IPD Koja CASE REPORT DEMAM BERDARAH DENGUE Nurfira Fatimah1, Suzanna Ndraha2 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti1.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja2

ABSTRACT Introduction Dengue is a mosquito-borne infection that is found throughout tropical and subtropical world. In recent years, the transmission has been increasing especially in urban and semi-urban areas and has become an international health problem. Dengue hemorrhagic fever was first recognized in 1950, when an outbreak of dengue fever in the philippines and thailand. Today, dengue is the most severely affected countries and death among children of thia region. Case A 49-years old woman came to Koja Hospital with complaints of fever up and down since 6 days before get into hospital. She also feels pain in epigastric areas. The previous sign, she felt nausea, fatigue, headache, pain in the joint, sore body, urinary tract dan bowl tract is good. On physical examination, obtain blood pressure 130/80, pulse: 72x/minute, respiratory rate: 20x/minute, temperature: 36.3 C, there was epigastric tenderness. In the laboratory test obtained Hb: 16,1, Ht: 49, Leukocytes: 3200, platelet count: 22,000, dengue IgG +, IgM dengue: -. Therefore, lab results, then the diagnosis is established is dengue hemorrhagic fever. In the next monitoring inspection Hb, Ht, leucosite, and trombosite in 12 hours with the following result:
Tanggal 13-3-12 (06.00) 14-3-12 (06.00) 14-3-12 (18.00) 15-3-12 (06.00) 15-3-12 (18.00) 16-3-12 (06.00) HB 14,5 13,8 13,8 13,5 13,5 13,7 Ht 45 42 41 41 43 42 Leukosit 4400 4500 4400 3900 5500 6100 Trombosit 6000 13000 32000 13000 22000 34000

Patients were treated for 5 days at Koja Hospital, and received treatment solution intravenous RL/8 hours, and ranitidine.

CASE REPORT | Demam berdarah dengue

Discussion This patient was diagnosed as dengue hemorrhagic fever on the grounds of clinical symptoms that suggested a fever up and down and had healed, but the fever returned on day 4-5 (biphasic), then the prodromal symptoms are joint pain, headache. In addition the patient also had plasma leakage marked by a hematocrit increased. In these patient, the therapy is by give crystalloid fluid using Ringers lactate (RL/8hours), accompanied by the observation H2TL/24 hours. Conclusion Primary therapy in the patients with DHF is fluid therapy with crystalloid fluids. And also conducted observations of platelets, leukocytes, hemoglobin, and hematocrit to prevent the dengue shock syndrome. ABSTRAK Introduksi Dengue adalah infeksi yang ditularkan melalui nyamuk yang ditemukan didaerah tropis dan subtropis diseluruh dunia. Dalam beberapa tahun terakhir, transmisi telah meningkat terutama di daerah perkotaan dan semi-perkotaan dan telah menjadi masalah kesehatan internasional. Demam berdarah dengue pertama kali diakui tahun 1950, saat wabah demam berdarah di filipina dan thailand. Hari ini, demam berdarah yang parah mempengaruhi sebagian besar negara asia dan latin amerika dan telah menjadi penyebab utama rawat inap dan kematian diantara anak-anak diwilayah ini.

Kasus Seorang wanita berusia 49 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan demam naik turun sejak 6 hari SMRS. Os juga merasa nyeri di uluhati. Sebelumnya os merasa mual, lemas, sakit kepala, sakit di sendi-sendi, badan terasa pegal, BAK lancar, BAB lancar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80, nadi: 72x/menit, pernafasan: 20x/menit, suhu: 36,3oC, terdapat nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 16,1, Ht: 49, Leukosit: 3200, trombosit: 22.000, IgG dengue: +, igM dengue: -. Oleh karena hasil lab tersebut, maka diagnosis yang ditegakkan adalah demam berdarah dengue. Dalam pemantauan berikutnya dilakukan pemeriksaan H2TL/ 12 jam dengan hasil sebagai berikut: tanggal 13-3-12 (06.00) 14-3-12 (06.00) HB 14,5 Ht 45 Leukosit 4400 Trombosit 6000

13,8

42

4500

13000

CASE REPORT | Demam berdarah dengue

14-3-12 (18.00) 15-3-12 (06.00) 15-3-12 (18.00) 16-3-12 (06.00)

13,8

41

4400

32000

13,5

41

3900

13000

13,5

43

5500

22000

13,7

42

6100

34000

Pasien dirawat selama 5 hari di RSUD koja, dan mendapat pengobatan larutan Intravena RL/8 jam, hemacel/12 jam, dan ranitidin. Diskusi Pasien ini didiagnosa sebagai demam berdarah dengue dengan alasan adanya gejala klinis yang menyatakan adanya demam naik turun dan sempat sembuh, tetapi kembali demam pada hari ke-4 sampai ke-5 (bifasik), kemudian adanya gejala prodromal berupa nyeri sendi, sakit kepala. Selain itu pasien juga mengalami ada perembesan plasma yang ditandai dengan adanya peningkatan hematokrit. Pada pasien ini diberikan terapi dengan menggunakan cairan kristaloid berupa cairan ringer laktat (RL/8jam), disertai dengan observasi H2TL per 24 jam. Kesimpulan Terapi utama pada pasien DBD adalah terapi cairan dengan menggunakan cairan kristaloid. Dan dilakukan pula observasi trombosit, leukosit, hemoglobin, dan hematokrit untuk mencegah terjadinya sindrom syok dengue. Keyword: dengue, trombositopenia, cairan kristaloid, hemokonsentrasi. DEMAM BERDARAH DENGUE PENDAHULUAN Demam dengue atau demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai dengan leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesa hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.1 Dengue ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes yang terinfeksi salah satu dari virus dengue. Hal ini terjadi didaerah tropis dan subtropis didunia. Gejala muncul 3-14 hari setelah gigitan infektif. Demam berdarah adalah penyakit demam yang mempengaruhi bayi, anak muda, dan

CASE REPORT | Demam berdarah dengue

orang dewasa. Gejalanya mulai dari demam ringan sampai tinggi, sakit kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, nyeri otot dan sendi, dan ruam.2 Demam dengue atau demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Di Indonesia, DEN-3 merupakan yang terbanyak ditemukan. Demam berdarah dengue tersebar di wilayah asia tenggara, pasifik barat, dan karibia. Di Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Penularan infeksi virus dengue dapat terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama Aedes Aegepty dan A. Albopictus). Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yanga ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat berupa asimptomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue, atau sindrom syok dengue. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. Pada waktu fase ini pasien ini sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah dengan melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi toal, IgM maupun IgG. Selain itu, demam berdarah juga harus dibedakan dengan demam lainnya, oleh karena itu harus ditanyakan juga adanya riwayat melakukan perjalanan.4 Paramater Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain: 1. Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. 2. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 3. Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-13. 4. Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APPT, Fibrinogen, D-Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. 5. Protein/ Albumin : dapat terjadi hipoproteinmia akibat kebocoran plasma. 6. SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
CASE REPORT | Demam berdarah dengue 4

7. Ureum, Kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. 8. Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. 9. Golongan darah dan Cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. 10. Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. Igm terdeteksi mulai hari ke-3 -5, meningkat sampai minggu ke3, menghilang setelah 60-90hari. Igg mulai terdeteksi pada hari ke14, pada infeksi sekunder igg mulai terdeteksi pada hari ke2. Demam dengue: merupakan penyakit demam aku selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: - Nyeri kepala - Nyeri retroorbita - Myalgia/artralgia - Ruam kulit - Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif) - Leukopenia - Pemeriksaan serologis dengue positif atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. Demam Berdarah Dengue (DBD) berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi: - Demam, riwayat demam akut 2-7 hari, biasanya bifasik - Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif, ptekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa, hematemesis, melena - Trombositopenia (<100.000) - Terdapat minimal satu tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan denagan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia. Demam berdarah biasanya merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri. Tidak ada anti virus spesifik yang tersedia untuk demam berdarah saat ini. WHO telah memberikan pedoman publikasi untuk pengobatan demam berdrah di rumah sakit kecil. Perawatan supportif dengan analgesik, penggantian cairan, dan istirahat ditempat tidur biasanya cukup. Asetaminofen dapat digunakan untuk mengobati demam dan meredakan gejala lainnya. Aspirin dan NSAID dan kortikosteroid harus dihindari. Pengelolaan demam berdarah yang berat memerlukan perhatian terhadap manajemen cairan dan pengobatan proaktif perdarahan.3 Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka diruang rawat diberikan cairan infus kristaloid (seperti RL atau D5/RL, RA atau D5/RA, NaCl 0,9% atau D5/NaCl0,9%) dengan jumlah seperti rumus berikut:

CASE REPORT | Demam berdarah dengue

1500 + {20 x (BBkg 20)} Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam. Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas, tetapi pemantauan Hb, Ht, trombosit dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan trombosit >20% (pemberian cairan adalah dengan pemberian infus kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam).

CASE REPORT | Demam berdarah dengue

DAFTAR PUSTAKA

1. Health topic. Dengue. Diunduh dari URL: http://www.who.int/topics/dengue/en/ diakses pada: 16 Maret 2012 2. Ipd 3. David C. Dugdale. Dengue fever. Diunduh dari URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002350/ diakses pada: 16 maret 2012 4. Mayoclinic staff. Test and diagnostic dengue fever. Diunduh dari URL: http://www.mayoclinic.com/health/denguefever/DS01028/DSECTION=tests%2Dand%2Ddiagnosis. Diakses pada: 16 Maret 2012 5. Gejala demam berdarah. Diunduh dari URL: http://www.mayoclinic.com/health/denguefever/DS01028/DSECTION=tests%2Dand%2Ddiagnosis. Diakses pada 16 Maret 2012 6. Shepherd, Suzanne Moore. Dengue treatment and management. Diunduh dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/215840-treatment. diakses pada 16 maret 2012 7.

CASE REPORT | Demam berdarah dengue