POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE Identita# Nama : Ny.Tyas Septiana Umur : 28 tahun Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : klampis ngasem 11 MRS : 2 !12!2 1" jam 2."# Ruang : $% C$ie% com&liance : kepala pusing Anamne#e : '(RPS) Pasien &atang &engan mem'a(a pengantar &ari &)kter Sp*+ &engan +IIP1!1 "8,"minggu T. / P01. Selama hamil pasien periksa &i &)kter se'anyak 2 kali &an selama periksa hasilnya &inyatakan N)rmal tetapi saat k)ntr)l yang terakhir pasien mengeluh pusing 3/4 &an tekanan &arahnya tinggi5 ti&ak merasa pan&angan ka'ur5 ti&ak a&a nyeri ulu hati5 ti&ak keluar 6airan &ari kemaluan5 ti&ak ken6eng25 ti&ak keluar len&ir &an &arah &ari kemaluan. Ti&ak mengeluh gangguan pa&a 1A% atau 1A1 !P!T ) 2 ! "!2 1" TP ) 27!12!2 12 U* ) "8!"- minggu +(RPD) .T 3!4&isangkal5 8M 3!45 Alergi 3!45 *perasi &i 'ag. Perut 3!4 CLUE AND CUE 9anita5 28 tahun Pusing 3/4 Mata %a'ur 3!4 Nyeri ulu hati 3!4 %eluar len&ir &arah 3!45 air3!4 U% : "8,"-minggu Tekanan 8arah 18 ,1 0&ema ke&ua tungkai 3/4 Re:leks patella 3/,/4 ;I kesan ')k)ng5 T<U "8 6m ;2 8== 1# >,menit ;" kepala 'elum masuk PAP ;# kepala 'elummasuk PAP .is 3!4 Taksiran 'erat janin: "# gram $T: ? 3!4,e:: 2@A,ket3/4,kepal a,ss mell, .I, PSB2, UP8CN Pr)tein: @ mg,&l 3/ / / /4 PROBLEM LIST 1. Pusing 2. .ipertensi ". 0&em tungkai #. Pr)teinuri #/ @. Tak inpartu 2. .is 3!4 INITIAL DX +2P1!1 "8,"minggu T. / P01 / T1= "# gram PLANNIN DIA NOSIS 8; U; NST 1. 2. ". #. T!ERAP" 1e'askan jalan napas Pasang *2 nasal 2!8 lpm In:. R8@ Anti 6)nDulsan: ! ;)a&ing &)se: Inj. # gr 32 664 MgS*# 2 A i.D &alam 1 66 PE 312 !2 tpm4 pelan!pelan selama 1@!2 menit ! Maintenan6e: inj. 1 gr MgS*# # A &rip &alam lart. R8@ @ 66,2jam 28 tts,mnt @. Antihipertensi: Ni:e&ipin ">1 mg 'ila tensi F 12 ,11 mm.g 2. 1alan6e 6airan GMBG%/@ 66 7. Pr) terminasi jika PS @ 8. Usul ripening mis)pr)st)l @ Hg,Dag,2jam s,& PS F@ -. 1ila PS F @ pr) *8 12jam setelah mis)pr)st)l terakhir 1 . 1ila inpartu pr) per6epat kala II 1. 2. ". #.

Rac$mad Ramad$an,l *arim +-'''-.-'-''--/

MONITORIN %esa&aran 1. $ital sign 3tensi5 2. na&i5 RR5 suhu4 1alan6e 6airan ". kateter Re:leks patella #.

EDUCATION 8iagn)sa pasien Ren6ana yang akan kita lakukan pa&a pasien %)mplikasi pa&a i'u &an janin Pr) partus perDaginam

/(RP*) (0)) .T 3!45 8M 3!4 .(Ri1a2at !aid Menar6he : 1" tahun Siklus : I 28 hari5 teratur ;ama : 7 hari 8ismen)rhea :I <lu)r al'us : 3!4 3( Ri1a2at Perni4a$an 1>5 2 tahun 5( Ri1a2at Per#alinan I.Aterm,Spt1,P,"# gram,1i&a n,1 th II. .amil ini 6( Ri1a2at ANC Sp*+ : 2> hasilnya 6)ntr)l terakhir tensi tinggi 7(Ri1a2at *B : ti&ak pernah P$2#ical e8amination : Stat,# Um,m T1 : 1@@6m 11 : 71kg T8 : 18 ,11 mm.g RR : 2 >,mnt .R : 8 >,mnt T : "258JG %esa&aran : GM %,; : AIG8 3!4 Th)ra> : G)r :S1S2 tunggal M3!4 +3!4 Pulm) : $,$ Rh 3!4 9h3!4 A'&)men : 1U 3/4

0>tremitas : *&em ! ! / / Stat,# Ob#tetri ;e)p)l& 1 : tera'a lunak5 ti&ak meleting5 kesan ')k)ng &i :un&us uteri5T<U "@ 6m ;e)p)l& II : punggung kanan5 'agian ke6il!ke6il &i kiri 38== 12 12 11 1# >,menit4 ;e)p)l& III : tera'a 'ulat5 keras melenting5 'agian 'a(ah 'elum masuk ke &alam PAP ;e)p)l& I$ : kepala 'elum masuk PAP .is 3!4 T1= "# gram $T : K3!4,e:: 2@A,ket3/4,kepala,.I,PS:2, UP8CN

Stat,# Ne,rolo9i %U : GM %esa&aran : +GS #@2 %aku ku&uk : ti&ak &i&apatkan Pemeriksaan nerDus 6ranialis: ! n. II,III : re:leks 6ahaya /,/ 5 P1I ? " mm ! n. 6ranialis lain : &'n Re:leks :isi)l)gi :re:leks patella 3/,/4 Laborator2 %indin9 : Dara$ Len94a&) . ': 125# ;ek)sit: 7.21

.aemat)krit: "852 Tr)m')sit: 282. *imia *lini4 1UN: 1 GS: 5@ S+*T: 21 S+PT :12 Al'umin "5" +8A ::!) Ppt G: 1158L P:125@ M INR 15 @ Aptt G: 225@L P: 2251L Im,no0#erolo9i .1S!Ag 8eDi6e : negati: Urin Len94a&) 1j: 1. @ p.: 2 Nitrit: ! Protein) 3-- m9;dl (< < < <) +luk)sa: n)rmal %et)n: ! Ur)'ilin : n)rmal 1iliru'in : ! Se&imen 0ry: !1 ;ek): 1 !12 Gylin& : ! 0pithel: 1 !1@ 1a6t: / 3p)siti:4 GrystN ! ;ain!lain: !