(JE/R!l/R!f.

pentTU

acoriCarea inaemnizapei de cre1tere a copi{urui /stimUfentu!ui

ae insetJie /

indemnizapei [uJtare /spri;inufui fwtar #- aWcafWi de stat pentro copii

([)oamna / ([)omnule iirector a[ jl.J.CF.I.S.

Su6setnnatul
i~t:'l

, At

1~~~W""!1""1II1W"1"ttt".

-~_"~#~!!II.!j~W

~"Wt4;f6O<~.

("/11"'(11

DATF- PRRSONALE

ALE SOLlCTTANTULUI
L.....1

~ Hlne L.....1

Preimmel Cet1iJeni~ clibcrnt de ,. " I' . /

c~p 1 I I I I I I !

oI

I I I I I I
Romana sau

L.....1

! I I I I

Act identilat""1

(J:II-a) .......

I Seria L.L.J
I
'~

Nr
I
I

"

Ja cll1tn CRP-cmi~ D1-u,;;''1.)m~:1 derezi<J~p re:dJC1I\,11"'rman~m~ .1,; itlcnlil:llc ClP-cat1.cd~~ id'.lIili'\(: pwvuNic psr'pe(mis Je FJ\.'rc l~i1IpOnu'fl (*\P"nlru cdiltrnii I'STI-permis CR;;art (Ii: $ed~rer>e de term en lung P'~f<lPOrl

dt

~trflilli ~dU m,;tlrili:

I ((1

II

Stra<I.J

L.....I

~r.

I I I I I

.61.

I I I I I I I I

I I

Sc.

I I I I

Sector L..J

Loculitaten
t:t~Jr"~W~'LiJ

,Judet

~.. ~~~i~'t.~~~~w-~Zi:Z~;Z:r"..w~~=1ir~

l~roW:RERESEjjj~TAii;;;id;:;;;~'Obi'~Ui;~)"iNAFARA ROMANIEi: -" Q_~l1 ~_._ DA,lnlo('alilatea ta~~~.

. "-\4. ABRE.SA DE RESEDINTA

0
t

ji'Z.!r~.Ut~fiillar:;tl1~~~l1't!'t~fJ~'";tkj!i:!"tl1;y.,,,ffl~'.~,W ffH91."'~~"~'O"'f"':wIMt.li,~i;'1:~"'"*""j1tiY'Jl.1H'.'N"

----------:=J
..- .. ~-\
,"'l',<j~'V
'--.r:":

,~\ht.Wrn'f&iP'F~~

SAt! COl~ESPON[}ENT .\ A SOLICIT ANTLILUI:

r

ii
t t

Strada
Kr.

I I I I 1 I I I I

!
131.

I I I I I ! I I I I I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Sc. I I I I A p.art. I I I

I I I I I I St-ctor L..J t,
IJ

Fi

'i'i;"~~~;~:~~~~~~.Ji\:~~~;~,:~".L~~!11~~"!~"'''~~';<j''~""~,,,.,,,l~~~J

I.,~J""" ~.. ,.",!."~~~~~bl~~~<1'~iN"11r,~~,;,,,,~!,JJ

OPerS03nli indrel}tatiHi ORcprCLcutaut legal al pcrsuauei imlrcpt:Wte "~,,',,, B"'INl'i;N'F(}Yti\r,IT7\~I,"ECi:,'-' I';REV:E,' 1)[I~ii.1i: LEI';AiZ'Si'iLiciTAN'Ti"r'L
!DMand:1hn..

~---.~_-~~ _-.11

pi)AT~ FI:

pel'soanei indrepta1i(e
..

Pt'l1fru

-..-__ ~
L...l

__ --...~tJ~~~""~
1
') 1 ff

__ ".-._--.~.w

,,.!:.,,.~_ifY~'~I~rtI~_

__

Cl:/DATEPERSONALEALEPERSOANEIINDREPrt\TITE.*:

".

!1 I r II I ! I 1 I . III
1

I
,Cctat.cn!c
,:
'.~,,:'

,q~P .k-l
dibera'tde

II 'r 'I' ,I I '1

.
,

n I
f f

1,1
Romana

I
sau
~"'.'

Ni'Uara}

,
I $eriaL.....L..,J Nr
...I.

~.
I
itl..~lJi 1:&1>;'

'1:" I'

Acf jdentitate~1 1 " )' I I' I Iladatnde

fa) I'rntro) rt'!'N\('nii rnmiini: 1\I.;~ul~lin~~ id>:f1liU!l~t CI'E:i!itede ider,titll,e

~~ '" ."".

CII'-Ci\fTe de identime r>!OVilO\'il;'

"14.

I-p~~porl

f~)I'rnlrurc1J.1t(nii ~jr:lini ""II ~{I;ltrjjJ: PS'!j@ni~d~:~~<t1t:1Tlp<jralrt

1'5'n.-pL-rmi"d..:
~''''''''.'''''''''~~I':'''W'"II_-'''!.'';I''~

DHJm:uUlt1!ldc

;;.;(\cn: ~ kmll"TIlunA
!:f" ',"''','.~." ~.

f"R-\''aFIC,dcT<.7.idfIJliI CRp,c.1~d.: rezj\i:n~

~

perm;'Utel!1ti
uJ01f' ...

'I.~

F~~I~tl'")_""'~'~I~m_~"'ff"~'~~~_r~~~~~~~jM*I~';~~'IW!rir. C2.ADRESA DT~DOc.m1'ENTUL I>EJD'ENTi'TATEALE ... PERSOANEITNDRERTATITE*: .'" .' 'Stradll

Kr.
Luc~Iitate;t
I , ,

-I I , I

.',' , II

'-nj [i ~

I .'

'I

1""

'I'

"

n I

" I

I , , I I'BL I I 1 II'

)' ) I I I fSc.

,I ..I

"Ii'

1 I .'. I
Apart.

I I 1 I

I I I I I ;ScctOI.U

I I ,I '.' I , I, I I I I 1 I I I

..Judct

I I I , I 1 I II

~~~~~~'f~T~~~~~~~mJ~~~~~~~_~~~

.~:'~2S0A~I~1:;!_N_:"_~_'i_N_~_F_A_R_A__~._~_.~_~_N_:_:~~. .. I I I ,I I I I I I' .'

BI.
I I
__

'_"::.= -]

'I
"
I

, I'" .. ) I I 1:1 I I II
"'1

LJ
Sector
I

f I

1'1

"1

I'
1

,i
,

I,Se.,

I I

I I

) 1

Apart. 1
I' II

L....J

I
~~.JJMI'UlfXl'.--:-

"I'

~Yhm:.~~tn..~t!f;,11r'!!:"':.i]'~~~":~?7,A.,:n'lli7l~tn:1;W;~\i~~~{im..~~:.~;
~~_~.~J~ _

II"TI!

'I' r

.mqeti,
I )

, Telefon

M&bilu

'LL.1
h '' ~

L:.1
__

L..J

Fu
JtoO!" ~

1
~ ,~III\.I\Ii<~' ...

E-mail

ON"

111.11.1

. 11)111

. 1111111.1111
__

~~~"'iik~r->."f1;;-~~~~.iitlI..1m

C6,STA

R F:ACI VI LA.

*:

@DespiiJ:tit infnpt

Q NecJi~at()titJIil'i

Vliduv ~~~~~4~T.Z~

OCa~atoritpi)
(11)

Olniune~ol1sensuala D.nl"(I.rtat{ii~

~'=-~~~J
CfL uACA'ISTKI) [{.,t;;OAN:r\CU UIZAHI LlTA1'E,-It:'

.#r'~~~~~_~~~~~~~~

ONtJ

DDA.

(scv~>r:ih;~a<;ctciG &~wdit(-';ifC:malldatpotllrcx1:rns

de cont/dccizic!a(!cvcrin!ll,

etc.)

D2. DACA LVCREAZA

iN AFAR'"

I~O:Vli\NIF..I?

DNU

OVA

In. DAC..\ A U1CRAT iN UL TlI\1f.LE 12 Ll)[\I, ANTDnOR HATEl NASTERJI COPILULUI*?

A,

NU
(~) $(:

V, DA

ala~(:a:tii adevedn\5

. {. Din Romania in lE sail SEE, Elvetia

de ]a 311gajalot

Inl1erioada in pl~rioada

I I I

I I

I I I:- I

(ell speciJicarea

eCl

pe!1tfu Romania)

D4, DACA.A FOST iN ULTJMELE

12 LUNl IN'fR-UNA

DIN PERJO .... WELE

AS.IlVllLATE

<)NU

<). UA -!'e

va menjiona CODCL perioadei asill1il;:JCe conf. Allcxl'i 1

j 111perioadA
J

in perioarl;:J I in p<,r'iondn I

'Va rog sa aproGati

acard'.areo.

unniitoarefar drepturi:
p:lni'ila v;h'$h\ de~ ANI

Indc-mni7_ntia de cn~~t(>I'e:! cupi!ului

OJ UN AN OJ Stilnulent
!Eflllldenmi7~tilo'

Il:)JDOI
de iU!'erti ,

WJTREI ANI (copil

eu dizabilitate)

o OJ

lummI pel1(J'u ingl-ijil'<"~ copiluiui

eu v:h-sta inire 3 - iANT (copH en dizabilit!lte)

pent ,'II ingriji "e copi! {}3(2) ANI Sprijin lunar pentru ingrijirc ('opil 3(2) - 7 i\1'11 Sprijil1ll1l1ar de stat pentl'u copii

OJ Aloenfja

E. PI~NTRU COPTl:
I. Nnmc ~iflrcnumc CN"
t

I I I I I I I I

I I

Act'dentitat!.'''',

I I I I 5e"ia L-.L-..J

1\r

f>cntrn copilul sus II1cntiomH, pCl;soana'indreptalitii

!Tutore Pibnte
Pi'trinte auopriv

8 0
I

arc caJifatca de:

Persoaua Pers0fl11itcare care me are Inincredintare copilu!ln plasament copH Persmmli care nre copilnl in plasament in regim de urgelltii.

';Copilnl estc persoallii (~udizl!bilitate:

Nu Da (se va ata~a copie dupa certiflcatul de inc<ldrare
111

0
I I

gradulde

h::mdk::J~~)

2.
CNP

Nume ~i [lre.nuOie
.
J

I
f

1
J

I I I I I
copihil
sU!o

I I

I I I I
IndreptiifHa

Act

identH.ate{'1

I I I ISerill L-.L-..J

Kr

Pentru

mt'ntioOl\t, persoaoa

Hre calHatea de:

-IJ

TurDfi.':'

parint.;Parintc (luoptiv Nu

Copilul estc persoaliii eu di7.abilitate:

US! D
_.

Pi.':'rsoana

care

arccopiJul

in plasament

Persouna care are CQpiJul in increJinlare copil 111n:jl:L.'1l de urgcnt(i Pi:r:>oallil car\.' ,Ire in pla:>;uDcnt Da (~e va ata~a c\lpie dupa ccnitlcatlll de Incadrare\n gradul de handicap)

r;':~::~:'~;-~":':-I~~~'-;:-:': :"" : : : ':.-:-~::::::'.".:~.

'CNP I I I I I I f I If I I I I Actidentitatc*, Pentrll copilul sus mention:!!, persoana indreptiititfi fire calitatca de: , ,

:'-;-:::
LL-.J i\r

:-:- : : : :"':
I

I I Seth

01 ,:J
t.oJ

prldnte

I:J! TultlD: Pcrsou:rlil c CHre copiJulinin plasarnent plasamcnl in re-gim de urgen(fi Pikinte adopti\' Per!;03n1'1. art: arc are copilnl ,)Copilul est(' p('I"\.O<1na cu di/.abilitatt':
Nu

UI 0
~

101

P~n;()am\ car~ are in incredintare

copi!

01 Da (~c-va
~i ]11'C11UI1I(,
r

al<l;;3 copic dupa cCltiti~-atul de int'<ldr,lJ'c in ,gmuul dc b.mdicap)

NUlllc

CN]) I , I I I I I ] I I I Act idcntitatc"l T'cntru copilul sus mCfllionat, personna Indr('ph\tita :HC cali/area de:
J r

I I I I Scrht

LL-.J

Kr

CJJ T'arinte
Turare

101

PersMnacare Persoana care

Pcr::.Ni11a

are 1l1ln;;;redin(are cnp:!

l1re

OJ
adopliv
ClI

copilul 'iu p1asarnent

il1 pl(t&3Il1CTit in

OJ OJ
(OJ

l'i1:"i11(C

IEJ
dizabilitate:

can~ [11'(: copiiul

rcgim de

I1Tg(:I1~ii

Copilul este persoana

Nu

[bJ Da

(s~ vaata;;a copie dupt\ certiticatul

(">Pen1ru

de iilc~d!<Jre in ,gratiul de handi\.:ap)

~~tl

PI;Olfll cet>ltenii romald:

{'\!I"leniij-ll'i\iui

aoalrizi:
f)I-d9C~lt"<:nt d~ id'::'\lilJ.)\c

CN-CcniJie,\\ :k rl~?t~lc
JJ[-hulortin dd idem(mt~

CNC~.nnci11 de 1().}I.::r,:;,

C[~Gtrh' ~kklt-milal.,

I',p~:illrm!
CIP-em,,"

" ..
pwV!zl)!la

I'S[~~c!\l1h;.t!e ~ederet7!11p<'rylr1i. ....

CR','an~ckr~idenl;'i
CRP:c..:me dere7.identZi pt'\1l\amnt5:'

,Ie iMnlihnr:

PSTJ'~r>;"'mis dC'$Ikn.' I) \ell1'"'' lun~

Fl. ALTI COPlJ AFLi\TI

1:,\1

iNTRETINERE

n. -~_._----.---I--I-;--I-~~"-~-"'~~~~-I~-I--I-~'_.~'--'~'"7'-;o 0 o 0 o 0 D]\u 0 o 0 Q ,) o CD -.
. 11. Xumdqi
.

personal I I I I I IAct deidcntitatehld doveditor <, Pentrll cf.lpilul SII~ mr:n1iormt, sulicitantu] arc
ICo(l numeric Parmi\! mJturuJ TUlon~

prcnumelc

I ! I I

Seria

I I

I Nr.

t'1tlitatc:1

de:

l'cf:.ouna care al'l'll1 in"Tl'din!~rl'

PerS()3r.acare art: copilllJ In plasament

f'{u'intc adoptiv

Pcrsoun8 care arc copiiu! in pla3amcn1 de drepturi

Copilul cstc perso>1l1a en clizabilitatc: j'cutfU aC\,.'St copil pi'iriU1ii au bcndiciat Nu

Da (sc V;! ata~;\ c()pic dupa ;:c!1ificatul de incndnm:) prcv'[lZute de UuG ur.14<<;{/2005 ~i OuG nf.Ul/ZOIU:
f

Da, mama in pcrioacla Da. tata in perioada

= ill rcgim
du urgcntii

~:opil in vcdL'r<:<\ adoPlici

I I I
I I
I I

1- I

I I I
~~m

"I

I '" I , I
I~

2. Xumele

~i prcnumele
I)CI'SoIl:11

ICod numeric

I I

I I I I

I I I
I

I I I
1

I I

I I

IAct de idelltitatc/act dO\'l'ditor* I I I I Scria I Pelltru cupilul SU~ mcn1ionat, :wlicihmtul are t",litatca dc:

Nr,

B o
Pemru

Tmore Ptiri11lenatural
ParintL' adoptiv

0 0
I

Persoal1(\ care Pcrw311a carc<'Ire are in wpiluJln incredin(are plasamcnt copill11 \'cderea adoPiid Pcr.>oana care arC' cQpiluJin

Copilul este personna

ClI dizabilitatc:

IH'cst copil plirin1ii au benefidllt

Nu

0 o

de drepturiprevazutc

0 0
l\u

pl1l8amcn1 1(1n:gim
/)<\

de urgen(i!

(st va ala~a copie dupi! ceni fil-atul de i11cadrare) ~j OuG nr.111/2010:

tleOuGur.148f2n05

Da. IMIna in perioada Da. tata in perioada

I I I I I I I'~ ~I ~I ~I ~I~D

D
j"'~"'f

rJ

..n-, '-I

(oJ

I I
n

LJ I I n
~ ,.!

(!

r.,

I~)

3. ~lJmcle

~i prcnumeJe l}crsollaJ
1

ICod numeric

IAct de idcIltitutehld do\'cditor * Peutru copilul su~ mcn1ionut, ~Qlidtantul

Seria

N'r.

are l",lit:ltca de:

Copilul esle personna

f'entrllacest NLI

o o

B..

Tuton: P.[ariI1lC natural Pfirinte adoptiv

L'II

dil,.llbilitate:

d
I I

F3

T'en;()3nfi car~ 'ire are- in c:opilul in plnsament Pen-,oan;1 c-arc im.:redin(are c1)pilln vcden:;;t adoPiiei

Persoanfl care .are cL'pilu! in plasament in regim de urgen(i:!

Dl\lI.
Da.

copil p:\ f"iniii

:UJ beneficint

I" I -----.----- 0 ., I " I~ ,. I', ------------------- ------...--,.

Da.tatlin
pcrioada
TO

j~~~"1~~'f;J~~'\(w~~~~lJJi!l'J~a'~t~~~~MWJ:Ji~

0 o

L.,J

Da (s~ va <ila~;'1copie dup!'! ce!1i I1calul de

$;

incadrarc)

de drepturi preyi'izute de OuG nr.148/2005

OuG

n1 11112010:

mama inperioada

I I I I I I I I I '--I - -,-1-'
I" ~ -

..

....

..

4. ~umele

i prenumele

ICod numcrkpcrsonal

IAd de ideutitate/act doveditor ;, Pentrll copilll! SIISmen1ionat. solidtantu!

j I I I I I I I I I I I I I I I I
are calitatea

I I I I I
SeTi", I
I

I I
1 I

I I I
Nr.

I I

I I

de:

B o

Tmore Parinte natural p,1rintl: adoptiv

Copilul este

dizabilitate: Pl'lltnl ali'St copi! p-;Jriu1iiau beneficia.

personna cu

NLJ

B 0 0
<,~

Per"O;:H13 PersoanZlcare care are copilul in incredinlare il1 pl'Jsament cnpil ;n vederea adop\iej Pcr~oarJi care ar~\c,\pill1! in plasamcnl in rcgirn d:.' urgcnlii

D}\u
de dcepturiprcyuzutede Da. llama Da.
1<11.:110

0
I I

Di'. (5\; va ULQ~t copic dupa n:rlilicalUl de incaJnm:) (JuG ur.148/10fl51ji OuG nr.lll/2010:
1"1"

in pcrIoada

perioada
(~)T'<:!ltni

I I. I I I I I I I I
71
r

It

'."

,r

I - ~I ~I-I-I~-I-I-I II I - I I I I I
~7 '1'1 ji

Jot

l"rp~lIlrw(t{~I~lIii rOIl~lIi:
Cj\Ccrtifi'Al de
111l$tCN:

t",(~j~iIU i;lri1i'li~RuJjn31
<!eni,*icrc

rhd:

C1>:-Ccrrin,ot 1'~~!j:cjporL

Dl~dv,umc~)! de !d~nrlla!
CR~~mtcdc rC'l.idCl\iti

BI-bul.Ctin de idcl1li\;'\lc

cr-c~rtcd~ idcrrtiratc

C[P.c.nrt~d~idcml1ztC P!\'Nirorlc

PST'pcfIlli$ d\:?,",krl';cmp'j!ar~ PS'II .. pcnnis t.!~ ~d~I'1;r;~Ic'm1e\"\ Ill;,;)

cRr .. ,Ml de ~LiJCri\ti

)X'fJllaIK~Jti'i

F2. ALTI COPIT AFLA

I~;:n=::::: ~
p~c:5onl1l I I I donditor" IAct de identitate/act Nntrll cO/1ilul !'us mcn1i<mat. sOlidtaotul
ICod numeric
f

niN i~TRETfNERE
I
I Iff

o o

D;-Tu Da(1)e va "ra~a copie dupa certiticarul deil1c:1drare} J>cntru !lcest COflil!JarintH au beneficiat de drcflturi prcvJirotc de OuG nr.148/2005 ~i OuG nr.1 !1120I0:
CllfliJul c')te IJcn.o,.n;'1 1:11 di:r':lbilifate:

o
.

J>:irime natura! Tutorc

Parinto <ldc'pHv

0 0 0

Seria

1\r.

<Hoe

c.1litate:t de:

Pers.cana care are in incredintare

Pcr::;oanii

copi!ln vederea adoptid

P,l":,,:Jan[! C"T'I: ar..- c(JpiJul in pli:\Si:\mc:nl

care arc copiIul jll pIasmncn! in rcgim de urgcn1ft

D1'u

rr===:=::::-:~':~:":~2: :
~~i~~~-:>:~

-------~--~----_.
ICod numeric l)Cr:5omtl IAct de idcIltitate!act

0 o
I I

0
I
(;"

DJ,.:namainperioada
Da, tata in pcrioJda

7.1

Ii

Ii

1.1"

I-I

I
r.:o

1'P

II

I,

I I I , I I I-I I I I I

I I

,.""'.nt.~~~}~1

L...J L...J I I ,

Ii

if

;~ Pcntrll

doycditor 't I I. I C!Jf,ilul "US men(ionat, ;o;olicitantul ~ re ~Iitateade:

~erja

1\r.

Iff

II I~ DPildnre rutlm~ natura!

,

II0
,

0
0
.

Per:,r><ll1a care are in incredinlare copil PtrS1)ana care are copilul in pla;ament

in \'ederea adoptiei

I
h.

!
wri" "rnI dd "<ad""')
I I
I I
1\

T'arime ad(lptiv

C upil"'

t, ""wan' '" d"'abmI,,,,,

Persoani'! care are copilul in plasamen1 in rep.im de urgenla Do ('" va "'" cop" dUp'

D~" 0

~
Y

!~I>cnlcu acest

cop!! piirintii :tu beneficiat de drer)turi prcYi'izute de Ou(; nr.148/2005 ;oiOuGnr.11 If.W J 0: II r!' 1" II 1\ '"1 1:":0-1 Da, mama in perioada I I I I I I I I DJ, tara in pcIioada I I I I I I I-I I I I I ~~~~~!~IItr.'~l:.-:'~~~IIf~~~!Zf;:~~"}J?''''~~~~'''''~~7?~.'!l~''...r~rJI"~;:-.m-'ii;..:.::':!l:-::0~~~~z:rlt"~,~'t.:.;~,.:',:,,;.~~~tI~.$.~..:.'..~

I
1~P.

D1'u

I I
, I

';\<

II D I I
,n
;J

I
fl

I : : : : : , n~~~:u,;'~~';n~::;: : : : : : : : : : : : : : : :
f

I I

I I

I I

I 1

ICod Dumel"ic perwmll

IAtt de IdentitateJact doycditor Pentru clI/);lul !'us menlionat, ~(Jlidtantul

o
, ..

Copilul

8
I

I)ilrinle natural Tulor\: Parinre :!doptiv estc pecsoanJi

0 0

I
11tOe

r , ~tlitatt:a

I Scrill de: copilln

J'..:r.

Per.-nalta

cme an:~ in incredin!are

vedere.a i.1.Jcp.!iei

PC1),mii care an; PersDani'i are copih!1 copilul in piaSal11em plasamcl1l in regim de urgen1i\
':'-Ju de

cu dinlbilitate:

l>entl1J

accst corll paJintii

au hcncficint

J1'u

drcpturi prcvJizutc de
i11

0 0
perioada
.. w

our; nr.14S/2005
I

rJa (:;e va ala~a copie dup?l cerli Ikalul de Incadrare) ~i OuG nr.ll 1120 10:

Da, mama

I I I
I"

Da, lata 1n perioJda

I ., I
_

II

I I I - '-'-1--'-1--'1-"-1 ---'-1-"1 I " I 'II , - I I" I "' I ., I II I ,,,

(0) P"nU'D rtM(lIi1 mnJ~1I1:

t"'H'rntru
!~S.[:'P"'"!mi..",

tdM("lt.lI;<triH.,i

\'1111 ~!Jilrri:rl: LJJ-Ju1;uml11l CR-<:,,,Ic

('N-C"1itiL'::lllk n:t~l:!~
!:II-buldin <k:i.kmitall: J'-p'1~;'pt.'rt
('IP-C3r/

llk 11~It.W C!J,C .'tliek

tk iucmilm"
!-~!mMCll1A

cr-;::)rf~dt

i.1c.'.titl\t

& id.::ntiL11,::rroyi7uti

t!c. ~t.dL.TC' l\.~IJ,..,)rd!.""d

11.> "'Litk:n!"

f'S'I1.-pc'mj,.k

~';tkn: )1<: IL"I11Icn

lung

CRP-C.!lrtc d" NLid<.:o.\li.

if

~o o

Mandat po~tal Nume titular cont Numar coni bancar

Oesch is ia banca

In cont
hanenr

o
o

Altele .........................................

H. PJi:RSOAI'iA

INDRF:PTATITA indemnizalia
J

A heneficiafd~
de

o
o

la I 11 I 11 I "

II

I I _I I
(n
(n _~

de mntm'nitate paua In I

il1 pcrioada

.',

I ,) I (1 I I, I j. I ~)
J

A beneficiat deindemnizatia
de

la I I' I 'I I 41I I) I I I

17 1I ,. I}

de cre~tere ~t copiluluiin perioada

paua In

I I 'j I (I
.',

I)

I '0 I .J I
I 1

(,u

n.

17,

,,)

(I

I)

A beneficiat de indemnizatia lunarain perioada de la I I I I I I I pa na la I I I

I' " II I) (, , 17 ,)

({

I I) I I I
oj

Q A beneficiat
dehl I "

de sprijill lunar in perioada I I I I I I paua la

" " II (0 .,

I I' I 'J I n I I) I '" I _, I

de cretere a copilului/stimulent lunar/de

Nu a bene:fici~t de imlemnizatia de maternitate/indemnjz~tlia insertie/indemnizatin lunadihJI>rijin h,mat'

1. PERSOA.~A INDREPTATITA

OEste

asistent personal pren'izuta la

Q Beneficiaza de indenmizatia
art. 42 din I.cgcH mA4g/200{)

NIL

este ashtenr personal

In

04 Nu beneficiaza de indeUlni~tia previizutli

di n Lcgea
11

art. 42

r .448/200()

J.

Persoana Indreptatitil se ocupa de cr~terea

sau dat'in plasamcnt

~i ingrijirea co[)ilului ~i locuie~te impreuna eu acest:)

prh'at nutorizat sal

copilul ncfiind 'incrcdintat scrviciu pu blic.

unci altc pcrsoanc orj unui orgnnism

K. Cunoscand nccorcspunzatoarc

I}rcycdcrilc Codului penal eu prh:irc la falsul in dcchu'a1ii, rcsp(~ctiv faptul ca dcclararc: a adcn1rului facutii unui organ sau unci institu(ii de St;.lt sc pCd"pSl~~tc eu iuehisoarc

dccl~lI' pc propric raspundcrc di dntcJc i informatiilc prczcntatccorcspund

rcaliUt!ii.

Data

Scnmatura solicitantului

CfYEC)lCJ?Jl11C

J1(JE'VILN/TCP.fi1?j:NPE Su.6setnnatuI (a)

(SCYfISCY{flE.ft/fl

PEfl($QJLfl.,;'l.J

!:NIYR,<J!lPT.ifpPE)

AI. DATE PERSONALE NurneL-l

f>remlmel Cctatcnic C.:'iP _ liberat , d ~II I, I
r

ALE SOLICITANT{;LUI
1

I I I I Seril1 L-L.....J La datad n:-iJ<.'ic(tm~n1 J~ id::ntit<J1~ de idenlitJk c)lO\i7Ni" CfP-<:ane PS11_-f1i.~1"i$ I 'S-L"-I'ter',l1 is d~ Jc 'iCtj~re ;'<:del"':f1Cl~Tm<.:nlung. t~mpt\r.Jr.l CR-carte J. I*W.lltru CRP...;:me dere7id"i\1d reJ'iden!a perma"ffitJl 'Csf.llii .tdiinl~"u armtri7i: l)-p;'\,$:lI'ut
r r

I I I I
RornaniS

I
~II

(tarl1) . ,.. , ........... Nl' I

,',

Act ideutitn1c"l

~, A2. ADRESADI'N
Strada

t-'-(':i""'''~'''~~~~~--'~fAr.~''''''''~''''~''''~~""'!JD:~1-JI1.'"''!'<:";'''-~''--~;I~'~~",!>"':':."'M'!'~'!-~~-""~'Ii!'---_"'''''''~~~~'''''''''r~~-~'''';''r''~''~~Y~~.:J-'''''''-~~

DOCUMIJ~'nJL
t

Og IDEN-l-ITATE'AL
f

S'O'LlCTJ:AN'fULUI:

. --

.... ~y:". ".<,

i)

I I I I I

I I I I I I

I I I I I II

I I I I I I I I I I I I I I

t;~~~~,~~~~~."L:~;,,~~,;_.:(~~~~t."~~"-~''''~<''~~
1

.6.3. ADRESA DE RESEDINTA

St null!
Nr', Localil.'Hea

SAUCORESPONDENTA

A SOUCITANTULlJI:
1.--1
r

v-

~_'-'--""V

L-L...J
RI,
t

I I I I I

1St" I I I I I I I I I I I I L-L-l

I I

An:trt, I'

I I I I I

Secto r L...J

Judl'll

~~:"_""~."""""""""'_~"'II:.o1t' . _.-..-~,.

... _.~~

. _._

. ..."",,-w_,r.-~~ ._'~!f'M_~.!:.~'1

... ~~

.. ::::J:~~ . ~~:;T.-.,....-..""~'~~..-

..... f.~."..".~:-:,:-:7:

,...!!"~

l~~~~~~:~~~~~~~~:~~~~~~~r~~~~~~,w~~ ",.,...-...-..---~~-~----, ~--~--------,.-.-'

......

..

..
..

-,.. _,,~_. -.

C. AM LUCRAT I:\" ULTIMRLF:12

LUNr. ANTERIOR

DATfBl NASTF.RrI COPILl!LlIl

I I
-f!

O .
D,

. Nli

A' {Din Romania vOA . in CE sau SEE. LI\'(~!i:l

in peri(}~ldaI pHioada I

("

1)

II

,;\

.,,}

A1'-1

FOST IN ULTIMELE

12 LUNI i'NTR-l~A
I I I I

DIN PERIOADELE
I in perioada I I in perioadll I I in per-iomlaI I I I I I I I I I

ASIMILA TE
1 I I I
f

0:'1 LI

<> OA - SC VII menJiona

CODLfL I puioa~Jei :lsimilate conf. I Aflt'\t'11

I 1 I

1 I

I
______ __ , . ,-~,."""~""~~~~~ '

I io p('r-iollda I
[7

I
,~

I
(I

I
U

I
U ~)

I
J'
. ,~t~,..,.,.~~;~~~

rr~~",.,,'11'-,."7".,~.~.. ~ . Y':":.--~;;,.~~~.,."':ut":<:'"'""""~"T"

.. ~T!'"i~

... ~I'".~~:"'~.,.,~~::~-:O-'..,.I.=:-":~'m""!':'"t~rt'~-~

f! E. BENEFICIEZ

DE INDEIVINIZATIE

PENTRU CRESTEREA

COPILULUIISTlMLLENT

I~
~

t~..=.~(~,~"!'~e~!~r~:::..,"~"""'"."~~J;'I"'ff'1\;"""'.,'''''>'''''~''''',,," '''', ""'''''''!!Ji '"''~''"'''n'-'T,:'''V'.".~.,',.'~'''.-..~.,''''>",."~._,,.~'''-2-~.::~,-,2.,~~:;j

Cunosc3nd
adeviiru1ui illlorma1ii1e

prc\'edefilc
f:icutii unui

CudullJi
organ

pCI1:\1

cu prh,irc

1:1falsul in dech\rJltii, rc~pccti\'

f:lptul

ca dccl:lnlrca

occnrespum:iitoarc

suu unci in!otitll{ii de stat sc pcdcpsc~tc CII inchi~CI:lfC, dcclar pc propl;c

ra~punderc cii datclc ~.

prezcllt3te corespund re:1IWitii.

Dara
Strnl1:Jl1lr:1

ANEXA - PERIOADEASIMILATE
Perioade asimilate:
au bcnct1dm tie indemniwlic de;;ol11\ij, stabilit;1 ,~ont{)j'mlegii, ~all au rcallzat pcrioadc de :-1agi\l de.: codzare in ~istcmu! pllhEc de pensii,in cOl1di\iile prevamte de ncte!e nonnative ell cameter f;peclal care regkmentea7.;,'t concedleriJe colective
~'au al1ut in cvidcn(a ugcntiiJor judcl\:n\: IX'nlru ocupan:u

Cod
01

ll'T!d de

IDlJD.CU, r":'-pecliv

a lIlunidpiului

l3ucure~tL

in I'e<.h:r,,<j i:tl:ord~rji

indcmniza!ici de ~()m,\j
au bcneikiul di..' <;.onL'edH ~i de imk.'nmiLu{ii de a:>igurari )(!ciak de Stll1alutc prcvuLule
di..'

02

Ordonanlu

de urgcn(t\

a Ciuvcl11ului

]58/2005 privind eoncedHk ~i indl~nmizaljjJc de :i.;;igunld sodalc desanatmc,uproDatu 199i2006, ell moditicD.rile ,51complet~rjje uiterioare au bcm;ficiatdc c.onccdii medical<: ~i dcindcmnizatii

ClI

l1lodificliri ~[ comrh:tari

ill. prin Lcgea nr,

03

pentru prcvcnirca imDolnilvlriJor ~j rccupl:rarea l~apw.:hatjj de munca, l'xclusiv 04

05 1~tr;1 'i'ncelarea l'apOrlullli

pentru sinJatiiIe remltate eEl. urman,~ a UI1Qraccideme de rnundi ~au holi profesif'nale. in ha7a T.eg,ii I1r. 346i2002 priYind n~jgumrea pel1lru accidenlt de tr1unca ~i [)oli profesionale, republicata au bem:tkiat de pcnsic de invaliditate. in c(\!1ditiik lcgii se ana 11'1 periQada de inlrerUpel'e lemporara a acti viU't\ii. din inithlti va ang-,1jaloru!uL
ecollomil.\;, lehuuJvgi<.:e, slrudurak
StiU similare,

de munca. penlru

O1otive 06

jX1lri"illcgii

au bcnctkiat de conccdiu ~i inocmnizathi lunarll pcntru nc~teJ'ca copilului au beneficiat de cnnccdil1 ~i indcmnizatic lunara pcntru (:rc~t\:'rcai.'ODiluflliClIbandkan au bCl1eficiatde conccdiu tara plata pcntru crc~tcrca copnului 5e ana in perinada de 31uni de Jaincch\fca unUt ('ontract dc munC(Lpc duraMckterminatii ~i inccpcreaunui alt cornract de mundt pc durata determinata, a.~1cum esteaee"sta detinIt1i de Lege<:!nr. 53/2003 - CoduJ \1uncii, eu lI10diticjrile ~iconlpJ.:t1\rile ultedoare ~i-uu illW\ill'l'ltlJ/so(ia
au cfectual lrimi~!lriIDi:-a In mi:-ium: perma,,'1Cnlil in ~ln)in~\lal<.: wrvkiul mililar pc badl de voJu.nlariaL 11[osl COll<.:c.nlral,mobiliLal sau in prizonierut
CliZ,

07 08
09

10

It 12

~au cfi:CHlcadt

frcCycntc3Za, far5 jntrl~rupcrc, clIrsllrile de zi ak Inv:W'unantului pn:univcrsitar

sau, dupa

univcrsitar

1a nivclul studiilor
13

universitare de Ikenti'i od de master. precum;i ale tnvjj~amantl1]ui postuniversitar la !Jive] de ma.~terat, organi7ate potrivit legii. in tara $\W in s\r~iT1i'tlale, intr-un domenhl reClln,~$cul de Ivlini$\erui Educatie;,('ercetarH, Tincre1Lllu.i $1 Sponului. tu e\ceplia $itua(iei de
inlrerup..:!V a <':urslnilor din molivc all calilalea de doet(~ral1d,in medkule nati()nal~ 11r.l/2011. ell modifjdiril~ C(111ditiile preva'lule de I.egeaeducaliei

~iC{)mp!elarile u!lerioare
a unei aile

14

se anti in perioada cuprinsail1lre il1chderea t'hrme de se

il1vaii:lln:1.m

une1 !I)rme deimi11<f1mal11 preuniversilar

~i1T1ceperea

i11aceJ~i an calcndariSlk

prCtLniVcisitar.cursuri de 21, organizatc p01rivil1cgii, ITl'CI'Cntatt:1'1'1r5 imrcrupcrc nrgnntl.at potrjYit Iegn.5i inceperea de liccnla
:;u\! de

15

am

11Wa1ul1l<1111ului l/11iversitar.

In perio:::da CUprif)f;1i jmre ahsotvirea eUl'surilor de 7i ale iJWai;'\m:intl1luipreuniversitar. eUTsuri de /.1, in acela~i an calendariSlic
i;uprinsu inlIc im:h.:ien:a unci [urme de invU\w.uallt tmivcrsilur,

16

~ anti in p\:rioada Irecvent:uc

I.'\\rwri de zi, L'U s:lU Hlrfl cxamcu

diploma, ~i jncepcrca In ai.'cla~i [in ca1cnduristk a unci alte forme de lnvtltam.lnt univcrsitar, cursuri dezi,
P.Iru inlrc1'llpcre

nrganizmc pntrivit kgiL dc Jiccn(rt sau de

17

sc ana in pcrkl/.\du l~upri.n:;~l1'11n: il1L'heil:rC'.1unci [om1c de 1.m;j(ftm.inl univcrs.irar,

lu nivdul

sluJiilor

univcrsilare

maqer, precum 51ale irwa\amamu!u! r.1.!stun!versimr Ie.nil'e! de masterat. cursuri d.;

ahe t\)rme de lova!amanl fiecvc.nlale far:! inl;cwp~!' universilar la ni,,<;;-Iul stLloiilor lmivers.ital'c

7i ~iincererea,

in aceJa.;;ian ealendaristic. a unei

potrivi{ legii.

18

d~ Hcen!i'1 ;;;.1ltde m~w,

C:t:f"$uri de 'Ii, organi/<ue

~e afla in perinnda cuprinsa imr.: incheierea unei fi.,ml': de invatamant posruniyersltar,

ca!el1dari~1ie a ll11ei alte Ibrme de 111\qamant pOs.ILlniver$itaL cursuri

cursuri de 71.

~i incej1.:rea

in acela5i an
19

de /oi. ()rg-.:mi'lale p-'Iri"\t legil, Iree\'cl:talc obligaloriu

Hl.rU;ntl'ef'upere

se ani! in perioada de 60 de '/ile de Ii! linaJi/area cllr$Llrilor inva(amanluiui ak in\'ii{~:mf\Dlu]l1i pl\;uuhc!'sitar.

S,UI, dupa cal, de la ab8.)lvirea cursurik)r de /.i

$::1U

lJniV\.'fsitar la. l1.ivclul )tudiiJoi" univcrsilufc

d.: licm(fi

d.: muster

~i !x.1s111ni\'(.~rsilar fa .rjvd de ~()nu\i: rakulm[1

m;:b1erat, orgunizatc [>ntrivit legE, cu s(1lI tlU'a cxamcn de absolvirc, in vcdcrca :mgi~h!rii ori, dupft caz, trc(;criiin 1i1cep;1nd eu data d~ 1 a lunii u.mlaloare linali/ani $Iudiilor au !x:nd1cim ue cODcdiu tunl plata fY..:mru it partidpa 101 cur511ridl: i<mmm: ~au la care acesta ~i-adat acordul, organizate in condi\iHe Jegii

20

~iPcrtcciionarc

prntCsiol1aJa din initiativtl angajltwru!ui

21

~e at1a in perioada cnprins.a imre ahsol\'it-ea elir5illrilnr de 7.1ale in\'3tamantului medical superior, organizat p0trivit Jegii. cu e:l:amen de
Jicenla orgulliL.al in prima sc)ium:, ~i In<,:cjX'J"caprmll11ui rCLidi.:niiul Jupu ab501 vin;

22