Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Ghidul 2/Revizia 0
02.12.2007
lnfec]ia HlV n sarcin

Ministerul Sntii
Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie
Colegiul Medicilor
din Romnia
Comisia de
Obstetric i Ginecologie
Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia

Anexa 13
SERI A GHI DURI CLI NI CE PENTRU OBSTETRI C I GI NECOLOGI E

Ghidul 26/Revizia 0
02.12.2007

Infecia HIV n sarcin
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Vlad I. Tica

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2009
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse
n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a)
materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau
distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile
materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie
2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 2 decembrie 2007.

Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare
de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni
ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale
i opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut
de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar
punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie
justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru
eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la
produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin
intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic
o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa
de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii
unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.
Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Infecia HIV n sarcin. - Buzu : Alpha MDN, 2010
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-122-9

616-008.6 SIDA:618.2
578.828 HIV
i
Cuprins

1 Introducere .................................................................................................................................................... 1
2 Scop............................................................................................................................................................... 1
3 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2
3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2
3.2 Principii ................................................................................................................................................ 3
3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 3
4 Structur........................................................................................................................................................ 3
5 Conduita pregestaional............................................................................................................................. 4
6 Asistena prenatal....................................................................................................................................... 4
6.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic.......................................................................................... 4
6.2 Conduit .............................................................................................................................................. 6
6.3 Urmrire i monitorizare....................................................................................................................... 7
6.4 Aspecte administrative......................................................................................................................... 7
7 Terapia antiretroviral n sarcin................................................................................................................. 7
7.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic.......................................................................................... 7
7.2 Conduit .............................................................................................................................................. 8
7.3 Urmrire i monitorizare..................................................................................................................... 10
7.3.1 Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive..................................................................... 10
7.4 Aspecte administrative....................................................................................................................... 11
8 Modul de natere, asistena la natere ..................................................................................................... 12
8.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic........................................................................................ 12
8.2 Conduit ............................................................................................................................................ 12
9 Conduita matern n luzie ........................................................................................................................ 14
9.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic........................................................................................ 14
9.2 Conduit ............................................................................................................................................ 14
10 Conduita neonatal..................................................................................................................................... 14
10.1 Conduit ............................................................................................................................................ 14
10.2 Urmrire i monitorizare..................................................................................................................... 15
11 Bibliografie .................................................................................................................................................. 17
12 Anexe ........................................................................................................................................................... 21
12.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007
........................................................................................................................................................... 22
12.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 23
12.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid............................................................................................. 24

ii
iii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte
Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor
Profesor Dr. Vlad I. Tica

Membri
Confereniar Dr. Sorin Rugin
Dr. Metin Beghim
Dr. Stelian Bafani

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Confereniar Dr. Iulian Diaconescu
Confereniar Dr. Petre Calistru
Dr. Gheorghe Haber
Dr. Teodora Bucur

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la
Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.
iv
Abrevieri

3TC Lamivudinum
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru
Cercetare & Evaluare)
ARV Antiretrovirale
CD4T Limfocite CD4T
cel Celule
d4T Stavudinum
ddC Zalcitabinum
ddI Didanosinum
EFV Efavirenzum
GTE Grupul Tehnic de Elaborare
HAART Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral nalt activ)
HBV Hepatita cu virus B
HCV Hepatita cu virus C
HIV Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane)
ICSI Injecie intracitoplasmatic de spermatozoid
IDV Indinavirum
IFN Interferon alfa
INRTI Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptaz
IP Inhibitor de proteaz
IP/r Inhibitor de proteaz boostat cu Ritonavirum
kg Kilograme
LPV/r Lopinavir
MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)
mg Miligrame
ml Mililitru
mmc Milimetru cub
NFV Nelfinavir
NVP Nevirapinum
OMS Organizaia Mondial a Sntii
v
ONU Organizaia Naiunilor Unite
PCR Polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
PPC Pneumonie cu pneumocystis carinii
RNA Acid ribonucleic
RTV Ritonavirum
SA Sptmni de amenoree
SIDA Sindromul imunodeficienei dobndite
SMX Sulfametoxazol
SQV Saquinavir
START Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral de durat scurt)
TARV Tratament antiretroviral
TMP Trimetoprim
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
ZDV Zidovudinum

vi
Pagina 1 din 36
1 INTRODUCERE
Infecia HIV n sarcin reflectat prin numrul femeilor gravide HIV pozitive are o prevalen n cretere
datorit eficacitii tratamentului antiretroviral (TARV), n special a celui foarte activ highly active anti-retroviral
therapy (HAART) (terapie antiretroviral nalt activ) cu prelungirea consecutiv a duratei vieii pacientelor HIV
pozitive, datorit creterii incidenei transmiterii pe cale heterosexual i a numrului semnificativ (o treime n
Marea Britanie) de persoane infectate i n necunotin de aceasta.
(1)
n Marea Britanie prevalena infeciei HIV
la femeile care au nscut n 2002, a fost de 0,06% - dar 0,38% n Londra.
(1)

n Romnia, n anul 2005 au fost nregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei ntre 15-49 de ani.
(2)
La 30.09.2006
erau nregistrate un numr de 2.190 femei de vrst fertil (15-49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive i 1.192 cu
SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a fcut heterosexual, iar 572 copii erau n eviden cu infecie HIV prin
transmitere vertical (de la mam la copil).
(3)
Ultimele date epidemiologice arat, pe primele luni ale anului 2006,
115 noi cazuri de infecie HIV la femei ntre 15-49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexual) i 7 cazuri de
copii infectai prin transmitere vertical.
(3)

Date legate de epidemiologia i managementul HIV pot fi gsite, n Romnia, pe site-urile www.cnlas.ro,
www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.
Infecia HIV este nc asociat cu o mare morbiditate i mortalitate matern, feto-neonatal i infantil.
(4)

Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variaz ntre 15-20% la femeile europene care nu alpteaz i 25-40%
la mamele africane care alpteaz.
(5)
n absena tratamentului se estimeaz c peste 80% din cazurile de
transmitere au loc dup 36 sptmni de amenoree (SA), n timpul travaliului sau naterii i doar 2% din
transmiteri apar n primele dou trimestre de sarcin.
(6)
Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale
este ncrctura viral HIV plasmatic matern.
(7-9)
Dei dou studii mari nu au identificat transmitere
corespunztoare unei ncrcturi virale plasmatice sub 1000 copii/ml,
(8, 9)
au fost contrazise de o recent
metaanaliz a 7 studii prospective.
(10)
Dei nu exist studii realizate cu metodele actuale de detecie (cu
sensibilitate de 50 copii/ml), nu exist date care s certifice absena transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel
al ncrcturii virale.
(4)
Ali factori de risc pergestaionali sunt boala avansat matern (SIDA) i nivelul plasmatic
matern sczut al limfocitelor CD4 T (CD4T).
(7)
Principalii factori de risc obstetricali sunt naterea pe cale
vaginal, durata perioadei de membrane rupte i naterea prematur.
(11)
Alptarea la sn crete riscul
transmiterii verticale cu 14-28% la pacientele fr HAART.
(12)

Transmiterea vertical poate fi n mare msur prevenit prin screening prenatal, TARV pergestaional, atitudine
obstetrical adaptat i alimentaie exclusiv artificial a sugarului.
(4, 13)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin este conceput la nivel naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin precizeaz standardele, principiile i
aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita n cazul pacientelor gravide infectate HIV, n
scopul mbuntirii prognosticului matern i diminurii ctre minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mam
la copil.
ntrebrile clinice la care acest ghid i-a propus s rspund sunt:
care este atitudinea n faa unui cuplu HIV discordant care i dorete o sarcin?
care este managementul adaptat femeii cunoscut HIV pozitiv sau cu SIDA i care devine gravid?
care este managementul cel mai bine susinut de evidenele tiinifice contemporane n privina
perioadei prenatale, a naterii i luziei la femeia HIV pozitiv?
care sunt principiile terapiei antiretrovirale n acest caz i care este atitudinea fa de nou-nscutul
provenit din mam HIV pozitiv?
n fine, interogaia clinic se refer, n general, la posibilitatea/modalitile de reducere a transmiterii verticale i la
asistena pacientei n perspectiva sntii sale.
Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului
medical din alte specialiti (Boli Infecioase, Medicin de Familie, Neonatologie, Moae etc.), care se confrunt
cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
Pagina 2 din 36
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, n scopul mbuntirii
prognosticului matern i a diminurii ctre minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mam la
copil datorit managementului dovedit eficient
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i moae
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor
instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor.
A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de
lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale
ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor
Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor
i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat
prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Au fost utilizate metode sistematice de cutare a evidenelor. Investigarea literaturii a fost realizat prin cutare n
baza de date Medline, n baza de date de revizii sistematice Cochrane i din provenien Medscape. Au fost
incluse publicaiile de limb englez din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH pregnancy,
HIV, vertical transmission i maternal-fetal transmission cu restricia human. Articolele i revistele relevante
au fost investigate manual/in extenso i au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaionale
utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de eviden dar au fost excluse articolele legate de
managementul HIV n sarcin, n arile n curs de dezvoltare.
Au fost consultate Ghidurile/recomandrile/rapoartele relevante ale altor organizaii: Organizaia Mondial a
Sntii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and
Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline
Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of
Health (NIH), Public Health Service Task Force.
Ghidul Terapeutic n infecia HIV/SIDA la adolesceni i aduli elaborat de Dr. Elisabeta Benea i Prof. Dr. Adrian
Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sntii Publice, proiect finanat de Uniunea European, reeditat n 2006,
a constituit un ndreptar foarte util n abordarea terapiei antiretrovirale n sarcin.
Au fost realizate recenzii sistematice pentru obinerea dovezilor i au fost analizate dovezile disponibile.
Pagina 3 din 36
Informaiile legate de perspectiva i preferinele pacienilor au fost obinute prin informaii din literatur, interviuri i
din informaiile oferite de Asociaia Romanian Angel Appeal.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Sibiu n perioada 30 noiembrie 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i
Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea
de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin
consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 04.12.2009.
3.2 Principii
Ghidul clinic pentru Infecia HIV n sarcin a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor
clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea
de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 6 pri specifice temei abordate:
Conduita pregestaional
Asistena prenatal
Terapia antiretroviral n sarcin
Modul de natere, asistena la natere
Conduita matern n luzie
Conduita neonatal

Fiecare parte este, la rndul ei, submprit (acolo unde este cazul) n subcapitole:
Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
Conduit
Urmrire i monitorizare
Aspecte administrative

Pagina 4 din 36

5 CONDUITA PREGESTAIONAL
Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) i echipa medical trebuie s consilieze cuplurile
HIV discordante care doresc o sarcin, n vederea minimizrii riscului transmiterii
sexuale, n condiiile optimizrii anselor de concepie.
B
Argumentare Cuplul discordant cu partenera HIV pozitiv, poate beneficia de inseminare artificial n
momentul ovulaiei.
(1)

n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, riscul de transmitere este de 1/500
per raport sexual i poate fi redus prin limitarea actului sexual n preajma ovulaiei
(2)

sau prin inseminare cu sperm preparat (splat), pentru separarea spermatozoizilor
de plasma infectat.
(3)

Nu au fost raportate seroconversii la paciente inseminate cu sperm splat de la
partenerul HIV pozitiv.
(4)

III

>Recomandare Se recomand personalului cu pregtire corespunztoare s efectueze consilierea.
(1)

C

Recomandare n cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV pozitiv, cu dorin de sarcin, se
recomand medicului s indice inseminarea artificial cu sperm preparat.
B
Argumentare Argumentaia a fost prezentat la primul standard din acest capitol.
(3, 4)

III

>Opiune Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizrii in vitro.
C
Argumentare Fertilizarea in vitro este n prezent considerat etic acceptabil datorit diminurii
transmiterii verticale sub 2% i a speranei de via sub HAART.
(5)

IV

>>Opiune n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv i cu oligospermie, medicul poate
opta pentru injecia intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI).
(6)

B
III
6 ASISTENA PRENATAL

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Standard Oricrei femei gravide care intenioneaz s pstreze sarcina, medicul (inclusiv
medicul de familie) trebuie s i recomande ct mai devreme n sarcin
(1)
testarea
HIV, cu consiliere adecvat.
A
Argumentare Diagnosticul infeciei HIV la femeia gravid este esenial pentru prevenirea infeciei
produsului su de concepie.
(1)

Rata identificrii HIV la gravide este corelat cu recomandarea screeningului voluntar
HIV la toate parturientele.
(2-4)

Identificarea infeciei HIV la gravid ofer posibilitatea interveniilor descrise n acest
Ghid i demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale.
(5, 6)

Ghiduri reprezentative de conduit internaionale au inclus expres aceast
recomandare.
(7-9)

n primele 9 luni ale anului 2006 au fost identificate n Romnia, prin screening, 60
gravide HIV pozitive (din 62.046 testate).
(10)

Ib

>Recomandare Se recomand medicului s indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major
de infectare cu HIV, n trimestrul trei preferabil nainte de 36 SA.
C
Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boal cu transmitere sexual n timpul
sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV.
(8,
12)

IV

Pagina 5 din 36
Standard Rezultatul pozitiv al testrii trebuie comunicat direct pacientei, dac are
discernmnt, de ctre cel care a recomandat testul
(1)

E

>Recomandare Se recomand echipei medicale care ia contact cu pacienta s realizeze consilierea
post-testare pe parcursul a mai multor ntlniri.
E
Argumentare Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infeciei HIV,
factorii de risc ai transmiterii verticale, modalitile de prevenire a acesteia i
rezultatele ateptate.

>Standard Statusul HIV al pacientei trebuie dezvluit de ctre medic i de echipa medical
numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidenialitii
i n condiiile legii.
(1, 11, 15)

C

>>Standard Medicul i echipa medical trebuie s asigure pacienta n legtur cu respectarea
confidenialitii statusului ei HIV.
(1, 11, 15)

C

>>Standard Medicul i echipa medical trebuie s nu presupun c partenerul, familia sau
prietenii (chiar dac o nsoesc la consultaii sau natere) sunt ncunotiinai de acest
status.
(1)

C

>>Standard Medicul i echipa medical trebuie s comunice statusul HIV al pacientei, membrilor
echipei medicale direct implicai n asistena acesteia.
(1)

C

Standard Medicul trebuie s indice ca toate gravidele HIV pozitive s fie investigate pentru
diagnosticul unor eventuale infecii genitale cu:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Gardnerella vaginalis
Treponema pallidum
B
Argumentare ncrctura viral cervico-vaginal (care este corelat cu riscul transmiterii verticale
(16)
i care oglindete ncrctura plasmatic
(17, 18)
) poate fi modificat de infeciile
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae)
(19)
sau ulceraiile
(20)
genitale.
Agenii patogeni din vaginoz stimuleaz HIV-1 in vitro
(21, 22)
i par a crete riscul
transmiterii verticale.
(23)
Exist o strns corelaie ntre vaginoz i naterea
prematur.
(24, 25)
Corioamniotita, membranele rupte pe o perioad lung i
prematuritatea sunt factori independeni i asociai de risc a transmiterii verticale.
(22-
26)

IIb

III

>Standard Medicul trebuie s indice testarea HIV trebuie fcut ct mai devreme n sarcin i
repetat la aproximativ 28 SA.
(1, 12)

C

Standard Medicul trebuie s indice realizarea unui screening pentru sindromul Down i alte
anomalii fetale.
B
Argumentare O ecografie cu morfologie fetal detailat este necesar dup tratamentul cu HAART
sau medicamentele utilizate pentru profilaxia PPC.
(1)
n primul trimestru este
contraindicat administrarea de cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim)
i dapsonum, fiind permis doar utilizarea de pentamidinum n aerosoli (indisponibil
n Romnia).
Nu exist date care s releve creterea incidenei anomaliilor fetale dup TARV.
(27,
28)

Tratamentul cu antagoniti de acid folic nu a fost suficient investigat din aceast
perspectiv iar un studiu (mic n dimensiuni) raporteaz o cretere a anomaliilor
congenitale n cazul asocierii cu TARV.
(28)

Nu exist informaii legate de un posibil beneficiu al administrrii folailor la pacientele
tratate cu antagoniti de acid folic n reducerea anomaliilor de tub neural.
III
Pagina 6 din 36

>Recomandare Se recomand medicului s informeze pacienta despre potenialul risc teratogen al
tratamentului HIV, pe baza datelor existente.
(1)

C

6.2 Conduit

Standard O echip multidisciplinar trebuie s ngrijeasc gravida HIV pozitiv.
C
Argumentare Exist norme clare de luare n eviden, trimitere a pacientei, de comunicare i de
colaborare ntre specialiti.
(13)

Echipa multidisciplinar va fi compus din:
medici de specialitate
boli infecioase
obstetric ginecologie
neonatologie
anestezie - terapie intensiv
medic psihiatru cu pregtire n dependena la droguri
medicin de familie
psiholog
asistent social
grupuri de suport
(14)

IV

Recomandare Se recomand medicului s efectueze profilaxia pneumoniei cu pneumocystis carinii
(PPC).
C
Argumentare Necesitatea acestei profilaxii este stabilit de medicul infecionist, de obicei la valori
ale CD4T sub 200 cel/mm
3
.
Terapia de prim linie este cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim), un
antagonist de acid folic.
(1)

n primul trimestru, din cauza potenialului teratogen, profilaxia poate fi ntrerupt sau
se prefer administrarea de pentamidinum aerosoli posibilitate neexistent n
Romnia, unde pentamidinum nu este nregistrat i comercializat.
IV

Opiune Dac se intentioneaz practicarea unei metode invazive de diagnostic prenatal,
medicul poate indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART (tripla terapie) cu 12
zile naintea efecturii acesteia.
C
Argumentare Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii verticale datorit biopsiei de viloziti
coriale sau a amniocentezei sunt puine, iar riscul este nesigur.
(14)

IV

Standard n cazul apariiei unor simptome/semne de:
preeclampsie
colestaz
disfuncie hepatic
disfuncie gastro-intestinal
rash
intoleran la glucoz sau diabet
anemie
medicul trebuie:
s evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicitii) TARV
s contacteze medicul de specialitate boli infecioase
i
s evalueze situaia
B
Pagina 7 din 36
Argumentare Dei preeclampsia pare a fi mai frecvent la gravidele tratate cu HAART
(29, 30)
,
acidoza lactic complicaie recunoscut a HAART poate mima tabloul pre-
eclampsiei, cu tulburri gastrointestinale, fatigabilitate, febr i dispnee.
(1)

Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate semnificativ, dei se poate
observa o anemie moderat.
(14)

III

6.3 Urmrire i monitorizare

Standard ncrctura viral i nivelul CD4T trebuie obinute i analizate de ctre medicul de
specialitate - boli infecioase - la intervale regulate pe parcursul sarcinii (lunare pn
n 28 SA, la cte 2 sptmni pn la 36 SA i apoi sptmnal pn la natere).
(1)

C

Standard Medicul trebuie s indice pacientelor la care se va efectua TARV, un bilan:
(1)

hemoleucogram complet
explorarea funciei hepatice
glicemie
determinarea n snge:
a ureei
electroliilor
lactatului
C
Argumentare Bilanul preterapeutic este necesar pentru monitorizarea toxicitii tratamentului.
IV

6.4 Aspecte administrative

Standard Testarea HIV trebuie s fie oferit gratuit oricnd gravidelor care intenioneaz s
pstreze sarcina, de ctre sistemul sanitar.
C
Argumentare Prevederile testrii HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevzute, n
Romnia, inclusiv prin lege.
(11)

IV
7 TERAPIA ANTIRETROVIRAL N SARCIN


Standard Medicul trebuie s indice tuturor gravidelor HIV pozitive TARV.
A
IV

Ib
Argumentare TARV la gravida HIV pozitiv se indic n primul rnd pentru prevenia transmiterii
verticale
(1, 2)
(i este oprit la scurt timp dup natere) i n al doilea rnd, pentru
mpiedicarea evoluiei bolii materne (caz n care este continuat indefinit).
(3)

TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar lundu-se n consideraie i
beneficiul fetal.
Zidovudinum ca monoterapie, iniiat dup primul trimestru i continuat pe parcursul
sarcinii i la nou-nscut (6 sptmni) reduce la 1/3 riscul transmiterii verticale n
cazul mamelor care nu alpteaz
(4)
. Studiile clinice iniiale au demonstrat c terapia
cu ZDV scade transmiterea HIV la 8,3%
(13)
; ulterior i alte antiretrovirale i-au
demonstrat eficacitatea n profilaxia transmiterii materno-fetale a infeciei HIV. Astfel,
utilizarea schemelor HAART a permis reducerea transmiterii materno-fetale a infeciei
HIV la valori<2%.
(13)

n Romnia nu se recomand monoterapia cu Zidovudinum (sau biterapia) deoarece
rezultatele sunt suboptimale i risc s compromit alternativele terapeutice att ale
mamei ct i ale copilului.
(13)

Reducerea riscului de transmitere vertical a infeciei HIV de la 25% la valori sub 2%
se poate realiza prin:

IV
Pagina 8 din 36
reducerea ncrcturii virale materne plasmatice i genitale (administrarea
de antiretrovirale mamei)
reducerea expunerii ftului la sfritul sarcinii i n timpul travaliului
(cezarian programat)
profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al tratamentului matern i
iniierea TARV la nou-nscut)
suprimarea expunerii postnatale (alimentaie artificial, cu interzicerea
alptrii la sn)
(13)

n Romnia, TARV n sarcin este, prin lege, gratuit.
(5)

7.2 Conduit

Standard Medicul infecionist trebuie s decid TARV optim adaptat cazului clinic.
Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de medicul de boli infecioase n
echip cu medicii de specialitate obstetrician i neonatolog.
C
Argumentare Este foarte important ca medicaia antiretroviral s fie utilizat antepartum,
intrapartum i postpartum:
Datorit riscul de transmitere materno-fetal a infeciei HIV, tratamentul
antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor
clinico-imunologic
Decizia de a utiliza medicaie antiretroviral n timpul sarcinii trebuie s fie
acceptat de femeia gravid doar dup ce a discutat cu medicul de boli
infecioase specialist n HIV/SIDA despre beneficiile i riscurile unei astfel
de terapii.
(13)

IV

Recomandare La gravidele care nu necesit TARV n interes matern, se recomand medicului s
indice nceperea acestuia la 28 SA i oprirea lui la scurt timp dup natere.
A
Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este de 28 SA. Zidovudinum n
combinaie cu naterea prin operaie cezarian, este foarte eficient n prevenirea
transmiterii verticale.
(4)

Ib
Argumentare
O metaanaliz a 7 studii prospective (USA i Europa) la paciente cu ncrctur
viral sub 1000 copii/ml la natere, raporteaz o transmitere vertical de 1% la
pacientele sub TARV (tripla terapie HAART), comparativ cu 9,8% la cele netratate.
(7)

Riscul a fost dependent invers proporional de naterea prin operaie cezarian,
greutatea nou-nscutului i nivelul CD4T.
IIb

Opiune La gravidele cu natere prematur, medicul poate iniia TARV dup 14 s.a.
C
Argumentare Obiectivul iniierii mai precoce a TARV este obinerea unui nivel viral plasmatic
matern nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml) la natere.
Cu excepia unei discordane ntre nivelele din plasm i tractul genital, n aceast
situaie transmiterea vertical este foarte rar.
(6)

IV

Opiune Medicul poate opta n tratamentul profilactic la gravida seropozitiv fr indicaie de
TARV pentru:
Zidovudinum monoterapie 500-600 mg/zi din sptmna 28 de amenoree
pn n momentul operaiei cezariene programate
sau
TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy START) coninnd tripla
terapie cu 2 INRTI (obligatoriu ZDV) i un IP/r sau NVP - dac operaia
cezarian nu poate fi efectuat
A
Zidovudinum este eficient n administrare per os de dou ori pe zi, intravenos
peripartum i oprit la scurt timp dup natere.
(4)

Ib
Argumentare
START implic HAART pregestaional i oprirea acestuia dup natere, n cazul unui
nivel viral plasmatic matern nedetectabil.
(6)

IV

Pagina 9 din 36
Standard Medicul trebuie s indice determinarea ncrcturii virale plasmatice la natere
(6)
, la
gravidele la care se utilizeaz TARV n interes profilactic.
C

Standard Medicul trebuie s indice ca TARV s fie continuat i dup natere la gravidele luate
in eviden tardiv, depistate a fi seropozitive.
C
Argumentare O preocupare, n acest caz, este tratamentul corect n timpul naterii, stabilit
mpreuna cu medicul infecionist.
(2)

IV

Recomandare Medicul trebuie s recomande TARV:
n interes matern
(2)

la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm
3

HIV-RNA>100.000 copii/ml
la gravida simptomatic
C
Argumentare Ghidul romnesc recomand terapia HAART la toate gravidele care au nivel
viral>1000 copii/ml.
(13)

IV

Recomandare Se recomand medicului s:
ntrzie iniierea HAART dup primul trimestru, dac este posibil
includ Zidovudinum n HAART
nceap TARV dup ncheierea primului trimestru de sarcin
B
Argumentare Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai mare cantitate de date referitoare
la securitatea (fetal) a utilizrii n sarcin. Se recomand includerea sa n HAART
(chiar dac este depistat rezisten la Zidovudinum).
(8)

III

Recomandare Se recomand medicului s indice tratamentul optim.
B
Argumentare Tratamentul optim urmrete supresia viremiei plasmatice (la nivele nedetectabile).
Este menionat mai sus riscul foarte mic de transmitere vertical la valori de sub 50
copii/ml, n afara unei discordane ntre nivelul plasmatic i cel din tractul genital.
(13)

IIb

Standard Medicul trebuie s realizeze TARV, pentru gravidele care necesit tratament n
interesul lor, prin asocierea mai multor ageni terapeutici.
C
Argumentare Monoterapia la aceste paciente este considerat suboptimal.
(9)

IV

Recomandare Medicul trebuie s utilizeze ca ageni terapeutici de prim intenie la gravide:
Zidovudinum
Lamivudinum
sau
Emtricitabinum
la care se asociaz:
IP/r
sau
INNRT (Nevirapinum)
B
Argumentare Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate in sarcina. Emtricitabinum nu este
disponibil n prezent n Romnia.
IIb

Opiune Medicul poate opta pentru indicarea cu pruden de Nevirapinum n sarcin.
B
Argumentare Prudena se impune mai ales la dac nivelul CD4>250 cel/mmc.

Aceast opiune
este susinut de posibilele efecte adverse hepatice ale Nevirapinum-ului.
(10)

Nevirapinum se introduce iniial n doz unic de 200 mg/zi timp de 14
zile, apoi se cresc dozele la 200mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecvent a
transaminazelor hepatice.
Deoarece NVP adugat intrapartum la o schem stabilit i eficient nu
III
Pagina 10 din 36
scade rata transmiterii i are potenial crescut de apariie a rezistenei,
adugarea ei n travaliu la femeile care primesc deja TARV nu este
recomandat.
(13)

Recomandare Se recomand medicului s indice triterapie ARV.
C
Argumentare Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficient. n Romnia regimul constituit din
ZDV (300 mg de 2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) i IP/r sau NVP trebuie s fie
recomandat tuturor gravidelor care necesit TARV sau care au RNA-HIV>1.000
copii/ml, indiferent de statusul clinic sau imunologic.
(13, 14)

IV

Recomandare Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n timpul sarcinii sau la natere, se
recomand medicului s indice HAART ce include Zidovudinum administrat
intravenos intrapartum.
(1)

C
Argumentare Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n timpul sarcinii sau la natere nu
se poate preciza statusul lor imunologic.
IV

>Standard Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului n luzie.
(1)

C
Argumentare Pn la obinerea rezultatelor ncrcturii virale i a CD4T.
(1)

IV

Standard La pacientele care devin gravide n timpul HAART medicul trebuie s continue
tratamentul dac acesta menine viremia plasmatic nedetectabil.
A
Argumentare HAART continuat postconcepional, dac este eficient, mbuntete morbiditatea i
mortalitatea matern precum i reduce transmiterea vertical.
(11, 12)
Se modific
numai ARV contraindicate n sarcin, fie pentru c sunt teratogene (EFV, ddC, IDV)
sau fie pentru c acestea pot crete mortalitatea matern (asocierea ddI + d4T care
determin acidoza lactic).
Ia

Recomandare Pentru pacientele seropozitive care devin gravide n timpul HAART, sub care nu se
obine supresie viral, se recomand medicului s indice efectuarea unui test de
rezisten genotipic cu modificarea schemei terapeutice numai cu ARV permise in
sarcina.
(13, 15)

B
Argumentare Se optimizeaza terapia n ncercarea de a obine supresia viral aa nct s scad
posibilitatea transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi meninut sau va fi introdus
(dup caz), n noua schem.
IIb

Standard n cazul gravidelor care refuz n deplin cunotin de cauz schema TARV
maximal, medicul trebuie s indice:
profilaxia cu ZDV ncepnd cu sptmna 28 de amenoree
finalizarea sarcinii prin operaie cezarian programat
(13, 14)

E


7.3.1 Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive

Standard Medicul de boli infecioase trebuie s supravegheze evoluia infeciei HIV la gravid i
modul de aplicare a msurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale.
C
Argumentare Pn la natere gravida seropozitiv se va prezenta periodic la medicul de boli
infecioase n vederea:
continurii TARV/ profilaxiei ARV a infeciei HIV
monitorizrii aderenei la terapie
monitorizrii apariiei principalelor reacii adverse asociate cu medicaia
ARV utilizat
i a
managementului adecvat al acestor reacii adverse
(13)

IV
Pagina 11 din 36

Standard n intervalul dintre consultaiile prenatale stabilit conform rutinei standard, medicul
trebuie s adauge vizite suplimentare dac apar complicaii.
C
Argumentare De obicei, consultaiile prenatale sunt lunare pn n sptmna 28 de amenoree,
apoi la fiecare 14 zile pn n sptmna 36 de amenoree, dup care, sptmnale,
pn la natere. Dac apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre
vizite va fi individualizat.
(13)

IV

>Standard Medicul trebuie s ncerce prevenirea naterii premature
C
Argumentare Naterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
(13)

IV

>>Standard n caz de risc crescut sau de ameninare de natere prematur medicul trebuie s
indice profilaxia precoce cu antiretrovirale a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
C
Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obinerea i
meninerea la valori nedetectabile a ncrcturii virale.
(13)

IV

>Standard Medicul trebuie s detecteze i s indice tratamentul infeciilor transmisibile sexual.
C
Argumentare Infeciile transmisibile sexual cresc riscul de natere prematur care, la rndul ei,
crete riscul transmiterii verticale a HIV.
(13)

IV

>Standard Medicul trebuie s evalueze judicios i s discute cu gravida eventualele indicaii de
amniocentez sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).
C

>>Standard Medicul trebuie s efectueze procedurile menionate n standardul precedent doar
dup profilaxie antiretroviral iniiat cu minimum 15 zile nainte de intervenia
respectiv.
C
Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
(13)

IV

>Recomandare Se recomand ca medicul s evite n momentul naterii manevrele obstetricale.
C
Argumentare Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale.
(13)

IV

7.4 Aspecte administrative

Standard Medicul trebuie s efectueze depistarea ct mai precoce a infeciei HIV.
C
Argumentare Instituirea ct mai precoce a TARV asigur premisele unei viremii nedetectabile n
momentul travaliului care minimalizeaz riscul transmiterii materno-fetale.
(13)

IV

Standard Medicul trebuie s acioneze pentru:
recomandarea testrii HIV preconcepional
convingerea fiecrei gravide luate n eviden de a se testa HIV
convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesitii TARV pentru
prevenirea transmiterii materno-fetale
supravegherea clinico-biologic periodic a sarcinii la gravida sub TARV
pregtirea naterii mpreun cu echipa multidisciplinar
asigurarea tratamentului nou-nscutului de ctre medicul de boli
infecioase
asigurarea trusei de urgen (test rapid HIV i tratament pentru o zi) n
cazul gravidelor nesupravegheate i care se prezint direct la natere
C
Argumentare Msurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetal.
(13)

IV
Pagina 12 din 36
8 MODUL DE NATERE, ASISTENA LA NATERE


Standard Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie indicat de medic la natere.
(11)

C

8.2 Conduit

Standard Medicul trebuie s indice naterea prin operaie cezarian programat, naintea
debutului travaliului, pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu nivele
detectabile virale plasmatice i/sau care nu sunt tratate cu HAART.
A
Naterea prin operaie cezarian programat la 38 SA scade semnificativ (cu 70-
80%) riscul transmiterii verticale n comparaie cu naterea programat, pe cale
vaginal, la pacientele care nu alpteaz; observaia este valabil i n cazul
pacientelor cu TARV.
(1, 2)
Beneficiul nu este pstrat n cazul interveniei chirurgicale
de urgen.
(3)

Ib
O metaanaliz a 15 studii prospective de cohort raporteaz o reducere a transmiterii
verticale cu 50% n cazul operaiei cezariene programate, naintea debutului
travaliului sau a ruperii membranelor; efectul benefic s-a pstrat i n cazul TARV.
(4)

Naterea prin operaie cezarian programat reduce riscul transmiterii verticale i n
cazul gravidelor cu ncrctur viral mic sub 1000 copii/ml.
(5)

IIb
Dei unii autori atest o morbiditate crescut (n special septic) asociat operaiei
cezariene la femeile HIV pozitive (dependent de gradul de imunodepresie) fa de
gravidele neinfectate
(6-8)
, alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu
raporteaz nici o diferen.
(3)

III
Argumentare
Este posibil ca limitarea contactului intraoperator al sngelui matern cu ftul
(eventual prin utilizarea unor staplere care realizeaz simultan histerotomia i
hemostaza) ar putea reduce i mai mult riscul transmiterii verticale.
(9)

III

>Recomandare Se recomand medicului s planifice operaia cezarian la/dup 38 SA.
B
Argumentare

Echipa medical trebuie s ia n consideraie cele dou aspecte contradictorii:
riscul transmiterii verticale n travaliu
i
riscul complicaiilor prematuritii
(2, 10)

III

Standard Medicul trebuie s indice administrarea de antibiotice n scop profilactic la toate
pacientele HIV pozitive la care se practic operaie cezarian. (Vezi Ghidul 02
Profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie)
(11)

B

>Standard Medicul trebuie s indice ca administrarea n perfuzie a Zidovudinum-ului s fie
nceput cu 4 ore naintea interveniei i continuat pn la clamparea cordonului
ombilical.
(11)

C

>>Standard Medicul trebuie s indice administrarea formei orale de Zidovudinum, 600 mg/zi,
(atunci cnd nu dispune de Zidovudinum pentru administrare i.v.) ncepnd cu 4 ore
naintea interveniei i pn la clamparea cordonului ombilical.
(11)

E
Argumentare n Romnia neexistnd Zidovudinum pentru administrare i.v. se va indica
administrarea formei sale orale.

Opiune La pacientele cu nivele virale nedetectabile la natere, sub HAART, medicul poate s
opteze pentru naterea prin operaie cezarian programat.
B
Argumentare

Nu este clar dac operaia cezarian programat reduce riscul transmiterii verticale
la gravidele cu nivele virale nedetectabile la natere i/sau sub HAART.
(11)

Studiile controlate randomizate disponibile au fost realizate naintea introducerii
HAART i nu sunt date despre ncrctura viral.
IV
Pagina 13 din 36
Exist date (limitate) provenite din studii care nu raporteaz un efect protector al
naterii prin operaie cezarian la paciente sub HAART.
(12, 13)

III
Un argument pentru operaia cezarian este necesitatea evitrii travaliilor prelungite,
cu perioad lung de membrane rupte sau cele care se termin prin cezarian de
urgen.
(11)

IIb

Standard Medicul trebuie s informeze pacienta infectat cu HIV, cu viremie nedetectabil, c
riscul de transmitere perinatal a infeciei este foarte mic, sub 2%, chiar n cazul
naterii pe cale vaginal i c nu exist date actuale care s certifice c alegerea
operaiei cezariene scade riscul transmiterii infeciei sub aceast valoare.
A
Argumentare

Operaia cezarian prezint un risc crescut comparativ cu naterea pe cale vaginal
i aceste riscuri trebuie apreciate n comparaie cu beneficiul efecturii operaiei
cezariene n aceast situaie.
(5, 14-19)

Ib

>Standard Medicul trebuie s in cont n strategia terapeutic de opiunea gravidei de a nate
pe cale vaginal.
C
Argumentare

Unele paciente pot alege naterea pe cale vaginal datorit dorinei de sarcini
ulterioare, n condiiile dificultii/imposibilitii unei intervenii chirurgicale
consecutive.
(2)

IV

>Opiune Medicul poate opta pentru acest tip de natere la multiparele (marile multipare n
special) cu antecedente de natere pe cale vaginal, daca au HIV-RNA<50 copii/ml
i dac pacientele o solicit.
A
Argumentare Pacientele cu nateri pe cale vaginal n antecedente pot fi bune candidate pentru
aceast opiune
(2)
i pot opta pentru ea.
(3)

Ib

Recomandare Se recomand medicului s asiste naterea pe cale vaginal
(3)
la pacientele HIV
pozitive care intr n travaliu i la care acesta progreseaz rapid sau la cele care se
prezint n expulzie.
C

Standard Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale vaginal s le pstreze
membranele intacte n travaliu ct mai mult timp.
(11)

C

>Standard Medicul trebuie s clampeze cordonul ombilical ct mai repede.
(11)

C

>Standard Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie splat imediat dup natere.
(11)

>Standard Medicul trebuie s evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de
snge fetal.
(11)

C

>Standard La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginal, medicul trebuie s indice ca
HAART s fie continuat n timpul travaliului, chiar dac nivelul viral este nedetectabil.
A
Argumentare n cazul necesitii administrrii de Zidovudinum (exemplu: n cazul unui nivel viral
detectabil), aceasta trebuie fcut de la debutul travaliului i pn la clamparea
cordonului ombilical.
(11)
ZDV 600 mg se administreaz p.o. (sau i.v.) la nceputul
travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu 3TC 150 mg iniial, apoi 150 mg la
12 ore).
Ib

>Opiune n cazul naterii pe cale vaginal, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu
substane ocitocice pentru a dirija naterea.
(11)

C

>Standard La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu, medicul trebuie s finalizeze naterea
prin operaie cezarian n caz de indicaii obstetricale materno-fetale.
E

Pagina 14 din 36
>Opiune La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu, medicul poate finaliza naterea prin
operaie cezarian (n afara indicaiilor nelegate de infecia cu HIV):
pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (n cazul unei dilataii mici)
sau
cnd se anticipeaz un travaliu prelungit
(11)

B
Argumentare n studii realizate naintea introducerii HAART, membranele rupte de peste 4 ore sunt
asociate cu dublarea riscului de transmitere vertical; fiecare or n plus de
membrane rupte, pn la 24 ore, se asociaz cu o cretere a riscului cu 2%.
(20)
Nu
se cunoate relevana acestor aseriuni n cazul pacientelor sub HAART.
(11)

IIa

Standard n cazul membranelor rupte prematur (n travaliu sau nu) medicul trebuie s pun n
balan riscul transmiterii verticale cu cel al prematuritii.
B
Argumentare

Analiza comparativ a celor doi factori de risc cu implicaii terapeutice opuse
(3)
va
ine seama i de faptul c nou nscuii prematuri au un risc crescut de infectare.
Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente
(21)
sau susceptibilitii crescute
de infectare din cauza imaturitii imunologice, incompetenei barierelor mucoase sau
nivelului redus de anticorpi materni.
(11)

IIa

>Standard n cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie s indice corticoterapia pentru
inducerea maturitii pulmonare fetale, conform ghidului de practic respectiv.
C
Agumentare

Nu se cunosc contraindicaii ale tratamentului de scurt durat cu glucocorticoizi la
gravidele HIV pozitive.
(11)

IV
9 CONDUITA MATERN N LUZIE


Standard Monitorizarea clinic i paraclinic i tratamentul antiretroviral n interes matern al
pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de ctre medicul de specialitate boli
infecioase i dup natere.
(2)

C

9.2 Conduit

Standard Medicul trebuie s consilieze pacientele s nu i alpteze copiii n luzie i, n cazul
acceptului acestora, s indice tratament pentru ablactare.
A
Argumentare

Alptarea la sn crete riscul de transmitere vertical HIV cu 14% n cazul mamelor
infectate pergestaional i cu 30% n cazul mamelor infectate n luzie.
(1-4)

Ib

Standard Medicul i personalul medical trebuie s acorde lehuzei HIV pozitiv o ngrijire
medical similar cu cea a lehuzelor seronegative i o atenie deosebit acordat
susceptibilitii crescute la infecie.
(2-4)

C

Recomandare Se recomand medicului s indice, pentru mama HIV pozitiv, o metod
contraceptiv eficient
(2, 3)
nainte de reluarea vieii sexuale de ctre aceasta.
C
10 CONDUITA NEONATAL

10.1 Conduit

Recomandare Se recomand medicului neonatolog s preia imediat de la natere nou-nscutul
care, mpreun cu medicul de specialitate boli infecioase, i vor acorda toate ngrijirile
medicale necesare.
(1)

C

>Standard Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie splat imediat dup natere.
(1)

C
Pagina 15 din 36

Standard Toi nou-nscuii mamelor HIV pozitive trebuie tratai de ctre medicul neonatolog i
de specialitate boli infecioase cu TARV de la natere.
A
Argumentare

Profilaxia post-expunere n postpartum ofer protecie mpotriva infeciei HIV i pentru
nou-nscuii provenii din mame care nu au putut fi cuprinse n programul de
management al infeciei HIV n timpul sarcinii sau pe parcursul naterii.
(2)

Ib

Standard Nou-nscuii provenii din mame care au primit Zidovudinum antenatal sau
intrapartum singur sau n combinaie cu alte antiretrovirale trebuie tratai de ctre
medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase cu Zidovudinum n
monoterapie.
(1)

C

Opiune Nevirapinum administrat n doz unic n primele 3 zile de via ale nou-nscutului
poate fi utilizat la nevoie, n locul Zidovudinum-ului de ctre medicul neonatolog la
recomandarea medicului de specialitate boli infecioase.
(3)

A
Ia

Opiune Medicul poate opta pentru profilaxia antiretroviral sub forma unui regim cu dou
antiretrovirale (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptaz): Zidovudinum i
Lamivudinum.
(4)

C

Opiune Nou-nscuii pot fi tratai cu HAART de ctre medicul neonatolog i de specialitate
boli infecioase n cazul mamelor care au nceput TARV trziu n timpul sarcinii (cu cel
mult 4 sptmni nainte de natere).
C
Argumentare

Copii bolnavi sau nscui prematur pot s nu tolereze terapia per os iar
Zidovudinum este singurul antiretroviral disponibil n form intravenoas.
(5)

IV

>Recomandare La mamele care nu au nceput TARV trziu n timpul sarcinii, se recomand oprirea
tratamentului nou-nscutului de ctre medicul neonatolog i de specialitate boli
infecioase dup 6 sptmni.
(3, 6)

A

Standard Medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase trebuie s indice evitarea
alptrii nou-nscutului cu laptele matern.
A
Argumentare

Alimentaia cu lapte matern este considerat un factor de risc al transmiterii verticale,
iar evitarea acesteia este demonstrat a reduce acest risc.
(7, 8)

Ib


Recomandare Se recomand medicului neonatolog i de specialitate boli infecioase s indice
testarea nou-nscuilor:
la natere
n primele 2 zile
apoi la:
2 sptmni
2 luni
i la
4-6 luni
La fiecare 6 luni pn la 18 luni se realizeaz teste ELISA si Western-Blot.
(1)

E

>Standard Medicul de specialitate boli infecioase trebuie s confirme absena infectrii copilului
printr-un test negativ la 18 luni.
C
Argumentare

n cazul copiilor care nu sunt alptai la sn, 99% dintre cei confirmai negativi prin
PCR (polymerase chain reaction) la 18 luni nu sunt infectai.
(1)

IV

Pagina 16 din 36
>Standard Medicul trebuie s indice ca diagnosticul infeciei neonatale s fie realizat prin
amplificare viral direct (PCR).
C
Argumentare

Anticorpii materni traverseaz bariera placentar i sunt detectai la majoritatea nou-
nscuilor provenii din mame HIV pozitive.
(1)

IV

Pagina 17 din 36
11 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003
Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002
Annual Report, November 2003.
(www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm).
2. Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul
Sntii. http://www.ms.ro/
3. Institutul de boli infecioase Prof. Dr. Matei Bals Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea
infeciei HIV / SIDA n Romnia. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy.
London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004.
http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
5. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of
HIV-1 in Africa,America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr
Hum Retrovirol 1995;8:50610.
6. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from
mother to infant. JAMA 2001;285:70912.
7. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one.The
European Collaborative Study. AIDS 1999;13:137785.
8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma
human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants
Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394402.
9. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for
perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine.
Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:38593.
10. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of
human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J
Infect Dis 2001;183:53945.
11. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet
1992;339: 100712.
12. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1
transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:5858.
13. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+A
ND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestaional
1. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV
positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:144750.
2. Mandelbrot L,Heard I,Henrion-Geant E,Henrion R.Natural conception in HIV-negative women with
HIV-infected partners. Lancet 1997;349:8501.
3. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M,Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV-
negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992;340:131719.
4. Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIVdiscordant couples. AIDS Read
2000;10:5817.
5. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. Theres no justification for
denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:5667.
6. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic
sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:32479.

Asistena prenatal
2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular.
HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked
anonymous survey. BMJ 2001;323:3767.
Pagina 18 din 36
4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection.
Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral
strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1
transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:48494.
6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a
randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:10359.
7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.
8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus
testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents,
and pregnant women in health-care settings. 2006.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22
Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%
22pregnant+women+in+health-care+settings%22
10. Institutul de boli infecioase Prof. Dr. Matei Bals Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea
infeciei HIV / SIDA n Romnia. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
11. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind msurile de prevenire a rspndirii maladiei SIDA n Romnia i
de protecie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
12. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
13. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant
Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
14. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of
HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2:
31434.
15. Art. 196, Codul Penal republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 i modificrile din O.U. nr. 58/23.05.2002
privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I,
nr. 351 din 27 mai 2002).
16. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course
antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels
and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J
Infect Dis 2000;181:99106.
17. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation
of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis
1999;179:87182.
18. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1
shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593601.
19. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations
between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in
female sex workers in Abidjan, Cote dIvoire. AIDS 1997;11:8593.
20. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation
between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune
activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:19506.
21. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency
virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574
80.
22. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type
1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:92430.
23. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis
and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699
706.
24. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med
2000;342:15007.
25. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between
bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and
Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:173742.
26. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation
and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:2629.
27. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 31 July
2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.
28. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester
exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital
abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:4413.
29. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre-
eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:11524.
30. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx.
Pagina 19 din 36
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht

Terapia antiretroviral n sarcin
31434.
3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in
pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1
transmission in the United States. October 12, 2006.
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm
4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, OSullivan MJ, et al. Reduction of maternal-
infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS
Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:117380.
5. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si
de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html
Infect Dis 2001;183:53945.
8. Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society USA
Panel, JAMA, 2006; 296: 827-843.
9. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR,
October 29, 2004 accessed February 10, 2005 at http://AIDSinfo.nih.gov.
10. Baylor MS, Johan Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2004; 35: S21-S33.
11. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma
human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants
Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394402.
12. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for
perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine.
Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:38593.
13. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul
Sanatatii,2006,103-121;
14. BartlettG.J.,GallantE.J,Medical Management oh HIV Infection,Jonhs Hopkins Medicine,2005-
2006,114-123;
15. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal
Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States -Public Health
Service Task Force,Oct.12;2006.

Modul de natere, asistena la natere
31434.
3. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in
prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353:10359.
4. The International Perinatal HIV Group.The mode of delivery and the risk of vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med
1999;340: 97787.
Infect Dis 2001;183:53945.
6. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of
complications after caesarean section in 156 HIVpositive women. AIDS 1995;9:9137.
7. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad- Carrascosa A, Serra-Serra V.
Post-caesarean section morbidity in HIVpositive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:78992.
8. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after
caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999;354:1612
3.
9. Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A bloodless cesarean section and perinatal
Pagina 20 din 36
transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998;179:70814.
10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics
21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5.
12. Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N
Engl J Med 1999;341:2056.
13. Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to
infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine
prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 91521.
14. Mofenson LM,Lambert JS,Stiehm ER,et al.Risk factors for perinatal transmission of human
immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Study 2005.106(3):665-6 .
15. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L,et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of
pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol ,2002.29(5):484-94.
16. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe
since 1986. European collaborative study.AIDS , 2001.15(6):761-70.
17. Harris NH,Thompson SJ,Ball R,et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1
transmission: a population-based approach . Pediatrics , 2002.109(4):e60.
URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60
18. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1
and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med,1999.341(6):394-402.
19. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human
immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
Study 185 Team .N Engl J Med ,1999.341(6):385-93.
20. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1:
a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:35768.
21. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation
and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:2629.

Conduita matern n luzie
2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M Manual de ngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureti
2002; 177.
3. Tica V. Rolul medicului obstetrician n prevenirea transmiterii verticale a infeciei HIV. Bucureti 2002;
31.
4. Tica V. Rolul moaei n prevenirea transmiterii verticale a infeciei HIV. Bucureti 2002; 31.

Conduita neonatal
2. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG,
Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission
of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.
3. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV
infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4.
www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html
4. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul
Sanatatii,2006,103-121;
31434.
6. Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of
elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS,1998.12(2):205-10.
8. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P,
International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1
infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003:
362: 1171-1177.
Pagina 21 din 36
12 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Pagina 22 din 36
12.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007

Dr. Stelian Bafani
Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Constana

Conf. Dr. Nicolae Cernea
Universitatea de Medicin i Farmacie
Craiova

Dr. tefan Cibian
Spitalul Judeean Alba
Alba Iulia

Dr. Iuliana Ceauu
Spitalul Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti

Dr. Alexandru-Cristian Comnescu
Craiova

Dr. Anca Teodora Constantin
Ministerul Sntii
Bucureti

Dr. Margareta Dene
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti

Dr. Mihai Dimitriu
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon
Bucureti

Dr. Laura Suzana Giurcneanu
Spitalul Filantropia
Bucureti

Dr. Beatrice Grigora-Vultur
Spitalul OG Dr. Panait Srbu
Bucureti

Prof. Dr. Decebal Hudi
Bucureti

Dr. Beghim Metin
Constana

Dr. Doina Mihilescu
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu
Spitalul Clinic Caritas
Bucureti

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu
Spitalul Filantropia
Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Poian
Spitalul IOMC-Polizu
Bucureti

Dr. Cristian Popescu
Spitalul Clinic Caritas
Bucureti

Dr. Mircea Preda
Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti

ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Trgu Mure

Dr. Carmen Rdulescu
Bucureti

Conf. Dr. Sorin Rugin
Spitalul Clinic de Boli Infecioase Constana
Constana

Conf. Dr. Manuela Russu
Bucureti

Dr. Nahed George Sabba
Bucureti

Prof. Dr. Szab Bla
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Trgu Mure

Dr. Nastasia erban
Bucureti

Reprezentani ai instituiilor internaionale

Dr. Laurian Traian Arghian
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Dr. Alexandru Epure

Dr. Mihai Horga

Alina Negraru
Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru
Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Ana Lucia Pop

Pagina 23 din 36

12.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci
cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai
multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui
ca autoritate n domeniu.

Pagina 24 din 36
12.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele
medicamentului
NELFINAVIRUM (NFV)
Indicaii Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri
Este retras momentan de pe pia.
Nu se administreaz dect dac nu exist alt alternativ terapeutic (ghid
revizuit n 2 noe. 2007) fiind teratogen, mutagen i carcinogen la animale fr
a se putea demonstra aceste efecte la om
Doza pentru aduli Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie
Contraindicaii Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, derivai de Ergotaminum,
Amiodaronum, Chinidinum, Rifampicinum , Lovastatinum, Simvastatinum
Interaciuni Crete nivelurile serice ale IDV,SQV, Rifabutinum, Atorvastatinum, Ciclosporinum,
Sildenafilum
Sarcin i alptare Categoria B de obicei sigur, dar beneficiile trebuie s depeasc riscurile
Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1
Atenie! Diaree, erupii cutanate, flatulen, grea, dureri abdominale, astenie,
neutropenie, creterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie,
lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza metabolica.

Numele
medicamentului
ZIDOVUDINUM (ZDV)
Indicaii Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri.
Se poate administra mpreun cu alimentele.
Doza pentru aduli Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluie perfuzabil
300 mgx2/zi
Profilaxie antiretroviral: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 sptmni
Contraindicaii Asocierea cu d4T, Ribavirinum
Interaciuni Cresterea toxicitatii ZDV in asocierile cu Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX,
Acyclovirum, Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum
Sarcin i alptare Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin
Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,9
Atenie! Greuri, vrsturi, cefalee, afectare hepatic, anemie macrocitar, afectare
cardiac, dureri musculare, granulocitopenie

Numele
medicamentului
LAMIVUDINUM (3TC)
Indicaii Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri
Se poate administra mpreun cu alimentele.
Doza pentru aduli Administrare oral: comprimate i soluie/sirop
150 mgx2/zi sau 300 mg/zi priz unic
Profilaxie antiretroviral: Lamivudinum 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 sptmni
Contraindicaii Nu sunt citate.
Interaciuni Asocierea cu TMP/SMX creste nivelurile serice ale 3TC.
Raport nou-nscut/mama (pasaj transplacentar) - 1
Atenie! Erupii cutanate, febr, dureri abdominale, greuri, vrsturi, afectare neurologic
periferic, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatit, cderea prului,
anemie, leucopenie, acidoz lactic cu steatoz hepatic; foarte rar insuficien
hepatic fulminant, rabdomioliz.

Pagina 25 din 36

Numele
medicamentului
ZALCITABINUM (ddC)
Indicaii Scoas din uz
Doza pentru aduli Administrare oral: tablete
Contraindicaii Asocierea cu ddI
Interaciuni Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, Foscarnetum-ul i scad clearence-
ul renal.
Antiacidele scad absorbia.
Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,3-0,5
Atenie! Neuropatie periferic, ulceraii orale i esofagiene, stomatit aftoas, disfagie,
dureri abdominale, pancreatit, anemie, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie,
acidoz lactic, hepatomegalie cu steatoz sever, creteri ale transaminazelor,
cefalee, astenie, febr, erupii cutanate, mialgii, cardiomiopatie, artralgii

Numele
medicamentului
DIDANOSINUM (ddI)
Doza pentru aduli Administrare oral: tablete, pudr pediatric pentru soluie oral, capsule enterice
>60 kg. 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi priz unic
<60 kg. 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi priz unic
Interaciuni Scade absorbia ketoconazolum-ului, Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului,
Tetraciclinelor, Srurilor de fier, Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV;
Tenofovirum-ul crete nivelurile serice de ddI.
Atenie! Polineuropatie periferic senzitiv, pancreatit acut, diaree, vrsturi, dureri
abdominale, creteri ale transaminazelor, acidoz lactic, steatoz hepatic
sever, creteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie,
trombocitopenie, nevrit optic, cefalee, erupii cutanate, hiperuricemie, insomnie,
ulceraii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrit optic, pancreatit
acut

Numele
medicamentului
STAVUDINUM (d4T)
Doza pentru aduli Administrare oral: soluie, capsule
>60 kg. 40 mgx2/zi
<60 kg. 30 mgx2/zi
Interaciuni Nu sunt citate.
Atenie! Neuropatie periferic, manifestri de tip sindrom Guillain Barre, greuri, vrsturi,
dureri abdominale, diaree, pancreatit acut, creteri ale transaminazelor, acidoz
lactic, steatoz hepatic sever, sindrom lipodistrofic, tulburri de somn, erupii
cutanate, cefalee, ulceraii esofagiene, macrocitoz

Pagina 26 din 36

Numele
medicamentului
RITONAVIRUM (RTV)
Administrarea cu alimente crete absorbia.
Se utilizeaz de regul pentru potenarea (boostarea) activitii celorlali inhibitori
de proteaz.
Doza pentru aduli Administrare oral: capsule, soluie
600 mgx2/zi; terapia se iniiaz cu doze de 300 mgx2/zi cu cretere progresiv la
interval de cate 5 zile
n situaia de potenare (boostare) a celorlali IP,doza este de 100 mgx2/zi.
Contraindicaii Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de
Ergotaminum, Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum,
Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, Simvastatinum, Neuroleptice
Interaciuni Crete nivelurile serice de: Claritromicinum, Ketoconazolum, Rifabutinum,
Sildenafilum, ATV, SQV, NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum,Ciclosporinum,
Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, Verapamilum, Diazepamum,
Flurazepamum
Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,15 - 0,64
Atenie! Greuri, vrsturi, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatit, parestezii
periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie,
cetoacidoz diabetic, sindrom lipodistrofic, creteri ale transaminazelor, reacii
alergice, osteonecroz, toxicitate hepatic crescut la pacienii coinfectai cu HBV
sau HCV.

Numele
medicamentului
NEVIRAPINUM (NVP)
Doza pentru aduli Administrare oral: suspensie oral, tablete
400 mg/zi n priz unic sau 200 x2/zi; se ncepe cu din doz, timp de 2
sptmni
Interaciuni Scade concentraiile serice ale: Ketoconazolum-ului, Metadonum, IDV, SQV,
LPV/r, Anticoncepionalelor orale.
Rifampicinum, Rifabutinum scad concentraia serica a NVP.
Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1
Atenie! Erupii cutanate, uneori severe, ce impun ntreruperea tratamentului, greuri,
vrsturi, diaree, hepatit postmedicamentoas i colestatic, febr, cefalee,
somnolen, astenie; hepatotoxicitate la femeile naive cu CD4>250 cel./mmc i
la brbatul cu CD4>400 cel./mmc, fapt ce impune monitorizarea atent a funciei
hepatice n primele 4-6 sptmni de tratament; febra, cefalee

EFAVIRENZUM (EFV)
Doza pentru aduli Administrare oral: capsule, tablete
600 mg/zi priz unic, seara la culcare
Contraindicaii Efect teratogen contraindicat la femeia gravid
Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivai de Ergotaminum,
Warfarinum, Anticoncepionale orale
Interaciuni Scade concentraia seric a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r.
Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, Fenitoinumul, scad concentraia
seric a EFV.
Sarcin i alptare Categoria D - administrare doar cnd beneficiul depete riscul n sarcin
Trece transplacentar
Atenie! Stare confuzional, tulburri de gndire, ameeli, cefalee, depresie, tulburri de
vedere, anxietate, reacii paranoide, maniacale, erupii cutanate morbiliforme,

Pagina 27 din 36
creterea transaminazelor, creterea colesterolului, greuri, diaree, dureri
abdominale, pancreatit, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipaie,
malabsorbie, mialgii, miopatii, dispnee.

Numele
medicamentului
INDINAVIRUM (IDV)
Doza pentru aduli 800 mg x 3 ori/zi
Contraindicaii Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivati de Ergotaminum,
Rifampicinum, ATV.
Interaciuni Crete nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, SQV.
Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, NFV cresc nivelurile serice
de IDV.
Atenie! Nefrolitiaz, colic renal, hematurie, dureri abdominale, greuri, hiperglicemie,
pancreatit, cetoacidoz diabetic, hiperbilirubinemie, creterea transaminazelor
serice, pancitopenie, cefalee, reacii alergice cutanate, gust metalic, ginecomastie,
artralgii, parestezii orale, depresie, foarte rar hepatite severe.

Numele
medicamentului
PENTAMIDINUM
Indicaii Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci ( PCP ) forma de administrare n
aerosoli: tratamentul pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos
Doza pentru aduli 300 mg/lun prin nebulizare (300 mg n 6 ml apa distilat steril, debit 6 l/min ,
nebulizator tip Respirgard II );
iv 3-4 mg/kg in minim 1 or, 21 zile
Contraindicaii Aerosoli: TBC pulmonar ( se trateaza anterior administrrii de pentamidina
existnd risc de transmitere TB la personalul medical i pacieni)
Interaciuni Forma de administrare parenteral nu se asociaz cu medicamente nefrotoxice
(aminoglicozide, amfotericina B, foscarnet, cidofovir)
Sarcin i alptare Categoria C -sigurana incert a utilizrii in sarcin
Atenie! Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringit, durere retrosternal
Forma iv: toxicitate renal, hipotensiune arterial, aritmii ventriculare,
hipo/hiperglicemie, leucopenie, trombocitopenie, erupii cutanate, tulburri
digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, anorexie, hepatit, creterea
amilazelor), febr, confuzie, reacie anafilactic

Numele
medicamentului
EMTRICITABINUM
Indicaii n tratamentul infeciei HIV asociat altor antiretrovirale; activ i pe VHB
Face parte din clasa INRT
Doza pentru aduli Administrare oral, capsule 200 mg
Doza unic 200 mg/zi

Contraindicaii Nu sunt citate
Interaciuni Nu se cunosc
Sarcin i alptare Categoria B
Atenie! Toxicitate minim. Ocazional: greuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoz
lactic i steatoz. n cazul co-infeciei HIV- VHB, sistarea poate determina
creterea transaminazelor

SERI A GHI DURI CLI NI CE PENTRU OBSTETRI C I GI NECOLOGI E

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru
Dezvoltare i Cooperare, Proiectul RoNeonat.

lSBl 9/89/31391ZZ9

Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ghidul 2/Revizia 0

You might also like