Evaluarea testelor diagnostice(I) -Anormalitatea Medicii petrec o bun parte a timpului distingnd normalul de anormal (Sunt aceste adenopatii

patologice? Este consisten a ficatului crescut? Este scderea ponderal la acest individ determinat de stres sau are cancer?). Cnd anomaliile sunt grosiere (adenopatii mari, ficat dur cu marginea ascuit, pacient emaciat cu alte modific ri biologice), este simplu de rspuns la aceste ntrebri. !reutatea apare atunci cnd modificrile sunt subtile, cum se ntmpl de obicei la debutul bolii " #i uneori diagnosticul este cu att mai important. $tunci, fie decidem c modific rile reflect o boal #i speriem pacientul, continum investigaiile (cu unele mai inva%ive #i&sau mai scumpe) sau tratm boala (operm, administrm tratamente care cost #i au efecte adverse), fie decidem c modificrile nu ies din sfera normalului #i lini#tim pacientul (dar ne asumm riscul de a trece pe lng o boal care totu#i e'ist, iar cnd diagnosticul va fi clar, poate va fi prea tr%iu). ! " deviaii standard, adic #$% din populaie, extremele fiind anormale. Pentru a obine aceste valori, se face un studiu pe o populaie considerat &sntoas& (eventual separat pe grupe de v'rst, sex, ras sau alte subgrupuri), se aplic testul diagnostic i se calculeaz media i deviaia standard. Problema cu aceast metod este aceea c rezultatele ma(oritii testelor nu au o distribuie normal (de exemplu media creatininemiei este n (urul valorii ),#, n timp ce extremele se pot duce i la *$ n sus, dar mult mai puin n (os)+ de asemenea, conform acestei metode, extremele de ",$% ar reprezenta anormalul, deci toate bolile ar avea o prevalen fix de $%, ceea ce este absurd. ,ingurii pacieni normali Testele diagnostice sunt de dou ar fi cei necutai (dac feluri, calitative i cantitative. aplicm * test, Primele clasific pacienii ca probabilitatea s ias un bolnavi sau sntoi n funcie de rezultat normal ar fi prezena sau absena unei #$%+ dac aceluiai modificri clinice sau de laborator pacient i aplicm " (de exemplu, prezena sau absena teste, probabilitatea s unei pneumonii la examenul ias normale scade la radiologic). ele cantitative au ca #)%+ iar dac i aplicm rezultat o variabil numeric ") de teste independente continu, iar clasificarea - nu tiu c'te teste are pacientului ca bolnav sau nu se screeningul anual ambele pri. .ceast metod nu cere ca valorile testului s aib o distribuie normal, dar are aceleai dezavanta(e ca i metoda /aussian. 0. 1etoda &preferinei culturale&, care descrie ca normal ceea ce societatea consider astfel (de exemplu greutatea la femei). 2n acest caz se creeaz o confuzie cu privire la rolul medicinei. 3. 1etoda factorului de risc4 valorile devin patologice peste pragul la care este demonstrat c factorul respectiv devine factor de risc. 5esigur, nu ne a(ut cu nimic diagnosticarea unui factor de risc asupra cruia nu putem interveni. $. 1etoda diagnostic sau a valorii predictive4 de acest metod ne vom ocupa n continuare, i pe aceasta o aplicm de fapt n clinic, zi de zi. 6. 1etoda terapeutic4 valorile devin patologice de la nivelul la care s-a demonstrat c trat'ndule se obine mai mult beneficiu dec't efecte adverse. 7xemple pentru metoda aceasta i cea a

face pe baza unei valori de prag (numite criteriu de pozitivitate), n funcie de care testul este considerat pozitiv sau negativ (de exemplu T., creatinina, transaminazele, 871, etc.).

obligatoriu introdus recent de 1inisterul ,anataii - probabilitatea scade la ).#$")900%).

". 1etoda procentual, care este aproape Sunt mai multe metode de a identic celei /aussiene hotr care este normalul: (se msoar valorile *. 1etoda distribuiei /aussiene, testului ntr-o populaie bazat pe presupunerea c valorile i se define te normalul testului au o distribuie normal tot ca valorile n care se (/aussian). onform acestei ncadreaz #$% din metode, se ncadreaz n normal popula ie, iar cei aflai n zona media patologicul fie $% din valorile superioare, fie ",$% din extremele de Performana msurtorilor: validitatea i reproducti ilitatea 8aliditatea (sau acurateea) este corectitudinea msurtorii - ne arat c't de aproape este valoarea unei msurtori de valoarea real (c't de aproape este o potasemie msurat de potasemia real). ;eproductibilitatea (sau precizia) arat gradul n care o serie de msurtori fluctueaz n (urul unei valori centrale, valoare care poate fi mai mult sau mai puin apropiat de valoarea real (n funcie de acurateea testului). 5e exemplu n determinarea unei potasemii (valoare real de 3 m7<=l), metoda msurtorile trebuie s dea valori foarte apropiate ntre ele, c:iar dac diferite de cea real. .curateea se poate evalua determin'nd diferena dintre media rezultatelor msutrrii i valoarea real, n timp ce precizia se evalueaz observ'nd distribuia frecvenelor msurtorilor i calcul'nd deviaia standard a acestora. > metod de msurare este bun atunci c'nd este n acelai timp valid i precis. Prin efectuarea unui test, clinicianul se strduiete s clasifice starea real dar necunoscut a unui subiect de observaie cu a(utorul unui instrument imperfect.

factorului de risc pot fi T. i colesterolul, la care vedem c valorile de prag se modific continuu. Pentru stabilirea valorilor de prag sunt necesare mari studii de co:ort (metoda factorului de risc) i terapeutice (metoda terapeutic). 1etoda terapeutic este cea mai pragmatic, deriv'nd din metoda factorului de risc.

". 8ariabilitatea subiectului4 intraindividual (regresia ctre medie . fluctuaii fiziologice)= interindividual (dac acest variabilitate este mai mare, avem nevoie de un eantion mai mare pentru studiul nostru). 0. 8ariabilitatea interpretrii4 interindividual (doi radiologi sau ecografiti vd lucruri diferite la acelai pacient) = intraindividual (acelai radiolog=anatomopatolog vede lucruri diferite citind aceeai radiografie=lam in momente diferite+ studiile au artat c aceste diferene sunt incredibil de mari. Pan i un aparat 7 / computerizat poate interpreta diferit 7 / aceluiai pacient in momente diferite?). .ceast variabilitate poate fi cuantificat prin mrimea coeficientului de concordan @A.

Sursele de 3. 8aliditatea intrinsec a testului nesiguran!varia ilitate (sensibilitatea, specificitatea,

noastr de m- surare este valid dac, repet'nd msurtoarea, vom avea valori foarte apropiate de 3 m7<=l. Pentru ca metoda s fie precis,

sunt: *. Bnstrumentul de msur4 imprecizia analitic (acelai test, aplicat aceluiai pacient, trebuie s dea acelai rezultat).

raportul de probabilitate9liCeli:ood ratio). $. Prevalena bolii 9 probabilitatea pretest, care influeneaz valorile predictive ale testului conform teoremei lui DaEes. ortopnee, subcrepitante, edeme, (ugulare turgescente, cardiomegalie i galop protodiastolic are insuficien cardiac, iar o t'nr cu crize de F:eezing are alt cauz a dispneei, nu este nevoie pentru asta s dozm peptidul natriuretic atrial. Ga fel, un test pentru artrita reumatoid ne ese necesar la pacieni care au poliartrit de scurt timp, i ne ntrebm dac este vorba despre o artrit reumatoid sau o alt boal inflamatorie articular. 5ac, pentru a evalua un test diagnostic se folosesc, ca bolnavi, pacieni cu aspect clar al bolii respective, iar ca indivizi neav'nd boala oameni sntoi, testul va aprea cu o putere discriminativ mult mai mare dec't n realitate. .adar, trebuie ca testul s fie evaluat la pacieni consecutivi la care boala respectiv este suspectat.

Ca la orice tip de studiu, #i la cele terapeutice ne interesea% dou lucruri( validitatea (calitatea metodologic) #i re%ultatele. Este necesar ca n primul rnd studiul s fie corect efectuat, pentru a ne putea ba%a pe re%ultate.

pe simptomele i testele cuprinse n aceste criterii? .adar, atenie la ce gold standard a fost folosit, i c't de valid este acesta, pentru a aprecia validitatea studiului? 7valuarea validitii studiului se 5e asemenea, face prin verificarea urmtoarelor comparaia dintre gold criterii4 standard i testul de evaluat trebuie s fie " fost testul comparat cu un oarb - adic cei care au gold standard adevrat# " fost efectuat i interpretat comparaia $oar $# testul de evaluat nu /old standard-ul este testul trebuie s tie rezultatul etalon, cu care comparm orice gold standard-ului i test nou i n funcie de care l invers. 5up ce medicii evalum pe acesta. ,e presupune afl de existena unui c gold standard- ul este testul nodul pulmonar aprut la perfect, care identific toi T, l vor vedea i pe indivizii care au boala i nu d radiografie, iar dup rezultate fals pozitive sau negative ecocardiografia care a - de obicei este examenul artat o regurgitare :istopatologic (n coronaropatii, aortic, normal c vor este coronarografia). 7xist boli auzi i suflul? .stfel se pentru care nu avem gold standard introduce o eroare - de exemplu bolile pentru care sistematic n favoarea avem criterii de diagnostic. 2n testului de evaluat.. aceste cazuri trebuie cutat un alt Dineneles c, la fel ca tip de gold standard, cum ar fi la studiile terapeutice, cu evoluia clinic (pentru artrita c't testul este mai reumatoid, de exemplu, pentru subiectiv (examen fizic, care nu avem un test perfect). anamnez, radiologie, 5eloc surprinztor, de cele mai ecografie, c:iar examen multe ori tocmai pentru astfel de :istologic - am vzut c't

boli fr gold standard se caut un test diagnostic bun. .colo unde avem gold standard evalum teste noi fie pentru c sunt mai ieftine, fie mai puin invazive, fie mai uor de efectuat. .tunci c'nd testul etalon este imperfect, i evalum un test nou n funcie de acesta, dac testul nou este mai bun, prin natura studiilor diagnostice acest fapt nu va putea fi evideniat, iar testul nou ntotdeauna apare ca fiind mai slab dec't gold standard-ul. Testul de evaluat trebuie s fie independent de gold standard - de exemplu, nu putem evalua anticorpii anti.5H dublu catenar ca test diagnostic n lupus, av'nd ca gold standard criteriile . ; pentru lupus, deoarece printe criterii se afl i aceti autoanticorpi. Bar la evaluarea criteriilor de diagnostic pentru arterita cu celule gigante, gold standard-ul folosit a fost... prerea experilor. >are pe ce s-o fi bazat prerea acestora, dac nu (mcar parial) tot

de mare este variabilitatea inter=intraobservator), cu at't mai mult este nevoie de precauii care s asigure orbirea. Pentru testele bioc:imice - care nu pot fi influenate de cel care le interpreteaz lipsa orbirii nu prea poate introduce erori sistematice n favoarea acurateei testului.

" fost efectuat gold standardul la toti pacienii% indiferent de re&ultatul testului evaluat# 5up cum am mai spus, presupun'nd c testul etalon este perfect, avem totui nevoie s dezvoltm alte teste, mai ieftine, mai puin laborioase sau mai puin invazive dec't acesta. Hu putem face " fost testul evaluat la coronarografie la toi pacienii potrivii# pacienii pentru c este o Pacienii pe care investiga ie invaziv i efectum studiul disponibil n puine diagnostic trebuie s fie centre (la noi n ar), asemntori acelora la care necesit personal care l-am folosi n specializat, de asemenea practic. In test preferm s avem un alt diagnostic este util test, imagistic prin care atunci c'nd face s difereniem diferena ntre afeciuni formaiunile asem- ntoare, ntre intra:epatice dec't care fr el nu am prea examenul :istopatologic putea face diagnosticul al fragmentului obinut diferenial. >ricine i d prin biopsie intit. 5in seama c un pacient n v'rst, cu istoric de infarct anterior, S-a demonstrat c testul este reproducti il inter!intrao servator# 5ac un medic efectueaz un test de dou ori asupra unui subiect a crui condiie nu s-a sc:imbat, ntr-o anumit proporie de cazuri el va obine rezultate diferite acest lucru este valabil pentru toate testele i toi investigatorii, numai c gradul de concordan variaz - una este s fie de ##%, alta $)%. u at't mai mult variaz

acest motiv cutm s dezvolt m alte teste, mai simple, cum ar fi computerul tomograf pentru bolile coronariene, leziunile colonice, trombembolismul pulmonar, ;1H pentru afeciunile coledocului (n loc de coronarografie, colonoscopie,

realitate. Bnvers, dac pacienii la care testul de evaluat iese pozitiv i consider m ca av'nd boala, renun- 'nd s le mai facem testul gold standard, omitem fals negativii, i atunci testul va prea c are o specificitate mult mai mare dec't n realitate. 'nd pacienii au un test diagnostic negativ,

scintigrafie=arteriografie, colangiografie retrograd endoscopic testele etalon). 2n studiile care consacreaz aceste noi investigaii, pentru a putea face comparaia testului nou cu gold standard-ul, trebuie ca tuturor pacienilor s li se aplice concomitent i testul de evaluat, i gold standard-ul i nu, de exemplu, dac pacientului nu-i iese nimic la colangio-;1H, s nu-i mai facem colangiografia retrograd endoscopic, sau dac tomografia cu emisie de pozitroni nu arat c leziunea este malign, s nu-i mai facem biopsie din tumor prin puncie sau prin operaie, ori dac anticorpii antipeptid citrulinat (anti P) sunt negativi, s ne spunem c oricum nu prea o artrit reumatoid i s nu mai urmrim pacientul un an (evoluia clinic fiind, n acest caz, gold standard- ul), deci s considerm c pacientul nu are boala, fr s-i mai aplicm gold standard-ul. >ri n toate aceste cazuri am omite cazurile fals negative i testul de evaluat va prea, din nou, mai bun, cu o sensibilitate mult mai mare dec't n

investigatorii sunt tentai s nu mai aplice gold standard- ul, iar c'nd acesta este invaziv sau riscant (de ex. angiografie) poate c nici nu merit s fie fcut la pacienii la acre testul de evaluat a fost negativ. Pentru a trece peste aceast deficien, investigatorii pot utiliza n aceste cazuri un nou standard de referin pentru a demonstra c pacienii ntraadev r nu au avut boala - de exemplu evoluia clinic fr probleme n absena tratamentului. 5e exemplu, o dovad convingtoare c un pacient cu suspiciune clinic de tromboz venoas profund nu a avut-o include lipsa oricrei complica ii pe durata unei urmriri ndelungate fr tratament anticoagulant ceea ce, de fapt, nu constituie de loc o dovad c pacientul nu a avut boala, dec't poate pentru afeciunile maligne. 2n sc:imb, este o evaluare mult mai pragmatic a valorii unui test diagnostic - nici nu m intereseaz s descopr o tromboz care nu face ru, pentru c nu este nevoie s o tratez.

rezultatele c'nd testul este efectuat de investigatori diferii. .adar, nainte de a ncepe evaluarea unui test, trebuie s vedem dac reproductibilitatea lui este acceptabil (nu este mai puin adevrat c acelai lucru se nt'mpl i cu gold standard-ul am mai spus, exist variabilitate intra- i interobservator i la citirea aceleiai lame :istologice+ n aceste cazuri se poate apela la citirea testului de ctre doi sau mai muli investigatori, &orbi& unul fa de cellalt). "u fost furni&ate intervalele de ncredere pentru sensi ilitate% specificitate i ceilali parametri ai testului# Este furni&at raportul de pro a ilitate ('i(elihood ratio) al testului% sau datele din care acesta poate fi pu licat#