PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN HIPERTENSI PADA ANAK

Pendamping: Wydiana, dr.

Oleh: Ronald Susanto Budhy

DEFINISI Hipertensi pada anak

Rerata tekanan darah sistolik (TDS) dan/atau tekanan darah diastolik (TDD) yang persentil 95 sesuai jenis kelamin, usia, dan tinggi badan dalam 3 kali pengukuran yang berbeda. Siapa yg disebut Anak Undang-undang RI No.4 / 1979 Seseorang yg belum berusia 18 thn dan belum menikah Kematangan Sosial, Pribadi, Mental.

INSIDENSI

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Kebangsaan Ruangan No. CM Tanggal Dirawat

: Nn. Ida Anisa : 14 tahun : Perempuan : Desa Pringgacala : Pelajar : Islam : Indonesia : Ruangan Anak : : 14 November 2012 17.20

ANAMNESIS

keluhan utama bengkak bagian wajah + kaki dan penglihatan kabur. Sejak 2 hari SMRSUD, pasien mengeluh pandangan kabur, wajah dan kaki bengkak serta sesak. Keluhan ini timbul mendadak dan sudah semenjak 2 minggu lalu kepala bagian belakang dan depan terasa berat serta perut terasa nyeri. Nausea (+), vomitus (+), febris (-), anorexia (-), DM (-), HT (-). BAK : ada perubahan jumlah frekuensi kencing <<, warna kuning agak keruh, darah (+), nyeri saat kencing (-).

BAB : konsistensi lunak, frekuensi BAB 12x/hari, tidak ada perubahan kebiasaan BAB, nyeri saat BAB (-), darah (-), lendir (-). RPD : pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, namun sebelumnya pasien pernah terkena infeksi saluran nafas bagian atas. RPK : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala sama seperti pasien, orang tua pasien memiliki HT (+), DM (-).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Keadaan Gizi

: sedang : sedang : Compos Mentis : Cukup

TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 150/70 mmHg : 120 x/menit : 28 x/menit : 36,7 C

Kepala
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, refleks cahaya +/+

Leher
JVP 5+0 cm H20 KGB tidak membesar

Thoraks Inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan, Perkusi : Pulmo : sonor kanan = kiri Cor : dalam batas normal Auskultasi :

Pulmo : VBS +/+, Rh +/+ basah halus,

Cor

Wh -/: BJM, reguler, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, benjolan/massa (-), darm contour (-), darm steifung (-), Defence Muscular (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : soepel, shifting dullnes -/

Ekstremitas

Oedem +/+, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (14 November 2012) Hb : 10,5 g/dl Ht : 33 % Leukosit : 8.300/mm3 Trombosit : 296.000/mm3 GDS : 142 g/dl Ureum : 21 mg/dl Kreatinin : 0,8 SGOT : 16 SGPT : 12

Diagnosis Kerja UGD

Krisis

Hipertensi Sindrom Nefrotik

Tatalaksana IGD
Konsul dr. Sp. A Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Furosemide 1 x 40 mg IV Nifedipin 3 x 5 mg PO Propanolol 3 x 5 mg PO Methyl Prednisolon IV jika UL Leukositosis dan Proteinuria

Follow Up Ruangan
Tanggal 14-11-12 Tanda Vital T : 150/80 N : 120 R : 28 S : 36.7 Pro USG dan BNO Pemeriksaan UL 15-11-12 (07.00) T : 120/90 N : 80 R : 20 S : 36 Oedem + << Sesak Terapi Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Furosemide 1 x 40 mg IV Nifedipin 3 x 1 tab PO Propanolol 3 x 1 tab PO Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Nifedipin 3 x 1 tab PO Propanolol 3 x 1 tab PO

Follow Up Ruangan
Tanggal 16-11-12 Tanda Vital T : 120/80 N : 90 R : 28 S : 36.7 Oedem + << UL terlampir Pemeriksaan Kolesterol T : 110/70 N : 80 R : 20 S : 36 Oedem + << Kolesterol Terlampir Terapi Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Nifedipin 2 x tab PO Propanolol 2 x tab PO Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Nifedipin 2 x tab PO Propanolol 2 x tab PO

17-11-12

URINALISIS
16 -11- 2012 18 -11- 2012 19 -11- 2012
Warna Kekeruhan Reaksi / Ph Berat Jenis Eritrosit Leukosit Silinder Hialin Silinder kristal Silinder Epitel Protein Glukosa Keton Kuning Keruh 6.0 1020 50 3-5 + + Kuning Jernih 5.0 1020 5-7 1-2 + Kuning Agak keruh 6.0 1020 Banyak 2-5 + (8-10) -

Kolesterol 17-11-2012 145 mg/dl

Follow Up Ruangan
Tanggal 18-11-12 Tanda Vital T : 110/80 N : 90 R : 28 S : 36.7 Oedem Sesak T : 110/80 N : 80 R : 20 S : 36 Oedem Sesak Terapi Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Nifedipin 2 x 1/3 tab PO Propanolol 2 x tab PO Infus D5% Asnet Cefotaxim 2 x 1 gr IV (ST) Nifedipin 2 x 1/3 tab PO Propanolol 2 x tab PO

19-11-12 Pulang

Diagnosis Akhir GNAPS

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : ad bonam

PEMBAHASAN
Hipertensi Pada Anak

Masalah Hipertensi Tidak hanya orangtua/dewasa Prevalens hipertensi pada anak 1% cenderung meningkat (usia sekolah) dan berlanjut s/d dewasa Hipertensi pada orang dewasa dimulai sejak anak Penyebab hipertensi pada anak Hipertensi primer, sebabnya tidak diketahui (esensial), biasa familial (non renal) Hipertensi sekunder, sebabnya Peny. Ginjal (Renal) atau Pembuluh Darah yg menyempit mis.: Coarctatio aortae. Masa pra-remaja: hipertensi sekunder penyakit parenkim ginjal (60-70%)

Hipertensi pada anak Hipertensi akut dan berat Anak usia sekolah glomerulonefritis Manifestasi klinis: nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran, payah jantung, gangguan penglihatan, mualmuntah, delirium, perdarahan hidung Hipertensi kronik Penyakit parenkim ginjal
Perhatian serius Deteksi dini dan pemeriksaan cermat (anak > 3 tahun) Penanganan tepat tidak menetap hingga dewasa

Pengukuran tekanan darah

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada anak Penentuan diastolik-sistolik yang berbeda dengan dewasa (usia, jenis kelamin, persentil tinggi badan, tabel sistolik dan diastolik menurut usia, jenis kelamin dan persentil TB)

Jenis kelamin

Usia

Tinggi badan

pengukuran
Teknik pengukuran tekanan darah pada anak

Dilakukan pada keadaan tenang, setelah istirahat 3-5 menit anak besar dan bayi berbeda Diulang 2 kali pada kunjungan yang sama Ukuran manset 2/3 lengan atas

Alat pengukur:
Sfigmomanometer air raksa/aneroid Osilometrik otomatis sangat baik namun mahal dan kalibrasi berkala Cuff manset: 80% lingkar lengan atas dan Lebar cuff lebih dari 40%

pengukuran

Lingkar lengan atas diukur tengah-tengah antara olekranon dan akromion

pengukuran

Cuff terlalu besar Nilai tekanan darah yang lebih rendah Cuff pengukur tekanan darah Cuff terlalu kecil Nilai tekanan darah yang lebih tinggi

Cara membaca Tabel The 4th Task Force

1. Sesuaikan jenis kelamin dan umur 2. Tentukan persentil TB anak dgn CDC 2000 - TB (Cm) terhadap Umur 3. Baca SBP dan DBP pada Tabel

Pada Pasien ini :

JK = perempuan usia 14 thn TB 160 cm TD 150/70

Pada Pasien perempuan usia 14 thn TB 160 cm = 50% tile, TD 150/70 SBP >99% DBP 50 - 90% Anak menderita Sistolic Hypertension grade 2 dan Diastolic normal

Hipertensi krisis 50% diatas TD persentil 95 Anak diatas 6 tahun: TD sistolik > 180 mmHg atau TD diastolik > 120 mmHg
atau Meskipun < 180/120 mmHg Ensefalopati hipertensi, dekomp. kordis atau papil edema

Penentuan derajat hipertensi

Hipertensi krisis
Terjadi pada hipertensi akut atau kronis Penurunan TD cepat (menit/jam) cegah kerusakan organ target Penyebab tersering pada anak: glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) Pembagian hipertensi krisis: 1. Hipertensi emergensi 2. Hipertensi urgensi Kontroversi bentuk hipertensi emergensi krisis hipertensi

Batasan
Hipertensi emergensi (HE)

Hipertensi berat Komplikasi mengancam jiwa: ensefalopati (kejang, stroke, defisit fokal), payah jantung akut, edema paru, aneurisma aorta, gangguan penglihatan atau GGA Peningkatan TD sistolik atau diastolik yang telah atau dalam proses kerusakan organ target (otak, jantung, mata, atau ginjal) Penurunan tekanan darah menit-1 jam

Batasan
Ensefalopati Hipertensi

Bagian dari hipertensi krisis TD meningkat mendadak dan berlebihan disfungsi serebral Gejala dini/prodromal (12-48 jam): sakit kepala menghebat, mual, muntah, pandangan kabur, diplopia mental confusion, penurunan kesadaran, kejang (umum/fokal) defisit neurologik fokal (hemiparesis)

Prinsip tata laksana hipertensi krisis dan Ensefalopati hipertensi

Tahapan tata laksana:

Turunkan TD secepatnya dengan obat parenteral atau oral Bila hipertensi teratasi dan stabil obat parenteral diteruskan dengan obat per oral Mencari dan menanggulangi kelainan organ target Menanggulangi etiologi hipertensi

Chulananda DA, Goonasekera. Oxford University Press. 2003;151-62. Dillon MJ. Clin Paediatr Nephrol. 2nd Butterworth-Heinemann Ltd. 1994:175-195. Ruley ED. Textbook of Critical Care. Philadelphia 1984;472-82. Jones BV, Egelhoff JC. AJNR. 1997;18:101-107.

Tata laksana di emergency room

Penanganan ABC patensi jalan napas, oksigenasi/bantuan napas, sirkulasi Ukur TD saat itu dan hitung perbedaannya dengan TD 95 persentil pasien (tentukan jenis kelamin, usia dan tinggi badan persentil) Turunkan TD 25-30% 6 jam pertama, 25-30% dalam 24 36 jam, selebihnya dalam 48-72 jam hitungan menit 1 jam Obat anti hipertensi: short acting lini pertama : nifedipin sub lingual lini kedua : klonidin per infus pilihan obat tergantung pada ketersedian obat Penanganan komplikasi akut secara simultan (kejang, Chulananda DA, Goonasekera. Oxford University Press. 2003;151-62. Dillon MJ. Clin Paediatr Nephrol. 2 Butterworth-Heinemann Ltd. 1994:175-195. edema paru, payah jantung dsb)
nd

Ruley ED. Textbook of Critical Care. Philadelphia 1984;472-82. Jones BV, Egelhoff JC. AJNR. 1997;18:101-107.

tata laksana di ER

Pemasangan IV line 2 jalur obat anti hipertensi IV dan cairan resusitasi jika TD turun tiba-tiba Perawatan di ruang intensif atau high care pengukuran TD tiap 15 menit

Chulananda DA, Goonasekera. Oxford University Press. 2003;151-62. Dillon MJ. Clin Paediatr Nephrol. 2nd Butterworth-Heinemann Ltd. 1994:175-195. Ruley ED. Textbook of Critical Care. Philadelphia 1984;472-82. Jones BV, Egelhoff JC. AJNR. 1997;18:101-107.

Terapi hipertensi krisis/ensefalopati hipertensi dengan nifedipin

Nifedipin sub lingual 0,1 mg/kgbb Dinaikkan 0,1 mg/kgbb setiap 5 menit pada 30 menit pertama Lalu setiap 15 menit pada 1 jam berikutnya Selanjutnya tiap 30 menit Dosis maksimal 10 mg/kali Furosemid 1 mg/kgbb/kali, selanjutnya dosis 2x/hari Per oral jika KU baik Bila TD tidak turun Kaptopril 0,3 mg/kgbb/kali, 2-3 x/hari Dosis maksimal 2 mg/kgbb/kali Pengukuran TD: Setiap 5 menit pada 15 menit pertama, setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit sampai diastolik < 100 mmHg, selanjutnya tiap 1-3 jam sampai TD stabil

Target diastolik 90-110 mmHg

TD stabil Nifedipin rumat 0,2-1 mg/kgbb/hari, 34 kali

UKK Nefrologi IDAI. Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak 2006. Dillon MJ. Clin Paediatr Nephrol. 2nd Butterworth-Heinemann Ltd. 1994:175-195. Rachmadi D, Hilmanto D, Sekarwana N. Konsensus Tata Laksana Hipertensi Pada Anak 2011.

GLOMERULONEFRITIS AKUT
GLOMERULONEFRITIS AKUT

GLOMERULONEFRITIS AKUT

Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus Menurut kejadiannya GN dibedakan atas GN primer dan GN sekunder.

GN primer jika penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri dan GN sekunder jika kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti penyakit autoimun tertentu, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.

Streptococcus

Adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49

PATOFISIOLOGI GNA

PREVALENSI

GNAPS dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada golongan umur 5-15 tahun Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1 Prevalensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat Hematuria Albuminuria Edema ringan (periorbita) Hipertensi Demam Gejala gastrointestinal (muntah, tidak nafsu makan, konstipasi, diare)

GEJALA KLINIS

GAMBARAN LABORATORIUM

Proteinuria (+1 - +4) Hematuria makroskopik Kelainan sedimen urin Peningkatan ureum dan kreatinin Peningkatan titer ASTO Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.

GAMBARAN PATOLOGI

PENATALAKSANAAN
Supportif dan Simptomatik : Tirah baring Pemberian penisilin pada fase aktif Diit rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari) Pengobatan terhadap hipertensi Diuretik Dialisis Digitalis, sedativa, dan oksigen

KESIMPULAN

Hipertensi pada anak sebagai rerata tekanan darah sistolik dan/atau tekanan darah diastolik persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran. Hipertensi salah satu faktor risiko terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan adanya hipertensi pada masa anak mungkin berperan dalam perkembangan dini penyakit jantung koroner tersebut.

Pengobatan hipertensi pada anak terdiri dari terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis. Pengurangan berat badan, aktivitas fisik yang reguler, dan modifikasi diet merupakan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk terapi non-farmakologis. Obat-obatan yang digunakan pada hipertensi anak yaitu: Angiotensin-converting enzymes (ACE) inhibitors, penghambat reseptorangiotensin, penghambat reseptor- , calcium channel blockers, dan diuretika.

Tujuan utama dalam penatalaksanaan glomerulonefritis adalah untuk Meminimalkan kerusakan pada glomerulus, Meminimalkan metabolisme pada ginjal, Meningkatkan fungsi ginjal. Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat

DAFTAR PUSTAKA

1. Sorof JM, Lai D, Turner J, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113:3:475-82. 2. Adrogue HE, Sinaiko AR. Prevalence of hypertension in junior high school-aged children: effect of new recommendations in the 1996 updated Task Force Report. Am J Hypertens 2001; 14:412-4. 3. Varda NM, Gregoric A. A diagnostic approach for the child with hypertension. Pediatr Nephrol 2005; 20:499-506.

DAFTA PUSTAKA (2)

4. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-mediated thickness and left ventricle hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003; 111:61-6. 5. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J, International Pediatric Hypertension Association. The effect of obesity, gender, and ethnic group on left ventricle hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004; 113:328-33. 6. Schieken RM. Systemic hypertension. Dalam: Allen HD, Clark EB, Gutgessel HP, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents Volume Two. Edisi ke-6. Philadelpia: Lippincott Williams & Willkins; 2001. h.1400-11. 7. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2006; 73:1158-68.

PEMBAGIAN GLOMERULONEFRITIS
Berdasarkan gambaran histopatologisnya dapat dibedakan atas; GN lesi minimal = nefrosis lipoid GN membranosa = ekstramembranosa = epimembranosa GN proliferative = endokapiler = post streptococcal GN kresentik = progresif cepat GN membranoproliferatif = mesangiokapiler : tipe 1 dan 2 GN proloferatif fokal segmental = proliferative mesangial Glomerulosklerosis fokal segmental Berdasarkan gambaran klinisnya GN dikenal 5 macam bentuk, yaitu; Sindroma nefritis akut Sindroma nefrotik Kelainan urin persisten Gagal ginjal akut progresif cepat Gagal ginjal kronik

SINDROMA NEFRITIS AKUT

DEFINISI Sindrom Nefritik Akut (Glomerulonefritis Akut, Glomerulonefritis Pasca Infeksi) adalah suatu peradangan pada glomeruli yang menyebabkan hematuria (darah dalam air kemih), dengan gumpalan sel darah merah dan proteinuria (protein dalam air kemih) yang jumlahnya bervariasi. ETIOLOGI Bisa timbul setelah suatu infeksi oleh streptokokus, juga bisa disebabkan oleh reaksi terhadap infeksi lainnya, seperti: infeksi pada bagian tubuh buatan, endokarditis bakterialis, pneumonia, abses pada organ perut, cacar air, hepatitis infeksius, sifilis, malaria, dll.

GEJALA KLINIS

THERAPI

Edema periorbital dan edema tungkai Urin berwarna gelap Hipertensi Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan fungsi hati

Antibiotik Diit rendah protein dan garam Diuretik Anti hipertensi

PROGNOSIS

DIAGNOSA

Proteinuria Peningkatan ureum dan kreatinin darah Peninggian kadar antibodi streptococcus Peningkatan kadar kalium darah

Sebagian besar penderita mengalami penyembuhan yang sempurna. Pada 1% penderita anak-anak dan 10% penderita dewasa, sindroma nefritik akut berkembang menjadi sindroma nefritik yang berkembang dengan cepat. Sekitar 85-95% anak-anak kembali mendapatkan fungsi ginjalnya yang normal, tetapi memiliki resiko tinggi menderita tekanan darah tinggi di kemudian hari. Sekitar 40% dewasa mengalami penyembuhan yang tidak sempurna dan tetap memiliki kelainan fungsi ginjal.

SINDROMA NEFROTIK
Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai oleh: Peningkatan protein dalam urin secara bermakna (proteinuria) Penurunan albumin dalam darah Edema Serum cholesterol yang tinggi (hiperlipidemia)

ETIOLOGI

GEJALA KLINIS

Sindrom nefrotik bawaan Sindrom nefrotik sekunder Sindrom nefrotik idiopatik Kelainan minimal Nefropati membranosa Glomerulonefritis proliferatif Glomerulosklerosis fokal segmental

Proteinuria > 3,5 g/hari pada dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari pada anak-anak. Hipoalbuminemia < 30 g/l.

Edema generalisata. Edema terutama jelas pada kaki, namun dapat ditemukan edema muka, ascxites dan efusi pleura. Anorexia Fatigue Nyeri abdomen Berat badan meningkat Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia.

Hiperkoagualabilitas, yang akan meningkatkan resiko trombosis vena dan arteri.

TERAPI
KOMPLIKASI

Infeksi (akibat defisiensi respon imun) Tromboembolisme (terutama vena renal) Emboli pulmo Peningkatan terjadinya aterosklerosis Hypovolemia Hilangnya protein dalam urin Dehidrasi

Diit tinggi protein, diit rendah natrium jika edema berat Pembatasan sodium jika ada hipertensi Antibiotik untuk mencegah infeksi Terapi diuretik sesuai program Terapi albumin jika intake dan output urin kurang Terapi prednison dgn dosis 2 mg/kg/hari sesuai program

DIAGNOSIS

Gejala klinis Riwayat infeksi saluran nafas atas Analisa urin : meningkatnya protein dalam urin Menurunnya serum protein Biopsi ginjal