Perbandingan ketamin dan fentanil dengan propofol dalam anestesi intravena total: percobaan klinis acak tersamar ganda

Rajesh Mahajan Senior Resident, Department of Anesthesiology and Intensive care, Datta Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India Nikhil Swarnkar MD Assistant rofessor, Department of Anesthesiology and Intensive care, Datta Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India Alok !hosh MD Director " rofessor, Department of Anesthesiology and Intensive care, Datta Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India Citation: R# Mahajan, N# Swarnkar, A# !hosh$ %omparison of ketamine and fentanyl with propofol in total intravenous anesthesia$ a dou&le &lind randomi'ed clinical trial# The Internet Journal of Anesthesiology# ()*) +olume (, Num&er (# D-I$ *)#../)0d.) Keywords: 1I+A, ropofol, 2entanyl, 3etamine, Short surgeries

Abstrak
4atar 5elakang$ ropofol telah muncul se&agai gold standard untuk anestesi intravena total untuk intervensi &edah singkat tapi kurangnya efek analgesia menjadi kekurangan utama propofol, karena itu selalu dikom&inasikan dengan analgesik# 3etamin dan fentanil adalah analgesik yang umum digunakan dalam hal ini# enelitian ini dilakukan untuk mem&andingkan dengan o&at propofol untuk menilai hemodinamik dan riwayat pemulihan dari kedua metode kom&inasi terse&ut$ Seratus pasien menyetujui menjalani operasi elektif singkat secara acak dialokasikan ke dalam dua kelompok masing6masing lima puluh$ kelompok 2 menerima propofol ( mg 0 kg 7 fentanil ( mg 0 kg untuk induksi propofol dan 8 mg 0 kg 0 jam 7 *9g0kg0hr fentanil untuk pemeliharaan anestesi dan 3 kelompok menerima propofol (mg0kg 7 *mg0kg ketamin dan propofol untuk induksi ketamin 8mg0kg0hr 7 * mg 0 kg 0 jam untuk pemeliharaan anestesi# +aria&el hemodinamik dicatat pra, intra dan pasca operasi secara &erkala# ada akhir pemasukan o&at, waktu mem&uka mata spontan dan respon terhadap pertanyaan pascaoperasi tercatat untuk menilai pemulihan# Semua data yang disajikan se&agai deviasi rata6rata 7 standar dan jumlah pasien# :asil$ asien di kedua kelompok tidak &er&eda secara signifikan dalam profil demografis dan hemodinamik# ;aktu untuk mem&uka mata spontan adalah sama se&anding pada kedua kelompok </ = , menit dan / = ( menit> <p ? ),.,># Respon untuk pertanyaan pasca operasi pada ,) menit setelah anestesi &aik pada kedua kelompok# Insiden mual dan muntah pasca operasi juga tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok# < ? ),@8> 3esimpulan$ 3ami menyimpulkan &ahwa kedua ketamin dan fentanil sama6sama aman dan manjur dengan propofol untuk prosedur &edah singkat#

Pengantar

3onsep intravena anestesi <I+> telah &erkem&ang dari induksi anestesi umum <general anesthesia> menjadi 1otal intravenous Anesthesia <1I+A> se&agian &esar dise&a&kan oleh pemahaman yang le&ih &aik mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik seiring dengan perkem&angan Intravena <I+> sistem pelepasan o&at yang mampu titrasi dan menyampaikan secara akurat dosis infus agen Intravena di&erikan# asien 5edah rawat jalan adalah segmen dengan pertum&uhan tercepat &edah dan anestesi# 1ujuh puluh persen dari seluruh anestesi di&erikan di Amerika Serikat dilakukan secara rawat jalan# <*,(> 1ujuan rawat jalan anestesi adalah induksi yang cepat, anestesi intraoperatif yang efektif, waktu pemulihan yang cepat,dengan efek samping yang minimal sehingga pasien dapat segera# <,> Dari semua agen anestesi intravena yang tersedia, riwayat farmakokinetik ropofol mendukung pem&erian melalui intravena yang terus menerus# <8, .> Se&agai ropofol memiliki efek nociceptive <penjalaran rasa nyeri> sangat sedikit, umumnya dikom&inasikan dengan analgesik, kom&inasi yang umum adalah &aik ropofol dengan 2entanil maupun ropofol dengan 3etamin# :ilangnya rasa nyeri pada pasien merupakan penanda utamanya tercapainya keseim&angan anestesi# 3etamin adalah analgesik kuat, efek anestesi dan analgesik telah diusulkan untuk dimediasi oleh mekanisme yang &er&eda# 3etamin sangat aman digunakan, tidak ada iritasi pem&uluh darah dan tidak ada pengaruh negatif pada ventilasi atau sirkulasi# 3elemahan utamanya adalah menghasilkan hipertensi dan fenomena munculnya psychomimetic# <A> 2entanil di sisi lain adalah opioid yang paling sering digunakan dalam anestesi klinis saat ini# 3erugian adalah pengaruh negatif pada ventilasi dan mual dan muntah pasca operasi# <.> Salah satu kelemahan utama dengan 3etamin anestesi telah munculnya delirium, dimana ropofol tampaknya efektif dalam menghilangkan <A> Dalam studi ini#, 3om&inasi ropofol63etamin di&andingkan dengan kom&inasi ropofol62entanil pada pasien yang menjalani !eneral anethesia <!A> untuk operasi elektif singkat# +aria&el hemodinamik, waktu untuk pemulihan dan penerimaan pasien di&andingkan#

Metode
Studi prospektif acak ini dilakukan antara Mei ())A " Buni ())/ pada *)) pasien yang dijadwalkan untuk operasi singkat termasuk suction dan evakuasi, dilatasi dan kuretase, de&ridement, reduksi dalam ortopedi, pencangkokan kulit, insisi dan drainase a&ses dan kista penghapusan dll Ckuran sampel ditentukan dengan menggunakan daya analisis dan studi percontohan dengan kekuatan /.D untuk mendeteksi per&edaan# ersetujuan komite etik kelem&agaan penelitian dan informed consent dari pasien diperoleh# asien antara kelompok usia *.6A. tahun, status fisik ASA I dan II dan tanpa penyakit medis yang signifikan sistemik dili&atkan dalam penelitian sementara pasien kurang dari *. tahun dan le&ih dari A. tahun, penolakan pasien, dengan status ASA III fisik atau le&ih, diketahui hipersensitif terhadap o&at yang digunakan, intu&asi sulit dan i&u hamil dan 0 atau menyusui dikeluarkan# ara pasien secara acak dialokasikan <komputer yang dihasilkan oleh statistik> menjadi dua kelompok se&agai &erikut$ 6 3elompok 2 <n ? .)> menerima propofol (mg0kg (9g0kg 7 fentanyl untuk induksi propofol dan fentanil 8mg0kg0hr 7 *9g0kg0hr untuk pemeliharaan anestesi#

3elompok 3 <n ? .)> menerima propofol (mg0kg 7 *mg0kg ketamin untuk induksi propofol dan 8 mg 0 kg 0 jam 7 ketamin * mg 0 kg 0 jam untuk pemeliharaan anestesi# Semua pasien premedikasi dengan injeksi glycopyrrolate<anti cholinergic> 89g0kg intramuskular (IM) ,) menit se&elum &eralih ke ruang -perasi# Seti&anya di ruang operasi, dilakukan pemeriksaan dasar dari denyut nadi, tekanan darah, laju pernapasan, dan S - ( dicatat# Se&uah kanula intravena ditempatkan untuk memasukkan cairan dan o&at6o&atan# Semua pasien di&eri injeksi Mida'olam <),), mg 0 kg> IV se&elum induksi anestesi# asien se&elumnya telah mendapatkan oksigenasi selama , menit dengan oksigen *))D dan induksi seperti terse&ut di atas# enelitian ini dilakukan dengan metode double blind satu dokter anestesi yang mempersiapkan o&at dan lainnya oleh yang melakukan anestesi sementara pemantauan dilakukan oleh dokter anestesi yang tidak menyadari prosedur# 1ekanan darah dan denyut jantung dipantau di tingkat dasar, setelah induksi dan dalam periode perioperatif setelah mulai infus setiap . menit sampai ,) menit dan kemudian setiap *) menit sampai akhir prosedur# Insiden hipotensi, hipertensi, peru&ahan E3! dan komplikasi lain selama prosedur yang dicatat dan tindakan korektif yang tepat diam&il# em&erian o&at secara terus menerus dihentikan pada akhir operasi# ;aktu dari akhir pemasukan o&at sampai dengan waktu pasien mem&uka mata spontan, respirasi yang cukup dan pemeliharaan saluran napas dicatat# 1ekanan arteri, denyut jantung dan respon pasien untuk perintah tercatat di ruang pemulihan# arameter lain yang diamati meliputi mual muntah, pasca operasi, reaksi munculnya seperti nystagmus, halusinasi dan ke&utuhan untuk analgesik penyelamatan# ertanyaan6pertanyaan &erikut diminta setelah ,) menit$

Siapa nama AndaF Di mana Anda tinggalF 1anggal &erapa sekarangF Apakah Anda mengalami rasa sakitF

Setiap pasien diwawancarai pada hari setelah operasi tentang efek samping, kesadaran dan pendapat mereka tentang teknik anestesi# Analisis statistik$ 6 Semua data yang disajikan se&agai mean = standar deviasi dan jumlah pasien# Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak komputer GS SS versi *8#) dan !rafik ad <!rafik ad rism 8>G untuk windows# H6test digunakan untuk data numerik seperti durasi dan varia&el hemodinamik# 1a&el kemungkinan dan I( test digunakan untuk mem&andingkan frekuensi# P J),). dianggap signifikan#

Hasil
Data demografi dari kelompok adalah sama untuk usia rata6rata, &erat &adan, dan rasio seks# 1idak ada pengecualian dari studi karena kegagalan teknis# 1idak ada per&edaan yang signifikan dalam durasi operasi dan anestesi#

1a&el *$ profil demografis Nilai ditunjukkan sebagai jumlah pasien atau rata rata ! "#$ Nilai P% &'&( adalah non signifikan$ P) * propofol ketamin' P+ * propofol fentanyl$ Denyut nadi rata6rata adalah @. = 8 per menit dan @@ = / per menit di 3 dan kelompok 2 masing di tingkat &asal dan per&edaannya secara statistik tidak signifikan# Ada sedikit peningkatan denyut nadi setelah induksi pada kedua kelompok yang statis tidak signifikan# Setelah memulai denyut nadi infus tidak menunjukkan per&edaan yang signifikan#

1a&el ($ er&andingan peru&ahan denyut nadi Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata rata ! "#$ Nilai P% &'&( adalah non signifikan$ 1ekanan sistolik rata6rata darah adalah **@ = A mm:g dan *() = . mm:g pada 3 dan kelompok 2 masing6masing pada tingkat &asal dan per&edaannya secara statistik tidak signifikan# < ? ),*.> Namun ada penurunan signifikan secara statistik pada tekanan darah sistolik setelah induksi ropofol 2entanil di kelompok < value ),)))*># Setelah memulai pemasukan o&at tekanan darah sistolik tidak menunjukkan per&edaan yang signifikan#

1a&el ,$ er&andingan peru&ahan tekanan darah sistolik <mm:g> Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata rata ! "#$ Nilai P ,&'&( adalah signifikan -% &'&( adalah non signifikan$ Seperti dapat dilihat pada ta&el 8 yang &erarti tekanan darah diastolik adalah @@ = @ mm:g dan @. mm:g = A di 3 dan kelompok 2 masing di tingkat &asal dan per&edaannya secara statistik tidak signifikan# < ? ),*@> Setelah induksi ada statistik tidak ada per&edaan yang signifikan pada kedua kelompok# Setelah memulai tekanan darah diastolik infus tidak menunjukkan per&edaan yang signifikan#

1a&el 8$ er&andingan peru&ahan tekanan darah diastolik <mm:g> Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata rata ! "#$ Nilai P ,&'&( adalah signifikan -% &'&( adalah non signifikan$ ;aktu rata6rata untuk mem&uka mata spontan adalah / = ( menit dalam kelompok 3 dan / = , menit dalam kelompok 2# er&edaan itu tidak signifikan secara statistik# Sedangkan durasi mengantuk adalah *8 = ( menit dalam kelompok 3 dan *, = ( menit dalam kelompok 2 yang secara statistik tidak signifikan# < ? ),.,> Respon untuk lima pertanyaan pada ,) menit setelah anestesi &aik pada kedua kelompok#

!rafik 8$ er&andingan durasi mem&uka mata spontan " mengantuk Mual dan muntah pasca operasi dilaporkan pada A pasien dalam kelompok 2 dan . di 3# er&edaannya tidak signifikan secara statistik pada kedua kelompok# :ipotensi <J()D dari tekanan darah &asal> dilaporkan pada . pasien kelompok ropofol 2entanil sedangkan tidak ada dalam kelompok ropofol 3etamin# Efek samping lain seperti diplopia, halusinasi ke&ingungan, dan nystagmus yang dicatat dalam / pasien kelompok ropofol 3etamin dan tidak ada dalam kelompok 2entanil ropofol#

1a&le.$ Insiden mual " muntah Nilai ditunjukkan sebagai jumlah pasien$ Nilai P% &'&( adalah non signifikan$

Diskusi
Dalam &e&erapa dekade terakhir, &anyak o&at sedatif6hipnotik &aru dengan per&aikan induksi, pemeliharaan dan pemulihan telah diperkenalkan ke dalam praktek klinis# ropofol adalah o&at &ius fenol tersu&stitusi, yang &erhu&ungan dengan induksi yang halus, pemeliharaan yang &aik dan pemulihan yang cepat# <@, />

3etamin, adalah analgesik kuat memiliki margin keamanan yang tinggi# 3etamin tidak menghasilkan pengaruh negatif pada ventilasi atau sirkulasi# 3erugian utamanya adalah munculnya delirium# <K, *), **> 2entanil, turunan phenylpeperidine memiliki potensi analgesik .)6*)) kali lipat dari morfin# 1api itu dikaitkan dengan depresi pernapasan dan mual pasca operasi dan muntah# <*(> asien pada kedua kelompok tidak &er&eda secara signifikan sehu&ungan dengan data demografi serta durasi operasi dan anestesi <1a&le*># 1emuan ini konsisten dengan guit B5 dkk yang dalam studi mereka menggunakan ropofol ( mg 0 kg untuk induksi, pemeliharaan dengan ropofol *( mg 0 kg 0 jam untuk pertama ,) menit, K mg 0 kg 0 jam untuk ,) menit dan kemudian A mg 0 kg 0 jam setelahnya# 3etamin digunakan se&agai * mg 0 kg untuk induksi diikuti dengan dosis pemeliharaan ( mg 0 kg 0 jam# Itu di&andingkan dengan &olus 2entanil , mg 0 kg dan *#.9g0kg0hr untuk pemeliharaan# ropofol63etamine kom&inasi menghasilkan anestesi hemodinamik sta&il tanpa mem&utuhkan analgesik tam&ahan# <*,> Ada peningkatan &ertahap dalam denyut nadi &erarti dalam ropofol 3etamin6kelompok dan ropofol62entanil kelompok yang kem&ali ke awal setelah ,) dan *. menit masing6masing# !uit B5 dkk juga melaporkan &ahwa denyut jantung sta&il kecuali untuk peningkatan denyut jantung rata6rata se&esar (8D setelah induksi ropofol di6kelompok ketamin# <*,> Denyut jantung tidak &eru&ah secara signifikan setelah dosis induksi ropofol# ropofol dapat mengulang atau mengham&at &aro6reflektor refleks# Ada pengurangan respon hipotensi takikardi# <*8,*.> ropofol tidak memiliki efek langsung pada node sinoatrial, simpul atrioventrikular dan jalur aksesori konduksi# <*A> Denyut jantung dapat meningkat <*@,*/> atau menurun <*K,()> atau mungkin tetap tidak &eru&ah <*K> saat anestesi dipertahankan dengan ropofol# 3etamin meningkatkan denyut jantung oleh )6.KD setelah induksi# <(*> Efek hemodinamik 3etamine tidak tergantung dosis# <((> Efeknya adalah karena peningkatan pada simpatik pusat# <(,> 3etamin menye&a&kan pelepasan nor6epinefrin yang dapat di&lokir oleh &ar&iturat, dan &en'odia'epin droperidol# <(8,(.> 2entanil menye&a&kan penurunan dosis tergantung pada denyut jantung# %arotid sinus &aro reseptor kontrol refleks denyut jantung nyata tertekan oleh 2entanil# 1emuan ini juga konsisten dengan Shyamala 5ardrinath, et al yang dalam penelitian mereka menyimpulkan &ahwa, takikardia diinduksi 3etamine dan hipertensi tidak jelas dalam respon hemodinamik pasien yang dio&ati dengan kom&inasi propofol6ketamin# <(A> :ui 1; dkk juga menyimpulkan &ahwa denyut jantung dan resistensi pem&uluh darah perifer meningkat karena 3etamine# Denyut jantung sering diperlam&at dengan le&ih efek vagotonic signifikan dosis &esar ropofol# engaruh o&at individu pada denyut jantung dan darah tekanan rekan satu sama lain ketika digunakan dalam kom&inasi# 8( Ada penurunan tekanan darah sistolik pada kelompok ropofol 2entanil setelah induksi di&andingkan dengan propofol6ketamin kelompok# Setelah memulai infus tekanan darah sistolik tidak menunjukkan peru&ahan signifikan dalam periode perioperatif# !uit B5 dkk juga melaporkan kecenderungan yang sama meskipun kedua kelompok itu hemodinamik sta&il# <*,> 3etamin merangsang sistem kardiovaskular &erhu&ungan dengan peningkatan tekanan darah, indeks jantung oleh )68)D dan )68(D masing6masing# ropofol penurunan rata tekanan arteri dan indeks jantung oleh *)68)D dan *)6,)D masing6masing# Dosis rendah dia'epam dan mida'olam efek hemodinamik tipis dari 3etamine ketika di&erikan se&agai infus kontinu dengan

itu# <(A> Sta&ilitas hemodinamik propofol6ketamin kom&inasi mem&uatnya cocok untuk digunakan selama anestesi pasien keluar# <(@> !rup tidak &er&eda secara signifikan dalam kaitannya dengan waktu untuk mem&uka mata spontan dan durasi mengantuk# 1anggapan terhadap . pertanyaan yang &aik pada kedua kelompok# Semua pasien yang &aik &erorientasi pada waktu, tempat dan orang di ,) menit# <*,> perilaku pascaoperasi normal pada semua pasien dan tidak ada pasien melaporkan &ermimpi selama atau setelah operasi# ropofol tampaknya efektif dalam menghilangkan efek samping dari dosis su&anaesthetic dari 3etamine pada manusia# <(A, (/> Demikian pula waktu yang di&utuhkan untuk am&ulation juga se&anding pada kedua kelompok# <(K> :ipotensi <J()D dari tekanan darah &asal> dilaporkan pada . pasien ropofol 2entanil6kelompok yang dikoreksi dengan infus cairan# 1ak satu pun dari pasien yang diperlukan dukungan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah# <*,> Insiden mual adalah le&ih pada propofol6fentanyl sedangkan pusing le&ih dalam propofol6ketamin# <(A> 1idak ada per&edaan dalam operasi dan waktu pemulihan, kejadian -N+ memerlukan perawatan di salah satu kelompok# -leh karena itu kami menyimpulkan &ahwa kedua ketamin dan fentanil dalam anestesi propofol &er&asis sama6sama aman dan manjur dalam kasus &edah elektif dan fentanil dapat diganti dengan ketamin di 1iva dalam kasus tidak tersedianya dari mantan#

Referensi
*# ;etcher 4$ Anesthesia for am&ulatory surgery *KK)L (nd Ed hiladelphiaL 4ippincott# (# :all MB, 4awrence 4$ Am&ulatory surgery in the Cnited States, *KKA# Adv Data *KK/L *($ *6 *A# ,# Manuel % +allejo, Ryan % Romeo, Derek B Davis, Sivam Ramanathan$ ropofol6ketamine versus propofol6fentanyl for outpatient laparoscopy, %omparison of postoperative nausea, emesis, analgesia and recovery# Bournal of %linical Anesthesia *8$ 8(A68,*, ())(# 8# 3ortilla 3, -stman , 2aure E, Apfel&aum B4, runstis I, Eddawi M, et al# Randomi'ed comparison of recovery after propofol, nitrous oMide versus thiopentone isoflurane6nitrous oMide anesthesia in patients undergoing am&ulatory surgery# Acta Anesthesiol Scand *KK)L ,8$ 8))6),# .# Bako&son B, Davidson S, Andreen M, ;estgreen M$ -pioid supplementation to propofol anesthesia for outpatient a&ortion$ A comparison &etween alfentanil, fentanyl and place&o# Acta Anesthesiol Scand *KK*L ,.L @A@6@)# A# S 3aushik, Saigopal M, Rajini Sundar, 4alaniappan M, Mathew %$ %omparative evaluation of propofol6ketamine and propofol6fentanyl in minor surgery# Indian B Anesthesia ())*L 8.<(>$ *))6 *),# @# 3ay 5 Rolly# Anesthesiol 5elgca *K@@L (/$,),# /# 3ay 5$ Anesthesia *K/*L ,A$/A,# K# !reifenstein 2E, De +ault M$ A study of a *6aryl cycloheMyl amino for anesthesia# Anesth Analg *K./L ,@$(/,# *)# Bohn Stone M, Evans +, 5aigel S$ Sernyl <%46,K.> in clinical anesthesia# **# %orssen !, Domino E2$ Dissociative anesthesia further pharmacological studies and first clinical eMperience with phencyclidine derivative %I6./*, Anesth Analg *KAAL 86/#

*(# Am&ulatory Anesthesia and erioperative Analgesia 6 &y Susan M# Steele, 3aren %# Nielsen, Stephen M ()).# *,# !uit B5, 3oning :M$ 3etamine as analgesic for total intravenous anesthesia with ropofol, Anesthesia *KK*L 8A<*(>$*)/.6*)/A# *8# %ullen M, 1urtle M, rys Ro&erts %$ Effects of ropofol anesthesia on &aroreceptor activity in humans# Anesth Analg *K/@L AA$***.# *.# E&ert 1, Mu'i M, 5erens R et al$ Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans with ropofol or Etomidate, Anesthesiology *KK(L @A$@(.6/# *A# ;hite M, de !raft, 5 Renshof, E +an 3an, M D'oIjic# harmacokinetics of S <7> ketamine derived from target controlled infusion# 5r B Anaesth ())A$KA<,>L ,,)6,,8# *@# AI63hudhair, !ordon et al$ Acute cardiovascular changes following Disoprofol$ Effects in heavily sedated patients with coronary artery diseases, Anesthesia *K/(L ,@$*))@6*)*)# */# Stephan :, Sonntag : et al$ Effects of propofol on cardiovascular dynamics, myocardial &lood flow and myocardial meta&olism in patients with coronary artery disease, 5r B Anaesth *K/AL ./$KAK6@,# *K# Aun %, Major E$ 1he cardio respiratory effects of I%I ,. /A/ in patients with valvular heart disease Anesthesia *K/8L ,K$*)KA6**))# ()# atrick MR, 5lair IB, 2eneck R-$ A comparison of hemodynamic effects of ropofol and 1hiopentone in patients with coronary artery disease# ost grade Med B *K/.L A*$(,6(A# (*# Sigmoid HE3, Domino E2$ %linical pharmacology and current uses of 3etamine$ 1rends in intravenous anesthesia# %hicago year &ook *K/)L (/,6/@# ((# +ermeyen 3M, Erpels EA$ ropofol 2entanyl anesthesia for coronary &ypass surgery in patients with good left ventricular function# 5r B Anaesth *K/@L .K$***.6***/ (,# Ivankovich AD, Milletich DB, Reimann % et al$ %ardiovascular effects of centrally administered ketamine in goats, Anesth Analg *K@8L .,$K(86K(@# (8# Sigmoid E3, 3othary S et al$ Dia'epam for prevention of the rise in plasma catecholamine caused &y ketamine, %lin harmacol 1her *K@8L *.$((,6((@# (.# 5alfors E, :aggmark S, Nyhman : et al$ Droperidol inhi&its the effects of intravenous 3etamine on central hemodynamic and myocardial oMygen consumption in patients with generali'ed atherosclerotic disease, Anesth Analg *K/,L A($*K,6@# (A# 5adrinath#S, Michail N# Avramov, M Shadrick, 1homas R# ;itt, and Anthony D# Ivankovich$ 1he use of a 3etamine ropofol com&ination during monitored anesthesia care, Anesth Analg ()))LK)$/./6A(# (@# Schuttler B, Schuttler M et al$ -ptimal dosage strategies in 1I+A using ropofol63etamine, Anesthesia *KK(L 8*<A> ,A.6,AA# (/# Mortero R2, %lark 4D#, 1olan MM, Met' RB, 1sueda 3$ 1he effects of small dose ketamine on ropofol sedation$ Respiration post operative mood perception, cognition and pain, Anesth Analg ())*L K($*8A.6*8AK# (K# St# ierr M 3esse&ohm et al$ Recovery from anesthesia and incidence and intensity of postoperative nausea and vomiting following a total intravenous anesthesia with S6<7> 3etmaine ropofol compared to Alfentanil0 ropofol$ Anesthesia ())(L.*<(>$K@,6K@K#