MSN/SPKK/1/88/Pin.

2013

BORANG PERMOHONAN
KUR S US SA IN S SU KA N SK IM P EN SI J I LA N K EJ U RULA T IH A N K EB A N G S A A N
GAMBAR

KOD KURSUS TARIKH TEMPAT PENGANJUR

: : : :

TAHAP I TAHAP II TAHAP III

BAHAGIAN I: MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PENUH :

NO. K/P:

TARAF PERKAHWINAN:

BUJANG

BERKAHWIN

LAIN-LAIN

TARIKH LAHIR :

ALAMAT RUMAH:

TEMPAT LAHIR:

NO. TEL. BIMBIT:

E-MEL:

PEKERJAAN:

NO. TEL. PEJABAT:

NAMA & ALAMAT MAJIKAN:

BAHAGIAN II: KELAYAKAN AKADEMIK

BIL 1 2 3 4 5

NAMA PEPERIKSAAN

TAHUN

KEPUTUSAN / KELULUSAN

Ms | 1 dpd 3

BAHAGIAN III: KELAYAKAN SUKAN SPESIFIK (PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)

BIL 1 2 3 4

NAMA KURSUS

TAHAP

TAHUN LULUS

PERSATUAN SUKAN

BAHAGIAN IV: KEGIATAN / PENGALAMAN SEBAGAI JURULATIH

BIL 1 2 3 4 5

NAMA SUKAN / PERTANDINGAN / PERINGKAT

TAHUN

PERANAN (KETUA / PEN. DSB)

PENCAPAIAN

BAHAGIAN V: KEGIATAN / PENGALAMAN SEBAGAI ATLET

BIL 1 2 3 4

NAMA SUKAN / PERTANDINGAN / PERINGKAT

TAHUN

SUKAN / ACARA

PENCAPAIAN

BAHAGIAN VI: DIISI OLEH PEMOHON KURSUS TAHAP II & III SAHAJA

TAHUN LULUS TAHAP I TAHAP 2

NO SIJIL

KOD KURSUS

TEMPAT

PENGESAHAN SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SEGALA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR.

-----------------------------------------(TANDATANGAN PEMOHON)

----------------------------------(TARIKH)

Ms | 2 dpd 3

PA N D U AN D AN P E RI N G AT AN :

1. B ora ng P er mo ho n a n (a sa l) h e nd a kl ah d ih a nt a r t e ru s k ep ad a pi h ak p en g an jur s el e wa t -l e wa tn y a 45 h a ri se b el u m ta ri kh k ur su s. 2. Yur an P end a ft ar an a da la h s ep er ti b eri k ut :

KURSUS AHLI ( SPKK / LESEN) -

YURAN BUKAN AHLI (TIADA LESEN) RM 100.00

TAHAP I

TAHAP II

RM100 MEMPUNYAI SPKK TAHAP I / LESEN C

RM 150.00

TAHAP III

RM200 MEMPUNYAI SPKK TAHAP II / LESEN B

RM 250.00

3. S e mu a p e m ba y ar an h en d ak l ah dib u at s e ca ra tu na i d a n p er lu d ij el a s ka n s e ma s a p e nd af t ar an . 4. Un tu k m en d ap at p o t o ng an Yur a n P end a ft ar an s eb ag a i a hl i S L KK (S k i m P el e s en a n K e ju ru la t ih an K eb an g sa a n) le s e n p er lu di k e mu k a ka n s e m as a

m e mb u at p e mb a ya ra n. 5. M a kl u m at l an ju t b o l e h d ip ero l eh i m e l al ui l a m an w eb w ww .n s c.g o v. my a t au de ng an m en gh ubu ng i pih a k p e ng an ju r ( ru ju k ta k wi m ) .

KEMASKINI : 21 JUN 2013

HAJ/

Ms | 3 dpd 3