Glycopeptide tolerance (การตานยา glycopeptide)

อมรรัตน ลีลาภรณ

Glycopeptides เปนยากลุมสําคัญในการรักษาโรคติดเชื้อจากแบคทีเรียกรัมบวก ยาออก

ฤทธิ์ยับยั้งการสรางผนังเซลลและเปน bactericidal antibiotics. ฤทธิ์ฆาเชื้อ (bactericidal effect)
ของยาตานจุลชีพมีความจําเปนสําหรับการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรง เชน meningitis,
endocarditis และ septicemia
Gram-positive cocci เชน streptococci, enterococci และ staphylococci เปนสาเหตุที่
สําคัญของ endocarditis และ septicemia. สวน Streptococcus pneumoniae นั้นพบเปนตนเหตุ
ของ meningitis และ septicemia. กรณีที่จําเปนตองใช glycopeptide ในการรักษาโรคติดเชื้อ
เหลานี้ ในปจจุบันมีแนวโนมวา การทดสอบการตานยา (tolerance test) ของแบคทีเรียสายพันธุที่เปน
ตนเหตุของการติดเชื้อจะมีความสําคัญทัดเทียมกับการทดสอบการดื้อยา เนื่องจากทั้งการดื้อยาและ
การตานยาอาจทําใหการรักษาโรคติดเชื้อนั้นลมเหลวได (1, 2) และนอกจากนั้นยังพบวาแบคทีเรีย
ดังกลาวขางตนมีการตานยาในอัตราสูง หองปฏิบัติการสวนใหญจะทดสอบความไวของเชื้อตอยา ซึ่ง
อาจจะเปนวิธี disk diffusion หรือการหาคา MIC (Minimal Inhibitory Concentration, คาความ
เขมขนต่ําสุดของยาที่สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย) ทําใหทราบวาเชื้อสายพันธุนั้นๆ มี
ความไวหรือดื้อตอยาเทานั้น โดยไมไดทําการทดสอบการตานยา เนื่องจากการทดสอบการตานยาทํา
ไดยากที่จะใหไดผลเชื่อถือได (3, 4)
การตานยา (antimicrobial tolerance) เปนปรากฏการณที่แบคทีเรียยังคงมีความไวตอยา นั่น
คือยาในความเขมขนที่กําหนดยังสามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได แตยาไมสามารถฆา
เชื้อไดแมจะใชยาในความเขมขนที่สูงกวาความเขมขนที่ใชยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียมาก
หลายเทาก็ตาม โดยมีกําหนดไววา ถาคาความเขมขนต่ําสุดของยาที่สามารถฆาเชื้อได (Minimal
Bactericidal Concentration, MBC) มากกวาคาความเขมขนต่ําสุดของยาที่สามารถยับยั้งการ
เจริญเติบโตของเชื้อ (MIC) ≥ 32 เทา จะเรียกวาเชื้อเกิดการตานยา (5). หรืออาจจะใชเกณฑการตาน
ยาวามีการฆาแบคทีเรีย ≤ รอยละ 99.9 หลังการอบ 24 ช.ม. ใน time-kill experiment. ทั้งนี้การตาน
ยาจะเกิดกับยาตานจุลชีพที่มี bactericidal effect เทานั้นและเทาที่มีรายงานจะเปนยาตานจุลชีพที่
ออกฤทธิ์ยับยั้งการสรางผนังเซลล ไดแก β-lactams และ glycopeptides
ชนิดของการตานยา
ป ค.ศ. 1970 (6) มีรายงานการตานยาในเชื้อ pneumococci ครั้งแรก และในป ค.ศ. 1977 (7)
มีรายงานการตานยาในเชื้อ S. aureus ครั้งแรก ตอมามีรายงานการตานยาของแบคทีเรียอื่นอีกหลาย
ชนิด (1, 4, 5, 8-13) การตานยามี 2 แบบ คือ phenotypic tolerance และ genotypic tolerance

Phenotypic tolerance
เปนการตานยาที่ไมมีการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม แตในบางสภาวะ เชน ในที่ขาด
แคลนสารอาหาร เชื้ อ หยุ ด การเจริ ญ หรื อ มี ก ารเจริ ญ เติ บ โตช า แบคที เ รี ย จะหยุ ด การสั ง เคราะห
macromolecules เชน DNA, phospholipids และ cell wall peptidoglycan. ในสภาวะเหลานี้จะไม
มีการ lysis ของเซลลแบคทีเรียจากผลของยากลุม -lactams สวนใหญ เหตุการณนี้เรียกวา
phenotypic tolerance ยังไมมีคําอธิบายที่ชัดเจนของเหตุการณนี้ เพียงแตพบวาเกี่ยวของกับการ
ควบคุมการทํางานของ autolytic enzymes (enzymes ที่ทําใหเซลลแบคทีเรียมีการ lysis หรือเรียก
enzymes เหลานี้วา autolysin) และพบวา autolysin ของแบคทีเรียที่เกิด phenotypic tolerance ยังมี
ประสิทธิภาพอยู แตจะไมออกฤทธิ์ หากนํา enzyme ไปใสใหกับเซลลแบคทีเรียที่มีการเจริญเติบโต ก็
จะออกฤทธิ์ได. ในสภาวะที่มี pH ต่ํา,มีสารยับยั้งการทํางานของ autolytic enzymes หรือการเติม
lipoteichoic acid ในอาหารเลี้ยงเชื้อ เหลานี้สามารถทําใหเกิด phenotypic tolerance ไดเชนกัน ใน
กรณีเหลานี้ไมมีการเปลี่ยนแปลงสารพันธุกรรม

Genotypic tolerance
เปนการตานยาที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม ยังไมมีคําอธิบายทีช่ ัดเจนของ
กลไกการตานยาประเภทนี้เชนเดียวกับ phenotypic tolerance แตจากการศึกษาการตานยาของเชื้อ
pneumococci และแบคทีเรียอื่นๆ พบวา การตานยาอาจเกิดจาก ไมมีการกระตุน autolysin (cell wall
hydrolase) หรือ autolysin ไมมีประสิทธิภาพ หรือเชื้อสายพันธุน ั้นไมมี autolysin (14). สําหรับการที่
autolysin ไมมีประสิทธิภาพนัน้ พบวามีการผาเหลาที่ autolysin gene ที่ชื่อ lytA ในสายพันธุจากผูปวย
พบวาการตานยาเกิดจากมีความผิดปกติในการควบคุม autolysin activity. และจากการศึกษา
antibiotic-tolerant mutants พบวามีหลายกลไก/ปจจัยที่สามารถทําใหการควบคุมการแตกของเซลลมี
ความผิดปกติไป ไดแก two-component regulatory system (VncS-R) (2), ABC transporters (Psa
และ Pst) (15), zinc metalloprotease (ZmpB), heat-shock protein (ClpC) และการสราง capsular
polysaccharides ของเชื้อ (16)
การทํางานของ autolysin มีความสําคัญตอการเจริญเติบโตของเซลลแบคทีเรียปกติ โดย
autolysin จะสลาย (dissolve) murein ชั้นนอกสุดในขณะเซลลมีการเจริญเติบโต จากนั้นจะมีการ

2
ขยายการสร า งผนั ง เซลล และเมื่ อ มี ก ารแบ ง เซลล autolysin จะทํ า ให ส องเซลล แ ยกจากกั น ได
นอกจากนั้นยังเชื่อวา autolysin มีสวนเกี่ยวของในขบวนการ apoptosis หรือ programmed cell
death ดวย จากสมมติฐานของ Koch (17) กลาววา ในภาวะปกติที่แบคทีเรียไมมีการตานยา เมื่อให
ยาปฎิชีวนะที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสรางผนังเซลล เซลลแบคทีเรียจะขยายขนาดไมได แตในขณะเดียวกัน
ยังมีการเจริญเติบโตตอไปเรื่อยๆของซัยโตพลาสซึม (cytoplasmic synthesis) ทําใหความดัน turgor
ของเซลลเพิ่มขึ้น จึงไปกระตุนระบบการทํางานของ autolysin มาทําใหเซลลแบคทีเรียนั้นมีการ lysis
แตในกรณีที่แบคทีเรียที่มีการตานยา Koch เชื่อวาไมมีระบบการทํางานของ autolysin ทําใหไมมีการ
lysis เกิดขึ้นถึงแมจะมีการเพิ่มขึ้นของ cytoplasmic synthesis และความดัน turgor อยางไรก็ตามมี
ขอขัดแยงวาถึงแมไมมีระบบการทํางานของ autolysin เซลลที่ขยายขนาดไมไดแตมีการเพิ่มของ
cytoplasmic synthesis และความดัน turgor ในที่สุดก็จะสูงมากจนมีการฉีกขาดของผนังเซลลไดอยู
ดี จึงเชื่อวานาจะตองมีคําอธิบายอื่นๆ นอกจากการไมมีระบบการทํางานของ autolysin เชน อาจ
เปนไปไดวามีกลไกในการลดความดัน turgor ลงจากเซลลนั้น โดยมีการรั่วของสารโมเลกุลเล็กๆ หรือ
มีกลไกทําใหแบคทีเรียหยุดเจริญเติบโต หรือ กลไกที่ควบคุมการทํางานของเซลลจะมีความไวตอความ
ดันภายในเซลล เมื่อความดันเพิ่มขึ้นก็จะสงผลใหเซลลหยุดการสังเคราะห macromolecules ที่จําเปน
ตอการเจริญเติบโตของเซลล โดยสรุปยังไมสามารถอธิบายภาวะที่แบคทีเรียมีการตานยาปฎิชีวนะ
จากภาวะที่เซลลแบคทีเรียนั้นไมมีการทํางานของระบบ autolysin อยางเดียว

การตานยากลุม glycopeptides ใน Gram-positive cocci

จากการศึกษาของคณะผูวิจัยหลายกลุม (5, 11, 13, 16, 18) พบวา Gram-positive cocci
หลายชนิด ทั้ง streptococci, enterococci และ staphylococci มีการตานยา vancomycin และ
teicoplanin ในอัตราสูง สวน pneumococci ยังมีการตานยาเหลานี้ในอัตราที่ต่ํา

Pneumococci
ปจจุบัน pneumococci มีการดื้อ penicillin เพิ่มขึน้ อาจพบไดถงึ รอยละ 50 ของสายพันธุที่
แยกไดจากผูปว ย (10). ทําใหมกี ารใช glycopeptide ในการรักษาโรคติดเชื้อนี้เพิ่มขึ้น และพบมีสาย
พันธุท ี่ตานยา จากการศึกษาของ Henriques Normark และคณะ (11) พบวา pneumococci 116
สายพันธุท ี่แยกไดจากผูปวยในสวีเดน ระหวางปค.ศ.1987-1992 มีการตานยา vancomycin รอยละ 3
อยางไรก็ตามในบางประเทศ เชน สเปน (19) ก็ยังไมพบ pneumococci ที่มีการตานยา vancomycin
รายงานของ Novak (2) พบวาเชื้อสายพันธุที่ตา นยามีการ mutate ที่ vncS gene ทําให histidine
kinase ทํางานไมได ทําใหไมมีการกระตุน การทํางานของระบบ autolysin ทําใหสายพันธุน ั้นเกิดการ

3
ตานยา. การ mutate ที่ vncS และ lytA genes ทําให pneumococci เกิดการตานยาทั้ง penicillin
และ vancomycin. แมในปจจุบันยังไมมีรายงาน pneumococci ดื้อตอ vancomycin แตก็มีแนวโนม
วาการตานยาจะทําใหแบคทีเรียมีโอกาสรับยีนควบคุมการดื้อยาเขาเซลลไดงายขึ้น (2) นั่นคือโอกาสที่
pneumococci ที่มีการตานยาจะมีโอกาสที่จะดื้อยา vancomycin มากกวา pneumococci ที่ไมมี
การตานยา

Streptococci
Perry และคณะ (13) ไดศึกษาการตานยาในแบคทีเรียที่แยกไดจากผูปวย endocarditis
พบวา คา teicoplanin MIC สําหรับเชื้อ streptococci สายพันธุสวนใหญจะมีคาต่ํากวา vancomycin
MIC. แตอัตราการตานยาใน teicoplaninประมาณรอยละ 78 ซึ่งสูงกวาการตานยาใน vancomycin
ซึ่งประมาณรอยละ 57. อัตราการตานยายังมีความแตกตางกันใน Streptococcus แตละ species
ดวย จากการศึกษาของ Zaoutis และคณะ (18) ก็พบรอยละ 57 ของ Group G streptococci ที่แยก
ไดจากผูปวยดวย invasive infections (septicemia, meningitis ฯลฯ.) มีการตานยา vancomycin

Enterococci
เชื้อ enterococci มี teicoplanin MIC ต่ํากวา vancomycin MIC เชนกัน. enterococci
เกือบทุกสายพันธุมีการตานยาทั้ง vancomycin และ teicoplanin. อัตราการตานยา vancomycin สูง
กวาอัตราการตานยา teicoplanin เล็กนอย. ผลการศึกษาของ Perry และคณะ (13) ในประเทศ
อังกฤษที่ทําการศึกษา enterococci ที่แยกไดจากผูปวย endocarditis พบอัตราการตานยา
vancomycin รอยละ 100 และอัตราการตานยา teicoplanin รอยละ 92. สําหรับในประเทศไทย
จากการศึกษาเบื้องตนของผูเขียนเองที่ไดทําการศึกษา enterococci 140 สายพันธุที่แยกไดจากเลือด
ของผูปวยที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลศิริราช พบเชื้อมีการตานยาเชนกันโดยรอยละ 96 และรอยละ
87 ตานยา vancomycin และ teicoplanin ตามลําดับ

Staphylococci
ทั้ง Staphylococcus aureus และ coagulase-negative staphylococci มีการตานยากลุม
glycopeptides (5, 8, 13). staphylococci ที่แยกไดจากผูปวย endocarditis (13) มี teicoplanin
MIC ต่ํากวา vancomycin MIC เล็กนอย แตการตานยา teicoplanin พบมากกวาการตานยา
vancomycin (รอยละ 37 และรอยละ 13 ตามลําดับ). May และคณะ (5) ใชทั้ง MBC/MIC ratio และ
Time-kill measurements ในการศึกษาการตานยาใน staphylococci พบวาสายพันธุที่ดื้อตอ

4
methicillin มีอัตราการตานยาสูงกวาสายพันธุที่ไวตอ methicillin และสายพันธุที่แยกไดจากผูปวย
endocarditis มีอัตราการตานยาสูงกวาสายพันธุที่เปนตนเหตุของโรคติดเชื้ออื่น. ในปค.ศ.1994 (1)
มีรายงานเกี่ยวกับการศึกษาในหลอดทดลองพบวา เมื่อให Staphylococcus aureus สายพันธุที่ไม
ตานยาอยูในสภาวะที่มี vancomycin หลายๆ passages เชื้อจะสามารถเปลี่ยนไปเปนสายพันธุที่ตาน
ยาได

ในปจจุบันพบแบคทีเรียหลายชนิดมีการตานยากลุม glycopeptides ในอัตราสูง การตานยา

จะมีผลตอการรักษาผูปวยมากนอยเพียงใดคงตองมีการศึกษาตอไปใหชัดเจนขึ้น และตองศึกษาถึง
ความจําเปนในการทดสอบการตานยาของแบคทีเรียที่แยกไดจากผูปวย โดยเฉพาะแบคทีเรียสายพันธุ
ที่เปนตนเหตุของการติดเชื้อที่รุนแรง เชน endocarditis, septicemia และ meningitis เปนตน

References:
1. Voorn GP, Kuyvenhoven J, Goessens WH, Schmal-Bauer WC, Broeders PH,
Thompson J, et al. Role of tolerance in treatment and prophylaxis of experimental
Staphylococcus aureus endocarditis with vancomycin, teicoplanin, and daptomycin.
Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 487-93.
2. Novak R, Henriques B, Charpentier E, Normark S, Tuomanen E. Emergence of
vancomycin tolerance in Streptococcus pneumoniae. Nature 1999; 399: 590-3.
3. Sherris JC. Problems in in vitro determination of antibiotic tolerance in clinical isolates.
Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 633-7.
4. Tuomanen E, Durack DT, Tomasz A. Antibiotic tolerance among clinical isolates of
bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 521-7.
5. May J, Shannon K, King A, French G. Glycopeptide tolerance in Staphylococcus
aureus. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 189-97.
6. Tomasz A, Albino A, Zanati E. Multiple antibiotic resistance in a bacterium with
suppressed autolytic system. Nature 1970; 227: 138-40.
7. Sabath LD, Wheeler N, Laverdiere M, Blazevic D, Wilkinson BJ. A new type of penicillin
resistance of Staphylococcus aureus. Lancet 1977; 1: 443-7.
8. Watanakunakorn C. Antibiotic tolerance of Staphylococcus epidermidis. Scand J Infect
Dis 1985; 17: 59-61.

5
9. Krasinski K, Hanna B, LaRussa P, Desiderio D. Penicillin tolerant group A streptococci.
Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 4: 291-7.
10. Baquero F. Pneumococcal resistance to beta-lactam antibiotics: a global geographic
overview. Microb Drug Resist 1995; 1: 115-20.
11. Henriques Normark B, Novak R, Ortqvist A, Kallenius G, Tuomanen E, Normark S.
Clinical isolates of Streptococcus pneumoniae that exhibit tolerance of vancomycin.
Clin Infect Dis 2001; 32: 552-8.
12. Zelenitsky S, Franczuk C, Fine A, Ariano R, Harding G. Antibiotic tolerance of
peritoneal bacterial isolates in dialysis fluids. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 863-6.
13. Perry JD, Jones AL, Gould FK. Glycopeptide tolerance in bacteria causing
endocarditis. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 121-4.
14. Charpentier E, Tuomanen E. Mechanisms of antibiotic resistance and tolerance in
Streptococcus pneumoniae. Microbes Infect 2000; 2: 1855-64.
15. Novak R, Braun JS, Charpentier E, Tuomanen E. Penicillin tolerance genes of
Streptococcus pneumoniae: the ABC-type manganese permease complex Psa. Mol
Microbiol 1998; 29: 1285-96.
16. Henriques Normark B, Normark S. Antibiotic tolerance in pneumococci. Clin Microbiol
Infect 2002; 8: 613-22.
17. Koch AL. Autolysis control hypotheses for tolerance to wall antibiotics. Antimicrob
Agents Chemother 2001; 45: 2671-5.
18. Zaoutis T, Schneider B, Steele Moore L, Klein JD. Antibiotic susceptibilities of group C
and group G streptococci isolated from patients with invasive infections: evidence of
vancomycin tolerance among group G serotypes. J Clin Microbiol 1999; 37: 3380-3.
19. Anton N, Blazquez R, Gomez-Garces JL, Alos JI. Study of vancomycin tolerance in
120 strains of Streptococcus pneumoniae isolated in 1999 in Madrid, Spain. J
Antimicrob Chemother 2001; 47: 902-3.

___________________

ผ.ศ.ดร.ภ.ญ.อมรรัตน ลีลาภรณ
ภาควิชาจุลชีววิทยา

6
คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล
siale@mahidol.ac.th