Editor-in-Chief

Boris Topor

Editorial Board
Dr. h., profesor Ministru al Sntii, doctor n medicin Rector al USMF Nicolae Testemianu Dr. h., profesor, academician

Members
Ion Ababii

Andrei Usati

Gheorghe Ghidirim Preedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova Dr. h., profesor, academician Anatol Calistru Secretar responsabil, dr., confereniar

Ahtemiiciuc Iurie, dr. h., profesor (Cernaui, Ukraina) Anestiadi Zinaida, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Bahnarel Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Bour Alin, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Butorov Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Cernechi Olga, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Chicu Valeriu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Ciobanu Gheorghe, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Corcimaru Ion, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM) Eco Constantin, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Friptu Valentin, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Galandiuk Susan, dr. h., profesor (Louisville, KY, SUA) Ghicavi Victor, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Gladun Nicolae, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Goncear Veaceslav, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Gornea Filip, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Groppa Stanislav, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM) Grosu Aurel, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Gudumac Eva, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM) Gudumac Valentin, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Hisashi Iwata, dr. h., profesor emerit (Nagoya, Japonia) Horch Raymund E., dr. h., profesor (Munchen, Germania) Hotineanu Vladimir, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Lisnic Vitalie, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Lupan Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Lutan Vasile, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Matcovschi Sergiu, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Moldovanu Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Moroz Petru, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Nikolaev Anatol V., dr. h., profesor (Moscova, Rusia) Opopol Nicolae, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM) Pntea Victor, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Polk Hiram, dr. h., profesor emerit (Louisville, KY, SUA) Popescu Irinel, dr., profesor (Bucureti, Romnia) Popovici Mihai, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM) Prisacari Viorel, dr. h, profesor (Chiinu, RM) Revenco Mircea, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Rhoten William, dr. h., profesor (Huntington, WV, SUA) Rudic Valeriu, dr. h., profesor, academician (Chiinu, RM) Serano Sergio, dr. h., profesor (Milan, Italia) Spinei Larisa, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Tnase Adrian, dr. h., profesor (Chiinu, RM) Trcoveanu Eugen, dr., profesor (Iai, Romnia) brn Gheorghe, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM) Zaporojan Valeriu N., dr. h., profesor, academician AU (Odesa, Ukraina) Zota Ieremia, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM)

Editorial Council

Nr. 6 (330) 2012

The Journal Medical Courier

It is a peer-reviewed and attested by National Council for Accreditation and Attestation (certificate of State registration N 1020394 from 12.03.1993), practical, scientific journal designed for specialists in the areas of medicine and pharmaceuticals. The journal was founded by the Ministry of Health of the Republic of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder of this journal. The journal publishes official papers as well as independently submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases, lectures, methodological guides, reviews, brief reports and correspondences.
Revista Curierul medical

Este o revist tiinifico-practic acreditat de Consiliul Naional de Acreditare i Atestare (certificat de nregistrare de Stat nr. 1020394 din 12.03.1993), destinat specialitilor din toate domeniile medicinei i farmaceuticii. Revista a fost fondat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova n anul 1958. Din 2005, asociat al revistei devine Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Revista public comunicri oficiale i, totodat, sunt editate diverse publicaii, inclusiv independente: articole tiinifice, editoriale, cercetri i prezentri de cazuri clinice, prelegeri, ndrumri metodice, articole de sintez, relatri scurte, corespon dene i recenzii la monografii, manuale, compendii.

Editorial Staff

( . 1020394 12.03.1993) - . 1958 . 2005 . . . . , ( ), , , , , , , . Address of Editorial Office

Valentina Bureatinscaia Ludmila Covalschi Steve Worful Natalie Schwab Anton Breunig Adam Snyder

Editorial assistant. Tel.: 244751 Romanian copy editor English consultant English copy editor English copy editor English copy editor

ISSN 1875-0666
Continuation of the Journal Ocrotirea Sanatatii (ISSN 0130-1535). Issued bimonthly since 1958

192, Avenue Stefan cel Mare Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova Phone: (+37322) 244751, 205209 Phone/fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md
Index for postal subscription 32130
Tiprit la "Tipografia Sirius", SRL, str. A. Lpuneanu, 2. Tel.: 022 232352

Nr. 6 (330), 2012

CONTENTS CUPRINS
RESEARCH STUDIES STUDII TIINIFICE N. Mtrgun, S. Cojocari, L. Bichir-Thoreac, L. Suveic, T. Guul, O. Culicova........................................................................................................................................... 3 Representative risk factors, metabolic and hormonal disorders at children with arterial hypertension, overweight and obesity Factori de risc reprezentativi, dereglri metabolice i hormonale la copiii supraponderali, obezi i hipertensivi C. Rimi, L. Spinei................................................................................................................................................................................................................................................... 9 Some of the epidemiological aspects of the acute viral hepatitis B, C and D in the Chisinau municipium Unele aspecte epidemiologice ale hepatitelor virale B, C i D acute n municipiul Chiinu T. A. Askerova, V. I. Yaqubova, F. D. Huseynova, Sh. I. Hasanova, G. A. Veliyeva...................................................................................................................................... 13 Genetically study of pheniketonuria in Khachmaz district of Azerbaijan Republic I. Corechi.............................................................................................................................................................................................................................................................. 16 Safety of isopropylphosphite-S-isopropylisothiourea Inofensivitatea izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniu R. Targon, A. Bour, Gh. Lisnic............................................................................................................................................................................................................................. 20 The use of physical and sonographic examination in the preoperative distinction of inguinal hernias Rolul examenului fizic i ecografic n evaluarea preoperatorie a pacienilor cu hernii inghinale Iu. Dondiuc, O. Cernechi, T. Eanu, V. Voloceai.............................................................................................................................................................................................. 25 The impact of treatment with Distreptaze in patients with inflammatory pelvic disease Impactul tratamentului cu distreptaz la pacientele cu boal inflamatorie pelvin O. Ya. Zhurakivska............................................................................................................................................................................................................................................... 27 Age peculiarities of morfhofunctional changes in median eminence of neurohypophysis at late stages of experimental diabetes mellitus A. Sandul, S. Vetricean, E. Sencu, E. Tivirenco................................................................................................................................................................................................. 31 The effectiveness and advantages of hypertonic saline irrigation therapy in the treatment of rhino-pathology Eficacitatea i avantajele terapiei prin irigare cu soluii hipertonice n tratamentul patologiei rinologice R. Targon................................................................................................................................................................................................................................................................ 35 Morans preperitoneal mesh repair an alternative technique for inguinal hernia surgery Hernioplastia aloplastic preperitoneal Moran variant alternativ pentru cura chirurgical a herniei inghinale A. R. Yaveri, Sh. I. Hasanova, S. Hosseinnejad................................................................................................................................................................................................. 40 Lipid peroxidation and antioxidant system parameters in diabetes mellitus type 2 2 I. Iliciuc, Gh. Railean, A. Guscova, A. Railean, U. Mammadova, A. Guu.................................................................................................................................................... 42 Therapeutic view of Ronocit (CDP-choline) in children with migraine headache Aspectul terapeutic al Ronocitului (CDP-cholina) la copiii cu cefalee migrenoas REVIEW ARTICLES ARTICOLE DE SINTEZ L. Ciobanu............................................................................................................................................................................................................................................................. 47 Cardiovascular markers: predictive values and pathophysiological approaches Markerii cardiovasculari: valori predictive i semnificaii fiziopatologice L. David.................................................................................................................................................................................................................................................................. 53 Diabetic cardiomyopathy Cardiomiopatia diabetic P. Bujor, Gh. Cazacu, Gh. Anghelici, Gh. Strjescu, L. Andon, V. Moraru, A. Bujor................................................................................................................................... 62 Multiple organ insufficiency in surgery Insuficiena polioragnic n chirurgie E. Ceban................................................................................................................................................................................................................................................................. 64 Contemporary aspects of modern treatment of complicated urolithiasis Aspecte contemporane ale tratamentului modern al litiazei renale complicate BRIEF REPORTS RELATRI SCURTE M. A. Hayriyants................................................................................................................................................................................................................................................... 75 Clinical and social hygienic methods of investigation of the population of Armenia for early diagnosis, treatment and dispensary supervision of patients with glaucoma - , PAGES OF HISTORY FILE DE ISTORIE A. Nemerenco....................................................................................................................................................................................................................................................... 77 From history of medicine: issues of adult male mortality in XIXth century in Basarabia Din istoria medicinii autohtone: aspecte ale mortalitii populaiei adulte de sex masculin n Basarabia sec. XIX ANNIVERSARIES JUBILEE Ion brna la 70 de ani....................................................................................................................................................................................................................................... 81 Larisa Spinei la 60 de ani.................................................................................................................................................................................................................................... 82 Ion Bahnarel la 60 de ani.................................................................................................................................................................................................................................... 83 GUIDE FOR AUTHORS GHID PENTRU AUTORI

STUDIES C L I N I C ARESEARCH L RESEA RCH STUDIES

Factori de risc reprezentativi, dereglri metabolice i hormonale la copiii supraponderali, obezi i hipertensivi
*N. Mtrgun, S. Cojocari, L. Bichir-Thoreac, L. Suveic, T. Guul , O. Culicova
Department of Pediatric Cardiology, Institute of Cardiology, 20/1, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: naleamatragun@rambler.ru. Manuscript received October 16, 2012; revised December 15, 2012

Representative risk factors, metabolic and hormonal disorders at children with arterial hypertension, overweight and obesity
An investigation was held among117 children and teenagers (average age 13.5), devided into 4 groups according to the level of the arterial tension and weight. In this investigation the role of the modified risk factors (sedentary life, nourishment culture, influence of the chronic stress, smoking and alcohol consuming) and non-modified risk factors (genetic burden in cardio-vascular diseases) in the realization of primary arterial hypertension at children were investigated. It was also estimated the role of leptin, catecholamines and insulin resistance (HOMA) in early diagnostic of metabolic and hormonal disorders at children with arterial hypertension, overweight and obesity. Key words: arterial hypertension, obesity, risk factors, metabolic syndrome, insulin resistance.

, ,
117 ( 13,5 ) 4 . ( , , , ), ( - ) . , , () , . : , , , , .

ntroducere

n pofida progreselor ultimilor ani n ceea ce privete prevenia, detectarea i posibilitile terapeutice, hipertensiunea arterial esenial (HTAE) rmne una dintre cele mai mari provocri la adresa sntii publice [3, 15]. Valoarea tensiunii arteriale n copilrie constituie un factor predictiv al tensiunii arteriale la adult i, dei valorile acesteia cresc odat cu naintarea n vrst i se coreleaz cu sexul, talia, ele tind s se menin pe aceeai percentil de-a lungul vieii, existnd adesea un continuum ntre HTAE, cu debut precoce n copilrie i boala adultului [5, 8, 10]. Factorii de risc, care contribuie la realizarea HTAE, sunt grupai n dou categorii: factori de risc nemodificabili cum ar fi ereditatea, vrsta, sexul, rasa, prezena altor afeciuni, care practic nu pot fi influenai i factorii modificabili, care cuprind factorii de mediu i socio-economici, obiceiurile alimentare, consumul de alcool, fumatul, stresul, regimul de activitate fizic, factori care constituie inta metodelor de prevenire i tratament [2, 4, 9, 14]. Printre factorii de risc ai hipertensiunii arteriale, un rol deosebit se acord obezitii. Diverse studii, bazate pe analize variate, au confirmat corelarea obezitii cu creterea riscului de dezvoltare i agravare a afeciunilor cardiovasculare, care dein primul loc n topul maladiilor umane n toate zonele geografice ale lumii, printre acestea numrndu-se i hipertensiunea arterial [11, 12, 13]. n ultimul timp, s-a constatat o scdere a pragului vrstei de debut al hipertensiunii arteriale eseniale la copii, de la
3

vrsta de 14-15 ani pn la vrsta de 10-12 ani. Prin urmare, depistarea factorilor de risc, a dereglrilor hormonal-metabolice la etape precoce, precum i msurile profilactice adecvate, orientate spre excluderea acestora n perioada copilriei au un efect medical, social i economic mai nalt dect tratamentul hipertensiunii arteriale la o vrst adult. Astfel, a fost realizat un studiu avnd ca scop: explorarea factorilor de risc, a dereglrilor metabolice i hormonale la copiii hipertensivi supraponderali i obezi.
Material i metode

Studiul a fost realizat n cadrul laboratorului de cardiologie pediatric al IMSP Institutul de Cardiologie cu baza clinic n IMSP SCMC V. Ignatenco, pentru perioada anilor 2008-2010. Studiul a inclus 117 copii cu vrsta medie de 13,5 ani, repartizai n 4 loturi de studiu: I lot 24 de pacieni obezi i hipertensivi; II lot 24 de copii obezi i normotensivi; III lot 24 de copii supraponderali i hipertensivi; IV lot 25 de copii supraponderali i normotensivi; V lot lotul de control, care a inclus 20 de copii normotensivi i normoponderali.
Criterii de excludere

Hipertensiunea arterial i obezitatea secundar, obezitatea de gradul III. Tensiunea arterial a fost msurat, utiliznd un sfigmomanometru standardizat i metrologat, ntr-o camer linitit, confortabil din punct de vedere ter-

Nr. 6 (330), 2012

mic, dup 15 minute de repaus. S-a preferat determinarea TA n poziie eznd, la nivelul braului drept, ridicat la nivelul inimii. S-au efectuat 3 msurri la un interval de 2-3 minute i s-a aplicat media aritmetic. Valorile obinute ale TA au fost comparate cu tabelele percentilice cuprinse n Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005. n confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterial, prin excluderea formelor de HTA labil i de halat alb, s-a utilizat metoda Monitorizrii Ambulatorii Automate a Tensiunii Arteriale pe o durat de 24 de ore. Gradul de obezitate a fost apreciat prin indicele Ketle (IMC) adaptat vrstei [1]. S-au analizat urmtorii parametri biochimici: colesterolul total, HDL, trigliceridele. Nivelul de colesterol, concentraia de HDL-colesterol i trigliceridele serice s-au determinat n serul sanguin prin metoda enzimofotometric (colesterol-oxidaz/peroxidaz) cu setul de reactive Eli Tech (Frana), la aparatul Star Dust MC-15. Concentraiile de LDL colesterol s-au calculat dup formula Friedewald [LDL = TC-HDL-TG/2,18 (mmol/l)] [6]. Glicemia n serul sanguin jeun i dup 2 ore de la proba peroral cu 1,7 g/kg de glucoz (maximal 75 g) s-a determinat prin metoda de calorimetrie enzimatic (glucoz-oxidaz/ PAP) cu seturi de reactive ale firmei SPINREACt. S-a calculat: coeficientul hiperglicemic: glucoza la 60 min/glucoza jeun; coeficientul hipoglicemic: glucoza la 2 ore/glucoza jeun. Adrenalina i noradrenalina n ser i urin s-au determinat prin metoda fluorimetric (fluorimetrul NPF-4 Hitachi). Insulina seric efectuat utiliznd metoda chemiluminiscent. Indexul HOMA s-a calculat prin formula: HOMA = Insulina (U/ml) x Glicemia (mmol/l)/22,5 [7]. Leptina seric a fost apreciat prin metoda ELISA, utiliznd reactivul monobind (SUA), la aparatul Rayto (Italia).
Metoda de evaluare statistic a rezultatelor obinute

tat prin tabele de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-a folosit criteriul ,,THI (X). Pentru estimarea diferenelor semnificative n valorile mediilor a cteva loturi, a fost utilizat procedura de analiz dispersional Anova.
Rezultate ale studiului

Datele investigaiilor au fost prelucrate computerizat prin metoda de analiz variaional, descriptiv i dispersional. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-au prezen-

Apreciativele emise n urma studierii climatului psihologic n familie au operat n principal cu trei definiii indicative: necunoscut, satisfctor, conflicte n familie. Datele au fost acumulate prin interogarea prinilor i copiilor. O atmosfer de bun nelegere ntre membrii familiei s-a constatat la ~ de copii din loturile II (copii obezi i normotensivi) i IV (supraponderali i normotensivi). Aproximativ o jumtate din copiii referii n loturile de studiu au invocat tensiuni familiale, fr diferene statistic concludente ntre loturile de copii cu obezitate asociat cu hipertensiunea arterial i loturile de obezi normotensivi (p > 0,05). Un numr important de copii din toate loturile (I 41,67%; II 29,17%; III 33,3%; IV 20,0%) se expun diferitor situaii de stres cronic i la coal. Fr diferene de valoare statistic acest factor a fost mai frecvent constatat la copiii din lotul I 41,6% i III 33,3%. Mai sczut acest indice s-a apreciat la copiii din lotul IV 20% (tab. 1). Fumatul este un factor extrem de nociv prin nicotina, care afecteaz reactivitatea receptorilor adrenergici vasculari. n studiul realizat, mai mult de 60% copii din toate loturile se expun cronic la aciunea acestui factor nociv n familie (p > 0,05), unii copii fumeaz ei nii (~ 8%). Nu putem s ne expunem categoric asupra veridicitii indicelui de consum alcoolic, care s-a dedus din cele relatate de intervievai. Astfel, nu s-a stabilit abuz de alcool la cca 80 % din familiile copiilor luai n studiu, i nici copiii, cu mici excepii, nu consum alcool (12 copii n lotul I i II). Din cele atestate n cazul copiilor, consumul de alcool nu se poate considera ca avnd valoare etiopatogenic n hipertensiunea arterial, doar factorul nicotinic se poate lua n calcul ca efect defavorabil (tab. 2). Analiza anamnezei culturii alimentare n familiile copiilor luai n cercetare a relevat urmtoarele: n toate loturile se ncalc regimul alimentar (alimentaia 1-2 ori pe zi), se consum alimente picante, hipercalorice, cum ar fi fast-foodTabelul 1

Impactul stresului cronic

Lotul I Climatul psihologic n familie: Necunoscut Satisfctor Conflicte familiale Climatul psihlogic la coal: Nefavorabil (conflicte cu profesorii, colegii) Favorabil Necunoscut 6(25%) 8(33,33%) 10(41,67%) Lotul II 1(4,17%) 12(50,01%) 11(45,83%) Lotul III 6(25%) 8(33,3%) 10(41,67%) Lotul IV 5(20%) 12(48,01%) 8(32%) 2 P

5,865

> 0,05

10(41,67%) 10(41,67%) 4(16,67%)

7(29,17%) 13(54,17%) 4(16,67%)

8(33,3%) 5(20,83%) 11(45,83%)

5(20%) 13(52,00%) 7(28,0%)

11,00

> 0,05

RESEARCH STUDIES

Tabelul 2

Comportamente nocive n familie

Lotul I Consum tabagic: Nimeni Prinii Un alt membru al familiei, care locuiete cu copilul Fumeaz copilul Abuz de alcool: Nimeni Prinii Copilul 8(33,33%) 10(41,67%) 4(16,67%) 2(8,33%) 18(72,%) 7(28,%) 0(0%) Lotul II 7(29,17%) 13(54,17%) 2(8,33%) 2(8,33%) 19(79,17%) 5(5,15%) 2(8,33%) Lotul III 7(29,17%) 13(54,17%) 2(8,33%) 2(8,33%) 19(79,17%) 5(20,83%) 0 Lotul IV 11(44,%) 11(44,%) 3(12,0) 0(0%) 20(83,33%) 3(12,50%) 1(4,17%) 2 p

4,797

> 0,05

4,679

> 0,05

uri (lotul I 58,33%, lotul II 62,5%, lotul III 62,5%, lotul IV 40%; p > 0,05), se folosesc bucate srate, predominnd, totui, sratul moderat (I 66,67%, II 54,1%, III 58,3%, IV 76%; p > 0,05), se consum preponderent grsimi animaliere (I 79,17%; II 75%; III 72%, IV 66,67%), dar foarte puini sunt copiii care primesc alimentare fr grsimi 4% (lotul III). Majoritatea copiilor, fr diferene de semnificaie statistic ntre loturi, consum glucide uor asimilabile (tab. 3). Spre regret, aproape toi copiii cu semne de obezitate i exces de greutate, cu sau fr hipertensiune arterial, prefer ocupaiile sedentariste: ederea la televizor, calculator i alte

ocupaii ce nu implic efort fizic (I 95,83%; IV 79,17%; II 91,6%; III 88,0%; p > 0,05). Numai dintre copiii studiai de noi recunosc c practic gimnastica matinal (p > 0,05). Cei mai muli copii sunt ncadrai n diferite sporturi sau diferite activiti dinamice n lotul IV (supraponderali i normotensivi) 20,83% (tab. 4). Anchetarea anamnezic a prinilor copiilor studiai a demonstrat c exist o corelaie fidel ntre starea de hipertensiv a prinilor i hipertensiunea apreciat la copiii acestora (n I lot o rat de 66,67%; n lotul III 66,67%). Este destul de nalt procentajul de predispunere la HTA i la copiii din lotul
Tabelul 3

Cultura alimentaiei n familie

Lotul I HTA obezitate Lotul II obezitate Lotul III HTA supraponderal Lotul IV supraponderal X2 p

nclcarea regimului alimentar 1-2 ori pe zi cips-uri, fast-food nclcarea regimului alimentar i cips-uri, fast-food 4 (16,67%) 6 (25,00%) 4 (16,67%) 5 (20,83%) 4 (16,67%) 5 (20,83%) 6 (24,00%) 9 (36,00%) 3,548 14 (58,33%) 15 (62,50%) 15 (62,50%) 10 (40,00%) > 0,05

Consumul de sare Nesrat Puin srat Moderat srat Srat 0 3(12,50%) 16(66,67%) 5(20,83%) 0 2(8,33%) 13(54,17%) 9(37,50%) 0 2(8,33%) 14(58,33%) 8(33,33%) 0 3(12,00%) 19(76,00%) 3(12,00%)

5,316

> 0,05

Consumul de grsimi: Fr grsimi Prefer grsimi vegetale Prefer grsimi animaliere 0 5(20,83%) 19(79,17%) 0 6(25,00%) 18(75,00%) 1(4,00%) 6(24,00%) 18(72,00%) 0 8(33,33%) 16 (66,67%)

3,948

> 0,05

Consum de glucide: Nu prefer dulce Consum de dulciuri 1-2 ori p/spt. Consum de dulciuri n fiecare zi 2(8,33%) 10(41,67%) 12(50,00%) 0 17(70,83%) 7(29,17%) 0 19(79,17%) 5(20,83%) 1(4,00%) 16(64,00%) 9,888 8(32,00%) > 0,05

Nr. 6 (330), 2012

Tabelul 4

Nivelul de activitate fizic

Lotul I HTA obezitate Da Nu Activ (secii sportive sau alte activiti dinamice) Pasiv (televizor, calculator m. mult de 2 ore) 4(16,67%) 20(83,33%) 1(4,17%) 23(95,83%) Lotul II obezitate 7(29,17%) 178(70,83%) 2(8,33%) 22(91,67%) Lotul III HTA supraponderal 9(37,50%) 15(62.50%) 3(12,0%) 22(88,0%) Lotul IV supraponderal 8(32,0%) 17(68,0%) 5(20,83%) 19(79,17%) 6,760 > 0,05 X2 p

Gimnastica matinal: 2,731 > 0,05

Utilizarea timpului liber:

II (52%), care sunt obezi i normotensivi. S-a determinat o relaie de corelaie concludent statistic ntre obezitatea prezent la prini (generaia I) i rude de generaia II i copiii cu obezitate. S-a observat c copiii normotensivi cu obezitate i supraponderali au prezentat un risc de transmisie genetic mai nalt dect cel apreciat la copiii din lotul I i III obezi i supraponderali cu hipertensiune, ns aceast diferen nu s-a dovedit i valid statistic (tab. 5). O component n cadrul studiului a fost axat pe examenul unor indici de laborator, care ar caracteriza modificrile metabolismului lipidic, glucidic i ale statutului hormonal ce survin prin impactul factorilor de risc, la care se expun adolescenii obezi, supraponderali i hipertensivi. n pofida faptului c loturile studiate au ncadrat pacienii obezi sau supraponderali, nivelul colesterolului seric s-a constatat n limite normale. n lotul I, care a ncadrat copiii obezi i hipertensivi, concentraia trigliceridelor s-a constatat de 1,80

mmol/l, n majorare cu 0,54 mmol/l vizavi de lotul martor (1,26 mmol/l), n lotul II concentraia acestuia a fost de 1,5 mmol/l , lotul III 1,47 mmol/l i, respectiv, lotul IV 1,34. Astfel, dei valorile colesterolului seric au fost per ansamblu normale, este prezent majorarea moderat a coninutului de trigliceride, caracteristic mai mult pentru pacienii obezi i hipertensivi. Analiznd valorile obinute pentru HDL i LDL, se deduce un pronostic nefavorabil pentru loturile I, II i III, unde se nregistreaz o clar tendin de micorare a concentraiei de lipoproteine de densitate nalt HDL, de la 1,96 mmol/l lotul martor pn la 1,38 mmol/l n lotul I, 1,34 mmol/l n lotul III i 1,44 lotul II. Rezultatele obinute pentru LDL n cadrul studiului relev majorarea coninutului de LDL n toate loturile experimentale, n special semnificativ avansate, comparativ cu lotul martor sunt cele atestate la copiii obezi i hipertensivi: n lotul I de la 1,71 pn la 2,35 mmol/l; la
Tabelul 5

Anamneza eredocolateral
Antecedente morbide Angin pectoral Infarct miocardic Lotul I Gener. II 2(8,33%) 0 0 HTA Gen. I 16(66,67%) Gen. II o Gen. II 3(12,50%) Gen. I 8(33,33%) Gen. I 6(25%) Gen. II 3(12,5%) Gen. I+II 7(29,17%) Lotul II 0 0 Gen. II 3(12,0%) Gen. I 13(52,00%) Gen. II o 0 Gen. I 7(28,0%) Gen. I 4 (16%) Gen. II 10 (40%) Gen. I+II 6 (24%) Lotul III 0 Gen.I 1(4,17%) Gen. II 7(29,17%) Gen. I 16(66,67%) Gen. II o Gen. II 1(4,87%) Gen. I 4(16,67%) Gen. I 4(16,67%) Gen. II 10(41,67%) Gen. I+II 1(4,17%) Lotul IV Gener. II 2(8,33%) 0 Gen. II 3(12,50%) Gen. I 5(20,83%) Gen. II O Gen. II 2(8,33) Gen. I 10(41,67%) Gen. I 5(20,83%) Gen. II 14(58,33%) Gen. I+II 0 12,374 > 0,05 X2 4,259 p > 0,05

13,460

< 0,001

Boal cerebrovascular Diabet zaharat Obezitate

3,657 3,769

> 0,05 > 0,05

19,901

< 0,05

RESEARCH STUDIES

Tabelul 6

Parametrii metabolismului lipidic

Profilul lipidic Colesterolul total HDL colesterol LDL colesterol Trigliceride I N 24 24 24 24 M 4,69 1,38 2,35 1,80 m 0,16 0,08 0,69 0,29 N 24 24 24 24 II M 4,36 1,43 2,24 1,51 m 0,22 0,12 0,14 0,09 N 24 24 24 24 III M 4,68 1,34 2,15 1,47 m 0,15 0,11 0,20 0,17 N 25 25 25 25 IV M 4,33 1,72 1,92 1,34 m 0,16 0,67 0,13 0,10 N 20 20 20 20 V M 4,09 1,95 1,71 1,26 m 0,15 0,52 0,12 0,08 2,03 0,44 0,53 1,17 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 F P

copiii obezi i normotensivi (lotul II) de la 1,71 pn la 2,24 mmol/l i n lotul III de copii supraponderali i hipertensivi de la 1,71 pn la 2,16 mmol/l (tab. 6). Analiza profilului glucidic a constatat urmtoarele: glicemia jeun n toate loturile s-a apreciat ca fiind n limitele normei i putnd fi ncadrat n limitele de referin (3,3 5,5 mmol/l). Dup intervalul de 1 or de la ncrcarea glucidic, s-a urmrit creterea adecvat a coninutului de glucoz seric cu valori maxime de pn la 6,0 mmol/l n lotul I, ns n ansam-

blu nu s-au constatat modificri eseniale cu pronostic clinic, fapt confirmat prin estimarea indicelui glicemic (coeficient hiperglicemic n norm < 1,7). Examenul glicemiei dup 2 ore a urmrit diminuarea coninutului de glucoz seric cu revenirea ulterioar a acesteia la valorile iniiale n toate loturile, indicele glicemic atest valori de 1,0 1,08, ceea ce nu devanseaz limitele admise de 1,3 (tab. 7). Indicele HOMA s-a nregistrat mai majorat n lotul I 4,86 i lotul III 3,84, comparativ cu controlul 2,28. Analiza valorilor obinute la testarea adrenalinei serice
Tabelul 7

Parametrii metabolismului glucidic

Profilul glucidic Glicemia jeun Glicemia postprandial peste 1 or Glicemia postprandial peste 2 ore Indicele hiperglicemic Indicele hipoglicemic Homa Lotul I HTA obezitate N 24 24 24 24 24 24 M 4,64 6,00 4,93 1,29 1,06 4,86 1,4 m 0,13 0,12 0,08 N 24 24 24 24 24 24 Lotul II obezitate M 5,08 4,68 5,08 0,92 1,0 3,47 0,541 m 0,20 0,15 0,11 Lotul III HTA suprapond. N 24 24 24 24 24 24 M 5,01 5,85 5,04 1,16 1,0 3,84 7,02 m 0,14 0,15 0,15 Lotul IV suprapond. N 24 24 24 24 24 24 M 4,70 5,68 5,10 1,20 1,o8 2,96 0,28 m 0,19 0,28 0,22 N 20 20 20 20 20 20 Lotul V control M 4,48 5,64 4,87 1,25 1,07 2,28 0,28 1,05 > 0,05 m 0,13 0,20 0,14 1,15 0,49 0,34 > 0,05 > 0,05 > 0,05 F P

Tabelul 8

Explorri hormonale
Profilul hormonal Insulin seric Adrenalin seric Noradrenalin seric Leptin Adrenalin n urin Noradrenalin n urin I N 24 24 24 24 M 23,36 4,78 46,40 16,29 m 6,72 2,30 21,77 6,75 N 24 24 24 24 24 24 II M 17,22 2,49 7,97 10,91 84,93 m 3,02 0,18 1,38 2,75 8,04 N 24 24 24 24 24 III M 16,77 3,17 18,75 9,26 88,94 m 6,95 0,22 5,62 1,57 6,72 N 24 24 24 24 24 IV M 14,27 2,08 8,11 7,10 68,14 m 1,12 0,04 0,53 1,02 4,57 N 20 20 20 20 20 20 V M 11,44 2,53 6,03 3,92 33,68 m 1,39 0,10 0,41 0,31 4,73 F 1,04 1,01 2,67 1,72 P > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05

24 108,15 11,96 24 268,70 22,52

12,26 < 0,01 9,31 < 0,01

267,62 30,76 24 242,46 21,15 24 172,31 12,30

130,10 10,60

Nr. 6 (330), 2012

atest majorri semnificative n special n loturile I, III, unde se nregistreaz sporirea, n medie de 1,5 2 ori, a concentraiei de adrenalin: de la 2,53 nmol/l n lotul martor pn la 4,77 nmol/l n lotul I i 3,17nmol/l- lotul III, care se caracterizeaz prin prezena valorilor majorate ale tensiunii arteriale. De asemenea, s-au nregistrat valori elevate ale adrenalinei urinare de la 33,68 nmol/l n lotul martor pn la 108,2 nmol/l n lotul I de pacieni obezi i hipertensivi i 88,9 nmol/l n lotul III de copii supraponderali i hipertensivi. Rezultatele obinute pentru concentraia noradrenalinei serice constat o majorare evident la pacienii din lotul I, care sunt obezi i hipertensivi: de la 6,03 nmol/l lotul martor pn la 46,4 nmol/l n lotul experimental. Diferenele i semnificaia statistic a acestor constatri este concludent, acelai lucru se poate afirma i despre datele ce reflect adrenalina i noradrenalina n urin. Valorile obinute pentru nivelul de leptin n ser atest o majorare, comparativ cu lotul martor, ns sporirea este mai semnificativ n lotul I, unde valoarea leptinei este de 16,29 ng/ml, lotul II (10,91 ng/ml) i lotul III (9,26 ng/ml) (n lotul martor 3,92 ng/ml) (tab. 8).
Concluzii

5. Catecolaminele serice i urinare s-au determinat semnificativ elevate n lotul I i III, ceea ce confirm implicarea sistemului nervos simpatic n realizarea HTA.
Bibliografie
1. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al. BMJ. 2000;320:1-6. 2. Donohoue PA. Energy Metabolism and Obesity. Research and Clinical Applications. New Jersey Totowa: Humana Press Inc, 2008. 3. Gonalves Campana Erika Maria, Brando Andra Arajo, Pozzan Roberto. Blood Pressure in Young Individuals as a Cardiovascular Risk Marker. The Rio de Janeiro study Arq Bras Cardiol. 2009;93(6):608-615. 4. Falaschetti Emanuela, Hingorani Aroon D, Alexander Jones, et al. Adiposity and cardiovascular risk factors in a large contemporary population of pre-pubertal children. European Heart Journal. 2010:23. 5. Yoon Esther Y, Davis Matthew M, Rocchini Albert, et al. Medical management of children with primary hypertension by pediatric subspecialist. Pediatr Nephrol. 2009;24:147-153. 6. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation on the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ltracentrifuge. Clin Chem. 1972;18:499-502. 7. Hrebcek J, Janout V, Malinckov J, et al. Detection of insulin resistance by simple quantitative insulin sensitivity check index QUICKI for epidemiological assessment and prevention. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(1):144-7. 8. Li R, Alpert BS, Walker SS, et al. Longitudinal relationship of parental hypertension with body mass index, blood pressure and cardiovascular reactivity in children. J Pediatr. 2007;150:498-502. 9. Messiah SE, Arheart KL, Lipshultz SE, et al. Body mass index, waist circumference, and cardiovascular risk factors in adolescents. J Pediatr. 2008;153(6):845-50. 10. McCrindle BW. Will childhood obesity lead to an epidemic of premature cardiovascular disease? Evid Based Cardiovasc Med. 2006;10(2):71-4. 11. Pastucha D, Talafa V, Jana Malincikova, et al Obesity, hypertension and insulin resistance in childhood a pilot study, biomed pap med fac univ palacky olomouc czech repub. Journal of human hypertension. 2010;24:652-658. 12. Progress and Challenges in Metabolic Syndrome in Children and Adolescents A Scientific Statement From the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2009;119:628-47. 13. Skelton JA, Cook SR, Auinger P, et al. Prevalence and Trends of Severe Obesity Among US Children and Adolescents. Academic Pediatric Association Published by Elsevier Inc. 2009. 14. Skelton JA, Cook SR, Auinger P, et al. Prevalence and Trends of Severe Obesity Among US Children and Adolescents. Academic Pediatric Association Published by Elsevier Inc, 2009. 15. , . , 2008.

1. La circa 80% dintre copiii inclui n cercetare s-a constatat o anamnez eredocolateral agravat prin patologiile cardiovasculare i la ~ 40% din ei prin obezitate, n asociere cu factorii de risc modificabili (sedentarism, alimentaie hipercaloric i neechilibrat, stres cronic familial i social, prezena deprinderilor duntoare cum ar fi tabagismul i consumul de alcool n familie). 2. Indiferent de circumstanele crora se expun, copiii examinai nu au prezentat schimbri semnificative ale metabolismului glucidic i lipidic ceea ce nu exclude iniierea dismetaboliilor n etapele imediat urmtoare vrstei de copil i adolescent. 3. Indicele de insulinorezisten HOMA-IR s-a constatat uor majorat n lotul I (4,86) i III (3,84) de studiu, comparativ cu lotul de control. 4. Leptina seric s-a constatat elevat n lotul I (16,29) i III (9,26) de studiu, n comparaie cu lotul de referin (3,92), ceea ce nu exclude implicarea leptinei n verigile patogenetice ale HTA i obezitii.

RESEARCH STUDIES

Unele aspecte epidemiologice ale hepatitelor virale B, C i D acute n municipiul Chiinu

*C. Rimi, L. Spinei
School of Public Health in Management, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 194B, Stefan cel Mare Avenue, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: costel_r@yahoo.com. Manuscript received October 31, 2012; revised December 15, 2012

Some of the epidemiological aspects of the acute viral hepatitis B, C and D in the Chisinau municipium
This article presents the results of the retrospective study on the epidemiology of parenteral viral hepatitis B, C and D in Chisinau municipium, in the period of 1992-2011 years. The dynamic of the epidemic process of the acute parenteral viral hepatitis in the mentioned period has a continuous reduction trend. The incidence rate of viral hepatitis B decreased from 88.9 cases to 100.000 pop. in 1992 to 3.2 0/0000 in 2011, viral hepatitis C from 80/0000 to 2.40/0000 and viral hepatitis D from 20/0000 to 0.10/0000, respectively. The detailed analysis has been done on 511 cases of acute viral hepatitis recorded in the period of 2006-2011 years. The most affected age group was the 18-29 years old (1280/0000). The highest intensity of the epidemic process of the parenteral viral hepatitis was determined in the suburban area (towns and rural places), where the incidence rate constitutes 780/0000. The immunization program of the newborns and risk groups has to continue and the nonspecific activities (blood safety, injection safety, qualitative health services) has to be ensured, also the information of the population regarding the epidemiological situation and prophylactic measures has to be provided. Key words: epidemiology, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, incidence rate, risk factors.

, D
1992-2011 . 511 , 2006 2011 . , . , 88,9 100 . , 1992 , 3,2 100 . 2011 , 1992 8,00/0000, 2011 2,40/0000. D, , , 2,00/0000 0,10/0000, . 18-29 (1280/0000) (780/0000). , , , . : , B, C, D, , .

Actualitate

Hepatitele virale B i C reprezint una dintre cele mai importante probleme de sntate public la nivel global, cauznd circa un milion de decese n fiecare an. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estimeaz numrul persoanelor infectate cu virusurile B i C n prezent la circa 500 de milioane, afirmnd c una din trei persoane au fost vreodat supuse riscului de infectare cu acestea. Peste 2 miliarde de persoane din populaia globului au contractat infecia cu virusul hepatitei B (VHB), dintre care 350-400 de milioane au rmas cu infecie cronic. Rata de cronicizare a infeciilor virale hepatice, provocate de virusul B, se estimeaz la 15-25% [1]. Infeciozitatea VHB este de 100 de ori mai mare fa de virusul hepatitei C (VHC) i virusul imunodeficienei umane (HIV), ns evoluia infeciei cu VHB depinde n mare msur de vrst. Astfel, cea mai mare probabilitate de a dezvolta o hepatit cronic cu VHB o au copiii infectai n primul an de via, riscul constituind circa 90%, copiii infectai la vrsta de pn la cinci ani au un risc de cronicizare ntre 30-50%, iar adulii de circa 25,0%. Un fapt favorabil ar fi c la circa 90,0% dintre persoanele adulte, care au contractat infecia cu VHB, poate avea loc seroconversia
9

AgHBs n anti-HBs cu eliminarea de virus i obinerea imunitii post infecie [1]. Actualmente, se estimeaz c n lume circa 3,0% din populaie este afectat de VHC. Anual, la nivel mondial, circa 4 milioane de persoane se infecteaz cu VHC, iar circa 150 de milioane de persoane sunt purttori cronici de acest virus. La rndul su, hepatita viral C (HVC) n 80-90% cazuri evolueaz spre cronicizare. Totodat, prezint o evoluie mai sever (comparativ cu hepatita viral B (HVB), manifestat prin riscul mai nalt de dezvoltare a cirozei hepatice (CH) i a carcinomului hepatocelular (CHC) (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaii versus VHB) n lipsa unui remediu eficient de profilaxie [2]. n pofida faptului c virusul hepatitei virale D (VHD) este unul defect i poate produce un proces infecios doar n prezena antigenului de suprafa a VHB-AgHBs, aceast patologie, de asemenea, are o importan semnificativ pentru sntatea public la nivel mondial. OMS estimeaz anual n lume circa 10 milioane de persoane infectate cu VHD. Studiile epidemiologice contemporane, ntreprinse n diverse zone geografice, au demonstrat c asocierea ntre VHB i VHD este variabil i constituie n medie 30,0% [3, 4]. n Republica

Nr. 6 (330), 2012

Moldova, anti-HD sumar se nregistreaz la circa 20,0% din donatorii de snge purttori de AgHBs [7]. Anual, n diferite zone geografice, virusurile hepatice produc peste 100 de mii cazuri de hepatite fulminante, circa 400 de mii cazuri de hepatit cronic (HC), 700 de mii cazuri cu CH i circa 300 de mii cazuri de CHC, cauznd peste 600 de mii cazuri de deces [1, 2]. Conform studiului efectuat de Euro CDC n anul 2010, rata mortalitii prin CHC, nregistrat n Europa, variaz la populaia de gen feminin de la 0,3 cazuri la 100 de mii populaie (0/0000) n Suedia la 5,30/0000, n Bulgaria, iar n populaia de gen masculin de la 0,70/0000 n Suedia la 8,00/0000 n Bulgaria. Rata mortalitii ca urmare a CH, nregistrat n Europa, de asemenea, variaz la populaia de gen feminin de la 1,00/0000 n Malta la 20,90/0000 n Ungaria, iar n populaia de gen masculin de la 4,40/0000 n Olanda la 68,30/0000 n Ungaria. Cauzele principale de deces prin CHC sunt VHB, VHC i consumul abuziv de alcool [5].
Material i metode

anul 1996, dup care aceasta s-a redus pn la 0,10/0000 ctre anul 2011 (fig. 2).

Fig. 1. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B acut n Republica Moldova i mun. Chiinu, aa. 1992-2011. %ooo

Studiul realizat este descriptiv, dup volumul eantionului integral, n care au fost analizate unele aspecte epidemiologice ale hepatitelor virale B, C i D, nregistrate n mun. Chiinu n perioada anilor 1992-2011. Ca material de studiu au fost folosite anchetele epidemiologice i datele statistice selectate din Buletinele epidemiologice anuale. Pentru analiza materialului au fost utilizate: metoda epidemiologic descriptiv, statistic i analitic.
Rezultate i discuii

n pofida faptului, c n Republica Moldova acoperirea cu vaccin anti-HVB a nou nscuilor este mai mare de 95,0% i n nivelul morbiditii prin HVB sunt nregistrate careva progrese, problema HVB mai rmne a fi o prioritate de sntate public. Actualmente, Republica Moldova poate fi calificat ca o zon cu endemicitate medie (frecvena decelrii AgHBs variaz ntre de 2-7%, riscul de infectare pe parcursul vieii este de 20-60% pentru toate grupurile de populaie) [6]. Analiza epidemiologic a procesului epidemic al HVB acut n mun. Chiinu n perioada anilor 1992-2011 a demonstrat, c dinamica incidenei are o tendin de scdere continu. Se constat faptul c, n anul 1992, rata incidenei prin HVB acut a constituit 88,90/0000, ceea ce depete aproximativ de dou ori incidena nregistrat la nivel de republic, de 47,80/0000. n anii urmtori indicele incidenei prin HVB acute n municipiul Chiinu s-a redus treptat, atingnd valoarea de 3,20/0000 n anul 2011, nregistrndu-se o scdere de 96,4% i fiind, practic, egal cu indicele la nivel republican de 2,60/0000 (fig. 1). Dei incidena HVD a avut valori mult mai mici n comparaie cu rata incidenei prin HVB, dinamica procesului epidemic prin HVD acut n municipiul Chiinu n perioada anilor 1992-2011 a evoluat cu oscilaii nesemnificative. Astfel, de la nceputul nregistrrii a HVD, incidena a sporit de la 2,00/0000 n anul 1992 pn la 7,0 la 100 de mii populaie n
10

Fig. 2. Dinamica morbiditii prin hepatita viral D acut n Republica Moldova i mun. Chiinu, aa. 1992-2011.

Datorit implementrii Programelor Naionale de imunizri i de combatere i profilaxie a hepatitelor virale B, C i D, n ultimii ani i, n special, a vaccinrii contra VHB n Republica Moldova, indicele morbiditii prin hepatita viral B acut s-a redus de la 49,90/0000, nregistrate n anul 1994, pn la 2,60/0000 n anul 2011, iar n mun. Chiinu de la 74,30/0000 la 3,20/0000 respectiv (fig. 1). O reducere semnificativ a nivelului de morbiditate s-a constatat i n populaia copiilor, numrul cazurilor nregistrate, reducndu-se la cazuri unice n ultimii cinci ani. Astfel, dac n anul 1992 rata incidenei prin HVB acut la copii, n Republica Moldova a fost de 63,20/0000, atunci n anul 2011 acest indice a constituit doar 0,80/0000. Dinamica procesului epidemic prin HVB acut la copii n mun. Chiinu a nregistrat aceeai tendin de scdere, de la 37,20/0000 n anul 1992 la 0,070/0000 n anul 2011 (fig. 3). Lipsa vaccinului contra HVC la nivel mondial face situaia epidemiologic prin aceast patologie n ar mai grav, ponderea populaiei infectate cu VHC n populaia general constituind circa 5,0%, iar la 4,3% din donatorii voluntari de snge se detecteaz anticorpi anti HCV [3]. Evidena statistic a HVC acut n Republica Moldova a nceput n

RESEARCH STUDIES

anul 1992, cnd au fost nregistrate 1,60/0000. n mun. Chiinu procesul epidemic al acestei infecii a nceput destul de intensiv, nregistrndu-se 8,00/0000, n anul 1992 i dublndu-se n urmtorii cinci ani, n anul 1997 n municipiu au fost declarate deja 160/0000. ncepnd cu anul 1997, n dinamica morbiditii a fost nregistrat o reducere continu, ajungnd la valoarea de 2,40/0000 n anul 2011, ceea ce depete puin indicele pe republic (1,50/0000). De menionat, c pe parcursul anilor 1992 2002, morbiditatea prin HVC acut n mun. Chiinu a fost dublu triplu mai mare comparativ cu cea la nivel de ar, iar ncepnd cu anul 2003, valorile incidenei au fost relativ fr diferene semnificative, ncadrndu-se ntre 2 5 cazuri la 100 de mii populaie (fig. 4).
%ooo

Fig. 5. Structura cazurilor cumulative de hepatite virale parenterale acute n mun. Chiinu, aa. 2006-2011.

Fig. 3. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B acut la copii (0-17 ani) n Republica Moldova i mun. Chiinu, aa. 1992-2011.

Evalund morbiditatea prin hepatitele virale acute parenterale n mun. Chiinu, n diferite segmente de vrst, putem afirma c, n perioada anilor 2006-2011, cel mai afectat grup de vrst a fost 18-29 de ani, rata incidenei cumulative fiind de 128,30/0000. Ponderea HVB acute n acest segment de vrst a constituit 72,0%, iar cota parte a HVC acute a fost de 18,0%. Odat cu naintarea n vrst a pacienilor, nivelul incidenei scade uor, astfel, n grupul de vrst de 30-39 de ani, nivelul morbiditii constituie 64,60/0000. De menionat faptul, c n acest grup ponderea HVB i HVC este practic egal i constituie circa 40,0%. n celelalte grupuri de vrst, ncepnd cu 40-49 de ani, n segmentul 50-59 de ani i n populaia mai mare de 60 de ani prevaleaz HVC cu 67,0%, 69,0% i 79,0% respectiv. La pacienii cu vrsta ntre 40-49 de ani intensitatea procesului epidemic constituie 45,80/0000 i precedeaz grupul de vrst de 50-59 de ani, unde indicele intensiv este de 51,70/0000. n grupul persoanelor cu vrsta mai mare de 60 de ani a fost nregistrat o inciden a hepatitelor virale acute parenterale de 34,00/0000. Cel mai redus indice al morbiditii prin hepatite parenterale a fost nregistrat la copii (grupul de vrst de 0-17 ani), unde indicele intensiv a constituit circa 13,00/0000, iar ponderea HVB i HVC a fost practic egal, constituind circa 45,0% fiecare (fig. 6).
1 0,9
la 100 mii populaie

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

grupuri de vrst

Fig. 4. Dinamica morbiditii prin hepatit viral C acut n Republica Moldova i mun. Chiinu, aa. 1992-2011.

La analiza detaliat a situaiei epidemiologice prin hepatitele virale parenterale acute n mun. Chiinu, pe parcursul anilor 2006-2011, constatm c n aceast perioad au fost nregistrate 511 cazuri de hepatit viral acut B, C i D, ceea ce constituie o inciden de 65,00/0000. n structura cazurilor cumulative de hepatit viral acut, nregistrate n perioada de referin n municipiu, HVB acut a constituit 54,0% (277 de cazuri), HVC 37,0% (190 de cazuri) i HVD 4,0% (44 de cazuri) (fig. 5). Analiza morbiditii prin aceste maladii, n funcie de genul pacienilor, a demonstrat faptul repartizrii, practic, uniforme a cazurilor de hepatite n populaia de gen feminin i n cea de gen masculin, constituind 48,0% i 52,0%, respectiv.
11

0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Fig. 6. Distribuia morbiditii prin hepatite virale parenterale n diferite grupuri de vrst n mun. Chiinu, aa. 2006-2011.

Analiznd factorii i cile probabile de transmitere a hepatitelor virale B, C i D n mun. Chiinu, n perioada anilor 2006-2011, am remarcat calea artificial de transmitere, care prevaleaz nesemnificativ i a fost nregistrat la 48,0% din pacieni. Calea natural a fost nregistrat la 45,0% din pacieni, iar n 7,0% cazuri calea de transmitere a infeciei nu a fost stabilit (fig. 7).

Nr. 6 (330), 2012

Evaluarea factorilor de transmitere a demonstrat c, n structura cazurilor cu calea probabil de transmitere artificial, manipulaiile medicale dein o pondere de 85,0%, inclusiv o pondere mai mare avnd manipulaiile stomatologice 32,0% din cazuri, interveniile chirurgicale 22,0%, manipulaiile ginecologice 16,0%, injeciile 11,0%, interveniile endoscopice 8,0%, colectarea sngelui i transfuzia de snge i alte componente circa 8,0% i profesional 3,0%. n aproximativ 15,0% din totalul formelor acute de HV, infectarea a avut loc ca urmare a manipulaiilor paramedicale, cum ar fi: manipulaii n saloanele de frumusee (manichiur, pedichiur) 48,0%, utilizarea drogurilor cu administrare parenteral (UDI), creia i revine cota de 38,0% i cca 14,0% sunt pe contul altor manipulaii, cum ar fi autotratamentul la domiciliu.

Fig. 8. Distribuia cazurilor de hepatite virale parenterale B, C i D pe sectoare, mun. Chiinu, aa. 2006-2011.

Fig. 7. Structura cazurilor de hepatite virale B, C i D n mun. Chiinu, aa. 2006-2011, n funcie de calea probabil de transmitere.

Reieind din cele expuse anterior, pentru combaterea hepatitelor virale B, C i D n mun. Chiinu este necesar continuarea imunizrii nou-nscuilor i a persoanelor cu comportament cu risc nalt de infectare (lucrtorii medicali de profil chirurgical, obstetrico-ginecologic, stomatologic; persoanele care au contact cu purttori cronici ai AgHBs sau bolnavi de hepatit viral cronic B) contra hepatitei virale B. Pentru prevenirea hepatitelor virale parenterale, n special a HVC, este important de a promova respectarea i implementarea msurilor de profilaxie nespecific (securitatea sngelui donat, securitatea manipulaiilor medicale, sigurana serviciilor de deservire social) i, nu n ultimul rnd, familiarizarea populaiei cu situaia epidemiologic i msurile de profilaxie a maladiilor menionate.
Concluzii

Din numrul total de cazuri de hepatite virale cu transmitere pe cale natural, cea mai mare cot parte le revine persoanelor infectate ca urmare a practicrii raporturilor sexuale neprotejate. Ponderea acestei ci (sexual neprotejat) este de circa 70,0%. Transmiterea infeciei pe cale habitual n cadrul focarelor cu purttori cronici sau bolnavi de hepatit cronic a avut loc n circa 29,0% cazuri cu transmitere natural. Transmiterea hepatitelor virale pe cale vertical, de la mame purttoare sau bolnave cronic la descendeni a fost nregistrat doar ntr-un singur caz (n anul 2006), cota parte a acestuia constituind mai puin de 1%. n ultimii patru ani, cazuri cu transmitere materno-fetal a virusurilor nu au fost nregistrate. Ca urmare a analizei situaiei epidemiologice pe sectoarele mun. Chiinu, s-a constatat c n perioada anilor 2006-2011 cea mai mare intensitate a procesului epidemic prin hepatitele virale B, C i D a fost nregistrat n suburbiile municipiului (orelele i zona rural), unde indicele intensiv a nregistrat nivelul de circa 78,00/0000 (fig. 8). De menionat faptul, c ntre sectoarele oraului Chiinu nu exist diferene semnificative n incidena prin hepatitele virale parenterale, totodat, indicatori mai mari sunt nregistrai n sectoarele Buiucani i Ciocana i constituie a cte 64,90/0000 n fiecare sector. n sectorul Rcani morbiditatea a nregistrat 59,90/0000, iar n sectorul Botanica 56,80/0000. Cea mai mic inciden prin hepatite virale parenterale se nregistreaz n sectorul Centru al capitalei 44,1 cazuri la 100 de mii populaie.
12

1. Dinamica procesului epidemic prin hepatitele virale B, C i D acute n municipiul Chiinu, n perioada anilor 1992-2011, are o tendin de scdere continu. Rata incidenei prin HVB n anul 2011 a constituit 3,20/0000 fa de 88,90/0000, nregistrate n anul 1992, prin HVC 2,40/0000 fa de 8,00/0000, iar prin HVD 0,10/0000 fa de 7,00/0000 respectiv. 2. n structura hepatitelor virale parenterale acute, nregistrate n municipiul Chiinu, predomin HVB cu 54,0% din numrul total de hepatite parenterale. 3. Cel mai afectat de hepatitele virale parenterale acute a fost grupul de vrst de 18 29 de ani, cu o rat a incidenei de 128,3 cazuri la 100 de mii populaie. 4. Cea mai mare intensitate a procesului epidemic la hepatitele virale parenterale acute a fost determinat n suburbiile municipiului (orelele i zona rural), unde indicele intensiv a nregistrat nivelul de circa 780/0000. Cele mai afectate zone ale oraului Chiinu sunt sectoarele Buiucani i Ciocana a cte 64,9 cazuri la 100 de mii populaie. 5. n perioada de studiu, n transmiterea hepatitelor virale B, C i D acute a predominat calea artificial de transmitere cu 48,0% din numrul total de cazuri.
Bibliografie
1. Hepatitis B guide. WHO/CDS/CSR/LYO. 2002;2. 2. Hepatitis C guide. WHO/CDS/CSR/LYO. 2003.

RESEARCH STUDIES

3. Dumbrava V-T, Tofan-Scutaru L, Holban T. Protocol clinic naional. Hepatita cronic viral C la adult. Chiinu, 2012. 4. Hepatitis Delta guide. WHO/CDS/CSR/LYO. 2001;1. 5. ECDC-European Centre for Disease Prevention and Control report. Hepatitis B and C in the EU neighborhoods: prevalence, burden of disease and screening policies. Stockholm, 2010.

6. Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D pentru anii 2012 2016, aprobat prin Hotrrea Guvernului Republicii Moldova, nr.90 din 13.02.2012. Monitorul Oficial; 34-37 din 17.02.2012. 7. Pntea V, Maximenco E. Protocol clinic naional. Hepatita viral D acut la adult. Chiinu, 2009.

*. . , . . , . . , . . , . .
Departament of Biochemistry, Azerbaijan Medical University, Baku *Corresponding author: hajhafiz@mail.ru. Manuscript received November 22, 2012; revised December 15, 2012

*T. A. Askerova, V. I. Yaqubova, F. D. Huseynova, Sh. I. Hasanova, G. A. Veliyeva

Genetically study of phenilketonuria in Khachmaz district of Azerbaijan Republic
Phenilketonuria (PKU) is hereditary disease, with autosome-recessive type of inheritance associated with deficiency of the enzyme phenylalanine hydroxylas (PheH) necessary for the convertion of phenylalanine to tyrosine. Phenilketonuria is one of the metabolic disorders, usually leading to hardly oligofreniya. Phenilketonuria is observed in European countries, mainly in Russia, Turkey with high pregnancy in prevalence. Since Turkey is close to is on the social-cultural, medical aspects, on structure and pregnancy of some disease, it is assumed that the spread of this disease in Azerbaijan can be high. The aim of our study is the diagnose phenilketonuria in the population of Khachmaz region of Azerbaijan. For determination of level of phenilalanine among in habitants of Khachmaz district was held immunenzyme analysis of blood in 93 persons. In 10 children was determined higher amount of phenylalanine in blood. From 10 determined patients in 6 was found heterozygote carriage of phenilketonuria. Investigation of families of the patients confirmed hereditary character of this illness. Phonotypical and genetic frequency of spread of phenyl in this district of Azerbaijan Republic was determined. Key words: genetically study, phenilketonuria.

() - , (), . , . , , . -, , , , . . 93 . 10 (10,8%) . 10 6 . . . : , .

. , 36 , , 24 . , , [2, 6].
13

() - , (), . , , ( ) [1, 3, 4, 6].

Nr. 6 (330), 2012

, , () [13, 14, 15]. , , . 1:10000, 50- [7]. , 1:6000 [5]. (1:100000) 1:1400 , [12]. , 1:2600 [8]. , 90 , 1,4% [10]. - , , , . . .

93 (83 10 ) . 85% , 15% , , . 7 39 . (S & S 903). NEO-PKU ELISA KIT Kimia. , . , , . STST FAX ().

8,75 % ( 8,6 %, 5,1 %). , . . , : , , . , , [6, 7]. , 9,7 %, 11,5 %. , , 20 % [2]. , , . , 4,1 . . 6,1 . . - . 93 4 , 6 . 1. 1
4 6 83 93 , % 15,9 7,5 10,7 4,1 7,57 2,5 34,1 14,1

93 , 10 (10,8%) . 4 %. 71 (76,3%) . , , 3 .
14

, 2,1 , 1,4 . . 2 . ,

RESEARCH STUDIES

83 6 4 93 , % 0,9 8,1 7,57 9,7 11,5 10,7 13,7 18,0 15,9 34,2 , % 89,2 6,45 4,3 99,9 0,1129 0,9301 1,043

0,1129-0,9301 . 0,9301. 0,1129. 4,3%. 6,45% . 1.

. 2. .

. 1 .

, (. 2). e, . . . . : III 1 ; III 2 ; IV-3, IV-4 ; IV-2, IV-5 . 1-1, 1-2, II-1, II-3,4, II-4

. , . - , , , . , . - .

1. . 2. 4,3%, 6,45%. 3. 0,1129-0,9301 . 4. .

15

Nr. 6 (330), 2012

1. . 14 . . 1984; 84(3):351-356. 2. . . : , 2006;51-53. 3. . . . 1986;3:38-45. 4. . . . 2009;7:18-20. 5. , , . . . 1998;4:38-42. 6. , , . - . . 1982;3:70-73. 7. . . . 1983;4:383-384. 8. , , . - - . , 1997;57. 9. . . . 1985;6:326-327. 10. , . . : , 2005;652-653. 11. Guldberg P, Neonrisken K, Sipila L. Phenylketonuria in a low incidence population molecular characterization of mutations in Finland. Med Genet. 1995;32(12):976-8. 12. Jervis GA. The clinical picture. In: Lyman F.L. (ed). Phenilketonuria. Springfield-Illinois, 1963;52. 13. Lee PJ, Ridaut D, Walker JH, et al. Maternal phenylketonuria. Report from the United Kingdom Registry 1978-97. Archives of disease in childhood. 2005;90:143-146. 14. Levy HL, Albers S. Genetic screening of newborns. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 2000;1:139-177. 15. Matalon KM, Acosta PB, Azen C. Role of nutrition in pregnancy with phenylketonuria and firth defects. Pediatrics.2003:112(6 t2):1534-1536.

Inofensivitatea izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniu
I. Corechi
Department of Pharmacology and Clinical Pharmacology, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 27, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: yanosh.k@mail.ru. Manuscript received November 08, 2012; revised December 15, 2012

Safety of isopropylphosphite-S-isopropylisothiourea
The purpose of this study was to determine the safety of a new derivative of alkylisothiourea isopropylphosphite-S-isopropylisothiourea, by identifying its systemic toxicity and reproductive toxicity (embryonic and fetotoxic actions recorded in the antenatal and postnatal periods of development). LD50 of researched substance was 352.3 mg/kg in rats, and 569.24 mg/kg in mice. Intraperitoneal administration of alkylisothiourea derivative to rats at a dose of 20 mg/kg for 30 days did not result in the development of any toxic symptoms. Isopropylphosphite-S-isopropylisothiourea, when administered to rats at doses of 20 mg/kg and 60 mg/kg from the first to the 19th day of pregnancy, has no negative impact on its course and has no embryotoxic effects. Key words: Isopropylphosphite-S-isopropylisothiourea, LD50, general toxic effect, embryotoxicity.

-S-
S-, ( - , ). 50 352,3 / 569,24 / . 20 / 30 - . -S-, 20 / 60 / 19- , . : -S-, 50, - , .

Introducere

Problema tratamentului hipotensiunilor arteriale acute rmne a fi una actual, dat fiind incidena nalt, pericolul iminent pentru viaa pacientului i dificultile managementului lor [1, 2]. Tratamentul hipotensiunilor arteriale acute prevede, de rnd cu alte msuri, i utilizarea frecvent
16

a medicamentelor vasoconstrictoare, numrul crora este limitat la adrenomimetice (epinefrin, fenilefrin, efedrin) i peptide vasoactive (angiotensinamid). n acelai timp, dezavantajele pe care le posed acestea necesitatea administrrii repetate intravenoase sau n perfuzii, aciunea negativ asupra metabolismului, echilibrului acido-bazic i electrolitic

RESEARCH STUDIES

al organismului, favorizarea dezvoltrii aritmiilor cardiace [1], limiteaz semnificativ utilizarea lor. Elaborarea i implementarea noilor substane vasoconstrictoare musculotrope, a derivailor izotioureici i alchilizotioureici (izoturon, difetur, metiferon), care posed unele avantaje fa de adrenomimetice, nu provoac aritmii, dereglri ale metabolismului, echilibrului acido-bazic, micoreaz consumul oxigenului de ctre organism, au durat lung de aciune (1-1,5 ore) i este posibil administrarea lor pe diverse ci, a constituit un nou pas n tratamentul hipotensiunilor arteriale acute [3]. Izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniu (profetur) reprezint un nou derivat alchilizotioureic cu proprieti vasoconstrictoare musculotrope [4, 5]. Aceast cercetare are ca scop evaluarea inofensivitii izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniului.
Material i metode

Pentru realizarea scopului propus s-a recurs la cercetarea aciunii toxice generale i toxicitii reproductive a substanei: determinarea dozelor letale (minim, medie i maxim); determinarea sensibilitii organelor i sistemelor funcionale fa de profetur; studiul dozodependenei efectelor toxice, cercetarea aciunii embriotoxice i teratogene a substanei la administrarea n perioada prenatal. Toxicitatea acut [6] a profeturului s-a cercetat prin administrarea unimomentan intraperitoneal a substanei la 2 specii de animale obolani (96 de animale) i oareci (72 de animale). Vrsta i masa corporal, conform indicaiilor respective [6], a constituit pentru oareci 2-3 luni i 18-22 de grame, iar pentru obolani 2,5-4 luni i 150-240 de grame. Cu 12 ore pn la administrarea substanelor i dup administrare hrana a fost suspendat. Substana cercetat a fost administrat intraperitoneal, dizolvat n prealabil n ser fiziologic n volum ce nu depea 1 ml pentru oareci i 3 ml pentru obolani. Animalelor din loturile de control li s-a administrat acelai volum de ser fiziologic. Doza maxim tolerat (DMT) a fost stabilit ca cea mai mare doz de substan, la care nu a decedat nici un animal din lotul respectiv. Doza letal absolut (DL100) a fost stabilit ca cea mai mic doz de substan, la care au decedat toate animalele din lotul respectiv. Supravegherea s-a efectuat pn la dispariia manifestrilor toxice sau decesul animalelor, cu evidenierea modificrilor n comportament, a caracterului i intensitii activitii motorii, coordonrii micrilor, reactivitii la stimulii externi (lumin, sunet), a strii tegumentelor i mucoaselor, activitii respiratorii. A fost apreciat vizual tabloul clinic al intoxicrii. Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic cu utilizarea probit-analizei [7]. n cercetarea inofensivitii profeturului la administrarea cronic [6] au fost inclui 20 de obolani albi, cu vrsta cuprins ntre 3-4 luni i masa corporal 180-260 de grame. n ziua debutului experienei, animalele au fost cntrite i repartizate n 2 loturi cte 5 femele i 5 masculi n lot. La primul lot i s-a administrat profetur n doz medie terapeutic, recomandat pentru utilizare [6] 20 mg/kg pe parcursul a 30 de zile, iar lotul 2 a fost de control.
17

Preparatul evaluat a fost administrat zilnic, la aceeai or, intraperitoneal, dizolvat n prealabil n 3 ml soluie clorur de sodiu de 0,9%. Animalelor din lotul de control li s-a administrat aceeai cantitate de vehicul. Durata experienei a constituit 30 de zile. Pe parcursul studiului, animalele au fost supuse observrilor zilnice, evideniindu-se comportamentul (activitatea motorie, consumul hranei i apei, reactivitatea la stimulii externi), modificrile n aspectul exterior (starea nveliului pilos, a tegumentelor, mucoaselor). De asemenea, pe parcursul experienei (sptmnal) animalele au fost cntrite. La finele experienei, de la 4 obolani din fiecare lot s-a colectat snge pentru analiza biochimic (AlAT, AsAT, fosfataza alcalin, ureea, bilirubina total, glucoza, colesterolul total, proteina total, albumina). Toate animalele au fost sacrificate i supuse aprecierii macro- i microscopice a strii organelor interne. Cercetarea toxicitii reproductive a substanei, conform recomandrilor respective [6], s-a efectuat prin administrarea zilnic intraperitoneal la obolani, de la prima la a 19-a zi de sarcin, n dou doze 20 mg/kg (egal cu doza medie terapeutic preconizat pentru utilizare) i 60 mg/kg, dizolvat n 2 ml ser fiziologic. Animalelor din lotul de control li s-a administrat acelai volum de excipient. Pe parcursul cercetrii, starea i comportamentul animalelor au fost supravegheate zilnic, o dat la 7 zile au fost cntrite. La a 20-a zi de sarcin animalele au fost eutanasiate. n calitate de indici ai embriotoxicitii au servit: mortalitatea embrionar n perioadele de pre- i postimplantare, malformaiile de dezvoltare, reinerea general a dezvoltrii feilor. Mortalitatea n perioada de preimplantare s-a apreciat dup diferena dintre numrul de corpuri galbene i locuri de implantare, mortalitatea n perioada de postimplantare dup diferena dintre numrul de corpuri galbene i numrul de fei vii. De asemenea, la o parte din fei s-a studiat scheletul i organele interne pentru depistarea aciunii teratogene a substanei. Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic cu utilizarea programului BioStat 2008 Professional.
Rezultate DMT a profeturului pentru obolani a constituit 275 mg/ kg, iar la oareci 475 mg/kg. DL100 pentru obolani a fost de 450 mg/kg, pentru oareci 650 mg/kg. Ulterior, pentru determinarea LD50, s-au administrat urmtoarele succesiuni de doze: 275, 300, 325, 350, 375, 400, 425, 450 mg/kg la obolani i 475, 500, 525, 575, 625, 650 mg/kg la oricei. n experimentele de cercetare a toxicitii acute a izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniului, imediat dup administrarea acestuia, animalele deveneau inhibate, apatice, nu reacionau la stimulii sonori i tactili de intensitate iniial moderat, i ulterior, nalt. Aceste manifestri erau mai puin exprimate sau lipseau n loturile cu doza de 475, 500 mg/kg la oareci i 275, 300 mg/kg la obolani i deveneau mai pronunate odat cu majorarea dozelor pn la 650 i, respectiv, 450 mg/kg. La unii obolani n grupurile, n care profeturul s-a administrat n

Nr. 6 (330), 2012

doze de 400, 425 i 450 mg/kg s-au determinat crize convulsive tonice, durata lor fiind de 3-7 sec. Concomitent cu majorarea dozei administrate, convulsiile se instalau mai precoce, durata intervalului dintre crizele convulsive se micora pn la 3 min. Treptat unele animale deveneau ataxice, frecvena respiratorie se micora, respiraia devenea superficial i survenea decesul. n baza rezultatelor obinute s-a calculat LD50. Astfel, LD50 pentru profetur constituie 569,24 mg/kg la oareci i 352,3 mg/kg la obolani (tab. 1). Administrarea intraperitoneal zilnic a profeturului pe parcursul a 30 de zile nu s-a soldat cu decese n lotul cercetat. Modificri eseniale ale comportamentului animalelor nu s-au semnalat, poziia animalelor normal, activitatea motorie fr modificri, reacionarea la excitanii fiziologici (zgomot i lumin) a animalelor din loturile supuse experimentului nu se deosebea de lotul martor. Modificri
Tabelul 1 Aprecierea statistic a toxicitii acute a profeturului
Parametrii statistci LD50 (mg/kg) Mm Limita inferioar a LD50 Limita superioar a LD50 LD10 (mg/kg) LD16 (mg/kg) LD84 (mg/kg) LD100 (mg/kg) p DoZA ProfeturULUI oareci 569,2 11,9 546,74 591,74 499 514,4 624 651 < 0,05 obolani 352,3 7,7 337 367,5 293 306,2 398,2 421,3 < 0,05

Tabelul 2

Evoluia masei corporale (grame) a obolanilor la studiul toxicitii cronice

Parametrii statistci Mm Control (ser fiziologic) Iniial 267 18,4 14 zile 280 26,2 30 de zile 285 24 Iniial 242,3 2,1 Profetur 20 mg/kg 14 zile 246,1 7 30 de zile 240,5 6,4

n utilizarea apei i alimentelor nu s-au constatat. Dereglri neurologice de excitaie exagerat sau sedare nu s-a depistat. Blana obolanilor curat, cu luciu, mucoasele pal roze. Efectund analiza masei corporale la animalele, incluse n experien, n dinamic nu s-au determinat modificri pronunate ale ponderii, comparativ cu lotul de control (tab. 2). Organele supuse analizei macro- i microscopice au fost: plmnii, inima, ficatul, splina, rinichii, tubul digestiv, ovarele i suprarenalele. La explorarea macro- i microscopic a organelor la animalele din lotul cercetat, aspectul lor nu s-a deosebit de cel al lotului martor (fig. 1). Analiza biochimic a sngelui obolanilor din lotul supus cercetrii nu a prezentat deosebiri statistic semnificative fa de lotul de control (tab. 3).
Tabelul 3

Modificrile parametrilor biochimici la determinarea toxicitii cronice a profeturului

Indici biochimici AlAT (UI) AsAT (UI) Fosfataza alcalin (UI/L) Ureea (mmol/l) Bilirubina total (mol/L) Glucoza (mmol/l) Colesterolul total (mmol/l) Proteina total (g/l) Albumina (g/l) Control (ser fiziologic) 77 3,5 280,75 32,3 574 84 6,7 2,78 10,95 1,35 6,9 0,57 1,55 0,1 57,25 3,4 32,5 2,17 Profetur 20 mg/kg 77 8,97 257,5 41,24 455,5 49,9 13,77 3,07 10,95 0,7 6,1 0,61 2 0,16 75,5 6,3 32 2,08

Fig. 1. Aspectul microscopic al rinichilor (1), ficatului (2) i miocardului (3) la administrarea profeturului n doza de 20 mg/kg (a) i n lotul martor (b).

18

RESEARCH STUDIES

Tabelul 4

Cercetarea aciunii embriotoxice a profeturului la administrarea intraperitoneal la obolani

Indicii cercetai Nr femelelor gravide Nr corpurilor galbene Nr locurilor de implantare Nr fei vii Nr resorbii Nr fei mori Mortalitatea la etapa de preimplantare (%) Mortalitatea la etapa de postimplantare (%) Greutatea feilor (grame) Profetur 20 mg/kg 10 14,3 1,9 13,2 1,5 12,8 1,5 0,2 0,4 0,2 0,4 7,4 3,02 3,2 0,29 60 mg/kg 10 14 2,1 13,4 2,2 12,8 1,7 0,3 0,5 0,3 0,5 4,3 4 3,2 0,28 Control (ser fiziologic) 10 13,9 2,4 13,3 2,3 12,7 1,9 0,3 0,5 0,3 0,7 4,1 4,1 3,3 0,25

Not: deosebiri statistic nesemnificative.

La cercetarea aciunii embriotoxice a profeturului, administrat intraperitoneal la obolani, adausul ponderal la femelele gravide n-a nregistrat careva diferene semnificative statistic ntre loturile de cercetate i de control (fig. 2).
380 360

trat n doza de 20 mg/kg, 4% la administrarea substanei n doza de 60 mg/kg i 4,1% n lotul de control. Mortalitatea n perioadele de preimplantare i postimplantare nu este semnificativ statistic (tab. 4).
Concluzii

Greutatea (grame)

340 320 300 280 260 240 220 200 Profetur 20 mg/kg Profetur 60 mg/kg Control

1-a zi de sarcin

A 7-a zi de sarcin

A 14-a zi de sarcin

A 20-a zi de sarcin

Fig. 2. Evoluia masei corporale a femelelor gravide.

n toate loturile supuse studiului, dereglri n dezvoltarea embrionilor nu s-au determinat membranele fetale erau dezvoltate normal, lichidul amniotic transparent, placenta bine vascularizat, fr sclerozri. La deschiderea membranelor fetale i secionarea cordonului ombilical la fei aprea respiraia spontan. Tegumentele erau roze, ochii i urechile acoperite. La cercetarea morfologic a feilor nu s-au depistat anomalii externe, ale scheletului i organelor interne. Greutatea feilor n loturile cercetate nu se deosebea de control i a constituit n mediu 3,2 0,3 (tab. 4). De asemenea, nu s-au semnalat deosebiri semnificative ale numrului de fei per femel, acesta fiind de 12,8 1,5 n lotul, la care profeturul s-a administrat n doza de 20 mg/kg, 12,8 1,7 la administrarea profeturului n doza de 60 mg/kg i 12,7 1,9 n lotul martor. Cazurile de mortalitate a feilor au fost unice 3,02% n lotul, la care profeturul s-a adminis-

n baza cercetrilor efectuate s-a constatat: 1. LD50 a profeturului pentru oareci este de 569,24 mg/ kg, iar pentru obolani 352,3 mg/kg; 2. administrarea intraperitoneal a profeturului n doza de 20 mg/kg pe parcursul a 30 de zile nu determin careva manifestri toxice; 3. administrarea sistematic a profeturului nu exercit influen negativ asupra evoluiei sarcinii la femelele de obolani pe ntreaga durat a sarcinii; 4. izopropilfosfit-S-izopropilizotiuroniu, administrat n perioada antenatal, nu posed aciune embriotoxic.
Bibliografie
1. Tintinalli Judith E, Stapczynski J. Stephan, Cline David M, et al. Tintinallis Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7e. New York: McGraw-Hill Medical, 2010. 2. , . . . 1. : -, 2009. 3. , , . . : , 1983. 4. Stratu E, Ghicavi V, Todira M. Noi argumente referitoare la mecanismul de aciune a derivailor izotioureici. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Vol. 1: Probleme medico-biologice i fundamentale, 2000. 5. Todira M. Interrelaiile dintre factorii vasomotorici locali i rolul lor n reglarea tonusului vascular: Teza de dr. hab. n medicin. Chiinu, 2006;224. 6. . () . ., . . - .: , 2005;832. 7. Stanton Glantz. Primer of Biostatistics: Sixth Edition, 2005.

19

Nr. 6 (330), 2012

Rolul examenului fizic i ecografic n evaluarea preoperatorie a pacienilor cu hernii inghinale

*R. Targon, A. Bour, Gh. Lisnic
Course of Surgery of the Faculty of Dentistry, State University of Medicine and Farmacy "Nicolae Testemitanu" Central Clinical Military Hospital. Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: romtargon@yahoo.com. Manuscript received November 12, 2012; revised December 12, 2012

The use of physical and sonographic examination in the preoperative distinction of inguinal hernias
The aim of the study is to analyse the diagnostic accuracy of physical examination and color Doppler sonographic examination in the preoperative distinction of inguinal hernias. 368 consecutive patients with inguinal hernia recieved a clinical examination and preoperative diagnosis of the type of hernia. The coughing test was used to distinguish between direct, indirect and femoral hernia. In 277 cases the color Doppler ultrasound had been used to asist with case management. The criteria used for the diagnosis of inguinal hernia by ultrasound consisted of the finding of the hernial sac or a defect of the fascia transversalis on Valsalva maneuver. On color duplex exam the relationship between the inferior epigastric artery and hernal sac were examined. The data obtained were compared to the intra-operative findings. The accuracy of the physical examination for direct inguinal hernia was 88% for patients with palpable groin mass and 81% for non-palpable hernias. The accuracy of sonographic examination for direct inguinal hernia amounted 100% (palpable hernias) and 95% (non-palpable hernias). Conclusions: the ultrasound color duplex examination is a valuable tool in the preoperative non-invasive differentiation of inguinal hernias. The combined physical and sonographic exams may help classify groin hernias with great accuracy. The preoperative distinction of the hernia type helps to select the proper surgical procedure. Key words: color duplex sonography, inguinal hernia, ultrasound.

. 368 . . 277 . : . . . 88% 81% . 100% 95% . : . . : , , .

Introducere

Conceptul contemporan al tratamentului herniei inghinale la maturi prevede utilizarea n exclusivitatea sa a procedeelor de refacere a peretelui posterior al canalului inghinal. n acelai timp, alegnd procedeul de cur chirurgical a herniei inghinale, chirurgul trebuie s selecteze unul dintre procedeele tisulare, dintre cele aloplastice care pot fi realizate ntr-o manier deschis sau laparoscopic. Selectarea tehnicii optimale de hernioplastie presupune alegerea metodei de cur chirurgical a herniei n funcie de varianta anatomic a defectului herniar. Desigur, starea definitiv a fasciei transversale, structurilor tendinoase ale peretelui posterior i dimensiunile triunghiului Hesselbach pot fi estimate doar intraoperator. n acelai timp, o atenie deosebit se acord metodelor de explorare paraclinic la etapa preoperatorie. Evaluarea preoperatorie a pacienilor este orientat spre identificarea particularitiilor anatomice ale herniei, ceea ce permite chirurgului s
20

obin datele prezumtive despre gradul de afectare a peretelui posterior inghinal. Astfel, chirurgul va selecta procedeul de reconstrucie a canalului inghinal inainte de intervenia chirurgical. Una din cele mai des utilizate metode de explorare paraclinic a regiunii inghinale la etapa preoperatorie este examenul ecografic [1, 2, 3, 4, 5]. Scopul studiului: evaluarea acurateii diagnostice a examenului clinic i celui ecografic n identificarea formelor anatomice ale herniilor inghinale.
Material i metode

Caracteristica materialului clinic n studiu au fost inclui 368 de pacieni cu diagnosticul hernie inghinal. Din cei 368 de bolnavi inclui n studiu, au fost 343 (93,21%) brbai i 25 (6,79%) femei. Vrsta pacienilor a variat de la 18 pn la 72 de ani, constituind n medie 31,78 12,13 ani. La 308 din 368 de pacieni inclui

RESEARCH STUDIES

n studiu a fost prezent o deformare pseudotumoral parietal cu caracteristici patognomonice ale acesteia. La 60 de pacieni cu hernii inghinale primare n stadii incipiente a fost prezent tabloul clinic cu predominarea durerilor n regiunea inghinal la efort, fr prezena tumefierilor herniare. Varietatea anatomic a herniei (direct sau indirect) a fost apreciat n rezultatul inspeciei i aprecierii poziiei sacului herniar n funcie de raportul cu vasele epigastrice inferioare. Examenul fizic al regiuniii inghinale a fost urmat de ecografia regiunii inghinale, cu identificarea reperelor anatomice importante: vaselor iliace, vaselor epigastrice inferioare, cordonului spermatic i ligamentului inghinal. Au fost identificate defectele n fascia transvers sau protruzii herniare. De asemenea, au fost nregistrate dimensiunile defectului peretelui posterior al canalului inghinal, forma i traiectul sacului herniar, poziia lui n funcie de raportul cu vasele epigastrice inferioare. Examenului ecografic pentru confirmarea diagnosticului herniei inghinale i determinarea variantei anatomice a herniei inghinale au fost supui 277 de pacieni. Din 308 pacieni cu deformarea parietal pseudotumoral herniar au fost examinai ecografic 217 pacieni. Ecografia regiunii inghinale la pacienii cu hernii inghinale primare n stadii ncipiente (n = 60). Ulterior, pacienii au fost supui tratamentului chirurgical, cu identificarea intraoperatorie a tipului de hernie inghinal conform clasificrii L. M. Nyhus. Datele examenului fizic i cel ecografic au fost comparate cu rezultatele obinute intraoperator. Tehnica examenului fizic al regiunii inghinale Examenul local al regiunii inghinale a fost efectuat obligatoriu att n ortostatism, ct i n clinostatism. n timpul consultului, s-a depistat o deformare parietal n regiunea inghinal. Orientarea clinic cu privire la varietatea de hernii (direct sau indirect) se poate realiza prin aprecierea deformrii pseudotumorale parietale, n funcie de stadiul evolutiv, ntre orificiul inghinal superficial i hemiscrotul corespunztor. Deformarea pseudotumoral, produs de hernia inghinal, este plasat clasic superior de linia lui Malgaigne, n timp ce deformarea produs de hernia femural, este situat sub aceast linie. Dup reducerea herniei, prezena pulsaiilor arterei epigastrice inferioare n interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medial a canalului) orienteaz spre o hernie oblic, n timp ce palparea pe partea lateral, orienteaz spre o hernie direct. La pacienii cu hernii inghinale primare n stadii incipiente au predominat durerile n regiunea inghinal la efort, fr prezena tumefierilor herniare. Examenul fizic al canalului inghinal la aceti pacieni a inclus proba de impulsiune la tuse. Bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc n prezena vrfului indexului introdus n canalul herniar se percepe lovitura viscerului n degetul explorator. Lovitura viscerului n vrful degetului arttor orienteaz spre o hernie oblic, n timp ce lovitura de-a lungul falangei distale a indexului examinatorului, orienteaz spre o hernie direct.

Examenul ecografic al regiunii inghinale Examenul ecografic s-a efectuat cu utilizarea sonografuluil SONOLINE G40 (Siemens AG, Germania). A fost utilizat transductorul liniar VF10-5, cu o frecven de 5-10 Mhz, examinarea efectundu-se n urmtoarele module: 2D (Bbrightness mode) i Doppler color (CD). Tehnici de investigaie ecografic Investigaia se desfoar n poziie de decubit dorsal. Cu scopul identificrii herniilor reductibile se recomand efectuarea manevrei Valsalva. Aceasta reprezint o proba respiratorie ce const n efectuarea unei expiraii forate cu glota nchis, ceea ce asigur creterea presiunii intraabdominale n timpul examenului ecografic. Reexaminarea n poziie ortostatic se recomand atunci, cnd formaiunea herniar nu s-a vizualizat prin manevra Valsalva. Transductorul este poziionat de-a lungul axului ligamentului inghinal ortogonal punctului de origine a arterei epigastrice inferioare vaselor iliace (fig. 1, 2). La brbai, cordonul spermatic este vizualizat n plan longitudinal de la inelul intern al canalului inghinal. El este caracterizat ca o structur heterogen hiperecogen cu incluziuni hipoecogene, bine vascularizat. Ligamentul inghinal este vizualizat mai inferior de la inelul intern al canalului inghinal, se extinde de la osul iliac spre osul pubian, este o structur mai fibrilar i avascular. Hernia indirect se nregistreaz ca o protruzie originar lateral de la a. epigastric inferioar, cu extindere n planul inferior i medial spre tuberculul pubian (fig. 3). Pentru vizualizarea herniei directe transductorul este reamplasat medial de la artera epigastric inferioar. Hernia direct este nregistrat n proiecia triunghiului Hesselbach i este rotund (fig. 4). Dup evaluarea minuioas a regiunii inghinale, transductorul este amplasat inferior de linia Malgaigne, medial de vena femural. Diagnosticarea ultrasonografic a herniei femurale este mai dificil datorit dimensiunilor mici ale tumefierii herniare. De menionat c, n momentul efecturii manevrei Valsalva, vena femural se dilat i poate imita sau ascunde apariia defectului herniar.

Fig. 1. Examenul ecografic al regiunii inghinale. Schema amplasrii transductorului.

21

Nr. 6 (330), 2012

sacului herniar au fost calculate n conformitate cu formulele existente (fig. 5).
Examinarea Diagnosticul intraoperator
Hernie direct Hernie indirect Total

Hernie direct Hernie indirect Total

A C a+c

B D b+d

a+b c+d N

SENSIBILITATE = AP/(AP+FN) SPECIFICITATE = AN/(AN+FP)

Fig. 2. Ecografia regiunii inghinale. Vasele iliace i a. epigastric inferioar. Modul de examinare Doppler color.

VALOARE PREDICTIV POZITIV = AP/ test+ (AP+FP) VALOARE PREDICTIV NEGATIV = AN/ test (AN+FN) ACURATEE = concordane (AP + AN)/ total (AP+FP+AN+FN)

AP adevrat pozitiv A FP fals pozitiv B AN adevrat negativ D FN fals negativ C

Fig. 5. Formulele de calcul al sensibilitii (Se), specificitii (Sp), valorii predictive pozitive (PVP) i valorii predictive negative (NVP) n depistarea variantelor anatomice ale herniiilor inghinale.

Fig. 3. Ecografia regiunii inghinale. Hernie inghinal oblic. Modul de examinare 2D.

Fig. 4. Ecografia regiunii inghinale. Hernie inghinal direct. Modul de examinare 2D.

Analiza statistic Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitiv i valoarea predictiv negativ a examenului fizic i celui ecografic n diagnosticarea preoperatorie a varietilor anatomice ale
22

Rezultate Valoarea examenului clinic n diagnosticarea preoperatorie a varietailor anatomice ale sacului herniar Evaluarea rezultatelor examenului fizic la pacienii cu hernii de dimensiuni mari (n = 308). Datele au fost prezentate separat pentru hernie unilateral primar (n = 254), hernie unilateral recidivant (n = 27) i hernie inghinal bilateral (n = 27). Evaluarea rezultatelor examenului fizic la 254 dintre pacienii cu hernie unilateral a stabilit hernie direct n 81 din cazurile examinate, dintre ei numai 61 au fost confirmai intraoperator i 20 au fost determinate intraoperator ca hernii oblice, femurale sau combinate. n acelai timp, hernia oblic a fost diagnosticat preoperator la 171 dintre pacienii examinai, cea femural la 2 pacieni. Intraoperator, la 163 din ei s-a stabilit hernie oblic NI-NII-NIIIB, hernie femural NIIIc sau hernie combinat (n pantalon). n 10 cazuri examinarea intraoperatorie a constatat hernie direct (tab. 1). Astfel, sensibilitatea examenului fizic n depistarea herniei inghinale directe la pacienii cu tumefierea herniar unilateral a constituit 85%, specificitatea 89%, valoarea predictiv pozitiv 75% i valoarea predictiv negativ 94%. Trebuie de menionat faptul, c hernia femural a fost diagnosticat corect preoperator doar n 2 cazuri din 4, cu sensibilitatea i specificitatea egal cu 50%. Deasemenea, niciuna din hernii nu au fost diagnosticate corect drept combinate (n pantalon) n baza examenului fizic, toate fiind apreciate la etapa preoperatorie ca hernii oblice. Hernii inghinale recidivante au fost diagnosticate n 27 cazuri, iclusiv 1 caz de hernie inghinal combinat cu hernie femural (NIV + NIIIc). Hernii inghinale bilaterale primare au fost depistate la

RESEARCH STUDIES

Tabelul 1

Evaluarea rezultatelor examenului fizic al regiunii inghinale la 254 de pacieni cu hernie unilateral (tumefierea herniar prezent)
Examenul fizic (AP) Hernie direct NIIIa Hernie direct NIIIA NI 61 (FN) Hernie oblic, femural Hernie direct NIIIA NI 5 10 Total 71 Hernie oblic NII 86 NIIIB 66 163 183 Hernie oblic NII 16 NIIIB 2 20 (AN) Femural NIIIc 2 4 173 254 Combinat Examenul intraoperator (FP) Femural NIIIc 2 81 Combinat Total

AP adevrat pozitiv A, FP fals pozitiv B, AN adevrat negativ D, FN fals negativ C.

24 de pacieni: directe bilaterale (n = 12), oblice bilaterale (n = 9) i n 3 cazuri hernia recidivant a fost asociat cu hernia primar contralateral. Aceste date au fost confirmate intraoperator doar n 15 cazuri. La 9 pacieni, n timpul operaiei au fost diagnosticate hernii asociate n diferite varieti, dintre ei la 3 pacieni a fost diagnosticat hernie contralateral ocult doar n timpul hernioplastiei videoendoscopice. Evaluarea examenului fizic al regiunii inghinale la pacienii cu hernii incipiente (n = 60) Conform rezultatelor examenului intraoperator, la 19 (31,66%) pacieni a fost depistat hernia direct (N IIIa), hernia oblic extern a fost diagnosticat n 41 (68,33%) cazuri (NII). n rezultatul examenului fizic al regiunii inghinale 23 de pacieni au fost prezumtiv diagnosticai cu hernie direct, dintre ei numai 15 au fost confirmai intraoperator i 8 au fost determinate intraoperator ca hernii oblice. Totodat, 37 de pacieni n urma examenului fizic au fost prezumtiv diagnosticai cu hernie oblic. Intraoperator la 33 dintre ei au fost diagnosticate hernii inghinale oblice, n 4 cazuri, n
Tabelul 2 Rezultatele examenului fizic al regiunii inghinale n diagnosticarea preoperatorie a variantei anatomice a herniei inghinale primare unilaterale la 60 de pacieni (tumefierea herniar absent)
Examenul fizic Examenul intraoperator Hernie direct Hernie direct Hernie oblic Total 17 (AP) 4 (FN) 19 Hernie oblic 8 (FP) 35 (AN) 41 Total 23 37 60

AP adevrat pozitiv A, FP fals pozitiv B, AN adevrat negativ D, FN fals negativ C.

timpul interveniei chirurgicale, a fost depistat hernia direct (tab. 2). Sensibilitatea examenului fizic n depistarea herniei inghinale directe n stadiul incipient a constituit 79%, specificitatea 80%, valoarea predictiv pozitiv 65% i valoarea predictiv negativ 89%. Astfel, acurateea examenului fizic a constituit 88% pentru hernii inghinale de dimensiuni mari i 81% pentru hernii n stadii incipiente. Valoarea examenului ecografic n diagnosticarea preoperatorie a varietilor anatomice ale sacului herniar Evaluarea rezultatelor examenului ecografic la 184 dintre pacienii cu hernie unilateral a stabilit hernie direct n 38 din cazurile examinate, dintre ei numai 36 au fost confirmai intraoperator i 2 hernii au fost determinate intraoperator drept combinate. n acelai timp, hernie oblic a fost diagnosticat preoperator la 146 dintre pacienii examinai. Intraoperator, la 144 dintre ei s-a stabilit hernie oblic NI-NII-NIIIB, hernie combinat cu component femural la 2 pacieni (tab. 3). Astfel, sensibilitatea examenului ecografic n depistarea herniei inghinale directe la pacieni, tumefierea herniar unilateral a constituit 100%, specificitatea 99%, valoarea predictiv pozitiv 95% i valoarea predictiv negativ 100%. Hernii inghinale recidivante au fost diagnosticate n 16 cazuri, inclusiv 1 caz de hernie inghinal combinat cu hernie femural (NIV + NIIIc). Hernii inghinale bilaterale primare au fost depistate la 17 pacieni. n toate cazurile, preoperator, la aceti pacieni au fost diagnosticate hernii directe bilaterale (n = 6), oblice bilaterale (n = 7), hernii asociate n diferite variaii (n = 4). Toate cazurile au fost confirmate intraoperator cu acurateea de 100%. Ecografia regiunii inghinale la pacienii cu hernii inghinale primare n stadii ncipiente (n = 60) a relatat urmtoarele: hernie direct a fost diagnosticat n 19 cazuri, cea oblic n 41 cazuri. Din 19 hernii apreciate ca directe intraoperator
23

Nr. 6 (330), 2012

Tabelul 3

Evaluarea rezultatelor examenului ecografic al regiunii inghinale la 184 de pacieni cu hernie unilateral (tumefierea herniar prezent)
Examenul ecografic (AP) Hernie direct NIIIa Hernie direct NIIIA NI 36 (FN) Hernie oblic, femural Hernie direct NIIIA NI 5 0 Total 36 Hernie oblic NII 93 NIIIB 46 146 148 2 146 184 Hernie oblic NII NIIIB 2 2 (AN) Combinat cu NIIIc 38 Examenul intraoperator (FP) Combinat Total

AP adevrat pozitiv A, FP fals pozitiv B, AN adevrat negativ D, FN fals negativ C.

s-au confirmat 17, n 2 cazuri intraoperator s-a stabilit hernie oblic. Hernia oblic a fost confirmat n 39 de cazuri din 41, iar la 2 pacieni a fost diagnosticat intraoperator hernia direct (tab. 4). Conform acestor date, sensibilitatea ecografiei n depistarea herniei inghinale directe a constituit 89%, specificitatea 95%, valoarea predictiv pozitiv 89%, valoarea predictiv negativ 95%. Tabelul 4 Rezultatele ecografiei regiunii inghinale n diagnosticarea preoperatorie a variantei anatomice a herniei inghinale la 60 de pacieni (tumefierea herniar absent)
Examenul ecografic al regiunii inghinale Hernie direct Hernie oblic Total Examenul intraoperator Hernie direct 17(AP) 2(FN) 19 Hernie oblic 2(FP) 39(AN) 41 Total 19 41

AP- adevrat pozitiv A, FP fals pozitiv B, AN adevrat negativ D, FN fals negativ C.

Aadar, utilizarea examinrii ecografice a regiunii inghinale n regim duplex color asigur acurateea nalt n identificarea varietilor anatomice ale herniei inghinale la etapa preoperatorie. Acurateea acestei examinri a constituit 100% pentru hernii inghinale de dimensiuni mari i 95% pentru herniile n stadii incipiente.
Discuii

Examenul fizic rmne o metod primar de diagnostic al herniei inghinale [1, 5, 7]. Conform datelor literaturii de specialitate, acurateea examenului fizic al regiunii inghinale n diagnosticarea preoperatorie a varietilor anatomice de
24

hernie inghinal constituie 85% pentru hernii inghinale oblice, 64% pentru hernii directe i 39% pentru cele femurale [5]. Conform datelor studiului nostru, acurateea examenului fizic constituie 88% pentru hernii inghinale de dimensiuni mari i 81% pentru hernii n stadii incipiente. n acelai timp, acurateea examenului fizic n depistarea herniei femurale este mai joas i constituie 50%. Astfel, acurateea examenului fizic este mai joas la pacienii cu hernii inghinale n stadii incipiente, cnd n tabloul clinic predomin dureri inghinale i tumefierea herniar este absent. n aceste situaii, examenul fizic trebuie s fie suplinit cu metode instrumentale de diagnostic, inclusiv examenul ecografic al regiunii inghinale, tomografia computerizat a abdomenului, imagistic prin rezonana magnetic, herniografia i altele. Din cele menionate, examenul ecografic reprezint o metod neinvaziv, necostisitoare i disponibil [1]. Conform datelor literaturii de specialitate, examenul ecografic este utilizat cu succes att n stabilirea diagnosticului de hernie inghinal ct i n diagnosticarea preoperatorie a varietilor anatomice ale herniei inghinale [2, 4, 6]. n acelai timp, se menioneaz c sensibilitatea i specificitatea examenului ecografic al regiunii inghinale, n mare msur, sunt dependente de chirurg. Utilizarea cu succes a ultrasonografiei n depistarea herniei inghinale este bazat pe expertiza n acest domeniu [3, 7]. Conform datelor din studiul nostru, acurateea acestei examinri a constituit 100% pentru hernii inghinale de dimensiuni mari i 95% pentru hernii n stadii incipiente. Unii autori afirm c examinarea ecografic n dinamic poate fi utilizat n scopul de monitorizare activ a pacienilor cu aa numit hernie inghinal la sportivi. Flaciditatea peretelui inghinal posterior i dilatarea inelului intern al canalului inghinal la sportivi, deseori, sunt asociate cu inghinodinia de efort n lipsa tumefierilor herniare. n cazurile de persisten a durerilor inghinale la aceste persoane este indicat hernio-

RESEARCH STUDIES

plastia tension free [3, 4]. Varianta anatomic a herniei inghinale i dimensiunile defectului herniar pot influena asupra alegerii tehnicii de cur chirurgical a herniei. Spre exemplu, tipul herniei i dimensiunile ei pot fi utilizate drept criterii de selecie a metodei de fixare a plasei chirurgicale n cadrul hernioplastiei laparoscopice. Se consider c, n situaiile de prezen a herniei oblice, cu dimensiunile defectului pn la 2 cm, plasa chirurgical poate fi amplasat preperitoneal, fr fixarea ei cu agrafe sau sutur intracorporal. ntre timp, prezena herniei directe cu diametrul defectului > 3-4 cm este o indicaie pentru fixarea plasei chirurgicale cu agrafe, sutur intracorporal sau bioadezivi [8, 9].
Concluzii

Bibliografie
1. Young J, Gilbert AI, Graham MF. The use of ultrasound in the diagnosis of abdominal wall hernias. Hernia. 2007;11:347-351. 2. Korenkov Michael. Color Duplex Sonography: Diagnostic Tool in the Differentiation of Inguinal Hernias. Ultrasound Med. 1999;18:565-568. 3. Orchard JW, Read JW, Neophyton J, et al. Groin pain associated with ultrasound finding of inguinal canal posterior wall deficiency in Australian Rules footballers. Br J Sports Med. 1998;32(2):134-139. 4. Jamadar David A. Sonography of inguinal region hernias. AJR. 2006;187:185-190. 5. Moreno-Egea A, Girela E, Canteras M, et al. Accuracy of clinical diagnosis of inguinal and femoral hernia and its usefulness for indicating laparoscopic surgery. Hernia. 2000;4(1):23-27. 6. Truong SN, Pfingsten F, Dreuw B, et al. Value of ultrasound in the diagnosis of undetermined findings in the abdominal wall and inguinal region. Expert Meeting on Hernia Surgery, St. Moritz, 1994. Basel:S Karger, 1995;29. 7. Simons MP. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009;13:343-403. 8. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, et al. Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg. 2002;89(8):1062-1066. 9. Kapiris SA, Brough WA, Royston CM, et al. Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Hernia Repair. A 7-year two-center experience in 3017 patients. Surg Endosc. 2001;15:972-975.

1. Examenul fizic combinat cu examenul ecografic al regiunii inghinale n regim duplex color asigur acurateea nalt n identificarea varietilor anatomice ale herniei inghinale la etapa preoperatorie. 2. Identificarea preoperatorie a formelor anatomice ale herniei inghinale poate fi utilizat n scopul selectrii procedeului de hernioplastie.

Impactul tratamentului cu distreptaz la pacientele cu boal inflamatorie pelvin

Iu. Dondiuc, O. Cernechi, T. Eanu, *V. Voloceai
Department of Obstetrics and Gynecology, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 20, Melestiu Street, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: magna_1983@yahoo.com. Manuscript received November 23, 2012; revised December 15, 2012

The impact of treatment with Distreptaze in patients with inflammatory pelvic disease
Introduction. Chronic pelvin pain is a major cause for the patients presenting for a gynecological examination. However, the etiology may be related to sexual transmited diseases. Aim. The improvement of chronic pelvin pain treatment with Distreptaza drug. Material and methods: Between February 2012-June 2012 a prospective observational study on 60 female with age 18-45 years old was conducted; patients came to our hospital for treatment A detailed questeionnaire was used covering clinical data, the gynecological disease had an impact on quality of life. In half of patients was administrated Distreptaza. Results: The patients who took distreptaza had a better and a quicker result in their treatment. Conclusion: 1. The lengh of treatment of patient with PID who took Distreptaza diminished; 2. As the present study has not revealed any adverse effects due the usage of Distreptaza, it can be recommended for administration in ambulatory conditions out of hospital. Key worlds: distreptaza, inflammatory pelvic disease.

. . , . . . . - 2012 . , 60 18-45 . . . 30 . . , , . : 1. , , . 2. . , . : , .

25

Nr. 6 (330), 2012

Actualitatea problemei

Sindromul dureros pelvin sau durerea cronic pelvin este considerat n mod tradiional ca fiind o afeciune predominant de cauz ginecologic. Este definit de prezena durerii cu o durat mai mare de 6 luni i localizare sub nivelul ombilicului, durere care produce un anumit grad de dizabilitate funcional sau necesit intervenie medicamentoas sau chirurgical [1]. n rile nalt dezvoltate, incidena anual a bolii inflamatorii pelvine la femeile cu vrsta cuprins ntre 15-39 de ani este de 10-13/1000 femei, cu un peak de cca 20/1000 la vrsta de 20-24 de ani. Din anul 1960, o inciden destul de mare a fost observat n grupul de vrst cuprins ntre 20-29 de ani. Incidena nalt a BIP este corelat puternic cu prevalena bolilor sexual transmisibile, dei o fracie destul de mic a infeciilor poate fi de origine endogen. Femeile, care au suportat mcar o dat un episod de BIP, au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta o sarcin ectopic. Sterilitatea, ca o consecin a salpingitei cronice, este cuprins ntre 5,8-60%, n dependen de severitatea infeciei i de vrsta femeii [2, 3]. Termenul Boala inflamatorie pelvin, de obicei, se refer la infecia ascendent a endometriului i/sau a trompelor uterine. Aceste infecii uneori sunt considerate primare, adic apar spontan, de obicei sunt transmise pe cale sexual, sau secundare, ca rezultat la o intervenie chirurgical, inserare a unui dispozitiv intrauterin, iar n Statele Unite este considerat una din cauzele de baz ale survenirii unei sarcini ectopice [4]. Boala inflamatorie pelvin este, practic, n exclusivitate o patologie a femeilor active sexual i poate fi acut i cronic. Cea cronic, cauzat de Mycobacterium tuberculosis, a devenit mai puin ntlnit n rile nalt dezvoltate, cea mai des ntlnit este determinat de Chlamydia trachomatis. Termenul boala inflamatorie pelvin a fost folosit pentru a descrie un grup ntreg de infecii, care includ cervicite simple, endometrite, salpingite, pelvioperitonite, peritonite generalizate, perihepatite sau abcese pelvine. Aceste patologii includ infertilitatea, sarcina ectopic, determinate de afectare tubar, durere pelvin cronic i, uneori, boala inflamatorie pelvin recurent. Uneori inflamaia trompelor Fallope cauzeaz infertilitate la cca 13% dintre femeile care au suferit un singur episod de BIP i ajunge pn la 75% la femeile care au suferit mai mult de 3 episoade [5]. Organizaia Mondial a Sntii a realizat un studiu n 25 de ri dezvoltate i subdezvoltate din lume i a determinat c infecia pelvin reprezint un factor etiopatogenetic determinant n survenirea infertilitii n proporie de pn la 64%. n Republica Moldova incidena prin boala inflamatorie pelvin constituie 25% n structura maladiilor ginecologice. Scopul studiului: optimizarea tratamentului salpingooforitelor n acutizare cu preparatul distreptaza.
Material i metode

iunie 2012. Pacientele au fost informate despre criteriile de cercetare i tratamentul conform protocolului clinic. Lotul de control a fost reptrezentat, de asemenea, de 30 de paciente cu salpingooforit cronic n faza de acutizare. Ambele loturi au corespuns conform vrstei, anamnezei obstetrical-ginecologice, patologiei de baz i tabloului clinic. Toate pacientele au fost supuse examenului clinic obiectiv, bacteriologic, USG a organelor bazinului mic, au administrat terapie complex, inclusiv: antibiotice, metronidazol, antimicotice, disensibilizante, dezintoxicante. n lotul de control, au fost incluse i preparate antiinflamatorii nesteroidiene [6]. n lotul de baz s-a utilizat distreptaza, care are efect antiinflamator, analgetic, antitrombotic i poteneaz accesul antibioticelor i preparatelor chimioterapeutice n focarul inflamator. n studiu s-a folosit schema de 7 zile de tratament. Criteriile de baz ale tratamentului au fost: cuparea simptomelor clinice (sindromul dolor, febra, dereglrile dizurice). Prelucrarea statistic a rezultatelor s-a efectuat dup metoda variaional, folosind criteriile Wilkson.
Rezultate i discuii Starea general a pacientelor din lotul de baz a fost apreciat ca relativ satisfctoare. Pacientele au prezentat sindrom dolor n regiunea hipogastric de diferit intensitate, care iradia n regiunea lombar (100%); febr, 37,4 i mai mult 48%; slbiciune general, inapeten, scderea capacitii de munc 75,5%; dereglri de ciclu menstrual 62,5%; dispareunie 10%; dereglri disurice 25%; leucoree muco purulent 40%. Menarha s-a instalat la 12,2 1,7 ani. Durata menstruaiei cuprins ntre 3-7 zile; durata ciclului menstrual 28,5 1,5 zile. Vrsta medie a debutului activitii sexuale 18,3 1,7 ani. Pacientele confirm existena a cel puin 2 parteneri sexuali. Prezena cel puin a unei sarcini s-a constatat la 48,9% din paciente, au nscut 30% paciente. n lotul de baz cca 10 au folosit metode de contracepie: 4 DIU, 3 coitus ntrerupt, 1 spermicide, 2 COC. Ectopii i/sau cervicite anterior depistate 30%, 60% cazuri de endometrit, semnalate n antecedente (dup natere sau dup avort). Dereglri ale funciei menstruale 63,5%, sterilitate 40%, sarcin ectopic la 4 paciente. Din patologiile extragenitale, la pacientele din grupul de studiu a predominat patologia sistemului respitator, renal, tonzilita, colecistita. Examenul obiectiv bimanual la 63,5% dintre pacientele lotului de baz a constatat anexele dureroase, la 21 bilateral, la 5 din dreapta, la 4 din stnga. La examenul USG tumori ale bazinului mic nu s-au depistat. Semne ale inflamaiei seroase s-au manifestat prin prezena lichidului liber n cavitatea bazinului mic, ovarele mrite n dimensiuni cu chisturi foliculare mici, proces aderenial n bazinul mic. Analiza general a sngelui a constatat: leucocitele au variat de la (5,2-16,5)*10/l n lotul de baz i (9,5 3,0) n lotul de control; VSH crescut (14,1 3,5) mm/h. Analiza general a urinei i biochimic a sngelui n limitele normei. Studiul a constatat, c toate pacientele au manifestat un tablou clinic al salpingooforitei cronice n acutizare. n perioada iniial a tratamentului, durata cuprii pro26

Au fost supuse studiului 30 de paciente (lotul de baz) cu salpingooforit cronic n acutizare, tratate n cadrul IMSP SCM nr. 1, secia ginecologie septic, n perioada februarie-

RESEARCH STUDIES

cesului inflamator a fost egal n ambele loturi, dar ncepnd cu ziua a 3-a, numrul pacientelor cu dinamic pozitiv din lotul de baz a depit lotul de control (63,5% i 35%). Administrarea distreptazei n terapia complex a salpingooforitei n acutizare a favorizat evoluia clinic pozitiv i mai rapid a patologiei. Dup administratrea terapiei curative de 10 zile, s-a constatat o scdere a sindromului dolor la cca 90% din pacientele lotului de baz, n comparaie cu 65% n lotul de control. Pacientele au remarcat ameliorarea strii generale i a somnului. La examenul USG s-a constatat o reducere a volumului ovarelor. La examenul bimanual dispariia sindromului dolor. Eficacitatea tratamentului a fost apreciat de ctre pacieni drept satisfctoare 90%, bun 7,2%. Aprecierea rezultatelor de cadrele medicale a fost: satisfctoare 80%, bun 10%.
Concluzii i recomandri

diminuarea n dimensiuni a ovarelor inflamate, normalizarea rezultatelor analizelor de laborator i USG) permit recomandarea pe larg a administrrii acestui preparat. 2. Studiul nu a semnalat reacii adverse la utilizarea distreptazei i, deaceea, l putem indica i n condiii de ambulator. 3. Durata tratamentului BIP cu distreptaza s-a diminuat, ceea ce permite administrarea lui mai larg.
Bibliografie
1. Holmes KK. Pelvic Inflammatory Disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. eds. Harrison Principles of Internal Medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:812-817. 2. Ory HW, and the Women Health Study. Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices: New perspectives. Obstet Gynecol. 1981;57:137. 3. Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am J Obstet Gynecol. 1975;121:707. 4. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol. 1980;138:880. 5. Burnakis TG, Hildebrandt NB. Pelvic Inflammatory Disease: a review with emphasis on antimicrobial therapy. Rev Infect Dis. 1986;8:86. 6. Eschenbach DA. New concepts of obstetric and gynecologic infection. Arch Intern Med. 1982;142:2039.

1. Obinerea efectului pozitiv n cazul administrrii distreptazei n tratamentul bolii inflamatorii pelvine (dispariia rapid a sindromului algic, micorarea temperaturii corporale,

. .
Department of Human Anatomy, Topographic Anatomy and Operative Surgery, Ivano-Frankivsk National Medical University Ivano-Frankivsk, Ukraine Corresponding author: perpetaoua@mail.ru. Manuscript received November 22, 2012; revised December 15, 2012

Age peculiarities of morfhofunctional changes in median eminence of neurohypophysis at late stages of experimental diabetes mellitus
The development of peripheral axonopathy and decrease of relative density of neurosecretory granules in median eminence of neurohypophysis were noticed in 24-month-old animals on the 70th day of diabetes development on the background of high hyperglycemia, suggesting the lack of functional activity of the neurosecretory cells. Destructive processes in axons of the median eminence are less evident in 3-month-old animals on the background of hyperglycemia decrease, but relative density of neurosecretory granules is reduced as compared with the control. The development of diabetic microangiopathy is observed in animals of different age groups on the 70th day of diabetes mellitus on the background of hyperglycemia and high levels of glycosylated hemoglobin, which is morphologically, manifested by destructive changes in the wall of the capillary and capillarosclerosis. Key words: diabetes mellitus, neurohypophysis.

O. Ya. Zhurakivska

70- 24- , . 3- , . 70- , . : , .

27

Nr. 6 (330), 2012

, . 200 . [3]. , - [2, 3]. , , - , [5]. : 3- 24- .

- u hec (). Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 6. ( -).

20- - 3 24 , 2 : (10 ) (10 ). [4], 0,1 4,5. 42- 70- . . - 2% , . -125 75 1200 20000 . 1 1% . 300 () Digital camera for microscope DCM 900. NIH USA Image J . - - (Vi = (Pi/Pt) 100 [1]). , .
28

42- , 3- 16,79 0,13 / / ( 3,69 0,12 /, < 0,001), 24- 16,95 0,18 / ( 5,69 0,15 /, < 0,001) 3- 1,32 0,05 / ( 3,52 0,03 /, < 0,01), 24- 1,01 0,06 / ( 4,24 0,15 /, < 0,01). 3- 9,56 0,17% ( 1,79 0,31%, < 0,001), 24- 9,93 0,13% ( 2,21 0,06%, < 0,01). 42- () 24- , 3- . (. 1). , . 24- . . . , , . 3- - . . . . , . - , (. 1). 3- , . 24- , , -

RESEARCH STUDIES

(M m, n = 5)
, ,% 42- 3- 24- 144,32 1,23 142,09 1,85 174,39 5,24* 183,87 5,12* 6,58 0,21 6,02 0,18 9,37 0,57* 6,23 0,35 70- 3- 24- : 143,21 2,24 139,72 2,65 173,84 4,67* 172,39 4,48* 6,49 0,54 6,04 0,24 5,79 0,48# 3,41 0,19*# 71,36 1,29 73,43 1,31 72,36 1,71 71,89 1,76 6,400,87 4,050,46 5,311,12# 2,780,67*# 68,23 1,17 72,35 0,98 71,23 0,98 73,25 1,02 6,480,21 4,110,09 7,980,69* 4,240,21 , , %

* , p < 0,05; # , p < 0,05.

, , . 24- 42- . . , , . , . . 70- 42- 24- , , 19,55 0,25 / ( < 0,001), 10,98 0,15% 0,51 0,05 / ( < 0,05). 3- 13,31 0,25 / ( < 0,05) 1,97 0,11 / ( < 0,05), 10,04 0,31% ( > 0,05). 70- , , 24- , , 3- 29

. 24- , 3- , (. 1). 24- . , , , , (. 1 ). 3- (. 1 ), . . , . . . . , , , . . -

Nr. 6 (330), 2012

, . 3- , . 70- , .

1. . : . .: , 1990;384. 2. , . . . 2006;10(2):132-135. 3. , , , . , . . 2010;1:62-70. 4. , , , . 1- . . 62966. , 51 61 10/00. u 201101566 ; . 11.02.2011 ; . . 2011;18:6. 5. , , , . . 2- . , 9-12 , 2000;164-165. 6. Bdard K, Strecko J, Thriault K, et al. Effects of a high-glucose environment on the pituitary growth hormone-releasing hormone receptor: type 1 diabetes compared with in vitro glucotoxicity. Am J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2008;4:740-751. 7. Sudha S, Valli G, Julie P, et al. Influence of streptozotocin-induced diabetes and insulin treatment on the pituitary-testicular axis during sexual maturation in rats. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2000;1:14-20. 8. Revsin Y, Wijk D. van, Saravia FE, et al. Adrenal hypersensitivity precedes chronic hypercorticism in streptozotocin-induced diabetes mice. Endocrinology. 2008;7:3531-3539.

. 1. 3- (, ) 24- () 70 . .: , ) 12000, ) 8000. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 .

, (. 1 , ). , [6, 7, 8, 9]. , , , , [6, 7, 9]. , 70- , , , , .

70- 24-

30

RESEARCH STUDIES

Eficacitatea i avantajele terapiei prin irigare cu soluii hipertonice n tratamentul patologiei rinologice
*

A. Sandul, S. Vetricean, E. Sencu, E. Tivirenco

Department of Otorhinolaryngology, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 29, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: asandul@mail.ru. Manuscript received November 26, 2012; revised December 15, 2012

Articol naintat spre publicare de ctre Istituto Ganassini, S.p.A. di Ricerche Biochimiche, Italy
The effectiveness and advantages of hypertonic saline irrigation therapy in the treatment of rhino-pathology
The aim of the study was to compare the clinical efficacy and safety of isotonic and hypertonic saline nasal irrigation in combination with vasoconstrictors and hypertonic saline irrigation without vasoconstrictors. Material and Methods: In order to achieve the objectives of the study, 45 patients ages 22-40 years, with acute or chronic (in exacerbation) rhinosinusitis were selected. Patients were divided into 3 groups. Group I consisted of 15 patients who in addition to conventional medical therapy (anti-bacterial, local vasoconstrictors, antihistamines, mucolytics) received isotonic saline irrigation (Tonimer Normal, Istituto Ganassini, Italy). Group II consisted of 15 patients who in addition to conventional medical therapy received hypertonic saline irrigation (Tonimer Hypertonic). Group III consisted of 15 patients who, in addition to the conventional therapy received hypertonic saline irrigation (Tonimer Hypertonic) without the use of local vasoconstrictors. Dosage and method of application of a series of Tonimer match official recommendations: washing the nose 2-3 times a day, duration of treatment 7 days. Results: Group I objective symptoms and endoscopic picture improved moderately. In Group II and Group III greater improvement in symptoms and endoscopic data was observed. Results in patients of group II and group III (without the use of decongestants) were identical. Conclusions: nasal irrigation using hypertonic saline solution is effective and safe in the treatment of acute and chronic (in exacerbation) rhinosinusitis; improves nasal breathing, reduces swelling of the nasal mucosa, facilitates evacuation of nasal secretion, well tolerated (no side effects were noted), allows to reduce treatment time and to avoid complications caused by topical nasal decongestants, since they do not act systemically on the body, no interaction with other drugs, and, for this reason, can be recommended as complementary therapy of rhinitis, especially in patients for whom decongestants are contraindicated (pregnant women, patients with arterial hypertension). Key words: saline nasal irrigation, rhinosinusitis, rhinitis, hypertonic saline, isotonic saline, Tonimer.

, , Tonimer (Istituto Ganassini, Italy). : 45 22-40 , . 3 : (I) 15 , (, , , ), Tonimer normal. (II) 15 , (, , , ) Tonimer hypertonic. (III) 15 , (, , ) Tonimer hypertonic . Tonimer ( 2-3 ; 5 ), 7 . : I . II III , II III ( ) . : Tonimer hypertonic (Istituto Ganassini, Italy) ( ) ; , , ; , . , , , ; Tonimer Hypertonic . , , ( , ). : , , , , , .

Introducere

Una din metodele de baz, cu eficacitate demonstrat, n tratamentul patologiilor cavitii nazale i ale sinusurilor paranazale, este terapia prin irigare-eliminare. Lavajul cavitii nazale duce la dizolvarea multipl a factorilor, care acioneaz nociv asupra mucoasei nazale (bacterii, alergeni, triggeri) i la
31

curarea mecanic a mucoasei. Acest tip de lavaj a fost numit terapie prin eliminare. Efectul curativ depistat al soluiei saline a fcut posibil introducerea termenului terapie prin irigare. n prezent terapia prin irigare reprezint o parte indispensabil a terapiei patologiei rinologice, fapt reflectat i n

Nr. 6 (330), 2012

documentele internaionale cum ar fi EPOS (W. Fokkens et al., 2007) i ARIA, 2008. Pentru tratamentul rinitelor, sinuzitelor, adenoiditelor este disponibil o gam vast de remedii medicamentoase endonazale, dar influena acestora asupra strii transportului mucociliar este actualmente insuficient studiat. Exist puine remedii care amelioreaz activitatea motorie a epiteliului ciliar. Agonitii receptorilor B2-adrenergici stimuleaz transportul mucociliar din contul majorrii frecvenei contraciilor cililor celulelor epiteliale. Terapia prin eliminare a proceselor inflamatorii, involutive i postoperatorii ale cavitii nazale i a rinofaringelui cu soluii saline, pe baz de sare de mare, se utilizeaz n practica clinic foarte des. Avantajele cele mai importante sunt: hipoalergizarea, lipsa aciunii iritante asupra mucoasei nazale, absena efectului toxic i posibilitatea utilizrii acestui tip de terapie la pacienii de vrst fraged. Mucoasa nazal i a tractului respirator superior reprezint o barier fiziologic i filtrul de baz, care protejeaz organele respiratorii i ntregul organism de diveri factori ai mediului ambiant. Mucoasa nazal reacioneaz la influena acestor factori prin dezvoltarea unei reacii inflamatorii, care poate servi drept debut al maladiilor inflamatorii cronice i alergice ale sistemului bronhopulmonar. Una din funciile de baz ale epiteliului cavitii nazale este sinteza secretului nazal. Mucusul nazal este secretat de ctre celulele caliciforme, glandele mucoasei nazale din contul transudrii componentelor plasmei sanguine i a metabolismului microorganismelor vegetante. n condiii normale, secretul nazal posed efect bactericid datorit imunoglobulinelor nespecifice i a factorilor de protecie (lizozim, transferin) din componena sa. Conform structurii sale fizico-chimice, secretul nazal reprezint o soluie coloidal multicomponent, care const din 2 faze: fluid (solubil) i gelatinoas (insolubil). Faza solubil conine electrolii, componente serice, proteine, substane biologic active, enzime i inhibitori enzimatici. Gelul are o structur fibrilar i se formeaz preponderent din complexe glicoproteice macromoleculare mucinice, unite prin puni disulfidice. Partea fluid acoper suprafaa apical a celulelor epiteliului ciliat. Anume n acest strat, cilii efectueaz micri ondulatorii i transmit energia lor cinetic spre stratul extern gelatinos. Transportul mucociliar este un proces complicat, dependent de diveri factori: frecvena contraciilor ciliare, proprietile reologice ale mucusului. Viteza transportului mucociliar la un om sntos este 4-20 mm/min; n norm, n 24 de ore se transport pn la 100 ml secret nazal care, nimerind n faringe, se nghite. Agenii patogeni, particulele mecanice, captate i sedimentate pe mucoasa nazal, sunt neutralizate i eliminate din contul micrii cililor. Multiple cauze i factori patogeni (aerul poluat, rece, foarte umed sau uscat, aciunea climatizoarelor, deformrile anatomice ale cavitii nazale, patologiile congenitale ale epiteliului ciliar) conduc la retenia evacurii mucusului. Staza secretului nazal duce la dereglarea funciei respiratorii a cavitii nazale, infectarea sinusurilor paranazale i formarea focarelor cronice
32

de infecie n sistemul respirator. n condiii de funcionare normal a transportului mucociliar, bacteriile contacteaz un timp scurt cu celulele epiteliului cavitii nazale. Cnd celulele epiteliului ciliat, afectate de virusuri, temporar nu funcioneaz, are loc prelungirea duratei contactului bacteriilor patogene cu celulele epiteliale, fapt care permite asocierea infeciilor bacteriene secundare. Inflamaia mucoasei nazale este determinat de diverse procese fiziopatologice: intensificarea formrii mucului; modificarea secretului nazal reducerea componentei hidrice, creterea concentraiei glicoproteinelor acide i neutre cu sporirea viscozitii, care conduce la intensificarea adeziunii i multiplicrii microorganismelor patogene pe mucoasa tractului respirator; hiposecreia IgA; epuizarea energetic a epiteliului ciliat, reducerea automatismului, afectarea coordonrii micrilor cililor. n concluzie: transportul mucociliar este un mecanism important de protecie local i de autopurificare a cilor respiratorii. Mecanismele terapiei prin irigare-eliminare: Activarea proceselor metabolice n celulele epiteliului ciliat, stimularea activitii glandelor, normalizarea proprietilor reologice ale mucusului (M. Taccarella et al., 1999; A. Talbot, 1997). Reducerea riscului de contaminare (V. Johannsen et al., 1996). Ameliorarea funciei de barier i mrirea rezistenei la infectare (A. C. Kiselev, I. V. Tcaciuc, 2001). Reducerea statistic semnificativ a concentraiei histaminei i leucotrienei C4 n secretul nazal n rinita alergic (J. Georgitis, 1994). Soluiile hipertonice stimuleaz secreia glandelor mucoasei nazale, hipersecreia de mucus, intensific fluxul osmotic ionic prin suprafaa apical a celulelor epiteliale. Se consider, c apa de mare contribuie la meninerea strii fiziologice a mucoasei nazale, fluidificarea mucozitilor i normalizarea secreiei de mucus de ctre celulele caliciforme. Microelementele din componena sa amelioreaz funcia epiteliului ciliat, sporesc rezistena mucoasei nazale la bacterii i virusuri, contribuie la eliminarea microorganismelor, prafului i alergenilor din cavitatea nazal, atenueaz procesele inflamatorii i asigur hidratarea mucoasei. Pentru efectuarea terapiei prin eliminare i irigare se utilizeaz preparate (preponderent sub form de spray nazal), care conin soluie de ap de mare purificat, de o concentraie prestabilit. n prezent, reeaua farmaceutic propune cteva remedii saline pentru lavajul cavitii nazale. De obicei, acestea reprezint soluii izotonice. n multe studii specialitii europeni concluzioneaz, c irigrile cu soluii hipertonice a cavitii nazale n rinite de etiologie divers, rinosinuzite i alte maladii ale organelor ORL, sunt mai eficiente. De exemplu, D. Rabago i coaut. demonstreaz c, dup 6 luni de evaluri ale utilizrii zilnice a soluiei hiertonice 2%, atest ameliorarea calitii vieii, a simptomaticii la pacienii

RESEARCH STUDIES

aduli inclui n stidiu cu rinosinuzite frecvente i sinuzite cronice n antecedente, ceea ce permite limitarea administrrii antibioticelor i a spray-urilor nazale. Un alt studiu al acestor autori, ns cu durata de 12 luni, a repetat rezultatele studiului anterior [9, 14, 18]. A. Talbot, n studiile sale atest o inflen mai exprimat asupra clearance-ului mucociliar al soluiilor hipertonice, n comparaie cu cele izotonice [12]. W. Garavello i coaut., ntr-un studiu randomizat deschis, a stabilit c, n caz de lavaj zilnic al cavitii nazale cu soluie hipertonic, se atest ameliorarea simptomaticii i reducerea cantitii de remedii antihistaminice, administrate copiilor cu rinit alergic sezonier [7]. D. Shoseyov i coaut., ntr-un studiu clinic cu durata de 4 sptmni, au stabilit c lavajul cavitii nazale cu soluie hipertonic 3,5% de ap de mare la copiii cu sinuzit cronic este mai eficient dect lavajul cu soluie izotonic. S-a semnalat diminuarea considerabil a manifestrilor clinice (rinoree, tuse) i o dinamic pozitiv a tabloului radiologic [10]. C. Freche i coaut. au efectuat un studiu clinic de evaluare a eficacitii clinice a soluiei hipertonice 2,3% de ap de mare n caz de maladii rinologice la aduli. n studiu au fost inclui pacieni cu diverse patologii ale organelor ORL. Restabilirea complet a funciei respraiei nazale sau ameliorarea ei considerabil s-a semnalat la 77,4% pacieni, n comparaie cu 1,4% (1 pacient), care a semnalat lipsa eficacitii soluiei hipertonice amintite sau exacerbarea simptomelor [15]. Culig J, i coaut. ntr-un studiu clinic cu durata de 14 zile de evaluare a eficacitii soluiilor hipertonice i izotonice de ap de mare, la pacienii cu rinosinuzite cronice au stabilit c soluia hipertonic nltur mai bine simptomele de congestie nazal, rinoree, tuse, cefalee [16]. Ssl N, i coaut. au studiat utilizarea soluiei izotonice netamponate, soluiei izotonice tamponate i hipertonice tamponate de ap de mare, n perioada postoperatorie dup operaia de corectare a deviaiei de sept nazal la 45 de pacieni. Conform datelor obinute, s-a stabilit c soluia hipertonic tamponat amelioreaz considerabil clearance-ul mucociliar i diminueaz edemul postoperator [17]. Pe baza datelor existente, provenite din studiile clinice, se poate considera argumentat utilizarea soluiilor hipertonice n caz de modificri inflamatorii acute i cronice n cavitatea nazal i sinusurile paranazale (rinosinuzite), rinite alergice, infecii respiratorii virale acute (IRVA), rinite ale gravidelor, n perioada postoperatorie dup intervenii endoscopice, inclusiv dup operaia de corectare a deviaiei septului nazal. Compania italian Istituto Ganassini a elaborat seria de

remedii Tonimer pe baz de ap de mare, cu tonicitate variat, utilizate pentru irigarea cavitii nazale i a sinusurilor paranazale n scop igienic sau pentru tratamentul auxiliar inofensiv al pacienilor de orice vrst. Tonimer, soluii sterile de ap de mare izotonice sau hipertonice, sunt puin tamponate, nu conin gaze propulsoare, fapt care exlude probabilitatea apariiei reaciilor toxice i alergice i nu afecteaz negativ stratul de ozon. Supapa antiretur i containerul pluristratificat izoleaz soluia i o protejeaz de contaminare cu microorganisme din mediul extern, menine sterilitatea produsului pe tot parcursul duratei de utilizare. Produsul poate fi utilizat din orice poziie a pacientului. Lipsa dozatorului i volumul suficient al soluiei permite efectuarea procedurii prin apsarea unic pe dispersor. Specialitii europeni recomand utilizarea a circa 10 ml pentru fiecare procedur. Doza zilnic 20-40 ml. Astfel, coninutul unui flacon Tonimer este suficient pentru ntreaga durat a unei cure de tratament (3-7 zile). Compania Istituto Ganassini propune 3 forme de soluie izotonic pentru igienizarea zilnic: Tonimer single dose (9,0 g/l) din primele zile de via pentru instilare n sacul conjunctival i n cavitatea nazal la copiii de vrst fraged. Tonimer baby spray (9,0 g/l) din primele zile de via. Tonimer normal spray (9,0 g/l) pentru copiii din primele zile de via i mai mari. De asemenea, se propun i 2 forme de soluii hipertonice pentru tratamentul auxiliar inofensiv al rinopatiilor: Tonimer hypertonic baby (19,0 g/l) pentru nou-nscui din primele zile de via. Tonimer hypertonic spray (20,0 g/l) pentru copiii de peste 1 an i, de asemenea, pentru aduli. Studiul a fost efectuat n cadrul Catedrei Otorinolaringologie a USMF N. Testemianu, la baza clinic Spitalul Clinic Republican, pe parcursul lunilor mai august ale anului 2012. Scopul studiului clinic: compararea eficacitii i inovensivitii clinice a utilizrii decongestionantelor nazale n asociere cu soluii izotonice sau hipertonice, de asemenea, a soluiei hipertonice din seria Tonimer (Istituto Ganassini, Italy), fr administrarea concomitent a decongestionantelor nazale.
Material i metode Pentru realizarea scopului propus am efectuat un studiu prospectiv, n care au fost inclui 45 de pacienti, cu vrsta cuprins ntre 22-40 de ani cu rinosinuzit acut sau cu exacerbarea rinosinuzitei cronice (tab. 1). Sarcinile studiului clinic: 1. Studierea dinamicii intensitii simptomelor subiective i endoscopice la pacienii tratai cu decongestionante nazale n asociere cu Tonimer normal. Tabelul 1

Evaluarea simptomelor subiective i obiective de adresare la medic (ziua I)

Simptome Simptome obiective Respiraie nazal dificil 45 de subieci 4,5 0,5 Eliminri nazale 4,5 0,5 Hipo/ anosmie 4,5 0,5 Simptome subiective Hiperemia mucoasei nazale 4,3 0,5 Edemul cornetelor nazale 4,3 0,5 Rinoree 4,5 0,5

33

Nr. 6 (330), 2012

2. Studierea dinamicii intensitii simptomelor subiective i endoscopice la pacienii tratai cu decongestionante nazale n asociere cu Tonimer hypertonic. 3. Studierea dinamicii intensitii simptomelor subiective i endoscopice la pacienii tratai cu Tonimer hypertonic, fr decongestionante nazale. 4. Compararea rezultatelor. Criteriile de baz pentru includerea pacienilor n studiu: prezena semnelor clinice de rinosinuzit acut; lipsa terapiei antivirale, decongestionante i antihistaminice nainte de adresarea la medic; contientizarea scopului i sarcinilor studiului clinic; prezena acordului informat al subiecilor. Planul de examinare clinic a pacienilor a inclus metode clinico-imagistice: anamneza, examenul clinic general, examenul clinic otorinolaringologic, radiografia sinusurilor paranazale. Pacienii inclui n studiu au fost repartizai n 3 loturi: Primul lot a fost constituit din 15 pacieni, crora pe lng terapia medicamentoas tradiional (antibacteriene, decongestionante nazale, antihistaminice, mucolitice), li s-a administrat soluia salin izotonic (Spray Tonimer normal, productor compania Istituto Ganassini, Italia). Lotul al doilea a fost constituit din 15 pacieni, crora pe lng terapia medicamentoas tradiional (antibacteriene, decongestionante nazale, antihistaminice, mucolitice), li s-a administrat soluia salin hipertonic (Spray Tonimer hypertonic, productor compania Istituto Ganassini, Italia). Lotul al treilea a fost constituit din 15 pacieni, crora pe lng terapia medicamentoas tradiional (antibacteriene, antihistaminice, mucolitice), li s-a administrat soluia salin hipertonic (spray Tonimer hypertonic, productor compania Istituto Ganassini, Italia), fr administrarea decongestionantelor nazale. Regimul de dozare i metoda utilizrii preparatului Tonimer izo-/hipertonic corespunde recomandrilor oficiale: administrarea de 2-3 ori pe zi, durata administrrii 7 zile.
Rezultate

ameliorare a simptomelor i a datelor endoscopice. Rezultatele pacienilor din lotul II i III (fr utilizarea decongestionantelor) sunt identice (tab. 2, fig. 1, 2).

Fig. 1. Evaluarea simptomelor obiective la a patra vizit la medic (ziua VII).

Fig. 2. Evaluarea simptomelor subiective la a patra vizit la medic (ziua VII).

Concluzii

Pacienii din lotul I simptome obiective i subiective mbuntite moderat. n lotul II i III o i mai semnificativ

Tonimer hipertonic (productor compania Istituto Ganassini, Italia) 1. ste efcicient i inofensiv n tratamentul rinosinuzitelor acute i cronice exacerbate. 2. Amelioreaz respiraia nazal, reduce edemul mucoasei, amelioreaz evacuarea secretului nazal. 3. Este bine tolerat de ctre pacieni, efecte adverse nu au fost semnalate. 4. Utilizarea onimer hipertonic permite reducerea duratei generale a tratamentului i evitarea efectelor adverse, caracteristice decongestionantelor nazale. 5. Reprezint o alternativ a decongestionantelor nazale
Tabelul 2

Evaluarea simptomelor subiective i obiective la a patra vizit la medic (ziua VII)

Simptome Simptome obiective Respiraie nazal Eliminri nazale dificil Tonimer normal + decongestionant Tonimer hypertonic + decongestionant Tonimer hypertonic 2,1 0,5 1,0 0,3 1,0 0,2 2,2 0,6 1,1 0,4 1,2 0,3 Hipo/ anosmie 1,9 0,7 1,0 0,2 1,0 0,3 Hiperemia mucoasei nazale 1,9 0,6 1,0 0,2 1,1 0,3 Simptome subiective Edemul cornetelor nazale 1,7 0,5 1,2 0,4 1,1 0,4 Rinoree 2,0 0,4 1,1 0,4 1,2 0,3

34

RESEARCH STUDIES

deoarece nu posed aciune sistemic; nu conine conservani. 6. Nu interacioneaz cu alte remedii medicamentoase, deaceea poate fi utilizat n cadrul terapiei complexe. 7. osibilitatea utilizrii la pacienii, la care administratrea decongestionantelor nazale este contraindicat (femei gravide, pacieni cu hipertensiune arterial).
Bibliografie
1. Crossman M. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can Fam Physician. 2003;49:168-173. 2. Bruce DF, Crossman M. The sinus cure. Seven steps to relieve sinusitis and other ear, nose and throat conditions. 2001;272. 3. . . . . 2010;5(33):71-76. 4. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2007;45(Suppl. 20):1-139. 5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen. Allegy. 2008;63(Suppl. 86):8-160. 6. , . -. . . 2007;5:47-9. 7. Garavello W, Romagnoli M, Sordo L, et al. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: A randomized study. Pediatr Allergy Immunol. 2003;14:140-143. 8. , . . . .: , 2010.

9. Rabago D, Zgierska A, Mundi M, et al. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Family Practice. 2002;51(12):1049-55. 10. Shoseyov D, Bibi H, Shai P, et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(5):602-5. 11. , , . , . . . 2008;2:67-9. 12. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucocilliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laringoscope. 1997;107(4):500-3. 13. Papsin Blake, McTavish Alison. Saline nasal irrigation. Its role as an adjunct treatment. Canadian Family Physician Le Mdecin de famille canadien. 2003;49. 14. Rabago D, Pasic T, Zgierska A, et al. The efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinusonasal symptoms. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005;133(1):3-8. 15. Freche C, Castillo L, Dessi P, et al. Usefulness of hypertonic seawater (Sinomarin) in rhinology. Revue Officielle de la Societe Francaise dO.R.L. 1998;50-4. 16. Culig J,Leppe M,Vceva A, et al. Efficiency ofhypertonicand isotonic seawater solutions in chronic rhinosinusitis. Department of Pharmacoepidemiology, Andrija Stampar Institute of Public Health, Zagreb, Croatia. 17. Ssl N,Bajin MD,Ssl AE,et al. Effects of buffered 2.3%, buffered 0.9%, and non-buffered 0.9%irrigationsolutions onnasalmucosa after septoplasty. Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Medicine, Hacettepe University, 06100, Sihhiye, Ankara, Turkey. 18. Rabago David, Zgierska Aleksandra. Saline Nasal Irrigation for Upper Respiratory Conditions University Of Wisconsin School Of Medicine And Public Health. Madison, Wisconsin.

Hernioplastia aloplastic preperitoneal Moran variant alternativ pentru cura chirurgical a herniei inghinale
R. Targon
Course of Surgery of the Faculty of Dentistry, State University of Medicine and Farmacy "Nicolae Testemitanu" Central Clinical Military Hospital. Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: romtargon@yahoo.com. Manuscript received November 12, 2012; revised December 12, 2012

Morans preperitoneal mesh repair an alternative technique for inguinal hernia surgery
This report reflects our experience with Morans preperitoneal mesh hernia repairs in 30 patients over the 4-year period (2008-2011). Patients were evaluated at a median follow up of 24 months (range, 12-36 months). The Morans technique results were evaluated in terms of complications and postoperative pain development. The mean operating time was 56.7 9.94 min.(range 40-70 min.). Preoperative pain in the inguinal area was experienced by 63.3% of patients. This rate had decreased to 20% after 3 month. The majority of patients after Morans repair described their pain as mild (NRS 1-3). No patients with severe pain (NRS 7-10) have been reported. Patients were discharged within 4 days. The average period of disability after hernia repair was 12 days. Direct intraoperative complications included bleeding from inferior epigastric vessels (n = 1). Postoperative complications included seroma (n = 1). There have been no recurrences and cases of persistent inguinal pain. Conclusions: Morans preperitoneal mesh hernia repair may be a suitable alternative to Lichtenstein repair. Our initial good results must be confirmed by further follow-up. Key words: groin hernia, preperitoneal mesh repair.

35

Nr. 6 (330), 2012

30 30 2008-2011 . 24 . ( 12-36 .). . 56,7 9,94 . (, 40-70 ). 63,3% . 3 20%. (1-3 NRS). (NRS 7-10) . 4 . 12 . (n = 1). 1 . , . : . . , . : , .

ntroducere

Conceptul contemporan al tratamentului herniei inghinale la maturi prevede utilizarea n exclusivitate a procedeelor de refacere a peretelui posterior al canalului inghinal. Actualmente sunt practicate o serie de tehnici chirurgicale concurente n tratamentul chirurgical al herniilor inghinale. Alegnd procedeul de cur chirurgical a herniei inghinale, chirurgul trebuie s selecteze unul dintre procedeele tisulare, fie dintre cele aloplastice care pot fi realizate n manier deschis sau laparoscopic. Specialitii Institutului Naional Ambulator de Hernie din California, SUA (National Ambulatory Hernia Institute, NAHI) au elaborat un concept autentic de cur chirurgical a herniei inghinale prin combinarea avantajelor reconstruciei retrofuniculare a canalului inghinal prin formarea duplicaturii de fascia transversalis Shouldice cu montarea preperitoneal a plasei chirurgicale. n lucrare sunt analizate rezultatele procedeului NAHI (Moran) pe o serie de 30 de pacieni. Sunt descrise particularitile tehnice ale metodei, este prezentat rata i structura complicaiilor survenite intraoperator, n perioada postoperatorie precoce i la distan. Scopul studiului: analiza rezultatelor precoce i la distan a hernioplastiei aloplastice preperitoneale Moran.
Material i metode

Tabelul 1 Repartiia pacienilor conform vrstei, sexului i formei anatomo-clinice a herniei

Pacieni (n) Vrst medie, ani Clasificarea ASA 1 (n) 2 (n) Hernie (n) Primar (n) Recidivant (n) Unilateral (n); Stnga (n)/Dreapta (n) Bilateral (n) 9 21 45 27 3 28; 12/16 2 30 29.3 12.99 (19-63).

Tabelul 2

Repartiia pacienilor conform clasificrii L.M. Nyhus

Tipul herniei Unilateral II IIIa IIIb IV Bilaterale II pe dreapta, II pe stnga IV pe dreapta IIIb pe stnga 1 1 19 2 5 2 (n)

n studiu au fost nclui 30 de brbai cu diagnosticul de hernie inghinal, tratai pe parcursul anilor 2008-2011. Toi pacienii au fost supui tratamentului chirurgical n mod programat. Pacienii cu hernii ncarcerate, strangulate i congenitale nu au fost selectai pentru studiu. Datele demografice i clinico-patologice ale pacienilor sunt reflectate n tab. 1. Repartiia herniilor conform clasificrii L. M. Nyhus este prezentat n tab. 2.
Tehnica chirurgical

Au fost utilizate urmtoarele tehnici de anestezie: anestezie epidural (n = 27), anestezie loco-regional infiltrativ cu lidocain 1% (n = 2), anestezie intravenoas policomponent total cu miorelaxare i respiraie mecanic (n = 1). La toi pacienii a fost administrat un antibiotic de spectru larg din grupul cefalosporinelor. Pentru implantare au fost utilizate 2 tipuri de plase chirurgicale de polipropilen n form mono36

filament: Promesh T, SURGICAL IOC (n = 8), Frana i Esfil Light ESL, LINTEX, Rusia (n = 22). Bolnavul este poziionat n decubit dorsal. Se ncepe cu incizia transversal de 4-5 cm paralel cu pliul inghinal, cu 2 cm deasupra tubercului pubian. Dup incizia pielii i esutului celular subcutanat, se expune canalul inghinal prin secionarea aponevrozei marelui oblic, transversnd orificiul extern al canalului inghinal pn la 2 cm lateral de orificiul profund; se ridic marginile aponevrozei, evideniind ligamentul inghinal, dreptul abdominal i oblicul intern, se izoleaz cordonul spermatic, conservnd ramul

RESEARCH STUDIES

genital al nervului genito-femural, nervului ilio-inghinal i ilio-hipogastric. Muchiul cremaster, de regul, este incizat longitudinal de la orificiul profund al canalului inghinal, evitnd excizia lui n ntregime. Urmeaz identificarea, disecia, ligatura i rezecia sacului herniar. Apoi este efectuat incizia fascia transversalis de la tuberculul pubic spre orificiul inghinal profund pn la vizualizarea esutului adipos preperitoneal. Ultimul se prepar atent pentru a evidenia marginile fascia transversalis, ligamentul reflex, bandeleta ilio-pubian, ligamentul interfoveolar, marginea lateral a muchiului drept abdominal (ligamentul Henle), vasele epigastrice inferioare. Plasa chirurgical de polipropilen n form monofilament, 2,5 x 10 cm este montat preperitoneal, distal sub osul pubian i proximal deasupra orificiului inghinal profund. Plasa este fixat prin fir de sutur Premilene 2,0 pe tuberculul pubic, 2-2,5 cm de la marginea distal a protezei i poziionat dedesubtul osului pubian (fig. 1). Apoi plasa a fost fixat cu 4 suturi separate Premilene 2,0 pe faa interioar a aponevrozei transversului i buza inferioar a fascia transversalis (fig. 2). Urmeaz reconstrucia peretelui posterior al canalului

inghinal prin formarea duplicaturii de fascia transversalis n 2 planuri, cu ncorporarea poriunii centrale a plasei chirurgicale. Primul surjet este realizat de la spina pubian prin sutura ligamentului Henle i feei interioare a aponevrozei transversului la buza inferioar a fascia transversalis (fig. 3). n al doilea plan, acelai fir de sutur este utilizat n direcie opus, de la orificiul intern inghinal spre tuberculul pubic. Acest surjet este realizat prin sutura marginii superioare a fascia transversalis la tractul ilio-pubic (fig. 4). Cordonul spermatic se aeaz deasupra peretelui posterior reconstruit. Manevra chirurgical se ncheie cu sutura fasciei superficiale i tegumentelor. Schema procedeului Moran este prezentat n fig. 5. Managementul i evaluarea sindromului algic postoperator Toi pacienii au fost supui managementului identic al sindromului algic postoperator prin administrarea unui analgetic antiinflamator nesteroidian, pe parcursul a 3-5 zile dup intervenia chirurgical la solicitarea pacientului (Sol. Ketoralac 10 mg i/m sau Diclofenac 75 mg i/m/n supozitorii).

Fig. 1. Fixarea plasei chirurgicale pe tuberculul pubic.

Fig. 2. Fixarea plasei chirurgicale pe tendonul conjunct.

Fig. 3. Sutura feei interioare a aponevrozei.

Fig. 4. Sutura marginii superioare transversului la buza inferioar a fascia transversalis. la tractul ilio-pubic.

37

Nr. 6 (330), 2012

Fig. 5. Schema procedeului Moran (NAHI).

Pentru evaluarea durerii la pacienii cu diagnosticul de hernie inghinal a fost utilizat scala de evaluare numeric NRS-11 (engl. numeric rating scale). Pacientului i se d o rigl a durerii, numerotat de la 0 la 10 i este rugat s poziioneze cursorul peste cifra, care corespunde cel mai bine cu intensitatea durerii, resimite de dnsul, n limitele durere absent = 0 i durere maxim imaginar = 10 puncte. Punctaj maxim: 11 (0-10). Durerea uoar a fost calificat cu NRS de la 1 pn la 3, durerea de intensitate medie cu NRS 4-6, cea sever cu NRS 7-10. Intensitatea durerii a fost evaluat preoperator i postoperator zilnic la 1-a, a 2-a, a 3-a, a 7-a zi i la 1, 3 i 12 luni dup intervenia chirurgical.
Analiza statistic

acuz dureri a regresat pn la 14 cazuri (51,9%), peste 3 luni pn la 5 cazuri (20%). n perioada postoperatorie recent au prevalat pacienii cu dureri uoare (NRS 1-3), cazuri de dureri severe (NRS 7-10) nu au fost nregistrate (tab. 3). Media perioadei de spitalizare a constituit 4 zile, rentoarcerea n cmpul muncii 12 zile.
Complicaii

Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul programului GraphPad InStat 3. Media aritmetic (M) i abaterea standard () au fost calculate pentru variabile numerice. Valorile relative au fost prezentate n procente.
Rezultate

Intraoperator s-a constatat 1 caz de hemoragie din artera epigastric inferioar la etapa explorrii spaiului preperitoneal. Seromul postoperator a fost depistat la 1 pacient. Cazuri de algoparestezie rezidual cronic i recuren a herniei n-au fost nregistrate. De asemenea, nu au fost nregistrate cazuri de rejecie a plasei chirurgicale, precum i cazuri de infectare a protezei. Rata complicaiilor postoperatorii a constituit 3,3%.
Discuii

Mediana supravegherii pacienilor a constituit 24 de luni. Au fost analizate evoluia perioadei postoperatorii, complicaiile survenite i rezultatele la distan. Durata medie a interveniei chirurgicale a constituit 56,7 9,94 min. (40-70). Evoluia sindromului algic n perioada postoperatorie Preoperator pacienii au prezentat dureri n regiunea inghinal n 19 cazuri (63,3%), durerea a fost caracterizat ca uoar (NRS 1-3) n 17 cazuri, moderat n 2 cazuri. Peste o lun dup intervenia chirurgical numrul de pacieni care

Actualmente, sunt practicate o serie de tehnici chirurgicale concurente n tratamentul chirurgical al herniilor inghinale. Chirurgul italian E. Bassini (1884) primul a formulat principiul hernioplastiei cu reconstrucia peretelui posterior al canalului inghinal prin suturarea tendonului muchiului oblic intern, muchiului transvers i fascia transversalis cu arcada crural (ligamentul Poupart) sub funiculul spermatic [1]. O reactualizare a acestei tehnici a fost realizat de Shouldice E. (1944) cu rata recidivelor sub 2%. Tehnica Shouldice a fost considerat standardul de aur n herniologia occidental a secolului XX [2]. Procedeul const n reconstrucia canalului inghinal prin formarea duplicaturii de fascia transversalis,
Tabelul 3

Intensitatea sindromului algic la pacieni dup TAPP

Preoperator 1 zi Nr. de pacieni examinai Durere absent (NRS 0) Durere uoar (NRS 1-3) Durere de intensitate moderat (NRS 4-6) Durere sever (NRS 7-10) 30 12 17 2 30 20 10 2 zi 30 24 6 3 zi 30 25 5 Postoperator 7 zi 30 4 25 1 1 lun 27 12 14 1 3 luni 25 20 5 12 luni 22 18 4 -

38

RESEARCH STUDIES

suturarea tendonului conjunct i ligamentului inghinal cu sutur continu neresorbabil. Toate procedeele tisulare au un numitor comun i, anume, genereaz tensiune n esuturi. Aceast tensiune este generatoare de durere postoperatorie intens, limiteaz efectuarea activitilor fizice n perioada postoperatorie recent. Pe parcurs, tehnica Shoildice a fost modificat prin formarea duplicaturii fascia transversalis n dou planuri, ceea ce, deseori, este suficient n hernioplastii primare [3]. ns, conform datelor Shumpelick (2002), rata recidivelor crete considerabil (pn la 6,9%) n tratamentul herniilor recidivante [4]. n ultimele decenii, chirurgia herniar a fost revoluionat prin implementarea noilor tehnici chirurgicale, bazate pe principiul utilizarii materialelor protetice. Apriia procedeelor aloplastice reprezint un progres remarcabil n cura herniilor inghinale [5, 6]. Exist mai multe tehnici de cur chirurgical a herniei prin abord deschis, bazate pe conceptul tension free: hernioplastiile inghinale anterioare cu montarea plasei chirurgicale peste fascia transversalis nedeschis on-lay, i cele cu montarea unei proteze preperitoneale. Tehnica Lichtenstein este considerat favorit dintre toate plastiile protetice. Principiul operaiei este de a realiza o hernioplastie anterioar (on-lay) fr tensiune n esuturi prin utilizarea unei plase chirurgicale de dimensiuni 6 x 12 cm, poziionate peste fascia transversalis nedeschis n proiecia triunghiului de minor rezisten. n acelai timp, una din principalele complicaii ale henioplastiei aloplastice anterioare este nevralgia rezidual cronic, determinat de manipularea chirurgical a nervilor senzitivi inghinali n timpul hernioplastiei i esutul cicatriceal fibrotic [7]. Studii clinice randomizate confirm c algoparesteziile inghinale cronice au o inciden mai mic n hernioplastia protetic preperitoneal fa de procedeul Lichtenstein [10]. Specialitii Institutului Naional Ambulator de Hernie din California, SUA (National Ambulatory Hernia Institute, NAHI) au elaborat un concept autentic de cur chirurgical a herniei inghinale prin combinarea avantajelelor reconstruciei retrofuniculare a canalului inghinal prin formarea duplicaturii de fascia transversalis cu montarea preperitoneal a plasei chirurgicale. Conform datelor autorilor, plastia Moran are rezultate excelente i este urmat de o rat de recidiv de 0,39% [8, 9]. Rezultatele aplicrii acestui procedeu de ctre alte centre medicale, de asemenea, sunt promitoare [11, 12 ]. n opinia noastr, procedeul elaborat de cercettorii de la NAHI are o serie de avantaje: fora de traciune este mai bine repartizat pe traiectul structurilor reconstruite fr implicarea n sutur a fasciculelor musculare ale oblicului

intern i transvers, marginii inferioare a oblicului extern i arcadei crurale. De asemenea, tehnica Moran nlocuiete excizia muchiului cremaster cu incizia lui longitudinal de la orificiul inghinal profund, n majoritatea cazurilor poate fi evitat ligaturarea vaselor epigastrice inferioare. Instalarea preperitoneal a plasei exlude contactul ei direct cu funiculul spermatic i reduce considerabil riscul contaminrii implantului. Este micorat masa implantului. n seria noastr de observaii, evoluia postoperatorie la pacieni, dup cura aloplastic a herniei prin procedeul Moran, a fost favorabil, caracterizat prin durere redus ca intensitate i durat i rata redus de complicaii postoperatorii. N-au fost nregistrate cazuri de nevralgie inghinal rezidual cronic.
Concluzii

Hernioplastia aloplastic preperitoneal Moran este o variant alternativ procedeului Lichtenstein n cura chirurgical a herniei inghinale la pacienii tineri cu afectarea moderat a structurilor fibroconjunctive ale peretelui posterior al canalului inghinal. Rezultatele utilizrii procedeului Moran sunt destul de promitoare, ns este necesar continuarea supravegherii consecinelor acestui procedeu la distan i n trialurile clinice mai mari.
Bibliografie
1. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dellernia inguinale. Arch Soc Ital Chir. 1887;4:380-388. 2. Bendavid RH. The Shoildice technique a canon in hernia repair. Can J Surg. 1997;40:199-205. 3. Wants G. The operation of Bassini as described by Attilio Catterina. Surg Gynecol Obstet. 1989;168:67-80. 4. Arlt G, Schumpelick V. The Shouldice repair for inguinal hernia-technique and results. Zentralbl Chir. 2002;127(7):565-569. 5. Awad SS, Fagan SP. Current approaches to inguinal hernia repair. Am J Surg. 2004;188:9-16. 6. Stoppa RE, Soler M. Chemistry, geometry and phisics of mesh materials. Expert meeting on hernia surgery. Basel: Karger, 1995;166-177. 7. Hakeem A, Shanmugam V. Inguinodynia following Lichtenstein tensionfree hernia repair: a review. World J Gastroenterol. 2001;17(14):17911796. 8. Moran RM, Brauns J, Petrie CR, et al. Am Surg. 1997;63(5):430-433. 9. Bendavid R. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management. New York: Springer-Verlag, 2001;388-389. 10. Willaert W, De Bacquer D, Rogiers X, et al. Open Preperitoneal Techniques versus Lichtenstein Repair for elective Inguinal Hernias (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:7: CD008034. 11. , . . . : , 2005;86-88. 12. Rosello Fina, Jorge Rafael. Tcnica de Moran, reparacin protsica en la hernia inguinal con malla preperitoneal: Reporte preliminar. Rev Cubana Cir. 2002;41(3):170-175.

39

Nr. 6 (330), 2012

Lipid peroxidation and antioxidant system parameters in diabetes mellitus type 2

*A. R. Yaveri, Sh. I. Hasanova, S. Hosseinnejad
Department of Biochemistry, Azerbaijan Medical University, Baku Department of Biochemistry, Faculty of Biology, Baku State Universitety *Corresponding author: gulib18@mail.ru. Manuscript received September 04, 2012; revised November 26, 2012

Abstract
Experimental and clinical observations proved the participation of reactive oxygen species (ROS) and initiated their lipid peroxidation (LPO) in the pathogenesis of many diseases, including diabetes mellitus. The studies were conducted with the blood of 57 patients with type 2 diabetes (male 21, female 36). All patients were divided into 3 groups based on the duration of the disease, as well as glucose levels: 1 year compensation stage (n = 27); from 6 to 10 years the stage subcompensation (n = 12); and more than 10 years the stage of decompensation (n = 18). The amount of glucose was determined by the glucose oxidase method using ready commercial reagent. As a biochemical marker also was determined level of HBA1c. As a result conducted experiments was determined,that in all 3 stage of desease there is an increased level of LPO, also consentration of MDA, DC. LPO processes were quantitatively investigated using the spectrophotometric method, we determined serum levels of conjugated dynes primary products of lipid peroxidation and malondialdehyde (MDA) one of the secondary products. Ferritin levels were determined using a commercial reagent for immunosorbent assay of human ferritin. There is noticeable changes in dates of AOS-decreases the level of reduced glutation,catalase,in contrary increases the level of ceruloplamin. In maximum grade there is incease in level of ferritin 2.4 times. These dates prove that depending level of glucose in blood increase LPO and decreases AOS of organism. Key words: diabetes mellitus, ceruloplasmin, ferritin.

2
, . 57 (21 36 ) 2. , , 3 : 1 , (21 .), 6-10 (12 .) 10 (18 .). . (bA1c). () , () . . , 3- , . , , . 2,4 . , . : , , .

Introduction

According to modern ideas, free radical reactions attribute to fundamental processes, ensuring normal functioning of an organism and are involved in the development of most forms of pathology. Numerous experimental and clinical observations proved the participation of reactive oxygen species (ROS) and initiated their lipid peroxidation (LPO) in the pathogenesis of many diseases, including diabetes mellitus [1, 2]. The most important link of pathogenesis of diabetes mellitus (DM) is a destabilization of membrane structures, characterized by quantitative and qualitative changes in the lipid bilayer plasma membrane of cells. Various etiological factors, such as inflammation, tissue ischemia leads to changes in the activity of membrane enzymes, which can lead to shifts in the lipid structure of cell membranes and activation of lipid peroxidation, which in turn forms a symptom of renal impairment, intoxication, and immune deficiency [3]. Disruption of the normal functioning of the immune system contributes to the generalization of inflammatory processes, development of complications, lack or loss of clinical effect of basic therapy, and an increase in mortality.
40

In the pathogenesis of diabetes, imbalance between lipid peroxidation and antioxidant system (AOS) plays a significant role. Reasons for the increase of LPO in the organs and tissues can be attributed to either increased generation of reactive oxygen metabolites by neutrophils or the lack of effectiveness of antioxidants [4]. Diabetes mellitus remains one of the predominate conditions of clinical medicine and public health in connection with an increasing number of patients in all countries, including Azerbaijan. According to WHO, there are more than 175 million patients with diabetes. Expert assessment of the prevalence of the disease suggests that by 2030 there will be more than 230 million patients diagnosed with diabetes, and by 2025300 million diabetic patients will be diagnosed, of whom 80-90% will be patients with diabetes mellitus type 2 [5, 10]. The purpose of this study was to investigate the state of lipid peroxidation and antioxidant system in blood plasma of patients with type 2 diabetes mellitus.
Material and methods The studies were conducted with the blood of 57 patients with type 2 diabetes (male 21, female 36). The bulk of patients

RESEARCH STUDIES

were treated in the self-supporting Endocrinology Dispensary, Baku. All patients were divided into 3 groups based on the duration of the disease, as well as glucose levels: 1 year compensation stage (n = 27); from 6 to 10 years the stage subcompensation (n = 12); and more than 10 years the stage of decompensation (n = 18). The amount of glucose was determined by the glucose oxidase method, ready to jet-set [2]. Concentration of HbA1 was determined by special metods [3]. The duration of disease was determined by the amount of glucose and HbA1 [6]. LPO processes were quantitatively investigated by spectrophotometric method; we determined serum levels of conjugated dienes primary products of lipid peroxidation and malondialdehyde (MDA) one of the secondary products. The principle method for the determination of malondialdehyde was based on the formation of colored trimetin complex with thiobarbituric acid at high temperatures [7]. The optical density of the colored complex after its extraction with n-butanol was carried out at a length of 532 nm in comparison with control samples. Molar extinction of MDA 1.56 M-1 cm-1. The concentration of malondialdehyde was expressed in nmol/ml serum. The state of AOS was determined by the level in the serum of patients with superoxide dismutase (SOD) and GP [9]. In addition, the measured integral parameters balance of LPO and AOS, which is used to calculate the mathematical equation where one side contains the product of the relative values of lipid peroxidation, and the other indicators of AOS. The level of copper-containing enzyme ceruloplasmin (Cp) was determined by Revin [8]. Ferritin levels were determined using a commercial reagent for immunosorbent assay of human ferritin.
Results and discussion

Table 1 Blood glucose levels and glycated hemoglobin in patients with type 2 diabetes
Group of diabetic patients In the state ompensation Subcompensation Decompensation Control Number of patients 27 12 18 20 Average daily blood glucose, mmol/l 5.74 0.14 8.1 0.18 * 8.74 0.58 3.8 0.22 HbA1C%

6.5 0.55 7.7 3.31 10.5 0.82** 5.4 0.91

*p < 0,05,**p < 0,005

The resulting biochemical data from the conducted experiments are presented in table 1. With prolonged and persistent violation of carbohydrate metabolism, decompensation of diabetes mellitus and the lack of adequate correction of the disease increased the levels of HbA1. In parallel, non-enzymatic glycosylation of hemoglobin and other proteins is an organism that can cause

such changes characteristic of the progression of diabetes as a thickening of the membrane, metabolic disorders. Indicators of LPO and AOS are shown in table 2. DM patients exhibited regular increases in the content of MDA and DC in the blood serum with maximal values in patients with diabetes at the stage of decompensation. These changes have taken place against the background of the main biochemical parameters increase in the level of glucose in the blood serum. The level of reduced glutathione (GSH), on the contrary, decreases depending on the severity of the disease. Thus, the MDA level in diabetic patients in group I increased by 1.6 times, in the group II 2.4 times and in group III 3.1 times. Almost the same dynamics of change were observed for diene conjugates (DC). In patients with conservative groups an increase of 1.8 times was observed; whereas in the terminal group an increase of 2.4 times was observed. The level of CP (ceruloplasmin) in the blood plasma of patients with CD was reduced in comparison with indicators of healthy patients, after applying the appropriate treatment, a noticeable improvement was observed. Apparently, this is due to a well-compensated response of the body upon the activation of LPO processes at this stage of the disease. In stage III of the disease there was a significant reduction level of CP. In this study, the determination of the activity of glutathiTable 2

LPO and AOS in patients with type 2 diabetes compared with the control
Dates MDA, nmol/l DK, 223/ml GSH mkmol/l SOD, IU/mq C GPO, U/qHb Ceruloplazmin, mkq% Ferritin, nq/ml Control 3.7 0.1 0.46 0.02 1.89 0.04 806 23.14 72.98 2.32 46.8 1.04 17.85 0.61 139.93 3.58 In the state ompensation 6.01 1.22* 0.48 0.02* 1.53 0.18* 986 193* 51.64 9.81* 59.23 11.2* 35.57 9.50* 314.98 97.54* Subcompensation 8.69 1.87* 0.82 0.02* 1.44 0.21* 998 122* 49.16 8.41* 62.69 8.63* 32.25 10.43* 234.27 87.38* Decompensation 12.48 1.54* 1.1 0.02* 1.29 0.19 1195 166* 60.91 13.20* 65.78 9.30* 31.54 9.57* 329.72 82.87*

*p < 0,05

41

Nr. 6 (330), 2012

one peroxidase in the blood serum of patients with diabetes was carried out using hydrogen peroxide and 5.5-dithiobis (2-nitrobenzoic acid [5]. Selenium glutathione peroxidases (GPO) are a group of enzymes catalyzing the recovery of hydrogen peroxide (H2O2) and organic peroxides, used as an electron donor for the reduced form of glutathione (GSH). Selenocysteine is present in the enzymes of this group, which makes them sensitive to the content of selenium in tissues. It is known that selenium is an essential element for the biosynthesis of selendepended GPO. A deficiency of selenium causes a decrease in the level determined by the glutationperoxidase activity in many organs and tissues. Selenium of GPO interacts effectively with a wide range of compounds containing peroxide groups. To determine the activity of these enzymes, often several organic peroxides are used. At the same time, selenium GPO is not the only group of enzymes that can restore the peroxides formed in vivo. The recovery of peroxide groups of biomolecules and other functional groups related to SH groups of glutathione (GSH) and peroxiredoxins, which in the aggregate may be designated as non-selencontaining enzymes. In some tissues, the glutathione peroxidase activity is comparable to or even exceeds the activity of enzymes with selenium forming the same reactions. Ferritin is the major protein of the human body stocking with a molecular weight 450000. It is characterized by a strong tertiary structure close to spherical, aimed at preserving large amounts of iron in a soluble, easily metabolized form. All ferritin interact with iron (II) in the reaction catalyzed in a ferroxidase center, inducing its oxidation and deposition in the cavity in a mineral form. Thus, depending on the glycemia level in patients with type 2 diabetes, observations were made of increased LPO processes and reducing components AOC system, which determines the complications of diabetes.
References
1. Vladimirov YA, Archakov AI. Lipid peroxidation in biological membranes. Moscow, 1972. 2. Kamyshnikov VS. Handbook of clinical and biological laboratory diagnosis. Minsk, 2000;2193. 3. Knyazev YA, Vakhrusheva LL, Sergeev NA, et al. The value of determination of glycated hemoglobin and plasma lactate to characterize the state of children and adolescents with diabetes mellitus. Pediatrics. 1987;9:62-64. 4. Kolb VG, Kamyshnikov VS. Handbook of Clinical Chemistry (second edition). Minsk, 1982;117. 5. Peddlers EN. Modification of the definition of products-Nogo peroxide oxidation of lipids in the reaction with thiobarbituric acid. Lab.delo. 1986;12:725-728. 6. Korobeynikova EN, Kudrevich Y. Oxidative modification of serum proteins in patients with coronary hear disease and hypertension with dyslipoproteinemia and without it. Clinical Lab. Diagnosis. 2006;4:22-24. 7. Kulikova AI, Tugusheva FA, Zubin IM. Lipid peroxidation and antioxidant defense factors of the blood of patients with chronic glomerulonephritis. Nephrology. 2001;3:1348. 8. Matveev SB, Marchenko VV, Popov T, et al. Status of lipid peroxidation during enteral correction of experimental blood loss. Problems of Medical Chemistry. 1999;2:12-16. 9. Shmitt TH, Frezzatti WA, Scheeier S. Hemin induced lipid membrane disorder and increased permeability: a molecular model for the mechanism of cell lysis. Arch.Biochem Biophys. 1993;307(1):96-103. 10. Wild, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabet. Care. 2004;27:10471053.

Aspectul terapeutic al Ronocitului (CDP-cholina) la copiii cu cefalee migrenoas

I. Iliciuc, *Gh. Railean, A. Guscova, A. Railean, U. Mammadova, A. Guu
Mother and Child Health Protection Scientific Research Institute, Chiinu Department of Child Neurology, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 93, Burebista Street, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: nastika_kristina@yahoo.com. Manuscript received November 28, 2012; revised December 15, 2012

Therapeutic view of Ronocit (CDP-choline) in children with migraine headaches

We performed a study of the frequency and duration of migraine headaches and specific changes in EEG and dynamics of laboratory changes in serum of cardiolipin, phospholtidilcolin, sphyngomyelin and -fetoprotein with the immunoferment screening analysis method (ELISA) before and after treatment. Ronocit was administrated parenterally and orally for a period of 40 days at a dose of 1000 mg in two divided doses. While reducing the frequency and duration of headaches in children, an increased lipid metabolism was observed, especially of phospholipids. A parenteral treatment period of 10 days in patients with migraine headaches were compared with the results from the treatment of children with Cerebral Palsy. By analyzing side effects, of Ronocit in children with migraine headaches and cerebral palsy, we can conclude that no side effects were noted. There was a clinical and neurophysiological (EEG) improvement in the frequency and duration of migraine access, while increasing antioxidant defense system. This aspect can be used for prophylactic migraine access in children. Key words: Ronocit, migraine, headache, access, immunoferment screening.

42

RESEARCH STUDIES

(-)
, (, , ) a- 42 (17 25 , 10,8 1,8 ) 9 (/ ) 1000 , 40 . 3 , () (, , ) a-. a , (, , ) a- , , , , 6 , . . . . : , , , .

Actualitatea Aspectul clinic al migrenei la copii este foarte variat, n special la o vrst fraged, i include dereglri neurologice, somatice i de laborator i, nu n ultimul rnd, la nivel biochimic, n special, la etapa de debut al maladiei [4, 5]. n majoritatea publicaiilor de specialitate din ultimii ani sunt reflectate capacitile restabilirii membranei celulare de ctre diferite fosfolipide i fermeni. Acesta este un fenomen nespecific i, n diferite maladii neurologice, restabilirea funciei membranei celulare nu necesit un anumit tip de fosfolipide i antioxidani [1, 2]. Antioxidanii sunt structuri aflate n cantiti mici n organism, care sunt capabile s intre n competiie cu radicalii liberi, diminund oxidarea acestora. Exist dou tipuri de sisteme antioxidante: unul enzimatic i altul non-enzimatic [3, 9]. Rspunsul organismului la fenomenul algic este complex, deoarece pot fi implicate mecanisme multiple. Este cunoscut faptul, c stresul oxidativ plasmatic n cefaleea migrenoas evolueaz la copii prin dou particulariti de baz: a) fenomenul algic i paroxismal se manifest n dependen de vrst; b) tulburrile algice i paroxismale modific sistemul antioxidant (SAO) prin sintetizarea radicalilor liberi (RL), sporind stresul oxidativ, comparativ cu echilibrul ntre sinteza radicalilor liberi i sistemele de aprare antioxidante ale organismului [7]. Medicamentele destinate controlului durerii au, potrivit specialitilor, potenialul s dezechilibreze organismul dac dozele recomandate de medic sunt depite sau dac sunt administrate fr supraveghere i recomandare medical. n literatura de specialitate se explic faptul c preparatele pentru tratarea durerii precum i sedativele sunt medicamente care creeaz dependen, necesitnd ulterior tratament complet de dezintoxicare [6]. Cercetrile recente, relatate n literatura de specialitate, remarc c aceste manifestri clinico-paraclinice tot mai frecvent sunt ntlnite la copiii cu migren, n special, rezistent la medicamente [3]. Putem scoate n eviden faptul, c tratamentul simptomatic n migren cu Ronocit la copii deine o serie de proprieti patogene care, prin efectul lor individual, determin starea mecanismelor de compensare, aducnd protejarea strii SNC al copilului n perioada tardiv [8, 10]. 43

Putem concluziona c tratamentul medicamentos i de recuperare clinic la copiii cu migren, posed unele proprieti curative, care prin conduita terapeutic administrat individual, determin starea mecanismelor de compensare, reflectnd la etapele ulterioare de debut al maladiei, elemente de prognoz pe care s-ar baza n prezent tentativele profilactice [1, 5, 10]. Prezentul studiu i-a propus elucidarea particularitilor efectului clinic ale Ronocitului (CDP-colina) la copiii cu cefalee migrenoas, la administrarea pentru un termen de 40 de zile, n dependen de vrst i forma de manifestare clinic, fiind evaluat n dinamic pn la vrsta de 9 luni, inclusiv. Reducerea durerii, conform unor criterii clinico-paraclinice obiective, n perioada de recuperare, ar reduce la zero cheltuielile, incidena formelor rezistente la medicamente i polipragmaziei [2, 5].
Material i metode

Studiul a vizat 42 de copii (17 biei i 25 de fete) cu cefalee migrenoas, cu debut primar la vrsta cuprins ntre 4 i 16 ani (vrsta medie 10,8 1,8 ani). Precizrile catamnezice la aceti copii au urmrit existena unor eventuale corelaii ntre evoluia manifestrilor clinice ale acceselor i administrarea parenteral a Ronocitului n doz de 1000 mg, n dou prize. Toi copiii au fost investigai prin metoda clinico-neurologic aprofundat, EEG de fon, cu aplicarea probelor funcionale (proba de hiperventilaie, deprivarea somnului). Concomitent, efectul Ronocitului la aceti copii cu cefalee cronic migrenoas o fost apreciat i prin determinarea anticorpilor cardiolipin (nivelul seric al anticardiolipinei (IgG, IgM), antifosfatidilcolinei IgG, IgM, sfingomielinei (IgG, IgM) i -fetoproteinei) pn i dup tratament (cu interval de nu mai puin de 6 sptmni) prin metoda analizei imunofermentative (ELISA). La necesitatea efecturii unui diagnostic difereniat cu alte tipuri de cefalee, am folosit RMN cerebral, EEG, UZI organelor interne i ECG. Copiii cu alergie, patologii ale cordului, ficatului, pancreasului, rinichilor, sngelui, n special trombocitopenia, au fost exclui din studiu. n scopul tratamentului cefaleei, Ronocit a fost administrat parenteral pentru 10 zile i continuat ulterior peroral, n doz de 500 mg, n dou prize, pentru 30 de zile la 42 de copii cu cefalee migrenoas.

Nr. 6 (330), 2012

Pentru evaluarea eficacitii medicamentului, au fost comparate tratamentul cu Ronocit la ali 25 de copii (15 biei i 10 fete, vrsta medie 8,8 2,8 ani) din aceast perioad de vrst cu paralizie cerebral infantil (PCI), n aceeai doz.
Rezultate i discuii

Astfel, la 37 de bolnavi din cei 42 de copii inclui n studiu, n urma examenului catamnezic, iniial am reuit s evideniem aspectul eredocolateral al migrenei. Conform rezultatelor EEG de fon i la aplicarea probelor funcionale (hiperventilaia, deprivarea somnului), dereglrile activitii bioelectrice a creierului (ABEC) prezint instalarea strilor de pic-val-lent la aceti copii. n perioada intercritic, EEG la aceti copii se caracterizeaz prin disritmie, stare de absen a unei unde dominante. n dependen de frecvena undei nregistrate, ABEC se caracterizeaz prin tahiaritmie (disritmie rapid) ori brahiaritmie (disritmie lent). ndat dup criza migrenoas, copiii se deosebeau i prin

prezena desincronizrii, la care EEG era stabil lipsit att de unda alfa, ct i de undele delta i theta. Semnele EEG ilustrative de hipersincronizare, manifestate prin dominarea uneia dintre undele ABEC, cu amplitudine sporit n toate regiunile, precum i apariia spontan pentru o anumit perioad de timp a unei unde cu amplitudine i frecven deosebite de ABEC de fond, specific pentru copiii cu accese n timpul examinrii (fig. 1. A, B). Probele funcionale, aplicate la 42 de copii cu cefalee migrenoas au relevat unele particulariti clinico-paraclinice specifice (tab. 1). Conform tabelului 1, tabloul clinic polimorf al cefaleei migrenoase la 42 de copii asociaz diverse manifestri, printre care la 32 dintre ei, crizele aveau o frecven de pn la 9 pe lun i o durat de pn la 5-6 minute. Dup efectuarea EEG (de fon, aplicarea hiperventilaiei, deprivrii somnului) i a examenului imunologic, bolnavilor li s-a administrat intravenos Sol. Ronocit n doze de 500 mg, n dou prize. Perioada de tratament parenteral de 10 zile la bolnavii cu
Tabelul 1

Rezultatele comparate ale examenului clinic la copiii cu cefalee migrenoas dup administrarea Ronocitului n doza de 500 mg, n dou prize
Pn la tratament a. Frecvena medie a acceselor (n lun) b. Durata acceselor (minute) c. Reacii adverse: vom somnolen ataxie 9,2 2,8 5,6 2,4 Ronocit i/v 10 zile 0,2 0,1 1,6 0,1 Indicatori Cefalee migrenoas Ronocit per os 30 zile 1,2 0,8 2,2 0,4 Ronocit peste 3 luni 2,3 0,8 1,3 0,4 Ronocit peste 6 luni 0 0 Ronocit peste 9 luni 0,5 0,1 0,6 0,1 -

Fig. 1. A i B. EEG topografic la un copil cu cefalee migrenoas la vrsta de 9 ani. nregistare EEG postcritic. A. Se noteaz prezena de unde lente (theta i delta) cu tendin de generalizare. B. Localizarea focarului la examinarea de proiect. Bufeuri de unde lente bilaterale, sincrone, cu iradiere n emisfera contralateral.

44

RESEARCH STUDIES

cefalee migrenoas a fost urmrit, comparativ cu rezultatele perioadei de tratament de 10 zile la 25 de copii cu PCI. Printre reaciile adverse am urmrit voma, somnolena i ataxia, monitoriznd bolnavii din primele zile, dup administrarea drogului. Analiznd reaciile adverse ale Ronocitului la copiii cu cefalee migrenoas i PCI, putem afirma c n ambele patologii acestea au fost absente. S-a evideniat o corelaie semnificativ ntre frecvena i durata accesului i EEG de fond, n special, la administrarea intravenoas a preparatului. Aceast corelare s-a dovedit a fi specific la administrarea Ronocitului n migren, comparativ cu PCI, exprimate la EEG prin ameliorarea undelor lente cu amplitudine joas, urmate ulterior (la hiperpnee) de ameliorarea activitii bioelectrice corticale i n structurile diencefalice. Pentru caracteristica strii antioxidante evolutive a sngelui n cefaleea migrenoas am folosit n examenul imunologic la 42 de copii (aprecierea anticardiolipinei IgG, IgM; fosfatidilcolinei IgG, IgM; sfingomielinei IgG, IgM; -fetoproteinei) pn i 1, 3, 6 i 9 luni dup tratament (tab. 2). Nivelurile serice ale anticardiolipinei IgG, IgM; antifosfatidilcolinei IgG, IgM; sfingomielinei IgG, IgM i -fetoproteinei la copiii cu cefalee migrenoas n perioada

Tabelul 2 Materialul primar pentru examenul imunologic la 42 de copii cu cefalee migrenoas, inclui n studiu
N/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipina IgM/IgG Fosfatidilcolina IgM/IgG Sfingomielina IgM/IgG a-fetoproteina Numrul de copii 42 de copii 42 de copii 42 de copii 42 de copii

precolar nu se deosebesc statistic semnificativ de nivelurile serice la copiii de vrsta adolescenei (tab. 3). Copiii cu crize de cefalee migrenoase primare, comparativ cu 11 copii cu PCI, pn la tratament s-au manifestat prin diminuarea maxim a sfingomielinei IgM (t = 3,14, p < 0,01) i fosfatidilcolinei IgG (t = 2,33, p < 0,05) (tab. 4). Efectul clinic al Ronocitului a fost apreciat la 42 de bolnavi, inclui n studiu, n dou etape: I etap 10 zile de administrare intravenoas, dup care urmeaz alte 30 de zile (II etap) administrare per os. Concomitent cu diminuarea frecvenei i duratei acceselor de cefalee, se evideniaz sporirea metabolismului lipidic, n
Tabelul 3

Examenul imunologic la copii n perioada de vrst precolar i adolescen

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipin Fosfatidilcolin Sfingomielin a-fetoprotein IgM t = 1,97 p > 0,05 IgG t = 0,38 p > 0,05 t = 1,79 p > 0,05 t = 1,61 p > 0,05 t = 0,21 p > 0,05 t = 0,94 p > 0,05 t = 0,62 p > 0,05 IgM IgG IgM IgG a-FP

Tabelul 4

Examenul imunologic la copiii cu cefalee migrenoas, comparativ cu 11 copii cu PCI pn la tratament

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipina Fosfotidilcolina Sfingomielina a-fetoproteina IgM 1,58 0,15 IgG 1,91 0,10 0,88 0,26 2,08 0,11 t = 2,33 p < 0,05 1,03 0,13 t = 3.14, p < 0,01 0,61 0,04 4,75 0,57 IgM IgG n = 11 IgM IgG a-FP

Tabelul 5

Examenul imunologic la 42 de copii dup 40 de zile de tratament cu Ronocit

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipin Fosfatidilcolin Sfingomielin a-fetoprotein IgM 1,65 0,05 IgG 2,04 0,10 0,93 0,11 2,74 0,26 2,03 0,29 0,89 0,19 9,14 6,35 IgM IgG n = 17 IgM IgG a-FP

45

Nr. 6 (330), 2012

Tabelul 6

Examenul imunologic la 42 de copii dup 3 luni de tratament cu Ronocit

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipin Fosfatidilcolin Sfingomielin a-fetoprotein IgM 1,14 0,07 IgG 2,18 0,15 1,25 0,15 2,87 0,16 2,09 0,27 0,83 0,11 2,73 0,24 IgM IgG n = 42 IgM IgG a-FP

Tabelul 7

Examenul imunologic la 42 de copii dup 6 luni de tratament cu Ronocit

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipin Fosfatidilcolin Sfingomielin a-fetoprotein IgM 1,70 0,05 IgG 2,37 0,23 1,09 0,23 3,21 0,24 1,71 0,13 0,89 0,21 3,84 0,53 IgM IgG n = 14 IgM IgG a-FP

Tabelul 8

Examenul imunologic la 42 de copii dup 9 luni de tratament cu Ronocit

n/r 1. 2. 3. 4. Examinri a-cardiolipin Fosfatidilcolin Sfingomielin a-fetoprotein IgM 1,53 0,07 IgG 2,48 0,17 1,74 0,28 3,83 0,3 1,71 0,22 1,59 0,71 4,52 0,96 IgM IgG n = 12 IgM IgG a-FP

special a fosfolipidelor, mai evident IgG i sfingomielinei, cu expresia maxim a IgM (tab. 5). Ameliorarea manifestrilor clinice ale cefaleei migrenoase la aceti copii corela cu stabilirea la nivel constant a indicilor de laborator ai a-cardiolipinei, a-fosfatidilcolinei, sfingomielinei i a-fetoproteinei, care indirect vorbete despre sporirea sistemului de antioxidare i se pstreaz stabil dup 3 i 6 luni de tratament (tab. 6, 7). Dup 6 luni de tratament, evideniem acutizarea manifestrilor clinice ale cefaleei migrenoase att clinic, ct i a indicilor de laborator ai a-cardiolipinei, a-fosfatidilcolinei, sfingomielinei i a-fetoproteinei, care revin la o stare deficitar cronic, iniial statistic nesemnificativ (tab. 8).
Concluzii

Administrarea Ronocitului amelioreaz clinic, neurofiziologic i metabolic accesele migrenoase pentru o durat de pn la 6 luni, indiferent de vrst copilului.
Bibliografie
1. Archakov AI, Karuzina II, Petushkova NA, et al. Production of carbon monoxide by cytochrome P 450 during iron-dependent lipid peroxidation. Toxicol In Vitro. 2002;16:1-10. 2. Asano Y, Kim J, Ogai A, et al. A calcium channel blocker activates both ecto-5-nucleotidase and NO synthase in HUVEC. Biochem Biophys Res Commun. 2003;311:625-628. 3. Bergamini CM, Gambetti S, Dondi A, et al. Oxygen, reactive oxygen species and tissue damage. Curr Pharm Des. 2004;10:1611-1626. 4. Bracey MH, Cravatt BF, Stevens RC. Structural commonalities among integral membrane enzymes. FEBS Lett. 2004;567:159-165. 5. Chanussot F, Benkoel L. Prevention by the dietary (n-6) polyunsaturated phosphatidylcholines of intrahepatic cholestasis induced by ciclosporine A in animals. Life Sci. 2003;73:381-392. 6. Grybauskas P. Role of tissue factor in atherothrombosis. Medicina (Kaunas). 2003;39:1165-1170. 7. Jakus V. The role of nonenzymatic glycation and glyco-oxidation in the development of diabetic vascular complications. Cesk Fysiol. 2003;52:51-65. 8. Magden J, Kaariainen L, Ahola T. Inhibitors of virus replication: recent developments and prospects. Appl Microbiol Biotechnol. 2005;66:612-621. 9. Netzel-Arnett S, Hooper JD, Szabo R, et al. Membrane anchored serine proteases: a rapidly expanding group of cell surface proteolytic enzymes with potential roles in cancer. Cancer Metastasis Rev. 2003;22:237-258. 10. Palsdottir H, Hunte C. Lipids in membrane protein structures. Biochim Biophys Acta. 2004;1666:2-18.

Ronocitul are un efect pozitiv asupra activitii bioelectrice a creierului i metabolismului lipidic la copiii cu cefalee migrenoas. Administrarea (parenteral i peroral) a Ronocitului pe un termen de 40 de zile sporete nivelul seric al fosfolipidelor, n special, al sfingomielinei, la copiii cu cefalee migrenoas pentru un termen de pn la 6 luni. Ameliorarea nivelului seric al fosfolipidelor sub aciunea Ronocitului poate diminua stresul oxidativ i spori starea de compensare a organismului.
46

REVIEW ARTICLES

REVIEW ARTICLES

Markerii cardiovasculari: valori predictive i semnificaii fiziopatologice

L. Ciobanu
Department of Interventional Cardiology, Institute of Cardiology. 29/1, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: luciaciobanu001@gmail.com. Manuscript received October 10, 2012; revised December 15, 2012

Cardiovascular markers: predictive values and pathophysiological approaches

The diagnostics arsenal of cardiovascular diseases is updated by the use of specific markers which are approved by European Society of Cardiology, American Heart Association and American College of Cardiology. In this article an actual glance of opportune markers applied in myocardial necrosis, myocardial remodeling and endothelium dysfunction estimation is emphasized. The role of CK-MB, myoglobin and troponins (I and T) is underlined in the necrotic myocardial lesions diagnosis. For myocardium remodeling is basically important estimation of the circulating levels of galectin-3, BNP, connective tissue growth factor and matrix metalloproteinases. Endothelial dysfunction of systemic and coronary arteries is linked to soluble selectines, inflammatory cytokines, lipoprotein-associated phospholipase A2, nitric oxide and asymmetric dimethylarginine assessment. Key words: biomarker, cardiovascular diagnosis, myocardium remodeling, prediction.

:
, . , , . , . -3, , . , , , 2 . : , , , .

Astzi algoritmul diagnostic i pronostic al afeciunilor cardiovasculare, precum i de monitorizare a eficienei formulelor terapeutice aplicate este indispensabil i necesit evaluarea markerilor specifici. Deja unii markeri biochimici sunt stipulai n Ghidurile Europene ale Societii Americane de Cardiologie drept criterii diagnostice (e.g. ale infarctului miocardic acut, sindromului coronarian acut, insuficienei cardiace), deoarece valoarea predictiv a acestora privind aspectele fiziopatologice i clinice ale maladiei este dovedit n studii clinice i experimentale. Dei abordarea entitii de marker i predictor este, n fond, oportunitatea cardiologiei ultimilor 10-15 ani, pe durata acestei perioade au fost explorai un numr mare de indici metabolici, funcionali i structurali n vederea confirmrii sau infirmrii aderenei specifice acestora la afeciunea cardiovascular concret. Potrivit relatrii lui R. Vasan (2006), termenul de marker a fost introdus n medicin n 1989 cu urmtoarea formul de expunere [1]: Markerul este un parametru biologic accesibil n msurare i cuantificare (e.g. concentraia enzimelor celulare specifice, substanelor biologic active i hormonilor, distribuirea fenotipului genetic specific n populaie etc.), care servete drept indiciu de estimare a sntii i pattern-ului fiziologic, riscului de evoluie a maladiilor, deranjamentelor psihiatrice, diagnosticului maladiei, proceselor metabolice, abuzului de substane, gestaiei, regenerrii celulare, studiilor epidemiologice etc.. Astfel, noiunea de marker este pe larg
47

diseminat ca noiune de biomarker. Un biomarker, de regul, este evaluat n mostrele biologice (snge, urin, pattern tisular etc.), dar poate fi i un parametru de prezentare a ECG, monitorizrii Holter, ecocardiografiei, tomografiei computerizate, dinamicii tensiunii arteriale etc. n a. 2001 grupul de lucru al Institutului Naional de Sntate [2] standardizeaz noiunea de biomarker (BioM) ca o caracteristic care este msurat obiectiv i evaluat drept un indicator al proceselor biologice normale, patogenetice sau al rspunsului farmacologic iminent interveniei terapeutice. n acest context sunt specificate urmtoarele categorii de biomarkeri i aranjamente aplicative i de concept: Markerul tip 0 un marker al istoriei naturale a maladiei, care coreleaz longitudinal cu indicii i semnele clinice cunoscute. Markerul tip 1 un marker care evideniaz efectele terapeutice n consonan cu mecanismele de aciune a remediilor. Markerul tip 2 (surogat sau de punct final) un marker de evaluare a punctului clinic final, avnd capacitatea de predicie a beneficiului clinic (defavorabil sau lips de beneficiu) n baza evidenelor tiinifice, fiziopatologice, terapeutice, epidemiologice etc. Markerul de risc markerul asociat statistic cu maladia dincolo de legturile cauzale i poate fi per se un indiciu al maladiei. Spre deosebire de factorul de risc, markerul de risc nu se afl n legtur cauzal cu evoluia maladiei. Validarea biomarkerului un proces de determinare a

Nr. 6 (330), 2012

caracteristicilor de performan: sensibilitatea, specificitatea i reproductibilitatea. Cuantificarea biomarkerului (validarea clinic) un proces de evideniere a aderenei BioM la aspectele biologice ale maladiei sau rezultatul clinic. Punct clinic final o caracteristic sau o variabil care reflect supravieuirea pacientului, precum i relevana funcional i simptomatic determinant. Punct clinic intermediat (non-ultimativ) un simptom clinic sau un indice funcional iminent maladiei, dar care nu este un punct final decisiv, aa cum supravieuirea sau evenimentele serioase, ireversibile [2]. La mod general biomarkerii pot fi consemnai ca: markeri de anticipare a maladiei; markeri de estimare a evoluiei preclinice a maladiei; markeri de diagnostic; markeri de stabilire a gradului de severitate a maladiei; markeri de pronostic, propice prediciei la distan a cursului de evoluie a bolii (e.g. riscul de recuren, rspunsul la formulele curative i eficiena tratamentului aplicat). Biomarkerul evaluat poate avea valoare predictiv nalt sau joas care, evident, este bazat pe specificitatea lui. Predictorul este un semn caracteristic sau un element dinamic inerent procesului patologic sau maladiei, apreciat calitativ sau cantitativ, care impune legturi cauzale i deterministe cu mecanismele oportune de evoluie, deci menine conotaii patognomonice, inclusiv de estimare a probabilitii, severitii i pronosticului acestora. Prin urmare, toi biomarkerii specifici sunt estimai drept predictori, dar entitatea de predictor poate fi atribuit i unor indici funcionali ai cordului, apartenena crora la anumite lanuri patogenetice este dovedit tranant. De exemplu, indicele Tei n dinamica de elevare este apreciat drept un predictor incipient veritabil al afectrii fazei izovolumetrice de relaxare i contractare a ventriculului stng sau drept, care anticipeaz dezvoltarea sindromului de insuficien cardiac. Pentru a crete probabilitatea prediciei se anun oportun scorul multimarker, care asociaz prezena a doi sau mai muli BioM. Conceptul multimarker indic fezabilitatea unui nou marker, n primul rnd, prin prisma superioritii predictive a acestuia fa de markerul cunoscut, standardizat i validat n studiile randomizate. n plan fiziopatologic, markerii cardiovasculari pot fi convenional divizai n: 1. Biomarkerii leziunii miocardului, n primul rnd ai infarctului miocardic acut. 2. Markerii remodelrii miocardului, care se impune, de regul, prin hipertrofie, fibrozare i reorganizarea matricei extracelulare. 3. Markerii alterrii i disfunciei endoteliului vaselor sistemice i coronariene. ntruct disfuncia endotelial reprezint un mecanism trigger al remodelrii vasculare, aceast categorie de markeri sunt acceptai i drept BioiM ai remodelrii vasculare.
48

Afectarea miocardului i remodelarea vascular sunt n plan conceptual, vizate pe palierul interaciunii unor mecanisme comune, iar markerii inereni ealoneaz prin aceast prism categoria de BioM cardiovasculari nespecifici, cum ar fi: Markerii inflamaiei. Markerii stresului oxidativ i nitrozativ. Markerii impactului glicemic. Markerii incompetenei sistemului de sintez a oxidului nitric i prostaciclinei. Markerii apoptozei i regenerrii celulare. Scopul acestei relatri const n evidenierea markerilor cardiovasculari principali, care sunt n arsenalul cardiologiei contemporane. Markerii leziunii miocardului. Conceptul clasic relev n acest sens semnificaia evalurii nivelurilor circulante ale componentelor celulelor cardiace (sau apreciere calitativ), care sunt sechestrate n snge n cadrul alterrii ischemice a miocardului i sunt, astfel, abile n diagnosticul infarctului miocardic acut (IMA) [3]. Una din primele direcii de explorare a fost proiectat pe determinarea activitii creatinkinazei (CK), enzima care catalizeaz transferul energetic de la creatinfosfat la ATP, nivelul creia crete considerabil n IMA. Sechestrarea acesteia n injuriile cardiomiocitului se produce rapid, ntruct gradientul cantitativ celul/snge este foarte mare, 1000:1, iar activitatea CK n snge eleveaz notabil deja n primele 6 ore de la debutul IMA. Van deer Veen demonstreaz n 1966, c doar fracia molecular MB este specific pentru miocard, aceasta fiind pn n prezent estimat drept un biomarker semnificativ al IMA (nivelul circulant normal al BioM se consider 0-5 ng/ml). Valoarea diagnostic a CKMB este determinat att prin elevarea ei sangvin destul de timpurie de la debutul IMA (de la 3-4 pn la 6-8 ore), ct i specificitatea nalt, apreciat la cote de 97%, nivelurile circulante de vrf se nregistreaz n intervalul 12-24 de ore de la debutul IMA. Cu toate acestea, CKMB nu satisface condiiile pentru un BioM al reinfarctului, deoarece persist elevat n snge pe o perioad minimal de circa 3-4 zile. n acest context este semnificativ valoarea mioglobinei, un BioM cu specificitate mai joas fa de CKMB (este prezent nu numai n miocard, dar i n muchiul scheletic), ns dup o elevare maxim pe perioada primelor 4-6 ore de la IMA redreseaz cantitativ n snge dup circa 12 ore (nivelul circulant se consemneaz n limitele: 17,4-105,7 ng/ml). De remarcat, c pn n anii 90 ai sec. XX mioglobina era n asociere cu CKMB larg utilizat n diagnosticul IMA. n ultimele 2 decenii, oportunitatea diagnosticului IMA aparine troponinelor (TrT i TrI) BioM standard sau BioM de aur al IMA. Complexul troponinic cuprinde 3 subuniti structurale, care regleaz procesul contractil al muchiului striat mediat de Ca2+. Subunitile acestui complex sunt: troponina C, T i I. Troponina C are specificitate miocardic joas, deaceea nu i-a gsit aplicabilitatea diagnostic relevant. La pacienii cu IMA TnT i TnI se determin elevate n snge dup circa 3-4 ore de la debutul leziunii ischemice a miocardului.

REVIEW ARTICLES

Nivelurile elevate de TnI pot persista 7-10 zile, de TnT 10-14 zile. La pacienii cu IMA, cu recanalizarea eficient a arterei responsabile pentru infarct, se produce o eliberare rapid a TnT care poate servi drept un indicator de reperfuzie reuit. Totodat, troponinele sunt markeri veritabili ai microinfarctului [4]. ncepnd cu mileniul III, ghidurile Europene de conduit diagnostic a IMA impune 3 criterii obligatorii, BioM leziunii miocardului (imprimis, troponinele i CKMB) atribuindu-lise o semnificaie pertinent, n asociere cu patternul ECG i prezentarea clinic specific. Elevarea seric a troponinelor este i un predictor puternic pentru stratificarea riscului, pentru evoluia i prognosticul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu/sau fr supradenivelare de segment ST. S-a consemnat o corelare strns ntre nivelul crescut de troponin T i mortalitatea n intervalul 30 de zile 5 luni. O meta-analiz efectuat n baza rezultatelor obinute n cadrul a 12 trialuri a artat, c majorarea troponinelor determin un risc relativ de IM sau de deces la distana de 30 de zile la 2,86% din pacienii cu supradenivelarea segmentului ST i n 4,93% cazuri la pacienii fr denivelarea segmentului ST. Aceast analiz a demonstrat capacitatea troponinelor de a detecta necroza cardiomiocitar n absena supradenivelrii segmentului ST i de a ajuta selectarea pacienilor cu risc nalt din ambele categorii. Determinate prin metoda clasic, troponinele T i I eleveaz n snge numai la 70% din pacienii cu IMA, fiind astfel, necesar repetarea testului dup 5-6 ore. O nou abordare de utilizare a acestor markeri n diagnosticul infarctului miocardic acut este bazat pe testele nalt senzitive de estimare a BioM, prin aplicarea crora s-a demonstrat elevarea nivelurilor circulante ale troponinelor la 90% din pacienii cu IMA [5]. Dei superioritatea diagnostic a testelor nalt senzitive de determinare a troponinelor fa de testele clasice este evident, totui, i n cazul lor prezena valorilor normale ale Tr I i T (0,3-1,0 ng/ml) la 10% pacieni cu IMA solicit, de asemenea, testarea repetat dup 5-6 ore. Studiul nostru anterior a reuit s aduc beneficii asupra algoritmului de evaluare a leziunii ischemice a miocardului prin determinarea n snge a proteinei pompei de calciu a reticulului sarcoplasmatic, SERCA2a [6]. Aceasta este montat redutabil n structura organelei i poate, astfel, fi sechestrat n snge numai n cadrul unei leziuni ireversibile a miocardului, gen necroz. Mai mult dect att, SERCA2a are o specificitate foarte nalt pentru miocard, iar turnover-ul ei nu depete 72 de ore, fapt care impune utilitate cert n diagnosticarea reinfarctului. Datele obinute indic asupra elevrii sangvine a SERCA2a la toi pacienii cu IMA documentat, fapt care confirm specificitatea ei concludent fa de miocard. n plus, Tr reflect, conform consensului Societii Europene de Cardiologie, Societii Americane a Cardiologilor i Societii Americane a Inimii (2000) injuriile miocardului, dar nu indic asupra mecanismului inerent. SERCA2a, n acest sens, poate fi superioar, ntruct numai un impact ischemic contondent care rezult n necroza celulei cardiace condiioneaz eliberarea ei n snge.
49

Important este nu numai estimarea precis i timpurie a IMA, dar i a episoadelor ischemice reversibile, care pot compromite cordul n plan funcional sau duce n viitor la necroza miocardului, cum se constat n cadrul sindromului coronarian acut (SCA). Troponinele n acest caz nu sunt fezabile, deoarece detecteaz doar leziunile severe. La aceast noim se aduce la apel semnificaia unui marker de estimare a ischemiei reversibile albumina modificat de ischemie [7]. Expus la ischemie, albumina seric pierde capacitatea de a lega cobaltul i aceast form structural mutilat a proteinei este identificat n cadrul testului respectiv de laborator. Sensibilitatea de individualizare a originii ischemice a durerii sternale proprie albuminei modificate de ischemie, se noteaz la cote de 85%, n timp ce a ECG i TrT 45 i, respectiv, 20%. De menionat, c nivelul seric al markerului crescut determinant de episodul tranzitoriu de ischemie miocardic se redreseaz pe parcursul a 4-12 ore. Utilizarea clinic a albuminei modificate de ischemie este aprobat de ctre FDA (Food and Drug Administration) privind diagnosticarea timpurie a sindromului coronarian acut. Acest marker este conceput i drept un indicator postoperator al ischemiei miocardului la pacienii care au suportat By-pass coronarian sau angioplastie cu implantare de stent. Un alt marker de evaluare incipient a impactului ischemic, care nu rezult ntr-o lezare structural accentuat a miocardului, autentic sechestrrii Tr sau CKMB, este proteina ce asociaz acizii grai cardiaci (PAGC). Avnd dimensiuni mici i masa molecular de numai 15 kDa aceast protein particip n traficul intracelular al lanurilor lungi de acizi grai, sursa energetic principal a cardiomiocitului. Chiar i o deteriorare ischemic limitat a miocardului determin difuziunea moleculelor mici ale acestui marker n circuitul coronarian, creterea cruia poate fi apreciat n circuitul sistemic prin intermediul ELISA, la o perioad de 2 ore dup impactul ischemic tranzitoriu, atinge maximumul dup 6 ore i revine la valori normale n 24-36 de ore [8]. Specificitatea miocardic a PAFC nu este de 100%, deoarece se ntlnete i n musculatura scheletic, dar cantitatea cardiac este de 2-10 ori mai mare, ceea ce semnific importana sporului cantitativ al markerului n diagnosticul difereniat al impactului ischemic al muchiului cardiac i scheletic. n cadrul explorrii diferitor posibiliti de estimare precoce a modificrilor ischemice ale miocardului, s-a luat n eviden valoarea diagnostic i perspectiva a 2 markeri: izoenzima BB a glicogenfosforilazei i proteina mieloid 8/14. Nivelul plasmatic al izoenzimei BB a glicogenfosforilazei, determinat prin metoda ELISA, crete deja dup 2 ore de la atacul ischemic i revine la valorile de referin dup 1-2 zile. Rezultatele unui studiu, efectuat pe 107 pacieni cu durere toracic, au dovedit c sensibilitatea acestui marker n diagnosticul IMA sau angorului instabil, n primele 4 ore de la debutul durerii, este mai mare dect a mioglobinei, CKMB, TrT [9]. Proteina mieloid 8/14 poate avea valoare predictiv i asupra riscului destabilizrii plcii aterogene, ntruct este vizat drept un marker al activitii fagocitozei implicate n acest proces. L. Altwegg i colab. (2007) au relatat elevarea acestui marker

Nr. 6 (330), 2012

n snge n primele 3-4 ore de la debutul destabilizrii plcii aterogene i a precedat elevarea TnT i CKMB la pacienii care au dezvoltat ulterior IMA [10]. Dei trialul multicentric randomizat PATRAC a confirmat valoarea diagnostic i predictiv a mioglobinei, CKMB i a standardului de aur al TrI privind evoluia IMA la pacienii suspectai cu durere toracic, a adus la apel, totodat, necesitatea arsenalului de biomarkeri ai detectrii incipiente (n primele 2-4 ore) a leziunii ischemice a miocardului: perioada oarb a TrI de la nceputul IMA poate fi rezolvat prin aplicarea markerilor citoplasmatici [11]. Markerii remodelri miocardului. Remodelarea miocardului este un proces complex, care asociaz evoluia insuficienei cardiace (IC) de oricare genez, invoc att cardiomiocitele, ct i interstiiul cardiac i compromite contractilitatea i funcia lusitrop a inimii. Dac evaluarea hipertrofiei miocardului este pertinent n cadrul ECG i EcoCG, atunci identificarea fibrozei interstiiale i a reorganizrii matricei extracelulare necesit preluarea probelor de bioptat i examinarea microscopic a acestora. Oportun n acest sens este predicia fenomenelor date prin intermediul biomarkerilor specifici. Sub acest aspect se anun valoarea diagnostic a nivelului plasmatic al galectinei-3 privind activarea procesului de fibroz a miocardului la pacienii cu IC [12]. Galectina 3 face parte din familia lectinelor, expresia creia n cordul afectat crete notabil i se coreleaz cu activitatea fibroblatilor i rata de sintez a colagenului. Galectina 3 este eliberat de macrofagii activai i prin aciunea sa paracrin i autocrin induce ulterior activarea pericitelor, miofibroblatilor, macrofagilor i fibroblatilor interstiiali, proliferarea celular i sinteza procolagenului de tip I. Elevarea plasmatic a galactinei 3 este n raport direct cu gradul de fibrozare a miocardului, afectare a funciei de pomp a ventriculului stng i majorare a peptidului natriuretic B. Nivelurile circulante ale galectinei 3 peste 25,9 ng/ml se consider un predictor al exacerbrii insuficienei cardiace, iar dublarea valorii plasmatice pe o perioad de 6 luni de supraveghere, indiferent de platoul iniial, predictor al mortalitii cardiace [12]. Tratamentul IC prin remedii, care inhib expresia galectinei 3, este vizat drept o manevr terapeutic de perspectiv. Studiul pilot PROVE IT-TIMI 22 a decelat o corelare nalt ntre nivelul plasmatic al galactinei 3 i riscul de evoluie a IC la pacienii cu sindrom coronarian acut i trece n eviden posibilitatea de utilizare a acestui biomarker n estimarea remodelrii miocardului cu impact negativ asupra performanelor funcionale ale cordului [13]. Alt studiu, DEAF-HL (2010), de asemenea, a validat valoarea pronostic a galectinei 3 la pacienii cu IC cronic asociat cu afeciunea renal, independent de dinamica peptidului natriuretic B [14]. Datele trialului recent CORONA demonstreaz beneficiul valorilor reduse ale Galactinei-3 la pacienii cu IC asupra ratei mortalitii, iar eficiena rosuvastatinei s-a dovedit a fi mai superioar la pacienii cu nivelurile circulante ale biomarkerului sub 19 ng/ml [15]. Sinteza exagerat de colagen tip I (rata lui cantitativ n
50

miocard este de 80%) se produce n paralel cu majorarea degradrii acestuia. Evaluarea n ser a concentraiei propeptidului carboxy-terminal al procolagenului tip I, ca marker al sintezei de colagen, precum i a telopeptidului carboxy-terminal al colagenului tip I, ca marker al degradrii colagenului este propice n vederea evidenierii gradului de turnover al colagenului i, respectiv, al fibrozei miocardice. Reorganizarea interstiiului miocardic matricei extracelulare n contextul fibrozrii miocardului este un proces, care implic activarea enzimelor matricei extracelulare (PME-1 - PME-9) i supresia inhibitorilor tisulari specifici. Elevarea nivelurilor circulante ale PME-2, PME-3 i PME-9 este demonstrat n cadrul remodelrii miocardului la pacienii cu hipertensiune arterial i fibrilaie atrial. Nivelul seric al peptidului aminoterminal al procolagenului tip III i al inhibitorului tisular specific al PME-9 este dovedit n studiul Framingham care a nrolat 922 de pacieni drept un predictor veritabil al mortalitii cardiovasculare. Potrivit datelor lui J. Odenbach i colab. (2011) efectul hipertensiv al Ang II este mediat prin PME-2, iar aciunea octapeptidului de stimulare a hipertrofiei i fibrozei miocardului este dependent de 2 proteinaze concomitent (PME-2 i PME-7) i enzima de conversie a factorului tumoral de necroz alpha [16]. D. Pchejetski i colab. (2012) relateaz evidene n favoarea valorii predictive semnificative asupra fibrozei unui marker din familia adipokinelor, care limiteaz activarea fibroblatilor i promoveaz chiar vasorelaxarea dependent de oxid nitric [17]. Un nou biomarker circulant al remodelrii miocardului, inclusiv al expansiunii spaiului de fibroz este, potrivit studiului japonez, factorul de cretere a esutului conjuctiv, creterea concentraiei plasmatice a cruia coreleaz concludent cu gradul disfunciei cardiace i al modificrii interstiiului miocardic [18]. Factorul de cretere a esutului conjuctiv se estimeaz nu numai drept un stimulator al fibrozrii miocardului, dar i ca un promotor al infiltrrii celulelor proinflamatorii prin intermediul activrii factorului nuclear kappa B, care controleaz expresia a peste 100 de factori de cretere i citokine. Totodat, actualmente sunt pe cale de explorare proteinele de consolidare a calciului n matricea extracelular (gen osteopontin) n vederea validrii valorii lor de marker al fibrozrii i remodelrii miocardului. Biomarkerii alterrii i disfunciei endoteliale. Remodelarea vascular asociaz evoluia hipertensiunii arteriale i insuficienei cardiace, stroke-lui i cardiopatiei ischemice, influeneaz notabil pronosticul maladiei i eficiena formulelor terapeutice aplicate, unul din mecanismele ei trigger fiind disfuncia endotelial. Elaborarea i validarea biomarkerilor autentici n acest sens este important nu numai n diagnosticul remodelrii vasculare, dar i al evoluiei subclinice a aterosclerozei, care compromite biologia vasului independent de patologiile cardiovasculare concomitente. Predictorii clasici ai disfunciei endoteliale, utilizai astzi n cardiologie, sunt: 1) reactivitatea arterei brahiale endoteliu dependente, mediate prin flux sau prin aciunea acetilcolinei; 2) grosimea intimamedia a arterei carotide comune sau externe. Evidena lor

REVIEW ARTICLES

este mai degrab un fenomen de constatare i nu desemneaz aspectele patogenetice. n acest context biomarkerii au cel puin 2 superioriti: 1) pot individualiza parial mecanismul central al disfunciei endoteliale; 2) modificrile nivelurilor lor circulante pot anticipa apariia predictorilor menionai. Din totalitatea biomarkerilor, care i-au gsit aplicarea n evaluarea disfunciei endoteliale, se pot evidenia markerii afectrii procesului de sintez a oxidului nitric (NO), markerii proinflamatori i markerii activrii stresului oxidativ. De menionat, totui, c aceste procese se desfoar, de regul, concomitent, n manier de interaciune reciproc dar, evident, cu accente diferite de manifestare. Un marker veritabil al disfunciei endoteliale (DE) este reducerea nivelului sanguin de NO i/sau majorarea coninutului seric al peroxinitritului (ONOO-), produsul de interaciune dintre NO i anionul superoxid. Nivelul sanguin al NO este decelat semnificativ redus la pacienii cu hipertensiune arterial, fapt care se asociaz cu majorarea selectinelor solubile (E i P), indicnd asupra periclitrii anticoagulante a endoteliului. Creterea concentraiei n plasm a dimetilargininei asimetrice este de asemenea un marker veritabil al DE, deoarece semnific inhibiia sintezei de NO [19]. D. Ardigo i colab. (2007) au stabilit n acest context c nivelul plasmatic al dimetilargininei asimetrice se coreleaz invers cu valoarea indicelui vasodilatrii mediate prin flux nu numai la pacienii cu patologii cardiovasculare, dar i la persoanele cu un risc cardiovascular global mic [20]. Valorile de referin ale acestui marker (0,49-0,66 mol/l) au fost determinate n cadrul studiului Framingham din 2009, care a nrolat indivizi fr afeciuni cardiovasculare, diabet zaharat, stroke, obezitate i un aa factor de risc, cum ar fi fumatul. Este vehiculat opinia potrivit creia dimetilarginina asimetric poate avea i valoare predictiv asupra prediabetului, ntruct se coreleaz autentic cu nivelul hemoglobinei glicolizate. O legtur strns este dovedit ntre procesul inflamator i disfuncia endotelial, iar markerii proinflamatori sau markerii inflamaiei sistemice sunt catalogai i ca markeri ai disfunciei endoteliale. Ar fi de admis, c pe fundalul carenei de NO primar are loc creterea expresiei citokinelor proinflamatorii principale, TNF-alpha, IL-6, IL-6, care se impun n plan fiziopatologic prin stimularea sintezei proteinei C reactive (PCR). Aceasta din urm per se conduce la alterarea endoteliului i faciliteaz expresia moleculelor de adeziune intercelular, infiltrarea celulelor, inclusiv a celulelor ce prezint surse de sintez a citokinelor. Administrarea la persoanele sntoase a TNF-alpha determin afectarea funciei endoteliale evaluat prin indicele vasodilatrii endoteliu dependent la aciunea acetilcolinei. Pe cultur de celule endoteliale s-a identificat efectul TNF-alpha de micorare a expresiei NOSec i, respectiv, a produciei de oxid nitric. n condiii de deficit al NO i de exces al citokinelor proinflamatorii se majoreaz expresia proteinei chemoatractante a monocitelor 1 (MCP-1), care se cantoneaz n zona subendotelial, accelereaz procesul aterogen, migrarea celular, activeaz proteinele matricei extracelulare i elibereaz per se radicali liberi de oxigen. Procesul inflamator este acompaniat de creterea nivelului
51

circulant al microparticulelor (fragmente veziculare mai mici dect 1 m) derivate de celulele endoteliale, proinflamatorii i plachete, care sunt tratate drept un marker nou al disfunciei endoteliale [21]. Microparticulele circulante eleveaz n diferite patologii cardiovascualre i n condiiile accelerrii procesului de ateroscleroz. Astfel, nivelul lor sanguin este un marker veritabil al aterosclerozei subclinice, precum i riscului de tromboz, inclusiv n venele profunde. La pacienii cu diabet nivelul circulant al microparticulelor derivate de endoteliocite se accept drept un predictor puternic al IMA i se coreleaz cu elasticitatea arterelor periferice, precum i cu reactivitatea vascular endoteliu dependente. Este dovedit de asemenea efectul lor procoagulant, protrombotic, precum i de producie a speciilor agresive de oxigen. Nivelurile PCR, IL-6, TNF-alpha i ale moleculei solubile de adeziune vascular (VCAM-1) sunt n corelare direct cu valoarea proteinuriei la pacienii cu diabet tip I, ceea ce confirm aportul lor n afectarea endoteliului arterelor de calibru mic [22]. Procesul inflamator determin prin diferite mecanisme activarea statusului procoagulant n special pe fundalul deficitului de NO, nivelul creia corespunde tranant gradului alterrii i disfunciei endoteliale. La aceast conotaie se vehiculeaz i noiunea de marker hemostatic al disfunciei endoteliale. Sub acest aspect este tratat cu precdere factorul von Willebrand, activatorul plasminogenului i inhibitorul activatorului plasminogenului. Markerii timpurii ai inflamaiei (MCP-1, IL-8 i proteina de inducie a sintezei interferonului) sunt n corelare strns nu numai cu injuriile endoteliale diabetogene, dar i cu markerii hemostatici, precum i cu markerii stresului oxidativ. P. Hinton i colab. (2006) au adus argumente privind utilitatea markerilor inflamatori i hemostatici ai disfunciei endoteliale n monitorizarea efectelor secundare vasculare inerente contraceptivelor hormonale, dat fiind creterea cantitativ seric a acestora pe palierul tratamentului [23]. Estimarea precoce a disfunciei endoteliale i a formelor subclinice de ateroscleroz este o abordare actual a cardiologiei i posibil necesit o abordare multimarker. n asociere cu NO, dimetilarginina asimetric, microparticulele derivate de endoteliocite, leucocite i plachete, C. Rathcke i colab. (2009) subliniaz semnificaia markerului YKL-40, care este un factor de cretere a diferitor tipuri de celule i particip implicit n reorganizarea matricei extracelulare, fiind astfel calificat nu numai drept marker al inflamaiei i disfunciei endoteliale, dar i al remodelrii vasculare [24]. Autorii de asemenea consider YKL-40 un marker al inflamaiei sistemice incipiente, care nu se manifest clinic i precede chiar i predictorii disfunciei endoteliale. n acest context merit atenie i un alt marker al inflamaiei precoce a endoteliului fosfolipaza A2 asociat de lipoproteinele circulante (FLPA2). Aceasta este eliberat de ctre monocitele racolate prin expresia MCP-1 (markerul inflamaiei precoce) i cantonate n spaiul subendotelial. Macrofagii, neutrofilele, limfocitele T i chiar mastocitele de asemenea pot secreta FLPA2. Nivelul ei seric eleveaz semnifi-

Nr. 6 (330), 2012

cativ n patologia coronarian i se coreleaz cu indicele dilatrii vasculare mediate prin endoteliu. P. Toth i colab. (2010) estimeaz FLPA2 drept un marker al inflamaiei intravasculare cu putere predictiv asupra evoluiei i exacerbrii procesului aterogen, precum i destabilizrii plcii [25]. Fosfolipaza A2 asociat de lipoproteinele circulante (e.g. LDL i HDL) este nu numai un marker al disfunciei endoteliale, dar se impune i prin contribuie patogenetic, dat fiind c stimuleaz hidrolizarea fosfolipedelor din componena membranei celulare i formarea radicalilor liberi de oxigen. Fiind acceptat n 2005 de ctre FDA ca marker inflamator al disfunciei endoteliale a fost apreciat i valoarea normal a concentraiei serice a FLPA2, care conform clinicii Maya < 200 nmol/ml. Impactul inflamator evolueaz n contextul carenei de oxid nitric i activrii stresului oxidativ. Rolul radicalilor liberi de oxigen este cert dovedit (clinic i experimental) n fiziopatologia vascular, iar markerii stresului oxidativ se coreleaz concludent cu predictorii disfunciei endoteliale. Activarea stresului oxidativ se impune prin creterea ratei de oxidare a LDL, care penetreaz facil bariera endotelial alterat i influeneaz procesul aterogen. Reducerea cantitativ a componentelor sistemului antioxidant (catalaza, superoxiddismutaza i glutation-redox-sistemul) pe de o parte i majorarea produilor peroxidrii lipidelor (dialdehida malonic i hidroperoxizii lipidici) pe de alt parte, sunt markerii oxidativi de baz ai disfunciei endoteliale i procesului de ateroscleroz. Un factor redutabil care poteneaz procesul de remodelare vascular i se afl n relaii reciproce cu stresul oxidativ, inflamaia i disfuncia endotelial este glicarea nonenzimatic a proteinelor scheletale ale celulei endoteliale i matricei extracelulare de ctre moleculele de glucoz. Produsele iniiale ale glicrii sunt bazele Schiff, care spontan se rearanjeaz n productul Amadori (sau hemoglobina A1C), iar produsele finale ale glicrii (PFG) determinate n snge sunt acceptate drept markerul de evaluare a intensitii reaciei Maillard. Aciunea PFG intermediat prin receptorii specifici RAGE cantonai pe diferite tipuri de celule converge n activarea stresului oxidativ, expresia TNF-alpha i factorului nuclear kappa B, moleculelor de adeziune intercelular, n special a selectinelor E, P i MCP-1. Drept consecin se produce exacerbarea disfunciei endoteliale, fenomen cert dovedit primar n diabetul zaharat de tip II, nivelul circulant al PFG fiind n corelare strns cu severitatea manifestrilor clinice i funcionale diabetogene. Creterea cantitativ seric a PFG la pacienii diabetici este un marker al disfunciei endotelaile i injuriilor vasculare independent de ali factori de risc cardiovascular. Important de menionat c studiul nostru a adus la apel i elevarea nivelurilor circulante ale PFG la pacienii cu insuficien cardiac, iar gradul acesteia s-a corelat semnificativ cu declinul indicilor elasticitii arterelor mari i mici [26]. Inhibiia formrii PFG sau blocarea receptorilor RAGE a demonstrat beneficii evidente asupra funcionalitii endoteliului vascular, markerilor inflamaiei i stresului oxidativ, remediile respective fiind o perspectiv terapeutic relevant a afeciunilor cardiovasculare. Recent este n desfurare studiul BENFICIAL, care are drept scop evaluarea efectului remediilor
52

ce inhib sinteza sau degradeaz PFG asupra complianei i remodelrii vasculare. Studiul mecanismelor moleculare i celulare ale dishomeostaziei circulatorii n senescen este un model biologic prodigios de evaluare a valorii predictive a diferitor markeri cardiovasculari. n acest context Z. Ungvari i colab. (2010) demarc semnificaia hiperhomocisteinemiei, IGF-1 (Insulin Like Growth Factor-1), microparticulelor derivate de endoteliocite i plachete, moleculele solubile de Selectin-E i P [27]. Homocisteina reduce cantitatea tetrahidrobiopterinei i induce expresia citokinelor proinflamatorii, moleculelor de adeziune intercelular i a metaloproteinazelor matricei extracelulare [28]. Factorul IGF-1 are rol important n reglarea activitii telomerazei i a funcionalitii celulelor progenitoare n cadrul procesului de regenerare a celulelor endoteliale i cardiace. Expresia IGF-1 se reduce odat cu vrsta, cu creterea activitii neuroendocrine, n special, a sistemului renin-angiotensin i aciunea diferitor factori de risc cardiovascular. Aadar, conceptul multimarker de evaluare a afeciunilor cardiovasculare este justificat prin prisma multitudinii de markeri existeni, valoarea predictiv a crora este excelat la diferite etape ale patogeniei injuriilor vasculare i miocardice. Direcia noastr prioritar de cercetare n acest sens este axat pe estimarea markerilor relativi noi, cum ar fi FLA2, PFG, proteinele modificate de ischemie, dimetilarginina asimetric n diferite maladii cardiovasculare i corelarea acestora cu indicii funcionali, instrumentali i clinici.
Bibliografie
1. Vasan RS. Biomarkers of cardiovascular disease. Molecular basis and practical considerations. Circulation. 2006;113:2335-2362. 2. Biomarkers definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions, conceptual framework.Clin. Pharmacol. Ther. 2001;69:89-95. 3. Rosalki SB, Roberts R, Katus HA, et al. Cardiac biomarkers for detection of myocardial infarction: perspectives from past to present. Clinical Chemistry. 2004;50(11):2205-2213. 4. Laderson J. Reflections on the evolution of cardiac biomarkers. Clin. Chem.2012;58:21-24. 5. Body R, Carley S, McDowell G, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay.J. Am. Coll. Cardiol.2011;58:1332-1339. 6. Ciobanu Lucia. Ca2+-ATP-aza un marker biologic n diagnosticul infarctului miocardic acut: Autoreferatul tezei de doctor n medicin. 2009, Chiinu. 7. Sinha MK, Roy D, Gaze DC, et al. Role of Ischemia Modified Albumin, a new biochemical marker of myocardial ischaemia, in the early diagnosis of acute coronary syndromes. Emerg. Med. J. 2004;21:29-34. 8. Dekker MS, Mosterd A, Hof AW, et al. Novel biochemical markers in suspected acute coronary syndrome: systematic review and critical appraisal. Heart. 2010;96(13):1001-1010. 9. Rabitzsch G, Mair J, Lechleiter P, et al. Immunoenzymometric assay of human glycogen phosphorylase isoenzyme BB in diagnosis of ischemic myocardial injury.Clin. Chem.1995;41:966-978. 10. AltweggLA,NeidhartM,HersbergerM,et al. Myeloid-related protein 8/14 complex is released by monocytes and granulocytes at coronary occlusion: a novel, early, and sensitive marker of acute coronary syndromes.Eur. Heart. J.2007;28:941-948. 11. Collinson P, Goodacre S, Gaze D, et al. Very early diagnosis of chest pain by point-of-care testing: comparison of the diagnostic efficiency of a panel of cardiac biomarkers compared with troponin measurement alone in the RATPAC trial. Heart. 2012;98:312-318.

REVIEW ARTICLES

12. McCullough PA, Olobatoke A, Vanhecke TE. Galectin-3: a novel blood test for the evaluation and management of patients with heart failure. Rev. Cardiovasc. Med. 2011;12(4):200-210. 13. Grandin EW, Jarolim P, Murphy SA, et al. Galectin-3 and the development of heart failure after acute coronary syndrome: pilot experience from PROVE IT-TIMI 22. Clin. Chem. 2012;58(1):267-273. 14. Lok DJ, van der Meer P, de la Porte PW, et al. Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL-HF study. Clin. Res. Cardiol. 2010;99(5):323-328. 15. Gullestad L, Ueland T, Kjekshus J, et al. Galectin-3 predicts response to statin therapy in the controlled rosuvastatin multinational trial in heart failure (CORONA). Eur. Heart J. 2012;33:2290-2296. 16. Odenbach J, Wang X, Cooper S, et al. Control of MMP-7 and TACE MMP-2 mediates angiotensin II induced hypertension under the transcriptional. Hypertension. 2011;57:123-130. 17. Pchejetski D, Foussal C, Alfarano C, et al. Apelin prevents cardiac fibroblast collagen production through inhibition of sphingosine kinase 1. Eur. Heart J. 2012;33:2360-2269. 18. Koitabashi N, Arai M, Niwano K, et al. Plasma connective tissue growth factor is a novel potential biomarker of cardiac dysfunction in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Failure. 2008;10(4):373-379. 19. Baker JV, Neuhaus J, Duprez D, et al. HIV replication, inflammation, and the effect of starting antiretroviral therapy on plasma asymmetric dimethylarginine, a novel marker of endothelial dysfunction. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2011;60(2):128-134. 20. Ardigo D, Stuehlinger M, Franzini L, et al. ADMA is independently

related to flow-mediated vasodilation in subjects at low cardiovascular risk. J. Clin. Invest. 2007;10(4):373-379. 21. Boulanger CM. Microparticles, vascular function and hypertension. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 2010;19(2):177-180. 22. Sahakyan K, Klein B, Lee K, et al. Inflammatory and endothelial dysfunction markers and proteinuria in persons with type 1 diabetes mellitus. Eur. J. Endocrinol. 2010;162:1101-1105. 23. Hinton P, Rector R, Peppers J, et al. Serum markers of inflammation and endothelial function are elevated by hormonal contraceptive use but not by exercise-associated menstrual disorders in physically active young women. Journal of Sports Science and Medicine. 2006;5:235-242. 24. Rathcke CN, Persson F, Tarnov L, et al. YKL-40, a marker of inflammation and endothelial dysfunction, is elevated in patients with type 1 diabetes and increases with levels of albuminuria. Diabetes Care. 2009;32(2):323-328. 25. Toth PP, McCullough PA, Wegner MS, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2: role in atherosclerosis and utility as a cardiovascular biomarker. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2010;8(3):425-438. 26. Ciobanu N. Elasticitatea arterial i indicii hemodinamicii centrale: evaluare i concepte patofiziologice de interdependen: Autoref. tezei de dr. hab. n medicin. 2012, Chiinu. 27. Ungvari Z, Kaley G, Cabo R, et al. Mechanisms of vascular aging: new perspectives. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2010;65(10):1028-1041. 28. Popovici M, Cobe V, Ivanov V, a. Endoteliul i patologia cardiovascular. Chiinu, 2005;196.

Cardiomiopatia diabetic
L. David
Department of Cardiac Emergency and Rhythm Disorders, Institute of Cardiology 29, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: likadav27@ yahoo.com. Manuscript received November 05, 2012; revised December 15, 2012

Diabetic cardiomyopathy
Diabetic cardiomyopathy (DCMP) has been defined as a distinct clinical entity characterized by the presence of abnormal myocardial performance or structure in the absence of coronary artery disease, hypertension, and significant valvular disease. Metabolic abnormalities (that is hyperglycemia, hyperinsulinemia, and hyperlipemia) can lead directly or indirectly (that is by means of renin-angiotensin system activation, cardiac autonomic neuropathy, alterations in calcium homeostasis) to the morphological myocardial alterations (that is myocardial fibrosis and myocardial hypertrophy). Since DCMP is highly prevalent in the asymptomatic diabetic patients, screening for its presence (evaluation of microalbuminuria, BNP) and diagnosis of the functional myocardial abnormalities (echocardiography and other cardiac imagistic techniques) in diabetic population can lead to prevent the progression to chronic heart failure. Correction of the metabolic abnormalities represents the main therapeutic target and future novel treatment strategies based on the recent experimental data may lead to improved outcome in patients with DCMP. Key words: diabetic cardiomyopathy, pathogenetic mecanisms, diagnosis.

() , - , , . (, , ) ( --, ) ( ), , , , , , . . . C ( , ) , . , , . : , , .

53

Nr. 6 (330), 2012

Proporiile epidemice ale diabetului zaharat (DZ) pe glob i faptul c acesta constituie un factor de risc major i independent pentru evenimentele cardiovasculare, responsabile de aproximativ 75% din mortalitatea general a populaiei diabetice, determin interesul continuu sporit fa de acest subiect. Interrelaia DZ cu ateroscleroza i complicaiile acesteia este pe larg cercetat i confirmat, mai puin fiind cunoscut faptul, c DZ reprezint un factor de risc independent pentru insuficiena cardiac (IC), care la pacientul diabetic are o evoluie mai grav i prognostic mult mai rezervat fa de populaia general [1, 2]. Termenul de cardiomiopatie diabetic (CMPD) a fost utilizat pentru prima dat de ctre Rubler S. n 1972, care a descris la necropsia a patru tineri cu DZ tip 1 i IC congestiv, o cardiomegalie cu modificri microscopice de fibroz interstiial difuz i depozite de mucopolizaharide n stratul subendotelial al arteriolelor intramurale, fr dovezi de stenoze coronariene, hipertensiune arterial (HTA), patologie valvular sau congenital cardiac [2, 3, 4]. Ulterior, Regan M. i coautorii au adus noi argumente pentru CMPD, raportnd la un grup de pacieni cu DZ fr boal coronarian, presiune diastolic final crescut alturi de un volum diastolic final normal i complian redus ale ventriculului stng (VS), fiind exclus afectarea vaselor coronare mari (angiografic) i a vaselor mici (prin demonstrarea lipsei producerii de lactat n timpul pacing-ului atrial). Trei dintre pacieni aveau i o fracie de ejecie a VS redus i hipokinezie difuz a VS [4]. Iniial au existat controverse dar, treptat au aprut dovezi, din studii epidemiologice, clinice i de laborator, care susin existena acestei entiti distincte, fiind dezvluite i unele mecanisme biochimice i fiziopatologice implicate n dezvoltarea afectrii miocardice n DZ. Dei diabeticii au un risc crescut de modificri structurale i funcionale cardiace, datorate complicaiilor vasculare, conceptul de CMPD argumenteaz efectul direct al DZ pe muchiul cardiac [1, 2, 3, 5]. Astfel, CMPD reprezint o afectare morfofuncional miocardic specific DZ, care apare independent de boala coronarian aterosclerotic i/sau hipertensiunea arterial i este caracterizat prin fibroz interstiial difuz i hipertrofie miocelular, modificri care duc la disfuncie ventricular stng, predominant diastolic [2, 4, 6]. Muli autori includ n acest concept i leziunile microcirculaiei intramiocardice, care fac parte din afectarea microangiopat generalizat n DZ (retinopatie, nefropatie, neuropatie diabetic) [3, 7].
Date epidemiologice

O serie de studii longitudinale au demonstrat c pacienii cu DZ au un risc semnificativ crescut de a dezvolta pe parcursul vieii IC. Prevalena IC n populaia general variaz ntre 1 i 4%, la pacienii cu DZ atinge 12% i crete pn la 22% printre diabeticii cu vrsta peste 65 de ani. Aproape o treime din pacienii spitalizai pentru IC sufer de DZ. Bolnavii cu DZ, care au suportat un infarct miocardic, dezvolt mult mai frecvent IC fa de cei fr diabet, n pofida dimensiunii comparabile a focarului de necroz [3]. Studiul epidemiologic Framingham a constatat prevalena
54

crescut a IC la subiecii cu DZ, aceasta fiind de 2,4 ori mai mare la brbaii diabetici i de 5,1 ori mai mare la femeile cu DZ, fa de populaia general de aceeiai vrst. La pacienii diabetici sub 65 de ani prevalena IC a fost i mai crescut, comparativ cu persoanele nediabetice: de 4 ori la brbai i de 8 ori la femei [8]. Aceste diferene s-au meninut i dup excluderea afectrii coronariene sau valvulare i ajustarea celorlali factori de risc cardiovascular (HTA, hipercolesterolemia, obezitatea, vrsta), sugernd c DZ ar avea un rol independent n apariia IC, prin producerea de leziuni specifice la nivel miocardic. n populaia diabetic riscul relativ de apariie a IC a fost dublu la femei fa de brbai, acestea pierznd protecia cardiovascular cunoscut n general la femei n perioada premenopauz [8]. Cardiovascular Health Study, care a inclus subieci n vrst de peste 65 de ani, a constatat, c DZ s-a corelat cu o inciden nalt de IC, iar Strong Heart Study a relatat asocierea DZ cu o mas a VS mai mare, grosimea pereilor crescut, stiffness arterial sporit i disfuncie sistolic ventricular stng n comparaie cu grupul de control [4]. Un studiu epidemiologic, incluznd aproximativ 10000 de pacieni cu DZ tip 2 fr semne clinice de IC, a depistat o prevalen a IC de 12% i o rat de producere a acesteia de 3,3% pe an, stabilind vrsta avansat, durata DZ, tratamentul insulinic i IMC sczut drept factori de risc indepenteni asociai cu dezvoltarea IC [1]. ntr-un alt studiu clinic cu pacieni vrstnici, iniial fr semne de IC, riscul de apariie a acesteia timp de 43 de luni a fost de 39% la persoanele cu DZ fa de 23% la subiecii nediabetici [2]. Studiul UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) deasemenea a relatat o prevalen crescut a IC la pacienii cu DZ tip 2, care s-a corelat i cu un nivel mai sporit al HbA1c. Pentru fiecare 1% de majorare a HbA1c riscul de a dezvolta IC a avansat cu 8% [9]. Ponderea persoanelor diabetice n marile trialuri clinice pentru studiul IC este foarte mare i atinge aproximativ 2030% dintre bolnavii selectai. Astfel, prevalena DZ la pacienii cu IC, inclui n studiile SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), V-HeFT II (Vasodilatation Heart Failure Trail II), RESOLVD (Randomized Evaluation for Strategies of Left Ventricular Dysfunction) a fost de 25%, 19%, 20% i 27%, respectiv [2, 3, 7]. Aceast prevalen ar putea fi chiar mai mare n populaia neselecionat de bolnavi cardiovasculari, avnd n vedere c pacienii diabetici prezint adesea grade mai avansate de disfuncie cardiac sau renal, care-i fac neeligibili pentru trialurile clinice. Mai multe studii clinice, utiliznd metode echocardiografice Doppler pentru aprecierea performanei VS la pacienii cu DZ tip 2 asimptomatici, fr HTA, boal coronarian (evaluat angiografic), valvulopatii sau alte afeciuni cardiovasculare cunoscute, au relevat prezena disfunciei diastolice VS, ca i indicator al CMPD preclinice, la 50-60% dintre subieci [2, 3, 5]. O prevalen crescut a disfunciei diastolice VS cu prezervarea funciei sistolice a fost observat i la tineri cu DZ tip

REVIEW ARTICLES

1, n absena oricrei complicaii specifice [3, 4, 5]. Prezena complicaiilor microangiopate, chiar de intensitate redus, s-a asociat cu depistarea disfunciei diastolice a VS la o durat a DZ de aproximativ 8 ani [4]. Datele unui studiu publicat recent relateaz un risc sporit de IC la diabeticii cu retinopatie, susinnd astfel conceptul etiologiei microvasculare a afectrii cordului din DZ [10]. Toate aceste studii certific existena CMPD, condiie patologic cu implicri majore n creterea morbiditii i mortalitii cardiovasculare, n special prin IC, la pacienii diabetici. Etiopatogenia CMPD este complex i numai parial cunoscut, fiind discutate mai multe mecanisme implicate n producerea acesteia: tulburri metabolice: hiperglicemie, hiperlipidemie, alterarea metabolismului energetic al miocardului; insulinorezisten; activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron (SRAA) i a sistemului nervos simpatic (SNS), care contribuie la procesul de remodelare ventricular i fibroz miocardic; perturbri vasculare: microangiopatie coronarian, alterarea fluxului coronarian de rezerv, disfuncie endotelial; neuropatie autonom cardiac. Hiperglicemia: conduce la creterea oxidrii glucozei i generarea superoxidului n mitocondrii care, la rndul lor, promoveaz deteriorarea ADN i activarea enzimei poly(ADP ribozo) polimerazei (PARP). Ultima mediaz ribosilarea direct i inhibiia gliceraldehid phosphat dehidrogenazei, determinnd astfel devierea metabolismului glucozei de pe calea glicolitic spre cascadele biochimice alternative, considerate drept mediatori ai injuriei celulare, induse de hiperglicemie i care includ creterea produilor finali ai glicrii avansate (PFGA), amplificarea fluxului pe cile hexozaminei i poliol i dinamizarea izoformelor clasice ale protein-kinazei C (PKC) [11]. Printre efectele patogenetice ale hiperglicemiei se numr, deasemenea, alterarea expresiei i funciei receptorilor rianodinei (RyR) i Ca++ATP-azei reticulului sarcoendoplasmatic (SERCA2). Ultima este presupus a fi responsabil de diminuarea funciei miocardice sistolice i diastolice [6]. La nivelul cordului, este activat preferenial izoforma PKC2, care induce sinteza unor citokine prosclerotice (factorul de cretere 1 transforming i factorul de cretere a esutului conjunctiv), precum i creterea factorului natriuretic atrial i a izoformei fetale a lanului greu al miozinei MHC, perturbri ce determin fibroza interstiial, accentuarea apoptozei cardiomiocitare i deprimarea funciei contractile cardiace [12]. PFGA contribuie la creterea stiffness-ului miocardic i arterial, disfuncia endotelial i formarea plcilor de aterom. Berg A. i colab. au raportat corelaia direct dintre nivelul PFGA, timpul de relaxare izovolumetric i diametrul diastolic final al VS [2]. n plus, se discut rolul i contribuia fenomenului de memorie metabolic, descris iniial n experiment (la animale cu diabet i pe celule izolate expuse la concentraii n
55

descretere de la nalte la normale ale glucozei), iar din anul 2002 raportat i de trialurile clinice mari (EDIC i UKPDS), care definete impactul pe termen lung al modificrilor metabolice incipiente pe apariia i progresul complicaiilor micro- i macrovasculare. Mecanismele de propagare a acestui fenomen par a implica glicarea neenzimatic a proteinelor i lipidelor celulare i formarea n exces a speciilor reactive de oxigen i azot, n special, la nivelul glicrii mitocondriale a proteinelor, care menin n ansamblu semnalizarea stresului la distan independent deja de nivelul glicemiei [13]. Hiperlipidemia: sinteza sporit de lipide n hepatocite i creterea lipolizei n adipocite determin n comun la pacienii cu DZ nivelul sporit al acizilor grai liberi (AGL) i al trigliceridelor circulante. Hiperlipidemia este considerat a fi implicat n dezvoltarea insulinorezistenei, dar i n promovarea disfunciei contractile a miocardului. Ultima se produce datorit creterii influxului de AGL n miocard i modularea funciei contractile a miocardului n urma deschiderii canalelor K+ATP-dependente. Activizarea acestor canale duce la scurtarea potenialului de aciune, micorarea fluxului transsarcolemal de Ca++ i a depozitelor de Ca2+ n reticulum sarcoplasmatic, ca urmare fiind diminuarea contractilitii miocardului [2, 6, 11]. Intensificarea oxidrii AGL n cordul diabetic este suspectat a fi responsabil de necuplarea mitocondrial, mecanism care contrubuie la reducerea rezervelor energetice n miocard i la disfuncie contractil. Aportul crescut de AGL depete capacitatea oxidativ a celulei i favorizeaz acumularea n cardiomiocit a metaboliilor intermediari cu potenial toxic, fenomen denumit lipotoxicitate. Astfel, metabolizarea acizilor grai cu lan lung pe cale neoxidativ determin sinteza crescut de ceramid, care poate induce apoptoza celular prin inhibarea lanului de respiraie mitocondrial [2, 3, 5]. Nivelul sporit de AGL n miocit este nsoit de activizarea receprorilor PPAR-alfa care, la rndul lor, sporesc expresia kinazei piruvat dehidrogenaza-4 (rezultnd n reducerea oxidrii glucozei) i stimuleaz preluarea AGL la nivelul mitocondriilor, contribuind la perpetuarea tulburrilor metabolice. Totodat, devierea metabolismului energetic pe calea producerii adenozin trifosfatului, predominant din utilizarea AGL, necesit o cantitate semnificativ mai mare de oxigen fa de oxidarea glucozei, ceea ce conduce la deteriorarea funciei miocardice [3, 4, 6, 11]. Tomografia prin emisie de pozitroni la subiecii cu DZ tip1 a documentat utilizare miocardic sporit de AGL i oxidare redus a glucozei [2]. Datele literaturii de specialitate demonstraz, c steatoza cardiac precede dezvoltarea disfunciei contractile. McGavock i colab. [2], utiliznd spectroscopia prin rezonan magnetic i RMN cardiac au apreciat coninutul de trigliceride n miocard i au evaluat funcia VS la subiecii cu DZ tip 2. Constatnd creterea coninutului de trigliceride odat cu nivelul insulinemiei, alturi de o fracie de ejecie a VS normal, autorii au concluzionat, c steatoza miocardic precede instalarea tabloului clinic manifest al CMPD. Un alt grup de cercettori a adus dovezi pentru acumularea lipidelor n miocard la bolnavii cu DZ i a artat asocierea acestor modificri cu prezena disfunciei diastolice a VS. n acest

Nr. 6 (330), 2012

studiu, coninutul de trigliceride n miocard s-a dovedit a fi considerabil mai mare la pacienii cu DZ fa de grupul de control. Ajustarea datelor pentru prezena diabetului a artat c coninutul miocardic de trigliceride a corelat cu concentraiile glucozei, adipozitatea visceral i coninutul hepatic de trigliceride; totodat, nivelul plasmatic de trigliceride nu s-a corelat cu coninutul miocardic al acestora [7]. Hiperinsulinemia: creterea compensatorie a nivelului insulinei plasmatice este necesar pentru meninerea homeostaziei glucozei n contextul diminurii efectului insulinei pe celule, n special, n muchiul scheletic i ficat (insulinorezisten). Hiperinsulinemia mediaz hipertrofia cardiomiocitelor pe cteva ci: 1) prin efectul acut al insulinei de stimulare a creterii pe calea P13Kalfa/Akt-1, care totodat mediaz i utilizarea glucozei; 2) hiperinsulinemia cronic poate spori activitatea Akt-1 miocardial indirect prin stimularea sistemului nervos simpatic; 3) exist i alte ci Akt-1 independente, care pot fi implicate [2, 11]. Hiperinsulinemia activeaz, deasemenea, SNS, sporete rspunsul la angiotensina II i efectul acesteia la stimularea creterii miocitelor i producerea colagenului. Rolul activrii SRAA este important n apariia CMPD i se asociaz cu accentuarea distruciilor oxidative, a apoptozei i necrozei cardiomiocitelor i celulelor endoteliale [3, 6, 11].
Modificri structurale cardiace

Fibroza miocardic i hipertrofia miocitar sunt acuzate de modificrile patologice din CMPD. Mai multe studii au raportat asocierea DZ cu hipertrofia VS (HVS), care apare precoce n evoluia bolii. n DZ tip 2 HVS este strns corelat cu insulinorezistena [3, 5, 12]. Strong Heart Study a demonstrat o mas mai mare a VS, ngroarea pereilor VS i rigiditate sporit a arterelor la diabetici fa de nediabetici, toate independente de indicele masei corpului i de tensiunea arterial. Date similare au fost raportate i n studiile Cardiovascular Health Study i Multi-Etnic Study of Aterosclerosis (MESA) [3]. Studiul Taysise a constatat HVS la 32% dintre subiecii normotensivi cu DZ tip 2, care nu utilizau IECA i nu aveau boal coronarian [7]. Investigatorii din studiul Framingham au raportat o hipertrofie ventricular stng mai pronunat i masa VS cu 10% superioar la femeile diabetice n comparaie cu cele non-diabetice, stabilind o relaie proporional a acestor modificri cu gradul tulburrilor glicemice i cu stadiul de obezitate [8]. Autorii din Japonia, examinnd prin RMN cardiac un grup de bolnavi cu DZ tip 2 au pus recent n eviden interrelaia dintre indexul masei VS, insulinorezistena i rigiditatea arterial [3]. Un sub-studiu din cohorta MESA a relatat o asociere puternic i independent dintre ngustarea vaselor retiniene i remodelarea VS, sugernd implicarea afectrii microvasculare n dezvoltarea complicaiilor cardiace n DZ [3]. HVS este recunoscut ca i predictor fidel de risc cardiovascular. Studiul Framingham a demonstrat amplificarea riscului relativ de boal cardiovascular odat cu creterea indexului masei VS cu fiecare 50g/m2 (RR 1,49 pentru brbai i 1,57 pentru femei) [8]. La bolnavii din categoria riscului
56

nalt, cum sunt cei cu boal coronarian, insuficien cardiac, diabet, insuficien renal, infarct miocardic suportat, HVS a fost identificat ca i marker puternic de prognostic nefavorabil, inclusiv fatal. Regresia farmacologic a HVS s-a asociat cu reducerea riscului cardiovascular. Fibroza miocardic interstiial se coreleaz cu gradul dezechilibrului metabolic [14, 15]. Hiperglicemia de durat promoveaz glicozilarea neenzimatic a fraciunilor proteice i induce formarea i acumularea PFGA. Acetia sunt compui stabili, rezultai din interacuinea glucozei cu grupurile amino-(NH2) reactive ale formaiunilor proteice i formarea ulterioar de rearanjamente chimice complexe ireversibile, care determin scderea capacitii degradative a acestor substane. Procesul de glicozilare afecteaz att proteinele matricei extracelulare miocardice, precum colagenul, determinnd modificri n structura acestuia i creterea numrului de legturi de colagen, ct i componentele intracelulare, incluznd proteinele contractile [7, 15, 16]. n mod normal, matricea extracelular cardiac este alctuit predominant din colagen, cu mici cantiti de elastin, laminin i fibronectin. Aproximativ 85% din cantitatea total de colagen este de tip 1, fibrilar, n cantiti mici fiind prezent i colagenul fibrilar de tip III i V, precum i colagenul afibrilar de tip IV i VI, localizat n membranele bazale. Matricea extracelular colagen susine i interconecteaz miocitele cardiace, miofibrilele, fibrele musculare i microcirculaia coronarian, fapt care permite meninerea aliniamentului cardiomiocitelor i realizarea contraciei cardiace organizate. Astfel, modificrile survenite la nivelul matricei extracelulare, care are relaie strnsa cu componentele contractile miocardice, se reflect asupra funciei ventriculare diastolice i sistolice. Pe lng modificrile structurale ale fibrelor colagene, se nregistreaz i mrirea cantitii de colagen la nivel miocardic, att prin creterea sintezei acestuia, datorit stimulrii activitii fibroblastice, ct mai ales, prin reducerea degradrii colagenului, modificat prin glicozilare [7]. Remodelarea fibrotic se produce, mai ales, pe seama colagenului tip III, mai puin rezistent, comparativ cu tipul I, care predomin n miocardul normal [14, 15]. Aceste modificri morfopatologice interstiiale miocardice determin creterea rigiditii ventriculare, cu scderea complianei VS i instalarea disfunciei diastolice.
Modificri funcionale cardiace

Evoluia CMPD recunoate cteva etape ale modificrior funcionale. Identificarea acestor abnormaliti este deosebit de important pentru clinicieni, deoarece depistarea lor timpurie i tratamentul adecvat ar putea preveni progresarea bolii i evoluia spre insuficien cardiac manifest. Disfuncie diastolic Funcia diastolic a VS este determinat de proprietile elastice pasive ale acestuia, cuplate cu capacitatea de relaxare activ. Pentru disfuncia diastolic a VS este caracteristic afectarea relaxrii i umperii ventriculare pasive. Abnormalitile funcionale sunt consecina remodelrii structurale miocardiace (hipertrofia VS) i sunt exprimate printr-un volum diastolic final normal sau aproape normal nsoit de

REVIEW ARTICLES

majorarea raportului mas VS/volum i grosimea peretelui /raza cavitii VS, respectiv [16]. Dezvoltarea disfunciei diastolice se asociaz cu o cretere moderat a masei VS. Hipertrofia VS i remodelarea geometric cauzeaz avansarea stiffness-ului pasiv i afectarea relaxrii miocardice. Ca urmare, curba presiune-volum VS se deplaseaz n sus i spre stnga, compliana camerei se micoreaz, se afecteaz umplerea diastolic, crete presiunea diastolic ventricular final, rezultnd n instalarea IC. Diagnosticul de IC diastolic presupune prezena semnelor de disfuncie diastolic nsoite de creterea presiunii diastolice finale i fracie de ejecie a VS normal, n contextul manifestrilor clinice de IC. Deasemenea, poate fi utilizat termenul de IC cu FE normal (ICFEN), dei a fost demonstrat existena unor abnormaliti subtile ale funciei sistolice regionale i de ax lung a VS la unii dintre aceti subieci [2, 5, 16]. Abnormalitile funcionale, care stau la baza CMPD cu FE VS prezervat, sunt explicate predominant prin ntinderea excesiv n repaus a cardiomiocitelor, iar la etapa bolii cu FE VS diminuat elasticitatea miocardic redus este incriminat depozitelor miocardice de colagen i produselor finale ale glicrii avansate [3, 5, 7]. Disfuncia diastolic este frecvent ntlnit la pacienii diabetici asimptomatici i se consider a fi o abnormalitate funcional timpurie n diagnosticarea CMPD [3, 14, 16]. Un grup de autori a identificat disfuncia diastolic la 47% din pacienii normotensivi asimptomatici cu DZ tip 2 i glicemie bine controlat [3]. Alte studii care au utilizat metode dignostice imagistice noi, mai sensibile, au raportat o prevalen pn la 75% a acestei abnormaliti la bolnavii cu DZ tip 1 i tip 2 fr boal coronarian evident [2, 5, 7]. Disfuncie sistolic Reducerea funciei sistolice a miocardului este definit prin pierderea capacitii cordului de a pompa sngele arterial n circulaia periferic i este atestat prin diminuarea FE a VS. Alterarea funciei sistolice n DZ a fost demonstrat n experiment de mai muli autori, totodat, n studii clinice prezena disfunciei sistolice a fost raportat mai rar datorit utilizrii unor indicatori cu sensibilitate redus, cum ar fi FE VS, dei i acest indice ar putea pune n eviden abnormaliti ale funciei de pomp a VS fiind evaluat n cadrul unui test de efort. Se cunoate, c ecocardiografia bidemensional nu este suficient de sensibil n depistarea timpurie a disfunciei ventriculare stngi sistolice, pe motiv c aceast metod diagnostic poate determina doar funcia circumferenial a VS, dar nu i cea longitudional. Tehnicile imagistice moderne permit identificarea unor parametri fini ai funciei de ax lung, care depisteaz abnormalitile incipiente subtile ale disfunciei sistolice. Fibrele longitudinale responsabile pentru contracia pe ax lung sunt situate subendocardial i sunt foarte sensibile la efectele fibrozei, hipertrofiei, ischemiei. n insuficiena cardiac cu FE prezervat, disfuncia sistolic de ax lung se asociaz la diabetici cu creterea masei i ngroarea fibrelor miocardice radiale, ceea ce contribuie la meninerea unei FE VS normale [3]. Datele literaturii de specialitate indic, c disfuncia miocardic sistolic i cea diastolic la pacienii cu DZ tip 2 pot
57

fi identificate cu acuratee timpuriu prin examenul Doppler tisular cantitativ, cu mult nainte de instalarea semnelor clinice de IC i modificarea indicatorilor ecocardiografici tradiionali. Stefanidis i colab. [2], studiind funcia miocardic longitudinal sistolic i diastolic pe o cohort de pacieni, au relatat alterarea acestor parametri la subiecii cu DZ tip2 fa de grupul martor i au atestat lipsa acestor deosebiri ntre grupuri la indivizii tineri. Astfel, n grupul de vrst 46-60 de ani pacienii diabetici au prezentat instalare timpurie a disfunciei miocardice sistolice, documentate prin velocitate sistolic longitudinal mai redus. Investigatorii au concluzionat, c pacienii cu DZ tip 2 dezvolt devreme i concomitent disfuncie miocardic diastolic i sistolic, aceste abnormaliti fiind caracteristice pentru etapa preclinic a CMPD. Studiile recente, utiliznd imagistica de tip strain/ strain rate miocardic i Doppler tisular au demonstrat, c diminuarea scurtrii longitudinale a VS, care reflect prezena disfunciei subendocardiale, este unul din semnele timpurii ale CMPD [7].
Modificri vasculare Afectarea arterelor coronare mici intramiocardice (microangiopatia coronarian) este o caracteristic a CMPD i poate explica ischemia miocardic n absena leziunilor semnificative la nivelul coronarelor subepicardice [3, 5]. Microcirculaia coronarian sufer modificri att funcionale, ct i anatomice, similare cu anomaliile anatomice ntlnite n microcirculaia din alte organe int, afectate de DZ (complicaiile diabetice microangopatice). n experiment au fost descrise ngroarea membranei bazale, zone de ngustare focal a diametrului vaselor mici, reducerea densitii capilare, semne de angiogenez, manifestate prin modificarea aspectului celulelor endoteliale i a pericitelor. Pierderea de capilare este datorat unui proces de fibroz din jurul vasului, dar i proliferrii celulelor endoteliale, acumulrii de material hialin i esut fibros n peretele vasului care duc la ocluzia acestuia. Datele clinice sunt puine la numr i specific edemaierea sau degenerarea endoteliului i ngroarea membranei bazale capilare semne distinctive ale CMPD, distribuite neuniform, segmentar [3, 15]. Ca urmare a disfunciei endoteliale i a creterii sensibilitii la catecolamine, se produc episoade repetate de vasoconstricie focal n microcirculaia coronarian; totodat, prin perturbarea eliberrii de oxid nitric la nivel endotelial, se nregistreaz reducerea rspunsului vasodilatator la creterea cererii miocardice de oxigen cu afectare consecutiv a perfuziei miocardice [3, 15]. Rezerva de flux coronarian este redus la diabetici chiar n absena stenozelor coronariene semnificative [5]. Neuropatia autonom cardiovacsular (NAC) Este una din complicaiile diabetului mai puin cunoscut, care se ntlnete la aproximativ 17% dintre bolnavii cu DZ tip1 i la 22% dintre cei cu tip 2. Printre semnele timpurii ale NAC sunt indicate tahicardia n repaus, reducerea variabilitii ritmului cardiac, atenuarea recuperrii frecvenei cardiace dup efort i hipotensiunea postural. Exist o asociere pu-

Nr. 6 (330), 2012

ternic ntre NAC i mortalitate. Rathmann i colab. [3] au raportat o cretere constant a mortalitii pe o perioad de supraveghere de 8 ani la pacienii cu diabet complicat cu NAC (6% dup 2 ani, 14% dup 4 ani, 17% dup 6 ani i 23% dup 8 ani), n comparaie cu un grup de control similar dup vrst, sex i durata diabetului, dar fr aceast complicaie, n care s-a produs doar un singur caz de deces. NAC este suspectat a fi responsabil de disfuncia progresiv ventricular stng, fiind invocate urmtoarele mecanisme: a) alterarea fluxului sanguin miocardic i denervarea simpatic. Di Carlo i colab. [2] au documentat un flux sanguin miocardic n condiii bazale comparabil la subiecii diabetici i cei sntoi. Totodat, creterea fluxului sanguin n rspuns la frig a fost diminuat la diabeticii cu neuropatie autonom fa de cei fr aceast complicaie, ceea ce le-a permis autorilor s presupun c prezena perfuziei miocardice alterate la pacienii diabetici cu NAC ar avea implicri clinice importante. Astfel, rspunsul dilatator inadecvat al vaselor rezistente poate duce la ischemie miocardic i disfuncia VS n perioadele cu cerere sporit de oxigen, chiar i n lipsa aterosclerozei coronariene manifeste. Exist evidene clinice, care demonstreaz abnormaliti de funcie ventricular stng n rspuns la efort la diabeticii fr boal coronarian, n special la cei care au neuropatie autonom [16, 17]. b) expresia patologic a receptorilor adrenergici i modificrile concentraiei de catecolamine miocardice. n urma activrii simpatice sporite pot fi urmrite efecte toxice ale catecolaminelor. Se cunoate faptul, c norepinefrina poate cauza apoptoza celulelor miocardice. Studii efectuate cu metaiodobenzilguanidin marcat cu I123 sau cu hidroxiepinefrin marcat cu C11 au artat o reducere a prelurii miocardice la 40-50% din pacieni, indicnd prezena disfunciei vegetative cardiace. Se pare c este un proces regional, cu afectarea predominant a peretelui posterior miocardic, hiperinervaia proximal, complicnd denervarea distal. Disfuncia vegetativ miocardic se asociaz cu alterarea fluxului sangvin miocardic, regiunile cu hiperinervaie simpatic, prezentnd cel mai mare deficit al rezervei vasodilatatoare. Reducerea perfuziei miocardice de rezerv poate determina parial rspunsul anormal la efort din fazele incipiente ale CMD i pot explica disfuncia diastolic [14]. Metodele diagnostice pentru identificarea NAC includ tomografia computerizat prin emisie de fotoni i tomografia prin emisie de pozitroni, care pun n eviden denervarea.
Diagnostic

Diagnosticul CMPD se bazeaz pe evidenierea abnormalitilor de structur i funcie ventricular stng, fiind exlcluse alte cauze, care ar putea fi responsabile pentru modificrile respective. Ca i unelte diagostice sunt utile technicile imagistice non-invazive (ecocardiografia transtoracic, imagistica de tip strain/strain rate miocardic i dopplerul tisular). Examenul ecocardiografic permite identificarea modificrilor morfologice caracteristice CMPD cum ar fi ngroarea septului interventricular i a peretelui posterior al VS [2, 3, 4, 7]. Disfuncia diastolic se manifest iniial prin perturbarea
58

relaxrii VS, caracterizat la examinare Doppler, prin reducerea umplerii diastolice precoce (evaluat prin unda E), prelungirea umplerii atriale (evideniat prin unda A), cu un raport E/A < 1, prelungirea timpului de relaxare izovolumetric i creterea timpului de decelerare [15, 18]. Ulterior se constat o pseudonormalizare a umplerii diastolice (raport E/A > 1), prin asocierea la defectul iniial de relaxare ventricular a creterii presiunii de umplere VS, ca urmare a intensificrii modificrilor structurale miocardice. Odat cu accentuarea rigiditii peretelui VS, crete contractilitatea atriului stng, pentru a permite umplerea ventriculului mai puin compliant, ceea ce determin creterea amplitudinii i duratei undei A pulmonare (la nregistrare Doppler), n timp ce unda A mitral scade. Pseudo-normalizarea umplerii ventriculare constituie un fenomen patologic, care nu poate fi difereniat de aspectul normal prin msurare Doppler standard a velocitii fluxului transmitral, fiind necesar nregistrarea fluxului pulmonar i aprecierea fluxului transmitral dup manevra Valsalva, care scade presarcina, demascnd anomaliile de relaxare ventricular [18]. Pseudonormalizarea umplerii ventriculare reprezint o etap intermediar spre stadiul de umplere restrictiv, care se manifest prin creterea marcat a presiunii de umplere a VS, ca urmare a accenturii rigiditii i hipertrofiei ventriculare, cu asocierea disfunciei sistolice VS, evideniat prin scderea FEVS i evoluie spre IC congestiv. Tehnicile imagistice noi permit detectarea unor modificri funcionale subtile aprute devreme n evoluia bolii. Folosirea Doppler-ului tisular miocardic (TDI) permite o evaluare mai corect a funciei diastolice, chiar n prezena unei presiuni de umplere crescut, punnd n eviden diferena ntre aspectul normal i cel pseudonormal, principala limitare a Dopplerului pulsatil mitral i, de asemenea, fcnd posibil cercetarea separat a funciei sistolice a fibrelor miocardice dispuse longitudinal i a celor aranjate radial. Un studiu desfurat pe un lot de pacieni cu DZ, folosind TDI a raportat prezena disfunciei diastolice la un procent mare de subieci (86%) i identificarea disfunciei sistolice regionale a fibrelor longitudinale n repaus la ntreg lotul cercetat. Aceasta din urm nu s-a ameliorat la stimularea cu dobutamin, studiul fiind efectuat la persoane fr istoric de boal coronar, cel mult cu HTA uoar, cu fracie de ejecie normal i fr complicaii severe diabetice. Reducerea vitezei de deplasare sistolic a inelului mitral n sens longitudinal (Sm), care cuantific funcia fibrelor longitudinale dispuse subendocardic n repaus la pacienii diabetici, fa de lotul fr diabet a fost de 14%, sub dobutamin scderea Sm a fost de 24%. n schimb, viteza de deplasare sistolic radial a miocardului, care evalueaz fibrele cu dispoziie circumferenial, situate n poriunea de mijloc a peretelui, s-a dovedit mai mare la pacientul cu DZ versus lot martor, viteza crescut n sens radial fiind o compensare a disfunciei fibrelor longitudinale pentru pstrarea unei funcii sistolice globale a VS normal. Disfuncia fibrelor longitudinale subendocardice se poate datora ischemiei (disfuncie endotelial i boal microvascular) i se coreleaz n studii morfopatologice cu acumularea la acest nivel de esut fibros; modificrile se coreleaz i cu creterea rigiditii aortei [18,

REVIEW ARTICLES

19]. De asemenea, la pacientul diabetic exist o cretere a torsiunii VS precoce n evoluie, care ar putea aduce fibrele oblice ntr-o direcie circumferenial, cu efect de scdere a vitezei de deplasare n ax longitudinal i creterea contractilitii n direcie circumferenial i radial [19]. Imagistica prin strain miocardial evalueaz modificarea lungimii VS n trei direcii (longitudinal, circumferenial, radial) prin indici adimensionali, care reflect deformarea esutului. Cteva studii au raportat recent afectarea scurtrii longitudinale a VS, care reflect disfuncia subendocardial, ca i indice timpuriu al CMPD [2, 19]. Datele literaturii de specialitate indic deasemenea posibilitatea identificrii unor perturbri la nivelul metabolismului energetic, specifice cordului diabetic, prin rezonana magnetic cu spectroscopie [7]. CMPD evolueaz mult timp subclinic, astfel, este deosebit de important screeningul pacientului diabetic n vederea depistrii semnelor incipiente ale afectrii miocardice, ceea ce ar permite iniierea precoce a msurilor terapeutice n scopul de a amna progresarea bolii spre insuficien cardiac manifest. n faza timpurie asimptomatic a maladiei, disfuncia ventricular stng ar putea fi pus n eviden prin test de efort. Afectarea augmentrii FEVS dup efort apare doar la 40% dintre bolnavii diabetici [5, 7, 16]. Cteva studii au demonstrat recent reducerea dup efort a rezervei funcionale longitudinale (semnalat prin micorarea vitezei sistolice mitrale anulare i celei diastolice timpurii) i a rezervei contractile ventriculare stngi (reflectat de diminuarea indexului btaie al VS, indexului cardiac i a FEVS) la persoanele cu DZ tip 1 i tip 2 [2, 3, 17], n timp ce n repaus aceti parametri au fost nemodificai. Vered i colab. [2] au supus ventriculografiei cu radionuclizi, n repaus i la efort, 30 de brbai tineri cu diabet, fr boal coronarian sau alte boli cardiovasculare i 20 de subieci sntoi de aceeai vrst. La 17% dintre diabetici FE VS s-a micorat dup efort, la alii 27% nu s-a schimbat i la restul 56% a crescut. n lotul martor toi subiecii au demonstrat majorarea FEVS dup efort. Astfel, evaluarea funciei cardiace dup efort ar putea servi drept test timpuriu n vederea detectrii disfunciei contractile la subiecii diabetici. Printre testele de pre-screening n diagnosticul CMPD este recomandat dozarea microalbuminuriei, care ar trebui atestat anual la toi pacienii diabetici [2, 16]. Autorii Strong Heart Study au artat relaia direct proporional ntre gradul afectrii funciei diastolice VS i nivelul microalbuminuriei, care este un marker al disfunciei endoteliale i un factor de risc independent pentru morbiditatea cardiovascular i dezvoltarea IC [20]. Pentru screening-ul pacienilor cu disfuncie ventricular este utilizat deasemenea nivelul plasmatic al BNP (brain natriuretic peptide), care crete n paralel cu mrirea presiunii de umplere ventricular [1, 15]. Determinarea nivelului BNP, care nu este influenat de hiperglicemie, constituie o metod sensibil de identificare a persoanelor cu DZ, care ar necesita explorri suplimentare n diagnosticarea CMPD. Existena disfunciei diastolice la subiecii diabetici este foarte probabil n prezena complicaiilor cronice microangiopatice ale DZ (retinopatie, nefropatie diabetic) [4, 12, 15,
59

19], precum i a neuropatiei autonome cardiace (manifestat prin tahicardie de repaus i hipotensiune arterial ortostatic) [2, 14, 16]. Neuropatia autonom cardiac poate contribui la creterea riscului cardiovascular la pacienii diabetici, prin favorizarea aritmiilor ventriculare cu potenial malign i a morii subite cardiace. Aspecte terapeutice Un tratament specific pentru CMPD actualmente nu exist. Datele literaturii de specialitate indic cteva opiuni terapeutice noi, care se afl n curs de cercetare i intesc anumite mecanisme patogenice ale bolii. Insulinorezistena la nivel de miocite, fiind unul din elementele centrale ale afeciunii, pare a fi un punct logic de pornire i una din intele tratamentului. Modificarea stilului de via, incluznd dieta i exerciiul fizic, ar putea ameliora insulinorezistena [2, 3]. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron ocup un loc aparte n patogeneza CMPD, fapt care argumenteaz raionamentul terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) i cu blocatori ai receptorilor angiotensinei II (BRA). Datele literaturii de specialitate aduc dovezi n favoarea ambelor grupuri de medicamente n reducerea mortalitii cardiovasculare i celei generale la pacienii cu DZ [1, 3, 4]. Studiile RENAAL, HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) i IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) au demonstrat micorarea incidenei evenimentelor cardiovasculare dup tratamentul cu aceti ageni, efectul fiind mai pronunat la subiecii diabetici fa de cei fr diabet [3]. n plus, n studiul CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) [21] tratamentul cu candesartan s-a asociat cu o reducere de 40% a diabetului nou instalat, iar autorii din SOLVD au raportat reducerea incidenei DZ n grupul cu enalapril, n comparaie cu placebo [3]. O meta-analiz a trialurilor mari cu IC a stabilit un risc relativ de deces la pacienii diabetici, tratai cu IECA de 0,84, iar studiile CHARM i Val-HaFT au demonstrat beneficiul BRA pe morbiditate i mortalitate la subiecii cu DZ [3]. Beta-blocatori Dei utilizarea acestor medicamente n IC este bine argumentat, datele literaturii de specialitate arat, c pacienii diabetici cu IC sunt mai puin frecvent externai din spital pe beta-blocante fa de bolnavii fr diabet din temerea pentru eventualele reacii adverse (hipoglicemie, dislipidemie, avansarea insulinorezistenei) [1, 3]. Totodat, studiul GEMINI (Glycemic Effect in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives), comparnd carvedilolul i metoprololul la pacienii cu DZ s-a demonstrat, c primul a sporit sensibilitatea la insulin i nu a avut efect pe HbA1C, n timp ce al doilea a influenat negativ nivelul HbA1C i nu a ameliorat insulinorezistena [22]. Dei pn acum nu au fost efectuate studii cu beta-blocant la bolnavii cu DZ i IC, totui, aproape un sfert din subiecii nrolai n majoritatea studiilor mari, care au cercetat aceti ageni n IC, au fost diabetici. Analizele pe subgrupuri din aceste trialuri au raportat impactul benefic al beta-blocantelor pe morbiditate i mortalitate la pacienii cu DZ. n meta-analizele publicate

Nr. 6 (330), 2012

riscul relativ de mortalitate la diabetici a constituit 0,84 fa de 0,72 la pacienii fr diabet [3]. Nu exist actualmente o opinie univoc n ceea ce privete selectarea preferenial a agenilor antihiperglicemici n contextul CMPD i la diabeticii cu insuficien cardiac cronic. Acest subiect nu a fost studiat n trialurile mari. Totodat, informaiile din studiile experimentale i clinice, referitoare la efectele secundare a remediilor antidiabetice ar putea favoriza optimizarea raionamentului clinic n tratamentul acestei categorii de bolnavi.
Metformina

Pn nu demult metformina a fost contraindicat la bolnavii cu IC datorit eventualului risc de a dezvolta acidoza lactic. Acest remediu rmne i n prezent a fi utilizat cu precauie n IC. n acelai timp, datele din cohorte observaionale i din analiza retrospectiv a cteva studii indic c terapia cu Metformin s-a asociat cu o inciden redus de IC fa de alte strategii de control al glicemiei [23]. Unii autori au remarcat o evoluie clinic mai bun a IC la diabeticii tratai cu metformin [7, 23]. Aguilar D. i colab. au comparat dou grupuri de pacieni cu DZ i IC, tratai i netratai cu metformin, i au stabilit o mortalitate mai mic la primii [24]. Argumentarea utilizrii metforminei la diabeticii cu IC vine din trei studii de cohort, n care aceasta a fost comparat cu alte hipoglicemiante orale i cu insulina, tratamentul cu metformin, asociindu-se cu o reducere a mortalitii generale i a spitalizrilor [23]. n cadrul experimentului pe modele animale, pe lng proprietatea de sensibilizare la insulin a fost demonstrat aciunea Metforminei de inhibiie a hipertrofiei cardiace [3]. Deasemenea, a fost relatat efectul de activizare a AMPK, care are un rol central n reglarea metabolismului cardiac i al homeostaziei energetice cu un potenial efect de cardioprotecie n condiii de stres ischemic [11]. Ghidul recent al Societii Europene de Cardiologie (2012) pentru managementul IC i Documentul de Consens pentru tratamentul hiperglicemiei n DZ tip 2 al Asociaiei Americane de Diabet i Asociaiei Europene de Studiere a Diabetului (2012) recomand Metformina n corecia hiperglicemiei la pacienii diabetici cu IC, atenionnd asupra unei atitudini prudente la subiecii cu insuficien renal i/sau hepatic sever [25, 26]. Tiozolidindionele (TZD) reprezint o clas de ageni antihiperglicemiani care cresc insulinsensibilitatea la nivelul organelor int. De asemenea, au fost raportate unele efecte benefice pe miocard, endoteliul vascular, profilul lipidic, presiunea arterial i n cteva studii a fost remarcat aciunea antiinflamatorie i profibrinolitic a acestor remedii [27]. n studiile experimentale au fost demonstrate reducerea hipertrofiei miocardului i ameliorarea funciei sistolice i diastolice sub aciunea TZD. Datele din trialurile clinice, care au evaluat impactul TZD pe funcia cardiac sunt puine la numr. Cteva studii, utiliznd ecocardiografia Doppler i RMN cardiac, au relatat recent efectul favorabil al pioglitazonei pe disfuncia diastolic a VS, ameliorarea creia s-a corelat cu reducerea insulinorezistenei [7].
60

Totodat, mai multe studii clinice au raportat avansarea insuficienei cardiace congestive n cadrul terapiei cu TZD. Astfel, ntr-un studiu randomizat dublu-orb multicentric, care a comparat pioglitazona cu gliburidul la pacienii cu DZ tip 2, disfuncie sistolic i IC II-III dup NYHA, pioglitazona s-a asociat cu o inciden mai mare de spitalizri pentru IC, nefiind, n acelai timp, urmrit creterea mortalitii cardiovasculare sau nrutirea funciei cardiace (dup datele ecocardiografice) [27]. Dou meta-analize recente pe 7 i 19 trialuri, respectiv, cu TZD (pioglitazon i rosiglitazon) au raportat creterea riscului de IC, dar nu i a mortalitii cardiovasculare la subiecii cu DZ. Terapia cu rosiglitazon s-a asociat cu un risc sporit de apariie a IMA [27]. Utilizarea acestui medicament a fost suspendat pe piaa farmaceutic din Europa. n studiul PROactive, tratamentul cu pioglitazon s-a corelat cu o cretere important a IC severe (10,8% fa de 7,5% timp de 3 ani, p < 0,0001), dar nu i cu sporirea mortalitii sau a evenimentelor cardiovasculare, comparativ cu placebo [22]. n studiul RECORD (Rosaglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes and Regulation of glycemia in Diabetes) subiecii tratai cu rosiglitazon au prezentat un risc mai mare de IC dup 3,8 ani, fa de grupul control (1,7 vs 0,8%, p = 0,006) [27]. Riscul sporit pentru IC este datorat reteniei de lichid prin creterea reabsorbiei renale de sodiu i majorarea consecutiv a volumului plasmatic, lipsind dovezile sugestive pentru un efect nociv al TZD implicit pe miocard [3, 7, 25, 27]. Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru managementul IC nu recomand utilizarea acestei clase de remedii hipoglicemiante la diabeticii cu IC (clasa de recomandri III, nivel de evidene A) [25]. Sulfonilureicele (SU) Datele literaturii de specialitate privind beneficiul i inofensivitatea utilizrii acestor remedii la pacienii cu diabet i IC sunt puine la numr i nesimilare n ceea ce privete concluziile. Cteva meta-analize recente au stabilit, c tratamentul cu sulfonilureice din ultimele generaii nu s-a asociat cu creterea incidenei evenimentelor cardiovasculare [23]. Totui, este subliniat necesitatea unor studii clinice randomizate pentru evaluarea impactului agenilor din clasa SU pe prognostic la diabeticii cu IC [3]. Analogii de GLP-1 (glucagon-like peptide-1) GLP-1 este un hormon incretinic care stimuleaz secreia postprandial a insulinei i mbuntete sensibilitatea la insulin. Analogii de GLP-1 exercit un beneficiu cardiovascular indirect prin reducerea masei corporale, ameliorarea profilului glicemic i a funciei endoteliale [23]. Din studii experimentale i clinice au fost raportate efecte de cardioprotecie, dar nu se cunoate beneficiul acestora n CMPD. Rezultatele unui trial cu analogi de GLP-1, utilizai la bolnavii cu IMA dup intervenii coronariene cu succes, au demonstrat o mbuntire mai important a FE VS (29 2% vs 39 2%, p < 0,01) i a contractilitii regionale n grupul de studiu fa de cel martor [3]. Acelai grup de autori au cercetat efectele tratamentului cu agonist de GLP-1 la bolnavii cu IC avansat i au relatat o ameliorare important n FE VS, consumul maximal de oxigen

REVIEW ARTICLES

(V O2max), rezultatul testului de mers 6 minute i scorul QOL (destinat evalurii calitii vieii) [23]. Sunt necesare studii de durat pentru determinarea eficienei i siguranei acestui grup de medicamente la bolnavii cu IC [25, 26]. Inhibitori de DDP-4 (dipeptidil peptidase-4) Inhibitorii de DDP-4 sau gliptinele sunt ageni care cresc nivelul incretinelor prin inhibiia enzimei DDP-4. Remediile din clasa respectiv au demonstrat beneficiu pe mortalitatea cardiovascular i cea general n cteva studii observaionale. Trialurile clinice care evalueaz efectul inhibitorilor de DDP-4 pe morbiditate i mortalitate pe termen lung sunt n derulare [3, 23] i, probabil, vor aduce informaii clare privitor la utilizarea acestor medicamente n IC [25]. Insulina Datele literaturii de specialitate denot asocierea tratamentului insulinic cu un risc sporit de IC i mortalitate cardiovascular la pacienii diabetici [23]. Totodat, sunt raportate i rezultate contradictorii din studii de cohort pe populaii diabetice cu IC. Astfel, n studiul CHARM riscul de deces a fost mai nalt la pacienii cu diabet sub tratament cu insulin fa de cei fr insulinoterapie [3], iar n UKPDS nu a fost constatat majorarea mortalitii n grupul diabeticilor tratai cu insulin [23]. Efectul insulinei pe prognosticul cardiovascular la diabeticii cu IC nu a fost evaluat n trialuri clinice. n literatura de specialitate nu sunt stipulate recomandri concrete privind utilizarea insulinei n CMPD i la bolnavii cu DZ i IC. n acelai timp, fiind unul de substituie, tratamentul cu insulin este rezervat bolnavilor cu DZ tip 1 i celor cu DZ tip 2 i disfuncie -celular pancreatic marcat. Principiile terapiei se axeaz pe atingerea unui profil aproape de normoglicemie, evitnd creterea ponderal i hipoglicemia [26].
Modulatori metabolici

dominant diastolic. Deoarece CMPD debuteaz devreme n evoluia DZ i este frecvent ntlnit la pacienii asimptomatici, se impune imperativ screening-ul populaiei respective (microalbuminurie, BNP) i diagnosticarea timpurie a abnormalitilor miocardice (examen ecocardiografic i alte teste imagistice) n vederea preveniei progresiei IC. Dei un tratament specific nu exist, este recomandat abordarea disfunciei miocardice i corecia tulburrilor metabolice n lumina datelor oferite de ctre medicina bazat pe dovezi. Elaborarea n viitorul apropiat a noilor strategii terapeutice n baza cunoaterii mecanismelor patofiziologice subtile ale bolii vor permite ameliorarea prognosticului la aceti pacieni.
Bibliografie
1. Bell DSH. Heart failure, the frequent, forgotten and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. 2. Tarquini R, Lazzeri C, Pala L, et al. The diabetic cardiomyopathy. Acta diabetol. 2011;48:173-81. 3. Asghar O, Al-Sunni A, Khavandi K, et al. Diabetic cardiomyopathy. Clin. Sci. 2009;116:741-760. 4. Ginghina C, Bcanu GS, Marinescu M, . a. Cordul diabetic. Bucureti: Infomedica, 2001. 5. Boudina S. Clinical manifestations of diabetic cardiomyopathy. Heart Metab. 2009;45:10-14. 6. Poornima IG, Parikh P, Shannon RP. Diabetic cardiomyopathy: the search for a unifying hypothesis. Circ Res. 2006;98(5):596-605. 7. Takayuki M, Satoshi Y, Hidemichi K, et al. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and clinical features. Heart Fail Rev. 2012; DOI 10.1007/s 1074-012- 9313-3. 8. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham study. Am. J. Cardiol. 1974;34:29-34. 9. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Br. Med. J. 2000;321:405-12. 10. Cheung N, Wang JJ, Rogers SL, et al. Diabetic retinopathy and risk of heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51:1573-78. 11. Battiprolu PK, Gilletee TG, Wang ZV, et al. Diabetic cardiomyopathy: mechanisms and therapeutic targets. Drug Discov Today Dis Mech. 2010;7(2):e135-e143. 12. Hayat SA, Patel B, Khattar RS, et al. Diabetic cardiomyopathy: mechanisms, diagnosis and treatment. Clin. Sci. 2004;107:539-557. 13. Ceriello A, Ihnat MA, Thorpe JE. The metabolic memory: is more than just tight glucose control necessary to prevent diabetic complications? J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:410-415. 14. Moga A, Maniiu I. Cardiomiopatia diabetic - entitate clinic distinct? Acta Medica transilvanica. 2012;2:77-79. 15. Popa AR. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat. Trgu Mure: FarmaMedia, 2008. 16. Voulgari C, Papadogiannis D, Tentolouris N, et al. Diabetic cardiomyopathy: from the pathophysiology of the cardiac myocytes to current diagnosis and management strategies. Vascular Health and Risk Management. 2010;6:883-903. 17. Fang ZY, Prins JB, Marwick TH. Diabetic cardiomyopathy evidence, mechanism and therapeutic implications. Endocrine reviews. 2004;25(4):543-567. 18. Cosson S, Kevorkian JP. Left ventricular diastolic dysfunction: an early sign of diabetic cardiomyopathy? Diabetes Metab. 2003;29:455-66. 19. Mustafa ER. Afectarea cardiac la pacientul diabetic. Medicina Intern. 2011;5:15-19. 20. Liu JE, Robbins C, Palmieri V, et al. Association of albuminuria with systolic and diastolic left ventricular dysfunction in type 2 diabetes: the Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2022-28. 21. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet. 2003;362:759-66. 22. Bakris G, Fonseca V, Katholi RE, et al. Metabolic Effects of Carvedilol vs

Aceti ageni cunoscui anterior ca i anti-anginali se adreseaz randamentului energetic al miocitului, facilitnd comutarea de la metabolismul AGL la cel al glucozei, ceea ce argumenteaz utilizarea lor n CMPD. Trimetazidina inhib enzima antrenat n -oxidarea AGL i a demonstrat mbuntirea FEVS, a clasei funcionale dup NYHA i QOL la pacienii cu IC [28]. Tratamentul cu Perhexilin, deasemenea, s-a asociat cu ameliorarea FEVS, VO2max i a QOL, dar datorit toxicitii hepatice i impactului negativ pe neuropatia periferic nu este recomandat spre utilizare. Ranolazina, un alt medicament cu proprieti de modulator metabolic, reduce concentraia intracelular de Na+ i ncrcarea diastolic cu Ca2+, ameliornd astfel funcia diastolic. Totodat, administrarea ranolazinei va fi monitorizat cu atenie deoarece a fost documentat efectul acesteia de prelungire a intervalului QT.
Concluzie

CMPD reprezint o afectare morfofuncional miocardic specific DZ, care apare independent de boala coronarian aterosclerotic i/sau hipertensiunea arterial, caracterizat prin fibroz interstiial difuz i hipertrofie miocelular, modificri care duc la disfuncie ventricular stng, pre61

Nr. 6 (330), 2012

Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and HypertensionA Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004;292:2227-36. 23. Eurich D, McAlister F, Blackburn D, et al. Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review. Br. Med. J. 2007;335:497-506. 24. Aguilar D, Chan W, Bozkurt B, et al. Metformin use and mortality in ambulatory patients with diabetes and heart failure. Circ Heart Fail. 2011;4:53-58. 25. McMurray J, Adamopoulos S, Anker S, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847. 26. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364-78. 27. McGuire DK, Inzucchi SE. New drugs for the treatment of diabetes mellitus: part I: thiazolidinediones and their evolving cardiovascular implications. Circulation. 2008;117:440-9. 28. Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. A randomized clinical trial of trimetazidine, a partial free fatty acid oxidation inhibitor, in patients with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48:992-8.

Insuficiena polioragnic n chirurgie

*P. Bujor, Gh. Cazacu, Gh. Anghelici, Gh. Strjescu, L. Andon, V. Moraru, A. Bujor
Department of Surgery N 2, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 11, A. Russo Street, Chisinau, Republic of Moldova *Corresponding author: prof.bujor@gmail.com. Manuscript received November 08, 2012; revised December 15, 2012

Multiple organ insufficiency in surgery

Multiple organ insufficiency syndromes complicate the postoperative evolution in urgent surgery in 10-28% of cases. In purulent complications of acute abdominal inflammatory diseases, its frequency can be up to 60%. Difficulties in appropriate diagnoses and treatment and high lethality, which can be up to 95%, determined the actuality of this study. The main cause of multiple organ insufficiency syndromes are infectious complications, particularly in inadequate management, which cause immune, metabolic, and homeostatic disturbances. Key words: multiple organ insufficiency in traumas, infections, pancreatic necrosis, sepsis.

10-28% . , 60%. , , 95%, . , , , , . : , , , .

Introducere

Sindromul de insuficien poliorganic este o entitate clinic, biologic, recunoscut n anii 70. Acest sindrom apare dup o agresiune primitiv (traumatism, diverse infecii, arsuri, pancreatit sever) i evolueaz cu disfuncii viscerale progresive, care necesit suportul artificial al diferitor organe (pulmoni, rinichi, cord, ficat) i care, n foarte multe cazuri, duce la deces [1]. La Conferina de Consens din SUA din 1991, s-a ncercat distincia dintre insuficiena poliorganic (MOF), sindromul septic, SIRS, hipermetabolism [1, 5]. Fiecare din aceti termeni regrupeaz diverse entiti fizice, dar strile clinice i biologice sunt susceptibile de a evolua pentru a realiza o entitate n micare cu posibilitatea de a trece, n orice moment, de la un stadiu evolutiv la altul i, n final, s conduc la sindromul de insuficien poliorganic. Astzi, se prefer s se vorbeasc mai mult de MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome), ceea ce este mai adecvat descrierii clinice i biologice, care apar dup o agresiune semnificativ a organismului (agre62

siune septic, traumatic, arsur etc.) [2]. Disfuncia de organ este o noiune mult mai larg, care exprim o gam major de perturbri funcionale de organ, pe cnd insuficiena de organ red concret oprirea activitii unui organ (ex. anurie n caz de insuficien renal acut). Acest sindrom complic vdit perioada postoperatorie n cazul operaiilor urgente abdominale de la 10-28%. n afeciunile septico-purulente acute ale cavitii abdominale, insuficiena multiorganic poate ajunge pn la 60% din cazuri. Adresarea tardiv a populaiei pentru asisten medical urgent, maladiile concomitente grave, diagnosticul i tratamentul ntrziat, duc la o letalitate postoperatorie de pn la 95% din cazuri [6]. Conform ultimelor date din literatura de specialitate, un factor primordial n dezvoltarea sindromului de insuficien poliorganic este nediagnosticarea i tratamentul neadecvat al abdomenului acut chirurgical, care contribuie semnificativ la dereglri ale statutului imun al bolnavilor, perturbri metabolice, ct i elemente de homeostazie [7]. Patogenia sindromului de insuficien multiorganic n afeciunile acute chirurgicale nu este pe deplin elucidat, dar

REVIEW ARTICLES

este complex i polifactorial [8]. Tulburrile majore ale metabolismului celular deregleaz vdit echilibrul hemostatic, afecteaz funciile de protecie organo-sistemic care, n ultim instan, duc la insuficien poliorganic.
Discuii

Tulburrile de contiin pot fi atribuite dereglrilor circulatorii sau hipoxiei tisulare. Faptul absenei tulburrilor circulatorii, a hipoxiei, precum i a altor cauze evidente (insuficiena pulmonar, insuficiena hepatic, insuficien renal) [8], constat c tulburrile de contiin se atribuie encefalopatiei. Encefalopatia este reversibil n majoritatea cazurilor. Printre primele semne nregistrate din partea aparatului respirator este tahipneea cu hiperventilaie alveolar. Ea se manifest n afara unor boli pulmonare organice i are o cauz incert, una dintre explicaii fiind stimularea direct a centrului respirator sau a receptorilor de la nivelul plmnilor n starea septic [8]. Un alt element important n insuficiena poliorganic ar fi tulburrile cardiovasculare [7]. Vasodilataia, att la nivel arterial, ct i venos, este consecina aciunii asupra aparatului cardiovascular al diverilor mediatori. Printre mediatorii importani, implicai direct n vasodilataie, se citeaz bradikinina, precum i alte elemente ale sistemului kininic, prostaglandinele vasodilatatoare, opioidele endogene alturi de stimularea -adrenergic [6, 8]. Fluxul sanguin regional se caracterizeaz prin stadiul hiperdinamic provocat de endotoxin i mediatori i se asociaz cu debitul cardiac crescut i rezistena vascular sczut, cu modificri n transportul, eliberarea i utilizarea oxigenului [7]. Meninerea fluxului sanguin n esuturile active, metabolic asociat cu alterrile metabolismului celular, s-au aflat n concordan cu conceptul, conform cruia consecinele patofiziologice ale endotoxinei sunt, mai degrab, de natur intracelular i metabolic, dect hemodinamic [6]. Totui, Kreimeier a demonstrat cert c, dei fluxul global spre inim i rinichi se menine n timpul fazei hiperdinamice a endotoxemiei, fenomenele de maldistribuie a fluxului sanguin intraorgan pot fi un element-cheie n dezvoltarea insuficienei de organ, indus de endotoxin [5]. Att creterea, ct i descreterea reactivitii vasculare la catecolamine complet induce eliberarea de mediatori. Un rol esenial n instalarea tulburrilor circulatorii l joac i volumul sanguin circulant eficient redus, datorit trecerii lichidului din compartimentul intravascular n cel extravascular. Aceast trecere se datoreaz creterii permeabilitii vasculare pentru lichide i proteine, n special

pentru albumine. Ca urmare a acestei situaii, pe lng alte obiective terapeutice, administrarea de lichide intravenos pentru a menine volumul circulant eficient este necesar, dar n acelai timp exist un risc major de retenie de fluide n interstiiu i de formare a edemului. Odat cu progresarea insuficienei poliorganice se poate instala insuficiena renal acut organic, chiar i n pofida unei presiuni sanguine i a unui debit cardiac acceptabil [8]. Urina devine isoosmotic, cu o concentraie crescut de sodiu. Tulburrile de motilitate gastro-intestinal pot s complice insuficiena poliorganic prin atonie gastric, ileusul dinamic generalizat la nivelul intestinului subire, prezena hemoragiilor gastro-intestinale superioare datorit ulcerului de stres, frecvent ntlnit la bolnavii chirurgicali, sunt elemente majore, care definesc suferina tractului digestiv. Tabloul biologic al tulburrilor funciei hepatice se manifest prin creterea marcat, dar tranzitorie a transaminazelor sanguine, o cretere a enzimelor hepatice, nsoite de o superbilirubinemie moderat, elemente ce caracterizeaz suferina hepatic [6, 8]. Cea mai facil cale de stabilire a diagnosticului de insuficien poliorganic este monitorizarea n permanen a manifestrilor clinice ale organelor implicate n proces, precum i evoluia sever a acestora, n baza examinrii fizice, a investigaiilor de laborator, ct i evaluarea gravitii i pronosticului n rezultatul disfunciilor de organ care apar [1].
Concluzii

Aadar, corecia adecvat i la timp a insuficienei poliorganice de la caz la caz, individualizat i monitorizat permanent, constituie unul din obiectivele majore ale tratamentului complex, care poate permite ameliorarea eficient a rezultatelor curative, precum i reducerea letalitii postoperatorii.
Bibliografie
1. Balica I. Sepsisul chirurgical: etiopatogenie, diagnostic, tratament, pronostic. Recomandri metodice. Chiinu, 2007;52. 2. , , o . . - , 2001;315. 3. , , . . . 1994;5:8-13. 4. . . . 2000;2:54-59. 5. Matot J, Spung C. Definition of sepsis. Intensive care medicine. 2001;27:S3S9. 6. . : . . . , 1989;307. 7. Purcaru FL, Georgescu I, Ciurea P, . a. Sepsis. oc septic. Disfuncii multiorganice (MODS). Craiova, 2000;314. 8. Hotineanu V, Iliadi A. Diagnosticul i corecia sindromului de intoxicaie n peritonitele postoperatorii. Chiinu, 2007;161.

63

Nr. 6 (330), 2012

Aspecte contemporane ale tratamentului modern al litiazei renale complicate

E. Ceban
Department of Urology and Surgical Nephrology, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 25, N. Testemitanu Street, Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: emil_ceban@yahoo.com. Manuscript received November 21, 2012; revised December 15, 2012

Contemporary aspects of modern treatment of complicated urolithiasis

Urolithiasis takes an important place in the structure of urological pathology, due to its high incidence, frequency of recurrence, and complications it might cause. The incidence of urolithiasis in the population is dependent on the geographic area, racial distribution, socio-economic status, hypodynamy, dietary habits, etc. Advances in imaging technology have allowed for the facilitating of early diagnosis of the disease, identification and determination of renal stone size, shape, to optimize assessment of kidney function and selecting of tactics for removing kidney stones. Over the past 30 years, following the implementation of innovative technologies, which have significantly changed the treatment approach of most urological diseases, including urolithiasis. While preserving fundamental principles and therapeutic directions of urolithiasis, approaches and methodologies were modified from open massive surgery to minimal invasive interventions or non-invasive, which can often be performed on an outpatient basis. In recent years, the treatment of urolithiasis is being continually perfected, because of practical implementation of various new methods, among which are: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, high and low endourology, percutaneous nephrolithotomy, transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy, the robotic-assisted surgery. Key words: complicated urolithiasis, contemporary methods of treatment.

, , . , , - , , .. , , . 30 , , , . , , - , , . , , : - , , , - , - . : , .

Introducere Litiaza renal (LR) este un sindrom complex care include: dereglarea metabolismului n organismul uman al unui ir de substane litogene, dereglarea transportului acestora prin intestin, rinichi i cile urinare, modificri patologice ale caracteristicilor fizico-chimice i biologice ale urinei, crearea unor condiii favorabile pentru formarea cristalelor i a calculilor renali [1, 2]. Litiaza renal este o problem important n urologia modern deoarece ocup unul dintre locurile de frunte n structura maladiilor urologice n toate regiunile globului pmntesc i se depisteaz la aproximativ 1-3% din populaia general [2, 3, 4]. Este binecunoscut faptul c urolitiaza afecteaz preponderent persoanele de vrst productiv, fiind foarte rar la btrni i copii, avnd o frecven de peste 70% la pacienii cu vrsta cuprins ntre 20-50 de ani, fapt care duce la pierderea capacitii de munc [3, 4]. Conform datelor unor autori [5], 8,9% dintre brbai i 3,2% dintre femei, pe parcursul vieii, suport urolitiaza. n prezent, n rile nalt dezvoltate, 400 de mii de persoane din 10 milioane sufer de LR. Anual se nregistreaz 85000 de cazuri noi de LR, dintre care la 62000 boala poart caracter recidivant [1, 3, 5]. Prevalena mondial este estimat ntre 1-5%, n rile dezvoltate 2-13% (cu o variaie foarte mare 64

de la ar la ar), n cele n curs de dezvoltare 0,5-1%. Probabilitatea general a populaiei de a dezvolta calculi difer n diferite pri ale lumii: 1-5% n Asia, 5-9% n Europa, 13% n America de Nord. Incidena anual a urolitiazei este de aproximativ 0,1-0,4% din populaie (Romnia, Republica Moldova). Litiaza reduce durata medie de via de la 5 pn la 20% din bolnavi, iar recidivele sunt depistate n 50-67% cazuri [5, 6, 7]. Dac pn n anul 2005, urolitiaza se clasa pe locul trei dup patologiile inflamatorii i adenomul de prostat, actualmente n Republica Moldova aceast maladie este pe primul loc n structura maladiilor din clinicile urologice. Majorarea morbiditii LR depete semnificativ cheltuielile pentru tratamentul acesteia [1, 9], iar pierderea temporar sau permanent a capacitii de munc i a productivitii muncii n aceast boal rmne o problem serioas pentru medicina modern [1, 2, 9]. Majoritatea cercettorilor subliniaz c, chiar i dup primul episod de migrare sporadic a calculului din rinichi, exist posibilitatea de recidivare a patologiei n urmtorii 5 ani, care variaz ntre 27% i 50% [10]. Litiaza renal deine locul trei n structura cauzelor de deces al pacienilor cu patologii urologice [4, 5]. n 28,4% din cazurile de nefrectomii acestea sunt cauzate de LR complicat care, dac este bilateral, se poate agrava cu complicaii obstructive i insuficien renal acut sau cronic [5]. Ultimii

REVIEW ARTICLES

ani a crescut vdit numrul de nefrectomii pe motiv de litiaz complicat i infectat i n Republica Moldova. Incidena LR a fost monitorizat pe o perioad mare de timp. S-a constatat o divergen de distribuie a LR n lume [1, 2, 4]. Pentru o parte dintre pacieni s-a descoperit o interdependen dintre incidena bolii i factorii climaterici, care s-au asociat cu geneza medical geografic a patologiei. De asemenea, s-a efectuat analiza aspectelor etnografice ale LR [7]. n ultimii ani, un rol important n geneza bolii s-a atribuit sexului i vrstei pacienilor. Aceste aspecte sunt ntrunite n conceptul de epidemiologie a acestei maladii [7]. Frecvena patologiei, particularitile clinice n aspectul deplin, posibilitatea complicaiilor ce pot surveni, dificultile ce apar n procesul diagnosticului i tratamentului accentueaz necesitatea studierii de mai departe a problemelor ce in de urolitiaz [2]. Pe parcursul ultimilor 30 de ani, ca urmare a implementrii tehnologiilor inovatoare, s-a schimbat n mod semnificativ abordarea tratamentului majoritii bolilor urologice, inclusiv a LR. Concomitent cu pstrarea principiilor fundamentale i a direciilor terapeutice ale LR, s-au modificat abordrile i metodologiile de la interveniile deschise masive s-a trecut la intervenii chirurgicale minime sau chiar non-invazive, care deseori pot fi efectuate n condiii de ambulatoriu [1, 3, 5]. Tratamentul urolitiazei, n ultimii ani, este perfecionat permanent, datorit implementrii n practic a diverselor metode noi, printre care sunt: litotripsia extracorporeal cu unde de oc, endourologia nalt i cea joas, nefrolitotomia percutanat (NLP) [11], pielolitotomia laparoscopic transperitoneal i retroperitoneal, cea robotic [12]. Actualmente n lumea ntreag sunt cele mai rspndite 3 metode de tratament prin litotriie al pacienilor cu calculi ai rinichilor i cilor urinare: litotriia extracorporal cu unde de oc, nefrolitotriia percutanat i ureterolitotriia de contact [1]. Litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) Litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) a intrat n numrul metodelor eficiente i sigure de tratament al LR nc n anii 80-90 ai secolului trecut [1]. n 1991, ESWL este implementat i n Republica Moldova. Aceast metod a schimbat radical concepiile i strategia specialitilor privind managementul tratamentului litiazei urinare [13, 14]. Conform datelor unor autori, ea este prima din metodele de alternativ n tratamentul calculilor reno ureterali cu o eficien de 80-98% [1, 4, 15]. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) este o metod neinvaziv de tratament a calculilor urinari prin generarea undelor de oc n afara organismului uman i focusarea lor pe calcul [15]. Ultimii sunt dezintegrai n fragmente mici, care pot fi eliminate spontan. Utilizarea undelor sonice pentru fragmentarea calculilor urinari este cunoscut de ctre urologi din 1950, fiind folosite prin contact direct (pentru litotripsie ultrasonic i electrohidraulic). Undele de oc sunt mai puin atenuate de propagarea prin mediul lichid sau prin esuturi, comparativ cu ultrasunetele. Ele se pot propaga cu pierdere mai mic de energie, iar leziunile tisulare produse sunt minime. Laboratoarele Dornier din Germania au studiat primele folosirea undelor de oc n tratamentul litiazei urinare. Hoff,
65

Behrend i Hausler au demonstrat aceast aciune asupra pietrelor. n urma multiplelor experimente pe calculi extrai n mod chirurgical, apoi pe animale, la 7 februarie 1980, n Clinica de Urologie a Universitii de Medicin din Munchen, a fost tratat prin ESWL primul pacient cu litiaz urinar. Tot n 1980 a fost publicat primul studiu clinic pe un lot de 21 de pacieni, tratai prin litotripsie extracorporeal de ctre Chaussy i coaut. [16]. Studiile au continuat, au aprut centre de litotripsie extracorporeal, au fost propuse i elaborate noi generaii de litotriptoare, revoluionnd tratamentul litiazei urinare. Aceast nou tehnic a schimbat radical tactica terapeutic a calculilor aparatului urinar. Experiena a dovedit, c ESWL este o metod sigur i eficace, fiind considerat, n ntreaga lume, ca o prim modalitate de tratament n urolitiaz. A devenit posibil tratarea pacienilor cu calculi coraliformi imeni, situai n basinet, i concremente multiple n calicele renale, pacienii vrstnici i copiii n vrst de 1-5 ani fr aplicarea metodelor chirurgicale deschise. D. Picramenos et al. (1996) a prezentat un caz cu un pacient de cea mai fraged vrst 8 luni [17]. Au fost elaborate metodologia i tehnologia ESWL a calculilor renali n cazul rinichilor cu anomalii de dezvoltare sau unici, la pacienii cu statut somatic compromis, cu hemofilie [17]. Odat cu implementarea ESWL au disprut, n mod natural, multe complicaii determinate de: a) anestezia general; b) mortalitatea intra- i postoperatorie; c) urinoame, hematoame i multe altele. n unele cazuri, ESWL este metoda de elecie din cauza imposibilitii tehnice de a efectua intervenia chirurgical deschis sau NLP din cauza particularitilor anatomice. Odat cu introducerea ESWL a fost rezolvat problema tratrii pacienilor cu fragmente restante dup chirurgia deschis i NLP [1, 3, 5, 15]. Cu toate acestea, calculii imeni i cei coraliformi rmn printre cele mai complicate forme de LR, tratate prin metoda de ESWL n multe clinici din lume [1, 15]. Ca orice alt metod intervenional, ESWL are contraindicaiile sale. Acestea sunt: existena unor stricturi ale tractului urinar distal, de localizarea calculului care necesit corecie chirurgical (ngustarea istmului caliceal, strictura segmentului pielo ureteral, stricturi pe parcursul ureterelor), obstrucie infravezical, trombocitopenie, pielonefrit acut, sarcin, tuberculoz activ, deformri osoase, obezitate, prezena anevrismelor aortice sau renale etc. [15]. Pn n prezent, nu este elucidat spectrul complet al posibilitilor de utilizare a acestei metode n tratamentul formelor complicate ale LR, n literatura de specialitate sunt prezentate rezultate contradictorii n acest sens, iar frecvena utilizrii ESWL n practic variaz de la 22,5% pn la 97% [1, 3, 5, 7, 13, 15]. Conform autorilor strini, ESWL se folosete cu un anumit succes ca monoterapie n cazul calculilor imeni i coraliformi n mai multe spitale din lume, fiind numit chiar metod de prim linie. n literatura de specialitate exist raportri despre aplicarea cu succes a acestei metode i n condiii de ambulatoriu [1, 15]. Unii autori sunt mai rezervai n privina utilizrii pe larg a ESWL n LR coraliform complicat [15], iar alii, n baza datelor prezentate despre incidena ridicat a complicaiilor n aplicarea ESWL (25%), se opun cu fermitate utilizrii acestei metode ca monoterapie n cadrul

Nr. 6 (330), 2012

LR [12]. Potrivit unor autori, n anumite cazuri, ESWL poate duce la rezultate bune, ns nu are rolul de baz n tratamentul LR. Cu toate acestea, majoritatea urologilor subliniaz eficiena nalt i traumatizarea mai puin pronunat n urma aplicrii ESWL, n comparaie cu interveniile chirurgicale tradiionale, n special, cu cele repetate, ns, totui, nu este absolut inofensiv [1, 5, 10-17]. Odat cu acumularea experienei, cum se ntmpl adesea n medicin, primele impresii pozitive despre ESWL s-au nlocuit cu note de pesimism. Este demonstrat c dezintegrarea calculilor nu este lipsit de efecte patologice asupra parenchimului renal ale undelor de oc focusate. Gradul de influen negativ a celor din urm depinde de mai muli factori: parametrii fizici ai undelor de oc, generate de ctre fiecare aparat individual (amplitudinea undei, durata impulsului), nivelul de instruire a specialistului, care elaboreaz metodologia de efectuare a litotriiei, care alege parametrii undei de oc utilizate i a interveniilor sale pentru eliminarea cauzelor de defocalizare a undelor . a. n cazul n care nu se ine cont de aceti factori, pot aprea complicaii intraoperatorii grave: leziuni ale vaselor hilului renal, ruptura parenchimului renal, formarea hematoamelor intra- sau perihepatice, afectarea ficatului, pancreasului, splinei, intestinului, cazuri de ruptur a anevrismului de aort etc. Unii cercettori au constatat anumite modificri morfologice directe ale parenchimului renal dup efectuarea ESWL, fapt care pune la ndoial posibilitatea aplicrii multiple a cererii metodei date pentru distrugerea calculilor masivi i coraliformi, cura de tratament fiind limitat la 3-5 sesiuni [1, 4, 7, 15]. Odat cu majorarea numrului de sesiuni se multiplic efectele nocive ale undelor de oc asupra esuturilor, care pot fi nsoite de agravarea proceselor inflamatorii n rinichi sau pierderea semnificativ a funciei acestora. Uneori, acest fapt rezult n nefrectomie forat, dezvoltarea urosepsisului. Un numr impuntor de clinicieni au demonstrat efectele secundare ale undelor de oc asupra funciei renale, care se caracterizeaz prin proteinurie pronunat, glucozurie, diminuarea excreiei urinare de creatinin, majorarea excreiei urinare a antigenelor renale, creterea activitii transaminazelor n serul sanguin, dereglarea temporar a filtrrii glomerulare i a secreiei tubulare, scderea intrarenal a fluxului sanguin. n literatura de specialitate exist relatri despre dezvoltarea, dup 7 sau mai multe sesiuni de ESWL la pacienii respectivi, a hipertensiunii arteriale (3%) i a ratatinrii rinichiului (5%) n perioadele tardive [1, 4, 9, 13, 15, 16]. Pe lng complicaiile legate de impactul direct al undei de oc asupra structurilor renale, pe parcursul tratamentului, apar complicaii n urma dereglrii pasajului urinei din cauza fragmentelor calculilor distrui cu formarea crruii de nisip sau numit n original steinstrasse, avnd o inciden de 20-30% din cazuri [1, 15]. Cele mai frecvente complicaii de acest gen sunt colica renal de diverse intensiti, cu semne de dereglare a pasajului urinar i acutizarea pielonefritei cornice, avnd o rat de 30-54% din cazuri, care trece prin toate stadiile sale de manifestare a patologiei. Pielonefrita acut se dezvolt n 2,4-13,4% din cazuri. Au fost raportate cazuri de anurie la zilele a 3-5-a dup efectuarea ESWL a calculilor renali n
66

absena obstruciei ureterelor de ctre fragmentele de calculi, cu dezvoltarea ulterioar a infeciei generalizate. Un ir de autori indic apariia, la unii pacieni n timpul ESWL, a agitaiei psihomotorii, a sindroamelor astenico-neurotic (4,7%) i hipertensiv (6,7%) [1, 4]. Odat cu acumularea experienei, pe parcursul anilor, s-au definit mai multe criterii clinice certe pentru utilizarea ESWL ca monoterapie n tratamentul formelor complicate de LR. n afar de severitatea procesului inflamator, este recomandabil s se ia n considerare i urmtorii factori: prezena calculilor primari, deficitul funcional al rinichiului nu trebuie s depeasc 30%, semne radiologice care s indice o structur mixt a calculului (sau date privind compoziia sa chimic, ca excepie calculii care sunt Rg negativi la examinarea radiologic, dar detectai prin USG), pstrarea pasajului renal n cile urinare superioare, calculi coraliformi de dimensiuni mari n bazinetele renale. Odat cu majorarea dimensiunilor calculului, sau mai bine zis, a volumului su, scade eficiena ESWL, crete numrul complicaiilor de tip inflamator, crete probabilitatea dezvoltrii crruii de nisip steinstrasse n uretere, se majoreaz frecvena aplicrii interveniilor radio-urologice i a manipulrilor suplimentare n scopul prevenirii i nlturrii obstruciei cilor urinare superioare [1, 4]. n acest context, devine cert necesitatea de a determina suprafaa total a calculului i partea acestuia, care urmeaz s fie distrus primar cu risc minim de complicaii obstructive n timpul edinei de ESWL. H. S. Lam, J. E. Lingeman et al. (1992) au elaborat metodologii originale i nalt veridice pentru determinarea suprafeei calculului [18]. Autorii au remarcat c n cazul utilizrii ESWL n calitate de monoterapie pentru distrugerea calculilor cu S > 500 cm3, complicaiile obstructive se dezvolt n 30% din cazuri. Utilizarea CT spiralate n diagnosticul LR permite determinarea automatizat a volumului calculului investigat [1, 4, 18]. Pentru prognosticul succesului ESWL un rol important l deine starea funcional iniial a rinichiului, care determin capacitatea tractului urinar de a elimina fragmentele calculului dezintegrat [18]. Cele expuse anterior oblig utilizarea cu precauie a ESWL ca monoterapie n cazul calculilor masivi i coraliformi, lund n consideraie gradul de afectare a funciei renale. Monoterapia cu ESWL este contraindicat n tratamentul formelor complicate de LR la pacienii obezi, vrstnici cu funcia renal redus iniial cu mai mult de 30%. Exist muli clinicieni care se opun utilizrii ESWL ca monoterapie n cazul calculilor coraliformi i aplic NLP din cauza riscului ridicat de exacerbare a pielonefritei cornice, cauzate de aciunea multipl a undelor de oc asupra rinichilor, eliminarea unui numr mare de fragmente mici de calculi i dereglarea hemo- i urodinamicii [15, 17, 18]. Ca i oricare alt metod, ESWL are un anumit procent de eecuri n cazurile n care, datorit proprietilor sale fizice i chimice, calculul (oxalic, cistinic) nu poate fi dezintegrat dup 1-2 edine [1, 4]. Trebuie accentuat faptul c structura chimic a calculului nu numai c determin gradul de fragmentare, dar i indic necesitatea de a utiliza unde de oc cu energie nalt pentru a fi distrus, fapt care majoreaz riscul de lezare

REVIEW ARTICLES

a structurilor renale i exacerbare a procesului inflamator. Astfel, devine evident c nu toate tipurile de calculi pot fi supuse ESWL. S-a stabilit c calculii, care au o densitate medie de 800 HU, nu se distrug relativ uor, calculii cu o densitate medie de peste 1100 de HU sunt prea deni pentru ESWL i necesit energie nalt pentru a fi distrui, iar cei cu densitatea de peste 1600 HU nu se supun tratamentului cu ESWL [18]. n 70% din cazuri, densitatea structural a calculilor depesc 1100 de HU [7]. Datele altor clinicieni, de asemenea, indic faptul c n structura calculilor complicai prevaleaz cei cu densitate structural nalt (63-92%) [18]. Aadar, analiza critic a literaturii de specialitate, publicate n ultimii 25 de ani, indic faptul c este necesar o revizuire radical cu privire la alegerea metodei de tratament a aa-numiilor calculi complicai (masivi i coraliformi), ceea ce va diminua n mod semnificativ rata de intervenii chirurgicale deschise n favoarea litotriiei extracorporale i a celei percutane endoscopice. Nefrolitotomia percutanat n condiiile moderne, cea mai raional metod de tratament a LR complicate cu obstrucia tractului urinar superior o constituie tehnicile de abord percutanate [11]. Nefrolitotomia percutanat permite dezintegrarea calculilor prin aplicarea metodelor: mecanic, electrohidraulic, ultrasonor, pneumatic sau YAG-laser, fiecare din ele avnd avantaje i dezavantaje. n procesul terapeutic al pacienilor cu LR i obstrucia tractului urinar superior se acord puin atenie corectrii cauzelor dereglrilor urodinamice (selectarea metodei optime de ndeprtare a calculilor urinari, tehnologia corect de efectuare a interveniilor chirurgicale etc.). n plus, literatura de specialitate nu evideniaz suficient rolul utilizrii n calitate de monoterapie a metodelor intervenionale mini-invazive percutane, n una sau dou etape de rezolvare a calculilor renali. Problema pstrrii i a reabilitrii maxime a funciei renale poate fi soluionat prin aplicarea metodelor de extracie a calculilor renali, fr afectarea integritii parenchimului rinichilor sau cu prejudiciu minim. n acest sens, o nou etap n tratamentul pacienilor cu forme complexe de LR a fost introducerea metodei de nefrolitotomie percutanat (NLP), care a redus semnificativ rata de efectuare a interveniilor chirurgicale deschise complicate. Operaia endoscopic percutanat este considerat alternativa de baz pentru interveniile chirurgicale deschise, cu rezultate comparabile la pacienii din diferite grupuri de vrst [1, 4, 9, 11] n cazul extragerii calculilor coraliformi mari, inclusiv a celor recidivani, precum i a calculilor din rinichi unic sau cu anomalii [11] De la Goodwin, care n anul 1955 realizeaz i comunic prima pielostomie percutanat a unui bazinet extrarenal hidronefrotic [19], au trecut dou decenii pn n 1975, cnd Fernstrom i Johanson [20] au efectuat prima nefrolitotomie percutanat, extrgnd un calcul renal cu ajutorul unui endoscop la vedere, printr-un traiect preformat de nefrostomie percutanat. Aceast reuit a reprezentat un moment de cotitur n tratamentul litiazei renale. De la intervenia clasic, mai mult sau mai puin agresiv, nefrolitotomia percutanat
67

realizeaz acelai lucru (extragerea calculului) printr-o intervenie minim invaziv. Dac la nceput intervenia se efectua n 2 timpi distinci: nefrostomia percutanat i n extragerea calculului prin traiectul preformat de nefrostomie, ca urmare a perfecionrii tehnicii, astzi intervenia se efectueaz ntr-un singur timp, chiar pentru calculii compleci, cum ar fi calculul coraliform. Intervenia are indicaii i contraindicaii precise, care necesit a fi respectate cu mare strictee pentru a obine rezultatele scontate [11]. Pregtirea preoperatorie a pacientului este o etap important n vederea cunoaterii statusului biologic, cu scopul decelrii unor modificri funcionale sau organice manifeste sau nemanifeste clinic. Pentru reuita unei nefrolitotomii percutanate (NP), un moment foarte important ar fi ntroducerea cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielocaliceal n vederea realizrii NP. Cateterul este important i n cazul, n care intraoperator este necesar la un moment dat efectuarea unei alte nefrostomii, n oportunitatea extragerii complete a calculului, sau chiar o a treia nefrostomie, dac este cazul. Cateterul ureteral mpiedic dislocarea fragmentelor rezultate dup litotriie n ureter, iar la finisarea interveniei permite lavajul retrograd al cavitii renale cu ser fiziologic i ndeprtarea eventualelor cheaguri. Se puncioneaz ntotdeauna un calice posterior, de obicei din grupul caliceal inferior, care ofer un acces foarte bun spre bazinet. n marea majoritate a cazurilor, cnd se abordeaz de obicei un calice mijlociu, iar n cazul calculului coraliform tip A, pentru a extrage piesa din calicele superior este de multe ori necesar s fie abordat chiar calicele superior. Acest traiect de nefrostomie percutanat trebuie realizat extratoracic, prin traiecte angulate [1, 4, 11]. n cazul calculilor coraliformi complicai, extragerea complet se efectueaz, de obicei, dup 3 edine, folosind unul, trei sau chiar patru traiecte de nefrostomie percutanat [11]. Calculii de dimensiuni mici (diametrul sub 0,7 cm) se extrag intaci, n pens unic, prin teaca nefroscopului. Calculul coraliform este cel mai complicat din punct de vedere al rezolvrii endoscopice. Conform clasificrii Moores-OBoyle exist 6 tipuri de calculi coraliformi [21]. Calculii de tip C, D, E, F pot fi rezolvai printr-un singur traiect de nefrostomie percutanat, ntr-o singur edin operatorie. Calculii coraliformi de tip A i B se rezolv prin 2 sau 3 traiecte de nefrostomie percutanat, de obicei, dou sau trei sedine operatorii. n cazul calculilor tip A primul traiect se realizeaz de obicei prin calicele, care permit extragerea unei cantiti ct mai mari de calcul. Este posibil chiar i efectuarea a trei traiecte de nefrostomie percutanat n prima sedin de NLP. Aceasta va fi urmat de o revizie obligatorie, chiar dac a fost extras integru calculul i, cu att mai mult, dac exist fragmente restante recunoscute la sfritul interveniei sau postoperator, la examen ecografic sau radiologic. Rolul NLP n tratamentul calculilor coraliformi masivi crete n cazul contraindicaiilor pentru ESWL, creterea gradului de bacteriurie (mai mult de 100 de colonii per ml), n procesele inflamatorii acute, compromiterea urodinamicii, deficitul capacitii funcionale a rinichiului mai mare de 30% [21]. Intervenia are indicaii i contraindicaii precise, care necesit a fi respectate cu mare strictee pentru a obine rezultatele scontate [2].

Nr. 6 (330), 2012

Aceast metod se utilizeaz de sine stttor cu succes ntru rezolvarea problemelor medicale [1-7, 11, 20], la combinarea cu ESWL determin micorarea duratei de tratament, evit complicaiile i consecinele ESWL [18]. Conform unei analize critice a datelor literaturii de specialitate, cu privire la LR, publicate de ctre Asociaia American de Urologie, NLP este acceptat drept metod de prim linie pentru majoritatea pacienilor cu calculi renali. Potrivit acestor date, n clinici se utilizeaz pe larg ESWL, iar 10-25% dintre pacieni necesit intervenii percutanate [1, 7, 11, 18]. Exist rapoarte despre utilizarea cu succes a NLP n cazul calculilor coraliformi bilaterali recidivani, n tratamentul calculilor coraliformi cistinici, simultan cu nefrolitotomia percutanat bilateral la pacieni aduli cu calculi multipli i chiar i n cazul unui copil de 9 luni cu anurie [1, 7, 11, 18]. n cazul excesului ponderal, care se depisteaz la 15% dintre pacieni i reprezint o contraindicaie pentru ESWL, NLP-ul, cu anumite ajustri tehnice, poate servi drept metod alternativ de tratament [11]. Cota formelor complexe de LR, tratat prin intervenii chirurgicale percutanate ca monoterapie reprezint 45-80% [11]. Conform rezultatelor chestionarului, efectuat de ctre urologii din SUA, frecvena utilizrii acestei metode n tratamentul LR coraliforme ating ponderea de 80,5% [18], folosind ultrasunetul, laserul, litotriptorul pneumatic i alte surse de energie pentru distrugerea concrementelor. Drept contraindicaii absolute pentru intervenia chirurgical percutanat sunt considerate coagulopatiile necorijabile. Drept contraindicaii relative ar fi consatate prezena sistemului calice bazinet miniatural, localizarea periferic a calculului coraliform cu o mulime de concremente diverticulii caliceali, combinaia dintre calculul coraliform masiv i strictura ntins a jonciunii pieloureterale sau a ureterului, prezena calculului coraliform n rinichiul decapsulat, precum i procesul infecios pronunat al cilor urinare superioare [1, 4, 7]. Metoda de nefrolitotomie percutanat nu conduce ntotdeauna la eliminarea complet a calculului. Potrivit lui Radu Boja, cele mai bune rezultate n chirurgia percutanat a litiazei coraliforme s-au obinut n prezena pielectaziei [11]. Rata de ,,stone free prin utilizarea acestei metode ca monoterapie s-a atins doar n 54,1% din cazuri. La 37,5% dintre pacieni a fost necesar utilizarea ESWL, la 4,2% ureterolitoexctracia suplimentar endoscopic. n acelai timp, un numr de medici indic faptul c, odat cu acumularea experienei i perfecionarea instrumentelor, se obine majorarea eficienei utilizrii PNL ca monoterapie pn la 93%, n comparaie cu rezultatele tratamentului chirurgical deschis 82% [11]. Numrul total de complicaii ale NLP (hemoragie, perforaia cilor urinare superioare, pierderea fragmentelor, acutizarea pielonefritei etc.) variaz de la 2% la 36% [11]. Rata complicaiilor depinde de situaia clinic, gradul de expansiune a sistemului bazineto-caliceal, echipamentul instituiei chirurgicale, pregtirea medicului, funcionalitatea echipamentului, alegerea accesului spre calcul, minuiozitatea examinrii n perioada preoperatorie. Potrivit lui R. Boja, V. Oan, printre complicaiile cele mai frecvente s-au nregistrat: hemoragia intraoperatorie n 4,9% i postoperatorie n
68

2,5% (n legtur cu care n 0,7% cazuri a fost necesar nefrectomia); la 1,2% dintre pacieni perforaia peritoneului; n 9,8% cderea drenajului de nefrostomie [11, 13]. n 4,2% din cazuri, dup NLP, a fost nevoie de o intervenie chirurgical deschis pentru nlturarea complicaiilor aprute. Conform raportrilor altor clinicieni, hemoragiile intraoperatorii apar ntr-un procent mare pn la 12,5% din cazuri, pentru stoparea crora se utilizeaz tot mai des embolizarea superselectiv a vaselor renale [11]. Majoritatea complicaiilor au drept cauz nerespectarea principiilor tehnice ale acestei chirurgii. Conform celor mai cunoscui autori, complicaiile majore dup NLP se situeaz n jurul cifrei de 5% [1, 4, 7, 9, 11], n schimb, complicaiile minore se ntlnesc n peste 70% cazuri. Mortalitatea variaz n limite largi, fiind de 0,51%. Cea mai frecvent complicaie a NLP este considerat abandonarea calculilor sau a fragmentelor reziduale clinic semnificative, dimensiunile crora au un caracter potenial obstructive 15-38%, frecvena crora scade pn la 2-11% odat cu acumularea experienei de ctre chirurg [1, 7, 11, 18]. Mai mult ca att, n timpul efecturii NLP, se creeaz anumite premise pentru declanarea dup intervenie a acutizrilor proceselor inflamatorii: acutizarea pielonefritei cronice apare n 8-25% din cazuri i poate evolua fulminant prin dezvoltarea bacteriuriei i a sepsisului [11], iar n timpul efecturii NLP bilaterale unimomentane, frecvena acutizrii complicaiilor inflamatorii crete pn la 33%. Odat cu majorarea dimensiunii i a volumului calculilor crete i necesitatea de aplicare repetat a procedurii de NLP. Pe lng eliminarea complet a calculului, un criteriu important al tratamentului eficient este recuperarea maximal a funcionalitii rinichiului afectat. Relatrile clinicienilor cu referire la rezultatele tratamentului litiazei coraliforme, precum i a calculilor de dimensiuni enorme, cu aplicarea diferitor tipuri de intervenii chirurgicale deschise, indic faptul c, n pofida superioritii aparente a chirurgiei percutanate, consecinele funcionale ale acesteia sunt imprevizibile. Aceast problem, mai ales n cazul acceselor multiple, este abordat contradictoriu n literatura de specialitate. Unii autori indic deteriorarea funciei rinichilor n perioada postoperaional ndeprtat, alii stabilizarea acesteia [1, 7, 11, 18]. Studierea funciei renale la 83 de pacieni cu LR coraliform, care au efectuat diferite tipuri de tratament chirurgical, a constatat c la a treia zi dup efectuarea nefrolitotomiei percutanate (NLP) n 20% cazuri s-a depistat o cretere uoar a creatininei i ureei serice. Majorarea creatininei i ureei serice pn la 105 mmol i 8,7 mmol/l, respectiv, s-a observat la 70% dintre pacienii care au efectuat proceduri chirurgicale deschise. Excreia renal total s-a ameliorat la a 6-10 zi dup eliminarea percutanat a calculilor n 81% cazuri, la a 30-40 zi n 95% cazuri, iar dup pielonefrolitotomii n 24% i 43% cazuri, respectiv, fapt care indic traumatizarea mai puin pronunat a rinichilor n cazul NLP, comparativ cu metodele chirurgicale deschise (p < 0,01). NLP are efect negativ mai puin evident i asupra funciei secretorii a rinichiului, funcia cruia se restabilete mai rapid i mai complet dect n cazul metodelor chirurgicale deschise (p < 0,019). Astfel, dup NLP diminuarea capacitii secretorii a rinichiului operat n raport

REVIEW ARTICLES

cu datele iniiale preoperatorii s-a depistat doar n 19% cazuri la a 6-10 zi postoperator i doar n 10% cazuri la a 30-40 zi, dup pielonefrolitotomie aceti indici au fost de 85% i 52%, respectiv. Evaluarea funciei secretorii a rinichilor dup intervenia chirurgical n perioada de observaie trzie (de la 6 luni la 2 ani) indic mbuntirea sau stabilizarea funciei renale la majoritatea pacienilor (85,5% cazuri). Indicii integrativi ai fluxului sanguin renal, care caracterizeaz starea funcional a rinichilor n perioada trzie, au fost n limite normale fiziologice sau mbuntite, n comparaie cu indicii iniiali n perioada preoperatorie [11, 18]. Lipsa mbuntirii funciei rinichiului afectat la pacienii din acest grup nu poate fi atribuit efectelor negative directe ale tratamentului chirurgical deoarece aplicarea tratamentului conservator n aceste cazuri ar fi condus inevitabil la efectuarea nefrectomiei din cauza complicaiilor severe, sau la pierderea complet a funciei renale. Rezultatele efecturii NLP au permis autorilor s concluzioneze c, n pofida caracterului transparenchimatos al NLP-ului, aceast metod are mai puine efecte negative asupra funciei renale dect pielonefrolitotomia, fapt care, probabil, se datoreaz traumatizrii generale operative mai puin pronunate i lipsei ischemiei intraoperatorii a rinichilor. Rezultatele efecturii NLP demonstreaz eficacitatea nalt a acestei metode n tratarea pacienilor cu LR coraliform, fapt care este accentuat i de ctre ali cercettori [11, 18]. n afar de traumatizarea direct a parenchimului, n urma NLP se observ o tendin de nrutire a funciei renale, cauzat de exacerbrile frecvente ale pielonefritei cronice care, la rndul ei, este determinat de prezena ndelungat a drenajului nefrostomic, de aplicarea ulterioar a ESWL a calculilor restani (1-6 edine), de recidivrile litogenezei 11-55% [18]. Tratamentul chirurgical deschis al litiazei renale n pofida utilizrii pe larg a interveniilor miniinvazive, cota operaiilor deschise efectuate n LR variaz i este de 1,0-5,4% [1-5, 7]. Actualmente, n practica medical mondial exist 3 abordri de baz, fiecare avnd adepi i oponeni, n ceea ce privete tratamentul pacienilor cu forme agravate de LR i diferite variaii dintre asocierile acestora: Intervenia deschis pentru nlturarea calculului prin pielolitotomie, pielonefrolitotomie, nefrolitotomie parial, nefrolitotomie de seciune pe valv. Ultimele pot fi cu sau fr clampare a picioruului vascular i, n ultimul caz, nefrectomie. Litotriia extracorporal cu unde de oc ca metod solitar de tratament sau cu drenarea preventiv a rinichiului. Nefrostomia transcutanat n combinaie cu litotriia de contact. Tratamentul chirurgical combinat cu sau fr nefrostomie [1, 18]. Tratamentul chirurgical al LR, care poate realiza toate sarcinile chirurgului-urolog, rezid n metodica chirurgical perfecionat de nlturare a calculilor renali, efectuat pentru prima dat de ctre G. Simon n anul 1869, care a efectuat o nefrectomie planificat, iar n 1879, Heineke o pielolitotomie [1, 7].
69

n epoca contemporan raionalitatea indicaiilor pentru chirurgia deschis n cazul calculilor renali coraliformi sau de dimensiuni mari este controversat i discutabil. K. H. Bichler et al. (1997) consider drept indicaii pentru intervenii chirurgicale deschise ale acestor tipuri de LR doar cazurile, n care tratamentul endoscopic i prin litotriie extracorporal cu unde de oc sufer insucces, sau n cazul complicaiilor att ale LR propriu-zise, ct i a celor n urma aplicrii metodelor neinvazive [22]. Judecnd dup publicaiile autorilor strini, doar aproximativ 3% din calculii coraliformi, care nu se supun sau nu reacioneaz la tratamentul cu unde de oc, constituie o indicaie strict pentru tratamentul chirurgical deschis [22]. M. C. Goel, et al. (1999) consider c interveniile chirurgicale deschise sunt justificate din punct de vedere economic i acceptabile numai n rile n curs de dezvoltare [23]. La noi n ar, datorit unui ir de cauze, efectuarea interveniilor chirurgicale deschise n cazul formelor complicate ale LR nu i-a pierdut nc actualitatea. Cu alte cuvinte, nlturarea chirurgical a calculului nc rmne important n tratamentul pacienilor cu LR, mai ales n cazul LR coraliforme i calculilor voluminoi. Actualmente, de la 10 pn la 25% din pacienii cu LR se supun interveniei chirurgicale deschise [1, 2, 5]. Alegerea adecvat a tacticii operaionale de tratament este determinat de scopul final reabilitarea funcional maxim a rinichiului afectat. ncercrile de a analiza rezultatele dup o perioad mai ndelungat, bazat pe comparaia datelor pre- i postoperatorii deseori demonstreaz un oarecare grad de ambiguitate n evaluarea funciei parenchimului renal n condiiile obstruciei. S-a demonstrat c, dup succesul tehnic al interveniei chirurgicale de restabilire organic a rinichiului operat, starea funcional a acestuia se nrutea progresiv de-a lungul timpului, i viceversa, n cazul rinichiului a crei funcie nainte de operaie a fost afectat sever, dup operaia de restabilire organic se observa o dinamic funcional destul de satisfctoare. Din aceast cauz s-a elaborat o abordare tactic definit: aproape ntotdeauna n LR, cu excepia modificrilor exprimate supurativ-distructive, este indicat efectuarea interveniei de restabilire organic a rinichiului [1, 5, 21-23]. Printre interveniile deschise, pielolitotomia cu variaiile ei: (inferioar, posterioar subcortical sau cu tranziie pe calice) reprezint operaia de elecie, avantajul creia nu trebuie demonstrat [22]. n cazul acestei intervenii are importan studierea i managementul dereglrilor posibile ale urodinamicii n cazul afectrii segmentului bazineto-ureteral. n practica medical, urologii se ntlnesc, n unele cazuri, cu calculi renali mai mari de 2,5 cm, care ocup tot spaiul bazinetului renal, n altele cu calculi coraliformi cu configuraie stereometric complex i sunt adesea combinate cu strictura jonciunii pielo-ureterale sau variaii de bazinet, tip intrasinusal. Eliminarea acestor calculi implic mari dificulti tehnice, mai ales n cazul n care operaia trebuie repetat. Nefrolitotomia parial i secionat reprezint o alternativ pentru acest tip de intervenie, dei, de asemenea, depind de starea morfofuncional a rinichilor i prezint aceleai dificulti tehnice n toate interveniile chirurgicale pentru LR [22, 23].

Nr. 6 (330), 2012

n 1970, n oraul Tokyo, a avut loc Congresul Internaional al Urologilor, consacrat litiazei renale coraliforme. Acest fapt a favorizat studierea profund a acestei patologii i a lrgit indicaiile n favoarea tratamentului chirurgical la aceast categorie de pacieni [1]. La etapa actual, majoritatea autorilor opteaz n favoarea tratamentului activ al LC. Deja este demonstrat c prin instalarea unui proces inflamator ocluziv, litiaza renal coraliform duce la modificri n toate structurile renale i afecteaz semnificativ funcia celui din urm. Aceste modificri sunt determinate de pielonefrita calculoas. Procesul inflamator se rspndete preponderent n interstiiul renal i duce la compresia i destrucia masiv a tubilor colectori i a unui numr relativ redus de nefroni. Numai n stadiul terminal al maladiei n proces sunt implicai un numr mai mare de nefroni. Afectarea preponderent a tubilor colectori explic caracteristica dereglrilor funcionale la aceast categorie de pacieni, care se manifest clinic prin hipostenurie i poliurie [1, 2, 5, 7, 22]. Efectuarea acestor operaii asupra unui rinichi cu parenchimul bine determinat, funcia pstrat i fr compresiunea arterei renale conduce la o sngerare pronunat n mai mult de 13% din cazuri [22] i, adesea, operaia se finiseaz cu nefrectomie. Analiza n prealabil a angiografiilor efectuate, perfecionarea metodologiei operaiilor i compresiunea intermitent a arterei renale permit efectuarea nefrolitotomiei pe rinichiul uscat, chiar i cu parenchimul su bine pstrat i fr sngerare semnificativ. Dezavantajul acestei metode este riscul de dezvoltare a complicaiilor post-ischemice, sclerozarea rinichiului pn la insuficien renal acut sau cronic, severitatea crora este dependent de restabilirea fluxului sanguin renal [22]. Aplicarea n ultimii ani a tratamentului medicamentos complex pre- i postoperator reduce semnificativ frecvena acestor complicaii. Totui, leziunile necesare n timpul operaiei afecteaz inevitabil funcionarea parenchimului renal i conduce la o perturbare a fluxului de snge nu numai n zona operat, dar i n zonele adiacente (datorit absenei anastomozelor interarteriale n parenchimul renal), ceea ce rezult n afectarea funciei renale. De-a lungul timpului, funcia renal se deterioreaz datorit dezvoltrii modificrilor fibroase n regiunea nefrotomiei [22, 23]. Un alt factor pentru pierderea funciei este contribuia exacerbrilor frecvente ale pielonefritei cronice, cauzat de infecia urinar calculoas. Lund n consideraie consecinele traumatice ale nefrolitotomiei secionale, muli medici, mai ales n ultimii ani, accentueaz c indicaiile pentru aceast operaie trebuie reduse la minim [1, 2, 5]. Aplicarea acesteia este justificat doar n cazul subierii esutului renal i configuraia stereometric complex a calculilor coraliformi de tip intrarenal n bazinet i funcia renal redus cu 80-90%. n aceste condiii nefrolitotomia secional are mai multe avantaje fa de nefrolitotomiile pariale multiple [22] i pielonefrolitotomia cu efectuarea a 2-4 abordri percutanate [11]. Astfel, devine evident faptul c deseori nu se atinge rezultatul funcional dorit al rinichiului n cazul efecturii nefrolitotomiei (pariale sau secionale) n formele complexe
70

ale LR. Nu trebuie omis i faptul c lumbotomia, intervenie chirurgical la rinichi, efectuat sub anestezie general modern combinat, reprezint o traum fizic i psihic grav pentru pacient i favorizeaz, de asemenea, riscul apariiei complicaiilor intra- i postoperatorii. Tehnici chirurgicale laparoscopice (Pielolitotomia laparoscopic n litiaza renal) Dei nceputurile pielolitotomiei laparoscopice dateaz nc din anii 70, aceast tehnic a revenit n actualitate doar n acest deceniu, odat cu perfecionarea retrodiseciei i cu publicarea n ultimii 5-7 ani n literatura de specialitate a unor rezultate comparabile cu celelalte tehnici minim invazive. Istoria laparoscopiei ncepe n 1806, an n care Philip Bozzini a construit un instrument prin care putea vizualiza organele interne, folosind ca surs de lumin o lumnare. n urologie aplicarea laparoscopiei i-a fcut loc ca metod de diagnostic, ncepnd cu mijlocul anilor 70. Wickham, n 1978 comunic ureterolitotomia laparoscopic efectuat pe cale transperitoneal [24]. Indicaiile pielolitotomiei laparoscopice sunt n prezent mult restrnse de disponibilitatea unei multitudini de alternative intervenionale minim invazive de rezolvare a litiazei aparatului urinar (litotriie extracorporeal, ureterolitotriie endoscopic, nefrolitotriie percutan sau cistolitotriie endoscopic) [25]. Apariia i extinderea acestor tehnici, au redus drastic numrul de intervenii chirurgicale clasice pentru litiaza aparatului urinar. Fa de tehnicile intervenionale amintite, laparoscopia ofer posibilitatea extragerii integrale i nefragmentate a calculilor, ceea ce constituie un avantaj, innd cont de riscul mai mare de recidiv pe care l prezint pacienii cu restane litiazice submilimetrice. Tehnica laparoscopic trebuie apilicat la pacienii, la care litotriia extracorporeal, ureteroscopia sau nefrolitotriia percutan au euat (calculi rezisteni la fragmentare) sau la pacienii cu anomalii anatomice (ectopie pelvin, obstrucia jonciunii pieloureterale). Indicaiile pielolitotomiei laparoscopice sunt similare cu cele ale chirurgiei deschise, cu excepia litiazei coraliforme i multiple complexe, care rmne rezervat unor chirurgi cu experien i tehnicitate foarte nalt [26]. Ideal pentru litotomia laparoscopic ar fi un calcul unic, voluminos, ureteral sau n bazinet extrasinusal [13]. Selectarea cii de abord este foarte important ntruct cile urinare sunt organe retroperitoneale, n interveniile laparoscopice pentru litiaza urinar pot fi utilizate ambele ci de abord, att cea tradiional transperitoneal, ct i cea extraperitoneal. Tehnica extraperitoneal prezint dou avantaje majore, anume, accesul direct asupra organului retroperitoneal purttor de calcul, respectiv evitarea revrsrii intra-peritoneale de urin, care este, de obicei, infectat [27]. Suplimentar, calea extraperitoneal evit riscul producerii leziunilor organelor intraperitoneale. La ora actual exist puine studii comparative ntre pielolitotomia clasic i laparoscopic [27], ale cror rezultate avantajeaz clar tehnica laparoscopic, i un singur studiu comparativ ntre pielolitotomia laparoscopic i nefrolitotriia percutan [27]. Abordarea iniial laparoscopic a calculilor pielici nu exclude, la nevoie, apelarea la celelalte mijloace minim-invazive. Micali i coaut.

REVIEW ARTICLES

[25] consider c, indicaia de pielolitotomie laparoscopic o constituie, de regul, pe lng eecul ESWL sau NLP, i coexistena calculului pielic cu alte entiti patologice cu viz laparoscopic. El a rezolvat cu succes un numr de 9 pacieni din 11 tentative laparoscopice pentru calculi pielici. Incizia n intervenia laparoscopic va fi efectuat longitudinal, strict pe suprafaa calculului, preferabil dintr-o singur micare, pentru a evita apariia unor sfaceluri ale mucoasei, ceea ce ar compromite etaneitatea suturii. Pentru a evita diseciile inutile ale bazinetului se impune efectuarea unei radiografii preoperatorii sau efectuarea interveniei pe masa radiologic. Sutura laparoscopic a ureterului sau bazinetului se poate executa n condiii sigure, dar ea presupune o tehnicitate performant. Unii autori practic sutura ureterului n mod constant, dar majoritatea consider suficient plasarea unui stent ureteral [25, 26, 27]. Tot mai multe centre urologice au raportat n ultimii ani rezolvri cu succes ale litiazei reno-ureterale prin abord laparoscopic naintea oricror altor tehnici minim invazive consacrate (ESWL, ureteroscopie). Astfel, n 1998, Trk de la Universitatea din Humboldt [28], pe un lot de 21 de pacieni raporteaz 19 rezolvri cu succes, cu un timp operator mediu de 90 de min i o spitalizare postoperatorie de 1-4 zile. De asemenea, Keeley din Edinburgh raporteaz n 1999 [29] experiena sa pe un lot de 14 pacieni, operai laparoscopic pentru calculi ureterali, indicaia laparoscopie fiind urmarea eecului interveniei ureteroscopice la 6 pacieni, a litotriiei extracorporeale la 2 pacieni, a ureteroscopiei combinate cu ESWL la 2 pacieni i ca prim alternativ la ceilali 5 pacieni. Micali a raportat rezolvarea laparoscopic cu succes a 15 din 17 pacieni abordai [25]. Timpul mediu operator a fost de 4,9 ore (2,33-6,35), pierderea de snge de 20-350 ml i spitalizarea medie de 4,5 zile (1-15). n evoluia postoperatorie a raportat 3 complicaii: 2 pacieni cu ileus prelungit i un pacient cu urinom retroperitoneal. Cu toate acestea, autorul consider c intervenia laparoscopic pentru calculi bazinetali este uoar i sigur. El apreciaz c indicaia pentru acest abord o reprezint litiaza bazinetal, care necesit i o reconstrucie a tractului urinar, sau calculii pentru care alte modaliti minim invazive au euat. Holeann a publicat n 1998 o relatare despre un caz de refacere laparoscopic a unei perforaii ureterale produse cu ocazia ureterolitotriiei endoscopice. Abordul a fost retroperitoneoscopic, iar dup extragerea calculului s-a fixat un stent double-J prin brea ureteral, asigurndu-se astfel drenajul retroperitoneal. Rezultatul n timp a fost excelent, dei nu s-a efectuat sutura laparoscopic a breei ureterale. Pielolitotomia laparoscopic este deja o tehnic bine standardizat, cu indicaii din ce n ce mai bine conturate i cu rezultate tot mai convingtoare. Ea nu are pretenia s nlocuiasc celelalte tehnici urologice minim invazive, dar le completeaz n mod sigur i contribuie la reducerea n continuare a numrului, oricum redus, de intervenii chirurgicale clasice pentru litiaza bazinetal. Chirurgia robotic n urolitiaz n ultimele decenii asistm la o evoluie spectaculoas a chirurgiei de la tehnicile clasice, convenionale, la chirurgia minim invaziv i apoi la chirurgia asistat de computer. Conceptul de chirurgie telerobotic a fost dezvoltat de De71

partamentul Aprrii al SUA, n scopul de a asigura asisten medical ultraspecializat cazurilor grave, chiar direct pe cmpul de lupt. Primul prototip a fost realizat n California, la SRI International, de ctre Phil Green. Astfel, n martie 1997 este testat primul prototip da Vinci la om. Numai n SUA se realizeaz anual peste 3,5 milioane intervenii chirurgicale cu ajutorul roboilor. La ora actual exist trei tipuri de sisteme chirurgicale robotice: AESOP, sistemul da Vinci i sistemul ZEUS. n urologie, chirurgia asistat robotic a fost de la nceput destinat operaiilor pe tumorile rinichilor, prostatei i vezicii urinare. Actualmente, de o mare popularitate se bucur aplicarea chirurgiei robotice n urolitiaz (dimensiunile calculului de la 1-7 cm) i calculi coraliformi pariali sau totali cu bazinet mare, cu asocierea hidronefrozei. n cazurile cnd nu se obine rata de stone free cu ajudorul chirurgiei robotice, mai ales n cazuri complicate cazuri de litiaz coraliform, complicate cu fragmente de calculi restante, este nevoie de a folosi metode adiionale (ureteroscopie cu litextracie, ESWL sau NLP pentru a se ajunge la o rat mare de stone free [12]. Abordarea multimodal a litiazei renale complicate Conform datelor numeroilor autori, LR continu s fie una dintre cele mai frecvente boli urologice cu prevalena de 3-6% n populaia general, dintre care 65-70% dintre pacieni n vrsta apt de munc (30-50 de ani), iar complicaiile lor duc la invaliditate [1, 2, 4, 11]. Acest fapt sporete importana medico-social i medicoeconomic a problemei tratamentului pacienilor cu LR, n special cu forme complicate a cror inciden atinge 45-60% [1, 7, 8]. Formele complicate includ calculii masivi (mai mari de 20 mm), coraliformi, n special cei cu densitate structural nalt (mai mare de 1100 HU) i calculii rinichiului unic. Tratamentul acestui tip de LR deseori se asociaz cu dificulti tehnice majore, traumatizare intervenional, frecven nalt a complicaiilor i pierderea funciei renale, ducnd la nlturarea organului. Actualmente, tratamentul pacienilor cu forme complicate de LR include abordri monoterapeutice sau combinate, cu aplicarea interveniilor chirurgicale deschise, NLP, ESWL, pielolitotomiei laparoscopice sau robotice retroperitoneale care, desigur, posed avantajele i dezavantajele lor. Aadar, tratamentul pacienilor cu forme complicate de LR constituie o problem medico-economic i medico-social important cu o sarcin tiinific i practic nsemnat, care necesit considerarea unui numr mare de factori contradictorii n cadrul soluionrii lor, implementarea tehnologiilor contemporane costisitoare, elaborarea i optimizarea tehnicilor mini-invazive, selectarea raional a strategiilor i tacticilor de intervenie operaional. n lume exist mii de articole publicate referitoare la LR, dar multe ntrebri sunt n continuare nesoluionate i contradictorii. Cu toate acestea, muli savani accentueaz necesitatea elaborrii unor tehnologii inovaionale endourologice capabile s induc modificri fundamentale n tratamentul LR. Analiza datelor literaturii de specialitate arat c n componena tratamentului medical contemporan al LR intr o varietate de metode terapeutice cu influen asupra patogenezei

Nr. 6 (330), 2012

complexe i a factorilor etiologici ai patologiei. ntr-un ir de lucrri, cercettorii au remarcat faptul c n tratamentul LR rareori este eficient aplicarea doar a unei metode. De obicei, tratamentul implic un numr de metode concomitente sau succesive, mbinate, dintre care una sau alta devine mai important pentru perioada respectiv de evoluie a bolii [1, 2, 5, 8]. Destul de important i discutabil rmne ntrebarea despre tactica terapeutic n cazul calculilor caliceali asimptomatici, ndeosebi atunci cnd exist posibilitatea de distrugere extracorporal a acestora. Mai muli autori consider opional eliminarea activ a acestor calculi, miznd pe posibilitatea eliminrii independente a calculilor de pn la 1 cm n diametru. Observarea n dinamic a pacienilor cu calculi caliceali pe o perioad de la 6 luni pn la 5 ani a artat, c cei mai muli dintre ei au calculi asimptomatici care, mai devreme sau mai trziu, se manifest prin complexul simptomatic n timpul migraiei prin ureter sau cresc n dimensiuni, agravnd prin urmare dereglrile anatomice i funcionale ale rinichiului. Avnd n vedere diferena dintre tabloul clinic i volumul tratamentului n cazul localizrii calculului n calice i reversibilitatea proceselor n parenchimul renal dup ESWL, este recomandabil s se extind indicaiile pentru sanarea rinichilor, folosind metoda abordat n sezonul rece. Ateptarea pasiv a eliminrii calculului este mai periculoas dect trecerea natural a fragmentelor dup litotriie [1, 5, 11, 17]. Aplicarea ESWL a redus semnificativ numrul de intervenii chirurgicale deschise [11]. Interveniile chirurgicale percutane n LR au aprut mai devreme dect ESWL ns, din cauza imperfeciunilor tehnice, acestea nu au fost implementate pe larg. Cu toate acestea, mai trziu s-a dovedit c utilizarea ESWL nu este ntotdeauna eficient ntru dezintegrarea calculilor la toi pacienii, iar n unele cazuri, aplicarea metodei este contraindicat, n special la pacienii cu obstrucia cilor urinare superioare i procese inflamatorii. n plus, rezultatele tratamentului depind de mrimea i compoziia chimic a calculului i de starea sistemului bazineto-ureteral. Prin urmare, utilizarea ESWL nu rezolv problemele legate de tratarea pacienilor cu concremente coraliforme i multiple, care reprezint 1550% din toate tipurile de calculi [11, 17]. Pentru a distruge calculii la pacienii respectivi, uneori este necesar de folosit mai multe metode aa-numita sandviterapia sau tratamentul multimodal al litiazei renoureterale, fapt care prelungete durata tratamentului [17]. Potrivit unui ir de clinicieni, tratamentul conservativ contemporan complex al LR coraliforme poate fi efectuat doar la pacienii cu afeciuni intercurente, fr vreo indicaie vital pentru tratamentul chirurgical sau la pacienii vrstnici i senili cu boli concomitente severe. Se impune necesitatea de a limita numrul indicaiilor pentru metoda conservativ de tratament datorit randamentului su sczut i dezvoltrii modificrilor degenerative profunde n rinichi cu progresarea insuficienei renale cronice [5, 9, 11, 17]. n alte cazuri, tratamentul conservativ este indicat doar n stadiile iniiale n calitate de etap incipient de tratament [9]. Prin urmare, majoritatea pacienilor necesit tratament intervenional, principiile cruia trebuie s fie sigurana, invazia minim, eficiena nalt i pstrarea integritii anatomice i funcionale.
72

n prezent, n baza principiilor metodologice existente de tratament al LR, s-au elaborat tehnologii operaionale noi, care permit majoritii pacienilor s evite chirurgia deschis i s obin acelai rezultat, dar cu un risc semnificativ mai mic pentru funcia renal, precum i pentru starea general [1, 5, 17]. Modificarea tacticii terapeutice s-a produs datorit mai multor factori cum ar fi utilizarea repetat a litotriiei extracorporale cu unde de oc la acelai pacient cu LR complicat pentru distrugerea complet a calculilor manifest un efect traumatic semnificativ asupra parenchimului renal, rezultnd ntr-o pierdere semnificativ a funciei acestuia. Acelai neajuns l posed i NLP. Utilizarea acestor metode nu reduce numrul de complicaii cum ar fi bolile renale inflamatorii acute. Mai mult ca att, steinstrasse poate produce blocajul cilor urinare i, ca rezultat, deseori duce la complicaii mai severe cum ar fi sepsisul. De asemenea, metodele date nu au redus procentul calculilor reziduali, precum i rata de recidivare timpurie a LR i, mai ales, n perioadele trzii postintervenionale. Toate acestea au permis clinicienilor, care propagau metodele de litotriie expuse anterior, s elaboreze aa-numitele tratamente combinate. Unul dintre inovatorii n aceast ramur a fost Asociaia Urologilor Americani (1994), care a introdus aa-numitele metode Sandwich (asociere dintre NLP i ESWL), a cror eficien atinge 78-96% [17]. Unii autori raporteaz o rat destul de ridicat (36,4%) a complicaiilor n urma aplicrii metodelor respective [17]. Ali autori consider c combinarea NLP i a ESWL posed indicaii reduse. Acest tip de tratament dureaz multe sptmni i, uneori, este nsoit de complicaii severe, cum ar fi hemoragia renal, agravarea pielonefritei, intoxicaie pn la oc bacteriemic. Metoda terapeutic respectiv nu exclude accesele multiple la calcul prin parenchimul organului, ceea ce majoreaz riscul de complicaii posibile n timpul interveniei i n perioada trzie postoperaional. Uneori, gradul de traumatizare pe parcursul tratamentului combinat prelungit l atinge pe cel al inerveniei standard. Datorit acestui fapt, adversarii metodei respective raporteaz un risc mai mare de complicaii la aplicarea ei dect la utilizarea monoterapiei prin ESWL cu stenting renal prealabil. Potrivit lui H. Schulze et al. (1989), metoda asociat dintre NLP i ESWL, n pofida neajunsurilor sale, este mai puin traumatizant pentru pacient i poate fi o alternativ real pentru metodele operaionale percutanate izolate [30]. n acelai timp, comparnd eficiena acestei metode de tratament cu interveniile chirurgicale deschise, costul metodelor multimodale de tratament n urolitiaz este mult mai mare, astfel nct tratamentul chirurgical tradiional continu s fie mai acceptabil din punct de vedere economic i este nc utilizat n unele clinici urologice, mai ales n rile n curs de dezvoltare. Recent, au aprut lucrri ale unor autori strini i din Romnia, care reflect experiena aplicrii pielolitotomiei laparoscopice retroperitoneale a calculilor renali masivi i coraliformi, a calculilor restani care nu se supun distrugerii prin ESWL sau NLP [12]. Aceast tehnic miniinvaziv reduce gradul de traumatism al accesului lumbotomic i scurteaz perioada de reabilitare a pacienilor. Cu toate acestea, aplicarea

REVIEW ARTICLES

metodei date este posibil doar n poziionarea extrarenal a bazinului, ceea ce limiteaz domeniul de aplicare a ei n practica clinic. Un grup deosebit de pacieni l reprezint persoanele cu amplasarea intrarenal a bazinetului sau la care sistemul pielocaliceal este extins insuficient. n timpul interveniei chirurgicale exist dificulti tehnice semnificative n izolarea bazinetului renal, exist un risc sporit de deteriorare a vaselor renale care, ulterior, duce la dereglarea funciei renale n perioadele tardive postoperatorii. Abordarea acestor pacieni necesit elaborarea unei metode inovative, mai benefice, pentru eliminarea calculilor complicai, ale crei principii trebuie s fie invazivitatea minim, posibilitatea sanrii unimomentane, conservarea i chiar restabilirea funciei renale, incidena ct mai sczut a complicaiilor, reabilitarea precoce, acceptarea psihologic a metodei de ctre pacient. n anii 80 ai sec. XX, n literatura de specialitate au aprut primele raportri cu privire la utilizarea metodei de acces retrograd la calculul renal cu ajutorul ureterorenoscopului cu scopul de a fi distrus. J. L. Huffman et al. (1983) a publicat rezultatele eliminrii cu succes a 2 calculi renali masivi [31]. n timpul ureteropieloscopiei, distrugerea calculului renal a fost efectuat prin aciune cu ultrasunete, iar fragmentele au fost eliminate cu litoextractorul. Dup 10 ani, clinicienii s-au rentors la studierea posibilitii accesului intrarenal retrograd spre calcul pentru eliminarea acestuia. Aceste raportri au vizat un numr mic de pacieni, care au urmat tratamentul respectiv, ns rezultatele au fost contradictorii. Astfel, n 1994, dup o ncercare nereuit de nefrolitolapaxie puncional, S. Dretler [32] a aplicat cu succes accesul retrograde, folosind un ureteroscop semirigid i flexibil cu laser, n asociere cu ESWL, pentru fragmentarea la 6 pacieni a calculilor coraliformi masivi cu o suprafa mai mare de 500 de cm3. M. Robert, et al. (1997) au raportat rezultatele tratamentului a 7 pacieni cu calculi renali coraliformi i 11 cu calculi masivi (mai mari de 20 mm) prin ureteroscopie retrograd (cu ureteroscop rigid sau flexibil) i litotriie prin metoda pneumatic (Lithoclast) sau electrohidraulic (Riwolith) [33]. Conform concluziilor acestor autori, progresul tehnologic a facilitat abordarea retrograd spre calculii caliceali i bazinetali masivi, ns distrugerea lor i eliminarea fragmentelor nc sunt problematice i, prin urmare, metoda respectiv nu poate fi considerat ca alternativ NLP-ului la aceti pacieni. Mai muli clinicieni mprtesc viziuni similare n privina tratamentului calculilor renali mai mari de 20 mm [1, 2, 4, 5, 9, 11]. Un numr impuntor de cercettori, dimpotriv, indic o rat mare de succes (95%) la utilizarea experimental a fibroureteropieloscopiei transureterale cu utilizarea laserului holmic, cu lungimea de und de 200 de microni pentru distrugerea calculilor. M. Grasso, M. Ficazzola (1999) au utilizat evacuarea sistemului calice-bazinetal prin aplicarea cateterului ureteral timp de 36 de ore pentru a reduce probabilitatea fragmentelor reziduale dup aplicarea acestei metode [34]. Peste 3 luni, autorii au remarcat sanarea complet n 65% din cazurile de pacieni cu calculi coraliformi din lotul studiat. S. Mugiya et al. (1998) au raportat rezultatele tratamentului a 27 de pacieni cu calculi coraliformi, folosind nefrolitotriia
73

transuretral cu fibre optice n combinaie ESWL [35]. Iniial, calculii sunt fragmentai prin nefrolitotriie transuretral. Dup atingerea maxim posibil a gradului de fragmentare, se efectueaz sondarea rinichiului prin JJ-stenting. Litotriia extracorporal a fragmentelor reziduale se efectueaz dup 1-2 sptmni i continu atta timp ct dimensiunea maxim a fragmentelor de calculi depete 4 mm. Printre complicaiile acestei metode autorii indic lezarea tractului urinar (7%) n timpul litotriiei electrohidraulice i exacerbarea pielonefritei cronice cu febr mai mare de 38 de grade Celsius, nregistrat n 33% din cazuri. Unii autori au folosit pielolitotriia transuretral de contact la etapa iniial la 22 de pacieni pentru distrugerea calculilor renali cu instalarea obligatorie a cateterului ureteral [35]. Iu. G. Alyaev et al. (2006) au raportat despre eliminarea cu succes a calculului renal coraliform la un pacient prin aplicarea pielolitotriiei transuretrale cu laser [36]. Fujita et al. (2008) au raportat rezultate pozitive n 81,6% i 90% cazuri, respectiv, la pacienii cu calculi unici de pn la 2 cm, situai n bazinet, calice sau sistemul calice-bazinet dup ncercri euate de utilizare a ESWL [37]. Un numr relativ nalt de clinicieni au publicat n ultimii 3-5 ani date despre experiena pozitiv a utilizrii nefrolitotriiei endoscopice retrograde n tratamentul calculilor renali masivi la un numr mic de pacieni [37]. Autorii enumerai anterior au efectuat accesul retrograd la calculi exclusiv cu scopul dezintegrrii maximale a acestora (dimensiunea fragmentelor capabile de a fi eliminate de sinestttor nu trebuie s depeasc 4 mm). n unele cazuri, sanarea rinichilor a fost efectuat prin extragerea fragmentelor de calculi cu ansele i/sau buclele de tip Dormia, Zeis, Cook, n alte cazuri independent prin cile urinare, prin intermediul cateterului ureteral JJ-stent, aplicat postoperator sau fr el. La necesitate, s-a efectuat distrugerea suplimentar cu ajutorul ESWL a calculului sau fragmentelor. n raportrile respective nu sunt prezentate date despre perioadele de restabilire a pacienilor sau rezultatele observrii postoperatorii a acestora. Metoda respectiv necesit o studiere mai aprofundat i perfecionare tehnologic pentru reducerea maxim a prejudiciului parenchimului renal, pstrarea funciei sale, reducerea maxim a complicaiilor i recidivrilor calculilor, precum i a fragmentelor restante. Pentru utilizarea acestei metode este necesar de elaborri metodice i indicaii clare. Standardul de ngrijire a pacienilor cu litiaz renal [1, 2, 5] nu conine abordri clare n ceea ce privete alegerea att a tratamentului chirurgical al LR necomplicate, precum i a indicaiilor pentru drenarea cilor urinare n cazul complicaiilor obstructive. n pofida faptului c aplicarea trzie a drenului renal n cazul obstruciei este factorul patogenic de baz n dezvoltarea rapid a complicaiilor severe infecioase i toxice (pielonefrita acut obstructiv, urosepsisul, ocul toxico-infecios), alegerea tipului de drenaj, termenele de aplicare i durata persistenei acestuia rmn la latitudinea medicului. Analiza literaturii de specialitate indic faptul c niciuna dintre metodele de tratament al calculilor complicai nu este capabil s ndeplineasc eliminarea acestora la o rat sczut de complicaii i traumatisme renale minime. Mai mult ca att, analiza critic a literaturii contemporane de specialitate

Nr. 6 (330), 2012

menioneaz faptul, c indicaiile pentru efectuarea uneia dintre interveniile respective sunt revzute permanent de ctre autorii care le-au elaborat. Prin urmare, cutarea unei metode optime i a algoritmului pentru tratamentul pacienilor cu calculi complicai este o provocare, care se afl n faa noastr n cadrul studiului acestei patologii. n concluzie, considerm c este necesar s subliniem importana studierii mecanismelor patogenetice, caracteristicile evoluiei i prognozei LR, n scopul elaborrii unor metode optime i a selectrii adecvate a metodei de tratament, fapt care este indirect confirmat de un numr semnificativ de clinicieni n publicaiile autohtone i internaionale.
Concluzii
11. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constana: Leda i Muntenia, 2000;246-272. 12. Coman I, Duca S. Chirurgia urologic laparoscopic. Cluj- Napoca: Ed. UMF, 2002. 13. Golea O, Oan V, Simion C. Ureteroscopia retrograd rigid n terapia calculilor ureterului terminal, post-ESWL euat/complicat. Rev Rom Urol. 2002;1:57-66. 14. Ceban E. Tratamentul difereniat al calculilor ureterali: Teza de doctor n tiine medicale. USMF N. Testemianu. Chiinu, 2003;3-40. 15. Geavlete P. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century: Editorial Comment. Eur. Urol. 2007;52(2):352-3. 16. Chaussy C, Schmiedt E. First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol. 2002;167(5):1957-60. 17. Picramenos D. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Renal Stones in Children. Urologia Internationalis. 1996;56(2). 18. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, et al. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area. J Urol. 1992;147(5):1219. 19. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157(11):891-4. 20. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 1976;10:257. 21. Moores WK, OBoyle PJ. Staghorn calculi of the kidneys. A clinical review. Eur Urol. 1976;2(5):216-220. 22. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol. Int. 1997;59(2):102-104. 23. Goel MC, Ahlawat R, Kumar M, et al. Chronic renal failure and nephrolithiasis in Solitary Kidney: role of intervention. J. Urol. 1997;157(5):15741577. 24. Wickham JEA. The surgical treatment of renal lithiasis. In Wickham JEA, ed. Urinary Calculous Disease. New York: Churchill-Livingstone, 1979;145-198. 25. Micali S, Moore RG, Averch TD, et al. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol. 1997;157:463-6. 26. Kaouk JH, Gill IS, Desai MM, et al. Laparoscopic anathrophic nephrolithotomy: feasibility study in a chronic porcine model. J Urol. 2003;169:691-6. 27. Goel A, Hemal AK. Evaluation of role of retroperitoneoscopic pyelolithotomy and its comparison with percutaneous nephrolithotripsy. Int Urol Nephrol. 2003;35:73-6. 28. Turk I, Deger S, Roigas J, et al. Laparoscopic ureterolithotomy. Tech Urol. 1998;4:29-34. 29. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. Br J Urol. 1999;84:765-769. 30. Schulze H, Hertie L, Kutta A, et al. Clinical evaluation of treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. Journ. Urol. 1989;141(4):822-825. 31. Huffman JL, Bagley DH, Schoenberg HW, et al. Transurethral removal of large ureteral and renal pelvis calculi using ureteroscopic ultrasonic lithotripsy. J. Urol. 1983;130:31. 32. Dretler SP. Ureteroscopic fragmentation followed by extracorporeal shock wave lithotripsy: a treatment alternative for selected large or staghorn calculi. J. of Urol. 1994;151(4):842-846. 33. Robert M, Drianno N, Marotta J, et al. The value of retrograde ureterorenoscopy in the treatment of bulky kidney calculi. Prog Urol. 1997;7:35. 34. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol. 1999;162:1904. 35. Mugiya S, Suzuki K, Ushiyama T, et al. Combined treatment of staghorn calculi by fiberoptic transurethral nephrolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy. Int J Urol. 1998;5(2):129-33. 36. , . . ., 2006;235. 37. Fujita T, Tsuboi T, Maru N, et al. Transurethral ureterolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Hinyokika Kiyo. 2008;54(1):17-22.

1. Litiaza renal este o patologie rspndit, care ocup primul loc printre patologiile urologice i locul 3 n structura cauzelor de deces al bolnavilor urologici n majoritatea cazurilor se depisteaz la persoanele de vrst apt de munc. 2. ESWL este metoda de elecie n tratamentul calculilor renoureterali necomplicai, neobstructivi, cu dimensiuni sub un centimetru cu densitatea calculului joas, avnd indicaiile i contraindicaiile concrete pentru fiecare pacient. 3. Tratamentul pacienilor cu forme grave i complicate de LR, cum ar fi calculii renali masivi, multipli, coraliformi, recidivani i calculii rinichiului unic, cu anomalii se bazeaz, n principal, pe metodele existente propuse, care se efectueaz sub control endoscopic, ultrasonografic sau radiologic, fiind aplicat tratamentul multimodal n fiecare caz aparte. 4. Pielolitotomia laparoscopic i robotic prin abord retroperitoneal sau transperitoneal poate fi considerat nc o alternativ miniinvaziv la intervenia chirurgical clasic.
Bibliografie

1. Hesse AT, Tiselius H-G, Siener R, et al. Urinary Stones, Diagnosis, Treat-

ment and Prevention of Recurrence. 3rd ed. Basel: S. Karger AG, 2009. 2. . . .: , 1998;1:155265;2:693-762. 3. , . . : , 2005;287-325. 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. Working Party on Lithiasis, Health Care Office, European Association of Urology Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol. 2001;40:362-371. 5. Geavlete P, Georgescu D, Mulescu R. Litiaza urinar (Noiuni generale). n: Tratat de Urologie. (sub red. Sinescu I, Gluck G.). Bucureti: Editura Medical, 2009;1025-1089. 6. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007;52(6):1610-31. 7. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Eur. Urol. 1998;33(1):1-7. 8. , . . .: , 2000;346. 9. Pearle MS, Asplin JR, Coe FL, et al. Medical management of urolithiasis. In: 2nd International consultation on Stone Disease. Health Publications. 2008;57-84. 10. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol. 2005;23(5):309-23.

74

brief reports

- ,
. .
Department of Ophthalmology, State Medical University of Yerevan Mhitar Geratsi, Armenia Corresponding author: gagiktorosyan@seua.am. Manuscript received September 04, 2012; revised December 15, 2012

M. A. Hayriyants
Clinical and social hygienic methods of investigation of the population of Armenia for early diagnosis, treatment and dispensary supervision of patients with glaucoma
In the paper the tendencies of glaucoma growth are studied and are rotined, that the well-timed measures on detection, treatment to a dispensary observation of faces with glaucoma considerably reduce a level of blindness and disability on vision from the given disease. It is conducted also researches of monogynopaediums with detection by the genetically conditioned glaucoma, that also it is necessary for early detection of the given pathology and well-timed treatment. Key words: primary glaucoma, abundance, clinical-functional characteristic, systematic examination.

, , , . , . , , , . : , , - , , .

. , . 0,5-1,5% 40 . , , 15-20%. . , . . . , . . , . . , . . , S. M. Podos [5]. , , , . , , , , -, . 67 . 75

, 1998 J. G. Flanagan, 1999 .A. L. Coleman, 2030 (J. Fuchs, K. R. Nissen, E. Goldschmidt, 1992) [1, 2]. , , . , , , , . , , , , .

, - , . . . 1583 . , -

Nr. 6 (330), 2012

. : , , .
. . , , , . , , . , , , . , , , . , , . . - (--), . : I , II , ; III . . , . . . [4]. , : ( ), . , . -

, , . (, , , , , , ), . . 20%. . , , , , , . , , . , , . 192 , . , , , . , , .
, . . , , , , .
1. Coleman AL. Glaucoma. Lancet. 1999;354(9192):1803-10. 2. Flanagan JG. Glaucoma update: epidemiology and new approaches to medical management. Ophthalmic Physiol Opt. 1998;18(2):126-32. 3. . - - : . . . . . , 2003;3-4. 4. , Armaly M, Francosi. . , , . 1985. 5. . . ., 1985.

76

pages of history

Din istoria medicinii autohtone: aspecte ale mortalitii populaiei adulte de sex masculin n Basarabia sec. XIX
A. Nemerenco
School of Management in Public Health. State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" 194B, Stefan cel Mare Avenue, Chisinau, Republic of Moldova Corresponding author: clinica@usmf.md. Manuscript received October 23, 2012; revised December 15, 2012

From history of medicine: issues of adult male mortality in XIX-th century in Basarabia
The paper presents the results of the analysis of mortality data archive in adult male population in the XIX-th century. The article contains data on causes of mortality in this population during the years 1810-1835, the evolution of epidemics in those years and medical glossary language used. The study found that the most frequent cases of death from pest occurred in 1829, from typhoid fever in the years 1823 and 1829, from influenza in the years 1830 and 1835, from cholera in the years 1830-1831, from malaria in the years 1812 and 1830. This comes to the probability of recording epidemics of these diseases in those years. The data also shows that the most common causes of death recorded in this population were flu (about 14% of cases), typhoid fever and cholera (each with 12% of cases), followed by death in old age and natural death, with about 9-10% each. Tuberculosis has been recorded in 4.5% cases. Key words: history of medicine, mortality, medical terminology, typhoid fever; flu; cholera.

: XIX
. 1810-1835 , , . , : 1829 ; 1823 1829 .; 1830 1835 .; 1830 1831 .; 1812 1830 . . , , : ( 14% ), ( 12% ), , 9-10% . 4,5% . : , , , , , .

Introducere

Pe situl http://nistru-prut.info/index.php?mode=necro pol&prez=necropol&lang=ru&p=R&lit=RU11 este afiat Necropola Basarabiei date despre cauza i vrsta, la care au decedat 50 de mii de basarabeni n prima jumtate a sec. XIX, care conine liste ale locuitorilor Basarabiei, care au trit i au decedat n perioada indicat. Listele sunt rezultatul unei munci scrupuloase, depuse n arhivele de stat de ctre o echip de istorici, condus de doctorul n tiine istorice Veaceslav Stvil. Aceste documente unice, fiind studiate i din punct de vedere medical, ofer viziuni inedite asupra situaiei referitor la maladiile, ce bntuiau n acele timpuri pe meleagurile Basarabiei i secerau vieile strmoilor.
Material i metode

ceea ce reprezint un lot de studiu echivalent cu 6,98%. Lotul a fost ales aleatoriu i reprezint lista integr a tuturor persoanelor cu numele de familie ce ncepe cu litera A (lotul A 1125 de constatri de deces), i lista integr a persoanelor cu numele de familie ce ncepe cu litera R (lotul R constatrile de deces al 2367 de persoane). Toate persoanele incluse n studiu erau domiciliate n diverse localitii ale Basarabiei i au decedat n perioada anilor 1810-1835.
Rezultate

Lipsa accesului la materialele primare nu a permis realizarea unui studiu mai amplu, ns chiar i informaia expus public pe pagina web a oferit posibilitatea realizrii unei analize retrospective a situaiei, nregistrate n prima jumtate a sec. XIX la capitolul mortalitii populaiei adulte de sex masculin. Totodat, studiul permite efectuarea analizei aspectului lingvistic al terminologiei medicale utilizate n perioada indicat. Astfel, au fost supuse cercetrii constatrile de deces al 3492 de persoane adulte de sex masculin din totalul de 50 de mii persoane adulte de sex masculin, incluse n listele afiate,
77

Cauzele de deces erau notificate n crile bisericeti i alte documente sub alte denumiri dect cele utilizate astzi, fiind necesar tlmcirea lor cu ajutorul dicionarelor i literaturii de specialitate pentru interpretarea lor ct mai explicit i apropiat de adevr. Astfel, cauzele de deces i maladiile care au dus la deces erau nregistrate sub urmtoarele denumiri [3]: Boala cahlei intoxicaie cu bioxid de carbon. Boala rea epilepsie. Boal neagr sau duh necurat epilepsie. Bub neagr antrax. Cium pest. Crampe colic. Dambala apoplexie, ictus hemoragic. De cel pierit sifilis. Degertur degerare. De lup turbat rabie.

Nr. 6 (330), 2012

Dropic ascit, ciroz hepatic. Friguri malarie. Friptur combustie, arsur. Junghi pneumonie. Lingoare febr tifoid. Moarte grabnic moarte subit. Ndueal insuficien cardiovascular, insuficien cardio-respiratorie. Oftic tuberculoz pulmonar. Patima beiei diavoleti alcoolism cu delirium tremens. Pntecrie boal diareic acut. Troahn grip, rceal. Umfltur edem. Vtmtur hernie, colic intestinal. Vintre diaree, dizenterie. De asemenea, drept cauze de deces erau indicate holera, febra sau fierbineala, tusea, umfltura la inim, ameeala, boala de burt. Btrneea era nregistrat drept cauz de deces la unele persoane cu vrsta ntre 70 i 100 de ani, mai frecvent la persoanele cu vrsta n jur de 80 de ani, la care probabil nu a fost posibil stabilirea unei alte cauze de deces. La capitolul traume i intoxicaii s-au regsit nregistrate urmtoarele cauze de deces: Boala cahlei intoxicaie cu bioxid de carbon. nec. Mort prin btaie. Mort prin mpuctur. Mort de rni. Mort de friptur combustie. Muctur de arpe. Moarte nprasnic pe neateptate, deces violent n urma unei traume sau accident. Ucis de cal. Ucis de tunet. Cazurile de suicid se ntlnesc foarte rar, totdeauna fiind indicat forma de suicid persoana s-a mpucat sau s-a spnzurat. Nu este suficient de clar cauza decesului de moarte bun, dicionarele venind cu explicaia c moartea bun este moartea survenit din cauze naturale. Muli dintre cei crora li s-a stabilit aceast cauz de deces aveau chiar i vrste ntre 20-40 de ani. Acelai lucru se refer i la sintagmele moarte de boal fireasc sau moarte natural, care se ntlnesc att la persoane de 70 de ani, ct i la unele de 20 de ani. Este utilizat i termenul moarte curat, dar mult mai rar i doar la persoane tinere, nefiind clar motivul real al decesului. De asemenea, nu a fost gsit o explicaie pentru termenii ttarc i boal ndelungat. La slujitorii bisericii, ponomari, dascli i preoi, nu exist notificri referitor la cauza decesului, ci doar constatarea lui, data i vrsta. n urma analizei s-a observat c, n pofida faptului c lotul A este de 2 ori mai mic dect lotul R, ambele reprezint direct proporional frecvena mortalitii anuale n baza numrului de cazuri nregistrate n fiecare an, n perioada cercetat (aa. 1810-1835) (fig. 1). Totodat, n ambele grupuri, n paralel, se evideniaz exact aceiai ani cu cea mai nalt mortalitate a. 1823, 1828, 1831, 1835, ceea ce presupune nregistrarea unor epidemii n aceti ani.

Fig. 1. Frecvena cazurilor de deces dup ani, n ambele loturi.

Analiznd mortalitatea dup cauzele de mbolnvire i deces, se observ n ambele loturi aceeai proporionalitate direct i acelai paralelism ntre fenomene, n pofida neomogenitii loturilor, creat de diversitatea mic de nume de familie ntr-o singur localitate. Dei a existat aceast diferen

Fig. 2. Frecvena cazurilor de deces dup cauze, n ambele loturi.

78

pages of history

a loturilor, inclusiv dup mrime i localiti, undele mortalitii practic se copie una pe alta n lotul A i lotul R (fig. 2). Analiznd figura 2, se observ c cele mai multe decese au fost nregistrate n urma holerei, gripei (troahn), febrei tifoide (lingoare), tuberculozei (oftig), a decesului prin moarte fireasc i boal ndelungat. Efectund o comparaie ntre ponderea mortalitii dup cauzele indicate i alte cauze, cum ar fi crampele, durerile de inim, traumele, pneumoniile, se remarc o diferen de pn la 5-10 ori mai mare a mortalitii cauzate de maladiile epidemice. Totodat, creterea numrului cazurilor de deces n urma maladiilor sus-menionate se observ anume n anii cu epidemii de grip (1830, 1835), de holer (1830, 1831), de febr tifoid (1823, 1828, 1829). Unda mortalitii, cauzate de febra tifoid (lingoare), nregistrat n ambele loturi, evideniaz cea mai nalt mortalitate n anii 1823, 1826, 1828, 1829, 1835, fapt care presupune nregistrarea epidemiei de tifos n aceti ani (fig. 3).

put n 1830 i s-a extins i n 1831, secernd foarte multe viei, marea majoritate fiind de vrst tnr ntre 30 i 45 de ani.

Fig. 5. Mortalitatea cauzat de holer dup ani.

Fig. 3. Mortalitatea cauzat de febra tifoid (lingoare) dup ani, n ambele loturi.

Analiza efectuat n ambele loturi, att mpreun, ct i separat, vine s constate c mortalitatea cauzat de grip (troahn) a avut cea mai nalt ascensiune n anii 1824, 1826, 1830, 1831, 1835, nregistrnd cele mai multe cazuri de deces n anii 1830 i 1835 (fig. 4).

Fig. 4. Mortalitatea cauzat de grip dup ani, n ambele loturi.

Analiznd cauzele de deces, produse de holer (mpreun, n ambele loturi), s-a constatat c decesele din acest motiv au fost nregistrate n anii 1811 1835, doar n perioada a doi ani: n 1830 i 1831 (fig. 5), ceea ce demonstreaz c teritoriul Basarabiei a fost bntuit de o epidemie de holer, care s-a nce79

Acest fapt este confirmat i de istoricul romn Djuvara: La sfritul lunii aprilie 1828, armata rus condus de Peter Wittgenstein a atins Dunrea (n mai a ptruns n actuala Bulgarie). Campania, prelungit n cursul anului urmtor, a coincis cu epidemii devastatoare de cium bubonic i holer (care, mpreun, au ucis aproximativ 1,6% din populaia rii Romneti, Moldovei, a devenit repede o povar pentru economiile locale. De fapt, conform datelor istorice, prima pandemie de holer ncepe n 1817 din regiunea Bengal (India), trece prin Singapore, Filipine, China, Japonia, afecteaz Arabia i sudul Rusiei n 1823-1824, unde se oprete datorit iernii aspre. Pandemia reizbucnete la Moscova n 1829, se ndreapt spre Sankt Petersburg, de unde este rspndit de armatele ruse n Polonia i statele baltice. Holera i face simit prezena la Budapesta, Viena i Berlin, dup care atinge Frana n 1832, rile scandinave, traverseaz oceanul i ajunge n America. n Basarabia holera este adus n 1831 de armatele ruse, Moldova i ara Romneasc aflndu-se atunci sub administraia militar ruseasc. Consulul francez la Iai Charles Lagan raporta la 22 mai i 3 iunie 1831 c, n patru zile, din 126 de oameni afectai de holer, mor 54. Generalul rus Pavel Kiseleff decide evacuarea a dou treimi din populaia Iailor, ns n pofida acestui fapt, n ora se nregistreaz i n continuare un ritm de 150-180 de mori pe zi [2]. Potrivit unor statistici, n 1832, n Moldova s-au mbolnvit de holer 8445 de locuitori, dintre ei murind 5182 de oameni. Cu toate c generalul Kiseleff a luat msuri de carantin, pandemia de holer trece din Moldova n Muntenia, izbucnind cu virulen i n Bucureti. Unele date ale literaturii de specialitate confirm, n perioada de studiu, nregistrarea cazurilor de mbolnvire n mas de pest (cium) n zonele Mrii Negre, i anume n regiunea Basarabiei i Caucazului n anii 1807, 1808, 1812, 1819, 18281829, 1839, 1841, 1843 precum i n urmtorii ani. Aceste date sunt relatate i de istoricul Mircea Rusnac n lucrarea sa Perioada autocraiei n Basarabia arist (1825-1873): bilanul anilor de epidemie prin care a trecut Basarabia sub ocupaie ruseasc, numai n prima jumtate a sec. XIX este catastrofal: cium n anii 1812-1814, 1819, 1825, 1828, cium i holer

Nr. 6 (330), 2012

n 1829, holer n 1830-1832, cium n 1837, holer n 1848, holer i scorbut n 1849 i din nou holer n 1855-1856 [6]. Alte date relateaz legtura creterii numrului de decese n anul 1835 cu seceta care a bntuit n 1834 i a influenat recolta proast [6, 7]. De asemenea, este necesar de specificat c n localiti mari cum ar fi Chiinul i suburbiile lui, orele, sate cu spitale i medici, cauzele de deces erau nregistrate mai frecvent n termeni tiinifici medicali, precum tuberculoz i nu oftig, epilepsie i nu boal rea sau neagr, tumoare etc. n localitile rurale, unde nu existau cadre medicale, majoritatea cauzelor de deces erau nregistrate sub denumiri populare ca vtmtur, troahn, lingoare, boala celui pierit, ucis de oameni ri, umfltur la grumaz etc. Se poate presupune c aceste cauze de deces erau stabilite de clerici ai bisericii, responsabili de inerea acestor registre sau de alte persoane din comunitate, care nu aveau nicio pregtire medical. Aceste rezultate i referine documentale ne permit s realizm o viziune general a sistemului ocrotirii sntii n Basarabia sec. XIX, i anume n perioada cercetat a anilor 1811-1835, dar i a maladiilor de care sufereau locuitorii ei, a epidemiilor ce bntuiau pe aceste meleaguri, a problemelor cu care se confruntau frecvent medicii, ali lucrtori medicali, ct i populaia. n 1843, n provincie funcionau trei spitale dou spitale n Chiinu: orenesc i evreiesc, i unul n oraul Akkerman (Cetatea Alb, astzi Belgorod-Dnestrovsk n Ucraina), n care se tratau, n cea mai mare parte, militarii, 11 farmacii (dou de stat i nou private). n sistemul sanitar de atunci activau 29 de medici, subordonai autoritii civile. Astfel, la o populaie a Basarabiei de 482 630 suflete nregistrate oficial n urma recensmntului realizat n anul 1817, se atest circa 4,14 medici la 100 de mii populaie. n 1849 erau deja nregistrai 42 de medici (n serviciu 35) i 15 farmacii, ce rezult o cretere cu 30% a numrului de medici doar n 6 ani http://www.bessarabia.ru/demografic. htm _edn86. n pofida acestei majorri, este evident c numrul de instituii medicale i personal medical rmnea a fi insuficient i nu putea acoperi necesitatea real n asisten medical a populaiei Basarabiei de atunci [7].
Concluzii

urma pestei (ciumei) au fost nregistrate n anul 1829, n urma febrei tifoide n anii 1823 i 1829, n urma gripei n anii 1830 i 1835, a holerei n anii 1830-1831, a malariei n 1812 i 1830, fapt ce vine s demonstreze probabilitatea nregistrrii epidemiilor acestor maladii n aceti ani. Datele acumulate reflect cele mai frecvente cauze de deces, care au fost nregistrate printre adulii de sex masculin din ambele loturi, au fost gripa (circa n 14% din cazuri), febra tifoid i holera (fiecare cu cte 12% din cazuri), care se situeaz n lista cauzelor de deces pe primul i al doilea loc. Ele sunt urmate de moarte bun, btrnee i moarte fireasc, fiecare cu cte circa 9-10%. Tuberculoza se ntlnete n 4,5% cazuri. Dac ar fi existat posibilitatea efecturii unui studiu al mortalitii i n rndul copiilor i femeilor, desigur, tabloul ar fi fost mult mai complet. Dei au trecut aproape 200 de ani i multe s-au schimbat n incidena/prevalena morbiditii i a cauzelor mortalitii populaiei ce locuiete n acest teritoriu astzi, studiul demonstreaz c unele maladii rmn a fi i n prezent un pericol, i dein o influen sever asupra indicatorilor de sntate public, drept exemplu servind gripa i tuberculoza.
Bibliografie
1. http://nistru-prut.info/index.php?mode=necropol&prez=necropol&lan g=ru&p=R&lit=RU11 (accesat la 14 august 2011 i 06 februarie 2012). Stvil, Veaceslav. Necropola Basarabiei date despre cauza i vrsta la care au decedat 50 mii de basarabeni n prima jumtate a secolului XIX. 2. Cernovodeanu, Paul, Brtescu, Gh. Biciul holerei pe pmnt romnesc: o calamitate a vremurilor moderne. Bucureti: Editura Academiei Romne, 2002. 3. DEX. Dicionarul Explicativ Ilustrat al Limbii Romne. Chiinu: ARCGUNIVAS, 2007. 4. Eusebi Manolache. Historia. Bucureti. 5. http://www.historia.ro/exclusiv_web/general/articol/scapam-ciumadam-holera (accesat la 18 octombrie 2012). 6. Rusnac, Mircea. Perioada Autocraiei n Basarabia arist (1825 1873). 7. http://www.istoria.md/articol/460/Perioada_Autocra%C5%A3iei_ %C3%AEn_Basarabia_%C5%A2arist%C4%83 (accesat la 06 octombrie 2011). 8. Potarencu, Dinu. Evoluia demografic a oraelor basarabene n prima jumtate a secolului al XIX-lea. http://www.bessarabia.ru/demografic. htm (accesat la 06 octombrie 2011). 9. Potarencu, Dinu. Populaia urban a Basarabiei n perioada 1850-1918: Teza de doctor n domeniul istoriei. Chiinu, 2010. 10. Wikipedia. Gubernia Basarabia, http://ro.wikipedia.org/wiki/Gubernia_Basarabia (accesat la 06 februarie 2012).

n urma analizei efectuate, s-a constatat c cele mai multe cauze de deces n rndul populaiei adulte de gen masculin n

80

anniversaries

Omagierea unui jubileu este foarte important n viaa unui om, pentru c aceasta presupune un prilej propice pentru a-i face totalurile activitii i pentru a trasa planuri de viitor. Domnul profesor Ion brn s-a nscut la 1 ianuarie 1943, n comuna Sngereii Vechi, pe atunci judeul Bli, ntr-o familie de agricultori harnici i gospodari. A fost primul din familia numeroas de 6 copii. A avut o copilrie grea n timpul rzboiului i dup, ducnd lipsuri ca i multe alte familii, dar care a pus fundamentul calitilor omeneti, motenite de la prini, cum ar fi buntatea, hrnicia, disciplina, dragostea fa de oameni i, nu n ultimul rnd, receptivitatea la toate chemrile vieii. Dup absolvirea colii medii de cultur general din satul natal, a fost nmatriculat la studii la Institutul de Medicin din Harkov, Ucraina. Dup 2 ani de studii aprofundate, sub ndrumarea profesorilor, renumii savani cum ar fi R. Sinelnicov, B. V. Alioin, A. M. Utevschi etc, s-a transferat la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, facultatea Pediatrie, pe care a absolvit-o cu succes n 1967. Dup absolvire (1967-1971) a activat n calitate de medic-internist, ulterior medic-ef adjunct al spitalului central din or. Teleneti. Aici s-a format ca specialist n domeniul medicinei interne, acumulnd experien de activitate n colectivul medical profesional. Interesul sporit fa de activitatea tiinific din timpul studeniei l face s-i prelungeasc studiile n doctorantur (1971-1979) n domeniul fiziologiei umane, n cadrul Institutului de Fiziologie al Academiei de tiine a Moldovei, sub conducerea cunoscutului savant fiziolog moldovean prof. S. Cuzneov. Susine cu succes teza de doctor n medicin la consiliul specializat al Institutului de Fiziologie P. K. Anohin al Academiei de Medicin I. M. Secenov din Moscova. Din 1979 pn n 1985 i-a exercitat obligaiile de asistent la catedra Terapie pentru studenii subordinatori, anul VI, Facultatea Medicin, catedr format i condus de profesorul Andreev V. N., n cadrul Spitalului Clinic Orenesc nr. 4 din Chiinu. Pe atunci tnr asistent, a avut onoarea s conlucreze cu internitii experimentai cum ar fi prof. Bivol Grigore, conf. Ambros Filip, conf. Svetlana Goranscaia, conf. Lidia Coban, asistenii Starostenco Valeriu, Mustea Vasile. n aceast perioad a dat dovad de caliti educaionale excepionale, responsabilitate, implicndu-se i n activitatea tiinific a catedrei, n special, n domeniul bolilor interne gastroenterologice. inuta academic impecabil i cunoaterea n profunzime a procesului didactic, au contribuit, n 1988, la alegerea domnului Ion brn, n baz de concurs, n funcia de ef catedr Medicin Intern, redenumit n 1994 n catedra Medicin Intern nr. 3 pentru studenii facultii Medicin General, (baza clinic SCM Sf. Arhanghel Mihail cu 130 de paturi din anul 2005), unde activeaz pn n prezent. Membrii actualului colectiv al catedrei, condus de profesorul universitar Ion brn, prof. Minodora Mazur i con-

fereniarii Gh. Bezu, Valentina Butorov, T. Felecico, V. Hortolomei, Maria Feghiu, I. Artenii, asistenta Rodica Bugai activeaz cu toat perseverena i responsabilitatea, pstrnd tradiiile de instruire solid i profund a studenilor i rezidenilor n medicin intern. Fiind caracterizat pozitiv, innd cont de activitatea pedagogic exemplar, profesionist desvrit n activitatea universitar i postuniversitar, posednd caliti tiinifice i capaciti manageriale, n anul 2002 dl Ion brn s-a nvrednicit de titlul tiinifico-didactic de profesor universitar. Activitatea tiinifico-didactic prodigioas a Domnului profesor Ion brn i-a gsit reflectarea n cele peste 250 de lucrri tiinifice i metodico-didactice publicate, inclusiv: 3 monografii, 15 elaborri metodice pentru studeni i medicipracticieni, 3 brevete de invenie, un ir de certificate de inovator, implementate n practica medical. A fost ndrumtor la 4 teze de doctor n medicin i o tez de doctor habilitat i recenzent la 12 teze de doctor i doctor habilitat n medicin. Rezultatele tiinifice au fost prezentate la diverse simpozioane, conferine, congrese naionale i internaionale (Romnia, Rusia, Ucraina, Turcia). Potenialul intelectual, interesele didactice i tiinifice, activitatea multilateral prodigioas au servit ca suport pentru includerea dlui prof. Ion brn n diverse comisii n calitate de: preedinte al Comisiei metodice de profil Medicin Intern a USMF Nicolae Testemianu; membru al comisiei de atestare profesional a medicilor interniti a MS; secretar al comisiei de experi ai Consiliului Naional de Acreditare i Atestare a cadrelor tiinifico-didactice; membru al seminarului tiinifico-metodic, specialitatea Medicin Intern a USMF Nicolae Testemianu; membru al Consiliului facultii Medicin nr. 1; membru al conducerii Asociaiei medicilor interniti; membru i preedinte al Consiliului tiinific specializat pentru susinerea tezelor de doctorat; membru al Comisiei de concurs la facultate; preedinte al Comisiei de Acreditare a instituiilor tiinifice; membru al societii de gastroenterologie i hepatologie din Romnia etc.). Aportul substanial n promovarea noilor metode de educaie n activitatea universitar a fost apreciat prin acordarea Diplomelor de onoare ale universitii, Ministerului Sntii, guvernului RM. Profesorul universitar Ion brn este permanent n cutarea noilor metode manageriale prin schimb de experien cu savani din alte ri (Romnia, Rusia etc.). De rnd cu acestea, o parte substanial a vieii domnului prof. Ion brn o constituie activitatea curativ-profilactic. La un nivel foarte nalt a condus activitatea clinic n SCM nr. 4, iar actualmente n SCM Sf. Arhanghel Mihail. Totodat, a fost responsabil de activitatea curativ a Universitii, n secia curativ. Dl profesor Ion brn manifest bunvoin fa de colegii de lucru, studeni, rezideni, secundari clinici, doctoranzi, colectivul bazei clinice, cu druire de sine implementeaz arta transmiterii cunotinelor medicale. Este un familist excepional, constituind o dinastie cunoscut de medici, continuat i de doi feciori care i-au consacrat viaa medicinei. Bogia anilor muli i roditori, au ncoronat un jubileu frumos i cu aceast ocazie V dorim, Dle profesor Ion brn, s ne fii alturi mereu, plin de energie i entuziasm n exercitarea obligaiunilor de Om, medic, so, printe i bunel. La acest prag al vieii, V dorim nc muli ani, sntate din plin i noi realizri n activitatea Dumneavoastr nobil! Ion Ababii, d. h., profesor, academician Rector al USMF Nicolae Testemianu

81

Nr. 6 (330), 2012

i suportul necesar n pregtirea a apte teze de doctorat n domeniile: medicin social i management, obstetric i ginecologie, traumatologie pediatric i psihiatrie. Rezultatele activitilor tiinifice i didactice au fost materializate n 132 de lucrri tiinifice i tiinifico-didactice, inclusiv 4 manuale, 5 monografii, 3 ghiduri. A participat cu rapoarte la diferite foruri tiinifice naionale i internaionale. n cadrul colii de Management n Sntate Public este responsabil de modulele Biostatistic, Epidemiologie i metode de cercetare, Medicina Bazat pe Dovezi i de ndeplinirea tezelor de master de ctre audieni. n calitatea sa de conductor tiinific a pregtit 22 de teze de Master n Sntate Public. Concomitent, Doamna profesor Larisa Spinei cu mult responsabilitate ndeplinete obligaiile de consultant la realizarea lucrrilor de diplom de ctre studenii anului VI. Lund n consideraie activitatea eficient a Doamnei profesor Larisa Spinei n cercetarea problemelor sntii copiilor, cu timpul a devenit membru al comisiei metodice n medicina social i management, precum i n problemele sntii mamei i copilului. Aportul profesorului Larisa Spinei n planificarea, selectarea eantionului reprezentativ, metodelor de acumulare a datelor i metodelor contemporane de analiz a rezultatelor obinute n tezele de doctorat este foarte semnificativ. Domnia Sa ndeplinete, de asemenea, funcia de expert n evaluarea articolelor tiinifice, publicate n revistele Buletin de Perinatologie i Curier Medical. Este membru al Consiliului de Experi al Consiliului Naional pentru Acreditare i Atestare a cadrelor tiinifice i expert de proiecte independente din sfera cercetrii i inovrii n cadrul Consiliului Consultativ de Expertiz al AM. Experiena profesional a Dnei profesor Larisa Spinei a fost extins i n activitile cu organismele internaionale. Dumneaei a participat ca expert n proiectul pentru evaluarea strii de sntate a populaiei Republicii Moldova n perioada anilor 2005-2009 (Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare); evaluarea opiniilor corpului didactic i instituiilor pentru elaborarea Strategiei USMF Nicolae Testemianu; n proiectul pentru determinarea necesitilor n instruirea managerilor din sectorul spitalicesc; protecia i sntatea copiilor din Transnistria (UNICEF Moldova), sntatea mental; HIV/SIDA .a. Trecnd n palmares cele enumerate mai sus, inem s-i urm Doamnei profesor universitar Larisa Spinei la muli ani, mult sntate, noi realizri pe trmul profesional i s ne bucure n continuare cu prezena i participarea n activitile USMF Nicolae Testemianu. Ion Ababii, d. h., profesor, academician Rector al USMF Nicolae Testemianu

O distins Doamn, Larisa Spinei, un nume rsuntor n comunitatea universitar, a mai ntors o fil a crii vieii i la aceast aniversare semnificativ, etaleaz multe i durabile succese n domeniul, n care activeaz. Doamna Larisa Spinei este absolvent a facultii Medicin General a USMF Nicolae Testemianu din Chiinu (1976). Dup absolvirea facultii a activat n calitate de medic terapeut la uzina Mikroprovod unde a fost preocupat, n special, de problema influenei factorilor mediului ambiant asupra sntii oamenilor, analiznd structura morbiditii lucrtorilor, diferit de cea din populaia general. n anul 1984 i-a nceput activitatea n domeniul sntii publice, legndu-i activitatea profesional de Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Aici a urmat toate etapele n cadrul catedrei Sntate Public i Management: de la asistent la profesor universitar. Din anul 2008 pn n prezent este profesor universitar la coala de Management n Sntate Public a USMF Nicolae Testemianu. Dup multe cercetri i studii, i-a susinut teza de doctor n medicin la Moscova, n 1989 cu tema: Istoria lichidrii pelagrei n URSS. ncepnd cu anul 1990, dna Larisa Spinei a nceput se studieze unele aspecte ale invaliditii la copii n Republica Moldova n cadrul grupului de lucru, fiind cercettor responsabil. Rezultatele obinute au fost elucidate n teza de doctor habilitat Aspecte medico-sociale i organizatorice ale invaliditii la copii n Republica Moldova, care a fost susinut cu succes n cadrul USMF Nicolae Testemianu n anul 1997. Profesorul universitar Larisa Spinei a participat n calitate de formator pentru cercettorii tiinifici i medicii practicieni la modulele: Medicina Bazat pe Dovezi, Elaborarea ghidurilor clinice .a. Aceast activitate a diseminat informaia att de necesar pentru colaboratorii serviciului de obstetric i ginecologie, pentru neonatologi, pediatri, neurologi, psihiatri. Dna Larisa Spinei i-a perfecionat cunotinele n domeniile de activitate, fcnd stagii la CDC Atlanta, Israel, Suedia, Bulgaria, Serbia, Croaia, Frana. Dup susinerea tezei de doctor habilitat, a nceput pregtirea cadrelor tiinifice. Domnia sa a acordat toat susinerea

82

anniversaries

Domnul profesor universitar Ion Bahnarel a neles de timpuriu c viaa nseamn munc. A motenit acest dar prin ereditate de la prini, bunei, oameni harnici i gospodari dintr-un sat din regiunea Cernui, Ucraina, raionul Hera Proboteti, actualmente Diacov. Anume aceasta l-a ajutat s mbrieze cu drag enigma crii, s obin rezultate n activitatea de organizator, de cercetare, s-i dezvluie cu succes vocaia de cadru didactic la una dintre cele mai prestigioase instituii superioare de nvmnt, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Atingnd n aceste zile o vrsta a mplinirilor, Domnia Sa are la ce privi n urm, deine o poziie temeinic conturat n primele rnduri ale oamenilor cuteztori. Putem afirma cu certitudine ca este un Om integru, cu rezultate execelente n munc i n viaa personal. Ion Bahnarel, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, nscut la 6 ianuarie 1953, a mplinit 60 de ani de la natere. Startul la nvtur l-a luat n satul natal, absolvind cu succes coala de 8 ani, apoi n anii 1966-1970 coala internat politehnic din or. Hera. Deja elev n coala de cultur general, fiind foarte receptiv la suferinele i necazurile celor din jur, s-a orientat spre o profesie care ar putea fi de ajutor neamului. n vara anului 1970, susine examenele de admitere la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. Absolvind facultatea n anul 1976, este angajat la Staia Sanitaro-Epidemiologic Republican, n prezent Centrul Naional de Sntate Public, n calitate de medic igiena muncii. n anul 1980 a fost numit n funcia de ef al seciei Igiena Radiaiilor i Radioprotecie. n 1994 este numit medic-ef adjunct n problemele de igien, n 1995 vicedirector CNPMP; n 2000 este numit Vice-ministru al sntii, medic-ef sanitar de stat din Republica Moldova; n 2004 este numit n postura de Director general, medic ef sanitar de stat al Republicii Moldova; n 2008 cercettor tiintfic principal la CNSPMP; n 2010 Director General la Centrul Naional de Sntate Public, prim adjunct al medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova. ntreaga activitate profesional a profesorului Ion Bahnarel este dedicat organizrii i participrii la elaborarea suportului legislativ, normativ i metodic al Sntii Publice, implementarea i monitorizarea Programelor Naionale de Combatere i Profilaxie a maladiilor infecioase i neinfecioase, sntate public, igien, radioprotecie i securitate nuclear, promovare

a sntii, educaie pentru sntate. Activeaz n calitate de conductor tiinific i consultant tiinific la teze de doctorat. n ceea ce privete activitatea didactic, profesorul universitar Ion Bahnarel a nceput de la postura de lector asistent la catedra Igien General, apoi n anul 1992 a fost nmatricuat n doctorantur la Universitatea de Medicin i Farmacie Gh. Popa, Iai, Romnia. Absolvind doctorantura n anul 1995, susine teza de doctor n medicin. n anul 2001 obine titlul de confereniar universitar n cadrul USMF Nicolae Testemianu. n anul 2008 devine master n managementul snti publice. Din 2010 este numit ef al catedrei Igien general. n acelai an 2010 susine teza de doctor habilitat n medicin cu tema Estimarea riscului asociat iradiaiei, populaiei Republicii Modova i posibilitii de reducere a impactului de sntate, iar n anul 2011 i se confer titlul tiinifico-didactic de profesor universitar. Eforturile profesorului universitar Ion Bahnarel, depuse pe ogorul tiinei, se ncununeaz cu circa 270 de lucrri tiinifice i metodico-didactice, inclusiv 12 monografii, 3 manuale, 5 invenii. Participnd la diferite expoziii naionale i internaionale a fost apreciat cu 24 de diplome, 27 medalii de aur, 5 de argint, 4 de bronz. Paralel cu activitatea tiinific i didactic activeaz n domeniul public, n calitate de Director General al Centrului Naional Sntate Public; Preedinte al Comisiei de Atestare a medicilor igieniti din Republica Moldova; Preedinte al Consiliului tiinific al Centrului Naional de Sntate Public; membru al Comisiei de Experi, al Consiliului Naional pentru Acreditare i Atestare din Republica Moldova; membru al Comisiei tiinifico-metodice de profil igiena, MS al Republicii Moldova. Dat fiind munca lui de organizator, de savant, cercettor i conductor tiinific, talentul de pedagog iscusit, dl Ion Bahnarel a fost i este apreciat att n ar, ct i peste hotarele ei: eminent al ocrotirii sntii din URSS 1986; om Emerit al Republicii Moldova 1998; medalie comemorativ Nicolae Testemianu 2003; 2005; Laureat al Premiului Academiei de tiine a Moldovei pentru lucrri tiinifice de valoare n anul 2005; n 2006 Medalia Jubiliar a Academiei de tiine 60 de ani de la fondarea primelor instituii academice din Republica Moldova; Diploma de gradul I a Guvernului Republici Moldova 2010; Diploma de gradul II a Consiliului Naional de Acreditare i Atestare de laureat pentru Teza de excelen de doctor habilitat al anului 2010. n anul 2012 este decorat cu Ordinul Gloria Muncii. n numele comunitii academice a USMF Nicolae Testemianu adresm Domnului profesor Ion Bahnarel sincere i cordiale felicitri cu ocazia aniversrii a 60-a din ziua naterii, dorindu-i muli ani, sntate i noi succese ntru prosperarea tiinei medicale i sntii populaiei. Ion Ababii, d. h., profesor, academician Rector al USMF Nicolae Testemianu

83

Nr. 6 (330), 2012

GHID PENTRU AUTORI * Articolele vor fi prezentate n formatul A4, Times New Roman 12, n Microsoft Word la intervalul 1,5 i cu marginile 2 cm. * Articolele se public n limba prezentat. Articolele trebuie s respecte urmtoarea structur: 1. Foaia de titlu va conine prenumele i numele autorilor, titlul/gradul tiinific, insti tuia, numrul de telefon, adresa electronic. 2. Rezumatele vor fi prezentate consecutiv, inclusiv cuvinte-cheie, de la 3 pn la 6. 3. Textul articolelor clinice, expe rimentale (pn la 15 pagini) i al publi ca iilor scurte va cuprinde: introducere, materiale i metode, rezultate obinute, discuii, concluzii i bibliografie pn la 10 referine. Alt structur se va accepta, dac aceasta va cores punde coninutului materialului. Atricolele de sintez nu vor depi 20 de pagini, bibliografia pn la 20 surse. 4. Tabelele i figurile s fie enumerate i nsoite de legend. Figurile color se vor publica din sursele autorului. 5. Bibliografia n ordinea referinei n text, care va corespunde cerinelor International Committee of Medical Journal Editors pentru publicaiile medico-biologice. * Lucrrile vor fi prezentate n 3 exemplare i pe suport electronic. * Scrisoarea de nsoire. Articolele vor fi nsoite de o scrisoare n adresa redactoruluief Boris Topor, dr.h., prof., din partea autorului, responsabil pentru coresponden. Scrisoarea va confirma, c toi autorii sunt de acord cu coninutul i, c articolul dat nu a fost publicat anterior.

* 4, 1,5 , 2,0 , 12 Times New Roman, Microsoft Word. * . : 1. , , , , , . 2. , . , 3 6. 3. ( 15 ) : , , , , 10 . , . 20 20 . 4. . . 5. , - . * 3- . * . , , , ..., . . . . , .

GUIDE FOR AUTHORS * Manuscripts should be typed on one side only of A4, 1.5-spaced throughout, with 2.0 margins, printing-type 12 Times New Roman, in Microsoft Word. * Articles are published in the original language. All papers have to be executed in the following manner: 1. The title page includes the first and last names of all authors, highest academic degrees, the name of the department and institution from which the work originated, phone number, e-mail. 2. The abstract should be of 8-12 lines in the original language and in English. It ends with key words, 3 to 6. 3. The text of articles for clinical, experimental (till 15 pages) and brief reports should consist of: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions and no more than 10 references. Review articles must not exceed 20 pages or contain more than 20 references. 4. Tables and figures type, numbering consecutively with explanatory matter. Color illustration will be reproduced at the Authors expense. 5. References are listed in order of appearance in the text, and the appropriate numbers are inserted in the text in superscript at the proper places. References must follow the general arrangement outlined in International Committee of Medical Journal Editors requirements for manuscripts submitted to biomedical articles. * Submit three hard copies of article and one electronic copy. * Cover letter must be written to Editorin-Chief Boris Topor, M.D., Ph.D., Profesor, from the author who is responsible for correspondence. The letter should contain a statement that the manuscript has been seen and approved by all authors and the material is previously unpublished.

Bd. tefan cel Mare, 192 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (+37322) 244751 Fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

. , 192, MD-2004 , : (+37322) 244751 : (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

192, Bd. Stefan cel Mare Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova, Europe Telephone: (+37322) 244751 Fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

Autorii sunt responsabili de coninutul articolelor publicate //