MIHAI PRICOP (editor) Curs de obstetrica $i ginecologie Volumul 1 OBSTETRICA EBditia a Il-a revazuta si adaugita INSTITUTUL EUROPEANCursul redactat de un colectiv al disciplinei Clinica a 1V-a Obstetric’ $i Ginecologie a Universit&tii de Medicin3 si Farmacie ,Gr.T. Popa” lagi este destinat studengilor din anul VI, Facultatea de Medicin Fata de editia anterioar (1993), epuizata, cuprinsul a fost modificat prin actualizarea unor capitole si prin includerea de capitole noi. in mod deliberat, notiunile din acest curs depagesc baremul instruirii studentilor, ele find utile si pentru rezidentii in specialitatea noastr’, Redactatat in doud volume, Obstetrica, respectiv Ginecologia, cursul a fost realizat avand colahorarea cadrelor didactice ale discipline. Prof. Dr. Mihai PricopCuprins 1, CELULELE SEXUALE (GAMETH)/ 11 Fecundatia / 17 Placentatia / 26 Functiile placentei 33 Membranele oului / 45 Lichidul amniotic / 46 Cordonul ombilical / 47 2 MODIFICART ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA, NASTERE $1 LEHUZIE / 49 Aparatul respirator / 53 Sistemul renal / 54 Aparatil digestiv / 55 Sistemul endocrin / 56 Metabolisme / $8 Modificari locale / 59 3. AFECTIUNI DIN PATOLOGIA GENERALA ASOCIATE SARCINII / 63 Cardiopatii /63 Diabetul zaharat / 66 lofectia urinara / 69 ‘Apendicita / 72 Infeetia perinatala cu H..V/ 74 Caneerul mamar / 75 Cancerul colului uterin in sarcina / 76 4, DETERMINISMUL NASTERILE/ 79 Dinamica uferina normala / 87 Mobilul fetal / 98 Prezentatii. varietati de prezentatii, pozitii / 104 Canalul obstetrical normal / 108 Mecanismul nasterii normale / 119Lehuzia fiziologica / 121 5, INCOMPATIBILITATILE SANGUINE MATERNO-FETALE / 131 Incompatibilitatea sanguin’ materno-fetala in sistemul Rh / 132 Incompatibilitatea sanguin materno-fetald in sistenmul ABO / 151 6. MALADIA TROFOBLASTICA / 155 7. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC / 169 Patologia cordonului ombilical / 175 8. AVORTUL SPONTAN / 187 Sarcina ectopica / 199 Sarcina gemelara /207 9, DISTOCIILE / 223 Distocia dinamica / 223 Distocia de canal dur / 230 10. PLACENTA PRABVIA / 237 11, RUPTURA UTERINA / 243 12. RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE / 249 13. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA / 255 Preeclampsia (PE) / 256 Eclampsia / 265 Hipertensiunea arterial cronica / 270 Decolarea prematuri a placentei normal inserate [DPPNI] / 270 14. NOU-NASCUTUL CU GREUTATE MICA LA NASTERE /275 Intarzierea cresterii fetale intrauterine / 276 Reaetiile ovulare la schimburile placentare insuficiente / 280 ‘Nasterea prematura { 28415, SARCINA SUPRAMATURATA (PRELUNGITA, POSTMATURA) / 295 16. HEMORAGIILE DIN PERTOADA A TREIA A NASTERU $I LEHUZIA IMEDIATA /301 Hemoragiile din perioada a Ila a nasterii / 303 Hemoragiile din lehuzia imediats / 305 Infectille puerperale /313 Boala trombo-embolic’ puerperal / 322 Infectiile sanufui in puerperalitate / 332 17. CONSULTATIA PRENATALA / 339 18. SUFERINTA FETALA / 353 Moartea intrauterind / 363 Socul in obstetrica / 367CELULELE SEXUALE (GAMETID) Prof. Dr. Mihai Pricop Sunt celule germinale care posed& un set haploid de cromozomi. Prin fuzionarea cu un alt gamet, participa la generarea unui now individ. Spermatozoidul este celula sexualé masculind, formati la nivelul epiteliului tubilor seminiferi (testicul) urmare a unor transformari ce poarti denumirea de spermatogenezi. Acest process necesit’ 74 de zile si este continu. CELULA GERMINALA PRIMORDIALA SPERMATOGONIA 2N (46X¥) SPER MERI PUSRISINY TOF ORDIN IL Sa 23Y srfewaribe 23x BY 23¥ pag Celula germinala primordialé se divide si produce spermatogonia, celula precursoare, la randul ci prin mitoza, duce la spermatocitul de ordinul 1 Prin diviziune meiotick rezult’ doi spermatociti de ordinal [1. UrmeazaCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE diviziunea reductionala care duce Ja formarea a 4 spermatide. Prin metamorfozare, se farmeaza 4 spermatozoizi. Structura tubului seminifer adult include: © perete fibro-muscular; * celule Sertoli (celule suport); * celule germinale. In spatiile dintre tubi se afl vase nutritive si celule Leydig (elemente endocrine). Functiile gonadei masculine sunt dirijate de hipofiza anterioart. FSH detine controlul spermatogenezei. Eliberarea FSH se face sub un control la care participa. GnRH, hormonii steroizi, imhibina (peptidd eliberata la nivelul gonadei, cu efect inhibitor selectiv asupra FSH). aetivina (proteina gonadala de tip FSH-releasing). Steroidogeneza se desfigoari in urmatoarele etape: La CALEA = PREGNENOLON—»PROGESTERON—e [70HP—eAd DELTA4 COLESTEROL (cireulatie) | tineble Lebo) ae = DHEA—PANDROSTENDIOL > T —-DIHIDROT PREGNENOLON (predominant) SaREDUCTAZA Principalul androgen circulant este testosteronul (T). Alti androgeni: DHEA (dehidroepiandrosteron), Ay (androstendion), 5 alfa dihidrotestosteron (active la nivelul organului tints). Testiculul produce si alte categorii de steroizi: estradiol (E2), 1TOHP (17-hidroxi-progesteron). Testosteronul este esential pentru inilierea diviziunilor spermatogoniilor si realizarea diviziunii meiotice a spermatocitelor.Celulele sexuale Morfologia spermatozoizilor (elemente ultramicroscopice) Segmentul cefalie confine acrozomul si nucleul. Acrozomul posed& enzime hidrolitice (acrozina, hialuronidaza). Participarca la fertilizare sear realiza prin penetrare fizied, recuncastere gi legare de zona pellucida, eliberare enzimatica prin exocitoza. tee zomul Nucleul este format din ADN si proteine de bazi. Pe parcursul tranzitarii tractului genital feminin asigura protectia patrimoniului genomic. Piesa de legatura, cel mai cranial segment al flagelului, are rol in coordonarea miscarilor si ca sursi de energie.CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Flagelul este un complex microtubular (9 tubuli periferici si 2 microtubuli centrali) inconjurat de fibre dense. Flagelul este efectorul migcarii prin alunecarea microtubulilor (oarecum similar miscarii filamentelor de actin’ si miozina). Migcarea se face prin intermediul unei unde formate in zona proximal si propagata spre extremitatea distala. La nivelul tubilor seminiferi, spermatozoizii sunt imobili. Ei parcurg traseul: tubi drepti, rete testis, canale eferente, epididim Capacitatea fertila este perfectata in epididim gsi canalul deferent iar mobilitatea in contact cu fluidul seminal. Capacitarea reprezinti modificarile fiziologice pe care le suporta spermatozoizii in perioada in care se afl in tractul genital feminine gi care fi confera potentialul participarii la conceptie. Materialu! de la nivelul acrozomului este indepartat si receptorii sunt expusi la interactiuni specifice. Pana la 1/3 extern a trompei, spermatozoizii parcurg (in interiorul tractului genital feminin) 30-40 cm. Timpul necesar parcurgerii acestui traseu variaz& intre 5 si 68 minute. in tromp’ ajung circa 1000 de spermatozoizi (in vagin sunt depusi 200-300 milioane) iar in zona ampulara, numarul lor mu depaseste cfteva sute. Perioada maxima in care isi mentin mobilitatea este de 85 de ore. Limita capacit&tii lor fertile nu este cunoscuta. Etapele pasajului prin caile genitale feminine: 1/3 superioara a vaginului pH-ul spermei este 7, cel vaginal 5. Deplasarea cdtre colul uterin trebuie si se desfasoare in mai putin de 30 minute. In caz contrar, mediul acid afecteazi capacitatea functionala, vitalitatea $i motilitatea spermatozoizilor. Transportul este posibil prin asocierea mai multor mecanisme: * autopropulsia; = presiunea intrauterind negativa (dupa orgasm); ® diferentele de pH intre vagin si col; * activitatea unor proteaze seminale. Canalu! cervical define roluri de rezervor si filtru. Circa 200.000 de spermatozoizi sunt stocati aproximatiy 24 de ore. Mucusul produs de glandele endocervicale-are o structura asemanatoare unei tesituri textile. in perioada imediat preovulatorie, spatiile dintre filamentele macromoleculare au dimensiuni maxime. Jonctiunea utero-tubara reprezinta un filtru foarte sever si un regulator al sincronizarii intalnirii gametilor. Epiteliul tubar contine doua tipuri celulare: ciliate, active, mai ales in faza luteal si secretorii, care produc 0 secrefie ce se adauga transudatului tubar.Celulele sexuale Fluidul tubar contine proteine, glucozd (substrat energetic), K, Cl, Ca, Na, Mg, amilazi, Inctat dehidrogenaza (care produc glucozé si piruvat, implicate in clivaj si cresterea precoce a oului) Dupa capacitare, se produc contactul cu elementele foliculare (cumulus si corona radiata) si reactia acrozomului (0 maturare final) ce consti in fuzionarea membranelor si cliberarea principalelor enzime, acrozina si hialuronidaza). Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un mediu unde poate fi fertilizat. Are loc in 40 pana la 60 ore de la varful secretiei Ep) in sangele periferic. Acest varf de secretie se produce cu circa 24 de ore inaintea celui de LH. Deci, ovulatia se produce in 16-40 ore dupa varful secretiei de LH Efractia la nivelul suprafetei ovarului se face prin conul tecal, rezultat in urma unei cresteri asimetrice a tecii externe in directia suprafetei ovarului, Efractia se insotesste de fenomene mecanice (ruptura membranei pellucida, formarea stigmei), histologice, citologice gi citoplasmatice ovocitare). Ponta ovularé duce la expulzia ovocitului de ordinul II, celule din cumulus gi lichid folicular. Varful secretiei LH controleaza: © reluarea meiozei; © eliminarea I globul polar; © inhibarea OMI si AMPe; © eliminarea ovulului: © futeinizarea. O sistematizare a proceselor descrise arati ci in perioada periovulatorie, sub influenta gonadotrofinelor se produc 3 procese esentiale: * maturarca ovocitului: © ruptura folioulului: * constituirea corpului progestativ. Maturarea ovocitului, nuclear3 gi citoplasmatica, este initiath de varful secretiei gonadotrofinelor. Intervin si E>, EGF, TGFa. Ruptura foliculului intereseaza (la nivelul apexului): * piteliul de suprafata (unistratificat); © teaca externa; * teaca interna; ¢ granuloasa.URS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE © angajat’, cand marea circumferinti a prezentatiei a trecut dincolo eimetel strmtorii superioare: * coboriti, cand prezentatia a pitruns in intregime in excavatia geieina si ajunge la planseul pelviperineal. Prezentatia se numeste primitiva dacd la nastere se mentine aceeagi din akimul trimestru, si secundara daci se modifici cu ocazia declanstrii mavaliului. Prezentatia este normali, eutocicd sau fiziologic’ dacA mecanismul de nastere se desfasoara fara nici o dificultate. Prezentafia este anotmala, distocicA sau patologica daca in mecanismul de nastere intervin dificultiti create de prezentatie. Singura prezentatie cutocicA este prezentatia craniana, toate celelalte prezentafii sunt (mai mult sau mai putin) distocice. Pozitii Prin pozitie se intelege raportul dintre un punct fix de pe prezentatie -fati de un punct de pe conturul st4mtorii superioare. Punctul de reper fix este variabil in functie de prezentalie: - in prezentatia craniana este protuberanta occipitala externa (occiputul); - tn prezentafia bregmatici este bregma (situat la unirea celor doud diametre ale fontanelei anterioare); - in prezentatia frontald este varful nasului: - in prezentatia faciala este varful barbiei (mentonul); - in prezentatiile pelvine este varful sacrului: - in prezentatiile humerale este virful acromionului. Punctul de reper al unei prezentatii poate fi pe cadranul drept sau sting al stramtorii superioare, corespunzator: a) eminentei ileopectinee, situatd la extremitatea anterioari a diametrelor oblice (pozitii anterioare); b) mijlocului Tiniei nenumite, situati la extremititile diametrului transvers (pozitii transversale) si c) simfizei sacroiliace, situaté la extremitatea posterioari a diametrelor oblice (pozitii posterioare). Exist asadar trei varietdti de pozitie pentru fiecare cadran, drept sau stang, al stramtorii superioare. In situatiile in care punctul de reper se afld la extremitatea anterioara (pubis) sau la cea posterioara (sacru) a diametrului anteroposterior al strémtorii superioare, rezulté pozitiile pubiana respectiv sacrata, pozitii rar intalnite ca primitive de angajare (in bazinele platipeloide), dar care survin pe parcursul mecanismului de nastere la sfargitul coborarii dup executarea rotatiei. Sintetizand, pozitiile pot fi: 106CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE CELULA GERMINALA PRIMORDIALA OVOGONIA mitozai OVOCIT ORDIN I meiozi blocati in profaza PUBERTATE completarea meiozei PRIMUL. OVOCIT GLOBUL POLAR ORDIN II AL DOILEA OVULUL GLOBUL MATUR POLAR 23X Se produc modificiri biofizice si mecanisme vasculare i proteolitice. Volumu! folicular creste, de asemenea fluxul sanguin, presiunea si perme- abilitatea vasculara. in producerea acestor fenomene intervin renina, All, PAF, bradikinina, histamina. Activatorul plasminei si colagenaza sunt enzimele mai intens implicate. Transformarea foliculului rupt in corp progestativ este esentialii. Acest corp are privilegiul secretiei de progesteron. Granuloasa este vascularizatd. 16Celulele sexuale Luteinizarea celulara se caracterizeazA prin cresterea taliei celulelor granuloase si diferentierea lor in celule producatoare de progesteron. Transferul masei ovocitare de la suprafata ovarului in tromp’ este asigurat prin 3 mecanisme: + presiuntea negativa creat de contractiile musculaturii tubare: - actiunea franjurilor pavilionari (aspiratie si dirijare); - contactul cililor pavilionari cu masa cumulus-ului. Dupa ce parcurg segmentele descrise, spermatozoizii ajung in portiunea externd a trompei, Este posibil ca penetrarea ovulutui si fie realizati de mai multi spermatozoizi dar numai unul este fecundant. Fecundatia Const& in p&trunderea spermatozoidutui in ovulul matur, fuzionarea elementelor nucleare si citoplasmatice, constituirea unui ou diploid (zigot), Are loc in 1/3 externa a trompei, in general, la scurt timp de la ovulatie Pentru a fi penctrate celulele granuloase ce inconjoara ovulul intervine 0 rezorbfie produsa de fibrinolizine secretate de mucoasa tubara. Fertilizina (glicoproteina produs& de zona pellucida) si enzime eliberate la nivelul extremitatii cefalice a spermatozoidului, favorizeazi acolarea la zona pellucida, pe care o penetreaza. Procesul este insuficient cunoscut, favorizat de neregularitatea suprafetei externe a zonei. << Bavllonul “nghitet ansamblul format din continut folicular, AS ovul si celule foliculare S Continutul folleular are o structura "gelatinoasa” Si sarveste drept vehicul 7CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Legarea spermatozoidului la aceasti suprafati se datoreazi unei interactiuni de tip receptor/ligand si reprezint& o conditie pentru completarea reactiei acrozomului. Dupa ce penetreazi, corpul spermatozoidului ajunge in spatiul perivitelin si va fi incorporat in vitelus, in continuare in citoplasma. Flagelul dispare si capul se transforma in pronucleul masculin, care se plaseazi in centrul citoplasmei. Dupa eliminarea celui de-al doilea globul polar, nucleul ovocitar se transform in pronucleul femel gi se acoleazé la cel masculin. Se formeazi celula diploida (44 autosomi + XX sau XY). La circa 30 de ore de la fecundatie se produce prima diviziune ecva{ionali. Migrarea. Segmentarea Transportul tubar (migrarea) este rezultatul contractilitatii musculare, completata de actiunile cililor si fluidului tubar. Musculatura neted& tubara se afl sub influente multiple: © hormonii steroizi (E si P): * catecolamine (trompa detine receptori adrenergici); * PG (PGF2« stimuleaza, PGE inhiba contractilitatea); + VIP (vasoactive intestinal peptide) si neuropeptida Y (inhibitor);Celulele sexuale * oxitocina si substanta P, efecte contractile; * nucleotide ciclice (AMPe, efect relaxant, GMPc efect contractil), in timpul migrarii prin tromp’, segmentarea trece prin ctapele de 2,4 si 8 celule, ulterior printr-o diviziune inegala. ExistA celule mici (micromere) clare, ce se multiplica rapid si constituie un strat periferic (trofoblast), A doua categorie, micromerele, vor forma embrionul propritezis. Blastomerele (12-16) formeazi morula, la periferia careia se mentine zona pellucida. intre celulele embrionare gi cele trofoblastice se formeaza cavitatea blastocistului, cu un continut lichidian, Zona pellucida dispare. Macromerele formeazi butonul embrionar, localizat la un pol al oului. Migrarea dureaza 3-4 zile. Implantarea (nidatia) (siptimana a 2-a) in cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile. Din momentul fertilizirti pana la nidafie tree aproximatiy 7 zile. Implantarea este perioada in cursul cdreia oul se fixeaza pe peretele uterin gi stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4 etape: * preimplantarea — oul se afla in vecinatatea zonei de implantare; © atasarea —acolarea trofoblastului la epiteliul endometrial; ¢ nidatia (implantarea propriu-zisi) — blastocistul pitrunde in endometrul decidualizat; « placentatia — stabilirea circulatici sanguine intre cele doud compartimente. Preimplantarea Cele doua categorii tisulare, endometrul si trofoblastul, prezint& procese de proliferate si diferenticre. Implantarea va debuta dupa ce zona pellucida se va detasa, cele dou membrane apicale aderdnd (atasarea initiala avand loc in zilele 6 sau 7 din momentul ovulatiei), Blastocistul isi asigura nutritia pe baza secretiilor uterine. Pentru realizarea implantarii este necesari o sincronizare perfect intre modificirile endometrului si cele ale blastocistului. Implantarea este un fenomen complex si programat, in perioada preimplantirii, endometrul sc transforma secretor, modificare indispensabila nidatiei, Aceasta transformare const in: © incdrcare masiva cu glicogen si excretia sa in lumenul glandular; * diferentierea celulelor stromale in celule deciduale, cu functii endocrine, imunologice si de interactiune cu trofoblastul; * accentuarea vascularizatiei (spiralare, dilatare capilars);CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * edem stromal; « modificdri ale membranei apicale (proteine de adezivitate, jonctiuni permeabile). fn perioada preimplantirii, trofoblastul se diferentiaz’ in citotrofoblast (CT) si sincitiotrofoblast (ST) . ST este generat de CT si se prezintA ca o masa protoplasmaticé, multinucleati, dispusi la exterior, capabila si produca substante ce erodeaza tesuturile materne. Dupa ovulatie, corpul gestativ se dezvolt&.-El produce estrogeni gi progesteron, hormoni ce vor induce transformarile endometrului. Acesti hormoni sunt produsi si la nivelul blastocistului. La acelasi nivel se produc PG si PAR. PAF (platelet activating factor) este un mediator lipidic, sintetizat tn faza preimplantarii, care intervine in urmatoarele procese: * inducerea activitatii plachetare; * eliberarea unor agenti biologic activi (PDGF, TGF, fibronectina) in adezivitatea celulara, cresterea trofoblastului si a capacitatii sale invazive; « reglarea sintezei PG. Debutul penetrarii epiteliului de suprafati de catre blastocist este realizat prin producerea de metaloproteinaze ale matricei extracelulare. Aceasta favorizeaza una dintre cele mai precoce interactiuni embrio-materne, HCG (de catre trofoblast), proces care conduce la recunoasterea sarcit organismul matern. Influentele exercitate de PG in procesul implantarii sunt neelucidate, Implantarea prezinté elemente comune cu cele ale procesului inflamator. La nivelul endometrului, se produc interactiuni autocrin / paracrine intre PG si cel putin trei mediatori proinflamatori: PAF, IL 1 gi CRF. La nivelul sediului implant&rii existé o infiltrare leucocitara, reprezentati mai ales de celule T supresoare. Citokinele sunt considerate mesageri secundari cu implicatii autocrin / paracrine in procesul implantarii. Epiteliul uterin poate produce citokine (CSF, IL 6, TNFex). Acest proces este stimulat de steroizii sexuali si se observa gi la nivelul trofoblastului. Citokinele intervin si in interactiunile blastocist epiteliu uterin in semnalizarea necesari organismului matern pentru recunoasterea sarcinii si in modularea activitatii proteolitice a trofoblastului in profunzimea invaziei. Citokinele sunt implicate in initierea imunosupresiei locale care permite embrionului s4 se protejeze fata de raspunsul mater de tip rejectie. PG sunt implicate in reactivitate endometrial si decidualizare. Procesul preimplantarii este influentat si de alte substante biologic active (PP12, PP14, IGF, PRL, RLX). onCelulele sexuale Atasarea reprezinta etapa initiala a implantirii, Nidatia (implantarea) se poate realiza in mai multe moduri. La om, mecanismul consti in patrunderca prelungirilor ST printre celulele epiteliale endometriale si stabilirea de fuzionari celulare (este mecanismul “prin intruziune”). Membrana apicalé a celulelor endometriale prezinté urmitoarele modificari: ¢ — diminuarea grosimii glicocalixului si a concentratiilor enzimatice; © cresterea densitatii proteice; ¢ acumularea de receptori de suprafata: ¢ localizarea apicala a moleculelor ce intervin in adezivitate (integrine); ¢ capacitatea de a forma jonctiuni libere si desmozomi. La sfargitul saptamanii I blastocistul este implantat superficial, la nivelul corpului uterin. intarzierea sau blocarea zigotului la nivelul trompei explicd sarcina ectopica (tubara). Mai rar, localizarea ectopic poate fi ovarian& sau peritoneali. Nerealizarea implantarii duce 1a avortul precoce. fn majoritatea cazurilor, sarcina este necunoscutii, confundaté cu o menstruatic. Deficientele implantatiei pot determina forme de patologie obstetricala precum preeclampsia, intarzierea in cresterea intrauterina, placenta accreta. SheiferoseblaST Citstropore ST 7%CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Completarea implantarii se face in cursul siptiménii a 2*. Diferentierea trofoblastului in cele doud componente (CT si ST) se amplified. Endometrul igi continua transformarile: ae « — edem stromal; * aparitia celulelor deciduale, provenite din corion, multiplicarea Jor pana la ocuparea intregului strat compact al endometrului (stratul spongios, in care glandele persist’, va fi sediul decolarii placentei, perioada a treia a nasterii). Endometrul se va numi decidua (caduca). Saptimana a 2-a celulele butonului embrionar se diferentiazé intr-un strat profund (endoblast) si altul superficial, in contact cu. trofoblastul (ectoblast). Cele doud structuri formeaza discul embrionar, © intre ectoblast gi trofoblast se dezvoltA cavitatea amniotica; © spatiul cuprins intre trofoblast si discul embrionar este ocupat de mezenchimul extraembrionar in care se formeazi cavitatea celomului extern; pe partea profunda a endoblastului se afla membrana Heuser care va delimita cavitatea vitelind primitiva (exocelomicd); © aceasti cavitate este tapetati cu celule endoblastice si se va transforma in vezicula vitelind secundara (lecitocel); * in interiorul ST se formeaz’ lacume in care se acumuleazai embriotrof (singe matern de la nivelul capilarelor endometriale si sceretii ale glandclor crodate), fluid nutritiv care ajunge prin difuziune la discul embrionar; « deschiderea vaselor uterine in lacunele ST reprezinta debutul circulatiei utero-placentare (ziua a 9*); ¢ in ziua a 10°, oul este complet inclus in endometru; cpiteliul se reface iar oul implantat determini o micii deformare in cavitatea uterina; lacunele fuzioneazd sub forma unei retele lacunare (viitorul spatiu intervilos); © [a sfarsitul sptimAnii a 2°, prin proliferarea CT in interiorul ST se formeaza vilozitatile corionice primare (zilele 13-14).Celulele sexuale Glanda endometriala st B> Sincitiotrofoblast ' = Saptimana a 3-a La inceputul acestei saptam4ni se produce gastrulatia, al cArei element esential este aparitia mezoblastului (prin migrare celular’ de la nivelul ectoblastului). Embrionul devine tridermic. La unirea portiunilor caudale ale discutui si lecitocelului se formeazd alantoida (diverticul endoblastic). Discul se transform’ in tub, care ramane legat de anexcele sale prin viitorul cordon ombilical. / ‘: { EQ Doe RM EnboveRm 23CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Din ziua a 15°, mezenchimul p&trunde in interiorul vilozitatilor primare (care devin vilozitati secundare, care acopera intreaga suprafaté a corionului). Celulele mezenchimale vilozitare se diferentiaz’ in capilare vasculare si formeaza o retea arterio-venoasa (zilele 15-20) ce va intra in legatura cu cordul embrionar. Vilozitatile sunt tertiare. Celulele CT prolifereaza dincolo de ST si formeaza o capsula citotro- foblastica la limita sacului corionic cu tesutul endometrial. Trofoblastul produce HCG. In prima saptamana dupa implantare, valorile serice ajung de la 5 la SOUI/L. Dupi ce a trecut ziua in care trebuia sa vind menstruatia, nivelul ajunge la 100 UI/L apoi se dubleaza la fiecare 36-48 ore. Testele comerciale sunt sensibile la 25 UI/L. Dupa ce sea produs o fertilizare normalé, diferentierea celulelor in fesuturi-specializate pentru formarea organelor poarti denumirea de perioada embrionarA. La sfarsitul celei de-a 8" stiptiméni (10 siptimAni de la ultima menstruafie) aceast perioadii este incheiat. Organele sunt formate dar nu sunt functionale. Examenul sonografic este obisnuit folosit pentru detectarea precoce a sarcinilor intrauterine. Utilizarea ecografici transvaginale poate detecta sacul gestational in perioada sptimanilor 4-5 dupa ultima menstruatie (UM) (2-3 sipiimdni dupa fertilizare). Activitatea cordului poate fi decelati in saptimanile 5-6 la la UM. Ecografia abdominala nu poate decela sacul gestational inainte de saptamanile 6-7. Daca nivelul seric al BHCG este >1500 UI/L sacul gestational intrauterin poate fi decelat prin ecografia transvaginala. Daca la acest titru nu se observa sacul gestational intrauterin poate fi suspectat’ o sarcind ectopic’. Saptimana a 4-a Cavitatea amnioticd inconjuraé embrionul. Celomul extern diminud. Lecitocelul se imparte in vezicula ombilicala gi intestinul primitiv unite prin canalul vitelin. Vasele alantoidiene se anastomozeazA cu vasele retelei vilozitare. Este stabilitd eirculatia feto-placentara (ziua a 21°). Saptaménile 4-8 (perioada embrionara) Fiecare din cele 3 foite va genera tesuturi si organe: © ectoblast: fesut nervos, tegumente; «© mezoblast: schelet, fesut conjunctiv, mugschi, aparate excretor, circulator; * endoblast: aparat digestiv si anexele sale, aparat respirator. fn saptamana a 8°, la nivelul zonei de implantare incepe imvazia trofoblastica a vaselor materne (ce vor deveni artere utero-placentare) deciduei 4Celulele sexuale si miometruluj (1/3 interna) este realizata de CT nevilozitar, celule bogate in glicogen, dotate cu o intens& activitate de multiplicare. Aceste celule pot produce HPL si hormoni steroizi. CT produce degradarea peretilor vasculari (fenomen fiziologic) favorizand asigurarea unui flux sanguin adecvat necesitatilor dezvoltarii fetale. Daca acest proces nu se realizeazi pot fi favorizate forme de patologie (HTA indus’ de sarcin’, intarzierea in cresterea intrauterina). Oul constituit este format din fat anexele sale (placenti, membranele, lichidul amniotic, cordonu! ombilical). Terminologia utilizaté in mai multe tari (diferita de cea traditionala pentru tara noastra) specifica (2007): ¢ climinarea unui fit cu greutate mai mica de 500g (circa 22 saptiméni de sarcina) poarti denumirea de avort spontan; ¢ un fat cu greutate intre 500 si 1000g (22-28 saptimani) este considerat imat © intre 28 si 36 saptimani fatul este prematur; © fatul care are 37 de saptimAni (implinite) este socotit la termen. Date sinoptice ale embriogenezei si perioadei fetale (varsta in saptimAni de la fecundatie) Saptimana a 4-a— 5 mm. © flexia corpului in forma literei C: © incepe organogeneza (schite ale aparatelor si sistemelor); Saptamana a 8-a—23 mm, | g, debutul stadiului fetal * ficat dezvoltat, pulmon cu aspect glandular; gondadele pot fi identificate; vase cu dispunere final&; primele elemente ale osificarii; sacul ovular poate fi vizualizat (US) din siptiména a 6-a; pot fi decelate miscirile cardiace (US); oreee Saptamana a 12-a~56 mm, 15 g © hematopoiez’ medulara, creier in forma definitiva; ¢ urina prezenta in lichidul amniotic; Saptiména a 16-a— 112mm ¢ facies uman, pir, activitate musculara spontan’; 3SCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE pulmon definitiy, rinichi cu forma caracteristica; uter, ovar, vagin, prezenta meconiului: hematopoieza splenica, vase distincte, cerebel format: dup aceasti varsté, cea mai mare parte a organelor pot fi vizualizate (ecografic); Saptamana a 20-a — 20-25 mm, 300 ¢ © limita superioar’ a uterului sub ombilic: * misc&ri perceptibile; * activitatea cordului decelabila (clinic); piele formati; * cord, rinichi, vezica identificate precis (ecografic); Saptamdna a 24-a — 30-35 cm, 600 g « debutul secretiei surfactantului Saptaména a 28-a—37 cm, 1050 g * pulmonul poate respira; * continut redus de surfactant; supravietuire posibila; Saptaména a 32-a— 42 cm, 1700 g—5 din 6 feti supravietuiese; SaptamAna a 35-a — 47 cm, 2500 g ~ sanse bune de adaptare; Saptamana a 38-a—a 40-a —50 cm, 3200-3500 g Placentatia Este un proces esential ce se desfasoara in primele 4 tuni ale evolutici sarcinii, paralel cu dezvoltarea embrio-fetala. Necesita prezenta a 3 conditii: © existenta unui trofoblast normal; * dezvoltarea vascularizatiei utero-placentare; © functionarea unei circulatii feto-placentare normale. Placenta este organul schimburilor intre mamA si fat. Deoarece séngele mater scalda corionul, palcenta umana este de tip hemo-corial. Cele doud circulatii (materna si fetalé) nu comunica direct ci prin intermediul epiteliului vilozitar. Din stadiul prelacunar se trece fa cel lacunar si formarea vilozitatilor primare (ziua a 14°). Aceste vilozitati sunt dispuse in travee radiare orientate de la-periferia oului c&tre testurile materne. fn contact cu singele matern se realizeazi amorsarea circulatiei utero-placentare (ziua a 9°). 76Celulele sexuale Lacunele conflueazi pentru a forma un spatiu continuu, camera interviloasa (delimitatd de ST). Camera are ca plafon o aglomeratic celulara in contact cu embrionul, placa corial& si ca plangeu stratul celular in contact cu decidua bazala, placa bazala. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legitura cu cordul embrionar (circulatia feto-placentar’, ziua 21°). in raport cu decidua bazald, vilozititile pot fi libere (la distanta de caduca, plutind in camera interviloas’) sau crampon, fixate la perctele uterin prin intermediul capsulei citotrofoblastice (format prin penetrarea ST. si dispunerea CT intr-un strat continuu). Dupa saptimana a 8°, decidua poate fi diferentiata in: * decidua bazali (caduca profunda, interutero-placentara sau sero- tind) arie corespunzatoare sediului implantarii; separ’ miometrul de trofoblast; e decidua parietalé (caduca extern’, adevarata), in raport cu restul cavitatii uterine; decidua capsulara (caduca reflectati), corespunde oului in zona opusa implantirii, proemind in cavitatea utcrina si, prin dezvoltarea oului se va uni cu cea parietala la sfargitul trimestrului I Corionul orientat spre caduca bazala se dezvoltd si va reprezenta partea fetala a placentei, cu vilozitati arborizate (chorion frondosum). Vilozititile dinspre caduca reflectata degenereaz& si formeaza corionul neted avascular (chorion laeve). in zona contactului capsulei citotrofoblastice ou decidua se depune un strat continuu de fibrina (stria Nitabuch), Din placa corialaé se despind 15-30 de trunchiuri vilozitare de ordinul I. Fiecare se divide in mai multe trunchiuri de ordinul Il, paralele cu placa coriala. Acestea emit 20-40 trunchiuri de ordinul II, orientate spre placa bazala si avand numeroase ramificatii care vor forma arborii vilozitari (sisteme tambur sau placentoni). Fiecare placenton reprezinta arborele vilozitar si spatiul intervilos corespunzator perfuzat centrifug. oesCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Peis . t = Ori ndosum _ |. Ee nee eae ee La periferia arborelui se afla vilozititile terminale, cu diametre de 30- 80 my si capilare ce ocupa mai mult de jumétate din stroma. Vilozitatile mezenchimale, elemente premergitoare tuturor tipurilor vilozitare, isi mentin plasticitatea pana la sfairgitul sarcinii. Circulatia feto-placentara La nivelul placii coriale, arterele ombilicale se ramificd in 16-24 artere corionice. Ramurile corionice trimit 60-70 colaterale ce pAtrund in trunchiurile vilozitare dup un traicct vertical. Fiecare trunchi este deservit de o artera si o vena. Venele tronculare se ramificd si se termina intr-o retea capilara sinuoasa, dispusi in anse si care posed’ sinusoide (segmente cu cresteri in diametru, cu favorizarea fncetinirii fluxului sanguin necesari intensificdrii schimbutilor feto-matemne). Reglarea circulatiei feto-materne se face cu participarea mai multor factori; volumul sanguin, presiunile coloid-osmotice si hidrostatica, hipoxia, catecol-aminele, ATI, PG, serotonina, oxitocina, _arginin-vasopresin, endotelinele, ANP. 28Celulele sexuale Fata fetala: lama corionica (placa coriala) + trunchi principalcu ramuri Circulafia utero-placentara Artera uterina trimite spre uter colaterale helicine, care formeazi un sistem arcuat din care se desprind arterele radiale orientate spre uter. in apropierea deciduei, se ramifici in artere bazale (nutritive) si artere spiralate, care prezinta dilatatii inainte de a patrunde in stratul spongios. La termen, placenta este irigata de 120-150 artere spiralate. in camera interviloas, prezinta un ostium larg. Arterele spiralate se modifica profund sub influenta invaziei trofoblastice. Fluxul matern patrunde in zona centrala a placentonului sub forma de jeturi si este distribuit spre periferie. Relativul deficit in O, in periferia placentonului este un stimu pentru formarea vilozitatilor terminale. Placenta este un organ lipsit de inervatie. Reglarea circulatiei materno- placentare este realizatt prin factori umorali si locali: estrogenit, catecolaminet, blocanti de canale caleicet, PGVT, Ally 29CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Cordon Amniocorion Decidua ombilical i¢tall _/pateals Placa | Coriala Spatla s Miometru intervilos, Placa Sent haz | Decidua / --°- basalis Artera spiralata materna Studiul arhitectural al placentei Placa corialé — (fata fetala) este relativ plana si constituie suportul vaselor corionice si vilozitatilor. Este limitati de insertia membranelor. Are doua straturi: unul gelatiniform, acelular, acoperit de epiteliul amniotic; in acest strat circuli ramificatiile vaselor ombilicale; © altul fibros, se continud cu stroma vilozitari spre camera interviloas&; este acoperit de ST si fibrinoid Langhans. Insertia cordonului este central sau paracentrala. Masivul vilozitar Se dezvolti in paralel cu camera interviloasi. Cercetirile recente privind dezvoltarea vilozitar au ajuns la urmatoarele concluzii: @ vilozititile mezenchimale constituie baza cresterii si diferentierii tuturor tipurilor vilozitare; * procesul diferenticrii duce la extinderea arborelui vilozitar si la maturare; # vilozitatile terminale vor evolua si se vor transforma in membrane vasculo-sincitiale, unitatile functionale placentare. 30Celulele sexuale Camera interviloasa este sediul circulatiei sngelui matern. Acest spatiu este tapetat in intregime cu ST si prezinta depozite de fibrina: fibrinoidul Langhans (la nivelul placii coriale) si fibrinoidul Rohr (pe placa bazala). La periferie, se afl depozite dense de fibrinoid. De fapt aceste depozite pot fi observate si in regiunile placentare centrale. Pand la un punct, aceste depozite pot fi considerate normale (rol in functionalitatea trofoblastului si in. procesele -feparatorii” vilozitare). Depozitele excesive cu semnificatie patologica (inflamatii vilozitare cronice, necroza fibrinoid’), Sangele arterial este propulsat in camera interviloasa cu o presiune de 70-80 mmHg, prin arterele utero-placentare. Deschiderea arteriolelor se face in centrul placentonului. La periferia placentonilor, in placa bazala, sunt deschise gurile drenajului venos (presiunea, circa 10 mmHg). Placa bazali (fati matern’) corespunde zonei de jonctiune intre tesuturile materne si fetale si este format& prin fuzionarea coriomului cu decidua bazala. La termen, pot fi distinse urmatoarele structuri ale placii bazale: ¢ ST (spre camera interviloasa); fibrinoidul Rohr; vestigii ale capsulei citotrofoblastice; fibrinoidul Nitabuch (separd fesuturile materne de cele fetale); elemente deciduale, De la nivelul placii bazale, generate de CT, pornesc spre camera interviloasa septurile intercotiledonare, fara a avea contact cu placa corialA. Ele divid acest spatiu in aproximativ 30 cavitati cotiledonare, fiecare continand un arbore vilozitar complet (placenton). La nivelul placii bazale se intric&’ mai multe categorii celulare. intre acestea, macrofagele, cArora li se acorda mai multe roluri: © protectie imunologica locala; © supresic imunologica intrauterina (probabil, mediati de PGE,); * activitate enzimatica. La periferia placentei, plicile bazala si coriala adera strans printr-o soroana de fibrinoid (inelul obturant al lui Winckler). . . . . Anatomia macroscopici a placentei Dupa delivrare, placenta se prezinté ca un organ carnos, discoidal sau clipsoidal, cu diametrul de 18-20 cm, grosimea central de 3-4 cm si periferic& de 5-6 mm. Greutatea medie, 500-600g (1/6 din greutatea fituiui) Prezinti doua fete: 31CURS DE OBSTETRICA §I GINECOLOGIE © fetala, neted’, lucioasa, acoperita de amnios, prin transparenta ciruia se observa vasele coriale superficiale: pe aceasta fata se insera cordonul ombilical (80% din cazuri, central); © maternd, cu aspect cirnos, explicat de reliefurile cotiledonare, separate prin sanfuri; aceast& faté corespunde planului de clivaj, Marginea placentei este locul unirii caducilor gi insertiei membranelor. Studiul microscopic al vilozit coriale Vilozitatea coriala este elementul morfologic si functional fundamental al placentei. fn raport cu evolutia sarcinii, structura sa este dinamica. th trimestrul I, stroma este formata dintr-un reticul lax ce contine © arteré si o vend (ramuri ale vaselor ombilicale) unite printr-un bogat sistem capilar. In stroma se afla celulele Hofbauer, cu citoplasma vacuolizati si incluzii granulare. Originea acestor celule nu este clarificaté (mezenchim sau sistem hematopoietic). Li se atribuie mai multe roluri: «endocrine gi secretoriis imunologice; fagocitare; de reglare a hidratarii stromei; in nutritia embrio-fetala: in transferul semnelelor intercelulare; in modelarea componentelor stromale. Peretele vilozitar (trofoblastul) are dou componente: * ST, masa protoplasmatica inegalai, ce contine nuclei si zone de proliferare: © CT (stratul Langhans), situat sub ST, format dintr-un singur rind de celule mari, poliedrice, cu nucleu clar gi rol in formarea ST. ST are suprafata acoperit& cu numerosi microvili, in apropierea carora se afla vezicule de pinocitoza. Citoplasma confine numeroase organite: reticul endoplasmic de tip vezicular, mitocondrii, complexe Golgi, particule lipidice, enzime. Aceste elemente argumenteaz’ capacitatea ST de a produce hormoni steroizi si proteici. CT (celulele Langhans) poseda un nucleu gi citoplasm’ cu un numir redus de organite (reticul endoplasmic, ribosomi, aparat Golgi). CT este un producator de hormoni. in cursul lunii a 5-a structura vilozitara are urmitoarele caracteristici: * stroma devine mai densa; * — numirul celulelor Hofbauer scade; © capilarele se multiplica; 32,Celulele sexuale * ST se subtiaza; ¢ CT se intrerupe in unele zone, modificare ce favorizeaza relatii mai stranse intre vasele fetale si sangele mater. La termen, caracteristicile structurale sunt si mai evident adaptate functional: © — peretele vilozitar este mult subti: * stroma conjunctiva mult redusa; * — retea capilara dezvoltata; ¢ — ST discontinuu si subtiat (membrana vasculo-sincifial&). in microscopia electronic& se constati cé ST prezinté la suprafati microvilozitati (“margine in perie”) si va constitui interfata intre séngele matern si cel fetal, implicaté vital in functionalitatea placentari. Suprafata microvilozitara contine enzime, receptori, jonctiuni, canalicule. in profunzimea ST se afl& nuclei, mitocondrii, ribosomi, reticul endoplasmic, granule de secretie, elemente ce ilustreaza activitati intense. Functiile placentei Placenta este organul care face posibila legitura dintre organismul matern si fit, in cadrul unitatii materno-placento-fetale. Functia de transport Prin medierea transferurilor intre circulatiile maternd gi fetala placenta tealizeazi o functie esentialé pentru dezvoltarea fetala. Multiplicarea vilozitafilor si capilarelor, reducerea progresiva a grosimii peretilor vasculari cresc posibilitatile difuziunii. Membranele vasculo-sincifiale, zone in care ST este subtire, lipsit de nuclei, in contiguitate cu endoteliul capilar se constituie ciitre sptimana a 32°. La sfargitul sarcinii, circulatia utero-placentarA are un debit de 600-800 ml/min si determina o permanent adaptare structurali si functionala a vilozitatilor la conditiile hemodinamice. La nivelul placentei sunt descrise urmatoarcle tipuri de transport: © difuziunea simpla (Oz, gaze anestezice); difuziunea restrictiva prin (ipotetice) canale transmembranare: difuziunea facilitata (glucoza); transportul activ (aminoacizi, Ca, I, vitamine hidrosolubile); endocitoza mediata de receptori (IgG, Fe); ¢ eftactia in circulatia fetala. Prezentim descrierea transferuiui unor elemente mai importante. 33CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Oxigen (functia respiratorie) Difuziunea simpla este mecanismul prin care gazele si alte molecule mici traverseaz4 placenta. Rata transferului depinde de gradientu! chimic, constanta de difuziune a substan{ei si aria totald a placentei, disponibil& transferului (legea Fick). Gradientul chimic este influentat de fluxurile sanguine utero-placentare si din cordonul ombilical. Difuziunea simpla este mecanism de transport si pentru substantele exogene. La termen, consumul de O) la nivelul uterului gi continutului sau este circa 20 ml/min, din care 2/3 este destinat fatului. Acest transfer poate fi influentat de: © geometria vasculard (fluxul multivilozitar); * presiunea partiala a O, in sangele venos uterin si ombilical: « fluxurile sanguine matem si fetal; © capacitatea difuziunii placentare (suprafata vilozitara este de circa 12m’); * caracteristicile Hb materne $i fetale; * consumul de oxigen la nivelul placentei. Sangele matern ce patrunde in spatiul intervilos are o saturatie de 90- 100% si o presiune partial a Oz de 90-100 mmHg, Fatul posed’ o mare capacitate de mentinere a consumului de QO. HbF are o inalfa afinitate pentru O2. Fatul are posibilitati crescute de crestere a extragerii O> in cazul unor reduceri ale fluxului ombilical. Reducerile cronice ale furnizarii O, sunt implicate in ctiopatogenia hipotrofiei fetale. Curba disocierii oxihemoglobinei (Barcroft) la fat este deplasati spre stnga. Aceasta semnificd faptul ci sngele fetal accept& O» la o presiune mai mic& (in comparatie cu sangele mater) fapt ce faciliteaza captarea si depozitarea Op. Bioxid de carbon. Difuziunea CO; este mai complexa. Acest gaz este principalul reziduu al metabolismului oxidativ, iar HxCOs, rezultat din combinatia HO + CO:, este cel mai important produs de organism. Constanta difuziunii placentare a CO; este de 20 de ori mai mare decat a O>, Membrana placentar’ posedi 0 mare permeabilitate pentru CO». Legarea Os; si CO» cu 1,0 se influenteaz& reciproe si interdependent. Captarea CO. de citre Hb, ou o crestere remarcabila a tamponului bicarbonatat (efect Haldane) protejeaz’ organismul de acidifiere. Séngele fetal are o afinitate mai mic& pentru CO2 (comparativ cu sangele matern) fapt ce favorizeaza transferul acestui gaz de la fat la mama. ‘Apa. Fatul consuma zilnic mari cantititi de apa (la 35 siptimani, rata transferului este de 3,5 I/ora). La termen, scade la Il/ora. Fluxul apei prin placenta este rapid si este influentat de forte osmotice, hidrostatice sl de gradientul electrolitic. 34Celulele sexuale Glucoza. Sectorul matern este principalul furnizor de’ substrat energetic pentru fit. La termen, transferul placentar este de circa 30 g/zi. Transferul normal este o conditie pentru dezvoltarea fetala. Principala modalitate a transferului este difuziunea facilitata prin intermediul unor proteine specifice. Placenta este, de asemenea, un mare consumator de glucozi. Controlul transferului este realizat de mai mulli factori: insulina maternd sI cea fetali, estrogenii, progesteronul, glucocorticoizii, gradientele de concentratii. Excesul de glucozA este transformat in glicogen gi lipide depozitate in ficat, respectiv pericardic. La prematuri si dismaturi rezervele de energie sunt reduse. Aminoacizii. Fatul sintetizeazi proteine utilizand aminoacizii transportati prin placenta prin difuziune pasiva sau prin mecanisme dependente de sodiu. Furnizarea redusa poate favoriza hipotrofia fetala. Proteine. in general, placenta este impermeabila pentru proteine. IgG constituie o exceptie si asiguré imunitatea nou-nascutului. Transferul anticorpilor materni se face printr-un mecanism de endocitozi mediati de receptori. Lipide. Concentrafiile lipidelor sunt mai mici la fat. Singura exceptie este acidul arahidonic (component structural al membranelor, precursor al eicosanoizilor). Calciu. Este un exemplu de transport activ. fn ultima parte a sarcinii, nivelele fetale le depagese pe cele materne. In reglarea acestui tranport intervin: metaboliii vitaminei D, calcitonina, PTH, PRL, STH. Anioni. Datoriti faptului ci hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta, furnizarea iodului este esentialé pentru fit. Transferul este activ. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne. Sulfatii au un rol nutritiv important pentru ca intervin in reactiile de conjugare sulfat-dependente gi in unele procese de biosinteza. Cationi monovalenti. Pompa de sodin este prezenti in trofoblast. Transportul sodiului este important pentru reglarea pH-ului trofoblastic. Pentru potasiu permeabilitatea placentara este mai mare. Metale. Transportul Fe trivalent creste pe parcursul sarcinii si este maxim in cursul trimestrului III. Tipul transferului este endocitoza mediata de receptori (formare de complexe ligand-receptor ce se deplaseazi in plasmalema, formare de caveole, viitoarele vezicule de endocitozd, rezultate in urma internalizarii). Furnizarea Fe este posibilé datoriti prezentei transferinei, glicoproteind purtatoare specific ce intra in relatie cu placenta prin intermediul receptorilor. Zn este implicat in activitatea enzimatica din metabolismul acizilor nucleici si proteinelor. Se vorbeste despre relatia intre Zn si cresterea fetala. 35CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Pb si Hg au efecte nocive asupra SNC fetal. Expunerea materna la Cd poate contribui la sc&derea greutitii nou- nascutului. Acest efect este mai intens la fumatoare. Suplimentarea aportului vitaminic este important in trimestrul IIL. Elemente de farmacologie clinica in sarcina Din punct de vedere al expunerii la substantele xenobiotice, sarcina poate fi impartita in urmatoarele perioade: © embriogeneza (preimplantare, _implantare, _blastogeneza, organogeneza) — perioada in care administrarea intempestiva a medicamentelor poate determina malformatii; ¢ — maturarea organic (din siptaménile 12-14 pana la termen) — interval in care se pot produce efecte nocive (in afara malformatiilor); « perioada perinatala si lactatia. La om, perioada critic’ se plaseaza in intervalul dintre siptiméanile a 3° sia 10° de la conceptie. Proliferdrile rapide, caracteristice acestei perioade, sunt legate de aceasta mare sensibilitate. Numiéarul agentilor cu actiune potential teratogend este redus. Actiunea teratogent’ demonstrati in laborator poate fi doar sugestiva pentru om. Exist’ numeroase elemente de interpretare: concentratiile substantelor in sangele matern si durata sarci « diferentele de metabolizare la om si la animal; * calea de administrare si numarul medicamentelor; © susceptibilitatea genetica fata de elementul toxic: « factorii placentari (metabolizare, transfer). Diviziunile celulare intense cresc sensibilitatea la efectele toxic Agentii nocivi pot distruge celulele primordiale sau pot induce intarzieri in dezvoltarea ulterioara. Placenta amplificd timpul necesar transferului si contribuie la reducerea concentratiilor in sangele fetal. Drogurile lipofile sunt stocate in ficatul fetal. Din fesuturile fetale eliminarea se face prin intermediul proceselor de retur placentar sau prin excretia renala. Dupa nastere, eliminarile placentare anulandu-se, iar ficatul fetal nefiind capabil si preia aceste procese, medicamentele administrate in aceasta perioada pot fi active mai mult timp in organismul nou nascutului. Functia endocrind Modificirile endocrine in sarcina se situeaz4 intre cele mai remarcabile fenomene descrise in fiziologia mamiferelor. Placenta umand produce peste 30 36Celulele sexuale de hormoni si poseda o gama larg’ de receptori si se considera organul endocrin major al sarcinii Principalele sedi ale productici hormonale sunt ST si CT. Activitatea hormonala proprie sarcinii se incadreazi in modul cel mai ilustrativ in conceptul cunoscut sub denumirea de “unitate materno-placento-fetala” (UMPF), Din punct de vedere endocrin, evolutia sarcinii este divizat’: * 0 prima perioada, corespunzatoare aproximativ primului trimestru, caracterizat& prin prezenta corpului gestativ si trofoblastului; * 0 a doua, in care echilibrul hormonal este influentat de organe fetale diferentiate (ficat, suprarenala). Cresterea secretiei de HCG, asiguratl de blastocistul pe cale d implantare, sustine activitatea corpului gestativ. Pentru mentinerea sarci functionarea corpului gestativ reprezinta o conditic esentiala. Preluarea acestei functii de cdtre placenta este total cam in a 50* zi a gestatiei. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, factori de crestere, Hormonii steroizi (estrogeni, progesteron) Placenta sintetizeazi estrogeni (E) pornind de la preoursori Cy de origine materna si fetala. Suprarenala fetalé produce zilnic cirea 75 mg si furnizeaza la termen, 90% din DHEA-S. Corticala suprarenalei fetale este foarte dezvoliati. Dupa trimestrul 11 poarti denumirea de zona fetala si in relaie cu placenta participa la steroidogeneza. Trofoblastul poate sintetiza enzimele necesare sintezelor hormonale, Conversia precursorilor sulfurilafi in E necesiti actiunea a 4 sisteme enzimatice: ¢ sulfataza, localizats in ST, transforma DHEA-S in DHEA si 160H-DHEAS in 16OH-DHEA; © 3B hidroxisteroid dehidrogenaza (in asociere cu delta 5 — delta 4 izomeraza) realizeazi producerea progesteronului din pregnenolon matern si formarea androstendionului (Aa), metabolizat ulterior in strona (E,); * aromataza (estrogen sintetaza) mediazi conversia A, in T (testosteron) in E; si E. (estradiol) si transformarea 160H-A« in Es (estradiol); in sarcina umand sunt produse cantititi mai mari de Ex, comparativ cu cele de Ex: ° 178 hidroxisteroid oxidoreductaza, enzima ce catalizeazi interconversia E si Ey, T si Aa. Principalele actiuni biologice ale E: * reglarea sintezei si secretiei unor proteine fn cursul trimestrului 1; © cofactor al maturatiei cetvicale; 37CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE, ¢ proliferare la nivelul ductelor mamare; actiuni favorabile declansarii travaliului; stiumlare a formarii jonctiunilor permeabile miometriale; * stimularea sintezei receptorilor oxitocinei; © stimularea sintezei si eliberarii PG; . . . stimularea sintezei proteinelor contractile; favorizarea sintezelor enzimatice; ¢ influente pozitive asupra permeabilit4tii membranei, potentialului si excitabilitafii electrice miometriale. Biosinteza E; depinde de calitatea UMPF. Datorité faptului cA pre- cursorii sunt in cea mai mare parte de provenienta fetali, se consider& ci E; reflect dezvoltarea si condifia produsului de conceptie. Es reprezinté 90% din E urinari totali. In ultima parte a sarcinii, excretia E; in urina materna este 10-14 mg / 24 ore. Valori de 4 mg / 24 ore sau mai mici indicd o compromitere extrema sau moartea fatului. Dozarea trebuie facuta repetat (o singura valoare nu este suficienta). F; poate fi dozat si in plasma. Testul cu DHEA-S consti in masurarea gradului conversiei acestui precursor, injectat i.v. gravidei, ia E urinari, in 24 ore. Dinamica rispunsului reflect capacitatea de aromatizare la nivel placentar. Progesteronul (P) Placenta are capacitatea transformarii colesterolului in pregnenolon si P gia pregnenolonului in P. Colesterolul provine din LDL materne. Trofoblastul poseda sedii receptoare pentru LDL. in clivajul colesterolului intervine citocromul Paso specific. Transfor- marea pregnenolonului in P se face in influenta cuplului enzimatic 3B HSD — delta 5 - delta 4 izomeraza. fn ultima parte a sarcinii, placenta produce zilnic 250-600 mg P (de circa 10 ori mai mult decat in faza luteala a ciclului menstrual). Jumatate din P produs se transfera in sectorul fetal si este utilizat in sinteza mineralo- si glucocorticoizilor. Restul P trece in sectorul matern gi este metabolizat in pregnandiol. Funetiile P: © protectia locala a produsulni de conceptie fati de respingerea imunologica; « stimularea dezvoltirii {esutului placentar si a cresterii vascularizatiei sale; * inhibitia contractilitatii miometriale. 38Celulele sexuale P si E sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, Ei sunt esentiali pentru realizarea unor fenomene manifeste in initierea si mentinerea sarcinii. Hormonii proteici Hormonul corionic gonadotrop (HCG) face parte dintr-un grup de hormoni glicoproteici cu structuri si functii asemanatoare (LH, FSH, TSH). Molecula este formata din subunitatile o si B, important din punct de vedere biologic fiind subunitatea 2. Sinteza HCG se face in ST si a fost detectat in circulatia maternd la 10 zile dupa varful secrefiei LH de la mijlocul ciclului fertil. Concentratiile cresc rapid pana la 8 saptiméni, apoi raman constante pin’ in sptimana a 12° si incep si coboare. Functia dominanti a HCG este stimularca steroidogenezei in corpul gestativ. Dozarile HCG (RIA) in practict, se utilizeaza in diagnosticul precoce al sarcinii normale, diagnosticul si monitorizarea bolii trofoblastice. Hormonul lactogen placentar (HPL) (hormonul coriosomato- mamotrop) (HCS) este hormonul placentar ce poseda activitate lactogend desi rolul in lactogenez nu este clarificat. Principalul sediu al sintezei este ST iar structura primar este asemandtoare celei a PRL si GH. Rata secretiei placentare este foarte mare (0,3 pani la 1g pe zi). Intervine in metabolismul matem (lipide, glucide) si, indirect, la reglare cresterii fetale. Induce efecte proliferative mamare. Dozarile HPL constituie unul dintre cele mai bune criterii de supraveghere a sarcinii in cursul trimestrului Ul (siptimanile 30-35, test de screening). Concentratiile scizute se asociazi cu stari patologice (suferinta fetala, intarzierea in cresterea intrauterin, moartca intrauterina), Peptide hipofizare si hipotalamice Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH) Structura identicd produsului hipotalamic. CT, sediul sintezei, concentrafii maxime in intervalul s&ptimanilor 12-23. Eliberarea GnRh placentar este stimulata de activina si inhibati de inhibina, ambele glicoproteine sintetizate de placenta Folistatina este o proteina cu efecte inhibitorii asupra FSH. Aceste trei proteine au fost caracterizate gi ca factori de crestere, modulatori embrionari si imunologici. Trofoblastul i poate sintetiza. Activina stimuleazd secrefiile de HCG gi P. 39CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Principala functie a GnRH placentar este cea de stimulare a secretici HCG. Hormonul de stimulare corticotropa (CRH) Concentratiile maxime in plasma se inregistreazA in timpul nasterii. Stimuleazi producerea si mediazi efectele PG legate de initierea nasterii. In acelagi context, i s-a acordat un rol in cresterea sensibilitatii miometrului la actiunea oxitocinei. Hormonul somatotrop (GH) este sintetizat in ST si are actiuni: - somatogene (stimularea secretiei osoase, influentarea metabolismului glucidic); - _lactogene (stimularea lactatiei). Sinteza GH creste o data cu cresterea placentei. Secretia redus& ar putea influenta negativ nutritia fetal prin diminuarea furnizarii factorilor nutritivi necesari. Peptide derivate din proopiomelanocortina B lipotropina (BLPH) B endorfina (BEND) Hormonul adrenocorticotrop Hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH) BEND se formeazi din BLPH. Concetratiile crese evident in travaliu, fapt legat de stress-ul indus de nastere si de participarea la inducerea analgezici mateme. ACTH ar avea rol fn stimularea steroidogenezei. Sarcina este singura stare fiziologica in care MSH poate fi detectat in plasma. Functiile ar fi legate de: ¢ cresterea productici aldosteronice; ¢ influenta pozitiva asupra troficitatii suprarenalei fetale: ¢ inducerea pigmentarii caracteristice sarcinii. Neuropeptide neurohipofizare Oxitocina (OXT) Arginin-vasopresina (AVP) Placenta (ST) sintetizeazi OXT si oxitocinaza, o cistinaminopeptidaza care degradeazi OXT. Rolul principal este initierea si intretinerea travaliului Stimuleaza sinteza PG la nivelul UMPF. AVP are o structura aseminatoare OXT. Roluri posibile: © reglarea fluxului feto-placentar; © influenarea metabolismului glicogenului hepatic; * cliberarea ACTH; 40Celulele sexuale * reglarea volumului lichidului amniotic si influentarea functiei renale. Factori de crestere polipeptidici Sunt agenti care induc proliferarea si diferentierea. Placenta posed’ receptori pentru IGF-I, IGF-II, EGF, TGF. Faptul ci EGF-R se gisesc in cantitati mari in tesutul placentar sugereaz diverse actiuni: ¢ reglarea autocrin/paracrina a cresterii feto-placentare; ¢ stimularea secretiei HCG si HPL; © Stimularea fosforilarilor proteice placentare; ¢ stimularea sintezei PG. Degi nu este un factor de crestere, insulina detine roluri in dezvoltarea feto-placentara gi are relatii cu IGF: © influente mitogene (trimestrul 1) si metabolice (trimestrele II, 11); © transferul glucozei; ® — stimularea activitatii 3 B HSD; * — stimularea proceselor de fosforilare. IGF-I $i IGF-II, factorii de crestere de tip insulinic, homologi structurali ai insulinei, au proprietati mitogene si de diferenteire. IGF-I este localizat in ST, atinge titruri maxime in trimestrul III, intervine in sinteza steroidiana placentara, in dezvoltarea uterului, placentei si glandei mamare. IGF-II stimuleazé cresterea tesuturilor stcroidogene (SR fetal, ovar, placenti) si functiile 3B HSD gi Piso. Proteinele placentare Sunt polipeptide sintetizate in timpul sarcinii fa nivelul UMPF si intervin in dezvoltarea fatului si placentei. Au fost identificati peste 30 asemenea compusi: PP4 — inhibitor al tromboplastinei; PP9 — aldoreductaza; PP11 —proteina specifica, asociat’ unor tumori (sn, ovar, stomac); PP12, PP14 — intervin in procesul implantis PP2! —rol in stadiile precoce ale fertilizarii; SPI — implicaté in mai multe procese: mentinerea sarcinii, supresia imunologica, medierea interactiunilor celulare. Relaxina (RLX) 4CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE Este © polipeptid’ cu structura similara celei a insulinei. A fost identificata in corpul gestativ, placenta, decidua, miometru. Stimulul secretici este HCG, concentratiile maxime in trimestrul I. Rolurile RLX: © factor de crestere pentru uter si glanda mamara; « inhibarea contractilitatii miometriale; * cofactor in procesul maturatiei cervicale; © stimularea colagenazei in procesul ruperii spontane a membranelor. Eicosanoizi in teritoriul placentar Principalul precursor, acidul arahidonic (AA) este prelucrat pe caile enzimatice ale ciclooxigenazei si lipooxigenazei. Produsii de metabolism ai AA, rezultati pe calea ciclooxigenazei (prostaglandine si tromboxani) au importanfi in controlul fenomenelor hemodinamice utero-placentare si fetale, in mentinerea tonusului canalului arterial si in mecanismele parturitiei. Sinteza placentara a PG este stimulata de CRH. Placenta are un important potential de catabolizare. Exista si un inhibitor seric al acestei sinteze in timpul sarcinii La nivel placentar, Tx posed proprietati vasoconstrictoare, in timp ce PG (exemplu PGI;) au actiune vasodilatatoare. In PE (forma de patologie hipertensiva), cantitatile de Tx le deptisesc pe cele de PGI, rezistenja placentara creste, fluxul sanguin scade. Compusii rezultati pe calea lipooxigenazei (leucotrienele) intervin in fenomenele implantarii si invaziei trofoblastice precum gi in contractilitatea miometriala din travaliu, Sistemul renind-angiotensind-aldosteron la nivelul UMPF Sarcina se caracterizeaz printr-o crestere de aproximativ 10 ori compa- rativ cu starea de negraviditate. Renina a fost evidentiati in uter si in structurile intrauterine (placenta, decidua, amnios, lichid amniotic), Miometrul produce renina in cantit&ti mari. Unii consider’ ci principala sursi o constituie celulele deciduale, Lichidul amniotic confine cantititi mari de prorenina, Placenta sintetizeaza prorenina si angiotensinogen. jn vasele vilozitare este prezenta enzima de conversie. Se realizeazi conversii rapide ale Al in ATI si ATIT. Concetratiile de angiotensinogen crese de 4-6 ori. 42Celulele sexuale SRAA fetal intervine in crestere prin intermediul angiogenezei si al vascularizatiei tisulare, AJl influenteaz’ dezvoltarea musculaturii netede vasculare. Intervine in echilibrul cardio-vascular fetal. Sarcina normala se caracterizeazé prin retentie sodati, cresterea volumului plasmatic; cregterea ARP si a concentratiilor plasmatice ale estrogenilor, ARP reflect activitatea fiziologict a SRAA gi se coreleazi cu nivelele All. Cresterile reninei, angiotensinogenului, All stimuleazd producerea de aldosteron. AII actioneaza in sensul favorizarii perfuzici renale si in mentinerea homeostaziei Na si K. De asemenea, controleazA peste 30% din transportul de Na la nivelul tubului proximal si intervine in adaptirile impuse de sarcina. SRAA local are un rol important in reglarea fluxului uterin. All intervin in controlul fluxului utero-placentar prin efect vasocontrictor direct sau prin efect indirect asupra PG cu actiune vasodilatatoare. Rezistenta la actiunea presoare a All se manifest’ precoce in sarcina normala. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute. Au fost enuntate urmitoarele ipoteze: « diminuarea contractilititii musculaturii netede (proces caracteristic sarcinii); * stimulul local exercitat de AI] pentru secretia factorilor vasodilatatori; ¢ scdderea numarului sau a afinitatii pentru receptorii All; © cresterea metabolizarii AU. Travaliul se asociaza cu o crestere a activitatii SRAA. Concentratiile reninei, angiotensinogenului si AM cresc considerabil. AII are o actiune ocitociea. S-a pus problema eventualei implicari a SRAA in actul nasterii. Fenomene imunologice la nivel placentar Daca un fragment de piele de nou niscut este grefat mamei, aceasta il va respinge. De ce nu este produsd rejectia fatului grefat in cavitatea utering? Din perioada formarii blastocistului si pana la nastere, trofoblastul este zona de contact intre fesuturile materne si produsul de conceptie. Trofoblastul extraembrionar formeaza o interfafA cu structurile materne la nivelul tuturor zonelor de posibil contact anatomic (placenta, arterele spiralate, corioamnios, placa bazala). _ Se manifest o coexistenté allogenica trofoblast — esuturi materne desi organismul matern declanseazi rispunsuri imune orientate spre antigenele trofoblastice. Trofoblastul poseda antigene. Aceste pot fi grupate tn 3 categorii antigenele complexului major de histocompatibilitate (MHC): 43CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * antigenele cu functii suspectate (transferina, antigenele reactiei limfoblast-limfocit, proteina bazicd majora); antigenele cu functii necunoscute. Sincitiotrofoblastul, in contact direct cu sAngele matern este lipsit de antigene MHC. Trofoblastul extravilozitar, care invadeaza uterul, in special arterele spiralate, exprima antigene din clasa HLA I (HLA-C, HLA-G, HLA-B). Nu este clar ce comportament au aceste antigene in contact cu celulele NK uterine fn timpul sarcinii, calitatea rispunsului imun local matern este diferita, probabil modificata de nivelele hormonale crescute. Celulele T sunt reduse numeric si manifesta o reactivitate imuna redusa. Celulele NK au capacitatea recunoasterii antigenelor HLA clasa I. De asemenea, celulele NK deciduale pot produce o varietate de citokine care pot influenta cresterea, diferenfierea si migratia togoblastului prin mecanisme paracrine ce determina o balanfa intre invazia placentara gi rezistenta materna. Anticorpii materni (IgG) confera fitului imunitatea pasiva. Placenta are un rol de filtru (dacd nu de barierd) fntre rispunsul imun matern si antigenicitatea fetala. Unul dintre aspectele importante este legat de prezenta citokinelor in sectorul utero-placentar. Citokinele (interleukine TNF o. si B, interferoni) sunt mesageri chimici ai interactiunilor celulare manifeste in rispunsul imun gi efectori in procesele imune. Prezenia lor tn tesuturile utero-placentare (colony stimulating factor, ILI, 1L2, TNF) poate avea un impact major asupra fenomenelor reproducerii. Protectia fitului fatd de raspunsul matern pare sA fie in functie de: antigenicitatea trofoblastului (lipsa capacitatii de a declansa afectari tisulare extinse); existenta populatiilor de celule NK speciale in decidua capabile s& recunoasca antigene HLA trofoblastice si prin mecanisme paracrine sa regleze invazia si rezistenta imun4 materna; ¢ bariera placentard selectiva faté de celule imune sau anticorpi de la mami la fat. in reglarea endocrinA a sistemului imun in sarcina intervin mai multi factori: * progesteronul — posedi importante proprietiti antiinflamatorii si imunosupresoare, motiv pentru care i se acord’ un rol major in limitarea atacului limfocitelor materne la nivelul interfetei materno-fetale, © estrogenii — intervin cregterea numarului_monocitelor_ gi granulocitelor, amplificarea activ! macrofagelor, stimularea formarii coloniilor celulare monocitare. © HCG — poseda calititi imunosupresive probabile.Celulele sevuale Membranele oului Sunt constituite din doua structuri: corion si amnios. Corionnl, situat intre decidua si amnios, este o membrana fibroas’ gi transparent. La nivelul placentei, constituie placa coriala. Adera la decidua si se poate separa usor de amnios, motiv pentru care, intre cele doud membrane, se pot forma pungi amnio-coriale. La nivelul orificiului intern al colului, corionul este fn raport direct cu dopul mucos care inchide canalul cervical. Corionul este format dintr-un strat fibroelastic lax, un strat reticular si are © grosime de cea 0,2 mm. Separarea de amnios este facuta printr-o zona spongioasa. Amniosul este 0 membrana subtire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteazi fata fetal a placentei si cordonul ombilical. Fata sa externa este in relatie cu corionul, de care se detageazi usor. Amniosul este compus din 2 Straturi: * unul intern, epitelial, format din mai multe straturi celulare cu proprietiti secretorii (celule amniotice), dispuse pe o membrand bazala; * altul extern, fesut conjunctiv lax ce contine fibre elastice, nervoase, vase sanguine si limfatice. Celulele amniotice particip’ .activ la transferurile matetno-fetale si, pasiv, prin intermediul canalelor intercelulare. Dupa saptimana a 36-a au tendinta sa exfolieze. Membranele fetale (amnios, corion) si decidua reprezinta depozite de AA esterificat, A fost emisa ipoteza conform cireia eliberarea enzimatic’ a acestui acid din stocurile respective ar putea fi un moment important in initierea nasterii, Eliberarea AA din glicero-fosfolipide se face sub influenta fosfolipazei A>. Rolul membranelor fetale in declansarea travaliului poate fi sustinut si de argumente clinice: RPSM, infectia amniotica, instilarea intramniotic’ de solutii hipertone sau de AA, care pot induce declangarea contractiilor. FAg, enzima lizozomala prezenta in lizozomii celulelor membranelor in tot cursul sarcinii, isi accelereazé activitatea dupa afectarea membranei lizozomale, afectare ce se poate produce prin mai multe mecanisme: traumatism, modificari brutale ale osmolarititiii ruptura membranelor. Pe langa procesele descrise (participare la transfer, sinteza PG),membranele sunt sediul unor sinteze hormonale, asiguri conditia de cavitate ovulara inchisi, protejfind fatul fata de o infectie ascendenti, posibila dupa ruptura. 45CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Lichidul amniotic Volumul lichidului amniotic (La.) poate fi apreciat prin metode de dilutie sau cu ajutorul ultrasunetelor. Valorile sale, la diferite varste ale.sarcinii: * 7 saptimani, 20 ml + 20 saptiméni, cca 300 ml (egal cu greutatea fatului); + 30 sdptimani, 1000 ml, volum maxim, ulterior scade treptat: «la termen, 600-1000 ml; volumul cuprins intre 1000 si 2000 ml este considerat exces de lichid, firi semnificatie patologica Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. Reactia este usor alcalina, pH 6,9-7,2. Compozitia, la inceputul sarcinii, este asemanatoare serului: « apa, cea 98%; « sdruri minerale. cea 1% (Na, Cl, K, Ca, P); * substante organice, 0,25% (glucoza, uree, creatinind, lipide, bilirubina, Es, H.PL, STH, imunoglobuline, « feto-proteine, PG). Unele elemente componente ale lichidului amniotic sunt utilizate ca markeri ai dezvoltarii letale. Exemple: + raportul lecitin’ / sfingomielin’ furnizeazi date privind maturatia pulmonar’; « bilirubina este in relatic cu maturatia hepatica: + dozirile Es si HPL sunt utile in evaluarea starii fatului; + of feto-proteinele sunt glicoproteine formate in ficatul fetal si vezicula ombilicala; concentratiile in La. incep si scada din siptiimana a 14-a; titrurile sunt crescute in cazul malformatiilor SNC sau mortii in utero. L.a. contine celule epidermice descuamate, celule epiteliale provenite de la nivelul tractului urinar sau din, vagin, lanugo, fragmente de material sebaceu. Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale, sexului si cariotipului. in ultima parte a evolutici sarcinii (dupa saptamana a 32-a), apar celule anucleate cese coloreazA orange (coloratie cu.albastru de Nil). Aceste celule rezult4 din descuamarea de la nivelul glandelor sebacee si constituie martori ai maturit&tii cutanate fetale. Originea |.a. este tripla: fetala, amniotica, materna. Sursa fetala este esentiala si este reprezentata, la inceputul sarcinii, de o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, ulterior de excretia renala. La termen, fiitul excreti 7 ml /Kg / or&. La aceasta se adauga secretiile pulmonare si cele de la nivelul cordonului ombilical. Rinichiul fetal este functional dupa saptamana a 9-a. Urina a fost evidentiatA in vezica fetala din siptimana a 11-a. La 40 siptamani, productia urinara este de cea 600 ml / 24 ore. 46Celulele sexuale Epiteliul amniotic participa la formarea (a. iar placenta la circulatia sa prin intermediul membranelor vilozitare si prin vascularizatia de la nivelul placii: coriale. Sursa: maternd este reprezentati’ de transsudatul de la nivelul membranelor. Rezorbtia |.a. poate fi explicati prin 2 mecanisme: deglutitia fetala (la termen, fatul inghite cea 150 ml / Kg / 24 ore) si rezorbtia prin epiteliul amniotic. L.a_ inghitit este absorbit la nivelul intestinului, trece in circulatia fetala, traverseazi baricra placeptara si, prin circulatia maternd, este eliminat prin rinichi. Prin acest mecanism se elimina cea 500 ml / 24 ore. Rezorbtia prin epiteliul amniotic este activa pentru api si pentru glucide. in prima jumitate a sarcinii, tegumentul, fetal, in formare, are o participare importanté la schimburile de lichid. Dupa saptimana a 22-a, aceasta participare dispare pentru ci piclea devine impermeabila datorita keratinizari Relatiile de producere-rezorbtie realizeaz un echilibra ce mentine volumul La. relativ constant, Schimburile de apa necesare circulatiei zilnice a La. sunt de 10-12 L. In timpul sarcinii, La. indeplineste urmatoarele functii: asigura hidratarea fetal, aportul de apt si elemente minerale; = permite miscarile fetale, acomodarea prezentatiei si izolarea termica; - asiguré protectia fat{ de traumatismele externe si fata de eventualele compresiuni ale cordonului, - protejeazi fatul fata de infectii (cavitatea amnioticd este inchisa, amniosul impermeabil pentru microbi : La. contine IgG gi lizozim); - asigura protectia gravidei fati de traumatismul reprezentat de migcarile fetale exagerate, In timpul nasterii, se realizeazi aceeagi protectie contra infectiei si traumatismelor, L.a. participa la formarea asanumitei ,,pungi a apelor", ce are rol in dilatarea cervicala si acomodarea prezentatiei. Cordonul ombilical Este anexa fetal, derivata din canalul vitelin si pediculul alanto- idian,care face legitura cu placenta. Structura sa este conjunctivo-vasculara, acoperiti de amnios. Cele doua artere alantoidiene se dezvolt pentru a forma arterele ombilicale. Venele alantoidiene (in numar de doua) fuzioneaz pentru a forma o singura vena ombilicalé. Cordonul ombilical are forma tubulara, torsionata, culoarea alb-sidefie si suprafata cu.neregularit4ti. Lungimea medie este 30 cm si diametrul 1,5 cm. Insertia fetala se afl la nivelul ombilicului iar cea placentar’ la nivelul pRicii coriale, mai mult sau mai putin central. 47CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Structura de baz& este conjunctiva, continutul vascular si invelisul exterior un epiteliu stratificat (amniotic). Conjunctivul este mucoid (gelatina Wharton) si consta in fibroblasti, fibre colagene si o substanta amorfi ce contine acid hialuronic. Celulele existente in gelatina Wharton au caractere ultrastracturale comune fibroblastilor si celulelor musculare netede. Din acest motiv, pe lang’ rolul protector al vaselor a fost acordat si cel de regulator al fluxului sanguin in vasele ombilicale. Jn portiunea centrald a cordonului se aflA un tract conjunctiv mai consistent care trimite prelungiri ce formeaza loje, contribuind la cresterea soliditatii cordonului. Vena ombilicali are un calibru mare si contine singe oxigenat,ca si cel arterial. Arterele au calibrul mult mai redus, inegal, sunt.infigurate in jurul venei si conduc sAngele fetal, sirac in O2, spre-placenta. Cordonul ombilical reprezinta si o zona de secretie si absorbtie a La. 482 MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA, NASTERE SI LEHUZIE Prof. Dr. Mihai Pricop Dr. Sebastian Slatineanu Sarcina este o stare fiziologicé dezvoltata in sensul asiguririi dezvoltarii normale a produsului de conceptic si nasterii unui copil siindtos. Adaptarea se realizeaza si pentru nastere si lehuzie. Modificarile adaptative ale organismului matern trebnie cunoscute pentru a infelege reflectarea lor in laborator, pentru a adapta farmacologia acestor noi condifii si pentru a depista predispozittile spre complicati Adaptarea se realizeazi prin modificdri generale (cardio-vasculare, tespiratorii, urinare, endocrine, metabolice) si locale (uter, ovare, trompe, glande mamare). Modificari generale Fiziologia cardio-circulatorie in sarcinii in sarcin&, functia cardio-circulatorie este cea mai intens solicitata. Una dintre modificarile majore este cresterea volumului sanguin, realizata pe baza componentelor plasmatica si eritrocitara. Volumul plasmatic creste din siptimna a 6" pana in sAptimanile 34~ 36 (maxim), apoi rimane in platou pana la termen. Cresterea medie este de 45% (1200 mi la primipare, 1500 ml la multipare, pind la 2000 ml in sarcina gemelara. in mecanismul hipervolemiei sunt incriminati urmatorii factori : ¢ hormonii steroizi caracteristici sarcinii; © scaderea tonusului vascular periferic; * efectul postural (in trimestral TH) ; factori individuali. 49CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Sinteza de E placentari stimuleazaé SRAA. Aldosteronul favorizeaza reabsorbtia renala de Na’ si retentia hidrica. Progesteronul creste capacitatea venoasa, favorizeazé eritropoieza. Retentia hidrici explicd cregterea in greutate cu 8-10 Kg din cresterea maternd in greutate (din cea totala de circa 13 Kg). Expansiunea cea mai importanté este realizaté de volumul fluidului extracelular (in special volumul plasmatic). Volumul eritrocitar creste mai lent si mai putin (30%). Britropoietina este produs& de rinichi pentru a stimula producerea eritrocitelor prin cresterea si diferentierca celulelor precursoare. Creste incepand din siptimana a 8°, atinge un maxim la 20 siptimani si o sc&dere in ultimele saptamani Cresterea volumului sanguin este motivatd de: * necesititile metabolice; * protectia fitului faté de eventualitatea sciderii tntoarcerii venoase gi diminuarea debitului cardiac de compresia vaselor exercitata de uter; © mecanism compensator fa(Z de pierderea sanguina de la delivrare (500-600 ml nasterea normala, 1000 ml cezariana), Alte modificari sanguine * globulele rogii scad (cresterea volumului eritrocitar este mai lent) : © hemoglobina scade (10 g/dl la 20 saptAméni, 11 g/dl sau mai putin, in trimestrul III, traduc anemia) ; © hematocritul scade ; © globulele albe cresc (trimestrul 1 9.000/mm*, trimestrul LI 10- 11.000/mm?, trimestrul IIT 10.000/mm*); © eritropoicza este crescuta: © apa totald este crescuta; © Ca, Cu, Zn, Mg, Cr scazute; « proteinele scazute, lipidele crescute; © glucidele scad, glicozuria este relativ frecventa; * hemostaza: a. primar’: numarul plachetelor scade discret (opinie neunitari); adezivitatea nemodificata; b. secundari (coagularea): fibrinogen crescut, prin cresterea sintezei, factorii VII, VILL, X crescuti, activitatea fibrinolitica a plasmei scazuta. Cregterea tmor factori de coagulare gi diminuarea activitatii fibrinolotice instaureazi o stare de hipercoagulabilitate nesemnificativa in conditii normale. Dupa delivrare, fibrinogenul si plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitica creste. 50Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Modificdri cardiace anatomice si vasculare ¢ orizontalizarea cordului gi rotatia sa anterioara in axul transversal datorita cresterii volumutui uterin si ascensiunii diafragmatice ; * pulsatia cardiacd maxima se deplaseaza lateral ; ¢ hipertrofia miocardica, cresterea volumului intracardiac (~80 ml) determina cresterea marimii cordului ; ¢ la nivelul vaselor se observa hipertrofia musculaturii netede si o reducere a colagenului. Modificdri cardiace functionale Debitul cardiac (DC) = VS x frecventa cardiaca Cresterea sa este una dintre modificarile cele mai importante. Aceasta crestere incepe cu saptamana a 10°, atinge un maxim in intervalul 20-24 siptimani si se mentine. Valorile sunt de 30-50%, mai mari in sarcinile multiple, sunt explicate de modific4rile hormonale gi efectul de shunt arterio-venos datorat circulatiei utero-placentare si se realizeazi initial prin cresterca VS, ulterior prin freeventa cardiaca. Datorité cresterii volumului uterin si prin modificdri de pozitie se pot produce fluctuatii ale DC. fn trimestrul 11], in decubit dorsal, uterul exercita o compresiune a VCI si diminud intoarcerea venoasa la cord. Daci sistemul de drenaj colateral este precar, TA scade pana la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecventa acestui sindrom este de ~10%. Se corecteaza prin trecere in decubit lateral. Compresiunea vascularA exercitata de uter poate interesa aorta si ramurile sale (fenomenul Poseiro). Tensiunea arteriala Presiunea sistolicd scade cu 5-10 mmHg, cea diastolici cu 10-15 mmHg. Aceste scdderi sunt explicate de circulafia utero-placentar4, teritoriu de rezistenta scdzuta. Raspunsul presor actiunea All este diminuat, Presiunea venoasd creste progresiv la nivelul membrelor inferioare. Aceast& cregtere poate cauza edeme gi varicozitati, Decubitul lateral scade modificarile de presiune venoasi. Rezistenta vasculara perifericd scade, maxima scadere in perioada 14- 24 saptaméni. Aceasta scAdere este explicata; 51CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE « diminuarea raspunsului la stimuli presori fiziologici indusd de estrogen; * relaxarea venoasa indusa de progesteron. Fluxurile sanguine regionale sunt rezultatul distributiei preferentiale a DC, crescut in sarcina. Fluxul utero-placentar are rolul principal in dezvoltarea oului Cregterea sa este manifest din primele etape ale gestatiei (50 ml/min in siptimana a 10°, 500-600 ml/min, la termen). Fractiunea placentara asigura schimburile in spatiul intervilozitar si nutritia tesutului placentar. Cresterea acestui flux este in relatie cu o rezistenté scdzuta in circulatia utero-placentara anticipatt. din perioada implantirii. in controlul hemodinamic din spatiul intervilos intervin : © volumul sanguin, DC, RVP ; ¢ factori locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterina). Fluxul renal si filtratia glomerulara cresc pentru a favoriza cresterea aportului de O> si amplificarea proceselor active. Accentuarea filtratici glomerulare explici glicozuria, aminoaciduria si excretia de vitamine. Circulatiile de la nivelul extremititilor, pielii $i glandelor mamare nu se modifica. Consumul tisular de OQ, creste progresiv, cu un maxim (20-30%) la termen. Aceasti crestere este explicat’ de : « necesititile metabolice crescute (materne si fetale) © cresterea travaliului cardiac ; « hiperventilatic. Simptome si semne cardio-circulatorii in sarcina « reducerea tolerantei la efort, fatigabilitate, dispnee ; © cregteri si scaderi diastolice ale pulsului ; © zgomotele cardiace : L creste in intensitate ; II tinde s& prezinte clivare respiratorie , IIL poate fi perceput in protodiastola ; IV poate fi inregistrat ocazional (contractia AS); © incidenta suflurilor sistolice este crescuti (hiperkinezie circulatorie, cresterea DC); 52Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie * modificiri ecocardiografice (cresterea volumului'de’ejectie a VS, cresterea vitezei de scurtare circumferential’ a fibrelor, cresterea dimensiunilor VS §i AS) Hemodinamica in cursul nasterii gi lehuziei in cursul nasterii pe c&i naturale, durerea, emotia, contractilitatea uterina determina cresteri ale DC (30%), pulsului si TA. Dupii nagtere, scade cu circa 600-800 ml. La 6-8 siptiméni revine la valorile din afara sarcinii. in timpul cezarienei, prin aparitia brusca in circulatie a circa 600 ml sange (din peretele uterin si prin diminuarea presiunii in urma evacuarii rapide a continutului uterin). La cardiopate pot aparea decompensiri brutale. De accea la cardiopate, operatia cezariand nu este indicat daci nu exista alte indicatii obstetricale. in Ichuzie, echilibrul hemodinamic este influenfat de pierderea de sAnge legaté de decolarea si expulzia placentei. DC raméne crescut zile sau chiar saptaméni dupa nastere. Aparatul respirator Modificari anatomice Se produc modificari circulatorii in tesuturi implicate in respiratie : nasofarinx, laringe, trahee, bronsii. Volumul sanguin pulmonar creste. O data cu cresterea volumului uterin, diafragmul ascensioneazi (4 cm). Unghiul facut de arcurile costale cu vertebrele creste, de asemenea diametrul toracic inferior si circumferinta toracicd. Respiratia este dependenta mai mult de diafragm. Modificiri functionale * volumul inspirat si expirat, cu fiecare ciclu respirator, cregte (35-50%); *rezerva inspiratorie (volumul maxim inspirat dupa un inspir normal) scade: . * rezerva expiratorie scade (20%); *volumul rezidual (volumul ramas in pulmoni dupa un expir maxim) scade (20%); © capacitatea vitala (volumul maxim expirat dupa un inspir maxim) nemodificata; © volumul inspirator creste cu 5-10% ; 43CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * capacitatea functionala scade cu 20%. Hiperventilatia determina scaderea Peo in sangele arterial matern (~30 mmg) gi usoar alcalozd respiratorie (pH = 7,4-7,5). Hiperventilatia si hiperdinamica circulatorie crese Pox. Cregterea concentratiilor P are un rol critic in hiperventilatie prin actiune centrala. Aceasta se insoteste de scaderea pragului gi cresterea sensibilitatii réspunsurilor clinice reflexe centrale la CO> Hiperventilatia materna protejeaza ftul fatd de cresterea tensiunilor CO. Ventilatia este dependenti si de postura gi durata sarcinii Sistemul renal Modificdri anatomice Miarimea gi greutatea rinichilor crese. Dilatatia caliceala si bazinetali determina cresteri ale volumului de 6 ori fati de starea de negraviditate. Ureterele sunt dilatate (mai accentuat de partea dreapta). Dilatarea intregului tract determina cresteri ale continutului de circa 200 ml urina fapt ce predispune la infectiile urinare ascendente. Dilatarea tractului urinar dispare dupa ziua a 4? a lehuziei. Factori ce favorizeaza hidronefroza gi hidroureterul in sarcin’: © P determina hipotonia musculaturii netede; ¢ dilatarea venei ovariene (ligamentul _infundibulo-pelvic) compreseaza ureterul; © hiperplazia musculaturii netede in 1/3 distal a ureterului duce la micsorarea lumenului si dilatarea segmentelor superioare; * colonul sigmoid gi dextrorotatia uterului reduc compresia ureterului sténg compatativ cu cel drept. Modificari functionale Fhucul plasmatic renal creste (50-85%) in prima jumatate a sarcinii cuo scdere modesta in ultima parte. Acest fenomen reflecta sciderea rezistentei in circulatia renala, Filtratia glomerularé creste din sfptamana a 2° (25%) si atinge un varf (40-65%) la sfarsitul trimestrului I si pana Ja termen. Factorii implicati in aceste modificari: ° P ¢ RLX (prin intermediul metaloproteinazei vasculare 2) ; 54Modifictri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie * endotelina si NO (implicate in scdderea rezistentei vasculare renale); * cregterea DC. Circa 80% din filtratul glomerular este reabsorbit la nivelul tubilor proximali (indiferent de controlul hormonal). Aldosteronul regleaz4 reabsorbtia Na in tubii distali, iar AVP regleazi clearance-l apei libere si concentratia Na. Sarcina se asociaz’ cu cresteri ale ALD circulant. Chiar daca filtratia glomerular creste volumul urinar zilnic este neschimbat. Clearance-ul renal al creatininei creste. Cresterea filtratiei_glomerulare cu saturatia capacitatii de rezorbtie tubulara pentru glucoza filtrati poate duce la glucozurie si favorizarea infectiilor tractului urinar. Proteinuria care depAseste 300 mg/24 ore sugereaza patologia. Activitatea reninei creste din trimestrul I si pana la termen. AIl creste, dar vasoconstrictia gi hipertensiunea nu se produc datorita, in special, sintezei intravasculare de NO si alte substan{e vasodilatatoare. AII stimuleazi secretia de ALD care, in asociere cu AVP promoveaza retentia hidrosalind. Exist4 riscul ca gravida s& facd un diabet insipid datorité diurezci masive si a hipernatremiei. Odata cu cresterea volumului uterin vezica uterind este compresati antero-posterior favorizénd polakiuria. Vascularizatia se intensificd, tonusul muscular scade, capacitatea vezicala creste. Aparatul digestiy Salivatia creste si se poate asocia grefurilor. Se poate observa hipertrofia gingivala, hiperemia si uncori, singerari. Gastrina este secretati in cantititi mari. Aceasta determina cresterea yolumului gastric, a aciditifii si a mucusului. Peristaltica esofagiand scade. Refluxul poate apirea din primul trimestru, prin relaxarea sfincterului esofagian inferior. Refluxul si evacuarea gastricd tardiva favorizeazi regurgitarile si riscul aspiratiei in cursul anesteziei. Tranzitul intestinal este incetinit, explicatin fiind legata de secretia progesteronica, dar si cea estrogenic prin intermediul stimularii producerii NO. Cresterea reabsorbtiei apei favorizeaza constipatia. Evacuarea veziculei biliare este lenta si incompleti. Vezicula este hipotona, dilatata, favorizeazi formarea calcutilor. 55CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Morfologia hepatict este neschimbati. Scade raportul albumine / globuline. Activitatea fosfatazei alcaline creste Necesitatile energetice si in elemente nutritive cresc. Regimul alimentar nu trebuie s& difere mult de cel din afara sarcinii : «- proteinele pot fi suplimentate (1,5 g/kg corp) ; « glucide 350 pan la 400 g/zi ; * clementele minerale importante : Ca, Fe, P ; . . necesarul vitaminic creste (produse proaspete) ; * Tafia caloricd 2500-3000 cal/ai. In ultimul trimestru vor fi evitate condimentele, elementele conservate, alcoolul, tutunul, La sfirgitul evolutiei sarcinii, eresterea medie in greutate este 12,500 kg: Fat 3400 Placenti 650g La, 300.2 Uter 970g Glande mamare 405 g Sange 1.250 g Fluid interstitial 1,680 g Depuneri 3.345 g Total 12.500 Sistemul endocrin in sarcina se produc modificari endocrine complexe. O serie de hormoni produsi de glandele endocrine in stare de negraviditate sunt produsi de tesuturile intrauterine. Contributia acestor surse din sarcina la concentratiile circulante ale hormonilor cat si posibilele activitati feedback nu este cunoscut’ complet. Unii hormoni igi exercit& actiunea indirect, prin intermediul citokinelor. Peptidele specifice sarcinii nu au totdeauna roluri endocrine definite. Cel mai bine cunoscut este HCG. Producerea sa este influentat’ de GnRH produs de placents. Roful siu major este in sustinerea corpului gestativ in primele etape ale sarcinii. In reproducerea asistata, HCG este utilizat pentru actiunea asemnatoare LH (stimularea ovulatici). fn sarcina normali, HCG suprima secretiile FSH si LH hipofizare, probabil printr-un mecanism hipotalamic. 56Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Hipotalamus. Hipofiza Hipofiza creste in volum si greutate, vascularizatia se intensifica, celulele acidofile (prolactinice) prolifereaza. Secretiile de ACTH si MSH cresc. Oxitocina (OXT) creste progresiv. Este un hormon nonapeptid sintetizat in hipotalamus (nuclei supraoptic gi paraventricular), depozitat si eliberat in circulatia sanguina in neurohipofiza. in circulatie este legat de dou’ neurofizine, proteine specifice transportoare aflate sub efecte estrogenic. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. Participarea sa la declansarea travaliului este esentiali. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsatil. Concentratiile sale plasmatice nu cresc in apropierea nasterii gi nici cele ale « oxitocinazei » (enzima care degradeazi OXT). Cresc semnificativ receptorii OXT uterini. OXT actioneazi prin cresterea Ca” intracelular. Tiroida HCG are o actiune tireotrofica si productia materna a TSH poate fi suprimati in cursul trimestrului I. Unii raporteaz’ o crestere fiziologica in volum, dar se crede ci ar fi 0 realitate la femeile cu deficiente tn iod, Necesitatile in iod crese datorit’ transportului activ placentar si climinarilor urinare crescute. Concentratiile plasmatice scad, glanda isi creste captarea iodului sanguin. Dac& dieta iodata este insuficienta, glanda se hipertrofiaza. Cresc globulina purtitoare gi formele legate ale T; si T;. Concentratiile formelor libere scad. Suprarenale Trofoblastul produce CRF si ACTH, care au rol in functionarea SR fetale, miometrului si SR materne. © Cortisolul creste progresiv in circulatia materna. ¢ Sub influenta E, transcortina (cortisol-binding globulin) creste $i impreund cu hipercortisolemia determina un discret hipercorticism. ¢ ACTH scade in prima parte a sarcinii (tratamentul de substitutie in varsaturi). * Factorii anti-natriuretici, aldosteronul, dezoxicorticosteronul cresc de circa 10 ori. * P si alti factori natriuretici, angiotensinele cresc ; metabolismul catecolaminelor nu se modifica. Ss?CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Metabolisme Apa si eleetrol Retentia apei este manifest mai ales in ultimele 10 saptamani (7-8 litri apa extracelulara). Acest fenomen este normal desi, in anumite condi asociaz4 unor manifestari patologice. Glucide fn prima jumatate a sarcinii, concentratiile plasmatice ale glucozei sunt reduse dar modificarile insulinei plasmatice sunt reduse. Testul standard de toleranta la glucozA araté rispunsuri crescute fata de negraviditate, secretie insulinicd normal, valori sanguine reduse ale glucozei. fn a doua jumatate a sarcinii apare o intarziere in atingerea varfului valorilor glucozei si cresterea lor cu tat cresterea insulinei plasmatice, element ce sugereaza o relativa insulinorezistenta. ‘Ar putea fi implicat HPL, care ar reduce sensibilitatea insulinica periferict. Sarcina se asociazé cu modificari ale cuplarii insulinei la receptor (asemandtoare cu cele observate in afara sarcinii la obeze gi la femeile cu diabet noninsulinodependent) Insulinorezistenta declanseaz4 o hiperplazie a insulelor B din pancreasul mater gi o hipersecretie de insulind (mai ales in trimestrul II]. in cazul unor deficienfe anterioare, producerea insulinei va fi insuficienta. Se considera ca sarcina reprezinti una din cele mai severe stari fiziologice inductoare de insulinorezisten{a. Catre sfargitul gestatiei, activitatea insulinei este redus4 cu 50-70% fat de normalul din afara sarcinii. Probabil ca insulinaza placentaré nu contribuie apreciabil la starea diabetogend indusi de sarcina Lipide Metabolismul lipidic se caracterizeaza prin : ¢ hiperlipidemie (lipoproteine, trigliceride, fosfolipide, colesterol) ; ¢ LDL ating un maximum citre siptimana a 36-a; * maximum HDL este atins in stiptimana a 25-a; stimuleazi eliberarea HPL placentar. Aceste modificari sunt consecinte ale actiunilor E> si P la nivelul ficatului. Stocarea grasimilor se produce in special in trimestrul I. 58Modificari adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Proteine * — proteinele plasmatice totale scad, in special albuminele, cu efect asupra presiunii osmotice si influentarea metabolismului apei : © a si globulinele cresc iar IgG scade ; * concentratiile plasmatice ale acizilor amina{i scad ; * — balanta azotata pozitiva creste progresiv spre trimestrul III cand necesarul fetal este maxim. La termen, fiitul $i placenta cAntiresc circa 4 kg si contin circa 500 g proteine (1/2 din cresterea proteicd totald indusa de sarcina). Restul (500 g) este distribuit la uter (proteine contractile), glande mamare, sfnge matern (proteine plasmatice si Hb). O cantitate normalé de proteine in nutritia gravidei va furniza sectorului fetal necesarul pentru cresterea si dezvoltarea normale Modificari locale Uter Modificarile hormonilor circulanti (in special E, si P) influenteaza tesuturile tractului genital. Caracteristici generale : © greutatea— 40-50 g in afara sarcinii, 1000-1200 g la termen ; © inaltimea— 6-8 cm ; 32-34 om la termen ; * capacitatea—2-3 ml, la 4-51; * forma — din piriform devine globulos (dupa saptimana a 6°) apoi ovoida. Segmentul anatomic cel mai bine reprezentat este corpul (segmentul superior). Jonetiunea intre corp si col, istmul, devine segment inferior. Miometrul are dou’ elemente structurale principale : tesutul muscular si tesutul conjunctiv. Fibrele musculare cresc in lungime de circa 15 ori. Artercle uterine se hipertrofiaza. Numarul fibrelor creste (hiperplazie si metaplazie). Concomitent se dezvolti jonctiuni celulare specializate in mobilizarea poten- tialului de membrana, fenomene de depolarizare si contractie. Din primul trimestru, uterul devine contracti|. In a doua jumiitate a sarcinii aceste contractii pot fi detectate, sunt nedureroase, neregulate (contractii Braxton-Hicks) Musculatura uterina are o dispozitia fasciculata, fiecare fascicul format din 20-100 fibre. Poate fi descrisd si o dispunere in 3 straturi : © extern, continuat cu musculatura tubara si structurile ligamentare ; © intern, circular ; 59CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * intermediar, plexiform, avand rol principal in contractilitate si retractilitate, Alte caracteristici ale uterului gravid: ¢ pozitia: la termen este laterodeviat si rotat spre dreapta (masa intestinala dispusa spre stinga) ; © consistenta : moale ; * contractilitatea parcelara, nedureroasa. Dupi saptamana a 28°, istmul incepe s& se transforme in Segment inferior. Are forma unei calote sferice cu limita superioari la limita decolabilitatii peritoneului (pe fata anterioara) sau la nivelul la care grosimea stratului muscular spre corp este mai importanté. Limita inferioara este la nivelul orificiului intern al colului. fndltimea segmentului este 10-15 cm, reprezinti sediul celor mai frecvente histerotomii pentru efectuarea cezarienei. ‘Segmentul contine mai putine fibre musculare decét corpul. Acest segment participi la buna acomodare a prezentatiei. El reprezinti un «amortizory intre corp si col. conditionand efectele contractile ale corpului asupra colului. Dupa ce placenta s-a decolat de peretele uterin, fibrele miometriale se contracti si inchid vasele placentare. Dac& placenta a fost inserati la nivelul segmentului inferior (srac in musculatur’) mecanismul hemostatic este precar si se produc hemoragii. Dupa nastere, uterul prezinta : © preutate 1500 g; inaltime (de la simfiza pubiand) 18-20 cm ; grosime : corp 3-4 cm, segment 2 cm, col 1-2 om ; consistenta dura ; cavitatea corporeala virtuala. Colul uterin va avea coloratia albastruie datorita cresterii vascularizatiei. Glandele secret cantititi mari de mucus (dopul gelatinos). Epiteliul columnar creste (sub influenta E), alunecd din canalul cervical (ectropion) si, datoritd fragilitatii, poate duce la singerari. Colul uterin este sediul unor modificdri structurale si functionale dispersia tramei colagene, edem, prezenta infiltratelor celulare eozinofile si neutrofile) cunoscute sub denumirea de maturatie, Aceste modificari intereseazA tesutul conjunctiv, elementele colagene, substanta fundamentala, glicoza-minoglicanii. - in maturatia cervicalé intervin : PGE», PGF ,, NO, citokine proinfla- matorii, relaxina, B, P. 60Modificari adaptative ale organismulu! matern in sarcind, nastere si lehuzie Prostaglandinele aplicate in col duc la maturatie (utilizare in terapeutica). NO posedi proprietiti proinflamatorii profunde si intervine in sinteza glicozaminoglicanilor, apoptoza, stimularea ciclo-oxigenazei, PGE. permeabilitate vasculara, metaloproteinaze. Cresterea producerii NO la nivelul colului este stimulata de celule inflamatorii migratoare (maturatia cervicala este siun fenomen de tip inflamator). Administrarea de inhibitori ai NO ar putea fi indicati in tratamentul incompetentei cervicale. Ovare © ovulatia este blocatd, maturarea foliculilor exclusa; © corpul progestativ, devenit gestativ, secreti E si P pana cand aceasta functie este preluata de placenta; © procesele de luteinizare continua, intereseazi teaca intern’ formand asa-numita glanda interstitiala. Trompe © pozitia lor are tendinta la verticalizare; © congestie si mici zone de decidualizare la nivelul mucoasei. Ligamente ¢ hiperplazia si verticalizarea ligamentelor rotunde si utero-sacrate. Glandcle mamare © cresc in volum prin dezvoltarea tesuturilor glandular si adipos; © refea vasculara superficialé dezvoltata, vizibila; pigmentarea areolelor prtimare, se accentueaz, apar areolele secundare; * glandele sebacee se hipertrofia7ii (tuberculii Montgomery); ¢ in regiunile axilare pot fi palpate structuri mamare ectopice, hipertrofiate; © dupa trimestrul II, poate fi observati secretia de colostru; ¢ alveolele secretorii apar numai in cursul sarcinii sub influenta secretiilor de E si P. Dupa nastere, in primele zile se instaleazA secretia lactati (apocrint). Initierea si mentinerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de complexe hormonale : 1, mamogeneza (dezvoltarea glandei) : E, GH, HPL, EGF, IGF1 ; 2. lactogeneza (inifierea_secretiei_ lactate): HPL, insulina, glucocorticoizii, hormonii tiroidieni; 3. galactopoieza (mentinerea secretici) este stimulat& de actul suptului si PRL, cel mai important hormon galactopoietic: 61CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE 4, galactokineza (eliberarea secretiei) este influentata in primul rnd de OXT (stimuleaza contractia celulelor mioepiteliale perialveolare). Tegumente / mucoase pigmentarea caracteristicd (datoraté MSH) la nivelul fetei, sanilor, liniei mediene abdominale, ombilic, vulva; © critem palmar si telangiectazii (fata, zona toracica superioara, membre inferioare); © la nivelul tegumentelor perineului, vulvei creste vascularizatia, hiperemie, edem ; © agin congestionat, cianotic ; © pH vaginal avid (3,5-5,5) ; © glande sebacee si sudoripare cu activitate crescuta. 623 AFECTIUNI DIN PATOLOGIA GENERALA ASOCIATE SARCINIT Prof. Dr. Mihai Pricop, Dr. Sebastian Slitineanu Cardiopatii Freoventa acestei asocieri este cirea 1%, Modificirile cardio-cireulatorii sunt cele mai importante in adaptarea maternd si influenteaz& aceasta frecventi. Influenta sarcinii asupra cardiopatiilor in functie de risc, cardiopatiile au fost clasificate in 3 grupe (ACOG, 1992) : [i 2. 3. * defect septal © stenoz4 mitrala (gr II | © hipertensiune atrial sau ventricular silV) pulmonara * canal arterial * coarctafie de aorta. | coarctatie de aorta (cu « stenozi mitrala | (frat valvulopatie) valvulopatie) (grl sit) ¢ tetralogie Fallot * sindrom Marfan (mortalitate 01%) ° valvaartificiala « sindrom Eisenmenger | (mortalitate 5-15%) (mortalitate 25-50%) l in ultima perioada s-a observat 0 crestere a asocierilor cu cardiopatiile congenital. Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (palpitafii, dispnee de efort) sau grave (decompensari, tulburari de ritm, emboli), Cel mai comun este edemul pulmonar subacut (dispnee de decubit, tuse persistenta, expectoratie sanguinolenta) 63CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Insuficienta cardiacd globalé se produce mai rar, se poate instala in orice moment, mai ales postpartum (dispnee intens’, cianoz’, tuse si expectoratie sanguinolenté, tahiaritmie, hipotensiune cu pensare diferentiald, hepatomegalie, colaps, adesea exitus). Pot fi observate diferite forme ale tulburarilor de ritm (extrasistole, tahicardie paroxistici sau permanenti, aritmii) de multe ori premergiitoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale. Emboliile arteriale cerebrale sau la nivelul membrelor constituie accidente grave. Endocardita bacteriana poate fi observata oricdnd, mai frecvent in cazul intreruperilor, nasterii, lehuziei. Influenta cardiopatiilor asupra sarcinii Influenta negativa se poate materializa prin : © afectarea cresterii, dezvoltirii si viabilitatii fetale (reducerea aportului de oxigen sau reducerea fluxului uterin) : © hipotrofie fetala ; * prematuritate ; * _avort spontan, Ecocardiografia fetal poate depista clemente ale leziunilor transmise : hipotrofii ventriculare, atrezii valvulare, defecte septale, anomalii ale vaselor mari. Prognosticul matern este apreciat in functie de * gravitatea cardiopatiei; antecedente; © starea de compensare cardio-circulatorie; proba terapeutica. Asociatia cardiologilor din New York propunc 4 grupe de prognostic : ]— fara limitari ale activitatii fizice ; Il — activitate fizici usor diminuatS, manifesti mari; Il — activitate fizicd limitaté, manifestari functionale 1a eforturi ugoare ; IV- semne functionale manifeste in repaus. Decompensirile se manifest’ prin semne generale (tulburtrile de ritm fiind cele mai importante) sau functionale (dispnee, hemoptizii). Examenul clinic trebuie completat cu ECG, ecografii, examene radiologice functionale la eforturi 64Afectiuni din patologia general asociate sarcinit Conduita Se realizeaza in colaborare (obstetrician, cardiolog, reanimator, imagist, neonatolog). Indicatia de avort terapeutic este in scddere. ExistA afectiuni care contraindicd sarcina (afectiuni din grupele III, IV): hipertensiunea pulmonara primara, sindromul Eisenmenger, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta complicata, defectul septal atrial complicat). Cazurile din clasele T si II vor fi supravegheate cu atentie (obstetrical si cardiologic). Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele IH si LV: — repaus relativ sau absolut, impus din trimestrul I; — sedative (in formele compensate); — aparitia semnelor functionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice; — edemul pulmonar acut survenit in sarcina se trateazi exclusiv medical (tonicardiace majore, lent, in doze mici, morfini, sedative); — tulburdri de ritm: digitala, chinidina, lidocaina, heparina; — in cazurile cu sarcind gemelara sau la cele care nu respect indicatiile igieno-dietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 saptamani (in restul cazurilor la 36 stiptimani). Tratamentul chirurgical © comisurotomia se poate practica pnd in lunile III-IV ; ¢ tratarea canalului arterial si a stenozelor aortice se practic’ numai in formele insotite de insuficienta cardiaca. Contraceptia hormonal este contraindicata. Sterilizarea poate fi faicuti in cursul cezarienei (contraindicata per laparoscop) Tratamentul obstetrical ¢ in iminentele de NP tocoliza va fi realizaté cu indocid (Bmimeticele trebuie utilizate cu mare prudenté, in tulburarile de ritm sunt contraindicate); © nasterea pe cale natural este posibild in majortitatea cazurilor: Perioada 1 © se controleaza TA, pulsul, PVC © decubit lateral 65CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE . sedative, oxigen, glucozi. Perioada a II* epiziotomie vacuum extractor sau forceps (diminuarea eforturilor expulzive). pierderile de sAnge trebuie compensate atent (in special in cazurile cu hipertensiune pulmonari sau afectiuni cianogene, pentru cl hipotensiunea accentueazA shunt-ul dreapta-stanga): operatia cezariani se practici numai pentru indicatii obstetricale (favorizeaza cresteri brutale ale DC) ; pentru prevenirea endocarditelor, antibioterapia va fi sistematica ; profilaxia riscului trombo-embolic : mobilizare, dextran, anticoagulante din ziva a 4° —a 5° a lehuziei ; semnele decompensarii contraindic’ alaptarea. Diabetul zaharat Diabetul zaharat (tip 1 sau 2) preexistent afecteaz4 1-3 °/,. sarcini. Diabetul zaharat gestational este definit ca orice grad de intoleranta la glucozd recunoscut pentru prima data in sarcina. Diabetul zaharat gestational (DZG) complicit circa 4% din sarcini. Aceste gravide au 50% risc si dezvolte diabetul tip 2 in urmatorii 10 ani. Sareina reprezinta ocazia de a diagnostica si eventual preveni aparitia diabetului de tip 2 in cursul vietii. Diabetul induce numeroase riscuri materno-fetale avortul spontan; anomalii congenitale; moartea fitului (cetoacidoza) 10%; macrosomia; hipoglicemie, insuficienta respiratorie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie. Problemele principale sunt identificarea si controlul diabetului inainte de conceptie. Fiziopatologie Tnsulina este un hormon anabolic ce intervine in metabolismele glucidic, lipidic, proteic. Promoveaza captarea glucozei si depozitarea sub forma de glicogen, lipogeneza, captarea si utilizarea aminoacizilor. Insuficienta 66Afectiuni din patologia general asociate sareinit insulinicd duce la hiperglicemie gi lipoliz8, cresterea acizilor grasi liberi, producere de corpi cetonici. Cresterea glucozei sanguine depiseste pragul renal al absorbtiei, apare glicozuria, diureza osmotica, deshidratarea gi pierderea electrolitilor. Sensibilitatea la insulin’ scade pe masura ce sarcina evolueaza, in special datoriti impulsurilor anti-insulinice placentare. Glucoza este transferata la fat printr-un transport activ. Glucoza fetal’ reprezintaé 30% din concentrafiile materne. Aminoacizii materni scad, lipidele sunt transferate mai activ. HPL este responsabil de rezistenta insulinica si lipoliza. Reduce afinitatea insulinei la receptori. Cortizolul stimuleazd productia endogen’ de glucoz4, stocarea glicogenului gi scdderea utilizarii glucozei. Boala ovarelor polichistice gi hiperprolactinemia sunt stiri ce obligi la screening-ul preconceptional. Hemoglobina Aj, reflect concentratiile sanguine ale glucozei si poate informa asupra riscului malformativ fetal. Efectele hiperglicemiei se pot manifesta si dup& organogenezi. Glucoza traverseaza placenta — insulina, nu. Productia fetalé de insulind creste, dezvoltarea somaticd fetalA este excesiva (macrosomia). Malformatii cardiace, nervos centrale, renale, spinale, gastrice. Diagnosticul diabetului inainte de sarcina 1. Simptomele clasice: poliurie, polidipsie, pierdere tn greutate ; concentratii plasmatice crescute ale glucozei > 200 mg / dl. 2. Glucoza d jeun > 125 mg/dl. 3. Dowd ore dupa testul de incdrcare, glucoza > 200 mg / dl. (testul de tolerant nu se utilizeaza de rutina), Criteriile diagnosticului diabetului gestational Cazurile ce prezinta risc sunt incadrate obligatoriu in screening. Factorii — obezitate — istorie DZG — nou nascuti morti ~ glicozurie = nn. cu malformatii — istoric familial de diabet. 67CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Toate femeile ce au risc sunt incluse in screening in perioada 24-28 sdptémani. Primul timp al screening-ului este testul oral cu 50g ghucoza (1 ori > 140 mg /dl), Poate fi urmat de testul standard de toleranta la glucoza (100g). singura valoare anormalé este suficient& pentru a se presupune un efect advers fetal Diabetul pregestational TIP | — deficitul insulinic este definitiv (distrugerea celulelor B) > insulino-dependent TIP 2 —existi o insulino-rezistenta (receptorii sunt insuficienti). Diabetul gestational Definitie : orice grad de intoleranta la glucoza care debuteaza sau este pentru prima dati recunoscut in timpul sarcinii — de cele mai multe ori, valorile glucozei revin la normal dupé nastere. — riscul recurentei in sarcinile urmatore este 60%. — freeventa este 1-12% ; tendinta este la cregtere. — durata gi gradul hiperglicemici sunt in raport direct cu cresterea excesiva in greutate (in special in trimestrul II). — prognosticul fetal poate fi influentat: avort, malformatii, nagtere prematura, moarte, hidramnios, macrosomic (4000-4500). ~ prognosticul matern : pielonefrite, preeclampsii, infectii, interventii mai frecvente, risc mai mare de cetoacidoza. Diabet pregestational — conduita Principala misuré este controtut riguros al glicemici. Pentru aceasta este necesara testarea preconceptionala si realizarea de valori normale ale HbA4, (4-5 controale zilnice), testare la domiciliu, ajustarea dietei, exercitii fizice. Caloriile, in general, 1800-2400 keal.zi, 40-50% glucide, 30-40% lipide, 20% proteine. Concentratiile optime ale glucozei @ jeun in timpul sarcinii 70-95 mg/dl, o o& postprandial 140 mg/dl, 2 ore postprandial 120 mg/dl. Consultarea dieteticianului este necesara. Insulina se administreaza subcutanat cu ajutorul pompei. 68Afectiuni din patologia generald asociate sarcinit Observafii recente sugereaza cd metforminul ar fi o alternativa. Explorar : oftalmologice renale (creatinina sericd, raportul urinar albumind/creatinin&, excretia proteica) ECG urocultura sonografia fetala, profilul biofizic. Nasterea poate avea loc pe ciii naturale: diabet necomplicat volum fetal normal col maturat starea fatului normala, Indicatiile operatiei cezariene: formele severe ale diabetului; macrosomia fetala; antecedente de fat mort: alte indicatii obstetricale. Dozele de insulin’ trebuie adaptate tn timpul nasterii si lehuziei. Tratamentul now nascutului : prevenirea sau reducerea efectelor insuficientei respiratorii ; corectarea dezechilibrelor acido-bazice, hidrice, glicemieis tratarea hipocalcemiei, hiperbilirubinemiei. Tratamentul DEG in general, respectarea dictei este suficienta (3000-3500 cal/kg). Insulina se foloseste numai dacd nu poate fi mentinuti cuglicemia cu ajutorul dietei. In cazurile insuficient controlate se poate practica cezariana in sptimdna a 37°. Dact nasterea se desfaigoara pe cale naturala echilibrul glicemiei se mentine cu strictete, inclusiv postpartum. Infcetia urinara Infectie localizata {a cAile excretorii sau la parenchimul renal. Formele cele mai comune sunt: bacteriuria asimptomatic’, cistita acut& si pielonefrita 69CURS DE OBSTETRICA SI GINECOLOGIE acuta. Pot fi observate in orice perioada a sarcinii sau in lehuzic, mai frecvent in trimestrul IIL. Este una dintre cele mai frecvente asocieri sarcina — patologie (10%). Modificarile morfo-functionale induse de sarcina constituie factori favorizanti. Agentul patogen observat cel mai frecvent este Escherichia coli. Alti agenti patogeni : stafilocoe, streptococ, enterococ, Proteus, Klebsiella. Caile de propagare a infectiei : © ascendent& — principala, punct de plecare vezica, infectaté cu germeni vulvo-perineali ; elemente favorizante : — — uretra feminind (scurta) ; — capacitatea vezicali crescuti ; = refluxul spre cile urinare ; — — hipotonia ; — _ hipercontractilitatea muschilor vezicali. « descendent — sursa germenilor, intestinala ; © hematogena. Bacteriuria asimptomatica Prezenta bacteriilor ce se multiplica in tractul urinar (mai mult de 10° colonii/ml) fara prezenta simptomelor clinice. Freeventa variaz’ intre 2-10% (in negraviditate si in sarcina). Existi factori de rise pentru cresterea frecventei BA : - diabetul — varsta — status socio-economic precar — paritatea. Daca este netrataté, determina dezvoltarea formelor simptomatice (40%). BA influenteaz’ negativ evolutia sarcinii: avortul spontan, nasterea prematur, preeclampsia. Cistita acut& determina poliurie, disurie, disconfort in etajul inferior abdominal. Pielonefrita acuta se instaleazi, de obicei, pe fondul BA. Simpto- matologia : febra, anemie, leucocitoz4, trombocitopenie, soc endotoxic, dureri, poliurie, disurie, greturi si varsdturi. Factori favorizanti ; antecedente similare, malformatii urinare, calculi, . Diagnosticul trebuie confirmat prin urocultur’. Alte metode de diagnostic : 70Afectiuni din patologia generala asociate sarcinii sonografia (rinichi si cai urinare) ulv cistoscopia Efecte negative asupra sarcinii : nasterea prematura, moartea fatului. Diagnosticul prin examen citobacteriologic se face in urina recoltata din mijlocul jetului mictional. Acest examen este recomandabil Ia inceputul consul-tatiei prenatale si repetare ulterioara. Diagnostic diferential inféctii generale (gripa, listerioza) la debut apendicita colecistita litiaza, TBC, malformatii renale infectia puerperal (metrita, tromboflebita) abces perinefretic (ecografia). Profilaxia tratarea vulvovaginitelor gi afectiunilor intestinale : evitarea constipatiilor; efectuarea examenelor bacteriologice in cadrul consultatici prenatale: supravegherea atenté a cazurilor ce au risc. Conduita regim hidric adecvat ; spitalizare evacuarea vezicala frecventa ; antibiotice (initial administrate empiric, tinand cont de frecventa implicare a E. coli) ; toate antibioticele si antibacterienele traverseazi placenta ; din acest punct de vedere se considera cA B-lactaminele (peniciline si cefalosporine) pot fi prescrise in toate perioadele sareinii (monoterapia este suficienta) ; durata tratamentului 5-14 zile ; urocultura se repeti la 1-2 saptiméni, apoi lunar; recurentele se observa la circa 30% din cazuri dupa 48 ore de afebrilitate, antibioticele pot fi administrate oral (pani la 14 zile) dac& nu se obtin rezultate se adauga gentamicina (3-5 mg/kg/24 ore, divizat in 3 doze) ; dupa nastere este necesar un bilant urologic (urocultura, ULV, cistografie etc). 7CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Apendicita Frecventa apendicitei acute in timpul sarcinii (un caz la 1.500 de sarcini) este aseménatoare celei din negraviditate. Complicatia de tip peritonitd este mai mare la gravida (apendicele se rupe de 2-3 ori mai frecvent, explicatia find intarzierea diagnosticutui). Diagnostic Tabloul clinic este mai putin carcteristic. Simptomele sunt atipice. Li aceasta contribuie schimbarea sediului anatomic apendicular. [n afara sarcini apendicele este situat (opografic) in fosa iliack drapt& (65%). in pelvis (30%) sau retrocecal (5%). fn sarcina este deplasat superior si exterior. in raport cu varsta sarcinii, diagnosticul este realizat diferit : @ fn trimestrul I diagnosticul este mai putin marcat de erori, asocierea find decelata cel mai frecvent ; * dac& sarcina nu este cunoscuti, varsiiturile pot pune probleme de diferentiere : « durerea se diferentiaza de alte surse — sarcina ectopica ; = colica nefreticd : — torsiunea de anexa ; — «ligamentu] rotund dureros». Apararea musculara este mai putin evidenta. Dureri rectale si vaginale pot fi prezente in 80% din cazuri B fn trimestrul IIT: temperatura poate fi normala sau crescuta ; pulsul se accelereazA progresiv (semn de agravare); durerea poate avea sedi diferite (fosa iliacd dreapta, epigastru, flanc drept, sau periombilical) ; apiirarea musculara lipseste ; poate fi inlocuité cu cresteri ale tonusului uterin. EVD poate decela dureri in fundul de sac lateral drept ; diagnosticul diferential se face cu: — colica nefreticé (durere paroxistica in flanc, balonari, varsaturi, olakiurie) ; — ocluzia intestinala ; ~ colecistita acuta (patologia biliara este favorizata de sarcina prin hipotonia veziculara, hipertonia sfineterului Oddi, modificarile biochimice ale bilei) ; — torsiunea chistului ovarian ; ~ = AUP; = corioamniotita ; T2Afectiuni din patologia generald asociate sarcinii — necrobioza aseptic (fibromiom uterin) ; = traumatisme adominale. = fn cursul travaliului evolutia este totdcauna grava, diagnosticul este greu de realizat, se pune frecvent dupa nastere, cand se produce peritonita difuza generalizata. «fn eursul lehuziei se poate constata o evolutie inceputi in cursul sarcinii sau nasterii ; diagnosticul este marcat de particularit&ti : dureri de intensitate redusa, aparare muscular’ absenta, diagnostic amanat. Examene paraclinice leucocitoza din sarcind poate face dificil interpretarea infectiei ; examenul de urin& poate decela piurie sau hematurie microscopica (raportul de vecindtate apendice-ureter) ; * ecografia este utilizati mai ales in primele doua trimestre. RMN este util in cazurile in care ecografia nu este concludent3. Tratament Cea mai dificil’ problema este decizia practicarii operatiei. Pot fi folosite laparoscopia sau laparotomia. Explorarea intraoperatorie este negativa in pana la 35% din cazuri. Atunci cand apendicele este aparent normal este obligatorie explorarea atentA pentru a decela o alta (eventual) leziune. Interventia este apendicectomia. Antibioticotcrapia _profilactic’ este controversatii (probabil util& in peritonita). Drenajul se exteriorizeaz& abdominal (nu vaginal). Laparoscopia poate fi indicata in prima jumitate a sarcinii. Ca reguli generala, apendicita este tratata, uterul ramane pe loc. in functie de varsta sarcinii si natura leziunilor (peritonita, septicemia) se indi operatia cezariand, reanimarea intra- si postoperatorie. in functie de varsta, paritate, gravitatea infectiei peritoneale se poate pune problema histerectomiei. Prognostic Este cu at&t mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen, - Matern — este grav (1% mortalitate) datorita perforatiilor si peritonitei ; antibioticele, interventia chirurgicalé prompt, reanimarea adecvata amelioreaza prognosticul. 3CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE ~ Fetal —este grav datorita infectiei transmise hematogen, avortului, nasterii premature, mortalitatii ; momentul interventiei este la fel de important. Infectia perinatala cu HIV Transmiterea materna a HIV se poate produce : © transplacentar (inainte de nastere) ; © peripartum prin expunere la snge sau alte fluide la nastere ; © postpartum (prin secretia lactata). Circa 15-30% dintre femeile infectate pot transmite infectia in cursul sarcinii si nasterii, 10-20% prin laptele matern. Transmiterea vertical se produce intrapartum (50-70%) dar si antepartum (15-30%) mai ales in cazurile netratate, Riscul este mai mare la sarcinile ulterioare. O femeie care a nascut un copil infectat, are, la urmatoarea nastere, riscul de 35-65%. Efectele infectiei cu HIV asupra sarcinii sunt in discutie si incep cu intrebarea daca starea imunologica a sarcinii favorizeazi progresia infectiei. Clinic, progresia de la infectia asimptomatica la SIDA nu este frecventa. 45%- 75% dintre femei pot dobindi o forma de infectie simptomaticad la 2-3 ani de la nastere dacé infectia s-a produs la nou-nascut. Diagnosticul infectiei acute poate fi intérziat deoarece unele dintre semnele infectiei pot mima manifestari ale trimestrului I al sarcinii. Analiza factorilor de risc trebuie fticuti sistematic, fn cazurile ce au risc se poate practica testarea ELISA si confirmarea rezultatelor pozitive prin Western blotting. Este important screening-ul pentru alte tipuri de BTS (lues, gonoree, herpes) sau infectii specifice (citomegalovirus, toxoplasmoza, candidoza, mycobacterii), Limfocitele CD,’ vor fi monitorizate in fiecare trimesteu. Conduita © detectarea seropozitivititii in afara sarcinii motiveazi recomandarea evitarii gestatiei ; © detectarea in primele etape ale evolutiei sarcinii pune problema optiunii intreruperii; * daca sarcina evolucaza, pacienta trebuie instruita in legatura cu boala si posibilitatea transmiterii ei produsului de conceptie ;Afectiuni din patologia generalé asociate sarcinit * zidovudine, preparat ce trebuie administrat in trimestrele II si IM, in timpul nasterii si la nou-nascut (6 saptamani) poate sciidea transmiterea (25-30%) ; « relativ recent a fost propus un tratament antiretroviral cu eficienti crescutd ce confine 3 grupe de substante : inhibitori de transeriptaz’ (analogi de nucleozide si nonnucleozide), inhibitori de proteaze ; * sea constatat ci efectuarea operatiei cezariene inaintea declansarii nasterii si rupturii membranelor scade transmiterea infectiei (desi riscul transmiterii infectici depinde in primul rand de inedrcdtura viralA), Se recomanda ca operatia cezariana sii fie practicata la 38 siptimani ; nu este clarificat dacé diminuarea transmiterii infectiei este reala cénd cezariana se practica dup& debutul nasterii sau ruperea membranelor. ¢ masurile privind contactul cu sangele sau diferitele secretii sunt foarte importante (manusi, echipament, seringi); ° evitare a aliptarii; © majoritatea cazurilor cu SIDA la copii sunt infectate perinatal ; identificarea infectiei la nou-nascut este dificila ; 1gG antiHTV materna traverseaza placenta; ingrijirea copilului se face respectind masurile luate pentru ingrijirea mater, in colaborare cu medicul pediatru. Cancerul detectat in timpul sarcinii are frecventa de 1°/,,. Cele mai comune forme sunt: cancerul cervical (26%), cancerul mamar (26%), leucemiile (15%), limfoamele (10%), melanoamele (8%). Cancerul mamar in Statele Unite ale Americii, 1 din 5 cazuri se inregistreaz4 la femei cu varste sub 45 de ani. 2-5% dintre femei sunt gravide in momentul cand s-a pus diagnosticul de cancer mamar. Tot in SUA, inciden{a cancerului mamar in sarcina este 3 cazuri la 10.000 de nou nascuti vii. Diagnostic Aceste date sut suficiente pentru a face necesar examenul s4nilor in consultatia prenatal si postpartum. in timpul sarcinii diagnosticul este mai dificil. Cel mai frecvent motiv de adresare este descoperirea unei formatiuni nedureroase. Aceasti manifestare trebuie evaluati imediat. Diagnosticul diferential include mai multe eventualititi (adenom de lactatie, galactocel, chisturi, FA, abces). Atitudinea ulterioaré este similar’ celei adoptate la negravide, Sonografia este metoda imagistict preferatA in timpul sarcinii, Este Hi]CURS DE OBSTETRICA $] GINECOLOGIE un examen util in diferentierea formatiunilor chistice de cele solide. Fiabilitatea mamografiei este redus4 in cursul sarcinii. Formatiunile chistice se punctioneaza si aspira. Nodulii se punctioneaza cu ac fin, fn unele cazuri este necesar’ biopsia excizionala. Sangertirile pot fi mai accentuate. Conduita Tratamentul nu trebuie amanat si protocolul se ascamana celui aplicat femeilor negravide, intreruperea sarcinii nu pare sé amelioreze prognosticul Tratamentul chirurgical conservator se aplici in cursul sarcinii in trimestrul IIT datorit& necesititii RT adjuvante. Mastectomia radicalé modificata este indicat’ frecvent. Cand este indicati CHT trebuie avute in vedere riscurile nasterii premature si intArzierii in cresterea intrauterin’. CHT neoadjuvanta se indica in cazuri selectate CAnd se practicd cezariana, poate fi indicat si ovariectomia. fn general, tamoxifenul trebuie evitat. Aliptarea va fi evitata in timpul CHT, hormonoterapiei si RT. Prognosticul este aseménator in raport cu stadiul cu cel din afara sareinii, Diagnosticul in timpul sarcinii poate fi intarziat. Sarcinile urmatoare nu par sd influenteze riscul recurentelor. Cancerul colului uterin in sarcina Citologia cervicali anormali in cursul sarcinii oblig’ la investigatii suplimentare (inclusiv biopsia). Cancerul invaziv complica sarcina in 0.05% din cazuri. Sarcina nu afecteazi prognosticul iar fatul nu este influentat de afectiune, ci doar de necesititile tratamentului (exemplu : nasterea prematura). Diagnosticul clinic se bazeazi pe principalul simptom, séngerarea, dar preteazi la confuzia cu singerari legate de sarcina. La examenul cu valvele poate fi observaté una din cele trei forme macroscopice. Biopsia este indispensabila. Conduita Daca sarcina este in prima parte a evolutiei gi stadiul bolii este IB sau IIA se practicd histerectomia radical i limfadenectomia pelvina. 76Afectiuni din patologia generalé asociate sarcinii Cand sarcina este in apropierea viabilitatii fetale se asteapta maturitate: fetal convenabila (gravida find avertizati de riscul aménarii apli tratamentului). Se practic’ cezariana, urmata de histerectomia radicalé cu limfade- nectomie. in general, nasterea pe cale natural este contraindicata (evitarea sangerarilor si diseminarilor tumorale), in tratamentul leziunilor avansate se utilizeaza cele trei metode terapeutice (chirurgie, RT, CHT) aplicate in functie de caracteristicile cazului. ra4 DETERMINISMUL NASTERIT Dr. Liliana Strat Cauza ce initiaz4 nasterea este incd necunoscuti Ia specia umana, desi in ultimele decade s-au acumulat multe informatii si s-au descoperit elemente noi ce sunt in curs de testare pe modele animale. Declaratia pe care Reynolds a facut-o in 1965 conform cireia nasterea incepe probabil .,ca rezultat al convergentei din ce tn ce mai accelerate a unor factori multipli (structurali, umorali, nervosi, nutritionali si circulatori) care, la un anumit moment, specific fiecirei specii si adaptat la conditiile morfologice individuale, se asociaza astfel incat conduc la evacuarea continutului uterin” reprezinti si astaizi o sintezi a cunostintelor despre acest fenomen Nagterea normala este un proces deosebit de complex, predeterminat. Actul nasterii presupune o succesitme ordonati de fenomene interdependente, biochimice, hormonale, metabolice, mecanice si dinamice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia fatului la termen sau aproape de termen cu minim traumatism matern gi fetal, Au fost propuse multiple teorii care s explice secventialitatea eveni- mentelor ce culmineaz& cu declangarea spontand a travaliului la specia umand ins& mecanismul intim (caile endocrine si metabolice) nu este cunoscut. Orice incercare de a explica mecanismele ce controleaz’ nasterea trebuie si tind cont de faptul c& uterul se comporta diferit fata de alte organe musculare cavitare: este capabil si se destinda fara a initia reflex contractilitatea musculara menita si expulzeze obiectul ce a determinat distensia. Pentru ca nasterea sa se declanseze trebuie s survina doud evenimente: - primul este procesul de maturatie a colului, respectiv alterarea texturii tesutului conjunctiv astfel incat dilatatia progresiva a colului si se producd usor; - al doilea vizeazi modificarea contractiilor uterine tn sensul cA acestea devin coordonate si se stabileste triplul gradient descendent al activitifii uterine. In timpul sarcinii aceste evenimente sunt inhibate prin actiunile mai multor hormoni ce interactioneaz& intre ei pe cli necunoscute. Cele mai multe opinii sugereazA c& atit organismul matern, cat si fatul si placenta contribuie in egala masura la declansarea nasterii. Se regiseste foarte ei)CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE bine aici conceptul de unitate materno-feto-placentari, bazat pe constatarea interactiunilor complexe intre hormonii de origine materna si fetala. Exist& 0 mutltitudine de factori materni si fetali ce regleaza mecanismele ce au ca rezultat nasterea, precum gi multiple incercari de sistematizare a celor implicati (materi si fetali, hormonali si non-hormonali etc). O clasificare considerata utila si care este larg acceptata ia in considerare doua categorii: 1. factori de initiere; 2. factori complementari (adjuvanti sau cu rol de suporteri). Factori de itiere Oxitocina (OXT) este probabil cel mai important factor cu rol in initierea nasterii. Desi rolul secretiei de OXT de la nivelul hipofizei posterioare nu este, cert, exista dovezi ca actiunea sa principal este de a sensibiliza fibrele miometriale astfel inedt si permité propagarea undei contractile intre fibre musculare adiacente gi transmiterea contractiei in miometru. Datele sunt incomplete, totusi se consideré cd nu este necesard o cregtere spectaculoasa a secretiei de OXT in sangele matern, ins concentratia serici constantA a hormonului la un anumit nivel (chiar moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. Spre deosebire de activitatea musculaturii scheletului, dependent de inervatie, contracfia mugschiului neted uterin este influentata in primul rand de stimulii hormonali. Declansarea spontana a nasterii este probabil corelati cu anumite modificari ale naturii sau/si intensititii contractiilor uterine la sfargitul gestatiei, fenomene in care OXT intervine esential. Inainte de declansarea nasterii, fluctuatiile nivelelor de OXT circulant’ nu corespund unor modificari ale activititii uterine. Odata nasterea declansata, cregte semnificativ nivelul OXT in sfingele mater, incepand din prima perioada a nasterii si in special in perioada a doua. Se pare ¢4 OXT are rol important in dezvoltarea unei activitati contractile uterine sustinutA gi din ce in ce mai intensa. Numaérul receptorilor pentru OXT in miometru creste evident in cursul travaliului. Concentratia receptorilor pentru OXT determina sensibilitatea miometrului la acest hormon. Formarea receptorilor OXT in fibra miometriald ¢ dependenta de hormonii steroizi: E stimuleaza sinteza, P are actiune inhibitorie. Un aspect interesant este cd deteriorarea productiei de oxitocina, ca in diabetul insipid de exemplu, nu interfereaz4 cu nasterea normala, 80Determinismul nasterti Prostaglandinele (PG) Atat PG E, eft si PG F.® stimuleaza contractilitatea uterului gravid. Rolul cheie al productiei de PG ca initiator al nasterii este mult discutat, desi nu a fost clar dovedit la specia umana. Odata cu avansarea varstei gestationale se produc modificari ale receptorilor pentru PG, astfel incat la termen nivelul lor este evident crescut. Estrogenii stimuleazé biosinteza PG Ia nivelul membranelor fetale si in miometru. Concentratia COX-2 (ciclooxigenaza 2, enzima implicata in sinteza PG din acid arahidonic) in membrane gsi in miometru creste pe parcursul sarcinii si este influentata pozitiv in asociere cu nasterea. Aproape de termen, nivelele amniotic si, probabil, decidual de prosta-glandine cresc sensibil pana la un anumit moment cdnd se instaleazA contractii uterine regulate din ce in ce mai puternice, coordonate, propagate activ, induse fie direct prin actiunea prostaglandinelor fie indirect, dup ce miometrul a fost sensibilizat de oxitocina proprie sau , poate, de origine fetala. Stimularea activitatii contractile miometriale este rezultatul interactiunii dintre OXT si PG. Sinteza crescuta de PG Frat este, se pare, responsabilé de asigurarea progresului nasterii, odata inifiati prin interventia OXT. La sfarsitul sarcinii in decidud apar receptori pentru oxitocina. Hormonul se leagi la receptori si determina eliberarea de prostaglandine (PG F2a) de la nivelul deciduci. Se pare cA si prolactina endometriala moduleaza sinteza de prosta- glandine. Prostaglandinele potenteaz4 apoi contractiile uterine induse de oxitocind, conducdnd la stergerea colului si la instalarea activitatii uterine. Pentru ca nasterea sA progreseze spre faza activa este necesar ca nivelele deciduale de prostaglandine s& creasca. Rezult& asadar cd atat oxitocina, cat si prosta-glandinele sunt necesare pentru ferea travaliului dar pentru a mentine progresul nasterii prostaglandinele singure sunt eficiente. Actiunea PG asupra proteinelor contractile din celulele mugchiului neted este dependent de transportul Ca prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare. Este posibil ca prostaglandinele s& fie mediatori esentiali ai efectelor OXT asupra uterului, s& aibi un rol permisiv. Prostaglandinele, fie direct fie prin potentarea oxitocinei de origine hipofizara, coboara pragul la impulsuri intre membranele celulelor adiacente si permit undei de excitatie si treacd de la o fibril Ia alta. in plus, PG si OXT actioneazi sinergic inhiband legarea ionilor de Ca in celulele miometriale, crescdnd astfel nivelul Ca liber intracelular gi activand contractilitatea. Legarea OXT gi PG la receptorii specifici activeaza fosfolipaza C, care hidrolizeazi fosfatidilinositolul 4,5-bifosfat, un complex lipidic prezent in membrana celulelor musculare, transformand-ul tn inositol trifosfat. Acest produs induce eliberarea Ca din reticulul endoplasmic, rezultatul fiind cresterea 81CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE semnificativa a concentratiei Ca liber, ceea ce permite contractia miofibrilelor. Ulterior Ca este pompat inapoi in reticulul endoplasmic cu ajutorul ATP, astfel incét maj mult Ca poate intra din fluidul extracelular prin canalele reglate electric sau prin receptori, care se deschid rapid. Este interesant cA administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirina (un inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestatiei. Studii experimentale au demonstrat acelasi efect dup administrarea prelungiti de indometacin (inhibitor de PG-sintetazii). Aceste observatii sustin importanta rolului formarii PG ca initiator al contractilitatii miometriale. Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG si este stocat sub forma esterificatd in corion si amnios. Fosfolipaza A2 este enzima ce elibereaza acidul arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei Az este sub influenta hormonilor steroizi, E si P. Formarea jonctiunilor permeabile (JP) in miometru pare a fi esentiala pentru initierea travaliului, responsabila de sincronizarea si persistenta activitatii uterine. fn general vorbind, celulele comunica intre ele 1a nivelul unor zone specializate de contact numite jonctiuni celulare, ce constituie adevarate canale membranare intercelulare (connexoni). Au fost descrise 3 tipuri functionale de astfel de legituri: = jonctiuni de aderenti (desmozomi, hemidesmozomi); * jonctiuni impermeabile (etanse si septate); * jonctiuni comunicante (onctiuni permeabile si sinapse). Celulele muschiului neted uterin sunt dispersate in materialul extracelular compus in principal din fibre de colagen care actioneazi ca tendoane intramusculare. Tesutul de legaturi integreazi forta contractilé generaté in celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de jonctiuni permeabile in miometru La nivelul uterului nu au fost identificate structuri responsabile pentru sincronizarea contractiilor (cum este de exemplu fascicolul His la nivelul inimii). Contractiile se propaga ca un curent ce se scurge din celula in celula prin zone de rezistenta redus& corespunzatoare jonctiunilor permeabile, arii ce devin remarcabil de bine reprezentate in special pe parcursul nasterii. Jonctiunile permeabile (,,gap-junctions”) sunt compuse din agregate de proteine si au rolul unor zone diferentiate ale membranelor plasmatice ale celulelor adiacente, specializate in facilitarea difuziunii ionilor si moleculelor mici de Ja o celula la alta, permitand cuplarea electric’ si metabolica. fntre celule se reafizeazi astfel ari extinse de rezistenta sc&zutd, permisive pentru propa-garea informatiei clectrice. Aceste contacte intre celule faciliteazi conducerea stimulilor electrici fiziologici in cursul travaliului, generalizind starea de contractilitate, 82.Determinismul nasterii Aparitia JP are rol important in sincronizarea si coordonarea activit&tii miometriale in timpul nasterii. JP intervin si in procesul de dilatatie a colului. Absenta formarii JP pe parcursul gestatiei poate mentine mugchiul intr- o stare de inactivitate, asigurind durata normala a evolutiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulata formarca JP la termen nu este cunoscut. Estradiolul gi prostaglandinele stimuleazA aparitia JP, in timp ce progesteronul se opune actiunii estradiolului. Factori complementari Hormonii steroizi (E si P) sunt factori extrem de importanti, responsabili de modificarile structurale si funcfionale ale uterului in cursul sarcinii si travaliului. Durata gestatiei $i controlul activitatii uterine, cel putin in ce priveste activitatea coordonati progresivA ce insofeste nasterca, par s& depinda de interactiunile precise intre cei doi hormoni, La specia umand instalarea travaliului se asociazd cu schimbarea reactivitatii miometriale la E si P Existé dovezi conform cirora modificarea receptorilor hormonali este in mare masura responsabil de initierea nasterii. fn miometrul uman exist doud tipuri de receptori pentru progesteron, PRA si PRB. Spre deosebire de PRB care intensificd actiunea progesteronului, PRA au rol inhibitor. La nastere PRA si raportul PRA/PRB in miometru sunt crescute. Este cunoscut c4 progesteronul inhiba receptorii a ai estrogenilor. fn cursul nasterii in miometru crese semnificativ ERa, in timp ce ERB raman nemodificati. Asadar, pare si existe o corelatie pozitiva inte PRA/PRB si ERa, iar scderea progesteronului ar surveni prin cresterea PRA. Ca urmare, raspunsul 1a progesteron al uterului gravid la termen scade odati cu instalarea nasterii in afara travaliului nivelul miometrial al Ra se coreleaz pozitiv cu cel al COX-2 (ciclooxigenaza 2, enzim& implicati in sinteza PG din acid arahidonic) si cu nivelul receptorilor pentru oxitocina, Implicarea P in determinismul nasterii este neclarificat&. Mult timp a fost considerat “hormonul sarcinii”, singurul major implicat in mentinerea evolutiei gestatiei pan& la termen. Rolul su este probabil mai important in contextul interactiunii cu E. Una din ipoteze este ci starea de .,liniste” este mentinuté pe parcursul sarcinii de cdtre progesteronul secretat de sincifiotrofoblast. La specia umani se pare c& blocajul progesteronic al activitatii uterine este contrabalansat de estrogeni. Acestia din urma, inafara faptului ci determina hiperplazie si hipertrofie miometriala in prima jumatate a 83CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE sarcinii, au rol si in inifierea sintezei si eliberarii de prostaglandine de catre celulele deciduale. Prostaglandinele eliberate actioneaza local la nivelul fibrelor musculare adiacente, sensibilizate de OXT gi stimulate sA se contracte. S-a constatat ci in ultimele 3-4 saptimAni de sarciné se produce o schimbare in raportul dintre estriolul liber gi progesteron (masuratori efectuate in saliva), Nivelul estriolului tinde s& creasc& in timp ce secretia de progesteron rimane in platou sau chiar scade ugor, ceea ce conduce la un raport ridicat estrogeni/ progesteron. Este dovedit faptul ci nivelele crescute de estrogeni intensificd sinteza de prostaglandine in fesutul uterin. Au fost propuse teorii ce sustin c& sc&derea nivelului P ar fi un factor important in initierea travaliului. Este posibil ca P sa inhibe activitatea fosfolipazei Az pAn& in apropierea sfarsitului duratei normale a gestatiei. La termen, sc&derea nivelului P ar avea ca rezultat cresterea activitatii acestei ersia acidului arahidonic in PG E, si F,a, eu efect de inductori ai {ii miometriale. Studi experimentale sunt in curs dar rezultatele nu au fost extrapolate la specia umana. S-a demonstrat cA la nivel celular progesteronul este mai putin apt de a se lega la receptorii specifici din celulele miometriale in ultimele siptiméni de sarcina. Se pare c& blocajul progesteronic este mai putin eficient pe masura ce se apropie termenul. in aceeasi perioada nivelele amniotic si, probabil, decidual de prostaglandine crese sensibi] pind la un anumit moment cAnd se instaleazA contractii uterine caracteristice nasterii. Este un fapt demonstrat ci E controleazd formarea proteinelor musculare gi a celor din jonctiunile permeabile. Prin urmare, E si P pot influenta direct aparitia jonctiunilor permeabile in miometru prin reglarea sintezclor proteice. E au rol stimulator iar P inhiba sau intarzie formarea JP. Indirect, E gi P pot determina numarul JP prin controlul sintezei PG in sarcina si pe parcursul travaliului E regleazi permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicati in excitabilitatea electricé miometriala, stimuleazd formarea receptorilor pentru OXT, intervin in sintezele enzimatice si in procesul de maturatie cervicala. Datele recente sugereazA ci maturatia cervicala se produce ca urmare a cresterii locale a concentratiei de prostaglandine si este inhibaté de actiunea progesteronului. Hipofiza si glandele suprarenale fetale La unele specii animale fitul este implicat in declangarea nasterii prin productia sa de hormoni, insd nu s-a stabilit dac acest aspect este valabil si la specia umana, Pan’ la termen hipofiza fetald produce doar fragmente ale moleculei de ACTH, dar la termen produce hormonul complet format. De asemenea, tot spre sfarsitul sarcinii, hipofiza fetala secreta nivele crescute de 84Determinismul nasterii oxitocina. Acesti doi hormoni produsi de fit pot fi implicati in instalarea contractiilor uterine ritmice si coordonate ca caracterizeazi nasterea. Este un fapt cunoscut gestatia prelungita la gravidele cu feti anencefali seu hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale in parturitie, La specia umand fétul prezinta hipertrofie suprarenaliand, in plus exist’ o productie din ce in ce mai important de hormoni steroizi cu Cis (in special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul suprarenalelor fetale. Acesti compusi reprezinti precursorii productiei placentare de estrogeni (initial estradiol si indirect estriol). listrogenii stimuleaza sinteza de fosfolipide si circuitul lor, nivelele de incorporare a acidului arahidonic in fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor si formarea lizozomilor in endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi esentiale in cadrul evenimentelor ce pregatese procesul normal al parturitiei. Studii experimentale au demonstrat ci la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal secretor implicat in declansarea travaliului. La fetii umani s-a constatat o crestere a nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA si DHEA-S in special la debutul nasterii, insi nu este clar daci aceasta intensificare a secretiei este datoratd stress-ului indus de contractile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeazi parturitia. Alti factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina II) {hn cursul sarcinii relaxina inhibi contractilitatea miometrial&: la nastere intervine in procesele celulare locale ce au ca rezultat dilatatia colului Angiotensina II este un stimul major pentru secretia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei, posibil_implicati in determinismul —travaliului; angiotensina I] este secretat’ in concentratii mult mai mari la sfargitul travaliului comparativ cu cele de la debut. Factori mecanici Modificarea formei uterului gravid si dimensiunile sale crescute la sférsitul sarcinii intensified presiumea interna exercitata asupra peretelui uterin, cu rol posibil in inducerea contractilita{ii. Factori imunologi Prin potentialul siu partial strain organismului gazdA sarcina determing un raspuns imun matern, reprimat pe durata gestatiei. S-a emis ipoteza unci reactii imunitare indusa de fatul la termen, ce are ca rezultat instalarea 8sCURS DE OBSTETRICA $] GINECOLOGIE travaliului pentru eliminarea ..grefei” pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale sunt posibil responsabile de stimulul imunologic, participand la declansarea parturitici Factori genetici Reproducerea umand cu toate etapele ei este un proces determinat genetic. Se poate discuta de interventia unui semnal specific codificat in informatia genetica cu rol participant in determinismul nasterii. Sunt in studiu si alti factori ce pot s& faciliteze instalarea nasterii. Multiple peptide prezente la nivelul terminatiilor nervoase, cum ar fi de exemplu peptida vasoactiva intestinal (VIP) si neuropeptida Y, intervin in controlul fluxului sanguin uterin si influenteaza activitatea celulelor miometriale prin efecte de tip hormonal, sistemice sau locale O atentie deosebiti pare ca trebuie acordat’ modifictrilor hormonale in tesuturilé specifice sarcinii, cum sunt decidua si membra-nele fetale. La nivelul membranelor au fost identificate leucotriene si factorul de activare a plachetelor (PAF). Concentratia PAF in plasma maternd creste spre sfargitul gestatiei. Ca 3i prostaglandinele, PAF este capabil s& initieze contractii uterine. Pliménul fetal poate fi alti sursi de PG si PAF. Pe masura ce se matureaza, alAturi de surfactant sintetizeaz4 nivele din ce in ce mai crescute de PG si PAF. Ipoteza implicarii posibile a plamanului fetal in declansarea nasterii este atractiva deoarece, dintre organele majore, plaménul se matureaza ultimul Din aceste dovezi fragmentare rezultA ci nasterea se instaleaz’ nu doar datorita reducerii influentelor inhibitorii ci si prin cresterea influentelor stimulatoare. Echilibrul intre acesti factori variaza individual si chiar cu ocazia mai multor sarcini la acelasi individ. Declansarea nasterii poate fi privitt ca o .trezire” din starea de linigte functional uterind mentinut& pe timpul sarcinii de c&tre multipli inhibitori, intre care mai cunoscuti sunt progesteronul gi relaxina. Nasterea este activata, cel putin partial, ca o consecint’ a modificarii raspunsului miometrial la hormonii steroizi (sciderea rdspunsului la progesteron, consecinta cresterii numirului PRA, si amplificarea raspunsului la estrogeni, rezultat al cresterii numarului ERa). In plus, activarea axei fetale hipotalamo-hipofizaro-suprarenaliene stimuleaza eliberarea de cortisol. Aceste modificiri conduc Ia cresterea sintezei si eliberirii de prostaglandine, stimularea formarii de jonctiuni permeabile in miometru si activarea receptorilor pentru oxitocina miometriali, toti acesti factori stimuland uterul s4 se contracte. Se spera cA cercetarile viitoare in aceasti privinté vor largi cunostintele si vor ameliora capacitatea de a preveni nasterea prematurd. 86,Determinismul nasterii Dinamica uterinad normala Contractilitatea mugchiului uterin reprezinté elementul cel mai important al parturitiei, singurul fenomen activ al nasterii ce determina fenomenele pasive in succesiunea lor normal. {n perioadele a I1-a si a Ill-a se adauga contractiile musculaturii peretelui abdominal. Miometrul uman: particularit3fi structurale si functionale fn cursul nasterii, miometrul este substratul care raspunde prin contractie semnalelor complexe induse de factorii materni si fetali, endocrini sau de alta natura implicati in parturitie. Opiniile moderne, bazate pe studii performante, considera ca uterul gravid are o structura mult mai simpli decdt cea descris& clasic de teoria Goertler (musculatura cu dispunere in 3 straturi - longitudinal, transversal si plexiform). Miometrul uman este un muschi neted cu unele particularitati structurale. Se prezinté ca un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei retele. fn aceasti structurd reticnlara fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; intre ele exist conexiuni complexe (anastomoze, diviziuni) incat limitele intre grupurile de fibre sunt greu de identificat. in structura miometrului intra doua tipuri de fesuturi: muscular si conjunctiv. Confinutul in fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descreste de Ja nivelul corpului uterin, unde reprezinti cca 90%, spre cervix care contine doar 10% fesut muscular). Datoriti acestui fapt, portiunea superioara a uterului (corpul) este dominanta si reprezinta principalul efector al contractilitatii in travaliu. Din punct de vedere functional, miometrul are doua straturi: unul extem, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin si unul intern la nivelul segmentului inferior si colului. Stratul extern este cel care asiguri contractilitatea intensa si ritmicd; are o sensibilitate crescuta la oxitocina. Stratul intern raspunde mai ales la adrenalind. Arshitectura particulara a mugchiului uterin, proprietii{ile individuale ale celulelor musculare si caracteristicile tesutului de sustinere sunt elemente cu rol determinant in contractilitate. Studiile de microscopie electronic’ au adus date cu privire la ultrastructura celulelor miometriale. Elementele de baz ce intr in alcdtuirea fibrelor sunt lanturi de proteine (actina si miozina), inconjurate de 0 membrana care igi poate modifica permeabilitatea. Fibra miometriala, mult hipertrofiata in timpul sarcinii, contine organite cu importanté functionala specific: ¢ membrana plasmatic4, structuratt in trei straturi, cu vezicule de suprafati sau caveole ce amplificd suprafafa celulelor, cu rol important in transportul ionilor de calciu; 87CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE reticulul endoplasmatic neted, cu rol in reglarea calciului citoplasmatic; © mitocondriile; * proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozina si filamente subfiri constituite din actin’ si tropomiozina; proteinele contractile se interpatrund sub forma unor interdigitatii. Mecanismul contractiei muschiului uterin este rezultatul interactiunii ciclice intre filamentele de miozina si actin’. Miozina este o moleculi hexamerica alcatuiti din dou lanturi proteice grele si patru lanturi usoare (doud ce pot fi fosforilate, cu functie reglatoare gi dou cu rol necunoscut). Are capacitatea de a realiza hidroliza ATP in timpul contractiei si de a stoca energia astfel rezultaté. Interactiunea dintre miozina si actina se realizeazi prin fosforilarea enzimatic’ a lanturilor usoare de miozina. Fosforilarea este catalizaté de kinaze activate de ionii de Ca. “Actina are o structura asemanatoare cu cea din muschiul striat. Dintre izoformele gama, alfa si beta, gama-actina este specific’ uterului gravid. {mpreund cu tropomiozina realizeazi un dublu-helix de monomeri. Tropomiozina este o proteina ce leag actina si participa la procesul de reglare a calciului alaturi de calmoduline gi caldesmoni. Calmodulina este o proteind care activeazd ciclic-nucleotid-fosfo- diesteraza din citoplasma. Cuplul Ca++ calmodulin’ activeazi kinaza ce intervine in fosforilarea lanturilor ugoare ale miozinei si activeazi enzime implicate in metabolismul nucleotizilor ciclici. Caldesmonul este o proteina care leag& actina in absenta Ca++ gi intercepteaz reactia cu miozina. in prezenta Ca++ caldesmonul leagi complexul Ca++ - calmodulina si poate fi disociat de actina. Filamina intervine in organizarea filamentelor de actina si influenteaz% activitatea ATP-azei. Actiunea sa poate fi blocata de tropomiozina, caldesmon, vinculina. Vinculina este o proteina ce are capacitatea de a lega actina. Existi 0 multitudine de proteine care pot lega Cat++ si forma complexe cu miozina sau actina. Substantele care actioneazd pe muschiul miometrial si determina cresterea Ca++ induc contractilitatea. Factorii care reduce Ca++ favorizeaza relaxarea. Calmodulina, caldesmonul gi steroizii pot influenta nivelul Ca++. Tonii de calcein detin un rol esential in contractia miometrului, functioneazi ca un pivot in cuplarea excitatiei cu contractia si reprezinti principalul mesager pentru stimuli extracelulari. Concentratia intracelulari a Ca++ este dependenta de intrarile si iesirile cationului Ia nivelul canalelor calcice ale membranei plasmatice gi de concentratia ionului in depozite (in special in reticulul endoplasmic). Pompa de Ca++ este dependent de ATP-azA sivde proteinele implicate in sistemul de reglare a calciului (calmoduline, caldesmoni). Sinteza receptorilor celulari ai Ca++ este controlata de hormonii 88Determinismul nasterii steroizi. Acesti receptori sunt diferit repartizati, in concentratii mari la nivelul corpului uterin si mai putin numerogi la nivelul segmentului inferior gi colului. Energia necesar& contractiei miometriale rezulti din hidroliza ATP in urma interactiunii actin’-miozina. Intensitatea contractiei este dependent de concentratia Ca++. Amplitudinea variaza in functie de frecventa potentialelor de actiune, iar durata este corelati cu intervalele de timp in care se manifestA salvele de potential. Contractia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin si dependente enzimatic. in prezenta estrogenilor si probabil generat de prostaglandine, un impuls altereaz& potentialul electric al membranei celulare gi permite intrarea in fibrilele contractile a ionilor de sodiu si calciu, care initiazi ciclul eliberator de energie (hidroliza ATP) gi are ca urmare aparitia unei desciircdri electrice de moment. Acest fenomen electric impinge fibrilele de actina si determina glisarea lor in spatiile dintre fibrilele de miozina. Dupa ce descarcarea undei de excitafie inceteaza, lanturile proteice se separa din nou Desi miometrul este compus din o multitudine de fibre si fibrile, functioneaza ca un organ muscular unitar. Celulele miometriale pot functiona ca pace-makers dar si ca pace-followers (contractia poate fi generati chiar in celula sau poate urma contractici altei celule), Fibra musculara uterina in repaus este polarizata negativ. Depolarizarea (spontana sau provocati) declanseazi schimbitri ionice (intrarea rapida in celuld a sodiului si calciului cu iegirea secundaria potasiului) ce genereazA un potential de actiune responsabil de inducerea contractililAtii. Potentialul de actiune poate apirea fintr-o celulA fird un pace-maker prealabil, doar prin Propagarea activitatii electrice de la o celula situaté la distanté (comportament de tip celula pace-follower), Faptul c& aceeagi celulé muscular’ poate fi succesiv pace-maker si pace-follower reprezinté o particularitate esentiala a miometrului. Desi nu a putut fi pus in evident un sediu anume responsabil de initierea contractilittii, cele mai multe opinii consideri c& la nivelul uterului contractia se genereazi in unul din coarne, cel mai frecvent in cel drept. Unda contractila se propaga in grosimea miometrului si spre segmentul inferior de la nivelul celulei pace-maker cu 0 vitezi de 2 cm/sec, interesdnd in final uterul intreg si antrennd-ul in contractie in totalitate, Propagarea contractiilor in uterul gravid in sarcind majoritatea contractiilor rman localizate la ari mici ale uterului gi determin cresteri de micd amplitudine a presiunii amniotice Contractile Braxton Hicks, mai putemice si rare, se propaga la arii miometriale 39CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE ceva mai largi. in cursul nasterii normale unda contractili invadeazA intregul organ. Originea undei contractile este in pace-maker-ul situat in unul din coamele uterine. In conditii normale un singur pace-maker este rispunziitor de inifierea fiecirei unde contractile, fara ca si existe o interferen{a intre cele doud pace-makers. Daca apar interferente, acestea conduc la anomalii de coordonare a activitatii uterine. De la nivelul pace-maker-ului contractia normal se propagi in tot uterul cu o vitezd de 2 cm/sec, invadand intreg organul in 15 secunde. Datorita pozitiei pace-makerului, cea mai mare parte a undei contractile se propaga in jos (propagare descendenta); numai partea undei ce este directionata la fundul uterului are o discreté propagare ascendenti. Coordonarea dintre diferitele segmente ale uterului Odat& ce o zon’ a uterului a fost atinsi de unda contractili, faza sistolic& a contractiei se dezvolta progresiv si atinge maxim de intensitate in 30- 60 secunde. in situatiile normale activitatea diferitelor segmente ale uterului este atat de bine coordonata incat varful contractiei este atins aproape simultan tn toate regiunile, desi unda de contractie ajunge la momente diferite. fh consecintS, cu cAt distanfa de la pace-maker este mai mare, cu atat durata fazei sistolice a contractiei este mai scurta. Datorité faptului cA toate portiunile uterului ating varful contractiei aproape simultan, suma efectelor lor determina: © cregtere accentuata a presiunii amniotice. Relaxarea segmentelor uterului se realizeazi sincron si permite scAderea presiunii amniotice intre contractii la nivelul normal al tonusului uterin. Unda contractilé normali din cursul nasterii este caracterizati de gradientul triplu descendent, ceea ce inseamni ca activitatea segmentelor supericare ale uterului, apropiate de pace-maker, este mai intens& si dominanta asupra celei a portiunilor inferioare, situate Ja distanti de pacemaker. Triplul gradient descendent este csential pentru eficienta contractiilor in a realiza stergerea si dilatatia colului. Are trei componente: 1) propagarea descendent a contractiei; 2) durata mai mare a fazei sistolice a contractiei in portiunea superioari a uterului fata de regiunile inferioare; 3) intensitatea mai mare a contractiei in zona uterina superioara. Fenomencle sunt explicate prin reducerea proportici de tesut muscular si de proteine contractile in portiunea inferioar’ a uterului. Acelasi fenomen a fost descris si sub denumirea de dominant fundica”, intelegand prin accasta faptul cA la nivelul fundului uterin contractile sunt mai intense si de mai Inga durati decdt in portiunea intermediar’ a uterului, segmentul inferior fiind practic necontractil in condifii normale. Exist unele caracteristici anatomice si fiziologice specifice muschiului uterin ce confera avantajul realizarii unitare a contractilitatii: 90Determinismul nasterii * gradul de scurtare a fibrelor miometriale in contractie poate ajunge dublu fafa de cel atins in mugchiul striat; © in muschiul neted fortele se pot exercita in multiple directii, spre deosebire de contractia muschiului striat care urmeaza totdeauna axul fibrei musculare; avantajul exercitarii multidirectionale a fortei de contractie permite variante in directionarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentatic sau pozitie; © maniera de organizare a elementelor contractile este specifics in miometru, filamentele groase de miozina si cele subtiri de actind sunt dispersate printre celulele fesutului de sustinere; acest aranjament particular faciliteaz’ scurtarea fibrelor si amelioreaz’ capacitatea de a genera forti de contractie. Caracteristicile contractilititii miometriale Capacitatea de a se contracta este o proprietate esenfialé a muschiului uterin. Miometrul nu este niciodata in stare de relaxare completa, intre contractii se instaleazA starea de tonus bazal, in care presiunea intrauterina este la nivelul cel mai sc&zut, de 6-12 mm Hg. Contractia genereazi o crestere a presiunii intraamniotice ce reprezinti intensitatea sau amplitudinea contractiei uterine. Contractiile miometriale normale au 2 faze: una de crestere rapida pana Ja varful de intensitate al contractiei (sistola) si alta de revenire mai lenta la starea de tonus bazal (diastola). Freeventa contractiilor se exprima in numéar pe unitate de timp. Produsul intre intensitate si frecventa raportate intr-o perioada de timp de 10 min oferi masura activitati uterine. Studii de referinfi cu privire la contractilitatea miometrului s-au realizat in Montevideo, Uruguay (Caldeyro- Barcia R. si Poseiro J.J.), de aceea activitatea uteriné se exprima in Unitat Montevideo (UM). Miometrul pe parcursul sarcinii normale inca din etapa premergitoare implantirii se instaleaz& o stare de liniste a musculaturii uterine, propice evolutici normale a sarcinii. Capacitatea uterului de a se contracta rimdne fn stare de asteptare, miometrul isi anuleazi reactivitatea fati de stimulii specifici care, inafara aceastei conditii, ar conduce la eliminarea continutului uterin. Lipsa de rispuns continua pfni aproape de sfargitul sarcinii, cand miometrul se trezeste” din lunga perioad’ de repaus pentru a pregati nasterea. Pe fondul starii de linigte uterind exist totusi posibilitatea aparitiei unor contractii imprevizibile ca moment al instalirii (mai frecvent spre finalul 91CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE, sarcinii si la multipare), de intensitate mica, cu durata scurta, nedureroase si care nu determina fenomene pasive. Pana la 30 de saptaméni de sarcina activitatea uterului gravid este redus& (sub 20 UM). Se inregistreaza doua tipuri de contractii: a) de foarte mic intensitate (2-5 mmHg), restrinse in focar, ce se succed la intervale de | minut, nu sunt percepute de gravida si nici nu pot fi constatate prin palparea abdomenului; b) pe acest fond apar din cAnd in cand contractii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate ceva mai mare (10-15 mmHg) care sunt cunoscute sub numele de contractii Braxton-Hicks. Acestea sunt foarte rare in prima jumitate a sarcinii dar frecventa lor creste odati cu varsta gestationala; in jurul varstei de 30 de saptamani se inregistreazd aproximatiy o astfel de contractie pe ord, mai tirziu una fa fiecare 30 de minute. Contractile Braxton-Hicks pot fi identificate la palparea abdominala si sunt resimtite de gravidd ca o modificare de consistenta (,,intérire”) nedureroasé a uterului. ‘Dup’ 36 de saptimani activitatea uterin’ creste progresiv pnd fa un anumit moment cand se declan“ eaz& nasterea. Pe tot parcursul sarcinii tonusul uterin variaz4 intre 3 si 8 mm Hg. Pretravaliul desemneazi perioada ultimelor siptimani de gestatic, caracterizat’ prin cregterea progresiva a activititii uterine. Contractiile Braxton Hicks devin mai frecvente si mai intense, intre ele se inregistreazd contracfii mici, localizate, necoordonate, caracteristice primei jumatati a sarcinii. Pe miasurd ce termenul se apropie aceste mici contractii dispar, pentru ca la nastere traseul sé contind doar contractii puternice, ritmice si bine coordonate. fnainte de declansarea nasterii contractiile uterului participa la maturatia progresiva a colului. Declansarea nasterii se determina dificil cu acuitate, de accea este si greu de definit. Nu existé o limit distinct& intre pretravaliu gi travaliu, doar o schimbare gradata si progresiva a caracteristicilor contractiilor uterine si a modificirilor ce intereseaz& colul si segmentul inferior. La debutul travaliului contractile uterine capata o alurd caracteristicA, avand anumite particularitati: sunt involuntare; ® sunt ritmice, din ce in ce mai freevente (minim 2-3 contractii in 10 minute) gi intermitente, avand intre ele un interval de tonus bazal care se scurteaza progresiv; * intensitatea si durata lor cresc progresiv; * sunt insotite de durere: determina fenomenele pasive ale nasterii. Cunoasterea acestor elemente este importanté pentru stabilirea diagnosticului de nagtere declansati $i recunoasterea aspectelor patologice. 92Determinismul nasterii in general-se consider’ c& nasterea este declansat& atunci cand survin cel putin 2 contractii dureroase fntr-un interval de 10 minute, ceea ce are ca urmare dilatatia progresiva a colului mai mult de 2 cm si eliminarea dopului gelatinos din aria colului. La instalarea travaliului contractiile uterine au o intensitate medie de 28 mm Hg si 0 frecventi medie de 3 contractii in 10 min. Activitatea uterin’ globala este de 85 UM si tonusul de 8 mmHg. Acti itatea miometrului in prima perioadd a nasterii Odata ce nasterea s-a declansat, intensitatea, frecventa si durata contrac- tillor cresc, spre deosebire de tonusul bazal care nu inregistreaza modific&ri. in prima perioada contractiile determina dilatatia cervicala, find din ce in ce mai puternice si mai frecvente pe masurai ce dilatatia progreseazd. Contractiile eficiente sunt coordonate, cu dominanté fundicd, cu intensitate maxima de 40-60 mmlg la dilatatie completd, dureazi 40-90 secunde si se succed la 2-3 minute interval. intre contractii uterul revine la starea de tonus bazal (cca 10 mmHg) iar activitatea uterini globali este de aproximativ 185 UM. Contractiile mai frecvente sau de intensitate mai mare diminua schimbul de oxigen la nivelul patului placentar si pot conduce la hipoxie si semne clinice de suferin'!4 fetala. Modificarea pozitiei parturientei are efect asupra contractiilor: eficienta lor creste in ortostatism, clinostatismul amelioreaz fluxul sanguin uteroplacentar. Contractiile uterului gravid pot fi percepute prin palpare abdominala numai dac& presiunea intraamnioticd a crescut cu [0 mmHg deasupra nivelului normal! al tonusului uterin. Identificarea acestor contractii este influentaté de grosimea peretelui abdominal, de volumul lichidului amniote si de experienta anului. Cresterea tonusului uterin peste nivelul normal face dificilé sau imposibila perceptia palpatorie a contractiilor uterine. Deoarece prima gi ultima parte a fiecdrei contractii nu pot fi apreciate clinic, durata estimata prin tocometrie manual este mai mic decAt durata realé misurata prin inregistrarea presiunii intraamniotice. Contractiile coordonate caracteristice nasterii determina scurtarea fibrelor musculare mai ales in portiunea fundicd, in vreme ce portiunea joasd, stiraca in fibre musculare, este tensionata gi destinsa. in consecinf’, in contractie colul se dilata iar la sfarsitul contractiei isi reduce intr-o mAsurd circumferinta, rezultatul fiind o discret dar permanenti dilatatie cervicala obtinuta dupa fiecare contractie. 93CURS.DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Activitatea miometrului in a doua perioada a nasterii Dupa ce colul s-a dilatat complet, contractile uterine, la care se adaugi contractia voluntara a muschilor abdominali, completeazi coborarea fatului si degajarea din canalul dur, propulsindu-I apoi_prin canalul moale dilatat si invingand rezistenta planseului pelviperineal. in perioada a doua a nasterii frecventa contractiilor creste pana la aproximativ 5 in 10 minute, iar intensitatea pana la cca 45 mmHg. Activitatea uterind globala ajunge la 235 UM (cea mai inalt valoare din cursul sarcinii si nasterii normale), in timp ce tonusul bazal uterin riméne relativ constant la 10-12 mmHg. in cursul fiecdrui efort expulziv (la nivelul sau de intensitate maxim), asupra fatului se exerciti o fora impresionanta de cca 8 kg ce are dow’ componente: una ce impinge capul fetal si alta ce dilatd canalul moale. Atét timp cét membranele sunt intacte forta de propulsie este mai redusi deoarece lichidul amniotic o preia in parte. Dat find c& muschii plangeului pelvin sunt dispusi in plan inclinat iar capul fetal este ovoidal, presiunea abdominal determina rotatia anterioara a occiputului cu 90°. Contractile din primele doua perioade ale nasterii sunt dureroase. Explicatiile durerii ar putea fi: hipoxia in muschiul contractat, compresiunea formatiunilor nervoase ale colului si segmentului inferior uterin de cAtre fasciculele de fibre, solicitarea mecanic’ a colului in cursul dilatatiei, destinderea peritoneului din portiunea fundicd a uterului. Etiologia dureriler asociate contractiilor din timpul nasterii nu este deplin inteleas&; se stie c& cele din lehuzie, desi au aceeasi intensitate, nu sunt dureroase. in plus, durerea are caracter subiectiv, intensitatea ci este perceputa diferit de fiecare individ iar exprimarea ei poate varia chiar la acelasi subject in conditii diferite. Femeile cu un psihic echilibrat, care stiu ce li se intampla in cursul nagterii gi nu au frick de necunoscut reactioneaz mai bine la durere decat pacientele neinformate. Durerea poate fi explicaté in parte de ischemia ce aparc in fibra miometrial in timpul contractici. Portiunea superioari a uterului avand mai mult tesut muscular, este firesc ca durerea si fie mai intensi la nivelul corespunzitor abdominal. Durerile lombare, ce apar pe parcursul dilatatiei cervicale sau atunci cand segmentul inferior se contracté mai intens decat normal, sunt determinate de stimularea fibrelor senzoriale. Cu cét contractile sunt mai eficiente (regiunea uterin& fundic’ dominant& si segmentul inferior gi colul relaxate), cu atat durerile lombare si in etajul abdominal inferior sunt mai reduse. in a doua faz a nasterii durerea este consecinta distensici vaginului si tesuturilor pelviperincale, ca urmare va fi resimtit’ posterior si in pelvis, de unde poate iradia in membrele inferioare. Pe parcursul fiecdrei contractii senzatia dureroas& incepe cand presiunea intraamnioticd creste cu 15 mmHg peste nivelu! tonusului normal. Acesta este nivelul minim necesar contractiilorDeterminismul nasterii uterine pentru a destinde segmentul inferior gi colul in prima faz a nasterii, apoi vaginul, vulva si perineul in faza a doua. Pragul dureros de 15 mmHg variaza considerabil de la o partu-rienta la alta si poate fi influentat prin droguri analgezice sau psihoprofilaxie. Activitatea miometrului in a treia perioadd a nasterii Dupa expulzia fatului uterul continua si prezinte contractii puternice si ritmice, cu o frecventé ceva mai redusa decat in perioada a doua, dar cu intensitate similara, ajungand la valoarea medie de 50 mmHg. Cu toate acestea sunt nedureroase si nu sunt percepute de gravida, ccea ce a condus in mod eronat la concluzia cin primele 5 minute dupa nastere uterul nu se contracta. in timpul expulziei fatului segmentul superior uterin se scurteazé mult cu fiecare contractie, aceasta find principala cauzi a separarii placentei de peretele uterin. De obicei primele cfiteva contractii din perioada a treia a nasterii completeaz decolarea placentei si expulzia ei prin col in vagin. in canalul moale placenta nu mai este influentata de contractiile puternice gi ritmice care continu’ la nivelul segmentului uterin superior. Expulzia sa se produce prin declansarea in mod reflex a contractile (mult mai slabe) ale musculaturii plangeului pelviperineal, Dup& expulzia placentei portiunea superioari a uterului se contracta puternic, asigurand hemostaza la nivelul patului placentar. in Iehuzie uterul continua sa prezinte contractii puternice si ritmice, a ciror frecventd se reduce progresiv astfel incat la 12 ore dupa nastere apare cam ° contractie la 10 minute, Contractiile din lehuzie sunt de obicei nedureroase sau putin dureroase. O crestere tranzitorie a frecven{ei gi intensit&tii lor poate surveni in timpul suptului, ca o consecinté a descarcdrilor de oxitocina. Presiunea intrauterina scade progresiv primele zile dupa nastere. Propagarea contractiilor uterine se face cu o vitezi mult mai mica (0,2-0,5 cm/sec), ceea ce inseamna ca de la nivelul zonei pacemaker-ului undei contractile ii trebuie un interval mult mai mare (cca 60 secunde) pentru a ajunge la segmentul inferior. Datorité propagirii lente, paroxismul contractiei este resimfit succesiv (si nu simultan, ca in cursul nasterii) in diferitele portiuni ale uterului. Unda contractila capita caracter peristaltic. in lehuzie tonusul si contractiile uterului impreund cu retractilitatea miometrului asigura hemostaza Ia nivelul de decolare a placentei. Contractilitatea de tip peristaltic este foarte eficienta pentru expulzia lohiilor din cavitatea uterina. Fenomenele pasive ale nasterii Survin ca o consecinté a fenomenelor active (contractia musculaturii uterine la care se adauga contractia voluntar’ a musculaturii peretelui abdominal in 95CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE perioada a doua). Contractilitatea uterind normal din cursul nagterii are rolul de a realiza urmatoarele fenomene pasive; distensia segmentului inferior al uterului, stergerea si dilatatia colului, formarea pungii apelor si ruperea spontand a membranelor, precum mecanismul de nastere a fatului. Completarea formarii segmentului inferior fncepfnd cu debutul trimestrului IM de sarcind istmul uterin se transforma progresiv in segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce in travaliu c4nd, sub influenta contractiilor uterine, prezentatia destinde mult si subtiazé segmentul inferior al uterului, transformandu-| intr-o veritabila calota sfericd ce coafeaz4 polul fetal. Formarea segmentului inferior este optima in prezentatia craniana, explicat de faptul cd in acest caz asupra peretelui uterin se exerciti eficient compresiunea unui pol dur (extremitatea cefalicd). Ampliatia segmentului inferior este una din conditiile esentiale pentru desfagurarea normala a nasterii Stergerea si dilatatia colului uterin Pe parcursul starii de graviditate colul uterin este in mod normal inchis, asigurand contentia; in plus in canalul cervical existi dopul gelatinos cu rol protector de barieré in calea ascensionarii germenilor. Odata cu declansarea travaliului, sub influenta contractiilor uterine ce creazi o presiune intrauterina sporiti, relieful colului uterin se sterge progresiv, canalul cervical se dilata iar dopul gelatinos se elimina din aria colului. La primipare se dilata intai orificiul intern al colului si apoi orificiul extern; la multipare dilatarea celor doua orificii se realizeaz4 simultan. Dilatatia completa are loc intr-un interval variabi] de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la multipare) pana la un diametru de 10- 12 cm, corespunzator dimensiunilor craniului fetal. Contractiile uterine produc aceste efecte prin actiunea combinata a doua mecanisme: 1) presiunea exercitata la nivelul segmentului inferior $i colului de c&tre prezentatie si punga apelor; 2) tractiunea longitudinala exercitata de segmentul superior contractil, prin care segmentul inferior si colul se scurteaza si se intind peste prezentatie. 1) in cursul contractici presiunea intrauterina se m&reste, ceea ce are ca urmare 0 crestere corespondenté a tensiunii peretilor uterini care au tendinta si ‘intinda miometrul. Tensiunea creata nu reuseste sa intinda miometrul contractil din portiunca superioara a uterului, a crui fort de retractie este mai mare. Exist totugi o zona de minima rezistontd, corespunzatoare orificiului cervical, nivel la care forfa de retractie este inferioara tensiunii intramurale. Colul este intins si.diametrul canalului cervical se mareste. Membranele herniaz’ prin 96Determinismul nasterii orificiul dilatat al colului, mai mult sau mai putin in functie de rezistenta lor la intindere, aderenta lor 1a col gi cresterea presiunii hidraulice la nivelul pungii apelor. Daca prezentatia este bine acomodata, capul fatului actioneazA ca o sfera si exereiti presiune intens& asupra segmentului inferior si colului, producnd dilatatia acestor structuri. 2) in cursul nasterii normale, cu fiecare contractie, portiunea superioarai a uterului se scurteaza si exercifi o tractiune longitudinala asupra colului, determinind stergorea si dilatatia sa progresiva. Tractiunea se transmite si de la nivelul segmentului inferior, care se contracta si el intr-o masura, dar cu o forta mult mai mica. Dupa fiecare contractie din cursul nasterii, portiunea superioara a uterului rémane mai scurta si mai groas% (retractie) in timp ce colul devine din ce in ce mai sters si dilatat. Fiecare contractie normal determina o marire tranzitorie a diametrului canalului cervical cu 1-3 cm, ce regreseaz& lent in timpul relaxarii dintre contractii. Cand revenirea este mai redusa decat distensia, rezultatul este un progres permanent in dilatatia colului. Pentru a fi eficiente in progresul nasterii, contractiile uterine trebuic sa aiba urmatoarele caracteristi * si intereseze uterul tn totalitate; © — sa prezinte gradient triplu descendent; © presiunea intrauterina la varful contractiei si cresc& la valori de 30-55 mmHg; * intervalul intre varfurile contractiilor sa fie intre 2 si 4 minute; + intre contractii relaxarea uterului s4 fic completa. Efortul uterin necesar pentru dilatatia colului depinde de starea membranelor, paritate, prezentatie si modul de declansare a nasterii: este mai mare atat timp cit membranele sunt intacte, la primipare, dact prezentatia este pelvina sau dacd travaliul a fost indus artificial. Formarea pungii apelor si ruperea spontand a membranelor Presiunea intraamnioticd crescuta, generata de contractile uterine din travaliu, determin’ hernierea progresiva a membranelor amniotice prin canalul cervical in curs de dilatare si formarea asa numitei ,pungi a apelor”, Membranele proemina din ce in ce mai evident in aria colului pana la un moment in care, dilatafia fiind de 7-8 em, rezistenta colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse membranele este important’, raza de curburii se modifica si membranele se rup spontan. Evolutia fitului in canalul pelvi-genital (mecanismul de nastere) Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influenta contractiilor uterine are loc progresia prezentatiei prin canalul pelvi-genital. 97CURS DE OBSTETRICA §I GINECOLOGIE Deoarece portiunea terminal a colului este ancorata la pelvis prin ligamentele cervicale transverse, utero-sacrate si pubo-cervicale, sourtarea uterului in contractie impinge fatul in jos in canalul pelvin. Contractiile ligamentelor rotunde, care se produc simultan cu cele ale segmentului superior, tind si traga fundul uterului in aceeasi directie, aceasta contribuind la coborare: fatului. De asemenea, aceste contractii tractioneaz& anterior corpul uterin si aduc axul paralel cu cel al stramtorii superioare. Contractia ligamentelor utero- sacrate tractioneaza colul posterior. Coborérea capului fetal nu este uniform’, progreseazi cu ficcare contractie destinzand canalul de nastere si regreseazi cand uterul se relaxeazd, din cauza retractici elastice a vaginului si perineului. Fiecare din aceste cicluri progresie-regresie se soldeaza cu un rezultat pozitiv: capul fatului ramane ceva mai jos situat iar canalul moale mai destins decét anterior. Aceste miscdri oscilante ale capului fetal au ca efect plasarea mai usoar’ in pozitii favorabile si desfSsurarea rotatiei interne mai eficient decat daca forta propulsiva ar actiona continu. Coborarea capului fetal este facilitata gi de lubrifierea canalului moale prin lichid amniotic, vernix caseosa, mucus $i singe. fn a doua perioadi a nasterii, efectul contractiilor uterine este sustinut de eforturile expulzive. Acestea sunt contractii puternice ale diafragmului si muschilor abdominali (drepti, oblici si transversi). Fiecare astfel de efort, precedat de un inspir dupa care glota este inchisi, determina o crestere brusc& de scurti durata a presiunii intraabdominale, care se transmite in toate directiile si se adaugi presiunii intrauterine. Eforturile expulzive survin reflex datoriti distensiei vaginului produsi de capul fetal ce coboara impins de o contractie uteriné. in mod normal eforturile expulzive se produc numai pe durata contractiilor uterine, acest mecanism permitand sumarea eficient a celor doud presiuni. Mobilul fetal Pentru intelegerea mecanismului de nastere, fatul trebuic considerat un mobil, un object in migcare ce are de parcurs un traseu (filiera pelvigenitala). Cunoasterea segmentelor fetale si a caracteristicilor specifice fiecdruia (dimensiuni, form’, compresibilitate si plasticitate) este esentiald pentru acest studiu. Segmentul cefalic, fiind mai mare decat restul fatului, este cel mai important, alaturi de care, din punct de vedere obstetrical, trebuie uate in considerare si celelalte segmente: umerii si trunchiul, pelvisul si membrele inferioare. Extremitatea cefalica a fatului este segmentul cel mai voluminos, necompresibil datorita constitutici sale. osoase (ca urmare putin deformabil si 98Determinismul nasterii intr-o mic& misurd reductibil), care pregiteste filiera pelvi-genitala degajandu- se primul (in conditii normale). Din aceste motive studiul sau anatomic se impune. Capul fitului are forma ovoidala, partea sa cea mai voluminoasa este regiunea parieto-occipitalé iar partea cea mai micd mentonul. Se descriu doud regiuni: craniul fetal si masivul facial. 1, Craniul contine encefalul, este format din noua case: trei neperechi (occipital, sfenoid, etmoid) si trei perechi (frontal, parietal, temporal). Prezinti bolta craniului si baza sa. Bolta este formata din cele doud jumatati ale frontalului, cele doud oase parietale, temporalele si osul occipital. Aceste oase sunt separate intre ele de un tesut fibros elastic ce realizcaza spatii liniare numite suturi, care in anumite puncte se largesc forménd fontanelele. Dintre suturi, trei prezinté interes obstetrical deoarece sunt accesibile la examenul vaginal digital pe parcursul nasterii si ugor de reperat: * sutura antero-posterioara sau sagitala porneste de la radacina nasului (glabela) si se termina la nivelul osului occipital; portiunea sa anterioar’ individualizat& sub numele de mediofrontald sau metopici separa cele doua jumatati ale frontalului; portiunea sa posterioara, sutura sagital. propriu-zisi, separa cele doua parictale; punctul siu cel mai posterior situat deasupra punctului occipital, constituie sinciputul sau vertexul; * sutura interfrontoparictala (coronara) este perpendiculara pe cea precedent4 si separa frontalele de parietale; * sutura lambdoida ce separa frontalele de parietale. Cele doua fontanele importante care servesc drept reper pe parcursul nasterii sunt: * fontanela anterioaré (marea fontaneli sau bregma), un spatiu membranos de forma romboidala cu axul mare longitudinal, aflat la unirea suturilor metopicd, sagitalé si coronara; are dimensiuni variabile in functie de gradul de osificare a capului (2-4 cm lungime gi 1-2 cm latime); este delimitata de patru unghiuri care se prelungese cu suturile; * fontanela posterioara (mica fontanela sau lambda) situata la unirea suturii sagitale cu suturile lambdoide, de forma triunghiular’, este mult mai mic& decat cea anterioari, de cele mai multe ori aproape punctiforma, La distanta egala intre aceste fontanele exist, inconstant, fontanela lui Gerdy In raport cu bazinul osos al parturientei aceste suturi si fontanele sunt elemente importante de apreciere a orientarii craniului fetal in cursul mecanismului de nastere. 99CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Baza craniului este formata din benzi de tesut cartilaginos ce separa masivele osoase ce o alcituiesc. Aceste benzi cartilaginoase deseneazi pe masivul osos o stea in cinci colturi., Unghiul anterior separa intre ele cele doua bolti orbitare. Unghiurile anterolaterale separa transversal boltile orbitare de aripile mari ale sfenoidului. Cele doud unghiuri posterioare, orientate oblic inafar’, separ stincile temporalului de occipital si sunt reunite la extremitatea lor posterioara printr-o banda cartilaginoasé ce trece prin spatele gaurii occipitale; aceasta banda cartilaginoasé permite occipitalului misciri de balans in jurul portiunii bazilare, de aceea este numiti balamaua Budin. Centrul stelei cartilaginoase este corpul sfenoidului. Baza craniului este mai putin maleabila decat bolta. Structura bazei confera rezistenté craniului fetal, iar arhitectura boltii o oarecare elasticitate. Numai la nivelul boltii oasele se pot inciileca, ceea ce face posibila (intr-o miasurd) reducerea dimensiunilor craniului. 2. ‘Fata este un masiv osos triunghiular, alcatuit dintr-un numar mare de oase, ce se intinde de la fontanela anterioara la menton gsi este nedeformabila. Dimensiunile si diametrele capului Segmentul cefalic prezinta interes obstetrical de prim ordin, datorit’ faptului c& este cel mai voluminos si cel mai dur. Arhitectura extremitatii cefalice permite o oarecare reductibilitate a diametrelor sale, iar cunoasterea lor este de importan{& deosebité. Segmentul cefalic prezinta 3 categorii de diametre: antero-posterioare, transversale si verticale. Diametrele antero-posterioare 1. occipito-mentonier, ce uneste protuberanfa occipitala externa cu virful mentonului, masoara 13,5 cm; 2. occipito-frontal (fronto-occipital), de la varful occiputului la ina nasului (glabela), masoari 12 em; 3. suboccipito-frontal (fronto-suboccipital), de la punctul subocciput la radacina nasului, masoara 10,5 cm: 4, suboccipito-bregmatic, ce uneste punctul suboccipital cu marea fontanel, masoara 9,5 cm; 3, submento-bregmatic, de la punctul submentonier fa marea fontanelé, miasoari 9,5 cm. Diametrele transversale 1. biparictal, de la o bosa parietald la cealalti, masoara 9,5 cm; 2. bitemporal, de la o fos temporalé la cealalté, masoaré 8-8,5 cm; 3. bimastoidian, de la o apofiza mastoidian’ la cealalta, mAsoara 7,5 cm; 4. bimalar, de la o apofizi malara la cealalta, mAsoara 7 cm. Ya 100Determinismul nasterii Diametrele verticale (aceste diametre apartin fetei) 1. fronto-mentonier, de la punctul cel mai ridicat al fruntii la varful mentonului, masoara 8 cm; 2. submento-bregmatic, de la fontanela anterioari la regiunea submentoniera, masoara 9,5 cm. Capul fetal, privit fm arsamblu ca un ovoid in relatie stransd cu coloana vertebral, prezinti: * un diametru mare anteroposterior ce se intinde de Ia occiput la frunte, (diametrul fronto-occipital) si masoara aproximativ 12 cm; ¢ doua diametre transversale mai mici, unul posterior unind punctele cele mai indepartate ale parietalelor (diametrul biparietal, de cca 9,5 cm) gi unul anterior (diametrul bitemporal de cca 8,5 cm). Caracteristica acestui ovoid este de a fi mobil prin intermediul rahisului si de a folosi aceasté mobilitate pentru a se adapta mai ugor la obstacolele cu care se va confrunta pe durata parcurgerii canalului osos; este capacitatea sa de a-si modifica dimensiunile, reducdndu-le cét este posibil, printr-o miscare care cel mai frecvent este de flexie a capului pe trunchi, dar care poate fi, in uncle situatii, deflexiunea. Modificindu-si astfel pozitia sa in raport cu coloana vertebrala, capul isi modifica diametrele care vor fi solicitate s4 progreseze in bazinul matern, inlocuindu-le cu cele cunoscute ca diametre de angajare si dintre care mai importante sunt: * fronto-suboccipital, de la portiunea cea mai proeminenti a frontalului la baza occiputului, m&soara 10,5-] 1 om; *. suboccipito-bregmatic, de la baza occiputului la marea fontanela, are 9,5 cm; * submento-bregmatic, de la nivelul jonctiunii gétului cu regiunea submentoniera la centrul fontanelei anterioarc, masoara 9,5 cm; © sincipito-mentonier, de la sinciput la menton, cel mai mare dintre toate diametrele capului, m&soara 13,5 cm. Asadar, in functie de atitudinea capului in raport cu rahisul, diametrele anterioare pot varia, in timp ce diametrele transversale rim4n nemodificate in plus, structura particular a craniului fetal cu suturile si fontanelele neosificate, maleabilitatea oaselor care i! constituie si care pot 4 sc apropie sau chiar si se incalece unul peste altul, ti dau craniului posibilitatea de a se deforma intr-o masura si de a-si reduce astfel unele din dimensiuni. Diminuarea se poate realiza atat in axul longitudinal cat si in cel transversal al craniului: reducerea diametrului transvers prin incdlecarea unui parietal peste celilalt: micgorarea (in general mult mai dificil) a diametrului antero-posterior, in special a celui suboccipitobregmatic, prin deplasarea tAbliei occipitalului sub parietale. Evident, aceste posibilitati de reducere variazi in functie de gradul de 101CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE osificare a craniului, diferit de la fat la fat; desigur asemenea adaptari nu trebuie si depiseasci anumite limite dincolo de care se insotese de leziuni cerebro- meningiene. Circumferinfele capului fetal Circumferinfa mare, ce trece prin punctele diametrului maxim, masoard 38 cm; Circumferinta mica, ce trece prin punctele diametrului mic (suboccipito- bregmatic), masoara 33 em GAtul faitului este un segment cu mare mobilitate si datorita Ini fatal poate executa miscari de flexiune, deflexiune, inflexiune si rotatie. Aceste misc&ri se petrec nu numai in articulatia capului cu gatul, adicd intre axis si atlas, ci in toaté coloana cervicalé. Coloana cervicala prezintd o rezistenti de aproape 50 kg precum gi o posibilitate de rotatie pe axul vertical de 180°. Trunchiul fatului are o serie de diametre util si fie cunoscute: 1. transversal (biacromial sau al umerilor), intre cele dowd puncte acromiale, are 12,5-13 cm iar prin tasare se poate reduce destul de usor pand la 9,5 cm; 2. antero-posterior (sternodorsal), de la fata anterioari a sternului la coloana dorsal, are 9-9,5 cm. Bazinul si membrele inferioare prezinta urmatoarele diametre: 1. transvers (bitrohanterian) de cca 9 cm; 2. antero-posterior (pubosacrat), de la pubis la creasta sacrata, are 5,5-6 cm; 3. sacropretibial, de la creasta sacrati la creasta tibiei (gambele fiind flectate pe coapse si coapsele pe bazin, in prezentatia pelvina completa), are 12 cm gi se poate reduce prin tasare pana la 8,5-9 cm. Membrele fatului la termen: - lungimea bratului este de 9,5 cm; - lungimea antebratului este de 8 em: - lungimea coapsei este de 8 cm; -lungimea gambei este de 8 om Organele fitului Dintre organe ficatul este cel mai voluminos, cantareste 120-125 g si cup’ aproape jumatate din cavitatea abdominala. Pliménii fatului, care nu s-au ventilat, sunt atelectazici, cAntirese 25-30 g, cel drept fiind mai mare. Rinichii au aspect lobular si cintérese 10-12 g fiecare. Inima are aproximativ 20 g. Timusul este bine dezvoltat, cntareste 8-10 g. Glandele suprarenale au 10-12 g Stomacul are 0 capacitate de 30-40 ml, cu un intestin subtire de cca 2 m si colon de 50 cm. Intestinul gros contine meconiu. 102Determinismu! nasterii Atitudinea si orientarea fatului in uter Atitudinea fatului in uter variazd in cursul sarcinii, in functie de: forma si tonusul uterului, dezvoltarea uterului, volumul fatului, volumul lichidului amniotic, locul de insertie a placentei, lungimea cordonului ombilical, misctirile active ale fatului, in prima jumatate a sarcinii volumul lichidului amniotic este mult mai mare decit volumul fatului, ca urmare nu se poate vorbi despre o anumita atitudine caracteristicd acestei perioade, fatul plutind si miscéndu-se liber in cavitatea utering. in urmatoarele doud luni (VI si VIN) paralelismul intre dezvoltarea fatului si evolutia volumului de lichid amniotic nu se mai pastreaz’: fitul creste intr-un ritm rapid in timp ce volumul lichidului amniotic ramane relativ constant, de 500-600 ml. Fatul se va plasa in uter conform legii acomodarii enunfata de Pajot (,atunci ciind un corp solid este continut in altul, daca continatorul — uterul in acest caz ~ este sediul unor faze alternative de misoari si de repaus, dac& suprafetele sunt alunecoase gi putin unghiulare, continutul — faitul — va tinde si-si acomodeze forma si dimensiunile sale la forma si capacitatea contindtorului”), Dat find c& in acest interval partea cea mai mare a fatului este extremitatea cefalic, aceasta se orienteazi spre fundul uterului, iar pelvisul spre portiunea istmica. Este agezarea provizorie a fatului in uter. Din luna a Vil-a fatul este nevoit si adopte o pozitie caracteristick de flexie generalizata (ghemuire) astfel: coloana vertebralA sc curbeazA in sens antero-posterior, capul se flecteazd pe trunchi, coapsele pe bazin, gambele pe coapse, membrele superioare in flexie sunt plasate inaintea toracelui. Fatul cap&td aspectul unui ovoid cu doi poli: unul mai mic, de aceasta dati polul cefalic, si altul mai mare (prin addugarea membrelor inferioare), polul pelvin, Conform aceleeasi legi a lui Pajot, polul pelvin, fiind mai mare, se va orienta spre regiunea fundica a utcrului unde spatiul este mai generos, iar capul spre porfiunea istmic’ devenind acum pol inferior. Pentru a realiza aceasta adaptare la noile conditii ovoidul fetal executi o migcare de rasturnare numita culbut’. De cele mai multe ori axul mare al ovoidului fetal se situeaz& pe axul longitudinal al uterului, realizénd orientarea longitudinalé a fitului in uter, ori de cate ori factorii materni (bazin, uter), factorii fetali si anexiali (placent’, cordon, lichid amniotic) sunt normali. fn situatii patologice multiplu determinate ovoidul fetal se poate plasa cu axul siu longitudinal pe axul transversal al uterului, fiind vorba in acest cazuri de orientarea transversal a fStului in cavitatea uterind Prin atitudine se intelege relatia dintre diferitele pirti ale fatului. Atitudinea normald a fitului in uter este de moderati flexie a tuturor articulatiilor, realizand un aspect ovoidal al fitului. Spatele este curbat anterior, 103CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE capul ugor flectat pe piept, iar membrele incrucisate pe trunchi dar libere si se miste atat timp ct exist un volum mare de lichid amniotic; aproape de termen, prin scaderea volumului de lichid amniotic, libertatea de extensie se reduce si atitudinea este de flexie generalizatt asemanat& cu o crampi. Prezentatii, varietati de prezentatii, pozitii Prezentafii Se numeste prezentatie partea fetali care se prezinté prima la strimtoarea superioara. Prezentatia defineste asadar situarea fatului in uter inainte de declansarea nasterii. jit cea mai mare parte a cazurilor (99%) fatul este asezat vertical in uter, axul mare al fatului se suprapune pe cel al uterului gravid, prezentatiile find longitudinale. fn prezentatiile longitudinale fatul se poate prezenta [a sttamtoarea superioar’ cu capul sau cu pelvisul. Cel mai frecvent fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu capul, prezentatia este numit cefalica. Mult mai rar orientarea fatului este diferita, el este in prezentatie longitudinala dar daca pelvisul este primul la stramtoarea superioara, prezentatie este numita pelvina. in situasii foarte rare fuitul este asezat transversal sau oblic in uter, axul su nu coincide cu axul de patrundere in bazinul osos, fa nivelul strimtorii superioare se prezint& o parte a trunchiului (de obicei umarul); in acest caz este vorba de o prezentatie transversA sau a umdrului (humerala). Varietiti de prezentatii 1. Prezentatiile cefalice Extremitatea cefalic se poate prezenta la stramtoarea superioara in diferite atitudini fata de trunchi, care constituie varietitile prezentatiei cefalice. « dac& fitul se prezinti la strdmtoarea superioari cu extremitatea cefalica in atitudine indiferentd (intermediara) prezentatia este bregmatica, punctul de reper este bregma; dac& fitul se prezinta la stramtoarea superioard cu extremitatea cefalicé in atitudine de flexie moderaté, cu mentonul ating&nd sternul, prezentatia este eraniand, punctul de reper este occiputul; este cea mai frecventd si singura prezentajie normal’; 104Determinismul nasterii « daci fatul se prezint& la strdmtoarea superioara cu extremitatea cefalicd in atitudine deflectata, prezentatiile se numesc deflectate si pot fi: frontala (capul in atitudine de deflexiune moderati, prima parte a cu extremitatii cefalice care se prezinta la stramtoarea superioara este fruntea iar punctul de reper este nasul) sau faciala (capul in atitudine puternic deflectata, prima parte a cu extremitatii cefalice care se prezinté la stramtoarea superioard este fata, iar punctul de reper este mentonul). 2. Prezentatia pelvind Daca fatul se prezinti la stramtoarea superioara cu pelvisul prezentatia este pelvina, cu variantele ei: prezentatia pelvind completa (coapsele flectate pe bazin si gambele pe coapse) sau decomplet (membrele inferioare intinse in atela” pe fata ventrala a fatului), punctul de reper este sacrul, 3. Prezentafia transversd (humerald) Daca fatul se prezint& la stramtoarea superioari cu umarul, excavatia fiind goala, prezentatia se numeste transversd sau humerala, punctul de reper este acromionul. Varietatile de prezentatie transversa sunt: dorsoanterioara sau dorsoposterioara (dupa cum spatele fetal este orientat anterior sau posterior), a umirului drept sau a umdrului sting (dupi umiarul care se prezinta la una din extremitatile diametrului transversal). Prezentatii Extremitatea cefalica | at. intermediara = bregmatica longitudinale moderat flectata = craniana moderat deflectati = frontala puternic deflectata — facial Pelvisul pelvina decompleti pelvina complet Prezentatii transverse Dorsoanterioar’ a umarului stang a umarului drept dorso posterioar’ a umirului sting aumarului drept Raportat la stramtoarea superioara, prezentatia poate fi: ¢ = mobil&, cand nu a luat contact cu stramtoarea superioara; + aplicatt, cand a luat contact cu strimtoarea superioara dar poate fi mobilizata; © fixata, cdnd marea circumferin{i a prezentatici coincide cu inelul strmtorii superioare, prezentatia nu mai poate fi mobilizata; 105Determinismul nasterii a) prezentatia craniana b) prezentatia frontal c) prezentatia faciala d) prezentatia pelvina e) prezentatia humerala (transversa) Stings occipitoiliaca stanga dreapta occipitoiliact dreaptd occipitopubiana occipitosacratai, stinga nasoiliaca stinga dreapta nasoiliaca dreapta nasopubiand nasosacrata sting mentoiliacd stanga dreapti mentoiliacd dreapta mentopubian’ mentosacrata sting sacroiliacd sting& dreapta sacroiliacd dreapta sacropubiand sacrosacrata dorsoanterioari dorsoposterioara anterioari OISA. transversal OIST posterioara OISP anterioari OIDA transversala OIDT posterioar’ OIDP OP os anterioaré NISA. transversali NIST posterioara NISP anterioard NIDA transversalé NIDT posterioara NIDP NP NS anterioara MISA transversala MIST posterioara MISP anterioari MIDA. transversala MIDT posterioara MIDP MP MS anterioaré SISA transversalé SIST posterioar’ SISP anterioara SIDA transversala SIDT posterioara SIDP SP. SS AIS a umarutui drept AID a umitului stang AIS a umérului stang AIS a umérului drept 107CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Canalul obstetrical normal fn cursul mecanismului de nastere fatul trebuie si parcurgi canalul obstetrical (filiera pelvigenitala) care are componente osoase (bazinul osos sau canalul dur) gi componente fibromusculare (canalul moale) 1. Bazinul osos (canalul dur) Din punct de vedere obstetrical bazinul este un canal osos a carui configuratie anatomica determina mecanismul de nastere. Este format din: anterior gi lateral cele doua oase coxale (iliace) iar posterior sacrul si coccisul, unite intre ele prin articulatia sacro-cocigiand. Cele trei piese osoase sunt reunite posterior prin cele doud simfize sacro-iliace (intre sactu $i osul iliac) iar anterior prin simfiza pubiand. Aceste articulatii de tip simfizar sunt mentinute prin ligamente extrem de striinse a c&ror mobilitate creste foarte mult in timpul sarcinii. Sacrul este format din cinci vertebre fuzate. Marginea superioara anterioara a primei vertebre sacrate, care proemina usor in cavitatea pelvina, s¢ numeste promontoriu. Suprafata anterioara a sacrului este de obicei concava. La nivelul portiunii sale superioare se articuleaz4 cu coxalul, la nivel inferior cu coccisul. Bazinul este unit posterior cu coloana vertebrala, fapt ce-i confera stabilitate si rezistenta; totodatA permite transmiterea greutatii la membrele inferioare prin intermediul celor dou articulatii coxo-femurale pe care le prezinti lateral. Ca urmare, orice afectiune a coloanei vertebrae sau a membrelor inferioare se poate repercuta asupra bazinului din punct de vedere obstetrical, mai ales daca leziunile au survenit in perioada precoce a copilériei. Tipurile feminine de bazin osos sunt: ginecoid, tipul caracteristic gi cel mai frecvent la femei (50%), antropoid (30% din cazuri, la care predomina diametrul anteroposterior}, android (15% din cazuri, cu o forma triunghiulara asemanatoare cu cea care se intélneste normal la birbat) si ovalar sau platipeloid (5% din cazuri, la care predomind diametrul transversal). Bazinul are forma unui trunchi de con cu baza mare in sus. Prezinta o suprafati exterioarl (exopelvina sau exopelvisul), o suprafata interioaré (endopelvina sau endopelvisul) si doua orificii (stramtori), superior si inferior. Suprafata exterioari a bazinului are o regiune antero-inferioari formati de simfiza pubiand, corpul pubisului cu ramurile orizontal si descendent, ramura ascendenta a ischionului si gaura obturatoare: o regiune postero-superioara constituita din fata posterioara a sacrului si coccisului, lateral spinele iliace posterioare, marea scobiturd sciatic’, spina sciatic, mica scobitura sciatic’ si tuberozitatea ischiatica; fetele laterale sunt alcatuite din fosa iliacd externa, cavitatea cotiloida si ischion. 108Determinismul nasterié Endopelvisul sau fata intern se imparte in doua regiuni distincte: una supericara, larg deschisa, numitA bazinul mare si alta inferioara, mai ingusta, de forma cilindricd, numita bazinul mic. Limita de separare intre cele dou portiuni este la nivelul liniilor nenumite. Bazinul mare, delimitat lateral de fetele inteme ale oaselor iliace si posterior de aripile sacrului, nu prezinti o importanfi deosebita din punct de vedere obstetrical, Totugi, cunoasterea dimensiunilor sale permite formularea unor concluzii asupra formei si dimensiunilor bazinului mic. Bazinul mic (excavatia pelvina) este cel important din punct de vedere obstetrical. Este un canal osos ce prezinti un orificiu superior (stramtoarea superioara), 0 ingustare moderatA (stramtoarea mijlocie) si un orificiu inferior (stramtoarea inferioara). intre stramtoarea superioara si stramtoarea inferioara se situeaz’ excavatia pelvina. Stramtoarea superioarii a bazinului de femeie are o forma mai mult circulara, spre deosebire de a barbatului, la care este de forma triunghiulara. Excavatia pelvina la femeie este mai larga si mai pufin scobit&, sacrul mai scurt si mai lat, indltimea simfizei pubiene este mai mica, iar distanta dintre cei doi tubercului pubieni mai mare. Fosele sacrosciatice sunt mai largi si mai putin adanci, spinele sciatice proemina foarte putin. Stramtoarea inferioara este mai largi la femei deoarece arcul pubian este mai mare si mai rotund iar tuberozitiitile ischiatice mai etalate. Modificarile din sarcini confera o mai mare mobilitate articulatiilor bazinului. Se produce atat o relaxare a simfizei pubiene cat gi a articulatiilor sacroiliace, acestea din urma permitand o basculare mai accentuati a sacrului in jurul unui ax ce ar trece prin cea de-e doua vertebra sacrata (misc&rile de nutatic si contranutatie). StrAmtoarea superioara Separi micul bazin (situat inferior) de bazinul mare (situat superior). Are o forma ovalari, aseminitoare celei de inima de pe cartile de joc. Este conturaté anterior de marginea superioari a simfizei pubiene gi de spina pubisului, in continuare de creasta ileopectinee, lateral de linia nenumita, iar posterior de marginea anterioari a aripioarelor sacrate, articulatia sacroiliac si promontoriu. Arcul anterior (jumatatea anterioar’) este regulat si curbura sa poate fi misurata cu usurinta; arcul posterior este deformat prin proeminenta angulatiei coloanei lombo-sacrate (promontoriul), lateral de care existi dowd depresiuni (sinusurile sacro-iliace) mai stramte decat curbura arcului anterior. Din punct de vedere obstetrical stramtoarea superioara se caracterizeazi prin diametre si inclinatie. 109CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Diametrele strdémtorii superioare a) antero-superioare, ce pornese de la promontoriu si ajung la nivele diferite ale simfizei pubiene, se mai numesc si conjugate: 1. diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica), de la promontoriu la marginea superioara a simfizei pubienc, masoara 11 cm; 2. diametrul promonto-retropubian (conjugata vera), de la promontoriu la culmenul retropubian, masoari 10,5 em; 3. diametrul promonto-subpubian (conjugata in diagonala), de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei pubiene, masoara 12 cm; acesta poate fi usor masurat prin pelvimetrie interna, iar apoi, scdzind 1,5 cm din valoarea masurat&, se poate afla dimensiunea diametrului promonto-retropubian. (diametrul util al lui Pinard); b) oblice, unind eminenta ileo-pectinee ce le poarta numele cu simfiza sacro-iliacd de partea opusa, sunt veritabile diametre de angajare: lL. oblic sting (de la eminen{a ileopectinee stinga la simfiza sacroiliacd dreapti), m&soar’ 12,5 cm , este diametrul pe care se face cel mai freevent angajarea prezentatiei; 2. oblic drept (de la eminenta ileopectinee dreapti la simfiza sacroiliac’ stnga), misoari 12 cm; diferenta (redus%) intre cele doud diametre oblice provine de la usoara asimetrie fiziologicA a bazinului datorata sprijinului mai intens (la majoritatea indivizilor) pe membrul inferior drept, cu o presiune mai mare la nivelul cavitatii cotiloidiene drepte; c) transversale, de la o linie nenumita la cealalta, sunt: 1. transversal median sau obstetrical, la egala distanté intre promontoriu si simfizd, masoara 12 cm; 2. transversal maxim sau anatomic, ce uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite si care are 13,5 cm; acesta nu poate fi utilizat de fat deoarece este situat aproape de promontoriu. Excavatia pelvina Suprafata ei interioar’ prezinta: * un perete antero-inferior scurt, de 4-5 cm, inclinat in jos si posterior. formand cu planul orizontal un unghi de 60° si alcdtuit median de simfiza pubiand iar paramedian de corpul pubisului si de ramul orizontal al acestui os, precum gi de o portiune a gurii ischiopubiene acoperiti de membrane obturatoare si de muschiul obturator; * un perete postero-superior tnalt de 12-15 cm, constituit de sacro-cocis, avand forma unei bolti triunghiulare a carei concavitate priveste in jos si inainte; 110Determinismul nasterii * peretii laterali ai excavatiei inclinati putin de sus in jos si dinafari induntru, ce converg catre partea inferioari si sunt formati de o suprafata osoasa patrulatera ce corespunde fundului cavititii cotiloide. in ansamblu excavatia formeazA un cilindru al cdrui perete anterior este mai putin inalt decat peretele posterior. Diametrele excavatiei sunt aproximativ egale intre ele, de cca 12 om, cu o singura exceptie: la nivelul spinelor sciatice Aici se remarci o ingustare in sens transversal, determinaté de proeminenta spinelor sciatice, cunoscutd ca strimtoarea mijlocie. Conturul acestei stramtori trece printre a 2-a si a 3-a vertebra sacrat’, apoi prin spinele sciatice, marginea superioara a micului ligament sacrosciatic, iar anterior ajunge la mijlocul fetei posterioare a simfizei pubiene. Stramtoarea mijlocie are forma ovalara, cu marele ax orientat antero-posterior. Diametrul sau mare (anteroposterior) este de 11,5-12 em dar nu prezinta nici o semnificatie obstetricala; diametrul transversal este diametrul bisciatic de 10-10,5 cm, care se poate misura prin examen vaginal digital. Strimtoarea inferioara reprezinté nivelul la care se produce degajarea din canalul dur. Are o forma romboidald si este delimitata de structuri osteo ligamentare care nu sunt dispuse in acelagi plan; anterior marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral marginea inferioara a ramurilor ischio-pubiene, a tuberozit&tilor ischiatice si a ligamentelor sacrosciatice, posterior varful coccisului. Diametrul antero-posterior (subcocci-subpubian), delimitat intre virful coccisului si extremitatea inferioara a simfizei pubiene, masoara 9,5 cm; la nagtere se poate mari considerabil prin retropulsia coccisului, find inlocuit cu diametrul subsacro-subpubian ce masoarA 11-11,5 cm. Diametrul transversal sau biischiatic masoard 11 cm gi este cel mai interesant din punct de vedere obstetrical. Anterior, stramtoarea inferioara este format de arcada pubiand ce rezulti din convergenta ramurilor ischio-pubiene. {ndljimea aceastei arcade, reprezentata de verticala coboraté din varful sau pe diametrul biischiatic, misoara 6-7 cm. Unghiul subpubian este in mod normal de 85-90°. Trebuie remarcat ca in alcatuirea stramtorii mijlocii gi a celei inferioare intr elemente osoase gi fibroase, cea ce le confera posibilitati de distensie mai mari decat ale stramtorii superioare care este un inel pur osos. in cadrul scheletului postura bazinului este de anteflexie (inclinat inainte). Deschiderea stramtorii superioare priveste in sus si tnainte iar cea a stramtorii inferioare in jos. Marginea superioara a simfizei pubiene formeazi cu planul orizontal un unghi de 60°, in timp ce linia ce trece prin varful coccisului si marginea inferioara a simfizei pubiene formeaza cu orizontala un unghi care are numai 10°. Coloana vertebrald formeazi cu bazinul un unghi a catui deschidere priveste posterior $i mAsoara in medie 110°. illCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Planurile bazinului Planul strimtorii superioare este planul care trece posterior prin promontoriu gi anterior prin marginea superioar’ a simfizei pubiene. Acest plan nu atinge toate punctele anatomice ale stramtorii; el este situat deasupra liniilor nenumite si a aripioarelor sacrate. Planul strémtorii inferioare este planul care trece posterior prin varful coccisului si anterior prin marginea superioara a simfizei pubiene. Nici acest plan nu atinge toate punctele anatomice ale stramtorii, ischioanele raman sub el iar marginea inferioara a ligamentelor sacrosciatice trece deasupra lui. Planurile paralele Hodge reprezinta o serie de sectiuni paralele trasate prin excavatie, au fost descrise de Hodge gi au ramas cunoscute sub acest nume. Cunoasterea acestor planuri explic& multe din fenomenele mecanice ale naster si releva faptul ca axul stramtorii superioare este unul si acelasi cu al excavatiei. Se descriu patru planuri paralele Hodge. Primul plan este planul strémtorii superioare, adic& cel care trece posterior prin promontoriu si anterior prin marginea superioara a simfizei pubiene, Al doilea plan paralel trece posterior prin mijlocul corpului celei de-a doua vertebre sacrate iar anterior prin marginea inferioari a simfizei pubiene. Al treilea plan paralel trece posterior prin articulatia dintre a patra sia cincea vertebra sacrata, prin spinele sciatice si anterior intretaie ischioancle. Al patrulea plan paralel trece posterior prin varful coccisului iar anterior nu mai intalneste nici un element osos. Dincolo de acest ultim plan al excavatiei fitul va intélni planseul pelviperineal, ceea ce va avea drept consecinta orientarea sa in cu totul alta directie. Axele bazinului Prin ax se intelege perpendiculara pe mijlocul planului. Se descriu: un ax al stramtorii superioare, un ax al excavatiei si un ax al stramtorii inferioare. ‘Axul strimtorii superioare este perpendiculara dusi pe mijlocul stramtorii superioare. Acesta este numit si axul de angajare a fatului. Axul excavatici este perpendiculara trecut prin mijlocul planurilor excavatici imaginate de Hodge. Dat fiind ci aceste planuri sunt paralele cu cel al stramtorii superioare, rezultaé cA axul excavatiei coincide cu axul strémtorii superioare. Axul excavatiei poarta si numele de ax de coborare a fatului. Axul stramtorii superioare si implicit si cel al excavatiei, prelungit, ar trece superior prin ombilic iar inferior prin varfull coccisului. De aceea, pentru axul de angajare si cel de coborare a fatului se utilizeazd si denumirea de ax ombilico-coccigian. 2Determinismul nasterii Axul strimtorii infetioare este perpendiculara dusa pe mijlocul planului stramtorii inferioare, Acesta este perpendicular (anatomic vorbind) pe axul de angajare si reprezin(& axul de degajare a fitului, Agadar fatul, ajuns pe plan! jeul pelviperineal, este nevoit sa-si schimbe directia pentru a se exterioriza. Explorarea canalului dur Masurarea dimensiunilor canalului dur se numeste pelvimetrie si are drept scop furnizarea unor concluzii utile pentru stabilirea prognosticului de nastere. Prin pelvimetrie externa se masoari unele diametre externe ale bazinului, aprecierea avand un caracter orientativ (datoriti interpunerii de parti moi). Pelvimetria interna masoara distanfe dintre repere endopelvine si aduce informatii mai fidele. Pelvimetria externd se face cu ajutorul compasului (pelvimetrului) Baudelocque, ale c&rui varfuri (olive) se fixeazi in puncte de reper ce reprezinta extremitatile unor diametre externe, iar pentru anumite dimensiuni cu banda metrica Se masoara urmatoarele diametre: * bispinos, care uneste cele doug spine iliace antero-superioare $i masoar’ 24 cm; el corespunde diametrului transversal maxim al stramtorii superioare; © bicret, care uneste intre ele punctele cele mai indepértate ale crestelor iliace gi masoara 28 cm; el corespunde diametrului transversal median (obstetrical) al bazinului; © bitrohanterian, care uneste partile cele mai proeminente ale celor doud trohantere si masoari 32 cm; * biischiatic, care uneste marginea intern’ a tuberozititilor ischiatice si care are 11 cm; acest diametru se masoard la femeia plasati in pozitic inecologica fh In aprecierea bazinului se mai cerceteazA o regiune anatomica ce poarti denumirea de rombul lui Michaelis, care este delimitat superior de varful apofizei spinoase a celei de-a 5-a vertebre lombare, inferior de varful sacrului (cate corespunde extremitatii superioare a pliului interfesier), iar lateral de spinele iliace posterioare gi superioare (marcate , la femeia cu {esut adipos bine dezvoltat, prin dou gropite vizibile). Dimensiunile acestui romb sunt: diagonala verticala are aproximativ 11 cm iar cea orizontalé 10 cm. in mod normal cele dous diagonale se intretaic astfel incdt diagonala verticalé este impartité in dou’ segmente inegale, cel superior de 4 cm si cel inferior de 7 cm, iar diagonala orizontali in dou segmente egale, de 5 cm fiecare. Rombul lui Michaelis reprezinta proiectia 113CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE cutanata a sacrului; ca urmare diminuarea dimensiunii segmentufui superior a diagonalei verticale relevi o deplasare a promontoriului cu accentuarea inclinarii bazei sacrului, in timp ce segmentele diagonalei orizontale au dimensiuni inegale in cazul bazinelor asimetrice. © alta regiune care se considera util pentru aprecierea dimensiunilor bazinului este triunghiul pubian al lui Trillat, care prezinti o bazi (orizontala care trece la 2 cm sub marginea superioara a simfizei pubiene) si doua laturi ce corespund pliurilor inghinale. Baza acestui triunghi se poate masura cu banda metrica, are in mod normal 12 cm si este in raport cu diametrul transversal al strimtorii superioare. Pelvimetria externa are o valoare relativa, deoarece oasele si partile moi au grosimi variabile individual, de aceea este doar orientativa. Diametrele care au oarecare valoare in explorarea bazinului prin pelvimetria extema sunt: anteroposterior (Baudeloque) si biischiatic Pelvimetria internd reprezinti o metodi de masurare a diametrelor interne ale bazinului si are o valoare net superioara pelvimetriei externe. Se efectueaza prin examen vaginal digital si urmareste intr-un prim moment determinarea diametrulni promonto-subpubian (conjugata diagonal) care are in mod normal [2 cm , din care, scizénd 1,5 cm (indltimea culmenului retropubian), se afl diametrul promonto-retropubian (conjugata vera). Acesta din urma este diametrul util, in functie de care se face clasificarea dimensionala a canalului dur si are in mod normal minim 10,5 em. Tehnica pesupune examen vaginal digital in cursul ciruia indexul $i mediusu! mainii drepte se orienteazi ascendent c&tre punctul cel mai proeminent al unghiului sacrovertebral (promontoriu), mediusul incerc&nd sa-l atinga; cu indexul méinii stangi se repercaza apoi nivelul la care indexul introdus in vagin atinge arcada pubiand si se masoara cu banda metricd distanta de la varful mediusului pana la reperul fixat pe index. Trebuie amintit aici c& in cazul bazinelor normale promontoriul nu poate fi atins. Promontoriul accesibil indica o micgorare a diametrului anteroposterior al stramtorii superioare. Pelvimetria interna mai presupune si m&surarea unui alt diametru intern, diametrul bisciatic; acesta se apreciazi tot prin examen vaginal digital, modificéind pozitia degetelor in vagin, adicd mana examinatoare se roteste cu fata palmara in jos, indexul se indeparteaza de medius deschizénd larg degetele in vagin si se incearcd si se ating’ cele doua spine sciatice. Dupa retragerea mainii din vagin degetele se depArteaz& reconstituind distan' ‘a dintre spine si aceasta se masoara; in mod normal diametrul bisciatic are 10.5 cm. Alte metode de explorare a canalului dur Pelvimetria radiograficd (radiopelvimetria) este o metodA ce utilizeazi razele X pentru misurarea dimensiunilor bazinului. in mod evident datele 4Determinismul nasterii furnizate sunt mai precise ins& riscul iradierii fatului face prohibita aceasti explorare in mod curent. Pelvimetria ultrasonicd este lipsité de nocivitate pentru mama si fat iar datele care se pot obtine sunt destul de aproapiate de realitate. Pelvigrafia este metoda de reprezentare grafica a conturului stramtorii superioare; poate fi realizati radiologic (cu inconvenientele deja mentionate) sau digital. Pelvigrafia digital poate fi realizath usor, cu ocazia examenului vaginal digital, de obicei dup’ masurarea diametrelor; indexul si mediusul alunecé pe conturul stramtorii superioare, cercetand pe rand fiecare jumatate a bazinului. Explorarea arcului anterior trebuie s& verifice forma si curbura arcadei pubiene, grosimea si inclinatia simfizei pubiene; lateral se obtin informatii cu privire la curbura arcurilor laterale; posterior se apreciazi curbura sacrului si inaltimea sa, promontoriul, profunzimea sinusurilor sacroiliace. Datele se pot reconstitui grafic desenfind promontoriul si cele 3 arcuri si se completeazi cu cele furnizate de pelvimetria intend, obtinandu-se astfel o imagine aproximativa a conturului stramtorii superioare. Canalul moale Canalul osos pelvin este cAptusit de formatiuni musculo-aponevrotice si ligamentare care fi reduc intr-o masura dimensiunile dar il fac functional, permisiv pentru alunecarea mobilului fetal tn cursul nasterii. Aceste formatiuni moi, prin reliefurile pe care le creaza si rezistenta variabilA pe care o opun, au si un rol activ in mecanica traversarii excavatiei, participand la inducerea unor miscari specifice fiitului in timpul parcurgerii filierei pelvigenitale. Totalitatea p&rtilor moi care delimiteazi inferior excavatia pelvina poarta numele de planseul pelviperineal. Este un diafragm musculo-aponevrotic ce fixeazé organele pelvine la peretii ososi ai micului bazin gi este traversat de uretri, vagin gi rect. Plangeu! pelviperineal este delimitat de un cadru osteo- fibros format anterior de marginea inferioar’ a simfizei pubiene si ramurile ischiopubiene, iar posterior de coccis si de ligamentele sacro-sciatice. Este impartit de linia transversala care uneste tuberozitatile ischiatice in doud triunghiuri: anterior sau uro-genital gi posterior sau anal. Din puncte de vedere anatomic perineul inchide, inafara de pirtile moi care inchid excavatia pelvina, si organele care strabat plangeul pelviperineal (uretra, vaginul, aparatul erectil, organele genitale externe si canalul anal). fn practic. se foloseste curent denumirea de perineu pentru regiunea perineal’ cuprinsa intre comisura vulvara posterioara si orificiul anal. Structurile musculo-aponevrotice care intr’ in componenta _plangeului pelviperincal, de la suprafata spre profunzime, sunt: 15CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE 116 1. tegumentul, nivel la care se deschid meatul, vulva si anusul; sub piele se giseste tesutul celular subcutanat al regiunii vulvare, dezvoltat la nivelul labiilor mari si redus in rest, cu glandele perimeatale Skene si glandele lui Bartholin. 2. aponevroza perineal superficial este subtire, ca o foiti prin transparenta cAreia se vad muschii superficiali ai acestei regiuni. Are forma unui triunghi (este dispusa la nivelul triunghiului perineal anterior) ale cdrui laturi se insera pe marginea anterioara a fiecdrui ram ischiopubian, varful anterior se contopeste cu ligamentul suspensor al clitorisului iar posterior baza se termina pe muschii transversi, in dreptul liniei biischiatice. 3. planul muscular superficial, dispus intre aponevroza perineala superficiala si foita profunda a aponevrozei mijlocii. Muschii superficiali ai perincului sunt in numar de gase, cite trei de fiecare parte si anume: ischiocavernosii, bulbocavernosii si transversii superficiali ai perineului Muschiul ischiocavernos are forma unei lame curbe ce porneste de pe tuberozitatea ischiatica si ramul ischiopubian si se termina anterior printr-o lama aponevrotica In nivelul radacinilor clitorisului. Are rol tn mentinerea erectilitatii clitorisului. Muschiul bulbo-cavernos inconjoara fata externa a bulbilor vestibulari. Posterior se inser pe centrul tendinos iar anterior pe bulb si pe fata lateral a corpului cavemnos. Prin compresiunea exercitati pe bulbi determin’ erectia clitorisului si constrictia vaginului Transversul superficial este ingust si inconstant, se insera pe tube- rozitatea ischiaticd deasupra ischiocavernosului i se termina la nivelul nucleului fibros central al perineului, unde fibrele se incruciseazd cu cele din partea opusd. Participi la menfinerea tensiunij centrului tendinos perineal. Constrictorul vulvar (vestibular) este un strat muscular redus dispus in interiorul bulbilor si glandelor Bartholin pe peretii laterali ai vaginului. jn acelagi plan se gaseste posterior sfincterul anal, situat in jurul portiu- nii terminale a rectului. El este constituit din fibre arciforme ce se unesc anterior fa nivelul nucleutui fibros central al perineului i pe fata profunda a tegumentului, iat posterior pe rafeul ano-coccigian si faja profunda a tegumentului. 4. diafragma uro-genitali. format din aponevroza_perineala mijlocie ce cuprinde intre foiZele sale (inferioara si superioara) stratul muscular mijlociu. Aponevroza perincala mijlocie are forma de triunghi si este situati (ca gi cea superficial) la nivelul triunghiului perineal anterior. Are o foiti superioar’ subtire care acoper’i muschii si se inserdi pe pubis si la nivelul ramurilor ischiopubiene. Posterior foita superioara trece peste muschiul transvers profund pentru a se uni cu foita inferioara, impreun’Avortul spontan Tratamentul medical este posibil la unele cazuri cu sarcin& ectopicd (tubard in special) necomplicate, diagnosticate precoce. in 1982 Tanaka a propus tratamentul cu Methotrexat, un agent antincoplazic, antagonist al acidului folic. Caile de administrare pot fi: parenteral 50 mg/m’doz& unic& sau tn regimuri diferite (15 mg/zi, 15 zile; 25 mg/zi, 3 zile; 0.4 mg/kgc/zi, 5 zile), per os sau local (administrarea prin punctie pe cale vaginala, sub control ecografic, metoda aplicata prima oar’ in 1987). Succesul tratamentului cu Methotrexat este dependent de selectia riguroasi a cazurilor (poate ajunge la 90% daca beta-HCG < 1000 mUI/ml). Fernandez. a propus in 1991 un scor de calcul al sanselor tratamentului medical. Acest scor ia in calcul 6 elemente, apreciate prin punctaje: 1 punct 2 puncte 3 puncte Durata amenoreei > 49 zile <49 zile 42 zile HCG (mUI/ml) < 1000 5000 > 5000 Progesteron(agiml) | <5 <10 > 10 Durerea absent. provocata spontana, Hematosalpinx cm | <1 em <3cm >3cm Hemoperitoneu cm” | < 10 < 100 > 100 Dac& scorul este mai mic sau cel mult egal cu 12 rata de succes a tratamentului cu Methotrexat poate ajunge la 90%. Scorurile >12 sunt asociate cu rezultate favorabile ale tratamentului medical in cca 40-50% din cazuri. Opinii recente discuta si posibilitatea conduitei expectative in sarcina ectopica necomplicata, atitudine insoliti dar justificat’ de eventualitatea resorbtici spontane a tesutului trofoblastic. Studii multiple sunt in curs pentru a furniza concluzii mai clare. Sarcina gemelara Definitie Sarcina gemelard reprezintA existenta simultana a doi embrioni sau feti in cavitatea uterind. Este varianta cea mai comuni a sarcinii multiple iar evolutia sa poate fi consideratt reprezentativa. Sarcina gemelara trebuie priviti ca o complicatie a gestatiei gi diagnosticala cat mai precoce. 207Determinismul nasterii ajungand Ja centrul tendinos al perineului; ambele foite se unesc gi anterior (inaintea uretrei) constituind ligamentul transvers al perineului ce se continu& cu ligamentul subpubian. Foita inferioari are aceeasi forma si insertie ca cea superioara, ins& este mult mai rezistent& (mai este numita gi ligamentul lui Carcassone). Pe linia median& aponevroza perineala mijlocie este traversati de uretra si vagin, la care este aderenta. Muschii stratului mijlociu sunt transversul profund gi sfincterul uretral. Transversul profund este muschi pereche, plat, ce se insera pe ischioane gi pe ramurile ischiopubiene, de unde se indreapt& spre nucleul fibros central al perineului. Fibrele sale au un traiect transversal, tree posterior fata de vagin si se continua cu cele de pe partea opus&. O parte din fibre trec anterior vaginului gi se contopesc cu peretele acestuia. Acest muschi contribuie la fixarea gi consolidarea centrului tendinos si diafragmei urogenitale, Sfincterul uretral este slab dezvoltat si se intinde de la col pana la meat. fn portiunea lui superioara este circular, iar la nivelul uretrei terminale ce adera la vagin este semicircular cu concavitatea posterior. 5, planul muscular profund striat, dispus intre aponevroza perineal mijlocie si cea profunda, este reprezentat de mugchii ridicatori anali si ischio-coccigieni. Prin modul lor de dispunere formeazé diafragmul pelvin principal, ce se intinde intre peretii vaginului, avand form& de pAlnie cu concavitatea in sus. Pe linia mediana si anterior este strabatut de o fanta numita hiatusul uro-genital, prin care tree urctra si vaginul. Ridic&torul anal este un muschi pereche lat gi relativ subtire ce are doua. portiuni; una externd sau constrictoare si alta internd sau ridicdtoare Portiunea externa este bine dezvoltata, se inserd pe fafa posterioart a pubisului si pe spina sciatic’, fibrele musculare dirijandu-se oblic, posterior gi in jos pani la marginile laterale ale coccisului si rafeul ano-coccigian. La acest nivel fibrele se incruciseazi cu cele de partea opusi. Portivnea intern’ a ridic&torului se insera pe ramul orizontal si descendent al pubisului, deasupra fascicolului corespondent al portiunii externe. Fibrele musculare se indreapti apoi posterior, incruciseaz fetele laterale ale vaginului (constituindu-se ca un important mijloc de sustinere a acestui organ) si fuzioneaza cu fibrele longitudinale ale rectului, fie direct, fie dupa ce s-au incrucisat cu cele de partea opusd in spatiul ce separa rectul de fata posterioar a vaginului. Actiunea ridic&torului este de constrictie rectala prin portiunea externa ce comprima rectul din afari induntru gi in sens anterior, precum si de ridicare in sus si inainte prin actiunea fascicolelor ridic&toare ce produc concomitent si dilatarea canalului anal. Un aspect important este acela ci prin actiunea concertata si tonusul acestor muschi se realizeazi sustinerea organelor pelvine. M17CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Muschiul ischio-coccigian este pereche, triunghiular; cu varful se inser pe spina sciatic’, de unde fibrele se orienteazi posterior si intern ajungand la corpul si fetele laterale ale ultimelor vertebre sacrate si a primelor vertebre coccigiene. Marginea anterioara este in raport cu ridicatorul anal iar cea posterioari cu muschiul piramidal, lsnd un spatiu de trecere pentru pedicolul vasculo-nervos fesier inferior. Muschii ischiococcigieni completeaza actiunea de sustinere exercitata de ridic&torii anali si se opun inclinarii posterioare a coccisului. 6. aponevroza perineal profunda (fascia endopelvina) are forma unei calote, este o formatiune fibroasi continua ce acopera fetele superioare ale muschilor plangeului pelviperineal, captusind si partea excavatiei situata deasupra insertiei acestor muschi. Este formata din doua jumatasi simetrice care se intalnese median forménd rafeul ano-coccigian gi ano-vulvar. Se inser’ pe fata posterioar’ a pubisului, pe ramul orizontal al pubisului, pe linia nenumita si pe marginea superioara a muschiului piramidal. trece peste marea incizura sciatica si ajunge pe fetele anterioare ale vertebrelor S ,S2 . Grosimea fasciei nu este aceeasi pe toaté tntinderea sa, prezinta portiuni mai ingrosate ce constituie asa-numitele ligamente pubocervicale, sacrocervicale gi ileocervicale. Deasupra fasciei endopelvine se gaseste peritoneul pelvin. Este de retinut cA numai la nivelul perineului anterior se gisesc toate cele trei nivele musculo-aponevrotice (profund, mijlociu si superficial). La nivelul perineului posterior ultimele doua straturi lipsesc. in centrul perineului posterior se gaseste portiunea anal a rectului cu sfincterul anal. Lateral de rect sunt fosele ischiorectale. O structuri deosebit de importanti este nucleul central al perineului (corpul perineal), plasat in spatiul recto-vaginal. Acesta are forma unei pitamide cu baza pe tegumentul dintre anus si vulva, iar varful la nivelul muschiului rectovaginal. Este format prin intretiierea fasciilor pelvine i incrucisarea fibrelor musculo-tendinoase ale ridic&torilor anali, transversilor profund si superficial, bulbo-cavernosilor si ale sfincterului anal extern. Corpul perineal este mentinut continuu in tensiune datorité structurilor musculare ce se inser’ la acest nivel, astfel preia presiunea abdominala si sustine organele pelvine. in travaliu vaginul, perineul si vulva sunt treptat si succesiv destinse de prezentatie. Sub presiunea mobilului fetal, portiunile respective ale tractului genital se transforma intr-un canal cu dimensiuni sporite care ocupa excavatia si se prelungeste mult caudal, Canalul prin care evolueaz’ fatul in ~ gursul nasterii este delimitat proximal prin diafragmul cervico-segmentar ce 118 separa cavitatea uterina de vagin, iar distal prin diafragmul perineal centrat pe orificiul vulvar inconjurat de un inel muscular cu rol foarte important tnDeterminismul nasterii pastrarea integritAtii morfologice. Partile moi ale canalului de nastere sunt dilatate pasiv ca rezultat al presiunii prezentatiei care inainteaza. Diafragmul segmento-cervical este cel de a cirui disparitie depinde pro- gresia fatului din cavitatea uterin spre exterior. El constituie principala formatiune ce compartimenteazi cilindrul muscular format din uter si vagin. Excluderea sa dup’ dilatatie complet conduce in final la formarea unui singur canal moale ce include uterul tn totalitate, vaginul, orificiul vulvar si perineul supradestins. Aceast privire de ansamblu asupra cilindrului ciiptusit cu parti moi in care evolueaza ‘fatul pe parcursul nasterii permite intelegerea mai profundd a mecanismului nasterii. Mecanismul naste normale Pentru intelegerea fenomenului, nasterea poate fi aseminata din punct de vedere mecanic cu parcurgerea de catre un mobil ovoidal, neregulat (f&tul), a unui canal curb cu dimensiuni variable (filiera pelvigenitala). Evolutia corpurilor neregulate in canale neregulate se face dupa legea miscarii pe linia de minima rezistent& si dupa legea acomodérii continutului la continator. Conform acestor legi fatul, impins de forta de contractie a uterului, va fi orientat in diferitele segmente ale filicrei pelvigenitale adaptandu-se cat mai bine pentru a fi supus unei cat mai slabe compresiuni. in acest scop fiecare segment al fatului tinde s& se pozitioneze diferit la fiecare etaj al pelvisului si si preia forma nivelului respectiv pentru a-l parcurge cu minim efort. Axul fStului se adapteaza la curburile canalului genital, modificindu-si succesiv orientarea in sensul celei mai facile indoiri. fn consecinté fitul igi modeleazi segmentele, se flecteazd gi se roteste in concordanté cu formele gi curburile canalului pelvigenital. Miscarile craniului si trunchiului sunt asociate, aceste segmente find intim solidarizate, in timp ce pelvisul, mobil intr-o masurd fata de restul trunchiului, se comporti disociat. Mecanismul de nastere are trei timpi: angajarea, coborirea si degajarea, corespunzitor grupelor mari de migcari pe care le executi prezentatia in raport cu stramtoarea superioar§, excavatia gi stramtoarea inferioara. Mecanismul nasterii normale const& in parcurgerea de catre fatul in prezentatie craniand a filierei pelvigenitale cu nivelele ei distincte si va fi descris in cele ce umeaza. Penru 9 mai bund intelegere se descriu separat (desi evolucaza simultan, diferit doar ca etapa de parcurs) mecanismul de nastere a extremititii cefalice si mecanismul de nastere a umerilor, cele doud segmente cu structura osoasa, de loc sau tn micd masura compresibile. Trunchiul si pelvisul 1gCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE repeti timpii de nastere ai capului si nu ridic& probleme deosebite datoriti dimensiunilor mai mici si compresibilitatii acestor segmente fetale. Mecanismul de nastere a extremitatii cefalice Inainte de declansarea nasterii extremitatea cefalica se aflA la stramtoarea superioara in atitudine indiferenté, intermediara sau semiflectata. Initial prezentatia este mobila (nu are contact cu strémtoarea superioar’), pentru ca ulterior, sub influenta contractiilor uterine de travaliu s& se aplice pe conturul stramtorii superioare (adica sa fie in contact intim, dar numai cu partea calotei craniene situati distal, pnd la marea circumferinta). jn perspectiva angajirii are loc orientarea ovoidului cefalic, prin plasarea lui cu circumferinta cea mai mare (diametrul antero-posterior, fronto- occipital) intr-unul din diametrele cele mai mari ale stramtorii superioare (oblice), de obicei in diametrul oblic stang, ceva mai mare decat cel drept. Angajarea inseamna parcurgerea conturului stramtorii superioare de ciitre circumferinta care trece prin diametrul maxim al prezentatiei. Extremitatea cefalicd, cu diametrul siu de angajare (fronto-occipital de 12 cm) plasat pe diametrul oblic stang al stramtorii superioare de 12,5 cm, sau (in pozitiile drepte) pe oblicul drept de 12 cm, parcurge conturul acesteia. Pentru ca angajarea si se realizeze usor este necesar un timp complementar al angajarii, gi anume accentuarea flexiei extremititii cefalice. In acest fel diametrul maxim al prezentatiei este inlocuit cu un diametru mai mic (fronto-suboceipital, de 10,5 cm) gi angajarea se produce usor. Circumferinta care trece prin extremititile diametrului fronto-suboccipital strabate conturul stramtorii superioare. in bazinele cu morfologie normala angajarea se produce sinclitic, adica sutura sagitala se gaseste la distantd egali de promontoriu si pubis. Angajarea asinclitici poate influenta negativ desfasurarea nasterii. Coborfrea reprezinti ca definitie parcurgerea de ciitre prezentatie a excavafiei, portiunea cuprinsa intre stramtoarea superioara si cea inferioara. Un timp complementar necesar pentru coborarea in coditii normale a craniului in excavatie este rotatia intrapelvind ce se poate produce diferit. in pozitiile anterioare rotatia intern’ se face de obicei cu 45° (1/8 de cere), occiputul deplasindu-se de la eminenfa ileo-pectinee la pubis. Diametrul fronto-subbocipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al stramtorii mijlocii. in pozitiile posterioare (OIDP, OISP) rotatia se poate face anterior cu 0 amplitudine de 135° (3/8 de cerc), occiputul ajungand de la simfiza sacro-iliaca la-pubis. in situafii mai pufin favorabile rotafia se poate face posterior, occiputul ajungénd la sacru, urmand ca degajarea s& se facd in occipito-sacrata. 120Determinismul nasterii Dupa ce fruntea ia contact cu fata anterior a sacrului se produce un alt timp complementar al coborarii, deflectarea moderata a extremitatii cefalice; in acest fel fruntea fatului alunecd progresiv pe concavitatea sacrata. Degajarea consti in parcurgerea de citre prezentatie a conturului stramtorii inferioare. Degajarea se face cu deflexiunea progresiva a extremitatii cefalice. Occiputul este prima portiune care se exteriorizeaz’, subocciputul se fixeaza la marginea inferioari a simfizei pubiene jar fruntea, prin deflexiune exagerata, trece de varful coccisului. Mecanismul de nastere a umerilor evolueazi desigur concomitent cu cel al craniului. Odata cu degajarea craniului se produce angajarea umerilor la strimtoare superioara, prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial (12 em) pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a fiicut angajarea craniului (cel mai frecvent pe diametrul oblic drept, de 12 cm). Pentru ca angajarea si se produci fara probleme este necesar un timp complementar, tasarea umerilor. in acest fel diametrul biacromial se reduce la 10,5 cm si angajarea umerilor este posibila. Coborfrea umerilor respecti acelasi timp complementar, rotatia intrapelvin’. Umerii coboaré cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al excavatiei, in timp ce craniul fetal degajat se roteaz extern (fata fatului priveste lateral). Degajarea umerilor se realizeaz& cu inclinarea in jos gi inainte a umarului anterior care se exteriorizeaza de sub simfiza pubian’. Trunchiul fitului suferé o inflexiune in jurul simfizei, umarul posterior aluneci pe concavitatea sacrata gi trece de varful coccisului degajandu-se din canalul dur, apoi depageste comisura vulvara posterioara degajandu-se gi din canalul moale. Trunchiul si pelvisul fetal sunt segmente mai putin voluminoase si compresibile care nu pun probleme deosebite in ce priveste mecanismul de nastere. Lehuzia fiziologica Lehuzia este perioada ce urmeazi dupa nastere, caracterizati prin fenomene ce asiguré revenirea organismului si functiilor mateme la starea de inainte de sarcind precum si alimentatia naturala a noului nascut. in mod tradijional (probabil cu origini biblice) durata total a lehuziei este de 40 de zile (sase siptimani dupa nastere), limit temporala la care organele reproductive revin la normal si cele mai multe femei care nu alapteaza igi reiau functia menstrual. 121CURS DE OBSTETRICA $] GINECOLOGIE fn cursul Iehuziei modificarile anatomice si functionale produse in timpul sarcinii si nasterii se petrec in sens invers, restabilind starea de echilibru anterioara. Desi aceste fenomene au loc pe toata durata lehuziei, in mod arbitrar, datorita unor clemente specifice, lehuzia este impirtitd in trei perioade ¢ Iehuzia imediati rospectiv primele 4 ore ce urmeazi dupa delivrarea placentei; ¢ Iehuzia propriu zisi cu durata de 10 zile dupa nastere: © Iehuzia indepirtati ce include urmitoarele 30 de zile postpartum. Lehuzia imediati Intervalu! primelor 4 ore dupa ce nasterea s-a incheiat este deosebit de important. Lipsa unei supravegheri atente si competente se poate solda cu accidente serioase si chiar interceptarea prognosticului vital matern. Fenomenele din aceasta perioada sunt: = contractile uterine; - retractilitatea uterului; - realizarea hemostazei. Dupa expulzia placentei uterul continua sa prezinte contracii intense si ritmice, cu ferecventa din ce in ce mai redusa, nedureroase sau putin dureroase. Segmentul superior uterin, scurtat si ingrosat (retractat) in urma contractiilor din travaliu, asigura hemostaza prin pensarea intre fibrele miometriale a vaselor ce au irigat teritoriul placentar. Uterul contractat si retractat dup& nastere devine globulos, de consistent fermi si isi mentine aceste caractere (asa-numitul , glob de siguranti Pinard”). Imediat dup& nastere uterul raméne un organ abdominal a carui limit superioara se situeazA la mica distanti sub ombilic; greutatea sa este de aproximativ 1000 g. Volumul de singe care in mod fiziologic se elimina in lehuzia imediaté este de maxim 250-300 ml. Hemoragiile in aceasta perioada constituie riscul major, de aceea se impune supravegherea continu’. Conduita Lehuza ramane in sala de nasteri, in stare de veghe pe tot parcursul celor 4 ore dupa nagtere (pentru o bund colaborare). Se apreciazi starea generala, pulsul, TA, culoarea tegumentelor si mucoasclor, temperatura. Somnolenta, lipsa de reactivitate, vertijele, tulburarile de vedere, acufenele trebuie sa alarmeze. Prin palpare abdominala efectuat repetat la 15-30 minute se constata si se urmiiresc forma gi consistenta uterului, nivelul la care se situeaza limita sa 122Determinismmul nasterii superioara. Imediat dupa nastere uterul are volumul comparabil cu al unei sarcini de 20 siptéméni, limita lui superioara se gaseste la maxim 18 cm deasupra simfizei pubiene, este sferic (globulos) si de consistenti ferma. Situatiile normale sunt cele in care aceste caracteristici se si mentin, Vezica urinara plind poate determina falsd ascensionare a uterului, de aceea dupa nagtere se impune golirea ci, spontana sau prin sondare. Volumul de sfinge eliminat pe caile genitale extemne se apreciazi prin inspectia pansamentului steril vulvar, Ia care se adauga controlul prin masaj abdominal al uterului (uncori, datorité greutitii sale, uterul balanseazi posterior si poate acumula un volum important de sange, aparent sAngerarea exteriorizata nefiind alarmanta). Abaterile de la normal trebuie sesizate rapid pentru a identifica si corecta prompt cauza. Lehuza se menfine sub strict supraveghere, comunicand mereu Cu ea. Atentie particulars necesita cazurile ce au fost gravide cu rise (cardiopate, hipertensive). Accidentele specifice (decompensiri, riz eclamptica, HELLP sindrom) sunt complicatii de o gravitate sporita dac& survin in lehuzie. Pot fi anticipate ca probabile si grave hemoragiile la marele multipare, cazurile cu sarcina gemelara, polihidramnios, anemic cronica; supravegherea acestor cazuri impune atentie si promptitudine deosebite Lehuzia proprin zis& are durata de 10 zile dup nastere. Fenomenele caracteristice sunt: - involutia uterului; ~ secretia de lohii; - instalarea lactatici; - modificdiri sistemice. © Involutia uterului Uterul involueaza rapid dupa nastere, Involutia se datoreaza in primul rand reducerii masive a stimulului estrogenic gi in consecinti a sintezelor proteice 1a nivelul celulclor miometriale. Pe de alt parte, sciderea hormonilor steroizi sexuali secretati in sarcina creste activitatea colagenazei uterine si stimuleazi eliberarea enzimelor proteolitice in circulatie. Concomitent, macrofagele migreazd in endometru si miometru, fagocitele invadeaza fibrele de colagen dintre celulele miometriale gi distrug depozitele de grasime. Sub aspect histologic involutia uterini se realizeazA prin reducerea numarului de fibre musculare $i atrofia lor (histioliza), scdderea vascularizatiei prin reducerea calibrului si hialinizarea unor vase, disparitia edemului. Prin acest important proces de catabolism tisular uterul isi reduce rapid volumul si 123CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE greutatea, involutia fireascd ficdndu-se cu aproximativ 1,5 cm in fiecare zi. La sfirsitul primei siptimdni postpartum uterul cAntireste cca 500 g. In Iehuzie, uterul continu’ si se contracte ritmic si intens dar, spre deosebire de cele din travaliu, aceste contractii sunt de obicei nedureroase sau putin dureroase, cu aspect colicativ, prin aceasta contribuind eficient la eliminarea lohiilor din cavitatea uterina. Frecventa lor se reduce progresiv, 1a 12 ore dupa nastere apare cam © contractie la 10 minute. fn timpul aliptarii pot fi mai intense, datoritd secretiei de oxitocina. Modificarile la locul de implantare a placentei Dupa delivrarea placentei se produce imediat contractia patului placentar pana la o dimensiune mai mic& dacat jumatatea diametrului placentei. Contractilitatea uterului si retractilitatea fibrelor asigurA ocluzia vaselor sanguine, realizeazd hemostaza gi determina consecutiv necroza endometrului Se produce invazia patului placentar de catre limfocite, macrofage i polimorfo- nucleare, formandu-se astfel o baricra cclulara Ja nivelul deciduei restante, care limiteazi extinderea. Initial, zona in care a fost inserati placenta este denivelata gi friabila. Vindecarea acestei ..plagi placentare” survine prin capacitatea de extindere si crestere profund’ a endometrului marginal precum si prin regenerarea endometriala din glandele si stroma de la nivelul deciduci bazalis. Tesuturile alterate sunt indepartate si aria respectiva se acoperd progresiv cu epiteliu nou. La sfarsitul lehuziei propriu-zise refacerea endometrului este completi, cu exceptia zonei corespunzitoare patului placentar, care se acopera mai lent. in ziua a 10-a postpartum plaga restanti decolarii placentei se restringe la cca 3 om, dar vindecarea completi se produce abia dup ined 4-5 sSptimani. Secretia lohiilor Stratul superficial al deciduei, necrozat, se elimina sub forma de lohii, secretie ce contine singe de la nivelul plagii placentare si transudat de pe fata interna a uterului. in primele 3 zile lohiile sunt sanguinolente (lochia rubra), cu striuri de singe si fragmente de {esut necrozat, abundente. in urm&toarele 3 zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent, volumul secretiei scade. La sfargitul lehuziei propriu zise lohiile sunt seroase (Iochia serosa). Mirosul lohiilor este fad, volumul total al secretiei este de cca 1000 ml. 124Determinismul nasterii Secretia lactaté Lactatia este un proces ce se desfasoara in 4 faze: 1. mamogeneza (cresterea si dezvoltarea glandelor mamare); 2. lactogeneza (initierea secretiei lactate); 3. galactopoieza (mentinerea secretiei lactate); 4. faza de automatism mamar. Sani suport modificari anatomice si functionale marcate in cursul sarcinii si lehuziei. Hormonodependenta {esutului glandular mamar este cunoscuta. Fenomenele ce intereseazi sdnii pregitesc nutritia nou nascutului si transferul de anticorpi de la mami la copil. in cursul sarcinii, in primele 20 de siptimni se produc proliferarea celulelor epiteliale, formarea de noi ducte, dezvoltarea athitecturii lobulare. In a doua jumatate a sarcinii proliferarile se reduc, in schimb epiteliul se diferentiaza pentru activitatea secretorie. La sfirsitul sarcinii glanda mamara a cAstigat cca 400 g in volum. Aceast& crestere este rezultatul hipertrofiei vaselor sanguine, celulelor mioepiteliale si tesutului conjunctiv, depunerii de grasime, retentiei de apa si electroliti. Fluxul sanguin este aproape dublu fati de starea de negtaviditate. Aceasta este faza de mamogeneza. Lactatia depinde de echilibrul hormonal. Integritatea axei hipotalamo- hipofizare este esentialé pentru initicrea si mentinerea lactatiei Estrogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore $i complexului areolo-mamelonar. Progesteronul actioneazi asupra acinilor glandulari. Influenta E si P este stins corelata cu actiunile hormonilor seeretati de placenti, tiroida gi a celorlal{s hormoni proteici. Celulele stem glandulare se diferentiaza in secretorii si mioepiteliale sub influenta prolactinei, hormonului de crestere, insulinei, cortizolului si factorului de crestere epitelial. Prolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza necesita in acelasi timp un nivel scizut de estrogeni. Desi pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei creste continuu, hormonii sexuali steroizi placentari blocheaza activitatea secretoric prolactin-indusé a epiteliului glandular (prin stimularea secretiei de PIF la nivel hipotalamic), Hormonii sexuali steroizi si prolactina sunt sinergici in mamogenez& dar antagonisti in galactopoieza. Din acest motiv lactatia nu este initiati decdt dupa sc&derea marcata a nivelelor plasmatice de E, P si HPL placentari, dupa nastere. Secretia initiala premergatoare laptelui matur poartd numele de colostru. Colostrul este un fluid alcalin galbui prezent in cursul sarcinii si in primele 2-3 zile dupa mastere. Are un continut mai bogat in proteine, vitamina A. IG, Na si Cl, are o actiune laxativa si este ideal pentru primele zile de nutritie. 125CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE Instalarea secretiei lactate are loc in a 3-a - a 4-a zi postpartum. Meca- nismul de instalare a secretici lactate este complex, presupune interventia STH. ACTH, insulinei, corticoizilor, oxitocinei. Acest fenomen se poate produce treptat. Uneori secretia lactati se instaleazi brusc, asociat cu angorjarea sAnilor, mastalgii, ascensiune termicd, cefalee, puls accelerat, disconfort. Aceste manifestari constituie asa numita »furie a laptelui”, dureazi aproximativ 24 de ore dupa care remit spontan odata cu golirea sanilor. Laptele uman contine 7% carbohidrati (in special lactozii), 3-5% grisimi, 0,9% proteine, 0,2% substante minerale, 87-88% apa. Principalele proteine din laptele uman sunt cazeina, lactalbumina, IgA, lizozim, albumina, Laptele contine de asemenea o varietate de enzime ce faciliteaza digestia nou nascutului. Toate vitaminele, cu exceptia vitaminei K se regasesc in laptele matern in cantitati suficiente; de asemenea, acizii grasi, ionii si componentele minerale. in laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline, din care IgA reprezinté 90%. Anticorpii din lapte IgA gi lgG asigura imunitatea umorala pe termen scurt si pe termen lung. Functia imunologica a laptelui matern este explicata si prin continutul crescut de leucocite, factori antimicrobieni nespecifici (lizozim), principii antialergice. Alaptarea naturala este din aceste motive modalitatea cea mai indicata de nutritie a nou néscutului Volumul de lapte secretat zilnic varizd individual intre 800 si 1800 ml. Lactatia dureazA 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni. Mentinerea secretiei lactate (faza de galactopoeza) necesita ca stimul suptul periodic si golirea ductelor si acinilor. Hormonu! de erestere, cortizolul, tiroxina gi insulina exercit& un efect permisiv. Prolactina este necesara in galactopoezi dar nu in concentratii mari (pe parcursul lehuziei se constatA scderea progresiva a prolactinei pnd la valori asemanitoare cu cele premergiitoare sarcinii). Suptul mamelonului antreneaza eliberarea de PRL si OXT. Oxitocina stimuleazi contractia celulelor mivepiteliale sia fibrelor musculare netede ale glandei mamare, favorizand ejectia laptelui. fn faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Golirea periodicd a sAnilor prin supt intretine activitatea secretorie. Sistemul hipotalamo-hipofizar isi reia functia ciclicd, secretia hormonilor gonadotropi inhibati de prolactina se reinstaleazi si stimuleazé eliberarea steroizilor sexuali ovarieni. Functia menstrual si ovulatia pot reveni Ja normal. 126Determinisraul nasterii Modificari sistemice a) ale organelor reproductive Dupa nastere colul rimAne dilatat complet in primele 2 zile, este subtire, moale, franjurat, cu minore laceratii. in cursul Iehuzici propriu zise cervixul se inchide progresiv si isi recapat& aspectul anterior nasterii. La 2-3 zile postpartum canalul cervical este inc dilatat 3-4 cm (permeabil pentru index i medius). La sfarsitul primei saptamani dilatatia sa este mai mica de | cm. Orificiul extern devine o fanta transversal, element ce deosebeste femeile ce au n&scut natural de nulipare sau cele care au nascut prin operatie cezariand. Inspectia colului sau examenul colposcopic la scurt interval dupi nastere poate releva ulceratii, echimoze, laceratii. Cicatrizarea complet si reepitelizarca apar 6-12 siptiméni mai tarziu. Edemul stromal si infiltrafia cu celule rotunde, ca si hiperplazia glandelor endocervicale pot persista pana la 3 luni. Dupa nasterea naturalé peretele vaginal supradestins revine gradat (aproximativ in siptiména a 3-a) la conditia anterioara nasterii. Calibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile anterioare. Mucoasa vaginal ramane sensibilé cam o saptamana. Productia de mucus cervical gi alte modificari estrogenice pot fi intarziate la femeile care aldpteazi. Himenul se cicatrizeazi sub forma unor noduli fibrosi ai mucoasei (carunculii mirtiformi). Dilacerarile minore se vindec& rapid si nu necesitS sutura. Muschii voluntari ai planseului pelvin si mijloacele de fixare ale organelor pelvine isi recdstiga gradat tonusul. Lao séptamana postpartum perineul este de aspect normal. b) ale altor organe si sisteme Sistemul excretor Supradistensia vezicii si incompleta golire, cu prezenta urinii reziduale, sunt probleme comune. Mictiunea poate fi dificili datorita inhibitiei reflexe a activitatii detrusorului si spasmului sfincterian produs prin iritatia ridicdtorului anal in cursul nasterii. Vezica voluminoasa poate ascensiona artificial uterului. De obicei, la cateva ore dupa nastere apare o eliminare important de cca 2000 ml urind (criza poliurica). Cca 50% din paciente prezinté o discreti proteinurie timp de 1-2 zile dupa nastere. Dilatatia ureterelor si bazinetelor retrocedeazi in cca 3-4 sptiméni. La un numér redus de paciente dilatatia tractului urinar poate persista 2-3 luni, Fluxul plasmatic renal si filtrarea glomerulari (crescute in sarcina cu cca 25-50%) revin la normal pana la sfarsitul lehuziei. 127CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Sistemul cardiovascular Imediat dupa nastere efortul cardiac atinge un varf de solicitare mai important cu 80% decat valorile anterioare nasterii, determinat de autotransfuzia cu sangele din teritoriul uterin si placentar. Rezistenta vasculara periferic’ creste deoarece nu mai exista circulatia placentara cu rezistenti sc%zuti), patul vascular matern se reduce cu aproximativ 15%. RVP revine la normal in 3 siptamani. Modificiiri sanguine in primele zile dupa nastere se produce o scadere rapida a nivelelor de fibrinogen, plasminogen gi factor VIIT de coagulare; concomitent creste nivelul circulant al produsilor de degradare a fibrinei, datorit4 lizei fibrinei de la nivelul patului placentar. Primele doua saptamani postpartum coagulabilitatea se mentine crescuta si persist riscul trombozelor. Hematocritul creste in prima siptimdana dupa nastere, apoi se normalizeazi. Volumul sanguin creste moderat dupa nastere si revine la echilibru in cca 3 s&ptimdni. Leucocitoza rimane importanta in primele 7-10 zile. Sistemul respirator Volumul rezidual se normalizeazd rapid, Sc&derea inaltimii uterului permite ascensionarea normal a diaftagmului. Capacitatea inspiratorie si capacitatea vitala se normalizeazi mai lent. Sistemul digestiv Hipotonia musculaturii intestinale este caracteristicd primelor zile dupa nastere. Tranzitul se normalizeaza in prima saptamana. Sistemul nervos Existé o labilitate nervoasi caracteristica dupa nastere. Reactiile emofionale pot fi de intensitate variabili (depresii sau psihoze postpartum). Contactul rapid cu noul nascut si suportul psihologic amelioreaza aceste stari. Modificari endocrine Dupa nastere se produce 0 scddere marcatd a concentratiei hormonilor placentari. HPL - nedetectabil dupa 1 zi; HCG - nedetectabil dupa 14 zile. 128Determinismul nasterii Estradiolul scade cu cca 90% in 3 ore, in ziua a 7-a este absent. Sciderea coincide in zilele 3-4 cu angorjarea mamara, PRL la femeile care nu alipteazd revine fa normal in 2 siptamani, La cele care alapteazi exist o scadere gradat ins nivelul bazal riméne tidicat. Echilibrul hidric $i al electrolititor Dupa expulzia fatului si climinarea placentei si lichidului amniotic se produce o sc&dere in greutate de coa 5,5 kg. Incti cea 4 kg se mai pierd, ca rezultat al excretiei fluidelor retinute in cursul sarcini Modificari metabolice Lipidele: concentratia acizilor grasi se normalizeazi in 2. zile; colesterolul si trigliceridele in 6-8 siptiméni. Glicemia: necesarul de glucoza si insulina se restabileste in cca 1 sptamana. Conduita Fenomenele caracteristice lehuziei propriu zise trebuie urmérite atent prin examene clinice si paraclinice. Involufia uterind se supravegheazi prin masurarea zilnicd a inaltimii uterului. Palparea uterului trebuie si constate caracterul ferm al uterul Sensibilitatea dureroasa la palpare constituie un semnal de alarma. Contractile uterine dureroase concomitente cu suptul sunt fiziologice, traduc desoircarea de oxitocina. Secretia de lohii trebuie apreciati sub toate aspectele: volumul eliminarilor, aspectul lohiilor, culoarea si mirosul lor. Orice anomalii trebuie sesizate cu competenti. [nspectia si palparea sénilor este obligatoric pentru a constata instalarea secretiei lactate. Lehuza trebuie instruit4 in sensul respectarii regulilor de igiend corecta (toaleta cu apa si sapun a sanilor inainte si dup fiecare supt, prevenirea ragadelor mamelonare, toaleta organelor genitale externe cu solutii antiseptice, aplicarea unor pansamente vulyare sterile ce vor fi schimbate de 3-4 ori pe zi). Mama trebuie instruitd cu privire la pozitia corectA in timpul aliptarii si manevrele de ingrijire a noului nascut, Angorjarea mamarii se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci, administrarea de antipiretice si oxitocin. ingrijirile generale constau in urmarirea pulsului, tensiunii arteriale, curbei termice. diurezei, Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicatiile. 129CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Daca dupa 24-36 ore de la nastere tranzitul intestinal nu se reia spontan, este indicat& administrarea unui laxativ. Gimnastica respiratorie si ginmastica medicala sunt indicate dupa cca 3 zile de la nastere pentru ameliorarea condifiei generale si revenirea tonusului musculaturii Alimentatia Iehuzei trebuie sa fie variata sis includa toate principiile alimentare. Se exclud din alimentatie condimentele, preparatele conservate, alcoolul, cafeaua. Suportul psihologic al familiei este util si benefic. Lehuzia indepfrtata este intervalul de 30 de zile ce urmeaza lehuzi propriu zise. Fenomenele caracteristice lehuzii propriu zise continua si in aceasta perioada asigurand restabilirea organismului mater la starea de echilibru. Involutia uterului continua, se definitiveaza la 6 saptimani dar nu este niciodaté complet, adici uterul rimane ceva mai voluminos dupa fiecare sarcin’ pentru ci depunerile de conjunctiv in miometru si elastin’ in jurul vaselor sunt permanente. Secretia de lohii se mentine. in sAptimanile 2-3 postpartum lohiile devin mai filante, subtiri, mucoase, de culoare alb-galbuie, aspect ce este determinat de continutul crescut al leucocitelor si celulelor deciduale degenerate. in cursul celei de-a cincea siptim4ni posipartum secretia de lohii inceteaz4, cicatrizarea plagii uterine fiind aproape completa. Desi Johiile sunt un bun mediu de cultura pentru dezvoltarea microorganismenlor, proprietatile bactericide ale tesutului granulos uterin asigura o virtuala cavitate uterind sterili, dac& drenajul adecvat functioneaza. in miometru persisté o moderata infiltratie leucocitaré pana la 4 luni postpartum. Acest aspect trebuie cunoscut daca se impun interventii chirurgicale pelvine in lehuzie. Secretia lactati intr in faza de automatism mamar. Modificdrile generale sistemice continu’, organismul mater revine la conditia anterioara sarcinii. Conduita Fenomenele caracteristice se supravegheaza atent, cateva zile in spital pana la externare gi ulterior la dispensarul teritorial. Starea nou nascutului se evalueaza zilnic de medicul neonatolog. Activitatea sexuala se poate relua dup& 30-40 de zile de la nastere. Contraceptia este utila (orala, injectabild sau prin diafragma). Regulile de igiena personala trebuie strict respectate, 1305 INCOMPATIBILITATILE SANGUINE MATERNO-FETALE Conf. Dr. Iolanda-Elena Blidaru Definitia Incompatibilitatile sanguine materno-fetale produc, in anumite conditii, fenomenul de izoimunizare matern’, care determina boala hemolitica a fatului si nou-nascutului. Aceasti afectiune apare datoriti conflictului imunologic materno-fetal, survenit prin imunizarea organismului mamei fa(& de un antigen eritrocitar fetal, urmata de producerea de anticorpi capabili sa traverseze bariera placentara gi si determine afectarea grava a produsului de conceptie. Generalitati Condijiile de producere a izoimuniziirii materne apar atunci cand pe ctitrocitele fatului existi un antigen (aglutinogen) care lipseste pe eritrocitele materne, indiferent de sistemul de grupa sanguind cdruia ii apartine. Cele mai frecvente izoimuniziri apar fati de antigenele eritrocitare din sistemele Rh si ABO, dar au fost descrise si cazuri rare de izoimunizare fata de alte sisteme antigenice eritrocitare, cum ar fi: Kell, Kidd, Duffy, M,N,S, Diego, Lutheran, Cellano, Lewis (Weinstein). Un sistem de grupe sanguine este alcatuit din mai multi factori antigenici fixati pe eritrocite, fiecare find expresia biochimicd a unui caracter ereditar reprezentat de © geni pozitionati pe una din cele 23 de perechi de cromozomi. Pani in prezent au fost identificate peste 400 de antigene eritrocitare. Antigenele eritrocitare au determinism genetic 100% si se pot grupa in sisteme fenotipice, pind in prezent fiind descrise 14 astfel de sisteme. Dintre acestea, izoimunizarea in sistemele Rh gi ABO prezint’i cea mai mare importanta Practica, datorita atat frecventei lor, ct mai ales implicatiilor patogenice fetale deosebit de grave. 131CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Incompatibilitatea sanguina materno-fetala in sistemul Rh Cadrul general Antigenele sistemului Rh sunt prezente la nivelul membranelor eritrocitare si la nivel tisular (ficat, splina, creier, endoteliu vascular), cele mai importante fiind C, c, D, E, e. in constituirea sistemului Rh intervin cel putin trei cupluri de gene alele, notate Ce, Dd, Ee, pozitionate alaturat (linked) si ocupand trei locusuri specifice si omologe pe bratul scurt al cromozomului 1. Acestea sunt transmise la descendenti independent de caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. Un locus poate fi ocupat numai de 0 singuri gend din cele mentionate. Gena D este dominant, cca mai frecventa, gi determina caracterul cu cea mai mare putere antigenic’. Gena D si antigenul corespunzator este notati astfel in nomenclatura Fisher-Race, fiind cunoscuti gi sub denumirea de Rho, in nomenclatura Wiener. Pana in prezent nu a fost identificat antigenul si respectiv proteina d, iar caracterul Rh negativ corespunde din acest punct de vedere absentei antigenului D. Pentru facilitarea explicatiilor, vor mentine inst tn continuare notiunea de factor d. Genele C si E sunt recesive fata de gena D, determina caractere antigenice minore, au incidenta mai scazuta si, in consecint’, au o importanta mai redusi pentru practica curenta. Genele c si e sunt recesive gi, in caz de homozigotism, conferd individului caracterul Rh negativ. Aceste aspecte sunt determinate de urmitoarele caractere genetice ale antigenelor fiecdrei perechi: — caracterul antitetic: lipsa unui factor din pereche face obligatorie prezen(a celuilalt, dar prezenta unui caracter nu exclude pe celalalt, astfel incat este posibili coexistenta ambilor factori pe acelasi eritrocit (de exemplu, DD, Dd, dd); — caracterul alelomorf, prezent in baza segregarii caracterelor: daci un individ posed ambii factori (de exemplu, D si d), acestia se vor transmnite ereditar separat, in consecinth o persoané Dd primind caracterul D de la unul din parinti si caracterul d de la celalalt; Din acest punct de vedere, pentru fiecare din cele trei perechi de alele, indivizii se clasificd in: — homozigoti, cand poseda unul si acelasi factor alelomorf (de exemplu, DD sau dd); — _ heretozigoti, atunci cind poseda ambii factori (de exemplu, Dd). Caracterul dominant al genei D face ca prezenta ei sa confere fenotipul 132Incompatibilitatile sanguine materno-fetale Rh pozitiy atat indivizilor homozigoti, care poseda DD, cat si celor heterozigoti, care posed Dd, in timp ce indivizii Rh negativi sunt obligatoriu homozigoti (adicd dd). Acest aspect are important in transmiterea caracterului de Rh pozitiv sau Rh negativ la descendenti. Astfel, dacd unul din parinti este Rh negativ, iar celilalt Rh pozitiv homozigot, toti descendentii vor fi Rh pozitiv heterozigoti (dd + DD > Dd, Dd), iar dac& unul din parinti este Rh negativ, iar celalalt Rh pozitiv heterozigot, descendenfii vor fi 50% Rh pozitivi si 50% Rh negativi (dd + Dd > Dd, dd). Dac& ambii périnfi sunt Rh negativi, tofi descendentii vor fi Rh negativi. Prevalenta Distributia antigenelor Rh nu variaz’ in functie de sex, dar prezinta diferente importante legate de rasa si grup etnic, Astfel, caracterul Rh pozitiv este prezent la 99% din populatia asiatica, la 92-93% din indivizii de rast neagra si la 85-87% din totalul celor de rasa alba. Dintre toate grupurile etnice, bascii inregistreazi cea mai ridicati inciden{i a caracterului Rh negativ, care atinge 34%. Se apreciazi ci in Roménia aproximativ 15% dintre femei sunt Rh negative. Desi proportia cuplurilor Rh incompatibile este de 10%, fenomenul de izoimunizare Rh apare in numai 5% dintre cuplurile incompatibile, adicd 0,5% din totalul nasterilor. in ultimele decenii, s-a inregistrat o reducere substantial a numarului de femei izoimunizate, datorité folosirii imunoprofilaxiei_ cu gamaglobulina anti D. Etiologia izoimunizarii Rh Femeia Rh negativa nu poseda anticorpi anti Rh preformati. in cazul introducerii antigenelor Rh non-self in organism, acestea ajung in circulatia generala si, in continuare, determina stimularea sistemului imun in sensul productiei de anticorpi anti Rh, ceea ce induce izoimunizarea femeii. Circumstantele in care este posibild declansarea fenomenului de izoimunizare sunt urmatoarele: * — sarcina heterospecificd (mama Rh negativa gi fitul Rh pozitiv); « profilaxia izoimunizarii Rh incorect aplicati; * transfuziile de singe si derivate Rh incompatibile; * heterohemoterapia; * grefele izologe; Dintre acestea, cel mai important mecanism de izoimunizare este ocazionat de sarcina heterospccifica gi este reprezentat de microtransfuziile feto- materne din cursul puerperalititii, prin care hematii fetale Rh pozitive p&trund 133CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE in circulatia materna. Pasajul hematiilor fetale, demonstrabil cu ajutorul tehnicii Kleihauer- Betcke, este prezent in evolutia sarcinii normale incepand din trimestrul 1 (dupa 8 siptaméni), cAnd inregistreazd o frecventa de 5%, si continua pana la sfargitul trimestrului [I], cAnd atinge freeventa de 47%. Degi circulatia maternd si cea fetali sunt separate la nivel placentar de membrana bazala vilozitar’, cantitati mici de hematii fetale tree din compartimentul intravascular fetal in spatiul intervilos matern, prin traversarea acestui strat celular al barierei placentarc. Prezenta leziunilor placentare determinate de decolarea traumatic’ (avortul spontan si medical, amniocenteza, decolarea prematura de placent& normal inseratd), apoplexia utero-placentara, hipertensiunea indusa de sarcina, corioangiom, coriocarcinom ete. determina cresterea importantd a pasajului de hematii fetale. Momentul principal de amplificare maxima a hemoragiei feto-materne este reprezentat de travaliu si in special de decolarea placentei, iar interventiile din cursul nasterii, ca: administrarea de ocitocice, operatia cezariana, decolarea manuala a placentei, aplicarea de forceps, reprezintA factori care cresc gi mai mult volumul microtransfuziilor feto-materne. O situatie speciala de izoimunizare Rh o reprezinta femeile Rh negative provenite din mame Rh pozitive, care pot fi izoimunizate inca din perioada vietii intrauterine datorité transferului de hematii materne Rh pozitive in circulatia fetala. La acestea, in absenta oricdrui antecedent obstetrical sau transfuzional, sarcina cu un fat Rh pozitiv determina aparitia reactiei anamnestice cu cresteri insemnate ale titrului anticorpilor anti Rh. Desi circumstantele posibil izoimunizante sunt numeroase, in practica, fenomenul de izoimunizare se manifesti mult mai rar, datoriti interventiei urméatorilor factori: — efectul protector al incompatibilitatii materno-fetale in sistemul ABO, datorita carcia hematiile fetale Rh pozitive sunt rapid distruse de aglutininele de grup, inainte ca situsurile antigenice Rh s& stimuleze sistemul imun matern; astfel, riscul de izoimunizare diminua de 5-10 ori; — caracterul individual de ,non-responder”, prezent la 1/3. dintre indivizii Rh negativi, manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un rispuns imun fatd de antigenele Rh; — diferentele de imunogenicitate a antigenului; — pasajul transplacentar insuficient al antigenului de la fat la mama; intre volumul microtransfuziei si riscul de izoimunizare exist’ o proportionalitate directa, cantitatea minima de sange fetal care poate declansa formarea de anticorpi fiind de 0,05 ml. — pasajul transplacentar al anticorpilor materni in cantitat insuficiente 134Incompatibilitiqile sanguine materno-fetale pentru a determina afectarea fetal; — apacitatea diferiti de legare a anticorpilor anti Rh materni la hematiile fetale Rh pozitive. Fiziopatologia izoimunizirii Rh si a bolii hemolitice a nou nascutului Fenomenul izoimunizarii Rh materne si al aparitiei bolii hemolitice a nou-nascutului se desfisoara in mai multe etape. La primul contact dintre organismul matern Rh negativ si hematiile Rh pozitive, acestea sunt fagocitate de macrofage si antigenele prelucrate sunt preluate de limfocite gi plasmocite, la nivelul carora se initiazd si se desfigoari doud procese esentiale: rispunsul imun primar, concretizat in productia de anticorpi specifici, $i formarea memariei imunologice. Anticorpii anti Rh produgi in cursul raspunsului imun primar sunt imunoglobuline de tipul M, care au molecula mare. nu pot trece bariera placen- tar& si apar tardiy in circulatie, intr-un interval de timp de 6 siptimani pana la 6 luni postpartum, dac& izoimunizarea s-a produs prin sarcin’ heterospecific’. De aceea, in cursul primei sarcini heterospecifice, izoimunizarea materna, chiar daci se produce, nu determina afectarea fatului. Sinteza gi eliberarea in circulatie a anticorpilor sunt reglate prin mecanisme de tip feed-back intre titrul plasmatic al anticorpilor si sintezii, procesul putind fi inhibat prin aport pasiv de anticorpi. Instalarea memoriei imunologice reprezintaé un fenomen ireversibil, care va determina reaparitia prompt si ampli a sintezei si titrului de anticorpi circu- anti in cazul oricarei repetari, chiar minime, a stimubirii antigenice specifice. Trebuie subliniat faptul cA procesul imun debuteazi dupa 72 de ore de la momentul izoimunizirii (nastere, avort etc.), timp in care hematiile Rh pozitive fetale circuli liber in sfngele matern, Acest interval reprezinti momentul aplic4rii imunoterapiei pasive in scop profilactic. Ulterior. Ia oricare nou contact al organismului matern izoimunizat cu antigenele Rh, se va declanga un réspuns imun de tip secundar (anamnestic)cu producerea prompti a unor cantitati mari de anticorpi anti Rh de tipul IgG, care, avand molecula mica, pot traversa bariera placentard si trec in ciroulatia fetala. Aceste izoaglutinine se fixeazd pe suprafata hematiilor fetale la nivelul determinantilor antigenici Rh, producdnd initierea unei reactii imune de tip citotoxic II (Coombs-Gell), cu aglutinarea si distrugerea eritrocitelor fetale (hemoliza) in prezenta complementutui seric. Procesul de hemoliza este progresiv gi, in functie de cantitatea gi durata de actiune a izoaglutininelor, determina aparitia anemici si hiperbilirubinemiei fetale. 135CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Anemia tinde sa fie initial compensata prin activarea masiva a tesutului eritropoietic, cu aparitia de focare extensive de eritropoiezA extramedulara, in special la nivelul ficatului si splinei, determinand hepatosplenomegalia, dar i in suprarenale, rinichi, placenta, mucoasa intestinalé. Globulele rosii produse in aceste conditii sunt insuficiente numeric si sunt eliberate imature in circulatie (eritroblasti), ceea ce le face si aibi o rezistenti sc&zuté, contribuind la intensificarea hemolizei si la accentuarea drastic’ a anemiei. Datorita inlocuirii parenchimului hepatic cu tesut eritroformator si a cresterii masive a cantitatii de bilirubina, se produce pe de o parte insuficienta hepato-celulari, ce determina sctiderea sintezei proteinelor, hipoproteinemie si edeme prin scdderea presiunii coloid-osmotice gi, pe de alti parte, obstructia yenei porte si a venei ombilicale, cu hipertensiune in circulatia portal si ombilical si diminuarea schimburilor placentarc, astfel aparand insuficienta placentard. Insuficienta hepato-celulara si placentari accentueazi hipoproteinemia, la care se adauga insuficienta cardiacd datorité anemiei severe, toate concurand Ja aparitia anasarcei feto-placentare, cu moartea fatului in utero sau imediat dupa nastere. in cazurile cu evolutie mai putin sever’, hemoliza determin’ anemia grava congenitalA sau icterul grav congenital. Hiperbilirubinemia determinata de hemoliza are drept consecinta directa aparitia precoce post partum a icterului. Icterul se instaleaz postnatal, deoarece bilirubina prezenti in sfingele fetal trece transplacentar printr-un mecanism de clearance si ajunge in ficatul mamei, unde este conjugata si eliminata. O parte din bilirubina fetala este excretata in lichidul amniotic, unde este in concentratii direct. proportionale cu gradu! hemolizei. fcterul nuclear (encefalopatia bilirubinict) apare atunci cdnd concentratia plasmaticd a bilirubinei indirecte este de peste 18 mg%, cea ce favorizeaza depunerea sa in substanta nervoasa, datorita liposolubilitati. Zona cea mai susceptibild este reprezentata de nucleii bazali. Insuficienta hepatica, prin sctiderea capacititii de glucuronoconjugare a bilirubinei si prin hipoproteinemie, modificarea permeabilititii capilare, a barierei hemato-encefalice si a membranelor celulare si pH-ul sanguin se constituie ca factori patogenici secundari ai aparitiei icterului nuclear. Depunerea bilirubinei la nivelul SNC determina, prin efect toxic direct. asupra celulei, alterarea mecanismelor respiratorii celulare si hipoxie, ceea ce induce aparitia unui sindrom neurologic de tip extrapiramidal In prezent se consider ca elementele cele mai importante in apariti gravitatea hidropsului fetal sunt anemia indelungata si hipoxia consecutiva, si 136Incompatibilitatile sanguine: materno -fetale Patogenia izoimuni: Rh Efectele patogenice ale izoimunizSrii asupra organismului matern sunt minime sau lipseso, rareori putind aparea hipertensiunea indus de sarcina. Efectele patogenice majore se produc asupra fatului, avand manifestiri complexe, cu aspecte clinice diferite, ce includ avortul din trimestrul II, boala hemolitica a nou-nascutului si moartea intrauterind. Diagnosticul izoimuniziirii Rh Diagnosticul prenatal. Evaluarea izoimunizérii materne Deoarece izoimunizarea feto-matema nu determini modificari clinice semnificative asupra organismului mamei, devine importanta cercetarea elementelor de mai jos. 1. Grupa sanguind si Rheul matern Dac mama este Rh negativi, trebuie determinata grupa sanguina si Rh- ul tatalui, Dac& acesta este Rh pozitiv, este important’ determinarea aspectului sau de homozigot sau heterozigot pentru acest caracter, prin utilizarea schemei Mollison, deoarece probabilitatea unei sarcini heterospecifice (fit Rh pozitiv) este de 100% in primul caz gi de 50% in cel de-al doilea. 2. Anamneza Evidentiazé antecedentele semnificative pentru o posibilé imunizare prealabild, ca: — transfuziile sanguine; desi in prezent, practic, nu mai exist izoimunizare prin transfuzii Rh incompatibile, se observa izoimunizari posttransfuzionale fafa de alte antigene eritrocitare: — grefele de organe; — heterohemoterapia; — antecedentele obstetricale reprezentate de avorturile spontane (rise de izoimunizare 3%), avorturile provocate (risc de izoimunizare 5,5%), sarcina ectopic, o prima nastere a unui fat Rh pozitiv (rise de izoimunizare 1-2%, care creste la 17% daca intre mama si fat existi compatibilitate in sistemul ABO), nasterea unor feti cu maladie hemolitica, cu precizarea elementelor care induc cresterea tiscului, constnd in gradul afectarii fetale, varsta gestationala la nastere, felul nasterii si eventualele manevre obstetricale. Probabilitatea izoimunizirii este mare cénd in antecedente existA avorturi mari sau feti cu boala hemolitic’. 137CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE De asemenea, din anamnez4 se pot obtine informatii asupra titrului preexistent al anticorpilor, aspect important in aprecierea acestora ca nou aparuti sau remanenti. 3. Examenul clinic obstetrical Poate fi normal sau, in cazurile cu afectare fetal grav, poate evidentia existenta unei disproporfii intre dimensiunile uterului si varsta sarcinii, uneori semnele mortii fetale in utero. 4, Dozarea anticorpilor anti Rh (izoaglutinina anti D) Este obligatorie la toate gravidele Rh negative, la care exist’ suspiciunea posibilit&tii de aparitie a izoimunizarii (partener Rh pozitiv). Prezenta gi titrul seric al anticorpilor anti Rh pot fi determinate prin reactii de hemaglutinare si testul antiglobulinic Coombs direct si indirect. Testul antiglobulinic Coombs este, in prezent, cel mai utilizat, prin cele doua variante ale sale: - testul Coombs direct, folosit pentru diagnosticul post partum al afectarii fetale, evidentiazi prezenta anticorpilor anti Rh materni fixati pe hematiile fetale Rh pozitive prin aglutinarea acestora in contact cu serul antiglobulinic; — testul Coombs indirect, folosit pentru a diagnostica prezenta anticorpilor liberi de tip IgG din sdngele matern, consti in punerea in contact a serului studiat cu hematii test de grup 0(1) Rh pozitiv, urmata de adaugarea serului antiglobulinic (reactivul Coombs). in cazul prezentei anticorpilor anti Rh, acestia se vor fixa pe hematiile Rh pozitive, determinand aglutinarea lor la addugarea reactivului Coombs. Determinarea titrului anticorpilor materni de tip IgG se obtine prin utilizarea de dilutii succesive ale serului matern in cadrul testului Coombs indirect. Aceast4 testare trebuie efectuat’ obligatoriu la prima consultatie prenatalé si apoi repetatd la fiecare patru s4ptimani, incepand din saptimana a 20-a de sarcina la toate femeile Rh negative. Nivelul critic, de alarmé, al titrului de anticorpi, care indicd necesitatea suplimentirii investigatiilor, variazi in functie de laborator, intre 1/8 si 1/32. Desi este cunoscut faptul cA nu se poate stabili o corelatie directa intre titrul anticorpilor materni si gradul de hemolizé fetala (Davis), totusi experienta practica a pus in evident urmatoarele aspecte: + valoarea predictiva a titrului de anticorpi privind afectarea fetala este majora numai la prima sarcina izoimunizati, sarcinile urmatoare putand fi insotite de titruri crescute remanente, chiar in prezenta unui fat Rh negativ; 138ia titrului de anticorpi la determinarisuccesive este mai importanta decat valoarea absoluté-a acestuia, deoarece cresterea constanta indica faptul cA fatul se afla in pericol, iar sciderea brusc& importanté fn cursul ultimului trimestru de sarcina reprezinté un semnal de alarm, fiind cel mai probabil datorat& transferului masiv de anticorpi in circulatia fetala; ¢ daca anticorpii sunt prezenti in primele 12 siptimani de sarcini, izoimunizarea este preexistentA sarcinii respective, iar dacd apar dupA siptiména a 26-a — a 28-a, izoimunizarea s-a produs in cursul sarcinii respective (1% din cazuri). 5. Examemul ecografic Este deosebit de util, fiind neinvaziv si fara complicafii posibile. Permite localizarea placentei, aprecierea dimensiunilor fatului, cu estimarea dinamica a cresterii si dezvoltarii sale si diagnosticarea precoce si cu mare precizie (89% acuratete de diagnostic — Weiner, 1980) a bolii hemolitice a fatului, pe baza urmatoarelor elemente: + biometria placentard — arat cresterea rapid’ a grosimii placentei: * biometria fetala - arati modificarea raportului intre diametrul biparietal (DBP) si diametrul abdominal transvers (DAT), prin cresterea de volum a abdomenului; © vizualizarea ascitei si hepatosplenomegaliei; © evidentierea semnelor edemului fetal generalizat, cu imaginea in dublu contur cranian la fetii vii. Examenul ecografic poate aprecia gravitatea eritroblastozei fetale prin evidentierea semnele precoce (polihidramniosul si hepatosplenomegalia fetal) si semnelor tardive (edemu! parietal al intestinului, cardiomegalie i hidropericard, sc&iderea contractilitatii cordului fetal, ascita si hidrotorax, edem al scalpului si extremititilor, diminuarea miscarilor fetale, hipertrofie si edem placentar, pozitia anormala de ,,Budha” a Gtului). Examenul ecografic poate inlocui alte investigatii invazive, de exemplu amniocenteza, constituie un suport tehnic necesar pentru acestea, si este deosebit de util in special pentru practicarea transfuziei intrauterine. 6. Amniocenteza Este o investigatie considerata obligatorie de cei mai multi specialisti, in urmarirea sarcinii cu izoimunizare Rh. Consta in punctionarea transabdominala, ghidata ecografic, a sacului amniotic, si prelevarea a 10-20 ml lichid amniotic. Scopul acestei investigatii il reprezint& determinarea concentratici bilirubinei in lichidul amniotic, care reflecta fidel gradul hemolizei fetale, 139CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Indicatiile amniocentezei in cazul:izoimunizarii Rh sunt urmatoarele: — titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare in izoimunizarea aparuta la sarcina respectiva; — titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare in cazul izoimunizirii preexistente si/sau in contextul evolutiei patologice a sarcinii (polihidramnios, hipertensiune indusi de sarcina) sau a unci anamneze cu morti fetale in utero, jictere neonatale grave, exsanguinotransfuzii, anasarca fetoplacentara. Momentul efectuariiamniocentezei depinde de titra! anticorpilor anti Rh gi de existenta antecedentelor de afectare fetali, fiind situat in general dupa 18-20 siptiméni si cel mai frecvent la.28 de siptimani de sarcin&. La cazurile la care se impune, amniocenteza poate fi repetat’ dupa un interval de 1-4 saptamani. Alaturi de dozarca bilirubinei (valorile de peste 0,42 mg% sunt considerate patologice), care riméne determinarea cea mai importanté pentru valoarea sa predictivi asupra severitatii eritroblastozei fetale, in lichidul amniotic prelevat mai pot fi dozate si alte componente biochimice, ca: hemoglobina (valorile patologice depasesc 1,67 mg%), proteinele, anticorpii anti Rh, LDH (indicator sensibil al deficitului fetal de oxigen), transaminazele gi coline-sterazele, pigmenjii meconiali (prognostic sumbru). Deosebit de important este studiul raportului lecitini/sfingomielina, care poate aprecia gradu] de maturitate pulmonara. fn prezent, aprecierea cantitAtii de bilirubind se face printr-o metod4 indirect, de mare acuratefe, reprezentati de spectrofotometria lichidului amniotic, cu calcularea densitatii optice si a indicelui optic de absorbtie in lumina monocromatica cu lungimmea de unda de 450 milimicroni. Prezenta bilirubinei se traduce printr-o crestere a densititii optice a lichidului amniotic la lungimea de unda respectiva. Interpretarea rezultatelor se poate face prin mai multe metode. in practica, cel mai frecvent este utilizata metoda Liley, care evalueaza gravitatea afectarii fetale prin inscricrea valorii indicelui optic obtinut pentru proba prelevata in diagrama Liley. Aceasta este o reprezentare grafic’ ce contine trei zone, corespunzitoare celor trei grade de afectare fetald: — zona inferioara (zona I), cu indice mai mic sau egal cu 0,2; fatul nu este afectat; investigatia se repeti la 34 de siptiméni si, dacd valorile sunt stationare sau au tendinta la scddere, sarcina este [Asati s& evolueze spre termen; — zona medie (zona II), cu indici 0,21-0,34; fatul este moderat afectat gsi este sigur Rh pozitiv; investigatia trebuie repetati dupa 2-3 saptamani; — zona superioara (zona III), cu indice 0,35-0,7; fatal este sever afectat; daca varsta gestationala este sub 34 de saptamani, se indic& 140anume; sunt: Incompatibilitafile sanguine materna-fetale transfuzia intrauterina, iar dacd este peste 35 de saplAmani, se indic& nasterea inainte de termen. Varsta sarcinii este un element important in aprecierea indicelni optic, a caruj valoare este riguroasa intre 28 si 36 de siptimani. 7. Cordonocenteza Este 0 investigatie moderna, care tinde si inlocuiascé amniocenteza in multe cazuri. Consta in prelevarea de sAnge fetal din cordonul ombilical prin punctionarea acestuia ghidata ecografic pe cale transcutanaté (transabdominala). Aceasti metodi permite evaluarea directi a parametrilor s4ngelui fetal, si hemoglobina si hematocritul; grupa de snge si Rh-ul; testul Coombs direct; concentratia bilirubinei; numarul de reticulocite; nivelul proteinelor serice. Metoda este preferabili amniocentezei, tn special pentru estimarea gradului de anemie fetal, find mai exacté decat aceasta in cazul sarcinilor sub 28 de sptamani. 8. Alte investigayii Mai putin folosite in prezent, dar care pot fi practicate in cursul sarcinii, examenul radiologic simpli sau amniografia, efectuata cu ocazia amniocentezei, pot evidentia in afectirile fetale severe edemul scalpului fetal si al partilor moi, volumul crescut al lichidului amniotic si deglutitia lent’ a acestuia de catre fit, atitudinea caracteristicd “de Budha” a fatului, cu proeminenta abdomenului si indepartarea membrelor de corp, ingrosarea caracteristica. a placentei; dozarea estriolului urinar, reflecta starca fatului; aprecierea reticulocitozei materne, printr-un test propus de Kondi, lacobescu si Moulinier; acest test se bazeazi pe cresterea reticulocitozei mateme peste valorile normale de 1-1,8%, ajungdnd la 2,2-5,6%, ca o consecinti a activititii eritropoietinei fetale, stimulata de anemia hemolitica a acestuia. Indexul reticulocitar are valoare numai in condifiile in care nu existi anemie maternd concomitenta de diverse cauze. biopsia vilozitara placentara, cu aplicabilitate redusi. 14tCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Diagnosticul postnatal. Maladia hemolitica a fitului si nou-ndseutului Diagnosticul clinic Formele clinice de manifestare a bolii hemolitice sunt reprezentate de anemie, icter cutanat, icter nuclear gi anasarca feto-placentara. O alta clasificare este aceea in functie de gradul afectarii fetale, in forme usoare, moderate si severe. a) Forma ugoara. Se refera la anemia hemolitici a nou-niscutului (anemia gravi congenitali — maladia Ecklin), care afecteazi aproximativ jumitate dintre cazuri, si se manifest la nastere, prin anemie cu valori ale hemoglobinei de 12-14 g% (normal 16-18 g%), icter ugor sau absent, valori ale bilirubinemiei sub 3,5 mg% (normal sub 2 mg%), stare generalii relativ bund, ficatul si splina palpabile. Desi concentratiile hemoglobinei gi bilirubinei pot inregistra 0 evolutie patologicA pind in a doua saptimana de viata. de obicei aceasti forma nu impune tratament prenatal si are un prognostic bun. b) Forma moderata. Include icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel), care afecteazi aproximativ un sfert dintre cazuri gi se manifesta postnatal prin anemie moderati, cu valori ale hemoglobinei de 7-12 2%, icter progresiv, ce debuteazi precoce in primele 48 de ore si devine rapid intens, valori ale bilirubinemiei de peste 10 mg%. fn absenta unui tratament adecvat, acesta evolueaza in 2-3 zile catre icter nuclear (encefalopatia bilirubinica), care apare peste pragul bilirubinemiei de 18 mg%), manifestat printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu torpoare, spasticitate generalizatd (opistotonus), temperatura instabila, reflexe alterate, tulburari de deglutitie, tipat caracteristic, privire ,,in apus de soare”, convulsii, dispnee si, uneori, paralizie central si exitus in aproximativ 6 zile. La supravietuitori, raman sechele grave neurologice motorii (hipertonie), psihice (retardare) gi senzoriale (surditate). Acesté forma impune tratament precoce in perioada neonatala, prin exsanguinotransfuzii si fototerapie, care imbunati{esc substantial prognosticul. c) Forma grav. Include anasarca feto-placentara (maladia Schridde), care afecteazi aproximativ un sfert dintre cazuri, si se manifesta prin anemie severd, cu valori ale hemoglobinei din singele din cordon sub 7-12 mg%, edeme generalizate (edem al scalpului si membrelor), ascitd, revarsate lichidiene in pleura gi pericard, hepatosplenomegalie cu insuficienté hepato-celulara, uneori insuficienfé cardiac congestiva, vilozititi placentare miarite si edematiate, moarte fetal in utero sau imediat dupa nastere. fn anasarca feto- placentara, cel mai adesea copilul se naste prematur, mort, macerat, avand dimensiuni exagerate, ca si placenta. in aceasté forma de maladie hemolitica, tratamentul prenatal se impune. 142Diagnosticul de laborator Investigatiile hematologice practicate la nastere au drept obiective: confirmarea precoce a diagnosticului; supravegherea evolutiei; indicarea terapiei adecvate; stabilirea prognosticului. Determinirile care trebuie efectuate in sangele recoltat din cordonul ombilicat sunt reprezentate de: — grupa sanguina si Rh-ul; — hemoglobina gi hematocritul; ~ bilirubina serici, in special cca indirecti cu semnificatie prognostica si terapeutic’, deoarece fixeaz& indicatia de exsanguinotransfuzie la valori de peste 18 mg%:; — numanal de reticulocite; — testul Coombs direct. Diagnosticul diferential ¢ al anemici — se face cu alte forme de anemie neonatal, cum ar fi: anemia infectioasa (apare mai tardiv), anemia din placenta praevia; alte forme © al icterului — se impune cu icterul fiziologic (mai tardi de icter hemolitic, cum ar fi in cazul incompatibili ABO, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza, boala Minkovski- Chauffard (rare), icterele grave infectioase (rare gi tardive), malformatiile cdilor biliare (icter in doi timpi, tardiv), © al anasarcei feto-placentare — se face cu macrosomia felal si cu edemul fetal din sarcina la diabetice. Prognosticul Prognosticul matern este in general bun, accidentele transfuzionale la femeile izoimunizate fiind in prezent exceptionale. Prognosticul fetal este rezervat, fiind conditionat de circumstantele izoimunizarii materne, severitatea leziunilor, forma clinic’ de boali hemolitica. Totusi, in conditiile actuale de dispensarizare a sarcinii si terapie, morialitatea perinatala a scdzut de la 50% la 8%. Conduita Conduita profilacticé cuprinde: misuri de profilaxic general si profilaxia speciala. L. Profilaxia generalé. Se aplicd inainte de aparitia sarcinii, in cursul evolutiei sarcinii si in timpul nasterii. 143CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE inaintea aparitiei sarcinii se impune: © atentie deosebiti pentru evitarea transfuziilor de singe, hemoterapici sau grefelor incompatibile din punct de vedere al sistemului Rh, in special la persoanele de sex feminin Rh negative; © determinarea grupei sanguine si Rh-ului in cadrul analizelor prenupfiale, pentru a se depista cuplurile Rh incompatibile, care pot fi astfel avizate. in cursul evolutiei sarcinii, se recomanda: © =mentinerea primei sarcini aparute la femeile Rh negative cu partetier Rh pozitiv; © dispensarizarea atentA a sarcinii pentru a depista prin investigatiile mentionate anterior aparitia posibili a anticorpilor. La nastere — este importanté evitarea utilizdrii nejustificate a ocitocicelor, manevrelor obstetricale, operatiei cezariene si extractiei manuale a placentei, care sunt factori ce determin cresterea cantitativa a hemoragiei feto- materne si implicit a riscului de izoimunizare. 2. Profilaxia speciala Se bazeaz4 pe administrarea imunoglobulinei anti D la femeile Rh negative neimunizate cu ocazia oricirei situatii potential izoimunizante. Imunoglobulina anti D este o IgG cu greutatea molecularé 7S, extrasi din plasma umani ce contine titruri inalte de anticorpi anti D. Mecanismul de actiune. Administrarea imunoglobulinei anti D suprima rispunsul imun matern in cazul expunerii femeii Rh negative la hematiile fetale Rh pozitive, efect explicabil prin mai multe mecanisme posibile = actiunca centrala de blocare Ia nivelul imunocitelor, pe care le face incapabile de rispunsul imun primar (insuficient argumentata); ~ blocarea situsurilor antigenice de la nivelul eritrocitelor, care determina inhibitia proliferarii celulelor formatoare de anticorpi, prin imposibilitatea recunoasterii antigenului; acest mecanism, desi discutabil, demonstreazi interventia obligatorie in cadrul imunosupresiei induse de imunoglobulina anti D a etapei de fagocitozA accelerata a eritrocitelor Rh pozitive opsonizate de caitre macrofage; = mecanismul deflectiei clonale (Hummel), care explicd actiunea imunoglobulinei anti D prin fixarea sa pe suprafata eritrocitelor Rh pozitive, urmata de “deturnarea” raspunsului imun matem cétre situsurile antigenice reprezentate de markerii genetici ai 144Incompatibilitagile sanguine materno-fetale imunoglobulinelor administrate. Indicajiile. Imunoglobulina anti D trebuie administrati Ia toate Femeile Rh negative netzoimunizate (anticorpi absenti) in urmitoarele circumstante: ~ in cursul sarcinii, la 28-32 saptamni, cdnd tatal este Rh pozitiv; — postpartum, in primele 72 de ore, daci nou-ndscutul este Rh pozitiv; — dupa orice situatie posibil izoimunizanta, ca: amniocenteza (rise de imunizare 6% din cazuri), biopsia vilozitaqilor coriale, avortul spontan, terapeutic gi la cerere, sarcina ectopici, mola hidatiforma, erorile transfuzionale cu singe integral sau derivate, plasmaferezi, concentrate plachetare; — in sarcinile complicate cu metroragie, ca rezultat al decolarilor placentare, de exemplu apoplexia utero-placentara, traumatismele prin accident rutier etc., care accentneaz4 hemoragia feto-materna, Conform opiniei generale a specialistilor, in orice situatie de dubia privind aplicarea profilaxici cu imunoglobulina anti D, este preferabili ad nistrarea acesteia. Imunoglobulina anti D nu are contraindicatii, dar adminis- trarea sa la femeile cu izoimunizare preexistenti este ineficienta, deci inutila. Modul de administrare, Imunoglobulina anti D produsé in Romania contine 200 pg in fiola de 2 ml, iar cea din import 300 pg. Administrarea unci doze standard de 300 ug ofer’ protectic in cazul pasajului a 30 ml de singe fetal sau a 15 ml de hematii Rh pozitive. Aceasta dozA standard este suficienté pentru administrarile de rutina din cursul sarcinii si din postpartum, atunci cand nasterea a decurs in parametri normali, precum si dupa amniocentezA, avort ete. Deoarece, in ciuda rezultatelor foarte bune obtinute, s-a observat persistenta unui procent de 2% esecuri, explicat prin dozele insuficiente administrate, in prezent se recomanda calcularea dozei adecvate, in special cind se suspicioneaza trecerea unei cantita{i mai mari de sange fetal in circulatia materni (apoplexia utero-placentara, decolari placentare posttraumatice, nastere prin cezariand, manevre obstetricale ca versiunea extema, decolarea manuald a placentei). Aprecierea dozei necesare se face prin: — testul Coombs indirect, care determina concentratia de imuno- globuline anti D circulante dup 24 de ore de la administrarea dozei standard. In cazul in care testul este pozitiv, cantitatea de imunoglobulina administrati a fost suficienta. in caz contrar, este necesard aplicarea testului Kleihauer-Betke. — _ testul Kleihauer-Betke estimeaza cantitatea de hematii fetale intrate in circulatia mated. Tehnica se bazeazA pe evidentierea acestora, prin comportamentul diferit al hemoglobinei fetale fata de cea adulta, in mediul acid. Acesta degradeazi hemoglobina adulti, in timp ce hemoglobina fetala 145CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE riméne acido-rezistenté si se coloreazi in rosu cu eozina, permiand identificarea gi numararea hematiilor fetale, chiar in numar foarte mic, de exemplu in raport de 1/30.000 pand fa 1/50.000 hematii materne, ceea ce aratii sensibilitatea ridicata a acestei tehnici. {n continuare, se calculeaz’ volumul de sdnge fetal transferat la mam si necesarul de imunoglobulina anti D prin inmultirea procentului de hematii fetale cu hematocritul si volumul sanguin mater. Eseeurile profilaxiei sunt datorate: — administrarii unor doze insuficiente, — administrarilor tardive; ~_ utilizirii unor preparate de calitate inferioar’: - administrarii la femei a caror izoimunizare, desi prezent&, nu a putut fidiagnosticat’. Conduita curativé Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de: corectarea anemiei si sciderea concentratiei bilirubinemiei fetale. Decizia terapeutica la cazurile cu izoimunizare Rh confirmaté depinde de varsta sarcinii $i gravitatea afectarii fetale. in scopul prevenirii formarii anticorpilor anti D, indepartarii celor deja formati sau blocarii actiunii acestora asupra hematiilor fetale au fost folosite in trecut o serie de procedee terapeutice care, ins, nu si-au dovedit eficacitatea sau aplicabilitatea larga. Dintre acestea, mentionam: — plasmafereza, utilizati pentru a elimina concentratiile mari de anticorpi prezenti in serul femeilor puternic izoimunizate, inainte de 20 de saptamani; a demonstrat rezultate inconstante si riscuri care depasesc beneficiile terapeutice (anemic, hipoproteinemie, hepatit’); — administrarea de prometazin’ in doze mari (100-300 meg/zi), utilizat& datorité efectului sau inhibitor asupra activitatii macrofagice si de diminuare a hemolizei printr-o actiune de stabilizare a membranei celulare, demonstrate experimental pe animale, dar neconfirmate la om; — administrarea orali de extracte liofilizate din membranele eritrocitelor Rh pozitive a fost testata in scopul stimularii formarii celulelor T supresoare, care ar determina scaderea productici de anticorpi; metoda nu a demonstrat beneficii terapeutice; — corticoterapia, in legditurd cu care s-a afirmat initial cé ar diminua concentratia bilirubinei in lichidul amniotic, printr-un efect de inhibitie a hemolizei imune; nu a putut fi demonstrata ca eficienta de studiile ulterioare; a - administrarea de vitamine C, K, E, in scopul consolidarii barierei placentare, are o eficient& redusa, fiind utilizati in special in formele usoare si medii de izoimunizare. 146Incompatibilitapile sanguine materno-fetale Atitudinea terapeuticd modem’ presupune explorarea agresiva prin amniocenteza diagnostic si/sau cordonocenteza si examene ecografice repetate, care permit stabilirea cu acuratete a diagnosticului si orienteaz4 conduita catre transfuzia uterina in cazuri atent selectate sau c&tre nasterea inainte de termen, in cele mai multe situatii. 1. Transfuzia intrauterina Este indicati la pacientele a cAror sarciné are varsta sub 34 de saptaméni, analiza spectrofotometrici a concentratici bilirubinei in lichidul amniotic este plasati in zona III a diagramei Liley si/sau hematocritul fetal, determinat prin cordonocentez, este sub 30%. Aceast{ metoda poate fi aplicaté la nevoie de la 18 saptamani de sarcina gi consta in administrarea de hematii de grupi 0, Rh nogative, care sunt compatibile atét cu cele mateme, cat si cu cele fetale, si sunt negative pentru Virusul hepatitei B, citomegalovirus si HIV. Caile de administrare a transfuziei intrauterine pot fi: intraperitoneala sau intravasculara. a) Transfuzia fetala intraperitoneald reprezinti metoda clasica, introdusi de Liley, in 1963. Din punct de vedere tehnic, const din introducerea unui cateter, sub ghidaj eoografic, prin perctele abdominal matern, peretele uterin, lama de lichid amniotic gi peretele abdominal fetal, pana in cavitatea peritoneal, Prin acest cateter se introduce mas& eritrocitari cu calitatile mentionate. Hematiile sunt absorbite de ctre sistemul limfatic in 24-48 de ore si, ulterior, intra in torentul circulator fetal, volumul de masa eritrocitar’ necesar fiind de aproximativ 60% din volumul sanguin fetal corespunzator varstei gestationale respective. Acesta este apreciat prin formula: volum sanguin fetal = (numarul siptimanilor de gestatie — 20) x 10, Ritmul de administrare este de 2 ml/min, Transfuzia peritoneali poate fi repetati dupa 2-3 saptamani, pana la atingerea matut pulmonare fetale, demonstrati prin raportul lec /sfingomielina, cand se procedeaza la declansarea nasterii, Trebuie subliniata opinia generala asupra importantei aportului cxamenului ecografic in timp real, pentru evaluarea corectA a stiri fitului inainte, in timpul gi dupa transfuzia fetala. Rezultatele favorabile obtinute in urma utilizarii acestei metode s-au materialjzat prin cregterea procentului total de supravietuire al fetilor cu boali hemoliticd forma grava la 50-85%, mortalitatea globala scazand sub 8%, Complicatiile care pot apare prin utilizarea metodei sunt: — leziuni ale unor organe ale fatului (ficat, intestin, vezick); — declansarea travaliului prematur; — Tuptura prematura a membranel - corioamniotita; 147CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE — mortalitatea perinatala atribuita tehnicii in sine este de 3-4%. {n prezent, desi transfuzia intraperitoneal nu este abandonata, aceasta a devenit un procedeu secundar, aplicabil in situatii limitate (Harman gi colab., 1990), find inlocuité de transfuzia fetala intravasculara. b) Transfuzia fetald intravasculard, introdusa in practica din 1981, de Rodeck gi colab., a fost practicata initial cu ajutorul fetoscopici, inlocuita in prezent de ghidajul ecografic. A inlocuit aproape complet metoda transfuziei intraperitoneale, fat& de care prezinté urmatoarele avantaje: — posibilitatea evaluarii exacte a hemogramei fetale, astfel incdt fetii cu afectare severa pot primi exact cantitatea necesara de singe; — intervalul de timp dintre transfuzii poate fi mai mare; — nasterea poate fi amanata pani la o varsta gestational mai mare; — rezultatele obtinute sunt superioare in privinta supravietuirilor fetale, scorului Apgar la nastere si procentului de nasteri pe cale vaginala. Metoda este indicat in cazul fetilor cu anemie sever (hematocrit < 30%) in scopul mentinerii hematocritului in limite apropiate de valorile normale pentru varsta gestationala respectiva (hematocritul = 45-50%). Din punct de vedere tehnic, metoda consti in precizarea initiala prin examen ecografic a pozitiei ftului gi sediului insertiei placentare a cordonului, urmata de introducerea unui cateter prin peretele abdominal mater, peretele uterin, cavitatea amnioticd si plasarea sa in lumenul venei ombilicale, in imediata apropiere a placentei, pacienta aflandu-se sub anestezie generala si antibioterapie de protectie. La incepul, se recolteazi sdnge fetal pentru determinarea pretransfuzionala a hematocritului si stabilirea nevesititilor terapeutice, se administreaza fatului un preparat curarizant i.v. sau im., pentru a-l impiedica si provoace dislocarea cateterului prin migcirile activ: transfuzeaz masa eritrocitar’ care trebuie si indeplineasc’ aceleasi condi si in cazul transfuziei intraperitoneale si, in final, se recolteazi o noua probi de singe, pentru verificarea hematocritului fetal. Transfuzia poate fi repetati dupa 2-3 siptimani. Cantitatea de sange administrat& depinde de varsta gestationala. fn urma transfuziei intravasculare, se produce o inhibitie a productiei de eritrocite fetale, care antreneazd, prin reducerea numarului de hematii Rh pozitive care tree bariera placentara, o reducere a stimularii sistemului imun matern, rezultatul fiind obtinerea conditiilor de siguranta care si permita nasterea la termen si sc&derea morbiditatii si mortalit&tii perinatale (rata supravictuirilor = 96%, Weiner, 1991}. Complicatiile metodei pot fi: — bradicardia fetala, intdlnit& in 7% din cazuri; — sdngerarea la locul punctiei vasculare, posibil& gi mai grav in cazul punctiilor arteriale; 148— amniotita, in 0,5% din cazuri; — ruptura prematura a membranelor, in 0,4% din cazuri: — alte complicatii posibile sunt hiperkalemia, aparitia de chist porencefalic, inhibitia eritropoiezei neonatale; — mortalitatea perinatal totala atribuiti metodei este de 0,8%, fiind la fetii cu anasarcd de 10-15%, fata de 0-2% la restul. Morbiditatea tardiva fetal& este relativ minora, si poate fi atribuité in special prematuritat 2, Nasterea inainte de termen Constituie alternativa terapeutica pentru sarcinile de peste 34 de saptamani, la care rezultatele spectrofotometrice se situeazi in zona 3 a diagramei Liley sau hematocritul fetal este sub 30%. Indicatia de nagtere inainte de termen trebuie stabilit&i numai atunci c&nd sunt indeplinite urmatoarele conditi — fiscurile asociate prematurititii sunt mai reduse decat cele determinate de transfuzia intrauterind, situatie care apare evidenta dupa 34 de saptaméni gestationale: — maturitatea pulmonari fetala este confirmata atat prin raportul lecitind/sfingomielina mai mare decit 2/1, cat gi prin prezenta fosfatidilglicerolului; — disponibilitatea echipei de specialisti— obstetrician si neonatolog — sia materialului si echipamentelor necesare acordarii ingrijirilor imediate nou-nascutului este asigurati. Nasterea poate fi obtinuta prin: a) declansarea artificiala a travaliului, metod’ uzuali in cazul multiparelor, la care se realizeazi prin amniotomie si perfuzie ocitocicd sau administrare de prostaglandine. in cursul travaliului, trebuie mentinufi parametrii normali de durata si dinamica a nasterii si trebuie urmarita atent, prin monitorizare, starea fitului, a cArvi fragilitate datorat bolii hemolitice este accentuaté de prematuritate. Se impune pensarea rapida a cordonului dupa expulzie si prelevarea de esantioane de sange fetal din cordon pentru determinarile de laborator. Daca nasterea nu se declanseazA in 6-12 ore, se practic’ operatia cezariana, b) operatia cezariand se indic& in urmatoarele situatii: — esecul tentativei de declangare artificial a nasterii; — _ nasterea se impune inainte de 34 de siptimani; — anemia fatului este deoscbit de severa, determinand incapacitatea acestuia de a tolera hipoxia relativa din cursul travaliului; — evolutia defavorabilé a travaliului (suferint fetala supraadaugata, 149CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE travaliu prelungit). Conduita postpartum Terapia vizeazd evitarea aparitiei unei hiperbilirubinemii grave si corectarea anemiei la nou-nascut. Metodele terapeutice moderne aplicabile in acest scop sunt: exsanguinotransfuzia, fototerapia si administrarea de fenobarbital. Exsanguinotransfuzia, introdusa de Wallerstein, reprezinta metoda de tratament cea mai important’, deoarece raspunde urmatoarelor obiective: — scaderea rapida a titrului anticorpilor materni prezenti in circulatia fetala; — corectarea anemiei; — inlocuirea hematiilor fetale cu hematii Rh negative, care nu pot fi lezate de anticorpii materni rimasi in circulatia fetal’; = diminuarea hemolizei prin eliminarea hematiilor fragilizate de conflictul imunologic; — sc&derea rapida a concentratiei bilirubinei cu inlaturarea pericolului de icter nuclear (bilirubina scade cu 25% la fiecare exsan- guinotransfuzie). Exsanguinotransfuzia este preferabila transfuziei simple, si datorita faptului c& nou-nascutii anemici au presiunea venoasi crescuti. Indicatii: — imediat dupa nagtere: anasarca feto-placentara, prezenta hepato- splenomegaliei, testul Coombs direct pozitiv, bilirubinemia fetalé in apropierea pragului critic de 18-20 mg%, anemia severii (hemoglobina sub 12 g%), nou-nascutii sub greutatea de 2500 g, la care valorile hemoglobinei si bilirubinei din cordon sunt la limita. Momentul aplicarii procedeului se situeazd in aceste situatii in primele 10-16 ore dupa nastere. — tardiv dupa nastere: icter intens, prelungit, in functie de rata cresterii bilirubinemici, care se determin’ de 2-3 ori pe zi, de maturitatea nou-nascutului gi de prezenfa sau absenta altor complicatii. Tehnica consti in introducerea unui cateter prin vena ombilicala pana in vena cava inferioara (12 em) si extragerea si injectarea altemativa a cate 10 ml sAnge izogrup Rh negativ, pana la cantitatea totald de 80-100 mi/keorp. Se pot efectua, la nevoie, 1-5 exsanguinotransfuzii. Procedcul nu este lipsit de riscuri, dar rata mortalitatii atribuita metodei este sub 1%, dacd se exclud cazurile de muribunzi cu anasarc& sau icter nuclear. Aplicarea sa a determinat sc&derea mortalitatii perinatale de la 25% la 10%. Fototerapia este o metoda larg utilizati in prezent, in tratamentul hiperbilirubinemiei, Actioneaza prin scaderea concentratiei bilirubinei produsa 150Incompatibilit le sanguine materno-feiale in urma oxidarii acesteia de citre lumina care penetreazi tegumentele, care, in plus, determin si cresterea fluxului sanguin periferic, imbunatatind astfel fotooxidarea. De asemenea, printr-un mecanism neclar, expunerea la lumina favorizeaz’ excretia hepatica a bilirubinei neconjugate. Se foloseste de obicei lumina artificiala albastra, la care este expus’ o suprafati cat mai mare a tegumentelor copilului, cu protejarea ochilor si monitorizarea temperaturii. Inductorii enzimatici. Administrarea de fenobarbital are o actiune de seadere a bilirubinemiei, datoraté fenomenului de inductie enzimatici, cu cresterea conjugarii hepatice si excretia sa. Alte masuri terapeutice care se aplica nou-nascutului sunt: —_antibioterapia profilactica; — administrarea de vitamina Kj, si ser glucozat hiperton pentru combaterea hipoprotrombinemiei si, respectiv, hiperpotasemiei; - oxigenarea continua; = contraindicarea alaptirii timp de 15 zile. Incompatibilitatea sanguina materno-fetala in sistemul ABO Degi antigenele A si B din sistemul de grupe sanguine ABO sunt cele mai rispandite, ele nu constituie cauza cea mai importanta de boali hemolitica a nou-nascutului. Prevalenta Incompatibilitatea de grup ABO matemo-fetali este prezenti in aproximativ 20% dintre sarcini, dar numai la 5% din acestea apar manifestiri clinice ale bolii hemolitice, care, in majoritatea cazurilor, sunt mult mai usoare decat fn izoimunizarea Rh. Numai 1/3000 din nou-nascutii rezultati din sarcini cu izoimunizare in sistemul ABO necesitd exsanguinotransfuzie, iar mortalitatea fetala in utero este practic nula. Frecven{a bolii hemolitice prin incompatibilitatea ABO este mai crescuti la rasa neagra. Etiologia Circumstanfele in care poate apirea izoimunizarea ABO sunt urmatoarele: — sarcina heterospecificd in sistemul ABO, in care gravida este de 151CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE grup 0, iar fitul de grup A, B sau AB; — transfuzia de sange incompatibil, heterchemoterapia si grefele tisulare izologe reprezinta situatii accidentale extrem de rare. Fiziopatologia in sistemul ABO, existA anticorpi de grup preformati, reprezentati de aglutininele alfa si beta, care, find imunoglobuline M cu molecula mare (19S), nu pot traversa placenta gi deci nu pot afecta fiitul. De la aceastd regula face exceptie grupa 0, care, desi posed aglutinine anti-A si anti-B preformate, de tip IgM, la stimularea cu antigene A sau B raspunde si prin formare de anticorpi de tip IgG, cu molecula mica (7S), care pot traversa placenta gi pot afecta fatul. Acesti anticorpi materni care trec transplacentar si se fixeazi la nivelul situsurilor antigenice fetale A sau B determina hemoliza, urmata de toate celelalte modificari fiziopatologice ca si in cazul izoimunizarii Rh. Desi izoimunizarea ABO poate determina boala hemoliticé a nou- nascutului, totusi nu se ajunge la formele grave de anasarcd feto-placentara. Acest fapt se explic prin urmatoarele: — aghutininele anti-A si anti-B produse sunt in majoritate de tipul IgM, care nu treo prin placenta; — hematiile fetale au un numar mai mic de situsuri antigenice A si B in comparatie cu cele ale adultului; — distributia larga tisulara a antigenclor A gi B, alaturi de prezenta pe celulele sanguine, face ca anticorpii si se dilueze prin absorbtie la nivelul marelui pool antigenic tisular, in special pe epiteliile mucoaselor. Aceste fapte determina o mai mica afectare a eritrocitelor fetale, cu hemolizi redus&, si aparitia rara a eritroblastozei si hiperbilirubinemiei neonatale, care survine numai daci mecanismul de clearance al placentei este alterat. Patogenia Boala hemolitica prin incompatibilitate ABO prezinti urmitoarele particularitati: — se poate manifesta int-o gama variati de aspecte clinice, de la formele cu alterari minime ale investigatiilor de laborator, pana la cele cut semne clinice importante: - — avortul spontan se intalneste cu o frecventé mai mare; = prima sarcina este frecvent afectatd si manifestirile clinice pot fi importante; 152— _ probabilitatea reaparitiei la sarcinile urmatoare este ridicata. Diagnosticul Diagnosticul antenatal al izoimmizdrii materne se face prin dozarea anticorpilor de tip IgG anti-A sau anti-B la cazurile cu un istoric sugestiv. Trebuie subliniat faptul cA titrul anticorpilor, indiferent de valoare, are o semnificatie mai redusi in comparatie cu investigatia similar’ din incompatibilitatea Rh. Diagnosticul postnatal al hemolizei la nou-ndscutul din sarcina cu incompatibilitate ABO se bazeaza pe urmatoarele criterii: — prezenta icterului cutanat cu debut in primele 24 de ore de la nastere, insofit de urini hipererome, scaune normal colorate $i irk hepatosplenomegalie, in majoritatea cazurilor; bilirubinemia indirect& este crescut’, peste 5 mg%: — prezenta anemici cu reticulocitoza si eritroblastozd in diverse grade: — mama este de grup 0, cu anticorpi de tip IgG anti-A sau anti-B prezenti, iar nou-ndscutul este de grup A, B sau AB; — _ testul Coombs direct este pozitiv de obicei, dar poate fi si negativ. Diagnosticul diferential se face prin excluderea atenté a altor cauze de hemoliza. Tratamentul Conduita curativa aplicaté nou-nascutului cu boali hemolitica prin incompatibilitate ABO are accleasi obiective privind corectarea anemiei si hiperbilirubinemiei ca gi in cazul izoimunizarii Rh. Deoarece nu exista riscul mortinatalititii, amniocenteza si nasterea inainte de termen nu sunt justificate. Pentru tratamentul anemici, se folosesc transfuziile mici si repetate cu sAnge de grup 0 izo-Rh, iar pentru tratamentul hiperbilirubinemiei, in functie de valoarea acesteia, se aplic fototerapia si administrarea de fenobarbital sau exsanguinotransfuzia cu snge de grup 0 izo-Rh. Alaptarea este permisa dupa remisiunea fenomenelor clinice. 1536 MALADIA TROFOBLASTICA. Dr. Dragos Aursulesei Definifie Termenul de boali trofoblasticA reprezinté un spectru de Jeziuni tumorale benigne sau maligne derivate din tesutul trofoblastic placentar cu urmatoarele caracteristici comune: + se dezvolta prin proliferarea trofoblastului, + produc hCG in exces, + sunt sensibile la chimioterapic. Incidenta este redusd dar au potential de a deveni fatale la femeia de varsta reproductiva. Clasificare Boala trofoblasticd gestationala include: 1. Mola hidatiforma cu cele doua forme: completa sau partiala 2. Boala trofoblasticA gestationald persistenta care cuprinde trei categorii lezionale: — mola hidatiforma invaziva(mola destruens) — coriocarcinomul — tumora trofoblastici a patului placentar(TTPP) 3. Tumori trofoblastice neclasificate Mola hidatiforma Incidenta variaz’ in functie de zona geograficd cu o freevent’ crescutd in Asia, Africa, America Latina. in America de Nord, Europa si Australia incidenta este de aproximativ 0,6-1,1 la 1000 de sareini. Factori implicati in cresterea riscului de a dezvolta sarcina molara : — varsta mai mare de 35-40 ani(creste riscul de aproximativ $ ori), - rasa —femeile de culoare comparativ cu cele albe au risc crescut, 155CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE — grupa de singe-incidenta crescuta la grupul All cu soti OI(risc mai bine stabilit pentru coriocarcinom), — a fost raportati si o eventualé asociere intre folosirea contraceptiei orale, menstruatii neregulate si aparitia molei partiale, — fumatul, — antecedente de sarcini molare (cresc riscul de aproximativ 20 de ori ), - deficitul de caroten si vitamina A, — factori nutritionali si socio-economici. A. Mola hidatiformé compieti este cea mai frecventa forma a maladici trofoblastice si se caracterizeazA prin hiperplazia pronunfati a ambelor straturi ale trofoblastului si absenta embrionului, Patogenie Marea majoritate a molelor complete au un cariotip diploid 46xx si numai 10% 46xy.ADN cromozomial are origine paterna, in jur de 80% dintre mole find lipsite de contributie matern’. Se considera ci aproximativ 20% din sarcinile molare complete vor progresa catre boala trofoblasticd gestationala persistent. Mola completa are capacitatea de a determina imunizare derivat’ pater prin antigene HLA si TLX. Progresia bolii trofoblastice spre un prognostic defavorabil poate fi facilitat de o anumiti histocompatibilitate tumora — gazda. O serie de cercetari efectuate fn uitimii ani au adus in discutie rolul mutatiilor la nivelul genei 19q13.4,NLRP7, recent descoperita, in dezvoltarea molei complete. Proteina NLRP7 face parte din familia de proteine CATERPILLAR cu rol in inducerea fenomenelor inflamatorii si apoptozi. Rolul exact al acestei proteine in fiziopatologia sarcinii molare este incd neelucidat. B. Mota partialé in cadrul careia sunt prezente si fesuturi fetale, uneori in cantitate foarte redus4 deoarece moartea produsului de conceptie survine in cele mai multe cazuri Ja aproximativ 8-9 siptimani de amenoree. Patogenie _ Cariotipul motei incomplete este in general unul triploid (69, XXX in 27% din cazuri 69, XXY tn 70% din cazuri sau 69, XYY in 3% din cazuri). Cel mai frecvent mecanism prin care se formeaza produsul de conceptie triploid este 156Maladia trofoblastiea cel patern , fertilizarea realizandu-se prin doi spermatozoizi haploizi sau un singur spermatozoid diploid. Spre deosebire de mola completa, mola partial evolueaza foarte rar spre bola trofoblastica gestational persistenta Anatomie patologics Microscopic: ¢ degenerescenta hidropica a vilozitatilor coriale cu un marcat edem interstitial + hiperplazia ambelor straturi ale trofoblastului(ST si CT) * reducerea vascularizatici ¢ in cadrul molei partiale-tesuturi fetale identificabile si membrane amniotice normale Macroscopic: Vezicule sterice sau elipsoidale, translucide sau opace cu diametre variind de la cativa milimetri la cAtiva centimetri, legate intre ele cu filamente foarte fine. Dispozitia acestora este asemanatoare cu un ciorchine de strugure, Continutul veziculelor este lichidian, opalescent sau clar. iin aproximativ jumatate din cazuri ovarele se transforma chistic. Chisturile tecale luteinice, freevent cu un diametru>de 6cm, cu un continut serosanguinolent, sunt de obicei bilaterale si multiloculare. Formarea lor pote fi in legatura cu cresterea valorilor prolactinei $i hCG in ser. Se pot asocial cu ascita, torsionare, ruptura, hemoragie sau infectie. Dupii evacuarea molei tegreseaz spontan in 2-4 luni. Biologie molari Tesutul molar secreti cantititi foarte mari de hCG, glicoprotein’ constituitd din dou’ subunititi a si 8. Au fost descoperite o serie de fragmente ale BhCG denumite core molecules a cBror prezen(4 poate fi singurul marker al persistentei molei( in lipsa hCG in ser sau urina). De asemenea este crescut factorul tireotrop placentar si hormonii T3(tiroxina) si T4(triiodotironin’), S-a sugerat faptul c& hCG este un factor stimulator al tiroidei descoperindu-se corelatii intre cresterea valorilor hCG si cresterea concentratiei totale de T3 gi 4. Estrogenii sunt scazuti prolactina este crescut’, hormonul lactogen placentar poate avea valori normale sau sciizute. Tesutul trofoblastic poate fi transportat pe cale hematogena in pulmon, ficat, creier care sunt cele mai frecvente sedii de metastazare. Alte sedii de metastazare sunt cele de vecinatate-vaginul, pelvisul gi mai putin freevent intestinul, splina gi rinichiul. 157CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Diagnostic clinic * femoragia vaginalé - cel mai frecvent simptom care determind pacienta s& se prezinte la medic. Apare in aproximativ 97% din cazuri. Deoarece sdngerarea poate fi considerabila si prelungita, jumatate din paciente vor prezenta si anemie(hemoglobina mai micd de 10g/100ml). Hemoragia se poate insoti de eliminarea de vezicule molare, semn specific dar inconstant. © volum uterin excesiv comparativ cu durata amenoreei. Este in stransé legatura cu nivelul hCG si apare la 28-50% din paciente. Marirea uterului este explicati de prezenta tesutului corionic, cresterea exuberanta a trofoblastului si de acumularea singelui. Consistent& este moale, balotarea nu se percepe datorita lipsei tului. © preeclampsia - edeme, proteinurie, HTA - poate apare in aproximativ 27% din cazuri in special la cele cu crestere important a volumului uterin $i cu valori mari ale hCG. Diagnosticul de mola hidatiforma trebuie luat in considerare la pacientele cu preeclampsie aparuti la o varsté gestationala mica. © manifestéri generale: greturi si virsituri importante, cefalee. © hipertiroidism - prezent la 7% din cazuri. Pacientele prezinta tahicardie, hipertermie, tremur. Diagnosticul este confirmat prin dozarea T3 si ‘4. Prezenta hipertiroidismului impune administrarea de B blocante inainte de inducerea unei anestezii pentru evacuarea molei deoarece anestozia sau interventia chirurgicali pot declansa o furtuni tiroidiand manifestati prin hipertermie, delir, convulsii, fibrilafie atriald, colaps cardiovascular. © insuficienta pulmonard acuté - la aproximatiy 2% din cazuri survine la céteva ore dupa evacuarea unei sarcini molare si este explicata de embolizarea tesutului trofoblastic. Clinic se manifesta prin dispnee,tahipnee, tahicardie, hipotensiune, dureri toracale.Se remite in 72 de ore cu suport cardiorespirator. « chisturi luteinice — dificil uneori de decelat clinic datorita dimensiunii uterului. Diagnosticul se pune ecografic. Pot fi responsabile de aparitia durerilor abdominale si pelvine in cazul sarcinii molare partiale simptomatologia poate fi mai putin dramatict. fn general aceste paciente prezinta semne si simptome asemanatoare unui avort spontan incomplet. Diagnostic diferential clinic 7 Se face in raport cu : — excesul de volum uterin: sarcini multipla, fatul unic voluminos, polihidramnios; 158Maladia trofoblastica ~ hemoragia: avortul spontan, hemoragia disfunctionali, sarcina ectopica, fibromiomatoza uterina, neoplasme de col uterin sau corp uterin. Principiile de baz’ ale conduitei in cazul unci paciente cu mola hidatiforma includ stabilirea diagnosticului, evacuarea molei si urmarirea indeaproape a evolutici valorilor hCG dupa evacuare. Absen{a bit&ilor corduli fetal, marimea uterului in neconcordanté cu durata amenoreei, hemoragia la nivelul organelor genitale exteme, preeclampsia si valori mult crescute ale hCG in sfnge inclina spre diagnosticul de sarcind molari. Conduita recomandata este compusa din: examen clinic complet; « examen cu valvele-pote evidentia prezenta sdngelui, eventual a veziculelor; examen vaginal digital combinat cu palparea abdominali-evidentiaz’i volumul uterin excesiv; céteodati se constati volum variabil uter in acordeon datorit§ eliminarii veziculelor si a singelui; ¢ determinarea nivelului hCG care prezinti valori mult crescute comparativ cu sareina normala. in sarcina normal titrurile hCG crese pana la 100000 mUV/ml la varsta de sarcina de 12 saptamani apoi scad. Valori mai mari de 200000 mUI/ml sugereaza diagnosticul de mola. ¢ determinari de laborator ale bemoleucogramei, functiilor renala , hepatica si tiroidiant; * ultrasonografia pelvina-imagine caracteristicA a unui uter marit de volum cu numeroase structuri chistice fine, imagine aseménitoare fulgilor de z4pada; importanta si in diagnosticarea si evaluarea chisturilor ovariene: * utrasonografia vaginalé-pentru. a evalua posibila_invazie miometrialé: « radiografia toracic’-evidentiazA posibile metastaze pulmonare; * tomografia computerizata si rezonanta magneticd nucleara-utile in evaluarea bolii metastatice. Tratament Const in evacuarea sarcinii molare, care se poate face in mai multe moduri: « — dilatarea colului uterin si chiuretajul uterin abraziv; « dilatarea colului uterin si evacuarea continutului uterin prin aspirati atunci cand dimensiunea uterului nu o depiigeste pe cea a unei sarcini de 12-14 siptimani, Aceasta reprezinta metoda de preferat. inainte de inceperea procedurii trebuie urmati urmatorii pasi 159CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE 1. stabilizarea eventualelor complicatii; 2. pregatirea sali de operatie; 3. determinarea grupei de singe si a Rh-ului, la pacientele cu Rh negativ si partener cu Rh pozitiv fiind necesara administrarea Imunoglobulinei antiD; 4. linie venoasi pentru administrarea oxitocinei(dupa dilatarea canalului cervical). histerotomia — fn cazul hemoragiei masive. Are urméatoarele dezavantaje: © cicatrice uterina(corporeala)-rise ulterior de ruptur’: © risc crescut al bolii trofoblastice persistente; © dificultti de reanimare datoriti dezechilibrelor volemice. histerectomia(fari deschiderea uterului) - indicaté la persoanele care dorese sterilizare chirurgicalé sau la mutipare. Ovarele pot fi pastrate chiar dacd prezinté degenerare chistic&(pot fi decomprimate prin aspiratie). Histerectomia elimina riscurile asociate invaziei locale dar nu previne diseminarea la distant. Nu este indicat’ evacuarea prin inducerea contractiilor uterine cu oxitocin deoarece aceasta se realizeazi incomplet, hemoragia poate fi important’ si favorizeazi diseminarea hematogena a trofoblastului. Evacuarea prin metode intrauterine se poate complica cu perforatii ale peretelui uterin. De aceea se indict administrarea oxitocinei in perfuzie si efectuarea manevrei de ciitre un medic cu experient&. Se pot utiliza pana la 50 ULL. oxitocin. Til. W. 160 Chimioterapia profilactica Profilaxia chimioterapica este inc un subiect controversat. Opiniile pro se bazeaza pe urmatorele aspecte: sensibilitatea ridicata a tesutului trofoblastic la tratament, aproximativ 20% din paciente dezvolti bola trofoblastica invaziva dupa evacuarea molei, previne aparitia metastazelor si reduce morbiditatea. Contraargumentele constau in: nici o forma de terapie nu previne 100% aparitia formelor maligne, majoritatea cazurilor(80%) nu dezvolti ulterior boala trofoblastica persistent, se considera suficienté urmarirea evolutiei valorilor hCG dupa evacuarea molei si administrarea chimioterapiei doar Ja cazurile selectionate; Chimioterapia profilactic’ pote crea o falsi siguranté ducfnd la urméarirea deficitara a cazurilor.Maladia trofablastica Agentii chimioterapici folositi sunt Metrotrexatul si Actinomicina D. Controlul postmolar Dupé evacuarea unci mole hidatiforme toate pacientele trebuie urmarite in felul urmator: - nivelul seric al BhCG misurat la 48 de ore dupa evacuare, sptamanal pana la remisia titrurilor la normal(sub 3mUI/ml) 3 siptimani consecutiv, apoi lunar pind cfind rezultatele sunt normale 6-12 luni consecutiv.Durata medie a normalizarii hCG este de aproximativ 75 zile.Cresterea titrurilor sau mentinerea lor in platou reprezinté indicatie pentru inificrea chimioterapiei — examen pelvin la o saptimana si la 4 siptim&ni-monitorizarea involutiei uterine sia chisturilor tecale; = radiografie pulmonari. Evolutia favorabila dupa evacuarea unei sarcini molare(aproximativ 80% din cazuri) se caracterizeaza prin: stare general ameliorati, absenta hemoragici(dupa 7-10 zile), © involutia uterului(dupa 1-2 saptamani), ¢ — involutia chisturilor ovariene, © normalizarea titrurilor hCG. Contracepjia este recomandat’ pe intreaga perioada de supraveghere a titrurilor hCG 6-12 luni, Este important prevenirea unei sarcini in aceasta perioada deoarece cresterea valorilor BhCG corespunziitoare unei_ sarcini normale nu poate fi diferentiataé de o eventuala boala trofoblasticd persistenta. Metodele contraceptive indicate sunt contraceptia orala si metodele de barierd. Dispozitivele intrauterine sunt contraindicate pana la revenirea la normal a titrurilor BhCG datorit riscului de perforare a peretelui uterin Boala trofoblastici gestationala persistent Include mola invazivd, coricarcinomul si tumora trofoblasticd a patului placentar. Aproximativ 50% pan la 2/3 din cazuri apar consecutiv unei sarcini molare, dar pot apare si dup& o sarcini normala, avort spontan sau sarcina ectopica , situatii in care diagnosticul se pune cu intarziere. Se considera c& 20% din molele complete evacuate sunt urmate de aparitia uneia din formele bolii trofoblastice persistente. Clasificarea clinica cuprinde dou’ mari categorii lezionale: 1. Bola nemetastaticd 2. Boala metastatica 161CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE 1. Boala nemetastatici-apare la aproximativ 15% din paciente dupa evacuarea unei sarcini molare. Simtomatologie: * sangeriri vaginale neregulate (tumorile trofoblastice sunt vascularizate de vase fragile predispuse la rupturi), * persistenta chisturilor tecale, ¢ — subinvolutie uterina sau marire de volum asimetrica, © persistenta titrurilor BhCG crescute. Mola invazivaé este 0 tumora care invadeazi miometrul si este constituité prin hiperplazie trofoblastici gi persistenta structurilor vilozitare placentare. Poate penetra miometrul cauzfind hemoragie peritoneal’ sau poate eroda vasele uterine exprimata prin hemoragii vaginale. Necroza tumorii la nivelul peretelui uterin poate fi un potential loc de nidare a unei infectii, rasunetul clinic fiind scurgeri vaginale purulente si dureri pelvine intense Tumora trofoblastica a patului placentar reprezinti 0 varianté rari(1%) dar importanté a coriocarcinomului constituita predominant din trofoblast intermediar. Produce cantitati reduse de hCG si hPL(hormon lactogen placentar). Intereseazi in profimzime miometrul cu extindere la seroasi dar invadeazd rar structurile adiacente. in cursul evolutiei sale metastazeazi tirziu gi spre deosebire de alte tumori trofoblastice este relativ rezistent& la chimoterapie. 2. Boala metastaticd-apare la aproximativ 4%din paciente dupa eva- cuarea unei mole complete. Metastazarea este asociata de obicei cu coriocar- cinomul care are tendinta de invada precoce vasele favorizand diseminarea predominant pe cale hematogena. Coriocarcinomul Incidenta: = 1 la 160000 de sarcini normale = 1 Ja 15400 de avorturi = 1 1a 5300 de sarcini ectopice = 1 1a 40 sarcini molare Factori de rise « varsta-femeile peste 40 de ani au riscul crescut de 5 pana la 24 de ori, © rasa-incidenta crescuta la rasa afro-americana, 162Maladia trofoblasticé * grupul sanguin-femeile cu grup A si partener cu grup O au riscul crescut de 10 ori, © contraceptia-existi studii care sustin cresterea riscului de aproximativ 6 ori, * avort spontan in antecedente, * istoric de sarcind molard-creste riscul de 1000 ori. Anatomie patologica Este un neoplasm pur epitelial constituit din toate tipurile de trofoblast (ST, CT, trofoblast intermediar), caracteristica fiind absenta vilozititilor coriale. Localizarea primara este uterul, sub forma unui nodul rosu-violaceu, friabil, sdngerand. Infiltreazi miometrul, seroasa, parametrele, ligamentele -rotunde. Hemoragia si necroza sunt frecvente. Este remarcabil potentialul infiltrativ si caracteristicile histologice de mare malignitate. Aspecte clinice Cele mai comune localizari ale metastazelor sunt plamanul(80%), vaginul(30%), pelvisul(20%), ficatul(10%) gi cerebral(10%) = Pulmonar - in momentul in care diagnosticul este stabilit, in 80% din cazuri metastazele pulmonare sunt vizibile radiologic. Simptomatologia clinica consti in dureri toracice, tuse, hemoptizie, dispnee care poate fi acuti sau cronica persistind de cAteva luni. Pot fi si leziuni pulmonare asimptomatice. Hipertensiunea pulmonara se poate instala consecutiv unei_ embolii trofoblastice. Unele paciente cu metastazare pulmonari important si simptomatologie dramaticA pot s4 nu prezinte simptome clinice ginecologice deoarece tumora trofoblastic& poate lipsi de la nivelul organclor reproductive. = Vaginal » Leziunile de la nivel vaginal sunt intens yascularizate de culoare rosu-violaceu si sangereaza intens atunci cand se incearci recoltarea pentru biopsie. Pot produce singerari vaginale sau chiar scurgeri purulente dac& se suprainfecteazA. "Hepatic - Metastazele hepatice apar aproape fn exclusivitate la pacientele la care diagnosticul s-a pus cu intarziere si care au dezvoltat tumori extensive. Expresia clinica consti in dureri epigastrice si in hipocondrul drept. Leziunile sunt hemoragice gi friabile, Evolutia poate fi catre ruptura capsulei hepatice urmata de hemoragie intraperitoneal’. = Sistem nervos central - Afectarea cerebrald a fost pusii in evidenta la cazurile cu boalt avansata care au deja metastaze la nivel vaginal si pulmonar. Leziunile pot produce hemoragii spontane pacientele dezvoltand deficite neurologice focale acute. 163CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Diagnostic si evaluare Evaluarea pacientelor este structurat in mai multe etape: Anamnezi si examinare clinic’ completa; Masurarea titrurilor hCG seric; Teste functionale hepatice, tiroidiene gi renale; Teste sanguine; Radiografie toracica; Ultrasonografie sau computertomografie pelvina si abdominal: Computertomografie sau rezonant4 magneticd nucleara cerebral: Dozare hCG in LCR in cazul in care boala metastatica este prezenta si CT cranian este negativ; * Angiografie selectiva a organelor pelvine si abdominale. Stadializare Stadializarea anatomicd propusa de FIGO incadreaza boala trofoblastica gestational persistent in 4 stadii: I Tl. Iv. Include pacientele cu persistenta titrurilor crescute de hCG gi tumora localizata la corpul uterin; Prezenta metastazelor Ja nivelul vaginului si\sau pelvisului; Include pacientele cu metastaze pulmonare cu sau fard implicare uterina, vaginala sau pelvina; Paciente cu bola avansati metastazati la nivel cerebral, hepatic, renal sau gastrointestinal.Aceste paciente sunt incluse in categoria de rise crescut deoarece este foarte probabil sa fie rezistente la chimioterapie. Leziunile metastatice pot avea prognostic bun-risc scdzut si prognostic rezervat-risc crescut. 164, A. Rise scdzut ¢ durata scurti a bolii(mai putin de 4 luni), * BhCG seric <40000mIU/ml, « ftir metastaze hepatice sau cerebrale, © fara sarcind normalai dusd la termen in antecedente, © fir chimioterapie anterioard. B. Rise crescut * durata lunga a bolii(mai mare de 4 luni), © BACG seric >40000mIU/ml, © metastaze cerebrale sau hepatice,© aparitia dupa o sarcina la termen, * chimioterapie anterioara, OMS a propus un sistem de scoring si cvaluare a prognosticului care cuprinde urmatoarele elemente: Maladia trofoblasticé FACTORI DE PROGNOSTIC ‘Varsta(ani) 39 >39 Antecedente gravidice | mola Avort Sarcina la spontan termen Intervalul intre 4 4-6 7-2 >12 antecedentul gravidic si dezvoltarea boliiduniy hCG(UIL) <1000 1000- 1000- >100000 10000, 100000 Grup ABO(F/M) O-AA-O |BAB Dimensiune tumorala 3-5 5 maxima(em) Sediul metastazelor Splina- Ficat Creier Rinichi Numarul metastazelor 1-4 4-8 28 Chimioterapie Mono >2 anterioara ineficienta substante Scor 0 1 2 4 Prognosticul se incadreazii in functie de acest scor: <4 — rise scazut; 5-7 ~ rise mediu; 28 — rise crescut. Tratament Stadiul I in acest stadiu modalitatea in care se va efectua tratamentul se stabileste in functie de dorinta pacientei de a isi pastra sau nu capacitatea reproductiva. a. Pacienia nu doreste pdstrarea Jertiliattii - tratamentul de clectie consta in histerectomie cu chimioterapie adjuvant’ cu un singur agent, Chimioterapia adjuvanta se indic& pentru urmatoarele motive: 165CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE — reducerea probabiliattii diseminarii celulelor tumorale viabile in timpul interventiei chirurgicale, — mentinere unui nivel citotoxic in sénge gi tesuturi in cazul in care celule tumorale viabile au fost diseminate in timpul histerectomiei, — distrugerea metastazelor oculte care ar putea fi prezente in momentul operatiei. Histerectomia este deasemenea tratamentul de efectuat si la pacientele cu tumors trofoblasticé a patului placentar care este rezistent& la chimioterapie. Chirurgia este singurul tratament curativ Ja aceste cazuri presupuse nemetastatice. b. Pacienta doreste pastrarea funcfiei reproductive - tratamentul de preferat este monochimioterapia. in cazul in care boala este rezistenti la monoterapie se administreaz4 chimoterapice combinate. Atunci cand 20 mg/24 ore). Cel mai frecvent este incriminati insuficienta asociatA (estrogeni si progesteron), care survine precoce, persist’ si are cel mai rezervat prognostic. Etiologia endocrina poate determina avort recurent. Patologia generali endocrini poate afecta indirect sarcina prin compromiterea fluxului sanguin (in cazul diabetului zaharat) sau fenomene imunologice (productia de anticorpi antitiroidieni in hipotiroidism matern). Factori infecfiosi Etiologia infectioas a avortului este incomplet clarificatt. Sarcina poate fi afectata de bacterii, virusuri, paraziti, fungi. Agentii patogeni incriminati pot fi: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, streptococul beta hemolitic, Listeria monocylogenes, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, citomegalovirus, Brucella, precum si germeni banali. Mecanismul de actiune este controversat. Unele microorganisme traverseaza placenta gi pot determina avortul in multiple moduri: © agresiune in perioada conceptiei (interesarea spermatozoizilor), soldat cu infertilitate sau avort precoce: © afectarea implantarii si dezvoltarii embrionare precoce (inflamatia cronica a endometrului); 192Avortul spontan ¢ diseminarea bacteriand sau virala in circulatia placentara, urmata de reactii inflamatorii vilozitare si perivilozitare, patologie vascular’: * reactie hipertermica infectioasa ce poate induce contractii uterine intempestive sau moartea produsului de conceptic. Studii recente incrimineazi in producerea avortului procese imunologice activate ca raspuns la organisme patogene. Factorul infectios trebuie suspectat in avortul recurent. Factori imunologici Anomalii ale imunitdpii mediate celular Endometrul uman gi decidua posedi celule imune si inflamatorii capabile de a produce citokine. Cea mai recenté ipotezd propusi pentru explicarea avortului prin mecanisme imune incrimineazi un raspuns imun celular (limfocite T helper 1) anormal, interesind citokinele IFN gama (interferon gama) si TNF (tumor necrosis factor). Produsul de conceptie ar putea reprezenta o tinta pentru rispunsurile imune mediate celular, culminand cu avort. ‘Alte mecanisme imune celulare posibil implicate: * — deficitul de celule supresoare; © activarea macrofagelor; © expresii aberante a determinantilor complexului_ major de histocompatibilitate (HMC) la nivelul sincitiotrofoblastului, responsabile de declangarea unui atac al celulelor T citotoxice asupra produsului de conceptie. Anomalii ale imunitdtii umorale (mediate de anticorpi) Teoria cea mai credibila din punct de vedere stiintific este cea care incrimineaza anticorpii antifosfolipidici (anticardiolipma, antifosfatidilserina). Prezenta acestor anticorpi antifosfolipidici (Ig G sau 1g M) in cursul sarcinii este un factor de rise major pentru prognosticul defavorabil: avort, nastere prematura, rupturd prematura spontand de membrane, fntarziere de crestere intrauterina, preeclampsie. Mccanismul prin care acest “sindrom antifosfolipidic™ poate induce avortul este, probabil, cresierea sintezei de tromboxani si scdderca productici de prostacicline, avand ca rezultat adeziunea plachetelor in vasele placentare. 193,CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE. Alte mecanisme propuse pentru explicarea avortului (anticorpi antispermatici, anticorpi antitrofoblastici, deficitul de blocanti de anticorpi) sunt inca ipoteze controversate. in avortul recurent exista cu certitudine un factor cauzal imunologic. Argumentele in favoarea acestei afirmatii: schimbarea partenerului poate rezolva problema avortului recurent, pacientele cu avorturi repetate in antecedente resping grefa de piele de la partener mai rapid decat de la alte persoane, tratamentele imunologice pot avea succes. Factori generali * patologie materna; diabet zaharat, hipotiroidism, lupus eritematos diseminat, hipertensiune arteriald, cardiopatii severe, nefrite cronice, trombocitoza; incompatibilitate sanguina materno-fetal& in sistemul Rh; factori masculini; fertilizare asistata medical; expunere la toxice (metale grele, solventi organici); droguri (agenti antineoplazici, antiprogestageni, _anestezice, nicotin&, etanol); * — expunere la radiatii ionizante; * — efort fizic, traumatisme directe sau intraoperatorii. cease Diagnostic clinic Anamneza precizeazi date generale si (eventual) factori de rise: varsta, antecedentele obstetricale semnificative (avorturi Tepetate, nasteri premature, feti_malformati), patologie generalé cu rise (HTA, diabet zaharat etc), tratamente pentru infertilitate, conditii socio-economice precare. Examenul clinic furnizeaza date caracteristice pentru fiecare din etapele avortului spontan (iminen(a de avort, avortul in evolutie, avortul incomplet). Iminenta de avort se caracterizeazi clinic prin: © istoric de amenoree cu durati variabilA pand la 28 siptamani; © dureri hipogastrice si/sau lombare de intensitate_ medie, intermitente, fara ritmicitate; ° uneori metroragii in cantitate redusi, cu aspect variabil (sénge fluid rogu-proaspat sau inchis la culoare, chiaguri); * Ja inspectia cu valvele se constata colul inchis. 194Avortul spontan Diagnostic diferential © sarcina ectopic tubara necomplicata: durere persistent intr-o fosi iliacd, neregularitati menstruale sau istoric de amenoree de scurti durata, uterul discret marit (fara concordanti cu durata amenoreei), eventual metroragie in cantitate redusi cu singe inchis la culoare, parauterin formatiune oblonga sensibila la palpare; * sarcina cervicala: entitate rara, colul uterin mult marit de volum, uterul de volum normal; « sarcina molara: uterul marit de volum mai mult decat concordant cu durata amenoteei, de consistent exagerat de redusa, eventual climinare de vezicule; ¢ hemoragia disfunctionala: absenta modificdrilor organice; © fibromiomatoza uterina: absenta amenoreei, uterul voluminos, dur, cu contur neregulat; * endometrita deciduali: scurgeri sanguinolent-seroase, uterul dureros la palpare; © avortul in evolutie: colul uterin este deschis, dilatat, in aria colului elemente ovulare; * avortul incomplet: istoric de avort, uterul de volum variabil dependent de continutul restant. Avortul in evolntie © istoric de amenoree; ‘© dureri hipogastrice ritmice, persistente, de mare intensitate; metroragie medie sau chiar important’, cu snge fluid si chiaguri; © la examenul cu valvele: colul uterin deschis, in aria orificiului extern dilatat elemente ovulare corespunzator varstei gestationale (embrion sau fat, placenté, membrane sau cordon ombilical); in avortul tardiv (frecvent determinat de incompetenta cervico-istmic’) colul se dilatk progresiv, in aria orificiului extern se exteriorizeazi membranele ce se rup spontan, se elimina lichidul amniotic, survin contractile uterine si se elimina’ produsul de conceptie; expulzia sarcinii se poate produce intr-un singur timp (in primele doua luni) sau in doi timpi (,,nastere in miniatura” tn trimestrul IT). Diagnosticul diferential se discut’ numai pentru avortul in trimestrul [: ¢ — sarcina cervical’; «mola veziculara; « formatiuni exteriorizate prin col (fibrom uterin pediculat, polip endometrial). 195CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Avortul incomplet * istoric de avort (climinare de fragmente ovulare sau embrion, fat, placenta); * metroragii reduse, intermitente; * _uterul cu volum mai mic decat corespunzator duratei amenoreeis * colul cu orificiul extern deschis (dacd avortul s-a produs recent) sau inchis (dacd eliminarea sarcinii s-a produs de un interval de timp mai mare de citeva zile), Diagnostic diferential * iminenta de avort; * — sarcina ectopicd; “* hemoragiile disfunctionale; + fibromiomatoza uterina, ¢ — cancerul endocervical. Diagnosticul clinic pozitv de avort este in general usor de precizat. Mai important este diagnosticul etiologic pentru stabilirea conduitei si a prognosticului sarcinii prezente si a celor viitoare. In acest scap pot fi utile examene paraclinice (unele efectuate inaintea conceptiei) analiza cariotipului din produsul avortat, biopsia vilozitara; © frotiuri din secretia cervicalé, hemocultura in perioada febrila, examene microbiologice din produsul avortat (pentru depistarea listeriozei) sau (inafara sarcinii) din aspirate endometriale, reactii serologice, test Nelson, imunofluorescents (pentru infectia luetica); * histerosalpingografia, histeroscopia, laparoscopia (evident, inafara sarcinii) pentru depistarea factorilor uterini; * calibrajul colului: testarea permeabilititii _cervicale prin introducerea (inafara sarcinii) unor dilatatoare in canalul cervical; colul normal nu permite pasajul bujiei Hégar nr. 8, in incompetenta cervico-istmicd aceasta tentativa este posibila; * explorarea functiilor endocrine (temperatura bazali, dozirile de P, PRL, LH, TSH tnafara sarcinii si de E, P, 17 CS, beta HCG, HCS tn sarcin’); * biopsia de endometru in faza luteal; * teste imunologice —(anticorpi__antifosfolipidici, _anticorpi antitiroidieni, antigene leucocitare etc); * determinarea Rh ambilor partencri; 196Avortul spontan © teste hematologice, metabolice pentru identificarea stirilor de patologie generali; © ultrasonografia: examen util pentru testarea viabilitatii sarcinii, identificarea cazurilor cu evolutie anormala a sarcinii, urmurirea raspunsului la tratament, precizarea unor factori - etiologici (mecanici), _facilitarea diagnosticului diferential; sacul ovular poate fi observat la 4-5 saptimini de amenoree; normal forma sa este rotunda, conturul regulat, pozitia in portiunea superioard sau mijlocie a uterului, cresterea cu cea | mm/zi in diametru, reactia trofoblastului evident’ ca o zona hiperecogen’; dup& 5 s4ptamani se pot vizualiza embrionul si activitatea cardiac’; orice anomalie (sac ovular aplatizat, cu contur neregulat, firi embrion, fara crestere progresiva) semnalizeazi cazurile cu rise de avort; ecografia ofera avantajul depistirii situatiilor anormale att foarte precoce cat si in trimestrul [I (anomalii de morfologie fetala, defecte de insertie a placentei etc). Prognostic Prognosticul matern este bun in cele mai multe cazuri. Riscurile pot fi reprezentate de hemoragiile importante, infeetiile severe, izoimunizare Rh. Prognosticul ovular in iminenta de avort depinde de promptitudinea stabilirii etiologiei si instituirii tratamentului. In avortul in evolutie prognosticul ovular este compromis. Deosebit de importanté este evaluarea prognosticului sarcinilor ulterioare. Stabilirea cauzei avortului se impune, cunoscut fiind A riscul repetirii creste: dupa primul avort acest rise este de cca 22%, dupa al doilea devine 38%, iar dupa al treilea 75%, Conduita Profilacticé Profilaxia cficienta consti in identificarea factorilor cauzali ce pot induce avortul si rezolvarea lor preconceptional (in cazurile in care etiologia poate fi decelata), in afara sarcinii se pot efectua: ¢ stabilirea cariotipului ambilor parteneri (profilul genetic al cuplului); © examene bacteriologice (in secretia vaginal, aspiratul endometrial, ser) si tratamentul ,,tintit” al eventualelor infectii, urmat de culturi de verificare; © corectarea anomaliilor corpului uterin (rezectia histeroscopicd a septurilor, miomectomii, cura sinechiilor, rezectia laparoscopic’ a focarelor de endometrioza); 197CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE * corectarea incompetentei_cervico-istmice prin plastii cervicale; in timpul sarcinii_ se poate Practica cerclajul colului, Operatic ce consti in inchiderea orificiului beant prin trecerea unui fir nerezorbabil (pentru a fi eficienta, operatia se practic in intervalul 10-12 siptiméni gestationale si se asociaz4 cu terapie adjuvanta: Tepaus, antispastice, beta-mimetice, progesteron, sedative, dup& acest interval manevra este mareaté de riscul ruperii membranelor gi esec); * — stimularea troficititii uterine (administrarea locala de estrogeni); ° _corectarea dezechilibrelor hormonale (sustinerea fazei luteale cu aport de progesteron, tratamentul hiperandrogeniilor); * tratamentul afectiunilor generale implicate in etiologia avortuluis * terapii imunostimulatorii sau imunosupresive (experienta este redusa). Curative in iminenta de avort: * —tepaus, sedative, antispastice; * _ testarea viabilitatii oului (determinati seriate de beta HCG, ecografie in dinamica, dozari de estrogeni, HCS); ¢ clarificarea diagnosticului etiologic (efort dificil de multe ori); * hormonoterapie: administreare de HCG, estrogeni, progesteron natural Sau progestative de sinteza, corticoizi in eazurile cu hiperandrogenie; © dozarea in ser a alfa-feloproteinei (la 16-18 saptimani, pentru depistarea malformatiilor fetale); * — stabilirea cariotipului fetal prin amniocenteza, Tratamentul este de multe ori doar simptomatic (etiologia fiind greu de identificat), cu sanse de succes daca a fost aplicat la timp. In avortul in evolutie sarcina este compromisi. in trimestrul I se Practicl chiuretajul uterin (instrumental sau prin aspiratie); in trimostral II, dupa expulzia fitului si placentei se controleaza (instrumental) cavitatea uterina; in cazurile cu hemoragii importante se realizeaza reechilibrarea hidroelectrolivies saw/si hemodinamica; antibioticoterapia este necesar’, profilactic si dups realizarea manevrei. fn avortul incomplet se executa chiuretajul cavitatii uterine sub Protectie de antibiotice. 198Avortul spontan Sarcina ectopica Definitie Sareina ectopicd reprezinta implantarea oului in afara cavitatii uterine (mai precis inafara celor 2/3 superioare ale corpului uterin). Denumirea de sarcind extrauterina nu este corecta (sarcina cervicali, desi se afli fntr-un segment al uterului, este implantata ectopic). Freeventi Se considera c& sarcinile ectopice reprezinté 0,3 - 0,5% din totalul sarcinilor ce evolueaza la termen. Incidenta nu poate fi apreciata fidel datorita complicatiilor precoce (liza, avort). In Marea Britanie, rata sarcinilor ectopice este de 11 a 1000 sarcini (aproximativ 1%), iar in SUA 20 %o, adic& dubla. Exist opinii care sustin ca freeventa reala ar fi mult mai mare, reprezentand 15- 20% din sarcinile la termen. in mod cert se asisté in ultimele decenii la o tendinté de crestere a incidentei sarcinilor ectopice, fenomen cu multiple explicatii: © cregterea incidentei bolilor cu transmitere sexuala (factor de rise); © utilizarea frecventa a terapiei cu antibiotice (urmate de obstrucfii tubare partiale); « frecventa mare a antecedentelor de avort infectat; © utilizarea larga a contraceptivelor orale (cele cu continut mare de progestativ scad motilitatea tubar’); © folosirca mult mai freeventi a procedeelor chirurgicale conservatoare; amploarca pe care o cunose metodele de reproducere asistata; © — dispozitivele contraceptive intrauterine. Istoric Sarcina ectopicd a fost recunoscuti prima oara de Busiere (1693). Mauriceau a fost cel care a denumit corect aceasta entitate patologica, Importanta problemei Aga cum s-a afirmat, frecventa sarcinii ectopice este in crestere (in ultimii 25 de ani s-a dublat). Chiar in farile occidentale aceasta patologic repreainti a 3-a cauza de deces matern. in SUA de exemplu sarcina ectopic furizeazi cca 10% din cazurile soldate cu deces matern. Un aspect ingrijorator jl constituie si faptul cf in 25% din situatii sarcina ectopica este recurenta, 199CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE In aceste conditii este usor de inteles ci diagnosticul precoce este foarte important, permitand aparitia sau agravarea hemoragiei interne si metode de tratament cu conservarea potentialului reproductiv. Etiologie Factorii etiologici pot fi grupati in 3 categorii: 1. anomalii ale oului; 2. intdrzieri in captarea oului: 3. tulburdri de migrare. 1, Ipotezele mai vechi luau in discutie volumul excesiv al oului, datorat unei_hipervascozitii, Opinii noi discutd ipoteza anomaliilor in’ stadiul preembrionar si eventualitatea implicarii factorilor genetici (cresterea frecventei cariotipurilor anormale explicata prin oxigenare insuficienti 2. Oul poate clatori spre tompa opusa ovarului in care a avut loc ovulatia, poate penetra in cavitatea peritoneal sau poate ramane pe suprafata ovarului (intra sau extrafolicular), rezultatul fiind captarea tardiva sau sarcina ovariand sau sarcina abdominal primitiva. 3. Tulburarile in migrarea oului sunt cel mai frecvent implicate in stiologia sarcinii ectopice. Ele sunt consecinta unor multipli factori congenitali sau dobandifi ce determina reducerca lumenului tubar. © Sechelele inflamatorii tubare constituie una din cele mai importante cauze (explica cca 50% din cazuri). Bolile cu transmitere sexuald (in special infectiile cu Chlamydia trachomatis gi gonococ) sunt foarte frecvent responsabile de obstructia tubard (partiala sau complet). Sarcina cctopicd este de cca 7 ori mai frecventi la aceste cazuri comparativ cu femeile fara inflamatii tubare. Afectarea celulelor ciliate consecutiva proceselor inflamatorii (sciderea numérului cilflor, degenerarea epiteliului tubar, reducerca motilitatii ciliare) este deosebit de importanté. Decilierea este permanent’, de aceea unele incercéri terapeutice, chiar dacd rezolva spasmul si inflamafia, tot nu obfin rezultat Infectia gonococica este responsabila de aparitia formelor diverticulare de salpingitd. Salpingita istmica nodoas’ poate reprezenta un aspect congenital sau poate fi rezultatul unui proces inflamator cronic. * Modificarile anatomice de tip cicatricial restante chirurgiei plastice tubare pot determina ingustarea sau anularea lumenului tubar, * Avorturile numeroase, prin componenta inflamatorie, reprezinté de asemenea factori ctiologici frecvent implicati * Anomaliile congenitale tubare (hiperplazii polipoide, diverticuli, septuri, anomalii de lungime, hipoplazii) pot influenta negativ migrarca normala, 200Avortul spontan @ Endometrioza tubari localizati cel mai frecvent in portiunea interstitiala a trompei reprezinti un potential factor de risc. ¢ Compresiunile externe asupra trompelor (tumori de vecinatate, bride, aderente) modifica traiectul si lumenul tubar. Procedeele de sterilizare chirurgicalé se pot asocia cu aparitia unor sarcini ectopice explicate prin fistule tubo-tubare sau utero-peritoneale (opinia veche considera posibila repcrmeabilizarea, fapt greu de sustinut). ‘* Contracepfia indelungata cu DIU, terapia cu inductori de ovulatie, metodele de transfer intrauterin al oului sau zigotului (GIFT, ZIFT) sunt factori de risc. © Perturbarile hormonilor ce intervin in reglarea motilitatii tubare (cresterea P, scdderea E, PG, cathecolomine) pot determina tulburari de migrare. * Spasmul tubar, explicat de distonii vegetative, poate determina obstructii temporare. © Refluxul oului din cavitatea uterin’ in trompi sub influente hormonale anormale (flux pscudomenstrual) este un factor discutabil. Localizare Cea mai freeventa localizare anormal a oului este cea tubara (in cca 96% din cazuri), de accea nofiunile de sarcin& ectopicd si sarcina tubara sunt aproape sinonime. Implantarea se poate face in oricare din portiunile trompei: interstiiala, istmica, ampulara (cel mai frecvent, justificat de amplitudinea lumenului in aceastd portiunc), infundibulard sau infundibulo-fimbriala, Celclalte localiziri sunt mult mai rare (ovariana cca 1-2%, abdominalé - primitiva sau secundaré- cca 1%, cervicald sau cervico-istmica cca 1%). Patogenie Oul localizat ectopic este de cele mai multe ori normal, ins& vilozititile sunt in contact cu tesuturi inapte pentru participarea Ja placentatic, Nu exista capacitati locale de limitare a invaziei, Se produc hemoragii care intrerup in final evolutia sarcinii. fn sarcina ectopicd, la nivelul uterului se produc fenomene de hiperplazie si hipertrofic a miometrului precum si reactie deciduala endometriala. Evolutia concomitenté a unei sarcini ecopice si a unei sarcini normale constituie © exceptie. De asemenea este extrem de rara sarcina ectopica bilaterala. 201CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Decolarea oului se insoteste de hemoragii (mai putin sau mai mult importante): hematosalpinx, metroragii, hemoragie intraperitoneala medie cu constituirea unui hematocel peritubar (chiaguri ce inglobeazi trompa) sau hematoce! retrouterin (sénge si chiaguri ce se acumuleaza in fundul de sac Douglas). Daci homatocelut evolueaza se poate ,,inchista” (se blocheaza intre anse, marele epiploon) sau se poate suprainfecta constituid sursa unei supuratii ce fistulizeaz’ in vagin, rect, vezica urinara. Trompa afectata se rupe datoriti perforatici peretelui tubar de citre tesutul trofoblastic (mecanismul clasic descris era cel al supradistensici tubare). Hemoragia intraperitonealé poate fi abundenté constituind inundatia peritoneala. Volumul de sdnge pierdut in aceste conditii poate fi de cateva sute de ml pana la 1,5-2 1 Cel mai freevent evolutia unei sarcini ectopice este de scurta durata, ea se complica de obicei in primul trimestru. Dupé lunile III-IV evolutia unei sarcini ectopice este exceptional, oricum se insoteste de anomalii de tipul: oligoamnios, insertia placentei pe ansele intestinale sau pe vasele mari, malformatii ale produsului de conceptie. Uneori, oprirea in evolutie se poate insoti de aspecte particulare: mumificre, calcifiere (Lithopedion). Diagnosticul in sarcina ectopick necomplicata triada simptomaticd clasic descrist (dureri, metroragii, mas latero-uterina) este prezenta doar in cca 45% din cazuti. Anamneza atenti este extrem de utili. Amenoreea de scurti durata (1-2 luni sau doar cfteva zile), neregularitatile menstruale recente pot fi semne importante. Simptomele neurovegetative de sarcina de prim trimestru pot fi manifeste. Durerea pelvina poate fi resimtité ca o senzatie de jena, greutate, apasare pelvina sau ca durere de tip colicativ (colica salpingian’) sau ca durere paroxistic’ insofit de lipotimie. Durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru sau spre umar. Metroragiile ce survin dupa 0 petioadi de amenoree (care uncori poate lipsi) cu sfnge inchis la culoare, in cantitate redusa, trenante sau ca singeriri neregulate au valoare pentru diagnostic. La palparea abdomenului se constatd o zona sensibilA intro fosa iliaca. EVD combinat cu palparea abdominal furnizeazi urmitoarele date: colul uterin de volum gi consistent& normale, uterul usor marit de volum (fird concordanta cu durata amenoreei), formatiune laterouterind dureroasa la palpare cu conturul imprecis, oblonga (ca un police). Fundul de sac Douglas nv este sensibil decit dacd exist singe in peritoneu. 202Avortul spontan Diagnosticul diferenfial se face cu: — avortul spontan (iminenta de avort sau ayortul incomplet), — anexita; — distrofiile chistice ovariene (chistul ovarian, ovarele polichistice); — sarcina angulara (dezvoltaté in comul uterin, in interiorul ligamentului rotund), — apendicita (pentru localizarile de partea dreapt&); — fibromiomul uterin laterouterin, pediculat, eventual complicat; — hidrosalpinx, piosalpinx, hemoragii disfunctionale; — sarcina molar’. Diagnosticul pozitiv al sarcinii ectopice necomplicate este dificil. Orice suspiciune obliga la spitalizarea cazului gi investigatii suplimentare. Examene paraclinice Reactiile de sarcin& pot fi sau nu pozitive. Negativitatea unei reactii nu exclude diagnosticul de sarcina ectopica. Determinarea in plasmA (metoda RIA) a fractiunii beta-HCG este un test mult mai util, cu sensibilitate precoce si fidelitate superioar’. Aceasta determinare este de cca 500 ori mai sensibila decft testele urinare. Beta-HCG apare in plasma la aproximativ 9 zile dupa peak-ul ovulator al LH, deci poate fi dozat in plasma foarte precoce. Rezultatul negativ la determinarea RIA a beta- HCG exclude sarcina. fn sarcina normal nivelele hormonale se dubleazi la 2, 4 zile. Daca acest ritm nu se inregistreaz4, probabilitatea unei sarcini anormale creste. Determinarea RIA a fractiunii beta-HCG prezinta o serie de avantaje: diagnosticul precoce al sarcinii ectopice, posibilitatea tratamentului medical, posibilitatea chirurgiei conservatoare, reducerea frecventei complicatiilor hemoragice. Inconyenientul metodei este reprezentat de necesitatea masuratorilor seriate, in dinamicd (determinarea unica in plasma nu are fidelitate). Exist incerciri multiple de identificare a unor markeri pentru sarcina ectopic: proteina SPL (asemanatoare cu HCG), SP2, PP1O etc. Niciuna din aceste determinari nu s-au dovedit utile pentru diagnosticul precoce. Dozarea HPL nu pare a avea importanta in diagnostic. Histerosalpingografia nu si-a gasit utilitatea, poate fi chiar o metoda de explorare periculoasa. Ultrasonografia, in special cu sondi transvaginal, permite vizualizarea sarcinii in salpinge de la 7 sAptimdni de amenoree. 203CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Ecografia este 0 metoda extrem de utild in diagnosticul sarcinii ectopice deoarece vizualizeaz4 uterul fri continut si identificd o masa latero-uterind suspect. Fiabilitatea_examenului ultrasonografic in diagnosticul sarcinii ectopice este de cca 92%, Ecografia fumizeaz’ in plus date despre aspectul ovarelor, pozifii_anormale sau deplasari ale uterului, existenta lichidului in fundul de sac Douglas, alte formatiuni pelvine sau pelvi-abdominale care preteazi la diagnostic diferential. Corelarea datelor obtinute la ecografia transvaginala cu determinarile RIA plasmatice ale beta-HCG poate asigura in cea mai mare masurd posibilitatea diagnosticului corect. Celioscopia este in mod cert 0 modalitate util de diagnostic (eventual $i tratament) a sarcinii ectopice. in sarcina ectopicé necomplicata celioscopia este indicati, permite vizualizarea trompei ce gizduieste satcina si conduita conservatoare. Chiuretajul uterin poate furniza material tisular in care se identifica celule de tip Arias-Stela (celule mari, cu modificari ale nucleului si cromatinei) care pot fi regdsite gi fn sarcina normal sau avort. Sarcina ectopici complicat’ include entitéjile_hematosalpinx, hematocel, inundatie peritoneal’. Hematosalpinxul reprezinti acumularea sAngelui (rezultat de la decolarea partiala a oului) in trompa cu constituirea unui hematom intratubar. La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se identifica o masé latero-uterin& dureroasi, cu multiple diagnostice diferentiale. Hematocelul (acumularea singelui in fundul de sac Douglas) are un debut imprecis prin dureri abdominale, metroragie, tenesme, greturi, varséturi, alterarea progresivi a stérii gencrale. La palparea abdominali se Poate constata aparare musculari in etajul subombilical (preteazi la confuzie cu pelviperitonita). EVD combinat cu palparea abdominala identifica o formajiune pelvins imprecis delimitati, foarte sensibili, peretele vaginal posterior proemina, corpul uterin este deplasat spre simfiza pubiani sau lateral, fundul de sac posterior Douglas este extrem de dureros la presiune (,,tipatul Douglas-ului” sau semnul Proust) si la acest nivel se pot percepe crepitatii. La examenul rectal se constata deplasarea peretelui anterioral rectului. Ambele examene sunt deosebit de dureroase. Punctia tn fundul de sac Douglas (culdocenteza) este indicath in suspiciunea de sarcina ectopic complicati. Punctia poate"extrage sdinge lichid incoagulabil (cu Ht > 15%, Ht mai mic corespunde unor alte fluide, de regula chistice), fiind in acest caz foarte utild pentru diagnostic. Punctia poate fi negativa (extrage lichid clar, transudat) sau poate fi fara importanta pentra diagnostic (nu se extrage nici un fluid). Alte situatii posibile in care punctia poate extrage sfnge sunt: chistul ovarian rupt, torsiunea tubara, tuptura unui 204Avortul spontan corp progestativ sau a unui chist endometriozic, flux menstrual retrograd. Manevra poate fi marcat de incidente i accidente severe. Daca hematocelul s-a inchistat, in evolutia cazului apar tenesme vezicale, rectale. Suprainfectia hematocclului se manifesta prin febra, frisoane, alterarea starii generale si a testelor paraclinice inflamatorii. La EVD se constata c& formatiunea creste progresiv in volum, corpul uterin devine greu de identificat, consistenta initial cresculd a formatiunii din fundul de sac Douglas scade treptat, devine fluctuenta, traducand suprainfectia. Diagnosticul diferential se face cu pelviperitonita, retroversia uterina, abcesul pelvin. Inundatia peritoneald este complicalia cea mai gravi a sarcinii ectopice, Debutul este brutal prin dureri abdominale cu iradiere in lombe, epigastru sau in umar. Starea generalé se altereazi progresiv si rapid, apar semnele de hemoragie interna (paloare, tahicardie, extremitati reci acoperite de transpiratii. scdaderea tensiunii arteriale, lipotimie). La palpare, abdomenul este destins, dureros difuz, exista aparare musculara, uneori matitate deplasabila pe flancuri. Periombilical se evidentiazi o coloratie violacee (semnul Cullen). EVD este dificil de realizat datoriti sensibilitatii extreme, fundul de sac Douglas este foarte dureros la presiune (,tipatul Douglas-ului”- semnul Proust), uterul este greu identificabil sau da senzatia ca ,,phuteste” (semnul Mondor) Tablou! clinic in inundatia peritoneali este de cele mai multe ori evocator pentru diagnostic. Exist ins& si forme subacute, mai putin brutale, inseltoare, ce pot preta din acest motiv la confuzii. Se descriu clasic forme pscudoapendiculare, pseudoocluzive, pscudoperitoncale. Diagnosticul diferential al inundatiei peritoneale se face cu alte cauze de abdomen acut: — apendicita acuta; — colica renala sau biliara; -ruptura cu hemoperitoneu a unui corp progestativ sau chist endometriozic; —ruptura unei vene de pe suprafata unui fibromiom; —torsiumea de ovar, a unui fibromiom pediculat sau a uterului fibromatos; —ocluzia intestinala; — peritonita. Evolutia sarcinii ectopice spre termen este exceptionala, cu dureri, sindroame subocluzive. Diagnosticul clinic este foarte dificil, ultrasonografia poate preciza diagnosticul. 205CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Sarcina cervicald reprezinta o localizare extrem de rar, a fost descrist prima oara de Rokitansky. Implantarea oului are loc in canalul cervical sau in regiunea cervico- istmic. Trofoblastul se inseri printre fibrele conjunctive gi musculare, dilacerandu-le (implantare de tip acretic). Deoarece posibilitatile de asigurare a hemostazei sunt reduse la acest nivel, hemoragiile ce insotese acest tip de patologie sunt de obicei foarte grave La EV se constati marirea de volum excesiva a colului uterin (aspectul de ,,butoias”), cu o coloratie violacee intensa. Orificiul extern al colului este deschis, in aria lui se pot vizualiza fragmente ovulare. EVD identificé oul dezvoltat in canalul cervical, colul foarte voluminos, uneori chiar mai mult decat corpul uterin ce este de volum normal. Diagnosticul diferential se face cu: — avortul in evolutie; ~ fibromul uterin cu tendinta de exteriorizare tn col, vagin: — cancerul endocervical; — polipul endometrial sau cervical. Tratamentul ‘Tratamentul chirurgical este cel de electie. Interventiile pot fi radicale (salpingectomia totala) sau conservatoare, pe cale abdominala sau pe cale laparoscopica (in sarcina ectopica necomplicati): salpingotomia (ablatia oului urmat& de sutura peretelui tubar), rezectia tubara partiala cu anastomozi termino-terminald sau utero-tubard. Cura hematocelului este dificil datorité aderentelor multiple care uneori inglobeaz& si ovarul si impun sacrificarea acestuia. in hematocclul infectat se prefer colpotomia gi drenajul colectiei pe cale vaginal sub protectie de antibiotice. in inundatia peritoneala, dup’ laparotomie se realizeaza toaleta plagii, se identifica trompa afectata, se practic salpingectomia gi de cele mai multe ori se dreneazi cu un tub in fundul de sac Douglas. in sarcina ectopicd ce a evoluat la termen, dupa extragerea fitului (de regulé malformat) nu se fac incercdri de extragere a placentei deoarece fesuturile sunt extrem de friabile si orice tentativa ar putea declansa hemoragii grave, chiar fatale, Placenta se las pe Joc sau se practic’ marsupializarea, dupa cateva saptaméni se reintervine pentru extragerea placentei care intre timp s-a decolat spontan. fn sareina cervical se practic chiretajul colului, urmat de introducerea de mese in col. Pot surveni hemoragii grave care si impuna amputatia colului sau chiar histerectomia total pentru obtinerea hemostazei. 206CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Importanta problemei fn Qirile dezvoltate incidenta sarcinii gemelare a crescut spectaculos in ultimele decade, de fa 1/100 la 1/60-1/70 nasteri, cea ce reprezintd o crestere de cca 40%. Explicafia fenomenului este atribuita in cea mai mare parte tehnicilor de fertilizare asistaté; se remared in plus o usoara influenté datoraté varstei materne mai avansate ca in trecut. in teritoriile cu incidenté crescuti sarcina gemelara reprezinta o veritabila problema de sinitate publica datorit’ riscurilor materno-fetale asociate. Prematuritatea, consecvent asociaté sarci gemelare si principalul factor de risc, compromite sansele de supravietuire a nou-nascutilor rezultati si creste riscul anomaliilor pe parcursul vietii. in afari de mortalitatea si morbiditatea perinatal fetii din sarcina multipla sunt expusi la complicatii severe: anomalii cromozomiale, malformatii, sindrom transfuzional, hipoxie, intarziere de crestere intrauterina, moartea unuia sau ambilor feti. in aceeasi masuri sarcina gemelari se asociazA cu morbiditate si mortalitate matemnd (de doud ori mai crescute comparativ cu sarcina cu fit unic) prin nastere prematurd, infecfii ale tractului urinar, HTA indusi de sarcina, hemoragii Din toate aceste considerente sarcina gemelari este incadrata in categoria cu rise obstetrical crescut si trebuie si beneficieze de diagnostic precoce gi dispensarizare special, Prezenta celor doi feti in cavitatea uterind predispune la complicatii specific — distensia precoce si importanté a uterului induce contractilitate intempestiva ce poate avea ca urmare avortul sau nasterea prematura; — necesitatea adaptarii la spafiul intrauterin comun gi eventual partajul functiei de nutritie placentare se pot insoti de intarziere de crestere intrauteriné, greutate mica pentru varsta gestational, prezentatii anormale, placenta praevia, patologie de cordon; — diviziunile imperfecte determin’ malformatii fetale: — lanastere pot surveni distocii caracteristice. Incidenfa sarcinii gémelare variaza in diverse zone ale lumii: ~ fata cea mai joasi este raportata in Japonia; 6.7 la 1000 de nasteri; ~ intermediara in America de Nord si Europa: || la 1000 nasteri; — cea mai mare in Africa (Nigeria): 40 la 1000 nasteri Frecventa sarcinii gemelare raportati la numirul total de sarcini este de 0,92%. Utilizarea pe scar largi a ultrasonografiei a demonstrat ci freeventa realfi este mai mare decat cea observatii la nastere. Aproximativ % din sarcinile gemelare se soldeazA cu un singur nou-ndscut, celalalt embrion fiind pierdut prin avort precoce sau mort si urmat de resorbtia complet a sacului gestational in primele 10 séptiméni (fenomenul geamanului tranzitoriu). 208Avortul sponian Clasificare 1. Sarcina monozigotich (uniovulara) reprezinti cam 30% din totalul sarcinilor gemelare si are ca rezultat aparitia gemenilor identici (de acelasi sex si identici genetic). Apare prin fertilizarea unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid, urmata de clivajul precoce al oului in doud jumatati ce se vor dezvolta treptat mai departe ca dou’ oud distincte. 2, Sarcina dizigoticd (biovulara) se intilneste in cca 70% din sarcinile gemelare si apare prin fertilizarea concomitenti a doua ovule eliberate simultan de doi foliculi diferiti (poliovulatie) de catre doi spermatozoizi (fenomen denumit superfecundafie). Gemenii care rezult4 in acest fel pot fi de acelasi sex sau de sex diferit si au patrimoniu genetic diferit. Frecventa sarcinii gemelare monozigotice este relativ constanti pe glob, de aprox. | la 250 de nasteri sau 3,5%o. Spre deosebire de aceasta, frecventa sarcinii gemelare dizigotice variaza semnificativy functie de varsta, paritate, substratul ereditar si tehnicile de reproducere asistata. Metodele noi de tratament al infertilitatii sunt din ce in ce mai mult finalizate cu succes in era moderna, cu pretul multiplicarii riscului gemelarititii (dintre gemenii rezultati 85% sunt dizigoti si 15% monozigoti). Etiologie Factorii determinanti sunt incomplet cunoscuti. Predispozitia pentru gemelaritate este influentata de: 1. ras&: Freeventa sarcinii multiple variazi semnificativ la diferite rase gi grupuri ctnice. Sarcina gemelari e mai comuni la rasa neagrA (1/80 comparativ cu 1/100 la femeile albe), putin comund la asiatict si intermediara ca freeventa la rasa alba. in cadrul aceleeasi populatii, anumite grupuri ctnice sunt mai predispuse. Aceste aspecte ar putea fi consecinta variatiilor rasiale ale nivelului FSH. 2. ereditate: Gemelaritatea la unul din parinti sau la ascendentii acestora creste riscul sarcinii gemelare de cca 3 ori. Istoricul familial al mamei ca determinant al gemelaritatii este mult mai important ca cel al tatilui. Una din explicatii ar fi aceea cA tendinta de a elibera simultan mai multe ovule este mostenita. Se discuté si despre posibila existenfé a unei gene autosomale dominante prezenti la cca 15% din populatie, cu implicatii certe in sarcina dizigota. 3. varsta maternd si paritatea: Riscul gemelarititii creste progresiv de la pubertate pind la 37 de ani (varful de frecventi, cand stimularea hormonali maximala creste posibilitatea ovulatiei duble), pentru ca ulterior s& se reduc& 209CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE reflectand depletia foliculilor de Graaf. Paritatea inalta (4 nasteri sau mai mult in antecedente) creste semnificativ riscul gemelaritilii. Cei doi factori influenteaza independent unul de altul incidenta sarcinii gemelare. Varsta ayansaté @ mamei pare a fi mai frecvent asociati cu sarcina monozigotica iar paritatea se coreleazi cu sarcina dizigotic’, 4. status-ul nutritional: Femeile cu talie si greutate mari sunt mai expuse la sarcini gemelare dizigotice. Nutritia precara reduce riscul gemelarititii. 5. nivelul gonadotrofinelor hipofizare: Secretia crescuta de FSH este un factor implicat in gemelaritate. Un fapt dovedit este fecunditatea crescuta si rata mai mare a sarcini luni dupa oprirea contraceptici de ling’ durati. explicatia fiind probabil eliberarea brusca a unei cantitéti mai mari de FSH pe parcursul primului ciclu menstrual spontan dupa oprirea contraceptiei. 6. terapia cu inductori de ovulatie si tehnicile de reproducere asistatai: Tratamentul infertilititii de cauz% anovulatorie cu gonadotrofina corionied sau citrat de clomifen creste considerabil posibilitatea ovulatiilor multiple, deci si a sareinii gemelare. Inductorii de ovulatie sunt implicati atat in aparitia sarcinilor gemelare dizigotice cat si a celor monozigotice. Fertilizarea in vitro expune evident la gemelaritate, riscul fiind cu atat mai important ev cat numarul embrionilor trans‘erati in uter este mai mare. 7. alti factori, Zona geograficd, anotimpul (vara), expunetea prelungiti la radiatiile naturale sunt factori posibil implicati in cresterea riseulni pentru sarcina gemelari or gemelare dizigotice la femeile care au conceput in prima Patogenic Sarcina dizigotica presupune dezvoltarea complet independent a celor doua ova rezultate prin fertilizarea a dowd ovulc. Este intotdeauna bicorial’ si biamniotica, fara s existe anastomoze vasculare intre circulatiile celor doi feti. Sarcina monozigotica, ce rezulti din diviziunea unui zigot fertilizat in dou’ oul ce evolueazi ulterior simultan, prezinta aspecte diferite in functic de momentul in care a survenit clivajul — in primele 72 de ore, adic tn stadiul de blastomere, rezultatul fiind sarcina monozigotica bicoriala biamnioticd (25% din cazuri), in care nu exist anastomoze vasculare, la fel ca in sarcina dizigotic’: ~ in zilele 4-8 de Ia fecundatie, in stadiul de buton embrionar. rezulta sercina monocoriala biamniotica (70% din cazuri) caracterizata prin prezenta aproape invariabil (90-9694) de anastomoze vaseulare, ceea ce determin’ frecvent sindrom transfuzional de fa geaman la geama. hidramnios, moartea intrauterin’ a unuia dintre gemeni 210Avortul spontan — in zilele 9-14 de Ia fecundatie, in stadiul de placa embrionara, rezultind sarcina monocoriali monoamniotica (5% din cazuri) in care frecventa malformatiilor fetale este crescuta: — in situatii foarte rare diviziunea se produce dup& mai mult de 14 zile de la fecundatie, in stadiul de disc embrionar, rezultand gemenii conjugati (siamezi) Morfologia elementelor ovalare Sarcina dizigoticA este caracterizaté prin prezenta celor dou oud separate, cu doua placente distincte intre care nu exist niciodata anastomoze yasculare, doua cavititi amniotice separate de un perete dublu format din patru membrane (doui amniotice si doua coriale), volum normal de lichid amniotic, doi feti diferiti feno si genotipic. intre gemenii dizigoti pot exista asemanari somatice la fel ca intre fratii proveniti din sarcini cu fit unic, dar pe parcursul vietii pot fi sesizate diferente semnificative: grupul lor sanguin poate fi identic sau diferit; de obicei sunt de acelasi sex dar pot fi gi de sex diferit. Sareina monozigotica, in care fetii sunt identici feno si genotipic (desi pot exista unele diferente) poate prezenta variante: — bicoriala biamniotici, ce nu difera din punct de vedere anatomic de sarcina dizigotica; monocoriali biamnioticd, caracterizat’ prin placenta unica, anastomoze vasculare, sindrom transfuzional, doud cavit&ti amniotice separate printr-un perete format din dou foife amniotice, hidramnios; — monocoriala monoamniotica, ce prezinté o singura placentd si un singur sac ovular, malformatii fetale freevente. Gemenii monozigoti au aceleasi caracteristici fizice (pielea, culoarea parului si a ochilor, tipul constitutional) si aceleasi aspecte genctice (grupul sanguin, haptoglobina, grupul seric, histocompatibilitate genetici. ce face posibili grefa de piele si de organ); amprentele lor digitale difer’. Este evident cé determinarea monozigotismului este deosebit de important& pentru aprecierea riscurilor obstetricale si este posibilé prin examinarea macroscopick si microscopic’ a placentei simembranelor, constatarea sexului fetilor, determinarea grupelor sanguine, a antigenclor leucocitare, studiul ADN. La nastere, septul membranos in forma literei T sau membrana ce separa placenta gemenilor trebuie inspectate si sectionate pentru determinarea tipului probabil de sarcina gemelara, De obicei, gemenii monozigoti sunt separati de un sept subtire (<2 mm) gitransparent format doar din 2 membrane amniotice (nu exista corion sinici decidua). Gemenii dizigoti aproape intotdeauna au un sept opac, mai gros, format din 2 foite corionice, 2 amniotice sidecidua. aulCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Placenta monocorionici poate fi identificati prin indepartarea foitei/foitelor amniotice siidentificarea corionului singular ce acopera placenta unica, Practic in toate cazurile de placent&’ monocorionicd pot fi identificate (prin disectie atenti sau injectare) comunic&ri vasculare intre cele 2 parti ale placentei Anomaliile anexelor fetale Placentatia monocoriala se asociazi mai frecvent cu aspecte patologice ca rezultat al problemelor vasculare placentare. Placenta unicd trebuie sa acopere necesitatile ambilor feti dar impartirea teritoriilor placentare este frecvent inegala gi circulatia inechitabil repartizata (afectaté in unele zone de insertia marginala, infarcte locale sau subtierea discului placentar), ceea ce determina discordanta de crestere intrauterini a celor doi feti. Problema cea mai serioasa in cazul placentei monocorionice este suntarea local a circulafiei sanguine, cunoscuta ca sindromul transfuzional de Ja geaman Ja geaman sau sindromul geaminului transfuzat. Acesta poate aparea deoarece intre cei doi fe(i exist4 anastomoze vasculare stabilite in stadiile embrionare precace. Comunicarile posibile sunt interarteriale, intervenoase sau arterio-venoase. Anastomozele arterio-venoase sunt cele mai grave, implicate cu certitudine in aparifia sindromului transfuzional intre gemeni. in conditii hemodinamice normale anastomozele vasculare raman nefunctionale, ceea ce explicd prezenta sindromului geamanului transfuzat numai la 8-30% din sarcinile monocorionice. Comunicarile se deschid numai atunci cand apar tulburari hemodinamice prin alterarea debitului cardiac fetal, debitului sanguin regional sau presiunii sanguine (hipotensiune fetala, compresiune intermitenta pe cordonul ombilical). in astfel de situatii sangele trece din arterd in vend si este transfuzat de la un fat la celdlalt, Dupa luna a [V-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratia sa definitiva, consecintele acestei a treia circulatii devin manifeste siapar urmatoarele variante de relatii vasculare: — starea de echilibru hemodinamic, cand anastomozele sunt arterio- arteriale sau veno-venoase §i superficiale; — asimetrie discreté, cu instalare lenti giaspecte clinice fetale estompate; — _asimetrie importanta, prin anastomoze arterio-venoase profunde, cu manifestari clinice fetale intense si acute. fn cazurile decompensate, gemenii, degi identici, diferd ca aspect si dimensiuni. Fatul transfuzat prezinta greutate mai mare la nastere, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25 g%), este edematiat si hipertensiv, freevent prezinta ascitd si icter, cordul, ficatul girinichii sunt marite (hipertrofie 212Avortul spontan glomerulotubara), exist hidramnios asociat, consecinta a poliuriei fetale. Desi aparent siindtos si cu tegumentul colorat rogu intens, geamanul cu hipervolemie poate muri prin insuficient& cardiac& in primele 24 de ore dupA nastere. Alte manifestari grave in perioada neo-natala sunt: _ hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear, trombozi (determinata de hipervascozitate). Fitul donator este mic, palid si deshidratat, consecinte ale intirzierii de crestere, malnutritiei si hipovolemiei; se poate asocia oligoamnios, Anemia se- vera, consecinta pierderii cronice de sange dirijat spre celalalt fat, poate conduce la hidrops si insuficienta cardiac’. Patologia de cordon ombilical accidentala (prolaps) poate interesa ambii feti. Compresiunile pe cordon sunt mai probabile, compromit fluxul sanguin feto-placentar gisunt responsabile de reducerea cu 50% a supravietuirii gemenitor. Insertia velamentoasi este mai frecventi, prezenté la cca 7% din sarcinile geme-lare comparativ cu 1% la sarcinile cu fat unic; corespunzator exist o crestere a inciden(ei unei anomalii cu potential catastrofal, vasa praevia. Incidenta arterei ombilicale unice este de 4-5 ori mai mare la gemenii monozigoti decat la fetii unici. Anomalii fetale Malformatiile congenitale fetale sunt de peste 3 ori mai frecvente decat in sarcina unicd (10,6% fata de 3,3%). Ele pot fi multiple sau letale la gemenii monocorionici (de exemplu ..geamanul acardiac”) si mult mai putin grave la gemenii dicorionici, fiind reprezentate de palatoschizis, malformatii ale sistemului nervos central, malformatii cardiace, vertebrale, anorectale, esofagiene etc. Gemenii conjugati sau monstrii dubli sunt o complicatie foarte rara (1 la 50.000 de cazuri) a sarcinilor monozigotice, in care, ca urmare a diviziunii incomplete a plicii embrionare, fefii sunt alipiti intr-o anumit& zona. S-au observat urmitoarele variante: alipire in zona toracicd anterioara — toracopagi (40%); alipire in regiunea abdominalé - omphalopagi sau xifopagi (34%); alipire in regiunea sacrati — pigopagi (18%); alipire in regiunea caudala — ischiopagi (6%); alipire in regiunea craniului — craniopagi (2%). Ecografia, amniografia si tomografia computerizata fac posibil diagnosticul antepartum al prezentei, localizarii si severitatii acestor malformatii siorienteazA conduita la nastere. Tulburarile de crestere intrauterina implicd atét intérzierea cresterii intrauterine ce afecteaz& ambii feti cat si discordanta interfetala a cresterii. fntarzierea cresterii intrauterine a fost demonstraté ecografic prin cresterea mai lent& a diametrului biparietal al gemenilor dupa saptimana a 27-a 23CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE de sarcina, in comparatie cu fitul unic si este mai important& in sarcinile monozigotice, fiind explicata prin urmitoarele elemente: © insuficienta vascularizatiei uterine, ipotezi sustinuta de argumente clinice (debitul mai scazut al circulatiei utero-placentare, valorile anormal crescute Ia nastere ale Hb si Ht fetale, ca rezultat al hipoxiei fetale); * insuficientele nutritive sau chiar hormonale materne; * compresiunile mecanice: * complicatiile obstetricale (hipertensiunea indusi de sarcina, placenta praevia, izoimunizarea). Cresterea intrauterina discordanta intre cei doi feti, observata in 5-15% dintre sarcinile gemelare dupa 28 de siptimani, este explicat& de anomaliile de placentatie, anomaliile fetale (inclusiv genetice) si sindromul geamanului transfuzat. Fa determina cresterea mortalititii perinatale de 6 ori, inclusiv prin cresterea riscului de moarte intrauterina, Moartea in utero a umuia dintre feti. Uneori, in cursul trimestrelor II sau IT] ale sarcinii, datorita Patologici de cordon, malformatiilor sau secventei polihidramnios/oligoamnios, survine exitusul unuia dintre fefi, celalalt continuandu-si evolutia cdtre termen (3.9%). Spre deosebire de fenomenul geam&nului tranzitoriu, care este limitat la primul trimestru de sarcina si nu influenteaza in nici un fel dezvoltarea fatului supravietuitor, decesul intrauterin al unuia dintre feti in a doua jumatate a sarcinii creste riscul de morbiditate majord a fitului supravietuitor, tn special in sarcinile monocorionice (fenomene frombotice, apoplexie utero-placentari, leziuni neurologice, travalin prematur etc.). La nastere, fitul mort se poate prezenta sub forma de fetus papiraceus (deshidratat, turtit). in cazurile cu rise inalt de moarte intrauterin’ se poate recurge la sacrificarea voluntari a unuia dintre feti pentru a-I salva pe celiilalt. Existi tehnici conventionale (ligatura cordonului per fetoseop sau injectarea de KCI in cazul sarcinilor bicoriale) si altele modeme (coagulare laser sau bipolara per fetoscop a cordonului ombilical in cazul gemenilor monocorionici, la care injectarea de KCI nu poate fi folosit deoarece poate afecta ambii feti) Diagnosticul clinic In prezent, este demonstrat c mortalitatea Perinatala si complicatiite materne scad semnificativ dact diagnosticul de gemelaritate este stabilit precoce (Gnainte de siptimana a 28-a), ceea ce permite adoptarea unor masuri de Prevenire a prematurititii si a unei conduite adeevate la nastere. Anamneza poate furniza informatii despre antecedentele de gemelaritate, personale sau in familie, tratamentele cu inductori de ovulatie sau hormonale si prezenta simptomelor de hiperreactivitate placentara, reprezentate 214Avortul spontan de sialoree, greturi si varsaturi, pirozis, somnolenti. Dupa siptiména a 28-a, gravida acuza oboseala, crestere anormal in greutate si distensie abdominala excesiva, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, suprapubiene, vulvare, aparitia si accentuarea varicelor. Examenul fizic este esential. Inspectia abdomenului constati marirea importanta de volum a acestuia, tegumente lucioase, numeroase vergeturi si circulatie colateralé evidenta. Palparea identifica excesul de volum al uterului, care este in tensiune, mai accentuat&é in cazul existentei polihidramniosului; mésurarea indltimii uterului cu precizie este foarte importanti; pot fi identificati trei poli fetali, dintre care doi de acelasi fel. Prezentatia poate fi: * — craniana pentru ambii feti (39% din cazuri); * — craniana pentru primul fat si pelvind pentru al doilea (25% din cazuti); ¢ — pelvina pentru primul fat si craniana pentru al doilea, in 13% din cazuri; « pelvina in cazul ambilor feti (9% din cazuri); © — cranian§ pentru primul fat si transversi pentru al doilea (8% din cazuri); * pelvind pentru primul fat si transversi pentru al doilea (4% din cazuri); * — transversd pentru ambi feti (0,6% din cazuri). Ascultatia evidentiaz’ dou focare ale BCF, care au frecvente diferite sau egale si sunt separate de o zoné de liniste. Examenul vaginal evidentiazi urmatoarele: * colul uterin dehiscent si membranele in tensiune; ¢ la stramtoarea superioari existenta unui pol fetal de dimensiuni mai mici decét cele corespunzatoare volumului uterin; « uneori, absenfa polilor fetali in hipogastru. Deoarece aceste semne clinice semnificative sunt evidente abia in ultimul trimestru de sarcind, singurul criteriu clinic de diagnostic precoce, util inca de la sfarsitul primului trimestru, este discordanta intre varsta gestationala (durata amenoreei) si dimensiunile uterului. Diagnosticul paraclinic 1. Ecografia este 0 metoda deosebit de utili in diagnosticul prenatal al sarcinii gemelare. Aceast4 constatare este valabili inca din primul trimestru, cu conditia de a fi utilizata ca metoda de screening cel putin pentru toate gravidele cu suspiciune clinick de gemelaritate sau la care a fost depistata o discordanti intre volumul uterului si durata amenoreei, Supraveghetea antepartum aisCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Presupune repetarea ecografiei mult mai frecvent decat in sarcina cu fat unic, examindrile seriate putand surprinde cresterea fetala lenta si inegala. Ultrasonografia in sarcina gemelard este utila si pentru determinarca volumului la. (oligo/hidramnios asociat), aprecierea starii fetilor prin determinarea profilului biofizic fetal (testul nonstress) pentru fiecare fat si velocimetrie Doppler. Examenul ecografic, practicat in ultimul trimestru al sarcinii, furnizeazk informatii pretioase despre numarul, dimensiunile, prezentatia gi starca fetilor, localizarea si tipul placentatiei si a cavititii amniotice, prezenta sindromului transfuzional (discrepante mari ale dimensiunilor fetale, cantitatea de lichid amniotic, identitatea sexului, placenta unica). Ecografia serveste si ca ghidaj pentru unele manevre practicate in cursul evolutiei sarcinii precum: amniocenteza, biopsia vilozitara, aplicarea de metode feticide selective (de exemplu, instilarea intraembrionari de solutie clorurati 2%, 3 ml). 2. Radiografia abdominaté, metodi simpla gi relativ accesibila, prezinta riscul iradierii, motiv pentru care trebuie, in general, evitata, precum si inconvenientul erorilor, datorat unor clemente ca: insuficienta radioopacitate inainte de 18 saptamani, calitatea inferioara a cliseelor, obezitatea maternd, hidramniosul, miscdrile spontane ale fetilor. 3. Testele biochimice, Dozarile in plasma materna ale HCG, HPL, AFP, estrogenilor, fosfatazei alcaline si ocitocinazei (leucinaminopeptidazei) arati nivele crescute in sarcina gemelara fafh de sarcina unica, dar fri a avea valoare diagnostic’. fn plus, uncle dintre aceste determinari nu sunt foarte accesibile si Sunt supuse unor erori datorate variatiilor individuale. 4. ECG $i fonocardiograma activitatii cordului fetal pot fi utilizate din trimestrul al doilea pentru a identifica activitatea cardiac a celor doi feti, distinct de cea materni, Diagnosticul diferential Se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari decat varsta cronologica a sarcinii incriminand urmiitoarele situat © fatul unic macrosom; * mola hidatiforma, in primele luni; * sarcina asociati cu fibromiom uterin, adenomioz4 sau tumora anexiala acolata la uter; ¢ polihidramniosul fn sarcina unica. 216Avortul spontan Evolutia Declansarea spontan4 a travaliului in sarcinile gemelare are loc, in medie, la o varsta gestationalé de 37 de saptim&ni sau chiar mai mica. Factorii predispozanti pentru nasterea prematurd sunt: supradistensia uterina, incidenta crescuti a polihidramniosului, preeclampsiei si rupturii. premature a membranelor. Prognosticul Prognosticul matern este, in general, bun, mortalitatea maternd nefiind influentati semnificativ de sarcina gemelar’. Morbiditatea ramane insA in continuare crescuta, datoriti frecven{ei mari a urmatoarelor complicatii: a) avortul si nasterea prematurd (de 3 ori mai frecvente decat tn sarcina unica), ruptura prematura spontand a membranelor si corioamniotita consecutiva; b) anemia, prezent& totdeauna, prin spolierea rezervelor materne de fier si acid folic; anemia apare si mai marcat prin cresterea importanté a volumului sanguin circulant; c) hipertensiunea indus sau agravatii de sareina (14-20% din cazuri, fata de 6-8% in sarcina cu fit unic), preeclampsia, eclampsia (incident& de 3-6 ori mai mare), probabil prin volum placentar crescut (hiperplacentoz4); 4) polihidramniosul; e) distociile de prezentatie; 4) hemoragiile antepartum, produse prin: placenta praevia, abruptio placentae, ruptura uterina si hemoragiile din perioada a treia a nasterii si lehuzia imediata (27% din cazuri), cu atét mai frecvente si mai grave cu cat nasterea se produce mai aproape de termen; uterul si continutul sau pot atinge un volum de 10 1 si o greutate de peste 9-10 kg, situatie in care poate exercita compresiune pe uretere, determinand gi afectarea functiei renale, g) necesitatea aplicdrii mai frecvente a unor manevre si interventii obstetricale. Prognosticul fetal este rezervat. Mortalitatea perinatal este de 6 ori mai mare decat in sarcina cu fat unic (12,5%, fata de 2,5%), riscul fiind mai mare pentru sarcinile monozigotice. Factorii de rise incriminati sunt: * specifici gemelaritat — in cursul evolutiei sarcinii: patologia determinata de monozigotism (2.5%), constand in sindrom transfuzional, malformatii, innodarea cordoanelor ombilicale ete.; — la nastere, prin distociile de angajare (acrogarea, coliziunea, impactia, compactia). 217CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE exteriorizand lumenul rectului; uneori s€ pot asocia si leziuni ale zonei uretrale care singereazi abundent. Conduita Profilactica Se incepe din cursul primelor dou perioade ale nasterii, cfAnd se eviti atat administrarea excesiva gi inoportuna a oxitocinei cat si manevrele brutale de extragere a fatului, ca de ex. compresiunea pe fundul uterului si se respect’ indicatiite si tehnica manevrelor obstetricale aplicate. Epiziotomia profilactica trebuie utilizati de fiecare data cand este necesara, respectnd momentul optim de practicare. Curativé Obiectivele conduitei curative sunt asigurarea hemastazci si refacerea anatomiei regiunii fara suturi in exces. Solutiile de continuitate ale canalului moale obstetrical se trateazi de principiu prin sutura cu fire resorbabile, respectand planurile anatamice ale regiunii, Procedura este efectuat’ sub anestezie locala. Forme clinice Leziunile vulvare mici gi superficiale se trateazA prin tamponament, nu necesita sutura. Rupturile vulvare anterioare, in special cele periclitoridiene, sunt foarte hemoragice, fn majoritatea cazurilor hemostaza se face prin tamponament sau se sutureazd cu 2-3 fire de catgut subtire. Rupturile vulvo-perineale sunt cele mai frecvente. Ele intereseazi elementele constituente ale perineului, in primul rand nucleul fibros central perineal si muschii ridicStori anali. Pot fi incomplete atunci cand sfincterul anal rimane indemn sau complete, cu interesarea sfincterului anal. Rupturile perineale incomplete necesita suturarea in planuri anatomice, cu fire separate de catgut. in rupturile perineale complete, este necesar mai intdi sA se repereze gi sf se sutureze capetele sfincterului anal, plaga fiind astfel transformata in ruptura perineala incompleta, care se sutureazd plan cu plan. ingrijirile postoperatorii contribuie la reugita interventiei. Plaga va fi protejata printr-un pansament steril, toaleta va fi facuta obligatoriu cu solutii antiseptice, de 2 ori pe zi sau dupa evacuarea tubului digestiv. Daca leziunea a interesat si sfincteru anal, se recomanda administrarea unei medicatii care s&CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * nespecifici gemelaritatii: ~ in cursul evolutiei sarcinii: Teprezentati de avort. nastere prematura (30-50%). ruptura prematura spontand a membranelor, intarzierea cresterii intrauterine, izoimunizarea, hipertensiunea indus de sarcina, patologia de cordon, placenta praevia, polihidramnios ete.; — la nastere, prin prezentatii distocice, traumatism obstetrical (5%), hipoxia celui de-al doilea fat. Insuficienta ponderali este principala cauzi a mortalitatii fetale si determina 60% din mortalitatea perinatala. Datorita fragilitatii lor de prematuri si/sau hipotrofici, precum si incidentei crescute a prezentatiilor distocice si patologiei de cordon, gemenii sunt totdeauna mult mai expusi la traumatismul obstetrical. Aceste riscuri intereseazi in special cel de-al doilea fat, a crui mortalitate este de 1,5 oti mai mare decét a primului. El se afli_in hipoxie relativa, care se accentucaza in timpul intervalului dintre cele doua nasteri, cand fluxul utero-placentar diminua prin reducerea volumului uterin. Conduita Pentru a reduce semnificativ morbiditatea si mortalitatea din sarcina gemelara, se impun urmatoarele obiective: * diagnosticul precoce si masuri speciale de prevenire a promaturitatii; © dispensarizarea corecté a sarcinii: * evitarea traumatismului obstetrical; * acordarea de ingrijiri speciale nou-nascutilor. Conduita antepartum Datorita riscului obstetrical crescut, sarcina gemelari trebuie diagnosticata cat mai precoce, iar consultatiile prenatale vor avea ritm si continut adecvate coeficientului de rise individual al gravidei; ele vor fi mai frecvente dupa 24 de saptimani. Dispensarizarea sarcinii va urmiri profilaxia, depistarea precoce si tratamentul complicatiilor obstetricale, precum si supravegherea cresterii intrauterine sia starii fatului. Dieta trebuie sa asigure necesarul crescut de calorii, proteine, minerale, vitamine si acizi grasi esentiali (300 keal suplimentare zilnic), Se recomanda un aport de fier de 60-100 mgizi si acid folic | mg/zi. Castigul ponderal mater este mai mare, find consicerat acceptabil un total de 20,5 kg 218Avortul spontan Profilaxia prematurititii reprezint’ un obiectiv major al conduitei antepartum gi include: * repausul la pat, cu efecte benefice asupra prelungirii duratei gestatici si mai ales asupra cresterii intrauterine fetale. Acestea sunt realizate datoritd cresterii fluxului utero-placentar si prin reducerea solicitarilor mecanice asupta colului uterin, care ar induce scurtarea si dilatarea sa. Spitalizarea de rutina nu este necesar’, pacientele fiind examinate ambulator de doua ori pe siptimana. Se considera factori predictivi pentru nasterea prematur’: la 24 saptimani lungimea colului de 25 mm sau mai pulin; la 28 saptim4ni nivelul crescut al fibronectinei fetale. Pentru depistarea precoce a debutului nagterii premature, a fost propusa monitorizarea la domiciliu a. contractiilor uterine cu ajutorul unui tocodinamometru portabil. Internarea este recomandat numai in cazul aparitiei unor complicatii, ca iminenta de nastere prematura, modificari ale colului uterin, cresterea ponderalai anormala etc. « testele biofizice de supraveghere fetalé antepartum sunt recoman- dabile s&ptimanal, in special in sarcinile complicate sau cu rise foarte mare (monoamniotice, cu discordanta cresteri fetale eto.); © tratamentul cu progesteron injectabil © tratamentul profilactic cu betamimetice (Terbutalina, Salbutamolul) rimne un subiect controversat in privinta eficien(ei asupra sciderii incidentei nasterii premature si impune o monitorizare atenti deoarece gravidele cu sarcina multipli au un risc crescut de complicatii in cadrul terapici tocolitice datorat volemiei crescute, presiunii coloid-osmotice sc&zute, a anemiei gi uneori a varstei inaintate); © cerclajul profilactic al colutui nu gi-a dovedit eficienta in scliderea frecventei nasterilor premature sau a mortalit&tii perinatale. Mai mult, posibilele complicatii ale procedeului i] fac recomandabil numai la femeile cu incompetenta cervico-istmica preexistenta; © profilaxia cu glucocorticoizi, in scopul accelerarii maturatici pulmonare fetale, desi contestata de unii autori, este eficienté si se administreaza conform acelorasi principii de prevenire a sindromului de detresd respiratorie. Se impun precautii legate de efectul nedorit al corticosteroizilor de crestere a contractilitatii uterine. Maturallia pulmonar a gemenilor este de obicei sincrona. Conduita la nastere Datorité multiplelor complicatii care afecteazA mult mai frecvent desfagurarea nasterii (nasterea prematura, distociile de dinamicé uterini, prezentatiile patologice, procidenta de cordon, decolarea prematuri a placentei normal inserate, placenta praevia, hemoragiile din perioada a treia a nasterii $i 219CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE lehuzia imediata etc.), aceasta trebuie si se desfasoare numai in maternitate. Supravegherea si asistenta nasterii vor fi efectuate in echip&, de catre un obstetrician cu experient&, un anestezist si un neonatolog cu experienta. Operatia cezariand va fi indicata de la inceput in urmatoarele situatii: © prezentatia primului fat alta decat cea craniana; * distocia de dinamicé refractara la ocitocice; * suferinta fetala; procidenta de cordon; placenta praevi hipertensiunea indus sau agravata de prezenta sarcinii; uterul cicatricial; discordanta majora intre dimensiunile fefilor, primul fiind cel mai mic, Nasterea naturald. Gemelaritatea are, in general, 0 influenti redusi asupra duratei travaliului, desi, datoriti supradistensiei uterine, distociile de dinamica apar mai frecvent decat in sareina unicl. Nasterea pe cale vaginala reprezint& metoda de electie atunci cdnd primul fat este in prezentatic cranian& (72% din cazuri), Daca primul fit este in prezentatie pelvina (19%), desi nasterea naturala este posibila, pot aparea urmétoarele complicatii: + volumul fetal este mare si dimensiunile extremititii cefalice depagesc pe cele ale filierei pelvi-genitale; * volumul fetal este mic gi se poate produce dilatatia incomplet a colului, care va determina dificultati la nasterea capului:; + procidenta cordonului ombilical; + riscul producerii distociilor caracteristice gemelaritatii. Anticiparea sau aparitia acestor situatii impun nasterea prin operatic cezariana. Masurile generale care trebuie adoptate in cursul nasterii naturale sunt: + stabilirea prezentatiei si pozitici ambilor feti, clinic si ecografic: * monitorizarea contractiilor uterine si a BCF la ambii feti, pentru depistarea precoce a suferintei fetale; + stabilirea unui abord venos mentinut pe toatd durata nasterii gi a lehuziei imediate; + evitarea anesteziei rahidiene si analgeziei epidurale, care produc hipotensiune materna, prelungirea travaliului si nu asigura relaxarea necesari manevrelor intrauterine, de asemenea, vor fi evitate narcoticele, sedativele si tranchilizantele, care pot determina depresia functiei respiratorii a fetilor: este de preferat anestezia local, prin infiltratia perineului sau a nervilor ruginosi, eee ee 220Avortul spontan asociata cu analgezia sau anestezia pe mascd, administrate intermitent, in timpul contractiilor; in cazul manevrelor intrauterine, este indicat’ anestezia generala; + administrarea ocitocicelor nu este contraindicaté, dar necesita prudenta si limitarea indicatiilor, care includ lipsa de progres a dilatatici, contractii absente sau slabe, membrane rupte; pentru a fi permisi administrarea de ocitocice, este obligatoriu ca ambii feti si fie in prezentatie longitudinala; + membranele vor fi mentinute intacte cat mai mult, chiar pana la dilatatie completé, prezentatia fiind cel putin fixaté atunci cand sunt rupte artificial, eviténdu-se riscul procidentei cordonului sau al ruperii vaselor praevia; + se asisti nasterea primului fat, care, de obicei, decurge normal; epiziotomia profilacticé este indicati in cele mai multe cazuri, datorita contextului prematuritatii, cAt si posibilelor manevre uterine necesare ulterior: + imediat dupa nasterea primului fat, se identifica’ prezentatia celui de-al doilea fat prin examen vaginal (uneori intrauterin), combinat cu palparea abdominal: * se rup artificial membranele celui de-al doilea sac amniotic, dupa care, in prezentatiile longitudinale, craniul sau pelvisul fetal se aplicd la stramtoarea superioara; daca al doilea fat este in prezentatie transversa, se executA versiunea interna, urmati de marea extragere, sub anestezie general’; + intervalul dintre nasterea primului fat gi a celui de-al doilea nu trebuie si depiigeascd 30 de minute; dacd in aproximativ 10 minute contractiile uterine nu se reiau, se administreaza oxitocin in perfuzie; trebuie evitata atat nasterea precipitaté a celui de-al doilea fat (sub Sminute), care predispune la hipotonie uterina si hemoragie in postpartum, cét si intirzierea sa (peste 30 de minute), cate poate genera hipoxie fetala prin reducerea circulatiei placentare; in cazul aparitiei suferintei fetale acute sau sAngerarii uterine, fatul trebuie extras rapid: * unii obstetricieni prefera solutionarea complicatiilor ce pot aparea la nasterea celui de-al doilea fat (distociile de prezentatie, procidenta cordonului, suferinta fetald acuti) prin operatic cezariand, dar majoritatea adopta aplicarea manevrelor obstetricale (versiunea interna, marea extragere, aplicarea de forceps); + distociile caracteristice sarcinii gemelare: — acrosajul — fixarea mentonului primului fat, aflat in prezentatie pelvina, la craniul celui de-al doilea fat, aflat in prezentatie craniana; —coliziunea — tendinta la angajare simultana; = compactia — angajarea concomitentA a ambilor feti, cu blocarea ulterioari a mecanismului de nastere; ~ impactia ~ compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilalt fat. 221CURS DE OBSTETRICA §] GINECOLOGIE, Acestea survin in mod exceptional, dar sunt foarte grave si, de obicei, sunt rezolvate doar prin operatie cezariana sau sacrificarea unuia dintre feti; + in perioada de delivrare a placentei si postpartumul imediat exista tendinta la hemoragie, favorizata de masa placentara voluminoas& si de deficitul de contractilitate si retractilitate uterina; de aceea, in cazul retentiei de placenta sau al aparifiei hemoragiei, se executi extragerea manuala a placentei, controlul manual sau instrumental al uterului, se administreazd oxitocin iv. si ergomet i.m., se maseaza uterul si se reechilibreaz’ hemato-volemic pacienta; daci sfingerarea nu poate fi controlata, se executa histerectomia de hemostazi 2229 DISTOCIILE Dr. Dragos Aursulesei Travaliul normal se caracterizeazi prin cresterea frecventei, intensit&tii si duratei contractiilor uterine avand ca rezultat stergerea si dilatatia progresiva acolului, coborarea prezentatici in excavatia pelvina, Termenul de distocie a fost introdus pentru a caracteriza toate anomaliile de travaliu, care pot avea urmétoarele cauze, izolat sau in combinatie: * — anomalii ale contractilitatii uterine; * anomalii de prezentatie, pozitie sau dezvoltare a fatului; * anomalii de canal dur; * anomalii de canal moale. Distocia dinamica Distocia dinamici defineste un travaliu anormal datorat perturbarii activitatii contractile uterine. Calitatea dinamicii uterine poate fi cel mai bine apreciata prin fenomenele nasterii: dilatatia colului si coborarea prezentatiei. Friedman a introdus inca din ani *60 partograma ca metoda de supraveghere a nasterii, aceasta constind in inscrierea grafici a progresiunii dilatatiei si coborarii prezentatiei raportate la timp. Curba Friedman const in inregistrarea grafic pe ordonata a dilatatiei colului gi a situatiei prezentatiei fati de planul spinelor sciatice, iar pe abscisa a timpului nasterii in ore, obtinandu-se un aspect sigmoid al curbei pentru primele doua perioade ale nasterii: de dilatatie a colului si de expulzie a fiitului. Pentru prima perioada a nasterii se disting doud faze: 0 faz latent’ gi © faz activa de progresiune a dilatatiei. Faza latentd incepe odatd cu instalarea unor contractii uterine regulate, chiar dacd au o frecvent& si intensitate mai teduse, se caracterizeaza printr-o dilatatie lent a colului gi se incheie la 3-4 cm dilatatie. Aceasti faz dureaza in medie 8 ore, cu o limit’ de 20 de ore pentru primipare si de 14 ore pentru multipare. Faza activa incepe la o dilatatie a colului de 3-4 cm, se caracterizeazi prin contractii uterine sustinute si o 223CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE accelerare a dilatatiei si se incheie la o dilatatie de 8-9 cm, dupa care dilatatia devine un proces pasiv rezultat din retractia colului pe prezentatie. Faza activa Suprinde trei faze: faza de acceleratie, faza de panté maximd, faza de deceleratie si se caracterizeaz’ printr-un ritm al dilatarii colului de 1.2 om/t la primipare gi de 1.5 cmv/h la multipare. in perioada a-LI-a a nasterii, coborarea prezentatiei in excavatia pelvina deserie o curba hiperbolica si este exprimata im cm masurati de la punctul cel mai decliv al prezentatiei pana la planul spinelor sciatice. Distanta se noteaz’ cu plus sau minus, dupi cum punctul cel mai decliv se aflé daesupra sau dedesubtul planului spinelor sciatice, considerat nivelul zero (5 se foloseste pentru prezentatia fixata, +5 pentru prezentatia coborata pe planseul perineal). Coborarea se face cu o progresiune minima de 1-2 om/h in faza latent si pana la sfarsitul perioadei de dilatatie, urmand ca in perioada a-ll-a a nasterii sd inregistreze 0 progresiune rapida de 3.3 cm/h pentru nulipare gi 6,6 cm/h pentru multipare. Etiopatogenie Distociile de dinamicd apar secundar unor factori care afecteaza: contractilitatca uterind, mobilul fetal gi pelvisu! matern, 1. Contractilitatea uterind poate fi modificati in sensul unei dinamici insuficiente (hipokinezie, hipotoniel) sau in sensul unci dinamici excesive yhiperkinezie, hipertoni). Hipokinezia se caracterizeazd prin sciderea freeventei (« 2 contractii in 10 min) si intensititii (<25 mm Hg) contractiilor uterine Hipotonia se caracterizeaz4 printr-un tonus uterin bazal sub 25 mm Hg. Activitatea uterin& este sc&zuta ( 50-100 U.M.). Dinamica uterina insuficient& poate fiz = primitive: — deficiente intrinseci ale musculaturii uterine (fibroame, adenomioz&, hipoplazie); — pregatire neuro-hormonala insuficienti a fibrei miometriale (infectii cronice); — modificari ale factorilor biologici care contribuie la declangarea nasterii; — afectiuni materne: DZ, obezitate, hipertiroidie, disgravidie = secundard: — epuizarea musculaturii uterine in travalii prelungite — Tuperea intempestiva a membranelor — sedare excesivi sau anestezie regionala Hiperkinezia se caracterizeazi prin freeventa (> 6 contractii in 10 min) si intensitate crescute (> 70 mmHg ) ale contractiilor uterine, iar hipertonia se 224Distociile traduce printr-un tonus bazal mai mare de 35 mm Hg. Activitatea uterina in acest caz este peste 250 U.M. Cauzele dinamicii uterine excesive sunt: = viciatii ale bazinului; prezentatii patologice; exces de volum fetal general sau localizat; tumori praevia; administrarea in exces a preparatelor ocitocice. Mai sunt descrise si disfunctit de tip diskinezie care se caracterizeazi printr-o dinamic uterin neregulata, rezultatul modificarii originii si modului de propagare a undei contractile: originea contractiei in centri ectopici (centrul normal se afla la nivelul unuia din coarnele uterine), asincronism intre centrii de origine ai undei contractile, inversare triplului gradient cu predominenta segmentuluj inferior asupra fundului uterin. Cauzele diskineziei sunt: = malformatii uterine; * col aglutinat; = aderenfe anormale ale membranelor Ia polul inferior al oului; = modificari ale reactivitatii SNC. 2. Mobilul fetal. Cauzele fetale care pot conduce la distocii de dinamicai sunt: prezentatia distocicd sau cu potential distocic; varietatea de pozitie; macrosomia fetal anomaliile fetale (hidrocefalia, ascita fetal, tumori). 3. Pelvisul matern conduce la distocii dinamice in conditiile unui bazin patologic sau ale existentei unei disproportii intre diametrele craniului fetal si cele ale pelvisului matern. Despre distociile legate de canalul dur vom vorbi in capitolul urmator. Prelungirea fazei latente se caracterizeazi prin contractii_ uterine persistente. care cresc in durata si intensitate, insA cu modificri minore ale colului uterin, fara a produce stergerea gi dilatatia acestuia. Cauzele acestei anomalii sunt: colul ,necopt” la nulipare sau falsul travaliu la multipare, care se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate care devin tot mai rare si mai putin intense in cursul unei perioade de 2 ore de observatie. Diagnostic — se consider’ prelungire a fazei latente cAnd la un interval de 8 ore de la prezentarea in sala de nasteri nu se realizeaza o dilatatie a colului de 3-4 cm. Diagnosticul este dificil deoarece nu dispunem de criterii obiective ale inceputului de travaliu in conditiile in care includem in acesta si faza de latent’, iar diagnosticul diferential cu un fals travaliu este dificil si se realizeaza in general retrospectiv. 225CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Conduita terapeuticd — pot fi aplicate doua atitudini terapeutice: * expectativa si sedarea pacientei cu Mialgin 50-100 mg im; dupa un somn de 4-5 ore parturienta se va trezi in plina faz’ activ: * administrarea perfuziei ocitocice in cazurile cu membrane rupte sau in conditiile tn care dupa sedare persista o dinamica insuficientd Ruperea artificialé a membranelor nu este recomandati tn aceasta fazd a nasterii. Aceasti anomalie de travaliu nu prezinta riscuri materne sau fetale, 75% din parturiente vor putea naste pe cale natural Anomaliile fazei active constau in prelungirea fazei active, cand ritmul de dilatatie al colului este sub 1.2 cnvord la primipare, respectiv 1.5 cm/ori la multipare, iar ritmul de coborare al prezentatiei este sub 2 cm/ord si oprirea secundardé a dilatatiei pentru o perioadd de cel putin doua ore, asociata cu lipsa coborarii prezentatiei intr-un interval de o ora. Aceste anomalii de cele mai multe ori se asociaz& si au drept cauze: disproportiile cefalo-pelvice, prezentatiile distocice, contractiile uterine hipotone, anestezia loco-regionali. Diagnostic — pentru a stabili diagnosticul de anomalie de dilatatie este necesar ca parturienta sA se afle in faza activa a primei perioade a nasterii, la o dilatatie de cel putin 3-4 cm, iar examinarile sd se faca la interval de o ora timp de 2-3 ore. Dupa recunoasterea distocici de dilatatie, este foarte importanta excluderea unci eventuale disproportii feto-pelvine (DFP), care impune rezolvarea prin operatic cezarian’. Diagnosticul DFP se bazeazi pe semne indirecte si pe o serie de manevre ce apreciazi compatibilitatea craniu-bazin, care vor fi prezentate la capitolul Distociile de canal dur. O DFP relativa se diagnosticheazA prin efectuarea probei de nastere. Conduita terapeutica implica doud atitudini: © expectativa — pe considerentul ca stimularea uterina ar putea duce la un deficit de oxigenare fetala; * proba de nastere ~ consti in observarea pe o perioada de 4 ote a dilatatiei colului si progresiunii prezentatiei in conditiile stimularii dinamicti uterine prin perfuzie ocitocicl gsi ruperea artificiala a membranelor. Despre proba de nastere, conditiile de efectuare si criteriile de pozitivitate vom diseuta in capitolul Distociile de canal dur. Prognostic — in cazul acestei anomalii aproximativ 40% din parturiente vor necesita operatia cezariana, iar 20% o aplicatie de forceps pentru terminarea nasterii. Distocia de dilatatie aparuta la primipare sau inainte de o dilatatie a colului de 6 cm are un prognostic mai nefavorabil. 226Distociile Anomaliile perioadei a-II-a a nasterii Perioada a-II-a a nasterii reprezinta intervalul cuprins intre dilatarea completa a colului si expulzia fatului. Se accepti ca durata maxima a acestei perioade un interval de dou ore, cu o medie de 20 minute pentru multipare si de 50 minute pentru primipare. cu o prelungire fa 3 ore in cazul utilizarii anesteziei peridurale. Anomaliile acestei perioade constau in: prelungirea coborarii prezentatiei — la un ritm de | cm/ora la primipare side 2 cm/ord la multipare, fati de ritmul normal de 3.3-6.6 c/ora: © oprirea coborarii prezentatiei — lipsa _progresiunii _prezentatiei inregistrata intre doud consultatii la interval de o ord: lipsa angajarii si coborarii prezentatiei — in interval de o ori de la realizarea dilatatiei complete. Se asociazi frecvent cu prelungirea perioadei de dilatatie si cu oprirea secundar& a dilatatiei. Cauzele implicate constau in peste 50% din cazuri in DFP, care devin evidente in aceasti perioada a nasterii dacd nu au fost diagnosticate anterior, prezentatiile distocice, varietatile de pozitie posterioare si transverse, anestezia peridurala. Diagnostic — este dificil deoarece aprecierea coborardrii prezentatiei este mai putin precisi decat a dilatatia colului, iar bosa serosangvinolenta poate si dea o falsi impresie a coborarii. Pentru diagnostic se foloseste palparea abdominala care evalueaza situatia craniului faté de simfiza si examinarea vaginala la care raportare se face fati de planul spinelor sciatice, considerat nivelul 0 [a care craniul este angajat (-5 se foloseste pentru craniul mobil Ja strémtoarea superioard, +5 pentru craniul cobordt pe planseul perineal). Pentru diagnosticul DFP se folosesc manevra Farabeuf (in cazul craniului mobil la stramtoarea superioara, intre prezentatie si curbura sacrului se interpun trei degete ale examinatorului), manevra Hillis-Muller, care determina gradul de coborare al craniului fetal in timpul unui efort expulziv, ajutat de exprimarea manuald a fundului uterin, Manevra este considerata negativa daca craniul coboara cu mai putin de | em si se asociaza cu o incidenta ridicata a operatiei cezariene $i a anomaliilor de expulzie. Conduita terapeutica — este dictata de prezenta sau absenta DEP. Prezenta DFP reclama operatia cezariana. Absenta DFP indicé alte cauze: dinamica insuficienté care va fi corectati prin perfuzie ocitocica; rezistenta crescuti a perineului, caz in care se va practica epiziotomia; anestezia peridurala care va fi diminuata. In ceea ce priveste interventiile obstetricale: aplicatia de forceps sau vacuum, acestea sunt indicate pe un craniu coborat, pentru terminarea rapida a nasterii in caz de suferinta fetalé sau mater. Prognostic — aproximativ 65% din parturientele cu aceasti anomalic, excluzind DFP, vor naste pe cale naturala. Prognosticul matern si fetal sunt 227CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE rezervate prin: hemoragia in Iehuzia imediata, scoruri Apgar mici, cresterca incidentei distociei de umeri. Travaliul precipitat cste definit ca o progresiune rapida a dilatatiei colului, mai mare de 5 cm/ora la primipare, respectiv 10 cm/ori la multipare, Sau un travaliu care se termina in mai putin de trei ore. Etiologia nu este clara, ins intr-un numéar limitat de cazuri poate fi implicata stimularea ocitocicd a contractilitatii uterine. Dianosticul se stabileste in general retrospectiv. Conduita terapeuticd se referi doar Ia situatiile cand diagnosticul a fost stabilit ante-partum. Const in intreruperea perfuziei ocitocice si administrarea de tocolitice intravenos: beta-simpatomimetice (Ritodrine), relaxante ale musculaturii netede (Sulfat de magneziu). Prognosticul de nastere este rezervat datorité rupturilor de canal moale ce pot interveni sau a riscului de hemoragie in lehuzia imediata prin hipotonoie uterind, Prognosticul fetal este gi el afectat de hipoxia consecutiva unci dinamici uterine sustinute. Diagnosticul paraclinic al distociilor dinamice se bazeazi pe o serie de metode instrumentale care completeaza datele obtinute prin tocometrie manuala. Metode electrice. Electrohisterografia este utilizati in cercetare, evidentiaz’ anomaliile de peace-maker (unde contractile cu origini ectopice) sau anomalii de propagare a undei contractile Metode mecanice: tocografia extern’, tocografia interna, tocografia intramiometriala. Tocografia externa (unifocala si plurifocala) utilizeazd un receptor (tocodinamometru) fixat cu o banda elastict pe peretele abdominal si care transforma fenomenul mecanic (modificarea formei si a situatiei peretelui anterior al uterului) in fenomen electric. Ofera date despre freeventa contractiilor uterine; datele despre intensitatea contractiei si despre tonusul bazal sunt mai putin precise. inregistrarile pot fi facute pe parcursul evolutiei sarcinii (metoda de monitorizare a activitatii contractile uterine la pacientele cu rise de nastere prematuri) si in travaliu. Tocografia intern& poate fi utilizaté mumai in timpul nasterii, oferind date mai corecte despre intensitate si tonus. Captorul de presiune, sub forma unui cateter din material plastic, poate fi plasat extraamniotic (cand membranele sunt intacts) sau intaamniotic (membranele fiind rupte), Este preferata prima varianta pentru ca riscul septic este mult mai mic. Tocografia intramiometriala este utilizat& in cercetare (dificil de aplicat in clinica). 228Distociile Monitorizarea travaliului este completata de studiul unor parametri fetali (fonocardiogrami, electrocardiogrami, masurarea pH-ului din scalpul fetal). Aspecte ale inregistrarilor grafice. Pe abscisa este marcat timpul, iar pe ordonaté este inscrisi valoarea presiunii. Linia situata la distanta minima de ordonat’ reprezinti tonusul bazal; pe aceasti linie sunt grevate inscrieri ondulatorii, reprezentind contractiile uterine. Aspectele patologice inregistrate se refera la tonusul bazal, frecventa, intensitate, durati, ritmicitate. Forme etiologice particulare de distocie de dinamica Polihidramniosul determina supradistensia uterului, cu falsa senzatie de hipertonie. in realitate, dinamica este insuficienta, cu travalii prelungite gi risc de hemoragie in lehuzia imediata. Apoplexia utero-placentaré este caracterizaté de valori ale tonusului bazal de 3-4 ori mai mari decdt cele aormale (uterul tetanizat sau “uterul de lemn”). Pe acest fond se inregistreaza contractii inaparente clinic. in sarcina prelungitd apar diskineziile corporeale, dilatatia evolueazi lent, travaliul se prelungeste, fiind inci o surst de suferinfi pentru fatul postmatur. in prezentatia pelvind, distocia apare mai ales cand membranele se rup prematur sau precoce. Dinamica uterina este neregulata, dilatatia poate trena sau stagna, colul fiind solicitat mai putin eficient de citre pelvisul fetal. Sarcina gemelard determina supradistensie, cu insuficienti dinamict consecutiva, dilatatie stagnantd. In lehuzia imediata apare riscul de hemoragie. Uterul cicatricial prezinti alterari funotionale _ (excitabilitate, contvactilitate, conductibilitate) cu influent’ negativa asupra dilatatici (adesea stationara), cu atét mai evidente cu cat membranele s-au rupt prematur sau precoce. Anomalii prin contracturi localizate Distocia Demelin se caracterizeazi prin aparitia unor “inele de contractie” in dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafetei fetale, fiind mai frecventa in prezentatia pelvina. Durerea este permanent, cu iradiere lombo- sacrati, dilatatie stationari, absen{a relaxarii uterine intre contractii. De obicei, cedeaz la antispastice; in caz contrar se efectueazi operatia cezarian’. Distocia _Shickele_este consecinta unei diskinezii corporeale, cu formarca unui inel cervical. In intervalul dintre contractii colul uterin este foarte rigid, regiunea cervicala fiind foarte dureroasd. in general, aceastA distocie cedeazé la antispastice. 229CURS DE OBSTETRICA §] GINECOLOGIE. Distocia de canal dur Definitie ~ reprezinta modifictri patologice ale bazinului mic osos care determina dificultati in desfasurarea normali a nasterii, Frecventa bazinelor viciate a scdzut mult in ultima perioada, ajungind la 0 cifra de 2% datorita profilaxiei active a principalelor maladii ce determind aceasta conditic: rahitismul, poliomielita, tuberculoza. Clasificarea bazinelor patologice: 1. Clasificare morfologicd: ¢ Bazine simetrice: a. Bazinul in general stramtat — toate diametrele sunt micgorate fata de normal, insi in mod proportional: rahitism, acondroplazie; b. Bazinul turtit antero-posterior ~ diametrul antero-posterior al stramtorii superioare este micgorat; ¢. Bazinul in general stramtat si turtit antero-posterior: rahitism; , Bazinul turtit transversal - diametrul transvers al stramtorii superioare este micgorat; e. Bazinul canalicular — dimensiunile stramtorii superioare sunt micsorate, iar sacrul este drept; f. Bazinul “in palnie” — dimensiunile strimtorii superioare sunt marite, iar cele ale strimtorii inferioare micsorate: boli ale coloanei vertebrale; g. Bazinul in forma de inima sau trefla: osteomalacie * Bazine asimetrice — doar unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare este micgorat datorit unei patologii unilaterale a canalului dur, coloanei vertebrale sau membrelor inferioare. 2. Clasificarea dimensionala: ¢ Bazinul stramtat limit iametrul util este intre 9- 10,5 c1 ¢ Bazinul strémtat gradul I: diametrul util este intre 7-9 o Bazinul stramtat gradul II: diametrul util este mai mic de 7 em 3. Clasificarea etiologicd — este cea mai complet& deoarece se refer’ la forma si dimensiunile bazinului, iar in plus explicd si modul de aparitie al patologiei. Astfel, canalul dur patologic este influentat de urmitoarele categorii de boli: a. Boli care interescazi intreg sistemul osos: * Rahitismul — determin’ 0 demineralizare osoasi cu inmuierea gi deformarea oaselor bazinului. Rezult& un bazin in general stramtat si turtit antero-posterior. Gradul de afectare depinde de varsta la care s-a instalat boala, precocitatea si corectitudinea tratamentului 230Distociile «= Nanismui — de cauza endocrina sau acondroplazicd, determina un bazin in general stramtat, dar cu o forma normala. * — Osteomalacia — intalnita la femeile cu nasteri la intervale apropiate, determina inmuierea oaselor bazinului care ia forma de trefla datorita presiunii si contrapresiunii exercitate de coloana vertebrala si de cele doud oase femurale. b. Boli care intereseaza oasele bazinului: * Boli congenitale: — Atrofia unei aripioare sacrate va determina un bazin oblic-ovalar: bazinul Nacgele: — Atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostozi sacro-iliacd bilateral va determina un bazin atrofic: bazinul Robert: = Lipsa de unire a oaselor pubiene va determina bazinul despicat anterior: bazinul Litzman; * Boli inflamatorii — artritele si osteitele localizate la nivelul articulatiilor sacro-iliace determina bazine asimetrice. * Boli tumorale: osteosarcomul sau fibromul os0s, pot evolua spre excavafia pelvina determinénd obstructia partialp sau totalp a acesteia. * Traumatisme: fracturile oaselor coxale prin consolidari vicioase pot micsora dimensivnile canalului dur. c. Boli care intereseaza coloana vertebrala: © Cifoza, de origine tuberculoas’ sau rahiticd, afecteaza canalul dur cu cat este mai joasa (la nivelul coloanei lombare), deoarece cea inalté (la nivelul coloanei cervicale sau toracale) este insotit’ de lordoza lombari compensatorie. Determini bazinul .,in palnie” prin presiunea coloanei vertebrale pe jumatatea posterioara a sacrului, cu deplasarea promontoriului inapoi si impingerea spre inainte a varfului sacrului. « Lordoza lombara consecutiva cifozei toracale sau rahitismului va determina micsorarea diametrului antero-posterior al stramtorii superioare si augmentarea aceluiag diametru al stramtorii inferioare prin transmiterea presiunii coloanei vertebrale asupra jumatatii anterioare a bazei sacrului. * Scolioza congenital sau dobandita determina un bazin asimetric prin inegalitatea presiunii membrelor inferioare asupra centurii pelvine. Rezulti o inegalitate a diametrelor stramtorii superioare, cu redresarea liniei nenumite de aceeasi parte cu convexitatea coloanei vertebrale. © Spondilolizem, de origine tuberculoasi — cifoza atinge ultima vertebra. tombara, coloana vertebral este basculati inainte si acoperi aria stramtorii superioare. * Sponditolistezis - alunecarea ultimei vertebre lombare pe prima sacrata, 231CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE d. Boli care intereseazi membrele inferioare. Forma si dimen- siunile bazinului se modifica odat& cu contrapresiunea exercitaté de femur la nivelul cavitatii cotiloide. Va rezulta un bazin asimetric, de schiopatare, cu redresarea liniei nenumite de partea membrului santos si atrofia bazinului de partea boInavai. Afectiunile care determina aceste modificari sunt: — luxatia congenital de sold bilaterali, care determind un bazin turtit transversal sau unilaterala, care determina un bazin asimetric — poliomielita care determina un bazin asimetric si hemiatrofic prin scurtarea unui membru inferior, — artroza coxo-femurala uni sau bilaterala; — piciorul stramb congenital necorectat; — modificari aparute dupa traumatisme sau interventii chirurgicale. Diagnostic: Anamneza poate decela antecedente personale patologice cum ar fi rahitismul, tuberculoza, poliomielita, traumatisme ale coloanei vertebrale, bazinului sau membrelor inferioare. Pot fi decelate forme fruste de rahitism daca femeia declara: alaptare artificiala, mers tardiy. Alte date importante sunt: pubertatea tardiva ce poate traduce dezechilibre endocrine, antecedente obstetricale (travalii prelungite, aplicatii de forceps), Inspectia furnizeaza informatii asupra taliei (talia sub 1,50 m presupune un bazin in general stramtat), conformatiei coloanei vertebrale, bazinului si membrelor inferioare, date asupra mersului (un mers schiopatat orienteaza spre un bazin asimetric). Palparea segmentelor osoase poate decela deformiri. Palparea obste- tricala ne da informatii asupra volumului fetal, asupra prezentatiei si a relatiei acesteia cu canalul dur EVD combinat cu palparea abdominald constaté o prezentatie inalta, mobila sau distocica. Pelvimetria externd — poate stabili o relatie intre dimensiunile externe si interne ale canalului dur. Pelvimetria interna — m&soara diametrele interne ale canalului dur si stabileste o serie de semne directe ale unui bazin patologic. Semne directe: © diametrul util mai mic de 9 cm; « aplatizarea sacrului: © spine sciatice proeminente; 232Distociile © palparea intregului contur al stramtorii superioare (in mod normal se palpeazt simfiza pubian’, crestele pectineale si pitrimea anterioart a liniilor nenumite); « diametrul biischiadic mai mic de 10 cm (acesta se masoara prin pelvimetrie externa). Semne indirecte ce indic& 0 disproportie cefalo-pelvica: © palparea Pinard se practic’ in travaliu, pe membrane rupte si consti in aplicarea unei maini cu degetele in extensie pe simfiza, iar cealalté mana pe parietalul anterior al fitului. Vorbim de o distocie dacd mana aplicaté pe capul fitului se afla in acelasi plan sau deasupra simfizei; © edemul colului; © craniul nu se angajeaza: « aparitia bosei serosangvinolente; * suprapunerea oaselor craniului; © deflectarea craniului (cu palparea mari fontanele); © asinclitismul (suturd sagitald nu se afl la mijlocul distantei dintre simfiza si promontoriu) * manevra Hillis-Muller negativa. Pelvigrafia radiologica oferh date mai precise decit cele obtinute prin examen clinic, ins& este putin utilizata datorita riscului iradierii. in prezent este indicat in prezentatiile pelvine sau in anomalii ale bazinului. Recent au fost introduse tn practica obstetricala computer-tomografia si rezonanta magnetica nuclear cu un rise mai scazut al iradierii, o acuratete mai mare a masuritorilor si o buna apreciere a distociilor de canal moale in cazul RMN, insa cu utilizare redus& datorit& costurilor ridicate. Ecografia permite masurarea unor parametri fetali importanti in desfasurarea nasterii: diametrul biparietal, circumferinta craniana, circumferinta abdominala. Prognosticul atét matern, cat si fetal sunt rezervate. Cel matern pri = Jeziuni ale canalului moale ce pot ajunge la necroze prin compresiunea prelungita exercitati de prezentatie, cu formare de fistule vezico-vaginale, recto-vaginale ; = ruptura prematura sau precoce de membrane deoarece prezentatia fiind sus situat&, forta contractiilor uterine se va exercita direct pe membrane; = distocii de dilatatie datorit’ unei proaste adaptiri a fatului la bazinul osos; = tulburari de dinamicd uterind care pot duce la sindromul de prerupturd sau chiar rupturd uterina: 233CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE, = corioamniotita datorit Prognosticul fetal este rezervat prin: " infectie fetala intrapartum; = bosa serosangvinolenta; = suprapunerea oaselor craniului, fracturi ale oaselor craniului in urma aplicatiei de forceps urmate de hemoragii intracraniene si leziuni cerebrale; = procidenta de cordon. ruperii membranelor. Conduita terapeutics Cand distocia de canal dur se asociazi cu prezentatii patologice: cefalice deflectate, pelvini, transversi sau cu un fat macrosom se practica operatia cezariand la declansarea nasterii. in cazul prezentatiei craniene cu feti de dimensiuni normale, conduita este individualizata in functie de clasificarea dimensional a bazinelor: ¢ in bazinele stramtate gradul I fatul viu sau mort este extras prin operatie cezariand; © in bazinele stramtate gradul 1 se indica operatia cezariana pentru fatul viu si embriotomia pentru fatul mort; * in bazinele stramtate limita se indicd proba de nastere. Proba de mastere este un test clinic, dinamic, care urmiareste si stabileasca daci este posibila nasterea pe cale naturala fard riscuri pentru mama sau fit. Proba clasic (de nastere) era indicaté numai in cazurile cu bazin stramtat limita gi ft de dimensiuni normale in prezentatie craniana. Proba moderna (de travaliu) este indicat si celorlalte tipuri de prezentatii care au mecanism de nagterc, ins in conditiile unui canal dur normal dimensionat. Durata probei de nastere variazi de la caz la caz, intre 2-4 ore. Proba de nastere se face, respecténdu-se urmatoarele conditii: colul uterin sa fie dilatat 3-4 cm; membranele s4 fie rupte spontan sau artificial. fn prezentatia pelvina membranele trebuiesc pastrate intacte. Dacd s-au rupt proba poate fi totusi continuata; ¢ dinamica uterina normala sau corectaté medicamentos cu ajutorul perfuziei ocitocice; * stare materna gi fetal in parametri normali. Pe parcursul desfiguririi probei de nagtere se vor urmari aceeasi parametri ca si in cazul nasterii naturale: starea mamei, starea fatului si evolutia nasterii. Modificarea oricdrui parametru impune terminarea nasterii prin operatic cezariana. 234Distociile Contraindicatiile efecturii probei de nastere: uterul cicatricial, primipara in varsta, col cicatricial, sarciné obfinut’ dup& tratament pentru infertilitate, sarciné gemelara, anomalii ale anexelor fetale, membrane rupte de maj mult de 24 de ore, sarcina supramaturati, afectiuni materne (cardiopatii, DZ, preeclampsie), malformatii fetale grave. Criteriile de pozitivitate sunt: in prezentatia craniand: angajarea craniului; * in prezentatia pelvina: dilatarea colului. in cazul acestei prezentatii proba de nastere mai poarta numele si de proba colului: ¢ in prezentatiile cefalice deflectate: flexia gi rotatia anterioara. Proba de nastere pozitiva va fi urmati de asistarea nasterii pe cale natural, iar o probi de nastere negativa va indica operatia cezariana.10 PLACENTA PRAEVIA Dr. Dragos Aursulesei Definitie Insertia anormal a placentei la nivelul segmentului inferior. Fiziologic, placenta se insera la nivelul corpului uterin.Termenul deriva din limba latina: praevia” — inaintea drumului (fitului). Corespunzator perioadei de gestatie in care segmentul nu este inca format vorbim despre placenta jos inserati. Frecventa: 0,5 % din totalul nasterilor. Este cea mai frecventi cauzi a hemoragiei in trimestrul al treilea. Clasificare: fn raport cu zona pe care o ocupa placenta pe segmentul inferior se descriu patru varietati: I Jaterala - cand marginea inferioard a placentei este situate la distanti de orificiul intern cervical; TI marginala - cand marginea plaentei atige orificiul intern al colului; IH partial centrala — placenta acopera orificiul intern inaintea dilatatiei colului, dar nu si cand acesta se dilata; IV total sau centrala- cind placenta ocup& complet orificiul intem al colului chiar gi tn perioada de dilatatie a colului. Etiologie: nu este clarificatd. Sunt cunoscuti doar factorii favorizanti: — cel mai freevent este multiparitatea, — sarcina multipla, prin intinderea masei placentare, — alfectarea endometrului prin diverse procese patologice: inflamatie, hipoplazie, fibroame submucoase, de natura iatrogend ( asistenta incorecté la nagstere, controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei), — antecedente de placenta praevia, — — utere cicatriciale. Patogenie Exista doua aspecte: — patogenia implantarii anormale, — patogenia sangeririi, 237CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE 1. Implantarea anormald poate fi: Primitiva ( la nivelul istmului din perioada de placentatie), Secundara migrarii placentei constituite deja tntr-o zona normal’ topografic. 2. Hemoragia este datorata decolirii placentei. Astfel s-au emis mai multe teorii care ar explica aceasti decolare, 1. in timpul sarcinii : Teoria Jaquemier- ritmul de dezvoltare a segmentului inferior este rapid si nu poate fi urmat de placenta lipsiti de elasticitate. IL in timput travaliului: Teoria Schroeder (a alunecarii) - contractile uterine din perioara de dilatatie a colului determina pe de o parte tractiunea in sus a segmentului inferior, iar pe de alta propulsia prezentatici spre excavatic. Din acest joc de forte rezulté o alunecare si un clivaj, decolarea placentei si consecutiv hemoragia Teoria Pinard (a tractiunii membranelor) contractile uterine determina tractiunea placentelor praevia laterale si consecutiv decolarea lor de citre membranele supradestinse si putin elastice. De accea se indicA ruperea artificial a membranelor pentru oprirea hemoragici. Hemoragia mai este intretinutd de fisuri produse in peretele segmentului inferior prin disociatia fibrelor musculare de citre vilozitatile coriale care stribat o mucoas& insuficient irigata si patrund in miometru care are o vascularizatie mai bogatt. Hemoragia este in principal de ori si singe fetal ine materna dar se pierde in mic’ masura HII, in lehuzia imediati hemorgia este frecventa datorita: — lipsei de retractie musculard a SI ceea ce impiedica ligatura fiziologi a sinusurilor venoase materne, — retentia de fragmente placentare, — aderente anormale ale placentei, — dilacerari secundare ale SI subtire. Alte consecinte fiziopatologice ale placentei praevia sunt: — prezentatii patologice, care apar mai frecvent in variet&tile posterioare de placaenta praevia, — RSPM, — cresterea morbiditatii si mortalitatii prenatale, 238Placenta praevia Anatomie patologica Macroscopic: placenta este intins’, plata, neregulat’, cu zone subtiate (degenerescente confirmate histologic), cotiledoane aberante (groase, con- gestionate), membranele sunt rugoase, ingrosate, fibroase si friabile, cordonul prezinta insertii vaginale sau velamentoase; miomeirul segmentului poate fi afectat. Microscopic apar transform&ri conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta grasoasa a vilozitatilor. Diagnostic clinic 1, in timpul sarcinii principalul simptom este hemoragia cu urmatoarele particularitati: = spontana, brusc&, * apare in repaus, chiar in somn dar poate apiirea si in migcare, * are tendinfa repetarii cu mare variabilitate referitor la interval si cantitate pierduta, = indoloré- sdngerarea neinsotiti de dureri putand fi considerata semn patognomonic, * sangele este rosu, mai rar amestecat cu cheaguri, = sAngereaza mai frecvent varietatile laterale. IL. fn timpul travaliului simptomul important este tot hemoragia in functie de importanta hemoragiei se instaleazi semnele generale: paloare, vertij, puls accelerat, hipotensiune, modificri ce pot evolua pani la soc hipovolemic. La palparca abdomenului tonusul uterin este normal; prezentalia este «Sus situati”, neacomodata la stramtoarea superioara, poate fi patologica. BCF au caractere cvasinormale. EVV evidentiazi: = prezenta gi cantitatea de snge pierdut, originea sa intrauterina; - pozitia si dilatarea colului : colul poate fi deviat de partea placentei (deoarece portiunea SI ocupata de placenta se dezvolta mai putin decat cea libera), EVD nu se recomanda pentru ci riscd si accentueze hemoragia. Totusi efectuat cu prudent’, in condifii de spitalizare, cu sala de operatii pregatita, furnizeazs gi alte elemente de diagnostic: in conditiile dilatirii colutui: "= perceperea {esutul placentar mai mult sau mai putin in functie de varietate; 239CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE " prezentatia este mobila gi incorect acomodata ; poate fi patologics = intr-un fund de sac vaginal se poate percepe ,,pulsul vaginal” =batai arteriale sincrone cu pulsul matern datorat vascularizatiei locale, conditionat& de veciniitatea placentei: = starea membranelor. Diagnosticul paraclinie Ecografia transabdominalaé precizeazé _localizarea placentei $i varietatea topografica de placenta praevia prin analizarea raportului marginii sale inferioare cu orificiul intern al colului. Fiabilitatea este de 98%. Explorarea este ugoara pentru varietdjile anterioare si dificila pentru cele posterioare sau in conditii de obezitate materna. Ecografia transvaginala prezintd unele avantaje: — apropierea de col si de insertia placentar’ reduce atenuarea semnalului, — sunt evitate inconvenientele date de obezitate, vezicd, interpozitia craniului fetal, insertiile posterioare, — relafia orificiu cervical intern-margine placentari este direct vizualizata, — d& imagini caracteristice placentei acreta: ,lacune” sau “lacuri” la nivelul SI dand aspectul de ,,Schweizer”; imaginile color ale fluxului pot evidentia, de asemenea, invazia placentara la nivelul SL. Semnificatia termenilor: Placenta acreta: descrie orice implantare placentarA in care exist aderenfi anormal a placentei data de penetrarea vilozitatilor placentare in portiunea superficiala a miometrului. Placenta increta: invadarea miometrului in toat& grosimea sa. Placenta perereta: invadarea miometrului si depasirea sa ajungind pan& la seroasa. 240 Multiparitatea si uterul cicatricial crese riscul placentei acreta, Diagnostic diferential in functie de originea singerarii: A. Cu hemoragiile de la nivelul yulvei, vaginului sau al colului: = ruptura varicelor vulvare sau vaginale, ™ exocervicita, polipii si fibroamele de col, neoplasmul de col uterin, = leziuni traumatice. B. Cu alte hemoragii cu punct de plecare intrauterin:Placenta praevia i DPPNI (apoplexia utero-placentara) = hemoragia se insoteste de dureri intense, = apare pentru prima data in cursul sarcinii, 4 sAngele are culoare inchisa, 5 se asociaza semne de disgravidie tardiva, = tonusul uterin foarte crescut, * BCF absente sau greu perceptibile, ® instalarca unei stiri de soc ce nu poate fi explicati prin cantitatea de singe pierduta. 2. Ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abundenti, insotité de alterarea rapida a BCF, starea maternd pAstrandu-se normala. 3. Ruptura uterina se produce intr-un context obstetrical bine precizat, hemoragia este interna gi extern’, abdomenul este foarte dureros, se poate instala starea de soc. Evolutic 1. in timpul sarcinii: * hemoragii repetate in cantitate redusi avind drept consecinti principala anemia sau hemoragii abundente cu hipotensiune pana la soo; = RSPM determina nasterea prematura. 2, in timpul travaliului: = hemoragii grave in varietatile centrale ce duc la colaps si soc; = ruptura membranelor in varietatile lateral sau marginal favorizeazi acomodarea prezentatiei si oprirea hemoragiei, dar cu risc de infectie amnioticd sau de procidenta de cordon; 3. in lehuzia imediati hemoragiile sunt mai frecvente, find cauzate de hipotonie sau de retentie de fragmente placentare acretizate. Prognostic Matern este grevat de trei riscuri: socul hemoragic, complicatii tromboembolice gi hemoragie; mortalitatea maternd fiind de 1-1,5 %. Fetal este mai grav (mortalitate 20%) datorit prematuritatii si anemiei. Conduita Profilactict Educatia sanitar’, evitarca chiuretajelor, a infectiilor genitale care pregtitese 0 mucoasi patologici capabili sit favorizeze placenta praevia. 241CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Curativa 1, fn timpul sareinii in cazul hemoragiilor reduse se recomanda supraveghere in conditii de spitalizare. Se administreaza antispastice( scobutil, papaverina). In conditiile asocierii iminentei de nagtere premature gi placenta praevia se prefera MgSO4 (6g initial, apoi 3g/ord) pentru a opri contractiile uterine dureroase care favorizeaz’ decolarea placentei si hemoragia. Betamimeticele nu se administreazi in conditii de hipovolemie pentru c& pot induce sau agrava hipotensiunea sau tahicardia. Se administreaz& corticosteroizi pentru maturarea pulmonari fetali Examene de laborator pentru determindri de grup sangvin si Rh in vede- rea unei transfuzii ulterioare, hemograma pentru evaluarea gradului de anemic. La o sarcini pan’ in 32 de s&ptimani la care singerarea s-a oprit se poate externa cu anumite conditii legate de posibilitatile de transport rapid, de nivelul socio-economic. Dupa 34 de siiptiimani pacienta este in general spitalizati pana la nastere. Operatia cezarian’ se practica fie in urgenta in condifiile unei sarcini premature cu hemoragie abundenté, paloare, tahicardie, hipotensiune si valori ale Eritrocitelor sub 3000000 gi ale hematocritului sub 35 %, fie in apropierea termenului, in absenta hemoragiei —in placenta praevia central. 2. in timpul travaliului: — ruperea artificial a membranelor in yarietitile marginali sau laterala cu conditiile necesare: dilatatia colului minim 4 cm, prezentatia craniana fixat&, iar nasterea se poate termina pe cale naturala: — cezariana — varietati centrale; — varietati marginale sau laterale cu hemoragie abundenta Cu ineficienta ruperii membranelor Cu prezentatii patologie Cezariana poate fi urmata de histerectomia de hemostaza. Sunt necesare modalitati de reanimare corespunzitoare. 242iW RUPTURA UTERINA Dr. Dragos Aursulesei Definitie Reprezint4 o solutie de continuitate nechirurgicala situat in portiunea de deasupra insertiei vaginului. Din aceasta categorie sunt excluse rupturile de la nivelul colului uterin sau perforatiile accidentale(manevre abortive). Etiologie Frecventa este variabila, cu diferente notabile intre {rile slab dezvoltate si celelalte, situandu-se intre 1 la 700 de nasteri si I la 5000 de nasteri. Ftiopatogenie Clasificare A. fn cursul sarcinii(cazuri rare): © spontane - sunt cazuri exceptionale si survin consecutiv unor cicatrici la nivelul peretelui uterin restante unor interventii de tip cezarian4(cezarian corporeala mult mai predispusi spre deosebire de incizia segmentara-transversala), miomectomie, miometrectomie, histeroplastie. * provocate ~ foarte rare, apar ca urmare a unor traumatisme violente inchise sau deschise. De obicei apar la varste de sarcina avansate. In marea majoritate a cazurilor sunt insofite gi de leziuni ale altor organe ludnd aspectul unei urgente chirurgicale B. in timpul travaliului © provocate — consecinta unor manevre obstetricale:aplicatie de forceps, versiune intern, mare extragere, — utilizarea intempestiva a oxitocinei. © — spontane — pot fi consecinta mai multor factori: a) materni: 243CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE — bazin stramtat, — tumora praevia, — cicatrici ale colului uterin, rigiditate a acestuia, — inserfii vicioase ale placentei la sarcinile anterioare cu modificarea structurii segmentului inferior, — cicatrici uterine, — multiparitatea si varsta(35-40 de ani) prin modificarea rezistentei uterului gravid, — interval mic intre nasteri, — chiuretaje uterine multiple in antecedente. b) fetali: — prezentatii patologice, — hidrocefalia, — exces de volum total, astizi admitindu-se c& factorul determinant al rupturii uterine fiind distensia uterului si modificarile degenerative ale peretilor uterini sunt factori favorizanti. Anatomic patologica Din punct de vedere macroscopic corpul uterin este gros, peritoneul de la acest nivel este nedecolabil, aderand strans la uter. Segmentul inferior este subtire, musculatura fiind mai redusd Ja acest nivel, peritoneul se decoleazi cu usurinta.In cele mai multe cazuri rupturile intereseazi acest segment. Vascularizatia uterina are ca sursa principala arterele uterine, situate in parametre. Acestea se ramifici in colaterale corporeale, helicine —ramuri scurte si colaterale cervicale — lungi gi ramificate. Datoriti acestei dispozitii a vascularizatiei, rupturile laterale produc hemoragii mai importante. Vezica urinara este solidara uterului, septurile vezico-vaginal si vezico- cervical sunt dense, rupturile complicate putand interesa si acest element. Rupturile uterine se pot clasifica: = dupd profunzime in: = rupturi complete — intereseazd toate straturile uferului(mucoas’, musculatura, seroasa), "= rupturi incomplete, = complicate(rare, 8%) — intereseazi si organele adiacente, in special vaginul, vezica, mai rar ureterul sau rectul. = dupa sediu: = rupturi ale corpului uterin(6-12%), situate de reguli la nivelul unei cicatrici, 244Ruptura uterind * rupturi ale segmentului inferior, cu traiect transversal, longitudinal sau cel mai frecvent, oblic. in cazul rupturilor complete traiectul este de obicei vertical si la nivelul marginii stingi(datorité dextropozitiei uterului). Interesarea ramurilor arterei uterine duce la formarea de hematoame, iar interesarea arterei uterine poate avea ca efect hemoragii cataclismice. Cele mai intalnite rupturi uterine in practica curenta sunt cele secundare, incomplete datorate dezunirii cicatricii dup’ operatia cezariana. Marginile rupturilot sunt mai nete, mai putin singerande. Tablou clinic Tabloul clasic al rupturii spontane se intalneste rar si evolueazi in trei etape: 1. perioada prodromala: © travaliul treneaza, * hiperkinezie si hipertonie uterina, * col uterin gros, edematiat, * parturienta este anxioasa, agitata. 2. sindromul de preruptura uterina care se traduce clinic prin triada Bandl- Frommel: © uter dur, hiperton, * ascensionarea inelului de contractie(ine! de contractura Band!) prin ascensionarea limitei segment-corp. Uterul capita aspectul unei clepsidre si pare format din dou portiuni distincte., « tensionarea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca doua cordoane dure, dureroase. Pe langé aceasti triad, in preruptura uterine mai apar: © — dureri intense la nivelul segmentului inferior, © bose voluminoase 1a nivelul cranintui fetal, © disurie,distensia vezi i « modificarea BCF. 3. ruptura uterind propriu-zisi: * simptomatologie generala:durere brutala, sincopala in lovitura de pumnal, paloare, tahicardie, sincopa, « abdomen meteorizat dureros la palpare, * palparea a doua formatiuni distincte:uterul si fatul care poate fi expulzat in abdomen total sau partial, « BCE absente,CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE ©. EV-hemoragie la nivelul organelor genitale externe cu singe inchis la culoare, * EvVD-mai poate fi identificaté prezentatia dac faitul nu a fost expulzat in abdomen si poate fi evidenfiat traiectul rupturii segmentare daca s-a propagat la col sau de la col. in perioda terminal, daci moartea pacientei nu survine rapid datorité socului hemoragic, se instaleazi o stare de soc tertiar, infectios datorat peritonitei care se soldeaza cu decesul parturientei. Rupturile incomplete, aparute pe uterele cicatriciale au o simptomatologie particular’: 246 = simptomatologia este sraca, evolutia insidioasa, = dureri variabile ca intensitate, = starea generala este de obicei nealterata, = hemoragia este in cantitate minima, cicatricea desfacdndu-se treptat, " BCF sufera modificari nesemnificative. Etiologia rupturilor uterine pe un uter cicatricial se coreleaza cu: = sediul inciziei-incizia tranversali segmentaré are prognostic net favorabil spre deosebire de cea corporealii. = technica operatorie-sutura transei uterine cu fire separate, extramucos, afrontarea corecté cresc calitatea cicatricii.Cezariana corporeala lasa cicatricile cele mai susceptibile de o eventualii ruptura. prezenta infectiei, antecedente obstetricale, insertia placentei, conditii generale:diabet, anemie, subnutritie, timpul scurs de la cezariana, in cazul rupturilor subperitoneale simptomatologia consta in stare de soe variabild in functie de formarea hematomului care se propagi de la nivelul parametrului catre fosa iliacd sau regiunea lombari. Atunci c4nd ruptura uterind se complica gi cu interesarea vezicii urinare Ja simptomatologie se adauga si prezenta hematuriei. fn mod exceptional in rupturile complete prin bresa uterina pot prolaba epiplon sau anse intestinale. Diagnostic diferential Se face cu: — placenta praevia-absenta durerii, sdngele este proaspiit, rogu, de obicei in cantitate mare, fatul se afla in cavitatea uterina, BCF prezente.Ruptura uterina —* decolarea prematura de’ placenta normal inseratli-semnele generale sunt asemdndtoare dar circumstantele aparitei lor sunt diferite, uterul are contur regulat, este hipérton(ufer de lemn) si in aproximativ 50% din cazuri sunt prezente semnele disgravidiei tardive. — fibromul uterin complicat, sarcina abdominal, apendicita, peritonita. Prognostic — fetal - Prognosticul este foarte rezervat in rupturile spontane: de cele mai multe ori fatul moare. — matern — prognosticul vital este in functie de Jocul unde se petrece evenimentul gi este influentat de: hemoragie, soc, embolie amniotica, CID, tromboflebite, peritonita, leziuni asociate. Prognosticul tardiv este influentat de compromiterea capacita i reproductive, insuficienta hipofizara. Tratament A. Tratamentul profilactic = Dispensarizarea corecté a sarcinilor cu rise obstetrical gi 0 consultatie prenatala de calitate(evaluarea canalului dur gi moale, sesizarea eventualclor prezentatii distocice, tmori praevia, uter cicatricial, exces de volum fetal, malformatii uterine, fixarea corectd a prognosticului de nastere). = Urmarirea corecta a travaliului si efectuarea corecta a probei de nastere. = Respectarea indicatiilor, conditiilor si tehnicilor manevrelor obstetricale. fn cazul uterelor cicatriciale dupa operatie cezariana nasterea poate avea loc pe cale vaginala daci se respect urmatoarele conditii: — incizia a fost segmentaré-transversala fara complicatii, — timpul scurs de la interventie este mai mare de 2 ani, — indicatia cezarienei nu se mentine, — controlul histerografic este pozitiv-fir saculatii sau beante la nivelul cicatricii, — nu existé alte elemente obstetricale defavorabile nasterii naturale, Daca nasterea a avut loc pe cale naturala, controlul manual al cavitatii uterine si al cicatricii in special este obligatoriu. B. Tratamentul curativ Se recomanda respectarea urmatoarelor principii: © toate rupturile diagnosticate impun interventia chirurgicala, 247CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE 248 tipul interventiei chirurgicale variaza in functie de intinderea leziunilor: interventii conservatoare cu sutura uterului in 2 planuri, cu peritonizare atenta in leziunile usoare, histerectomia totala(de preferat) de hemostaza, in teziunile fntinse, ligatura arterelor hipogastrice in cazul tn care sunt dificultati in realizarea hemostazei, cura leziunilor organelor vecine, = tratamentul socului si tratamentul antiinfectios, = sonda 4 démeure in cazul leziunilor vezicale, = drenaj, "= profilaxia tromboflebitei. Rezultatele depind de rapiditatea interventiei gi calitatea echipei operatorii.12 RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE Dr. Dragos Aursulesei RPSM reprezint& o solutie de continuitate la nivelul membranelor fetale inainte de declangarea nasterii. Varsta gestational la momentul ruperii membranelor are implicatii atét in ceea ce priveste etiologia, cat si consecintele RSPM. Atitudinea terapeutica va fi dictati de eventuala prezenti a infectiei, travaliu avansat sau suferinta fetala. Riscul major al RSPM este cel al declansarii nasterii premature in 30- 40% din cazuri, stiut fiind c& 85% din cazurile de morbiditate si mortalitate neonatald se datoreaz’ prematuriti{ii. Freeventa RSPM este cuprinsa intre 3- 18% si cregte odata cu evolutia sarcinii spre termen. Intervalul cuprins fntre momentul ruperii membranelor si declansarea nasterii se numeste perioada de latenta si se incadreaz in general in intervalul de 7 zile. Aceasti perioad de latent este invers proportional cu varsta gestational’. Etiologia RSPM este inc’ neelucidata, put4nd fi implicate numeroase cauze. Se stie cA la termen au loc modificari fiziologice ce duc la slabirea calitatii membranelor peste care se suprapune efectul fortelor de forfecare declansate de contractiile uterine. Infectia intrauterind s-a dovedit a juca un rol foarte important in RSPM, fn special inainte de termen, prin activarea unor mecanisme asemanatoare. Sunt discutati o serie de factori favorizanti asociati RSPM: Factori materni: — Vrsta inaintata, — nivel socio-economic scizut.Se considera cé RSPM este cauza cea mai frecventa de prematuritate la femeile cu nivel de trai scdzut. — rasa neagra, — diabetul zaharat, — infectiile vaginale si endocervicale: Gardnerella spp, Chlamydia spp — incompetenta cervico-istmica, — nasteri premature in antecedente. Rata de recidiva este in jur de 21% 249CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE — sfngerare vaginal in cursul sare! — factori iatrogeni: cerclaj, amnioscopie, amniocentezi. Factori ovulari: —_uter supradestins prin sarcind multipli sau polihidramnios — prezentatii patologice — malformatii uterine — anomalii de placentatie ~ coricamniotita pe membrane intacte — anomalii structurale ale membranelor. Patogenie In cursul trimestrului M11 de sarcin’ membranele devin supradestinse, sunt supuse unor forte de forfecare induse de contractile uterine, forte care determina eliberarea de citokine si enzime,care la randul lor duc la degradarea colagenului si ruperea membranelor. A fost demonstrat c& nasterea la termen este initiata de activarea fosfolipazei A2, ce cliveazi acidul arahidonic de la nivelul membranelor fetale cu furnizarea de acid arahidonic liber, apt pentru sinteza de citokine. S-a observat cA numeroase bacterii ce colonizeaza tractul genital feminin pot produce fosfolipaza A2, si deci pot initia RSPM Ipoteza acceptaté actualmente de majoritatea cercetitorilor sustine ca eveniment cheie implicat in patogenia RSPM degradarea colagenului membranar in urma activarii cascadei inflamatorii, cel mai freevent de cdtre factorul infectios. Microorganismele nu produc citokine proinflamatorii, ci endotoxinele pe care le elibereazd stimuleazd celulele deciduale si secrete citokine, care vor activa la randul lor neutrofilele, vor stimula secretia de PG si metaloproteinaze, ceea ce va duce la degradarca matricei de colagen. Ill. 116, TNF( tumor necrosis factor), PAF( platelet activating factor) sunt exemple de citokine implicate in RSPM. Acesta din urmé este secretat la nivelul pliménilor i rinichilor fetali, indicdnd o participare sinergica a fatului cu cea a infectiei bacteriene in declangarea nasterii, participare prin care fatul incearcl si se extragd precoce din mediul infectat. S-a demonstrat c4 reactia inflamatorie accelereazi procesul de apoptozi la nivelul chorionului, componenta membranard responsabila de aportul nutritiv, spre deosebire de amnios care detine importanta functie biomecanica. Unele citokine prezente constitutiv la nivelul membranclor( factorul de stimulare al coloniilor de celule pre B) au rolul de a proteja celulele amniotice de apoptozi, Acestea pot fi ins& stimulate de inflamatie, infectie, hipoxie, care le vor schimba rolul in declansatori ai secretiei altor factori inflamatori cu rol in ruperea prematura a membranelor si declangarea nasteriiRuptura spontand prematurd de membrane ‘Unul din stimulii neinfectiosi ce poate declanga calea citokinelor este relaxina- hormon colagenolitic cu rol in stimularea productiei de matrixme- taloproteinaze. Expresia sa si a receptorilor sai la nivelul deciduei este crescut& la pacientele cu RSPM. Diagnosticul clinic este de cele mai multe ori usor si necesita rareori metode paraclinice pentru confirmare. Acestea sunt utile pentru diagnosticarea eventualelor complicalii. Anamneza: eliminarea brusca la nivelul cailor genitale externe a unui lichid incolor sau usor opalescent, in absenta contractiilor uterine. Examenul abdomenului: la inspectie si palpare se pune in evident un volum uterin mai mic decat varsta sarcinii, si eventual aspectul de uter mulat pe fat. Examenul vaginal cu valvele: prezenta lichidului amniotic in vagin, col uterin inchis sau dehiscent Examenul vaginal digita: aduce informatii in legéturi cu dilatatia colului,prezentatia, pozitia, eventuala patologie de cordon asociata Diagnosticul paracli — cristalizarea in ,,frunzi de ferigi”- LA uscat pe lami cristalizeazi in 90%din cazuri — proba Zeiwang- celulele fetale se coloreaza in albastru cu eozina — determinarea diaminoxidazei( DAO)- 0 fasie de hartie speciala in contact cu LA o pune in evident in cdteva sccunde; enzima este prezenta in decidua bazala si absentia in secretia vaginali — pH-ul vaginal- devine alcalin in prezenta LA:7-7,5 - proba cu albastru de Nil- celulele fetale se coloreaza in orange datorita lipidelor pe care le contin - analiza lichidului amniotic- prelevat din vagin faré contaminare cu sAnge, urind, mucus cervical oferi informatii despre contaminarea bacteriana $i gradul de maturitate pulmonara fetal. — dozarea proteinei C reactive( PCR)- valorile sanguine normale la femeia gravida sunt pnd in 2 mg%. Cresterea PCR in sange precede aparitia febrei si a contractiilor uterine in cazul instalarii unei infectii. Dozarea PCR este mai viabila in caz de infectie decdt cresterea numiarului de leucocite sau a vitezei de sedimentare a hematiilor in sdngele matem. Totugi valorile PCR cresc in mod normal odata cu declangarea nasterii, iar valori sub 10 mg/I nu pot fi luate ca marker al infectiei. — examenul ecografic- evidentiazé cantitatea de LA restant& in uter (oligohidramnios-cAnd nici un buzunar mu e mai mare de 2 cm gi se asociazé cu risc de chorioamniotita), evalueaza starea fatului prin efectuarea profilului biofizic 251CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE — ammiocenteza- pentru diagnosticarea infectiei _intraamniotice, exprimat& prin cresterea numérului de leucocite, scdderea nivelului glucozei si cresterea II6 in LA. Se efectueazi deasemenca frotiuri si culturi pentru documentarea infectiei. Diagnostic diferential: © incontinenta urinara, « —endometrita deciduala, * ruptura unei pungi amniocoriale. Ruptura spontana a membranelor la termen La majoritatea pacientelor ce se prezinté cu membrane rupte la termen nagterea se va declanga in primele 24 de ore. intrebarea care se pune este daca si se astepte declansarea spontand a nasterii sau daci este mai oportuna declansarea artificiali cu ocitocice. Se consider’ c4 riscul major legat de atitudinea expectativa in cazul RSPM la termen este cel al infectiei intrauterine, tisc ce crete semnificativ la 24 de ore de la ruperea membranelor. Riscurile neonatale legate de o declansare tardiva a nasterii sunt: infectia, decolarea premature de placenti normal inseraté, suferinta fetala, deformari ce apar in special la nivelul membrelor datoriti cantitéfii scazute de LA cu mularea uterului pe fat, hipoplazie pulmonara $i moarte fetala. Mecanismul de producere a infecfiei Infectia LA este favorizata de faptul cA acesta este un bun mediu de cultura, iar pH-ul sau alcalin favorizeazi dezvoltarea germenilor cu ascensionarea lor. Agentii patogeni frecvent implicati in chorioamniotite sunt: Escherichia colli, Streptococi de grup B, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chijamydia trachomatis. Colonizarea se face in primele 12 ore de la ruperea membranelor si este favorizati si de controalele vaginale frecvente, va — determina raspuns inflamator din partea mamei si fatului, cel din urma avand un rol important in declansarea nasterii. Sindromul infectios matern se caracterizeaz& prin: temperatura crescuta( 0 temperatura a corpului peste 38 C este cel mai fiabil parametru ce indicd infectia), LA purulent gi fetid, leucocitoza, VSH si PCR crescute, palpare uterin’ dureroasii. Sindromul fetal se traduce prin suferinté fetala, infectia putand Isa sechele tardive sau chiar poate duce la deces fetal.Ruptura spontand prematurii de membrane Ruptura prematurd a membranelor inainte de termen RSPM intre 24-37 saptimni are ca principal risc fetal prematuritatea, iar ca rise matem pe cel infectios. La marca majoritate a pacientelor nayterea se va declanga a scurt timp de la ruperea membranelor sau in interval de 7 zile, in foarte putine cazuri perioada de latenti prelungindu-se 3-4 sdptamani. Atitudinea recomandat& este cea de monitorizare materni si fetala, cu declangarea prompti a nasterii in caz de infectie intraamniotica, eventualitate care influenteaz’ nefavorabil prognosticul unui Rit prematur. RSPM in trimestrul II (13-26 stiptiméni) aduce in principal in discutia problema viabilitatii fetale: inainte de 20 siptimdni aceasta este in jur de 5%, in timp ce la 25-26 siptiméni ajunge la 60%. Inaintea perioadei de viabilitate fetali prioritatea o constituie riscul infectios matern gi siguranta materna, pe cand la vrste cu indice crescut de viabilitate fetala se adopta atitudinea expectativa cu monitorizare continua a riscului infectios. Prognostic Prognosticul matern este rezervat prin: ¢ — infectia cavitatii amniotice manifesta in 10-15 % din cazuri, « travalii patologice. Prognosticul fetal este rezervat datorit: « infectia neonatala manifesta in 30% din cazuri, © — prematuritatea in peste 33% din cazuri, _ prezentatii patologice(pelvine si cefalice deflectate). Conduita Este diferita in functie de varsta de sarcina la care se instaleazd ruperea membranelor, aceasta exprimand gradul maturititii pulmonare fetale Conduita profilacticd: = consultatii prenatale corecte si identificarea gravidelor cu rise ~ depistarea gi tratarea infectiilor genitale joase — depistarea si tratarea colului incompetent Conduita curativa Dupa stabilirea diagnosticului de membrane rupte prematur, este necesar gi efectuarea unui examen ecografic care sA confirme diagnosticele de varsta gestational, prezentafie, cantitate de LA. Exist& situatii in care se indica declansarea imediati a nasterii sau operatia cezariand indiferent de varsta gestationala: chorioamniotita, apoplexia utero-placentar, suferinta fetala. — Peste 37 saptimani, adicd in cazul RSPM la termen este indicat’ declansarea imediat& a nasterii, deoarece prelungirea sarcinii expune gravida si vCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE fatul la factorul infectios, fra beneficii asupra maturarii fetale. Declangarea nasterii se realizeazd cu perfuzii ocitocice sau cn prostaglandine. Administrarea locala de gel cu prostaglandina E2 ajut& la maturarea colului si diminua rata de cezariana. — fntre 34-37 s&ptimani majoritatea autorilor sustin atitudinea de declansare a nasterii, maturitatea pulmonara fiind satisfacatoare la aceast varstl gestationala. Se indica evaluarea maturititii fetale prin examen clinic, ecografic, determinarea raportului lecitina/sfingomielina. In functie de starea fatului, a mamei $i de optiunea acesteia din urmA, sarcina poate continua sub tratament cu antibiotice si glucocorticoizi si cu monitorizarea atent& a semnelor de infectie matema. — Intre 24-34 saptimani se recomandi conduita expectativé pentru obtinerea maturitatii pulmonare fetale. Se vor urmari zilnic temperatura, numiarul de leucocite, nivelul PCR in sangele matern si se va efectua un non- stress - test. Riscurile materne asociate atitudinii expectative sunt: chorioamniotita, endometrita, sepsisul, apoplexia utero-placentarA si hemoragia in Ichuzia imediata prin retentie de fragmente placentare. 3 Se vor administra antibiotice: Ampicilina Ig la 6 ore im/ Amoxicilina 250mg la 6 ore oral asociat sau nu cu Eritromicina 250mg la 6 ore oral. Tratamentul antibiotic nu este indicat pe 0 perioada mai lungé de 7 zile datorita riscului de a sclecta tulpini rezistente. S-a observat ci tratamentul antibiotic este eficient in scdderea riscului de chorioamniotitd gi sepsis neonatal si prelungeste durata sarcinii peste media celor 7 zile ale perioadei de latenté. Se mai reco- manda tratament cu corticosteroizi pentru profilaxia bolii membranclor hialine: Dexametezona Smg im la 12 ore in 4 doze sau Betametazona 12 mg im Ia 24 ore in 2 doze, al cArui efect maxim se inregistreaza la 72 ore de la administrare si dureaz4 7 zile. Tocoliza in general nu este indicaté deoarece se stie ca principala cauzi a daclansSrii nasterii premature in cazul RSPM este chorioamniotita, iar aceasta odati instalaté impune intreruperea cursului sarcinii. Tocoliticele ca sulfatul de magneziu, beta-mimeticele nu prelungesc semnificativ durata sarcinii cu membrane rupte si nici nu imbunatatesc rezultatele obstetricale. Se poate utiliza instilatia de solutie salina normotona transabdominal in cavitatea uterina, pentru ameliorarea starii fatului si prelungirea perioadei de latenta.13 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA Prof. Dr. Mihai Pricop Generalitati in sarcina, HTA este-definita la valori mai mari de 140/90 mmHg. Aceast& patologie se observa la 5-8% din sarcini Constituie una dintre cele mai importante cauze de morbiditate si mortalitate materna si fetala. Circa 15% dintre decesele materne sunt datorate HTA. Clasificarea HTA manifest in sarcing nu este unanim adoptati. Urmatoarele categorii de HTA se pot asocia sarcinii ; HTA gestational tranzitorie — simptom unic prezent in sarcind sau in primele 24 ore postpartum, la o normotensiva anterior sarcinii; valorile tensionale revin la normal dupa evolutia sarcinii ; Preeclampsia include triada HTA, edeme, proteinurie: HTA = 140/90 mmHg la dou’ sau mai multe masuratori, dupa varsta de sarcina de 20 sdptamani; edemele sunt patologice la cresteri in greutate ce depasesc 2 kg / sAptimana; proteinuria este semnificativa la valori mai mari de 0,3 g /1/ 24 ore ; Eclampsia este forma clinic’ manifest’ prin convulsii tonico- clonice. Aceste trei forme sunt hipertensiuni induse de sarcina ; alte dowd forme sunt hipertensiuni preexistente sarcinii. HTA cronicé simpli este diagnosticati inainte de sarcini sau in timpul sarcinii inainte de sAptamana a 20° si persista in lehuzie. HTA cronici complicata cu preeclampsie sau eclampsie. Apoplexia utero-placentara (forma a decolarii premature de placenta normal inseratt) este cauzata in circa jumatate din cazuri de HTA; acesta este motivul pentru care incadrim aceastA forma de patologie in clasificarea de mai sus.CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Preeclampsia (PE) Complica 5-7% din toate sarcinile. Triada clasic’ include HTA, proteinuria si edemul. Pentru cA poate fi observat si in sarcini normale, s-a propus ca edemul s& nu mai fie considerat simptom al PE. Factorii de rise © Varsta < 20 ani sau > 35 ani ; riscul creste cu varsta gravidei gi este mai evident la multipare si la femeile de culoare; eresterea varstei favorizeazl cresterea freeventei HTA cronice, depunerile de colagen $i inlocuirea progresiva a fesutului muscular din peretii arterelor miometriale gi diminuarea fluxului placentar. © Sarcina multipli creste riscul de trei ori (insuficientA placentar’, hipoxia cronica, cresterea importanta a DC gi scaderea inadecvata a RVP) ; © -Oberitatea se caracterizeazi_ prin patologie microvascular’, dismetabolism lipidic, lezarea endoteliilor, agregare plachetara, vasoconstrictie ; * Antecedente de PE sau HTA (prezenta PE in antecedente creste riscul cu pina la 60%) ; Patologie renala si diabet zaharat ; ¢ Altitudinile mari; ¢ Status socio-cultural precar. Fizioptologie Este incomplet cunoscuta. Fenomenul central este vasoconstrictia. Teoriile ce se mentin in actualitate sunt orientate pe analiza urmiatoarelor fenomene : — invazia trofoblastic’ anormala ; — afectarea endoteliului vascular ; — anomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor ; — patologia cardiovasculara; ~ procese imunologice; — predispozitie genetic’. Invazia trofoblasticd endovaseulara fn cursul primului trimestru al sarcinii normale trofoblastul nevilozitar invadeaz segmentele deciduale ale arterelor spiralate, inlocuieste endoteliul si distruge tesuturile elastic si muscular ale peretelui arterial (care este inlocuit cu material fibrinoid).Hipertensiunea arteriald in sarcind Al doilea val de invazie (inceputul trimestrului 1) se produce la nivelul arterelor spiralate in miometru. Aceste modificari favorizeazd cresterea fluxului utero-placentar. fn PE, primul val de invazie este incomplet, iar al doilea lipseste. Vasele isi pastreazd structurile musculoelastice si capacitatea de a rispunde Ja actiunea agentilor vasoconstrictori. Vasele miometriale sufera degenerescente de tip aterosclerotic, obstructii si infarctizari. Cauza invaziei anormale este neclarificat’. Este posibili interventia unor procese de tip imunologic. Afectarea endoteliului vascular Detine un rol central. Injurierea endoteliului duce la sciderea productici endoteliale de PGl, vasodilatator si inhibitor al agregarii plachetare. Agregarea plachctara stimuleazd producerea TXA;. Aceste modificari determina schimbarea raportului PGI, / TxA» gi vasoconstrictic. Cresterea_presiunii intravasculare gi afectarea endoteliului vascular determina deplasarea fluidului din spatiul intravascular in sectorul extravascular, edem cerebral, retina, pulmon, ficat, proteinurie, hemoconcentratic, trombocitopenie, coagulare intravasculara diseminata, hemoliza. Bdemul cerebral, vasoconstrictia si afectarea endoteliilor capilare pot duce la hiperreflexie, clonus, hemoragii. Edemul hepatic si ischemia duc la injurii hepatocelulare, cregteri ale transaminazelor serice si lactatdehidrogenazei. Durerile in hipocondrul drept sau epigastru (prezente in formele severe) par a fi explicate de distensia capsulei Glisson prin edem gi hemoragie, Se pot produce edemul pulmonar, tulburari vizuale, decolari de retina, cecitate. Afectarea endoteliilor determina o cascadi de fenomene si disfunctii multiorganice. Anomalii ale coaguldrii, Incriminarea eicosanoizilor PE se asociazi cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale hemostazei. Principalul inhibitor al trombinei , antitrombina III este scazutd, creste formarca trombinei si conversia fibrinogenului in fibrina. Fibringenul si trombocitele scad (prin cresterea cantititii de trombina, intensificarea agregarii si coagularii, leziuni vasculare). Rolul eicosanoizilor este important. Acesti compusi intervin in o serie de actiuni paracrine normale : * asupra musculaturii netede vasculare ; * supra functiilor renala, hepatica si cardiovasculara; * in fiziologia UMPF. 257CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Este posibil ca eicosanoizii sa fie implicati in toate etapele dezvoltarii HTA in sarcina: - dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii; — reducerea perfuziei placentare; — manifest&ri patologice in organele materne (cord, ficat, rinichi) ; — relgarea tonusului vascular gi fluxului sanguin, in PE, raportul factori vasodilatatori / factori vasoconstrictori este inversat. Productia placentari a TxA, este de 3 ori mai mare comparativ cu sarvina normali iar cea de PGI, este redus& la jumatate. Raportul TxA,/PGI este de 7 ori mai mare. Patologia cardiovascularé in PE, sensibilitatea la actiunea All si catecolamine este crescut&. RVP este crescuta. Travaliul ventriculului stang este crescut. Se produc leziuni placentare (nespecifice). © Leziunile renale glomerulare sunt specifice : hipertrofia celulelor endoteliale si mezangiale, diminuarea Iumenului capilar, edem gi depuneri de fibrinoid, sclerozi tubulara localizata. * Reducerea fluxului renal, a fractiunii de filtrare gi filtratici glomerulare. * Retentia de apa si sodiu ; proteinurie. © Diminuarea volumului plasmatic, accentuarea vasoconstrictiei, afectare tisulara. * Leziunile hepatice se pot desfagura de la procese minore la sindromul HELLP, hemoragii subcapsulare sau ruptuti ; leziuni cerebrale : vasospasm, ischemie, trombozé, rupturi vasculare. Procese imunologice S-a observat cd PE este asociatd primiparititii si absentei expunerii materne gi sensibilizarii la antigenele trofoblastice paterne intr-o sarcina ante- rioaré. O observatie suplimentara constati ca femeile ce folosese contraceptia de barier sunt mai expuse la PE comparativ cu femeile ce folosese alte tipuri de contraceptie. Aceasta sugereazd ci expunerea femeilor la antigenele paterne protejeaza fata de PE. Predispozitia geneticé Interferenta intre imunologie si genetic’ este ilustrat’ de observatia cA PE este mai comuna in sarcinile in care tatal este produsul unei sarcini cu PE.Hipertensiunea arteriala in sarcind Unele dintre antigenele paterne determinate genetic sunt mai putin antigenice dect altele si mai putin capabile s& provoace un raspuns prin anticorpi «blocantin si cresterea posibilitatii unei invazii placentare anormale si PE. Gene mostenite patern pot codifica o productie fetala alteraté de factor insulinic 2, un homolog insulinic in relatie cu invazia trofoblastica. Alte gene mostenite patern, cu un rol in dezvoltarea PE includ codificarea angio- tensinogenului, unui tip de reductaza si factorului mutagen V Leiden. Recent, s-a constatat ca fins-like tyrosine kinase I este crescuté in placenta si serul gravidelor cu PE. Aceasta proteina adera la factorul de crestere placentar si factorul de crestere endotelial vascular prevenind interactiunea cu receptorii endoteliali $i determindnd disfunctii endoteliale. Interceptarea angiogenezei poate afecta invazia trofobalstului si riscul ulterior de ischemie, hipoxie placentara gi PE. Factori genetici imunologici si de alti natura guverneazi interactiunile intre tesuturile materne gi invazia trofoblastica. Diagnosticul si evaluarea severititii se bazeazi pe masurarea TA, hipertensiunea find cel mai important semn clinic. in functie de cresterile TA diastolice, PE se manifesta in 3 forme clinice : = usoara (90-100 mmHg) ; — medie (100-110 mmHg) ; — severi (>110 mmHg). Valoarea diastolicd va fi stabilité in momentul disparitiei sunetelor (stetoscop). Masuratorile pot fi influentate de : = durata repausului inaintea determinarii ; © echipamentul folosit ; © bratul drept in pozitic orizontala la nivelul cordului (TA este mai mica in decubit lateral decit in pozitie sezanda). Determinarile trebuie ficute in aceleasi conditii si de la inceputul evolutiei sarcinii. Cresterile tensionale observate inaintea siptimanii a 20° sunt interpretate ca fiind HTA preexistent& sarcinii. Deoarece boala se dezvolti clinic citeva siptimani fnainte, au fost propuse teste de dignostic precoce : * testul pozitional (roll over fest) — se utilizeazi in cursul consultatiei prenatale, in intervalul 28-32 s4ptimani; in decubit lateral sting TA se misoari din 5 in 5 minute, pana ce se stabilizeaza; se trece in decubit dorsal, masurarea ficdndu-se la | si 5 minute. Cresterea TA cu 20 mmHg sau mai mult reprezinti un test pozitiv. © testarea reactivitatii la ATI (la cazurile ce au rise, dozele mici de All determin cresteri tensionale ; testul nu este utilizat in mod curent.CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Proteinuria se instaleaz4 dup cresterca tensionala. Pentru a fi considerate patologice, edemele trebuie sa prezinte unul din urmatoarele aspecte : 260 = si fic generalizate sau sa inregistreze cresteri in greutate de peste 2 kg / siptiména ; = s§ persiste dupa 12 ore de repaus la pat. Forma severd a PE se caracterizeaza prin : — TA sistolicé = 160 mmHg, TA diastolic’ 2 110 mmHg masurate timp de 6 ore, repaus la pat ; — proteinurie > 5g /24 ore ; — tulburiri vizuale, cefalee ; — edem pulmonar ; — oligurie ; = dureri in epigastru ; — hemolizd, trombocitopenie. Examene paraclinice si de laborator ™ examen FO : vasospasm, edem papilar, cresterea raportului a/v; = examene imagistice: =examen neurologic. Examene de singe hematocrit T; * trombocite 4; © fibrinogen 4; ¢ produsii de degradare ai fibrinei 1; © Na, K, Cl 4; ic T (aceasta crestere este un element important in aprecierea i renale) ; * transaminaze 7; * proteine ; « creatinina T; © activitatea plasmatica a antitrombinei 4; * cresteri exagerate ale fibronectinei (glicoproteind produsti in ficat si in celulele endoteliale); * laminina (glicoproteina locatizata in trofoblast si glomeruli);Hipertensiunea arterialdt in sarcindt * Ca" (modificare precoce) 1. Examene de urink © volum urinar/24 ore 1; © proteinurie; * Na, K, CL. creatinina J. Testarea starii fatului * profilul biofizic fetal ; * BCF; © parametrii ecografici ai cresterii si dezvoltarii fetale ; © determinari hormonale (E3, HPL). Teste de predictic date anamestice (istoric familial, primiparitate) ; @ excretia urinara de calciu ; ¢ testul roll-over 3 © sensibilitatea Ia All Diagnostic diferential Contexte patologice in care sunt manifeste cresterile tensionale : © HTA esentiala ; feocromocitom ; glomerulonefritd (acuta sau cronica): pielonefrita : hiperaldosteronism. Complicatii materne (formele severe ale PE) © AUP eclampsia hemoragia cerebrala hemoragii sau rupturi hepatice cID insuficiente cardiace, renale, respiratorii sindrom HELLP 261CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Sindromul —_-H emolysis E levated Liver enzymes Low P latelets. poate complica 2-12% dintre formele severe antepartum sau postpartum ; caracteristici : bilirubinei. trombocitopenia, cresteri ale transaminazelor gi Manifestari clinice: HTA si proteinuria pot fi severe (50%), usoare (30%) sau absente (20%); dureri in epigastru sau hipocondrul drept, gre(uri, virsituri, 262 a a es Complicafii : rupturi hepatice subcapsulare, AUP, CID. Diagnostic diferential : purpura trombocitopenica idiopatica : degenerescenta acuta hepatic: hepatita virala ; sindromul hemolitic uremic ; colecistita acuta , glomerulonefrita ; calcutoza renal’. Preeclampsia. Conduita profilactica consultatia prenatala poate realiza — depistarea patologiei preexistente sarcinii ; — evidentierea factorilor de risc ; — controlul greutitii si TA ; — practicarea investigatiilor pentru detectarea precoce repaus regim alimentar hiperproteic, hiposodat, 2500 cal/zi, suplimentarea unro elemente (trimestrul LI) precum Ca” (pentru reducerea sensibilitatii vasculare la actiunea AIH), Mg”’ (deficitul sau este incriminat in patogenia PE, nasterii premature, hipotrofiei)Hipertensiunea arteriald in sarcina doze mici de aspirind (60-80 mg/zi) in ultimele 3-4 sAptamani in scopul sciderii senibilititii materne la actiunea AII prin modificarea raportulut Tx/PGT, ih favoarea prostacielinet. . Conduita curativa Obiective * ameliorarea prognosticului matern — reducerea spasmului vascular; — prevenirea accidentelor cardiovasculare gi eclampsiei. * — nasterea unui fat in conditii cat mai bune. Forme usoare gi medii — spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine); — evaluarea starilor maternd gi fetala; ~ regim normo- sau hiperproteic, normo- sau hiposodat; —_ in formele usoare nu se utilizeaza diuretice gi hipopresoare. Daca TA se normalizeazi, iar proteinuria este nesemnificativa cazul se Poate externa si va fi tinut in observatie (2 consultatii pe saptimana). Forme severe — spitalizare obligatorie ; — evaluarea starilor maternd si fetala ; — regim hipocaloric, hiposodat: — lichide in functie de toleranta hidricd. Tratamentul se aplicé in functie de reactivitate, Decizia evacudrii cavitatii serine sau temporizarea depind de severitaten afectiunii, starea gravidei, siarea fitului, varsta sarci: © HTA persistent sau crescutt ; © proteinuria semnificativa ; * cefalee, scotoame, dureri epigastrice ‘@=2 indicatia operatici cezariene. Terapia farmacologicad in PE Sedative si tranchilizante — favorizeazi repausul, calmeazA agitatia PSthicd ~ se utilizeaza diazepam, fenobarbital Anticonvalsivarte - Silheted ha ssossepanen qeeeGe eee anticonvulsivante, tocolitice, diuretice si hipotensoare. inhib cresterea calciului 263CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, si relaxeazi musculatura netedi. Favorizeazi cresterea fluxurilor sanguine regionale, diminud activarea si agregrea plachctart, scade reactivitatea vasculard, inhiba sinteza plachetara a TxAo si stimuleaz& productia vasculara de PG vasodilatatoare. Se administreazd im. 5g/24 ore sau 6g/100 ml perfuzie in 15-20 minute, apoi 2g/100 mVora. Semnele suprdozrii : somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia reflexului rotulian se corecteazi prin administrare lenta i.v. de calciu gluconic. Hipotensoare Se adreseaz& vasospasmului. TA nu trebuie coboraté bruse penta ci poate compromite prognosticul fetal. TA diastolicd va fi mentinuti la valori de 90-100 mmHg. Hidralazina este un vasodilatator periferic ce poate fi administrat i.v. 5- 10 mg; Actiunea se manifesta dupa 10-20 minute si, daci este necesar, poate fi repetatd in 20-30 minute. Efecte secundare posibile : tahicardie, cefalee, eruptii. Preparate : hipopresol, apresoline. Labetalol (beta blocant) este preferat pentru ci nu da efecte secundare. Alte hipotensoare : aldomet, propranolol, hydergine, nifedipine. Diureticele sunt indicate in edemele generalizate, oligurie (manitol), prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), HTA cronica. Anticoagulante: aspirina, dipiridamol, heparina Tratamentul complicatiilor Edemul pulmonar este mai frecvent la cazurile cu vérsta mai mare, multipare, HTA cronica. Semnele clinice: dispnee, tahicardie, raluri. Se administreaza oxigen, hidralazina, furosemid (10 pana la 40 mg i.v.). Oliguria : perfuzii cu ser fiziologic sau solutie Ringer lactat, 500 pana Ja 1000 ml in 30 min. Sindrom HELLP : transfuzii cu sfinge sau masa critrocitara, plasma, fibrinogen, concentrate trombocitare, Se indic& nastere prin cezariana. Conduita obstetricalé inainte de 34 saptiméni conduita este controversati: nastere sau temporizare in vederea ameliorarii maturit fetale. Durata acestei amanari este determinata de optiunea matern4, varsta sarcinii, starea materna gi starea fetala. Indicatia principala a operatici cezariene este forma sever a PE, mai ales dupa 34 saptaméni. Se utilizeazA anestezia generala, cu precautii privind tahicardia gi HTA care pot insoti intbatia oro-traheala.Hipertensiunea arteriald in sarcind Dac nasterea se desfiigoara pe cale natural se administreazé corticoizi pentru stimularea maturit&tii pulmonare fetale, sulfat de magneziu (4-6 g in 20- 60 minute gi o doza de mentinerede 1-2 g/or), se controleazi balanta hidric&, se recomanda controlul instrumental al cavititii uterine. Prognostic Este influentat de mai multi factori : — forma clinic’ a PE ; — patologia renala sau hipertensiva preexistenta ; = sarcina unica sau multipla ; — varsta sarcinii (sub 37 siptiméni, prognostic mai rezervat) ; — instalarea complicatiilor ; — sindromul insuficientei respiratorii a nou-nascutului ; ~ AUP, sindrom HELLP, hemoragii cerebrale, insuficienta renal acut, Mortalitatea fetala poate ajunge la 50% iar iar cea maternd pana la 30% din toate cazurile de mortalitate prin risc obstetrical, Formele recurente de PE se inregistreaza in 30-50% dintre cazuri. Eclampsia Este o stare patologica, dezvoltata de cele mai multe ori pe fondul unor manifestari caracteristice PE, constand din fenomene convulsive sau coma, in afara unei patologii cerebrale de alta natura. Freeventi. © 1% din toate cazurile de HTA indusa de sarcina © mai frecventi la primipare gi la gravidele cu varste peste 35 de ani ; © in 50-75% dintre cazuri se manifest’ antepartum (pot fi. manifeste si postpartum sau intrapartum). Fiziopatologie Sunt afectate multiples sisteme si organe. La nivelul SNC, spasmul vascular favorizeazi edemul, compresiunile vasculare, reducerea fluxului sanguin, hemoragii. Se dezvolti o encefalopatie hipertensiva care determina dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale. Cel mai freevent, leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. Alte elemente patologice importante :CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE sistemul cardio-vascular : volum plasmatic scdzut, vascozitate sanguin’ crescuti, hemoconcentratie, coagulopatii, RVP crescuti, travaliul cardiac crescut, PVC se&zuta ; alteriri celulare hepatice, hematoame subcapsulare, necrozé periportala; sodderea fluxului plasmatic renal, filtratiei glomerulare si a clearance- ului acidului uric. Diagnostic Principalele semne clinice: vatoti tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcat’, reflexe exagerate. in multe cazuri, aceste semne sunt evidente. Semnele ce anticipeazi criza: cefalee, tulburari vizuale, durerile hipogastrice, Criza eclamptica se desfasoara in 4 perioade : Perioada de invazie (durata 8-10 secunde) — contractii musculare in special la nivelul fetei (migcari ritmice ale pleoapelor, migc&ri dezordonate ale globilor oculari, apoi imobilizare laterala, frunte plisata) ; — capul este animat de miscari laterale ; — gura se deschide ritmic ; — limba este proiectata intre arcadele dentare. Perioada contractiilor tonico-clonice (durata 10-20 secunde) — _ hipertonie generalizata (toti mugchii sunt contretati); — — respiratia suprimata, cianoza; — _ bolnava imobila; — capul este deplasat lateral, globii oculari ficsi, privirea in sus; — maxilarele stranse (limba poate fi ranita); — membrele superioare flectate, apropiate de corp. Perioada contractiilor clonice (durata 40-60 secunde) = inspir profund si expir zgomotos; = migcari dezordonate: capul se misc lateral, maxilarele se apropie si se depirteaza (limba poate fi ranita), membrele inferioare au migcari de rotatie, cele superioare fac migciri “de tabosar™. Coma — superficialé (dureazA céteva minute, obnubilare) sau profunda (dureaz& 10-20 minute pana la ore, inconstientd, reflexe abolite, ochi deschisi, pupile dilatate, congestie facial).Hipertensiunea arteriald tn sarcina Forme clinice * — Usoard ~ crizele la cateva ore, coma cuperficiala, diureza, pulsul, temperatura normale ; ° Medie — crize la interval de 1-2 ore, coma profund’, perioade de constienti, oligurie, puls > 100 batai / minut, temperatura < 38°C ; © Gravé — crize frecvente, aproape subintrante, coma profunda, anurie, puls > 120 batai / min, temperatura > 38°C, Forme atipice — Forma cu debut inainte de 20 saptiméni de sarcina, posi in cazurile cu HTA preexistenti, mola hidatiform’, incompatibilitate tn sistemul Rh ; — Forma cu debut in lehuzie: cefalee intensé, tulburari vizuale, hiperreflexie, TA diastolicd pana la 130 mmHg, proteinurie, edem. Diagnostic de laberator ® ionograma — uree, K valori crescute ; Na, RA valori scazute : © probe renale — clearance-uri scfizute, hiperuricemie ; © examene de urind — hematurie, cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici, proteinurie ; * probe hepatice, teste de coagulare modificate ; « |c.r.—uneori prezintt hematii (semn de prognostic grav) ; « TC — metoda excelenti pentru detectarea hemoragiilor intracerebrale sau intraventriculare ; * RMN - fiabila in detectarea edemului cerebral, Diagnostic diferenti A. Alcrizei — epilepsia — meningita ~ unele intoxicatii — tumori sau tromboze cerebrale B. Al comei — coma hipoglicemica — coma uremicd — coma din tumorile cerebrale — coma alcoolicé. |: A. al crizei; B. al comei Prognosticul matern = in formele usoare sau medii vindecarea se realizeaz rapid; 267CURS DE OBSTETRICA $I] GINECOLOGIE 268 = in formele grave gi in unele forme medii evolutia poate fi nefavorabilé (in special in cazurile cu patologie renala sau HTA preexistente) = complicatiile majore: insuficienta cardiacd, hemoragii cerebrale, insuficient hepaticd acut’, insuficienti renalé acuta, AUP; factori de risc: — varsta sarcinii la care survin crizele ) inainte de trimestrul Il], in Iehuzie, forme mai grave) ; — varsta gravidei (gravidele ou varste mai mari de 35 de ani au forme mai grave) ; — gemelaritatea (rise dublu) ; — multiparitatea ; ~ consultatie prenatala precari ; mortalitatea matern 5 pana la 20% ; posibilitatea repetarii patologiei la circa 20% din cazuri ; prognosticul tardiv poate fi influentat de sechele psiho-neurologice. tulburiiri vizuale, insuficienta hepatica, renal cronica. Prognosticul fetal Mortalitatea poate ajunge pana la 40% si este explicataé prin: prematuritate, hipotrofie, insuficienta respiratorie, tulburari vasculare, alte cauze hipoxice. Profilaxia exelampsiei Consultatia prenatlé corecti asiguri depistarea factorilor de risc, diagnosticarea gi tratarea PE. Chiar in aceste conditii, circa 30% din cazuri nu pot fi prevenite. Tratamentul se executé numai in unitati specializate. Objective Pe controlul TA. controlul convulsiilor corectarea dezechilibrelor metabolice realizarea nasterii in bune conditii. acienta va fi internata in sectia ATI, in camera intunecoasa. Vor fi asigurate : degajarea cailor respiratorii superioare (secretii, produs de varsatura): departator de maxilar; palsarea in decubit lateral sting: administrarea de oxigen; monitorizarea maternd : | | : | |Hipertensiunea arteriala in sarcina TA, puls respiratii, ascultarea ariilor pulmonare analize de singe teste hepatice, ionograma, coagulograma diureza ‘ examen neurologic ~ monitorizare fetal. eeoeeee Tratamentul farmacologic © MgSO, iv. 4g (1g/min) si 10 g im. (5g in fiecare fesi); 4 g (Ig/min) daca dupa 15 minute nu se obtine sistarea convulsiilor © diazepam 10-20 me iv. lent; © hidralazina 5-10 mg la 15-20 min sau 25 mg in $00 ml glucozé 5% pana la valori tensionale 160/100 mmHg © diuretice (in cazul insuficientei cardiace, edemului, oligurief) — furosemid 4-6 fiole/24 ore im, sau i.v.; — manitol 25%, 250 mi/24 ore * hemisuccinat de hidrocortizon 50 mg / 6 ore iv. (edem cerebral, stimularea reactivit&tii, protectie fai de infectii, protectie fati de infectii) antibiotice digitalice vitamine plasma sau hidrolizate de proteine, dextran, ser glucozat (diureza mai mare de 500 ml, TA sistolica pana la 180 mmHg). Conduita obstetrical « Poate fi recomandata inducerea artificiala a contractiilor (cand sunt indeplinite conditiile). © Operatia cezariand va fi indicata in functie de rispunsul la tratamentul medical (disparitia crizelor, sciderea TA, reglarea diurezei, aspecte urmirite in intervale ce nu vor depasi 2-4 ore, timp in care, evident, evolutia nu se agraveaza); operatia s¢ va executa sub anestezie generala; suntem adepti ai efectuarii operatiei cezariene in cazurile cu eclampsie. Transportul cazurilor in unititi specializate se va face dupa administrare de MgSO, (4g iv., apoi 10 g im.) gi cu insotitor avizat. 269CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Hipertensiunea arteriala cronica Notiuni generale Aceast& asociere induce urmatoarele riscuri: = cresterea morbiditatii i mortalitatii perinatale; = cresterea frecventei hipotrofiei fetale i a prematuritatii; = cregterea mortalitétii materne prin insuficienf& cardiac sau accidente vasculare cerebrale; = asisten{a gravidelor se va face in colaborare. Recomandari ¢ fn cazurile cu un rise crescut, in trimestrul I, este indicat avortul terapeutic. ¢ in cazul in care sarcina evolueaza, ritmul consultatiilor va fi la 2 siptiméni in prima jumitate, ulterior saptamanal. * Vor fi indicate examenele pentru testarea starii materne si a dezvoltarii fetale. « — Regim igienic gi dietetic. « — Tratamentul farmacologic: — hidralazina, propranolol, blocanti de canale calcice, metildopa, clonidina ; — diuretice (administrate discontinun) ; — inhibitorii enzimei de conversie contraindicati (efecte adverse fetale) Decolarea prematuraé a placentei normal inserate [DPPNI] Este o stare patologic’ determinati de o decolare partialé sau totalé a placentei inserate normale in orice moment al evolutiei sarcinii. Includerea acestei afectiuni in capitolul ce trateaza asocierea sarcinii cu HTA este justificatt de faptul ci patologia hipertensiva este un factor de risc al decolarii placentei (apoplexia utero-placentara) (AUP). Alte sinonime hematom retro-placentar, abruptio placentae, Este una dintre cele mai importante cauze de mortalitate perinatala (in formele grave). Etiologia nu este cunoscuta. Sunt discutafi urmAtorii factori de rise : 270Hipertensiunea arteriald in sarcina — HTA mater, cronica sau indusa de sarcina, este cel mai important factor de rise si intervine in circa 50% din cazurile cu DPPNI. Aceasta motiveaza includerea AUP in capitolul patologiei hipertensive asociate sarcinii ; femeile cu HTA cronica au riscul de 9 ori mai mare decat cele normotensive ; — gravidele tinere (primiparitatea) sa mai in varst (multiparitatea) ; — patologia asociat& sarcinii (HTA cronic&, diabet zaharat, tulburdri ale metabolismului lipidic) : — carente alimentare (acid folic, proteine, vitamine) ; — traumatisme directe ; — tabagism, alcool, droguri (cocaina, marijuana) ; — corioamniotita ; — decompresiunea uterina brusca (polihidramnios) ; — corioamniotita. Patogenie Tulburarea initial este reprezentati de spasmul arterial si ischemia la nivelul deciduei bazale si miometrului adiacent, la care se asociaza vasoplegia venoasa. Consecintele acestor fenomene — sciderea rezistentei vascular — edem, diapedezi ; — rupturi ale peretilor vasculari ; — hematom inter-utero-placentar ; ~ decolare placentara pe suprafete variabile ; — alteriiri ale miometrului ; — eventual hemoragie pe cdile genitale externe. Anatomie patologica in functie de extinderea decolarii $i volumul hematomului sunt descrise urmitoarele grade : — Gradul I - decolare de cativa cm’, hematom de 30-40 ml, uter fara modificari ; - Gradul Il — decolare pana la 1/3, hematom de 300-500 ml, 200-300 ml inglobati in grosimea miometrului, uter afectat in zona decolarii ; — Gradul II - decolarea depaseste 1/3 din suprafata placentei, hematom mai mare de 1 litru, mai mult de 500 ml de sange inglobat intre fibrele miometrului, uter cu modificari pe suprafete intinse. Proprietitile fiziologice ale muschiului uterin sunt afectate. Procesul, initial localizat, se poate extinde 1a anexe, peritoneu sau se poate generaliza. Se instaleaza hipertonia.CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Efectele fenomenelor apoplectice sunt materne (hipovolemie, consumul factorilor de coagulare, coagulopatie de consum, soc) si fetale (suferinta fetala si moarte intrauterina). Diagnostic pozitiv Se tealizeaz3 prin mijloace clinice. Cele 3 grade au corespondent in 3 forme clinice: « Forma ugoara: stare generala nemodificata, simptomatologie discret, dureri abdominale de intensitate redusa, tonus uterin usor crescut, starea fatului nemodificata ; frecvent, diagnosticul se pune dupa expulzia placentei. * Forma medie: debut brutal, dureri abdominale intense, la o gravidd in ultimele siptimani de sarcina ; starea generala se altereaz& treptat, anxietate, dispnee, puls accelerat, extremitati reci ; TA, initial crescut& (sau normal), apoi in scddere progresiva ; uter mai voluminos, tonusul crescut pani la duritate lemnoasd ; BCF alterate sau absente; hemoragie externa, singe inchis la culoare, cantitate redusi ; semnele PE pot fi prezente sau pot lipsi. . = Forma grava: debut alarmant, dureri abdominale violente, stare sincopali, soc; starea generala alterati, paloare, respiratii superficiale, puls frecvent, cu amplitudine mica, hipotensiune, disproportie intre varsta sarcinii si volumu! uterului, o eventuala zona boselata la nivelu! unde s-a format hematomul retroplacentar, duritate lemmnoasd, absenta contractilitatii, hemoragie extern redusi (sau absent), tulburiri vizuale, oligurie, hematurie, BCF absente. Examenele paraclinice nu au importanti deosebiti. Ecografia poate evidentia hematomul retroplacentar. Testele coagularii (fibrinogen, trombocite, timpii de protrombing si coagulare) indicé instalarea coagulopatiei. Ionograma ilustreaza gravitatea afectarii metabolice, Diagnostic diferential « Placenta praevia: semnele PE lipsesc, hemoragia este medie sau grava, cu singe proaspat, tonus uterin normal, dureri absente, BCF normale. ¢ Ruptura uterind este o complicatie de travaliu, cu tablou clinic dramatic, specific ; * Sarcina abdominald cu evolutie la termen, complicati cu o rupturi a sacului fetal este o eventualitate extrem de grava ; ¢ Polihidramniosul acut: disproportie mare fntre varsta sarcinii gi volumul uterin, hipertonie uterina moderata, absenta HTA : * Patologie neobstetricalé: peritonité, chistul ovarian torsionat, pancreatita hemoragicd, ocluzia intestinala. 272Hipertensiuinea arteriala in sarcind Profilaxia — Depistarea si corectarea factorilor favorizanti: regim bogat in vitamine si proteine, evitarea traumatismelor, fumatului drogurilor, manevrelor intempestive; — (ratarea corecta a formelor simple de patologie asoviatd ; — asistenta corecta a nasterii. Conduita curativa Forme medii a. Fat viu: — operatia cezariand (cnd sunt conditii pentru a fi efectuata); — in a doua parte a travaliului: ruperea artificiala a membranelor, antispastice, ser glucozat, vitamine ; aplicarea forcepsului, extragerea manualé a placentei, supravegherea atentA in Iehuzia imediat b. Fat mort: = dacd nasterea nu este declansata, se practicd operatia cezariand; — in travaliu, conduita este similara celei aplicate cand fatul este viu ; cfnd sunt afectiri tisulare grave se indica’ histerectomia. Forme grave = tratamentul socului (oxigen, sange, fibrinogen, plasma, heparina) ; — operatia cezariana, cu sau fara histerectomie ; — asistenta se face in colaborare cu medi Prognostic « Matern: in formele medii si grave este rezervat ; mortalitatea poate ajunge la 5% sau mai mult prin anemie acut’ grav, insuficiente acute (renala, hepatica sau cardiaca). Prognosticul tardiv poate fi influentat de sechele de tip nefrita cronica, hepatita cronica, sindrom Sheehan Fetal : este grav. mortalitatea poate ajunge la 90%.