Elektrokonvulzivn terapie v 21. stolet - muic nstroj i lebn prostedek?

MUDr. Josef Kepela Psychiatrick nemocnice Havlkv Brod

Co k laick internet
Elektrooky omyl v psychiatrii. Barbarsk lba, dl z lid oivl mrtvoly... Zvrhlost, o kter nikdo nic nev... Je bolestiv metoda... Nstroj trn... Nefunkn a nebezpen... Je to brutln a nsiln metoda jak zmnit jedince Lkai na n vydlvaj tiscovky dolar...

Nkter nzory tch, kdo ECT absolvoval

Nesnela jsem pocit, e jsem ztratila vdom, pak jak jsem se probouzela bolel m ret a jazyk, jak jsem se kousla, veer ped ECT jsem nemohla jt ani na cigro, naprosto mi zkolabovala pam, po nvratu mezi lidi z lebny jsem si pipadala jako mimozeman, navc u m ECT nefungovaly, pesmykla jsem se do mnie po 5. oku... Ji nikdy vce ECT...

Nkter nzory tch, kdo ECT absolvoval

Ml jsem tkou depresi, ne takovou jak se bn k depku na pr hodin, pokldal jsem cel svj ivot za beznadjn, trpl jsem hlubokm smutkem, nebyl jsem schopen nieho. Lil jsem se nejprve ambulantn, lky nezabraly, pak jsem byl hospitalizovn na psychiatrii, protoe jsem se pokusil o sebevradu. Depresi jsem v t dob ml vce jak rok. ECT mi zachrnily ivot, bylo to jako kdy se znovu probudm, oiju...

Nkter nzory tch, kdo ECT absolvoval

Ernest Hemingway spchal sebevradu krtce po absolvovn ECT. ekl: k emu to je, kdy mi zdevastuj hlavu a vymaou pamt, kter je pro m vm, a vyad m z provozu? Byla to skvl lba, ale ztratili jsme pacienta...

Nkter nzory tch, kdo ECT absolvoval

Milo Kopeck v tch nejtch fzch deprese, posedl touhou net, trpc ochrnutou vl a neschopnost slova i pohybu, hrl divadlo. Co to muselo bt za trze, kdy znt slinivky bin, vvod steva po operaci sigmoidea zrovna tak jako resekci aludku pro zhoubn lymfosarkom povaoval za prkotiny, kter oproti depresi nestoj za e. Opakovan absoloval ECT i ped vystoupenm v divadle, mly pzniv efekt na jeho lbu, ale pozdji je odmtal pro pote s pamt.

Nejprve nco o historii ECT

Otes organismu ok jako monost lby (aktivace organismu, nhl otes, snaha doshnout radikln zmny v ivotnch pochodech nemocnho. Teorie protipsoben rznch chorob. Hippokrates malarick zchvaty u duevn nemocnch zmruj pznaky duevn poruchy. Scibonius Largus prvn stolet po Kristu pikldl elektrickho rejnoka na hlavu, Paracelsus (alchymista, lka 1493-1541 vidl zlepovn psychz po len kafrem, kdy vyvolal keov stavy (J. Roubek, okov
len duevnch chorob, 1946)

Nejprve nco o historii ECT

Ladislas Meduna 1934, lka neurolog, studujc neuropatologii v Maarskm vzkumnm psychiatrick centru v Budapeti. Nael v mozku postmortem men mnosv gliovch bunk u pac. se schizofreni a vt ne je norma u pacient s epilepsi. Seznal, e epileptick zchvat by tedy mohl zvit mnostv tchto bunk u schizofrenik... V t dob byla ji znm, e kafr vyvolv epileptick zchvaty (A century of psychiatry, editet by Hugh
Freemen, 1999).

Nejprve nco o historii ECT

Ladislas Meduna 23.1.1934 injikoval kafrov olej do ramenho svalu 33 letmu pacientovi, kter ji 4 roky nemluvil, nijak nekomunikoval, pouze leel, byl krmen pomoc nasogastrick sondy. Bhem 45 minut dolo k epileptickmu zchvatu, kter trval 60 sekund. To opakoval 8x, s odstupem 3-4 dn. 10.2.1934 po osm aplikaci, pacient poprv za 4 roky vstal, zaal chodit, sm se oblkl, podal o sndani, zajmal se co se s nm dje, byl naprosto pekvapen a udiven, e je v nemocnici ji 4 roky... Nevil tomu...

Nejprve nco o historii ECT

Poslze Meduna nahradil toxick kafr za mn toxickou ltku Metrazol a lil dalch 110 pacient a dokzal 53 u nich (tm 50%) doshnout remise psychickho onemocnn!

Bylo dokzno, e vyvoln epileptickho zchvatu l duevn onemocnn.

Nejprve nco o historii ECT

V r. 1938 italt neurologov Ugo Cerletti a Luigi Bini v m vyli z poznatk, e elektrick proud, kter prochz hlavou doke vyvolat epileptick zchvat (animln modely). V kvtnu 1938 u 39 letho mue, trpcho manickou psychzou, kter prodlal v minulosti s dobrm efektem lbu Metrazolem, pouili prvn elektrickho proudu k vyvoln epileptickch zchvat. Pacient se uzdravil. Metoda mla takov spch, e o 2 roky pozdji ji v USA pouili tuto metodu spn u 3000 pacient a v Evrop u 2000 pacient.

Lebn monosti v psychiatrii

Psychoterapie x biologick lba (lky, ECT)

Psychoterapie nen pouiteln i je jen podprn u zvanch duevnch onemocnn (schizofrenie, tk deprese, mnie...)

Lebn monosti v psychiatrii

Lky (resp. psychofarmaka) Prvn antipsychotikum chlorpromazin 1952 Prvn antidepresivum imipramin 1955 u schizofrenik vrazn zhoril neklid, poruchy mylen, v r. 1956 u depresivnch pacient vrazn zlepen deprese V souasnosti: 37 antidepresiv znmo, pouv se asi 20 antidepresiv, 28 antipsychotik znmo, pouv se cca 17 antipsychotik

Lebn monosti v psychiatrii

Lky (resp. psychofarmaka) Doba nstupu inku cca 2-4 tdny innost cca 60-65% Nedouc inky zle od jedn. prepart

Elektrokonvulzivn terapie v souasnosti

Prola svm vvojem (nativn ECT).

V souasnosti: pac. pipraven jako ped jakoukoliv anestezi (laborato, intern vy. vetn EKG, EEG, ppadn CT mozku v indik. ppadech, od plnoci lan). ECT mus schvlit anesteziolog. Mus bt ptomen: psychiatr, anesteziolog, sestra s anesteziologickm kurzem. ECT jsou zsadn v anestezii.

Elektrokonvulzivn terapie v souasnosti

Celkov doba epi zchvatu je cca 20-60 sekund Celkov doba anestezie 4-8 minut Po probuzen z anestezie min. 30 min. sledovn (jako po jakkoliv anestezii).

Elektrokonvulzivn terapie v souasnosti

Doba nstupu inku: Rychl, i bhem 2-3 ECT tedy do tdne innost: 75-95%

Trochu statistiky
Od

nora 2003 do z 2013 jsme provedli celkem 21 510 ECT u 995 pacient Prmrn energie vkonu 57,24J pi celkov energii 1231,128 KJ Pro pedstavu celkov energie odpovd splen 49,1 g uhl, 65.5 g deva, nebo kalorick hodnot 157,6 g chleba, 123.3g rohlku nebo 4 hodiny svcen 100W rovkou.

Trochu statistiky
Komplikace: Opak. ECT: 1,2% Drobn porann v D: 0,6% Podn medikace navc (atropin, diazepam):0,9% Ostatn kompikace: techn. chyba: 0,06%, abort ECT 0,01%, somat. komplikace 0,03%

Doporuen z klinick praxe

Aktuln klinick obraz rozhoduje o indikaci -ECT jako lba 1. volby -ECT jako sekundrn lba -Udrovac ECT

Doporuen z klinick praxe

ECT jako lba 1. volby 1, Vitln indikace (soubor nalhavch okolnost, kter si vynucuj proveden uritho lkaskho zkroku, bez nho je minimln nadje na peit) Problm: co jsou vitln indikace v psychiatrii? 2, ECT terapie je neodkladn (resp. bez n hroz tk i trval nsledky)

Doporuen z klinick praxe

ECT jako terapie 1. volby Katatonn schizofrenie, stuporzn deprese /nevhat
co nejdv/

psychotick motivace vyloen rizikov chovn suicidln pokusy, tk automutilace, opakovan tk agrese, nezvladnuteln agitovanost, masivn anxieta, dlouhodob nespavost, odmtn stravy, tekutin (zvlt pokud je nhl zatek pznak a trvaj del dobu hroz exhausce pac.) /nejprve farmaka tedy relativn odkladn cca do 14

dn/

Doporuen z klinick praxe

ECT jako terapie 1. Volby
Gravidn

tce psychotick pacientka

/bezpenj, etrnj pro plod, ni dvky AP - nevhat/ Pn pacienta

Doporuen z klinick praxe

ECT terapie sekundrn
Anam.

znm pozitivn inek ECT na akutn fzi onemocnn + patn odpov na lky v akutn fzi /relativn odkladn 1-4 tdny/

Doporuen z klinick praxe

ECT terapie sekundrn
N farmakologick lby

MNS /neodkladn co nejdve/ EXPY - relativn indikovan u vrazn nesnenlivosti AP i atypickch a stl floridn psychotick pznaky /odkladn tdny a

msce/

Doporuen z klinick praxe

ECT udrovac
U

tkch nepropustitelnch psychotik chronick psychotick pznaky dlouhodob s vraznm afektivnm doprovodem + farmakorezistence + prokzan efekt ECT /ECT cca 1x
tdn a 1x6 tdn, dlouhodob/

ambul. pacient s prokzanm efektem na stabilizaci stavu /1x 4-6 tdn/

Doporuen z klinick praxe

Problmy se zahjenm ECT Etick: negativn nastaven laick veejnosti, ale i sti psychiatrick obce (obsolentn metoda, forma trestu, ni se mozek atd) Indikan: podepsan souhlas s ECT x indikace v reimu detence x vitln indikace

Doporuen z klinick praxe

Problmy se zahjenm ECT Somatick: absolvovn striktn poadovanch vyeten (kompletn lab.: biochemie, KO + diff, FW, intern pedop. vyeten, schvlen ECT anesteziologem) Absolvovn vhodnch vy.: RTG S+P, EEG, zubn vy., on vy., CT mozku, gynek. vy. u thotn

Doporuen z klinick praxe

Problmy bhem vlastnho vkonu ECT Obecn: ve zkuenm tmu bv prbh ECT vtinou nekomplikovan, jedn se o dobe vyzkouenou, bezpenou metodu U agresivnch, agitovanch, neklidnch pac. je nutn dostaten poet personlu /prvn 2-3 ECT/

Doporuen z klinick praxe

Problmy bhem vlastnho vkonu ECT Komplikac bhem vkonu ECT bv mlo (nejastji drobn zrann v oblasti D zejmna pi defektnm chrupu, mlokdy zlomen i vypadnut siln pokozenho zubu, opak. pokusy zavst kanylu patn ly, opakovan ECT pi antikonvulzivn medikaci, konstitun pomry, star vk) Vnch komplikac je minimum (aspirace slin, laryngospasmus)

Doporuen z klinick praxe

Problmy po vkonu ECT - bezprostedn Nejastji souvis s anestezi (zmatenost u starch pac., dospvn, titubace, vzcnji nauzea zvracen. Bvaj bolesti hlavy vtinou dopoledne (sta podat NSA) Vnch komplikac je minimum.

Doporuen z klinick praxe

Problmy po vkonu ECT dlouhodob
Poruchy

pamti bvaj asto, ale jsou pechodn, znan individuln, hor jsou u starch lid vtinou odezn do 3-6 tdn. Nejsou prokzny dn jin dlouhodob N!!!

Z na praxe
Pro je u ns tolik ECT vkon: Mme lbu dlouhodob ovenou, je inn, bezpen a vme j Mlad lkai sami pi kolekovn vid v praxi efekt terapie tedy j pozdji i rdi ordinuj ECT vykonv dlouhodob stabiln tm lka a SZP (2 lkai psychiati, 2 anesteziologov, 1 stl zdr. sestra a 1dal SZP z odd.) ECT vykonvme centrln (ordinujc lka to m tedy snadn)

Z na praxe
Co ECT znamen pro pacienta z pohledu lkae
Jednoznan

vrazn zkracuje akutn (resp. perakutn) fzi onemocnn. Sniuje mnostv pravideln, ale i fakultativn podvan medikace pro neklid. Jednoznan sniuje dlku i frekvenci pouvn omezovacch prostedk. Sniuje dlku pobytu na akutnch uzavench oddlench. Nepoprateln sniuje riziko N asto vysokch dvek psychofarmak.

Z na praxe
Co ECT znamen pro pacienta z pohledu lkae Pro pacienta je nepjemn opak. zavdn kanyl, opakovan anestezie. Nepjemn mohou bt bolesti hlavy po ECT, drobn zrann v dutin stn, i kocovina z anestezie. Negativn jsou vnmny poruchy pamti. Otzkou je jak samotnou ECT pacient prov.

Kazuistika jako lby 1. volby

Pacientka PT 1977 Svobodn, jej sestra monozygotn dvoje t SCH, akt. thotn 7 ms. 1. gravidita, otec dtte je snad 50 let ernoch, kter o. lkae kontatkoval pouze 1x, ije u rodi, nedokonila gymnzium ani soukromou ekom. kolu. Psychiatricky prvn hospit. ji v 17 letech v PCP, nsledn opak. pobyty na PKHK (5x) a u ns (t 5x) Psychiatricky veden jako chronick nediff. schizofrenie Postupn zkouena kla psychofarmak: klasick i atyp., depotn, kombinace, clozapin. Opak. na akutn relaps ECT. V klin. obrazu opakovan v akutn fzi dominuj tk psychotick pznaky. K souasn hospitalizaci peloen z PKHK, kde byla 3 dny (3-6.1.2019) Doma vysadila lky, nsledn dekom. stavu. Na PKHK popsna podezravost, rozpadl mylen, opakovan agresivita, Pi vyeten u ns stav podobn, po pijet pak dle narst neklid, nespoluprce, tonost. Bylo nutn i fyz. omezen, podvn injekc haloperidolu.

Kazuistika jako lby 1. volby

Pacientka PT 1977 8 den po pijet k nm zahjen ECT lba po nezbytnch vy. vetn gynekologickho vy. Dsledky ECT lby u tto pacientky Ji po 3 ECT (7 den od zahjen) je pac. klidn, je podstatn mn nepimenho chovn, ji nebyla nutn injekn medikace, ani fyzick omezen, peveden na 2 tbl olanzapinu denn. Po 3 tdnech peloen na dolovac odd. Celkem mla 8 ECT a celkov doba hospitalizace byla pouze 5 tdn. ECT v tomto ppad umonila rychlou stabilizaci stavu, rychlou pravu medikace, byla bezpenj pro plod, zkrtila dobu hospitalizace ped porodem. Rodina s odstupem asu i informovala o. lkae, e porod i poporodn obdob pac. zvldla dobe, bez komplikac.

Kazuistika sekundrn indikace ECT

Pacient P 1968 Svobodn, bezdtn, ijc s rodii, vyuen elektromechanik, od 19 let PID. Opakovan hospitalizovn na psych. odd. Pce (8 pobyt) a 3x v na PL. Psychiatricky veden jako chronick paranoidn schizofrenie s defekt. os. Postupn zkouena kla psychofarmak: klasick i atyp., depotn, kombinace, i kombinace clozapin + depot.. Opak. na akutn relaps ECT. V klin. obrazu dominuj v akutn fzi masivn psychotick pznaky zejmna tk bludy podezravosti a bizarn bludy zamen na sexualitu a genitl + hlasy (je homou, sly nadvky, e je teplou apod..) CAVE: opak. tk automutilace a TS pokusy pod vlivem psychot. proitk pac. se sm vykastroval!!! Opak. tendence k dalm automutilacm mlt se pstmi do hlavy, hlavou o ze. K tomu vysoce rizikov TS (naposledy 3/2009 poit 110 tbl Tisercinu kolaps s porannm hlavy, ivot ohraujcm minerlovm rozvratem atd...)

Kazuistika sekundrn indikace ECT

K poslednmu pobyt k nm peloen z psych. odd. Pce kde cca 2 msce i pes vekerou medik. snahu (komb. 10,5 mg. Haloperidolu p.o. + 2 amp. haloperidol dec. 14 dn, 100 mg zotepinu, 200 mg levomepromazinu, 5 mg clonazepamu) zhoren stavu, jsou automutilace, tce psychotick nsledoval dne 11.5.2009 peklad do PL HB. U ns opakovan autoagresivn projevy, chov se pod vlivem tkch bludnch pedstav (rodie jsou homosexulov, ukonuj mu ivot, sex. ho zneuvaj), m halucinace hlas, msty tenzn rapty se zchvaty bit se do hlavy, hlasitmi skeky, vkiky e ho chtj utrat, validn kontakt se s pac. ned navzat Zahjen ECT dne 17.5.2009 po 4 ECT klidn (tedy bhem 1 tdne), bez autoagresivnch projev, kontakt s pac. zlepen, nen halucinatorn chovn. Jdrov pznaky petrvvaj, ale jsou bez vraznjho emonho doprovodu. Tedy: ECT v tomto ppad zabrnily automutilacm, dolo ke zklidnn pac. a vraznmu zmrnn emonho doprovodu psychot. proitk, ECT nm dvaj as a prostor k pokusu o nastaven psychofarmak.

Kazuistika udrovacch ECT

Pacientka PK1951. Nedouen obuvnice, m PID z psych. indikace, vdan, ije s manelem Psych. len od 14 let, prola adou psych. zazen (Opaany, PL Kosmonosy, PK Praha, v na PL 16 hospitalizac). Za ivot vce jak 30 hospitalizac. Psychiatricky veden jako chron. paranoidn schizofrenie s defektem os. Len celou adou psychofarmak (vetn vysokch dvek klasickch NL, thymoprofylaktik, sedativ, antidepresiv). Pi relapsech masivn psychotick produkce vetn tendenc k tkm automutilacm (nap. se opak. mltila do hlavy sklennou lahv a do trnch ran, vyskaila doma z okna), opakovan tce podezrav, neklidn, agresivn, ton. Popisovny bludy pronsledovn, vztahovan, bizarn rliveck a erotomanick bludy. Halucinace hlas, kter j radily a pikazovaly. Opakovan pi rehospitalizacch byla nutn inj. medikace a vdy dobr efekt ECT lba. Od r. 1997 zaazen do udrovac ECT s frekvenc 1 ECT za 4-6 tdn.

Kazuistika udrovacch ECT

Dsledky zahjen udrovacch ECT u tto pacientky Od r. 1974-1997 mla pac. 13 relaps s nutnost dlouhodob lby (asto msce) Od r. 1997 rehospitalizovanan pouze 3x, po zahjen ECT 6,5 let remise, v r. 2004 2x relaps, pak 2 let remise, v r. 2006 relaps v dsledku pobytu v zahrani a peruen ECT. Od r. 2006 doposud remise. Chron. ambulantn medikace je pouze!!! Solian 200 mg 1/2-0-1

Kazuistika udrovacch ECT

KL 1973 Svobodn, bezdtn, vyuen traktorista, PID Psychiatricky veden chronick nediff. schizofrenie s defektem os. Prvopobyt na vojensk psychiatrii pro tkou agresivitu ve 22 letech, zprotn vojensk sluby. 1. hospitalizace v PLHB 2-4/1996 pot co noem napadl matku z psychotick motivace. Akt. 2. hospitalizace u ns od 9/2003-doposud! Pi pijet obraz masivn psychozy, pivezen pikurtovan, tvrdil e m 2 konenky mus si jeden vyznout noem, hlasy mu kaj, e si hon pirozen, zaujm naslouchac postoje, popsno i agitovan chovn, bh po odd, ki, vyje, strk si prst do konenku, neklidn, ske po hlav ipky na podlahu chodby i pokoje.. V dalm prbhu opak. popisovn naprosto inkoherentn projev, dezorganizovan chovn, leh a mo spolupac. do postele, mluv o sebevrad obenm.. Tvrd, e mu hlavu uzli motorovou pilou.. K tomu katatonn pznaky hodiny m nstavov pozice, negativistick, mutistick.. Leen: quetiapinem, haloperidolem, oxyprotepinem, olanzapinem, amisulpridem levomepromazinem, clozapinem, risperidonem, flufenazinem, opak. i serie ECT, opak. aplikace parentr. medikace pi neklidu, opak. omezovac prostedky. Pozn: dlouhodob medikace v posledn dob je: Haloperidol 1,5 mg tbl 7-7-7, Tisercin drg 6-6-6, Rispen 2 mg 1-1-1, Haloperidol dec. 1 amp i.m. 14 dn.

Kazuistika udrovacch ECT

I pes uvedenou medikace: je pac. neustle floridn psychotick, dochz stle k dekomp. do paranoidn-persekunho, halucinujcho a katatonnho obrazu. Od 10/2004 je v udovac ECT, je vypisovn cca 1x za tden a 3 tdny do udrovac ECT terapie Pro ECT u tohoto pac.: Po ECT je stav nkolik dn a 1-2 tdny relativn komp., nsledn postupn dochz k dekomp. I pes stvajc medikaci do katatonnho obrazu. Po dalm ECT se stav opt na nkolik dn stabilizuje. Dolo k vrazn redukci podvn parent. medikaci pi neklidu, nejsou nutn omezovac prostedky! Po ECT je schopn (vtinou aplikovn ECT v ptek) pravideln absolvovat propustky na vkend k otci, kter zvld, dokonce i vypome doma pi bnch pracech. Zvld spolen vychzky i pracovn terapii

Zvr
ECT

lba v mnoha ohledech doposud nebyla jinmi postupy pekonna (rychl nstup inku, vysok
efektivnost, jednoduchost aplikace, mal N)

proti ECT (laick i odborn) je asto nesmysln, metodu nlepkuje a zbyten dmonizuje ECT me vrazn zkrtit akutn fzi duevnho onemocnn, me mt i ivot zachraujc charakter ECT m efekt i pi lb chronick stavech
Odpor

Je vbec ECT v 21. stolet uiten?

Rozhodn ANO

Dkuji za pozornost