BAB I P ENDAHULUAN 1. Sejarah Rekam Medis A.

Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya llmu Kedokteran Dimulai dengan Zaman Batu (Paleolitikum) lebih kurang 3000-2500 SM di
Spanyol pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering dan tulangtulang.

B. Zaman Mesir Kuno (Egyptian Pariod) a. Dewa hoth Adalah seorang

sebagai

a!i! Mesir (ahli pengobatan) yang dianggap

e!a %erkepala &blis, la iantaranya ' buku mengenai masalah

e!a "ebi#aksanaan. $hoth dikenal sebagai

mengarang 3'b buah-(2 buku. penyakit rata dan kebidanan).

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai, obat-obatan

!. "mhotep Adalah Do#ter yang pertama men$alan#an )ekam Medis. *idup

di +aman Piramid 3000- 2500 SM , la adalah pega!ai negeri tinggi, "epala -rsitek .egeri serta Penasehat Medis /ir0aun, kemudian ia dihorrnati sebagai medi1al demiggod seperti a1s1ulapius , la membuat Papyr "uno yang berisi (3 kasus Pembedahan).
is

( okumen llmu "edokteran

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada

abad 2&2 oleh %angsa &nggris bernarna 3d!in Smith. 4ang kemudian dinamakan , 3d!in Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di .e! 4ork -1ademy o5 Medi1ine, 6S-.

%. Papyrus E!ers Di#etemu#an di#a#i Mummy di &e%ropolis de#at he!es pada tahun '()*. Papyrus E!ers di tulis se$a# '++( SM. Kemudian di$ual pada Ar%heolog ,erman !ernarna -eorg E!ers. Sebelum perang "e &
baru berada di 6ni7ersity o5 8eip9ing. :leh 8eip9ing (Polandia) isi Payrus 3bers adalah obser7asi yang 1ermat mengenai penyakit dan pengobatan yang diker#akan se1ara teliti dan mendalam.

C.

Zaman .unani a. Aes%ulapius

Dianggap se!agai Dewa Kedo#teran dan mempunyai tong#at dililit ular sebagai simbol ilmu kedokteran. *ingga kini masih dipakai seluruh
dunia. -es1ulepadae melakukan praktek kedokteran di kuilnya berada di dekat gunung Pama +sus. helpi, berkas reruntuhan

llmu #edo#teran di .unani di se!ar#an oleh sepuluh do#ter yang dise!ut Aes%ulepadae sedang #uil tempat penderita di se!ut Aes%ulapia (''/0 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya dilakukan di
kota 3pidaurus ( Se1ret ;ro7e) atau di sebelah barat -thens

!.

1ippo%rates Di#enal ('0 SM sebagai bapak llmu "edokteran. la yang mulai

menyampingkan ramalan dari pengobatan se1ara mistik dengan praktek kedokteran se1ara ilmu pengetahuan modern.

1ippo%rates yang mem!uat sumpah *ippo1rates dan banyak

menulis tentang pengobatan penyakit, obser7asi penelitian yang 1ermat dan sampai kini dianggap benar. *asil pemeriksaan pasiennya ()ekam Medis) hingga kini masih dapat diba1a oleh dokter. Putra *ippo1rat1s $hesallus, ra1on dan e<<ipun dia#arkan 1ara men1atat hasil pemeriksaan pasiennya ()ekam Medis) hingga kini masih dapat diba1a oleh para dokter. Putra *ippo1rates $hesalius, ra1on dan e<<ipun dia#arkan 1ara men1atat penemuan medis. "e1ermatan 1ara ker#a *ippo1rates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

D.

Zaman .unani Komawi -alen pada 2((n tahun sesudan 1ippo%rates ('/(3'*' SM ) di

a. -alen #ota 4oma. 5rang pertama 6ang raemper#enal#an 7ungsi

i

sesungguhnya dari arteri ( Pem!uluh Darah) dan dalam sa lah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu gin#al. 9aman ini telah mempunyai ma#alah kedokteran bernama )omana -1ta diurna.

!. Santo ,arome 5rang yang pertama #ali mengatakan )umah Sakit (*ospital) atau
*ospitalia (bahasa latin). *osper =$amu. Santo >erome menggunakan istilah tersebut se!aktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh pahiola di )oma tahun 3?0.

E. Zaman By8antium Per#em!angan ilmu #edo#teran hanya men%apai / a!ad pertama walau 8aman ini le!ih '((( tahun. Pengarang !u#u ilmu

#edo#teran adalah 9 -etius, ale<ander, :ribasius, dan Paul satu-satunya peker#aan

rekam medis yang dilakukan adalah 1atatan para rahib ( okter "uno).

F. Zaman ,ahudi "n$il : almud almud !anya# memuat #epenya#ita n. dibanding &n#il. %angsa *ibrani
termasuk pen1ipta dan dari Prophyla<is. %uku 8e7iti1us berisi sanitasi dan higene seperti , e5ek menyentuh benda kotor, #enis makanan yang harus dimakan dan mengandung gi9i tinggi 1aranya membersihkan ibu yang baru melahirkan.

G. Zaman Muhammad a. 4ha8es (;2+3<*+ M) Do#ter yang !eragama (slam dan pera#te# di 4umah Sa#it Persia ("ran). Kemudian mendiri#a n rumah sakit di %aghdad pada abad ke @.
%uku-buku yang ditulisnya antara lain buku kedokteran A$reatise on Smallpo< and Measles, merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk men#ahit luka. okter

!. A6i%ena= "!nu Sina (<;(3'(/) M ) Be#er#a berdasarkan talisan *ippo1rates dan menggabungkan dengan
sumber-sumber kedokteran &ainnya yang didapat, ia telah menggunakan sistem pen1atatan klinis yang baik.

H. Zaman A!ad Pertengahan

Pada 9aman ini dikenal adanya rumah sakit St. %artholomous di 8ondon (&nggris) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dira!at dari tahun BB3C masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama )ahera. )umah Sakit ini mengeluarkan buku bemama %ook :5 Poundation yang berisi dari 2@ kasus penyakit.

I. Zaman 4enaissan%e ('+(( M) a. 4umah Sa#it St. Bartholomew 4umah sa#it Bartholomew merintis hal3hal yang harus di#er$a#an oleh Medi%al 4e%ord Management. Pada tahun '22) rumah sa#it ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. !. Andreas >asalius ('+'0 3 '+20 ) Bangsa Belgia dan dokter yang mempela#ari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal denagn 1ara men1uri mayat ( dilarang keras oleh

gere#a katolik). *asil pembedahan mayat men#adi pengetahuan -natomi yang sangat berman5aat. an Desalmus #uga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang di#umpainya hasil rekam medis tersebut di kukuhkan dengan narna 5abri1a ( B5(3 ). "emudian ia men#adi pro5esor pada 6ni7ersity o5 Padua (&talia ).

J. A!ad #e ?>"" a. Do#ter @illiam 1arbey Dari rumah sa#it St. Bartelemew mene#an#an arti pentingnya re#am medisA dimana do#ter harus !ertanggung $awa! atas segala %atatan re#am medisnya. Setiap dokter harus men1atat laporan instruksi medis
pasien.

!. Kapt%n ,nont -rant penelitian atas Bills of mortality ( angka kemalian ). -da 2 pendapat p1nting
dalam penelitian ,

'. Kematian yang ter#adi di kota besar lebih tinggi dari di pedesaan. *. ,umlah #ematian pria E !anita. tetapi terdapat #umlah yang seimbang kaum
pria dan !anita di masyarakat oleh karena angka kematian pria lebih tinggi dari !anita.

K. A!ad #e ?>"II a. Benyamin Bran#lin dari CSA Pelopor !erdirinya 4umah sa#it penansyla6ania di philad elphia
(BC52 ). )ekam medis sudah ada pada tahun B@C3 dan indeks pasien baru disimpan.

!. )umah sakit .e! 4ork. Di!uka pada tahun BCCB dimana prosedur register pasien baru diker#akan
pada tahun BC?3. $ahun B@'2 indeks penyakit dan kondisinya mulai di 1oba. Pada tahun B?B( istilah- istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

L. A!ad #e ?"? ahun ';(' rumah sa#it umum Massa%husetts di Boston di !u#a memili#i )ekam medis dan katalog lengkap $ahun B@CB mulai di
intstuksikan bah!a pasien dira!at harus dibuat "&6P ( kartu indeks utama pasien ).

Tahun 1870-1893 Library Bur u !u"ai ! n# r$a%an & n "i'ian %a'a"(# &a)i n. Tahun 1870 - 18*7 +y. Gr , -huin# .y r) ' r&i"ih ) ba#ai Pr )i/ n' & r'a!a /ari a))i,ia'i(n (0 r ,(r/ Librarian (0 n(r'h a! ri,a. "a a/a"ah ah"i ! /i,a" r ,(r/ & r'a!a /i ru!ah )a%i'.

.. A!ad #e ?? 4etam medis baru men#adi pusat se1ara khusus pada beberapa rumah
sakit , perkumpulan ikatan dokter )umah sakit di negara - negara barat.

ahun '<02 -meri1an *ospital asso1iation untuk pertama kalinya

melakukan diskusi rekam medis. $ahun B?05 beberapa buah pikiran dokter di berikan untuk perbaikan rekam medis. $ahun B?05 okter ;eorge Filson, seorang dokter kebangsaan amerika dalam rapat tahunannya -meri1an Medi1al asso1iation ke 5' memba1akan naskahnya G - 1lini1al 1hart 5or the re1ord o5 patient in small hospital yang kemudian di terbitkan dalam #ournal o5 ameri1a asso1iationt terbit 23 September B?05. &si naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medi1al .re1ord yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Beri#ut adalah per#em!angannya 9 a. tahun '</+ di CSA mun%ul 0 !uah .sekolah rekam medis. !. %. d. ahun '<++ se#olah !er#em!ang men$adi *2 se#olah terdapat. ahun '<0; "nggris mem!uat se#olah re#am medis ahun '<00 Australia mem!uat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
)M -meri1a yang bernarna .y. *u55man.

'((( lulusan

e. Di australia ada * se#olahA ya#ni di Sydney dan mel!ou rne.

1!

PE4KEMBA&-A& 4EKAM MED"S D" "&D5&ES"A Semen$a# masa pra #emerde#aanA rumah sa#it di "ndonesia sudah mela#u#an #egiatan pen1atatan, hanya sa#a belum di laksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem in5ormasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.

Pada tahun "<2( dengan di #eluar#annya Peraturan pemerintah &o. '(A ma#a #epada semua petugas #esehatan diwa$i!#an untu# menyimpan rahasia #edo#teranA termasu# !er#as re#am medis. Kemudian pada .ahun '<)* ,engan surat #eputusan menteri #esehatan 4" &o (/0=Birhup='<)*A ada #e$elasan !agi rumah sa#it menyang#ut #ewa$i!an untu# menyeleggara#an re#am medis. -una menun$ang terselenggaranya ren%ana indu# (master plan ) yang !ai#A ma#a setiap rumah sa#it harus 9 a. Memiliki
!. Memili#i dan mengolah data statistika, sehingga dapat menghasilkan data in5ormasi yang up to date.

prosedur

penyelenggaraan

re#am

medis

yang

!erdasar#an pada #etentuan3 #etentuan yang telah di letap#an. Ma#sud dan tu$uan dari peraturan3peraturan terse!ut adalah agar di institusi pelayanan #esehatan termasu# rumah sa#it dapat menyelenggara#an dan me$alan#an re#am medis dengan !ai#. Antara #urun wa#tu '<)*3'<;< penyelenggaraan re#am medis dirumah sa#it !elum !er$alan se!agaimana yang diharap#an dalam Permen#es &o. )0<a Men#es=Per=?>=tahun '<;< tentang re#am medis = Medi%old 6re%ord yang merupa#an landasan hu#um untu# semua tenaga medis dan paramedis di rumah sa#it yang terli!at di dalam proses penyelenggaraan re#am medis dapat mela#sana#annya. Di dalam pasal 22 yang terdapat. di dalam permenkes no. C(? tahun B?@?
tersebut disebutkan bah!a hal-hal teknis yang belum di atur dan petun#uk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh direktur >endral sesuai dengan bidang H tugas masing-masing.

Se$alan denagn pasal ** terse!ut ma#a direktorat #enderal pelayanan

medik telah menyusun petun#uk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di )umah sakit dengan surat keputusan irektur #enderal pelayanan medik .0.CB tahun B??B mengenal petun#uk pelaksanaan pen7elenggaraan rekam medis di rumah sakit, kemudian dalam rangka peningkatan pelayanan rumah sakit perlu di.dukung dengan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar berdasarkan surat keputusan direktur >enderal pelayanan medik .o. 4M. 00.03.2.2 B2?' tentang )e7isi Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit.

Seiring dikeluarkannya undang-undang kedokteran .o.2? tahun 200( tentang

praktek kedokteran, maka pada pasal (' ayat ( B ) disebutkan bah!a G Setiap dokter atau dokter gigi dalam men#alankan praktek kedokteran !a#ib membuat rekam medisA serta dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi di bidang data dan in5ormasi maka dilakukan penyempumaan petun#uk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. :leh karena itu, maka perlu di sempurnakanlah %uku Pedoman )ekam Medis )umah sakit i &ndonesia. 1"

PE4KEMBA&-A& REKAM MEDI# DI IND$NE#IA DI%IN&AU DARI

A#'EK HUKUM

Kesadaran hu#um di#alangan masyarakat de!asa ini telah

meningkat, hal ini mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik, bahkan sering ter#adinya pengaduan kepada pihak ber!a#ib. Pembangunan dan pengembangan budaya hukum di!u#udkan demi ter1iptanya ketentraman, ketertiban, dan tegakn7a hukum yang beritikad ke#u#uran, kebenaran, dan keadilan untuk me!u#udkan kepastian hukum.

Sum!er utama dari #egiatan administrasi #esehatan rumah

sa#it dimulai dari !er#as pen1atatan medis, oleh karenanya 1atatan inilah yang
dipakai sebagai permulaan dasar pembuktian di pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah #ika ter#adi berbagai masalah gugatan.

4e#am medis adalah 1atatan kronologis yang tidak disangsikan

kebenarannya tentang pertolongan, pera!atan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan dirumah sakit. Pengadilan dapat di yakinkan bah!a rekam medis tidak dapat di sangkal kebenarannya dan dapat diper1aya. :leh karena itu keseluruhan atau sebagian dari in5ormasinya dapat di #adikan bukti yang memenuhi persyaratan.

Dengan di!erla#u#annya undang3undang #esehatan no./ tahun '<<* ( Pasal +/A+0A++) re#am medis mempunyai #edudu#an yang #uatA !ahwa tenaga #esehatan !erha# memperoleh perlindungan hu#um dalam mela#sana#an tugas sesuai dengan pro7esinya. enaga #esehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan pro5esi
dikenakan tindakan disiplin dan setiap orang terhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.

Aspe# hu#um re#am medis tertuang $uga dalam undang3 undang 4epu!li# "ndonesia &(.*< tahun *((0 tentang pra#te# #edo#teranA seperti dalam pasal +* !ahwa D Do#ter atau do#ter gigi dalam mela#sana#an pra#te# #edo#teran mempunyai #ewa #iban dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan standar pro5esi dan standar prosedur operational serta kebutuhan medis pasien, men#aga rahasia kedokteran dan memberikan pelayanan selalu menga1u pada etika kedokteran yang berlaku. "etentuan pidana yang tertuang dalam pasal C? 66 no.2? tahun 200( ini adalah berkaitan dengan pasal (', ayat (B) yaitu yangg dengan senga#a tidak membuat rekam medis dalam pasal 5B, seperti yang telah di#elaskan di atas, maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-pasal tersebut adalah dikenakan kurungan pidana paling lama B ( satu ) tahun atau denda paling sedikit, )p. 50.000.000,-

BAB II FALA1AFAH DA+ T2J2A+ 3.1 Balsa7ah 9 '. Menyelenggara#an rekam medis yang nierupakan bukti tertulis tentang
proses pelayanan medis kepada masyarakat.

*. Men$aga nilai kerahasian pasien dan memberikan pelayanan yang bermutu. 3.3 Pengertian 9 4e#an medis adalah !er#as yang !erisi#an 1atatan dalam
dokumen tentang identitas pasien, ri!ayat per#alanan penyakit, hasil pemeriksaan, diaknosis, hasil pengobatan dan tindakan serta pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama mendapat pelayanan di unit pelayanan rumah sakit (ra!at #alan, ra!at darurat, dan ra!at inap).

3.3 l.

u$uan9 Cmum 9 Cntu# menun$ang ter%apainya tertib administrasi, dalam tangka upaya
peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien se1ara tepat, 1epat, nyaman dan ter#angkau.

3.

"husus ,

a.

erselengaran$a proses #egiatan rekam medis meliputi,

B) 2)

Pen%atatan identitas umum = sosial pasien. Data medis antara lain 9 a. AnamnesaA pemeri#saan 7isik. b. 1asil pemeri#saan penun$ang 1. Diagnosa. d. Per$alanan penya#it. e. Proses pengo!atan.

!.

5. inda#an dan hasil pelryanan ersediaanya re#am medi# yang !er#ualitas tinggi se%ara medis. indi6idual dan #ole#ti5 sehingga mampu menghasilkan data data
yang akurat. B. Aspe# Medis. 2. Aspe# Administrasi. 3. Aspe# Legal (1u#um). (. Aspe# Binan%ial. 5. Aspe# 4iset. '. Aspe# Edu#asi (Pendidi#an). C. Aspe# Do#umen.

%.

erla#sananya pemamtauan, penyusunan, pengolahan, penyimpanan H

pengeluaran kemba i rekam medik se1ara aman, tepat !aktu dan akurat, mudah didapat dengan men#amin keamanam dan kerahasian in5ormasi yang terkandung didalamnya.

d.

erla#sananya pu!li#asi data !erupa in7ormasi dan statisti# muta#hir se!agai 9 ') Bahan umpan !ali# !agi semua unsur pela#sana ter#ait. *) Bahan laporan 4umah Sakit. /) Bahan pengam!ilan #eputusan !agi Pimpinan disetiap ting#at.

3.4 Kegunaan 4e#am Medi# 9 Se!agai alat #omuni#asi antara do#ter dengan tenaga ahli lainnya yang i#ut am!il !agian didalam mem!eri#an pelayanan, pengobatan,
pera!atan kepada pasien.

') Se!agai dasar untu# meren%ana#an pengo!atan = perawatan yang harus di!eri#an #epada seorang pasien. *) Se!agai !u#ti tertulis atas segala tinda#an pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkun#ung H dira!at di rumah sakit.

/) Se!agai !ahan yang !erguna untu# analisaA PenelitianA dan e6aluasi terhadap #ualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 0) Melindungi #epentingan hu#um !agi pasienA rumah sa#it maupun do#ter dan tenaga #esehatan lainnya. +) Menyedia#an data 3 data #husus yang sangat !erguna untu# #eperluan penelitian dan pendidi#an. 4e#am medi# mempunyai !e!erapa aspe# antara lain 9 ') Aspe# Medis Suatu !erkas rekam medik mempunyai nilai medik, karena 1atatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk meren1anakan pengobatan H pera!atan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

*) Aspe# Administrasi 4e#am medis mempunyai nilai administrasi !ila is inya menyangkut
masalah kebi#aksanaan dan tindakan penguasa (administrator, sta5 medis, paramedis) berdasarkan !e!enang dan tanggung #u!ab selama memegang #abatan dalam men1apai tu#uan organisasi pelayanan kesehatan.

/) Aspe# 1u#um = Legal 4e#am medis mempunyai nilai hukum bila isinya menyangkut masalah
#aminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha

menegakkan hukum (lo! en5or1ement) dan penegakan hukum yang baru yang lebih baik serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

0) Aspe# Keuangan = /inan1ial 4e#am medi# mempunyai nilai hu#um !ila isinya menyang#ut masalah urutan #egiatan pelayanan kesehatan, tanpa adanya pendokumentasian
tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan pasien tidak dapat dipertanggung ia!abkan. ari segi lain pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan kesehatan tersebut #uga dipakai sebagai sumber peren1anran keuangan rumah sakit untuk masa yang akan datang.

+) Aspe# 4iset 4e#am medis mempunyai nilai riset !ila isinya mengandung bahan
H data H in5ornusi yang dapat dipergunakan sebagai ob#ek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

2) Aspe# edu#asi = Pendidi#an Suatu !er#as re#am medis mempunyai nilai pendidi#anA #arena isinya menyang#ut data = in7ormasi tentang per#em!angan #ronologis dari #egiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.&n5ormasi tersebut dapat. dipergunakan sebagai bahan H re5rensi penga#aran dibidang pro5esi sipemakai.

)) Aspe# Do#umentasi Suatu !er#as re#am medi# mempunyai ni#lai do#umentasiA #arena isinya men$adi sum!er ingatan yang haru s didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung #a!aban dan laporan rumah sakit.

BAB III
PE&-54-A&"SAS"A& 4EKAM MED"S 3.1 54-A&"SAS" C&" 4EKAM MED"S 5raganisasi 4um#it ('.().(/ diatur dalam #eputusan Menteri Kesehatan 4epu!li# "ndonesia &o.<;/= ME&KES=SK=?"='<<* tentang pedoman organisasi rumah sa#it sesuai #la7i#asi #elas AABAEA dan D terdapat #egiatan re#am meddis masing3 masing pada pasal '2 ayat /Apasal *+ dan pasal 0( ayat /*. Sehu!ung dengan proses a#reditas rumah sa#it ('.().(/ #ota padangsidimpuan ma#a stru#tur organisasinya adalah s!!. 3.3 S CK C4 C&" 4EKAM MED"S K "> ('.().(/ K5 A P.S"D"MPCA& (terlampir) a. 5rganisasi 4e#am Medis 5rganisasi 4e#am Medis adalah salah satu unit #er$a yang merupa#an unsure sta7 7ungsional dalam 5rganisasi 4umah Sa#it K "> Kota P.sidimpuan. !. Kedudu#an a. Crusan 4e#am Medi# !erada di!awah di!awah dan !ertanggung $awa! su! !agian #omite #lini#. !. Crusan 4e#am Medi# !erlo#asi di ,ln.,endral &o (' KotaPadangsidimpuan. %. 4e#am Medi# dipimpin oleh seorang #epala dengan se!utan Kepala 4e#am Medi#. d. Dalam mela#sana#an tugasnya Kepala Crusan 4e#am Medi# di!antu oleh 0 (empat) !agian 9 ') Pelayanan penda7taran. *) Penyusunan = pemantauan re#am medis /) Pengolahan dan penyimpanan !er#as re#am medi%. 0) Crusan pelaporan = pu!li#asi data. %. ugas Crusan penyusunan re#am dan meddis mempunyai re#am tugas medisA mela#u#an mem!antu pengolahan

pela#sanan re#am medisA penyimpan= pengeluaran #em!ali !er#as re#am medisApu!li#asi data medis dan respondensi.

d. Bungsi Cntu# penyelenggaraan tugas terse!ut diatasACrusan 4e#am medis mempunyai 7ungsi9 '. Mem!antu Dire#tur melalui su! !agian peren%anaan dan e6a#uasi dalam meren%ana#an pengaturanA penggera#anA pelaporanA serta pengendaliaan dan pengawasan terhadap #elan%aran re#am medis pasien rawat $alan Arawat inap dan gawat darurat. *. Menyelenggara#an pengumpulan dan pengolahan data yang !erhu!ungan dengan pelayanan medis dan perawatan yang di!eri#an 4umah Sa#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan. /. 0. Menyelenggara#an system identitas pasien dan pelayanan penerimaan penda7taran pasien. Menyelenggara#an pengadaan = penyimpanan = pelayanan pengeluaran #em!ali re#am medis pasien rawat $alanA rawat inap dan gawat darurat. +. Meng#oordinasi pu!li#asi data medis admidistrasi pem!uatan 6isum Et 4epertumA Medi%al 4e%ord (Asuransi) dan Surat Keterangan Do#ter Lainnya. 2. Bertanggung $awa! atas terselenggaranya pengadaanA penyediaan dan #eterti!an serta men$aga #eamanan dan #erahasiaan re#am medis dari #emung#inan hilang musnah dan diguna#an oleh orang yang tida# !erha#. 3.3 PA&ITIA 5EKA. .EDI1 Panitia re#am medis !ertanggung $awa! #epada #omite medi#A meru$u# surat #eputusan tahun *((+ mengenai pengorganisasian tata #er$a dan peraturan interna sta7 medis di rumah sa#it. panitia re#am medis adalah #elompo# #er$a re#am medis yang terdiri dari do#ter atau do#ter gigi atau tenaga #esehatan lain yang terli!at di dalam penyelenggaraan re#am medis !ermutu !erlangsung di!awah panitia re#am medis. A. A&--C&- ,A@AB enaga medis paramedi% dan tenaga #esehatan lainnya yang mem!eri#an pelayanan !ai# langsung maupun tida# langsung #epada seorang pasien !ertanggung $awa! terhadap mutu yang mere#a

!eri#an. Cntu# memenuhi tanggung $awa! terse!ut tenaga medis tenaga para medis dan tenaga #esehatan lainnya harus am!il !agian dalam !adan yang dise!ut FPanitia 4e#am MedisG re#am medis yang !ai# a#an men%ermin#an mutu pelayanan medi% yang di!eri#an #epada seorang pasien. Panitia ditetap#an. a. Mem!eri#an saran3saran dan pertim!angan3pertim!angan dalam hal penyimpanan re#am medis dam men$amin !ahwa semua iin7ormasi di %atat se!ai#3!ai#ya dan men$am& tersedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.

re#am

medis

a#an

mem!antu

terselenggaranya

penhelola re#am medis yang memenuhi standar 3 standar yang telah

!. %.

Men$amin telah di#alankannya dengan baik penyimpanan Menga$u#an

rekam medis,

pembuatan indeks, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

usulan #epada dire#tur rumah sa#it $i#a ada

peru!ahan mengenai prosedur pengisianA atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan re#am medis yang disesuai#an dengan situasi dan #ondisi rumah sa#it. B. KEA+GG6TAA+ Keanggotaan panitia rekam medis terdiri dari , dokter sebagai ketua
panitia rekam medis, sekretaris ditun#uk dari pega!ai unit rekam medis.

C. A A KE4,A a. Panitia re#am medis harus mengada#an pertemuan satu #ali se!ulan. Dm hams meniti# !erat#an perhatian #epada per!ai#an mutu pelayanan. &dealnya panitia rekam medis harus
mempela#ari rekam medis dan masalah-masalah yang sering tei#adi dalam pengisian rekam medis. $erutam untuk kasus pengisian rekam medis tanpa diagnosa, tanda tangan dokter yang mera!at, dan penyebab kematian.

!.

Di!awah pengawasan panitia re#am medisA petugas re#am

medis melakukan analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.

%.

$i#a di dapati oer#as re#am medis yang tida# memenuhi standarA ma#a petugas re#am medis melapor#an !er#asA terse!ut #e #omite medi#A selan$utnya panitia re#am medis a#an !er#oordinasi dengan do#ter atau tenaga #esehatan lain untu# meleng#api !er#as )ekam medis tersebut.

d.

Panitia )ekam medis #uga harus melakukan pengi.!asan se1ara teratur

terhadap pengisian rekam medis di instalasi ga!at darurat . %agi pasien yang meninggal di instalasi ga!at darurat ( eath :. arri7al H medis se1ara terpisah. :-) maka berkas rekam medisnya tetap di isi oleh dokter dan harus di siinpan di unit rekam

e.

Panitia re#asr medis $u$.a mela#u#an pengawasan untu# menilai re#am medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk
pasien ra!at inap tetapi #uga untuk pasien ra!at #alan.

D. 1CBC&-A& KE4,A Cnit re#am medis unit rawat $alanA unit rawat inapA unit "-D dan unit lainnya yang ter#aitA !ertanggung $awa! atas terla#sananya #egiatan 4e#am medisA sesuai dengan !atas wewenang dan tanggung $awa!. Dalam mela#sana#an tugasnyaA #epala unit re#am medis wa$i! menerap#an #oordinasiA integrasi dan sin#ronisasi !ai# ling#ungan intern maupun unit3unit "ain yang ter#ait. Kepala unit re#am medis !ertanggung $awa! terhadap pela#sanaan # sgiatan re#am medis dan meng#oordinasi !awahannya dalam mela#sana#an tugasnya masing3masing.
"epala unit rekam medis dan unit lain yang terkait !a#ib bertanggung #a!ab kepada atasan masing-masing serta menyampaikan laporan berkala dan tepat !aktu. alam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit lain yang terkait !a#ib mengadakan rapat berkala baik antara petugas rekam medis maupun antara pimpinan. 6nit rekam medis mempunyai hubungan koordinati5 dengan unit-unit lain pada bagian kesekretariatan, unit ra!at #alan, unit ra!at inap, unit &; , unit-unit penun#ang dan instalasi lain yang berkaitan denagn pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

BAB I7 P45SES PE&.ELE&--A4AA& 4EKAM MED"S 4.1 Pengolaan 4e#am Medis Dalam pengelolaan re#am medis di 4um#it sidimpuan terdapat #egiatan se!agai !eri#ut9 K "> ('.().(/ Padang

A. Pelayanan & n ri!aan &a)i n. Sistem penerimaan pasien merupa#an dari sitem pelayanan rumah sa#itA #arena disinilah pertama #ali pelayanan yang diterima oleh seorang pasien saat ti!a di rumah sa#itAma#a tida#lah !erle!ihan !ila di#ata#an !ahwa pelayanan ini sangat menentu#an !ai# !uru#nya pelayanan 4um#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan. 5leh #arena ituA sistem pelayanan penerimaan pasien harus di tata se!ai# mung#in dan petugas ramahA pela#sanaan sopan pasien harus penuh lah terampil tanggung dengan di!idangnya.m!ersi#ap

$awa!.penerimaan=penda7taran

diselenggara#an

desentralisasi pada pusat penerimaan pasien. B. atala#sana Penerimaann Pasien. a. Setiap pasien yang dirawat di 4um#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan !ai# rawat $alanA rawat inap maupun gawat darurat harus mempunyai re#am medis yang !ai# dan a#urat. !. Cntu# mendapat#an re#am medisA ma#a seluruh pasien se!elum #e unit pelayanan harus teerle!ih dahulu menda7tar #e pusat penerimaan pasien lo#et pelayanan re#am medi#. %. Ke%uali pasien yang datang dalamm #eadaan daruratA harus segera mung#in ditolong dengan menngutama#an #eselamatan $iwa pasien. Penyusunan re#am medis menyusul setelah pasien ditolong. C. atala#sana Penanaman Pasien Eara penulisan nama pasien men$adi sangat penting artinya #arena sering di$umpai pasien dengnan nama yang sama dan serinngnya pasien !ero!at di rumah sa#it. Dengan mengguna#an %ara penulisan a#an memudah#an seorang penulis untu# mengam!il !er#as re#am medis yang diperlu#anA untu# #eseragaman penulilsan nama seorang pasien mema#ai e$aan yang disempurna#an. Penanaman !a#u adalah sistem penanaman dengan standar tertentu yang harus dipatuhi oleh semua piha# ter#ait se!agai upaya dalam men%apai sistem pengolahan re#am medis yang !ai# dengan %ara menuiis nama pasien !erdasar#an identitas yang !erla#u misalnya 9 K PA Kartu Peserta As#esA S"MADll.

a. Penulisan nama dimi ita selalu ditulis dengan huru7 !esar. !. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pen%atat nama

adalah nama pasien hams lengkap minimal terdiri dari dua suku kata.
%. Dengan demi#ian nama pasien yang ada ter%antum dalam

re#am medis a#an men$adi satu diuntara #emung#inan ini9 ') *) /) 0) &ama sendiri apa!ila narnanya terdiri dari dua su#u #ata. &ama pasien sendiri dileng#apai dengan narna suami apa!ila pasien seorang pasien bersuami. &ama pasien dileng#api dengan nama orang tuaA !iasar$ya nama ayah. Bagi pasien yang mempunyai nama #eluargaA maka nama
keluarga H marga atau sure name didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama sendiri. d. Dalam sistem penamaan dalam re#am medis ditentu#an se!agai

!eri#ut9 ') *) /) 0) +) &arna ditulis dengan huru7 %eta# dan mengi#uti e$aan yang disempuma#an. Se!agai pelengl%ap !agi pasien perempuanA dia#hir nama leng#ap ditam!ah &y atau &n sesuai dengan statusnya. Pen%atatan title selalu ditentu#an sesuda! nama leng#ap pasien. Per#ataan
nama pasien. uan, Saudara, %apak, tidak dibenarkan dalam penulisan

&ama Bayi Bila ter$adi seorang !ayi !am lahir hingga saat pulang !elum mempunyai namaA ma#a penulisannya adalah9 %ontoh nama i!unya rahrna ma#a ditulis By rahma.

Adapun %ara penulisan nama adalah 9 '. &ama orang "ndonesia a. &ama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, diinde8s
menurut kata lahir akhir ( nama keluarga ) sebagai pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian nama sendiri

!. %.

&ama orang indonesia yamg ma$emu# A di indH #s !erdasar#an nama a#himya. &ama orang indonesia yang mempunyai su#uA margaA

diinde#s menumt su#u dan n larg%i terse!ut. d. &ama wanita yang sudah !ersuami diinde#s nama ,i i#uti &yA sedang#an yang !elum mempunyai suami diinde#s nama di i#uti. e. &ama BayiA Bila ter$adi seorang !ayi !aru lahir hingga saat pulang !elum mempunyai nama A ma#a penulisannya adalah 9 %ontoh nama i!unya rahma ma#a di tulis By rahma. *. &ama orang eropa &ama orang eropa terletak di bagian akhir nama tersebut, Eontoh9 4o!ert #ennedy
>. Dan mook

Diinde#s 9 Kennedy ro!ert

Dan Mook, *.>.

/.

&ama orang Ara! Eontoh 9 1$. Marito

* Partaonari

Diinde#s 9 MaritoA 1$
Partaonan *.S

0.

-elar -elar kebangsaan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama su1i,
batin atau ha#i.

Eontoh 9 4A Kartini
$euku 6mar

Diinde#s 9 Kartini 4.A.

6mar $euku

+.

-elar #esar$anaan seperti D4A DrA S1A ds!A !u#an merupa#an !agian daiam menginde#s gelar3gelar #esa r#anaan tersebut
ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.

Eontoh Diinde#s 2.

9 Sumarno notonegoroA S1
Susi handayani, Ms1

9 &otonegoro. Sumarno S1
*andayani, Susi Ms1

Pang#at dan $a!atan tidak termasuk gelar, #ika hal tersebut benar-

benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut,

%ontoh Diinde#s

9 Mayor sutono lusuma

;ubemur ati sadikin

9 Lusumo.Sutopo (mayor)
-li Sadikin ( ;ubemur)

D. Pengolahan Kartu Ctama Pasien (K"CP). Pengertiaan 9 Kartu "nde#s Ctama adalah suatu #artu %atalog yang !erisi nama semua pasien yang pernah !ero!at = dirawat di 4um#it &ama Leng#ap Pasien gl Lahir Alamat Agama Pe#er$aan Diagnosa ,enis #elamin &ama Ayah &ama "!u Adapun per!uatan dengan manual Kegunaan 9 Kartu "nde#s Ctama Pasien (K"CP) menun$ang #elan%aran pelayanan re#am medis terhadap pasien yang tida# mem!awa #artu inde#s !ero!atA #arena K"CP merupa#an #un%i untu# menentu#an !er#as re#am medis seorang pasien. Eara penyimpanan 9 a. Kartu "nde#s alpha!et seperti susunan #ata 3 #ata dalam #amus !. ,i#a seseorang penderita datang #em!ali ddengan mengata#an !ahwa dia telah !ersuamiA #artunya yang se#arang di!uat %atatan petun$u# dengan #artunya yang dulu dan se!ali#nya. Lama penyimpanan. Lama penyimpanan #artu inde#s penderita sama dengan lama penyimpanan !er#as re#am medis. E. Eara Penomoran 4e#am Medis. Eara Cnit ( Cnit &um!ering Sistem) K "> ('.().(/ Kota &omor re#am medis gl.Masu# gl.Pulang Bangsal = Poli P.sidimpuanA in7ormasi yang ada didalam #artu ini adalah 9

'. Sistem ini mem!eri#an hanya salah satu unit re#am medis untu# seorang pasien. Artinya re#am medis seorang pasien !ai# re#am medis rawat $alanA rawat inap hanya memili#i satu nomor re#am medisA tetapi disimpan pada tempat yang !er!edaA pada saat seorang pasien !er#un$ung pertama se#ali apa#ah se!agai pasien rawat $alan maupun gawat darurat #epadanya di!eri#an satu nomor 4M (Admiting &um!er) yang a#an dipa#ai selamanya di 4um#it P.sidimpuan Cntu# #un$ungan !eri#utnya. *. Kepada pasien di!eri#an satu #artu identitas !ero!at yang harus di!awa setiap datang !er#un$ung unutu# mendapat#an pelayanan re#am medis. /. Sum!er nomor adalah !u#u !an# nomor 4um#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan.nomorterdiri 2 (enam) ang#a yang di#elompo##an men$adi / (tiga) #elompo# masiing3masiing *(dua) ang#a 9I Pengem!aliaan 4e#am Medis Cnit P "ayanan Ba#ian 5 %a! . /i). '. Dari a. Poli#lini#. Pengem!aliaan adalah pada hari #un$ungan pasien !er#enan selam!at3lam!atnya satu $am se!elum $am #er$a poli#lini# !era#hir. !. S%arah terima re#am medis sesuai dengan !u#u #eluar !er#as re#am medis pada pagi harinya dari unit re#am medis. *. Dari a. !. %. J ruang rawat inap pengem!alianB4M * K *0 $am setelah Sensus harian diserah#an #e unit re#am medis. Serah terima B4M sesuai e#spedisi dari ruang rawat inapA setiap hari pada $am #er$a. ,umlah B4M yang di#em!ali#an sesuai dengan $umlah pasien #eluar hidup atau mati yang tertera pada #olom disensus harian*K*0 $am /. Dari a. !. "-D. Serah terima B4M pada setiap $am (;./( wi! dengan e#spedisi "-D. 4e#am medis yang tida# di#em!ali#an sesuai ( dua harisetelah pulang). e#spedisi K "> ('.().(/ Kota

pasien #eluar dari 4um#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan.

dengan $umlah terpa#ai sesuai dengan $umlah nomor yang telah terpa#ai di%atat pada sensus harian #enapa tida# di#em!ali#anAantara lain 9 ') Pasien masih dirawat = dio!ser6asi di "-D *) B4M pasien terse!ut di#irim #eruangan rawat inapA %atat nama ruangannya. Pengelolaan 4e#am Medis 4awat ,alan. Setelah selesai proses pemeri#saan di poli#lini# ada tiga #emung#inan yang ter$adiAyaitu 9 '. *. /. Pasiendiharus#an melan$ut#an Pasien diper!oleh#an pulang. Pasien harus dirawat. pemeri#saann #e penun$ang medis.

Pengelolaan 4e#am Medis Pasien 4awat "nap. Setelah pasien #eluar dari rumah sa#itA pengisian re#am meddis dileng#api oleh do#ter yang merawatA #emudian diserah#an #e unit 4e#am Medis oleh perawat selam!at 3 lam!atnya * K *0 $amAserah terima re#am meddis sesuai dengan !u#u.

4.3

Koriing

#.oding adalah pem!erian penetapan #od% dengan mengguna#an huru7 atau ang#a atau #om!inasi huru7 dalam ang#a yang mewa#ili #omponen data. KegiatanA tinda#an serta diagnosa yang ada dalam re#am medis harus di!eriL #ode dan M selan$utnya di inde#s agar memudah#an pelayanan pada penya$ian in7ormasi untu# menun$ang 7ungsi peren%anaanA mana$emen dan riset !idang #esehatan. Kode #lasi7i#asi penya#it oleh @15 !ertu$uan untu# menyeragam#an nama dan golongari penya#itA %ideraA ge$ala dan 7a#tor37a#tor yang mempengaruhi #esehatan. Se$a# tahun '<</A @15 mengharus#an &egara a iggotanya termasu# "ndonesia mengguna#an 'ED 3 '( re6isi #e dua. 'ED 3 '( 4e6isi "" mengguna#an #ode #%m!iiasi yaitu mengguna#an a!$ad dan ang#a. Benetapan diagnosis seorang pasien m .rupa#an #ewa$i!anA ha# dan tanggung $awa! do#ter (tenaga medis ) yaNrig ter#ait tida# !oleh diu!ahA oleh #arena harus diagnosis yang dalam re#am medis diisi dengan leng#ap dan $ela3s sesuai dengan araLun yang ada pada !u#u "ED 3 '(. 7%naga Medis se!agai seorang pem!eri #ode !ertanggung $awa! atas #ea#uratan #ode daiL suatu diagnosa yang sudah ditetap#an oleh tenaga medis. 5leh #arenanya untu# hal yang #urang $elas atau yang #urang leng#apA se!elum #oding ditetap#an se!ai#yan di#omuni#asi#an terle!ih dahulu pada do#ter yang mem!uat diagnosa terse!ul. Setiap pasien selesai mendapat#an pelayanan !ai# rawat $alan maupun rawat inapA ma#a do#ter hams segera mem!uat diagnosa a#hir. Kelan%aran dan #eleng#apan pengisian re#am medis diunit rawat $alan dan diruangan rawat inap atas #ei$asama tenaga medis dan tenaga #esehatan lain yang ada di masing3masing unit #er$a terse!ut. 1al ini seperti di $elas#an pasal / dan 0 Permen#es 4" no.)0<a= Men#es= Per= ?"' = '<;< tentang re#am medis.
! "ndeKing

"nde#sing adalah satu #artu #atalog yang !erisi #ode penya#it dan #ode operasi yang !ero!at di run.ah sa#il. "n7ormasi di dalam #artu ini adalah 9 Diagnosis &omor Kode Bulan.A tahun -olongan urnur Diagnosis penyerta Pem!edahO n

&om%r 4M CPB angtO al maOOu# & kelnar Lamai.ya di rauL3at lenis Kelamin

Meninggal Kelas
-suransi H >aminan

Alamat Keterangan i

Adapur #egimaartnya adalah untu# m enilaiI kualitas mutu pelayanan yang

diberikan rurnah sakit, Menemukan kembali rekam medis apabila doktemya hanya

P ngat diagnosis atau op%asinya sedang#an nama yang !ersang#utan lupaA $i#a suatu wa#tu !si #as re#am medisnya di!utuh#an do#ter. Eara penyitnpanarmya adalah kartu-kartu indeks di simpan dalam 5ile
5older menun.it nomor-nomor urut. se1ara periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rt5pi, tulisannya gambang di ba1a. nengisiannya harus denagn tinta atau denag dik1tik densgn mesin ketik. Pada akhir tahun baris t1rakhir diba!ahnya dibuat garis rnerah pada setiap kartu. " Biling = Pen$a$aran B. 2.

Eara Desentralisasi. System &omor Ang#a A#hir ( erminal Digit Biling). Artinya 9 4e#am Medis pasien rawat $alan maupun rawat inap disimpan ditempat yang !Jr!eda.

Ad.' Pesentralisasi.

Ad.*. System &omor Aiig#a A#hir. Didalam setiap #elompo# penyimpanan nomor 3 nomor pada #elompo# ang#a Ketigalah ( erminal Digit) yang selalu !erlainan. , . 4etensi dan Pemusnahan 4e#am Medis. 4etensi atau lamanya penyimpanan re#am medis di P.SCD Kota padang Sidimpuan diatur !erdasar#an Sural Keputusan tentang $adwal retensi = lama penyimpanan re#am medisA Pemusnahan re#am medis menga%u #epada Surat Edaran Dir$en .an. Med &omor 1K.((.(+.(''.2( tahun '<<+ tentang petun$u# te#nis pengadaan 7onnulir re#am medis dan pemusnahan arsip re#am medis di rumah sa#it. K. P%ng ilolaan Data Medis dan Laporan. Mela#sana#an #egiatan statisti% dan laporan meliputi9
B.

Pengumpulan Data.

2. 3. (.

Pengolahan data = Analisa data. Penya$i data. Pelaporan. Cntu# #epentingan "nternA
a.

Daia yang di!uat yaitu 9

*.

Laporan rawat inap.

B) Laporan $umlah pasien masu# rumali sa#it. 2)

L.aporan $umlah pasien dirawat dan pasien #eluar per3ruangan. #ela.9iA SMB. ,umlah iari perawatan per3ruangan = per #elas =

3)

SMB.
() 5)

,umlah hari lama dirawat per3ruangan = #elas. ,uii lah pasien #eluar hidupA meninggal = #a!urA B54A L5SA -D4A &D4A 5L. B 5. Laporan sepuluh ter!anyaL# mor!ilditas dan penye!a! Laporan area distri!usi. Laporan oengun$ung dan #un$ungan pasien lama = !aruA umumA dan asuransi lainnya. Laporan #egiatan mor!iditas danmortalitas. Laporan #egiatan nenun$ang iredis.
a)

2$
C) b.

#ematian. Laporan #egiatan rawat $alan dan gawat darurat.

B)

2) 3)

4adiologi. S. 5perasi. 4eha!ilitasi medi#. i

b) 1) ()

Laporan '( (sepuluh) penya#it ter!anya#.

2.

Cntu# #eper.tinagn E#stern.

a. b. 1. d.

Data #egiatan nimah sa#ii. Data #eadaan mor!iditas rawal $a.an. Data #eadaan mor!iditas rawat inap. Data #eadaan penya#it menular.

Korespondensi 4umah sa#it Bertugas melayani permintaan dan penyelesaian 9

B. 2.

> isum %t 4epertum. Laporan #esehatan (M%di%al 4eport) untu# instansi atau BCM&

tertentu.
3. (. 5. '. C. @.

,asa rahar$a. Asuransi. Surat #ematian Surat #eterangan medis Surat #eterangan lahir SuraMA sural #eterangan lain yang !%rhu!ungan dengan pelayanan #epada pasien dan #eterangan yang !ersum!er dari re#am medis. Bahan untu# penyelesaian permintaan #eterangan terse!ut diatasA petugas Medo%o Legal mem!utuh#an data otenti# uari re#am medis pasien rawat $alanA rawat inapA dan gawat darurat.

( 1 PE4 A&--C&- ,A@QBA& E41ADAP 4EKAM MED"S

4umah sa#it memili#i 7ungsi utaina untu# mem!eri#an perawatan dan pengo!atan yang sempuma #epada pasie !ai# pasien rawat inapA rawat $alan maupun pasien gawat darurat. 4e#am medis sangat per.ting dalam mengem!ari mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beseita sta5
medisnya. )ekam medis merupakan milik rumah s akit yang hams dipIelihara karena 5aedah bagi oasien, dokter maupun rumah sakit.

& 4umah sOi#it !ertanggung $awa! untu# melindungi in7ormasi yang ada dalam re#am medis terhadap #emung#inar. lainnya .%eterangan maupun memaisu#an data yang ada dalam status re#am medis atau dipergunakan
oleh orang yang semestinya tidak diberi inn. )ekam medis hams diberi data yang 1ukup terperin1i, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan pera!atan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah ia memenksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yJ.ng akan datang dari orosedur yang telah di laksanakan.

1. angguug $awa! do#t%.3 yan$O merai6at anggung $awa! utama a#an #eleng#apan re#am medis terleta# pada do#ter yang merawat. anpa memperduli#an ada tida#nya !antuan yang di!eri#an #epadanya daiam meleng#api re#am medis oleh s6a7 lain di rumah sa#it. Dia mengem!an tanggung $awa! tera#hir a#an #eleng#apan dan #e!enaran re#am medis. Disarnping itu untu# men%atat !e!erapa #eterangan medi# seperti riwayat penya#itA pemeri#saan penya#itA pemeri#saan 7isi#

dan ring#asan #eluar #emung#inan !isa didelegasi#an pada do#ter lain. Data hams dipela$ari #em!aliA di#ore#si dan ditandatangani oleh do#ter yang merawat. &iaii "miah dari se!uah re#am medis adalah sesuai .ara7 pengo!atan dan perawatan yang ter%ata . 5leh #arena itu ditin$au dari !e!erapa segi re#am medis sangat !emiali penting #arena
B. !a.i.i pasitn untu# #epentingan penya#itnya dimasa se#arang

maupun dimasa yang a#an datang

2.

dapat

melindungi rumah sa#it maupun do#ter dari segi

hu#um ( medi%o legal ). BNlamana re#am me%is tida# leng#ap dan tida# !enar ma#a #emung#inan a#an merugi#an pasienA rumah sa#it maupun do#ter sendiri. 3. anggung $awa! petugas re#am medis Petugas re#am medis mem!antu do#ter yang merawat dalam mempela$ari #em!ali re#am medis. Analisa dari #eleng#O pan re#am medis diatas ,ima#sud#an untu# men%ari hal3hal yang #urang %lan masih di ragu#an serta men$amin !ahwa re#am medis telah dila#sana#an sesuai #o!i$a#sanaan dan peraturan yang ditetap#an oleh pimpinan rumah sa#itA sta7 medi# dan organisasi re#am medis. PersonRR re#am medis !%iuMwggCiAg $awa! untu# menge6aluasi re#am medis iRu sendiri guna men$amin #onsistensi dan #eleng#apan isinyaA sehuhungan dengan hal iniA personil re#am medis harus !erpegang pada pedoman s!! 9
B.

Semua diagnosa ditulis dengan !enar pada lem!aran masu# dan #eluarA sesuai denagn istilah terminologi yang diperguria#an. Semua diagnosa serta tinda#an pem!edahan yang riila#u#an harus di%atat. Sim!ol dan sing#atan $angan diperguna#an.

2.

Do#ter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada %atatannya. !ahwa laporan liwayat penya#it dan pemeri#saan 7isi# dalao$ #eadaan leng#ap dan !erisi semua data penemuan yang positi7 maupun negati7.

3.

(.

Eatalan

per#em!%inganA

mem!eri#an

gam!aran

#ronologis dan analisa #linis #eadaan pasien. 'Lre#uensi %atatan ditentu#an oleh #eadaan pasien.

5.

"lasil la!oratory m dan ?3ray di%atat %an di%antum#an tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeri#sanya. semua tinda#an pengo!atan medi# maupun tinda#an pem!edahan harus ditulis dan di%antum#an tanggal serta di tanda tangani oleh do#ter.

'.

C.

Semua #onsultasi yang dila#sana#an hams sesuai denagn peratuiran sta7 medi#A hams di%atat se%ara leng#ap serta di tanda tangani. 1asil #onsultasiA men%a#up penemuan #onsulen pada pemeri#saan 7isi# terhadap pasien termasu# $uga pendapat dan re#omendasinya.

@.

pada #asus o!ser6asi. %atatn p%matal dan persalinan di%atat leng#apA men%a#up hasil test dan semua pemeri#saan pada saat prenatal samapi masu# rumah sa#ii. ,alnnya persalinan dan #elahirannya se$a# pasien masu# rumah sa#it.

<

resume telah ditulis pada saat pasien pulang. 4esume hams !erisi tentany penemuan3penemuan A dan #e$adian penting selima pasien dirawatA #eadaiin saal pulangA saran dan ren%ana pengo!atan selan$utnya.

Analisa #uantitati7 oleh personil nedis untu# menge6aluasi #walitas pen%atatn yang dila#u#an oleh do#ter untu# menge6aluasi mutu pelayanan medi#. Pertanggung $awa!an untu# menge6aluasi mutu pelayanan medi# terleta# pada do#ter. 3. anggung $awa! pimpinan 4umah sa#it Pimpinan rumah sa#it !ertanggung $awa! menyedia#an 7asilitas re#am medis yang meliputi ruanganA peralatan dan tenaga #er$a. Dengan demi#ian tenaga di!agian re#am medis dapat !e#er$a e7e#ti7.memeri#sa #em!aliA memuat inde#sApenyimpanan dari semua system meddis dalam wa#tu sing#at. 4uangan untu# memeri#sa !er#as re#am medis harus %u#up. Cntu# men%atat melenng#apiA mengnulangni #em!aliA tanda tangan !agi do#ter. 4. anggung $awa! sta7 medi# Sta7 medi# se%ara langsung menentu#an #ualitas pelayanan #epada pasien. Agar dapat mela#sana#an tugasnya dengan !ai# dan tepat.dire#tur rumah sa#it dan #omite medi# telah mem!uiat peraturan3

peraturan yang mengatur para anggota sta7 medi#.telah di!entu# #omisi3#omisi #husus #omite meddi# untu# mela#sana#an !e!erapa tanggung $awa! #husus yang diperlu#an untu# e7e#tu6itas #egiatan pelayanan di rumah sa#it.
( ! Pemilihan 4e#am Medis

Ber#as re#am medis adalah mili# 4umah sa#it K "> ('.().(/ Kota P.sidimpuan.Dire#tur rumah sa#it !ertanggung $awa! atas 9 ') *) 1ilangnyaArusa#nyaAatau pemalsuan re#am medis. Penggunaan oleh !adan = orang yang tida# !erha#. "si re#am medis adalah mili# pasien yang wa$i! di$aga #erahasiaanya.untu# melindungi #erahasiaan terse!ut di!uat #etentuan 3 #etentuan se!agai !eri#ut9
a.

1anya petuga re#am medis yang dii$in#an masu# #eruangan penyimpanan !er#as re#am medis.

b.

Dilarang mengutip se!agian atau seluruh re#am medis untu# !adan 3 !adan atau perorangan #e%uali yang telah ditentu#an oleh peraturan perundang3undangan yang !erla#u.

1.

Setama pasien dirawatA !agian re#am medis men$aga #erahasiaan !erha#. Petugas re#am medis !ertanggung $awa! penuh terhadap dan #eamanan dari #emung#inan hilang.rusa# atau diguna#an oleh orang yang tida#

#eleng#apan dan penyediaan !er#as yang sewa#tu3wa#tu dapat di!utuh#an pasien. Dan harus !etul3 !etul men$aga agar !er#as terse!ut tersimpan dan tertata dengan !ai# serta terlindungi dari #emung#inan pen%urian !er#asAatau pem!o%oran isi re#am medis. Pema7aran re#am medis hanya !oleh di!eri#an atas dasar surat i8in (%onsent) dari pasien = #eluarganya. Pem!erian in7ormasi #epada orang = !adan yang mendapat #uasa. Setiap in7ormasi yang !ersi7at medisAyang dimili#i rumah sa#it tida# !oleh dise!ar#an oleh pegawai rumah sa#it #e%uali sei$in pimpinan 4um#it K "> ('.()./ Kota P.sidimpuan. 4umah sa#it tida# !oleh dengan se#ehenda#nya mengguna#an re#am

medis dengan %ara yang mem!ahaya#an #epentingan pasienA#e%uali $i#a rumah sa#it itu a#an mengguna#an re#am medis terse!ut !ila perlu untu# melindungi dirinya sendiri atau mewa#ilinya. Para Asisten dan Do#ter yang !ertanggung $awa! !oleh !er#onsultasi dengan !agian re#am medis denngan eatatanA ada hu!ungannya dengan pe#er$aannya. Andai#ata ada #eragu 3 raguan di piha# sta7 medisA !oleh ditola# dan persoalan itu henda#nya diserah#an pada #eputusan pimpinan rumah sa#it. Bagaimana salinan re#am medis tida# !oleh di!uat tanpa persetu$uan #husus dari #epala !agian su! re#am medisAyang a#an !ermusyawarah dengan pimpinan rumah sa#it $i#a ada #eragu3raguan. ida# seorangpun mem!eri in7ormasi lisan atau tulisan dari pimpinan rumah sa#it(#e%uali9 mengada#an dis#usi mengenai #ema$uan dari pada #asus dengan #eluarga atau wa#il pasien yang mempunyai #epentingan yang sah). Do#ter tida# !oleh mem!eri#an persetu$uan #epada perusahaan asuransi atau !adan lain untu# memperoleh re#am medis. Badan3!adan sosial !oleh mengetahui isi data sosial dari re#am medis apa!ila mempunyai alasan3alasan yang sah untu# memperoleh surat persetu$uan(%onsent)dari pasien yang !ersang#utan. Permohonan pasien untu# memperoleh in7ormasi mengenai eatatan dirinya diserah#an #epada do#ter yang !ertuges merawatnya. Permohonan se%ara lisanA permintaan in7ormasi a#an ditola# #arrena %ara permintaan harus tertulis. "n7ormasi re#am medis hanya di#eluar#an dengan surat #uasa yang ditanda tangani dan di!eri tanggal oleh pasien (walinya $i#a pasien terse!ut se%ara mental tida# #ompeten)Aatau #eluarganya terde#at #e%uali $i#a ada orang lain. Surat #uasa henda#lah $uga ditanda tangani dan di!eri tanggal oleh orang yang mengeluar#an re#am medis dan disimpan di dalam !er#as re#am medis terse!ut. "n7ormasi di dalam re#am medis !oleh diperlihat#an #epada perwa#ilan rumah sa#it yang sah untu# melindungi #epentingan rumah sa#it dalam hal3hal yang !ersang#utan dengan pertanggung $awa!an. $. "n7ormasi !oleh di!eri#an #epada rumah sa#it lain tampa surat #uasa yang ditanda tangani oleh pasien !erdasar#an permintaan dari rumah sa#it itu yang menerang#an !ahwa sin pasien se#Larang dalam pera!atan
mereka. %erkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan tetapi 1ukup diberikan

resume akhir pelayanan. k. keterangan

okter - dokter dari luar rumah sakit yang men1ari

mengenai pasiei pada suatu rumah sa#it harus memili#i surat #uasa darim pasien terse!ut. ida# !olsh seorangpun !eranggapan !ahwa & mempereleh in7onnasi dari pemohon yang !u#an do#ter. 4umah sa#it dalam hal ini a#an !erusaha m%m!eri#an segala pelayanan yang pantas #epada do#ter luarA tetapi selalu !erusaha ie!ih memperhati#an #epentingan pasien dan ruma! sa#it.
B.

#arena pemohon seorang do#ter seolah - olah lebih berhak untuk

4e#am medis yang asli tida# !oleh di!awa #eluar rumah sa#itA #e%uali !ila atas permintaan pengadilanA dengan surat #uasa #husus tertulis lle#am medis tida# !oleh diam!il dari

dari pirnpinan rumah sa#it. m. tempat penyimpanan untu#

di!awa #e !agian ,ain dari rumah sa#it #e%uali $i#a diperlu#an untu# #egiatan transa#si #egiatan rumah sa#it. Apa!ila mung#in re#am medis ini henda#nya diperi#sa di su! !agian setiap wa#tu dapat diperla#an !agi mere#a yang memeriu#an. n. Dengan persetu$$an pimpinan rumah sa#it pema#aian re#am medis untu# #eperluan riset diper!oleh#an. Mere#a yang !u#an dHari sta7 medis rumah sa#it apa!ila ingin mela#iN#an riset harus memperoleh persetu$uan tertulis dari pimpinan rumah sa#it. o. Bila saat re#am medis diminta untu# di!awa #e pengadilan segala i#tiar henda#lah dila#u#an supaya pengadilan menerima salinan 7oto%opy re#am medis yang dima#sud. Apa!ila 1a#im meminta yang asliA tanda terima harus diminta dan dismpan di 7older sampain re#am medis ter:i!ut #em!ali. p. Ba#ta !ahwa seorang ma$i#an telah mem!ayar atau telah menyetu$ui untu# mem!ayar ong#os rumah sa#it !agi seorang pegawainya A tida#
da)at di#adikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan in5ormasi medis pega!ai tersebut kepada ma#ikan tadi tanpa surat kuasa H persetu#uan tertulis darinmpasien atau !ali yang sah. K. l+,tl aku. ( " Kerahasiaan 4e#am Medis di 4umah Sa#it *agi yang melanggar ketentuan tersebut dktas (butir a sHd K) akan

/i% na%an )an%)i ) )uai dengan peraturan dan perundang - undangan yang K "> ('.().(/ Kota

P.sidimpuan '. Se%ara umum re#am mids sangat penting(%on7idential) dilihat

dari segi psi#ologi pasien tida# $i#a penya#itnya di#etahui orang lainA apa!ila suatu penya#it dianggap ta!u oleh masyara#at seperti pasien di dalam pergaulan seperti pennya#it #elaminAparu3paruA#uata dan lainnya. *. Kerahasiaan re#am medis tida# ter!atas pada data medis sa$a.tetapi $uga terhadap data identitas do#ter maupun pasien antara lain9 namaA alamat #antorA dan "ain3lain #arena #eterangan terse!ut memung#in#an dapat disalahguna#an untu# tu$uan yang merugi#an pasien maupun sta7 medi# /. 0. Pada prinsipnya do#ter harus mem!eri#an in7ormasi langsung #epada pasiennya sendiri. 4e#am medis tida# !ersi7at rahasia apa!ila 9 a. M $alan atau rawat inap !. Apa!ila pasien %. diperguna#an se%ara oleh penelitiA%hase tetapi do#ter studyA do#ter tida# !er#epentingan #epada pri!adiA !er#epentingan a#an #asus yang ditelitinya. 4e#am medis dianggap !ersi7at rahasia apa!ila do#ter yang tida# ada sang#ut pautnya dengan pasien dan tida# diminta #onsul oleh do$teryang merawatnyaAingin mengetahui sesuatu penya#it dari pasienA se!agai #ode eti# do#ter yang harus minta i8in terle!ih dahulu dari do#ter yang merawat pasien terse!ut. d. 4e#am medis !ersi7at rahasia apa!ila seorang pasien ingin melihat re#am medisnya sendiri se%ara psi#ologi a#an merenungi pasien sendiriA apa!ila ia !iar#an mem!a%a re#am medisnya #emung#inan ter$adi salah menginterprestasi#an !ahasa #edo#teran yang diperguna#an re#am medis.$i#a pasien ingin mengetahui penya#itnya.do#ter yang dapat mem!eri#an pen$elasan se%ara !i$a#sana. Bila pasien ana# Diperguna#an oleh do#ter yang merawat pasien untu# !ero!at

umur di !awah '+ tahun (!elum dewasa) in7ormasi tentang pasien terse!ut di!eritahu#an #epada orang tuanya atau !ila menyang#ut yatim piatu di!eritahu#an #epada walinya. Pada ha#e#atnya ha# atas rahasia sta7 medi# dan rahasia pasien di$amin oleh 4umah Sa#it K "> ('.().(/ Kota Padang Sidimpuan.
( - PE4SE C,CA& "&DAKA& MED"S

Setiap pasien yang datang #erumah sa#it harus mengi#uti peraturan yang !erla#u pada rumah sa#it terse!ut. Bilarnana pasien hanya datang untu# !ero!at $alan ma#a aspe# hu#um yang diterimanya relati7 le!ih sederhana dari pada !ilamana pasien di rawat inap. Dari hu!ungan ini terlihat !ahwa setiap pasien yang mendapat
pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. %ila pasien dalam per!alian maka !alilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Didalam rumah sa#it hal menge iai #eputusan pasien ( atau wali) dapat di#emu#a#an denagn dua 1ara, yang la9im dikenal denagn persetu#uan
yang meliputi , a. b. 1

Bormulir persetu$uan tinda#an medi#. dan Bomi$ulir penola#an tinda#an medi#. P%ngertian
a.

Persetu$uan

tinda#an

medi#

("n7ormed

Eonsent)

adalah perset$uan yang di!eri#an oleh pasien atau #eluarganya atas dasar in7ormasi dan pen$elasan ui%ng%nai tinda#an medi# yang dila#u#an terhadap pasien terse!ut.
b.

inda#an diagnoti%A pasien.

medi#

adalah

tinda#an

yang

!ersi7at terhadap

herapeuti#

yang

dila#u#an

1.

inda#an "n7asi7 adalah tinda#an medi# langsung yang dapat mempengaruhi #eutuhan $aringan tu!uh. Pasien adalah penerima $asa pelayanan kesehatan dirumah
sakit, baik dalam keadaan sehat maupun sakit.

d. e.

Do#ter adalah do#ter umum = do#ter spesiiais dan do#ter gigi = do#ter gigi spesialis yang !e#er$a dirumah sa#it.

5. g.

5rang tua adalah ayah dan i!u. Ayah 9SS

-

Ayah #andung. ermasu# ang#at Ayah yang adalah ayah ditetap#an

!erdasar#an penetapan peradilan atau !erdasar#an hu#um adat. ii. "!u 9 3 "!u Kandung. ermasu# i!u adalah i!u ang#at yang
i.

ditetap#an

!erdasar#an

hu#um adat. Suami9 3 Seorang la#.i 3 la#i yung dalamm i#atan per#awinan dengan seorang perempuan !erdasar#an peraturan perundang 3 undatrgan yang !erla#u. $. "stri 9 9 - Seorang perempuan yJmg dalamm ikatan perka!inan dengan seorang la#i 3 la#i !erdasar#an peraturan perundang - undangan yang berlaku. k. Fali adalah orang yang menurut hukum
menggantikan orang lain yang belum de!aiJa untuk me!akilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang lain. B.

"r.du# semang add.ah orang yang !er#ewa$i!an untu# il%ut mengawasi serta i#ut !ertanggung $awa! terhadap pri!adi orang lainA seperti pimpinan asrama dari ana# perantauA atau #epala rumah tangga dari seorang pem!antu rumah tangga yHmg !elum dewasa. m. -angguan mental adalah #elompo# ge$ala psi#ologi# atau prila#u yang se%ara #linis menim!ul#an penderitaan dan gangguan 7ungsin #ehidupan seseorangA men%a#up gangguan mental !eratA retardasi mental sedangA r%tardasi mental !erat. n. Pasien gawat darurat adalah pasien yang ti!a 3 ti!a !erada dalam #eadaan gawat atau a#an men$adi gawat dan teran%am nyawanya atau anggota !adanya a#an men$adi %a%at !ila tida# mendapat pertolongan se%epatnya.

o.

,i#a pasien tida# sadar tampa pengantar #eluarga terde#atA perguna#an surat pemyataan pengam!ilan #eputusan tinda#an medis pada pasien tida# sadar tanpa pengantar #eluarga terde#at. Cntu# 7ormulir ini harus ditanda tangani oleh * (dua) do#terA yaitu 9
a.Satu orang do#ter asisten ahli. b.

Satu do#ter ahli.

Kedua do#ter terse!ut spesialisnya harus sesuai dengan penya#it pasien dalam !idang yang sama. Ketentuan PeSa#san.uan "n7ormed Eonsent.
a.

Persetu$uan atau penola#an tinda#an medis di!eri#an untu# tinda#an medis yang dinyata#ar. se%ara spesi7i#. Persetu$uan atau penola#an tinda#an medis di!eri#an tanpa pa#saan. Persetu$uan atau penola#an tinda#an medis di!eri#an oleh seorang pasien yang sehat mental dan yang memang !erha# mOm!eri#annya dari segi hu#um.

b.

o.

d.

Persetu$uan atau penola#an tinda#an medis di!eri#an setelah %u#up in7ormasi dan pen$elasan yang di!eri#an.

"si "n7ormasi dan Pen$elasan yang di!eri#an.

a.

"n7ormasi dan pen$elasan tentang tu$uan dan prospe# #e!erhasilan tinda#an medis yang a#an dila#u#an.

b.

"n7ormasi dan pen$elasan tentang tata%ara tinda#an medis yang a#an dila#u#an. "n7oemasi dan pen$elasan tentang resi#o dan #ompli#asi yang mung#in tei$adi. "n7ormasi dan pen$elasan tentang alternati6e tinda#an medis "ain yang tersedia dan serta resi#onya masing 3 masinJ.

1.

d.

e "n7ormasi dan pen$elasan tentang prognosis penya#it apa!ila tinda#an medis terse!ut dila#u#an. 7. Diagnosis. K%wa$i7oan mem!eri#an in7ormasi dan pen$elasan. Do#ter yang a#an mela#u#an tinda#an medi# mempunyai tanggung $awa! utama mem!eri#an in7ormasi dan pen$elasan yTng diperlu#anA Apa!ila !erhalangan in7ormasi dan pen$elasan yar.g hams di!eri#an dapat diwa#il#an #epada do#ter lain dengan sepengetahuan do#ter yang !ersang#utan. Eara penyampaian iln7orn.asi dan pen$elasanA lru!rmasi dan pen$elasan disampai#an se%ara lisanA in7ormasi dan pen$elasan se%ara tulisan dila#u#an hanya se!agai peleng#ap atas pen$elasan yang telah disampai#an se%ara lisan. Pi ta#yang oerha# m%nyata#an persetu$uan.
a.

Pasien sendiriA yaitu apa!ila pasien telah !erumur *' tahun atau telah

meni#ah.
b.

Bagi paste.i ynng telah !erumur *' tahunA persetu$uan dan penola#an tinda#an medi# di!eri#%ir. oleh mere#a menuiut umtan ha# se!agai !eri#ut9
B) 2)

Ayah = i!u Kandung. Saudara 'O 7ind Ling..

1.

Bagi pasien di!awah umur *' tahun dan tida# mempunyai orang tua atau orang tuanya !.9rhalangan hadirA persetu$uan atau penola#an tinda#an medis di!eri#an oleh mere#a menurut urutan ha# se!agai !eri#ut9
B) 2)

Ayah = "!u Adopsi. Saudara U saudara #andung. " ndu# semang.

3) d.

Bagi pasien dewasa dengan gangguan mentalA persetu$uan dan penola#an tinda#an medi% di!eri#an oleh mere#a yang menurut ha# se!agai !eri#ut9
B) 2) 3)

Ayah = "!u Kandung. @ali yang sah. Saudara U saudara #andung.

e.

Bagi pasien dewasa yang telah meni#ah = orang tuaA persetu$uan atau penola#an tinda#an medi# di!eri#an oleh mere#a menurut urutan hal se!agai !eri#ut9
1) Suami = "stri. 2) 3) 4)

Ayah = "!u Kan dung. Ana# = AnalA #andung. Saudara 3 saudara #andung. &

Ke!i$a#an dalam mela#u#an in7ormed %onsent adalah 9

B) 2)

Semua $enis tinda#an medis yang mengandung resiko tinggi harus

disertai &n5ormed Lonsent.

Perluasan tinda#an medis selain tinda#an medis yang telah disete$ui tida# di!enar#an dila#u#an dengan alasan apapun $ugaA #e%uali apa!ila perluasan tinda#an medis terse!ut terpa#sa dila#u#an untu# meny%lamat#an $i6=a pasien.

3)

Demi #epentingar. pasienA "n7ormed Eonsent tida# diperlu#an !agi pasien gawat darurat dalam #eadaan tida# sadar dan tida#

didampingi oleh #eluarga pasien yang !erha# mem!eri#an persetu$uan atau penola#an tinda#an medis.
()

Bormat isian persetu$uan medi# atau penola#an tmda#an medi#A diguna#nn s%perti %ontoh 7ormulir terlampir se!agai !eri#ut9 Di#etahui dan ditandatangani oleh * da) orang Bormulir in7ormed %onsent harus disinipan dalam !er#as re#am medis pasien. Bonnulir harus sudah diisi dan ditanda tangani se!agai !u#ti !ahwa telah di!eii#aii in7ormasi dan pen$eiasan se%u#upnya. Do#ter harus i#ut mem!u!uh#an tanda tangan se!agai .!u#ti !ahwa telah di!eri#an in7ormasi dan pen$elasan se%u#upnya. Se!agai gaKiti tanda tanganA pasien atau #eluarganya yang !uta huru7 haras mem!u!uh#an %ap $empol i!u $ari tangan #anan.
?)

5) ')

C)

@)

?)

Bormula- harus sudan diisi dan ditanda tangani sebagai

bukti bah!a telah diberikan in5ormasi 1lan pen#elasan se1ukupnya.

B0)

Do#tei haras i#ut. mem!u!uh#an tanda tangan se!agai !u#ti !ahwa telah di!eril.an in7ormasi dan pen$elasan se%u#upnya.

BB)

Se!agai gar d tanda tanganA pasien atau #eluarganya yang !uta huru7 harus mem!u!uh#an %ap $empol i!u $ari tangan #anan.

0. inda#an 3 tinda#an yang memerlu#an in7ormed %onsent "&DAKA&3 "&DAKA& .A&- MEME4LCKA& "&B54MED E5&SE&
&.

BA-" A& A&AK '. Lum! ah Pun#s i

&&.

BA-"A& -"-" DA& MCLCK '. EKodontia

B. "n%isi A!ses 2. 5perasiPen gam!i ' an M/ "m!eded = "mpa%ted

""L BA-"A& PA4C

B. Pemasangan @SD = Salur -em!o# Air 2. Proo7 Pun#si Eairan = Cdara Pleura 3. Pun#si = Aspirasi Eairan Pleura &D.

BA-"A& KCL"
B.

inda#a#an ED ( Ele%Lro%auterisasi)

D.

BA-"A& BEDA1
B. @SD 2. 1emiohapy = 1ermioti imi 3. Appendi%tomy (. EKploratory Laparatomy 5. Se%tio Al!a '. De!ridement C. EKi%isiA "n%isiA EKtirpasi @. &egel EKtra%tion

D&.

BA-"A& MA A
B. E#stra#si Katara# 2. E#i3lra#s Pterygium 3. E#itra#s 1ordedum (. E#stra#s Kala8ion ?)

Bormulir harus sudah diisi dan ditanda tangani se!agai !u#ti !ahwa telah di!eri#an in7ormasi dan pen$elasan se%u#upnya.

B0)

Do#ter hams ilo.it mem!u!uh#an tanda tangan se!agai !u#ti !ahwa telah di!eri#an in7ormasi dan pen$elasan se%u#upnya.

BB)

Se!agai gar 9i tanda tanganA pasien atau #eluarganya yang !uta huru7 harus mem!u!uh#an %ap $empol i!u $ari tangan #anan.

(.

inda#an 3 tinda#an yang mernerlu#an in7ormed %onsent

&.

"&DAKA& 3 "&DAKA& .A&- MEME4L",KA& "&B54MED E5&SE& B A -

" A & A & A K '. L u m ! a h P u n # si

&&.

BA-"A& -'-" DA& MCLCK s '. EKodontia

B. "n%isi A!ses 2. 5perasiPengam!ilan M/ "m!eded = "mpa%ted

&&&.

BA-"Arl PA4C
B. Pemasangan @SD = Salur -em!o# Air 2. Proo7 Pun#si Eairan = Cdara Pleura 3. Pun#si = Asprrasi Eairan Pleura

&D.

BA-"A& KCL" '. inda#a#an ED ( Ele%L ro%autetisasi) BA-"A& BEDA1

B. @SD 2. 1emiohapy = Blenniotomi 3. Appendi%tomy (. EKploratory Laparatomy 5. Se%tio AR!a '. De!ridement

D.

C. EKi%isiA "n%isiA EKtirpasi @. &egel EKtra%tion D&.

BA-"A& MA A
B. E#stra#si Katara# 2. E#stni#s Pierygium 3. E#stra#s 1ordedum (. E#stra#s Kala8ion

V S a WmQuaun ' LL>yllllJ D.H6rilL:

'. QE6iserasi D&&.

BA- A& PE&.AK" DALAM

B. Proo7 Pun#si 2. Aspirrasi Li6er A!%esh 3. Endos%opy

M
(. Parasentesis = Drainage Eairan As%iies

+.
D&&&.

BA-"A& 5B-.&
B. SE 2. Kuretase

S
3. Lap irate my (. Kor tap 5. Petrasangan "CD Dan "mplant &2.

BA-"A& &EC45L5-"
B. Lum!al Pun#si

2. 2&.

LAB54A 54"CM Semua tinda#an yang dila#u#an di #amar operasi selain yang tertera

diatas PEMBE4"A& "&B54MAS" 4,iKAM MED"S Mes#ipun #erahasian merradi 7a#tor terpenting dalam hal pengelolaan re#am medisA a#an tetapi harus ingat !ahwa hal terse!uM !u#anlah 7a#tor satu3satunya yang men$adi dasar #e!i$a#sanaan dalam pem!erian in7ormasi. 1al yang sama pentingnya ialah dapat selaiu men$aga ' memelihara hubungan
yang baik denagn masyarakat oleh "arena itu perlu adanya ketentuan - ketentuan yang !a#ar dan senantiasa di #aga bah!a hal tersebut tidak merangsang hak peminta in5ormasi untuk m1nga#ukan tuntutan lebih #auh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat mem!eri#an persetu$uan untu# mempri#sa isi

re#am medisnya dengan mem!eri surat #uasa. 5rang3orang yang mem!awa surat #uasa itu harus menun$u##an tanda pengenal yang syali #epada pimpinan rumah sa#itA se!elum mere#a di i$in#an meneliti isi re#am medis yang di minla. Badan3!adan pemerintali sering #ali meiuinta in7ormasi rahasia tentang seorang pasien. Apa!ila tida# ada undang3undang yang menetap#an ha# satu !adan pemerintah untu# menerima m7ormasi tentang pasienA mere#a hanya dopat memperoleh in7onnasi tentang pasienA mere#a hanya dapat memperoleh in7ormasi atas persetu$uan dari piha# yang !ersang#utan se!agaimana yang !erla#u !agi !adan3!adan swasta. ,adi pato#an yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas re#am medis adalah 9 D Surat persetu$uan untu# mem!eri#an in7ormasi yang di tanda tangani oleh seorang pasien atau piha# OI ang !ertanggung $awa!A selalu diperlu#an untu# setiap pem!erian in7ormasi dari re#am medis terutama dalam #eadaan !elum adanya peraturan perundangan yang mengatur ha# terse!ut Ketentuan 3 #etentua pedoman se!agai !eri#ut9
B. Setiap in7oimasi yang !ersi7at medi# yang di mili#i oleh rumah sa#it

tida# !oleh di se!ar#an oleh pegawai rumah sa#it #e%uali !ila pimpinan rumah sa#it mengi8in#an.
2. 4umah sa#it tida# !oleh mengguna#an re#am meois dengan %ara yang

dapat mem!ahaya#an #epentingan pasienA #e%uali $i#a nun ah sa#it itu sendiri a#an mengguna#an re#am medis terse!ut !ila perlu untu# melindungi dirinya atau wa#ilnya.
3. para do#ter dan asisten yang !ertanggung $awa! !oleh dengan !e!as

!er#onsultasi dengan !agian re#am medis dengan %atatn yang ada hu!ungannya denagn pe#er$aann6a. Andai#ata ada #eragu3raguan dari piha# sta7 re#am medisA ma#a persetu$uan masu# ruang re#lam medis itu !oleh ditola# A dan persoalannya henda#nya di serahl.an #epada #eputusan pimpinan rumah sa#it. Bagaimana salinan re#am medis tida# !oleh di !ual tanpa persetu$uan #husus dari #epala unit re#ammedisA yang a#an !ermusyawarah dengan pimpinan rumah sa#it $i#a ada #eragu3raguan. ida# seorangpun !oleh mem!eri#an in7ormasi lisan atau tertulis #epada orang diluar organisasT rumalL. sa#it tanpa persetu$uan tertulis dari piha# pimpinan rumah sa#it. ( penge%uaiian . mengada#orA dis#usi mengenai #ema$uan dari #asusu denagn #eluarga atau wa,i pasien yang mempunyai #epentinagnyang syah. )
(. Do#ter tida# !oleh n.em!eii#an persetu$uan #epada perusahaan

asuransi atau !adan lain untu# memperoleh re#am medis.

5. !adan3!a $Oin sosisal !oleh mengetahui isi data re#am medisA apa!ila

mempunyai alasan
- alasan yang syah untu# memperoleh in7ormasiA namun untu# data

medisnya tetap diperlu#an surat persetu$uan dari pasien yang !ersang#utan.

'. Permohonan pasien untu# memperoleh in7ormasi mengenai %atatan

dirinya diserah#an #epada do#ter yarig !ertuga9O merawatnya.

C. Permohonan lisanA permintaan in7ormasi se!ai#nya ditola# #arena %ara

permintaan hams tertulis.

@. ;."n7ormasi re#am medis hanya di#eluar#an denagn surat #uasa yang

ditanda tangani dan di!eri tanggal oleh pasien ( walinya $i#a pasien terse!ut se%ara mental tida# #ompeten ) atau #eluarga terde#at. Suart #uasa henda#lah $uga ditanda tangani dan di!eri tai9 ggal %leh orang yang mengeluar#an re#am medis dan disimpan di dalam !er#as re#am medis.
?. "n7ormasi dalam re#am medis !oleh diperlihat#an #epada perwalian

rumah sa#it yang syah untu# melindungi #epentingan rumah sa#it dalam hal3hal yang !ersang#utan denagn pertanggung $awa!an.
B0. "n7ormasi !oleh di!eri#an #epada rumah sa#it lainA tanpa surat #uasa

yang ditandatangani pasien !erdasar#an permintaan rumah sa#it itu yang merang#an !ahwa si pasien se#arang dalam perawatan mere#a.
BB. Do#ter dari luar rumah sa#.t yang men%ari #eterangan mengenai pasien

pada suatu rumah sa#it. hams memili#i surat #uasa dari pasien terse!u% ida# !oleh seorang !eranggapan !ahwa #arena pemohon seorang do#ter ia seolah3oiah le!ih !erha# untu# Sy memperoleh in7ormasi dari pemohon yang !u#an do#ter. 4umah sa#it dalam hal ini a#an !erusaha le!ih memperhati#an #epentinagn pasien dan mmah sa#it.
B2. #etentuan ini tida# sa$a !erla#u !agi re#am medisA tetapi $uga !erla#u

!agi semua orang SM yang menangani re#am medis di !agian perawatanA!angsal.

B3. 4e#am medis yang asli tida# !oleh di !awa #eluar rumah sa#itA #e%uali

!ila atas permintaan pengadilanA denagn surat #uasa #husus tertulis dari pimpinan mmah sa#it.

B(. 4e#am medis tida# !oleh di am!il dari tempat penyimpanan untu# di

!awa #e!agian lain 9lari rumah sa#itA #e%uali $i#a diperlu#an untu# "ransa#si dalam #egiatan mmah sa#it Apa!ila re#am medis itu henda# diperi#sn di!agian setiap wa#tu dapat di#tluar#:n !agi mere#a yang memerlu#an.
B5. Dengan persetu$uati pimpinan mmah sa#itA pema#aian re#am medis

untu# #eperluan risel diper!oleh#an. Mere#a yang !u#an dari sta7 medis rumah sa#itA apa!ila ingin mela#u#an riset harus memperoleh persetu$uan tertulis dari pimpinaia rumah sa#it.
B'. Bila sutu re#am medis diminta untu# di !awa #epengadilan segala i#tiar

henda#nya dila#u#an supaya pengadilan menerima salinan 7oto stati# re#am medis yang dima#sud. Apa!ila ha#im minta yang asliA tanda terima harus diminta dan disimpan di 7older $angan sampai re#am medis yang asli terse!ut #em!ali.
BC. Ba#ta !ahwa seorang ma$i#rm 'elah mem!ayar atau teiah ir.enyetu$ui

untu# mem!ayar ong#os rumah sa#it9 !agi se% araag pegawainyaA tida# dapat di$adi#an alasan !agi mmah sa#it untu# mem!eri#an iniormasi medis pegawai terse!ut #epadanya tadi tanpa surat #uasa T persetu$uan tertulis dari pasien atau wali yang syah.
B@. Pengesahan untu# mem!ei#an in7ormasi henda#nya !erisi indi#asi

mengenai periode3 periode perawatan tertentu. Surat #uasa = persetu$uan itu hanya !erla#u untu# in7ormasi medis termasu# dalam $ang#a wa#tu = lar.ggal yang ditulis di dalamya.
5. 2 4EKAM ME@S D" "LiN&-AD"LA&

"n7ormasi yang diam!L' dari re#am medis se!agai !u#ti dalam suatu sidang pengadilan atau didepan satu !adan resmi lainnyaA senantiasa merupa#an proses yang wa$ar. SeJingguhm a re#am medis disimpan dan di $aga !ai#X!ai# !ua#n semata untu# #eperiuan medis dan adrnini strati7A a#an letapi #arena isinya sangat diperiu#an oleh indi6idu dan organ,saMi yang se1ara hukum :orhak mengetahuinya. )ekam
mMdis ini adalah 1atatan kronoiogis yang tidal disargsikan kebenarannya tentang pertolongan, pera!atan, pengobatan seoarang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharuan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Se!agai satu dalil yang uinum dapat di#ata#an setiap in7ormasi di dalam re#am medis dapat dipa#ai 9Oe!agTi !u#tiA #arena re#am medis adalah do#umen resmi dalam #egiatan rumah sa#it. ,i#a

pengadilan dapat Amemasti#an !ahwa re#am medis itu tida# dapat disang#al #e!enarannya dan dapat dipereaya. Ma#a #eseluruhan atau se!agian dari in7ormasi dapat di$adi#an !u#ti untu# meinenuhi persyaratan. Apa!ila salah satu piha# !erseng#eta dalam satu a%.ua pengadilan menghenda#i per.gung#apan isi re#am medis di dalam sidangA ia meminta perintah oari pengadialn #epada rumah sa#it. 4umah sa#it wa$i! mematuhi dan mela#sana#annya. Apa!ila ada #eragu3raguan tentang isi perintah terse!ut dapat diminta pen$elasan dari pengadilan yang !ersang#utan. Dengan surat terse!ut diminta seorang sangsi untu# datang dan mem!awa re#am medis yang dimintanya atau mem!eri#an #esa#sian di depan sidang. Apa!ila diminta re#am medisnya sa$a piha# rumah sa#it dapat mem!uat %opy dari re#am medis yang diminta dan mengirim#an #epada !agian tata usaha pengadilanA setelah dilegalisir oleh pimpinan rumah sa#it. &amun harus dite#an#an !ahwa re#am medis terse!ut !enai3!enar hanya diptrguna#an untu# #eperiuan pengadilan dalam suatu #asus mung#in se!agian dari re#am medis atau mung#in seluruh in7ormasi dari re#am medis dioerguna#an. 1a#im dan pern %l a !ertanggung $awa! untu# mengatasi setiap per!edaan #etentuan p3Yrundar.gan dalam h il pemNou#tian. anggung $awa! seorang ahli re#am medis adalah !%rperan se!agai sa#si yang o!$e#ti7. 4umah sa#it tida# dapat memper#ira#an setiap re#am medi s yang amna yang a#an diminta oleh pengadilan. 5leh #arena ituA setiap re#am medis dianggap dapat sewa#tu3wa#tu dilihat=diperlu#an untu# #eperiuan pemeri#saan oleh pengadilan. Konse#u%nsinyaA terhadap semua re#am medis pasien y9mg telah #eluar dari rumah sa#it harus dila#u#an analisa #uantitati7 se%ara se#sama. Selain isian = tulisan di dalam re#am medis yang tida# sesuai denagn #etentuan yang !erla#u liarus di#em!aii#an #epada piha# yang !ersang#utan untu#. diper!ai#i = dil%ng#api. Materi yang !u#ti an !ersi7at medis harus ditinggal apa!ila re#am medis di minta untu# #eperiuan pengadilanA #e%uali $i#a diminta. +.) AD5PS" Pedoman )ekam medis menghadapi )ekam medis denagn kasus adopsi sbb ,
a. Adopsi telah menag#i!:t#an orang tua #andung melepas#an ha#

mere#a untu# memeri#sa !er#as )ekam medis anaknya telah diangkat.

Sebab dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah be. akhir.

b. adopsi telah m%nga#i!at#an on mg tua m%nerima ha# se!agai orO

mg tua asli !erarti !erha# untu# memeri#sa !er#as re#am medis ana# ang#atnya hingga men%apai dewasa. &amun orang !tua. !aru tida# !oleh melihat !er#as re#am medis masa lampau si ana#. Dalam hal ini petugas re#am medis wa$i! mengeluar#an semua identitas masa lampaunya yang !er#aitan dengan orang tua asli sewa#tu orang tua !aru memeri#sa !er#as re#am medis ana# ang#at yang telah men$adi#aii ana# #andung.
1. Ana# ang#at mempunyai ha# untu# mem!a%a !er#as re#am

medis dirinya pada saat mem%apai usia dewasa namun petugas re#am medis harus menurut identitas orang tua aslinyaA sepeni pada #et%rangan diatas.