SK.

DATO SERI MAHARAJALELA,

KM. 3, JALAN BULOH KASAP ,
PEKAN JABI ,
85000 SEGAMAT,
JOHOR DARUL TAZIM
Kod Sekolah: JBA 7006

Telefon & Fax

: 07- 9312029

Ruj.Tuan :
Ruj. Kami : JBA7006.39/700-5/8/1 ( 11 )
Tarikh
: 8 April 2013
Kepada,
Ibu bapa dan penjaga murid,
SK. Dato Seri Maharajalela,
Segamat, Johor.
Tuan ,

KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG MSSD SEGAMAT 2013

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.
2.
Sukacita dimaklumkan bahawa anak tuan telah terpilih untuk menyertai Kejohanan tersebut
yang akan di adakan seperti butiran berikut :
Tarikh
Masa
Tempat

:
:
:

9 hingga 12 April 2013 ( Selasa hingga Jumaat )

7.30 pagi hingga 6.30 petang
SK Dato`Seri Maharajalela, Segamat
( berkumpul )
SMK SERI KENANGAN SEGAMAT

(tempat Kejohanan)

3.
Sekira tuan membenarkan anak jagaan tuan mengikuti program ini, sila isikan maklumat berkenaan
dan dipulangkan selewat-lewatnya sebelum 9 April 2013 :
1.
2.
3.
4.

Borang Kebenaran Ibubapa/penjaga,

Borang R01,
1 salinan fotostat Surat Beranak,
1 keping gambar berukuran pasport.

Sekian untuk makluman dan tindakan tuan.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
(TUAN HAJI ISMAIL BIN MOHAMAD )
Guru Besar,
SK Dato Seri Maharajalela,
Segamat, Johor

Afandi/KOKU

SK. DATO SERI MAHARAJALELA,

KM. 3, JALAN BULOH KASAP ,
PEKAN JABI ,
85000 SEGAMAT,
JOHOR DARUL TAZIM
Kod Sekolah: JBA 7006

Telefon & Fax

: 07- 9312029

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada ,
Guru Besar,
SK. Dato Seri Maharajalela,
Segamat, Johor.
Tuan ,
Adalah saya ________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _______________________________________ bapa / ibu / penjaga kepada anak yang
bernama __________________________________________________________________ kelas ___________
Kad Pengenalan / Surat Beranak No : _________________________________________ dengan ini memberi
pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya seperti nama tersebut diatas menyertai
program

KEM 1 MURID 1 SUKAN 2011 - KEJOHANAN PADANG DAN BALAPAN

berlangsung mulai

yang

9 APRIL 2013 ( SELASA ) hingga 12 APRIL 2013 ( JUMAAT ) .

Saya mengakui bahawa anak / jagaan saya tiada masalah / ada ..........................................................
( nyatakan penyakit tersebut ) dari segi kesihatan beliau.
Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham pihak penganjur akan mengambil segala langkah
dan tindakan yang perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar semasa mengikuti program
ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / anak jagaan saya supaya mematuhi arahan
yang diberi oleh guru-guru pengiring program ini. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya
tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau tindakan mahkamah terhadap pihak
sekolah atau wakilnya atau sesiapa sahaja yang berkaitan mengurus aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kematian, kehilangan anggota badan, kecacatan dan sebarang kecederaan lain yang
menimpa anak saya / anak jagaan saya sepanjang program ini termasuk perjalanan pergi dan balik.
Tandatangan

: ___________________________

Nama

: ___________________________

No. Kad Pengenalan : ___________________________

Tarikh

Afandi/KOKU

: ___________________________