Ask and It shall be Given to You

The Questionnaire

COMMUNITY ACTIVITY Barangay Masaplod Norte, Dauin Negros Oriental

NCD Risk Factor Survey

SURVEY INFORMATION
Location and Date
1 2 3 4
Purok Number Purok and Barangay Name Interviewer ID (three letter name initials) Date of completion of the instrument

Response

Code I1 I2

I3 I4

dd mm year

Participant Id Number (ex. P1 - 01)

Consent, Interview Language and Name

5 6 7 8 9 10
Consent has been read and obtained Interview Language [Insert Language] Time of interview (24 hour clock) Family Surname First Name Contact phone number where possible Yes No English Cebuano

Response
1 2 1 2 If NO, END

Code I5 I6
:
hrs mins

I7 I8 I9 I10

Additional Information that may be helpful

DEMOGRAPHIC PROFILE
CORE: Demographic Information Question
11
Sex (Record Male / Female as observed)

Response
Male Female 1 2

Code C1 C2 C3 C4

12 13 14

Kanus-a ka gipanganak?

If known, Go to C4 dd mm year
Years Years

Pila na imung edad? Pila ka ka-tuig gaeskwela sugod Grade 1 hantod sa paghuman?

EXPANDED: Demographic Information

No formal schooling Less than elementary school Elementary school completed 1 2 3 4 5 6 88

15

Unsa ang imong pinakataas nga nakab-ot o nahuman ug pageskwela?

High school completed College/University completed Post graduate degree Refused

C5

16

Unsa imong kaliwat?

Negrense Cebuano Tagalog Others (pls specify) Refused Never married Currently married Separated

1 2 3 4 88 1 2 3 4 5 6 88 1 2 3 4 5 6 7 8 9 88

C6

17

Unsa imung marital/civil status?

Divorced Widowed Cohabitating/Live-in Refused Government employee Non-government employee Self-employed Non-paid

C7

18

Unsa imung trabaho atong ni-aging dose (12) ka bulan?

Student Homemaker Retired Unemployed (able to work) Unemployed (unable to work) Refused

C8

19

Apil imung kaugalingon, pila ka tawo nga nag edad disi-otso (18) pataas ang nagpuyo sa inyong balay? Base sa ni-aging tuig, pila man imung income na nadawat? (RECORD ONLY ONE, NOT ALL 3) Kung wala ka kabalo sa imung binulang kita, mahimo bang imung i-bana bana kini kung akong basahon kining mga pilianan? 3, 000 More than 3, 000, 6, 000 More than 6, 000, 9, 000 More than 9, 000, 12, 000 [PHILIPPINE PESO] (READ OPTIONS) More than 12, 000 Don't Know Refused 1 2 3 4 5 77 88 Per week Per month Per year refused

C9

20

C10a

21

C11

BEHAVIORAL MEASUREMENTS
CORE: Tobacco Use
Karon, anaa kita sa parte sa atong interview diin mangutana ko sa imung nagkalain-lain nga lifestyle practices o katong imung kasagaran nga buhaton o himuon bahin sa ehersisyo, pagkaon, pag-inom ug makahubog nga ilimnon ug pagpanigarilyo. Magsugod kita sa pagpanigarilyo.

Question
22
Sa pagkakaron, tig-sigarilyo ka mam/sir?

Response
Yes No Yes No Age (years): If Known, go to T5a In Years OR OR in Months in Weeks 1 2 1 2 If No, go to T6 If No, go to T6

Code T1

23

Tig-sigarilyo ka kada adlaw?

T2 T3

24

Pila imung edad atong nagsugod ka sa inadlaw nga pagpanigarilyo? Pila na ka tuig, bulan o semana ang niagi sukad nagsugod ka sa inadlaw nga pagpanigarilyo?

If Known, go to T5a If Known, go to T5a else go to T9

Go to T9 If Other, go to T5other,

T4a T4b T4c T5a T5b T5c T5d T5e T5other

25

(RECORD ONLY 1, NOT ALL 3)

Sigarilyong mapalit sa tindahan Sa usa ka adlaw, pila kabuok ang imung mahurot ani nila? Lumboy Hunsoy Sigarilyong ginausap Other Other (please specify):

26

(RECORD FOR EACH TYPE, USE SHOWCARD)

EXPANDED: Tobacco Use

Question
27
Katong sauna, nakasulay kag panigarilyo matagadlaw? Pila imung edad atong nihunong ka sa pagpanigarilyo kada-adlaw? Pila naman ka semana, bulan o tuig sukad ka nihunong sa pagpanigarilyo kada adlaw?

Response
Yes No Age (years) 1 2 If No, go to T9

Code T6 T7 T8a T8b T8c T9 T10 T11a T11b T11c

28

Years ago OR OR Months ago Weeks ago Yes No Yes No Paghigop sa baba Paghigop sa ilong Pag-usap o pag-mama Other Other (specify)

If Known, go to T9 If Known, go to T9 If Known, go to T9

1 2 1 2 If No, go to T12 If No, go to T12

29

(RECORD ONLY 1, NOT ALL 3)

30

Sa pagkakaron, tig-usap ba ka ug dahon sa tobacco o tig-mama (bunga or betel nut)? [snuff, chewing tobacco, betel]? (USE SHOWCARD) Sa pagkakaron, kada adlaw ba ka tig-usap o tig-mama ug tobacco? Kung bana-banaon, ikapila sa usa ka adlaw ka mugamit ug tobaccoo pinaagi sa .

31

32

(RECORD FOR EACH TYPE, USE SHOWCARD)

else go to T13
If Other, go to T11other,

T11d T11other

Go to T13

33

Katong sauna, nakasulay ba kag gamit ug smokeless tobacco kada adlaw? [snuff, chewing tobacco, or betel] Katong ni-aging semana, pila ka adlaw ang imung namatikdan nga naay nanigarilyo sa inyong panimalay? Katong niaging semana, pila ka adlaw imung namatikdan nga nay nanigarilyo sa imong gitrabahuan? (if only applies)

Yes No Number of days

1 2

T12 T13

34

Number of days

35

T14

CORE: Alcohol Consumption

Nahuman na kita sa mga pangutana nako kabahin sa pagpanigarilyo. Karon, ang akong mga pangutana bahin sa pag-inom ug makahubog nga ilimnon.

Question
36
Nakasulay kag inom ug makahubog nga ilimnon sama sa bino, wine, o tuba? [add other local examples]? (USE SHOWCARD OR SHOW EXAMPLES) Nakainom kag makahubog nga ilimnon atong niaging dose ka bulan? Katong niaging dose ka bulan, ikapila ka muinom ug bisag usa nga makahubog nga ilimnon? (READ RESPONSES, USE SHOWCARD) Nakainom kag makahubog nga ilimnon atong ni-aging trenta ka adlaw? Katong ni-aging trenta ka adlaw, pila ka higayon kang nakainom ug bisag usa nga makahubog nga ilimnon? Katong niaging trenta ka adlaw sa imong pag-inom, pila ka baso o botilya ang imong mahurot sa usa ka higayon o okasyon? (encircle type used) Sa niaging trenta ka adlaw, unsa ang kadaghanon sa ilimnong makahubog ang imung nahurot sa usa ka higayon o okasyon? (encircle type used)

Response
Yes No Yes No Daily 5-6 days per week 1-4 days per week 1-3 days per month Less than once a month Yes No Number 1

Code A1a

2 If No, go to D1 1 2 If No, go to D1 1 2 3 4 5 1 2 If No, go to D1

37

A1b

38

A2

39 40

A3 A4

Number (bottles, glasses)

41

A5

42

Largest number (bottles, glasses) 7

A6

EXPANDED: Alcohol Consumption

43
Sa niaging trenta ka adlaw sa imong paginom, inubanan ba kini ug pagkaon (pamahaw, paniudto, panihapon)? Palihog ayaw apila ug ihap ang pulutan o snacks. Sige Kalagmitan Panalagsa DIli jud Lunes Martes Katong ni-aging pito ka adlaw, pila ka baso o botilya sa ilimnong makahubog ang imung mahurot aning mga adlawa? Miyerkules Huwebes Byernes Sabado Domingo

1 2 3 4

A8

A9a A9b A9c A9d A9e A9f A9g

44

(Specify each day)

CORE: Diet
Kaning bahina, akong mga pangutana bahin sa inyong kasagarang kan-on labi na sa pagkaon ug mga prutas ug utan. Sa imung mga tubag, hinumdumi ang inyong kasagaran nga ginakaon atong mga semana sa niaging tuig.

Question
45 46 47 48
Sa usa ka ordinaryo nga semana, pila ka adlaw mu mukaon ug prutas? (USE SHOWCARD) Unsa kadaghanon ang inyong mahurot nga prutas sa usa ka adlaw? (USE SHOWCARD) Sa usa ka typical nga semana, pila ka adlaw mu mukaon ug utan? (USE SHOWCARD) Unsa kadaghanon (servings) ang inyong mahurot nga utan sa usa ka adlaw? (USE SHOWCARD)

Response
Number of days

Code
If Zero days, go to D3

Number of servings

D1 D2 D3 D4

Number of days

Number of servings

If Zero days, go to D5

EXPANDED: Diet
Vegetable oil (mantikang mapalit) Lard or suet (mantikas baboy) Butter or ghee Margarine (mantikilya) Other None in particular None used Other

Unsa nga mantika ang kasagaran ninyong ginagamit sa pagluto?

49

(USE SHOWCARD) (SELECT ONLY ONE)

1 2 3 4 5 6 7

If Other, go to D5 other

D5

D5other D6

50

Sa usa ka semana, ikapila mu mukaon (pamahaw, paniudto, panihapon) sa gawas o mukaon ug pagkaong dili linuto sa balay? (ex pinalit sa karenderya o fastfood)

Number

CORE: Physical Activity

Aning puntaha akong mga pangutana kabahin sa nagkalain laing mga buluhaton sulod sa ordinaryong semana. Sa pagtubag, hinumdumi ang higayon nga imung gigahin sa pagtrabaho. Hinumdumi usab ang imung mga kasagarang ginahimo isip mga trabaho nga angayang buhaton may bayad man o wala sama sa mga trabahuon sa panimalay, pagtuon o pagbansay-bansay, pag-ani, pagpangisda, pag-atiman, pagpasaw o pagbalhin sa mga hayop, pagpangitag trabaho ug uban pa. Lakip sa mga pangutana kay ang 'vigorous-intensity activities' o ang mga aktibidades nga nanginahanglan gayod ug kusog nga ikaw panington, hangakon ug paspas imung pitik sa kasing-kasing. Ang 'moderateintensity activities' kay ang mga aktibidades nga dili ra kaayo nanginahanglan ug kusog ug wala ra kaayo kausaban sa imung pag-ginhawa ug pitik sa imung kasing-kasing.

Question
Work
Ang imu bang mga kasagarang buluhaton naglakip sa mga vigorous-intensity activities nga muresulta sa dakong pagsaka sa imung pag-ginhawa ug pitik sa imung kasing-kasing sulod sa diyes minutos nga walay undang undang sama sa pag-aswat ug mga mabug-at nga butang, pagbugwal o pagkali ug yuta? [INSERT (USE SHOWCARD) Sa usa kaEXAMPLES] ordinaryo nga semana, pila ka adlaw ka magbuhat ug vigorous-intensity activites isip parte sa imung mga trabahuon? Sa usa ka ordinaryo nga adlaw, pila ka oras ang imung gigahin sa pagbuhat ug vigorous-intensity activities? Ang mga imu bang kasagarang buluhaton naglakip sa mga moderate-intensity activities nga muresulta sa gamay nga pagsaka sa imung pag-ginhawa ug pitik sa kasing-kasing sulod sa diyes minutos nga walay undang undang sama sa paspas nga paglakaw o pagaswat ug gaan nga mga butang? [INSERT EXAMPLES] (USE SHOWCARD)

Response
Yes No Number of days 1

Code

51

P1
2 If No, go to P 4

52

:
hrs mins 1

P2 P3 (a-b)

53

Hours : minutes

Yes No

54

P4
2 If No, go to P 7

55

Sa usa ka ordinaryo nga semana, pila ka adlaw ka magbuhat ug moderate-intensity activites isip parte sa imung mga trabahuon? Sa usa ka ordinaryo nga adlaw, pila ka oras ang imung gigahin sa pagbuhat ug moderate-intensity activities?

Number of days

:
hrs mins

P5 P6 (a-b)

56

Hours : minutes

Travel to and from places Ang musunod nga mga pangutana wala naglakip sa mga buluhaton nga imu ng nahisgutan sa unahan. Kaning bahina mangutana ko sa imung mga kalagmitan nga pamaagi sa pagbyahe o pagbalhin-balhin ug lugar sama sa pagpaignon sa trabaho, pagpangumpra, pagpanyangi, pag-adto sa simbahan, paghatod sa mga bata sa eskwelahan ug uban pa. [Insert other examples if needed] 57
Naglakaw ba ka o nag-gamit ug bisekleta sa imung pag-adto sa mga lugar nga akong nahisgutan sulod sa pulo ka minutos nga way undang-undang? Sa usa ka ordinaryo nga semana, pila ka ka-adlaw maglakaw o mag-gamit ug bisekleta sa imung pag-adto sa mga lugar nga akong nahisgutan sulod sa pulo ka minutos nga way undang-undang? Pila ka oras o minutos ang imung magahin sa paglakaw o paggamit ug bisekleta sulod sa usa ka ordinary nga adlaw? Yes No Number of days 1 2 If No, go to P 10

P7

58

P8

59

Hours : minutes

:
hrs mins

P9 (a-b)

Recreational activities Kaning mga musunod nga mga pangutana wala naglakip sa mga trabahuon o pagbyahe nga imung ng nahisgutan. Karon mangutana ko kabahin sa imung pagehersisyo sama sa jogging, running ug uban pa. Mangutana pud ko kabahin sa imung paglingawlingaw o kanang pagbuhat sa mga buluhatong kalingawan sama sa pagdula ug dama, chess, majong, baraha, lantaw ug tv o pagbuhat sa mga buluhatong paugnat sa kusog sama sa basketball, volleyball, swimming ug uban pa. [Insert relevant terms].
Nagabuhat ba kag mga vigorous-intensity nga kalingawan, paugnat sa kusog, o ehersisyo nga muresulta sa dakong pagsaka sa imung pag-ginhawa ug pitik sa imung kasing-kasing sulod sa pulo ka minutos nga walay undang-undang sama sa basketball, o running? [INSERT EXAMPLES] (USE SHOWCARD) Sa usa ka ordinaryo nga semana, pila ka adlaw ang imung magahin sa paghimu ug vigorous-intensity nga kalingawan, ehersisyo o paugnat sa kusog? Sa usa ka ordinaryo nga adlaw, pila ka oras ang imung magahin sa pagbuhat ug vigorous intensity nga kalingawan, ehersisyo o paugnat sa kusog? Nagbuhat ba kag mga moderate-intensity nga mga kalingawan, paugnat sa kusog, o ehersisyo mga muresulta sa gamay nga pagsaka sa imung pagginhawa ug pitik sa kasing-kasing sulod sa pulo ka minutos nga walay undang-undang sama sa volleyball, swimming, jogging, ug uban pa? [INSERT EXAMPLES] (USE SHOWCARD) Sa usa ka ordinaryo nga semana, pila ka adlaw ang imung magahin sa paghimu ug moderate-intensity nga kalingawan, ehersisyo ug paugnat sa kusog? Sa usa ka ordinaryo nga adlaw, pila ka oras o minutos ang imung magahin sa pagbuhat ug moderate intensity nga mga kaligawan, ehersisyo ug paugnat sa kusog? Yes No 1

60

P10
2 If No, go to P 13

61

Number of days

P11

62

Hours : minutes

:
hrs mins 1

P12 (a-b)

Yes

63

P13
No 2 If No, go to P16

64

Number of days

P14

65

Hours : minutes

:
hrs mins

P15 (a-b)

EXPANDED: Physical Activity

Sedentary behaviour Kaning mga pangutana kabahin sa imung oras nga magahin sa paglingkod o pagpahuway sa trabaho o sa panimalay pinaagi sa paglingkod o paghigda, o pag-adto sa mga lain-lain nga lugar ug pagpauli. Naglakip pud kini sa paggahin ug oras sa mga higala sama sa pagistoryahanay, paglingkod sulod sa bus o easyride, pagdula ug baraha, paglantaw ug salida apan wala nag-apil sa pagkatulog.
[INSERT EXAMPLES] (USE SHOWCARD)

66
Sa usa ka ordinaryo nga adlaw, pila ka oras ang imung magahin sa paglingkod o paghigda? Hours : minutes

:
hrs mins

P16 (a-b)

CORE: History of Raised Blood Pressure Question

67
Nakasulay na ba kag pakuha sa imung BP sa usa ka doctor, nurse, midwife, estudyante ug nursing o brg health worker? Nasultian ba kag doctor, nurse, midwife o health worker nga naa kay altapresyon o high blood?

Response
Yes No Yes No Yes 1 2 1 2 1 2 If No, go to H6 If No, go to H6

Code H1 H2a H2b

68

69

Nasultian ba ka ani sulod sa niaging dose ka bulan?

No

EXPANDED: History of Raised Blood Pressure

Nagdawat ba ka ug mga tambal, serbisyo, o mga tambag para sa imung high blood sama sa: Tabletas nga imung natumar sulod sa niaging duwa ka semana Natambagan nga pagamyan ang imung pagkaon ug mga asgad Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

H3a H3b H3c H3d H3e H4 H5

70

Natambagan nga pagamyan ang imung timbang

Natambagan sa paghunong sa pagpanigarilyo Natambagan sa pagsugod o pagdugang sa imung pagehersisyo

71

Nakasulay ba kag pakonsulta sa us aka herbolaryo o traditional nga mananambal bahin sa imung altapresyon o high blood? Nagtumar o nagdawat ba kag mga herbal o traditional nga tambal para sa imung altapresyon?

72

CORE: History of Diabetes Question

73
Nakasulay ba kag pakuha sa imung blood sugar o kalamay sa imung dugo sa usa ka doctor, ispesyalista, o sa health center o hospital? Nasultian ba kag doctor o ispesyalista nga taas ang kalamay sa imung dugo o blood sugar?

Response
Yes No Yes No Yes 1 2 1 2 1 2 If No, go to M3 If No, go to M3

Code H6 H7a H7b

74

75

Nasultian ba ka ana sulod sa niaging dose ka bulan?

No

EXPANDED: History of Diabetes

Sa pagkakaron, gidapatan o nagtumar ba ka ug tambal, o natambagan para sa imung taas nga kalamay sa dugo gikan sa usa ka doctor o uban pang health worker (nurse, midwife, BHW) sama sa: Yes Insulin No 1 2

H8a

76

Tabletas atong niaging duwa ka semana

Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

H8b H8c H8d H8e H8f H9 H10

Ispesyal nga pagkaon o diyetang ipasunod sa doctor Natambagan o gatumar ug tambal para muubos ang timbang Natambagan o pagpanambal para sa pagundang ug panigarilyo Natambagan sa pagsugod o pagdugang sa imung pagehersisyo

77

Nakasulay ba kag pakonsulta sa usa ka herbolaryo o traditional nga mananambal bahin sa imung taas nga blood sugar o kalamay sa dugo? Nagtumar o nagdawat ba kag mga herbal o traditional nga tambal para sa imung para sa imung diyabetes o taas nga kalamay sa dugo?

78

PHYSICAL MEASUREMENTS
CORE: Height and Weight Question
79 80
Height Weight If too large for scale 666.6 For women: Nabdos ka mam?

Response
in Centimetres (cm)

Code M3 M4

in Kilograms (kg)

.
Yes No 1 If Yes, go to M 8 2

81

M5

CORE: Waist
82
Waist circumference in Centimetres (cm)

M7
.

CORE: Blood Pressure

Small 1 2 3

83

Cuff size used

Medium Large Systolic ( mmHg)

M10 M11a M11b M12a M12b M13a M13b

84

Reading 1 Diastolic (mmHg) Systolic ( mmHg)

85

Reading 2 Diastolic (mmHg) Systolic ( mmHg)

86

Reading 3

Diastolic (mmHg) No

EXPANDED: Hip Circumference and Heart Rate

87
Hip circumference Heart Rate in Centimeters (cm)

M15

88

Reading 1 Reading 2 Reading 3

Beats per minute Beats per minute Beats per minute

M16a M16b M16c

Adapted from WHO STEPwise Surveillance Instrument