Enfoque diagnstico y teraputico del primer

E n f o q u e d i a g n s t i c o t e r a p u t i c o d e l p r i m e p i s o d i o d e i n f e c c i n d

episodio de infeccin del

e l

tracto urinario en pediatra

t r a c t o u r i n a r i o e n p e d i a t r a

Jorge A. Mendoza Pertuz, MD

Pediatra Director Departamento de Pediatra Hospital Universidad del Norte

Adriana Colmenares Martnez, MD

Residente segundo ao de pediatra Universidad del Norte

Ana Elvira Montero Carvajalino, MD

Residente primer ao de pediatra Universidad del Norte

Introduccin
La infeccin del tracto urinario (ITU) representa la tercera causa de las patologas infecciosas ms frecuentes en pediatra, luego de las infecciones del tracto respiratorio y del tracto gastrointestinal, afectando aproximadamente al 2% de los varones y al 8% de las nias menores de siete aos. La ITU en pediatra cura dejando cicatrices que deterioran la funcin renal a largo plazo, por lo cual debe considerarse la motivacin justificada del equipo de salud tratante para la bsqueda activa de posibles anormalidades anatmicas y funcionales de la va urinaria. En aras de facilitar el debido abordaje, se ha intentado en las ltimas dcadas protocolizar

el uso racional de los estudios imaginolgicos; sin embargo, son tan variados los escenarios clnicos, la epidemiologa y el contexto social de los individuos en nuestro medio, que, a pesar de que se tiene un conocimiento amplio en la materia, no se ha logrado consensuar un esquema uniforme de las indicaciones precisas requeridas para la evaluacin sistemtica de nias y nios, lo cual incide directamente en la disparidad de criterios que soportan las decisiones teraputicas, profilcticas y de seguimiento tomadas en el paciente con ITU. En consideracin a lo expuesto, el objetivo de este artculo, partiendo de la revisin actualizada de nociones bsicas del tema, es recordar a los

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lectores conceptos sobre enfoque integral del primer episodio de ITU febril y proponer una secuencia de estudio imaginolgico, segn el soporte que brinda la literatura, aunado a variables importantes como son el grupo etario, el cuadro clnico y la evolucin presentada de cada caso, que nos permita unificar criterios, establecer diagnsticos precoces y emplear tratamientos inmediatos y oportunos que eviten finalmente las temibles secuelas renales a corto, mediano y/o largo plazo en nuestros pacientes peditricos. Para tal efecto, en el presente artculo, se tratarn los siguientes aspectos: definiciones, epidemiologa, factores de riesgo, fisiopatologa, manifestaciones clnicas, diagnstico paraclnico y radiolgico, tratamiento, seguimiento, as como sus respectivas conclusiones.

ITU grave o atpica: ITU alta que evoluciona en forma trpida. Se caracteriza por la presencia de otros signos clnicos que sugieren alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria, tales como:
Chorro urinario dbil. Masa abdominal o vesical. Aumento de creatinina. Septicemia. Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas. Infeccin por germen diferente a Escherichia coli.

2. Compromiso estructural
Complicada: alteracin en la estructura o funcin de las vas urinarias demostrada por las imgenes. No complicada: sin alteracin en la estructura o funcin de las vas urinarias demostrada por las imgenes.

Definiciones
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define como la invasin, colonizacin y proliferacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal. La presentacin clnica puede ser definida segn su localizacin y evolucin, compromiso estructural y recurrencia.

3. Recurrencia
ITU recurrente: definida como 3 o ms ITU bajas, 2 o ms pielonefritis o 1 pielonefritis ms 1 ITU baja en un perodo de un ao. Recada: recurrencia de la ITU por el mismo microorganismo con una separacin en el tiempo inferior a seis semanas. Reinfeccin: ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separacin superior a seis semanas.

1. Localizacin y evolucin
Cistitis o ITU baja: infeccin limitada a la vejiga y a la uretra, ms frecuente en nias mayores de dos aos. Los pacientes refieren sntomas limitados a inflamacin local como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia y molestias abdominales bajas. Pielonefritis aguda o ITU alta: infeccin que compromete el parnquima renal. Es la forma ms grave de ITU en nios. Los pacientes generalmente presentan sntomas sistmicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y, frecuentemente, vmitos, acompaados de inadecuada tolerancia a la va oral. Los dos elementos clnicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre mayor de 38,5C y dolor abdominal en flancos y/o en regin lumbar.

Ahora bien, adems de las definiciones anteriormente mencionadas, la literatura contempla otro concepto igual de relevante y que, por ende, es necesario traer a colacin, habida cuenta la disociacin clnico/paraclnica que representa:
Bacteriuria asintomtica: presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen de orina completo (OC) en pacientes sin sintomatologa clnica. Habitualmente es un hallazgo en urocultivos tomados en seguimientos. Estudios realizados a largo plazo no recomiendan indicar tratamiento antibitico, ya que no han mostrado beneficios en los grupos tratados.

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Epidemiologa
La ITU es la ms comn de las infecciones bacterianas de la infancia, su origen se asocia con frecuencia a la existencia de anormalidades anatmicas de base que podran desencadenar en importantes complicaciones renales; no obstante, cuando se acompaa de un estado febril, la probabilidad de dicha afectacin se aumenta, pudiendo incluso derivar en el desarrollo de cicatrices renales y, por consiguiente, en otras consecuencias que genera a largo plazo esta condicin. En el caso de las ITU febriles, se observa una alta incidencia durante el primer ao de vida en ambos sexos, mientras que las no febriles son ms usuales en las nias mayores de tres aos. En cuanto a la etiologa de las infecciones urinarias, el germen causal ms frecuente de ITU es la E. coli en aproximadamente el 80% de los episodios, seguido de otros grmenes como Klebsiella, Proteus y Staphylococcus spp., los cuales se asociarn en menor o mayor medida segn los factores de riesgo de cada paciente (tabla 1).
Tabla 1. Frecuencia de agentes etiolgicos de ITU en pediatra Germen Escherichia coli Klebsiella Proteus Staphylococcus spp. Pseudomonas Enterobacterias Enterococos Serratia
Fuente: Anales de pediatra.

edad, mientras que el restante (64%) represent a los mayores de un ao (pacientes entre 1 y 18 aos), siendo en este ltimo grupo ms de las dos terceras partes (70,5%) menores de cinco aos, con un promedio de tres aos de edad (figura 1). El gnero ms frecuente del total de pacientes fue el femenino en un 68,5% de los casos (figura 2). En cuanto a la etiologa, el germen ms usual tambin fue E. coli, con un 77,7% de los casos; seguido de Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, con un 8,5 y 7,43%, respectivamente (figura 3). En relacin con la distribucin de los agentes etiolgicos por sexo, la E. coli fue ms frecuente en ambos gneros; sin embargo, se observa una mayor distribucin de grmenes atpicos (diferentes a E. coli) en el grupo de los varones.
Figura 1. Edad de presentacin de primer episodio de ITU febril en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte, Soledad (Atlntico) < 1 ao > 1 ao

< 1 ao 36% > 1 ao 64%

% (76-90) (0,5-8) (0,5-6) (1-5) (2) (0,8-5) (8) (0,8)

Fuente: elaborada por los autores.

Figura 2. Distribucin de ITU por sexo en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte, Soledad (Atlntico) Femenino Masculino

En nuestro medio, la situacin epidemiolgica es extrapolable respecto de las estadsticas mundiales. As, un estudio de la incidencia de ITU en la poblacin peditrica consultante a nuestra institucin, Hospital Universidad del Norte en el municipio Soledad (Atlntico), muestra que el 36% de nuestros pacientes fueron menores de un ao, con un promedio de seis meses de

Masculino 31,43%

Femenino 68,57%

Fuente: elaborada por los autores.

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Figura 3. Frecuencia grmenes aislados causales de ITU en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte, Soledad (Atlntico) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Citrobacter freundii 2,29 Enterobacter cloacae 0,57 Escherichia coli 77,71 Klebsiella pneumoniae 7,43 Proteus mirabilis 8,57 Pseudomona aeruginosa 2,29

Bacterias

Fuente: elaborada por los autores.

Factores de riesgo
Se han descrito diversos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar una ITU durante la infancia (tabla 2). Tradicionalmente, se ha enfatizado en identificar rigurosamente el elemento desencadenante del episodio de ITU, pues, ms all de tratar la infeccin aguda, siempre es deber del equipo mdico, en conjunto con la atencin y seguimiento de los cuidadores, la resolucin de la causa subyacente. Contrario a lo que comnmente se cree, segn Pediatrics in Review, en su artculo publicado en el ao 2011 acerca de ITU y reflujo vesicoureteral (RVU) en lactantes y nios, no hay evidencia sobre el incremento de riesgo de desarrollar una ITU en la infancia por falta de higiene, por el uso de baos de burbujas, por el calibre uretral ni por el tipo de ropa interior usada, por lo que, si bien estas siguen siendo recomendaciones necesarias para el cuidado de todo nio y su vigilancia, no constituyen reales factores de riesgo de la ITU, lo cual obliga a ser mucho ms exhaustivos en la investigacin de la verdadera causa desencadenante de la enfermedad.

Tabla 2. Factores de riesgo de ITU en la infancia Raza blanca para ambos sexos. Ausencia de lactancia materna exclusiva. Sexo masculino en el primer ao de vida. Constipacin. Disfuncin miccional. Diagnstico antenatal de anomala renal. Reflujo vesicoureteral (RVU) o enfermedad renal. Hipertensin arterial. Fallo de medro. ITU previa en los ltimos seis meses. Lesin espinal. Sinequia de labios (en nias). * Fimosis patolgica (despus de los tres aos de edad y que se relacione como nico factor de riesgo para la ITU). Cateterismo intermitente o persistente. Relaciones sexuales recientes. Historia familiar de ITU/RVU.
* No se recomienda la circuncisin rutinaria. Fuente: Pediatr Rev 2010;31(11):451-63.

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Es importante anotar que, dependiendo de los antecedentes y otros datos que puedan ser recolectados en la historia clnica, ser posible sospechar de ciertos microorganismos bacterianos como agentes causales probables de la ITU mucho antes de conocer el aislamiento del germen en el urocultivo; es as como una ITU con historia de litiasis renal se relaciona con Proteus mirabilis; cateterismo invasivo, con Pseudomonas aeruginosa; actividad sexual, con Staphylococcus spp., entre otros ejemplos, lo cual resulta relevante desde el punto de vista teraputico con respecto a la eleccin de la terapia emprica inicial para cada paciente en particular.

tal; el pH urinario cido, la isostenuria y el alto contenido de urea en la orina, que impiden el crecimiento bacteriano; la presencia de protena de Tamm-Horsfall, la cual se une fuertemente a las fimbrias, impidiendo la adhesin de las bacterias al uroepitelio, y la aparicin de inmunoglobulina A secretora. La disregulacin de estos factores es, entonces, otra de las causas facilitadoras que contribuyen al ascenso, colonizacin e infeccin bacteriana.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas en la infancia son muy variadas y dependen en gran medida de la edad del paciente y la localizacin (alta o baja) de la infeccin. A continuacin, se resumen los posibles signos y sntomas que acompaan a la ITU segn el grupo etario del paciente (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones clnicas segn la edad Neonatos y lactantes Fiebre Irritabilidad Pobre ganancia de peso Vmitos o rechazo a la va oral Ictericia Diarrea Cambio en las caractersticas de la orina
Fuente: elaborada por los autores.

Fisiopatologa
Existen dos vas de acceso hacia el tracto urinario, la va ascendente y la va hematgena. La ascendente es la ruta ms usual de infeccin, ya que la colonizacin de la regin perineal por bacterias con potencial patognico a nivel del tracto urinario es habitual. La E. coli, por ser el germen ms frecuente en la etiologa de la infeccin del tracto urinario, es el modelo de referencia para estudio de los factores de virulencia, dentro de los cuales, los ms relevantes son las fimbrias (filamentos protenicos y glcidos) tipo I y tipo P, que permiten mayor adherencia al uroepitelio, el cual se encuentra recubierto de moco rico en residuos glcidos que se unen a estas. Luego del ascenso y adhesin al uroepitelio, inducen una respuesta inflamatoria mediada por la respuesta inmune innata, generando activacin y migracin de neutrfilos al sitio de ataque, con la produccin de citoquinas proinflamatorias que, dependiendo del lugar y los factores de virulencia bacterianos, van a desencadenar una respuesta sistmica y, por ende, mayores secuelas. As mismo, se han detectado factores protectores del husped, como lo son el flujo de orina en sentido descendente, que permite el aclaramiento de las bacterias a nivel dis-

Preescolares, escolares y adolescentes Fiebre Malestar general Disuria y poliaquiuria Incontinencia urinaria Tenesmo vesical Dolor abdominal o en regin lumbar Cambio en las caractersticas de la orina

Diagnstico
Frente a pacientes de diversas edades peditricas, con clnica en ocasiones poco especfica, la sospecha de ITU se establece con un reporte de examen de orina (uroanlisis) patolgico. Se conoce que el gold standard para el diagnstico de ITU es el urocultivo, el cual confirmar toda sospecha infecciosa

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del tracto urinario conforme con el conteo de las unidades formadoras de colonias aisladas en relacin con el mtodo de recoleccin de la orina utilizado en cada paciente. Una vez se ha definido el diagnstico y establecido el tratamiento, el equipo mdico tratante, tanto ambulatorio como intrahospitalario (dependiendo del manejo que la condicin clnica del paciente requiera), puede presentar dudas de cules deberan ser los estudios subsiguientes por realizar en el propsito de efectuar la investigacin ms completa y oportuna posible, generndose controversias en los manejos adoptados a partir de la variedad de los cursos clnicos y los grupos etarios enfrentados, razn por la que responderemos algunas de las preguntas ms frecuentes relacionadas con el diagnstico de ITU.

Qu sensibilidad y especificidad arrojan los parmetros evaluados en el uroanlisis? (Tabla 4)

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los parmetros evaluados en el uroanlisis para ITU Prueba Estereasa Nitritos Leucocitos Bacterias Nitritos Estereasa o nitritos o microscopia Gram de orina sin centrifugar Sensibilidad 83% 53% 78% 81% 93% 99% 90,3% Especificidad 78% 98% 81% 83% 72% 70% 93,5%

Fuente: Pediatr Rev 2010;31(11);451-63.

Qu paraclnicos solicitar en caso de sospecha de ITU?

Parcial de orina. Gram de orina sin centrifugar. Urocultivo ms antibiograma. Cuadro hemtico completo ms extendido de sangre perifrica (ESP). Protena C reactiva (PCR). Pruebas de funcin renal: BUN y creatinina (hallar tasa de ltracin glomerular) (pruebas para paciente hospitalizado o en caso de manejo con aminoglucsido).

Cul debe ser la tcnica de recoleccin de orina de primera eleccin para la muestra en lactantes y nios mayores?
En el lactante y el nio incontinente, debe emplearse una tcnica de recoleccin estril: cateterismo vesical o puncin suprapbica. El cateterismo vesical sera la tcnica por considerar como primera opcin (aunque no excluye cierto riesgo de contaminacin), salvo en varones menores de un mes o nios con fimosis importante, en quienes se recomienda la puncin suprapbica. Actualmente, no se aconseja la bolsa recolectora, pues estudios observacionales estiman alto riesgo de contaminacin y bajo valor predictivo positivo de los urocultivos recogidos mediante la bolsa perineal (nivel III) y en la opinin de expertos (nivel IV). Grado de recomendacin propuesto: C. En el nio mayor continente (mayor de dos aos), se sugiere recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. Este mtodo presenta unos indicadores de validez aceptables en relacin con la puncin suprapbica, pero su utilizacin implica la asuncin de cierto riesgo de error, aunque no justificara en principio
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Procesada la muestra de orina, cuyo tiempo no debe exceder los 30 minutos posteriores a su recoleccin, se analizarn los reportes obtenidos. Se puede considerar un uroanlisis sospechoso de ITU ante las siguientes situaciones:
pH alcalino. Disminucin de la concentracin. 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada y 10 leucocitos/campo en orina centrifugada. Bacteriuria ++. Nitritos positivos. Estereasa leucocitaria. Gram de orina sin centrifugar positivo.

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el empleo de tcnicas ms invasivas. Para su realizacin, el encargado de la recoleccin de la muestra debe asegurarse de la limpieza asptica y antisptica de los genitales externos; en los varones, la orina debe recogerse con el prepucio lo ms posiblemente retirado. Importante: verificar y confirmar, previamente a la recoleccin de la muestra, que el material por utilizar, incluyendo el recipiente, sea estril.

Cmo confirmar la ITU con urocultivo segn el mtodo de recoleccin de la orina? (Tabla 5)
Tabla 5. Criterios de confirmacin de ITU segn el mtodo de recoleccin de la orina Mtodo de recoleccin Puncin suprapbica Sondeo transuretral Segundo chorro Recolector N de organismos 1 1 1 1 N de colonias por ml >1 > 10.000 > 100.000 > 100.000

Fuente: Rev Chil Pediatr 2012;83(3):269-78.

Cmo sospechar la localizacin de una ITU segn clnica y reactantes de fase aguda?
Depende del tipo de estructura del tracto urinario que se encuentre afectado: alta o baja.

como mtodo diagnstico de la pielonefritis aguda (PNA), nuevas revisiones y consensos de organizaciones internacionales contemplan que a un paciente en quien se evidencie fiebre mayor de 38,5C ms dolor abdominal o a nivel de regin lumbar se le considerar con diagnstico de pielonefritis clnica (PC), dada la alta sensibilidad de los sntomas; no obstante, las manifestaciones clnicas de los neonatos, lactantes y preescolares pueden resultar inespecficas e imprecisas, por lo que difcilmente podemos identificar en la mayora de los casos la presencia de dolor abdominal o lumbar, razn por la cual, en estos casos, se podrn emplear ayudas paraclnicas (anteriormente utilizadas como criterios de Jodal para sospecha de pielonefritis), con las que actualmente se sabe se incrementa la sensibilidad para confirmacin del diagnstico clnico de la pielonefritis, sin que haya necesidad de recurrir inmediatamente a la radiacin propia de la DMSA. Lo anterior en concordancia con estudios que han confirmado que, al realizarse DMSA en los pacientes con PC, las gammagrafas resultarn positivas en un alto porcentaje (80%) de los casos en menores de cinco aos con picos promedio entre 1 y 2 aos de edad (veremos su indicacin ms adelante, en el estudio radiolgico de la ITU). En este orden de ideas, para la PC, se requiere la presencia obligatoria de fiebre mayor o igual a 38,5C ms el dolor abdominal/lumbar, y/o dos de los criterios que se detallan en la tabla 6.
Tabla 6. Criterios paraclnicos complementarios para diagnstico de pielonefritis clnica Fiebre > 38,5C + dos de los siguientes criterios: Leucocituria > 25 en varones y > 50 en mujeres Densidad urinaria < 1.010 Leucocitosis mayor de 20.000 VSG > 25 mm PCR > 20 mg/l Retencin de nitrogenados
Fuente: elaborada por los autores.

1. ITU alta
Pielonefritis: presenta ebre > 38,5C, asociada a signos biolgicos de inamacin, por ejemplo, la protena C reactiva (PCR), la procalcitonina o la velocidad de sedimentacin globular (VSG) aumentadas. Comporta un riesgo potencial de lesin renal con aparicin de cicatrices corticales.

Criterios de pielonefritis clnica

A pesar de que la literatura recomienda la gammagrafa con DMSA (cido dimercaptosuccnico)

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2. ITU baja
Cistitis: puede presentar ebre, usualmente < 38,5C, con presencia de sntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar. No comporta riesgo de lesin del parnquima renal.

Cules son las pruebas radiolgicas empleadas en el estudio de pacientes con ITU confirmada?
Ecografa renal y de vas urinarias: sensibilidad del 77-80% y especicidad del 97-99%:
Indicada en todo paciente con ITU febril o afebril. Mtodo rpido, no invasivo, sin emisin de radiacin y de menor costo. Permite denir anatoma y tamao renal. No descarta reujo vesico-ureteral (RVU), pielonefritis ni cicatrices renales.

Gammagrafa renal con DMSA: sensibilidad del 85% y especicidad del 95%.
Indicada en el caso de pielonefritis clnica, anormalidades en ecografa renal, ITU grave/atpica o ITU recurrente segn especicaciones del grupo etario. Evala extensin del compromiso y la funcin renal. Es el patrn de oro para detectar pielonefritis aguda y cicatrices renales. Alto nivel de radiacin relativa (relative rate level, RRL). En las ltimas dcadas, realizada en el tiempo 0 de la ITU para conrmar diagnstico de pielonefritis aguda y repetida entre los 4-6 meses subsiguientes para evaluacin de cicatrices renales (se han revaluado las indicaciones mencionadas por el RRL. Ver tabla 7 e indicaciones de los tests imaginolgicos en la actualidad).

La radioisotpica reduce la irradiacin, pero no permite clasicar el RVU ni proporciona informacin anatmica de la rodilla. Se utiliza para seguimiento. Tomografa renal computarizada con contraste: es sensible en el diagnstico de pielonefritis; sin embargo, debido a su radiacin (mayor RRL), se debe realizar de forma selectiva en los casos en los que se sospecha de complicaciones como absceso renal o pielonefritis xantogranulomatosa. Resonancia magntica: el American College of Radiology reporta que una pequea serie de casos demostr que la resonancia magntica (RM) tiene una alta sensibilidad para la deteccin de pielonefritis, comparable con DMSA, pero el papel de la RM en la prediccin de la presencia de RVU de alto grado o riesgo de desarrollo de cicatrices renales es desconocido. La RM tiene una ventaja sobre la ecografa renal y DMSA en la demostracin de las malformaciones congnitas y la displasia renal; no obstante, la resonancia magntica no se utiliza de forma rutinaria en la evaluacin de los nios con ITU debido a su alto costo, baja disponibilidad y la necesidad de sedacin en los pacientes ms pequeos.

Cules son las pruebas radiolgicas que se deben llevar a cabo en un paciente con ITU segn el grupo etario?
En el ao 2012, se publican en la European Urology las guas clnicas para la evaluacin de la ITU febril en nios, segn las diferentes organizaciones internacionales: European Association of Urology (EAU), European Society for Pediatric Urology (ESPU), American Academy of Pediactrics (AAP), European Society of Pediatric Radiology (ESPR) y National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). A continuacin, se describen las indicaciones radiolgicas para estudio de ITU febril segn cada una de ellas y dependiendo del grupo etario de cada paciente (tabla 7):
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Cistouretrografa miccional: las pruebas ideales para detectar RVU son la cistouretrografa miccional convencional con contraste y la cistouretrografa radioisotpica. La primera permite demostrar y clasicar el RVU, y establecer la presencia de uretroceles, divertculos vesicales o valvas de la uretra posterior, por lo que es de eleccin para el estudio inicial del sndrome de eliminacin disfuncional (SED).

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Tabla 7. Guas clnicas para la evaluacin de la ITU febril en nios Organizacin EAU/ESPU AAP ESPR NICE Pruebas imaginolgicas iniciales US y CM o DMSA US US y DMSA US Indicaciones para cistouretrografa miccional PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad), ITU recurrente en nias. ITU recurrente, hidrourter, hidronefrosis, cicatriz renal. Evidencia de compromiso renal en DMSA. < 6 meses: ITU recurrente o atpica. 6 meses y 3 aos: ITU recurrente o atpica y: Hidrourter Hidronefrosis Historia familiar de RVU > 3 aos: ninguna. US: ultrasonido (renal y de vas urinaria). CM: cistouretrografa miccional. DMSA: gammagrafa con DMSA. PC: pielonefritis clnica (interpretada segn el artculo como ITU febril). ITU: infeccin del tracto urinario. * Diferida.
Fuente: tomada de European Urology 2012;61:773-82.

Indicaciones para gammagrafa con DMSA* PC No recomendado excepto para estudio de PC. PC

< 3 aos: ITU recurrente o atpica. > 3 aos: ITU recurrente solamente.

Teniendo en cuenta lo anterior, resumimos a continuacin las indicaciones de los tests imaginolgicos utilizados en el estudio de ITU:
Ecografa renal y de vas urinarias: todo paciente con antecedente de anomala renal o de la va urinaria detectada en ecografa obsttrica materna o primer episodio de ITU conrmada en el paciente. Gammagrafa con DMSA: de acuerdo con lo comentado en relacin con el diagnstico clnico de la pielonefritis, organizaciones y asociaciones a nivel mundial han concluido que es de mayor utilidad y benecio para el paciente en trminos de disminucin de la radiacin la realizacin de la DMSA diferida entre 4 a 6 meses posterior al evento infeccioso, con el n de identicar cicatrices renales, resultando redundante y perjudicial para el paciente en contraste su indicacin inmediata, ya que el 80% de los casos de pielonefritis clnica en menores de cinco aos con picos promedio entre 1 y 2 aos de edad tendrn DMSA positivas, por lo que no tiene sentido someter al paciente al tercer nivel ms alto de radiacin relativa solo para conrmar lo que clnicamente ya se ha diagnosticado y que, por lo tanto, no modicar decisiones en

la conducta asumida; sin defecto del seguimiento obligatorio que debe efectuarse entre las 16 y 24 semanas despus de la pielonefritis, conforme lo publica el American College of Radiology en su artculo ACR appropriateness criteria, en el 2012. En cuanto al grupo etario, se recomienda la DMSA despus de los tres aos de edad, solo en caso de presentar ITU recurrente debido al riesgo de cicatrices renales mltiples e insuciencia renal secundaria. Cistouretrografa miccional: aconsejada en las ITU recurrentes o atpicas en menores de tres aos de edad, PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad), ITU recurrente en nias, malformaciones renales y de la va urinaria, como hidrourter, hidronefrosis o antecedentes familiares de RVU. No se recomienda despus de los tres aos de edad, en el entendido que es muy poco probable que la causa a esta edad de un primer episodio de ITU sea secundaria a RVU, pues en este perodo los RVU grado I, II y III asintomticos han debido resolverse espontneamente y, en caso de presentarlo en mayor grado, la sintomatologa infecciosa ha de manifestarse en rangos de edades inferiores.

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Tabla 8. Indicaciones de estudios imaginolgicos en pacientes con primer episodio de ITU confirmado segn grupo etario, situacin clnica y tipo de evolucin Grupo etario Menor de 6 meses Menor de 6 meses Menor de 6 meses De 6 meses a 3 aos De 6 meses a 3 aos Estudio radiolgico Ecografa DMSA diferida CUMS** Ecografa DMSA diferida Buena evolucin S PC o anormalidad en ecografa. PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad). S PC o anormalidad en ecografa. PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad), DMSA patolgica, hidrourter, hidronefrosis, historia familiar de RVU. S No No ITU grave/atpica S S S S S ITU recurrente S S S S S

De 6 meses a 3 aos

CUMS**

Mayor de 3 aos Mayor de 3 aos Mayor de 3 aos

Ecografa DMSA CUMS**

S Opcional No

S S No

Opcional: se considera en casos de pielonefritis clnica o anormalidades de la ecografa renal en primer episodio de ITU. ** Para realizacin de CUMS, debe encontrarse paciente con ITU tratada (urocultivo negativo). Solicitar con placa posmiccional.
Fuente: elaborada por los autores.

Se presentan, adicionalmente, en la tabla 8, las indicaciones de los estudios en mencin de acuerdo con las situaciones clnicas de cada paciente ya descritas, grupo etario y tipo de evolucin del proceso infeccioso del tracto urinario.

Terapia antibitica emprica inicial

Se debe tener en cuenta que la terapia antibitica emprica inicial que se adoptar como manejo del paciente obedecer a la epidemiologa de cada institucin de salud, donde necesariamente debe tenerse amplio conocimiento estadstico sobre los comportamientos de las infecciones y su respuesta a los grupos antibiticos disponibles e indicados para cada una de las situaciones clnicas. Debe compartirse y difundirse esta informacin a travs de comits cientficos para el control de infecciones, en un tiempo regular y establecido por cada centro; esto con el fin de evaluar la resistencia bacteriana y proposicin de medidas de impacto que busquen erradicarla en caso de que existiese. Entendido lo anterior, nos remitiremos a los esquemas teraputicos de primera eleccin indicados en la literatura para el manejo de
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Tratamiento
Criterios de hospitalizacin (tabla 9).
Tabla 9. Criterios de hospitalizacin del paciente con ITU Paciente menor de tres meses Intolerancia a la va oral/deshidratacin Estado txico Pielonefritis clnica Anomalas en las vas urinarias Reconsulta con ITU activa/falla teraputica ambulatoria
Fuente: elaborada por los autores.

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ITU en concordancia con el cuadro clnico y el grupo etario de cada paciente, en quien debe evaluarse clnicamente su evolucin y respuesta al tratamiento, definiendo, posteriormente, con el reporte de antibiograma, la necesidad de rotacin antibitica o no, segn sea el caso.
ITU no complicada: se considera a partir de los cuatro meses con las descripciones ya mencionadas.

la prescripcin de las dosis de medicamentos en neonatos, se debe consultar al vademcum neonatal Neofax, ya que varan de acuerdo con la edad gestacional y posnatal. Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad, se puede recurrir a monoterapia dependiendo del estado general del paciente; sin embargo, se ha descrito la Listeria monocytogenes como germen asociado a procesos infecciosos en este grupo etario, por lo que la ampicilina es una buena eleccin para indicar en terapia biconjugada. Mayor de cuatro meses (tabla 12)
Tabla 12. Antibiticos disponibles para manejo de ITU complicada en el mayor de cuatro meses Antibitico Ampicilina Amikacina Gentamicina Cefalotina Cefradina Cefotaxime Ceftriaxona
Fuente: elaborada por los autores.

Monoterapia. Tratamiento 5-7 das/nivel de evidencia B (tabla 10).

Tabla 10. Antibiticos de primera lnea enterales para manejo de ITU no complicada Antibitico Cefalexina cido nalidxico Nitrofurantona
Fuente: elaborada por los autores.

Dosis 50 mg/kg/da 55 mg/kg/da 5-7 mg/kg/da

Dosis 75-100 mg/kg/da 15 mg/kg/da 4-7 mg/kg/da 80-160 mg/kg/da 50-100 mg/kg/da 100-150 mg/kg/da 75 mg/kg/da

ITU complicada: tratamiento 7-14 das/nivel de evidencia A.

Recin nacido y menor de cuatro meses Los siguientes son los antibiticos disponibles para su indicacin (tabla 11).
Tabla 11. Antibiticos disponibles para manejo de ITU complicada en RN y menor de cuatro meses Antibitico Ampicilina Amikacina Gentamicina Cefalotina Cefotaxime Ceftriaxona
Fuente: elaborada por los autores.

Dosis 75-100 mg/kg/da 15 mg/kg/da 4-7 mg/kg/da 150 mg/kg/da 100-150 mg/kg/da 75 mg/kg/da

Es importante anotar que la administracin de antibiticos orales a las dosis y horarios indicados tiene igual eficacia que los antibiticos administrados de forma intravenosa. Recordar ajustar tratamiento de acuerdo con evolucin clnica y reporte de antibiograma.

Qu pacientes con ITU confirmada requieren terapia antibitica profilctica?

No en todos los pacientes debe realizarse, sino solamente si:
Hay presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta resolucin de la ectasia, seguimiento ecogrco). Es menor de dos aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. RVU G III o mayor hasta cistouretrografa normales

En caso de neonato con sepsis temprana por ITU, se sugiere terapia biconjugada con ampicilina/aminoglucsido; en caso de sepsis tarda, ampicilina/cefalosporina de segunda o tercera generacin (la ceftriaxona en neonatos ha de evitarse por el riesgo de ictericia neonatal). Para

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por un ao, ya que pacientes con grados menores de reujo tienen baja posibilidad de presentar una nueva ITU febril. Se presenta vejiga neurgena/inestable hasta control de esfnter urinario diurno/nocturno mnimo por un ao. Son nios que poseen clculos infecciosos. Hay ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa). Se manifiesta pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa).

Terapia adyuvante
Un artculo publicado en el ao 2005 en la Revista Chilena de Infectologa Prctica acerca de infeccin urinaria en la infancia seal que el uso de sustancias acidificantes de la orina no han mostrado una gran utilidad para evitar la ITU, a excepcin del jugo de arndano (cranberry), que pareciera tener una especial utilidad en este sentido. An deben continuarse desarrollando estudios que tengan significancia estadstica en pediatra.

Es esencial recordar que la profilaxis antibitica ser siempre independiente de los reportes de sensibilidad de los antibiogramas correspondientes a urocultivos positivos para ITU, pues esta no va dirigida a la bacteria en particular desencadenante de la ltima infeccin, sino al grupo de posibles agentes causales de prximas ITU, segn los factores de riesgo identificados en cada paciente.

Seguimiento
Cmo definir curacin de ITU?
Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo. Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo. Dos urocultivos 30 y 60 das postratamiento negativo.

Cules antibiticos utilizar para la profilaxis?

La eleccin del antibitico para profilaxis en ITU depende del grupo etario tratado. En general, se acepta brindar el 30% de la dosis teraputica del medicamento elegido como dosis profilctica y su administracin en horario nocturno (tabla 13). Se recomienda su uso continuado hasta que se hayan concluido los estudios tendientes a esclarecer la causa de la ITU. Se detallarn ms adelante las situaciones especiales que requieren indicacin de profilaxis.
Tabla 13. Antibiticos disponibles para profilaxis de ITU no complicada segn grupo etario Neonatos Amoxicilina Amoxicilinaclavulanato Menores de cuatro meses Cefalexina 15-25 mg/kg/da Mayores de cuatro meses Cefalexina 1525 mg/kg/da Ac. nalidxico 30 mg/kg/da Nitrofurantona 1-3 mg/kg/da TMS 2 mg/kg/da
Fuente: elaborada por los autores.

Cmo realizar seguimiento apropiado a pacientes con ITU?

Control mensual de urocultivo por tres meses (para el caso de nico episodio de ITU). Para el caso de ITU recurrente, si resultan negativos, continuar con un urocultivo cada 3 meses por 6 meses. Si persisten negativos, se hace control peditrico anual.

Cundo referir al nefrlogo pediatra?

Se deber referir al nefrlogo pediatra a los nios con ITU y alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario, PNA confirmada, ITU recurrente y los que van a ser o han sido sometidos a procedimientos urolgicos. Algunas situaciones clnicas ejemplares son:
Paciente con vejiga neurognica. Anormalidad anatmica de tracto urinario. RVU grado IV o V. Evidencia de cicatrices renales. Alteracin de la funcin renal o HTA.
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Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra

Conclusiones
Los conceptos generales de la historia natural de la ITU no han variado en gran magnitud; sin embargo, el enfoque diagnstico, ms an que el teraputico, sigue siendo motivo de controversias en la actualidad. A todo paciente con ITU confirmada se le debe realizar una ecografa renal y de vas urinarias. La gammagrafa con DMSA sigue siendo el gold standard para diagnstico de PNA; no obstante, es posible disminuir la radiacin a nuestros pacientes peditricos aplicando criterios para diagnstico de PC, limitando as la realizacin de esta prueba a un solo momento (seguimiento) a los 4-6 meses posteriores al episodio de ITU alta, con el n de investigar presencia de cicatrices renales que modiquen decisiones en el plan de manejo por seguir. La incidencia de RVU disminuye con la edad, por lo que imgenes como la cistouretrografa miccional son cada vez ms restringidas a partir de la edad preescolar, en las que no son requeridas para orientacin del tratamiento de estos pacientes. El tratamiento de cada paciente se basar, en primer lugar, en la epidemiologa de la comunidad donde se presente el episodio de ITU; en segundo lugar, en la evolucin clnica; y, en tercer lugar, en el reporte nal del antibiograma. La profilaxis antibitica se encuentra cada vez ms restringida a situaciones especiales de la ITU. La mejor conducta teraputica y profilctica es la deteccin y resolucin de la causa subyacente de la ITU. Existen conceptos y guas de manejo aportadas recientemente por las diferentes organizaciones internacionales que orientan a criterios en consenso para el estudio radiolgico de los pacientes peditricos, teniendo en cuenta el grupo etario y la situacin clnica particular de cada uno de ellos, todas con el n de disminuir perjuicios para nuestros nios e, indirectamente, evitar el abuso y despilfarro de recursos. Sin embargo, no debemos olvidar que las guas de atencin clnica son orientadoras de nuestras conductas, mas no camisas de fuerza para la toma de las decisiones.

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Algoritmo 1. Abordaje del paciente con sospecha de ITU

Anamnesis/examen fsico completo y detallado con bsqueda de posibles factores de riesgo de la probable ITU

Sospecha de ITU afebril Solicitar estudios paraclnicos

Sospecha de ITU febril

Parcial de orina* Gram de orina sin centrifugar*

Cuadro hemtico completo ms ESP PCR - VSG BUN y creatinina (hallar TFG para paciente hospitalizado o en caso de manejo con aminoglucsido)

Parcial de orina* Gram de orina sin centrifugar

Resultados patolgicios Sospecha de ITU afebril UROCULTIVO MS ANTIBIOGRAMA*

Resultados patolgicios Sospecha de ITU febril

Positivo ITU afebril confirmada ITU Febril confirmada/pielonefritis clnica (segn criterios)

Definir tratamiento ambulatorio vs. hospitalario (ver criterios de hospitalizacin) Iniciar terapia antibitica emprica inicial de acuerdo a epidemiologa institucional y de la comunidad. Reajustar tratamiento antibitico segn evolucin clnica y antibiograma Iniciar estudios imaginolgicos (ver algoritmo 2)

Confirmada *Recoleccin de muestra: para lactantes menores de dos aos y nios incontinentes por sondaje vesical. Para mayores recurrir a la tcnica del chorro medio previa asepsia y antiasepsia en ambos casos. Nota: en caso de urocultivo negativo se descarta la sospecha de ITU. Paciente continuar con vigilancia clnica y seguimiento por pediatra ambulatoriamente.
Fuente: elaborado por los autores.

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Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra

Algoritmo 2. Abordaje imaginolgico del paciente con primer episodio de ITU confirmada

ITU confirmada

ITU afebril Solicitar estudios radiolgicos

ITU febril/pielonefritis clnica

Ecografa renal y de vas urinarias

Gammagrafa renal con DMSA diferida**

Cistouretrografa con placa posmiccional***

Para todos los grupos etarios independiente de la evolucin clnica*

<3 aos + evolucin A: si presenta PC o anormalidad en ecografa <3 aos + evolucin B o C >3 aos + evolucin B: si presenta PC o anormalidad en ecografa >3 aos + evolucin C No se recomienda en >3 aos + evolucin A Hallazgos patolgicos presentes

< 3 aos + evolucin A: PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad), ITU recurrente, DMSA patolgica, hidrourter, hidronefrosis, historia familiar de RVU, ITU grave/atpica. No se recomienda en >3 aos + evolucin tipo A, B ni C.

Tratar el episodio de ITU Iniciar profilaxis antibitica segn su indicacin**** Tratar la causa con equipo multidisciplinario peditrico: nefrlogo/urolgo/ciruga Continuar programa de seguimiento hasta resolver causa subyacente y considerar curacin

*Evolucin clnica A. Buena evolucin con respuesta al tratamiento B. ITU grave / atpica C. ITU recurrente **Diferida: 4 a 6 meses posterior al episodio de ITU ***Se realiza con episodio de ITU ya resuelto. ****Indicaciones de profilaxis -Presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves / moderadas / severas con ITU (Hasta resolucin de la ectasia - seguimiento ecogrfico) - Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes -RVU G III o mayor hasta cistouretrografa normales por un ao -Vejiga neurgena/inestable hasta control de esfnter urinario diurno nocturno mnimo por un ao -Nios con clculos infecciosos -ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa) -Pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa)
Fuente: elaborado por los autores.

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Lecturas recomendadas
1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011;128(3):595-610. 2. Feld LG, Mattoo TK. Urinary tract infections and vesicoureteral reflux in infants and children. Pediatr Rev 2010;31(11);451-63. 3. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcommittee on Urinary Tract Infection. Technical report--Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 2011;128(3):e749-70. 4. Rahul GB, Tamara AK, Frederick CP. Pediatric urinary tract infections. Emerg Med Clin N Am 2011;29:637-53. 5. Riley Hospital for Children, Indiana. Urinary tract infection child. ACR appropriateness criteria. University, Indianapolis, Indiana. 6. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infections in children. Am Fam Physician 2011;83(4):40915. 7. Salas P, Barrera P, Gonzlez C, et l. Actualizacin en el diagnstico y manejo de la infeccin urinaria en pediatra. Rev Chil Pediatr 2012;83(3):269-78. 8. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics 2010;126(6);1084-91. 9. Prasad MM, Cheng EY. Radiographic evaluation of children with febrile urinary tract infection: bottom-up, top-down, or none of the above? Adv Urol 2012;2012:716739. 10. Tullus K. A review of guidelines for urinary tract infections in children younger than 2 years. Pediatr Ann 2013;42(3):52-6.

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Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra

examen consultado

24. Se define la bacteriuria asintomtica como:

A. tres o ms ITU bajas en un perodo de un ao B. presencia de fiebre y dolor lumbar con uroanlisis patolgico C. falla de respuesta al antibitico a las 48 horas D. urocultivo positivo en ausencia de marcadores inflamatorios en el uroanlisis en pacientes sin sntomas clnicos

25. En cuanto a la infeccin de vas urinarias, es cierto que:

A. es poco frecuente en la infancia B. tiene alta incidencia en la edad escolar, sobre todo en varones C. el germen ms frecuentemente involucrado es la Pseudomonas aeruginosa D. la presencia de fiebre en el contexto de una infeccin de vas urinarias aumenta la probabilidad de compromiso renal

26. Se constituyen factores de riesgo para infeccin de vas urinarias:

A. hipoxia neonatal, preeclampsia materna y cardiopata congnita B. constipacin, fallo de medro, sexo masculino en el primer ao de vida C. cefalea recurrente, dolor abdominal agudo, reflujo gastroesofgico D. ser nia en el primer ao de vida, historia familiar de talla baja, fiebre sin foco

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examen consultado

27. Son signos y sntomas caractersticos sugestivos de infeccin de vas urinarias durante el primer ao de vida:

A. disuria, coluria y dolor abdominal B. irritabilidad, fiebre, pobre ganancia de peso C. ictericia, congestin nasal, vmitos frecuentes D. sed, poliuria, coluria

28. Cul de las siguientes pruebas no forma parte de los estudios radiolgicos del paciente con ITU febril?

A. radiografa de abdomen B. ecografa C. gammagrafa con DMSA D. cistouretrografa miccional

29. En el estudio de ITU febril, la gammagrafa diferida con el fin de investigar cicatrices renales debe realizarse en el siguiente intervalo de tiempo posterior al evento:

A. 1-3 meses B. 4-6 meses C. 6 meses y 1 ao D. despus del ao

30. Mencione el criterio para realizacin de cistouretrografa miccional en el paciente mayor de tres aos de edad:

A. ITU baja B. ITU grave o atpica C. ITU recurrente D. ninguna de las anteriores

31. Cul de las siguientes no es una indicacin de profilaxis antibitica en el paciente con ITU?

A. vejiga neurgena B. RVU G I, II C. RVU G III, IV, V D. ITU recurrente

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respuestas

Clave de respuestas
Volumen 12 Nmero 2

1:: A 2:: C 3:: D 4:: C 5:: A 6:: E

7:: C 8:: A-V : B-F : C-V : D-F 9:: A

10:: E 11:: C 12:: B 13:: C 14:: B 15:: B

16:: D 17:: A 18:: B 19:: C 20:: D 21:: B

22:: C 23:: C 23A:: C 24:: B 25:: D 26:: A

27:: E 28:: A

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