Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Genny Lubrini Jos A. Periez Morales Marcos Ros-Lago

P09/10548/00291

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Cap part d'aquesta publicaci, incloent-hi el disseny general i la coberta, no pot ser copiada, reproduda, emmagatzemada o transmesa de cap manera ni per cap mitj, tant si s elctric com qumic, mecnic, ptic, de gravaci, de fotocpia o per altres mtodes, sense l'autoritzaci prvia per escrit dels titulars del copyright.

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

ndex

Introducci.................................................................................................. Objectius....................................................................................................... 1. Objectius de l'estimulaci cognitiva i de la rehabilitaci neuropsicolgica................................................................................. 2. 3. 4. 5. Enfocaments de la rehabilitaci neuropsicolgica................... Notes sobre les bases biolgiques de la intervenci.................. Restauraci i reentrenament de la funci.................................. Compensaci de la funci................................................................ 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. Entrenament en habilitats especfiques ...................................... Entrenament en estratgies metacognitives ............................... s d'ajuts externs ........................................................................ Modificaci de l'entorn i acomodaci de les tasques .................

5 8

9 11 13 15 17 18 18 19 20 21 21 21 22 23 25 29 31 33 34 35

Factors implicats en la presa de decisions.................................. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Aspectes neurolgics ................................................................... Estat neuropsicolgic .................................................................. Factors psicosocials ..................................................................... Estat de la recerca .......................................................................

7. 8.

Consideracions finals en la rehabilitaci neuropsicolgica... Conclusions..........................................................................................

Resum............................................................................................................ Exercicis d'autoavaluaci........................................................................ Solucionari.................................................................................................. Bibliografia.................................................................................................

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Introducci

Concepted'estimulacicognitivairehabilitacineuropsicolgica El terme estimulaci cognitiva fa referncia a totes aquelles activitats dirigides a millorar el rendiment cognitiu general o algun dels seus processos i components (per exemple, l'atenci, la memria, el llenguatge, les funcions executives o el clcul), ja sigui en subjectes sans com en pacients amb algun tipus de lesi en el sistema nervis central. Ara b, en alguns contextos s'usa el terme rehabilitaci, que va ms enll i implica el restabliment de la situaci dels pacients al grau de funcionament ms alt possible en l'mbit fsic, psicolgic i d'adaptaci social. Aix inclou posar tots els mitjans possibles per a reduir l'impacte de les condicions que sn discapacitants i per a permetre als pacients assolir un nivell ptim d'integraci social (WHO, 2001). Hi ha una certa tendncia a equiparar el concepte de rehabilitaci neuropsicolgica amb el d'estimulaci cognitiva. Tanmateix, el concepte de rehabilitaci neuropsicolgica s ms ampli i inclou diferents tipus d'intervenci, que es poden enquadrar en quatre grans grups: rehabilitaci cognitiva (que implica tamb estimulaci cognitiva), modificaci de la conducta, intervenci amb famlies i readaptaci vocacional o professional.

La

rehabilitaci

neuropsicolgica

inclou

qualsevol

estratgia

d'intervenci que tingui com a objectiu permetre als pacients que han sofert una lesi cerebral, i als seus familiars, reduir les alteracions cognitives i conductuals, manejar aquestes dificultats i reduir-ne l'impacte en la vida quotidiana.

Dit d'una altra manera, la rehabilitaci neuropsicolgica comprn un sistema d'activitats teraputiques basat en les relacions cervell-conducta i dirigit a assolir canvis funcionals mitjanant: El restabliment o refor de patrons de conducta prviament apresos. L'establiment de nous patrons d'activitat cognitiva per mitj d'estratgies substitutries. La introducci de nous patrons d'activitat grcies a mecanismes compensatoris interns o externs. L'ajuda al pacient i a la seva famlia per a adaptar-se a la nova condici de discapacitat i millorar el funcionament global. Tots aquests aspectes recullen algunes caracterstiques que val la pena posar en relleu. La rehabilitaci neuropsicolgica implica l'esfor d'un "equip teraputic" en el qual hi ha diferents participants implicats: els pacients, que han

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

d'estar motivats i tenir una certa conscincia de les seves dificultats; els familiars, que s'han d'implicar en el procs rehabilitador, i els terapeutes, que aporten el coneixement i l'experincia i ajuden en el procs de presa de decisions (Anderson, Winocur i Palmer, 2003). D'aquesta manera, la rehabilitaci neuropsicolgica ha de ser concebuda com un procs interactiu. McLellan (1991) va proposar que la rehabilitaci no s una cosa que els terapeutes fan o donen als pacients; no s com la cirurgia o el subministrament de medicaments, sin que s un procs dinmic, que inclou tant la persona amb deficincies com l'equip teraputic, els familiars i els membres de la comunitat propera. D'aquesta manera, la rehabilitaci neuropsicolgica s un procs que t caracterstiques similars a qualsevol intervenci psicoteraputica, en la qual el pacient haur de treballar d'una manera conjunta amb l'especialista per restablir o alleugerir les dificultats que sorgeixen com a producte de la lesi cerebral. s interessant considerar la rehabilitaci neuropsicolgica davant de les conseqncies del dany cerebral, tal com les descriu l'Organitzaci Mundial de la Salut (WHO, 2001):

"El terme discapacitat fa referncia als aspectes negatius de la interacci entre un individu amb una condici de salut determinada i els factors contextuals (ambientals i personals), en expressar els aspectes negatius de la interacci entre un individu amb problemes de salut i el seu entorn fsic i social."

Aquest terme genric engloba els components segents: Deficincia (nivell orgnic): implica problemes en les funcions fisiolgiques o en les estructures corporals d'una persona. Aquests problemes poden consistir en una prdua, defecte o anomalia de la funci o en qualsevol altra desviaci significativa respecte a la norma estadsticament establerta. En el cas del cervell, es refereix al dany en les estructures cerebrals o en els processos neuropsicolgics que aquestes estructures sostenen. Discapacitat-limitaci d'activitat (nivell personal): engloba les dificultats que un individu pot tenir per a dur a terme activitats de carcter quotidi. Aquestes dificultats poden aparixer com una alteraci qualitativa o quantitativa en la manera com la persona desenvolupa l'activitat per comparaci a altres que no tenen un problema de salut similar. Mentre que el concepte de deficincia respon a nocions biolgiques, la discapacitat reflecteix les pertorbacions en el rendiment funcional de l'individu. Minusvalidesa-restriccienlaparticipaci (nivell social): reflecteix els problemes que una persona pot experimentar en involucrar-se en situacions vitals, com relacions interpersonals o l'ocupaci en el context real en el qual viu. La presncia d'una restricci en la participaci s determinada

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

per la comparaci de la participaci de la persona amb discapacitat amb la participaci d'una persona sense discapacitat en una situaci anloga o comparable. L'adopci d'aquesta distinci comporta implicacions importants per al desenvolupament de la rehabilitaci de les persones amb dany cerebral. D'una banda, posa en evidncia que les diferents seqeles del dany cerebral (fsiques, cognitives, emocionals i socials) no es poden estudiar com a problemes allats, sin que exigeixen una activitat coordinada dels diferents professionals de la rehabilitaci. D'una altra banda, destaca la necessitat d'apropar-se a models de rehabilitaci basats en una perspectivaintegral, que tingui en consideraci no solament les deficincies, sin tamb el carcter psicosocial de la discapacitat i les conseqncies a llarg termini d'aquest tipus de lesions.

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Objectius

Una vegada establerts els conceptes d'estimulaci i rehabilitaci, i desprs d'haver aprofundit en el terme i les repercussions de la discapacitat, ens centrarem a comprendre quins sn els objectius de la rehabilitaci neuropsicolgica, i tamb els diferents enfocaments que hi ha. Aix, en aquest mdul es revisaran els principals enfocaments emprats en la rehabilitaci neuropsicolgica i s'estudiaran els fonaments biolgics d'aquest tipus d'intervencions. El coneixement dels substrats neuroanatmics i funcionals de la rehabilitaci ens ajuda a comprendre per qu les nostres intervencions tenen sentit, per alhora ens parla dels lmits d'aquesta rehabilitaci, una cosa que hem de conixer per tal de dissenyar programes d'intervenci adequats. A continuaci, revisarem les estratgies principals d'intervenci i discutirem alguns dels factors implicats en la presa de decisions sobre les estratgies ms adequades en cada pacient.

 FUOC P09/10548/00291

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

1. Objectius de l'estimulaci cognitiva i de la rehabilitaci neuropsicolgica

La rehabilitaci neuropsicolgica s un procs mitjanant el qual els pacients amb dany cerebral treballen juntament amb professionals del servei de salut per remeiar o alleugerir els dficits cognitius que sorgeixen desprs d'una afecci neurolgica. Les metes bsiques de la intervenci es poden resumir en dos grans objectius (Wilson, 1991): 1) Reduir les conseqncies de les deficincies cognitives en la vida diria. 2) Reduir el nivell en el qual aquestes deficincies impedeixen el funcionament adequat de l'individu en el seu entorn social. Aquests objectius globals es poden separar en quatre objectius especfics: 1) Assegurar l'autonomia personal i afavorir la socialitzaci. 2) Afavorir l'estimulaci de les funcions cognitives superiors. 3) Acompanyar la persona en la presa de conscincia de les seves dificultats. 4) Acompanyar la persona i els seus propparents en el treball d'elaborar un nou projecte de vida. Davant de tot el que s'ha descrit fins al moment, s fcil entendre que la rehabilitaci neuropsicolgica no es pot reduir a una intervenci especfica sobre els diferents processos cognitius d'una manera allada. Histricament, la rehabilitaci neuropsicolgica va ser considerada com la restauraci de les funcions cognitives alterades desprs d'un dany cerebral i es va posar l'mfasi a reparar el dficit causat pel dany en les estructures cerebrals. Tanmateix, les perspectives actuals atribueixen importncia no solament a la restauraci del dficit cognitiu sin tamb a la disminuci dels problemes particulars causats per aquest dficit, i tamb a l'impacte que aquestes alteracions tenen en la participaci social i en la qualitat de vida del subjecte. A ms, els pacients amb dany cerebral rares vegades tenen dficits cognitius exclusivament. No solament semblen mostrar perfils que comprenen nombroses i diverses alteracions cognitives, sin tamb problemes emocionals, socials i conductuals que tendeixen a afectar un gran nombre d'habilitats adaptatives, com, per exemple, la capacitat d'autocura, la de mantenir relacions socials, la de tenir xit acadmic o la d'aconseguir una feina. Per aquest motiu, el terme rehabilitaci neuropsicolgica no s'ha de limitar a la "rehabilitaci cognitiva", ja que el concepte s ms ampli i implica la rehabilitaci de subjectes

 FUOC P09/10548/00291

10

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

amb dficits cognitius, entre d'altres. En cada moment, l'objectiu ha de ser la rehabilitaci de pacients amb alteracions cognitives, no la rehabilitaci de les funcions cognitives per se. s a dir, el centre d'atenci i l'inters s'ha de posar en el pacient i s'ha de tractar la persona en les seves circumstncies. Aix, les preguntes que els professionals de la rehabilitaci s'han de plantejar a l'hora de planificar un programa d'intervenci han d'incloure les segents (Halligan i Wade, 2006):

Quins sn els dficits cognitius? Com causen els problemes del pacient? Quins factors influeixen en aquests problemes? Qu es pot fer per millorar el problema?

No s'ha d'oblidar mai que l'objectiu ltim de la rehabilitaci s facilitar l'execuci de diferents activitats de la vida quotidiana en rees com l'acadmica, la de vacances, la social o la recreativa (Anderson, Winocur i Palmer, 2003).

 FUOC P09/10548/00291

11

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

2. Enfocaments de la rehabilitaci neuropsicolgica

Els primers treballs centrats en la rehabilitaci de pacients amb lesions cerebrals consideraven que el tractament havia d'anar dirigit a la restauraci de la funci alterada. Tanmateix, tamb proposaven ensenyar al pacient estratgies compensatries que li permetessin dur a terme diferents activitats funcionals en la vida quotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Aquesta idea continua sent de plena actualitat. Tradicionalment, s'han distingit tres possibles enfocaments de la rehabilitaci neuropsicolgica: 1) Restauraci de les funcions alterades, en intervenir-hi directament a fi que assoleixin un rendiment tan normalitzat com sigui possible. 2) Compensaci de les funcions, dirigida a facilitar la rehabilitaci d'activitats funcionals mitjanant estratgies alternatives o ajuts externs que redueixin la necessitat de requisits cognitius. 3) Substituci de la funci, dirigida a millorar el rendiment de la funci alterada mitjanant la utilitzaci i optimitzaci dels sistemes cognitius conservats. La substituci pot ser intrasistmica (entrenar el subjecte per fer les tasques utilitzant nivells ms bsics o ms elevats dins del mateix sistema funcional) o intersistmica (ensinistrar el pacient per a emprar altres sistemes funcionals). Tanmateix, molts autors prefereixen reduir-ho a dos: restauraci de la funci i compensaci de la funci. Aix, la pregunta que ens hem de plantejar davant d'un pacient s la segent:

Hem d'ajudar el pacient a recuperar la capacitat perduda, tal com ho feia abans, o hem d'ajudar-lo a compensar el dficit en aquesta capacitat mitjanant l's d'altres processos?

La soluci a aquesta pregunta t una gran importncia clnica, ja que el tractament que farem ser clarament diferent. La distinci entre reentrenament de la funci i compensaci de la funci s important en diversos aspectes. D'una banda, el tipus d'activitats que es duen a terme per a restaurar la funci solen ser molt artificials i cal demostrar que els avenos aconseguits en la consulta sn generalitzables a diferents activitats de la vida diria.

 FUOC P09/10548/00291

12

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

D'una altra banda, el tipus d'exercicis que posen mfasi en la compensaci eliminen aquest pas previ i van directament a entrenar diferents habilitats importants per al pacient en el context de la seva vida quotidiana.

Tamb t una gran importncia terica l'estudi dels mecanismes subjacents implicats en la recuperaci, ja que sn clarament diferents. La velocitat i els mecanismes implicats en la reparaci neuronal depenen de la mida i localitzaci de la lesi, per tamb de la mida del circuit afectat per la lesi, del grau de connectivitat dins de la xarxa i de l'experincia (Robertson i Murre, 1999). Aix, una petita regi lesionada que afecta lleument la connectivitat en una xarxa mplia s possible que es recuperi d'una manera espontnia sense un benefici clar d'un procs rehabilitador. Ara b, si la lesi mostra una mida moderada i afecta en major mesura la connectivitat de la xarxa, potser calgui la participaci de mecanismes restauradors, com l'arboritzaci dendrtica o la regeneraci de sinapsis. Finalment, la recuperaci de la funci desprs d'una lesi greu que afecta tota la xarxa probablement noms es pugui produir mitjanant mecanismes compensatoris, com, per exemple, la substituci de la funci (Anderson, Winocur i Palmer, 2003).

 FUOC P09/10548/00291

13

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

3. Notes sobre les bases biolgiques de la intervenci

Durant segles, el sistema nervis central (d'ara endavant SNC) va ser considerat una estructura immutable i irreparable des del punt de vista funcional i anatmic, i tamb un sistema acabat i definitiu una vegada finalitzat el desenvolupament embrionari. Avui en dia, aquestes concepcions han canviat i les noves idees noms poden ser enteses amb una comprensi adequada del concepte de neuroplasticitat, en el qual s'entn per plasticitat la possibilitat de transformaci.

Quan es parla de plasticitat cerebral, es fa referncia a les possibilitats d'adaptaci funcional de l'SNC per a minimitzar els efectes de les alteracions estructurals i funcionals, sigui quina sigui la causa originria. La plasticitat cerebral permet l'adaptaci a circumstncies canviants i inclou ambients anormals i danys produts per agressions al teixit cerebral. Aix s possible grcies a la capacitat de canvi que t el sistema nervis per influncies endgenes i exgenes.

Els fenmens que succeeixen i demostren aquesta neuroplasticitat sn, entre altres, la substituci de les sinapsis que s'han destrut d'una manera natural, l'aparici i desaparici de contactes sinptics, l'augment o disminuci de l'eficcia de les sinapsis, l'increment o reducci de dendrites, la reactivitat dels astrcits i la glia, i tamb la reparaci constant de petites lesions mitjanant sinaptognesi reactiva. Tot aix pot contribuir d'una manera notable a recuperar funcions afectades per la lesi, la qual cosa es posa especialment en evidncia durant el procs de recuperaci espontnia que s'observa desprs d'una lesi cerebral. Aquesta recuperaci es deu als mecanismes adaptatius que desenvolupa el cervell dies desprs de la lesi i dependr de l'edat del pacient, de la dominncia cerebral, del nivell intellectual premorbs, de l'etiologia de la lesi (vascular, traumtica, tumoral o degenerativa), del temps transcorregut des de la seva aparici i de la magnitud i extensi de la lesi, entre altres variables. Grcies a diferents avenos de la tecnologia que permeten estudiar aquests mecanismes de plasticitat cerebral, hi ha acord entre els investigadors en afirmar que hi ha almenys tres processos diferenciats (Grady i Kapur, 2001):

 FUOC P09/10548/00291

14

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Reorganitzaci de les interaccions funcionals entre diferents rees o grups neuronals dins d'una xarxa neural preexistent. Hi ha circuits redundants que permeten aquesta reorganitzaci interna de la xarxa. Aquest fenomen estaria relacionat principalment amb els enfocaments restauradors de la rehabilitaci.

Incorporaci de noves rees a la xarxa prvia establerta. Aquest mecanisme implica l'aprenentatge i l's d'estratgies, la qual cosa comporta la incorporaci d'rees alienes a la xarxa, i tamb la collaboraci entre diferents processos cognitius.

Plasticitat neuronal en rees adjacents a la regi danyada.

Si b l'SNC s capa de posar en marxa espontniament els processos neuroplstics, aquesta recuperaci espontnia t els seus lmits, per la qual cosa, des de l'exterior, pot ser possible estimular i modular aquests processos. Respecte a la neuroplasticitat a partir de factors ambientals podem inserir el concepte d'estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica. En l'actualitat la neuroplasticitat s considerada el fonament biolgic en el qual se sost la rehabilitaci de funcions cognitives perdudes causades per un lesi cerebral. L'entrenament o l'estimulaci de l'activitat serveixen per a crear noves vies de funcionament al cervell danyat, ja que l'experincia i l'aprenentatge modifiquen i forcen l'aparici de noves sinapsis al cervell (Weiller i Rijntjes, 1999). Resultats cientficament verificables han demostrat que amb l'aplicaci de determinats programes de rehabilitaci neuropsicolgica s'aconsegueixen canvis favorables en els processos cognitius afectats (Cappa et al., 2005; Cicerone, 2006; Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan i Long, 1995; Sohlberg i Mateer, 2001). Aquesta plasticitat cerebral permet fer una reestructuraci funcional del sistema danyat i d'altres rees no afectades per la lesi, de manera que aquestes rees puguin assumir parcialment aquestes funcions. Aquesta concepci neuroplstica de l'SNC ens condueix cap a la recerca constant de maneres d'estimular canvis plstics que permetin restaurar funcions alterades.

Agents externs modificadors de la neuroplasticitat Hi ha una gamma variada d'agents que poden modificar, d'alguna manera, els processos de neuroplasticitat, entre els quals podem esmentar els factors neurotrfics, els relacionats amb el suport metablic i els factors de tipus ambiental.

 FUOC P09/10548/00291

15

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

4. Restauraci i reentrenament de la funci

Els programesderestauracidelafunci (tamb anomenats de reentrenament o d'estimulaci de la funci) normalment impliquen la prctica d'exercicis dissenyats per a enfortir alguns processos bsics, com, per exemple, l'atenci, la memria, la percepci o les funcions executives (Sohlberg i Mateer, 2001).

El fonament teric sobre el qual es basa aquest tipus d'intervenci rau en la concepci que l'estimulaci dels diferents components dels processos cognitius conduir a un millor processament i a una automatitzaci d'aquests processos, per la qual cosa mostrar, aix, un rendiment millor (Mateer, Sohlberg i Youngman, 1990; Ros, Muoz-Cspedes i Paul, 2007; Sohlberg, Mc Laughlin, Pavese, Heidrich i Posner, 2000).

La restauraci de la funci requereix que el pacient efectu una srie d'exercicis, ms o menys repetitius, en els quals es vegi directament implicada la funci alterada, en el supsit que la xarxa neural que participa en la seva execuci estaria sent entrenada i facilitaria, acceleraria i dirigiria la recuperaci neuronal i els mecanismes de recuperaci espontnia, la qual cosa promouria la plasticitat neuronal i fins i tot la regeneraci de neurones (Anderson, Winocur i Palmer, 2003). L'estimulaci de la funci implica mecanismesde"baixadalt"(bottom-up (recordeu que els vau estudiar en l'assignatura de Psicologia de la percepci), de manera que els estmuls externs o els processos de baix nivell sn els que arrosseguen cap a la recuperaci dels processos d'alt nivell. Aix, aquest tipus d'entrenaments solen comenar amb tasques senzilles que es van complicant a mesura que el pacient progressa. Es tracta d'un enfocament clarament basat en el dficit i ha de ser orientat mitjanant models terics que ofereixin un esquema d'actuaci. En aquests casos, noms mitjanant un model teric de referncia sabrem quins components s'han de tractar mitjanant exercicis especfics. Aquest nivell d'estimulaci pot estar indicat amb l'objectiu d'evitar les connexions desadaptatives (o indesitjables, com aquelles que porten a fenmens com el "membre fantasma" [Ramachandran i Rogers-Ramachandran, 2000]).
Vegeu tamb Sobre mecanismes de "baix a dalt" podeu veure l'apartat 3.2 del mdul didctic "Introducci a la psicologia de la percepci" de l'assignatura Psicologia de la percepci.

 FUOC P09/10548/00291

16

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Ara b, d'acord amb Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss i Whyte, 2006), l'exercitaci de funcions cognitives requereix la incorporaci d'una retroalimentaci permanent del pacient, l's de reforos i fins i tot la compensaci de la funci amb l'objectiu de ser plenament efectiva.

 FUOC P09/10548/00291

17

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

5. Compensaci de la funci

Els enfocaments compensatoris assumeixen que el tractament indueix a la substituci de la funci per mitj d'una reorganitzaci funcional, s a dir, que les regions intactes del cervell assumeixen la funci d'aquelles danyades d'una manera compensatria (Anderson, Winocur i Palmer, 2003). Des d'un punt de vista teric, en les intervencions que tracten de compensar la funci afectada els mecanismesde"daltabaix" sn els que faciliten la recuperaci dels mecanismes ms bsics de la cognici. Les estratgies compensatries van dirigides a fer que el pacient aprengui o reaprengui a dur a terme activitats funcionals significatives per a la seva vida quotidiana. D'aquesta manera, els pacients poden aprendre a fer aquestes activitats encara que la funci alterada no millori d'una manera especfica. Dit d'una altra manera, es posen en marxa altres processos cognitius diferents dels afectats per compensar-ne els dficits. Es tractaria de desenvolupar una nova conducta o una nova habilitat que substitueixi la que s'ha perdut o la que s deficitria.
Exemple Per exemple, un estudiant que mostra nombroses distraccions se l'entrena perqu, en posar-se a estudiar, elimini tots els objectes de la taula que puguin captar la seva atenci. Aix mateix, a un pacient que t dificultats amb la memria verbal se li poden ensenyar estratgies de tipus visual per a millorar-ne el rendiment mnsic. I fins i tot, en el cas d'un pacient que presenti greus dificultats de memria episdica, se l'ensenya a utilitzar una agenda. Amb aix, no es "recupera" la seva atenci o la memria, per s que es minimitza l'impacte d'aquestes dificultats en la vida quotidiana.

La compensaci de la funci requereix, d'una banda, la descripci de la naturalesa de les dificultats, per, de l'altra, tamb la de tots aquells factors que hi influeixen i les maneres que hi ha de modificar-los. Aix inclou, entre d'altres, modificacions en l'entorn, l'aprenentatge d'estratgies i la utilitzaci d'ajuts externs. Alguns dels enfocaments compensatoris ms freqents sn els segents: entrenament en habilitats especfiques, entrenament en estratgies metacognitives per a manejar les dificultats atencionals, entrenament en ajuts externs per a compensar els dficits, i modificaci de l'entorn i acomodaci/ajust de les tasques.

Vegem a continuaci cada un d'ells.

 FUOC P09/10548/00291

18

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

5.1. Entrenament en habilitats especfiques Diferents estudis han posat de manifest que la prctica d'una tasca determinada per part dels pacients fa que la seva execuci millori d'una manera progressiva.

La prctica especfica fa que els pacients amb dany cerebral millorin el rendiment en diferents tasques funcionals (Park i Barbuto, 2005; Park i Ingles, 2001).

Diversos treballs mostren evidncies sobre la capacitat dels pacients per a aprendre habilitats i tasques especfiques com conduir (Kewman et al., 1985), habilitats acadmiques (Glang et al., 1992) i activitats vocacionals (Von Cramon i Mathes-Von Cramon, 1994). Aix, l'objectiu d'entrenar en determinades habilitats especfiques s ajudar el pacient a aprendre o reaprendre habilitats funcionalment importants. Com a aspecte positiu cal destacar que el pacient pot recuperar la capacitat per a fer determinades habilitats (les que han estat entrenades), si b aquests efectes poden ser petits i especfics per a les tasques entrenades i no hi ha cap generalitzaci a altres habilitats.

L'entrenament en "accions naturals" (naturalistic actions) implica detectar seqncies efectives per a la realitzaci de conductes complexes.

Aix, per exemple, preparar un sandvitx implicaria unes sis accions diferents. La manera adequada d'ensenyar al pacient a preparar-lo seria actuar com a model i donar simultniament instruccions verbals de com es fa, emprant el control verbal de la conducta (Luria, 1963; Park i Barbuto, 2005). No obstant aix, els pacients ms greus no es beneficien del control verbal de la conducta i, en aquests casos, s necessari emprar un modelatge sense instruccions verbals (Green, Rich i Park, 2003). Aix es pot deure al fet que processar informaci verbal i visual requereix ms recursos atencionals i de memria operativa (buffer episdic). No obstant aix, aquest ltim aspecte ja implicaria l's d'estratgies metacognitives. 5.2. Entrenament en estratgies metacognitives Aqu s'inclou un conjunt d'eines cognitives i conductuals l'objectiu de les quals s que el pacient interioritzi una srie d'estratgies tils per a controlar i supervisar la seva conducta (Cicerone, 2002; Sohlberg i Mateer, 2001).

 FUOC P09/10548/00291

19

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Exemple Un bon exemple d'aquest cas s l'entrenament en autoinstruccions verbals de Meichembaum (1977), que es fa servir amb freqncia i principalment en dificultats de tipus executiu (Butler i Copeland, 2002; Fasotti, Kovacs, Eling i Brouwer, 2000; Webster i Scott, 1988; Wilson i Robertson, 1992). En el camp de la neuropsicologia, aquest tipus d'intervencions ja van ser proposades per Luria, que ho va denominar control verbal de la conducta (Luria, 1963; Luria, Naydin, Tsvetkova i Vinarskaya, 1969).

Mitjanant aquestes estratgies els pacients poden controlar la seva conducta per mitj d'una srie de frases o autoinstruccions que es repeteixen a si mateixos d'una manera subvocal. Per exemple, un pacient que es distreu pot pensar "he d'estar pendent del que es diu, no dels meus pensaments". En general, es pot comenar amb el modelatge per passar desprs a fer que el pacient verbalitzi i escrigui les instruccions. A poc a poc, es va practicant en contextos amb un nombre ms gran de distractors, al principi es practica amb ordres molt senzilles i desprs es va augmentant la dificultat.
Exemple Altres exemples de l's d'estratgies metacognitives els podeu trobar en l'estudi de Wilson i Robertson (1992), que van intentar reduir el nombre d'errors que cometien els pacients mentre llegien, o en el de Butler i Copeland (2002), que van usar estratgies metacognitives que classificaven en preparatries, durant la tasca i posteriors a la tasca en combinaci amb l'entrenament directe en atenci.

No obstant aix, aquest tipus d'intervenci t algunes limitacions quant al tipus de pacients que es poden beneficiar de l's de les estratgies (Ros, MuozCspedes i Paul, 2007). L'aprenentatge d'estratgies requereix la capacitat del subjecte per a reconixer i iniciar la seva utilitzaci en l'entorn, i tamb un funcionament cognitiu mnimament preservat. Malgrat aix, Von Cramon et al. (1991) van utilitzar un programa de soluci de problemes en pacients amb dany cerebral greu i van mostrar que, com a grup, els pacients amb traumatismes cranioenceflics eren capaos de definir el problema, generar alternatives i comprovar els resultats. 5.3. s d'ajuts externs L'objectiu dels ajuts externs s reduir la participaci dels processos cognitius afectats en l'execuci de les tasques o en les activitats quotidianes. Implica l's de dispositius o eines que ajudin el pacient a estructurar la informaci i a iniciar activitats prviament planejades, com, per exemple, calendaris, agendes (electrniques o tradicionals), llistes (per exemple, per a compres o tasques pendents), enregistradors de veu, rellotges amb alarmes o cercadors de claus. Per, novament, no tots els ajuts externs sn tils per a qualsevol pacient, per la qual cosa s necessari avaluar les necessitats del pacient i les seves possibilitats, tenint en compte les capacitats cognitives, les possibilitats fsiques, l's espontani d'estratgies compensatries, les preferncies personals, les possibilitats econmiques, el suport disponible o l'entorn. Una vegada seleccionat el sistema concret, cal entrenar el pacient en el seu s, per a la qual cosa s ne-

 FUOC P09/10548/00291

20

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

cessari l's d'instruccions sistemtiques, la incorporaci dels assistents en l's de l'eina i la supervisi de l's de l'ajuda (Donaghy i Williams, 1998; Sohlberg, Mateer, Penkman, Glang i Todis, 1998; Wilson, Emslie, Quirk i Evans, 2001). 5.4. Modificaci de l'entorn i acomodaci de les tasques L'adaptaci de la tasca o l'entorn pretn, entre altres objectius, facilitar l'execuci de les tasques al pacient, eliminar barreres i possibles distractors, aportar claus per a dur a terme la tasca o guiar en el procs de l'activitat. En aquest cas, no es tracta exclusivament d'ensenyar al pacient el cam per a arribar a la seva destinaci mitjanant fletxes o l'etiquetatge dels armaris, dues de les modificacions de l'entorn ms freqents, sin que hi ha mltiples modificacions que poden ser emprades per a facilitar la vida dels pacients com, per exemple, minimitzar les possibles interrupcions, organitzar llistes amb els passos que s'han de seguir, utilitzar sistemes de classificaci o fixar llocs per a deixar missatges. En molts casos, tot aix s'aconsegueix millorant l'estructura de les tasques i fins i tot reduint la pressi del temps. L's d'aquestes modificacions requereix l'avaluaci del pacient i del seu entorn. En aquest sentit, cal estudiar els diferents "llocs" i els diferents "moments", ja que aquestes estratgies nicament es poden utilitzar en determinades situacions i cal posar mfasi en les situacions especialment importants per al pacient. Els qui envolten el pacient (com la famlia, els assistents, els amics, el professorat o els companys de feina) poden ajustar el tipus d'oracions que utilitzen, les expectatives, i poden oferir ajuts per a fer la tasca o poden collaborar en la modificaci de l'entorn.
Exemple En el cas de nens en edat escolar, el professorat pot establir, entre d'altres, descansos especials per a mantenir l'atenci d'aquests nens en un nivell ptim, permetre l's de taps per a evitar distraccions, eliminar papers i distractors de la taula (control d'estmuls), asseure'ls lluny de possibles distractors (com finestres, portes o rellotges) o anotar pautes en petites targetes per a facilitar la tasca.

Hi ha vegades en les quals s impossible modificar l'entorn, per exemple, quan se surt a sopar o de compres. En aquests casos, s'ha de seleccionar el context que ofereix un ambient ms apropiat per a les necessitats del pacient com, per exemple, acudir a botigues petites en lloc de grans centres comercials o anar a petits restaurants en lloc de cafeteries sorolloses.

 FUOC P09/10548/00291

21

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

6. Factors implicats en la presa de decisions

En general, l'elecci d'un tipus d'intervenci s determinada pel tipus de pacient, l'edat que t, la fase del procs, la localitzaci de la lesi, la seva etiologia, l'estat cognitiu general, la resposta a les intervencions i fins i tot variables com l'accessibilitat als recursos. No tots els factors han estat investigats amb la mateixa profunditat i molt menys les possibles interaccions entre ells. En qualsevol cas, val la pena esmentar algunes de les variables que hem de considerar en el procs de presa de decisions. 6.1. Aspectes neurolgics La gravetatdelalesi, la seva localitzaci i la seva etiologia sn factors determinants en la presa de decisions. Es pot assenyalar la importncia de la localitzaci de la lesi, ja que aquesta determinar en gran manera el pronstic del pacient. L'etiologia de la lesi marcar la possible evoluci de la malaltia i influir en l'abast de la lesi: si s global o especfica (i est ben localitzada), i tamb el grau de plasticitat que puguin mostrar les regions afectades. La gravetat de la lesi ha estat investigada com a marcador de pronstic amb mesures com l'escala de coma de Glasgow (Jennett, Teasdale, Braakman, Minderhoud i Knill-Jones, 1976) o la durada de l'amnsia posttraumtica (Levin, O'Donnell i Grossman, 1979) en pacients amb traumatisme cranioenceflic. En altres patologies la gravetat de la lesi la determina el temps d'evoluci, tal com ocorre en les malalties degeneratives i les demncies. La fasedelprocsd'evoluci en la qual es troba el subjecte s un altre factor que pot inclinar cap a un tipus d'intervenci o cap a un altre. Aix, la implementaci d'estratgies restauradores tindr ms sentit al principi, quan encara succeeixen els processos de plasticitat neuronal, mentre que en fases ms avanades la compensaci de la funci alterada i el maneig de les variables ambientals tindran ms probabilitat d'xit. D'aquesta manera, els enfocaments restauradors estan ms indicats per a pacients lleus, amb lesions ms o menys locals, i amb poc temps d'evoluci. Al contrari, un pacient greu i amb molts anys d'evoluci es beneficiar ms d'un tractament de caire compensador. 6.2. Estat neuropsicolgic Abans de qualsevol procs rehabilitador cal fer una avaluaci exhaustiva de l'estat cognitiu del pacient, en la qual s'estudin les alteracions del pacient i tamb els processos cognitius conservats, ja que en ells es basar el programa de tractament. Pel que fa a la capacitat cognitiva, hi ha algunes alteracions que dificulten en gran manera el tractament del pacient. Per exemple, les alteracions en la capacitat per a mantenir l'atenci durant llargs perodes de temps (atenci sostinguda) dificulten el bon aprofitament de les sessions de rehabi-

 FUOC P09/10548/00291

22

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

litaci. Altres alteracions, com les que afecten la memria, condicionaran el tipus d'eines compensatries que es poden usar. Com ja s'ha assenyalat, s particularment important la falta de conscincia de les dificultats que pugui mostrar el pacient, ja que la presncia d'aquest dficit far que el pacient no vegi la importncia del tractament rehabilitador i mostri un gran desinters per la rehabilitaci, sense implicar-se en les sessions i amb un s escs de les eines i estratgies compensatries. Com a norma general, els pacients ms greus, amb poca iniciativa i conscincia escassa de la malaltia o amb un grau de dependncia molt alt, es beneficiaran ms, almenys inicialment, d'estratgies basades en la manipulaci de l'ambient, implementaci de rutines i, en general, d'enfocaments que exigeixin menys control voluntari per part del pacient. Al contrari, en el treball amb aquells en qui s'evidencia un millor funcionament i una conscincia ms gran de la malaltia, pot resultar ms convenient l's d'estratgies restauradores.

A tall de resum, es podria dir que, com ms gran s la gravetat del pacient, ms probable s que les estratgies compensatries li proporcionin beneficis.

6.3. Factors psicosocials Tamb poden afectar el procs de presa de decisions els factors psicosocials. D'entre ells, destaca, sens dubte, lasituacifamiliar, que ha estat assenyalat com un dels millors marcadors de pronstic en els pacients amb dany cerebral (Adams et al., 1998; Dywan i Segalowitz, 1996; Lezak, 1988; Sander et al., 1997). Per aix, la implicaci de la famlia en el procs teraputic, en l'establiment d'objectius i en el consens en la manera d'enfocar-ho s un aspecte que no ha de ser oblidat. s important que les famlies participin en la rehabilitaci com a coterapeutes, ja que sn elles les que passen ms hores amb el pacient i la seva implicaci permet estendre les pautes d'intervenci al domicili del pacient. Alhora, la famlia tamb pateix les conseqncies de l'accident i s necessari tractar-la. Les famlies han de rebre informaci sobre el cervell, com funciona i com es lesiona. El desconeixement de les conseqncies de la lesi i de l'evoluci dels pacients genera situacions d'incertesa, desesperana o ansietat, la qual cosa condiciona la participaci dels familiars. Tanmateix, implicant els familiars en la rehabilitaci, proporcionant-los informaci i ajudant-los a resoldre els problemes que aniran sorgint, en facilitarem el benestar. Aquest benestar s imprescindible perqu ells puguin tractar el familiar afectat per la lesi de la manera ms adequada.

 FUOC P09/10548/00291

23

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

6.4. Estat de la recerca Finalment, l'estat de la recerca en la qesti que ens ocupa tamb ens pot ajudar a prendre decisions sobre el millor tractament. Malgrat que els estudis actuals sn clarament insuficients i poc satisfactoris, el cert s que s important provar que la rehabilitaci neuropsicolgica s efectiva, tant en l'mbit de les alteracions com en l'mbit de la participaci, ja sigui mitjanant enfocaments restauradors o compensatoris. De la mateixa manera que la medicina basada en l'evidncia ha proposat estndards i protocols per a l's de frmacs i de cirurgia, cal incorporar les evidncies cientfiques a la prctica clnica en l'mbit de la rehabilitaci neuropsicolgica. Hi ha dificultats metodolgiques que condicionen el nombre i la qualitat dels estudis elaborats sobre l'efectivitat. Gran part dels estudis es duen a terme amb petits grups de pacients o mitjanant treballs de cas nic. A ms, molts treballs se centren en els canvis produts en les alteracions, per no investiguen la modificaci en la participaci, la qual cosa ens permetria veure realment els possibles canvis en la vida quotidiana del pacient. Fins i tot en aquells estudis que han estat metodolgicament ben elaborats, el nombre de variables estudiades s relativament petit i se sol centrar en un tipus d'intervenci especfica. Tanmateix, la rehabilitaci de pacients amb lesi cerebral s multifactorial, les intervencions sn complexes i inclouen diferents rees de la vida del pacient, per la qual cosa els resultats de les investigacions no sempre sn aplicables d'una manera directa en el context clnic. Segons Halligan i Wade (2006), ens podem plantejar les preguntes segents per a decidir si ens resultar til un tractament que la bibliografia cientfica diu que s efectiu:

s el nostre pacient similar als de l'estudi? s possible aquest tractament en el nostre entorn? Quins sn els riscos i els beneficis per al pacient? Quins sn els valors i les expectatives del nostre pacient? Encaixen amb el nostre tractament o hi ha tractaments alternatius?

A tall de resum, vegem exemples de com s'ha d'enfocar la rehabilitaci en dos pacients amb caracterstiques diferents:

 FUOC P09/10548/00291

24

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Exemple a) Per a un pacient amb una conscincia baixa de la malaltia i una dependncia alta de l'entorn cal: Crear un entorn estructurat. Introduir claus en l'entorn. Establir rutines. Basar-se principalment en la intervenci conductual.

b) Per a un pacient amb certa conscincia de les dificultats i una bona capacitat d'autoregulaci cal: Entrenar el procs alterat especficament. Ensenyar a compensar d'una manera activa. Usar l'autoregulaci i estratgies metacognitives. Fer predominar la intervenci cognitivoconductual.

 FUOC P09/10548/00291

25

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

7. Consideracions finals en la rehabilitaci neuropsicolgica

L'elecci de l'enfocament de la rehabilitaci dependr del tipus de pacient, de la fase en qu es trobi dins del procs de recuperaci, de la resposta a les intervencions, de l'accessibilitat a determinats recursos i de l'estat cognitiu general. En el moment de dissenyar qualsevol programa de rehabilitaci s convenient tenir en consideraci algunes caracterstiques generals que semblen associarse amb millors resultats: Importnciadelsmodelstericscomareferncia: la idea general que caracteritza la relaci entre la neuropsicologia cognitiva i la rehabilitaci s que no s possible intervenir sobre un procs alterat sense tenir-ne un coneixement adequat del funcionament. Comprendre un procs implica poder descriure quins sn els components del sistema cognitiu en qesti que han quedat inalterats i quins han quedat danyats. Aquest tipus d'exploraci no pot ser condut en absncia d'un model teric que especifiqui els components rellevants del procs. Quan l'objectiu del procs de rehabilitaci s la restauraci de les funcions alterades, l's dels models terics sobre el processament normal es fa essencial. Aix, si els models terics permeten identificar amb detall quins sn els components danyats, el tractament es pot focalitzar i dirigir a aquests components especfics. L'absncia d'un model teric de referncia dificulta o impedeix la programaci de tractaments de restauraci, ja que el que necessita ser restaurat no ha estat ni tan sols identificat. Necessitatd'adopcid'unaperspectivatransdisciplinriaimltiple: el treball en el procs de recuperaci exigeix collaboraci i interacci professional. Aix, mitjanant aquest principi es promou la uni del treball exercit per diferents figures professionals i s'assumeix el concepte de treball transdisciplinari, que implica un conjunt d'aportacions i tractaments particulars amb uns mateixos objectius en benefici de l'individu. Establimentd'unordredeprioritats: s necessria una avaluaci neuropsicolgica exhaustiva que permeti establir, d'una banda, quins sn els problemes cognitius i emocionals sobre els quals cal intervenir i, de l'altra, en quin ordre cal procedir. En aquest sentit, s'ha de tenir en compte que els avenos en alguns components sn la condici prvia per a abordar altres alteracions ms complexes. Aix, per exemple, la millora dels processos atencionals ha de ser un objectiu prioritari en les fases inicials de tractament, ja que l'atenci pot ser concebuda com un prerequisit necessari per a l'execuci de qualsevol altra tasca (i dins del domini de l'atenci ser impossible abordar, per exemple, els problemes d'atenci alternant sense haver treballat prviament la capacitat del subjecte per a sostenir la seva

 FUOC P09/10548/00291

26

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

atenci). El desenvolupament d'aquest principi suggereix la necessitat de graduar el treball rehabilitador i fixar-se objectius per etapes i metes finals, per la qual cosa el progrs es basa en petits xits, s'eviten els retrocessos i s'aproxima el pacient d'una manera gradual a les finalitats programades. Comenamentdelaintervencid'unamanerapreco: encara que el debat existeix, predominen clarament els postulats a favor d'una rehabilitaci d'inici preco. La implementaci de programes de rehabilitaci neuropsicolgica en les fases inicials augmenta les possibilitats de recuperaci funcional de les persones amb una lesi cerebral, potser guiant el procs de recuperaci espontnia. Hi ha alguns estudis que suggereixen que l'entrenament de la funci durant la fase aguda desprs d'una lesi cerebral adquirida t un impacte escs sobre la millora del pacient (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000). De la mateixa manera, no sembla haver-se aconseguit un acord quant al moment a partir del qual, encara que la recuperaci continu sent possible, decau la relaci cost-benefici de la rehabilitaci i es proposen perodes que van des dels nou mesos a partir de la lesi (Machuca et al., 2003) fins als dos anys (Word et al., 1999). sdeltempssuficientdetractament:un dels mltiples factors que determinen l'eficcia d'un programa de rehabilitaci s la durada. El nombre de sessions que es planifica ha de ser suficient per a poder permetre al subjecte establir nous aprenentatges, consolidar-los i generalitzar-los a les situacions de la vida quotidiana. Aix pot ser un procs lent i costs i tant el pacient com els seus familiars n'han de tenir conscincia. Centrar-se en la discapacitat ms que en els dficits: la rehabilitaci neuropsicolgica ha de tenir com a objectiu ltim restablir la persona per a la seva inserci adequada en la vida autnoma i independent i la integraci social. Quan aix no sigui possible, la intervenci ha de perseguir l'accs dels afectats a recursos que garanteixin la millor qualitat de vida possible (com en centres de dia, centres ocupacionals, llars tutelades o tallers protegits). Aix significa tenir en consideraci no solament els problemes cognitius i conductuals dels subjectes, sin tamb, i sobretot, la seva repercussi en la vida quotidiana des d'un punt de vista funcional i social. Sota cap concepte l'esfor rehabilitador no s'ha de limitar a la millora de les puntuacions dels pacients en determinades proves neuropsicolgiques. Habilitats conservades com a base del tractament: s imprescindible establir amb certa claredat no solament quines sn les dificultats sobre les quals cal intervenir, sin tamb quines sn les habilitats que es mantenen conservades. Aquestes habilitats exerciran un paper fonamental en el procs de rehabilitaci, sobretot si l'estratgia d'intervenci que es decideix utilitzar s la substituci de la funci afectada. Si, per exemple, un subjecte presenta un problema especfic de memria verbal, un dels objec-

 FUOC P09/10548/00291

27

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

tius prioritaris del tractament podr ser potenciar la capacitat de memria visual si aquesta es mant inalterada. Consideracidelscanvisemocionalsidecomportament: si pretenem una rehabilitaci efica no han de ser passades per alt les caracterstiques de personalitat prvies i els possibles trastorns emocionals (com l'ansietat o la depressi) o conductuals (com l'apatia, la impulsivitat o l'agressivitat) que amb freqncia acompanyen els pacients amb dany cerebral. Tradicionalment, aquestes alteracions s'han considerat conseqncia de l'impacte psicolgic que la lesi provoca en el pacient. Tanmateix, moltes vegades els problemes emocionals troben les seves causes directament en la lesi cerebral i en les alteracions neuroqumiques que hi estan associades. En qualsevol cas, representen un element amb una importncia crucial que no es pot ignorar, ja que un maneig adequat determina en gran manera l'xit de la rehabilitaci. Disseny d'un programa de rehabilitaci individualitzat: el principi d'individualitat exigeix ser comprensius i flexibles; hem d'ajustar la nostra intervenci a les caracterstiques especfiques de cada cas. Hi ha un conjunt enorme de variables que ens obliga a idear dissenys de tractament personalitzats, com la histria i les caracterstiques socioculturals i personals de l'afectat, el tipus de lesi, la seva etiologia, la gravetat, la presncia de deteriorament fsic, la comorbiditat, la disponibilitat econmica i de temps o el suport familiar. Motivaciicollaboraciperaltractament: al llarg de tota la rehabilitaci, gran part del treball s'ha de dirigir a motivar i implicar el pacient en el procs teraputic. Com hem assenyalat anteriorment, un dels objectius principals del treball rehabilitador s ajudar a tornar a aprendre i a recobrar l'autonomia i independncia personals perdudes arran del trauma. Aconseguir autonomia i independncia exigeix un comproms personal fort en la recuperaci. Aix pot plantejar la necessitat d'aconseguir que el pacient desenvolupi una conscincia adequada de la seva malaltia, ja que sense ella alguns pacients es resisteixen a collaborar en les tasques de rehabilitaci perqu no comprenen la finalitat de les intervencions. Malgrat la importncia que la conscincia del dficit adquireix per al programa global de rehabilitaci, en cada cas i en cada moment s necessari valorar si s beneficis que el pacient "s'adoni" de les seves dificultats i es tingui en consideraci el cost emocional que aix pot comportar. Alguns autors assenyalen que s possible que els pacients facin servir estratgies i recursos per a palliar les seves dificultats tot i que no en tinguin conscincia. Senzillesa,ecologiaipragmatisme: aquest principi requereix emprar en el programa de tractament neuropsicolgic tot all que sigui familiar per al pacient i integrar al programa elements i continguts extrets del seu context quotidi. s important tenir en consideraci les idees i els principis que argumenten i defensen l'inters ecolgic dels mtodes i tcniques de

 FUOC P09/10548/00291

28

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

rehabilitaci neuropsicolgica. Per a aix, s imprescindible conixer el context de vida del subjecte i les seves necessitats bsiques i, fins i tot, si fos necessari, avaluar i rehabilitar all on es desenvolupa la seva vida. El principi de pragmatisme implica intentar usar en la prctica rehabilitadora les coses ms senzilles i accessibles que sigui possible, i evitar introduir elements nous o llunyans en la comprensi del subjecte i de la seva famlia. Creativitat: el disseny i la creaci de programes de rehabilitaci neuropsicolgica exigeixen una orientaci creativa als professionals. Els terapeutes han de revisar constantment la seva feina, ser innovadors i creatius a fi de dibuixar programes i tcniques adequades als diversos problemes i situacions, a la naturalesa del dficit o als objectius de recuperaci de cadascun dels pacients. La investigaci i la creativitat sobre tipus i aplicaci de tcniques hauria de ser inesgotable.

 FUOC P09/10548/00291

29

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

8. Conclusions

A tall de conclusi podem parafrasejar G. Thibault (1993) quan assenyala que els terapeutes
"debemos decidir qu enfoque, de entre todo el abanico, es el ms apropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno especfica, con una situacin nica y personal, edad, entorno [...] Incluso cundo se ha iniciado la rehabilitacin [...]."

Ara b, aquesta elecci s'ha de basar en dos pilars bsics que han de ser combinats (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss i Whyte, 2006): la millor evidncia cientfica disponible i l'experincia i el seny clnics. Des d'un punt de vista prctic, s desitjable que un equip multidisciplinari tracti d'assolir aquests objectius amb el pacient. s cert que hi ha un cert "integrisme/egocentrisme cientfic i gremial", que fa que pensem que la disciplina a qu nosaltres pertanyem (ja sigui la psicologia, la terpia ocupacional, la logopdia, la fisioterpia o diversos camps de la medicina implicats en la rehabilitaci de pacients) sigui indispensable per a dur a terme el programa de rehabilitaci. s cert que totes les disciplines sn necessries, per cap d'elles no s suficient per a assolir els objectius establerts. Per tant, la collaboraci propera entre diferents professionals s desitjable i necessria si es vol arribar a bon port en el procs rehabilitador. Per concloure, val la pena recordar els tretze principisderehabilitaci que proposa Prigatano (1999) i que s'inclouen, d'una manera ms o menys explcita, en els diferents mduls d'aquest material: 1) El clnic ha de comenar la intervenci centrant-se en l'experincia subjectiva i fenomenolgica del pacient per tal de reduir-ne les frustracions i la confusi, i per tal d'implicar-lo en el procs de rehabilitaci. 2) La simptomatologia del pacient s una barreja de caracterstiques cognitives i de personalitat premorboses, juntament amb els canvis neuropsicolgics produts per l'accident i la patologia cerebral. 3) La rehabilitaci neuropsicolgica es dirigeix tant a les alteracions cerebrals superiors com al maneig de les situacions socials interpersonals. 4) La rehabilitaci neuropsicolgica ajuda el pacient a observar la seva prpia conducta i a aprendre els efectes directes i indirectes del dany cerebral. Aix ajuda a manejar millor les reaccions catastrfiques i l'elecci d'objectius i metes.

 FUOC P09/10548/00291

30

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

5) No coneixem completament les relacions entre cognici, personalitat i emoci. Tot aix afecta la rehabilitaci neuropsicolgica. 6) Sabem poc sobre el reentrenament de la funci cognitiva, ja que la naturalesa d'aquestes funcions no s ben coneguda. Tanmateix, podem establir algunes guies de tractament. 7) La intervenci psicoteraputica s, sovint, una part important de la rehabilitaci neuropsicolgica. Ajuda el pacient i la famlia a manejar les prdues. s un procs altament individualitzat. 8) El treball amb aquests pacients produeix reaccions emocionals tant en la famlia com en els terapeutes. s important un maneig adequat d'aquestes emocions, ja que influeixen en el tractament del pacient. 9) Cada programa de rehabilitaci ha de ser dinmic, amb un canvi constant, un desenvolupament permanent, un esfor creatiu inesgotable i una revisi permanent de la bibliografia cientfica. 10) Els errors en la identificaci de pacients susceptibles de ser tractats amb xit crea desconfiana i falta de credibilitat en la professi. 11) Les alteracions en la conscincia del dficit no es consideren prou, no s'entenen b i se subestimen. 12) Una planificaci competent i innovadora se centra en la comprensi adequada dels mecanismes de recuperaci i en els models de funcionament i patrons de deteriorament. 13) La rehabilitaci dels pacients requereix l's d'evidncies cientfiques i fenomenolgiques. Ambdues sn necessries per a maximitzar la recuperaci i adaptaci del pacient.

 FUOC P09/10548/00291

31

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Resum

Quhaureudesaber Desprs de l'estudi d'aquest mdul haureu de saber qu s'entn per rehabilitaci neuropsicolgica i per qu aquest concepte es diferencia del concepte de rehabilitaci cognitiva. Haureu de conixer el concepte de deficincia, la seva diferenciaci en tres nivells d'anlisi i les implicacions importants que t per al desenvolupament de la rehabilitaci de les persones amb dany cerebral. Haureu d'haver aprofundit en el concepte de plasticitat cerebral i en la seva relaci amb els d'estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica. Haureu de saber que en l'actualitat la neuroplasticitat s considerada el fonament biolgic en el qual se sost la rehabilitaci de funcions cognitives perdudes causades per un lesi cerebral. Tamb s imprescindible que conegueu quins sn els objectius de la rehabilitaci neuropsicolgica i en qu es diferencien els enfocaments de tractament existents. Haureu de saber quines sn les variables que determinen la presa de decisi relativa a l'adopci d'un determinat tipus de tractament. Haureu de saber quines sn les caracterstiques generals dels tractaments que semblen associar-se amb resultats millors: en el moment de dissenyar qualsevol programa de rehabilitaci s convenient tenir-les en consideraci.

 FUOC P09/10548/00291

33

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Exercicis d'autoavaluaci
1. En el concepte de deficincia es poden distingir tres nivells d'anlisi: quins sn i a qu es refereixen? 2. Quins sn els tres enfocaments possibles en la rehabilitaci neuropsicolgica? 3. Quins sn els tres processos que es poden diferenciar en el mecanisme de plasticitat cerebral? 4. Qu s l'entrenament en "accions naturals"? 5. s important comenar la intervenci d'una manera preco? Per qu? 6. Es poden utilitzar d'una manera intercanviable els conceptes de rehabilitaci neuropsicolgica i rehabilitaci cognitiva. a)Verdader. b)Fals. 7. El terme restauraci fa referncia a un enfocament de rehabilitaci en el qual es posa un mfasi especial en l'execuci d'activitats amb un objectiu funcional, mitjanant ajuts externs que redueixin o eliminin la necessitat de requisits cognitius. a)Verdader. b)Fals. 8. Els mecanismes de "baix a dalt" es refereixen a la restauraci de la funci alterada. a)Verdader. b)Fals. 9. L'entrenament en habilitats especfiques s un enfocament compensatori. a)Verdader. b)Fals. 10. L'entrenament en autoinstruccions verbals de Meichembaum (1977) s un exemple d'entrenament en estratgies metacognitives. a)Verdader. b)Fals.

 FUOC P09/10548/00291

34

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Solucionari
Exercicis d'autoavaluaci
1. Introducci ("Concepte d'estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica"). 2. Apartat 2 ("Enfocaments en la rehabilitaci neuropsicolgica"). 3. Apartat 4 ("Notes sobre les bases biolgiques de la intervenci"). 4. Apartat 5 ("Compensaci de la funci"). 5. Apartat 7 ("Consideracions finals en rehabilitaci neuropsicolgica"). 6.b 7.b 8.a 9.a 10.a

 FUOC P09/10548/00291

35

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Bibliografia
Bibliografia recomanada Eslinger, P. J. (2002). Neuropsychological interventions. Nova York: Guilford Press. Halligan, P. W. i Wade, D. T. (2006). Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits. Oxford: Oxford University Press. Sohlberg, M. M. i Mateer, C. A. (2001). Cognitive rehabilitation: an integrative neuropsychological approach (1a. ed.). Nova York: The Guilford Press. Tirapu, J., Ros, M., i Maest, F. (2008). Manual de neuropsicologa. Barcelona: Viguera. Referncies bibliogrfiques Adams, K. M., Gilman, S., Johnson-Greene, D., Koeppe, R. A., Junck, L., Kluin, K. J., et al. (1998). The significance of family history status in relation to neuropsychological test performance and cerebral glucose metabolism studied with positron emission tomography in older alcoholic patients. Alcohol Clin. Exp. Res., 22 (1), 105-110. Anderson, N. D., Winocur, G., i Palmer, H. (2003). Principles of cognitive rehabilitation. A P. W. Halligan, U. Kischka i J. C. Marshall (Ed.), Handbook of clinical neuropsychology (pp. 48-69). Oxford: Oxford University Press. Butler, R. W. i Copeland, D. R. (2002). Attentional processes and their remediation in children treated for cancer: a literature review and the development of a therapeutic approach. J Int Neuropsychol. Soc., 8 (1), 115-124. Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., i Heugten, C. M. van (2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology, 12, 665-680. Cicerone, K. D. (2002). Remediation of "working attention" in mild traumatic brain injury. Brain Inj, 16 (3), 185-195. Cicerone, K. D. (2006). Evidence-based practice and the limits of rational rehabilitation. Arch Phys. Med. Rehabil, 86, 1073-1074. Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys. Med. Rehabil, 81 (12), 1596-1615. Cicerone, K. D., Levin, H., Malec, J., Stuss, D. T., i Whyte, J. (2006). Cognitive rehabilitation interventions for executive function: Moving from bench to bedside in patients with traumatic brain injury. J. Cogn. Neurosci, 18 (7), 1212-1222. Donaghy, S. i Williams, W. (1998). A new protocol for training severely impaired patients in the usage of memory journals. Brain Inj, 12 (12), 1061-1076. Dywan, J. i Segalowitz, S. J. (1996). Self- and family ratings of adaptive behavior after traumatic brain injury: psychometric scores and frontally generated ERPs. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 11 (2), 79-95. Fasotti, L., Kovacs, F., Eling, P., i Brouwer, W. H. (2000). Time pressure management as a compensatory strategy training after closed head injury. Neuropsychological Rehabilitation, 10 (1), 47-65. Goldstein, K. (1942). Aftereffects of brain injuries in war. Their evaluation and treatment. Londres: William Heinemann. Grady, C. L. i Kapur, S. (2001). The use of neuroimaging in neurorehabilitative research. A D. T. Stuss, G. Winocur i I. H. Robertson (Ed.), Cognitive Neurorehabilitation (pp. 47-58). Londres: Cambridge University Press. Green, S. M., Rich, J. B., i Park, N. W. (2003). Moderators of verbal cueing effects on novel naturalistic actions in stroke. A Thirty-first Annual Meeting of the International Neuropsycholgical Society. Papers. Honolulu, Hawaii. Halligan, P. W. i Wade, D. T. (2006). Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits. Oxford: Oxford University Press.

 FUOC P09/10548/00291

36

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Jennett, B., Teasdale, G., Braakman, R., Minderhoud, J., i Knill-Jones, R. (1976). Predicting outcome in individual patients after severe head injury. Lancet, 1 (7968), 1031-1034. Kewman, D. G., Seigerman, C., Kinter, H., Chu, S., Henson, D., i Reeder, C. (1985). Simultation training of psychomotor skills: Teaching the brain-injured to drive. Rehabilitation Psychology, 30, 11-27. Levin, H. S., O'Donnell, V. M., i Grossman, R. G. (1979). The Galveston Orientation and Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head injury. J. Nerv. Ment. Dis, 167 (11), 675-684. Lezak, M. D. (1988). Brain damage is a family affair. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 10, 111-123. Luria, A. R. (1963). Restoration of function after brain injury. Oxford: Pergamon Press. Luria, A. R., Naydin, V. L., Tsvetkova, L. S., i Vinarskaya, E. N. (1969). Restoration of higher cortical function following local brain damage. A P. J. Vinken i G. W. Bruyn (Ed.), Handbook of clinical neurology: Disorders of higher nervous activity, 3, 368-433. Amsterdam: North-Holland. Machuca, F., Len-Carrin, J., Domnguez-Morales, R., Barroso, i Martn, J. M. (2003). Do holistic, intensive and multidisciplinary rehabilitation programs improve the functional independency in severe traumatic brain injury patients? A preliminary study using the FIM+FAM. Brain Inj, 17 (1), 91-92. Mateer, C. A., Sohlberg, M. M., i Youngman, P. (1990). The management of acquired attention and memory disorders following mild closed head injury. A R. Wood (Ed.), Cognitive rehabilitation in perspective (pp. 68-95). Londres: Taylor and Francis. McLellan, D. L. (1991). Rehabilitation. Bmj, 303 (6798), 355-357. Meichembaum, D. (1977). Cognitive behavior modification. Nova York: Plenum Press. Park, N. W. i Barbuto, E. (2005). Treating attention impairments. A P. W. Halligan i D. T. Wade (Ed.), Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits (pp. 81-90). Oxford: Oxford University Press. Park, N. W. i Ingles, J. L. (2001). Effectiveness of Attention Rehabilitation After an Acquired Brain Injury: A Meta-Analysis. Neuropsychology, 15 (2), 199-210. Prigatano, G. P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. Nova York: Oxford University Press. Ramachandran, V. S. i Rogers-Ramachandran, D. (2000). Phantom limbs and neural plasticity. Archives of Neurology, 57, 317-320. Ros, M., Muoz-Cspedes, J. M., i Paul, N. (2007). Alteraciones de la atencin tras dao cerebral traumtico: evaluacin y rehabilitacin. Rev. Neurol, 44 (5), 291-297. Robertson, I. H. i Murre, J. M. (1999). Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided recovery. Psychol. Bull, 125 (5), 544-575. Sander, A. M., Seel, R. T., Kreutzer, J. S., Hall, K. M., High, W. M. Jr., i Rosenthal, M. (1997). Agreement between persons with traumatic brain injury and their relatives regarding psychosocial outcome using the Community Integration Questionnaire. Arch. Phys. Med. Rehabil, 78 (4), 353-357. Schmitter-Edgecombe, M., Fahy, J. F., Whelan, J. P., i Long, C. J. (1995). Memory remediation after severe closed head injury: notebook training versus supportive therapy. J. Consult. Clin. Psychol, 63 (3), 484-489. Sohlberg, M. M. i Mateer, C. A. (2001). Cognitive rehabilitation: an integrative neuropsychological approach (1a. ed.). Nova York: The Guilford Press. Sohlberg, M. M., Mateer, C. A., Penkman, L., Glang, A., i Todis, B. (1998). Awareness intervention: who needs it? Journal of Head Trauma Rehabilitation, 13 (5), 62-78. Sohlberg, M. M., Mc Laughlin, K., Pavese, A., Heidrich, A., i Posner, M. I. (2000). Evaluation of attention process training and brain injury education in persons with acquired brain injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22 (1), 656-676.

 FUOC P09/10548/00291

37

Estimulaci cognitiva i rehabilitaci neuropsicolgica

Von Cramon, D. Y., Matthes-von Cramon, G., i Mai, N. (1991). Problem solving deficits in brain-injured patients: a therapeutic approach. Neuropsychological Rehabilitation, 1 (1), 45-64. Webster, J. S. i Scott, R. R. (1988). Behavioral assessment and treatment of the brain-injured patient. Prog. Behav. Modif, 22, 48-87. Weiller, C. i Rijntjes, M. (1999). Learning, plasticity, and recovery in the central nervous system. Exp. Brain Res, 128 (1-2), 134-138. WHO (2001). International classification of functioning, disability and health. Ginebra: WHO. Wilson, B. A. (1991). Theory, Assessment, and Treatment in Neuropsychological Rehabilitation. Neuropsychology, 5 (4), 281-291. Wilson, B. A., Emslie, H. C., Quirk, K., i Evans, J. J. (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomised control crossover study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 70 (4), 477-482. Wilson, B. A. i Robertson, I. (1992). A home based intervention for attetnional slips during reading following head injury: A single case study. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 193205. Wood, R., McCrea, J. D., i Wood, L. M. (1999). Clinical and Cost effectiveness of post acute neurobehavioural rehabiltation. Brain Inj, 13 (2), 69-88. Zangwill, O. (1947). Psychological aspects of rehabilitation in cases of brain injury. British Journal of Psychology, 37, 60.