V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

CAPITOLUL 7

Travaliul Distocic
EUTOCIA presupune evolutia nasterii in parametri otimali, fara incidente sau accidente materno-fetale. DISTOCIA se defineste ca perturbarea mecanismului nasterii prin modificari ale bazinului si partilor moi materne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau de anomalii ale dinamicii uterine.

Clasificarea distociilor
mecanice - prin viciatii ale bazinului osos matern - prin deficiente ale partilor moi materne - prin exces de volum fetal Tot n aceast categorie pot fi incluse i prezentaiile distocice sau la limit, care vor fi prezentate, separat, mai jos. dinamice - prin anomalii ale contractiei uterine

I. DISTOCII MECANICE
A. DISTOCII PRIN VICIATII ALE BAZIN L I OSOS MATERN
Reducerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale bazinului osos pot perturba evolutia travaliului, prelungind nasterea excesiv si producand traumatisme materne si fetale sau c iar determinand imposibilitatea nasterii pe cale naturala. 1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE bazine viciate congenital viciatii ale bazinului castigate prin ! - ra itism - morb "ott - luxatie congenitala de sold - sec ele de poliomielita - fracturi de bazin defectuos consolidate

2. CLASIFICAREA MORFOLOGICA A BAZINELOR OSOASE #lasificarea lui #ald$ell si %olo& imparte bazinele dupa forma lor, in special dupa forma stramtorii superioare.

185

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA #lasificarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor. 'azinele viciate se impart in doua mari grupe ! a. !a"ine #iciate simetric ( stramtate, deformate si stramtate sau deformate dar simetric ! bazin osos in general stramtat. )upa dimensiunea diametrului util *)+,, bazinele pot fi! - c irurgicale ( )+ - .,/ cm - la limita ( )+ intre .,/-01,/ cm bazin osos turtit transversal bazin osos turtit anteroposterior !. !a"ine #iciate asimetric$ Ba"in%l ra&itic este stramtat si deformat prin exces de maleabilitate osoasa in perioda de sugar si se soldeaza cu turtirea anteroposterioara. )upa sediul viciatiei bazinele re itice pot fi! turtite antero-posterior, inelare, etajate *existenta de false promontorii,, canaliculare *redresarea curburii sacrate,. Ba"in%l cifotic apare in cifozele pottice dorsale joase care induc lordoza compensatorie subjacenta. Rezultatul este npingerea promontoriului spre posterior. #onturul stramtorii superioare este larg dar bascularea sacrului spre anterior micsoreaza diametrele stramtorii inferioare. 'azinul prezinta aspectul clasic 2in palnie3. Ba"in%l de cla%dicatie este asimetric *oblic-ovalar,, rotat, deviat si uneori stramtat. Ba"in%l scoliotic Ba"in%l #iciat 'ostra%matic - viciatii ale micului bazin prin fracturi ce intereseaza ambele oase pubiene, cu deplasare si proast consolidare. 4. DIAGNOSTIC 4ntecedentele de ra itism, cifoza, scolioza, lordoza, claudicatie atentioneaza clinicianul asupra unor potentiale deformari ale bazinului osos. E(amen%l somato)sc&eletic *eneral al gravidei - talia - 05/cm se asociaza frecvent cu micsorarea dimensiunilor bazinului osos. Pel#imetria e(terna ( micsorarea diametrelor externe ale bazinului osos. )aca diametrul bituberozitar este mai mic de .,/cm, nasterea cu fat la termen nu poate avea loc *bazin c irurgical,. Rom!%l l%i Mic&aelis deformat semnalizeaza bazinele asimetrice. Pel#imetria interna ( diminuarea diametrelor interne ale bazinului. )iametrul util a lui "inard mai mic de .,/cm caracterizeaza bazinul c irurgical. Pel#i*rafia+ CT ,i RMN pot fi utilizate pentru masuratori de precizie ale bazinului osos, dar sunt putin intrate in uzul cotidian.

5. MECANISMUL NASTERII %ecanismul de nastere prezinta o serie de particularitati dependente de morfologia bazinului. a. Ba"inele in *eneral stramtate sunt caracterizate de reducerea proportionala si simetrica a tuturor diametrelor. #raniul fetal se angajeaza iperflectat intr-un diametru oblic sau frecvent in diametrul transvers al stramtorii superioare. %odificarile plastice ale craniului fetal sunt maxime! incalecarea

186

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

suturilor si fontanelelor cu 1,/cm, bosa serosangvinolenta poate atinge dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de 2 caput succedaneum3. b. Ba"inele t%rtite antero)'osterior. #raniul fetal se orienteaza si se angajeaza in diametrul transvers al stramtorii superioare in usoara deflexie prin asinclitism *de obicei anterior,. c. Ba"inele t%rtite trans#ersal. 4ngajarea are loc in dimetrele oblice, cu craniul iperflectat. 6cciputului ii este mai favorabil spatiul oferit de sinusul sacroiliac decat cel conferit anterior de arcul pubian mult stramtorat. "roeminenta spinelor sciatice jeneaza rotatia interna a occiputului din varietate posterioara spre simfiza pubiana, urmarea fiind rotatia interna mica spre sacru. #raniul poate ramane blocat la stramtoarea mijlocie. )egajarea este ingreunata de ung iul subpubian micsorat *c iar in varietatile occipito-pubiene,. 7recvent degajarea craniului are loc in occipito-sacrata. d. Ba"in%l -in 'alnie.. 4ngajarea si coborarea este facila dar dificultatile apar la degajare datorita in special dimensiunilor reduse ale diametrului bituberozitar, proeminentei anterioare a coccigelui si varfului sacrului si a inc iderii marcate a ung iului subpubian. )egajarea in occipito-sacrata este mai favorabila nasterii, fruntea fetala adaptandu-se mai bine ogivei pubiene inc ise. e. Ba"in%l o!lic)o#alar *de claudicatie, permite fara dificultati majore nasterea, cu particularitatea angajarii craniului fetal in diametrul oblic cel mai mare. f. Ba"in%l din l%(atia con*enitala de sold !ilaterala este anteversat si larg. 4ngajarea se produce in diametrele oblice sau transverse, coborarea si degajarea are loc rapid, soldandu-se uneori cu leziuni importante de parti moi materne. 6. PROGNOSTICUL NASTERII IN BAZINELE VICIATE Elementele de 'ro*nostic /a#ora!ile nasterii pe cale joasa ! - diametru util 8 9 cm - stramtoarea superioara inelara - bazinul oblic-ovalar - promontoriu situat relativ jos - prezentatia occipitala, varietati anterioare - feti de dimensiuni nu prea mari *- :111g, Nefa#ora!ile nasterii pe cale joasa - )iametrul util - .,/ cm - )iametrul bituberozitar - .,/ cm - )eformari importante ale excavatiei pelvine - "romontoriu pozitionat inalt - 4lte prezentatii cu exceptia prezentatiei occipitale, varietate anterioar - 7etii relativ voluminosi *; :111g, 7. EVOLUTIE / COMPLICATII )istocia mecanica prin disproportie fat-bazin poate determina ! Ruptura prematura sau precoce a membranelor

187

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

<iper=inezie > ipertonie uterina prin conflict mecanic care poate evolua, daca nu se intervine adecvat, spre sindrom de preruptura uterina sau c iar ruptura uterina. <ipo=inezie si adinamie uterina prin 2epuizare3 uterin ?eziuni traumatice de gravitate variabila a partilor moi materne @uferinta fetala acuta in expulzie Traumatism fetal prin expulziile laborioase si prin manevrele obstetricale adesea necesare *aplicatiile de forceps, degajarile in occipito-sacrata,.

8. CONDUITA a. Profilactica 4precierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu 4namneza profesional condusa pentru identificarea antecedentelor patologice cu semnificatie in morfologia bazinului *ra itism, fracturi de bazin, Axamenul ecografic al fatului pentru estimarea greutatii Mane#re clinice de apreciere a posibilei disproportii feto-pelvine ! - Test%l M%ller ( aprecierea prin tact vaginal a tendintei craniului fetal *in timpul contractiei si presiunii transabdominale a fundului uterin, de a se angaja. - Pal'e%l mas%rator a l%i Pinard ( este utilizat in travaliu, pe membrane rupte si craniu in contact cu stramtoarea superioara. Te nica! cu palmele in extensie, una se aplica pe simfiza pubiana si cealalta la nivelul parietalului anterior al craniului fetal. )aca mana aplicata pe parietalul anterior este la nivelul mainii aplicate pe pube sau deasupra sa, se suspicioneaza o disproportie cefalo-pelvica. !. Nasterea 'e cale 0oasa. Bn conditiile unui bazin osos 2limita3 si a prezentatiei occipitale se recurge la proba de travaliu, proba clinica ce apreciaza daca angajarea craniului fetal este posibila. "roba de travaliu incepe dupa ruperea membranelor, la o dilatatie de 5-/ cm si in conditiile unei dinamici uterine eficiente - spontane sau corectate prin perfuzie ocitocica. @e monitorizeaza atent travaliul, starea generala a parturientei si starea fetala. "roba este pozitiva daca craniul se angajeaza. "roba de travaliu este considerata negativa in absenta angajarii craniului fetal in :1-51 minute de la obtinerea dilatatiei complete. Bn general, durata probei de travaliu este de C ore si nu se prelungeste mai mult de 5 ore. 4paritia unei alterari a starii generale a gravidei sau fatului impune terminarea probei de travaliu si nasterea pe cale inalta. c. Nasterea 'e cale inalta este utilizata in conditiile! @arcina la termen cu fat apreciat ; :/11g 'azin c irurgical 'azin limita D orice alta conditie de distocie c iar minora sau alta prezentatie decat cea occipitala "roba de travaliu negativa

B. DISTOCII DATORATE PARTILOR MOI MATERNE

4nomaliile morfologice si de structura ale partilor moi materne pot fi la originea distociilor mecanice, cu perturbarea sau c iar imposibilitatea nasterii pe cale joasa.

188

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

1. ETIOLOGIE 4trezii vulvo-vaginale corectate c irurgical @tricturi vaginale postraumatice sau postcaustice Bnel vulvar rigid @epturi vaginale incomplete transversale sau incomplete > complete longitudinale #ondiloame vulvo-vaginale voluminoase Tumori vulvo-vaginale @tenoze cervicale #ancerul cervical 7ibroame uterine praevia Tumori ovariene si extragenitale pelvine cu dispozitie praevia %usculatura perineala la sportivele de performanta 4bcesul de glanda 'art olin 'locarea mecanismului de nastere )ilacerari mari de parti moi materne @angerare in postpartum @uferinta fetala acuta in expulzie 7ormatiunile vegetante voluminoase vaginale pot fi excizate, permitand astfel nasterea pe cale joasa @epturile vaginale se excizeaza in expulzie 4bcesul de glanda 'art olin se evacueaza inainte de nastere Apiziotomie larga in expulzie Eastere pe cale inalta cand obstacolele partilor moi nu pot fi inlaturate

2. EVOLUTIE / COMPLICATII

3. CONDUITA

C. DISTOCII PRIN E1CES DE VOL M /ETAL

1. CLASIFICARE Axcesul de volum fetal poate fi! a. 2lo!al si intereseaza fatul in totalitate. +n fat voluminos este caracterizat de o talie ; /5cm, )'" ; 01cm si diametru biacromial ; 05cm. Aste cazul fetilor cu greutate mare la nastere! /eti #ol%minosi ( greutatea la nastere ; 5111g *F-.G din nou-nascuti,. /eti *i*anti ( greutatea la nastere ; 5/11 g *1,F-0,:G din nasteri,. !. Locali"at si intereseaza anumite segmente ale corpului fetal, cum ar fi ! E(tremitatea cefalica ( idrocefalie *)'" ; 0C cm,, igroma cervicala Tr%nc&i%l fetal ( anasarca feto-placentara, rinic i polic istici, meningocel, laparosc izis, omfalocel. Pel#is%l fetal ( teratoame sacrococcigiene

189

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

2. ETIOLOGIE %ultiparitate ( greutatea nou-nascutilor creste cu aproximativ :11g de la o sarcina la alta @ex masculin ( H1G din macrosomi sunt de sexul masculin 7actor ereditar ( parintii de talie mare dau nastere la copii mari )iabet za arat matern 6bezitate materna Bzoimunizare R Bdentificarea factorilor favorizanti pentru excesul de volum fetal Bnaltimea fundului uterin ; 51cm #ircumferinta abdominala ; 011cm %orfometrie ecografica fetala cu aprecierea greutatii fetale Travaliu prelungit, iperton, iper=inetic sau din contra, cu perioade de ipodinamie uterina prin epuizare 4ngajare dificil 'locarea prezentatiei in excavatia pelvina )istocia de umeri @uferinta fetala acuta Alongatia de plex bra ial, c iar paralizia sa ?eziuni medulare grave

3. DIAGNOSTIC

4. EVOLUTIE/COMPLICATII

5. MECANISMUL DE NASTERE Easterea se produce ca in bazinele in general stramtate, cu mentiunea ca dificultatile majore apar la angajarea si degajarea umerilor. )istociile de umeri apar in C/G din nasterile cu feti mari. ?ipsa de angajare a umarului anterior nu permite degajarea craniului. %odalitati de rezolvare a distociei de umeri! "resiunea transabdominala suprasimfizara asupra umarului anterior asociata cu tractiunea intensa in jos a craniului fetal si iperflexia coapselor gravidei pe abdomen ( manevra %ac Roberts 7racturarea ambelor clavicule @alvarea pe cale abdominala Iavanelli ( se reintroduce craniul fetal in cavitatea uterina si se extrage fatul prin operatie cezariana *eroic,. 6. CONDUITA 4precierea corecta a volumului fetal Eastere pe cale inalta daca ! - 7at apreciat ; 5/11g - "roba de travaliu negativa - Jiciatii de bazin, c iar minore - <idrocefalie minima corectabila c irurgical Eastere pe cale vaginala! - 'azin eutocic - "roba de travaliu pozitiva

190

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

Axces de volum fetal localizat, caracteristic fetilor malformati. @e reduc dimensiunile fetale prin perforatii ale craniului * idrocefalie,, cranioclazie, evacuarea ascitei fetale, embriotomie.

II. DISTOCII DINAMICE

A. Defini3ie
)istociile dinamice se definesc ca anomalii in evolutia travaliului, secundare unor tulburari ale activitatii contractile uterine. 6rice modificare a parametrilor contractiilor uterine *#+, - frecventa, intensitate, durata, tonus uterin - poate influenta evolutia travaliului, incetinind progresia sa pana la oprirea completa sau accelerand anormal travaliul.

B. Contrac3ia %terin4 'atolo*ic4

"arametrii contractiei uterine fiziologice sunt prezentai n capitolul precedent. Anomalii de frec#enta+ d%rata si intensitate a contractiilor uterine! 5i'o6ine"iile %terine! frecven - C #+>01 min., intensitate - C1 mm<g si durata - C/ secunde. 5i'er6ine"iile %terine! H-01 #+>01 min. * iper=inezia de frecventa,K intensitate ; /1 mm<g * iper=inezia de intensitate,. 5i'otonia %terina! tonusul uterin - 01 mm<g 5i'ertonia %terina! tonus uterin de baza ; C1 mm<g. Aste o anomalie frecvent intalnita, fie simpla *in poli idramnios, fie asociata cu iper=inezia *in sindromul de preruptura uterina 'andl-7rommel,, pana la forma extrema de tetanie uterina, in care tonusul este constant ; :/ mm<g *)""EB > apoplexia utero-placentara,. Bn uterul tetanizat, de consistenta lemnoasa, contractiile uterine lente, de intensitate mica, nu pot fi diferentiate clinic de perioadele de relaxare, iar travaliul devine iperalgic si ineficient. Distocia 'rin inele de contractie )emelin - tulburare de contractilitate uterina particular, determinata de unde contractile inelare localizate la nivelul zonelor neregulate ale ovoidului fetal *gat, membre,.

C. ETIOLO2IE
%alformatiile uterine ! uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat %are multiparitate 7ibromatoza uterina )eficiente ormonale estro-progesteronice sau ocitocice )istocii mecanice "oli idramnios @arcina multipla Tumori praevia "rezentatii distocice ! frontala, asezarea transversa 4nestezia de conducere %edicatie sedativa in exces

191

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

6citocice administrate nejustificat

D. /IZIOPATOLO2IE
"entru aprecierea corecta a distociilor dinamice este important de definit corect o serie de notiuni de fiziologie a travaliului eutocic *prezentate n capitolul precedent,. Clasificarea distociile de dinamica conform parametrilor partogramei 7riedman este prezentat n continuare. 1. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENTA )urata acestei faze depaseste limita maxima *C1 la primipare si 05 la multipare,. +na dintre cauzele comune este utilizarea excesiva de sedative. )aca membranele sunt intacte si lipseste o patologie a sarcinii *suferinta fetala cronica, sarcina depasita cronologic, prognosticul matern si fetal este bun. a. Di*nostic%l diferential se impune cu ! /als%l tra#ali% ( contractiile uterine sunt abolite de administratrea unui sedativ *diazepam, ciclobarbital, sau antispastic. Eu exista modificari cervicale. O'rirea sec%ndara a dilatatiei ( dilatatia orificiului uterin ramane nemodificata si contractiile uterine sunt rare si nesistematizate. !. Cond%ita 7 stimularea contractilitatii uterine prin administrare de calciu gluconic iv., ulei de ricin po., sau ocitocice *mai ales daca membranele sunt rupte,. 2. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE Jiteza de dilatatie este inferioara parametrilor normali. Aste necesara corectia contractilitatii uterine prin administrare de ocitocice. 3. OPRIREA SECUNDARA A DILATATIEI Aste cea mai frecventa distocie dinamica, in care progresiunea dilatatiei este stopata cel putin C . )upa excluderea disproportiei feto-pelvine se stimuleaza contractilitatea uterina prin perfuzie ocitocica. Eecorectarea distociei dupa : de dinamica uterina eficienta impune terminarea nasterii prin operatie cezariana. 4. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERATIE "relungirea ; : la primipare si ; 0 la multipare. 4nomalia semnalizeaza de obicei o disproportie feto-pelvina. Bn prezenta disproportiei feto-pelvine nasterea va fi terminata prin operatie cezariana. 5. ANOMALII DE COBORARE 4ngajarea si coborarea prezentatiei are loc in faza de panta maxima a dilatatiei. )aca la dilatatie completa prezentatia nu este angajata sau nu incepe sa coboare, in conditiile unei contractilitati uterine optime este de luat in calcul disproportia feto-pelvina si terminarea nasterii prin operatie cezariana. 6prirea secundara a coborarii prezentatiei se soldeaza prin aplicatii de forceps in prezentatiile occipitale sau manevre de extractie a fatului in prezentatiile pelviene.

192

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

6. NASTEREA PRECIPITATA "rogresia excesiv de rapida a dilatatiei *; 5-/ cm> la primipare si ; .-01 cm> la multipare,. Atiologia este necunoscuta. )iagosticul este de regula retrospectiv. Riscurile fetale *suferinta fetala, si materne *delabrari mari de parti moi, impun monitorizare atenta fetala si materna. Tratamentul tocolitic se impune de urgenta.

III. PREZENTA8II DE/LECTATE

A. PREZENTATIA /ACIALA
1. DEFINITIE #raniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. "unctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. )iametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,/ cm. 2. INCIDENTA 1,C/-1,:1G 3. ETIOLOGIE Aste comun tuturor prezentatiilor deflectate. a. Ca%"e fetale 4nencefalie Tiromegalie congenitala <igroma c istica Ancefalocel 7at voluminos <idrocefalie Eastere premarura !. Ca%"e ane(iale "lacenta jos inserata "oli idramnios #ordon scurt c. Ca%"e materne 'azin distocic %ultiparitate Tumori praevia 4. MECANISMUL DE NASTERE 4ngajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang. #oborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii superioare diametrul sincipito-presternal de 0/ cm, care, in absenta desolidarizarii craniului de torace, bloc eaza nasterea. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si

193

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. )egajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul. Easterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie occipitala. ?ipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina Ruptura uterina @uferinta fetala acuta in expulzie )eformari importante ale craniului fetal )ilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern

5. EVOLUTIE/COMPLICATII

6. DIAGNOSTIC a. Semne si sim'tome %anevrele ?eopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. )eflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier ( palparea la nivelul segmentului inferior a ung iului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul 2loviturii de secure3. 7ocarul maxim de auscultatie a '#7 este situat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tact vaginal ( la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. !. Paraclinic Acografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale c. Dia*nostic diferential "rezentatia pelviana decompleta ( in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele *nasul poate fi confundat cu creasta sacrata,. "rezentatia frontala ( in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul. 7. CONDUITA a. Nastere 'e cale #a*inala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare! 'azin eutocic 7at apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioar a mentonului 4bsenta suferintei fetale !. Nastere 'e cale inalta Rotatia posterioara a mentonului 6rice alt factor distocic, c iar minor, supraagaugat 8. PROGNOSTIC %atern ( bun. Aste, ns, o nastere la limita distocicului i poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.

194

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

7etal ( in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTATIA /RONTALA
1. DEFINITIE "rezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. "untul de reper este nasul fetal. )iametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 0:,/ cm. 2. INCIDENTA 1,1/G din nasteri comuna cu toate prezentatiile deflectate 3. ETIOLOGIE 4. MECANISM DE NASTERE "rezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica. @indrom de preruptura > ruptura uterina "rolabarea de cordon @uferinta fetala acuta %oartea fatului intrapartum

5. EVOLUTIE/COMPLICATII

6. DIAGNOSTIC a. Semne si sim'tome Mane#rele Leo'old sta!ilesc dia*nostic%l de 're"entatie craniana 7ocarul de auscultatie a '#7 este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul. "rezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat. !. Dia*nostic diferential "rezentatia faciala ( se palpeaza mentonul "rezentatia bregmatica ( in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma "rezentatia occipitala, varietati posterioare ( se palpeaza mica fontanela 7. CONDUITA Eastere prin operatie cezariana

C. PREZENTATIA BRE2MATICA
1. DEFINITIE "rezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata *partial flectat,, in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta,

195

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

fontanela bregmatica fiind situata in centru. "unctul de reper este fruntea fetala. )iametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 0C cm. 2. INCIDENTA 1,1:G din nasteri 3. ETIOLOGIE #omuna prezentatiilor deflectate 4ngajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. #raniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul 2craniu in turn3. #oborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. )egajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. Bnitial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei. +merii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala. Travaliu prelungit cu epuizare materna )istocii dinamice @uferinta fetala acuta ?eziuni ale canalului moale matern Adem, ec imoze, bose si ematoame la nivelul craniului fetal 4. MECANISM DE NASTERE

5. EVOLUTIE / COMPLICATII

6. DIAGNOSTIC a. Semne si sim'tome %anevrele ?eopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana ?a gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. Tact vaginal ( in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. @unt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului. "rezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu. !. Paraclinic Acografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal c. Dia*nostic diferential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul. 7. CONDUITA Easterea pe cale vaginala este posibila in F/G din cazuri. Easterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta. %atern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere 7etal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefal ematom.

8. PROGNOSTIC

196

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

IV. PREZENTATIA PELVIANA

"rezentaia pelvian este considerat o adevrat 2piatr de incercare3 n lumea obstetricii, mai ales n ceea ce privete conduita la natere. Ln mod obinuit, prezentaia pelvian este considerat o prezentaie eutocic, dar datorit bazelor fiziopatologice care explic determinismul acesteia i a incidentelor > accidentelor care pot interveni pe parcursul travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o incadreaz la limita dintre eutocic i distocic. @tudii complexe privind importana cauzelor determinante i potenialul patogenic care greveaz naterea n prezentaia pelvian justific pe bun dreptate concepia anumitor autori ce consider prezentaia pelvian ca o prezentaie distocic.

A. DE/INI8IE
"rezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu strMmtoarea superioar > se angajeaz > coboar > se degaj cu pelvisul i membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.

B. CLASI/ICARE
"rimitiv, cMnd aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a JBB-a de gestaie, pMn in momentul final al naterii. @ecundar, cMnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al ftului ia contact cu strMmtoarea superioar.

C. INCIDENTA
"rezentaia pelvian are n medie o inciden de :-:,/G din totalul naterilor i aproximativ 0>F/ n raport cu prezentaia cranian.

D. /ORME CLINICE
Pre"enta3ia 'el#ian4 com'let4 - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei strMmtorii superioare de membrele inferioare flectate *gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen,. 7recvent aceast form clinic se ntMlnete la multipare. Aste intMlnit n 0>: din totalul prezentaiilor pelviene. )iametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este diametrul sacropretibial, de 0:,/cm - reductibil prin tasare la 00-0C cm. Pre"enta3ia 'el#ian4 decom'let4 - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral al corpului fetal, 2n atel3. 4ceast form clinic este majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentMnd aproximativ C>: din acestea. )iametrul de angajare este diametrul bitro anterian, de 9,/cm. )iametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic */-H,/ cm,. Jariante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici! - prezentaia pelvian 2mod%l *en%nc&ilor3 n care numai gambele sunt flectate pe coapse, n aria strMmtorii superioare prezentMndu-se genunc ii.

197

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

"rezentaia pelvian 2mod%l 'icioarelor3 n care ftul st n picioare n cavitatea uterin. Aste cunoscut i ca prezentaia podalic.

E. ETIOLO2IE 9 /IZIOPATOLO2IE
"rezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii c%l!%tei micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile JBJBB de gestaie. 4ceast micare devine necesar datorit discrepanei dintre coninut i conintor. )ac n primele H luni de gesaie partea cea mai voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal. #onform legii lui "4N6T sau legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine *devenite viguroase i active, au nevoie de un spaiu mai mare. 6rice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n apariia prezentaiei pelviene! 1. CAUZE MATERNE /actori %terini! %alformaii *uter didelf, cordiform, subseptat, Tumori *fibromiom, +tere ipoplazice <ipotonia pereilor uterini *multiparitate, T%mori a!domino)'el#ine #ol%minoase Ba"ine #iciate *ra itic, de c ioptare,

2. CAUZE ANE IALE Jariaii ale cantitii de lic id amniotic *poli idramnios, oligo idramnios, 4nomalii de cordon ombilical *scurt primitiv sau scurt secundar - prin circulare n jurul segmentelor fetale, Bnseria joas a placentei "rematuritate %alformaii fetale * idrocefalia, anencefalia, Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal * igroma cervical, meningoencefalocel, @arcina multipl %acrosomie 7t mort.

3. CAUZE FETALE

/. MECANISM L NA:TERII
Eaterea n prezentaia pelvian presupune : nateri succesive! naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. 7iecare dintre aceste nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborMrea i degajarea. 1. NA!TEREA PELVISULUI FETAL An*a0area. )ei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacro-pretibial *0C-0:,/ cm, iar n prezentatia pelviana decompleta

198

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

diametrul bitro anterian *9,/ cm,, n interes didactic, vom considera diametrul bitro anterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. 4cest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare. Co!or;rea. Bn timpul coborMrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitro anterian n diametrul antero-posterior al bazinului. De*a0area 'el#is%l%i. Ooldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza pubian. )egajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunc iului fetal n jurul simfizei pubiene. An*a0area. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic ca i diametrul bitro anterian, braele rmMnMnd flectate pe trunc i. Co!or;rea. )iametrul biacromial roteaz n excavaie pMn se dispune n diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu spatele anterior. De*a0area. )ac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr dificultate. +mrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj urmrind curbura sacrat. %embrele superioare se degaj odat cu umerii. An*a0area. #apul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de / cm a gMtului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Aste absolut necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic. Co!or;rea. Bn timpul coborMrii craniul flectat roteaz astfel ncMt la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior. De*a0area. @ubocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipito-pubian. @e degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul craniului flectat.

2. NA!TEREA UMERILOR.

3. NA!TEREA CAPULUI DIN URM".

2. EVOL TIE 9 COM'LICATII

"rezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. Bn cursul travaliului si nasterii pot apare ! Ruptura prematura de membrane )istocii de dinamica "rolabare de cordon Ridicarea bratelor deasupra capului ( distocia umerilor Rotatie paradoxala a spatelui fetal *occiputul roteaza posterior, ?eziuni ale canalului moale matern "rematuritate fetala @uferinta fetala acuta ?eziuni nervoase fetale Alongatii > paralizii ale plexurilor bra iale

199

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

5. DIA2NOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau c iar durere n epigastru i ipocondrul drept Pal'are. %anevrele ?A6"6?) - formaiune tumoral voluminoas, contur neregulat, consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferiorK polul fetal cefalic *formaiune dur, regulat, nedepresibil i care baloteaz, localizat in fundul uterin. Ln flancurile abdominale pot fi decelate prti mici fetale sau spatele fetal. A%sc%lta3ie. 7ocarul de auscultaie maxim a '#7 se afl localizat paraombilical drept sau stMng, de partea spatelui fetal. Bnspecie. )up ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaie pelvian. T%,e% #a*inal. 7recvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil interpretabile n ambele forme clinice de prezentaie pelvian. @e palpeaza fesele, creasta sacrat, sanul interfesier, anusul *pelviana decompleta, i plantele fetale *pelviana completa,. "alparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene. ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal. radiografia de sarcin n trimestrul BBB - rar utilizata actual

2. PARACLINIC

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Pre"enta3ia occi'ital4 cu prolabarea de membru superior *n segmentul inferior se gsete craniul i un membru superior, - extermitile degetelor sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat ung iul de 91 o al plantei cu gamba. Acografia traneaz diagnosticul. Pre"enta3ia facial4 - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea confuzii n diferenierea nasului de piramida sacrat, obrajilor de fese, gura de anus *care nu prezint arcade dentare i are tonus sfincterian,. Acografia stabileste diagnosticul. Pre"enta3ia frontal4 - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii fontanele. A,e"area trans#ers4 - axul mare al uterului n sens transversal, palparea polilor fetali n flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueuK identificarea caracterelor mMinii n cazul transversei neglijate.

I. COND ITA
1. NA!TEREA PRIN OPERA#IE CEZARIAN" DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI Aste dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca! 'azine mici sau moderat strMmtate cu fei normoponderali 7ei voluminoi *greutate apreciat ; :/11 g,, c iar n condiiile unui bazin eutocic.

200

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

+ter cicatricial. "rimipara n vMrst *; :/ ani,. @arcina obinut prin tratamente pentru infertilitate. "lacenta praevia Tumori praevia )isgravidii majore Bzoimunizare )eflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic. %embrane rupte prematur

2. NA!TERE PE CALE $OASA )ac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz naterea pe cale joas. #ele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei atitudini sunt! 'azin eutocic 7t apreciat ntre C111-:/11 g ?ipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic. a. <n 'erioda de dilata3ie urmrirea dinamicii uterine si corectia ei progresiunea dilataiei situaia prezentaiei men3inerea mem!ranelor amniotice intacte pMn la dilataie complet dac este posibil. )ac survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical. Monitori"area BC/ !. In 'erioada de e('%l"ie @e rup membranele cMnd dilataia este complet Este o!li*atorie instalarea =n aceast4 'erioad4 a 'erf%"iei ocitocice pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la naterea capului din urm. 'un coordonare a eforturilor expulzive E'i"iotomie o!li*atorie la degajarea fesei posterioare. E('%l"ia ca'%l%i din %rm4 rmMne momentul cel mai delicat al naterii n pelvian. @e utilizeaza manevra 'rac t! cMnd ung iul inferior al omoplailor se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mMini cu policele pe faa posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrat. "elvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern, spatele pivotMnd n jurul simfizei pubiene. +merii se degaj in diametrul transvers iar capul n diametrul antero-psterior. %anevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana ! 0. Mane#ra Ma%ricea% este indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati - presiunea transabdominal menine flexia capului i faciliteaz patrunderea mMinii n excavaie. Ln timp ce mMna ptruns n vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului, apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Bndexul i mediusul celeilalte mMini se plaseaz n furc pe umerii fetali. #apul se orienteaz cu diametrul suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducMnd

201

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

occiputul anterior. )egajarea capului se realizeaz progresiv realizMnd ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei. C. Mane#ra Pa0ot+ M%ller+ Lo#set ( indicate in distociile de umeri :. Mica e(tractie ( pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina

>. PRO2NOSTIC
1. MATERN %ortalitate maten este, astzi, aproape nul. %orbiditatea este mai mare n prezentaiile pelviene */-01G, n raport cu cele craniene. ?eziunile traumatice sunt cele mai frecvente *rupturi de pri moi, urmate de complicaii infecioase n postpartum *prin ruptura precoce a membranelor, numrul mare de tueuri vaginale, intervenii,. %ortalitatea fetal rmMne ridicat n prezentaia pelvian *:-HG,. %orbiditatea fetal n prezentaia pelvian este de :-FG i este dat de! afeciuni neurologice *sec ele de emoragii cerebro-meningee i elongaii de plexuri nervoase,, retard psi o-intelectual, paralizii de plex bra ial, paraplegie spasmodic, fracturi i luxaii ale membrelor.

2. FETAL

V. PREZENTATIA
A. DE/INITIE

MERALA

"rezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este caracterizat de prezena n aria strMmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. 4xul longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. 4sezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. "unctul de reper al prezentaiei este acromionul fetal. @unt definite patru varietai de poziie! Acromioiliac4 drea't4 dorsoposterioar, Acromioiliac4 drea't4 dorsoanterioar, Acromioiliac4 st;n*4 dorsoanterioar, Acromioiliac4 st;n*4 dorsoposterioar, a a a a %m4r%l%i %m4r%l%i %m4r%l%i %m4r%l%i dre't st;n* dre't st;n* *cefaloiliac *cefaloiliac *cefaloiliac *cefaloiliac dreapt dreapt stMnga stang

"rezentaia umeral nu are diametru de angajare.

B. INCIDENTA
?.@)?.AB din sarcinile la termen Bncidena este mai mare cu cMt vMrsta de gestaie a sarcinii este mai mica Bncidena maxim este la C5 @4.

202

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

C. ETIOLO2IE
1. CAUZE MATERNE %area multiparitate %alformaii uterine! uter unicorn, cordiform, septat 7ibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase 'azinele distocice

2. CAUZE ANE IALE "lacenta jos inserat #ordon scurt Ruptura prematur a membranelor "oli idramnios 6ligo idramnios 4nencefalie <idrocefalie <igroma cervicala <idrops fetal 6mfalocel si laparosc izis @pina bifida @arcina gemelara %acrosomie

3. CAUZE FETALE

D. /IZIOPATOLO2IE
6ricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avMnd drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.

E. MECANISM DE NASTERE
/4t%l la termen n% se 'oate na,te 'e cale 0oas4 in cazul aezrii transverse ( prezentaie distocic fr mecanism de natere. 4pariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice. 7eii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea! - Conduplicatio corpore ( ftul sufer o indoire la nivelul trunc iului, capul aplicMndu-se pe trunc i. 7tul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se nate. - Avoluia spontan ( dupa inflexiunea exagerat a trunc iului fetal, pelvisul i membrele inferioare se angajeaz, transformMnd aezarea transvers intr-o prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.

203

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

/. EVOL TIE9COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaiei la stramtoarea superioara "rolabare de cordon Ruptura uterin @uferinta fetal acut %oarte fetal "rezentaia transvers neglijat! membrane rupte, contracii uterine cu intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior prolabat. Bnclavarea *sub efectul contraciilor uterine, a umrului in conturul strMmtorii superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.

2. DIA2NOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME 4xul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Bnlimea fundului uterin mai mic decMt inlimea corespunzatoare vMrstei de gestaie Mane#rele Leo'old! n cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz poli fetali - cefalic respectiv pelvinK segmentul inferior este fr coninutK n varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetalK n varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale. 7ocarul de auscultaie a '#7 este situat la 0-C cm subombilical, de partea craniului fetal. Tact #a*inal! n afara travaliului ( segment inferior gros, neformat, fr coninutK in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vaginK odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mMna prolabat. Eco*rafia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie. Pre"enta3ia 'el#ian4 ( este posibil confundarea piciorului cu mMna fetal *dar degetul mare al mMinii prolabate este opozabil,. Pre"enta3ia cranian4 c% 'rola!are de mem!r% s%'erior ( se identific la tact craniul fetal n aria strMmtorii superioare.

2. PARACLINIC 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

5. COND ITA
Easterea ftului la termen n aezare transvers este prin o'era3ie ce"arian4. 6peraia cezarian n regim de urgen pentru prezentaia transvers neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon. Jersiune extern nainte de debutul travaliului ( manevr transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului.

204

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

Jersiunea intern cu mare extractie ( manevr obstetrical intrauterin prin care se transform aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de extracia fatului. 4ctual rmMne indicat pentru sarcina gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor. Ambriotomie in cazul feilor mori aezai transversal *dup obstetrica clasic,.

I. PRO2NOSTIC
'un atMt pentru mam cMt i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian. Eerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur uterin i moartea ftului.

VI. LEZI NILE TRA MATICE ALE CANAL L I DE NASTERE

?eziunile traumatice ale canalului de natere sunt leziuni ale parilor moi materne care se produc n timpul naterii i manevrelor obstetricale. Ale sunt ematoame sau soluii de continuitate ale perineului, vulvei, vaginului, uterului i organelor nvecinate *vezica urinar, uretr, sfincer anal, rect,

A. R PT RILE V LVO)PERINEALE
1. DEFINITIE Rupturile vulvo-perineale sunt soluii de continuitate care apar pe durata expulziei la nivelul vulvei i perineului obstetrical. Rupturile vulvo-perineale pot fi, dup dup extinderea leziunilor de! *rad%l I ( soluii de continuitate la nivelul comisurii vulvare posterioare i tegumentului perinealK *rad%l II ( leziunile extinse la nivelul planului muscular i fascial perinealK *rad%l III ( interesarea sfincerului anal extern K *rad%l IV (lezarea rectului. 2. ETIOLOGIE Axpulzii laborioase )egajarea craniului n occipito-sacrat Eaterea precipitat 7ei voluminoi "erineu cicatricial 4sistena incorect a expulziei %anevre obstetricale @Mngerare abundenta Bnfectarea esuturilor

3. EVOLUTIE / COMPLICATII

205

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

Bncontinen urinar i de materii fecale )ispareunie #istocel Rectocel Axaminarea cu atenie dup natere a parilor moi materne identific i apreciaz gravitatea leziunilor vulvo-perineale. Profilactic ( asistena corect a nasterii i epiziotomie profilactic C%rati# ( identificarea soluiilor de continuitate vulvo-perineale impune sutura lor imediat dup delivren. Bgiena riguroas a regiunii perineale dup sutura soluiilor de continuitate ?axative pentru reluarea tranzitului intestinal

4. DIAGNOSTIC

5. CONDUITA

B. SOL TIILE DE CONTIN ITATE VA2INALE

1. DEFINITIE ?eziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai rar ntMlnite, ele asociindu-se cu soluiile de continuitate vulvare i cervicale. 2. ETIOLOGIE #omun cu rupturile perineale ?eziunile sunt agravate de prezena septurilor vaginale i colpitele netratate n cursul gestaiei. @Mngerare abundent "ropagarea soluiei de continuitate la domurile vaginale, c iar spre segmentul inferior Axtensia leziunilor spre vezica urinar > rect Bncontinen urinar i de materii fecale )ispareunie Bnspecia cu valvele dup expulzia ftului evideniaz leziunile vaginale

3. EVOLUTIE / COMPLICATII

4. DIAGNOSTIC 5. CONDUITA @utura c irurgical a tuturor plagilor vaginale Reec ilibrare emodinamic +neori este necesar meajul strMns al vaginului, n cazul leziunilor delabrante

206

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

C. R PT RILE COL L I
1. DEFINITIE

TERIN

@oluii de continuitate la nivelul colului uterin, cel mai frecvent comisurale 6cupa locul BB dup leziunile vulvo-perineale Eaterea precipitat <iper=inezii uterine #icatrici cervicale de la naterile precedente 7t voluminos )ilatare digitala 4plicaia de forceps @Mngerare abundent cu oc emoragic "ropagarea soluiei de continuitate la segmentul inferior ( ruptur uterin propagat Axtensia leziunilor spre vezica urinar sau rect <ematomul de ligament larg Bnspecia atenta cu valvele dup naterea ftului evideniaz leziunile cervicale, mai frecvent n dreptul orelor : si 9 K #olul se etaleaz cu atenie utilizMnd pense %useaux K @utura c irurgical a soluiilor de continuitate cervicale cu fire resorbabile, pMn in esut sanatos )ac se constat leziuni propagate la segmentul inferior, se va practica sutura soluiilor de continuitate prin laparotomie Pravitatea leziunilor propagate poate impune isterectomie de necesitate n scop emostatic Reec ilibrare emodinamic

2. ETIOLOGIE

3. EVOLUTIE / COMPLICATII

4. DIAGNOSTIC

5. CONDUITA

D. 5EMATOAME V LVARE+ PERINEALE SI PARAVA2INALE

<ematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicaii destul de rar ntMlnite n postpartumK .1G din ematoame devin evidente clinic imediat dup natere iar C1G apar la C5-5. dupa natere. 1. ETIOLOGIE Eatere precipitat 7t voluminos 4plicaia de forceps "rimiparitate <emostaz defectuoas a plgii de epiziotomie @utura incorect a soluiilor de continuitate vulvo-vaginale

207

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

2. EVOLUTIE / COMPLICATII @oc emoragic 7uzarea ematoamelor paravaginale n spaiul retroperitoneal )esc iderea ematoamelor paravaginale n cavitatea abdominal cu emoperitoneu masiv @uprainfectare

3. DIAGNOSTIC a. Semne ,i sim'tome Adem i tumefacie local )urere intens, n special in ematoamele perineale Tegumente vulvare destinse, ec imotice "alparea evidentiaz o mas tumoral localizat perineal, vulvar sau paravaginal, de dimensiuni variabile. Bn formele severe, sec estrarea de sMnge la nivelul ematomului poate depi un litru. <ematoamele peretelui vaginal anterior determin retenie de urin @uprainfectarea ematoamelor este semnalat de instalarea febrei !. Paraclinic Acografia pelvin, #T i R%E vizualizeaz colecia ematic. 4. CONDUITA <ematoamele perineale, vulvare i vaginale de dimensiuni mici, fr tendin la cretere, se urmresc > se administreaz analgezice, antibiotice. <ematoamele voluminoase depistate imediat dup natere se evacueaz, se spal abundent cu ser fiziologic si ap oxigenat, se controleaz cu atenie emostaza i se sutureaza per primam. <ematoamele depistate tardiv vor fi drenate sau meate, iar plaga se va cicatriza per secundam.

E. R PT RA TERINA
1. DEFINITIE Ruptura uterin este o soluie de continuitate care intereseaz peretele uterin, aparut n gestaie sau travaliu. 2. INCIDENTA 0>0/11 ( 0>:111 nateri incidena rupturilor uterine pe uter indemn este in scdere incidena rupturilor uterine pe uter cicatriceal este n cretere *F1G din rupturile uterine,, datorit naterilor pe cale vaginal dup operaie cezarian

3. CLASIFICARE a. D%'4 strat%rile anatomice im'licate Ruptur uterin com'let4 ( intereseaz peretele uterin n totalitateK exist o comunicare ntre cavitatea uterin i cavitatea peritoneal Ruptur uterin incom'let4 ( seroasa uterin i pstreaz integritatea anatomica, miometrul fiind interesat pe toat grosimea

208

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

Ruptur uterin com'licat4 ( soluia de continuitate intereseaz i organele vecine *vezica urinar, vaginul,

!. D%'4 inte*ritatea %terin4 Ruptur uterin 'e %ter indemn Ruptur uterin 'e %ter cicatriceal *postoperaie cezarian, postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecie de corn uterin, postperforaie, c. D%'4 locali"are Ruptur cor'oreal4 Ruptur se*mentar4 simpl sau propagat de la rupturile cervicale d. D%'4 moment%l de a'ari3ie Ruptur uterin =n *esta3ie ( extrem de rar Ruptur uterin =n tra#ali% ( cea mai frecvent 4. ETIOLOGIE R%'t%ra %terin4 'e %ter indemn 7 factori favorizani > determinani 7ei voluminoi %area multiparitate %alformaii uterine 4nomalii de inserie ale placentei ( placenta acreta, increta, percreta "oli idramnios )isproporie cefalo-pelvic @timulare excesiv a contractilitaii uterine prin ocitocin sau prostaglandine R%'t%r4 %terin4 'e %ter cicatricial dup #ezarian segmentotransversal sau corporeal %iometrectomie Rezecie de corn uterin %etroplastii uterine "erforaii uterine iatrogene. 5. EVOLU#IE / COMPLICATII Avolutia depinde de! ?ocalizarea rupturii, "rezenta sau absenta uterului cicatricealK "rezenta unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate. Com'lica3ii Bnterceptarea traseului vaselor uterine n soluiile de continuitate uterine complete <ematom de ligament larg <ematom retroperitoneal Ruptura vezicii urinare @oc emoragic Bnsuficiena renal acut 6. DIAGNOSTIC a. Dia*nostic%l r%'t%rii %terine 'e %ter indemn =n cele do%4 stadii e#ol%ti#e Stadi%l de 'rer%'t%r4 *sindromul de preruptur uterin 'andl-7rommel,

209

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

4nxietate i agitaie a gravidei )ureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere n flancuri i n regiunea sacrat - Travaliu iperton > iper=inetic - Ta icardie i ta ipnee - 6biectiv ( uter 2n clepsidr3K ligamentele rotunde pot fi palpate ca dou corzi palpate. - +ter laterodeviat - @egment inferior sensibil la palpare - @uferin fetal - Tact vaginal ( cauza sindromului *distocie de prezentaie, disproporie cefalopelvic,, dilataie staionar, col edemaiat, craniu cu bos, sMngerare minim sau absent. Stadi%l de r%'t%r4 - )urere sincopal cu tendin la estompare ulterioar - 4bdomen meteorizat, sensibil la palpare *datorita emoragiei interne,K - 4pariia starii de oc emoragicK - "alparea a doua formatiuni diferite *fatul si uterul,K - 'ataile cordului fetal dispar - @Mngerare vaginal moderata sau abundenta cu sange coagulabilK - ?ipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioare la tactulul vaginal - +neori poate fi palpata solutia de continuitate - Acografia poate pune in evidenta expulzia fatului in cavitatea abdominale si prezenta epansamentului peritoneal !. Dia*nostic%l r%'t%rii %terine 'e %ter cicatriceal Eu este precedata de sindromul de sindromul de preruptura uterina )ureri abdominale de intensitate moderata @tarea generala nealterata sau usor modificata )urere intensa la palparea cicatricii @angerare vaginala minima sau absenta Tonus uterin normal c. Dia*nostic diferential "lacenta praevia - singerare mai abundenta, neinsotita de dureri )""EB - singerarea vaginala minima, cu sange negricios, ipertonie uterin 7. CONDUITA a. Profila(ie )ispensarizarea atent a gravidelor cu risc de ruptur Bnternarea gravidelor cu risc nainte de termen @upraveg erea minuioas a evoluiei travaliului 6peraie cezarian de urgen n cazul sindromului de preruptur uterin !. C%rati# ?aparotomie pentru bilanul lezional <isterorafie n cazul rupturilor uterine simple <isterectomie dac leziunile uterine sunt ntinse, cu ematoame parametriale sau sMngerare mare 8. PROGNOSTIC #onduita corect n faa rupturii uterine determin scderea mortalitii i morbiditii materne

210

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

VII. COMPLICA8IILE PERIOADELOR A III)A :I A IV)A ALE NA:TERII

A. 5EMORA2IA <N POSTPART M
1. DEFINI#IE sMngerarea mai mare de /11 ml la o natere pe cale vaginal a unui singur ft sau mai mare de 0111 ml n operaia cezarian sau sarcina gemelar. 01G din nateri

2. INCIDENTA 3. ETIOLOGIE 4tonie uterin ?aceraiile vaginului i colului Apiziotomie larg Ruptura uterin Bnversiune uterin Retenie de esut placentar )efecte de coagulare <emoragie masiv cu oc emoragic Bnsuficien renal acut @indrom @ ee an 4nemie secundar sever )eces matern

4. EVOLUTIE / COMPLICATII

5. DIAGNOSTIC a. Ta!lo% clinic <emoragie indolor Bdentificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren Axtracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine Plob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind ombilicul ?ezarea prilor moi ale canalului de natere 4lterarea ec ilibrului emodinamic *tensiune, puls,, paloare !. Paraclinic $ <emogram complet Prup sanguin i R Timpi de sMngerare i de coagulare 7ibrinogen c. Dia*nostic etiolo*ic 4tonia uterin ( uter flasc, sMngerare continu, sever, cu sMnge rou

211

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

?aceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, emoragie persistent, identificarea leziunilor Retenia de placent ( sMngerare discontinu, n valuri, la apsarea pe fundul uterin sau n contracie, controlul cavitii uterine Traumatismele tractului genital ( prezentate n capitolul respectiv Tulburri de coagulare ( uter bine retractat, snge necoagulabil, teste ematologice modificate Bnversiunea uterin ( prezentat mai jos

6. CONDUITA a. M4s%ri *enerale Avaluarea ec ilibrului emodinamic! tensiune, puls, coloraia tegumentelor )up delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de siguran #ontrolul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor de continuitate #ontrolul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal %asaj uterin Reeec ilibrare idroelectrolitic, transfuzie cu sMnge sau derivai !. M4s%ri =n sit%a3ii 'artic%lare Ln atonie ( ocitocin iv. i>sau metilergometrin im. sau local n col, analogi de prostaglandine 7C "lacent nedelivrat i sMngerare - extracie manual a placentei urmat de controlul manual al cavitii uterine *Dexaminarea placentei, Retenie de fragmente placentare ( controlul manual>instrumental al cavitii uterine @oluii de continuitate ( sutur imediat 7ire emostatice n Q pe comisuri n cazul persistenei emoragiei Bnversiune uterin ( corectarea acesteia )iscrazii sanguine ( tratament specific cu sMnge i derivai *mas trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc., 7. PROGNOSTIC A?B din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct

B. Anomalii de aderen34 'lacentara

1. DEFINI#IE Placenta acreta descrie orice implantare placentar n care exist aderena anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea superficial a miometrului. Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului n toat grosimea sa. Placenta 'ercreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd pMn la seroas. 2. ETIOLOGIE "lacent jos inserat

212

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

#icatrici uterine #uretaj abraziv al cavitii uterine Andometrite

3. EVOLUTIE / COMPLICATII oc emoragic inversiune uterin ruptur uterin

/i*%ra C.D. Pies4 de &isterectomie c% 'lacenta 'ercreta. 4. DIAGNOSTIC @Mngerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinzMnd de! locul de implantare al placentei profunzimea penetrrii miometrului numrul de cotiledoane implicate Eco*rafia ( diminuarea grosimii complexului retroplacentar *normal 0-C cm, sau c iar dispariia sa. 5. CONDUITA placent acreta focal sau parial ( tratament conservator - extracia manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii placent acreta total, increta sau percreta ( isterectomie total cu pastrarea anexelor

213

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

6. PROGNOSTIC <isterectomia mpieteaz funcia de procreere

C. INVERSI NEA TERINA

1. DEFINITIE Reprezint exteriorizarea uterului n periodul BBB al naterii. 2. INCIDEN#" 0>C111 nateri 3. ETIOLOGIE /actori fa#ori"an3i Traciune puternic asupra cordonului ombilical Relaxarea fundului uterin Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei %anevre de apsare pe fundul uterin "lacenta acreta 4. EVOLUTIE / COMPLICATII @oc emoragic @oc neurogen )eces matern )urere violent @tare de oc @Mngerare vaginal Axamenul obiectiv ( apreciaz gradul inversiunii uterine - depresiunea fundului uterin *inversiune incomplet, - mMna transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale ( fundul uterin la nivelul segmentului inferior. - invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmMn ca un inel - inversiunea total, inclusiv a colului. Bn gradele C i : se observ uterul inversat n afara vulvei.

5. DIAGNOSTIC *clinic,

6. CONDUITA Necesit4 tera'ie imediat4! Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub anestezie #orectarea ipovolemiei )ac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie tocolitic i repoziionarea uterului 6citocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz decMt dup repunerea uterului n poziie normal )up ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventual recidiv )ac uterul nu poate fi repoziionat ( intervenie c irurgical.

214

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.

7. PROGNOSTIC 'un n condiiile conduitei corecte 4ccidentul se poate repeta la naterile viitoare

215