Windyana Wongso Pasca Riandy

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur Jenis Kelamin

Pekerjaan
Alamat Agama

No. CM

: Ny. T : 52 tahun 7 bulan : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Maospati I F149 RT 5/13 Ungaran : Islam : 382342

ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2013, pukul 19.00 WIB Keluhan utama Nyeri pada wajah kiri sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke poli THT Rumah Sakit Panti Wilasa dengan rujukan dari rumah sakit lain sejak 3 hari yang lalu. Selama ini OS merasa nyeri pada kepala dan pipi terutama saat ditekan, hidungnya sering tersumbat.

 Keluhan ini di rasakan oleh OS sejak 6 bulan yang lalu.

OS juga mengaku bahwa daya penciumannya semakin berkurang. OS juga sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu.

 Sejak 3 bulan ini, pasien mengeluh keluar cairan dari

kedua rongga hidungnya. Sekret berwarna putih, bening, kental, berbau. Sering terasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir ini. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit gigi : disangkal Riwayat ISPA (commond cold, faringitis, laringitis : diakui sering flu Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ISPA (commond cold, faringitis, laringitis) :

disangkal. Riwayat asma : disangkal. Riwayat allergi : disangkal Riwayat penyakit yang sama : disangkal.

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Status Gizi Nadi Tensi RR Suhu Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

: Baik : Compos mentis : Cukup : 84 : 130/80 : 22x/menit : 36,5 : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan

Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher anterior

Leher posterior

: Normocephali : Simetris : Tidak di lakukan pemeriksaan : Tidak di lakukan pemeriksaan

 Telinga
Dextra Auricula Bentuk (N), Nyeri tekan (-) Fistel (-), Abses (-), Hiperemis (-), Nyeri Preauricula tekan (-) tekan (-) Sinistra Bentuk (N), Nyeri tekan (-) Fistel (-), Abses (-), Hiperemis (-), Nyeri

Retroauricula

Hiperemis (-), udema (-), Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), udema (-), Nyeri tekan (-)

Mastoid

Hiperemis (-), udema (-), Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), udema (-), Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), udema (-), Corpus alineum CAE (-) Discharge (-), laserasi (-)

Hiperemis (-), udema (-), Corpus alineum (-) Discharge (-), laserasi (-)

 Membran timpani

Dextra

Sinistra

Perforasi

(-), MT Intak

(-), MT Intak

Reflex cahaya

(+)

(+)

Warna

Putih Mutiara

Putih mutiara

Bentuk

Normal, bulging(-)

Normal, bulging(-)

Dextra Bentuk Sekret Septum nasi Konka media Normal Mukoserousa Deviasi (-) Hiperemis (-)

Sinistra Normal Mukoserousa Deviasi (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)
Hiperemis (+)

hipertrofi (-)
Hiperemis (+) hipertrofi (+) Hiperemis (-), udem (-) Hiperemis (+), sekret (+) (-) (-)

Konka inferior hipertrofi (+) Meatus media Meatus inferior Septum Deviasi Massa Hiperemis (-), udem (-) Hiperemis (+), sekret (+) (-) (-)

Dextra
Infraorbita :
Supraorbita Glabella

Sinistra

Diafanoskopi
Lain-lain :

: : :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tenggorok Orofaring Mukosa bucal

Ginggiva Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Palatum

: Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Warna merah muda

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Merah muda

Merah muda

 Nasofaring

Discharge :
Mukosa Adenoid

Massa

: : :

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Laringofaring

Mukosa

: Massa : Lain-lain :

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Laring
Epiglotis :
Plica vocalis

Gerakan Posisi Tumor Massa

: : : :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

13,0

g/dl

11,7-15,5

Leukosit

6,6

103/uL

3,6-11,0

Eosinofil

H 5,4

2,00-4,00

Basofil

0,6

0-1

Netrofil

L 49,7

50-70

Limfosit

38,3

25-40

Monosit

6,00

2-8

Hematokrit

40

47

Eritrosit

H 5,4

106/uL

3,8-5,2

Tromnosit

373

103/uL

150-400

MCV

L 74

fl

80-100

MCH

L24

Pg

26-34

MCHC

32

g/dl

32-36

LED 1 jam

17

mm/jam

0-20

LED 2 jam

30

mm/jam

0-30

Golongan darah

Masa perdarahan

Menit

1-3

Masa pembekuan

10

Menit

8-18

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu

97

mg/dl

70-150

Sero - imunologi

Hbs-Ag

Negatif

Negatif

Endoscopy Pada pemeriksaan endoskopy di temukan : Telinga Sekret : -/ Membran timpani : normal, putih mutiara Laserasi : -/Hidung Sekret : +/+ Septum deviasi : -/-

 Hipertrofi konka : +/+

Konka hiperemis : +/+

Tenggorok - sekret - uvula lurus di tengah - dinding faring - mukosa faring - tonsil detritus -/-

: (+) : Ukuran dan bentuk normal, letak : granula (+) : hiperemis (+), post nasal drip (+) : T1-T1, hiperemis -/-, kripta normal,

 jantung: CTR >50%, apeks ke latero-kaudal, dan aorta

elongasi paru : tak tampak bercak/kesuraman pada kedua paru, corakan bronkovaskuler baik, kedua apeks tenang, sinus dan diafragma tidak ada kelainan. Kesan: kardiomegali, suspek LVH elongasi aorta, paru tenang

Sinus (foto Waters dan Caldwel) struktur tulang baik tampak kesuraman pada sinus maksilaris kiri tampak deviasi septum nasi ke kiri tak jelas kesuraman pada sinus ethmoid, sphenoid, dan frontal kesan: sinusitis maksilaris kiri dengan deviasi septum nasi ke kiri

 OS datang ke Rumah Sakit Panti Wilasa dengan

rujukan dari rumah sakit lain sejak 3 hari yang lalu. Selama ini OS merasa nyeri pada kepala dan pipi terutama saat ditekan. Terdapat obstruksi pada hidung. Keluhan ini di rasakan oleh OS sejak 6 bulan yang lalu. OS mengeluh hiposmia dan sering mengalami batuk pilek berulang yang kambuh sejak 1 tahun yang lalu.

 Sejak 3 bulan ini, pasien sering merasakan keluar

sekret dari kedua rongga hidungnya. Post nasal drip (+), terdapat sekret berwarna putih, bening, kental, berbau. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.

 Sinusitis maksilaris sinistra dengan hipertrofi konka

inferior Dasar diagnosis yaitu : 1. Anamnesis hidungnya sering tersumbat disertai nyeri pada wajah sebelah kiri pada pipi dan sakit kepala. 2. Lendir yang turun dari belakang hidung menuju ke arah tenggorokan 3. Berkurangnya kemampuan penciuman.

 Rhinitis Alergi

Dasar diagnosis : Anamnesis - pasien sering bersin-bersin pada saat melakukan aktivitas misalnya membersihkan rumah dan menyapu. Bersin-bersin ini berkurang setelah selesai membersihkan rumah. Bersin bisa mencapai lebih dari 10 kali.

 Gejala lainnya adalah keluar ingus (rinore) yang

encer dan banyak, hidung tersumbat dan gatal. Pada pemeriksaan endoskopi bagian hidung : 1. sekret mokoserousa, 2. konka inferior membesar dan mukosa hiperemis 3. septum deviasi ke kanan.

Medika Mentosa Pemberian antibiotic dan drainase sinus. Cefotaxim Metilprednisolon Ketorolac 3% inj Dicynon inj ( Ethamsilate ) Non Medika Mentosa Operasi ( FESS, NAW ) Hindari paparan yang dapat memperparah sinusitis.

Komplikasi lokal : Mukokel Osteomielitis dan tumor Potts Otitis media

Komplikasi orbita dan periorbita Selulitis preseptal Selulitis orbita Abses subperiosteal Abses orbita Trombosis sinus kavernosus

Komplikasi intrakranial Meningitis Abses epidural Subdural Empiema Abses intraserebral Trombosus sinus venosus Komplikasi distansial Asma dan bronkitis Sepsis Toxic Shock Syndrome

 Anatomi sinus

Ada 4 pasang sinus paranasal 2. Sinus anterior dan sinus posterior

1.

 Epitel toraks berlapis semu.

Ada 4 tipe sel dasar :

epitel torak bersilia 2. epitel torak tidak bersilia meningkatkan area permukaan 3. sel basal belum jelas, dapat berfungsi sebagai stem cell. 4. sel goblet glikoprotein untuk viskositas dan elastisitas mukosa
1.

 Memanaskan dan mengatur kelembaban udara

inspirasi Penyaringan udara Produksi mukosa sinus pertahanan imun dan penyaringan udara. Membantu keseimbangan kepala mengurangi berat tulang muka Peredam perubahan tekanan udara waktu bersin atau membuang ingus.

 ISPA akibat virus

Rhinitis
Polip hidung Kelainan anatomi

Infeksi tonsil, infeksi gigi

Kelainan imunologik Sindrom Kartagener

Fibrosis kistik

 KOM yang letaknya berdekatan, terjadi edema silia

tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Mengakibatkan tekanan negatif dlm rongga sinus transudasi yang awalnya serous (rinosinusitis) non bakterial. Berlanjut sekret mjd purulen rinosinusitis bakterial akut. Perubahan mukosa menjadi kronik hipertropi, polipoid, dapat membentuk kista atau polip.

Sinusitis kronik maksilaris sinistra Peradangan pada bagian dalam sinus maksila kiri > 3 bln Gejala : Hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka. Sekret purulen yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post nasal drip, batuk kronik, dan gangguan tenggorok.
1.

 Gejala utama konka hipertrofi adalah sumbatan

hidung. Sekret hidung banyak, kental dan mukopurulen. Sekret mukopurulen banyak ditemukan di konka inferior dan septum, dan di dasar rongga hidung. Pada stadium awal dari pemeriksaan tampak membran mukosa membengkak dan merah kemudian terjadi konka hipertrofi.

 Rhinitis Alergi

Pada pemeriksaan fisik dijumpai : Selaput lendir hidung bengkak, basah (sereous, mengkilat), Mukosa konka pucat atau keunguan karena pelebaran pembuluh balik (vena). Pembengkakan kelopak mata, kemerahan mata, dan daerah di bawah kelopak mata bawah tampak lebih gelap karena bendungan darah vena.

 Intermitten

gejala <4 hari/minggu atau kurang dari 4

minggu.
Persisten/ menetap gejala > 4 hari/minggu dan atau > 4

minggu.

 Peradangan yang terjadi karena inflamasi dari mukosa

sinus paranasal < 4 minggu.

Gejala umum : 1. 2. 3. 4.

5.
6.

nyeri pada bagian sinus paranasal bila dilakukan palpasi atau penekanan, sakit atau nyeri kepala, post-nasal drip, hidung tersumbat, batuk-pilek, demam.

 Faktor predisposisi ditemukan, berikan antibiotik 10

14 hari Faktor predisposisi tidak ditemukan : 1. Terapi sesuai episode akut lini II + terapi tambahan 2. Bila ada perbaikan antibiotik selama 10 14 hari 3. Tidak ada perbaikan kembali evaluasi dengan nasoendoskopi, sinuskopi ( irigasi 5x tidak membaik ) 4. Obstruksi KOM BSEF atau bedah konvensional

 Diatermi gelombang pendek di daerah sinus yang

sakit Sinusitis maksila pungsi dan irigasi sinus Sinusitis ethmoid, frontal, sfenoid pencucian Proetz. Pembedahan : 1. Radikal Maksila dengan operasi Cathwell-luc, ethmoid dengan ethmoidektomi, frontal dan sfenoid dengan operasi Killian 2. Non radikal BSEF

 Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau

Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal endoskop yang bertujuan memulihkan mucociliary clearance dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah KOM yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami.

 Indikasi umum

rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang 2. polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi lain BSEF adalah 1. rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, 2. sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia.
1.

Kontraindikasi Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi). Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.