egszsggyi gazdasgi szemle

Az Emberi Erforrsok Minisztriuma s az Egszsggyi Gazdasgi Vezetk Egyeslete kzgazdasgi folyirata

51. vfolyam 2. szm, 2013. szeptember

Semmelweis-terv s hlapnzgazdasg a magyar egszsgugyben

A Clostridium difcile fertzsek kltsge magyarorszgi krhzakban

A hospice-palliatv ellts egszsggazdasgtani megkzeltsben

Tartalom
SZAKCIKK Semmelweis-terv s hlapnz-gazdasg a magyar egszsggyben (dr. Balzs Pter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 A hatron tnyl egszsggyi ellts tapasztalatai s aktulis helyzete az esztergomi Vaszary Kolos Krhzban (Lugosi Krisztina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A Clostridium difficile fertzsek kltsge magyarorszgi krhzakban (Kopcsn Nmeth Irn, Kertsz Adrienne, Strbk Blint, Gulcsi Lszl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 A dohnytermkek adztatsnak kzgazdasgi httere (Jo Tams, dr. Bodrogi Jzsef ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A hospice-palliatv ellts egszsg-gazdasgtani megkzeltsben (dr. Dzsa Csaba, Krenycz va, dr. Csiks gnes, Ksa Klra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Az obezits egszsggazdasgi vonatkozsai (Szemnszki Szabolcs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Egy onkolgiai rehabilitcis hastnccsoport trsas tmogat hatsnak kvalitatv elemzse (Szirmai Anna, Szalai Mrta, prof. dr. Bdis Jzsef ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 FKUsZ Eurpai szolidarits s llsfoglals az egszsggyi dolgozkat rt htrnyos megklnbztetssel szemben (dr. Weltner Jnos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

EGSZSGGYI GAZDASGI SZEMLE Alapt: az Emberi Erforrsok Minisztriuma s az Egszsggyi Gazdasgi Vezetk Egyeslete Megjelenik: kthavonta Kiadja: az Egszsggyi Gazdasgi Vezetk Egyeslete megbzsbl a Weborvos.hu 2009 Kft. Cm: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. telefon: (1) 788-9212 fax: (1) 700-2998 web: www.weborvos.hu Felels kiad: a kiad gyvezet igazgatja Szerkesztsg: 1051 Budapest, Arany Jnos u. 46. Telefon: (1) 795-1009 Fszerkeszt: Kvesi Ervin Orvosigazgat: Szepesi Andrs Felels szerkeszt: Bene Zsolt A Szerkesztbizottsg elnke: prof. dr. Orosz va A tancsad testlet tagjai: dr. Ari Lajos, Bodrogi Jzsef, dr. Gal Pter, dr. Rcz Jen, Skultty Lszl

Nyomdai elllts: MEGA Kft. Felels vezet: Gti Tams gyvezet igazgat Az Egszsggyi Gazdasgi Szemle utcai terjesztsre nem kerl. Elfizetsben terjeszti a Magyar Posta Rt. zleti s Logisztikai Kzpontja (LK), Hrlap zletg. Tovbbi informci: Belnszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 ves elfizetsi dj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotk jrakzlshez a kiad rsbeli engedlye szksges. A hirdetsek tartalmrt a hirdetk vllaljk a felelssget. A szerkesztsg nem felttlenl rt egyet a szerzk ltal megfogalmazott gondolatokkal.

Szakcikk

Semmelweis-terv s hlapnzgazdasg a magyar egszsggyben

Hlapnz-rendszernk a mlt szzad 40-es vei ta ldztt magngazdasg tarts berendezkedse az egszsggyi kzszolgltatsban. Azrt trte (s tri) el minden rendszer, kurzus s kormnyzat, mert a valsg minden jabb kihvsval szemben mindig is kivl eszkz volt az ltalnos (nemzeti) kockzatkzssg ltszatnak fenntartsra a kzfinanszrozsban. Dr. Balzs Pter

A hlapnz aktulis egszsgpolitikai megtlse A 201014 kztti kormnyzati ciklusnak az egszsggyre vonatkoz ideolgiai vezrfonala jralesztett egszsggy, Gygyul Magyarorszg, Semmelweis-terv az egszsggy megmentsre, Szakmai koncepci cmen jelent meg a Nemzeti Erforrs Minisztrium, Egszsggyrt Felels llamtitkrsg gondozsban, 2011. jnius 27-n.1 Ez a 136 oldalbl ll dokumentum, msodlagos utalsknt s elszrtan, t helyen foglalkozik expressis verbis a hlapnzzel. Megtalljuk viszont az 5.2. alfejezetben A rendszermodell fontosabb elemei alatt azt az alapvet tvedst is, amely a hlapnzes zletelst folyamatosan letben tartja. Nevezetesen: a rendszerben megmarad az egysges trsadalombiztostsi modell, amely a szolgltatk s az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP), mint finanszroz kztti szerzdsktsre pl. Sajnos az elszrt utalsok nem alkotnak koherens llsfoglalst, a Semmelweis-terv mozaik-darabjait sszerakva azonban valamit mgis megtudhatunk az egszsgpolitika hlapnzzel kapcsolatos aktulis vlemnyrl. Nagyon rgi sztereotpival indul az 5. oldalon az els emlts. Megtudhatjuk, hogy a hlapnzrt az orvosok alacsony fizetse a felels, ugyanis a kzfinanszrozott elltsok kre s tartalma, illetve a rendelkezsre ll forrsok kztt ttong rst az llamszocialista rendszerben az egszsggyi dolgozk fizetsn sprolta meg az akkori vezets, s ezen az rklt helyzeten eddig egyetlen szabadon vlasztott kormny sem tudott rdemben vltoztatni. A 12. oldalon a hlapnz torz sztnzknt jelenik meg, amelynek visszaszortsa rdekben megfontoland a szabad orvosvlaszts az elmlt kormnyzati ciklusban fizetss tett rendszernek egyrtelmv ttele. rzelmi tbblettel bvl a 19. oldalon a mr emltett alacsony fizets, amely itt az egszsggyi dolgozk megalzsa cmn jelenik meg. Tudomnyosan korrekt megllapts viszont az orvosi hlapnz egyrtelm levlasztsa az egszsggyi kzszolgltatsok igazgatsi (menedzsment-) szintjein zajl korrupcirl, amely elemi fenyegetst jelent az venknt 1100 millird forint sszeg kzpnzre nzve.

jabb fordulatot hoz a 20. oldal, amely a hlapnzt a bizalomvesztssel kapcsolja ssze: a betegek egyre inkbb gy reztk, illetve tapasztaltk, hogy nem lehetnek biztosak abban, hogy valban meg fogjk kapni az grt magas sznvonal elltst, s bizonytalansgukon pnzzel kvntk segteni. Ide kapcsoldik a hlapnz szakmacsoportosan egyenltlen eloszlsnak ismert megllaptsa, s a kzpnzek elosztsban egyes szakmai lobbik tlslynak megjelense. Zr ttelknt a 106. oldalon a Terv az egszsggyi dolgozk jvedelmi helyzete fell kzelti meg a krdst, azonban bevezeti a paraszolvencia fogalmt, mint a hlapnz s a borraval kzs megnevezst, amely az egszsggyben dolgozk egyes csoportjainak kiegszt (olykor dominns) jvedelmt kpezi. Sovny vigasz, hogy ez az olykor dominns jvedelem Eurpa ms orszgaiban is terjedben van a vrlistk miatt. Vgl, a hlapnz kezelsnek szempontjbl irrelevns mdon azt is megtudjuk, hogy veszlyben van az ilyen jvedelmeket lvezk idskori anyagi biztonsga. Vlhetleg azrt, mert senki sem gondol arra, hogy az olykor dominns jvedelembl ksbbi felhasznlsra megtakartsok is kpezhetk. Ezrt a leglis jvedelembl kpzett idskori trsadalombiztostsi ellts elgtelensge a nyugdjas vekben tovbbi munkavllalst tesz szksgess az letminsg nagyobb romlsnak elkerlse rdekben.

Kt kzlemny a Semmelweis-tervrl A Semmelweis-terv eddigi megvalstsnak brlataknt az els kzlemny szerzje tbbszrsen foglalkozik a hlapnzzel, jelezve, hogy annak krdse megvlaszolatlanul maradt, pedig ez a jelensg nem pusztn forrsteremtsi gy, hanem alapvet oka a torz forrsallokcinak s szmos igazsgossgi problmnak is.2 Megolds lehet a paradigmavlts a forrsteremtsben, amelynek rszt kpezheti a hlapnz kivltsa egy transzparens magn-forrsteremtsi konstrukci rvn. A hlapnzzel kapcsolatos elkpzelsek megvalstsra a magn-forrsteremtsi terletek rszletes keretrendszernek kidolgozsa ad lehetsget. Pontosabban egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

Szakcikk
azt kell meghatrozni, hogy milyen szolgltatsok tartoznak a magnfinanszrozs terletre. Ennek kapcsn sokatmond megllapts a tanulmnyban, miszerint a szolidaritsi elven mkd egszsggyi rendszerek sokkal hatkonyabban mkdnek, mint a magnfinanszrozsra pl rendszerek. Erre a tanulmnyra reaglt egy Reformare necesse est cm kzlemny, amely szerint a Tervbl s a kormnyzat eddigi munkjbl a tbbi kztt arra sem kaptunk vlaszt, hogy hogyan viszonyul az egszsgpolitika, illetve a kzssgi egszsggy a magnforrsokhoz, magnszfrhoz?3 Mindenesetre mg a hlapnz tteles emltse eltt elhangzik az rtkvlaszts kapcsn a szinte ritulisan ktelez figyelmeztets a magnforrsok bevonsrl, miszerint ez egy msodik elklnlt elltrendszert hoz ltre a gazdagabbaknak (zleti biztostsra plve), vglegestve s definitvv tve az egszsggy kettszakadst. Ttelesen a hlapnz a kzlemny msodik felnek vgn jelenik meg azzal a figyelmeztetssel, miszerint Magyarorszgon a kz- s magnforrsok arnymegosztsa elrte a trsadalmilag, etikailag mg tolerlhat kszbt. Ezrt kulcskrds, hogy hogyan vlthat ki a hlapnz leglis szolgltatsvsrlssal? A lnyeg mindenesetre az, hogy a legalizlt korbbi hlapnzes beteg a szolgltatst a kzszolgltatknl vsrolja, hogy a magnfinanszrozs a kzszolgltatk fejldshez jruljon hozz, javtsa azok munkaer-megtart kpessgt, s fleg: akadlyozza meg az egszsggy kettszakadst. sszegzsknt megllapthat, hogy az elemzett dokumentumok egyarnt vatosan nyilatkoznak a hlapnz jvjrl. A Semmelweis-terv kzvetetten csak azt ersti meg, hogy a rendszerben megmarad az egysges trsadalombiztostsi modell. A Terv megvalstst rtkel tanulmny lnyegben kimondja, hogy hlapnz gyben semmi sem trtnt, de a hlapnzt, mint a magn-forrsteremts rszt kellene kezelni. Vgl a msodik tanulmny a hlapnz leglis magnfinanszrozss alaktsa kapcsn nyltan felveti az egszsggy kettszakadsnak lehetsgt. A kettszakads mitolgija: orvosi szakmai szolgltatsok Magyarorszgon prtpolitikai szempontbl (s a demaggia okn is) az egszsgpolitikban a legersebb hvsz a kzfinanszrozott rendszer kettszakadsnak veszlye szegnys gazdag-elltsra. Ennek ellenllni mindent fellr rtk az egszsggyben. Ha rdemi vlaszt akarunk kapni arra, hogy mi szakadhat kett, az egszsggyi szolgltatsok szakmai s komfortelemeit kell szmtsba vennnk. Eltr arnyokban, de vltozatlan szakmai tartalom mellett a betegeket (fogyasztkat) az ellts sorn ugyanis klnbz szint knyelmi szolgltatsokban (komfortban) rszesthetjk. A szakmai tartalom szintjeirl lehet ugyan elmlkedni, de az orvosok (s egszsggyi dolgozk) rszrl tbb ezer ve alapvet kvetelmny, hogy a szolgltats szakmai tartalmt a betegsg termszete, s ne a beteg fizetkpessge hatrozza meg. Minden hiedelem ellenre ezt a ttelt az eredeti Hippokratszi esk nem tartalmazza, a Corpus Hippokraticum-ban azonban megtallhat.4 Hazai egyetemeink kzl a Semmelweis Egyetem s a Debreceni Egyetem orvosi eskje viszont ttelesen is kijelenti, hogy egyenl figyelemmel s gondossggal gygytok minden embert.5 Ezek utn felttelezhetjk, hogy sajt szemlyben az orvos is rszt vehet a kettszaktsban, de ez elemi tmads a szakma becsletessge s tisztessge ellen, amivel nem rdemes a tovbbiakban foglalkozni. Trsadalmi szinten a mindenki szmra egyenl szakmai ellts hozzfrhetsge nem az egyes orvosok, hanem az egsz rendszer problmja s egyben trtnelmi felelssge. Ez nem zrja ki az orvos szemlyes aktivitst, hiszen a vndorl letmd mr Hippokratsz korban is javthatta a hozzfrhetsget. A trsadalom ltalnos felelssge sem jdonsg, hiszen mr a felvilgosult abszolutizmus korban megjelent az uralkodk kinyilatkoztatsban. Mria Terzia, magyar kirlyn (17401780) szerint anyai gondoskodsaink kzepette elsrend az a trekvsnk, hogy alattval npeink egszsgt megrizzk6 A legjabb korban pedig a szlsbaloldali etalonnak szmt 1936-os szovjet alkotmny gy fogalmazott, hogy az egsz dolgoz np szocilis biztonsgt a tbbi kztt a trtsmentes egszsggyi ellts garantlja.7 A fentieknek nem mond ellent, hogy az elvileg mindenki szmra elrhet elltst a htkznapi valsg tr- s idbeli korltok kz szorthatja. Kiterjedt kzssgi kzlekedsi hlzat mellett a trbeli elrhetsg miatt nem kell kompromisszumot ktni, s vgs biztostkknt utazsi kltsgtrts is alkalmazhat. Az elrhetsg idbeli korltait a nemzetkzi gyakorlatban rutinszeren alkalmazott vrlistkkal lehet tlpni. Ezek hosszsga minden rendszerben (ahol vezetik) pontosan jelzi a szndkok s a rendelkezsre ll forrsok feszltsgt. Komfort s kettszakads Trtnelmileg a civil egszsggy ltal nyjtott knyelmi szolgltatsok nem integrns rszei az elltsnak. Jrbetegek krben a szerepk mindig is marginlis volt, szemben a fekvbetegekkel, akiknek az utbbi msfl vszzadtl eltekintve a komfortot a sajt otthonuk biztostotta. Ellenrvknt hamis trtnelmi prhuzam volna az ispotlyokra hivatkozni, amelyekben a zarndokokat, utazkat s nincsteleneket gondoztk. Ezek az intzmnyek elsdlegesen az otthonuktl szndkosan tvol lv, vagy hajlktalan emberek szocilis szksghelyzetn segtettek. Mkdtek jrvnykrhzak s elmegygyintzetek is, amelyek viszont olyan embereket fogadtak be, akiket a trsadalom kollektv nvdelme fosztott meg otthoni krnyezetktl. A dnt fordulatot a fekvbeteg-elltsban az orvostudomny s a krhztechnika fejldse hozta olyan szolgltatsok bevezetsvel, amelyeket a beteg otthonban mr nem lehetett ignybe venni. rthet okokbl azonban a beteg a krhzban sem akart az otthoni krnyezetnl alacsonyabb komfort-fokozatba kerlni. Az ispotlyos elzmnyek lefel nivelll hamis analgija viszont jelentsen zavarta ennek az ignynek a trsadalmi fogadtatst. Ezen a ponton a tisztnlts rdekben clszer egy rvid kitrt tenni a vasti szemlyszllts tmegess vlsnak idszakra, amely prhuzamosan zajlott a krhzzem fejldsvel. Dl-Nmetorszgban 184353 kztt a vasutat ngyfle komfort-fokozatban vehette ignybe a nemessg, a polgri kzposztly, az egyszer vrosi polgrsg s a formld munksosztly (a legutbbiak llva utaztak). Kzel szz ves, sokszn idszak utn a Birodalmi Vasutak 1928. okt-

2 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
ber 7-tl egysgestette a rendszert. Hrom osztlyt vezettek be: luxus, prns s fapados elnevezssel.8 Nagyot ugorva a trtnelemben, jelenleg Magyarorszgon a legszlssgesebb szocildemaggok sem kifogsoljk, hogy a MV-nl I. s II. osztlyra szl jegyet lehet vsrolni. Az pedig teljesen nyilvnval, hogy az alapszolgltatsban (induls s rkezs A-vrosbl B-vrosba) teljes az egyenlsg. Visszatrve a krhzakra, a XIX. szzad msodik felben a hotel-szolglat alapszintjt a kzkrhzak jelentettk, ahol a legkorszerbb higins szablyok szerint szervezett ellts a trsadalom alsbb rtegeinek nmagban is hatalmas szintklnbsget biztostott. Az ispotlyos mltra a 20 gyas krtermek emlkeztettek. Ezzel szemben a magnkrhzak a tehetsebb rtegek szmra a polgri kzprtegtl felfel kialaktott individulis komfortot knltk (prhuzamosan a szintn terjeszked szllodaiparral). Szervesen fejld (proletrforradalom nlkli) polgri trsadalmakban a termszeti gygy-tnyezkre telepl magnklinikk a mai napig megriztk ezt a trtnelmi kettssget. Fekvbeteg-hotelkomfort kapcsn feszltsgek elssorban Eurpa keleti felben, a szocilisan kettszakadt feudlkapitalista trsadalmakban jelentkeztek. Nem kellett jelents erfeszts ahhoz, hogy a szlsbaloldal az rtelmisgellenessget is kihasznlva a trsadalom alsbb rtegeivel azt is elhitesse, hogy orvosi szempontbl is silnyabb elltst kapnak. Magyarorszgon a mai fogalmaink szerint is korszer krhzakrl az 1876. vi XIV. trvnycikk IX. fejezete rendelkezett. Ennek rtelmben a magnkrhzak ... csupn oly betegek felvtelre kteleztetnek, kikre nzve berendeztettek s idegen betegek befogadsra, a rgtni letveszly eseteit kivve, nem szorthatk (59.), tovbb a magn krhzak s gygyintzetek polsi djaikat maguk szabjk meg s a trvnyhatsgnak bejelentik (61.). Ugyanezen trvnycikk XIV. fejezetben a jogalkot arrl is gondoskodott, hogy a vagyontalanok a frdk s gygyforrsok djtalan hasznlatban a lehetsg szerint rszesttessenek (106.). 9 Ez utbbi elrelts trtnelmileg helyesnek bizonyult, de nem enyhtette a feszltsgeket. Az 1919-es Tancskztrsasg a gygyfrdket, a gygyforrsokat valamint a gygyfrdkben s dlhelyeken lv gygyintzeteket (szanatriumokat), szllodkat s penzikat felszerelskkel, berendezskkel, kszleteikkel s a gygy-tnyezkkel egytt kztulajdonba vette, hogy azokat elssorban a gygyulsra vagy dlsre szorul munksok egszsgnek helyrelltsra, illetleg munkakpessgnek fokozsra hasznlhassa fel.10 A fentieket sszefoglalva, ha egy egszsgpolitikus arra gondol, hogy gazdagok s szegnyek mentn az orvosok miatt szakad kett az ellts, akkor tisztessgben s becsletben srti meg az orvostrsadalmat. Ha arra gondol, hogy a kzfinanszrozs a trgyi felttelek relatv hinya miatt nyjt alacsonyabb sznvonal elltst, akkor olyan jraelosztst kell kialaktani, amelynek egyenslyt a trsadalom elfogadja, de ehhez nem ignyli a hlapnz spontn segtsgt. Vannak hlapnz nlkli rendszerek is Termszetes jelensgnek a kz- s magnfinanszrozs prhuzamos fennllst kell tekintennk a szabadversenyes kapitalizmustl a modern szocilis piacgazdasgig. Ezt az alapelvet csak a szovjet tpus szocialista egszsggyi ellts utastotta vissza a XX. szzadban, a szolgltat s finanszroz rendszer totlis llamostsval. Eurpnak a Szovjetuni hatalmi vezetn kvl es rszben a magnfinanszrozs megszakts nlkl mkdtt egytt a kzfinanszrozssal, az vezeten bell azonban minden orszg ktelezen ttrt a szocialista trsadalombiztosts (a tovbbiakban TB) rendszerre. Eurpa szervesen fejldtt rszben kt nemzetkzileg mintartk egszsggyi szolgltat rendszer alakult ki, az egyik Nmetorszgban, a msik az Egyeslt Kirlysgban. Mindkt rendszer lerhat olyan bonyolult mdon, hogy pontosan a lnyeg vsz el, vagyis a tks piacgazdasgban jl mkd egszsggyi kz- s magnfinanszrozs alapfilozfija. Nmetorszg 1883-tl, vagyis a bismarcki szocilis betegbiztosts hatlyba lpstl kett van szakadva magn- s ktelez kzfinanszrozott elltsra. A vonatkoz jogszably pontosan rgzti a ktelezettek krt.11 A biztostsi ktelezettsg azokat terheli, akiknek ves/havi jvedelme nem ri el a nmet trvnyhozs ltal minden vben meghatrozott jvedelmi hatrt. Ez a hatr brbl s fizetsbl lk esetben 2013-ra vonatkoztatva 4350,00 Euro/hnap. A ktelez biztostottak kiegszt biztostst is kthetnek bizonyos tbbletszolgltatsokra (pl. orvosvlaszts a krhzban, elhelyezs 2 gyas szobkban, fogorvosi kezels). Ezeket maga a ktelez biztost szervezet vagy kln zleti biztost knlhatja, de a kett egyttmkdse is lehetsges. A nmet rendszert illeten magyar szempontbl azt kell kiemelni, hogy a szolgltatsok fogyaszti (a betegek) tisztban vannak a finanszrozsi htterkkel, s a rendszer hlapnz nlkl is egszen jl mkdtt az utbbi 130 vben. Kezdetben (1911-tl) az Egyeslt Kirlysg is a nmet rend szert vette t, de a szocilis betegbiztostsban nem alkalmazta a csaldi elvet. Sok ms ok mellett ezrt is vltottak t a kzfinanszrozsban 1948. jlius 5-tl a National Health Service-re (NHS). Azta szmos vltozs trtnt a rendszerben, pnzgyileg a lnyeg azonban vltozatlan maradt: a szolgltatsok fedezett adbevtelek adjk. Az ellts llampolgri jogon jr (rszletkrds, hogy kln NHS szervezet mkdik Angliban, Wales-ben, Skciban s szak-rorszgban). A prhuzamosan mkd magnszolgltatsban brki brmikor ignybe veheti az orvosi elltst, akr kzvetlenl zsebbl fizetve, akr zleti biztostssal. Ennek kapcsn azonban az NHS pontosan meghzza a hatrt a kt rendszer kztt.12 Klnsen gyelnek erre a fekvbeteg-elltsban, ha maga az NHS szerzdik egy magnszolgltatval az ellts nyjtsra. Ilyen esetben a kz- s magnfinanszrozott szolgltatst trben s idben is elvlasztjk egymstl. Tovbb, a beteg nem bonthatja meg az NHS szolgltatsi csomagjt (pl. katarakta-mtt esetn a beavatkozs egsznek rsze a standard unifocalis lencse, amely helyett magnalapon multifocalis lencse nem krhet). A vilgos s tiszta szablyoknak ksznheten az Egyeslt Kirlysg rendszere is egszen jl mkdik a magyar hlapnzes gyakorlathoz hasonl segdlet nlkl. A jelenlegi magyar poszt-szocialista TB egyik mintartk rendszerbl sem vezethet le. A mindenkire nzve ktelez jrulkot ad mdjra fizetjk (a munkltat mr tnylegesen is), s az llami tulajdon tlslyval lnyegben ttrnk az egycsatorns finanszrozsra. Ennyiben teht az NHS-hez kzelt a rendszer. Msfell mg mindig a biztostshoz ragaszkodva hinyzik belle a bismarcki szolidarits, hacsak azt nem tekintjk annak, hogy a minimlbrbl lk szolidrisak a millirdosokkal, ugyanis az utbbiakat mentestik a szabadpiaci zleti orvosi djak megfizetse all. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

Szakcikk
Van kit a posztszocialista TB-bl? A magyar TB hlapnz szempontjbl relevns trtnetnek ismeretben13 biztonsggal llthatjuk, hogy az utbbi 60 vben eddig csak egy kormny volt sikeres a hlapnz elleni kzdelemben. Trtnt ugyanis 1995-ben, hogy az gynevezett Bokros-csomagot bevezet kormnyhatrozat14 nyomn alkotott jogszablyok kzl az gazati miniszteri rendelet15 mellkhatsaknt a fogorvosi elltsban megsznt a paraszolvencia. Ezt a hatst a szolgltatsi csomag drasztikus szktse eredmnyezte. A helyzet azta sem vltozott, ugyanis a hatlyos szablyozs szerint 1862 ves kor kztt (egyes kivtelektl eltekintve) a mindenkire nzve ktelez TB csak a srgssgi elltsra, fogsebszeti elltsra, fogk-eltvoltsra s az nyelvltozsok kezelsre biztostja a trtsmentessget.16 A fogszatban teht megtrtnt az, ami az 1989-es rendszervltozs ta minden kzfinanszrozsi javaslatnak visszatr eleme, nevezetesen a szolgltatsi csomag pontos meghatrozsa (valjban szktse). Kizrhatjuk, hogy ilyen drasztikus lps a jvben bekvetkezhetne, hiszen az a posztszocialista TB-ben a mintaknt szolgl bismarcki rendszer utols szolidris elemnek felrgst jelenten. Az eredeti bismarcki biztosts szocilis koncepcija ugyanis nem a kzfinanszrozott szolgltatsokat szkti, hanem a rszorulnak legkevsb sem tekinthet gazdagokat zrja ki a rendszerbl. Magyarorszgon az eredeti bismarcki koncepcinak a halvny megemltse is egyenl az egszsgpolitikai ngyilkossggal, mivel egyet jelent a nemzeti kockzatkzssg megbontsval. Termszetesen vals rtk a teljes nemzeti kockzatkzssg, de nem a bismarcki biztostsi rendszerben, hanem az adbevtelekre alapozott NHS-tpus kzfinanszrozsban. A magyar rendszerben a kockzatkzssget a munkajvedelmek mellett megjelen tkejvedelmek bontottk meg az 1990-es vek els felben. Ami azutn kvetkezett mellzve a tteles felsorolst az valjban egy lehetetlen kldets erltetse a tkejvedelmek s a tksek bevonsra a ktelez szocilis biztostsba. A jelenlegi hlapnztl fertztt kzfinanszrozsban br a jelek erre utalnak nem vals alternatva az ttrs az NHStpus forrsteremtsre. A nmet rendszerre val visszatrs mg nehezebb volna, az ugyanis vilgos hatrvonalat hz a gazdagok (zleti biztostottak) s a szegnyek (szocilis biztostottak) kztt. A TB kontrolllt kettszaktsa Teljesen nyilvnval, hogy aktv hlapnz-politika hinyban a megoldott fogszati elltson kvl a jvt klnbz kzvetett s spontn hatsok fogjk szablyozni. Ebben a folyamatban a leglis magngazdasg (finanszrozs + szolgltats) sorst alapveten befolysolja, ha a gazdagokat nem engedjk ki a TB-bl. A szabadpiacon mkd magnszolgltatknak a betegek nem hlapnzt adnak, de gy ktszer fizetnek a szolgltatsrt. Egyszer a TB-ben hagyjk az ket megillet fedezetet, msodszor zsebbl kifizetik a szolgltat tarifjt. Ha a fogyasztk (betegek) a kztulajdon kzfinanszrozott elltshoz kpest rzletben vagy a valsgban is tbblet-szolgltatst kapnak, cseklyebb djak esetben ezt mg kpesek elviselni. A skla igen szles a ngygyszati magnrendelstl a vrlista nlkli diagnosztikus vizsglatokig. Mai viszonyaink szerint a 100 ezer forintos nagysgrend tartomnyban a fizetkpes kereslet drasztikusan cskken. Ezen a terleten a komparatv kltsgek miatt a hlapnzes zlet nem mozdul ki a kzfinanszrozott kzszolgltatsbl. Az egyszersg kedvrt, egy szvdmnymentes szls esetn a magnintzmnyben szl n nem veheti ignybe a TB-bl a HBCs-ben megllaptott s t megillet sszeget, gy a magnszolgltatnl knytelen a lista szerinti teljes rat megfizetni. Tanulsgos volt ennek kapcsn a jelenlegi kormnyzati ciklusban az otthonszls krl lezajlott vita, amely egyrtelmen jelezte, hogy az egszsgpolitika nem vllalja a hlapnz-rendszer stratgiai kezelst. A Magyar Kzlnyben kihirdetett 2011. vi CLVI. trvny figyelemre mlt mdost rendelkezst tartalmazott az admentessgrl a krok megtrlse, a kockzatok viselse krben.17 Az gy mdostott szemlyijvedelemad-trvny szerint a tbbi kztt admentess vlik a baleset- s betegsgbiztosts dja.18 Az zleti biztostsi szakma azonnal kszen llt az rtkelssel.19 Hangslyoztk, hogy az egszsgbiztosts, mint bren kvli juttats most valban elnys konstrukciknt jelenik meg az ezt ignybe vev munkltatk szmra, hiszen lehetsg addik teljesen ad- s jrulkmentesen ignybe venni a szolgltatst. A biztostk felkszltek arra is, hogy ne csak finanszrozzk, hanem meg is szervezzk az egszsggyi szolgltatsokat. Szakszer helyzetelemzsre utalt a TB-nek cmzett vigasztals, miszerint a munkltati egszsgbiztosts nem jelenti a munkabrek cskkentst, gy az egszsgbiztostsi alapba befoly pnzek jrulkalapja nem cskken. St, az is kiderlt, hogy zleti biztostk a posztszocialista TB terminolgijt szintn anyanyelvi szinten beszlik, mivel semmikppen sem lehet az egszsggyi ellts kettvlsrl beszlni, mg akkor sem, ha lesznek olyanok, akik rszeslnek a juttatsban, mg msok nem. Vgl a kormnyzatnak cmezve a magnbiztostk hangot adtak a hossz tv remnyeiknek, miszerint a jelenleg 80100 millird forintosra becslt hlapnzpiac 15, vagy akr 30 szzalka beterelhet a biztostkon keresztl az egszsggy finanszrozsba. A fenti menetrend minden ltszat ellenre a TB irnytott s kontrolllt kettszaktsnak irnyt jelezheti. A ktelez biztostottak elvesztik azt a szuverenitsukat, hogy munkajvedelmk nett nvekmnybl szabadon vsrolhassanak a hlapnzes piacon. Msfell a TB a tovbbiakban csak egy adott sznvonalon befagyasztott brbl s fizetsbl kaphat jrulkot, mivel a tbblet tfolyik a magngazdasgba. Hatrokon tvel ellts az Eurpai Uniban A hazai magnbiztostk remnysge valjban kisipari nagysgrend az Eurpai Uniban a kzfinanszrozott biztostsi fedezetek szabad ramlshoz kpest. Az Eurpai Parlament s a Tancs 2011/24/EU irnyelve hsz nappal 2011. mrcius 9-e utn lpett hatlyba a hatron tnyl egszsggyi elltsra vonatkoz betegjogok rvnyestsrl.20 Az irnyelv szerint a tagllamok 2013. oktber 25-ig alkotjk meg azokat a trvnyi, rendeleti s kzigazgatsi rendelkezseket, amelyek szksgesek ahhoz, hogy megfeleljenek az irnyelvnek (21. cikk tltets, 1. pont). Jllehet, a szablyozs krvonalai mr 2011 eltt kirajzoldtak, a hlapnzes gyakorlatot rint hats fel sem merlt

4 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
(vagy a szerz nem akarta felvetni) egy 2010-ben megjelent tanulmnyban.21 A fogszati turizmus analgijra a betegek Magyarorszgra ramlsa volt az elemzs trgya. A szabad ramls azonban ktirny, amely all az irnyelvek alapjn csak a tarts polsi-gondozsi szolgltatsok, valamint a szervtltets cljbl trtn szerveloszts s szervhez juts, tovbb a jrvnygyi elltsok kpeznek kivtelt. Az egyik legjabb szakmai-publicisztikai cikk ezrt teljesen jogosan utalt arra, hogy az egyre tbbfle s egyre hosszabb vrlistkkal megbartkozni kptelen hazai betegek szintn mehetnek klfldre mr ha ehhez elegend pnzzel rendelkeznek. Az ellts kltsgeit ugyan kifizeti az OEP igaz, hazai rakon! , m az utazst, kint tartzkodst mr nem.22 Tegyk hozz, hogy akinek van pnze (s nem csillagszati sszegekrl van sz), annak ez egy relis alternatva az 510 ves hazai vrlistkkal szemben. Kln elemzs trgya lehetne, hogy a ktirny betegforgalom nett egyenlege hogyan alakul, klns tekintettel arra, hogy a Nyugat-Eurpbl hagyomnyos gygyturizmuson kvl, egyes szomszdos EU-tagllamok magyarlakta terleteirl (Szlovkia, Romnia, Horvtorszg) elssorban beramlsra lehet szmtani. Hlapnz szempontjbl azonban arra kell gondolnunk, hogy a hatron tlra a gazdagok magukkal vihetik azt a TB-fedezetet, amelyet itthon a magnelltsban nem tudnnak ignybe venni. Ez pedig jabb hozzjruls lesz a trsadalom kettszakadshoz, jllehet a dogmatikus egszsgpolitikusok majd tovbbra is nnepelhetik magukat a TB vvmnyainak megrzse kapcsn. Irodalom 1. A Semmelweis-terv Internet elrhetsge: http://www.kormany.hu/download/c/b4/40000/ Semmelweis%20Terv%20szakmai%20 koncepci%C3%B3%202011.%20j% C3%BAnius%2027..pdf (Megtekintve: 2013. jlius 2) 2. Gal Pter: Hogyan tovbb? Az egszsggyi rendszer fejlesztsnek stratgiai irnyai a Semmelweis-terv rtelmezsi keretben. IME, az egszsggyi vezetk szaklapja, 2013, XII(3); 914. 3. Kincses Gyula: Reformare necesse est. IME, az egszsggyi vezetk szaklapja, 2013, XII(5); 1115. 4. Hippokrates (ktnyelv, grg-angol kiads) Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts, London, England 1992. II. kt. 312333. o. 5. A Debreceni, Pcsi, Szegedi, illetve a Semmelweis Egyetem orvosi eskje. http://www.szakorvosi.hu/index. php?option=com_content&view=article&id=194:eskue (megtekintve: 2013. jlius 8). 6. Balzs, P. Mria Terzia 1770-es egszsggyi alaprendelete Magyar Tudomnytrtneti Intzet, Budapest-Piliscsaba 2007, 109. o. ISBN 978 963 9276 60 4 7. A Szovjetuni 1936. vi alkotmnya, X. fejezet: Az llampolgrok alapvet jogai s ktelezettsgei, 120. http://www.departments.bucknell.edu/russian/ const/1936toc.html (megtekintve 2013. jlius 4.) 8. Chronik der Deutschen. Weltbild Verlag Gmbh. Augsburg, 1996. 3. kiads, 834. o. 9. Magyar Kirlysg, 1876. vi XIV. trvnycikk a kzegszsggy rendezsrl, IX. s XIV. fejezet. Corpus Juris Hungarici (CD-ROM) KJK Kerszv, Budapest, 2000. janur 1. 10. A Forradalmi Kormnyztancs LXIII. szm rendelete a gygyfrdk, gygyforrsok stb. kztulajdonba vtelrl. Corpus Juris Hungarici (CD-ROM) KJK Kerszv, Budapest, 2000. janur 1. 11. Sozialgesetzbuch (SGB) Fnftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) II. fejezet, I. cm, 5.. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html (megtekintve: 2013. jlius 3.) 12. West Midlands Strategic Commissioning Group: Dening the boundaries between NHS and private healthcare. http://www.wmsc.nhs.uk/uploaded_media/ WM13%20policy%20-%20Dening%20the%20 boundaries%20between%20NHS%20and%20 private%20care.pdf (megtekintve 2013. jlius 3.) 13. Balzs, P. Hlapnz: trtnelmi megalkuvs a magyar egszsggyben Egsz-sg-gyi Gaz-dasgi Szemle 2004, 42, (klnszm), 3443. 14. 1023/1995 (III. 22.) Kormnyhatrozat a gazdasgi stabilitst szolgl 1995. vi kiigazt intzkedsekrl. 15. 21/1995 (VI. 17.) NM rendelet a biztostottak ltal trtsmentesen ignybe vehet fogorvosi elltsokrl. 16. 1997. vi LXXXIII. Trvny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl, Fogszati ellts 12.. 17. Magyar Kzlny, 2011. november 29. 140. szm. 2011. vi CLVI. tv. Egyes adtrvnyek s azzal sszefgg egyb trvnyek mdostsrl, 1. sz. mellklet 5. pontja az Szja tv. 1. szm mellkletnek 6.3. alpontja helybe lp rendelkezsrl. 18. 1995. vi CXVII tv. A szemlyi jvedelemadrl, 1. sz. mellklet, az admentes jvedelmekrl, 6.3. alpont. 19. Piac-prot.hu: Egszsgbiztosts, Cafeteria 2012: jdonsg, amit krhetnk a munkltattl. 2011. mrcius 07. 14.04.h. http://www.piacesprot.hu/kkv_ cegblog/cafeteria_2012_ujdonsag_amit_kerhetunk_a_ munkaltatotol.html (megtekintve: 2013. jlius 7.) 20. Az Eurpai Uni hivatalos lapja. http://eur-lex.europa. eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:00 45:0065:HU:PDF (megtekintve 2013. jlius 7.) 21. Kincses Gy.: A hatron tnyl egszsggyi ellts perspektvi. Turizmus Bulletin 2010; XIV(4) :6972. 22. Horvth J.: j szablyokat hoz a betegek szabad ramlsa. Medical Online, 2013, prilis 22. 05.42 h. http://www.medicalonline.hu/eu_gazdasag/cikk/ egeszsegugy__konnyites_keszul_a_hataron_tuli_ magyaroknak (megtekintve 2013. jlius 7.)

A szerz a Semmelweis Egyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar, Npegszsgtani Intzet helyettes igazgatja.

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

Szakcikk

A hatron tnyl egszsggyi ellts tapasztalatai s aktulis helyzete az esztergomi Vaszary Kolos Krhzban
A hatron tnyl egszsggyi ellts megvalstsa az idei vben vlik igazn aktuliss, ugyanis ez v oktber 25-ig meg kell teremteni a hatron tnyl egszsggyi elltsra vonatkoz unis irnyelv hazai bevezetsnek feltteleit. Az irnyelvet az Eurpai Parlament s Tancs 2011. mrcius 9-n fogadta el. Az unis irnyelv elsdleges clja a vrlistk cskkentse s a vilgos jogi alap megteremtse a klfldi elltsokhoz. Az irnyelv szerint az unis llampolgr ignybe vehet egszsggyi elltst ms tagllamokban sajt biztostsa terhre. A biztosts helye szerinti tagllamnak azonban csak olyan mrtkben kell megtrtenie a klfldi ellts kltsgt, amennyibe az otthon is kerlne. Az irnyelv egyik lnyeges eleme, hogy nemzeti kapcsolattart pontokat kell a tagllamoknak ltrehozniuk a betegek tjkoztatsa cljbl. A Vaszary Kolos Krhz (tovbbiakban Krhz) mr 2004 ta trekszik a hatron tnyl egszsggyi ellts kialaktsra, biztostsra, valamint bvtsre s fejlesztsre a fekvbeteg-elltsban. Hosszas trgyalsokat kveten 2009. oktber 16-n a Krhznak sikerlt szerzdst ktni a szlovk Dvera magnbiztostval (tovbbiakban Biztost). A tovbbiakban ennek elzmnyeit, a szerzds lnyeges elemeit, a megvalsts lpseit, az elrt eredmnyeket, valamint a jvre vonatkoz irnyelveket mutatjuk be. Lugosi Krisztina

Az egszsggyi egyttmkds kialakulsnak elzmnyei Az egyttmkdshez nagyban hozzjrult a fldrajzi, trtnelmi httr, a kedvez lakossgi hozzlls a Duna mindkt oldaln, a kzs trtnelmi gykerek, valamint az j Mria Valria hd tadsval a Duna sszetart hatsa. A npessg jelents rsze rti s beszli a magyar nyelvet, ami az orvosi ellts elfogadsa szempontjbl jelents. Szerepet jtszott az Ister Granum eurorgi kialakulsa, (az Ister Granum eurorgit 2009. mjus 14-tl EGTC-egyttmkds vltotta fel) valamint az, hogy trovo az elltsi terlet szln helyezkedett el, mely fejlesztsi s szervezsi nehzsgeket jelentett. Az egyttmkdst segtettk tovbb az unis elkpzelsek s olyan nyugati mintk, mint a Benelux-llamok, Svjc s Franciaorszg, ahol mr kialakultak a hatr menti egyttmkdsek. Ezen kvl a Lisszaboni Szerzds tmogatja az Uni tagllamai kztti egyttmkdst. Az egyttmkdst azonban elssorban az idzte el, hogy egszsggyi elltsi problmk jelentkeztek a szlovkiai trovo krnykn. A krnykhez 23 telepls tartozik, a lakossg szma tbb mint 30.000. A hziorvosi ellts krzetestett, a srgssgi ellts orvossal elltott mentgpkocsival

lehetsges. A fekvbeteg-ellts Szlovkiban 5570 km-re rhet el trovotl, mikzben az esztergomi krhz a hdon keresztl mindssze 5 km-re tallhat. A jrbeteg-ellts kzpontja a trovoi Poliklinika volt, melynek tbb ves kapcsolata volt az esztergomi krhzzal, teht minden krlmny adott volt az egyttmkds ltrehozshoz. Hozzjrultak tovbb az egyttmkdshez az esztergomi Krhzban lv problmk s lehetsgek. Az esztergomi intzmny hasonlan excentrikus kzpontot jelent, tvolsga a megyeszkhelytl valamint a fvrostl 50 km. A krhz 24 telepls kzel 100 000 lakosnak nyjt elltst a belgygyszat, a kardiolgia, a sebszet, a traumatolgia, a szlszetngygyszat, a reumatolgia, a fl-orr-ggszet, a szemszet, az intenzv ellts, a gasztroenterolgia, a nephrolgia, a krnikus pszichitria, a pszichitria valamint a mozgsszervi rehabilitci terletn, mind fekv-, mind pedig jrbetegellts tekintetben. Ezen kvl kiterjesztett elltotti krrel rendelkezik a neurolgia s a hospice ellts. Az jonnan, 2012. jlius 1-jtl ltrejtt krnikus belgygyszati elltsi terlete 4 teleplsre terjed ki, az elltand lakossgszm 35 ezer f. Az intzmnyben jl felkszlt szakorvosi grda dolgozik (megyei szakfelgyeleti s szakkollgiumi tagok), a krhzban tbb szakmai terleten II. progresszivitsi szint betegellts folyik (kardiolgia, gasztroenterolgia, reuma-

6 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
tolgia, sebszet, neurolgia, szemszet). 368 aktv ggyal s 105 krnikus ggyal rendelkezik a Krhz. A szakrendelk s ambulancik szma 47, hozz 7 gondoz s 6 diagnosztikai egysg tartozik. Az ismertsg s a magas szakmai sznvonal kvetkezmnyeknt jelents a terleten kvl betegek elltsa is. Intzmnynk folyamatos aktv fekvbeteg-elltst biztost, mkdteti a plyzat tjn megvalstott SO2 szint srgssgi elltst. Az SO2 beindtsnak dtuma 2012. jlius 1. volt. Kiemelked szint diagnosztikai httrrel rendelkezik (RTG, UH, CT, Patolgia-Citolgia, Laboratrium, Transzfziolgia). Valamennyi szakmacsoportban mkdtet jrbeteg-szakelltst. Kihasznlatlan kapacitssal rendelkezik tbb terleten is, az gykihasznltsg mutatja 80%. Az elzek alapjn azt lehet mondani, hogy a Krhz felkszlt a hatron tnyl egszsggyi ellts megvalstsra, bvtsre s fejlesztsre. A szerzds megktse, lnyeges elemei 2009 elejtl megindultak a szerzdsi egyeztet trgyalsok a Krhz s a Dvera biztost kztt, majd 2009. oktber 16-n a szerzds alrsra kerlt, s november 1-jtl lpett hatlyba. Jelenleg kizrlag 24 rt meghalad, megszakts nlkli fekvbeteg-elltsra vonatkozik a szerzds A szerzds kiemelten fontos elemei a kvetkezk: A szerzds mellklete rgzti azon krhzi osztlyokat, melyeken a Dvera-s biztostott beteg egszsggyi elltst vehet ignybe. Minden egyes rsztvev osztly esetben az ellts ra rgztsre kerlt eurban. Ezt az rat hospitalizcis talnynak nevezzk. A Biztost a hospitalizcis rjegyzk alapjn trti meg a Krhznak a biztostott indokolt elltst. Teht a hospitalizcis talny az adott osztlyra vonatkozan lett megllaptva, nem pedig egy adott beavatkozsra vagy diagnzisra. A hospitalizcis talny magban foglalja az sszes olyan egszsggyi elltsrt jr trtst, amelyet a Krhz a biztostott rszre nyjtott, valamint az sszes kltsget, amelyek a Krhznl felmerltek a biztostott rszre nyjtott egszsggyi ellts sorn, belertve az ellts befejeztt kveten vgzett kontrollvizsglatok kltsgeit. A hospitalizcis talny azonban nem tartalmazza ortopdia esetn a protziseket, szemszet esetn a prmium lencst, illetve a sztenteket. A szerzds kln mellklete tartalmazza az elzek anyagkltsgt, mely a hospitalizcis talnyon fell kerl megfizetsre. Az talny tovbb nem tartalmazza az akut dialzis kltsgeit sem, mely szintn kln r alapjn kerl elvgzsre. Betegek tervezett egszsggyi elltsra kizrlag a Biztost elzetes hozzjrulsval van lehetsg. A Krhz azon nap sorn vehet fel biztostottat hospitalizcira tervezett egszsggyi ellts cljbl, amelyet a Biztost a hozzjrulsban meghatrozott, vagy azt kveten brmikor. Amennyiben a Biztost ilyen napot nem hatrozott meg a hozzjrulsban, akkor leghamarabb a jvhagys napjn vehet fel a beteg. Az elzetes hozzjruls all kivtelt kpez az akut egszsggyi ellts. A Krhz biztostottat haladktalan egszsggyi ellts cljbl a Biztost elzetes hozzjrulsa nlkl is felvehet, ennek tnyt azonban kteles a bejelent programon keresztl legksbb a hospitalizci megkezdst kvet els munkanapon jelenteni a Biztostnak. Az egszsggyi ellts lejelentse a Biztost ltal rendelkezsre bocstott hospiCom programon keresztl trtnik. A Krhz kteles a programon keresztl jelenteni a beteg elltsnak megkezdst s befejezst. Az ellts befejeztt kveten a Krhz kteles zrjelentst kszteni, melynek tartalmaznia kell 1. azon gygyszerek jegyzkt, amelyeket a Krhz a betegnek az ellts sorn adott 2. azon gygyszerek jegyzkt, amelyeket felrni javasol 3. az orvosok nevt, akik a gygyszerek elrst javasoltk A Krhz a trgyht kvet h 10. napjig elkszti a jelentst s killtja a szmlt a trgyhban nyjtott egszsggyi elltsokrl. A szmla 30 napos fizetsi hatridre s eurban kerl killtsra (devizaszmla nyitsi ktelezettsget vont maga utn). A Biztost elzetes bejelents nlkl brmikor jogosult ellenrzst folytatni a Krhznl. Az ellenrzsi tevkenysg kiterjedhet: Az eszkzk felhasznlsnak clszersgre, hatkonysgra s gazdasgossgra. Az egszsggyi ellts nyjtsnak mrtkre s minsgre. A szerzds feltteleinek betartsra. Ez idig ellenrzsre a Biztost rszrl nem kerlt sor. A megvalsts lpsei a Krhzban A megvalsts els lpseknt a szemlyzeti felttelek kialaktsra volt szksg. Felvtelre kerlt egy szlovk nyelvtuds munkatrs, akinek feladata lett a Biztostval val kapcsolattarts, az adminisztrcival kapcsolatos feladatok elvgzse, fordtsi tevkenysg, marketing-tevkenysg, valamint a hatron tli hziorvosokkal s szakorvosokkal val kapcsolattarts. Mindekzben a Krhzban kialaktsra kerlt a Kzponti Betegfelvteli Iroda, ahov szintn felvtelre kerlt egy szlovk nyelvtuds munkatrs, akinek feladata a jelentsek elksztsben val aktv kzremkds. Szksg volt a megvalsts sorn a betegfogadshoz elengedhetetlen informatikai httr biztostsra, a beteg-beutalsok rendjnek a kialaktsra, valamint a szakmai felttelek egyeztetsre a szlovkiai betegelltkkal. Eredmnyek Az eredmnyek, melyeket a Krhz az elmlt tbb mint 3 v alatt elrt a hatron tnyl egszsggyi elltssal kapcsolatban, a kvetkezkppen foglalhatk ssze. A Dvera-s elltottak szma a 2010. vi 36 frl 2011. vre 56 fre, 2012. vre pedig mr 111 fre, azaz tbb mint a hromszorosra nvekedett. A betegek elssorban tovbbra is a Szemszet (szrkehlyog-mtt), a Sebszet, a Traumatolgia s a Belgygyszati osztly szolgltatsait veszik ignybe. A Dvera-s betegelltsbl szrmaz bevtel meghaladta azt az sszeget, melyet az OEP-tl kapott volna a Krhz ugyanezen betegekrt. Ezen elltsbl szrmaz bevtel a tavalyi vben meghaladta a 17 milli Ft-ot. A kedvez bevteli adatok rmutatnak arra, hogy a jelenleginl lnyegesen tbb beteget lsson el a Krhz a hatron tlrl. Az gykihasznltsg mutatszmai is egyrtelmen jelzik, hogy van mg kihasznlatlan kapacits, melyet a TVK miatt kizrlag egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

Szakcikk
fizetbeteg-elltssal lehet kihasznlni. A hatron tnyl egszsggyi szolgltatsokrt jr pluszbevtelek ma mr a meglv szerzdses viszony alapjn biztos pluszforrst jelentenek a Krhznak. A cl teht a betegforgalom tovbbi nvelse. A betegforgalom nvelsnek sztnzse cljbl 2012. janur 1-jtl bevezetsre kerlt a Krhzban az ellt osztlyok rszre egy rdekeltsgi rendszer, mely szerint az ellt osztly szmra visszaforgatsra kerl Erzsbet-utalvny formjban negyedvente a Dvera-s betegrt jr finanszrozs 5%-a. Abban az esetben, ha az adott osztlynl a Dvera-s beteg-esetszm az vi 20 ft meghaladja, gy az ezen elltsrt jr finanszrozs 8%-a kerl visszaforgatsra. Tovbb, mivel a Krhzban mr 2008 ta keretgazdlkods folyik, gy a Dvera-s beteg rdekben felmerlt, igazoltan felhasznlt gygyszer-szakmai anyag ptkeret formjban visszatrtsre kerl az adott osztly szmra. A betegforgalom nvelsnek tovbbi felttele a marketing-tevkenysg kiterjesztse a hatron tlra, kapcsolatpts a hatron tli hziorvosokkal, szakorvosokkal, szrlapok terjesztse, bemutat rendezvnyek szervezse. A betegellts fejlesztsnek irnyvonalai A hatron tnyl betegellts fejlesztsnek a jvre vonatkozan elsdlegesen a mentk hatrokon val tjrsi feltteleinek biztostsra kell irnyulniuk. Nem kevsb fontos terlet a telediagnosztikai lehetsgek kialaktsa, a kzs beutalsi rend s dokumentci ltrehozsa. A Krhzban a hatron tnyl ellts fejlesztsnek egyik f irnya a szerzds kibvtse a jrbeteg-elltsra, elssorban a diagnosztikai szolgltatsokra. A hatron tnyl egszsggyi elltssal sszefgg problmk A hatron tnyl egszsggyi elltssal kapcsolatban azonban nemcsak elnyk s lehetsgek jrnak, hanem nhny esetben problmk merlnek fel, elssorban a kvetkez krdsek vonatkozsban. 1. Szletssel kapcsolatos krdsek. 2. Elhallozssal, temetkezssel kapcsolatos krdsek. 3. Az abortusz elvgezhetsgnek krdsei. 4. Nem teljes mrtkben tisztzott a panaszgyek esetben a jogi httr. A Krhz esetben a nagy krds a jv vonatkozsban, hogy hogyan tovbb? A szerzds lejrati ideje 2013. szeptember 30. A Krhz szeretn a szerzdst meghosszabbtani, s tovbbi elltsokkal, osztlyokkal bvteni, hisz egy biztos plusz bevteli forrst jelent. A szerzds meghosszabbtsa azonban nagyban fgg az unis irnyelv hazai bevezetsnek gyakorlattl, illetve a szlovkiai magnbiztostk helyzettl, esetleges llamoststl. A szerz gazdasgi igazgat, Vaszary Kolos Krhz, Esztergom

8 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk

A Clostridium difficile fertzsek kltsge magyarorszgi krhzakban

A C. difficile (CD) az antibiotikum-hasznlattal sszefgg hasmensek leggyakoribb krokozja, a bak trium az sszes, antibiotikum-hasznlattal sszefggsben kialakul hasmens mintegy 25%-rt tehet felelss. Az okozott tnetek az enyhe hasmenstl a hasi fjdalommal, lzzal vagy fehrvrsejtszmnvekedssel jr slyos betegsgig terjedhetnek. A slyos megbetegedsek jellegzetes megjelensi formja a pseudomembranosus colitis (PMC), ennek szvdmnye lehet a toxikus megacolon, melyhez a vastagbl tfrdsa, szepszis trsulhat, jelents hallozssal. A CD-fertzs (CDI), a jelents megbetegedsi s hallozsi kvetkezmnyek miatt napjainkban prioritsknt kezelt npegszsggyi krds a fejlett orszgokban. Kopcsn Nmeth Irna, Kertsz Adrienneb, Strbk Blintc, Gulcsi Lszld

CDI incidencija jelentsen ntt a 90-es vek msodik feltl napjainkig. 2005-ben az European Study Group for Clostridium difficile (ESGCD) egy kt hnap idtartam surveillance-t folytatott 14 eurpai orszg 38 krhznak rszvtelvel [1]. A krhzi infekcikatI vizsgltk. Az tlagos CDI-incidencia 2,45 1,8 eset/10 000 beteg-nap volt. 2008-ban 34 eurpai orszg rszvtelvel vgzett krhzi vizsglat eredmnyei azt mutattk, hogy kontinensnkn a nozokomilis CD-infekcis esetek krben a 014/020 (16%), a 001 (9%) s a 078 PCR-ribotpus (8%) a leggyakoribb, mg a hipervirulens 027 ribotpus prevalencija 5%. Az incidencia slyozott tlaga 4,1 CDI-eset/10 000 polsi nap/krhz volt (rtktartomny: 0,0-36,3) [2]. A CD-infekcival kapcsolatos hospitalizci az Egyeslt llamokban 5,5/10 000 lakos volt 2000-ben, amely rtk 11,2/10 000 lakosra mdosult 2005re [3]). Zilberberg s mtsai. tanulmnyukban arrl szmolnak be, hogy a CDI miatti hospitalizci az Egyeslt llamokban 2000 (5,5 hospitalizci CDI miatt/10 000 lakos) s 2005 kztt (11,2 hospitalizci CDI miatt / 10 000 lakos) megduplzdott [4]. A betegek 20%-a esetn fordul el rekurrencia metroni dazol- vagy vancomycin-terpia utn. Ez az arny 47%-ig is emelkedhet jrvny esetn, s 40%60% azoknl a betegeknl, akiknl mr megelzen egy rekurrencia elfordult. Magyarorszgi helyzet Magyarorszgi epidemiolgirl az eurpai esetdefincik alapjn trtn jelentsi ktelezettsg bevezetse ta pontosabb informcik llnak rendelkezsre. A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszerbe (NNSR) 2011-ben sszesen 1798 beteg 1803 egszsggyi elltssal sszefgg Clostridium difficile fertzs esett jelentette be 69 fekvbeteg-ellt intzmny. A jelent krhzak betegforgalma az

Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr 2011. vi Krhzi gyszm- s betegforgalmi kimutats szerint az sszes kibocsjtott beteg 82,1%-t tette ki. Az tlagos esetszm intzmnyenknt 26,1 volt, CDI-incidencia: 8,81/10 000 kibocsjtott beteg, a CDI-incidencia srsg: 12,1/ 100 000 polsi nap. Az egyes intzmnyek kztt jelentsen eltrtek a CDI-incidencik: az rtkek a 0,244,0 fertzs/10 000 kibocsjtott beteg (percentilisek: P25=1,7; P50=4,5; P75=12,7), s 0,453,2 fertzs/100 000 polsi nap (P25=2,0; P50=5,0; P75=15,2) tartomnyban mozogtak [5]. Az OEK Krhzi Jrvnygyi osztlya szbeli kzlse alapjn 2012-ben 84 fekvbeteg-intzmny jelentett eseteket, s a CDI-incidencia a 2011. vhez viszonytva tbb mint megduplzdott [6]. Ugyan a jelent intzmnyek szma bvlt, a fertzs hazai elfordulsi gyakorisga felteheten gy is alulbecslt, klns tekintettel arra, hogy a recidv esetek jelenleg nem bejelentendek. Nemzetkzi vizsglatok eredmnyei alapjn becslve haznkban 7000 CD-fertzssel szmolhatunk vente. Nemzetkzi kitekints: a CDI kltsge s egszsggazdasgtani elemzsek A C. difficile betegsgterhe jelents. Ghantoji s mtsai. a 1980. janur 1. s a 2009. prilis 15. kztti egszsg-gazdasgtani publikcik tern vgeztek szisztematikus folyirat-keresst, amelynek eredmnyeknt 13 relevns publikcit (Egyeslt llamok, Kanada, rorszg, Egyeslt Kirlysg) azonostottak. Az elsdleges CDI ltal okozott nvekmnyi kltsg a nem Egyeslt llamokbeli publikcikban 5243 s 8570 US dollr kztt van, a rekurrencik nvekmnyi kltsge pedig 13 665 US dollr a rekurrencik esetn. Az indirekt kltsgekre egyik kutats sem trt ki [7]. A nem Egyeslt llamokbeli kltsgvizsglatok eredmnyei Eurpban jobban transzferlhatk. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

Szakcikk
McGlone s mtsai. eredmnyei szerint medin kltsgek $9179$11 456 kztt vannak a krhzi szemszgbl, $8932 $11 679 kztt a finanszroz szempontjbl s $13 310$16 464 kztt a trsadalom szempontjbl. A kltsgek legnagyobb rsze az elsdleges CD-fertzs miatt kvetkezik be [8]. Wiegand s mtsai. szisztematikus ttekintse (1138 publikci s konferencia-absztrakt) szerint 2010-es rakon szmolva a CDI nvekmnyi kltsge 4577 (rorszg) s 8 8943 (Nmetorszg) kztt ingadozott. A krhzi napok szma 16 s 37 kztt ingadozott. A szerzk jelents 30 napos CD-infekcival sszefgg mortalitst: 2,829,8%-ot rtak le a klnbz orszgokban. A mortalits meredeken ntt 19982007 kztt minden orszgban. A mortalits 2007-tl cskkent az Egyeslt Kirlysgban [9]. A C. difficile terpik kltsg-hatkonysgrl, peer reviewed angol nyelv folyiratban keresve, Craig s mtsai szerint nem ll rendelkezsre egyetlen publikci sem [10]. A 2012. prilisig tart idszakot lefed szisztematikus irodalomkeressnk alapjn egy mdszertanilag j minsg, kanadai tanulmny vizsglta a vancomycinkezels kltsghasznossgt metronidazollal szemben, slyos (legalbb napi 10 szkletrts, slyos hasi fjdalom, fehrvrsejtszm >20 000 mm2) C.difficile fertzsben, 50 napos idtvon; ms egszsg-gazdasgtani elemzs nem ll rendelkezsre [11]. Csak a direkt kltsgeket vettk figyelembe, gy alapesetben a vancomycin els vlasztand szerknt val alkalmazsa a metronidazollal szemben 1160 kanadai dollr/gygyult eset nvekmnyi kltsggel jr (2010-es rtken). Az rzkenysgi vizsglat alapjn a rvidebb krhzi kezels s a slyos szvdmnyek elkerlse meghatroz tnyez, kedvez szcenri esetn akr nett kltsgmegtakarts is elrhet. Alapesetben a nvekmnyi kltsghatkonysgi rta (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) CAN$1161/gygyuls, azaz a vancomycin (a metronidazollal szemben) els vlasztand szerknt val alkalmazsval elrt minden egyes klinikai gygyuls $1161 kanadai dollrba kerlt az egszsggyi elltrendszernek. Hipervirulens trzsek esetn az ICER elri CAN$ 2413/gygyult eset rtket (magasabb dzis, nagyobb arnyban kezdenek a betegeknl vancomycinnel). Az ICER cskkent, ha a krhzban generikus vns vancomycint alkalmaztak per os a kapszula helyett, s akkor is, ha rvidebb krhzi polssal szmoltak vancomycin kezels sikeressge esetn. Ha terpia hatstalansga esetn 33% szvdmnnyel szmoltak, akkor a vancomycin-kezels, mint els vlasztand terpia nett kltsg-megtakartst hozott. Az elsknt vlasztott vancomycin-terpia kltsgvetsi hats-elemzse orszgos szinten CAN$734 826 tbbletkltsget mutatott a krhzaknak, a lakossgi gygyszerkassznl pedig CAN$398 454 kltsgnvekedst adott. Kutatsi cl Kltsgszmtsunk clja a CD-fertzs krhzi inkrementlis kltsgterhnek elemzse. Klns tekintettel azokra a slyos esetekre, amikor a CD-fertzs mr egy betegnl hromszor vagy ennl tbbszr jelentkezett (msodik illetve ennl tbbszri rekurrencia). Mdszer Retrospektv vizsglatot vgeztnk 2011-re vonatkozan kt budapesti krhzII rszvtelvel. A vizsglat sorn olyan 18 v feletti CD-infekciban szenved betegek dokumentcijt tekintettk t, akik 2011-ben CDI miatt kerltek krhzi felvtelre, illetve a CD-infekcit a bennfekvs alatt diagnosztizltk. A CD-infekciban szenved betegek dokumentciinak kivlogatsa a naptri vben visszafel haladva trtnt, ezen a mdon 151 CD-infekciban szenved beteg dokumentci jt vlogattunk be, s a krdvek 2011-ben befejezett krhzi epizdok esetn kerltek kitltsre. Tbbszri felvtel esetn bettlapok alkalmazsval a CD-infekciban szenved betegek egyes krhzi epizdjai kln kerltek rgztsre s elemzsre. Az izolcira vonatkoz kltsgszmts sorn az osztlyokon az intzmnyi minsggyi rendszer izolcis vrendszablyokra vonatkoz rszletes eljrsrendjt alapul vve kalkulltuk az izolci sorn felhasznlt forrsok mennyisgt s kltsgt. Ahol pontos adat nem llt rendelkezsre, abban az esetben szakrti becslst alkalmaztunk. Azokban az esetekben, amikor azonos cllal tbbfle eljrs is alkalmazsra kerlt, a kltsgek tlagaival szmoltunk. Retrospektv felmrs: demogrfiai adatok, ignybe vett elltsok, betegsg-jellemzk Felmrsnk sorn a CD-infekciban szenved betegek demogrfiai adataira, krhzi felvtelre, betegsg slyossgra, korbbi felvtelekre, krhzi elltsra, terpijra, a kezelst befolysol tnyezkre, az elvgzett vizsglatokra, valamint a CD-infekciban szenved beteg kezels utni sttuszra vonatkoz adatokat gyjtttk. Izolci menetre s kltsgre vonatkoz felmrs A CDI elltshoz kapcsold izolcis eljrsokra vonatkoz kltsgszmts sorn megklnbzettnk intenzv terpis (ITO) s belgygyszati jelleg osztlyokatIII. Sebszeti osztlyokra vonatkozan nem lltak rendelkezsnkre kltsgadatok, ezrt a sebszeti osztlyok esetn a belgygyszati s az intenzv terpis osztlyok kltsgeinek tlagval szmoltunk. Az osztlyokon az izolcira vonatkozan a standard, illetve a CDI-esetben is alkalmazand kontaktizolcisIV eljrsrendeket tekintettk mrvadnak. Az izolcis protokollokhoz szksges beavatkozsok volumene s idkltsge, illetve a szksges anyagok mennyisge szakrti becslseken alapultak. A krdsek a kzhiginre (kzferttlents gyakorisga), a vdeszkzkre (felhasznlt vdkesztyk, vdkpenyek, maszkok szma), a krnyezeti intzkedsekre (a kritikus felletek ferttlentse egszsggyi szemlyzet ltal, illetve a napi folyamatos ferttlent takarts gyakorisga, zrferttlents) valamint az egyb felmerl tevkenysgekre (pelenkaigny, gyferttlents, mosats gyakorisga) vonatkoztak. A gyakorisgok egy CD-infekciban szenved beteg egy napjra vonatkoztak, a felhasznlt eszkzkhz s tevkenysgekhez kltsgeket is rendeltnk. A gyakorisgok alapjn hatroztuk meg, hogy egy nap alatt hny polsi esemny, illetve beavatkozs trtnt. Kltsgszmts A kltsgszmts sorn meghatroztuk egy tlagos CD-infekciban szenved beteg tlagos benntartzkodsnak kltsgt 2011-re vonatkozan (tlagosan 1,4 krhzi felvtel/beteg/ v), illetve egy tlagepizd kltsgt. A kltsgszmtst krhzi nzpontbl vgeztk. A retrospektv felmrs alapjn meghatroztuk, hogy a CD-infekciban szenved betegek tlagosan hny napot tltttek izollva. Tbbszri felvtel esetn

10 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
az izolciban tlttt napokat sszegeztk. A hromszor vagy annl tbbszr felvett CD-infekciban szenved betegekre kln is szmoltuk az tlagos bennfekvs idejt. Az izolci sorn felhasznlt anyagok egysgrt az izolci menetre vonatkoz felmrs tartalmazta, a hinyz rtkeket fogyaszti ron szmoltuk (1. tblzat). Osztlytpusonknt kiszmtottuk a standard izolci, illetve a CDI miatt alkalmazott kontaktizolci kltsgeit, s a kett klnbsge adta a CDI-beteg elltsa sorn keletkez plusz- (nvekmnyi) kltsget. A gygyszerkltsgek meghatrozsnl az OEP rvnyes publikus gygyszertrzsblV az adott hatanyag forgalomban lv s legkedvezbb egysgr ksztmnyvel szmoltunk (2. tblzat). Ha az OEP-trzsben nem szerepelt az adott ksztmny, akkor gygyszertri rlistbl kerestk ki. Az elvgzett vizsglatok pontrtkei a 2013. janur 1-jtl hatlyos OEP trzslistblVI szrmaznak. A pontok rtkt a 2013 janurjban rvnyes aktulis pontrtkkelVII, 1,5 Ft-tal szmoltuk. A hasi CT-vizsglat esetn a legolcsbb 34450 OENO kd Teljes has CT-vizsglata natv vizsglattal szmoltunk (2. tblzat). A kltsgszmts rszletes lersa Strbk (2013) tartalmazza [12]. Eredmnyek Demogrfiai adatok, fbb klinikai jellemzk sszesen 151 CD-infekciban szenved beteg (88 n s 63 frfi) dokumentcijt vizsgltuk. Az tlagletkor 71,4 (SD=15,20) v, tlagos testsly 68,9 (SD=16,23) kg volt. A CDinfekciban szenved betegek tlagosan 18,8 (SD=24,25) km-re laktak attl a krhztl, ahol kezeltk ket. A betegeket tlagosan 1,4 (SD=0,70) alkalommal vettk fel CDI miatt, 105 (69,54%) ft egyszer, 36 (23,84%) ft ktszer, 7 (4,64%) ft hromszor, 2 (1,32%) ft ngyszer, 1 (0,66%) ft tszr. Az 1. felvtelkor a 151 beteg kzl 62 (41%) f enyhe, 62 (41%) f kzepes, 18 (12%) f slyos, 9 (6%) f letveszlyes llapotban kerlt felvtelre. 46 CD-infekciban szenved beteg esetn 2. tblzat. Laboratriumi vizsglatok s a terpiban hasznlt gygyszerek 1. tblzat. Higins kltsgek
Megnevezs Egysgr, brutt Ft Kzhigin Kzferttlents ITO (gl) 8,59 Kzferttlents nem-ITO (gl) 5,12 Kzmoss ITO (ferttlent folykony szappan) 9,79 Kzmoss nem-ITO (ferttlent folykony szappan) 4,74 Kztrl papr 2,42 Vdeszkzk Vdkpeny 35,70 Kabt 165,1 Vizsglkeszty 8,89 Humn erforrs Nvr brkltsge (1 percre vonatkozan) 23,64 Krnyezeti intzkedsek

Napi folyamatos ferttlent takarts Vizes oldattal nem ferttlenthet kritikus felletek ferttlent tiszttsa szrazkends rendszerrel Vzrezisztens kritikus felletek ferttlentse ferttlent kendvel Sporocid ferttlents kendvel Zrferttlents lemosssal H2O2-dal trtn hidegkds zrferttlents Textlia s gynem mosatsi kltsge Matrac, prna, takar ferttlentse zrferttlentssel prhuzamosan Pelenka, L Pelenka, M

425

33,02 16,1 139,7 625 3250 1223 2928 105 91,44

msodszori felvtel is trtnt, kzlk 16 (35%) f enyhe, 20 (43%) f kzepes, 10 (22%) f slyos llapot volt. 3. felvtele 10 betegnek volt, kzlk 6 f enyhe, 3 f kzepes, 1 f slyos llapotban kerlt felvtelre. 3 CD-infekciban szenved betegnek 4. felvtele is volt, mindhrman enyhe llapotban voltak. 5. felvtele csak 1 betegnek volt, enyhe llapotban kerlt felvtelre. Az 1. felvtelkor enyhe llapotban felvettek (62 f) kzl 5 (8,1%) f hunyt el, a kzepes llapotban felvettek (62 f) kzl 13 (21%) f, a slyos llapotban felvettek (18 f)

Vizsglatok OENO trzslista pont Hatanyag s adagols mdja Gygyszer neve Vr- s vizeletvizsglatok Vrkp 197 metronidazol, per os SUPPLIN 500 mg filmtabletta, 20x Vesefunkci 162 Mjfunkci 288 metronidazol, iv. METRONIDAZOL-HUMAN 5 mg/ml oldatos infzi, 1x100ml Szrum albumin 81 CRP 421 vancomycin VANCOMYCIN-HUMAN 50 mg/ml por, 1x1g PCT 3290 Vizelet 89 rifampicin RIFAMED 150 mg filmtabletta, 100x Tenysztses vizsglatok Szklettenyszts* 669 rifaximin NORMIX 200 mg filmtabletta, 12x A+B toxin kimutats** 1423 imipenem IMIPENEM/CILASTATIN HOSPIRA 500 mg/500 mg por oldatos infzihoz, 5x Lactoferrin meghatrozs 1192 immunglobulin HUMAGLOBIN 5 G/100 ML por s oldszer oldatos infzihoz 1x Mszeres vizsglatok Colonoscopia 4064 albumin HUMAN ALBUMIN OCTAPHARMA 200 mg/ml oldatos infzi, 1x20g Sigmoidoscopia 1447 Hasi UH 944 Hasi CT 5079 Hasi rntgen 698 * Az OEP trzslistban szerepl 25096 s 19131 OENO kd beavatkozsok (422 pont), illetve a 25096, 19131 s 25072, 19131 OENO kd beavatkozsok (916 pont) tlaga ** Az OEP trzslistban szerepl 25250, 25216 s 19131 OENO kd beavatkozsok (1727 pont), illetve a 25250 s 19131 OENO kd beavatkozsok (1119 pont) tlaga

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

11

Szakcikk
Felvtelek sorszma* Krhzi napok szma Izolciban tlttt napok szma tlag Szrs tlag Szrs 1. 19,1 14,03 12,6 9,04 2. 13,1 6,04 12,5 6,05 3. 14,3 7,54 12,4 5,17 4. 9,3 6,03 8,3 4,73 * 5. felvtele 1 betegnek volt, 28 napot tlttt krhzban, minden napot izollva.

3. tblzat. Az egyes felvtelekhez kapcsoldan tlagosan krhzban s izolciban tlttt napok szma

Gygyszerfogyaszts* tlag Szrs Betegszm Terpiban rszeslt Egysgr** Ft 1 CDI-beteg betegek arnya kltsg* (Ft) Metronidazol, per os, mg 11612,6 12376,8 112 74,17% 0,0757 879 Metronidazol, iv., mg 2086,1 7232,7 25 16,56% 2,832 5908 Vancomycin, mg 10018,2 14837,7 94 62,25% 3,425 34 312 Rifampicin, mg 143 1025 3 1,99% 0,3209 46 Rifaximin, mg 148,34 816,7 7 4,63% 0,8171 121 Imipenem, mg 357,62 2721,1 3 1,99% 3,5536 1 271 Immunglobulin, mg 596 3223,7 7 4,63 9,4138 5 611 Albumin, mg 12927,2 85076,8 5 3,31% 0,8742 11 301 sszesen 59 449 * Teicoplanint egy CD-infekciban szenved beteg sem kapott. ** brutt

4. tblzat. sszes bennfekvsre vonatkoz tlagos gygyszerfogyaszts 2011-ben (n=151)

Gygyszerfogyaszts* tlag Szrs Betegszm Terpiban rszeslt Egysgr* Ft 1 CDI-infekciban betegek arnya szenved beteg kltsge* Ft Metronidazol, per os, mg 26250,0 24148,0 8 80% 0,0757 1 987 Metronidazol, iv., mg 2100,0 6640,8 1 10% 2,832 5 947 Vancomycin, mg 21687,5 18755,1 10 100% 3,425 74 280 Rifampicin, mg 1560 3337,1 2 20% 0,3209 501 Rifaximin, mg 800 2529,8 1 10% 0,8171 654 Imipenem, mg 0 0 0 0 3,5536 0 Immunglobulin, mg 500 1581,1 1 10% 9,4138 4707 Albumin, mg 0 0 0 0 0,8742 0 sszesen 88 076 * brutt

5. tblzat. 2011-ben hromszor vagy annl tbbszr felvett CD-infekciban szenved betegek tlagos gygyszerfogyasztsa sszes bennfekvsk alatt (n=10)

kzl 3 (16,7%) f, az letveszlyes llapotban felvettek (9 f) kzl 8 (88,9%) f. 2011-ben a 151 beteg kzl 20 f egyszer, 3 f ktszer kerlt felvtelre CDI miatt ms intzmnyben. Ezeket a felvteleket is figyelembe vve a 10, tbbszri rekurrencit mutat CD-infekciban szenved beteg mellett tovbbi 8 f kerlt 2011-ben felvtelre hrom vagy annl tbb alkalommal. Ezen 18 beteg kzl 10 (55,6%) f hromszor, 6 (33,3%) f ngyszer, 2 (11,1%) f tszr kerlt felvtelre CDI miatt. Az els felvtelkor 18 (11,92%) CDI egszsggyi elltssal sszefgg terletrl szerzett, 67 (44,37%) CDI ms egszsggyi intzmnybl behurcolt, 66 (43,71%) CDI krhzi eredet volt. A 2. felvtelkor a 46 CDI kzl 5 (10,87%) terletrl szerzett, 21 (45,65%) ms egszsggyi intzmnybl behurcolt, 20 (43,48%) pedig krhzi eredet volt. A 3. felvtelkor a 10 CDI kzl 1 terletrl szerzett, 6 ms egszsggyi intzmnybl behurcolt, 3 krhzi eredet volt. A 4. felvtelkor a 3 CDI kzl 2 ms egszsggyi intzmnybl behurcolt, 1 krhzi eredet volt. Az 5. felvtelkor az 1 CDI krhzi eredet volt. Az egyes felvtelek tlagos tartamt s az izolcik tlagos hosszt a 3. tblzat tartalmazza.

A krdv adataibl szmtottuk az sszes izolciban tlttt napok szmt 2011-re vonatkozan, ez tlagosan 17,56 nap, 13,36 napos szrssal. Egy tlagepizd 12,57 nap (SD=8,31) volt. A 151 CD-infekciban szenved beteg kzl 92 (60,93%) f gygyultan, 30 (19,87%) f tnetesen tvozott, 29 (19,20%) f elhunyt. A krhzat elhagyk (122 f) kzl 96 f (78,69) otthonba, 7 f (5,74%) szocilis otthonba, 19 f (15,57%) ms krhzba tvozott. Az elhunytak (29 f) kzl 14 fnek (48,30%) a halla sszefggsbe volt hozhat a CD-infekcival, 15 f (51,70%) nem. Az elhunytak (29 f) kzl 18 fnl (62%) elvgeztk, 11 fnl (38%) mellztk a boncolst. Ha csak az elvgzett boncolsokat (n=18) vizsgljuk, azt talljuk, hogy 61,1%-ban (11 f) a PMC kimutathat volt, 38,9%-ban (7 f) nem. Osztlytpusok A CDI elltsban rsztvev osztlyokat hrom csoportba soroltuk a retrospektv krdv adatainak rtkelshez. Megklnbztettnk intenzv terpis osztlyokat, sebszeti oszt-

12 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
lyokat (sebszet s szjsebszet), illetve belgygyszati jelleg osztlyokat (hematolgia, infektolgia, gasztroenterolgia, belgygyszat, brgygyszat). Mivel egyes CD-infekciban szenved betegek 1 bennfekvs alatt tbb osztlyon is izolciba kerltek, gy az izolcik szma magasabb a CD-infekciban szenved betegek szmnl. Az 1. felvtelkor a 151 CD-infekciban szenved betegre 160 izolci jutott. 12 (7,5%) izolci az intenzv osztlyon, 139 (86,9%) izolci belgygyszati jelleg osztlyon, 9 (5,6%) izolci sebszeti osztlyon trtnt. A 2. felvtelkor a 46 CD-infekciban szenved betegre 47 izolci jutott. 1 (2,1%) izolci az intenzv osztlyon, 46 (97,9%) belgygyszati jelleg osztlyon trtnt. A 3. felvtelkor a 10 CD-infekciban szenved betegre 10 izolci jutott, belgygyszati jelleg osztlyon. A 4. felvtelkor a 3 CD-infekciban szenved betegre 3 izolci jutott, belgygyszati jelleg osztlyon. Az 5. felvtelkor 1 CD-infekciban szenved beteg egyszer kerlt izolciba, belgygyszati jelleg osztlyon. Gygyszerfelhasznls Egy beteg 2011-es sszes felvtelre vonatkoz tlagos gygyszerfelhasznlst a 4. tblzatban tntettk fel. A CDinfekciban szenved betegek 17,9%-a (27 f) semmilyen metronidazol-kezelst nem kapott egyik izolcija sorn sem. A hromszor vagy annl tbbszr felvett CD-infekciban szenved betegek sszes bennfekvsk alatti tlagos gygyszerfelhasznlst az 5. tblzat mutatja. Egyb kltsgek: beavatkozsok, laboratrium Az 6. tblzat mutatja a 151 CD-infekciban szenved beteg laboratriumi vizsglatainak tlagos szmt 2011-ben

Vizsglatok tlag Szrs Betegszm Vizsglaton Egysgr* Ft 1 CDI-infekciban tesett betegek arnya szenved beteg kltsge* Ft Vrkp 4,26 4,63 144 95,36% 295,5 1259 Vesefunkci 4,10 4,61 144 95,36% 243,0 996 Mjfunkci 1,91 2,56 131 86,75% 432,0 825 Szrum albumin 1,04 1,80 78 51,66% 121,5 126 CRP 3,69 3,77 142 94,04% 631,5 2330 PCT 0,94 3,10 43 28,48% 4935,0 4639 Vizelet 0,72 0,75 85 56,29% 133,5 96 Szklet-tenyszts 1,14 0,85 124 82,12% 1003,5 1144 Colonoscopia 0,09 0,31 13 8,61% 6096,0 549 Sigmoidoscopia 0,11 0,32 17 11,26% 2170,5 239 Hasi UH 0,53 0,66 68 45,03% 1416,0 750 Hasi rntgen 0,22 0,49 29 19,21% 1047,0 230 Hasi CT 0,09 0,30 12 7,95% 7618,5 686 A+B toxin kimutats 1,81 1,14 149 98,68% 2134,5 3863 Lactoferrin meghatrozs 0,01 0,08 1 0,66% 1788,0 18 sszesen 17 750 * brutt

6. tblzat. CD-fertzssel sszefggsben tlagosan elvgzett vizsglatok az sszes bennfekvsre vonatkozan (n=151)

Vizsglatok tlag Szrs Betegszm Vizsglaton Egysgr* Ft 1 CDI-infekciban tesett betegek arnya szenved beteg kltsge* Ft Vrkp 6,7 2,36 10 100% 295,5 1980 Vesefunkci 7,0 2,98 10 100% 243,0 1701 Mjfunkci 3,0 0,94 10 100% 432,0 1296 Szrum albumin 1,2 1,03 7 70% 121,5 146 CRP 6,7 1,95 10 100% 631,5 4231 PCT 1,7 2,00 6 60% 4935,0 8390 Vizelet 1,6 1,17 8 80% 133,5 214 Szklet-tenyszts 1,9 0,88 9 90% 1003,5 1907 Colonoscopia 0,1 0,32 1 10% 6096,0 610 Sigmoidoscopia 0,2 0,42 2 20% 2170,5 434 Hasi UH 0,6 0,70 5 50% 1416,0 850 Hasi rntgen 0 0 0 0 1047,0 0 Hasi CT 0 0 0 0 7618,5 0 A+B toxin kimutats 2,9 1,29 10 100% 2134,5 6190 Lactoferrin meghatrozs 0,1 0,32 1 10% 1788,0 179 sszesen 28 128 * brutt

7. tblzat. A hromszor vagy annl tbbszr felvett betegek CD-fertzssel kapcsolatos vizsglatai 2011-ben, sszes bennfekvsre vonatkozan (n=10)

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

13

Szakcikk
8. tblzat. Egy CD-infekciban szenved beteg tlagos benntartzkodsnak tlagos (nvekmnyi) kltsge, 2011-re vonatkozan
Kltsgforrsok CDI nvekmnyi kltsge belgygyszati jelleg osztlyon brutt Ft Nvrid* 8 304 Higins kltsgek* 92 901 Gygyszerkltsg 59 449 Laboratriumi kltsg 17 750 sszesen 178 404 *A standard s a CDI-kontaktizolci klnbsge CDI nvekmnyi kltsge intenzv terpis osztlyon brutt Ft 16 607 124 509 59 449 17 750 218 315 CDI nvekmnyi kltsge sebszeti osztlyon brutt Ft 12 455 108 705 59 449 17 750 198 360

9. tblzat. Hromszor vagy annl tbbszr felvett CD-infekciban szenved beteg tlagos benntartzkodsnak tlagos (nvekmnyi) kltsge, 2011-re vonatkozan
Kltsgforrsok CDI nvekmnyi kltsge belgygyszati jelleg osztlyon brutt Ft Nvrid* 21 560 Higins kltsgek* 241 668 Gygyszerkltsg 88 076 Laboratriumi kltsg 28 128 sszesen 379 432 *A standard s a CDI-kontaktizolci klnbsge CDI nvekmnyi kltsge intenzv terpis osztlyon brutt Ft 43 119 347 723 88 076 28 128 507 046

CDI nvekmnyi kltsge sebszeti osztlyon brutt Ft 32 340 294 696 88 076 28 128 443 240

az sszes bennfekvsre vonatkozan. A 151 CD-infekciban szenved beteg kzl egynl vgeztek colectomit, a mtt oka perforatio volt. A 151 beteg kzl 17 (11,26%) f immunszuprimlt llapotban volt a kezelse sorn. Az 6. s 7. tblzatban szerepl egysgr oszlopban az rvnyes pontrtkkel 1,5 Ft szoroztuk fel az elvgzett vizsglatok pontjait. A hromszor vagy annl tbbszr felvett betegeken az sszes bennfekvskre vonatkozan, tlagosan elvgzett vizsglatokat a 7. tblzat tartalmazza. tlagos nvekmnyi kltsgek A 151 CDI polt kltsg adatai alapjn a standard izolci tlagos sszes kltsge belgygyszati jelleg osztlyon 22 687 Ft lett volna, mg a CDI miatt elrendelt kontaktizolci kltsge ugyanitt 115 588 Ft. Az polsi id alapjn szmolt nvrid kltsge 40 932 Ft, illetve CDI-esetn 49 236 Ft volt. A standard izolci tlagos sszes kltsge az ITO esetn 51 211 Ft s ugyanez CDI miatt elrendelt kontaktizolcinl 175 720 Ft volt, az polsi id miatti tbblet-nvrkltsg pedig 177 945 Ft s CDI-esetn 194 552 Ft volt. Ezen sszegek klnbsge a CDI miatti nvekmnyi kltsg. Sebszeti osztlyon a standard izolci becslt tlagos sszes kltsge 36 949 Ft, a CDI kontaktizolci becslt kltsge ugyanitt 145 654 Ft volt, az polsi tbbletid miatti becslt nvrkltsg 109 439 Ft, illetve CDI-esetn 121 894 Ft volt.

A CD-infekciban szenved betegek tlagos benntartzkodsnak 1,4 felvtel 2011-re vonatkozan tlagos nvekmnyi kltsge belgygyszati jelleg osztlyon s intenzv terpis osztlyon eltrnek bizonyult (8. tblzat). Az ITO magasabb kltsge az elltshoz szksges tbb nvridbl s higins kltsgekbl addott. A CDI terpijnak kltsge nem klnbztt. Az osztlyokon az izolcira vonatkozan a standard, illetve a CDI-kontaktizolcis eljrsokat tekintettk mrvadnak. A kltsgszmts sorn, a nvridre s a higins kltsgekre vonatkozan standard s a CDI kontaktizolci kztti kltsg klnbsgt szmoltuk s ezt tntettk fel a 9. tblzatban s a 10. tblzatban. sszesen 10 olyan CD-infekciban szenved beteg volt, akik hromszor vagy annl tbbszr kerltek krhzi felvtelre, ebben az esetben a standard izolci tlagos sszes kltsge belgygyszati jelleg osztlyon 56 867 Ft volt, mg a CDI-kontaktizolci kltsge ugyanitt 298 535 Ft volt, az polsi tbbletid alapjn szmolt nvrid kltsge 106 025 Ft, illetve 127 585 Ft volt. A standard izolci tlagos sszes kltsge az ITO esetn 130 428 Ft s 478 151 Ft volt, az polsi id miatti tbblet nvrkltsg pedig 461 760 Ft s 504 879 Ft volt. Ezen sszegek klnbsge a CDI miatti nvekmnyi kltsg az ITO-n. Jelentsebb a klnbsg a kt osztlytpus kztt azoknak a betegeknek az esetn, akik hromszor vagy annl tbbszr

10. tblzat. Egy CD-infekci tlagos epizdjnak tlagos (nvekmnyi) kltsge

Kltsgforrsok CDI nvekmnyi kltsge belgygyszati jelleg osztlyon brutt Ft Nvrid* 5 943 Higins kltsgek* 66 478 Gygyszerkltsg 42 464 Laboratriumi kltsg 12 673 sszesen 127 558 *A standard s a CDI-kontaktizolci klnbsge

CDI nvekmnyi kltsge intenzv terpis osztlyon brutt Ft 11 886 89 098 42 464 12 673 156 121

CDI nvekmnyi kltsge sebszeti osztlyon brutt Ft 8 915 77 788 42 464 12 673 141 840

14 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
kerltek krhzi felvtelre a vizsglt 2011-es vben. A jelents klnbsg legfontosabb okai a fokozott nvrid-szksglet s a megnvekedett higins kltsgek az ITO-n (9. tblzat). A 10. tblzat tartalmazza az egy CDI-tlagepizd tlagos (nvekmnyi) kltsgt. Megbeszls Felmrsnk clja a C. difficile fertzs (CDI) okozta tbblet (nvekmnyi) kltsgek elemzse volt. Tudomsunk szerint haznkban ez az els kltsgszmts a CDI-betegek esetn. A nemzetkzi szakirodalom is igen kevs publikcit tartalmaz ezen a tren. gy gondoljuk, hogy elemzsnk eredmnye szmos mdszertani korltja ellenre jl hasznlhat a CDI terletn a megalapozott szakmai finanszrozsi dntsekhez. A CDI kltsge, ezen bell is a nvekmnyi kltsge (standard s a CDI-kontaktizolci kztti klnbsg) szmottev, klnsen az intenzv osztlyokon jelents. A vizsglt 151 betegnek 2011-ben 211 felvtele volt. Ez 221 izolcit jelent, mivel egyes betegek egy felvtelen bell tbb osztlyon is izolciba kerltek. A 151 CD-infekciban szenved beteg kzl 10 f (6,6%) esetn volt hromszori vagy annl tbbszri krhzi felvtel CDI miatt. Ennek a 10 betegnek a kltsgei jelentsen magasabbak, mint a CD-fertzs miatt kevesebbszer felvett betegek kltsgei. A 151 CD-infekciban szenved betegnek sszesen 13 esetben volt ITO felvtele (8,6%), a kltsgek itt a legmagasabbak. Haznkban 7000 CD-fertzst feltteleznk vente, amelyek kzl a szakirodalomban tallhat RCT-k alapjn a slyos esetek szma 30,4%-ra azaz 2100 CD-betegre tehet. Egy CDI-eset tlagosan 100-200 ezer Ft-tal nveli meg az ellts kltsgt. gy gondoljuk, hogy hazai szmtsok sorn a CDI nvekmnyi kltsg becslse sorn az egyes intzmnyekben a 130150 ezer Ft/CDI miatti krhzi felvtel jl hasznlhat. Illetve a harmadik vagy ennl tbbszri CD-fertzs esetn a 400500 ezer Ft kltsg/beteg/v. A kltsg ersen fgg az ellts idignytl, attl, hogy az pols naponta hny perc a CD-infekciban szenved betegek esetn. Kiemelend, hogy ez jelents tnyez mr a mai, igen alacsony poli jvedelmek mellett is. Megjegyzend, hogy a CD-betegek elltsa jelents polsiid-kapacitst kt le: ez a tnyez is lnyeges, hiszen a krhzak egybknt is munkaerhinnyal kzdenek. Vizsglatunk legfontosabb limitcii, hogy kis esetszm mellett trtnt a felmrs klnsen a tbbszri rekurrencit mutat betegeknl s sszesen kt krhz rszvtelvel. Nem ismerjk, hogy az orszgos gyakorlat mennyire homogn vagy heterogn, ezrt az eredmnyek interpretcija vatossgot ignyel. Az adatgyjts retrospektv mdon trtnt, ezrt az adatszolgltats bizonytalansggal terhelt. A beavatkozsok szma s idignye szakrti becslseken alapult. A kltsgszmts sorn csak a nvrid-kltsget becsltk meg, az orvosid-kltsget azonban nem szmszerstettk. Clszer lenne potencilis krhzi vesztesgknt kezelni, s meghatrozni, hogy a CDI izolcija miatt sszesen hny gy marad resen a betegek mellett. A felmrst nehezti, hogy nem tudjuk, ennek megvalstsa a hazai krhzi gyakorlatban miknt trtnik. Valsznleg jelents kltsgtnyez a jrvnyokkal sszefgg tbbletkltsg, ezt azonban nem vizsgltuk. Kutatsunk nem terjedt ki a betegek letminsgterheinek vizsglatra sem. Ezen a tren a nemzetkzi szakirodalomban egyetlen publikciVIII [13] tallhat, amely letminsg-cskkensrl szmol be. Emiatt becslsnk a CDI vals kltsgt valsznleg jelentsen alulrtkeli. rdemes lenne a tovbbiakban prospektv vizsglatot vgezni e trgykrben. Irodalomjegyzk 1. Barbut, F., Richard, A., Hamadi, K., s mtsai. Epidemiology of recurrences or reinfections of Clostridium difcile-associated diarrhea. Journal of clinical microbiology. 2000; 38, 23862388. 2. Az Orszgos Epidemiolgiai Kzpont, Az Orvosi Mikrobiolgiai Szakmai Kollgium, Az Infektolgiai Szakmai Kollgium, Mdszertani levl a Clostridium difcile fertzsek diagnosztikjrl, terpijrl s megelzsrl. Epinfo. 2011; 18, 149. 3. Jarvis, W. R., Schlosser, J., Jarvis, A. A., s mtsai. National point prevalence of Clostridium difcile in US health care facility inpatients, 2008. American journal of infection control. 2009; 37, 263270. 4. Zilberberg, M. D., Shorr, A. F., Kollef, M. H. Increase in adult Clostridium difcile-related hospitalizations and case-fatality rate, United States, 2000-2005. Emerging infectious diseases. 2008; 14, 929931. 5. OEK, A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2011. vi eredmnyei, 24-25.) http://www. oek.hu/oek.web?to=1698&nid=841&pid=1&lang=h un, letltve 2013.03.20. 6. Dr. Hajdu gnes, szbeli kzls: OEK Krhzi jrvnygyi osztlynak munkartekezlete Budapest, 2013. mrcius 12. 7. Ghantoji, S., Sail, K., Lairson, D., s mtsai. Economic healthcare costs of Clostridium difcile infection: a systematic review. Journal of Hospital Infection. 2010; 74, 309318. 8. McGlone, S., Bailey, R., Zimmer, S., s mtsai. The economic burden of Clostridium difcile. Clin Microbiol Infect. 2011; 18, 282289. 9. Wiegand, P., Nathwani, D., Wilcox, M., s mtsai. Clinical and economic burden of Clostridium difcile infection in Europe: a systematic review of healthcarefacility-acquired infection. Journal of Hospital Infection. 2012; 81, 114. 10. Dawn Craig, Joanne OConnor, Steven Duffy, Gavin Barlow, Cost-effectiveness interventions to prevent and control healthcare-associated infections, A systematic review of economic evaluations of interventions including hand hygiene; screening, decolonisation and isolation; and personal protective equipment, Centre for Reviews and Dissemination, University of York, YO10 5DD, July 2012 11. Brodszky Valentin, Pntek Mrta, Baji Petra, Gulcsi Lszl: A daxomicin (Diclir) szerepe a Clostridium difcile terpijban; szisztematikus irodalmi ttekints s egszsg-gazdasgtani rtkels, Egszsggazdasgtani s Egszsggyi Technolgiaelemzsi Kutatkzpont, 2013 12. Strbk Blint, A Clostridium difcile fertzsek betegsgterhe haznkban; diplomamunka, Budapesti Corvinus Egyetem Kzgazdasgtudomnyi Kar Kzszolglati Tanszk, Budapest, 2013. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

15

Szakcikk
13. McFarland L, Elmer G, Surawicz C. Breaking the Cycle: Treatment Strategies for 163 Cases of Recurrent Clostridium difcile Disease. The American Journal of Gastroenterology; 97 (7): 17691775. Hivatkozsok I. Hospitalacquired CDI, haznkban az egszsggyi elltssal sszefgg CDI kifejezs hasznlatos II. Magyar Honvdsg Egszsggyi Kzpont (MH EK); Egyestett Szent Istvn s Szent Lszl KrhzRendelintzet (ESZSZK) III. A krhznak megfelelen gasztroenterolgiai, hematolgiai, infektolgiai, belgygyszati, illetve brgygyszati osztly IV. MH EK Honvdkrhz: Clostridium difcile fertzsek diagnosztikjrl, terpijrl s megelzsrl (ELH-7 sz. Eljrsutasts), Orszgos Epidemiolgiai Kzpont, EpInfo, 2011. 03. 21. 18. vf. 3. klnszm: Az Orszgos Epidemiolgiai Kzpont, az Orvosi Mikrobiolgiai Szakmai Kollgium s az Infektolgiai Szakmai Kollgium Mdszertani levele A Clostridium difcile fertzsek diagnosztikjrl, terpijrl s megelzsrl. alapjn V. Elrhet: http://www.oep.hu/portal/page?_ pageid=35,20982634&_dad=portal&_ schema=PORTAL rvnyes: 2013. janur 16-tl Elrhet: http://gyogyinfok.hu/magyar/jaro/ szabalykonyv/torzslista/2013/torzslista_55_2012_ EMMI_rendeleti.doc VI. Elrhet: http://www.gyogyinfok.hu/magyar/ letoltheto.html VII. A tanulmny a Medical Outcomes Study Index-et hasznlja, McFarland (1999)

a. osztlyvezet forvos, Krhzhiginiai Osztly, MH EK Honvdkrhz, Budapest b. osztlyvezet forvos, Infekcikontroll Osztly, Egyestett Szent Istvn s Szent Lszl KrhzRendelintzet Budapest c. Egszsg-gazdasgtani s Egszsggyi Technolgiaelemzsi Kutatkzpont, Budapesti Corvinus Egyetem, Budapest d. Egszsg-gazdasgtani s Egszsggyi Technolgiaelemzsi Kutatkzpont, Budapesti Corvinus Egyetem, Budapest

16 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk

A dohnytermkek adztatsnak kzgazdasgi httere

A dohnyzs jelents egszsggyi, trsadalmi s gazdasgi krok okozja, teht a fogyaszts visszaszortsnak valamennyi technikja s mdszere tmogatand. A nemzetkzi tapasztalatok szerint ennek egyik leghatkonyabb kzgazdasgi eszkze az ademels. A kvetkezkben a dohnytermkek adztatsnak kzgazdasgi httert mutatjuk be, kiemelve a magyar adpolitika sajtossgait s tapasztalatait. Jo Tamsa, Dr. Bodrogi Jzsefb

ldnkn az egyik legelterjedtebb egszsgkrost tevkenysg a dohnyzs. A helyzet megtlst bonyoltja, hogy a fogyaszts/dohnyzs megvalsulsa sorn nemcsak a fogyaszt, hanem a krnyezetnek egszsge is negatv hatsokat szenved el. Jelenleg a Fld felntt lakossgnak 20%-a dohnyzik, ami cca. msfl millird embert jelent. A kzeljv trendjei alapjn a dohnyzk szma emelkedni fog, mert a fejlett orszgokban cskkens, az alacsony jvedelm s szegny orszgokban nvekeds vrhat. Klnsen igaz ez az afrikai s zsiai orszgok dnt tbbsgre. A 20. szzadban mintegy 100 milli ember halt meg dohnyzsra visszavezetheten, szzadunkban az elbb jelzett trend miatt ez a szm 1 millird krl alakulhat, ha nem trtnik hatkony beavatkozs [1]. Nem tlzs azt lltani, hogy a megfelel hatsossg intervenci nlkl bolygnk epidemiolgiai krzishelyzet eltt ll. A dohnyzs visszaszortsa, korltozsa vilgszerte tbb tz ve zajl program. Mr az 50-es, 60-as vektl egszsggyi kutatsok kimutattk a dohnyzs egszsgre kros hatsait, s az egyes orszgokban a politika lendlettl s hevlettl fggen harcot, kampnyt, mozgalmat indtottak a dohnyzs ellen, illetve jogi szablyozssal s felvilgost-leszoktat programokkal prbltk-prbljk az embereket befolysolni. Nemzetkzi intzmnyek, elssorban a WHO, mr hossz ideje folytatja a felvilgost munkjt, majd a 90-es vektl mr jelents gazdasgi-politikai ert kpvisel nemzetkzi szervezetek, pl. az EU, illetve a Vilgbank is bekapcsoldott a dohnyzsellenes harcba, illetve a dohnyzs gazdasgi-trsadalmi kvetkezmnyeinek feltrsba. A dohnyzs visszaszortsnak szksgessgt nemzetkzi politikai skon is elfogadta a vilg legtbb orszga, ennek cscspontja volt a 2003-ban alrt s 2005-ben hatlyba lpett Dohnyzs-ellenrzsi Keretegyezmny (WHO, FCTC) [2]. A Keretegyezmny fontossga abban is rejlik, hogy az alr orszgok nemcsak ktelezettsget vllalnak ltalban a dohnyzs korltozsa s a nemdohnyzk vdelme rdekben, hanem a vllalt feladatokat folytatlagosan vgzik, amelyrl rendszeresen beszmolnak. A dohnyzs visszaszortsnak eredmnyei szmos orszgban igen meggyzek. lenjr orszgnak lehet tekinteni Auszt-

rlit, Kanadt, az USA-t, Eurpban Finnorszgot, Franciaorszgot s Nagy-Britannit. Az orszgok tbbsgben nemcsak a dohnyzs, hanem az alkoholfogyaszts visszaszortsval, valamint a krnyezetszennyezs mrsklsvel s az egszsges letforma rtkk vlsval a lakossg egszsgi llapota jelentsen javult. Szmos olyan betegsg s egyben hallok, amely a dohnyzshoz ersen kthet, ezekben az orszgokban szmotteven mrskldtt, st folyamatosan cskken tendencia is kimutathat. Magyarorszgon az 1999. vi XLII., A nemdohnyzk vdelmrl s a dohnytermkek fogyasztsnak, forgalmazsnak egyes szablyairl szl trvny elfogadsa utn 2012. janur 1-jn Eurpa egyik legszigorbb dohnyzst tilt trvnyt fogadtk el, ami megtiltja a nyilvnos kzterleteken (ttermek, brok, munkahelyek stb.) a dohnyzst [3]. A dohnyzs, az alkoholfogyaszts s a kbtszerek hasznlatval, egszsgkrost hatsval kapcsolatos informcik tbb-kevsb ismertek a felhasznlk szmra, de ezek nem jelentenek visszatart ert. Az egszsg, az egszsges letmd, mint rtk ugyan terjed a lakossg krben, de igen lassan s gyakran ellentmondsosan. Kzgazdasgi httr A cukor, rum s a dohny olyan rucikkek, melyek br az lethez nem szksgesek, ltalnosan fogyasztjk ket, gy ezek klnsen megfelel alanyai az adztatsnak ezzel egyidejleg az emberek megkmlhetk olyan terhel adktl, melyeket az lethez elengedhetetlen termkekre vagy a gyrts sorn ellltott javakra vetnek ki. (Adam Smith, in: The Wealth of Nations) [4] Az llamok dohnyzssal kapcsolatos viselkedse nagyon rdekes attitdket tartalmaz. Egyrszrl a magas adk fenntartsa (kltsgvetsi bevteli okok, nemzetkzi ktelezettsgek miatt) mellett rvelnek, amely gy kzgazdasgi lnyegnl fogva az rak emelkedsn keresztl a kereslet visszaszortst eredmnyezi. Msrszrl a dohnyzs miatt bekvetkez jelents egszsggyi krok s kiadsok fedezetre kellene alapokat egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

17

Szakcikk
kpezni. Az idbeli eltrs az adbevtelek realizldsa s az egszsggyi kiadsok jelentkezse miatt az llamok gyakran Janus-arcan viselkednek, mert dvzlik az adbevtelek magas s nvekv szintjt, m sajnlkoznak a gyorsabban nvekv egszsgkiadsok teme s volumene miatt. Mg az adbevtelek akkumullsa rendszerint tervezetten s sikeresen megvalsul, addig a jvbeni, a dohnyzs okozta egszsggyi kereslet lefedsre szolgl alapok kpzse gyakran megbicsaklik. Az llamok Janus-arcsgnak nagyon szp bizonytkt mutatta be Kenneth Warner professzor 2009-ben Indiban, a dohnyzs elleni vilgkonferencin, hogy a fejlett vilgban 5000-szer tbb adt szednek be, mint amennyit prevencira fordtanak [5]. Keresleti s knlati tnyezk A kzgazdszok gyakran cljuknak tekintik elemzseiknl, hogy a keresleti s knlati tnyezket bemutassk. A dohnytermkek irnti kereslet cskkentsnek fbb mdszerei: ademels a dohnytermk elrhetsgnek korltozsa reklmtrvny szigortsa leszoks elsegtse, a rszoks megelzse nikotin-helyettest terpik (NRT) tmogatsa A dohnytermkek knlatnak cskkentse: a dohnytermeszts s -gyrts visszaszortsa csempszet cskkentse fiatalkorak vdelme jogi (tiltsi) eszkzk expozci cskkentse Ezeknek a mdszereknek az elterjesztse, esetenknt kombincija hatkonyan szolglhatja a dohnyzs visszaszortst, ezen keresztl a trsadalmi kiadsok cskkentst. Mivel a dohnyzs jelentsen cskkenti a dohnyzk lettartamt, ezrt a dohnyzs radiklis visszaszortsnak minden eszkze megengedett s trsadalmilag tmogatand. A npegszsggyi programokban hiba szerepel kiemelt helyen a dohnyzs elleni kzdelem, ha azt nem kveti nagyon sok s sszehangolt intzkeds (szrprogramok, felvilgosts, oktats stb.), s az ehhez elgsges finanszrozsi felttelek

1. bra. Cigaretta eladott mennyisgnek s rnak vltozsa az USA-ban, 19702000 (forrs: Frank J. Chaloupka, Tobacco Taxation, 2000)
Adatsor 1 Adatsor 2

30 000 28 000 26 000

3,2

2,7

2,2 24 000 22 000 20 000 1,7

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

1,2

2. bra. Cigaretta fogyasztsnak s rnak alakulsa Izraelben, 19902010 (forrs: Tobacco atlas fourth edition, 2012)
Adatsor 1 Adatsor 2

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

1990 1995 2000 2005 2010

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

18 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
1. tblzat. Dohnytermkek adbevtele Magyarorszgon 2000-2012, Mrd HUF (forrs: NAV)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jvedki ad 102 112 120 152 184 173 213 253 271 298 262 287 345 fa 53 58 61 68 74 67 63 73 78 92 90 97 121 sszesen 155 171 181 220 258 241 276 326 348 389 352 384 466

v dohnytermkek jvedki adbevtele kzponti kltsgvets bevtele dohnytermk jvedki adbevtelnek arnya (millird forint) (millird forint) a kzponti kltsgvets bevteln bell 1 2 3 4=2/3 2003 152 4 945 3,1% 2004 184 5 355 3,4% 2005 173 6 464 2,7% 2006 213 6 549 3,3% 2007 253 7 594 3,3% 2008 271 8 159 3,3% 2009 298 8 321 3,6% 2010 262 8 461 3,1% 2011 287 8 342 3,4% 2012* 345 9 377 3,7% *elzetes adat

2. tblzat. A dohnytermkek jvedki adbevtelnek arnya a kzponti kltsgvets bevteln bell (forrs: NGM)

megteremtse. Egszsgpolitikai dntsek sorozatval kellene tmogatni a dohnyzsrl val leszokst segt centrumok kialaktst. Adzs s fogyaszts A dohnyzs visszaszortsra a kzgazdasgtan adeszkzk alkalmazst, gyakorlatilag ademelst javasol. Az USA-ban elszr 1794-ben, Hamilton javasolta a jvedki ad bevezetst, hogy korltozzk a dohnyfogyasztst, egyidejleg az llamot bevtelhez juttassk [6]. A Fldn napjainkban csak nhny orszg tekint el az adzs e formjtl. A fggetlen Magyarorszgon a 19. szzadban szintn alkalmaztk ezt az adzsi formt, a pnzgyminiszterek nagy elgedettsgre. A dohnyzsbl szrmaz adk Eurpban kt csatornn keresztl realizldnak. A gyrtk a termels utn jvedki adt fizetnek, amelynek kt f formja: ad valorem ad, specifikus ad. Az adbevtelek msik tpusa a fogyaszt ltal fizetend ltalnos forgalmi ad (FA). Haznkban az FA mrtke 27%, mely jelenleg az EU-ban a legmagasabb. Mg a hagyomnyos javak esetben az remels a keresletet cskkenti, addig nhny klnleges termk, szolgltats esetben (pldul kenyr, ram, vz, gygyszer) ez nem jellemz. A dohnyzs visszaszortsnak, a fogyaszts cskkentsnek a leghatkonyabb kzgazdasgi mdszere az ademels, ill. az ennek nyomn bekvetkez fogyaszti remels. Ugyanis lesznek mindig olyan fogyasztk, akik az adott rat jvedelemkorlt miatt mr nem tudjk megfizetni. Nemzetkzi kitekints Amerikai kutatsok kimutattk, hogy a dohnyzst terhel adk 10%-os emelse a fejlett orszgokban 35%-os fogyasztscskkenst eredmnyez. Az alacsony jvedelm orszgokban (pl.:

Vietnm), ahol a relbrek viszonylagosan alacsonyak, 10%-os ademels igen jelents, 58%-os fogyasztscskkenst eredmnyezett [7]. Ugyanakkor a fogyaszts nvekedsnek teme nem cskken olyan dinamikval, mint ahogy emelik az adkat, ezrt a kltsgvets nvekv tmeg adbevtelre tesz szert [8]. Az USA tisztiforvosa 1964-ben publiklt egy jelentst a dohnyzs epidemiolgijrl s trsadalmi krairl. A jelents kitr a klnbz leszokst tmogat s a fogyasztst cskkent technikkra, amely kzl ktsgkvl a leghatsosabb kzgazdasgi mdszer az ademels [9]. A nemzetkzi irodalomban sok publikci jelent meg a fogyaszts s a cigarettt terhel adk kapcsolatrl. Elsknt Frank Chaloupka bizonytotta be az USA pldjn, hogy milyen mechanizmusok fedezhetek fel az ademels alkalmazsa sorn (ami minden esetben a cigaretta rnak az emelsvel jr) [10]. A hivatkozott szerz publikcijbl megtudhattuk, hogy 1980-tl kezdden a jvedki adkon keresztl jelentsen emeltk a cigaretta rt, s ennek megfelelen a fogyaszts a majd 30 millird dobozrl lecskkent 21 millird dobozra (1. bra). Hasonl trendek figyelhetk meg Izrael pldja kapcsn is. (2. bra) 2000-tl jelentsen emeltk a cigaretta dobozrt, s ennek kvetkeztben az egy fre jut fogyaszts 2010-re durvn -re cskkent [11]. Adzs s fogyaszts 2. Az elz fejezetben jelzett kzgazdasgi hatsok Magyarorszgon is jl megfigyelheten mkdnek. Az unis csatlakozs utn dinamikusan emelkedtek a jvedki adk, ezzel egyidejleg a fogyaszts szintje pedig lecskkent. Teht a pnzgyminiszterek vrl vre nvekv nagysg jvedki adval gazdagthattk a kltsgvetst, a fogyaszts pedig az alkalmazott remelsnek ksznheten cskkent. Magyarorszgon a 80-as vekben a cigaretta fogyasztsa a 25 millird szlas tartomnyban tartzkodott, ami 2012-re visszaesett az vi 13 millird szl al. Termszetesen egszsgpolitikai oldalrl ez egy nagyon rvendetes tny, hiszen szoros pozitv korrelci van az elfogyasztott cigaretta mennyiegszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

19

Szakcikk
sge s az ltala okozott egszsggyi krok (daganatos s keringsi megbetegedsek stb.) kztt. Ugyanakkor rendkvl fontos lenne monitorozni a dohnyfogyaszts trendjeit, mert ezen keresztl megbzhat elrejelzseket kszthetnk a pulmonolgiai kapacitsok jvbeni ignyeirl, ugyanis az elfogyasztott cigaretta mintegy kt vtizedes ksssel fejti ki egszsgkrost hatst. A fenti vtizedes folyamatot azonban kt tovbbi tnyez hatsa korriglja. A cigaretta adja emelsnek dinamikjnl kevsb nvekedett a vgott dohny adtartalma, gy a fogyaszts rszben ttereldtt erre a terletre. A msik fontos tnyez a csempszettel hozhat sszefggsbe. Magyarorszg kt olyan nem unis orszggal hatros (Ukrajna, Szerbia), ahol a cigarettarak eurpai viszonylatban rendkvl alacsonyak, gy az ezekrl a terletekrl illeglisan haznkba, ill. az EU-ba jelents mennyisg cigaretta importldik. Teht a tnyleges fogyasztst a fenti kt tnyezvel korriglni kell. A csempszet kapcsn nagy bizonyossggal megllapthat, hogy orszgunk a magyar dohnypiac relatve alacsony mrete miatt tranzitorszgknt funkcionl, azaz a keleti gyrtbzisokrl a dohnytermkeket csak tszlltjk a nyugat-eurpai piacokra. Ennek termszetesen a legfbb magyarzja az rklnbsg, hiszen a jelzett terleteken egy doboz j mrkj cigaretta durvn egy eurba, mg a nyugat-eurpai piacokon ennek tbbszrsbe kerl. Unis szinten vente 10 millird eur adbevtel-vesztesget okoz az illeglis cigarettakereskedelem [12]. Knai s vietnami zleti krk hatalmas jogi, kzgazdasgi s logisztikai mdszereket s appartusokat alkalmazva jelents mennyisg cigarettt juttatnak el a kelet-eurpai unis tagorszgok piacaira. Az illeglis dohnykereskedelem nvekv 3. tblzat. Jvedki adszintek vltozsa, 20012013 (forrs: NAV, KSH) mrtkben keltette fel a bnzi krk figyelmt, hiszen a hagyomnyosan magas jvedelmezsg drogcsempszet fell ttereldtt tevkenysge a cigarettacsempszet irnyba. Ennek magyarzata ketts, egyrszt hasonl nagysg profitok realizlhatak, m a jogi kvetkezmnyek lnyegesen enyhbbek. A tnyleges fogyasztst becslsek szerint 68%-kal emelheti a Magyarorszgra irnyul csempszet [13]. Elmondhat, hogy a nemzetkzi irodalomban jelzett folyamatok Magyarorszgon is bekvetkeztek, m nmi specialitst mutatnak. Ennek tartalma abban jellhet meg, hogy a fogyaszts sokkal rugalmatlanabbul reaglt az remelsekre, mint a hivatkozott orszgokban. Az 1. tblzatbl jl lthat, hogy az EU-hoz val 2004-es csatlakozst kveten az llam ltal realizlt ad nagysga jelentsen emelkedett, aminek els szm magyarz tnyezje a jvedki adk volumennek emelkedse volt. Mg 2000-ben a dohnytermkek utni adbevtel 155 millird forint volt, addig 2004-ben ez a nagysg elrte a 257 millird forintot. 2012-ben igen jelentsen emelkedtek a kltsgvets dohnyzsbl szrmaz bevtelei (fa s jvedki ad), ami elrte a 466 millirdos, hihetetlennek tn nagysgrendet. Az abszolt emelkeds 2011-hez viszonytva 82 (!) millird forintot rt el, amelyre a megelz vekben nem tallunk pldt (2. tblzat). A vizsglt idszakban a dohnytermkek jvedki adbevtelnek arnya a kzponti kltsgvets bevteln bell 2,7-3,7% kztt szrdott, amely igen jelents hnyadnak tekinthet. Az elzekben emltett 2012-es, rekordnagysg, 466 millird forint adbevtel tbbek kztt a hromszori jvedki ademelsnek volt ksznhet.

cigaRetta finomRa vgott dohnY v minimumszint tteles szzalkos v minimumszint szzalkos (Ft/1000db) (Ft/1000db) (Ft/kg) 2001 3 040 17,00% 2001 27,00% 2002 01.01.08.11. 3 435 17,00% 2002 01.01.08.11. 28,00% 08.12.12.31. 4 200 18,00% 08.12.12.31. 32,00% 2003 01.01.03.31. 4 200 18,00% 2003 01.01.03.31. 32,00% 04.01.12.31. 4 950 20,00% 04.01.12.31. 33,00% 2004 10 380 6 450 23,00% 2004 3 500 47,00% 2005 11 220 6 450 23,00% 2005 3 625 47,00% 2006 01.01.08.31. 12 630 6 880 27,00% 2006 01.01.08.31. 4 170 52,00% 09.01.12.31. 13 090 7 240 27,50% 09.01.12.31. 4 320 52,00% 2007 01.01.03.31. 13 090 7 240 27,50% 2007 01.01.03.31. 4 320 52,00% 04.01.08.31. 13 730 7 420 27,75% 04.01.08.31. 4 530 52,00% 09.01.12.31. 13 965 7 600 28,00% 09.01.12.31. 4 610 52,00% 2008 01.01.03.31. 13 965 7 600 28,00% 2008 01.01.03.31. 4 610 52,00% 04.01.08.31. 14 460 7 800 28,20% 04.01.08.31. 5 785 52,00% 09.01.12.31. 14 875 8 050 28,30% 09.01.12.31. 5 950 52,00% 2009 01.01.06.30. 15 175 8 265 28,30% 2009 01.01.06.30. 6 070 52,00% 07.01.12.31. 16 000 8 405 28,30% 07.01.12.31. 6 720 52,00% 2010 17 330 9 350 28,30% 2010 7 280 52,00% 2011 01.01.10.31. 18 080 9 750 28,40% 2011 01.01.10.31. 7 860 52,00% 11.01.12.31. 19 530 10 550 28,40% 11.01.12.31. 8 790 52,00% 2012 01.01.01.31. 19 530 10 550 28,40% 2012 01.01.01.31. 8 790 52,00% 02.01.06.30. 21 100 11 500 30,00% 02.01.06.30. 10 150 52,00% 07.01.11.30. 22 300 11 900 31,00% 07.01.11.30. 11 150 52,00% 12.01.12.31. 24 920 12 500 31,00% 12.01.12.31. 12 460 52,00% 2013 01.01. 24 920 12 500 31,00% 2013 01.01. 12 460 52,00%

20 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
4. tblzat. A cigaretta adtartalma s slyozott tlagra az EU-ban, 2013. janur (forrs: European Commissions publication Excise Duty Tables. Part III Manufactured Tobacco, January 2013)
orszg teljes adtartalom orszg teljes adtartalom (slyozott tlagr (slyozott tlagr szzalkban) szzalkban) UK 88,97 IE 423,50 EL 88,00 UK 375,80 NL 87,15 FR 305,00 HU 87,01 SE 301,08 PL 84,61 DK 262,96 EE 83,89 NL 251,74 IE 83,65 DE 244,09 SK 83,48 BE 238,67 BG 83,48 FI 225,09 SI 82,43 IT 214,00 RO 82,34 MT 206,80 FI 81,35 EU27 202,99 LV 81,28 ES 201,57 EU27 80,82 AT 197,40 FR 80,64 CY 195,50 DK 80,61 PT 192,41 ES 79,92 LU 191,92 PT 79,76 EL 162,27 LT 78,39 SI 147,50 CZ 77,69 CZ 136,35 MT 77,49 SK 135,80 CY 77,38 HU 132,94 SE 77,06 PL 132,74 BE 76,84 EE 131,50 DE 76,44 RO 123,68 AT 76,40 LV 120,01 IT 75,88 BG 117,85 LU 70,12 LT 112,52

Irodalomjegyzk 1. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011 http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789240687813_eng.pdf (letltve: 2013. 05. 01.) 2. WHO Framework Convention on Tobacco Control http://www.who.int/fctc/text_download/en/index.html (letltve: 2013. 05. 01.) 3. A nemdohnyzk vdelmrl s a dohnytermkek fogyasztsnak, forgalmazsnak egyes szablyairl szl 1999. vi XLII. trvny mdostsa http://www. fokuszpont.dohanyzasvisszaszoritasa.hu/hu/content/ nemdohanyzok-vedelme (utoljra megtekintve: 2013. 05. 01.) 4. Smith, Adam. An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations. Edited by Slvio M. Soares. MetaLibri, 2007, v.1.0p. http://metalibri.wikidot.com/ title:an-inquiryinto-the-nature-and-causes-of-the-wealth-of 5. Warner, K.: Taxing tobacco to the butt. http://www. elainerodger.co.uk/media/download_ gallery/Freshne%20 Report%20Mumbai%2014%20WCTOH%20March%20 2009.pdf (letltve: 2013. 05. 01.). 6. National Commission on Marihuana and Drug Abuse History of Tobacco Regulation http://www.druglibrary. org/schaffer/library/studies/nc/nc2b_3.htm 7. Yang L., Sung H. Y., Mao Z., Hu T. W., Rao, K.: Economic costs attributable to smoking in China: update and an 8-year comparison, 2000-2008. Tob Control 2011;20(4):266272. 8. Jha P., Chaloupka F. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. Washington, DC: World Bank Publications, 1999. www.worldbank.org/ tobacco/cover2a.asp (letltve: 2013. 05. 01.) 9. The Reports of the Surgeon General The 1964 Report on Smoking and Health http://proles.nlm.nih.gov/ps/ retrieve/Narrative/NN/p-nid/60 (utoljra megtekintve: 2013.05.01) 10. Chaloupka F., Hu T-W., Warner K., Jacobs R., Yukreli A.: The taxation of tobacco products. In: Jha P., Chaloupka F.: Tobacco control in developing countries. Washington, DC: The World Bank. 2000. www.worldbank.org/tobacco/ tcdc/237TO272.PDF (letltve: 2013. 05. 01.) 11. The Tobacco Atlas Fourth Edition http://www.tobaccoatlas. org/uploads/Images/PDFs/Tobacco_Atlas_2ndPrint.pdf (letltve: 2013. 05. 01.) 12. European Commission and British American Tobacco sign agreement to combat illicit trade in tobacco 2010 http://europa.eu/rapid/press-release_IP-10-951_ en.htm?locale=en (letltve: 2013. 05. 01.) 13. Eskdt, G. (2011). Huszontezer embernek ad munkt, vi tszzmillirdos bevtele van a dohnyiparnak. Vm-Zoll 2011(09): 69. a. egszsggyi kzgazdsz b. egszsggyi kzgazdsz, a Health Solutions Kft gyvezet igazgatja

A fenti tblzatokbl jl lthat, hogy a cigaretta s a fogyasztsi dohny esetben is a minimumad nagysgt tizentszr (!) emeltk 2004 s 2013 kztt. Az elzekben emltett 2012-es rekordnagysg 466 millird forint adbevtel is tbbek kztt a 2012-es hromszori jvedki ademelsnek volt ksznhet (3. tblzat). EU-s relciban lthat, hogy Magyarorszg a dohnytermkekre a legmagasabb jvedki adt kivet orszgok kz tartozik (a cigaretta fogyaszti ra 87%-ban tartalmaz adt). Egyidejleg a cigaretta slyozott tlagra az als, legalacsonyabb harmadba tartozik (4. tblzat). Konklzi A dohnyzs hatalmas egszsggyi, trsadalmi s kzgazdasgi krok okozja vilgszerte, gy Magyarorszgon is. Kzgazdasgilag nemzetkzi tapasztalatok alapjn a leghatkonyabb mdszer az ademels, amely egyrszt cskkenti a fogyasztst, msrszt nveli a kltsgvetsi bevteleket, amelyek ha lassan is egszsgpolitikai clok, dohnyzsrl leszoktat s prevencis programok finanszrozst is szolglhatjk.

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

21

Szakcikk

A hospice-palliatv ellts egszsggazdasgtani megkzeltsben

Az egszsggyi kzkiadsok, valamint az egynek s a csaldok egszsggyi elltsra fordtott kiadsainak jelents rsze az let utols egy vben ignybe vett elltsokra koncentrldik. Ezen elltsok egyik formja a gygythatatlan krnikus betegsgben elssorban daganatos betegsgben szenvedk szksgleteit kielgt hospice-palliatv ellts. Annak ellenre, hogy ez az elltsi forma bizonytottan javtja mind a beteg, mind a hozztartozk letminsgt a beteg letnek utols szakaszban, haznkban a hospice-palliatv elltshoz val hozzfrs s a szolgltatk szma mgis meglehetsen csekly. Ennek egyik f oka, hogy az elrendelsnek kezdemnyezsre jogosult kezel szakorvosok s hziorvosok kpzsnek nem rsze a hospicepalliatv elltsra vonatkoz ismeretek s a terminlis llapot betegekkel val kommunikcis kszsgek oktatsa. Ennek hinya azt eredmnyezi, hogy az orvosok tbbnyire nem, vagy csak nagyon ksn kzlik a beteggel, hogy betegsge a tudomny mai llsa szerint nem gygythat, s mg ilyenkor sem felttlenl javasoljk vagy rendelik el szmra a hospice-palliatv elltst. Ehelyett tovbbra is az let meghosszabbtsra irnyul, kltsges intenzv eljrsoknak vetik al a pcienst (Csiks, 2011; Hegeds 2010). A msik ok az elltk egyenetlen terleti eloszlsa, az ltaluk knlt szolgltatsok igen eltr jellege, valamint a javtsra szorul elltsszervezs s finanszrozs. Dr. Dzsa Csabaa, Krenycz vab, Dr. Csiks gnesc, Ksa Klrad

alliatv elltson olyan beteg- s csaldorientlt elltst rtnk, melynek clja a betegsg teljes lefolysa alatt az letminsg javtsa a fjdalom, valamint a testi s lelki szenvedsek mrsklse rvn (WHO). A palliatv ellts sorn mind a beteg fizikai, mind lelki, szellemi s szocilis ignyeit igyekeznek kielgteni, mikzben biztostjk a beteg autonmijt, informcihoz val hozzfrst, s biztostjk szmra a vlaszts lehetsgeit. A hospice ellts korltozott lettartam, vgstdium betegek szmra knl tfog orvosi, pszichoszocilis, lelki s spiritulis segtsget. Az ellts nyjti tmogatjk a csaldtagokat abban, hogy kpesek legyenek megbirkzni a betegsggel jr terhekkel, majd ksbb a gysz idszakban felmerl problmkkal. Mdszer Cikknk a szisztematikus szakirodalmi ttekints mdszert alkalmazva rszletesen sorra veszi a hagyomnyos, nem palliatv szemllet krhzi ellts s a palliatv szemllet letvgi ellts kltsgeinek sszehasonltsra irnyul nemzetkzi kutatsok eredmnyeit. Ezt kveten vzlatosan javaslatot fogalmaz meg egy hazai krlmnyek kztt vgzend kltsgelemzs kivitelezsre.

Eredmnyek Szmos vizsglat bizonytja, hogy a vgstdium betegek krhzi elltsnak kltsgei jelents mrtkben cskkennek attl a dntsi ponttl kezdve, hogy a beteg a hagyomnyos ellts helyett hospice-palliatv elltsban rszesl. A kltsgek cskkensvel egyidben a betegek elltsban a hospicepalliatv ellts minsgi javulst eredmnyez. Ennek azonban alapvet felttele, hogy a beteget ellt szakemberek a kell idben s a beteg rdekben ki tudjk mondani, hogy a hagyomnyos kezels egy adott ponton tl hatstalan, s lehetleg palliatv elltsban jrtas szakember bevonsval meg tudjk hozni a dntst a kezels cljnak mdostsrl, s a gygyt kezels helyett a tnetek enyhtsre s a beteg lelki tmogatsra helyezzk a tovbbiakban hangslyt. Ahhoz, hogy Magyarorszgon az letvgi s a hospicepalliatv ellts a betegek ignyeinek megfelel mrtkben hozzfrhet legyen, s a trsadalombiztosts ltal nyjtott tmogatsokbl is megfelel arnyban rszesljn, szksg van az elltst tfog egszsg-gazdasgtani rtkelsre. Az rtkels szksgszeren magban foglalja az ellts sorn felmerl kltsgek s a hatkonysgi szempontok rszletes elemzst, rtkelst, s a kltsg-hatkonysgi szempontok figyelembevtelvel ajnlsokat fogalmaz meg a finanszroz fel. Hazai viszonyok kztt a hospice-palliatv ellts

22 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
kltsgeit mrlegel kutats ez idig nem kszlt, ezrt cikknkben az idevonatkoz klfldi szakirodalom eredmnyeit ismertetjk. Ezt kveten javaslatot tesznk egy hazai krlmnyek kztt vgzett kutats tervezetre. Megbeszls Az letvgi ellts jellemzi Az letvgi elltsok jellemzit s gazdasgi vonatkozsait vizsgl, elssorban klfldi szakirodalom tansga szerint a teljes egszsggyi kiads jelents rsze az utols letvben, illetve az let utols hat hnapja sorn ignybevett egszsggyi elltsokra rakdik. Az letvgi elltsok teljes kltsgeit a biztostk sehol sem fedezik, az informlis segtkre s csaldtagokra az elltsban igen nagy szerep hrul. Orszgonknt vltoz, hogy az letvgi elltsok kztk az elsdlegesen a tnetek enyhtsre, a fjdalom cskkentsre s a lelki terhek knnytsre irnyul hospice-palliatv ellts milyen arnyban rszeslnek trsadalombiztosts ltal nyjtott tmogatsokban, illetve hogy az ellts igen jelents kltsgei mennyiben terhelik az egynt, illetve a betegek csaldtagjait. Az letvgi elltsok fbb gazdasgi jellemzi a szakirodalom megllaptsai szerint, hogy a teljes egszsggyi kiadsok 10%-a az utols letvben ignybevett elltsokra fordtdik (Polder, 2006; Moon, 2008); az utols letvben ignybevett elltsok kltsgeinek 54%-a krhzi elltsra, 19%-a polsi otthonban trtn elltsra fordtdik (Polder, 2006); a fbb hallokokat tekintve a rkbetegek elltsa a legkltsgesebb (Polder, 2006; Peynson, 2004); minl elrehaladottabb kort lnk meg, az letvgi ellts kltsgei annl kisebbek. (Polder, 2006). Egy 85 ves ember letvgi elltsnak kltsge harmadannyi, mint egy 6575 ves (Raphael, 2001). Szmos elemzs tansga szerint az letvgi elltsok kltsgei jelents rszt adjk az egszsggyi ssz rfor dtsoknak. Az elemzsek nzpontja jellemz mdon ktfle lehet: az egyik megkzeltsben sszrfordtson az elltsok teljes kltsgt rtjk, belertve a trsadalombiztost, a magnbiztostk, az egyn s a csaldtagok ltal a beteg elltsra fordtott sszegeket is. A kiadsokat sokszor csak rszben fedezi a trsadalombiztosts, a kltsgek jelents rsze a csaldokra hrul, nem ritkn elrve a csald jvedelmnek akr 40%-t is, ami hatalmas anyagi terhet jelent. Fontos teht, hogy a trsadalombiztosts racionlis megfontolsokat kvetve, a lehet legkltsghatkonyabb mdon tmogassa a gygythatatlan s krnikus betegek letvgi elltst, valdi biztonsgot nyjtva ezltal a biztostottak rszre. Ennek megalapozst szolglhatja az albbiakban ismertetett tudomnyos eredmnyek ismerete, s ezt a clt szolgln egy hazai krlmnyek kztt vgzend kutats is. A hospice-palliatv ellts hatkonysgnak mrhet elemei A hospice-palliatv ellts clja a gygyt kezelsekre nem reagl, elssorban daganatos betegsgben szenved betegek letminsgnek javtsa. fjdalom- s tnetmenedzsment letminsg javtsa; kommunikci, lelki segtsgnyjts; az ellts cljt meghatroz orvosi dntsek szakmai tmogatsa az ellts cljnak tfogalmazsa. A hatkonysg vizsglata szempontjbl nagyon fontos annak meghatrozsa, hogy az adott elltsi formtl milyen eredmnyeket vrunk, mit tekintnk pozitv kimenetelnek, eredmnynek. Amennyiben ezt sikerl meghatroznunk, akkor kerlhet sor az adott eredmnyessgre vonatkoz mutat javtst clz eljrsok kltsgeinek sszehasonltsra. A gygythatatlan betegsgben szenvedk letminsge s a kezels sorn felmerl kltsgek elemzse sorn a szakirodalom, mrhet minsgi s gazdasgossgi mutatkat vesz figyelembe, melyek a kvetkezek: 1. letminsgre vonatkoz mutatk Betegelgedettsg (Likert-skla) Hozztartozk elgedettsge (Likert-skla) Az letvgi ellts (s a hall) kvnt s vals helyszne Fjdalomszint Nehzlgzsi index Plusz: az ellt szemlyzet elgedettsge 2. Gazdasgossgi mutatk Ellts napi tlagkltsge Krhzban eltlttt napok szma Intenzv osztlyon eltlttt napok szma Gygyszerfelhasznls kltsgei Laborvizsglatok kltsgei Diagnosztika kltsgei A hospice-palliatv ellts s a hagyomnyos letvgi ellts kltsgeinek sszehasonltsa ltalban a krhzban, hagyomnyos mdon kezelt, s a krhzban vagy otthonban hospice-palliatv elltsban rszesl beteg elltsnak utols nhny napja sorn felmerl kltsgek sszehasonltsra irnyul. A hagyomnyos s a hospice-palliatv ellts hatsainak vizsglata sorn eleve kt eltr szemllet ellts hatkonysgt kell sszehasonltanunk. A fenti letminsgmutatk javtsa a hospice-palliatv ellts sorn elsdleges cl, mg a hagyomnyos ellts sorn az elsdleges cl a gygyt kezelsekre mr nem reagl beteg fizikai lettartamnak hetekkel, napokkal, rkkal trtn meghosszabbtsa, amire orvosaink a legjobb szndkkal sok esetben a fenti, letminsget jellemz kritriumok figyelmen kvl hagysa mellett is a vgskig trekszenek. A leggyakrabban alkalmazott kltsg-sszehasonlt vizsglatok a krhzon bell hasonltjk ssze a hagyomnyos elltsban rszesl betegek kltsgeit a krhzi hospicepalliatv osztlyon vagy a krhzon belli hospice-palliatv konzultcis team ltal elltott betegek kltsgeivel. Ez utbbit egyttesen krhzon belli hospice-palliatv elltsnak nevezzk * . A hospice-palliatv ellts kiterjesztsnek hatsa az egszsggyi rendszerre s a kzkiadsokra Hatziandreu, 2008 Beszmol az angliai National Audit Office rszre, szakirodalmi ttekints (The potential cost savings of greater usef home- and hospice-based end of life care in England.) Minsgi eredmnyek: bizonytott, hogy a palliatv ellts cskkenti a tneti terheket, javtja a betegelgedettsget, valamint az ellt szemlyzet elgedettsgt. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

23

Szakcikk
Gazdasgi eredmnyek: szinte minden tanulmny egyrtelmen megllaptja, hogy a palliatv ellts az ellts tpustl fggetlenl (krhzi vagy otthoni ellts) kltsgmegtakartst eredmnyez. Randomizlt, kontrolllt klinikai vizsglatok szleskr ttekintse alapjn (Smith, 2009) bizonytott, hogy a hospice-palliatv ellts kltsgei alacsonyabbak a hagyomnyos krhzi ellts kltsgeinl. (A megtakartsok 0-60% kztt igen szles skln mozognak.) A ktfle elltsi forma hatsossgnak, eredmnyessgnek sszehasonltsa sorn teht alapvet krds a gygythatatlan sttusz orvosszakmai elismerse, s annak kommuniklsa a beteg s hozztartozi fel. A gygyt kezelsekre nem reagl beteg sttusznak rtkelsbe hospice-palliatv jrtassggal rendelkez szakembereket kell bevonni. Ezesetben pontosabban meghatrozhat lenne az az idpont, amelytl kezdve az ellts eredmnyessge szempontjbl kizrlag a fjdalomcsillapts, a tnetek enyhtse s a lelki tmogats minsge a relevnsak. Ettl a dntsi ponttl kezdve gazdasgi szempontbl a tovbbiakban szakmailag is feleslegesnek tlt tovbbi gygyt kezelsek kltsgeinek elkerlsrl beszlhetnk (cost avoidance). Mindez annak szakmai elismerst is jelenten, hogy a hagyomnyos krhzi kezels s a hospice-palliatv ellts egymsnak nem helyettest alternatvi, hanem a szakmai protokollban egymst kvet, eltr elltsi minsgek. A terminlis llapot betegek kltsgei klnbz elltsi forma esetn A terminlis llapot betegek elltsi kltsgeinek pontos kimutatst nehezti az a tny, hogy az ellts esetenknt klnbz helyszneken zajlik. (1. bra) A klnbz elltsi helyeken felmerl kltsgek vizsglatra Simoens (2010) szakirodalmi ttekintsben mindssze kt tanulmnyt tallunk. Az egyik Gomez-Batiste 2006-os tanulmnya, mely a spanyolorszgi palliatv elltk 80%-nak krben vgzett vizsglat eredmnyeit ismerteti. Spanyolorszgban a palliatv ellts akut krhzi gyakon, specilis rkbeteg-osztlyokon, polsi otthonokban, valamint krhzi tmogat teamek s otthoni polsi teamek segtsgvel zajlik. A tanulmny 372 beteg esetben vizsglja a kltsgek alakulst az letk utols 6 hete sorn. A krhzi osztlyokra vonatkoz adatok nyilvnos forrsokbl szrmaztak, a krhzon kvli elltsokat becslsek alapjn hatroztk meg. Az eredmnyeket tekintve az utols 6 htben az egy betegre jut tlagos sszkltsg 2 774 euro volt (2007-es rakon szmtva). Ebbl a krhzi ellts kltsge 2 390 euro, mg az egyb ellts 384 euro volt (GomezBatiste, 2006). Egy, a kltsgeket szintn tbb elltsi helyszn vonatkozsban vizsgl angliai kutats szerint a krhzi ellts kltsgei betegsgtpustl fggen a daganatos betegek palliatv elltsra fordtott sszes kltsg 3577%-t adtk, br ez a vizsglat nem fordtott figyelmet a palliatv ellts idtartamra, hanem az ers opioidos fjdalomcsillapts kezdettl vizsglta a kltsgek alakulst (Guest et al. 2006). Ezek az arnyok, akrcsak a krhzi ellts elbbiekben ismertetett magas kltsgei s a terminlis llapot betegek esetben csekly eredmnyei arra kell, sztnzzenek, hogy mind a beteg, mind az egszsggyi kiadsok racionlis felhasznlsa szempontjbl trekedjnk a vgstdium betegek hospitalizcijnak elkerlsre, s a szmukra megfelel ellts biztostsra. A kltsgek sszehasonltsnak msik mdja a betegek tbbsge ltal preferlt (Csiks, 2011) otthoni hospice ellts s a mindmig elterjedt, hagyomnyos krhzi ellts kltsgeit lenne hivatott sszehasonltani, m erre viszonylag kevs kutats vllalkozik. A terminlis llapot betegek krhzon belli elltsnak kltsgei szakirodalmi ttekints A vgstdium, slyos llapotban krhzba kerl betegek elltsnak kltsgeit vizsglva a szakirodalom ltalban a hagyomnyos ellts, valamint a hospice-palliatv krhzi osztlyon, illetve krhzi hospice-palliatv mobil team ltal nyjtott ellts kltsgeit veti ssze olyan betegek esetben, akik a krhzba kerlst kvet nhny napon bell elhalloztak, vagy otthonukba tvoztak. Hagyomnyos elltson a beteg lettartamnak meghosszabbtsra irnyul, tbbnyire intenzv elltsi formkat rtjk. A krhzi kltsgek s eredmnyek mrsre s sszehasonltsra a szakirodalom tbbnyire a korbban megadott minsgi s gazdasgossgi mutatkat alkalmazza. A randomizlt, kontrolllt klinikai vizsglatok szles kr ttekintst kveten Smith (2009) megllaptja, hogy jelents krhzi kltsgek takarthatk meg, ha a vgstdium betegek elltsa hospice-palliatv krhzi osztlyon vagy krhzi hospice-palliatv teamek ltal trtnik. A megtakarts f forrsa a clok tfogalmazsa, a hatstalannak tlt kezelsek kltsgeinek elkerlse, amin elssorban az intenzv gyhasznlat, a gygyszerfelhasznls s a laborvizsglatok kltsgei rtendk. A kltsgek cskkense mellett nem elhanyagolhat szempont az ellts minsgi mutatinak jelents mrtk javulsa. Szmos klinikai vizsglat szmol be hasonl kltsgmegtakartsrl, mikzben a szerzk rendre a minsgi mutatk betegelgedettsg, fjdalomszint cskkense, nehzlgzsi index javulst hangslyozzk. Penrod (2006) retrospektv mdon vizsglta 314 ids ember elltsnak a finanszroz ltal nyilvntartott adatait. Eredmnyei szerint a palliatv elltsban rszesl betegek 42%-kal kisebb esllyel kerltek intenzv elltsba. A napi kzvetlen ellts kltsgei esetkben 239 dollrral, mg a httrelltsok kltsgei napi 98 dollrral voltak alacsonyabbak. A gygyszerfelhasznls kltsgeit tekintve nem talltak eltrst a hagyomnyos mdon kezelt s a palliatv elltsban rszeslk kztt. Ciemins (2007) egy kaliforniai krhzban 27 palliatv elltsban rszesl beteg elltsnak kltsgeit hasonltotta ssze 128 hagyomnyos mdon kezelt beteg elltsi kltsgeivel. Eredmnyei alapjn a hospice-palliatv ellts napi tlagkltsge 14,5%-kal volt kevesebb, mint a hagyomnyos ellts, a krhzi tartzkods idtartama pedig 30%-kal volt rvidebb. Morrison (2008) nyolc klnbz fldrajzi elhelyezkeds, s eltr trsadalmi rtegeket ellt amerikai krhzban vgzett vizsglat eredmnyeit ismerteti. A palliatv elltsban rszesl betegeket 6 palliatv mobil team ltta el. A vizsglatot 43 973 lve otthonba bocstott s 4 726 krhzban elhunyt beteg alapjn vgeztk, ami igen nagy mintnak sz-

24 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
1. bra. A palliatv ellts lehetsges mdjai az ellts helyszne szerint (forrs: Simoens, 2010)

A palliatv ellts kltsghelyei Az ellts klnbz helysznei

Krhzi ellts Intenzv Terpis Osztly Krhzi palliatv mobil team Krhzi hospicepalliatv osztly Jrbeteg-ellts Hziorvos Onkolgiai szakrendel Nappali hospicepalliatv ellts Otthoni ellts Idertve az polsi otthonban trtn elltst is

A kltsghelyeken tvel vizsglat ritka. Spanyolorszg: sszes kltsg 2 774 euro/beteg, ebbl krhzi ellts 2 390 euro, egyb ellts 384 euro volt.

mt. Propensity score modell rvn trtn illeszts alapjn vizsgltk a kzvetlen kltsgeket. Az eredmnyek szerint a palliatv elltsban rszeslk esetben a napi ellts kltsgei cskkentek legjelentsebb mrtkben a gygyszer, a laborvizsglatok s az intenzv ellts kltsgei , mikzben a minsgi eredmnyek jelents mrtkben javultak. A minsgi mutatk alakulst 48 palliatv elltsban rszeslt beteg esetben vizsgltk. Esetkben a fjdalomszint 86%-kal, a nehzlgzsi index 64%-kal cskkent a kezels idtartama alatt (Morrison, 2008). OMahony (2010) nem foglalkozik kzvetlenl a kltsgek alakulsval, m szmos olyan elltsbeli tnyezt vizsgl, amelyek hatssal vannak a krhzi kltsgek alakulsra. Mahony a Montefiore Medical Center, Bronx intenzv osztlyn mkd palliatv ellt team ltal egy adott idszakon bell egymst kvet 157 beteg elltsnak ler jelentst adja. A team egy felsfok gyakorlattal rendelkez nvrbl s egy szocilis munksbl llt, akik rszletes tjkoztatst nyjtottak a beteg s hozztartozik szmra a haldokls folyamatrl, s lelki segtsgnyjtst biztostottak. A konzultcit kveten a konzultciban rszt vev betegek 29%-t lekapcsoltk a mestersges llegeztetsrl, 15.3%-uknl abbahagytk a mestersges tpllst, 51%-uknl javaslatttel szletett fjdalom-menedzsment alkalmazsrl, 52%-uknl tneti kezelsre trtnt javaslatttel. A konzultciban rszt vevk krben megntt a formlisan vgrendelkezk szma. A konzultcit megelzen a betegek 32%-a, mg azt kveten 83% tett nyilatkozatot arrl, hogy nem kr jralesztst. A team javaslatra a betegek 51%-t utaltk hospice elltsba. Az opioid gygyszerfelhasznls kltsgei a konzultcis csoportban magasabbak voltak (p=0.01), a laboratriumi s radiolgiai kltsgek alacsonyabbak (p=0.004 s p=0.027). A tanulmny kvetkeztetse szerint a palliatv szakemberek bevonsa a kritikus stdium betegek kezelsbe a betegek szmra elnys. A beteg jobb elltsa s a csaldtagokkal val kommunikci elsegtse rdekben Wiederman (2012) szintn palliatv konzultcis lehetsg bevezetst javasolja az intenzv osztlyokon.

A terminlis llapot betegek otthoni elltsnak kltsgei szakirodalmi ttekints Az ide vonatkoz szakirodalom eredmnyeit Simoens mutatja be rszletesen (Simoens et al., 2010), hrom vizsglat lerst ismertetve. A szerzk felhvjk a figyelmet, hogy az egyes tanulmnyok eredmnyei nem sszehasonlthatk, hiszen az ellts kltsgeit befolysol tnyezk alkalmazsa vizsglatonknt igen eltr. Eltr pldul a vizsglt idtv (utols X nap/hnap), s az orszgonknti szablyozsoknak megfelelen szinte minden esetben eltr a szolgltatsok tartalma, a szolgltatsok kltsge, az elltk kre, a hozzfrs lehetsge, a jogi, finanszrozsi httr. Az els vizsglatot Di Cosimo s trsai vgeztk Olaszorszgban olyan betegek krben, akiknek az orvosok szerint a vrhat lettartamuk kt hnap vagy annl rvidebb id volt. Az otthoni szolgltats egy telefonos forrvonal mkdtetsbl, illetve egy onkolgusokbl s daganatos betegek polsban jrtas polkbl ll team szolgltatsaibl llt. Az egy betegre es napi tlagkltsg 39,9 eur volt. Ez az sszeg tartalmazta a tmogat s a koordincis team kltsgeit (8,3 eur), a gygyszerfelhasznls kltsgeit (14,4 eur), a hziorvosi djakat (5,7 eur), az orvosi vizsglatok djait (5 eur), az pols djt (4,2 eur), a kiegszt elltsokat (1,6 eur) s a szakorvosi konzultci djt (0,5 eur) (Di Cosimo et al., 2003). Egy szintn olaszorszgi retrospektv megfigyel kutats a vrkpzszervek rosszindulat betegsgeiben szenved betegek eltr sttusz s eltr vrhat lettartam csoportjaiban (144 beteg) vizsglta a kltsgek alakulst. A betegeket ellt team hematolgus szakemberekbl, polkbl, pszicholgusokbl s szocilis munksokbl llt. A havi ellts kltsge (ellt szemlyzet, anyagok s gygyszerek, vrtmleszts, laboratrium s diagnosztika) 4 533 eurt tett ki a terminlis llapot betegek esetben, 2 468 eurt az elrehaladott llapot betegek esetben, 1 594 eurt a krnikus fzisban lv betegek esetben s 4 270 eurt a gygythat betegek esetben. (Cartoni et al., 2007). A szerzk megllaptjk, hogy a leukmis betegek esetben az otthoni ellts a finanszroz szempontjbl olcsbb, mint a krhzi ellts. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

25

Szakcikk
A kutats sorn nem vizsgltk az letminsget s a betegelgedettsget. Tamir et al. (2007) Izraelben vgzett vizsglatai sorn 120 otthoni palliatv, s 515, nem otthoni palliatv elltsra szakosodott elltsi modellben elltott beteg kltsgeit hasonltja ssze. Eredmnyei szerint az otthoni palliatv elltsra szakosodott modellben az ellts kltsgei 30%-kal voltak alacsonyabbak, amit a szerzk fleg a hospitalizci s az onkolgiai elltsok elkerlsvel magyarznak. Pyenson (2004) 8700 Medicare-elltott esetben illesztett kohorszok alkalmazsval, betegcsoportonknt vizsglta a hospice elltsban rszesl s abban nem rszesl (daganatos s nem daganatos) betegek letvgi elltsnak kltsgeit. Valamennyi betegsgcsoportban kivve a stroke s a prosztatark eseteit a hospice-elltottak kltsgei alacsonyabbak voltak. A klnbsg a pangsos szvelgtelensg, a mjrk s a hasnylmirigyrk esetben szignifiknsnak bizonyult. Emanuel (1996) cikkben arra a kvetkeztetsre jut, hogy a hosszabb tv hospice ellts alkalmazsa nem okoz jelents kltsgcskkenst, hiszen ms az idtv: a hospice-palliatv ellts idtartama hosszabb idre terjed ki, mint az utols nhny nap. Fl ves, ves ignybevtel esetn meglehetsen kltsges is lehet, gy egy ves elltsi idtartamra vgezve az sszehasonltst a hagyomnyos elltsi formval szembeni megtakartsok akr 0-ra is cskkenhetnek. Emanuel is elismeri azonban, hogy a hospice ellts semmikpp sem drgbb, mint a hagyomnyos ellts, s a betegek ltal bizonytottan preferltabb (Emanuel, 1996). Ms vizsglatok azt mutatjk, hogy egyfell a betegek viszonylag ksn kerlnek hospice elltsba, valamint a hospice elltsban eltlttt id az elmlt 10 vben cskken tendencit mutat. Az ellts idtartama s a kltsgek kztti sszefggsek A nemzetkzi adatok tansga szerint a betegek egyre rvidebb ideig veszik ignybe a hospice elltst. Egyes szakrtk szerint, ahogy n a kuratv kezelsi alternatvk szma, annl ksbb kerlnek hospice elltsba a betegek (Mintzer, 2007). A msik s taln fontosabb ok, hogy az orvosok kommunikcija mindmig nem megfelel, a terminlis llapot kzlst halogatjk, gy hospice elltsba csak a legvgs napokban kerlnek be a betegek. Magyar elltk adatai szerint az otthoni hospice elltsban rszesl betegek tlagos gondozsi ideje 55 nap, a Budapest Hospice Hzban elltottak 21 nap (Magyar Hospice Alaptvny, 2011). Ez azonban az elltsi kltsgek szempontjbl nem hatkony. Szmos vizsglat igazolja, hogy a hosszabb hospice elltsi id nagyobb megtakartst eredmnyez, de a kltsgek az egyes betegsgtpusok szerint eltrek lehetnek (Taylor, 2007). A hosszabb hospice ellts nagyobb megtakarts jelensgnek egyik oka, hogy a hospice ellts kltsgei arnylag magasak a betegfelvtel idpontjban, majd a hall belltnak kzeledtvel. Mivel a finanszrozs napidj formjban trtnik, amely az egy napon bell tbb alkalommal vgzett vizitek szmval nem nvelhet, ezrt az arnylag magas kltsgigny napok koncentrcija esetn az ellts valdi kltsgei sokszor nem fedezhetk a kzfinanszrozsbl. Ebbl addan a napi tlagfinanszrozs a hospice ellts vesztesgessgt okozhatja, hiszen az tlagkltsgek nem oszthatk el egy hosszabb elltsi idszak alatt az alacsonyabb, valamint a magas, st esetleg extrm kltsgeket jelent vgs, intenzv elltsi napok kztt. Ugyanakkor, ha a beteg csak a legvgs napokban kerl hospice elltsba, az nemcsak kltsgignyessget, hanem az ellts minsgt is rontja, hiszen nincs mr md a megelz jelleg fjdalomcsillaptsra, a fjdalomcsillapts folyamatossgnak tervezsre, a lelki segtsgnyjts tervezett felptsre. Pyenson (2004) vizsglatnak fontos megllaptsa, hogy a hospice ellts alacsonyabb kltsgei nem hozhatk sszefggsbe az alacsonyabb tllsi idtartammal, hiszen az ltala vizsglt betegek esetben tovbb ltek a hospice elltst ignybevevk, mint a hospice elltsban nem rszesl betegtrsaik. Az ellts tartalma haznkban A hospice ellts tartalmra vonatkozan a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet az albbi tevkenysgeket rja el: 1. Alap- s szakpolsi tevkenysgek; 2. Tarts fjdalomcsillaptssal kapcsolatos szakpoli feladatok; 3. Gygytorna; 4. Fizioterpia; 5. Szocilis tevkenysgek szervezse; 6. Dits gondozs, tancsads; 7. Mentlhigins gondozs, tancsads (melynek rsze a csaldtagok, kzvetlen gondozsban rsztvevk felksztse a hospice elltsra); 8. Gygyszerels tervezse, ellenrzse (megelz, lpcszetes, kombinlt fjdalomcsillapts, orvosi tevkenysg). A 2., valamint az 5., a 6., a 7. s a 8. tevkenysgek mrtke eredmnyezi a tnyleges hospice elltst. Ezek hjn az ellts otthoni szakpolsnak minsl. A finanszrozs a tevkenysgek kztti megoszlsa egyenetlen. A finanszrozs jelents hnyadt az alap- s szakpolsi tevkenysgek teszik ki (orszgos tlagban 66,6%). A klnbz tevkenysgi kategrik finanszrozsban a megynknti szrs jelents. A 2. kategriban (fjdalomcsillapts) pl. a szrs igen nagy, 46,4%-tl (Vas megye) a 0%-ig (Fejrmegye); a 8. kategriban (gygyszerels tervezse, orvosi tevkenysg) 12,15%-tl 0%ig terjed. Ezek az adatok az ellts egyenetlensgt tmasztjk al. Ignybevtel s finanszrozs Noha a hospice elltst ignybe vevk szma vrl vre n (2. bra), Magyarorszgon az vente daganatos betegsgben elhunyt 33-35 000 ember kzl mindssze nhny ezer rszesl hospice-palliatv elltsban (Ksler, 2005). Igaz ez annak ellenre, hogy az egszsg-gazdasgtani elemzsek tansga szerint a gygythatatlan krnikus betegek hospice-palliatv elltsa jval olcsbb, mint a hagyomnyos elltsi formk. Az OEP 2004 ta jrul hozz kt hospice-palliatv elltsi forma, a krhzi hospice ellts s az otthoni hospice ellts emelt szint finanszrozshoz. A finanszrozs jelenleg az polsi kategrinknt kpzett vizitdj alapjn trtnik. A betegek ltal tbbnyire preferlt otthoni hospice pols vizitdja idn vltozott. A vizitdjat a 3 380 forintos alapdj s a 12. szm mellklet szerinti szorzk alkalmazsval kell kiszmtani. Az otthoni hospice ellts finanszrozsi egysge az elltsi nap, amely az otthoni elltson kvl magban foglalja a folyamatos rendelkezsre llst is. A napidj mrtke az otthoni szakpols alapdjnak 120%-a. Az ellts magban

26 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
2. bra. Hospice betegszm s polsi napok alakulsa 20042009
Betegszm polsi napok szma

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

3590 190 2004 2005 2006 2007 2008 34994 1147 51319 1577 49008 1572 53117 1727

96045 3098

120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0

2009

foglalja a 24 rs rendelkezsre llst. A beteg maximlisan 50 vizitre jogosult, amely tovbbi 2x50 vizittel egszthet ki. Ezen fell terleti ptlk is megllaptsra kerl. A terleti ptlk sszege a vizitdj 10%-a. A vizitdj 20%-nak megfelel sszeg terleti ptlk illeti meg a szolgltatt, ha 2000 fnl kisebb lakossgszm teleplsen trtnt a szakpols, illetve az otthoni hospice ellts. A biztostott elltsra naponta egy vizit szmolhat el, az egy napon trtnt tbbszri ellts esetn is. Krhzi hospice-palliatv ellts esetn a krnikus elltsok napidja (5 600 Ft) a mrvad, az alkalmazott szorz 1,7 (9 520 Ft/nap), ami kiegszl a specilis krnikus elltsok szorzival. A krhzi palliatv mobil teamek finanszrozsa mg kidolgozs alatt ll. A tevkenysget vgz szolgltatk rtkelse szerint az OEP finanszrozs az ellts 4070%-t fedezi, a tbbit plyzatokbl, 1%-bl, adomnyokbl, nkntes alapon nyjtjk (Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet jelentse, 2011). Kvetkeztetsek A hospice-palliatv ellts kltsgelemzsnek lehetsgei hazai krlmnyek kztt A kltsgek alakulst a heterogenits miatt a trsadalombiztosti finanszrozsban rszesl elltsi formk a krhzi 1. tblzat. Klnbz szint kltsgek s hatsok

hospice ellts s az otthoni ellts esetben clszer elsknt megvizsglni. Ksbb vagy ezzel prhuzamosan pedig rdemes a palliatv konzultci s a mobil team munkjt bevonni a kltsgszmtsba, a nemzetkzi pldk preferencii alapjn. A palliatv mobil teamek kltsgeinek elemzsre az elltsi forma finanszrozsi feltteleinek kidolgozsban nyjthat segtsget egy szakmailag megalapozott kltsgelemzs. A vizsglat eredmnyei mind az ellts racionalizlsa cljbl, mind a finanszrozs javtsra tett javaslatok altmasztsra felhasznlhatk. Az ellts racionalizlsa egyrszt szakmai oldalrl trtnik, azaz a szakmai irnyelv megalkotsa, kpzs, visszacsatols keretben, msrszt pedig a finanszrozsi krnyezet alaktsval, tmogatsval. A kltsgszmtst tbb skon rdemes elvgezni, egyrszt a mikrokrnyezetben, azaz az ellt intzmnytpusoknl, msrszt mezoszinten megvizsglni a finanszroz trsadalombiztost, OEP - rdekeit, illetve nemzetgazdasgi (makro-) szinten a trsadalmi terheket s hatsokat vizsglva. Minden szinten klnbz kltsgtpusok jelentkeznek a klnbz hatsoknak megfelelen, melyet az 1. tblzat magyarz.

Jellemzk Mikroszint Mezoszint rintett intzmny A.Krhzi (intzeti) hospice ellts Finanszroz: Orszgos B. otthoni hospice ellts egy-egy nagy krhzon bell Egszsgbiztostsi Pnztr C. Palliatv konzultci s mobil team Kltsgek direkt kltsgek: direkt s indirekt kltsgek: elltshoz kzvetlenl kapcsolhat finanszrozshoz (gygyt-megelz kasszhoz) kapcsold kltsgek, pnzbeli elltsok stb. Hatsok kzvetlenl a beteg s krnyezete finanszrozs, kassza-megtakarts

Makroszint Nemzetgazdasg

indirekt kltsgek: beteg tgabb krnyezethez kapcsold kltsgek (pl. egyn: fjdalom, nehezen kalkullhat kltsgek, csaldtag kiesse a munkbl; llam: kltsgvets, GDP lakossgi, trsadalmi, gazdasgi hatsok

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

27

Szakcikk
2. tblzat. Kltsgkalkulci alapja (forrs: Simoens, 2010)
DiRect Health CaRe Costs DiRect Non-Health CaRe Costs Medication Health Care providers Other ... Ceneral practitioner Diagnostic tests Transportatio nto healrh care provider Specialist physician Social worker Child care COSts Psychologists Accident and emergency visit Home adaptations Nurse IndiRect Costs Time lost from school Time lost from work Reduced ability to carry out usual daily activities

A hospice-palliatv ellts kltsgeinek elemzse sorn tekintettel kell lennnk az albbi tnyezkre. 1) Kiindulpont: Mi az ellts clja, eredmnye? Az ellts cljt akkor tudjuk meghatrozni, ha tudjuk, hogy a gygythatatlan krnikus betegek hospice-palliatv elltsa milyen tnyezkn alapul. Ezek az albbiak: ignybevevk/jogosultak szma, alakulsa; elltsban eltlttt id; szolgltatsok kre; ellts s hall helyszne. A tanulmnyok szerint igen jelents azok szma, akik letk utols vben huzamosan vagy rszlegesen polsi otthonok szolgltatsait veszik ignybe. Az letvgi elltsok koherens szervezsnek s finanszrozsnak szempontjbl ez a tny mindenkppen figyelmet rdemel. 2) Szablyozs: Ki rszeslhet hospice elltsban? Hogan (2001) szerint mivel az elre vrhat lettartam megllaptsa sok krnikus betegsg esetben nehz, fleg daganatos betegek kerlnek hospice elltsba. Azok a nem daganatos betegek, akik esetben az orvosok nem llaptjk meg, hogy a vrhat lettartam 1 vnl kevesebb, azoknak az akut elltsi formkhoz ktd elltsi kltsgei tovbbra is igen magasak. 3) Adatgyjts Elsdleges, progresszv adatgyjts javasolt, a korbban bemutatott szinteken. Idelis esetben a terminlis diagnzis kimondstl kezdve kellene szmolni a kltsgek alakulst, ugyanakkor ppen a dnts meghozatalnak idpontja a kltsgek szempontjbl elsdleges szerepet jtszik, hiszen minl tovbb kezelik hagyomnyos mdon a beteget, a betegre es sszkltsgek annl magasabbak. Ez megnehezti az adatgyjts mdszertannak kialaktst. Javaslat a tovbbi lpsekre a tervezett kltsgelemzs keretei A fentiekben vzlatosan bemutatott klfldi pldk a hospice-palliatv ellts kltsgeinek s kltsghatkonysgnak elemzsre azt a clt szolgltk, hogy elksztsnk, rszleteiben kidolgozzunk s a ksbbiekben le is bonyoltsunk egy tfog hazai viszonyokra adaptlt kltsgelemzst. A nemzetkzi kltsgelemzsek is a knyvelsi rendszerek adatait hasznljk fel, annyi knnyebbsggel, hogy pldul Morrison (2008) kltsgszmtsban azonos rendszert hasznlnak a krhzak (TSI), ami lehetv teszi, hogy azonos kltsgeket kssenek az erforrsokhoz. Ezeket a szmtsokat a beszerzs kzvetlen kltsgeinek, valamint a munkaer ids tevkenysg-elemzsre pl kltsgeinek elemzsre alapoztk. A vizsglt tanulmnyok esetben az eltr rtkek abbl is addhatnak, hogy a kltsgelemzs sorn az ellts

krlmnyei, a krhzak s a krhzi osztlyok tpusai, a palliatv s a hagyomnyos ellts tartalma, a kltsgelemzs idtvja s mrsi mdszerei eltrek voltak. A kltsggyjtsek a rendszerek klnbzsge miatt haznkban gy oldhatk meg, hogy els krben a klnbz elltsokra elksztjk a kltsgstruktrt, s a mobil teamnek pedig egy ezeken alapul tervezsi sablont alaktunk ki. A kltsgeket el kell klnteni a direkt (kzvetlen) s indirekt (kzvetett) kltsgek defincija alapjn. A direkt kltsgekbe tmrtjk azokat a kltsgeket, amelyek kzvetlenl a palliatv eljrshoz kapcsolhatak. Az indirekt kltsgek az ltalnos, kzvetett kltsgeket jelentik, azaz nem kapcsoldnak kzvetlenl a betegelltshoz. A teljes kltsg a kt kategria summjt adja ki (2. tblzat). Ezenkvl jelezni kell, hogy mely kltsgeket tekintsk fix (azaz az ellts nvelsekor jellemzen azonos kltsgeknek), illetve vltoz (az ellts vltozsa kltsgvltozst is okoz) kltsgeknek. A megklnbztetett kltsgeket specilis kategrikba (kltsgokozkba) csoportostjuk, a nemzetkzi szakirodalomnak megfelelen: intenzv ellts, gygyszer, intravns terpia, laboratriumi kltsgek, diagnosztika. A kltsggyjts alapjn egyb kategria is megnevezhet, vagy meglv elhagyhat. A kltsgokozkat a nemzetkzi szakirodalomban klnbzkppen csoportostjk. Nhny plda, melyek alapjn ngy kltsgokozt neveztem meg: egszsggyi elltk, anyag- s gygyszerkltsgek, transzfzis ellts, laborhasznlat ellt szemlyzet, vrtmleszts, gygyszerek, laborhasznlat A hagyomnyos s palliatv elltsok sszehasonltst a klnbz mutatk jelentik. Ilyen mutatk pldul az egy napra szmtott kltsgek, gygyszer, orvosi mszer, orvosi eszkz, gysz idejn nyjtott tmogats, forrsteremts, betegszllts, ltalnos krhzi gondozs, krhzi helyettest gondozs, klinikus tpusa szerinti kltsgek. Amennyiben megfelel nagysg esetszm ll rendelkezsnkre, akkor az adatgyjtsnl elnyben rszesthetjk a kezelt betegek csoportostst. A betegek csoportostsnak egyik legjobb pldja a discharged early/terminal/advanced/ chronic, azaz korai elbocsts/vgstdium/elrehaladott/ krnikus llapot megjellse (3. tblzat). A kltsgek nagysgt befolysolja, hogy egy-egy szervezet elklnlten mkdik, vagy integrltan, krhzi egysgben. A jelenlegi gyakorlat alapjn haznkban a meglehetsen merev kasszarendszer finanszrozs s a korbbi plyzati rendszer kvetkeztben az otthoni s az intzeti hospice elltst sok helyen kln cgek vgzik. A hospice ellts mellett rdemes kalkullni a jelenleg alkalmazott eljrsok kltsgeit is, azaz rgzteni a hagyomnyos eljrsok jellemzit (betegek szma, kltsgek beazonostsa stb.). Ezltal megkaphatjuk a nemzetkzi szakirodalomhoz hasonl szmtsok eredmnyeit hazai krnyezetben.

28 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
Patients Discharged early Discharged early >4 transfusions Terminal Terminal >4 transfusions Advanced Advanced >4 transfusions Chronic

3. tblzat. Betegek egy lehetsges csoportostsa (forrs: Cartoni, 2007)

Staff

Mean MonthlY Cost (MMC) DRiveRs in EuRos Transfusions Drugs Laboratory Total (%) (%) (%) (%) 1.354.9 (34) 1,148.2 (29) 1,432.2 (36) 51.1 (1) 3,986.40 1.354.9 (14) 6,711.9 (70) 1,432.2 (IS) 51.1 (1) 9,550.10

1.513.6 (36) 1,224.3 (29) 1,442.6 (34) 52.0 (1) 4,232.50 1.513.6 (23) 3,693.7 (55) 1,442.6 (21) 52.0 (1) 6,702.00 664.6 (29) 339.8 (15) 1,266.1 (55) 33.3 (1) 2,303.80 664.6 (12) 3,693.7 (65) 1,266.1 (22) 33.3 (1) 5,657.70 507.3 (34) 227.3 (15) 728.3 (49) 25.4 (2) 1.488.33

Hivatkozsok 1. Boni-Saenz, Alexander, David Dranove; Linda L Emanuel; Anthony T Lo Sasso: The price of palliative care: toward a complete accounting of costs and benets. Buehler Center on Aging, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Clinics in geriatric medicine 2005;21(1):14763, ix. 2. CAPC (Center for Advanced Palliative Care) Sample Policies. 3. Cartoni C, Brunetti GA, DElia GM, et al. (2007) Cost analysis of a domiciliary program of supportive and palliative care for patients with hematologic malignancies. Haematologica 2007;92(5):666e673. http://www.istud.it/up_media/rassegna/costanalysis.pdf 4. Ciemins EL, Blum L, Nunley M, Lasher A, Newman JM (2007). The economic and clinical impact of an inpatient palliative care consultation service: a multifaceted approach. Journal of Palliative Medicine, 2007 Dec. pp. 134755. 5. Csiks, gnes, 2011, Az letvgi betegellts helyzete s fejldsi lehetsgei Magyarorszgon, PhD rtekezs 6. Dzsa, Csaba, Krenycz va, (2012). A hospicepalliatv ellts egszsg-gazdasgtani szempontjai. I. Pcsi Hospice-Palliatv Szompzium, 2012. oktber 4. ppt elads. 7. Ezekiel J. Emanuel, MD, PhD (1996). Cost Savings at the End of Life: What Do the Data Show? JAMA. 1996;275(24):19071914. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/8648872 8. Gomez-Batiste X, Tuca A, Corrales E, et al. Resource consumption and costs of palliative care services in Spain: a multicenter prospective study. J Pain Symptom Management, 2006;31(6):522e532. http://cuidadospaliativos.org/archives/Resource%20 Consumption%20and%20Costs.pdf 9. Guest JF, Ruiz FJ, Greener MJ, Trotman IF. (2006) .Palliative care treatment patterns and associated costs of healthcare resource use for specic advancedcancer patients in the UK. Eur. J. Cancer Care,2006;15(1):65e73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16441679 absztrakt 10. Hatziandreu E., Archontakis F. (2008).The potential cost savings of greater use of home- and hospice-based end of life care in England. RAND Corporation Technical report, National Audit Ofce.

http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/technical_ reports/2008/RAND_TR642.pdf 11. Hegeds, Katalin, 2010, The SWOT analysis of Hungarian hospice palliative care. Advances in Palliative Medicine 2010, 9, 111116 12. Hogan, Christopher; June Lunney, Jon Gabel and Joanne Lynn: Medicare Beneciaries Costs Of Care In The Last Year Of Life. Health Affairs, 20, no.4 (2001):188195 http://content.healthaffairs.org/ content/20/4/188.full.pdf+html 13. Killaly, Bradley L. The Cost Structure of Hospice Providers https://editorialexpress.com/cgibin/ conference/download.cgi? db_name=IIOC2008&paper_id=529 14. Magyar Hospice-Palliatv Egyeslet jelentse. Szerzk: Dr. Hegeds Katalin, Munk Katalin: sszefoglals a 2011. vi hospice betegelltsrl. http://www.hospice. hu/hospice-jelentesek/563 15. Miller, G.W. (2002) Delivering Quality Care and Cost-Effectiveness at the End of Life. Building on the 20-Year Success of the Medicare Hospice Benet February 2002 http://nhpco.org/les/public/ delivering_quality_care.pdf 16. Mintzer, David M.,MD Kathryn Zagrabbe On How Increasing Numbers of Newer Cancer Therapies Further Delay Referral to Hospice: The Increasing Palliative Care Imperative. doi: 10.1177/1049909106297363 AM J HOSP PALLIAT CARE April 2007 vol. 24 no. 2 126130 http://ajh. sagepub.com/content/24/2/126 17. Moon, M, Boccuti, C. (2008), Medicare and End-of Life Care. The Urban Institute Financing Committee. http://www.urban.org/uploadedPDF/1000442_ Medicare.pdf 18. MorrisonR. Sean Morrison, MD; Joan D. Penrod, PhD; J. Brian Cassel, PhD et al (2008). Cost Savings Associated With US Hospital Palliative Care Consultation Programs. Original Investigation. Archives of Internal Medicine, September 2008, Vol168, No 16. http://archinte.jamanetwork.com/ article.aspx?articleid=414449 19. OMahony S, McHenry J, Blank AE, Snow D, Eti Karakas S, Santoro G, Selwyn P, Kvetan V(2010). Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit. http://pmj.sagepub.com/content/ early/2009/10/13/0269216309346540.short egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

29

Szakcikk
20. Penrod (2006) Cost and utilization outcomes of patients receiving hospital-based palliative care consultation. Journal of palliative Medicine, 2006. Aug. 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16910799 21. Polder, Johan J., Barendregt and Hans van Oers (2006): Health care costs in the last year of life the Dutch experience. Social Science & Medicine Volume 63, Issue 7, October 2006. http://www.deepdyve.com/lp/elsevier/health-carecosts-in-the-last-year-of-life-the-dutch-experience1IGvTQYAiN/1 22. Pyenson, Bruce, FSA, MAAA, Stephen Connor, PhD, Kathryn Fitch, RN, MA,Med, and Barry Kinzbrunner, MD: Medicare Cost in Matched Hospice and NonHospice Cohorts. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 28 No. 3 September 2004. http://www.nhpco.org/les/public/jpsm_ costarticle_0904.pdf 23. Roeline HW. Pasman, PhD, Hella E. Brandt, RN, PhD, Luc Deliens, PhD,and Anneke L. Francke, RN, PhD (2009) Quality Indicators for Palliative Care:A Systematic Review .Vol. 38 No. 1 July 2009. Journal of Pain and Symptom Management http://download. journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0885-3924/ PIIS0885392409003005.pdf 24. Simoens, Steven, MSc, PhD, Betty Kutten, BA, Emmanuel Keirse et al. The Costs of Treating Terminal Patients. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 40 No. 3 September 2010. http://download. journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0885- 3924/ PIIS0885392410003635.pdf 25. Smith, Thomas J.; Cassel, Brian J. (2009): Cost and Non-Clinical Outcomes of Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management, Volume 38. Issue 1, pp. 3244. http://www.jpsmjournal.com/article/S08853924(09)00528-4/fulltext 26. Tamir O, Singer Y, Shvartzman P. Taking care of terminally-ill patients at home-the economic perspective revisited. PalliatMed 2007;21(6):537e541 (ppt) http://www.google.hu/#hl=hu&tbo=d&output=searc h&sclient=psy-ab&q=tamir+terminally+ill&oq=ta mir+terminally+ill&gs_l=hp.3...1484.5750.0.6484 .20.19.0.0.0.1.547.5359.211j6j0j1.18.0...0.0...1c.1 .t0bVeO1OF5A&pbx=1&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_ qf.&bvm=bv.41524429,d.Yms&fp=eecfdb984f9f7bcb &biw=1280&bih=577 27. Taylor DH Jr, Ostermann J, Van Houtven CH, Tulsky JA, Steinhauser K. What length of hospice use maximizes reduction in medical expenditures near death in the US Medicare program? Soc Sci Med. 2007 Oct;65(7):1466-78. Epub 2007 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17600605?dopt=Abstract 28. WHO Denition of Palliative Care. http://www.who.int/cancer/palliative/denition/en/ 29. Wiedermann CJ, Lehner GF, Joannidis M.(2012) From persistence to palliation: limiting active treatment in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2012 Dec;18(6):6939. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22941210

a. Egyetemi docens, Miskolci Egyetem b. PhD hallgat, Corvinus Egyetem, Med-Econ Kft. c. Dr. Csiks gnes, tanszkvezet, Pcsi Tudomnyegyetem d. Med-Econ Kft.

30 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk

Az obezits egszsggazdasgi vonatkozsai

Az obezits (elhzs) korunk egyik npbetegsge, mely a test zsrszvetnek felhalmozsval alakul ki. Attl fggen, hogy milyen mrtk az elhzs, krosan befolysolhatja az egszsgi llapotot. Az elmlt vtizedek sorn az obezits elfordulsa intenzv nvekedst mutat. A napjainkra kialakult s megvltozott tkezsi s letmdbeli szoksok mind hozzjrultak ehhez a gyors s intenzv nvekedshez. Az egszsggyi vilgszervezet (WHO) szerint 1980-hoz kpest 2008-ra az elhzottak szma tbb mint a dupljra ntt. Becslsek szerint 2008-ban a vilgon tbb mint 200 milli elhzott frfi, s majdnem 300 milli elhzott n lt, a WHO az obezitst a 21. szzad egyik megoldsra vr npegszsggyi problmjnak tekinti. (WHO, 2011). Szemnszki Szabolcs

Az obezits egszsggazdasgi vonatkozsai Az obezits (elhzs) korunk egyik npbetegsge, mely a test zsrszvetnek felhalmozsval alakul ki. Attl fggen, hogy milyen mrtk az elhzs, krosan befolysolhatja az egszsgi llapotot. Az elmlt vtizedek sorn az obezits elfordulsa intenzv nvekedst mutat. A napjainkra kialakult s megvltozott tkezsi s letmdbeli szoksok mind hozzjrultak ehhez a gyors s intenzv nvekedshez. Az egszsggyi vilgszervezet (WHO) szerint 1980-hoz kpest 2008-ra az elhzottak szma tbb mint a dupljra ntt. Becslsek szerint 2008-ban a vilgon tbb mint 200 milli elhzott frfi, s majdnem 300 milli elhzott n lt, a WHO az obezitst a 21. szzad egyik megoldsra vr npegszsggyi problmjnak tekinti. (WHO, 2011) A tlsly szmos betegsg, gy pldul magas vrnyoms, szv- s rrendszeri krkpek, lipidmik, 2-es tpus diabtesz, degeneratv zleti elvltozsok kialakulsnak a valsznsgt nveli. Ezekbl is jl ltszik: jelents egszsggyi kockzatokat hordoz az egynek szmra. Az elhzsnak nem csak az egszsggyi oldala figyelemremlt, hanem az anyagi vonzata is szmottev, ugyanis jelents mreteket ltenek a belle fakad direkt egszsggyi kiadsok. Becslsek szerint az elhzs s az ehhez trsul trsbetegsgek kezelsre s megelzsre fordtott kzvetlen egszsggyi kiadsok az eurpai orszgokban 28%-t teszik ki az egszsggyi kiadsoknak, ami krlbell 0,6 % a brutt hazai termknek (GDP). (Mller-R., 2008). 2008-ban az Amerikai Egyeslt llamokban 147 millird dollrt, krlbell a brutt hazai termk 1%-t kltttek az egszsggyi kiadsokbl az elhzs kezelsre. (Eric A., 2009) Termszetesen az indirekt kltsgek jelentsen magasabbak lehetnek, ha figyelembe vesszk a munkbl val kiesst, cskkentett aktivitst, korai hallozst.

Az obezits kezelse jelents potencilt jelent a gygyszer gyrtk szmra is. Az elmlt harminc vben folyamatosan nvekedett a vnykteles fogyasztszerek alkalmazsa, mgis azt ltjuk, hogy a gygyszerknt engedlyezett szerek knlata folyamatosan szklt. Napjainkban is rengeteg gygyszer ll fejleszts alatt, de a hatsgok szigorod biztonsgi elvrsai megneheztik a gygyszerek piacra jutst s letben maradst. A fentiek mindegyike altmasztja, hogy a betegsg jelents terhet jelent mind az egynek, mind a trsadalom szmra. Haznkban s nemzetkzi szinten egyarnt rohamosan nvekszik az elhzottak arnya, mely slyos trsadalmi s gazdasgi terheket r a lakossgra. A folyamatosan szkl egszsggyi kiadsok mellett az elhzs miatt nagyon fontos a betegsgmegelzs hangslyozsa, illetve a kialakult betegsg (jelen esetben az elhzs) mielbbi kezelse. Mikor is beszlnk elhzsrl Tbb mdszer alapjn megllapthatjuk, hogy valaki elhzott-e; az elhzs meghatrozsra hasznlt leggyakoribb s legelterjedtebb mutat a testtmegindex (BMI). Melynek kiszmtsnak mdja a kvetkez: testslyunkat kilogrammban kifejezve elosztjuk, a testmagassgunk ngyzetvel, amit mterben fejeznk ki. Az gy kapott rtket klnbz, sszesen hat kategriba soroljuk. 25 kg/m2 rtk felett tlslyos, 30 kg/m2 rtk felett pedig mr elhzsrl beszlnk. Felnttek esetn a BMI s az egszsgi kockzat egy J alak fggvnnyel jellemezhet. Az optimlisnak tartott BMI tartomny 20,5 kg/m2 s 24,9 kg/m2 kz tehet a szletskor vrhat lettartam szempontjbl. (Martos ., 2010) Amennyiben a BMI rtke meghaladja a 25 kg/m2 rtket az egszsgi kockzat drasztikusan nvekszik (1. tblzat). 27 kg/m2 BMI-hez kpest a 32 kg/m2 BMI-vel rendelkez egynek egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

31

Szakcikk
1. tblzat. A testtmegindex s az elhzshoz trsul trsbetegsgek, valamint az sszhallozs sszefggse felntteknl (forrs: Gibbs WW, Sci Am, 1996. Aug.)
Testtmegindex (kg/m2) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 sszmortalits (vs BMI <19) | 60% | 110% | 120% Szveredet hallozs (vs BMI <19) | 210% | 360% | 480% Daganatos hallozs (vs BMI <19) | 80% | 110% 2-es tpus diabtesz (vs BMI 22-23) | | 1480% | 2660% | 3930% | 5300% Magas vrnyoms (vs BMI<23) | 180% | | 260% | | 350% Degeneratv arthitis (vs BMI<25) | | | | | 400% Epek (vs BMI<24) | | 150% | | 270% Neonatlis idegrendszeri krosods (vs BMI 19-27) | | | | 90%

esetna kardiovaszkulris betegsgbl ered hallozs kockzata tbb mint a ktszeresre nvekszik. Ez az arny ugyangy megfigyelhet a 2-es tpus cukorbetegsg kialakulsnak kockzata esetn. Tbb vizsglat dits ga bebizonytotta (STOP, TOHP-2), hogy 10%-os testslycskkens milyen mrtkben cskkenti a fent emltett betegsgek kockzatt, s az egyes egszsggyi rtkekben milyen javuls rhet el. Amennyiben 10%-kal cskken a testsly tlslyos egynnl, akkor tbb mint 5%-kal cskken annak a veszlye, hogy 2-es tpus diabtesz kialakul. (Martos ., 2010) Nemcsak a cukorbetegsg, hanem szmos egyb betegsg esetn is jelents kockzatcskkens figyelhet meg ugyanilyen arny testslycskkensnl (2. tblzat). Prevalencia A WHO a kvrsget a vilg 10 legjelentsebb egszsggyi problmja kz sorolta. Az elhzs nemcsak a fejlett, hanem a fejld orszgokban is komoly egszsggyi problmt jelent. Ez utbbiakban az elhzottak szmt 115 millira becslik. 2030-ra vrhatan 2,16 millird tlslyos s 1,12 millird felntt lesz elhzott a vilgon. (Martos ., 2010)

A betegsg prevalencija vilgszerte a felnttek, illetve a gyermekek krben egyarnt folyamatosan nvekedett. Az Egyeslt llamokban 1978-hoz kpest napjainkra a tlslyosak (25 kg/m2-nl magasabb BMI) arnya 43 %-rl 68%-ra nvekedett. Az 1. brn bemutatott orszgok kzl a feltntetett vek sorn a tlslyosak arnyban cskkens csupn egy orszgban (Kanadban, 19952001 kztt) volt megfigyelhet. A fejlett orszgok kzl az Amerikai Egyeslt llamokban legmagasabb az elhzottak arnya. Az amerikai nk 36%-a elhzott, azaz rendelkezik 30 kg/m2-nl magasabb BMI rtkkel, mg az amerikai frfiak 32%-a elhzott. Eurpban az elhzottak arnya alacsonyabb, itt Angliban a legmagasabb az elhzottak arnya, nk krben a felntt lakossg 25 %-a, frfiaknak pedig 24 %-a elhzott. Haznkban is viszonylag magas ez az rtk, az OECD tlag fltt tallhat, a nk 18 %-a, a frfiaknak pedig 20 %-a elhzott (2.bra). A betegsghez kapcsold teher a beteg, az egszsggyi finanszroz s a trsadalom szempontjbl A betegsgteher mrsre a legelterjedtebb mutatk a betegsg incidencijnak, prevalencijnak megllaptsa, illetve

1. bra. Tlslyosak becslt arnya a teljes felntt kor lakossgon bell (forrs: OECD Obesity update 2012)

80%
USA Anglia Ausztrlia Spanyolorszg Kanada Ausztria Olaszorszg Franciaorszg Korea

70%

60%

50%

40%

30%

20%
1970 1980 1990 2000 2010 2020

32 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
2. tblzat. Milyen haszonnal jr 10%-os slyveszts? (forrs: Medical Online: Obezits nincs megolds?, 2009.)
2030%-os cskkens az obezitssal sszefgg mortalitsban 3040%-os cskkens a diabtesszel sszefgg mortalitsban 4050%-os cskkens az obezitssal sszefgg rkhallozsban 10 Hgmm-es cskkens a szisztols s diasztols vrnyomsban Tbb mint 50%-os cskkens a diabtesz kialakulsban 3050%-os cskkens az homi vrcukorszintben 15%-os cskkens a HbA1c-szintben 10%-os cskkens a teljes koleszterinszintben 15%-os cskkens az LDL- koleszterinszintben 30%-os cskkens a trigliceridszintben 8%-os nvekeds a HDL- koleszterinszintben

a betegsggel sszefgg korai elhallozs miatt elvesztett letvek meghatrozsa. Ezek a szmok nmagukban albecslik a vilg egszsggyi problminak slyt, ugyanis azokat a terheket nem jelentik meg, amelyeket a hosszantart, krnikus betegsgek okoznak, tovbb nmagukban nem elegendek a betegsg terhnek szmszerstsre. Egyik a betegsgteher kifejezsre szolgl indiktor az obezits esetn a DALY (Disability Adjusted Life Years), amely mutat figyelembe veszi a betegsggel sszefgg korai hallozs miatt elvesztett letveket, tovbb azon vek szmt, amelyek valamilyen egszsgi korltozottsg miatt vesztek el, gy egyenrtk egy teljesen egszsgesen eltlttt letv elvesztsvel. (Jzwiak-Hagymsy J., Kal Z., 2010.) A msik nem elhanyagoland rtk obezits esetn a kltsgek figyelembevtele s szmszerstse. Az elhzs komoly gazdasgi hatssal rendelkezik mind egyni, mind pedig tr-

sadalmi szinten. A kltsgek meghatrozsakor figyelembe kell venni az obezits miatt kialakult betegsgek II-es tpus cukorbetegsg, kardiovaszkulris megbetegedsek, zleti megbetegedsek, klnbz daganatos megbetegedsek (prosztata-, eml-, mhnyak-, vgbl-, petefszekrk) kezelsnek kltsgeit. (Jzwiak-Hagymsy J., Kal Z., 2010.) Az obezits s trsbetegsgeinek kezelsre fordtott kltsgeket nevezzk a betegsg kzvetlen kltsgeinek. Ezen betegsgek nemcsak a betegsghez kapcsold kltsgek mrtkt nvelik, hanem nvelik a kzvetett kltsgeket is, melyek trsadalmi kltsgek; ilyen a korai hallozs, az egynek letminsgben bekvetkez romls, illetve a megbetegeds miatt kies egyni jvedelmek. Az obezits ugyanis jelentsen befolysolja a munkavllalsi lehetsgeket, az elhzottak krben cskken a munkavllals, valamint a teljes munkaidej munkavgzs arnya is. Mindezeket tekintve teht kt tnyezt fontos figyelembe venni, amikor az elhzs betegsgterht szeretnnk meghatrozni: milyen az egszsgnkre gyakorolt hatsa, tovbb mekkora kltsgek merlnek fel a betegsg kapcsn. Egszsgtke vesztesge A WHO ltal vgzett 2009-es health report alapjn a 25 kg/m2 fltti BMI rtk a hallozsok 4,8%-rt felels, s az sszes DALY 2,4%-rt a vilgon. (WHO, 2009) Az Eurpai Uni orszgaiban msabb ez az arny. A magas BMI a teljes hallozs 414%-rt felels. A legalacsonyabb Cipruson, Belgiumban, illetve Franciaorszgban, tovbb a legmagasabb Bulgriban, Szlovkiban s Romniban. A DALY vesztesg az sszbetegsghez kpest az unis orszgokban 511% kztt tallhat.

2. bra. Elhzott felnttek arnya a teljes lakossghoz kpest (forrs: OECD Health Data 2010 s WHO Infobase for Chile)

40
Elhzott felntt n (%) Elhzott felntt frfi (%)

35 30
Felntt npessg (%)

25 20 15 10 5 0
United States (2008) New Zealand (2007) Australia (2007) Canada (2008) Slovak Republic (2008) Portugal (2006) Slovenia (2007) Austria (2006) Poland (2004) Sweden (2007) Italy (2008) Switzerland (2007) Mexico (2006) United Kingdom (2008) Ireland (2007) Iceland (2007) Luxembourg (2007) Greece (2008) Turkey (2008) Hungary (2003) Czech Republic (2008) Finland (2008) Germany (2009) Belgium (2008) Netherlands (2009) Denmark (2005) France (2008) Norway (2008) Japan (2008) Chile (2005) OECD Spain (2009) Israel (2008) Korea (2008)

egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

33

Szakcikk
A legalacsonyabb arnyt szintn Franciaorszgban, Cipruson s Belgiumban lthatjuk, mg a legmagasabb Bulgriban, Romniban s Horvtorszgban (3. bra) . Az obezits a magas jvedelm orszgokat sokkal nagyobb mrtkben rinti, szemben az alacsony s kzepes jvedelm orszgokkal. A magas jvedelm orszgokban az elhzs az sszes DALY 6,5%-rt felels, mg az alacsony s kzepes jvedelm orszgokban csupn 2%-rt. Gazdasgi teher A tlsly s az elhzs jelents anyagi kiadsokkal jr, mely slyos gazdasgi terhet r mind az egszsggyi rendszerekre, mind pedig a trsadalomra. A megjelen kltsgeket kt rszre bonthatjuk: kzvetlen s kzvetett kltsgek. A kzvetlen kltsgek magukba foglaljk a megelzs, diagnosztizls s a kezels kapcsn felmerlt kiadsokat, mg a kzvetett kltsgek kz a morbidits, mortalits kapcsn felmerl kltsgek sorolhatak. A morbiditshoz sorolhatak a kisebb termelkenysg, a cskkentett munkakpessg, a rendszeres tvolmarads s a fekvbetegknt tlttt napok miatt elvesztett jvedelem. A mortalits alatt pedig az id eltti elhallozs miatt elvesztett jvbeni jvedelmet rtjk. A betegsgteher kltsgek kifejezsre fejlesztettk ki az gynevezett betegsgkltsg (COI=Cost of illness) vizsglatot, melynek clja, hogy pnzgyi nyelven kifejezze az egyes betegsgek keretben felmerl kiadsokat. Ezek a vizsglatok szmolnak az elhzs kzvetett s kzvetlen kltsgeivel is. (Jzwiak-Hagymsy J., Kal Z., 2010.) Az egszsggyi szervezet adatai azt mutattk, hogy az elhzs az egszsggyi kiadsok 6%-rt tehet felelss (WHO, 2006), tovbb a korai hallozs, illetve a termelsbl val kiess s az ezzel kapcsolatos jvedelemkiess okozta kzvetett kltsgek legalbb ktszer akkork, mint az elhzssal sszefgg egszsggyi kltsgek. Kzvetlen kltsgek Az obezits kzvetlen kltsgei kz soroljuk az elltshoz kapcsold kiadsokat, melyek lehetnek a jrbeteg- vagy fekvbeteg-elltsnak kltsgei, az otthoni pols kltsgei, tovbb a gygyszeres kezels. Az elhzottak betegsgkbl 3. tblzat. Az obezits kzvetlen kltsgei (forrs: Knai s trsai, 2007.)
3. bra. A magas BMI-vel magyarzhat hallozsok, illetve a DALY vesztesg az sszes hallozshoz, s az sszes DALY vesztesghez kpest a WHO eurpai rgijban, 2002 (forrs: WHO Eurpai egszsggyi jelents, 2005.)
DALY-vesztesg Bulgria Romnia Oroszorszg sztorszg Magyarorszg Portuglia Nmetorszg Finnorszg Svdorszg UK Hollandia Belgium Ciprus 0 2 4 6 8 10 12 14 16 hallozs

illetve trsbetegsgkbl kiindulva jelentsen tbb alkalommal jelennek meg jr- s fekvbeteg-elltson, s tbb alkalommal kerlnek krhzba, mint a norml slyak, ezrt a rjuk fordtott egszsggyi kiadsok jelentsen magasabbak. Egy 2006-ban vgzett amerikai felmrs szerint a tlslyosak 42%-kal kltenek tbbet gygyszeres kezelsre (Diana H., 2009.), mint a norml sly egynek. Az elhzsra klttt kiadsok abszolt rtkben kifejezve nem adnak hasznos informcit szmunkra, nem lehet egyb ms kiadsokkal sszehasonltani. A klnbz orszgok elhzsra klttt egszsggyi kiadsait sszehasonltani csak az orszg teljes egszsggyi kiads arnyban, vagy a brutt hazai termk arnyban clszer. Az Amerikai Egyeslt llamokban az egszsggyi kiadsok 160 millird USA dollrt tettek ki 2010-ben (McKinsey, 2011), ami a teljes egszsggyi kiadsok 6%-t jelenti. Ez a kiads folyamatosan nvekszik. 1994-ben vgzett felmrs alapjn a kzvetlen egszsggyi kiadsok mrt-

Orszg Becsls ve BMI felttel Kltsg tpusa Teljes egszsggyi GDP arnyban (%) kiads arnyban (%) Belgium 1999 30 kzvetlen 3 na. Franciaorszg 1992 30 kzvetlen 0,6-1,3 na. Franciaorszg 1992 27 kzvetlen 1,8 0,9 Nmetorszg 2001 30 kzvetlen 1,2-2,6 0,1-0,3 Hollandia 1993 30 kzvetlen 1,7 na. Svdorszg 2003 30 kzvetlen 1,8 0,7 Svjc 2001 25 teljes na. 0,6 Egyeslt Kirlysg 2002 30 kzvetlen 2,3-2,6 na. EU 15 2002 30 teljes na. 0,3 Kanada 2001 30 kzvetlen 1,6 0,4 Japn 1995-1998 30 kzvetlen 0,2 na. USA 1994 30 kzvetlen 2,7 na. USA 1998 29 kzvetlen 7,1 na. USA 2000 30 kzvetlen 4,8 1,2

34 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
4. tblzat. Az obezitsra fordtott ves teljes kltsgvets az egszsggyi kiads arnyban Eurpban (forrs: Mller Riemenschneider s munkatrsai, 2008)
Orszg Becsls ve Kltsg tpusa Obezits kltsge (Milli eur) GDP arnyban (%) Svdorszg 2003 teljes 547 0,2 Svdorszg 1994 kzvetlen 304,2 0,11 Franciaorszg 1992 teljes 921,2 0,08 Franciaorszg 2002 teljes 4324 0,28 Egyeslt Kirlysg 1998 teljes 3765,2 0,31 Egyeslt Kirlysg 2002 teljes 5435 0,33 Nmetorszg 1998 teljes 4195,5 0,23 Nmetorszg 2002 teljes 10 436 0,49 Svjc 2001 teljes 871 0,31 Hollandia 2002 teljes 887 0,2 Olaszorszg 2002 teljes 4748 0,38 Spanyolorszg 2002 teljes 1989 0,28 Ausztria 2002 teljes 916 0,42 Grgorszg 2002 teljes 863 0,61

ke 2,7% volt, s becslsek szerint 2018-ra a 2010-es rtk megduplzdhat. Az Eurpai Uniban az elhzsra fordtott kzvetlen egszsggyi kiadsok jelentsen alacsonyabbak, az rtk 0,2% s 3% kztt tallhat. Eurpban a legtbbet Belgiumban fordtottak az elhzs kzvetlen kezelsre, ami a teljes egszsggyi kiadsok 3%-t jelentette (3. tblzat). Kzvetett kltsgek Az obezits kzvetett kltsgei a morbidits s mortalits kltsgeibl ll ssze. Az elhzs kapcsn cskken az egyn munkakpessge, illetve a termelkenysgben val rszvtel, emellett tbb idt tltenek szabadsgon. Amennyiben kiesnek a munkbl, akkor kltsgknt megjelenik a tppnz, rokkantnyugdj, korai nyugdj, illetve az elvesztett munkajvedelem. Ezeken fell az elhzssal kapcsolatos alacsonyabb fizets s a teljes hztarts cskkent jvedelme is az obezits kltsgei kz sorolhat. A mortalits kltsge az id eltti hallozs miatt elvesztett fizetst jelenti. Egy 2010-ben vgzett tanulmny alapjn az Egyeslt llamokban a morbidits s mortalits miatt az emberek krlbell 130 millird USD-t kltttek az elhzsra (McKinsey, 2011). A kltsgek legnagyobb arnyt, 54%-os mrtkben a cskkent munkakpessgbl szrmaz jvedelemkiess jelentette. Teljes kltsgek Az elhzs teljes kltsgnek meghatrozsra szmos tanulmny s kltsgbecsls kszlt, amelyekben nem bontottk al az indirekt s direkt kltsgeket. A teljes obezitshoz tartoz kltsgek a nyugat-eurpai orszgokban krlbell a teljes egszsggyi kiadsok 28%-a kz tehet. Ez az rtk relevnsnak tnik, ugyanis a WHO ltal ksztett felmrs alapjn ezek a kltsgek az egszsggyi rtkek 6%-t teszik ki Eurpban. (Jzwiak-Hagymsy J., Kal Z., 2010). Az Amerikai Egyeslt llamokban ez az rtk jelentsen magasabb volt, 2010-ben a korbban bemutatott rtkek alapjn a teljes egszsggyi kiadsok 10%-t jelenti. Az elhzsra klttt kltsgek jelentsen befolysoljk az adott orszg gazdasgt is, ugyanis tlagosan a GDP 0,20,6%-t

jelentik Eurpban. Hangslyozni kell: ezek az adatok csak becslsek, s a vals letben magasabb rtket is jelenthetnek. Az elhzsra klttt kiadsok rohamosan nnek, pldul Nmetorszgban 1998 s 2004 kztt 4 200 milli eurrl 10 436 milli eurra nvekedett, ami azt jelenti: szinte hat v alatt tbb mint a dupljra nttek a kiadsok (4. tblzat). Tekintettel az Amerikai Egyeslt llamokban elfordul magasabb prevalencira, az elhzsra fordtott teljes egszsggyi kiads magasabb, mely a GDP 0,95 % s 1,34% kztt tallhat. Abbl a tnybl kiindulva, hogy a prevalencia nvekszik s elrejelzsek szerint ez a tendencia a jvben is megmarad az elhzottak szma folyamatosan fog nvekedni, s ezekkel egytt prhuzamosan az elhzsra fordtott kltsgek is. Felttelezsek alapjn minden tzedik vben megduplzdik az elhzsra fordtott kltsg. Az obezits kezelsi lehetsgeinek s trendjeinek bemutatsa Az elhzs gygyszeres kezelse csak abban az esetben javasolt, amennyiben az letmdbeli s trendbeli vltozsok sikertelenek. A farmakoterpit egy hrom hnapos sikertelen letmd-vltoztatson alapul fogykrnak (energiabevitel-megvons s fokozott fizikai aktivits) kell megelznie. A WHO ajnlsa alapjn gygyszeres kezels megkezdse 30 kg/m2 BMI rtk felett ajnlott, m abban az estben, ha ksr betegsg vagy egyb kockzati tnyez ll fenn, mr 27 kg/ m2 rtk esetn javasolt a farmakoterpia alkalmazsa. Az elmlt vtizedek sorn az letmdban, tkezsi szoksokban bekvetkezett vltozsok, a fizikai inaktivits s a fogykrk sikertelensge nagymrtkben hozzjrult ahhoz, hogy az elhzst cskkent vnykteles gygyszerek hasznlata fokozatosan nvekedett. Ezzel a tnnyel ellentmondsban pedig az figyelhet meg, hogy a gygyszerknt engedlyezett szerek palettja az elmlt vtizedekben folyamatosan cskkent. A fogyasztszerekkel kapcsolatban tapasztalt mellkhatsok miatt szinte mra minden ez idig engedlyezett szert kivontak Eurpban a gygyszerpiacrl, egyetlen jelentsebb vnykteles fogyasztszer maradt a gygyszerpiacon, ami az orlistat. Az 1990-es vek vgn kt gretesnek mondott szer jelent meg az elhzs elleni gygyszerek piacn. Az egyik a egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

35

Szakcikk
5. tblzat Elhzottak letminsge Angliban nem, korcsoport s testtmeg index alapjn, 2004. (forrs: The University of York, Susan Macran, 2004.)
Frfi, letkor BMI 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ 21 kg/m2 alatt 0,91 0,9 0,82 0,87 0,75 0,71 0,8 21-25 kg/m2 0,92 0,91 0,91 0,87 0,82 0,81 0,76 26-30 kg/m2 0,92 0,92 0,89 0,86 0,81 0,81 0,77 31 kg/m2 felett 0,86 0,89 0,89 0,84 0,72 0,78 0,76 39 kg/m2 felett 0,97 0,9 0,8 0,87 0,76 N, letkor BMI 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ 21 kg/m2 alatt 0,9 0,88 0,89 0,89 0,76 0,79 0,64 21-25 kg/m2 0,9 0,92 0,89 0,86 0,83 0,82 0,76 26-30 kg/m2 0,9 0,91 0,86 0,83 0,78 0,76 0,73 31 kg/m2 felett 0,88 0,88 0,82 0,83 0,74 0,71 0,68 39 kg/m2 felett 0,93 0,9 0,81 0,76 0,54 0,68 0,53

6. tblzat. Betegsgteher-szmtshoz felhasznlt adatok

LakossgsZm Betegsg-pRevalencia VRhat lettaRtam Beteg(elhZott) QALY EgsZsges QALY MoRtalits (halleset/lakossg)

letkor 1834 3564

Frfi 1 143 069 1 942 469

N 1 099 157 2 102 102

Frfi 11,3% 24,8%

N 6,4% 23,1%

Frfi 45,43 26,36

N 53,28 32,44

Frfi 0,87 0,82

N 0,88 0,79

Frfi 0,94 0,85

N 0,92 0,79

Frfi 0,000014 0,000135

N 0,000003 0,000090

sibutramin a msik pedig az orlistat. A sibutramin kzponti idegrendszerben hat szerotonin-noradrenalin visszavtelgtl, szerkezetileg az amfetaminokkal rokon. A sibutramin mdostja az agyban az hsg- s jllakottsg-kzponthoz ingereket kzvett anyagok mennyisgt s eloszlst, ezltal az hsg-kzpontot gtolja, a jllakottsg-kzpontot pedig ingerli. Ezltal, aki a gygyszert fogyasztotta, kevsb rezte magt hesnek, kevesebbet evett, elsegtve ezzel a testslycskkentst. (Roza, 2011). 2002-ben Angliban kt hallesetet jelentettek, mely sszefggsbe volt hozhat a sibutraminnal. Ezutn a European Medicine Agency (EMA) megkrte a termk forgalmazjt, hogy vgezzen vizsglatokat a szer kardiovaszkulris mellkhatsait figyelve. A vizsglat SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) nevet kapta, mely 9800 beteg bevonsval zajlott, hat vig. A vizsglat kimutatta, hogy a placebocsoporthoz kpest a sibutraminnal kezelt csoportban nagyobb arnyban fordultak el szv- s rrendszeri mellkhatsok, melyek a stroke szvroham s hall voltak. Ezt kveten az EMA a gygyszer forgalombahozatali engedlynek felfggesztst javasolta az Eurpai Uniban 2010-ben, majd mg ebben az vben az amerikai hatsgok is visszavontk a sibutramint a piacrl. (Roza, 2011.) Az orlistat a blben megakadlyozza a zsr felszvdst azltal, hogy a zsrt lebont enzimekhez ktdik, s gtolja, hogy a zsr a felszvdsra alkalmas komponensekre szakadjon. gy a tpllkban tallhat zsr nem szvdik fel, s a szklettel tvozik a szervezetbl. A sibutramin kivonst kveten az orlistat monopolhelyzetbe kerlt a vnykteles fogyasztszerek piacn. 2009-ben kisebb hatserssg vltozatt centrlisan engedlyezte az EMA (FDA: 2006-ban), gy a vnynlkli ksztmnyek piaca is megnylt az orlistat szmra. A szer jelenleg is forgalomban van, mind vnykteles mind vnymentes formban. Egyik mellette szl rv, hogy biztonsgos, viszont nla is felmerltek ktelyek a biztonsgossgrl, s hossz tv alkalmazsa megkrdjelezdtt, mert azltal, hogy gtol-

ja a zsr felszvdst, gtolja a zsrban oldd vitaminok, s egyes gygyszerek felszvdst. Tovbb, forgalomba hozatala utn a mellkhatsai kz felvettk a mjgyulladst is. 2012 februrjban az EMA befejezte a vizsglatokat a mjkrosodst illeten, melynek alapjn 2009-tl 2011-ig bezrlag figyeltk a mellkhatsokat, s megerstettk, hogy a termkelnyk meghaladjk a kockzatokat, gy tovbbra is piacon maradhat. A 2000-es vek kzepn mg egy block busternek becslt szer jelent meg a piacon, ami a rimonabant volt, egy kannabionid 1 (CB1) receptorantagonista. A kzponti idegrendszerre hat molekula elsegtette a testslycskkenst, s ettl fggetlenl is jtkonyan hatott az anyagcserre. 2006-ban engedlyeztk Eurpban, az FDA viszont tovbbi vizsglatokat krt a termk mellkhatsait illeten. Az USAban a bevezetse meg sem trtnt, ugyanis a mellkhatsok miatt felvetett ktelyek beigazoldtak s a rimonabant nvelte a depresszira, ngyilkossgra val hajlamot, ezrt 2009ben az EMA is visszavonatta a piacrl. Kzelmltban engedlyeztetett gygyszerek 2012-ben hosszas sznet utn, ismt kt elhzs elleni ksztmnyt engedlyezett az FDA, melyek kzl az egyik generikus kombinci: a Qsymia phentermine s topiramate kombincija, tovbb a monokomponens j molekula, mely szerotonin-2c receptoragonista a Lorquess, lorcaserin. A Qsymia egy kaliforniai szkhely biotechnolgiai cg fejlesztse (Vivus). A termkre kiterjedt Fzis II. s III. vizsglatokat vgeztek tbb mint 5000 beteg bevonsval. Az eredmnyek alapjn a termk a leggretesebbnek tnik a testslycskkent tulajdonsga alapjn, ami egy v alatt elrte az tlagos 13 % testslycskkentst. A termk hatsossgt a szakrtk is megfelelnek talltk, de sajnos a biztonsgossgval kapcsoltban itt is agglyok merltek fel. A Vivus 2010-ben beadta az amerikai hatsghoz

36 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
a gygyszer trzsknyvi krelmt, de a tancsadi testlet 10:6 arnyban dnttt amellett, hogy nem tmogatja a Qsymiat, gy az FDA elutastotta a gygyszert, mert gy talltk, hogy a kockzatai meghaladtk az elnyeit. Leggyakoribb mellkhatsok kztt a kzponti idegrendszeri mellkhatsok: depresszi, szorongs, alvszavarok, a figyelem s az emlkezkszsg romlsa, beszdkszsg romlsa s egyb kognitv funkcik romlsa szerepeltek, emellett elfordult emelkedett szvfrekvencia is. Tovbb, 2011 elejn mg jabb mellkhatsokat igazol vizsglatokat krt a hatsg, mert agglyok is felmerltek, hogy szletsi rendellenessget okoz a Qsymia. A cg tbb vizsglatot is elvgzett mely megcfolta a felvetett mellkhatsokat, gy 2011 oktberben jra beadta az engedly irnti krelmet. A tancs is meggyznek tallta az eredmnyeket s 20:2 arnyban dnttt amellett, hogy tmogatja a gygyszer engedlyeztetst, s 2012-ben megadta a termk forgalomba hozatali engedlyt az USA-ban. Az elhzs elleni harc j fegyvere lehet mg a szintn 2012ben engedlyezett Lorquess, lorcaserin, amely a j kedlyt s a teltettsgrzst befolysol vegylet, a szerotonin szablyozsval fejti ki hatst anlkl, hogy nveln a vrnyomst, vagy valamilyen ms szvpanaszt okozna. A termk fejlesztje az amerikai szkhely Arena. 2010 augusztusban az FDA elutastotta a lorcaserin engedly irnti krelmt, arra hivatkozva, hogy a kockzatok meghaladtk az elnyket. A problma forrsa az volt, hogy egrksrleteken azt mutattk az adatok, hogy a termk fokozza a rkos megbetegedsek kialakulsnak az eslyt, klns tekintettel az emldaganatt. 2011 augusztusban befejezte a cg a karciogenits-vizsglatokat, melyek altmasztottk a gygyszer biztonsgossgt, s 2011 vvgn az Arena jbl benyjtotta az engedly irnti krelmet a hatsghoz, melyet 2012 nyarn szintn engedlyezett az FDA. Eurpban mg tovbb kell vrni ezeknek a ksztmnyeknek az engedlyeztetsre, ugyanis az EMA jabb vizsglatokat krt az engedlyek megadshoz. Az elkvetkez vekben mindenflekpp rdemes kiemelt figyelemmel kvetni ezt a kt termket, egyrszt, hogy valban bevltjk-e az elemzi vrakozsaikat s sikeres gygyszerek lesznek, msrszt pedig, hogy sikerl-e az eurpai kritriumoknak megfelelni a ksztmnyeknek. Betegsgteher, egszsgtke-vesztesg Magyarorszgon A Magyarorszgra kalkullt betegsgteher meghatrozshoz a QALY (Quality Adjusted Life Years) alkalmazsa az egyik legmegfelelbb mdszer, ugyanis az utbbi idben szmos brlat rte a DALY-t. A QALY segtsgvel is szmolhat egy adott betegsg betegsgterhe, ami az adott betegsg s a betegsg-specifikus hallozs okozta egszsgvesztesg sszegeknt hatrozhat meg. A DALY mdszer egyik legnagyobb kritikja ugyanis, hogy az egszsgkrosodshoz tartoz hasznossgi slyokat az amerikai Center of Disease Control and Prevention szakrti alaktottk ki nagysgrendi becslssel s emberalku mdszerrel, gy ezek nem egy nagyszm lakossgon vgzett felmrsen alapulnak. (Anderse T., 2004, Haynes Lyttkens CH., 2003). Tbb ponton is eltrsek tallhatak az orszgok kztt a kulturlis s szociokonmiai htterek klnbzsge miatt, ebbl kifolylag az egyes egszsgi llapotokhoz tartoz hasznossgi llapotok is eltrhetnek az amerikai szakemberek ltal meghatrozottaktl. (Kal Z., Pntek M., 2005) A kvetkez rszben az elhzs betegsgterhnek meghatrozst mutatjuk be Magyarorszg vonatkozsban, az egszsgtke-vesztesg oldalrl. A betegsgterhet az egszsgvesztesg s az letvesztesg sszegeknt, QALYban fejezzk ki. A kvetkez mdszer alapjn. Betegsgteher okozta QALY-vesztesg az egszsgvesztesg s letvvesztesg okozta hasznossgcskkens sszegeknt is megadhat, a kvetez mdon. Az Egszsgvesztesget (betegsg, nem, illetve korcsoport-specifikusan), a Npessgszm (nem-, illetve korcsoport-specifikusan) a Betegsg-prevelencia (nem-, illetve korcsoport-specifikusan) s (Lakossgi tlag EQ-5D index (nem-, illetve korcsoport-specifikusan) Beteg EQ-5D index (nem-, illetve korcsoport-specifikusan)) szorzatval szmoljuk. Az letvvesztesget (betegsg-, nem-, illetve korcsoport-specifikusan), a Npessgszm (nem-, illetve korcso port-specifikusan), a Betegsg-prevalencia (nem-, illetve korcsoport-specifikusan), a Mortalits (betegsg-, nem-, illetve korcsoport-specifikusan), a Vrhat lettartam (nem-, illetve korcsoport-specifikusan) s a Beteg EQ-5D index (betegsg-, nem-, illetve korcsoport-specifikusan) szorzatval szmoljuk. Betegsg okozta letminsget s letveket cskkent hats terhnek szmszerstse A betegsgteher hazai kiszmtshoz sajnos nem minden egyes rtkhez tartozik Magyarorszgra vonatkoz adat, ezen fell egyes adatokbl csak bizonyos letkorra vonatkoz adat ll rendelkezsre. Egyedl a betegsg-specifikus EQ-5D adatok tekintetben nem ll rendelkezsre hazai hasznossgi adat, amely az elhzottak hasznossgt mrn, ezrt a betegsgteher-szmts ezen rszhez nemzetkzi adatokra alapozunk. Az egyik ilyen rendelkezsre ll adat a Yorki Egyetem 2004-es kutatsbl rhet el. (The University of York, Susan Macran, 2004), ami kifejezetten az elhzottak hasznossgi rtkeit mutatja (5. tblzat) Tekintve, hogy Magyarorszgon a prevalencia-adatok esetn rhet el a legkevsb rszletes korcsoportonknti bonts, ezrt az itt kpzett korcsoportok szolgltattk az alapot a klnbz adatok korcsoportonknti kialaktshoz. A betegsgterhnek szmtsa jelen esetben az aktv, munkakpes kor lakossgra vonatkozik, 18-65 ves korig. Azrt szksges ez a korosztlyi szkts, mert a legmegbzhatbb adatok erre a korosztlyra llnak rendelkezsre. A 65 v feletti lakosok mintaszmai pldul a beteghasznossgi rtkek esetn nagyon alacsony betegszmmal llnak rendelkezsre (6. tblzat). A korbban lert metodika alapjn, illetve a tblzatban feltntetett adatokat alapul vve az obezits egszsgvesztesge Magyarorszgon 28 079 QALY, az letvvesztesg pedig 2 603 QALY; a kett sszege alapjn a teljes betegsgterhe: 30 682 QALY. A szmtsnl azt is meg kell jegyezni, hogy az elhzs miatt elhunytak szmt nagyon nehz meghatrozni. A WHO oldaln kzlt adatok csak az elhzs miatt elhunytak szmt tartalmazza, ami a prevalencia-adatokbl kiindulva, viszonylag alacsony szmnak tnik (135). A legtbb esetben az elhzottak hallnak oka nem felttlenl egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

37

Szakcikk
a tlsly, hanem a tlsly miatt kialakult trsbetegsgek kvetkezmnye. Sajnos arra jelenleg nincs lehetsg, hogy ilyen tpus megklnbztetst tegynk a hallokok kztt, viszont mindenflekpp hasznos lenne ltni azokat a halleseteket is, amelyek az elhzs miatt kialakult trsbetegsgek miatt kvetkeztek be. Tekintettel arra, hogy azok a betegek, akiknl 2-es tpus diabtesz alakul ki majdnem mindegyike elhzott, ezrt egy alternatv vizsglatknt ksztettnk egy olyan kiegsztst, amikor belevesszk az elhzs s a 2-es tpus diabtesz miatt elhunytak szmt sszevonva. Ez az rtk jelentsen magasabb, mintha csupn az elhzottak miatt elhunytak szmt vennnk alapul. Amennyiben a hallozsi adatoknl az alternatvknt megadott elhzottak, s 2-es tpus diabtesz miatt elhunytak szmt is alapul vesszk, akkor a betegsgteher jelentsen magasabb: 37 948 QALY. sszefoglals, kvetkeztets Az elhzs korunk egyik jelents egszsggyi problmja, az id elrehaladtval ez a problma pedig tovbb fog nvekedni. Az elhzs, mint egyre nagyobb trsadalmi terhet jelent trsadalmi problma minl elbbi megoldst ignyel. Egyrszt jelents betegsgterhet jelent, msrszt az egszsggy kiadsokbl is jelents sszeget fordtanak az ltala okozott betegsgek kezelsre. A gygyszeripar lehetne az egyik olyan terlet, ami taln megoldst nyjthatna erre a problmra. Szmos ksrlet zajlott/zajlik ennek a problmnak a megoldsra, de a mai napig mg nem sikerlt egy valban hatsos ksztmnyt kifejleszteni, ami az elhzst kezeln. Az innovatv fejleszt cgek ezt a potencilt szem eltt is tartjk, s a szigorod elvrsok ellenre egyre tbb termk kerl klinikai fejlesztsi fzisba. Az elhzs egyrszt a gygyszergyrtk szmra potencilt, msrszt a trsadalom szmra pedig egy egyre nveked terhet jelent. A jvben elkerlhetetlenn vlik a betegsgteher pontosabb vizsglata, mind egszsgtke, mind pedig gazdasgi kiadsok vonatkozsban. Addig a pontig, amg nem sikerl egy valban megfelel gygyszert kifejleszteni erre a clra, mindenflekpp fontos a trsadalom sztnzse a jelenleg is rendelkezsre ll megoldsok alkalmazsra, ami csupn az egyn akarattl fgg dita, s a fizikai aktivits nvelse. Msrszt, amennyiben nem tudjuk elkerlni az elhzst, nagyon fontos a trsbetegsgek minl elbbi felismerse s kezelse, gy, hogy a rendelkezsre ll egszsggyi forrsokat kltsghatkony mdon hasznljuk fel. Irodalomjegyzk 1. Anderse T, Kapiriri L. (2004) Can the value choices in DALYs inuence global priority-setting? Haelth Policy, 2. Diana Holden Study by the Centers for Disease Control and Prevention, along with RTI International (a nonprot research group) CNN February 9, 2010. Letltve 2012. februr; elrs: http://edition.cnn.com/2010/ HEALTH/02/09/fact.check.obesity/index.html 3. Dr. Csszr Albert: Obezits nincs megolds? Medical Online, 2009, letltve: 2012. februr 5., cme: http://www.medicalonline.hu/taplalkozas/cikk/ obezitas__nincs_megoldas_ 4. Dr. Martos va: Mrsi mdszerek, hazai s nemzetkzi adatok. Dr. Csszr Albert, Obezits Elmlet s Klinikum, TEVA 2010, I. fejezet. 5. Eric A. Finkelstein, Justin G. Trogdon, Joel W. Cohen, and William Dietz. AnnualMedical Spending Attributable To Obesity: Payer- And Service-Specic Estimates 2009. 6. Franco Sassi Marion Devaux OECD Obesity update 2012, letltve 2012. mrcius 5., letlts helye: http://www.oecd.org/dataoecd/1/61/49716427.pdf . 7. Gibbs, W. W. Gaining on fat. Scientic American, 1996. 8. Jzwiak-Hagymsy Judit, dr. Kal Zoltn: Az obezits betegsgterhe. Dr. Csszr Albert: Obezits Elmlet s Klinikum, TEVA 2010, IV. fejezet. 9. Dr. Kal Z. Pntek M. Az letminsg mrse, in: Gulcsi L.: Egszsg-gazdasgtan, 7. fejezet., Medicina Knyvkiad, Budapest, 2005. 10. Knai C.,Shurcke M., Lobstein., Obesity in Eastern Europe: An overview of is health and economic implications. Economics and Human Biology5 2007 392-408. 11. McKinsey Oarterly report The real cost of obesity january 2011 letltve 2012. febr. 12., elrs: http://www.mckinseyquarterly.com/newsletters/ chartfocus/2011_01.htm Mller-Riemenschneider F, Reinhold T, Berghfer A and Willich SN, HealthEconomic burden of obesity in Europe. Eur J Epidemiol 2008. 12. Orszgos Lakossgi Egszsgfelmrs, Orszgos Epidemiolgiai Kzpont, 2002. 13. Rimonabant - Acomplia Resource Online. The Rimonabant 2008. letlve: 2012. februr 23., letlts helye: http://rimonabant.blogspot.com/ 14. Roza Orsolya, Rdei Dra, Szendrei Klmn: Fogyasztszerek a lombikbl s a termszetbl, Gygyszerszet 55. 7784. 2011. 15. Savva SC, Tornaritis M, Savva ME, Kourides Y, Panagi A, Silikiotou N, Georgiou C, Kafatos A. Waist circumference and waist-to-height ratio are better predictors of cardiovascular disease risk factors in children than body mass index. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 14538. 16. Susan Macran: The Relationship between Body Mass Index and Health-Related Quality of Life The University of York, Discussion Paper 190 2004. 17. The Challange of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: Edited by: Branca F. Nikogasian H., Lobstein T. WHO regional ofce for Europe, 2007. 18. WHO Global Health Risks, Mortality and burden of disease attributable to selected major risks . 2009. 19. WHO Obesity and overweight fact Sheet number 311, letltve: 2011. 12. 28., letlts pontos cme: http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 20. WHO The European Health Report 2005, Public health for healthier children and populations. 21. WHO. 2006b. Obesity swallows rising share of GDP in Europe: up to 1% and countinga

A szerz a Richter Gedeon Nyrt. munkatrsa.

38 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk

Egy onkolgiai rehabilitcis hastnccsoport trsas tmogat hatsnak kvalitatv elemzse

Az Egszsggyi Gazdasgi Szemle 2011. jliusi szmban szmoltunk be arrl, hogy a hastnc mint onkolgiai rehabilitcis mdszer milyen hatkonysggal tudja nvelni a rsztvevk fizikai s pszichs jlltt (1). Egy ves longitudinlis kutatsunk sorn regisztrltuk a ksrleti (hastnc-) csoport, valamint egy illesztett, kiegszt rehabilitciban nem rsztvev kontrollcsoport adatait az egszsggel kapcsolatos letminsgre, az lettel val ltalnos elgedettsgre s a meglt trsas tmogatottsgra vonatkozan. Szirmai Annaa, Szalai Mrtab, prof. dr. Bdis Jzsefc

dataink azt mutattk, hogy Mindkt mrskor kln-kln is a hastncolk esetben magasabb a szocilis tmogatottsg mrtke. (...) A kt csoport szignifiknsan eltr (p<0.01) egymstl annak fggvnyben, hogy mennyit vltozott trsas tmogatottsguk mrtke a kt mrs kztt. A kt mrs kztt a Szzszorszp csoporton s a nem hastncol csoporton bell bellt vltozs is szignifikns (p<0.01). (id. m 33. old.), emellett A Hastncklubba jrknl s nem jrknl a fizikai jllt llapota a kt mrs kztti idintervallumban javult (EORTC-QLQ-C30 krdv alapjn)., valamint Az lettel val elgedettsg (Campbellfle lettel val elgedettsg skla alapjn) intenzvebben nvekedett a kt vizsglat kztti idpontban. A hastncol pciensek krben az els mrs alkalmval is magasabb volt a mrt rtk, ami a kvetkez mrs idpontjig emelkedett. Addig a nem tncol csoport lettel val elgedettsge cskkent. A klnbsg szignifikns p<0,01 szinten is. Az eredmnyek alapjn kijelentettk, hogy a vizsglt csoportokban a rendszeres, tmogat krnyezetben vgzett ezirny rehabilitci testre s llekre gyakorolt hatsa protektv tnyez a betegsg lefolysban s meglsben. (id. m 34. old.). Jelen cikk clja a fenti vgs kijelents kibontsa: pontosan milyen az a csoportban megvalsul trsas tmogats, amely ilyen mrtk eltrst tud eredmnyezni testi s lelki jllt szempontjbl a ksrleti s kontrollcsoportok kztt? A kvantitatv adatok magyarzatra s mlyebb kifejtsre kvalitatv adatainkat hasznltuk fel: a ksrleti csoport nylt krdsekre adott szveges vlaszait elemeztk s feltrtuk, a trsas tmogatsnak vajon milyen tpusai azok, amelyek dominlnak, s valsznleg a fent lert hatsok htterben llnak. Eredmnyeink alapjn javaslatot tesznk onkolgiai rehabilitcis csoportok szmra arra vonatkozan, hogy milyen tmogati viselkedsre rdemes hangslyt fektetni.

Elmleti httr A diagnzis s a betegsg trsas-trsadalmi hatsai A New York-i Tudomnyos Akadmin ismertk el elszr az 1960-as vekben, hogy a rkbetegsg kifejldsben a pszichs s szociokulturlis paramtereknek nagy szerepe van. Ugyan a kutatsok eredmnyei nhol ellentmondsosak, a longitudinlis vizsglatok mgis egyrtelmen azt mutatjk, hogy a beteg szocilis lete, az t r trsas hatsok hossztvon szignifikns hatssal vannak a betegsg lefolysra. A trsas kapcsolatok minsge, a trsas tmogatottsg befolysolja az nrtkelst, a testi-lelki jltet s azt, hogy mennyire tud a szemly megkzdeni az let kisebb-nagyobb nehzsgeivel sajnos azonban sok rintett gy rzi, hogy problmival s flelmeivel egyedl maradt, s hajlik arra, hogy izolldjon s lemondv vljon, amely ersti a flelemrzst s depresszit. Den Outdsten s mtsai. (2010) kt ves, utnkvetses kutatsukban a szemlyisgvonsok s meglt trsas tmogats kapcsolatt akartk feltrni melldaganatos nknl. Eredmnyeikbl kiderl, hogy idvel szemlyisgvonsoktl fggetlenl minden n a trsas tmogats cskkensrl szmolt be. Valsznleg a nemi mkds megvltozsnak hatsra is, a mellrk-diagnzis gyakran bomlaszt hatssal van a prkapcsolatra fleg azokra, amelyek gyenge lbakon lltak (2). Karakoyun-Celik s mtsai. (2010) melldaganatos nk szorongs- s depressziszintjt nztk, trsas tmogatottsgukkal sszefggsben (a betegek 19%-a volt klinikailag depresszis, 77%-uk legalbb I-es szinten szorongott, 19%-uk III-as szinten). Kutatsukban a depresszi s szorongs szintjnek magassgval egytt jrtak a trsas tnyezk (akiket nem ksrt el a prjuk a kezelsre, akiknek nem volt kivel megosztaniuk a gondjaikat, stb.) (3). Ennek megfelelen a nagyobb szlelt trsas tmogats alacsonyabb depressziszinttel jr. St, Talley s mtsai (2010) szerint a kapcsolat egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

39

Szakcikk
visszafelis hatst fejt ki: az rintettek magasabb depressziszint mellett alacsonyabbnak szlelik a partnertl kapott rzelmi s praktikus tmogatst (4). Fontos a diagnzist emellett egy tgabb trsadalmi kontextusba is helyezni. Kopp Mria s munkatrsai kt egymst kvet, egsz Magyarorszgra kiterjed kutatst is vgeztek, amelyek felmrtk a npessg mentlis llapott. Eredmnyeik kzl most kiemelnnk a meglt trsas tmogatottsg s a depresszi szintjre vonatkoz adatokat, amelyek jl sszekapcsolhatak Seligman (1975, idzik Kopp s munkatrsai, 1998) tanult segtsg-nlklisg (learned helplessness) fogalmval, amely a depresszis llapot legjobb tanulselmleti modellje (5). Ahogy Zskai (2008) rja, Nehz lethelyzetekben egy talakul trsadalomban a stresszt egszen mskpp li t az, aki bzhat csaldjban vagy munkatrsaiban. Ez az llapot akkor vezethet egszsgkrosodshoz, ha nem ismerik a megolds mdjt, ha tl sok s megoldhatatlannak ltsz helyzetbe kerlnek, ha azt a trsadalmat, amelyben lnek, kiszmthatatlannak s kontrolllhatatlannak rzik, s ha nincsenek eszkzeik a nehz helyzetek megoldsra. Depresszis lelkillapothoz vezet, ha tartsan fennll ez az letrzs. (...) Ha az ember gy rzi, hogy cljai elrsben senkire sem szmthat, hogy a legbiztosabb senkiben sem bzni, akkor sokkal gyakrabban li t a kontrollveszts, a krnikus stressz llapott, amely a depresszi legfontosabb veszlyeztet tnyezje. (6). Egyrtelm, hogy daganatos diagnzist kveten a szemly fokozottan meglheti a felsorolt nehz, megoldsra vr lethelyzetet, amelynek megterhelst fokozhatja, ha egy gyorsan vltoz trsadalmi-gazdasgi helyzet veszi krl. Kopp s munkatrsai (1997, idzi Zskai 2008) a 16 v feletti magyar npessget reprezentl 1988. s 1995. vi kutatsi eredmnye szerint az szlelt trsadalmi tmogats mrtke Magyarorszgon rendkvli cskkenst mutatott. Az emberek nem kaptk meg azt az rzelmi vagy gazdasgi segtsget, amit vrtak, gy elhagyatottnak, kiszolgltatottnak reztk magukat (7). A kvetkez kutatsuk az n. Hungarostudy 2002 volt, amely keretben mr a 18 v feletti magyar npessget lekpez mintt mrtek fel, s azt tapasztaltk, hogy az szlelt trsadalmi tmogats cskkensnek folyamata megfordult: a magyar trsadalomban elindult a trsadalmi tke s kohzi megersdsnek folyamata, vagyis egyrtelmen jobb a helyzet e tekintetben, mint 1988-ban volt (8). A kedvez irnyba vltoz tendencia ellenre fontos szrevennnk, hogy a magyar npessg jelen gazdasgi s politikai kzegben fokozott srlkenysgnek van kitve, tekintetbe vve a meglhet trsadalmi bizonytalansgot, s a sajt kontroll meglt cskkenst az esemnyek felett. Ez klnsen olyan lethelyzetekben fontos, amikor az ember amgy is fokozottan srlkeny s van kiszolgltatva a trsas hlzatnak (mint pldul a daganatos megbetegeds). A trsas tmogats meghatrozsa A trsas tmogatsra vonatkoz irodalom hatalmas, amit a PsycINFO adatbzisban fellelhet 33 000 tallat s a Medline adatbzisban tallhat 45 000 tallat is jl illusztrl (9). A kutatsok nagy rsze a trsas kapcsolatok stressz-tompt (stress-buffering) s ezltal egszsgvd hatsra fkuszl. Ez az elkpzels a Lazarus-fle megkzdsi elmlet (coping theory) kiterjesztse (pl. Lazarus 1966, idzi Lakey s Orehek, 2011). Az elmlet szerint amikor az ember bizonyos lethelyzeteket fenyegetnek, nmagt pedig ezekkel megkzdeni kptelennek li meg, sokfle megkzdsi mechanizmus aktivldhat melyek kzl egy a segtsgkrs. Ezltal az illet trsas tmogatshoz juthat, amely egy relatve stabil erforrs a stresszel val megkzdshez, olyan mdon, hogy segti a stresszes esemny trtkelst s a megkzds technikit. Itt tmogatson elssorban azt rtik, hogy a csald s bartok mit mondanak s tesznek a stresszes esemnnyel kapcsolatban, valamint hogy a fogad rtkelse milyen a tmasz minsgre vonatkozan (ezrt szlelt trsas tmogats) (10). Cohen s Wills (1985, idzi Lakey s Orehek, 2011) megklnbzteti a trsas tmogats stressz-tompt (stressbuffering) s fhatsait (main effects), ugyanis szerintk a trsas tmogats stressz-tompt elmlete nem elgsges az egszsgre kifejtett hatsainak magyarzatra. A tomptson kvl a trsas tmogats rendszeres pozitv lmnyeken s stabil, trsadalmilag elismert szerepeken keresztl is javtja az egszsget (11). Valamint idzik Thoits (1985, idzi Lakey s Orehek, 2011) modelljt, amely szerint a trsak egy olyan keretet teremtenek meg, amelyen bell lehetsg van trsas interakcikat folytatni s ezek erstik az identitst, a valahov-tartozst, az nrtkelst, valamint lehetsget adnak a kompetencia-rzs meglsre (12). A Lakey s Orehek (2011) ltal kialaktott Kapcsolati szablyoz elmlet (Relational regulation theory) alapjn pedig a f hats elssorban a klcsns interakcikon s kzsen vgzett tevkenysgeken keresztl valsul meg. A lnyeg teht, hogy trsas tmogats nem csak a stresszel val megkzdsre vonatkoz beszlgetseken keresztl trtnhet. Amennyiben egyetrtnk Cohen s Willis elkpzelseivel, gy felmerl a krds, hogy a stressz-tomptson kvl milyen fhatsokkal szmolhatunk trsas tmogats esetn. A legtbb meglt trsas tmogatst mr krdv hasonl aspektusokat elemez mi a kutatsunk elmleti htterl a Frydrich s mtsai. (2002) ltal kidolgozott F-SoZu (Fragebogen zur Sozialen Untersttzung) sklit hasznltuk, melyek a vlt vagy meglt trsas tmogats aspektusait mrik fel (13). Ennek sklit Moeller, Renneberg s Hammelstein (2006) alapjn mutatjuk be. 1. Praktikus vagy instrumentlis tmogats mrtke (kzvetlen, kzzelfoghat tmogats, pldul bizonyos dolgok klcsnkrse, feladatok tvtele stb.) 2. rzelmi tmogats mrtke (ami megersti a tmogatott szemlyt abban a hitben, hogy csodljk, tisztelik, szeretik, tmogatst s biztonsgot nyjtanak neki, pldul bizalmas bart, aki meghallgatja) 3. Trsas integrci mrtke (olyan emberek csoportja, akikkel szvesen tlt el idt, hasonl rdekldsek) 4. Trsas terhels mrtke (mennyire rzi magt lekorltozva, kritizlva, tlkvetelve stb.) (14). A trsas tmogats szksgessge daganatos diagnzis esetn Egy kzssg fokozza az identitslmnyt, a pozitv nrtkelst s a kontrollrzetet, valamint cskkenti a szorongst is. Szmos vizsglat mutatja, hogy az az ember, aki sok trsas kapcsolattal rendelkezik tovbb l, s kevsb valszn, hogy stresszel kapcsolatos betegsg tmadja meg, mint azokat, akik csak kevs tmogat szocilis kapcsolattal rendelkeznek (15). Coughlin (2009) a daganatos megbetegedseket tllk lett befolysol bels s kls faktorokat elemz, ttekint tanulmnyban is kifejti, hogy a pszicholgiai

40 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
ellenllkpessg (reziliencia) nemcsak a szemly bels erforrsainak fggvnye: fontos szerepet jtszanak benne a beteg trsas kapcsolatai is (16). Falagas s mtsai. 37 olyan kutatst tekintettek t, amely a pszichoszocilis faktorok szerept vizsglta a mellrk kimenetelben. sszefoglaljukban rmutattak, hogy a trsas tmogats s a hzassg minimalizlja a tagadst, mint megkzdst s cskkenti a depresszit. Br nem egyrtelm az ok-okozati kapcsolat, az biztos, hogy pszichoszocilis faktorok nvelik a tlls eslyt (4), s ezltal az egyik leghatkonyabb megkzdsi erforrsnak szmtanak. A sorstrs segt csoportok specilis trsas tmogat ereje Felttelezseink szerint a sorstrs segt csoportokban rejlik olyan tmogati potencil, amellyel ms trsas tmogati rteg nem tud szolglni. Synder s mtsai (2010) kutatsukban 70 fiatalabb melldaganatos nt vizsgltak s kiderlt, hogy nem csak csald trsas tmogatsa fontos, hanem olyanok is, akik hasonl lmnyeket ltek meg (17). Az egyik ilyen kiegszt tnyez felttelezsnk szerint a House (1981) modelljben is emltett informcis tmogats, amely tancs vagy oktats formjban trtnik, s lnyege, hogy a rszorul tjkoztatst kapjon az t rint problmjrl (18). A msik dimenzirl emltst egyrtelmen mg sehol nem talltunk, ezrt hosszabban ismertetjk. Antal Z. Lszl (1995) szociolgus nsegtsnek nevezi, amikor egszsgkrosodott emberek (pl. daganattal kezeltek) ltrehoznak kzssgeket, amelyben klcsns segtsg rvn prbljk meg egyms s sajt betegsgeik gygytst s mindazoknak a htrnyoknak a cskkentst, amelyek trsadalmi integrcijukat megneheztik. (...) Az nsegt csoportok clja nem elssorban az orvosi ellts helyettestse, hanem annak kiegsztse. A f motivcija a klcsns jindulat s a klcsns segtsg (19). Az ilyen csoportok egyik klnlegessge teht, hogy a gygyt-gygytott szerepkrk nem vlnak el, hanem minden rsztvevben egyszerre vannak jelen, vagyis mindenki egymst gygytja, nemcsak rzelmi vagy praktikus tmogatssal, hanem azzal is, hogy sajt gygyulsval, kzdelmvel pldt llt a csoport el. Az nsegt csoportok hatkonysga abban rejlik, hogy az ngygyts egy csoportteljestmny, melyhez minden tag a jelenltvel s a cselekedeteivel hozzjrul. (...) A rsztvevknek ezltal nem csak a problmik kerlnek eltrbe, hanem a problmamegold kpessgk is. Felgyorsul a gygyuls folyamata, n a tagok nrtkelse. (Moeller 1989, idzi Zskai 2008). Zskai (2008) tbb mint hat kortrs elmletalkot modelljt idzi arra vonatkozan, hogy hogyan lehet a trsas tmogatst definilni, illetve annak milyen formirl lehet beszlni. Egyetlen elmlet sem emltette a sorstrs segt csoportok pldakp funkcijt, amely szerintnk egy fontos tja a trsas tmogatsnak. A szuggesztinak nevezett kommunikcis aktus fogalmnak megrtse segthet neknk abban, hogy feltrjuk a pldakp tmogats hatsmechanizmust. Weizenhoffer (1989) alapjn A szuggeszti egy olyan kommunikci, amely olyan nkntelen vlaszt vlt ki, amely vlasz a kommunikci gondolati tartalmt jelenti meg.(idzi Varga s Diszeghy, 2001). A szocilis kzegbe (pl. rehabilitcis csoportba) integrldott egyn ltja trsai viselkedst, elsajttja azokat a viselkedsformkat, magatartsformkat, megkzdsi mdokat, amiket a trsak kzvettenek fel: ennek a kzvettsi folyamatnak lehet pozitv s negatv szuggesztis rtke is. Festinger (1954) trsas sszehasonlts elmlete szerint folyamatos sszehasonltst vgznk sajt vlemnynk, viselkedsnk s kpessgeink s msok hasonl kvalitsai kztt s az sszehasonlts eredmnye kihat az nrtkelsnkre (idzi Kim s Lennon, 2001). Kim s Lennon (2001) cikkkben szmos kutatsi eredmnyt idznek, melyek bizonytottk, hogy a tmegmdia ltal sugrzott kp kialaktja s megersti a fizikai klsvel val megszllott foglalkozst. Mrpedig a mai mdia ltal kpviselt ni idel meglehetsen tvol ll a valsgban tlagosnak vagy egszsgesnek mondhat ni testalkattl. Az sszehasonlts eredmnye pedig mg fjdalmasabb lehet, ha egy onkolgiai rehabilitcis csoport tagjai vgzik el, akik esetenknt csonkolsos mtteken estek t, a kemoterpia hatsra kihullott a hajuk, vagy a betegsg sorn lecskkent fizikai aktivits miatt talakult a klsejk. Felttelezsnk szerint a hastnccsoport pldakp-hatsa tbbek kztt a mdia ltal sugrzott kpet fellrva lehetv teszi, hogy a tagok egyms szmra pozitv s relis pldakpl szolgljanak. Mdszerek Rsztvevk Vizsglatunk kontrollcsoportjt az Orszgos Onkolgiai Intzeten keresztl rtk el. A mintba malignus daganatos megbetegedsben szenved ni pciensek kerltek vletlenszer mintavteli technikval, a rszvtel nkntes alapon s trtsmentesen trtnt. Az esetcsoport bevlasztsi kritriuma a 18 v feletti letkor volt, valamint hogy olyan nk legyenek, akiknl malignus megbetegedst diagnosztizltak. Fontos volt, hogy kpesek legyenek szban s rsban is hozzjrulni a tanulmnyban val rszvtelhez. Ksrleti csoportknt a Szzszorszp Hastnc Klub tagjai szolgltak. A klub 2005. mrcius 8-n egyni kezdemnyezs ltal jtt ltre, amely a rosszindulat daganatos megbetegedsben szenved nk rehabilitcijt tzte ki cljul. A csoport clja a hastnc mfajnak segtsgvel, eszkzeivel a fiziklis rehabilitcin tl a ni llek jraptse, az letminsg javtsa, valamint a trsas tmogats rzsnek megerstse. A Budapesten vgzett foglalkozsok idtartama hetente egyszer hrom ra: az aktv mozgs ideje 1,5 ra, amit 1,5 rs csoportos beszlgets kvet. A beszlgets a rsztvevk aktulis problmit s rdekldsi terleteit rinti, melyek leggyakrabban testkppel, szexualitssal s letvitellel kapcsolatosak. A csatlakozs nkntes alap, nvleges rszvteli dj ellenben a csoport brkit (nt) befogad kortl, egszsggyi llapottl s elzetes tnctudstl fggetlenl. Egyetlen bevlasztsi kritrium az onkolgiai diagnzis. A rszvtel nem ktelez, akr rendszertelen is lehet. Egy ves ler jelleg longitudinlis vizsglatunk els mintavtele 2008-ban trtnt, a msodik mintavtel pedig egy vvel ezutn. Az els adatfelvtel sorn az esetcsoportba 56, hastnc rehabilitcis csoportba jr pciens s 119 kontroll f kerlt. A msodik adatfelvtelben 56 f hastnc rehabilitcis csoportba jr s 59 kontroll f vett rszt. Az elemzsbe csupn azok a betegek kerltek be, akik az adatfelvtel mindkt alkalmval kitltttk a tesztbattrit (115 f). A minta homognnek tekinthet letkor, tovbb bizonyos szocioknmiai, illetve betegsg-szempontokbl. Mind a ksrleti, mind a kontrollcsoport nagyjbl fele-fele arnyban egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

41

Szakcikk
oszlik betegsg-lokci (fele emlrk, fele nem) s betegsgstdium alapjn (fele primer, fele nem). A minta vgzettsg, munkaid s csaldi llapot szempontjbl viszont nem tekinthet homognnek: gy tnik, hogy ez a rehabilitcis csoport elssorban az aktvabb, magasabb iskolai vgzettsg, hzastrsi tmogatst kevsb lvez nk szmra elrhet s vonz. A minta tovbbi rszletei elz cikknkben olvashatak (1). Mrmdszerek Ahogy fent lertuk, a trsas tmogats felmrsre a trsas tmogatottsgot felmr krdv (F-SoZu) rvidtett, 14 itemes verzijt hasznltuk (22). A kitltnek egy tfok Likert-skln kell bejellnie, hogy az llts: 1 nem tall, 5 nagyon tall. A krdvnek csak a nmet verzijt validltk, gy sajt kutatsunkban az ltalunk fordtott magyar verzit hasznltuk fel. A krdv skli megbzhatsgnak tesztelsre item-totl korrelcit s normalits-vizsglatot vgeztnk. A vizsglat kvalitatv rszt hrom nyitott krds alkotta, amelyek a hastnclmny felmrst cloztk. Az els mrs sorn a ksrleti csoport 50 tagja vlaszolt hrom nylt krdsre. 1. Milyen volt az els hastncrd? 2. Milyen volt a legjobb hastncrd? 3. Milyen volt a mrciusi (szlinapi) fellps a szmodra? A fenti krdsekre adott vlaszokat tartalomelemzve nyertnk szmszersthet adatokat. Ezzel a mdszerrel szvegadatokbl olyan kvetkeztetsek vonhatk le, amelyek a kzlemnyekben nyltan nincsenek kimondva, de a szveg szerkezetbl, az elemek egyttes elfordulsbl s azok trvnyszeren visszatr sajtossgaibl kiolvashatk. Jelen kutats sorn Walker s Myrick (2006) Grounded Theory (megalapozott vagy begyazott elmlet) elnevezs elmleti megkzeltst hasznljuk, mert az adatok elemzshez hasznlt Atlas.ti program alapjul is ez a modell szolgl (23). A tartalomelemzs lpseit Smith (2003) alapjn mutatjuk be. Els fzisa a kdols szakasza, amely sorn a nyers adatokat mdszeresen nagyobb egysgekbe tvzzk, ezek azutn lehetv teszik a tartalom valban lnyeges tulajdonsgainak pontos s kvantitatv lerst. A kdols sorn az adatokat trdeljk, sszehasonltjuk s kategrikba rendezzk: ez egy iteratv (ismtld), induktv, mgis reduktv folyamat, amely rendszerezi az adatokat gy, hogy tmkat, lnyegi kijelentseket, lersokat s elmleteket tudjunk belle kivonni. A kdols els krben tapasztalat-alap kategrikat alaktottunk ki, msodik krben pedig az elmleti felttelezseinknek megfelel kategrikat kerestnk (vagyis induktv s deduktv mdszert is alkalmaztunk). A kdok kialaktsnl elvrs volt, hogy tkrzzk a kutats cljt, legyenek kimertek (fedjk le a szveget a lehet legteljesebb mrtkben) s legyenek pontosan krlrva ismrvekkel s indiktorokkal, amelyek alapjn egyrtelmen el lehet dnteni, hogy egy konkrt tartalmi adat a krdses kategrihoz tartozik-e. Ezt a clt tltik be az n. kategria-sztrak. A msodik fzis az elemzs szakasza. Az els munkaszakaszban kdolt tartalmakat itt dolgozzuk fel, megvizsgljuk az egyes elfordulsi gyakorisgok szmt egy-egy adott kdkategria esetben, vagy kt, st tbb kd egyttes elfordulst. Itt, a msodik szakaszban a nem jelenlv fogalmak is felsznre kerlnek (ltens tartalom). Egyrszt, mivel minden kd valamilyen jelentst szimbolizl, kt-hrom kdnak az egyttes elfordulsa jelentstbbletet hoz ltre, amely nem volt benne az eredeti szvegben, msrszt itt mr fontos tartalmi mutatv vlhat valaminek a hinya is. A harmadik szakasz az rtelmezs szakasza. A tendenciaszer egyttes elfordulsok a szvegben trvnyszersgekre engednek kvetkeztetni, amelyek rtelmezhetv vlnak. (24) Hipotzisek Kutatsi krdseink a kvetkezk voltak. A ksrleti s a kontrollcsoport kztti szignifikns testi s mentlis jlltbeli eltrsek egyik httrvltozja a kt csoport tagjai ltal meglt trsas tmogatottsg szignifikns eltrse. A kutats sorn clunk feltrni, hogy pontosan milyen tpus a rehabilitcis hastnccsoportban megnyilvnul trsas tmogats. Els hipotzis A meglt trsas tmogats szignifikns eltrst fog mutatni a csoporthoz val csatlakozst megelz idszak s a csoporttagsg ideje kztt. Msodik hipotzis A csoporttagsg kzben meglt trsas tmogatsnak a kvetkez tpusai lesznek: rzelmi tmogats, Praktikus tmogats, Informcis tmogats, Pldakp tmogats; mg trsas terhelsnek nem lesz nyoma. Eredmnyek Kvantitatv eredmnyek Kln elemezve a ksrleti- s a kontrollcsoportot, az F-SoZu skla mindkt mrskor s mindkt csoportnl normlis eloszlssal vesz fel rtkeket. A Cronbach-alfa rtke mindkt mrskor igen magas (els mrskor .=0,92, msodik mrskor =0,96), amely megfelel a krdv szerzi ltal a validls sorn kapott rtkeknek. A lefordtott sklkat teht megbzhatnak tekintettk. Az els mrs alkalmval szignifiknsan (p<0.05) magasabb volt a meglt trsas tmogats a rehabilitcis csoportban (65,22), mint a kontrollcsoportban (57,41). A msodik mrs eredmnyei alapjn a rehabilitcis csoport meglt trsas tmogatsa mg erteljesebb lett (67,55), mg a kontrollcsoport trsas tmogatsa cskkent (53,88). Teht a kt csoport abban is szignifiknsan (p<0,01) eltr, hogy milyen mrtkben s irnyban vltoztak a kt mrs kztt. A rehabilitcis csoport tagjai pozitv irnyba vltoztak szignifiknsan (p<0,01), mg a kontrollcsoport trsas tmogatottsga szingifiknsan (p<0.01) cskkent. Az eredmnyek sszefoglalst az 1. tblzat mutatja. A kt csoport szrsban is megfigyelhet vltozs: az els mrs alkalmval a ksrleti csoport mr nagyobb hasonlsgot mutat, mint a kontrollcsoport tagjai, ez a homogenits pedig tovbb ersdik az id elteltvel (vagyis egymshoz egyre hasonlbb mrtkben ltek meg trsas tmogatst), mg a kontrollcsoport vltozbb rtkeket vett fel, mint az els mrskor. Hasonlan informatv a minimumrtkek vltozsa: a ksrleti csoport kezdeti legkisebb felvett rtke is mr magasabb

42 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
1. tblzat: A ksrleti s kontrollcsoport ltal felvett rtkek az F-SoZu krdv sszpontszmn, az els s a msodik mrs alkalmval
1. mRs: F-SoZu tlag Min. Max. Szrs Ksrleti csoport 65.22 52 70 5.47 Kontrollcsoport 57.41 41 70 8.85 2. mRs: F-SoZu tlag Min. Max. Szrs 67.55 61 70 2.67 53.88 32 70 10.48

2. tblzat: Az egyes krdsekre rkezett vlaszok szma, illetve ezek sszes s tlagos hossza
Els hastnc ra Legjobb hastnc ra Mrciusi fellps sszes Vlasz (db) Mondat (db) Karakter (db) tlag mondatszm tlag karakterszm 51 1223 84.318 23,98 68,94 50 866 61.444 17,32 70,95 46 944 59.380 20,52 62,90 147 3033 205.142 20,63 67,64

3. tblzat. Az egyes krdsekre rkezett vlaszok megoszlsa idsk szempontjbl

Eltte KZben Utna Db Mondat% Db Mondat% Db Mondat% Els hastnc ra 184 15% 863 71% 176 14% Legjobb hastnc ra 38 4% 612 71% 216 25% Mrciusi fellps 10 1% 924 98% 10 1% sszes/tlag 232 8% 2399 79% 402 13% Minden sor egy-egy krdsre adott vlaszok 100%-a s az oszlopok azt mutatjk meg, hogy az egyes vlaszokon bell hogyan oszlott meg a klnbz idkre vonatkoz lers. Az SSZ/TLAG sor azt mutatja meg, hogy az sszes lmnylersban hnyszor (db) szerepelt az idsk s az a mondatok tlagosan hny szzalka.

a kontrollcsoportnl, de a msodik mrs idejre mr szinte a maximumpontszmot ri el. Ezzel szemben a legkisebb felvett rtk drasztikusan cskken a kt mrs kztt a kontrollcsoportban. Kvalitatv eredmnyek A kdols els lpseknt szgyakorisgi gyjtst alkalmaztunk, hogy feltrkpezzk a leggyakrabban felmerl kifejezseket, tmakrket. Ezek alapjn alaktottuk ki az els tartalmi kdokat (pl. BETEGSG, KELLKEK, N), majd kialaktottuk az elmleteink alapjn felttelezett kdokat (pl. trsas tmogats kdok). Ezutn a kt kutat belekezdett egymstl fggetlenl a manulis, mondatonknt trtn kdolsba. Hetente egyszer egyeztettk a lekdolt szvegeket s beszltk meg az eltrseket, illetve felmerlt j kdokat egszen addig, amg a vgs kdolsban az egyetrts szz szzalkos nem lett. A kdolst kveten n. Boolean opertorok segtsgvel vgeztnk elemzseket, amelyek kimutattk a kdok elfordulsnak, illetve tfedsnek (egyttes elfordulsnak) gyakorisgt. Vgl a kdok elemzsnek, rtelmezsnek s lersnak megknnytse rdekben minden kdhoz kivlasztottunk kt-hrom mondatot, amelyek legjobban illusztrljk az oda sorolt tartalmakat. A 2. tblzat mutatja a krdseket s a r adott vlaszok jellemzit. Ahogy lthatjuk, a leghosszabb vlaszok a legels krdsre rkeztek az elemzs sorn ezek a szvegek bizonyultak a legkomplexebbnek s leginformatvabbnak is. A szvegek tartalmt tbb tpus kategria szerint kdoltuk: jeleztk az idskot, amire vonatkoztak (a Szzszorszp Klubtagsg elttre, a hastnc kzben meglt lmnyekre, vagy arra, ami tnc utn, vagy annak kvetkeztben trtnt); jelltk affinitsukat (negatv, pozitv, vagy ketts rzelmi hangulat); vgl pedig jeleztk tartalmukat (betegsg, trsas lmny, gygyuls stb.). Ennek ksznheten a szvegek szz szzalka kapott valamilyen kdot.

Idskok kdolsa Mivel az instrukcik konkrt lmnyek lersra vonatkoztak, a szvegek nagy rsze a KZBEN id-kdot kapta jelezvn ezzel, hogy az lmny kzben tltek lerst tartalmazza. Ennek ellenre az lmnyeket a vlaszadk nkntelenl is narratvba szerkesztettk, vagyis megadtk az elzmnyeit (ELTTE id-kd), legtbbszr a kontraszt rzkeltetse rdekben, s rviden megemltettk az lmnyt kvet lmnyeiket, illetve az egyszeri vagy rendszeres hastncbl fakad kvetkezmnyeket (UTNA id-kd). A 3. tblzat azt mutatja meg, hogy az egyes instrukcikra adott vlaszok milyen arnyban vonatkoztak a klnbz idskokra. Lthatjuk, hogy az els hastncra lmnylersban a mondatok 15%-a vonatkozott a mltra, 71%-a az lmnyre s 14%-a a kvetkeztetsekre, kvetkezmnyekre. lmnyek affinitsnak kdolsa A tartalmak abban az esetben kaptak POZITV vagy NEGATV affinitskdot, ha pozitv vagy negatv rzelem-sz szerepelt a mondatban. Ha a mondat tartalmi kategrijbl nem derlt ki egyrtelmen az affinits (pl. egy trsas lmny vagy teljestmny lehetett pozitv s negatv is), akkor nem adtunk kln affinits-kdot. Az rzelmi lmnyek teljes lekpezshez ki kellett alaktanunk egy harmadik kategrit KETTS nv alatt. Ide soroltuk az sszes olyan kijelentst, amelyben nem volt egyrtelm, hogy az rzelem pozitv vagy negatv (pldul sokan izgultak a fellps eltt, ami egyszerre szorongs, de j rzs is) s/vagy a vlaszad kifejezte, hogy a benne lv rzsek ellentmondsosak, vagy egyszerre ktflk voltak. Tartalmi kd: trsas lmny Els krben kialaktottunk egy ltalnos TRSAS LMNY kdot, amelybe minden, az alkategrikba nem sorolhat szemlykzi tapasztalst rgztettnk, affinitsval egytt. Ltszik, hogy mennyire objektvan rnak a hastncot megelz egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

43

Szakcikk
4. tblzat. Az alkategrikban nem sorolhat trsas lmnyek elemzse idskok s affinits szerint
Eltte lmny Utna sszes TRsas lmnY TRsas lmnY, poZitv TRsas lmnY, negatv TRsas lmnY, ketts Db Mondat% Db Mondat % Db Mondat % Db Mondat % 32 3% 0 0% 28 2,29% 4 0,33% 310 36% 260 30% 20 2,31% 22 2,54% 310 33% 260 28% 20 2,12% 30 3,18% 582 19% 468 15% 57 2,00% 45 1,00%

5. tblzat. A trsas tmogats tpusainak elfordulsa az egyes idskokban

RZelmi tmogats IntegRci PRaktikus tmogats InfoRmcis Pldakp tmogats, tants Db Mondat% Db Mondat % Db Mondat % Db Mondat % Db Mondat % Eltte 4 0,33% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% lmny 68 8% 22 3% 8 0,92% 10 1% 76 9% Utna 20 2% 0 0% 0 0% 0 0% 30 3% sszes 92 3% 22 1% 8 0% 10 0% 106 3%

korszakrl, az lmnyeknek csak 3%-a vonatkozik trsas lmnyre (ezek is tlnyomrszt negatvak). Ehhez kpest az lmny maga kiemelkeden trsas jelleg (36%), amelyeknek legnagyobb rsze pozitv (30%). Ez a hats pedig fennmarad hosszabb tvon is: a csoporthoz val csatlakozst kvet idszak is a mlttal sszehasonltva sokkal ersebb trsas jelleggel rendelkezik (33%), amelyeknek nagy rsze szintn pozitv (28%). Ezek az eredmnyek vlaszt adtak az els hipotzisnkre, hiszen a meglt trsas tmogats valban nagy eltrst mutatott csoporthoz val csatlakozst megelz idszak s a csoporttagsg ideje kztt. Negatv trsas lmnyre plda a csoporttagsgot megelz idszakbl: A betegsgbl kezdtem kigygyulni, de a lelki nyomor megmaradt, illetve fokozdott a negatv irnyba. Ebben nagy szerepe volt a kedves frjemnek is, aki, csak fokozta a bajt. Minden nap emlkeztetett testi hinyossgaimra, szembestett azzal, hogy a testem mr csak egy rkos torz. Pozitv trsas lmnyre plda a csoportfoglalkozsok lersbl: ra utn sokig beszlgettnk, ami nagyon jl esett.. Vgl pedig itt egy plda a csoport hatsaira vonatkoz pozitv trsas kijelentsek kzl: Ezalatt a pr v alatt olyanokk vltunk, mint egy nagy csald. Msodik hipotzisnkre az 5. tblzatban bemutatott eredmnyek adnak vlaszt, amelyben a trsas tmogats kategriinak elfordulsi gyakorisgt mutatjuk be. Ebbl azt olvashatjuk ki, hogy szinte nincs, vagy nem emltik meg a hastnccsoport eltt kapott trsas tmogatsi. Ezzel hatalmas kontrasztot kpez a csoport lmnye (kzben), ami fleg rzelmi tmogatst ad (8%), befogadja az ismeretlen jonnan rkezt (Integrci 3%), de nha praktikus (1%) s informcis tmogatst is tud adni (1%). A legmeghatrozbbnak azonban a pldakp funkci tnik (9%). Ezekbl hossztvon (utna) az rzelmi tmogats s a pldakp marad meg (3%). Plda az rzelmi tmogatsra Boldognak, hogy van egy kzssg, ahol szeretettel fogadnak, s ahol elfogadnak olyannak, amilyen vagyok.. Plda integrcira: Az els rn nagyon kedvesen fogadtak a lnyok, mr az ltzben maguk kz fogadtak, pedig nem is tudtak rlam semmit.. Plda a praktikus tmogatsra: Mindjrt kaptam egy rzkendt s azt a tancsot: figyeljek, s ne aggdjak, n is fogok ilyen szpen s gyesen tncolni.. Plda az informcis

tmogatsra: Egszsggyi krdseimre azonnali vlaszt kaptam, majd mikor mr megrkezett a gygytornsz lny is, ktfell is jtt a segtsg, a nyugtats, hogy ez itt csak jt tesz nekem, s egytt oda tudunk figyelni a terhels fokozatossgra. A klub egyik fontos rtke, hogy sorstrsakkal tltik idejket az asszonyok. Az lmnyekben sokszor jelent meg arra vonatkoz kijelents, hogy mennyire lenygzi az jonnan rkezt a rgi tagok gyessge, szpsge, kisugrzsa: A szp mozgsuk irigylsre mlt volt. A mosolyuk s kedvessgk Mintha angyalok lettek volna.. Br ezek a mondatok sokszor a Festinger-fle trsas sszehasonltsi elmlet alapjn negatv eredmnyre jutnak, sszestett hatsuk valsznleg mgis pozitv. Felttelezseink szerint az gyesen hastncol betegtrsak pldakpknt szolglhatnak az jonnan csatlakoz tagok szmra. A pldakp funkci pedig rtelmezhet egy nagyon ers, szuggesztin alapul trsas tmogatsi tvonalnak. A csoport tagjai az j taghoz hasonlan testek a slyos betegsgen ez adhat alapot az azonosulsra. Emellett azonban kiugrak az eltrsek: az letvidmsg, a szpsg, a niessg. Az viselkedsk mdja taln a legersebb implicit zenete a csoportnak: Mi is voltunk olyanok, mint te te is lehetsz olyan, mint mi. Lehetsz nies, lehetsz gyes, tllheted a rkot. Jelenltk remnyt ad s a pozitv clkitzs megtesteslseknt szolgl. Az zenet radsul rendelkezik a hatkony szuggesztik sok vonsval. Szuggesztira fogkony lethelyzetben lv embereket cloz meg (hiszen egy ilyen slyos diagnzis nagyon kiszolgltatott helyzetbe teszi az embert, amit fokoz az krnikusan fennll testi s lelki fjdalom). Az zenet elssorban vizulis ton kzvettdik: a tkrben egyms mellett ltjk sajt s a tbbi csoporttag kpt. Ugyanakkor tbb szenzoros modalitst (kinesztzia, tapints) is egyszerre aktivizl. Egsz egyrtelmen megfogalmazzk az elrend clt s egyben igazoljk annak lehetsgessgt. Nagyon pozitv s jvorientlt zenet. Hetente (teht sznetekkel, de rendszeresen s ritmusosan) ismtldik. Lehetv teszi a modellkvetst. A szuggesztis zenet kldi szintk s hitelesek.

44 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Szakcikk
nszuggesztis szempontbl elemezve az lmnylersokat rviden gy foglalhatnnk ssze, hogy a trsak pozitv szuggesztii llnak szemben sajt negatv szuggesztikkal. Plda a pozitvan meglt pldakp tmogatsra: Folyton felfedezek jabb s jabb technikt, amit mg mindig nem tudok, de prblom formlni, tkletesteni, hogy legalbb hasonltson a XXX-hez.. Plda a negatvan meglt pldakp tmogatsra: Ez a ltvny ragadott meg, mert kiss szgletesnek reztem magam, fleg hozz kpest.. Az pedig, hogy a kitlt mg mindig a csoport tagja, azt jelzi, hogy a pozitv szuggesztik voltak tlslyban. Konklzik Egy rehabilitcis csoportot sokszor csak az alkalmazott tech nika alapjn jellemeznek (pl. csoportos fizikoterpis foglalkozs onkolgiai nbetegek szmra), pedig minden csoportnak vannak non-specifikus, teht az alkalmazott mdszertantl fggetlen, mdszerek kztt tvel hattnyezi. Az lmnylersok eredmnyeink szerint alkalmasak annak lersra, mik ennek a rehabilitcis csoportnak a non-specifikus hattnyezi amelyeket akr ms technikt alkalmaz rehabilitcis csoportok is alkalmazhatnak. Felttelezsnk, miszerint a meglt trsas tmogats mrtke a rehabilitcis csoportnak ksznheten nagymrtk nvekedst fog mutatni, beigazoldott immr nemcsak szmszer, hanem kvalitatv adatokkal is altmasztottuk azt, hogy ez a rehabilitcis csoport egyik legersebb hattnyezje. Az elemzs sorn emellett kimutathatak voltak a szakirodalombl ismert trsas hatsok, valamint kt jabb szempont is. jdonsg volt viszont az egyes tmogatsi tpusok hangslya: az elvrsokkal ellenttben a csoport hatst nem elssorban informci-tads vagy praktikus tmogats tjn fejtette ki, vagyis a stressztompt hatst valban nem a stresszel val megkzdsrl val megbeszlsek tjn fejtette ki. Ehelyett sokkal nagyobb hangslyt kapott az rzelmi tmogats, illetve a pldakpek jelenlte. A trsak mint pldakpek szerepe, illetve a trsak tmogatsnak tkzse a sajt negatv zenetekkel kt olyan faktornak tnik, amelyek szignifiknsan hozzjrulhatnak a csoport hatshoz. Heaney s Israel (2002) ngy alapvet mdszert fogalmaz meg, mellyel az egszsggyi beavatkozsok nvelhetik a trsadalmi kapcsolathlzatot, s azon keresztl a tmogatsokat. A beavatkozsok ersthetik a mr meglev trsadalmi kapcsolathlzatot; kipthetnek j kapcsolatokat; fokozhatjk a hlzat erssgt a kzvetlenl rintett segtkkel, vagy ersthetik a hlzatot a kzssg szocilis rzkenysgnek nvelsvel, s a problmamegoldsba val belevonsval (6). Eredmnyeink arra vilgtanak r, milyen ereje lehet az amgy is rintett kzssg bevonsnak a problmamegoldsba. Ahelyett, hogy a sorstrs segt csoportok konkrt tmogatssal ltnk el egymst, egy holisztikus onkolgiai rehabilitcis csoportnak ajnlatos inkbb kiemelked hangslyt helyezni a tagok egyms kzti intim s bizalommal teli kapcsolatnak kialaktsra, valamint arra, hogy a gygyultak is a csoport tagjai maradjanak ezltal pldakpi tmogatst nyjtva a tbbi tagnak, valamint sajt nerejket s nrtkelsket megerstend. Irodalomjegyzk 1. Szalai M., Nmeth K., Szirmai A. (2011) Hastnc mint mozgsterpia a daganatos betegsgben szenved nbetegek rehabilitcijban. Egszsggyi Gazdasgi Szemle, 49.3, 3035.old. 2. Den Oudsten BL, Van Heck GL, Van der Steeg AFW, Roukema JA, De Vries J. Personality predicts perceived availability of social support and satisfaction with social support in women with early stage breast cancer. Supportive Care In Cancer: Ofcial Journal Of The Multinational Association Of Supportive Care In Cancer. 2010;18(4):499508. 3. Karakoyun-Celik O, Gorken I, Sahin S, Orcin E, Alanyali H, Kinay M. Depression and anxiety levels in woman under follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer and quality of life. Medical Oncology (Northwood, London, England). 2010;27(1):108113. 4. Talley A, Molix L, Schlegel RJ, Bettencourt A. The inuence of breast cancer survivors perceived partner social support and need satisfaction on depressive symptoms: a longitudinal analysis. Psychology & Health. 2010;25(4):433449. 5. Kopp M., Skrabski ., Szedmk S. (1998): A bizalom, a trsas tmogats, az sszetartozs, az egyttmkds kpessgnek egszsggyi jelentsge. Vgeken /4 6. Zskai Szilvia (2008) Trsas kapcsolathlk s alkoholizmus. Trsadalmi tmogats szerepe az Anonim Alkoholistk felplsben s visszaessben. Ph.D. rtekezs Budapesti Corvinus Egyetem, Szociolgia Ph.D. program, Budapest 7. Kopp M., Szedmk S., Lke J., Skrabski . [1997]: A depresszis tnetegyttes gyakorisga s egszsggyi jelentsge a magyar lakossg krben, Lege Artis Med., 7 8. Kopp M., Skrabski . [2002]: A magyarsg trsadalmi s erklcsi tkje. Valsg, 2002/9 9. Lakey, B., Orehek, E. (2011) Relational Regulation Theory: A New Approach to Explain the Link Between Perceived Social Support and Mental Health. In: Psychological Review 2011, Vol. 118, No. 3, 482495 10. Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York, NY: McGraw-Hill 11. Cohen, S., & Wills, T. A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. In: Psychological Bulletin, 98, 310357. 12. Thoits, P. A. (1985). Social support and psychological well-being: Theoretical possibilities. In I. G. Sarason & B. R. Sarason (Eds.), Social support: Theory, research and application (pp. 5172) 13. Frydrich T, Sommer G, Brhler E. (2002) F-SozU Fragebogen zur Sozialen Untersttzung. In: Brhler E, Schumacher J, Strau B, Hrsg. Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie. Gttingen: Hogrefe, 2002. 14. Moeller, A., Renneberg, B., Hammelstein, P- (2006) Gesundheitspsychologie. Springer, 2006 327 old. 15. Taylor-Brown, J., Kilpatrick, M., Maunsell, E., Dorval, M. (2000): Partner abandonment of women with breast cancer. Myth or reality? Cancer Pract. 2000 Jul-Aug; 8 (4): 154. egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

45

Szakcikk
16. Coughlin S. Surviving Cancer or Other Serious Illness: A Review of Individual and Community Resources. CA Cancer J Clin. 2008;58:6064. 17. Snyder KA, Pearse W. Crisis, social support, and the family response: exploring the narratives of young breast cancer survivors. Journal Of Psychosocial Oncology. 2010;28(4):413431. 18. House, J.S. (1981) Work stress and social support. In: Job stress; Stress (Psychology); Helping behavior; Social aspects, p. 141148. Addison-Wesley Pub. Co. 19. Antal, Z.L. (1995) A gygyts trsadalmi begyazottsga. Szociolgiai Szemle 1995/2. 323. 20. Varga, K., Diszeghy, Cs. (2001) Htsbezets. Plya Kiad, Budapest. 21. Kim, J-H, Lennon, S.,J. (2007) Mass Media and SelfEsteem, Body Image, and Eating Disorder Tendencies. In: Clothing and Textiles Research Journal 2007 25:3 22. Sommer G, Fydrich T, Soziale Unterstztung: diagnostik, Konzepte F-SOZU. Deutsche Gesellshaft fr Verhaltenstherapie, Tbingen 1989. 23. Walker, D., Myrick, F. (2006) Grounded Theory: An Exploration of Process and Procedure. Qualitative Health Research, 2006; 16; 54 24. Smith, J.A. (ed.) (2003) Qualitative Psychology. A practical guide to research methods. SAGE Publications, Incorporated. (Letlts ideje: 2009. 10. 03.)

a. PhD-hallgat, ELTE-PPK Pszicholgiai Doktori Iskola, Magatartspszicholgia doktori program b. PhD-hallgat, Pcsi Tudomnyegyetem, Egszsgtudomnyi Kar c. Pcsi Tudomnyegyetem, Egszsgtudomnyi Kar

46 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Fkusz

Eurpai szolidarits s llsfoglals az egszsggyi dolgozkat rt htrnyos megklnbztetssel szemben

A Semmelweis Egyetem Kzalkalmazotti Tancsa beadvnynak megismerse utn az Eurpai Gazdasgi s Szocilis Bizottsg Munkavllalk Csoportja 2013. prilis 16-n az albbi nyilatkozatot tette a magyarorszgi llami s magnszektorbeli munkavllalkkal szembeni egyenl bnsmdrl. Dr. Weltner Jnos

Eurpai Gazdasgi s Szocilis Bizottsg Munkavllalk Csoportja fontosnak tartja, hogy a szolidaritsrl biztostsa a magyarorszgi llami szektor munkavllalit s ezek szakszervezeteit az azon kormnyintzkedsekkel szembeni harcukban, amelyek htrnyos megklnbztetseket vezetnek be az llami s a magnszektor munkavllali kztt a nyugdjak tekintetben. A munkaerpiac vagy a szocilis vdelmi rendszer brmely reformjba be kell vonni a munkavllalk kpviselit, s a reformnak a szakszervezetek lehet legszlesebb kr konszenzusn kell alapulnia. A Bizottsg Munkavllalk Csoportja ellenzi az megklnbztets minden formjt, s aggdik a tagllamok jogrendjt s munkajogt rint minden olyan tlkaps lttn, amely rthat a demokrcinak s veszlyeztetheti az adott tagllam ebben az esetben Magyarorszg eurpai unis tagsgt. rsom az llsfoglals elzmnyeit foglalja ssze olyan szempontokat is felvetve, amelyek a kormnyzat intzkedseire adott reakcikban egyltaln nem, vagy slyukhoz kpes csekly figyelmet kaptak. ltalnos meglepetst keltett mlt v december tizedikn a kzponti kltsgvetsrl szl trvny megalapozsval sszefgg trvny, melyet a mdost javaslatokkal egytt az Orszggyls 2 vitanapot kveten december 17-n mr el is fogadott. Az ombudsman szerint a trvny slyos alkotmnyos agglyokat vet fel a munka s a foglalkozs szabad megvlasztshoz val joggal, az egyenl bnsmd kvetelmnyvel, illetve az let, az egszsgvdelem s a kzmvelds felttelei biztostsnak llami ktelezettsgvel sszefggsben. Az ombudsman szerint a jogalkot alkotmnyos indok nlkl, pusztn kltsghatkonysgi szempontok miatt korltozza a trsadalom szmra kiemelten fontos szakmkban dolgozk munkavllalsi lehetsgeit. Az alapvet jogok biztosa ekkor azrt emelte fel figyelmeztetleg az ujjt, mert a trsadalombiztostsi nyugdjrendelkezsbe iktatott j szakasz szerint a kzszolgk a kzpnzek terhre 2013 kzeptl vagy nyugdjat, vagy jvedelmet

Az

kaphatnak. Szab Mt azonban hiba hozta a kztrsasgi elnk, az emberi erforrsok minisztere s a nemzetgazdasgi miniszter tudomsra az llspontjt. Felletes szemll szmra ez akr igazsgosnak is tnhet: mirt is kellene valakinek ktfle cmen is pnzt kapnia az ad s jrulkforintokbl feltlttt llami kasszkbl? Kezdjk a vlaszt a munkrt jr brrel: taln nem ktsges, hogy ez jr. De azrt ebben ne legynk ennyire biztosak. Korbban ugyan a munka trvnyknyve kultrllamisgunk egyik bizonytkaknt kimondta, hogy az ingyenmunka tilos. Ez a passzus azonban eltnt. Az egszsggyben megengedtk az nkntes segtk szakmai tevkenysgt. Ez a fogalom eredetileg arra szletett, hogy a szerettk polsban rszt vllal laikusok jelen lehessenek a hivatalos ltogatsi idn kvl. jabb idkben ez azoknak az orvosoknak a munkavgzsre irnyul jogviszonya, akiket nem illet meg orvosi munkjukrt az illetmny, de az ellthely alkalmazottjaknt hasznlhatjk a szocilis helysgeket, a mszereket s berendezseket, szvhatjk a krhz levegjt, rszeslnek a krhz ltal kttt felelssgbiztosts nyjtotta vdelemben. Nhny rendszervltssal ezeltt az e tevkenysgi formban gygytkat externistnak hvtk. Meglhetsket magnrendeljk biztostja, ahonnan a betegeiket a fekvbeteg-ellts idejre bevihetik a krhzba. Esetleges s kiszmthatatlan paraszolvencijukrl most sz se essk. A tbbsg azonban kap illetmnyt, ltalban a brtbla szerinti minimumot. A KSH szerint 2012-ben 139 784 forintnyi havi nett tlagbrvel az egszsggy pr forinttal elzte meg az oktatst s vendgltst, s 43 378 forinttal a szocilis elltsban dolgozkat. A tbbi gazat, a kltsgvetsi s nemzetgazdasgi tlag messze elttnk. A brek elszegnyedsnek fontos tnyezje, hogy a forrst jelent HBCS s jrbeteg-szakelltsi pont 2007 ta vltozatlan, s a praxispnz ingadozsnak eredje is alig pozitv (nominlisan). Mivel a dologi kltsgek emelkedse parancsol szksgletknt jelentkezik, ezrt a szolgltatk szmra a brek visszafogsa volt a tlls kulcsa. Innen rthet, hogy a kormnyzati brfejleszts nem a finanszrozsi egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2. |

47

Fkusz
rendszeren bell valsul meg: ott az adssg, a dologi kltsgek elszv hatsa lenullzta volna a tbbletforrst. Mi a helyzet a nyugdjjal? Itt kt alapvet kijelents tehet: a nyugdjrendszer 2012 karcsonyig nem tett klnbsget a kzszolgaknt s magnalkalmazottknt jogosultsgot szerzettek kztt. Egyes gazati s foglalkozsi sajtsgok ltal indokolt eltrsek nem ezen vlasztvonal mentn jelentek meg, a szervezetet jobban terhel, kimert vagy klnleges foglalkozsok sajtossgainak megfelelen hoztk meg a rszletszablyokat. Tekintetbe kell azt is venni, hogy a munkavllalk egy rsze lete sorn hol kzszolga, hol magnalkalmazott, hol vllalkoz, mskor munkanlkli. A msik tudnival, hogy haznkban feloszt-kirov rendszer1 mkdik, azaz az adott vi bevtelt osztjk szt az adott vi nyugdjjogosultak kztt. Nem tkefedezeti a nyugdj, a jrulkfizet nem pnzt gyjt egy nyugdjszmln, hanem a jogosultsgt megalapoz s mrtkt befolysol szolglati veket. A nyugdjalapot kpez jvedelme pedig dnt hatssal van majdani nyugdjra. Kln tanulmnyok szlnak a munkval tlttt vekben elrt letsznvonal s a nyugdjas vek letsznvonala kztti klnbsgrl. Ez klnsen rdekes, ha a jvedelem egy rsze a paraszolvencia, a termszetbeni juttatsok, a brptlk stb. nem jelent nyugdjalapot, s ilyen juttatsok s bevtelek az egszsggyben bven vannak. Az sem kzmbs, hogy egy munkavllal utn hny ven t van bevtele a nyugdjalapnak, s az illet hny ven t rszesl kifizetsben. Itt most nem foglalkozhatunk az egszsggyiek egyes csoportjainak 20 s 65 ves korban vrhat tovbbi letveinek szmval, az nkntes magnnyugdj-pnztrakkal, letbiztostsokkal s egyb pnzgyi megoldsokkal Nem vletlen, hogy a knyszervllalkoz, nmagt minimlbren alkalmaz (csald)orvos nyugdjas vei nem alapozhatak a nyugdjra. Gyakran ez, s nem a munkamnia vezet oda, hogy 70 v feletti orvosok mg teljes munkaidben dolgoznak. Nincs hr arrl, hogy tbbet vagy slyosabban hibznnak, mint a fiatalabbak. Az egszsggyi s egszsggyben dolgozk jelents rsze munkaviszonynak tekintetben biztonsgban rezte magt, mivel az gazat ltalnos munkaerhinya a bezrsokkal jr reformok ellenre tbb munkahelyet biztostott, mint amennyi munkaer rendelkezsre llt. Ebbl, illetve az gyeletre vonatkoz munkagyi szablyokbl fakad, hogy az egszsggyiek tlra- s gyeletira-teljestmnye igen magas. Mellesleg: statisztikai rtkelsi zavarhoz vezethet, ha az gyeletek, jszakai, nnepnapi s htvgi ptlkok, valamint a tlrk djval szmolt egszsggyi gazati jvedelmeket hasonltjuk olyan gazatokval, ahol a tlmunka, a mozgbr arnya jval kisebb. Ezek utn nem lepdhetnk meg azon, hogy a bks karcsony s hanuka utn meglepets volt, a kzszolgaknt dolgozk nyugdjnak 2013. jlius elsejvel kezdd trvnyi szneteltetse. A nyugdjtrvny ez irny vltoztatst A Kormny 1700/2012. (XII. 29.) kormnyhatrozata a kzszfrban alkalmazand nyugdjpolitikai elvekrl cm iromnynak2 szelleme alapozta meg. Azrt a szelleme, mert e jogszablynak nem minsl kinyilatkoztats3 2,5 httel ksbb ltott napvilgot, mint a nyugdjtrvny vltoztatsra irnyul javaslat (2012.12.10., lsd korbbi cikkemet4). Ez az aprsg no meg a kormny mkdsmdja tette lehetv, hogy e jelents, minden kzszolgt elbb-utbb rint jogszablyi vltozs minden rdemi trsadalmi egyeztets nlkl kerlt becikkelyezsre. A nyugdj folystsnak szneteltetst a kzszolglat idejre azzal az ideolgival alapoztk meg, hogy igazsgtalan lenne a ketts jvedelem. Ez lehet egy kormny, egy parlament llspontja, feltve, hogy minden nyugdjasra egyarnt vonatkozik. Ha egyazon trsadalombiztostsi rendszeren bell klnbsget tesz a kormny, s a kormnyz prt szavazataival a parlament aszerint, hogy a nyugdjas a nyugdja kiegsztseknt kzszolglati vagy ms munkval javt sajt s csaldja, esetleg munkanlkli gyermeke letkrlmnyein, akkor e klnbsgttel htrnyos megklnbztetst jelent. Az ideolgia mellett persze gyakorlati szempont is volt, nevezetesen mintegy 30 millirdnyi kltsgvetsi megtakarts. Lehetett volna mindegy, hogy a sprols a felfggesztett nyugdjfolystsbl, vagy a nyugdjuk megrzse rdekben a munkbl kilp kzalkalmazottak brnek megtakartsbl fakad-e. Azonban a kzszolgk hezitlst megelzend, gondjaikat cskkentend a kormny a jogszablynak nem minsl kormnyhatrozatban meglepetsszeren kzhrr tette, hogy a minisztereknek ki kell rgatniuk a nyugdjkpes kzszolgkat. s nem m azrt, hogy fiataltsanak, hogy a munkanlkli plyakezdk s a munkanlkliek llshoz jussanak, hanem azrt, hogy cskkenjen a ltszm, s ezzel a brfizetsi ktelezettsg a kzszfrban (gy taln tbb marad a leszegnytett dologi keretekre?). A jogszablynak nem minsl kormnyhatrozat ugyanis azt is elvrja, hogy a felmentett kzszolgkat nem szabad ptolni, sem gy, hogy ket ms foglalkoztatsi formban visszaveszik, sem gy, hogy helykre msokat alkalmaznak. Erre ugyan micsoda meglepets mindmig nem sikerlt megfelel jogi formult tallni, hiszen a munkaszerzds a munkltat s a munkavllal dolga. Ktsgtelen, hogy a munkltatnak jogban ll brmely munkavllal jogviszonyt a trvnyi keretek kztt brmikor megszntetni, s kteles ezt okszeren indokolni. Ez nmagban, egyni esetekben nem jelenti a munkhoz val jog srelmt, nem ez az, ami miatt az ombudsman is felemelte a szavt. ltalnos intzkedsknt azonban indokolatlan joghtrny, s radsul htrnyos megklnbztets. A munkltatknak ugyan valsznleg elnzik majd, ha j munkaert alkalmaznak a kirgottak volt illetmnye terhre, feltve, ha tallnak erre vllalkozkat. A ltszm jbli feltltse azonban nem sznteti meg a htrnyos megklnbztetst. Msrszt kevs az egszsggyi munkaer, mivel az Eurpai Uniban hiny alakult ki a munkagyi szablyok, nevezetesen az gyeleti id munkaidv minstse miatt. Egy dolgoz munkaideje ha szabadsg, tovbbkpzs, betegsg miatt 5 hetet van tvol a 365*24 ra 23,5%-a. A tbbi idben, vagy annak egy rszben vagy gyeletes, vagy az gyeleti szolglatnak kell elltnia a feladatot. Korbban az gyelet nem cskkentette a munkltat munkaid-alapjt, napjainkban azonban igen, s ez az Uniban s ezzel haznkban is hatalmasan megnvelte az egszsggyi munkavllalk irnti ignyt. A nyugdjtrvny mdostsa s a jogszablynak nem minsl kormnyhatrozat nyomn kialakult megklnbztets tbbrt. Egyrszt kialakult a munkhoz val jog tern a 62 vnl fiatalabb s kirgand idsebb kzszolgk kztt, msrszt a 62 v feletti kzszolgk s magnalkalmazottak kztt. Diszkrimincit tapasztalhatunk abban is, hogy felsoktatsi oktati, tanri vagy tudomnyos kutati munkakrben kzfoglalkoztatott szemlyek kirgst a hatrozat nem vrja el. Remlhet, hogy a munkavgzst vlaszt, s ezzel a nyugdjuktl eles egszsggyi dolgozk a kies nyugdj valamilyen mrtk ptlsra szmthatnak. Tovbbi htrnyos megklnbztets, hogy e kompenzci nem illeti meg az egszsggyben dolgoz, de nem egszsggyi vgzettsg munkatrsa-

48 | egszsggYi gazdasgi szemle 2013/2.

Fkusz
kat, illetve az egyetemi klinikkon a gygytsban is rsztvev, de oktati besorols szakembereket. Az mr csak apr rdekessg, hogy a nyugdjkassza mentesl mintegy 6,5 millird forint kifizetstl, ugyanennyivel n az OEP terhe, s a brknt vrhatan kifizetett 6,5 millird megfelel rsze adknt s jrulkknt visszacsorog a kincstrba. A 62+ korak kirgsa az letkor alap megklnbztets olyan esete, amilyet az Eurpai Brsg a brk kapcsn mr eltlt. Ezrt e tekintetben jogszablyt nem alkottak, csak egy jogszablynak nem minsl kormnyhatrozatot, melyre hivatkozgatva noszogatjk a munkltatkat, a kzintzmnyek munkltati jogokkal felruhzott vezetit, hogy rgjk ki a 62 ves s annl idsebb nyugdjjogosultakat. Magyarn a munkltatkat nyoms al helyeztk annak rdekben, hogy ltszlag pont most jusson eszkbe a 62 ves kort elrtek felmentse. Akkor is, ha ez csoportos ltszmleptsnek minsl, akkor is, ha a rjuk bzott kzelltsi feladatuk elltsa ezltal ellehetetlenl. Szinte eltrpl ezek mellett, pedig valjban kiemelten figyelemre mlt az a md, ahogy a hivatsukat feladni nem kvn kzszolgk kzdttek azrt, hogy tovbbra is szolglhassk a kzt. Megalz mdon, sajt addigi dicssgeik felsorolsval s sokan feltehetleg knnyeikkel kszkdve krelemmel fordultak a kormnyhoz, hogy tovbbra is szolglhassanak. Holott ha ezt nem akarnk, mr krhettk volna felmentsket, mint ahogy munkltatjuknak is mr fel kellett volna mentenie ket, ha munkjukra nincs szksg, vagy erre nincs kltsgvetsi fedezet, esetleg bevtel. A jogot megcsfol krvny tbb szinten keresztl s mindegyiken csak tmogatottsg esetn jutott el a kormnyhoz, majd onnan ugyanezen tvonalon, a miniszterelnksg minisztrium llamtitkrsg munkltat stcikon t vissza a munkahelyekre. Kurta, egy sor/f zenetben, indokls nlkl. Nem tudni, hogy melyik szinten milyen szempontok alapjn dntttek az emberek sorsrl. Azt viszont tudjuk, hogy az rdekkpviseleteket tvol tartottk a formlis rdekegyeztetstl, a csoportos ltszmleptsre vonatkoz lpsek is kimaradtak, pedig a cscsmunkltat GYEMSZI esetn, de nhny nagyobb szolgltatnl is tbb f egyidej felmentse vrhat. A szoksos felmentsi id elnyeirl is le kell mondaniuk azoknak, akik a nyugdjat vlasztottk a krelmezs helyett. A nyugdjat vlasztk tbbsgnek magasabb a nyugdja, mint az illetmnye, msok nem bztak abban, hogy ha majdan visszatrnek a nyugdjhoz, akkor nem ri ket vesztesg, megint msok megdurcsodva gy gondoltk, hogy ha nem kellenek a trsadalomnak, akkor nem erltetik. Mivel mindezen intzkedsek srtik a lakosok, a betegek, a ma s a jvben ezen nyugdjpolitika alapjn kirgandk, illetve nyugdjhoz jutsukban korltozottak jogos rdekeit, a Semmelweis Egyetem Kzalkalmazotti Tancsa janur vgn panasszal lt az Alapvet Jogok Biztosnl s az Egyenl Bnsmd Hatsgnl. Az utbbi a Kzalkalmazotti Tancsot nem tekintette rdekkpviseletnek, sajt kezdemnyezsre sem kvnt lpni, ezrt a kvetkez krben a panaszt az SZT szakszervezeti tmrls nyjtotta be. Az gyek folyamatban Frgbb volt az EGSZB munkavllali csoportja, mely plds gyorsasggal szolidaritsi nyilatkozatot adott ki.5,6 Mindezen prblkozsok nem voltak sem elegendek, sem alkalmasak a folyamat feltartztatsra, a nyugdj szneteltetst elrendel szably hatlyban van. Megszletett a rendelet arrl, hogy az egszsggyi dolgozk mi mdon, milyen brokrcia bevetsvel kaphatjk meg nyugdjptl elltsukat a munkltattl, s a munkltat milyen tovbbi adatkezelsek tjn krelmezheti a kormnynl az gy kifizetett pnzek visszaptlst, tovbb, hogy a hatsgok egyttes bevetsvel vgzett felhasznls-ellenrzs mikor s hogyan vonhatja vissza a jogtalanul felhasznlt cltmogatst. Ms gazatok kzszolginak mg ennyi sem adatik. Nyitott krds, hogy mi lesz jvre, mi lesz azokkal, akik az elkvetkez vekben, vtizedekben rik el a nyugdjra jogost letkort, s botor mdon a kznek dolgoznak. A kltsgvets nyeresge taln 20 millird. Az orszg vesztesge mrhetetlen. Hivatkozsok 1. www.eduline.hu/segedanyagtalalatok/letolt/ 2636 13. oldal 2. Magyar Kzlny 2012. vi 184.szam 39029. oldal 3. Alaptrvny T) cikk (1) ltalnosan ktelez magatartsi szablyt jogszably llapthat meg. (2) Jogszably a trvny, a kormnyrendelet, a miniszterelnki rendelet, a miniszteri rendelet, a Magyar Nemzeti Bank elnknek rendelete, az nll szablyoz szerv vezetjnek rendelete s az nkormnyzati rendelet. 4. http://nol.hu/lap/forum/20121217-nincs_szukseg_a_ nagyszulokre 5. http://www.eesc.europa.eu/resources/docs/declaration-surla-hongrie_hu.pdf 6. http://szakszervezetek.hu/index.php/kozlemenyekdokumentumok/5381-az-egszb-eliteli-amunkavallalokkal-szembeni-diszkriminaciot 7. http://www.parlament.hu/internet/plsql/ogy_irom.irom_ adat?p_ckl=39&p_izon=9401 Semmelweis Egyetem KAT s Semmelweis rdekvdelmi Szvetsg Az EGSZB munkavllali csoportjnak tagja az SZT kldtteknt

1. A parlament honlapjrl, a T/9401 iromny lapjrl 2012.12.10. 2012.12.10. 2012.12.11. 2012.12.11. 2012.12.17. 2012.12.17. 2012.12.17. 2012.12.17. 2012.12.17. 2012.12.21. 2012.12.21. 2012.12.22. az illetkes bizottsg kijellve: Szmvevszki s kltsgvetsi bizottsg kivteles srgs trgyals elfogadva sszevont ltalnos s rszletes vita megnyitva sszevont ltalnos s rszletes vita lezrva a hatrozati hzszablyi rendelkezsektl val eltrshez hozzjruls sszevont ltalnos s rszletes vita megnyitva jra megnyitott! sszevont ltalnos s rszletes vita lezrva jra megnyitott! hatrozathozatal mdostkrl az nll indtvny elfogadsa az OGY elnke alrja a kztrsasgi elnk alrja a Magyar Kzlnyben kihirdetik