CA2 Q

ZAHTEV OVLAENOG LICA

Za koje se naruuje izdavanje kvalifikovanog elektronskog sertifikata

BROJ ZAHTEVA: ________
1. Podaci o ovlaenom licu za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat
Ime i prezime: Datum roenja:
Stalno prebivalite:
Br. linog dokumenta: Izdao:
Matini br: Telefon:
Elektronska adresa:

Ako ve imate kvalifikovani elektronski sertifikat izdat od strane Halcom BG CA
napiite serijski broj vaeg sertifikata:


elim da mi izdate sertifikat na: USB kljuu Pametnoj kartici

Potpisom izraavam saglasnost, da Halcom BG CA obrauje, upotrebljava i trajno uva
podatke iz ove narudbenice, za namene elektronskog poslovanja, u skladu sa dokumentima
CP i CPS (CP name: Halcom BG CA PL i CPOID:1.3.6.1.4.1.5939.10.1.1).

Lice za koje se izdaje kvalifikovani elektronski sertifikat, originalne zahteve, kopiju linog
identifikacionog dokumenta i izvod iz Agencije za privredne registre, dostavlja Halcom-u
putem pote ili na pisarnici sertifikacionog tela Halcom BG CA.

Potpisom garantujem za istinitost datih podataka i dozvoljavam njihovu upotrebu u skladu
sa vaeim pravilima Halcom BG CA, kao i javnu objavu u registru opozvanih sertifikata. Isto
tako se obavezujem da u odmah saoptiti svaku promenu podataka koja bi mogla uticati na
ispravnost sertifikata. Potvrujem da sam upoznat sa sadrajem vaeih pravila Halcom BG
CA2 i izjavljujem da u se ponaati u skladu sa njima.
Mesto i datum Potpis ovlaenog lica Peat pravnog lica i potpis

kome se izdaje sertifikat zakonitog zastupnika ili

prokuriste


__________________ ____________________ ____________________________

2. Podaci o izdatom elektronskom sertifikatu (ispunjava Halcom BG CA)

Serijski broj sertifikata:
Broj izdate kartice:
Datum izdavanja sertifikata:
Ime i prezime ovlaenog lica:
Zahtev primio:
Potpis ovlaenog lica: ____________________________________________________