Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal 1. Selasa/10 Desember 2013 Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan anastesi Implementasi 1. Momonitor TTV 2. Mencatat upaya pernafasan dan penggunaan otot bantu 3. Memberikan pasien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi 4. Mendengarkan suara nafas dan mencatat jika ditemukan suara nafas tambahan 5. Memonitor respirasi dan kebutuhan O pasien 6. Mengatur masukan cairan pasien Evaluasi S:O: - Penggunaan otot bantu nafas (+) - Nafas cepat dan dangkal - Posisi semifowler - Frekuensi nafas 28x/m - Terpasang nasal canul (2 l/m) - Kesadaran : Somnolent (E:4 V:1 M:6) - TTV BP : 130/80 mmHg P : 88 x/m RR : 28 x/m T : 37c A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 6 dilanjutkan S : Keluarga pasien mengatakan selama masuk rumah sakit pasien tidak mandi, kadang-kadang diseka dan mulutnya dibersihkan. O: Kulit pasien tampak kotor. Kuku terlihat panjang dan kotor. Tercium bau yang tidak enak dari tubuh pasien. Gigi tampak kotor. Kebersihan mulut kurang.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran 1. Memberikan perawatan personal hygiene dan melibatkan keluarga 2. Menganjurkan dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien sehari-hari -

3.

Ansietas (keluarga) berhubungan dengan kurang pengetahuan

1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga 2. Memberikan informasi mengenai keadaaan pasien 3. Mendiskusikan pilihan pengobatan yang tepat dengan keluarga pasien 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan informasi mengenai keadaan pasien yang sekarang

4.

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

1. Momonitor tingkat kesadaran pasien , reflek batuk dan kemampuan pasien dalam menelan 2. Memonitor status paru 3. Memberikan pemeliharaan jalan nafas 4. Melakukan suction jika diperlukan 5. Mengobservasi NGT sebelum pemberian makan

Kotoran mata (+) Serumen (+) Kesadaran somnolent ( E:4, V:1, M:6). A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan S : Keluarga pasien mengatakan mereka cemas karena kurang mengerti tentang penyakit yang diderita pasien saat ini O: Keluarga pasien sering bertanya tentang penyakit yang diderita pasien saat ini Keluarga pasien tampak bingung dan cemas Keluarga pasien sering bertanya apakah perkembangan pasien ke arah yang lebih baik A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 4 dilanjutkan S:O: Terpasang NGT Kesadaran somnolent (E:4, V:1, M:6) TTV BP : 130/80 mmHg P : 88 x/m RR : 28 x/m T : 37c A : Resiko aspirasi tidak terjadi

5.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

6. Memberikan makanan dalam bentuk bubur dan memberikan obat yang sudah dihaluskan 1. Memonitor TTV 2. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi 3. Mencuci tangan sebelum dan seudah melakukan tindakan keperawatan 4. Memberikan perawatan luka setiap hari 5. Memberikan antibiotic sesuai dengan indikasi dan instruksi dokter

P : Intervensi 1 6 dilanjutkan

S:O: -

Tampak luka jahitan di bagian frontalis ( 20 cm). Leukosit 12.6 ribu/ul Terpasang NGT sejak pasien di rumah sakit Palangkaraya (2 minggu) Terpasang DC (2 minggu) Kesadaran somnolent ( E:4, V:1, M:6) TTV BP : 130/80 mmHg P : 88 x/m RR : 28 x/m T : 37c A : Resiko infeksi tidak terjadi P : Intervensi 1 5 dilanjutkan