ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA A.

Prinsip - Prinsip pada Trauma Kepala

Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi adanya pukulan. Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur. Berat/ringannya cedera tergantung pada : 1. Lokasi yang terpengaruh :

Cedera kulit. Cedera jaringan tulang. Cedera jaringan otak.

. !eadaan kepala saat terjadi benturan.

"asalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial #$T%!& T%! dipertahankan oleh ' komponen : 1. (olume darah /$embuluh darah # )* + 1*, ml&. 2. (olume -aringan .tak #. 1 ,, + 1/,, ml&. 3. (olume LC0 # )* + 1*, ml&.
Trauma kepala

Kulit

Tulang kepala Fraktur Fraktur linear. Fraktur comnunited Fraktur depressed Fraktur basis

Jaringan otak - Komusio - Edema - Kontusio - Hematom

TIK meningkat Gangguan kesadaran Gangguan tanda-tanda vital Kelainan neurologis

B. Etiologi

Any Kurniawati, S. Kep

1. !ecelakaan . -atuh '. Trauma akibat persalinan. C. Pat !isi l "i

Cidera Kepala Cidera otak primer Kontosio Laserasi embu! Cidera otak sekunder

Kerusakan sel otak Gangguan aliran dara! otak

Respon biologik T"K meningkat # Edema Hematom

$etabolisme anaerobik Hipo%imia Respon biologik

#e$ala % 1. -ika klien sadar +++++ sakit kepala hebat. . "untah proyektil. '. $apil edema. /. !esadaran makin menurun. *. $erubahan tipe kesadaran. 1. Tekanan darah menurun, bradikardia. ). 2n isokor. 3. 0uhu tubuh yang sulit dikendalikan.

Any Kurniawati, S. Kep

Trauma Kepala
Gangguan auto regulasi T"K meningkat Edema otak &sam laktat meningkat $etabolik anaerobik &liran dara! otak menurun Gangguan metabolisme '( menurun. C'( meningkat.

Tipe Trauma &epala % 1. Trauma kepala terbuka. . Trauma kepala tertutup. Trauma &epala ter'u&a % !erusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai :

"erobek duramater +++++LC0 merembes. 0araf otak -aringan otak.

4ejala fraktur basis :

Battle sign. 5emotympanum. $eriorbital echymosis. 6hinorrhoe. .rthorrhoe. Brill hematom.

Trauma Kepala Tertutup % 1. !omosio

Any Kurniawati, S. Kep
3

. !ontosio. '. 5ematom epidural. /. 5ematom subdural. *. 5ematom intrakranial. K m si ( "e"ar ta& %

Cidera kepala ringan 7isfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali. 5ilang kesadaran sementara , kurang dari 1, + , menit. Tanpa kerusakan otak permanen. "uncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah. 7isorientasi sementara. Tidak ada gejala sisa. "60 kurang /3 jam ++++ kontrol / jam % , obser8asi tanda+tanda 8ital. Tidak ada terapi khusus. %stirahat mutlak ++++ setelah keluhan hilang coba mobilisasi bertahap, duduk +++ berdiri ++ pulang. 0etelah pulang ++++ kontrol, akti8itas sesuai, istirahat cukup, diet cukup.

K nt si Cere'ri ( memar ta& %

2da memar otak. $erdarahan kecil lokal/difus ++++ gangguan lokal +++ perdarahan. 4ejala : + + + + 4angguan kesadaran lebih lama. !elainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh, kon8ulsi. 4ejala T%! meningkat. 2mnesia retrograd lebih nyata.

Hemat m Epidural %

$erdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater. Lokasi tersering temporal dan frontal. 0umber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus 8enosus. !atagori talk and die.

Any Kurniawati, S. Kep

4ejala : #manifestasi adanya proses desak ruang&. + $enurunan kesadaran ringan saat kejadian +++++ periode Lucid #beberapa menit + beberapa jam& ++++ penurunan kesadaran hebat +++ koma, deserebrasi, dekortisasi, pupil an isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positip.

Hemat m Su'dural %

$erdarahan antara duramater dan arachnoid. Biasanya pecah 8ena +++ akut, sub akut, kronis. 2kut : + 4ejala / + /3 jam. + 0ering berhubungan dnegan cidera otak 9 medulla oblongata. + $T%! meningkat. + 0akit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat. 0ub 2kut : + Berkembang ) + 1, hari, kontosio agak berat, adanya gejal T%! meningkat +++ kesadaran menurun.

!ronis : +6ingan , minggu + ' + / bulan. +$erdarahan kecil+kecil terkumpul pelan dan meluas. +4ejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.

Hemat m Intra&ranial %

$erdarahan intraserebral : * cc atau lebih. 0elalu diikuti oleh kontosio. $enyebab : ;raktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi + deselerasi mendadak. 5erniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.

Pen"aru) Trauma Kepala %

Any Kurniawati, S. Kep

0istem pernapasan 0istem kardio8askuler. 0istem "etabolisme.

Sistem Pernapasan % TIK menin"&at

Hipoksemia) !iperkapnia *eningkatan !ambatan di+usi '( - Co(. Edema paru $eningkatkan tek) !idrostatik Kebocoran cairan kapiler istem pembulu! dara! pulmonal tek. renda!. $eningkatkan ta!anan vask. sistemik dan tek dara! $eningkatkan rangsang simpatis

!arena adanya kompresi langsung pada batang otak ++++ gejala pernapasan abnormal :

Chyne stokes. 5iper8entilasi. 2pneu.

Sistem Kardi*as&uler %

Trauma kepala +++ perubahan fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tek. (askuler. $erubahan saraf otonoom pada fungsi 8entrikel : +7isritmia. +;ibrilasi. +Takikardia. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis +++ terjadi penurunan kontraktilitas 8entrikel. ++++ curah jantung menurun +++ menigkatkan tahanan 8entrikel kiri +++ edema paru.

Sistem Meta' lisme %

Trauma kepala +++ cenderung terjadi retensi <a, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen.

Any Kurniawati, S. Kep

7alam keadaan stress fisiologis.

Trauma &,H dilepas Retensi -a dan air 'ut put urine menurun Konsentrasi elektrolit meningkat

-ormal kembali setela! . - ( !ari. *ada keadaan lain # Fraktur Tengkorak Kerusakan !ipo+isis &tau !ipotalamus ,iabetes $ellitus

*enurunan &,H Gin/al Ekskresi air

,e!idrasi

Hilang nitrogen meningkat ------------ respon metabolik ter!adap trauma. Trauma Tubu! perlu energi untuk perbaikan -utrisi berkurang *eng!ancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama. 0 Pengaruh Pada G.I Tract. # 1 !ari pasca trauma --- respon tubu! merangsang !ipotalamus dan stimulus vagal.

Lambung hiperacidi Hipotalamus ------ !ipo+isis anterior &drenal teroid Peningkatan sekresi asam lambung

Any Kurniawati, S. Kep

Hiperacidi Trauma tress *erdara!an lambung

Katekolamin meningkat.

Pen"&a$ian $engumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut : 1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab& : nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perka=inan, alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan penagnggung ja=ab, dll. 2. Riwayat Kesehatan : $ada umumnya pasien dengan trauma kepala, datang ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran #4C0 di ba=ah 1*&, bingung, muntah, dispnea/takipnea, sakit kepala, =ajah tidak simestris, lemah, paralise, hemiparise, luka di kepala, akumulasi spuntum pada saluran nafas, adanya li>uor dari hidung dan telinga, dan adanya kejang. Riwayat penyakit dahulu : 5aruslah diketahui baik yang berhubungan dnegan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. 7emikian pula ri=ayat penyakit keluarga, terutama yang mempunyai penyakit menular. 6i=ayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subyektif. 7ata+data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi pronosa pasien. +. Pemeri&saan ,isi& % Aspek Neurologis : ?ang dikaji adalah Tingkat kesadaran, biasanya 4C0 kurang dari 1*, disorentasi orang/tempat dan =aktu, adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda+tanda 8ital, adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan brud@inski positif. 2danya hemiparese. $ada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai rangsangan/stimulus rasa, raba, suhu dan getaran. Terjadi gerakan+gerakan in8olunter, kejang dan ataksia, karena gangguan koordinasi. $asien juga tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesuadah trauma. 4angguan keseimbangan dimana pasien sadar, dapat terlihat limbung atau tidak dapat mempertajhankana keseimabangan tubuh. Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. !erusakan ner8us % #.lfaktorius& : memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral. <er8us

Any Kurniawati, S. Kep

%% #.ptikus&, pada trauma frontalis : memperlihatkan gejala berupa penurunan gejala penglihatan. <er8us %%% #.kulomotorius&, <er8us %( #Trokhlearis& dan <er8us (% #2bducens&, kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang, refleks cahaya ,menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. <er8us ( #Trigeminus&, gangguannya ditandai A adanya anestesi daerah dahi. <er8us (%% #;asialis&, pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada /' bagian lidah anterior lidah. <er8us (%%% #2kustikus&, pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh. <er8us %B #4losofaringeus&. <er8us B #(agus&, dan <er8us B% #2ssesorius&, gejala jarang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut. 2danya 5iccuping #cekungan& karena kompresi pada ner8us 8agus, yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. 5al ini terjadi karena kompresi batang otak. Cekungan yang terjadi, biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial. <er8us B%% #hipoglosus&, gejala yang biasa timbul, adalah jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartria. 5al ini menyebabkan adanya kesulitan menelan. Aspek Kardiovaskuler : 7idapat perubahan tekanan darah menurun, kecuali apabila terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi, kemudian takhikardia, atau iramanya tidak teratur. 0elain itu pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari mulut, hidung, telinga, mata. 2danya hipereskresi pada rongga mulut. 2danya perdarahan terbuka/hematoma pada bagian tubuh lainnya. 5al ini perlu pengkajian dari kepalal hingga kaki. Aspek sistem pernapasan : Terjadi perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur #chyne stokes, ataCia brething&, bunyi napas ronchi, =hee@ing atau stridor. 2danya sekret pada tracheo brokhiolus. $eningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh. Aspek sistem eliminasi : 2kan didapatkan retensi/inkontinen dalam hal buang air besar atau kecil. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia. $ada sistem gastro+intestinal perlu dikaji tanda+tanda penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar/lemah, aanya mual dan muntah. 5al ini menjadi dasar dalam pemberian makanan. #las" - C ma S.ale %

Any Kurniawati, S. Kep

I. Reaksi

embuka

ata.

/. Buka mata spontan. '. Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara. . Buka mata bila dirangsang nyeri. 1.Tidak reaksi dengan rangsangan apapun. II. Reaksi !erbi"ara /. !omunikasi 8erbal baik, ja=aban tepat. '. Bingung, disorentasi =aktu, tempat dan person. . 7engan rangsangan, reaksi hanya berupa kata tidak membentuk kalimat. 1.Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun. III. Reaksi #erakan $engan % &ungkai 1. "engikuti perintah. *. 7engan rangsangan nyeri dapat mengetahui tempat rangsangan. /. 7engan rangsangan nyeri, menarik anggota badan. '. 7engan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal. . 7engan rangsangan nyeri, timbul reaksi eCtensi abnormal. 1. 7engan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi

'

/ *

/. Pen"&a$ian Psi& l "is % 7imana pasien dnegan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk data psikologisnya tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis, delirium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan sehubungan dengan penyakitnya. 7ata sosial yang diperlukan adalah bagaimana psien berhubungan dnegan orang+ orang terdekat dan yang lainnya, kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. 0erta pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami trauma kepala dan rasa aman.

0. Data spiritual % 7iperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup pasien serta ke+Tuhanan yang diyakininya. Tentu saja data yang dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran. 1. Pemeri&saan Dia"n sti& %

Any Kurniawati, S. Kep 10

$emeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah :

B+6ay tengkorak. CT+0can. 2ngiografi.

2. Penatala&sanaan Medis Pada Trauma Kepala % .bat+obatan :

7eCamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. Terapi hiper8entilasi #trauma kepala berat&, untuk mengurnagi 8asodilatasi. $engobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol , D atau glukosa /, D atau gliserol 1, D. 2ntibiotika yang mengandung barrier darah otak #penisillin& atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. "akanan atau cairan, $ada trauma ringan bila muntah+muntah tidak dapat diberikan apa+apa, hanya cairan infus deCtrosa * D, amnifusin, aminofel #13 jam pertama dari terjadinya kecelakaan&, + ' hari kemudian diberikan makanan lunak. $ada trauma berat. !arena hari+hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari+hari pertama # +' hari& tidak terlalu banyak cairan. 7eCtosa * D 3 jam pertama, ringer deCtrosa 3 jam kedua dan deCtrosa * D 3 jam ketiga. $ada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube # *,, + ',,, T!T$&. $emberian protein tergantung nilai ure nitrogennya. $embedahan.

Pri ritas Dia"n sa Kepera-atan % 1. 4angguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi #perdarahan, hematoma&. . $otensial atau aktual tidak efektinya pola pernapasan, berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata.

Any Kurniawati, S. Kep 11

'. $otensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. /. 4angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dnegan penurunan produksi anti diuretik hormon #275& akibat terfiksasinya hipotalamus. *. 2ktual/$otensial terjadi gangguan kebutuhannutrisi : !urang dari kebutuhan berhubungan dengan berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran. 1. 4angguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring.

). 4angguan persepsi sensoris berhubungan dengan penurunan daya penangkapan sensoris. 3. $otensial terjadinya infeksi berhubungan dnegan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak. E. 4angguan rasa nyaman : <yeri kepala berhubunagn dnegan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/peningkatan tekanan intrakranial. 1,. 4angguan rasa aman : Cemas dari keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan pera=atan serta adanya perubahan situasi dan krisis. Inter*ensi % 1. !aji faktor penyebab dari situasi/keadaan indi8idu/penyebab coma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan T%!. 6/ 7eteksi dini untuk memprioritaskan inter8ensi, mengkaji status neurologi/tanda+ tanda kegagalan untuk menentukan pera=atan kega=atan atau tindakan pembedahan. . "onitor 4C0 dan mencatatnya. 6/ "enganalisa tingkat kesadaran dan kemungkinan dari peningkatan T%! dan menentukan lokasi dari lesi. '. "emonitor tanda+tanda 8ital. 6/ 0uatu kedaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurun difusi lokal 8askularisasi darah serebral. 7engan peningkatan tekanan darah #diatolik& maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intra kranial. 5ipo8olumik/hipotensi merupakan manifestasi dari multiple trauma yang dapat menyebabkan ischemia serebral. 56 dan disrhytmia merupakan perkembangan dari gangguan batang otak. /. F8aluasi pupil. 6/ 6eaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan ner8us/saraf jika batang otak terkoyak. !eseimbangan saraf antara simpatik dan parasimpatik merupakan respon reflek ner8us kranial.

Any Kurniawati, S. Kep 12

*. !aji penglihatan, daya ingat, pergerakan mata dan reaksi reflek babinski. 6/ !emungkinan injuri pada otak besar atau batang otak. $enurunan reflek penglihatan merupakan tanda dari trauma pons dan medulla. Batuk dan cekukan merupakan reflek dari gangguan medulla.2danya babinski reflek indikasi adanya injuri pada otak piramidal. 1. "onitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan. 6/ $anas merupakan reflek dari hipotalamus. $eningkatan kebutuhan metabolisme dan . akan menunjang peningkatan %C$. ). "onitor intake, dan output : catat turgor kulit, keadaa membran mukosa. 6/ %ndikasi dari gangguan perfusi jaringan trauma kepala dapat menyebabkan diabetes insipedus atau syndroma peningkatan sekresi 275. 3. $ertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dnegan sedikit bantal. 5indari penggunaan bantal yang banyak pada kepala. 6/ 2rahkan kepala ke salah datu sisi 8ena jugularis dan menghambat drainage pada 8ena cerebral dan meningkatkan %C$. E. Berikan periode istirahat anatara tindakan pera=atan dan batasi lamanya prosedur. 6. Tindakan yang terus+menerus dapat meningkatkan %C$ oleh efek rangsangan komulatif. 1,. !urangi rangsangan esktra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. 6/ "emberikan suasana yang tenag #colming efek& dapat mengurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan/%C$ yang rendah. 11. Bantu pasien jika batuk, muntah. 6/ 2kti8itas ini dapat meningkatkan intra thorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam abdomen dimana akiti8itas ini dapat meningkatkan tekanan %C$. 1 . !aji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari. 6/ Tingkah non 8erbal ini dpat merupakan indikasi peningkatan %C$ atau memberikan reflek nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara 8erbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatakan %C$. 1'. $alpasi pada pembesaran/pelebaran blader, pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. 6/ 7apat meningkatkan respon automatik yang potensial menaikan %C$. Kolaborasi : 1/. <aikkan kepala pada tempat tidur/bed 1* + /* derajat sesuai dengan tolenransi/indikasi. 6/ $eningkatan drainage/aliran 8ena dari kepala, mengurangi kongesti cerebral dan edema/resiko terjadi %C$.

Any Kurniawati, S. Kep 13

1*. Berikan cairan intra 8ena sesuai dengan yang dindikasikan. 6/ $emberian cairan mungkin diinginkan untuk menguransi edema cerebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan %C$. 11. Berikan .ksigen. 6/ "engurangi hipoCemia, dimana dapat meningkatkan 8asodilatasi cerebral dan 8olume darah dan menaikkan %C$. 1). Berikan obat 7iuretik contohnya : mannitol, furoscide. 6/ 7iuretik mungkin digunakan pada pase akut untuk mengalirkan air dari brain cells, dan mengurangi edema cerebral dan %C$. 13. Berikan 0teroid contohnya : 7eCtamethason, methyl prednisolone. 6/ Gntuk menurunkan inflamasi #radang& dan mengurangi edema jaringan. 1E. Berikan analgesik dosis tinggi contoh : Codein. 6/ "ungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada %C$ tetapi dapat digunakan dengan sebab untuk mencegah. ,. Berikan 0edatif contoh : Benadryl. 6/ "ungkin digunakan untuk mengontrol kurangnya istirahat dan agitasi. 1. Berikan antipiretik, contohnya : aseptaminophen. 6/ "engurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.

DA,TAR PUSTAKA

Carpenito, L.$. #1EEE&. Ren.ana Asu)an Dan D &umentasi Kepera-atan3 Dia"n sa Kepera-atan dan Masala) K la' rati!. Fd. . -akarta : F4C.

Any Kurniawati, S. Kep 14

!omite !epera=atan 60G7 7r. 0oedono "adiun. #1EEE&. Penatala&sanaan Pada Kasus Trauma Kepala. "akalah !ega=at daruratan dalam bidang bedah. Tidak dipublikasikan. Long, B.C. #1EE1&. Pera-atan Medi&al 4eda) 5Suatu Pende&atan Pr ses Kpera-atan6 . Bandung : ?ayasan %katan 2lumni $endidikan !epera=atan Bandung. "akalah !uliah "edikal bedah $0%! ;! Gnair 0urabaya. Tidak 7ipublikasikan 6eksoprodjo, 0. dkk. #1EE*&. Kumpulan Kulia) Ilmu 4eda). -akarta : Bina rupa 2ksara. 6othrock, -.C. #1EEE&. Peren.anaan Asu)an Kepera-atan Peri perati!. -akarta : F4C. Tucker, 0.". #1EE3&. Standart Pera-atan Pasien % Pr ses Kepera-atan3 Dia"n sis dan E*aluasi. Fd. 1 . -akarta : FC4.

Any Kurniawati, S. Kep 15