Roeser) ~amiliar oie Aan ers) Teoria, clinica e investigacion ee Alberto Espina * BegonaPumar % SCS (Editores) Grnanmamealnaannte: is a Eaveimen i Ana Ayerbe Eine tone stel) Mark Beyebach Alfredo Canevaro Jorge Colapinio lrantzazu Llorte yeas G. Fontecilla Ieee xen geran Viiouel Garrido M. Gonzalez Cristina Flerce lenacto Martine=- Norberto Mascaro Manuel Millan Luis de Nicolas Dawid kL. Palenzuela Meine oni Giuliana Prata José Anionio Rios Ana M. Rivero M. Ramos José L. Rodrigues Arias 1.Rodrigues Morejon AUSTELL OTL MLCT Kes Barbara Torres de Cadiz BICIAOy FUNDAMENTOSColeccion de Terapia de la Pareja y dela Famitia, coordinada por Dr. Alberto Espina y Dr. Miguel Garrido © Alberto Espina y Begofia Pumar, 1996 © Enla lengua espafiola para todos los parses Editorial Fundamentos Caracas 15. 28010 Madrid. 319 96 19 Primera edicién, octubre 1996 ISBN: 84-245-0735-5 Depésito Legal: M- 37325-1996 Impreso en Espana. Printed in Spain Gomposicién Francisco Arellano Impreso por: Omagraf, 8. L. Cubierta: Cao + Gauli ‘Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizaci6n escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccion total o parcial de esta obra por cualquier medio 0 procedimiento, conocido o por conocer, comprendidas la reprografia, el tratamiento informatico, y ta distribucién de ejempla- res de ella mediante alquiler o préstamo pubiico, 4INDICE Prélogo.. u PRIMERA PARTE: TEORIA Y TECNICA Capitulo 1. La familia es un sistema de feedback ... 19 GIULIANA PRATA Capitulo I. Psicoterapia versus terapia de interaccién: una contradiccién irre- ductible... 41 JORGE COLAPINTO: Capitulo III. Los fracasos terapéuticos .... SL ALFREDO CANEVARO Capitulo IV. La forja de la pareja como objetivo terapéutico. 63 JOSE ANTONIO Rios Capitulo V. —_Usos de la externalizacién en terapia familiar. 75 MARK BEYEBACH Y ALBERTO RODRIGUEZ MOREJON Capitulo VI. —-Vinculo, identificacién y terapia familiar... 101 NORBERTO MASCARO Capitulo VII. Mi experiencia en videoterapia familiar. 107 AQUILINO POLAINO Capitulo VIL. Emocién expresada y familia saludable... 127 LUIS DE NICOLAS Capitulo IX. _ El rerapeuta de familia ante posibles problemas raciales.. 141 ‘Luis DE NICOLAS SEGUNDA PARTE: CLINICA CapituloX. Terapia familiar sistémica en la anorexia nerviosa... 153 ALBERTO ESPINACapitulo XI. Capitulo XII. Capftulo XI Terapia familiar sistémica en casos de maltrato infantil 185 BEGONA PUMAR, BARBARA TORRES, ANA RIVERO, CRistINA ACHUCARRO Y CRISTINA HERCE Abordaje sistémico del abuso sexual infantil intrafamiliar... BARBARA TORRES, ANA RIVERO, CRISTINA HERCE Y CRISTINA ACHUCARRO 217 Ludopatia y colusién en Ia pareja. Andlisis de un caso desde los Capitulo XIV. modelos sistémico y dindmic« MIGUEL GARRIDO E IGNACIO MARTINEZ-SANTOS 239 Aplicacién de un modelo de terapia familiar breve en una unidad de salud mental JOSE LUIS RODRIGUEZ ARIAS, GREGORIO FONTECILLA, MARTA GONZALEZ Y MARTA RAMOS, 271 TERCERA PARTE: INVESTIGACION Capitulo XV. Capitulo XVI Capitulo XVII. Capitulo XVII. Capitulo XIX. Terapia familiar sistémica en la esquizofrenia. Resultados sobre emocién expresada y recalda . ALBERTO ESPINA, BEGONA PUMAR, ASUNCION BEL, ARANTZAZU ELORTEGUI, EVA AZCARATE Y ASUNCION SANTOS 289 Grupos de apoyo de familiares de esquizofrénicos. Un ensayo controlado ALBERTO ESPINA, BEGONA PUMAR, ASUNCION BEL, "ARANTZAZU ELORTEGUI, EVA AZCARATE Y ASUNCION SANTOS 315 Clima familiar y pautas de crianza en las toxicomantas ANA AYERBE, ALBERTO ESPINA, BEGONA PUMAR, ASUNCION SANTOS Y ENRIQUE GARCIA La relacién de colaboracién en terapia sistémica breve: un anilisis desde las expectativas de contro ALBERTO RODRIGUEZ MOREJON, DAVID Luts RODRIGUEZ ARIAS 335 363 *ALENZUELA Y JOSE Aplicaciones clinicas de la tipologta familiar de Roussel-Barufol..... 379 MANUEL MILLANPROLOGO Este libro recoge una seleccidn de los trabajos presentados en el I Symposium or- ganizado por la Asociacién Vasca de Psicoterapias Dindmica y Sistémica (AVAPSI) sobre “La terapia familiar en la prictica clinica”. Inicidbamos la presentacién del mismo con esta cita: “Por le naturaleza de las cosas que constituyen el material del psicoandlisis, se infiere que en nuestros historiales clinicos debemos prestar tanta atencién a las condiciones puramente humanas y sociales de los enfermos como a los datos somdticos y a los sintomas patoligicos. Pero sobre todo, nuestro interés se dirigird a las relaciones familiares de los enfermos Y ello no sélo en ra- z6n de los antecedentes hereditarios que es preciso investigar, sino de otros vinculos, co- mo se ver” (Sigmund Freud 1905 [1901]) a modo de homenaje a un pionero en el andlisis de las relaciones familiares, que se desarrollé fructiferamente con la aplica- cién del modelo sistémico. Hemos estructurado este libro en tres partes. La primera se centra en aportacio- nes tedricas y técnicas, La segunda en la clinica y la tercera en la investigacién. En la primera parte, Giuliana Prata afirma, que segtin la visién sistémica de la familia no existe un primum movens, nadie es la causa y nadie es la victima porque todos los miembros, cada uno con un papel diferente, juegan el mismo “juego”. También afirma que cuando el rerapeura cambia la puntuacién lineal de la familia y reformula la supuesta “enfermedad mental” como “comportamiento protesta”, envia un input de importancia bisica al sistema familiar. Entonces, si quiere ser cretble y obtener la colaboracién de ese sistema de feedback el terapeuta, a pesar de las crisis, de eventuales trampas cn cl curso del tratamiento, tiene que ser coherente con su hipétesis de trabajo para evitar descalificarse y perjudicar su relacién con la familia y el éxito del tratamiento. En el capitulo 2, Jorge Colapinto plantea que hay contradicciones irreductibles entre la estrategia psicodindmica y la estrategia sistémica, contradicciones que ha- cen muy dificil la integracién efectiva de estas estrategias en una sola préctica clini- ca, La respuesta ala pregunta ;cudl es el peso relativo de los factores individuales y contextuales?, no esté escrita en una realidad objetiva que podamos leer, sino que nla va escribiendo el terapeuta a medida que va interviniendo. Puesto que las inter- venciones del terapeuta estin organizadas por su manera de recortar la realidad, concluye que los pesos relativos vienen decididos de antemano por el terapeuta. En el capitulo 3, Alfredo Canevaro plantea un espacio de reflexién sobre los fracasos terapéuticos como una situacién clinica muy conocida por todo psicotera- peuta y extraiiamente poco investigada en la literatura y poco tratada en los con- gresos de la especialidad, Plantea ademas el diferenciar el drop-out del fracaso tera- péutico y afinar una definicién de éste en funcién del proceso terapéutico de una familia. Para este autor los fracasos terapéuticos son la voz poco escuchada de los pacientes quienes, a través de esta nueva frustracién, nos indican el camino. En el capitulo 4, José Antonio Rios expone que el verdadero diagnéstico es una “cinematografia”, algo cn movimiento, dindmico que ticne un “antes” y un “después” que no puede dejar a un lado el verdadero clinico. Bajo esta perspectiva “la crisis” que plantea una pareja en la consulta es “un momento” que puede ser muy largo pero que no deja de ser en su historia biogréfica, un hecho del que hay que ver algo mds oculto. El “aqui y ahora” se muestra como algo doloroso que amenaza la estabilidad de la pareja. Es importante detenerse en este punto antes de empezar a interpretar precipitadamente impulsados por los esquemas referenciales de las distintas escuelas que tengamos en nuestra cabeza. En el capitulo 5, Mark Beyebach se centra en una técnica de desarrollo reciente, la “externalizaci6n”. Comienza definiéndola para seguidamente hablar del contexto tedrico y clinico en el que surgid. Plantea también los mecanismos de funciona- miento que a su juicio justifican su eficacia y a continuacién expone su opinién sobre las indicaciones y contraindicaciones de esta practica terapéutica y la forma de utilizarla, indicando también algunos riesgos. En el capitulo 6, Norberto Mascaré expone los complejos procesos vinculares que se desarrollan desde el momento del nacimiento y cémo este vinculo temprano constituye la matriz relacional en donde se pondran en juego las funciones parenta- les (materna y paterna) que creardn un bolding de crecimiento caracterizado por un clima emocional particular. Los fallos en dichas funciones parentales actuarén co- mo “traumas” que distorsionardn ese clima emocional haciéndolo inadecuado para el crecimiento. En el capitulo 7, Aquilino Polaino estudia el uso de la videorerapia y plantea la ayuda que suponen los nuevos recursos técnicos para objetivar los problemas a re- solver incidiendo en varios aspectos: anilisis de la interaccién familiar, percepcién y autopercepcién de los terapeutas, moldeamiento comportamental, entrenamien- to de padres, preparacién de las sesiones de terapia familiar y entrenamiento de los terapeutas. En el capitulo 8, Luis de Nicolds expone el papel de la psicologfa de la salud, en cuanto que se ocupa de las relaciones biopsicosociales de la persona inserta en un 12aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.temente desde la tematica del género y en funcidn de los elementos colusivos. El diagnéstico y tratamiento del caso supuso un replanteamiento de la importancia del género para la terapia de pareja. Fl andlisis de las posturas de los coterapeutas masculinos ante la “ludopatia femenina y su papel en la dindmica de la pareja” su- pone un ¢jercicio de cuestionamiento personal continuado acerca de los modelos socioculturales recibidos por los coterapeutas y su especifica funcionalidad en la labor de cambio. En el capitulo 14, los autores realizan una exposicién de la aplicacién de un modelo de Terapia Familiar Breve realizado tanto en el contexto ptiblico como privado. Plantean los criterios que gufan su trabajo clinico y sus fundamentos en la Teorfa General de los Sistemas, el Constructivismo Radical y la Teoria de la Co- municacién Humana. En la tercera parte, abordamos el tema de la investigacién, pero no desde una 6ptica academicista, sino desde el interés clinico. Numerosos autores han destaca- do la necesidad de investigar empiricamente las relaciones familiares para evitar el riesgo de basar las intervenciones en intuiciones clinicas que quizés no se pueden generalizar y pueden llevar a desarrollos ineficaces o incluso peligrosos. Lo mismo podemos decir de las intervenciones, urge investigar la eficacia, la eficiencia, el coste-beneficio de las terapias sistémicas en diferentes problemdticas para, aunque la investigacién empirica no es “Verdad Divina”, conocer algo més el efecto de nuestras intervenciones y, a través de una reflexidn sobre los resultados, discriminar qué sirve y para qué. En esta parte se muestran investigaciones realizadas por tera- peutas familiares y su objetivo va dirigido a la intervencién, en ese sentido pueden ser de utilidad al clinico, ademas de mostrar estudios que se estén realizando en nuestro pais. En los capftulos 15 y 16, los autores exponen algunos resultados preliminares de una investigacién sobre intervenciones familiares en la esquizofrenia en la que se comparan la terapia familiar sistémica, grupo de apoyo de familiares més terapia de grupo de los pacientes y terapia psicopedagégica. En estos capftulos se muestran resultados de la terapia familiar y el grupo de familiares, comparados con un grupo control, en Emocién Expresada, tasa de recaidas y sintomatologia durante el afio de intervencién y a los nueve meses de seguimiento, y sugieren que las interven- ciones familiares son eficaces para reducir la tasa de recafdas, reducir la sintomato- logta y la dosis de neurolépticos, sin descuidar que la medicacin cs necesaria en muchos casos. En el capitulo 17, los autores estudian las pautas parentales de crianza y el clima familiar en familias de toxicémanos, y entre los resultados destaca el tipo de vincu- lo de “control sin afecto” en el grupo de toxicémanos frente al “vinculo éptimo” del grupo de control. Respecto al clima familiar, en las familias de toxicémanos existe menor cohesién, expresién emocional, intereses culturales y recreativos y 4mayor control que en las familias sin patologia. En base a los resultados, son pre- sentadas sugerencias terapéuticas. En el capitulo 18, los autores plantean como objetivo de su trabajo describir en términos de expectativas algunos de los aspectos de lo que distintos autores deno- minan “postura” del cliente, entendiendo por ello las creencias y valores con los que las personas estén comprometidas, las tomas de posicién bésicas que realizan y que influyen de manera determinante sobre su conducta. Se centran sobre todo en dos aspectos, la posicién que las personas adoptan ante el terapeuta y ante el tra- tamiento, demostrando que las expectativas de contro! percibido son constructos cognitivos utiles para valorar los estilos de colaboracién de los clientes de una psi- coterapia, En el capitulo 19, Manuel Millén plantea las aplicaciones clinicas de la Tipo- logfa Familiar de Roussel-Barufol como uno de los modelos mas interesantes y titiles para la comprensién de la familia occidental. Realiza un recorrido de cada época histérica con la predominancia de uno de estos tipos de familia y su cocxis- tencia hasta la época actual gracias a las transformaciones y adaptaciones continuas que han realizado. En resumen, a través de este recorrido por la teoria, la técnica, la clinica y la in- vestigacién en el campo de la terapia familiar sistémica deseamos mostrar algunos trabajos de autores extranjeros y espafioles que intentan integrar todos estos aspec- tos en un todo coherente que ayude al progreso cientifico de las terapias sistémicas. ALBERTO EsPINA Y BEGONA PUMAR San Sebastidn, abril de 1996 15aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.cambiar su manera de relacionarse con el nifio, ¢s probable que éste manifieste problemas para situarse en las relaciones y para mantenerlas. Idealmente una madre deberia estar sola con su hijo mientras que lo crfa; debe- rla pensar sélo en él, sin nada que la distraiga para que pueda prestarle atencién a las demandas, a los inputs, que le envia analdgicamente el nifio, de manera que ella pueda contestar a sus solicitudes con feedbacks pertinentes y coherentes. Quiero decir que no siempre el recién nacido pide que lo nutran, a veces pide carifio, abrigo o quiere comunicar que le duele la tripa. Sila madre “no esté con al”, y no le presta atencién por estar angustiada o no disponible porque tiene otra cosa en su cabeza, por ejemplo el conflicto con su marido, o la presencia en casa de una suegra que la controla y la descalifica en su papel de madre, entonces ella corre el riesgo de contestar de una manera inadecuada a las demandas, a los inputs del nifio. Cada vez que él pide su atencién con Ia voz, con el llanto, 0 con los gritos, la madre le dard el pecho. No estard atenta al didlogo que su hijo intenta establecer con ella. Serin enton- ces como dos monélogos en paralelo entre sordos, 0, peor ain, entre gente para quien no es fundamental el bienestar del otro. Pongamos que la madre esté angus- tiada por la incomprensién del marido frente a las novedades y molestias que el bebé ha introducido en el hogar. Entonces, el problema central de la madre seré tener quieto al nifio. Su respuesta mds o menos tinica, seré darle el pecho. Ahora y después, la comida seri su respuesta principal, la més importante en su relacién con su hijo. Los otros miembros de la familia, por s{ mismos 0 como respuesta 2 lo que ven hacer, terminardn adecudndose y ajustando sus respuestas sobre las res- puestas predominantes. El nifio, por moduladas que sean las sefiales, los inputs, que envia, como obtienen siempre la misma respuesta, “leche”, se sentiré conti- nuamente no comprendido e insatisfecho; Horard y le dardn leche, balbuceard y le dardn leche, gritard y le dardn leche, etc. Al final, a cada frustracién que la vida le presente, este individuo tenderé a responder con la comida. En Italia, cuando terminé la guerra, los padres habfan sufrido el hambre des- pués de la Primera Guerra Mundial y durante la Segunda Guerra Mundial. Es un dato importante. Desde siempre, la sociedad agricola—patriarcal de Italia profesaba el culto a la comida, basta pensar en la riqueza y variedad de la cocina italiana para comprobarlo. Esta sociedad, después de suftir el hambre, empezé a investir més que antes en la comida, buscando sobre todo la cantidad. La comida tenfa que set abundante, la despensa lena y rellena. No sélo las madres y los padres, sino todos los adultos de la familia investfan mu- chisimo en su papel de nutridores de la ultima generacién. Mantuvieron entonces una relacién nuttidores-nutridos mis intensa, y por un tiempo més largo de lo que hubiera sido necesario y deseable. A las ansiedades y frustraciones tempordneas o du- raderas de uno, la respuesta tendencial era buscar comida, comer y dar comida. 20Cuando el equipo Selvini-Boscolo—~Cecchin—Prata empezd, en 1972, a trabajar segiin el modelo sistémico, con las familias psicdticas y anoréxicas, en las segundas habfa unos factores que el terapeuta tenia que buscar y tomar en cuenta. 1) Poca estima de base para s{ mismos de los miembros de la pareja. No toman las res- ponsabilidades en primera persona. (Lo dice el Evangelio, lo dice el Cédigo, etc.). 2) Ausencia de una verdadera intimidad entre marido y mujer. Dificultad de esta- blecer una relacién de solidaridad. 3) Insatisfaccién y desacuerdo entre marido y mujer. 4) Idealizacién de las familias de origen. 5) Relacién frustrante con las fa- milias de origen. 6) Preocupaciones sociales excesivas (Qué diré la gente? ). 7) Im- portancia y duracién excesiva de su papel de nutridores. 8) Ausencia de una verda- dera intimidad entre padres y paciente identificado (P. |.). 9) Implicacién del P. I. en el desacuerdo entre los padres. Alianzas precarias. 10) Injusticia afectiva padeci- dapor el P. I. (evidenciada por una injusticia econémica). 11) Protesta “anoréxica” del P. 1. (Huelga de hambre, no declarada, en la “anorexia restrictiva ascética’; huelga, no declarada, con ingurgitacién incontrolada de comida y vémito provo- cado en la “anorexia bulimica”). 12) Sociedad rica, con abundancia de bienes de consumo. 13) Moda de la delgadez, del univex. Ciertamente habia factores caracteristicos para cada familia: relaciones, hechos y coincidencias que el terapeuta tenfa que buscar. Yo creo que el equipo de Milin tuvo éxito por el rigor metodoldgico y por la cohe- rencia cn su manera de trabajar. La cnurevista con las familias se ha escructurado poco a poce come un tipo particular de conversacién que seguia reglas precisas, por temas y turnos, come las primerisimas reglas dal didlogo madre~neonato. El terapeuta ditige la conversacién, lige el tema, interroga, por turos, a los miembros de la familia, le day le quita la palabra a uno para controlar con otro miembro la informacién que le han proporcionado, etc. Todo esto para controlar su hipstesis de trabajo mediante pregun- tas circulares a los miembros de la familia, formulacién de otras hipétesis, y connota- cién positiva de los comportamientos de todos los miembros de la familia. (Véanse a este propésito de Selvini, Boscolo, Cecchin, Prata, Paradaja y contraparadoja; Hipoteti- zacién, circularidad y neutralidad: Las insubordinaciones de M. Viato; Un arpén sistémi- co para juegos familiares de Prata; El nifto que seguia al barco de Prata, Vignato, Bullrich; Juegos familiares de Selvini et al.) Como consecuencia del boom econémico de los afios sesenta aumenté en Italia la disponibilidad de comida y de bienes, causa y consecuencia del consumismo que vivimos ahora, Desde entonces los individuos y las familias han sido solicitados, cada dia més, por las sugerencias (inputs) de los almacenes. En los supermercados hay cantidad de cosas a disposicién y una posibilidad de eleccién impresionante para los padres y para los hijos, por ejemplo, y sobre todo, entre los articulos ali- menticios expuestos. Un nifio se acostumbra a elegir y sigue aumentando progresi- vamente sus exigencias y pretensiones. aaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Cuando una sintomatologla como, por ejemplo, la de la anorexia nerviosa, pero hay otras, empieza golpeando sélo a una persona, la tendencia de la gente y de los profesionales es pensar que es por culpa de los padres si los hijos se enferman. Cuando esta “enfermedad” se trandfotmna en una pandemia que ataca tambign a las familias de nuestros amigos, parientes y colegas, cuando se acerca a nosotros, em- pezamos a tener miedo, cambiamos nuestra manera de pensar, somos menos mo- ralistas y culpabilizadores. Cuando en 1982 llegué por primera vez a Madrid al seminario anual de Car- men Rojero y Teresa Sure, en Italia estdbamos en la cumbre de la anorexia fe- menina, de la obesidad, y empezaban la anorexia masculina y la bulimia, que antes casi no existfan. La anorexia era un problema serio desde los afios 60. Yo pensé que podfa ser un tema interesante. En Madrid los colegas del seminario me dijeron que en Espafia, el problema de la anorexia era muy poco conocido y que me escucha- ban més por curiosidad cientifica que por interés profesional inmediato, Diez afios después, en 1992, el problema era casi tan serio en Espafia como en Italia. Lo mismo pasa ahora en el mundo entero con todos los problemas conectados con la alimentacién. Ya podemos hablar de una pandemia sin bacterias ni virus. Nos sen- timos todos més expuestos, y somos, entonces, mas vulnerables frente a nuestros hijos. Los hijos, que siempre son fenémenos para inventar chantajes, con esta arma de la alimentacién, de comer 0 no comer, de amenazar con un régimen alimenta- rio restrictivo, tienen més éxito que nunca con los padres. De cualquier manera, padres, tios, abuelos, etc., todos, somos més vulnerables frente a problemas y ries- gos de cualquier tipo. Como profesionales, teéricamente, esto deberfa hacernos mds humildes frente a Jas familias sintométicas y frente a los otros profesionales que, con diferentes mode- los, teorfas y técnicas intentan solucionar los problemas de las familias. El nico aspecto positive de una pandemia es que nos empuja, o deberla empujarnos, a ser menos moralistas y a reflexionar més sobre el tema. Deberiamos pensar que la terapia familiar, que empezé en los afios sesenta en Estados Unidos, después de un periodo de florecimiento, pasa ahora por una época de crisis. Mientras tanto nosotros, representantes de las diferentes escuelas, nos peleamos. Cuanto més grande sea el ntimero de familias con el mismo tipo de problema y de sintomatologia, tanto més ficil deberia ser buscar denominadores comunes que nos sirvan como indicadores para la prevencién y el tratamiento. Por eso me parece importante que un centro privado, con una casuistica limitada, mantenga el contacto con los que trabajan en el sector piblico. Por otra parte, las diferencias entre las familias nos sirven para formular hipéte- sis especificas plausibles para cada familia. Los “juegos” no son infinitos, las pautas tampoco, lo que cambia son las modalidades de juego y las reglas secretas que te- nemos que buscar. 25aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.y divertido cuando se habla de coches, pero algunos profesionales pretenden entrar en el circuito de una familia a la “que me importa” sin estudiarlo antes. Esta idea me provoca escalofrios no tanto por el terapeuta que, si hace la figura del imbécil se lo merece, sino por los perjuicios que él puede provocar a la familia. Porque una familia fracasada no es simplemente un grupo familiar que puede trasladarse al consultorio de otro terapeuta como si fuese un paquete postal. Es una familia que, a su suftimiento previo, afiade Ia frustracion de su esperanza de encontrar com- prension, afade tensién y un suplemento de simetria en su interior y desconfianza frente al exterior, escepticismo ¢ incredulidad frente a la posibilidad de un cambio y hostilidad a la idea de un acercamiento terapéutico sucesivo. No solamente se tendré que hacer todo de nuevo, si no que ademas se deberd hacer partiendo de premisas desfavorables y muy complicadas. Yo no pararé nunca de decirlo: tene- mos que estar muy atentos porque podemos ser dafiinos para las familias. UN CASO CLINICO Como ejemplo de mi manera de ver las cosas y de trabajar presento el caso de la familia Incra. EIP. I. era Giovanni, de 23 afios de edad. Habia sido diagnosticado por su psi- quiatra como borderline, recibfa neurolépticos y hacia de vez en cuando sesiones de soporte. El derivante era una prima de la madre cuyo hijo, un borderline con comportamiento violento se habfa curado gracias al nuevo método de Selvi Prata de las “prescripciones invariables” a los padres. Esta sefiora haba dado a la familia Intra la direccién de mi centro y se habfa mastrado muy favorable a una te- rapia familiar. Habja actuado asi con otras familias reveldndose una derivante muy positiva. Dije a los padres que Giovanni tenia que pedir a su psiquiatra la autorizacién para una terapia familiar. El colega, si estaba de acuerdo y si lo juzgaba necesatio, podia continuar con Giovanni como médico de cabecera. El programa terapéutico se habia organizado de esta manera porque él también, psiquiatra sistémico, se ha- bia convencido de que era mejor implicar a los padres y a los hermanos en el tra- tamiento. La familia parecia motivada. Tanto en la primera como en la segunda entrevista los cinco miembros de la familia vinieron cada uno por su cuenta excep- to Michele de 19 afios, que habia salido de casa en motocicleta con Giovanni, quien, al iltimo fuego, habia bajado y habia desaparecido. Las dos veces entré en la sala de terapia para preguntar si Giovanni vendria 0 no, no me senté y dije que es- peraria afuera diez minutos para ver si se presentaba y, como no aparecié, despedi a los hijos ¢ hice las dos primeras entrevistas sdlo con los padres. Estos parecian 29aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.avergonzaban de él, se habfan transformado en sus guardias y, como se habfan convencido de que era un enfermo, en sus enfermeros. Giovanni soportaba a Mi- chele pero se enfurecia cuando era Filippo el que lo “rebajaba”, como decia él. La coincidencia del escaso rendimiento escolar de Giovanni con la enfermedad de la abuela y con la toma de importancia de las hermanas que idolatraban a Fili- ppo y despreciaban a Giovanni, me habia permitido pedir a los padres reflexionar sobre las injusticias y traiciones que Giovanni debfa haber suftido. Por su parte Giovanni habia elegido verdaderamente la peor manera para llamar la atencién de sus padres. Para dos “no queridos” como ellos, que su hijo mayor, frente al dan mis prestigioso y que ellos querfan conquistar, les hiciese quedar tan mal era una cosa terrible. Entre esta familia y yo se habia establecido una relacién de estima y de confian- za reciprocas. Yo mostraba mucha comprensién tanto para los padres como para los hijos: dije que Giovanni no iba bien, pero que Filippo me parecfa que tenia més problemas que él, aun cuando socialmente estuviese mds insertado y tuviese més éxito en los estudios y con las muchachas. Se habfa matriculado en Ia facultad de arquitectura después que Giovanni pero habfa aprobado mds asignaturas que él y era evidente que esto fastidiaba a Giovanni. Michele, por su parte, estaba triste, preocupado y demasiado a la defensiva, El también, como sus hermanos, se habia matriculado en la facultad de arquitectura para entrar en la empresa del padre, in- geniero de caminos. Yo habia cambiado la puntuacién de la situacién: habia presentado la “enfermedad” como una protesta, y los padres habian aceptado mi hipdtesis de trabajo: que Giovanni no estaba loco, pero les hacia pagar caro lo que él considera- ba como una descalificacién por parte de Giuseppe y como una traicién por parte de Carla quien, ni en pitblico ni en privado, lo habia defendido contra Giuseppe y contra Filippo. Segtin mi hipotesis, Giovanni se vengaba de Filippo que lo “aplastaba” y de Michele que se alineaba con los otros puesto que, él rambién, le vigilaba. Giovanni insisfa hasta el agoamiento para que sus hermanos le Ilevasen cuando salfan con sus amigos, luego les martirizaba jugando a “cl loco”, haciendo discursos intermi- nables, sin pies ni cabeza, estereotipados, mirando fijamente a las personas sin contestar a sus preguntas, 0 desencadendndose en tics, en excesos con las bebidas, con los cigarrillos, etc. Gracias a las entrevistas conmigo, los padres habian cambiado su manera de comportarse con Giovanni. Cuando se conducfa de una manera agresiva o inade- cuada, cuando se mostraba insoportable y provocador, le regafiaban en lugar de dejarle plantado o de soportarle como un enfermo. Ademds les habfan dicho a Fi- lippo y a Michele que dejaran de jugar a los enfermeros con su hermano. En suma, trataban a Giovanni més esponténeamente, con las maneras duras o con las mane- 33aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.bién, mientras que ella tenfa que asumir todo: casa, hijos y ensefianza. En esa época ella se habia desahogado mucho con Giovanni y habia buscado el apoyo de su familia. Su familia, muy catélica, no habia hecho otra cosa que instigarla contra ese marido vagabundo, pero por otro lado Ia habfa empujado 2 no protes- tar abiertamente contra él, para evitar poner en riesgo su matrimonio. As{ Carla, demasiado orgullosa para desahogar sus celos con sus amigas, se habfa confiado siempre con Giovanni quien, aparentemente, se habfa sentido deleitado y hon- rado de tener una relacién preferencial con su madre. Pero, cuando Giuseppe volvia al hogar, Carla paraba de quejarse por su ausencia, por sus supuestas infi- delidades y al conflicto le ponfa una alfombra encima. No mostraba nada mds que el placer de reunirse y amor. Cuando estaba su esposo, Giovanni no le servia como confidente, y como hijo lo encontraba bastante aburrido. Naturalmente hasta la préxima salida de Giuseppe. Giovanni se habia sentido confundido, instrumentado, enfadado y triste en esta situacién. Ala abuela marerna no le habfa sido dificil aliarse con Giovanni contra Giuseppe y contra Carla pero este aspecto no lo hemos analizado en profundidad. Entonces, el conflicto conyugal que los hijos habfan puesto sobre la mesa durante la entrevista con los padres, y que los padres hab(an minimizado y encubierto, habfa existido verdade- ramente. Ahora que Giuseppe y Carla frente a sf mismos y al clan se sentian menos fracasados como padres, podian hablar de su conflicto y superarlo. REFLEXIONES CONCLUSIVAS El caso de la familia Intra me parece paradigmatico por varias razones. El diagnés- tico de borderline que el psiquiatra le habfa aplicado a Giovanni me haba empuja- do a tomar las cosas muy en serio. La hipétesis de un “juego” que implicaba tam- bién un conflicto entre Giovanni y Filippo me habfa ayudado a no cacr en la trampa de hacer las dos primeras entrevistas con sus hermanos y sin él. Por otra parte, pensé que no debia someterme a la maniobra de sabotaje de la entrevista. Una cosa es ser puesta a prueba, captar y descifrar los mensajes y otra cosa es ceder al P. I. el liderazgo del tratamiento. Puesto que habfamos reformulado el compor- tamiento de Giovanni no como locura sino como “comportamiento de protesta” seguramente trastornado y trastornador pero con razones validas, todo el trata- miento ha sido conducido sobre la base de esta hipdtesis de trabajo. La familia se ha adherido a esta manera de ver la situacién, los padres se han vuelto més prag- miticos con sus tres hijos hasta estipular, bajo mi sugerencia, un contrato econé- mico que les empefia a todos rec{procamente. Las “prescripciones invariables” a los 37aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.ca. Comenzaré mi presentacién relatando tres situaciones, ocurridas en distintos momentos y lugares. La primera tuvo lugar hace algunos afios en Argentina, y consistié en un panel donde se discutid un caso desde la perspectiva de diversos enfoques terapéuticos. Los organizadores del panel, con buen criterio, decidieron no presentar un caso clinico, porque comprendieron que cualquier caso vendrfa ya contaminado por la orientacién tedrica de quien fo hubiera tratado, En cambio, pidieron a los panelis- tas que leyeran la obra teatral de Archur Miller, La muerte de un viajante, y presen- taran cémo hubieran intervenido cada uno de haber tenido la oportunidad de ha- cetlo, para evitar el suicidio de Willy Loman, el personaje central de la obra. Como participante en ese panel, mi respuesta a la pregunta de los organizadores fue que yo hubicra tratado de dar mds espacio en la familia a Linda, la esposa de Willy. Lo que yo vi en la obra fic que Linda, por omisin, a través de su silencio y su evitacién de conflicto, le dejaba mucho espacio a Willy para que éste continuara investido exclusivamente en sus soliloquios, que eran conversaciones delirantes con Ben, su hermano muerto. Yo le pedirfa a Linda que no siguiera cediendo tanto lu- gar a los soliloquios de Willy, y que en cambio lo invitara a un didlogo, incluso que exigiera un didlogo. En respuesta, un psicoanalista en el panel me tildé de ingenuo. Desde el punto de vista del psicoanalista, Willy estaba encerrado en una relacién exclusiva con un objeto interno enloquecedor, representado por su alucinacién de Ben, que le im- pedia mantener una relacidn a nivel de realidad con Linda. En vista de esta estruc- tura psicética de Willy, sostuvo mi colega, mis intentos de producir una mejoria a través de un cambio en la actitud de Linda hubieran estado destinados al fracaso. La segunda situacidn tuvo lugar en Estados Unidos hace unos meses. Una psi- coterapeuta me pidié una consulta con Ia familia de una de sus pacientes, una mujer recientemente separada de su marido y a quien las autoridades del estado estaban por quitarle la custodia de sus dos hijos debido a las condiciones calamito- sas de su casa: pilas de ropa sin lavar, cafierias rotas en el bafio, excrementos de animales domésticos por todas partes. La psicoterapeuta, que habfa estado traba- jando a solas con su paciente, interpretaba el desorden en la casa como una pro- yeccién de los objetos internos dafiados de la mujer, y esta proycccién, a su vez, como la manera en que esta mujer manejaba la ansiedad resultante de la herida narcisista abierca por el abandono de su marido. En la entrevista familiar, ala que fue convocado el padre separado, yo vi algo distinto. Explorando sucesos recientes en la vida de la familia, encontré que desde que el marido y padre habia dejado el hogar, se habfan producido varios incidentes que reflejaban una pauta comiin. Primero, algo ocurria entre la madre y alguno de los hijos, que atrafa la intervencién de alguna instancia externa. Por ejemplo, la madre Hlevaba al hijo vardn a la sala de emergencia del hospital local porque el chi- 42aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.lizacién de los objetos internos, lo cual a su vez determiné un aumento de ansie- dad, la necesidad de proyectar, y en definitiva el desorden de la casa. La explicacién positiva puede incluso postular una sumatoria de factores inter- nos y externos. Por ejemplo uno puede decir: “Este chico se niega a ira la escuela porque los chicos se burlan de dl; los chicos se burlan porque es muy sensible y Ilo- ra mucho; es muy sensible y llora mucho porque el padre se ha distanciado afecti- vamente de él; el padre se ha distanciado porque es incapaz de dar, y es incapaz de dar, un poco porque no ha resuelto sus propios sentimientos de haber sido privado de afecto durante su infancia, y otro poco porque su propia mujer lo sigue privan- do de afecto”. Esta descripcién puede parecer “sistémica”, pero esto seria una ilu- sién producida por la inclusién de muchas variables de distinto orden; en realidad, un examen detenido de la frase muestra que se puede reducir a una serie de rela- ciones de causa y efecto -es decir, a una explicacién positiva. Pero, existe, acaso, otra forma posible de explicacién? Sf, y es precisamente lo que Gregory Bateson Ilamé Ia explicacién negativa. La explicacién negativa requiere un esfuerzo especial para superar nuestras formas de pensamiento habi- tuales. No busca explicar por qué ocurre una cierta conducta sintomitica, cudles son sus causas, sino que formula una pregunta muy extrafia: :por qué no ocurrié, ninguna de las otras conductas que podrian haber ocurrido? O, en las palabras del propio Bateson: “Uno considera cules son las posibles alternativas que podrian haber ocurrido y entonces se pregunta por qué muchas de ellas no ocurrieron, de modo que el acontecimiento particular que realmente ocurrié era uno de los pocos que po- drian haber ocurrido”. Por ejemplo, ese padre periférico podria, en lugar de distanciarse, haber pegado, acariciado, gritado, besado, guifiado un ojo, preguntado, rogado 0 acuchillado al hijo, todas ellas conductas que han sido manifestadas por otros padres privados de afecto en su infancia, {Cémo se explica que ninguna de estas posibilidades haya ocurrido? ;Cémo han sido todas ellas y muchas més descartadas, hasta que de to- das las variedades de conducta que un padre puede desplegar en rclacién a su hijo, ha quedado solamente la de distanciarse? Y cn el caso del chico, zpor qué su sen- timiento de inferioridad ha de significar que falte a la escuela, en lugar, por ejem- plo, de que vaya y sufra un poquito? Los terapeutas familiares buscan la respuesta a estas preguntas en las reglas del juego de convivencia que se da entre los miembros de la familia. Quizds todo co- menzé cuando los padres de esta familia acordaron (tdcita 0 expresamente) que él era bueno sélo para traer el pan, y ella buena slo para entender a los nifios, o bien que la figura del padre debia mantenerse en reserva, para ser usada solamente en 46aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.sidades internas? A estas alturas espero que no quede nadie que crea en la posibi dad de aplicar procedimientos objetivos a esta cuestién, tales como tests o escalas. No, la forma en que de hecho Ilegariamos a una u otra conclusién seria que si ob- servamos que el problema no cede ante intervenciones orientadas a modificar el contexto relacional, entonces concluiremos que el peso de los factores individuales es mayor, o viceversa. Pero, zqué quiere decir que el problema no cede ante intervenciones orientadas al contexto? Quiere decir, por ejemplo, que tras varias sesiones con el terapeuta A, trabajando en el contexto institucional M, con aplicacién de las técnicas X, Y y Z, el problema sigue. Pero no sabemos qué pasaria con una sesién mas, 0 con otro te- rapeuta, 0 en otro contexto institucional, 0 utilizando las técnicas R y S. Lo que si sabemos, aunque sea anecdéticamente, es que un terapeuta mas experto en el ma- nejo de una terapia de sistemas puede alcanzar éxitos terapéuticos en situaciones que a otros terapeutas les parecerian muy “cargadas” con factores individuales. Y también, a la inversa, es justo decirlo, que un psicoanalista experto ha logrado cu- rar a pacientes individuales pese a que los agoreros sistémicos hubieran pronostica- do una répida recaida tan pronto el paciente se reintegrara a su contexto familiar. sea que la respuesta a la pregunta, “cual es el peso relativo de los Factores individuales y contexcuales? ” no estd escrita en una realidad objetiva que podamos leer, sino que la va escribiendo el cerapeuta a medida que va interviniendo. Y puesto que las intervenciones del tcrapcuta estén organizadas por su manera de re- cortar la realidad, tenemos que concluir que los pesos relativos vienen decididos de antemano por el terapeuta. Un terapeuta acostumbrado a pensar en cebollas va a ver cebollas por todas partes, y, puesto a elegir, tenderd a concluir que el peso rela- tivo de los factores internos es mayor que el peso de los factores del contexto y que ningiin otro cambio ser posible o relevante mientras la cebolla no cambie. A la in- versa, un terapeuta entrenado en ver lineas, circulos y flechitas, tenderé a ver a los miembros individuales de la familia como otras tantas pizzas con muchas tajadas potencialmente disponibles y a buscar el cambio individual por vfa del cambio re- lacional. El primer terapeuta dird: “Es un narcisista”. El segundo diré: “Este con- texto sdlo le permite ser narcisista”. Queda, por supuesto, el terapeuta vacilante, el que no puede o no quiere deci- dir entre la imagen del individuo como cebolla o como pizza, o entre creer mas en la fuerza de la dindmica psiquica o en la fuerza del contexto. Es posible, por su- puesto, flirtear y no casarse ni con la psicoterapia ni con la terapia de sistemas, 0 casarse con ambas y entrar en una relacién bigama. Pero el flirt y la bigamia, aun- que quizds satisfagan al flirteador y al bigamo, no son una integracién.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Bischoff y Sprenkle estudian tres variables que conciernen: 1) al cliente 2) al te- rapeuta y 3) al proceso terapéutico, y sugieren algunas intervenciones especificas para disminuir el riesgo de los drop-outs. Entre las primeras, sefialan como impor- tante el no coincidir en la definicién del problema y el no sentirse comprendidos por el terapeuta, el ser referidos por una institucién o coaccionados legalmente, y cuando hay falta de participacién del cényuge o del padre, si el paciente identifica- do es un nifio. Entre las variables del terapeuta, todos los estudios coinciden en que la falta de participacién activa del terapeuta ya desde la primera sesién es un factor muy importante. Asi mismo la prediccién del resultado que hace el terapeu- taes uno de los factores que generalmente se asocian con el drop-out. La capacidad operativa del terapeuta, o sea la confianza en sf mismo, la clari- dad, Ja estimulacién de la interaccién y su habilidad para establecer una buena alianza con la familia son consideradas muy importantes, atin cuando la capacidad relacional, o sea su cmpatfa, su calidez, su integracién afective—comportamental, y su humor son considerados por Alexander (1976) como muy importantes. El dice que la diferencia entre dos resultados mediocres la da la capacidad operativa, pero la diferencia entre un resultado bueno y uno excelente la establece la capacidad re- lacional. Es interesante sefialar que muy pocos terapeutas se ocupan de preguntar a los pacientes por qué abandonan el tratamiento, y de saber si sus expectativas han sido colmadas. Finalmente, sefialan una investigacién realizada por Russel et al. en 1987 sobre la admisi6n al tratamiento en su institucién, donde observaban que en la gran ma- yoria de los casos de drop-out habia dos constantes: 1) la falta de participacién de los familiares significativos y 2) problemas con otros profesionales participantes en el tratamiento. Trabajando preventivamente sobre estos dos temas consiguieron disminuir significativamente la cantidad de abandonos. En una interesante sintesis sobre el tema hecha por Navarro Géngora, este in- vestigador espafiol cita un curioso trabajo de Presley de 1987, quien analiza el drop-out desde la perspectiva del paciente. De este estudio se desprenden algunos datos que confirmamos desde la experiencia clinica, y es que no siempre el drop- our es sintoma de empeoramiento. El 79% de los pacientes seguidos por Presley mostraba mejoria después de la primera entrevista y otro dato importante s que de los pacientes que mejoraban, el 89% simpatizaron con el terapeuta y se sintie- ron comprendidos por él. En una intensa experiencia en una comunidad terapéutica para psicéticos y sus familiares que fundamos en 1968 en Buenos Aires con J. Garcia Badaracco y N. Proverbio, y que codirigf hasta 1981, tuve la ocasién de estudiar el proceso terapéutico de centenares de pacientes que posefan algunas caracter{sticas comu- nes: 1) presentaban una serie de sintomas psicopatoldgicos considerados como 54aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Vemos entonces, en un corte histérico, varios puntos conceptuales: 1) el pasa- je paulatino de la unidad de investigacién y tratamiento del individuo al grupo familiar; 2) el nacimiento de un nuevo paradigma cientifico que es el de la nece- sidad de cambiar el contexto familiar para que cambie el individuo; 3) la impor- tancia de una causacién circular interrelacionada, en lugar de una causalidad unidireccional. Basta esta introduccién para sefialar claramente ciertas caracteristicas de la te- rapia familiar concatenadas entre si. 1) Su delineamiento histérico como ciencia clinica y la necesidad de tomar conceptos “prestados” de diversas teorfas para dar cuenta de resultados exito- sos que no son facilmente explicables ni siquiera hoy en dia. 2) Su cardcter de disciplina cientifica en formacién, para lo cual debe ir gestan- do una teoria que necesariamente debe ser integradora con los recursos téc- nicos, no por un cardcter ecléctico y pragmatico, sino porque el fabuloso ctimulo de observaciones clinicas y tedricas dadas por el pasaje de observa- cién del individuo al grupo familiar en interaccién, necesita para su com- prensién un reordenamiento conceptual que no es nada facil. No obstante, es fundamental sefalar que este reordenamiento no debe resignarse a la falacia de pretender tomar a un hecho como causa del otro, solamente porque el primero precede al segundo en un orden temporal, lo que los clisicos Ilamaban pose hoc ergo propter hoc. Una lectara causalistica unidireccional de la evolucién de la terapia familiar como explicada por teo- rfas previas que fueron creadas para comprender otros fenémenos no hace més que poner en evidencia el componente emocional importante que sub- yace y codetermina la adhesidn a diferentes modelos que son siempre recor- tes arbitrarios de una realidad que no se dirime en una sola lectura. 3) La necesidad de enfatizar y asegurar el caricter cientifico de la investigacién clinica de la terapia familiar y de la evaluacién de sus resultados. Recordamos al filésofo Rodolfo Mondolfo (citado por Asti Vera), que decla que la investigacidn surge cuando se tiene conciencia de un problema y nos senti- mos impelidos a buscar su solucién. En la terapia familiar es fundamental primero delimitar el “objeto de investiga- cién”, para poder discriminar entre los multiples aportes que se han hecho en el tema. No es lo mismo investigar las relaciones significativas del paciente, que el grupo familiar en interaccién, que los sistemas familiares disfuncionales, que el proceso terapéutico de una familia, etc., etc... Desde el punto de vista historico, la evolucién del pensamiento cientifico muestra el trénsito de la fase descriptiva a la experimental primero y a la deductiva 58aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.CAPITULO IV LA FORJA DELA PAREJA COMO OBJETIVO TERAPEUTICO José Antonio Rios Gonzalez FOTOGRAFIA DE LAS CRISIS Cuando el terapeuta de pareja se enfrenta con el trabajo que le solicitan los eényu- ges en conflicto, tiene ante s{ miltiples desaffos. Cualquiera de ellos puede servir de punto de partida para iniciar el proceso tetapéutico, aunque sea imprescindible sentar las bases de lo que constituye una verdadera evaluacién de la pareja. Existen instrumentos adecuados para tal fin y cada uno de nosotros, tal vez, hayamos op- tado por algunos que se nos antojan més fiables, utiles y practicos. No obstante, estos instruments evaliian lo que vernos en Ia pareja aqut y aho- ra, dindonos, por tanto, una fotografia, una instantanea del momento actual, un algo estético que, casi siempre, es un momento de ctisis més 0 menos duradera. Hace muchos afios escuché de labios del profesor Carlo De Sanctis (Roma) una ides queme hesde muy del pare muchos teabaion de diaenéetico de aulquicr situacién. Me decia, en el lejano verano de 1960, y a propésito de temas de edu- cacién especial que entonces me ocupaban de manera preferente y me habian lle- vado a Roma, que el diagnéstico no es una “fotografia” que sdlo nos da la impron- ta de lo que “vemos”, ya que la fotografia sélo nos muestra algo de ese momento. Me ensefiaba, y asi lo recib( y lo he tenido muy en cuenta en los afios posteriores, que el verdadero diagnéstico es una “cinematografia”, algo en movimiento, algo dindmico que consta de un “antes” y un “después” que no puede dejar a un lado el verdadero clinico. Desde esta perspectiva es como creo que hay que intentar hacer una aproxima- cién diagnéstica de la pareja: la crisis que nos exponen verbalmence en la consulta es “un momento” que puede ser muy largo, pero que no deja de ser en su historia 63aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.la creacién de historias, para terminar analizando en profundidad aquello que re- sulta mds caracteristico y peculiar de la externalizacién: a) Desde el punto de vista de Michael White, el valor terapéutico de la exter- nalizacidn reside en que crea un espacio entre la(s) personals) y su(s) pro- blema(s), espacio desde el que la persona puede volver a asumir un papel ac- tivo y enfrentarse al problema. b) También se pueden entender las pricticas de externalizacién como un caso particular del uso de metdforas. En cuanto metéfora, la externalizacién po- seeria valor heuristico (ser vehiculo para la ampliacién de conocimientos), generativo (en cuanto que el vehiculo enriquece al tépico) y mneménico (dado que facilita el recuerdo de la idea) (Beyebach y Rodriguez Morejon, 1992), Ademds, funcionarfa como un facilitador de la eficacia de la comuni- cacién, aumentando Ia intensidad de los mensajes, la rapidez con que se transmiten y su permanencia en la memoria. Por cjemplo, parece obvio que a la mayorfa de los nifios les resultard més impactante la imagen externaliza- da del “pis traicionero”, que les acecha para pillarles por sorpresa, que una disertacién mds 0 menos camuflada sobre el control de los esfinteres. Ser4 més probable que recuierden esa imagen (valor mneménico), que entiendan qué hacer (valor heurfstico) y que generen nuevas ideas a partir de la imagen inicial (valor generativo). Parafraseando el refrén popular, dirfamos que “una externalizacidn vale mds que mil palabras”. Retomando la analogia del texto, la externalizacién aporta -o pretende aportar~ un guién llamativo, un tema en torno al cual organizar la conver- sacién terapéutica, De esta forma, la externalizacién se convierte en el hilo conductor de (parte de) la terapia. Ademds, pensamos que se trata de un tipo de guiones con un gran arraigo en nuestra cultura, tan propensa a ce- der predominio a las cualidades negativas y a crear “enemigos externos” a los que enfrentarse. Esto hace que sea més ficilmente asumible por nues- tros clientes, proporcionando una base comuin en la que situarse. En otras palabras, estamos proporcionando un contexto superior que organiza y da sentido a sus experiencias: “Salir ese dfa a la calle, pese a lo dificil que te resultaba ;fue una victoria tuya o una victoria del miedo? ;Cémo es que pudiste desafiar a este miedo? ;Qué efecto tiene esta victoria para ti? Qué dice sobre tus posibilidades de deshacerte definitivamente de la dictadura del miedo?” ©) También puede hacerse una lectura puramente cognitiva de la externaliza- cién. Desde el punto de vista cognitive, se entiende que en buena medida los problemas se crean y se mantienen a través de ciertos procesos atribucio- nales, esto es, mediante mecanismos a través de los cuales las personas inter- 79aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.a otros especialistas que continiian cn contacto con el caso 0, incluso, pon- drfa en peligro nuestra relacién terapéutica al desafiar demasiado las creen- cias de nuestros clientes, con el consiguiente riesgo de abandono de la tera- pia. En estos casos intentamos que las etiquetas jueguen a nuestro favor y empleamos la externalizacién. Aceptaremos entonces que la “anorexia”, la “depresién” o los “tics” son algo que existe “realmente”, pero eso sf, como algo separado del individuo y contra lo que se puede luchar’. e) A nuestro juicio, la externalizacién resulta especialmente ttil en todas aque- Has siruaciones en las que queremos poner en cuestién las creencias de nues- tros clientes sin que éstos se sientan atacados. Construir que ciertas concep- ciones son, por ejemplo, “ideas de la tartamudex” o “mensajes de la rabia” permite atacarlas sin que ello suponga arremeter también contra el cliente. De esta forma, clientes y terapeuta pueden trabajar en equipo para descubrir las “falacias” de, en este caso, la tartamudez o la rabia, para no dejarse enga- fiar por ellas, etc, ) Finalmente, la externalizacién puede ser provechosa para trabajar con clien- tes que se expresan en términos ambiguos y poco concretos. Aunque en estas situaciones preferimos utilizar primero otros recursos (elicitar descripciones conductuales, utilizar escalas: de Shazer, 1991, 1994), la externalizacién puede aportar un punto de referencia que permita concretar el relato de los clientes. Por otra parte, las contraindicaciones de la externalizacién no dependen, en nuestra opinidn, del diagnéstico clinico o de la gravedad del caso, sino de la postu- ra de los clientes y de los intentos previos ineficaces de solucién (Fisch, Wealdand y Segal, 1982): a) Hay clientes a los que el lenguaje metaférico resulta poco crefble, y que reaccionan con escepticismo ante la externalizacién. En estos casos sera pre- ferible utilizar un enfoque més sobrio y directo. b) También puede estar contraindicada cuando es algo que la familia ya ha- ce sin éxito, bien por iniciativa propia 0 por consejo de otros profesiona- les (“sf, ya sé que tengo que luchar contra esto, que es como un cancer que... ”). Si externalizar no ha dado resultado, lo més sensato parece no volver a insistir. 4 En escos casos, lo externalizedo no se convierte en algo exterior ala persona, pero sen algo distinto de la persona. Resulta mis util terapéuticamente que el cliente piense que “sufre de depresién” o que “la taramudez le tiene contra las ‘cuerdas” a que piense que es un depresivo 0 que es un tartamudo. 83aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.positivo sino negativo. A ello se afiade el refuerzo extrinseco significado por las ala- banzas que explicitamente recibe del terapeuta, mientras realiza la grabacién o la observa. Por tiltimo, su conducta puede ser reforzada durante la grabacién, me- diante el apoyo que recibe del terapeuta a través de la direccién guiada, al tiempo que trata de implancar en él esa conducta. En segundo lugar, la videograbacién puede contribuir al moldeamiento en inter- accién con el otro conyuge. En ese caso, es conveniente que antes de la sesién de gtabacién el terapeuta le ensefie a responder o a tomar la iniciativa en relacién con la conducta del otro cényuge, de forma que se produzca un cambio comportamen- tal que resulte adaprativo, La visualizacién de las secuencias grabadas permite al cliente establecer las oportunas comparaciones entre el nuevo comportamiento, asi moldeado, y el antiguo comportamiento -acaso erréneo- en interaccién con el otro cényuge. El cambio operado no slo contribuye a reforzar al cliente, sino que también puede emplearse para mostrar al otro cényuge los cambios bienadaptati- vos que se han producido en su conducta. Todo esto suele tener un efecto positivo en ambos cényuges, que tal vez puedan trabajar conjuntamente con el terapeuta, que les hard notar a través de las oportunas observaciones, las modificaciones com- portamentales resultantes, En tercer lugar, puede emplearse en TF un moldeamiento comportamental en uno de los cnyuges y, posteriormente, ser presentado en una sesién de grupo a todos los miembros que integran la familia, a los que puede solicitarseles que cuantifiquen y califiquen la mejoria conductual obtenida. Estas calificaciones no s6lo constituyen un refuerzo para el cliente —contribuyendo as{ a reforzar el mol- deamiento realizado-, sino que también sirven para profundizar, todavia més, el grado de verosimilitud y certeza de los logros obtenidos en el cliente. Por tiltimo, en cuarto lugar, se puede facilitar el trabajo al cliente permitiéndole que entrene el nuevo comportamiento en casa, con la ayuda del modelo videogra- bado por el terapeuta. En realidad, la eficacia de estas estrategias tienen una fuerte deuda contraida con los dos factores principales concurrentes en este procedimiento: el feedback informativo que se le proporciona al cliente a través del video y la calificacién pui- blica que tanto el terapeuta como los miembros de la familia pueden hacer de la mejora de su comportamiento. Y esto tiltimo tanto en situaciones en vivo como a través de las videograbaciones. 118aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.emplearon la entrevista para induccién de roles (Role Induction Interview; RU) di- sefiada por Hochn-Saric y col. (1964). Mediante esta entrevista se atiende a la preparacién sistematica de los pacientes a la psicoterapia, constituyendo un ins- trumento especificamente disefiado para ayudar a los clientes a comprender cul es el rol que deben desempefiar durante la terapia. Antes de la entrevista conviene dedicar una sesién de informacién, en la que se formulan con toda claridad los objerivos del tratamiento a la vex que se explica el proceso terapéatico y se define también el rol del terapeuta, ademas de contestar a todas y cada una de las cuestio- nes que acerca de la terapia pueda plantear el cliente. A pesar de que de la RIT se ha hecho un uso muy positive y ha sido validada (chonfield y col.. 1969; Sloane y col., 1970), no obstante, podemos encontrar cers dificuliades. Para. superar eitas dificultades, Strupp y Blozom (1973) im plerneditaron la antetioc Guurevista, edintadla en fotina de video; 16 Gue sin duda alguna ha'contiibuids a migeiar si ecaeia. Muchos de les factores qué zon nee ponsables del rechazo terapéutico (ansiedad, miedo a la responsabilidad, atribucién de castigos por las aecionics antes realizadas, ancicipacién riegaciva de los resultados de la sentencia, etc.) acaban por extinguirse cuando se emplea esta entrevista vi- deograbada y con fines preterapéuticos con los clientes. Estas sesiones de videopreparacién a la videoterapia suelen acompafarse de explicaciones parsimoniosas por parte del terapeuta, quien autoriza al cliente a lle- varse la cinta a casa y observarla en su contexto familiar. El terapeuta contestard a cuantas preguntas formule el cliente en cada sesién, hasta extinguir por completo las atribuciones erréneas acerca de las consecuencias y efectos de la videoterapia. ENTRENAMIENTO DE TERAPEUTAS Sin duda alguna, la formacién de terapeutas constituye uno de los ambiros més delicados en la psicologta, pedagogia, psiquiatria y TE. De una parte, hay dificul- tades cuyas rafces estan en las propias instituciones que, naturalmente, han de cui- dar con todo celo de la eficacia de la asistencia a los pacientes que tienen a su cargo y de la buena organizacién de la institucién, sin que la concurrencia de los jévenes aprendices interfiera en su curso ~argumento disuasorio que suelen emplear para evitar cooperar. De otra, hay aspectos éticos insoslayables que, en muchos casos, pueden desaconsejar, con todo fundamento, el que los candidatos a terapeutas in- teractiien con los pacientes. A pesar de estas y otras muchas dificultades, no obs- tante, hay que hacer todo lo posible por formar bien a los terapeutas del futuro. En ello se juegan el futuro estas disciplinas biomédicas y psicoldgicas y, lo que es més importante, la calidad de vida, en el momento presente, de muchas fami- 122aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.PIMPERNELL, P. y TREACHER, A. (1990), “Using a videotape to overcome clients’ reluctance to engage in family therapy-some preliminary findings from a po- blation setting”, Journal of Family Therapy, 12, 59-71. POLAINO-LORENTE, A. Y GARCIA VILLAMISAR, D. (1994), Terapia familiar y con- yugal, Ed. Rialp, Madrid. ROBERTO, L. G. (1986), “Bulimia: the transgenerational view”, Journal of Family and Marital Therapy, 12, 231-240. Root, M. P. (1986), Bulimia: a Systems Approach to Treatment, W. W. Norton, Nueva York. RUSSELL, G. F. M., SZMUKLER, G. I., DARE, C. Y EISLER, I. (1987), “An evalua- tion of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa”, Archives of General Psychiatry, 44, 1047-1056. STIERLING, H. (1974), Separating Parents and Adolescents: A perspective in Running Away, Schizophrenia and Waywardness, Quadrangle, Nueva York. TARRIER, N,, BARROWCLOUGH, C., VAUGHN, C., BAMRAH, J. S., PORCEDDU, K., Warts, S. ¥ FREEMAN, H. (1989), “Community management of schizophrenia two year follow-up of behavioral intervention with families”, British Journal of Paychiasry, 154, 625-628. TEICHMAN, Y. (1986), “Family therapy of depression”, Journal of Prychorherapy and the Family, 2, 9-39. TREACHE, A. (1986), “Invisible patients, invisible families: a critical examination of some technocratic trends in familiy therapy”, Journal of Family Therapy, 8, 267-306. WEBSTER-STRATTON, C. (1985), “Mother perceptions and mother-child interac- tions: Comparison of a clinic-referred and a nonclinic group”, Journal of Clini- cal Child Psychology, 14, 334-339. WERSTER-STRATTON, C. (1987), Parents and children: A 10 program videotape pa- rent training series with manuals, Castalia Press, Eugene, Oregén. WEBSTER-STRATTON, C., KOLPACOFF, M., Y HOLLINSWORTH, T. (1988), “Self administered videotape therapy for families with conduct-problem children: Comparison with two cost-effective treatments and a control group”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 458-566. ‘WEBSTER-STRATTON, C. (1990), “Enhancing the Effectiveness of SelfAdministe- red Videotape Parent Training for Families with Conduct-Problem Children”, Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 479-492. 126aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.mente, viéndose periddicamente enfrentado a comportamientos de muy dificil manejo. Los niveles elevados de sobreimplicacién podrfan ser el resultado de la acepta- cién ciega por parte del familiar del estado de enfermo del paciente y, en conse- cuencia, representarfan su sobreadaptacién a las dificultades que tiene el paciente de funcionamiento auténomo, No existen discrepancias entre lo que el familiar es- pera y el paciente hace. Todas estas maniobras de control de la conducta anémala y las atribuciones sobre las causas del trastorno nos Ilevan a considerar a la familia como un sistema en el que escasea la autorregulacién, con su apertura suficiente para sobrevivir al cambio y a la adaptacién continua, lo que necesariamente le hace desembocar en Ia rigidez. La evidencia analizada (Azpiri-De Nicol4s, 1995) confirma las predicciones que hace el modelo sobre el modo en que la cantidad de actitudes de EE mani- festadas por el familiar varia en funcidn de la fase del trastorno. Asimismo, justifica la adopcién de uno u otro tipo de EE en funcién de las caracteristicas del propio trastorno. Sin embargo, no explica el proceso segiin el cual, la at bucién de las causas del trastorno a una enfermedad que escapa del control del paciente, ocasiona en unos casos un bajo nivel de EE y en otros, actitudes de sobreimplicacién. Esto podria suponer un cierto fracaso del modelo para interpretar tales cuestio- nes, que podrfa radicar en la imposibilidad de explicar a partir de un tinico factor la complejidad de la conducta humana, Es cierto que cuestiones como la persona- lidad del familiar, la relacién que previamente mantenia con el paciente, el impac- to del propio trastorno, fuentes de apoyo disponibles y un largo etcéiera, son va- riables que necesariamente han de ser integradas cn un modelo multifactorial que trate de explicar la naturaleza de EE. Sin embargo, la simplicidad del modelo de atribucién no es sinénimo de su inu- tilidad. Por el contrario, a partir del mismo pueden extraerse principios muy utiles para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos en colaboracién con sus familias y que yo relaciono con familias abiertas saludables dentro de su propio sistema. Es conocido que la estructura familiar incide no sélo en el desarrollo psicoa- fectivo y social de sus miembros sino también, en el mantenimiento de patrones anormales. Familia saludable A través de la investigacién sobre EE, se confitma cémo el contexto psicosocio- familiar sano y afectivamente equilibrado se convierte en un factor que propicia el 135aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.CAPITULO Ix EL TERAPEUTA DE FAMILIA ANTE POSIBLES PROBLEMAS RACIALES Luis de Nicolés y Martinez El presente estudio tiene como objetivo sensibilizar ante la problemdtica que existe desde la primera entrevista, cuando se trata de relacionarse de un modo eficaz y eficiente en terapia con pacientes de diferentes etnias a la del tetapeuta. Al mismo tiempo, mi opinién es que debemos examinar nuestro propio sistema de creencias y valores simbélicos que estin influyendo en la estructuracién de la posible relacién terapéutica y de la entrevista familiar, incluyendo los estereotipos positivos y negativos acerca de las etnias (Boyd—Franklin, 1989). Este trabajo es fruto de la ponencia “Enfoque metodolégico en la constitucién de una visién global del proceso terapéutico” expuesta en la XV Jornadas Naciona- les de Terapia Familiar celebradas en Vitoria, en este mismo afio y del trabajo rea- lizado en el Instituto de Relaciones Humanas de Vitoria—Gasteiz, desde el afio 1988, en colaboracién con el experto en terapia de familia, Arturo Varchevker, del Servicio de Terapia de Familia Marlborought de Londres. De este servicio usaré una escena que transcribo del video para poder representarla en rol playing y para que el lector se la represente mentalmente, y que pertenece al programa informati- co-video “Family Therapy Basics” que en forma programada ensefia habilidades terapéuticas para los principiantes en esta materia. La escena que os muestro pertenece al mencionado programa y la adapto li- bremente, tanto en su traduccién como en la presentacién en el texto, después de haberla visionado en el original inglés. Es una historia que puede surgir cuando un profesional no tiene en cuenta el cardcter insidioso del racismo. 141aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.ni de personalidad entre familiares de anoréxicas y de hijas sanas, aunque las ma- dres de anoréxicas mostraban mas dificultades en tareas de cumplimiento, expec- tativas de rol y comunicacidn, y los padres mayor grado de obsesién, La divergencia en los resultados puede ser debida, en gran parte, a las caracte- risticas de las muestras y a los instrumentos de medida empleados en los diferentes estudios, 1.3. Jnteraccién familiar Numerosos autores han estudiado Ia interaccién en las familias con una hija ano- réxica intentando descubrit patrones especificos ligados a la génesis, desarrollo y mantenimiento de la conducta sintomatica y su posible funcién estabilizadora (homeostatica) en el sistema familiar. Estos dos tiltimos aspectos: funcién del sin- toma y patrones de mantenimiento (Sluzky, 1983) son de gran importancia en las terapias sistémicas. La funcién del sintoma hace referencia a que la conducta sin- tomatica adquiere un sentido en el seno de las relaciones familiares, por ejemplo, si la anoréxica no come, limita su vida de relacién y as{ no deja a su madre sola, es decir que cl no comer puede servir para acompafiar a la madre. Los patrones de mantenimicnto son aqucllas conductas que refucrzan, a modo de circulos viciosos, la conducta, por ejemplo, si la madre esta muy encima de la hija, ésta se rebela no comiendo, lo cual estimula la conducta controladora de la madre, etc. Unas escue- las se centrardn en la funcién del sincoma, otras en los patrones de mantenimiento y otras en ambos aspectos. Estos estudios han dado lugar a teorfas que describen caracteristicas familiares e hipotetizan sobre el sentido de dicho trastorno y a qué se debe su permanencia. Grigg, Friedsen y Sheppy (1989) clasifican las teorfas explicativas sobre la interac- cién familiar en la anorexia nerviosa en tres grupos, segin describan uno, dos o mis tipos de interaccidn caracteristicos de Jas familias con una hija anoréxica. 1.3.1. Unidimensional En este grupo estin las teorfas que describen a las familias de anoréxicas con un mismo tipo de interaccién. Son tres teorias: estructural, comunicacional y transge- neracional. 154aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Factores especificos de la cultura occidental (opulencia versus delgadez, po- sicién central del hijo en la familia y prolongacién de la adolescencia). La modalidad organizativo-evolutiva de las interacciones en la familia que se basa en el concepto de “juego familiar”, el cual hace referencia a que el com- portamiento de un individuo es un movimiento en un juego entre varios ju- gadores. En base a una aplicacién coherente del paradigma sistémico, Selvini (1988) inte- gr los niveles sistémicos, biolégicos, individuales y sociales, yendo més allé del nivel microsocial familiar, para explicar el desarrollo de la anorexia nerviosa. Esto supone tuna evolucién importante frente a los reduccionismos que pretenden explicar el cua- dro clinico sdlo en base a uno de los niveles: “biolégico”, “psicolégico” o “ambiental”, sin tener en cuenta que los tres niveles deben ser valorados al hablar de etiologia y mantenimiento de los sintomas. En relacién a las cerapias sistémicas, el superar el reduccionismo familiar no significa tinicamente tener en cuenta sistemas mas amplios, sino también considerar que el individuo tiene una finalidad propia, aunque esté imbricada en una red celacional; es decir, el individuo actia en base a sus motivaciones, las cuales estan influidas por el juego relacional en el que esté inmerso, de manera que individuo y sistema conforman un todo indivisible. C. Modelo transgeneracional White (1983) siguiendo el modelo transgeneracional desarrollado por Boszor- menyi-Nagy, Bowen y Stierlin, describe a la familia de la anoréxica como un sis- tema rigido de creencias implicitas que se transmiten de generacién en generacién. Las caracterfsticas de estas familias serian las siguientes: 1 Lealtad. Las familias de anoréxicas valoran mucho la lealtad hacia la tradi- cién familiar y hacia los demés, lo cual impide la aparicién de alianzas ex- plicitas y las relaciones entre iguales; la lealtad hacia la familia extensa hace excesivamente permeables los limites familiares, permitiendo el incrusismo de los abuelos. 2. Prescripcién especifica de un rol para la anoréxica. A las mujeres en general, ya la futura anoréxica en particular, se les fomenta el ser sensibles, entrega- das y sactificadas por el bien de la familia. 3. Clarividencia. Los miembros de la familia tienen la conviccién de que pue- den “ver” en sf mismos y en los demds y conocer la verdad tiltima de las conductas. 158aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.3) Jévenes adultos. Objetivo: Tratar los asuntos involucrados en la separacién de la familia. Método: ~ Sesiones iniciales con toda la familia. ~ Sesiones individuales con la paciente y, simulténeament ~ Sesiones de pareja con los padres. Las funciones generales del terapeuta son: facilitar la formacién del sistema te- rapéutico acomodandose a la familia, respetando sus valores, respetando la jerar- quia, reconociendo y apoyando a la familia y confirmando a cada miembro y sub- sistema; asumir el liderazgo en calidad de experto, estableciendo las reglas y dirigiendo las interacciones para explorar con la familia su vision de la realidad y ofreciéndoles alrernativas esperanzadoras. El cambio de las relaciones familiares tiende a favorecer el desarrollo de un equilibrio entre las necesidades de autonomia y de apoyo (Sargent, 1986). Segiin estos autores, Minuchin er al, (1978), el erapeuta familiar debe cener es- pecial cuidado con la supuesta facilidad con que estas familias se muestran colabo- radoras, pues, si bien aceptan yodo lo que cl terapeuta les oftece y se muestran amigables, a la hora de seguir las indicaciones que cambiarian su maneta de inter- actuar, ofrecen grandes resistencias. Por ello recomiendan no hacer intervenciones suaves que se adecuan a su estilo de evitacién de conflictos, sino desafiar al sistema con intervenciones con suficiente intensidad como para impactar y llevarles més alld de lo que su tendencia homeostitica les recomienda. Para ello plantean diferentes niveles en los que el desafio debe realizarse y se ha- 14 especial hincapié en las caracteristicas atribuidas a las familias de anoréxicas: 1. Desaffo de la realidad: Fl rerapeuta desaffa la visién que tiene la familia de sus relaciones ofreciéndoles, dentro de un clima de valoracién y apoyo, “realidades altemnativas” que abran paso a soluciones esperanzadoras. Por ejemplo, si los familiares piensan que su hija tiene una “enfermedad excrafia” que escapa a todo control y que ellos son absolutamente incapaces, el tera- peuta redefine “la enfermedad” como un problema interaccional en el que la lucha por el control es de suma importancia, de manera que la hija no come voluntariamente, por desobediencia hacia sus padres. Este planteamiento no es ‘la verdad” pero permite activar los conflictos en torno a la autonomia y el control que van mis allé de la comida y se pasa a definir a la anoréxica como vencedora en la pelea contra los padres para acto seguido, unirse el te- rapeuta a los padres para “encarrilar a una adolescente rebelde”, en vez de estar estos peleando entre si a través de la hija. 2. Desafio del aglutinamiento. Se realiza basicamente mediante tres operacio- nes; Mantener el espacio vital individ sal, los subsitemas y la jerarquia, segdin 162aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.La terapia familiar propuesta por esta autora ha ido sufriendo modificaciones con el tiempo. En los afios 70 seguia un modelo sistémico basado en la utilizacién de contraparadojas que rompieran el juego familiar disfuncional y Ilevaran a la familia a otro tipo de interaccién en el que no fueran necesarios los sintomas. Las intervenciones terapéuticas (Selvini et al, 1975) inclufan la “connotacién positiva” del sintoma: los terapeutas valoran los sintomas como un intento altruista de ayu- dar a la familia, ya sea uniéndola en torno al problema o distrayendo la atencién de ottos problemas familiares. “Las prescripciones paraddjicas”, en las que general- mente los terapeutas se ponen a favor del “no cambio” resaltando los peligros que deberia afrontar la familia si los s{ncomas desaparecieran. La “presctipcién de ritua- les” que consiste en acciones acompafiadas de formulas verbales y que implican a toda la familia, con el fin de modificar un juego patoldgico, etc. Posteriormente, Selvini y Prata (1980), en vez de intentar descubrir el juego de cada familia para estructurar la intervencién, propusieron utilizar una prescripcién inica con todas las familias. Esta “prescripcién invariable” consistia basicamente en que los padres debfan salir solos sin dar explicaciones a los hijos, guardar el se- creto de la tarea y observar las conductas de los hijos para comentarlas con los te- rapeutas; se les nombraba coterapeutas y a través de esta estrategia se marcaban subsistemas y se hacia una terapia de pareja encubierta. De estos abordajes, dird Selvini, “en la etapa paraddjica y por mucho tiempo también en la prescriptiva, nuestra relacién con los clientes era demasiado tecnicista: paradojas y prescripciones funcionaban como separadores emotivos, eran jugadas de tun juego intelectual. No nos sentfamos cerca de la familia, no decfamos lo que pen- sébamos. Nos sentfamos unidos tinicamente al equipo y protagonistas de una lucha con la familia, aunque fuese para prestarle ayuda” (Selvini 1988, p. 260). En 1988 Selvini hace hincapié en el juego familiar describiendo varios tipos de “juegos sucios” en los que la pareja implica a un hijo en su pelea recurriendo a maniobras desleales y enmascaradas. Describe tres tipos de juegos: 1. Embrollado: el comportamiento sintomdtico aparece cuando el hijo se siente traicionado por el padre cercano. 2. Estrategia basada en el sintoma: uno de los padres boicotea la mejorfa del hijo favoreciendo su cronificacién, 3. Instigacién: al paciente contra el otto cényuge. Siguiendo con la hipétesis de que la patologia del hijo se debe a la disfuncién familiar, la estrategia terapéutica se basa en: 1 Elterapeuta evita ser absorbido por el juego. 2 Utiliza su influencia para invitar a la familia, por medio de prescripciones, a jugar otro juego. 3, Se revela el juego de la pareja, para abordar los problemas negados. 166aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Preguntas formuladas en Ia terapia son ‘suavizar’ Ia objetivacién rigida, alentar el pensamiento en procesos y pautas recursivas, ubicar formas de conducta en el contexto de las relaciones que se modifican en el tiempo y el espacio, y activar los recursos (0 sea, plantear nuevas opciones en el pensa- miento y en la conducta)” (Stierlin y Weber, 1989). En la primera entrevista se persiguen tres objetivos: obtener informacién, in- troducir informacién y establecer una relacién sdlida con el sistema. Las sesiones se espacian de cuatro a seis semanas y después de la cuarta o quinta sesién se espacian atin més, durando la terapia mas de dieciocho meses (el nimero total de sesiones es de 10). Al final de cada sesién realizan una intervencién. Las més habituales son: con- notacién positiva, prescripcién de rituales, prescripcién “como si” (por ejemplo, hacer como si vomitara, Madanes, 1981) prescripcién de conductas, etc. Con estas intervenciones se pretende que la familia abandone la interaccién disfuncional y encuentre otro modo de relacionarse. Stierlin y Weber (1989) han presentado resultados de su abordaje familiar apli- cado a cuarenta y dos anoréxicas con una edad media de 18 afios y la duracién de Ja enfermedad era de menos de 2 afios en el 61% de los casos. El numero de sesio- nes familiares realizadas fue de un méximo de catorce. En el seguimiento evaluaron Jas siguientes dreas: conducta de alimentacién, peso, menstruacién, individuacion respecto a la familia de origen, relaciones con los pares, desarrollo de relaciones dentro de la familia y la presencia o ausencia de quejas y sintomas en otros miem- bros de la familia. Al finalizar las sesiones de terapia familiar los cambios en la mayorfa de las dreas no alcanzaban al 50% de la muestra, pero en el seguimiento (media 4 afios y 5 me- ses) los resultados mejoraban. Estos datos no se pueden atribuir exclusivamente a la intervencién, pues el seguimiento es largo y sdlo el 47'6% de los casos no recurrié a otro tipo de terapia. Serfa interesante realizar ensayos controlados para evaluar empfricamente la eficacia de esta terapia, dado el reducido ntimero de sesiones que requiere. 2.6. Escuela de Roma Onnis et al (1994) plantean un modelo sistémico de intervencién con familias psicosomdticas basado en el uso de la escultura (representacién espacial psicodra- mitica de las relaciones familiares) (Satit, 1972; Dubl, Kantor y Duhl, 1973; Papp, 1976). Estos autores recomiendan representar una escultura de la familia 170aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Se les dijo que si alguien queria cambiar algo podfa hacerlo, y el padte los dis- puso ast: Pedro Javier Padre Antonio Madre Ana y dijo: “No me dan los brazos para abarcatlos a todos, me gustaria tenerlos debajo de una boina”. Javier separa a Ana de la madre y la integra con los hermanos: Pedro Javier Padre Ana Madre Antonio Al acabar Ia escultura se comenté que si dos estén demasiado unidos (madre y Ana) no hay espacio para los demds, se valoré el que fueran una familia unida, pe- ro se abogé porque cada uno tuviera, ademéds, su espacio. Con Ana se realizaron algunas sesiones individuales con un modelo de psicote- rapia dindmica breve focalizada en su cuerpo y en la relacién con la madre. Para trabajar las vivencias en torno al cuerpo se le pidié que trajera fotografias de dife- rentes momentos vitales y se le pidié que hablara de cada época. Fue importante una foto hecha poco antes de que comenzara a no comer, en la que aparecia en una actitud provocativa. Al sefialarle la actitud algo erética que mostraba, me co- menté que estaba en una boda y habfa bebido, y que ese dia un hermano de su pa- dre se le insinué sexualmente. Esto lo asocié con que en verano solian cenar en la tertaza y ella sala con un pijama de verano y “mi padre me miraba a los pechos con ojos de salido”. Le sefialé que eso le asustaria al encontrarse con un padre se- xuado, pero que al salir asf vestida podia estar buscando un reconocimiento como mujer; relacioné el temor a ser sexuada con sus deseos y el deseo de los demds, con el adelgazar para no ser fisicamente atractiva, lo cual accepts. Se trabajé también su dificultad para dejar que sus padres negociaran sus diferen- cias, su temor a que no pudieran arreglarselas sin ella y el aceptar que la madre no era. propiedad suya, lo cual le costé varias rabietas, pues no toleraba que la madre saliera con el padre en lugar de con ella. En el psicoanilisis se hace hincapié en los beneficios secundarios que proporciona lz enfermedad, por ejemplo, el tener a la madre en ex- clusiva; en terapia familiar sistémica se prefiere resaltar el papel altruista del sintoma, por ejemplo, ayudar a su madre sola, pues es més ficil aceptar esa visién y ayuda al azaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.ABANDONO FISICO Adoptando la definicién propuesta por Dubowitz y cols. (1991), se produce aban- dono fisico cuando las necesidades bisicas de un nifio no son cubiertas con inde- pendencia de la(s) causa(s). Dentro del abandono fisico se pueden distinguir, al menos, las siguientes categorfas: 1) Negar o retrasar la provisién de cuidados relacionados con Ia salud fisica que pueden producir lesiones carenciales como raquitismo, escorbuto, falta de vitamina C, etc. 2) Negar o retrasar la provisién de cuidados relacionados con la salud mental. 3) Inadecuada o aula supervisién, 4) Renuncia implicita o expresa a la custodia del menor (ejemplo: abando- nar al menor en un portal 0 en un cubo de basura). 5) No cumplir con las responsabilidades que conlleva la custodia del menor. 6) Abandono del hogar. 7) No proporcionar un hogar estable. 8) Inadecuada supervisién de la higiene personal. 9) Existencia de condiciones peligrosas en el hogar. 10) Existencia de condiciones sanitarias inadecuadas en el hogar. 11) Desatencién de las necesidades nutricionales del menor. 12) Desatencién o impedimento de la formacién escolar del menor, 13) Abandono educativo (ejemplo: ausencia de normas, disciplina, etc. 14) Poner en peligro el resguardo de! menor. ABUSO FISICO Se suele definir el abuso fisico como cualquier conducta intencionada por parte de los padres 0 cuidadores que provoca, 0 ¢s probable que produzca, lesiones fisicas al menor. Los tipos de lesiones que suelen aparecer mas frecuentemente y que deben alertarnos sobre Ia posibilidad de la existencia de un maltrato son las siguientes (Florida Deparment of Health and Rehabilitation Services, 1988): a) Lesiones cutaneas: hematomas, quemaduras o escaldaduras, cortes, etc. b) Lesiones a nivel de las mucosas: desgarros, cicatrices, etc. ©) Lesiones esqueléticas: fracturas de huesos, craumatismos craneales, lesiones internas. d) Otros: asfixia, envenenamientos, ahogamientos, apaleamientos. 187aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.- No se dispone, desde la institucién, de equipos psicosociales estables para asegurar la continuidad de los tratamientos. Hay familias que no pueden cambiar hasta pasados uno, dos o tres afios. — La falta de comunicacién entre los distintos intervinientes lleva muchas ve- ces a alianzas entre miembros de la familia y sistemas, alidndose con la parte més homeostdtica de la familia que reproduce los conflictos intrafamiliares en su contexto asistencial, lo que impide un cambio y un tratamiento. - El contexto de coaccién. La denuncia del caso se transforma en un instru- mento clinico para lograr la comunicacién con una familia (Vasalli, 1987). El apoyo y la intervencién psicolégica se presenta como un recurso, una ocasién aprovechable sélo tras la activacién del sistema judicial. Los cuatro elementos que definen el contexto de coaccién son: * Precisién de los datos objetivos que testifican el maltrato consumado, La decision sobre la suerte de los nifios corresponde al tribunal y los ser- vicios sociales realizan un trabajo de consulta. Los profesionales declaran que comparten la validez del procedimiento provisional de alejar a los menores del niicleo familiar. Esclarecer las relaciones entre familia, centro especializado y servicios, definiendo las tareas de cada uno. * * El objetivo de tratamiento en un contexto de coaccién es reorganizar los modelos de interaccién, cuyo estimulo para el cambio es el temor de perder a los hijos, el deseo de reconquistar una credibilidad social y readquirir un espacio privado sin control externo. Por todo ello, es frecuente constatar en los profesionales un miedo a pasar a la accién ¢ intervenir en este tipo de casos. Algunas razones que explican este fené- meno son (Masson, 1987): — El temor que el profesional tiene a dafiar a estas familias con su interven cién, a no saber cémo ayudarlas verdaderamente. Dicho miedo puede supe- rarse con una formacién préctica complementaria y la disponibilidad de su- pervisores cualificados. = Miedo a enfrentarse a transacciones humanas destructivas que provocan reacciones emocionales penosas. Ignorar estas transacciones supone una forma eficaz de protegerse a sf mismo. = Miedo al conflicto interpersonal que puede generarse al intervenir con autoridad ante unos padres adultos que niegan el derecho a terceros de inmiscuirse en sus asuntos. La forma de superar esta indecisién a intervenit exige que cada profesional aprenda primero a dominar las reacciones emocionales fuertes que nos genera toda 205aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.abusado, Ia cercania de la relacién entre ambos, la presencia 0 no de figuras pa- rentales protectoras, el grado de secreto ligado al abuso, etc. Puede decirse que existe una amplia gama de problemas y dificultades psicoldgicas ligadas al abuso sext ual infantil, no habiéndose identificado ningtin sindrome psicopatoldgico especifico y presente en todas las victimas. Las Tablas I y IT (Milner y Herce, en prensa), recogen los principales efectos a corto y a largo plazo asociados a este fenémeno. 218 TABLA 1: EFECTOS INICIALES DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL EFECTOS FISICOS. = Laceraciones o abrasiones del himen, labios, perineo, vagina u horquilla posterior. - Heridas en e! pecho y partes extragenitales como laceraciones, abrasiones, equimosis 0 fracturas. - Enfermedades venéreas. - Relajacién del musculo esfinter en la exploracién rectal. - Infecciones recurrentes del tracto urinario. - Dolor o prurito genital o rectal. - Flujo o sangrado vaginal inexplicable. - Verrugas perineales. - Fusion labial. ~ Infecciones orales. ~ Embarazo adolescente. . REACCIONES EMOCIONALES Y PERCEPCION DE Si MISMO. - Miedo a ser daiiado. - Célera y hostilidad. - Culpay vergtienza. ~ Baja autoestima. ~ Seatimienio de estigmatizacién, traicion e impotencia. . ALTERACIONES EN LA CONDUCTA Y EFECTOS EN LA SEXUALIDAD. = Conductas seruales inapropiadas (juegos seruales con muiiecas, introduccién de objetos en anos 0 vaginas, masturbaci6n excesiva o pablica, conducta seductora, requerimientos de esti- mulacion sexual 2 ottos adultos 0 nillos, conocimientos sexuales inapropiados para su edad, etc). EFECTOS EN EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL = Conducta externalizante (conducta incontrolada, actitud abierta de desafio, comportamiento alterador dentro de la familia, peleas y luchas con hermanos o compafieros de clase, conducta autodestructiva, agresividad y comportamiento antisocial = Conducta internalizante (control excesivo de la conducta, inhibicion, retraimiento). = Problemas escolares.= Puges de casa ylo de la escuela. - Matrimonios adolescentes. - Conductas delictivas. - Crueldad. ~ Delincuencia. ~ _Intentos de suicidio y/o conducias de autoagresion. |. PROBLEMAS PSICOPATOLOGICOS. = Trastornos del suefo (pesadillas, dificultades para conciliar el suefio o despertarse por las ma- fianas). Alteraciones en la conducta alimentaria. = Trastorno por estrés postraumatico, - Trastornos neuréticos. ~ Ansiedad y malestar psiquico. Comportamiento regresivo (enuresis, encopresis, rabietas, gimoteos). - Depresién. - Fobias. TABLA 2. EFECTOS A LARGO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA . REACCIONES EMOCIONALES Y PERCEPCION DE Sf MISMOS. = Depresién, = Ideas y actos autodestructivos (suicidio, automutilaci6n). ~ Ansiedad y tensién jataques de pénico, pesadillas, dificultades en el suefio). - Sentimiento de aislamiento y estigmatizacién. = Autoconcepto negativo. = Sentimiento de indefension y desamparo. - Culpabilidad. = Miedo y desarrollo de fobias. = Estilos atribucionales internos, estables y globales de los acontecimientos negativos. . PROBLEMAS DE RELACION. - Problemas de relacién con ambos sexos. ~ Hostilidad (hacia el abusador pero més frecuentemente dirigida hacia las madres por no ha- berlas protegido del abuso}. = Incapacidad para confiar ylo amar a otros (sentimientos de miedo hostilidad y temor a ser re- chazado}. - Ansiedad ante situaciones de intimidad fisica, ~ Revictimizacién fisica ylo sexual (violacién, abusos fisicos ylo sexuales por parte de maridos 0 ‘compaiieros}. = Menor cohesién y adaptabilidad con las familias de origen. - Desarrollo de una visién polarizada de los sexos, 219c. F PROBLEMAS FAMILIARES Y MARITALES. - Abandono temprano del hogar (escapindose o caséndose a una edad muy temprana). ~ Emparejamiento con hombres viclentos. = Dificultades en la ejecucion del rat parental. ~ Dificultades en el establecimiento y/o mantenimiento de las relaciones de pareja. . PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SEXUALIDAD. - Miedo a las relaciones sexuales. ~ Ansiedad e insatisfaccién en las relaciones sexuales. - Culpa sexual, = Dificultades en el ajuste sexual. - Deseo sexual inhibido. ~ Incapacidad para relajarse y disfrutar de la relacion sexual, ~ Bajos niveles de autoestima sexual. ~ Evitacién de Jas relaciones sexuales 0 actividad sexual compulsiva. - Promiscuidad sexual. - Homosexualidad. - Frigidez. = Anorgasmia. - Dificultades en la fase de excitacion. ~ Vaginismo. = Trastornos del orgasmo. ~ Plash-backs relacionados con la experiencia de victimizacién. - Tendencia a sexualizar todas las relaciones y dificultad para distinguir entre demandas afecti- vas y sexuales, EFECTOS EN EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. - Prostitucién. - Dificultades en el ajuste social. . PROBLEMAS PSICOPATOLOGICOS. = Trastomos de la conducta alimentaria. - Trastornos somatoformes. ~ Historia de frecuentes intervenciones clinicas. ~ Sintomas disociativos. - Personalidad miltiple. = Trastomos limite de la personalidad. = Trastomos de estrés postraumético cronificado, ~ Trastomo antisocial de la personalidad. = Abuso de sustancias (alcohol, drogas)aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.) Colusién familiar contra la intervencién terapéutica. Después de la crisis inicial, la familia al completo a menudo trata de coaligarse contra la red de profesionales para reestablecer las reglas bésicas familiares existentes previa- mente y evitar las amenazadoras experiencias de la terapia. Esto no quiere decir necesariamente que toda la familia niegue la ocurrencia del abuso se- xual. La terapia es rechazada con el argumento de que todos los problemas se han resuelto ya y que la familia se encuentra feliz junta, En este punto es necesario recurrir a la autoridad de instancias externas para que fuercen la continuidad de la intervencién terapéutica, siendo a menudo necesario po- ner como condicién para que la hija vuelva al hogar el que la familia conti- ntie en la terapia. 2) Clarificacién del impacto de la revelacién en la familia y su respuesta al tratamiento Es importante que el terapeuta examine cuéles han sido los aspectos definitorios de la revelacién del abuso, el impacto que ha tenido en la familia y como puede todo ello influir en la terapia. Por ejemplo, si la nifia conté el abuso a un/a profesor/a de su colegio, ello puede significar que es menos resistente inicialmente a una relacién de conscjo. En cambio, si el abuso ha sido descubierto por una amiga de la nifia que rompié cl sccrcto contindosclo a su propia madre, pucde ser indicador de un estilo secretivo de la menor que puede dificultar ef establecimiento de una relacién terapéutica. Por otta parte, un aspecto muy importante en este sentido es si la nifia revelé el abuso a su madre y ésta no le hizo caso 0, incluso, la castigé. Esto plantea los problemas de la madre para garantizar una proteccién de su hijaa corto plazo. 3) Aceptacién de la realidad del abuso Una condicién indispensable para crear la expectativa a la familia de que el cambio es posible es que el abuso sexual incestuoso no sea ya mds un secreto y se convierta en una realidad familiar compartida por todos sus miembros. En este aspecto pue- de decirse que hay unanimidad en la opinién de los autores de orientacién sistémi- ca que trabajan con este tipo de casos (Barudy, 1993; Fishman, 1990; Friedrich, 1990; Furniss, 1983, 1991; Laing y Kamsler, 1993; Madanes, 1993; Orenchuk~ Tomiuk, Matthey y Pigler-Christensen, 1990; Hoke, Sykes y Winn, 1989; Tre- pper y Barrett, 1986; 1989). La ruptura del secreto en rorno al abuso sexual incestuoso es una condicién in- dispensable para el progreso terapéutico, ya que dicho secreto es el terreno en don- 230aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.otros y hacia los agentes extemos. Por ello es critico que la familia entienda que thay tna salida para el tine! en‘el que'se encuientea: Una ver que cl abuso sexual no cconstitaye-ya'un'secrero, una fortaa’de élentar la‘esperanda‘en la Famnilia,y laexpics sativa de:que:el cunibio:ex posible ex’ oftecer-una’ respuesta, al menos. parcial, a la pregunta que se hace la familia “;cémo nos ha podido ocurrir esto a nosotros"? Por lla, un objetivo importante de esta fase terapéutica es la creacién de “realidades trabajables” (Minuchin, 1981) bdsicamente a través de dos medios (Trepper y Ba- rret, 1986; 1989): — Offecer a la familia expectativas positivas en relacién al resultado de la tera- pia. No obstante, la actitud e intervenciones del terapeuta deben ofrecer a la familia el mensaje de que el cambio es posible, aunque no facil, y que se ne- cesita, por tanto, un trabajo duro y prolongado para alcanzarlo. — Proporcionar a la familia una visién del problema del incesto que haga posible su solucién. De acuerdo con el modelo de Multiples Sistemas mencionado anteriormente, esto exige que el terapeuta desarrolle un pro- ceso minucioso de evaluaci6n de la familia y sus miembros para llegar a identificar cudles son los factores de vulnerabilidad, los sucesos precipitan- tes y los mecanismos de afrontamiento que han hecho que en una deter- minada familia se haya producido el incesto. Una vez que el cerapeuta ha alcanzado suficiente confianza con respecto a las razones que explican el abuso sexual en la familia, y de acuerdo con estos autores, una estrategia adecuada para alcanzar este objetivo es realizar una sesién formal dedicada a ayudar a la familia a comprender cémo ha sucedido el incesto en su seno de una forma que se pueda utilizar como base para el cambio. Esta “sesién estructural” representa un procedimiento psicopedagégico en el que el te- rapeuta explica a la familia que la conducta incestuosa es, en parte, el re- sultado de problemas en la estructura del sistema familiar, y m4s concre- tamente, de fronteras generacionales confusas y los roles y regles familiares asociadas a las mismas. FASE 3: Focalizacién en el cambio Una vez que en la fase anterior se han reducido de forma considerable las resisten- cias de la familia a la terapia y se han establecido las bases para poder efectuar un cambio en los individuos y el sistema familiar, en este momento del tratamiento las intervenciones del terapeuta persiguen la reduccién de la vulnerabilidad de la fa- milia al incesto. 235aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.CAPITULO XIII LUDOPATIA Y COLUSION EN LA PAREJA. ANALISIS DE UN CASO DESDE LOS MODELOS DINAMICOS Y SISTEMICOS EN PSICOTERAPIA’ Miguel Garrido Fernandez ¢ Ignacio Fernéndez-Santos Ortiz, INTRODUCCION En otro lugar (Garrido 1993, 1995; y Garcfa y Garrido. 1993, 1994), hemos re- cogido algunos aspectos tedricos de la psicoterapia de pareja relacionados con el tema que nos ocupa. Ahora en este capitulo mostramos algunos aspectos relevantes de un caso en el que la mujer presentaba adiccién al juego. Las relaciones de pareja serdn analizadas preferentemente desde la temdtica del género y en funcidn de los elementos colusivos. En el propio psicoandlisis, el género fue desde los inicios un tema de primordial atencién. Las polémicas ya largamente tratadas por analistas situados mds 0 menos cerca de las primeras hipétesis freudianas (M. Klein, H. Deutsch, K. Horney, D, Bleichmar, P. Villamarzo, entre otros), nos Hevaron a diferenciar tres términos muy préximos: sexo, género y roles sexua- les (Bleichmar E, 1991). El tema del género apareceré muy imbricado con la construccién de la identidad de la pareja (Puget y Berenstein, 1988; Caillé, 1992). La psicodinémica del enamoramiento (Villamarzo 1993, Cusinato 1992) supu- so una de las mas interesantes aportaciones para la comprensién de la construccién de la pareja y sus posteriores ctapas. * Este articulo es una ampliain y remoddacidn del taller presentado en las Jomadas Nacionales de Terapia Fa- mmillar de 1993, celebrado en Santiago de Compostela, en el que se ha incluido el seguimiento posterios 239aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Enfermedades: EL. En ocasiones ha estado de baja por una hernia discal. Ultimamente ha estado afectado por este problema, Ella, Padece un lupus eritomatoso subagudo. Esta enfermedad produce caida de pelo y descalcificacién; es irreversible, no contagiosa. No asiste a las revisiones médicas periddicas ni se medica con regularidad, tan solo lo hace cuando dice en- contrarse peor. Es pensionista por esta enfermedad. Respecto de sus problemas con el juego, estuvo asistiendo a un tratamiento psi- coldgico durante tres meses en un hospital general (1991). Nivel cultural: Ningin miembro de las dos familias ha ido mds allé de los estudios primarios. Ni Manolo ni Carmen tienen el equivalente al Graduado Escolar. Nivel econémico: Los ingresos de él rondan las 110.000 pras/mes y los de ella (pensién) son de 53.000 pts/mes. Tienen una vivienda de unos 90 m’ y cuentan con suficiente es- pacio para los cuatro miembros que conviven. 3. PROBLEMA PRESENTADO Y DEMANDA REALIZADA En la hoja de recogida de datos y a través de la primera entrevista telefénica que se realiz6 al marido (Manolo), nos dice que llama porque a su mujer le gusta el juego. En la primera entrevista dice literalmente: T1.—Bien, pues qut les trae por aqut... Carmen.—Yo... Manolo.Bueno, y fui yo que vine agut a pedir ayuda. Que se quedaron asombra- dos... venir un hombre aqui al Instituto de la Mujer. Porque resulta que yo a ella la pensaba, que la iba a dejar y querla que una persona cualificada me dije- ra si o no, porque yo estaba en duda. Pero queria que me lo dijera una persona, sto no. Porque yo no estaba seguro. T1.-:Viene usted por un certificado de separacion? Manolo.—St, yo... yo estaba... T1.—Por decirlo de alguna forma... Antonia.—Si, ya estaba... Manolo.-Que me dijera si la deberla dejar o... 0 deberta de seguir con ella, porque es que llevamos ya tres afios ast... 243,aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.que querian confirmar la idea de que el marido tiene que ser siempre fuerte y superior y la mujer débil y necesitada de direccién. También encontramos rasgos orales en el estilo infantil y angustiante de “necesitar al otro”, Dinémicamente la pareja empieza a flaquear cuando aproxima- damente hace tres afios, fallece el padre de Carmen. Los papeles paterno-materno no pueden mantenerse toda la vida. Ambos necesitan crecer y romper la simbiosis que crearon. La psicodindmica del enamoramiento (Villamarzo, 1993) en esta pa- reja supone una vuelta a conflictos no resueltos. La facilidad con la que se trans- forma el amor en odio nos sugiere la presencia de conflictos con las familias de ori- gen que son continuamente desplazados a la dinémica actual de la pareja. CarmenSi, porque yo nunca he hecho nada sin ti... Elme da mucha confianza amb, me hablay me dice: “Carmen, wi cuando tii quieras algo 0 tengas que ha~ cer algo, tii me lo dices a mh..”. En este pirrafo Carmen explicita de forma clara los aspectos colusives de la re~ lacién. La necesidad de contar con los sentimientos “paternales” puede ser paralela a la necesidad de Manolo de tener una madre en la que confiar al cien por cien. Tratindose de adultos, los dobles mensajes aparecen con gran frecuencia. Creemos que esto es asi porque los elementos colusivos de la relacién no permiten una clari- dad en la comunicacién. En este sentido nos parece que si olvidamos la construc- cién histrica de las realidades dinémicas podrfamos simplificar y dificultar un cambio de los sistemas. Por este motivo la lectura dindmica que desarrolla las ideas del ciclo vital de la pareja va unida a la lectura sistémica que permite profundizar en la funcionalidad de los sintomas y la pertinencia o no del cambio atendiendo a las secuencias interactivas que se observan. Las “buenas explicaciones” deben unirse a la intervencién en las secuencias interactivas disfuncionales en el aqui y ahora de las sesiones para producir cambios reales. El episodio en el que cuentan cémo se conocieron describe con mayor claridad Jo que vendria a ser una colusién en esta pareja y sobre todo los sentimientos que rodean a la explicitacién de la misma: T1.-;Cémo se conocieron ustedes? Manolo.-Me pesco... Carmen.Si, siempre dice lo mismo. T1.-zUna nitia que pescé aun padre 0 cémo? Carmen.—Si, A dice siempre lo misma, Manolo.-Estaba loca por pescarme... T1.—Pero, te dejarias... Carmen.Supongo que se tuvo que dejar, porque otro sistema... porque... si ti no 250aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4.4. Dinero y poder El bingo no supone un problema hasta el momento en que Carmen “traiciona” a Manolo gastandose el dinero que tienen para vivir y hasta el momento en que ella empieza a ir sola. Curiosamente, las primeras visitas al bingo las realizaban los dos. El afirma que lo hacia porque ella alli se encontraba bien, pero no dice que al co- mienzo también él estaba bien. E] dinero se transforma en un arma de poder y lucha en la pareja. Los senti- mientos de ser “robado por parte de él” y el gusto por obtener lo que tienen los hombres por parte de ella, como si el dinero fuera “masculino”, llega a situarles en dinamicas bipolares muy disfuncionales. La confianza—desconfianza se monta so- bre el dinero como drbitro. Cémo esté distribuido el poder en la pareja y cémo circula estd perfectamente escrito en el discurso sobre el dinero (Coria, 1991). Lo que excita a Carmen no es el bingo en si, sino la posibilidad de “ganar~ perder” en ese instante que pasa fugaz, A esto se suma la sensacién de “escape— liberacién” del control del marido—padre. En esta linea resulta muy ilustrativo ver cémo cuando ella trabajaba, su madre le aconsejaba que se quedara con una canti- dad minima y que no dijera nada al padre, pues debfa dar casi todo el sueldo para Ja familia. Ganar dinero es un juego atrayente, peligroso; y esconderlo, usarlo como arma podcrosa contra cl temor al padre lo enyuelve de un misterioso aliciente. Por otra parte, para Manolo, controlar a “esta nifia loca” se convierte en un juego muy excitante. Por primera vez puede preocuparse indirectamente y de for- ma desplazada del control de la “bebida de su padre”, representado en esta mujer con rasgos “falicos”. Seria como decir, “ahora te vas a enterar de cémo soy capaz de preocuparme por ti, como nadie se preocupé de mi y de papa”. “Carmen.—Me fui a Continente, me llevé la cartilla, me dijo que sacara lo que me hiciera falta nada més y précticamente me hacian fala cosas de limpieza nada mis y cuanda voy a sacar dinero resulta que no lo podia sacar porque estaba la cartilla bloqueada. Manolo.— Yo la bloqueé el dia que pasé... el dia treinta y uno de marzo que fue cuando ella sacd veinticinco mil pesetas para irse al bingo. Entonces tuve que Hamar por teléfono y decir que me bloquearan la cuenta por si volvta a pasar lo mismo. Me la bloquearon, a los cinco o seis dias la ndmina me la ingresaron en otra cuenta que yo abrt aparte, porque yo he abierto otra cuenta, aparte de la nuestra para que ella no me toque la némina mta porque ella si quiere gastar que se gaste lo suyo, lo mio que me lo dé a mi para comer. 256aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.También gran parte del éxito de la intervencién se ha debido al juego incons- ciente que hemos realizado desde el sistema terapéutico. Desde los inicios, disfru- tamos de la danza de los “inconscientes jugadores”. Las preguntas sobre aspectos de la realidad eran realizadas desde el respeto por los sfntomas. Preguntar sin criti- cas es en muchas circunstancias dificil. Nuestra actitud ingenua en muchos mo- mentos, de verdaderos desconocedores de las relaciones de la pareja y del grado de suftimiento y satisfaccién que podrfa producir el bingo, permitié que la pareja fue- ra pasando desde un primer momento de una actitud culpégena e invalidante a una lectura menos dramatica y més realista de su situaci6n. Hablar con cada miembro de la pareja como persona independiente y tratar de responsabilizarle de sus sentimientos e ideas colaboré en una elevacién de su autoestima. La disminucién de los rasgos colusivos se apreciaba en cada sesién a través de la disminucién de las disputas que mantenfa la pareja. En varias sesiones pudicron “pelear” sin sentir que serfan abandonados. Las protestas se hicieron mds diéfanas y cllos mismos comenzaron a “reftse” de los antiguos mecanismos defensi- vos que utilizaban para hacerse cargo de las tristezas y angustias. En las situaciones donde los estereotipos masculinos-femeninos estén muy acentuados debemos estar constantemente atentos a no dejarnos llevar por con- traidentificaciones dafiinas para la pareja. Una de las mayores dificultades que te- nfamos durante las siete sesiones era cmo trabajar en la misma sala tres hombres y una mujer, que ademds aparecfa como la victima. Los sentimientos contratransfe- renciales y las primeras impresiones eran de enfado con este “hombre débil y que no sabemos a qué juega”. Por otro lado, Carmen nos resultaba atractiva, sugerente y dinémica. Su espontaneidad, sus ganas de agradar y su “juego” nos gustaba. La actividad—pasividad podria ser paralela a nuestros propios papeles como terapeutas y coterapeutas, Todos estos aspectos fueron verbalizados en las discusiones de gru- Po y pudimos estar atentos a estos sentimientos ¢ ideas que eran tiles gufas. Por una parte entendiamos el suftimiento de Manolo, quien trabaja como “gana-pan” y sactifica su vida por esta mujer que le pescd. Su decepcién era tan pronunciada que nos sobrecogfa. Sin embargo, nuestra postura confrontativa con- tra su simplicidad y critica continuada al rol de Carmen, fue enérgica desde los comienzos, En este sentido, a veces pudimos identificarnos transitoriamente con el rol femenino de nuestra cultura, en la que la mujer aparece como “victima de hombres manejadores ¢ insensibles”. Creemos que el sentido del humor, el preguntar utilizando sus propias verbali- zaciones y expresiones y el didlogo entre los terapeutas fueron nuestras armas més eficaces. Al revisar el material de las siete sesiones, vefamos que una de las claves por la que pudimos ayudar a esta pareja fue el “equilibrismo de dos hombres frente a una pareja con mujer ludépata”. Equilibriimo que se concreta en la necesidad de 260aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.confirmé que las cosas iban muy bien y quedamos en que les llamarfamos para te- ner una entrevista de evaluacién. En el seguimiento realizado a los dos afios, Carmen nos informé que continua- ba colaborando con intensidad en las actividades de la Asociacién de Ex—Jugadores y Manolo habfa empezado a participar con més agrado. Desde la primera recaida Carmen no habfa vuelto a jugar y estaba muy ilusionada con las actividades de crecimiento personal que segufa realizando a través de un grupo de psicodrama y otras actividades culturales. Observamos que Carmen habla ganado peso y nos comenté que el lupus estaba afecténdole en mayor medida. El equipo estaba de acuerdo en el mantenimiento de los cambios y en la mayor capacidad de ambos para pedir ayuda entre ellos y a otras personas de su 4mbito de relacién. Al pregun- tarles por la importancia del tratamiento de pareja que realizaron en el Centro destacaron el respeto y el aprendizaje de nuevas formas de relacién. 7. CONCLUSION Y DISCUSION Son muchos los interrogantes que quedaron abiertos tras la revisién del caso. Es nuestro objetivo resumir algunas de las cuestiones mds relevantes que fueron sur- giendo en el transcurso de las sesiones. Asi por ejemplo, jes insalvable la barrera del sexo biolégico a la hora de formar un equipo de coterapeutas para el trabajo con parejas? Ya hemos indagado en al- gunos de los matices de este interrogante, pero pensamos que en determinados ca- sos, donde la necesidad de reparacién real es acentuada, serfa muy acertado contar con una pareja heterosexual de coterapeutas. Por ejemplo, en casos de pacientes psicéticos con dificultades profundas de identificacién parece que seria conveniente, En nuestro centro recibimos a veces a personas que son enviadas desde instituciones dedicadas a la proteccién y acogida de mujeres que han vivido situaciones traumaticas. En estos casos nos parece que la imagen de hombre-mujer tiene que ser en primer lugar real. Por supuesto que mds tarde se juega el crecimiento a niveles de identificacién de género y de ejercicio de roles. Como hemos comentado en otro momento, estamos de acuerdo en que la fle- xibilidad en los roles masculinos—femeninos en el terapeuta y el equipo que trabaja con la pareja es un elemento primordial para el tratamiento de los focos relaciona- dos con la distribucién del poder. zEs posible realizar una terapia psicodindmica de pareja dejando de lado el sin- toma o releyéndolo tempranamente sin alargar en exceso la terapia? Este nos lleva a confrontar el trabajo dindmico y sistémico realizado con los modelos mds actuales 264aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.‘Warr, P. (1987), Work, Unemployment and Mental Health, Oxford Science Publi- cations. WHITAKER, C. (1991), Danzando con la familia, Paidés, Barcelona. WHITAKER, C. (1992), Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar, Paidés, Barcelona. WHITE, M. (1994), Gudas para una terapia familiar sistémica, Gedisa, Barcelona. WILLI, J. (1978), La pareja humana. Relacién y conflicto, Morata, Madrid.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.deseado. A veces un simple comentario del tipo: “No tenemos prise. Acabamos de conocernos y ¢s normal que no tengas confianza en mf. Otro dfa podremos hablar de esto si lo deseas”, basta para desbloquear la informacién. Otras veces el cliente declina su responsabilidad sobre los objetivos en favor del psicoterapeuta, Es trabajo de éste ayudar al cliente a clarificar sus objetives, a defi- nirlos en téminos conductuales cuando no lo estén, a construirlos de forma que sean asequibles, que estén 2 su alcance. El psicoterapeuta tiene derecho a rechazar un objetivo por ser imposible de conseguir —“Quiero separarme sin que sufra mi pareja”; incluso tiene derecho a no aceptar un objetivo por ser contrario a su ética © 2 sus creencias personales. Sin embargo, pensamos nosotros, asumir la respon- sabilidad por el cliente aumenta las probabilidades de fracaso terapéutico, ya que si lo Gue’se desea eansewiiie'de fornia global ee incramienwr Ix dompamecia peisdial de los clientes, es imprescindible que sean ellos los que tomen las decisiones sobre su vida. Nosotros preferimos trabajar con objetivos vagos, mal definidos, antes que con objetivos no elegidos por los clientes. 4. El ideal es trabajar con el minimo de informacién posible. No est4 bien ser curioso: que alguien necesite ayuda no da derecho a entrar a saco en su vida; de ignal manera que cuando alguien da permiso para cambiar un aspecto de su vida, es tarea del psicoterapeuta hacer todo lo que esté a su alcance para que ese aspec- to cambie EI psicoterapeuta decide cudnta informacién necesita en funcién de las premisas teéricas del modelo que asume, Nuestra idea al respecto es trabajar con el minimo de informacién: necesitamos saber qué desea el cliente que ocurra —objetivos tera- péuticos- y qué puede hacer en la actualidad para empezar a acercarse a ellos. A menudo nos interesa conocer los intentos de solucién previos ¢ infructuosos ~solu- ciones intentadas- (Fisch, Weakland y Segal, 1984, pp. 29-31 y 149-179) asf co- mo las ocasiones en las que no se sigue la pauta~problema —excepciones al patrén— (O'Hanlon y Weiner~Davis, 1990, pp. 95-96; Shazer, 1992, pp. 149-158). Estas cuatro informaciones son las que pide el psicoterapeuta durante la primera sesién. En sesiones posteriores nos interesard saber sobre todo qué cosas han empezado a cambiar, cémo han hecho para conseguirlo y qué pueden hacer para continuar progtesando hacia sus objetivos -si es que no los han conseguido atin. El resto de las informaciones que los clientes nos ofrecen (relatos de problemas, quejas, expe- riencias y ottos acontecimientos relevantes para ellos) son recibidos por nosotros con educacién y les prestamos la atencién necesaria para saber si hay algo en el re- lato que pueda interferir o facilitar el cambio, En el primer caso, se elige una ma- 275aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.(d. t. 3.1): evaluados al alta hospitalaria el 55.6%: con inicio insidioso de la enfer- medad el 50%; Tipo de esquizoftenia en base al DSM-III-R: paranoide el 55,6%, desorganizada el 16,7%, indiferenciada el 22,2%, residual el 5,6%, curso crénico el 88,8% subcrénico el 11,2%; consumfan drogas (hachis, cocaina, anfetaminas) el 27,8% y alcohol el 38,9%; el ajuste premérbido era malo en el 33,3% y regular en el 61,19; el predominio de sintomas era mixto (positivo y negativo) en el 72,2%. (Ver Tabla 2 para las caracter(sticas clinicas por grupos.) Tabla 2. Variables de enfermedad de los pacientes de la muestra. TRATAMIENTO G. CONTROL Media | d.t__| Media [ dit. [Edad inicio enfermedad 20,2 44 19.4 38 /Afios de enfermedad 48 26 69 38 IN* Hospitalizaciones 17 18 26 3,0 |Meses hospitalizado 2,0 24 29 38 n % n % [inicio Enfermedad Insidioso 6 66,7 3 37,5 /Repentino 3 333 5 625 [Curso Enfermedad * Cronies 3 33,3 8 889 Subcrénico 5 556 1 ui Tipo Esquizofrenia ICetatonica ° - ° - !Desorganizada 1 11 2 22 Paranoide 7 718 3 33,3 Indiferenciada 0 x 4 44 Residual 1 1 0 2 Sintomatologia Positva 1 ui 0 - INegativa 2 22,2 2 22,2 Mixta (+ y -) 3 333 2 22.2 Sin predominio 3 33,3 5 55.6 'Trat. Neurolépticos Sin Trat. ° - ° - Depot 1 il 2 22 JOral 4 444 6 66,7 Depot + Oral 4 444 1 il [Dosis Neurolépticos Alta 5 55,6 4 444 Media 4 444 4 A Baja oO cd 1 it Un paciente del grupo de tratamiesto estaba en remision.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.fueron evaluadas en el periodo comprendido entre los afios 1989 a 1993. Asimis- mo, se incluyé en el estudio un grupo de 36 familias en las que no existe el pro- blema de la toxicomanfa ni otros trastornos psicopatoldgicos ni fisicos graves (grupo control) que fue obtenido de la poblacién general de Guiptizcoa, Alava y Vizcaya. METODOLOGIA Los criterios de seleccién considerados fueron: edad del sujeto {ndice entre 15 y 35 afios, solteros, que viven con sus padres en la Comunidad Auténoma Vasca. El toxicémano debia cumplir, ademés, los criterios del DSM-III-R (APA, 1988) pa- ra sustancias psicoactivas. Los datos sociodemogréficos y familiares se obtuvieron, para ambos grupos, mediante entrevista conjunta con la familia. TABLA 1, Caracteristicas sociodemogréficas y clinicas de los sujetos indice ‘VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS Y CLINICAS TOXICOMANOS NO TOXICOMANOS [SEXO [Varin [Mujer EDAD. x= 25 ESTUDIOS [EGBIFP in- 38% = |completo FPIBUP in- we = [completo BUP o univer} - wm sitarios (OCUPACION [Estudiantes 0% 50 Desempleo 63% 14% (Trabajan wh 36% ICARACTERISTICAS CLINICAS ‘GRUPO DE TOXICOMANOS [TIPO DE SUSTANCIA Heroina n=8 (71.7%) Heroina + n=17 otras {28,3%) |GRAVEDAD ‘Moderada n= 13 (21,78) [(DSM-II-R) Grave n=# {78,3%) [EDAD DE INICIO x=183 | SD=22 | R=14-23 | N=60 [MESES DE ENFERMEDAD x=828 | SD=364 | _R=7-180_| _N=60 IN’ DE TRATAMIENTOS 22,1 SD=16 | R=L7 N=aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.los terapeutas familiares tuvieran en cuenta estos aspectos a la hora de planificar las intervenciones. En el tratamiento de las toxicomanias consideramos necesario incluir interven- ciones familiares dado que existen pautas interaccionales disfuncionales que pue- den influir negativamente en el curso de la misma. Ya que el tipo de vinculo percibido por el hijo caracterizado por alta sobrepro- teccién y bajo cuidado (vinculo de control sin afecto) puede jugar algin papel en el origen y/o mantenimiento de la toxicomantfa, lo mismo que en otras patologias severas, consideramos necesario incidir en el mismo dentro de un contexto de te- rapia familiar. En las relaciones familiares seria conveniente incidir aumentando el apoyo mutuo y la expresién libre de las emociones disminuyendo el control, lo cual harfa a la familia més flexible. Asimismo, en las intervenciones familiares serfa necesario favorecer que la fami- lia aumente sus intereses sociales y recreativos, debiendo estar atentos los terapeu- tas a la posible marginacién, desartaigo y aislamiento social. Finalmente, y como limitaciones a la generalizacién del estudio, sefialar que debemos tener en cuenta que los resultados hacen referencia a familias de toxi- cémanos en las que el toxicémano vive en casa con ambos padres y que han so- licitado tratamiento en programas que incluyen intervenciones familiares; de manera que los resultados no se pueden extrapolar a las “familias de toxicoma- nos”. Como han sefialado numerosos autores, muchos toxicémanos viven fuera del hogar de sus padres, aunque tengan una estrecha relacién con ellos, y bas- tantes de esos hogares son monoparentales o estén muy desorganizados. El aceptar un tratamiento, como en el caso de los toxicémanos de nuestra muestra, implica una voluntad de cambio que puede no existir en muchas familias de toxicémanos. Es decir que es muy posible que en familias de coxicémanos que no acudan a tratamiento, familias desorganizadas o cn las que falta alguno de los padres y toxicémanos que no vivan en cl hogar de los padres, tengan unas caracteristicas si no més disfuncionales, por lo menos diferentes a las familias del presente estudio. BIBLIOGRAFIA. ALEXANDER, B. K., Dips, G. $. (1977), “Interpersonal perception in addict fami- lies”, Family Process, 16, 17-27. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1988), DSM-IL-R Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales, 152-226, Masson, Barcelona. [Traduccién 357aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Procedimiento Cada una de las tres expectativas han sido medidas con las escalas antes del inicio del tratamiento tanto en forma generalizada como especifica. Las descripciones se- giin variables clinicas son realizadas por el terapeuta en la pausa que precede a la intervencién de primera entrevista; con la excepcidn de la modalidad de cumpli- miento de tarea que, obviamente, es una decisién de segunda entrevista. Resultados En los andlisis que a continuacién presentamos hemos correlacionado las va- riables cl{nicas con las cognitivas, por una parte, y hemos realizado pruebas t de grupos no apareados para comprobar si existen diferencias significativas en medidas iniciales de Expectativas de Control Percibido entre los dos subgrupos establecidos por cada una de las variables clinicas. Las correlaciones entre expec- tativas de control medidas antes del tratamiento (especfficas y generalizadas) y las variables clfnicas se presentan en la Tabla 1, y los resultados de las pruebas ¢ en la Tabla 2. Tabla 1. Correlaciones entre variables clinicas y medidas iniclales de expectativas de control Comprador Cambio pretrat. Tipo de Objetivos Cump. de tarea (N=35) (N=49) (N=35) (N= 39) Exp. generalizadas Indice global 9 4a 2 03 Autoeficacia -.07 Rat 219 08 Locus de control 0 sgrer 30 32" Exp. de éxito 208 223 2 a Exp. especificas 36" as a at Indice global 2 10 mh 26 ‘Autoeficacia 06 27 231 +26 Locus de control 36° +26 231 08 Exp. de éxito ‘Nota Las variables teraptticas son todas de dos eategoras: compradr y cambio pretratamiento son ncle, ls objtivos pueden set vagos 0 claros,y el cumpliniento de la tarea puede ser no-literalo literal. En todos las casos el primer elemento de lacate- goriaes0 (ao, no, vagos, no literal) y el segundo es 1. La correlacinuilizada es la Bisriaf Puntuel *p<.05. **p<,01. *** p< 00, Existe correlacién significativa entre la variable comprador y el indice global de expectativas de control especificas (r =. 36, p <,05). Las expectativas que obtienen correlaciones mds elevadas son las espectficas de éxito (r =. 36, p <,05). Ademés, tuna prueba ¢ de grupos no apareados muestra que los compradores obtienen pun- tuaciones significativamente mds altas en el indice global ECP-SP (t = 2,23, p <,05) y en expectativas de éxito (¢ = 2,4, p <,05) (ver Tabla 2). 369aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.combinacién de los polos de ambas dimensiones. En ningtin momento se niega que los otros aspectos no aparezcan en todos los tipos de familias pero o no son tenidos como importantes 0 son considerados negativos. Figura 1. Tipologia familiar de Roussel y Barufol ‘VINCULOS FUNCIONALES Centrado eg el proyecto INSTITUCIONES INDIVIDUO Centrado en ta relacién VINCULOS AFECTIVOS Son las interacciones entre estas dimensiones subjetivas y objetivas las que a lo largo del tiempo han dado lugar a estos tipos de familias normativas. Cada época histérica ha visto la predominancia de uno de estos tipos, pero lo cierto es que las cuatro han coexistido y coexisten atin hoy, gracias a las transformaciones y adap- taciones continuas que han realizado. Las épocas de transicién, como en la que nos encontramos, resultan confusas a la hora de discriminar. En la figura 2 presentamos un resumen de las principales diferencias entre los cuatro tipos de familias, en algunos aspectos, utilizables en la préctica clinica. Se trata de saber cudndo en una de estas familias se habla de pareja, familia, hijos, amor, divorcio, a qué campos semanticos se refieren. Dado que la ideologia dominante en nuestra sociedad cs el individualismo en alguna de sus variantes, resulta dificil pensar en sistémico, dandose cuenta de que el individuo es una construccién social y que en realidad no acaba en la piel. El “yo soy yo y mi circunstancia” orteguiano, ya expresa cémo formamos parte de un entorno familiar, cultural y énico que hemos de tener siempre presente. Por otro lado, el estudio de esta tipologfa recuerda cémo lo no consciente no acaba en lo intrapsiquico. Como podemos apreciar en Ia figura 2, cuando se habla de familia o de matri- monio desde cada uno de estos tipos de familia, se entienden cosas diferentes, in- cluso en el Ambito de los sentimientos, el amor o la pareja también se entienden de manera bastante diversa. 380aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.colecci6n GIENGIA serie PSICOLOGIA Este libro recoge una seleccién de los trabajos presentados en el 1°" Symposium organizado por la Asociacién Vasca de Psicote- rapias Dindmica y Sistémica del Pais Vasco sobre “La Terapia Familiar en la Prictica Clinica” El propio Sigmund Freud resalto la importancia del andlisis de las relaciones familiares, cuyo estudio se ha desarrollado fructi- feramente con la aplicacién del modelo sistémico: “Por la naturaleza de las cosas que constituyen el material del psicoandlisis, se infiere que en nuestros historiales clinicos de- bemos prestar tanta atenci6n a las condiciones puramente huma- nas y sociales de los enfermos como a los datos somiticos y a los sintomas patolégicos. Pero, sobre todo, nuestro interés se dirigird a las relaciones familiares de los enfermos”. El libro esta estructurado en tres partes. La primera se centra en aportaciones te6ricas y técnicas, La segunda en la clinica y la ter- cera en la investigacién. A través de este recorrido por los diferen- tes componentes del campo de la terapia familiar, se muestran los trabajos de diversos autores extranjeros y espafioles que pretenden integrar estos diferentes aspectos en un todo coherente que pro- mueva el progreso prictico de las terapias familiares. 9788424 "507350 EDITORIAL FUNDAMENTOS