Dislipidemiile

Dislipidemiile sunt afectiuni in care nivelele de lipide din sange sunt perturbate, atat in sensul cresterii cat si scaderii acestora. Lipidele sau grasimile din sange sunt nutrienti de baza ai organismului pe care acesta ii obtine din alimentatie sau ii sintetizeaza. Desi sunt privite ca potential nocive (din cauza efectelor negative pe care le au atunci cand sunt in exces), lipidele sunt absolut esentiale organismului. Ele intervin in formarea celulelor, a nervilor, sunt precursorii sintezei unor hormoni si vitamine si sunt o foarte buna sursa de energie. Tesutul adipos, in care sunt stocate lipidele, reprezinta principala rezerva energetica a organismului. Exista mai multe tipuri de lipide, fiecare avand roluri importante in organism: steroizii din care face parte colesterolul, trigliceridele, fosfolipidele etc. Colesterolul este o substanta lipidica din familia sterolilor, formata din doua fractiuni: DL!colesterolul si LDL colesterolul. DL!coelsterolul este cunoscut drept colesterolul "bun# pentru ca recupereaza colesterolul din organele si tesuturile in care este in cantitati ridicate, (tesut adipos, muschi) si il transporta spre ficat de unde este eliminat. LDL! colesterolul, sau colesterolul "rau#, este acea fractiune a colesterolului total care transporta colesterolul din ficat si il depune pe peretii vaselor de sanga producand placile de aterom. Trigliceridele: Trigliceridele sunt substante lipidice foarte importante pentru organism, avand atat $%&&mg'dl. (ursele de trigliceride sunt de natura exogena (din alimentele bogate in grasimi animale) sau endogena (prin productie hepatica). )cestea se gasesc depozitate sub forma de rezerve de energie in grasimea care se depune in diferite regiuni ale organismului. Hipertrigliceridemia reprezinta o cre*tere a trigliceridelor in sange peste valorile normale. Ea apare, fie datorita unei alimentatii excesive in grasimi sau dulciuri (acestea, in anumite conditii se transforma in grasimi), fie prin fabricarea lor intr!o cantitate crescuta in ficat, datorita mai ales unei ereditati anormale. Dislipidemii ! totalitatea modific+rilor calitative*i cantitative ale lipidelor din s,nge (cre*teri sau sc+deri) ! -n practica medical+ termenul este restr,ns la hiperlipidemiile care sunt -nso.ite*i de sc+derea /ol! DL Hiperlipidemii ! cre*terea -n s,nge a colesterolului*i'sau trigliceridelor peste valorile normale 0alorile normale reprezint+ o medie statistic+ popula.ional+*i corespund la cea mai sc+zut+ mortalitate*i morbiditate cardiovascular+. /olesterolul circulant are rol central in patogeneza aterosclerozei. Principalele lipide plasmatice sunt: colesterolul (-n cea mai mare parte esterificat, forma de depozit a colesterolului), trigliceridele, acizii gra*i (particip+ la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor)*i fosfolipidele. /olesterolul este esen.ial pentru formarea membranelor celulare, sinteza hormonilor steroizi, sinteza s+rurilor biliare. Trigliceridele reprezint+ sursa de acizi gra*i liberi. Acizii gra*i constituie rezerv+ de energie la nivelul .esutului adipos *i pot fi utiliza.i direct de c+tre mu*chi ca surs+ de energie. (ursele de lipide -n organism sunt exogene (alimente) sau endogene (sintez+ hepatic+) Transportul lipidelor plasmatice -n s,nge este asigurat de c+tre lipoproteine. Lipoproteinele

au structura de baz+ constituit+ din lipide*i proteine. )u form+ sferic+ * i sunt constituite din dou+ p+r.i: un nucleu hidrofob (trigliceride, colesterol esterificat)*i un -nveli* hidrofil (fosfolipide, colesterol liber, apoproteine). 1rincipalele clase de lipoproteine sunt: 2 Chilomicronii 3 forma ma4or+ de transport a trigliceridelor *i colesterolului exogen din intestin -n s,nge. 2 VLDL (0er5 Lo6 Densit5 Lipoproteins) 3 transport+ lipide endogene, -n special trigliceride spre.esuturi. 0LDL sunt sintetizate -n ficat, pornind de la acizi gra*i*i apoproteine. 2 IDL (7ntermediate Densit5 Lipoproteins) 3 transport+ trigliceride*i esteri ai colesterolului8 au rol aterogen. 2 LDL (Lo6 Densit5 Lipoproteins) 3 reprezint+ forma ma4or+ de transport a esterilor colesterolului (con.inutul -n colesterol reprezint+ aproximativ 9&: din colesterolemia total+)8 au rol aterogen. 2 HDL: igh Densit5 Lipoproteins 3 transport+ colesterolul de la.esuturi, inclusiv artere, spre ficat. )poproteinele reprezint+ componenta proteic+ a lipoproteinelor. )u rol: ! structural (asigur+ stabilitatea macromoleculei lipoproteice), ! func.ional (asigur+ legarea de receptorii de pe suprafa.a celular+ * i activitatea enzimatic+) Apo B (din LDL) este principala )po aterogen+, iar )po ) (din DL) este antiaterogen+. )poproteinele se g+sesc sub diferite variante, fiecare av,nd func.ii diferite. C+i metabolice Metabolismul colesterolului (inteza colesterolului are loc -n icat, pornindu!se de la acetat, enzima de control fiind beta! hidroxi!beta!metilglutaril coenzima ) reductaza ( ;<!/o) reductaza) *i care este inhibat+ de produsul final. Catabolizarea colesterolului are loc exclusiv -n ficat prin formarea acizilor biliari. Eliminarea colesterolului *i acizilor biliari -n intestin este urmat+ de reabsorb.ia lor -n propor.ie de =&: pentru colesterol, respectiv >9: pentru acizii biliari *i re-ntoarcerea la ficat prin sistemul port, -n cadrul circuitului enterohepatic. 2 Metabolismul acizilor gra*i La solicit+ri energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate sub influen.a lipazei hormonosensibile, rezult,nd acizi gra*i care sunt transporta.i -n s,nge lega.i de albumin+. (unt folosi.i de mu*chi ca surs+ de energie. La nivelul ficatului pot fi utiliza.i la sinteza colesterolului, trigliceridelor*i corpilor cetonici. Trigliceridele din chilomicroni*i 0LDL sunt hidrolizate sub influen.a lipoproteinlipazei. )cizii gra*i forma.i p+trund -n adipocite. 1rincipalii factori lipolitici (de mobilizare a acizilor gra*i) sunt catecolaminele, care stimuleaz+ L (. 7nsulina induce sinteza*i activarea L1L. 2 !istemul de transport e"ogen Lipidele alimentare sunt emulsionate, -n prezen.a s+rurilor biliare, hidrolizate *i absorbite la nivelul mucoasei intestinale, apoi reesterificate, form,nd chilomicroni. )4un*i -n circula.ia sistemic+ primesc )po / *i E de la DL *i apoi sunt hidroliza.i de L1L din endoteliul vascular al capilarelor .esutului adipos *i mu*chilor, care ac.ioneaz+ asupra trigliceridelor . )cizii gra*i rezulta.i sunt capta.i de adipocite (formeaz+ trigliceride), artere *i alte .esuturi.. 1rin hidroliza trigliceridelor, chilomicronii devin ?resturi chilo#, bogate -n colesterol , care sunt captate de celulele hepatice *i transformate -n colesterol *i acizi biliari. 1e aceast+ cale colesterolul este eliminat din circula.ia sistemic+.

!istemul de transport endogen 0LDL sunt hidrolizate, la fel ca -n cazul chilomicronilor, de c+tre L1L din endoteliul vascular. )cizii gra*i liberi sunt distribui.i .esutului adipos *i celui muscular. @esturile de 0LDL sunt 7DL, 0LDL sunt sintetizate -n ficat, pornindu!se de la acizi gra*i *i )po. Trigliceridele con.inute bogate -n colesterol *i cu poten.ial aterogen cert. 7DL pot fi captate de celula hepatic+ s i eliminate din circula.ia sistemic+ sau hidrolizate de c+tre lipaza hepatic+ *i transformate -n LDL, principalul transportor al colesterolului -n s,nge. LDL sunt recunoscute, datorit+ )poA, de c+tre receptorii celulari (de la suprafa.a membranelor celulare) de la nivelul tuturor.esuturilor, dar mai ales din ficat. /omplexul LDL! receptor p+trunde -n celul+, prin endocitoz+, unde este scindat, iar colesterolul transferat rezervor intracelular 2 !istemul de retransport al colesterolului de la peri erie spre ficat DL, sintetizate de c+tre ficat *i intestin, extrag colesterolul liber din .esuturile extrahepatice, inclusiv artere *i -n prezen.a lecitin!colesterol!acil!transferazei -l esterific+ form,ndu!se DLB, apoi DL% bogat -n colesterol esterificat. )ce*tia sunt principalii transportori ai colesterolului esterificat spre ficat, unde este catabolizat. Cn consecin.+, un individ cu nivele sc+zute ale DL prezint+ un risc crescut de boli cardiovasculare, datorit+ capacit+.ii diminuate de eliminare a excesului de colesterol circulant. Cn acest proces are loc un permanent schimb de colesterol esterificat *i trigliceride cu 7DL, 0LDL, chilomicroni *i resturile chilo. CLA!I#ICD$I )paritia dislipidemiilor poate fi determinata de unele defecte genetice, stil de viata nesanatos, sau combinarea acestora, prin urmatoarele mecansime: ! /resterea sintezei, sau productiei lipoproteice, indusa de: dieta hipercalorica, hiperlipidica, hipercolesterolica, bogata in glucide simple ! Diminuarea catabolismului lipoproteic in special prin: scaderea activitatii L1L, absenta receptorilor LDL sau scaderea activitatii lor etc %& Dislipidemia primar+ (determinat+ genetic) a& Izolat+ ! ipercolesterolemia izolat+ Eivelul plasmatic a 4eunne crescut al colesterolului total (F %&& mg'dl sau =.% mmol'l) -n prezen.a nivelului plasmatic normal al trigliceridelor8 este -nso.it -ntotdeauna de valoare mare a /ol!LDL. 2 ipercolesterolemia familial+ (77a): tulburare genetic+ codominant+ datorat+ unei muta.ii la nivelul genei receptorului LDL8 LDL este crescut la na*tere *i r+m,ne astfel toat+ via.a. eterozigo.ii, -n special b+rba.ii, sunt predispu*i la ateroscleroz+ accelerat+ * i boal+ coronarian+ instalat+ prematur. 2 Defectul familial de )poA (77a): afec.iune autozomal dominant+ caracterizat+ prin deficitul de sintez+ * i'sau activitate a )poA, reduc,nd catabolismul LDL. 2 ipercolesterolemia poligenic+ (77a): apare ca urmare a interac.iunii -ntre defectele genetice multiple*i factorii de mediu (alimenta.ie, v,rst+, activitate fizic+). ! ipertrigliceridemia izolat+ /re*terea izolat+ a valorii trigliceridelor plasmatice (F %&& mg'dl sau %.B mmol'l) indic+ o

cre*tere a valorii chilomicronilor*i'sau a 0LDL.

ipertrigliceridemia familial+ (70): afec.iune cu transmitere autozomal dominant+, -n care cre*terea 0LDL plasmatice determin+ cre*teri semnificative ale trigliceridelor8 asociat+ cu risc crescut de boal+ cardiovascular+. 2 Deficitul familial de L1L (7, 0): afec.iune rar+, cu transmitere autozomal recesiv+, datorat+ absen.ei sau deficitului de L1L, care determin+ -nt,rzierea metaboliz+rii chilomicronilor. 1oate fi asociat+ cu pancreatit+8 nu este caracteristic+ ateroscleroza accelerat+. 2 Deficitul familial de )po/!77 (7, 0): afec.iune rar+, cu transmitere autozomal recesiv+, datorat+ absen.ei )po/!77, cofactor esen.ial pentru L1L. Cn consecin.+, se acumuleaz+ chilomicronii *i trigliceridele, produc,nd tulbur+ri similare cu cele din deficitul de L1L. b& Mi"t+ /re*terea trigliceridelor *i a colesterolului este provocat+ de cre*terile 0LDL*i LDL sau a particulelor restante de 0LDL. 2 iperlipidemia combinat+ familial+ (77b): afec.iune genetic+ ce poate determina anomalii ale lipoproteinelor, incluz,nd hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie sau ambele8 ateroscleroza este accelerat+. 2 Disbetalipoproteinemia (777): afec.iune rar+ asociat+ cu starea de homozigot pentru )poE%, dar apari.ia bolii necesit+ factori adi.ionali de mediu*i'sau genetici. /olesterolul plasmatic *i trigliceridele sunt crescute, datorit+ acumul+rii de particule restante derivate din 0LDL8 risc de ateroscleroz+ sever+. '& Dislipidemia secundar+ (ca urmare a unor boli, factori de mediu, medicamente) ! ipercolesterolemii:
2

sarcin+, boli: hipotiroidism, sindrom nefrotic, colestaz+,

medicamente: ciclosporin+ ( Hipertrigliceridemii:

obezitate, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, consum crescut de carbohidra.i, boli: diabet zaharat necontrolat, insuficien.+ renal+ cronic+, sindrom nefrotic,

medicamente: corticosteroizi, inhibitori de proteaz+ 70, betablocante, estrogeni, retinoizi

( Hiperlipidemie mi"t+ 2 boli: diabet zaharat necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien.+ renal+ cronic+, 2 medicamente: diuretice tiazidice si de ans+, corticosteroizi, contraceptive orale 1rogramul na.ional de educa.ie privind colesterolul elaborat de exper.i din (G), -n anul %&&% (Third @eport of the Expert 1anel on Detection, Evaluation, and Treatment of igh Alood /holesterol in )dults, )dult Treatment 1anel 777, )T1 777) stabile*te o nou+ clasificare a valorilor colesterolului total, /ol!LDL, /ol! DL*i trigliceridelor (tabel nr. H), enun.,nd -n acela*i timp*i principiile orientative de tratament al dislipidemiilor*i prevenire a complica.iilor aterosclerozei IMP)$TA*IA DI!LIPID+MIIL)$ @ezult+ din impactul lor epidemiologic, biologic, economic. %& Impactul epidemiologic )v,nd o prevalen.+ ridicat+ -n popula.ia general+, dislipidemiile pot fi considerate boli popula.ionale. Cn @om,nia, se estimeaz+ c+ aproximativ == : din popula.ia cu v,rst+ -ntre %&!J& de ani prezint+: ! valori crescute (F%&& mg'dl) ale colesterolului*i'sau trigliceridelor ! valori sc+zute ($K& mg'dl) ale /ol! DL '& Impactul biologic Dislipidemiile reprezinz+ un important factor de risc cardiovascular. 1arametrii considera.i cei mai semnificativi pentru aterogenez+ sunt: ! cre*terea colesterolului total, ! cre*terea /ol!LDL, ! sc+derea /ol! DL, ! cre*terea trigliceridelor. ,& Impactul economic /osturile terapiei sunt semnificative, at,t pentru indivizi, c,t*i pentru sistemul sanitar. (unt reprezentate de costurile pentru: ! tratamentul bolilor cardiovasculare, ! screening, ! tratamentul indivizilor cu factori de risc. T$ATAM+*T-L DI!LIPID+MIIL)$ /uprinde totalitatea metodelor prin care se controleaz+: ! valorile lipidelor serice, ! al.i factori de risc pentru boli cardiovasculare, ! bolile cardiovasculare prezente. +VAL-A$+A P$)#IL-L-I LIPIDIC )naliza standard a parametrilor lipidici evalueaz+ colesterolul total, /ol! DL*i trigliceridele. 0aloarea /ol!LDL poate fi calculat+ utiliz,nd formula Lried6ald (c,nd valoarea trigliceridelor plamatice este $ K&& mg'dl sau K.= mmol'l): /ol!LDL (mg'dl) M colesterol total 3 /ol! DL 3 trigliceride'= sau /ol!LDL (mmol'l) M colesterol total 3 /ol! DL 3 trigliceride'%.H Evaluarea profilului lipidic ar trebui s+ se efectueze la fiecare adult cu v,rst+ peste %& de ani, o data la fiecare = ani.

+VAL-A$+A $I!C-L-I CA$DI)VA!C-LA$ @iscul cardiovascular este reprezentat de totalitatea ac.iunii factorilor care produc boli cardiovasculare aterosclerotice. 1rin controlul acestor factori pot fi influen.ate aterogeneza*i consecin.ele ei clinice: cardiopatia ischemic+, boala cerebrovascular+ * i arteriopatia periferic+. #actorii de risc cardio.ascular: %& !tilul de .ia.+

Diet+ aterogen+ (bogat+ -n gr+simi saturate, colesterol*i calorii) Lumatul (F = .ig+ri'zi) Excesul de alcool (edentarismul

(tresul psiho!social '& V/rsta 2 A+rba.i F K= ani 2 Lemei F == ani sau postmenopauz+

,& Istoric amilial de cardiopatie ischemic+ sau alte boli cardiovasculare cu instalare precoce ($ == ani pentru tat+ sau frate*i $ J= ani pentru mam+ sau sor+) fiziologice 0& Caracteristici biochimice

ipercolesterolemie (cre*terea /ol!LDL) /ol! DL $ K& mg'dl ($ H mmol'l) ipertrigliceridemie ipertensiune arterial+ (chiar controlat+ medicamentos) Diabet zaharat

Nbezitate La evaluarea riscului cardiovascular poate fi eliminat un factor de risc -n cazul -n care /ol! DL F J& mg'dl (H,J mmol'l). 1acien.ii cu boli cardiovasculare aterosclerotice*i diabeticii sunt considera.i pacien.i cu risc crescut (peste %&: -n urm+torii H& ani). 1entru pacien.ii f+r+ boli cardiovasculare aterosclerotice diagnosticate sau diabet zaharat, riscul pe termen scurt (H& ani) poate fi estimat cu a4utorul unor diagrame elaborate pe baza rezultatelor studiului prospectiv Lramingham. Lunc.iile acestor diagrame sunt: ! estimarea riscului absolut al unei persoane de a face un eveniment coronarian ischemic -n urm+torii H& ani,.in,nd cont de factorii de risc ma4ori, ! eviden.ierea riscului relativ prin compararea unei categorii de risc cu o alta de aceea*i

v,rst+, ! evaluarea efectului v,rstei asupra factorilor de risc, ! demonstrarea efectului modific+rilor factorilor de risc asupra riscului absolut.

1acien.ii al c+ror risc calculat cu a4utorul acestor diagrame este mai mare de %&:, sunt considera.i cu risc cardiovascular crescut. )BI+CTIV+L+ T+$API+I (e stabilesc pentru fiecare clas+ clinic+ de risc *i se refer+ la: ! controlul dislipidemiilor ! controlul celorlal.i factori de risc Nbiectivul principal este reprezentat de sc+derea valorilor /ol!LDL. (tudiile clinice au eviden.iat reducerea cu H: a riscului cardiovascular pentru fiecare sc+dere cu H: a /ol!LDL.