialmente peligrosos y sin suficientes evidencias de uso en nios. En los ltimos aos existen estudios peditricos donde se ha demostrado que determinados antiemticos son eficaces en el tratamiento de los vmitos en la gastroenteritis aguda. Entre ellos destaca ondansetron por su menor nmero de efectos secundarios (no asocia reacciones extrapiramidales). En nuestro Servicio de Urgencias la indicacin de administracin de ondansetron es la siguiente: Mayores de 6 meses, 5 episodios de vmitos en las ltimas 24 horas, vmitos no biliosos ni sanguinolentos, ausencia de un nmero elevado de deposiciones diarreicas durante el cuadro. La dosis depende del peso: 8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg; ms de 30 kg: 8 mg. Tras esto se reiniciar rehidratacin oral a los 15 minutos de la toma de ondansetron y se repetir la dosis si vomita dentro de ese intervalo de tiempo. Otros antiemticos, aunque menos utilizados en Pediatra, son antagonistas dopaminrgicos (metoclopramida dosis oral 0,5 mg/kg/cada 8-12 horas, mximo 10 mg o dosis parenteral 1-2 mg/kg cada 2-6 horas) o procinticos (domperidona 0,25-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas) que son efectivos en el tratamiento de los vmitos en

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Tabla 151.2. Etiologa por edades

Recin nacido - Gastrointestinal: malformaciones gastrointestinales congnitas (atresia, estenosis), reflujo gastroesofgico, alergia e intolerancia a las protenas de la leche de vaca, leo meconial, enterocolitis necrotizante. - Infecciosa: sepsis, meningitis, infeccin urinaria o respiratoria. - Neurolgicas: malformaciones cerebrales congnitas, hipertensin intracraneal, hidrocefalia, masas intracraneales y hemorragia cerebral. - Renales: infeccin urinaria, insuficiencia renal, uropata obstructiva. - Metablicas: errores innatos del metabolismo. - Gastrointestinal: errores dietticos, reflujo gastroesofgico, alergia e intolerancia a las protenas de la leche de vaca, estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal, hernia incarcerada, gastroenteritis aguda, enfermedad celaca, malformaciones congnitas (duplicaciones, malrotacin). - Infecciosa: sepsis, meningitis, encefalitis, infeccin urinaria o respiratoria de vas altas. - Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hidrocefalia, tumores, hematomas, abcesos. - Renales: insuficiencia renal, uropata obstructiva, acidosis tubular renal. - Metablicas: errores innatos del metabolismo, vmitos cetonmicos. - Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, ibuprofeno. - Gastrointestinal: gastroenteritis aguda, apendicitis, hernia incarcerada, gastritis, lcera pptica, cuerpo extrao esofgico, fibrosis qustica, pancreatitis, colecistitis, hepatitis. - Infecciosa: meningitis, encefalitis, otitis, amigdalitis aguda. - Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores, hematomas, migraa. - Renales: insuficiencia renal, uropata obstructiva, acidosis tubular renal, litiasis renal. - Metablicas: vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia adrenal. - Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, ibuprofeno. - Otras causas: embarazo, anorexia-bulimia, fobias.

1er mes4 aos

Mayores de 4 aos

la gastroenteritis aguda pero tienen mayor nmero de efectos secundarios (sedacin, somnolencia, reacciones extrapiramidales en el caso de la metoclopramida o arritmias cardacas en el caso de domperidona).
Tabla 151.3. Situaciones de actuacin urgente
- Sepsis o meningitis con repercusin del estado general. - Meningitis aguda. Hipertensin intracraneal. - Obstruccin intestinal. Abdomen agudo. - Alteracin metablica grave: Acidosis grave, deshidratacin severa, cetoacidosis diabtica). - Insuficiencia renal aguda

BIBLIOGRAFA
- Behrman RE, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson. Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid: Elsevier; 2006. - De la Torre Esp M, Molina Cabaero JC. Protocolos teraputicos de las Asociacin Espaola de Pediatra. - Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. NJEM 2006;354(16):1698-705.

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Captulo 152
DIARREA AGUDA. DESHIDRATACIN
Marcelo Francisco Vivas Moresco - Mara del Pilar Snchez Miranda M ngeles Fernndez Maseda

INTRODUCCIN La diarrea es un aumento en la frecuencia y/o una disminucin en la consistencia en las deposiciones. Se considera aguda cuando su duracin es inferior a 15 das. ETIOLOGA Infecciones enterales (90%): vricas (80%), bacterianas, fngicas, por protozoos. Salmonella: todo el ao con pico en verano. Rotavirus: todo el ao con pico en otoo e inicio en primavera Shigella: septiembre y octubre Yersinia enterocoltica: otoo e invierno Campylobacter: todo el ao Infecciones no enterales, sobre todo en lactantes: virales generalizadas, otitis, infecciones de orina, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, peritonitis). Frmacos: laxantes, antibiticos. Causas dietticas: intolerancias alimentarias, frmulas hiperconcentradas. Las causas de diarrea crnica pueden manifestarse al inicio o en algn momento de la evolucin como agudas.

CLNICA A. Vricas: Rotavirus: Afecta a nios entre 3-5 meses y es el germen ms frecuentemente implicado en la diarrea nosocomial. Produce una diarrea acuosa, incolora, que no contiene moco ni generalmente sangre, vmitos muy frecuentes, febrcula y dolor abdominal no muy intenso de tipo clico. El cuadro suele ser prolongado. En el 20-40% asocia infeccin de las vas respiratorias altas. B. Bacterianas: La diarrea suele ser acuosa y frecuentemente con sangre. Los vmitos son menos persistentes y la fiebre ms elevada que en las virales. Salmonella: debida a la ingesta de productos contaminados. Tiene una incubacin de 12-72 horas. Origina deposiciones acuosas, ftidas, sin sangre ni moco con afectacin del estado general. Shigella: generalmente cuadro leve aunque puede originar disentera basilar, en ocasiones puede presentarse con cuadro de convulsiones o meningismo (neurotoxina). Tiene un perodo de incubacin de 24-48 horas. C. Parsitos: Criptosporidium: en nios inmunocompetentes produce diarrea acuosa autolimitada. En inmunodeprimidos origina diarrea grave y prolongada.

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DIAGNSTICO 1. Anamnesis: Edad: los lactantes tienen mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor agua corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localizacin preferentemente del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 meses limitacin en la capacidad para concentrar la orina. Tambin presentan mayor riesgo de desnutricin debido a una mayor respuesta catablica frente a la infeccin y a la anorexia que suele acompaar el cuadro. Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada. Ingesta de alimentos posiblemente contaminados o introduccin de alimentos nuevos Administracin de medicamentos Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de deshidratacin aumenta si > 6-8 deposiciones/da, > 3-5 vmitos /da y duracin > 7 das. Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos 2. Exploracin: A. Valorar origen extra-enteral B. Valorar el grado de deshidratacin En funcin de la prdida de peso: Nios pequeos: < 5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; > 7% grave Shock 12-15% de prdidas Por exploracin: Una deshidratacin menor del 5% puede ser asintomtica. Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez. Los signos ms fiables son la aparicin del signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la alteracin del nivel de consciencia.
Tabla 152.1
Leve Sed Fontanela Mucosa oral Turgor cutneo Ojos Lgrimas Extremidades Nivel de conciencia PA sistlica Diuresis + Normal Pastosa Normal Normales Presentes Calientes Normal Normal Normal/escasa Moderada ++ Hundida Seca Bajo Hundidos Disminuidas Llenado capilar lento Normal Normal Escasa Grave +++ Incapaz de beber Muy hundida Muy seca Pastoso Muy hundidos Ausentes Fras, cianticas Baja Baja Mnima o ausente

3. Exploraciones complementarias: Analtica sangunea: slo si clnicamente existe deshidratacin moderada o severa. Gasometra: valorar el equilibrio cido-base, basta con extraccin capilar (salvo en caso de hipoperfusin perifrica) o venosa.

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Glucemia. Urea, creatinina: permite valorar la existencia de insuficiencia renal (generalmente es prerrenal). Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hipo, iso o hipernatrmica; en nuestro medio lo ms frecuente es la isonatrmica (80%), seguida de la hipernatrmica (15%). En los lactantes conviene valorar calcemia. Deshidratacin hipotnica: descenso de la osmolaridad (< 280 mOsm/l) y la natremia (< 130 mEq/l). Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular con clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de shock. Deshidratacin isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natremia. Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular aunque tambin el intracelular. Deshidratacin hipertnica: aumento de la osmolaridad (> 310 mOsm/l) y natremia (> 150 mEq/l) con afectacin del compartimento intracelular, clnica neurolgica y fiebre de sed. El shock aparece slo en casos muy severos. El sodio corporal total est disminuido en todas ellas. Coprocultivo: slo asla germen causal en el 20% de los casos; est indicado si: Afectacin del estado general. Diarrea grave o prolongada. Pacientes de riesgo: inmunodeficientes, patologa crnica severa. Moco y sangre en heces (relativo). Epidemiolgico: guarderas, hospitales. Todo nio que ingresa. TRATAMIENTO A. Generalidades: Es importante explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado (generalmente dura de 7-10 das) y que la principal complicacin es la deshidratacin (peor tolerada si es brusca). Otras posibles complicaciones son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome hemoltico-urmico, convulsiones. B. Rehidratacin oral: Indicado en las formas leves-moderadas. La va oral puede usarse para reponer las prdidas mantenidas en las formas severas con sueroterapia iv de mantenimiento. Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio en las heces de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotransporte de sodio-glucosa permanece intacto independientemente del tipo de diarrea. La absorcin de electrolitos y agua es mxima cuando la relacin de glucosa y sodio es cercana a 1 (eficaz si menos de 2:1). No se recomiendan las preparaciones caseras por el difcil control de la osmolaridad y composicin inica. Las presentaciones en polvo deben reconstituirse en agua mineral baja en sales; una vez preparadas slo duran 24 horas. Las soluciones listas para el consumo deben conservarse refrigeradas una vez abierto el envase. Las bebidas isotnicas son pobres en sodio y en potasio. Las bebidas carbonatadas son muy pobres en sodio y en potasio y contienen un exceso de glucosa lo que conlleva un exceso de osmolaridad. Las bebidas light tienen insuficiente cantidad de glu-

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Tabla 152.2. Soluciones de rehidratacin oral disponibles

Preparacin ESPGHAN Sueroral hiposdico Oralsuero Isotonar 1 sobre/1 L Preparado lquido 1 sobre/ 250 cc 1 sobre/ 200 cc 1 sobre/ 500 cc Preparado lquido Preparado lquido Glucosa mmol/l 74-111 110 81 80 + DMT + arroz + zanahoria 108 + 55 Sacarosa 278 90+DMT 80 Na mEq/l 60 50 60 60 K mEq/l 20 20 20 25 Cl Base mEq/l mEq/l > 25 41 38 50 mOsm/l

Citrato 10 200-250 Citrato 10 251 Citrato 14 212 Citrato 28 250

Ges 45 Citorsal Militina electrolit Bioralsuero

48 50 60 60

25 20 20 20

26 30 50 38

Citrato 9 HCO3- 9

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Citrato 35 420 Citrato 10 230 Citrato 14 212

cosa, sodio y osmolaridad. Los zumos de frutas contienen adecuada cantidad de potasio pero son pobres en sodio y tienen excesiva osmolaridad. Protocolo de rehidratacin oral: Fase de rehidratacin: bajo control mdico Volumen a administrar igual al dficit de lquidos Ej: deshidratacin del 5% supone una prdida de 50 cc/Kg. Deshidratacin isotnica o hipotnica en 3-4 horas. Deshidratacin hipertnica en 8-12 horas. Fase de mantenimiento: hasta que ceda el cuadro. Volumen: 5-10 cc/Kg por cada deposicin diarreica y 2 cc/Kg por cada vmito. Mximo de 150 cc/Kg/da de solucin de rehidratacin + agua a demanda. Generalmente la sed del paciente regula la ingesta. Para evitar los vmitos administrar pequeas cantidades (con cucharilla o 2 cc con jeringuilla) cada 5 minutos. Si reaparecen los vmitos descansar 15-30 minutos y comenzar de nuevo. Si tolera aumentar progresivamente hasta 5 cc cada 2 minutos. C. Sueroterapia iv: Indicaciones: Deshidratacin grave (oligo-anuria, letargia, shock). Vmitos incoercibles con fracaso de la rehidratacin oral. Grandes prdidas fecales con insuficiente aporte oral. Posibilidad de entidad quirrgica. leo paraltico. Lquidos: Shock: expansin con 10-30 cc/Kg de SSF o bicarbonato1/6M a pasar en 20-30 minutos. Si no existe respuesta se repite la expansin.

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El volumen a pasar es la suma de: a) Necesidades basales(NB): segn la regla de Holiday: Primeros 10 Kg 100 Kcal/Kg 100 cc/Kg 10-20 Kg 50 Kcal/Kg 50 cc/Kg > 20 Kg 20 Kcal/Kg 20 cc/Kg Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 cc/100 Kcal en las deshidrataciones hipernatrmicas. b) Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin vara segn el tipo de deshidratacin: D. Hipotnica: 24-36 horas. D. Hipertnica: 48-72 horas (riesgo de edema cerebral ante el descenso brusco de natremia). c) Prdidas mantenidas: en caso de persistencia de la diarrea. Se aaden tras 612 horas del inicio de la perfusin: en diarreas leves 10-25 cc/Kg/da, en las moderadas 25-50 cc/Kg/da y en las graves 50-75 cc/Kg/da. d) Prdidas insensibles: en condiciones normales suponen el 30-40% de las necesidades basales y slo se incluyen en el clculo de lquidos si estn aumentadas. Ej: fiebre: se aumenta un 12% de las NB por cada grado centgrado mayor de 38) Equilibrio cido-base: Acidosis: (pH < 7.35): por la prdida de bicarbonato en las heces aunque puede asociarse cetosis por ayuno, descenso en la eliminacin de la acidez titulable por hipoperfusin renal y en los casos de shock, acidosis lctica (en estos 3 casos se produce aumento en el anin GAP). Anin GAP = Na - (Cl + CO3H) = 12 +/- 4 mEq/L No existe correlacin fija entre el grado de deshidratacin y acidosis. Se calcula el dficit segn la frmula de Astrup: mEq de HCO3 = EB x 0,3 x peso (Kg) En recin nacidos la constante es 0,5. Se corrige si pH < 7,20, EB < -10 o HCO3 < 10 Opciones: 1/3 del dficit con HCO3 1/6M, directo, en 1 hora y 1/3 con s. Glucocarbonatado en 8 horas. 1/2 del dficit en de HCO3 1M aadido al goteo previsto para 24 horas. Control a las 8 horas de iniciada la correccin puesto que los nios corrigen muy rpidamente la acidosis con una correcta hidratacin. Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al calcular los aportes de sodio. Alcalosis (pH>7,45): menos frecuente; por la prdida de cido clorhdrico gstrico por los vmitos. Electrolitos: Necesidades basales: Na y Cl: 2-3 mEq/100 cc K: 2 mEq/100 cc Ca: 0,5-1 mEq/ Kg/da. En RN 1-2 mEq/Kg/da Mg: 0,2-0,5 mEq/Kg/da Si la natremia es menor de 120 mEq/L o asintomtica se administra salino hipertnico (al 3%) 4 cc/Kg en 10 minutos.

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Las alteraciones en la calcemia se dan sobre todo en la fase de rehidratacin por lo que, deben corregirse terminada dicha fase. Se usa gluconato clcico 10%. Nunca debe administrarse junto con bicarbonato puesto que precipitan. Esquema prctico: D. Isotnica: se usa solucin glucosalina (SGS) 1/3 y se corrige 1/2 dficit en las primeras 8 horas (+ 1/3 de las NB) y la otra mitad en las siguientes 16 horas (+ 2/3 de las NB) D. Hipotnica: se usa SGS 1/3 o y se corrige de igual modo que en la D. isotnica. D. Hipertnica: se usa SGS 1/5 y se corrige el dficit en 48 horas (la mitad + NB cada 24 h) o en 72 horas (1/3 + NB cada 24 h). Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se precisa aportar las necesidades basales) Si < 2 aos/ < 20 Kg: SGS 1/5 Si > 2 aos/ > 20 Kg: SGS 1/3 Si existe acidosis asociada: se pueden usar sueros bicarbonatados hasta que pH > 7,20 y posteriormente glucosalinos salvo en las deshidrataciones hipertnicas en las que se mantienen hasta que el pH sea > 7,30. D. Realimentacin: La realimentacin precoz tiene un efecto positivo en la regeneracin de la mucosa intestinal. Si se indica la realimentacin oral, el perodo de dieta lquida no debe ser mayor de 4-6 horas. En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo antes posible valorando cada caso. La lactancia materna no debe suspenderse. No existe mejor evolucin ante la dilucin de la leche ni con las restricciones dietticas severas. La leche exenta de lactosa o baja en lactosa slo est indicada en caso de diarrea prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria a la lactosa (heces muy lquidas, muy cidas con gran eritema de la zona perianal). Los nios mayores deben seguir una dieta normocalrica normoproteica evitando las grasas y los azcares simples. E. Otros tratamientos: Antiperistlticos: pueden producir somnolencia, vmitos, taquicardia y depresin respiratoria y potenciar la infeccin en caso de grmenes invasivos. Antiemticos: ondansetron es el nico antiemtico que demuestra consistentemente disminucin de vmitos en el contexto de gastroenteritis aguda en pacientes peditricos. Dosis de 0,2 mg/Kg con rango de 2-8 mg, va oral. Efecto adverso: diarrea en las primeras 48 h, aunque esto no es una contraindicacin para su uso. Utilizacin nicamente intrahospitalaria. Probiticos: recomendado la utilizacin de Lactobacillus caseii GG, Lactobacillus reuterii y Sacaromyses boulardii en episodio de diarrea acuosa (preferentemente en perodos iniciales del cuadro y especialmente efectivos en las producidas por rotavirus) en pacientes previamente sanos, a dosis no inferiores de 10 UFC durante 5 das. F. Tratamiento antibitico: restringido a situaciones concretas: De forma emprica en sospecha de diarrea bacteriana en menores de 3 meses y/o inmunodeprimidos, en sospecha de sepsis y en caso de hemocultivo positivo Salmonella: menores de 3 meses, hemoglobinopatas y/o inmunodeficiencias; tambin si sospecha de enfermedad invasiva. De eleccin: amoxicilina vo 50 mg/kg/da, en

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tres dosis, 10-14 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico vo 40 mg/kg/da, en tres dosis, o ceftriaxona im 50-100 mg/kg/da, en una dosis, ambos durante 10-14 das. Campylobacter: en caso de diarrea prolongada. De eleccin: eritromicina v.o. 50 mg/kg/da, en tres dosis, 7 das. Se puede usar azitromicina 10 mg/kg/da, en dosis nica, 3-5 das. Shigella: si persiste la clnica al recibir el coprocultivo. De eleccin: amoxicilina-clavulnico vo 40 mg/kg/da, en tres dosis, 10 das. Si sepsis, a 100 mg/kg/da iv durante 10-14 das. Yersinia: si diarrea prolongada o menor de 3 meses. Se usa trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMX) a 6-12 mg/kg/da de TMP, en dos dosis, 5 das. E. coli: si persiste la clnica al recibir el coprocultivo, amoxicilina-clavulnico o un aminoglucsido a las dosis habituales.

BIBLIOGRAFA
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Captulo 153
EXANTEMAS Y PRPURAS EN LA INFANCIA
Clara Villalba Castao - Carlos Vela Valldecabres Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los exantemas, acompaados o no de otros signos o sntomas, constituyen un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias. Al ser el diagnstico diferencial tan amplio, la aproximacin inicial en el Servicio de Urgencias debe ir encaminada a distinguir si representan una manifestacin de una infeccin subyacente grave, enfermedades contagiosas que requieren aislamiento o patologa que precise tratamiento inmediato, pruebas complementarias para su diagnstico o derivacin al especialista. APROXIMACIN INICIAL El primer paso ante un nio con un exantema ser determinar la estabilidad clnica: toma de constantes vitales, valoracin del estado general, signos de toxicidad (coloracin, perfusin, relleno capilar, nivel de conciencia), signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica y necesidad de aislamiento. Anamnesis detallada que incluya: edad, estado vacunal, estado inmunolgico, antecedentes personales (con especial atencin a historia de atopia y alergias alimentarias y/o medicamentosas), contactos recientes (ambiente epidmico, asistencia a guarderas, viajes recientes), frmacos (AINE, penicilinas, cefalosporinas, cotrimoxazol, fenitona), exposiciones recientes (radiaciones solares, animales, vegetacin, zonas rurales), infecciones recientes (respiratoria, gastrointestinal). Evolucin del cuadro: forma de inicio y evolucin de las lesiones cutneas, presencia de fiebre y su relacin temporal con las lesiones, otros sntomas. Exploracin fsica, general sobre todo mucosas, adenopatas regionales, hepatoesplenomegalia, signos de artritis, inspeccin de piel con descripcin detallada de las lesiones (forma, color, bordes, distribucin, textura). DIAGNSTICO (ver figuras 153.1 y 153.2). 1. INFECCIONES BACTERIANAS Imptigo bulloso: infeccin cutnea local producida por estafilococos del grupo II. Las lesiones vesiculosas se producen al separarse la piel en la capa granular por la accin de una toxina epidermoltica producida por el microorganismo. Afecta principalmente a neonatos y nios pequeos. Las lesiones caractersticas son vesculas flcidas, de pared delgada de entre 0,5 a 3 cm sobre piel normal o con un halo eritematoso. La vescula se rompe fcilmente secndose el contenido sobre la piel y dejando un recubrimiento brillante. Sin tratamiento puede afectar a reas extensas de piel. El diagnstico es clnico y por cultivo del lquido aspirado de las vesculas. Tratamiento de eleccin, cloxacilina va oral durante 10 das. Alternativas: amoxici-

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EXANTEMA Estabilizacin, H clnica, evolucin, EF

VESICULOSO

NODULAR

ERITEMATOSO MCULO-PAPULAR Urticariforme Urticaria Picadura de insecto Eritema infeccioso Exantema viral Eritema multiforme Urticaria pigmentosa

PETEQUIAL PURPRICO Febril Sepsis meningoccica Bacteriemias Afebril Petequias de esfuerzo P. Schnlein Henoch Edema agudo hemorrgico PTI Nio maltratado Leucosis

AMPOLLOSO

Varicela Herpes-Zster Imptigo Picadura Sd. Mano-pieboca Sd. GianottiCrosti Prrigo estrfulo

Pruriginoso Picadura insecto No pruriginoso Eritema nodoso Fiebre botonosa Molluscum contagioso

No urticariforme

Descamativo

No descamativo

Sd. de Steven Jonson Necrolisis epidrmica txica Imptigo ampolloso Quemaduras Sd. de piel escaldada Sd. de shock txico Dermatitis IgA Pnfigo bulloso

Figura 153.1. Adaptado de: http://www.saludaliamedica.com/Med/protocolos/seup/SEUP_Exantemas/protocolo.htm

lina-clavulnico o cefuroxima. Higiene de la herida, aplicacin de sulfato de cobre al 1:1.000 y antibiticos tpicos: mupirocina o cido fusdico. En el recin nacido, valorar ingreso, cultivo y consulta a Dermatologa. Imptigo superficial simple o costroso: generalmente producido por estreptococo beta-hemoltico del grupo A y, en menos ocasiones por estafilococo. Infeccin cutnea ms frecuente en la infancia, tpica de climas clidos y hmedos. Se da de forma endmica y epidmica. Las lesiones surgen en el sitio de picaduras de insectos o pequeos traumatismos. Las lesiones comienzan como mculas o ppulas eritematosas que pasan a vesculas, se vuelven pustulosas y se rompen formando la costra melicrica. Las costras diseminan la infeccin a otras partes del cuerpo. Puede haber linfadenopata local. Es ms frecuente en cara, cuello y extremidades. Raras veces puede haber febrcula y afectacin sistmica leve. El diagnstico es clnico. Se debe tratar con penicilina V oral o G intramuscular durante 10 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico, cefuroxima o clindamicina. Tratamiento tpico con mupirocina. Hasta 5% se complican con una glomerulonefritis aguda postestreptoccica.

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EXANTEMA MCULO-PAPULAR No descamativo Descamativo

Localizado Picaduras de insecto Celulitis Erisipela Estima enfermedad perianal streptoccica Acn Eritema crnico migrans Enfermedad de Lyme

Generalizado

Dermatitis eccematosa Dermatitis atpica D. seborreica D. de contacto Eczema numular

Con sntomas sistmicos Faringitis Escarlatina Ex. escarlatiniforme de etiologa viral Ex. escarlatiniforme por arcanobacterium haenolyticum Mononucleosis infecciosa No focalidad Exantema sbito Exantema vrico Sd. Gianotti-Crosti Eritema multiforme Escarlatina estafiloccica

Sin sntomas sistmicos Escabiosis Sudamina Pitiriasis rosa de Gibert Eritema infeccioso Eritema multiforme Sd. de Gianotti-Crosti

Ppuloescamosa Liquen plano Liquen estriado Psoriasis Tia corporis Tia versicolor Pitiriasis rosa Psoriasis guttata Pitiriasis liquenoide

Conjuntivitis Fiebre moderada Fiebre alta Rubeola Ex viral Sarampin Enf. de Kawasaki

Figura 153.2. Tomado de: http://www.saludaliamedica.com/Med/protocolos/seup/SEUP_Exantemas/protocolo.htm

Escarlatina: Infeccin causada por EBHGA productores de toxina eritrognica y estreptococos del grupo C con menor frecuencia, que afecta a nios en edad escolar, principalmente. El periodo de incubacin es de 1 a 7 das. La fase prodrmica se inicia de forma aguda con fiebre alta, odinofagia con faringoamigdalitis sin caractersticas patognomnicas, dolor abdominal, vmitos, cefalea y malestar general. A las 24-48 horas aparece el exantema caracterstico: eritematoso, generalizado, maculopapular, puntiforme (textura de lija), que blanquea a la presin con lesiones petequiales liniales (lneas de Pastia) en flexuras. Afectacin palmo-plantar respetando el tringulo nasolabial. Descamacin folicea en 1-2 semanas. Lengua "en fresa" y enantema uvular y

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palatino con petequias. El diagnstico es clnico, con el test rpido de estreptococo y es obligado el cultivo de frotis farngeo, aunque puede haber portadores. El tratamiento se hace con penicilina oral 25-50 mg/kg/da durante 10 das (< 27 kg 250 mg cada 12 horas y > 27 kg 500 mg cada 12 horas) y, en alrgicos, eritromicina. Exantemas en infecciones bacterianas graves: es de vital importancia detectarlos a tiempo por su rpida evolucin y porque requieren una actuacin rpida para evitar su elevada mortalidad. Para diferenciarlos de exantemas que acompaan a infecciones banales suelen ir acompaados de (tabla 153.1):
Tabla 153.1
CLNICA GENERAL: fiebre o hipotermia, taquipnea, respiracin quejumbrosa. VALORACIN: hipotensin, taquicardia, relleno capilar lento, cutis reticular, coloracin plido-griscea, gradiente trmico. EXANTEMA: - Meningococemia y otras bacterianas: al inicio maculopapular rojo vino con rpida evolucin a mculopetequial desde puntiforme hasta equimosis. - Sndrome de la escaldadura estafiloccica: eritema macular generalizado doloroso que pasa a escarlatiniforme y a veces ampolloso. Respeta mucosas y suele ir precedido de conjuntivitis hemorrgica, OMA o imptigo. Nikolski+. Descamacin harinosa precoz. Alto riesgo de sobreinfeccin y sepsis. - Sndrome del shock txico estafiloccico: mculoeritematoso difuso (quemadura solar) con hiperemia farngea, conjuntival y genital (nias). Descamacin en 1-2 semanas. Hipotensin y fallo multiorgnico.

2. INFECCIONES VRICAS Son la causa ms frecuente de exantema febril. El diagnstico en la mayora es clnico y slo requieren tratamiento sintomtico aunque puede haber complicaciones importantes que requieran tratamiento especfico e incluso, ingreso en UCIP. Los exantemas vricos ms frecuentes aparecen en el cuadro 3, pero la gran mayora son exantemas inespecficos de distinta morfologa que aparecen en el contexto de infecciones respiratorias de vas altas o gastrointestinales y no se llega a encontrar una etiologa. El manejo es el mismo; determinar la gravedad y tratamiento sintomtico. OTROS EXANTEMAS VRICOS: Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein- Barr) y sndrome mononuclesico (CMV, VIH, VHA, Toxoplasma). Prdromos: malestar general, astenia, cefalea o dolor abdominal. Fase de estado: fiebre alta, faringoamigdalitis con exudado blanco-grisceo, linfadenopata cervicales, hepatoesplenomegalia y edema palpebral. El exantema mculopapular, eritematoso, generalizado aparece en un 5 al 20% aumentando hasta el 80% si se administra amoxicilina o ampicilina. En < 5 aos puede dar un cuadro inespecfico. Diagnstico: linfomonocitosis con > 10% de linfocitos atpicos y serologa de VEB (Paul Bunnel y anticuerpos especficos) y CMV. Molluscum contagioso. Producido por Poxvirus. Frecuentes en la infancia. Mayor predisposicin en nios con dermatitis atpica. Son ppulas perladas cupuliformes con umbilicacin central con material caseoso en su interior. Predominan en cara, cuello, axilas y muslos. Pueden involucionar de forma espontnea en periodos largos de meses o aos. Tratamientos locales (crioterapia, curetaje, etc.).

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Acrodermatitis papulosa de Gianotti-Crosti. Se caracteriza por la aparicin de ppulas de aspecto vesiculoso de distribucin simtrica en cara, nalgas y extremidades incluidas palmas y plantas. Puede ir asociado a fiebre de baja intensidad. Se asocia a varios virus (VHB, VHS, Virus Herpes 6). Herpes simple. La primoinfeccin es subclnica en la mayora de los casos o produce una estomatitis como manifestacin tpica. En las recurrencias la lesin tpica es la vescula sobre base eritematosa y es una de las causas ms frecuentes de eritema multiforme. Como tratamiento se puede usar el aciclovir tpico, en determinados casos, que reduce el periodo de emisin viral. Herpes zster. Generalmente afecta a nios > 10 aos. Comienza con una fase que precede a la erupcin con: malestar general, fiebre y dolor con sensibilidad al palpar el dermatoma afecto. Se sigue de la aparicin unilateral, generalmente torcico, de vesculas a lo largo del trayecto de un nervio sensitivo con dolor (en nios pequeos que puede ser asintomtico). Es rara la neuralgia postherptica. Tratamiento sintomtico con analgsicos no salicilatos, salvo en inmunodeprimidos que requieren aciclovir oral o intravenoso, segn el riesgo. 3. OTROS EXANTEMAS INFECCIOSOS Fiebre botonosa mediterrnea: causada por Rickettsia conorii. El vector y reservorio es la garrapata del perro. Endmico en la cuenca mediterrnea. Brotes epidmicos en verano y otoo. Ms frecuente en zonas rurales y suburbanas. Inicio brusco de fiebre alta, cefalea y mialgia. El exantema aparece entre el 3 y 5 da de la enfermedad como brotes de mculo-ppulas, eritematosas, no pruriginosas de inicio en miembros inferiores y posterior generalizacin. La clave para el diagnstico es la observacin de la "mancha negra" (escara) en el lugar de la picadura de la garrapata con adenopata satlite. El diagnstico es clnico y por serologa especfica. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12 h durante 24 horas). En alrgicos: josamicina o eritromicina. 4. CONECTIVOPATAS-VASCULITIS Prpura de Schnlein Henoch: es la vasculitis ms frecuente en la infancia con mayor incidencia entre los 2 y los 11 aos. Afecta a pequeos vasos y mediante un estmulo antignico desconocido desencadena una respuesta inmune de predominio IgA produciendo una vasculitis necrotizante. CLNICA: Manifestaciones cutneas (> 80-100%): prpura palpable, exantema mculopapular, eritematoso-violceo con evolucin a petequias, equimosis o vesculas, habones. Es palpable y de predominio en miembros inferiores y nalgas. Se presenta en brotes durante semanas. Edema doloroso en dorso de manos y pies, prpados, escroto y cuero cabelludo. Sobre todo, nios < 3 aos. Otras manifestaciones: articulares (65-75%); inflamacin periarticular dolorosa en rodillas y tobillos, gastrointestinales (50-60%); dolor abdominal paroxstico, difuso, vmitos, hemorragia digestiva, invaginacin, pancreatitis, renales (25-50%); aparecen desde cuatro semanas a meses o aos tras la prpura. Hematuria, proteinuria, S. nefrtico, S. nefrtico o nefropata residual, neurolgicas; cefalea, cambios sutiles del comportamiento, convulsiones (raro), etc. DIAGNSTICO: debe cumplir uno de los siguientes criterios de la Sociedad Europea de Reumatologa Peditrica: dolor abdominal difuso, depsito de IgA en una biopsia, artritis o artralgias o afectacin renal, en presencia de prpura palpable. En

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Urgencias pedir: hemograma (normal o ligera anemia por sangrado, leucocitosis leve con neutrofilia o eosinofilia, trombocitosis), coagulacin, normal, bioqumica: amilasa/lipasa, GOT/GPT (si dolor abdominal), urea y creatinina, tira reactiva de orina con sedimento si est alterada (hematuria, proteinuria). Tomar tensin arterial. TRATAMIENTO: si slo prpura: reposo, dieta blanda, hidratacin y observacin. Si manifestaciones articulares, aadir antiinflamatorios (ibuprofeno pautado). Remitir siempre a consultas de Reumatologa Infantil. Ingreso: dolor abdominal importante (hacer Eco), alteracin del estado general, afectacin renal importante, hemorragia digestiva, afectacin neurolgica o testicular y pautar prednisona oral 1-2 mg/kg/da durante 5-7 das. Sndrome de Kawasaki: es una vasculitis aguda, autolimitada ms frecuente en nios < 5 aos cuya etiologa es desconocida. Para su diagnstico se requiere el sndrome febril y 4 de los 5 criterios reflejados en la tabla 153.2 o 4 criterios con presencia de aneurisma coronario en la ecocardiografa bidimensional.
Tabla 153.2. Criterios diagnsticos del Sndrome de Kawasaki
1. 2. 3. 4. 5. Fiebre (100%) Inyeccin conjuntival (85%) Adenopata (70%) Exantema Alt. labios-mucosa oral (90%) Duracin 5 das Bilateral, no supurativa. Cervical, aguda no purulenta > 1,5 cm Polimorfo, no vesculocostroso Labios secos, enrojecidos, fisurados. Eritema difuso orofarngeo. Lengua aframbuesada. Inicialmente: eritema palmoplantar. Edema Indurado de manos y pies. Convalecencia: Descamacin de los pulpejos de los dedos.

6. Alt. extremidades (70%)

En 5 y 6 uno de los tres hallazgos es suficiente. Se habla de S. de Kawasaki incompleto cuando hay fiebre 5 das + 2 de los criterios. Segn CDC. USA. MMWR.

En fase aguda requiere ingreso y tratamiento precoz con inmunoglobulina IV dosis nica y AAS a altas dosis durante 48-72 horas tras el cese de la fiebre. Requiere seguimiento y vigilancia estrecha de las posibles complicaciones (aneurismas coronarios). 5. EXANTEMAS INMUNOALRGICOS Urticaria: motivo muy frecuente de consulta. Se caracteriza por formacin de lesiones evanescentes (< 24 horas de evolucin: forma aguda) eritematosas, sobreelevadas
Tabla 153.3. Tratamiento de la urticaria
FORMAS LEVES: Retirar el agente causal + medidas tpicas (compresas fras) Antihistamnicos anti-H1 de 1 generacin vo. Dexclorfeniramina (> 2 aos) 0,15-0,2 mg/kg/da cada 6-8 horas o hidroxicina 1-2 mg/kg/da cada 6-8 horas. FORMAS GRAVES (valorar ingreso/observacin en Urgencias): Adrenalina 1:1.000 sc o im 0,01 mg/kg (=0,01 ml/kg), mximo 0,5 mg. Se puede repetir cada 5-15 minutos si es necesario. Metlprednisolona 2 mg/kg dosis IV en bolo y despus misma dosis cada 8 horas. Antihistamnicos anti-H1 vo o iv. FORMAS CRNICAS: Antihistamnicos anti-H1 de nueva generacin. Si no control, aadir anti-H1 clsico. Remitir al especialista.

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(habones) de distribucin cambiante cuyo sntoma fundamental es el prurito y que desaparecen sin dejar cicatriz. La mayora de las veces se presenta en forma leve, pero puede hacerlo con afectacin extensa y asociado a angioedema o anafilaxia. La etiologa es mltiple: infecciones, alimentos, frmacos, aditivos alimentarios, sustancias inhalantes, agentes fsicos, picaduras de insectos, formas hereditarias, etc. Pero hasta
Tabla 153.4. Exantemas vricos en la infancia
Contagiosidad Sarampin 5 das an(Paramixovirus) tes y despus del exantema. Mximo en prdromos Rubola (Togavirus) 7 das antes y despus del exantema Exantema Mculo-papuloso, confluente. Cuello en sentido descendente. Palmas y plantas. Mculo-papuloso, centrfugo. Enantema. Menor duracin. Clnica Fiebre alta. Tos, rinitis, conjuntivitis. Adenopatas. Sntomas GI. Manchas de Koplick. Cuadro catarral leve. Adenopatas retroauriculares, suboccipitales y cervicales post. Fiebre alta sin foco que desaparece con el exantema. Afebril. Posibilidad de recrudescencia con el ejercicio. Sndrome febril moderado. Adenopatas. Muy pruriginoso. Diagnstico Tratamiento Clnico. Sintomtico Complicaciones Neumona bacteriana, OMA, encefalitis.

Clnico/ serologa. Sintomtico.

Artritis pequeas articulaciones. Encefalitis, rara. Convulsiones febriles.

Exantema sbito, Roseola, 6 enf (Herpes virus 6) Megaloeritema infeccioso, 5 enf (Parvovirus B19) Varicela (VVZ) La ms contagiosa. Aislamiento mientras lesiones en fase de costra. Invierno y primavera.

Tras 3-5 das de fiebre. Maculo-papular. Tronco, no cara y extremidades Eritema en mejillas (bofetn). Mculo-papular. Reticular. Mcula, ppula, vescula, pstula y costra. Generalizado (en cielo estrellado). Mucosas.

Clnico. Sintomtico.

Clnico. Sintomtico.

Crisis aplsicas. Artritis, artralgias. Impetiginizacin. Neumona. Reye, encefalitis, varicela neonatal, hemorrgica. Meningitis asptica, encefalitis, parlisis (Enterovirus 71).

Clnico. Se puede aislar en contenido de las vesculas. Sintomtico.

Boca-mano-pie (Coxackie A16, Enterovirus 71)

Vesculas claras manos, pies, palmas y plantas. lceras orales. Lesiones no vesiculosas en nalgas.

Sndrome febril moderado y cuadro catarral.

Clnico. Sintomtico.

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en un 70% son idiopticas. La forma crnica dura > 6 semanas y la etiologa es desconocida en el 80-90% de los casos. Se deben remitir a consultas del especialista. Inducidos por frmacos: muy frecuentes y difciles de distinguir de procesos vricos. Suelen ser ms eritematosos y pruriginosos. La falta de postracin y el antecedente de tratamientos farmacolgicos pueden ser de ayuda en el diagnstico. Eritema nodoso: lesiones nodulares subcutneas, inflamatorias en cara anterior de las piernas que afecta ms a adolescentes mujeres. Desencadenado por la respuesta inmunolgica a estmulos antignicos mltiples (infecciosos, frmacos -anticonceptivos orales-, etc), en el 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico se confirma mediante la histologa de la lesin. Tratamiento sintomtico (reposo en cama, AINE, corticoides en casos ms graves) y el de la enfermedad de base. Dermatosis reactivas (tabla 153.5).
Tabla 153.5.
Eritema multiforme minor Etiologa Curso Prdromos Localizacin Afectacin mucosas Sntomas constitucionales Afectacin sistmica Duracin Tipo de lesin Idioptico. Herpes simple Agudo autolimitado; recurrente Ausentes Acral No No No 1-3 semanas En diana Eritema multiforme mayor (S. Stevens-Johnson) Frmacos Agudo autolimitado Presentes (fiebre, tos, cefalea,) Acral y cara Importante S A veces 2-4 semanas En diana, ampollosas Necrolisis epidrmica txica Frmacos Agudo autolimitado Presentes Tronco y cara Importante Severos Ms frecuente (ingreso en UCIP) 3-6 semanas Eritema diseminado, despegamiento epidrmico

6. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Los trastornos de la hemostasia y las trombopatas de cualquier origen van a provocar manifestaciones cutneas caractersticas desde petequias, equimosis a prpuras o hematomas. Por la clnica y los estudios de laboratorio (hemograma y estudio de coagulacin) podemos orientar el diagnstico y se deben remitir al especialista para tratamiento. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): sndrome purprico agudo por destruccin de plaquetas mediante mecanismos autoinmunes a nivel perifrico Trastorno hemorrgico adquirido ms frecuente de la infancia Clnica: equimosis y exantema petequial generalizado, asimtrico. A menor nmero de plaquetas, hemorragias mucosas y viscerales (SNC < 1%, principal causa de mortalidad).

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Tabla 153.6. Diagnstico diferencial de las prpuras
1. Trastornos hematolgicos: eritropoyesis extramedular, trastornos plaquetares (trombocitopenias de etiologa inmune: auto-PTI-, alo o frmacos, trombocitopenias primarias: S. TAR, S. Wiskott-Aldrich, anemia de Fanconi, S de Kasabach-Merritt, etc. 2. Trastornos de la coagulacin (dficit de protena C y S, enfermedad hemorrgica del recin nacido, coagulopatas hereditarias) 3. Trastornos vasculares (vasculitis, dermatosis purpricas pigmentadas) 4. Frmacos 5. Infecciones (congnitas: TORCH, HIV, sepsis, Parvovirus B19, etc.) 6. Traumatismos

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Diagnstico: trombocitopenia con estudio de coagulacin normal. Puede haber anemia. Linfocitosis relativa con eosinofilia. Tratamiento: por especialista, ingreso; corticoides, gammaglobulina, inmunosupresores, esplenectoma. 7. PATOLOGA DERMATOLGICA Dermatitis atpica: trastorno inflamatorio de la piel de etiologa desconocida y curso crnico y recidivante. Trastorno hereditario polignico y multifactorial. Existen mltiples factores desencadenantes: aroalergenos, antgenos bacterianos, alimentos Los factores emocionales y el estrs empeoran la enfermedad.
Tabla 153.7
Lactantes: eritema, ppulas, vesculas en cuero cabelludo y cara (respeta tringulo nasogeniano). Prurito intenso, exudado, excoriaciones y riesgo de sobreinfeccin. Infancia (2-10 aos): lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y popltea, retroauricular. Prurito intenso. Adolescentes: placas engrosadas y liquenificadas, subagudas-crnicas en cara, cuello, flexuras y dorso de manos.

El tratamiento se basa en: Evitar factores desencadenantes. Higiene e hidratacin: ducha o bao diario corto con jabones suaves de avena. Emolientes (vaselina, aceites) o humectantes (urea, cido lctico) a continuacin y en fases exudativas, sustancias astringentes (sulfato de cobre o de zinc al 1:1.000). Corticoides tpicos: en los brotes uno potente durante 5-7 das, pasando a uno de baja potencia durante 2-3 semanas hasta la desaparicin de las lesiones. En pacientes con lesiones crnicas se pueden utilizar los de baja potencia de forma continuada. Corticoides orales: en las formas graves durante periodos cortos de tiempo. Antihistamnicos orales como tratamiento sintomtico del prurito. Tratamiento oral o tpico de las sobreinfecciones bacterianas o micticas. Eritema txico: proceso inflamatorio que aparece hasta en el 50% de los RN, sobre todo en las primeras 48 horas de vida, aunque puede hacerlo hasta 2 semanas despus. Lesiones consistentes en ppulas o pstulas duras de 1-2 mm, blanco-amarillentas con halo eritematoso. El diagnstico es clnico. Cuadro benigno que no precisa tratamiento, tranquilizar a los padres.

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Milaria pustulosa: consiste en vesculas claras puntiformes, monosintomticas de carcter no inflamatorio en zonas extensoras de la superficie corporal, que originan una descamacin al curar. Se debe a la retencin del sudor en los conductos sudorparos y no requiere tratamiento. BIBLIOGRAFA
- Sentchordi Montan L, Cobas Pazos J, Crespo Ruprez E. Exantemas y prpuras en la infancia. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1063-71. - Ruz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero Fernndez J, Galn de Dios J, Romero Albillos A, et al. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed. Madrid. Ediciones Publimes; 2003. - Burns JC, Glod MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004;364:533-44. - Martnez Lpez MM, Rodrguez Arranz C, Pea Carrin A, Merino Muoz R, Garca-Consuegra Molina J. Prpura de Schnlein-Henoch. Estudio de factores asociados con el desarrollo y evolucin de la enfermedad. An Ped 2006;66(5):453-8. - Weinstock MS, Catapano MS. Exantemas en pacientes peditricos. En: Tintinal JE, ed. Medicina de urgencias. Madrid: McGraw Hill; 2004: 1016-22.

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INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Paola Isabel Navas Alonso - Begoa Losada Pinedo M ngeles Fernndez Maseda

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye la infeccin bacteriana no epidmica ms frecuente en Pediatra. Su deteccin es de enorme importancia en el nio, debido que pueden indicarnos la existencia de alteraciones anatmicas o funcionales subyacentes, adems de por su morbilidad asociada. Piuria: presencia de un nmero de leucocitos aumentados en orina fresca. Infeccin urinaria: proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente en el tracto urinario. Se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existen sntomas clnicos asociados a un crecimiento bacteriano significativo en la orina. En ausencia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso positivo del urocultivo. La definicin cuantitativa de bacteriuria significativa depende del mtodo de recogida de la orina como se ver en el apartado de diagnstico. Tipos: simple, sin anomalas urolgicas o complicada con anomalas estructurales del tracto urinario. Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente vesical cursando, a veces tambin, con hematuria macroscpica, sin embargo, no es sinnimo de ITU. Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o tracto urinario inferior. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccional. Ms frecuente en mayores de 3 aos. Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predomina la sintomatologa sistmica (fiebre, mal estado general, sntomas neurovegetativos como nuseas y vmitos, dolor lumbar o abdominal difuso) y alteraciones transitorias de la morfologa y funcin renal. Bacteriuria asintomtica: presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sintomatologa. ETIOLOGA Los grmenes causantes de la mayora de las infecciones urinarias en pediatra son las bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms frecuente es el E. coli (79-80%) siguindole a distancia otras enterobacterias como Proteus mirabilis (frecuente en perodo puberal en los nios), Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Entre las bacterias gram positivos destacar Enterococos y Staphylococus saprophyticus y entre los virus, sobre todo el adenovirus 8, que produce cistitis hemorrgicas. Los hongos, pueden originar infeccin de orina en nios prematuros multitratados con antibiticos, en pacientes inmunodeprimidos, diabticos o con sondajes.

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CLNICA La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada dependiendo tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la misma. Segn los grupos etarios diferenciamos: Recin nacidos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estacionamiento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos, diarrea, anorexia, ictericia, distensin abdominal. En ocasiones, nos encontramos con un nio con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, respiracin irregular, letargia y/o irritabillidad, convulsiones o temblor. Lactante y menores de dos aos: los sntomas siguen siendo inespecficos lo que suele retrasar el diagnstico. Refieren fiebre sin foco, anorexia, estacionamiento de la curva de peso, sntomas digestivos, raramente sntomas relacionados con el tracto urinario como orina maloliente o malestar cuando moja el paal. Nios mayores: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen sntomas urinarios, con sndrome miccional, escasa afectacin del estado general, sin fiebre o febrcula en la cistitis o bien clnica de pielonefritis con fiebre, afectacin del estado general, escalofros, lumbalgia, vmitos, dolor abdominal; todos estos sntomas pueden acompaarse o no de sintomatologa miccional en las infecciones del tracto urinario superior. DIAGNSTICO Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, tratamiento y evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal as como evitar tratamientos y pruebas complementarias innecesarias en nios sin riesgo HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA Habr que pensar en una ITU siempre que se presenten los sntomas anteriormente expuestos dependiendo de la edad del nio, teniendo un alto ndice de sospecha en menores de dos aos con fiebre inexplicada o sntomas inespecficos. Se debe realizar un examen fsico completo incluidos genitales externos, valorando la presencia de globo vesical y masas abdominales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen causante, su patrn de sensibilidad y permite la adaptacin del tratamiento a los resultados del antibiograma por lo que se debe realizar siempre, antes de iniciar el tratamiento antibitico. La interpretacin del mismo, va a estar condicionada por la calidad de la recogida de la muestra de orina, de forma que se han establecido diferentes puntos de corte en funcin de la tcnica empleada: chorro miccional, puncin suprapbica o cateterismo vesical. Tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de orina, que veremos posteriormente, es importante la recogida correcta de la muestra, efectuando previamente un lavado de genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae el prepucio y en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al laboratorio en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24 h si se conserva en nevera, a 4 C. Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios, como ya se ha dicho anteriormente, afecta de manera directa a los resultados por lo que la recogida de la muestra debe realizarse tratando de minimizar tanto los falsos negativos como los falsos positivos.

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En nios que controlan esfnteres: Miccin media limpia: se recoge desechando la primera parte de la miccin. Se considera positivo cuando existen un nmero igual o mayor a 105 col/ml. En caso de polaquiuria pueden considerarse significativos recuentos inferiores si la sintomatologa clnica es concordante. En nios que no controlan esfnteres, los mtodos de recogida en orden de menor a mayor fiabilidad: Bolsa adhesiva perineal: se cambiar cada 20 o 30 minutos si el nio no ha orinado, lavando previamente los genitales en cada cambio. Es til como mtodo de cribado y slo tiene valor para descartar infeccin de orina ya que debido al alto porcentaje de falsos positivos (60%), los urocultivos positivos recogidos mediante este mtodo debern en el lactante febril, ser confirmados mediante puncin suprapbica o sondaje vesical. Si sto no fuera posible habra que correlacionar el resultado con la sintomatologa clnica. Sondaje vesical: dependiendo de los autores se considera positivos recuentos entre 10.000 y 50.000 col/ml. Puncin suprapbica: mtodo de eleccin para obtener orina para cultivo en neonatos y lactantes en los que es difcil conseguir muestra adecuada. Cualquier recuento bacteriano se considera positivo. En nios que no controlan esfnteres en los que, por la situacin clnica (sospecha de sepsis), urge iniciar el tratamiento antibitico iv, es adecuado emplear directamente cateterismo vesical o puncin suprapbica. En nios en los que no se requiere un diagnstico o tratamiento inmediato, estara justificado el empleo de bolsa adhesiva perineal, insistiendo en la trascendencia de la realizacin de un procedimiento de recogida riguroso. En este caso, slo sera fiable un resultado negativo y por tanto debera utilizarse una tcnica ms vlida para recoger urocultivo en lactantes febriles a los que se ha realizado sistemtico de orina y presenta alteraciones sugestivas de ITU y en nios con resultado positivo en urocultivo recogido por bolsa y que todava no han recibido tratamiento antibitico. Para no demorar el inicio del tratamiento hasta obtener el resultado del urocultivo, en Urgencias tenemos que valernos de otros mtodos para establecer el diagnstico de sospecha de ITU, aunque debemos insistir en que el anlisis general de la orina no sustituye al urocultivo para el diagnstico definitivo de ITU. Tira reactiva de orina como mtodo de screening inicial. Valoramos principalmente la presencia de leucocituria y el test de los nitritos: Esterasa leucocitaria: la positividad de esta prueba se debe a la presencia de leucocitos en la orina, frecuente en las personas con infeccin de orina, sin embargo no indica necesariamente ITU ya que puede aparecer en otros trastornos inflamatorios no infecciosos. Tienen una sensibilidad del 87% y una especificidad 78%. El resultado negativo de esta prueba en ausencia de sntomas hace poco probable la existencia de bacteriuria significativa. Test de los nitritos: basada en la capacidad de las bacterias para convertir los nitratos en nitritos, presenta una sensibilidad de un 53% y una especificidad del 98%. Es preciso que haya un recuento elevado de colonias en orina y que estn el tiempo suficiente por lo que lo ideal es realizar la prueba en la primera orina de la maana o tras 4-6 horas sin orinar. La mayor parte de bacterias Gram + y Pseudomonas no se pueden identificar mediante este mtodo.

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La prueba de la tira reactiva de orina, en caso de positividad de ambas determinaciones, alcanza elevados valores de sensibilidad y especificidad, permitiendo un alto grado de sospecha de infeccin urinaria. Puede aparecer hematuria y proteinuria, pero como datos aislados pueden encontrarse en procesos febriles de cualquier etiologa. Sedimento urinario: se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos considerar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm3 en varones y ms de 15-20 leuc/mm3 en las nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5 ml de orina centrifugada, ms de 5 en varones y ms de 10 en nias. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa. Tincin de Gram se realiza con una gota de orina no centrifugada. La observacin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin sugiere 105 col/ml. til cuando existe discordancia entre la sintomatologa y sistemtico de orina. Otras pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, bioqumica con PCR, hemocultivo. La necesidad de realizarlas depender de la edad del nio, de su sintomatologa y afectacin del estado general. As, nios de edades avanzadas con infecciones del tracto urinario inferior y de escasa afectacin general no precisan la realizacin de estas pruebas. Por el contrario, nios de escasa edad o lactantes, sospecha de infecciones altas del tracto urinario y/o afectacin del estado general si precisan dichos estudios. Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias en Urgencias cuando se sospecha una infeccin de orina. En ocasiones, es necesario realizar una Rx de abdomen o una Eco abdominal cuando se plantea el diagnstico diferencial con otro proceso o existe algn hallazgo a la exploracin que lo indique. ej. masa abdominal. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos: - Fiebre elevada sin foco 38,5C - Leucocitosis > 10.000 - VSG > 35 mm en la 1 h. - Baja osmolaridad urinaria - Protena C reactiva > 20 mg/dl - Procalcitonina > 1ng/ml - Cilindros leucocitarios en el sedimento La existencia de tres o ms criterios tienen buena correlacin con pielonefritis aguda. La presencia de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia una cistitis o ITU baja. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en espera del resultado del urocultivo, iniciaremos el tratamiento de forma emprica. Antes de iniciarlo hemos de tener en cuenta si el paciente precisa ingreso hospitalario o el tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente. Especial relevancia tendrn en la eleccin del antibitico la situacin clnica del paciente, las preferencias locales o individuales y el perfil de resistencias de los patgenos causantes ms habituales en la poblacin. Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con ITU: Edad inferior a 3 meses. Afectacin del estado general (decaimiento o disminucin de la respuesta a estmulos, palidez, piel moteada, etc.).

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Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas o de la funcin renal. Intolerancia a la medicacin o alimentacin oral. Antecedentes de inmunodeficiencia, uropata o nefropata grave (reflujo de alto grado, o alteracin de la funcin renal). No fiabilidad en cumplimiento de la pauta teraputica en domicilio. Medidas generales: Antitrmicos; hidratacin adecuada. Antibioterapia: Pielonefritis aguda o ITU febril: Nios mayores de 3 meses con buen estado general, que no muestran criterios de hospitalizacin y siempre que sea posible realizar un vigilancia clnica estrecha, se beneficiarn de una pauta oral. En este caso encontramos seguro el uso de cefixima con una dosis inicial de 16 mg/kg seguida de una dosis diaria de 8 mg/kg, tambin se puede utilizar amoxicilina-clavulnico, cefuroxima. Una buena opcin es poner una dosis parenteral de aminoglucsido en Urgencias y luego continuar con antibitico oral. Hacer control clnico en 48 h y ajustar el tratamiento segn el resultado del urocultivo. Nios que cumplen criterios de hospitalizacin deben ser tratados con tratamiento parenteral. Si clnica de sepsis: ampicilina + cefotaxima en menores de 3 meses y cefalosporina de 3 generacin en mayores de esta edad. Si no existe clnica de sepsis: ampicilina + aminoglucsido (en menores de 3 meses) o monoterapia con aminoglucsido o cefalosporina de 3 generacin. El antibitico parenteral se sustituir por antibitico oral cuando se conozca el antibiograma y el nio est afebril. Cistitis o ITU de bajo riesgo: en general podrn ser tratadas con pauta oral con amoxicilina-clavulnico, cefuroxima, nitrofurantoina, trimetropim-sulfametoxazol, fosfomicina, o fosfomicina-trometanol.
Tabla 154.1. Antibiticos de uso oral
Antibitico Cefixima Cefuroxima Ceftibuteno Cefaclor Cefalexina Cefadrina Cefadroxilo Nitrofurantoina Fosfocina Trimetropin-Sulfametoxazol Amoxicilina Amoxicilina-Clavulnico Dosis (mg/kg/da) 8 15-30 9 40-50 50 50-100 30 3-7 100-200 5 50-100 40-50 Intervalo (horas) 12-24 12 12 8 6 6 12 8 6-8 12 8 8

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Tabla 154.2. Antibiticos de uso parenteral

Antibiticos Cefotaxima Ceftriaxona Cefazolina Ceftazidima Tobramicina Gentamicina Amikacina Ampicilina Imipenem Dosis (mg/kg/da) 100 75-100 50-100 60-100 5-7 5-7 15 100 60-100 Intervalo (horas) 8 ( iv o im) 12-24 ( iv o im) 8 8 (Pseudomonas) 8-12-24 ( iv o im) 8-12-24 ( iv o im) 8 (Pseudomonas) 6 6

Duracin del tratamiento antibitico: Cistitis o ITU bajo riesgo, se recomiendan pautas cortas de 3-5 das. Pielonefritis o ITU de alto riesgo, se recomienda una duracin de 7-14 das. No se recomienda la realizacin de urocultivo de control en el curso del tratamiento a no ser que la evolucin sea desfavorable. SEGUIMIENTO Este punto no es objeto de ser tratado en un captulo de Urgencias, por lo que solamente se har un breve comentario. Con el tratamiento deben planificarse las exploraciones para el diagnstico de posibles anomalas nefrourolgicas. Generalmente la primera prueba a realizar ante una infeccin de orina es una ecografa renal. El seguimiento se puede realizar en Atencin Primaria y sern remitidos para control a la consulta de Nefrologa Peditrica en caso de ITU recurrentes, anomalas nefrourolgicas, alteracin de la funcin renal, sospecha de disfuncin vesical o no disponibilidad de alguna prueba necesaria para la adecuada evaluacin del paciente. BIBLIOGRAFA
- American Academy of Pediatrics. Subcommitte on urinary tract infection. Practice Parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infantsand young children. Pediatrics 1999;103:843-851. - Chon CH, Lai FC, Dairiki Shortlife LM. Infecciones de las vas urinarias. Clin Ped N Am 2001;6:1489-1506. - Espinosa Romn L. Infeccin urinaria. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, RodrguezIturbe B, editores. Nefrologa Peditrica 2 edicin. Madrid: Aula Mdica, 2006; p. 507520. - Fernndez Escribano A. Concepto de infeccin urinaria en nios y adolescentes. Monografas de Pediatra 1991;72:13-16. - Hernndez R, Daza A, Marn J. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos). Protocolos de Nefrologa 2008 consultado 01/03/2009 Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/nefro/index.htm

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Captulo 155
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO
Marcelo Francisco Vivas Moresco - Rosa Velasco Bernardo M ngeles Fernndez Maseda INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La dificultad respiratoria es un sntoma frecuente en la infancia. La etiologa casi siempre se relaciona con patologa del rbol traqueobronquial o del rea ORL, siendo la causa cardaca menos frecuente. Puede ser un signo precoz de enfermedades graves como la sepsis o las metabolopatas. La primera causa de muerte en el nio es la parada respiratoria. CLASIFICACIN 1. Por edades: Recin nacidos: sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopata congnita, muerte sbita abortada, aspiracin, causas perinatales. Lactante (hasta los 2 aos): bronquiolitis, asma del lactante, laringitis, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita. Nio: asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, apnea obstructiva del sueo. Nio mayor-adolescente: asma, neumona, ansiedad, neumotrax, deformidades de la caja torcica (PCI), etc. 2. Segn la causa: Respiratoria: Dificultad respiratoria alta: laringitis, epiglotitis, traqueitis bacteriana, absceso retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, causas traumticas, tumores cervicales compresivos, parlisis de cuerdas vocales, anomalas congnitas (laringotraqueomalacia, estenosis subgltica, laringocele). Dificultad respiratoria baja: bronquiolitis, asma, neumona, derrame pleural, aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax. Cardaca: cardiopatas congnitas que provocan insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn. Esqueltica: deformidades de caja torcica (parlisis cerebral infantil, escoliosis), traumatismos Neuromuscular. Metablica: shock, sepsis, cetoacidosis diabtica. 3. Sntomas gua generales en la dificultad respiratoria: Importancia de la frecuencia respiratoria: se considera significativo una FR > 60 en menores de 2 meses, > 50 entre los 2 y los 12 meses y > 40 a partir del ao. Cualquiera que sea su origen provoca en situaciones severas: cianosis, agitacin o disminucin del nivel de conciencia. Peculiaridades de los lactantes: considerar no slo la FR, sino tambin signos y sntomas propios de este grupo de edad como son: quejido, gruido, aleteo, retracciones torcicas, disociacin toracoabdominal, rechazo de la toma, respiracin irregular-superficial.

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Sntomas especficos de dificultad respiratoria alta: tos perruna, afona, estridor inspiratorio, retraccin supraesternal, posicin trpode, babeo, ruidos nasales, sialorrea, ronquidos nocturnos, pausas de apnea, respiracin bucal. Sntomas especficos de dificultad respiratoria baja: tos, sibilancias, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal. Otras: Cardaca: cianosis y signos y sntomas de insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzo (alimentacin en lactantes, ejercicio fsico en mayores), polipnea, tos, crepitantes, respiracin superficial, retracciones subcostales e intercostales. Sepsis: los sntomas de dificultad pueden aparecer de manera precoz y plantear la sospecha clnica Recin nacidos: cianosis y sntomas inespecficos de distrs (polipnea, quejido, aleteo, retracciones, tiraje, disociacin toracoabdominal, respiracin superficial entrecortada) Lactante y nio mayor: polipnea. BRONQUIOLITIS Concepto: infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en lactantes. Se produce de manera epidmica entre diciembre y marzo por el VRS. Clnica: lactante con sntomas respiratorios menores (tos, rinorrea, estornudos) que comienza con dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracciones musculares y espiracin alargada. Puede haber irritabilidad, rechazo de las tomas y fiebre o febrcula. En la exploracin podemos encontrar distrs ms o menos severo, trax hiperinsuflado, hipoventilacin, crepitantes, sibilancias y roncus. La duracin media es de 3-7 das, la dificultad respiratoria de 5 das y la mejora a partir del 3. Complicaciones: otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, insuficiencia respiratoria, neumotrax, neumomediastino, miocarditis, arritmias, SIADH. Diagnstico: es clnico. Las pruebas complementarias se indican en casos severos y sospecha de complicaciones. Hemograma: ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana. Gasometra: ante cuadros graves o con mala evolucin. Rx de trax: indicada en casos de duda diagnstica, lactantes con bronquiolitis moderada que requieren ingreso hospitalario, lactantes con patologa cardaca o pulmonar de base, paciente inmunodeprimido, sospecha clnica y/o analtica de neumona, sospecha de neumotrax o neumomediastino, empeoramiento brusco del paciente. Etiolgico: Ag del VRS en moco nasal, serologa virus. Valoracin de la gravedad: el ms utilizado es el Score de Wood-Downes modificado por Ferres. Tratamiento: ver algoritmo figura 155.1. Medidas generales: mantener una nutricin adecuada, fluidoterapia intravenosa en caso de vmitos frecuentes o rechazo de la alimentacin, desobstruccin nasal, oxigenoterapia: pacientes con SatO2 < 95%, mediante mascarilla, gafas nasales o carpa (lo que mejor tolere). Beta-2 agonistas: inicialmente pueden ser utilizados y deben suspenderse si en el plazo de 30-60 minutos no se objetiva mejora alguna. Criterios de mejora tras broncodilatador: 1- Mejora en el score clnico mayor al 20% 2- Disminucin en la frecuencia respiratoria mayor al 15% 3- Aumento de la SatO2 mayor al 4%

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Tabla 155.1. Score de Wood Downes modificado por Ferres
0 SIBILANTES TIRAJE FR FC VENTILACIN CIANOSIS No No < 30 < 120 Buena simtrica No 1 Final espiracin Subcostal/ Intercostal 31-45 > 120 Regular simtrica Si Muy disminuida Trax silente 2 Toda espiracin +supraclavicular +aleteo 46-60 3 Ins/esp +intercostal +supraesternal

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1-3 Bronquiolitis leve, 4-7 B. moderada, 8-14 B. grave

Adrenalina: dosis: 0,05-0,5 mg/kg/dosis diluida en suero fisiolgico hasta completar 3,5 ml a flujo de 7-8 Lt/ minuto (mximo 3 ml dosis). Criterios de tratamiento domiciliario y de alta hospitalaria (todos los siguientes): Score Downes-Ferrs < 3, no apneas en las ltimas 48 horas, correcta alimentacin e hidratacin, medio socio-cultural favorable, accesibilidad a pediatra, ausencia criterios de gravedad. Criterios de hospitalizacin (alguno de los siguientes: mal estado general, necesidad de O2 (SatO2 < 94%), FR > 70 rpm, Downes-Ferrs > 4, pausas de apnea o cianosis, PCO2 > 50, deshidratacin > 5%, dificultad de alimentacin, neumotrax, neumomediastino, riesgo social
B. leve - Downes-Ferres<4 - SatO2 > 95% - FR < 60 B. moderada - Downes-Ferres 5-8 - SatO2 91-94% - FR 60-70 B. grave - Downes Ferres > 8 - SatO2 < 91% - FR > 70

1 dosis de 2 agonista inhalado Criterios de alta Mejora Criterios ingreso hospitalario No Recomendaciones domiciliarias S Ingreso hospitalario: Medidas de profilaxis de infeccin nosocomial Medidas generales de bronquiolitis hospitalizada Tratamiento con broncodilatador que ha presentado mejora Valorar criterios de ingreso en UCIP No mejora 1 dosis adrenalina nebulizada

Figura 155.1. Algoritmo teraputico

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CRISIS ASMTICA Introduccin: el asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible de la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibilancias y dificultad respiratoria en ocasiones severa. Es la enfermedad crnica ms frecuente durante la infancia y representa un motivo de consulta habitual. Valoracin: Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin a alergenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a urgencia, ingresos previos, necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento. Valoracin clnica: FC y FR, nivel de conciencia, cianosis, calidad de la respiracin, ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico.
Tabla 155.2. Pulmonary score
Frecuencia respiratoria Puntuacin < 6 aos > 6 aos Sibilancias 0 1 2 3 < 30 31-45 46-60 > 60 < 20 21-35 36-50 > 50 No Final espiracin (estetoscopio) Toda la espiracin (estetoscopio) Insp. y esp. sin estetoscopio Uso de msculos accesorios-esternocleidomastoideo No Incremento leve Aumentado Actividad mxima

Tabla de valoracin global de gravedad de la crisis integrando Pulmonary Score y la saturacin de oxgeno.
Tabla 155.3
Pulmonary Score Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9 Sat O2 > 94% 91-94% < 91%

En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno, se utilizar el de mayor gravedad. El score clnico es una herramienta muy til para orientar actuacin, pero no permite por s solo definir el tratamiento, la necesidad de ser hospitalizado, ni el ingreso en UCIP, ya que no tiene en cuenta las caractersticas individuales en cada paciente ni es idneo para todas las edades. Es muy til para valorar la respuesta al tratamiento, y de gran ayuda si se correlaciona con Sat O2 y PEF. Pulsioximetra: aporta una informacin crucial en el manejo del nio asmtico. Dos limitaciones: 1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves, ya que puede permanecer igual o incluso bajar tras tratamiento broncodilatador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria. 2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y saturaciones por encima de 95%. An as, y en general:

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Lmite de seguridad para tratamiento ambulatorio: SatO2 > 94% Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al menos, a la observacin hospitalaria. En condiciones normales no se debe dar de alta a un paciente hasta que su saturacin est por encima de 93%. Medicin del flujo pico: de gran utilidad en pacientes que lo monitorizan habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la hora de valorar la severidad de la crisis. Se habla de > 80%: crisis leve, 50-80%: crisis moderada, < 50%: crisis grave, < 20%: crisis muy grave. En general la clnica y la PEF informan de lo que acontece en la va area grande, y experimentan una mejora ms rpida. La SatO2 es ms sensible a las variaciones en la va area pequea, por lo que tiene mayor lentitud de recuperacin. Pruebas complementarias: slo necesarias en circunstancias especiales: Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicaciones, crisis severa. Siempre indicada en la primera crisis. Gasometra: se puede hacer capilar o venosa para valorar la PCO2, arterial en situaciones graves, perfusin continua de Beta2 agonistas o VM. Analtica: hemograma ante sospecha de infeccin y bioqumica si probabilidad de efectos secundarios producidos por el tratamiento. Tratamiento (figura 155.2)
Figura 155.2
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave

1 dosis de 2-4 pufs salbutamol con cmara o 1 dosis de 0,15mg/K Salbutamol nebulizado

Hasta 3 dosis de 6-8 pufs. salbutamol con cmara cada 20 min. o Hasta 3 dosis de 0,15mg/K salbutamol nebulizado

Reevaluar en 15 min Reevaluar en 15 min. tras la ltima dosis Responde No responde Responde Alta Alta No responde

O2 hasta SatO2>94% (cualquier caso) + 3 dosis nebulizacin 0,15 mg/K salbutamol+250500 de bromuro de ipratropio o 3 dosis 10 puls. salbutamol + 3 dosis de 2-4 puls. bromuro de ipratropio con cmara cada 20 min + 2 mg/K prednisona oral o iv

Urgencias Hospital? C. Salud? 2 a demanda dentro de un plan escrito - 2 a demanda dentro de un plan escrito Ingreso Enviar - 1 mg/K de prednisona 3-5 en planta al hospital das o hasta resolucin Muy grave: en transporte UCIP adecuado

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DIFICULTAD RESPIRATORIA
Tabla 155.4. Causas ms frecuentes que producen dificultad respiratoria
LTA EDAD INICIO 6 meses-3 aos Prdromos Catarrales Gradual Febrcula/fiebre moderada +/No S, marcado Disfona Perruna Prefiere sentado Estenosis Subgltica LARINGITIS ESTRIDULOSA 2 aos-6 aos Brusco nocturno, Tendencia a recurrir No +/No S Disfona Perruna Cualquiera Estenosis subgltica/normal EPIGLOTITIS 1 ao-6 aos Brusco TRAQUETIS BACTERIANA 3 meses-12 meses Prdromos Catarrales Alta, aspecto Txico Rara +/Raro N/Disfona Variable Cualquiera Irregularidad traqueal

FIEBRE DISFAGIA BABEO ESTRIDOR VOZ TOS POSTURA RADIOGRAFA

Alta, aspecto Txico S S Raro Variable No Sentado TRPODE Tumefaccin epiglotis

LARINGITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo del rea subgltica, que responde a distintas etiologas. Se caracteriza por la triada tpica: ESTRIDOR INSPIRATORIO, AFONA Y TOS PERRUNA. Las dos formas clnicas ms tpicas: L. estridulosa o crup epasmdico, parece deberse a una hiperreactividad. Laringotraqueitis aguda: etiologa viral, con afectacin ms o menos severa.
Tabla 155.5. Store de Taussig
0 ESTRIDOR NO 1 LEVE 2 MODERADO EN REPOSO MODERADA 3 GRAVE INS/ESP O NINGUNO GRAVE UTILIZACIN MUSCULATURA ACCESORIA GRAVE DISMINUCIN CIANOSIS INTRANQUILO ANSIOSO AGITADO EN REPOSO LETRGICO DEPRIMIDO

RETRACCIN

NO

LEVE

ENTRADA DE AIRE COLOR CONCIENCIA

NORMAL NORMAL NORMAL

LEVE DISMINUCIN

MODERADA DISMINUCIN

LEVE < 5, LEVE-MODERADO: 5-6, MODERADO 7-8, GRAVE > 8

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El diagnstico en ambas es clnico. El score de Taussig orienta las medidas teraputicas. El pronstico es mejor que en las otras dos entidades, pero an as pueden aparecer cuadros severos, muy agobiantes para el nio, que requieren ingreso en UCIP. EPIGLOTITIS AGUDA Inflamacin aguda de causa bacteriana del rea supragltica. Constituye una autntica emergencia. Afortunadamente muy rara en nuestro medio debido a la inclusin de la vacuna contra H. influenzae en el calendario vacunal. Afecta a nios entre 2 y 6 aos y predomina en varones. Clnica: 1- DISFAGIA de instauracin brusca, ESTRIDOR Y SIALORREA, TRPODE. 2FIEBRE ELEVADA, AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL, TOS Y AFONA. Diagnstico: 1- CLNICO. MNIMA MOLESTIA AL NIO. NO INSPECCIN CAVIDAD OROFARNGEA, PELIGRO ESPASMO DE GLOTIS. 2.- Rx lateral de cuello si sospecha leve. Siempre en presencia de mdico. 3.-Leucocitosis con desviacin a la izquierda, hemocultivo positivo en 70-90%, cultivo de secreciones de epiglotis. Tratamiento (UCIP): Intubacin electiva en presencia de de anestesista, ORL, intensivista. Antibioterapia iv: cefotaxima 150 mg/K/da, ceftriaxona 50 mg/K/da o cefuroxima 150 mg/K/da, pasando a va oral 4-5 das hasta completar 14 das. TRAQUETIS BACTERIANA Infeccin bacteriana de la trquea que afecta a nios de cualquier edad. Se caracteriza por edema subgltico con secreciones mucopurulentas intratraqueales. El germen ms frecuentemente aislado es S. aureus. Clnica: precedido de infeccin respiratoria de vas altas. En 8-10 horas se instaura cuadro de dificultad respiratoria alta con fiebre elevada que no responde al tratamiento habitual del crup. En la exploracin: MEG, ESTRIDOR, TOS, RETRACCIONES COSTALES Y CIANOSIS. Diagnstico: Rx lateral de cuello en presencia de un mdico muestra: estrechamiento subgltico, imagen borrosa de columna de aire y bordes traqueales irregulares. Leucocitosis con desviacin izquierda y cultivo de secreciones. Tratamiento: manejo similar a la epiglotitis. La laringoscopia o broncoscopia es diagnstica y teraputica, al visualizarse directamente las secreciones purulentas presentes en trquea. La antibioterapia debe cubrir S. aureus. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO Patologa propiamente peditrica, con dos picos de incidencia: el segundo ao de vida, donde predomina la aspiracin de material orgnico (cacahuetes, pipas) y la edad escolar donde se aspiran sobre todo objetos inorgnicos (material escolar). En ocasiones requiere asistencia urgente con una elevada mortalidad. Como en todos los accidentes la medida ms importante es la prevencin. Localizacin: A) Supracarinales: Larngeos: mxima gravedad. Provoca asfixia aguda con afona, disnea creciente, tos y cianosis. Ocasiona la muerte en pocos segundos sin actuacin urgente. Traqueales: menos graves que los anteriores si no ocluyen totalmente la va area; aunque un golpe de tos o movimiento pueden hacer que el cuerpo extra-

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o se haga larngeo. Provoca insuficiencia respiratoria menos severa con cianosis, tiraje y tos coqueluchoide. B) Bronquiales: se localizan sobre todo en bronquio principal derecho. Ocasionan tos, disnea, asfixia o sibilancias. Pueden diagnosticarse de manera tarda tras historia de neumona recurrente o broncoepasmo que responde mal al tratamiento habitual. Manejo: A) Supracarinales: Estimular el llanto o la tos si el nio respira espontneamente Si esfuerzos inspiratorios inefectivos, tos dbil o disminucin de conciencia: 1. Intento de extraccin manual: slo si fcil de ver y extraer. 2. Maniobras de desobstruccin: A) abrir la va area y comprobar respiracin espontnea. Si ventila conservar posicin de seguridad. B) Ventilar: 5 insuflaciones maniobra boca-boca (y nariz). Si se consigue movilizar el trax continuaremos con la ventilacin. C) Dar 5 golpes en la espalda y despus 5 en el trax en lactantes y realizar maniobra de Heimlich en decbito supino o de pie en nios. 3. Reiniciar desde paso 1 hasta que se solucione la obstruccin. 4. Si fracaso de maniobras anteriores: A) Intubacin e intento empujar cuerpo extrao hacia bronquio principal. B) Cricotiroidotoma de urgencia. B) Bronquiales: 1. Anamnesis: antecedente de atragantamiento, tiempo de evolucin. 2. Exploracin: signos de dificultad respiratoria, tos irritativa, sibilancias e hipoventilacin si obstruccin parcial y silencio auscultatorio si obstruccin total. Sibilancias diseminadas por broncoepasmo reflejo. 3. Rx trax: en inspiracin y espiracin o en decbito lateral: Hasta 1/3 de casos normales Atrapamiento areo con desviacin mediastnica, neumotrax, neumomediastino, o enfisema segn la severidad. Colapso alveolar y atelectasia si obstruccin completa. Neumona lipoidea en casos evolucionados. 4. Broncoscopia: exploracin bajo anestesia general y extraccin mediante broncoscopio rgido. BIBLIOGRAFA
- Sentchordi Montan L, Velasco Bernardo R, Crespo Ruprez E. Dificultad respiratoria en el nio. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1079-1087. - Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J, Escribano Montaner A, Fernndez Bentez M, Garca de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatra. An Pediatr (Barc) 2007;67(3):253-73. - Gonzlez Caballero D, Gonzlez Prez-Yarza E. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. An Esp Pediatr 2001;55:355-364. - Yanney M, Vyas H. The treatment of bronchiolitis. Arch Dis Child 2008;93:793-798. - Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Bronquiolitis aguda: evaluacin del tratamiento basada en la evidencia. An Esp Pediatr 2001;55:345-354.

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Captulo 156
SNCOPE EN PEDIATRA
Rut del Valle Prez - Gema Iigo Martn M ngeles Fernndez Maseda INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El sncope es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica, tanto en la consulta de atencin primaria, como en la urgencia, as como en la consulta de cardiologa peditrica. Su incidencia global se estima en 1,25 por cada 1.000 nios (1 al 3% de las urgencias peditricas), ms frecuente en nias entre los 12-19 aos. Su etiologa es variable, y aunque hasta en un 85% de los casos es benigna genera una gran ansiedad en el paciente y su familia. Sncope: prdida de conciencia completa, brusca, breve y transitoria, asociada a una prdida del tono postural. La mayora de las ocasiones se produce por una disminucin brusca del riego arterial cerebral, si la anoxia se prolonga ms de 15 segundos, se produce un espasmo tnico generalizado (denominndose sncope convulsivo). Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder completamente el conocimiento. ETIOLOGA Resumen en tabla 156.1.
Tabla 156.1. Etiologa del sncope
Neurocardiognico - Vasovagal (ortosttico, situacional). - Espasmo del sollozo. Cardiaco - Obstruccin de tractos de salida ventriculares. - Cardiopata congnita. - Miocardiopatas. - Arritmias: taquiarritmias (taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular), bradiarritmias (bloqueo aurculoventricular, enfermedad del seno). No cardiaco - Neurolgico: crisis convulsivas, migraa, accidente cardiovascular, traumatismo, lesiones ocupantes de espacio. - Metablico: hipoglucemia, anemia crnica. - Psicgeno: hiperventilacin, histeria, trastorno de pnico. - Varios, txicos/frmacos (antihipertensivos, antiarrtmicos, cocana, monxido de carbono, etc.), disautonoma familiar, sncope febril, etc.

CLNICA A la hora de evaluar un sncope la historia clnica resulta fundamental pues permite diferenciar entre un origen benigno y una causa potencialmente mortal y, por tanto, dirigir nuestra actuacin diagnstica teraputica.

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SNCOPE NEUROCARDIOGNICO Causa ms frecuente de sncope en todas las edades, pero an ms en la peditrica. Se produce por disminucin del flujo sanguneo cerebral y puede desencadenarse por diversas situaciones, se estimulan los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo en el contexto de una hipovolemia central relativa que ocasiona una contraccin ventricular vigorosa y una respuesta vagal refleja exagerada con hipotensin, bradicardia (reflejo de Bezold-Jarisch) y sncope. 1. Vasovagal: asocia unos prdromos (malestar general, mareo, diplopia, visin borrosa, dolor abdominal, alteraciones auditivas) de pocos segundos de duracin que progresa a un breve periodo de prdida de conocimiento acompaado de palidez, sudoracin, y prdida del tono muscular para recuperar rpidamente la conciencia. Existen tres patrones clnicos. Tipo vasodepresor, benigno y caracterizado por hipotensin. Tipo cardioinhibitorio con predominio de la bradicardia. Tipo mixto con respuesta combinada (hipotensin y bradicardia). Puede ser situacional, ortosttico. En el tratamiento es importante evitar los desencadenantes, dieta rica en sal y fluidos, y ante los sntomas premonitorios adoptar inmediatamente la posicin de decbito supino con elevacin de miembros inferiores. En casos recurrentes, mineralocorticoides o los beta-bloqueantes (atenolol) son los ms empleados. Otras posibilidades teraputicas: anticolinrgicos, teofilina, sertralina. 2. Espasmos de sollozo: se produce tpicamente entre los 6 y 18 meses, va desapareciendo con la edad. Existen dos formas clnicas. Crisis cianticas: ante una situacin de clera, dolor o frustracin el nio llora fuertemente y termina con un episodio de apnea y cianosis, seguido de rigidez, prdida de conocimiento y laxitud generalizada, dura escasos minutos y se recupera totalmente. Espasmo plido: menos frecuentes, ante pequeos golpes o cadas el nio se asusta, da un grito y pierde el conocimiento, puede asociar mioclonas y espasticidad. Tratamiento: suele ser suficiente informar a la familia de la benignidad del proceso. En casos muy frecuentes o de gran angustia familiar puede emplearse hierro (puede disminuir la incidencia) o una benzodiacepina en los ciangenos y parasimpaticoltico (sulfato de atropina) en los plidos. SNCOPE CARDIACO Lo principal es descartar patologa cardiaca potencialmente mortal y ante su sospecha, debe remitirse a un Cardilogo Peditrico para su estudio. 1. Obstruccin en los tractos de salida ventriculares: el sncope se pone de manifiesto cuando hay un aumento del gasto cardiaco (por ejemplo con el ejercicio), dada la patologa obstructiva a cualquier nivel, no puede mantenerse este aumento produciendo una cada brusca de la tensin arterial (Ejemplos: estenosis artica/mitral/pulmonar, hipertensin pulmonar, tetraloga de Fallot). 2. Cardiopata congnita sin corregir o corregidas con lesiones residuales y compromiso hemodinmica. 3. Sncope por afectacin miocrdica: miocardiopatas dilatada, hipertrfica, restrictiva, miocardio no compactado, miocarditis. 4. Sncope por isquemia miocrdica: origen anmalo de coronarias, enfermedad de Kawasaki. 5. Sncope por arritmias (etiologa ms frecuente dentro del origen cardiaco) Taquicardias ventriculares (TV).

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Sndrome de QT largo: predispone a taquiarritmia ventricular grave (torsade de pointes), sncope y puede producir muerte sbita. Existen formas adquiridas y congnitas de patrn autosmico dominante como el sndrome de Romano-Ward o recesivo: sndrome de Jervell y Lange-Nielsen asociado a sordomudez. Para el tratamiento se emplea ?-bloqueantes y desfibrilador automtico. Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminrgica/ Fibrilacin ventricular idioptica. Sndrome de Brugada: desorden hereditario de los canales de sodio, produce aumento del ST en derivaciones precordiales derechas y susceptibilidad a taquicardia ventricular polimrfica. Displasia arritmognica del ventrculo derecho (TV debida a inestabilidad elctrica del miocardio y alteraciones morfolgicas del ventrculo derecho, la muerte sbita puede ser la primera manifestacin). Taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada (presencia de una va accesoria): sndrome de Wolf-Parkinson-White con PR corto y onda delta precediendo al QRS. Este sndrome predispone a Frecuencias cardiacas muy elevadas y pueden ser causa de sncope o muerte sbita. En casos sintomticos se realiza ablacin de la va accesoria. Bradiarritmias: enfermedad del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo. El tratamiento es muy variado segn la patologa. Puede ser necesaria ciruga cardiaca, antiarrtmicos, implantacin de marcapasos o desfibrilador o ablacin de una va accesoria. SNCOPE DE ORGEN NO CARDIACO NEUROLGICO Crisis comiciales: de forma sbita, sin prdromos y con estado postcrtico. El sncope puede ser una manifestacin de otras mltiples patologas neurolgicas (como ACVA: intensa cefalea previa al sncope o en la migraa: en el contexto de una cefalea previa). METABLICO 1. Hipoglucemia: de inicio gradual, suele acompaarse de prdromos (debilidad, apetito, sudoracin, agitacin y confusin). 2. Anemia crnica: puede producir fatiga, debilidad o incluso sncope. PSICGENO 1. Hiperventilacin: generalmente ante situaciones estresantes para el paciente, refiere sensacin de ahogo, opresin torcica, palpitaciones, adormecimiento y hormigueo de extremidades. La hiperventilacin produce hipocapnia y consiguiente vasoespasmo de la circulacin cerebral, lo que causa el episodio. Para el tratamiento simplemente reinspirar el aire espirado en una bolsa. 2. Histeria: se produce en presencia de audiencia, el paciente suele relatar el episodio con calma y teatralidad, no hay alteraciones hemodinmicas. EVALUACIN DEL NIO CON SNCOPE En la mayora de los pacientes la causa del sncope puede determinarse tras una historia y exploracin fsica detallada y minuciosa.

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ANAMNESIS Se debe efectuar siempre un interrogatorio cuidadoso tanto al paciente como a los testigos del evento. Caractersticas del episodio: identificar dnde y cundo ha tenido lugar, postura previa, factores desencadenantes (cambio postural, estrs emocional, dolor, espacios cerrados, relacin con el ejercicio, etc.), forma de comienzo y sntomas premonitorios, confirmacin de una prdida verdadera de la conciencia, duracin del episodio y forma de recuperacin, signos y sntomas acompaantes (coloracin, sudoracin, alteraciones del tono muscular, revulsin ocular, enuresis, palpitaciones, etc.), nmero de episodios, etc. Antecedentes personales: de enfermedades cardiolgicas, neurolgicas o metablicas, ingesta de frmacos o exposicin a txicos. Antecedentes familiares: de cardiopata, muerte sbita, sncopes, migraa o epilepsia. EXPLORACIN FSICA Se debe realizar una exploracin lo ms completa posible, con especial atencin a la valoracin cardiolgica y neurolgica. Toma de constantes (frecuencia y TA en decbito y tras 5-10 minutos en bipedestacin. Una sistlica < 80 mmHg o un descenso de la misma > 20 mmHg sugieren causa ortosttica, auscultacin cardiaca (arritmias, extratonos, soplos), exploracin neurolgica detallada (pares craneales, fuerza, tono, sensibilidad, reflejos, exploracin cerebelosa y fondo de ojo) para tratar de identificar signos de focalidad, irritacin menngea o hipertensin intracraneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Primer nivel Medir glucemia y un electrocardiograma (ECG): de forma rutinaria ante toda prdida de conciencia, con medicin cuidadosa de los intervalos (PR, QRS, QTc). En funcin de la sospecha diagnstica se realizar: hemograma, ionograma con calcio y magnesio, BUN, creatinina, equilibrio cido-base. Si se sospecha: anlisis de txicos en sangre y orina. La radiologa de trax puede ser de utilidad para orientarnos (cardiomegalia, signos de insuficiencia cardiaca). 2. Segundo nivel Ecocardiograma: til para descartar anomala estructural cardiaca ante sospecha de soplos, antecedentes familiares patolgicos o ECG alterado. Electroencefalograma: ante una prdida prolongada de conciencia o sospecha de crisis convulsiva. Monitorizacin Holter de 24 horas: ante la sospecha de arritmias. Prueba de esfuerzo: en sncopes relacionados con el ejercicio. Estudio electrofisiolgico: en pacientes con ECG anormal o episodios que han requerido reanimacin cardiopulmonar. Tilt test o mesa basculante: prueba de provocacin para sncopes vasovagales de repeticin o atpicos. Se monitorizan diversos parmetros mientras el paciente pasa bruscamente de decbito supino a bipedestacin. Neuroimagen (TAC, RM): ante signos de focalidad neurolgica. Derivacin a Cardiologa Peditrica: ante la sospecha de sncope cardiaco. Derivacin a Neuropediatra: ante la sospecha de sncope neurolgico, proceso epilptico.

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TRATAMIENTO El tratamiento inicial de cualquier tipo de sncope debe ser dirigido segn la causa. La mayora son benignos y basta con tranquilizar a los padres e informar del mecanismo que produce el episodio. BIBLIOGRAFA
- Snchez Lastres JM. Sncopes y mareos en la edad peditrica: orientacin diagnstico-teraputica. Pediatr Integral 2004;VIII(7):577-593. - Weber EFD, Robles de Medina EO. Sudden death in patients without structural Herat disease. J Am Coll Cardiol 2004;43:1137-1144. - Antoniuk SA. Sncope en la infancia y la adolescencia. Medicina 2007;67(6/1):639-646.

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CRISIS EPILPTICAS EN LA INFANCIA
Ana Mara Garca Snchez - Oscar Garca Campos M ngeles Fernndez Maseda INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Las crisis epilpticas son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra (0,5-1% de las consultas en los Servicios de Urgencias). La mayora se presenta en los doce primeros meses de vida , siendo muy frecuentes en el periodo neonatal. Crisis epilptica (CE): manifestacin clnica de una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Epilepsia: enfermedad crnica que se caracteriza por la recurrencia de CE no provocadas ( 2). Varias crisis en un intervalo de 24 horas se consideran como una crisis nica CE (CE mltiple). ETIOLOGA Ante la presencia de una crisis epilptica se deben considerar varios factores: edad del paciente, antecedentes de epilepsia y existencia de encefalopata aguda o subaguda. Causas ms frecuentes segn la edad: Neonato: Encefalopata hipxico-isqumica. Infeccin sistmica o del SNC. Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia. Hemorragia cerebral, infarto cerebral. Malformaciones del SNC. Errores congnitos del metabolismo Dependencia materna de drogas: abstinencia neonatal. Lactantes y nios: Convulsin febril. Infeccin SNC. Alteraciones hidroelectrolticas. Intoxicaciones. Epilepsia idioptica. Adolescentes: TCE. Epilepsia idioptica Tumor intracraneal. Intoxicaciones (alcohol, drogas) Causas ms frecuentes en el paciente epilptico: Modificaciones del tratamiento: supresin, inadecuado cumplimiento, asociacin de frmacos antiepilpticos. Abuso o privacin de alcohol. Infeccin intercurrente. Privacin de sueo. Otros (igual que los casos de novo).

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Para facilitar su estudio, las crisis se pueden dividir en febriles y afebriles: La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) clasifica las crisis epilpticas en: Crisis parciales: Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia): Con sntomas motores Con sntomas somatosensoriales o sensoriales Con sntomas o signos autonmicos Con sntomas psquicos Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia). Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas (tnicas, clnicas, tnico-clnicas) Crisis generalizadas: Ausencias: tpicas y atpicas. Crisis mioclnicas. Crisis clnicas. Crisis tnicas. Crisis tnico-clnicas. Crisis atnicas. 1. CRISIS AFEBRILES El tratamiento ser distinto dependiendo de que se trate de una primera crisis o una crisis en nio epilptico conocido. 1. Primera crisis: Valoracin: Anamnesis Semiologa comicial: tipo y localizacin de movimientos, afectacin del nivel de conciencia, duracin, incontinencia de esfnteres, postcrisis. Estado previo a la crisis: sntomas subjetivos (mareo, palpitaciones, aura) TCE, ingesta de txicos, llanto o miedo sbitos. Sntomas acompaantes: irritabilidad, vmitos, rechazo de tomas. Enfermedad metablica o neurolgica. Exploracin fsica: estado general, descartar cuadros graves como sepsis e hipertensin intracraneal (HIC) buscar signos de infeccin, deshidratacin, fontanela en lactantes, discromas, examen neurolgico (meningismo, nivel de conciencia, pupilas, focalidad neurolgica) fondo de ojo. Pruebas complementarias: Analtica: hemograma, bioqumica con glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, lctico y amonio y gasometra. Valorar txicos en sangre y en orina. Puncin lumbar: descartar previamente HIC mediante TC. Indicando si signos menngeos. Ecografa cerebral (recin nacidos y lactantes). TAC craneal urgente: indicado en TCE, signos de HIC o focalidad neurolgica. RM cerebral o TAC en el estudio de epilepsia salvo en crisis de ausencia y epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales. EEG en el estudio de epilepsia. Diagnstico diferencial: sncope vasovagal, sncope cardiaco, sncope febril, espasmo del sollozo, migraa con aura, vrtigo paroxstico benigno, trastornos del sueo, crisis psicgena y trastornos del movimiento.

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Criterios de ingreso: Sospecha de crisis sintomtica aguda: proceso expansivo intracraneal (tumor, absceso, hemorragia) TCE, infeccin del SNC y alteraciones electrolticas o metablicas. No recuperacin completa del nivel de conciencia. Angustia familiar. Tratamiento: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de tratamiento hasta que ceda la crisis). 2. Paciente epilptico: Valoracin: Control de crisis previo. S tratamiento antiepilptico: niveles de medicacin y ajuste de dosis. Interconsulta a neuropediatra. Criterios de ingreso: Aumento significativo del nmero de crisis. Los mismos criterios que en una primera crisis. 2. CRISIS FEBRILES (CF) Incidencia del 2-5% poblacin infantil menor de 5 aos. Edad entre 6 meses-5 aos (mxima incidencia 17-24 meses). Se relacionan con un proceso febril (primer da de fiebre). No debe existir afectacin intracraneal ni trastorno metablico. Existen factores genticos implicados en su etiopatogenia. Semiologa: mayora tnico-clnicas generalizadas, seguidas de tnicas y clnicas. Clasificacin: Simples o tpicas: edad entre 6 meses y 5 aos, primeras 24 horas de fiebre, generalizadas, duracin menor de 15 minutos y no se repiten en el mismo episodio. No presentan anomalas neurolgicas postictales. Complejas o atpicas: edad menor de 6 meses o mayor de 5 aos, focales, duracin mayor de 15 minutos, con repeticin en el mismo episodio y periodo postcrtico prolongado o parlisis de Todd. Estatus febril (poco frecuente): CF que dura ms de 30 minutos, puede ser una crisis de larga duracin o una serie de crisis cortas sin recuperacin de la conciencia entre ellas. Valoracin: Anamnesis Exploracin clnica: identificar foco febril y signos de focalidad neurolgica. Pruebas complementarias: Analtica sangunea: si se considera preciso por ausencia de foco febril identificable o por afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, hemocultivo. Puncin lumbar: descartar HIC s signos de focalidad neurolgica o alteracin del nivel de conciencia. Indicada si: signos menngeos positivos, CF compleja sin foco febril, CF con focalidad neurolgica. En menores de 6 meses realizar siempre puncin lumbar y valorar en menores de 12 meses en funcin de la clnica. EEG: en algunos casos de CF compleja. Criterios de ingreso: CF compleja. Focalidad neurolgica. Afectacin del estado general.

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Sospecha de infeccin del SNC. Angustia familiar. Tratamiento: 1. Fase crtica: Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O2 en mascarilla. Mediacin: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de tratamiento hasta que ceda la crisis). Bajar temperatura corporal. 2. Fase postcrtica: Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. 02 en mascarilla. Identificar foco febril. Profilaxis: No indicada salvo excepciones (numerosas crisis, estatus epilptico). En caso de realizar profilaxis: administracin de un frmaco antiepilptico durante el periodo de vida de mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el Acido valproico. Precisa monitorizacin de niveles teraputicos. ESTADO EPILPTICO ("STATUS EPILEPTICUS") Se define como toda crisis epilptica, en cualquiera de sus tipos, de duracin superior a 30 minutos o crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recuperacin entre las mismas. Constituye una urgencia neurolgica y debe ser tratado radicalmente para yugular la crisis, mantener las constantes vitales y evitar la aparicin de complicaciones. Etiologa En los menores de 2 aos la convulsin febril, infeccin del SNC y las lesiones neurolgicas agudas son las causas ms frecuentes. Por encima de los 2 aos, se relaciona con causas criptogenticas o lesiones neurolgicas residuales. En el 10-30% de los casos no se encuentra una causa precipitante. Clasificacin A. Estatus convulsivo generalizado tnico-clnico. B. Otros tipos de estatus convulsivo: Estatus epilptico tnico. Estatus epilptico mioclnico. Estatus epilptico convulsivo parcial o focal. C. Estatus epilptico generalizado no convulsivo. D. Estatus epilptico parcial no convulsivo. Estatus epilptico parcial complejo. Estatus epilptico parcial simple no convulsivo. Estatus elctrico epilptico del sueo lento (punta onda continua durante el sueo lento). Afasia epilptica (Sd. Landau-Kleffner). E. Estatus epilptico neonatal. TRATAMIENTO Pauta de actuacin: 1. Valoracin general y neurolgica. Estabilizacin (permeabilidad de la va area, 02 indirecto). Valorar aspiracin de secreciones y cnula orofarngea. Coger va. Valoracin de perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardaca y tensin arterial.

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Determinacin de glucemia(tira reactiva). Analtica: bioqumica, gasometra, niveles de anticonvulsivante. Si hipoglucemia: Suero glucosado 25% 2 ml/kg iv. 2. Medicacin: Min. 0-5: diacepam 0.3 mg/kg iv o 0.5 mg/kg rectal (mximo 10 mg). Alternativa: midazolam im (0,1-0,3 mg/kg, mximo 7 mg, o iv (0.15- 0.2 mg/kg, rectal (0.150.3 mg/kg). Min. 5-10: segunda dosis de diacepam iv. Alternativa midazolam iv o im (mximo 3 dosis, dosis total 1 mg/kg). Min 10-15: cido valproico iv a 20 mg/kg (no dosis mxima). Si respuesta iniciar perfusin continua 1-2 mg/kg/h. Alternativa: fenitona 20 mg/kg iv, lenta y diluida en SSF exclusivamente (mximo 1 g/dosis). Pasados 30 minutos (estado epilptico establecido). Ingreso en UCIP. Considerar intubacin y ventilacin mecnica. Monitorizacin de TA. Drogas vasoactivas si precisa. Medicacin: Fenobarbital 20 mg/kg iv. A los 10 minutos: midazolam, bolo: 0,2 mg/kg iv + perfusin continua: 0,15-0,3 mg/kg/hora e ir aumentando hasta 1 mg/kg/hora. Coma barbitrico. CONVULSIONES NEONATALES (CN) Incidencia del 0,15-1,4% en neonato; ms elevada en pretrmino (6%). Etiologa: Encefalopata hipxico-isqumica, infeccin sistmica o del SNC, alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia, errores congnitos del metabolismo, hemorragia cerebral, infarto cerebral, malformaciones del SNC, dependencia materna de drogas. Manifestaciones clnicas: Formas clnicas de presentacin: sutiles, tnicas, clnicas y mioclnicas. Exmenes complementarios: Primera lnea: Analtica bsica: hemograma, glucosa, electrolitos, funcin heptica, gasometra. Cribaje infeccin: sangre, orina y LCR. EEG. Ecografa cerebral. Segunda lnea: Aminocidos (plasma, orina, LCR) sulfitos en orina, disialotrasferrina en plasma, porcentaje de CDT y cidos orgnicos en orina. Amonio, lactato, piruvato, cido rico. Ensayo biotina, piridoxina, cido folnico, tiamina (recogida de muestras en plasma previa para biotinidasa y niveles de vitamina B6). Serologa TORCH, HIV. Fondo de ojo. Neuroimagen. Potenciales evocados visuales, auditivos. Tratamiento: 1. Fenobarbital iv: 15-25 mg/kg una dosis (si la crisis no cede se puede repetir la dosis) y mantenimiento a 3-5 mg/kg/da en 2 dosis. 2. No cede: fenitona iv: 15-25 mg/kg con una velocidad de 10 mg/min y dosis de mantenimiento de 7 mg/kg/da en 2 dosis.

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3. No cede: cido valproico iv: 15-20 mg/kg en dosis nica a pasar en 5 minutos seguido a los 30 minutos de dosis de mantenimiento (1-2 mg/kg/h). 4. En crisis refractarias: intentar piridoxina iv: 100 mg dosis nica o piridoxal 5-P (30-50 mg/kg/da) y biotina 20 mg im/oral. Recoger previamente muestras de sangre/orina para estudios metablicos. 5. No cede: midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h o clonazepam iv: 0,02-0,8 mg/kg/h. 6. No cede: tiopental iv: 3 mg/kg y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con fenobarbital iv a 7 mg/kg/ da en 2 dosis. BIBLIOGRAFA
- Verd A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de Neurologa infantil. Publimed, 1 Edicin 2008. - Palencia Luance R. Estado de mal convulsivo. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos Neurologa 2008. - Campistol J. Convulsiones neonatales. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos Neurologa 2008. - Arruza L, Villar G, Campos J, Moro M. Convulsiones en el periodo neonatal: Mximo Vento; Manuel Moro: De guardia en Neonatologa. Ergon, 2 Edicin 2008.

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ICTERICIA
Paula Isabel Navas Alonso - M.D. Snchez-Redondo Snchez-Gabriel Esther Crespo Ruprez INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Ictericia: coloracin amarillenta de la piel y mucosas por aumento de la bilirrubina en sangre y su acumulacin en los tejidos. Se aprecia fsicamente cuando la bilirrubina srica es mayor de 5 mg/dl en el recin nacido o mayor de 2 mg/dl en el resto de las edades del nio. Este incremento puede deberse tanto a la fraccin directa o conjugada, como a la indirecta o no conjugada. APROXIMACIN DIAGNSTICA ANAMNESIS Adems de registrar la edad del paciente y sus antecedentes personales y familiares, es importante averiguar datos especficos del proceso ictrico: fraccin de bilirrubina que se ha elevado; si fuese la forma indirecta, si se debe a un aumento de su produccin o a un defecto de su conjugacin (teniendo en cuenta el probable dao neurolgico); si es la forma directa, localizar el problema a nivel intra o extraheptico; forma de presentacin aguda o crnica; y detectar sntomas o signos asociados que indiquen una posible evolucin fatal del proceso. EXPLORACIN FSICA La ictericia se detecta blanqueando la piel mediante la presin con el dedo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia tronco y extremidades. La progresin cefalocaudal puede ser til para valoracin del grado de ictericia. La habitacin debe estar bien iluminada.
Tabla 158.1. Zonas de Kramer
Intensidad I II III IV V Regin Cara Mitad superior del tronco Incluyendo el abdomen Porcin proximal de extremidades Porcin distal de extremidades Bilirrubina (mg/dl) <5 5 - 12 8 - 16 10 - 18 > 15

RECUERDO FISIOPATOLGICO Los siguientes pasos del metabolismo de la bilirrubina pueden verse alterados produciendo diferentes formas de hiperbilirrubinemia: Reduccin de la bilirrubina en el sistema reticulocitario a partir de la degradacin del grupo Hem, mayoritariamente procedente de la hemoglobina. Transporte hacia el hgado unida a la albmina. Captacin por el hepatocito. Conjugacin en el sistema retculo-eritrocitario por la glucoroniltransferasa. Secrecin activa de bilirrubina conjugada hacia el canalculo biliar.

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Excrecin de la bilirrubina directa y resto de los componentes de la bilis al rbol biliar y a la luz intestinal. Circulacin entero-heptica. ICTERICIA EN EL PERODO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA O INDIRECTA Ictericia fisiolgica: es la consecuencia de una mayor sntesis de novo de bilirrubina, una menor captacin y conjugacin heptica, y a una mayor absorcin intestinal. Es un diagnstico por exclusin. Son criterios definitorios: 1. Aparicin a partir de las 24 horas de vida. 2. Predominio de bilirrubina indirecta, bilirrubina directa < 1.5-2 mg/dl o < 20% de la total. 3. Valores de bilirrubinemia inferior a 12.9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dl si recibe lactancia materna. 4. Aumento diario bilirrubina total < 5 mg/da o velocidad > 0.5 mg/dl/hora. 5. Duracin menor de una semana (dos en prematuros). 6. La presencia de estos criterios no implica que sea fisiolgica, necesita la falta de evidencia de patologa, colestasis o hemlisis. Ictericia por lactancia materna: aparece a partir del 4-5 da, alcanzando un pico de bilirrubina de 20-30 mg/dl en torno a los 10-14 das, llegando a normalizarse a las 4-12 semanas de vida. Se desconoce el mecanismo que la produce pero se cree que es por un factor presente en la leche de la madre que interfiere en el mecanismo de la bilirrubina. Una correcta tcnica de amamantamiento junto con un aumento en la frecuencia de tomas reduce la bilirrubina. En general si la bilirrubina alcanza valores que requeriran fototerapia y es predecible que superen los 20 mg/dl, debe iniciarse la fototerapia e interrumpir la lactancia durante 48 horas. Ictericia patolgica: se diferencian 4 alteraciones patognicas distintas: 1. Ictericia por anemias hemolticas: las formas isoinmunes son las ms graves y precoces y se deben a incompatibilidad de grupo Rh (la forma ms importante) o ABO. Las formas no isoinmunes se debern a hemlisis intravascular como en la policitemia, o a hemlisis extravascular como en el cefalohematoma, hemorragia intracraneal o sangre deglutida. 2. Ictericia por obstruccin gastrointestinal: en el caso de la estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o la atresia duodenal. 3. Ictericia por endocrinopata: hipotiroidismo o hijo de madre diabtica. 4. Ictericia por defecto de la conjugacin: galactosemia, Crigler-Najjar I o el sndrome de Lucey Driscoll. HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA O DIRECTA Ictericia por afectacin hepatocelular: Hepatitis infecciosa. La ictericia se presenta de forma brusca acompaada de otras manifestaciones como irritabilidad, fiebre, vmitos, microcefalia, hepatoesplenomegalia, etc. Entre sus formas vricas las ms frecuentes son por TORCH (ms raras por el virus de la hepatitis B o C). Tambin se observan hepatitis bacterianas (E. coli, estreptococo, Listeria, etc.), sepsis o infecciones del tracto urinario. Hepatitis idioptica neonatal o colestasis idioptica: aparece en las primeras 23 semanas de vida asociada a vmitos, escasa ingesta y heces aclicas de forma intermitente. Su causa es desconocida.

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Hepatopata de base metablica: galactosemia, intolerancia a la fructosa, tirosinemia, dficit de a1-antitripsina y fibrosis qustica. Hepatopata hipxico-isqumica. Hepatopata por nutricin parenteral. Ictericia por fallo de las vas biliares: Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas: asociado a la ictericia se comprueban signos de colestasis y una hepatomegalia. Tienen tratamiento mdico no resolutivo. Se pueden asociar a sndromes como el sndrome de Alagille. Atresia biliar extraheptica: en la 2-3 semana de vida se manifiesta la ictericia junto a colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento debe ser quirrgico y lo ms precoz posible (6-10 semana de vida). Quiste del coldoco: se diagnosticar por ecografa abdominal y su tratamiento es quirrgico. Otras: sepsis; infecciones urinarias. Sospecharlas ante todo neonato con ictericia sin diagnstico previo de afectacin heptica.

CLNICA En la valoracin de un recin nacido ictrico hay que considerar varios factores: Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad hemoltica: historia familiar de ictericia neonatal, inicio de la misma antes de 24 horas y/o aumento de la bilirrubina ms de 0.5 mg/dl/h, palidez, hepatomegalia, aumento rpido de la bilirrubina despus de 24-48 horas de vida coincidiendo con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, fracaso de la fototerapia. Signos que sugieren sepsis o galactosemia: vmitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, prdida de peso o inestabilidad de la temperatura.
Aumento de la bilirrubina indirecta Coombs positivo Isoenzimas Rh y ABO Reticulocitos altos Morfologa eritrocitaria caracterstica Esferocitosis Eliptiocitosis Estomatocitosis Picnocitosis Morfologa eritrocitaria inespecfica Dficit de G6PdH Dficit PK Otros dficits Coombs negativo Hb Normal/baja Reticulocitos normales Hemorragia encapsulada Circulacin enteroheptica Obstr. intestinal Aporte calrico inadecuado Asfixia neonatal Elevada * Transfusin gemelar * BPEG

Figura 158.1. Aumento de la bilirrubina indirecta

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Signos de ictericia colestsica: persistencia de ictericia ms de 3 semanas, acolia, coluria. Otros factores de ictericia no fisiolgica: crecimiento intrauterino retardado por causas placentarias o con microcefalia, sangre extravasada por cefalohematoma, hemorragia cerebral o suprarrenal, onfalitis, coriorretinitis o hipotiroidismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Por orden de importancia se exponen las determinaciones necesarias para completar el estudio de la ictericia: Hiperbilirrubinemia indirecta: Bioqumica: bilirrubina total seriada y fraccionada. Grupo sanguneo; Rh; Coombs directo e indirecto. Tira reactiva de orina para evaluar la fraccin directa de la bilirrubina. Sistemtico de sangre (hemograma y reticulocitosis). Ecografa cerebral si el parto fue traumtico o existe sospecha de sangre extravasada. Hiperbilirrubinemia directa: Bioqumica, con funcin heptica, estudio de coagulacin, ecografa abdominal, urocultivo. TRATAMIENTO Cuando se identifica la causa deber tratarse especficamente (ej: antibiticos en el caso de una septicemia). No obstante nuestro objetivo principal debe ser que la cifra de bilirrubinemia no alcance niveles neurotxicos. Como medidas complementarias deberemos tener en cuenta mantener una correcta hidratacin; adems habr que evitar factores que aumenten el riesgo de lesin neurolgica, desplazando la bilirrubina de la albmina y rompiendo la barrera hematoenceflica (hipertensin, meningitis, deshidratacin, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o produzcan acidosis. La fototerapia es la medida de utilidad indiscutible.
Tabla 158.2. Tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal en forma de bilirrubina total (mg/dl)
Edad (horas) < 24 24-48 48-72 > 72 Probable fototerapia * 12 15 17 Fototerapia * 15 18 20 Exanguino-transfusin post-fototerapia * 20 25 25 Exanguino + fototerapia * 25 30 30

*Valoracin individual en cada caso.

Tratamiento farmacolgico: Fenobarbital: inductor de los enzimas microsomales y con capacidad de incrementar la conjugacin y excrecin de la bilirrubina. La dosis empleada es de 4-5 mg/kg/d (aunque no est muy bien establecida) y habr que vigilar depresin neurolgica y riesgo de aspiracin alimentaria. Su efecto tarda en iniciarse entre

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tres das. Se usa en algunos prematuros, el Crigler-Najar y en el aumento de la bilirrubina directa por nutricin parenteral. Inmunoglobina intravenosa: til en isoinmunizaciones Rh y ABO. Bloquea la hemlisis en el sistema reticuloendotelial. Su dosis habitual es de 0.5 mg/kg/d. intravenosa y se administra en 4 horas. Otros tratamientos: quelantes que actan impidiendo la absorcin de bilirrubina interfiriendo en el crculo enteroheptico (agar 1% o supositorios de glicerina); seroalbmina que acta fijando la bilirrubina indirecta libre; estao-protoporfirina que tienen una accin inhibitoria de tipo competitivo con la hemooxigenasa, disminuyendo la sntesis de bilirrubina (uso en anemias hemolticas, isoinmunizacin ABO y enfermedad de Crigler-Najjar). ICTERICIA EN PERODO NO NEONATAL ICTERICIA NO CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL Ictericia por sobreproduccin de bilirrubina Anemia hemoltica inmune Anemia hemoltica no inmune Defectos corpusculares: defectos enzimticos, hemoglobinopatas, alteraciones de la membrana del hemate. Defectos extracorpusculares: microvasculopatas, hiperesplenismo, frmacos. Ictericia por defectos de la conjugacin Sndrome de Gilbert: autosmica recesiva. Hiperbilirrubinemia no conjugada leve, habitualmente de 5 mg/dl causado por una mutacin del gen UGT1. Entre los adolescentes, lo ms frecuente es que la ictericia se manifiesta en asociacin con enfermedades infecciosas intercurrentes leves, ayuno y estrs fsico. Son pacientes sanos y no tienen signos clnicos ni de laboratorio especficos. Su pronstico es excelente. Sndrome de Criggler-Najjar tipo II: Autosmica recesiva: dficit intenso de la glucuronil-transferasa. Autosmica dominante: hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I. Responde al fenobarbital. Otras formas de ictericia: sepsis, infecciones urinarias. ICTERICIA CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL Ictericia por afectacin hepatocelular Hepatitis vricas agudas: VHA, VHB, CMV, VHC, EB. Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el paracetamol, los salicilatos y el cido valproico. Hepatitis autoinmune. Se asocia a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida. Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenomegalia, alteraciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson, dficit de 1- antitripsina y fibrosis qustica. Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica. Coledocolitiasis, colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdominal con masa palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva. Su tratamiento es quirrgico. Ictericia sin afectacin hepatobiliar. Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Defecto del transportador de la bilirrubina la cual se encuentra por debajo de 2-5 mg/dl. No precisa tratamiento.

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Sndrome de Rotor. El nio est sintomtico y es de carcter benigno. No precisa tratamiento. Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa grave y colestasis.

EVALUACIN CLNICA El primer proceso es distinguir entre hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada. La presencia de coluria, acolia o prurito en el nio ictrico sugiere la forma conjugada. La aparicin sbita de la ictericia en cualquier nio puede ser la primera manifestacin de una enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA: hemograma completo, recuento leucocitario, Coombs directo e indirecto, frotis de sangre, haptoglobulinas sricas, electroforesis de hemoglobina, determinacin de enzimas eritrocitarias. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: funcin heptica (GOT, GPT, GGT, FA), funcin de sntesis heptica (TP, protenas, albminas, glucosa), ecografa abdominal.
Tabla 158.3. Signos de alarma en un nio con ictericia
pH < 7.3 en sobredosis paracetamol Tiempo de protrombina alargado resistente a la vitamina K Bilirrubina > 18 mg/dl Bilirrubina indirecta con ALAT/ASAT decreciente Aumento de la creatinina Hipoglucemia Sepsis Ascitis Edema cerebral Encefalopata heptica

TRATAMIENTO Criterios de ingreso: ante el riesgo vital o de que queden secuelas neurolgicas importantes, se ingresarn los nios que presenten: Fallo heptico fulminante. Septicemia. Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis. Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad hemodinmica. El tratamiento especfico depende de la etiologa del signo. Cualquier nio con hiperbilirrubinemia conjugada y encefalopata con signos bioqumicos de alteracin de la fase de sntesis heptica, cuya mejor comprobacin es el tiempo de protrombina prolongado, presenta alto riesgo de cursar con una evolucin ms fulminante y por tanto un pronstico fatal. Es necesario por tanto el tratamiento en cuidados intensivos. BIBLIOGRAFA
- Pash n kar D, Schreiber RA. Jau n dice i n older childre n a n d adolesce n ts. Pediatr Rev 2001;22:219-225. - Pinto Fuentes MI, Vzquez Lpez M, Cilleruelo Pascual ML, Romn Richman E. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Ictericia 15;213-223. - Laurence M, Gartner MD. Ictericia neonatal. Pediatr Rev 1994;15:422-432.

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Captulo 159
ANALGESIA Y SEDACIN EN PEDIATRA
Clara Villalba Castao - Carlos Vela Valldecabres M ngeles Fernndez Maseda INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El dolor, experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesin tisular, constituye un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Adems con frecuencia las pruebas complementarias y tratamientos que aplicamos producen ansiedad y dolor. El tratamiento adecuado y seguro del dolor y la ansiedad en nios debe formar parte de la prctica clnica habitual en Urgencias. ANALGESIA Evaluacin del dolor Tras realizar una anamnesis y exploracin fsica completas, debemos clasificar el dolor segn: duracin (agudo, crnico o recurrente), intensidad (leve, moderado, grave), etiopatogenia (inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgeno, traumtico). Debemos tratar la causa adems del dolor, pero cuando no se conoce la causa, a veces es necesario conservarlo, hasta lmites razonables, para llevar a la causa.
Tabla 159.1. Valoracin del dolor en recin nacidos y lactantes
2 Expresin facial Llanto Movilidad espontnea Respuesta a estmulos Aduccin pulgares Succin Tono global PA y FC De dolor Agudo, continuo Gran agitacin Tembloroso Constante Ausente Hipertnico ++ +>20% del basal 1 Variable Consolable Agitacin moderada Hiperexcitable Intermitente Intermitente Hipertnico + + 10-20% del basal 0 Relajada No llora Normal Tranquilo Ausente Firme, rtmica Normal Basal

Tabla 159.2. Valoracin del dolor en nios > 2 aos

2 PA Llanto Movimientos Agitacin Postura Focalidad +25-35% de la basal No consolable Continuos Importante Rgido, defensiva Localiza dolor 1 +15-25% Consolable Intranquilo Leve Rgido No localiza el dolor 0 +15% No llora No Calmado Normal Dormido

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Se utilizan tres tipos de mtodos, solos o combinados, en la evaluacin del dolor: Mtodos conductuales: observacin del comportamiento ante el dolor. Mtodos fisiolgicos: valoran la respuesta del organismo ante el dolor, existen varias escalas numricas para lactantes y nios mayores de 2 aos (tablas 159.1 y 2). Mtodos autovalorativos, psicolgicos o cognitivos: el propio nio expresa su dolor. til a partir de lo 4 aos. Segn la edad elegiremos: - Nios < 6 aos: escala FACES y de color. - Entre 6 y 12 aos: escala numrica y de color. - Nios > 12 aos: escala numrica, analgica visual y verbal. Analgesia sistmica Eleccin del analgsico segn la intensidad del dolor basndonos en la Escalera Analgsica de la OMS. (Ver tabla 159.3).

ANESTSICOS En Urgencias se usan procedimiento locales (reparacin de heridas, punciones diagnsticas,). En general son muy seguros salvo inyeccin por error en una va circulatoria (convulsiones, depresin respiratoria y/o cardiovascular). Anestsicos locales Lidocana al 0.5-2%: se puede asociar a adrenalina 1/100.000 para retrasar la absorcin, prolongar la accin y disminuir toxicidad y sangrado (evitar en reas distales). Dosis con adrenalina: 2-4 mg/kg (mximo 7 mg); Sin adrenalina: 1-2 mg/kg (mximo 5 mg). Inicialmente se utilizan agujas de insulina. Inicio de accin 3 minutos, duracin: 2 horas (3 horas con adrenalina). Para disminuir el dolor de la inyeccin diluir 1 cc de lidocana en 9 cc de BiNa 1M y tomar la cantidad necesaria de la muestra (0.1-0.5 cc). Bupivacana al 0.25%: similar analgesia con inicio ms lento y mayor duracin. Dosis con adrenalina 3 mg/kg, sin adrenalina 1.5-2.5 mg/kg. Anestsicos tpicos (alternativa que evita la inyeccin). Con piel intacta (puncin lumbar, venopunciones, intervenciones dermatolgicas, puncin articular, drenaje de abscesos): Crema EMLA: gel de lidocana al 2.5% y prilocana al 2.5%. Se aplican 1-2 g de gel/10 cm2 de piel con cura oclusiva durante 60 minutos. Produce anestesia de 3-5 mm de profundidad. (Zona mxima < 10 kg: 100 cm2). Rara vez produce edema, prurito, dermatitis de contacto o petequias. Contraindicada: nios <3 meses y nios < 12meses con antecedentes de metahemoglobinemia o en tratamiento con nitroprusiato, sulfamidas, paracetamol o fenitona (riesgo de metahemoglobinemia tras absorcin de prilocana) y en dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Cloruro de etilo: en envase presurizado. Administrar desde 15-30 cm durante unos segundos. Enfra la piel a -20C. Analgesia instantnea, breve (1 minuto). Con piel no intacta, como heridas:

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Tabla 159.3. Analgsicos
INTENSIDAD DEL DOLOR LEVE Preferentemente va oral o rectal COMPONENTE INFLAMATORIO DEL DOLOR ESCASO O LEVE Traumatismo leve de partes blandas. Cefaleas. Dolor dental. Dolor postvacunal. Dolor postquirrgico en ciruga menor. CON COMPONENTE INFLAMATORIO Otitis Dolor dental Osteoarticular Celulitis

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FRMACO Paracetamol (analgsico y antipirtico) Oral: 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas. Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 horas. Proparacetamol. IV: 30 mg/kg/ 6 horas. 5 mg/kg/ 6 horas en lactantes. Ibuprofeno Oral: 5-10mg/kg cada 6-8 horas

CONSIDERACIONES No tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario. No erosiones ni lceras gastrointestinales. Riesgo de hepatotoxicidad

Analgsico, antiinflamatorio, antipirtico. Antiagregante plaquetario reversible. Riesgo de lcera pptica menor que otros AINES. Riesgo de nefrotoxicidad. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. Antiagregante plaquetario prolongado (6-7 das) Riesgo de lcera pptica y hemorragia digestiva, nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. Sangrado gstrico. Efecto espasmoltico. No antiinflamatorio Agranulocitosis. Hipotensin Analgsico potente. Opiceo. Produce estreimiento, sedacin, nuseas y vmitos

AAS Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 horas.

Diclofenaco Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 horas Rectal: 0,5- 1 mg/kg cada 8 horas. MODERADO Preferentemente va oral Tambin vas im, rectal y iv. ESCASO O AUSENTE Dolor clico. Genitourinario. Postquirrgico (ciruga menor abdominal, ORL) Cefaleas Postraumtico (contusiones, fracturas) Oncolgicos. Metamizol Oral: 20-40 mg/kg cada 6-8 horas. Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 horas. Codena Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 horas Mximo 1,5 mg/kg cada 4 horas Codena + paracetamol

Se asocia a riesgo de depresin respiratoria e hipotensin a dosis altas.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 159.3. Analgsicos (continuacin)

INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO DEL DOLOR CON COMPONENTE INFLAMATORIO Otitis, dolor dental, osteoarticular y celulitis. CON SEVERO Preferentemente COMPONENTE INFLAMATORIO por va iv. Politraumatismos. Oncolgicos. Postquirrgicos: Urolgico Torcicos Traumatologa.

FRMACO Ibuprofeno Diclofenaco

CONSIDERACIONES

Antipirtico antiinflamatorio o AINE de gran potencia analgsica +/- opioide. Ketorolaco Oral: 0,1-0,2 mg/kg IV: dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min (mx. 60 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg cada 6 h. (mx. 30 mg) Opioide: Cloruro mrfico Dosis IV continua. Carga: 0,1- 0,15 mg/kg cada 8-12 horas Mantenimiento: 20-50 mcg/kg/hora. Gran potencia analgsica. Moderado antiinflamatorio. No utilizar en trastornos de la coagulacin. Disminuir dosis en I. heptica.

Postquirrgico Postraumtico Quemados Crisis falciforemes Oncolgicos No si inestabilidad hemodinmica, patologa biliar o pancretica, liberacin de histamina (hiperreactividad), asma, alergia. Convulsiones en RN a dosis altas Procedimientos dolorosos cortos. En asmticos, o con riesgo de liberacin de histamina postciruga e hipertensin pulmonar. En inestabilidad hemodinmica. No en patologa biliar o pancretica

Fentanilo Dosis IV continua. Carga: 1-2 mg/kg Mantenimiento: 2 mcg/kg/hora.

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Tabla 159.3. Analgsicos (continuacin)
INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO DEL DOLOR SIN COMPONENTE INFLAMATORIO

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FRMACO Metamizol IV: 40mg/kg a pasar en 15 min. Cada 6- 8 h. Cloruro mrfico iv. Im o subcutneo 0,1mg/kg Fentanilo Sublingual: 2-4 mcg/kg Como alternativa se puede usar: ketamina (analgsico no opioide) Analgsico sedante a dosis intermedia IV: carga: 1-2 mg/kg (3 mx.) en 2-3 min. Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h diluido. Si diluir: 0,05 ml/kg/h. = 0,5 mg/kg/h. IM deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx) Oral: 6-10 mg/kg Rectal: 8-10 mg/kg Nasal, sublingual: 3-6 mg/kg

CONSIDERACIONES Cuando no se dispone de via iv, se administra un AINE im a nvel del deltides. Si a los 10 min persiste el dolor, se puede utilizar cloruro mrfico im, subcutneo o fentanilo sublingual. En pacientes que precisen analgesia y tengan estado de shock o inestabilidad hemodinmica. Es de corta duracin (mx. 20 minutos) Contraindicado en: hipertensos, I. cardiaca, TCE o patologa intracraneal, tireotoxicosis, glaucoma, procesos quirrgicos o mdicos que afecten a vas respiratorias altas.

AINE no antiinflamatorio +/- opioide

Antagonista opiceos: Naloxona. Dosis: 0,1 mg/kg iv. Adaptado de: Analgesia y sedacin en urgencias. http://www.saludaliamedica.com/Med/seup/SEUP_analg/SEUP_analg1.html

Gel LAT: solucin con lidocana al 4%, adrenalina al 0.1% y tetracana la 0.5%. Dosis: 1-2 ml. Esperar 15-20 minutos. Duracin: 1 hora. No aplicar sobre mucosas, abrasiones, superficies amplias de quemaduras o zonas muy distales. Muy til para reparar heridas simples en dedos. Mtodos no farmacolgicos Son tiles como auxiliares no farmacolgicos del tratamiento del dolor. Existen diversos mtodos sencillos y especficos para la edad y nivel de desarrollo (mtodos cognoscitivos del comportamiento, tcnicas de distraccin y relajacin, modificacin del ambiente, imaginacin guiada y mtodos fsicos) que ayudan a disminuir la ansiedad del nio y la percepcin posterior del dolor. SEDACIN La sedacin debe aplicarse en pacientes ansiosos y/o agitados una vez conocida la causa de sus sntomas, as como antes de la realizacin de procedimientos que gene-

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ren temor o ansiedad, o que requieran la inmovilizacin del nio y por su edad o grado de desarrollo no vaya a colaborar. Sedacin mnima (ansiolisis): el paciente responde a rdenes verbales. La funcin cognitiva y la coordinacin pueden afectarse, pero se conservan la funcin ventilatoria y cardiovascular. Sedacin moderada (sedacin consciente): puede responder a estmulos verbales acompaando o no de estmulos lumnicos. Conserva funcin ventilatoria y cardiovascular y reflejos protectores. Sedacin profunda: el paciente no puede ser despertado con facilidad, puede requerir asistencia para mantener permeable la va area y una adecuada ventilacin, pero mantiene la funcin cardiovascular. Sedacin disociativa (ketamina): estado catalptico en el que el paciente experimenta una profunda analgesia, y amnesia, conservando los reflejos protectores de la va area y la estabilidad cardiopulmonar. La sedacin en el nio es un proceso continuo por lo que cada nivel de sedacin conlleva el riesgo de caer en uno ms profundo. Al realizar sedacin en Urgencias seguiremos un protocolo de universal: 1. Antes de iniciar el procedimiento: Historia clnica y exploracin fsica incluyendo estado fsico de la ASA (slo sern sedados en Urgencias aquellos en grado I o II), valoracin de la va respiratoria y tomas de constantes vitales basales. Consentimiento informado. Comprobar ingesta previa (lquidos claros 2 horas, leche mater na 4 horas, leche artificial o comida ligera 6 horas). Si es urgente se valorar riesgo-beneficio. Preparar fuente de oxgeno y aspiracin, material para el mantenimiento de la va area y acceso intravenoso, frmacos para reanimacin y antdotos. Obtener, si es necesario, una va venosa. 2. Durante el procedimiento: Al menos habr 2 personas entrenadas en soporte vital avanzado y una de ellas conocer la farmacocintica y farmacodinmica de los frmacos empleados. Registro de los frmacos, dosis y va de administracin. Monitorizacin continua mediante pulsioxmetro y si se dispone capngrafo y observacin continua de la cara, boca y movimientos respiratorios del nio. Registro cada 5-10 minutos: frecuencia respiratoria y cardiaca, SatO2 y TA. 3. Despus del procedimiento: Observacin del paciente y monitorizacin (pulsioxmetro). Toma de constantes cada 15 minutos. Criterios recomendados para el alta: funcin cardiovascular y permeabilidad de la va area estable, es capaz de hablar o interactuar de forma normal con sus padres, se puede levantar sin ayuda, hidratacin adecuada. En nios muy pequeos o con discapacidad: obtener el nivel de respuesta previo a la sedacin. Instrucciones precisas al alta a los padres o tutores: observacin responsable durante las 24 horas siguientes, alimentacin de forma progresiva, en el trayecto de vuelta a casa mantener la cabeza del nio en posicin erguida, no realizar actividades de gran coordinacin en las horas siguientes, consultar con su Pediatra si toma alguna medicacin por el riesgo de interacciones y explicar los signos de alarma ante los cuales deben volver al Servicio de Urgencias.

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Mtodos no farmacolgicos Permitir la presencia de unos padres bien aleccionados, realizar el procedimiento con el nio en el regazo de la madre, explicarle al nio en su lenguaje el procedimiento nos permite, en ocasiones, evitar el uso de frmacos. Mtodos farmacolgicos BENZODIACEPINAS Midazolan: benzodiacepina hidrosoluble con efecto sedante, ansioltico y amnsico, sin efecto analgsico. Administracin endovenosa lenta (2 minutos) para evitar la depresin respiratoria. Administrar una 2 dosis a la mitad de la primera para conseguir la sedacin adecuada. La dosis total mxima 5 mg. A dosis altas disminuye el tono muscular de la va area superior y puede producir hipoxia e hipercapnia. Puede bajar la TA hasta en un 15%. Por va intranasal provoca escozor local. Otras vas de administracin: rectal e intramuscular. Diazepan: benzodiacepina de accin prolongada ms utilizada como anticonvulsivante, reemplazada en gran medida por midazolan. Antdoto benzodiacepinas: flumacenil. Dosis: 0.01-0.02 mg/kg (mx. 0.2 mg). Inicio en 30-60 segundos. Repetir cada 1-2 minutos (mx. acumulada 1 mg.). Perfusin: 10 microgramos/kg/hora. Rectal: 15-30 mg/kg/dosis (inicio: 5-10 minutos). BARBITRICOS Sedantes sin accin analgsica con rpido inicio de accin. tiles en procedimientos cortos no dolorosos. Los ms usados: tiopental (disminucin de la presin intracraneal) y el pentobarbital. Usados solos son bastante seguros. Efectos adversos: depresin respiratoria e hipertensin (sobre todo en combinacin con otros sedantes y/u opiodes). Contraindicado: nios con porfiria. PROPOFOL Anestsico intravenoso de accin ultracorta sin accin analgsica. Rpido inicio de accin y corta duracin (5-10 minutos), por lo que se usa para procedimientos cortos y en perfusin continua. Potente efecto depresor de la respiracin (dosis dependiente) e hipotensor (efecto inotrpico negativo y vasodilatador arterial y venoso). Contraindicado: alergia al huevo, a la soja, y en aumento de la presin intracraneal aguda. HIDRATO DE CLORAL Carece de efecto analgsico. til en menores de 3 aos para realizar pruebas de imagen. Produce menos depresin respiratoria, pero puede producir nuseas y vmitos por va oral (mal sabor) y no se absorbe a nivel gstrico. La va rectal tiene una absorcin muy errtica. Pueden presentar agitacin tarda (tras 12-24 horas) lo que limita su uso. KETAMINA Provoca sedacin disociativa con analgesia, sedacin y amnesia, manteniendo los reflejos protectores de la va area, la respiracin espontnea y la estabildad cardiovascular. Tradicionalmente se administraba junto a adrenalina (0.01 mg/kg) para disminuir la hipersalivacin y midazoln (0.1-0.2 mg/kg) para disminuir las reacciones alucinatorias (recientes estudios sealan que asociar estos frmacos no aporta mayor beneficio que su administracin sola, y que la administracin junto a midazoln aumenta el riesgo de depresin respiratoria). Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis. Contraindicaciones relativas: nios entre 3-12 meses, riesgo de laringoespasmo, infecciones respiratorias activas, trastornos cardiovasculares,

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 159.4. Sedantes

Frmaco Dosis Inicio 2-3 minutos Duracin 15-30 minutos Principal indicacin Sedacin prolongada. Procedimientos no dolorosos

Midazolan iv s. consciente 0,05-0,1 mg/kg s. profunda 0,2-0,5 mg/kg 0,05-0,2 mg/kg/h vo 0,5-0,75mg/kg vr 0,5-0,75 mg/kg sl/in 0,2-0,5 mg/kg Diazepan iv/vr s. consciente 0,1-0,15 mg/kg s. profunda 0.3-0.5 mg/kg 0,1-0,7 mg/kg/hora Propofol

20-30 minutos 10-20 minutos 15 minutos 1-2 minutos

30 minutos 30 minutos

iv s. consciente 0,5-1 mg/kg 15-45 segundos 5-10 minutos 0,1-1 mg/kg/h s. profunda 2-3 mg/kg 2-4 mg/kg/h iv 1 mg/kg vo 10 mg/kg Im 2-4 mg/kg vo/vr s. consciente 25-50 mg/kg s. profunda 50-100 mg/kg mximo 2 g 1 minuto 20-60 minutos 60-120 minutos 30-90 minutos 2-4 horas

Procedimientos cortos

Ketamina

Hidrato de cloral

30-60 minutos

Pruebas de imagen en < 3 aos

Tiopental

iv 5-5 mg/kg 1-5 mg/kg/h Segundos

5 minutos

Hipertensin intracraneal refractaria

aumento de la presin intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la presin intracraneal, porfiria, epilepsia mal controlada, trastornos tiroideos o tomar medicacin tiroidea. XIDO NITROSO Gas con efecto ansioltico, analgsico y sedacin. Provoca una actitud de indiferencia hacia el dolor y el entorno del paciente, adems de euforia y alivio de la ansiedad. til en procedimientos ortopdicos y ciruga menor. Se administra junto a oxgeno en una proporcin fija de cada gas, habitualmente 50% y 50% (concentracin mnima de oxgeno: 30%) mediante mascarilla nasal o facial de un sistema con vlvula a un flujo de 4 l/minuto, durante 3-5 minutos previos al procedimiento y durante el mismo. Inicio y cese de accin rpidos. No se han descrito complicaciones mayores. Los efectos adversos ms comunes son: nuseas y vmitos y aparicin de euforia. Contraindicado: procesos en los que se produzca un acmulo de aire patolgico en el organismo (neumotrax, obstruccin intestinal, derrame en odo medio, etc.). Tras su administracin proporcionar oxgeno al 100% durante unos 3 minutos.

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GLUCOSA Soluciones de glucosa oral al 24% (2 cc dos veces como mximo) se han mostrado efectivas para reducir el dolor y la ansiedad asociado a procedimientos en lactantes < 6 meses. El mecanismo es la liberacin de opioides endgenos (sabor dulce). No existen estudios suficientes para qu tipo de dolor, procedimiento o grupo de edad es ms efectivo, pero es segura y fcil de administrar. AGITACIN Y AGRESIVIDAD Clorpromazina: Oral: 0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Intravenoso/intramuscular: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Dosis mxima < 5 aos: 40 mg/da; 5-12 aos: 75 mg/da. Haloperidol: Oral: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. IV: 50-150 mcg/kg/dosis cada 4-6 horas. Inicio en 5-15 minutos, duracin 6-8 horas. Pueden producir vasodilatacin con hipotensin. Si existe componente psiquitrico conocido se prefiere haloperidol. PROTOCOLOS PARA ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS DE PEDIATRA Procedimientos No dolorosos (pruebas de imagen, EEG, ECG). Sin va: 30 minutos antes del procedimiento. Hidrato de cloral: Oral: 25-75 mg/kg/dosis (jarabe al 10% 1 cc=100 mg). Rectal: 50-100 mg/kg/dosis (enema al 20% 1 cc=200 mg). Midazolan: Oral: 0,5-0,75 mg/kg/dosis. Nasal: 0,3-0,5 mg/kg/dosis. Con va: Midazolan: 0,2 mg/kg/dosis (en 5 minutos). Dolorosos Pruebas diagnsticas: puncin lumbar Sedacin no farmacolgica/midazoln/oxido nitroso, anestesia local (crema EMLA). Procedimientos: 1 opcin: Midazolan intravenoso: 0,2 mg/kg/dosis en 2 minutos y Fentanilo iv: 2 microgramos/kg/dosis (mximo 100 microgramos) en 2 minutos. Se puede repetir a los 10 minutos con la mitad de dosis de cada frmaco. 2 opcin: Propofol iv: 1-2 mg/kg en 3 minutos y bomba con perfusin a 2-4 mg/kg/hora y Fentanilo iv: 1-2 mcg/kg/dosis (mx. 100 microgramos) en 2 minutos. 3 opcin: Midazolan iv: 0,1 mg/kg/dosis y Ketamina iv: 1-2 mg/kg/dosis (im 3 mg/kg/dosis o rectal 5-8 mg/kg/dosis). Intubacin: 1 Atropina 0,01-0,02 mg/kg/dosis intravenoso. Dosis mnima: 0,1 mg (menos produce efecto paradjico). Dosis mxima: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. 2 Sedante: midazolan 0,2 mg/kg/dosis. En asmticos: ketamina 1-2 mg/kg/dosis. Si inestabilidad hemodinmica: etomidato 0,2-0,3 mg/kg/dosis.

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3 Analgsico: fentanilo 2 microgramos/kg/dosis. 4 Relajante muscular: succinilcolina 1-2 mg/kg/dosis. Si contraindicacin: vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/dosis. Politraumatismo: Si precisa intubacin, seguir la secuencia anterior. Analgesia y sedacin: midazoln y fentanilo en perfusin continua. Discutido el uso de relajantes musculares. BIBLIOGRAFA
- Snchez Miranda MP, Zambrano Prez E, Fernndez Maseda MA. Analgesia y sedacin en Pediatra. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1119-28. - Leibelt E, Levick N. Tratamiento del dolor agudo y sedacin en nios. En: Medicina de Urgencias. 6 ed. Mc Graw Hill; 2004:130, 1005-16. - Benito J, Mintegui S, Snchez J. Analgesia y sedacin. En: Diagnstico y tratamiento en Urgencias Peditricas. 4 ed. Bilbao: Argn; 2005: 167-83. - Krauss B, Green S. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766-80. - AAP, AAPD, Cot C J, Wilson S and the Work Group on Sedation. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006;118:2587-602. - Hsu DC. Procedural sedation and analgesia in children. UpToDate 2007;1-19.

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HISTORIA CLNICA GINECOLGICA
Mara Luisa Fernndez Prez - Mara Luisa Caete Palomo MOTIVO DE LA CONSULTA Es muy importante anotar lo que llev a la paciente a acudir al gineclogo, as como todo el cortejo de clnica o sntomas que acompaen al principal. As, una paciente puede referir un dolor intenso que es lo que la ha motivado a acudir al hospital, pero adems tener febrcula, sensacin nauseosa, etc. A modo de resumen hay 3 tipos de motivo de consulta: 1. Revisin: bien sea ginecolgica, bien obsttrica. 2. Presencia de clnica ginecolgica o plvica: dolor, sangrado, leucorrea, prurito, telorrea, telorrafia, galactorrea, amenorrea, tumoracin... 3. Gestante conocida que consulta por un sntoma de nueva aparicin: se debe anotar FUR (fecha de ltima regla), FPP (fecha posible de parto), fechas del test de embarazo positivo, EG (edad gestacional) en el momento de la consulta, sntomas acompaantes, etc. ANAMNESIS a) Identificacin del paciente: debemos recopilar cuantos ms datos mejor. Se debe incluir: nombre y apellidos, edad, domicilio, telfono, ocupacin, religin (importante en Testigos de Jehov) b) Antecedentes familiares: se debe prestar especial inters en enfermedades hereditarias, tumores, dislipemias, HTA, DM, trombosis, etc. c) Antecedentes mdico-quirrgicos: se trata de enunciar todas las enfermedades y cirugas previas del paciente (especial atencin a las plvicas, abdominales, perineales o mamarias), as como los tratamientos que utiliza o ha utilizado recientemente en el momento del contacto con el centro. d) Antecedentes gineco-obsttricos: en este apartado se debe estar atento a los siguientes puntos: Menstruales: menarquia, FUR (fecha de ltima regla: primer da de su ltima regla), FM (frmula menstrual: nmero de das de flujo mestrual/das que hay entre el primer da de una regla y el primer da de la siguiente; ej: 4/27); adems se debe anotar la intensidad y cantidad del flujo menstrual, as como los sntomas que la pueden acompaar (dismenorea, dolor periovulatorio). GAV (n gestaciones/n abortos/n hijos vivos): adems se debe precisar el tipo de parto (eutcico o distcico, forceps, ventosa, esptulas, cesrea) y de aborto (espontneos o interrupcin voluntaria del embarazo -IVE-), as como si precisaron legrado, ciruga o tratamiento mdico en caso de los embarazos extrauterinos. De igual manera, se debe recoger la evolucin de todas las gestaciones, puerperio, lactancia, peso de los RN (recin nacido) y semanas de gestacin (tanto en partos como en los abortos), profilaxis con gammaglobulina anti-D Historia de esterilidad o infertilidad previas. Grupo y Rh: es importante anotarlo en pacientes embarazadas por la necesidad o no de precisar gammaglobulina anti-D, en caso de sangrados durante la gestacin, en mujeres Rh negativas y pareja positiva o desconocida.

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Anticoncepcin: se debe anotar el tipo de contraceptivo que usa habitualmente, as como la tolerancia o los olvidos en caso de usuaria de anticonceptivos orales. Menopausia: edad en la que tuvo lugar, tipo (espontnea, mdica o quirrgica) as como si ha vuelto a manchar tras un ao de amenorrea o los tratamientos que recibe para la misma Fecha de la ltima revisin ginecolgica y resultado de la misma. Otros: existencia de infecciones del aparato genital, existencia de problemas sexuales (dispareunia, anorgasmia, falta de lbido, etc.). e) Alergias: en nuestra especialidad cobran especial importancia las alergias farmacolgicas, a metales o al ltex. Obviamente, se deben anotar todo tipo de alergias medioambientales que la paciente nos refiera. f) Hbitos txicos: antiguos o recientes. g) Transfusiones previas. EXPLORACIN 3.1. General: es imprescindible, aunque la consulta sea ginecolgica, realizar una exploracin completa de la paciente, que incluya las constantes (TA, FC, FR, T), color de piel y mucosas, su estado general, estado anmico, etc. En nuestra especialidad debemos ocuparnos especialmente del abdomen, tanto por inspeccin como por palpacin o percusin, incluso valoracin del movimiento intestinal con un fonendo. 3.2. Ginecolgica: incluye la mama y los genitales externos e internos. Mamas: se debe explorar a la paciente sentada primero con los brazos cados y posteriormente tumbada en la camilla con los brazos por detrs de la cabeza y apoyados en la nuca. Dicha exploracin incluye la inspeccin (forma, tamao, simetra, forma de los pezones, aspecto de la piel) y la palpacin mamaria rutinaria bilateral. Si una paciente nos consulta por patologa en una mama, se aconseja iniciar la exploracin por la mama normal para tener un punto de referencia. Ginecolgica: se efecta en posicin de litotoma y el mdico sentado en un taburete y con un buen foco de luz. En primer lugar se observarn los genitales externos (desde monte de venus a zona perianal, cltoris, himen), posteriormente se introducir un espculo en la vagina (siempre que sea posible) para explorar crvix, fondos de saco y todas las paredes vaginales. Si tenemos que recoger alguna muestra (frotis, citologa), siempre se efectuar lo primero (al manipular el espculo sobre la vagina y el cuello uterino, en ocasiones puede sangrar lo que podra invalidar la toma de muestras). Una vez finalizada la especuloscopia, se retira el espculo y se proceder al tacto bimanual (vagino-abdominal). Con ste valoraremos a parte del tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, la posible existencia de masas abdominales, dolor a la movilizacin cervical En ocasiones se recurre al tacto recto-abdominal (en pacientes con imposibilidad de acceso a la vagina o como complemento al tacto vaginal; en oncologa se utiliza combinado el tacto recto-vaginal). Obsttrica: exploracin del tamao uterino (12 semanas: encima del pubis; 22-24 sm: ombligo; 36 sm: reborde costal), auscultacin del LCF (latido cardaco fetal; se debe buscar el dorso fetal a travs del abdomen materno. Con estetoscopio de Pinard, a partir de las 18 sm; con Fonocardiografa Fetal, a partir de las 14 sm; Ultrasonidos con efecto Doppler, desde las 6 sm; Electrocardiotocografa, mala seal por debajo de las 26-28 sm), esttica fetal por Maniobras de Leopold (a par-

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tir de las 28-30 sm y especialmente en gestaciones a trmino. 1 maniobra: localizar el fondo uterino, estimando EG y presentacin fetal. 2 maniobra: explorar los laterales uterinos, valora posicin y situacin fetales. 3 maniobra: con las manos encima de la snfisis del pubis, identificar qu parte fetal ocupa el estrecho inferior de la pelvis; con ella, conocemos la presentacin y situacin fetal. 4 maniobra: localiza la cabeza fetal). Abdominal: se debe realizar inspeccin, palpacin y percusin. BIBLIOGRAFA
- Hita de la Torre G. Ventajas de la Historia Clnica Informtica. Todo Hospital 2005;215:165-171. - Lombarda J, Fernndez M. Historia Clnica. Lombarda J, Fernndez M (editores). Ginecologa y Obstetricia. Manual de Consulta Rpida. 2 ed, Madrid, Mdica Panamericana SA, 2007; 1-4.

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ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
Patricia Piero Hernndez - Mara Luisa Caete Palomo - Luis Martnez Yez INTRODUCCIN Parto normal: trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante el embarazo, que se inicia de forma espontnea entre la 37 y la 42 semanas y que tras una evolucin fisiolgica de la dilatacin y el parto, termina con el nacimiento de un recin nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiolgica. Es el nico tipo de parto susceptible de ser atendido como un parto no intervenido, realizando, por tanto, el menor nmero posible de procedimientos activos, pero sin olvidar que como cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del estado materno y fetal. Parto no intervenido (parto sin medicalizar no intervenido): trabajo de parto que por reunir las caractersticas descritas en la definicin de parto normal, es asistido sin la utilizacin de procedimientos teraputicos que alteren la fisiologa del mismo. PRDROMOS DE PARTO Das previos al inicio del parto. Se caracteriza por la aparicin de sntomas como aumento de las contracciones (irregulares y poco intensas), descenso del fondo uterino y expulsin del tapn mucoso. Tras la expulsin de ste, se presupone el inicio del parto en un mximo de 72 horas. Todo este proceso se suele acompaar de la maduracin cervical: el crvix uterino se ablanda, borra y centra en el canal del parto. Desde un punto de vista clnico se considera que el parto ha comenzado cuando se instaura una actividad uterina regular (2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte), la dilatacin del cuello es de 2-3 cm y existen modificaciones en el acortamiento y posicin del mismo (crvix semiborrado y centrado). ELEMENTOS DEL PARTO Las contracciones uterinas durante el parto tienen principalmente dos funciones: dilatar el cuello y empujar al feto a travs del canal del parto. Sin embargo, el feto no es un elemento pasivo y realizar una serie de movimientos de la cabeza para su adaptacin al canal del parto. Los tres elementos del parto son: Feto. Canal (duro o pelvis y blando o planos musculares y ligamentos del suelo plvico). Motor del parto o contracciones. ETAPAS DEL PARTO Para facilitar su estudio y manejo en la prctica clnica, el trabajo de parto se ha dividido tradicionalmente en tres estadios:

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PRIMERA ETAPA o periodo de DILATACIN Es el intervalo que va desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacin completa. Clsicamente se describen dos fases (Friedman): FASE LATENTE: periodo comprendido entre el comienzo del trabajo de parto y los 3-4 cm de dilatacin. Se caracteriza por una dilatacin cervical lenta. Su duracin es variable, menos de 20 horas para la gestante nulpara y menos de 14 horas para la multpara. FASE ACTIVA: asociada a una dilatacin cervical ms rpida a partir de los 3-4 cm. Su duracin vara en funcin de la paridad. En nulparas se producir una dilatacin de entre 1,2-5 cm/hora mientras que en multparas ser de 1,5-10 cm/hora. As, se ha descrito que la duracin media del periodo de dilatacin es de 7,7 horas para las nulparas y de 5,6 horas para las multparas. SEGUNDA ETAPA o periodo de EXPULSIVO Comienza cuando la dilatacin es completa (10 cm) y termina con la expulsin o parto del feto. Se caracteriza por el descenso de la presentacin fetal a travs de la pelvis materna. Los signos que nos hacen sospechar que la segunda etapa del parto ha comenzado son: aumento del sangrado genital, deseo materno de empujar con cada contraccin, sensacin de presin en el recto acompaada de deseo de defecar y comienzo de nuseas y vmitos. La duracin normal de un expulsivo ser de 50 minutos a 2 horas en nulparas, con un mximo de 3 horas si contamos con analgesia epidural. En el caso de las multparas, de 20 minutos a 1 hora, con un mximo de 2 horas si analgesia epidural. TERCERA ETAPA o periodo de ALUMBRAMIENTO Comprende desde el nacimiento del feto a la salida de la placenta y de las membranas. Este intervalo de tiempo suele ser menor de 15 minutos en el 95% de los partos. Y deber ser en todos los casos inferior a 30 minutos. Consideraremos una retencin placentaria si transcurren ms de 30 minutos sin que se haya desprendido la misma, obligando al profesional a realizar una extraccin manual. La mayor complicacin asociada con el alumbramiento es la hemorragia. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL 1. ATENCIN AL INICIO DEL PARTO En la evaluacin inicial se deber incluir una serie de datos que permitan emitir un diagnstico del estado del parto y decidir si la gestante debe ser ingresada o no, o si est de parto. HISTORIA CLNICA Antecedentes personales. Curso de la gestacin. Fecha de la ltima regla (FUR). Clculo de la edad gestacional, siendo una aproximacin rpida y fiable la frmula de Nagle. Frmula de Nagle: FUR - 3 meses + 7 das + 1 ao

SIGNOS VITALES: tensin arterial, FC, FR y temperatura. DETERMINACIONES ANALTICAS Hemograma y Estudio de Coagulacin. Aunque generalmente ante un ingreso de parto se hace un sistemtico de sangre, no existen evidencias de que esta prctica sea efectiva en gestaciones de bajo riesgo, siendo vlida la analtica del tercer trimestre.

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Serologas de VIH y VHB. A todas aquellas mujeres que no dispongan de un screening previo de anticuerpos para el VIH, se deber ofrecer un test rpido para VIH, de manera que si ste fuera positivo, se deber iniciar el tratamiento profilctico antirretroviral con Zidovudina, hasta la confirmacin con pruebas definitivas. Revisar resultados del cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B. EXPLORACIN ABDOMINAL Auscultacin del latido fetal. Valoracin clnica de las contracciones uterinas. Estimacin de la altura uterina. Estimacin de la situacin, presentacin y posicin fetal. Estimacin del tamao fetal. Todo esto se puede resumir si aplicamos unas sencillas maniobras de manera sistematizada, conocidas como MANIOBRAS DE LEOPOLD (en los servicios de urgencias de Obstetricia que disponen de un ecgrafo, estas maniobras estn en desuso porque la ecografa nos aporta ms datos): PRIMERA MANIOBRA: PALPACIN DEL FONDO Se estima la altura del fondo y su rea se palpa con el propsito de identificar qu polo fetal ocupa el fondo: Cabeza: dura y redondeada. Nalgas: blanda e irregular. Transversa: no se palpan polos. SEGUNDA MANIOBRA: PALPACIN LATERAL Confirma la situacin fetal (longitudinal o transversa). Consiste en tratar de identificar en qu lado pueden detectarse la espalda del feto, firme, o el vientre blando y las extremidades nudosas. TERCERA MANIOBRA: MANIOBRA PLVICA Define la presentacin fetal y responde a la pregunta: qu parte fetal se sita sobre el estrecho inferior de la pelvis? CUARTA MANIOBRA: MANIOBRA DE PAWLIK Responde a la pregunta: en qu lado est la prominencia ceflica? Se pueden definir las siguientes presentaciones: Presentacin de frente: prominencia en el lado contrario al dorso. Presentacin de occipucio: presentacin en el mismo lado que el dorso. Presentacin de cara: "signo del hachazo" (entre dorso y occipucio), por la deflexin Figura 161.1. Williams 21 Edicin mxima.

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Presentacin de occipucio: actitud indiferente. Se palpan dos prominencias a la misma altura (frente y occipucio). EXPLORACIN VAGINAL A travs del TEST DE BISHOP determinaremos las condiciones del cuello uterino, valorando 5 parmetros y obteniendo de esta manera una puntuacin que nos orientar sobre si el parto est instaurndose o si nos encontramos en un estado avanzado del mismo.
Tabla 161.1. Test de Bishop
TEST DE BISHOP Puntuacin DILATACIN (cm) BORRAMIENTO (%) CONSISTENCIA POSICIN ALTURA DE LA PRESENTACIN 0 0 0-30 Dura Posterior SES 1 1-2 40-50 Media Media I 2 3-4 60-70 Blanda Anterior II 3 >4 > 80 III

EVALUACIN INICIAL DEL ESTADO FETAL La evolucin posterior del parto y la conducta obsttrica a seguir va a depender de los datos biofsicos recogidos al ingreso. Se deber realizar un registro cardiotocogrfico externo (frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina) durante 30 minutos.

2. PERIODO DE DILATACIN PREPARACIN DE LA PACIENTE No se ha visto ningn beneficio en el uso de enemas de limpieza ni en el rasurado de genitales, tanto en los resultados perinatales como en la morbilidad materna. Por ello no se aconseja llevarlo a cabo de forma sistemtica. RESTRICCIN EN LA INGESTA ORAL DURANTE EL PARTO No existe un consenso acerca de la necesidad de ayuno durante un parto no complicado. Se respeta por el riesgo de neumona qumica por aspiracin si se necesitara una anestesia general, siendo sta la principal causa de mortalidad y morbilidad asociada con la anestesia. HIDRATACIN INTRAVENOSA Una hidratacin insuficiente durante el parto conlleva mayor incidencia de un trabajo de parto defectuoso. Se han demostrado efectos beneficiosos de la fluidoterapia intravenosa durante el trabajo de parto, como un acortamiento en el periodo de dilatacin y una menor necesidad de aumento de oxitocina. PROFILAXIS ANTIBITICA PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Se deber revisar siempre antes del parto el resultado del cultivo vagino-rectal realizado en la 38 semana de gestacin. Aquellas mujeres portadoras del Streptococo agalactiae o Estreptococo grupo B debern recibir profilaxis antibitica para la prevencin de la transmisin vertical madre-feto. Recomendada: PENICILINA G intravenosa, 5 millones de UI como dosis inicial y repetir cada 4 horas 2,5 millones de UI hasta la finalizacin del parto.

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Alternativa: AMPICILINA intravenosa 2 g y repetir 1 g cada 4 horas hasta la finalizacin del parto. Alergia a beta-lactmicos: CLINDAMICINA intravenosa 900 mg cada 8 horas o ERITROMICINA intravenosa 500 mg cada 6 horas hasta la finalizacin del parto. FRECUENCIA DE LAS EXPLORACIONES Se deben realizar las menos exploraciones posibles. En general, se realizarn en los siguientes casos: En el comienzo del parto. Entre 1 y 4 horas en la primera etapa del parto. Cada hora en la segunda etapa del parto. Cuando se produzca la rotura de membranas (espontnea o artificial), para descartar un prolapso de cordn. Previa a la instauracin de analgesia. Cuando la gestante comunique la necesidad de empujar. Si se producen deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. AMNIORREXIS Muchos autores justifican la realizacin de la amniorrexis de forma artificial porque permite valorar la cantidad y el color del lquido amnitico. Se realizar durante el periodo intercontrctil, siguiendo las normas de asepsia adecuadas y revisando posteriormente el canal del parto para descartar un posible prolapso de cordn. Un volumen normal y un lquido claro indican la ausencia de acidosis fetal en la mayora de los casos. Pero la presencia de un lquido claro no disminuye la necesidad de valorar aquellos fetos con patrones de frecuencia cardiaca no tranquilizadores. No se deber realizar la amniotoma sistemtica a las pacientes con hepatitis B activa, hepatitis C o infeccin por VIH, para as evitar la transmisin vertical. En mujeres portadoras de Streptococo agalactiae no se contraindica su realizacin. ADMINISTRACIN DE OXITOCINA Se recomienda su administracin cuando no existan contracciones efectivas para la progresin del parto o cuando el clnico lo considere necesario. Recomendaciones: Bomba de perfusin y monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal. La solucin debe tener una concentracin de 10 mU/ml. Diversas pautas, la ms aceptada es comenzar con dosis iniciales de 0,5-2 mU/minuto, que en bomba equivalen a una perfusin de 3 ml/hora-12 ml/hora respectivamente. A partir de esta dosis se puede duplicar la misma cada 20-40 minutos hasta alcanzar la dosis mxima de 16 mU/minuto. Modificar la dosificacin en funcin de la dinmica uterina. MONITORIZACIN DE LA DINMICA UTERINA Durante la fase de dilatacin se considera adecuada la presencia de 3-5 contracciones uterinas cada 10 minutos, ya que dicha dinmica se observa en el 95% de las pacientes a trmino con un trabajo de parto espontneo. Se considera una actividad uterina eficaz aquella que permite el progreso satisfactorio de la dilatacin cervical sin repercusiones adversas para la madre o el feto. El control de la dinmica uterina se puede realizar tanto a travs de la palpacin del fondo uterino como a travs de un tocgrafo externo. Ambos mtodos dan la informacin necesaria sobre la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones. Tambin se pueden utilizar transductores internos que captarn la dinmica de forma ms precisa.

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MONITORIZACIN FETAL Se podr realizar con dos tipos de mtodos: Clnicos intermitentes (estetoscopio de Pinard o mediante ultrasonidos con Sonicaid). Electrnicos continuos externos o internos (cardiotocografa).

Figura 161.2.

MONITORIZACIN FETAL INTERMITENTE Buena alternativa en las gestaciones sin factores de riesgo. Se deber realizar cada 15 minutos en la primera parte de la fase activa del parto, y cada 5 minutos en la segunda parte de la fase activa del parto, y debe abarcar como mnimo el periodo entre dos contracciones. MONITORIZACIN CONTINUA INTRAPARTO Actualmente su valor es controvertido. Recomendaciones: No est recomendada la monitorizacin fetal continua de rutina en las gestaciones de bajo riesgo. No existen evidencias suficientes en contra a favor de la monitorizacin intraparto continua en las gestaciones de alto riesgo.

3. PERIODO EXPULSIVO La altura de la presentacin debe referirse a la situacin del punto gua respecto a los planos de la pelvis o planos de Hodge. Estos planos son paralelos entre s. El primero corresponde al plano del estrecho superior, el segundo pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis, el tercero por las espinas citicas y el cuarto plano por la punta del cccix. Se considera que la cabeza fetal est encajada cuando el punto gua se presenta a nivel de las espinas citicas o tercer plano de Hodge. Tras producirse el encajamiento de la cabeza fetal, se producir su descenso a travs de la pelvis, describiendo una serie de movimientos de flexin y extensin posterior para adaptarse a las dimensiones de la misma.

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En el momento de la salida de la cabeza fetal, sta hace presin contra el perin posterior y as realiza un movimiento de extensin, que distiende progresivamente el perin y el orificio vaginal. La cabeza va saliendo a expensas de una dilatacin mxima de la vulva, hacindose visible el occipucio. Tras la salida de ste, sale la sutura bregma, la frente, la nariz y la boca, de tal modo que el mentn queda ubicado en la regin anal materna. Parida la cabeza, rota externamente y un hombro se va a situar detrs de la snfisis (hombro anterior) y el otro detrs del perin (hombro posterior). Despus del parto de los hombros, el resto del cuerpo pasa fcilmente. Tanto en la salida de la cabeza, como de los hombros, se deber realizar una buena proteccin del perin para evitar de esta manera los desgarros que puedan producir las partes duras fetales. MASAJE PREVIO DEL PERIN El masaje del perin previo al parto, durante dos a cuatro semanas previas, parece reducir el nmero de episiotomas en el momento del parto, sin afectar la incidencia de desgarros de segundo y tercer grado. PUJOS Clsicamente, se ha indicado que el momento ptimo para comenzar los pujos es una vez alcanzada la dilatacin completa, sin embargo, actualmente se recomienda retrasarlos hasta que la cabeza fetal haya descendido. La mejor posicin no est demostrada. Se acepta que la ms favorable ser aquella con la que la paciente se encuentre ms cmoda, aunque se han visto algunos beneficios en la posicin sentada o de pie, por el efecto de la gravedad. EPISIOTOMA No est recomendada la realizacin de episiotoma de manera sistemtica en todos los partos. Actualmente su incidencia est disminuyendo, debido a que se ha demostrado que no aporta ningn beneficio. Indicaciones maternas: Perin poco elstico. Perin muy corto (menos 4-6 cm de distancia ano-pubiana). Vagina poco elstica. Indicaciones fetales: Prematuridad. Macrosoma. Presentacin de nalgas. Extraccin rpida del feto. Partos instrumentales. Tipos de episiotoma: MEDIO-LATERAL: es la ms utilizada en la actualidad, porque aunque sangra un poco ms que la media o central tiene la ventaja de evitar desgarros hacia el esfnter anal. Se realiza con una angulacin de unos 45 grados desde la horquilla vulvar e incluye el fascculo pubo-rectal del elevador del ano, vagina y piel. MEDIA o CENTRAL: produce una prdida hemtica escasa (se realiza sobre el rafe fibroso ano-vulvar respetando los msculos elevadores) y su cicatrizacin es muy buena, pero se ha visto una incidencia mayor en la tasa de desgarros, en su longitud, grado de complicaciones posteriores y mayor incidencia de secuelas de incontinencia anal.

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Figura 161.3.

LATERAL: produce mayor sangrado y peor resultado esttico. Se seccionan los haces del msculo bulbocavernoso. Momento para realizar la episiotoma: Cuando se calcule la salida del feto en los prximos 4 o 5 pujos. En el acm de la contraccin. Cuando la presentacin comienza a aparecer en la vulva, el perin posterior comienza a elongarse y el ano a dilatarse. ASPIRACIN DEL MECONIO Ante la presencia de meconio intraparto, clsicamente se ha recomendado la aspiracin de las vas altas del feto inmediatamente despus de la salida de los hombros. Sin embargo, estudios randomizados no han demostrado que ste procedimiento disminuya los casos de Sndrome de Aspiracin Meconial, ni tampoco se han demostrado mejores resultados perinatales. En la actualidad no se recomienda la aspiracin del meconio en aquellos fetos vigorosos al nacimiento. PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL Se aconseja realizar el pinzamiento con un intervalo de un minuto desde el parto. Parece existir un efecto beneficioso cuando se retrasa el pinzamiento del cordn umbilical y se coloca al recin nacido por debajo de la madre, para favorecer el paso de sangre de la placenta al recin nacido. 4. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO El desprendimiento de la placenta debe producirse en un intervalo mximo de 30 minutos. Los tres signos clsicos son: Descenso del cordn umbilical, espontneamente o con una suave traccin. Salida de sangre ms oscura por vagina (hematoma retroplacentario). Cambios en la morfologa uterina. La actitud ms correcta en esta fase del parto es controvertida. Existen dos maneras de actuar principales:

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Manejo Expectante: esperar al desprendimiento placentario sin tomar medidas activas. Manejo Activo: pinzamiento precoz del cordn umbilical, traccin controlada del mismo o uso de oxitcicos. La placenta deber ser revisada una vez se haya desprendido. Se deben contar el nmero de vasos del cordn umbilical (dos arterias y una vena) y pondremos atencin a la integridad de las membranas y los cotiledones. BIBLIOGRAFA
- Nieto T, Caete ML, Snchez-Dehesa M. Urgencias en el Parto Vaginal. En: FISCAM-Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina Basada en la Evidencia 2007:139-181. - SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Protocolo publicado en 2008. - SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Gua Prctica y Signos de Alarma en la Asistencia al Parto. Consenso 17/01/2008. - Hartman K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of routine episiotomy: systematic review. JAMA 2005;293:2141. - Documento de Consenso: Prevencin de la Infeccin Perinatal por Estreptococo del Grupo b. Recomendaciones Espaolas Revisadas. 2003. - ACOG Practice Bulleti n 70: I n trapartum Fetal Herat Rate Mo n itori n g. Obstet Gy n ecol 2005;106:1453. - American Heart Association Neonatal Resucitation Guidelines of 2005. - Frank Silverman MD. Management of the third stage of labor. August 2006. www.uptodate.com.

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Captulo 162
FRMACOS Y VACUNAS USADOS EN LA MUJER EMBARAZADA Y LACTANTE
Jos Alberto Rodrguez Len- Laura Padilla Garca-Norro Mara Luisa Caete Palomo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS En la prctica de la obstetricia es vital conocer los frmacos que se emplean pues una administracin inadecuada puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratgena cambi la utilizacin de los frmacos durante el embarazo. Se pas de un perodo de gran permisividad, pues se supona que la placenta actuaba como una barrera que protega al feto de los efectos adversos de los frmacos, a otro de prohibicin casi total. Hoy en da se acepta que se debe realizar un uso racional de los frmacos durante el embarazo, individualizando los casos y valorando adecuadamente la relacin beneficio-riesgo tanto para la mujer como para el embrin-feto. FARMACOCINTICA Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin (aumento de volumen plasmtico, incremento de aclaramiento renal, etc.) pueden afectar los parmetros farmacocinticas y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por otra parte, aparecen otros compartimentos (placenta y rganos fetales) que pueden modificar la respuesta farmacolgica. TERATOGENIA Teratognesis proviene del griego teratos, que significa monstruo. Por tanto, teratgeno es cualquier sustancia qumica, agente fsico, agente infeccioso o estado carencial que actuando durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir una alteracin morfolgica o funcional en el periodo postnatal. Puede ser teratgeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad gentica) que causa anormalidades del desarrollo fsico y/o mental, en el feto o el embrin. Existe un riesgo basal de la poblacin para el desarrollo de defectos congnitos que se ha establecido entre 3-5%. La mayora de los teratgenos producen una elevacin mnima (1-2%) de ese riesgo basal, aunque existen excepciones como la talidomida o los retinoides que producen una tasa de defectos congnitos del 20-30%. Existen frmacos que producen dao slo en un determinado perodo del embarazo, siendo seguros durante el resto. As, los AINE son seguros hasta la semana 28 y posteriormente se asocian a cierre del ductus arterioso y enterocolitis necrotizante en el neonato. Slo una pequea proporcin de anomalas congnitas (en torno al 1%) es atribuible a frmacos teratgenos. Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan, dependiendo principalmente del momento del embarazo en que se tomen si bien pueden daar al feto en cualquier momento del embarazo. El periodo de mayor riesgo es el primer trimestre, durante el periodo teratognico clsico (de los 31 a los 72 das post-menstruales) cuando tiene lugar la formacin de la mayora de los rganos. En este periodo es ms probable que un medicamento induz-

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ca anomalas estructurales sobre el feto, que son las malformaciones morfolgicas ms importantes. En las dos primeras semanas despus de la concepcin (3-4 semanas tras la fecha de la ltima regla) los teratgenos aumentan fundamentalmente el nmero de abortos. Las semanas tercera y cuarta (5 y 6 desde la FUR) son muy susceptibles para malformaciones muy severas, pues es cuando se estructuran el corazn, el tubo digestivo y el sistema urinario primitivos, el esbozo del SNC, los esbozos de los miembros y se cierra el tubo neural. Todo ello puede causar la muerte del embrin o el nacimiento de un nio polimalformado. En este perodo muchas mujeres tampoco saben que estn embarazadas, pues una parte importante de los embarazos no son planificados. En las semanas 5 a 8 (7 a 10 de amenorrea) se desarrollan todos los rganos, transformndose el embrin en feto en la octava semana de vida intrauterina. Durante la etapa fetal (crecimiento y maduracin pero no ya organognesis), desde la octava semana hasta el parto, los frmacos pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalas morfolgicas de menor gravedad, e inducir complicaciones en el parto. Hay que tener en cuenta que los distintos rganos o sistemas en formacin poseen distinta sensibilidad a sufrir teratognesis. La antigua idea de que la placenta serva de barrera que protega al feto de los efectos adversos de los medicamentos queda anulada a raz del desastre de la talidomida a finales de los 50 y principios de los 60 (Evidencia I). Otros hechos histricos, que contribuyeron a la demostracin de que la exposicin a determinadas sustancias qumicas durante periodos crticos del desarrollo intrauterino podan producir daos irreversibles, son la asociacin entre el adenocarcinoma de clulas claras de vagina y la exposicin a dietiletilbestrol durante el primer trimestre del embarazo y la descripcin del sndrome alcohlico-fetal al inicio de la dcada de los 70. Frmacos que toman los hombres sexualmente activos y que se excretan en el semen podran ser teratgenos para el feto; se debe informar de los riesgos cuando se prescriban frmacos con efecto teratgeno conocido a varones que buscan embarazo (por ejemplo, los varones que toman griseofulvina deberan evitar el embarazo en los 6 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento). CLASIFICACIN Se han desarrollado mltiples clasificaciones para agrupar los medicamentos en funcin del riesgo. La ms ampliamente aceptada y empleada es la elaborada por la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, que clasifica los frmacos en cinco categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis. Estas categoras se asignan en funcin del tipo de estudios realizados y de la informacin disponible para evaluar el posible riesgo (Evidencia I). Tabla 162.1. La mayora de los frmacos se clasifican como B o C. Un frmaco puede variar su clasificacin segn el trimestre de gestacin. En nuestro pas funciona desde 1991 el Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE) (telf: 91 822 24 35) que, tras recoger una serie de datos acerca de la paciente y de la exposicin a la que ha estado sometida, realiza una evaluacin multidisciplinaria y una revisin de las publicaciones sobre el tema. En las siguientes 48 horas emiten una respuesta y envan un informe escrito la semana siguiente al personal sanitario que realiz la consulta, as como un protocolo de seguimiento de la embarazada sobre la que se realiz la consulta. RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Toda mujer en edad frtil sin mtodo anticonceptivo seguro debe ser considerada como embarazada cuando se le prescriba un frmaco.

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Tabla 162.1. Clasificacin Food and Drug Administration (FDA)
CATEGORA A Sin riesgos aparentes No evidencia de riesgo fetal. Pueden emplearse

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Estudios controlados realizados no han demostrado riesgo para el feto durante el 1 trimestre, y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores; la posibilidad de teratognesis parece remota. 1. Estudios en animales no muestran riesgo teratgeno aunque no se dispone de estudios controlados en humanos. 2. Estudios en animales muestran un efecto teratgeno que no fue confirmado en estudios en embarazadas durante el 1 trimestre de gestacin, y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.

Sin riesgos confirmados CATEGORA B

No hay pruebas de riesgo en humanos. Probablemente seguro

Riesgo no detectable CATEGORA C

No se puede descartar la existencia de riesgo. No estudios en humanos. En animales indican riesgo fetal o no han podido demostrar su inocuidad. Usar frmacos de esta categora slo cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. Evitarlos si existe otra alternativa Pruebas de riesgo fetal en el hombre. Los beneficios potenciales de su uso en la embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o cuando existe una enfermedad grave. Evitarlos si existe otra alternativa Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo del frmaco

Se asigna a aquellos frmacos para los que se considera que slo han de administrarse si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. Pueden existir dos posibilidades: 1. Que los estudios en animales hayan revelado efectos teratgenos sobre el feto y no existan estudios en mujeres 2. Que no existan estudios disponibles, ni en mujeres ni en animales. Seran aquellos frmacos para los que existe una clara evidencia de riesgo teratgeno, aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar de los riesgos que comporta su uso durante el embarazo; por ejemplo cuando el medicamento es necesario para tratar una enfermedad grave o una situacin lmite y no existen alternativas ms seguras. Los estudios, en animales o en humanos, han mostrado la aparicin de anormalidades fetales, y no existen evidencias de riesgo teratgeno basado en la experiencia humana; por lo que el riesgo de su empleo en embarazadas claramente supera el posible beneficio.

Riesgo demostrado CATEGORA D Contraindicados CATEGORA X

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Si es imprescindible prescribir un frmaco teratgeno, iniciar su uso durante la regla e informar de la necesidad de utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz, as como de los riesgos que correra el feto en caso de que quedase embarazada (lo mismo debe aplicarse para las pruebas complementarias). Las mujeres con enfermedades crnicas deben planificar el embarazo con los mdicos que las controlan para emplear los frmacos adecuados para su enfermedad minimizando los riesgos para el embrin-feto, as como informarlas de los riesgos de teratogenicidad propios de su enfermedad y los efectos que el embarazo puede tener sobre la misma. Algunos frmacos teratognicos se acumulan en el organismo y siguen existiendo niveles plasmticos tiempo despus de que se hayan dejado de administrar. Siempre que se prescriba un frmaco, valorar la situacin riesgo/beneficio para la madre y para el embrin/feto. A veces es necesario usar frmacos que podran suponer riesgo para el desarrollo del producto de la concepcin, porque la enfermedad materna implica peligro para la vida de la madre o el embrin/feto y el tratamiento podra ser la opcin de menor riesgo. Realizar uso racional de los frmacos en el embarazo, evitando exposiciones innecesarias y tratamientos de complacencia as como automedicacin y frmacos de venta sin receta. No tomar productos de herboristera sin consultar previamente con el mdico. Emplear frmacos eficaces, usados desde hace mucho tiempo, en lugar de frmacos nuevos. Usar la dosis mnima eficaz durante el tiempo ms corto posible. Tener en cuenta el momento del embarazo, pues algunos frmacos slo son nocivos en determinados perodos del mismo.

USO DURANTE EL EMBARAZO DE LOS FRMACOS MS EMPLEADOS 1 T: primer trimestre, 2 T: segundo trimestre, 3 T: tercer trimestre.
APARATO DIGESTIVO
GRUPO ANTIEMTICOS FRMACO Metoclopramida Doxilamina Ondasetrn Fenotiacidas Dimenhidrato Prometazina Ranitidina Omeprazol Famotidina Cimetidina Sulfasalazina y Mesalazina Hidrxido de Al o Mg Amalgato Misoprostol (estimulante uterino) Sucralfato Loperamida Difenoxilato FDA B B C C B B B C B B B/D B/C B X B B C

ANTICIDOS

Enf. Infla. Intestinal Crnica PROTECTORES

ANTIDIARREICOS

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SISTEMA CARDIOVASCULAR
Uso durante embarazo Efectos adversos No usar para tratamiento de HTA en embarazada. No indicar en profilaxis del edema pdico, salvo congestin vascular. Pueden exacerbar la preeclampsia, reduciendo el flujo sanguneo uterino. 1T: evitar Acetazolamida y Torasemida (teratogenia en ensayos animales) 3T: tiazidas: trombocitope n ia neonatal, hiperbilirrubinemia y alteracio n es del metabolismo hidrocarbonado. Frmaco Amiloride FDA B

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Clortalidona Indapamida Metozalona Triamtereno Furosemida Bumenatida Espironolactona Tiazidas Triclorometiazida

B B B B C C D D D C C C C D

DIURTICOS

No se modifican las Con digital, el trabajo de parto indicaciones de trata- es potencialmente ms corto y miento. Puede ser nece- precoz. saria una dosis ms alta para alcanzar niveles sricos aceptables. Reservar para situa- Puede disminuir el flujo uterino. ciones potencialmente fatales. Reductores de poscar- Hipotensin que dificulta el flujo uterino. ga. Reductores de precar- Evitar su uso en 1T y 2T. ga: no varan indicaciones. No se modifica n las Arritmias fetales potenciales. indicaciones de trata- Anomalas fetales. 2T y3T: amiodarona, se ha asomiento. ciado a bocio neonatal.

INOTRPICOS

Digoxina Digitoxina Atropina Adrenalina

VASODILATA- DOPAMIDORES NRGICOS

Hidralazina Nitratos

C C

Adenosina Lincana Quinidina Disopiramida Procainamida Flecainida Propafenona Amiodarona

D B B C C C C D X

ANTIARRTMICOS

Es de eleccin, la he- Malformaciones congnitas con parina subcutnea de anticoagulantes orales, as como hemorragia place n taria y bajo peso molecular. fetal sobre todo en 3T y parto.

ANTICOAGULANTES

A n ticoagula n tes orales

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR (continuacin)

Uso durante embarazo Efectos adversos HBPM: hipocalcemia, osteoporosis. AAS: alteracin de la funcin plaquetaria y riesgo de hemorragia; retraso en inicio y aumento de la duracin del parto con mayor prdida hemtica; evitar las dosis analgsicas en las ltimas semanas. Con dosis altas: cierre ductus fetal e hipertensin pulmonar del neonato. Kernicterus en los neonatos ictricos. Tratamiento de la HTA, angina de pecho y taquiarritmias supraventriculares cua n do n o hay alternativas razon ables. Se requiere monitorizacin estricta de feto y recin nacido. CIR; hipoglucemia y bradicardia fetal. Mayor riesgo en HTA grave. Beta-1 selectivos, provocan menos efectos adversos fetales. Propanolol: por efecto oxitocina-like, puede provocar abortos o partos pretrmino. Frmaco HBPM AAS Clopidogrel Dipiridamol Ticlopidina FDA B C/D B B C/D

ANTIAGREGANTES

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Oxprenolol Propranolol Sotalol Resto de beta-bloqueantes Verapamilo Nifedipino Nicardipino Nimodipino Diltiazem Labetalol Metildopa Hidralazina Diazoxido Clonidina Nitroprusiato Reserpina Terazosina IECA

D D D D D D C C C C C C B/C B/C C C C C C C D/X

BETABLOQUEANTES

CALCIOANTAGONISTAS

Verapamilo: reduce riego sanguneo uterino y produce hipoxemia fetal, sobre todo en 1T Todos pueden inhibir el parto.

IECA: altera fu n ci n re n al y control de la TA del feto y reci n n acido. Produce tambin, defectos craneales y oligoamnios. Diazoxido (2T y 3T): uso prolo n gado produce alopecia e i n tolera n cia a la glucosa e n neonato. Reserpina: microcefalia, hidro n efrosis, her n ias i n guinales y fototoxicidad. Clo n idi n a: bradicardia fetal, evitar su uso iv.

ANTIHIPERTENSIVOS

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ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Dosis altas: cierre ductus fetal e hipertensin pulmonar del neonato. Kernicterus en los neonatos ictricos. En recin nacidos, puede alargar el tiempo de hemorragia, provocando hematoma ceflico y, melenas. Paracetamol de eleccin aunque su uso prolongado a altas dosis puede provocar afectacin renal en el feto. En el 3T: retraso en el inicio y prolongacin del parto. Cierre del ductus arterioso fetal e hipertensin pulmonar AINE Diclofenaco Piroxicam Ibuprofeno Ketorolaco Diflunisal Fenilbutazona Nabumetona Indometacina Naproxeno PIRAZOLONAS Se ha descrito toxicidad medular en 3T. Trastornos similares a los producidos por AAS. Metamizol magnsico Metamizol sdico En 3T: disminuye la respiracin neonatal; efectos por supresin en los recin nacidos de madres dependientes; estasis gstrica y riesgo materno de neumona por aspiracin. Tramadol Buprenorfina Morfina Metadona Pentazocina Su uso se ha asociado a malformaciones congnitas como hendidura palatina o labial (1T), aunque no existen evidencias convincentes. Su uso prolongado o repetido por va sistmica puede elevar el riesgo de disminucin del crecimiento intrauterino. En recin nacido: probable insuficiencia suprarrenal transitoria. CORTICOESTEROIDES Prednisona/ Prednisolona (se inactiva a su paso por la placenta) Resto

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C/D (a altas dosis y en el 3T) B B/D (3T) B/D B/D C/D C C C/D C/D B/D C D C/D C C C C B

OPIOIDES

AAS

C/D

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

APARATO RESPIRATORIO
GRUPO ANTIHISTAMNICOS FRMACO Dexclorfenamina Difenhidramina Ciproheptadina Cetirizina Terfenadina Astemizol Hidroxicina Loratidina Bromfeniramina Cimetidina Fenilefrina (bradicardia e hipoxia fetal en 3T) Efedrina (taquicardia si empleo iv) Pseudoefedrina Codena Dextrometorfano En 3T: disminuye la respiracin neonatal; efectos por supresin en los recin nacidos de madres dependientes; estasis gstrica y riesgo materno de neumona por aspiracin. Yoduro (en 2T y 3T: bocio e hipotiroidismo neonatal) Cromoglicato sdico Betamimticos inhalados Nedocromilo Teofilina (3T: irritabilidad y apnea neonatal) Salbutamol Adrenalina Bromuro de ipratropio FDA B B B C C C C B C B C C B C/D

DESCONGESTIONANTES

ANTITUSGENOS

EXPECTORANTES ANTIASMTICOS (va inhalatoria disminuye los efectos sobre el feto) BRONCODILATADORES (si dosis altas se recomienda la va inhalatoria porque por va parenteral puede inhibir el parto y provocar problemas cardacos fetales)

D B B B C C C B

SISTEMA NERVIOSO - ANTICONVULSIVANTES. Los ms usados pueden tener efectos teratognicos y/o ser fototxicos (especialmente en politerapia); su uso debe limitarse a casos estrictamente necesarios. Fenitonas asociadas a un sd. polimalformativo caracterizado por anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento, retraso mental, hipoplasia ungueal y digital, hendidura palatina y cardiopata congnita. El uso de fenobarbital y fenitona se ha asociado dficit de vit. K en el neonato. Aunque es teratognica en animales, no parece que la carbamazepina afecte al desarrollo fetal en humanos. La administracin de benzodiacepinas durante 1T se ha asociado a hendidura palatina y en el 3T puede causar hipotona, letargo, dificultad respiratoria y de succin del recin nacido. - ANTIPSICTICOS. Fenotiacidas (a excepcin de proclorperacina) y haloperidol son seguros, aunque se ha descrito algn caso de trastorno extrapiramidal en el recin nacido. - ANTIDEPRESIVOS. Los tricclicos, son los ms indicados pues no se han descrito efectos teratognicos en humanos. Utilizados al final del embarazo se han asociado a sndrome de abstinencia.

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- ANTIMANIACOS. Litio asociado malformaciones cardiacas y de grandes vasos reservando su uso al tratamiento de fases maniacas de las psicosis maniacodepresivas y evitando su uso en la prevencin de las mismas, al menos en el 1T.
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO ANTICONVULSIVANTES FRMACO c. Valproico Fenitona Fenobarbital Carbamazepina Clonacepam Diazepam Etoxusimida Primidona Fenhidantona Meprobamato Clordiacepxido Alprazolam Clorazepato Loracepam Clorpromazina Haloperidol Tricclicos: fluoxetina ISRS: sertralina IMAO Litio FDA D D D C C D C D D D D D D C C C B C D D

ANSIOLTICOS

ANTIPSICTICOS ANTIDEPRESIVOS

ANTIMANIACOS

APARATO ENDOCRINO
FRMACO Levotiroxina FDA A

B Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glucagn, acarbosa, desmopresina. Dexametasona, calcitonina Beclometasona (esteroide inhalado de eleccin durante el embarazo) Antidiabticos orales y antitiroideos Yodo Bromocriptina Danazol y otros andrgenos y estrgenos C C D X (en 2T Bocio e hipotiroidismo congnito. y 3T) C X Efectos andrognicos dbiles y virilizacin de fetos femeninos. La ingesta de dietiletilbestrol se ha asociado a adenosis y adenocarcinoma de vagina en mujeres jvenes y quistes testiculares y oligospermia en varones. Riesgo de CIR si uso prolongado.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

INMUNOSUPRESORES
FRMACO Ciclosporina Azatioprina FDA C D No necesario interrumpir tratamiento en embarazo pero se ha descrito: parto prematuro, bajo peso al nacer y abortos espontneos.

ANTIMICTICOS
FRMACO Anfotericina B, Nistatina; Clotrimazol Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina FDA B C Malformaciones congnitas si uso prolongado. Recomendar anticoncepcin durante el tratamiento y al menos un mes ms. En varones, anticoncepcin durante 6 meses.

ANTIVRICOS
FRMACO FDA Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, B Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina Aciclovir B/C C Vidaravina, Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir, Lamivudina, Nevirapina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir, Amantadina, Interfern alfa. Rivavirina, Delavirina D Teratogenia en animales. Se recomienda anticoncepcin durante el tratamiento y 6 meses despus.

ANTIPARASITARIOS
FRMACO Palmoato de pirantel, Proguanil Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina, Crotamiton, Lindano Mefloquina, Primaquina, Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamizina, Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina. Quinina FDA A B C

1T: altas dosis teratgenas.

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VACUNAS
SEGURAS (grmenes inactivos, productos antignicos o toxoides) Gripe Clera Tos ferina Neumococo Meningococo Haemophilus Estreptococo Difteria Ttanos Hepatitis B Rabia Polio tipo Salk PELIGROSAS (grmenes vivos atenuados)

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Sarampin Rubola Parotiditis Fiebre amarilla Varicela Fiebre tifoidea Tuberculosis Polio tipo Sabin VPH: su administracin no ha mostrado problemas de seguridad; no datos suficientes para recomendar su administracin. Se debe posponer al postparto.

USO DE ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS EN OBSTETRICIA Los antibiticos y quimioterpicos antimicrobianos son de los grupos de frmacos ms usados durante el embarazo y, a su vez, los que ms dudas y temores suscitan a los profesionales de la salud a la hora de prescribirlos. Casi todos cruzan la placenta con facilidad, lo que supone que tanto la madre como el feto estn expuestos a los mismos. La gran mayora no son teratognicos para el ser humano, salvo excepciones, pero para muchos de ellos no existen trabajos controlados que evalen la seguridad durante la gestacin. Por todo ello, slo deben usarse cuando estn indicados y siempre considerando la seguridad tanto para la madre como para el feto. El antibitico de eleccin, es como norma general, el mismo que fuera del embarazo y siempre han de sopesarse los beneficios y riesgos. A continuacin hacemos un breve repaso de los ms usados. - PENICILINAS (B). Antimicrobianos ms seguros durante el embarazo. Nuevas penicilinas como piperacillina (B) y mezlocilina (B), no hay experiencia suficiente, por lo que se debe restringir su uso a aquellos casos en que otros antibiticos de seguridad conocida no fuesen eficaces. Inhibidores de las betalactamasas como el c. clavulnico (B) tambin se consideran seguros. - MACRLIDOS. Eritromicina y azitromicina son seguros durante el embarazo (B). Estolato de eritromicina contraindicado por producir colestasis intraheptica en la embarazada. Se desconoce el efecto de la claritromicina durante el 1T, por lo que se debe evitar su uso. - SULFAMIDAS (B) No teratognicos pero, al competir con la bilirrubina por su unin a la albmina, provoca un aumento de bilirrubina libre en el recin nacido. Evitar su uso al final del embarazo, aunque no se han publicado casos de kernicterus en neonatos expuestos. En mujeres con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden producir hemlisis. En el caso del trimetoprm (C) no se recomienda su uso por ser antagonista del cido flico, si bien no se ha demostrado aumento de malformaciones congnitas. - CLORANFENICOL (C). Si dosis elevadas en recin nacidos pretrmino puede producir Sd. Gris consistente en cianosis, shock y muerte. Aunque no se ha descrito

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

cuando la madre es tratada antes del parto, se desaconseja su uso. En la madre, puede producir aplasia medular, en ocasiones irreversible. - QUINOLONAS. Ciprofloxacino y dems fluoroquinolonas (C), norfloxacino (C). Gran afinidad por hueso y cartlago, por lo que pueden causar artralgias en nios. No usar salvo en infecciones resistentes. Tampoco emplear el c. nalidxico aunque la FDA lo clasifique como categora B. - AMINOGLUCSIDOS. Estreptomicina (D), kanamicina (D), gentamicina (C), tobramicina (C/D), amikacina (C/D), netilmicina (C/D). Provocan defectos en la funcin auditiva fetal, lo que se ha demostrado especialmente en el caso de estreptomicina y kanamicina. - TETRACICLINAS. Doxiciclina (D), minociclina (D) y tetracicllina (D). Su uso durante 2T y 3T de embarazo produce depsitos en huesos y dientes, provocando una coloracin amarillento-griscea en los dientes de leche y una reduccin del crecimiento seo de hasta el 40 %, sobre todo en peron. Adems, su uso por va iv, puede provocar necrosis heptica aguda en la embarazada. Solamente es aceptable su uso en el tratamiento de la sfilis en la embarazada alrgica a la penicilina pues la desensibilizacin resulta poco adecuada. - ANTITUBERCULOSOS. La tuberculosis durante el embarazo se asocia con parto prematuro, CIR y aumento de la mortalidad perinatal. No demostrada teratogenia con isoniazida (C), rifampicina (C) ni etambutol (B). No suficiente experiencia con pirazinamida (C), aunque no se considera teratognica. Durante el tratamiento con rifampicina, asociar vit. K por haberse descrito algn caso de enfermedad hemorrgica del recin nacido. La OMS recomienda el tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo con isoniazida y rifampicina durante seis meses, aadiendo etambutol y pirazinamida durante los dos primeros. - IMIPENEM (C). Slo si el beneficio potencial sobrepasa el riesgo. - VANCOMICINA Y TEICOPLANINA (C) Slo si el beneficio potencial sobrepasa el riesgo. Imprescindible vigilar las concentraciones plasmticas. - NITROFURANTONA (B/C). Segura dura n te el embarazo, au n que e n mujeres con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoltica.
ANTIBITICOS DE USO SEGURO DURANTE EL EMBARAZO
FRMACO Penicilina y derivados Cefalosporinas Clindamicina y Espectinomicina Polimixina B Aztreonam Eritromicina y Azitromicina Sulfamidas Nitrofurantona, Fosfomicina Isoniacida, Rifampicina, Etambutol A/B B B B B B B/D (inmediatamente pre-parto) B B/C FDA

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FRMACOS EN LA MUJER LACTANTE Del 90 al 99% de las mujeres toman algn frmaco durante las primeras semanas postparto; es importante conocer los riesgos que esto puede suponer para el nio lactante. No retirar la lactancia antes de asegurarnos de que esta medida es totalmente imprescindible. Que un medicamento se excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante, ya que en la mayora de los casos los niveles plasmticos alcanzados son de escasa relevancia clnica. En el empleo de frmacos en mujer lactante, se aconseja tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Frmaco eficaz menos txico. Dosis mnima eficaz. Menor tiempo posible. Administrar tras la toma y esperar 3-4 horas hasta la siguiente toma. Vigilar posibles efectos txicos en el lactante Evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa a cerca de su paso a la leche materna. A continuacin se enumeran los frmacos contraindicados en la lactancia, por haberse descrito efectos adversos graves o porque es elevada la probabilidad de que ocurran:
Amiodarona Anfotericina B Atenolol Bromocriptina Calciferol Ciclofosfamida Ciclosporina Ciproheptadina Clofibrato Clonidina Cloranfenicol Clorpromazina Dicumarnicos Ergotamina Fenindiona Indometacina Ketoconazol L-dopa Litio Metotrexate Nadolol Quinolonas Radiofrmacos Reserpina Sales de oro Tetraciclinas Tiazidas

BIBLIOGRAFA
- Grande Saurina J, Lafuente Gonzlez P, Julin Jimnez A. Frmacos usados en urgencias en la mujer embarazada y lactante. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1143-54. - Saldvar D, Cabero L. Utilizacin de medicamentos en el embarazo y en el puerperio. En: Caete Palomo M.L, Cabero Roura L (editores). Urgencias en ginecologa y obstetricia: aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo: Fiscam: 2006: 739-46. - Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios. Apndice 4: embarazo. En: Ministerio de sanidad y consumo. Gua de prescripcin terapetica. Informacin de medicamentos autorizados en Espaa. Barcelona. Pharma Editores; 2007. p. 753-769. - Durn Snchez P, Cabero Roura Ll. Frmacos y drogas durante el embarazo. En: Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, editores. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Madrid. Mdica Panamericana; 2003. p. 117-1129. - Frmacos y gestacin. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2004. - Uso de antibiticos y quimioterpicos en obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2007.

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Captulo 163
DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO. EMBARAZO ECTPICO
Mara Luisa Caete Palomo - Ana Pias Carrillo - Noelia Gmez Martnez

EMBARAZO ECTPICO
Se define como embarazo ectpico a la implantacin de un vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la porcin ampular de la trompa (a nivel tubular un 98%). Otras localizaciones menos frecuentes son los cornuales, los ovricos, los abdominales y cervicales. Su incidencia ha aumentado siendo de 1-2% y constituye la primera causa de muerte materna por shock hemorrgico. Es importante tener en cuenta en su diagnstico etiolgico todos los factores que afectan al transporte del embrin y provoquen un dao tisular, como EIP, uso de DIU, ciruga tubrica previa, tcnicas de reproduccin asistida, etc. CLNICA Las manifestaciones clnicas son muy variadas, desde una forma asintomtica, hasta manifestarse como shock hemodinmico-hipovolmico, provocando incluso la muerte de la paciente. El dolor es el sntoma ms importante y la paciente presenta, frecuentemente, una amenorrea asociada a un sangrado vaginal de escasa cantidad, intermitente y de coloracin oscura. En la exploracin presenta dolor a la movilizacin cervical y a veces (en un 50%) se puede palpar la ocupacin del Douglas por una masa. Los EE accidentados o estallados refieren un dolor abdominal no focalizado e importante, asociado a Blumberg positivo que puede reflejarse a nivel costal o a nivel frnico por la irritacin peritoneal, asociado o no a la clnica de inestabilidad hemodinmica causada por la hipovolemia. DIAGNSTICO Mediante una correcta anamnesis y exploracin fsica asociado a una exploracin ultrasonogrfica y la determinacin analtica de la BHCG obtendremos un diagnstico. Cuando con los mtodos anteriores no es suficiente se puede emplear la laparoscopia diagnstica. TRATAMIENTO La actitud tiende a ser lo ms conservadora posible. Tratamiento farmacolgico: El objetivo es la utilizacin de un frmaco que permita una interrupcin de la gestacin, reabsorbindose o bien provocando el aborto tubrico. Actualmente el tratamiento ms utilizado es el Metotrexate en una pauta de 50 mg/m2 va im (monodosis). Es importante saber sus indicaciones estrictas y ceirnos a ellas: hemodinmicamente estables, HCG <10.000, poca cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas, masa anexial < de 4 cm,

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Embriocardio negativo (relativa), localizacin cornual o cervical y no existencia de contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico. Se tiene que seguir el descenso de HCG (tiempo medio de resolucin 35 das) siendo a veces necesaria una segunda dosis. Tratamiento quirrgico: El objetivo de la ciruga es ser lo ms conservadores posibles para preservar la fertilidad posterior. Existen 2 posibles opciones de tratamiento quirrgico: la va laparoscpica (actualmente se utiliza como primera opcin) y la va laparotmica, reservada slo en aquellos casos en que existe un sangrado activo por rotura tubrica asociado a inestabilidad hemodinmica de la paciente o cuando la va laparoscpica sea imposible debido a un sndrome adherencial plvico.

DOLOR ABDOMINAL Y GESTACIN

CAUSAS OBSTTRICAS Parto Es la causa ms frecuente de dolor abdominal. El dolor se acompaa de endurecimiento uterino, dura segundos y el dolor desaparece, a la vez que el abdomen pierde dureza. Son contracciones. Aborto El aborto incompleto e inevitable es la causa ms comn de dolor abdominal en el primer trimestre, el diagnstico es clnico y por ultrasonido, el tratamiento por succin y evacuacin del tero. Trabajo de parto prematuro (TPP) Es el inicio de actividad uterina regular antes de las 37 semanas acompaada de cambios cervicales, tambin es una causa frecuente de dolor abdominal (10%), est indicado la uteroinhibicin si no existe contraindicacin. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Es una de las causas ms graves y potencialmente mortales de dolor abdominal en la gestacin. Existe una intensa contraccin que no permite que el tero se relaje y se produce un sangrado de sangre oscura. Rotura uterina Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (cesrea y miomectoma). Los signos y sntomas claves son una prdida de dinmica y de tono uterino con signos de hipovolemia. El tratamiento es la finalizacin del embarazo mediante cesrea urgente y en ocasiones es necesario realizar una histerectoma. CAUSAS GINECOLGICAS Miomatosis uterina Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos, un 10% de mujeres con miomatosis pueden experimentar dolor abdominal asociado a degeneracin roja. Los leiomiomas pueden experimentar aumento de volumen durante el embarazo, torsin de mioma pediculado, o causar sntomas por compresin de estructuras adyacentes; se han descritos casos de coagulacin intravascular diseminada (CID). Miomas mayores de 3 cm incrementan el riesgo de trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, distocia, DPPNI y hemorragia puerperal. Provoca dolor abdominal agudo y localizado al mioma, con hipersensibilidad uterina, nuseas, vmitos, leucocitosis, febrcula. Se indica manejo mdico con reposo, analgsicos

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e hidratacin endovenosa; se recomienda ciruga slo en casos de mioma pediculado; en general se considera contraindicada la miomectoma por el riesgo de sangrado profuso. Masas anexiales La mayora corresponden al teratoma qustico maduro, cuerpo lteo gestacional(desaparece a la semana 16), cistoadenoma. Lo ms comn es que sean masas asintomticas, y cuando ocasionan dolor es debido a torsin del pedculo y a rotura de la cpsula. El cuadro clnico se manifiesta como dolor sbito localizado en alguna fosa iliaca, a veces intermitente, acompaado de nuseas, vmitos, fiebre y leucocitosis. El diagnstico se realiza fcilmente por ultrasonido y Doppler para determinar vascularizacin. En cuanto al tratamiento, si es unilateral, mvil, qustica y asintomtica se difiere manejo hasta el segundo trimestre, ya que puede ocurrir la resolucin espontnea; el resto de los casos requieren laparotoma con extirpacin quirrgica del anejo si est necrosado. CAUSAS GASTROINTESTINALES Reflujo gastroesofgico/ pirosis Aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de gestacin (hasta 80% de embarazadas). Su tratamiento incluye medidas generales como elevar la cabecera de la cama, ingesta frecuente de alimentos en cantidad moderada, evitar la cafena, alcohol, chocolate y nicotina. Entre los medios farmacolgicos son de eleccin los anti-H2 junto con bicarbonato y citrato monosdico que aportan mayor rapidez de accin. Apendicitis Se diagnostica con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres. Ocurre en 1/1.500-2.000 embarazos. El cuadro clnico es distinto al de la mujer no embarazada y el diagnstico con frecuencia se retrasa. El apndice se desplaza hacia arriba a medida que avanza el embarazo y el dolor puede localizarse en el hipocondrio derecho en el tercer trimestre. Los sntomas son atpicos y los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos. Pueden ayudar al diagnstico la leucocitosis superior a 16.000 (en el embarazo la leucocitosis es fisiolgica) y examen de orina con leucocitosis y hematuria. Se puede completar el estudio con radiografa de abdomen, trax y ecografa. Esta ltima tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 96% durante el embarazo. El tratamiento es quirrgico e inmediato y debe incluir profilaxis antibitica y en ocasiones uteroinhibidores. Obstruccin intestinal Es ms frecuente en el tercer trimestre y en mujeres con cirugas abdominales previas. La causa ms frecuente son las adherencias y el vlvulo. La sintomatologa no vara por la presencia del embarazo. Se presenta con dolor, vmitos y estreimiento junto con distensin abdominal, fiebre, leucocitosis y alteraciones electrolticas. El diagnstico es clnico y radiolgico. El tratamiento consiste en reposicin de lquidos y electrolitos y ciruga. lcera pptica Generalmente mejora en el embarazo por el incremento del moco y la disminucin de la secrecin cida gstrica. El tratamiento es similar a la mujer no embarazada. CAUSAS PANCREATOBILIARES Colecistitis aguda Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo.

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El cuadro clnico no vara con el embarazo, se manifiesta con dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado a hombro o espalda, suele ir acompaado de nuseas, vmitos y fiebre; el signo de Murphy se presenta con menos frecuencia. Puede existir elevacin de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina (se eleva fisiolgicamente en el embarazo). Se debe realizar diagnstico diferencial con preeclampsia, sndrome de Hellp, hepatitis aguda, hgado graso agudo del embarazo y apendicitis entre otras entidades. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta absoluta, reposicin de lquidos, sonda nasogstrica si vmitos y analgesia. Se inicia tratamiento antibitico si el cuadro dura ms de tres das, no mejora o aparece fiebre. El tratamiento quirrgico, si se puede, se debe retrasar hasta el segundo trimestre siendo de eleccin la laparoscopia. Pancreatitis aguda Es una complicacin grave con baja incidencia durante el embarazo. Se presenta con mayor frecuencia en primparas y en el tercer trimestre. La causa ms frecuente es la colelitiasis. Se manifiesta como dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiacin a espalda, nuseas, vmitos, leo paraltico y febrcula. El dato ms especfico es la elevacin de amilasa srica y la hipocalcemia. El diagnstico y tratamiento no difiere de la mujer no embarazada, aunque si la edad gestacional permite acabar la gestacin, inmediatamente bajar la hipertrigliceridemia. CAUSAS UROLGICAS Pielonefritis aguda Ocurre en 1-2% de las gestaciones, los factores de riesgo son nefrolitiasis, diabetes mellitus, anemia de clulas falciformes y anomalas del tracto urinario. El dolor se localiza en flanco e irradia a la pelvis. Se asocia a aumento de incidencia de parto prematuro, por lo que se debe valorar tambin la dinmica y la longitud de crvix. La clnica y el diagnstico es la misma que en la no gestante. Se trata con antibiticos como cefalosporinas y aminoglucsidos. Urolitiasis Es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Se presenta como dolor en flanco, hematuria, nuseas, vmitos, urgencia urinaria y polaquiuria. El tratamiento incluye hidratacin y analgesia. En un tercio de las pacientes es necesaria la colocacin de un pig-tail. BIBLIOGRAFA
- Medina Chozas M. E, Meja Fernndez de Velasco A, Parejo Miguez R, Caete Palomo M. L. Dolor Abdominal y Embarazo. Embarazo Ectpico. En: Julin A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 Edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1155-1158. - Cabero L. Captulo 18: Patologa Quirrgica, traumatismos y gestacin. Riesgo Elevado Obsttrico, Editorial Masson, 1 Edicin, 1996, p. 409-420. - Guzman A. Captulo 16: Dolor abdominal en el embarazo. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina basada en la evidencia, 1 Edicin, 2007, p257270. - Cabero C, Cabero G, Cabero L, Captulo 1: Embarazo Ectpico. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina basada en la evidencia, 1 Edicin, 2007, p. 27-38.

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Captulo 164
URGENCIAS GINECOLGICAS
Mara Luisa Caete Palomo - Mara del Carmen del Castillo Gmez

ENFERMEDADES DE LA MAMA
INTRODUCCIN El porcentaje de mujeres que consulta en algn momento de su vida por una sintomatologa mamaria es elevado llegando a suponer hasta un 25% de los motivos de consulta, pero la realidad es que rara vez debera ser motivo de consulta urgente.
Tabla 164.1. Atencin en Urgencias
DIAGNSTICO PROCESO URGENTE Hematoma. Mastitis /Absceso. Dehiscencia /Infeccin de herida quirrgica. Traumatismo PROCESO PROBABLEMENTE MALIGNO/DUDOSO Ndulo mamario sospechoso de malignidad. Asimetra palpable. Telorragia. E. de Paget PROCESO PROBABLEMENTE BENIGNO Ndulo no sospechoso Telorrea. Galactorrea. Mastitis crnica. Mastalgia. Patologa extramamaria CONDUCTA Tratamiento urgente. Mdico/Quirrgico

Derivacin preferente a consulta de Patologa Mamaria

Derivacin normal a consulta

Tabla 164.2. Manejo

Grado de recomendacin Tcnica correcta de LM - Calor local o duchas tibias previas a la toma - Masaje manual (Tcnica de Marmet) Tratamiento sintomtico - Analgsicos y AINE - Fro local entre las tomas - Oxitocina, Ultrasonidos - Enzimas proteolticas. No hay estudios sobre su paso a la leche Uso de sacaleches D B B No eficaces C Limitado A

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No estn indicadas las exploraciones complementarias urgentes, excepto en situaciones de sospecha de absceso o hematoma que obligara a la realizacin de una ecografa de mama en caso de duda diagnstica. La solicitud desde Urgencias de pruebas complementarias diferidas si tras la evaluacin inicial hay sospecha de malignidad, se plantear en funcin del tiempo de demora hasta la 1 consulta y los recursos.

SINDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

INTRODUCCIN El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una respuesta exagerada del ovario casi siempre producida por la administracin de gonadotropinas aunque tambin puede producirse con el clomifeno, los anlogos de la GnRH e incluso espontneamente. CLNICA El cuadro clnico se caracteriza por malestar general, dolorimiento abdominal, nuseas, vmitos y diarrea, los sntomas progresan a medida que pasan los das llegando a su mxima intensidad hacia el 5 y 8 da despus de la puncin folicular; en los casos graves aparece dificultad respiratoria con disnea, hipotensin, disminucin de la presin venosa central, oliguria o anuria y sntomas de deshidratacin. CLASIFICACIN DEL SHO (GOLAN Y COLS) ESTADIO LEVE: Grado 1. Distensin y malestar abdominal. Grado 2. Grado 1 + nuseas, vmitos, diarrea. Ovarios entre 5 y 12 cm. ESTADIO MODERADO: Grado 3. Sntomas estadio leve + ecografa con ascitis. ESTADIO GRAVE: Grado 4. Caractersticas de estadio moderado + signos clnicos de ascitis y/o hidramnios o dificultad respiratoria. Grado 5. Caractersticas del grado 4 + alteracin de volemia, hemoconcentracin, anomalas de la coagulacin y disminucin de la funcin renal por alteracin de la perfusin. TRATAMIENTO El tratamiento del SHO se debe basar en un correcto diagnstico incluido el de su gravedad. Para ello, a toda mujer sometida a un programa de estimulacin ovrica con molestias abdominales, estado nauseoso y vmitos con o sin diarrea debe estudiarse para conocer si tiene un SHO y, de ser as, establecer su gravedad. El protocolo de diagnstico incluye: anamnesis completa, examen general y exploracin ginecolgica, ecografa transvaginal y, a veces, transabdominal y analtica (hemograma, transaminasas, sodio, potasio y creatinina); cuando han transcurrido ms de una semana de la administracin de la hCG se realizar test de embarazo o determinacin de la fraccin beta de la hCG. Con estos datos es posible hacer el diagnstico y decidir la conducta a seguir.

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OBJETIVOS DE LA ATENCIN A VCTIMAS DE AGRESIN SEXUAL Responsabilidad mdico-asistencial (previo consentimiento de la paciente) Tratamiento de las heridas fsicas. Prevencin de la ETS. Prevencin de la gestacin no deseada. Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos. Responsabilidad legal-forense Realizar una historia clnica detallada. Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense. La primera actuacin en urgencias ser discriminar si est ante una situacin de urgencia o no, en cuyo caso no se debe diferir el tratamiento y se debe intervenir de forma inmediata, siendo aconsejable la presencia de un mdico forense, un facultativo especialista en ginecologa y enfermera, evitando emitir opiniones o juicios de valor de la paciente. CRITERIOS DE INCLUSIN DE ATENCIN EN URGENCIAS EN AGRESIN SEXUAL Agresin reciente (menor de 72 horas). Abuso crnico con ltima agresin hace menos de 72 horas. Presencia de sntomas o signos de aparicin reciente que hagan sospechar casos de abusos. Riesgo de prdida de pruebas. Necesidad de proteccin urgente de la vctima. Necesidad de tratamiento urgente fsico o psquico. Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin debe considerarse como crnica y se podr remitir a un equipo especializado. No se disponen de estudios referentes a la conveniencia de administrar o no la vacunacin completa en las vctimas de abusos sexuales.

METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA

La hemorragia uterina anormal aguda es una de las causas ms frecuentes de urgencia ginecolgica. En general el diagnstico y tratamiento se establece de forma ambulatoria, pero en ocasiones la paciente acude a urgencias por criterio propio, ante un sangrado uterino que considera anmalo o es remitida por indicacin mdica al servicio de urgencias, ante hemorragia severa que no cede al tratamiento, anemia con Hb < 9 g/dl o en situacin inestable que precise terapia urgente e ingreso hospitalario. ETIOPATOGENIA 1. Metrorragias de causa orgnica Por su frecuencia destacan los plipos endometriales y miomas submucosos y por su gravedad las neoplasias. 2. Metrorragias de origen sistmico Cualquier patologa sistmica y/o administracin de frmacos que origine alteracin del metabolismo de los estrgenos o modifique los factores hemostticos y de la coagulacin, puede producir la aparicin de sangrado uterino anmalo.

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Tabla 164.3. Metrorragias sistmicas

Endocrinopatas Por alteracin en la regulacin GnRH. Patologa tiroidea: hipotiroidismo e hipertiroidismo Trastornos de la prolactina Enfermedad suprarrenal: Cushing. Coagulopatas: representan un 20% de las metrorragias en mujeres jvenes. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del dficit del factor XI. Sndrome de Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idioptica. Discrasias sanguneas: leucemia, anemia aplsica. Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin Nefropatas. Alteran la excrecin renal de los estrgenos y progestgenos. Dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina mayor cantidad de estrgenos circulantes, estrs, ansiedad. Anticonceptivos (oral, vaginal, transdrmico). DIU e Implante subdrmico de levonorgestrel. THS. Tamoxifeno, suplementos tipo fitoestrgenos. Anticoagulantes, citostticos, antipsicticos, corticosteroides.

Hematolgicas

Hepticas

Renales Cambios del peso corporal Frmacos

3. Hemorragia uterina disfuncional Es un diagnstico de exclusin. Para la European Society for Human Reproduction, la Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) se define como "sangrado excesivo (abundante, prolongado o frecuente) de origen uterino sin enfermedad plvica demostrable, complicacin de embarazo o enfermedad sistmica". DIAGNSTICO Anamnesis Debe realizarse siempre una detallada anamnesis (Evidencia IV) que nos orientar hacia el diagnstico, facilitando una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos. Exploracin fsica Repercusin clnica que la metrorragia haya originado a la paciente (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, coloracin, nivel de conciencia). Una situacin hemodinmica comprometida, obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar anamnesis y resto de pruebas diagnsticas. Exploracin general: nos orienta sobre patologas sistmicas, alteraciones del tiroides, obesidad, hematomas. Exploracin abdominal: puntos dolorosos, irritacin peritoneal, masas plvicas, ascitis. Exploracin ginecolgica: dirigida a localizar el origen del sangrado. Determinaciones analticas Hemograma completo, con plaquetas. El nivel de ferritina es muy til en caso de prdidas hemticas crnicas.

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La valoracin de la frmula leucocitaria, orientar en casos de leucocitosis a una infeccin acompaante. Valoracin de la hemostasia. Test de gestacin. Estudio de la funcin tiroidea. En ausencia de signos de sospecha en la anamnesis y exploracin fsica, no se debe realizar de forma sistemtica (Evidencia II). Estudio de la funcin heptica y renal con determinacin de iones, slo en caso de sospecha de estar afectadas, tras la anamnesis y exploracin fsica. Determinaciones hormonales. Se pueden realizar estudios en un tiempo posterior. Estudio ecogrfico Es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico (Evidencia II). La mayora de autores recomiendan la realizacin de la ecografa transvaginal en la evaluacin inicial del sangrado uterino anormal. Estudio histolgico y biopsia endometrial La biopsia endometrial es el mtodo habitual para la valoracin del endometrio, presenta escasas complicaciones, se puede realizar en la misma consulta y es bien tolerada por la paciente. Pero no se recomienda su prctica de forma generalizada, en la evaluacin inicial del sangrado uterino anmalo (Evidencia II). Est siempre indicada en: mujeres mayores de 35 aos, hemorragias persistentes, fracasos del tratamiento, factores de riesgo para el cncer de endometrio y antes de establecer un tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO Siempre que sea posible, el tratamiento ser etiolgico y generalmente podr ser realizado de forma ambulatoria, pero dependiendo de la repercusin general que la hemorragia origine a la paciente, podr ser necesaria la asistencia en el servicio de urgencia y/o el ingreso hospitalario, para estabilizar a la paciente e instaurar un tratamiento urgente. 1. Tratamiento en la Urgencia Hospitalaria de la HUA Sin indicacin de ingreso hospitalario: Si la hemorragia no es muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodinmica, puede iniciarse el tratamiento con un combinado estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, de dosis media y monofsica. Para ello se comenzar con dosis altas que irn progresivamente reducindose. As, se iniciar la pauta de tratamiento con 4 comp/da durante 2 das, para continuar con 3 comp/da durante 2 das y 2 comp/da otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se continuar con un nuevo envase completo a dosis de 1 comp/da. Con indicacin de ingreso hospitalario: El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, para lograr estabilizar hemodinmicamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, transfusin si precisa, etc. Simultneamente a este tratamiento general, se proceder a tratamiento mdico o quirrgico, segn el caso, con el objetivo de detener la hemorragia. Si la hemorragia es muy intensa y no cede al tratamiento mdico, sera indicacin de: Legrado uterino completo diagnstico y teraputico. Histeroscopia quirrgica, en caso de hemorragia intensa. Embolizacin de las arterias uterinas.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CONSULTA URGENTE VULVAR

Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar y traumatismos vulvares. I) PRURITO VULVAR La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas y, dentro de stas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales. Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que cabe incluir: liquen simple crnico, liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente. II) DOLOR VULVAR AGUDO Foliculitis vulvar Se produce por la infeccin, generalmente estafiloccica, de los folculos pilosos de la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bastar con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms intensas aconsejaremos tratamiento con antibiticos (cloxacilina, cefalosporinas, cido fusdico). Absceso de la glndula de Bartholino Se trata de una infeccin muy frecuente que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y extensa infiltracin por leucocitos polinucleares. A veces un tratamiento en la fase precoz con antibiticos, puede evitar la aparicin del absceso. Sin embargo, lo tpico es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes consultan, la masa fluctuante, enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva. En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del mismo (Evidencia IV-V). Fascitis necrotizante La fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico aislado no es suficiente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser penicilina o cefalosporinas, clindamicina o metronidazol y un aminoglucsido (Evidencia I). El uso de la inmunoglobulina inespecfica intravenosa ha sido evaluado como terapia adyuvante. Herpes Simple (Ver captulo Enfermedades de Transmisin Sexual). III) HIMEN IMPERFORADO El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de dolor plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha, que se confirma mediante la exploracin en busca de este problema.

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El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen, dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. La intervencin debe realizarse bajo las ms estrictas medidas de asepsia y con profilaxis antibitica.

MASAS PLVICAS. ACTITUD EN URGENCIAS

Una de las patologas por las que se acude a urgencias con mayor frecuencia en la actualidad es por la presencia de un DOLOR ABDOMINAL, siendo en numerosas ocasiones la causa de ese dolor la existencia de una masa a nivel plvico, o apareciendo como un hallazgo casual a lo largo de la exploracin. Lo primero que se deber tener presente ante la evaluacin de una masa plvica es su origen: ovrico o extraovrico. MASAS OVRICAS Detectada una masa anexial, se plantearn dos cuestiones fundamentales en la asistencia de urgencia: 1. Determinar si nos encontramos ante una urgencia verdadera (como la torsin ovrica o el embarazo ectpico) o nos encontramos ante un proceso que no requiera ciruga (quistes funcionales de ovario). 2. Clasificar la masa anexial como de bajo o alto riesgo de malignidad. 3. Orientar su manejo a largo plazo en funcin de la edad reproductiva o estado menopasico de la paciente. En la mujer en edad menstrual es muy prevalente la patologa anexial benigna y funcional; siendo el cncer de ovario raro por debajo de los 40 aos. En este grupo habr que considerar la posibilidad de tumores de estirpe germinal (menores de 30 aos). En la mujer posmenopusica no existe la patologa funcional, y la incidencia del cncer de ovario aumenta, con un mximo entre los 50 y 70 aos, por lo que su manejo deber ser ms agresivo (Evidencia V). TORSIN OVRICA El reto ser no confundir el diagnstico con otras patologas urgentes de carcter no quirrgico, o retrasarlo, ya que el tiempo es crtico para salvar el ovario e impedir la aparicin de complicaciones. El dolor tpico se presenta de forma brusca, severa y unilateral, de tipo clico, asociado generalmente a nuseas y vmitos. El dolor bilateral se presenta nicamente en un 25% de los casos (Evidencia III). ENDOMETRIOMAS Los endometriomas son una causa benigna de masas ovricas que se produce por el crecimiento de tejido endometrial ectpico. En cuanto al tratamiento, existen numerosas opciones, desde el tratamiento expectante, recomendado en dos grupos de pacientes: mujeres con enfermedad leve y poco extensa, y en mujeres posmenopusicas; hasta el tratamiento quirrgico de urgencia, en el caso de un endometrioma roto de gran tamao y extenso hemoperitoneo. MASAS EXTRAOVRICAS PATOLOGA TUBRICA Embarazo ectpico: ver captulo. Hidrosalpinx:

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Algunas veces en el proceso de reparacin de una salpingitis persiste el cierre del ostium abdominal, los pliegues de la mucosa se aplanan, la pared tubrica se adelgaza y el contenido purulento es reemplazado por un fluido seroso que constituye el hidroslpinx. Absceso tuboovrico: ver captulo. PATOLOGA UTERINA Miomas uterinos. El dolor agudo puede estar originado por torsin de un mioma pediculado, parto de un mioma submucoso o degeneracin miomatosa. BIBLIOGRAFA
- Snowden, HM, Renfrew, MJ, Woolridge, MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev 2001. - Berens PD. Prenatal, intrapartum, and postpartum support of the lactating mother. Pediatr Clin North Am 2001;48:364. - Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776. - Navot D, Bergh PA, Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome in novel reproductive technologies: prevention and treatment. Fertil Steril 1992;58:249-61. - Centers for Disease, Control. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Ge n eral Recomme n datio n s o n Immu n izatio n . MMWR Recomm Rep 1994;43:23. - Gostin LO, Lazzarini Z, Alexander D, et al. HIV testing, counseling, and prophylaxis after sexual assault. JAMA 1994;271:1436 - Eschenbach DA. Infecciones plvicas y enfermedades de trasmisin sexual. En: Danforth Tratado de Obstetricia y Ginecologa 9 Edicin. Mejico DF. Ed Mc Graw-Hill-Interamericana. 2005, p. 613-637. - Schroeder JL, Steinke EE. Necrotizing Fascitis. The importante of early diagnosis and debridement. AORN J 2005;82(6):1031-40. - Morgan A. Adnexal mass evaluation in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2001;19:799-816. - Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Fiscam. Toledo 2007.

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Captulo 165
OTRAS URGENCIAS EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO
Mara Luisa Caete Palomo - Yaiza Fernndez Escobar Mara Dolores Maldonado del Valle INTRODUCCIN Cuando una mujer embarazada llega a un Servicio de Urgencias Obsttricas en situacin crtica, suelen surgir dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos. Las sociedades desarrolladas, con mortalidades maternas muy bajas, no aceptan una muerte materna de una mujer joven y sana. La mayora de las complicaciones obsttricas que producen la muerte materna no pueden ser pronosticadas, en muchas ocasiones ni siquiera prevenidas, pero se puede salvar la vida de muchas mujeres si se establece un tratamiento emergente. Las principales causas de mortalidad en las urgencias obsttricas en el mundo se deben a: hemorragia, infeccin, parto obstruido, hipertensin y complicaciones del aborto. Las hemorragias, junto a las infecciones y la preeclampsia, suponen el 85% del total de la mortalidad materna en el mundo y el 99% en los pases pobres. CESREA PERIMORTEM La Cesrea Perimortem (CP) es una situacin excepcional en la vida de la mayora de los obstetras en el mundo desarrollado. Se debe efectuar la ciruga en el lugar de la PCR, debe ser una ciruga rpida con poca tcnica (incisin vertical), no perder tiempo en analizar el estado fetal, no es necesario el consentimiento de los familiares y sobre todo que la cesrea la realice la persona ms experta del equipo que tratar de conservar la calma en lo posible.

URGENCIAS OBSTTRICAS ANTEPARTO MS FRECUENTES

1. HEMORRAGIA ANTEPARTO Se considera hemorragia anteparto, al sangrado vaginal de la gestacin desde la 20 semanas, hasta el momento del parto, es una complicacin que se presenta en el 3% de los embarazos. En el abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta, en muchas ocasiones, el sangrado hacia el exterior, solamente es una parte del mismo, y puede hacernos subestimar la prdida hemtica. Este tipo de sangrado, se acompaa de contracciones, que en muchas ocasiones son mantenidas y dan lugar a una hipertona. La prdida del feto se asocia con menos frecuencia a la placenta previa que al desprendimiento prematuro de la placenta. Principios bsicos en la atencin de la hemorragia preparto Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo con oxgeno y coger una va gruesa para analtica y pruebas cruzadas

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Tabla 165.1. Definicin de Complicaciones Obsttricas Directas (WHO - Organizacin Mundial de la Salud y FIGO)
COMPLICACIN OBSTTRICA DIRECTA Hemorragia Anteparto Posparto DEFINICIN DE WHO Y FIGO Cualquier sangrado antes y durante el parto - Sangrado que requiere tratamiento (administracin de fluidos IV) o transfusin sangunea - Placenta retenida - Sangrado severo por laceraciones (cervical o vaginal) Esto es una distocia (parto anormal) y se incluir: Prolongacin de 1 estadio del parto > 12 h Prolongacin de 2 estadio del parto > 3 h DPC (desproporcin plvico-ceflica), transversa, presentacin de cara. Mujer con fiebre > 38C, en dos ocasiones al menos, 24 horas despus del parto. Otros signos que se pueden presentar: dolor abdominal bajo, pus, loquios malolientes, tero blando. (descartar malaria) - Hemorragia debida al aborto, que requiere remontar a la paciente con fluidos IV y/o transfusin sangunea. - Sepsis debida al aborto (incluye perforacin y absceso plvico) Nota: el aborto puede ser espontneo o inducido - Presin Diastlica > 110 mmHg - Proteinuria > 3+ despus de la semana 20 de gestacin. - Varios signos y sntomas: dolor de cabeza, hiperrreflexia, visin borrosa, oliguria, dolor en epigastrio, edema pulmonar. Convulsiones. Presin diastlica > 90 mmHg despus de la semana 20 de gestacin. Proteinuria de 2+ o >. Varios signos y sntomas: coma y otros signos y sntomas de preeclampsia severa. Sangrado interno debido a un embarazo fuera del tero. Dolor abdominal bajo y shock debido al sangrado interno. Historia de embarazo Rotura uterina, con una historia de parto detenido u obstruido. Contracciones uterinas que de repente se paran. Dolor abdominal. La paciente puede estar en shock, debido a sangrado interno o vagina.

Parto prolongado/obstruido

Sepsis postparto

Complicaciones del aborto

Preeclampsia severa

Eclampsia

Embarazo ectpico

Rotura uterina

Tcnicas de reanimacin materna si son necesarias. Reposicin de lquidos iv con sueros expansores: reponer las prdidas estimadas ms dos litros. Evaluacin del estado materno-fetal. Sondaje vesical: para control de la diuresis. Parto prematuro si hay pruebas de prdida de bienestar fetal y el feto es viable; o terminar la gestacin aunque no sea viable el feto si el sangrado es muy abundante. Administrar anti-D a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas.

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2. EMBARAZO ECTPICO (EE) Y ABORTOS El EE consiste en la implantacin del huevo fuera del tero, generalmente en la trompa (98%), pero tambin se puede localizar en el ovario (1%), en el abdomen o en el crvix (1%). Si se diagnostican precozmente y se cumplen una serie de criterios, se podr administrar tratamiento mdico con metotrexate. Si la trompa en la que se encuentra el EE se rompe, se producir una hemorragia interna, que obligar a una laparotoma urgente, y si se postpone, se pondra en peligro la vida de la madre. Tambin existe la posibilidad del aborto tubrico espontneo que autolimitara el proceso. 3. HIPERTENSIN / PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Conceptos y diagnstico La preeclampsia (PE) complica el 30% de los embarazos mltiples, 30% de las mujeres diabticas y un 20% de las mujeres con HTA crnica, 2/3 de los casos ocurren en mujeres primparas sin patologa. Se define HTA como la TA > 140/90 mmHg. Se debe tomar la TA con la mujer sentada o en decbito lateral izquierdo. Se define preeclampsia como un desorden multisistmico, con HTA y proteinuria. Raramente se presenta antes de la 20 semanas. Se considera proteinuria > 300 mg en orina de 24 horas o en situaciones de urgencia la utilizacin de una tira reactiva con valores iguales o > (++). Son criterios de PE grave: TA > 160/110, proteinuria > 3 g/24 h o > 2+ en un sedimento de orina, creatinina srica > 1,2 mg/dl (a menos que ya estuviera elevada), plaquetas < 100.000/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangiootica (con aumento de LDH), oliguria (< 500 cc/24 h) aumento de GOT y GPT, cefalea persistente o trastornos visuales tipo fotopsias y la epigastralgia. Se define eclampsia como la presencia de una o ms convulsiones asociada a una preeclampsia. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA La terminacin del embarazo es el nico tratamiento curativo de la preeclampsia; el objetivo es prolongar la gestacin hasta que se consiga la madurez fetal, sin que peligre la vida materna o fetal.
Tabla 165.2. Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva (TA > 170/110). Tratamiento para prevenir complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
FRMACO Labetalol DOSIS 20 mg iv en bolo lento. Efecto mximo a los 5' Repetir si fuera necesario duplicando la dosis cada 15' Dosis mxima 300 mg 10 mg vo cada 30'. Si la paciente est consciente. Dosis mxima 40 mg Hidratacin parenteral cuando se usan vasodilatadores. 5 mgr iv, continuar con 5-10 mg iv/15-20' hasta alcanzar una Dosis total de 40 mg Continuar con la dosis efectiva alcanzada/ 6 horas Bolo de 0.15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de suero glucosado al 5% a 7 gotas/minuto o 21 microgotas (solamente cuando los otros antihipertensivos no estn disponibles)

Nifedipina

Hidralazina

Clonidina

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 165.3. Tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio

DOSIS DE ATAQUE: BOLO iv lento de 4-6 g de SO4Mg diluido en 10 cc de suero glucosado al 5% DOSIS DE MANTENIMIENTO: - 20 g de SO4Mg en 500 cc de suero glucosado al 5% a 7 gotas/minuto o 21 microg/minuto (1 g/hora) - Continuar esta infusin hasta 24 horas despus de la desaparicin de los sntomas. - 5 g de sulfato de magnesio en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas minuto (infusin 1g/hora) - Si las convulsiones se repiten en el plazo de 2 h, se puede administrar un bolo iv de 2 a4g Durante la administracin del SO4Mg, se debe controlar con frecuencia horaria: la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el reflejo patelar y la diuresis. En caso de intoxicacin: administrar gluconato clcico iv: 1 g. Si se dispone de SO4Mg, el uso de difenilhidantona y diazepan estn contraindicados.

Sndrome de HELLP Incidencia 4-12%. Este sndrome es una forma grave de PE que se asocia a hipertensin arterial, hemlisis microangioptica y disfuncin renal. Su presentacin es variable, desde casos muy graves que cursan con infartos hepticos a casos leves que evolucionan favorablemente en pocos das.

URGENCIAS OBSTTRICAS INTRAPARTO MS FRECUENTES

1. PROLAPSO DE CORDN El prolapso de cordn es una rara entidad (0.14-0.62%) que ocurre cuando el cordn desciende por delante de la presentacin fetal; la llegada de sangre al feto queda comprometida porque el cordn se queda entre el feto y el tero. Dos tipos: Prolapso de cordn franco: cordn por delante de la presentacin. Prolapso de cordn oculto: no se toca por delante de la presentacin, pero est comprimido, el feto hace una intensa bradicardia por lo que se realiza una cesrea emergente. Esta emergencia obsttrica es ms frecuente en: presentaciones anmalas, prematuros, multparas, rotura prematura de membranas, gestaciones mltiples y polihidramnios. El tratamiento es la cesrea emergente con la paciente en Trendelenburg, con un ayudante rechazando la presentacin para disminuir la compresin del cordn. El resultado neonatal depende del tiempo transcurrido entre el diagnstico y la cesrea. 2. ROTURA UTERINA La rotura uterina es una complicacin seria, que aumenta la morbi-mortalidad para la madre y el feto y que multiplica por 10 el riesgo de muerte fetal. La rotura uterina, aparece en la mayora de los casos, en teros con cicatriz previa, pero hay casos excepcionales de rotura uterina en teros intactos (en grandes multparas, anomalas en la presentacin, partos prolongados, fetos macrosmicos).

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La bradicardia fetal es la manifestacin clnica ms caracterstica de la rotura uterina, ocurre en el 33-70% de los casos sintomticos. Las manifestaciones clnicas maternas, varan en funcin del sangrado, desde ser asintomticas a producir hipotensin y shock hipovolmico. La rotura uterina en el postparto se caracteriza por dolor y persistencia del sangrado vaginal. Se puede presentar hematuria si hay rotura de la vejiga. 3. DISTOCIA DE HOMBROS Es una de las complicaciones obsttricas ms graves que pueden presentarse en un paritorio. Su aparicin es impredecible y su frecuencia es de 1 cada 750 partos; en fetos > de 4 kg, aparece en 1 de cada 50 partos. Incidencia de 0.5-1.5% de todos los partos. Consiste en la retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza fetal. Generalmente afecta a fetos macrosmicos o tambin a fetos de tamao normal pero en pelvis estrechas. El hombro anterior queda enclavado en la snfisis del pubis. El tiempo mximo de resolucin es de cinco minutos.

URGENCIAS OBSTTRICAS POSTPARTO MS FRECUENTES

1. HEMORRAGIA POSTPARTO Es la primera causa de muerte materna en el mundo. Se define Hemorragia Postparto (HPP) como un sangrado > 500 ml; algunos autores sitan el punto de corte en 600 ml para fetos simples y 1.000 ml en gestaciones gemelares. Presenta una incidencia del 5%. HPP severa es la prdida > 1.000 ml; supone 0.5% Trastornos en el alumbramiento Atona uterina: el tero no se contrae. Es la causa ms frecuente de HPP. Placenta retenida: la placenta no se desprende despus de 30 minutos del parto y el tero no puede contraerse. El tratamiento es el alumbramiento manual con la separacin digital de la placenta del tero. Cotiledn retenido: el mecanismo es igual al anterior. Hay que hacer una revisin manual del tero. Traumatismos genitales espontneos o iatrognicos Se trata de desgarros en el canal blando del parto, en partos normales o instrumentales, que dan lugar a sangrados a veces muy importantes. Defectos en la coagulacin Es una causa poco habitual de HPP, sobre todo en pases donde el embarazo est controlado. Dos de cada tres de las HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Por lo tanto, se debera imponer el manejo activo del alumbramiento para prevenir la atona uterina, principal causa de HPP. Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (administracin de drogas uterotnicas a la salida del hombro fetal pinzamiento precoz del cordn y traccin controlada del cordn) en las pacientes con parto por va vaginal. El masaje uterino mantenido y vaciar la vejiga son una importante ayuda en la atona uterina 2. INVERSIN UTERINA La inversin uterina se produce cuando el fondo del tero se colapsa dentro de la cavidad endometrial. Esta inversin puede ser incompleta (el fondo se encuentra den-

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tro de la cavidad endometrial) o completa (cuando el fondo se colapsa sobrepasando el crvix y llegando a la vagina). La inversin uterina puede ser aguda (en las primeras 24 horas), subaguda (ms de 24 horas del postparto) o crnica (hasta un mes despus del parto). Si no se diagnostica y se trata, la inversin uterina puede producir una hemorragia severa y shock, que puede incluso producir la muerte de la paciente. El tratamiento consiste en relajacin del miometrio con tcnicas anestsicas para revertir el tero y despus administrar agentes uterotnicos. Si no es posible la reposicin del tero, en ocasiones es necesaria la histerectoma. 3. EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA) El ELA es un sndrome catastrfico que ocurre durante el embarazo o en el periodo del postparto inmediato. El diagnstico de ELA contina siendo un diagnstico clnico de exclusin, basado en el rpido desarrollo de un complejo de sucesos que desembocan en un colapso cardiovascular, con fallo del ventrculo izquierdo, edema pulmonar, coagulacin intravascular diseminada y afectacin neurolgica. Recientes estudios apuntan a niveles bajos de bradikinina como posible etiologa de este sndrome. El ELA debe manejarse por un equipo multidisciplinar. BIBLIOGRAFA
- World Health Organization (2005). The World Health Report 2005: Make every mother and child count. Geneva: WHO. Child Health and Maternal Health Task Force (2005). Who's got the power? Transforming health systems for women and children. London: Earthscan. Millennium Project (2005). Investing in development: A practical plan to achieve the Millennium Development Goals. A report to the UN Secretary General. London: Earthscan. - Julin A, Parejo R, Troya J. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna. En: Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Una aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo. FISCAM; 2007. - Caete ML, Nieto T, Cabero L. Mortalidad materna y Cesrea Perimortem. En: Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Una aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo. FISCAM; 2007.

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URGENCIAS PSIQUITRICAS
Cristina Galn Snchez - Belinda Manzano Balsera Mara Jos Palomo de los Reyes

PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN Es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz que puede presentarse en gran variedad de trastornos; psiquitricos y orgnicos. Es importante la orientacin diagnstica de la etiologa del cuadro. Como norma general debe tenerse en cuenta que un cuadro de agitacin tiene origen psiquitrico cuando presente psicopatologa propia de una agitacin psiquitrica, y no cuando las analticas bsicas, la tomografa computarizada (TC) y dems pruebas de urgencias sean normales, es decir deben realizarse diagnsticos positivos, no por exclusin de organicidad. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS Es de gran importancia el diagnstico diferencial entre agitaciones orgnicas y las psiquitricas. Los signos diferenciadores son: confusin, desorientacin y fluctuacin. 1.- Agitacin orgnica Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un cuadro de agitacin de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquitricos. Se caracteriza por presentar alteracin de la conciencia, desorientacin temporoespacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante especfico de organicidad), actividad ocupacional e ideacin delirante de perjuicio y menos frecuente de tipo megalomanaca. El paciente puede pasar de estar consciente, orientado y colaborador, a un estado de agitacin con obnubilacin de conciencia sobre todo durante la noche (fluctuacin, bastante frecuente en cuadros orgnicos). Generalmente, tras el episodio de agitacin hay amnesia completa del episodio. Causas: Intoxicaciones por alcohol, cocana, benzodiacepinas, antidepresivos Sndrome de abstinencia a alcohol, opiceos o benzodiacepinas. Delirium o cuadro confusional agudo por numerosas causas: insuficiencia cardiaca, respiratoria, heptica o renal, tumores e infecciones intracraneales, hipertiroidismo, frmacos (anticolinrgicos, digital, corticoides, alucingenos, neurolpticos sedantes), ACVA, TCE, alteraciones metablicas, estados postoperatorios, crisis parciales, delirium superpuesto a demencia, etc. 2.- Agitacin psiquitrica Se caracteriza por presentar psicopatologa propia de alguna entidad psiquitrica. La conciencia est conservada, pueden existir alucinaciones auditivas (muy raramente visuales), ideacin delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastorno deliran-

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te) o megalomanaca (mana), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio manaco con fuga de ideas. No suele existir desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa. Suelen tener antecedentes psiquitricos. Causas: Agitacin psictica: esquizofrenia, cuadro manaco, depresin psictica, trastorno delirante crnico, etc. Agitacin no psictica: trastorno explosivo intermitente, trastornos de la personalidad, crisis de angustia, crisis conversivas, reacciones de estrs aguda, alteraciones de la conducta en retraso mental y en demencia (distinguir del delirium superpuesto a demencia). 3.- Agitacin mixta Se trata de pacientes psiquitricos que presentan un componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etlicas y/o por otros txicos. Pueden adems existir cuadros que pueden confundirse con episodios de agitacin y que no son ms que conductas delictivas, que han de salir del circuito sanitario, al no precisar asistencia mdica. MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD 1. Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios de la conducta, humor, habla o afecto. 2. Mantener siempre una distancia de seguridad, y entrevistar en una sala con la suficiente amplitud y con al menos una va de salida abierta. 3. Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o policas. Puede ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte seguridad y confianza. 4. Si el paciente amenaza con dejar el hospital en contra del consejo mdico, hay que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. La mayor parte de los cuadros de agitacin psicomotriz van a derivar en un internamiento involuntario. La Ley regula y garantiza los derechos del paciente en estos casos. TRATAMIENTO Ir dirigido a la contencin y sta puede dividirse en tres: 1. CONTENCIN VERBAL. Sera el primer paso dentro de todo el proceso. Nos debemos dirigir al paciente de forma educada, en tono bajo, pero con seguridad y firmeza, mostrndole nuestro inters por su problema, escuchndole y ofrecindole ayuda. En general, la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar el cuadro de agitacin, sobre todo en casos de agitacin orgnica. 2. CONTENCIN MECNICA (SUJECIN). Va encaminado a disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad, impedir la manipulacin de otras medidas teraputicas como vas o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente. 3. CONTENCIN FARMACOLGICA (SEDACIN). Debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquitricos como orgnicos. En agitacin orgnica: Neurolpticos de alta potencia o incisivos: haloperidol De eleccin, por su seguridad y eficacia.

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Dosis: una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 min hasta que se consiga la contencin (dosis mxima para adultos 100 mg/da). Inconvenientes: la posibilidad de que aparezcan crisis comiciales (evitar en delirium tremens o en cuadro de abstinencia de benzodiacepinas) o sntomas extrapiramidales (aadir 1 ampolla de 5 mg de biperideno si ocurre). Benzodiacepinas (BZP): Deben evitarse en la mayora de las agitaciones de origen orgnico. nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas, etc.). Neurolpticos (NLP) de baja potencia o sedativos: Levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Largactil). No suelen presentar efectos extrapiramidales pero deben administrarse con cuidado por presentar riesgo de hipotensin. Se deben evitar, junto con las benzodiacepinas, en intoxicacin por alcohol o depresores del SNC y en trastornos mentales orgnicos, ya que pueden agravar la confusin. Neurolpticos atpicos: Olanzapina, aripiprazol, ziprasidona a dosis de 1 ampolla intramuscular. Se estn incorporando al arsenal teraputico al presentar menos secundarismos. En agitacin psiquitrica: Agitacin leve o moderada: Si el paciente acepta la va oral, puede ser suficiente la administracin de benzodiacepinas como 2-5 mg de loracepam, sobre todo cuando la etiologa no es psictica. Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica y siempre es preferible su administracin oral. Agitacin severa de origen psictico o manaco: 1 o 2 ampollas de haloperidol im acompaadas de benzodiacepinas (10 mg de diacepam o 50 mg de cloracepato dipotsico). La combinacin tiene menos efectos secundarios que dosis altas de cualquiera de los dos frmacos por separado, los NLP disminuyen el riesgo de desinhibicin de las BZP y stas el riesgo de acatisia de las NLP.

CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (aunque esto vara mucho). Tambin se le denomina "ataque de pnico". Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblores, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonalizacin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control. Es ms frecuente en mujeres, con una prevalencia en poblacin general del 2%.

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ACTUACIN EN URGENCIAS Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando el sndrome clnico del trastorno de angustia, tambin pueden darse dentro de: Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc. Como respuesta a una situacin ambiental estresante. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC (cocana y anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depresores del SNC (alcohol o benzodiacepinas). Otras causas orgnicas que habr que descartar (tabla 166.1).
Tabla 166.1. Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Angor o infarto agudo de miocardio Taquiarritmias Hipercortisolismo Prolapso vlvula mitral Feocromocitoma Embolismo pulmonar Crisis hipoglucmicas EPOC Hiperparatiroidismo Sndrome carcinoide

Pruebas complementarias: cuando el origen psiquitrico no quede claro habr que realizar adems de un examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, radiografa de trax, screening toxicolgico de orina, ECG y una gasometra arterial. Tratamiento y medidas generales: Calmar al paciente, informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los sntomas que presenta se deben a su estado ansioso. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, ya que nos puede orientar sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se coloque en decbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de diez minutos). En la mayora de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas para controlar los sntomas ansiosos: benzodiacepinas: Alprazolam, (1 comp = 0,5 o 1mg), a dosis de 0,5 o 1 mg, o loracepam (1 comp = 1 mg), a dosis de 1 mg por va sublingual, puede ser suficiente para revertir en poco tiempo una sintomatologa moderada. Si en diez o quince minutos sigue presentando sntomas importantes repetir la dosis. En casos ms extremos podemos recurrir a la va intramuscular: Diacepam (1 amp. = 10 mg), a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente, con una dosis mxima de hasta 60 mg/da. En pacientes ancianos, broncpatas y hepatpatas es preferible BZD de menor vida media (oxacepam, loracepam). Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, recomendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole un tratamiento profilcti-

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co de las crisis: alprazolam a dosis de 0,5 a 1 mg cada 6-8 horas o loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas. Criterios de derivacin: Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, incapaciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamiento ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psiquitrico.

CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias mdicas en general y psiquitricas en particular. Puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: trastorno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o crisis personales recientes con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habr que explorar las intenciones autolticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clnica. Aunque existen criterios de gravedad que ayudan a evaluar al paciente suicida, hay que tener en cuenta los siguientes principios: Ningn factor o combinaciones de factores de riesgo tienen una especificidad o sensibilidad suficiente para seleccionar a los pacientes con ideacin suicida que van a intentar posteriormente el suicidio. Tomar en serio todas las amenazas de suicidio. CRITERIOS DE GRAVEDAD Para determinar la gravedad habrn de valorarse varios aspectos: Factores de riesgo (tabla 166.2).
Tabla 166.2. Principales factores de riesgo del suicidio consumado
Soledad, viudedad, soltera Enfermedad psiquitrica (depresin >esquizofrenia >dependencia alcohol) Varn < 19 aos o > 45 aos Marginacin social Desempleo Intentos previos Antecedente familiar de suicidio Enfermedad fsica incapacitante y crnica Plan organizado de suicidio

Es conveniente establecer su naturaleza en base a dos categoras: Intento autoltico o suicidio frustrado: gran letalidad del mecanismo utilizado (ingesta de tricclicos, anticomiciales, litio, salicilatos, paracetamol, hidrocarburos, solventes, custicos, armas de fuego, defenestraciones, ahorcamiento), baja probabilidad de ser descubierto (sin aviso previo, lugares solitarios), plan detallado, premeditacin, nota de despido, nula crtica de lo ocurrido, escasos proyectos de futuro, estados depresivos o psicticos.

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Gesto autoltico o parasuicida: escasa letalidad del mecanismo utilizado, alta probabilidad de rescate o ayuda (llamada telefnica previa, presencia de personas durante la realizacin del mismo), impulsividad, crtica parcial de lo ocurrido, historia previa de autoagresividad (cortes superficiales, ingesta de frmacos que no tienen capacidad letal), existencia de ambiente familiar susceptible de ser manipulado, proyectos de futuro a corto-medio plazo, rasgos de personalidad histrinicos o lmites. ACTITUD EN URGENCIAS Dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas. El paciente puede describir su ideacin autoltica de forma espontnea, si no lo hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda inducir a realizarlo. Otra idea errnea es pensar que los pacientes que amenazan con suicidarse no lo llevan a cabo, hasta en el 80% de suicidios consumados haban expresado sus ideas suicidas. Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea abandonar Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo, an en contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia, se avisar al Jefe de la Guardia y, si es preciso, a la polica. Todo paciente que haya cometido un intento suicida o tenga ideas autolticas activas debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar la verdadera gravedad y riesgo as como la posterior actuacin. El manejo depender en gran medida del diagnstico. Depresin grave: pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de forma inmediata. Trastornos de personalidad: la implicacin de la familia y los amigos y la manipulacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis. Trastornos psicticos: deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer tentativas violentas con mtodos muy letales. Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedacin ligera, mediante benzodiacepinas: loracepam, 1 mg 1-3 veces al da, siempre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evitar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser posible, con la cita concertada y con la mayor premura. Criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan suficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan dudas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLPTICOS

Un problema habitual en Urgencias y de fcil tratamiento es la aparicin de cuadros extrapiramidales secundarios a los neurolpticos, ms frecuentemente con los de alta potencia (haloperidol) aunque puede ser producido por cualquiera.

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DISTONAS AGUDAS Son contracciones tnicas (frecuentemente dolorosas) en cuello, boca, lengua, musculatura axial o extremidades. Tambin pueden darse crisis oculgiras, opisttonos. Es ms frecuente en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento de neurolptico. Tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica. Tratamiento: se administra biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla/im. Si es muy intenso se administra conjuntamente diazepam a dosis de 1/2 ampolla /im. En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha aplicacin. Se pautar tratamiento oral: 2-8 mg de biperideno/ 24 horas/oral. ACATISIA Sensacin subjetiva intensamente desagradable de necesitar moverse, acompaada frecuentemente de inquietud motora, desasosiego interno e irritabilidad. Los movimientos tpicos son ponerse de pie y sentarse repetidamente, cruzar y separar piernas, taconear Es habitual en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica. Los casos leves suelen diagnosticarse errneamente como ansiedad; los casos graves pueden confundirse con "agitacin psictica". Tratamiento: se administrar biperideno a dosis de 1 ampolla/im. Si es muy intenso se administrar conjuntamente diazepam a dosis de 1/2 ampolla/im. Se pautar tratamiento oral a razn de 2-8 mg de biperideno /24 horas/oral. Si es muy intenso se administrar conjuntamente diazepam a dosis de 5-15 mg/ 24 horas/ oral. PARKINSONISMO Aparicin de bradicinesia, rigidez crea, temblor en reposo, facies en mscara, posicin encorvada, marcha acelerada, sialorrea Es frecuente en ancianos y tras varias semanas de tratamiento o aumento reciente de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica. Los casos graves son indistinguibles del Sndrome Catatnico inducido por neurolpticos. Tratamiento: se administrar biperideno a dosis de 1 ampolla/im y se disminuir el neurolptico hasta la dosis mnima teraputica y se pautar tratamiento oral: 28 mg de biperideno/24 horas/oral. DISCINESIA TARDA Aparicin de movimientos insidiosos, anmalos, involuntarios, irregulares de tipo coreoatetsico en lengua, cabeza, tronco y miembros. Es tpico la protusin, retorcimiento y temblor de lengua; as como movimientos de chupeteo o succin. Aumenta la tensin emocional y disminuye el sueo. Aparece en pacientes que toman neurolpticos a altas dosis durante meses y aos. Ms frecuente en ancianos y tomadores de medicacin anticolinrgica adyuvante. A menudo desencadenado por una reciente disminucin en la dosis habitual de neurolptico. Tratamiento: no requiere tratamiento especfico en Urgencias. Remitir de forma preferente a su psiquiatra de zona.

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BIBLIOGRAFA
- Goldberg D. Manual Maudsley de psiquiatra prctica. Madrid: Arn Ediciones; 2000. - Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 9 ed. Madrid: Editorial Mdica. Panamericana; 2005. - Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica. Panamericana; 1996. - Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4 ed. Barcelona: Masson; 1998. - Ocio Len S, Hernndez Gonzlez MJ. Manual de urgencia en Psiquiatra en atencin primaria. Edit.TCC. Madrid. 2007. - Cervilla Ballesteros JA. Valoracin y tratamiento del enfermo mental. Edit. Arn 2002. - Manual de Psiquiatra en hospitales generales. Massachusetts General Hospital.4edicin 1998.

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PICADURAS Y MORDEDURAS
M Carmen Garca Redecillas - Mara Jos Palomo de los Reyes Agustn Julin Jimnez MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS Las mordeduras representan un nmero importante de visitas a urgencias; las ms habituales son las de perro (80-90%), gato y hombre. La complicacin ms frecuente es la infeccin, relacionada, en general, con la flora saprofita de la boca del animal. Las mordeduras por otros animales no suelen precisar un cuidado diferente, excepto cuando hay que considerar la posibilidad de rabia. HISTORIA CLNICA: Tipo de animal. Estado de vacunacin del animal. Intervalo de tiempo desde la mordedura. Situacin basal de la vctima. EXPLORACIN: Fsica general. De la mordedura: Tipo de herida: puncin, laceracin, aplastamiento, araazo. Profundidad. Valorar la afectacin de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones, nervios. Signos de infeccin local o a distancia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de sntomas sistmicos y signos de infeccin: Analtica: hemograma, bioqumica con CPK y PCR, coagulacin. ECG. Rx de trax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extraos, afectacin articular o gas en los tejidos). Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano. Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis. Cruzar y reservar hemates, cuando la prdida de sangre ha sido importante. TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Limpieza de la herida: Irrigacin con suero salino a presin. Antisptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utilizar despus de 48 h en heridas limpias). Antibiticos tpicos: pueden ser eficaces en la prevencin de la infeccin e incluso pueden favorecer la reepitelizacin y disminuir la despigmentacin. Desbridamiento: Remover cuerpos extraos y tejido desvitalizado. Valorar limpieza quirrgica en heridas profundas.

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Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura. S: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de ms tiempo despus de una limpieza exhaustiva. No: heridas por puncin y heridas de manos y pies. Analgesia: valorar dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacin. Tratamiento antibitico (tabla 167.1). Se llevar a cabo en: Heridas moderadas o graves con importante afectacin tisular. Heridas por puncin, especialmente si afecta a tejidos profundos. Heridas en cara (esttica) y manos-pies (alto riesgo de infeccin). Heridas en rea genital. Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados. Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infeccin). El riesgo es bajo en perros y muy bajo en roedores o conejos.
Tabla 167.1. Microorganismo causal y tratamiento antibitico emprico
TIPO DE MORDEDURA Perro MICROORGANISMOS CAUSALES S. aureus Streptococcus Anaerobios Capnocytophaga spp TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO De eleccin Alternativa AmoxicilinaClavulnico 875/125 /8 horas o 2.000/125/12 h vo. En infeccin grave: Piperacilinatazobactan 4/0,5 g /6-8 h o Imipenem 1 g /6 h o Meropenem 1 g /8h Clindamicina 300600 mg/6-8 h vo o 600 mg/8h iv + Ciprofloxacino 750mg/12 h vo o 400mg/12 h iv Cefuroxima acetilo 500 mg/12 h vo o Ceftriaxona 1 g/12 h h iv o Doxiciclina 100 mg /12 h vo o iv Cefuroxima acetilo 500 mg /12 h vo o Ceftriaxona 1 g /12 h iv Doxiciclina 100 mg /12 h vo o iv

Gato

Pasteurella spp S. aureus Streptococcus Anaerobios Streptobacillus Moniliformis Spirillum minus

Rata

Murcilago

Profilaxis de la rabia: Indicaciones: Vctimas de mordeduras de animales salvajes. Vctimas de mordeduras de animales domsticos de los que se desconozca su estado de vacunacin. Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20 UI/k. La mitad de la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por va im. Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 im en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar 1 ml los das 0 y 3.

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La rabia es una enfermedad de declaracin obligatoria urgente que habr que comunicar a las autoridades sanitarias. Profilaxis antitetnica: todo paciente debe recibir inmunizacin frente a ttanos (250500 UI im de gammaglobulina antitetnica en las primeras 48-72 h de la agresin) y en caso de no haber recibido vacunacin en los ltimos cinco aos, el estado sea desconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se administrar adicionalmente 0.5 ml de toxoide que deber repetirse al mes y a los doce meses. CRITERIOS DE INGRESO: Necesidad de reconstruccin quirrgica en heridas graves. Lesiones con sangrado importante. Signos de infeccin sistmica (escalofros, fiebre, etc.). Sospecha de infeccin secundaria grave (celulitis, osteomielitis). Sospecha de trasmisin de rabia, preferiblemente en UCI. MORDEDURAS DE REPTILES Las mordeduras ms graves son las que afectan a nios menores de cinco aos y las que se producen en cara, cuello y tronco. Hemos de distinguir en nuestro medio dos grupos de serpientes venenosas: Vboras: tienen la cabeza triangular, pupilas verticales y escamas ceflicas pequeas, cuerpo robusto y corto. Dejan dos puntos de inoculacin. Culebras: tienen la cabeza ovalada, pupilas redondeadas, escamas ceflicas grandes, cuerpo esbelto y pueden medir hasta dos metros. Al morder marcan una hilera de dientes sin que haya separacin. MANIFESTACIONES CLNICAS: LOCALES Lesiones cutneas puntiformes por la que sale una gota de serosidad sanguinolenta. Edema que progresa a todo el miembro en unas 2 horas, si se ha producido inoculacin. Si el edema aparece a distancia debemos pensar en inoculacin intravenosa Dolor intenso y piel marmrea. Necrosis local (das). GENERALES Dolor clico abdominal, nuseas, diarreas. Disnea: pensar en edema de glotis por reaccin de hipersensibilidad. Rabdomiolisis, insuficiencia renal. Shock anafilctico. CID, hemlisis. Convulsiones y paresia de pares craneales.
Tabla 167.2. Grados de gravedad segn la clnica
Grado 0 No existe envenenamiento: ausencia de reaccin local o sistmica Grado 1 Envenenamiento ligero: edema local moderado, sin sintomatologa sistmica. Grado 2 Envenenamiento moderado: reaccin local intensa, equimosis, linfangitis, adenopatas y/o manifestaciones sistmicas leves (nuseas, vmitos, diarrea). Grado 3 Envenenamiento severo: reaccin local que desborda la extremidad y/o sintomatologa sistmica grave (rabdomiolisis, fracaso renal agudo, coagulacin intravascular diseminada, shock, trastornos neurolgicos, hemolisis, insuficiencia respiratoria)

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EXPLORACIN Fsica general De la herida: Caractersticas. Signos de infeccin. Valorar la afectacin de estructuras profundas (vasos, nervios, msculos, tendones). Valorar la progresin del edema. Medir el permetro de la extremidad a la altura de la mordedura y de su parte media por encima por encima de la articulacin. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si hay afectacin sistmica: Analtica: hemograma, bioqumica con CPK y PCR, E.coagulacin. ECG Rx de trax. TRATAMIENTO Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino fisiolgico, evitar agentes que coloreen la mordedura y que impidan el control de la evolucin posterior. Inmovilizacin y elevacin del miembro afecto. Analgesia: dosis y va de administracin segn la intensidad del dolor. Tratar shock anafilctico en su caso (ver captulo correspondiente). Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica: administrar incluso con grado lesional 0. Amoxicilina-Clavulnico 875/125 vo/8 horas o Ceftriaxona 1 g im o iv/24 horas. Eritromicina o clindamicina si existen alergias. Antdoto especfico: Suero antiofdico Pasteur si es por vbora. En grado 3 y grado 2 si afecta a ms del 50% del miembro. Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo y esperar 15 minutos. Inyectar 0,25 ml de suero subcutneo y esperar otros 15 minutos. Si no aparece reaccin, administrar 2-3 envases (5 ml), segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF en 60 minutos. Se puede repetir la dosis a las 5 horas si fuera preciso. CRITERIOS DE INGRESO Observacin: pacientes con grado 0 y 1, debern permanecer al menos 8 horas despus de la mordedura. Planta o UCI: Pacientes que han recibido el antdoto especfico. Pacientes con manifestaciones locales graves y sistmicas (grado 2 y 3). PICADURAS POR ARTRPODO Haremos referencia a los ms representativos desde el punto de vista toxiclogo y a los ms presentes en la Pennsula Ibrica (tabla 167.3).

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Tabla 167.3. Clasificacin de artrpodos de mayor inters en la Pennsula Ibrica
Clase Insectae Himenpteros: abejas, avispas, abejorros Dpteros: moscas, mosquitos Leptidpteros: orugas Escorpiones Araas Garrapatas

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Clase Arachnidae

PICADURAS DE HIMENPTEROS (ABEJAS, AVISPAS Y ABEJORROS) CLNICA: vara en funcin del tipo de reaccin: Reacciones locales Dolor intenso, edema y una mculo-ppula de unos 2 cm que suele ir cediendo en unas horas. A veces presentan una reaccin inflamatoria mayor de 10 cm y la sintomatologa persiste durante ms de 24 horas. Hay que tener cuidado con las localizadas en la zona del cuello o faringe dado que el edema local puede llegar a originar compromiso obstructivo de la va respiratoria sin que se trate de una reaccin anafilctica. Reacciones sistmicas TXICAS Por picaduras mltiples: La clnica depende del nmero de picaduras (muy peligrosas ms de 20-30) y del estado previo del paciente. La sintomatologa puede ser similar a una reaccin anafilctica. INMUNOLGICA: Reaccin anafilctica (por hipersensibilidad tipo I): se produce en los primeros quince minutos presentando la mxima mortalidad en la primera hora. La clnica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema en las formas leves. En unos minutos tos seca y disnea por broncoespasmo o estridor por edema larngeo, nuseas, vmitos, retortijones y diarrea. Si es ms intensa se puede llegar a shock, prdida de conciencia y muerte. Reaccin tarda (por hipersensibilidad tipo III): tras una o dos semanas de la picadura. Cursa con urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis. PRUBAS COMPLEMENTARIAS: en caso de sntomas sistmicos solicitar: Analtica: hemograma, bioqumica con CPK, PCR, E.Coagulacin ECG Rx de trax. TRATAMIENTO Reaccin local Extraer aguijn (en abeja), con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar de hoja. Fro local seco: disminuye el prurito, la inflamacin y el dolor. Anestsico local: solucin de procana al 2% en caso de dolor muy intenso. Antihistamnicos: dexclorfeniramina 2-6 mg/6-12 horas vo o 5 mg im o iv diluido, dependiendo del grado de reaccin. Corticoides: metilprednisolona 0,5-1 mg/kg de peso im o iv, en grandes reacciones locales o antecedentes de anafilaxia. Reacciones anafilcticas o txicas (ver captulo correspondiente).

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CRITERIOS DE INGRESO Pacientes con anafilaxia grave o afectacin sistmica, en planta. Pacientes con antecedentes de anafilaxia permanecern en observacin al menos 12 horas. PICADURAS DE DPTEROS (MOSQUITOS) CLNICA Producen eritema e hinchazn pruriginoso que remite en horas o das. En pacientes ms sensibles hay una respuesta local ms intensa incluso con fiebre y malestar general, que duran una semana. Puede haber reacciones anafilcticas locales o generales por hipersensibilidad frente a diferentes antgenos de la saliva de los mosquitos. Su importancia radica en la capacidad para ser vectores de enfermedades. (Ver tabla 167.4).
Tabla 167.4. Enfermedades trasmitidas por dpteros
Anopheles, Culex, Aedes Paludismo, filariasis, fiebre amarilla, dengue, encefalitis viriales, tularemia Phlebotomus, Lutzomya Simulium Leishmaniasis, enfermedad de Carrin Filariasis

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si hay sntomas sistmicos hemograma, bioqumica, Coagulacin, ECG, Rx de trax. TRATAMIENTO Limpieza, desinfeccin y aplicacin de hielo local. Corticoides tpicos. Si prurito intenso: dexclorfeniramina. No utilizar antihistamnicos tpicos, producen fotosensibilidad. Si se forma imptigo: aplicar antibitico tpico. PICADURAS DE ESCORPIONES CLNICA Reaccin local (ms frecuente): con dolor intenso e irradiado al resto del miembro, edema, eritema, hipertermia que remite en 48 horas. En ocasiones, necrosis. Reaccin generalizada (excepcionales): manifestaciones neuromusculares, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, urogenitales, sudoracin, hipersalivacin, lagrimeo PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, Coagulacin, ECG, Rx de trax. TRATAMIENTO Limpieza y desinfeccin de la herida. Aplicacin de fro local, elevacin y reposo de la extremidad. Analgsicos. Anestsico local sin adrenalina como la mepivacana, si el paciente presenta un dolor muy intenso. Antihistamnicos H1.

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Profilaxis antitetnica. En caso de sntomas sistmicos siempre dejar en observacin al paciente.

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PICADURAS DE ARAAS En general las araas que se encuentran en la pennsula son inofensivas, produciendo su picadura un efecto local, salvo tres especies: VIUDA NEGRA (Latrodectus Tredecinngutattus). Es de color negro con manchas rojas en el abdomen. CLNICA: Lactrodectismo: tras unas horas asintomtico comienza dolor, edema intenso y un cuadro neurotxico con calambres y contracturas a nivel de la picadura y se extienden a grandes grupos musculares (pudiendo confundirse con un ttanos), cefalea, hipertensin, taquicardia, dificultad respiratoria, sudoracin, sialorrea, nuseas, vmitos. Los sntomas ceden de manera espontnea en una semana. La debilidad y los espasmos musculares pueden persistir semanas o meses. TRATAMIENTO Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin. Aplicacin de fro local. Limpieza y desinfeccin de la herida. Analgesia. Relajante muscular: gluconato clcico intravenoso al 1:10, 10 ml disueltos en 100 cc de suero salino o glucosado. Profilaxis antitetnica. Antihistamncos y corticoides no tienen utilidad. Hipotensores si precisa. ARAA PARDA (Loxosceles Rusfescens). De color ocre sucio a marrn, con abdomen ovalado, con una marca ms oscura en el dorso del cefalotrax. CLNICA: Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante: en la zona de la picadura aparece prurito, dolor intenso y evolucin a una forma edematosa (mejor pronstico) o a una necrosante. Son raras las manifestaciones sistmicas que pueden aparecer a las 24-48 horas con fiebre, escalofros, mialgias. TRATAMIENTO Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin. Aplicacin de fro local. Limpieza y desinfeccin de la herida. Analgsicos. Corticoides sistmicos. Vacuna antitetnica. Antihistamnicos. Dapsona 100 mg /da durante 5-7 das (sus numerosos efectos secundarios sistmicos slo lo hacen recomendable en casos de especial gravedad). Tratamiento quirrgico si precisa por gangrena. TARNTULAS (Lycosa Tarentulla) CLNICA: slo provoca reaccin local leve con dolor, tumefaccin y aumento de temperatura que puede durar varias horas. En ocasiones febrcula, nuseas y cefalea. TRATAMIENTO: Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin. Aplicacin de fro local. Limpieza y desinfeccin de la herida. Analgesia.

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PICADURAS DE GARRAPATAS Pueden condicionar el desarrollo de enfermedades infecciosas de carcter grave, como son la enfermedad de Lyme y la Fiebre Botonosa mediterrnea frecuentes en Espaa. CLNICA Reaccin aguda: pueden producir una ppula pruriginosa e indolora. Otras veces sobre la lesin inicial aparecen sobreinfecciones secundarias. Reaccin crnica: ndulo o granuloma de cuerpo extrao, si la extraccin de la garrapata es incompleta. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: s sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, Coagulacin, ECG, Rx de trax. TRATAMIENTO Asfixiar a la garrapata con una gota de aceite o vaselina. La aplicacin de alcohol o gasolina podra irritar la zona. Traccionar del cuerpo, una vez muerta, en sentido perpendicular y sin rotar. Limpieza y desinfeccin de la zona. Profilaxis antibitica de las enfermedades que puede transmitir es discutido. Algunos autores recomiendan en zonas endmicas de enfermedad de Lyme, profilaxis con doxiciclina 100 mg/12 horas vo durante dos das. LESIONES PRODUCIDAS POR ANIMALES MARINOS, ARAAS DE MAR Y ESCORPENAS La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pisarlos o manipularlos puncionan e inoculan la toxina, que es termolbil. CLNICA Dolor muy intenso que comienza en la zona de inoculacin y a los 15 minutos afecta a toda la extremidad, el edema es constante pero no progresa y dura varios das. TRATAMIENTO Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino. Desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos. Inmersin de la extremidad en agua caliente (45-60 grados) durante 30-60 minutos (son toxinas termolbiles). Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran realizar infiltraciones con un anestsico local (mepivacana). Profilaxis antitetnica. RAYAS Poseen en la cola un aguijn en forma de sierra, provisto de glndulas con veneno termolbil. No son agresivas, pero al pescarlas, pisarlas o acorralarlas, pueden agitar la cola y lanzar clavando el aguijn. CLNICA Dolor inmediato, punzante que puede irse intensificando e irradiarse al resto de la extremidad, sensacin de rigidez en toda la zona afecta. La herida puede ser sangrante y acompaarse de edema, linfagitis y adenopatas. Raramente pueden aparecer sntomas sistmicos: nuseas, vmitos, hipotensin, convulsiones, arritmias cardacas, es excepcional la anafilaxia. TRATAMIENTO Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino y povidona yodada.

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Desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos. Inmersin de la extremidad en agua tan caliente como el paciente pueda tolerar (45-60 grados) durante 30-60 minutos (pues son toxinas termolbiles). Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran realizar infiltraciones con un anestsico local (mepivacana) en los contornos de la herida. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica (controvertido): ciprofloxacino 500 mg vo/12 h. CELENTREOS En este grupo se incluyen las anmonas, medusas, fisalia, falsos corales o coral de fuego... Poseen clulas urticarizantes, llamadas cnidocistos, que se disparan por simple contacto o por cambios de presin o de temperatura. CLNICA Dolor intenso y prurito local con halo eritematoso a veces papuloso o vesicular que pueden persistir das o meses. Pueden aparecer sntomas sistmicos como hipotensin, vmitos, cefalea, espasmos musculares, arritmias cardacas, anafilaxia, en picaduras mltiples o sujetos sensibilizados. TRATAMIENTO Eliminar los restos con unas pinzas o mejor con un raspado de la piel (afeitado, filo de un cuchillo). Hielo local: favorece la desnaturalizacin de la toxina. Corticoides tpicos o parenterales segn la gravedad. Antihistamnicos H1 orales o parenterales. Profilaxis antitetnica. Antibioterapia en caso de sobreinfeccin. Si sntomas sistmicos solicitar, hemograma, bioqumica con CPK, Coagulacin, ECG, Rx de trax. BIBLIOGRAFA
- Sirvent Garca MJ, Soto Garca M, Julin Jimnez A. Picaduras y mordeduras. En Julin Jimnez A. coordinador. Manual de protocolos y actuacin de urgencias 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.1175-85. - Gonzlez Martnez F, Garde Barea G. Infecciones y lesiones tras picaduras, mordeduras o araazos. En Julin Jimnez A. coordinador. Manejo de infecciones en Urgencias 1 ed. Barcelona. Bayer Healthcare. 2007: 459-68. - Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras y mordeduras de animales terrestres. Anales Sis San Navarra 2003;26(Supl. 1):225-242. - Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III) Mordeduras y picaduras tratamiento y profilaxis. Gua ABE 2007;1. - Fortes lvarez JL. I n toxicacio n es n o medicame n tosas. Picaduras y mordeduras. 2000;58.1333:51-62.

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Captulo 168
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
Ruth Paz Maya - Manuel J. Vzquez Lima - Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones asociadas, debiendo ser trasladado lo antes posible al hospital. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos. "Ahogado": si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el lquido. "Casi o semi-ahogamiento": la persona puede ser reanimada y sobrevivir. CLASIFICACIN 1. MUERTE SBITA: situacin de parada cardiaca sbita tras la inmersin en agua fra; en probable relacin con reflejo vasovagal. 2. AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO (20%): se produce por un laringoespasmo, con cierre de la glotis al intentar respirar bajo el agua. 3. AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO (80%): se produce por la entrada de lquido en la va area. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica) y produce hipervolemia, hemodilucin, hemlisis e hiperkaliemia. El agua salada produce hipovolemia y hemoconcentracin. 4. AHOGAMIENTO SECUNDARIO: aparicin de un sndrome de distrs respiratorio que suele ocurrir entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin. La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia, a su vez, de la acidosis metablica. El lavado del surfactante alveolar, da lugar a la aparicin de atelectasias, desequilibrio de la ventilacin-perfusin y disminucin de la distensibilidad pulmonar. La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular. LESIONES EN EL BUCEO De acuerdo con la clasificacin propuesta por el European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), los accidentes de buceo pueden ser: 1. No disbricos: son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero con independencia de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican: Fallos de adaptacin al medio: hipotermia, shock termodiferencial y ahogamiento. La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor que en condiciones ambientales normales. Una larga permanencia en el agua, sin proteccin trmica adecuada, aboca en pocas horas en estado de hipotermia. El buceo en apnea produce una elevada mortalidad relacionada con el ahogamiento. Lesiones traumticas: por impacto o por interaccin con seres vivos.

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2. Disbricos: deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms graves son exclusivos del buceo con escafandra, y estn condicionados al hecho de respirar aire, oxgeno u otra mezcla de gases a presin, esto condiciona importantes cambios en su comportamiento en el organismo. Pueden ser barotraumticos (debido a la modificacin que experimentan cavidades con un volumen de aire por las modificaciones en la presin tal) o descompresivos (debidos a la solubilidad que experimentan los gases respirados al haber modificaciones en la presin), embolgenos o no embolgenos (formadores o no de burbujas en la sangre). Barotraumtico: por el incremento de presin que la caja torcica mantiene cuando un escafandrista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar el sobrante de gas pulmonar. En el Sndrome de Hiperpresin Intratorcica (SHI), el aire impulsado por la mayor presin del trax en relacin con la presin ambiental, penetra por espacios virtuales, causa sntomas toracopulmonares (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo) y a veces, embolismo gaseoso arterial cerebral (hemiplejia). Es independiente de la duracin de la inmersin, y puede ocurrir desde profundidades mnimas y con una nica respiracin de aire a presin. Descompresivo embolgeno: por la sobresaturacin que el gas inerte respiratorio, casi siempre nitrgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmersin. Durante el retorno a la superficie, este exceso de gas disuelto debe retornar a unos valores aceptables por el organismo, debiendo seguir el buceador un procedimiento descompresivo de acuerdo a unas tablas de descompresin o descompresmetro. El exceso de gas disuelto puede cambiar de estado de forma brusca y formar burbujas dentro de los tejidos y/o de los lquidos orgnicos. Clnicamente produce intensos dolores musculares ("bends" que desaparecen llamativamente durante la recompresin en cmara hiperbrica), erupcin cutnea (en tronco y extremidades). Algunos buceadores desarrollan la Enfermedad por descompresin (ED), que obedece a la presencia de microburbujas que infiltran los tejidos, y a polimicroembolismo gaseoso multifocal venoso, que afecta al SNC, en la mdula lumbar (paraplejia) y, ms raramente, al cerebro o cerebelo. En ambos casos, SHI y ED, la presencia de burbujas en la sangre desencadena la activacin del factor XII, agregacin plaquetaria, aumento de permeabilidad capilar, hemoconcentracin e hipovolemia, que caracterizan un complejo disbrico sistmico. La ED, el SHI, el ahogamiento y la hipotermia pueden coincidir en un mismo individuo. LNEAS GENERALES DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO 1. Interrogar al paciente sobre enfermedades de base, consumo de drogas, traumatismo. Tipo de accidente: disbrico / no disbrico. Si es disbrico se debera preguntar sobre el tipo y caractersticas de la inmersin (tiempos, cota, mezcla respirada) 2. Exploracin fsica y neurolgica, y valoracin de la posible afectacin hemodinmica: debemos prestar especial atencin a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones: Apnea, disnea, taquipnea. Cuerpo extrao en va area.

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Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos. Hipotensin arterial. Hipotermia. Arritmias. Alteraciones neurolgicas (escala de coma de Glasgow). 3. Soporte vital bsico y Soporte vital avanzado. 4. Desnitrogenizacin: oxgeno normobrico al 100%. Si el paciente tiene respiracin espontnea: aplicar dispositivos que garanticen concentraciones de O2 prximos al 100% (clave en el tratamiento inicial). Utilizar un sistema de bajo flujo, con bolsa reservorio. Las mascarillas de alto flujo tipo Venturi no tienen utilidad en el disbarismo. Si est sometido a VM se debe mantener la FiO2:1 con independencia del estado respiratorio y/o saturacin de oxgeno. 5. Hidratacin: Si el estado de conciencia lo permite, iniciar rehidratacin oral forzada e intensa, no menos de 1 l de agua en la primera hora. En medio hospitalario se recomienda administrar una solucin de Ringer y dextrano en casos leves; y otros expansores plasmticos ms potentes, en solucin salina, en los casos graves. Si es posible, debe colocarse una va central. Sondaje vesical para control de diuresis y prevencin de globo vesical. 6. Posicin: en decbito supino o en posicin lateral de seguridad. 7. Tratamiento de la hipotermia: una medida prudente es aplicar un mtodo de aislamiento trmico, como una manta trmica. 8. Si el paciente presenta clnica medular (ED) se aplicar protocolo NASCIS II para lesionados medulares: metilprednisolona 30 mg/kg en la 1 hora, luego 5,4 mg/kg las 23 h siguientes. 9. Pruebas complementarias y posibles alteraciones: Sistemtico de sangre: hemoconcentracin marcada (hcto > 60%), leucocitosis de estrs, hemlisis. Coagulacin: CID (raro). Bioqumica: hiperpotasemia (la ms frecuente). Gasometra arterial: pO2 con o de la pCO2, acidosis metablica. EKG: arritmias, sobrecarga derecha. Rx Trax: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, signos de neumonitis, edema pulmonar. Rx Columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios de lesiones en estos niveles. Niveles de frmacos y txicos si es preciso. 10. Si se trata de un accidente disbrico de buceo organizar el traslado a un centro de medicina hiperbrica, durante el traslado se deben evitar aceleraciones bruscas y fuerzas centrfugas excesivas (por su influencia sobre la migracin de mbolos gaseosos). Si se realiza en medio areo debe ser con cabina presurizada o vuelo visual a baja cota. El tratamiento en cmara hiperbrica es clave en esta patologa. Los objetivos del tratamiento hiperbrico son: Frenar la formacin de burbujas embolizantes. Disminuir el tamao y/o eliminar las ya formadas.

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Disminuir la sobresaturacin de gas inerte de los tejidos. Contrarrestar la cadena de trastornos reolgicos y hemodinmicos. Mejorar la encefalopata hipxico- isqumica. Aumentar la perfusin y oxigenacin tisulares. En los accidentes disbricos embolgenos, ya sean descompresivos o barotraumticos, es preciso aplicar oxigenoterapia hiperbrica; se combinan los efectos mecnicos del aumento de presin ambiental con la administracin de oxgeno a concentracin alta. La duracin del tratamiento oscila entre 1 y 39 horas. La recompresin en cmara hiperbrica est contraindicada en accidentes de buceo barotraumticos otorrinolaringolgicos y en el Sndrome de hiperpresin intratorcica con sintomatologa toracopulmonar, pero sin afectacin neurolgica. Se debe consultar las bases de datos especializadas, a travs de Internet, a fin de saber el estado de disponibilidad en tiempo real de los centros de medicina hiperbrica ms adecuados a la localidad de referencia (http://CCCMH.com). BIBLIOGRAFA
- Monogrfico de Medicina subacutica (I y II). JANO. N 1706 y 1707, Septiembre 2008. - Garrido Martn E, Lores Obradors L, Desola Al J. Trastornos derivados de factores ambientales: altitud, contaminacin ambiental, vibraciones, medio acutico. En: Farreras-Rozman, editores. Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Hacourt; 2004.p. 2631. - Mosquera Ginzlez JM. Ahogamiento. En: Manuel S.Moya. Normas de actuacin en urgencias. McGraw Hill Interamericana; 2000. p. 599-602. - European Comit for Hyperbaric Medicine. A descriptive classification of Diving Accidents. Proceedings of the II Consensus Congress on Treatment of Diving Accidents. Marsella: mayo 1996. - Desola Ala J. Enfermedades disbricas. Disbarismos. Rev Clin Esp 1995;195:741-3. - Barreiro Paz R, Grande Freire J, Vzquez Lima MJ. Accidentes Disbricos de Buceo. En Vzquez Lima, Casal Codesido. Gua de Actuacin en Urgencias, 3 Edicin. Ofelmaga; 2008. p. 567-570.

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Captulo 169
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
Josefina Fernndez Soria - Jos Ramn Casal Codesido Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que pueden oscilar desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad hasta la muerte sbita por electrocucin. Se distinguen tres tipos de corriente: el rayo (de origen natural), la corriente industrial (de un flujo potente y elevado voltaje) y la corriente domstica (de menor potencial y bajo voltaje). Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos corporales. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales. El grado de lesin tisular depende de varios factores: Intensidad de la corriente (en amperios): depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia). Habr ms dao a mayor voltaje y menor resistencia. Potencia de la corriente (voltaje): a mayor voltaje, mayor gravedad, ("bajo voltaje" domstico e industrial son aquellas de menos de 1.000 V y "alto voltaje" por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V en lneas de alta tensin). Resistencia tisular: en orden decreciente es: hueso, tejido adiposo, tendones, piel seca, piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso. Tipo de corriente: "alterna" o "continua". La alterna es ms peligrosa ya que aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular, suele ser la usada en la esfera domstica e industrial. La continua lesiona en la fulguracin (lesiones por rayo). Trayectoria de la corriente: son peores los trayectos "horizontales" (brazo-brazo), que los "verticales" (hombro-pierna). rea de contacto afectada: circunscrita o difusa. Tiempo de contacto: es directamente proporcional al dao. Afectacin multisistmica. Circunstancias ambientales. MANIFESTACIONES CLNICAS Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita. La causa ms frecuente de muerte sbita es por parada cardaca por fibrilacin ventricular o asistolia. Tambin puede aparecer parada respiratoria de origen central o perifrico. Es importante atender en un primer momento las manifestaciones respiratorias, cardiacas y neurolgicas.

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Tabla 169.1. Manifestaciones clnicas por sistemas

Sistema afectado Piel Clnica Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas (lesiones de "entrada", de "salida", por "arco voltaico"), quemaduras trmicas y secundarias a calentamiento de objetos. Corazn: fibrilacin ventricular (ms por c.a), asistolia (ms por c.c), arritmias, alteracin del segmento ST, dolor precordial. Vasos sanguneos: trombosis arterial, hemlisis. Central: alteracin del nivel de conciencia desde confusin a coma, amnesia transitoria, cefalea, edema cerebral, convulsiones, hemorragia cerebral o subaracnoidea. Perifrico: lesin medular, neuropata perifrica, distrofia simptico refleja. Parada respiratoria, edema orofarngeo, edema agudo de pulmn, neumona por aspiracin, contusin pulmonar. Msculo: necrosis muscular con mioglobinuria, sndrome compartimental. Huesos: fracturas (hmero y fmur), luxaciones (hmero), lesiones vertebrales. Dilatacin gstrica, vmitos, perforacin intestinal, leo paraltico, necrosis heptica o pancretica, hemorragia digestiva, lceras por estrs. Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria. Acidosis metablica, hipopotasemia por necrosis muscular, hipocalcemia, hiperglucemia, hipotermia. Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis, prdida de audicin, perforacin timpnica, tinnitus. Infecciones locales, septicemia. Retardo de crecimiento intratero, oligohidramnios, aborto espontneo, muerte fetal.

Cardiovascular

Neurolgico

Respiratorio Msculo-esqueltico

Digestivo

Renal Metablico rgano de los sentidos Infeccioso Lesiones fetales

c.a: corriente alterna c.c: corriente continua

Es importante recordar que la corriente elctrica puede provocar contracciones musculares tetnicas, lesiones en rganos y lesiones secundarias por cada, por lo que toda vctima electrocutada debe ser considerada un gran quemado y un traumatizado grave potencial. ABORDAJE DEL PACIENTE 1. SEPARACIN DE LA FUENTE ELCTRICA: Interrupcin de la fuente elctrica. Separacin de la vctima por medio de elementos no conductivos (madera, plsticos, ropa seca,). Quitar las ropas humeantes para evitar quemaduras y la hipotermia. 2. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: Inconsciente: medidas de Soporte Vital Avanzado (inmediata y prolongada) e inmovilizacin con control de la columna cervical.

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Consciente: valoracin del estado hemodinmico (TA, FC, FR, T), monitorizacin ECG inmediata por el riesgo que existe de arritmias, Saturacin O2, diuresis y nivel de conciencia. Si inestabilidad hemodinmica: dos vas venosas perifricas y va central si precisa, y reposicin hidroelectroltica. Si estabilidad hemodinmica: completar historia clnica. 3. HISTORIA CLNICA: ha de ser completa y no olvidar recoger: Tipo de corriente. Tiempo de exposicin. Probable trayectoria. Factores ambientales en la escena. rea afectada. Posibles sntomas que hagan pensar en afectacin sistmica. Antecedentes mdicos del paciente. 4. EXPLORACIN FSICA: (cuidadosa y sistemtica). Buscar quemaduras cutneas intentando identificar las lesiones de entrada y de salida de la corriente (las "manchas elctricas"). Estimacin de las lesiones profundas y bsqueda de lesiones traumticas. Valoracin minuciosa del estado neurolgico. 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG y monitorizacin. Hemograma y estudio de coagulacin. Bioqumica con urea, creatinina, iones, CPK, CPK MB, troponina I (si dolor torcico, alteracin de la conciencia o ECG anormal), amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina (si sospecha de lesin abdominal). Sistemtico de orina y mioglobulinuria. Gasometra arterial. Radiografa de trax, columna cervical, lumbosacra y huesos, si sospecha de lesiones asociadas. TAC craneal si sospecha de lesin cerebral. TRATAMIENTO HOSPITALARIO 1. Descartar y tratar arritmias e inestabilizacin hemodinmica: soporte vital avanzado, control de constantes vitales (TA, FC, FR, T), monitorizacin ECG (mantener 48-72 horas), SatO2, control de diuresis (sondaje vesical) y de nivel de conciencia. Canalizacin de dos vas venosas perifricas. Las maniobras de RCP deben ser prolongadas (la midriasis en estos pacientes no tiene valor diagnstico ni pronstico). 2. Asegurar va area: intubacin endotraqueal si insuficiencia respiratoria, inconsciencia, superficie quemada extensa, quemaduras faciales y/o cuello. 3. Reposicin de lquidos: con ringer lactato o suero fisiolgico. Las necesidades de lquidos en este tipo de quemaduras suelen ser mayores que las calculadas en funcin de las lesiones. Mantener una diuresis mnima de 35-50 ml/h. En presencia de mioglobinuria o hematuria (riesgo de IR) el ritmo de diuresis debe ser de 100 ml/h (evita IRA). 4. Exploracin fsica completa: valorar posibles fracturas, luxaciones o lesiones drmicas, as como pulsos arteriales y perfusin perifrica. Descartar sndrome compartimental.

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5. Analgesia: analgsicos opiceos o no opiceos en funcin de la gravedad. 6. Profilaxis antitetnica: atendiendo al estado inmunolgico del paciente y al de la herida. 7. Dieta absoluta: puede ser necesaria colocacin de SNG para evitar broncoaspiraciones hasta la desaparicin del leo paraltico. 8. Proteccin gstrica: para prevenir aparicin de lceras de Curling. 9. Desbridamiento precoz de escaras para evitar sepsis por anaerobios. 10. Nunca tratamiento antibitico de urgencia en las quemaduras. 11. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base (si pH < 7.20, reponer bicarbonato). 12. Prevenir y tratar rabdomiolisis. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 1. Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (> 1.000 V). 2. Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (< 1.000 V) si: Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs del tronco y cabeza. Afectacin multisistmica. Afectacin neurovascular. Quemaduras con afectacin del tejido celular subcutneo. Arritmias. Alteraciones en exploracin fsica o pruebas complementarias. Enfermedades de base importantes. Circunstancias violentas o intento de autolisis. Alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica. Rabdomiolisis o insuficiencia renal. Lesiones seas, msculo-esquelticas o quemaduras si lo considera el especialista. 3. Valorar ingreso en UCI cuando: PCR recuperada. Arritmia grave. Grandes quemaduras internas o externas. Lesiones neurolgicas importantes. Afectacin renal grave. CRITERIOS DE ALTA Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por los especialistas correspondientes. BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. - Farreras. Rozman. Medicina interna. Volumen II. Seccin 19. Efectos nocivos causados por la electricidad. 13 edicin. Madrid. Harcout Brace. P2650-52. - Rodrguez Yez JC. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Lesiones por la electricidad. Edicin electrnica.

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HIPOTERMIA Y CONGELACIN
Zoilo Yusta Escudero - Mara Isabel Corrionero Fradejas Mara Jos Palomo de los Reyes

HIPOTERMIA
CONCEPTO Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) desciende por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. DATOS DE INTERS-TERMORREGULACIN El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6 C +/- 0,38 C. Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulacin, todos en relacin con el termostato central, que es el hipotlamo. Mecanismos de produccin de calor: El principal es el escalofro y ste cesa cuando la temperatura desciende por debajo de los 30 C. Termognesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulacin simptica. Siempre hay pacientes con mayor predisposicin a la hipotermia: ancianos y neonatos, personas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades crnicas y debilitantes. CLASIFICACIN 1. Segn tiempo de exposicin: a. Aguda: la exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. b. Subaguda: es el tipo de los senderistas y montaeros. Un factor crtico es el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. La temperatura se mantiene hasta que llega el agotamiento. c. Crnica: cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de agresin por fro y una respuesta insuficiente para contrarrestar al fro. La temperatura caer en das o semana. Es muy caracterstica de los ancianos. 2. Segn la temperatura central: a. Leve: entre 32 C y 35 C. b. Moderada: por debajo de 32 C. Por debajo de esta temperatura la actividad enzimtica se enlentece y disminuye la capacidad de generar calor. c. Grave: por debajo de 28 C. Menos de 25-26 C es incompatible con la vida. 3. Segn la causa: a. Primaria o accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro.

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b. Secundaria a enfermedades agudas o crnicas: no existe exposicin al fro, hay un fallo en la termorregulacin. ETIOLOGA El fro es el agente etiolgico indiscutible. Su accin depende: de su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones ambientales (el viento que multiplica la accin por 10, la humedad que la multiplica por 14, hipoxia y poliglobulia de altura), de determinados hbitos personales, del agotamiento y deterioro psicofsico y de errores humanos.
Tabla 170.1. Fisiopatologa y clnica de la hipotermia
Hipotermia leve (32 C - 35 C) Neurolgico: disminucin del nivel de conciencia, con alteraciones del comportamiento. Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia, aumento del GC, TA, PVY, vasoconstriccin. Digestivas: pancreatitis, leo paraltico. Metabolismo: aumentado en respuesta a la agresin. Respiratorias: taquipnea, broncoespasmo. Renales: aumento de la diuresis. Neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia. Dilatacin pupilar. Neuromusculares: enlentecimiento de velocidad de la conduccin, de reflejos osteotendinosos, cutneo plantares y respuestas pupilares. Cardiovasculares: disminucin de GC, TA, FC. Riesgos de desarrollar arritmias. Digestivas: erosiones puntiformes de escasa cuanta en estmago, ileon y colon. Disminucin del hgado de capacidad de conjugar sustratos. Respiratorias: bradipnea e hipoventilacin. Renales: oliguria Metabolismo basal: disminuido. Hematolgicas: hemoconcentracin. Inmunidad: disminucin. Las infecciones son la primera causa de muerte. Neurolgico: coma, ausencia de reflejos oculares. Muerte aparente. Neuromusculares: ausencia de movimientos, desaparicin ROT profundos, hipertona muscular. Respiratorio: respiracin superficial, edemas y congestin pulmonar. Renales: se puede alcanzar anuria. Metabolismo basal: disminucin hasta el 80%.

Hipotermia moderada (32 C - 28 C)

Hipotermia grave (menor 28C)

DIAGNSTICO 1. Historia clnica: muy sugerente cuando existen antecedentes de exposicin al fro o inmersin. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son encontrados en coma o con unos niveles disminuidos de conciencia, es muy til en la anamnesis interrogar a las personas que le acompaan.

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2. Comprobar la hipotermia: se debe medir la temperatura central (rectal, vaginal, timpnica o esofgica) lo ms exacta posible, la medida esofgica es la ideal y en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho ms prctica. La temperatura axilar es 0,6 C menor que la central. 3. Pruebas complementarias: FC, TA, FR, Saturacin de O2 y Glucemia Capilar. Sistemtico de Sangre y Coagulacin: puede aparecer leucopenia, granulopenia, trombopenia, hemoconcentracin o incluso CID. Bioqumica: Puede aparecer hiperpotasemia con la consecuente aparicin de arritmias. Aumento de urea. Glucosa: puede aparecer hipoglucemia como causante de la hipotermia. CPK para descartar rabdomiolisis. Amilasa, la pancreatitis aguda puede ser causa de hipotermia y la hipotermia de pancreatitis. Calcio y funciones hepticas, sobre todo si es un paciente alcohlico. Hormonas tiroideas: mixedema tpico. cada Gasometra arterial o ve osa: al principio suelede haber alcalosis respiratoria Por grado de disminuci nnde temperatura a partir los 37 C, el pH aumenta en y posteriorme lctica. 0,015, la PCO2 disminuye un 5 % y la PO2 n ete n uacidosis n 7%. Sistemtico de orina. Cultivos. ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo cambios en el ECG (tabla 170.2).
Tabla 170.2
Hipotermia Leve Moderada Grave Alteraciones del ECG segn grado de hipotermia Bradicardia sinusal con inversin onda T y QT ancho Fibrilacin auricular. Onda J de Osborn en complejo QRS Arritmias ventriculares Muerte por fibrilacin ventricular o asistolia

TRATAMIENTO La prevencin y el reconocimiento rpido son los dos principios teraputicos ms importantes de la hipotermia. Retirar y aislar del estrs trmico. Iniciar maniobras de RCP si procede. Monitorizar al paciente. Correccin de la volemia (utilizar fluidos cristaloides sin lactato). Coger 2 vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Evitar frmacos vasoactivos y antiarrtmicos. Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y endocrinas: vigilar la hipoglucemia, la acidosis metablica, niveles de potasio

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Profilaxis antibitica, (las principales infecciones son respiratorias y de partes blandas). Recalentamiento: es el tratamiento especfico de la hipotermia. 3 Tipos: Recalentamiento externo pasivo: se basa en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio. Recalentamiento externo activo: aplicar calor externo mediante colchones y mantas elctricas, objetos calientes o inmersin del paciente en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40 C. Recalentamiento interno activo: se basa en un conjunto de tcnicas ms sofisticadas (oxigenoterapia caliente, hemodilisis, dilisis peritoneal, circulacin extracorprea) (tabla 170.3).
Tabla 170.3. Utilizacin de los modos de recalentamiento
Modo recalentamiento Externo pasivo Propiedades y ventajas Eleva 0,1-0,7 C por hora Mtodo sencillo Menos problemas Eleva 1-7 C por hora. Ms rpido Contraindicaciones y limitaciones No til en hipotermia menor de 28 C No en arritmias graves No en PCR No til si hipotermia menor de 31 C No en ancianos Pueden producir quemaduras Se necesita entrenamiento para utilizarlo

Externo activo

Interno activo

Eleva 1-15 C por hora Recalienta primero el corazn

CRITERIOS DE INGRESO Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular ni bradicardia. Planta / UCI: hipotermia moderada o grave.

LESIONES POR CONGELACIN

CONCEPTO Lesiones por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin ms o menos prolongada a una temperatura menor a 0 C. Es uno de los grandes problemas vinculados a la prctica del montaismo en ambientes de gran altitud. FISIOPATOLOGA Fase inmediata: por formacin de cristales de hielo en los tejidos y consecutiva a la secuencia enfriamiento-congelacin-recalentamiento-descongelacin con edema y necrosis profunda. Fase tarda: caracterizada por necrosis cutnea progresiva y la prdida de tejidos.

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Las zonas ms afectadas son las regiones acras del organismo (pies, manos y posteriormente nariz, orejas y labios). CLNICA Y EVOLUCIN (tablas 170.4 y 170.5). PREVENCIN: Educacin del personal sanitario as como de los ciudadanos: Conocer los factores que ms influyen en la aparicin de congelaciones: humedad, viento, deshidratacin, agotamiento fsico e hipoxia de altitud. Apropiada hidratacin y alimentacin. Ropa no demasiado estrecha. Evitar frmacos vasodilatadores generales (interfieren en los mecanismos de adaptacin al fro). Establecida la congelacin realizar un recalentamiento rpido. Proteccin adecuada del fro, control del agotamiento fsico y la inhalacin de oxgeno en gran altitud.
Tabla 170.4. Clasificacin tradicional de las congelaciones
Lesin Superficial PRIMER GRADO Clnica Palidez Eritema postcalentamiento Ligera cianosis Edema Sensibilidad reducida Eritema Cianosis persistente Flictenas Sensibilidad reducida o mnima Palidez, despus cianosis importante Flictenas serohemticas Anestesia Pulsos perifricos + Palidez, despus cianosis importante Edema +++ Extremidad gris-azulada despus necrosis profunda Anestesia total Evolucin Completa restitucin Porcentaje mnimo de secuelas

SEGUNDO GRADO

Necrosis Completa restitucin Posibles secuelas Hipersensibilidad al fro Necrosis limitada a la dermis Curacin entre las 4 y 6 semanas con secuelas Necrosis con afectacin sea Amputacin Secuelas inevitables

Profunda

SEGUNDO GRADO

TERCER GRADO

Tabla 170.5. Clasificacin de las congelaciones segn etiologa

Etiologa Fro intenso y seco Fro intermedio Patogenia Criognica pura Mixta Clnica Necrosis escariforme Lesiones mixtas e intermedias Pie de trinchera Funcionales y trficas Secuelas Amputaciones

Fro escaso y hmedo Vascular pura

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TRATAMIENTO Detener el proceso de congelacin, sin peligro de recongelacin: Sobre el terreno: buscar refugio, no utilizar la parte congelada, dar bebidas calientes para combatir la deshidratacin y alimentos ricos en hidratos, estimular la actividad muscular para producir calor. Recalentamiento rpido mediante inmersin en agua en torno a 38C, durante 15-30 minutos, una o dos veces al da. Si hay heridas abiertas disolver un antisptico jabonoso en el agua (povidona yodada). Mejorar la microcirculacin: Aplicacin tpica de nitroglicerina. AAS 125 mg como antiagregante plaquetario. HBPM como profilaxis antitrombtica. Evitar la infeccin: Profilaxis antitetnica. Antibioterapia si infeccin: Amoxicilina-clavulnico 1 g /8 horas. Vancomicina 1 g /12 horas. Otras medidas: Evitar el edema elevando el miembro. Curas aspticas sobre lesiones. Lucha contra el dolor. Tratamiento quirrgico: para evitar sndromes compartimentales. Realizar siempre manejo conservador. Slo amputar para evitar la extensin de la infeccin. HIPOTERMIA EN ANCIANOS El anciano es un paciente con un riesgo incrementado de padecer hipotermia debido, por un lado a una respuesta menor del organismo al fro, y por otro lado la gran cantidad de enfermedades concomitantes que acompaan al anciano (ICC, IAM, ACV, hipotiroidismo, diabetes, problemas dermatolgicos, tratamiento farmacolgico antidepresivo, etc.). Las medidas a tomar con estos pacientes, son las mismas que las anteriormente expuestas, haciendo hincapi en la prevencin as como un tratamiento exhaustivo en el caso de hipotermia ya desarrollada. BIBLIOGRAFA
- Gil J. Daz-Alersi R. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados crticos. Edicin Electrnica. - Heller B. Medicina de Urgencias. New York. Mc Graw-Hill/Interamericana. P781-3. - Edicin digital Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias. www.semes.org.

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Captulo 171
URGENCIAS POR CALOR
Jimmy Flores Valderas - Teresa Prez Romero Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los trastornos por calor son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos que mantienen la temperatura corporal ante la sobrecarga importante de calor endgena o exgena. Los mecanismos fisiolgicos son: Termoregulacin: el sudor y la vasodilatacin perifrica son los mecanismos principales por los que se acelera la prdida de calor. sta se maximiza al aumentar el flujo sanguneo cutneo acompaado de vasoconstriccin renal y esplcnica. Aclimatacin: es una constelacin de adaptaciones fisiolgicas, que se caracteriza por la instauracin ms precoz de la sudoracin, aumento del volumen de sudor y disminucin de la concentracin de electrolitos.
Tabla 171.1. Factores predisponentes en los sndromes por calor
Alcoholismo Deshidratacin Alteraciones cutneas Atletas, militares, antecedentes de golpe de calor Exposicin prolongada al sol Enfermedades cardiovasculares Edades extremas (< 15 y > 65 aos) Obesidad. Psicopatas Frmacos: cocana, diurticos, anticolinrgicos, B bloqueantes, anfetaminas. Espacios reducidos y calientes

Distinguiremos tres cuadros clnicos, calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor. CALAMBRES POR CALOR Son espasmos musculares breves, intermitentes y a menudo intensos, tpicos de jvenes que realizan un ejercicio intenso.
Tabla 171.2. Calambres por calor: caractersticas diagnsticas
Calambres de los msculos ms ejercitados tras el agotamiento fsico Sudoracin copiosa durante el agotamiento Reposicin abundante de lquidos hipotnicos durante el agotamiento Ausencia de hiperventilacin en ambiente fresco.

Diagnstico diferencial: Se confunden a menudo con tetania por otras causas como el agotamiento muscular y la hiperventilacin.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Pruebas complementarias: Slo en algunos casos es necesaria una bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y calcio. Criterios de ingreso: Hiponatremia moderada o severa (< 130 mEq/ L). Coexistencia de patologa de base. No est garantizada una adecuada hidratacin en domicilio (vagabundos, enfermedades psiquitricas). Tratamiento: Reposo en un lugar fresco. Los casos leves responden bien con reposicin salina oral. En los que precisan ingreso se realizar por va intravenosa (3.000 ml de suero salino al 0.9%). AGOTAMIENTO POR CALOR Se produce a consecuencia de una prdida de lquidos y electrolitos y su falta de reposicin. Se puede producir en individuos sanos y en ancianos, siendo ms proclives aquellos que toman diurticos. La clnica es variable, inespecfica, pudindose presentar debilidad, fatiga, cefalea frontal, alteraciones del razonamiento, vrtigo, nuseas y vmitos y a veces calambres musculares. La temperatura corporal suele ser normal o levemente elevada, existe una sudoracin profusa y no hay signos de lesin grave del sistema nervioso central. Pruebas complementarias: Sistemtico de sangre: puede existir hemoconcentracin. Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y transaminasas hepticas. El sodio srico puede estar disminuido, normal o aumentado. Las transaminasas estn elevadas pero no tanto como en el golpe de calor. Iones en orina: si existe insuficiencia renal prerrenal. Electrocardiograma para descartar arritmias. Gasometra arterial. Criterios de ingreso: Paciente anciano con factores predisponentes, deshidratacin importante, sntomas que no ceden con la rehidratacin inicial o T > 38-39 C.
Tabla 171.3. Agotamiento por calor: tratamiento
Reposo en ambiente fresco. Valorar la volemia (urea, hematocrito, sodio srico). Reposicin de lquidos: suero salino hasta reponer el volumen, lentamente para evitar edema cerebral. Tratar de forma ambulatoria a los pacientes jvenes y sanos (limonada alcalina 3litros/ da) y evitar la exposicin a altas temperaturas. Si ingreso hospitalario: - Constantes por turno. Diuresis cada 4 horas (sondaje vesical). - Sueros: glucosado 5% si predomina el dficit de agua y fisiolgico al 9% si predomina el de sodio. - Tratamiento sintomtico.

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GOLPE DE CALOR Es una emergencia mdica caracterizada por un incremento de la temperatura corporal central por encima de las 40, producindose una lesin tisular multisistmica y disfuncin orgnica, consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador. Suele aparecer en ambientes calurosos y alto grado de humedad, cuando an no se han puesto en marcha los mecanismos de aclimatacin. Existen dos formas clnicas (tabla 171.4): Clsica o pasiva: tpica de pacientes ancianos polimedicados. Activa: en jvenes que hacen ejercicio a temperatura elevada. Manifestaciones clnicas: Neurolgicas: estupor, coma, en ocasiones confusin o delirio, disfuncin cerebelosa y midriasis arreactiva. Se pueden presentar convulsiones. Musculares: mialgias, calambres musculares. Es ms intenso en la forma activa, acompandose de rabdomiolisis. Cardiacas: el gasto cardiaco es elevado pudiendo producir insuficiencia cardiaca con hipotensin arterial secundaria. Renales: es potenciado por la deshidratacin y rabdomilisis. La IRA es rara en la forma clsica pero frecuente en la activa. Hematolgicas: es frecuente encontrar leucocitosis y hemoconcentracin. La CID ensombrece el pronstico y es ms frecuente en la forma activa. Gastrointestinales: la necrosis heptica y la colestasis se observan frecuentemente al 2 o 3 da y en un 5 a 10% puede ser causa de muerte. Alteraciones electrolticas: son tpicas la hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia en la forma de golpe de calor activa.
Tabla 171.4. Formas clnicas del golpe de calor
Criterios Grupo de edad Estado de salud Actividad Transpiracin Acidosis Lctica Hiperpotasemia Hipoglucemia Rabdomiolisis Insuficiencia Renal Aguda CID Clsico Ancianos Enfermos crnicos Sedentaria Puede estar ausente Ausente Ausente Poco frecuente Elevacin ligera de CPK < 5% Rara Activa Jvenes Saludables Ejercicio extenuante Habitual Suele estar presente Presente Frecuente Frecuente y grave 25-30% Frecuente

Diagnstico: Se basa en la clnica. La hipertermia (> 40 C), la alteracin del estado de conciencia y el antecedente de exposicin a temperatura ambiental elevada o de la realizacin previa de ejercicio intenso. La diaforesis a menudo no est presente, y en los ancianos puede haber anhidrosis. Diagnstico diferencial: Sndromes de hipertermia: Sndromes inducidos por el calor ambiental: calambres por calor, agotamiento por calor.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Hipertermia maligna. Sndrome neurolptico maligno. Hipertermia por drogas (anticolinrgicos, cocana, anfetaminas). Infecciones: meningitis, encefalitis, shock sptico, fiebre tifoidea. Endocrinopatas: tormenta tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica. Alteraciones del SNC: ACV hemorrgicos, hidrocefalia aguda, trastornos convulsivos. Pruebas complementarias: Sistemtico de sangre: hemoconcentracin, leucocitosis. Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio, amilasa, CPK, GOT y LDH (stas tres ltimas son las nicas diagnsticas, suelen estar muy altas y su normalidad en varias determinaciones descarta el diagnstico). Coagulacin: disminucin del fibringeno, plaquetas y alteraciones en TTP y del Quick. Sistemtico de orina con iones: suele haber hematuria y proteinuria. Mioglobinuria si existiera rabdomiolisis. GAB: hipoxemia con hipocapnia. Puede haber alcalosis respiratoria y en casos graves acidosis metablica severa. ECG: para descartar arritmias e inversin de la onda T. Factores de mal pronstico: Duracin del coma > 10 horas: pronstico fatal Acidosis metablica GOT > 1.000 UI/l en las primeras 24 horas T rectal > 42,2 C al ingreso CPK > 1.000 UI/l CID Hiperpotasemia FRA Se debe tener en cuenta la duracin de la hipertermia, la velocidad de enfriamiento y la existencia de factores predisponentes o de una enfermedad previa. Tratamiento: Los dos objetivos fundamentales son el enfriamiento inmediato y el soporte de la funcin de rganos o sistemas. Enfriamiento: Debe iniciarse cuanto antes y se interrumpe si se aproxima a 39C. Desvestir al paciente, colocarlo en un lugar fresco y ventilado; rociar la piel de forma continua con agua a una temperatura de 15 C al mismo tiempo que se le abanica. Aplicar compresas de agua fra en cuello, axilas, ingles o incluso en la cabeza, tambin es efectivo. Otra tcnica menos utilizada es la inmersin del paciente en agua helada porque produce un rpido descenso de la temperatura central. El uso de antipirticos no se contempla, pues los mecanismos termorreguladores sobre los que actan estn alterados. Tratamiento de las complicaciones: Las taquiarritmias (supraventriculares generalmente) y bloqueos de rama, no requieren tratamiento, desaparecen con el enfriamiento. La hipotensin arterial se debe tratar con suero fisiolgico (1.000-1.500 ml en las primeras horas). No usar alfa antagonistas porque producen vasoconstriccin perifrica. Es de gran utilidad la monitorizacin de la TA y de la PVC.

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Las crisis comiciales responden a clorpromacina (25-50 mg iv) o diacepam (5-10 mg iv a pasar en 5 minutos). En pacientes comatosos se debe proteger la va area mediante Intubacin orotraqueal. Si hay hipopotasemia en presencia de acidosis el dficit es autntico y debe ser repuesto. Si hay hiperpotasemia y la urea va en aumento el paciente se debe dializar. Si hay fracaso renal agudo: aumentar el flujo renal mediante sobrehidratacin, administracin de diurticos y alcalinizacin de la orina. Si hay rabdomiolisis: reposicin de lquidos en grandes cantidades. Si hay descenso del Quick, se debe iniciar tratamiento con Vitamina K. PREVENCIN Informar a la poblacin sobre los sntomas de presentacin. Aconsejar evitar el ejercicio fsico durante horas de mximo calor, adecuada hidratacin sobre todo en personas debilitadas y fomentar el uso de ropas que favorezcan la transpiracin. BIBLIOGRAFA
- Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, Epstein Y, Moran D. Heat Stroke. A Review of Cooling Methods. Sports Med 2004;34(8):501-511. - Roy Sucholeiki, MD. Heat Stroke. Seminars in Neurology 2005;25:307-314. - Pieiro Sande N, Martinez Melgar JL, Alemparte Pardavila E, Rodrguez Garca JC. Golpe de Calor. Emergencias 2004;16:116-125. - Bouchama A, Dehbi M, Chaves-Carballo E. Cooling and hemodynamic management in heatstroke: practical recommendations. Critical Care 2007;11(3). - Pluth Yeo T. Heat Stroke. A Comprehensive Review. AACN Clinical Issues 2004;15(2):280293.

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Captulo 172
ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR EN URGENCIAS
M Pilar Adn Valero - M Amparo Paniagua Montes - Javier de Andrs Ares Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El dolor es el motivo fundamental de consulta en un Servicio de Urgencias. Un 64% de los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias de los centros hospitalarios espaoles lo hacen con dolor y, adems, el 90% de los mismos sufre dolor agudo. Por esta razn es muy importante conocer algunos conceptos relacionados con el dolor, como son los siguientes: Qu es el dolor? Segn la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP), el dolor es definido como "una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin tisular presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin", que permite al organismo responder ante una agresin interna o externa. Es una experiencia multisensorial, con un marcado carcter subjetivo. Se llama nocicepcin a la percepcin del dolor y a su respuesta corporal. Importancia del tratamiento del dolor El dolor agudo (sntoma) alerta al paciente de un dao real o potencial, sin embargo, el dolor crnico (enfermedad) es intil, destructivo. Es frecuente ver en los Servicios de Urgencias a pacientes con dolor crnico reagudizado, por ello la importancia de tratarlo lo ms agresivamente posible. Incluso se est proponiendo que el dolor se establezca como el 5 signo vital, y que pase a formar parte de las grficas de enfermera, donde quedara registrado. Glosario de dolor Algia: dolor de cualquier causa, localizacin o carcter. Alodinia: percepcin de un estmulo no doloroso como nocivo. Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo doloroso. Anestesia: abolicin de la sensibilidad. Anestesia dolorosa: dolor en un rea desensibilizada. Disestesia: parestesia dolorosa. Dolor central: dolor por lesin del SNC. Dolor por desaferenciacin: dolor producido por la prdida de aferencias nerviosas de una zona. Hiperalgesia: nivel anormalmente elevado de la percepcin dolorosa. Hiperestesia: percepcin anormalmente elevada de la percepcin sensitiva. Hiperpata: sensacin dolorosa que persiste anormalmente tras el cese de un estmulo. Hipoalgesia: percepcin disminuida de un estmulo doloroso. Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad a los estmulos. Mialgia: dolor de origen muscular. Neuralgia: dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo. Parestesia: percepcin anormal de un estmulo. Radiculopata: anormalidad funcional de una o ms races nerviosas.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CLASIFICACIN DEL DOLOR Hacer una clasificacin del dolor es importante ya que va a facilitar la puesta en prctica del tratamiento ms adecuado. Podemos clasificarlo en: 1.- Segn aspectos temporales (tabla 172.1):
Tabla 172.1. Diferencias entre dolor agudo y crnico
DOLOR Finalidad Duracin Causa Comienzo Estmulo-intensidad Umbral excitacin SN Autnomo Incidencia Equivalencia Estado anmico Tratamiento Agudo til. Avisa de posible lesin Menos de 1 mes Reconocible Definido Relacionados Normal Hiperactivo Frecuente Sntoma Ansiedad Etiolgico. Fcil Crnico Intil Ms de 6 meses A veces no identificable Indefinido No relacionados Disminuido Habituacin Infrecuente Enfermedad Depresin Sintomtico. Difcil

Dolor agudo: duracin menor de 6 meses. Relacionado temporalmente con una lesin y desaparece cuando sta se cura. De aparicin brusca, origen conocido y fcil localizacin. Suele acompaarse de reaccin vegetativa (taquicardia, polipnea, sudoracin, etc) y ansiedad. Dolor crnico: duracin mayor de 6 meses o que perdura una vez curada la causa. Su inicio puede ser brusco o insidioso. Es difuso o difcil de localizar con exactitud. Puede ser intermitente o persistente y suele acompaarse de sntomas depresivos (irritabilidad, insomnio, aislamiento social). 2.- Segn mecanismos neurofisiolgicos: Dolor nociceptivo: producido por la activacin de los nociceptores, debido a estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. Existe una relacin causa lesiva-efecto doloroso. Tiene buena respuesta a AINE y opioides. Dolor somtico: dolor bien localizado. Debido a una lesin tisular subyacente. Desgarrador o en pualada. Constante en el tiempo, se exacerba con el movimiento y cede con el reposo (postquirrgico, postraumtico, musculoesqueltico). Dolor visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona cutnea. Sordo, constrictivo y en forma de calambres. Se debe a la distensin de una vscera hueca. Puede ir acompaado de reacciones autnomas (nuseas, vmitos y sudoracin), (p. ej: apendicitis aguda, clico ureteral). Dolor neuroptico: debido a una lesin o irritacin del sistema nervioso. Persiste tiempo despus de desaparecer el estmulo que lo origin. Es quemante, lancinante, como hormigueos. Los estmulos inocuos se perciben como dolorosos (alodinia). Raramente responde a AINE y su respuesta a opioides es errtica. El tratamiento es complejo, incluyendo antidepresivos, anticomiciales y anestsicos locales (neuralgia herptica y postherptica, plexopatas). Dolor mixto: con caractersticas del dolor somtico y neuroptico, (sndrome postlaminectoma).

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Dolor psicgeno: sospechar cuando el dolor no coincide con la distribucin anatmica del sistema nervioso. Hay que descartar patologa orgnica que lo justifique. Es un diagnstico de exclusin. ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR Localizacin y distribucin del dolor (territorio de un nervio sensitivo, un dermatoma, etc.). Superficial o profundo. Es constante o variable en localizacin y tiempo. Fecha de inicio, inicio sbito o progresivo. Factores desencadenantes. El dolor es permanente o paroxstico, diurno o nocturno. Caractersticas clnicas del dolor: descripcin (quemazn, pulstil, descarga), intensidad (moderado, intenso, muy intenso), factores agravantes (cambio de postura, tos, posicin), alivio (reposo, sueo, tranquilidad). Repercusin del dolor sobre la vida familiar, profesional, actividades. Repercusin psicolgica. Tratamientos realizados y efectos que le han producido. VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR En urgencias, el dolor hay que evaluarlo como si de una constante vital se tratara. Es importante reflejar en la historia clnica, junto al registro de las constantes, el grado de dolor que presenta el paciente a su llegada, inicio del tratamiento y durante el mismo. El dolor es subjetivo, no existe ningn signo objetivo que nos permita medir con exactitud la intensidad del dolor, por lo que se han creado unas escalas para que la evaluacin del dolor sea lo ms individualizada posible y que sean reproducibles para poder valorar la respuesta al tratamiento. Disponemos de escalas objetivas y subjetivas: 1.- Subjetivas a. Escala visual analgica (EVA): la ms utilizada. Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran "no dolor" y "mximo dolor imaginable", que corresponden a las puntuaciones de 0 a 10. b. Escala numrica verbal: el paciente asigna una puntuacin a su dolor, de 0 a 10 (0 =no dolor y 10 =mximo dolor imaginable). c. Escala de expresin facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas con diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto. A cada una se le asigna una puntuacin (figura 172.1). 2.- Objetivas: no son muy fiables, ya que el dolor es subjetivo. Se usan en nios pequeos que todava no son capaces de comunicarse.

Figura 172.1. Escala de expresin facial

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ENFOQUE TERAPUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR Siempre debe establecerse una terapia analgsica individualizada y precoz, tanto sintomtica como etiolgica. Deber basarse en la intensidad del dolor, tipo, estado fsico general y nivel de conciencia, intentando aliviarlo para controlar sus repercusiones fisiopatolgicas. El mtodo utilizado es la ESCALERA DE LA OMS, creada en 1990 para el tratamiento del dolor oncolgico. Posteriormente se ha aplicado a todo tipo de dolor. Consta de cuatro escalones segn la intensidad del dolor (figura 172.2):
+ Coadyuvantes Opiceos potentes por va NO ESPINAL 3 Escaln Opiceos potentes por va ESPINAL

AINE 1 Escaln

Codena

Dihidrocodena Dexotropopoxifeno Tramadol 2 Escaln

4 Escaln

Figura 172.2. Escalera de la OMS

1 ESCALN: NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Formado por los llamados analgsicos menores, perifricos o no opioides. Son un grupo muy heterogneo de frmacos, entre los que se incluyen el cido acetil saliclico (AAS), paracetamol y los AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Son analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos (tabla 172.2).
Tabla 172.2. Dosis recomendadas de analgsicos del primer escaln
Medicamento Ac. acetilsaliclico Paracetamol Metamizol Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Dosis 500-1.000 mg/4-6 h 500-1.000 mg/4-6 h 575-2.000 mg/6-8 h 400-600 mg/6-8 h 250-500 mg/8-12 h 50 mg/8-12 h Dosis mxima 4.000 mg/d 4.000 mg/d 6.000 mg/d 2.400 mg/d 1.500 mg/d 150 mg/d

Mecanismo de accin principal: inhibicin de la ciclooxigenasa (COX). Hay dos isoenzimas: COX1 cuya inhibicin producir los efectos adversos y la COX2, cuya inhibicin sera responsable de la actividad antiinflamatoria. Ya hay AINE que slo inhiben la COX2 (celecoxib, etoricoxib, rofecoxib). Indicacin principal: dolor tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4), con componente inflamatorio y sin analgesia previamente. De eleccin en algias infantiles. Poseen una accin sinrgica con los opioides. Limitacin principal: poseen un efecto techo para la analgesia y no producen tolerancia. El paracetamol es un analgsico antipirtico pero no un AINE ni antiagregante, con escasas alteraciones gastrointestinales, aunque puede producir dao heptico importante. Su techo teraputico aparece relativamente pronto en dolores moderadosintensos. De eleccin en embarazadas y nios.

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Efectos secundarios: tabla 172.3.
Tabla 172.3. Efectos secundarios de los AINE
AAS Irritacin gstrica Ulceracin gstrica Disfuncin plaquetaria Disfuncin renal Disfuncin heptica Reacciones alrgicas +++ +++ + + ++ +++ Paracetamol +++ Ibuprofeno ++ + + + + +

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Qu analgsico menor elegir segn el tipo de dolor y la patologa del paciente: Paracetamol: dolor leve con poco componente inflamatorio. De eleccin en embarazadas y nios. Pacientes en tratamiento anticoagulante o con ditesis hemorrgica, asma, alergia a AAS o AINE. Diclofenaco: dolor inflamatorio o musculoesqueltico, tipo clico. No interacciona con anticoagulantes orales. Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. En pacientes con alteraciones gastrointestinales. Es el menos gastrolesivo despus del paracetamol. Metamizol: dolor visceral. Descritos casos de agranulocitosis. No asociar dos AINE por mayor riesgo de lcera pptica (el paracetamol no se considera un AINE). 2 ESCALN: OPIOIDES MENORES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Comienzo en dolores moderados que no se controlen con analgsicos no opioides o cuando los analgsicos menores estn contraindicados. Disponemos de: codena, dihidrocodena, tramadol, dextropropoxifeno. El tramadol (Zytram, Adolonta) es el nico agonista opioide con accin sobre el dolor neuroptico. Recomendaciones: iniciar su administracin va oral y de forma pautada. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Valorar el desarrollo de tolerancia. Prevenir la abstinencia. Asociaciones farmacolgicas: nunca asociar opioides mayores y menores. Usar asociaciones de frmacos con distinto mecanismo de accin, para conseguir una mayor potencia analgsica con menores efectos secundarios, ya que nos va a permitir disminuir la dosis de los frmacos empleados (analgesia multimodal). Ejemplo: paracetamol (500 mg) + codena (30 mg).
Tabla 172.4. Principales opioides menores, va de administracin y dosis
Duracin Codena Dihidrocodena Dextropropoxifeno Tramadol 4h 8-12 h 4h 4-6 h Dosis de inicio 30 mg/4 h 60 mg/4 h 100 mg/4-6 h 50 mg/6-8 h Dosis mxima 60 mg/12 h 120 mg/8 h 150 mg/8 h 100 mg/6 h

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3 ESCALN: OPIOIDES MAYORES + NO OPIOIDES + COADYUVANTES Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crnico, que no se controla con dosis mxima de opioides menores. No todos los cuadros dolorosos son susceptibles de su tratamiento. Caractersticas: son analgsicos potentes, sin techo farmacolgico. Las recomendaciones de administracin son similares a los menores. Disponemos de distintos opioides mayores (tabla 172.5):
Tabla 172.5. Opioides mayores, dosis y vas de administracin
Va de administracin Morfina (Sevredol, MST, Oramorph, cloruro mrfico) Oral Parenteral Epidural Intratecal Dosis Oral rpida: 10-20 mg/4h Oral sostenida: 30 mg/12 h, e incrementar 50%/24-48 h hasta eficacia Parenteral: 1/3 dosis oral Epidural: 10-20% de dosis iv Intratecal: 1-2% dosis iv. Sc, im: 1mg/k/4h iv: 0,5 mg/k/4h (nios1mg) Sl: 0,2-0,8 mg/8h Sc, iv: 0,3-0,8 mg/8h Transd: nuevo parche/72h Iv: 100 ug=10mg morfina Transd: nuevo parche/72h Transmucoso: a demanda Comp: 5-10-20-4080/12h Lib inmed: 1/6 dosis total oxicodona al da /4-6h Iv: 0,4-2 mg/2-3 min (max10) Precauciones Depresin respiratoria. Usar con cuidado en enfermedad heptica

Meperidina (Dolantina) Bupremorfina (Buprex,Transtec)

Sc, im, iv, epidural

Evitar en alteraciones renales No usar con IMAO Va transdrmica no idnea en dolor agudo Trans: dolor irruptivo Iv uso perioperatorio Espinal y transdrmico en crnico

Sl, im, iv, epidural, transdrmico

Fentanilo (Actiq, Fentanest, Durogesic)

Transmucoso, epidural iv, transdrmico

Oxicodona (Oxycontin, Oxynorm)

Oral (lib sostenida) Oral (lib inmediata)

Lib sost. Dolor crnico Lib inmed: dolor irruptivo

Naloxona

Iv, (im, sc si no puede iv)

iv: intravenoso; Sc: subcutneo; im: intramuscular; sl: sublingual

Meperidina o petidina (Dolantina): De eleccin en el clico renal y biliar porque produce menor parlisis tnica de la musculatura lisa.

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Dosis: 0,2-0,5mg/k iv en infusin lenta (20 min) o 0,5-1 mg/k im o sc/4horas. Asociar un antiemtico (metoclopramida, ondansetrn) si precisa. Atencin a la posible depresin respiratoria.

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Morfina: Es el frmaco de eleccin. Es fundamental individualizar la dosis en cada paciente para obtener unos efectos analgsicos adecuados con unos efectos indeseables mnimos. Hay varias presentaciones: 1. Presentacin oral soluble: no est disponible y debe ser preparada por el farmacutico. Debe pautarse cada 4 horas. 2. Presentacin oral slida de liberacin inmediata: Sevredol Para alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides. Se utiliza para ajustar la dosis al inicio del tratamiento con morfina y se deja como tratamiento de rescate en pacientes que precisan morfina de forma crnica. Se pauta cada 4 horas. 3. Presentacin oral slida de liberacin lenta: Se usa para el mantenimiento a largo plazo. Pautar cada 12 horas (MST Continuos, Oglos retard, Skenan) o cada 24 horas (MST unicontinuos). 4. Presentacin parenteral: Cloruro mrfico De uso hospitalario. Para convertir la dosis oral en intravenosa basta dividirla en tres. Se recomienda la infusin intravenosa continua para una mayor efectividad analgsica con menores efectos secundarios. Otras formas seran intramuscular o subcutnea cada 4 horas. posteriorme nte acidosis Morfi na oral da/3= Morfinalctica. iv da Conversin de los distintos frmacos opioides a 10 mg de morfina vo:
Codena 130 mg, Dihidrocodeina 120 mg, Tramadol 100 mg, Meperidina 80-100 mg, posteriorme nte lctica. Metadona 10 mg, Hero naacidosis 5 mg, Fen tanilo 0,1 mg

Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral: suspender el tratamiento anterior. Convertirlos a morfina/da y pautarlos como forma oral lenta cada 12 h. Dejar como analgsico de rescate morfina de liberacin rpida 1 comprimido de 10-20 mg/4h hasta control adecuado del dolor. Dosis equipotentes de opioides por va intravenosa: posteriorme nn te Morfina 10 mg = Meperidi a acidosis 100 mg =lctica. Fentanilo 0,1 mg Fentanilo: Opioide mayor sinttico con una potencia 100 veces superior a la morfina. Formas de presentacin: 1. Parenteral: intravenoso, epidural.

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2. Transdrmico (Durogesic): parches que liberan fentanilo a una velocidad constante, determinada segn la preparacin (25, 50, 75, 100 ug/h) durante 72h. Tarda 10-15h en alcanzar un nivel de analgesia. Existe la posibilidad de aplicar slo medio parche. Uso restringido al tratamiento del dolor crnico intenso en pacientes sintomatolgicamente estables, no est aprobado para el dolor agudo. Precaucin en pacientes caqucticos o que pesen menos de 50 kg. La fiebre puede aumentar la liberacin del frmaco, disminuir la dosis y monitorizar los efectos indeseables. Dosificacin: Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de 25, y si precisa aadir morfina de liberacin inmediata (Sevredol) cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de analgesia (1-2 das). Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la dosis equianalgsica en morfina y despus convertirlo a fentanilo transdrmico segn la siguiente frmula: nte acidosis lctica. Morfina posteriorme oral (mg)/2 = Parche de Fe ntanilo en g/h Lugar de aplicacin del parche, precauciones: colocar en una zona de piel con poco pelo, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin del parche. El calor sobre la zona del parche podra incrementar la liberacin del frmaco. Contraindicaciones: Embarazo, nios < 12 aos y < 18 aos que pesen menos de 50 kg (contraindicacin relativa). 3. Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO) (Actiq): indicado en crisis sobreaadidas de dolor en pacientes con dolor crnico (dolor incidental) controlado con opioides mayores. Son "piruletas" que se deben chupar sin masticar. Parte se absorbe por la mucosa de forma rpida y eficaz (inicio de accin 5-10 min) y otra se deglute (duracin de accin 2,5-5 h). Est disponible en 6 dosis diferentes: 200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600 g. Precaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal. Comenzar siempre con la dosis mnima (200 g), si no se consigue analgesia, repetir la dosis en 15 min. Ajustar dosis en funcin del dolor con "MST". Dejar CFTO como tratamiento de rescate. Buprenorfina: Es un agonista parcial "mu" y un antagonista "kappa" opioide. Aumento de la relacin dosis eficacia a dosis bajas y elevadas dosis con igual o menor efecto (efecto techo). Buprenorfina transdrmica (Transtec): existen tres presentaciones: 35, 52.5 y 70 g/h que corresponden a la dosis sublingual de 0,8; 1,2; 1,6 mg/24 horas. Cada parche se cambia cada 72 horas. Las concentraciones mnimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 h de su administracin segn sea el parche de 70 y 35 g respectivamente. Tras retirar el parche las concentraciones decaen con una vida media de 2530 h, ms tiempo que tras una administracin endovenosa (8-10 h). Efectos secundarios: similares a los dems opioides. Caractersticas: la depresin respiratoria no responde a la naloxona, por lo que su tratamiento consiste en soporte ventilatorio. Indicaciones: dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento con opioides. Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fentanilo.

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Oxicodona: Agonista puro sobre receptores opioides. Existen comprimidos de: Liberacin retardada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (Oxycontin), Liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm). posteriorme te acidosis lctica. 10 mg Oxicodo na =n 20 mg Morfin a oral (1:2)

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES SNC: euforia, sedacin (suele desaparecer al tercer da, si persiste reducir dosis y aumentar la frecuencia de las mismas) y convulsiones. Tracto gastrointestinal: estreimiento, espasmo biliar, nuseas y vmitos. Otros: retencin urinaria, prurito, tolerancia en tratamiento crnico, dependencia fsica y sndrome de abstinencia. Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente, ms frecuente en ancianos, alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. Aparece a los pocos minutos de la administracin intravenosa, y tras 90 minutos de su administracin subcutnea o intramuscular. El tratamiento es la naloxona (0,1-0,4 mg iv), en pacientes con terapia opioide crnica se administrar lentamente, ya que se puede desencadenar un sndrome de abstinencia. Dependencia psicolgica: adiccin.
Todos los pacientes que reciban en urgencias opioides iv deben ser posteriorme tenacidosis lctica. monitorizados adecuadame nte y n ma tener un acceso venoso permeable

COADYUVANTES (tabla 172.6) Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa asociada. Antidepresivos Indicados en dolor neuroptico con y sin depresin subyacente. El ms til por su efecto analgsico es la amitriptilina. Se utiliza en depresin, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor neuroptico como analgsico de eleccin. Ejemplo: neuralgia postherptica. Se comienza con dosis bajas (25 mg/24 h, por la noche) aumentando hasta 150 mg/d. Dentro de los antidepresivos tricclicos tambin se encuentra la nortriptilina (10-75 mg/d), con menos efecto sedante y anticolinrgico; la imipramina (25-75 mg/d) y clorimipramina (20-75 mg/d). Otros muy utilizados actualmente son: duloxetina (para el tratamiento de la polineuropata diabtica), su dosis efectiva son 60 mg/d, que se instaurarn progresivamente; venlafaxina (75150 mg/d), paroxetina y fluoxetina (ambas menos efecto sedante y no presentan efectos anticolinrgicos y pueden administrarse por la maana). Neurolpticos Dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Indicados como sedantes, antiemticos, dolor por tenesmo rectal e hipo. El ms utilizado la clorpromacina. Otros: levopromacina y haloperidol. Presentan efectos secundarios anticolinrgicos, reacciones extrapiramidales y somnolencia.

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Tabla 172.6. Coadyuvantes utilizados en dolor

Tipo Anticomiciales Frmacos Gabapentina Dosis diaria en mg Inicio 300 mg dosis nica nocturna. Incrementos 300 mg/2-3 d en 3 tomas. Dosis habituales 1.200-2.400 mg/d Dosis mxima 3.800 mg/d 25-600 mg. Comenzar con 25-75 mg/d en dos tomas 200-2.600 mg 300-1.200 mg 50-600 mg 10-125. Dosis nocturna 30-120 mg 75-150 mg 0,5-6 mg Indicacin 1 1 eleccin en el dolor neuroptico (DN). Gran margen teraputico y poca toxicidad.

Pregabalina

Carbamazepina Oxcarbamazepina Lamotrigina Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina Alprazolam

Igual que la gabapentina pero menor experiencia DN lancinante, paroxstico Igual que CBZ, menos txico Mejora DN, sueo y apetito

Antidepresivos

Ansiolticos

Clonacepam

Diazepam Esteroides

Dexametasona

Bifosfonatos

Prednisona Zoledronato Pamidronato

Relajantes musculares Ciclobenzaprina

Inicio 0,5 mg/24 h con incrementos lentos hasta 3-6 mg/d 5 mg/noche. 2,5 mg/8 h y ajustar segn respuesta Bolus iniciales 20-40 mg Dolor infiltracin, compresin nn : 4 mg/12 h Cefalea por HTE: 4-8 mg/12 h Compresin medular: 4-8 mg/6 h Dolor nociceptivo: 2-4 mg/d 5-120 mg 4 mg iv en 15 min cada 21-28 d 90 mg en 2 h cada 21-28 d 10-30

Sedacin, alivia ansiedad, relajante muscular DN lancinante, paroxstico

De eleccin por su alta potencia, vida media y escaso efecto mineralocorticoide. Mejora el apetito, reduce inflamacin y es antiemtico

Analgesia a las 2-3 semanas

Alivia espasmo muscular

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Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (75-150 mg/d en 3 tomas). La va parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedacin (25-50 mg/8-12 h segn respuesta del paciente) y en caso de vmitos continuos. Anticomiciales Indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas (neuralgia del trigmino, postherptica, postraumtica, neuropata diabtica dolorosa, dolor del miembro fantasma, cefalea tensional). Son un grupo heterogneo de frmacos utilizados en el tratamiento de las crisis convulsivas, pero tiles tambin en el dolor neuroptico. Dentro de ellos destacan: carbamacepina (Tegretol), clonacepam (Rivotril), topiramato (Topamax), gabapentina (Neurontn, Gabatur), pregabalina (lyrica). Los ms utilizados son la pregabalina y gabapentina. Corticoides Poseen accin antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumorales con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o plvicos e hipertensin intracraneal. Aumenta el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar. Como analgsicos se utilizan en: sndromes de compresin nerviosa, en la compresin medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema. Especficamente usados en el sndrome de vena cava superior. Tambin se usan para infiltraciones (triamcinolona en su forma depot). Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (pautarlos por la maana), candidiasis oral. El ms utilizado es la dexametasona, que no produce retencin salina. Equivalencia de los corticoides:
0,75 mg Dexametaxona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisolona = posteriorme nteCortiso acidosis lctica. 20 mg Hidrocortiso na = 25 mg na = 7,5 mg Deflazacort

Otros: alcohol, calcitonina, capsaicina, difosfonatos, guanetidina, lidocana, triptfano, metoclopramida, nifedipina, octetrido, ondasetrn, somatostatina, sumatriptm, benzodiacepinas, estimulantes, antihistamnicos, etc. 4 ESCALN: (reservado a los profesionales de las unidades del dolor) Tcnicas de estimulacin elctrica transcutnea (TENS) o medular: los efectos secundarios son: dermatitis al esparadrapo, aumento de un edema preexistente, irritacin cutnea o lesiones por quemaduras elctricas leves. ALIV (ciclos de anestsicos locales intravenosos): con la administracin de lidocana pueden aparecer acfenos, parestesias periorales, sabor metlico, sensacin de vrtigo, arritmias cardiacas, sncope, hipotensin, temblores nerviosismo, rash, alteraciones visuales, anafilaxia Iontoforesis: administracin de frmacos a travs de la piel mediante la generacin de una diferencia de potencial. El efecto secundario ms frecuente es la irritacin en la zona de la piel donde se ha aplicado. Sistemas implantables de control del dolor: Catteres espinales: epidural (cervical, torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo lateral).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente): se pueden administrar iv, epidural e intratecal. Consta de un sistema impulsor de analgsico controlado por un microprocesador en el que se programa una dosis de carga, bolo, intervalo de seguridad, perfusin continua, lmite de dosis y concentracin de frmaco. Las modalidades de uso son: bolos a demanda, perfusin continua y perfusin ms bolus. Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una unidad del dolor a un Servicio de Urgencias hospitalarias son: Analgesia inadecuada Complicaciones sistmicas de alguno de los frmacos administrados: Intoxicacin por anestsicos locales: Signos del SNC: sensacin de entumecimiento en labios y lengua, sabor metlico, somnolencia, tinnitus, habla ininteligible, temblor muscular, convulsiones, nistagmus. Signos cardiovasculares: hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia sinusal, taquiarritmia ventricular, bloque AV, cambios en el segmento ST (bupivacana), fibrilacin ventricular y asistolia. Tratamiento: Parar la infusin de anestsico. Oxgeno al 100%, pedir al paciente que hiperventile. Si disminuye el nivel de conciencia intubacin orotraqueal Tratamiento sintomtico. Problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas: Catteres epidurales Meningitis: retirar el catter (si estudio de coagulacin normal si no, corregir la coagulacin y retirar el catter), cultivo de la punta, ingreso y tratamiento antibitico (vancomicina + cefepime o ceftacidima). Infeccin del sistema: retirada del catter y descartar meningitis. Hematoma epidural: por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia. Tratamiento: ciruga y corticoides a altas dosis. Salida o rotura del catter: contactar con la unidad del dolor y sustituir la analgesia equipotente por otra va de administracin. Fin del reservorio o desconexin: contactar con la unidad del dolor o en su defecto, con la guardia de anestesiologa. Reservorios subcutneos: desconexin del reservorio a su catter. Posibilidad de decbito por su excesivo tamao y localizacin subcutnea. Sistemas de PCA: averas e incapacidad del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con la unidad del dolor. Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo analgsico, contactar con la guardia de anestesiologa. BIBLIOGRAFA
- Puerto Caballero L, Carrero Garca C, De Andrs Ares J. Enfoque prctico del dolor en urgencias. En: Julin A. Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 ed. Nilo Grficas: Madrid; 2005. p.1203-13. - Catal E, Ferrandiz M, Genov M. Manual de tratamiento del dolor. Permanyer; 2008. - Lvovschi V MD, Aubrun F MD, Bonnet P MD, Bouchara A MD, Bendahou M MD, Humbert B et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med 2008;26:676-682.

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Captulo 173
SEDACIN EN URGENCIAS
Haydee Guerra Rodrguez - Mara Lpez Gmez - Filadelfio Bustos Molina Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS En los Servicios de Urgencias nos enfrentamos a un amplio espectro de situaciones en las que se requiere el alivio del dolor y de la ansiedad con un fin diagnstico, teraputico o para conseguir la confortabilidad del paciente. No siempre los pacientes son colaboradores y la percepcin/tolerancia del dolor y de la ansiedad frente a un acto mdico son muy variables por lo que un manejo adecuado facilitar la realizacin de los procedimientos requeridos. Sedacin: tcnica en la cual se induce mediante drogas un estado de depresin variable del nivel de conciencia que afecta la percepcin del dolor. Permiten al paciente tolerar procedimientos que le son desagradables, manteniendo la estabilidad cardiorrespiratoria. Si se asocia a frmacos analgsicos se denomina Sedo-analgesia. Vara desde sedacin mnima a un estado de anestesia general (tabla 173.1).
Tabla 173.1. Niveles de sedacin
Nivel de Sedacin Respuesta a estmulos Intervencin sobre va area Ventilacin espontnea Funcin cardiovascular Mnima (ansiolisis) Moderada (S. consciente) Profunda Anestesia general Estmulos dolorosos Siempre Inadecuada Puede afectarse

Normal a Estmulo Estmulos repetidos estmulos verbales verbal y/ tctil o dolorosos No No afectada No afectada No Adecuada, pero puede afectarse No afectada Puede ser requerida Inadecuada Usualmente no afectada

Neurolepsis: estado donde se disminuye la actividad motora, el paciente presenta un bajo nivel de ansiedad y una actitud indiferente hacia el entorno, no presentan efecto analgsico. Es ms utilizado en los pacientes agitados. Indicaciones: Pacientes ansiosos, agitados o poco colaboradores: Procedimientos diagnsticos y/o quirrgicos mnimamente invasivos con estmulos dolorosos de baja intensidad. Como tcnica coadyudante, de anestesia local y/o locorregional. Procedimientos diagnstico teraputicos que requieran inmovilidad Pacientes con enfermedades subyacentes: Hepatopata/EPOC: tienen mayor riesgo de depresin respiratoria, por la metabolizacin ms lenta del frmaco y por alteracin de la respuesta ventilatoria al

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aumento del CO2. Los sedantes/mrficos de corta duracin son algo ms seguros en el primer grupo, y para el segundo el haloperidol y benzodiacepinas de vida media corta. Demencia senil: son ms efectivos los neurolpticos, las benzodiacepinas pueden producir delirios. Estados fisiolgicos especiales: Embarazo y lactancia: muchos de los frmacos no son de uso seguros en las distintas etapas del embarazo (siendo el periodo de mayor riesgo el primer trimestre) o lactancia. Paciente anciano: los efectos de los sedantes son ms acusados (depresin respiratoria, hipotensin) y se requiere reduccin en las dosis de frmacos. En cualquier caso se debe valorar individualmente la relacin riesgo-beneficio. Situaciones que contraindican la sedacin en urgencias: La falta de experiencia, ya sea con el manejo de la va area, de los frmacos y/o del equipamiento necesario. Dificultad para monitorizar al paciente durante el procedimiento. Ausencia de consentimiento por parte del paciente. Alergia conocida a los frmacos que se utilizarn en la sedacin. Historia de complicaciones en sedaciones anteriores. No cumplimiento del ayuno. ASPECTOS GENERALES PARA SU MANEJO EN URGENCIAS: Datos del paciente: Historia clnica completa incluyendo experiencias anteriores con anestesia o sedacin. Exploracin fsica: valorar los parmetros, relacionados con la dificultad para la ventilacin y/o su manejo. Durante la sedacin disminuyen los reflejos protectores de la va area, favoreciendo la aspiracin pulmonar. Monitorizacin: el nivel de sedacin y /o conciencia se valora a travs de la Escala de Ramsay mediante respuesta verbal /motora (tabla 173.2).
Tabla 173.2. Escala de de sedacin de Ramsay
Nivel 1 2 3 4 5 6 Estado del paciente Despierto, ansioso, agitado Despierto, orientado, tranquilo, colaborador Despierto, slo responde rdenes Dormido, con respuesta rpida a rdenes o a estmulos enrgicos Dormido, con respuesta tarda Sin respuesta Equivalente en sedacin Ninguna Ansiolisis Sedacin leve Sedacin moderada Sedacin profunda Anestesia

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SUGERENCIAS DE ESTRATEGIAS PARA LA SEDACIN (Tabla 173.3)
Tabla 173.3. Estrategias para la sedacin
Procedimiento No doloroso, pero requieren colaboracin Dolor poco intenso y elevada ansiedad. Indicacin TAC, ecocardiografa Procedimientos dentales, extraccin de cuerpo extrao, catter venoso, sutura de herida, puncin lumbar, irrigacin ocular, taponamiento nasal posterior Incisin y drenaje de abscesos, artrocentesis, desbridamiento de quemaduras, extraccin complicada de cuerpo extrao, reduccin de hernias, sutura de heridas complicadas, toracocentesis, insercin de tubo de toracostoma, insercin de catter venoso central, cardioversin, paracentesis, reduccin de fracturas y luxaciones Necesidad Ansiolisis, sedacin leve Ansiolisis, sedacin, analgesia, amnesia, control de movimiento

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Dolor intenso y elevada ansiedad

Sedacin, ansiolisis, analgesia, amnesia, control de los movimientos

FRMACOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN BENZODIACEPINAS: Ventajas: tienen efecto ansioltico, hipntico, anticonvulsivante, produce amnesia antergrada y algo de relajacin muscular, su efecto se puede revertir con flumacenilo. Desventajas: carecen de accin analgsica. Aspectos a tener en cuenta: pueden producir depresin respiratoria e hipotensin. Para sedacin, se prefiere los de vida media corta: midazolam.
Tabla 173.4. Dosificacin de las benzodiacepinas
Frmaco Dosis bolo Perfusin Midazolam (Dormicum) iv: 0,02-0,08 mg/kg / 5 min 0,15 - 0,3 mg/kg/h: 5 amp de 3 ml 15 mg = 3 ml im: 0,05-0,2 mg/kg / 10 min em 100ml SF/SG (0,65 mg/ml) 5 mg = 5 ml Diacepam (Valium) 10 mg = 2 ml iv: 0,04-0,15mg/kg 2 -10 mg/h: 5 amp en 90 ml SF/SG (0,5 mg/ml)

OPICEOS: Ventajas: son potentes analgsicos, su efecto se puede revertir con naloxona y se pueden asociar a hipnticos o benzodiacepinas. Desventajas: sedacin escasa, no producen ansiolisis, deprimen el centro respiratorio y a dosis mayores pueden producir hipotensin.

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Aspectos a tener en cuenta: Cloruro mrfico: el ms empleado en las tcnicas de sedacin. Remifentanilo: inicio de accin y recuperacin muy rpidos. Su metabolismo y excrecin es independiente de la funcin renal y heptica. Ausencia de efecto acumulativo. Carece de analgesia residual.
Tabla 173.5. Dosificacin de los opiceos
Opiceo Fentanilo (Fentanest) 0,15 mg = 3 ml Remifentanilo (Ultiva) 2mg / 5 mg Cloruro mrfico (Morfina) 1% (1ml = 10 mg) 2% (1 ml = 20 mg) Dosis bolo 0,05-0,2 mg iv 0,025-0,2 g/kg/min 1-10 mg, ajustar en funcin del nivel de sedacin Perfusin 0,01-0,04 mcg/kg/h 0,05-2 mcg/kg/min 50 mcg/ml: 1vial de 5 mg + 100 ml de SF 1-4 mg/h

HIPNTICOS: propofol Ventajas: tiempo de accin corta, moderado efecto ansioltico y amnsico, agradable despertar. Desventajas: carece de efecto analgsico. Puede producir hipotensin y bradicardia. Contraindicado en alrgicos a protena de huevo. Aspectos a tener en cuenta: su administracin iv es dolorosa.
Tabla 173.6. Dosificacin del propofol (Diprivan)
200 mg/20 ml o 500 mg/50 ml (no requiere dilucin) Bolo 0,25-1 mg/kg lento Perfusin 0,6-3 mg/kg/h

OTROS FRMACOS: Ketamina: Ventajas: analgsico, amnsico, sedante y ansioltico. Produce estado disociativo y tiene accin broncodilatadora. Posiblemente tenga el mejor perfil de seguridad desde el punto de vista cardiorrespiratorio. Desventajas: hipertensin, taquicardia, fenmenos alucinatorios y salivacin. Est contraindicado en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica. Aspectos a tener en cuenta: la premedicacin con Atropina evita el exceso de secreciones. Para evitar los fenmenos alucinatorios se recomienda su administracin lenta o la premedicacin con midazolam. Ketolar (viales 10-50-100 mg). Dosis: 0,2-1 mg/kg iv en 2-3 minutos y 2,5-5 mg/kg im. Etomidato: Indicado en intubacin de enfermos inestables hemodinmicamente. No tiene efecto analgsico. Produce mioclonas, nuseas, vmitos e irritacin venosa. Hypnomidate (ampollas 10 ml=20 mg). Dosis: 0,1-0,3 mg/Kg.

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xido nitroso: Es un gas anestsico. Produce ansiolisis, sedacin, amnesia y analgesia en grado variable. El paciente se lo puede autoadministrar mediante una mascarilla en una mezcla con O2 al 50%. Se contraindica en embarazo, pacientes con bajo nivel de conciencia, neumotrax y oclusin intestinal. Neurolpticos: Son frmacos de uso frecuente en las terapias antipsicticas. Carecen de efecto analgsico y amnsico y no producen depresin respiratoria.
Tabla 173.7. Algunas caractersticas de los neurolpticos ms utilizados
Haloperidol Mayor poder antipsictico Menor efecto sedante Ms frecuencia de extrapiramidalismos Menos hipotensin, es bastante seguro en pacientes cardipatas Levopromazina Menor poder antipsictico Ms efecto sedante Se suele utilizar en pacientes agresivos Menos efectos extrapiramidales Produce hipotensin importante

Tabla 173.8. Dosificacin de haloperidol iv (ampollas de 5 mg /ml)

Bolo 2-10 mg Perfusin (10 amp + 250 cc SSF 0,9% o SG 5% a 0,2 mg/ml) 1 mg/h .. 5 ml/h 2 mg/h .. 10 ml/h 3 mg/h .. 15 ml/h

FRMACOS ANTAGONISTAS Cuando antagonizamos los efectos de un medicamento nos conduce nuevamente al punto inicial: dolor, ansiedad, agitacin... Flumacenil Rpido comienzo de accin y una vida media corta. Para prevenir reaparicin de los sntomas, debemos continuar con una perfusin. Naloxona (Naloxone Abell. Amp de 1 ml con 0,4 mg). Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Inicio de accin en 2 minutos y duracin de 45 minutos. Se suele utilizar a dosis bajas para revertir la depresin respiratoria sin eliminar el efecto analgsico. Se diluye una ampolla en 10 ml y se administra 1ml cada 3 minutos.
Tabla 173.9. Dosis de frmacos antagonistas
Antagonista Flumacenil (Anexate) Ampollas de 0,5 mg= 5ml Naloxona (Naloxone Abell) Ampollas 1ml = 0,4 mg Bolo 0,2 mg en 15 seg iv. Repetir 0,1 mg/min, mximo de 2 mg 0,4 mg cada 2-3 min iv, mximo de 1,2 mg Perfusin 0,1-0,4 mg/h: 2,5 mg en 250 SG a 18 ml/h 0,2-0,8 mg/h: 5 amp en 500 ml SG en 5 horas

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CUIDADOS POSTERIORES A LA SEDACIN Se deben valorar varios criterios: Nivel de conciencia, capacidad de comunicacin, respiracin, dolor controlado y tolerancia oral adecuada. Si el paciente por algn motivo, recibi antdoto, precisar un perodo ms largo de recuperacin, siendo prudente 2 h, aunque se debe individualizar cada caso. BIBLIOGRAFA
- Gil Linares MJ. Sedaciones monitorizadas. Hospital Viladecans Barcelona 2006:43-53. - Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17. - Reichman EF, Robert R Simn RR. Urgencias y emergencias. Analgesia y Sedacin procedime n tal. Departame n t of emerge n cy of Rush Medical College, Chicago, Illi n ois 1 ed. 2004:1001-1019. - Moreno Daz C, Casas Zarzuelo R, Bustos Molina F, Porro Hernndez J. Sedacin en urgencias. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.1215-21. - American Collegeof Emergency Physicians: clinical policy for procedural sedation and analgesiain the emergency departament. Ann Emerg Med 2002;31(5):663-677. - Morgan E, Mikhail M, Murray M. Manual de Anestesiologa clnica. 4 Ed. 2006:927-33.

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Captulo 174
SUEROTERAPIA EN URGENCIAS
Valia Rentera Nez - M Ftima Vargas Lozano Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La sueroterapia intravenosa es una de las medidas teraputicas ms frecuentemente utilizadas en los Servicios de Urgencias y Emergencias. Se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composicin de los lquidos corporales utilizando la va iv. Tiene cuatro objetivos principales: 1. Reponer las prdidas de lquido y electrolitos previas. 2. Aportar las necesidades mnimas diarias de agua y electrolitos que se eliminan por la piel, pulmones, aparato digestivo y urinario. El balance necesario para mantener el equilibrio hidroelectroltico es de 30-35 ml/k/da de agua (2.0002.500 ml/24 h), 1- 2 mEq/k/da de sodio y 0,5 mEq/k/da de potasio.
Elemento Agua Sodio Potasio Glucosa Necesidades diarias 2-3 litros 50-150 mEq 20-60 mEq 100-150 g

3. Compensar las prdidas de lquido anormales. 4. Realizar una nutricin adecuada que incluya las necesidades calricas en forma de hidratos de carbono, grasas, aminocidos y vitaminas. Las necesidades mnimas son de 1.000 caloras/da en el adulto sano en reposo (el 20% deben proceder de los hidratos de carbono). Volumen y distribucin de los lquidos corporales En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. Se distribuye en dos compartimentos principales: Lquido intracelular (2/3) Lquido Extracelular (1/3) distribuido en los compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular. Necesidades y prdidas diarias de agua Las necesidades de agua varan con la edad, la actividad fsica, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. Se requiere aproximadamente 1ml de agua por cada kilocalora consumida. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la "regla 4-2-1":
Peso corporal 0-10 k 11-20 k > 20 k Lquido ml/k/h 4 2 1

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Las prdidas de agua se producen por: heces (alrededor de 100 ml/da), la va urinaria (es la fundamental, entre 1-2 ml/k/h), sudor (alrededor de 1-2 l/da) y la respiracin (alrededor de 5 ml/k/da). Movimiento del agua entre los compartimientos La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta constituye la presin osmtica.
Osmopolaridad plasmtica = 2x(Na+K) + Glucosa1/8 + Urea/2,8

INDICACIONES GENERALES Shock hipovolmico, distributivo y obstructivo. Deplecin hidrosalina moderada grave: Deplecin acuosa: reduccin de la ingesta (coma) o aumento de las prdidas (sudoracin excesiva, diabetes inspida, ventilacin mecnica). Deplecin salina: diurticos, nefropata, prdidas digestivas, insuficiencia suprarrenal aguda. Deplecin de lquido extracelular: vmitos, diarreas, fstulas, ascitis (tercer espacio), leo, trastornos renales. Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base: Hipernatremia (causas renales, extrarrenales). Acidosis o alcalosis metablicas Otros: Urgencias diabticas. Dieta absoluta. Administracin urgente de frmacos por va intravenosa. TIPOS DE SOLUCIONES (Tabla 174.1)
Tabla 174.1. Tipos de soluciones
Hipotnicas Isotnicas Soluciones cristaloides Salino al 0,45% Fisiolgico al 0.9% Ringer Ringer lactato Glucosado al 5% Glucosado isotnico 1/3 y 1/5 Salino hipertnico Glucosado al 10% 20% y 40% S. Alcalinizantes (Bicarbonato sdico 1M y 1/6M) S. Acidificantes (Cloruro de amoniaco 1/6M) Soluciones coloides Albmina Fracciones proteicas del plasma humano Dextranos Hidroxietil-almidn Pentalmidn Derivados de gelatina Manitol

Hipertnicas Correctoras de pH

Coloides naturales Coloides artificiales

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SOLUCIONES CRISTALOIDES Contienen agua, electrolitos y/o azcares, que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y si contienen azcares aportar energa. Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. CRISTALOIDES HIPOTNICAS No estn indicados para la resucitacin del paciente crtico. Administracin limitada al tratamiento de alteraciones electrolticas (hipernatremia), deshidratacin hipertnica y si sospechamos hipoglucemia. Salino al 0.45%: Aporta la mitad del contenido de CINa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. Indicada en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar que curse con hipernatremia y/o hipertensin arterial. Contraindicada en situaciones en las que existe normo o hiponatremia. La velocidad de perfusin 1.000 ml/h y la dosis mxima diaria 2.000 ml. CRISTALOIDES ISOTNICAS Se distribuyen por el fluido extracelular. Pueden aparecer edemas perifricos y edema pulmonar. Fisiolgico al 0.9% Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro: alcalosis hipoclormica e hipocloremias por shock y quemaduras extensas. Su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. Despus de la infusin de 1 litro slo un 20 - 30% permanece en el espacio vascular tras 2 horas. Se necesita administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. La cantidad mnima diaria necesaria de suero fisiolgico en un paciente en dieta absoluta es de 500 ml. La velocidad de administracin puede ser hasta de 150-300 ml/h. El excedente de CI de lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Por ello est indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias por shock y quemaduras extensas.
pH 5,5 Osmolaridad 308 mOsm/l Sodio 154 meq/l Cloro 154 meq/l

Solucin de Ringer 311 (mOsm/l). Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio. Indicacin principal es la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular. Solucin de Ringer Lactato Utilizado: deshidratacin extracelular ms acidosis metablica hiperclormica. Menos cloro que el suero fisiolgico, menor posibilidad de causar acidosis. El efecto de volumen que se consigue es similar al del fisiolgico normal.

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pH 6 Osmolaridad 272 mOsm/l Sodio 130 meq/l Potasio 4 meq/l

Cloro 109 meq/l Calcio 0.75 meq/l Lactato 28 mmol/l

Solucin glucosada 5% El aporte calrico reduce el catabolismo proteico y acta como protector heptico y como combustible del SNC y miocardio. Indicada para mantener una va venosa, deshidrataciones hipertnicas y proporcionar energa durante un perodo corto de tiempo. Contraindicado en la enfermedad de Adisson. Dosis mxima 700 ml/h
pH 4 Osmolaridad 278 mOsm/l Glucosa 50gr/l Caloras 200 kcal/l

Glucosalino isotnico Eficaces como hidratantes, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Glucosalino 1/3 (Glucosa 3,3% + NaCI 0,3%)
Osmolaridad 285 mOsm/l Sodio 51 meq/l Cloro 51 meq/l Glucosa 33 gr/l Caloras 132 Kcal/l

Glucosalino 1/5 (Glucosa 5% + NaCI 0,2%)

Osmolaridad 280 meq/l Sodio 30 meq/l Cloro 50 meq/l Glucosa 40 gr/l Caloras 160 Kcal/l

CRISTALOIDES HIPERTNICAS Solucin Salina Hipertnica Produce movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimiento intravascular. Su indicacin fundamental es la hiponatremia verdadera. Como expansores de volumen (reanimacin en el shock hemorrgico). Produce aumento de la tensin arterial, disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. El riesgo de sobrecarga circulatoria puede causar edema agudo de pulmn. La rpida infusin puede precipitar una mielinolisis pontina. Precaucin en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda salino al 7,5%. Monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y 350 mOsm/L. El ritmo de perfusin no debe superar los 100 ml/h.
pH 5,5 Osmolaridad 684 mOsm/l Sodio 342 meq/l Cloro 342 meq/l

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Soluciones Glucosadas al 10%, 20% y 40% Indicaciones: tratamiento del colapso circulatorio y del edema pulmonar. Contraindicaciones principales: coma addisoniano. Suero Glucosado al 10% Indicaciones teraputicas similares al suero glucosado al 5%. La dosis mxima (0,5 g/kg/h). En diabticos se aadir 1U de insulina rpida por cada 4 g de glucosa.
pH 4 Osmolaridad 555 mOsm/l Glucosa 100 g/l Caloras 400 Kcal/l

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Suero Glucosado al 20% Indicacin fundamental: situacin que requiera un mximo aporte calrico con el mnimo aporte de lquidos: insuficiencia renal con oliguria. Cantidad mxima 175 ml/h.
pH 4 Glucosa 200 g/l Osmolaridad 1.100 mOsm/l Caloras 800 Kcal/l

Suero Glucosado al 40% Solucin hipertnica (2.200 mOsm/l), contiene 400 g de glucosa, equivalente a un aporte de 1.600 caloras/l. Indicaciones: hiperpotasemia aadiendo insulina rpida a dosis de 1U por cada 5-10 g de glucosa en pacientes no diabticos y 1U por cada 4g de glucosa en pacientes diabticos. Cantidad mxima de perfusin: 90 ml/h. SOLUCIONES CORRECTORAS DEL PH Soluciones Alcalinizantes: corregir la acidosis metablica: Indicaciones: Acidosis metablica severa: pH < 7,10. Hiperpotasemia severa (K > 7.5 meq/l). PCR: considerar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y AESP. Bicarbonato 1 Molar Contraindicada: hipertensin arterial grave no controlada, cardiopatas y estados edematosos. La dosis media diaria oscila entre 0,5 y 3 mEq/Kg/da. Presentacin: frascos 100 y 250 cc (1 mEq=1cc). Bicarbonato 1/6 Molar La dosis media oscila de 0,5 a 3 mEq/Kg/da. Presentacin: 250 y 500 cc (1 mEq=6cc). Soluciones acidificantes: Cloruro amnico 1/6 M Solucin isotnica. Indicada en alcalosis hipoclormica grave no corregida con otro tipo de soluciones. La correccin debe realizarse lentamente (infusin de 150 ml/h mximo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Contraindicada en insuficiencia renal y/o heptica.

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SOLUCIONES COLOIDES Contienen partculas de alto peso molecular, por lo que actan como expansores plasmticos. Aumentan la osmolaridad. Tienen efectos hemodinmicos ms duraderos y rpidos que los cristaloides. Indicaciones: sangrado activo, prdidas proteicas importantes o cuando los cristaloides no consiguen una expansin plasmtica adecuada. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a cristaloides: tres unidades de cristaloides por una de coloide. COLOIDES NATURALES Albmina: Protena oncticamente activa con gran expansin de volumen plasmstico (25 g aumenta la volemia 400cc). Vida media 4-16 horas Ritmo de infusin: albmina al 20%: 1-2 ml/min; al 5%: 5ml/min. Produce hipocalcemia, alteracin de la agregacin plaquetaria y dilucin de factores de la coagulacin. Indicaciones: estados edematosos severos, hipovolemia, shock, quemaduras, hipoproteinemia, ascitis, malnutricin y paracentesis evacuadoras. Fracciones proteicas de plasma humano Se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. Aporta gran cantidad de protenas. Es ms antignica que la albmina. COLOIDES ARTIFICIALES Dextranos Polisacridos de sntesis bacteriana. Dos tipos (tabla 174.2): Dextrano 40 o Rheomacrodex (soluciones al 6% con glucosa o salino). Dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10% fisiolgica o glucosada).
Tabla 174.2
Concentracin Vida media Dosis Indicaciones Administracin Efectos secundarios Dextrano 40 o Rheomacrodex 100 g/l 2h 10 - 15 ml/k/da Mejora la microcirculacin en el shock e hiperviscosidad Con cristaloides Anafilaxia Fallo renal Alteracin de glucemias Dextrano 70 o Macrodex 60 g/l 6h 10 - 15 ml/k/da Prevencin de TVP y TEP

Anafilaxia

Hidroxietilalmidon (HEA) Soluciones al 6% en solucin fisiolgica (Estril 6% y Elohes 6%). Dosis recomendadas de 20 ml/kg/da. Menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales.

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Sus propiedades expansoras son similares a la albmina al 5% variando el tiempo de eficacia volmica sostenida en plasma (6 horas para Estril y 12 para Elohes). Efectos adversos: ICC, insuficiencia renal, triplicacin transitoria de amilasa, aumento de TP y TTPA, y alteracin del factor VIII. Pentaalmidn El 90% del producto es aclarado en unas 24 horas y se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen dura 12 horas. Elevada presin onctica produciendo una expansin de volumen superior a la de la albmina al 5%. Efectos adversos: alteraciones de la coagulacin. Derivados de la gelatina Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 horas pero menos efectivas que los dextranos. El ms usado es el Hemoce que ha sido sustituido por Gelafundine con menor contenido en Na, K y Ca.
Tabla 174.3. Comparativa de Gelatinas - Almidones
Duracin Origen Familia Dosis limite Alergias Hemoce 3h Animal Gelatina NO 0.34% Gelafundine 4h Animal Gelatina NO 0.34% Elohes 12 h Vegetal HEA 20 ml/k/da 0,06% Voluven 4-6 h Vegetal HEA 50 ml/k/da 0,06%

Manitol Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Sus efectos aparecen en 15 minutos y duran varias horas. Presentacin: manitol 20% solucin de 250 ml. Indicacin: hipertensin intracraneal y TCE. Pauta: 0,5-1,5 g/kg iv en 30 min. Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y diuresis. Contraindicado en el shock hipovolmico. PRINCIPALES INDICACIONES PARA CADA TIPO DE SOLUCIN (Tabla 174.4)
Tabla 174.4
Solucin Coloides artificiales Coloides naturales Indicaciones Reposicin de volumen en hipovolemia Quemados (> 50% ) Ascitis cirrtica Sndrome nefrtico Situaciones de 3 espacio Reposicin de volumen Deplecin acuosa Deplecin lquido extracelular Shock hipovolmico Hipocloremia

Solucin fisiolgica 9%

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Tabla 174.4 (continuacin)

Solucin Solucin hiposalina Solucin glucosalina Salino hipertnico Indicaciones Deshidratacin con hipernatremia Postoperatorio inmediato Shock hemorrgico Grandes quemados TCE grave Reposicin de volumen Deplecin acuosa Deplecin de lquido extracelular Shock hipovolmico Deplecin acuosa Deshidratacin hipertnica Hipernatremia

Ringer lactato

Glucosado 5%

CONSEJOS PRCTICOS SOBRE FLUIDOTERAPIA Ajustar pautas de fluidos individualmente, en funcin del dficit calculado. Ajustar en situaciones de insuficiencia cardiaca, renal o heptica. Valorar el estado de hidratacin del paciente y monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, iones en sangre y orina. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia y sueros glucosados en procesos cerebrales agudos (TCE, ACVA) inicialmente, en pacientes crticos y restringir en pacientes respiratorios retenedores de carbnico. No olvidar la glucosa en insuficiencia heptica en dieta absoluta y en diabticos en tratamiento con insulina. Gelatinas (Hemoce) llevan 5 meq/l de K no usarlo en situaciones de hiperpotasemia, intoxicacin digitlica ni en grandes cantidades en oligoanuria ni junto a concentrados de hemates. Grandes reposiciones con suero salino "fisiolgico" (0.9%) aumentan la cifra de cloro y ocasionan acidosis metablica hiperclormica. Elohes eleva la cifra de amilasa pudiendo conducir a errores diagnsticos. Evitar Ringer lactato en situaciones de insuficiencia heptica o isquemia heptica por el riesgo de aumento de acidosis lctica. No aportar potasio en los sueros hasta confirmar diuresis o descartar proceso que provoque anuria, sobre todo en medicados con IECA, diurticos o ahorradores de potasio. Adecuar su aporte a las prdidas. Cuidado con los aportes de sal en los sueros a pacientes a los que se la restringimos en la dieta (insuficiencia cardiaca, HTA). Tener en cuenta los trastornos de la hemostasia de los dextranos y si se usan realizar antes las pruebas cruzadas. Estos sangrados pueden ser controlados con desmopresina. Albmina no tiene indicacin en la reposicin urgente de volumen. Los coloides con ms reacciones alrgicas son las gelatinas. En general se requiere ms volumen de cristaloides (de 3 a 6 veces) que de coloides para lograr los mismos objetivos.

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BIBLIOGRAFA

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Captulo 175
EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
Marta Checa Lpez - Eva Mara Zafra Ocaa Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El paciente anciano no resulta un paciente fcil en los Servicios de Urgencias, tanto por las dificultades objetivas que presentan, como por la falta de formacin especfica. La urgencia geritrica tiene unas peculiaridades especficas, debido a una respuesta fisiolgica no habitual ante cualquier estmulo nocivo y a la gran frecuencia de manifestaciones atpicas. La principal caracterstica diferencial de la enfermedad aguda en el anciano es su tendencia a la incapacidad, especialmente en condiciones de fragilidad, entendiendo sta como un deterioro progresivo de la adaptabilidad a los cambios, debido a una alteracin en la reserva funcional orgnica y en los mecanismos de control homeostticos. El principal objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar, o al menos retrasar el deterioro funcional. LA URGENCIA EN EL ANCIANO, DE QU ESTAMOS HABLANDO? 1.- Respuesta del organismo del anciano ante una situacin de urgencia Es ms vulnerable ante cualquier agresin y en situaciones de urgencia, esta vulnerabilidad se acenta, con posibilidad de una claudicacin funcional ms precoz y con mucha frecuencia la aparicin de un fallo multiorgnico. El paciente anciano tiene unas caractersticas diferenciales del modo de enfermar debido a: Existencia de pluripatologa. Presentacin atpica de la enfermedad. Alta incidencia de complicaciones derivadas tanto de la propia enfermedad como de los tratamientos empleados (yatrogenia). Tendencia a la cronicidad. Asociacin de deterioro funcional. Importancia de los factores ambientales y sociales en la recuperacin. 2.- Demoras en la atencin cuando ocurre una urgencia Se produce un mayor retraso en percatarse de su necesidad y a ello contribuyen diferentes factores: Presentacin atpica de las enfermedades. Procesos crnicos, que hacen que se puedan atribuir a stos la situacin generadora de urgencia. El anciano es ms resignado ante la enfermedad y se queja menos. "Ageismo" social y mdico que tiende a discriminar al anciano en beneficio del ms joven. Mayor peticin de exploraciones complementarias. Mayor retraso en la toma de decisiones.

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3.- Justificacin de la demanda de atencin urgente en el anciano La posibilidad de ser ingresado es 5,6 veces ms alta que en el ms joven, acudiendo por motivos ms graves. 4.- El anciano plantea problemas diagnsticos y teraputicos diferentes y normalmente ms difciles Se debe a la presentacin atpica de las enfermedades, especialmente en situaciones de urgencia, a problemas de comunicacin, de deterioro cognitivo, a la necesidad de recoger la anamnesis del acompaante con el riesgo de obtener una interpretacin distorsionada de los sntomas. Con respecto al tratamiento hay que plantearse objetivos asequibles, valorar la situacin general del anciano ms que la edad, huir tanto del "agesmo" como de la toma de decisiones heroicas. En relacin al tratamiento quirrgico, lo correcto es establecer las ventajas e inconvenientes. Las decisiones farmacolgicas deben tener muy en cuenta el factor edad, los tratamientos previos, as como la situacin funcional del anciano, para evitar los riesgos de yatrogenia y prevenir las interacciones no deseadas. 5.- El anciano es susceptible de beneficiarse de una atencin urgente al menos en la misma medida que el paciente ms joven 6.- La urgencia del anciano no es siempre una urgencia mdica o quirrgica, hay que contar con las llamadas urgencias sociales 7.- Existen situaciones de urgencia ante las que est especialmente expuesto, los "Grandes Sndromes Geritricos": cadas, inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, demencia y sndrome confusional. EL ANCIANO FRGIL EN URGENCIAS Estmulos de baja intensidad, que en otras personas no produciran enfermedad, pueden causarla en ancianos (fragilidad). No debe confundirse con una enfermedad, pero requiere un manejo ms cuidadoso. Entre un 10% y un 20% de las personas mayores de 65 aos pueden considerarse frgiles y es superior al 50% en el grupo de mayores de 85 aos. Estos pacientes frgiles, son los principales consumidores de recursos sanitarios y los que tienen una peculiar forma de enfermar, en forma de los llamados Sndromes Geritricos. El ingreso hospitalario de pacientes mayores frgiles, es una situacin de mximo riesgo para presentar complicaciones, debidas a la enfermedad que ha motivado el ingreso y a los riesgos atribuidos a la hospitalizacin y al encamamiento, ello comporta una gran facilidad para precipitarnos en la "cascada" de la dependencia. Por ello, es importante identificar a este tipo de pacientes y prevenir aquellas complicaciones evitables, permitiendo el acceso a distintos niveles asistenciales (Hospital de Da, Ayuda a Domicilio, Unidad de Rehabilitacin...) evitando en algunos casos, el ingreso hospitalario. La valoracin geritrica, es una ayuda importante en la toma de decisiones, especialmente en aquellos pacientes ms frgiles, dada la gran complejidad que presentan (tabla 175.1).
Tabla 175.1. Indicadores de fragilidad
Los ms ancianos ("oldest old") Comorbilidad Prdida de peso Hipoalbuminemia/desnutricin Enfermedad mental Los que viven solos Polifarmacia Viudedad reciente Dependencia en las ABVD Aislamiento social

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CAUSAS MS IMPORTANTES DE PRESENTACIN ATPICA DE LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO 1. PLURIPATOLOGA: suelen padecer varias enfermedades agudas o crnicas concomitantes. Se puede atribuir los sntomas a una enfermedad crnica conocida; los sntomas de una de ellas o los medicamentos utilizados en su tratamiento pueden ocultar o retrasar la aparicin de la otra; la presencia de una enfermedad puede empeorar otras o ambas pueden tener sntomas comunes e inespecficos; no siempre se cumple el principio de causalidad (rgano enfermo/manifestacin). Esto hace que el diagnstico en urgencias resulte un proceso ms laborioso. 2. PRDIDA DE UNA FUNCIN (fsica, cognitiva, social): puede ser la presentacin atpica de una enfermedad. 3. DIFICULTAD PARA LA REALIZACIN DE UNA HISTORIA CLNICA DETALLADA: en la mayora de ocasiones es necesario recurrir al acompaante, con el riesgo de obtener una interpretacin distorsionada de los sntomas, teniendo en cuenta que los familiares o cuidadores pueden tener intereses que sesguen la presentacin de sntomas, ya por defecto (forzando la permanencia en domicilio) o por exceso (forzando la hospitalizacin). 4. DIFICULTAD EN LA EXPLORACIN FSICA: lentitud en respuestas, escasa colaboracin, inmovilizacin... 5. ACTITUD DEL PACIENTE ANCIANO, DE LOS CUIDADORES Y DEL MDICO: el anciano suele ser resignado ante la enfermedad y se queja menos y los mdicos trivializan sus quejas. Esto provoca que exista una mayor limitacin diagnstica y teraputica, con mayor utilizacin de recursos sanitarios, mayor necesidad de recursos sociales, de rehabilitacin y problemas ticos. MANIFESTACIONES ATPICAS DE LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO APARATO CARDIORRESPIRATORIO: Cardiopata isqumica: el dolor anginoso puede confundirse con el de muchas patologas (digestivas, osteoarticulares) y el IAM puede ser indoloro con mayor frecuencia o manifestarse como un cuadro confusional, dolor abdominal, disnea y/o sncope. Insuficiencia cardiaca: cursa con sntomas antergrados; puede debutar con un fracaso renal (oliguria o anuria) o con signos de claudicacin del sistema nervioso central (delirium, sntomas o signos focales, etc.). La presencia de disnea puede ser un sntoma tardo y presentar problemas de diagnstico diferencial con la de origen respiratorio. APARATO DIGESTIVO: Abdomen agudo: la percepcin del dolor es menor, su localizacin imprecisa y los signos de irritacin peritoneal ms escasos, especialmente en la isquemia mesentrica y en la obstruccin del intestino delgado. Pancreatitis: puede aparecer como un dolor abdominal mnimo inespecfico o iniciarse como un shock o distress respiratorio. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: La sintomatologa suele ser ms difusa: apata, anorexia, somnolencia, confusin y deterioro del estado general. Puede cursar sin fiebre, sin escalofros. Es frecuente que presente ms de una infeccin concomitante.

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Son datos de mal pronstico en el anciano: edad muy avanzada, deterioro funcional previo, linfopenia absoluta, hipoalbuminemia y fiebre elevada. SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO: Las enfermedades tiroideas se manifiestan de forma atpica y tambin la DM. No es raro que en el sntoma inicial de la DM sea el coma hiperosmolar. Las manifestaciones ms habituales del hipotiroidismo (lentitud, somnolencia, edemas) pueden plantear problemas de interpretacin con los cambios habituales del envejecimiento fisiolgico. SNDROMES GERITRICOS: Se refiere a una forma particular de enfermar de alta prevalencia en el anciano, con un nico sntoma o un conjunto de ellos que habitualmente son consecuencia de varias enfermedades y/o varios factores de riesgo, y que tienen repercusin a nivel fsico, funcional, mental y social. Los sndromes geritricos clsicos son: Inmovilidad Inestabilidad y cadas Incontinencia urinaria y fecal Demencia y sndrome confusional Se han aadido: malnutricin y deshidratacin, depresin, insomnio, yatrogenia, dficit sensorial, infecciones, inmunodeficiencia, estreimiento e impactacin fecal y alteracin en la esfera sexual. VALORACIN DEL PACIENTE ANCIANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PARA PROPORCIONAR UNA ATENCIN EFICAZ DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS AL ANCIANO debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: La comorbilidad: conjunto de enfermedades y discapacidades existentes previamente y/o que acontecen en el momento de acudir a Urgencias. La atipicidad de presentacin clnica de la enfermedad. La polifarmacia y la susceptibilidad para presentar reacciones adversas a medicamentos. Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la enfermedad. DURANTE LA EVALUACIN DEL ANCIANO EN URGENCIAS SE DEBE (tabla 175.2): Minimizar las circunstancias adversas, dedicando ms tiempo al anciano, modificando el entorno (iluminacin, ruidos, acompaante). Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, comenzar con preguntas abiertas e ir concretando posteriormente. Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte informtico. Realizar la exploracin fsica completa por rganos y solicitar exmenes complementarios de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en cuenta las variables ligadas al envejecimiento fisiolgico para una adecuada interpretacin de los resultados. Se debe valorar si el anciano requiere ingreso o puede ser derivado a otro nivel asistencial que asegure el seguimiento posterior.

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Tabla 175.2. Evaluacin del anciano durante un proceso agudo
- Antecedentes personales: historia mdica antigua. - Comorbilidad, evolucin y repercusiones de la misma y quien realiza el seguimiento. - Hospitalizaciones recientes: motivo de ingreso, evolucin y complicaciones durante el mismo, tratamiento al alta y modificaciones posteriores del mismo. - Uso de otros niveles asistenciales. - Frmacos: nmero, tipo de frmaco, administracin, adherencia al tratamiento, efectos secundarios, cambios en la medicacin recientes, aquellos que han precisado retirada y motivo por el cual ha sido necesario suspenderlos. - Situacin funcional previa y cambios en la misma, en relacin con un proceso agudo, es uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumo de niveles asistenciales.

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VALORACIN FSICA: Obtener informacin acerca de la situacin funcional y calidad de vida del anciano, para analizar la situacin basal del paciente, si deambula, necesidad de algn tipo de ayuda, si es independiente para las actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria, disnea habitual, ortopnea o factores tan importantes para el anciano como la agudeza visual, auditiva o ser portador de sonda vesical. Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar, en el caso concreto de Urgencias se usarn medidores sencillos y rpidos, como es el ndice de KATZ (tabla 175.3) que evala la independencia para las actividades de la vida diaria.
Tabla 175.3. ndice de KATZ
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones, excepto una de las anteriores. Independiente para todas excepto baarse y otra adicional. C. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra adicional. F. Dependiente en las seis funciones.

VALORACIN PSQUICA: Describiremos presencia o ausencia de alteraciones cognitivas, diferenciando episodios frecuentes de prdida de memoria o deterioro cognitivo ya filiado, grado de deterioro, alteraciones conductuales como agitacin o agresividad e incontinencia de esfnteres. Una escala sencilla es el Test de Pfeiffer (tabla 175.4).

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Tabla 175.4. SPMSQ de Pfeiffer

Qu da es hoy? Qu da de la semana? Dnde estamos ahora? Cul es su nmero de telfono? Cul es su direccin? Cuntos aos tiene? 1 1 1 1 1 1 En qu da, mes y ao naci? Cmo se llama el rey de Espaa? Quin mandaba antes del rey actual? Cmo se llama su madre? Si a 20 le restamos 3, quedan? 1 1 1 1 1

Puntuacin normal entre 0 y 2 errores. A partir de 3 errores existe deterioro cognitivo. Se permite un error ms si no tiene educacin primaria y uno menos si tiene estudios superiores.

EVALUACIN SOCIAL: Analizar las condiciones de vida y ambientales, porque cuando se producen los problemas clnicos la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad. Analizar si viven solos, con hijos, con ayuda de cuidador o institucionalizados. Existe un grupo de ancianos de mayor riesgo social: los que viven solos, cuando no existe cuidador principal, si viven itinerantes con hijos, presencia de problemtica econmica, sobrecarga del cuidador principal en casos de demencia avanzada, que en muchos casos finalizan con claudicacin familiar. PROBLEMAS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS QUE PLANTEAN LOS ANCIANOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS La patologa del anciano suele diferir de la del individuo ms joven y plantea problemas diagnsticos y teraputicos. La posibilidad de que surjan nuevos sntomas, o de que aparezcan cambios bruscos en la situacin funcional es mucho mayor, precisando una mayor observacin clnica mientras se realiza la valoracin diagnstica y se toma una decisin teraputica. Las pruebas diagnsticas deben utilizarse de forma especialmente juiciosa. Con respecto al tratamiento hay que plantearse objetivos asequibles, valorar la situacin general del anciano ms que la edad. Las decisiones farmacolgicas deben tener muy en cuenta el factor edad, as como la situacin funcional del anciano, con el fin de intentar limitar los riesgos de yatrogenia y de prevenir interacciones no deseadas. Cuando haya que tomar una decisin quirrgica, lo correcto ser establecer las ventajas e inconvenientes con respecto a la eventual alternativa no-quirrgica. UBICACIN DEL PACIENTE ANCIANO Una vez evaluado, se proceder a analizar su destino en funcin de la patologa que presente y de su situacin funcional, cognitiva y social basal: HOSPITALIZACIN: Supone la ruptura con su entorno habitual y se asocia a mayor incidencia de problemas como inmovilidad, incontinencia, cuadros confusionales o infeccin por microorganismos nosocomiales; por ello, debe evitarse siempre que sea posible, asegurando la continuidad de cuidados en el domicilio.

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En funcin de la patologa que presenten y con el fin de evitar el ingreso hospitalario, derivar a unidades multidisciplinares geritricas donde se podr llevar un seguimiento del paciente sin alterar su entorno habitual y adems si existe problemtica social, tramitar ayudas sociales, centros de da, residencia temporal o institucionalizacin permanente. DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA: Debe realizarse siempre, independientemente de otros niveles asistenciales. El mdico de primaria debe asegurar el seguimiento evolutivo y cumplimiento teraputico y coordinar intervenciones multidisciplinares posteriores. DERIVACIN A UNIDADES DE VALORACIN GERITRICA: CONSULTAS EXTERNAS: realizar el estudio y seguimiento de procesos detectados en el servicio de urgencias y una vez estabilizado el paciente se realizar una valoracin geritrica integral para conocer y cuantificar las capacidades y limitaciones del paciente anciano y para establecer un plan de cuidados. Desde all se podr derivar a unidades asistenciales ms adecuadas si as se requiere (Hospital de Da, Unidad de media estancia, rehabilitacin externa, Unidad de Memoria, Psicogeriatra, Ayuda a Domicilio). HOSPITAL DE DA GERITRICO: se trata de un centro diurno interdisciplinario, habitualmente integrado en un hospital, al que acude el anciano para recibir tratamiento integral y que regresa posteriormente a su domicilio. Tiene funcin rehabilitadora (con mdico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, logopeda), y de finalizacin de tratamientos intravenosos, reajuste de glucemias tras inicio de insulinoterapia o cuidados de enfermera. Son pacientes subsidiarios de Hospital de Da: recuperacin funcional (fracturas de cadera, ACVA, enfermedad de Parkinson), control metablico (diabetes, hiper/hipocalcemias), deterioro funcional (tras inmovilizacin, ingresos prolongados), cuidados de enfermera (cambios de sondas, cura de lceras). HOSPITALIZACIN DE DA: donde se pueden llevar a cabo controles clnicos, observacin, transfusiones peridicas y tcnicas instrumentales (toracocentesis, paracentesis). UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA (UME): destinada a pacientes en fase de recuperacin despus de un proceso agudo, con el objetivo de continuar los cuidados clnicos, rehabilitadores y de enfermera, y lograr obtener la mayor ganancia funcional y la mxima independencia en actividades bsicas de la vida diaria. Su estancia es limitada y proceden de diferentes servicios intrahospitalarios (fundamentalmente de Unidad de Agudos, Traumatologa, Ciruga) y extrahospitalarios (Consultas). Cuentan con geriatra, mdico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, logopeda, asistente social. Los criterios de inclusin son similares a Hospital de Da, pero son pacientes con mayor deterioro que no les permite regresar a su domicilio o que requieren de cuidados ms exhaustivos. EQUIPOS DE SOPORTE DOMICILIARIO (AYUDA A DOMICILIO): actan en colaboracin con Atencin primaria dando soporte y estableciendo la coordinacin con otros recursos socio-sanitarios. Hacen un seguimiento peridico y estrecho de pacientes que presentan una patologa crnica muy avanzada para evitar ingresos hospitalarios (EPOC severos, ICC crnica) y de pacientes oncolgicos en estadio terminal, para control de sntomas y soporte familiar.

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Captulo 176
EL PACIENTE PALIATIVO EN URGENCIAS
Ana Escolante Melich - Carmen Barrero Raya Mara Jos Palomo de los Reyes INTRODUCCIN Y CONCEPTOS Los Cuidados Paliativos se definen segn la OMS como la atencin especfica, activa e integral que deben recibir los pacientes con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (Enfermedad Terminal) as como sus familias. En el Enfermo Terminal los cambios son frecuentes en cuanto a la cualidad y la intensidad de los sntomas. sto obliga a una continua revisin de las estrategias teraputicas para adaptarlas a las necesidades del paciente. El tratamiento paliativo y el curativo son complementarios; segn avanza la enfermedad el tratamiento paliativo va adquiriendo mayor importancia, mientras el tratamiento especfico de la enfermedad se va agotando. MOMENTO DEL DIAGNSTICO TRATAMIENTO CURATIVO ALIVIO DE SNTOMAS Y CUIDADOS PALIATIVOS MUERTE El objetivo de los Cuidados Paliativos consiste en conseguir la mxima calidad de vida y el confort de los pacientes antes de la muerte. Para ello se basa en tres puntos fundamentales: Control de los sntomas. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo y la familia. Equipo interdisciplinar (mdicos, enfermera, trabajadores sociales, psiclogos, etc.). CONTROL DE SNTOMAS 1. ALIVIO DEL DOLOR El dolor es uno de los sntomas ms comunes y ms temidos en los pacientes terminales. Para su buen control debemos tener en cuenta su: Duracin (agudo o crnico). Caractersticas (nociceptivo: somtico o visceral y neuroptico: disestsico o neurlgico). Causa (debido a la enfermedad primaria, asociado al tratamiento o relacionado con la debilidad crnica). Intensidad: existen diferentes escalas para su valoracin (analgica visual, numrica y descriptiva) que nos permiten medir el dolor y cuantificar la eficacia del tratamiento.

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Siguiendo las recomendaciones de la OMS, se utiliza una pauta escalonada de tratamiento, que consta de tres escalones compuestos por distintos frmacos, dispuestos de menor a mayor potencia analgsica (Captulo 172, "Enfoque prctico del dolor en Urgencias"). 2. SNTOMAS DIGESTIVOS ANOREXIA La causa principal es la propia carga tumoral, tambin influyen otros factores como el miedo al vmito, el dolor, el estreimiento, alteraciones en la boca, efectos secundarios del tratamiento Medidas generales: fraccionar la dieta y realizar ingestas de poco volumen. El enfermo debe comer lo que quiera, cuando quiera y como quiera. Medidas farmacolgicas: Acetato de megestrol (Borea) 160 mg/2-3veces al da; tarda alrededor de 15 das en hacer efecto. Dexametasona (Fortecortn 2-4 mg/d); su inicio de accin es ms rpido. ESTREIMIENTO Siempre que la deposicin no sea diaria habr que utilizar medidas farmacolgicas adems de medidas generales como ingesta de lquidos y movilizacin del paciente, as como desimpactacin mediante enemas.
Principio activo Parafina lquida Lactulosa (Duphalac) Lactitiol (Oponaf) Sensidos (Puntualex) Bisacodilo (Dulcolaso) Movicol Dosis 2 cuch/8 h 2 cuch/8 h 2 sob/12 h 5-10 gotas/8-12 h 1/12-24 h 1-2 /8-12 h

NUSEAS Y VMITOS Las causas son: obstruccin intestinal, opioides, estreimiento, hipercalcemia, ansiedad o hipertensin craneal. Medidas farmacolgicas: administrar de forma profilctica en pacientes en tratamiento con opioides. Si existe ms de un vmito cada 8 h usar preferiblemente la va sc.
Principio activo Metoclopramida (Primperan) Domperidona (Motilium) Butirofenonas (Haloperidol) Clorpromacina (Largactil) Ondasetrn (Zofrn) Dexametaxona (Fortecortn) Dosis 10 mg/6-8 h vo, sc 1-2 mg/6-8 h vo,im 4-16 mg/12 h vo,sc 2-24 mg/24 h im, sc Indicaciones Por retraso de vaciamiento gstrico De origen central Por QT Si existe HTIC o edema peritumoral

25-50 mg/8 h vo, sc De origen central en paciente agitado

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OBSTRUCCIN INTESTINAL El tratamiento no es el convencional. La SNG, aspiracin y la sueroterapia slo est indicada si existe posibilidad de resolucin. Se descartar primero un fecaloma, realizndose extraccin manual y enema de limpieza. Se usarn los frmacos por va sc de forma preferente. Corticoides: dexametasona 16-24mg/d con accin antiedema tumoral. Nuseas y vmitos: haloperidol 5-10 mg/d de eleccin, metoclopramida 40-240 mg/d, no utilizar si existe obstruccin completa o dolor clico. Disminucin de las secreciones GI y la motilidad: butilbromuro de hioscina (Buscapina) 60-120 mg/24h. Dolor abdominal: morfina 2,5-5 mg/4h, aumentando la dosis progresivamente. Si ya la tomaba aumentar la dosis en un 50%. CANDIDIASIS ORAL Causada por la sequedad de boca, quimioterapia, radioterapia o uso de algunos frmacos como corticoides o antibiticos. Mantener una estricta higiene oral. Fluconazol (Diflucan) 50-200 mg/d vo. XEROSTOMA Sensacin subjetiva de sequedad de boca. Sntoma frecuente y causante de gran disconfort. Se deben tratar las causas agravantes, as como higiene oral y medidas de estimulacin salivar. DISFAGIA Ms frecuente en tumores de cuello y enfermedades neurodegenerativas. Tratamiento segn: Lugar-causa de la obstruccin: corticoides, dieta asistente y si la obstruccin es total con anticolinrgicos y antidepresivos (disminuyen las secreciones, babeo y riesgo de aspiracin). Pronstico a corto-medio, largo plazo: la gastrostoma es mejor tolerada que SNG. 3. SNTOMAS RESPIRATORIOS DISNEA Sensacin subjetiva de falta de aire que aparece casi en la mitad de los pacientes paliativos y que es vivida de tal forma que constituye una urgencia. Tratar la causa subyacente: anemia, derrame pleural, TEP, brocoespasmo, neumona, sndrome de la vena cava superior Oxgenoterapia en caso de hipoxemia, disnea de reposo, baja saturacin o mejora subjetiva con el oxgeno. Tratamiento farmacolgico: Morfina: disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxemia y a la hipercapnia y mejora la insuficiencia cardaca. Se comenzar con 2,5-5 mg/4h y si tomaban previamente opioides aumentar la dosis en un 50%. Benzodiacepinas: si predomina el componente ansioso se administrar loracepam sublingual (0,5-1 ml), para un efecto a corto plazo o diacepam si se requiere un efecto ms duradero. La nica benzodiacepina que se puede administrar de forma subcutnea es el midazolam a dosis de 0,5-1 mg/h inicialmente. En crisis de pnico (el enfermo est convencido de que va a morir de inmediato), se podra usar de 2,5-15 mg.

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Corticoides: mejora la asociada a broncoespasmo, obstruccin de la va area superior por crecimiento tumoral, sndrome compresivo de la vena cava superior y linfangitis carcinomatosa. Broncodilatadores: si existe broncoespasmo asociado. ESTERTORES PREMORTEN Son los ruidos con los movimientos respiratorios producidos por la oscilacin de las secreciones acumuladas en la hipofaringe. Se producen en las ltimas horas de vida y causan gran angustia en los familiares. Poner en decbito lateral si es posible, con la cabeza elevada y sin aspirar las secrecciones. Butilescopolamina (Buscapina) 20-40 mg/8 h por va subcutnea. HIPO Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral) o perifrica por irritacin del nervio vago o del frnico. Metoclopramida 10 ml/4-6 h si existe distensin gstrica. Clorpromacina 10-25 mg/8 h que produce supresin central. HEMOPTISIS Siempre que sea posible tratar la causa. Tratamiento sintomtico: En cncer avanzado: decbito lateral del lado afecto, oxgeno y sedacin (midazolan, diazepam, mrficos). El uso de antitusgenos es discutible. Si el estado del enfermo lo permite: hemograma, reposicin de fluidos, transfusiones, corregir las alteraciones de la coagulacin Hemoptisis masiva (> 40 cc/h): el pronstico es infausto. 4. SNTOMAS NEUROPSICOLGICOS ANSIEDAD Se utilizarn medidas generales como tcnicas de relajacin, fomentar la comunicacin con la familia y el paciente, controlar de forma adecuada los sntomas y benzodiacepinas de vida media corta: Loracepam (Orfidal) 0,5-2 mg/3-6h. Alprazolam (Trankimazin) 0.25-2 mg/6-8h. DEPRESIN Su control es muy importante ya que los sntomas se potencian, aumentando el sufrimiento. ISRS tiene pocos efectos adversos: sertralina (Besitrn) 50 mg/24 h, paroxetina (Seroxat) 20 mg/24 h, citalopram 20 mg/24 h y escitalopram (Cipralex) 10 mg/24 h. Antidepresivos tricclicos: amitriptilina (Trypitizol) 25 mg/24 h con efecto sedante. Antidepresivos heterocclicos: trazodona (Deprax) 50 mg/24 h, con efectos sedantes y en caso de agitacin. SNDROME CONFUSIONAL Es el trastorno cognitivo ms frecuente. Suele ser multifactorial (frmacos, alteraciones electrolticas, patologa intracraneal, impactacin fecal, incontinencia urinaria) y por tanto habr que descartar y tratar las causas. En caso contrario se pautar tratamiento sintomtico: Neurolpticos: risperidona (Risperdal) vo, haloperidol y levopromazina (Sinogan) vo o sc.

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Benzodiacepinas: en situacin de ltimos das, si no se ha conseguido controlar, aadir midazolam (Dormicum). INSOMNIO Aparece con bastante frecuencia y disminuye el umbral del dolor. Medidas generales: aumentar la actividad durante el da, crear un ambiente agradable y disminuir los ruidos. Tratamiento farmacolgico: benzodiacepinas. 5. HIDRATACIN Es un tema controvertido. Algunos autores consideran la deshidratacin beneficiosa por contribuir a la disminucin del nivel de conciencia y conseguir una menor percepcin de los sntomas por parte del paciente. Otros opinan que la hidratacin va sc asegura una va para la administracin de frmacos, favorece la eliminacin urinaria y alivia la inquietud de la familia. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Tratamiento complejo siendo incapaz la familia de suministrar la medicacin de forma adecuada. Cuando el hospital puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad de vida. Crisis de claudicacin familiar: es una de las primeras causas de ingreso. Las etiologas ms frecuentes son: sntomas mal controlados o aparicin de nuevos, miedos, temores o incertidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre tratamiento o evolucin. BIBLIOGRAFA
- Ferris F, Emnanuel L, et al. Ensuring competency in eld-of-life care: controlling symptoms. BMC Palliative Care 2002;1:5. - Lamelo F. Control de sntomas en Cuidados Paliativos. Guas Clnicas en Atencin Primaria 2004;4(27). - Douglas D, Ross M. D et al. Management of Common Symptoms in Terminally Patients. Am Fam Physician 2001. - Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. E n URL: http://www.secpal.com/guiacp/index.php. - Cerd-Olmedo G, Monsalve V, Miguz A, Valia JC, de Andrs JA. Algoritmo de decisin para el tratamiento del dolor crnico: decisiones especficas en el paciente Terminal. Rev. Soc Esp Dolor 2000;7:306-312. - Walsh D. Pharmacological Mangement of Cancer Pain. Semin Oncol 2000;27:45-63. - Arranz P, Bays R et al. Intervencin emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Editorial Ariel 2003. p. 17-24. - Villa L et al. Medimecum gua de terapia farmacolgica 2007. 7 edicin. ADIS editores.

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Captulo 177
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN ANTE ACCIDENTES OCUPACIONALES Y NO OCUPACIONALES EN URGENCIAS
Peggy Paola Ros Germn - Marta Crespillo Peralta - Enriqueta Muoz Platn Sebastin Snchez Serrano - Mara Jos Palomo de los Reyes Agustn Julin Jimnez

ACCIDENTES OCUPACIONALES
INTRODUCCIN Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que 8 millones de trabajadores de la salud estn en riesgo de adquirir una infeccin durante el trabajo con sus pacientes, alrededor de 1.000 accidentes con objetos punzantes diariamente. Los modelos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que en el ao 2.000 hubo cerca de 65.000 infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB), 16.400 por el virus de la hepatitis C (VHC) y 1.000 por el VIH en todo el mundo se atribuyeron a una exposicin ocupacional. Exposicin ocupacional: contacto en piel, mucosas o va parenteral con materiales potencialmente infectados que podra tener lugar durante las actividades del personal sanitario expuesto. Fuente: la persona potencialmente infectada por algn agente patgeno transmisible. MANEJO INICIAL La exposicin ocupacional se considera una urgencia mdica y se debe garantizar el manejo oportuno de la profilaxis post exposicin (PPE). El mdico de urgencias es el que evaluar inicialmente al trabajador y asesorar del riesgo de transmisin cuando la exposicin ocurre fuera del horario laboral habitual. El manejo estandarizado de los accidentes con sangre y lquidos corporales garantiza un tratamiento eficiente y eficaz (tabla 177.1). PROFILAXIS POST EXPOSICIN (PPE) Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre y fluidos, en este captulo nos ocuparemos de la prevencin de la infeccin por el VHB, VHC y VIH. Una exposicin de riesgo para estos virus es producido por un accidente percutneo (aguja u otro material punzocortante) o el contacto de las mucosas o de la piel no intacta con sangre, tejidos o lquidos corporales que potencialmente puedan estar infectados. Para recomendar o no una PPE se deben conocer los riesgos que el accidente conlleva para la infeccin de estos virus (tabla 177.2). Adems, se debe determinar el estado de infeccin para el VHB, VHC y VIH de la fuente rpidamente, pidiendo los consentimientos informados cuando est indicado.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Tabla 177.1. Manejo inicial en caso de accidentes ocupacionales

- Triaje rpido. - Lavar bien las reas expuestas. - Obtener la historia de las circunstancias de la fuente, y la historia de vacunacin del expuesto (tabla 177.3). - Pedir las pruebas de sangre para los estudios de laboratorio (usando los consentimientos informados que se requieran); obtener una prueba de embarazo en mujeres que potencialmente puedan estar embarazadas. - Ordenar estudios de laboratorio de la fuente, si se sabe quin es. - Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica. - Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.3). - Determinar si requiere de PPE del VIH (tabla 177.4 y tabla 177.5). - Asesorar a la persona expuesta dependiendo del riesgo y del patgeno especfico en sangre, asesorar acerca de los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento disponible. - Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados. - Referir al expuesto con el servicio de Medicina Laboral del hospital para su seguimiento.

Tabla 177.2. Riesgos de transmisin del VHB, VHC y VIH

Virus Percutnea Mucosa Piel lesionada VHB 6-30% VHC 0-7% VIH 0,2-0,5% 0,006-0,5% < 0,1% Riesgo no completamente cuantificado Riesgo no cuantificado Publicada posible transmisin Sangre, productos hemticos, fluidos corporales sanguinolentos Semen, secrecin vaginal, LCR, leche materna, exudados, fluidos serosos, lquido amnitico, saliva (exploraciones dentales) Saliva, orina, heces Riesgo de infeccin segn el modo de exposicin Riesgo no cuantificado Transmisin documentada Riesgo no cuantificado Riesgo no cuantificado Transmisin no bien Transmisin no documentada documentada Riesgo no cuantificado Transmisin documentada

Mordedura humana

Productos con riesgo de contagio Documentada Sangre, productos hemticos Sangre, inmunoglobulinas

Posible

Semen, secrecin vaginal, lquidos sanguinolentos, saliva

Productos hemticos, fluidos sanguinolentos, semen, secrecin vaginal

No documentada

Orina, heces

Saliva, orina, heces

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HEPATITIS B Es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres, el riesgo depende de la intensidad y del tipo de contacto con la sangre. El riesgo de transmisin es > 30% si la fuente es HBeAg positiva y < 6% si es HBeAg negativa. Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y de mucosas as como tras una mordedura humana, incluso puede contagiarse por fmites (glucmetros, endoscopios). Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente. Se considerar la PPE ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta, o intacta si el contacto es muy prolongado, tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcutneas). Antes de iniciar el PPE, se debe obtener una muestra serolgica del expuesto, para conocer el estado inmunolgico. El tipo de PPE se considera segn el tipo de situacin que presente el expuesto (tabla 177.3). La inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), cuando est indicada, se debe administrar lo antes posible (ideal las primeras 24 horas), despus de 7 das su efectividad se desconoce, la dosis es de 0,06 mL/kg im. De la misma manera, la vacuna de hepatitis B, se debe dar lo antes posible. Las personas que han estado previamente infectados con VHB son inmunes a la reinfeccin y no requieren profilaxis post-exposicin. Denominamos "respondedor" a la persona con niveles adecuados de anticuerpos de HBsAg (anti-HBs 10 mIU/mL) y "no respondedor" es aquella con respuesta inadecuada de vacunacin (anti-HBs srico < 10 mIU/mL).
Tabla 177.3. Recomendaciones de profilaxis post exposicin del VHB
Estado de vacunacin y respuesta de anticuerpos del expuesto No vacunado Previamente vacunado Respondedor conocido No respondedor conocido Respuesta de anticuerpos desconocido Fuente HBsAg Positivo Tratamiento Fuente HBsAg Negativo Fuente desconocido o imposible determinar

IGHB x 1 + iniciar vacuna de HB

Iniciar vacuna de HB

No tratamiento IGHB x 1 e iniciar revacunacin o IGHB x 2 Pedir al expuesto anti-HBs Adecuado, no es necesario tratamiento Inadecuado: IGHB x 1 + vacunacin (1 dosis), Si fuente de alto riesgo, tratar como HBsAg positivo Pedir al expuesto anti-HBs Adecuado, no es necesario tratamiento Inadecuado IGHB x 1 + vacunacin (1 dosis) pedir ttulos en 1-2 meses

No tratamiento

(IGHB): inmunoglobulina de la hepatitis B

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

La opcin de dar una dosis de IGHB y reiniciar la serie de vacunacin es preferible para "no respondedores" que no han completado una segunda serie de vacunacin de tres dosis. Si previamente ha completado una segunda serie, pero no ha tenido una respuesta adecuada, se prefiere dos dosis de IGHB. Tanto la vacuna como la IGHB, no estn contraindicadas en la lactancia ni en el embarazo. HEPATITIS C El riesgo de transmisin del VHC es bajo, el porcentaje de seroconversin despus de una exposicin ocupacional percutnea es de 1,8%. No se ha medido el riesgo de despus de una exposicin con fluidos corporales en mucosas, pero se estima que es bajo. Actualmente no se dispone de medidas de PPE efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al expuesto para estudio basal de Ac anti-VHC y transaminasas y se har un seguimiento durante 12 meses. Aunque diversas fuentes cuestionan el uso de interfern alfa y ribavirina, no existe bibliografa ni guas teraputicas que lo justifiquen. VIH El personal sanitario que se ha expuesto potencialmente al VIH debera ser evaluado inmediatamente (ideal en menos de 1 hora), se debe valorar si cumple con las condiciones requeridas para considerar el uso de PPE (tabla 177.4) y con estos criterios, debera tener un examen basal de VIH.
Tabla 177.4. Condiciones para considerar el empleo de profilaxis antirretroviral
Fuente de exposicin Infeccin VIH conocida o desconocido con factores de riesgo* Tipo Tiempo transcurrido Percutnea (pinchazo, corte), mucosa o cutnea con piel no intacta (dermatitis, abrasiones, heridas) con sangre o fluidos sanguinolentos. Menos de 72 horas

* Usuario de drogas va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de infeccin por VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.

La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo. Los factores a considerar para el manejo de exposicin de VIH incluyen el tipo de exposicin, el volumen y el estado de VIH de la fuente. Valorar su uso en accidentes con sangre o fluidos con sangre. Las recomendaciones segn estos riesgos se resumen en la tabla 177.5. No est indicado en accidentes de cualquier tipo sin fluidos visibles: administracin de medicacin subcutnea, aplicando inyecciones en conexiones de sistemas o fluidos no implicados en la transmisin (sin presencia de sangre ni orina). El inicio precoz de la PPE puede ser decisivo y su eficacia se reduce cuando se inicia a partir de las 24-36 horas de la exposicin. Se han desarrollado dos regmenes de PPE (tabla 177.6): Bsico: con 2 frmacos, es el apropiado para la mayora, con 2 anlogos de los nucletidos (AN). Expandido: con 3 frmacos se usa cuando hay un alto grado de transmisin: 2 AN + 1 inhibidor de la proteasa (IP).

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Tabla 177.5. Recomendaciones de PPE de VIH en accidentes ocupacionales
Tipo Estado de fuente VIH positivo clase 1 VIH positivo clase 2 Estado desconocido de VIH Fuente Desconocida VIH negativo Accidente Percutneo No severa Recomendar PPE bsico Severa Recomendar PPE expandido Mucocutnea y en piel no intacta Volumen pequeo Considerar PPE bsico Recomendar PPE bsico Volumen grande Recomendar PPE bsico Recomendar PPE expandido

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Recomendar PPE expandido

Generalmente, no est justificado, sin embargo, considerar PPE bsico si la fuente tiene factores de riesgo para VIH Generalmente, no est justificado; considerar PPE bsico en lugares donde es probable la exposicin con infectados de VIH No se justifica PPE

No severa: aguja slida y puncin superficial. Severa: aguja hueca larga, puncin profunda, sangre visible en el material o aguja usada en la artera o vena del paciente. Pequeo volumen: pocas gotas. Volumen grande: salpicadura grande de sangre. VIH-positivo clase 1: paciente con infeccin VIH asintomtico o con carga viral baja (<1.500 RNA copias/mL). Clase 2: con infeccin de VIH, sintomtico, SIDA, seroconversin aguda o carga viral elevada. Estado desconocido de VIH: fuente con estado de VIH desconocido (fallecida sin muestras de VIH). Fuente desconocida: agujas del contenedor. "Considerar PPE": es opcional y debera basarse en una decisin entre el expuesto y el mdico. Si se ofrece PPE y se toma, y posteriormente conocemos que la fuente es negativa para VIH, se debera suspender.

Tabla 177.6. Pautas de antirretrovirales para la profilaxis postexposicin

1 frmaco de la columna A + 1 de la columna B +/- 1 de la C A Pauta de eleccin Zidovudina (AZT) 250-300 mg/12 h Tenofovir 245 mg/24 h Lamivudina (3TC) 300 mg/24 h Emtricitabina (FTC) 200 mg/24 h B C Lopinavir-Ritonavir (Kaletra) 400/100 mg/12 h Fosamprenavir 700 mg/12 h + Ritonavir 100 mg/12 h Saquinavir 1.000 mg/12 h + Ritonavir 100 mg/12 h Atazanavir 300 mg/24 h + Ritonavir 100 mg/12 h Efavirenz 600 mg/24 h

Pautas alternativas

Dianosina (ddl) 250-400 mg/24 h Estavudina (d4T) 30 mg/12 h

Zidovudina y lamivudina estn disponibles comercialmente coformulados: Convivir /12h (300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina). Tenofovir y emtricitabina tambin, como Truvada (245 mg de tenofovir y 200 mg de emtricitabina).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Debido al gran porcentaje de efectos adversos de los antirretrovirales, es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis, y se debe solicitar siempre que nos firme su consentimiento informado. La duracin ptima de la PPE no se conoce, recomiendan 4 semanas. Si se conoce el estado negativo de VIH de la fuente en el transcurso de la PPE, sta debe suspenderse. Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algunos protocolos incluyen otra a los 12 meses. Son muy frecuentes los efectos secundarios con estos tratamientos, pero no suelen ser graves con regmenes de 4 semanas. Se realizar un hemograma y bioqumica rutinaria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Los efectos adversos ms frecuentes se exponen en la tabla 177.7.
Tabla 177.7. Efectos adversos de los antirretrovirales para PPE
AZT 3TC FTC Tenofovir Lopinavir-Ritonavir Efavirenz Supresin de mdula sea, cefalea, molestias gastrointestinales, insomnio, astenia y miopata. Toxicidad mnima. Acidosis lctica, esteatosis heptica. Nuseas-vmitos, diarrea, cefalea, astenia, flatulencia. Diarrea, nuseas-vmitos, astenia, elevacin de transaminasas, hiperglucemia, pancreatitis, aumento de sangrado. Rash, mareos, alteracin de la concentracin y del sueo, elevacin de transaminasas.

La exposicin al VIH genera en el paciente un gran estado de ansiedad, pudiendo ser necesario apoyo psicolgico. El expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin secundaria, por lo que se le recomendar sobre todo durante las 6-12 primeras semanas tras la exposicin abstinencia sexual o uso de preservativo, no donar sangre, plasma, rganos, tejidos o semen, a las mujeres en edad frtil que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses y suspender la lactancia de forma temporal. Es necesario informarle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin, as como de los efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los frmacos que va a utilizar.

ACCIDENTES DE ORIGEN NO OCUPACIONAL

INTRODUCCIN Y MANEJO INICIAL Es aquella situacin en la que se produce contacto con sangre y/o otros fluidos biolgicos de manera accidental fuera del mbito estrictamente sanitario y se puede producir por pinchazos con agujas (potencialmente infectadas), inyecciones de drogas, violaciones sexuales o relaciones sexuales consentidas. Si el paciente ha sufrido una agresin, es de responsabilidad mdica, proveer evidencia legal y forense. El objetivo de la historia es tomar datos acerca del accidente o agresin, as como los antecedentes de inters.

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Tabla 177.8. Manejo inicial en accidentes no ocupacionales
- Triaje rpido. - Obtener la historia de las circunstancias de la fuente y de la vacunacin del expuesto (tabla 177.9 y tabla 177.14) - Obtener estudios de laboratorio de la fuente. - Pedir las pruebas sanguneas para los estudios de laboratorio. Valorar si se requiere prueba de embarazo. - Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.9), VIH (tabla 177.10, tabla 177.11, tabla 177.12). - Determinar si requiere profilaxis de enfermedades de transmisin sexual (tabla 177.13). - Asesorar a la persona expuesta de los riesgos de adquirir patgenos especficos y de los riesgos y beneficios del tratamiento disponible. - Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica (tabla 177.14). - Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados. - Derivar al expuesto con el servicio de Medicina Preventiva del hospital para su reevaluacin y seguimiento.

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Con qu?: puncin accidental o de riesgo. Amenazado o agredido (arma, cuchillo, golpes). Quin?: si es un agresor, si es conocido. Qu pas?: en caso de relacin o agresin sexual: si hubo penetracin vaginal, anal u oral, si hubo eyaculacin y dnde, si us condn, si estaba usando drogas. Cundo?: las posibilidades de encontrar evidencia forense despus de 72 horas son escasas. Adems, la contracepcin de emergencia y la profilaxis con antirretrovirales son ms efectivas en las primeras 72 horas. Recoger informacin de uso de drogas parenterales, vacunaciones, si usa algn mtodo anticonceptivo, alergias y medicacin habitual. Registrar en la historia la existencia o no de lesiones. Si ha habido un accidente con una aguja especificar la profundidad y si hay sangre. Si es una agresin sexual se recomienda la exploracin por el gineclogo. El lavado de heridas o abrasin cutnea o mucosa se hace con agua y jabn, evitando soluciones irritantes. Habr algunas que requieran atencin quirrgica. Dependiendo del tipo de exposicin se solicitar serologa de hepatitis B (HBsAg, antiHBc, antiHBs), si no est vacunada y de VIH, previo consentimiento informado; -HCG y serologa lutica. TRATAMIENTO POST EXPOSICIN DE VHA, VHB, VHC, VIH HEPATITIS A Se han identificado factores de riesgo para la infeccin por el virus de la hepatitis A (VHA) en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en personas que usan drogas y al hacer viajes internacionales. La PPE se debe ofrecer a las personas no vacunadas expuestas al VHA, (es preferible derivar al paciente al Servicio de Medicina Preventiva). Se debe administrar una dosis im de IgM (0,02 mL/kg) tan pronto como sea posible. Las personas que han tenido una dosis de la vacuna de VHA al menos 1 mes antes no necesitan de la IgM. Si se recomienda la vacuna de VHA en una persona que est recibiendo IgM. Se pueden dar simultneamente en un sitio anatmico separado.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

HEPATITIS B El VHB se transmite eficientemente a travs de la exposicin percutnea o a travs de las membranas mucosas por la sangre y lquidos que contengan sangre infectada. Los factores de riesgo que se han asociado son: sexo sin proteccin con una persona infectada, sexo sin proteccin con ms de una pareja sexual, hombres que tienen sexo con hombres, historia de otras enfermedades sexuales y uso de drogas parenterales. Los riesgos de transmisin estn en la tabla 177.2. Se ha demostrado que en la PPE tanto la IgHB como la Vacuna de VHB, por s solas, son altamente eficaces, aunque la IgHB se suele dar conjuntamente con la vacunacin (tabla 177.9). Se debe administrar tan pronto como sea posible, preferiblemente 24 horas. Los estudios no indican el tiempo en que la PPE deja de ser efectiva, pero es probable que no exceda los siete das para exposicin percutnea y los 14 para exposicin sexual. Se debe completar la vacunacin de la hepatitis B.
Tabla 177.9. Gua de PPE para hepatitis B en personas no vacunadas
Exposicin con una fuente desconocida para AsHB Vctima de una agresin/abuso sexual Percutneo o en mucosas con sangre o lquidos corporales que contengan sangre Contacto sexual o aguja compartida Vctima de agresin/abuso sexual Percutneo o en mucosas con sangre o lquidos corporales que contengan sangre Administrar la vacuna de Hepatitis B + IgHB Administrar la vacuna de HB

Exposicin con una fuente positiva AsHB

HEPATITIS C El VHC se transmite ms eficientemente a travs de las exposiciones percutneas repetidas con sangre contaminada (a travs de transfusin, drogas inyectadas, tatuajes), son menos eficientes en las perinatales y en la transmisin sexual. No se ha demostrado una PPE efectiva contra el VHC. VIH Como en la PPE de origen ocupacional, deberemos primero evaluar si existen las condiciones bsicas para su recomendacin (tabla 177.10). Se desconoce el verdadero riesgo de contraer una infeccin por VIH en una nica exposicin, se han visto riesgos asociados (tabla 177.11). Extrapolando las guas de profilaxis post-exposicin ocupacional y teniendo en cuenta los beneficios, la PPE puede ser "recomendada" en las vctimas con riesgo moderado o alto (tabla 177.12). No hay evidencia que de que un rgimen de tres frmacos sea mejor que el de dos. La recomendacin de dar tres frmacos se basa en asumir que habr una mxima supresin de la replicacin viral (Ver tabla 177.6 para las pautas de frmacos antirretrovirales como PPE).

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Tabla 177.10. Condiciones en una exposicin para la profilaxis antirretroviral
Fuente Tipo de exposicin Infeccin de VIH conocida o desconocida con factores de riesgo Profilaxis

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Riesgo elevado: relacin anal no protegida con Recomendacin eyaculacin, intercambio de agujas inmediatamente despus de haber sido usadas Riesgo apreciable: relacin vaginal no protegida, Consideracin relacin anal no protegida sin eyaculacin, relacin vaginal o anal insertiva no protegida, relacin urogenital no protegida con eyaculacin

Tiempo transcurrido Menos de 72 horas

Factores de riesgo: usuario de drogas por va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.

Tabla 177.11. Riesgo estimado de adquisicin de VIH por ruta de exposicin

Ruta de exposicin Riesgo / 10.000 exposiciones Transfusin sangunea 9.000 Agujas compartidas parenterales 67 Relacin anal como receptor 50 Pinchazo con aguja percutnea 30 Relacin vaginal como receptor 10 Relacin anal como insertor 6,5 Relacin vaginal como insertor 5 Relacin oral como receptor (hombre) 1 Relacin oral como insertor (hombre) 0,5 El riesgo estimado en la transmisin sexual se asume no protegida

Tabla 177.12. Tipo de recomendacin de PPE segn el riego de VIH teniendo en cuenta el tipo de agresin
Alta: "recomendar" profilaxis - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona VIH. - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH de una poblacin de alto riesgo (>30%). Moderado: "considerar" profilaxis - Relacin vaginal sin proteccin como receptor, con una persona VIH. - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH de una poblacin de riesgo moderado (10-30%). Bajo: "informar" de la profilaxis - Relacin vaginal o anal sin proteccin con un agresor en quien se desconoce estado de VIH de un grupo de bajo riesgo. - Sexo oral sin eyaculacin (se desconoce el riesgo con eyaculacin).

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

PROFILAXIS DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS) Ver captulo 86: enfermedades de transmisin sexual. Debe ser dada a todas las pacientes el mismo da que llegan a Urgencias. Las guas actuales recomiendan la profilaxis de gonorrea, Chlamydia, Tricomonas y vaginosis bacteriana. Se debe documentar un test de embarazo negativo antes de iniciar el tratamiento. El rgimen recomendado en caso de alto riesgo sin embarazo sera:
Ceftriaxona 125 mg im + Metronidazol 2 g vo + Azitromicina 1 g (monodosis)

Para tratamientos ms especficos enviar al especialista: tabla 177.13.

Tabla 177.13. Tratamiento profilctico para ETS por una agresin sexual
Rgimen recomendado para la gonorrea Ceftriaxona 125 mg im (monodosis) (el mismo en caso de embarazo). Alternativo, no embarazada: - Cefixima 400 mg vo monodosis. - Ciprofloxacino 500 mg vo monodosis. - Ofloxacino 400 mg vo monodosis. Rgimen recomendado para la Chlamydia Azitromicina 1g vo en monodosis. Doxiciclina 100 mg/12 h x 7 das vo. Alternativo: - Ofloxacino 300 mg /12 h x 7 d vo. - Eritromicina 500 mg / 6 h x 7 d vo. (El mismo en caso de embarazo). Rgimen recomendado para la vaginosis bacteriana y tricomoniasis Metronidazol 2 g vo en monodosis. Embarazada con vaginosis bacteriana sintomtica: - Metronidazol 250 mg / 8 h x 7 d. - Clindamicina 300 mg o Eritromicina 500 mg / 6h x 7d vo (no usar metronidazol en gel ni clindamicina en crema). Embarazada con tricomoniasis sintomtica: - Metronidazol 2 g vo en dosis nica. Embarazada asintomtica: existe controversia con el metronidazol en el 1 trimestre. Las no tratadas estn asociadas con problemas en el embarazo. Consultar con el obstetra.

PROFILAXIS ANTITETNICA El riesgo se produce en caso de heridas contaminadas con polvo, heces, tierra y saliva o heridas inciso-contuso, pinchazos de agujas abandonadas en la tierra y vacunacin previa (tabla 177.14). Se recomienda que en < 65 aos, que no han recibido la vacunacin previa, deberan recibir una dosis de Td (ttanos, difteria). Los adultos con historia incierta de vacunacin completa deberan comenzar o terminar la serie de vacunacin. Recomiendan dar una dosis de recuerdo de la vacuna de ttanos que contenga el

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toxoide diftrico (Td) en los adultos que hayan completado la serie de tres dosis, si la ltima vacuna se recibi 10 aos antes. La dosis de gammaglobulina es de 250 UI en nios y 500 UI en adultos en sitio distinto a la vacuna y con distinta jeringa. El Comit Asesor de las Vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra recomienda 500 UI tambin para los nios si han transcurrido ms de 24 horas de la herida, si el riesgo de contaminacin es elevado y en quemaduras.
Tabla 177.14. Recomendaciones para la profilaxis antitetnica
Antecedentes vacunales Td Desconocido o < 3 dosis a 3 dosis S No < 10 aos S > 10 aos x 1 No Heridas limpias Gammaglobulina Heridas sospechosas Td S Gammaglobulina S

No < 5 aos No S > 5 S en VIH+, > 10 aos x 1 aos Td e inmunodeficiencia

PROFILAXIS DEL EMBARAZO Se recomienda ofrecer la contracepcin de emergencia en las agredidas, en caso de violacin sexual. SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES Enviar al servicio de Medicina Preventiva para el seguimiento del paciente y poder detectar nuevas infecciones, completar la inmunizacin por VHB y consejos de prevencin o inmunizacin de otras ETS, monitorizar los efectos adversos y la adherencia de la medicacin de las PPE si se prescribieron. Los exmenes de ETS deberan repetirse en 1 a 2 semanas en caso de relacin/agresin sexual, si se sospecha de un falso negativo inicial. Los exmenes de sfilis y VIH deben repetirse en 6 semanas, 3 y 6 meses despus si los resultados iniciales fueron negativos. BIBLIOGRAFA
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

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Captulo 178
MANEJO Y ACTITUD EN SITUACIONES DE BIOTERRORISMO (AGENTES QUMICOS Y BIOLGICOS)
Raquel Labra Gonzlez - Andrs Pacheco Rodrguez Jos Ignacio Garrote Moreno - Mara Jos Palomo de los Reyes Agustn Julin Jimnez INTRODUCCIN El uso deliberado de patgenos microbianos como armas de guerra o terrorismo data de pocas antiguas. El ataque de guerra biolgico ms reciente fue el envo de esporas de carbunco a travs del sistema postal de Estados Unidos, poco despus del ataque terrorista del 11 de septiembre de 2001. Este hecho provoc un cambio radical en la opinin del pblico respecto a la vulnerabilidad de la poblacin a ataques bioterroristas con microorganismos. Adems tuvo un impacto en la seguridad nacional y salud pblica, de modo que los gobiernos y organismos oficiales procedieron a concebir respuestas adecuadas para hacer frente a este nuevo tipo de amenaza. Los efectos posibles de un ataque bioterrorista pueden ser enormes y originar no slo la muerte sino complicaciones extensas a miles de personas, aunque los actos de bioterrorismo tengan su impacto mximo en el miedo y el terror que generan. Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada por estos ataques es baja, el potencial como arma biolgica es inmenso. En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Convention Treaty por el que se proscribieron las investigaciones y el desarrollo de armas biolgicas en todo el mundo. Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tratado por parte de numerosos gobiernos. En Europa, la medida ms reciente es, probablemente, la tomada en 2004 por el Parlamento Europeo y el Consejo de la Unin Europea que legislaron la creacin de una agencia independiente, el Centro Europeo para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (The European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC).Tiene entre sus tareas principales la vigilancia epidemiolgica, la alerta precoz y respuesta rpida, los dictmenes cientficos y la asistencia tcnica a los estados miembros y terceros pases, as como la identificacin de nuevas amenazas sanitarias. En Espaa, adems de las redes de vigilancia epidemiolgica, existen unidades de respuesta rpida ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y central en el Instituto de Salud Carlos III (creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2003). Una organizacin terrorista puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica, sanitaria y meditica. El pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma que est garantizado. Es relativamente fcil la produccin de armas biolgicas, no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio de fabricacin es sencillo de ocultar. La diseminacin con aerosol no es complicada: un compresor y una botella metlica de aire comprimido, como los que se usan para submarinismo, pueden servir para diseminar algunos de

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los agentes biolgicos. Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas grandes infraestructuras sanitarias y civiles, de una importante coordinacin de medios y elaboracin de redes de vigilancia y control, para poder hacer frente al ataque. Adems, se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situacin. Los mtodos de diseminacin pueden ser muy variados y dependen del agente biolgico, de los objetivos que se pretendan, del grado de extensin del ataque Pueden ser aerosoles, nubes de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites y otros objetos contaminados, vectores como mosquitos o pulgas, etc. Una vez realizado el atentado, los efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias caractersticas del patgeno. PERJUICIOS DE LOS AGENTES BIOLGICOS COMO ARMA DEL TERRORISMO Los elementos que motivan que los agentes biolgicos sean particularmente eficaces como armas destructivas son: Capacidad de obtener el patgeno y facilidad de produccin. Resistencia y estabilidad en el ambiente. Morbilidad y mortalidad altas, con o sin tratamiento. Fcil diseminacin inicial (aerosol, fmites, etc.) y posibilidad de diseminacin (vectores, animales domsticos, etc.). Posibilidad de propagacin de una persona a otra. Alta virulencia y dosis infectivas bajas. Capacidad para provocar un grave impacto en la salud pblica. No poseer medios para un diagnstico rpido, sencillo o barato. No contar en forma universal con una vacuna eficaz. Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran escala. Posibilidad de originar ansiedad o pnico o alteracin social. Base de datos de investigacin y desarrollo previos, con acceso fcil para ello. Posibilidad de servir como arma biolgica. CLASIFICACIN Se han identificado ms de 180 patgenos como agentes potenciales de bioterrorismo. Estos agentes se clasifican en tres categoras (CDC: Centers for Disease Control and Prevention) de acuerdo con su infectividad, virulencia, impacto, coste y sofisticacin de las medidas necesarias para su control:
CATEGORA A (patgenos de prioridad mxima)
Caractersticas - Pueden ser diseminados o transmitidos fcilmente de una persona a otra. - Originan altas tasas de mortalidad y son capaces de ejercer un enorme impacto en la salud pblica. - Pueden generar pnico y perturbaciones sociales en grandes masas. - Necesitan acciones especiales para preparar las acciones de salud pblica. Agentes - Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) - Carbunco (Bacillus anthracis) - Peste (Yersinia pestis) - Tularemia (Francisella turalensis) - Vricas, fiebres hemorrgicas - Arenavirus: Lassa, Nuevo Mundo, (Machupo, Junn, Guanarito y Sabia) - Bunyaviridae: Crimea-Congo, Valle del Rift - Flaviviridae: Fiebre amarilla, fiebre de Omsk; bosque de Kyasanur. - Viruela (Variola mayor)

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CATEGORA B
Caractersticas - Pueden diseminarse con alguna facilidad. - Originan moderadas cifras de complicaciones y escasa mortalidad. - Necesitan una capacidad diagnstica mucho ms amplia y especfica.

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Agentes - Amenazas por la pureza del agua (Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) - Amenazas por la inocuidad de los alimentos (Salmonella, Escherichia coli 0157-H7, Shigella) - Brucelosis - Toxina psilon de Clostridium perfringens - Enterotoxina B estafiloccica - Melioidosis (B. pseudomallei) - Muermo (Burkholderia mallei) - Psitacosis (Chlamydia psittaci) - Fiebre Q (Coxiella burnetii) - Txina del ricino (semillas del ricino) - Tifus (Rickettsian prowazekii) - Encefalitis vrica (alfavirus)

CATEGORA C
Caractersticas Patgenos que originan situaciones de urgencia, contra los cuales la poblacin general no tiene inmunidad y que pueden ser "modificados" por ingeniera gentica para su diseminacin masiva por su disponibilidad, fcil produccin, diseminacin y capacidad de originar altas cifras de morbilidad y mortalidad, con enorme trascendencia para la salud pblica. Agentes Nuevas amenazas en el rengln de enfermedades infecciosas como los virus Nipah, hanta y corona SARS.

INDICIOS QUE HACEN SOSPECHAR INFECCIN PROCEDENTE DE UN AGENTE BIOLGICO POR BIOTERRORISMO Se puede sospechar si se da alguna de las siguientes circunstancias: Aviso o indicios de aviso por parte de organizacin terrorista. Agrupacin temporal: aumento rpido (en horas o das) del nmero de enfermos procedentes de poblacin sin factores de riesgo. Distribucin anmala: casos de enfermedades con distribucin geogrfica o estacional atpica (aparicin de una enfermedad endmica en una regin alejada en personas que no han viajado recientemente a esa regin o en un momento inusual). Agrupacin temporal + distribucin anmala: aparicin de casos agrupados simultneos en reas no contiguas. Agrupacin temporal + distribucin anmala + nexo comn: aparicin de casos en personas expuestas a sistemas comunes de ventilacin aun sin contacto personal entre ellos, y no entre los no expuestos, a pesar de existir contactos entre ambos grupos. Enfermos con sndrome respiratorio, fiebre o sndrome gastrointestinal y agravamiento inusual de estos cuadros, en personas sin factores de riesgo clsicos para este agravamiento. Aparicin de una enfermedad endmica para un rea, pero que aparece en un tiempo inusual o con un patrn no caracterstico (sin factores de riesgo).

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Nmero mayor de casos con evolucin fatal de los esperados. Algn enfermo con una enfermedad inusual y que est descrita como arma biolgica, en personas que no estaban expuestas a estos agentes por su trabajo, viajes, etc. Cuadros clnicos graves sospechosos especialmente en jvenes con buen estado de salud. Fracaso al tratamiento habitual, resistencia atpica a antibiticos, evolucin de la enfermedad de forma atpica o ms grave. AGENTES DE BIOTERRORISMO
ANTRAX (Carbunco)
Germen Transmisin Periodo de incubacin Presentacin clnica Bacillus anthracis Contacto directo, inhalacin, ingestin 2-4 das Escara cutnea, fiebre, malestar general, molestias en trax y abdomen. Ensanchamiento mediastnico en la radiografa torcica. Diagnstico Radiografa de trax (ensanchamiento mediastnico). Hemocultivos, cultivo de LCR, cultivo de lesiones cutneas. PCR. Transmisin persona/persona No en general, pero s para el cutneo los primeros das de la enfermedad. Tratamiento Doxiciclina o ciprofloxacino Profilaxis Vacuna anticarbunco absorbida

BOTULISMO
Clostridium botulinum (toxina botulnica) Inhalacin, ingestin 12-72 horas Parlisis de los nervios craneales (diplopa, disfagia, disfona, disartria) que progresa de forma descendente y simtrica. En caso de intoxicacin alimentaria cursa con nuseas, vmitos y diarrea seguida de estreimiento. Posteriormente comienza el cuadro de parlisis. Diagnstico Diagnstico eminentemente clnico. En caso de un ataque con aerosol, se sospechar, por un elevado nmero de enfermos con clnica tras menos de una hora de la exposicin. Inmunoanlisis de toxinas o bioensayo en ratn. Aerosol: ELISA (mucosa nasal o lavado bronquioaveolar). Transmisin persona/persona No Tratamiento Soporte ventilatorio, antitoxina trivalente botulnica (suero equino). Profilaxis Administracin de antitoxina. Vacuna pentavalente experimental para personal con riesgo (laboratorio, militares) Germen Transmisin Periodo de incubacin Presentacin clnica

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PESTE NEUMNICA
Germen Transmisin Yersinia pestis Inhalacin de aerosoles Picadura de pulga Periodo de incubacin 2-4 das Presentacin clnica Perfil de linfadenopata dolorosa ("buba") y septicemia o perfil de peste septicmica primaria sin linfadenopata. Fiebre, tos, disnea, hemoptisis. Equmosis, CID, gangrena acra. Neumona secundaria transmisible va respiratoria. Meningitis. En las radiografas de trax se observan infiltrados y consolidacin, cavitaciones, ensanchamientos de hilios pulmonares. Diagnstico Cultivos (sangre, esputo), tincin de Gram, anticuerpos fluorescentes directos, PCR. Transmisin persona/persona Alto riesgo. Aislamiento. Tratamiento Aislamiento respiratorio y estancias con presin negativa. Gentamicina o estreptomicina. Profilaxis Doxiciclina o ciprofloxacino. Vacuna fijada en formol (aprobada por la FDA pero no se distribuye)

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TULAREMIA
Germen Transmisin Francisella tularensis Inhalacin, picadura artrpodos, ingestin, mordeduras o araazos de animales Periodo de incubacin 3-5 das Presentacin clnica Seis formas clnicas clsicas: 1. lcero-glandular 2. Glandular 3. culo-glandular 4. Orofarngea 5. Tifoidea 6. Neumnica. Fiebre, escalofros, malestar general, mialgias, molestias retroesternales, disnea, cefalea, erupciones cutneas, faringitis, conjuntivitis. Adenopata hiliar en radiografa torcica. Puede provocar shock sptico fulminante. Diagnstico Tincin de Gram, cultivo, inmunohistoqumica, PCR. Microaglutinacin en placa (screening-sensibilidad 100%) Transmisin persona/persona No o muy rara Tratamiento Estreptomicina o gentamicina. Si la enfermedad es complicada asociar aminoglucsido + fluorquinolona Profilaxis Doxiciclina o ciprofloxacino

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VIRUELA
Variola major Inhalacin gotas saliva, contacto directo, tejidos, fmites. No contagioso durante el periodo de incubacin. Periodo de incubacin 4-19 das (frecuente 10-12 das). Presentacin clnica Cinco formas clsicas: 1. Comn: fiebre alta, cefalea intensa, mialgias, abdominalgias, postracin. Erupcin mcula-ppula-vescula y pstula misma fase desarrollo. Sobreinfeccin y mortalidad 30% por toxemia, no vacunados. 2. Hemorrgica: piel y mucosas. 3. Media: en vacunados, brusca, sin fase pustulosa. 4. Maligna. 5. Sin erupcin: sndrome gripal con/sin conjuntivitis. Diagnstico Cultivo, PCR, y menos especficos: serologa y microscopa electrnica. Transmisin persona/persona Si (aislamiento estancia presin negativa), esterilizacin aire extrado. Tratamiento No hay tratamiento especfico: apoyo y soporte. Antibiticos en infecciones secundarias. Si se sospecha exposicin vacuna en primeras horas. Profilaxis Vacunacin masiva de la poblacin susceptible de contacto. Riesgo encefalitis postvacunal. Cuarentena de los contactos. Germen Transmisin

FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS

Arenavirus, Bunyaviridae, Filoviridae, Viruela. Inhalacin, contacto directo, mordedura de portador infectado. Periodo de incubacin 2-21 das. Presentacin clnica Fiebre mialgias, erupciones, encefalitis y postracin. Diagnstico RT-PCR, mtodos serolgicos para identificar antgenos o anticuerpos. Transmisin persona/persona Riesgo moderado. Se transmite a travs de los fluidos corporales, pero se recomienda el aislamiento respiratorio. Tratamiento Medidas de apoyo. Ribavirina. Profilaxis No se cuenta con quimioprofilaxis. Pensar en ribavirina en situaciones de alto riesgo. Germen Transmisin

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BRUCELOSIS
Brucella spp. Inhalacin. Contacto directo con secreciones de animales infectados. Ingestin de productos lcteos no pasteurizados. Periodo de incubacin De 1 semana a varios meses. Presentacin clnica Fiebre, malestar general, anorexia, cefalea, sudores sobre todo nocturnos, escalofros. Sntomas musculoesquelticos. Pueden comenzar pasadas varias semanas o meses. Diagnstico Sospecha: elevado nmero de casos, fiebre ondulante varias semanas y conexin geogrfica. Cultivos muestras biolgicas (crecimiento lento: informar al laboratorio si hay sospecha) y serologas. PCR. Transmisin persona/persona Muy rara (sangre y/o relaciones sexuales). Tratamiento Doxiciclina + estreptomicina Doxiciclina o fluoroquinolonas + rifampicina Profilaxis Doxiciclina o fluoroquinolonas + rifampicina Germen Transmisin

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FIEBRE Q
Germen Transmisin Periodo de incubacin Presentacin clnica Coxiella burnetii. Inhalacin. De 10 das a varias semanas. Fiebre, malestar general, cefalea, escalofros. Algunas veces neumona. Diagnstico Serologas. Transmisin persona/persona No. Tratamiento Doxiciclina o tetraciclina. Profilaxis Doxiciclina o tetraciclina.

RECOMENDACIONES ANTE LA AMENAZA BIOTERRORISTA Existen varios agentes que pueden usarse como armas de bioterrorismo. El conocimiento de estos agentes puede ser til a la hora de mitigar los efectos de un posible ataque terrorista. El reconocimiento del cuadro clnico por parte de los profesionales sanitarios ayuda a detectar rpidamente la infeccin, lo que permite un manejo ms adecuado y precoz, as como la profilaxis de otros individuos que hayan podido estar expuestos. Para conseguir estos objetivos se debe implantar una vigilancia eficaz, familiarizar al personal sanitario con los sndromes que han de detectarse, difundir directrices relativas a la gestin de los casos e instaurar mecanismos eficaces para la notificacin inmediata a las autoridades. Entre las recomendaciones para una defensa eficiente, ante la amenaza bioterrorista, destacan la creacin de una red de laboratorios de referencia por comunidades que cuenten con tcnicas de screening diagnstico rpido y sensible capaces, adems, de manipular estos agentes con total seguridad. As como la creacin de unidades hospitalarias de referencia con reas de presin negativa para el ingreso de los pacientes contaminados y una red de transporte adecuada a estos centros.

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En caso de atentado, se deben adoptar medidas urgentes de proteccin fsica y asistencia, se debe realizar una evaluacin inicial de las consecuencias y los riesgos. Las autoridades sanitarias se encargarn de tomar las medidas preventivas, correctivas y teraputicas necesarias, tales como la descontaminacin de las personas expuestas, la toma de muestras para el anlisis, la administracin de tratamientos profilcticos PLANES DE ACTUACIN 1. Mantenimiento de un estado de alerta permanente cotidiano primero para los procesos endmicos (tuberculosis y brucelosis) informando a los Servicios de Medicina Preventiva. En segundo lugar para el resto de procesos infecto-contagiosos inusuales o sospechosos: informando de manera urgente a Medicina Preventiva, Jefe de Guardia y Sanidad. 2. Procedimiento de seguridad biolgica para todo el personal interviniente. 3. Plan establecido para aislamiento de afectados sospechosos: reas estancas hospitalarias, con acceso directo desde el exterior, ante la alarma de un incidente biolgico sospechoso. Para ello, convenientemente protegido, el personal de Urgencias, realizar un triaje en un local polivalente o carpa desplegable exterior. El rea estanca hospitalaria referida puede prepararse en locales tipo rehabilitacin-fisioterapia u otros disponibles. Se proceder a la evacuacin de toda persona que se encuentre en ellos, se conectar un acceso al local desde el rea de triaje a travs de un tnel desplegable. Se realizar un sellado de puertas y ventanas del local con cinta adhesiva, siliconas o similares. Se desconectar la ventilacin, se crear un circuito nico unidireccional (entrada-salida de afectados y sanitarios). Se recomienda que dentro de este local, se desplieguen las cmaras-miniboxes transparentes de presin negativa para aislar a los sospechosos. A ellas se acceder con proteccin, es preferible una sobreproteccin del personal a infravalorar el riesgo. El traslado de los afectados se har en camillas especiales de aislamiento biolgico. Todo el material de proteccin y utillaje de los intervinientes se almacenar en recipientes estancos. Se alertar al laboratorio de todo tipo de muestra procedente de los afectados, que se les enve. 4. Profilaxis de todos los intervinientes segn recomendaciones para el agente patgeno sospechoso. NIVELES DE AUTOPROTECCIN Grado 0: representa la mnima proteccin. El equipo est compuesto de bata, gorro, mascarilla FFP3, guantes y proteccin ocular. Se emplea para actuar ante vctimas totalmente descontaminadas ante incidentes qumicos; y las medidas son similares a las protecciones de carcter universal que se emplean ante pacientes con sospecha de SARS u otras infecciones. Grado I: ropa de proteccin contra salpicaduras qumicas, mascarilla facial con filtro qumico, proteccin ocular, guantes internos, externos y botas resistentes a qumicos. La proteccin respiratoria es inferior al equipo del II, pero con la misma condicin de proteccin para la piel. Grado II: presentan un mayor grado de proteccin respiratoria que los equipos del I, incorporan respiracin con presin positiva, ropa de proteccin contra salpicaduras qumicas, guantes internos, externos, botas resistentes a productos qumicos, casco y radio. Grado III o equipos estancos: su principal caracterstica es la estanqueidad, lo que

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permite trabajar en ambientes txicos. ndice mximo de proteccin respiratoria, de piel y mucosas. Presentan equipos de respiracin autnoma, guantes internos y externos, botas resistentes a productos qumicos, casco interno, equipo de transmisin craneal, y un traje hermtico de tejido sinttico grueso que protege contra las acciones de las sustancias qumicas. Son equipos pesados que requieren de una buena condicin fsica por parte de quien los vaya a usar. BIBLIOGRAFA
- Clifford Lane HF. Bioterrorismo Microbiano. Harrison: Principios de Medicina Interna, DLB Kasper, E Fauci, AS Hauser, SL Longo, DL Jameson, JL, Editores. Mxico DF, McGraw-Hill Interamericana: 2005. - Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Biological terrorism. Infect Dis Clin N Am 2008;22: 145-187. - Kman NE, Nelson RN. Infectious Agents of Bioterrorism: A Review for Emergency Physicians. Emerg Med Clin N Am 2008;26:517-547. - Bossi Ph, Van Lock F, Tegnell A, Gouvras G. Bichat clinical guidelines for bioterrorist agents. Task Force on Biological and Chemical Agent Threats, Public Health Directorate, European Commission, Luxembourg. http://www.eurosurveillance.org/em/v09n12/0912-230.asp#list - Koenig K et al. Health care facility-based decontamination of victims exposed to chemical, biological and radiological materials. Am J Emerg Med 2008;26:71-80. - Mir O, Trejo O, Queralt C, Snchez M. Preparacin de los servicios de urgencias ante un eventual ataque terrorista con armas de destruccin masiva. Med Clin (Barc) 2003;121: 596-597. - USAMRIID'S Medical Management of biological casualties handbook, M. Lt. Col Jon B. Woods, Editor. U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases: Fort Detrick, Maryland. 2005. - Garrote Moreno JI, Ureta Velasco N, Ordua Domingo A. Introduccin al Bioterrorismo. Emergencias. 2009 (en prensa). http://www.semes.org/emergencias77/sumario.htm.

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Captulo 179
APNDICE 1: VALORES DE REFERENCIA
M Jess Cuesta Rodrguez - Raquel Ramos Corral - Ernesto Fernndez Rodrguez Luca Hernndez de Francisco INTRODUCCIN En este captulo se presenta una relacin de las determinaciones de laboratorio que se realizan en nuestro Hospital, as como los valores de referencia usados para cada una de ellas. Hay que tener en cuenta que dichos valores dependen del mtodo empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental o la metodologa de nuestro laboratorio. Parmetros que se alteran en el suero hemolizado: Durante el proceso de extraccin y procesamiento de la muestra puede producirse una hemlisis mecnica de la misma y pueden verse afectados, bien por la liberacin al suero desde el hemate o bien por interferencia con la tcnica, los siguientes parmetros analticos: potasio, troponina, CK, GOT, LDH, magnesio, osmolalidad, colinesterasa y otras determinaciones (dependiendo del grado de hemlisis y del mtodo utilizado). 1.- DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE Todas las determinaciones que aparecen en este apartado se realizan en suero, salvo aquellas en las que se indica que son en plasma (p) o en sangre total (st). Las peticiones incluidas en la cartera de servicios del laboratorio de urgencias se han marcado en negrita, otras peticiones deben ser consultadas al facultativo de guardia.
PRUEBA Acido flico srico Acido flico intraleucocitario Acido rico Adenosina deaminasa (ADA) Valores normales 3,0-17,0 62-281 2,4-7,0 7,0-18,0 ng/mL ng/mL mg/dL U/L

Albmina 3,2-5,2 g/dL Alcoholemia: la muestra debe recogerse en tubo con EDTA (tapn morado). No usar alcohol ni desinfectantes voltiles para limpiar la zona de extraccin de la muestra, utilizar solamente desinfectantes acuosos. Aldolasa Alfa-fetoprotena Alfa-1-antitripsina Aluminio Amilasa 1-8 0-10 88-174 < 15 30-110 U/L ng/mL mg/dL g/L mU/mL

Amoniaco (p) 9-33 /L La extraccin se realiza sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de litio (tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevar en mano al laboratorio.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Anticuerpos anticentrmero (CENP-B) Anticuerpos antiestreptococo betahemoltico tipo A (ASLO) Anticuerpos IgA antigliadina Anticuerpos IgG antigliadina Anticuerpos antinucleares (ANA) ELISA Inmunofluorescencia (se informa patrn)

0,0-10,0 < 116 0,0 -7,0 0,0 -7,0 Negativo < 1/80 < 10,00 0,0-5,61 0,0-4,11 < 1.0 1,1-2,0 > 20 0,0-7,0 0,0-15,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-10,0 0,0-5,0 0,0-1,5 0,0-4,0

U/mL UI/mL U/mL U/mL

Anticuerpos IgG antipptido cclico citrulinado (CCP) Anticuerpos IgG antiperoxidasa (TPO) Anticuerpos IgG antitiroglobulina (ATG) Anticuerpos AntiReceptor de TSH (TSI) Negativo Indeterminado Positivo Anticuerpos IgA antitransglutaminasa Anticuerpos IgG anti DNA Anticuerpos IgG anti Jo-1 Anticuerpos IgG anti RNP-70 Anticuerpos IgG anti Scl-70 Anticuerpos IgG anti SSA/Ro Anticuerpos IgG anti SSB/La Anticuerpos IgG anti Sm Anticuerpos IgG anti U1 snRNP Antgeno carcinoembrionario (CEA) Antgeno de clulas escamosas (SCC) Antgeno prosttico especfico (PSA)

U/mL UI/mL UI/mL U/L U/L U/L U/mL U/mL U/mL U/mL U/mL U/mL U/mL U/mL U/mL ng/mL ng/mL ng/mL

ndice de PSA [IPSA = (FPSA/PSA) x 100] Hiperplasia benigna de prstata > 20% Cncer de prstata < 20% Beta crosslaps (Telopptido carboxiterminal isomerizado de la cadena 1) (p) Hombres: 30-50 aos 50-70 aos > 70 aos Mujeres: Premenopausia Beta2 microglobulina Adultos Nios 1 del colgeno tipo < < < < 0,584 0,704 0,854 0,573 ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL

1,39-2,11 mg/L 1,96-3,12 mg/L 0-5 21-28 mU/mL mEq/L

Beta HCG (Gonadotropina corinica humana) Bicarbonato Bilirrubina total

0,15-1,00 mg/dL

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Bilirrubina directa Bilirrubina neonatal Prematuros 0-1 1-2 3-5 Neonatos 0-1 1-2 3-5 da das das da das das 0-0,25 <8 < 12 < 14 2-6 6-10 4-8 313-723 79-152 16-38 0-30 0-37 0-35 8,4-10,2 4,0-5,2 22-58 37-290 Normal Diagnstico IAM Hombres Mujeres Gestantes mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/mL U/mL U/mL mg/dL mg/dL mg/dL U/L

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Cadenas kappa Cadenas lambda C3 C4 CA 15-3 CA 19-9 CA 125 Calcio Calcio inico Ceruloplasmina CK total CKMB Cloro Cobre

629-1.350 mg/dL

< 4% de CK total 4%-25% CK total 95-110 70-140 80-155 18-302 90-200 41-58 130-160 4,2-38,4 mEq/L g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL mg/dL g/dL

Colesterol Colesterol HDL Colesterol LDL Colinesterasa Cortisol (basal) Creatinina Crioglobulinas Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) Hombres Mujeres: Premenopusicas Post-menopusicas Nios 5-10 aos Enolasa Neuronal Especfica Eritropoyetina Hombres Mujeres

4,64-12,20 U/mL 0,70-1,20 mg/dL 0,5-1,20 mg/dL negativo 70,2-492 65,1-407 35,4-256 2,8-85,2 0,0-16,3 8-15 g/mL g/mL g/mL g/mL ng/mL U/L

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Estradiol

Hombres hasta 44 Mujeres: Fase folicular 21-251 Mitad ciclo 38-649 Fase ltea 21-312 Post-menopausia no TRH hasta 28 Post-menopausia con TRH hasta 144 TRH: terapia de reemplazo hormonal < 20 Hombres Mujeres Hombres Mujeres 30-400 15-150 40-129 35-104 2,5-4,5 11-49 4,0-6,0% 7,1-71,4 76-110 5-40 5-37 34-205 Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres: Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Menopausia Hombres Mujeres: Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Menopausia 60-160 40-145 6,2-15 4,6-12,4 7,2-63,3 1-10,5 2,4-9,4 3,9-13,3 0,6-8 31-134

pg/mL pg/mL pg/mL pg/mL pg/mL pg/mL UI/mL ng/mL ng/mL U/L U/L mg/dL U/L Hb total nmol/L mg/dL U/L U/L mg/dL g/dL g/dL mol/L mol/L pg/mL U/L U/L U/L U/L U/L

Factor reumatoide IgG (FR) Ferritina Fosfatasa alcalina Fsforo Gamma glutamil transferasa (GGT) Glicohemoglobina A1C (st) Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) Glucosa (basal) GPT / ALT (Alanina aminotransferasa) GOT / AST (Aspartato aminotranferasa) Haptoglobina Hierro Homocistena

Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) (p) Hormona Folculoestimulante (FSH)

Hormona Luteinizante (LH)

1,14-8,75 U/L 2,39-6,60 U/L 9,06-74,24 U/L 0,90-9,33 U/L 10,39-64,57 U/L 10-65 82-453 pg/mL mg/dL

Hormona Paratiroidea (PTH intacta) (p) IgA IgG IgG Subclase 1 IgG Subclase 2

751-1.560 mg/dL 402-715 mg/dL 216-523 mg/dL

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IgG Subclase 3 IgG Subclase 4 IgM Insulina 36-139 9-104 46-304 2,6-24,9 mg/dL mg/dL mg/dL UI/mL

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Lactato basal (p) 6,5-19,3 mg/dL La extraccin se realiza sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de litio (tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevar en mano al laboratorio. Lactato deshidrogenasa (LDH) Lipasa Magnesio 230-480 23-300 1,9-2,5 U/L U/L mg/dL

NT- ProBNP (Propptido natriurtico N-terminal de tipo B) Pacientes con disnea aguda IC altamente improbable < 300 pg/mL IC altamente probable < 50 aos > 450 pg/mL 50-75 aos > 900 pg/mL > 75 aos >1800 pg/mL IC poco probable: resultado comprendido entre dos puntos de corte. Pacientes con hipertensin pulmonar Disfuncin sistlica del ventrculo derecho y una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho menor del 42% > 1685 pg/mL Peor pronstico a largo plazo > 1400 pg/mL Osmolalidad Pptido C Plomo (st) Potasio Prealbmina Procalcitonina Sd inflamatorios sistmicos, politraumatismos Infecciones bacterianas graves, sepsis Adultos Nios < 6 aos 275-300 < 20 < 10 20-40 < 0.5 0,5-2,0 > 2,0 mOsm/kg g/mL g/mL mg/dL ng/mL ng/mL ng/mL 1,10-4,40 ng/mL

3,30-5,10 mEq/L

Prolactina basal 8,70-30,00 ng/mL Si la prolactina basal est comprendida entre 40,00-100 ng/mL se informa el % de macroprolactina. Progesterona Hombres Mujeres: Fase folicular Fase ltea Menopausia Embarazo (30-40 sem.) 0,1-0,2 0,1-0,3 0,90-9,33 0,1-0,2 27,9-242,2 0-8 6-8 9-28 46-143 ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL mg/L g/dL nmol/L g/L

Protena C reactiva (PCR) Protenas totales Receptor tisular de transferrina Selenio

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Sodio Somatomedina C (IGF1) Hombres: 2 meses-6 aos 6-9 aos 9-12 aos 12-16 aos 16-25 aos 25-40 aos 40-55 aos Ms de 55 aos Mujeres: 2 meses-6 aos 6-9 aos 9-12 aos 12-16 aos 16-25 aos 25-40 aos 40-55 aos Mas de 55 aos Hombres Mujeres Hombres: 20-50 aos Mujeres: Ovulacin Anticonceptivos orales Post-menopausia

136-145 17-221 70-328 96-353 185-448 167-406 101-333 73-287 49-250 17-221 70-328 104-404 230-482 167-406 101-333 73-287 49-250

mEq/L ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL

Testosterona Testosterona libre

1,74-8,43 ng/mL 0,09-0,78 ng/mL 5,5-42,0 0-4,1 0,3-2,0 0,1-1,7 1,40-78 0,5-4 0,8-2 200-350 60-180 5,5-13,5 1,7-4 0,0-0,12 10-45 0,3-1,0 pg/mL pg/mL pg/mL pg/mL ng/mL U/mL ng/dL mg/dL mg/dL g/L ng/mL ng/mL mg/dL mg/L

Tiroglobulina Tirotropina (TSH) Tiroxina libre (T4 libre) Transferrina Triglicridos Triptasa Triyodotironina libre (T3 libre) Troponina I Urea Vitamina A El tubo debe protegerse de la luz para evitar la degradacin de la misma y llevar en mano al laboratorio. Vitamina B12 Vitamina C (st) Tras la extraccin debe ser enviada sin demora al laboratorio. Vitamina D 1,25-dihidroxi Vitamina D 25-hidroxi Insuficiencia Hipervitaminosis

220-900

pg/mL

0,40-3,00 g/mL 16-56 < 20 > 100 pg/mL ng/mL ng/mL

CAPTULO 179
Vitamina E 5-20 g/mL El tubo debe protegerse de la luz para evitar la degradacin de la misma y llevar en mano al laboratorio. Xilosa (test) Zinc 1h post-administracin 2h post-administracin 8,3-19,9 4,4-14,4 60-150 mg/dL mg/dL g/dL

1469

2.- GASOMETRA La sangre se debe extraer en una jeringa heparinizada. Tras la extraccin debe enviarse al laboratorio sin demora, con la jeringuilla tapada y sin aguja (preferiblemente en mano). Debe evitarse el empleo de torniquete cuando se tomen muestras para el anlisis de gases en sangre. El estasis provocado lleva a un aumento del pH, disminuye la pO2 y aumenta la pCO2.
PRUEBA pH PO2 PCO2 HCO3 ABE (Exceso de base) SBE (Exceso de base estndar) SBC (Bicarbonato estndar) Saturacin O2 Carboxihemoglobina Valores normales 7,35-7,45 80-105mmHg 35-45 mmHg 22-26 mmol/L +/- 2 mmol/L +/- 3 mmol/L 22-26 mmol/L 94-100 % No fumadores Fumadores Nivel txico Metahemoglobina Oxihemoglobina Lactato (venosa: 60-85 %) 0,5-1,5 % Hb. total Hasta 10% >20% 0,2-0,6 % 94-99 % 6,5-19,3 mg/dL (venosa: 7,33-7,43) (venosa: 30-50 mmHg) (venosa: 38-50 mmHg) (venosa: 23-27 mmol/L)

3.- DETERMINACIONES DE FRMACOS Las determinaciones de frmacos, excepto la digoxina y en sospechas de intoxicacin, se extraen justo antes de la siguiente dosis. En caso de duda, ponerse en contacto con el Laboratorio de Bioqumica. Hay que tener en cuenta si el paciente ha recibido preparados a base de anticuerpos porque interfieren en el inmunoensayo.
Carbamacepina Ciclosporina Digoxina Post-trasplante Mantenimiento 4-10 g/mL

150-300 ng/mL 100-250 ng/mL 0,8-2 ng/mL

Fenitona 10-20 g/mL Si el paciente recibe tratamiento con fosfenitona, la extraccin debe realizarse al menos dos horas despus de la administracin intravenosa y cuatro horas despus de la administracin intramuscular. Pacientes urmicos pueden mostrar desviaciones positivas.

1470

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Fenobarbital Litio Metotrexate Paracetamol Fase aguda Mantenimiento A las 72 horas

15-40 0,8-1,4 0,6-1,2 < 0,01

g/mL mmol/L mmol/L mol/L

Teraputico 10-30 g/mL Toxicidad posible 150-200 g/mL Toxicidad probable > 200 g/mL Despus de una sobredosis, se debe de medir niveles sanguneos entre 4 y 24 h de la ingestin. Niveles tomados antes de las 4 h no son fiables para tomar decisiones. Salicilato Sirolimus (st) Trasplante renal: Tratamiento concominante con ciclosporina Sin tratamiento con ciclosporina Tacrolimus (st) Teofilina cido valproico Post-transplante Mantenimiento 2-20 mg/dL

4-12 < 20 10-15 5-10 10-20 50-100

ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL g/mL g/mL

4.- DETERMINACIONES EN ORINA

Prueba Acido delta-aminolevulnico Acido 5-hidroxiindolactico Acido ctrico Acido homovanlico Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Nios Adultos Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Enferm. Wilson Muestra 24 horas Valores normales 0,01-4,5 mg/L 2,0-8,0 mg/24 h 140-940 mg/24 h < 5,0 < 10,0 4 - 31 1,8-6,7 32-641 Negativo Negativo Negativo 100-300 mg/24 h 110-250 mEq/24 h 3-35 > 100 g/24 h g/24 h mg/24 h mg/24 h mg/24 h mg/24 h U/L

Acido oxlico Acido rico Acido vanilmandlico Adrenalina Amilasa Bence Jones (kappa,lambda) Cadenas kappa Cadenas lambda Calcio Cloro Cobre Coproporfirinas

200-1.000 mg/24 h 1,7-22,4 g/24 h

160-180 g/24 h

CAPTULO 179
Cortisol Creatinina Dopamina Fsforo Glucosa Hierro Inmunoglobulinas (IgG,IgA,IgM) Magnesio Microalbuminuria Noradrenalina Osmolalidad Paracetamol pH Plomo Porfobilingeno Potasio Protenas Sodio ndice de exposicin Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Positivo Negativo Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra 24 horas Cribado nios 40-158 0,8-2,8 g/24 h g/24 h

1471

0,0-498 g/24 h 400-1.300 mg/24 h Negativo 0,0-0,5 g/24 h < 150 Negativo 50-150 0-20 mg/24 h mg/L g/24 h

12,1-85,5 g/24 h 50-1.200 mOsm/kg 300-900 mOsm/kg Negativo 5-8 < 50 g/g creatinina < 0,2 25-125 42-225 40-220 > 25 < 25 mg/dL mEq/24 h mg/24 h mEq/24 h U/L U/L

Test de embarazo cualitativo en orina (HCG)

Txicos (test cualitativo) Muestra aleatoria Negativo El panel incluye los siguientes txicos: anfetaminas, antidepresivos tricclicos, barbitricos, benzodiazepinas, cannabis, cocana, xtasis, metadona, metanfetaminas y opiceos (morfina). Urea rico Uroporfirinas Zinc Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas 0-35 < 35 g/ 24 h g/24 h 200-1.000 mg/24 h 110-800 g/24 h

5.- DETERMINACIONES EN LQUIDOS Todos los lquidos extravasculares se recogern en tubos con tapn verde (heparina de litio) a excepcin del lquido cefalorraqudeo, que debe recogerse en tubo de bioqumica sin gel separador. Una vez realizada la extraccin deben entregarse al laboratorio sin demora y en mano ya que la temperatura ambiente afecta gravemente a la supervivencia celular y causa alteraciones bioqumicas. La determinacin de pH en lquidos se realiza en jeringa de gasometra. Para estudios complementarios es importante la obtencin de muestras simultneamente en lquido y suero.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
PRUEBA Recuento celular Glucosa Leucocitos Neonatos

Valores normales < 10 < 30 /mm3 /mm3

50-80 mg/dL 60-80% del valor en suero 0,48-5,86 mg/dL

IgG

Protenas [Debe valorarse segn la edad del paciente y el lugar de extraccin (regin lumbar, ventrculos, cisternas)]. Adultos y puncin lumbar Lactato LDH Xantocroma 20-40 0,0-35 Negativa mg/dL mg/dL

10% nivel srico

LQUIDO PLEURAL
Prueba Recuento celular Glucosa Adenosina deaminasa (ADA) Leucocitos Diferencia (Suero - Liq.)

Valores normales < 1000 < 30 /mm3 mg/dL

7,00-18,0 U/L

LQUIDO SINOVIAL
Prueba Recuento celular Glucosa Leucocitos Diferencia (Suero - Liq.)

Valores normales < 200 < 10 /mm3 mg/dL

LIQUIDO ASCTICO
Prueba

Valores normales

Recuento celular Leucocitos 6.- BIOPSIA HEPTICA

Hierro

< 300

/mm3

530-1.600 g/g peso seco > 10000 g/g peso seco sera compatible con hemocromatosis 10-43 g/g peso seco

Cobre

7.- DETERMINACIONES HEMATOLGICAS

Coagulacin: PDF (Productos de degradacin de la fibrina) Dmero D Tiempo de Protrombina < 10 < 0,5 70-130 g/mL mg/L %

CAPTULO 179
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada) Fibringeno (derivado) Plaquetas Hemograma: Leucocitos Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM (Volumen corpuscular medio) HCM (Hemoglobina corpuscular media) CHCM (Concentracin de Hb corpuscular media) RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria) Frmula leucocitaria: Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos x 103 x 103 x 103 x 103 x 103 1,9-8 0,9-5,2 0,16-1 0-0,8 0-0,2 /L /L /L /L /L (40-74%) (19-48%) (3,4-9%) (0-7%) (0-1,5%) x 103 x 106 Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres 4,8-10,8 /L 4,7-6,1 4,2-5,4 14-18 12-16 42-52 37-47 80-94 81-99 27-31 33-37 /L /L g/dL g/dL % % m3 m3 20-37 seg.

1473

150-600 mg/dL 130-400 /mm3

pg/clula g/dL

11,5-14,5 %

8.- OTRAS DETERMINACIONES Anlisis cualitativo de clculos urinarios Cuerpos reductores en orina y heces Sangre oculta en heces Cribado de aminocidos

CAPTULO 180

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Captulo 180
APNDICE 2: VADEMCUM BSICO PARA ADULTOS
Luca Hernndez de Francisco - Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez ABREVIATURAS: :registrado; v.o.: va oral; v.i.v.: intravenosa; v.i.m.: va intramuscular; v.inh.: va inhalada; v.r.: va rectal; v.s.c.: va subcutnea; v.tp.: va tpica; v. transderm: va transdrmica; cps.: cpsulas; sobr: sobres; comp.: comprimidos; grag.: grageas; sol: solucin; supo: supositorio; susp: suspensin; tab: tabletas; amp: ampollas; pediatr: peditrico; mcg: microgramos; mg: miligramos; g: gramos; ml: mililitros; U.I.: unidades internacionales. (EFG): Disponible como genrico.

AAS: (EFG) (AAS) v.o. comp 100 mg y 500 mg, (Adiro) v.o. comp. 100, 300 mg, (Aspirina) v.o. comp. 500 mg, (Bioplak) v.o. comp 125, 250 mg, (Rhonal ) v.o. comp 500 mg, (Tromalyt) v.o. caps 150 y 300 mg ABACAVIR: (Ziagen) v.o. comp. 300 mg, sol 100 mg/5 ml ABCIXIMAB: (Reopro) v.i. 2 mg/5 ml ACECLOFENACO: (EFG) (Airtal) v.o. comp. Recub 100 mg, sobr 100 mg, v.i.m. vial 150 mg + amp. (Falcol) v.o. comp 100 mg, sobr 100 m, v.i.m. vial 150 mg + amp. (Gerbin) v.o. comp. 100 mg ACENOCUMAROL: (Sintrom) v.o. comp. 1 y 4 mg ACETATO CLCICO: (Royen) v.o. caps 500 mg, sobr 2,5 g ACETATO DE MEGESTROL: (Maygace) v.o. comp. 160 mg, susp 200 mg/5 ml ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o. comp. 250 mg ACETILCISTENA: (Flumil, Fluimucil) v.i.v. amp 300 mg, v.o. sol al 2 y 4 %, comp. 100 y 200 mg, sobr 100, 200 y 600 mg. (Flumil antdoto ) v.i.v. vial 2 g al 20% ACETILSALICILATO DE LISINA: (Inyesprin) v.i.v. vial 900 mg, v.o. granulado 1800 mg ACICLOVIR: (EFG)(Aciclostad) v.o. comp. 200 y 800 mg, (Virherpes ) v.o. susp 400 mg, (Virmen) v.o. comp. Dispers 800 mg, susp 400 mg, (Zovirax) v.o. comp 200 y 800 mg, forte susp 400 mg, v.i.v. vial de 250 mg CIDO AMINOCAPROICO:(Caproamin Fides) v.o. o v.i.v. amp 4 mg CIDO FLICO: (Acfol) v.o. comp 5 mg CIDO FUSDICO: (Fucithalmic) v.top gel oft 1%, (Fucidine) v.o. comp. 250 mg, v.top crem y pom 2% CIDO NALIDXICO: (Acido Nalidxico Prodes) v.o comp. 500 mg, susp 125 mg/5 ml CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o. comp. 500 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 500 mg ADENOSINA: (Adenocor) v.i.v. vial 6 mg/2 ml, (Adenoscan) v.i.v. vial 30 mg/10 ml ADRENALINA: (Adreject) v.i.v. jer 2 ml de 0,15 y 0,3 mg, (Adrenalina Braun), v.i.v. amp 1 mg/1ml, (Adrenalina Level) v.i.v. jer de 1/1000 1ml

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ALBENDAZOL: (Eskazole) v.o. comp. 400 mg ALMAGATO: (Almax) v.o. comp. 500 mg, Forte sobr 1,5 g, susp 1 g/7,5 ml ALMOTRIPTN: (Almogrn) v.o. comp. 12,5 mg y 2,5 mg, (Amignul) v.o.comp. 12,5 mg ALOPURINOL: (EFG)(Zyloric) v.o. comp 100 y 300 mg ALPRAZOLAM: (EFG)(Trankimazin) v.o. comp 0,25; 0,5, 1 y 2 mg. Retard comp. 0,5; 1, 2 y 3 mg, got 0,75 mg/ml ALTEPLASA: (Actilyse) v.i.v. vial liof 10 mg/10 ml, 20 y 50 mg AMANTADINA: (Amantadina Level) v.o. caps 100 mg AMBROXOL: (EFG)(Naxpa) v.o. comp. 30 mg, sol jrbe15 mg/5 ml, (Dinobroxol, Mucibron) v.o. jrbe 15 mg/5 ml, (Motosol) v.o. comp. 30 mg, caps Retad 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5 ml, (Mucosan) v.o. comp. 30 mg, caps Retard 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5 ml, v.i.m., v.i.v. o v.s.c. amp 15 mg AMIKACINA: (EFG) v.i.v. vial 125 y 250 mg/ml, sol para perf 500 mg/100 ml, (Biclin) v.i.v. vial 500 mg/2 ml, (Amikacina Braun) v.i.v. vial 500 mg/2 ml, (Amikacina Normon) v.i.v. vial 125, 250 y 500 mg/2ml AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o. comp. 5 mg/50 mg AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril Hepa 8%) frasc 500 ml AMINOFILINA: (Aminofilina) v.i.v. o v.i.m. amp 240 mg, v.o. comp. 100 mg AMIODARONA: (Trangorex) v.o. comp. 200 mg, v.i.v. amp 150 mg AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o. caps 25 mg, (Tryptizol) v.o. comp. 10, 25, 50 y 75 mg AMLODIPINO: (EFG) (Norvas, Amlodipino) v.o. comp. 5 y 10 mg AMOXICILINA SDICA: (EFG)(Amoxaren) v.o. caps 500 mg, sobr 125 y 250 mg, (Amoxi-Gobens) v.o. caps 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g, susp 250 mg/5 ml, (Apamox) v.o. caps 500 mg, (Borbalan, Dobriciclin) v.o. caps 500 mg, (Britamox) susp 250 mg/5 ml, (Clamoxyl) v.o. caps 500 mg, comp. 750 mg y 1 g, sobr 125, 250, 500 mg y 1 gr, susp 250 mg/5ml, Pedi got 100 mg/ml, v.i.m. vial 1 g, (Hosboral) v.o. caps 500 mg, sobr 500 mg, susp 250 mg/5 ml AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) (Amoclave) v.o. comp. 875/125 mg, (Augmentine) v.o. comp 500/125 mg y 875/125 mg, sobr 250/62,5; 500/125 y 875/125 mg, v.i.v. viales 500/50 mg, 1g/200 mg y 2g/200 mg, (Augmentine Plus) v.o. comp. liber prolong 1000/62,5 mg. (Duonasa) v.o. comp. 500/125 mg AMPICILINA: (Britapn) v.o. caps 500 mg, comp. 1g, susp 250 mg/5 ml, v.i.v. 500 mg, (Gobemicina) v.o. caps 500 mg, v.iv. 250, 500 y 1 gr AMPRENAVIR: (Agenerase) v.o. caps 50 y 150 mg, sol 15 mg/ml ANFOTERICINA B: (Anfotericina B Combino P) v.i.v. vial 50 mg, (Fungizona Endovenosa) v.i.v. vial 50 mg, (Abelcet) v.i.v. viales 50 mg/10ml y 100 mg/20 ml ANFOTERICINA B LIPOSOMAL: (Ambisome) v.i.v. vial 50 mg ANTIMONIATO DE MEGLUMINA :(Glucantime) v.i.m., v.i.v. amp 1,5 g/5 ml APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.s.c. pluma 10 mg/ml ASCORBATO POTASICO: (Boi- K) v.o. comp. 10 mEq ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi- K aspartico) v.o. comp. 25 mEq ATAZANAVIR: (Reyataz) v.o. caps 100, 150 y 200 mg ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Alter, Normon, Gminis, Blokium, Tanser) v.o. comp 50 y 100 mg. (Neatenol) v.o. comp 100 mg. (Tenormin) v.o. comp 50 y 100 mg, v.i.v. amp 5 mg/10 ml

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ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v. amp 1 mg/1 ml. (Atropina sulfato serra) v.i.v. amp 1 mg/1 ml AZATIOPRINA: (Imurel) v.o. comp. 50 mg, v.i.v. vial 50 mg AZITROMICINA: (EFG) (Goxil) v.o. comp. 500 mg. (Toraseptol, Zentavion) v.o. comp. 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5 ml. (Zitromax ) v.o. caps 250 mg. comp 500 mg. Sobr 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5 ml. (Vinzam) v.o. comp. 500 mg, susp 200 mg, sobr 500 mg y 1 g AZTREONAM: (Azactam) v.i.m. y v.i.v. via 500 mg, 1 g AZUL DE METILENO: (FM) v.i.v. amp 10 ml al 1% BACLOFENO: (Lioresal) v.o. comp. 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) amp 0,05 mg/1 ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5 ml BECLOMETASONA: (Beclo Asma) v.inh. aeros 50 y 250 mcg/puls. (Becloforte Inha) v.inh. aeros 250 mcg/puls. (Becotide) v.inh. aeros 50 mgc/puls BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclosona) v.top crem 0,1%. (Dereme) v.top crem, loci y gel al 0,025%. (Menaderm Simple) v.top loci y pom 0,025% BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) v.top apsitos estriles BETAHISTINA: (Fidium) v.o. comp. 8 mg, got 8 mg/ml. (Serc) v.o. comp. 8 y 16 mg, got 8 mg/ml BETAMETASONA: (Celestone) v.o. comp. 0,5 mg. (Celestone Cronodose) v.i.m. susp iny vial 6 mg BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.top crem 0,1%. (Bettamousse) v.top espum al 0,1% (Celestoderm V) v.top crem 0,05 y 0,1%. (Diproderm) v.top crem, pom y sol 0,05% BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa) v.o. polv (bote 200 g). (Bicartonato Sod Orrovan) v.o. comp. 500 mg. (Bicarbonato Sod Viviar) v.o. pol (bote 210, 250 y 500 mg). (Bicarbonato sdico Grifols) v.i.v. amp 1M de 10 ml (10 mEq). (Bicarbonato sdico Braun) v.i.v. frascos 250 ml 1/6 M, 250 ml 0,69 M. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v. frascos 500 ml 1/6 M, vial 250 y 1000 ml 1/6 M BIFONAZOL: (Bifokey) v.top crem 1%. (Mycospor) v.top crem, gel, polv y sol 1% BIPERIDENO:(Akineton) v.o. comp. 2 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/1 ml. (Akineton Retard) v.o. comp 4 mg BISACODILO: (Dulco-Laxo) v.o. comp. 5 mg, v.r. supo 10 mg BISOPROLOL: (EFG) (Emconcor) v.o. comp. 5 y 10 mg. (Emconcor Cor) v.o. comp. Recub 2,5; 5 y 10 mg BRETILIO: (Bretilate) v.i.v. amp 50 mg/ml BRIVUDINA: (Nervinex) v.o. comp. 125 mg BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA + METAMIZOL: (Buscapina compositum ) v.i.v. amp 20 mg/2,5 g. ,v.o. grag 10 mg/250 mg BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA: (Buscapina) v.o. comp. 10 mg, v. r. supo 10 mg., v.i.v. amp 20 mg/1 ml BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) v. inh aeros 0,02 mg. (Atrovent inhaletas ) v. inh caps 40 mcg. (Atrovent monodosis) v. inh 250 y 500 mcg BUDESONIDA: (Miflonide) v. inh caps 200 y 400 mcg. (Oflex Bucal) v. inh aeros 50 y 200 mcg/puls. (Pulmictan) v.inh aeros 50 y 200 mcg/ puls. (Pulmicort Suspensin Nebulizado) amp 0,25 y 0,5 mg/ml. (Pulmicort Turbuhaler) polv 100, 200 y 400 mcg. (Ribujet ) v. inh aeros 200 mcg/puls. (Neo

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Rinactive) v. top nasal aeros 50 y 100 mcg/puls. (Oflex Bucal) v. inh aeros 50 y 200 mcg. (Rhinocort ) v.inh spray 64 mcg/puls. (Entocord) v.o. caps 3 mg, v.r. enema 2 mg BUPREMORFINA: (Transtec) v. top parches transdrmicos 35; 52,5 y 70 mcg/h. (Buprex) v.o. comp. subling 0,2 mg, v.i.v. amp 0,3 ng/ml C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v. vial 500 UI CALCITONINA: (Almirall, Calsynar, Hubber) v. inh vial monodosis y multidosis 200 UI. (Ospor, Osteobion) v. inh vial monodosis 200 UI CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o. caps 0,25 y 0,50 mcg CAPSAICINA: (Capsaicin Crema) v. top crem 0,075%. (Capsicum Farmaya, Capsidol, Gelcen, Katrum) v. top crem 0,025% CAPTOPRIL: (EFG) (Capoten, Cesplon, Captopril) v.o. comp. 25, 50 y 100 mg, (Capoten Cor, Cesplon Cor) v.o. comp. 12,5 mg. (Tensoprel) v.o. comp. 25 y 50 mg CARBAMACEPINA: (EFG) (Tegretol) v.o. comp. 200 y 400 mg CARBIMAZOL: (Neo Tomizol) v.o. comp. 5 mg CARBN ACTIVADO: (Carbn Ultra Adsor Lainc) v.o. polv 25 y 50 g CARBONATO CLCICO: (Caosina) v.o. sobr 2,5 g. (Mastical) v.o. comp. 1,25 g CARVEDILOL: (EFG)(Carvedilol) v.o. comp 6,25; 12,5 y 25 mg. (Coropres) v.o. comp. 6,25 y 25 mg CEFACLOR: (Ceclor) v.o. comp. Retard 750 mg, caps 250 y 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml, (Cefaclor Normon) v.o. susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml CEFADROXILO: (EFG)( Duracef) v.o. caps 500 mg, susp 250 mg/5 ml CEFALEXINA: (Cefalexgobens, Kefloridina Forte) v.o. caps 500 mg CEFAZOLINA: (EFG) (Areuzolin) v.i.v. vial 1 g. (Tecfazolina) v.i.v. vial 500 mg y 1 g (Kurgan) v.i.m. vial 250 y 500 mg y 1 g, v.i.v. vial 1 y 2 g CEFDITORENO: (Meiact, Spectracef) v.o. comp recub pel 200 y 400 mg. (Telo) v.o. comp. Recub 200 y 400 mg CEFEPIMA: (Maxipime) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. vial 500 mg y 1 g CEFIXIMA: (Cefixima Normon) v.o. caps 200 y 400 mg. (Denvar) v.o. caps 200 y 400 mg, sobr 100 y 200 mg, susp 100 mg/5 ml. CEFOTAXIMA: (EFG)(Clarofan) v.i.v. amp 250, 500 mg y 1 y 2 g, v.i.m. vial 1 g. (Cefotaxima) v.i.v. vial 250 y 500 mg, 1 y 2 g, v.i.m. vial 1 g CEFTAZIDIMA: (Fortam) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. vial 500 mg y 1 g. (Kefamin) v.i.v. vial 1 y 2 g CEFTRIAXONA: (EFG) (Rocefalin) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. 1 g. (Ceftriaxona) v.i.v. vial 250, 500 mg y 1 y 2 g, v.i.m. 250 y 500 mg y 1 g CEFUROXIMA-AXETILO: (Nivador, Zinnat) v.o. comp. 125, 250 y 500 mg, sobr 125, 250 y 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml CEFUROXIMA: (Curoxima) v.i.v. vial 250, 750 y 1500 mg CELECOXIB: (Artilog) v.o. 100 y 200 mg. (Celebrex) v.o. caps 200 mg. (Onsenal ) v.o. caps 400 mg CETIRIZINA: (EFG)(Alerlisin, Zyrtec) v.o. comp. 10 mg, sol 5 mg/5 ml, got 10 mg/ml. (Virlix) v.o. comp 10 mg, sol 5 mg/5 ml CICLOFOSFAMIDA: (Genoxal) v.o. grag 50 mg, v.i.v. vial 200 mg, vial polv sol iny 1 g CICLOPENTOLATO: (Cicloplegic Llorens, Colircusi Cicloplejico) v. top colir 1%

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CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o. caps 25, 50 y 100 mg, sol 10%, v.i.v. amp 50 mg/1ml, 250 mg/5 ml CIMETIDINA: (Fremet) v.o. comp. 400 mg. (Tagamet) v.o. comp 200, 400 y 800 mg, v.i.v. amp 200 mg/2 ml CIPROFLOXACINO: (EFG)(Baycip) v.o. comp. 250, 500 y 750 mg, susp 500 mg/5 ml (Baycip i.v.) v.i.v. sol para infusin 200 y 400 mg CIPROFLOXACINO TPICO OFTLMICO: (Oftacilox) v. top colir 0,3%, pom 0,3% CIPROFLOXACINO TPICO TICO: (Aceoto Otolgico, Cetraxol Otico) v. top got 0,3%. (Baycip Otico, Ciprenit Otico, Septocipro Otico) v. top monodosis 1 mg/0,5 ml CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA: (Aceoto Plus, Cetraxal Plus) v. top got 0,3/0,025% CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o. comp. 4 mg CISATRACURIO: (Nimbex) v.i.v. amp 2 mg/ml y 5 mg/ml CITALOPRAM: (EFG) (Genprol) v.o. comp. 20 y 40 mg. (Prisdal, Seropram) v.o. comp 20 y 30 mg CITICOLINA: (Numatol) v.i.v. amp 500 mg/ 4ml. (Somazina) v.o. got 100 mg/ ml, v.i.v. amp 500 mg/4 ml y 1 g/4 ml CLARITROMICINA: (EFG) (Bremn, Klacid, Kofron) v.o. comp. 500 mg, sobr 500 mg, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, v.i.v. vial 500 mg. (Bremn Unidia, Klacid Unidia, Kofron Unidia) v.o. comp. 500 mg CLEBOPRIDA: (Cleboril) v.o. comp 0,5 mg, sol 0,5 mg/5 ml CLEMASTINA: (Tavegil) v.o. comp. 1 mg, sol 0,5 mg/5 ml CLINDAMICINA: (EFG) (Dalacin) v.o. caps 150 y 300 mg, v.i.v. amp 300 y 600 mg CLOBAZAN: (Noiafrn) v.o. comp 10 y 20 mg CLODRNICO, ACIDO: (Bonefos) v.o. caps 400 mg CLOFIBRATO: (Neo- Atromid) v.o. caps 250 mg CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o. caps 192 mg CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o. comp. 0,5 y 2 mg, got 2,5 mg/ml, v.i.v. amp 1 mg/ ml CLOPIDOGREL: (Iscover, Plavix) v.o. comp 75 mg y 300 mg CLORAMBUCILO: (Leukeran) v.o. comp. cub pel 2 mg CLORANFENICOL : (Chemicetina)v.o. jrbe 125 mg/5 ml CLORANFENICOL TPICO OFTLMICO: (Colicursi Cloranfenicol) v. top colir 0,5%. (Oftalmolosa Cusi Cloranfenicol) v. top pom 1% CLORAZEPATO DIPOTSICO: (Tranxilium) v.o. comp. 50 mg, caps 5, 10 y 15 mg. v.i.v. o v.i.m. vial 20 y 50 mg CLORHEXIDINA: (Clorhexidina Sol Acuosa) v. top sol 0,1 y 2%. (Curafil, Cuvefilm, Deratin) v. top sol 1%. (Cristalmina) v. top sol 1%, monodosis 3 ml sol 1%, film 1% gel. (Hibimax) v. top sol conc 5%, crem antisep 1%. (Hibiscrub) v. top sol 4%. (Septisan) nebuliz 1% CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) v. top sol oftlmica y spray nasal CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o. caps 50 mg, sol 12,5 mg/5 ml CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA: (Atarax) v.o. comp. 25 mg, jrbe 10 mg/5 ml CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina) v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg CLORPROMACINA: (Largactil) v.o. comp. 25 y 100 mg, got 40 mg/ml. v.i.v. amp 25 mg/5 ml

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CLORTALIDONA: (Higrotona) v.o. comp. 50 mg CLORURO CLCICO: (Cloruro Calcico Braun) v.i.v. amp 10 ml al 10% CLORURO DE AMONIO: (Cloruro Amnico) v.i.v. amp 500 ml 1/6 M CLORURO MRFICO: (MST Continus) v.o. comp. 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. (Sevredol) v.o. comp. 10 y 20 mg CLORURO POTSICO: (Potasion) v.o. caps 600 mg. (Ap Inyect Solucion Cloruro Potsico) v.i.v. vial 3 gr/20 ml CLOTRIMAZOL:( Canesten) v. top crem y polvo 1%. (Gine Canesten) v. top vag comp 100 y 500 mg, crema 10 % y 2% CLOXACILINA: (EFG)(Anaclosin) v.o. caps 500 mg. v.i.v. vial 500 mg y 1 g. (Orbenin) v.o. caps 500 mg, susp 125 mg/5 ml CODENA: (Bisoltus, Fludan Codeina) v.o. sol 10 mg/5 ml. (Codeisan) v.o. comp. 28,7 mg; jrbe 6,33 mg/5 ml. (Histaverin) v.o. jrbe 10 mg/5 ml. (Perduretas Codena) v.o. Retard comp. 50 mg. (Tosena) v.o. 10 mg/5 ml COLCHICINA: (Colchimax) v.o. comp. 0,5 mg. (Colchicine Houde) v.o. grnulos 1 mg, v.i.v. amp 1 mg/2 ml COLECALCIFEROL: (Vitamina D3 Berenguer) v.o. sol 2000 UI/ml COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o. sobr 5 g COLESTIRAMINA: (Efensol) v.o. sobr 3 g. (Resincolestiramina) v.o. sobr 4 g COLOIDES: (Hemoce) poligelina 3,5%- 500 ml. (Voluven) hidroxietilalmidn al 6%-500 ml CRISTALOIDES: (Salina Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%-500 mg DALTEPARINA: (Fragmin) v.s.c. 2500 UI/0,2 ml, 5000 UI/0,2 ml, 7500 UI/0,3 ml, 10000 UI/0,4 ml, 10000 UI/1 ml, 12500 UI 0,5 ml, 15000 UI/0,6 ml, 18000 UI/0,72 ml DANAZOL: (Danatrol) v.o. caps 50, 100 y 200 mg DAPSONA: (Sulfona) v.o. comp. 100 mg DARBEPOETINA ALFA: (Aranesp) v. s.c., v.i.v. jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg, 40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg, 100 mcg, 130 mcg, 150 mcg y 300 mcg DARUNAVIR: (Prezista) v.o. comp. 300 mg DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o. comp. 6 y 30 mg. (Zamene) v.o. comp. 6 y 30 mg DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v. amp 500 mg DESMOPRESINA: (EFG) v. inh aeros 10 mcg. (Minurn) v. inh aeros 10 mcg y got 10 mcg, v.i.v., v.i.m., v.s.c. amp 4 mcg/ml, v.o. comp. 0,1 mg, 0,2 mg, flas 60 y 120 mcg DEXAMETASONA: (EFG) (Fortecortin) v.o. comp. 1 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 4 mg/1 ml, amp 40 mg/5 ml DEXCLORFENIRAMINA: (Polaramine) v.o. comp. 2 mg, jrbe 2 mg/5 ml, Repetabs grag 6 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/1 ml DEXKETOPROFENO: (Adolquir) v.o. comp. 25 mg. (Enantyum, Quiralam) v.o. comp 12,5 y 25 mg, v.i.v. amp 50 mg/2 ml, sobr 25 mg DEXTROMETORFANO: (Frenatus) v.o. sol 7,33 mg. (Romilar) v.o. comp. 15 mg, got 15 mg/ml y jrbe 15 mg/5 ml DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o. caps 150 mg DIAZEPAM: (EFG)(Valium) v.o. comp 5 y 10 mg, v.i.m. o v.i.v. amp 10 mg (Stesolid) v.r. microenema 5 y 10 mg

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DIAZXIDO: (Proglicen) v.o. caps 25 y 100 mg DICLOFENACO: (EFG) (Di Retard) v.o. comp. Retard 100 mg. (Dolo Voltaren) v.o. comp. dispers 46,5 mg. (Dolotren) v.o. comp. 50 mg, dispers 46,5 mg, caps retard 100 mg, v. r. supo 100 mg, v.i.v. amp 75 mg/3 ml (Luase) v.o. comp de 50 mg. (Voltaren) v.o. comp. 50, comp. Retard 75 y 100 mg, v. r. supo 100 mg, v.i.v. amp 75 mg/3 ml DICLOFENACO TPICO OFTLMICO: (Diclofenaco Oftal Lepori) v. top colir 0,1%, (Voltaren colirio) v.top colir 0,1%, colir monodos 0,1%-0,3 ml DIDANOSINA: (Videx) v.o. pediatr polv 2 g, caps 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg, comp. 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o. caps 50 mg, sol 12,5 mg/5 ml, v.i.v. amp 50 mg. (Soodor) v.o. comp. 50 mg DIGOXINA: (Digoxina) v.o. comp. 0,25 mg, v.i.v. amp 0,25 mg/ml. (Lanacordin ) v.o. sol 0,25 mg/5 ml DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o. jrbe 12 mg/5 ml DILTIAZEM: (EFG) (Angiodrox) v.o. Retard caps 90, 120, 180 y 300 mg. (Cardiser) v.o. Retard caps 120, 240 y 300 mg. (Carreldon, Cronodine) v.o. Retard caps 120 y 240 mg. (Corolater) v.o. caps 60, 90 y 120 mg. (Dilaclan) v.o. caps Retard 90, 120 y 180 mg, caps HTA 300 mg. (Diltiwas, Doclis) v.o. caps Retard 120 y 240 mg. (Dinisor) v.o. comp 60 mg, comp Retard 120, 180 mg y caps Retard 240 mg. (Lacerol) v.o. comp. 60 mg, caps Retard 120 y 300 mg. (Lacerol HTA) v.o. caps Retard 240 mg. (Masdil) v.o. comp 60 mg, comp Retard 120 mg, caps 300 mg, v.i.v. amp 25 mg/4 ml. (Tilker) v.o. comp 60 mg, comp Retard 120 mg, caps liber sosten 300 mg, caps liber sosten Retard 200 mg. (Trumsal) v.o. caps Retard 180 mg. (Uni Masdil) v.o. caps 200 mg DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v. amp 100 mg DOBUTAMINA: (EFG) v.i.v. amp 250 mg/20 ml. (Dobucor) v.i.v. amp 250 mg/5 ml DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o. comp. 10 mg, susp 5 mg/5 ml, v. r. supo 30 y 60 mg DONEPEZILO: (Aricept) v.o. comp. 5 y 10 mg DOPAMINA: (Dopamina Grifols) v.i.v. amp 200 mg/5 ml DOXEPINA: (Sinequan) v.o. caps 25 mg DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxicrisol, Doxiten Bio, Peledox, Retens, Rexilen) v.o. caps 100mg. (Doxiclat) v.o. comp. 100 mg. (Proderma) v.o. caps 50, 100 y 200 mg. (Vibracina) v.o. caps 100 mg, susp 50 mg/5 ml. (Vibravenosa) v.i.v. amp 100 mg/5 ml DOXILAMINA: (Dormidina) v.o. comp. 12,5 y 25 mg, sobr 25 mg DROTRECOGINA ALFA: (Xigris) v.i.v. vial 5 y 20 mg EBASTINA: (Bactil, Ebastel) v.o. comp. 10 mg, comp. Forte 20 mg, sol 5 mg/5 ml EDROFONIO: (Anticude) v.i.v. amp 25 mg/2 ml EDTA DICOBLTICO: (Kelocyanor) v.i.v. amp 300 mg EFAVIRENZ: (Sustiva) v.o. caps 50 mg, 100 mg, 200 mg, comp. 600 mg EMTRICITABINA/TENOFOVIR: (Truvada) v.o. comp. 200 mg/245 mg ENALAPRIL: (EFG) (Acetensil, Baripril, Bitensil, Clipto, Controlvas, Crinoren, Dabonal, Ditensor, Herten, Hipoartel, Iecatec, Naprilene, Neotensin, Pressitan, Renitec) v.o. comp. 5 y 20 mg ENOXAPARINA: (Clexane) v.s.c. jer prec 0,2 ml = 20 mg (2000 UI); 0,4 ml = 40 mg (4000 UI); 0,6 ml = 60 mg (6000 UI); 0,8 ml = 80 mg (8000 UI); 100 mg/

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ml (10000 UI); amp 0,2 y 0,4 mg de 20 y 40 mg. (Clexane Forte, Decipar Forte) v. s.c. jer prec 0,6 ml = 90 mg (9000 UI); 1 ml = 150 mg (15000 UI); 0,8 ml = 120 mg (12000 UI) EPOETINA ALFA: (Eprex, Epopen) v.i.v. vial 1000, 2000, 4000, 10000 y 40000 UI, jer prec 1000, 2000, 3000, 4000 y 10000 UI EPTIFIBATIDA: (Integrilin) v.i.v. 0,75 y 2 mg/ml ERGOTAMINA (asoc): (Cafergot, Hemicraneal) v.o. comp. (1 mg de tartato de ergotamina). (Tonopan) v.o. grag (0,5 mg de mesilato de dihidroergotamina) ERITROMICINA: (EFG) (Bronsema) v.o. sobr 500 mg, (Eritrogobens) v.o. comp. 500 mg, susp 125 mg/5 ml. (Pantomicina) v.o. comp. 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g, Forte susp 500 mg, v.i.v. vial 1 g ERTAPENEM: (Invanz) v.i.v. vial 1 g ESMOLOL: (Brevibloc) v.i.v. amp 10 ml = 2,5 g, vial 10 ml 100 mg ESPECTINOMICINA: (Kempi) v.i.m. vial 2 g + amp 3,2 ml ESPIRAMICINA: (Rovamycine) v.o. comp. 1,5 MUI Asoc. (Rhodogil) v.o. comp. ESPIRONOLACTONA: (EFG) (Aldactone A) v.o. comp. 25 mg. (Aldactone 100) v.o. comp. 100 mg ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o. comp. 2 mg. (Winstrol Depot) v.i.v. amp 50 mg ESTAVUDINA: (Zerit) v.o. caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, sol 5 mg/5 ml ESTIBOGLUCONATO SODICO: (Pentostan) v.i.v. o v.i.m. vial 10 g/100 ml ESTREPTOQUINASA: (Streptase) v.i.v. vial 250000 y 750000 UI ESTREPTOMICINA: (Estreptomicina Reig Jofre) v.i.v. vial 1 g + amp 3 ml ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o. grag 400 mg ETOMIDATO: (EFG) (Hypnomidate) v.i.v. amp 20 mg/10 ml ETOSUXIMIDA: (Etosuximida) v.o. caps 250 mg. (Zarontn) v.o. sol 250 mg/5 ml FAMCICLOVIR: (Ancivin, Famvir) v.o. comp. 125, 250 y 750 mg FELBAMATO: (Taloxa) v.o. comp. 400 y 600 mg, susp 600 mg/5 ml FENILEFRINA: (Ada) v. top nasal spray 0,5%. (Disneumon Mentol, Disneumon Pernasal) v. top nasal nebulizad 0,5%. (Colircusi Fenilefrina) v. top colir 10%. (Boraline, Visadron, Mirazul) v. top colir 0,125%. (Vistafrin) v. top colir 0,12 % FENOTONA: (Epanutn) v.o. caps 100 mg, susp 30 mg/5 ml. (Fenitona Rubio) v.i.v. amp 250 mg/5 ml y 100 mg/2 ml (Sinergina) v.o. comp. 100 mg FENOBARBITAL: (Gardenal) v.o. comp. 50 mg. (Luminal) v.o. comp 100 mg, v.i.v. amp 200 mg/1 ml. (Luminaletas) v.o. comp. 15 mg FENTANILO: (Durogesic) v. transderm parches 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h, v.i.v. amp 0,05 mg/ml. (Actiq) v.o. comp 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg FENTOLAMINA: (Regitine) v.i.v. amp 10 mg FEXOFENADINA: (Telfast) v.o. comp. 120 y 180 mg FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v. amp 2 mg FLECAINIDA: (Apocard) v.o. comp. 100 mg, v.i.v. amp 150 mg/15 ml FLUCONAZOL: (EFG) (Diflucan, Loitin) v.o. caps 50, 100, 150 y 200 mg, susp 50 mg/5 ml y 200 mg/5 ml, v.i.v. vial 2 mg ml FLUDROCORTISONA: (Astonin Merk) v.o. comp. 0,1 mg FLUMAZENILO: (EFG) (Anexate Roche) v.i.v. amp 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml FLUNARICINA: (Flerudin, Flurpax, Sibelium) v.o. comp. 5 mg FLUOCINOLONA ACETONIDO: (Co Fluocin Fuerte) v. top crem 0, 1%. (Cortiespec) v. top crem 0,025 %. (Fluocid Forte) v. top crem 0,2%. (Fluodermo Fuerte) v. top

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crem 0,2% (Flusolgen) v. top sol 0,025%, (Gelidina) v. top gel 0,025% (Synalar) v. top espuma 0,025%, crem 0,025%, gamma crem 0,01%, crem Forte 0,2% FLUOXETINA: (Adofen, Prozac) v.o. caps 20 mg FOMEPIZOL:(Antizol) v.i.v. vial 1500 mg/1,5 ml FOSAMPRENAVIR: (Telzir) v.o. comp. recub 700 mg, susp oral 50 mg/ml FOSCARNET: (Foscavir) v.i.v. vial 24 mg/ml en 250 ml FOSFOMICINA: (Fosfocina) v.o. caps 500 mg, susp polv 250 mg/5 ml, v.i.v. o v.i.m. vial IV polv sol 4 g, vial polv 1 g IM + amp 4 ml, vial polv IV 1 g + amp 10 ml (Monurol) v.o. sobr 2 y 3 g FUROSEMIDA: (EFG) v.o. comp. 40 mg, v.i.v. amp 20 mg/2 ml (Seguril) v.o. comp. 40 mg, v.i.v. amp 20 mg/2ml y 250 mg/25 ml GABAPENTINA: (EFG) (Gabatur) v.o. caps 300 y 400 mg, comp. 600 y 800 mg (Neurontin) v.o. comp. Recub 600 y 800 mg, caps 300 y 400 mg GAMMAGLOBULINA: (Gammaglobulina Pasteur Grifols) v.i.v. amp 320 mg/2ml y 800 mg/5 ml GANCICLOVIR: (Cymevene) v.i.v. vial 500 mg G-CSF: (Neupogen) v.i.v. o v.s.c. vial y jer 300 y 480 mcg GENTAMICINA: (Genta Gobens) v.i.v. vial 80 mg/2ml, 40 mg/2ml y 240 mg/3 ml (Gentamicina Grifols) v.i.v. vial 1,2 mg/ml, sol 0,8 mg/ml (Gevramycin) v.i.v. vial 80 mg/2 ml, 20 mg/2 ml y 240 mg/3 ml (Rexgenta ) v.i.v. vial 120 mg/3 ml (Colicursi Gentamicina) v. top colir 0,3% (Oft Cusi Gentamicina) v. top pom 0,3% GENTAMICINA-BETAMETASONA: (Celestoderm Gentamicina) v. top crem GENTAMICINA-DEXAMETOSONA: (Colircusi Gentadexa) v. top colir 0,3% y 0,6% GLUCAGON: (Glucogen Hipokit Nov) v.i.v. vial 1 mg GLUCONATO CLCICO: (Suplecal) v. i.v. amp 10% GRANISETRN: (Kytril) v.o. comp. 1 mg y v.i.v. amp 1 mg/1 ml y 3 mg/3 ml HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o. comp. 10 mg, sol oral 2 mg/ml (1 got = 0,1 mg), v.i.m. amp 5 mg (Haloperidol Prodes) v.o. comp 10 mg, sol oral 2 mg/ml HEPARINA SDICA: (Heparina Sdica Leo) v.i.v. vial 1% 5000 UI/5 ml y vial 5% 25000 UI/5 ml (Heparina Sdica Rovi) v.i.v. vial 5000 UI/5 ml y 25000 UI/5 ml, jer 1 ml (25000 UI), 0,2 ml (5000 UI), 0,3 ml (7500 UI) HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o. comp. 25 y 50 mg, v.i.v. 20 mg/1 ml HIDROCLOROTIAZIDA: (Esidrex) v.o. comp. 25 mg (Hidrosaluretil) v.o. comp 50 mg HIDROCORTISONA: (Actocortina) v.i.v. vial 100, 500 y 1000 mg (Hidroaltesona) v.o. comp. 20 mg (Dermosa Hidrocortisona) v. top pom 1% (Hidrocisdin) v. top aeros 0,5%, crem 0,5% (Lactisona) v. top loc 1 y 2,5% (Schericur) v. top pom 0,25% HIDROXICINA: (Atarax) v.o. comp. 25 mg, sol jrbe 10 mg/5 ml HIDROXICOBALAMINA: (Megamilbedoce) v.i.m. amp 10 mg/2 ml HIDRXIDO DE ALUMINIO: (Alugel) v.o. 350 mg/5 ml (Pepsamar) v.o. comp. 233 mg HIDROXIETILAMIDON: (Hes Grifols) v.i.v sol 6% HIERRO: (Tardyferon) v.o. comp. 256, 3 mg, (Fero-Gradumet) v.o. comp. 325 mg IBUPROFENO: (EFG) (Algiasdin) v.o. comp. 400 y 600 mg, Retard comp. 600 mg (Algidrin, Alogesia, Dolorac) v.o. sobr 600 mg (Dalsy) v.o. sobr granu-

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

lados eferv 200 mg, susp 100 m/5 ml (Espdifen) v.o. comp. Recub 400 mg, sobr 400 y 600 mg (Gelofeno) v.o. comp. 200, 400 y 600 mg (Ibumac) v.o. comp. Liber prolong 80 mg (Ibuprox) v.o. sobr 100 y 200 mg (Junifen) v.o. comp dispers 200 mg, susp 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml (Neobrufen) v.o. comp. 400 y 600 mg, Retard comp. 800 mg, sobr 600 mg IFOSFAMIDA: (Tronoxal) v.i.v. vial 1 g IMIPENEM: (Tienam) v.i.v. vial 250 y 500 mg, v.i.m. 500 mg IMIPRAMINA: (Tofranil) v.o. grag 10, 25 y 50 mg (Tofranil Pamoato) v.o. caps 75 y 150 mg INDINAVIR: (Crixivan) v.o. caps 200 y 400 mg INDOMETACINA: (Aliviosin) v. r. supo 100 mg (Artrinovo) v.o. caps 25 mg, v. r. supo 50 y 100 mg (Flogoter) v.o. caps 25 mg, caps Retard 75 mg, v. r. supo 100 mg (Inacid) v.o. caps 25 mg, caps Retard 75 mg, v. r. supo 50 y 100 mg, v.i.v. vial 1 mg, v. top gel 1% (Indolgina) v.o. caps 25 mg, v. r. supo 100 mg (Indonilo) v.o. caps 50 mg, v. r. supo 100 mg INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA: (Gamma Antittanos Grifols, Tetagamma P) v.i.m. amp 250 UI/ml, 500 UI/2 ml INMUNOCLOBULINA ANTIRRBICA: (Imogan Rabia) v.i.m. vial 300 UI- 2ml INSULINA ASPART: (Novorapid Flexpen) v. s.c plum 100 U/3 ml INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v., v.i.m., v.s.c vial 100 U/10 ml (Actrapid Innolet) v. s.c plum prec 100 UI/3 ml INSULINA GLARGINA: (Lantus) v. s.c cart 100 UI/3 ml, vial 100 UI/10 ml (Lantus Optiset) v. s.c plum prec 100 UI/ml INSULINA PROTAMINA: (Insulatard Flexpen) v. s.c plum prec 100 UI/3 ml (Humulina NPH, Insulatard) v. s.c vial 100 UI/10 ml INSULINA LISPRO: (Humalog) v. s.c vial 100 UI/10 ml, (Humalog Pen) v. s.c plum 100 UI/3 ml ISONIAZIDA: (Cemidon) v. i.v. amp 300 mg ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o. comp. 50/15 mg. (Cemidon 150 B6) v.o. comp. 150/25 mg. (Cemidon 300 B6) v.o. comp. 300/50 mg ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah , Rimactazid) v.o. grag 150/3mg ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o. comp. 50/120/300 mg ISOPROTERENOL: (Aleudrina) v. i.v. amp 1 ml = 0, 2 mg ISOTRETINONA: (Roacutan) v.o. caps 10 y 20 mg. (Isotrex ) v. top gel 0,05% ITRACONAZOL: (Canadiol, Sporanox) v.o. caps 100 mg, sol 50 mg/5 ml. (Hongoseril) v.o. caps 100 mg IVERMECTINA: (Mectizan) v.o. caps 6 mg JOSAMICINA: (EFG) v.o. comp. 500 mg, sobr 1 g, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml KETAMINA: (Ketolar) v.i.v. o v.i.m. vial 50 mg/10 ml KETOROLACO:(Algikey) v.i.v. o v.i.m. amp 30 mg/1 ml. (Droal, Toradol) v.o. comp. 10 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 30 mg/1 ml LABETALOL: (Trandate) v.o. comp. 100 y 200 mg, v.i.v. amp 20 ml = 100 mg LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o. sobr 10 g LACTULOSA: ( EFG) (Belmalax) v.o. sol 3,33 g/5 ml. (Duphalac) v.o. sobr 10 g; sol 3,33 g/5 ml LAMIVUDINA: (Epivir) v.o. comp. 150 y 300 mg, sol 50 mg/5 ml. (Zeffix) comp. 100 mg, sol 25 mg/5 ml

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LAMOTRIGINA: (Crisomet, Labileno, Lamictal) v.o. comp. Dispers 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg LANSOPRAZOL: (Estomil, Monolitum, Opiren, ProUlco) v.o. comp. 15 y 30 mg LEPIRUDINA: (Refludin) v.i.v. 50 mg LEVETIRACETAM : (Keppra) v.o. comp. 250, 500 mg y 1 g LEVOFLOXACINO: (Tavanic) v.o. comp recub 500 mg, v.i.v. vial 500 mg. LEVOMEPROMAZINA: (Sinogan) v.o. comp. 25 y 100 mg, v.i.v. amp 25 mg, got 40 mg/ml LEVOSIMENDAN: (Simdax) v.i.v. 2,5 mg/dl LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o. comp. 100 mcg. (Eutirox) v.o. comp. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y 200 mcg. (Levothroid) v.o. comp 50 y 100 mcg, v.i.v. vial 500 mcg LIDOCANA: (Lidocana Braun) miniplas 1, 2 y 5%. (Lidocana IV Braun) v. i.v. sol 0,4%. (Dermovagisil) v. top crem 2%. (Xilonibsa Aerosol) v. top 10%. (Xylocana Gel Uretral) v. top gel 2%. (Xylocana Pomada) v. top pom 5% LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o. comp 600 mg, susp 100 mg/5 ml, v.i.v. bols 2 mg/ml 300 ml LISINOPRIL: (EFG) (Doneka Plus, Iricil Plus, Prinivil Plus, Secubar Diu, Tensikey Complex) v.o. comp 20 mg LITIO: (Plenur) v.o. comp. 400 mg LOPERAMIDA: (EFG) (Elissan) v.o. comp. 2 mg. (Fortasec) v.o. caps 2 mg, got 0,2 mg/ml. (Imodium) v.o. caps 2 mg, flas liof oral 2 mg. (Loperan) v.o. caps 2 mg. (Loperkey) v.o. caps 2 mg. (Protector) comp. 2 mg. (Salvacolina) v.o. comp. 2 mg, susp 0,2 mg/ml. (Taguinol) v.o. caps 2 mg, sol pediatr 0,2 mg/ml LOPINAVIR: (Kaletra ) v.o. comp. Recub 100/25 mg, 200/50 mg LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne) v.o. comp. Recub 10 mg, jrbe 5 mg/5 ml LORAZEPAM: (EFG) (Donix) v.o. grag 1 y 5 mg. (Idalprem) v.o. comp. 1 y 5 mg. (Orfidal) v.o. comp. 1 mg. (Placinoral) v.o. comp. 2 mg LORMETAZEPAM: (EFG) (Aldosomnil, Loramet) v.o. comp. 1 y 2 mg. (Noctamid) v.o. comp. 1 y 2 mg, got 2,5 mg/ml LORNOXICAM: (Acabel, Bosporon) v.o. Rapid comp. Recub 8 mg, comp. 4 y 8 mg MAGALDRATO: (Bemolan) v.o. comp. Mastic 400 mg, sobr gel 800 mg y 2 g. (Gastromol) v.o. sobr 2 g. (Magion) v.o. comp. Mastic 450 mg. (Minoton) v.o. comp. Mastic 800 mg, sobr gel 800 mg y 2 g MAGNESIO: (Magnesioboi) v.o. comp. 404, 85 mg. (Actimag) v.o. sol 2 g MANITOL: (Manitol Mein) v.i.v. sol 10 % y 20 % MELARSOPROL: (Arsobal) v.i.v. amp 210 mg/6 ml MELOXICAM: (Movalis, Parocin) v.o. comp. 7,5 y 15 mg. (Uticox) v.o. comp. 7,5 y 15 mg, v. r. supo 15 mg MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v. o v.i.m. amp 2 ml = 100 mg MEPIVACANA: (Mepivacana Braun) v. i.v. amp 1% - 5 y 10 ml, vial 1% - 20 ml. (Mepivacana Normon) v.i.v. amp 3% - 1,8 ml. (Scandinibsa) v.i.v. amp 3% -1,8 y 2 ml, amp 1% y 2% - 2 y 10 ml MEROPENEM: (Meronem) v.i.v. vial 500 mg (20 ml) y 1000 mg (30 ml) MESALAZINA - 5 ASA: (Claversal) v.o. comp. 500 mg, v. r. supo 500 mg, espuma rectal 1 g. (Lixacol) v.o. comp. 400 mg. (Pentasa) v. r. enemas 1 g METADONA: (Metasedin) v.o. comp. 5, 30 y 40 mg

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo ) v.o. caps 500 mg, v. r. supo 1 g, v.i.v. amp 2 g/5 ml. (Lasain) v.o. caps 575 mg, v.i.v. amp 2 g/5 ml. (Neo Melubrina) v.o. comp. 500 mg, v.i.v. amp 2,5 g/5 ml. (Nolotil) v.o. caps 575 mg, v. r. supo 500 mg, v.i.v. amp 2 g/5 ml METILDOPA: (Aldomet) v.o. comp. 250 mg, Forte comp. 500 mg METILERGONOVINA: (Methergin) v.o. got 0,25 mg/ml, v.i.v. amp 0,2 mg/1 ml METILPREDNISOLONA: (EFG) (Solu-moderin) v.i.v. o v.i.m. vial 40, 125, 500 mg y 1 g. (Urbason) v.o. comp. 4, 16 y 40 mg. (Urbason soluble) v.i.v. o v.i.m. amp 8, 20, 40 y 250 mg METIMAZOL (TIAMAZOL): (Tirodril) v.o. comp. 5 mg METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o. comp. 500 mg METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o. comp. 10 mg, sol 5 mg/5 ml, got pediatr 2,6 mg/ml, v.i.v. o v.i.m. amp 10 mg (2 ml) y 100 mg METOPROLOL: (Lopresor) v.o. comp. 100 mg. (Beloken) v.o. comp 100 mg, v.i.v. amp 5 mg/5 ml. (Beloken Retard) v.o. comp 100 y 200 mg METOTREXATO: (Metotrexato) v.o. comp 2, 5 mg, v.i.v., v.i.m., v.s.c. v. intratecal vial 25 mg/ml METRONIDAZOL: (EFG) (Flagyl) v.o. comp. 250 mg, susp 200 mg/5 ml, v.i.v. frasc 100 y 300 ml (5 mg/ml). (Tricowas B) v.o. comp 250 mg MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum) v.o. comp. 7,5 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml y 50 mg/10 ml MILRINONA: (Corotrope) v.i.v. amp 10 mg/ml MINOCICLINA: (Minocin) v.o. caps 100 mg MOMETASONA: (Elica, Elocom) v. top crem 0,1%, sol 0,1%, pom 0,1%. (Nasonex, Rinelon Nasal) v. top spray nasal MORFINA: (Sevredol) v.o. comp. 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o. comp. 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. (Morfina Serra) v.i.v. o v. s.c amp 10 mg/1 ml (1%), amp 1 ml (2%). (Skenan) v.o. caps liber gradual 10, 30, 60, 100 y 200 mg MOXIFLOXACINO: (Actira, Octegra) v.o. comp. 400 mg. (Proflox) v.o. comp. 400 mg MUPIROCINA: (Bactroban) v. top pom 2%, pom nasal 2%. (Plasimine) v. top pom 2% NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. s.c jer prec 0,3 ml (2850 UI); 0,4 ml (3800 UI); 0,6 ml (5700 UI); 0,8 ml (7600 UI). (Fraxiparina Forte) v. s.c jer prec 0,6 ml (11400 UI); 0,8 ml (15200 UI) y 1 ml (19000 UI) NALOXONA: (Naloxona) v.i.v. amp 0,4 mg NAPROXENO: (EFG) (Aliviomas) v.o. comp. 250 mg, v. r. supo 500 mg. (Antalgin) v.o. comp. 550 mg. (Lundiran) v.o. caps 250 mg. (Naprosyn) v.o. comp. y sobr 500 mg. (Tacron) v.o. comp. 250 y 500 mg NARATRIPTN: (Naramig ) v.o. comp. 2,5 mg NELFINAVIR: (Viracept) v.o. comp. 250 mg, polv 50 mg NEOSTIGMINA: (Prostigmine) v.i.v. amp 0, 5 mg/1 ml NEVIRAPINA: (Viramune) v.o. comp. 200 mg, susp 50 mg/5 ml NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral, Lucenfal) v.o. comp. 20 mg. (Lincil) v.o. comp. 20 y 30 mg, got 20 mg/ml. (Nerdipina) v.o. grag 20 mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.o. grag 20 mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg, v.i.v. amp 5 ml/5 mg NICLOSAMIDA: (Yomesan) v.o. comp. 500 mg

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NIFEDIPINO: (Adalat) v.o. caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat Oros) v.o. comp. 30 y 60 mg NIMODIPINO: (EFG) (Admon, Nimotop) v.o. comp. 30 mg, v.i.v. 0,2 mg/ml. (Brainal, Calnit, Kenesil, Modus) v.o. comp. 30 mg NISTATINA: (Mycostatin) v.o. grag 500000 U, susp 100000 U/ ml. (Mycostatin tpico) v. top pom 100000 U NITRENDIPINO: (Baypresol, Gericin) v.o. comp. 20 mg NITROFURANTONA: (Furantona) v.o. comp. 50 mg, susp 50 mg/5ml. (Furobactina) v.o. grag 50 mg NITROFURAL: (Furacn) v. top polv, pom y sol 0,2% NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o. comp. subling 0,8 mg, v.i.v. amp 5 mg/5 ml y 50 mg/10 ml. (Nitroderm TTS, Nitroderm Matrix, Epinitril, Diafusor, Cordiplast) v. transderm parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray) v. inh aeros 0,4 mg. (Cafinitrina) v. subling comp. 1 mg. (Vernies) v. subling comp. 0,4 mg NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v. vial 50 mg NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v. amp 1 mg/ml NORFLOXACINO: (EFG) (Amicrobin) v.o. caps 400 mg. (Nalion, Norflok, Noroxin, Uroctal, Xasmun) v.o. comp 400 mg NORTRIPTILINA: (Norfenazin) v.o. comp. 10 y 25 mg. (Paxtibi) v.o. comp. 25 mg NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o. jrbe 15 mg, v. r. supo 5 y 15 mg OBIDOXIMA: (Toxogonin) v.i.v. o v.i.m. amp 250 mg OCTRETIDE: (Sandostatin) v. s.c o v.i.v. vial 1 mg/5ml, amp 1 ml - 50 y 100 mcg OFLOXACINO: (Surnox) v.o. comp. 200 mg, v.i.v. vial 2mg/ml OLANZAPINA: (Zyprexa) v.o. comp. 2,5; 5; 7,5 y 10 mg. (Zyprexa Velotab) v.o. comp. dispers 5 y 10 mg OMEPRAZOL: (EFG) (Audazol, Aulcer, Ceprandal, Elgam, Emeproton, Gastrimut, Indurgan, Miol, Norpramin, Novek, Nuclosina, Omapren, Ompranyt, Parizac, Pepticum, Prysma, Sanamidol, Ulceral, Ulcesep, Zimor) v.o. caps 20 mg. (Losec) v.o. caps 20 mg, v.i.v. vial 40 mg. (Belmazol) v.o. caps 10, 20 y 40 mg ONDASETARON: (Zofran, Yatrox) v.o. comp. 4 y 8 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 4 y 8 mg OSELTAMIVIR: (Tamiflu) v.o. caps duras 30, 45 y 75 mg, susp oral 12 mg/ml OXCARBAZEPINA: (Trileptal) v.o. comp. 300 y 600 mg, susp 300 mg/5 ml OXIMETAZOLINA: (Antirrinum, Corilisina Spray, Nasolina, Nebulicina adultos, Nebulicina infantil, Respibien, Respir, Utabon) v. inh nebulizad 0,05% OXITETRACICLINA: (Terramicina) v.o. grag 250 mg. (Terramicina Oftmica) v. top pom 1% OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v. amp 10 UI/1 ml PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v. vial 15, 30, 60 y 90 mg PANTOPRAZOL: (Anagastra, Pantecta, Ulcotenal) v.o. comp. 20 y 40 mg. PARACETAMOL: (EFG) (Antidol) v.o. comp. 500 mg. (Apiretal)v.o. comp. 250 mg, got 100 mg/ml, v. r. supo 250 y 500 mg. (Cupanol) v.o. comp. 250 y 500 mg, susp 120 mg/5 ml. (Dolgesil) v.o. comp. 500 mg. (Dolostop) v.o. comp 650 mg. (Duorol) v.o. comp. 500 mg. (Efferalgan) v.o. comp 500 mg y 1 g, caps 500 mg, sol 150 mg/5 ml, v. r. supo 150, 300 y 600 mg. (Febrectal) v.o. comp. 650 mg, sol 120 mg/5 ml, v. r. supo 150, 300 y 600 mg. (Gelocatil) v.o. comp y sobr 650 mg, sol 100 mg/ml, 650 mg/10 ml. (Panadol) v.o. comp. 500

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

mg, sobr 1 g. (Perfalgan) v.i.v. amp 10 mg/ml. (Termalgn) v.o. comp. 500 y 650 mg, sol 120 mg/5 ml, v. r. supo 150, 325 y 650 mg PARAFINA: (Emuliquen) v.o. sobr 15 ml, emulsin oral 2,39 g/5 ml PAROMOMICINA: (Humatin) v.o. caps 250 mg, sol 125 mg/5 ml PAROXETINA: (EFG) v.o. comp. 20 y 40 mg (Seroxat) v.o. comp. 20 mg PENICILAMINA: (Cupripn) v.o. comp. 50 mg, caps 250 mg PENICILINA G: (Penilevel) v.i.v. vial 1, 2, 5 y 10 millones UI y vial 600000 UI PENICILINA G- BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v. vial 1,2 y 2,4 millones UI y vial 600000 UI. (Cepacilina) v.i.v. vial 1,2 millone UI y vial 600000 UI PENICILINA G- PROCANA: (Farmaproina) v.i.v. vial 1,2 millones UI y vial 600000 UI PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o. caps 600000 UI, sobr 250 mg PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o. susp 250000 UI/5 ml PENTAMIDINA: (EFG) (Pentacarinat) v.i.v. 300 mg/3 ml, v. inh aeros 300 mg PENTOXIFILINA: (EFG) (Elorgan, Retimax) v.o. comp. 400 mg. (Hemovas) v.o. grag 400 mg, comp. Retard 600 mg, v.i.v. amp 300 mg/15 ml PERMETRINA: (Permetrina 1,5% OTC) v. top crem, champ, sol 1,5 %. (Sarcop) v. top crem 5% PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v. vial 2 y 4 g PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida Prodes) v.o. comp. 250 mg PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o. comp. 60 mg. (Mestinn Retard) v.o. comp. 180 mg PIRIDOXINA (Vitamina B6): (Benadn) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. amp 300 mg PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o. comp. 25 mg PIROXICAM: (EFG) (Feldene) v.o. caps 10 y 20 mg, v.i.m. amp 20 mg PLASMINGENO (comp.): (Tissucol Duo) v.i.v. 2 y 5 ml POLIESTIRENSULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o. polvo 400 g y sobr 15 mg POVIDONA YODADA: (Acydona) v. top sol drm 10 %. (Betadine) v. top sol drm 10 %, sol jabonosa 4%, gel 10%, monodos 10% -10 ml. (Betadine Champu) v. top sol 7,5%. (Betadine Scrub) v. top sol 7,5 %. (Curadona, Iodina, Orto Dermo P, Polividonea Yodada Neusc, Povidona Yodada Cuve, Sanoyodo, Topionic) v. top sol 10%. (Topionic Scrub) v. top sol 7,5 % PRALIDOXIMA: (Contrathion) v.i.v. amp 200 mg PRAZIQUANTEL: (Biltricide) v.o. comp. 600 mg PREDNICARBATO: (Batmen, Peitel) v. top crem, pom, sol y ungu 0, 25% PREDNISONA: (Dacortn) v.o. comp. 2,5; 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o. comp. 5, 10 y 50 mg PREDNISOLONA: (Estilsona) v.o. got 13,3 mg/ml PRIMIDONA: (Mysoline) v.o. comp. 250 mg PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o. caps 250 mg, v.i.v vial 1 g PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o. comp. 150, 300 mg, v.i.v. amp 70 mg/20 ml PROPILTIOURACILO: (Propylthiouracil) v.o. tab 50 mg PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v. vial 10 y 20 mg PROPANOLOL: (Sumial) v.o. comp. 10 y 40 mg, caps retard 160 mg, v.i.v. amp 5 mg/5 ml PSEUDOEFEDRINA: (Neodurasina) v.o. caps 120 mg QUINACRINA: (Mepacrine Hydrochloride) v.o. comp. 100 mg QUINIDINA: (Longachin) caps 275 mg

CAPTULO 180

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RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o. caps 100 mg, sobr monodos 10 y 30 mg RAMIPRIL: (EFG) v.o. comp 2,5 y 5 mg (Acovil, Carasel) v.o. comp. 1,25; 2,5; 5 y 10 mg RANITIDINA: (EFG) (Alquen) v.o. comp. Eferv 150 mg. (Arcid) v.o. comp. y sobr 75 mg. (Ardoral) v.o. comp. 75 mg. (Coralen) v.o. comp. 150 y 300 mg. (Denulcer) v.o. comp. 150 y 300 mg. (Quantor) v.o. comp. 150 mg. (Ranidin, Ranix, Ranuber, Tanidina, Terposen) v.o. comp 150 y 300 mg. (Zantac) v.o. comp. 150 y 300 mg., v.i.v. amp 50 mg RETEPLAZA: (Rapilysin) v.i.v. vial 10 UI + jer 10 ml RIBAVIRINA: (Copegus) v.o. comp. cub pel 200 mg. (Rebetol) v.o. caps duras 200 mg, sol oral 40 mg/ml. (Virazole) v. inh vial liof aeros 6 g RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o. caps 300 mg, comp. 600 mg, susp 100 mg/5 ml, v.i.v. vial 600 mg. (Rimactan) v.o. caps 300 mg, comp. 600 mg RISPERIDONA: (Risperdal) v.o. comp. 1, 3 y 6 mg, sol 1 mg = 1 ml. (Risperdal Consta) v.i.m. vial 25; 37,5 y 50 mg RITONAVIR: (Norvir) v.o. caps blandas 100 mg, sol 80 mg/ml RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o. comp 10 mg. (Maxalt Max) v.o. comp liotabs 10 mg ROXITROMICINA: (Roxitromicina Bexal) v.o. comp. recub 150 y 300 mg, (Rulide) v.o. comp. 150 y 300 mg SALBUTAMOL: (EFG) (Aldobronquial) v.o. comp. 2 mg, jrbe 2 mg/5 ml. (Buto Asma, Ventolin Inhal) v. inh aeros 100 mcg/puls. (Respiroma) v.o. sol 2 mg/5 ml. (Ventoln) v.o. comp. 2 y 4 mg, jrbe 2 mg/5 ml, v.i.v. o v. s.c amp 500 mcg/1 ml. (Ventoln Respirador) v. inh sol 0,5% SAQUINAVIR: (Invirase) v.o. caps 200 mg SENSIDOS A + B : (X- Prep , Puntualex) v.o. sol 150 mg. (Modane, Pursenid) v.o. grag 12 mg. (Puntual) v.o. got 30 mg/ml SERTRALINA: (EFG) v.o. comp. 50 y 100 mg (Aremis, Besitran) v.o. comp. 50 y 100 mg, got 20 mg/ml SILIBININA: (Legaln) v.o. caps 150 mg SOMATOSTATINA: (EFG) v.i.v. amp 0,25 y 3 mg. (Somonal) v.i.v. amp 3 mg SOTALOL: (EFG) (Sotapor) v.o. comp. 80 y 160 mg SUCCINILCOLINA/SUXAMETONIO CLORURO: (Mioflex) v.i.v. amp 100 mg/2 ml y 500 mg SUCRALFATO: (Urbal) v.o. comp 1 g, sobr 1 g SULFASALAZINA: (Salazopyrina) v.o. comp. 500 mg SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfato de Magnesio 15% Lavoisier) v.i.m. o v.i.v. sol iny 1,5 g/10 ml. Asoc.: (Sulmetin Papaverina) v. r. supo adultos e infantil SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina) v.i.v. vial 50 mg SULPIRIDA: (Digton) v.o. comp. 50 mg y 200 mg. (Dogmatil) v.o. caps 50 mg, sol 25 mg/5 ml, v.i.m. amp 100 mg/2 ml. (Dogmatil fuerte) v.o. comp. 200 mg. (Guastil) v.o. caps 50 mg, susp 25 mg/5 ml. (Lebopride) v.o. comp 200 mg, caps 50 mg, susp 25 mg/5 ml. (Psicocen) v.o. caps 50 mg. (Tepavil) v.o. comp. 50 mg SUMATRIPTN: (Imigrn) v.o. comp. 50 mg y 100 mg, v. inh 10 y 20 mg, v. sc jer 6 mg TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v. o v.i.m. vial 200 y 400 mg TELBIVUDINA: (Sebivo) v.o. comp. recub 600 mg TELITROMICINA: (Ketek) v.o. comp. 400 mg

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

TENECTEPLASA: (Metalyse) v.i.v 8000 y 10000 U TENOFOVIR: (Viread) v.o. comp. 245 mg TEOFILINA: (Elixifilin) v.o. sol 27 mg/5 ml. (Eufilina Venosa) v.i.v. amp 200 mg/10 ml. (Histafilin) v.o. sol 27 mg/5 ml. (Pulmeno) v.o. Retard caps 200 y 350 mg. (Teromol) v.o. Retard comp. 300 mg. (Theo Dur) v.o. Retard com 100, 200 y 300 mg. (Theolair) v.o. Retard comp. 175 y 250 mg. (Theoplus) v.o. comp 300 mg TERLIPRESINA: (Glypressin) v.i.v vial 1 mg TETRAZEPAM: (Myolastan) v.o. comp. 50 mg TETRACICLNA: (EFG) (Quimpe AB, Tetraciclina Italfrmaco) v.o. caps 250 mg TIAGABINA: (Gabitril) v.o. comp. 5, 10 y 15 mg TIAMINA (Vitamina B1): (Benerva) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o. comp. 100 mg, got 12 mg/ml, v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg/2 ml TICLOPIDINA: (EFG) (Ticlodone, Tiklid) v.o. comp. 250 mg TIETILPERAZINA: (Torecan) v.o. grag 6,5 mg, v. r. supo 6,5 mg TIOPENTAL: (Pentothal sdico) v.i.v. vial 0,5 mg y 1 g TIOSULFATO SDICO: (Tiosulfato sdico) v.i.v. sol 25% y 50% TIPRANAVIR: (Aptivus) v.o. caps bland 250 mg TIROFIBAN: (Agrastat) v.i.v. vial 0, 25 mg TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon) v.i.v. vial 100 mg/2 ml y 50 mg/2 ml. (Tobrex) v. top colir y pom 0,3%. (Tobi) v. inh sol nebuliz 300 mg/5 ml TOPIRAMATO: (Topamax) v.o. comp. 25, 50, 100 y 200 mg, caps dispers 15, 25 y 50 mg TORASEMIDA: (Dilutol, Isodiur, Sutril) v.o. comp. 5 y 10 mg. HTA comp. 2,5 mg, v.i.v. amp 10 mg/2ml y 20 mg/4 ml TRAMADOL: (EFG) (Adolonta, Tioner) v.o. caps 50 mg, comp. Retard 100, 150 y 200 mg, sol 100 mg/ml, v. r. supo 100 mg. (Ceparidin) v.o. caps 50 mg. (Trandonal) v.o. caps Retard 50, 100, 150 y 200 mg. (Zytram) v.o. comp. Liber control 150, 200, 300 y 400 mg. (Zytram BID) v.o. comp retard 75 mg TRAZODONA: (Deprax) v.o. comp. 100 mg, v.i.v. vial 50 mg TRIAMCINOLONA: (Trigon Depot) v.i.m. amp 40 mg. (Nasacort) v. inh spray nasal 55 mcg/aplic TRIFLUSAL: (EFG) (Disgren) v.o. caps 300 mg TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL: (Momentol oral) v.o. caps 400/80 mg. (Soltrim) v.i.v. amp 800/160 mg (Septrin) v.o. comp Fort 800/160 mg, comp 400/80 mg, comp pediatr 100/20 mg, susp pediatr 200/40 mg/5ml TROPISETRON: (Navoban) v.o. caps 5 mg, v.i.v. amp 2 y 5 mg URAPIDILO: (Elgadil) v.i.v. amp 50 mg UROQUINASA: (Urokinase Vedim) v.i.v. vial 250000 UI. (Uroquidan) v.i.v. vial 100000 UI y 250000 UI VACUNA ANTIHEPATITIS: Virus hepatitis A: (Epaxal) v.i.m. jer prec 0,5 ml. (Vaqta) v.i.m. jer prec 25 UI/0,5 ml, 50 U/1 ml, vial 25 y 50 UI Virus hepatitis B: (Engerix B) v.i.m. jer prec 10 mcg/0,5 ml y 20 mcg/1 ml, vial 10 mcg/0,5 ml VACUNA ANTIMENINGOCOCICA A + C: (Mencevax AC) v. s.c. vial + amp 0,5 ml VACUNA ANTIPOLIOMIELITIS: (Vac Polio Sabin GSK) v. s.c. VACUNA ANTIRRBICA: (Vac Antirrabica Merieux) v.i.m.

CAPTULO 180

1491

VACUNA ANTITETNICA: (Anatoxal Te Berna) v.i.m. VALACICLOVIR: (Valtrex, Virval) v.o. comp. 500 mg y 1 g VALPROATO: (Depakine) v.o. comp. 200 y 500 mg, sol 200 mg/ml, v.i.v. vial 400 mg. (Depakine Crono) v.o. comp. 300 y 500 mg VANCOMICINA: (EFG) v.i.v. vial polv sol 500 mg y 1 g VASOPRESINA: (Pitressin Tanato) v.i.v. amp 5 UI VECURONIO: (Norcuron) v.i.v vial 10 mg VERAPAMILO: (Manidon) v.o. comp. 80 mg. (Manidn Retard) v.o. comp. 120 y 180 mg. ( Manidn HTA) v.o. comp. 240 mg, v.i.v. amp 5 mg/2 ml VIGABATRINA: (Sabrilex) v.o. comp. y sobr 500 mg VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v. vial 1 mg VITAMINA B1: (Benerva) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg VITAMINA B6: (Benadn) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. amp 300 mg/2 ml VITAMINA B 12 : (Cromatonbic B12) v.i.m. amp 1 mg/1 ml. (Optovite B12) v.i.m. amp 1 mg/2 ml. (Reticulogen Fortificado) v.i.m. amp 100 mcg/1 ml VITAMINA B1, B6 Y B12: (Benexol, Hidroxil B1, B6, B12) v.o. comp. VITAMINA C: (Cebion) v.o. sobr 500 y 1000 mg. (Citrovit) v.o. sobr 1 g. (Redoxon) v.o. comp. Mastic 500 mg, got 200 mg/ml, comp. Eferv 1 g. (Acido Ascrbico) v.o. amp 1 g/5 ml VITAMINA K: (Konakion) v.o. amp 10 mg, pediatr amp 2 mg YODOQUINOL: (Yodoxin) v.o. tab 650 mg ZALCITABINA: (Hivid) v.o. comp. 0, 75 mg ZANAMIVIR: (Relenza) v. inh ZIDOVUDINA: (EFG) v.o. caps 100, 250 y 300 mg, sol 50 mg/5 ml. (Retrovir) v.o. caps 100 y 250 mg, comp. 300 mg, sol 50 mg/5 ml, v.i.v. vial 200 mg/20 ml ZIPRASIDONA: (Zeldox) v.o. caps 20, 40, 60 y 80 mg, v.i.m. 20 mg ZOLMITRIPTN: (Zomig) v.o. comp cub 2,5 mg; flas comp dispers 2,5 mg, v. inh. pulveriz 5 mg ZUCLOPENTIZOL: (Clopixol) v.o. comp 10 y 25 mg, sol 20 mg/ml (1ml = 20 got, 1 got = 1 mg) fras 20 ml, v.i.m. Acufase 50 mg/1 ml y Depot 200 mg/ml

CAPTULO 181

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Captulo 181
APNDICE 3: VADEMECUM DE PEDIATRA
Esther Crespo Ruprez - M ngeles Fernndez Maseda ANALGSICOS. ANTITRMICOS. ANTIINFLAMATORIOS
cido acetilsaliclico
- Analgsico. Antipirtico 10-20 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas - Antiinflamatorio. 60-100 mg/kg/da, cada 4 horas - Antiagregante. 2-7 mg/Kg/da. *Dosis txica: 150 mg/Kg
Se han retirado las presentaciones peditricas.

Comp 100 y 300 mg Comp 125 y 250 mg Comp 500 mg Cap 150 y 300 mg

Adiro Bioplak AAS Tromalyt

cido niflmico morniflumato

40 mg/Kg/da, cada 12 horas Cp 250 mg Supos 400 Niflactol

Ibuprofeno
- Analg. Antipir. 20 mg/Kg/da, cada 6-8 horas. (peso/3 = ml/dosis) - Antiinfl. 30-70 mg/kg/da. *Dosis txica: 100 mg/Kg. *Dosis mxima 2.400 mg/da Jar 20 mg/ml (1 ml/Kg/da), Sob 200 mg Jar 40 mg/ml Comp 200 mg Amp 5 mg/ml 2 ml Sob 100 mg Got 200 mg/ml Grag 400 mg, sob 600 mg Sob 400,600 mg Dalsy Junifen Junifen 4% Nurofen 200 Pedea Ibuprox Babypiril Neobrufen Espidifen 400 Saetil 400

Metamizol magnsico
20-40 mg/Kg/dosis Vial 400 mg/ml (0,05-0,1 ml/Kg/dosis) Vial 400 mg/ml Cp 575 mg Supos 500 mg Lasain ampollas Nolotil

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Paracetamol
10-20 mg/Kg/dosis (20-40 mg/Kg/dosis proparacetamol) *Dosis txica: > 140 mg/Kg/da Got (4 mg/gota)100 mg/ml Apiretal gotas Comp 160,250 mg Apiretal Supos 250 mg Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Dolostop infantil gotas Gelocatil gotas Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Febrectal simple gotas (0,1-0,2 ml/Kg) Supositorios Febrectal supos. lactantes 150, 300 mg Vial infus 10 mg/ml 100 ml Perfalgan Jar 24 mg/ml Febrectal infantil Termalgin infantil Jar 24 mg/ml Efferalgan Supos 150, 300 mg Supos 250 mg Melabn infantil

Paracetamol-codena
Jar 24; 2,4 mg/ml Comp 325; 15 mg Cps 300; 14 mg Apiretal codena Gelocatil codena Termalgin-codena

Codena *(ver antitusgenos)

- Analgsico 0,5-1 mg/Kg/dosis, 4-6 dosis *Dosis mxima: 120 mg/da

Isonixina
200 mg/6-12 horas Supos 200-400 g Cps 400 mg Nixyn

Diclofenaco sdico
> 6 aos 75 mg/da. Cada 8-12 horas Supos 100 mg Comp 50-100 mg Vial 75 mg Voltaren

Morfina
Neonatos 0,05 mg/kg cada 4-6-horas. Max 0,1/kg/dosis. i.m. i.v. s.c. Lactantes y nios < 12 aos Oral: 0.2-0.5 mg/kg/dosis cada 4-6h i.m. i.v. s.c. 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada 2-4-horas. Max 15 mg/dosis Infusin continua de 0.02 a.0.15 mg/kg/hora Amp 10 mg/1 ml Amp 20 mg/1 ml Amp 40 mg/2 ml Sol 2-20 mg/ml Envases unidosis 2-6-20 mg/ml Morfina Braun Morfina Serra Oramorph

CAPTULO 181
ANTIBITICOS
Amoxicilina
50-100 mg/Kg/da Cada 6-8 horas Got (5 mg/gota)100 mg/ml (10 gts/Kg/da) Jar 50 mg/ml (1ml/Kg/da) Clamoxyl gotas Clamoxyl solucin Hosboral solucin Amoxicilina Mundogen sol Ardine sobres Clamoxyl sobres Clamoxyl vial

1495

Sob 125, 250, 500 mg, 1 g

Comp/cap 250, 500, 750 mg Clamoxyl comp/cap Vial i.v. 250,500 mg, 1 y 2 g

Amoxicilina-clavulnico
- Oral: 40-80 mg/Kg/da. Cada 8 horas - I.V.: 100-200 mg/Kg/da. Cada 6-8 horas Dosis mxima: 2 g/24 horas 100mg/12,5/ml (0,4 ml /kg/da) La dosis debe duplicarse en sospecha de neumococo (0,8 ml/kg/da) Vial 500 mg, 1 y 2 g Susp. 100/12,5 mg/ml Sob. 500 y 875 mg Comp. 500 y 875 mg Augmentine Amoclave

Azitromicina
10 mg/Kg/da. Cada 24 horas (3 das) (Alternativa: 10 mg/Kg 1 dosis, 5 mg/Kg/da 4 dosis ms) Susp 40 mg/ml (0,25 ml/Kg/da) Sob 150, 200, 500, 1000 mg Cps 250, 500 mg Vinzam Zitromax

Cefaclor
20-40 mg/Kg/da. Cada 8-12 horas Dosis mxima: 2 g / da Jar 125/250 25, 50 mg/ml Sob 125, 250, 500 mg Ceclor

Cefadroxilo
25-50 mg/Kg/da. Cada 12 horas Dosis mxima: 2 g/da Jar 50 mg/ml Caps 500 mg Duracef

1496

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Cefalexina
25-50 mg/Kg/da. Cada 6-8 horas Dosis mxima: 4 g/da Susp 50 mg/ml Cap 500 mg Sulquipen

Cefixima
8-12 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Jar 20 mg/ml Sob100 mg Comp 200, 400 mg Jar 20 mg/ml Sob 100, 200 mg Comp 200, 400 mg Cefixima Sandoz Dentar Necopen

Cefonicida
50 mg/kg/da Vial 0,5-1 gr Monocid/Unidie

Cefpodoxima proxetilo
8-10 mg/Kg/da cada 12 horas Jar 40 mg/ 5 ml(1ml/kg/da) Cp 100, 200 mg Otreon

Cefprozilo
15-30 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Jar 25, 50 mg/ml Cp 250, 500 mg Brisoral

Cefuroxima axetilo
Oral:15-30 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas I.v.:100-150 mg/Kg/da. Cada 6-8 horas Dosis mxima: 6 g / 24 horas Jar 25 mg/ml Comp 125, 250, 500 mg Jar 25 mg/ml Comp Sob 125, 250, 500 mg Vial i.v. 250, 750, 1500 mg Nivador Zinnat Curoxima

Ceftibuteno
9 mg/Kg/da. Cada 24 horas Jar 36 mg/ml Cp 400 mg Biocef Cedax

CAPTULO 181
Claritromicina
15-30 mg/Kg/da. Cada 12 horas Jar 25, 50 mg/ml. Sob/cps 250, 500 mg Comp 500 mg Bremn Klacid Kofron Bremn Klacid Kofron Unida

1497

Cloxacilina
Oral: 50-100 mg/Kg/da. Cada 6-8 horas I.v.: 150-300 mg/Kg/da. Cada 4-6 horas Dosis mxima: 4 g/da Jar 25 mg/ml (2-4 ml/Kg/da) Cp 500 mg Vial i.m. 500 mg Vial i.v.1000 mg Orbeni Orbenin vial

Diacetil-midecamicina
35-50 mg/Kg/da. Cada 12 horas. Dosis mxima: 1800 mg/da Jar 50 mg/ml (0,5 ml/Kg/12 h) Myoxam Comp 600 mg. Sob 900 mg

Doxiciclina
Primera dosis: 4 mg/Kg. Siguientes: 2-4 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Dosis mxima: 100-200 mg/da. Slo en mayores de 8 aos. Jar 10 mg/ml (0,2-0,4 ml/Kg) Vibracina Comp 100 mg

Eritromicina
Oral: 30-50 mg/Kg/da. Cada 8 horas I.v.: 10-25 mg/Kg/da. Cada 68 horas Dosis mxima: 8 g/da. Jar 100 mg/ml (0,3-0,5 ml/Kg/da) Sobres 250, 500, 1000 mg Vial i.v. 50 mg/ml Susp. 125 mg/5 ml Pantomicina forte Pantomicina Eritrogobens

Fosfomicina
50-100 mg/kg/da. Cada 8 horas Jar 250 mg/5 ml. Cps 500 mg Fosfocina

1498

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Fosfomicina-Trometanol
2 gr monodosis. 1 dosis al da 1-2 das. Sobres 2/3 gr Monurol

Gentamicina
3-7,5 mg/Kg/da. Cada 8-12-24 horas. No existe mximo. Control con niveles. Vial i.v. 20, 40, 80, 240 mg Gevramycin

Isoniacida
10-20 mg/Kg/da. Cada 24 horas Dosis mxima: 300-500 mg/da Comp 50,150 mg (+Vitamina B6 15 y 25 mg) Cemidn 50 y 150 B6

Josamicina
40-50 mg/Kg/da. Cada 12 horas Jar 12,5 25, 50, 100 mg/ml Comp 500 mg. Sob 1000 mg Josamina

Nitrofurantona
Tratamiento: 3-7 mg/Kg/da. Cada 6 horas Profilaxis: 1-2 mg/Kg/da, cada 12-24 horas Jar10 mg/ml Comp 50 m Furantona

Penicilina benzatina
50.000 UI/Kg. Dosis nica Vial i.m. 0'6, 1'2 y 2'4 x 106 UI Dosis mxima: 2,4 mill UI/semana Bencetazil

Penicilina G sdica
100-300.000 UI/Kg/da. Cada 4-6 horas Vial i.m./i.v. 0'6, 1, 2, 5 y 10 x 106 UI Penilevel

Penicilina V
25-50 mg/Kg/da. Cada 6-12 horas Dosis mxima: 3 g/da (250 mg=400.000 UI) Jarabe 50.000 UI/ml (1-2 ml/Kg/da) Sobres 250 mg. Cpsulas 400 mg Penilevel vial

Pirazinamida
30 mg/Kg/da. Cada 24 horas Dosis mxima: 2 g. Comprimidos 250 mg Pirazinamida Prodes

CAPTULO 181
Rifampicina
TBC: 20 mg/Kg/da. Cada 24 horas Jarabe 20 mg/ml (1 ml/Kg/da) Profilaxis meningococo: Comprimidos 300 mg 10 mg/Kg/12 h 2 das Grageas 600 mg Profilaxis men. < 1 ao: 5 mg/Kg/12 h 2 das Rifater Comprimidos 120 mg+ Isoniacida 50 mg+ Pirazinamida 300 mg Rifinah Comprimidos 300 mg+ Isoniacida 150 mg Rifaldin

1499

Roxitromicina
5-8 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Dosis mxima: 150 mg/ 12 horas Macrosil comprimidos Rulide comprimidos Macrosil sobres Rulide sobres

Comprimidos Comprimidos Sobres Sobres

150, 300 mg 150, 300 mg 50 mg 50 mg

Tobramicina
3-7,5 mg/Kg/da. Cada 8-12-24 horas. No existe mximo. Control con niveles. Tobradistin Vial (2 ml) 50, 100 mg

Timetropin-sulfametoxazol
Tratamiento: 8 mg/Kg/da. Cada 12 horas (Dosis timetroprin) Profil ITU: 4 mg/Kg/da, 1 dosis Pneumocystis: 20 mg/Kg/da. Profil 10 mg/Kg/da Septrin peditrico Jarabe 8/40 mg/ml (1 ml/Kg/da) Comprimidos 20/100 mg Comprimidos 80/400 mg Septrin forte Comprimidos 160/800 mg

Trimetoprima
2 mg/kg/noche (profilaxis de ITU) Tediprima Jarabe 80 mg/5 ml

1500

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

ANTIVIRALES
Aciclovir
Oral: 20 mg/Kg/dosis. Cada 4- 6 horas. Mx 5 tomas I.v.: 5-10 mg/Kg/dosis. Cada 8 horas Profilaxis: 10 mg/Kg/da Dosis mxima: 800 mg/dosis Virherpes, Zovirax suspensin forte Jarabe 80 mg/ml (0,25 ml/Kg/dosis) Aciclovir Alonga Zovirax comprimidos Comprimidos 200, 800 mg Zovirax intravenoso Vial 250 mg Aciclovir Alonga crema Zovirax crema Crema 50 mg/g Zovirax pomada oftlmica Crema 30 mg/g

Famciclovir
750 mg/da. Cada 8-24 horas. Hrpex genital. No usar en < 12 aos. Famvir

Comprimidos 125, 250 mg

Valaciclovir
500 mg/12 horas. Mayores de 12 aos Zster: 1 g/8 h. 7 das. Virval 500

Comprimidos 500 mg

Penciclovir
Slo aplicacin labial Vectavir Lpiz labial

ANTIFNGICOS SISTMICOS
Fluconazol
3-12 mg/Kg/da. Cada 24 horas Dosis mxima: 400 mg Diflucan solucin Jarabe Diflucan Cpsulas

10, 40 mg/ml 50, 100, 150, 200 mg

Griseofulvina
10-20 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Dosis mxima: 1000 mg Fulcin Comprimidos Greosn Comprimidos

125, 500 mg 125 mg

CAPTULO 181
Ketoconazol
3-6 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas. Dosis mxima: 400 mg/da. Fungarest, Panfungol solucin Fungarest, Panfungol comprimidos

1501

Jarabe 20 mg/ml Comprimidos 200 mg

Nistatina
100.000-400.000 U.I./da. Cada 6-12 horas. Dosis mxima 500.000-3.000.000 U.I./da Mycostatin suspensin Jarabe

100.000 U.I./ml (1 ml/kg/da)

Terbinafina
20-40 kilos 125 mg/da. Cada 24 horas. > 40 kilos 250 mg Lamisil comprimidos Comprimidos 250 mg

ANTIPARASITARIOS
Crotamitn
Acaricida; Sarna Aplicacin tpica. 2 aplicaciones en 24 h. Aclarar a las 48 h de la 2 aplicacin. Aplicar de cuello para abajo. Puede ser necesario aplicar durante 5 das o repetir a los 7 das. Euralix Crema (10%), locin (10%)

Lindano
Piojos, Sarna Aplicacin tpica. No utilizar en menores de 6 aos. Piojos: Dosis nica. Aplicacin nocturna. Aclarar. Repetir en una semana. Sarna: Aplicacin nocturna (8 h mnimo) de cuello para abajo. Aclarar a la maana siguiente. Repetir 1 vez/ semana. Kife Gel, champ, locin 1% Yacutn Emulsin 0,03%

Malathion
Piojos (P. capitis) Aplicacin tpica. Aplicacin nica nocturna, dejar secar 8-12 h y aclarar con champ normal Filvit Locin 0,5%

1502

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Mebendazol
Antihelmntico: scaris, Oxiuros, Trichuris. scaris: 100 mg/12 horas, 3 das Oxiuros: 100 mg dosis nica. Repetir en 2 semanas No usar en < 2 aos Lomper Mebendan Comprimidos100 mg Cpsulas 100 mg Lomper solucin Mebendan suspensin Jarabe 20 mg/ml

Metronidazol
G. lamblia, anaerobios Giardia: 15 mg/Kg/da. Cada 8 horas. Mx: 250 mg/dosis Anaerobios: 25-50 mg/Kg/da. Cada 6 horas i.v. Mx 500 mg/dosis Flagyl solucin Jarabe 40 mg/ml (0,375 ml/Kg/da) Flagyl Comprimidos 100 mg Flagyl intravenoso Vial 500 mg

Pamoato de Pirantel
Ascaris, Oxiuros 11 mg/Kg. Dosis nica Dosis mxima: 1 g Trilombrin solucin Trilombrin

Jarabe Tabletas

50 mg/ml (0,22 ml/Kg) 250 mg

Pamoato de Pirvinio
Oxiuros 5 mg/Kg. Dosis nica Dosis mxima: 350 mg Pamoxan solucin Pamoxan

Jarabe Comprimidos

15 mg/ml (3 ml/Kg) 150 mg

Permetrina
Piojos (P. capitis), Sarna Aplicacin tpica. Piojos: Aplicacin nica, dejar actuar 5 minutos y aclarar. Repetir a la semana. Sarna: Dosis nica, nocturna, de cuello para abajo. Dejar 8-12 h y aclarar. Repetir 1 vez/semana. Permetrin Champ1,5% Permetrina 1,5% OTC Champ1,5%, gel-locin 1,5 % Permetrina 5% OTC Crema 5% Nix crema Crema 5%

CAPTULO 181
Piretrinas
Piojos Aplicacin tpica. Dosis nica. Cealil Champ, locin Itax Champ, spray, peine Filvit Champ 0,5%

1503

Tinidazol
.Tricomonas/Giardias Tricolam 500 Tabletas 500 mg

ANTICOMICIALES
Diazepam
Sedante: 0,04-0,2 mg/Kg/2-4 h. I.v. Mx 0,6 mg/Kg/8 h. 0,12-0,8 mg/K/da. Cada 6-8 h. V.o. Epilepsia: - RN: 0,1-0,3 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. 2-3 veces - 1 m-5 a: 0,2-0,5 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. Mx 5 mg/dosis. - >5 a: 0,2-0,5 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. Mx 10 mg/dosis. Diazepam Prodes Gotas 2 mg/ml (1 gota/kg/dosis) Diazepam Leo Comprimidos 2, 5 mg Diazepam Prodes Comprimidos 2,5, 5, 10, 25 mg Valium Comprimidos 5, 10 mg Diazepam Prodes Supositorios 5, 10 mg Stesolid Microenemas 5, 10 mg Diazepam Prodes Vial i.v. 5 mg/ml

Fenitona
Status: 20 mg/Kg (18-25). I.v. Mx 1 g. (no diluir en Dx) en 20-30 min (1 mg/Kg/min). Bolo inicial 5 mg/Kg/12 h (4-7). I.v. diluido seguir. Mantenimiento: - RN: 4-6 mg/Kg/da. I.v. Cada 12 h 15-20 mg/Kg/da. V.o. Cada 12 h. - Resto: 4-7 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12 h Niveles: 10-20 g/ml Epanutn suspensin Jarabe 25 mg/ml Epanutn comprimidos Neosindantona Comprimidos 100 mg

1504

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Fenobarbital
Status: 15-20 mg/Kg/dosis. I.v. Cada 10-15 minutos hasta que cede la crisis. Mximo 3 dosis. (100 mg/minuto). Mx: 300 mg/dosis Mantenimiento: - RN: 2-5 mg/Kg/da. I.v/v.o. Cada 12-24 h - Lactantes: 5-8 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12-24 h - Nios: 3-5 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12-24 h Hipntico: 6-9 mg/Kg/da. Cada 8 h. V.o. Niveles:15-40?g/dl Gratusminal Gotas 126 mg/ml Luminal Comprimidos 100 mg Gardenal Comprimidos 50 mg Luminaletas Comprimidos 15 mg Luminal ampollas Vial i.v. 1 200 mg/ml

cido valproico
Status: 15 mg/Kg. I.v. Mx 600 mg. En 3-5 min. Bolo inicial 1 mg/Kg/h. I.v. 30 min despus, si cede la crisis. O bien 10 mg/Kg/h v.o., iniciado 4 horas tras suspender perfusin. Mantenimiento: 15 mg/Kg/da. V.o. Cada 8 h (200 mg) 5 mg/Kg/da. V.o. (Mx 200 mg) Aumento cada semana, hasta los 30-60 mg/Kg/da (mx 2,5 g) Niveles: 50-100 g/dl Depakine Jarabe 200 mg/ml. Comprimidos 200, 500 mg Depakine ampollas Vial i.v. (4 ml) 100 mg/ml

OTROS FRMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO

Biperideno
Distonas: 0,05-0,1 mg/Kg. I.v./i.m.Dosis nica, repetible a los 30 min. Dosis mxima: 5 mg/dosis. Akinetn Comprimidos 2 mg Vial i.v. 5 mg/ml

Clorazepato dipotsico
0,5-2 mg/Kg/da. Cada 8-24 horas. Tranxilium peditrico Sobres Tranxilium cpsulas Cpsulas 5, 10, 15 mg Comprimidos 50 mg Tranxilium ampollas Vial i.v. 2,5 mg 10, 20 mg/ml

Metilfenidato
6-8 a: 5 mg/dosis. En comida y cena > 10 a: 10 mg/dosis. En comida y cena Aumentar 2,5-5 mg/da cada semana hasta efecto clnico Dosis mxima: 60 mg/da Rubifn Comprimidos10 mg

CAPTULO 181
ANTIHISTAMNICOS
Cetirizina (t1/2= 72 h)
2-6 a: < 20 Kg: 2.5 mg/da cada 12 h > 20 Kg: 5 mg/da cada 12 h 6-12 a: < 20 Kg: 5 mg/da cada 12 h > 20 Kg: 10 mg/da cada 12 h Adultos 10 mg / da cada 12 h (max. 20 mg/da) Alerlisin, Zyrtec Comprimidos 10 mg Gotas 10 mg ml; 20 gt ml; 0.5 mg/gt (3-5-10 gotas/12 h) Jarabe 1 mg /ml (1.5-2.5-5 ml/12 h)

1505

Desloratadina: escasa experiencia

2-6 a: 1.25 mg/da cada 24 horas 6- 12 a: 2.5 mg/da cada 24 horas > 12 a: 5 mg/da cada 24 horas Aerius Jarabe Comprimidos

0.5 mg/ml (2.5-5-10 ml/da) 5 mg

Ebastina (t1/2= 5-7 das)

2-6 a: 2,5 mg/da cada 24 h 6-12 a: 5 mg/da cada 24 h > 12 a: 10 mg/da cada 24 h Ebastel solucin Jarabe Ebastel Comprimidos

1 mg/ ml (2,5-10 ml/24 h) 10 mg

Fexofenadina: no aprobado en < 12 aos

120-180 mg/da. Cada 24 h Telfast Comprimidos 120, 180 mg

Levocetirizina
6-12 a: 5 mg/da Adultos: 5 mg/da Xazal, Muntel

Comprimidos 5 mg

Loratadina (t1/2= 72 h)
> 3 aos: < 30 kg: 5 mg/da > 30 Kg: 10 mg/da Adultos: 10 mg/da Civeran, Clarityne solucin, Loratadina Normon

Jarabe 1 mg/ml Comprimidos 10 mg

1506

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Mequitazina
Contraindicado en < 1 ao Poco recomendable en > 1 ao 0,25 mg/Kg/da cada 12 h Adultos:10 mg/da cada 12 h Mircol solucin Jarabe Mircol Comprimidos

0,5 mg/ml (0,5 ml/Kg/da) 5 mg

Terfenadina (t= 72 h)
> 3 a: 1-2 mg/Kg/da cada 12 (max 60 mg/ 12 h) > 12 a: 60 mg/12 h o 120 mg/da Cyater, Ternadin, Triludan Comprimidos Jarabe

60 y 120 mg 30 mg/ml

ANTIHISTAMNICOS-SEDANTES Potente efecto anticolinrgico. Rpida accin y efecto central importante.

Dexclorfeniramina (> 2 aos)
Oral: 0,15-0,2 mg/Kg/da. Cada 6- 8-12 h Adultos: 2 mg/4-6 h (max 12 mg/da) o 1 repetab/12 h (max 1/ 8 h) I.v., s.c., i.m.: 5 mg/6 h Max. 20 mg/da Polaramine suspensin 0,4 mg/ ml (0,4-0,5 ml/Kg/da) Polaramine tabletas Comprimidos 2 mg Polaramine repetabs Comprimidos 6 mg Polaramine ampollas Vial i.v 5 mg/ml

Dexclorfeniramina (> 2 aos)

Oral: 0,15-0,2 mg/Kg/da. Cada 6- 8-12 h Adultos: 2 mg/4-6 h (max 12 mg/da) o 1 repetab/12 h (max 1/ 8 h) I.v., s.c., i.m.: 5 mg/6 h Max. 20 mg/da Polaramine suspensin 0,4 mg/ ml (0,4-0,5 ml/Kg/da) Polaramine tabletas Comprimidos 2 mg Polaramine repetabs Comprimidos 6 mg Polaramine ampollas Vial i.v 5 mg/ml

Hidroxicina: Ojo: Atarax contiene aroma de avellana

1-2 mg/Kg/da. Cada 6-8 horas Adultos: 25-100 mg/6-8 h Atarax suspensin Atarax Comprimidos

2 mg/ml (0.5-1 ml/Kg/da) 25 mg

Difenhidramina (> 1 ao)

5 mg/Kg/da cada 6 horas (max. 150 mg/da) Adultos: 25-50 mg/6-8 h (max 200 mg/da) con las comidas Benadryl solucin 2.5 mg/ ml (2 ml/kg/da) Benadryl capsulas Comprimidos 50 m

CAPTULO 181 PATOLOGA ALRGICA

TPICOS NASALES Azelastina: antihistamnico H1 Adultos y > 6 aos: 140 g/12 h en cada fosa Afluon nasal, Corifina Spray nasal 140 g/pulsacin Levocabastina: antihistamnico H1 Adultos y > 4 aos: 100 g / 12 h/fosa nasal (max./6-8 h) Bilina, Libocab nasal Spray nasal 0.05% 50 g/pulsacin (2 puls./12 horas) Bromuro de ipratropio: anticolinrgico 6 - 12 aos: 40 g/12 horas/fosa nasal Adultos: 40 g/8- 12 horas/fosa nasal Atrovent nasal 20 g/pulverizacin (2 pulv./12 horas) Beclometasona: corticoide 3- 6 aos: 50 g/12 horas/fosa 6- 12 aos: 50 g/8-12 horas/fosa. Adultos y > 12 a: 50 g/6-12 h/fosa. Mx 400 g/da Beclo Rino, Beconase nasal Spray nasal 50 g/pulsacin (1 puls./aplicacin) Budesonida: corticoide 6-12 a: 50-100 g/12 h/fosa. Mx 400 g/da Adultos y > 12 a: 100 g/12 h/fosa o 200 g/por la maana/fosa Budesonida nasal EGF Spray nasal100 g/puls Neo Rinactive Spray nasal 50 g/puls Neo-rinactive 100 Spray nasal 100 g/puls Olfex nasal Caps inhl 100 g/inh Rhinocort Spray nasal 64 g/puls

1507

Fluticasona: corticoide 4-12 a: 50 g/fosa/24h (acortable a /12h) Mx 4 nebuliz/da Adultos y > 12 a: 100 g/fosa/24h (acortable a /12h) Mx 8 nebuliz/da Flixonase Nasal, Fluinol Nasal, Rinosone, Rontilona Spray nasal 50 g/aplicacin Mometasona: corticoide 6- 12 aos: 50 g/fosa/24 h (total 100 g/da) Adultos y > 12 a: 50-100 g/fosa/24 h (max 400 g/da) Nasonex, Rinelon acuoso Spray nasal 50 g/nebuliz. Triamcinolona: corticoide 6- 12 aos: 55 g/fosa/24 h (max. 220 g/da) Adultos y > 12 a: 55- 110 g/fosa/24 h Nasacort Spray nasal 55 g/aplic.

1508

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

TPICOS OCULARES Azelastina: antihistaminico H1 Adultos y > 12 a: 1 gota/ojo/6-12 h Afluon Corifina colirio Colirio 0,05 % Levocabastina Adultos y > 12 a: 1 gota/ojo/12 h (al inicio cada 6-8h) Bilina, Livocab Colirio 0,05 %

TERAPIA ASMA
BRONCODILATADORES DE ACCIN CORTA Salbutamol Inhalado: Crisis leve: 200-400 g (2- 4 inhal) cada 4-8 h Crisis moderada: 400- 800 g (4- 8 inhal) cada 4-8 h Crisis grave: 800-1000 g (8-10 inhal) cada 4-8 h precaucin! Nebulizado: 0.02-0.03 ml/kg/dosis (max. 1 ml) cada 4-8 h Buto asma Inhalador Inhalador 100 g/puls Salbutamol Aldo Union Inhal Inhalador 100 g/puls Ventolin Inhal Inhalador 100 g/p Ventolin Respirador Sol. nebulizador 5 mg/ml Terbutalina Inhalado: Crisis leves: 500- 1000 g/dosis cada 4-8 h Crisis moderadas: 1000- 2000 g/dosis cada 4-8 horas Crisis graves: 2000- 2500 g/dosis cada 4-8 h. Max: 4000 g/da Terbasmin Inhalador Inhalador (MDI) 250 g/p (1-2 p/dosis) Terbasmin Turbuhaler Polvo seco 500 g/p Ipatropio, Bromuro de: Utilizacin junto a -adrenrgicos Inhalado: - > 12 aos: Ataque agudo 40- 60 g repetible a las 2 horas Despus: 20- 40 g/dosis cada 6- 8 h. Mx 240 g/da - < 12 aos: 20- 40 g/dosis cada 6- 8 h. Mx 240 g/da Nebulizado: - RN: 25 g/kg/dosis cada 8 h - < 3 a: 125-250 g/dosis cada 8 h - 3-12 a: 250 g/dosis cada 6-8 h - > 12 a: 500 g/dosis cada 6-8 h Atrovent Inhalador (MDI) 20 g/puls Atrovent inhaletas Polvo seco 40 g Atrovent monodosis 250 Sol. nebulizadora (2 ml) 125 g/ml Atrovent monodosis 500 Sol. nebulizadora (2 ml) 250 g/ml Combivent Inhalador (MDI) 20 g+ salbutamol 100 g/puls

CAPTULO 181

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Teofilina Oral: dosis de carga Si no ha recibido teofilina en 24 h previas: 5 mg/kg Si ha recibido teofilina 24 h previas: 2.5 mg/kg Si se conoce teofilinemia: deseada - medida / 2 = mg/kg a administrar Intravenosa: diluir con SG5% o SSF hasta 1mg/ml Si no ha recibido teofilina en 24 h previas: 6 mg/kg en 20-30 minutos Si ha recibido teofilina 24 h previas: 3 mg/kg Si se conoce teofilinemia: deseada - medida / 2 = mg/kg a administrar Elixifilin solucin 5.4 mg/ml Eufilina Venosa ampollas 10 ml 19.32 mg/ml Histafilin elixir 5.3 mg/ml Teolixir solucin 5.32 mg/ml Teoplus comprimidos 300 mg CMARAS ESPACIADORAS Aerochamber (Palex) Compatibilidad: Universal Volumen: 145 ml Tramos edad: Infantil y Adulto Financiable S.S.: No Aeroscopic (Boehringer Ingelh) Compatibilidad: Universal Volumen: 700 ml Tramos edad: Poco recomendable en < 5 aos Mascarilla: Incorporada, separable Financiable S.S.: S Babyhlaler (Glaxo Wellcome) Compatibilidad: Ventolin, Atrovent Volumen: 350 ml Tramos edad: Lactantes y nios pequeos Financiable S.S.: No Fisonair (Rhone Compatibilidad: Volumen: Mascarilla: Financiable S.S.: Poulenc) Terbasmin 800 ml No S

Nebuchamber (Astra) Compatibilidad: Terbasmin, Pulmicort Volumen: 250 ml Tramos edad: Lactante, nio y adulto Financiable S.S.: No Caract. Especial: Acero inoxidable

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Nebuhaler (Astra) Compatibilidad: Terbasmin, Pulmicort Volumen: 750 ml Tramos edad: Nio mayor y adulto Mascarilla: No Financiable S.S.: S Volumatic (Glaxo Compatibilidad: Volumen: Tramos edad: Mascarilla: Financiable S.S.: Wellcome) Ventolin, Atrovent 750 ml Nio mayor y adulto No No

OTROS FRMACOS INHALADOS Budesonida Laringitis leve: dosis nica 2 mg Pulmicort Ampollas 0,25 mg/ml 2 ml: 4 ampollas Ampollas 0,5 mg/ml 2 ml: 2 ampollas Adrenalina Laringitis grave: dosis nica 4 ml + 4 ml SSF IMP: asociad siempre dexametasona Bronquiolitis: 0,5 ml/ Kg (max 5 ml) hasta 5-10 ml de SSF Adrenalina (1/1000) Ampollas 1 mg/1ml

CORTICOIDES SISTMICOS
Slo se indican las dosis para procesos agudos. Se adjunta tabla de equivalencias para referencia. ACCION CORTA Hidrocortisona (cortisol) - Antiinflamatorio:2,5-10 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas 1- 5 mg/kg/da i.m./i.v. cada 12-24 horas - Asma: inicio: 4-8 mg/Kg i.v. Mx 250 mg mantenimiento: 8 mg/Kg/da cada 6-8 horas - T. sustitutiva: 0,5- 0,75 mg/Kg/da cada 8-12 h. v.o. 0,15-0,35 mg/kg/da en dosis nica matinal i.m. Hidraltesona Comprimidos 20 mg Actocortina Vial 100 mg, 500 mg, 1 g ACCION INTERMEDIA Deflazacort > 2 meses: 0,5 - 1,5 mg/kg/da cada 12-24 Adultos: 6- 90 mg/da en dosis matinal antes del desayuno Deflazacort Comprimidos 6 mg, 30 mg Dezacor Zamene Comprimidos 6 mg, 30 mg. Gotas (1 mg/gota) 22,75 mg/ml

CAPTULO 181
Fludrocortisona: terapia sustitutiva e hipotensin en neuropata autonmica Lactantes: 100 - 200 g/ 24 h Nios: 50-100 g/ 24 h Adultos: 50-300 g/ 24 h Astonin Merck Comp 0,1 mg Metilprednisolona - Antiinflamatorio:0,5-1,7 mg/kg/da, cada 12- 6 h v.o/i.m./i.v. - Asma: inicio: 1-2 mg/kg v.o/i.m./i.v. mantenimiento: 2- 4 mg/kg/da cada 6 h v.o/i.m./i.v. - Dao medular agudo: 30 mg/kg en 15 minutos a los 45 min: 5,4 mg/kg/h durante 23 h Depo Moderin vial i.v. 40 mg Solu Moderin vial i.v. 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 gr Urbason soluble vial i.v. 8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg Urbason Comprimidos 4 mg, 16 mg, 40 mg Prednisolona - Antiinflamatorio:0.2-2 mg/kg/da cada 6-24 h - Laringitis aguda:1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das - Asma agudo: 1-2 mg/Kg 1 dosis v.o. Mx 60 mg 1-2 mg/Kg/da. Cada 12-24 h. 3-5 das - Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da 60 mg/m2/da (max. 80 mg/da) Estilsona Gotas (1mg = 6 gt) 7 mg / ml (0,15-0,3 ml/Kg) Prednisona - Antiinflamatorio:0.2-2 mg/kg/da cada 6-24 h - Laringitis aguda:1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das - Asma agudo: 1-2 mg/Kg 1 dosis v.o. Mx 60 mg 1-2 mg/Kg/da. Cada 12-24 h. 3-5 das - Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da 60 mg/m2/da (max. 80 mg/da) Dacortin Comprimidos 2.5, 5, 30 mg Prednisona Alonga Comprimidos 5, 10, 50 mg ACCIN PROLONGADA Betametasona Antiinflamatorio: 0.0175-0.125 mg/kg/da cada 6-12 h Celestone Ampollas 4 mg/1ml Dexametasona - Antiinflamatorio 0.08-0.3 mg/ kg/ da cada 6-12 h - Meningitis bacteriana 0.15 mg/ kg/ 6 h i.v. - Edema cerebral Inicio: 0.15 mg/kg Mantenimiento: 0.15 mg/kg/da cada 6 horas - Laringitis: 0.15-0.3 mg/kg/dosis nica 0,15 - 0,4 mg/Kg/dosis. 1-2 dosis (laringitis). Va oral o i.m. Dalamon Inyectable Ampollas 4 mg/1.5 ml, 2.66 mg/ml Ampollas 4 mg/2.5 ml, 1.6 mg/ml

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Fortecortin Oral Comprimidos 1 mg Fortecortin Ampollas 4 mg/ml. Ampollas 40 mg/5 ml, 8 mg/ml EQUIVALENCIAS DE CORTICOIDES Frmaco Dosis equiv (mg) Cortisona 25 Hidrocortisona 20 Deflazacort 7,5 Prednisolona 5 Prednisona 5 Metilprednisolona 4 Triamcinolona 4 Fludrocortisona 2 Dexametasona 0,75 Betametasona 0,6-0.75 ANTITUSGENOS Cloperastina: anhistamnico, modesta accin antitusgena < 2 aos: 2.5 mg/8 h (0.7 ml/ 8 h) 2-6 aos: 5 mg/8 h (1.4 ml/ 8 h) 6-12 aos: 10 mg/8h Flutox Sekisan Jarabe 3,54 mg/ml Flutox Sekisan Grageas 10 mg Codena: opioide Antitusgeno: 0.25-0.5 mg/kg/6 h Max 30 mg/dia si 2-6 aos Max. 60 mg/da si 7-12 aos Adultos 15 mg/4-6 horas Bisoltus Fludan Codena Solucin 2 mg/ml (0.125-0.25 ml/kg/6h) Codeisan Comprimidos 28.7 mg Codeisan Jarabe Jarabe 1.26 mg/ml (0.2-0.4 ml/kg/6h) Histaverin Tosena Jarabe 2 mg/ml Dextrometorfano: opioide; igual efecto antitusgeno; menos efectos secundarios 2-6 aos: 2.5-5 mg/4 h (max. 7.5 mg/6 h) 6-12 aos: 5-10 mg/4 h (max. 15 mg/6 h) Adultos: 15 mg/4-6 h (max. 30 mg/6 h) Romilar gotas Gotas (0,75 mg/gota) 15 mg/ml. Jarabe 3 mg/ml Comprimidos 15 mg Dihidrocodena: opioide Antitusgeno: 0.2 mg/kg/4-6 horas Paracodina Jarabe 2.4 mg/ml (0.08 ml/kg/dosis Tosidrin Gotas (1 gota/0.3 mg) 10 mg/ml (0.02ml/kg/dosis) Pot. GC 0,8 1 4 4 4 5 5 10 25 25-30 Pot. MC 0,8 1 0,5 0,8 0,8 0,5 0 125 0 0

CAPTULO 181
Dimemorfn: similar a dextrometorfano 6 m- 1 ao: 2 mg/6 h 1- 3 aos: 4 mg/6 h 4 - 6 aos: 8 mg/6 h 7-10 aos: 10 mg/6 h Dastosn Jarabe 2 mg/ml Dastosn Cpsulas 20 mg Levodropropizina > 2 aos: 3 mg/Kg/da. Cada 8 h > 46 Kg: 60 mg/8 h Levotuss Tautoss Jarabe 6 mg/ml (0,5 ml/kg/da) Gotas 60 mg/ml (1 gota/kg/da) Noscapina: opioide; riesgo broncoespasmo < 8 meses: 5 mg/ 12 h (rectal) 9- 18 meses: 5 mg/ 8 h (rectal) 2- 6 aos: 7.5 mg/ 6 h (oral) o 15 mg/ 8-12 h (rectal) 6- 12 aos: 15 mg/ 6 h (oral o rectal) Tuscalman Berna Jarabe 5 mg/ml Sup. lactante 5 mg Sup. infantil 15 mg

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DERMATOLOGA
ANTIBITICOS Fusdico, cido: Bacteriosttico. Gram (+) aerobios y anaerobios, sobre todo S. aureus. Induce resistencias en S. aureus 1 aplic./8 horas Fucidine tpico crema 2%, pomada 2% Gentamicina: Bactericida. Gram (-) aerobios (enterobacterias), Pseudomonas, Haemophilus, estafilococos 1 aplic./6-8 horas Gevamycin Topica crema 0.1% Mupirocina: Bactericida. Gram (+), sobre todo S. aureus, Neisseriae spp y Haemophilus 1 aplic./8 horas Bactrobam Plasimine pomada 2% ANTIFNGICOS Bifonazol: 1 aplic./24 horas x 2-4 sem. Mycospor crema 1%, gel 1%, polvo 1%, solucin 1% Clotrimazol: 1 aplic. / 12 horas x 2-4 sem. Canesten crema 1%, polvo 1%, solucin spray 1%

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Eberconazol: 1 aplic./12-24 horas x 6 sem. Ebernet crema 1% Econazol: Adultos: 1 aplic./8-12 horas x 2-4 sem. Nios: - 1 aplic./12 horas x 2 sem. - Pitiriasis versicolor: 1 aplic./24 horas x 2 sem. - T. pedis: 1 aplic./12 horas x 4 sem. Ecotam crema 1% Micoespec Topico crema 1%, polvo 1% Pevaryl crema 1%, sol. spray 1%

Ketoconazol: 1 aplic./8-12 horas x 2-4 sem. Fungarest crema 2%, polvo 2% Miconazol: 1 aplic./12-24 horas x 2-4 sem. Daktarin Topico crema 2%, polvo 2% Fungisdin aeros 1%, gel 2% Nistatina: 1 aplic. / 6-12 horas hasta 2-3 das tras ceder sntomas Mycistatin Topico pom 100000 U Oxiconazol: 1 aplic./24 horas x 2-4 sem. Salongo crema 1% Sertaconazol: 1 aplic./12-24 horas x 2-4 sem. Dermofix crema 2%, polvo 2%, sol. 2% Tioconazol: Dermatofitosis: 1 aplic./12 horas x 2-6 sem. Onicomicosis: sol. 28% 1 aplic./12 horas x 6-12 meses Trosderm polv 1% Trosid crem 1% Trosid Uas sol. 28% Tolnaftato: > 2 aos: 1 aplic./12 horas x 2-6 sem. Micoisdin sol 1% Tinaderm crem 1% Pasta al agua con Nistatina: 1 aplic./24 horas Talco + Glicerina + ZnO + agua a partes iguales + 300000 U de Nistatina c.s.p. 100 gr ATOPIA Pimecrolimus: > 2 aos: 1 aplic./12 horas hasta aclarar Elidel crema 1% Isaplic crema 1%

CAPTULO 181
CORTICOIDES POTENCIA BAJA Fluocortina: 1 aplic./da Vaspit crema 0.75%, pomada 0.75% Hidrocortisona: 1 aplic./da Dermosa Hidrocortisona pomada 1%, pomada 2.5% Hidrocisdin aeros 0.5%, crem 0.5% Lactisona loci 1%, loci 2.5% POTENCIA INTERMEDIA Clobetasona: Nios > 1 ao: 1 aplic./da Emovate crema 0.05% Diclorisona: 1 aplic./da Dermaren crema 0.25% Dicloderm Forte crema 1% Fluocinolona: 1 aplic./da Co Fluocin Forte crem 0.1% Cortiespec crem 0.025% Fluocid Forte crem 0.2% Flusogel sol 0.025% Gelidina gel 0.025% SynalarForte crem 0.2% Gamma crem 0.01% crem 0.025% espuma 0.025% Flupamesona: 1 aplic./da Flutenal locin 0.3- 0.15%, crem. pom. 0.3% Butirato de hidrocortisona: 1 aplic./da Ceneo Isdinium crem 0.1%, pom 0.1% POTENCIA ALTA Beclometasona: 1 aplic./da Beclometasona Crem 0.1% Dereme Crem. Gel. Loc. Loc. capilar 0.025% Menaderm simple Loc. Pom. Ung. 0.025% Betametasona: 1 aplic./da. Contraindicado < 1ao Betnovate Crem. Sol. capilar 0.1% Bettamousse Espum 0.1% Celestoderm Sol. capilar 0.1% Celestoderm V Crem 0.05%-0.1% Diproderm Crem. Pom. Sol 0.05%

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Budesonida: causa dermatitis de contacto Demotest Crem. Pom. 0.025% Doximetasona: 1 aplic./da Fubason Hemicrem. 0.25% Diflucortolona: 1 aplic./da Claral Fuerte Pom. Ung. 0.3% Crem. Pom. 0.1% Flucorolona: 1 aplic./da Cutanit Ultra crem 0.2% Fluocinonido: 1 aplic./da Ultralan M Crem 0.2% Hidrocortisona, aceponato: 1 aplic./da Siniderma Crem. Pom. 0.127% Metilprednisolona Adventan, Lexxema Crem. Pom. Sol. Emuls. Ungu. 0.1% Mometasona Elica, Elocom Crem. Pom. Sol. 0.1% Prednicarbato Batmen, Peitel Crem. Pom. Sol. Ungu. 0.25% POTENCIA MUY ALTA Clobetasol: 1 aplic./da. Contraindicado < 1 ao. Clobate, Decloban Crem. Pom. 0.05% Diflorasona: 1 aplic./da. Murode Crem. Gel 0.05% Halcinonido Halog Crem 0.1% Halometasona: 1 aplic./da. Sicorten Crem. 0.05%

APARATO DIGESTIVO
ANTI-H2 Cimetidina

Neonatos: 5-10 mg/Kg/da cada 6-12 h v.o. o i.v. . Lactantes: 10-20 mg/kg/da cada 6-12 h v.o o i.v. . Nios: 20-40 mg/kg/da cada 6 h vo. o i.v.

CAPTULO 181
Adultos: 400-800 mg/da cada 12-24 h v.o 200-400 mg/da cada 4-6 h Max. 2.4 gr/da Ali Veg Sobres 200 mg Fremet Sobres 200 mg Fremet Comprimidos 200, 400 mg Tagamet Comprimidos 200, 400, 800 mg Tagamet Vial i.v. 100 mg/ml Ranitidina

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RNPT y RNT < 15 das: 2 mg/kg/da cada 12-8 h v.o. 1.5 mg/kg/da cada 12 h i.v. Nios > 15 das: Ulcus 2-4 mg/kg/da cada 12 h Max. 300mg/da v.o. 2-4 mg/kg/da cada 6-8 h Max 50mg/dosis y 150 mg/da ERGE 4-10 mg/kg/da cada 12 h v.o. Max 300 mg/da 2-4 mg/kg/da cada 6-8 h Max 150 mg/da Alquen Comprimidos eferv. 150 mg Arcid Compr. recub. 75 mg Sobres 75 mg Coralen Comprimidos 150, 300 mg Vial i.v. 50 mg Zantac Comprimidos 150, 300 mg Vial i.v. 10 mg/ml

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol - Ulcus y RGE: 1 mg/kg/da cada 12-24 h Max. 80 mg/da 15-30 Kg: 10 mg/12h > 30 Kg: 20 mg/12 h - Hemorragia digestiva: Inicio: 60-80 mg/1,73 m2 i.v. 40 mg/1,73 m2 cada 12 h i.v. Audazol caps 20 mg Belmazol caps 10 mg, 20 mg Emeproton caps 20 mg, 40 mg Losec caps 20 mg vial 40 mg/10 ml Norpramin caps 10 mg, 20 mg, 40 mg Pantoprazol > 6 aos: 0,5-1 mg/kg/da Max 20 mg/da Anagastra Pantecta Ulcotenal compr. recub. 20, 40 mg Pantocarm vial 40 mg PROCINTICOS Clebopride - Nios: 20 g/ Kg da cada 8 h. - 12-20 aos: 0,25 mg/8 h - > 20 aos: 0,5 mg/8 h Cleboril peditrico Gotas 62,5 g/ml (0,32 ml/Kg/da)

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Cleboril Jarabe 100 g/ml (0,2 ml/Kg/da) Cleboril Comprimidos 500 g Domperidona - Nios: 0,2-0,3 mg/kg/dosis cada 8-12 h - Adultos: Oral: 10-20 mg cada 6-8 h Rectal: 60 mg cada 6-12 h Domperidona Gamir Cpsulas10 mg. Jarabe 1 mg/ml Motilium Comprimidos 10 mg. Jarabe 1 mg/ml Sup. Adulto 60 mg. Sup. Infantil 30 mg Metoclopramida - Neonatos: 0,033- 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h - RGE: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis cada 6 h Max 10 mg. - Postoperatorio: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6-8 h Max 10 mg. - Quimioterapia: 1-2 mg/kg/dosis cada 2-4 h Primperan peditrico Gotas 2,6 mg/ml Primperan arabe 1 mg/ml. Comprimidos 10 mg. Vial i.v 5 mg/ml, 20 mg/ml ANTIEMTICOS EN QT Y RT Ondansetron: mayores de 2 aos - Profilaxis QT:5 mg/m2;15m antes, a las 4 y 8 h post QT. I.v. Max 8 mg - Emesis retard: 1- 4 mg / 8 h. V.o. 5 das - Vmitos cclicos: 0,4 mg/kg i.v. Max 4-8 mg Si ceden: 0,3 mg/kg v.o. pre-alta Si reaparecen: 0,2 mg/kg/ 6 h; 2 dosis; i.v. Yatrox Zofran Vial i.v. 2 mg/ml. Comprimidos 4 mg, 8 mg ANTIDIARREICOS Racecadotrilo: en > 3 meses; max. 7 das; 1,5 mg/kg/dosis - < 9 kg: 10 mg/dosis cada 8 h - 9-13 kg: 20 mg/dosis cada 8 h - 13-27 kg: 30 mg/dosis cada 8 h - 27- 49 kg: 60 mg/dosis cada 8 h - Adultos: 100 mg/dosis cada 8 h Tiorfan Sobres 10 mg, 30 mg. Cpsulas 100 mg MICROORGANISMOS ANTIDIARREICOS Lactobacillus acidophillus Casenfilus < 2 aos: 1 sobre/da > 2 aos: 1 sobre/8 h Lactofilus Lactantes 1/2 cuchta. 3 veces/da Nios y adultos 1 cuchta. 2 veces/da Saccharomyces boulardii Ultra Levura 6-8 cpsulas/da

Obra recomendada por su inters cientfico por la SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Con la colaboracin de:

Qumica Farmacutica Bayer Avda. Baix Llobregat, 3-5 08970 Sant Joan Desp - Barcelona www.bayerscheringpharma.es
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